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Anno I - n. 3/2010 · Reg. Trib. di Roma - n. 45 del 24/02/2010 Poste Italiane S.p.A. - Spedizione in A.P. 70% - Roma Periodicità trimestrale · © 2011 Mediprint Srl Interviste e approfondimenti su Nutrizione Parenterale e... Oncologia Oncologia Atti del Simposio La nutrizione clinica nel paziente oncologico: soddisfare i fabbisogni, garantire i percorsi Roma, 27 novembre 2010 Convegno SINPE - Società Italiana di Nutrizione Artificiale e Metabolismo - Riunione Monotematica Farmaconutrizione: dal razionale alle evidenze cliniche Roma, 25-27 novembre 2010

Interviste e approfondimenti su Oia Oncologncologiagavecelt.it/.../files/uploads/nutrizione_nel_paziente_oncologico.pdf · ca. Infine verranno analizzati i percorsi che dovrebbero

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Anno I - n. 3/2010 Reg. Trib. di Roma - n. 45 del 24/02/2010Poste Italiane S.p.A. - Spedizione in A.P. 70% - RomaPe r i o d i c i t t r i m e s t r a l e 2 0 1 1 M e d i p r i n t S r l

In te rv i s te e approfond iment i suNutrizione Parenterale e...OncologiaOncologia

Atti del Simposio

La nutrizione clinicanel paziente oncologico:soddisfare i fabbisogni,garantire i percorsiRoma, 27 novembre 2010

Convegno SINPE - Societ Italiana di Nutrizione Artificiale e Metabolismo -Riunione Monotematica Farmaconutrizione:dal razionale alle evidenze clinicheRoma, 25-27 novembre 2010

Interviste e approfondimenti su Nutrizione Parenterale e...

LUNCH SYMPOSIUMLa nutrizione clinica nel paziente oncologico:soddisfare i fabbisogni, garantire i percorsi

Introduzione 3F. Rossi Fanelli, S. Cascinu

Inquadramento del paziente oncologico: quali difficolt nellapplicazione delle raccomandazioni 5E. Cortesi

Dalle nuove linee guida ai protocolli operativi: aspetti nutrizionali 7M. Muscaritoli

La terapia nutrizionale nella pratica clinica: come unadeguata applicazione delle raccomandazioni pu migliorare loutcome del paziente 9C. Gavazzi

Limportanza della corretta scelta e gestione degli accessi venosi per garantire sicurezza ed efficacia della nutrizione parenterale 11M. Pittiruti

Definizione degli standard dei percorsi di governo clinico in nutrizione parenterale domiciliare 14F.W. Guglielmi

,

TAVOLA ROTONDACome soddisfare i fabbisogni e garantire i percorsi: i diversi attori a confronto

Le istituzioni 17Senatore I. Marino

Le associazioni 18F. De Lorenzo

Gli esperti di nutrizione clinica 21M. Muscaritoli, F.W. Guglielmi, E. Cortesi, C. Gavazzi, M. Pittiruti

Indice

Intervista al Prof. Maurizio MuscaritoliDipartimento di

Introduzione(Estratto dalla lettera di invito inviata dai moderatori del convegno ai partecipanti)

Cari Colleghi,

Scopo di questo simposio da un lato fare il punto sui benefici clinici di un approccionutrizionale tempestivo e in linea con le ultime raccomandazioni, dallaltro coinvolgeretutti gli attori che ruotano intorno al paziente oncologico, per individuare e abbattere lebarriere che ancora oggi limitano luso della terapia nutrizionale.

Il Simposio sar diviso in due momenti: nella prima parte si terranno delle brevi rela-zioni che avranno lo scopo di introdurre la discussione che si terr nella seconda parte,ovvero la tavola rotonda.

Si partir dallinquadramento del paziente oncologico con le sue problematiche per poiavere unintroduzione al concetto di percorso parallelo e un aggiornamento sulle nuo-ve linee guida. Quindi si tratter dei vantaggi di una corretta applicazione delle racco-mandazioni stesse sulloutcome del paziente.

Nella Nutrizione Parenterale un elemento di successo sicuramente la corretta sceltae gestione della via daccesso, per questo motivo verr approfondita anche questa temati-ca. Infine verranno analizzati i percorsi che dovrebbero garantire al paziente di ricevereuno standard di cura soddisfacente sia in ospedale che a domicilio.

A seguire, si terr la tavola rotonda dove parteciperanno anche rappresentanti delleassociazioni dei pazienti e delle istituzioni. Sar un importante occasione di confrontoquindi tra tutti gli attori per stabilire dei punti di contatto e gettare la basi per un lavorocondiviso che porti a garantire sempre di pi ai pazienti la possibilit di ricevere terapienutrizionali adeguate.

Vi ringraziamo fin dora dellinteresse mostrato per levento.

Prof. Filippo Rossi Fanelli Prof. Stefano Cascinu

Interviste e approfondimenti su Nutrizione Parenterale e...3

LUNCH SYMPOSIUMLa nutrizione clinica nel paziente oncologico:soddisfare i fabbisogni, garantire i percorsi

La gestione del paziente oncologico dovrebbe oggi avvenire nellambito di quella che viene de-finita continuous care. Questo tipo di approccio prevede unazione che si sviluppa su due lineeparallele: da una parte il trattamento del paziente, dallaltra parte tutto ci che terapia di sup-porto e sintomatica, non solo ospedale-centrica come stata finora, ma anche territoriale. Ol-tre il 70% dei pazienti affetti da neoplasia sviluppa i segni e i sintomi della cachessia (1) e il pro-blema della perdita di peso risulta correlato anche alla sopravvivenza dei pazienti stessi (Fig. 1). Per molto tempo lattenzione ai problemi nutrizionali del paziente neoplastico stata postasolo tardivamente, spesso addirittura quando la presenza di cachessia rendeva impossibilela prosecuzione dei trattamenti specifici a causa delle troppo scadute condizioni nutrizio-nali del paziente. Questo atteggiamento clinico oggi da considerarsi obsoleto e inappro-priato, vista levidenza che i meccanismi patogenetici che conducono al quadro clinico del-la cachessia cominciano ad operare molto precocemente durante la storia clinica della ma-lattia. Peraltro, la cachessia neoplastica, una volta instauratasi, diventa sempre pi difficile

Interviste e approfondimenti su Nutrizione Parenterale e...5

E. CortesiOncologia Medica - Policlinico Umberto I, Roma

Inquadramento del paziente oncologico: quali difficolt nellapplicazione delle raccomandazioni

Figura 1. Perdita di peso e sopravvivenza (da: DeWys W.D. 1980; mod.).

0 20 40MST (settimane)

SCLC=carcinoma polmonare a piccole cellule; NSCLC=carcinoma polmonare non a piccole cellule; MST=tempo mediano di sopravvivenza

Stomaco

Prostata

Mammella

Colon

SCLC

NSCLC

60 80

Senza perdita di peso

Con perdita di peso

LA NUTRIZIONE CLINICA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO: SODDISFARE I FABBISOGNI, GARANTIRE I PERCORSI

da contrastare risultando infatti virtualmente insensibileai trattamenti nutrizionali attualmente disponibili.La cachessia neoplastica (cancer cachexia o wastingdisease) una sindrome metabolica complessa che ac-compagna una malattia primaria cronica quale il cancro,malattie internistiche (diabete, IRC, BPCO) e malattie in-fettive croniche (AIDS). Essa caratterizzata da una per-dita di massa muscolare con o senza perdita di massagrassa. Dunque, laspetto clinico preminente della ca-chessia nelladulto la perdita di peso.Oltre al problema della cachessia neoplastica, esiste ancheil problema della cachessia secondaria legata a effetti di ti-po meccanico (odinofagia, disfagia, ostruzione), a condi-zioni post-chirurgiche (demolizioni, stenosi) e ancora al-le possibili comorbilit conseguenti alla radioterapia e al-la chemioterapia (mucositi, alterazioni del gusto, diarrea).Quindi per cercare di evitare il problema della cachessia importante fare prevenzione, diagnosi precoce e terapia.La prevenzione, come stabilito anche dalle linee guidadellAIOM (Associazione Italiana Oncologia Medica),rappresenta la scelta indubbiamente migliore e ha la fina-lit di allungare il pi possibile lintervallo di tempo cheintercorre tra la diagnosi di neoplasia e linsorgenza dellacachessia conclamata (2). Sono stati a riguardo introdottiil concetto di precachessia e una stadiazione dello statocachettico (Tab. I). Lattenzione alle problematiche meta-bolico-nutrizionali del paziente neoplastico deve iniziarecontestualmente alla diagnosi di neoplasia e non a quelladi cachessia (Fig. 2). dunque importante effettuare unasistematica valutazione dello stato nutrizionale in tutti ipazienti neoplastici con sintomi di malnutrizione gi pre-senti allesordio e anche nei pazienti a rischio di malnutri-

