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INTRODUCCION
Diacutea a diacutea atendemos muchos pacientes de diferentes edades y tipos pero es algo completamente diferente cuando hablamos de paciente bebe ya que esto requiere un entrenamiento y conocimiento del desarrollo emocional y fisioloacutegico del bebeAl atenderlo necesitamos conocer las teacutecnicas adecuadas que aplicaremos de manera aislada o simultanea de acuerdo al tipo de situacioacuten o al tipo de procedimiento que vayamos a realizar Es importante reconocer la importancia que toma el padre de familia en el tratamiento y tratar de mantener esa interrelacioacuten agregando a este binomio nuestro conocimiento y experiencia convirtieacutendolo en una triada paciente-madre-odontoacutelogoExisten muchas variables que tendremos en cuenta que van desde la ansiedad que se da en la sala de espera hasta el posible comportamiento agresivo durante la consulta es de vital importancia lograr conservar la seguridad emocional en el paciente bebe y todo la ayuda de la madre Conociendo las adecuadas teacutecnicas de modificacioacuten conductual reforzando los comportamientos positivos y disminuyendo los que creen distraccioacuten y ansiedad podremos llevar a cabo una consulta dinaacutemica en una atmosfera placentera y en el tiempo correctoAlgunas teacutecnicas que van desde el control de la voz hasta el uso de restrictores fiacutesicos son las que usaremos con mayor frecuencia de acuerdo al tipo de paciente bebe que tengamos y de la cooperacioacuten de la madre o el padre Y no solamente vamos a atender a pacientes bebes sino que tambieacuten atenderemos a pacientes que presenten alguna discapacidad ya que representan casi el 30 de la poblacioacuten peruana Debemos estar preparados para atender todo tipo de paciente con diferentes tipos de discapacidad y comprender la situacioacuten en la que se encuentran que puede generar problemas en el sistema estomatognaacuteticoDebemos plantear el mejor tratamiento posible y ver siempre la posibilidad de aplicar una teacutecnica alternativa para el manejo de conducta del paciente y observar el grado de repercusioacuten en el control de las emociones del paciente
La primera cita
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La primera cita se usa para establecer una soacutelida base a fin
de lograr estos objetivos Se debe conducir de tal modo que
sea una experiencia agradable para el nintildeo y
principalmente debe considerarse como una sesioacuten de
valoracioacuten mutua durante la cual el dentista evaluacutea al nintildeo
y este al odontoacutelogo y su medio se reconoce que a veces
por ejemplo cuando el nintildeo acude con dolor agudo talvez
sea necesario modificar el procedimiento ideal pero nunca
deben abandonarse los objetivos fundamentales de la
primera visita
Preparacioacuten de la Primera visita
Por lo general los padres intentan preparar de alguacuten modo
al nintildeo para la cita dental Algunos a traveacutes de sus propios
temores o su ignorancia hacen mas dantildeo que beneficio en
su intento En consecuencia es razonable sugerirle como
alistar al nintildeo
La primera visita del paciente de odontopediatriacutea es muy
importante tanto desde el punto de vista del diagnostico
como del tratamiento Deberiacutea ser el comienzo de una
relacioacuten agradable entre el dentista y el paciente que
conduzca a realizar los deseos del paciente y al mismo
tiempo le ensentildea a lograr una salud dental optima
Objetivos de la primera cita
Establecer buena comunicacioacuten con el nintildeo y sus
padres
Ganar la confianza del nintildeo y los padres y su
aceptacioacuten del tratamiento dental
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Obtener informacioacuten importante sobre los
antecedentes
Examinar al nintildeo y obtener radiografiacuteas de ser
necesario
Llevar a cabo un procedimiento operatorio sencillo
Explicar los objetivos terapeacuteuticos al nintildeo y sus
padres
RECEPCION DEL PACIENTE Y ORIENTACION A LOS ACOMPANtildeANTES
El tratamiento odontoloacutegico es una experiencia no muy agradable que el nintildeo debe superar El
alumno deberaacute al nintildeo sobre la importancia de tratar los dientes enfermos antes de iniciar
cualquier actividad Asiacute el nintildeo mostraraacute cierta flexibilidad de conducta aceptando el
tratamiento posterior con cierta tranquilidad El ambiente familiar educacional social y
odontopediatrico deben ser adecuados para el nintildeo porque cuando hay desequilibrio entre
ellos el trabajo es realizado con dificultad El primer objetivo para conseguir la cooperacioacuten del
nintildeo es establecer una comunicacioacuten mutua y hacerle ver que los operadores (alumnos y
profesores de la asignatura) son sus amigos y estaacuten interesados en ayudarlo El intereacutes el
carintildeo y la valorizacioacuten del nintildeo como ser humano en el momento de las presentaciones
constituyen lazos fundamentales en la buena relacioacuten entre el alumno y el paciente El
operador que se inclina hasta el nintildeo para saludarlo demuestra la importancia que le
representa y siendo este un acto espontaacuteneo conquista su confianza estableciendo la base
para que el nintildeo se sienta seguro Para la primera sesioacuten el alumno deberaacute prepara cartillas
informativas con la finalidad de informar a los padres esta relacioacuten entre el operador y los
padres ayudara mucho en el desarrollo de las actividades en la cliacutenica La primera visita
siempre el nintildeo estaraacute acompantildeado por el padre con la finalidad de poder realizar una buena
historia cliacutenica sin embargo a partir de la segunda visita el padre deberaacute permanecer en la sala
de espera de la cliacutenica(Ver anexo de recomendaciones para los padres
ACTITUDES A ASUMIR EN LA PRIMERA VISITA
Expresarse en lenguaje accesible al grado de desarrollo intelectual del nintildeo Un nintildeo de 2 3 oacute
4 antildeos que no conoce nuestros instrumentos y aparatos necesita de explicaciones simples y
compatibles con sus posibilidades de comprensioacuten - Emitir oacuterdenes pausadamente para que el
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nintildeo tenga tiempo suficiente para oiacuterlas entenderlas y atenderlas Conforme la edad que
tenga y dependiendo de la complejidad de la orden es necesario que el operador no asuma
que el nintildeo ya entendioacute todo y proceder a trabajar no estar seguro que el nintildeo esta coacutemodo
con la explicacioacuten - Evitar las palabras que puedan ocasionar miedo en los nintildeos como dolor
sangre inyeccioacuten aguja y similares - Avisar siempre al nintildeo antes de ejecutar movimientos en
el silloacuten al encender o apagar el reflector la laacutempara de fotopolimerizacioacuten al colocar la pieza
de alta velocidad o el micromotor o simplemente cuando vamos a colocar aire y agua en su
boca
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MANEJO DE LA CONDUCTA EN ODONTOPEDIATRIA
El nintildeo tiene una estructura social triangular conformada por el ambiente familiar el
ambiente odontopediaacutetrico y el mismo nintildeo La conducta del nintildeo va a ser el reflejo del propio
nintildeo y del ambiente donde se desarrolla El ambiente familiar es un factor importante en el
origen de los problemas del comportamiento del nintildeo que la mayoriacutea de veces son traiacutedos al
consultorio estos problemas pueden estar relacionados a una serie de factores Falta de
carintildeo en la primera infancia - Conflictos familiares Frente a esta situacioacuten desde la
preparacioacuten acadeacutemica del profesional se debe mencionar las caracteriacutesticas que este deberaacute
tener para el buen manejo del nintildeo en la cliacutenica
Comunicacioacuten en el manejo de la conducta La
comunicacioacuten es esencial para obtener una buena
respuesta en el nintildeo durante el tratamiento odontoloacutegico
Con una buena Comunicacioacuten el nintildeo se sentiraacute fiacutesica y
emocionalmente seguro
RECOMENDACIONES
1 Ignore las comunicaciones iniciales de no cooperacioacuten
2 Empiece con teacutecnicas simples que puedan
realizarse sin importar el tipo de conducta
demostrada luego progrese hacia otras maacutes difiacuteciles
3 Evite factores que susciten temor tales como
dejar que el nintildeo vea instrumentos agudos escuche
sonidos de turbinas o ruidos muy fuertes como el de
algunos suctores algo que debe evitarse son los
olores fuertes de medicamentos en el aacuterea de trabajo
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4 No use vocabulario que despierte temor como
son pinchar dolor sangre cortar sacar aguja
extraer
5 No permita demasiadas preguntas ni prepare
excesivamente al nintildeo esto genera ansiedad
6 Aplique la teacutecnica de decir mostrar y hacer
pasando de un estadio a otro sin interrupcioacuten
ACTITUDES BAacuteSICAS PARA EL MANEJO DE LOS NINtildeOS
Capacidad psiquiaacutetrica se debe conocer al nintildeo integralmente para diferenciar lo normal de lo
atiacutepico
Capacidad teacutecnica debe ser consciente de las variaciones y adaptaciones teacutecnicas
recomendadas al paciente infantil de las condiciones especiacuteficas inherentes al propio paciente
(mandiacutebula y maxila en crecimiento teacutecnicas especiales de anestesia etc) Se debe de asumir
una actitud profundamente humana para sentir las necesidades propias y especiales del nintildeo
y adaptarse a ellas
Capacidad cientiacutefica actualizaciones y cuando se estaacute iniciando el trabajo con nintildeos hacer lo
que es preciso en el momento preciso y de la manera cierta Cuando se habla de manejo de la
conducta de un nintildeo tenemos que tener en cuenta como primer punto que el nintildeo no es un
ldquoadulto pequentildeordquo El nintildeo seguacuten su edad tiene un desarrollo emocional fiacutesico y psicoloacutegico
determinado y para poder atenderlo en el consultorio odontoloacutegico de la mejor manera es
necesario saber coacutemo piensa para lograr que el tratamiento se realice con eacutexito y que el nintildeo
salga feliz y quiera volver Por lo anterior el teacutermino de Manejo de la conducta se define como
el medio por el cual el equipo odontoloacutegico (odontoacutelogo asistente secretaria etc) realiza
efectiva y eficazmente el tratamiento de un nintildeo y al mismo tiempo le impone una actitud
positiva frente a la odontologiacutea
DESARROLLO PSICOLOacuteGICO DEL NINtildeO
Todo profesional que desee trabajar con nintildeos deberaacute conocer los diversos patrones por los
que ellos pasan Cada etapa es distinta y conforme el va creciendo va madurando y se hace
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capaz de enfrentar muchos tratamientos nuevos Esperar esta maduracioacuten es inteligente para
lograr su cooperacioacuten en ciertos tratamientos pero otras veces deberemos actuar por la
dificultad de la enfermedad Por ejemplo es diferente el trato que se hace a um nintildeo de 20
mese que se encuentra en una etapa sensoriomotora y cuya comunicacioacuten verbal es limitada
que de otro de 6 antildeos de edad que ya va entrando en la etapa de operaciones concretas con
el cual se puede dialogar
I PACIENTE BEBE
El paciente bebe es considerado entre los 0 y 3 antildeos de edad Su comportamiento en el consultorio odontoloacutegico es muy variable depende de distintos factores tales como el ambiente sociocultural en el cual se desarrolla equivalente a la forma en que el bebe es tratado en casa y la forma del comportamiento familiar el grado de madurez del nintildeo en relacioacuten a su personalidad estado de ansiedad y estado de salud Sentir miedo es parte de una infancia normal es la expresioacuten de la necesidad de dependencia del nintildeoy esto ocurre en determinadas eacutepocas de su vida y estaacute ligado a las 4 dimensiones de desarrollo del paciente bebe la fiacutesico-motora la cognoscitiva la emocional y la social (1) son estos factores los que generan distintas situaciones durante la consulta es por esto que el odontoacutelogo debe desarrollar la teacutecnica adecuada para hacer de la consulta una experiencia satisfactoria y estimulanteEs necesario comprender que a pesar que existen leyes baacutesicas en el proceso de maduracioacuten de los individuos las diferencias individuales son muy notables ya que cada uno es resultado de la interaccioacuten con su medio externo Es por esto la necesidad de un odontoacutelogo capaz de manejar situaciones nuevas durante los tratamientos con el debido conocimiento de las necesidades particulares de cada paciente para lograr el eacutexito durante el tratamiento de los nintildeos
A RECIEacuteN NACIDODurante los primeros meses de vida los gestos y sonidos son las uacutenicas formas de las cuales dispone un bebeacute para transmitir sus necesidades baacutesicas y emociones Se necesita de la presencia materna para contactos maacutes prolongados Por eso comprender queacute significan los signos faciales de los recieacuten nacidos es fundamental para poder entenderlos Los gestos y sonidos revelan estados de aacutenimo reclaman atencioacuten mantienen el contacto interpersonal o avisan de posibles trastornos
Las Primeras Semanas De Vida
- Ellos estaacuten ocupados con la satisfaccioacuten de sus necesidades
- No tienen capacidad de conciencia por los objetos externos
A Partir De La Tercera Semana De Vida
- El bebeacute va ha presentar mayor sensibilidad a los estiacutemulos externos y una
vaga consciencia
- de la madre como objeto externo
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A Los Cuatro Meses
- El bebeacute estaacute maacutes activo
- Comienza a explorar a la madre
A Los Seis Meses
- Comienza a percibir a otras personas ademaacutes de la propia madre
- Establece diferencia entre la madre y otros- El principal indicador de las habilidades de esta- edad es el miedo a personas extrantildeas
A Los Diez Meses De Edad
- Comienza la capacidad de gatear el bebeacute es- capaz de movilizarse alguna distancia de su- madre- La ansiedad de separacioacuten es la caracteriacutestica- en esta fase
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B UN ANtildeO DE EDADSe inicia la maduracioacuten social del individuo caracterizada a traveacutes de las rabietas generada principalmente despueacutes de la erupcioacuten de los incisivos luego el nintildeo queda parcialmente rebelde a la exploracioacuten de su boca Los tipos de conducta presentados por los nintildeos en el primer antildeo de vida de acuerdo con los estudios en el desarrollo de la cliacutenica del bebe son
- Conducta positiva- El nintildeo se comporta de forma natural en el silloacuten dental mostrando
gran intereacutes por los objetos presentados reaccionan positivamente a la exploracioacuten
- Conducta negativa- El nintildeo manifiesta temor y llanto cuando va a los brazos del operador
y es acostado en el silloacuten dental no muestra intereacutes por los objetos presentados tratan de mantener cerrados los labios durante la exploracioacuten y tratan de impedir los procedimientos realizados por el odontoacutelogo
- Conducta indefinida- El nintildeo no llora cuando va a los brazos del operador y es colocado en
el silloacuten dental y acompantildea los objetos solo con la vista pero sin agarrarlos manifiestan sensibilidad a la exploracioacuten y lloran cuando el abordaje es realizado por detraacutes
C DOS ANtildeOS DE EDADPoco desenvolvimiento social se caracteriza por su dependencia de la madre y la dificultad para establecer relaciones interpersonales Necesita tiempo para habituarse a situaciones nuevas y se cansa raacutepidamente durante la atencioacuten odontoloacutegica
D TRES ANtildeOS DE EDAD Edad conocida como de ldquoyo tambieacutenrdquo y la edad de la imitacioacuten el nintildeo toma conciencia de su identidad personal el aprendizaje la imitacioacuten de las personas mayores y la educacioacuten van estimulando el lenguaje verbal de los nintildeosTiene una maduracioacuten social maacutes amplia permitiendo una relacioacuten interpersonal maacutes larga Estaacute apta para iniciar los tratamientos odontoloacutegicos convencionales Seguacuten su comportamiento pueden ser agresivos histeacutericos e incluso temerosos y aprensivos
- El nintildeo es maacutes independiente ante las personas- Parece auto suficiente- Habilidad de comunicacioacuten aumentada- La relacioacuten paciente profesional se torna maacutes faacutecil- Capacidad del nintildeo de fantasear Confundiendo el mundo real con el
imaginario- Pueden enfrentar nuevas situaciones sociales sin consecuencias
emocionales y con el apoyo de los padres pueden ser colaboradores
E A LOS 4 y 5 ANtildeOS DE EDAD- La capacidad de raciocinio aumenta
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- Pero no tiene una mayor nocioacuten de la realidad en que viven- En esta fase son poco colaboradores- Escuchan al dentista- El miedo odontoloacutegico es mas alto- Retardan el tratamiento debido al miedo corporal- Pueden responder exageradamente al disconfort
F ETAPA ESCOLAR (6-12 ANtildeOS)- Compara y saca sus propias ideas- Acepta normas sociales- Aceptan autoridad- Busca aqceptacion
G ADOLESCENCIA- Capacidad de juicios y conclusiones- Introspectivos analiacuteticos- Egoceacutentricos- Decae relacioacuten con los padres- Buscan independencia
CLASIFICACIOacuteN DE LA CONDUCTA DEL NINtildeO Se han desarrollado numerosos sistemas de clasificacioacuten de la conducta de lo nintildeos en el ambiente odontoloacutegico Este tipo de sistemas ayuda o le da una ventaja al odontoacutelogo para poder ayudarle con la orientacioacuten
CLASIFICACION (ESCALA DE FRANKL) En la primera cita debemos evaluar el tipo de conducta que presenta el nintildeo Existen muchas clasificaciones pero todas concuerdan casi con los mismos criterios por eso en nuestra praacutectica nos guiaremos por la escala de Frankl Cooperador o Definitivamente Positivo (++) Es un paciente que no presenta mucha ansiedad colabora con todo tipo de tratamiento es franco abierto muestra confianza nos mira fijamente y pregunta abiertamente aceptando las respuestas y las ordenes Parcialmente cooperador o Positivo(+) Es aquel que muestra alguacuten grado racional de temor quizaacutes porque es su primera visita dental habla poco pero conforme uno se va ganando la confianza tiende a volverse cooperador es un poco tiacutemido hay que repetirle las ordenes y no siempre hace preguntas abiertas su conducta mejorara conforme evolucione el tratamiento
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pero si cometemos errores esa conducta puede tornarse en parcialmente negativo Es aquiacute donde deberemos esforzarnos maacutes para ganar la confianza del paciente y realizar los procedimientos con delicadeza Poco cooperador o negativo (-) Es un paciente que viene con temor no abre faacutecilmente la boca no sigue muy bien las oacuterdenes se cansa raacutepido quiere cambiar de actividad en cada momento evita ciertos procedimientos se queja puede llorar si algo le causo miedo Aquiacute se han clasificado tambieacuten a los pacientes hiperactivos pero estos a diferencia de los anteriores son un capitulo aparte porque eficazmente manejados se convierten raacutepidamente en colaboradores El esfuerzo en este tipo de conducta es volverlos parcialmente cooperadores y finalmente cooperadores No cooperadores o definitivamente negativo (--) son aquellos que a pesar de nuestro armamento psicoloacutegico rechazan de plano el tratamiento por fobias traumas anteriores miedo son de corta edad o son engreiacutedos y manipuladores Estos pacientes son el reto de todo odontopediatra y muchas veces requeriraacuten el empleo de teacutecnicas de ayuda como la sedacioacuten consciente o la anestesia general
CLASIFICACION DE CONDUCTA ndash CASTILLO
Receptivo No receptivo Fiacutesicamente impedido Mentalmente impedido Infante
Seguacuten Castillo (1996 clasificacioacuten utilizada por la Facultad de Estomatologiacutea de la Universidad Peruana Cayetano Heredia)
Paciente receptivo Paciente cooperador que puede ser atendido en condiciones convencionales Sin embargo hay una variacioacuten del comportamiento inicial algunos pacientes tienen un conducta no cooperadora en su primera experiencia sin embargo son cooperadores potenciales que con un buen manejo se convierten en pacientes receptivos
Paciente no receptivo Paciente que presenta comportamientos exagerados como rebeldiacutea hiperactividad temor y ansiedad el cual requiere ser atendido bajo condiciones y teacutecnicas especiales
Paciente fiacutesicamente impedido Todo paciente con un impedimento fiacutesico sordera ceguera motricidad alterada mudez etc
Paciente fiacutesica y mentalmente impedido (figura 3) Paciente en el que su desarrollo psicoloacutegico como mental y coeficiente de inteligencia estaacuten disminuidos hasta alcanzar en los maacutes graves el retardo mental severo4 o Paciente infante (figura 4) Pacientes muy pequentildeos cuya maduracioacuten psicoloacutegica no les permite colaborar
TEacuteCNICAS DE MANEJO DE CONDUCTA
Tecnicas Comunicativas Existen diversas teacutecnicas de manejo del comportamiento que se clasifican en comunicativas no comunicativas y farmacoloacutegicas sin embargo es importante recordar que la esencia del manejo radica en una comunicacioacuten positiva basada en la verdad tanto con el paciente como con sus padres que permiten crear un vinculo personal y generar confianza La comunicacioacuten con el paciente infantil es el primer objetivo para dirigir su
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conducta Se requiere que el nintildeo haya alcanzado la madurez suficiente que permita un intercambio entre el mismo y su dentista el cual deberaacute utilizar un lenguaje apropiado (lenguaje pediaacutetrico) para la edad de su paciente
Estableciendo Comunicacioacuten Con El Nintildeo
- Use su nombre o apodo- hablele de las cosas que lo caracterizan
bullApariencia bullRopa bulljuguetes bullhobbies etc
- Sea empaacutetico
bullpregunte bullescuche bullmire bulltoque
- Acepte los sentimientos del nintildeo como reales y naturales
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DECIR- MOSTRAR- HACERconsiste en permitir que el paciente conozca con antelacioacuten los procedimientos que han de aplicarse Esto se hace de una manera secuencial primero se le explica en un lenguaje adecuado para su desarrollo el procedimiento que se va aplicar ( decir) luego se hace una demostracioacuten ( mostrar) y por ultimo se le raliza el procedimiento ( hacer) Se recomienda usar toda esta teacutecnica durante toda la cita En consecuencia le dicen al paciente que le cepillaraacuten los dientes se le muestra el cepillo Especial y coacutemo gira en la pieza e mano y despueacutes le limpian los dientes Es necesario agregar elogio a la secuencia DMH porque es preciso reforzar de inmediato el buen comportamiento durante cualquier tratamiento subsecuente El eacutexito de esta teacutecnica dependeraacute que el odontoacutelogo posea un vocabulario sustituto para sus instrumentos y procedimientos para que el nintildeo pueda entenderlo INDICACIONES Aplicable con pacientes que han desarrollado la comunicacioacuten verbal CONTRAINDICACIONES No esta contraindicado para ningun paciente si embargo es poco eficaz en pacientes de muy corta edad Porque en estos casos aun no se ha desarrollado la comunicacioacuten verbal o con pacientes muy anciosos a quienes la informacion podra incrementar la ansiedad
Es importante que todo el instrumental y
materiales necesarios esteacuten en sitios estrateacutegicos
donde se puedan alcanzar faacutecilmente en el
momento necesario Una interrupcioacuten en la teacutecnica
debido a que en el momento que se necesite no tiene a
mano un instrumento o material puede dantildear todo
lo que se ha logrado anteriormente nos referimos a
nintildeos pequentildeos y difiacuteciles
Algunos teacuterminos que se pueden utilizar en el
vocabulario usado para nintildeos pequentildeos son los
siguientes
Teacuterminos dentales Teacuterminos sustitutivos
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Explorador
Pasta profilaacutectica
Equipo de Rayos X
Materiales de impresioacuten
Suctor
Anestesia
Turbina de alta velocidad
Banda para matrices
Grapa para dique de goma
Corona de acero inoxidable
Modelos de yeso
Dique de goma
Contador de dientes
Pasta de dientes
Caacutemara fotograacutefica para
dientes
Plastilina o masilla
Aspiradora
Jugo para adormecer el
diente
Silbato
Anillo para dientes
Argolla para el diente
Sombrero para el diente
Molde de los dientes
Paraguas para dientes
DESENSIBILIZACIOacuteN A bordar el tratamiento del paciente desde la actividad de menor complejidad hasta la de mayor complejidadSe utiliza mucho en los tratamientos de temores
Abarca 3 etapas entrenamiento de paciente en relajacioacuten
construccioacuten de una jerarquiacutea de estiacutemulos que provoquen
miedo relacionado con el temor principal del paciente y
presentar a la vez cada estiacutemulo en la jerarquiacutea del
paciente relajado comenzando con el que genere menor
temor y avanzando al siguiente soacutelo cuando el enfermo ya
no le tema
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Ayudar a superar su miedo es muy importante Si lo
ponemos frecuentemente a situaciones de miedo puede ir
acostumbraacutendose y llegaraacute poco a poco a perder su miedo
Ejemplo si le tiene miedo al ambiente odontoloacutegico se
estimula con exposicioacuten sucesiva ahellip
1 Salas de recepcioacuten y espera
2 Dentista y asistente
3 Cubiacuteculo dental
4 Silloacuten dental
5 Exaacutemen bucal
6 Profilaxis
Si el nintildeo le teme a la FRESA los estiacutemulos pueden ser
1 Limpiar los dientes con un cepillo para profilaxis
sostenido a mano
2 Cepillando con un dispositivo para profilaxis en una
pieza de mano de baja velocidad
3 Usar una fresa o una piedra de terminado en una pieza
de mano de baja velocidad que gire en la boca pero
no en contacto con los dientes
4 Aplicar la presa o la piedra de terminado
cuidadosamente a una restauracioacuten o superficie
dental
En cada una de las jerarquiacuteas se sigue el paso DMH y asi se alisan los temores infantiles mediante un modo atento amistoso y apoyo del dentista y su personal se refuerza mucho la conducta positiva que muestre el nintildeo y se avanza a la siguiente etapa cuando el nintildeo se encuentre relajado y contento
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MODELAMIENTO Que el nintildeo vea por fotos videos o en vivo a un paciente colaborador al que se le esteacute realizando un tratamiento parecido y el nintildeo pueda copiar su buen ejemploEsta teacutecnica consiste en permitir que el paciente observe el comportamiento apropiado que se
desea mediante la utilizacioacuten de un modelo que estaacute en una situacioacuten similar a la que estaraacute
sometido Puede realizarse en vivo o por medio de videos Objetivo Disminuir la ansiedad del
paciente y reforzar un comportamiento positivo Indicaciones Pacientes que tengan desarrollo
emocional y comunicacioacuten verbal para entender el objetivo de la teacutecnica Contraindicaciones
No se contraindica en ninguacuten paciente Sin embargo es de poca utilidad en pacientes de corta
edad que no tengan un desarrollo emocional para entender la teacutecnica Ayudan a los
nintildeos temerosos de los perros a superar su miedo
observando a otros nintildeos jugar alegremente con perros
siendo los primeros los modelos a imitar despueacutes por los
nintildeos temerosos
En nuestro caso se recomienda esta teacutecnica en la primera
cita del nintildeo al consultorio dental
