NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B152 1

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

STAND VAN ZAKEN

Intraossale infusieKlaas A. Hartholt, Albert Visser en Inger B. Schipper Gerelateerd artikel: Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153

Soms is het niet mogelijk een standaard intraveneuze

toegang te maken bij patiënten in spoedeisende situaties.

Als eerste initiatief ziet men de laatste jaren dan ook

steeds meer de toepassing van een intraossale vasculaire

entrée. Voor intraossale infusie voert men een botnaald

door de cortex van het bot tot in het beenmerg, waarna

injectie en infusie van medicatie en/of vloeistoff en in de

intraossale ruimte kunnen plaatsvinden. Via het been-

merg worden de medicijnen en vloeistoff en opgenomen

in de centrale circulatie. Dit is een veilige, snelle, eff ec-

tieve en eenvoudige methode voor het verkrijgen van een

alternatieve vasculaire toegang in spoedeisende situa-

ties.1-5 Toegang tot de circulatie is noodzakelijk voor de

behandeling bij de meeste vormen van shock,6 bij reani-

matie,7 bij trauma en bij respiratoire insuffi ciëntie, zowel

bij kinderen3,8 als bij volwassenen.4,5,9

De meest gebruikte vasculaire toegang, op zowel eerste-

hulpposten, bij huisartsen en ambulancediensten, is het

oppervlakkig veneus infuus. In acute situaties worden

slechts zelden diepveneuze toegangswegen gebruikt.

De intraossale techniek wordt relatief nog weinig toege-

past, maar sinds jaar blijkt dat er steeds meer her-

nieuwde interesse is voor deze toch lang bestaande

methode. Daarom valt te verwachten dat er op ambulan-

ces en in spoedeisende situaties meer gebruik van zal

worden gemaakt.

• Intraossale infusie is een allang bestaande methode om vasculaire toegang te verkrijgen. In het afgelopen decen-nium is er hernieuwde interesse voor deze methode ontstaan.

• Het is een gemakkelijke, veilige, snelle en ef fec tieve alternatieve methode voor het verkrijgen van een vasculaire toegang in spoedeisende klinische en prehospitale situaties.

• De intraossale toegang kan worden gebruikt voor de toediening van vloeistof fen, medicatie, voor bloedgroepty-pering en bloedgasanalyse en voor de analyse van elektroly ten.

• Het proximale uiteinde van de tibia is de meest gebruikelijke plaats voor intraossale infusie. In het afgelopen decennium heef t men een aantal nieuwe intraossale naalden ontwikkeld voor het vergemakkelijken van de inser tie.

• Richtlijnen van bijvoorbeeld de European Resuscitation Council en voor ‘advanced trauma life suppor t ’ (ATLS) bevelen tegenwoordig het gebruik van intraossale naalden aan in de spoedeisende setting, in situaties met en zonder trauma en bij zowel kinderen als volwassenen als een alternatief voor perifere vasculaire toegang. De aanbevelingen zullen het gebruik van intraossale naalden in de toekomst doen toenemen.

• Daarom is het nodig om op de hoogte te zijn van de indicaties, de contra-indicaties en de complicaties van intraossale infusie.

Erasmus MC-Centrum,

afd. Heelkunde-Traumatologie, Rotterdam.

Drs. K.A. Hartholt, student-onderzoeker;

A. Visser, verpleegkundige Mobiel Medisch Team;

dr. I.B. Schipper, chirurg-traumatoloog

(thans: Leids Universitair Medisch Centrum,

afd. Heelkunde, Leiden).

Contactpersoon: drs. K.A. Hartholt

(k.hartholt@erasmusmc.nl).

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B1522

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

CASUS

Als voorbeeld de volgende casus: een -jarige vrouw met

een blanco voorgeschiedenis maakt een status epilepti-

cus door. Voordat wordt gebeld, toont zij al een uur

lang tekenen van een tonisch-klonisch insult. Bij aan-

komst van de ambulance is haar ademweg belemmerd

door een kaakklem en heeft zij een blazende ademhaling,

met duidelijke cyanose. Haar zuurstofsaturatie, voorzo-

ver die betrouwbaar valt te meten, is . Er is een krach-

tige radialispols van /min. Patiënte reageert niet op

aanspreken of pijnprikkels, haar pupillen zijn wijd, reage-

ren op licht, haar ogen dwalen. Er is sprake van een grand

mal. De heftige trekkingen waarmee die gepaard gaat,

maken zuurstoftoediening en het creëren van een intra-

veneuze toegangsweg onmogelijk. Besloten wordt rectaal

diazepam mg toe te dienen, maar dit heeft nauwelijks

eff ect. Ook herhaalde toediening blijft zonder resultaat.

