Upload
diahtrisna
View
49
Download
5
Embed Size (px)
DESCRIPTION
ca mamae intervensi
Citation preview
1.2.2. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Pre Operatif
1. Ganggu
an pola nafas
berhubungan
dengan
ekspansi paru
menurun
Setelah dilakukan tindakan
asuhan keperawatan selama….
X 24 jam diharapkan pola
nafas klien tidak terganggu
dengan KH :
- Frekuensi,irama, pola
nafas adekuat
- Volume nafas adekuat
Monitor suara nafas dan
pergerakan ada secara teratur
Ajarkan pasien pernafasan
diafragmatik dan pernafasan
bibir
Berikan dorongan untuk
menyelingi aktivitas dan periode
istirahat
Berikan dorongan penggunaan
pelatihan otot-otot pernafasan
jika diharuskan
Untuk mengetahui keadaan lbih
lanjut dan menentukan intervensi
Membantu pasien memperpanjang
waktu ekspirasi. Dengan teknik ini
pasien akan bernafas lebih efisien
dan efektif.
Memungkinkan pasien untuk
melakukan aktivitas tanpa distres
berlebihan.
Menguatkan dan mengkondisikan
otot-otot pernafasan.
2. Nutrisi
kurang dari
kebutuhan
berhubunga
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama x 24 jam
diharapkan nutrisi klien
terpenui dengan KH:
Timbang berat badan sesuai
indikasi.
Tentukan program diet, pola
makan, dan bandingkan dengan
Mengkaji pemasukan makanan
yang adekuat.
Mengidentifikasikan kekurangan
dan penyimpangan dari kebutuhan
n dengan
hipermetabo
lisme
jaringan
- ABCD terpenuhi
- Klien mengungkapkan
peningkaan nafsu makan
makanan yang dapat dihabiskan
klien.
Auskultrasi bising usus, catat
nyeri abdomen atau perut
kembung, mual, muntah dan
pertahankan keadaan puasa
sesuai inndikasi.
Monitor makanan kesukaan dan
Monitor kalori dan intake nutrisi.
Dorong pasien untuk konsumsi
diet tinggi kalori kaya nutrient,
dengan masukan cairan adekuat.
Libatkan keluarga dalam
perencanaan makan dan berikan
informasi tentang kebutuhan
nutrisi..
Konsultasi dengan ahli gizi.
terapeutik.
Hiperglikemi, gangguan
keseimbangan cairan dan elektrolit
menurunkan motilitas atau fungsi
lambung (distensi atau ileus
paralitik).
Pemberian makanan melalui oral
lebih baik diberikan pada klien
sadar dan fungsi gastrointestinal
baik.
Mengetahui jumlah kalori yang
dibutuhkan dan jumlah nutrisi yang
masuk.
Kebutuhan jaringan metabolic
ditingkatkam begitu juga cairan.
Meningkatkan rasa keterlibatannya,
memberi informasi pada keluarga
untuk memahami kebutuhan nutrisi
klien.
Bermanfaat dalam penghitungan
dan penyesuaian diet untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi.
3. Nyeri
berhubunga
n dengan
interupsi
saraf
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama x 24 jam
diharapkan nyeri klien
terkontrol dengan KH :
- Klien mengatakan nyeri
berkurang, skala nyeri
2-3 atau hilang.
- Ekspresi wajah tenang,
dapat istirahat, tidur.
- Mengenali faktor
penyebab dan
menggunakan tindakan
untuk mencegah nyeri
- Kaji secara komphrehensif
lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, skala, dan intensitas
nyeri.
- Berikan informasi mengenai
nyeri klien meliputi penyebab
nyeri dan intensitas nyeri.
- Posisikan pasien untuk
memberikan kenyamanan.
- Ajarkan penggunaan teknik non
farmakologi (relaksasi, guided
emergency, terapi music)
- Tingkatkan tidur/istirahat yang
cukup.