MANEJO DE LA CONTINGENCIA Premiar al nintildeo mediante halagos yo regalos (refuerzos positivos) por su buen comportamiento al final del tratamiento o bien retirar el refuerzo si su conducta no es la adecuada (refuerzo negativo)
DISTRACCIOacuteN se debe desviar la atencioacuten del nintildeo de lo que pueda considerar incomodo o desagradable preguntaacutendole sobre sus actividades contaacutendole una historia o utilizar marionetas o juguetes que sean de su agrado
TECNICAS RECOMPENSATORIASREFUERZO POSITIVO Es el fortalecimiento de un patroacuten de comportamiento que
aumenta la posibilidad de que en el futuro se exhiba dicha
conducta El dentista debe recompensar el buen
comportamiento infantil en la situacioacuten dental mostrando
aprobacioacuten se trate del cepillado eficaz o de la cooperacioacuten
adecuada en procedimientos operatorios Esto refuerza el
comportamiento del nintildeo para que se repitan visitas
subsecuentes
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Las sonrisas y los movimientos con la cabeza son
importantes Con tan soacutelo decir eres uno de mis mejores
pacientes el nintildeo se siente mas seguro No es tan necesario
un largo comentario esto puede cansar al nintildeo
El premio es otra forma de recompensa se realiza al
finalizar la seccioacuten Pero no es bueno sobornarlos Hay otros
premios como folletos y calcomaniacuteas
Tambieacuten es importante reforzar el mal comportamiento cuando un nintildeo se porte mal solo se debe de mostrar que se esta decepcionado de el no es necesario mostrar enojosOBJETIVOActuar sobre la respuesta motora del paciente con el fin de que se repita un comportamiento deseadoINDICACIONES Puede utilizarse con cualquier paciente
REFUERZO NEGATIVO Pretende modificar un comportamiento no deseado mediante la eliminacion de una causa de mal comportamiento como retirar a los padres de la sala de trabajo condicionando su regreso a una mejoria de la conducta a l igual que en la tecnica de refuerzo positivo para tratarse de un condicionamiento debe hacerse inmediatamente y de manera repetida generalmente se utiliza en combinacion con el control de voz para expresar desaprobacion el refuerzo negativo no debe confundirse con castigos que estan contraindicados y generan una actitud negativa hacia el tratamiento Las promesas realizadas para condicionar el comportamiento deben ser factibles y deben siempre cumplirse no cumplir con lo prometido o no decir la verdad destruye la confianza del paciente al odontologoOBJETIVOModificar el comportamiento disruptivo de un paciente mediante el condicionamiento de su respuesta motoraINDICACIONESPacientes que hayan desarrollado una capacidad de comunicacioacuten verbalCONTRAINDICACIONESPara entender el condicionamiento no debe utilizarse con nintildeos que por su corta edad no han desarrollado comunicacioacuten verbal
TEacuteCNICA AVERSIVA
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Estas teacutecnicas estaacuten orientadas a manejar la conducta de nintildeos que por diversas razones interrumpen o impiden concluir el tratamiento odontoloacutegico Con estas teacutecnicas se busca que el odontoacutelogo pueda manejar la situacioacuten y acondicionar al nintildeo psicoloacutegicamente o restringirlo fiacutesicamenteLas teacutecnicas aversivas sonMano sobre la Boca esta es una teacutecnica muy controversial que tiende a ser utilizada cada vez menos Consiste en colocar la mano suave pero firmemente sobre la boca del nintildeo con el fin de aislar el sonido y lograr la comunicacioacuten Se utiliza en conjuncioacuten con la teacutecnica de control de voz y se condiciona la remocioacuten de la mano a la colaboracioacuten del nintildeo Cuando eacuteste acepta se remueve la mano No debe utilizarse colocando la mano simultaacuteneamente sobre la boca y nariz impidiendo la respiracioacuten Se recomienda obtener consentimiento escrito y verbal de los padres antes de aplicarla Objetivo Establecer comunicacioacuten y autoridad con el pacienteEs una medida bastante extrema en el trato con el nintildeo
cooperador
Esta teacutecnica abarca restringir con cuidado pero firmemente
al nintildeo que protesta en el silloacuten dental colocando una
mano o toalla sobre su boca a fin de dominar sus protestas
y hablaacutendole en voz baja pero clara al oiacutedo decirle que se
quitaraacute la mano tan pronto deje de llorar Si el paciente
reacciona de manera favorable se le quita la mano y se
felicita al nintildeo pero de lo contrario se repite el
procedimiento
CONTROL DE VOZ Se trata de una modificacioacuten del tono y el volumen de la voz asi como la velocidad con que se habla sin que esto signifique gritar al paciente o enfadarse con el Consiste mas bien en un aumento o una disminucioacuten del tono de voz lo que en mucho casos supone hablarle al oiacutedo modificacioacuten del timbre la intensidad y el tono de la propia voz con el objetivo de obtener la atencioacuten y comprensioacuten del nintildeo establecer los roles apropiados entre el nintildeo y el odontoacutelogo y revertir o evitar conductas negativasOBJETIVOEstablecer comunicacioacuten con el paciente y ejercer autoridad sobre elINDICACIONESPuede usarse con cualquier paciente Es mas uacutetil con aquellos que hayan desarrollado comunicacioacuten verbal y especialmente con quienes poseen un comportamiento rebelde que pretende manipular a la autoridad o cuestionarlaCONTRAINDICACIONESPaciente de muy corta edad que aun no estaacuten en condiciones de asimilar el objetivo de la teacutecnica
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Abre boca o estabilizador de mordida Como su nombre lo dice se utiliza para controlar la apertura bucal Indicado para nintildeos que necesitan el recordatorio de permanecer con la boca abierta o para aquellos que se niegan a abrirla
TECNICAS FISICASEstabilizacioacuten Protectiva (Restriccioacuten Fiacutesica) Es la aplicacioacuten directa de fuerza fiacutesica al paciente con o sin su permiso para restringir su libertad de movimiento Su uso esta conferido a diferentes profesionales de la salud en el tratamiento de infantes nintildeos adolescentes o personas con necesidades especiales Su uso puede producir potencialmente serias consecuencias como dantildeo fiacutesico o psicoloacutegico razoacuten por la cual el odontoacutelogo debe evaluar su uso4
Activa (figura 7)‐ cuando los movimientos del paciente son controlados por el odontoacutelogo la asistente o los padres sin la ayuda de ninguacuten aditamento especial4 Pasiva (figura 8)‐ se refiere a la estabilizacioacuten del paciente mediante el uso de algunos elementos mecaacutenicos como saacutebanas envoltorios Papoose Board macril Este tipo de estabilizacioacuten debe realizarse en nintildeos menores de 3 antildeosEstas teacutecnicas de enfoque fiacutesico a pesar de sus fundamentos cientiacuteficos y su conocimiento por parte de los odontopediatras pueden crear cierta confusioacuten en los padres y especialmente en aquellos casos donde sus hijos hayan tenido experiencias dentales negativasB TEacuteCNICAS PARA MANTENER O INCREMENTAR UNA CONDUCTA
Se utiliza para mantener o incrementar una conducta seleccionada apropiadapodemos utilizar las siguientes teacutecnicasReforzamientoContratos de contingenciaEconomiacuteas de fichasReforzamientoEl reforzamiento se puede clasificar en reforzamiento positivo negativo descriptivo e intermitente 24 El reforzamiento positivo consiste en suministrar unaconsecuencia inmediatamente que se emita una conducta determinada y se refiere al efecto conseguido una vez aplicado un procedimiento 27 Esta teacutecnica produce un incremento importante en la presencia de la conducta deseada y se aplica en la atencioacuten odontoloacutegica cuando se le da un premio como un sello o una calcomaniacutea al paciente infantil luego de portarse bien durante el tratamiento tambieacuten si se le puede elogiar por la conducta adecuada ante una actividad especiacutefica el reforzamiento negativo es el aumento en la frecuencia de una conducta esperada a traveacutes de la suspensioacuten de un evento aversivo inmediatamente despueacutes que se presenta la respuesta deseada 29 Los refuerzos negativos aumentan la conducta de huiacuteda o de evitacioacuten 28 Este procedimiento no es muy recomendable un ejemplo lo lo conforman los comentarios explicativos donde se destaca el comportamiento adecuado 24 este reforzamiento le permite a la persona saber cual es la conducta apropiada para recibir el reforzador y el reforzamiento intermitente consiste en un programa de reforzamiento donde se refuerza una conducta deseada en alguna de sus ocurrencias no cada vez que se emita 29 es muy aconsejable este tipo de reforzamiento ya que el sujeto no sabe cuando va ha ser reforzado y eso incrementa la presencia de la conducta blanco
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Contratos de contingenciaEs un contrato o acuerdo entre dos o maacutes partes que establecen las responsabilidades de cada una en relacioacuten con un determinado objeto o actividadLas caracteriacutesticas que deben tener un contrato de contingencia son la recompensa debe darse de inmediato una vez cumplido Al principio del contrato deben otorgarse recompensas por aproximaciones de la conducta deseada las recompensas deben ser frecuentes pero en pequentildeas cantidades el contrato debe exigir y recompensar logros el contrato debe ser justo para ambas personas los teacuterminos en que se establece deben ser claros el contrato debe ser honesto y positivo Durante la realizacioacuten de un procedimiento operatorio se puede establecer un contrato decontingencia verbal explicaacutendole al paciente que no quiere la colocacioacuten de anestesia que cada vez que le moleste puede levantar la mano y el operador cesaraacute brevemente de accionar la turbina Puede establecerse un contrato de contingencia escrito firmado por el representante y el paciente donde se estipule que si el nintildeo se deja realizar todo el tratamiento odontoloacutegico su representante le compraraacute una bicicleta 23
Economiacuteas de fichasEs un programa de refuerzo sistemaacutetico donde se premia con fichas a los sujetosque presentan conductas deseadas las fichas ganadas pueden cambiarse poralimentos actividades o privilegios 28 el sistema de economiacutea de fichas posee las siguientes ventajas disminuye el nuacutemero de reforzadores que se administran y las fichas entregadas inmediatamente despueacutes de la conducta esperada permiten llenar el espacio de tiempo entre la respuesta y la entrega del reforzador 24 Esta teacutecnica se utiliza en nintildeos y las fichas ademaacutes de fichas plaacutesticas pueden ser puntos estrellas caras sonrientes tarjetas de puntuacioacuten estampillas dinero de juguete entre otrosAntes del tratamiento se le explica al nintildeo que deseamos que se comporte bien para realizarle determinado procedimiento dental se establecen las reglas para darle las fichas se le dice cual seraacute la recompensa al culminar el tratamiento correspondiente a la cita se concreta el nuacutemero de fichas para obtener el reforzador y si no cumple con el nuacutemero convenido las puede guardar para la proacutexima cita se proporciona una ficha por cada conducta aceptable durante los diferentes pasos del procedimiento y finalmente se le otorga la recompensa final si el paciente cumplioacute con lo pautado
MANEJO DE CONDUCTA NO CONVENCIONAL EN NINtildeOS En la actualidad existe controversia sobre las teacutecnicas de manejo de la conducta utilizadas tradicionalmente en Odontopediatriacutea El rechazo por parte de los padres asiacute como las diversas implicaciones eacuteticas y legales han llevado a que se revaluen muchas actitudes y teacutecnicas especialmente aquellas de tipo aversivo Esto ha implicado que recientemente se haya intensificado la investigacioacuten en este campo con el fin de buscar nuevas alternativas como son las que se mencionan a continuacioacuten
II61 HIPNOSISUna buena relacioacuten entre el operador y el nintildeo es esencial en este proceso El operador debe ganarse la confianza y atencioacuten del nintildeo y debe ser sensible al estado de aacutenimo y expresiones del nintildeo Los nintildeos estaacuten susceptibles a la sugestioacuten y aceptan la autoridad del odontoacutelogo en el consultorio y aunque no se den cuenta usan frecuentemente la induccioacuten elemental como decir repetidamente al paciente que se relaje reaseguraacutendolo y estableciendo una monotoniacutea que produce somnolencia
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Burke en su artiacuteculo Hipnosis en Odontologiacutea refiere que los nintildeos entran faacutecil y raacutepidamente en el trance hipnoacutetico lo uacutenico indispensable es que el sujeto que va a hipnotizar a los nintildeos se gane la confianza de ellos y conserve su atencioacuten Sin embargo seguacuten varios estudios se debe tener en cuenta que el nintildeo debe tener la capacidad de entender las explicaciones lo cual excluiriacutea a nintildeos menores de 3 antildeos y con deficiencias mentales severas ademaacutes la capacidad hipnoacutetica en los nintildeos es limitado en los menores de 3 antildeos de edad y aparece en nintildeos 5 a 6 antildeos de edad y en los picos de 7 a 14 antildeos de edad
II62 MUSICOTERAPIACon esta teacutecnica la reduccioacuten de la ansiedad puede ser atribuida a dos razones La primera cuando un nintildeo escucha muacutesica tiende a cerrar los ojos para concentrarse en el sonido por lo tanto olvida que va a recibir un tratamiento dental Segundo el sonido de la muacutesica va a eliminar los sonidos desagradables como el de la pieza de mano y estas dos ventajas unidas al efecto de la muacutesica provoca relajacioacuten y permiten al dentista manejar efectivamente al paciente ansioso
Las teacutecnicas de musicoterapia son variadas por ejemplo1048633 El paisaje sonoro recreacioacuten de sonidos del ambiente1048633 La envoltura sonora Seleccioacuten del repertorio musical instrumentos y timbres1048633 Cantar canciones conocidas por el paciente trabajando el contenido musical a partir de la propia muacutesica o letra1048633 Acompantildeamiento de canciones conocidas con instrumentos1048633 Creacioacuten de canciones nuevas 40
II63 DISTRACCIOacuteN AUDIOVISUAL
la disminucioacuten de la incomodidad frecuente asociada con los procedimientos dentales en nintildeos y adultos porque toma control de dos tipos de sensaciones la auditiva y la visual Al mismo tiempo aiacutesla parcialmente al paciente del sonido y ambiente meacutedico poco amistoso
Con el avance de la tecnologiacutea usar pantallas de televisor encima del silloacuten dental comenzaron a ser incomodas por su tamantildeo en consecuencia se empezoacute a desarrollar una nueva tecnologiacutea para el uso de la teacutecnica audiovisual es asiacute que a partir de 1996 se introdujo la realidad virtual con los ldquoLentes Virtualesrdquo que son faacuteciles de usar coacutemodos para los nintildeos y que no interfiere con el tratamiento dental abre maacutes oportunidades para el uso de esta teacutecnica Lo novedoso de esta teacutecnica es que una vez colocados los lentes virtuales el paciente obtiene la sensacioacuten de estar viendo una peliacutecula en el cine y se olvida de que estaacute recibiendo un tratamiento dental Esta sensacioacuten realmente lo relaja y distrae su mente fuera del tratamiento dental que se le esteacute realizando sin dejar de lado la comunicacioacuten cliacutenico-paciente
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VI MIEDO Y ANSIEDAD EN LA CONSULTA ODONTOLOacuteGICA
Es natural que el nintildeo sienta temor la primera vez que visita el consultorio odontoloacutegico es una experiencia nueva y por su caraacutecter desconocido tiende a generar esa sensacioacuten en el nintildeo La ansiedad es algo innato en el ser humano nos prepara para defendernos de un peligro inminente Asiacute mismo es potenciada por la falta de conocimiento 8 Caacuterdenas Jaramillo 9
sostiene que la ansiedad se da generalmente cuando existe un temor especiacutefico a una experiencia o un suceso previo Por ello es menester del profesional y del estudiante de odontologiacutea el conocer los procesos conductuales que ocurren en el nintildeo en sus distintas edades y las teacutecnicas de adaptacioacuten con las cuales empezaraacute el abordaje en el tratamiento del nintildeo Primero es necesario conocer los tipos de llanto que pueden presentarse en los nintildeos de esta manera sabremos responder adecuadamente con cada nintildeo de diferente manera seguacuten se requiera Elsbach describioacute cuatro tipos de llanto 16
1) El llanto obstinadoLlanto fuerte de tono agudo caracterizado como una sirena es el llanto ldquoberrinchosordquo Este llanto muestra la ansiedad del nintildeo a la consulta odontoloacutegica de una manera conflictiva Esta conducta debe ser manejada antes de empezar el tratamiento odontoloacutegico
2) El llanto de temorEl nintildeo presenta abundantes lagrimas sollozos convulsivos vocalizacioacuten lastimera evita mirar al operador se cubre el rostro con las manos mueve la cabeza solicita a su madre El nintildeo se siente abrumado por la situacioacuten que estaacute pasando y debe ser manejado de una manera distinta que al nintildeo con llanto obstinado Hay que inspirar confianza al nintildeo atemorizado con experiencias odontoloacutegicas agradables que permitan al nintildeo enfrentar la situacioacuten 16
3) El llanto por dantildeoPuede ser un llanto fuerte pero generalmente va acompantildeado de un pequentildeo lloriqueo Tenemos que estar atentos ante los primeros indicios de que el nintildeo esta sufriendo dolor Puede caer una pequentildea laacutegrima del aacutengulo del ojo Es faacutecilmente identificado debido a que el nintildeo diraacute voluntariamente o cuando es interrogado que se le esta haciendo doler Sin embargo hay nintildeos que sienten dolor y controlan su actividad fiacutesica hay que estar atentos para detectar el dolor del nintildeo y detener el tratamiento 16
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4) El llanto compensatorioEs un mecanismo de compensacioacuten del nintildeo al estimulo desagradable del sonido de la turbina No es realmente un llanto es una especie de zumbido monoacutetono que realiza el nintildeo y que puede resultar molestoso para el operador no obstante no hay que detenerlo puesto que es una estrategia ideada por el infante para enfrentar la ansiedad que esta experimentando 16
FACTORES AMBIENTALES QUE INFLUYEN EN LA CONDUCTA DE LOS NINtildeOSLos padres Estilos de crianza
1048633Los hermanos y otros familiares
1048633El Colegio 1048633maestros compantildeeros
1048633Informacioacuten masiva no dirigida
10486331048633Antecedentes previos meacutedico-dentales
VII VARIABLES QUE INFLUYEN EN LA CONDUCTA DEL NINtildeO DURANTE LA CONSULTA ODONTOLOacuteGICA
En el desarrollo psicoloacutegico hay una permanente interaccioacuten entre el ambiente el factor geneacuteticoEl factor ambiental es complejo y variado originando los diversos tipos de personaAlgunas variables en el ambiente estaacuten representadas por la influencia de los padres la influencia escolar y sus antecedentes medico-dentales presentando una relacioacuten directa de la conducta del nintildeo hacia la consulta odontoloacutegica17
A INFLUENCIA DE LOS PADRES
Algunas actitudes de los padres permiten anticipar hasta cierto punto el comportamiento de los nintildeosSobreafectoActitud frecuente hacia el hijo uacutenico adoptado el menor de la familia etc El nintildeo en el consultorio refleja poco valor refugiaacutendose en los padres a modo de proteccioacuten 17
SobreproteccioacutenSe observa en padres que monopolizan el tiempo de sus hijos el nintildeo presenta un comportamiento autoritario manifiesta indisciplina hacia el dentista pretendiendo guiarlo en lo que hace 17
SobreindulgenciaConsecuencia de la actitud de padres que nada niegan a sus hijos en especial a aquellos que en el transcurso de su infancia no tuvieron muchas facilidades y satisfacciones generalmente por dificultades econoacutemicas En consecuencia es un nintildeo exigente con el cual es difiacutecil congeniar a menos
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que resuelva sus demandas que son reforzadas con llanto y rabieta mostrando igual conducta hacia el odontoacutelogo 17
SobreansiedadActitud presente en padres joacutevenes e inexpertos cuando es hijo uacutenico obtenido con dificultad o en familias donde han ocurrido muertes o accidentesEn la consulta odontoloacutegica el nintildeo responde con timidez y cobardiacutea ante situaciones nuevas 17
SobreautoridadActitud de los padres para modelar la conducta de sus hijos hacia un determinado tipo de comportamiento En el consultorio se observa un nintildeo pasivo negativo e inseguro 17
Falta de afectoIndiferencia que los padres manifiestan hacia el nintildeo generalmente por incompatibilidad entre el padre y al madre cuando la concepcioacuten no ha sido deseada o el sexo del nintildeo no fue el esperado El afecto del profesional conduce a que le nintildeo pierda su conducta tiacutemida para que gradualmente entren en una relacioacuten muy satisfactoria para ambos Rechazo Por las mismas causas anteriores se mantiene una actitud negativa de criacutetica de castigo de disciplina exagerada El resultado es un nintildeo desobediente e imperioso que pretende una capacidad de mando inexistente propenso a la rabieta la mentira y al robo En esta circunstancia el profesional debe demostrar comprensioacuten y preocupacioacuten y llegar a ser muy estimado por el nintildeo en el fondo este necesita afecto solo que no lo entrega con facilidad por que el ambiente le ha ensentildeado a protegerse
B INFLUENCIA DE LA ESCUELA
Los nintildeos que asisten al nido o jardiacuten tienen la oportunidad de estar en compantildeiacutea de otros adquiriendo experiencias que no obtienen aquellos que son confinados a su hogar hasta la edad escolar Esto representa la adaptacioacuten aun medio diferente a la interaccioacuten dentro de un nuevo grupo al intercambio de informacioacuten Este nuevo ambiente hace que por lo general sea maacutes difiacutecil par el dentista examinar estos nintildeos la imagen del dentista para el preescolar de existir es positiva debido a que Los compantildeeros de escuela han sido sometidos a tratamientos preventivos o de dificultad menor y esta experiencia es relatada al grupo Durante la educacioacuten baacutesica la informacioacuten es de otra iacutendole ya que la accioacuten del odontoacutelogo suele presentar y a veces exclusivamente extracciones y tratamientos de emergencia los cuales son relatados exageradamente y con detalles escalofriantes a un grupo muy atento si esta es la primera noticia sobre odontologiacutea es natural que el nintildeo tenga en este como una imagen negativa del odontoacutelogo y estar en manos de eacuteste presentar la otra cara de la profesioacuten17
C ANTECEDENTES MEDICODENTALES
Para el dentista es uacutetil saber que si han estado enfermos en su hogar por periodos prolongados pueden presentar conductas consecuentes con actitudes paternas de sobreproteccioacuten y sobreindulgenciaLos nintildeos que han estado hospitalizados pueden presentar excelentes adaptaciones a las presentaciones de salud o pueden haber tenido malas experiencias que lo hacen asociar y generalizar temor a la odontologiacutea 17
VIII MANEJO PSICOLOGICO DE LA CONDUCTA
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El concepto de neurociencia aparecioacute en una de las teorias de Piaget explicando como todos los procesos mentales entre ellos afectivos cognitivos tienen bases neuronales esto ha sido retomado en el siglo XX para explicar como las emociones de un bebe son producto de un sistema nervioso inmaduroEl apego es el viacutenculo emocional que desarrolla el nintildeo con sus padres(principalmente la madre) y que le proporciona la seguridad emocionalindispensable para el desarrollo de la personalidad y la adaptacioacuten del bebe a nuevas experiencias La Teoriacutea del Apego es que el estado de seguridad ansiedad o temor de un nintildeo ante nuevas experiencias es determinado en gran medida por su propia autorregulacioacuten aun inmadura y la regulacioacuten de su principal figura de afecto (persona con que se establece el viacutenculo de afecto y seguridad)18
El apego proporciona la seguridad emocional al bebe ser aceptado y protegido incondicionalmenteEl bebeacute ndashseguacuten estaacute teoriacutea- nace con un repertorio de conductas las cuales tienen como finalidad responder a situaciones nuevas a modo de adaptarse a ese medio Asiacute la succioacuten las sonrisas reflejas el balbuceo la necesidad de ser acunado y el llanto no son maacutes que estrategias por decirlo de alguna manera del bebeacute para vincularse con su entorno Con este repertorio los bebeacutes buscan mantener la proximidad de su figura de apego (la madre) resistirse a la separacioacuten protestar si se lleva a cabo (ansiedad de separacioacuten) y utilizar la figura de apego como base de seguridadAsiacute cuando un estimulo llega al bebe este se adapta esto es la autorregulacioacutenMaacutes tarde Mary Ainsworth (1913-1999) en su trabajo con nintildeos encontroacute una informacioacuten muy valiosa para el estudio de la interaccioacuten madre-bebe y su influencia sobre la formacioacuten del ldquoapegordquo Ainsworth encontroacute tres patrones principales de apego nintildeos de apego seguro que lloraban poco y se mostraban contentos cuando exploraban en presencia de la madre nintildeos de apego inseguro que lloraban frecuentemente incluso cuando estaban en brazos de sus madres y nintildeos que pareciacutean no mostrar apego ni conductas diferenciales hacia sus madres Estos comportamientos dependiacutean de coacutemo la madre regulaba el estado de estimulacioacuten del bebeLa literatura menciona que el hemisferio derecho es el que se encarga del viacutenculo afectivo y corporal 18
Asiacute aplicando la teoriacutea del apego debe ser importante para mantener la conexioacuten entre el odontoacutelogo y paciente bebe hacer entender a la madre la importancia de ella en este proceso de entendimientoTambieacuten debemos tener en cuenta que debemos ser lo mas explicativos posible con la madre ya que esta es la encargada de transmitir confianza y seguridad al bebe de modo que si generamos dudas desconfianzanza ansiedad en la madre ella podriacutea actuar de modo incorrecto en cuanto a su actitud con el bebe y generarnos que no podamos examinar al bebe que le causemos una experiencia desagradable o que este rompa en llantoHay que mencionar que cuando la conexioacuten entre el odontoacutelogo y el bebe serompe la madre es la encargada de restablecer la conexioacuten asi se promuevela capacidad de autorregulacioacutenVII TERAPIA DEL ESTREacuteS
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Donde se capacita al paciente para que enfrente efectivamente las situaciones estresantes Esta terapia implica tres etapaso el terapeuta explora en el paciente la forma de pensar sobre las situaciones estresanteso consiste en aprender y practicar nuevas autoevaluaciones o el paciente aplica las estrategias aprendidas a situaciones reales En situaciones odontoloacutegicas el operador averigua lo que piensa el paciente sobre las situaciones odontoloacutegicas que a eacutel le parecen amenazantes (no puedo soportar que me taladren) posteriormente puede ensayar autoevaluaciones como no es lo peor que me puede pasar y por uacuteltimo podemos ubicar al paciente primero en situaciones moderadamente faacuteciles 32
