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Interstitielle Interstitielle LungenerkrankungenLungenerkrankungen
Interstitielle Interstitielle Lungenerkankungen Lungenerkankungen
Einteilung für klinisch praktische Einteilung für klinisch praktische Bedürfnisse existiert nicht Bedürfnisse existiert nicht
Über 150 Auslöser (Allergene, Über 150 Auslöser (Allergene, Medikamente etc) bekanntMedikamente etc) bekannt
Prävalenz: Prävalenz: 81/100000 Männer, 67/100000 81/100000 Männer, 67/100000 FrauenFrauen
nur 10% zu Lebzeiten diagnostiziertnur 10% zu Lebzeiten diagnostiziert
Interstitielle LEInterstitielle LE
Überwiegend Alveolen und Überwiegend Alveolen und Interstitium betroffenInterstitium betroffen
Atmwege und pulmonale Gefässe Atmwege und pulmonale Gefässe häufig sekundär einbezogenhäufig sekundär einbezogen
Klinik Klinik
Unproduktiver HustenUnproduktiver Husten BelastungsdyspnoeBelastungsdyspnoe TrommelschlegelfingerTrommelschlegelfinger UhrglasnägelUhrglasnägel
Basales Knisterrasseln Basales Knisterrasseln
AnamneseAnamnese
Ausführliche Anamnese notwendig:Ausführliche Anamnese notwendig: MedikamenteMedikamente BerufBeruf HobbiesHobbies „„Genussgifte“Genussgifte“
DiagnostikDiagnostik
Interdisziplinär: Kliniker, Radiologe, Interdisziplinär: Kliniker, Radiologe, PathologePathologe
Labor: Labor: Nierenwerte, Elektrolyte, BSG, CRP, Nierenwerte, Elektrolyte, BSG, CRP, DifferenzialblutbildDifferenzialblutbild RF, ANA, AMARF, ANA, AMA ANCAANCA ImmunglobulineImmunglobuline IgEIgE
DiagnostikDiagnostik
Radiologie (Rö und CT)Radiologie (Rö und CT) Lungenfunktion mit DLCOLungenfunktion mit DLCO BGA in Ruhe und unter Belastung BGA in Ruhe und unter Belastung Bronchoskopie mit transbronchialer Bronchoskopie mit transbronchialer
Biopsie und BALBiopsie und BAL VATSVATS
Lungenfunktion Lungenfunktion
Restriktive Ventilationsstörung Restriktive Ventilationsstörung VK TLCVK TLC DLCO DLCO pOpO2 2
Bronchoalveoläre Lavage Bronchoalveoläre Lavage
Ergänzende, manchmal diagnostische Ergänzende, manchmal diagnostische Hilfe:Hilfe:
Diagnostisch bei:AlveolarproteinoseHistiocytose XPneumocystis carinii PneumonieToxoplasmose(virale Pneumonien)
Idiopathische Lungenfibrose Idiopathische Lungenfibrose
IdiopathischeLungenfibrose(heterogene Entität)
UIP = IPF
NSIP
DIP
AIP
BOOP
RB-ILD
AIP (acute interstitial pneumonitis)AIP (acute interstitial pneumonitis) UIP (usual interstitial pneumonitis) UIP (usual interstitial pneumonitis) 70%70% DIP (desquamative interstitial p.)DIP (desquamative interstitial p.) RBILD (respiratory bronchiolitis ILD)RBILD (respiratory bronchiolitis ILD) NSIP (non specific interstial p.)NSIP (non specific interstial p.) BOOP=COP (cryptogenic organizing BOOP=COP (cryptogenic organizing
pneumonia pneumonia
Warum Warum Subtypeneinteilung bei Subtypeneinteilung bei
idiopathischer idiopathischer interstitieller Pneumonie?interstitieller Pneumonie?
Unterschiedliche Prognose und Unterschiedliche Prognose und daraus sich ergebende daraus sich ergebende unterschiedliche therapeutische unterschiedliche therapeutische AnsätzeAnsätze
Klin. Diagnosekriterien für IPF ohne Klin. Diagnosekriterien für IPF ohne
Vorliegen einer offenen LungenbiopsieVorliegen einer offenen Lungenbiopsie (ATS/ ERS)(ATS/ ERS)
HauptkriterienHauptkriterien Ausschluss bekannter Ursachen einer interstitiellen Ausschluss bekannter Ursachen einer interstitiellen
LungenerkrankungLungenerkrankung Path. LungenfunktionPath. Lungenfunktion Beidseits basale retikuläre Verdichtung mit minimalem Beidseits basale retikuläre Verdichtung mit minimalem
Milchglasmuster in der CTMilchglasmuster in der CT TBB oder BAL ohne Hinweis auf andere DiagnoseTBB oder BAL ohne Hinweis auf andere Diagnose
NebenkriterienNebenkriterien Alter über 50 JahreAlter über 50 Jahre Allmählich auftretende Atemnot, für die sich keine andere Erklärung Allmählich auftretende Atemnot, für die sich keine andere Erklärung
