Interstitiella lungsjukdomar

15-10-20Jonas Geir Einarsson

SpecialistläkareLung- och allergi kliniken

SUS Lund

Obstruktiva lungsjukdomar drabbar fr.a. luftvägar

(normal bronkiol)

(normala insterstitier)

Interstitiella lungsjukdomar drabbar fr.a. interstitium

mellan alveoler

Normal lungaFibros

Lungfibros vs normal lunga

Interstitiella lungsjukdomar

• Flertal sjukdomar

• Komplicerad klassifikation

– Klinisk klassifikation

– Patologisk klassifikation

– Radiologisk klassifikation

– Efter lokalisation i lungorna

• Olika namn över samma sjukdom!

Idiopathic interstitial pneumonias

•Idiopathic pulmonary fibrosis (IPF) = Usual interstitial pneumonia (UIP)

•Non-specific interstitial pneumonia (NSIP)

•Cryptogenic organizing pneumonia (COP)

•Lymphoid interstitial pneumonia (LIP)

•Desquamative interstitial pneumonia (DIP)

•Respiratory bronchiolitis-associated interstitial lung disease (RBILD)

•Smoking-related interstitial fibrosis (SRIF)

•Acute interstitial pneumonia (AIP) = Idiopathic diffuse alveolar damage (DAD)

Granulomatous disorders

•Sarcoidosis

•Hypersensitivity pneumonitis (HP)

•Berylliosis

•Wegener’s granulomatosis (granulomatouss polyangiitis)

•Granulomatosis associated with infection or connective tissue disorder

Interstitial lung disease associated with connective tissue disorders

•Slceroderma

•Undifferentiated connective tissue disease

•Dermatomyositis

•Rheumatoid arthritis (RA)

•Systemic lupus erythematosus (SLE)

•Sjögren syndrome

•Ankylosing spondylitis

Eosinophlic pneumonias

•Acute eosinophilic pneumonia

•Chronic eosinophilic pneumonia

•Churg-Strauss syndrome

•Hypereosinophilic syndrome

•Simple pulmonary eosinophilia (Löffler syndrome)

•Eosinophilic pneumonia of specific cause (drug toxicity, tropical eosinophilia, allergic bronchopulmonary aspergillosis et c)

Inherited disorders

•Familial idiopathic fibrosis

•Familial sarcoidosis

•Hermansky-Pudlak syndrome

•Neurofibromatosis

•Metabolic storage diseases

Exogenous/occupational/inhalational disorders

•Silicosis

•Coal worker’s pneumoconiosis

•Asbestosis

•Berylliosis

•Aluminium pneumoconiosis

•Hard metal lung disease

•Siderosis

•Toxic gases

•Near-drowning

•Drug hypersensitivity

•Radiation pneumonitis/fibrosis

Alveolar haemorrhage syndromes

•Vasculitis

•Goodpasture syndrome

•Connective tissue disease-related

•Idiopathic pulmonary hemosiderosis

•Glomerulonephritis

Miscellaneous disorders

•Acute respiratory distress syndrome (ARDS) = diffuse alveolar damage (DAD)

•Pulmonary Langerhans cell histiocytosis

•Pulmonary alveolar proteinosis

•Lymphangioleiomyomatosis

•Amyloidos

•Aspiration

•Lipoid pneumonia

Am J Respir Crit Care Med Vol 165. pp 277–304, 2002

Fysiologi vid interstitiella lungsjukdomar

• Restriktiv spirometri (Ökad vävnadsmängd - ökad lungstelhet)

minskad total lungkapacitet

minskad vitalkapacitet

FEV1 ofta bättre bevarad än vitalkapaciteten (ofta hög FEV%)

• Låg diffusionskapacitet (DLCO)– Förlängd diffusionsväg - försämrad syresättning

(hypoxi)

Spirometri

VC FEV1 FEV% TLC DLCO

Emfysem/KOL

Lungfibros

Restriktiv spirometri Inte alltid lungsjukdom

• Parenkymsjukdomar– Interstitiella lungsjukdomar

• Sarkoidos, lungfibros

• Pleura sjukdomar– Pleuravätska, empyem, asbest

• Neuromuskular sjukdomar– Duchenne, diafragmapares

• Sjukdomar i bröstkorgen– Scolios/kyphos

• Obesitas– Pickwick syndrome

Utredning

• Anamnes

– Yrkes- och exponeringsanamnes

– Läkemedelsanamnes

– Symptom

• Lungor

• Systemsjukdomar (Hud, leder, Raynoid, Hjärta etc)

