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INTOXICAÇÕESabordagem terapêutica geral
intoxicações a benzodiazepinas e opiáceos
Isabel Amorim Ferreira
Serviço de Medicina Intensiva
Hospital Professor Doutor Fernando Fonseca
02.02.2018
Pós-Graduação em Medicina de EmergênciaHospital Lusíadas
Módulo 6 | 10 TÓPICOS DE INTOXICAÇÕES AGUDAS EM CONTEXTO DE URGÊNCIA
INTRODUÇÃO
• Toxina: xenobiótico produzidonaturalmente por plantas/fungos/animais.
• Droga: xenobiótico comercialmenteproduzido
• Via de exposição
INGESTÃO
INALAÇÃO
PELE/MUCOSAS
IVTreat the patient, not the poison
KEY-POINTS
ABORDAGEM DO DOENTE INTOXICADO
INTOXICAÇÃO A BENZODIAZEPINAS
INTOXICAÇÃO A OPIÓIDES
• ESTABILIZAÇÃO
• ABCDMEDIDAS GERAIS
• DIMINUIR A ABSORÇÃO
• AUMENTAR A ELIMINAÇÃO
• ANTÍDOTOS
MEDIDAS ESPECÍFICAS
▪ MEDIDAS GERAIS - ESTABILIZAÇÃO/ABCA RESSUSCITAÇÃO INICIAL DEVE SER A PRIORIDADE; posteriormente, identificar doentes que podem beneficiar das MEDIDAS ESPECÍFICAS
✓AIRWAY/BREATHING
Manutenção da VA/ventilação eficaz
ABORDAGEM DO DOENTE INTOXICADO
NÍVEL DE CONSCIÊNCIA ADEQUADO
PRESENÇA DE REFLEXOS DE PROTECÇÃO DA VA
GRAU DE DEPRESSÃO RESPIRATÓRIA
RESPOSTA INICIAL À TERAPÊUTICA FARMACOLÓGICA
MANUTENÇÃO DE VA ADEQUADA
ABORDAGEM DO DOENTE INTOXICADO
▪ MEDIDAS GERAIS - ESTABILIZAÇÃO/ABC
✓AIRWAY/BREATHING
Aspiração ocorre em cerca de 10% dos doentes intoxicados com GCS < 8
Abordagem:
• Protecção da VA
• IOT/VMI
• FiO2 1,0 – deletério intoxicação paraquat, bleomicina
•Opiáceos
•Barbitúricos
•Benzodiazepinas
HIPOVENTILAÇÃO
•Vómito
•Carvão activado
ASPIRAÇÃO
•Aspiração
•Embolização séptica
•Lesão por inalação
PNEUMONIA
•Anti-arrítmicos
•BB/ CCBs
•ADTs
EDEMA PULMONAR CARDIOGÉNICO
•Cocaína
•Lesão por inalação
•Opiáceos
•Paraquat
EDEMA PULMONAR NÃO CARDIOGÉNICO
•Cocaína
HEMORRAGIA ALVEOLAR
•CO
•Cianeto
•Metemoglobinémia
HIPÓXIA CELULAR
ABORDAGEM DO DOENTE INTOXICADO
▪ MEDIDAS GERAIS - ESTABILIZAÇÃO/ABC✓CIRCULATION
TAQUICÁRDIATS/TSV por:• hiperestimulação simpática (cocaína/anfetaminas)• inibição do tónus parassimpático (ADTs)PROLONGAMENTO QT (amiodarona, ADTs – NaHCO3) TORSADES DE POINTES:• corrigir factores de risco (K, Mg, O2)• administração de SO4Mg• overdrive pacingcontra-indicações: BB selectivos (estimulação α-adrenérgica) na intoxicação por cocaínaAmiodarona e anti-arrítmicos 1 com efeitos nos canais de sódio
ABORDAGEM DO DOENTE INTOXICADO
▪ MEDIDAS GERAIS - ESTABILIZAÇÃO/ABC
✓CIRCULATION
BRADICÁRDIA
Abordagem semelhante à do doente geral