findetfindet Erkrankungsdauer über 3 MonateErkrankungsdauer über 3 Monate Beidseits basal inspiratorisches Knistern Beidseits basal inspiratorisches Knistern
UIPUIP
UIPUIP
UIPUIP
Exogen allergische AlveolitisExogen allergische Alveolitis
Alveolitis aufgrund einer Typ Alveolitis aufgrund einer Typ III Allergie durch inhalierte III Allergie durch inhalierte organische Stäubeorganische Stäube
Initial Initial Immunkomplexreaktion mit Immunkomplexreaktion mit Einwanderung von Einwanderung von Neutrophilen in die LungeNeutrophilen in die Lunge
Danach zelluläre Danach zelluläre Immunreaktion mit Immunreaktion mit Einwanderung von Einwanderung von Lymphozyten Lymphozyten
Exogen allergische Exogen allergische AlveolitisAlveolitis
Akute Form: Akute Form: Massive ExpositionMassive Exposition 4-8 Stunden nach 4-8 Stunden nach
Allergenkontakt: Allergenkontakt: Husten, Fieber, Husten, Fieber, Schüttelfrost, Schüttelfrost, Myalgien, DyspnoeMyalgien, Dyspnoe
Chronische Form:Chronische Form: Geringe ExpositionGeringe Exposition Husten, Dyspnoe, Husten, Dyspnoe,
schleichender Verlauf schleichender Verlauf
Exogen allergische AlveolitisExogen allergische Alveolitis
Anamnese: Beruf, Hobbies, Anamnese: Beruf, Hobbies, Wohnung, Arbeitsplatz Wohnung, Arbeitsplatz
Diagnostik: wie interstitielle Diagnostik: wie interstitielle LungenerkrankungLungenerkrankung
Labor: spez IgGLabor: spez IgG Kein einzelner Test ist beweisend für Kein einzelner Test ist beweisend für
eine EAAeine EAA
Exogen allergische Alveolitis Exogen allergische Alveolitis
Farmerlunge Farmerlunge Befeuchterlunge Befeuchterlunge VogelhalterlungeVogelhalterlunge Medikamenten-Alveolitis Medikamenten-Alveolitis KäsewäscherlungeKäsewäscherlunge ObstlagerlungeObstlagerlunge PilzzüchterlungePilzzüchterlunge Zierbrunnenlunge und noch viele mehrZierbrunnenlunge und noch viele mehr
Exogen allergische Alveolitis
Sarkoidose Sarkoidose
Systemische Erkrankung Systemische Erkrankung unbekannter Ätiologieunbekannter Ätiologie
Kann fast jedes Organ befallen, in Kann fast jedes Organ befallen, in <90% intrathorakale Manifestation<90% intrathorakale Manifestation
Pathophysiologie: immunologische Pathophysiologie: immunologische Erkrankung, T-Helfer Zellen beteiligt. Erkrankung, T-Helfer Zellen beteiligt. Epitheloidzellige Granulome Epitheloidzellige Granulome
SarkoidoseSarkoidose
Akute SarkoidoseAkute Sarkoidose
Fieber, Gelenkschmerzen, Erythema Fieber, Gelenkschmerzen, Erythema nodosum, nodosum,
Löfgren Syndrom: Löfgren Syndrom: Bihiläre LymphadenopathieBihiläre Lymphadenopathie Erythema nodosumErythema nodosum PolyarthritisPolyarthritis
Chronische SarkoidoseChronische Sarkoidose
Trockener Husten, Belastungsdyspnoe, Trockener Husten, Belastungsdyspnoe, thorakales Engegefühl, thorakales Engegefühl, Lymphknotenschwellung, Iridozyklitis, Lymphknotenschwellung, Iridozyklitis, Parotisschwellung, Hirnnervenausfälle, Parotisschwellung, Hirnnervenausfälle, Splenomegalie, Nierenkolik, Hautbefall, Splenomegalie, Nierenkolik, Hautbefall, kardiale Beteiligungkardiale Beteiligung
„„Die Sarkoidose ist ein Chamäleon“ Die Sarkoidose ist ein Chamäleon“
Stadieneinteilung chron, Stadieneinteilung chron, Sarkoidose (Röntgen)Sarkoidose (Röntgen)
Typ 0: Normalbefund Typ 0: Normalbefund Typ I: bihiläre Lymphome, Typ I: bihiläre Lymphome, Typ II: Lymphadenopathie mit Typ II: Lymphadenopathie mit
Lungeninfiltration Lungeninfiltration Typ III: Lungenbefall ohne Typ III: Lungenbefall ohne
LymphadenopathieLymphadenopathie Typ IV: fortgeschrittene Lungenfibrose Typ IV: fortgeschrittene Lungenfibrose
BronchialkarzinomBronchialkarzinom
Global häufigster zum Tode Global häufigster zum Tode führender Tumorführender Tumor
Bei Männern: seit 1980 konstante Bei Männern: seit 1980 konstante konstante Erkrankungszahlen, bei konstante Erkrankungszahlen, bei Frauen weiter steigendFrauen weiter steigend
BronchialkarzinomBronchialkarzinom
Risikofaktoren:Risikofaktoren:
Rauchen!!!Rauchen!!! LuftschadstoffeLuftschadstoffe Berufliche Noxen (Arsen, Berufliche Noxen (Arsen,
Asbest,Radon, ...Asbest,Radon, ...
