Intoxicación Colinérgica

INTOXICACIONES EN PEDIATRIA

EPIDEMIOLOGIA:ACCID IATROG QUÍM MEDIC.

U.S.A 65% - 65% 35%MEXICO 13-35% 33-66% 4-20% 68-90%

INEGI 79-94 751 muertes/año 0-14 niños

U.S.A. 2.4 millones de exposiciones (2003)AAPCC 1.248 millones en pediatría

0-6 AÑOS 34 muertes


EPIDEMIOLOGIA:

ACETAMINOFEN 1997

66 CENTROS REGIONALES DE INTOXICACIÓN USA, 10,000 CASOS DE USO DE

N- ACETILCISTEINA

97 MUERTES ( LA MAYOR PARTE SUICIDIOS)

10 NO SUICIDIOS ( 3 < 16 AÑOS)

AAP 2002

INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA

EPIDEMIOLOGÍA

HOSPITAL CIVIL DE GUADALAJARA “JUAN I MENCHACA”

2000 AL 2003 505 HOSPITALIZACIONES MEDICAMENTOS PICADURA DE ALACRÁN PRODUCTOS DE USO DOMÉSTICO SEMEFO 50 A 90 CASOS DE MUERTE POR INTOXICACIÓN

Dr. Alvaro Barriga Garín.En Mtz y Mtz, La salud del niño y del adolescente 5ta edición 2005, pags 1628-

37


La intoxicación puede ocurrir por: 76% ingestión 6 absorción dérmica 6 oftálmica 6 inhalación

Nelson Tratado de Pediatría 17va. Ed. 2004

MECANISMOS DE EXPOSICIÓN:

NO ACCIDENTAL.- IATROGENIA

ACCIDENTAL.- NO INTENCIONAL

AUTOADMINISTRACIÓN.- INTENTO SUICIDA,

ADICCIONES.

CRIMINAL.- RARO


GRUPO DE EDAD MAS COMUNMENTE AFECTADO: 1 A 5 AÑOS

NIÑOS DE 6-12 AÑOS 4% DE TODAS LAS EXPOSICIONES

LACTANTE ALTO RIESGO TRATAMIENTOS PARA EL CÓLICO



ADOLESCENTES:

INTENTO SUICIDA

MAYOR TIEMPO PARA DESCUBRIRLOS

MÚLTIPLES SUBSTANCIAS

DROGAS DE ABUSO


EVALUACIÓN CLÍNICA:

Antecedente de exposición

Sospecha: menor de 5 años

previamente sano

cuadro súbito

mejoría rápida.


EVALUACION INICIAL

Tratar al paciente no a la intoxicación ABCD de resucitación es la prioridad Soporte ventilatorio O2 suplementario Valorar líquidos IV Valorar infusión de glucosa a 0.5 gr./kg. En coma valorar uso de Naloxona 0.1 - 0.4 mg/ dosis hasta bolos 2mg/ dosis

INTOXICACIONES EN PEDIATRIAMEDICAMENTO DOSIS MINIMA MAXIMA UNIDAD CANT. POTENC. FATAL DOSIS DISPONIBLE MG/KG

ALCANFOR 100 1 GR/5 ML. 1 CUCH CLOROQUINA 20 500 MG 1 TAB. HIDROXICLOROQUINA 20 200 MG 1 TABIMIPRAMINA 15 150 MG 1 TABDESIPRAMINA 15 75 MG 2 TAB QUININA 80 650 MG 1-2 TAB METILSALICILATO 200 1.4 GR/ML < 1 CUCHTEOFILINA 8.4 500 MG 1 TABTIORIDAZINA 15 200 MG 1 TABCLOROPROMAZINA 25 200 MG 1-2 TAB

KOREN G. CLIN TOXICOLOGY 1993-31--407-413


MEDICAMENTO EXPOSICIONES CANTIDAD POTENCIALMENTE EN PEQUEÑOS LETAL 2003 AAPCC

SULFONILURIAS 1350 / 4019 1 o 2 TABLETAS ANTAGONISTAS DE LOS CANALES DEL CALCIO 2220 / 9650 1 o 2TABLETAS ALCOHOLES TÓXICOS ETANOL 5600 / 84,000 PEQUEÑA INGESTA ISOPROPANOL 25,000 / 84,000 PEQUEÑA INGESTA METANOL 15 a 30 ml. ETILENGLICOL 3 ml ( al 95%)

Henry and Harris “Deadly ingestions” Pediatr Clin N Am 53 (2006) 293-315


MEDICAMENTO EXPOSICIONES CANTIDAD POTENCIALMENTE

EN PEQUEÑOS LETAL 2003 AAPCC

CLONIDINA ( catapresan ) 1736 / 5402 10 mcgr / KG. 1 tab.=100 mcgr

ANTIDEPRESORES TRICICLICOS 1500 / 12,700 15 mg / kgSALICILATOS 23 / 375 MUERTES 456 / 916 5 mLOPIOIDES 3 / 34 MUERTES-NIÑOS DESCONOCIDA

Henry and Harris “Deadly ingestions” Pediatr Clin N Am 53 (2006) 293-315

MANEJO GENERAL:

FASE DE EMERGENCIA

FASE DE APOYO VITAL

FASE DE TOXIFICACIÓN

MONTOYA CMA.



