İNTİHAR DAVRANIŞINDA TEDAVİ

06010709

MERVE ORAL

GÖRÜŞME VE YAKLAŞIMDA ANA İLKELER

Genel olarak intihar düşünceleri olan, intihar tehdidinde bulunan ya da intihar girişimi ile gelen hastalara yaklaşımda temel ilkeler aynıdır. Ancak hastanın durumuna göre farklı basamaklardan başlanır.İntihar düşünceleri etrafında konuşmaktan kaçınmadan duruma odaklanmak en iyi başlangıç yoludur.

Öncelikle iletişim kurulmalı, hasta duygularını paylaşmak için kendini rahat hissetmeli, negatif duygularını paylaşmaya hazır olmalıdır. Aşağıda verilen örnek sorulardan birkaçı düzenlenerek hastaya sorulabilir:

Şu anda kendini nasıl hissediyorsun? (mutsuz, aciz, umutsuz… ) Yeni bir güne başlarken kendinizi nasıl hissediyorsunuz? (yetersiz,

yaşamaya değmez, uğraşmaya değmez…) Hayatı bir yük olarak algıladığınız oluyor mu? Ölümü bir çözüm yolu olarak düşündünüz mü? Hayatınızı sonlandırmak için bir plan yaptınız mı? Bunu nasıl yapmayı düşünüyorsunuz? Bunun için gerekli şeylere sahip misiniz? Ne zaman yapacağınızı düşündünüz mü?

Düşüncelerin paylaşılması halinde ve planın öldürücülüğü oranında riskin yüksek olduğu bilinmelidir. İntihar düşünceleri olanların % 34’ünde bunun intihar planına dönüştüğü ve %72sinin de girişimde bulunduğu bildirilmiştir (Sudak 2007).

Eğer elinde bir silah olan ya da yüksekten bir yerden atlamakla tehdit eden bir kişi söz konusuysa, önce kişiyi sakinleştirmeye çalışmak ve ona yardım edileceğini anlamasını sağlamak önemlidir. Ne istediği ya da ne istemediği öğrenilmeye çalışılmalı ve temel ihtiyaçlarına (açlık, üşüme…) karşı duyarlı olunmalıdır. Kendini her zaman öldürebileceği elinde olduğu söylenmelidir. ‘Her sorunun çeşitli çözüm yolları vardır ve bu her zaman birden çoktur’ şeklinde bir yaklaşımda bulunulmalıdır.

Bu süreçte önemli olan iletişimi açık tutmak ve sürdürmektir. Çünkü zamanın uzatılması kurtuluşa giden yoldur.

Acil servise intihar girişimiyle gelen hastayla medikal tedavi bittiği anda iletişim kurulmalıdır. Hasta ve yakınlarının iletişime en açık oldukları bu dönemde, profesyonel bir psikolog/psikiyatrist eğer altta yatan bir psikiyatrik bir bozukluk yoksa bir seansta hastayı sağlıklı yaşama döndürebilir.

Hastanın durumunu önceden öğrenerek iletişime geçmek, hastaya konuşma fırsatı vermek, hastanın yaralanmış benlik saygısını onaran bir yaklaşım içinde, nonmedikal gereksinimlerine duyarlı olmak önemlidir. Yapılanlar hakkında bilgi vermek, periyodik kontrolleri açıklamak ve iznini almak gerekir. Aile, ev, iş koşullarını,potansiyellerini belirlemek ve aile ile işbirliği içinde çalışmak sonucu olumlu etkiler ve sorumlulukları paylaşma olanağı verir.

Bazen acilde, intihar girişimi; olayın tabu özelliği, adli vaka sayılması ya da kişisel nedenlerle gizlenir. Bu durumda mevcut klinik belirtilerden hareketle gerçeğe ulaşılması mümkün olacaktır. Bu nedenle dikkatli bir değerlendirme yapılmalıdır.