CÁLCIO
• BCCs
GLUCAGON
• BB
NALOXONA
• opiáceos
• clonidina
digiFab
• digoxina
ABORDAGEM DO DOENTE INTOXICADO
▪ MEDIDAS GERAIS - ESTABILIZAÇÃO/ABC
✓CIRCULATION
HIPOTENSÃO ARTERIAL
Hipovolémia
Arritmias cardíacas
Vasodilatação sistémica
Depressão da contractilidade cardíaca
✓ Administração cautelosa e judiciosa de FLUÍDOS✓ SUPORTE AMINÉRGICO✓ HIGH DOSE INSULIN-EUGLYCEMIA THERAPY (HIET)Switch oxidação AG →oxidação HC: aumento contractilidade cardíacaIR 0,5-1 UI/Kg/g + DX (+ K)✓ GLUCAGON – intoxicação a BBReceptores no miocárdio cat-independentesAumento cAMP → aumento uptake Ca →aumento da FC e VS→aumento do DC10 mg/10 minutos → 1 a 3 mg/h
ABORDAGEM DO DOENTE INTOXICADO
▪ MEDIDAS GERAIS - ESTABILIZAÇÃO/ABC
✓CIRCULATION
HIPERTENSÃO ARTERIAL
SIMPATICOMIMÉTICOS
ANTICOLINÉRGICOS
ABSTINÊNCIA
DERIVADOS ERGOT
(COM BRADICÁRDIA REFLEXA)
✓ O tratamento depende da cronicidade e gravidade daHTA
✓ Lícito diminuir PAD em 20%✓ 1ª linha: benzodiazepinas e agentes de curta acção✓ Fentolamina (cocaína)
ABORDAGEM DO DOENTE INTOXICADO
▪ MEDIDAS GERAIS - ESTABILIZAÇÃO/ABC
✓OUTROS
AGITAÇÃO
1ª linha: BZDS
Antipsicóticos - cuidado
HIPO E HIPERTERMIA
ANFETAMINAS
ANTIPSICÓTICOS
ABSTINÊNCIA
CARBAMATOS E ORGANOSFORADOS
CO
LÍTIO
PCP
CONVULSÕES1ª linha: BZDs
2ª linha: fenobarbital
Isoniazida – 1 a 5 g de piridoxina
Aminofilina – HD
Fenitoína - cuidado
ABORDAGEM DO DOENTE INTOXICADO
▪ MEDIDAS GERAIS - ESTABILIZAÇÃO/ABC
✓Coma cocktail – oxigénio, tiamina, glucose, naloxona
• em doentes em coma por intoxicação
TIAMINA • 100 mg/ev
• Prevenção do SWK em doentes alcoólicos subnutridos
• Sem evidência científica para o atraso de administração de glicose antes da tiamina no doente hipoglicémico
ABORDAGEM DO DOENTE INTOXICADO
▪ MEDIDAS GERAIS - ESTABILIZAÇÃO/ABC✓Coma cocktail – oxigénio, tiamina, glucose, naloxona
NALOXONA
• Antagonista opióide sem propriedades agonistas• Seguro• Objectivo: Reversão coma, hipotensão e depressão respiratória• Resposta pupilar – não é fidedigna• IV, IM, SC• Dose inicial: 0,4 mg IV/ 0,8 mg IM/SC• Doses subsequentes: 1-2 mg IV até máximo 10 mg (doses mais elevados nos opiáceos sintéticos e de longa duração)• Duração acção: 30-80 minutos• Perfusão: 0,4-0,8 mg/h (2/3 dose necessária à obtenção da resposta pretendida)
ABORDAGEM DO DOENTE INTOXICADO
▪ MEDIDAS ESPECÍFICAS
DIMINUIR A ABSORÇÃO/DESCONTAMINAÇÃO
PELE/MUCOSA
OCULARGI
AUMENTAR A ELIMINAÇÃO
MCA
ALCALINIZAÇÃO URINÁRIA
ELIMINAÇÃO EXTERNA (dep.)