- Monitor TTV sebelum dan
sesudah pemberian analgetik
pertama kali.
- Tentukan analgetik pilihan, rute
pemberian dan dosis optimal
Untuk mengetahui sejauh mana
perkembangan rasa nyeri yang
dirasakan oleh klien sehingga
dapat dijadikan sebagai acuan
untuk intervensi selanjutnya.
Klien dapat mengontrol nyeri.
Dapat mempengaruhi kemampuan
klien untuk rileks/istirahat secara
efektif dan dapat mengurangi
nyeri.
Teknik relaksasi dapat membuat
klien merasa sedikit nyaman dan
distraksi dapat mengalihkan
perhatian klien terhadap nyeri
sehingga dapat membantu
mengurangi nyeri yang dirasakan.
Kebutuhan tidur/istirahat terpenuhi
dan cara untuk mengurangi nyeri.
Perubahan tanda-tanda vital
terutama suhu dan nadi merupakan
salah satu indikasi peningkatan
nyeri yang dialami oleh klien.
Obat-obatan analgetik akan
memblok reseptor nyeri sehingga
nyeri tidat dapat dipersepsikan
4. Kerusakan
integristas
kulit
berhubunga
n dengan
tergangguny
a perfusi
jaringan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama x 24 jam
diharapkan kerusakan
integritas kulit teratasi :
- Integritas kulit yang baik
bisa dipertahankan
(sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi,
pigmentasi)
- Perfusi jaringan baik
- Menunjukkan terjadinya
proses penyembuhan
luka
- Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang
longgar
- Jaga kebersihan kulit agar tetap
bersih dan kering.
- Monitor kulit adanya
kemerahan
- Observasi luka : lokasi,
dimensi, kedalaman luka,
karakteristik, warna cairan,
granulasi, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal.
- Mobilisasi pasien (ubah posisi
pasien) setiap dua jam sekali
- Mencegah iritasi dan tekanan dari
baju.
- Area yang lembab dan
terkontaminasi merupakan media
untuk pertumbuhan organisme
patogenik.
- Area ini meningkat risikonya untuk
kerusakan dan memerlukan
pengobatan lebih intensif.
- Mencegah terjadinya perdarahan
dan infeksi.
- Meningkatkan sirkulasi dan perfusi
kulit dengan mencegah tekanan
lama pada jaringan.
5. Ganggua Setelah dilakukan tindakan Dorong pengungkapan mengenai Berikan kesempatan untuk
n citra tubuh
berhubungan
dengan
anatomi
mammae
abnormal
asuhan keperawatan selama….
X 24 jam diharapkan citra
tubuh klien tidak terganggu
dengan KH:
- Klien mengungkapkan
peningkatan percaya diri
dalam kemampuan untuk
menghadapi penyakit
masalah tentang proses
penyakit, harapan masa depan
Diskusikan persepsi klien
mengenai bagaimana orang
terdekat menerima keterbatasan
Ikut sertakan klien dalam
merencanakan perawatan dan
membuat jadwal aktivitas
Kolaboratif : melakukan rujukan
pada konsling psikiatri
mengidentifikasi rasa takut
Isyarat dari orang terdekat dapat
member pengaruh mayor terhadap
cara pandang klien utk dirinya
Mendorong kemandirian
Klien membutuhkan dukungan
selama berhadapan dgn proses
jangka panjang
6. Anxietas
berhubungan
dengan
ketidakpastian
tentang hasil
pengobatan
carsinoma,
perasaan
putus asa dan
tak berdaya
dan ketidak
cukupan
Setelah dilakukan tindakan
asuhan keperawatan selama….
X 24 jam diharapkan anxietas
klien terkontrol dengan KH:
- Klien menerima
kondisinya
- Klien tidak gelisah
Evaluasi respon psikologis serta
persepsi klien terhadap kejadian
hemoragii pasca partum.