Pathologische Diagnose des Pathologische Diagnose des BronchialkarzinomsBronchialkarzinoms
Adenokarzinom 20%
Kleinzelliges Karzinom 25%
Plattenepithelkarzinom 40%
großzelliges Karzinom 15%
Pathologie Pathologie BronchialkarzinomBronchialkarzinom
Nichtkleinzellige BC: NSCLCNichtkleinzellige BC: NSCLC Plattenepithel-CaPlattenepithel-Ca Adeno-CaAdeno-Ca Grosszelliges CaGrosszelliges Ca Bronchoalveoläres CaBronchoalveoläres Ca
Kleinzellige BC: SCLCKleinzellige BC: SCLC
Weitere histologische Weitere histologische Untersuchungen Untersuchungen
Aufrund neuer Aufrund neuer Therapiemöglichkeiten werden in Therapiemöglichkeiten werden in Zukunft sicher mehr Untersuchungen Zukunft sicher mehr Untersuchungen als mikroskopische Histologie nötig als mikroskopische Histologie nötig sein:sein: EGFR Mutationsanalyse EGFR Mutationsanalyse KRAS Mutationen KRAS Mutationen
Klinik BronchialkarzinomKlinik Bronchialkarzinom
Hängt von der Lokalisation abHängt von der Lokalisation ab Zentrale Tumoren machen früher Zentrale Tumoren machen früher
Symptome als periphereSymptome als periphere Meist unspezifische Symptomatik:Meist unspezifische Symptomatik:
Husten, Husten, Blutiger AuswurfBlutiger Auswurf FieberFieber DyspnoeDyspnoe GewichtsverlustGewichtsverlust
Diagnostik Diagnostik BronchialkarzinomBronchialkarzinom
AnamneseAnamnese Klin. Untersuchung Klin. Untersuchung LaborLabor Röntgen ThoraxRöntgen Thorax CT, PET-CTCT, PET-CT Bronchoskopie mit EBUSBronchoskopie mit EBUS
Staging BronchialkarzinomStaging Bronchialkarzinom
Nach TNM-KlassifikationNach TNM-Klassifikation Je agressiver die Therapie geplant Je agressiver die Therapie geplant
ist, desto wichtiger ist ein auch ist, desto wichtiger ist ein auch invasives Staginginvasives Staging
Jeder unklare Befund im Röntgen Jeder unklare Befund im Röntgen oder CT ist bis zum Beweis des oder CT ist bis zum Beweis des Gegenteils ein Bronchialkarzinom Gegenteils ein Bronchialkarzinom
T1N1
T2a (4 cm)
dc
Pancoast Tumor
Detterbeck FC et al. Chest, 2009; 136:260-271
Rusch VW et al.J Thorac Oncol,2007; 2:603-612
Lymphknoten-StagingLymphknoten-Staging
Nicht-invasivNicht-invasiv CTCT MRTMRT PETPET PET/ CTPET/ CT
Invasiv Invasiv MediastinoskopiMediastinoskopi
ee VATSVATS EBUSEBUS EUSEUS
Lymphknoten im Thorax Lymphknoten im Thorax
Mediastinoskopie1-47
Mediastinotomie5,6
EBUS2-4710-12
EUS8,9
Probleme des LK-StagingsProbleme des LK-Stagings
CT und MRT: Stadieneinteilung in nur CT und MRT: Stadieneinteilung in nur 60% intraoperativ bestätigt60% intraoperativ bestätigt
Loubeyre P: Cancer Radiother 2001Thompson: Magn Reson Imaging Clin N Am 2000
•Understaging : Probethorakotomie
•Overstaging : Verzicht auf OP
N-StatusN-Status
Übereinstimmung der bildgebenden Übereinstimmung der bildgebenden Diagnostik cN mit postpoperativ Diagnostik cN mit postpoperativ bestimmten pathologischem N-Status bestimmten pathologischem N-Status (pN) in (pN) in 46%46%
23% zu niedrig23% zu niedrig 31% zu hoch 31% zu hoch
Hoffmann et al, Onkologe 2002
ATS-Kriterien des ATS-Kriterien des mediastinalen Lymphknoten mediastinalen Lymphknoten
StagingStaging LK-Grösse und MalignitätLK-Grösse und Malignität Kurze AchseKurze Achse SensitivitätSensitivität SpezifitätSpezifität < 5mm< 5mm 90-95%90-95% 11-11-
23%23% 5-10-mm5-10-mm 75%75% 76%76% >10 mm>10 mm 79%79% 89%89% >15mm>15mm 31-61%31-61% 83-83-
97%97%
Lewis JW et al.Ann.Thorac. Surg, 1990Staples CA et al, Radiology, 1988
Lymphknoten Staging mit Lymphknoten Staging mit CTCT
Maligne Lymphknoten im CTMaligne Lymphknoten im CT ca. 50 % korrektca. 50 % korrekt
ca. 25% falsch positivca. 25% falsch positiv ca. 25 % falsch negativca. 25 % falsch negativ
Wahl RL et al. Radiology 1994Benomo L.,et al.Eur. J. Radiol 1996Prenzel et al. Chest 2003 Loubeyre et al, Cancer Radiother 2001
Lymphknoten-Staging und Lymphknoten-Staging und CTCT
Trotz fast 20-Trotz fast 20-jähriger Erfahrung jähriger Erfahrung in der CT basiert in der CT basiert das LK-Staging das LK-Staging immer noch alleine immer noch alleine auf der Grösse auf der Grösse
Tissue is the IssueTissue is the Issue
Nadelaspirat eines grosszelligen BronchialkarzinomsNadelaspirat eines grosszelligen Bronchialkarzinoms
Bronchoskopie Bronchoskopie
Konventionelle transbronchialeNadelaspiration aus LymphknotenErfolgsquote: 40-65%
Endobronchialer UltraschallEndobronchialer Ultraschall
Treffsicherheit des Treffsicherheit des mediastinalen LK-Stagingsmediastinalen LK-Stagings
CT 50%PET 80%Konventionelle TBNA 60%Mediastinoskopie 80-90%TBNS mit US-Bronchoskop 90%FNA mit EUS 90%
Vorgehen bei V.a. BC in der CTVorgehen bei V.a. BC in der CT
Bronchoskopie mit EBUS
Multimodale
Therapie OP
Positiv N2/ N3 Negative Cytologie und (PET) CT NO/1
MediastinoskopieOP
Negative Cyto und (PET) CT N2/3
negativ positiv
OP Multimodale
Therapie
Bronchial-Ca li zentralBronchial-Ca li zentral
Einschmelzendes Bronchial-Einschmelzendes Bronchial-CaCa
Schleimbildendes Adeno Ca Schleimbildendes Adeno Ca
Merksätze LungenkrebsMerksätze Lungenkrebs
Jeder Rundherd und jedes Infiltrat, das Jeder Rundherd und jedes Infiltrat, das nach Antibiotikatherapie nicht nach Antibiotikatherapie nicht verschwindet, ist malignomverdächtigverschwindet, ist malignomverdächtig
Jeder Patient, der Hämoptysen hat, muss Jeder Patient, der Hämoptysen hat, muss wegen des V.a. Lungenkrebs abgeklärt wegen des V.a. Lungenkrebs abgeklärt werdenwerden
Glaube keiner negativen Histologie, wenn Glaube keiner negativen Histologie, wenn Du den Verdacht hast, dass „es“ maligne Du den Verdacht hast, dass „es“ maligne sein könntesein könnte
PneumoniePneumonie
PneumoniePneumonie
240.000 Patienten mit ambulant 240.000 Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie stationär erworbener Pneumonie stationär behandelt behandelt (132.000 mit Myokardinfarkt)(132.000 mit Myokardinfarkt)
ca. 500.000 Patienten ambulant ca. 500.000 Patienten ambulant behandelt behandelt
Keine verlässlichen Daten, da keine Keine verlässlichen Daten, da keine MeldepflichtMeldepflicht
Genaue Anzahl der PneumonienWelche Erreger sind wie oftWie ist die ResistenzlageWie sind die VerläufeWie hoch sind die Kosten
?