zione, in particolare pazienti affetti da tumori del trattotesta-collo e del tratto digerente. Ci si deve dunque ren-dere conto che il problema della nutrizione corretta rap-presenta una questione da affrontare fin dallinizio in mo-do parallelo a quella che la programmazione terapeuti-ca. Nella pratica clinica, per, non sempre mettiamo in at-to tutte le indicazioni che ci vengono fornite dalla lineeguida. I motivi alla base di questo atteggiamento sono nu-merosi. Innanzitutto, nonostante lintroduzione del con-cetto della continuous care in ambito clinico, il problemadella malnutrizione e soprattutto la sua prevenzione non stato finora percepito come prioritario. Inoltre non cun adeguato aggiornamento riguardo alla questione dellanutrizione e il tempo a diposizione per la visita del pa-ziente scarso. Non abbiamo un training specifico e man-cano sia adeguati strumenti di valutazione, sia chiari en-dpoint. Ancora, nel mondo delloncologia si fa poca ricer-ca sulla nutrizione. Quello che manca dunque anche esoprattutto la volont, nel senso che, non essendo il pro-blema della nutrizione avvertito come una priorit, di fat-to non c una volont di occuparsene. Quello che si po-trebbe fare per superare questo problema organizzare,cos come esistono degli ambulatori per la terapia del do-lore e per il supporto psicologico, degli ambulatori ancheper il supporto nutrizionale per la valutazione di tutti ipazienti oncologici ad alto rischio di perdita di peso, perlimpostazione di uneventuale terapia di supporto e perla gestione del follow-up (Tab. II).Lambulatorio per il supporto nutrizionale rappresentaquindi sicuramente un passo importante verso la perce-

6Interviste e approfondimenti su Nutrizione Parenterale e...

Figura 2. Algoritmo diagnostico (da: Linee Guida AIOM 2010; mod).

Tabella I. La pre-cachessia (da: Blum D. 2010; mod.).

Stadiazione

ObiettiviCondivisione con il paziente e la sua famiglia

Intervento/TrattamentoIn accordo con le linee guida

Pre-cachessiaPerdita di peso 5%Differenti sottotipi

Cachessia refrattariaMalattia metabolicatumorale refrattaria

Visita

Diagnosidi CACS

Rivalutazionesuccessiva

Diminuita forza muscolare Astenia generalizzata Anoressia Basso indice di massa magra Alterazioni biochimiche:- aumento citochine- anemia (12 g/dl)- ipoalbuminemia (5% in 6 mesi(BMI

LA NUTRIZIONE CLINICA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO: SODDISFARE I FABBISOGNI, GARANTIRE I PERCORSI

zione di priorit del problema nutrizione che deve dun-que entrare a far parte del percorso terapeutico-assisten-ziale dei pazienti oncologici. Accanto a questo sono im-portanti laggiornamento costante delle linee guida e laproposta di nuovi studi di ricerca che vadano ad ottimiz-zare sempre pi la pratica clinica.

Bibliografia1. Dewys WD, Begg C, Lavin PT et al. Prognostic effect of weight loss prior

to chemotherapy in cancer patients. Eastern Cooperative Oncology Group.

Am J Med 1980;69(4):491-497.

2. Linee guida AIOM 2010.

3. Blum D, Omlin A, Fearon K et al. Evolving classification systems for cancer

cachexia: ready for clinical practice? Support Care Cancer 2010;18:273-279.

7Interviste e approfondimenti su Nutrizione Parenterale e...

Tabella II. Raccomandazioni: nutrizione (da: Linee Guida AIOM2010; mod).

Contesto Livello Forza delle di prova raccomandazioni

Periodo perioperatorio I A

RT-CT concomitante a dosi intense I A(con/senza supporto emopoietico)

NPT domiciliare in pazienti ipofagi in I Afase avanzata con occlusione/subocclusione,subocclusione con PS accettabile*

Insufficienza intestinale da occlusione II BFistole enteriche a elevata gittata

*La nutrizione parenterale a domicilio pu essere indicata se si teme che il paziente possa morire per digiuno o denutrizione piuttosto che per evoluzione della malattia

M. MuscaritoliUnit Operativa Coordinamento Attivit Nutrizione Clinica, Policlinico Umberto I, Universit Sapienza, Roma

Dalle nuove linee guida ai protocolli operativi: aspetti nutrizionali

Oggi finalmente si sente parlare delle problematiche nutrizionali del paziente oncologiconon in maniera meramente descrittiva, come succedeva fino a qualche tempo fa, ma in ma-niera estremamente positiva e proattiva. Questo molto importante perch soltanto attra-verso una metodologia di questo genere effettivamente possibile mettere in atto unalle-anza terapeutica sia con il paziente, sia con gli altri specialisti che lo prendono in carico. La prevalenza della perdita di peso nei pazienti oncologici elevata e in particolare i pa-zienti in cui la perdita di peso clinicamente significativa superano di gran lunga quel5% che oggi definito come cut-off per la cachessia (1). Nella pratica clinica, per, co-me risulta anche da una recente survey (2) linteresse degli oncologi riguardo ai proble-mi nutrizionali dei loro pazienti non poi cos elevato. Le barriere che prevengono lin-clusione della nutrizione nella cura del paziente da parte delloncologo sono: la mancanza di linee guida chiare; una scarsa conoscenza del problema; la mancanza di tempo, che influisce per circa il 60%; una non chiara responsabilit; una mancanza di evidenza da trial randomizzati e controllati; una scarsa priorit.Un esempio abbastanza rappresentativo di quanto sia importante il problema nutriziona-le nel paziente oncologico risulta da uno studio del 2004 (3) che dimostra come effetti-vamente i pazienti oncologici con malattie a livello toracico, quindi tumore del polmone

LA NUTRIZIONE CLINICA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO: SODDISFARE I FABBISOGNI, GARANTIRE I PERCORSI

o mesotelioma, che perdono peso hanno una sopravvi-venza decisamente inferiore rispetto ai pazienti con lastessa patologia ma che non perdono peso. Questo stu-dio dimostra inoltre che i pazienti che perdono peso al-linizio della terapia hanno un outcome peggiore e chechi riesce a mantenere il proprio peso durante il tratta-mento ha unattesa di sopravvivenza maggiore rispettoa chi continua a perdere peso (Fig. 1).In effetti le linee guida ci sono e rappresentano unot-timizzazione della pratica clinica (4,5) ma non sem-pre vengono realmente applicate o comunque inter-pretate nella giusta maniera. In particolare le lineeguida stabiliscono, anche se con grado di raccoman-dazione C, che lassessment nutrizionale di tutti i pa-zienti dovrebbe cominciare con la diagnosi di neo-plasia. Nella pratica clinica le linee guida si traduco-no in una flow chart decisionale molto ben codifica-ta, anche se spesso non completamente applicata,che prevede un continuum di cure dinamico anchedal punto di vista nutrizionale (Fig. 2). Oggi infatti non esistono pi dei confini cos netti traospedale e territorio, per cui anche la nutrizione artifi-ciale non pi confinata soltanto allospedale, ma unqualcosa che si fa anche sul territorio grazie alla crea-zione di percorsi chiari, definiti e sicuri che si svilup-pano a livello nazionale. Il problema della nutrizione ha un grande impattosulla prognosi del paziente oncologico. Per poter re-

almente prevenire la perdita di peso e la cachessia cdunque bisogno di uno sforzo congiunto che pu es-sere sintetizzato in una nuova filosofia di approccio alpaziente definita il percorso parallelo in quanto de-ve scorrere parallelamente a un percorso di diagnosi eterapia oncologica ben strutturato (6). Si tratta di unapproccio multidisciplinare in cui pi figure profes-sionali, dal medico al dietista, dallinfermiere allo psi-cologo, agiscono insieme e collaborano per assicura-re un supporto metabolico-nutrizionale continuo alpaziente oncologico. Questo finalizzato a preveniree correggere la malnutrizione e a ritardare linsorgen-za della cachessia oncologica e rappresenta un model-

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Figura 1. Sopravvivenza in pazienti oncologici che mantengono ilproprio peso durante la chemioterapia rispetto a pazienti che conti-nuano a perdere peso (da: Ross P.J. et al. 2004; mod.).

