Intoxicaciones Agudas

INTOXICACIONESAGUDAS

Bases para el tratamientoen un servicio de urgencias

SANTIAGO NOGU XARAU

La utilidad de obras de referencia dirigidas a los profesionales que manejan condiciones patolgicas espec-ficas, y las toxicolgicas no son una excepcin, se encuentra fuera de toda discusin. Aunque noexclusivamente, una parte primordial de la prctica asistencial de la toxicologa clnica se desarrolla en losServicios de Urgencias. En estos dispositivos, los profesionales han de ser capaces de reconocer de formarpida el cuadro clnico asociado a los diferentes txicos, identificar las complicaciones asociadas, estable-cer las confirmaciones diagnsticas pertinentes y, al mismo tiempo, instaurar las medidas teraputicasindicadas para el/los txico/s implicados, corregir los sndromes asociados y prevenir otras complicaciones.Todas estas medidas van dirigidas a asegurar la viabilidad del paciente afectado y minimizar la probabilidadde secuelas residuales.

El urgencilogo goza de un gran protagonismo, aunque no exclusivo, en la representacin de esta funcin.La enfermera de urgencias, el laboratorio y un elenco de profesionales que prcticamente abarca todas lasespecialidades mdicas y quirrgicas, segn el caso, juegan tambin un papel fundamental. En realidad, elmanejo exitoso del paciente intoxicado requiere un enfoque multidisciplinar, tanto antes como durante y des-pus del evento clnico. Antes, porque sin la existencia previa de guas y protocolos consensuados deactuacin que recojan la mejor prctica clnica, no sera posible ofrecer la atencin integral que necesitanestos pacientes. Durante, porque se requiere una accin coordinada rpida y certera, si se pretende conse-guir los mejores resultados en la atencin. Y, finalmente, despus, porque nicamente del seguimientometiculoso de la casustica pueden derivarse los procesos de mejora de la calidad y seguridad clnica quepermitirn perfeccionar el abordaje futuro del paciente intoxicado.

El texto que nos presenta el Dr. Santiago Nogu es un ejemplo excelente de todo lo dicho y representa uneslabn ms que enlaza el pasado con el futuro de la toxicologa clnica. En el pasado, la creacin delLaboratorio de Toxicologa y la Seccin de Toxicologa Clnica en el Hospital Clnic de Barcelona, marcaron unantes y un despus en nuestro centro y por extensin en el mbito de la toxicologa en Espaa. En el presen-te, la colaboracin de un amplio grupo de profesionales en la confeccin de esta gua, representa un hito msen el camino hacia la creacin de nuestra Unidad Funcional de Toxicologa, estructura horizontal imprescindi-ble en el da de maana, que ya debiera ser hoy, para dar una respuesta integral y de calidad a los pacientesintoxicados. En el futuro menos inmediato, porque ser necesaria la actuacin coordinada en forma de red yen el mbito del territorio, ms all de los centros individuales por s mismos, tanto para la prevencin y tra-tamiento de las condiciones toxicolgicas como para el desarrollo de un mejor conocimiento y difusin de lasmismas El lideraje del Dr. Nogu, la voluntad inequvoca de participacin de todos los profesionales implica-dos y el compromiso institucional, as lo hacen prever.

DR. JOAN MANUEL SALMERN BARGODIRECTOR DE URGENCIAS

HOSPITAL CLNIC. BARCELONA

PRLOGO

La Toxicologa Clnica es una especialidad mdica, no reconocida oficialmente en Espaa, y cuya principalmisin es el diagnstico y el tratamiento de las intoxicaciones. En nuestro pas se ha estimado que cada aose intoxican unas 100.000 personas, de las cuales ms de un millar evolucionan mortalmente. Algunospacientes, sobre todo con intoxicaciones alimentarias, consultan a los mdicos de familia, pero la mayorarequieren a los Servicios de Urgencias extrahospitalarios o consultan directamente a las Urgencias hospitala-rias. Los productos implicados en estas intoxicaciones son muy variados: medicamentos y drogas de abusoson los ms frecuentes, pero tambin se observan intoxicaciones por productos domsticos, agrcolas,industriales, plantas, setas y animales venenosos.

El libro que tiene en sus manos es la continuacin y actualizacin de los Protocolos de Toxicologa delHospital Clnic de Barcelona, y pretende guar al lector, por un lado, en la comprensin de los mecanimosfisiopatolgicos de la accin txica sobre los diversos rganos y sistemas y, por otro, en las acciones tera-puticas prioritarias en cada intoxicacin. Como el tratamiento de un intoxicado puede ser muy urgente, eltexto se ha diseado para acceder con rapidez a las diversas intoxicaciones y a sus respectivas medidas deactuacin, tanto en el mbito prehospitalario como el hospitalario. Se han incluido tambin algunos txicos,como los metales pesados, y algunas entidades toxicolgicas, como la sensibilidad qumica mltiple, que tie-nen una mayor expresividad crnica.

Para la redaccin de los diversos captulos, se ha contado con una cincuentena de profesionales, en suinmensa mayora vinculados al Hospital Clnic y con amplia experiencia en la atencin de pacientes intoxica-dos: Especialistas en Medicina de Urgencias, Medicina Intensiva, Salud Laboral, Trasplantes de rganos,Digestlogos, Hepatlogos, Cardilogos, Internistas, Neurlogos, Nefrlogos, Psiquiatras, Farmaceticos,Enfermeros y Toxiclogos han respondido a la llamada. No es casual que este libro aparezca enmarcado entresanitarios del Clnic, ya que se trata de un centro con una larga tradicin y reconocido prestigio en el campode la Toxicologa clnica y analtica.

El rea Cientfica de Laboratorios Menarini, viene prestando desde hace aos una valiosa colaboracin en ladifusin de los conocimientos en el terreno de la Medicina de Urgencias y, muy en particular, de la ToxicologaClnica, y buena prueba de ellos son los diversos manuales y materiales didcticos que han editado sobreesta materia. Este libro culmina, creo que brillantemente, esta vinculacin, que deseo continue en un futuro.

DR. SANTIAGO NOGU XARAUJEFE DE LA SECCIN DE TOXICOLOGA CLNICA. SERVICIO DE URGENCIAS

HOSPITAL CLNIC. BARCELONA

PRESENTACIN

AGUILAR SALMERN, RAQUELSERVICIO DE FARMACIA. HOSPITAL JOSEP TRUETA. GIRONA.

AGUIL MIR, SIRASECCIN DE URGENCIAS MEDICINA. SERVICIO DE URGENCIAS. HOSPITAL CLNIC. BARCELONA.

AIBAR GALLIZO, JESSSERVICIO DE MEDICINA INTERNA. HOSPITAL CLNIC. BARCELONA.

ALOBID, ISAMUNIDAD DE RINOLOGA, SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGA.HOSPITAL CLNIC. BARCELONA.

ALONSO VILADOT, JOS-RAMNSECCIN DE URGENCIAS MEDICINA Y SECCION DE TOXICOLOGIA. SERVICIO DEURGENCIAS. HOSPITAL CLNIC. BARCELONA.

AMIG TADN, MONTSERRATSERVICIO DE URGENCIAS. HOSPITAL CLNIC. BARCELONA.

BARCEL MARTN, BERNADSERVICIO DE ANLISIS CLNICOS Y UNIDAD DE TOXICOLOGA. HOSPITAL DE SON DURETA. PALMA DE MALLORCA.

BLANCH ANDREU, JORDISERVICIO DE PSIQUIATRA. HOSPITAL CLNIC. BARCELONA.

BRAGULAT BAUR, ERNESTSECCIN DE URGENCIAS MEDICINA. SERVICIO DE URGENCIAS.HOSPITAL CLNIC. BARCELONA.

BRUGUERA CORTADA, MIQUELSERVICIO DE HEPATOLOGA. HOSPITAL CLNIC. BARCELONA.

BURILLO PUTZE, GUILLERMOSERVICIO DE URGENCIAS. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CANARIAS. TENERIFE.

CASTANYER PUIG, BARTOMEUSERVICIO DE ANLISIS CLNICOS Y UNIDAD DE TOXICOLOGA. HOSPITAL DE SON DURETA. PALMA DE MALLORCA.

CASTRO REBOLLO, PEDROAREA DE VIGILANCIA INTENSIVA. SERVICIO DE MEDICINA INTERNA.HOSPITAL CLNIC. BARCELONA.

CIBEIRA LPEZ, MARA TERESASERVICIO DE HEMATOLOGA. HOSPITAL CLNIC. BARCELONA.

CIVEIRA MURILLO, EMILIASERVICIO DE MEDICIA INTENSIVA Y UNIDAD DE TOXICOLOGA. HOSPITAL CLNICO-UNIVERSITARIO. ZARAGOZA.

CINO, JUAN M.SERVICIO DE CARDIOLOGA. HOSPITAL CLNIC. BARCELONA.

COMPTA HIRNYJ, YAROSLAVSERVICIO DE NEUROLOGA. HOSPITAL CLNIC. BARCELONA.

DIEGO DEL RO, ELISASERVICIO DE FARMACIA. HOSPITAL CLNIC. BARCELONA.

DUEAS LAITA, ANTONIOUNIDAD REGIONAL DE TOXICOLOGA CLNICA.HOSPITAL RO HORTEGA. VALLADOLID.

FERNNDEZ DE LARREA, CARLOSSERVICIO DE HEMATOLOGA. HOSPITAL CLNIC. BARCELONA.

FERNNDEZ SOL, JOAQUMSERVICIO DE MEDICIA INTERNA. HOSPITAL CLNIC. BARCELONA.

FERRER DUFOL, ANAUNIDAD DE TOXICOLOGA. HOSPITAL CLNICO-UNIVERSITARIO. ZARAGOZA.

FEU CABALL, FAUSTSERVICIO DE APARATO DIGESTIVO. HOSPITAL CLNIC. BARCELONA.

GARCA MARTNEZ, ANASECCIN DE URGENCIAS MEDICINA. SERVICIO DE URGENCIASHOSPITAL CLNIC. BARCELONA.

GUILEMANY TOSTE, JOS MARAUNIDAD DE RINOLOGA, SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGA.HOSPITAL CLNIC. BARCELONA.

HUGUET RAMIA, EMILIUNIDAD DE MEDICINA LEGAL. DEPARTAMENTO DE SALUD PBLICA.UNIVERSIDAD DE BARCELONA.

INGLS TORRUELLA, JOANUNIDAD VIGILANCIA DE LA SALUD. HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JOAN. REUS.

MARTNEZ SNCHEZ, LDIASERVICIO DE URGENCIAS.HOSPITAL DE SANT JOAN DE DEU. ESPLUGAS DE LLOBREGAT.

MAS ORDEIG, ANTONISERVICIO DE HEPATOLOGA. HOSPITAL CLNIC. BARCELONA.

MNDEZ LIZ, M JOSSERVICIO DE PREVENCIN DE RIESGOS LABORALES.HOSPITAL CLNIC. BARCELONA.

MIRANDA SERRANO, BLANCAUNIDAD DE DONACIN. TRANSPLANT SERVICES FOUNDATION.CORPORACIN SANITARIA CLNIC. BARCELONA.

MIR ANDREU, SCARSECCIN DE URGENCIAS MEDICINA. SERVICIO DE URGENCIAS.HOSPITAL CLNIC. BARCELONA.

MONTORI PALACN, ELISABETSERVICIO DE MEDICINA INTERNA. HOSPITAL CLNIC. BARCELONA.

MULLOL MIRET, JOAQUIM UNIDAD DE RINOLOGA, SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGA.HOSPITAL CLNIC. BARCELONA.

NICOLS ARFELIS, JOS MARAREA DE VIGILANCIA INTENSIVA. SERVICIO DE MEDICINA INTERNA.HOSPITAL CLNIC. BARCELONA.

NOGU XARAU, SANTIAGOSECCIN DE TOXICOLOGA CLNICA. SERVICIO DE URGENCIAS.HOSPITAL CLNIC. BARCELONA.

PAREDES ZAPATA, DAVIDUNIDAD DE DONACIN. TRANSPLANT SERVICES FOUNDATION.CORPORACIN SANITARIA CLNIC. BARCELONA.