EMULSÃO LIPÍDICA
ANTÍDOTOS
EMESE
CARVÃO ACTIVADO
LAVAGEM GÁSTRICA
IRRIGAÇÃO INTESTINAL TOTAL
CATÁRTICOS
ABORDAGEM DO DOENTE INTOXICADO
▪ MEDIDAS ESPECÍFICAS
✓DESCONTAMINAÇÃO OCULAR• Retirar lentes de contacto• Usar anestésicos locais • Irrigar com água • Não neutralizar ácidos ou bases
✓DESCONTAMINAÇÃO CUTÂNEA• Via de intoxicação importante nos agrotóxicos
• Usar proteção individual durante todo o procedimento
• Material: Água e sabão
• Remover a roupa contaminada
• Lavagem prolongada de toda a superfície corporal
ABORDAGEM DO DOENTE INTOXICADO
▪ MEDIDAS ESPECÍFICAS
✓DESCONTAMINAÇÃO GI – EMESE
• Não deve ser praticada
• Tradicionalmente, xarope de ipeca/ipecacuanha – mecanismo local e central
ABORDAGEM DO DOENTE INTOXICADO
▪ MEDIDAS ESPECÍFICAS ✓DESCONTAMINAÇÃO GI – LAVAGEM GÁSTRICA• eficácia questionável• MÉTODO: 6-8 l sf/h20 bólus 250 ml e aspiração do conteúdo gástrico através de sog/sng
• INDICAÇÕES: ingestão de toxina/droga potencialmente fatal há menos de 1 hora para a qual não há terapêutica efectiva uma vez absorvida
• CONTRA-INDICAÇÕES:o ingestão de corrosivos/gasolina/gasóleo/querosene/hidrocarbonetos de elevada volatilidadeo VA não protegidao doente instável (ex: convulsões)o hiperemese
▪ COMPLICAÇÕES:o aspiraçãoo overload de volumeo hipotermiao laringospasmoo lesão mecânica GI
o varizes esofágicas e cirurgia gástrica recenteo ingestão de pacotes contendo drogaso ingestão de materiais sólidos com pontas
ABORDAGEM DO DOENTE INTOXICADO
▪ MEDIDAS ESPECÍFICAS
✓DESCONTAMINAÇÃO GI – CARVÃO ACTIVADO• Material carbonácio obtido a partir da pirólise controlada com
baixo teor de oxigénio de certas madeiras/cascas de coco/osso a 800 °C
a 1000 °C de forma a manter sua porosidade
• APRESENTAÇÃO: Pó /Suspensão aquosa/Suspensão com sorbitol
• Não adsorve:
o álcoois (etanol/álcool isopropílico/etileno glicol/metanol)
o metais (Li, Fe, K, Pb, As, Hg)
o corrosivos ácidos ou base
ABORDAGEM DO DOENTE INTOXICADO
▪ MEDIDAS ESPECÍFICAS ✓DESCONTAMINAÇÃO GI – CARVÃO ACTIVADO
▪ MÉTODO: 50 g CA adulto, 1 g/Kg crianças▪ INDICAÇÕES: Ingestão de droga/toxina adsorvível há menos de 1 hora
• CONTRA-INDICAÇÕES: o Ressuscitação inicial incompletetao Ingestão não tóxicao Ingestão em dose subtóxica
▪ COMPLICAÇÕES:o Aspiraçãoo Administração directa no pulmãoo Diminuição da absorção subsequente de antídotos orais e outras terapêuticaso Abrasão córnea
o Corrosivoso VA não protegida
ABORDAGEM DO DOENTE INTOXICADO
▪ MEDIDAS ESPECÍFICAS ✓DESCONTAMINAÇÃO GI – IRRIGAÇÃO INTESTINAL COMPLETA
▪ MÉTODO: Polietilenoglicol 2L/h SOG/SNG• INDICAÇÕES:o Ingestão de ferro superior a 60 mg/Kgo Ingestão potencialmente fatal de verapamil e dilitiazemo Ingestão de potássio de libertação prolongada
▪ CONTRA-INDICAÇÕES: o VA não protegidao Perfuração, obstrução, hemorragia GIo Instabilidade hemodinâmica
▪ COMPLICAÇÕES:o Nauseas e vómitoso Aspiração
o Ingestão de chumboo Ingestão de pacotes de drogas
ABORDAGEM DO DOENTE INTOXICADO
▪ MEDIDAS ESPECÍFICAS ✓AUMENTO DA ELIMINAÇÃO – MAC MULTIDOSE ACTIVATED CHARCOAL
▪ MÉTODO: 50 g inicial, seguido de 25 g a cada 2-4 horas (crianças: dose inicial 1 g/Kg, seguido de 0,5 g/Kg a cada 2-4 horas
▪ OBJECTIVO: o Aumentar a eliminação de toxinas/drogas com recirculação enterohepática, enteroentérica e enterogástricao Adsorve toxinas endoluminais residuais
➢ Baixo Vd➢ Baixa ligação a proteínas➢ Tempo de eliminação prolongado
ABORDAGEM DO DOENTE INTOXICADO
▪ MEDIDAS ESPECÍFICAS ✓AUMENTO DA ELIMINAÇÃO – MAC MULTIDOSE ACTIVATED CHARCOAL
INDICAÇÕES:o Coma induzida por carbamazepinao Coma induzida por fenobarbitalo Toxicidade da dapsona (metemoglobinemia)
CONTRA-INDICAÇÕES: o VA não protegidao Obstrução intestinalo Intoxicações com esvaziamento gástrico lento
COMPLICAÇÕES:o Vómitoso Aspiração
o Obstipaçãoo Bezoar de carvão com obstrução/perfuração
o Quininoso Aminofilina (HD/HP não disponível)
ABORDAGEM DO DOENTE INTOXICADO
▪ MEDIDAS ESPECÍFICAS
✓AUMENTO DA ELIMINAÇÃO – ALCALINIZAÇÃO URINÁRIAFavorece a ionização de drogas ácidas nos túbulos renais e diminuição da sua reabsorção
A hipoK diminui a eficácia da alcalinização da urina
Método: 1-2 mEq a cada 3-4 h ( 2 ampolas 50 cc NaHCO3 8,4%/ Litro D5%H20 a 250 cc/h).Objectivo: pH urinário superior a 7,0.
