NO.DX

DiagnosaTujuanIntervensiRasionalParaf

1.Resiko tinggi terhadap infeksi (progresi menjadi sepsis / awitan oportunistik). Berhubungan dengan pertahanan primer tak efektif, kulit rusak, jaringan traumatik, stasis cairan tubuh. Depresi sistem imun ; pengguna agen antimikroba. Pemajanan lingkungan , teknik invasif. Penyakit kronis ; malnutrisi. Ditandai dengan tidak dapat di terapkan ; adanya tanda-tanda dan gejala-gejala membuat diagnosis aktual.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan resiko tinggi terhadap infeksi (progresi menjadi sepsis / awitan oportunistik). Berhubungan dengan pertahanan primer tak efektif, kulit rusak, jaringan traumatik, stasis cairan tubuh. Depresi sistem imun ; pengguna agen antimikroba. Pemajanan lingkungan , teknik invasif. Penyakit kronis ; malnutrisi. Berkurang sampai dengan hilang dengan criteria hasil :

1. Mengidentifikasi/ikut serta dalam perilaku yang mengurangi risiko infeksi

2. Mencapai masa penyembuhan luka/lesi

3. Tidak demam dan bebas sari pengeluaran/sekresi purulen dan tanda-tanda lain dari kondisi infeksi

Mandiri1. Cuci tangan sebelum dan sesudah seluruh kontak perawatan dilakukan. Instruksikan pasien/orang terdekat untuk mencuci tangan sesuai indikasi.

2. Pastikan lingkungan yang bersih dan berventilasi baik. Periksa pengunjung/staf terhadap tanda infeksi dan pertahankan kewaspadaan sesuai indikasi.3. Diskusikan tingkat dan rasional isolasi pencegahan dan mempertahankan kesehatan pribadi

4. Pantau tanda-tanda vital, termasuk suhu.5. Batuk spasmodic kering pada inspirasi dalam, perubahan karakteristik sputum, dan adanya mengi/ronki. Lakukan isolasi pernapasan bila etiologi batuk produktif tidak diketahui.6. Selidiki keluhan sakit kepala, kaku leher, perubahan penglihatan. Catat perubahan mental dan tingkah laku. Pantau kekakuan nukal/aktivitas kejang.7. Periksa kulit/membrane mukosa oral terhadap bercak putih/lesi. (Rujuk pada DK: itegritas kulit. Kerusakan : actual dan/atau risiko tinggi terhadap, hal 847 dan DK: membran mukosa oral, perubahan, hal 848.8. Bersihkan kuku setiap hari. Dikir, lebih baik daripada dipotong dan dihindari memotong kutikula.9. Pantau keluhan nyeri ulu hati, disfagia, sakit restrosternal pada waktu menelan, peningkatan kejang abdominal, diare hebat.10. Periksa adanya luka/lokasi alat invasive, perhatikan tanda-tanda inlfamasi/infeksi lokal.11. Gunakan sarung tangan dan skort selama kontak langsung dengan sekresi/eksresi atau kapanpunterdapat kerusakan pada kulit tangan perawat. Gunakan masker dan kacamata pelindung untuk melindungi hidung, mulut dan mata dari sekresi selama prosedur ( mis., penghisapan ataupun ketika terjadi

percikan darah ).12. Awasi pembuangan jarum suntik dan mata pisau secara ketat dengan menggunakan wabah tersendiri.13. Beri label pada tabung darah, wadah cairan tubuh, pembalut/linen yang kotor dan dibungkus dengan layak untuk pembuangan setiap protocol isolasi.14. Bersihkan percikan cairan tubuh/darah dengan larutan pemutih ( 1:10).Kolaborasi

1. Pantau studi laboratorium mis., JDL/diferensial;

2. Periksa kultur/sensitivitas lesi, darah, urine dan sputum.3. Berikan antibiotik anti jamur/agen antimikroba, mis., trimetropin ( Bactrim, septra), nistatin ( Mycostatin), ketokonazol, pentamidin atau foskarnet ( Fascavi,) dideoksinosin (ddl, VIDEX), dideokstidin (ddC, HIVID ).

1. Mengurangi risiko kontaminasi asing.2. Mengurangi pathogen pada system imun dan mngurangi kemungkinan pasien mengalami infeksi nosokomial. 3. Meningkatkan kerja sama dengan cara hidup dan berusaha mengurangi rsa terisolasi.4. Memberikan informasi data dasar, awitan/peningkatan suhu secara berulang-ulang dari demam yang terjadi untuk menunjukan bahwa tubuh bereaksi pada proses infeksi yang baru dimana obat tidak lagi dapat secara efektif mengontrol infeksi yang tidak dapat disembuhkan.5. Kongesti/distress pernapasan dapat mengindikasikan perkembangan PCP, penyakit yang paling umum terjadi. Meskipun demikian, TB mengalami peningkatan dan infeksi jamur lainnya, viral, dan bakteri dapat terjadi yang membahayakan system pernapasan.6. Ketidaknormalan neirologis umum dan mungkin dihubungkan dengan HIV ataupun infeksi sekunder. Gejala-gejala mungkin bervariasi dari perubahan yang kecil pada alam perasaan/sensorium ( perubahan kepribadian atau depresi) sampai halusinasi, kehilangan daya inga, demensi hebat, kejang, dan kehilangan penglihatan. Infeksi SSP (ensefalitis paling umum ) mungkin disebabkan oleh protozoa dan organism helmintes, ataupun jamur.7. Kandidiasis oral, KS, herpes, CMV, dan Cryptococcus adalah penyakit yang umum terjadi dan member efek pada membrane kulit. 8. Mengurangi risiko transmisi bakteri pathogen melalui kulit. Catatan : infeksi jamur sepanjang punggung kuku sering terjadi.9. Esofagitis mungkin terjadi sekunder akibat kandidiasis organ ataupun herpes. Kriptosporidosis adalah infeksi parasit yang menyebabkan diare emcer ( seringkali lebih besar dalam 15 L/hari). 10. Identifikasi/perawatan awal dari infeksi sekunder dapat mencegah terjadinya sepsis.11. Penggunaan masker, skort dan sarung tangan dilakukan oleh OSHA (1992 ) untuk kontak langsung dengan cairan tubuh, misalnya sputum, darah/zat-zat darh, serum, sekresi vaginal.12. Mencegah inokulasi tak disengaja dari pemberi perawatan. Gunakan pemotong jarum dan ujung jarung tersebut tidak boleh ditutup. Catatan: inokulasi/pungsi yang tidak disengaja harus dilaporkan sesegera mungkin dan evaluasi tindak lanjut dilakukan pre protocol.

13. Menghindari kontaminasi silang dan mewaspadakan personel/departemen dengan layak untuk latihan prosedur material berbahaya khusus.

14. Mengontrol mikroorganisme pada permukaan keras.

1. Pemindahan diferensial dan perubahan pada jumlah SDM mengindikasikan proses infeksi. Jumlah SDP yang remdah atau perubahan lain dalam jumlah darah dapat berhubungan dengan perawatan/obat-obatan.2. Dilakukan untuk mengidentifikasi penyebab demam, diagnose infeksi organism, atau untuk menentukan metode perawatan yang sesuai.

3. Menghambat proses infeksi. Beberapa obat-obatan ditargetkan untuk organisme tertentu/system perusak. Obat-obatan lainnya ditargetkan untuk meningkatkan fungsi imun. Meskipun tidak ada obat yang tepat, zat seperti AZT ditujukan untuk menghalangi enzim yang memungkinkan virus memasuki material genetis sel T4 sehingga dapat memperlambat perkembangan penyakit. Gansiklovir digunakan pada waktu CMV muncul untuk mencegah kebutaan/diseminasi yang membahayakan jiwa. Catatan : jika leucopenia terjadi dengan kombinasi penggunaan AZT pada gansiklovir, AZT dapat dihentikan, FAscavir disediakan untuk menghalangi perkembangan CMV tetapi harus digunakan dengan berhati-hati karena dapat menyebabkan toksisitas pada ginjal.

2.Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan. Berhubungan dengan kehilangan yang berlebihan ; diare berat, berkeringat, muntah. Status hipermetabolisme, demam. Pembatasan pemasukan ; mual, anoreksia, letargi. Ditandai dengan tidak dapat di terapkan adanya tanda-tanda dan gejala-gejala membuat diagnosa aktual.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan. Berhubungan dengan kehilangan yang berlebihan ; diare berat, berkeringat, muntah. Status hipermetabolisme, demam. Pembatasan pemasukan ; mual, anoreksia, letargi. berkurang sampai dengan hilang dengan criteria hasil :1. Mempertahankan hidrasi dibuktikan oleh membrane mukosa lelbab, turgor kulit baik, tanda-tanda vital stabil, haluaran urine adekuat secara pribadi

Mandiri

1. Pantau tanda-tanda vital, termasuk CVP bila terpasang catat hipertensi, termasuk perubahan postural.

2. Catat peningkatan suhu dan durasi demam. Berikan kompres hangat sesuai indikasi. Pertahankan pakaian tetap kering. Pertahankan kenyamanan suhu lingkungan.