PARS DARNACULLETA, ALBERTSERVICIO DE HEPATOLOGA. HOSPITAL CLNIC. BARCELONA.

POCH LPEZ DE BRINA, ESTEBANSERVICIO DE NEFROLOGA. HOSPITAL CLNIC. BARCELONA.

PUIGURIGUER FERRANDO, JORDISERVICIO DE URGENCIAS Y UNIDAD DE TOXICOLOGIA. HOSPITAL DE SON DURETA. PALMA DE MALLORCA.

RODRGUEZ VILLAR, CAMINOUNIDAD DE DONACIN. TRANSPLANT SERVICES FOUNDATION.CORPORACIN SANITARIA CLNIC. BARCELONA.

ROVIRA PRAT, ELISABETSERVICIO DE MEDICINA INTERNA. HOSPITAL CLNIC. BARCELONA.

SNCHEZ SANCHEZ, MIQUELSECCIN DE URGENCIAS MEDICINA. SERVICIO DE URGENCIAS.HOSPITAL CLNIC. BARCELONA.

SANZ GALLN, PEREESCUELA DE MEDICINA DEL TRABAJO. UNIVERSIDAD DE BARCELONA.

SOLER CATA, VICTORIASERVICIO DE PSIQUIATRA. HOSPITAL CLNIC. BARCELONA.

SOY MUNER, DOLORSSERVICIO DE FARMACIA. HOSPITAL CLNIC. BARCELONA.

TO FIGUERAS, JORDISECCIN DE TOXICOLOGA ANALTICA. HOSPITAL CLNIC. BARCELONA.

TORRAS SANVICENS, JOSEPSERVICIO DE OFTALMOLOGA. HOSPITAL CLNIC. BARCELONA.

URA LVAREZ, ELISABETSERVICIO DE URGENCIAS. HOSPITAL CLNIC. BARCELONA.

VARELA PREZ, PILARSERVICIO DE PREVENCIN DE RIESGOS LABORALES.HOSPITAL CLNIC. BARCELONA.

VAZQUEZ VALLEJO, MIREIASERVICIO DE PSIQUIATRA. HOSPITAL CLNIC. BARCELONA.

VIDAL PREZ, OSCARSERVICIO DE CIRUGA DIGESTIVA. HOSPITAL CLNIC. BARCELONA.

AUTORES

PRLOGO (J.M.Salmern)

PRESENTACIN (S.Nogu)

1.- FISIOPATOLOGA DE LAS INTOXICACIONES .....................................................................................................................................11.1.- Toxicidad sobre el aparato respiratorio (S.Nogu).................................................................................................................................31.2.- Toxicidad sobre el aparato cardiovascular (J.M.Cino y S.Nogu) ..........................................................................................................91.3.- Toxicidad heptica (A.Mas y M.Bruguera) ..........................................................................................................................................191.4.- Toxicidad renal (E.Poch) ....................................................................................................................................................................271.5.- Toxicidad sobre el sistema nervioso (Y.Compta y E.Montori)...............................................................................................................351.6.- Toxicidad otorrinolaringolgica (I. Alobid, J.M. Guilemany y J.Mullol) ..................................................................................................431.7.- Toxicidad hematolgica (M.T.Cibeira y C.Fernndez) .........................................................................................................................491.8.- Toxicidad por armas qumicas (S.Nogu y A.Dueas) ........................................................................................................................591.9.- Sensibilidad qumica mltiple (S.Nogu y J.Fernndez) ......................................................................................................................711.10.- Exposicin laboral a contaminantes qumicos en el mbito hospitalario (M.J.Mndez, P.Varela y J.Ingls) ..........................................771.11.- Toxiinfeccin alimentaria (A.Garca y S.Aguil) ..................................................................................................................................951.12.- Epidemias y catstrofes txicas (J.To) ...........................................................................................................................................111

2.- DIAGNSTICO DE LAS INTOXICACIONES ......................................................................................................................................1172.1.- Diagnstico en toxicologa clnica (S.Nogu) ....................................................................................................................................1192.2.- Toxndromes (E.Rovira y S.Nogu)...................................................................................................................................................1252.3.- Coma de origen desconocido (E.Montori y S.Nogu).......................................................................................................................1312.4.- Acidosis metablica de origen txico (S.Nogu) ..............................................................................................................................1372.5.- Torsadas de pointes de origen txico (S.Nogu) ..............................................................................................................................1412.6.- Ingesta no txicas (S.Nogu) ..........................................................................................................................................................145

3.- BASES TERAPUTICAS GENERALES EN TOXICOLOGA ...............................................................................................................1493.1.- Atencin inicial del intoxicado: Triaje en el Servicio de Urgencias (M.Amig, S.Nogu y J.Puiguriguer) ...............................................1513.2.- Tratamiento general de las intoxicaciones agudas (S.Nogu)............................................................................................................1593.3.- Medidas de descontaminacin digestiva (S.Nogu y M.Amig) ........................................................................................................163 3.4.- Medidas de descontaminacin cutnea (S. Nogu, O.Vidal y E.Ura)................................................................................................1713.5.- Medidas de descontaminacin ocular (J.Torras, S.Nogu y E.Ura)...................................................................................................1753.6.- Medidas para aumentar la eliminacin de los txicos (E.Poch y S.Nogu) ........................................................................................1793.7.- Dilisis con albmina con el sistema MARS: aplicaciones y resultados en las intoxicaciones agudas y en las enfermedades

hepticas (A.Pars y A.Mas) ...........................................................................................................................................................1873.8.- Gua de antdotos (S.Nogu, M. Amig, E.Diego, R.Aguilar y D.Soy) ................................................................................................1953.9.- Aportacin de la Unidad de Cuidados Intensivos al tratamiento del intoxicado (J.Aibar y J.M.Nicols)................................................2053.10.- Aspectos peditricos de las intoxicaciones (L.Martnez)..................................................................................................................2113.11.- Atencin psiquitrica (V.Soler, M.Vzquez y J.Blanch) ....................................................................................................................2193.12.- Cuidados y procedimientos enfermeros al paciente con una intoxicacin aguda (M.Amig) ............................................................225

4.- DERIVACIN DEL PACIENTE INTOXICADO ....................................................................................................................................2314.1.- Criterios de alta mdica, observacin en urgencias, derivacin ambulatoria, ingreso en hospitalizacin convencional ........................233

o admisin en la unidad de cuidados intensivos (S.Nogu, .Mir, JM.Nicols y J.Aibar)4.2.- Aspectos mdico-legales de las intoxicaciones. El parte judicial y la autopsia (S.Nogu y E.Huguet) .................................................2374.3.- Donacin de rganos en la muerte cerebral de origen txico (D.Paredes, C.Rodrguez y B.Miranda).................................................241

5.- OTROS ASPECTOS DE LAS INTOXICACIONES ..............................................................................................................................2515.1.- Centros de Informacin Toxicolgica y Unidades de Toxicologa Clnica (S.Nogu)............................................................................2535.2.- Recursos informticos en Toxicologa (R.Aguilar) ..............................................................................................................................2575.3.- Prevencin de las intoxicaciones (M.Amig).....................................................................................................................................2615.4.- Indicadores de calidad para la asistencia urgente de pacientes con intoxicaciones agudas (S.Nogu, J.Puiguriguer y M.Amig)........2675.5.- Errores en la prctica asistencial de las intoxicaciones agudas (S. Nogu)........................................................................................2855.6.- Frmulas e ndices de inters en toxicologa clnica (S.Nogu) .........................................................................................................287

6.- PRODUCTOS TXICOS (S.Nogu et al.) .........................................................................................................................................291

7.- BIBLIOGRAFA .................................................................................................................................................................................515

7.- NDICE ALFABTICO........................................................................................................................................................................517

NDICE

1.- FISIOPATOLOGA DE LASINTOXICACIONES

TOXICIDAD SOBRE EL APARATO RESPIRATORIO

SANTIAGO NOGU

1.1.-

2.- INSUFICIENCIA RESPIRATORIA POR REDUCCINEN LA FRACCIN INSPIRATORIA DE OXGENO

En este caso, la causa de la insuficiencia respiratoria es simple-mente la presencia de un gas inerte (nitrgeno, helio, metano,etano, propano, butano, etc.), que no tiene capacidad txica intrn-seca, y que es nocivo en tanto en cuento reduce la presin parcialde oxgeno en el ambiente y, por tanto, la fraccin inspiratoria deoxgeno (FiO2) por debajo de 0,2 (20%).

En la prctica, estas intoxicaciones slo se producen en espaciosconfinados, ya que slo as pueden alcanzarse descensos signifi-cativos de FiO2. Puede tratarse de accidentes industriales (alacceder a tanques, cubas, depsitos,) o domsticos (un lagarcon atmsfera rica en anhdrido carbnico procedente de la fer-mentacin de la uva o de la manzana).

La presencia de un gas inerte es compatible con la de otros gasestxicos, que pueden tener tambin un efecto nocivo sobre el apa-rato respiratorio o sobre otros sistemas del organismo. Por tanto,ser necesario realizar un diagnstico diferencial cada vez que serescate a un individuo de una atmsfera txica.

Las manifestaciones clnicas suelen aparecer con rapidez. Secaracterizan por signos y sntomas en los rganos ms oxgenodependientes (SNC y cardiovascular) ya que, en realidad, estasituacin es de hipoxia hipxica. Por tanto el paciente puede haberperdido sbitamente la conciencia y estar en coma, o puedeaquejar cefalea, vrtigo, astenia y presentar convulsiones, indican-do todo ello un sufrimiento cerebral. La hipoxia repercute tambinen el aparato cardiovascular con palpitaciones, sudoracin, frial-dad, taquicardia, arritmias, ngor o hipotensin arterial.Caractersticamente no hay signos irritativos respiratorios, ni de lasvas altas ni bajas, ni del parnquima pulmonar, aunque el pacien-te estar ciantico por la hipoxemia. Inspirar FiO2 por debajo del0,10-0,15 puede causar la muerte en pocos minutos.

Analticamente se constata una desaturacin de la oxihemoglobi-na (< 90%), hipoxemia arterial (presin parcial de oxgeno < 70mmHg) y acidosis metablica lctica por puesta en marcha de laglicolisis anaerobia. La acidosis metablica es un buen marcadorde la intensidad o duracin de la hipoxia.

El tratamiento consiste en suspender, si es posible, el aporte delgas inerte y, sobre todo, en retirar al paciente de esta atmsfera

nociva, teniendo la precaucin de que losrescatadores o han de estar provistos deequipos autnomos de respiracin a pre-sin positiva o han de entrar despus deque se haya ventilado adecuadamente elespacio confinado. El paciente ha de reci-bir inmediatamente oxigenoterapia, lo quese acompaa de una rpida recuperacinde la hipoxemia. Se aplicaran las medidassintomticas que sean precisas. Estas into-xicaciones no requieren oxigenoterapiaprolongada ya que la hipoxemia se recupe-ra con rapidez, a menos que se hayanproducido otras complicaciones respirato-rias. El tratamiento con oxigenoterapiahiperbrica es ineficaz.


1.- INTRODUCCIN

El aparato respiratorio es, despus del sistema nervioso central, el afectado con mayor frecuencia en el cursode las intoxicaciones agudas, ya sea por un efecto txico directo, por ejemplo la inhalacin de gases irritan-tes, o como consecuencia de diversas complicaciones, en particular la broncoaspiracin. Esta patologarespiratoria puede ser poco sintomtica (tos tras inhalar cloro) o llegar a traducirse en una insuficiencia respi-ratoria severa (distrs respiratorio tras la ingesta del herbicida paraquat) que lleva a la muerte del paciente.

En este captulo se van a revisar los diversos mecanismos que pueden conducir a la insuficiencia respiratoriaen el curso de una intoxicacin y los agentes causales ms frecuentes.

FIGURA 1.- RADIOGRAFA DE TRAX DE UNA PA-CIENTE CON UNA INTOXICACIN MEDICAMENTOSAAGUDA. SE HA COLOCADO UNA SONDA POR VANASAL PARA REALIZAR UN LAVADO GSTRICO,PERO LA MISMA SE HA UBICADO EN EL BRONQUIOPRINCIPAL DERECHO (FLECHAS).