De ambulanceverpleegkundige besluit om de patiënte te

transporteren en onderweg een rendez-vous met het

mobiel medisch team te organiseren. Bij samenkomst

van het mobiel medisch team en de ambulance is de toe-

stand van de patiënte onveranderd, met klinische ken-

merken van een grand mal. Door de bewegingsdrang kan

er geen intraveneuze toegangsweg worden gecreëerd. Er

wordt besloten om een botnaald te plaatsen in het proxi-

male deel van de linker tibia. Het duurt ongeveer min

voordat de botnaald is ingebracht en op juiste plaatsing is

gecontroleerd door middel van het aspireren van been-

merg en het inspuiten van een proefbolus NaCl ,.

Aansluitend wordt midazolam , mg intraossaal toege-

diend. De trekkingen verdwijnen vrijwel direct. Hierna

wordt de patiënte getransporteerd naar het ziekenhuis.

HISTORIE VAN INTRAOSSALE INFUSIE

Rond verschenen de eerste publicaties over intraos-

sale infusie. In de daaropvolgende jaren werd aangetoond

dat medicatie even snel in de circulatie terechtkomt na

intraossale als na intraveneuze toediening. In de begin-

periode werden de botnaalden vooral op het sternum

ingebracht. Ze waren lang, waardoor men soms door het

sternum heen stak, met alle gevolgen van dien. In de

Tweede Wereldoorlog is veel ervaring opgedaan met

intraossale infusie door Amerikaanse hospikken bij het

behandelen van gewonde militairen. Het Amerikaanse

leger heeft deze methode in de Tweede Wereldoorlog

ingevoerd, omdat veel militairen acuut behandeld moes-

ten worden wegens een hemorragische shock. Ondanks

succesvolle resultaten heeft toepassing van de botnaald

destijds geen ingang gevonden in de civiele geneeskunde.

Dit kwam ook doordat de civiele prehospitale zorg in

opkomst was en de ontwikkeling van de plastic intrave-

neuze infuuskatheter hier een belangrijke rol speelde.

Eind jaren tachtig van de vorige eeuw kwam de intraos-

sale naald weer meer in zwang in de pediatrie. Vooral bij

kleine kinderen kan het moeilijk zijn om in een spoedei-

sende situatie venen aan te prikken, door hun geringe

diameter en ook door de extra vetlaag in de subcutis. Het

bot bij kinderen bevat relatief weinig kalk en is hierdoor

elastischer en minder hard, waardoor een botnaald een-

voudig door de cortex in te brengen is. De resultaten

waren goed en de intraossale methode werd opgenomen

in de richtlijnen voor ‘advanced paediatric life support’.10

De laatste à jaar zijn er studies verricht naar de

farmacokinetiek van intraossaal toegediende medicatie.

Hieruit bleek dat geneesmiddelen na intraossale en intra-

veneuze toediening even snel in de circulatie terechtko-

men, respectievelijk na , (SD: ,) en , s (SD:

,).1,11

FIGUUR 1 (a) Insertie van een intraossale naald in het proximale deel van de

tibia; (b) cook-naald in vivo (foto: P. Gerritsen).

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B152 3

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

TECHNIEK VAN INTRAOSSALE TOEDIENING

In principe kan men alle medicatie die intraveneus gege-

ven wordt in gelijke dosering intraossaal toedienen:

medicijnen, cristalloïden, colloïden en bloedproduc-

ten.2,9,12 De intraossale ruimte is zeer rijk gevasculariseerd

en bevat duizenden kleine, niet-collabeerbare vaten.

Deze nemen de toegediende vloeistof snel op en voeren

die direct af naar de centrale circulatie met een volume

van ml/min door de zwaartekracht, tot ml/min bij

toepassing van een drukzak. Vanuit het beenmerg kan

bovendien accurate analyse van elektrolyten, bloed-

groeptypering en bloedgassen plaatsvinden.13-16

De meest gebruikte insertielocatie voor een intraossale

naald is cm distaal van de tuberositas tibiae aan de

anteromediale zijde van de tibia (fi guur ).13 Het dikste en

stevigste deel van de cortex wordt hierdoor bij volwasse-

nen vermeden. Bij kinderen is de prikrichting naar dis-

taal, om te vermijden dat de groeischijf beschadigd raakt.