Bazen de ‘Kaza oldu’, ‘Ölmek için değil uyumak için’,’unutmak için’ ilaç alındığı ifade edilir. Burada gerçek payı olabilir. Bu yüzden girişimciyi yanıltıcı sözleri nedeniyle suçlamamak gerekir. Bu durum iki-üç antibiyotik aldığında, intihar girişiminde bulunduğu söylenerek acile getirilen hasta için de geçerlidir.

Hangi şekilde olursa olsun ölümü düşünmüş, niyetlenmiş ve girişimde bulunmuş kişi her zaman önemsenmeli ve gerekli girişimler (medikal-psikososyal) yapılmalıdır.

İntihar bir kere düşünülmeye başlandığında her insanın içinde bulunan yapıcı ve yıkıcı güçlerin çatışması başlar. Farberow ve Shneidman (1961) ‘nin yardım çağrısı (Cry for Help) olarak tanımladıkları mesajlar bu çatışmadan kaynaklanır. Bu yardım çağrısı intihardan söz edilmesi, bu yöndeki imalar, tehditler, gösteri izlenimi veren girişimlerdir. Bunlar önemsenmeli ve bunların tedavi edene, karşısındakine yardım etmenin yollarını göstereceği unutulmamalıdır.

GÖRÜŞMECİNİN TUTUMU

Öncelikle yapılandırılmış bir görüşme planıyla işe girişilmelidir. Örneğin, belirli zamanlarda hasta görülür. Problem ve problemin çözümünde somut ve spesifik bir yaklaşım belirlenmelidir. Böylece şaşkınlık ve kargaşa azalacaktır. Bireyin etrafındaki yakınları harekete geçirilmeli, onların destek ve yardımı sağlanmalıdır. Hastanın izolasyonu ve yalnızlığı kırılmalı, destekleyici bir yaklaşımla; direktif bir tutum içinde net, açık, direkt sorularla hastaya yaklaşılmalıdır. Böylece duruma uygun uyum kolaylaştırılmaya çalışılır.

Görüşme sırasında yaşamın değeri üstüne evet-hayır çatışmasından kaçınmak gerekir. Görüşmeci için bu öncelikli sorun olmamalıdır. Görüşmeci yaşamın değeri konusunda hastayı inandırmaya çalışırken o anlaşılmadığını düşünecek ve ikisi arasındaki iletişim kesilecektir. Doğru olan suicidal (intihara meyilli) hastada yaşamı böylesine çekilmez kılan şeyin ne olduğunu anlamaya çalışmaktır.

a) Yukarıdakilere ek olarak bazen hasta intihar fikirlerinden utanır, suçluluk duyar. Bu durumda hastanın düşüncelerini başkalarıyla paylaşması çok zorlaşacaktır. En iyisi hastanın ne denli acı içinde olduğunu konuşmaktır.

b) Empatik tutum, kişiye anlaşıldığını hissettirir, güven verir, iletişimi arttırır.

c) Görüşmede dilin kullanımı önemlidir. Olumlu sonuç ve beklentileri ifadeye yönlendiren bir dil önerilir. Görüşmelerin bir sözcük alışverişi üzerine kurulu olduğu unutulmamalıdır. İltifatlar önemli ve güçlü bir klinik müdahaledir. Kişilerin güçlü yanlarını, kaynaklarını harekete geçirir ve başarıya yönlendirir. Sorunun, problemlerin ne kadar zor olduğunun farkında ve olumlu tutumları destekleyen bir tavır alınmalıdır ‘Bunu nasıl başardınız?’ gibi …

d) Dikkatli ve saygılı bir tutum hastanın acı ve kaygılarını azaltmada yardımcı olacaktır. Amaç herkeste varolan umut ve iyileşme isteğini uyandırmaktır. Aşırı olumsuz, kötümser, ümitsiz hastalarda, onun sağlıklı yönleri üzerinde durulmalıdır. ‘ Bu yaşadıklarınızdan sonra işlerin daha kötüye gitmesini nasıl engellediniz?’ gibi…

BİLGİ TOPLAMA Aşağıdaki konularda kesin bilgi gerekir: İntihar riski, intihar nedeni ve önceki intihar girişimleri ve önlenmesi

Yeni durumun üstesinden gelmek için bu bilgilerden yararlanılır. ‘Daha önceki intihar girişiminde sebep neydi? Neyin değişmesi bekleniyordu? Bu hastalık mıdır? ‘ Sorularına açıklık kazandırılmalıdır.