• Undersökning

Utredning

• Fysiologi– Spirometri (TLC + DLCO)– Lungmekanik– 6MGT

• RTG– Pulm– HRCT– Okteotridskint

• LAB– Blodstatus, elektrolyter, leverstatus, reumatologiska

prover, elfores, ACE, precipiterande antikroppar, blodgasetc.

Utredning

• Bronkoskopi

– Odlingar

– Immunoligiskt BAL

– Biopsier

• Lungbiopsi

Am J Respir Crit Care Med Vol 165. pp 277–304, 2002

Idiopatisk lungfibrosIPF/UIP

• Idiopathic interstitial pneumonias (IIP)

– Idiopathic pulmonary fibrosis (IPF)

– Usual interstitiell pneumoni (UIP)

– (Idiopatisk fibroserande alveolit)

Idiopatisk lungfibros

Idiopatisk lungfibros(IPF/UIP)

• Epidemiologi

– Incidens 4-11/100.000

– Prevalens 2-21/100.000

– Män > kvinnor

– 50-80 år

• Riskfaktorer

– Rökning

– Damm (metall, trä, sten), lantbruk, fåglar, djur

– Infektioner (EBV, Hep C)

– GER

Patofysiologi

• Inflammation i luftvägarna är sannolikt en följd av och inte en orsak till den interstitiella fibrosen

• Epitelial skada– Rökning, GER, infektion, etc.

• Fel vid läkningsprocessen

• Förändrad funktion av fibroblaster– TGF-β, endothelin-1

– IGF-1, β-FGF, IL-10 och IL-13, TNF-α, Matrix metalloproteinaser, angiogenesis och vascular remodelling, koagulationsfaktorer

• Korta telomerer

Normal lungaFibros

Idiopathic pulmonary fibrosis (IPF = UIP)

Fibroblastfoci

Idiopatisk lungfibros(IPF/UIP)

• Exponeringsanamnes, systemsjukdomar, läkemedel

• Klinisk presentation

– Andningsbesvär (smygande)

– Hosta (torr)

– Torra rassel vid auskultation

• www.soundsofipf.com, www.diagnosipf.com

– Trumpinnefingrar (clubbing)

– Akut exacerbation

Idiopatisk lungfibros

• Restriktiv spirometri

– ↓VC

– =↓FEV1

– =↑FEV%

• Sänkt DLCO

• ↓SaO2 vid 6MGT

• Normal SaO2/blodgas i vila!

Honeycombing

HRCT scan image

Post-mortem lung specimen

Image reproduced with permission from: Leslie KO & Wick MR.

Practical Pulmonary Pathology: A Diagnostic Approach.

2nd Ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2005

Idiopatisk lungfibros

Prognos

• Medelöverlevnad 3-5 år

• Svårt att förutsäga hur prognosen blir!

– Baseline faktorer

• Dyspnea, DLCO, desaturation, HRCT – honeycombing

– Longitudinal faktorer

• FVC och DLCO

• Minskning av FVC över tid starkt korrelerat till mortalitet

• >10% minskning dåligt prognostiskt tecken

Sjukdomsförlopp

Prognos vid IPF

5-årsöverlevnad för IPF 20-40%

Sämre än flera tumörsjukdomar!

Bladder

Breast

Colon

Kidney

Leukaemia

Lymphoma

Lung

Prostate

Pancreas

Skin

Thyroid

Uterus

IPF

5-yr survival rate %

0 4020 8060 100

Akut exacerbation

• ↑dyspné (<30d)

– Ofta feber, hosta och influensa liknande symptom

• Ingen infektion, hjärtsvikt, lungemboli

• Progress på HRCT

• Oklar orsak

• Dålig prognos

– Kortison och antibiotika

Behandling

• Botande behandling saknas

• Tidigare har immunosuppressiva läkemedel använts

– Prednisolon, azathioprin, cyklofosfamid

– Mycket svag bakomliggande vetenskap

– Visar sig vara sämre än placebo!