TOXICIDAD SOBRE EL APARATO RESPIRATORIO4

El pronstico depende del grado de hipoxia y del tiempo en questa se haya mantenido, pero son posibles las secuelas neurol-gicas irreversibles.

3.- INSUFICIENCIA RESPIRATORIA POR HIPOVEN-TILACIN DE ORIGEN CENTRAL

En la prctica clnica, la hipoventilacin central es una de las cau-sas ms frecuente de insuficiencia respiratoria. Acontece a dosistxicas con los psicofrmacos (barbitricos, benzodiacepinas,antidepresivos, antipsicticos, antiepilpticos,), analgsicosopiceos (metadona, fentanilo, morfina,), drogas de abuso(herona, xtasis lquido o GHB, alcohol etlico,) o disolventes (tri-cloroetano, tricloroetileno,), que tienen en comn su facilidadpara atravesar la barrera hematoenceflica y deprimir el centro res-piratorio a nivel bulbar.

La principal manifestacin clnica es el descenso en la frecuenciay amplitud respiratoria, instaurndose una situacin progresiva dehipercapnia, hipoxemia y acidosis mixta. La administracin intrave-nosa de herona o la inhalacin de algunos gases(percloroetileno,) puede desencadenar un cuadro fulminanteque conduce a la apnea en muy pocos minutos y, secundaria-mente, a la parada cardaca y a la muerte del intoxicado.

Estos pacientes presentan siempre disminucin del nivel de con-ciencia y, habitualmente, un coma profundo. La hipoxia puedecondicionar manifestaciones cardiovasculares (taquicardia, hipo-tensin, arritmias,) o empeorar las neurolgicas. La hipercapniaes un buen marcador de la hipoventilacin, mientras la hipoxemiaes ms tarda en su presentacin, especialmente si se est apli-cando oxigenoterapia, la cual puede potenciar la hipoventilacin alsuprimir la estimulacin del centro respiratorio que produce lahipoxemia.

Este tipo de insuficiencia respiratoria puederesolverse, en algunas intoxicaciones, confrmacos antidticos. La naloxona en lasobredosis de opiceos y el flumazenilo enlas intoxicaciones por benzodiacepinas,revierten la hipoventilacin central causadapor estas substancias al competir con susrespectivos receptores especficos, yambos frmacos debe ser siempre ensaya-dos ante un coma de origen desconocido,muy en particular si se acompaa de hipo-ventilacin.

La hipoventilacin central que no es tributa-ria de tratamiento antidtico o que noresponde ni a la naloxona ni al flumazenilo,debe tratarse con intubacin orotraqueal yventilacin mecnica. Los analpticos res-piratorios estn contraindicados.

4.- INSUFICIENCIA RESPIRATORIA POR OBSTRUC-CIN DE LA VA AREA.

La va area incluye desde las fosas nasales y cavidad orofarngea,hasta la laringe, trquea, bronquios principales y bronquiolos. Supermeabilidad es fundamental para el intercambio de gases, y sonmuchos los intoxicados que ven comprometida, directa o indirec-tamente, esta va area.

La encrucijada faringo-laringea puede verse afectada por la ingestade custicos, ya que estos productos qumicos tienen un efectodeletreo local inmediato, con edema, ulceracin y necrosis que alafectar epiglotis y glotis, puede reducir la capacidad ventilatoria delpaciente. Las intoxicaciones que cursan con estado de coma, ade-ms de reducir la ventilacin a nivel central, pueden acompaarse deuna cada de la lengua hacia atrs que obstruye tambin la va area.La inhalacin de gases y vapores calientes, por ejemplo en el cursode un incendio, puede inducir un edema de glotis de causa trmica.El edema de glotis puede ser tambin secundario a la inhalacin degases muy irritantes (cido fluorhdrico) o a la reaccin inflamatoria porpicadura local de animales venenosos (abeja, avispa). Los fumado-res compulsivos de crack u otras drogas de abuso, utilizan pipas einhalan aire muy caliente que puede provocar un gran edema devula que podra llegar a comprometer tambin la ventilacin.

La trquea puede obstruirse por cuerpos extraos (prtesis den-tales, restos alimentarios, pastillas ingeridas, etc.) que sonbroncoaspirados en el curso de intoxicaciones que cursan conestado de coma. La obstruccin mecnica a nivel bronquial puedeobedecer a las mismas causas, y a las que puede aadirse layatrogenia por colocacin inadecuada de una sonda para el lava-do gstrico (Figura 1). Tambin es frecuente que la va area seobstruya por tapones de moco cuando coexiste el coma y laingesta de frmacos anticolinrgicos (Figura 2).

La obstruccin bronquial puede ser funcio-nal y debida a un broncoespasmo. Lascausas ms frecuentes son la inhalacin degases irritantes (derivados clorados) y lasingestas de txicos con accin colinrgica(insecticidas organofosforados o carbama-tos). Se trata pues de un asma de origenqumico, pero que puede generar tambinuna severa insuficiencia respiratoria.

El tratamiento de esta insuficiencia respira-toria est en funcin del mecanismocausal. Un edema de glotis puede requerircorticoides y adrenalina, pero una evolu-cin desfavorable requiere una intubacinprecoz que puede ser dificultosa, por loque puede ser necesaria una cricotomapercutnea o una traqueotoma. La obs-truccin de la va area por cuerposextraos o tapones de moco, puede preci-sar una fibrobroncoscopia. La obstruccinfuncional por broncoespasmo requiere un

FIGURA 2. ATELECTASIA DEL PARNQUIMA PULMO-NAR DERECHO, EN UN PACIENTE COMATOSO TRASLA INGESTA DE ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS(FRMACOS CON ACCIN ANTICOLINRGICA) YBENZODIACEPINAS, Y QUE SE ACOMPAABA DEINSUFICIENCIA RESPIRATORIA.

TOXICIDAD SOBRE EL APARATO RESPIRATORIO 5

tratamiento convencional, como si se tratase de un asma bronquial,debindose evaluar el uso de atropina en las intoxicaciones poranticolinestersicos y las nebulizaciones con bicarbonato en lasinhalaciones de cloro. La oxigenoterapia puede ser tambin nece-saria como tratamiento sintomtico de la insuficiencia respiratoria.

5.- INSUFICIENCIA RESPIRATORIA POR MECNICAPULMONAR DEFICIENTE

En este apartado se incluye cualquier mecanismo que afecte a lamecnica respiratoria y tenga como consecuencia la generacin dehipoventilacin. Uno de ellos, ya ha sido citado: el coma profundo condepresin respiratoria central que acaba afectando a la eficiencia dela ventilacin. Pero en este apartado se revisan ms especficamentelos mecanismos que comprometen la inervacin intercostal o diafrag-mtica, la placa motora o los msculos respiratorios.

La primera causa de estas insuficiencias ventilatorias puede ser lasevera afectacin del sistema nervioso perifrico, es decir las poli-neuritis, en este caso de causa txica, como puede suceder conlos raticidas a base de talio. Otra opcin es la disfuncin de laplaca motora, es decir, de la unin neuromuscular, que puede asu vez tener diversos orgenes: el exceso de acetilcolina por inhi-bicin de la acetilcolinesterasa (insecticidas organofosforados,insecticidas carbamatos, gases nerviosos tipo sarn), la falta deliberacin de acetilcolina por parte de la neurona presinptica(botulismo) o el bloqueo de los receptores de la acetilcolina (cura-re). Finalmente cabe considerar tambin las miopatas txicascomo se han observado tras el consumo de estatinas o en lasintoxicaciones por arsnico.

Desde el punto de vista teraputico, este compromiso de la mec-nica respiratoria suele obligar a aplicar medidas de soporteventilatorio como puede ser la BiPAP o la intubacin y ventilacinmecnica, en ocasiones por tiempo prolongado ya que las lesio-nes neurolgicas o musculares de causa txica pueden dejarsecuelas. Existe la posibilidad de utilizar antdotos (pralidoxima uobidoxima) en las intoxicaciones por insecticidas organofosfora-dos, que consiguen reactivar la actividad de la acetilcolinesterasa,siempre y cuando se administren con la suficiente precocidad.

6.- INSUFICIENCIA RESPIRATORIA POR ALTERA-CIN EN LA DIFUSIN ALVEOLAR DE GASES

Es tambin un mecanismo frecuente de insuficiencia respiratoria,al aumentar el gradiente de difusin alveolo-arterial de los gases ymuy en particular del oxgeno, por lo que el hallazgo caractersticoes la hipoxemia.

En nuestro medio, la primera causa de esta alteracin del gradien-te alveolo-arterial es, sin duda, la broncoaspiracin del vmito odel reflujo gastroesofgico en las intoxicaciones por psicofrma-cos, alcohol etlico u otras substancias y que cursan con un bajonivel de conciencia. La gastritis es frecuente tras la ingesta degrandes cantidades de pastillas o alcohol y, en consecuencia, lapresentacin de vmitos, y si coinciden con un estado de comaque reduce la capacidad de defensa de la va area por un malcierre epigltico y por un dbil reflejo tusgeno, la broncoaspiracines inevitable a menos que se proteja la va area (intubacin oro-traqueal) en el coma profundo. La broncoaspiracin puede sertambin yatrognica por realizar maniobras de descontaminacindigestiva (emticos, carbn activado, lavado gstrico) en pacien-tes comatosos sin proteccin de va area. La consecuencia deesta broncoaspiracin es la neumonitis qumica que, fcilmente,se sobreinfecta y da origen a una neumona bacteriana, que toda-va puede incrementar ms el compromiso gasomtrico (Figura 3).

El edema pulmonar tambin altera la difusin de gases (Figura 4).Puede ser de origen cardiognico (disfuncin ventricular en intoxi-caciones graves por antidepresivos tricclicos) o no cardiognico(sobredosis de herona, inhalacin de cloro u otros gases irritantes,intoxicacin por paraquat). El edema puede tambin ser yatrog-nico y secundario a una hipervolemia intentando mejorar unahipotensin arterial o potenciando la diuresis.

Finalmente, otra posible causa de aumento en el gradiente alveo-lo-arterial es el colapso alveolar, ya sea por una atelectasia (tapnde moco) o por un neumotrax (habitualmente yatrognico).

El tratamiento de este tipo de insuficiencia respiratoria pasa siem-pre por la oxigenoterapia. Las atelectasias pueden precisar unafibrobroncoscopia, el neumotrax un drenaje pleural y la neumona

bacteriana antibiticos. El edema pulmonarno cardiognico responde bien a la presinpositiva espiratoria final (PEEP) y el cardio-gnico o por hipervolemia a los diurticos.La disfuncin cardaca puede mejorar conalgunos frmacos (dobutamina, bicarbona-to sdico o glucagn) dependiendo delagente causal (antagonistas del calcio, anti-depresivos tricclicos o beta-bloqueantes).

FIGURA 3.- IMAGEN DE CONDENSACIN MASIVA ENEL HEMITRAX DERECHO EN UNA INTOXICACINGRAVE POR BARBITRICOS POR BRONCOASPIRA-CIN DEL CONTENIDO GSTRICO Y QUE SEACOMPAA DE UNA SEVERA INSUFICIENCIA RESPI-RATORIA QUE OBLIGA A LA INTUBACIN OROTRAQUEALY A LA VENTILACIN MECNICA.

TOXICIDAD SOBRE EL APARATO RESPIRATORIO6

7.- INSUFICIENCIA RESPIRATORIA POR TRANS-PORTE INADECUADO DE OXGENO

Slo un 3% del transporte sanguneo de oxgeno se realiza disuel-to en el plasma, alcanzando una presin parcial que oscilanormalmente alrededor de los 94-96 mmHg y que se mide a tra-vs de una gasometra arterial. El 97% restante de oxgeno quellega a los tejidos se vehiculiza a travs de la hemoglobina y se cal-cula habitualmente a travs del porcentaje de hemoglobina queest saturada de oxgeno (oxihemoglobina) obteniendo valoresalrededor del 93-98%. Un descenso en el oxgeno plasmticocomporta inmediatamente un descenso en la saturacin de la oxi-hemoglobina; por tanto, muchas de las causas de insuficienciarespiratoria que se han descrito en apartados previos lo que hacenrealmente es provocar hipoxemia, reducir el trasporte de oxgenoy provocar hipoxia tisular. En este apartado se van a analizar otrascausas de reduccin en el transporte del oxgeno.