PneumoniePneumonie
Infektion des Infektion des Lungenparenchyms, in Lungenparenchyms, in deren Folge es zu deren Folge es zu einer Akkumulation einer Akkumulation von inflammatorischen von inflammatorischen Zellen und Sekreten im Zellen und Sekreten im Alveolarrraum, im Alveolarrraum, im Interstitium und den Interstitium und den peripheren peripheren Atemwegen kommtAtemwegen kommt
Pathophysiologie der Pathophysiologie der Pneumonie:Pneumonie:
Aspiration
Oropharyngeale Flora
Pneumonie
Magen / Darm
Luftkeime
Sepsis
Flora Patient(Haut/Darm/Genital)
Personal
Mitpatientenmed. Geräte
Pulmonale Pulmonale AbwehrmechanismenAbwehrmechanismen
I. mechanische FaktorenI. mechanische Faktoren
• anatomische Barrierenanatomische Barrieren
• BronchialverzweigungBronchialverzweigung
• Hustenreflex Hustenreflex
• mukoziliäre Clearancemukoziliäre Clearance
Pulmonale Pulmonale AbwehrmechanismenAbwehrmechanismen
II. humoral / zellulärII. humoral / zellulär
• ImmunglobulineImmunglobuline
• ZytokineZytokine
• SauerstoffradikaleSauerstoffradikale•Antimikrobielle Antimikrobielle Peptide Peptide
• SurfactantsystemSurfactantsystem
• PhagozytosePhagozytose
Alveolarmakrophage bei PhagozytoseAlveolarmakrophage bei Phagozytose
ReproduktionReproduktion Alveolarmakrophage bei Alveolarmakrophage bei Phagozytose Phagozytose
RisikofaktorenRisikofaktoren
Junges (<5 J.) und hohes (>65 J.) Junges (<5 J.) und hohes (>65 J.) Lebensalter Lebensalter
inhalatives Zigarettenraucheninhalatives Zigarettenrauchen Komorbiditäten:Komorbiditäten:
COPDCOPD Diabetes mellitusDiabetes mellitus chronische Herzinsuffizienzchronische Herzinsuffizienz chronische Steroidtherapiechronische Steroidtherapie
Eine Pneumonie liegt vorEine Pneumonie liegt vor Wenn neue oder zunehmende Wenn neue oder zunehmende
Infiltrate im Rö-Thorax Infiltrate im Rö-Thorax nachgewiesen werden und mind. nachgewiesen werden und mind. zwei der folgende klinische Befunde zwei der folgende klinische Befunde vorhanden sind:vorhanden sind: Fieber Fieber > > 38,538,5ooC oder < 36,5C oder < 36,5ooCC Leukozyten >10.ooo/µl oder <4000/µlLeukozyten >10.ooo/µl oder <4000/µl purulenter Auswurfpurulenter Auswurf physikalische Zeichen einer physikalische Zeichen einer
KonsolidierungKonsolidierung Dämpfung, Bronchialatmen, feinblasige RGsDämpfung, Bronchialatmen, feinblasige RGs
Nachweis eines mit der Diagnose einer Nachweis eines mit der Diagnose einer Pneumonie kompatiblen ErregersPneumonie kompatiblen Erregers
Temperatur > 38Temperatur > 38oo C und / oder C und / oder Leukozytose und/ oderLeukozytose und/ oder Linksverschiebung und/oderLinksverschiebung und/oder CRP > 5 mg/dl und mindestens 2 KriterienCRP > 5 mg/dl und mindestens 2 Kriterien produktiver Hustenproduktiver Husten purulenter Auswurfpurulenter Auswurf Dyspnoe, TachypnoeDyspnoe, Tachypnoe SchüttelfrostSchüttelfrost feinblasige RGs (bester prädiktiver feinblasige RGs (bester prädiktiver
Wert)Wert) atemabhängige Thoraxschmerzenatemabhängige Thoraxschmerzen
Klinik der Pneumonie
FrageFrage
Nach welchen Kriterien teile ich die Nach welchen Kriterien teile ich die Pneumonie meines Patienten ein und Pneumonie meines Patienten ein und wie gehe ich bei der Behandlung vor?wie gehe ich bei der Behandlung vor?
PneumoniePneumonie
Ambulant erworbene Pneumonie
Noskomiale Pneumonie
VAP
CAP
HAP
Leichtgradige Pneumonie
Schwere Pneumonie
Atypische Pneumonie
Pneumonie des Immunsupprimierten
Typische Pneumonie
Einteilung PneumonieEinteilung Pneumonie
CAP- HAP - VAPCAP- HAP - VAP
Typisch - atypischTypisch - atypisch
Sonderformen: Immunsupprimiert, HIV, Sonderformen: Immunsupprimiert, HIV, OrgantransplanationOrgantransplanation
leichtgradig - mittelgradig - leichtgradig - mittelgradig - schwerschwer
Einteilung der CAP nach Einteilung der CAP nach SchweregradSchweregrad
Leichtgradige Pneumonie
Mittelschwere Pneumonie
Schwergradige Pneumonie
Während leicht- und schwergradige Pneumonien gut definiert sind, bleibt die Gruppe mittelgradige Pneumonie lediglich „ex negativo“ definiert.