0 1 2 3

100

80

60

40

20

0

Anni della chemioterapia

Prob

abili

t d

i sop

ravv

iven

za %

SCLC p=0,95NSCLC p=0,006

SCLC pazienti che mantengono il loro peso (n=41)SCLC pazienti che continuano a perdere peso (n=41) p=0,95

NSCLC pazienti che mantengono il loro peso (n=44)

NSCLC pazienti che continuano a perdere peso (n=54)

SCLC=tumore polmonare a piccole cellule; NSCLC=tumore polmonare non a piccole cellule

Figura 2. Il continuous della gestione della nutrizione.

Alimentazionenaturale

Se non sufficiente

Indicazioninutrizionali

Supplementazionenutrizionale

Nutrizione enteraleper sonda

Nutrizioneparenterale

Se non sufficiente

Se non sufficiente

Se non sufficiente

Tabella I. Le componenti del percorso parallelo (da: Muscaritoli M.2010; mod.).

Storia medica Storia nutrizionale Esame generale Misurazioni antropometriche (BW, BMI, %BWL) Screening/valutazione dellanoressia (VAS, questionari) QoL Hand-grip dynamometry (HGD) Composizione corporea (facoltativa) Stima dei bisogni nutrizionali Elaborazione di un piano nutrizionale Pianificazione di un follow-up metabolico-nutrizionaleQoL=qualit della vita; BW=peso corporeo; BMI=indice di massa corporea; BWL=perdita di peso; VAS=scala visuo analogica

LA NUTRIZIONE CLINICA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO: SODDISFARE I FABBISOGNI, GARANTIRE I PERCORSI

lo di intervento multimodale certamente applicabileanche ad altre malattie croniche, comprese alcunemalattie neurodegenerative. In questa prospettiva lacachessia non pi vista come qualcosa di ineluttabi-le e terminale bens come qualcosa di prevenibile at-traverso appunto lazione coordinata e continuativadi pi specialisti (Tab. I) (6).La sorveglianza metabolico-nutrizionale dovrebbequindi iniziare precocemente, possibilmente subitodopo la diagnosi di neoplasia, e gli interventi metabo-lico-nutrizionali dovrebbero cominciare nella cosid-detta fase di precachessia ed essere finalizzati a preve-nire la malnutrizione e a modulare, con farmaci e nu-trienti, i meccanismi biochimici e molecolari responsa-bili della cachessia. In questo senso, dunque, il percor-so parallelo pu rappresentare un modello di buonapratica clinica per la prevenzione della cachessia.

Bibliografia1. Dewys WD, Begg C, Lavin PT et al. Prognostic effect of weight loss prior

to chemotherapy in cancer patients. Eastern Cooperative Oncology

Group. Am J Med 1980;69(4):491-497.

2. Spiro A, Baldwin C, Patterson A et al. The views and practice of oncolo-

gists towards nutritional support in patients receiving chemotherapy. Br

J Cancer 2006;95(4):431-444.

3. Ross PJ, Ashley S, Norton A et al. Do patients with weight loss have a

worse outcome when undergoing chemotherapy for lung cancers? Br J

Cancer 2004;90(10):1905-1911.

4. Arends J, Bodoky G, Bozzetti F et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nu-

trition: non-surgical oncology. Clin Nutr 2006;25(2):245-259.

5. Bozzetti F, Arends J, Lundholm K et al. ESPEN Guidelines on Parenteral

Nutrition: non-surgical oncology. Clin Nutr 2009;28(4):445-454.

6. Muscaritoli M, Molfino A, Gioia G, Rossi Fanelli F. The !parallel pa-

thway: a novel nutritional and metabolic approach to cancer patients.

Intern Emerg Med 2010 Jul 2 (Epub ahead of print).

9Interviste e approfondimenti su Nutrizione Parenterale e...

C. GavazziStruttura Dipartimentale Nutrizione Clinica, Istituto Nazionale per lo Studio e la Cura dei Tumori, Milano

La terapia nutrizionale nella pratica clinica: come unadeguata applicazione delle raccomandazioni pu migliorare loutcome del paziente

Partiamo da un caso clinico: un uomo di 58 anni in buone condizioni generali, si reca dal me-dico curante per dei vaghi dolori addominali e gastrici. Allesordio non mostrava calo ponde-rale e in anamnesi non risultava che fumasse, bevesse alcolici o che avesse alcuna patologiacronica. Il medico curante richiede quindi tutta una serie di accertamenti: mentre lecografiae lesofagogastroduodenoscopia (EGDS) risultano entrambe negative, la TAC mostra unareapatologica di circa 2 cm a livello della testa del pancreas che viene poi ulteriormente confer-mata da una RMN. Il paziente esegue quindi una PET che evidenzia, in maniera ancora piimportante, una ipercaptazione a livello della testa del pancreas. Anche i marcatori tumoralirisultano significativamente aumentati. La diagnosi finale di adenocarcinoma della testa delpancreas, in stadio IIB, con uninfiltrazione duodenale. Il carcinoma del pancreas una patologia oncologica con prognosi severa, rappresentalottava causa di morte tra tutte le patologie oncologiche. una delle forme di tumorepi aggressivo, con oltre il 95% dei pazienti che muore per la malattia oncologica e soloil 10% che sopravvive a 2 anni. La sopravvivenza media 12 mesi.Il carcinoma del pancreas ha una prevalenza di malnutrizione estremamente elevata intutto il suo percorso, sia per lelevato grado di alterazioni metaboliche che caratterizzano

LA NUTRIZIONE CLINICA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO: SODDISFARE I FABBISOGNI, GARANTIRE I PERCORSI

questo tipo di tumore, sia per la sua sede anatomica incontiguit con lapparato gastroenterico. Il nostro paziente viene inizialmente sottoposto ad inter-vento chirurgico di duodenocefalopancreasectomia(DCP) e successivamente candidato a un programma dicirca sei mesi di chemio-radioterapia. Presso il nostro Isti-tuto, come suggerito dalle Linee Guida ESPEN - ASPEN,tutti i pazienti candidati ad interventi di chirurgia mag-giore vengono sottoposti a uno screening nutrizionale,che rappresenta il momento cruciale di ogni patologia arischio di malnutrizione, come appunto il tumore delpancreas. Di fatto poi, tutti i pazienti che allesordio han-no un Nutritional Risk Score (NRS) 3, vengono diretta-mente inseriti in un programma nutrizionale personaliz-zato con posizionamento di digiunostomia nutrizionaledurante lintervento chirurgico, nutrizione personalizza-ta per tutto il periodo perioperatorio e dimissione in nu-trizione enterale domiciliare. I pazienti che invece hannoun NRS

LA NUTRIZIONE CLINICA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO: SODDISFARE I FABBISOGNI, GARANTIRE I PERCORSI

A 24 mesi dalla diagnosi il paziente in buone condi-zioni generali, ha ripreso la sua attivit lavorativa, il suostato nutrizionale discreto e la malattia oncologica si stabilizzata. Quindi, date le prospettive attuali di untumore del pancreas, si pu certamente ritenere che, al-meno in questo caso, lintegrazione tra nutrizionisti eoncologi sia stata se non ottimale, sicuramente soddi-sfacente (Fig. 1).In conclusione, il tumore pancreatico una delle formeoncologiche pi aggressive e nella maggior parte dei ca-si ha una prognosi veramente infausta. Nelliter terapeu-tico del paziente con tumore pancreatico vi spesso lacomparsa di malnutrizione associata ad alterazioni del

tratto gastroenterico. La nutrizione parenterale in que-sto caso, o enterale nellimmediato post-operatorio, so-no in grado di migliorare lo stato nutrizionale, la quali-t di vita e forse anche la prognosi.