Es importante mencionar que no existe una teacutecnica determinada para manejarlas emociones en el nintildeo ya que no existen situaciones especiacuteficas que pudieran presentarse entre un paciente y otro ya que son muchas las variables31
Ademaacutes el uso de estas teacutecnicas por parte del odontoacutelogo busca facilitar laintegracioacuten de la triada odontoacutelogo nintildeos y padres 32
Odontopediatriacutea II Page 27
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a Seguacuten momento en que es aplicado- Restrictores fiacutesicos de custodiaSon independientes de la existencia del mal comportamiento o como una consecuencia de ello son pasivos preventivos y pueden ser usados sin liacutemite de tiempo Entre este tipo se encuentran las ligaduras suaves cinturones de seguridad y todas las bandas de sujecioacuten puestos en el silloacuten dental para dar seguridad y estabilidad al paciente ya sea este hipotoacutenico sedado o con movimientos involuntarios Cuya ventaja es la rapidez con que se coloca35
- Restrictores fiacutesicos de conductaAplicados despueacutes de la presentacioacuten de un comportamiento no deseado como una consecuencia son activos y no deben ser usados en un periacuteodo mayor de 30 minutos35Desventajas de los restrictores fiacutesicos de conductaSe genera un forcejeo donde se requiere ayuda de personal y se puedemaltratar al pacienteVentajas de los restrictores fiacutesicos de conductaSe da una supresioacuten de la mala conducta mantenieacutendose esta durante eltratamiento Estas conductas son mayormente erradicadasb Seguacuten forma de aplicacioacuteni Restriccioacuten fiacutesica corporalEs la restriccioacuten que una persona (el restrictor) aplica con sus manos o su cuerpo directamente al cuerpo de otra persona (el paciente) 35Ventajas de la restriccioacuten fiacutesica corporalLa fuerza aplicada es modificable en cada momento del tratamiento Utilizada para tranquilizar al paciente mediante contacto fiacutesico como palmaditas y caricias ademaacutes de que se estaacute tan cerca del paciente que se le puede hablar arrullar o cantarDesventajas de la restriccioacuten fiacutesica corporalAlgunas veces al no medir la fuerza aplicada se puede herir a los nintildeosRestriccioacuten fiacutesica corporal para la bocaEs muy peligroso introducir los dedos en la boca cerrada del paciente por lo que es mejor resbalar el dedo iacutendice entre las piezas dentales y el carrillo con la boca cerrada hasta llegar a la porcioacuten distal de la uacuteltima molar curve el dedo en forma de cuntildea tratando de introducirlo hacia lingual mantenieacutendolo asiacute durante el tratamientoRestriccioacuten fiacutesica corporal para las extremidadesSujetando las manos del paciente mantenieacutendolas sobre los brazos del silloacuten dental o en el aire nunca sobre el cuerpo del nintildeoSujetando los pies del paciente (sin zapatos) estando las piernas sobre una superficie dura llenando los espacios con rodillos de espuma o con almohadas para dejar las piernas riacutegidasRestriccioacuten fiacutesica corporal para la cabezaAl sujetar la cabeza de un paciente para impedir su movimiento lateral evitar la presencia de aretes los audiacutefonos anteojos No presionar la cabeza de los nintildeos con vaacutelvulas hidrocefaacutelicas que presentan alteraciones craneofaciales35Restriccioacuten fiacutesica corporal para el cuerpoLos acompantildeantes de los pacientes son mayormente los restrictores a la hora de inmovilizar a un nintildeo para realizarle un tratamiento dentalEn la silla odontoloacutegica La atencioacuten del nintildeo se haraacute echada en la silla odontoloacutegica en posicioacuten horizontal donde la cabeza es apoyada por el Ayudante38
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La mamaacute sujetaraacute las manos y se apoyara sobre las rodillas del hijo para contener los movimientos de las piernas38
La madre estariacutea echada en la silla odontoloacutegica Frente al nintildeo de cuacutebito apoyada sob
La madre podriacutea estar sentada en la silla en posicioacuten de montar frente al nintildeo 38
La madre podraacute echarse de cuacutebito dorsal en la silla dental y el nintildeo quedaraacute echado sobre su toacuterax Donde la auxiliar sujetara la cabeza del nintildeo y la madre estaraacute atenta a los movimientos de las piernas y brazos38
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En la silla Bebeacute confortrdquoEs una silla que le al bebe mayor comodidad y es utilizada de 2 a 12 meses 38En los brazos de la madre en la silla del escritorio Es un meacutetodo eficiente para el examen inicial La madre se sienta en una silla del escritorio sujetando los brazos del nintildeo y la cabeza apoyada sobre el brazo derecho de la madre El dentista se sienta a la derecha sujetando la cabeza del nintildeo con sus puntildeos derecho e izquierdo y al mismo tiempo usa el espejo y explorador para el examen 38
Knee to Knee (Rodilla con Rodilla)El odontoacutelogo y la madre estaacuten sentados en las sillas a la misma altura frente a frente y manteniendo sus rodillas en contacto Estando el nintildeo echado la madre sujeta los brazos del paciente mantiene sus piernas inmovilizadas a traveacutes de una leve presioacuten ejercida por sus codos mientras el profesional apoya la cabeza37
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2) Restriccioacuten fiacutesica mecaacutenicaSe aplica directamente al cuerpo del nintildeo por medio de aditamentos o aparatos sin mediar las manos ni partes del cuerpo de otra personaVentajas de la restriccioacuten fiacutesica mecaacutenica 351048633 El nintildeo aprende raacutepidamente que no le vale combatir1048633 No hay maltrato al personal padres y paciente1048633 Es posible aplicarlo en pacientes grandes y fuertes1048633 La fuerza aplicada siempre es la misma1048633 Requiere menos personal y quedan maacutes manos libresDesventajas de la restriccioacuten fiacutesica mecaacutenica351048633 La fuerza aplicada no puede ser cuantificada1048633 la restriccioacuten no desaparece inmediatamente1048633 No existe relacioacuten personal( calor humano)1048633 El personal requiere estar entrenado para su correcta aplicacioacuten1048633 Los padres no les agrada su aplicacioacutenRestrictores fiacutesicos mecaacutenicos para la boca351048633 Abrebocas metaacutelicos en forma de tijera abrebocas de hule triaacutengulos de hule dentados con forma de curva de Suctor de saliva desechable con retractor de lengua plaacutestico1048633 Separadores de lengua1048633 Cepillo de dientes usado como abrebocas1048633 Retractores de mejilla Retractores de labios y carrillosRestrictores fiacutesicos mecaacutenicos para las extremidades351048633 Bandas de tela de diferentes largos y de ancho con velcroen las puntas para la sujecioacuten al silloacuten dental1048633 Correas de Posey1048633 Tubos de plaacutestico para mantener los brazos estirados (losque se usan para impedir el auto agresioacuten)Restrictores fiacutesicos mecaacutenicos para la cabeza35
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1048633 Posa cabeza de la silla de ruedas1048633 Casco de plaacutestico (casco de ciclista)1048633 Bandas de tela (5 cm de ancho) con velcro1048633 Rectaacutengulos de vinil (de colocacioacuten bilateral)Ejemplos de restrictores fiacutesicos mecaacutenicos para el cuerpo351048633 Papoose board1048633 Restrictores de vinil y madera de cuerpo completo tipo papoose1048633 Saacutebana triangular1048633 Saacutebana o pantildeo para envolver al nintildeo sellado con maskin tape1048633 Camillas para bebeacute1048633 Cinturones de seguridad de cochecitos porta bebeacutes y sillas de ruedas1048633 Bolsas de frijoles o de bolitas espuma tipo puff (aditamento de posicioacuten)1048633 En la hamaca especial para nintildeos1048633 Utilizadas con mayor frecuencia hasta la edad de 2 antildeos Existen La Macri la Mape y la Easy Baby38
iquestEn quieacutenes es recomendable usar restriccioacuten fiacutesicabull Nintildeos con discapacidades fiacutesicas que se sienten mejor y maacutes seguros con larestriccioacuten fiacutesica especialmente la de custodia35bull Nintildeos de corta edad (menores de 3 antildeos) incapaces de entender y cooperarpero con necesidad de tratamiento dental 34bull Nintildeos con discapacidades mentales principalmente con retardo mentalmoderado y severobull Nintildeos con padres divorciados muerte de familiares cercanos o de mascotasbull Nintildeos cuyos padres pueden presentar personalidades como hiperemocionalessobretrabajadores muy viejos o muy joacutevenes sobreprotectores exigentes alcohoacutelicos o rechazan directa o indirectamente a los hijos bull Nintildeos histeacutericos hiperactivos desafiantes o poco tolerantesbull Nintildeos pre-medicados con ausencia parcial de conciencia y que puedenreaccionar bruscamentebull Nintildeos cooperadores pero presentan movimientos involuntariosbull Nintildeos que llegan con emergencias dentalesbull Los Pacientes con necesidades especiales se benefician bastante con las teacutecnicas de abordaje al realizar una relacioacuten de comunicacioacuten que controle lasansiedades miedo y dolor del paciente36De manera general se puede decir que la restriccioacuten fiacutesica se aplica cuando es necesaria ya que las posiciones del paciente no es ergonoacutemica pudiendo
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causar traumas fiacutesicos o psicoloacutegicos dependiendo del paciente con el que se trabaja y siempre tratando de aplicar la menos restrictivaX Tratamientos alternativosExisten varias teacutecnicas alternativas para el manejo de la conducta del paciente tanto especial como nintildeo Algunas de estas teacutecnicas son maacutes usadas que otrasesto depende del grado de repercusioacuten en el control de las emociones del paciente Algunas de estas teacutecnicas sona MusicoterapiaLa musicoterapia es el uso de la muacutesica y de los elementos musicales (sonido ritmo melodiacutea y armoniacutea) con un paciente o grupo de pacientes con el fin de brindarles soporte emocional e indirectamente un efecto relajante divergiendo la atencioacuten al dolor y otros estiacutemulos que provocan estreacutes 41
Las teacutecnicas de musicoterapia son variadas por ejemplo1048633 El paisaje sonoro recreacioacuten de sonidos del ambiente1048633 La envoltura sonora Seleccioacuten del repertorio musical instrumentos y timbres1048633 Cantar canciones conocidas por el paciente trabajando el contenido musical a partir de la propia muacutesica o letra1048633 Acompantildeamiento de canciones conocidas con instrumentos1048633 Creacioacuten de canciones nuevas 40
El uso de la muacutesica facilita ademaacutes la comunicacioacuten entre los miembros de la familia del paciente convirtieacutendose asiacute en una terapia familiarSe ha demostrado que la musicoterapia puede tener efectos significativamentepositivos sobre el comportamiento autista o desordenes similares Mencionan que puede romper con los patrones de aislamiento y abandono social y mejorar el desarrollo socioemocional 41
Un instrumento musical puede servir de intermediario efectivo entre el paciente autista y el operador o tratante ofrecieacutendole un primer contactoLa musicoterapia ayuda a la creatividad y promueve la satisfaccioacuten emocional Esto se da cuando es el paciente quien toca el instrumento y hace sonidos que emanan soacutelo de eacutel 40
b AromaterapiaUna de estas es la terapia floral de BachEstudios anteriores relacionados con la atencioacuten al nintildeo que gran cantidad de ellos sienten temor a la atencioacuten estomatoloacutegica es necesario que ese nintildeo logre controlar ese miedo de tal forma que pueda ser capaz de cooperar con el tratamiento 39
La terapia floral de Bach constituye una terapia capaz de de actuar holiacutesticamente en enfermedades tanto fiacutesicas como orgaacutenicas y ayudar a las apersonas a manejar situaciones de conflictos encontrar las soluciones o adaptarse a las nuevas circunstancias ella reequilibra los niveles energeacuteticos del individuo y constituye un meacutetodo muy sencillo y econoacutemico para la aplicacioacuten durante el tratamiento 39
c EquinoterapiaLa Equinoterapia no consiste solamente en montar a caballo Hay muchas actividades que resultan terapeacuteuticas para las personas con Retraso Mental y no siempre implican subirse encima del animalPor ejemplo el enganche Los paseos en carruaje son estimulantes y ofrecen muchas posibilidades terapeacuteuticas para aquellas personas que sufren crisis epileacutepticas con caiacuteda o que tienen por ejemplo obesidad moacuterbida y se contraindica que suban a caballo por su falta de estabilidad
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Las actividades ocupacionales como dar el pienso repartir el forraje se puedenejecutar con ayuda de pequentildeas adaptaciones que permitan al usuario ser el maacuteximo de independiente posible (carretas con tres ruedas que dan maacutes estabilidad tarjetas de colores que indiquen la cantidad de pienso con los repartidores de pienso de diferente color correspondientes)En el momento de montar se debe potenciar la autonomiacutea utilizando ayudas teacutecnicas que faciliten el acceso al caballo y que a la vez permitan realizar la accioacuten de subir con el miacutenimo apoyo Una vez a caballo middot El volteo ofrece posibilidades infinitas a todos los niveles y permite por ejemplotrabajar la iniciacioacuten al trote y al galope con harmoniacutea y seguridad
middot Los paseos a caballo estimulan la integracioacuten sensorial relajan potencian el equilibrio y reconfortan en el aacutembito emocionalmiddot Los juegos a caballo acentuacutean la atencioacuten la participacioacuten la motivacioacuten a la vez que se trabajan objetivos del aacutembito fiacutesico-psicomotor El equinoterapeuta soacutelo necesita un poco de imaginacioacuten para adaptarlos a cada usuario para que sean motivadoresEl caballo es un mediador magniacutefico que ofrece un amplio abanico de beneficios terapeacuteuticos para aquellas personas que sufren Retraso Mental y puede aportar mejoras en su vida a nivel emocional relacional de comunicacioacuten y de autonomiacutea personal Trabajando desde una vertiente multidisciplinar se consigue realizar un tratamiento globalizado e integral de la persona punto clave de esta terapia
CONCLUSIONESAl final de las revisiones bibliograacuteficas y un anaacutelisis de grupo pudimos concluir en1 Nosotros como futuros odontoacutelogos debemos de buscar la manera adecuada para cada paciente que llega a nuestra consulta y mas si son pacientes especiales o bebes es necesario tener cuidado mucha paciencia y sobretodo carintildeo2 Para el manejos de nintildeos se debe aplicar en primera instancia meacutetodos de manejo conductual utilizando como ultimo recurso la restriccioacuten fiacutesica previo consentimiento de los padres3 Debemos tener en cuenta las diferentes formas en que el paciente puede reaccionar ante nuestra presencia y saber elegir la teacutecnica de manejo de conducto mas adecuada para cada paciente4 Debemos desarrollar una buena relacioacuten con la madre o padre del nintildeo ya que ellos se mostraran maacutes colaboradores si demostramos que somos dignos deconfianza5 Una buena teacutecnica de diagnostico es esencial ya que se debe tener principalmente la precisioacuten y velocidad a la hora del examen ya que el tiempoen el que el nintildeo abre la boca es corto6 Es importante todas las variables que influyen en el manejo del nintildeo como edad sexo si es colaborador introvertido o si ha tenido malas experiencias previas a nuestra consulta
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La primera cita se usa para establecer una soacutelida base a fin
de lograr estos objetivos Se debe conducir de tal modo que
sea una experiencia agradable para el nintildeo y
principalmente debe considerarse como una sesioacuten de
valoracioacuten mutua durante la cual el dentista evaluacutea al nintildeo
y este al odontoacutelogo y su medio se reconoce que a veces
por ejemplo cuando el nintildeo acude con dolor agudo talvez
sea necesario modificar el procedimiento ideal pero nunca
deben abandonarse los objetivos fundamentales de la
primera visita
Preparacioacuten de la Primera visita
Por lo general los padres intentan preparar de alguacuten modo
al nintildeo para la cita dental Algunos a traveacutes de sus propios
temores o su ignorancia hacen mas dantildeo que beneficio en
su intento En consecuencia es razonable sugerirle como
alistar al nintildeo
La primera visita del paciente de odontopediatriacutea es muy
importante tanto desde el punto de vista del diagnostico
como del tratamiento Deberiacutea ser el comienzo de una
relacioacuten agradable entre el dentista y el paciente que
conduzca a realizar los deseos del paciente y al mismo
tiempo le ensentildea a lograr una salud dental optima
Objetivos de la primera cita
Establecer buena comunicacioacuten con el nintildeo y sus
padres
Ganar la confianza del nintildeo y los padres y su
aceptacioacuten del tratamiento dental
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Obtener informacioacuten importante sobre los
antecedentes
Examinar al nintildeo y obtener radiografiacuteas de ser
necesario
Llevar a cabo un procedimiento operatorio sencillo
Explicar los objetivos terapeacuteuticos al nintildeo y sus
padres
RECEPCION DEL PACIENTE Y ORIENTACION A LOS ACOMPANtildeANTES
El tratamiento odontoloacutegico es una experiencia no muy agradable que el nintildeo debe superar El
alumno deberaacute al nintildeo sobre la importancia de tratar los dientes enfermos antes de iniciar
cualquier actividad Asiacute el nintildeo mostraraacute cierta flexibilidad de conducta aceptando el
tratamiento posterior con cierta tranquilidad El ambiente familiar educacional social y
odontopediatrico deben ser adecuados para el nintildeo porque cuando hay desequilibrio entre
ellos el trabajo es realizado con dificultad El primer objetivo para conseguir la cooperacioacuten del
nintildeo es establecer una comunicacioacuten mutua y hacerle ver que los operadores (alumnos y
profesores de la asignatura) son sus amigos y estaacuten interesados en ayudarlo El intereacutes el
carintildeo y la valorizacioacuten del nintildeo como ser humano en el momento de las presentaciones
constituyen lazos fundamentales en la buena relacioacuten entre el alumno y el paciente El
operador que se inclina hasta el nintildeo para saludarlo demuestra la importancia que le
representa y siendo este un acto espontaacuteneo conquista su confianza estableciendo la base
para que el nintildeo se sienta seguro Para la primera sesioacuten el alumno deberaacute prepara cartillas
informativas con la finalidad de informar a los padres esta relacioacuten entre el operador y los
padres ayudara mucho en el desarrollo de las actividades en la cliacutenica La primera visita
siempre el nintildeo estaraacute acompantildeado por el padre con la finalidad de poder realizar una buena
historia cliacutenica sin embargo a partir de la segunda visita el padre deberaacute permanecer en la sala
de espera de la cliacutenica(Ver anexo de recomendaciones para los padres
ACTITUDES A ASUMIR EN LA PRIMERA VISITA
Expresarse en lenguaje accesible al grado de desarrollo intelectual del nintildeo Un nintildeo de 2 3 oacute
4 antildeos que no conoce nuestros instrumentos y aparatos necesita de explicaciones simples y
compatibles con sus posibilidades de comprensioacuten - Emitir oacuterdenes pausadamente para que el
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nintildeo tenga tiempo suficiente para oiacuterlas entenderlas y atenderlas Conforme la edad que
tenga y dependiendo de la complejidad de la orden es necesario que el operador no asuma
que el nintildeo ya entendioacute todo y proceder a trabajar no estar seguro que el nintildeo esta coacutemodo
con la explicacioacuten - Evitar las palabras que puedan ocasionar miedo en los nintildeos como dolor
sangre inyeccioacuten aguja y similares - Avisar siempre al nintildeo antes de ejecutar movimientos en
el silloacuten al encender o apagar el reflector la laacutempara de fotopolimerizacioacuten al colocar la pieza
de alta velocidad o el micromotor o simplemente cuando vamos a colocar aire y agua en su
boca
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MANEJO DE LA CONDUCTA EN ODONTOPEDIATRIA
El nintildeo tiene una estructura social triangular conformada por el ambiente familiar el
ambiente odontopediaacutetrico y el mismo nintildeo La conducta del nintildeo va a ser el reflejo del propio
nintildeo y del ambiente donde se desarrolla El ambiente familiar es un factor importante en el
origen de los problemas del comportamiento del nintildeo que la mayoriacutea de veces son traiacutedos al
consultorio estos problemas pueden estar relacionados a una serie de factores Falta de
carintildeo en la primera infancia - Conflictos familiares Frente a esta situacioacuten desde la
preparacioacuten acadeacutemica del profesional se debe mencionar las caracteriacutesticas que este deberaacute
tener para el buen manejo del nintildeo en la cliacutenica
Comunicacioacuten en el manejo de la conducta La
comunicacioacuten es esencial para obtener una buena
respuesta en el nintildeo durante el tratamiento odontoloacutegico
Con una buena Comunicacioacuten el nintildeo se sentiraacute fiacutesica y
emocionalmente seguro
RECOMENDACIONES
1 Ignore las comunicaciones iniciales de no cooperacioacuten
2 Empiece con teacutecnicas simples que puedan
realizarse sin importar el tipo de conducta
demostrada luego progrese hacia otras maacutes difiacuteciles
3 Evite factores que susciten temor tales como
dejar que el nintildeo vea instrumentos agudos escuche
sonidos de turbinas o ruidos muy fuertes como el de
algunos suctores algo que debe evitarse son los
olores fuertes de medicamentos en el aacuterea de trabajo
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4 No use vocabulario que despierte temor como
son pinchar dolor sangre cortar sacar aguja
extraer
5 No permita demasiadas preguntas ni prepare
excesivamente al nintildeo esto genera ansiedad
6 Aplique la teacutecnica de decir mostrar y hacer
pasando de un estadio a otro sin interrupcioacuten
ACTITUDES BAacuteSICAS PARA EL MANEJO DE LOS NINtildeOS
Capacidad psiquiaacutetrica se debe conocer al nintildeo integralmente para diferenciar lo normal de lo
atiacutepico
Capacidad teacutecnica debe ser consciente de las variaciones y adaptaciones teacutecnicas
recomendadas al paciente infantil de las condiciones especiacuteficas inherentes al propio paciente
(mandiacutebula y maxila en crecimiento teacutecnicas especiales de anestesia etc) Se debe de asumir
una actitud profundamente humana para sentir las necesidades propias y especiales del nintildeo
y adaptarse a ellas
Capacidad cientiacutefica actualizaciones y cuando se estaacute iniciando el trabajo con nintildeos hacer lo
que es preciso en el momento preciso y de la manera cierta Cuando se habla de manejo de la
conducta de un nintildeo tenemos que tener en cuenta como primer punto que el nintildeo no es un
ldquoadulto pequentildeordquo El nintildeo seguacuten su edad tiene un desarrollo emocional fiacutesico y psicoloacutegico
determinado y para poder atenderlo en el consultorio odontoloacutegico de la mejor manera es
necesario saber coacutemo piensa para lograr que el tratamiento se realice con eacutexito y que el nintildeo
salga feliz y quiera volver Por lo anterior el teacutermino de Manejo de la conducta se define como
el medio por el cual el equipo odontoloacutegico (odontoacutelogo asistente secretaria etc) realiza
efectiva y eficazmente el tratamiento de un nintildeo y al mismo tiempo le impone una actitud
positiva frente a la odontologiacutea
DESARROLLO PSICOLOacuteGICO DEL NINtildeO
Todo profesional que desee trabajar con nintildeos deberaacute conocer los diversos patrones por los
que ellos pasan Cada etapa es distinta y conforme el va creciendo va madurando y se hace
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capaz de enfrentar muchos tratamientos nuevos Esperar esta maduracioacuten es inteligente para
lograr su cooperacioacuten en ciertos tratamientos pero otras veces deberemos actuar por la
dificultad de la enfermedad Por ejemplo es diferente el trato que se hace a um nintildeo de 20
mese que se encuentra en una etapa sensoriomotora y cuya comunicacioacuten verbal es limitada
que de otro de 6 antildeos de edad que ya va entrando en la etapa de operaciones concretas con
el cual se puede dialogar
I PACIENTE BEBE
El paciente bebe es considerado entre los 0 y 3 antildeos de edad Su comportamiento en el consultorio odontoloacutegico es muy variable depende de distintos factores tales como el ambiente sociocultural en el cual se desarrolla equivalente a la forma en que el bebe es tratado en casa y la forma del comportamiento familiar el grado de madurez del nintildeo en relacioacuten a su personalidad estado de ansiedad y estado de salud Sentir miedo es parte de una infancia normal es la expresioacuten de la necesidad de dependencia del nintildeoy esto ocurre en determinadas eacutepocas de su vida y estaacute ligado a las 4 dimensiones de desarrollo del paciente bebe la fiacutesico-motora la cognoscitiva la emocional y la social (1) son estos factores los que generan distintas situaciones durante la consulta es por esto que el odontoacutelogo debe desarrollar la teacutecnica adecuada para hacer de la consulta una experiencia satisfactoria y estimulanteEs necesario comprender que a pesar que existen leyes baacutesicas en el proceso de maduracioacuten de los individuos las diferencias individuales son muy notables ya que cada uno es resultado de la interaccioacuten con su medio externo Es por esto la necesidad de un odontoacutelogo capaz de manejar situaciones nuevas durante los tratamientos con el debido conocimiento de las necesidades particulares de cada paciente para lograr el eacutexito durante el tratamiento de los nintildeos
A RECIEacuteN NACIDODurante los primeros meses de vida los gestos y sonidos son las uacutenicas formas de las cuales dispone un bebeacute para transmitir sus necesidades baacutesicas y emociones Se necesita de la presencia materna para contactos maacutes prolongados Por eso comprender queacute significan los signos faciales de los recieacuten nacidos es fundamental para poder entenderlos Los gestos y sonidos revelan estados de aacutenimo reclaman atencioacuten mantienen el contacto interpersonal o avisan de posibles trastornos
Las Primeras Semanas De Vida
- Ellos estaacuten ocupados con la satisfaccioacuten de sus necesidades
- No tienen capacidad de conciencia por los objetos externos
A Partir De La Tercera Semana De Vida
- El bebeacute va ha presentar mayor sensibilidad a los estiacutemulos externos y una
vaga consciencia
- de la madre como objeto externo
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A Los Cuatro Meses
- El bebeacute estaacute maacutes activo
- Comienza a explorar a la madre
A Los Seis Meses
- Comienza a percibir a otras personas ademaacutes de la propia madre
- Establece diferencia entre la madre y otros- El principal indicador de las habilidades de esta- edad es el miedo a personas extrantildeas
A Los Diez Meses De Edad
- Comienza la capacidad de gatear el bebeacute es- capaz de movilizarse alguna distancia de su- madre- La ansiedad de separacioacuten es la caracteriacutestica- en esta fase
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B UN ANtildeO DE EDADSe inicia la maduracioacuten social del individuo caracterizada a traveacutes de las rabietas generada principalmente despueacutes de la erupcioacuten de los incisivos luego el nintildeo queda parcialmente rebelde a la exploracioacuten de su boca Los tipos de conducta presentados por los nintildeos en el primer antildeo de vida de acuerdo con los estudios en el desarrollo de la cliacutenica del bebe son