Jüngeres Lebensalterkeine signifikante Komorbiditätkeine Vitalfunktionsstörungen
Akute respiratorische Insuffizienzschwere Sepsis, schwerer Schockmultilobäre Infiltrate
Risikostratifizierung CAP Risikostratifizierung CAP bezüglich der Letalität nach bezüglich der Letalität nach
FineFine
Demograpische DatenDemograpische Daten KomorbiditätKomorbidität Ergebnisse körperlicher Ergebnisse körperlicher
UntersuchungUntersuchung LaborparameterLaborparameter
Fine et al, N Eng J Med 336:243-250; 1997
Punktescore nach FinePunktescore nach Fine
MännerMänner JahreJahre FrauenFrauen Jahre - 10Jahre - 10 NeoplasieNeoplasie 3030 LeberinsuffizienzLeberinsuffizienz
2020 HerzinsuffizienzHerzinsuffizienz 1010 ZNS ErkrankungZNS Erkrankung
1010 NiereninsuffizienzNiereninsuffizienz
1010 VerwirrtheitVerwirrtheit 2020 Atemfrequenz >30Atemfrequenz >30 2020 RR syst < 90mmHgRR syst < 90mmHg 2020
Temp < 35/>40Temp < 35/>40 1515 Puls > 125/minPuls > 125/min 1010 pH < 7,35pH < 7,35 3030 Na < 130 mmolNa < 130 mmol 2020 Glukose < 13,9 mmol/lGlukose < 13,9 mmol/l
1010 HKT < 30%HKT < 30% 1010 pO2 < 60mmHgpO2 < 60mmHg 1010 PleuraergussPleuraerguss 1010
Punkte Punkte
SUMME =
Risikoklassifikation nach Risikoklassifikation nach FineFine
KlasseKlasse PunktePunkte RisikoRisiko Letalität %Letalität %Behandl.Behandl.
I/III/II <70<70 niedrigniedrig 0,1-0,70,1-0,7 ambulantambulant IIIIII 71-9071-90 niedrigniedrig 0,9-2,80,9-2,8
stat/ambstat/amb IVIV 91-13091-130 moderatmoderat 8,28,2 stationärstationär VV >131>131 hochhoch 3131
stat./ int.stat./ int.
DiagnostikDiagnostik
Was ist sinnvoll bei welchen Was ist sinnvoll bei welchen Patienten?Patienten?
Was ist bezahlbar?Was ist bezahlbar?
Was ist unnötig? Was ist unnötig?
Diagnostik der leicht- bis Diagnostik der leicht- bis mittelschweren CAPmittelschweren CAP
Keine Risikofaktoren für Keine Risikofaktoren für schweren Verlauf oder schweren Verlauf oder ProblemkeimeProblemkeime
Riskofaktoren für Riskofaktoren für schweren Verlauf schweren Verlauf
Risikofaktoren für Risikofaktoren für ProblemkeimeProblemkeime
Versagen einer initialen Versagen einer initialen AntibiotikatherapieAntibiotikatherapie
Rö Thorax Rö Thorax SputumSputumLaborLabor
oo oo o o
(+)(+) oo (+) (+)
oo + + o o
++ + + + +
Mikrobiologie SputumMikrobiologie Sputum Sputum mussSputum muss nach makroskopischen und cytologischen nach makroskopischen und cytologischen
Kriterien eitrig seinKriterien eitrig sein die kulturelle Aufarbeitung muss zügig die kulturelle Aufarbeitung muss zügig
geschehen (max. 4-6 Stunden)geschehen (max. 4-6 Stunden) jeder kulturelle Nachweis eine Erregers jeder kulturelle Nachweis eine Erregers
ist kritisch zu prüfen und muss mit dem ist kritisch zu prüfen und muss mit dem Krankheitsbild der Pneumonie kompatibel Krankheitsbild der Pneumonie kompatibel seinsein
Studie capnetz: 55% Sputum gewonnen, davon 50% brauchbar
Mikrobiologie SputumMikrobiologie Sputum
Ein Erregernachweis gelingt Ein Erregernachweis gelingt praktische aus jedem Sputum:praktische aus jedem Sputum:
aber: Wenn genannte Kriterien nicht aber: Wenn genannte Kriterien nicht erfüllt sind, hilft es.....erfüllt sind, hilft es.....
gar nicht bzw. bewirkt das gar nicht bzw. bewirkt das Gegenteil!Gegenteil!
Antimikrobielle Therapie der Antimikrobielle Therapie der CAPCAP
Initiale Therapie erfolgt in Unkenntnis Initiale Therapie erfolgt in Unkenntnis des Erregersdes Erregers
atypisch/ typische Pneumonie sind keine atypisch/ typische Pneumonie sind keine geeigneten Kriterien für die Auwahl der geeigneten Kriterien für die Auwahl der TherapieTherapie
Therapie aufgrund der Schweregrade der CAP
und der Anamnese
AnamneseAnamnese
Allgmeine Ananmese einschl. Allgmeine Ananmese einschl. MedikamenteMedikamente
Komorbiditäten, ImmunsuppressionKomorbiditäten, Immunsuppression Auslands- / HotelaufenthalteAuslands- / Hotelaufenthalte
LegionellenLegionellen Beruf : Tierarzt, Schäfer, Beruf : Tierarzt, Schäfer,
Vogelzüchter .....Vogelzüchter .....