Indicações:
o Intoxicação por salicilatos moderada a grave sem indicação para HD
o Intoxicação por fenobarbital (mas MAC mais eficaz)
o Intoxicação por mecoprop (ácido-2-propanoico, herbicida)
o Intoxicação por clorpropamida
Contra-indicações:
o Overload de volume
o Lesão renal
o Hipocaliémia
Complicações:o Overload de volumeo HipoK, HipoCao Alcalose metabólica
ABORDAGEM DO DOENTE INTOXICADO
▪ MEDIDAS ESPECÍFICAS
✓AUMENTO DA ELIMINAÇÃO – EMULSÃO LIPÍDICALocal Anesthestic Systemic Toxicity, LAST:
o dose, potência e lipossolubilidade do anestésico local
o velocidade de injeção, vascularização da área envolvida
o injeção arterial ou intravenosa,
o pH (a acidose diminui o limiar de convulsões)
Manifestações:
o tinitus, agitação, tonturas, confusão, sabor metálico ou início abrupto de sintomas psiquiátricos
o convulsões ou depressão do SNC
o hipertensão, taquicardia, arritmias ventriculares → depressão cardíaca (bradicardia, bloqueio de condução, depressão da contractilidade)
Tx: Administrar Emulsão Lipídica a 20% logo que se suspeita de LAST após assegurar a via aérea (IIa, B). Bólus inicial 1,5ml/kg seguido de perfusão 0,25ml/kg/min até 10 min após estabilidade cardiocirculatória. Se instabilidade hemodinâmica se mantiver deveremos administrar novo bólus e aumentar a perfusão para 0,5ml/kg/min até ao limite de 10ml/kg em 30 min.
ABORDAGEM DO DOENTE INTOXICADO
▪ MEDIDAS ESPECÍFICAS
✓AUMENTO DA ELIMINAÇÃO – EMULSÃO LIPÍDICALocal Anesthestic Systemic Toxicity, LAST:
Terapêutica: Administrar Emulsão Lipídica a 20% logo que se suspeita de LAST após assegurar a via aérea
Bólus inicial 1,5ml/kg seguido de perfusão 0,25ml/kg/min até 10 min após estabilidade cardiocirculatória.
Se instabilidade hemodinâmica se mantiver deveremos administrar novo bólus e aumentar a perfusão para 0,5ml/kg/min até aolimite de 10ml/kg em 30 min.
Sugerida a eficácia da emulsão lipídica para o tratamento de overdoses de fármacos não - anestésicos locais: beta bloqueadores,bloqueadores dos canais de cálcio, pesticidas, herbicidas e drogas psicotrópicas, como os antidepressivos tricíclicos.
Estes medicamentos partilham uma característica comum, um bloqueador do canal de sódio com propriedades semelhantes, com osanestésicos locais e são bastante lipofílicos.