– Kontraindikation i dag

N Engl J Med. 2012 May 24;366(21):1968-77

Behandling

• Två mediciner godkända för behandling av IPF

• Långsammare försämring av FVC över tid

– Bromsande behandling!

• Pirfenidon (Esbriet®)

• Nintedanib (Ofev®)

Pirfenidone vs Nintedanib

• Minskning FVC = ingen skillnad

• Mortalitet: Pirfenidone

• Biverkningar:

– Pirfenidon: Hud, GI, leverenzymer

– Nintedanib: GI, leverenzymer

• Kostnad

– 20.000SEK/månad

Användning av Pirfenidon/Nintedanib

• Pat med mild till måttlig IPF

• FVC > 50%pred, DLCO >35%, 6MGT >150m

Annan behandling vid IPF

• Syrgas

• Rehabilitering

• GERD

• Lungtransplantation

• Palliativ behandling

Sarcoidosis: a systemic disease

• Sarcoidosis is a complex multiorgan disease with multiple non-specific symptoms and organ involvement which go beyond the usual experience of chest physicians.

Definition of sarcoidosis

• Sarcoidos är en systemgranulomatös sjukdom med

okänd etiologi.

– Infektion, (virus, TB, svamp), damm, ärftligt ...........

• Patofysiologiskt: multiorganspridning av icke

nekrotiserande epiteloidcellsgranulom med inslag av

jättecellformation

• I lungorna: peribronkiolär samt perivaskulär

granulomatos

SARKOIDOSNormal lunga Enstaka granulom

Epidemiologi

• Inte väl studerat i världen

• Olik incidens/prevalens i olika länder

• Nord > syd

• Incidens 19/100.000 i Sverige 1)

• Prevalens 55-64/100.000 RTG bilder

• USA: 3-4x vanligare hos svarta– Allvarligare sjukdom

– 2,4% lifetime risk

1) Hillerdal et al. Am Rev Respir Dis. 1984 Jul;130(1):29-32

Organ involvement in sarcoidosis

Organ % of patients

Mediastinal lymph nodes 95-98%

Lungs >90%

Liver 50-80%

Spleen 40-80%

Eyes 20-80%

Peripheral lymph nodes 30%

Skin 25%

Nervous system 10%

Heart (clinically) 5%

Chest-radiographic stages of sarcoidosis

Acute SarcoidosisLöfgrens syndrom

Bilateral hilar

lymphadenopathy

Erythema nodosum

X-ray stage I

Acute sarcoidosis (Löfgren’s syndrome)

• Bihilar lymphadenopathy

• Arthritis

• Erythema nodosum (more frequent in women)

• Frequently fever, myalgia, malaise

• 85% resolution after 2 years

• HLA DRB1*03

Grunewald, AJRCCM 2007

Sarcoidos stage II

Sarcoidos stage III

Erythema nodosum Lupus pernio(chronic form)

Sarcoidosis of the skin

Diagnos

Symptom

Bilddiagnostik

Blodprover

PAD

SarkoidosDiagnos

• Spirometri

– Samtliga lungvolymer kan vara sänkta

– Låg VC

– Låg FEV1

– FEV% kan vara svårvärderat

– Nedsatt DLCO

– Normal

– Korrelerar inte alltid med parenkympåverkan!

Sarkoidos

• Ska man behandla?

– Observation

• Stadium I– Spontant remission 60-80%

• Stadium II– Spontant remission 50-60%

• Stadium III– Spontant remission 30%

Lee S et alN Engl J Med 1997; 336:1224-1234, April 24, 1997

Indikation för behandling av lungsarkoidos

• Symptom

• Allvarlig lungfunktionsnedsättning

• Försämring av lungfunktion över tid

• Röntgenologisk försämring

Indikation för behandling av sarkoidosutanför lungorna

• Hjärta (arytmi, Hjärtsvikt)

• Ögon

• Neurossarkoidos

• Hyperkalsemi och hyperkalsuri

• Uttalade hudförändringar

Behandling

• Prednisolon (methylprednisolon)

