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II MÓDULO
INTERVENÇÃO BREVE NO USO ABUSIVO
DE DROGAS
Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda
Professora Titular aposentada do Departamento de Farmacologia
UFPR Mestre em Farmacologia e Doutora em Psicobiologia pela
UNIFESP
2016
SEM
PROBLEMAS
COM
PROBLEMAS
GRAVES
PROBLEMAS???
INTERVENÇÃO
Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda
Alguma forma de intervenção, qualquer
que seja, é melhor que nenhuma
(Wagner et al., 1999; Catalano et al., 1991; WHO, 1996).
DIRECIONAMENTO
Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda
As IBs são úteis na redução do consumo,
em pacientes que ainda não apresentam
dependência grave ou co-morbidades.
A IB como proposta de redução do consumo
age minimizando riscos de desenvolver
problemas físicos, psicológicos e sociais.
INTERVENÇÃO BREVE E USO
DE DROGAS
Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda
Estudos com dependentes (leve/mod) de álcool,
indicam que as IBs são tão efetivas quanto
abordagens mais longas.
(Edwards et al., 1977, 1983; Orford et al., 1976;
Project MATCH, 1997, 1998).
EFETIVIDADE DA IB
Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda
Orford et al. (1986) compararam a efetividade
de IB de 1 sessão X tratamento tradicional de
internação – em 100 homens dependentes de
álcool. No seguimento, 1 ano depois, ambos os
grupos relataram 40% de redução no consumo.
EFETIVIDADE DA IB
Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda
Outros estudos sobre efetividade entre:
IB de 6 sessões X IB de 1 sessão = redução do
consumo em ambos os grupos
(Richmond et al., 1995; Senft et al., 1997;
Burge et al., 1997).
EFETIVIDADE DA IB
Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda
EFETIVIDADE DA IB
WHO Brief Intervention Study Group (1996)
demonstrou que 5 minutos de
aconselhamento simples foram tão efetivos
quanto 20 minutos.
Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda
EFETIVIDADE DA IB
SENFT et al. (1997) observaram, em
serviços de APS, redução na frequência do
consumo de álcool em usuários problema que
receberam a IB por 15 minutos e materiais
explicativos, em avaliação após 6-12 meses.
Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda
Fleming et al (1997), efetividade da IB para
usuários de álcool de diferentes idades:
• não houve diferenças na efetividade
EFETIVIDADE DA IB
Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda
EFETIVIDADE DA IB
Estudos em unidades APS em 10 países:
20% dos consumidores “pesados” de álcool
responderam com redução clinicamente
significativa a uma única sessão de
aconselhamento.(Babor & Grant, 1992)
Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda
EFETIVIDADE DA IB
Estudos de revisão demonstram a eficácia da
IB para consumidores problema de álcool
(não apenas em APS): • Bien et al. 1993 (32 estudos controlados)• Kahan et al. 1995 (11 estudos)• Wilk et al. 1997 (12 estudos)
Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda
Meta-análise demonstrou a eficácia da IB
para “bebedores de risco” na APS
(Ballesteros et al., 2004)
EFETIVIDADE DA IB
Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda
Screening e intervenção breve e
referenciamento para tratamento (SBIRT)
é efetivo para reduzir o uso de álcool e
problemas relacionados em serviços de
saúde (Babor et al., 2007; Kaner et al., 2007;
Task Force on Community Preventive Services,
2012)
EFETIVIDADE DA IB
Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda
EFETIVIDADE DA IB
Eficácia da IB para outras substâncias:
• maconha (Lang et al., 2000; Stephens et al.,
2000; Copeland et al., 2001);
• anfetaminas (Baker et al., 2001);
• benzodiazepínicos (Bashir et al., 1994);
• opiáceos (Saunders et al., 1995);
• cocaína (Stotts et al., 2001).
Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda
Fase III do Projeto WHO ASSIST
Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda
Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda
Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda
IB INFORMATIZADAS TAMBÉM SÃO
EFETIVAS
Screening e IBs baseadas em computador e na web
são tão efetivas quanto a entrevista presencial para
reduzir o consumo e os problemas relacionados ao
álcool.