Alternatieve insertielocaties zijn radius, sternum, calca-

neus, malleolus en clavicula, waarbij de afwezigheid van

medullaire activiteit geen belemmering is.17

Vooral bij militairen is het sternum een interessante

locatie, omdat deze plek vaak goed beschermd is achter

kogelwerend materiaal, en snel en eenvoudig te bereiken

is.

Botnaalden zijn binnen s te plaatsen. Het plaatsen

wordt bovendien niet als pijnlijk ervaren.18,19 Wel kan het

infunderen van vloeistof pijnlijk zijn, maar dat kan men

voorkomen door – bij volwassenen – ml lidocaïne

intraossaal toe te dienen alvorens andere medicatie te

geven.

NAALDEN

De groep van intraossale naalden die het langst bestaat,

wordt manueel ingebracht, zoals de naald volgens Jams-

hidi (CardinalHealth; Muncie, Ind., VS) (fi guur a) en die

van Cook (Cook Medical; Bloomington, Ind., VS) (zie

fi guur b). Een aantal van deze botnaalden is primair

ontworpen voor beenmergpuncties, maar bleken ook

geschikt voor infusie. Ze bevatten alle een verwijderbare

trocart; daarmee wordt voorkomen dat er bot in de holle

ruimte van de naald terechtkomt. De naalden worden

met een roterende beweging en druk ingebracht. Een

nadeel is dat er door asymmetrische rotatiebewegingen

een grotere insteekopening ontstaat met kans op lekkage

of extravasatie. Bij volwassenen kan de cortex zo hard

zijn dat er nauwelijks manueel een intraossale naald te

plaatsen valt. Met de komst van een nieuwe generatie

botnaalden is dit probleem aangepakt.

Bij de ‘Bone injection gun’ (Waismed; Herzliya, Israël)

wordt de naald afgevuurd door een spiraalveer (zie fi guur

c). Het apparaat is ontworpen voor gebruik op de tibia.

Het is klein, handzaam en licht en direct klaar voor

gebruik. Het EZ-IO-systeem (Vidacare; San Antonio,

Tex., VS) is de nieuwste intraossale naald op de Neder-

landse markt (zie fi guur d). Het is een door een batterij

aangedreven apparaat dat lijkt op een kleine accuboor-

machine, waarop een holle ‘boornaald’ is geplaatst. Deze

blijft na het ‘boren’ achter als intraossale toegang. De

FAST (acroniem voor 'First access for shock and trauma'́ ,

Pyng Medical; Richmond, Canada) is een intraossale

naald die speciaal ontwikkeld is voor het gebruik op het

sternum bij volwassenen (zie fi guur e).3 Door het ont-

werp met meerdere naalden wordt voorkomen dat er per

ongeluk door het sternum heen gestoken wordt. Na

gebruik verwijdert men de naald met een speciaal meege-

leverd mechaniek.

Bij de beschreven patiënte werd gebruikgemaakt van de

conventionele jamshidi-botnaald. Het was bij haar niet

mogelijk snel een perifeer infuus te plaatsen of een lijn in

de V. subclavia te prikken. Via de intraossale toegang kon

de patiënte gesedeerd worden.

GEEN CONTRA-INDICATIESEr bestaan geen absolute contra-indicaties voor het

plaatsen van een intraossale naald. Een gefractureerd bot

a b c

d e

FIGUUR 2 Naalden en systemen gebruikt voor intraossale toediening: (a) naald

volgens Jamshidi; (b) naald volgens Cook; (c) zogenaamde ‘Bone injection gun’;

(d) EZ-IO-infuussysteem; (e) FAST1-systeem (acroniem voor ‘First access for

shock and trauma’).

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B1524

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

dient men te ontzien in verband met kans op extravasa-

tie.3 De intraossale methode is daardoor altijd te gebrui-

ken, bij zowel kinderen als volwassenen. De naald wordt

verwijderd zodra er een goed functionerende conventio-

nele vasculaire toegang is verkregen, en uiterlijk na h

in verband met het risico op infectie.