11Interviste e approfondimenti su Nutrizione Parenterale e...

Figura 1. Variazione del peso corporeo durante trattamento oncologico.

24 mesi dalla diagnosi KPS = 80 Continua attivit lavorativa Stato nutrizionale discreto Migliorata attitudine psicologica nei confronti della malattia Malattia oncologica stabilizzataCT/RT=chemioterapia radioterapia

Tabella II. Monitoraggio nutrizionale: 16 mesi post-diagnosi, 2 me-si post-inizio.

Peso corporeo = kg 60 BMI = 18,5 KPS 80 Alimentazione per os = 800-1.000 kcal Biochimica nutrizionale = normale Funzionalit renale-epatica-PCRQ = normale Sintomatologia = invariata Consulto oncologico = inizia seconda linea CT

M. PittirutiUniversit Cattolica del S. Cuore, Roma

Limportanza della corretta scelta e gestione degli accessi venosi per garantire sicurezza ed efficaciadella nutrizione parenterale

Nel campo degli accessi venosi, la sicurezza del paziente, il rapporto costo/efficacia e leffi-cienza aziendale della manovra rappresentano obiettivi che possono essere garantiti attraver-so la scelta appropriata del presidio, della tecnica di impianto e dei protocolli di gestione.Questo vale per la nutrizione parenterale (NP) nel paziente oncologico sia a livello domici-liare, sia a livello intra-ospedaliero. A tale riguardo importante citare almeno due esempi:un lavoro recente sulla NP intra-ospedaliera (1) e un lavoro recentissimo, non ancora pub-blicato, sulla nutrizione parenterale domiciliare (NPD) nel paziente oncologico.

LA NUTRIZIONE CLINICA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO: SODDISFARE I FABBISOGNI, GARANTIRE I PERCORSI

Nel primo lavoro, quello intra-ospedaliero, la NP statasomministrata mediante un centinaio di accessi venosiinseriti tutti per via brachiale. La met di questi eranoPICC (Peripherally Inserted Central Catheters), laltramet erano Midline. Altri punti interessanti del protocol-lo erano che tutti questi accessi brachiali, secondo quan-to indicato anche dalle linee guida, erano inseriti me-diante venipuntura ecoguidata e fissati senza punti,quindi sutureless. Lo studio prevedeva anche un bundleappropriato di gestione e di impianto (Tab. I).Si tratta di una serie di strategie ampiamente validate dal-le linee guida, che vanno applicate in maniera sinergicaper minimizzare le complicanze. In effetti, utilizzandoquesti accessi, le complicanze della NP intra-ospedalierasono state veramente minime. In particolare nell1% deicasi c stato un fallimento nellinserimento del device,nel 2% dei casi si sono formati ematomi locali e infine sisono verificati 8 malposizionamenti primari dei PICC. Vaper sottolineato che nellultimo periodo, grazie allim-piego del metodo elettrocardiografico (EKG) per verifi-care la posizione della punta, non si sono pi verificatimalposizionamenti. Per quanto riguarda poi le compli-canze tardive, ci sono state una sola infezione locale(0,5%) e una sola infezione batteriemica (0,5%). Questosignifica che, pur essendo in ambito intra-ospdaliero, cisi aggirati intorno a 0,2 infezioni su 1.000 giorni cate-tere, il che incredibilmente poco se consideriamo che intempi classici di catetere venoso centrale (CVC) ci siaspettava un tasso di infezioni intorno a 2 per 1.000 gior-ni catetere. Quindi, lavvento di queste nuove strategie hadecimato la possibilit di infezione. Nel 2,6% dei casi sisono verificate trombosi locali e nel 6,2% dei casi ci sonostati danni meccanici legati per pi che altro allutilizzodi cateteri in silicone. La conclusione che possiamo trar-re da questo studio che possibile oggi condurre unaNP intra-ospedaliera nel paziente oncologico e non, mi-

nimizzando o azzerando ogni possibile complicanza le-gata al catetere. Ovviamente questo possibile attraversotre strategie diverse che sono:1. la scelta di un presidio sicuro e costo-efficace come so-

no i PICC ad esempio per quanto riguarda la NP intra-ospedaliera;

2. lutilizzo di una tecnica di impianto appropriata chedeve essere sempre ecoguidata;

3. lutilizzo di protocolli di gestione ben definiti. Negli ultimi 2 anni sono state apportate modifiche e ag-giornamenti al nostro bundle e in particolare si passatialla antisepsi con clorexidina 2% in soluzione alcolica, al-luso preferenziale di cateteri in poliuretano piuttosto chein silicone, alluso di Midline soltanto in casi particolari eallintroduzione del metodo EKG per controllare la posi-zione della punta durante la procedura, cos da azzerareanche le complicanze legate al malposizionamento.Il secondo lavoro, ancora non pubblicato, riguarda la NPextraospedaliera ed stato portato avanti nella regionePiemonte presso il Centro di Nutrizione Artificiale del-lOspedale Universitario Molinette S. Giovanni Battista diTorino. Si tratta di unanalisi prospettica condotta su 250pazienti oncologici in uno stadio di malattia piuttostoavanzato (stadio IV nel 78% dei pazienti). Tutti questi pa-zienti erano malnutriti e hanno usato il catetere per la NP.La cosa interessante dimostrata da questo studio primadi tutto che possibile fare NPD nel paziente oncologicocon complicanze minime e, in secondo luogo, che moltevariabili tra cui la scelta del catetere, la scelta della tecni-ca di impianto e la scelta della gestione, possono influiresullincidenza di complicanze. I presidi utilizzati nellostudio sono stati 65 PICC, 107 cateteri di tipo Hohn, 45Groshong tunnellizzati e 72 Port. Tra questi, i PICC han-no avuto una durata mediana pari a circa 6 mesi esatta-mente come i cateteri tunnellizzati, mentre gli Hohnhanno avuto durate molto inferiori ai 3 mesi. Inoltre iPICC erano molto pi controllati come tecnica di im-pianto in quanto tutti venivano inseriti sotto guida eco-grafica e fissati senza punti, quindi sutureless. Il numerodi complicanze stato molto basso per tutte le tipologiedi catetere eccetto che per gli Hohn che, nell84% dei ca-si, hanno addirittura reso necessaria la rimozione del ca-tetere stesso. In particolare, per quanto riguarda le com-plicanze infettive stato evidenziato come i PICC, e que-sto un dato gi segnalato in letteratura, si associno allacompleta assenza di infezioni batteriemiche che sono in-vece relativamente presenti negli altri gruppi e in partico-

12Interviste e approfondimenti su Nutrizione Parenterale e...

Tabella I. Bundle di gestione e impianto utilizzato nello studio (da:Pittiruti M. 2009; mod.).