Suicidal hastayı intihara sevk eden durum

Bu durum açıklık kazanırsa pek çok vakada da görüldüğü gibi ne yaparak bu durumun önlenebileceği de açıklık kazanır. Örneğin, 14 yaşındaki bir kız babasının tecavüzüne bağlı olarak intihar girişiminde bulunduysa, kızın babasının yanına gönderilmemesi katlanılmaz boyuttaki gerginliği azaltacak, baba ya da kız ilerde evi terk edecek, insest ilişki böylece ortadan kalkacak tır.

Bu safhada ikinci önemli aşama düşünceden davranışa geçişin konuşulmasıdır. İntiharın nasıl önlenebileceği belirlenmeye çalışılır. Hastalar bu konuda bilgi vermekten çekinmezler. Bu değerli bilgilerle koruyucu yaklaşım planlanır.

Görüşmecinin Hastayı İnandırması Gereken Konular: İntihar girişimi davranışının amacı kendini öldürmek ya da incitmek

değildir. Başa çıkılamayan sorun ve duygulara çare olarak gündeme gelen bu davranış yerine, eğer terapist başka çözümler konusunda hastayı ikna edebilirse krizin aciliyeti ortadan kalkar. Hastayı tekrar ümitli kılmak ve çözümün intihar olmadığına hastayı inandırmak esastır.

Sonra görüşmeci sorunun çözümü konusunda yardımcı olacağına söz verir. Bunu tek başına yapamazsa yardımcı olacak birilerini arar.

Ergenlerde aileye bilgi vermek ve profesyonel yardımın gerekli olduğuna inandırmak gerekir. Bazen aile vakalarında aile çocuğu ile sorunları olduğunu kabul etmez. Aile psikolojik, psikiyatrik sorunların olduğuna inanmaz. Ama her şeye rağmen ergenin intihar sorunu daima ciddiye alınmalı ve profesyonel yardımın gerektiği unutulmamalıdır.

GENEL KURAL Görüşmeci empati ile yaklaşmalı, yaratıcı ve esnek bir görüşe

sahip olmalı ve kişiyi tüm olanaklarını kendi yararına kullanmak üzere cesaretlendiren koruyucu bir tutum içinde olmalıdır.

Bu görüşmede ayrıca varsa hastadaki psikopatoloji değerlendirilir. Altta yatan tablo bir depresyon, şizofreni, alkol bağımlılığı ya da kişilik bozukluğu olabilir. Bu durumda görüşmeler devam ederken gerekli medikal tedavi başlanır, hasta izlemeye alınır.

İntihar girişimlerinin çoğunda ilk müdahaleden sonra ileri bir tedaviye ihtiyaç duyulmaz. Geçici bir çözüm bulunmuştur. İleride gerekli olabilecek bir müdahalede kolay ulaşabilmek üzere bu kişilerle gevşek bir ilişki içinde bulunmak çok önemlidir. Bu gereğinde olayın boyutları büyümeden müdahale imkanını hazırlar. İntihar girişimlerinde ¼ oranında bir sonraki girişim için hazır olunmalıdır.Bu olasılık zamanla düşer ancak en riskli dönem hastaneden sonraki 6 aydır (Hawton 1994).

SUİSİDAL HASTAYA GÖREVLİLERİN TUTUMU

Hekim ve diğer acil servis personelinin bu tür hastalar karşısında neler hissettiği, görüşleri, önyargıları önemlidir. Ölüm ve intihar olguları ile önceki kişisel deneyimleri, mesleki tecrübeleri, kendi saldırgan ya da self destruktif impulsları bu tür hastalara bakış ve tutumlarını etkiler. Bazı profesyoneller hastanın içinde bulunduğu güç durumu küçümseyebilir. Gerçekçi değerlendirmeler yapması güç olabilir. Bu tür hastalarla başa çıkamamaktan korkabilir ya da hasta ile intihar düşünceleri etrafında konuşmanın hastayı kötü etkileyeceğini zannedebilir.