(systematic reviews: Bewick et al., 2008;
Moore et al., 2011; e metanalysis: Rooke et al,
2010; White et al., 2010, Carey et al., 2011;
Khandjesari et al, 2011; Riper et al., 2011,
Fachini et al., 2012; Donoghue et al., 2014)
Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda
O QUE É
INTERVENÇÃO BREVE?
Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda
INTERVENÇÃO BREVE
É uma estratégia de atendimento com
tempo limitado, cujo foco é a mudança
de comportamento do paciente.
Tempo limitado = 15 a 20 minutos
Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda
NO QUE SE FUNDAMENTA A
INTERVENÇÃO BREVE?
Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda
Centrada no paciente;
Ajudar o paciente a mover-se através dos
estágios de mudança
BASEADA NA ENTREVISTA
MOTIVACIONAL
Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda
MODELO DE MUDANÇA (Prochaska &
DiClemente,1984)
A mudança de
comportamento é um
processo que envolve
alguns estágios.
A motivação está
relacionada ao estágio
em que se encontra o
indivíduo:
Consumo excessivo de álcool
e/ou drogas é um comportamento
aprendido.
Preparação
Ação
Manutenção
Pré-
Contemplativo
Contemplativo
Recaída
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PRÉ CONTEMPLAÇÃO
Não está consciente que seu comportamento está
causando problemas;
Acredita estar imune as consequências adversas;
Resiste ou nega as consequências trazidas por
seu comportamento;
Usuários felizes;
Não respondem a conselhos de mudança.
Fornecer informações para encorajá-los
para a mudança!
Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda
CONTEMPLAÇÃO
Ambivalência em relação ao consumo
Percebem coisas boas e menos boas
ajudar o paciente a reconhecer sua força
e habilidade de mudança;
sugerir estratégias para parar ou diminuir
(menu de opções);
Ganhos com a mudança.
Perdas por não mudar.
Ganhos por não mudar.
Perdas com a mudança.
Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda
PREPARAÇÃO / AÇÃO
Para atingir este estagio é necessário que :
perceba que seus problemas têm solução;
acredite ser capaz de mudar.
Negociar objetivos e metas para a mudança:
sugerir estratégias para a mudança;
ajudar a identificar situações de risco;
desenvolva plano de ação (reduzir/parar).
Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda
MANUTENÇÃO
Para manter a mudança é necessário :
Ter consciência da possibilidade da recaída;
Com a recaída eles voltam a um dos estágios
anteriores;
Realizar a mudança passo a passo.
“Estágio mais difícil:
reorganização do estilo de vida.”
Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda
COMPONENTES DA INTERVENÇÃO
BREVE
(OS MESMOS DA TCC)
Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda
O aprendizado ocorre de acordo com as atribuições
dadas:
• ao efeito da substância;
• à função que a substancia tem em sua vida.
Estas atribuições provêm de:
• julgamentos +/- sobre a substância;
• repetidas experiências com a substância;
• expectativas e crenças em relação à substância.
Portanto, estes julgamentos são altamente subjetivos.
CONSUMO EXCESSIVO DE ÁLCOOL E/OU
DROGAS É UM COMPORTAMENTO APRENDIDO.
Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda
MILLER & SANCHES (1993)Propuseram alguns elementos essenciais
para o processo de IB e TCC:
Feedback
Responsibility
Advice
Menu of option
Empathy
Self efficacy
FEEDBACK (RETORNO DO RESULTADO
DO ASSIST
Após a aplicação do ASSIST é feito o cálculo da
pontuação para cada droga e informado ao paciente.
No caso de pontuações acima do limite máximo aceitável
(ASSIST > 3*) é dito ao paciente que o instrumento
indicou que ele está numa faixa de risco de problemas
devidos ao uso de álcool ou da(s) droga(s) “X”.
ASSIST
27 ou >
DEPENDÊNCIA
4 a 26 RISCO
0 A 3 ABAIXO
DA FAIXA DE
RISCO
ÁLCOOL :
• 0 a 10 sem risco;
• 11 a 26 sob risco.
Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda
RESPONSIBILITY
Ênfase na responsabilidade pessoal do paciente
pela mudança.
“Você é que vai decidir o que fazer com estas
informações”
“Ninguém pode decidir por você”
Vários autores relatam que a
percepção de “responsabilidade”
age como motivador
para a mudança de comportamento.(OCKENE et al.,1988;
MILLER, 1985,1991).
Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda
ADVICE Orientações claras com vistas a mudança de
comportamento;
Discussão sobre possíveis metas;
Informação (folhetos).
O que você vai evitar?
Ressaca
Situações embaraçosas/risco
Pressão familiar/escolar
O que você vai ganhar?
Maior prazer
Economia ($)
Melhor desempenho escolar
Controle da situação
Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda
ÁlcoolO uso contínuo está associado com:
Ressaca, comportamento agressivo, acidentes e lesões
Redução do desempenho sexual, envelhecimento precoce
Problemas digestivos, úlceras, inflamação do pâncreas,
pressão arterial alta
Ansiedade e depressão, dificuldades de relacionamento e
financeiros e problemas no trabalho
Dificuldade de se lembrar das coisas e de resolver
problemas
Lesões e danos no cérebro de bebês de mulheres grávidas
Infarto, lesões permanentes no cérebro, disfunções
musculares e de nervos
Doenças do fígado e pâncreas
Cânceres, suicídio
Risco de passar por esses
problemas:
Baixo Moderado Alto
Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda
MENU OF OPTION
Identificação das situações de risco (onde,
com quem, etc.);
Oferecer/identificar várias estratégias para
enfrentar as situações de risco (com vistas à
mudança de comportamento).
Trabalhar várias opções dentro do contexto
do sujeito, aumentar a sensação de controle e
escolha pessoal. Mais chance de persistir no
comportamento.
Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda
As estratégias dependem do contexto do indivíduo:
Traçar metas claras e simples;
Evitar os ambientes ou pessoas que estimulam
o uso da droga;
Recusar a droga de forma consistente e segura
quando oferecida para que a situação não se repita;
Ressaltar os aspectos negativos do uso da drog;
Ressaltar os aspectos positivos para a diminuição
ou abstinência;
Desenvolver novos hábitos ou atividades (ex.
Exercícios).)
Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda
MENU DE ESTRATÉGIAS
O QUE FAZER?
Reconhecimento de apoios familiares e
sociais que possam ajudá-lo no controle e no
lidar com os sintomas;
Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda
EMPREENDIMENTO DE ATIVIDADES
SAUDÁVEIS;
Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda
Reconhecimento do imediatismo do prazer
da droga versus a construção do prazer no
cotidiano.
Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda
Ajudar o individuo a construir o seu plano de
metas
Metas a curto, médio e longo prazo.
Pequenos passos.
Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda
Redimensionar crenças e expectativas:
Álcool e Drogas não são antidepressivos ou
ansiolíticos.
Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda
Redimensionar crenças e expectativas:
Álcool e Drogas têm suas consequências
agudas e crônicas.
Conhecer o limite seguro de uso.
Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda
Empathy
Empatia do profissional é um forte
determinante para motivação e mudança.
Mesmo quando os pacientes são confrontados
com feedback ou recebem conselhos diretos,
isso pode e DEVE ser feito de modo empático.
“imagino o quanto deva ser difícil,
mas tenho
certeza que você consegue”
Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda
SELF EFFICACY
efficcy Refere-se à crença de um indivíduo em sua
capacidade de realizar ou ter êxito em uma
tarefa específica.
Neste caso, deve-se persuadir o individuo de
que ele pode fazer a mudança.
Estimular a auto- confiança do
indivíduo.
“Tenho certeza que você vai conseguir” .
A cada progresso:
“Viu como você consegue?
Você consegue isso e muito mais,
é só você continuar”
Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda
F - Feedback (retorno) abrangente sobre os problemas
decorrentes do uso (baseado na pontuação do ASSIST)
R - ênfase na Responsabilidade pelas mudanças (pode-se
avaliar a PRONTIDÃO para mudanças pelo discurso ou
usando-se a régua da motivação)
A - claro Aconselhamento sobre a necessidade de mudança,
localizando o individuo no quadro de efeitos (“fundo poço”)
M - Menu de estratégias alternativas personalizadas que
facilitem a mudança (“gosta/ gostava/ gostaria”)
E - Empatia: importante determinante da motivação
S - promover a crença na Auto-eficácia (Self efficacy)
RESUMO DA ESTRUTURA DA INTERVENÇÃO
BREVE
Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda
Feedback
Prontidão para mudanças (régua da motivação – PC-C-A-M)
Aconselhamento: necessidade e possibilidade de mudança,
crença na Auto- eficácia, quadro de efeitos (“fundo poço”)
Prós e contras (balança) por escrito com mais peso nos
contras.