- Conducta positiva- El nintildeo se comporta de forma natural en el silloacuten dental mostrando
gran intereacutes por los objetos presentados reaccionan positivamente a la exploracioacuten
- Conducta negativa- El nintildeo manifiesta temor y llanto cuando va a los brazos del operador
y es acostado en el silloacuten dental no muestra intereacutes por los objetos presentados tratan de mantener cerrados los labios durante la exploracioacuten y tratan de impedir los procedimientos realizados por el odontoacutelogo
- Conducta indefinida- El nintildeo no llora cuando va a los brazos del operador y es colocado en
el silloacuten dental y acompantildea los objetos solo con la vista pero sin agarrarlos manifiestan sensibilidad a la exploracioacuten y lloran cuando el abordaje es realizado por detraacutes
C DOS ANtildeOS DE EDADPoco desenvolvimiento social se caracteriza por su dependencia de la madre y la dificultad para establecer relaciones interpersonales Necesita tiempo para habituarse a situaciones nuevas y se cansa raacutepidamente durante la atencioacuten odontoloacutegica
D TRES ANtildeOS DE EDAD Edad conocida como de ldquoyo tambieacutenrdquo y la edad de la imitacioacuten el nintildeo toma conciencia de su identidad personal el aprendizaje la imitacioacuten de las personas mayores y la educacioacuten van estimulando el lenguaje verbal de los nintildeosTiene una maduracioacuten social maacutes amplia permitiendo una relacioacuten interpersonal maacutes larga Estaacute apta para iniciar los tratamientos odontoloacutegicos convencionales Seguacuten su comportamiento pueden ser agresivos histeacutericos e incluso temerosos y aprensivos
- El nintildeo es maacutes independiente ante las personas- Parece auto suficiente- Habilidad de comunicacioacuten aumentada- La relacioacuten paciente profesional se torna maacutes faacutecil- Capacidad del nintildeo de fantasear Confundiendo el mundo real con el
imaginario- Pueden enfrentar nuevas situaciones sociales sin consecuencias
emocionales y con el apoyo de los padres pueden ser colaboradores
E A LOS 4 y 5 ANtildeOS DE EDAD- La capacidad de raciocinio aumenta
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- Pero no tiene una mayor nocioacuten de la realidad en que viven- En esta fase son poco colaboradores- Escuchan al dentista- El miedo odontoloacutegico es mas alto- Retardan el tratamiento debido al miedo corporal- Pueden responder exageradamente al disconfort
F ETAPA ESCOLAR (6-12 ANtildeOS)- Compara y saca sus propias ideas- Acepta normas sociales- Aceptan autoridad- Busca aqceptacion
G ADOLESCENCIA- Capacidad de juicios y conclusiones- Introspectivos analiacuteticos- Egoceacutentricos- Decae relacioacuten con los padres- Buscan independencia
CLASIFICACIOacuteN DE LA CONDUCTA DEL NINtildeO Se han desarrollado numerosos sistemas de clasificacioacuten de la conducta de lo nintildeos en el ambiente odontoloacutegico Este tipo de sistemas ayuda o le da una ventaja al odontoacutelogo para poder ayudarle con la orientacioacuten
CLASIFICACION (ESCALA DE FRANKL) En la primera cita debemos evaluar el tipo de conducta que presenta el nintildeo Existen muchas clasificaciones pero todas concuerdan casi con los mismos criterios por eso en nuestra praacutectica nos guiaremos por la escala de Frankl Cooperador o Definitivamente Positivo (++) Es un paciente que no presenta mucha ansiedad colabora con todo tipo de tratamiento es franco abierto muestra confianza nos mira fijamente y pregunta abiertamente aceptando las respuestas y las ordenes Parcialmente cooperador o Positivo(+) Es aquel que muestra alguacuten grado racional de temor quizaacutes porque es su primera visita dental habla poco pero conforme uno se va ganando la confianza tiende a volverse cooperador es un poco tiacutemido hay que repetirle las ordenes y no siempre hace preguntas abiertas su conducta mejorara conforme evolucione el tratamiento
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pero si cometemos errores esa conducta puede tornarse en parcialmente negativo Es aquiacute donde deberemos esforzarnos maacutes para ganar la confianza del paciente y realizar los procedimientos con delicadeza Poco cooperador o negativo (-) Es un paciente que viene con temor no abre faacutecilmente la boca no sigue muy bien las oacuterdenes se cansa raacutepido quiere cambiar de actividad en cada momento evita ciertos procedimientos se queja puede llorar si algo le causo miedo Aquiacute se han clasificado tambieacuten a los pacientes hiperactivos pero estos a diferencia de los anteriores son un capitulo aparte porque eficazmente manejados se convierten raacutepidamente en colaboradores El esfuerzo en este tipo de conducta es volverlos parcialmente cooperadores y finalmente cooperadores No cooperadores o definitivamente negativo (--) son aquellos que a pesar de nuestro armamento psicoloacutegico rechazan de plano el tratamiento por fobias traumas anteriores miedo son de corta edad o son engreiacutedos y manipuladores Estos pacientes son el reto de todo odontopediatra y muchas veces requeriraacuten el empleo de teacutecnicas de ayuda como la sedacioacuten consciente o la anestesia general
CLASIFICACION DE CONDUCTA ndash CASTILLO
Receptivo No receptivo Fiacutesicamente impedido Mentalmente impedido Infante
Seguacuten Castillo (1996 clasificacioacuten utilizada por la Facultad de Estomatologiacutea de la Universidad Peruana Cayetano Heredia)
Paciente receptivo Paciente cooperador que puede ser atendido en condiciones convencionales Sin embargo hay una variacioacuten del comportamiento inicial algunos pacientes tienen un conducta no cooperadora en su primera experiencia sin embargo son cooperadores potenciales que con un buen manejo se convierten en pacientes receptivos
Paciente no receptivo Paciente que presenta comportamientos exagerados como rebeldiacutea hiperactividad temor y ansiedad el cual requiere ser atendido bajo condiciones y teacutecnicas especiales
Paciente fiacutesicamente impedido Todo paciente con un impedimento fiacutesico sordera ceguera motricidad alterada mudez etc
Paciente fiacutesica y mentalmente impedido (figura 3) Paciente en el que su desarrollo psicoloacutegico como mental y coeficiente de inteligencia estaacuten disminuidos hasta alcanzar en los maacutes graves el retardo mental severo4 o Paciente infante (figura 4) Pacientes muy pequentildeos cuya maduracioacuten psicoloacutegica no les permite colaborar
TEacuteCNICAS DE MANEJO DE CONDUCTA
Tecnicas Comunicativas Existen diversas teacutecnicas de manejo del comportamiento que se clasifican en comunicativas no comunicativas y farmacoloacutegicas sin embargo es importante recordar que la esencia del manejo radica en una comunicacioacuten positiva basada en la verdad tanto con el paciente como con sus padres que permiten crear un vinculo personal y generar confianza La comunicacioacuten con el paciente infantil es el primer objetivo para dirigir su
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conducta Se requiere que el nintildeo haya alcanzado la madurez suficiente que permita un intercambio entre el mismo y su dentista el cual deberaacute utilizar un lenguaje apropiado (lenguaje pediaacutetrico) para la edad de su paciente
Estableciendo Comunicacioacuten Con El Nintildeo
- Use su nombre o apodo- hablele de las cosas que lo caracterizan
bullApariencia bullRopa bulljuguetes bullhobbies etc
- Sea empaacutetico
bullpregunte bullescuche bullmire bulltoque
- Acepte los sentimientos del nintildeo como reales y naturales
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DECIR- MOSTRAR- HACERconsiste en permitir que el paciente conozca con antelacioacuten los procedimientos que han de aplicarse Esto se hace de una manera secuencial primero se le explica en un lenguaje adecuado para su desarrollo el procedimiento que se va aplicar ( decir) luego se hace una demostracioacuten ( mostrar) y por ultimo se le raliza el procedimiento ( hacer) Se recomienda usar toda esta teacutecnica durante toda la cita En consecuencia le dicen al paciente que le cepillaraacuten los dientes se le muestra el cepillo Especial y coacutemo gira en la pieza e mano y despueacutes le limpian los dientes Es necesario agregar elogio a la secuencia DMH porque es preciso reforzar de inmediato el buen comportamiento durante cualquier tratamiento subsecuente El eacutexito de esta teacutecnica dependeraacute que el odontoacutelogo posea un vocabulario sustituto para sus instrumentos y procedimientos para que el nintildeo pueda entenderlo INDICACIONES Aplicable con pacientes que han desarrollado la comunicacioacuten verbal CONTRAINDICACIONES No esta contraindicado para ningun paciente si embargo es poco eficaz en pacientes de muy corta edad Porque en estos casos aun no se ha desarrollado la comunicacioacuten verbal o con pacientes muy anciosos a quienes la informacion podra incrementar la ansiedad
Es importante que todo el instrumental y
materiales necesarios esteacuten en sitios estrateacutegicos
donde se puedan alcanzar faacutecilmente en el
momento necesario Una interrupcioacuten en la teacutecnica
debido a que en el momento que se necesite no tiene a
mano un instrumento o material puede dantildear todo
lo que se ha logrado anteriormente nos referimos a
nintildeos pequentildeos y difiacuteciles
Algunos teacuterminos que se pueden utilizar en el
vocabulario usado para nintildeos pequentildeos son los
siguientes
Teacuterminos dentales Teacuterminos sustitutivos
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Explorador
Pasta profilaacutectica
Equipo de Rayos X
Materiales de impresioacuten
Suctor
Anestesia
Turbina de alta velocidad
Banda para matrices
Grapa para dique de goma
Corona de acero inoxidable
Modelos de yeso
Dique de goma
Contador de dientes
Pasta de dientes
Caacutemara fotograacutefica para
dientes
Plastilina o masilla
Aspiradora
Jugo para adormecer el
diente
Silbato
Anillo para dientes
Argolla para el diente
Sombrero para el diente
Molde de los dientes
Paraguas para dientes
DESENSIBILIZACIOacuteN A bordar el tratamiento del paciente desde la actividad de menor complejidad hasta la de mayor complejidadSe utiliza mucho en los tratamientos de temores
Abarca 3 etapas entrenamiento de paciente en relajacioacuten
construccioacuten de una jerarquiacutea de estiacutemulos que provoquen
miedo relacionado con el temor principal del paciente y
presentar a la vez cada estiacutemulo en la jerarquiacutea del
paciente relajado comenzando con el que genere menor
temor y avanzando al siguiente soacutelo cuando el enfermo ya
no le tema
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Ayudar a superar su miedo es muy importante Si lo
ponemos frecuentemente a situaciones de miedo puede ir
acostumbraacutendose y llegaraacute poco a poco a perder su miedo
Ejemplo si le tiene miedo al ambiente odontoloacutegico se
estimula con exposicioacuten sucesiva ahellip
1 Salas de recepcioacuten y espera
2 Dentista y asistente
3 Cubiacuteculo dental
4 Silloacuten dental
5 Exaacutemen bucal
6 Profilaxis
Si el nintildeo le teme a la FRESA los estiacutemulos pueden ser
1 Limpiar los dientes con un cepillo para profilaxis
sostenido a mano
2 Cepillando con un dispositivo para profilaxis en una
pieza de mano de baja velocidad
3 Usar una fresa o una piedra de terminado en una pieza
de mano de baja velocidad que gire en la boca pero
no en contacto con los dientes
4 Aplicar la presa o la piedra de terminado
cuidadosamente a una restauracioacuten o superficie
dental
En cada una de las jerarquiacuteas se sigue el paso DMH y asi se alisan los temores infantiles mediante un modo atento amistoso y apoyo del dentista y su personal se refuerza mucho la conducta positiva que muestre el nintildeo y se avanza a la siguiente etapa cuando el nintildeo se encuentre relajado y contento
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MODELAMIENTO Que el nintildeo vea por fotos videos o en vivo a un paciente colaborador al que se le esteacute realizando un tratamiento parecido y el nintildeo pueda copiar su buen ejemploEsta teacutecnica consiste en permitir que el paciente observe el comportamiento apropiado que se
desea mediante la utilizacioacuten de un modelo que estaacute en una situacioacuten similar a la que estaraacute
sometido Puede realizarse en vivo o por medio de videos Objetivo Disminuir la ansiedad del
paciente y reforzar un comportamiento positivo Indicaciones Pacientes que tengan desarrollo
emocional y comunicacioacuten verbal para entender el objetivo de la teacutecnica Contraindicaciones
No se contraindica en ninguacuten paciente Sin embargo es de poca utilidad en pacientes de corta
edad que no tengan un desarrollo emocional para entender la teacutecnica Ayudan a los
nintildeos temerosos de los perros a superar su miedo
observando a otros nintildeos jugar alegremente con perros
siendo los primeros los modelos a imitar despueacutes por los
nintildeos temerosos
En nuestro caso se recomienda esta teacutecnica en la primera
cita del nintildeo al consultorio dental
MANEJO DE LA CONTINGENCIA Premiar al nintildeo mediante halagos yo regalos (refuerzos positivos) por su buen comportamiento al final del tratamiento o bien retirar el refuerzo si su conducta no es la adecuada (refuerzo negativo)
DISTRACCIOacuteN se debe desviar la atencioacuten del nintildeo de lo que pueda considerar incomodo o desagradable preguntaacutendole sobre sus actividades contaacutendole una historia o utilizar marionetas o juguetes que sean de su agrado
TECNICAS RECOMPENSATORIASREFUERZO POSITIVO Es el fortalecimiento de un patroacuten de comportamiento que
aumenta la posibilidad de que en el futuro se exhiba dicha
conducta El dentista debe recompensar el buen
comportamiento infantil en la situacioacuten dental mostrando
aprobacioacuten se trate del cepillado eficaz o de la cooperacioacuten
adecuada en procedimientos operatorios Esto refuerza el
comportamiento del nintildeo para que se repitan visitas
subsecuentes
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Las sonrisas y los movimientos con la cabeza son
importantes Con tan soacutelo decir eres uno de mis mejores
pacientes el nintildeo se siente mas seguro No es tan necesario
un largo comentario esto puede cansar al nintildeo
El premio es otra forma de recompensa se realiza al
finalizar la seccioacuten Pero no es bueno sobornarlos Hay otros
premios como folletos y calcomaniacuteas
Tambieacuten es importante reforzar el mal comportamiento cuando un nintildeo se porte mal solo se debe de mostrar que se esta decepcionado de el no es necesario mostrar enojosOBJETIVOActuar sobre la respuesta motora del paciente con el fin de que se repita un comportamiento deseadoINDICACIONES Puede utilizarse con cualquier paciente
REFUERZO NEGATIVO Pretende modificar un comportamiento no deseado mediante la eliminacion de una causa de mal comportamiento como retirar a los padres de la sala de trabajo condicionando su regreso a una mejoria de la conducta a l igual que en la tecnica de refuerzo positivo para tratarse de un condicionamiento debe hacerse inmediatamente y de manera repetida generalmente se utiliza en combinacion con el control de voz para expresar desaprobacion el refuerzo negativo no debe confundirse con castigos que estan contraindicados y generan una actitud negativa hacia el tratamiento Las promesas realizadas para condicionar el comportamiento deben ser factibles y deben siempre cumplirse no cumplir con lo prometido o no decir la verdad destruye la confianza del paciente al odontologoOBJETIVOModificar el comportamiento disruptivo de un paciente mediante el condicionamiento de su respuesta motoraINDICACIONESPacientes que hayan desarrollado una capacidad de comunicacioacuten verbalCONTRAINDICACIONESPara entender el condicionamiento no debe utilizarse con nintildeos que por su corta edad no han desarrollado comunicacioacuten verbal
TEacuteCNICA AVERSIVA
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Estas teacutecnicas estaacuten orientadas a manejar la conducta de nintildeos que por diversas razones interrumpen o impiden concluir el tratamiento odontoloacutegico Con estas teacutecnicas se busca que el odontoacutelogo pueda manejar la situacioacuten y acondicionar al nintildeo psicoloacutegicamente o restringirlo fiacutesicamenteLas teacutecnicas aversivas sonMano sobre la Boca esta es una teacutecnica muy controversial que tiende a ser utilizada cada vez menos Consiste en colocar la mano suave pero firmemente sobre la boca del nintildeo con el fin de aislar el sonido y lograr la comunicacioacuten Se utiliza en conjuncioacuten con la teacutecnica de control de voz y se condiciona la remocioacuten de la mano a la colaboracioacuten del nintildeo Cuando eacuteste acepta se remueve la mano No debe utilizarse colocando la mano simultaacuteneamente sobre la boca y nariz impidiendo la respiracioacuten Se recomienda obtener consentimiento escrito y verbal de los padres antes de aplicarla Objetivo Establecer comunicacioacuten y autoridad con el pacienteEs una medida bastante extrema en el trato con el nintildeo
cooperador
Esta teacutecnica abarca restringir con cuidado pero firmemente
al nintildeo que protesta en el silloacuten dental colocando una
mano o toalla sobre su boca a fin de dominar sus protestas
y hablaacutendole en voz baja pero clara al oiacutedo decirle que se
quitaraacute la mano tan pronto deje de llorar Si el paciente
reacciona de manera favorable se le quita la mano y se
felicita al nintildeo pero de lo contrario se repite el
procedimiento
CONTROL DE VOZ Se trata de una modificacioacuten del tono y el volumen de la voz asi como la velocidad con que se habla sin que esto signifique gritar al paciente o enfadarse con el Consiste mas bien en un aumento o una disminucioacuten del tono de voz lo que en mucho casos supone hablarle al oiacutedo modificacioacuten del timbre la intensidad y el tono de la propia voz con el objetivo de obtener la atencioacuten y comprensioacuten del nintildeo establecer los roles apropiados entre el nintildeo y el odontoacutelogo y revertir o evitar conductas negativasOBJETIVOEstablecer comunicacioacuten con el paciente y ejercer autoridad sobre elINDICACIONESPuede usarse con cualquier paciente Es mas uacutetil con aquellos que hayan desarrollado comunicacioacuten verbal y especialmente con quienes poseen un comportamiento rebelde que pretende manipular a la autoridad o cuestionarlaCONTRAINDICACIONESPaciente de muy corta edad que aun no estaacuten en condiciones de asimilar el objetivo de la teacutecnica
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Abre boca o estabilizador de mordida Como su nombre lo dice se utiliza para controlar la apertura bucal Indicado para nintildeos que necesitan el recordatorio de permanecer con la boca abierta o para aquellos que se niegan a abrirla
TECNICAS FISICASEstabilizacioacuten Protectiva (Restriccioacuten Fiacutesica) Es la aplicacioacuten directa de fuerza fiacutesica al paciente con o sin su permiso para restringir su libertad de movimiento Su uso esta conferido a diferentes profesionales de la salud en el tratamiento de infantes nintildeos adolescentes o personas con necesidades especiales Su uso puede producir potencialmente serias consecuencias como dantildeo fiacutesico o psicoloacutegico razoacuten por la cual el odontoacutelogo debe evaluar su uso4
Activa (figura 7)‐ cuando los movimientos del paciente son controlados por el odontoacutelogo la asistente o los padres sin la ayuda de ninguacuten aditamento especial4 Pasiva (figura 8)‐ se refiere a la estabilizacioacuten del paciente mediante el uso de algunos elementos mecaacutenicos como saacutebanas envoltorios Papoose Board macril Este tipo de estabilizacioacuten debe realizarse en nintildeos menores de 3 antildeosEstas teacutecnicas de enfoque fiacutesico a pesar de sus fundamentos cientiacuteficos y su conocimiento por parte de los odontopediatras pueden crear cierta confusioacuten en los padres y especialmente en aquellos casos donde sus hijos hayan tenido experiencias dentales negativasB TEacuteCNICAS PARA MANTENER O INCREMENTAR UNA CONDUCTA
Se utiliza para mantener o incrementar una conducta seleccionada apropiadapodemos utilizar las siguientes teacutecnicasReforzamientoContratos de contingenciaEconomiacuteas de fichasReforzamientoEl reforzamiento se puede clasificar en reforzamiento positivo negativo descriptivo e intermitente 24 El reforzamiento positivo consiste en suministrar unaconsecuencia inmediatamente que se emita una conducta determinada y se refiere al efecto conseguido una vez aplicado un procedimiento 27 Esta teacutecnica produce un incremento importante en la presencia de la conducta deseada y se aplica en la atencioacuten odontoloacutegica cuando se le da un premio como un sello o una calcomaniacutea al paciente infantil luego de portarse bien durante el tratamiento tambieacuten si se le puede elogiar por la conducta adecuada ante una actividad especiacutefica el reforzamiento negativo es el aumento en la frecuencia de una conducta esperada a traveacutes de la suspensioacuten de un evento aversivo inmediatamente despueacutes que se presenta la respuesta deseada 29 Los refuerzos negativos aumentan la conducta de huiacuteda o de evitacioacuten 28 Este procedimiento no es muy recomendable un ejemplo lo lo conforman los comentarios explicativos donde se destaca el comportamiento adecuado 24 este reforzamiento le permite a la persona saber cual es la conducta apropiada para recibir el reforzador y el reforzamiento intermitente consiste en un programa de reforzamiento donde se refuerza una conducta deseada en alguna de sus ocurrencias no cada vez que se emita 29 es muy aconsejable este tipo de reforzamiento ya que el sujeto no sabe cuando va ha ser reforzado y eso incrementa la presencia de la conducta blanco
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Contratos de contingenciaEs un contrato o acuerdo entre dos o maacutes partes que establecen las responsabilidades de cada una en relacioacuten con un determinado objeto o actividadLas caracteriacutesticas que deben tener un contrato de contingencia son la recompensa debe darse de inmediato una vez cumplido Al principio del contrato deben otorgarse recompensas por aproximaciones de la conducta deseada las recompensas deben ser frecuentes pero en pequentildeas cantidades el contrato debe exigir y recompensar logros el contrato debe ser justo para ambas personas los teacuterminos en que se establece deben ser claros el contrato debe ser honesto y positivo Durante la realizacioacuten de un procedimiento operatorio se puede establecer un contrato decontingencia verbal explicaacutendole al paciente que no quiere la colocacioacuten de anestesia que cada vez que le moleste puede levantar la mano y el operador cesaraacute brevemente de accionar la turbina Puede establecerse un contrato de contingencia escrito firmado por el representante y el paciente donde se estipule que si el nintildeo se deja realizar todo el tratamiento odontoloacutegico su representante le compraraacute una bicicleta 23
Economiacuteas de fichasEs un programa de refuerzo sistemaacutetico donde se premia con fichas a los sujetosque presentan conductas deseadas las fichas ganadas pueden cambiarse poralimentos actividades o privilegios 28 el sistema de economiacutea de fichas posee las siguientes ventajas disminuye el nuacutemero de reforzadores que se administran y las fichas entregadas inmediatamente despueacutes de la conducta esperada permiten llenar el espacio de tiempo entre la respuesta y la entrega del reforzador 24 Esta teacutecnica se utiliza en nintildeos y las fichas ademaacutes de fichas plaacutesticas pueden ser puntos estrellas caras sonrientes tarjetas de puntuacioacuten estampillas dinero de juguete entre otrosAntes del tratamiento se le explica al nintildeo que deseamos que se comporte bien para realizarle determinado procedimiento dental se establecen las reglas para darle las fichas se le dice cual seraacute la recompensa al culminar el tratamiento correspondiente a la cita se concreta el nuacutemero de fichas para obtener el reforzador y si no cumple con el nuacutemero convenido las puede guardar para la proacutexima cita se proporciona una ficha por cada conducta aceptable durante los diferentes pasos del procedimiento y finalmente se le otorga la recompensa final si el paciente cumplioacute con lo pautado
MANEJO DE CONDUCTA NO CONVENCIONAL EN NINtildeOS En la actualidad existe controversia sobre las teacutecnicas de manejo de la conducta utilizadas tradicionalmente en Odontopediatriacutea El rechazo por parte de los padres asiacute como las diversas implicaciones eacuteticas y legales han llevado a que se revaluen muchas actitudes y teacutecnicas especialmente aquellas de tipo aversivo Esto ha implicado que recientemente se haya intensificado la investigacioacuten en este campo con el fin de buscar nuevas alternativas como son las que se mencionan a continuacioacuten
II61 HIPNOSISUna buena relacioacuten entre el operador y el nintildeo es esencial en este proceso El operador debe ganarse la confianza y atencioacuten del nintildeo y debe ser sensible al estado de aacutenimo y expresiones del nintildeo Los nintildeos estaacuten susceptibles a la sugestioacuten y aceptan la autoridad del odontoacutelogo en el consultorio y aunque no se den cuenta usan frecuentemente la induccioacuten elemental como decir repetidamente al paciente que se relaje reaseguraacutendolo y estableciendo una monotoniacutea que produce somnolencia
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Burke en su artiacuteculo Hipnosis en Odontologiacutea refiere que los nintildeos entran faacutecil y raacutepidamente en el trance hipnoacutetico lo uacutenico indispensable es que el sujeto que va a hipnotizar a los nintildeos se gane la confianza de ellos y conserve su atencioacuten Sin embargo seguacuten varios estudios se debe tener en cuenta que el nintildeo debe tener la capacidad de entender las explicaciones lo cual excluiriacutea a nintildeos menores de 3 antildeos y con deficiencias mentales severas ademaacutes la capacidad hipnoacutetica en los nintildeos es limitado en los menores de 3 antildeos de edad y aparece en nintildeos 5 a 6 antildeos de edad y en los picos de 7 a 14 antildeos de edad
II62 MUSICOTERAPIACon esta teacutecnica la reduccioacuten de la ansiedad puede ser atribuida a dos razones La primera cuando un nintildeo escucha muacutesica tiende a cerrar los ojos para concentrarse en el sonido por lo tanto olvida que va a recibir un tratamiento dental Segundo el sonido de la muacutesica va a eliminar los sonidos desagradables como el de la pieza de mano y estas dos ventajas unidas al efecto de la muacutesica provoca relajacioacuten y permiten al dentista manejar efectivamente al paciente ansioso
Las teacutecnicas de musicoterapia son variadas por ejemplo1048633 El paisaje sonoro recreacioacuten de sonidos del ambiente1048633 La envoltura sonora Seleccioacuten del repertorio musical instrumentos y timbres1048633 Cantar canciones conocidas por el paciente trabajando el contenido musical a partir de la propia muacutesica o letra1048633 Acompantildeamiento de canciones conocidas con instrumentos1048633 Creacioacuten de canciones nuevas 40
II63 DISTRACCIOacuteN AUDIOVISUAL
la disminucioacuten de la incomodidad frecuente asociada con los procedimientos dentales en nintildeos y adultos porque toma control de dos tipos de sensaciones la auditiva y la visual Al mismo tiempo aiacutesla parcialmente al paciente del sonido y ambiente meacutedico poco amistoso