La inhalacin de monxido de carbono, al fijarse en la hemoglobinada lugar a la formacin de carboxihemoglobina (COHb) que impidela fijacin del oxgeno, por lo que aunque no se produce hipoxemia,el incremento de la COHb se va a asociar a una hipoxia tisular pordficit de transporte. Algo parecido ocurre cuando algunos txicosque oxidan el Fe2+ de la hemoglobina a Fe3+, dando lugar a la for-macin de metahemoglobina (MHb) que tampoco puedetransportar oxgeno, o cuando otros txicos generan sulfohemoglo-bina (SHb). La COHb, la MHb y la SHb tienen pues como puntocomn la reduccin en el trasporte de oxgeno y la hipoxia tisularque, en casos graves, podra llegar a causar la muerte.

La hemlisis intravascular tiene tambin como consecuencia unareduccin de transporte de oxgeno y, en ocasiones, la causa estambin txica (intoxicaciones por cromo). En el captulo de hemo-toxicidad se detallan otras causas y sus consecuencias.

Finalmente, otro mecanismo para reducir la llegada de oxgeno a lostejidos es el estado de shock. Por tanto,cualquier shock, sea distributivo (barbitri-cos, neurolpticos, antagonistas delcalcio,) o cardiognico (beta-bloqueantes,antidepresivos tricclicos), puede generarhipoxia tisular traducida habitualmente enforma de acidosis lctica.

El tratamiento inicial de este dficit de trans-porte de oxgeno es la oxigenoterapia.Aunque sta slo consiga aumentar el por-centaje de oxgeno disuelto en plasma y,por tanto contribuya poco a resolver lahipoxia tisular, es siempre aconsejable.Adems, en ocasiones (intoxicaciones pormonxido de carbono) contribuye a reducircon rapidez la COHb, constituyndose enun antdoto que en intoxicaciones graves esvital y se llega a aplicar en condicioneshiperbricas. La MHb puede revertirse conel antdoto azul de metileno, que es de

extraordinaria eficiencia, aunque en MHb muy graves podrarequerirse una exsanguinotransfusin para mejorar el transporte deoxgeno. Las hemlisis txicas severas podran ser tributarias deuna transfusin sangunea.

8.- INSUFICIENCIA RESPIRATORIA POR INCAPACI-DAD DE APROVECHAMIENTO DEL OXGENO TISULAR

Este mecanismo es siempre muy grave y corresponde a un bloqueode la cadena respiratoria mitocondrial, en concreto de la enzima cito-cromo-oxidasa. Las causas ms frecuentes son la intoxicacin pormonxido de carbono, por cido sulfhdrico y por cido cianhdrico,y el bloqueo es tan rpido, sobre todo en el caso del sulfhdrico y delcianhdrico, que la muerte puede llegar en muy pocos minutos. Laacidosis lctica es un buen marcador, aunque sea de carcter ines-pecfico, de este bloqueo de respiracin mitocondrial.

El tratamiento requiere tambin oxigenoterapia, aunque el pacien-te no est hipoxmico (pera est hipxico!). La acidosismetablica se corrige con bicarbonato si el pH es inferior a 7,20.Para el cianuro, se dispone de un antdoto especfico, la hidroxo-cobalamina, cuyo cobalto quela el ion cianuro.

9.- INSUFICIENCIA RESPIRATORIA MULTIFACTORIAL

En la prctica clnica, los intoxicados pueden tener una insuficien-cia respiratoria que combina varios orgenes: estn en coma ehipoventilan, hacen tapones de moco bronquial y atelectasias, hanvomitado y se han broncoaspirado o se han hipotensionado.

Un ejemplo caracterstico de la combinacin de factores son lasvctimas de incendios que han inhalado humo. Presentan lesionestrmicas en la laringe, broncoespasmo por el holln o los gases irri-tantes que hay en el humo, y han inhalado monxido de carbono.

FIGURA 4.- EDEMA AGUDO DE PULMN NO CAR-DIOGNICO DESENCADENADO POR UNA SOBREDOSISDE HERONA.


8 TOXICIDAD SOBRE EL APARATO RESPIRATORIO

BIBLIOGRAFA

Heimbach DM, Waeckerle JF. INHALATION INJURIES. Ann Emerg Med 1988; 17: 1316-20.Lee AS, Mellins RB. LUNG INJURY FROM SMOKE INHALATION. Paediatr Respir Rev 2006; 7: 123-8.Nadal P, Nogu S. SOBREDOSIS Y EDEMA AGUDO DE PULMN POR HERONA. Med Interna 1986; 4: 301-7.Nogu S, Bertrn A, Mas A, Nadal P, Pars A, Mill J. PATOLOGA RESPIRATORIA ASOCIADA A LA INTOXICACIN MEDICAMENTOSA AGUDAGRAVE. Med Intensiva 1988; 121: 175-80.Nogu S, Sanz P, Amig N, Romn P, Bellot P, Escorsell A. ENCEFALOPATA ANXICA IRREVERSIBLE POR NITRGENO EN UN TRABAJA-DOR QUE LIMPIABA UN TANQUE QUE HABA CONTENIDO PERCLOROETILENO EN EL PUERTO DE BARCELONA. Med Martima 2002; 2:362-6.Parsons PE. RESPIRATORY FAILURE AS A RESULT OF DRUGS, OVERDOSES, AND POISONINGS. Clin Chest Med 1994; 15: 93-102.Sanz P, Corbella J, Nogu S, Munn P, Rodriguez-Pazos M. RHABDOMYOLYSIS IN FATAL ARSENIC TRIOXIDE POISONING. J Am Med Assoc1989; 262: 3271.Williams JG. INHALATION OF CHLORINE GAS. Postgrad Med J 1997; 73: 697-700.Wilson KC, Saukkonen JJ. ACUTE RESPIRATORY FAILURE FROM ABUSED SUBSTANCES. J Intensive Care Med 2004; 19: 183-93.Zuckerman GB, Conway EE Jr. PULMONARY COMPLICATIONS FOLLOWING TRICYCLIC ANTIDEPRESSANT OVERDOSE IN AN ADOLESCENT.Ann Pharmacother 1993; 27: 572-4.

TOXICIDAD SOBRE EL APARATO CARDIOVASCULAR

JUAN M. CINO y SANTIAGO NOGU

1.2.-


1.- INTRODUCCIN

La toxicidad cardiovascular por frmacos, drogas de abuso u otros productos txicos, se puede manifestarclnicamente a travs de distintos sndromes, siendo los ms frecuentes la hipotensin o la hipertensin arte-rial, las arritmias, la isquemia miocrdica, el edema agudo de pulmn y el shock.

TOXICIDAD SOBRE EL APARATO CARDIOVASCULAR10

2.- HIPOTENSIN ARTERIAL Y SHOCK

Los mecanismos a travs de los cuales los agentes txicos pue-den conducir a la hipotensin arterial y, en casos graves, al shock,son muy diversos. Las repercusiones clnicas de estas alteracio-nes dependern tambin de la presencia y severidad de laspatologas de base como cardiopatas, nefropatas, enfermedadpulmonar o cerebrovascular.

La presin arterial depende directamente del gasto cardaco y delas resistencias vasculares perifricas. A su vez, el gasto cardacodepende de la precarga, la postcarga, la frecuencia cardaca y delinotropismo o contractilidad miocrdica.

El shock puede atribuirse fisiopatolgicamente a cuatro grandescausas: cardiognico, hipovolmico, neurognico y sptico o dis-tributivo. Sin embargo, es muy frecuente que coexista ms de untipo de shock en un mismo paciente. Por ejemplo, en la intoxicacinpor antidepresivos tricclicos, la hipotensin puede deberse a ladepresin miocrdica directa por la disminucin de la conductanciaal calcio que provoca el bloqueo sdico, pero tambin a la vasodi-latacin perifrica por antagonismo directo de los receptores alfa.

A su vez, la hipoxia y la acidosis que resultan de la hipotensinarterial afectan negativamente a la funcin miocrdica y vascular,empeorando la situacin hemodinmica y cerrando un circuito queuna vez establecido es multifactorial.

Desde un punto de vista clnico, el shock cursa con hipotensinarterial absoluta (presin arterial sistlica < 90 mmHg) o relativa(disminucin de la presin arterial sistlica > 40 mmHg con res-pecto al valor previo), asociada a signos de hipoperfusin orgnicacomo la oliguria, alteracin del estado de conciencia, hipoperfu-sin esplcnica, piel fra y acidosis lctica. La tabla 1 muestra lospatrones hemodinmicos en los distintos tipos de shock.

2.1.- Shock cardiognico

El shock cardiognico puede deberse a distintos mecanismos,segn el txico implicado. Algunos txicos son depresores miocr-dicos directos provocando hipotensin por disminucin del gastocardaco (por ejemplo, los antidepresivos tricclicos o los betablo-queantes). Otros, como la cocana, pueden afectar la integridad dela circulacin coronaria provocando intensa vasoconstriccin, isque-mia e infarto de miocardio, disminucin del inotropismo y shockcardiognico. Las taquicardias y bradicardias provocadas por cual-quier txico pueden generar hipotensin y shock cardiognico sison sostenidas, severas o si el paciente tiene disfuncin ventricularprevia, situacin que disminuye su tolerabilidad. El ejemplo mscaracterstico es el la toxicidad por la digital (ver ms adelante).

2.2.- Shock distributivo

El shock distributivo es otro importante mecanismo de alteracinhemodinmica en las intoxicaciones agudas. La vasoconstriccinintensa de la circulacin perifrica es la respuesta normal paramantener la perfusin tisular ante la hipotensin arterial, como ocu-rren en el shock cardiognico o hipovolmico. Sin embargo, en elshock distributivo estos mecanismos compensatorios estn alte-rados y se produce hipotensin por una inapropiada activacin delos mecanismos vasodilatadores as como un fallo o insuficienciade los mecanismos vasoconstrictores.

La vasodilatacin se produce sobre todo por el aumento de la sn-tesis de xido ntrico en las clulas musculares lisas y endotelialesy por la apertura de canales de potasio ATP dependientes delendotelio vascular. El xido ntrico provoca, por un lado, la desfos-forilacin de la miosina fosfatasa, enzima bsica en la regulacinde la constriccin vascular. Esta enzima tiene la funcin, una vezfosforilada, de promover la unin de los filamentos de actina y mio-

Tabla 1. PATRONES HEMODINMICOS EN LOS DISTINTOS TIPOS DE SHOCK.

Tipo de shock

Cardiognico

Hipovolmico

Distributivo

ndice cardaco

Bajo

Bajo

Alto

Presin pulmonar enclavada

Alta

Baja

Baja

Resistencias vasculares sistmicas

Altas

Altas

Bajas

Saturacin mixta de oxgeno

Baja

Baja

Baja

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sina, un efecto que habitualmente es producido por la noradrena-lina y la angiotensina II que son unos potentes vasoconstrictores.Por otro lado, el xido ntrico provoca la apertura de canales depotasio ATP dependientes. En condiciones habituales, estoscanales se encuentran cerrados, de modo que la clula tiene unpotencial de accin negativo y puede entrar calcio, promoviendola vasoconstriccin. Al activarse estos canales, entra potasio y seinvierte la polaridad celular, lo que impide la entrada de calcio y laactivacin del complejo actina-miosina, producindose entoncesla vasodilatacin.

En la respuesta fisiolgica a la hipotensin y el shock se ven invo-lucrados varios mecanismos que promueven la vasoconstriccin,como la liberacin de vasopresina desde la neurohipfisis. Estahormona contrarresta los efectos del xido ntrico al cerrar loscanales de K APT dependientes (ver arriba). Estos mecanismos seven alterados en el shock distributivo, de modo que la vasocons-triccin es inapropiada e insuficiente. Esto es as porque tras unafase inicial en la que existe una liberacin masiva de vasopresina,se produce una deplecin de la misma con niveles plasmticosinsuficientes para el grado de hipotensin arterial.