Lavaggio delle mani e le protezioni di barriera durante limpianto

Feltrini a rilascio di clorexidina

Medicazioni trasparenti semipermeabili

Utilizzo dei Midline esclusivamente per soluzioni NP iso-osmolari

Utilizzo di needlefree connectors neutri

Una medicazione settimanale (lavaggio mani e utilizzo guanti sterili)

LA NUTRIZIONE CLINICA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO: SODDISFARE I FABBISOGNI, GARANTIRE I PERCORSI

lare in quello degli Hohn. In questultimo caso il dato in-teressante rappresentato dal fatto che le infezioni batte-riemiche correlano in maniera statisticamente significati-va con lutilizzo di un approccio sottoclaveare e non eco-guidato per linserzione del catetere. Inoltre, anche unacosa banale quale il posizionamento della cuffia nei cate-teri tunnellizzati a meno o pi di 2 cm dallexit site, inci-de significativamente sul rischio di infezione dei Gro-shong. Anche per le complicanze non infettive possibi-le riscontrare un andamento simile. Infatti, anche in que-sto caso gli Hohn si associano a una maggiore incidenzadi trombosi venose e di dislocazioni, fenomeno che puessere spiegato alla luce del maggiore utilizzo della pun-tura alla cieca e della puntura dal lato sinistro. Inoltre, co-me evidenziato gi per le complicanze infettive, anche inquesto caso un dettaglio tecnico come appunto la presen-za della cuffia a 2 cm o meno dallexit site, si associa neiGroshong a una maggiore incidenza di dislocazione. Leocclusioni invece sono rare ma si verificano pi frequen-temente nei Port che effettivamente in NP possono darequesti problemi.Tutti questi risultati che il dottor Cotogni e il suo gruppohanno descritto in maniera cos chiara e con numeri co-s grandi, non rappresentano in realt una novit rispet-to a quanto gi stato descritto e consigliato dalle lineeguida nazionali e internazionali sulla NP.In particolare questi dati confermano che la scelta di unpresidio piuttosto che di un altro ha un impatto certo sul-la sicurezza e sulla costo-efficacia. Ad esempio i PICC, siaa livello intra-ospedaliero sia a livello extra-ospedaliero,si associano a un basso rischio infettivo e trombotico separagonati ad altri cateteri esterni e hanno una durata pa-ri a quella dei cateteri tunnellizzati. Gli Hohn invece so-no dei cateteri probabilmente da abbandonare poichhanno unalta incidenza di complicanze infettive, mecca-niche e trombotiche e quindi anche una minore durata.Inoltre essi non hanno alcun vantaggio neanche in termi-ni di costo. I Port infine hanno lunghissime durate mapresentano anche unincidenza di complicanze occlusivelievemente maggiore rispetto ai cateteri esterni. chiarodunque che ogni tipo di catetere presenta vantaggi esvantaggi (2) e che, nella pratica clinica, la scelta di unopiuttosto che di un altro dipende dalla durata, dal tipo diterapia e dallambiente in cui questa verr fatta (Fig. 1).Anche la tecnica di impianto sicuramente influisce sullasicurezza e sul rapporto costo-efficacia. In particolare,limpianto ecoguidato riduce le complicanze infettive e

trombotiche oltre che i costi e permette inoltre di azzera-re alcune complicanze come ad esempio il pneumotora-ce (PNX) da CVC. Il fissaggio con sistemi sutureless e an-che dettagli tecnici come il posizionamento della cuffia a>2 cm dallexit site, sicuramente riducono il rischio infet-tivo e di dislocazione. Per quanto riguarda le tecniche diimpianto sarebbe dunque opportuno avere a disposizio-ne una checklist su cui basarsi. A tal proposito benemenzionare il protocollo ISALT (Impianto Sicuro degliAccessi a LungoTermine) del GAVeCeLT (Gli Accessi Ve-nosi Centrali a Lungo Termine) che prevede sei racco-mandazioni da prendere in considerazione nel momentoin cui si posiziona un accesso a lungo termine:1. massime precauzioni di barriera;2. venipuntura ecoguidata;3. verifica intraoperatoria della posizione della punta

mediante fluoroscopia o mediante metodo EKG;4. gestione accurata della guida metallica;5. appropriata stabilizzazione dei cateteri tunnellizzati;6. scelta appropriata della sede di impianto del reservoir. Esiste anche un protocollo ISP (Impianto Sicuro deiPICC) che prevede 8 regole da seguire per minimizzarele complicanze durante limpianto dei PICC:1. lavaggio delle mani, asepsi e massime protezioni di

barriera;2. esame ecografico bilaterale di tutte le vene del braccio

e del collo;3. scelta della vena appropriata a braccio (mm vena

uguale o > Fr catetere);4. identificazione del nervo mediano e dellarteria

brachiale;5. venipuntura ecoguidata;

13Interviste e approfondimenti su Nutrizione Parenterale e...

Figura 1. Algoritmo Universit Cattolica del S. Cuore 2007 per lascelta dellaccesso venoso nelladulto.

PerifericoAgocannula

Catetere midline

CVC a breve termine

PICC

Mid-term Hohn

CVC tunnellizzati

PortLong-term

Intra-ospedaliero

Extra-ospedaliero

Centrale

LA NUTRIZIONE CLINICA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO: SODDISFARE I FABBISOGNI, GARANTIRE I PERCORSI

6. controllo ecografico della vena giugulare interna du-rante la progressione del PICC;

7. verifica della posizione centrale della punta con meto-do ECG;

8. fissaggio del PICC con un sistema sutureless.Infine anche il protocollo di gestione influisce sulla sicu-rezza e sul costo-efficacia. infatti possibile minimizza-re le complicanze infettive, trombotiche e meccanicheutilizzando un bundle di procedure basate sullevidenza.Alcune di queste sono strategie banalissime come adesempio il lavaggio delle mani o luso di guanti sterili, al-tre invece prevedono lapplicazione di determinate tec-nologie come luso di nuovi antisettici, luso di suturelessdevice al posto dei punti, luso di medicazioni trasparen-

ti semipermeabili o ancora luso di medicazioni a rilasciodi clorexidina.In conclusione, dunque, la sicurezza, il rapporto costo-efficacia e lefficienza aziendale possono e devono esseregarantiti dalla scelta appropriata del presidio, della tecni-ca di impianto e dei protocolli di gestione.

Bibliografia1. Pittiruti M, Scoppettuolo G, Emoli A et al. Parenteral nutrition through

ultrasound-placed PICCs and midline catheters is associated with a low

rate of complications: an observational study. Nutritional Therapy &

Metabolism 2009;27.

2. Gallieni M, Pittiruti M, Biffi R. Vascular access in oncology patients. CA

Cancer J Clin 2008;58(6):323-346.

14Interviste e approfondimenti su Nutrizione Parenterale e...

F.W. GuglielmiGastroenterologia Trani, Bari Ospedale San Nicola Pellegrino Centro di Riferimento NAD per la Regione Puglia

Definizione degli standard dei percorsi di governo clinico in nutrizione parenterale domiciliare

Il problema della definizione di adeguati percorsi operativi per la nutrizione paren-terale (NP) rappresenta un aspetto sul quale recentemente tutti i nutrizionisti sistanno focalizzando. infatti fondamentale riuscire a offrire e a garantire al pazien-te che ritorna al domicilio un trattamento sicuro, appropriato e di qualit.La nutrizione parenterale domiciliare (NPD) una procedura obbligata di buonapratica medica e rappresenta una sintesi etica di umanizzazione e buon utilizzo del-le risorse. Attualmente sul territorio nazionale esiste un numero elevato e signifi-cativo di malati affetti da patologie gravi, invalidanti e a volte inguaribili con indi-cazione alla NPD. Sul territorio italiano, per, c una disomogeneit per quanto ri-guarda la sicurezza di questo tipo di trattamento, infatti esistono notevoli differen-ze tra i vari modelli organizzativi regionali e in alcune regioni questi modelli sonodel tutto mancanti. La NPD rappresenta il frutto di una visione medica avanzata che pu essere realiz-zata grazie alla disponibilit dei caregiver e dei familiari. La NPD pu garantire unsignificativo miglioramento della vita socio-economica e lavorativa nei pazienti coninsufficienza intestinale cronica benigna (IICB) che hanno dunque la possibilit di

LA NUTRIZIONE CLINICA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO: SODDISFARE I FABBISOGNI, GARANTIRE I PERCORSI

tornare a una vita normale, mentre nei pazienti conpatologie invalidanti e terminali quali possono esse-re appunto i pazienti neoplastici, essa pu comun-que assicurare un significativo miglioramento dellaqualit di vita. Queste due tipologie di pazienti ne-cessitano dunque di due differenti tipi di trattamen-to: la NPD a lungo termine da una parte e la NPD amedio e breve termine dallaltra. La realizzazione diqueste due tipologie di trattamento richiede proce-dure che in parte sono simili e in parte si differenzia-no (Fig. 1). Per questo motivo lapplicazione di qua-lunque percorso organizzativo non pu prescindereda quanto previsto dalle linee guida SINPE/ADI perlaccreditamento dei centri NAD. Gli esperti in materia condividono lidea secondocui la realizzazione di una corretta esecuzione dellaNPD non possa partire senza che vengano assicura-ti alcuni elementi indispensabili o elementi di mini-

ma oltre che dei percorsi operativi corretti che con-sentano di raggiungere gli obiettivi che ci si pone.Le caratteristiche di unUnit Operativa NAD (UO-NAD) e i suoi i compiti devono comprendere:1. la maturata esperienza nella NAD e un personale

dedicato;2. lidentificazione del paziente e dei suoi bisogni;3. la raccolta del consenso informato da parte del

paziente, del caregiver e del tutor;4. la presa in carico del paziente, la prescrizione del

trattamento e la gestione del follow-up per preve-nire le complicanze;

5. il coordinamento con i distretti sanitari;6. la garanzia della disponibilit di risorse dedicate,

in questo caso di personale sanitario da inviare aldomicilio.