Con el avance de la tecnologiacutea usar pantallas de televisor encima del silloacuten dental comenzaron a ser incomodas por su tamantildeo en consecuencia se empezoacute a desarrollar una nueva tecnologiacutea para el uso de la teacutecnica audiovisual es asiacute que a partir de 1996 se introdujo la realidad virtual con los ldquoLentes Virtualesrdquo que son faacuteciles de usar coacutemodos para los nintildeos y que no interfiere con el tratamiento dental abre maacutes oportunidades para el uso de esta teacutecnica Lo novedoso de esta teacutecnica es que una vez colocados los lentes virtuales el paciente obtiene la sensacioacuten de estar viendo una peliacutecula en el cine y se olvida de que estaacute recibiendo un tratamiento dental Esta sensacioacuten realmente lo relaja y distrae su mente fuera del tratamiento dental que se le esteacute realizando sin dejar de lado la comunicacioacuten cliacutenico-paciente
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VI MIEDO Y ANSIEDAD EN LA CONSULTA ODONTOLOacuteGICA
Es natural que el nintildeo sienta temor la primera vez que visita el consultorio odontoloacutegico es una experiencia nueva y por su caraacutecter desconocido tiende a generar esa sensacioacuten en el nintildeo La ansiedad es algo innato en el ser humano nos prepara para defendernos de un peligro inminente Asiacute mismo es potenciada por la falta de conocimiento 8 Caacuterdenas Jaramillo 9
sostiene que la ansiedad se da generalmente cuando existe un temor especiacutefico a una experiencia o un suceso previo Por ello es menester del profesional y del estudiante de odontologiacutea el conocer los procesos conductuales que ocurren en el nintildeo en sus distintas edades y las teacutecnicas de adaptacioacuten con las cuales empezaraacute el abordaje en el tratamiento del nintildeo Primero es necesario conocer los tipos de llanto que pueden presentarse en los nintildeos de esta manera sabremos responder adecuadamente con cada nintildeo de diferente manera seguacuten se requiera Elsbach describioacute cuatro tipos de llanto 16
1) El llanto obstinadoLlanto fuerte de tono agudo caracterizado como una sirena es el llanto ldquoberrinchosordquo Este llanto muestra la ansiedad del nintildeo a la consulta odontoloacutegica de una manera conflictiva Esta conducta debe ser manejada antes de empezar el tratamiento odontoloacutegico
2) El llanto de temorEl nintildeo presenta abundantes lagrimas sollozos convulsivos vocalizacioacuten lastimera evita mirar al operador se cubre el rostro con las manos mueve la cabeza solicita a su madre El nintildeo se siente abrumado por la situacioacuten que estaacute pasando y debe ser manejado de una manera distinta que al nintildeo con llanto obstinado Hay que inspirar confianza al nintildeo atemorizado con experiencias odontoloacutegicas agradables que permitan al nintildeo enfrentar la situacioacuten 16
3) El llanto por dantildeoPuede ser un llanto fuerte pero generalmente va acompantildeado de un pequentildeo lloriqueo Tenemos que estar atentos ante los primeros indicios de que el nintildeo esta sufriendo dolor Puede caer una pequentildea laacutegrima del aacutengulo del ojo Es faacutecilmente identificado debido a que el nintildeo diraacute voluntariamente o cuando es interrogado que se le esta haciendo doler Sin embargo hay nintildeos que sienten dolor y controlan su actividad fiacutesica hay que estar atentos para detectar el dolor del nintildeo y detener el tratamiento 16
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4) El llanto compensatorioEs un mecanismo de compensacioacuten del nintildeo al estimulo desagradable del sonido de la turbina No es realmente un llanto es una especie de zumbido monoacutetono que realiza el nintildeo y que puede resultar molestoso para el operador no obstante no hay que detenerlo puesto que es una estrategia ideada por el infante para enfrentar la ansiedad que esta experimentando 16
FACTORES AMBIENTALES QUE INFLUYEN EN LA CONDUCTA DE LOS NINtildeOSLos padres Estilos de crianza
1048633Los hermanos y otros familiares
1048633El Colegio 1048633maestros compantildeeros
1048633Informacioacuten masiva no dirigida
10486331048633Antecedentes previos meacutedico-dentales
VII VARIABLES QUE INFLUYEN EN LA CONDUCTA DEL NINtildeO DURANTE LA CONSULTA ODONTOLOacuteGICA
En el desarrollo psicoloacutegico hay una permanente interaccioacuten entre el ambiente el factor geneacuteticoEl factor ambiental es complejo y variado originando los diversos tipos de personaAlgunas variables en el ambiente estaacuten representadas por la influencia de los padres la influencia escolar y sus antecedentes medico-dentales presentando una relacioacuten directa de la conducta del nintildeo hacia la consulta odontoloacutegica17
A INFLUENCIA DE LOS PADRES
Algunas actitudes de los padres permiten anticipar hasta cierto punto el comportamiento de los nintildeosSobreafectoActitud frecuente hacia el hijo uacutenico adoptado el menor de la familia etc El nintildeo en el consultorio refleja poco valor refugiaacutendose en los padres a modo de proteccioacuten 17
SobreproteccioacutenSe observa en padres que monopolizan el tiempo de sus hijos el nintildeo presenta un comportamiento autoritario manifiesta indisciplina hacia el dentista pretendiendo guiarlo en lo que hace 17
SobreindulgenciaConsecuencia de la actitud de padres que nada niegan a sus hijos en especial a aquellos que en el transcurso de su infancia no tuvieron muchas facilidades y satisfacciones generalmente por dificultades econoacutemicas En consecuencia es un nintildeo exigente con el cual es difiacutecil congeniar a menos
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que resuelva sus demandas que son reforzadas con llanto y rabieta mostrando igual conducta hacia el odontoacutelogo 17
SobreansiedadActitud presente en padres joacutevenes e inexpertos cuando es hijo uacutenico obtenido con dificultad o en familias donde han ocurrido muertes o accidentesEn la consulta odontoloacutegica el nintildeo responde con timidez y cobardiacutea ante situaciones nuevas 17
SobreautoridadActitud de los padres para modelar la conducta de sus hijos hacia un determinado tipo de comportamiento En el consultorio se observa un nintildeo pasivo negativo e inseguro 17
Falta de afectoIndiferencia que los padres manifiestan hacia el nintildeo generalmente por incompatibilidad entre el padre y al madre cuando la concepcioacuten no ha sido deseada o el sexo del nintildeo no fue el esperado El afecto del profesional conduce a que le nintildeo pierda su conducta tiacutemida para que gradualmente entren en una relacioacuten muy satisfactoria para ambos Rechazo Por las mismas causas anteriores se mantiene una actitud negativa de criacutetica de castigo de disciplina exagerada El resultado es un nintildeo desobediente e imperioso que pretende una capacidad de mando inexistente propenso a la rabieta la mentira y al robo En esta circunstancia el profesional debe demostrar comprensioacuten y preocupacioacuten y llegar a ser muy estimado por el nintildeo en el fondo este necesita afecto solo que no lo entrega con facilidad por que el ambiente le ha ensentildeado a protegerse
B INFLUENCIA DE LA ESCUELA
Los nintildeos que asisten al nido o jardiacuten tienen la oportunidad de estar en compantildeiacutea de otros adquiriendo experiencias que no obtienen aquellos que son confinados a su hogar hasta la edad escolar Esto representa la adaptacioacuten aun medio diferente a la interaccioacuten dentro de un nuevo grupo al intercambio de informacioacuten Este nuevo ambiente hace que por lo general sea maacutes difiacutecil par el dentista examinar estos nintildeos la imagen del dentista para el preescolar de existir es positiva debido a que Los compantildeeros de escuela han sido sometidos a tratamientos preventivos o de dificultad menor y esta experiencia es relatada al grupo Durante la educacioacuten baacutesica la informacioacuten es de otra iacutendole ya que la accioacuten del odontoacutelogo suele presentar y a veces exclusivamente extracciones y tratamientos de emergencia los cuales son relatados exageradamente y con detalles escalofriantes a un grupo muy atento si esta es la primera noticia sobre odontologiacutea es natural que el nintildeo tenga en este como una imagen negativa del odontoacutelogo y estar en manos de eacuteste presentar la otra cara de la profesioacuten17
C ANTECEDENTES MEDICODENTALES
Para el dentista es uacutetil saber que si han estado enfermos en su hogar por periodos prolongados pueden presentar conductas consecuentes con actitudes paternas de sobreproteccioacuten y sobreindulgenciaLos nintildeos que han estado hospitalizados pueden presentar excelentes adaptaciones a las presentaciones de salud o pueden haber tenido malas experiencias que lo hacen asociar y generalizar temor a la odontologiacutea 17
VIII MANEJO PSICOLOGICO DE LA CONDUCTA
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El concepto de neurociencia aparecioacute en una de las teorias de Piaget explicando como todos los procesos mentales entre ellos afectivos cognitivos tienen bases neuronales esto ha sido retomado en el siglo XX para explicar como las emociones de un bebe son producto de un sistema nervioso inmaduroEl apego es el viacutenculo emocional que desarrolla el nintildeo con sus padres(principalmente la madre) y que le proporciona la seguridad emocionalindispensable para el desarrollo de la personalidad y la adaptacioacuten del bebe a nuevas experiencias La Teoriacutea del Apego es que el estado de seguridad ansiedad o temor de un nintildeo ante nuevas experiencias es determinado en gran medida por su propia autorregulacioacuten aun inmadura y la regulacioacuten de su principal figura de afecto (persona con que se establece el viacutenculo de afecto y seguridad)18
El apego proporciona la seguridad emocional al bebe ser aceptado y protegido incondicionalmenteEl bebeacute ndashseguacuten estaacute teoriacutea- nace con un repertorio de conductas las cuales tienen como finalidad responder a situaciones nuevas a modo de adaptarse a ese medio Asiacute la succioacuten las sonrisas reflejas el balbuceo la necesidad de ser acunado y el llanto no son maacutes que estrategias por decirlo de alguna manera del bebeacute para vincularse con su entorno Con este repertorio los bebeacutes buscan mantener la proximidad de su figura de apego (la madre) resistirse a la separacioacuten protestar si se lleva a cabo (ansiedad de separacioacuten) y utilizar la figura de apego como base de seguridadAsiacute cuando un estimulo llega al bebe este se adapta esto es la autorregulacioacutenMaacutes tarde Mary Ainsworth (1913-1999) en su trabajo con nintildeos encontroacute una informacioacuten muy valiosa para el estudio de la interaccioacuten madre-bebe y su influencia sobre la formacioacuten del ldquoapegordquo Ainsworth encontroacute tres patrones principales de apego nintildeos de apego seguro que lloraban poco y se mostraban contentos cuando exploraban en presencia de la madre nintildeos de apego inseguro que lloraban frecuentemente incluso cuando estaban en brazos de sus madres y nintildeos que pareciacutean no mostrar apego ni conductas diferenciales hacia sus madres Estos comportamientos dependiacutean de coacutemo la madre regulaba el estado de estimulacioacuten del bebeLa literatura menciona que el hemisferio derecho es el que se encarga del viacutenculo afectivo y corporal 18
Asiacute aplicando la teoriacutea del apego debe ser importante para mantener la conexioacuten entre el odontoacutelogo y paciente bebe hacer entender a la madre la importancia de ella en este proceso de entendimientoTambieacuten debemos tener en cuenta que debemos ser lo mas explicativos posible con la madre ya que esta es la encargada de transmitir confianza y seguridad al bebe de modo que si generamos dudas desconfianzanza ansiedad en la madre ella podriacutea actuar de modo incorrecto en cuanto a su actitud con el bebe y generarnos que no podamos examinar al bebe que le causemos una experiencia desagradable o que este rompa en llantoHay que mencionar que cuando la conexioacuten entre el odontoacutelogo y el bebe serompe la madre es la encargada de restablecer la conexioacuten asi se promuevela capacidad de autorregulacioacutenVII TERAPIA DEL ESTREacuteS
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Donde se capacita al paciente para que enfrente efectivamente las situaciones estresantes Esta terapia implica tres etapaso el terapeuta explora en el paciente la forma de pensar sobre las situaciones estresanteso consiste en aprender y practicar nuevas autoevaluaciones o el paciente aplica las estrategias aprendidas a situaciones reales En situaciones odontoloacutegicas el operador averigua lo que piensa el paciente sobre las situaciones odontoloacutegicas que a eacutel le parecen amenazantes (no puedo soportar que me taladren) posteriormente puede ensayar autoevaluaciones como no es lo peor que me puede pasar y por uacuteltimo podemos ubicar al paciente primero en situaciones moderadamente faacuteciles 32
Es importante mencionar que no existe una teacutecnica determinada para manejarlas emociones en el nintildeo ya que no existen situaciones especiacuteficas que pudieran presentarse entre un paciente y otro ya que son muchas las variables31
Ademaacutes el uso de estas teacutecnicas por parte del odontoacutelogo busca facilitar laintegracioacuten de la triada odontoacutelogo nintildeos y padres 32
Odontopediatriacutea II Page 27
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a Seguacuten momento en que es aplicado- Restrictores fiacutesicos de custodiaSon independientes de la existencia del mal comportamiento o como una consecuencia de ello son pasivos preventivos y pueden ser usados sin liacutemite de tiempo Entre este tipo se encuentran las ligaduras suaves cinturones de seguridad y todas las bandas de sujecioacuten puestos en el silloacuten dental para dar seguridad y estabilidad al paciente ya sea este hipotoacutenico sedado o con movimientos involuntarios Cuya ventaja es la rapidez con que se coloca35
- Restrictores fiacutesicos de conductaAplicados despueacutes de la presentacioacuten de un comportamiento no deseado como una consecuencia son activos y no deben ser usados en un periacuteodo mayor de 30 minutos35Desventajas de los restrictores fiacutesicos de conductaSe genera un forcejeo donde se requiere ayuda de personal y se puedemaltratar al pacienteVentajas de los restrictores fiacutesicos de conductaSe da una supresioacuten de la mala conducta mantenieacutendose esta durante eltratamiento Estas conductas son mayormente erradicadasb Seguacuten forma de aplicacioacuteni Restriccioacuten fiacutesica corporalEs la restriccioacuten que una persona (el restrictor) aplica con sus manos o su cuerpo directamente al cuerpo de otra persona (el paciente) 35Ventajas de la restriccioacuten fiacutesica corporalLa fuerza aplicada es modificable en cada momento del tratamiento Utilizada para tranquilizar al paciente mediante contacto fiacutesico como palmaditas y caricias ademaacutes de que se estaacute tan cerca del paciente que se le puede hablar arrullar o cantarDesventajas de la restriccioacuten fiacutesica corporalAlgunas veces al no medir la fuerza aplicada se puede herir a los nintildeosRestriccioacuten fiacutesica corporal para la bocaEs muy peligroso introducir los dedos en la boca cerrada del paciente por lo que es mejor resbalar el dedo iacutendice entre las piezas dentales y el carrillo con la boca cerrada hasta llegar a la porcioacuten distal de la uacuteltima molar curve el dedo en forma de cuntildea tratando de introducirlo hacia lingual mantenieacutendolo asiacute durante el tratamientoRestriccioacuten fiacutesica corporal para las extremidadesSujetando las manos del paciente mantenieacutendolas sobre los brazos del silloacuten dental o en el aire nunca sobre el cuerpo del nintildeoSujetando los pies del paciente (sin zapatos) estando las piernas sobre una superficie dura llenando los espacios con rodillos de espuma o con almohadas para dejar las piernas riacutegidasRestriccioacuten fiacutesica corporal para la cabezaAl sujetar la cabeza de un paciente para impedir su movimiento lateral evitar la presencia de aretes los audiacutefonos anteojos No presionar la cabeza de los nintildeos con vaacutelvulas hidrocefaacutelicas que presentan alteraciones craneofaciales35Restriccioacuten fiacutesica corporal para el cuerpoLos acompantildeantes de los pacientes son mayormente los restrictores a la hora de inmovilizar a un nintildeo para realizarle un tratamiento dentalEn la silla odontoloacutegica La atencioacuten del nintildeo se haraacute echada en la silla odontoloacutegica en posicioacuten horizontal donde la cabeza es apoyada por el Ayudante38
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La mamaacute sujetaraacute las manos y se apoyara sobre las rodillas del hijo para contener los movimientos de las piernas38
La madre estariacutea echada en la silla odontoloacutegica Frente al nintildeo de cuacutebito apoyada sob
La madre podriacutea estar sentada en la silla en posicioacuten de montar frente al nintildeo 38
La madre podraacute echarse de cuacutebito dorsal en la silla dental y el nintildeo quedaraacute echado sobre su toacuterax Donde la auxiliar sujetara la cabeza del nintildeo y la madre estaraacute atenta a los movimientos de las piernas y brazos38
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En la silla Bebeacute confortrdquoEs una silla que le al bebe mayor comodidad y es utilizada de 2 a 12 meses 38En los brazos de la madre en la silla del escritorio Es un meacutetodo eficiente para el examen inicial La madre se sienta en una silla del escritorio sujetando los brazos del nintildeo y la cabeza apoyada sobre el brazo derecho de la madre El dentista se sienta a la derecha sujetando la cabeza del nintildeo con sus puntildeos derecho e izquierdo y al mismo tiempo usa el espejo y explorador para el examen 38
Knee to Knee (Rodilla con Rodilla)El odontoacutelogo y la madre estaacuten sentados en las sillas a la misma altura frente a frente y manteniendo sus rodillas en contacto Estando el nintildeo echado la madre sujeta los brazos del paciente mantiene sus piernas inmovilizadas a traveacutes de una leve presioacuten ejercida por sus codos mientras el profesional apoya la cabeza37
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2) Restriccioacuten fiacutesica mecaacutenicaSe aplica directamente al cuerpo del nintildeo por medio de aditamentos o aparatos sin mediar las manos ni partes del cuerpo de otra personaVentajas de la restriccioacuten fiacutesica mecaacutenica 351048633 El nintildeo aprende raacutepidamente que no le vale combatir1048633 No hay maltrato al personal padres y paciente1048633 Es posible aplicarlo en pacientes grandes y fuertes1048633 La fuerza aplicada siempre es la misma1048633 Requiere menos personal y quedan maacutes manos libresDesventajas de la restriccioacuten fiacutesica mecaacutenica351048633 La fuerza aplicada no puede ser cuantificada1048633 la restriccioacuten no desaparece inmediatamente1048633 No existe relacioacuten personal( calor humano)1048633 El personal requiere estar entrenado para su correcta aplicacioacuten1048633 Los padres no les agrada su aplicacioacutenRestrictores fiacutesicos mecaacutenicos para la boca351048633 Abrebocas metaacutelicos en forma de tijera abrebocas de hule triaacutengulos de hule dentados con forma de curva de Suctor de saliva desechable con retractor de lengua plaacutestico1048633 Separadores de lengua1048633 Cepillo de dientes usado como abrebocas1048633 Retractores de mejilla Retractores de labios y carrillosRestrictores fiacutesicos mecaacutenicos para las extremidades351048633 Bandas de tela de diferentes largos y de ancho con velcroen las puntas para la sujecioacuten al silloacuten dental1048633 Correas de Posey1048633 Tubos de plaacutestico para mantener los brazos estirados (losque se usan para impedir el auto agresioacuten)Restrictores fiacutesicos mecaacutenicos para la cabeza35
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1048633 Posa cabeza de la silla de ruedas1048633 Casco de plaacutestico (casco de ciclista)1048633 Bandas de tela (5 cm de ancho) con velcro1048633 Rectaacutengulos de vinil (de colocacioacuten bilateral)Ejemplos de restrictores fiacutesicos mecaacutenicos para el cuerpo351048633 Papoose board1048633 Restrictores de vinil y madera de cuerpo completo tipo papoose1048633 Saacutebana triangular1048633 Saacutebana o pantildeo para envolver al nintildeo sellado con maskin tape1048633 Camillas para bebeacute1048633 Cinturones de seguridad de cochecitos porta bebeacutes y sillas de ruedas1048633 Bolsas de frijoles o de bolitas espuma tipo puff (aditamento de posicioacuten)1048633 En la hamaca especial para nintildeos1048633 Utilizadas con mayor frecuencia hasta la edad de 2 antildeos Existen La Macri la Mape y la Easy Baby38
iquestEn quieacutenes es recomendable usar restriccioacuten fiacutesicabull Nintildeos con discapacidades fiacutesicas que se sienten mejor y maacutes seguros con larestriccioacuten fiacutesica especialmente la de custodia35bull Nintildeos de corta edad (menores de 3 antildeos) incapaces de entender y cooperarpero con necesidad de tratamiento dental 34bull Nintildeos con discapacidades mentales principalmente con retardo mentalmoderado y severobull Nintildeos con padres divorciados muerte de familiares cercanos o de mascotasbull Nintildeos cuyos padres pueden presentar personalidades como hiperemocionalessobretrabajadores muy viejos o muy joacutevenes sobreprotectores exigentes alcohoacutelicos o rechazan directa o indirectamente a los hijos bull Nintildeos histeacutericos hiperactivos desafiantes o poco tolerantesbull Nintildeos pre-medicados con ausencia parcial de conciencia y que puedenreaccionar bruscamentebull Nintildeos cooperadores pero presentan movimientos involuntariosbull Nintildeos que llegan con emergencias dentalesbull Los Pacientes con necesidades especiales se benefician bastante con las teacutecnicas de abordaje al realizar una relacioacuten de comunicacioacuten que controle lasansiedades miedo y dolor del paciente36De manera general se puede decir que la restriccioacuten fiacutesica se aplica cuando es necesaria ya que las posiciones del paciente no es ergonoacutemica pudiendo
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causar traumas fiacutesicos o psicoloacutegicos dependiendo del paciente con el que se trabaja y siempre tratando de aplicar la menos restrictivaX Tratamientos alternativosExisten varias teacutecnicas alternativas para el manejo de la conducta del paciente tanto especial como nintildeo Algunas de estas teacutecnicas son maacutes usadas que otrasesto depende del grado de repercusioacuten en el control de las emociones del paciente Algunas de estas teacutecnicas sona MusicoterapiaLa musicoterapia es el uso de la muacutesica y de los elementos musicales (sonido ritmo melodiacutea y armoniacutea) con un paciente o grupo de pacientes con el fin de brindarles soporte emocional e indirectamente un efecto relajante divergiendo la atencioacuten al dolor y otros estiacutemulos que provocan estreacutes 41
Las teacutecnicas de musicoterapia son variadas por ejemplo1048633 El paisaje sonoro recreacioacuten de sonidos del ambiente1048633 La envoltura sonora Seleccioacuten del repertorio musical instrumentos y timbres1048633 Cantar canciones conocidas por el paciente trabajando el contenido musical a partir de la propia muacutesica o letra1048633 Acompantildeamiento de canciones conocidas con instrumentos1048633 Creacioacuten de canciones nuevas 40
El uso de la muacutesica facilita ademaacutes la comunicacioacuten entre los miembros de la familia del paciente convirtieacutendose asiacute en una terapia familiarSe ha demostrado que la musicoterapia puede tener efectos significativamentepositivos sobre el comportamiento autista o desordenes similares Mencionan que puede romper con los patrones de aislamiento y abandono social y mejorar el desarrollo socioemocional 41
Un instrumento musical puede servir de intermediario efectivo entre el paciente autista y el operador o tratante ofrecieacutendole un primer contactoLa musicoterapia ayuda a la creatividad y promueve la satisfaccioacuten emocional Esto se da cuando es el paciente quien toca el instrumento y hace sonidos que emanan soacutelo de eacutel 40
b AromaterapiaUna de estas es la terapia floral de BachEstudios anteriores relacionados con la atencioacuten al nintildeo que gran cantidad de ellos sienten temor a la atencioacuten estomatoloacutegica es necesario que ese nintildeo logre controlar ese miedo de tal forma que pueda ser capaz de cooperar con el tratamiento 39
La terapia floral de Bach constituye una terapia capaz de de actuar holiacutesticamente en enfermedades tanto fiacutesicas como orgaacutenicas y ayudar a las apersonas a manejar situaciones de conflictos encontrar las soluciones o adaptarse a las nuevas circunstancias ella reequilibra los niveles energeacuteticos del individuo y constituye un meacutetodo muy sencillo y econoacutemico para la aplicacioacuten durante el tratamiento 39
c EquinoterapiaLa Equinoterapia no consiste solamente en montar a caballo Hay muchas actividades que resultan terapeacuteuticas para las personas con Retraso Mental y no siempre implican subirse encima del animalPor ejemplo el enganche Los paseos en carruaje son estimulantes y ofrecen muchas posibilidades terapeacuteuticas para aquellas personas que sufren crisis epileacutepticas con caiacuteda o que tienen por ejemplo obesidad moacuterbida y se contraindica que suban a caballo por su falta de estabilidad
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Las actividades ocupacionales como dar el pienso repartir el forraje se puedenejecutar con ayuda de pequentildeas adaptaciones que permitan al usuario ser el maacuteximo de independiente posible (carretas con tres ruedas que dan maacutes estabilidad tarjetas de colores que indiquen la cantidad de pienso con los repartidores de pienso de diferente color correspondientes)En el momento de montar se debe potenciar la autonomiacutea utilizando ayudas teacutecnicas que faciliten el acceso al caballo y que a la vez permitan realizar la accioacuten de subir con el miacutenimo apoyo Una vez a caballo middot El volteo ofrece posibilidades infinitas a todos los niveles y permite por ejemplotrabajar la iniciacioacuten al trote y al galope con harmoniacutea y seguridad
middot Los paseos a caballo estimulan la integracioacuten sensorial relajan potencian el equilibrio y reconfortan en el aacutembito emocionalmiddot Los juegos a caballo acentuacutean la atencioacuten la participacioacuten la motivacioacuten a la vez que se trabajan objetivos del aacutembito fiacutesico-psicomotor El equinoterapeuta soacutelo necesita un poco de imaginacioacuten para adaptarlos a cada usuario para que sean motivadoresEl caballo es un mediador magniacutefico que ofrece un amplio abanico de beneficios terapeacuteuticos para aquellas personas que sufren Retraso Mental y puede aportar mejoras en su vida a nivel emocional relacional de comunicacioacuten y de autonomiacutea personal Trabajando desde una vertiente multidisciplinar se consigue realizar un tratamiento globalizado e integral de la persona punto clave de esta terapia