2.3.- Shock hipovolmico

El shock hipovolmico puede deberse a una hipovolemia relativapor vasodilatacin perifrica o absoluta por aumento de permeabi-lidad capilar y pasaje de plasma hacia los tejidos e intersticio. Lahipovolemia absoluta puede ser tambin la consecuencia de unaprdida de volemia por deshidratacin (coma prolongado), vmi-tos y diarreas persistentes (intoxicaciones por Amanita phalloides)o sangrado (ditesis hemorrgica por raticidas anticoagulantes). Los opioides provocan un aumento del tono vagal mediado por elSNC, produciendo hipotensin y bradicardia. El mecanismo de lahipotensin es por la intensa dilatacin de las arteriolas y las venasperifricas, resultando en un aumento de capacitancia de losvasos, disminucin de la precarga y secundariamente del gastocardaco por hipovolemia relativa. En el caso de la herona, lassustancias utilizadas para adulterarla como la quinidina o la proca-na, pueden contribuir por s mismos a la depresin miocrdica.

2.4.- Tratamiento del shock

Los pacientes que se encuentran con hipotensin sostenida yshock deben ser tratados en una unidad de cuidados intensivos. Enalgunos casos, la proteccin de la va area mediante la intubacinendotraqueal y la ventilacin mecnica invasiva es necesaria. Lamonitorizacin invasiva mediante la colocacin de un catter deSwan-Ganz puede ser til en el diagnstico diferencial del tipo deshock, as como tambin para guiar la fluidoterapia, especialmenteen pacientes con cardiopata previa y cuadros mixtos.

El tratamiento del shock distributivo, la forma ms habitual del shocktxico, es inicialmente con fluidos y vasopresores. En muchospacientes con hipotensin arterial debida a txicos, la correccin laacidosis y de las alteraciones electrolticas junto a una infusin

moderada de expansores plasmticos es suficiente para controlarel cuadro mientras se instauran otras medidas ms especficas oantdotos. Sin embargo hay que tener en cuenta que en muchoscuadros de shock txico, la permeabilidad de los capilares pulmo-nares se encuentra elevada (intoxicaciones por herona, aspirina,arsnico,) y la infusin excesiva de lquidos puede desencadenarun edema agudo de pulmn. Por tal motivo, se aconseja realizarinfusiones controladas en bolus de 100-200 ml de soluciones coloi-des o cristaloides hasta normalizar la presin arterial y la perfusintisular (diuresis, estado neurolgico, perfusin cutnea).

Si el paciente persiste hipotenso a pesar de la reposicin adecua-da de la volemia, se debern utilizar vasopresores y/o inotrpicos.La noradrenalina es el frmaco de eleccin, en dosis de 0,5-3g/kg/min. La noradrenalina es superior a la dopamina en el shockpor antidepresivos tricclicos y neurolpticos, ya que estos frma-cos provocan intensos efectos bloqueantes alfa. Si la terapiavasopresora es insuficiente o coexiste bajo gasto cardaco, seaadirn frmacos inotrpicos (dopamina o dobutamina). Encasos de shock distributivo refractario al tratamiento vasopresorhabitual, la vasopresina podra ser una opcin til.

En el shock cardiognico, el gasto cardaco se encuentra dismi-nuido y las resistencias vasculares sistmicas elevadas. Por ello,la dobutamina (agente inotrpico y vasodilatador) es el frmaco deeleccin. La dopamina puede utilizarse si las resistencias vascula-res perifricas no estn tan elevadas, as como tambin lacombinacin de dobutamina y noradrenalina. Si el mecanismo quelleva a la disminucin del bajo gasto es una bradiarritmia, el isopro-terenol (inotrpico con importante efecto cronotrpico) o lacolocacin de un marcapasos transitorio pueden ser la solucin.Hay que tener en cuenta que muchos pacientes en shock cardio-gnico pueden requerir presiones de llenado del ventrculoizquierdo ms elevadas que las normales (hipertrofia ventricularizquierda, o pacientes con presiones crnicamente elevadas), demodo que en ocasiones es conveniente realizar cargas cuidado-sas de infusin de volumen y valorar la respuesta hemodinmica. El levosimendn es un nuevo frmaco inotrpico y vasodilatadorpara el tratamiento del shock cardiognico. Su mecanismo deaccin es la sensibilizacin de los miocitos al calcio, aumentandoel gasto cardaco y disminuyendo las resistencias vasculares peri-fricas y pulmonares. Sin embargo, en los ensayos clnicos, susuperioridad hemodinmica y clnica con respecto a la dobutami-na no es categrica.

En casos de shock refractario a inotrpicos y vasopresores, hayque considerar terapias ms agresivas como la colocacin del unbaln de contrapulsacin artico o los dispositivos de asistenciaventricular.

En el shock de causa txica, el tratamiento tiene algunas conside-raciones especiales de acuerdo al mecanismo implicado en lapatogenia. Tal es el caso del shock y la depresin respiratoria poropiceos y benzodiacepinas, en donde la utilizacin de sus anta-gonistas (naloxona, flumazenilo) es obligada por la rpidarespuesta teraputica. En el caso de la naloxona, hay que tener encuenta que su utilizacin puede desencadenar un edema agudo


de pulmn no cardiognico producido por el brusco aumento de laprecarga al revertir la venodilatacin perifrica y estar alterada la per-meabilidad de la membrana capilar pulmonar. En la intoxicacin porbetabloqueantes hay que utilizar glucagn, y en la provocada porantagonistas del calcio soluciones de insulinaglucosa-potasio ygluconato de calcio, ya que aumentan la contractilidad miocrdica.En la hipotensin y shock por agentes colinrgicos (insecticidasorganofosforados y carbamatos), se requieren altas dosis de atropi-na. En la intoxicacin por simpaticolticos, como la clonidina, unaposicin en Trendelemburg puede ser suficiente para aumentar elretorno venoso y mejorar la hipotensin, y si esto no basta, la infu-sin de lquidos y la utilizacin de noradrenalina o dopamina endosis bajas es eficiente. En sobredosis de opiceos con depresinrespiratoria severa y compromiso cardiovascular, tambin puede uti-lizarse naloxona. Si coexiste bradicardia importante y no respondea la atropina puede ser necesaria la colocacin de un marcapasos.

3.- HIPERTENSIN ARTERIAL

La hipertensin arterial acompaa a muchas situaciones de toxici-dad farmacolgica. Los mecanismos son diversos, al igual que enla hipotensin arterial. Ante todo paciente que consulta a urgen-cias por una emergencia hipertensiva, hay que considera siempreel diagnstico de una intoxicacin, en particular en pacientes jve-nes o sin antecedentes de hipertensin arterial conocida.

3.1.- Causas txicas de hipertensin

Una de las causas ms frecuentes de hipertensin son las drogasy frmacos con accin simpticomimtica (cocana, anfetaminas,cafena, efedrina, teofilina, fenciclidina, inhibidores de la MAO, LSD,alucingenos, aerosoles fluorocarbonados y otros productos). Lasmanifestaciones iniciales de las sobredosis con estas substanciasson la hipertensin arterial, taquiarritmias, hipertermia y convulsio-nes, mientras que en intoxicaciones masivas y como manifestacintarda puede observarse shock y depresin respiratoria.

Si bien la hipertensin arterial acompaa inicialmente al cuadro cl-nico de la descarga simptica, en intoxicaciones masivas puedeaparecer hipotensin y shock por distintos mecanismos. Tras ladescarga masiva de catecolaminas, se produce un estado dedepleccin relativa que conduce a la hipotensin arterial. Tal es elcaso de la intoxicacin masiva por anfetaminas, en que puedehaber hipotensin severa, bradicardia y acidosis metablica. Laactividad simptica intensa con altas concentraciones de cateco-laminas circulantes puede provocar miocarditis, isquemiasubendocrdica y bandas de contraccin. Este tipo de lesionesanatomopatolgicas se encuentran tambin asociadas al feocro-mocitoma, lo que apoya la teora de la toxicidad adrenrgica. Enel caso de la cocana, puede haber depresin de la funcin mio-crdica sin infarto de miocardio, por miocarditis o por un efectodirecto depresor sobre la funcin miocrdica. Por otro lado, lacocana puede producir shock cardiognico secundario a infartode miocardio extenso, efecto depresor sobre las membranas (blo-queo sdico) y diseccin artica.

Otros signos comunes en estas intoxicaciones son la ansiedad, eldelirio, la psicosis, fiebre, diaforesis, midriasis, temblor, convulsiones,hipopotasemia (la estimulacin de los receptores 2 adrenrgicosincrementa la actividad de la bomba Na-K ATPasa) y la acidosismetablica. La hipertensin tambin puede observarse en el cursode una abstinencia a frmacos o drogas sedantes, al potenciarse elefecto estimulante y vasopresor del sistema adrenrgico.

Las anfetaminas liberan los depsitos neuronales de catecolami-nas, aumentado su concentracin en el receptor post-sinptico.Tambin estimulan directamente a dichos receptores y algunasinhiben la enzima monoaminooxidasa, que es responsable de ladegradacin intracelular de las catecolaminas. La cafena, la efe-drina y sus derivados, estn presentes en muchos productos paraadelgazar as como en suplementos energizantes que consumenlos deportistas. Algunos descongestivos nasales contienen agen-tes simpaticomimticos (fenilefrina, pseudoefedrina, efedrina).

Las anfetaminas de uso ilcito como sustancias euforizantes (metan-fetaminas, 3-4 metilendioximetanfetamina o MDMA o xtasis),producen su efecto euforizante por la activacin del SNC y del sis-tema adrenomedular, provocando todas las manifestacionescitadas previamente. El MDMA, adems de aumentar la concentra-cin de noradrenalina y de dopamina en las terminales simpticas,al ser estructuralmente similar a la serotonina, puede estimular susreceptores y por otro lado tambin bloquear su recaptacin, lo queclnicamente se presenta como el denominado sndrome serotoni-nrgico (ver captulo de Toxndromes). Este sndrome espotencialmente letal y se caracteriza por la trada de disfuncin auto-nmica, actividad neuromuscular anormal y alteracin del nivel deconciencia. Los individuos de mayor riesgo son los que consumenMDMA junto a antidepresivos inhibidores de la recaptacin de sero-tonina, IMAO o drogas que provocan estimulacin de los receptoresserotoninrgicos como la meperidina, el litio o el triptfano. Se handescrito emergencias hipertensivas que causaron hemorragiascerebrales, edema agudo de pulmn, infarto de miocardio y hastadiseccin artica por el uso de MDMA. Los frmacos inhibidores dela recaptacin de serotonina, como los antidepresivos y el sumatrip-tn, pueden provocar crisis hipertensivas y sndromeserotoninrgico, al ser la serotonina un neurotransmisor que mediala activacin del sistema nervioso autnomo.

La cocana acta sobre las terminales adrenrgicas bloqueando larecaptacin presinptica de dopamina y noradrenalina, causandoun acmulo de catecolaminas en el receptor post-sinptico yactuando as como un potentsimo estimulante adrenrgico. El usode cocana provoca un aumento de la frecuencia cardaca y de lapresin arterial. Por otro lado, la cocana provoca tambin unaintensa vasoconstriccin coronaria mediada por receptores -adrenrgicos, por la disminucin del xido ntrico (vasodilatador) yel aumento de la endotelina 1 (vasoconstrictora). El aumento des-proporcionado de la postcarga puede determinar cuadros deedema agudo de pulmn o an de diseccin artica.

Los inhibidores de la enzima monoaminooxidasa (IMAO) provocanun aumento de la concentracin de tiramina, ya que este amino-cido se metaboliza por la MAO. La tiramina libera los acmulos de

TOXICIDAD SOBRE EL APARATO CARDIOVASCULAR 13

catecolaminas almancenadas en las terminales adrenrgicas pro-vocando hipertensin, agitacin, convulsiones e hiperpirexia. Elfrmaco clsico en este tipo de toxicidad es la tranilcipromina, quelibera catecolaminas directamente, sin mediar la tiramina.