3. Kaji turgor kulit, membrane mukosa, dan rasa haus.

4. Ukur keluaran urine dan berat jenis urine. Ukur / kaji jumlah kehilangan di area. Catat cairan tak kasat mata.5. Menimbang berat badan sesuai indikasi.

6. Pantau pemasukan oral dan memasukkan cairan sedikitnya 500 ml/hari.

7. Buat cairan mudah diberikan pada pasien; gunakan cairan yang mudah ditoleransi oleh pasien dan yang menggantikan elektrolit yang dibutuhkan, mis., Gatorade, air daging.

8. Hilangkan makanan yang potensial menyebabkan diare, yakni yang pedas/makanan lemak tinggi, kacang kubis, susu. Mengatur kecepatan/konsentrasi makanan yang diberikan per selang jika diperlukan.

Kolaborasi

1. Berikan cairan/elektrolit melalui selang pemberi makanan/IV.2. Pantau hasil pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi, mis.,Hb/Ht

Elektrolit serum/urine.

BUN/Kr

3. Berikan obat-obatan sesuai indikasi:Antiemetik, mis., proklorperazin maleat (compazine ) ; trimetobenzamid (Tigan); metoklopramid (Reglan);

Antidiarea mis., difenoksilat (Lomotil), loperamid imodiun, paregoric, atau antispasmodic, mis., mepenzolat bromide (cantil);

Antipiretik, mis., asetaminofen (Tylenol).

4. Pertahankan selimut hipotermia bila diperlukan

1. Indicator dari volume cairan sirkulasi.

2. Meningkatkan kebutuhan metabolisme dan diaphoresis yang berlebihan yang dihubungkan dengan demam dalam mingkatkan kehilangan cairan tak kasat mata.

3. Indicator tidak langsung dari status cairan.

4. Peningkatan berat jenis urine/penurunan haluaran urine menunjukkan perubahan perfusi ginjal/volume sirkulasi. Catatan : pemantauan keseimbangan cairan sulit karena kehilangan memalui gastrointestinal yang berlebihan/tak kasat mata.

5. Meskipun kehilangan berat badan dapat menunjukkan penggunaan otot, fluktuasi tiba-tiba menunjukkan status hidrasi. Kehilangan cairan berkenaan dengan diare dapat dengan cepat menyebabkan krisis dan mengancam hidup.

6. Mempertahankan keseimbangan cairan, mengurangi rasa haus, dan melembabkan membrane mukosa.

7. Meningkatkan pemasukan. Cairan tertentu mungkin terlalu menimbulkan nyeri untuk dikonsumsi ( mis., jeruk asam ) karena lesi pada mulut.8. Mungkin dapat mengurangi diare1. Mungkin diperlukan untuk mendukung/memperbesar volume sirkulasi, terutama jika pemasukan oral adekuat, mual/muntah terus menerus.

2. Bermanfaat dalam memperkirakan kebutuhan cairan

Mewaspadakan kemungkinan adanya gangguan elektrolit dan menentukan kebutuhan elektrolit tersebut.

Mengevaluasi perfusi/fungsi ginjal.Mengurangi insiden muntah untuk mengurangi kehilangan cairan/elektrolit lebih lanjut.

Menurunkan jumlah dan keenceran feses; mungkin menerangi kejang usus dan peristaltis. Catatan: Antibio mungkin digunakan untuk mengobati diare jika disebabkan olej infeksi.Membantu mengurangi demam dan respons hipermetabolisme, menurunkan kehilangan cairan tak kasat mata

3. Mungkin diperlukan bila tindakan lain gagal mengurangi demam yang berlebihan.

3.Resiko tinggi terhadap kerusakan pola nafas, tidak efektif / perubahan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan moskuler ( melemahnya otot-otot pernafasan, penurunan energi atau kepenatan, penurunan ekspansi paru ). Menahan sekresi ( obstruksi trakeob bronkial ), proses infeksi / inflamasi ; rasa sakit. Ketidak seimbangan perfusi ventilasi (PCP / pneumonia intertisial, anemia ). Ditandai dengan tidak dapat diterapkan ; adanya tanda-tanda dan gejala-gejala membuat diagnosa aktual.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan Resiko tinggi terhadap kerusakan pola nafas, tidak efektif / perubahan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan moskuler ( melemahnya otot-otot pernafasan, penurunan energi atau kepenatan, penurunan ekspansi paru ). Menahan sekresi ( obstruksi trakeob bronkial ), proses infeksi / inflamasi ; rasa sakit. Ketidak seimbangan perfusi ventilasi (PCP / pneumonia intertisial, anemia). Berkurang sampai dengan hilang dengan kriteria hasil :

1. Mempertahankan pola pernapasan efektif

2. Tidak mengalami sesak napas / sianosis, dengan bunyi napas dan sinar-x bagian dada yang bersih/ meningkat dan GDA dalam batas normal pasien

Mandiri1. Auskultasi bunyi napas, di tandai daerah paru yang mengalami penuruna/ kehilangan ventilasi, dan munculnya bunyi adventisus mis., krekels, mengi ronki.2. Catat kecepatan/kedalaman pernapasan, sianosis, penggunaan otot aksesori/peningkatan kerja pernapasan dan munculnya dispnea, ansietas.3. Tinggikan kepala tempat tidur. Usahakan pasien untuk berbalik, batuk, menarik napas sesuai kebutuhan.4. Hisap jalan napas sesuai kebutuhan, gunakan teknik steril dan lakukan tindakan pencegahan mis., menggunakan masker, pelindung mata.5. Kaji perubahan tingkat kesabaran.6. Selidiki keluhan tentang nyeri dada.7. Berikan periode istirahat yang cukup diantara waktu aktivitas perawatan. Pertahankan lingkungan yang tenang.Kolaborasi

1. Pantau/buat kurva hasil pemeriksaan GDA/nadi oksimetri.

2. Tinjau ulang sinar x dada.3. Instruksikan untuk menggunakan spirometer insentif. Lakukan fisioterapi dada, mis., perkusi, vibrasi, dan drainase postural.4. Berikan tambahan O2 yang dilembabkan melalui cara yang sesuai mis., melalui kanula, masker, intubasi/ventilasi mekanis.

5. Berikan obat-obatan sesuai indikasi:

Antimikroba, mis., trimetoprim (Bacterium, Septra); pentamidin isetionat (pentam);

Bronkodilator, ekspektoran, depresan batuk.6. Siapkan/batu pelaksanaan prosedur seperti brokoskopi1. Memperkirakan adanya perkembangan komplikasi/infeksi pernapasan, mis., atelektasis/pneumonia catatan: PCP umumnya berkembang sebelum terjadinya perubahan pada suara napas.

2. Takipnea, sianosis, tak dapat beristirahat, dan peningkatan napas menunjukkan kesulitan pernapasan dan adanya kebutuhan untuk meningkatkan pengawasan/intervensi medis.

3. Miningkatkan fungsi pernapasan yang optimal dan mengurangi aspirasi atau infeksi yang ditimbulkan karena atelektasis.

4. Membantu memberisihkan jalan napas, sehingga memungkinkan terjadinya pertukaran gas dan mencegah komplikasi pernapasan.

5. Hipoksemia dapat terjadi akibat adanya perubahan tingkat kesadaran mulai dari ansietas dan kekacauan mental sampai kondisi tidak responsif.

6. Nyeri dada pleuritis dapat menggambarkan adanya pneumonia nonspesifik atau efusi pleura berkenaan dengan keganasan

7. Menurunkan konsumsi O21. Menunjukkan status pernapasan, kebutuhan perawatan/keefektifan pengobatan

2. Adanya infiltrasi meluas memungkinkan terjadinya pneumonia atau PCP, sementara daerah kongesti /konsolidasi menunjukkan komplikasi pernapasan yang lain, mis., atelektasis atau lesi KS.

3. Mendorong teknik pernapasan yang tepat dan meningkatkan pengembangan paru. Melepaskan sekresi, mengeluarkan mucus yang menyumbat untuk meningkatkan bersihan jalan napas. Catatan : pada waktu terjadi lesi kulit multiple, fisioterapi dada mungkin akan dihentikan.