Klarifikasi kesalahan konsep.
Evaluasi respon fisiologis pada
hemoragik pasca partum;
misalnya tachikardi, tachipnea,
gelisah atau iritabilitas.
Sampaikan sikap tenang, empati
dan mendukung.
Membantu dalam menentukan
rencana perawatan. Persepsi klien
tentang kejadian mungkin
menyimpang, akan memperberat
anxietasnya.
Meskipun perubahan pada tanda
vital mungkin karena respon
fisiologis, ini dapat diperberat atau
dikomplikasi oleh ontro-faktor
psikologis.
Dapat membantu klien
mempertahankan ontrol emosional
pengetahuan
tentang
carsinoma
dan
pengobatan. Bantu klien dalam
mengidentifikasi perasaan
ansietas, berikan kesempatan
pada klien untuk
mengungkapkan perasaan.
Beritahu kepada klien tujuan
dari setiap tindakan yang akan
dilakukan
dalam berespon terhadap perubahan
status fisiologis. Membantu dalam
menurunkan tranmisi ansietas antar
pribadi.
Pengungkapan memberikan
kesempatan untuk memperjelas
informasi, memperbaiki kesalahan
konsep, dan meningkatkan
perspektif, memudahkan proses
pemecahan masalah.
Kecemasan klien akan berkurang
bila sebelum sebuah tindakan
dilakukan oleh perawat.
Post Operatif
1. Nyeri
berhubunga
n dengan
terputusnya
kontinuitas
jaringan
oleh adanya
insisi bedah
Setelah dilakukan tindakan
asuhan keperawatan selama….
X 24 jam diharapkan nyeri
pasien berkurang sampai
dengan hilang, dengan KH :
- Klien mengatakan nyeri
berkurang, skala
intenstias nyeri
Kaji tingkat nyeri, perhatikan
lokasi dan intensitas dengan
menggunakan skala (0-10)
Berikan informasi mengenai
sifat ketidaknyamanan sesuai
kebutuhan
Dorong mengendalikan sifat
Membantu mengidentifikasi
derajat ketidaknyamanan dan
kebutuhan untuk keefektipan
analgesic
Meningkatkan kemampuan koping
terhadap nyeri yang timbul
Meningkatkan kemampuan koping
berkurang sampai
hilang
- ekspresi wajah rileks
dan klien mampu
mendemonstrasikan
teknik dengan tarik
napas dalam
nyeri dan teknik imajinasi
Dorong dan ajar penggunaan
teknik relaksasi, berikan posisi
nyaman, latihan napas dalam
saat batuk
Kolaborasi dengan dokter
memberi obat analgetik
terhadap nyeri yang timbul
Kurang memahami keadaan dan
penyebab nyeri membuat
kecemasan sehingga koping tidak
efektif untuk meredakan nyeri
Diberikan untuk menghilangkan
nyeri berat, memberikasn relaksasi
mental dan fisik
2. Kerusakan
integritas
kulit b.d
luka insisi
Setelah dilakukan tindakan
asuhan keperawatan selama….
X 24 jam diharapkan integritas
kulit dapat teratasi dengan KH:
Terjadi penyembuhan
luka
Mendemonstrasikan
tingkah laku / teknik
untuk meningkatkan
kesembuhan dan untuk
mencegah koplikasi.
Kaji warna kulit, suhu dan
pengisian kapiler pada area
operasi dan tandur kulit
Pertahankan kepala tempat tidur
30-45 derajat. Awasi edema
wajah ( biasanya meningkat
pada hari ketiga-kelima
pascaoperasi ).
Pertahankan posisi somifowler
pada punggung atau sisi yang
tidak sakit dengan lengan tinggi
dan disokong dengan bantal
Awasi drainase berdarah dari
sisi operasi, jahitan dan drein.