Leichtgradige CAPLeichtgradige CAP KriterienKriterien Jüngeres LebensalterJüngeres Lebensalter keine signifikante keine signifikante
KomorbiditätKomorbidität keine keine
VitalfunktionsstörungenVitalfunktionsstörungen
LeitkeimeLeitkeime Streptokokkus Streptokokkus
pneumoniaepneumoniae Mykoplasma pneumoniaeMykoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniaeChlamydia pneumoniae Häm. InfluenzaHäm. Influenza resp. Virenresp. Viren
Makrolid (je jünger, je besser):Azithromycin 1x 500 mg Tag 1-3Clarithromycin 2x500 mgRoxythromycin 2x150 oder 1x 300 oder
Aminopenicillin/ Amoxycillin: 3x750 - 3x1 g
Alternativ: Fluorchinolon Gruppe 3 oder 4
Mittelschwere CAPMittelschwere CAP
> 65 Jahr> 65 Jahr Leitkeime:Leitkeime: Streptokokkus pneumoniaeStreptokokkus pneumoniae Häm. influenzaHäm. influenza gramnegative Keimegramnegative Keime Staph. aureusStaph. aureus
Aminopenicillin +ß-Laktamaseinhibitor Amoxycillin + Clavulansäure 3x2,2 gAmpicillin +Sulbactam 3x1,5 g
Cephalosporin 2. Gen:Cefuroxim, Cefotiam, Cefamandol
alternativ: Fluorchinolin Gruppe 3/4
evtl. + Makrolid
Schwere CAPSchwere CAP KriterienKriterien akute resp. Insuffizienzakute resp. Insuffizienz sept. Schocksept. Schock multilobäre Infiltratemultilobäre Infiltrate
LeitkeimeLeitkeime Streptokokkus Streptokokkus
pneumoniaepneumoniae Legionella spp.Legionella spp. Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus gramnegative gramnegative
EnterobakterienEnterobakterien Ps. aeruginosaPs. aeruginosa resp. Virenresp. Viren
Cephalosporin Gruppe 3a + MakrolidAcylaminopenicillin + MakrolidFluorchinolon Gruppe 3Fluorochinolon Gruppe 2 + ClindamycinCarbapenem + Makrolid
Differentialdiagnostische Differentialdiagnostische Überlegungen bei Überlegungen bei
therapierefraktärer CAP (1)therapierefraktärer CAP (1)
Falsche Falsche Diagnose !Diagnose !
Alveolarzell-CarcinomAlveolarzell-Carcinom
BOOP = BOOP = Bronchiolitis Bronchiolitis obliterans mit obliterans mit organisierender organisierender PneumoniePneumonie
LungenfibroseLungenfibrose
Eosinophile Eosinophile PneumoniePneumonie
Kardiale Kardiale DekompensatiDekompensation on
LungenembolieLungenembolie
EisbergphänomenEisbergphänomen
SarkoidoseSarkoidose
StrahlenpneumonitisStrahlenpneumonitis
Differentialdiagnostische Differentialdiagnostische Überlegungen bei Überlegungen bei
therapierefraktärer CAP (2)therapierefraktärer CAP (2) Richtige Diagnose (Pneumonie)Richtige Diagnose (Pneumonie)
patientenbezogene Faktorenpatientenbezogene Faktoren Immunsuppression (HIV, T-Zell-Defekt, Immunsuppression (HIV, T-Zell-Defekt,
Neutropenie)Neutropenie) lokale Faktoren (Bronchiektasen, lokale Faktoren (Bronchiektasen,
poststenotische P., Abszedierungpoststenotische P., Abszedierung antibiotikabedingte Faktorenantibiotikabedingte Faktoren
falsche Wahlfalsche Wahl falsche Dosisfalsche Dosis
erregerbedingte Faktorenerregerbedingte Faktoren seltene Erreger (Tuberkulose, Nokardien, seltene Erreger (Tuberkulose, Nokardien,
Aktinomyceten)Aktinomyceten) nicht-bakterielle Erreger (Viren, Pilze)nicht-bakterielle Erreger (Viren, Pilze)
Merksätze CAPMerksätze CAP
Die initiale Therapie ist Die initiale Therapie ist prognoseentscheidendprognoseentscheidend
Ein Re-Evaluation nach 2-3 Tagen ist Ein Re-Evaluation nach 2-3 Tagen ist obligat – wenn dann keine Besserung:obligat – wenn dann keine Besserung:
Klinikeinweisung empfehlenswertKlinikeinweisung empfehlenswert Antimikrobielle Therapie nach Antimikrobielle Therapie nach
Schweregrad der Pneumonie Schweregrad der Pneumonie
Tuberkulose Tuberkulose
Schon vor einigen tausend Jahren Schon vor einigen tausend Jahren bekanntbekannt
1815 war in England Tuberkulose die Ursache eines jeden vierten Todesfalles. Im Jahre 1850 verursachte die Tuberkulose in Europa etwa 500 Todesfälle pro 100’000 Einwohner. Noch im Jahre 1918 starb in Frankreich jeder Sechste an Tuberkulose.
Erstes Tuberkulose-Sanatorium Erstes Tuberkulose-Sanatorium 1859 in Polen eröffnet. Danach 1859 in Polen eröffnet. Danach breitete sich das Konzept der breitete sich das Konzept der Kurbehandlung der Kurbehandlung der Tuberkulose vor allem für die Tuberkulose vor allem für die wohlhabenden Schichten rasch wohlhabenden Schichten rasch aus. aus. Die Erkenntnis wurde Die Erkenntnis wurde gewonnen, dass gutes Essen, gewonnen, dass gutes Essen, ausgewogene körperliche ausgewogene körperliche Aktivität und gesundes Klima Aktivität und gesundes Klima die Krankheit überwinden die Krankheit überwinden halfen. Trotzdem starben bis halfen. Trotzdem starben bis zur Hälfte aller Patienten zur Hälfte aller Patienten weiterhin an der Erkrankung. In weiterhin an der Erkrankung. In dem Roman „Der Zauberberg“ dem Roman „Der Zauberberg“ von Thomas Mann erlangte das von Thomas Mann erlangte das Leben in einem Sanatorium Leben in einem Sanatorium literarische Berühmtheit. literarische Berühmtheit.