LUO-NAD deve quindi intervenire a diversi livelliandando a garantire lesperienza degli operatori sa-

15Interviste e approfondimenti su Nutrizione Parenterale e...

Figura 1. Percorsi operativi NPD per laccreditamento dei Centri NAD.

Gestione integrata:Modello 1: La U.O. NAD/Servizio/Centro rif.to applica protocolli operativi scritti per la fornitura di dispositivi, prodotti, nutripompe (e loro manutenzione) e il monitoraggio della NAD con la mediazione di distretti sanitari e loro articolazioni (Farmacie, CAD, ecc. il modello regionale dellassistenza domiciliare integrata)

Gestione integrata:Modello 2: La U.O. NAD/Servizio/Centro rif.to applica protocolli operativi scritti per la fornitura di dispositivi, prodotti, nutripompe (e loro manutenzione) e il monitoraggio della NAD avvalendosi di provider specializzato NPD sec. contratti stabiliti dalla ASL di competenza

Gestione non integrata:La U.O. NAD/Servizio/Centro rif.to applica protocolli operativi scritti per la fornituradi dispositivi, prodotti, nutripompe (e loro manutenzione) e il monitoraggio della NAD con responsabilit di gestione diretta delle risorse (personale infermieristico,amministrativo, farmacie, magazzini ed altre strutture della ASL coinvolte nel processo assistenziale NAD)

Chi realizza il servizioTipologia di NPD(sec. indicazioni)

Requisiti irrinunciabiliper la pianificazione

del percorso domiciliare

1. Presenza di protocollo operativo scritto

2. Comprovata esperienzadegli operatori sanitari

3. Logistica domiciliareadeguata

4. Adeguato livellosocio-culturale

della famiglia/caregiver

5. Erogazione completadel trattamento al

domicilio del paziente

BREVE TERMINEPAZIENTE ONCOLOGICO

LUNGO TERMINE(es. paziente oncologico)

LUNGO TERMINEPaziente L.I.C.B.

Con personale esperto(ampia casistica) e dedicato

Chi prescrive edesegue il follow-upChi segnala

Ospedale

Distretti sanitari

Servizi sociali

Libero professionista medico dietista infermiere MMG/PLS

Hospice/RSA

U.O. NAD/SERVIZIO/CENTRO DI RIF.TO(sec. terminologia

regionale; ubicata inOspedale o sul territorio)Responsabile della presa

in carico e dellacontinuit terapeutica

LA NUTRIZIONE CLINICA NEL PAZIENTE ONCOLOGICO: SODDISFARE I FABBISOGNI, GARANTIRE I PERCORSI

nitari e a verificare la sussistenza di adeguati fatto-ri ambientali e socio-culturali. Questo implica lavalutazione dellidoneit dellambiente domiciliaree delleffettiva affidabilit e compliance del pazien-te stesso e/o dei familiari e/o dei caregiver al tipo ditrattamento. Infine lUO-NAD deve garantire lacompletezza dellerogazione del servizio a domici-lio attraverso un protocollo operativo specifico bendefinito e condiviso, che sia volto a ridurre al mini-mo le complicanze.

Bibliografia1. Guglielmi FW, Leogrande G, Mazzuoli S, Regano N, Fregnan S, Gugliel-

mi A, Colucci G, Francavilla A. Nutritional strategies in cancer patients.

Oral supplementation and artificial nutrition. Nutritional Therapy &

Metabolism 2007;25(no. 3):11-112.

2. Rizzi M, Mazzuoli S, Regano N, Guglielmi FW. Caratteristiche e proble-

matiche NAD nel territorio della regione Puglia. Indagine epidemiologi-

ca nei distretti Socio-Sanitari. Dati del questionario e rapporto quali-

t-prezzo. Nutritional Therapy & Metabolism - SINPE News / Ottobre-

Dicembre 2010; pp. 64-74.

16Interviste e approfondimenti su Nutrizione Parenterale e...

TAVOLA ROTONDACome soddisfare i fabbisogni e garantire i percorsi:i diversi attori a confronto

Interviste e approfondimenti su Nutrizione Parenterale e...17

Introduzione

La perdita di peso un aspetto che caratterizza gran parte dei pazienti oncologici.Lanoressia e le profonde alterazioni del metabolismo intermedio, mediate dallattivazio-ne della risposta infiammatoria, sono le principali determinanti della perdita di peso.Studi sperimentali condotti su animali hanno chiaramente dimostrato come sia le altera-zioni metaboliche sia lanoressia siano presenti sin dalle fasi pi precoci dello sviluppo diun tumore per poi portare, nelle fasi pi avanzate, al quadro della cachessia.Lintervento nutrizionale nel paziente cachettico destinato ad essere assai poco efficace.Un intervento nutrizionale precoce sia con semplici nutrienti che con farmaco-nutrienti, destinato ad avere maggiore successo. Quanto sopra costituisce il razionale del cosiddet-to percorso parallelo. Un approccio nutrizionale precoce al paziente neoplastico in pa-rallelo con lapproccio oncologico.

Ormai da molti decenni la nutrizione clinica rappresenta un aspetto fondamentaledella terapia medica. Questo particolarmente vero per i pazienti oncologici nei qua-li, alle terapie farmacologiche legate alla patologia neoplastica stessa, necessario af-fiancare protocolli nutrizionali sempre pi efficaci e raffinati. Affinch questo siapossibile, estremamente importante che la nutrizione possa essere offerta sia allin-terno delle strutture ospedaliere sia, quando possibile, a domicilio, perch evi-dente che il paziente ne avr un beneficio non solo sul piano della qualit di vita, maanche sul piano psicologico. Questo per non sempre possibile allo stesso modo sututto il territorio nazionale. Infatti, pur avendo una sanit che garantisce laccesso atutti i cittadini, nella pratica quotidiana poi le modalit di accesso sono diverse daregione a regione, da provincia a provincia, da citt a citt. Per questo motivo sareb-be molto importante che il governo provvedesse con urgenza allapprovazione dei li-velli essenziali di assistenza legati alla nutrizione clinica dei pazienti oncologici chepurtroppo sono bloccati dalla primavera del 2008. Infatti, essere costretti nella pro-

Senatore Ignazio MarinoPresidente della Commissione Parlamentare dInchiesta sullEfficacia e lEfficienza del Servizio Sanitario Nazionale e Membro della Commissione Igiene e Sanit

Le istituzioni

COME SODDISFARE I FABBISOGNI E GARANTIRE I PERCORSI: I DIVERSI ATTORI A CONFRONTO

pria attivit di medico ad operare con i livelli essen-ziali di assistenza approvati nel 2001 e lievementemodificati negli anni successivi, certamente una la-cuna importante. In questo contesto inoltre oppor-tuno sottolineare limportanza di un altro aspetto,quello della libert di scelta riguardo alle cure a cui

vogliamo o meno sottoporci. infatti fondamentaleche a prendere la decisione sia la persona, con laiu-to dei medici e con laffetto dei familiari, e non unalegge dello Stato che imponga obbligatoriamente lanutrizione e lidratazione artificiale ad ogni cittadi-no, non considerandole terapie mediche.