Ayrıca intihar girişimlerine acil serviste yapılan ilk müdahalede, hasta ve yakınlarının içinde bulundukları zor dönemin atlatılmasına yardımcı olan psikiyatrik değerlendirme ve terapötik görüşme sürecinin öneminden hareketle, 1994’te İbn-i Sina Hastanesi Acil Servisinde bir kriz odası oluşturulmuştur. Kriz odasında görevlendirilen bu alanda eğitimli bir psikolog vasıtasıyla tam gün olarak yürütülen bu uygulama ile, yoğun bir gerginlik, korku ve endişenin yaşandığı acil servis ortamında, gerekli durumlarda gerekli psikososyal yardım gerçekleştirilmektedir.

TEDAVİ İLKELERİ1) DEĞERLENDİRME: Hasta ilk değerlendirmede, tedavi süreci içinde ve izleme döneminde intihar düşünceleri konusunda sorgulanmalıdır. İntihar ederek yaşamını yitirenlerin 2/3’ünün intihardan önceki ay içinde bir hekime başvurdukları belirlenmiştir (Sudak, 2007). Daha önce intihar girişiminde bulunmuş olanlar, ailesinde intihar öyküsü bulunanlar, kendine zarar veren davranışlarda bulunanlar, intihardan söz edenler özellikle intihar düşünce ve planları konusunda araştırılmalıdırlar. Sık sık kaza geçirenler, riskli davranışlarda bulunanlar, davranışlarında farklılaşmalar sergileyenler yine intihar davranışı açısından dikkatle değerlendirilmelidirler.

Temel ilke intihar riskini anlamaya çalışmak ve altta yatan psikopatolojiyi değerlendirmektir. Tedavi buna göre planlanır, yönlendirilir ve uygulamaya konulur (Ersever, 1996). Neden bir kriz durumu ise yaklaşım krize müdahale ilkeleri içinde yapılırken bir ruhsal bozukluk ise onun tedavisi gerekecektir.

2) HASTANEYE YATIRMA: Hastanın kendine zarar verme riski yüksekse hasta hastaneye yatırılmalıdır. Hastanın kendisini öldürme isteği devam ediyorsa, psikopatolojisi ciddiyet telkin ediyorsa, hastanın sosyal çevresinden uygun bir destek sağlanamıyorsa tehlike söz konusudur.

a) Hastane tedavisinde hasta istekli olabilirb) Suisidal hasta hastaneye yatışı reddederse zorla da olsa gözlem

altında tutularak kendisine zarar vermesi önlenmeye çalışılır.İntihar niyeti olan kişiler her türlü aracı kendilerine zarar vermek için kullanabilirler. Sivri uçlu, kesici aletler, ilaçlar … özellikle hastadan uzak tutulmalıdır. Beklenmedik şekilde su borularını, kalorifer peteklerini, yatak ayaklarını kendilerini asmak için kullanabilirler. Bu bakımdan dikkat gerekir.

3) AYAKTAN İZLEME: Ağır bir psikopatoloji yoksa, geçici bir kriz dönemi söz konusuysa ve görüşmede etkileşim ümit verici ise daha az etkin olsa da ayaktan tedavi denenir. 24 saat sonrası için randevu ile hasta ailesine teslimen hasta acil servisten gönderilir. Medikal tedavi ayaktan başlanır. Medikal uygulamada aşırı doz ilaç alma olasılığı için uyanık olmak gerekir.

İNTİHAR GİRİŞİMLERİNE MÜDAHELEDE 5 İLKE1) Erken ilişki kurmak2) Dinlemeye hazır olmak3) Sosyal bağların yeniden yapılandırılması (acil serviste).4) Terapötik görüşme -Tanısal değerlendirme -Yakınlarla görüşme5) Tedavi ve izleme planı yapma ve hastayı buna istekli kılma

DİNLEDİĞİNİZ İÇİN TEŞEKKÜRLER..