- Kulit harus berwarna merah muda
atau mirip dengan warna kulit
sekitarnya. Sianosis dan pengisian
lambat dapat menunjukkan
kongesti vena, yang dapat
menimbulkan iskemia atau
nekrosis jaringan.
Meminimalkan kongesti jaringan
paskaoperasi dan edema
sehubungan dengan eksisi saluran
limfe.
Membantu drainase dengan
bantuan gravitasi
Drainase berdarah biasanya tetap
Bersihkan insisi dengan cairan
garam faal steril dan peroksida (
campuran 1 : 1 ) setelah balutan
diangkat.
Catat atau laporkan adanya
drainase seperti susu.
Ganti balutan sesuai indikasi
bila digunakan.
Kosongkan drain luka secara
periodik catat jumlah dan
karakteristik drainase
Kolaborasi : Berikan antibiotik
oral, topikal dan IV sesuai
indikasi..
sedikit setelah 24 jam pertama.
Perdarahan terus-menerus
menunjukkan masalah yang
memerlukan perhatian medik.
Mencegah pembetukan kerak ,
yang dapat menjebak drainase
purulen, merusak tepi kulit, dan
meningkatkan ukuran luka.
Peroksida tidak banyak digunakan
karena dapat membakar tepi dan
menggangu penyembuhan.
Drainase seperti susu menunjukkan
kebocoran duktus limfe torakal
( dapat menyebabkan kekurangan
cairan tubuh dan
elektrolit ).Kebocoran ini dapat
sembuh spontan atau memerlukan
penutupan bedah.
Balutan basah meningkatkan resiko
kerusakan jaringan atau infeksi.
Catatan : balutan tekan tidak
digunakan diatas lembaran kulit
karena suplai darah mudah
dipengaruhi.
Akumulasi cairan drainase (cont,
limfe, darah meningkatkan
penyembuhan dan menurunkan
kerentanan terhadap infeksi, alat
penghisap (contoh, hemovac,
jacsonfart) sering dimasukkan
selama masa pembedahan untuk
mempetahankan tekanan negatif
pad aluka, selang bisanya diangkat
sekitar hari ketiga atau bila
drainase berhenti.
Mencegah atau mengontrol infeksi
3. Intoleransi
aktivitas
b.d
kelemahan
fisik umum
pasca
pembedaha
n
Setelah dilakukan tindakan
asuhan keperawatan selama….
X 24 jam diharapkan klien
mampu melakukan aktivitas
dalam batas toleransinya
dengan KH:
Melaporkan atau
menunjukkan
Evaluasi respon klien terhadap
aktivitas. Catat laporan
kelemahan berlebih.
Berikan lingkungan yang tenang
dan batasi pengunjung selama
fase akut.
Jelaskan perlunya
keseimbangan aktivitas dan
Menetapkan kemampuan atau
kebutuhan pasien memudahkan
dalam pemilihan intervensi.
Menurunkan stres dan rangsangan
berlebihan. Meningkatkan periode
istirahat.
Tirah baring dipertahankan selama
fase akut untuk menurunkan
peningkatan toleransi
terhadap aktivitas yang
dapat diukur dengan
dispnea, kelemahan
berlebih, dan tanda vital
dalam rentang normal.
istirahat.
Bantu aktivitas perawatan diri
yang diperlukan.
kebutuhan metabolik dan
menghemat energi.
Meminimalkan kelelahan dan
membantu keseimbangan suplai dan
kebutuhan oksigen.
4. Gangguan
citra tubuh
berhubunga
n dengan
perubahan
anatomis
mammae
Setelah dilakukan tindakan
asuhan keperawatan selama….
X 24 jam diharapkan harga diri
meningkat dengan KH:
Menyatakan
penerimaan diri pada
situasi dan adaptasi
terhadap perubahan
pada citra tubuh
- Diskusikan arti kehilangan atau
perubahan dengan pasien,
identifikasi persepsi situasi atau
harapan yang akan datang.