COMPLICATIESComplicaties als gevolg van het plaatsen van een intraos-

sale naald of van het geven van medicatie, treden zelden

op, maar men mag ze niet onderschatten. In casuïstische

mededelingen zijn fracturen, myonecrose, osteomyelitis

en epifysiolyse beschreven.20-23 Als de botnaald correct is

geplaatst, zijn er op lange termijn geen negatieve gevol-

gen bekend voor de lengtegroei van de tibia.24

BESCHOUWING

Intraossale infusie is een goed alternatief om een vascu-

laire toegang te creëren in acute situaties, wanneer het

maken van een intraveneuze toegang niet lukt. Er wordt

tot op heden nog te weinig aan deze eenvoudige en veilige

methode gedacht, laat staan dat ermee wordt gewerkt.

Succesvolle klinische resultaten hebben ertoe geleid dat

de toepassing van intraossale naalden sinds opge-

nomen is in de richtlijnen van verschillende specialismen.

Het gebruik van de intraossale toegang wordt voorge-

schreven door een aantal instanties of richtlijnen in

situaties waarin spoedeisende behandeling gegeven

wordt en een perifere veneuze toegang niet of niet snel

genoeg verkregen wordt. We noemen hier de European

Recuscitation Council,25 de richtlijnen van de ‘advanced

trauma life support’ (ATLS),26 de Nederlandse Reanima-

tie Raad (www.reanimatieraad.nl; doorklikken op ‘Richt-

lijnen Reanimatie’),27 en het Landelijk Protocol Ambu-

lancezorg, versie .28 Dit betekent een belangrijke formele

aanvulling op de behandelmogelijkheden van ambu-

lance- en eerstehulpverpleegkundigen, huisartsen,

spoed eisendehulpartsen, traumatologen, anesthesiolo-

gen, en artsen van het mobiel medisch team. Deze

beroepsgroepen zullen zich dienen te verdiepen en te

scholen in de theorie en de praktijk van indicaties, tech-

nieken en complicaties. Men verwacht dat de combinatie

van toegenomen beschikbaarheid, populariteit en publi-

citeit zal leiden tot een opleving van het gebruik van de

intraossale infusiemethode.

CONCLUSIE

Tot slot, de intraossale methode is geen structurele ver-

vanging van de standaard intraveneuze techniek, maar

een veilig, eff ectief, snel en eenvoudig alternatief zonder

absolute contra-indicaties, dat wordt toegepast bij kinde-

ren en volwassenen voor acute toegang tot de circulatie

wanneer een conventionele intraveneuze toegang moei-

lijk of onmogelijk te verkrijgen is. De intraossale techniek

wordt in steeds meer richtlijnen geaccepteerd, waardoor

een toenemend gebruik valt te verwachten.

Belangenconfl ict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Aanvaard op 17 maart 2008

Citeer als Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:B152

●> Meer op www.ntvg.nl/klinischepraktijk

1 Cameron JL, Fontanarosa PB, Passalaqua AM. A comparative study of

peripheral to central circulation delivery times between intraosseous and

intravenous injection using a radionuclide technique in normovolemic

and hypovolemic canines. J Emerg Med. 1989;7:123-7.

2 Hurren JS, Dunn KW. Intraosseous infusion for burns resuscitation.

Burns. 1995;21:285-7.

3 Helm M, Hauke J, Bippus N, Lampl L. Die intraossare Punktion in der

präklinischen Notfallmedizin. 10-jahrige Erfahrungen im

Luftrettungsdienst. Anaesthesist. 2007;56:18-24.

4 Helm M, Gries A, Fischer S, Hauke J, Lampl L. Invasive Techniken in der

Notfallmedizin III. Die intraossare Punktion – Ein alternativer

Gefasszugang in padiatrischen Notfallsituationen. Anaesthesist.

2005;54:49-56.

LITERATUUR

▼ LEERPUNTEN ▼• Bij intraossale infusie gebruikt men het beenmerg om toegang te

verkrijgen tot de circulatie.• Met name als de intraveneuze toegang lastig is, kan men door

intraossale infusie snel vocht en/of medicatie toedienen en een analyse verrichten van bloedgassen, bloedgroepen en elektrolyten.

• Het proximale uiteinde van de tibia is de meest gebruikelijke plaats voor intraossale infusie.

• Steeds meer richtlijnen voor acute geneeskunde schrijven intraos-sale infusie voor wanneer een perifere veneuze toegang niet of niet snel genoeg verkregen wordt.