La teofilina es un agonista -adrenrgico directo y se utilizaba anti-guamente como broncodilatador (actualmente es de segundaeleccin). La hipertensin y las arritmias son provocados por laestimulacin adrenrgica directa, as como por la inhibicin de laenzima fosfodiesterasa, que degrada el AMP cclico intracelular einhibe los efectos -adrenrgicos. Adems, la teofilina es un anta-gonista de la adenosina, una substancia vasodilatadora queempeora la conduccin a nivel aurculo-ventricular. En las intoxica-ciones graves, a diferencia de otros txicos adrenrgicos, eshabitual la hipotensin arterial ya que es un vasodilatador directo,situacin que dificulta el tratamiento.

Los estados de abstinencia a distintas drogas de abuso y frma-cos tambin pueden presentarse con crisis hipertensivas. Elejemplo ms frecuente es la abstinencia alcohlica, situacin en laque las arritmias suelen dominar el cuadro clnico.

La intoxicacin con hormonas tiroideas es habitual en individuosque consumen dichos preparados con intencin de adelgazar.Los compuestos esteroideos tambin estn presentes en suple-mentos que consumen los deportistas y su abuso es frecuente en los levantadores de pesas.

3.2.- Tratamiento de la hipertensin de causa txica

El tratamiento general de la hipertensin arterial y de los estadosadrenrgicos es similar, pero con peculiaridades en algunos pro-ductos txicos. En cuanto al tratamiento de la taquicardia y de lahipertensin, la primera medida a tomar es la sedacin con ben-zodiacepinas (diazepam, midazolam), frmacos que tambin sontiles para disminuir la agitacin y las convulsiones. El haloperidoly los antagonistas dopaminrgicos deben evitarse porque dismi-nuyen el umbral convulsivo, reducen la prdida de calor y puedenprovocar arritmias cardacas. Si con esto no es suficiente, hay queutilizar vasodilatadores endovenosos como la nitroglicerina, nitro-prusiato o fentolamina. El uso de -bloqueantes est formalmentecontraindicado en la intoxicacin por cocana, porque potencian lavasoconstriccin coronaria mediada por receptores alfa. An ellabetalol (bloqueante beta y alfa) pude ser perjudicial. Por el con-trario, en aquellas situaciones txicas por preparados quecontengan hormonas tiroideas o sus derivados, el tratamiento deeleccin es la utilizacin de propranolol endovenoso. Los -blo-queantes tambin son de eleccin en el caso de abstinenciaalcohlica, pero hay que tener precaucin si el paciente tiene unamiocardiopata dilatada previa, porque pueden deteriorar an msla funcin ventricular y el cuadro clnico.

El manejo de la intoxicacin por teofilina puede ser dificultoso, yaque los -bloqueantes pueden ser perjudiciales al empeorar elbroncoespasmo en pacientes que habitualmente tienen asmabronquial o una enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Elesmolol se puede ensayar debido a su -especificidad y su cortasemivida de eliminacin. Si coexiste hipotensin hay que asociarvasopresores como la noradrenalina, si las resistencias perifricasestn bajas, o dobutamina si estn altas, situacin que ocurre enfases terminales de la toxicidad. En casos graves pueden sernecesarias las terapias de depuracin renal.

Aunque es menos frecuente, la hipertensin arterial tambinpuede ser producida por efectos anticolinrgicos directos o indi-rectos en las intoxicaciones por algunos antipsicticos,antihistamnicos, relajantes musculares, antiparkinsonianos, anti-depresivos tricclicos, hongos como la Amanita muscaria, etc. Estegrupo de txicos causan taquicardia sinusal con hipertensin arte-rial ligera. Adems provocan delirio, alucinaciones y fiebre. Lossignos clnicos caractersticos son la sequedad de piel y mucosas,midriasis, disminucin del peristaltismo intestinal y retencin urina-ria. El mecanismo de estos signos y sntomas es por undesequilibrio entre el sistema simptico y parasimptico. En cuan-to a su tratamiento, si bien pueden utilizarse benzodiacepinas paratratar la agitacin e hipertensin arterial, la fisostigmina es msefectiva y tiene menos efectos adversos, aunque debe adminis-trarse siempre bajo control del ECG por el riesgo de bloqueos dela conduccin.

En algunas ocasiones, la hipertensin arterial de causa txica sepuede acompaar de bradicardia; es el caso de la intoxicacin porinsecticidas organofosforados y carbamatos, en cuyo caso elmecanismo de accin es la intensa estimulacin colinrgica. Enuna fase inicial, la acetilcolina estimula los receptores nicotnicosen los ganglios simpticos y provoca taquicardia e hipertensinarterial, pero en estadios ms avanzados se produce estimulacinde los receptores muscarnicos y, en consecuencia, se producebradicardia e hipotensin arterial. El cuadro clnico se caracterizapor sudoracin, lagrimeo, aumento de las secreciones respirato-rias, edema pulmonar, aumento de la frecuencia miccional,incontinencia urinaria, diarreas, dolor clico abdominal, debilidad yparlisis muscular, convulsiones e insuficiencia respiratoria. Laatropina mejora muchos de estos signos.

4.- ARRITMIAS

Desde un punto de vista electrofisiolgico, las arritmias se originanpor tres mecanismos principales: el aumento del automatismo, laspost-despolarizaciones o actividad gatillada y finalmente la reentra-da. El automatismo anormal se observa en aquellas situacionesen las que se reduce el potencial de membrana de reposo. Laspostdespolarizaciones son oscilaciones del potencial de accinque si alcanzan una amplitud suficiente, pueden sobrepasar elpotencial umbral y generar un nuevo potencial de accin. Laspost-despolarizaciones precoces se producen cuando el tejidocardaco se expone a alteraciones electrolticas, hipoxia, acidosis,catecolaminas, -adrenrgicos y frmacos diversos incluyendo losantiarrtmicos. El mecanismo de las arritmias por reentrada es lapropagacin tortuosa de un impulso alrededor de un obstculoanatmico o funcional que conduce a la re-excitacin del corazny a la perpetuacin del circuito por un movimiento circular.

El manejo teraputico de las arritmias en las intoxicaciones puedeser distinto del habitual, ya que muchos antiarrtmicos normalmen-te utilizados pueden estar contraindicados o no ser efectivos.Asimismo, la estimulacin con un marcapasos transitorio puedeno ser eficaz, por ejemplo, en las intoxicaciones por antidepresi-vos tricclicos y frmacos depresores de membrana, requirindoseumbrales de estimulacin ms altos, pudiendo en casos gravesno responder a la misma.

4.1.- Tipos de arritmias

Las arritmias pueden ser rpidas (taquiarritmias) o lentas (bradiarrit-mias). Las taquicardias pueden ser de origen supraventricular(aquellas que se originan por encima del haz de Hiss) o ventricu-lares. Estas ltimas tienen menor tolerancia hemodinmica ypueden degenerar rpidamente en fibrilacin ventricular. Sinembargo, las taquicardias de cualquier tipo pueden ser mal tolera-das y conducir al edema agudo de pulmn o al shockcardiognico en funcin de la frecuencia cardaca, de la duracinde la arritmia, de la presencia de una cardiopata subyacente o delcompromiso de otros sistemas (Figuras 1 y 2).

La prolongacin del potencial de accin (intervalo QT del ECG)debido a diversas causas como la bradicardia, los frmacos o losbloqueos AV, predispone a un tipo especial de taquicardia ven-tricular cuya morfologa electrocardiogrfica va cambiando, por loque se denomina polimrfica. El trmino torsin de punta (torsadesde pointes) se utiliza actualmente para denominar a estas taquicar-dias ventriculares polimrficas asociadas al intervalo QTprolongado (Figura 3). Si bien las torsiones de punta suelen pre-sentarse como paroxismos auto limitados, en ocasiones setransforman en fibrilacin ventricular y provocan la muerte sbita.

Desde un punto de vista prctico, ante un paciente con taquiarrit-mia, la prioridad es ver si hay compromiso hemodinmicoimportante, en cuyo caso el tratamiento ser la cardioversin inde-pendientemente de su origen. Sin embargo, si la tolerancia esaceptable, hay que hacer el diagnstico diferencial entre las taqui-cardias ventriculares y las supra ventriculares, ya que lateraputica y el pronstico son diferentes. Para ello, el anlisis cui-dadoso del ECG es fundamental (Tabla 2).

FIGURA 1.- TAQUICARDIA SINUSAL A 115 LPM EN UN PACIENTE CON ENFERMEDADPULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA QUE EST SIENDO TRATADO CON TEOFILINA YQUE REALIZA UNA INTOXICACIN AGUDA CON ESTE FRMACO. EXISTEN SIGNOS DESOBRECARGA VENTRICULAR DERECHA Y DE ESTIMULACIN ADRENRGICA (DES-CENSO DEL PR QUE SE CONTINA CON EL SEGMENTO ST (SIGNO DEL ANCLA). ELDESCENSO DEL ST NO SIGNIFICA ISQUEMIA, Y ES HABITUAL ENCONTRARLO ENOTRAS SITUACIONES DE TAQUICARDIA O ESTIMULACIN ADRENRGICA.

FIGURA 2.- TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR POR CONSUMO DE COCANA. LAFC ES DE 220 LPM Y EL RITMO ES REGULAR CON QRS ESTRECHO Y MORFOLOGADE BLOQUEO INCOMPLETO DE RAMA DERECHA. EL DESCENSO DEL SEGMENTO STEN LAS DERIVACIONES INFEROLATERALES PUEDE DEBERSE A LA PROPIA ESTIMU-LACIN ADRENRGICA O A ISQUEMIA MIOCRDICA COEXISTENTE, SITUACIN ADESCARTAR EN ESTE PACIENTE UNA VEZ RESTABLECIDO EL RITMO SINUSAL. LAUTILIZACIN DE BETABLOQUEANTES EST CONTRAINDICADA.


4.2.- Causas de arritmias

Numerosos frmacos y txicos pueden provocar arritmias, algu-nas veces simplemente acompaando el cuadro txico general,otras siendo el principal problema clnico que conduce a lamuerte.

4.2.1.- Antiarrtmicos del grupo Ia y IcLos antiarrtmicos de tipo Ia y Ic (quinidina, procainamida, disopi-ramida, flecainida, propafenona), as como muchos frmacos ytxicos que tienen idntico mecanismo (antidepresivos tricclicos,fenotiazinas, haloperidol, cocana) provocan la disminucin la for-macin de impulsos y de la velocidad de conduccin, as comodiversos grados de bloqueos a nivel intraventricular y nodal. Estoprovoca en el ECG un aumento del intervalo PR, del QRS, delintervalo QT y bloqueos AV as como bloqueos de rama (Figura 4),hasta casos con elevacin del ST en V1-V3 que simulan un sn-drome de Brugada (Figura 5). Muchos de estos frmacos puedencausar taquicardias ventriculares an en dosis teraputicas (porejemplo la quinidina).

Las taquicardias ventriculares monomrfica se tratan con bicarbo-nato sdico, que por un lado disminuye el efecto bloqueantesdico al aumentar su concentracin extracelular y por otro lado,al alcalinizar la sangre, aumenta la conductancia al sodio. Si estono es eficaz, la lidocana es el tratamiento de segunda lnea, yaque su efecto bloqueante sdico es menor y acortan la duracinde la repolarizacin. La amiodarona tambin podra utilizarse, aun-que la experiencia es menor. La procainamida, que es el frmaco

de eleccin en otros contextos fuera de la toxicologa, as comootros antiarrtmcos tipo Ia y Ic estn por supuesto contraindicadosporque agravan la situacin.

En las torsiones de punta provocadas por estos frmacos es sufi-ciente, en la mayora de casos, con aumentar la frecuenciacardaca por encima de 80 lpm para suprimirlas. Esto se lograhabitualmente con isoproterenol o incluso puede ser necesaria lacolocacin de un marcapasos transitorio externo o endovenoso.Cuando esas medidas no son suficientes, se puede utilizar sulfa-to de magnesio i.v. (1-2 g en 2 min, repitiendo la dosis en 15 minsi es necesario), independientemente de que los niveles de mag-nesio sean normales. Tambin se puede utilizar la alcalinizacin delplasma con bicarbonato de sodio. La amiodarona tambin puedeser til, no as la lidocana, que es ineficaz. El cloruro potsico porva i.v. puede ser til en los casos recidivantes, an con niveles depotasio normales.