4. Mempertahankan ventilasi/oksigenisasi efektif untuk mencegah/memperbaiki krisis pernapasan.Pilihan terapi tergantung pada situasi individu/infeksi organism. Catatan ; Bactrim adalah obat pilihat sebagai profilaksis (pada jumlah T4 mencapai 200) untuk mencegah pneumonia PCP.

Mungkin diperlukan untuk meningkatkan/mempertahankan jalan napas atau untuk membantu membersihkan sekresi

5. Mungkin diperlukan untuk membersihkan mucus penyumbat, mengambil specimen untuk pemeriksaan dalam menegakkan diagnose (biopsy/lavase).

4.Resiko tinggi terhadap cidera, faktor perubahan pembekuan. Berhubungan dengan penurunan absorpsi vitamin K perubahan pada fungsi hepar, munculnya antibody antiplaatelet autoimun, keganasan (KS), dan sirkulasi endotoksin ( sepsis). Ditandai dengan tidak dapat diterapkan adanya tanda-tanda dan gejala-gejala membuat diagnosa aktual.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan Resiko tinggi terhadap cidera, faktor perubahan pembekuan. Berhubungan dengan penurunan absorpsi vitamin K perubahan pada fungsi hepar, munculnya antibody antiplaatelet autoimun, keganasan (KS), dan sirkulasi endotoksin ( sepsis berkurang sampai dengan hilang. Dengan kriteria hasil:

1. Menunjukkan homeostasis yang ditunjukkan dengan tidak adanya perdarahan dan bebas dari akimosis

Mandiri1. Lakukan pemeriksaan darah pada cairan tubuh untuk mengetahui adanya darah pada urine, feses, dan cairan muntah.

2. Amati/laporkan epistsksis, hemoptisis, hematuria, perdarahan vaginal non-menstrusai atau pengeluaran darah melalui lesi/orifisum tubuh/daerah penusukan terapi intravena.

3. Pantau perubahan tanda-tanda vital dan warna kulit, mis., tekanan darah, denyut nadi, pernapasan, pucat kulit/perubahan warna.4. Pantau perubahan tingkat kesadaran dan gangguan penglihatan.

5. Hindari injeksi IM, pengukuran suhu rectal/supositoria, selang rectal.6. Memperthankan lingkungan yang aman; mis., menjaga agar seluruh benda yang dieperlukan dan bel pemanggil berada dalam jangkauan pasien dan menjaga agar tempat tidur tetap rendah.

7. Pertahankan istirahat di tempat tidur/kursi apabila trombosit dibawah 10000 atau sesuai kebutuhan perseorangan . kaji aturan oabat-obatan.

Kolaborasi

1. Tinjau ulang pemeriksaan laboratorium, mis., PT, PTT, waktu pembekuan, trombosit, Hb/Ht.

2. Berikan produk darah sesuai indijasi.3. Hindari penggunaan produk aspirin1. Mempercepat deteksi adanya perdarahan/penentuan dari terapi mungkin dapat mencegah perdarahan kritis.

2. Perdarahan spontan mengindikasikan perkembangan atau trombositopenia imun.

3. Timbulnya perdarahan/hemoragi dapat menunjukan gagalan sirkulasi/syok.

4. Perubahan dapat menunjukkan adanya perdarahan otak.\

5. Melindungi pasien dari prosedur berkenaan dengan penyebab perdarahan: mis., insersi thermometer, selang rektal dapat merusak ataupun merobek mukosa rectal.

6. Mengurangi cidera yang tidak disengaja, yang dapat menyebabkan perdarahan.

7. Mengurangi kemungkinan cedera, meskipun aktivitas belum tetap dipertahankan. Mungkin diperlukan untuk menggantikan atau mengurangi obat-obatan, mis., AZT. Catatan : pasien mungkin mengalami jumlah trombosit sangat rendah tanpa perdarahan.

1. Mendeteksi gangguan kemampuan pembekuan; mengitifikasi kebutuhan terapi

2. Transfusi mungkin diperlukan pada waktu terjadi perdarahan terus menerus/perdarahan spontan massif.3. Mengurangi agrgasi trombosit, ketidakseimbangan panjangan proses koagulasi

5.Gangguan perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan atau perubahan pada kemampuan untuk mencerna, mengunyah dan nutrisi metabolism : mual/muntah, refleks gag hiperaktif, gangguan intestinal. Peningkatan laju metabolism atau kebutuhan nutrisi ( demam / infeksi). Ditandai dengan penurunan berat badan, penurunan lemak subkutan/masa otot. Menurunnya nafsu makan, keengganan untuk makan, perubahan indra pengecap. Kejang perut, bising usus heperaktif, diare. Luka, peradangan rongga bukal.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan Gangguan perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan atau perubahan pada kemampuan untuk mencerna, mengunyah dan nutrisi metabolism : mual/muntah, refleks gag hiperaktif, gangguan intestinal. Peningkatan laju metabolism atau kebutuhan nutrisi ( demam / infeksi) dapat berkurang sampai dengan hilang dengan criteria hasil :1. Mempertahankan berat badan atau memperlihatkan peningkatan berat badan yang mengacu pada tujuan yang diinginkan.

2. Mendemostrasikan keseimbangan nitrogen positif, bebas dari tanda-tanda malnutrisi dan menunjukan perbaikan tingkat energy.Mandiri1. Kaji kemampuan untuk mengunyah, merasakan, dan menelan.

2. Auskultasin bising usus

3. Timbang berat badan sesuai kebutuhan. Evaluasi berat badan dalam hal adanya berat badan yang tidak sesuai. Gunakan serangkaian ant ropometric.

4. Hilangkan rangsang lingkungan yang berbahaya atau kondisi yang memperburuk reflex gag.

5. Berikan perawatan mulut yang terus menerus, awasi tindakan pencegahan sekresi. Hindari obat kumur yang mengandung alcohol.

6. Rencanakan diet dengan pasien/orang terdekat; jika memungkinkan, sarankan makanan dari rumah. Sediakan makanan/kudapan yang sedikit tapi sering berupa makanan berat nutrisi, tidak bersifat asam dan juga minuman dengan bahan yang disukai pasien. Mendorong konsumsi makanan berkalori tinggi, yang dapat merangsang napsu makan. Catat waktu, kapan napsu makan menjadi baik dan juga waktu itu usahakan untuk menyajikan porsi makan yang lebih besar.

7. Kaji obat-obatan terhadap efek samping nutrisi.

8. Batasi makanan yang menyebabkan mual/muntah mungkin kurang ditoleransi oleh pasien karena luka pada mulut/makanan yang sangat panas. Sajikan makanan yang mudah untuk di telan mis., telur, es krim, sayurang yang sudah di masak.

9. Jadwalkan obat-onatan diantara makan (jika menungkinkan) dan batasi pemasukan cairan dengan makanan, kecuali jika cairan memiliki nilai gizi.

10. Dorong aktivitas fisik sebanyak mungkin.11. Berikan fase istirahat sebelum makan. Hindari prosedur yang melelahkan saat mendekati waktu makan.

12. Dorong pasien untuk duduk pada waktu makan.

13. Catat pemasukan kalori.Kolaborasi

1. Tinjau ulang pemeriksaan laboratorium, mis., BUN, glukosa, fungsi hepar, elektrolit, protein dan albumin.

2. Pertahankan status puasa jika diindikasikan.

3. Pasang/pertahankan selang NG sesuai petunjuk.

4. Konsultasikan dengan tim pendukung ahli gizi/diet.5. Berikan NPT (hiperalimentasi/intralipid) sesuai petunjuk.

6. Berikan obat-obatan sesuai petunjuk

Antiemetik mis.,metoklopramid (Reglan).

Suplemen vitamin1. Lesi mulut, tenggorok, dan esophagus dapat menyebabkan disfagia, penurunan kemampuan pasien untuk mengolah makanan dan mengurangi keinginan untuk makan.

2. Hipermortilitas saluran intestinal umum terjadi dan dihubungkan dengan muntah dan diare, yang dapat mempengaruhi pilihan diet/cara makan. Catatan : tidak mampu mentoleransi laktosa dan melabsorbsi berhubungan dengan terjadinya diare dan mungkin membutuhkan perubahan pada diet/formula tambahan (mis.,sumber makanan).3. Indkator kebutuhan nutrisi/pemasukan yang adekuat. Catatan : Karen adanya penekanan system imun, maka beberapa tes darh yang umumnya digunakan untuk menguji status nutrisi menjadi tidak berguna.4. Mengurangi stimulus pusat muntah di medulla.5. Mengurangi ketidaknyamanan yang berhubungan dengan mual/muntah, lesi oral, pengeringan mukosa, dan halitosis. Mulut yang bersih akan meningkatkan napsu makan.