CONCLUSIONESAl final de las revisiones bibliograacuteficas y un anaacutelisis de grupo pudimos concluir en1 Nosotros como futuros odontoacutelogos debemos de buscar la manera adecuada para cada paciente que llega a nuestra consulta y mas si son pacientes especiales o bebes es necesario tener cuidado mucha paciencia y sobretodo carintildeo2 Para el manejos de nintildeos se debe aplicar en primera instancia meacutetodos de manejo conductual utilizando como ultimo recurso la restriccioacuten fiacutesica previo consentimiento de los padres3 Debemos tener en cuenta las diferentes formas en que el paciente puede reaccionar ante nuestra presencia y saber elegir la teacutecnica de manejo de conducto mas adecuada para cada paciente4 Debemos desarrollar una buena relacioacuten con la madre o padre del nintildeo ya que ellos se mostraran maacutes colaboradores si demostramos que somos dignos deconfianza5 Una buena teacutecnica de diagnostico es esencial ya que se debe tener principalmente la precisioacuten y velocidad a la hora del examen ya que el tiempoen el que el nintildeo abre la boca es corto6 Es importante todas las variables que influyen en el manejo del nintildeo como edad sexo si es colaborador introvertido o si ha tenido malas experiencias previas a nuestra consulta
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Obtener informacioacuten importante sobre los
antecedentes
Examinar al nintildeo y obtener radiografiacuteas de ser
necesario
Llevar a cabo un procedimiento operatorio sencillo
Explicar los objetivos terapeacuteuticos al nintildeo y sus
padres
RECEPCION DEL PACIENTE Y ORIENTACION A LOS ACOMPANtildeANTES
El tratamiento odontoloacutegico es una experiencia no muy agradable que el nintildeo debe superar El
alumno deberaacute al nintildeo sobre la importancia de tratar los dientes enfermos antes de iniciar
cualquier actividad Asiacute el nintildeo mostraraacute cierta flexibilidad de conducta aceptando el
tratamiento posterior con cierta tranquilidad El ambiente familiar educacional social y
odontopediatrico deben ser adecuados para el nintildeo porque cuando hay desequilibrio entre
ellos el trabajo es realizado con dificultad El primer objetivo para conseguir la cooperacioacuten del
nintildeo es establecer una comunicacioacuten mutua y hacerle ver que los operadores (alumnos y
profesores de la asignatura) son sus amigos y estaacuten interesados en ayudarlo El intereacutes el
carintildeo y la valorizacioacuten del nintildeo como ser humano en el momento de las presentaciones
constituyen lazos fundamentales en la buena relacioacuten entre el alumno y el paciente El
operador que se inclina hasta el nintildeo para saludarlo demuestra la importancia que le
representa y siendo este un acto espontaacuteneo conquista su confianza estableciendo la base
para que el nintildeo se sienta seguro Para la primera sesioacuten el alumno deberaacute prepara cartillas
informativas con la finalidad de informar a los padres esta relacioacuten entre el operador y los
padres ayudara mucho en el desarrollo de las actividades en la cliacutenica La primera visita
siempre el nintildeo estaraacute acompantildeado por el padre con la finalidad de poder realizar una buena
historia cliacutenica sin embargo a partir de la segunda visita el padre deberaacute permanecer en la sala
de espera de la cliacutenica(Ver anexo de recomendaciones para los padres
ACTITUDES A ASUMIR EN LA PRIMERA VISITA
Expresarse en lenguaje accesible al grado de desarrollo intelectual del nintildeo Un nintildeo de 2 3 oacute
4 antildeos que no conoce nuestros instrumentos y aparatos necesita de explicaciones simples y
compatibles con sus posibilidades de comprensioacuten - Emitir oacuterdenes pausadamente para que el
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nintildeo tenga tiempo suficiente para oiacuterlas entenderlas y atenderlas Conforme la edad que
tenga y dependiendo de la complejidad de la orden es necesario que el operador no asuma
que el nintildeo ya entendioacute todo y proceder a trabajar no estar seguro que el nintildeo esta coacutemodo
con la explicacioacuten - Evitar las palabras que puedan ocasionar miedo en los nintildeos como dolor
sangre inyeccioacuten aguja y similares - Avisar siempre al nintildeo antes de ejecutar movimientos en
el silloacuten al encender o apagar el reflector la laacutempara de fotopolimerizacioacuten al colocar la pieza
de alta velocidad o el micromotor o simplemente cuando vamos a colocar aire y agua en su
boca
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MANEJO DE LA CONDUCTA EN ODONTOPEDIATRIA
El nintildeo tiene una estructura social triangular conformada por el ambiente familiar el
ambiente odontopediaacutetrico y el mismo nintildeo La conducta del nintildeo va a ser el reflejo del propio
nintildeo y del ambiente donde se desarrolla El ambiente familiar es un factor importante en el
origen de los problemas del comportamiento del nintildeo que la mayoriacutea de veces son traiacutedos al
consultorio estos problemas pueden estar relacionados a una serie de factores Falta de
carintildeo en la primera infancia - Conflictos familiares Frente a esta situacioacuten desde la
preparacioacuten acadeacutemica del profesional se debe mencionar las caracteriacutesticas que este deberaacute
tener para el buen manejo del nintildeo en la cliacutenica
Comunicacioacuten en el manejo de la conducta La
comunicacioacuten es esencial para obtener una buena
respuesta en el nintildeo durante el tratamiento odontoloacutegico
Con una buena Comunicacioacuten el nintildeo se sentiraacute fiacutesica y
emocionalmente seguro
RECOMENDACIONES
1 Ignore las comunicaciones iniciales de no cooperacioacuten
2 Empiece con teacutecnicas simples que puedan
realizarse sin importar el tipo de conducta
demostrada luego progrese hacia otras maacutes difiacuteciles
3 Evite factores que susciten temor tales como
dejar que el nintildeo vea instrumentos agudos escuche
sonidos de turbinas o ruidos muy fuertes como el de
algunos suctores algo que debe evitarse son los
olores fuertes de medicamentos en el aacuterea de trabajo
5
4 No use vocabulario que despierte temor como
son pinchar dolor sangre cortar sacar aguja
extraer
5 No permita demasiadas preguntas ni prepare
excesivamente al nintildeo esto genera ansiedad
6 Aplique la teacutecnica de decir mostrar y hacer
pasando de un estadio a otro sin interrupcioacuten
ACTITUDES BAacuteSICAS PARA EL MANEJO DE LOS NINtildeOS
Capacidad psiquiaacutetrica se debe conocer al nintildeo integralmente para diferenciar lo normal de lo
atiacutepico
Capacidad teacutecnica debe ser consciente de las variaciones y adaptaciones teacutecnicas
recomendadas al paciente infantil de las condiciones especiacuteficas inherentes al propio paciente
(mandiacutebula y maxila en crecimiento teacutecnicas especiales de anestesia etc) Se debe de asumir
una actitud profundamente humana para sentir las necesidades propias y especiales del nintildeo
y adaptarse a ellas
Capacidad cientiacutefica actualizaciones y cuando se estaacute iniciando el trabajo con nintildeos hacer lo
que es preciso en el momento preciso y de la manera cierta Cuando se habla de manejo de la
conducta de un nintildeo tenemos que tener en cuenta como primer punto que el nintildeo no es un
ldquoadulto pequentildeordquo El nintildeo seguacuten su edad tiene un desarrollo emocional fiacutesico y psicoloacutegico
determinado y para poder atenderlo en el consultorio odontoloacutegico de la mejor manera es
necesario saber coacutemo piensa para lograr que el tratamiento se realice con eacutexito y que el nintildeo
salga feliz y quiera volver Por lo anterior el teacutermino de Manejo de la conducta se define como
el medio por el cual el equipo odontoloacutegico (odontoacutelogo asistente secretaria etc) realiza
efectiva y eficazmente el tratamiento de un nintildeo y al mismo tiempo le impone una actitud
positiva frente a la odontologiacutea
DESARROLLO PSICOLOacuteGICO DEL NINtildeO
Todo profesional que desee trabajar con nintildeos deberaacute conocer los diversos patrones por los
que ellos pasan Cada etapa es distinta y conforme el va creciendo va madurando y se hace
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capaz de enfrentar muchos tratamientos nuevos Esperar esta maduracioacuten es inteligente para
lograr su cooperacioacuten en ciertos tratamientos pero otras veces deberemos actuar por la
dificultad de la enfermedad Por ejemplo es diferente el trato que se hace a um nintildeo de 20
mese que se encuentra en una etapa sensoriomotora y cuya comunicacioacuten verbal es limitada
que de otro de 6 antildeos de edad que ya va entrando en la etapa de operaciones concretas con
el cual se puede dialogar
I PACIENTE BEBE
El paciente bebe es considerado entre los 0 y 3 antildeos de edad Su comportamiento en el consultorio odontoloacutegico es muy variable depende de distintos factores tales como el ambiente sociocultural en el cual se desarrolla equivalente a la forma en que el bebe es tratado en casa y la forma del comportamiento familiar el grado de madurez del nintildeo en relacioacuten a su personalidad estado de ansiedad y estado de salud Sentir miedo es parte de una infancia normal es la expresioacuten de la necesidad de dependencia del nintildeoy esto ocurre en determinadas eacutepocas de su vida y estaacute ligado a las 4 dimensiones de desarrollo del paciente bebe la fiacutesico-motora la cognoscitiva la emocional y la social (1) son estos factores los que generan distintas situaciones durante la consulta es por esto que el odontoacutelogo debe desarrollar la teacutecnica adecuada para hacer de la consulta una experiencia satisfactoria y estimulanteEs necesario comprender que a pesar que existen leyes baacutesicas en el proceso de maduracioacuten de los individuos las diferencias individuales son muy notables ya que cada uno es resultado de la interaccioacuten con su medio externo Es por esto la necesidad de un odontoacutelogo capaz de manejar situaciones nuevas durante los tratamientos con el debido conocimiento de las necesidades particulares de cada paciente para lograr el eacutexito durante el tratamiento de los nintildeos
A RECIEacuteN NACIDODurante los primeros meses de vida los gestos y sonidos son las uacutenicas formas de las cuales dispone un bebeacute para transmitir sus necesidades baacutesicas y emociones Se necesita de la presencia materna para contactos maacutes prolongados Por eso comprender queacute significan los signos faciales de los recieacuten nacidos es fundamental para poder entenderlos Los gestos y sonidos revelan estados de aacutenimo reclaman atencioacuten mantienen el contacto interpersonal o avisan de posibles trastornos
Las Primeras Semanas De Vida
- Ellos estaacuten ocupados con la satisfaccioacuten de sus necesidades
- No tienen capacidad de conciencia por los objetos externos
A Partir De La Tercera Semana De Vida
- El bebeacute va ha presentar mayor sensibilidad a los estiacutemulos externos y una
vaga consciencia
- de la madre como objeto externo
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A Los Cuatro Meses
- El bebeacute estaacute maacutes activo
- Comienza a explorar a la madre
A Los Seis Meses
- Comienza a percibir a otras personas ademaacutes de la propia madre
- Establece diferencia entre la madre y otros- El principal indicador de las habilidades de esta- edad es el miedo a personas extrantildeas
A Los Diez Meses De Edad
- Comienza la capacidad de gatear el bebeacute es- capaz de movilizarse alguna distancia de su- madre- La ansiedad de separacioacuten es la caracteriacutestica- en esta fase
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B UN ANtildeO DE EDADSe inicia la maduracioacuten social del individuo caracterizada a traveacutes de las rabietas generada principalmente despueacutes de la erupcioacuten de los incisivos luego el nintildeo queda parcialmente rebelde a la exploracioacuten de su boca Los tipos de conducta presentados por los nintildeos en el primer antildeo de vida de acuerdo con los estudios en el desarrollo de la cliacutenica del bebe son
- Conducta positiva- El nintildeo se comporta de forma natural en el silloacuten dental mostrando
gran intereacutes por los objetos presentados reaccionan positivamente a la exploracioacuten
- Conducta negativa- El nintildeo manifiesta temor y llanto cuando va a los brazos del operador
y es acostado en el silloacuten dental no muestra intereacutes por los objetos presentados tratan de mantener cerrados los labios durante la exploracioacuten y tratan de impedir los procedimientos realizados por el odontoacutelogo
- Conducta indefinida- El nintildeo no llora cuando va a los brazos del operador y es colocado en
el silloacuten dental y acompantildea los objetos solo con la vista pero sin agarrarlos manifiestan sensibilidad a la exploracioacuten y lloran cuando el abordaje es realizado por detraacutes
C DOS ANtildeOS DE EDADPoco desenvolvimiento social se caracteriza por su dependencia de la madre y la dificultad para establecer relaciones interpersonales Necesita tiempo para habituarse a situaciones nuevas y se cansa raacutepidamente durante la atencioacuten odontoloacutegica
D TRES ANtildeOS DE EDAD Edad conocida como de ldquoyo tambieacutenrdquo y la edad de la imitacioacuten el nintildeo toma conciencia de su identidad personal el aprendizaje la imitacioacuten de las personas mayores y la educacioacuten van estimulando el lenguaje verbal de los nintildeosTiene una maduracioacuten social maacutes amplia permitiendo una relacioacuten interpersonal maacutes larga Estaacute apta para iniciar los tratamientos odontoloacutegicos convencionales Seguacuten su comportamiento pueden ser agresivos histeacutericos e incluso temerosos y aprensivos
- El nintildeo es maacutes independiente ante las personas- Parece auto suficiente- Habilidad de comunicacioacuten aumentada- La relacioacuten paciente profesional se torna maacutes faacutecil- Capacidad del nintildeo de fantasear Confundiendo el mundo real con el
imaginario- Pueden enfrentar nuevas situaciones sociales sin consecuencias
emocionales y con el apoyo de los padres pueden ser colaboradores
E A LOS 4 y 5 ANtildeOS DE EDAD- La capacidad de raciocinio aumenta
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- Pero no tiene una mayor nocioacuten de la realidad en que viven- En esta fase son poco colaboradores- Escuchan al dentista- El miedo odontoloacutegico es mas alto- Retardan el tratamiento debido al miedo corporal- Pueden responder exageradamente al disconfort
F ETAPA ESCOLAR (6-12 ANtildeOS)- Compara y saca sus propias ideas- Acepta normas sociales- Aceptan autoridad- Busca aqceptacion
G ADOLESCENCIA- Capacidad de juicios y conclusiones- Introspectivos analiacuteticos- Egoceacutentricos- Decae relacioacuten con los padres- Buscan independencia
CLASIFICACIOacuteN DE LA CONDUCTA DEL NINtildeO Se han desarrollado numerosos sistemas de clasificacioacuten de la conducta de lo nintildeos en el ambiente odontoloacutegico Este tipo de sistemas ayuda o le da una ventaja al odontoacutelogo para poder ayudarle con la orientacioacuten
CLASIFICACION (ESCALA DE FRANKL) En la primera cita debemos evaluar el tipo de conducta que presenta el nintildeo Existen muchas clasificaciones pero todas concuerdan casi con los mismos criterios por eso en nuestra praacutectica nos guiaremos por la escala de Frankl Cooperador o Definitivamente Positivo (++) Es un paciente que no presenta mucha ansiedad colabora con todo tipo de tratamiento es franco abierto muestra confianza nos mira fijamente y pregunta abiertamente aceptando las respuestas y las ordenes Parcialmente cooperador o Positivo(+) Es aquel que muestra alguacuten grado racional de temor quizaacutes porque es su primera visita dental habla poco pero conforme uno se va ganando la confianza tiende a volverse cooperador es un poco tiacutemido hay que repetirle las ordenes y no siempre hace preguntas abiertas su conducta mejorara conforme evolucione el tratamiento
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pero si cometemos errores esa conducta puede tornarse en parcialmente negativo Es aquiacute donde deberemos esforzarnos maacutes para ganar la confianza del paciente y realizar los procedimientos con delicadeza Poco cooperador o negativo (-) Es un paciente que viene con temor no abre faacutecilmente la boca no sigue muy bien las oacuterdenes se cansa raacutepido quiere cambiar de actividad en cada momento evita ciertos procedimientos se queja puede llorar si algo le causo miedo Aquiacute se han clasificado tambieacuten a los pacientes hiperactivos pero estos a diferencia de los anteriores son un capitulo aparte porque eficazmente manejados se convierten raacutepidamente en colaboradores El esfuerzo en este tipo de conducta es volverlos parcialmente cooperadores y finalmente cooperadores No cooperadores o definitivamente negativo (--) son aquellos que a pesar de nuestro armamento psicoloacutegico rechazan de plano el tratamiento por fobias traumas anteriores miedo son de corta edad o son engreiacutedos y manipuladores Estos pacientes son el reto de todo odontopediatra y muchas veces requeriraacuten el empleo de teacutecnicas de ayuda como la sedacioacuten consciente o la anestesia general
CLASIFICACION DE CONDUCTA ndash CASTILLO
Receptivo No receptivo Fiacutesicamente impedido Mentalmente impedido Infante
Seguacuten Castillo (1996 clasificacioacuten utilizada por la Facultad de Estomatologiacutea de la Universidad Peruana Cayetano Heredia)
Paciente receptivo Paciente cooperador que puede ser atendido en condiciones convencionales Sin embargo hay una variacioacuten del comportamiento inicial algunos pacientes tienen un conducta no cooperadora en su primera experiencia sin embargo son cooperadores potenciales que con un buen manejo se convierten en pacientes receptivos
Paciente no receptivo Paciente que presenta comportamientos exagerados como rebeldiacutea hiperactividad temor y ansiedad el cual requiere ser atendido bajo condiciones y teacutecnicas especiales
Paciente fiacutesicamente impedido Todo paciente con un impedimento fiacutesico sordera ceguera motricidad alterada mudez etc
Paciente fiacutesica y mentalmente impedido (figura 3) Paciente en el que su desarrollo psicoloacutegico como mental y coeficiente de inteligencia estaacuten disminuidos hasta alcanzar en los maacutes graves el retardo mental severo4 o Paciente infante (figura 4) Pacientes muy pequentildeos cuya maduracioacuten psicoloacutegica no les permite colaborar
TEacuteCNICAS DE MANEJO DE CONDUCTA
Tecnicas Comunicativas Existen diversas teacutecnicas de manejo del comportamiento que se clasifican en comunicativas no comunicativas y farmacoloacutegicas sin embargo es importante recordar que la esencia del manejo radica en una comunicacioacuten positiva basada en la verdad tanto con el paciente como con sus padres que permiten crear un vinculo personal y generar confianza La comunicacioacuten con el paciente infantil es el primer objetivo para dirigir su
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conducta Se requiere que el nintildeo haya alcanzado la madurez suficiente que permita un intercambio entre el mismo y su dentista el cual deberaacute utilizar un lenguaje apropiado (lenguaje pediaacutetrico) para la edad de su paciente
Estableciendo Comunicacioacuten Con El Nintildeo
- Use su nombre o apodo- hablele de las cosas que lo caracterizan
bullApariencia bullRopa bulljuguetes bullhobbies etc
- Sea empaacutetico
bullpregunte bullescuche bullmire bulltoque
- Acepte los sentimientos del nintildeo como reales y naturales
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DECIR- MOSTRAR- HACERconsiste en permitir que el paciente conozca con antelacioacuten los procedimientos que han de aplicarse Esto se hace de una manera secuencial primero se le explica en un lenguaje adecuado para su desarrollo el procedimiento que se va aplicar ( decir) luego se hace una demostracioacuten ( mostrar) y por ultimo se le raliza el procedimiento ( hacer) Se recomienda usar toda esta teacutecnica durante toda la cita En consecuencia le dicen al paciente que le cepillaraacuten los dientes se le muestra el cepillo Especial y coacutemo gira en la pieza e mano y despueacutes le limpian los dientes Es necesario agregar elogio a la secuencia DMH porque es preciso reforzar de inmediato el buen comportamiento durante cualquier tratamiento subsecuente El eacutexito de esta teacutecnica dependeraacute que el odontoacutelogo posea un vocabulario sustituto para sus instrumentos y procedimientos para que el nintildeo pueda entenderlo INDICACIONES Aplicable con pacientes que han desarrollado la comunicacioacuten verbal CONTRAINDICACIONES No esta contraindicado para ningun paciente si embargo es poco eficaz en pacientes de muy corta edad Porque en estos casos aun no se ha desarrollado la comunicacioacuten verbal o con pacientes muy anciosos a quienes la informacion podra incrementar la ansiedad
Es importante que todo el instrumental y
materiales necesarios esteacuten en sitios estrateacutegicos
donde se puedan alcanzar faacutecilmente en el
momento necesario Una interrupcioacuten en la teacutecnica
debido a que en el momento que se necesite no tiene a
mano un instrumento o material puede dantildear todo
lo que se ha logrado anteriormente nos referimos a
nintildeos pequentildeos y difiacuteciles
Algunos teacuterminos que se pueden utilizar en el
vocabulario usado para nintildeos pequentildeos son los
siguientes
Teacuterminos dentales Teacuterminos sustitutivos
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Explorador
Pasta profilaacutectica
Equipo de Rayos X
Materiales de impresioacuten
Suctor
Anestesia
Turbina de alta velocidad
Banda para matrices
Grapa para dique de goma
Corona de acero inoxidable
Modelos de yeso
Dique de goma
Contador de dientes
Pasta de dientes
Caacutemara fotograacutefica para
dientes
Plastilina o masilla
Aspiradora
Jugo para adormecer el
diente
Silbato
Anillo para dientes
Argolla para el diente
Sombrero para el diente
Molde de los dientes
Paraguas para dientes
DESENSIBILIZACIOacuteN A bordar el tratamiento del paciente desde la actividad de menor complejidad hasta la de mayor complejidadSe utiliza mucho en los tratamientos de temores
Abarca 3 etapas entrenamiento de paciente en relajacioacuten
construccioacuten de una jerarquiacutea de estiacutemulos que provoquen
miedo relacionado con el temor principal del paciente y
presentar a la vez cada estiacutemulo en la jerarquiacutea del
paciente relajado comenzando con el que genere menor
temor y avanzando al siguiente soacutelo cuando el enfermo ya
no le tema
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Ayudar a superar su miedo es muy importante Si lo
ponemos frecuentemente a situaciones de miedo puede ir
acostumbraacutendose y llegaraacute poco a poco a perder su miedo
Ejemplo si le tiene miedo al ambiente odontoloacutegico se
estimula con exposicioacuten sucesiva ahellip
1 Salas de recepcioacuten y espera
2 Dentista y asistente
3 Cubiacuteculo dental
4 Silloacuten dental
5 Exaacutemen bucal
6 Profilaxis
Si el nintildeo le teme a la FRESA los estiacutemulos pueden ser
1 Limpiar los dientes con un cepillo para profilaxis
sostenido a mano
2 Cepillando con un dispositivo para profilaxis en una
pieza de mano de baja velocidad
3 Usar una fresa o una piedra de terminado en una pieza
de mano de baja velocidad que gire en la boca pero
no en contacto con los dientes
4 Aplicar la presa o la piedra de terminado
cuidadosamente a una restauracioacuten o superficie
dental
En cada una de las jerarquiacuteas se sigue el paso DMH y asi se alisan los temores infantiles mediante un modo atento amistoso y apoyo del dentista y su personal se refuerza mucho la conducta positiva que muestre el nintildeo y se avanza a la siguiente etapa cuando el nintildeo se encuentre relajado y contento
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MODELAMIENTO Que el nintildeo vea por fotos videos o en vivo a un paciente colaborador al que se le esteacute realizando un tratamiento parecido y el nintildeo pueda copiar su buen ejemploEsta teacutecnica consiste en permitir que el paciente observe el comportamiento apropiado que se
desea mediante la utilizacioacuten de un modelo que estaacute en una situacioacuten similar a la que estaraacute
sometido Puede realizarse en vivo o por medio de videos Objetivo Disminuir la ansiedad del
paciente y reforzar un comportamiento positivo Indicaciones Pacientes que tengan desarrollo
emocional y comunicacioacuten verbal para entender el objetivo de la teacutecnica Contraindicaciones
No se contraindica en ninguacuten paciente Sin embargo es de poca utilidad en pacientes de corta
edad que no tengan un desarrollo emocional para entender la teacutecnica Ayudan a los
nintildeos temerosos de los perros a superar su miedo
observando a otros nintildeos jugar alegremente con perros
siendo los primeros los modelos a imitar despueacutes por los
nintildeos temerosos
En nuestro caso se recomienda esta teacutecnica en la primera
cita del nintildeo al consultorio dental
MANEJO DE LA CONTINGENCIA Premiar al nintildeo mediante halagos yo regalos (refuerzos positivos) por su buen comportamiento al final del tratamiento o bien retirar el refuerzo si su conducta no es la adecuada (refuerzo negativo)
DISTRACCIOacuteN se debe desviar la atencioacuten del nintildeo de lo que pueda considerar incomodo o desagradable preguntaacutendole sobre sus actividades contaacutendole una historia o utilizar marionetas o juguetes que sean de su agrado
TECNICAS RECOMPENSATORIASREFUERZO POSITIVO Es el fortalecimiento de un patroacuten de comportamiento que
aumenta la posibilidad de que en el futuro se exhiba dicha
conducta El dentista debe recompensar el buen
comportamiento infantil en la situacioacuten dental mostrando
aprobacioacuten se trate del cepillado eficaz o de la cooperacioacuten
adecuada en procedimientos operatorios Esto refuerza el
comportamiento del nintildeo para que se repitan visitas
subsecuentes
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Las sonrisas y los movimientos con la cabeza son
importantes Con tan soacutelo decir eres uno de mis mejores
pacientes el nintildeo se siente mas seguro No es tan necesario
un largo comentario esto puede cansar al nintildeo
El premio es otra forma de recompensa se realiza al
finalizar la seccioacuten Pero no es bueno sobornarlos Hay otros
premios como folletos y calcomaniacuteas
Tambieacuten es importante reforzar el mal comportamiento cuando un nintildeo se porte mal solo se debe de mostrar que se esta decepcionado de el no es necesario mostrar enojosOBJETIVOActuar sobre la respuesta motora del paciente con el fin de que se repita un comportamiento deseadoINDICACIONES Puede utilizarse con cualquier paciente
REFUERZO NEGATIVO Pretende modificar un comportamiento no deseado mediante la eliminacion de una causa de mal comportamiento como retirar a los padres de la sala de trabajo condicionando su regreso a una mejoria de la conducta a l igual que en la tecnica de refuerzo positivo para tratarse de un condicionamiento debe hacerse inmediatamente y de manera repetida generalmente se utiliza en combinacion con el control de voz para expresar desaprobacion el refuerzo negativo no debe confundirse con castigos que estan contraindicados y generan una actitud negativa hacia el tratamiento Las promesas realizadas para condicionar el comportamiento deben ser factibles y deben siempre cumplirse no cumplir con lo prometido o no decir la verdad destruye la confianza del paciente al odontologoOBJETIVOModificar el comportamiento disruptivo de un paciente mediante el condicionamiento de su respuesta motoraINDICACIONESPacientes que hayan desarrollado una capacidad de comunicacioacuten verbalCONTRAINDICACIONESPara entender el condicionamiento no debe utilizarse con nintildeos que por su corta edad no han desarrollado comunicacioacuten verbal