Liegekur Davos um 1900
TuberkuloseTuberkuloseSchwindsuchtSchwindsucht
Im Jahre 1895 Entdeckung des Im Jahre 1895 Entdeckung des RöntgenverfahrensRöntgenverfahrensIm Jahre 1921 Einführung der Im Jahre 1921 Einführung der Tuberkulose-SchutzimpfungenTuberkulose-SchutzimpfungenIm Jahre 1943 Einführung der ersten Im Jahre 1943 Einführung der ersten Antibiotika – Streptomycin, PAS, Antibiotika – Streptomycin, PAS, Conteben und Neoteben. Conteben und Neoteben.
Wie wird die Tuberkulose Wie wird die Tuberkulose übertragenübertragen
Bildtafeln aus den 30er Jahren
Tuberkulose Tuberkulose
Weltweit wichtigste und häufigste Weltweit wichtigste und häufigste zum Tod führende zum Tod führende Infektionskrankheit bei Jugendlichen Infektionskrankheit bei Jugendlichen und Erwachsenenund Erwachsenen
Weltweit ca. 1,5 Milliarden Infizierte Weltweit ca. 1,5 Milliarden Infizierte In den nächsten 10 Jahren 30 In den nächsten 10 Jahren 30
Millionen Tote Millionen Tote (WHO-Schätzung)(WHO-Schätzung)
80% aller 80% aller Tuberkulose Tuberkulose Kranker weltweit in Kranker weltweit in den rot markierten den rot markierten LändernLändern
DefinitionenDefinitionen
Tuberkulose: An Tbc ErkrankterTuberkulose: An Tbc Erkrankter LTBILTBI = Latent tuberkulose infection: = Latent tuberkulose infection:
Kontakt mit Tbc gehabt und Kontakt mit Tbc gehabt und sensibilisert, daher besser:sensibilisert, daher besser:
Lasting TB immune response Lasting TB immune response Nur 5-10% aller Infizierten erkranken Nur 5-10% aller Infizierten erkranken
an Tuberkulosean Tuberkulose
Klinik TbcKlinik Tbc
Vielseitig, Vielseitig, unspezifischunspezifisch
MüdigkeitMüdigkeit AppetitlosigkeitAppetitlosigkeit NachtschweißNachtschweiß HustenHusten FieberFieber GewichtsverlustGewichtsverlust HämoptysenHämoptysen1925 Bildtafeln Tbc
1882 entdeckt Robert 1882 entdeckt Robert Koch das Tuberkulose Koch das Tuberkulose BakteriumBakterium
10. Dezember 190510. Dezember 1905 Nobelpreis für Medizin Nobelpreis für Medizin
an Robert Koch für an Robert Koch für seine Untersuchungen seine Untersuchungen und Entdeckungen auf und Entdeckungen auf dem Gebiet der dem Gebiet der Tuberkulose Tuberkulose
Tbc-Bakterien Tbc-Bakterien verursachen beim verursachen beim Eindringen in der Eindringen in der Körper eine Körper eine „spezifische „spezifische Entzündung“Entzündung“
Erreger der Erreger der Tuberkulose:Tuberkulose:Mycobakterium Mycobakterium tuberkulosistuberkulosis
Säurefeste Stäbchen in der Ziehl-Neelsen Färbung
Übertragung Übertragung aerogenaerogen
Primärinfekt: Primärinfekt: Postprimärer Postprimärer
Verlauf:Verlauf: In Europa: In Europa:
postprimäre postprimäre exsudative exsudative kavernöse kavernöse Lungentuberkulose Lungentuberkulose
Postprimäre TBC Postprimäre TBC
Meningitis Meningitis tuberculosatuberculosa
MiliartuberkuloseMiliartuberkulose Tuberkulöse Tuberkulöse
PleuritisPleuritis Lymphknoten TbcLymphknoten Tbc Knochen, Gelenk Knochen, Gelenk
TbcTbc Urogenital Tbc Urogenital Tbc
Besonders gefährdete Besonders gefährdete PersonenPersonen
Kinder und alte MenschenKinder und alte Menschen HIV-ErkrankteHIV-Erkrankte Andere ImmunsupprimierteAndere Immunsupprimierte Alkoholiker, DrogenabhängigeAlkoholiker, Drogenabhängige Schlechte soziale und hygienische Schlechte soziale und hygienische
VerhältnisseVerhältnisse UnterernährungUnterernährung
Diagnostik TBCDiagnostik TBC
Anamnese Anamnese Klin. UntersuchungKlin. Untersuchung LaborLabor Rö-ThoraxRö-Thorax TuberkulindiagnostikTuberkulindiagnostik
Intrakutantest Mendel Intrakutantest Mendel Mantoux (GT)Mantoux (GT)
Quantiferon/ ElispotQuantiferon/ Elispot MikrobiologieMikrobiologie
MikroskopieMikroskopie KulturKultur MolekularbiologieMolekularbiologie
Latente tuberkulöse Latente tuberkulöse Infektion (LTBI)Infektion (LTBI)
Diagnostik bisher: Tuberkulinhauttest Diagnostik bisher: Tuberkulinhauttest der Firma Chiron Vaccines Behring der Firma Chiron Vaccines Behring
seit 2005 nicht mehr verfügbar.seit 2005 nicht mehr verfügbar. Ersatz: Tuberkulin PPD RT23 (Statens Ersatz: Tuberkulin PPD RT23 (Statens
Serum Institute Kopenhagen) Serum Institute Kopenhagen) Dosierung: 2 T.E./0,1 mlDosierung: 2 T.E./0,1 ml 10 T.E./0,1ml10 T.E./0,1ml
Anwendung des Anwendung des TuberkulintestsTuberkulintests
Beginn mit 2 T.E.Beginn mit 2 T.E. wenn nach 72 Stunden negativ. wenn nach 72 Stunden negativ.