6. Melibatkan pasien dalam rencana memberikan perasaan control lingkungan dan mungkin meningkatkan pemasukan. Memenuhi kebutuhan akan makanan non-institusional mungkin juga meningkatkan pemasukan.

7. Profilaktik dan obat-obatan terapeutik mungkin memiliki efek samping nutrisi mis., AZT (perubhan rasa, mual, muntah). Bactrim (anoreksia, ketidakseimbangan glukosa glositis), pentamidin (perubahan rasa dan aroma, mual muntah, ketidakseimbangan glukosa).8. Rasa sakit pada mulut atau ketakutan akan mengiritasi lesi mulut mungkin akan menyebabkan pasien enggan untuk makan. Tindakan ini mungkin akan berguna dalam meningkatkan pemasukan makanan.

9. Lambung yang penuh akan mengurangi napsu makan dalam pemasukan makanan.

10. Dapat meningkatkan napsu makan dan perasaan sehat.

11. Menurangi rasa lelah; meningkatkan ketersediaan energy untuk aktivitas makan

12. Mempermudah proses menelan dan mengurangi risiko aspirasi.

13. Mengidentifikasi kebutuhan terhadap suplemen atau alternative metode pemberian makanan.

1. Mengindikasikan status nutrisi dan fungsi organ, dan mengidentifikasi kebutuhan pengganti. Catatan : tes nutrisi dapat di ubah karena proses oenyakit demikian juga respons dari beberapa obat-obatan/terapi

2. Mungkin diperlukan untuk menurunkan muntah.

3. Mungkin diperlukan untuk mengurangi mual/muntah atau untuk pemberian makan per selang. Catatan : iritasi esophagus dari infeksi yang demikian (Kandida/herpes atau KS) mungkin menyediakan lokasi untuk infeksi/trauma berikutnya, oleh karena itu selang harus digunakan dengan berhati-hati.

4. Menyediakan diet berdasarkan kebutuhan individu dengan rute yang tepat.

5. Kadang-kdang nutrisi parenteral diperlukan apabila pemberian makanan melalui oral/enteral tidak mungkin dilakukan

Mengurangi insiden muntah, meningkatkan fungsi gester.

Kekurangan vitamin terjadi akibat penurunan pemasukan makanan dan/atau kegagalan mengunyah dan absopsi dalam system gastrointestinal

6.Gangguan nyeri kronis ( Akut). Berhubungan dengan inflamasi/kerusakan jaringan : infeksi, lesi kutaneus internal/eksternal, ekskoriasi rectal, penularan, nekrosis. Neuropati perifer, mialgia, dan artralgia. Kejang abdomen. Ditandai dengan keluhan nyeri. Berfokus kepada diri sendiri: pandangan yang sempit, perilaku melindungi. Perubahan pada denyut nadi : kejang otot, ataksia, lemah otot, parestesis, paralisis. Respon autonomic, gelisah.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan gangguan nyeri kronis ( Akut). Berhubungan dengan inflamasi/kerusakan jaringan : infeksi, lesi kutaneus internal/eksternal, ekskoriasi rectal, penularan, nekrosis. Neuropati perifer, mialgia, dan artralgia. Kejang abdomen dapat berkurang sampai dengan hilang dengan kriteria hasil :

1. Hilangknya keluhan/terkontrolnmya rasa sakit

2. Menunjukkan posisi/ekspresi wajah rileks.

3. Dapat tidur/ beristirahat adekuat

Mandiri1. Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi, intensitas (skala 1-10, frekuensi, dan waktu. Menandai gejala nonverbal mis., gelisah, takikardia, meringitis.

2. Dorong pengungkapan perasaan.3. Berikan aktivitas hiburan, mis., membaca, berkunjung, dan menonton televise.

4. Lakukan tindakan paliatif, mis., pengubahan posisi, rentang gerak pada sendi yang sakit.

5. Berikan kompres hangat/lembab pada sisis injeksi pethidin/IV selama 20 menit setelah pemberian.

6. Instruksikan pasien.dorong untuk menggunakan visualisasi/bimbingan imajinasi, relaksasi progresif, teknik napas dalam.

7. Berikan perawatan oral. (Rujuk pada DK : mambran mukosa oral, perubahan, hal 848 )

Kolaborasi

1. Berikan analgesi/antipiretik, analgesic narkotil. Gunakan analgesic ADP (analgesic yang di control pasien) untuk memberikan analgesia 24 jam dengan dosid prn.1. Mengindikasikan kebutuhan untuk intervensi dan juga tanda-tanda perkembangan/resolusi komplikasi. Catatan: sakit yang kronis tidak menimbulkan perubahan autonomik.

2. Dapat menguranhi ansietas dan rasa takut, sehingga mengurangi persepsi akan intensitas rasa sakit.

3. Memfokuskan kembali perhatian; mungkin dapat meningkatkan kemampuan untuk menanggulangi.

4. Meningkatkan relaksasi/menurunkan tegangan otot

5. Injeksi ini diketahui sebagai penyebab rasa sakit dan abses steril.

6. Meningkatkan relaksasi dan perasaan sehat. Dapat menurunkan kebutuhan narkotik analgesic (depresan SSP) dimana telah terjadi proses degenerative neuro/motor. Mungkin tidak berhasil jika muncul demendia, meskipun minor.

7. Ulserasi/lesi oral mungkin mneyebabkan ketidaknyamanan yang sangat.

1. Memberikan penurunan nyeri/tidak nyaman; mengurangi demam. Obat yang dikontrol pasien atau berdasarkan waktu 24 jam mempertahankan kadar analgesia darah tetap stabil, mencegah kekurangan ataupun kelebihan obat-obatan

7.Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit. Berhubungan dengan deficit imunologis, aids-dihubungkan dengan radang, infeksi virus, bakteri, dan jamur ( mis., herpes, Pseudomonas, candida ) proses penyakit ( mis KS ) . penurunan tingkat aktifitas, perubahan sensasi, malnutrisi, perubahan status metabolisme. Ditandai dengan lesi kulit, ulserasi, formasi ulkus dekubitus ( aktual ).

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit. Berhubungan dengan deficit imunologis, aids-dihubungkan dengan radang, infeksi virus, bakteri, dan jamur ( mis., herpes, Pseudomonas, candida ) proses penyakit ( mis KS ) . penurunan tingkat aktifitas, perubahan sensasi, malnutrisi, perubahan status metabolism dapat berkurang sampai dengan hilang, dengan criteria hasil :1. Menunjukkan tingkah laku/teknik untuk mencegah kerusakan kulit/meningkatkan kesembuhan2. Menunjukkan kemajuan pada luka/penyembuhan lesiMandiri1. Kaji kulit setiap hari. Catat warna, turgor, sirkulasi, dan sensasi. Gambarkan lesi dan amati perubahan.2. Pertahankan/instruksikan dalam hygiene kulit, mis., membasuh kemudian mengeringkannya dengan berhati-hati dan melakukan mesase dengan menggunakan losion atau krim

3. Secara teratur ubah posisi, ganti seprei sesuai kebutuhan. Dorong pemindahan berat badan secara periodic. Lindungi penonjolan tulang dengan bantal, bantalan tumit/siku, kulit domba.

4. Pertahankan seprei berdih, kering, dan tidak berkerut.5. Dorong untuk ambulasi/turun dari tempat tidur jika memungkinkan.

6. Besihkan area perianal dengan membersihkan feses denga menggunakan air dan air mineral. Hindari penggunaan kertas toilet jika timbul vesikel. Berikan krim pelindung mis., zink oksida, salep A & D.7. Gunting kuku secara teratur.8. Tutupi luka tekan yang terbuka dengan pembalut yang steril atau barrier protektif, mis., DuoDerm, seduai petunjuk.Kolaborasi

1. Berikan matras atau tempat tidur busa/flotasi.2. Dapatkan kultur dari lesi kulit terbuka.

3. Gunakan/berikan obat-obatan topical/sistemik sesuai indikasi.

4. Lindungi lesi atau ulkus dengan balutan basah atau salep antibiotic dan balutan nonstick (mis., Telfa) sesuai petunjuk1. Menentukan garis dimana perubahan pada status dapat dibandingkan dan melakukan intervensi yang tepat.2. Mempertahankan kebersihan karena kulit yang kering dapat menjadi barier infeksi. Pembasuhan kulit kering sebagai ganti menggaruk menurunkan risiko trauma derna pada kulit yang kering/rapuh. Masase menignkatkan sirkulasi kulit dan meningkatkan kenyamanan. Catatan : isolasi kewaspadaaan diperlukan, terutama jika muncuk lesi mukokutaneus yang luas.