TEacuteCNICA AVERSIVA
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Estas teacutecnicas estaacuten orientadas a manejar la conducta de nintildeos que por diversas razones interrumpen o impiden concluir el tratamiento odontoloacutegico Con estas teacutecnicas se busca que el odontoacutelogo pueda manejar la situacioacuten y acondicionar al nintildeo psicoloacutegicamente o restringirlo fiacutesicamenteLas teacutecnicas aversivas sonMano sobre la Boca esta es una teacutecnica muy controversial que tiende a ser utilizada cada vez menos Consiste en colocar la mano suave pero firmemente sobre la boca del nintildeo con el fin de aislar el sonido y lograr la comunicacioacuten Se utiliza en conjuncioacuten con la teacutecnica de control de voz y se condiciona la remocioacuten de la mano a la colaboracioacuten del nintildeo Cuando eacuteste acepta se remueve la mano No debe utilizarse colocando la mano simultaacuteneamente sobre la boca y nariz impidiendo la respiracioacuten Se recomienda obtener consentimiento escrito y verbal de los padres antes de aplicarla Objetivo Establecer comunicacioacuten y autoridad con el pacienteEs una medida bastante extrema en el trato con el nintildeo
cooperador
Esta teacutecnica abarca restringir con cuidado pero firmemente
al nintildeo que protesta en el silloacuten dental colocando una
mano o toalla sobre su boca a fin de dominar sus protestas
y hablaacutendole en voz baja pero clara al oiacutedo decirle que se
quitaraacute la mano tan pronto deje de llorar Si el paciente
reacciona de manera favorable se le quita la mano y se
felicita al nintildeo pero de lo contrario se repite el
procedimiento
CONTROL DE VOZ Se trata de una modificacioacuten del tono y el volumen de la voz asi como la velocidad con que se habla sin que esto signifique gritar al paciente o enfadarse con el Consiste mas bien en un aumento o una disminucioacuten del tono de voz lo que en mucho casos supone hablarle al oiacutedo modificacioacuten del timbre la intensidad y el tono de la propia voz con el objetivo de obtener la atencioacuten y comprensioacuten del nintildeo establecer los roles apropiados entre el nintildeo y el odontoacutelogo y revertir o evitar conductas negativasOBJETIVOEstablecer comunicacioacuten con el paciente y ejercer autoridad sobre elINDICACIONESPuede usarse con cualquier paciente Es mas uacutetil con aquellos que hayan desarrollado comunicacioacuten verbal y especialmente con quienes poseen un comportamiento rebelde que pretende manipular a la autoridad o cuestionarlaCONTRAINDICACIONESPaciente de muy corta edad que aun no estaacuten en condiciones de asimilar el objetivo de la teacutecnica
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Abre boca o estabilizador de mordida Como su nombre lo dice se utiliza para controlar la apertura bucal Indicado para nintildeos que necesitan el recordatorio de permanecer con la boca abierta o para aquellos que se niegan a abrirla
TECNICAS FISICASEstabilizacioacuten Protectiva (Restriccioacuten Fiacutesica) Es la aplicacioacuten directa de fuerza fiacutesica al paciente con o sin su permiso para restringir su libertad de movimiento Su uso esta conferido a diferentes profesionales de la salud en el tratamiento de infantes nintildeos adolescentes o personas con necesidades especiales Su uso puede producir potencialmente serias consecuencias como dantildeo fiacutesico o psicoloacutegico razoacuten por la cual el odontoacutelogo debe evaluar su uso4
Activa (figura 7)‐ cuando los movimientos del paciente son controlados por el odontoacutelogo la asistente o los padres sin la ayuda de ninguacuten aditamento especial4 Pasiva (figura 8)‐ se refiere a la estabilizacioacuten del paciente mediante el uso de algunos elementos mecaacutenicos como saacutebanas envoltorios Papoose Board macril Este tipo de estabilizacioacuten debe realizarse en nintildeos menores de 3 antildeosEstas teacutecnicas de enfoque fiacutesico a pesar de sus fundamentos cientiacuteficos y su conocimiento por parte de los odontopediatras pueden crear cierta confusioacuten en los padres y especialmente en aquellos casos donde sus hijos hayan tenido experiencias dentales negativasB TEacuteCNICAS PARA MANTENER O INCREMENTAR UNA CONDUCTA
Se utiliza para mantener o incrementar una conducta seleccionada apropiadapodemos utilizar las siguientes teacutecnicasReforzamientoContratos de contingenciaEconomiacuteas de fichasReforzamientoEl reforzamiento se puede clasificar en reforzamiento positivo negativo descriptivo e intermitente 24 El reforzamiento positivo consiste en suministrar unaconsecuencia inmediatamente que se emita una conducta determinada y se refiere al efecto conseguido una vez aplicado un procedimiento 27 Esta teacutecnica produce un incremento importante en la presencia de la conducta deseada y se aplica en la atencioacuten odontoloacutegica cuando se le da un premio como un sello o una calcomaniacutea al paciente infantil luego de portarse bien durante el tratamiento tambieacuten si se le puede elogiar por la conducta adecuada ante una actividad especiacutefica el reforzamiento negativo es el aumento en la frecuencia de una conducta esperada a traveacutes de la suspensioacuten de un evento aversivo inmediatamente despueacutes que se presenta la respuesta deseada 29 Los refuerzos negativos aumentan la conducta de huiacuteda o de evitacioacuten 28 Este procedimiento no es muy recomendable un ejemplo lo lo conforman los comentarios explicativos donde se destaca el comportamiento adecuado 24 este reforzamiento le permite a la persona saber cual es la conducta apropiada para recibir el reforzador y el reforzamiento intermitente consiste en un programa de reforzamiento donde se refuerza una conducta deseada en alguna de sus ocurrencias no cada vez que se emita 29 es muy aconsejable este tipo de reforzamiento ya que el sujeto no sabe cuando va ha ser reforzado y eso incrementa la presencia de la conducta blanco
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Contratos de contingenciaEs un contrato o acuerdo entre dos o maacutes partes que establecen las responsabilidades de cada una en relacioacuten con un determinado objeto o actividadLas caracteriacutesticas que deben tener un contrato de contingencia son la recompensa debe darse de inmediato una vez cumplido Al principio del contrato deben otorgarse recompensas por aproximaciones de la conducta deseada las recompensas deben ser frecuentes pero en pequentildeas cantidades el contrato debe exigir y recompensar logros el contrato debe ser justo para ambas personas los teacuterminos en que se establece deben ser claros el contrato debe ser honesto y positivo Durante la realizacioacuten de un procedimiento operatorio se puede establecer un contrato decontingencia verbal explicaacutendole al paciente que no quiere la colocacioacuten de anestesia que cada vez que le moleste puede levantar la mano y el operador cesaraacute brevemente de accionar la turbina Puede establecerse un contrato de contingencia escrito firmado por el representante y el paciente donde se estipule que si el nintildeo se deja realizar todo el tratamiento odontoloacutegico su representante le compraraacute una bicicleta 23
Economiacuteas de fichasEs un programa de refuerzo sistemaacutetico donde se premia con fichas a los sujetosque presentan conductas deseadas las fichas ganadas pueden cambiarse poralimentos actividades o privilegios 28 el sistema de economiacutea de fichas posee las siguientes ventajas disminuye el nuacutemero de reforzadores que se administran y las fichas entregadas inmediatamente despueacutes de la conducta esperada permiten llenar el espacio de tiempo entre la respuesta y la entrega del reforzador 24 Esta teacutecnica se utiliza en nintildeos y las fichas ademaacutes de fichas plaacutesticas pueden ser puntos estrellas caras sonrientes tarjetas de puntuacioacuten estampillas dinero de juguete entre otrosAntes del tratamiento se le explica al nintildeo que deseamos que se comporte bien para realizarle determinado procedimiento dental se establecen las reglas para darle las fichas se le dice cual seraacute la recompensa al culminar el tratamiento correspondiente a la cita se concreta el nuacutemero de fichas para obtener el reforzador y si no cumple con el nuacutemero convenido las puede guardar para la proacutexima cita se proporciona una ficha por cada conducta aceptable durante los diferentes pasos del procedimiento y finalmente se le otorga la recompensa final si el paciente cumplioacute con lo pautado
MANEJO DE CONDUCTA NO CONVENCIONAL EN NINtildeOS En la actualidad existe controversia sobre las teacutecnicas de manejo de la conducta utilizadas tradicionalmente en Odontopediatriacutea El rechazo por parte de los padres asiacute como las diversas implicaciones eacuteticas y legales han llevado a que se revaluen muchas actitudes y teacutecnicas especialmente aquellas de tipo aversivo Esto ha implicado que recientemente se haya intensificado la investigacioacuten en este campo con el fin de buscar nuevas alternativas como son las que se mencionan a continuacioacuten
II61 HIPNOSISUna buena relacioacuten entre el operador y el nintildeo es esencial en este proceso El operador debe ganarse la confianza y atencioacuten del nintildeo y debe ser sensible al estado de aacutenimo y expresiones del nintildeo Los nintildeos estaacuten susceptibles a la sugestioacuten y aceptan la autoridad del odontoacutelogo en el consultorio y aunque no se den cuenta usan frecuentemente la induccioacuten elemental como decir repetidamente al paciente que se relaje reaseguraacutendolo y estableciendo una monotoniacutea que produce somnolencia
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Burke en su artiacuteculo Hipnosis en Odontologiacutea refiere que los nintildeos entran faacutecil y raacutepidamente en el trance hipnoacutetico lo uacutenico indispensable es que el sujeto que va a hipnotizar a los nintildeos se gane la confianza de ellos y conserve su atencioacuten Sin embargo seguacuten varios estudios se debe tener en cuenta que el nintildeo debe tener la capacidad de entender las explicaciones lo cual excluiriacutea a nintildeos menores de 3 antildeos y con deficiencias mentales severas ademaacutes la capacidad hipnoacutetica en los nintildeos es limitado en los menores de 3 antildeos de edad y aparece en nintildeos 5 a 6 antildeos de edad y en los picos de 7 a 14 antildeos de edad
II62 MUSICOTERAPIACon esta teacutecnica la reduccioacuten de la ansiedad puede ser atribuida a dos razones La primera cuando un nintildeo escucha muacutesica tiende a cerrar los ojos para concentrarse en el sonido por lo tanto olvida que va a recibir un tratamiento dental Segundo el sonido de la muacutesica va a eliminar los sonidos desagradables como el de la pieza de mano y estas dos ventajas unidas al efecto de la muacutesica provoca relajacioacuten y permiten al dentista manejar efectivamente al paciente ansioso
Las teacutecnicas de musicoterapia son variadas por ejemplo1048633 El paisaje sonoro recreacioacuten de sonidos del ambiente1048633 La envoltura sonora Seleccioacuten del repertorio musical instrumentos y timbres1048633 Cantar canciones conocidas por el paciente trabajando el contenido musical a partir de la propia muacutesica o letra1048633 Acompantildeamiento de canciones conocidas con instrumentos1048633 Creacioacuten de canciones nuevas 40
II63 DISTRACCIOacuteN AUDIOVISUAL
la disminucioacuten de la incomodidad frecuente asociada con los procedimientos dentales en nintildeos y adultos porque toma control de dos tipos de sensaciones la auditiva y la visual Al mismo tiempo aiacutesla parcialmente al paciente del sonido y ambiente meacutedico poco amistoso
Con el avance de la tecnologiacutea usar pantallas de televisor encima del silloacuten dental comenzaron a ser incomodas por su tamantildeo en consecuencia se empezoacute a desarrollar una nueva tecnologiacutea para el uso de la teacutecnica audiovisual es asiacute que a partir de 1996 se introdujo la realidad virtual con los ldquoLentes Virtualesrdquo que son faacuteciles de usar coacutemodos para los nintildeos y que no interfiere con el tratamiento dental abre maacutes oportunidades para el uso de esta teacutecnica Lo novedoso de esta teacutecnica es que una vez colocados los lentes virtuales el paciente obtiene la sensacioacuten de estar viendo una peliacutecula en el cine y se olvida de que estaacute recibiendo un tratamiento dental Esta sensacioacuten realmente lo relaja y distrae su mente fuera del tratamiento dental que se le esteacute realizando sin dejar de lado la comunicacioacuten cliacutenico-paciente
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VI MIEDO Y ANSIEDAD EN LA CONSULTA ODONTOLOacuteGICA
Es natural que el nintildeo sienta temor la primera vez que visita el consultorio odontoloacutegico es una experiencia nueva y por su caraacutecter desconocido tiende a generar esa sensacioacuten en el nintildeo La ansiedad es algo innato en el ser humano nos prepara para defendernos de un peligro inminente Asiacute mismo es potenciada por la falta de conocimiento 8 Caacuterdenas Jaramillo 9
sostiene que la ansiedad se da generalmente cuando existe un temor especiacutefico a una experiencia o un suceso previo Por ello es menester del profesional y del estudiante de odontologiacutea el conocer los procesos conductuales que ocurren en el nintildeo en sus distintas edades y las teacutecnicas de adaptacioacuten con las cuales empezaraacute el abordaje en el tratamiento del nintildeo Primero es necesario conocer los tipos de llanto que pueden presentarse en los nintildeos de esta manera sabremos responder adecuadamente con cada nintildeo de diferente manera seguacuten se requiera Elsbach describioacute cuatro tipos de llanto 16
1) El llanto obstinadoLlanto fuerte de tono agudo caracterizado como una sirena es el llanto ldquoberrinchosordquo Este llanto muestra la ansiedad del nintildeo a la consulta odontoloacutegica de una manera conflictiva Esta conducta debe ser manejada antes de empezar el tratamiento odontoloacutegico
2) El llanto de temorEl nintildeo presenta abundantes lagrimas sollozos convulsivos vocalizacioacuten lastimera evita mirar al operador se cubre el rostro con las manos mueve la cabeza solicita a su madre El nintildeo se siente abrumado por la situacioacuten que estaacute pasando y debe ser manejado de una manera distinta que al nintildeo con llanto obstinado Hay que inspirar confianza al nintildeo atemorizado con experiencias odontoloacutegicas agradables que permitan al nintildeo enfrentar la situacioacuten 16
3) El llanto por dantildeoPuede ser un llanto fuerte pero generalmente va acompantildeado de un pequentildeo lloriqueo Tenemos que estar atentos ante los primeros indicios de que el nintildeo esta sufriendo dolor Puede caer una pequentildea laacutegrima del aacutengulo del ojo Es faacutecilmente identificado debido a que el nintildeo diraacute voluntariamente o cuando es interrogado que se le esta haciendo doler Sin embargo hay nintildeos que sienten dolor y controlan su actividad fiacutesica hay que estar atentos para detectar el dolor del nintildeo y detener el tratamiento 16
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4) El llanto compensatorioEs un mecanismo de compensacioacuten del nintildeo al estimulo desagradable del sonido de la turbina No es realmente un llanto es una especie de zumbido monoacutetono que realiza el nintildeo y que puede resultar molestoso para el operador no obstante no hay que detenerlo puesto que es una estrategia ideada por el infante para enfrentar la ansiedad que esta experimentando 16
FACTORES AMBIENTALES QUE INFLUYEN EN LA CONDUCTA DE LOS NINtildeOSLos padres Estilos de crianza
1048633Los hermanos y otros familiares
1048633El Colegio 1048633maestros compantildeeros
1048633Informacioacuten masiva no dirigida
10486331048633Antecedentes previos meacutedico-dentales
VII VARIABLES QUE INFLUYEN EN LA CONDUCTA DEL NINtildeO DURANTE LA CONSULTA ODONTOLOacuteGICA
En el desarrollo psicoloacutegico hay una permanente interaccioacuten entre el ambiente el factor geneacuteticoEl factor ambiental es complejo y variado originando los diversos tipos de personaAlgunas variables en el ambiente estaacuten representadas por la influencia de los padres la influencia escolar y sus antecedentes medico-dentales presentando una relacioacuten directa de la conducta del nintildeo hacia la consulta odontoloacutegica17
A INFLUENCIA DE LOS PADRES
Algunas actitudes de los padres permiten anticipar hasta cierto punto el comportamiento de los nintildeosSobreafectoActitud frecuente hacia el hijo uacutenico adoptado el menor de la familia etc El nintildeo en el consultorio refleja poco valor refugiaacutendose en los padres a modo de proteccioacuten 17
SobreproteccioacutenSe observa en padres que monopolizan el tiempo de sus hijos el nintildeo presenta un comportamiento autoritario manifiesta indisciplina hacia el dentista pretendiendo guiarlo en lo que hace 17
SobreindulgenciaConsecuencia de la actitud de padres que nada niegan a sus hijos en especial a aquellos que en el transcurso de su infancia no tuvieron muchas facilidades y satisfacciones generalmente por dificultades econoacutemicas En consecuencia es un nintildeo exigente con el cual es difiacutecil congeniar a menos
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que resuelva sus demandas que son reforzadas con llanto y rabieta mostrando igual conducta hacia el odontoacutelogo 17
SobreansiedadActitud presente en padres joacutevenes e inexpertos cuando es hijo uacutenico obtenido con dificultad o en familias donde han ocurrido muertes o accidentesEn la consulta odontoloacutegica el nintildeo responde con timidez y cobardiacutea ante situaciones nuevas 17
SobreautoridadActitud de los padres para modelar la conducta de sus hijos hacia un determinado tipo de comportamiento En el consultorio se observa un nintildeo pasivo negativo e inseguro 17
Falta de afectoIndiferencia que los padres manifiestan hacia el nintildeo generalmente por incompatibilidad entre el padre y al madre cuando la concepcioacuten no ha sido deseada o el sexo del nintildeo no fue el esperado El afecto del profesional conduce a que le nintildeo pierda su conducta tiacutemida para que gradualmente entren en una relacioacuten muy satisfactoria para ambos Rechazo Por las mismas causas anteriores se mantiene una actitud negativa de criacutetica de castigo de disciplina exagerada El resultado es un nintildeo desobediente e imperioso que pretende una capacidad de mando inexistente propenso a la rabieta la mentira y al robo En esta circunstancia el profesional debe demostrar comprensioacuten y preocupacioacuten y llegar a ser muy estimado por el nintildeo en el fondo este necesita afecto solo que no lo entrega con facilidad por que el ambiente le ha ensentildeado a protegerse
B INFLUENCIA DE LA ESCUELA
Los nintildeos que asisten al nido o jardiacuten tienen la oportunidad de estar en compantildeiacutea de otros adquiriendo experiencias que no obtienen aquellos que son confinados a su hogar hasta la edad escolar Esto representa la adaptacioacuten aun medio diferente a la interaccioacuten dentro de un nuevo grupo al intercambio de informacioacuten Este nuevo ambiente hace que por lo general sea maacutes difiacutecil par el dentista examinar estos nintildeos la imagen del dentista para el preescolar de existir es positiva debido a que Los compantildeeros de escuela han sido sometidos a tratamientos preventivos o de dificultad menor y esta experiencia es relatada al grupo Durante la educacioacuten baacutesica la informacioacuten es de otra iacutendole ya que la accioacuten del odontoacutelogo suele presentar y a veces exclusivamente extracciones y tratamientos de emergencia los cuales son relatados exageradamente y con detalles escalofriantes a un grupo muy atento si esta es la primera noticia sobre odontologiacutea es natural que el nintildeo tenga en este como una imagen negativa del odontoacutelogo y estar en manos de eacuteste presentar la otra cara de la profesioacuten17
C ANTECEDENTES MEDICODENTALES
Para el dentista es uacutetil saber que si han estado enfermos en su hogar por periodos prolongados pueden presentar conductas consecuentes con actitudes paternas de sobreproteccioacuten y sobreindulgenciaLos nintildeos que han estado hospitalizados pueden presentar excelentes adaptaciones a las presentaciones de salud o pueden haber tenido malas experiencias que lo hacen asociar y generalizar temor a la odontologiacutea 17
VIII MANEJO PSICOLOGICO DE LA CONDUCTA
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El concepto de neurociencia aparecioacute en una de las teorias de Piaget explicando como todos los procesos mentales entre ellos afectivos cognitivos tienen bases neuronales esto ha sido retomado en el siglo XX para explicar como las emociones de un bebe son producto de un sistema nervioso inmaduroEl apego es el viacutenculo emocional que desarrolla el nintildeo con sus padres(principalmente la madre) y que le proporciona la seguridad emocionalindispensable para el desarrollo de la personalidad y la adaptacioacuten del bebe a nuevas experiencias La Teoriacutea del Apego es que el estado de seguridad ansiedad o temor de un nintildeo ante nuevas experiencias es determinado en gran medida por su propia autorregulacioacuten aun inmadura y la regulacioacuten de su principal figura de afecto (persona con que se establece el viacutenculo de afecto y seguridad)18
El apego proporciona la seguridad emocional al bebe ser aceptado y protegido incondicionalmenteEl bebeacute ndashseguacuten estaacute teoriacutea- nace con un repertorio de conductas las cuales tienen como finalidad responder a situaciones nuevas a modo de adaptarse a ese medio Asiacute la succioacuten las sonrisas reflejas el balbuceo la necesidad de ser acunado y el llanto no son maacutes que estrategias por decirlo de alguna manera del bebeacute para vincularse con su entorno Con este repertorio los bebeacutes buscan mantener la proximidad de su figura de apego (la madre) resistirse a la separacioacuten protestar si se lleva a cabo (ansiedad de separacioacuten) y utilizar la figura de apego como base de seguridadAsiacute cuando un estimulo llega al bebe este se adapta esto es la autorregulacioacutenMaacutes tarde Mary Ainsworth (1913-1999) en su trabajo con nintildeos encontroacute una informacioacuten muy valiosa para el estudio de la interaccioacuten madre-bebe y su influencia sobre la formacioacuten del ldquoapegordquo Ainsworth encontroacute tres patrones principales de apego nintildeos de apego seguro que lloraban poco y se mostraban contentos cuando exploraban en presencia de la madre nintildeos de apego inseguro que lloraban frecuentemente incluso cuando estaban en brazos de sus madres y nintildeos que pareciacutean no mostrar apego ni conductas diferenciales hacia sus madres Estos comportamientos dependiacutean de coacutemo la madre regulaba el estado de estimulacioacuten del bebeLa literatura menciona que el hemisferio derecho es el que se encarga del viacutenculo afectivo y corporal 18
Asiacute aplicando la teoriacutea del apego debe ser importante para mantener la conexioacuten entre el odontoacutelogo y paciente bebe hacer entender a la madre la importancia de ella en este proceso de entendimientoTambieacuten debemos tener en cuenta que debemos ser lo mas explicativos posible con la madre ya que esta es la encargada de transmitir confianza y seguridad al bebe de modo que si generamos dudas desconfianzanza ansiedad en la madre ella podriacutea actuar de modo incorrecto en cuanto a su actitud con el bebe y generarnos que no podamos examinar al bebe que le causemos una experiencia desagradable o que este rompa en llantoHay que mencionar que cuando la conexioacuten entre el odontoacutelogo y el bebe serompe la madre es la encargada de restablecer la conexioacuten asi se promuevela capacidad de autorregulacioacutenVII TERAPIA DEL ESTREacuteS
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Donde se capacita al paciente para que enfrente efectivamente las situaciones estresantes Esta terapia implica tres etapaso el terapeuta explora en el paciente la forma de pensar sobre las situaciones estresanteso consiste en aprender y practicar nuevas autoevaluaciones o el paciente aplica las estrategias aprendidas a situaciones reales En situaciones odontoloacutegicas el operador averigua lo que piensa el paciente sobre las situaciones odontoloacutegicas que a eacutel le parecen amenazantes (no puedo soportar que me taladren) posteriormente puede ensayar autoevaluaciones como no es lo peor que me puede pasar y por uacuteltimo podemos ubicar al paciente primero en situaciones moderadamente faacuteciles 32
Es importante mencionar que no existe una teacutecnica determinada para manejarlas emociones en el nintildeo ya que no existen situaciones especiacuteficas que pudieran presentarse entre un paciente y otro ya que son muchas las variables31
Ademaacutes el uso de estas teacutecnicas por parte del odontoacutelogo busca facilitar laintegracioacuten de la triada odontoacutelogo nintildeos y padres 32
Odontopediatriacutea II Page 27
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a Seguacuten momento en que es aplicado- Restrictores fiacutesicos de custodiaSon independientes de la existencia del mal comportamiento o como una consecuencia de ello son pasivos preventivos y pueden ser usados sin liacutemite de tiempo Entre este tipo se encuentran las ligaduras suaves cinturones de seguridad y todas las bandas de sujecioacuten puestos en el silloacuten dental para dar seguridad y estabilidad al paciente ya sea este hipotoacutenico sedado o con movimientos involuntarios Cuya ventaja es la rapidez con que se coloca35
- Restrictores fiacutesicos de conductaAplicados despueacutes de la presentacioacuten de un comportamiento no deseado como una consecuencia son activos y no deben ser usados en un periacuteodo mayor de 30 minutos35Desventajas de los restrictores fiacutesicos de conductaSe genera un forcejeo donde se requiere ayuda de personal y se puedemaltratar al pacienteVentajas de los restrictores fiacutesicos de conductaSe da una supresioacuten de la mala conducta mantenieacutendose esta durante eltratamiento Estas conductas son mayormente erradicadasb Seguacuten forma de aplicacioacuteni Restriccioacuten fiacutesica corporalEs la restriccioacuten que una persona (el restrictor) aplica con sus manos o su cuerpo directamente al cuerpo de otra persona (el paciente) 35Ventajas de la restriccioacuten fiacutesica corporalLa fuerza aplicada es modificable en cada momento del tratamiento Utilizada para tranquilizar al paciente mediante contacto fiacutesico como palmaditas y caricias ademaacutes de que se estaacute tan cerca del paciente que se le puede hablar arrullar o cantarDesventajas de la restriccioacuten fiacutesica corporalAlgunas veces al no medir la fuerza aplicada se puede herir a los nintildeosRestriccioacuten fiacutesica corporal para la bocaEs muy peligroso introducir los dedos en la boca cerrada del paciente por lo que es mejor resbalar el dedo iacutendice entre las piezas dentales y el carrillo con la boca cerrada hasta llegar a la porcioacuten distal de la uacuteltima molar curve el dedo en forma de cuntildea tratando de introducirlo hacia lingual mantenieacutendolo asiacute durante el tratamientoRestriccioacuten fiacutesica corporal para las extremidadesSujetando las manos del paciente mantenieacutendolas sobre los brazos del silloacuten dental o en el aire nunca sobre el cuerpo del nintildeoSujetando los pies del paciente (sin zapatos) estando las piernas sobre una superficie dura llenando los espacios con rodillos de espuma o con almohadas para dejar las piernas riacutegidasRestriccioacuten fiacutesica corporal para la cabezaAl sujetar la cabeza de un paciente para impedir su movimiento lateral evitar la presencia de aretes los audiacutefonos anteojos No presionar la cabeza de los nintildeos con vaacutelvulas hidrocefaacutelicas que presentan alteraciones craneofaciales35Restriccioacuten fiacutesica corporal para el cuerpoLos acompantildeantes de los pacientes son mayormente los restrictores a la hora de inmovilizar a un nintildeo para realizarle un tratamiento dentalEn la silla odontoloacutegica La atencioacuten del nintildeo se haraacute echada en la silla odontoloacutegica en posicioacuten horizontal donde la cabeza es apoyada por el Ayudante38