ABORDAGEM DO DOENTE INTOXICADO
▪ MEDIDAS ESPECÍFICAS ✓AUMENTO DA ELIMINAÇÃO – ELIMINAÇÃO EXTRA-CORPORAL
Critérios gerais: 1. Deterioração progressiva apesar de terapêutica de suporte intensiva2. Intoxicação grave com hipoventilação,hipotermia e hipotensão3. Compromisso da eliminação normal da toxina/droga pela presença de insuficiência hepática, renal e cardíaca4. Intoxicação com agentes com efeitos metabólicos e/ou efeitos retardados (etileno-glicol, metanol e paraquat)
ABORDAGEM DO DOENTE INTOXICADO
▪ MEDIDAS ESPECÍFICAS ✓AUMENTO DA ELIMINAÇÃO – ELIMINAÇÃO EXTRA-CORPORAL
• HEMODIÁLISE
= Movimento de um soluto a favor de um gradiente de concentração através de uma membrana permeável
Candidatos a remoção por HD:
o Baixo Vd (< 1L/Kg)o Baixo peso molecular (< 500 Da)o Baixa ligação a proteínas séricaso Toxinas/drogas hidrossolúveis
Exemplo: vancomicina (MW 1500), anfototericina (MW 9241) difundem-se mais lentamente através da membrana e são menos removidos; a taxa de remoção pode ser acelerada com HDF e membranas de alto fluxo
ABORDAGEM DO DOENTE INTOXICADO
▪ MEDIDAS ESPECÍFICAS ✓AUMENTO DA ELIMINAÇÃO – ELIMINAÇÃO EXTRA-CORPORAL
• HEMODIÁLISE
INDICAÇÕESIntoxicações potencialmente fatais por: o Litio – lesão renal, coma, convulsões, instabilidade CV, miocloniaso MALA
Fenobarbitalo Salicilatos – sintomas neurológicos, instabilidade CV, lesão renal, > 100 mg/dLo VPA – neurotoxicidade, hepatotoxicida, níveis > 850 mg/dL
Metanol – níveis > 50 mg/dLo Etileno-glicol - níveis > 50 mg/dLo Aminofilinao Sais de potássio
ABORDAGEM DO DOENTE INTOXICADO
▪ MEDIDAS ESPECÍFICAS ✓AUMENTO DA ELIMINAÇÃO – ELIMINAÇÃO EXTRA-CORPORAL
• HEMOPERFUSÃO
= Movimento de uma toxina/droga através de uma membrana adsorvente (ex. carvão, resinas)
Mais eficaz que a HD a remover toxinas/fármacos com maior ligação a proteínas e lipossoluveis- Baixo Vd (< 1L/Kg) e adsorvíveis
INDICAÇÕESIntoxicações potencialmente fatais por:o Aminofilinao Carbamazepinao Paraquat?
Complicações HP: leucopénia, trombocitopenia, saturação da membrana adsorvente
ABORDAGEM DO DOENTE INTOXICADO
▪ MEDIDAS ESPECÍFICAS ✓ AUMENTO DA ELIMINAÇÃO – ELIMINAÇÃO EXTRA-CORPORAl
• CRRT – HDVVC
INDICAÇÕES:
o Nos casos em que a HD/HP está indicada mas não disponível ou instabilidade hemodinâmicao Drug rebound
COMPLICAÇÕES o Eliminação ECo Alterações metabólicas e do equIíbrio hidro-electrolíticoo Remoção de antÍdotoso Infecçãoo Hemorragia
ABORDAGEM DO DOENTE INTOXICADO
▪ MEDIDAS ESPECÍFICAS
✓ANTÍDOTOS 1
in Adams, J. Emergency Medicine (2013) (Saunders)
ABORDAGEM DO DOENTE INTOXICADO
▪ MEDIDAS ESPECÍFICAS
✓ANTÍDOTOS 2
in Adams, J. Emergency Medicine (2013) (Saunders)
INTOXICAÇÕES
intoxicações a opiáceos e benzodiazepinas
Pós-Graduação em Medicina de EmergênciaHospital dos Lusíadas
INTOXICAÇÃO A OPIÁCEOS
• Principal causa de morte relacionada com fármacos no EUA
• 10% das intoxicações a opiáceos – suicídio
• Aumento episódios de urgência em 117% de 2005 a 2011
• Opiáceos principais: hidroxicodona, oxicodona e metadonaAm J Public Health 2015 Nov;105(11):e29
MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2012 Jul 6;61(26):493
Factores de risco:
o Opiáceos ev
o Combinação de opiáceos com outros supressores SNC
o Homens meia-idade com baixo estatuto social
o Dor crónica
o Presença de insuficiência renal/hepática/cardio-respiratória
Ann Emerg Med 2009 Apr;53(4):419
MANIFESTAÇÕES
o DEPRESSÃO RESPIRATÓRIA, DEPRESSÃO ESTADO CONSCIÊNCIA E MIOSE
Sem miose: tramadol, meperidina, propoxifeno, intoxicações múltiplas
o Hipotensão arterial
o Edema pulmonar
o Broncospasmo (heroína)
o Convulsões (tramadol, meperidina, propoxifeno)
o Ileús, náuseas e vómitos
o Prurido
o Aumento do QT, arritmias ventriculares (metadona).