3. Mengurangi stress pada titik tekanan, meningkatkan aliran darah ke jaringan dan meningkatkan proses kesembuhan.

4. Friksi kulit disebabkan oleh kain yang berkerut dan basah yang menyebabkan iritasi dan potensial terhadap infeksi.

5. Menurunkan tekana pada kulit dari istirahat lama di tempat tidur.6. Mencegah meserasi yang disebabkan oleh diare dan menjaga agar lesi perianal tetap kering. Catata; penggunaan kertas toilet akan membuat lesi abrasi.

7. Kuku yang panjang/kasar meningkatkan risiko kerusakan dermal

8. Dapat mengurangi kontaminasi bakteri, meningkatkan proses penyembuhan.

1. Menurunkan iskemia jaringan, mngurangi tekanan pada kulit, jaringan, dan lesi.

2. Mengidentifikasi bakteri pathogen dan pilihan perawatan yang sesuai

3. Digunkan pada perawatan lesi kulit. Catatan; jika digunkan salep multidosis, perawatan harus dilakukan untuk menghindari kontaminasi silang.

4. Melindungi area ulserasi dari kontaminasi dan meningkatkan penyembuhan.

8.Gangguan terhadap perubahan membrane mukosa oral. Berhubungan dengan deficit imunologi dan timbulnya lesi penyebab pathogen mis., candida, herpes, KS. Kesehatan oral tidak efektif. Efek samping dari obat-obatan, kemoterapi ditandai dengan lesi ulkus terbuka, vesikel. Rasa sakit/ tidak nyaman pada bagian oral. Stomatitis : leukoplakia, gingivitis dan karies gigi.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan gangguan terhadap perubahan membrane mukosa oral. Berhubungan dengan deficit imunologi dan timbulnya lesi penyebab pathogen mis., candida, herpes, KS. Kesehatan oral tidak efektif. Efek samping dari obat-obatan, kemoterapi ditandai dengan lesi ulkus terbuka, vesikel. Rasa sakit/ tidak nyaman pada bagian oral. Stomatitis : leukoplakia, gingivitis dan karies gigi berkurang sampai dengan hilang.

Dengan criteria hasil :

1. Menunjukan membran mukosa utuh, berwarna merah jambu, basah dan bebas dari inflamasi/ulsurasi.

2. Menunjukan teknik memperbaiki/mempertahankan ke utuhan mukosa oral.

Mandiri1. Kaji membran mukosa/catat seluruh lesi oral. Perhatikan keluhan nyeri, bengkak, sulit mengunyah/menelan.

2. Berikan perawatan oral setiap hari dan setelah makan, gunakan sikat gigi halus, pasta gigi non-abrasif, obat pencuci mulut non-alkohol dan pelembab bibir.

3. Cuci lesi mukosa oral dengan menggunakan hydrogen teroksida/salin atau larutan soda kue.

4. Anjurkan permen karet/permen tidak mengandung gula.

5. Rencanakan diet untuk menghindari garam, pedas, gesekan, dan makanan/minuman asam. Periksa toleransi makanan. Tawarkan makanan yang dingin/segar.

6. Dorong pemasukan oral sedikitnya 2500 ml/hari.

7. Dorong pasien untuk tidak merokok..

Kolaborasi8. Dapatkan specimen kultur lesi..

9. Berikan obat-obatan sesuai petunjuk, miss., nistatin (Mycotatin), ketokanazol (Nizoral).

10. Rujuk untuk konsultasi gigi, jika diperlukan.

1. Edema, lesi, membran mukosa oral dan tenggorokan kering menyebabkan rasa sakit dan sulit mengunyah/menelan.2. Mengurangi rasa tidak nyaman, meninghkatkan rasa sehat dan mencegah pembentukan asam yang dikaitkan dengan partikel makanan yang tertinggal.

3. Mengurangi penyebaran lesi dan krustasi dari kandidiasis dan meningkatkan kenyamanan.

4. Merangsang saliva untuk menetralkan asam dan melindungi membrane mukosa.

5. Makanan yang pedas akan membuka lesi yang telah disembuhkan. Lesi yang terbuka akan nyeri dan diperburuk dengan garam, pedas, makanan/minuman asam. Rasa dingin atau panas berlebihan menyebabkan nyeri pada membran mukosa yang sensitif.

6. Mempertahankan hidrasi, mencegah pengeringan rongga mulut.

7. Rokok akan mengeringkan dan mengiritasi membrane mukosa.8. Menunjukan agen penyebab dan mengidentifikasi terapi yang sesuai.

9. Obat khusus pilihan tergantung pada organisme infeks mis., candida.

10. Mungkin membutuhkan terapi tambahan untuk mencegah kahilangan gigi.

9.Gangguan terhadap kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolism, peningkatan kebutuhan energi ( status hipermetabolik ). Tuntutan psikologis/emosional berlebihan. Perubahan kimia tubuh, efek samping obat-obatan, kemoterapi. Ditandai dengan kekurangan energi yang tidak berubah/berlebihan, ketidakmampuan untuk mempertahankan rutinitas sehari-hari, penurunan penampilan, ketidakseimbangan kemampuan utuk berkonsentrasi, kelesuan/tanpa gairah. Tidak berhasrat terhadap lingkungan.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan Gangguan terhadap kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolism, peningkatan kebutuhan energi ( status hipermetabolik ). Tuntutan psikologis/emosional berlebihan. Perubahan kimia tubuh, efek samping obat-obatan, kemoterapi. Dengan criteria hasil : 1. Melaporkan peningkatan energy.

2. Melaksanakan AKS.

3. Berpartisipasi dalam aktifitas yang di inginkan pada tingkat kemampuannya.Mandiri

1. Kaji pola tidur dan catat perubahan dalam proses berpikir/perilaku.

2. Rencanakan perawatan untuk menyediakan fase istirahat. Atur aktifitas pada waktu pasien sangat berenergi. Ikutsertakan pasien/orang terdekat pada penyusunan rencana.

3. Tetapkan keberhasilan aktivitas yang realistis dengan pasien.

4. Bantu memenuhi kebutuhan perawatan pribadi; pertahankan tempat tidur dalam posisi rendah dan tempat lalu lalang bebas dari perabotan; bantu dengan ambulasi.

5. Dorong pasien untuk melakukan apapun yang mungkin, mis., perawatan diri, duduk di kursi, berjalan, pergi makan siang. Meningkatkan tingkat aktivitas sesuai petunjuk.6. Pantau respon psikologis terhadap aktivitas, mis., perubahan TD, frekuensi pernapasan atau jantung.

7. Dorong masukan nutrisi. (Rujuk pada DK: Nutrisi, perubahan : kurang dari kebutuhan tubuh, hal. 844).

Kolaborasi1. Berikan O2 tambahan sesuai petunjuk.

2. Rujuk pada terapi fisik/okupasi.1. Berbagai factor dapat meningkatkan kelelahan, termasuk kurang tidur, penyakit SSP, tekanan emosi dan efek samping obat-obatan/kemoterapi.

2. Periode idtirahat yang sering sangat dibutuhkan dalam memperbaiki/menghemat energi. Perencanaan akan membuat pasien menjadi aktif pada waktu dimana tingakt energy lebih tinggi, sehingga dapt memperbaiki perasaan sehat dan control diri.

3. Mengusahakan control diri dan perasaan berhasil. Mencegah timbulnya perasaan frustasi akibat kelelahan karena aktivitas berlebihan.

4. Rasa lemas dapat membuat AKS hampir tidak mungkin bagi pasien untuk menyelesaikan. Melindungi pasien dari cidera selama melakukan aktivitas.

5. Memungkinkan penghematan energy, peningkatan stamina dan mengizinkan pasien untuk lebih aktif tanpa menyebabkan kepenatan dan rasa frustasi.

6. Toleransi bervariasi tergantung pada status proses penyakit, status nutrisi, keseimbangan cairan, dan jumlah/tipe penyakit di mana pasien menjadi subjeknya.7. Pemasukan/penggunaan nutrisi adekuat sangat penting bagi kebutuhan energy untuk aktivitas.

1. Adanya anemia/hipoksemia mengurangi persediaan O2 untuk ambilan seluler dan menunjang kelelahan.2. Latihan setiap hari terprogram dan aktivitas yang membantu pasien mempertahankan/meningkatkan kekuatan dan tanus otot, meningkatkan rasa sejahtera.