Situações de risco e estratégias personalizadas de
enfrentamento (“gosta/ gostava/ gostaria”; rede de apoio,
traçar metas simples “por escrito”, colocar metas em local
visível, ler sempre as metas, exercício cognitivo-
comportamental)
Empatia
RESUMO DO FLUXO DA INTERVENÇÃO BREVE
Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda
POSTURA DURANTE A INTERVENÇÃO
BREVE
Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda
Expressar empatia - abordagem de aceitação,
sem julgamentos e rótulos - “é difícil falar sobre
isso .... Eu realmente aprecio a sua coragem”
Fazer perguntas abertas resposta longa que
permita conversar.
Perguntar sobre as coisas “boas ” e as “não tão
boas” associadas ao uso de álcool ou outras
drogas (prós e contras, por escrito).
Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda
Ouvir REFLECTIVAMENTEOnde você enfatiza os problemas e preocupações
percebidos. Isto pode ser útil no esclarecimento do
significado do que foi dito:
”Você está me dizendo que seu uso de drogas está
lhe causando problemas em casa.”
“Você está surpreso que sua pontuação no ASSIST
está mostrando que você está em risco de
apresentar problemas.”
Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda
Ser afirmativo - incluir manifestações de apreciação e compreensão ajuda a criar uma atmosfera de maior apoio, encorajando o usuário a considerar a mudança.
Deixar claras suas preocupações a respeito dos problemas do paciente decorrentes do uso.
Mudar o padrão de consumo de álcool ou uso de outras drogas é uma escolha pessoal.
Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda
Provocar mudança de discurso, ajudar o paciente a resolver a sua ambivalência e apresentar os argumentos para mudançareconhecer as desvantagens de ficar na
mesma situação reconhecer as vantagens de mudança expressar otimismo em relação à mudança expressar uma
intenção de mudança.
Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda
Resumir no final o que foi dito prepara opaciente para a mudança.
Primeiro o paciente ouve de si mesmo o que disse, depois ouve o terapeuta devolvendo suas palavras e por último ouve novamente no resumo.
O terapeuta escolhe o que incluir no resumo e pode direcioná-lo para a mudança, enfatizando alguns pontos e dispensando outros.
Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda
Expressar empatia; Desenvolver discrepância (pros e contras); Lidar com a resistência (sem confrontar); Fortalecer a auto- confiança; Desenvolver habilidades específicas (perguntas
abertas, objetivas, afirmativas, escuta reflexiva, resumo);
Provocar mudança de discurso (comportamento vem depois).
RESUMINDO…
Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda
ATITUDES DURANTE A INTERVENÇÃO
BREVE
Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda
Uso de drogas é um aprendizado;
Falar no assunto é melhor do que não falar;
Quanto antes ocorrer a mudança, melhor o
prognostico (prevenção);
Preocupação com a saúde;
Nunca rotule “certo X errado”;
Não confrontar;
Evitar preconceito e estigma;
Não demonstrar medo.
Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda
“ Eu considero importante falar no assunto, pois
a gente vê o resultado e sabe que é um
importante problema de saúde. E eu acho que
se a gente não perguntar diretamente eles não
falarão espontaneamente”.
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Projeto e-health WHO
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IB-INFORMATIZADAS: INTERVENÇÃO IDEAL
Efetivas
Podem ser acessadas livremente
Disponíveis 24 horas por dia
Acessível do conforto de suas casas
Sem restrições quanto à disponibilidade do tratamento
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Inclusão de droga fictícia - haloten
Profª. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda
www. drogas.bio.br
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Referências:www.informalcool.org.br
https://www.informalcool.org.br/bebermenos/demonstracao
https://www.informalcool.org.br/content/demonstra%C3%A7%C3%A3o
www. drogas.bio.br
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CONTATOS:
Profa. Dra. Roseli Boerngen de Lacerda:
[email protected], [email protected]
Muito Obrigada!