18Interviste e approfondimenti su Nutrizione Parenterale e...

F.A.V.O. nasce nel 2003 come associazione delle associazioni di volontariato a ser-vizio dei malati di cancro e delle loro famiglie. Sin dallinizio abbiamo mirato allacreazione di sinergie fra le associazioni e ad assicurare una rappresentanza unitariadei malati nei confronti delle istituzioni. Attualmente la F.A.V.O. costituita da oltre500 associazioni, molte delle quali diffuse su tutto il territorio nazionale, organizza-te attraverso rappresentanze in tutte le province, per un totale di circa 25.000 volon-tari (nella maggior parte dei casi malati o ex malati) e 700.000 iscritti a vario titolo. La Federazione, con lOsservatorio della condizione assistenziale dei malati oncologici,a cui partecipano rappresentanti del Ministero della Salute, INPS, Censis, AIOM e AIRO,in occasione della celebrazione della Giornata nazionale del malato oncologico, presen-ta il Rapporto sulla condizione assistenziale dei malati oncologici (www.favo.it).Tale Rapporto ha il merito di offrire un quadro ampio e dettagliato dei vari aspettirelativi alle patologie tumorali: dallepidemiologia sino a una valutazione degli im-patti economici e sociali, passando attraverso lanalisi di ciascuno dei tasselli delpercorso che va dalla fase acuta a quella terapeutica della malattia. Un quadro,quindi, a tutto tondo delle patologie tumorali viste come un fenomeno complesso,che coinvolge in modo intenso la vita delle persone e delle collettivit.Lassistenza ai malati oncologici assicurata dalle associazioni di volontariato sempreesistita ed sempre stata apprezzata e incentivata dalla comunit medica e scientifica.Il volontariato, per, ha dimostrato non solo di saper operare materialmente ma anchedi essere in grado di progettare innovando. Riuscendo, in questo modo, a lavorare consuccesso ad una umanizzazione della cura, modificando radicalmente lapproccio clas-sico al trattamento, anche con il coinvolgimento di medici e ricercatori oncologici. Solo il volontariato oncologico, infatti, essendo sempre a contatto con i malati, in

Domanda: Qual il punto di vista del paziente e della sua famiglia riguardoalle problematiche nutrizionali in fase di malattia?

Risponde

F. De LorenzoPresidente F.A.V.O. Federazione Italiana delle Associazioni di Volontariato in Oncologia

Le associazioni dei pazienti

COME SODDISFARE I FABBISOGNI E GARANTIRE I PERCORSI: I DIVERSI ATTORI A CONFRONTO

grado di percepirne i nuovi bisogni, soddisfacendolicon nuove risposte. In molti casi le associazioni deimalati hanno anticipato, cos, le istituzioni soprattut-to nellambito della riabilitazione: dallANDOS (Asso-ciazione Nazionale Donne Operate al Seno), per lariabilitazione del linfedema, allAILAR (AssociazioneItaliana Laringectomizzati), che si attivata per la rie-ducazione della voce nei pazienti laringectomizzati. Il nostro campo dazione per pi ampio: anche nelcampo dell'accoglienza e dell'informazione ai malatidi tumore e ai loro familiari ancora una volta il vo-lontariato a dare risposte pi pertinenti. Quando siaffronta un problema di salute, il primo bisogno ,infatti, quello di ricevere informazioni corrette edesaurienti sulla malattia, sui trattamenti utili a supe-rarla e sugli interlocutori pi adeguati a risponderealle proprie esigenze. Diverse indagini confermanocome linformazione sia la prima medicina.LAssociazione Italiana Malati di cancro, parenti eamici (AIMaC) ha realizzato la cosiddetta terapiainformativa avvalendosi del contributo delle piautorevoli organizzazioni internazionali, realizzan-do un sistema informativo multimediale con: libretti informativi e pubblicazioni su i vari tipi di

neoplasie, i trattamenti disponibili, la gestionedegli effetti collaterali e i vari aspetti utili a mi-gliorare la qualit di vita;

filmati educazionali sulla chemioterapia e la ra-dioterapia con testimonianze di pazienti;

un sito internet (www.aimac.it) sempre aggiorna-to da cui possibile ricavare informazioni sustrutture sanitarie e associazioni di volontariatoche si occupano di oncologia in Italia;

numero verde nazionale (840.503.579) a cui ri-spondono operatori, volontari di servizio civile,specificatamente formati allascolto, alla comunica-zione e allinformazione in oncologia e coordinatida unquipe multidisciplinare. La linea editoriale si poi evoluta con il tempo, concentrandosi semprepi su aspetti utili a migliorare la qualit di vita, co-me diritti, nutrizione, fatigue, sessualit e fertilit.

Contemporaneamente nata lesigenza di essere di-rettamente presenti anche allinterno delle struttureospedaliere dedicate alla cura dei tumori. Attraver-so apposite convenzioni stata, cos, creata una re-te di punti ospedalieri di accoglienza e informazio-ne in oncologia, dotati di materiale informativo e

coordinati a livello centrale da AIMaC. Grazie allacollaborazione tra i vari IRCCS e AIMaC, nellambi-to di specifici progetti dedicati allaccoglienza glo-bale e finanziati dalle istituzioni pubbliche, statomesso a punto un modello innovativo, omogeneo alivello nazionale, nella risposta da dare agli utenti enelle attivit di ricerca sui bisogni da loro espressi.La figura 1 illustra la distribuzione sul territorio na-zionale dei Punti Informativi AIMaC.Dei 30 libretti pubblicati da AIMaC, il pi letto Lanutrizione del malato oncologico. Questo interessan-te dato dimostra quanto oggi lattenzione sia soprat-tutto rivolta al miglioramento della qualit della vita.Il libretto citato ha, infatti, lobiettivo di aiutare il pa-ziente oncologico ad affrontare i problemi nutrizio-nali che incontra nel corso del trattamento terapeu-tico e fornisce indicazioni e consigli pratici per atte-nuarli o quando possibile eliminarli. Tra gli argo-

19Interviste e approfondimenti su Nutrizione Parenterale e...

Figura 1. Punti di accoglienza e di informazione AIMaC.

COME SODDISFARE I FABBISOGNI E GARANTIRE I PERCORSI: I DIVERSI ATTORI A CONFRONTO

menti trattati, la perdita di peso, la gestione dei pro-blemi legati alla chemio o radioterapia e conseguen-ti a interventi chirurgici e importanti indicazioni perseguire una dieta sana e sentirsi meglio. Gli aspetti relativi alla nutrizione parenterale sonoparticolarmente rilevanti per i malati di cancro in tut-te le fasi della patologia, da quella iniziale a quella piavanzata. Purtroppo, per, il ricorso a questo tipo ditrattamento non facilitato dal SSN in quanto la suaerogazione nella maggior parte dei casi legata allas-sistenza domiciliare. Il volontariato oncologico im-pegnato, in stretta collaborazione con la SINPE elAIOM, a battersi affinch questo diritto venga assi-curato a tutti i malati, ovunque essi risiedano. NelRapporto sulla condizione assistenziale del malatooncologico sono state evidenziate gravi e inaccettabi-li disparit nellerogazione dellassistenza domicilia-re, soprattutto nelle regioni del Sud (Fig. 2). Laddove lassistenza domiciliare di fatto negata, lo anche la nutrizione parenterale. Ci ovviamente comporta un sovraccarico delle strut-ture ospedaliere costrette a svolgere unazione vica-riante e comunque inadeguata a soddisfare i bisogni. Come noto, lassistenza domiciliare inclusa neiLEA (Livelli Essenziali di Assistenza) e cionono-stante la sua applicazione, come su indicato, inmolti casi viene in parte o in tutto negata. La Federazione, guardando al futuro, teme che laprossima approvazione dei decreti attuativi sul fede-