10.Gangguan perubahan proses pikir. Berhubungan dengan hipoksemia, infeksi SSP oleh HIV, malignansi otak dan / atau infeksi oportunistik sistemik diseminata, CSV/hemoragi, vaskulitis. Perubahan metabolism/eksresi obat-obatan, akumulasi elemen-elemen racun, kegagalan ginjal, ketidakseimbangan elektrolit hebat, insufiensi hepatis. Ditandai dengan perubahan lapang perhatian, distraktibilitas. Deficit memon, disoerientasi, disonansi kognitif, berpikir delusional, gangguan tidur. Kerusakan kemampuan untuk mengambil keputusan/memecahkan masalah; ketidakmampuan mengikuti perintah/tes mental yang kompleks, kehilangan control impuls.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan Gangguan perubahan proses pikir. Berhubungan dengan hipoksemia, infeksi SSP oleh HIV, malignansi otak dan / atau infeksi oportunistik sistemik diseminata, CSV/hemoragi, vaskulitis. Perubahan metabolism/eksresi obat-obatan, akumulasi elemen-elemen racun, kegagalan ginjal, ketidakseimbangan elektrolit hebat, insufiensi hepatis. Berkurang sampai dengan hilang dengan criteria hasil : 1. Mempertahankan orientasi realita umum dan fungsi kognitif optimal.Mandiri 1. Dari status mental dan neurologis dengan menggunakan tindakan yang sesuai. Catat perubahan dalam orientasi, respons terhadap rangsang, kemampuan untuk memecahkan masalah, ansietas, perubahan pola tidur, halusinasi, dan ide anoid.2. Pertimbangkan efek dari tekanan emosional mis., ansietas, duka, marah.

3. Pantau aturan penggunaan obat-obatan.

4. Pantau adanya tanda-tanda infeksi SSP, mis., sakit kepala, kekakuan nukal, muntah, demam.

5. Pertahankan lingkungan yang menyenangkan dengan rangsang auditorius, visual, dan kognitif yang tepat.

6. Berikan isyarat untuk reorientasi, mis., radio,televise, kalender, jam, ruangan dengan pemandangan luar. Gunakan nama pasien ; identitas pribadi. Pertahankan personel yang konsisten dan jadwal struktur bila tepat.

7. Diskusikan penggunaan buku data, daftar, perlengkapan lain untuk tetap berada pada jalur aktivitas.8. Dorong keluarga/orang terdekat untuk bersosialisasi dan berikan reorientasi dengan berita aktual, kejadian-kejadian di dalam keluarga.

9. Dorong pasien melakukan kegiatan sebanyak mungkin, mis., berpakaian setiap hari, bertemu teman-teman, dan sebagainya.

10. Berikan bantuan untuk orang terdekat. Dorong diskusi masalah perhatian/rasa takut.

11. Kurangi rangsang provokatif/mencemaskan. Pertahankan tempat tidur pada ruangan yang gelap dan tenang jika diindikasikan.

12. Kurangi kebisingan, terutama pada malam hari.

13. Susun batasan pada prilaku maladaptif/menyiksa, hindari pilihan pertanyaan terbuka.

14. Pertahankan lingkungan yang aman: mis., menepikan perabotan, menempatkan bel pemanggil dalam jangkauan pasien, tempat tidur pada posisi yang rendah; pembatasan merokok (kecuali dipantau oleh pemberi perawatan/orang terdekat), melakuakan kewaspadaan terhadap kejang, restrein lembut jika diindikasikan.

15. Berikan informasi mengenai perawatan secara terus menerus. Jawab pertanyaan dengan sederhana dan jujur. Ulangi penjelasan sesuai kebutuhan.

16. Diskusikan penyebab/harapan di masa depan dan perawatan jika demensia telah terdiagnosa. Gunakan istilah yang kongkret.

Kolaborasi

1. Bantu dengan pemeriksaan diagnostik, mis., MRI, skan CT, fungsi spinal; dan pemantauan pemeriksaan laboratorium sesuai petunjuk, mis., BUN/Kr, elektrolit, GDA.

2. Berikan obat-obatan sesuai petunjuk:

Amfoterisin B (Fungizone) :

AZT (Retrovir) :

Antipsikotik, mis., haloperidol/(Haldol), dan agen antiansietas, mis., lorazepam (Ativan).

3. Berikan lingkungan/ manajemen prilaku terkontrol.

4. Rujuk pada konseling sesuai petunjuk.

1. Menetapkan tingkat fungsional pada waktu penerimaan dan mewaspadai perawat pada perubahan status yang dapat dihubungkan dengan infeksi/kemungkinan penyakit SSP yang makin buruk, stressor lingkungan, tekanan fisiologis, efek samping terapi obat-obatan.

2. Dapat menunjang penurunan kewaspadaan, kekacauan mental, menarik diri, hipoaktivitas, da kebutuhan lebih lanjut akan evaluasi dan intervensi.

3. Aksi dan interaksi dari berbagai obat-obatan akan memperpanjang obat-obatan penyambung hidup/perubahhan ekskresi, mengakibatkan efek komulatif, resiko potensi dari reaksi toksisitas. Beberapa obat-obatan mungkin memiliki efek-efek sam ping yang merugikan; mis., halopdol (haldol) dapat menyebabkan ketidakseimbangan fungsi motor yang serius bagi pasien dengan demensia kompleks.

4. Gejala SSP dihubungkan dengan meningitis/ensefadiseminata mungkin memiliki jangkauan dari perubahan kepribadian yang tidak kelihatan sampai kekacauan peka rangsang, mengantuk, pingsan, kejang, dan demensi.

5. Memberikan rangsang lingkungan normal akan membantu dalam mempertahankan orientasi realitas.

6. Reoreintasi sering terhadap tempat dan waktu mungkin diperlukan, terutama selama terjadi demam hebat/akut yang mengakibatkan SSP. Perasaan kontinuitas dapat mengurangi ansietas yang menyertai.

7. Teknik-teknik ini akan membantu pasien mengalami masalah pelupa.

8. Hubungan yang biasa sering kali akan berguna dalam membantu mempertahankan orientasi realita, terutama pasien mengalami halusinasi.

9. Membantu mempertahankan kemampuan mental untuk periode yang lebih panjang.

10. Perilaku aneh/penyimpangan kemampuan mungkin sangat menakutkan bagi orang terdekat dan mempersulit pelaksanaan keperawatan/situasi. Orang terdekat mungkin akan meras kehilangan control seperti stress, ansieta, kebosanan, dan antisipasi berduka yang merusak kemampuan kopling.

11. Jika pasien memiliki kecenderungan agitasi, ada perilaku bermusuhan atau menyerang, maka pengurangan rangsang eksternal mungkin akan berguna.

12. Meningkatkan waktu tidur, mengurangi gejala kognitrif kurang tidur.

13. Berikan rasa aman/stabil pada stuasi yang membingungkan.

14. Menurunkan kemungkinan pasien terhadap cidera.

15. Dapat menurunkan ansietas dan ketakutan tentang ketidaktahuan; berusaha meningkatkan pemahaman pasien dan keikutsertaan/kerja sama perawatan jika memungkinkan.

16. Mendapatkan informasi bahwa AZT telah muncul untuk memperbaiki kognisi dapt memberikan harapan dan control terhadap kehilangan.

1. Pemilihan tes/pemeriksaan tergantung pada manifestasi klinis dan indeks kecurigaan, sesuai dengan perubahan status mental yang akan merefleksikan berbagai factor penyebab, mis., CMV, meningitis/ensefalitis, toksisitas obat-obatan, ketidaseimbangan elektrolit, dan perubahan fungsi organ.Anti jamur digunakan pada perawatan kriptokokosis meningitis.

Menunjukan peningkatan fungsi neurologis dan mental.

Penggunaan dengan waspada dapat membantu pada masalah tidak dapat tidur, emosi labil, halusinasi, curiga, dan agitasi.2. Pendekatan tim akan diperlukan untuk melindungi pasien pada waktu ketidakseimbangan mental (mis., delusi) mengancam keselamatan pasien.3. Dapat membantu pasien meningkatkan control terhadap timbulnya gangguan berpikir atau sitomatoligi psikotik.