Tabla 2. CRITERIOS DE BRUGADA PARA DIFERENCIAR UNA TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV) DE UNA TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR (TSV)CON ABERRANCIA. CON LA PRESENCIA DE UN SOLO CRITERIO SE REALIZA EL DIAGNSTICO DE TV.

CRITERIO 1- Concordancia: todos los complejos en precordiales son positivos (R) o negativos (QS), es decir, no existe ningn complejo con morfologaRS o QR

CRITERIO 2 - Si hay una derivacin con morfologa RS en precordiales, la medicin R nadir de S es mayor a 100 mseg

CRITERIO 3 - Disociacin auriculoventricular (los latidos de fusin y de captura son equivalentes)

CRITERIO 4 - Criterios morfolgicos (morfologa en V1-V6 atpicas)

FIGURA 3.- TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMRFICA EN UN PACIENTE CON INTO-XICACIN AGUDA POR COCANA. SE OBSERVA LA CARACTERSTICA MORFOLOGACAMBIANTE DEL QRS, COMO SI GIRARA SOBRE SU PROPIO EJE. EN ESTE CASOFUE UN PAROXISMO AUTO LIMITADO, PERO EN OCASIONES PUEDE DEGENERAR ENFIBRILACIN VENTRICULAR.

FIGURA 4.- RITMO SINUSAL CON ENSANCHAMIENTO DEL QRS (200 MSEG) CONMORFOLOGA DE BLOQUEO COMPLETO DE RAMA DERECHA Y PROLONGACINDEL QTC (516 MSEG) DEBIDO A UNA INTOXICACIN POR ANTIDEPRESIVOS TRIC-CLICOS.


4.2.2.- Antidepresivos tricclicos y antipsicticosEn las intoxicaciones con antidepresivos tricclicos y antipsicti-cos, el bicarbonato de sodio est indicado cuando existeensanchamiento del QRS mayor a 100 mseg, onda R en AVRmayor a 3 mm, bloqueo de rama derecha, hipotensin arterial otaquicardias ventriculares. Ante un ensanchamiento progresivo delQRS o en pacientes con bloqueos AV de 2 o 3er grado, hay quecolocar un marcapasos transvenoso. Como ya se ha mencionadopreviamente, en ocasiones se requieren umbrales de estimulacinms elevados, pudiendo no haber respuesta al marcapaso encasos graves.

4.2.3.- Drogas simpticomimticasLas drogas simpticomimticas, as como la abstinencia de frmacossedantes, se acompaan en general de taquicardia sinusal o auricu-lar. Ocasionalmente pueden provocar fibrilacin ventricular y muerte.

La cocana, adems de producir estimulacin simptica al inhibir larecaptacin de noradrenalina, es un bloqueante sdico (Figura 6). Laisquemia que provoca el uso de cocana tambin puede desencade-nar arritmias. El tratamiento de las arritmias ventriculares por uso decocana depende del tiempo de presentacin. Cuando ocurren inme-diatamente despus de su consumo, en general el mecanismo espor bloqueo de los canales sdicos y por ello, la lidocana, procaina-mida y antiarrtmcos de clases I y III pueden agravar la situacin. Eluso de bicarbonato sdico es el tratamiento de eleccin. Cuando lasarritmias ventriculares asociadas al consumo de cocana son tardas,el mecanismo que las produce es, en general, la isquemia, por lo queel tratamiento va dirigido a tratarla (antiagregantes y anticoagulantes,nitratos, coronariografa y revascularizacin si es necesario). Sinembargo, si las arritmias son persistentes o recurrentes, el tratamien-to habitual, incluyendo la lidocana y la amiodarona, est indicado.

4.2.4.- Alcohol etlicoEn la intoxicacin etlica aguda es muy frecuente la induccin devarios tipos de arritmias, siendo las ms frecuentes la fibrilacinauricular y el flutter auricular con respuesta ventricular rpida. Engeneral se prefiere evitar la cardioversin, porque son autolimita-das. Es de suma importancia corregir las alteraciones electrolticasasociadas (potasio, magnesio, fsforo). Para controlar la frecuen-cia ventricular se pueden utilizar -bloqueantes o antagonistas delcalcio, siempre teniendo en cuenta que si el paciente padece unamiocardiopata dilatada enlica o de otra etiologa, se puede dete-riorar an ms la funcin ventricular. La digoxina no es til para elcontrol de la frecuencia ventricular en esta situacin, por la inten-sa estimulacin adrenrgica existente.


FIGURA 5.- ECG DE UN PACIENTE CON INTOXICACIN POR ANTIHISTAMNICOS(DIFENHIDRAMINA). RITMO SINUSAL CON QRS ESTRECHO. EN LAS DERIVACIONESPRECORDIALES SE OBSERVA UNA MARCADA ELEVACIN DEL SEGMENTO ST ENV2-V3 QUE SIMULA LA PATENTE DEL SNDROME DE BRUGADA. EL MECANISMO DEESTA ALTERACIN MORFOLGICA NO ES LA ISQUEMIA, SINO UNA ALTERACIN DELA CONDUCTANCIA INICA POR BLOQUEO DE LOS CANALES DE SODIO. TAMBINSE OBSERVAN OTRAS ALTERACIONES DE LA REPOLARIZACIN (ONDAS T ALTAS YPICUDAS EN V4-V6). ESTAS Y OTRAS ALTERACIONES DE LA CONDUCCIN (BLO-QUEOS DE RAMA, ENSANCHAMIENTO DEL QRS Y BLOQUEOS AV) TAMBIN SEOBSERVAN EN LAS SOBREDOSIS DE COCANA Y EN LAS INTOXICACIONES PORANTIARRTMICOS DEL GRUPO 1 Y 1C, ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS Y ANTIPSIC-TICOS.

FIGURA 6.- ECG EN UNA INTOXICACIN AGUDA POR COCANA EN UN BODY-PAC-KER. RITMO SINUSAL CON INTERVALO PR PROLONGADO (BLOQUEO AV DE 1ERGRADO) Y ENSANCHAMIENTO DEL QRS (150 MSEG). EL EJE DEL COMPLEJO QRSEN EL PLANO FRONTAL EST DESVIADO A LA DERECHA (POSIBLE TRASTORNO DECONDUCCIN EN EL FASCCULO POSTERIOR DEL HAZ DE HIS TIPO HEMIBLOQUEOPOSTERIOR) Y LA MORFOLOGA QR EN AVR Y V1 AS COMO EL RETRASO DE LASFUERZAS FINALES EN I Y VL SUGIEREN ENLENTECIMIENTO EN LA CONDUCCIN ENLA RAMA DERECHA (SMIL BLOQUEO DE RAMA DERECHA). EL INTERVALO QT TAM-BIN EST PROLONGADO. EN CONCLUSIN, UN BLOQUEO TRIFASCICULAR CONMARCADA ALTERACIN DE LA DESPOLARIZACIN, LA REPOLARIZACIN Y LA CON-DUCCIN INFRAHISSIANA.

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FIGURA 8.- FIBRILACIN AURICULAR EN UN PACIENTE CON INTOXICACIN DIGIT-LICA. SE OBSERVA EN LAS DERIVACIONES LATERALES (I, VL Y V5-V6) LA TPICAMORFOLOGA DE LA CUBETA DIGITLICA. ES IMPORTANTE CONOCER QUE ESTEPATRN SE VE EN LOS PACIENTES QUE RECIBEN DIGOXINA Y NO NECESARIAMEN-TE EN LA INTOXICACIN DIGITLICA.

FIGURA 7.- RITMO NODAL ACELERADO (75 LPM) EN UN PACIENTE CON PREVIAFIBRILACIN AURICULAR Y UN BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA, QUE SE PRESENTACON INTOXICACIN DIGITLICA. LA PRESENCIA DE UN RITMO REGULAR EN UNPACIENTE CON FIBRILACIN AURICULAR PREVIA HACE PENSAR EN BAV COMPLETOY ESCAPE NODAL.

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El alcohol tambin puede provocar arritmias ventriculares y muer-te sbita por prolongacin del intervalo QT. Esta situacin, que seve tanto en la intoxicacin aguda como en el etilismo crnico,puede generar torsades de pointes y/o fibrilacin ventricular ymuerte sbita

4.2.5.- DigoxinaLa digoxina aumenta la concentracin intracelular de calcio al inhi-bir la bomba Na-K- ATPasa. La digoxina acta principalmente atravs del sistema nervioso autnomo, aumentado el tono vagalcentral y perifrico. La ventana entre el efecto teraputico y la toxi-cidad es muy estrecha, y la edad avanzada, la insuficiencia renal,la hipopotasemia, la enfermedad pulmonar crnica, el hipotiroidis-mo y las miocardiopatas predisponen a su toxicidad. La toxicidadse produce por el aumento del automatismo cardaco, as comopor la disminucin de la conduccin intraventricular y nodal porestimulacin parasimptica.

Las taquiarritmias que se ven en la intoxicacin digitlica com-prenden la taquicardia auricular con bloqueo AV 2:1, la taquicardiade la unin, la taquicardia ventricular bidireccional y la fibrilacinventricular (Figura 7). Las bradiarritmias comprenden la bradicardiasinusal, la fibrilacin auricular con conduccin lenta, el ritmo idio-ventricular, los bloqueos sinoauriculares y auriculoventriculares dedistinto grado e, incluso, la asistolia (Figura 8).

En la intoxicacin digitlica siempre hay que corregir los niveles depotasio y magnesio, ya que su deplecin, situacin muy habitualen pacientes que utilizan diurticos concomitantemente, favorecey potencia la toxicidad. Cuando coexiste hiperpotasemia severa sepuede producir bloqueos AV y asistolia. Por el contrario, las salesde calcio estn contraindicadas.

La fenitona se utiliza con xito en el tratamiento de las taquicardiasauriculares. En el tratamiento de las arritmias ventriculares, la car-dioversin elctrica est relativamente contraindicada porquepuede inducir asistolia o fibrilacin ventricular. El tratamiento defini-tivo en caso de arritmias ventriculares severas o cuando coexistehiperpotasemia es la utilizacin de anticuerpos especficos dedigoxina. Estos anticuerpos pueden revertir la toxicidad por digitalen 15 a 30 minutos. La lidocana tambin puede utilizarse encasos de arritmias ventriculares. Los antiarrtmicos tipo Ia y Icdeben evitarse.

Para el tratamiento de las bradiarritmias en muchos casos es sufi-ciente con la suspensin del frmaco y la utilizacin de atropina.Si existe bradicardia severa con compromiso hemodinmico, blo-queo AV 2:1 o bloqueo AV completo, adems de la atropina, eluso de un marcapasos temporal est indicado.

4.2.6.- -bloqueantes y antagonistas del calcioEn la intoxicacin por -bloqueantes y bloqueantes clcicos, ade-ms del cuadro de hipotensin y shock que pueden provocar, lasbradiarritmias son caractersticas. En el caso de los -bloqueantes, adems de la utilizacin de glucagn para aumentarel volumen minuto, hay que utilizar drogas inotrpicas como ladobutamina, adrenalina o amrinona. El levosimendn acta por un

mecanismo diferente y en el que no participa el bloqueo de losreceptores adrenrgicos, por lo que su eficacia como inotrpicono se ve afectada por los -bloqueantes, por lo que tambinpuede ser til. Si no hay respuesta, la colocacin de un marca-pasos transvenoso es imprescindible. En la intoxicacin porbloqueantes clcicos, se utiliza tambin glucagn, gluconato cl-cico y atropina. Si con esto no es suficiente, tambin se recurrea la estimulacin con electrocatter.

BIBLIOGRAFA

Benowitz NL, Goldschlager N. CARDIAC DISTURBANCES. En: Haddad LM, Shannon MW, Winchester JF. Clinical management of poisoningand drug overdose. W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1998; 90-119.Elizari, Chiale. Arritmias cardacas. FUNDAMENTOS CELULARES Y MOLECULARES, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO. Editorial Panamericana,Buenos Aires, 2003.