INTOXICAÇÃO A OPIÁCEOS
DIAGNÓSTICO
CLÍNICO
LAB:
• AVALIAÇÃO QUALITATIVA URINA
não está indicada na avaliação inicial do doente (nãoaltera o tratamento)
não detecta todos os opiáceos, ex. fentanil, metadona
• AVALIAÇÃO QUANTITATIVA SANGUE – O LIMIAR DE TOXICIDADE É VARIÁVEL DE DOENTE PARA DOENTE
INTOXICAÇÃO A OPIÁCEOS
TRATAMENTO
NALOXONA
o Resposta pupilar – não é fidedigna
o IV, IM, SC
o Dose inicial: 0,4 mg IV/ 0,8 mg IM/SC
o Doses subsequentes: 1-2 mg IV atémáximo 10 mg (doses mais elevadosnos opiáceos sintéticos e de longaduração)
o Duração acção: 30-80 minutos
o Perfusão: 0,4-0,8 mg/h (2/3 dosenecessária à obtenção da respostapretendida)
Circulation 2010 Nov 2;122(18 Suppl 3):S729 full-text )
Br J Clin Pharmacol 2016 Mar;81(3):428)
INTOXICAÇÃO A OPIÁCEOS
INTOXICAÇÃO A BENZODIAZEPINAS
o Consumo de BZDs a aumentar
o IM a BZDs isoladas tem baixa mortalidade (vs quandocombinada)
o Agonistas rGABAA
MANIFESTAÇÕES
TOXIDROMO SEDATIVO-HIPNÓTICO
o Depressão de estado de consciência
o Depressão respiratória
o Hiporreflexia
o Hipotensão arterial
o Bradicárdia
INTOXICAÇÃO A BENZODIAZEPINAS
DIAGNÓSTICO
o Clínico
o Valor sérico limitado
o Avaliação qualitativa urina – pesquisa de metabolitos(oxazepam)
TRATAMENTO
FLUMAZENIL
Antagonista competitivo dos rGABAA
Semi-vida: 30 min-1 h →Rebound
• 0.2-5 mg em 3-5 min, titular ao efeito, perfusão
• CI: convulsões/BZDs crónicas/co-ingestão com ADTs e cocaína
Basic Clin Pharmacol Toxicol 2016 Jan;118(1):37
Referências principaisTintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 8th edition 8th Edition(2016)
Civetta, Taylor, & Kirby's Critical Care Medicine Fifth Edition (2017)
Hall et al, Principles of Critical Care, 4th edition 4th Edition (2015)
Goldman-Cecil Medicine, (Cecil Textbook of Medicine) 25th Edition
Murray’ Toxicology Handbook, 3e (2015)
Boyer EW. Management of opioid analgesic overdose. New Engl J Med. 2012;367:146‐55.
Clarke, Simon FJ, Dargan PI, et al. Naloxone in opioid poisoning: walking the tightrope.Emerg Med J. 2005;22:612‐616.
E. Martin Caravati & Bruno Mégarbane (2013) Update of position papers on gastrointestinaldecontamination for acute overdose, Clinical Toxicology, 51:3, 127-127
American Academy of Clinical Toxicology & European Association of Poisons Centres andClinical Toxicologists (2005) Position Paper: Single-Dose Activated Charcoal, ClinicalToxicology, 43:2, 61-87
Ruben Thanacoody, E. Martin Caravati, Bill Troutman, Jonas Höjer, Blaine Benson, KalleHoppu, Andrew Erdman, Regis Bedry & Bruno Mégarbane (2015) Position paper update:Whole bowel irrigation for gastrointestinal decontamination of overdose patients, ClinicalToxicology, 53:1, 5-12