• Inhalations steroider

• Methotrexate vs Azathioprine

• TNFα hämmare

• Cyclophosphamid, Leflunomide

• Olika kombinationer

Sarcoidosis – prognos

33%

34%

33%

Acut e resolve

Chronic resolve

Moderat disabled

Severely disabled

Deat h

Fall

• 70 årig man

• Rökare

• Snickare på Tobaksbolaget

• Hjärtklappning

• Hyperkolesteroloemi

• Hypertoni

• Allergi när ung (fick sprutor)

• 2004 Pleurala förändringar och kronisk bronkit

Fall

• Slemmig hosta i många år

– Gult

– Enstaka gånger lite blod

• Sista året mer andfådd

– Klarar inte 10 trappsteg

• Söker vårdcentralen

– RTG pulm + CT och remiss till lungkliniken

Fall

• Lite hjärtklappningar• Inga bröstmärtor• Inga ledbesvär, hudbesvär etc.• Läkemedel

– Omeprazol– Trombyl– Metoprolol– Simvastatin– Acetylcystein– Felodipin– Symbicort forte

Fall

• Andfådd vid att gå i korridoren

• SaO2 90%

• Tysta andningsljud

• aPO2 7,9

• VC 3,0 L (69%)

• FEV1 1,7L (60%)

• FEV1/VC 57%

• DLCO 48%

Augusti 2013

2012

Fall

• RTG utlåtande

– Ground glass och emfysem

• Infektion

• Mycobakterium?

• PCP?

Fall

• Skrattduva (20 år)

• Undulat (5 år)

• Precipiterande ak

– Undulat: kraftigt pos

– Papegoja: kraftigt pos

– Duva: kraftigt pos

• Planerar bronkoskopi

Diagnos

Allergisk alveolit

Fågelskötarlunga

Fall 2

• 33 år gammal kvinna

• Tidigare frisk

• 1 månad sedan

– Feber 38,5

– Hosta – torr

– Ont i leder (fotleder)

• Feber i 1 vecka och sedan feberfri

• Har smärta i fotleder

• Utslag på underbenen (kom senare)

Fall 2

• Söker sin husläkare

• RTG pulm

• Hilar adenopati

• NSAID

• Remiss till lungkliniken

Fall 2

• Nybesök 3 ½ månad efter sjukdomsdebut

• Mår bättre

• Lite torrhosta men ingen feber och inga utslag

• Normal us

• Blodprover ua

• Spirometri

• VC 85% och FEV1 90%

Fall 2

• HLA-DRB1 03

• Löfgren syndrome med HLA-DRB1 03

– God prognos

– Inhalationssteroider

• Återbesök 8 månader senare

– Ingen hosta

– RTG nästan normal

– Inga återbesök

Fall 3

• 62 år gammal kvinna

• Hypertoni, hyperkolesterolemi

• Söker sin husläkare– Torr hosta, lite dyspné

• RTG pulm ua

• CT thorax: förstorade körtlar i mediastinum– I övrigt ua

• Remiss lungkliniken

Fall 3

• Nybesök

• Torr hosta

• I övrigt inga symptom

• Inga förstorade lymfkörtlar vid us

• Spirometri normal

– Lite reversibilitet men ej signifikant

• Blodprover ua

Fall 3

• Möjliga diagnoser???

• Malignitet?

• Reaktiva körtlar? (efter infektion)

• Sarkoidos

• Annat

• Provar inhalationssteroider

• Planeras ny CT om 3-4 månader

Fall 3

• Återbesök efter CT

• Mår bra

– Mindre hosta

• CT thorax oförändrat

– Förstorade körtlar i mediastinum

• Blodprover: normala men lite förhöjd p-ACE

• Låga malignitetsmisstankar

• Sarkoidos?

• Planerar återbesök om 6 månader med ny CT

Fall 3

• 2 månader senare

• Söker sin VC pga bensvullnad

• Njursvikt (gfr 24ml/min)

• Hyperkalcemi

• Normal CT buk (inga njurstenar)

Fall 3

• EBUS undersökning

– Prover från körtlar

– Icke nekrotiserande granulom

– Sarkoidos

• Kortisonbehandling

– Ca normaliserat

– Njurfunktionen bättre men inte normal

Tack!