11.Gangguan ansietas ( uraikan tingkatan ) / ketakutan. Berhubungan dengan ancaman pada konsep pribadi, ancaman kematian, perubahan pada kesehatan/status sosioekonomi, fungsi peran. Transmisi dan penularan interpersonal. Pemisahan dan sistem pendukung. Ketakutan akan penularan penyakit pada keluarga/ yang dicintai. Ditandai dengan peningkatan tegangan, ketakutan, perasaan tidak berdaya/putus asa. Menunjukan masalah yang berhubungan dengan perubahan pada kehidupan. Ketakutan akan konsekuensi yang tidak spesifik. Keluhan somatic, insomnia, stimulasi simpatis, gelisah.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan Gangguan ansietas ( uraikan tingkatan ) / ketakutan. Berhubungan dengan ancaman pada konsep pribadi, ancaman kematian, perubahan pada kesehatan/status sosioekonomi, fungsi peran. Transmisi dan penularan interpersonal. Pemisahan dan sistem pendukung. Ketakutan akan penularan penyakit pada keluarga/ yang dicintai. Berkurang sampai dengan hilang dengan criteria hasil :

1. menyatakan kesadaran tentang perasaan dan cara sehat untuk menghadapinya.

2. Menunjukan rentang normal dari perasaaan dan berkurangnya rasa takut/ansietas.

3. Menunjukan kemampuan untuk mengatasi masalah.

4. Menggunakan sumber-sumber dengan efektif..Mandiri1. Jamin pasien tentang kerahasiaan dalam batasan tertentu.

2. Pertahankan hubungan yang sering dengan pasien. Berbicara dan berhubungan dengan pasien. Batasi penggunaan baju pelindung dan masker.

3. Berikan informasi akurat dan konsistensi mengenai prognosis. Hindari argumentasi mengenai presepsi pasien terhadap situasi tersebut.

4. Waspada terhadap tanda-tanda penolakan/depresi (mis., menarik diri; marah, ucapan-ucapan yang tidak tepat). Tentukan timbulnya ide bunuhdiri dan kaji potensialnya pada skala 1-10.

5. Berikan lingkungan terbuka dimana pasien akan merasa aman untuk mendiskusikan perasaan atau menahan diri untuk berbicara.

6. Izikan pasien untuk mengekspresikan rasa marah, takut, putus asa tanpa konfrontasi. Berikan informasi bahwa perasaannya dalah normal dan perlu diekspresikan.

7. Kenali dan dukung tahap pasien/keluarga pada proses berduka. (Rujuk pada DK: kanker, DK: berduka, antisipasi, hal. 1001).

8. Jelaskan prosedur, berikan kesempatan untuk bertanya dan jawab dengan jujur. Tetap berada bersama pasien selama prosedur dan konsultasi yang menimbulkan ansietas.

9. Identifikasi dan dorong interaksi pasien dengan system pendukung. Dorong pengungkapan/interaksi dengan keluarga/orang terdekat.

10. Berikan informasi yang dapat dipercaya dan konsisten, juga dukungan untuk orang terdekat.

11. Libatkan orang terdekat sesuai petunjuk pada pengambilan keputusan bersifat mayor.Kolaborasi1. Rujuk pada konseling psikiatri (mis., perawat spesialis klinis, psikiater, pekerja sosial).

1. Memberikan ketentraman hati lebih lanjut dan kesempatan bagi pasien untuk memecahkan masalah pada situasi yang diantisipasi.

2. Menjamin bahwa pasien tidak akan sendiri atau ditelantarkan ; menunjukan rasa menghargai, dan menerima orang tersebut, membantu meningkatkan rasa percaya.

3. Dapat mengurangi ansietas dan ketidakmampuan pasien untuk membuat keputusan/ pilihan berdasarkan realita.

4. Pasien mungkin akan menggunakan mekanisme bertahan dengan penolakan dan terus berharap bahwa diagnosanya tidak akurat. Rasa bersalah dan tekanan spiritual mungkin akan menyebabkan pasien menarik diri dan percaya bahwa bunuh diri adalah suatu alternatif.

5. Membantu pasien untuk merasa diterima pada kondisi sekarang tanpa perasaan dihakimi dan meningkatkan perasaan harga diri dan kontrol.

6. Penerimaan perasaan akan membuat pasien dapat menerima situasi.

7. Pilihan intervensi ditentukan oleh tahap berduka, perilaku koping, mis., marah/menarik diri, pengingkaran.

8. Informasi yang akurat akan membuat pasien dapat lebih efektif dalam menghadapi realita situasi, sehingga dapat mengurangi ansietas dan rasa takut akan ketidaktahuan.

9. Mengurangi perasaan terisolasi. Jika system pendukung keluarga tidak tersedia, bantuan dari luar mungkin dibutuhkan dengan segera.

10. Menciptakan interkasi interpersonal yang lebih baik dalam menurunkan ansietas dan rasa takut.

11. Menjamin adanya system pendukung bagi pasien, dalam memberikan kesempatan orang terdekat untuk berpartisipasi dalam kehidupan pasien. Catatan : jika psien keluarga dan orang terdekat sedang mengalami konflik maka diperlukan konsultasi perawatan terpisah dan waktu kunjungan.

1. Mungkin diperlukan bantuan lebih lanjut dalam berhadapan dengan diagnose/prognosis, terutama jika timbang pikiran untuk bunuh diri.

12.Gangguan isolasi social berhubungan dengan perubahan status kesehatan, perubahan pada penampilan fisik, perubahan status mental. Persepsi tentang tidak dapat diterima dalam masyarakat atau perilaku/nilai-nilai seksual. Sumber-sumber pribadi tidak adekuat /pendukung. Isolasi fisik. Ditandai dengan menunjukan perasaan kesepian yang diterima dari orang lain, perasaan ditolak. Tidak adanya dukungan dari orang terdekat : pasangan, keluarga, kenalan/teman.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan Gangguan isolasi social berhubungan dengan perubahan status kesehatan, perubahan pada penampilan fisik, perubahan status mental. Persepsi tentang tidak dapat diterima dalam masyarakat atau perilaku/nilai-nilai seksual. Sumber-sumber pribadi tidak adekuat /pendukung. Isolasi fisik. Berkurang sampai dengan hilang dengan criteria hasil :

1. Menunjukan peningkatan perasaan harga diri.

2. Berpartisipasi dalam aktivitas/program pada tingkat kemampuan/hasrat.Mandiri1. Tentukan persepsi pasien tentang situasi.

2. Berikan waktu untuk berbicara dengan pasien selama dan diantara aktivitas perawatan. Tetap memberi dukungan, mengusahakan verbalisasi. Perlakuan dengan penuh penghargaan dan menghormati perasaan pasien.

3. Batasi/hindari penggunaan masker, baju dan sarung tangan jika memungkinkan, mis., jika berbicara dengan pasien.

4. Identifikasi system pendukung yang tersedia bagi pasien, termasuk adanya/hubungan dengan keluarga kecil dan besar.

5. Jelaskan prosedur/petunjuk isolasi pada pasien/orang terdekat.

6. Dorong kunjungan terbuka (jika memungkinkan), hubungan telpon dan aktivitas sosial dalam tingkat yang memungkinkan.

7. Dorong adanya hubungan yang aktif dengan orang terdekat.

8. Kembangkan perencanaan tindakan dengan pasien : lihat sumber-sumber yang tersedia; dukung pengambilan prilaku yang sehat. Bantu pemecahan masalah pasien pada isolasi jangka pendek.

9. Waspadai gejala-gejala verbal/nonverbal, mis., menarik diri, putus asa, perasaan kesepian. Tanyakan pada pasien apakah pernah berfikir untuk bunuh diri.

Kolaborasi1. Rujuk pada sumber-sumber, mis., pelayanan sosial, konselor dan organisasi/proyek AIDS (local/nasianal).

2. Berikan tempat pada komunitas perlindungan jika diperlukan.

1. Isolasi sebagian dapat mempengaruhi diri saat pasien takut penolakan/reaksi orang lain.

2. Pasien mungkin akan mengalami isolasi fisik.

3. Mengurangi perasaan pasien akan isolasi fisik dan menciptakan hubungan sosial yang positif, yang dapat meningkatkan rasa percaya diri.

4. Jika pasien mendapatkan bantuan dari orang terdekat, perasaan kesepian dan ditolapk akan berkurang. Catatan : pasien mungkin tidak akan menerima dukungan yang seharusnya/dibutuhkan karena memiliki penyakit yang membahayakan jiwa dan dihubungkan dengan rasa sedih karena rasa takut dan kekurangnya pemahaman (hysteria AIDS).

5. Sarung tangan, pakaian pengamanan, masker tidak secara rutin diperlukan pada diagnose AIDS kecuali pada waktu dicurigai adanya kontak dengan sekresi/ekskresi. Penyalah gunaan dari rintangan ini akan meningkatkan perasaan emosional dan juga isolasi fisik. Bila diperlukan tindakan pencegahan, penjelasan akan membantu pasien untuk memahami alas an-alasan prosedur dan mempersiapkan perasaan termasuk mengenai apa yang terjadi.