Hessler RA. CARDIOVASCULAR PRINCIPLES. En: Goldfranks. Toxicologic Emergencies. Flomenbaum NE, Goldfank LR, Hoffman RS, HowlandMA, Lewin NA, Nelson LS. Mc Graw Hill, New York, 2006; 364-379.

Landry DW, Oliver JA. THE PATHOGENESIS OF VASODILATADORY SHOCK. N Engl J Med 2001; 354:588.

McCord J, Jneid H, Hollander JE, de Lemos JA, Cercek B, Hsue P et al. MANAGEMENT OF COCAINE ASSOCIATED CHEST PAIN ANDMYOCARDIAL INFARCTION. Circulation 2008; 117:1887-1907.

Miller JM, Zipes D P. THERAPY FOR CARDIAC ARRHYTHMIAS. En Braunwald`s Heart Disease. Saunders Elsevier, Philadelphia 2008; 779-823.


TOXICIDAD HEPTICA ANTONI MAS Y MIQUEL BRUGUERA

1.3.-

TOXICIDAD HEPTICA

1.- INTRODUCCIN Y EPIDEMIOLOGA

El concepto de toxicidad heptica abarca numerosas patologas debidas tanto a agentes qumicos (frma-cos, medicamentos usados en medicina alternativa, drogas, vegetales o productos industriales) como fsicos(hepatitis por irradiacin, lesiones hepticas en los grandes quemados o en el golpe de calor). Las lesioneshepticas causadas por estos agentes pueden ser muy variadas en su gravedad: desde una elevacin asin-tomtica de las transaminasas hasta un cuadro de insuficiencia heptica aguda grave (IHAG), en el tipo delesin, tanto aguda (hepatocelular, colestsica, mixta), como crnica (esteatosis, granulomas, hepatitis crni-ca, cirrosis), o problemas vasculares (peliosis, enfermedad venooclusiva, sndrome de Budd-Chiari), e inclusoneoplasias (adenomas, colangiocarcinomas, hepatocarcinomas).

Dentro de las lesiones hepticas agudas, las ms frecuentes son las alteraciones debidas a txicos y se cla-sifican clsicamente en hepatocelulares (GPT>3 veces el valor alto de la normalidad), colestsicas (fosfatasasalcalinas > 2 veces el valor alto de la normalidad, o mixtas (GPT y fosfatasas alcalinas superiores a dos vecesel valor alto de la normalidad). Algunos autores utilizan la relacin entre GPT (nmero de veces superior al valorlmite de la normalidad) y F. alcalina (dem). Si esta relacin es igual o superior a 5 se trata de una lesin hepa-tocelular, colestsica si es igual o inferior a 2 y mixta si se halla entre estos intervalos.

Desde el punto de vista fisiopatolgico existen dos tipos de lesiones hepticas agudas causadas por txicos:las predecibles, dosis dependientes, que afectan a la mayora de personas que reciben una dosis suficiente-mente alta, y que suelen aparecer muy precozmente tras la ingesta o el contacto con el txico, y lasimpredecibles, no dosis-dependientes, que afectan solamente a una mnima parte de las personas expues-tas, y que pueden aparecer semanas despus del contacto. Mientras que en el primer caso la causalidad esrelativamente fcil de establecer, las reacciones impredecibles, debidas a mecanismos de hipersensibilidad oidiosincrasia pueden ser muy difciles de atribuir a un frmaco en concreto.

Existen muy pocos datos acerca de la incidencia de la toxicidad heptica, y la mayora de los estudios se refie-ren nicamente a la causada por frmacos (DILI, drug induced liver injury). Se sabe que es ms frecuente enpersonas de edad avanzada que en nios o adultos jvenes, y que existen algunos factores predisponentesadems de la edad como el sexo femenino, la obesidad, la desnutricin, el embarazo y la existencia de unahepatopata previa. En nuestro entorno (Francia) se estima que existen 14 casos por 100.000 habitantes yao de DILI, mientras que otro estudio en el Reino Unido rebaja esta cifra a 1,27 por 100.000 habitantes yao. Estas notables discrepancias reflejan probablemente ms las diferencias en cuanto a criterios diagns-ticos que la realidad del DILI en estos pases. Por otro lado, se estima que entre el 3,5 y el 10 % de pacientesingresados por ictericia, sta es debida a DILI.

En un estudio realizado en el rea de Barcelona hace pocos aos, la incidencia de hepatopatas agudas txi-cas graves que requirieron ingreso hospitalario fue de 7,4 por 106 habitantes/ao. Los frmacos y txicosfueron la causa del 19,5 % de casos de IHAG en Espaa, en un estudio epidemiolgico en el que participa-ron 16 hospitales repartidos por todo el estado, que fue publicado en el ao 2007.

TOXICIDAD HEPTICA20

2.- AGENTES RESPONSABLES

La lista de frmacos, productos vegetales e industriales potencial-mente causantes de dao heptico es interminable. Losresponsables de lesiones hepticas por toxicidad predecible sonmucho ms escasos que los relacionados con reacciones idiosin-crsicas o por hipersensibilidad. De los primeros destaca el

paracetamol, que en el Reino Unido es el responsable de ms del60 % de casos de IHAG. En Estados Unidos el paracetamol estambin la primera causa de este sndrome, aunque con una pro-porcin ms baja. Lo mismo ocurre en otros pases europeos,incluido Francia, donde los casos de hepatotoxicidad grave porparacetamol han experimentado un notable aumento en los lti-mos aos. En cambio, en Espaa el paracetamol sigue siendo una

causa muy poco frecuente de este sndrome (solamente el 2,2 %del total de casos de IHAG eran debidos a este frmaco en elestudio antes mencionado). Otra causa de IHAG o hepatitis gra-ves de origen txico directo es la ingesta de setas que contienenamanitinas (Amanita phalloides, otras Amanitas, algunas setas delgrupo Lepiota o Galerina). En nuestro medio representaron el 3,7% de casos de IHAG. Por ltimo, dentro del grupo de txicoshepticos directos, ciertos productos industriales como los disol-ventes orgnicos (tetracloruro de carbono, tricloroetileno) y elfsforo blanco son actualmente causa de lesiones hepticasextraordinariamente infrecuentes en pases desarrollados.

En la Tabla 1 se mencionan aquellos frmacos causantes dehepatotoxicidad grave segn el estudio del rea de Barcelonaantes mencionado El riesgo relativo (RR) de toxicidad se obtuvomediante la ratio entre el nmero de casos de individuos afectosy el consumo del frmaco en cuestin en toda la poblacin, esti-mado por el nmero de unidades vendidas en la zona geogrficaanalizada. La asociacin de tuberculostticos (isoniacida, pirazina-

mida y rifampicina), fue la que tuvo un RR ms elevado de loscasos de patrn hepatocelular, mientras que clorpromacina yamoxicilina-clavulnico tuvieron el mayor RR de lesin colestsicao mixta. Algunos de los frmacos detectados (droxicam, ebrotidi-na) fueron retirados del mercado durante el perodo de estudio porhepatotoxicidad. Los tuberculostticos fueron la causa del 4,9 %de casos de IHAG en el estudio espaol antes citados, constitu-yendo la causa ms frecuente entre las de origentxico-medicamentoso. Otros muchos frmacos o txicos (entreellos el MDMA o xtasis) constituyeron el 10,8 % del total de cau-sas de IHAG.

Las plantas supuestamente medicinales se asocian a un progre-sivo nmero de casos de hepatotoxicidad, ocasionalmente graveEn el artculo de Stickel et al. existe una relacin muy amplia de losdiferentes productos vegetales, su uso teraputico, la toxinasupuestamente implicada, el mecanismo de toxicidad y la presen-tacin clnica de cada una de ellas. En la actualidad destacan porsu frecuencia las utilizadas para perder peso (Tabla 2).

Tabla 1. FRMACOS IMPLICADOS EN CASOS DE HEPATOTOXICIDAD AGUDA GRAVE EN EL REA DE BARCELONA

Riesgo relativo (RR) > 25 Valor del RRIsoniacida + Pirazinamida + rifampicina 1299.9Clorpromazina 613.8Isoniacida aislada (profilaxis tuberculosis) 154.3Droxicam 142.2Ebrotidina 79.9Amoxicilina-clavulnico 66.8Ticlopidina 49.3Eritromicina 48.1Nimesulida 39.1

RR > 5 y < 25 Valor del RRFenitona 19.2Amitriptilina 14.2Alopurinol 13.9Indometacina 13.4Ranitidina 13.4Amiodarona 12.3Clorazepato potsico 8.3Diclofenaco 7.6Aceclofenaco 7.3Atenolol 7.2Paracetamol (dosis > 1300 mg/d) 7.0Glibenclamida 6.1Budesonida 6.0Acido acetilsaliclico 5.4Omeprazol 5.2

Tabla 2. PLANTAS Y FRMACOS USADOS PARA PERDER PESO QUE SE HAN RELACIONADO CON HEPATOTOXICIDAD

MA-HUANG (Ephedra sinica). Efedrina, componente activo. Se han descrito casos de hepatitis fulminante mortales (o que requirieron trasplante hepticourgente), o de hepatitis aguda comn. Lesin por mecanismo idiosincrticoCAMEDRIO (Teucrium chamaedrys). Conocido como Germander en ingls.Usada tambin para otras indicaciones (fiebre, gota, asma, tos,..) Asociadoa cuadros de hepatitis aguda (algunos de curso fulminante) y crnica. Mecanismo de accin desconocido (hipersensibilidad?, dosis dependiente?)KAVA (Piper mysticum). Usado como psicotropo en otras culturas, y como tratamiento de ansiedad y depresin, adems de cmo adelgazante. Mecanismode toxicidad por idisosincrasia metablica. Casos de hepatitis aguda autolimitados y de hepatitis fulminante mortales.EXOLISE. Extracto hidroalcohlico de Camellia sinensis. Contiene diferentes productos (flavonas, flavonoides,) aunque se desconoce con certeza cules el hepatotxico. Patogenia desconocida (probablemente idiosincrsica). Causa hepatitis aguda comn, y ms raramente cuadros fulminantes. Elcompuesto Herbalife, asociado a hepatitis ms recientemente, contiene C. sinensis y efedrina.CIDO SNICO. Usado tambin para combatir infecciones. Se han descrito ms de 15 casos de hepatitis agudas autolimitadas o fulminantes. Algunoscompuestos comercializados en USA y en Europa como adelgazantes contenan cido snico y fueron retirados del mercado al aparecer hepatitis agudas.Efecto hepatotxico dosis-dependiente?SENNOMOKOTONO, CHASO, ONSHIDO. Suplementos dietticos chinos que contienen N-nitroso-fenfluramina., comercializados en USA hace unosaos como anorexgenos (Pondimin). Retirados del mercado por provocar problemas extrahepticos. En Japn se describieron ms de 120 casos dehepatotoxicidad, dos de ellos mortales.GLUCOMANANO. Contien polvos de Amorphophalus konkak, tubrculo muy rico en fibra, con accin saciante. Se ha descrito un caso de hepatitis agudaatribuido a este compuesto.ORLISTAT. No es una planta sino un medicamento ampliamente usado en clnica (Xenical). Contiene un inhibidor de la lipasa, impidiendo as la absorcinde grasas. Se han descrito 6 casos de hepatitis aguda asociadas al uso de este frmaco, tras 1-3 semanas de iniciar el tratamiento. Probablemente elmecanismo sea por fenmenos de hipersensibilidad. Dos casos presentaron un curso fulminante (uno de ellos falleci y otro requiri un trasplante hepticourgente).

TOXICIDAD HEPTICA 21

Por ltimo, en la Tabla 3 se describen diferentes tipos de lesioneshepticas no agudas asociadas a frmacos. Tampoco es una rela-cin exhaustiva, y en la misma puede comprobarse la granvariedad de alteraciones hepticas crnicas causadas por frma-cos. Tal y como puede observarse, algunos de ellos puedencausar diferentes tipos de lesiones. Adems de los frmacos sehan implicado a ciertas plantas como responsables de lesioneshepticas crnicas, como peliosis heptica secundaria a ingestade alcaloides de pirrocilidin

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Intoxicaciones Agudas