MANEJO INMEDIATO EN CASA - Irrigación copiosa de ojos o piel durante 15 a 20 minutos -Mover con cuidado del sitio de inhalación Ingesta NO medicamentos: 100 a 200 ml de agua u otra bebidaIngesta de medicamentos: NO BEBIDAS

AAP Police Statement.Poison treatment in home; Pediatrics Vol. 112 No 5 November 2003 Pags 1182-1185

FASE DE EMERGENCIA:

1.- RETIRAR DE EXPOSICIÓN2.- OBTENER INFORMACIÓN 3.- INICIAR DESCONTAMINACIÓN4.- VIAS AEREAS PERMEABLES5.- POSICIÓN CORRECTA6.- TRASLADO A HOSPITAL



Identificación del tóxicoCantidad y tiempo de ingestiónCantidad y tiempo de ingestión

Breve examen físicoEstado neurológico y cardiopulmonarEstado neurológico y cardiopulmonar

Identificar toxíndromes Cuantificar nivel de conciencia (Glasgow)

Descartar trauma o trastorno metabólico


SINDROMES TOXICOS

Opioides TRIADA: miosis, depresión respiratoria, depresión

neurológica

Antidepresores tricíclicos.- Coma, convulsiones, disritmias, QRS >100 seg.

Simpaticomiméticos Midriasis, ansiedad, taquicardia,hipertensión,hipertermia,

diaforesis


OPIÁCEOS:

NALBUFINA

FENTANIL

DEXTROMETORFÁN DIFENOXILATO

LOPERAMIDA HEROÍNA


SINDROMES TOXICOS:

Organofosforados: Diarrea, diaforesis, uresis, miosis,

Colinérgicos: broncorrea,

broncoespasmo,bradicardia

emesis, lagrimeo,salivación, vómitos y

fasciculaciones.


Dosis potencialmente tóxica de los antihistamínicos más frecuentemente usados 10-15mg/kg, reacciones tóxicas han ocurrido a dosis mucho menores

INTOXICACION POR ANTIHISTAMINICOS

DATOS CLINICOS:

Sedación, Anorexia, Nerviosismo

Reacciones lentas, Nausea, Vómito,

Incoordinación, Mareo y tinnitus

Estimulación de apetito,

Efectos anticolinérgicos

Insomnio y temblores, Distonias,

Convulsión, Coma.


SINDROMES TOXICOS:

Anticolinérgicos: “Rojo como remolacha”

“Seco como un hueso”

“Caliente como una liebre”

“Loco como una cabra”

Midriasis, taquicardia, retención urinaria

INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA PARACETAMOL:

Analgésico y antipirético más utilizado. N-acetil-p-benzoquinoneimina (NAPQI) al

combinarse con macromoléculas produce daño hepático,

dosis tóxica aguda más de 200 mg/kg. Sin tratamiento puede llegar a insuf. hepática. Tratamiento con CA y N acetilcisteina. El nomograma de Rumack-Matthew es útil.


Salicilatos:

La incidencia a la baja Desacoplan la fosforilación oxidativa inhibiendo

las enzimas del ciclo de Krebs y la síntesis de aa La dosis tóxica aguda es superior a 150 mg/kg.

irritación gástrica y estimulación directa del centro respiratorio.

Deshidratación y acidosis metabólica progresiva, agitación inquietud y confusión.


SALICILATOS

Muerte por edema pulmonar e insuficiencia respiratoria, edema cerebral, hemorragia, trastornos electrolíticos graves o colapso

Arriba de 20mg/dl monitoreo y observación. 70mg/dl efectos potencialmente

mortales. Tratamiento: Descontaminación gástrica, CA,

corrección hidroelectrolítica, elevar pH urinario a 7-7.5 con NaHCO3 I.V. en gravedad: hemodiálisis.


Hierro:

Corrosivo para la mucosa digestiva. también se acumula en las mitocondrias y los

tejidos. acidosis metabólica y en los casos graves necrosis hepática.

Dosis tóxica más de 60mg/kg de hierro elemental.


HIERRO

Clínica: nauseas, vómito y dolor abdominal, hematemesis y diarrea con sangre.

Más de 500 mcg/dl indican una probable toxicidad.