- Catat bahasa tubuh non verbal,
perilaku negatif atau bicara
sendiri. Kaji pengrusakan diri
atau perilaku bunuh diri.
- Catat reaksi emosi, contoh
kehilangan, depresi, marah.
- Susun batasan pada perilaku
maladaptif, bantu pasien untuk
mengidentifikasi perilaku
positip yang akan membaik.
- Kolaboratif dengan merujuk
pasien atau orang terdekat ke
- Alat dalam mengidentifikasi atau
mengartikan masalah untuk
memfokuskan perhatian dan
intervensi secara konstruktif.
- Dapat menunjukkan depresi atau
keputusasaan, kebutuhan untuk
pengkajian lanjut atau intervensi
lebih intensif.
- Pasien dapat mengalami depresi
cepat setelah pembedahan atau
reaksi syok dan menyangkal.
Penerimaan perubahan tidak dapat
dipaksakan dan proses kehilangan
membutuhkan waktu untuk
membaik.
- Penolakan dapat mengakibatkan
sumber pendukung, contoh ahli
terapi psikologis, pekerja sosial,
konseling keluarga.
penurunan harga diri dan
mempengaruhi penerimaan
gambaran diri yang baru.
- Pendekatan menyeluruh diperlukan
untuk membantu pasien
menghadapi rehabilitasi dan
kesehatan. Keluarga memerlukan
bantuan dalam pemahaman proses
yang pasien lalui dan membantu
mereka dalam emosi mereka.
Tujuannya adalah memampukan
mereka untuk melawan
kecendrungan untuk menolak dari
atau isolasi pasien dari kontak
sosial.
5. Kurang
pengetahua
n b.d
kurang
terpajan
informasi
Setelah dilakukan tindakan
asuhan keperawatan selama….
X 24 jam diharapkan
kebutuhan informasi klien
terpenuhi dengan KH:
- Klien kooperatif terhadap
tindakan yang akan
Kaji kebutuhan belajar
Catat tingkat stress dan
apakah prosedur ini
direncanakan atau tidak.
Mengidentifikasi kesiapan klien/
pasangan untuk menerima
informasi
Memberikan informasi dan
mengklasifikasikan kesalahan
konsep. Memberikan kemampuan
untuk mengevaluasi pemahaman
dilakukan
- Klien menyatakan
mengerti tentang kondisi
dan tindakan yang akan
diberikan
Berikan penyuluhan pasca
operasi, informasi piihan
pengobatan yang sesuai
klien/ pasangan terhadap situasi
Memberikan teknik untuk
mencegah komplikasi yang
berhubungan dengan statis vena
dan pneumonia hipostatistik dan
menurunkan stress pada sisi
operasi.
6. Resiko
infeksi b.d
luka
inisiasi
Setelah dilakukan tindakan
asuhan keperawatan selama….
X 24 jam diharapkan infeksi
tidak terjadi dengan KH :
Bebas dari tanda-tanda
infeksi (kalor, rubor,
dolor, tumor,
fungsiolesia)
Tinjau ulang kondisi faktor
risiko yang ada sebelumnya
Observasi integritas kulit yang
tertutup diatas dinding dada
terhadap tanda dan gejala
kemerahan, pembengkakan dan
drainase, bau tidak sedap, serta
warna kekuning – kuningan
atau kehijau – hijauan, serta
daerah pemasangan drainase
terhadap adanya tanda
kemerahan, nyeri
pembengkakan, atau adanya
drainase purulenta,
Tinjauan ulang penggunaan
Kondisi terhadap factor risiko
menimbulkan potensial risiko
infeksi atau penyembuhan luka
yang buruk
Peningkatan suhu, nadi, sel darah
putih merupakan indicator
terjadinya infeksi.
Analgesik meningkatkan
kenyamanan dan mengurangi
nyeri, antipiretik menurunkan /
mengontrol demam.
analgesic/antipiretik yang tepat