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:B152 5

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

5 LaRocco BG, Wang HE. Intraosseous infusion. Prehosp Emerg Care.

2003;7:280-5.

6 Dankmeijer HF, Wijnans M. Onderzoek naar de geschiktheid van een

holle schroef voor het geven van intra-ossale transfusies in noodgevallen.

Voorlopige mededeling. Ned Tijdschr Geneeskd. 1970;114:47-51.

7 Pijls NHJ, Meursing BTJ. Medicamenteuze ondersteuning tijdens en na

een reanimatie. Ned Tijdschr Geneeskd. 1990;134:1593-6.

8 Smith R, Davis N, Bouamra O, Lecky F. Th e utilisation of intraosseous

infusion in the resuscitation of paediatric major trauma patients. Injury.

2005;36:1034-9.

9 Iserson KV. Intraosseous infusions in adults. J Emerg Med. 1989;7:587-91.

10 Turner NM, van Vught AJ, editors. Advanced Paediatric Life Support.

Nederlandse editie. 2e dr. Amsterdam: Reed Business; 2006.

11 Fiser DH. Intraosseous infusion. N Engl J Med. 1990;322:1579-81.

12 Waisman M, Waisman D. Bone marrow infusion in adults. J Trauma.

1997;42:288-93.

13 Hurren JS. Can blood taken from intraosseous cannulations be used for

blood analysis? Burns. 2000;26:727-30.

14 Abdelmoneim T, Kissoon N, Johnson L, Fiallos M, Murphy S. Acid-base

status of blood from intraosseous and mixed venous sites during

prolonged cardiopulmonary resuscitation and drug infusions. Crit Care

Med. 1999;27:1923-8.

15 Johnson L, Kissoon N, Fiallos M, Abdelmoneim T, Murphy S. Use of

intraosseous blood to assess blood chemistries and hemoglobin during

cardiopulmonary resuscitation with drug infusions. Crit Care Med.

1999;27:1147-52.

16 Brickman KR, Krupp K, Rega P, Alexander J, Guinness M. Typing and

screening of blood from intraosseous access. Ann Emerg Med.

1992;21:414-7.

17 McCarthy G, O’Donnell C, O’Brien M. Successful intraosseous infusion

in the critically ill patient does not require a medullary cavity.

Resuscitation. 2003;56:183-6.

18 Halm B, Yamamoto LG. Comparing ease of intraosseous needle

placement: Jamshidi versus cook. Am J Emerg Med. 1998;16:420-1.

19 Calkins MD, Fitzgerald G, Bentley TB, Burris D. Intraosseous infusion

devices: a comparison for potential use in special operations. J Trauma.

2000;48:1068-74.

20 Alam HB, Punzalan CM, Koustova E, Bowyer MW, Rhee P. Hypertonic

saline: intraosseous infusion causes myonecrosis in a dehydrated swine

model of uncontrolled hemorrhagic shock. J Trauma. 2002;52:18-25.

21 Bowley DM, Loveland J, Pitcher GJ. Tibial fracture as a complication of

intraosseous infusion during pediatric resuscitation. J Trauma.

2003;55:786-7.

22 Launay F, Paut O, Katchburian M, Bourelle S, Jouve JL, Bollini G. Leg

amputation after intraosseous infusion in a 7-month-old infant: a case

report. J Trauma. 2003;55:788-90.

23 Stoll E, Golej J, Burda G, Hermon M, Boigner H, Trittenwein G.

Osteomyelitis at the injection site of adrenalin through an intraosseous

needle in a 3-month-old infant. Resuscitation. 2002;53:315-8.

24 Claudet I, Baunin C, Laporte-Turpin E, Marcoux MO, Grouteau E,

Cahuzac JP. Long-term eff ects on tibial growth after intraosseous

infusion: a prospective, radiographic analysis. Pediatr Emerg Care.

2003;19:397-401.

25 European Resuscitation Council. Guidelines for Resuscitation.

Philadephia: Mosby Elsevier; 2006.

26 Advanced Trauma Life Support for Doctors, student course manual. 7th

ed. Chicago: American College of Surgeons; 2006.

27 Richtlijnen reanimatie 2006 in Nederland. Uden: Nederlandse Reanimatie

Raad; 2006.

28 Landelijk Protocol Ambulancezorg. 7e versie. Zwolle: Stichting Landelijke

Ambulance en Meldkamerprotocollen; 2007.