Wiederholung mit 10 T.E.Wiederholung mit 10 T.E. Positivität: mehr als 6 mm Induration Positivität: mehr als 6 mm Induration
Diagnostik Diagnostik
Tuberkulin PPD TestTuberkulin PPD Test
PPD=purified protein derivativePPD=purified protein derivative Mischung aus über 200 Mischung aus über 200
verschiedenen Antigenen (M. verschiedenen Antigenen (M. tuberculosis, M bovis und atypische)tuberculosis, M bovis und atypische)
Immunantwort bei LTBIImmunantwort bei LTBI
Gegen mykobakterielle Antigene Gegen mykobakterielle Antigene sensibilisierte Lymphozyten im Blut, sensibilisierte Lymphozyten im Blut, die im Sinne einer zellvermittelten die im Sinne einer zellvermittelten Immmunität Interferon-Immmunität Interferon-γγ sezernieren sezernieren
QuantiFERON-TB Gold QuantiFERON-TB Gold
Stimulierendes Antigen PPD sehr Stimulierendes Antigen PPD sehr spezifisch spezifisch
Röhrchen mit Antigen beschichtetRöhrchen mit Antigen beschichtet Antigen nicht bei M-bovis BCG Antigen nicht bei M-bovis BCG
vorhanden (durch BCG Impfung nicht vorhanden (durch BCG Impfung nicht beeinflusst)beeinflusst)
Zusammenfassung IGRAsZusammenfassung IGRAs
Möglicherweise zusätzliches Möglicherweise zusätzliches diagnostisches Mittel bei LTBIdiagnostisches Mittel bei LTBI
im Vergleich zum Tuberkulinhauttest im Vergleich zum Tuberkulinhauttest grössere Spezifität und keine grössere Spezifität und keine Kreuzreaktivität mit BCGKreuzreaktivität mit BCG
Frische Tuberkulose Tbc exsudativ kavernös
Wann ambulante und wann Wann ambulante und wann stationäre Behandlungstationäre Behandlung
Stationär, wennStationär, wenn Patienten schwer krank sindPatienten schwer krank sind Bei offener Tuberkulose, wenn das Bei offener Tuberkulose, wenn das
häusliche Umfeld keine Isolation häusliche Umfeld keine Isolation ermöglichtermöglicht
bei Tuberkulose-Rückfallbei Tuberkulose-Rückfall Bei resistenten KeimenBei resistenten Keimen
Infektiöses MaterialInfektiöses Material
Bei offener Lungentuberkulose: Bei offener Lungentuberkulose: Sputum, Tracheal- und Bronchialsekret, Sputum, Tracheal- und Bronchialsekret,
SpeichelSpeichel Bei extrapulmonaler Tuberkulose:Bei extrapulmonaler Tuberkulose:
Urin, Eiter, Sekrete aus Läsionen Urin, Eiter, Sekrete aus Läsionen befallener Organebefallener Organe
ÜbertragungsmechanismenÜbertragungsmechanismen
Aerogen: grösstes und häufigstes Aerogen: grösstes und häufigstes RisikoRisiko
Kontaktübertragung: eher seltenKontaktübertragung: eher selten
Inkubationszeit: 4-6 Woche und Inkubationszeit: 4-6 Woche und längerlänger
InfektionsrisikoInfektionsrisiko
Ein Hustenstoß kann ca. 3000 Ein Hustenstoß kann ca. 3000 Tröpfchenkeime freisetzen, Niesen Tröpfchenkeime freisetzen, Niesen noch mehrnoch mehr
5 Minuten Sprechen ebenfalls gleiche 5 Minuten Sprechen ebenfalls gleiche MengeMenge
Ausserhalb geschlossener Räume Ausserhalb geschlossener Räume Risiko geringRisiko gering
Bei Patienten, die nicht Husten, Bei Patienten, die nicht Husten, ebenfalls geringes Risikoebenfalls geringes Risiko
HygienemaßnahmenHygienemaßnahmen
Einzelunterbringung, Zimmer Einzelunterbringung, Zimmer kennzeichnenkennzeichnen
Mundschutz (gut anpassen und dicht Mundschutz (gut anpassen und dicht anlegen)anlegen)
Handschuhe bei Tätigkeiten am PatientenHandschuhe bei Tätigkeiten am Patienten Schutzkittel bei MDR-TbSchutzkittel bei MDR-Tb Bei Eingriffen wie Bronchoskopien TB-Bei Eingriffen wie Bronchoskopien TB-
Schutzmaske tragen (FFP2)Schutzmaske tragen (FFP2)
Hygienemaßnahmen Hygienemaßnahmen
Händedesinfektion nach Ablegen der Händedesinfektion nach Ablegen der HandschuheHandschuhe
Wischdesinfektion potentiell Wischdesinfektion potentiell kontaminierter Flächenkontaminierter Flächen
Vorsichtiger Umgang mit Vorsichtiger Umgang mit erregerhaltigem Materialerregerhaltigem Material
Schlußdesinfektion des ZimmersSchlußdesinfektion des Zimmers
Probleme der Tuberkulose Probleme der Tuberkulose TherapieTherapie
MDR: multi drug restistanceMDR: multi drug restistance XDR: extensively drug resistanceXDR: extensively drug resistance
Tuberkulose heuteTuberkulose heute
Geringe Anzahl von ErkrankungenGeringe Anzahl von Erkrankungen Geringes Risiko einer InfektionGeringes Risiko einer Infektion Da selten, oft nicht erkanntDa selten, oft nicht erkannt
Eine der wenigen internistischen Eine der wenigen internistischen Erkrankungen, die heilbar sind!!!!!Erkrankungen, die heilbar sind!!!!!