6. Partisipasi orang lain dapat meningkatkan rasa kebersamaan.

7. Membantu memantapkan partisipasi pada hubungan sisoal dapat mengurangi kemungkinan upaya bunuh diri.

8. Memiliki rencana yang dapat meningkatkan control terhadap kehidupan sendiri dan beri pasien sesuatu untuk memandang kedepan/melakukan penyelesaian.

9. Indikasi bahwa putus asa dan ide untuk bunuh diri siring muncul; ketika tanda-tanda ini diketahui aleh pemberi perawatan, pasien umumnya ingin berbicara mengenai perasaan ingin bunuh diri , terisolasi dan putus asa.

1. Adanya system pendukung; dapat mengurangi perasaan terisolasi.

2. Mungkin memerlukan perawatan yang lebih khusus jika tidak mampu mempertahankannya di rumah atau ketika orang terdekat tidak mampu menangani perawatannya.

13.Gangguan ketidakberdayaan. Berhubungan denga konfirmasi diagnose sakit terminal, proses berduka yang belum selesai. Pernik-pernik social dari AIDS; perubahan pada bentuk tubuh / gaya hidup yang diinginkan. Ditandai dengan perasaan hilangnya control terhadap kehidupan pribadi. Depresi pada penyimpangan fisik yang terjadi meskipun pasien mentaati aturan. Rasa marah, apatis, menarik, din pasif. Bergantung pada orang lain untuk perawatan/mengambil keputusan yang menyebabkan timbulnya rasa benci, marah, dan rasa bersalah.Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan Gangguan ketidakberdayaan. Berhubungan denga konfirmasi diagnose sakit terminal, proses berduka yang belum selesai. Pernik-pernik social dari AIDS; perubahan pada bentuk tubuh / gaya hidup yang diinginkan. Berkurang sampai dengan hilang dengan criteria hasil :1. Menyatakan perasaan dan cara yang sehat untuk berhubungan dengan mereka.

2. Mengungkapkan rasa control terhadap situasi sekarang.

3. Membuat keputusan yang berhubungan dengan perawatan dan ikut serta dalam perawatan diri.Mandiri1. Identifikasi factor yang berhubungan dengan perasaaan tak berdaya, mis., diagnose sakit terminal, kurang system pendukung, kurangnya pengetahuan mengenai situasi saat ini.

2. Uji tingkat perasaan tidak berdaya mis., ekspresi verbal/non verbal yang mengidentifikasikan kurangnya control (itu akan membuat perbedaan apapun), efek datar, kurangnya komunikasi.

3. Dorong perasaan aktif pada perencanaan aktivitas, menetapkan keberhasilan harian yang realistis/dapat dicapai. Dorong kontrol pasien dan tanggung jawab sebanyak mungkin. Identifikasi hal-hal yang dapat dan tidak dapat kontrol pasien.

4. Dorong harapan hidup dan kekuatan bertahan lama dari pengacara, dengan instruksi khusus dan tepat mengenai prosedur-prosedur yang dapat dan tidak dapat diterima untuk memperpanjang hidup.1. Pasien penderita AIDS umumnya menyadari literatur dan prognosis terbaru. Rasa takut akan AIDS (pada populasi umum dan juga pada keluarga pasien/orang terdekat) adalah kasus paling umum ditemukan pada isolasi pasien. Pada beberapa pasien homoseksual mungkin pertama kali dimana keluarga diperingatkan bahwa pasien hidup pada gaya yang bersifat alternatif.

2. Menentukan status individual pasien dan mengusahakan intervensi yang sesuai pada waktu pasien imobilisasi karena parasaan depresi.

3. Memungkinkan peningkatan perasaaan kontrol dan menghargai diri sendiri dan tanggung jawab diri.

4. Banyak factor yang berkenan dengan perawatan yang digunakan pada ketidakmampuan ini dan sering menempatkan proses penyakit fatal pasien di dalam kekuasaan personel medis dan orang lain yang tak dikenal yang mungkin membuat keputusan dan tentang pasien tanpa menghargai kehilangan kemandirian pasien.

14.Kurangnya pengetahuan ( kebutuhan belajar ), mengenai penyakit, prognosis, dan kebutuhan pengobatan. Berhubungan dengan kurangnya pemajanan / mengingat : kesalahan interpretasi informasi. Keterbatasan kognitif. Tidak mengenal sumber informasi. Ditandai dengan pertanyaan / permintaan informasi, penyataan salah konsepsi. Tidak tepat mengikuti instruksi / terjadinya komplikasi yang dapat dicegah.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan Kurangnya pengetahuan ( kebutuhan belajar ), mengenai penyakit, prognosis, dan kebutuhan pengobatan. Berhubungan dengan kurangnya pemajanan / mengingat : kesalahan interpretasi informasi. Keterbatasan kognitif. Tidak mengenal sumber informasi. Berkurang sampai dengan hilang dengan criteria hasil :1. Mengungkapkan pemahaman tentang kondisi / proses dan perawatan dari penyakit tersebut . 2. Mengidentifikasi hubungan antara tanda tanda / gejala gejala pada proses penyakit hubungan gejala- gejala dengan factor penyebab

3. Dengan tepat menunjukan prosedur yang di perlukan dan menjelaskan alasaan suatu tindakan .

4. Memulai perubahan gaya hidup yang perlu dan ikut serta dalam aturan perawatan .

Mandiri1. Pantau ulang proses penyakit dan apa yang menjadi kehidupan di masa depan.

2. Tentukan tingkat ketergantungan dan kondisi fisik. Catat tingkat perawatan dan dukungan yang tersedia dari keluarga/orang terdekat dan kebutuhan akan pemberi perawatan lainnya.

3. Tinjau ulang cara penularan penyakit.

4. Instruksikan pasien dan pemberi perawatan mengenai control infeksi, mis., teknik membersihkan tangan bagi semua orang (pasien, keluarga, dan pemberi perawatan); penggunaan sarung tangan pada waktu memegang bedpan, pembalut/pakaian kotor; menggunakan masker bila pasien menmgalami batuk produktif; menempatkan pakaian kotor/basah pada kantong plastik dan menempatkannya terpisah dari cucian keluarga; mencuci dengan deterjen atau air panas, mencuci permukaan dengan larutan air/pemutih 1:10 mendesinfektan pada lubang WC/bedpan dengan pemutih yang kuat, menyiapkan makanan pasien pada daerah yang bersih, membersihkan peralatan piring/peralatan makanan pada air sabun yang panas (dapat dibersihkan bersama dengan peralatan makan keluarga).

5. Tekanan perlunya kebutuhan perawatan kulit haria, termasuk memeriksa lipatan kulit, titik tekan, dan perineum dan menyediakan pembersih serta tindakan perlindungan adekuat, mis., salep,bantalan.

6. Diskusikan aturan obat-obatan, interaksi, dan efek samping.

7. Berikan informasi mengenai penatalaksanaan gejala yang melengkapi aturan medis, mis., pada diare intermiten, gunakan lomotil sebelum pergi ke kegiatan sosial.

8. Tekanan pentingnya istirahat adekuat.

9. Dorong aktivitas / latihan pada tingkat yang dapat ditoleransi pasien .

10. Tekankan perlunya melanjutkan perawatan kesehatan dan evaluasi1. Memberikan pengetahuan dasar dimana pasien dapat membuat pilihan berdasarkan informasi.

2. Membantu merencanakan jumlah perawatan dan kebutuhan panatalaksanaan gejala dan juga kebutuhan akan sumber tambahan.

3. Mengoreksi mitos dan kesalahan konsepsi, meningkatkan keamanan bagi pasien/orang lain.

4. Mengurangi penularan penyakit : meningkatkan kesehatan pada masa berkurangnya kemampuan system imin untuk mengontrol tingkat flora.

5. Kulit yang sehat memberikan barier terhadap infeksi. Tindakan untuk mencegah gangguan kulit dan komplikasi yang berhubungan adalah penting.

6. Meningkatkan kerja sama dengan/peningkatan kemungkinan untuk sukses dengan aturanterapeutik.

7. Member pasien peningkatan control, mengurangi risiko rasa malu dan meningkatkan kenyamanan.

8. Mencegah/mengurangi kepenatan, meningkatkan kemampuan.

9. Merangsang pelepasan endorphin pada otak , meningkatkan rasa sejahtera

10. Member kesempatan untuk mengubah aturan untuk memenuhi kebutuhan perubahan / individual .