Tratamiento .- sintomático y de soporte, la irrigación intestinal total . Antídoto deferoxamina I.V. (quelante)


CÁUSTICOS:

Ácidos, álcalis y productos oxidantes. La gravedad de la quemadura química depende

del pH, la concentración del producto y la duración del contacto.

Clínica.- quemaduras bucales, dificultad o rechazo a la deglución, estenosis al cicatrizar.


CAUSTICOS

Tratamiento: Lavado con agua, enjuague bucal de restos. No emesis, no lavado gástrico no carbón activado.

Valorar cicatrices estenóticas.


Hidrocarburos: Petroleo, gasolina, aguarrás

y thinner La neumonitis por aspiración durante la ingestión

o al vomitar el producto. Para que la lesión sea importante basta aspirar

menos de 1 ml de estos productos. Clínica ligera depresión respiratoria, tos,

progresión a insuficiencia respiratoria PA tórax 8 a 12 horas después. Tratamiento.- Hospitalizar No Lavado gástrico ni

CA Soporte ventilatorio para la neumonítis.


Monitoreo cardiaco, PA torax. Abdomen Electrólitos séricos

Bh Q.S PFH Gasometría arterial Marcha toxicológica (académia o forence)

“La mayor parte de las intoxicaciones puede ser manejada sin estudios de laboratorio extensos”


FASE DE DETOXIFICACIÓN:

prevenir la absorción.- lavado gástrico “dialisis gastrointestinal”

incrementar su excreción:- diuresis forzada - modificar p.h.

otros procedimientostratamiento especifico:- antídotos

- antagonistas


LAVADO GÁSTRICO:

Ideal 1ra hora (Eficaz en las 1ras 2 horas)Paciente estabilizadoPosición decubito lateral izquierdoAsegurar correcta colocación

Valorar en intoxicacion por grageas de liberación prolongada, anticolinérgicos y carbamazepina


LAVADO GÁSTRICO:

CONTRAINDICACIONES:

Cáusticos

Hidrocarburos

(Considerar en tetracloruro de

carbono, benceno y plaguicidas)


LAVADO BUCOGÁSTRICO

Sonda calibre 22 a 28 Fr en niños 36 Fr en adultos

Solución salina al 0.9% 50 a 100 ml en niños 200 ml en adultos

Guardar primera aspiración.

Repetir hasta que el líquido salga claro


Carbón activado “Antídoto universal” <6 años 1g/Kg. adolescentes y adultos 50-100 g Catárticos (sorbitol al 30% 0.5 –1 gr/kg,

sulfato de magnesio 250-750 mg/kg sulfato de sodio 250-750 mg/kg)


DIALISIS GASTROINTESTINAL CON C.A.

repetir cada 4 horas por 6 a 9 dosiscada 2 a 6 horas hasta que al carbón activado

salga por recto

aact y asociación europea de toxicología clínica y centros de toxicologíasolo considerarla: fenobarbital, teofilina, fenitoina, carbamazepina y dapsone

Fármacos absorbidos por carbón activado

Amitriptilina AtropinaAntidepresivosAlcanfor AcetaminofenAnfetaminaAcido valproicoAcido mefenámicoCloroquinaClorpromazinaClorfeniramina Cocaina Colquicina

Digoxina Imipramina Estricnina

Furosemida Fosforo Isoniacida

Quinina Morfina Nicotina Nortriptilina,

Opio,Salicilatos

Martínez P Urgencias de Pediatría, 5ta Ed. HIMFG 2002


SUBSTANCIAS NO ABSORBIDAS POR C.A.

P.- PESTICIDAS H.- HIDROCARBONOS A.- ACIDOS, ALKALIS Y ALCOHOLES L.- LITIO S.- SOLVENTES HIERRO, ÁCIDO BÓRICO, CÁUSTICOS,

SOL. ELECTROLÍTICAS


IRRIGACIÓN INTESTINAL TOTAL

Solución electrolítica de Polietilenglycol (Colyte, Golytely)

por Sonda nasogástrica, usar en ingestión de:

Hierro o drogas de liberación prolongada 500 ml/hr en pre-escolares 1-2 L/hr en adolescentes y adultos


AUMENTAR LA EXCRECION

Alcalinización de orina.-Salicilatos y fenobarbital

Acidificación de orina.- Anfetaminas, bromuro, quinina quinidina

Diuresis forzada.- Para intoxicación por litio,

bromuro, paraquat y talio.


HEMODIALISIS

Hemodialisis.- Indicada en intoxicación por Metanol, etilenglycol, Salicilatos, fenobarbital, teofilina y litio

HEMOPERFUSION.- Principal indicación en intoxicación por teofilina, barbituricos de acción corta y otros sedantes


TRATAMIENTO ESPECIFICO:

CARBON ACTIVADO ANTIDOTO CASI UNIVERSAL

N. ACETILCISTEINA ACETAMINOFEN

140 MG/KG - 70 MG/KG C/4 HS V.O.(17)

ATROPINA ORGANOFOSFORADOS

0.05-0.1 MG/KG I.V. C/10-15’ CARBAMATOS

AZUL DE METILENO: METAHEMOGLOBINE

1-2 MG/KG/DOSIS C/4-6 HS. I.V. MIAS TOXICAS.