ralismo fiscale possa aggravare tale situazione. Eccoperch noi sosteniamo con forza e convinzione chedebba essere riservato al Governo centrale del Pae-se, in aggiunta al monitoraggio dellapplicazione deiLEA, anche lesercizio dei poteri sostitutivi. Altro aspetto sul quale FAVO intende interagire conle societ scientifiche linserimento della nutrizio-ne parenterale nei LEA. Per assicurare la migliore qualit di vita del paziente,la nostra azione stata determinante per inserire nelPiano Oncologico Nazionale il principio della conti-nuit assistenziale al fine di evitare che carenze dellestrutture territoriali impediscano la continuit deltrattamento secondo il modello di simultaneous care.Tutto ci per non basta. La nutrizione per il mala-to oncologico deve assumere rilevanza cogente du-rante tutto il corso del trattamento terapeutico. Perraggiungere questo obiettivo necessario interveni-re anche sulla formazione delloncologo medico. Un primo risultato in tal senso stato gi raggiunto:per la prima volta, il Piano Oncologico Nazionale re-cita quanto segue: La formazione delloncologo me-dico deve prevedere, oltre a competenze specifichedi oncologia, adeguate competenze di medicina in-terna, che garantiscano il riconoscimento precoce equando possibile la prevenzione di sintomi e com-plicanze che, se non tempestivamente controllati,peggiorano la qualit della vita del malato (in parti-colare dolore, infezioni, anemia, nutrizione).

20Interviste e approfondimenti su Nutrizione Parenterale e...

Figura 2. Assistenza domiciliare a pazienti terminali. Casi trattati - anno 2008 (Fonte: Ministero della Salute-D.G. Sistema informativo).

Basilica

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250,00

200,00

150,00

100,00

50,00

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237,73

153,89

136,02

134,70

133,54

131,04

102,81

99,09

90,40

89,28

89,14

78,99

72,60

63,16

63,01

52,69

50,13

48,61

43,76

35,84

34,93

COME SODDISFARE I FABBISOGNI E GARANTIRE I PERCORSI: I DIVERSI ATTORI A CONFRONTO

21Interviste e approfondimenti su Nutrizione Parenterale e...

La consapevolezza del problema malnutrizione nei pazienti neoplastici da parte dei me-dici specialisti ancora piuttosto bassa, cos come la credibilit che il supporto metabo-lico-nutrizionale gode presso loncologia. Per questo motivo noi come SINPE, abbiamochiesto allAIOM di partire con una survey circa lo stato nutrizionale del paziente onco-logico in modo da ottenere dei dati epidemiologici pi attuali e con la speranza di poteraumentare la consapevolezza nel mondo oncologico che il problema nutrizionale esisteed consistente essendo infatti spesso responsabile dellimpossibilit da parte dellonco-logo stesso di proseguire i suoi trattamenti.

Domanda 1: Ritiene che la consapevolezza degli effetti della nutrizione nelpaziente oncologico sia sufficiente tra i medici oncologi?

Risponde

M. MuscaritoliDirettore Unit Operativa Coordinamento Attivit Nutrizione Clinica, Policlinico Umberto I, Sapienza Universit di Roma

Gli esperti di nutrizione clinica

La realizzazione di percorsi NAD adeguati e sicuri certamente possibile laddove il territorioha maturato una consistente esperienza pratica per la presenza di centri che da tempo arruo-lano pazienti alla NAD. Purtroppo non sempre cos, visto che il territorio spesso chiamatoin maniera improvvisa e senza una adeguata formazione, a dover affrontare situazioni cliniche,come appunto la gestione della NPD, altamente complesse e gravate da rischi notevoli. Biso-gnerebbe dunque avere maggiore consapevolezza delle proprie possibilit e dei propri limiti.Laddove non possono essere garantiti i requisiti irrinunciabili per la pianificazione di un per-corso domiciliare appropriato, di qualit e sicuro, dovrebbero essere utilizzati servizi esternidedicati in attesa di formare un proprio personale e di maturare la necessaria esperienza.

Domanda 2: Quali sono oggi le principali barriere alla realizzazione di uncorretto piano nutrizionale nel paziente oncologico? In particolare qualisono le maggiori difficolt riscontrate nel garantire il percorso ospedale-territorio in sicurezza e qualit?

Risponde

F.W. GuglielmiDirettore Gastroenterologia Trani (Bari), Ospedale San Nicola Pellegrino,Centro di Riferimento NAD per la Regione Puglia

COME SODDISFARE I FABBISOGNI E GARANTIRE I PERCORSI: I DIVERSI ATTORI A CONFRONTO

22Interviste e approfondimenti su Nutrizione Parenterale e...

Le linee da seguire sono due: una quella della collaborazione e condivisione di obiet-tivi da parte degli oncologi con i nutrizionisti e laltro quello della creazione di canalidi informazione per il paziente. Infatti cos come noi abbiamo sconfitto il dolore nel mo-mento in cui questo diventato unesigenza del paziente, cos saremo in grado di scon-figgere anche il problema della nutrizione quando questa sar avvertita come unesigen-za dal paziente.

Domanda 3: Come poter integrare le linee guida nutrizionali con i protocollidi chemioterapia? In quale fase del trattamento oncologico c maggiornecessit di trattamento nutrizionale?

Rispondono

Nel secolo scorso, quando si prospettava lidea di poter fare NP a pazienti con neo-plasia, loncologo non solo credeva che questa possibilit fosse un qualcosa di inuti-le e velleitario, ma considerava anche laccesso venoso come qualcosa di estremamen-te pericoloso e aggressivo e in effetti a quei tempi lincidenza delle complicanze eradavvero molto alta. In questo secolo si sono fatti enormi passi in avanti innanzitutto nellambito dellascelta dei presidi. A tal proposito molto importante stata sicuramente lintroduzio-ne dei PICC (Peripherally-Inserted Central Catheter), estremamente sicuri anche per

Domanda 4: Alla luce delle nuove disponibilit di prodotti e tecniche, pu laNP avere un nuovo spazio nel trattamento del paziente oncologico?

Risponde

M. PittirutiDirigente Medico, Universit Cattolica del S. Cuore, Roma

E. CortesiDirettore Oncologia Medica - Policlinico Umberto I, Roma

importante monitorizzare tutti i pazienti affetti da patologie ad elevato rischio di mal-nutrizione, in tutte le fasi del trattamento oncologico. Sarebbe importante che allinter-no di ogni Centro, il nutrizionista e loncologo avessero dei protocolli comuni cos dacollaborare nella gestione del paziente senza ritardi nei tempi e con il minor stress emo-tivo possibile per il paziente stesso.

C. GavazziResponsabile Struttura Dipartimentale Nutrizione Clinica, Istituto Nazionale per lo Studio e la Cura dei Tumori, Milano

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23Interviste e approfondimenti su Nutrizione Parenterale e...

pazienti fragili come quelli che ricevono appunto cure palliative. Questo ha avuto unimpatto enorme perch chiaramente nel momento in cui si ottengono una facilit diinserzione, una mancanza di complicanze e poca invasivit, si ha, di riflesso, un enor-me ampliamento delle indicazioni. Gli stessi passi in avanti sono stati fatti per le tec-niche di impianto caratterizzate oggi da un minimo traumatismo e anche per le nuo-ve strategie di gestione che hanno ormai ridotto al minimo le complicanze. Un esem-pio sono proprio i bundle che, attraverso poche e semplici regole basate sulleviden-za, sono in grado anche di azzerare le infezioni e minimizzare le trombosi.

Direttore Responsabile: Antonio Guastella

Anno I - n. 3/2010 luglio-settembreReg. del Trib. di Roma n. 45 del 24/02/2010Poste Italiane S.p.A - Spedizione in A.P. 70% - RomaPeriodicit trimestrale

2011 MEDIPRINT S.r.l. - Cod. 140b/09Via Val Maggia, 28 - 00141 Romatel. 06.8845351-2 - fax [email protected] www.mediprint.it

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Stampa: CSC Grafica SrlVia A. Meucci, 28 - 00012 Guidonia (RM)

Finito di stampare nel mese di marzo 2011

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