NA HCO3 ANTIDEPRESORES

1-2 MEq/KG/DOSIS I.V. C/4-6 HS TRICICLICOS


Fomepizole 15mg/kg C/12 hrs metanol-etilenglicol o etanol: 10% 0.6 gs/kg iv 30’- 60’ 100 mg/kg/hr. iv

Flumazenil: 0.01 mg/kg/min. i.v. benzodiacepina respuesta luego 0.01/mg/kg/kg/hr. recuperación

Naloxona: 0.1 mg/kg i.v. c/6 hs. opiáceos

Obidoxima/pralidoxima: órgano – fosforados 20-40 mg/kg/dosis iv c/6 hs. Oxígeno: 100% monóxido de carbono


D. PENICILAMINA: TALIO - Pb-CU-ARSENICO 30-50 MG/KG/DIA BID. V.O. 10 DIAS

VERSENATO: (CA NA2) Pb, CU-HG Cd. BERILIO20-30 MG/KG/DIA I.V. C/24 HS 5-10 DIAS

VITAMINA K: ANTICUAGULANTESIM O.5- 1.0 MG/DOSIS LACT. WARFARINICOSIM 1-2 MG/DOSIS ESCOL. IM 5-10 MG/DOSIS ADOLESC.

LUEGO V.O. 2-5 MG/DIA


calcio, cloruro y gluconato: 0.2 ml y 0.6 ml/kg/dosis i.v. bloqueadores de los

canales del ca.

deferoxamina: 20 mg/kg/dosis i.v. c/4-6 hs hierro y 2.5 gs. v.o. por sng. sus sales

difenhidramina: 1 mg/kg/dosis iv c/4 hs neurolépticosluego 0.5 mg/kg/dia tid v.o.dmsa:359 mg/ m2 (10mg/kg) c/12 hs. v.o. mercurio


ANTIDOTOS ESPECIFICOS:

Fisostigmina: dosis:1-4 mg.i.v. diluida y lenta (0.5mg niños) valorar repetir dosis

ANTICOLINERGICOSGlucagon BETABLOQUEADORESKit de antídoto de cianuro CIANURO“Digibind” DIGOXINAPiridoxina ISONIACIDA


ACETAMINOFEN 100-150MG/KG DETOXIFICACION >150 MG/KG DETOXIFICACION Y NIVELES SERICOS EN 4 HRSSALICILATOS 100-150 MG/KG DETOXIFICACION >150 MG/KG DETOXIFICACION NIVELES SERICOS EN 4 HRS


ibuprofen <100 mg/kg no toxico 100-200 mg/kg detoxificacion >200 mg/kg detox. y evaluar >400 mg/kg letalidad potencialantibióticos >250 mg/kg peni - cefalosp. dextrometorfan - >5-10 mg/kg toxico codeina >3-5 mg/kg toxico


SUBSTANCIA RANGO DE TOXICIDAD

ETANOL 0.5 ML/KG POTENC. TOXICOISOPROPANOL 0.25 ML/KG POTENC. TOXMETANOL 1 TRAGO PUEDE SER MORTALGLYCOL-ETILENO 1 TRAGO PUEDE SER

MORTALALCANFOR A URGENCIAS INMEDIATA


MANEJO:

Antihistamínicos/Descongestionantes:

< 2Xdosis/día--No tóxico

2-3Xdosis/diariadescontaminación

> 3Xdosis/día--descont. y evaluación


Difenhidramina:

menos de 5mg/kg--No tóxico

5-9mg/kg--descontaminación

> 10mg/kg--descont.y evaluación.

guia rapida para ingestion en niños pequeños the children’s mercy poison control center’s ped.annals 25:1 jan. 1996 44-45


SUBSTANCIA RANGO DE TOXICIDAD hierro <20mg/kg leche y observaciónelemental 20-40 mg/kg detoxificación >40 mg/kg detoxificación más niveles séricos >60 mg/kg potenc. MORTAL

.


PREVENCION:

• Almacenamiento seguro(fuera del alcance, vista y cerrados) no almacenar comida y otros productos juntos, usar contenedores apropiados

• No ingerir medicamentos ante niños, ni decir que son dulces


PREVENCION:

• Si es interrumpido al usar un producto asegúrelo.

• Conozca el alcance de sus hijos* Detectar plantas y hongos venenosos en

casa.* Usar tapas resistentes a niños.• Tener a la vista el tel. del centro de intox.

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Intoxicación Colinérgica