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La mamaacute sujetaraacute las manos y se apoyara sobre las rodillas del hijo para contener los movimientos de las piernas38
La madre estariacutea echada en la silla odontoloacutegica Frente al nintildeo de cuacutebito apoyada sob
La madre podriacutea estar sentada en la silla en posicioacuten de montar frente al nintildeo 38
La madre podraacute echarse de cuacutebito dorsal en la silla dental y el nintildeo quedaraacute echado sobre su toacuterax Donde la auxiliar sujetara la cabeza del nintildeo y la madre estaraacute atenta a los movimientos de las piernas y brazos38
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En la silla Bebeacute confortrdquoEs una silla que le al bebe mayor comodidad y es utilizada de 2 a 12 meses 38En los brazos de la madre en la silla del escritorio Es un meacutetodo eficiente para el examen inicial La madre se sienta en una silla del escritorio sujetando los brazos del nintildeo y la cabeza apoyada sobre el brazo derecho de la madre El dentista se sienta a la derecha sujetando la cabeza del nintildeo con sus puntildeos derecho e izquierdo y al mismo tiempo usa el espejo y explorador para el examen 38
Knee to Knee (Rodilla con Rodilla)El odontoacutelogo y la madre estaacuten sentados en las sillas a la misma altura frente a frente y manteniendo sus rodillas en contacto Estando el nintildeo echado la madre sujeta los brazos del paciente mantiene sus piernas inmovilizadas a traveacutes de una leve presioacuten ejercida por sus codos mientras el profesional apoya la cabeza37
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2) Restriccioacuten fiacutesica mecaacutenicaSe aplica directamente al cuerpo del nintildeo por medio de aditamentos o aparatos sin mediar las manos ni partes del cuerpo de otra personaVentajas de la restriccioacuten fiacutesica mecaacutenica 351048633 El nintildeo aprende raacutepidamente que no le vale combatir1048633 No hay maltrato al personal padres y paciente1048633 Es posible aplicarlo en pacientes grandes y fuertes1048633 La fuerza aplicada siempre es la misma1048633 Requiere menos personal y quedan maacutes manos libresDesventajas de la restriccioacuten fiacutesica mecaacutenica351048633 La fuerza aplicada no puede ser cuantificada1048633 la restriccioacuten no desaparece inmediatamente1048633 No existe relacioacuten personal( calor humano)1048633 El personal requiere estar entrenado para su correcta aplicacioacuten1048633 Los padres no les agrada su aplicacioacutenRestrictores fiacutesicos mecaacutenicos para la boca351048633 Abrebocas metaacutelicos en forma de tijera abrebocas de hule triaacutengulos de hule dentados con forma de curva de Suctor de saliva desechable con retractor de lengua plaacutestico1048633 Separadores de lengua1048633 Cepillo de dientes usado como abrebocas1048633 Retractores de mejilla Retractores de labios y carrillosRestrictores fiacutesicos mecaacutenicos para las extremidades351048633 Bandas de tela de diferentes largos y de ancho con velcroen las puntas para la sujecioacuten al silloacuten dental1048633 Correas de Posey1048633 Tubos de plaacutestico para mantener los brazos estirados (losque se usan para impedir el auto agresioacuten)Restrictores fiacutesicos mecaacutenicos para la cabeza35
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1048633 Posa cabeza de la silla de ruedas1048633 Casco de plaacutestico (casco de ciclista)1048633 Bandas de tela (5 cm de ancho) con velcro1048633 Rectaacutengulos de vinil (de colocacioacuten bilateral)Ejemplos de restrictores fiacutesicos mecaacutenicos para el cuerpo351048633 Papoose board1048633 Restrictores de vinil y madera de cuerpo completo tipo papoose1048633 Saacutebana triangular1048633 Saacutebana o pantildeo para envolver al nintildeo sellado con maskin tape1048633 Camillas para bebeacute1048633 Cinturones de seguridad de cochecitos porta bebeacutes y sillas de ruedas1048633 Bolsas de frijoles o de bolitas espuma tipo puff (aditamento de posicioacuten)1048633 En la hamaca especial para nintildeos1048633 Utilizadas con mayor frecuencia hasta la edad de 2 antildeos Existen La Macri la Mape y la Easy Baby38
iquestEn quieacutenes es recomendable usar restriccioacuten fiacutesicabull Nintildeos con discapacidades fiacutesicas que se sienten mejor y maacutes seguros con larestriccioacuten fiacutesica especialmente la de custodia35bull Nintildeos de corta edad (menores de 3 antildeos) incapaces de entender y cooperarpero con necesidad de tratamiento dental 34bull Nintildeos con discapacidades mentales principalmente con retardo mentalmoderado y severobull Nintildeos con padres divorciados muerte de familiares cercanos o de mascotasbull Nintildeos cuyos padres pueden presentar personalidades como hiperemocionalessobretrabajadores muy viejos o muy joacutevenes sobreprotectores exigentes alcohoacutelicos o rechazan directa o indirectamente a los hijos bull Nintildeos histeacutericos hiperactivos desafiantes o poco tolerantesbull Nintildeos pre-medicados con ausencia parcial de conciencia y que puedenreaccionar bruscamentebull Nintildeos cooperadores pero presentan movimientos involuntariosbull Nintildeos que llegan con emergencias dentalesbull Los Pacientes con necesidades especiales se benefician bastante con las teacutecnicas de abordaje al realizar una relacioacuten de comunicacioacuten que controle lasansiedades miedo y dolor del paciente36De manera general se puede decir que la restriccioacuten fiacutesica se aplica cuando es necesaria ya que las posiciones del paciente no es ergonoacutemica pudiendo
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causar traumas fiacutesicos o psicoloacutegicos dependiendo del paciente con el que se trabaja y siempre tratando de aplicar la menos restrictivaX Tratamientos alternativosExisten varias teacutecnicas alternativas para el manejo de la conducta del paciente tanto especial como nintildeo Algunas de estas teacutecnicas son maacutes usadas que otrasesto depende del grado de repercusioacuten en el control de las emociones del paciente Algunas de estas teacutecnicas sona MusicoterapiaLa musicoterapia es el uso de la muacutesica y de los elementos musicales (sonido ritmo melodiacutea y armoniacutea) con un paciente o grupo de pacientes con el fin de brindarles soporte emocional e indirectamente un efecto relajante divergiendo la atencioacuten al dolor y otros estiacutemulos que provocan estreacutes 41
Las teacutecnicas de musicoterapia son variadas por ejemplo1048633 El paisaje sonoro recreacioacuten de sonidos del ambiente1048633 La envoltura sonora Seleccioacuten del repertorio musical instrumentos y timbres1048633 Cantar canciones conocidas por el paciente trabajando el contenido musical a partir de la propia muacutesica o letra1048633 Acompantildeamiento de canciones conocidas con instrumentos1048633 Creacioacuten de canciones nuevas 40
El uso de la muacutesica facilita ademaacutes la comunicacioacuten entre los miembros de la familia del paciente convirtieacutendose asiacute en una terapia familiarSe ha demostrado que la musicoterapia puede tener efectos significativamentepositivos sobre el comportamiento autista o desordenes similares Mencionan que puede romper con los patrones de aislamiento y abandono social y mejorar el desarrollo socioemocional 41
Un instrumento musical puede servir de intermediario efectivo entre el paciente autista y el operador o tratante ofrecieacutendole un primer contactoLa musicoterapia ayuda a la creatividad y promueve la satisfaccioacuten emocional Esto se da cuando es el paciente quien toca el instrumento y hace sonidos que emanan soacutelo de eacutel 40
b AromaterapiaUna de estas es la terapia floral de BachEstudios anteriores relacionados con la atencioacuten al nintildeo que gran cantidad de ellos sienten temor a la atencioacuten estomatoloacutegica es necesario que ese nintildeo logre controlar ese miedo de tal forma que pueda ser capaz de cooperar con el tratamiento 39
La terapia floral de Bach constituye una terapia capaz de de actuar holiacutesticamente en enfermedades tanto fiacutesicas como orgaacutenicas y ayudar a las apersonas a manejar situaciones de conflictos encontrar las soluciones o adaptarse a las nuevas circunstancias ella reequilibra los niveles energeacuteticos del individuo y constituye un meacutetodo muy sencillo y econoacutemico para la aplicacioacuten durante el tratamiento 39
c EquinoterapiaLa Equinoterapia no consiste solamente en montar a caballo Hay muchas actividades que resultan terapeacuteuticas para las personas con Retraso Mental y no siempre implican subirse encima del animalPor ejemplo el enganche Los paseos en carruaje son estimulantes y ofrecen muchas posibilidades terapeacuteuticas para aquellas personas que sufren crisis epileacutepticas con caiacuteda o que tienen por ejemplo obesidad moacuterbida y se contraindica que suban a caballo por su falta de estabilidad
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Las actividades ocupacionales como dar el pienso repartir el forraje se puedenejecutar con ayuda de pequentildeas adaptaciones que permitan al usuario ser el maacuteximo de independiente posible (carretas con tres ruedas que dan maacutes estabilidad tarjetas de colores que indiquen la cantidad de pienso con los repartidores de pienso de diferente color correspondientes)En el momento de montar se debe potenciar la autonomiacutea utilizando ayudas teacutecnicas que faciliten el acceso al caballo y que a la vez permitan realizar la accioacuten de subir con el miacutenimo apoyo Una vez a caballo middot El volteo ofrece posibilidades infinitas a todos los niveles y permite por ejemplotrabajar la iniciacioacuten al trote y al galope con harmoniacutea y seguridad
middot Los paseos a caballo estimulan la integracioacuten sensorial relajan potencian el equilibrio y reconfortan en el aacutembito emocionalmiddot Los juegos a caballo acentuacutean la atencioacuten la participacioacuten la motivacioacuten a la vez que se trabajan objetivos del aacutembito fiacutesico-psicomotor El equinoterapeuta soacutelo necesita un poco de imaginacioacuten para adaptarlos a cada usuario para que sean motivadoresEl caballo es un mediador magniacutefico que ofrece un amplio abanico de beneficios terapeacuteuticos para aquellas personas que sufren Retraso Mental y puede aportar mejoras en su vida a nivel emocional relacional de comunicacioacuten y de autonomiacutea personal Trabajando desde una vertiente multidisciplinar se consigue realizar un tratamiento globalizado e integral de la persona punto clave de esta terapia
CONCLUSIONESAl final de las revisiones bibliograacuteficas y un anaacutelisis de grupo pudimos concluir en1 Nosotros como futuros odontoacutelogos debemos de buscar la manera adecuada para cada paciente que llega a nuestra consulta y mas si son pacientes especiales o bebes es necesario tener cuidado mucha paciencia y sobretodo carintildeo2 Para el manejos de nintildeos se debe aplicar en primera instancia meacutetodos de manejo conductual utilizando como ultimo recurso la restriccioacuten fiacutesica previo consentimiento de los padres3 Debemos tener en cuenta las diferentes formas en que el paciente puede reaccionar ante nuestra presencia y saber elegir la teacutecnica de manejo de conducto mas adecuada para cada paciente4 Debemos desarrollar una buena relacioacuten con la madre o padre del nintildeo ya que ellos se mostraran maacutes colaboradores si demostramos que somos dignos deconfianza5 Una buena teacutecnica de diagnostico es esencial ya que se debe tener principalmente la precisioacuten y velocidad a la hora del examen ya que el tiempoen el que el nintildeo abre la boca es corto6 Es importante todas las variables que influyen en el manejo del nintildeo como edad sexo si es colaborador introvertido o si ha tenido malas experiencias previas a nuestra consulta
33
nintildeo tenga tiempo suficiente para oiacuterlas entenderlas y atenderlas Conforme la edad que
tenga y dependiendo de la complejidad de la orden es necesario que el operador no asuma
que el nintildeo ya entendioacute todo y proceder a trabajar no estar seguro que el nintildeo esta coacutemodo
con la explicacioacuten - Evitar las palabras que puedan ocasionar miedo en los nintildeos como dolor
sangre inyeccioacuten aguja y similares - Avisar siempre al nintildeo antes de ejecutar movimientos en
el silloacuten al encender o apagar el reflector la laacutempara de fotopolimerizacioacuten al colocar la pieza
de alta velocidad o el micromotor o simplemente cuando vamos a colocar aire y agua en su
boca
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MANEJO DE LA CONDUCTA EN ODONTOPEDIATRIA
El nintildeo tiene una estructura social triangular conformada por el ambiente familiar el
ambiente odontopediaacutetrico y el mismo nintildeo La conducta del nintildeo va a ser el reflejo del propio
nintildeo y del ambiente donde se desarrolla El ambiente familiar es un factor importante en el
origen de los problemas del comportamiento del nintildeo que la mayoriacutea de veces son traiacutedos al
consultorio estos problemas pueden estar relacionados a una serie de factores Falta de
carintildeo en la primera infancia - Conflictos familiares Frente a esta situacioacuten desde la
preparacioacuten acadeacutemica del profesional se debe mencionar las caracteriacutesticas que este deberaacute
tener para el buen manejo del nintildeo en la cliacutenica
Comunicacioacuten en el manejo de la conducta La
comunicacioacuten es esencial para obtener una buena
respuesta en el nintildeo durante el tratamiento odontoloacutegico
Con una buena Comunicacioacuten el nintildeo se sentiraacute fiacutesica y
emocionalmente seguro
RECOMENDACIONES
1 Ignore las comunicaciones iniciales de no cooperacioacuten
2 Empiece con teacutecnicas simples que puedan
realizarse sin importar el tipo de conducta
demostrada luego progrese hacia otras maacutes difiacuteciles
3 Evite factores que susciten temor tales como
dejar que el nintildeo vea instrumentos agudos escuche
sonidos de turbinas o ruidos muy fuertes como el de
algunos suctores algo que debe evitarse son los
olores fuertes de medicamentos en el aacuterea de trabajo
5
4 No use vocabulario que despierte temor como
son pinchar dolor sangre cortar sacar aguja
extraer
5 No permita demasiadas preguntas ni prepare
excesivamente al nintildeo esto genera ansiedad
6 Aplique la teacutecnica de decir mostrar y hacer
pasando de un estadio a otro sin interrupcioacuten
ACTITUDES BAacuteSICAS PARA EL MANEJO DE LOS NINtildeOS
Capacidad psiquiaacutetrica se debe conocer al nintildeo integralmente para diferenciar lo normal de lo
atiacutepico
Capacidad teacutecnica debe ser consciente de las variaciones y adaptaciones teacutecnicas
recomendadas al paciente infantil de las condiciones especiacuteficas inherentes al propio paciente
(mandiacutebula y maxila en crecimiento teacutecnicas especiales de anestesia etc) Se debe de asumir
una actitud profundamente humana para sentir las necesidades propias y especiales del nintildeo
y adaptarse a ellas
Capacidad cientiacutefica actualizaciones y cuando se estaacute iniciando el trabajo con nintildeos hacer lo
que es preciso en el momento preciso y de la manera cierta Cuando se habla de manejo de la
conducta de un nintildeo tenemos que tener en cuenta como primer punto que el nintildeo no es un
ldquoadulto pequentildeordquo El nintildeo seguacuten su edad tiene un desarrollo emocional fiacutesico y psicoloacutegico
determinado y para poder atenderlo en el consultorio odontoloacutegico de la mejor manera es
necesario saber coacutemo piensa para lograr que el tratamiento se realice con eacutexito y que el nintildeo
salga feliz y quiera volver Por lo anterior el teacutermino de Manejo de la conducta se define como
el medio por el cual el equipo odontoloacutegico (odontoacutelogo asistente secretaria etc) realiza
efectiva y eficazmente el tratamiento de un nintildeo y al mismo tiempo le impone una actitud
positiva frente a la odontologiacutea
DESARROLLO PSICOLOacuteGICO DEL NINtildeO
Todo profesional que desee trabajar con nintildeos deberaacute conocer los diversos patrones por los
que ellos pasan Cada etapa es distinta y conforme el va creciendo va madurando y se hace
6
capaz de enfrentar muchos tratamientos nuevos Esperar esta maduracioacuten es inteligente para
lograr su cooperacioacuten en ciertos tratamientos pero otras veces deberemos actuar por la
dificultad de la enfermedad Por ejemplo es diferente el trato que se hace a um nintildeo de 20
mese que se encuentra en una etapa sensoriomotora y cuya comunicacioacuten verbal es limitada
que de otro de 6 antildeos de edad que ya va entrando en la etapa de operaciones concretas con
el cual se puede dialogar
I PACIENTE BEBE
El paciente bebe es considerado entre los 0 y 3 antildeos de edad Su comportamiento en el consultorio odontoloacutegico es muy variable depende de distintos factores tales como el ambiente sociocultural en el cual se desarrolla equivalente a la forma en que el bebe es tratado en casa y la forma del comportamiento familiar el grado de madurez del nintildeo en relacioacuten a su personalidad estado de ansiedad y estado de salud Sentir miedo es parte de una infancia normal es la expresioacuten de la necesidad de dependencia del nintildeoy esto ocurre en determinadas eacutepocas de su vida y estaacute ligado a las 4 dimensiones de desarrollo del paciente bebe la fiacutesico-motora la cognoscitiva la emocional y la social (1) son estos factores los que generan distintas situaciones durante la consulta es por esto que el odontoacutelogo debe desarrollar la teacutecnica adecuada para hacer de la consulta una experiencia satisfactoria y estimulanteEs necesario comprender que a pesar que existen leyes baacutesicas en el proceso de maduracioacuten de los individuos las diferencias individuales son muy notables ya que cada uno es resultado de la interaccioacuten con su medio externo Es por esto la necesidad de un odontoacutelogo capaz de manejar situaciones nuevas durante los tratamientos con el debido conocimiento de las necesidades particulares de cada paciente para lograr el eacutexito durante el tratamiento de los nintildeos
A RECIEacuteN NACIDODurante los primeros meses de vida los gestos y sonidos son las uacutenicas formas de las cuales dispone un bebeacute para transmitir sus necesidades baacutesicas y emociones Se necesita de la presencia materna para contactos maacutes prolongados Por eso comprender queacute significan los signos faciales de los recieacuten nacidos es fundamental para poder entenderlos Los gestos y sonidos revelan estados de aacutenimo reclaman atencioacuten mantienen el contacto interpersonal o avisan de posibles trastornos
Las Primeras Semanas De Vida
- Ellos estaacuten ocupados con la satisfaccioacuten de sus necesidades
- No tienen capacidad de conciencia por los objetos externos
A Partir De La Tercera Semana De Vida
- El bebeacute va ha presentar mayor sensibilidad a los estiacutemulos externos y una
vaga consciencia
- de la madre como objeto externo
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A Los Cuatro Meses
- El bebeacute estaacute maacutes activo
- Comienza a explorar a la madre
A Los Seis Meses
- Comienza a percibir a otras personas ademaacutes de la propia madre
- Establece diferencia entre la madre y otros- El principal indicador de las habilidades de esta- edad es el miedo a personas extrantildeas
A Los Diez Meses De Edad
- Comienza la capacidad de gatear el bebeacute es- capaz de movilizarse alguna distancia de su- madre- La ansiedad de separacioacuten es la caracteriacutestica- en esta fase
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B UN ANtildeO DE EDADSe inicia la maduracioacuten social del individuo caracterizada a traveacutes de las rabietas generada principalmente despueacutes de la erupcioacuten de los incisivos luego el nintildeo queda parcialmente rebelde a la exploracioacuten de su boca Los tipos de conducta presentados por los nintildeos en el primer antildeo de vida de acuerdo con los estudios en el desarrollo de la cliacutenica del bebe son
- Conducta positiva- El nintildeo se comporta de forma natural en el silloacuten dental mostrando
gran intereacutes por los objetos presentados reaccionan positivamente a la exploracioacuten
- Conducta negativa- El nintildeo manifiesta temor y llanto cuando va a los brazos del operador
y es acostado en el silloacuten dental no muestra intereacutes por los objetos presentados tratan de mantener cerrados los labios durante la exploracioacuten y tratan de impedir los procedimientos realizados por el odontoacutelogo
- Conducta indefinida- El nintildeo no llora cuando va a los brazos del operador y es colocado en
el silloacuten dental y acompantildea los objetos solo con la vista pero sin agarrarlos manifiestan sensibilidad a la exploracioacuten y lloran cuando el abordaje es realizado por detraacutes
C DOS ANtildeOS DE EDADPoco desenvolvimiento social se caracteriza por su dependencia de la madre y la dificultad para establecer relaciones interpersonales Necesita tiempo para habituarse a situaciones nuevas y se cansa raacutepidamente durante la atencioacuten odontoloacutegica
D TRES ANtildeOS DE EDAD Edad conocida como de ldquoyo tambieacutenrdquo y la edad de la imitacioacuten el nintildeo toma conciencia de su identidad personal el aprendizaje la imitacioacuten de las personas mayores y la educacioacuten van estimulando el lenguaje verbal de los nintildeosTiene una maduracioacuten social maacutes amplia permitiendo una relacioacuten interpersonal maacutes larga Estaacute apta para iniciar los tratamientos odontoloacutegicos convencionales Seguacuten su comportamiento pueden ser agresivos histeacutericos e incluso temerosos y aprensivos
- El nintildeo es maacutes independiente ante las personas- Parece auto suficiente- Habilidad de comunicacioacuten aumentada- La relacioacuten paciente profesional se torna maacutes faacutecil- Capacidad del nintildeo de fantasear Confundiendo el mundo real con el
imaginario- Pueden enfrentar nuevas situaciones sociales sin consecuencias
emocionales y con el apoyo de los padres pueden ser colaboradores
E A LOS 4 y 5 ANtildeOS DE EDAD- La capacidad de raciocinio aumenta
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- Pero no tiene una mayor nocioacuten de la realidad en que viven- En esta fase son poco colaboradores- Escuchan al dentista- El miedo odontoloacutegico es mas alto- Retardan el tratamiento debido al miedo corporal- Pueden responder exageradamente al disconfort
F ETAPA ESCOLAR (6-12 ANtildeOS)- Compara y saca sus propias ideas- Acepta normas sociales- Aceptan autoridad- Busca aqceptacion
G ADOLESCENCIA- Capacidad de juicios y conclusiones- Introspectivos analiacuteticos- Egoceacutentricos- Decae relacioacuten con los padres- Buscan independencia
CLASIFICACIOacuteN DE LA CONDUCTA DEL NINtildeO Se han desarrollado numerosos sistemas de clasificacioacuten de la conducta de lo nintildeos en el ambiente odontoloacutegico Este tipo de sistemas ayuda o le da una ventaja al odontoacutelogo para poder ayudarle con la orientacioacuten
CLASIFICACION (ESCALA DE FRANKL) En la primera cita debemos evaluar el tipo de conducta que presenta el nintildeo Existen muchas clasificaciones pero todas concuerdan casi con los mismos criterios por eso en nuestra praacutectica nos guiaremos por la escala de Frankl Cooperador o Definitivamente Positivo (++) Es un paciente que no presenta mucha ansiedad colabora con todo tipo de tratamiento es franco abierto muestra confianza nos mira fijamente y pregunta abiertamente aceptando las respuestas y las ordenes Parcialmente cooperador o Positivo(+) Es aquel que muestra alguacuten grado racional de temor quizaacutes porque es su primera visita dental habla poco pero conforme uno se va ganando la confianza tiende a volverse cooperador es un poco tiacutemido hay que repetirle las ordenes y no siempre hace preguntas abiertas su conducta mejorara conforme evolucione el tratamiento
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pero si cometemos errores esa conducta puede tornarse en parcialmente negativo Es aquiacute donde deberemos esforzarnos maacutes para ganar la confianza del paciente y realizar los procedimientos con delicadeza Poco cooperador o negativo (-) Es un paciente que viene con temor no abre faacutecilmente la boca no sigue muy bien las oacuterdenes se cansa raacutepido quiere cambiar de actividad en cada momento evita ciertos procedimientos se queja puede llorar si algo le causo miedo Aquiacute se han clasificado tambieacuten a los pacientes hiperactivos pero estos a diferencia de los anteriores son un capitulo aparte porque eficazmente manejados se convierten raacutepidamente en colaboradores El esfuerzo en este tipo de conducta es volverlos parcialmente cooperadores y finalmente cooperadores No cooperadores o definitivamente negativo (--) son aquellos que a pesar de nuestro armamento psicoloacutegico rechazan de plano el tratamiento por fobias traumas anteriores miedo son de corta edad o son engreiacutedos y manipuladores Estos pacientes son el reto de todo odontopediatra y muchas veces requeriraacuten el empleo de teacutecnicas de ayuda como la sedacioacuten consciente o la anestesia general
CLASIFICACION DE CONDUCTA ndash CASTILLO
Receptivo No receptivo Fiacutesicamente impedido Mentalmente impedido Infante
Seguacuten Castillo (1996 clasificacioacuten utilizada por la Facultad de Estomatologiacutea de la Universidad Peruana Cayetano Heredia)
Paciente receptivo Paciente cooperador que puede ser atendido en condiciones convencionales Sin embargo hay una variacioacuten del comportamiento inicial algunos pacientes tienen un conducta no cooperadora en su primera experiencia sin embargo son cooperadores potenciales que con un buen manejo se convierten en pacientes receptivos
Paciente no receptivo Paciente que presenta comportamientos exagerados como rebeldiacutea hiperactividad temor y ansiedad el cual requiere ser atendido bajo condiciones y teacutecnicas especiales
Paciente fiacutesicamente impedido Todo paciente con un impedimento fiacutesico sordera ceguera motricidad alterada mudez etc
Paciente fiacutesica y mentalmente impedido (figura 3) Paciente en el que su desarrollo psicoloacutegico como mental y coeficiente de inteligencia estaacuten disminuidos hasta alcanzar en los maacutes graves el retardo mental severo4 o Paciente infante (figura 4) Pacientes muy pequentildeos cuya maduracioacuten psicoloacutegica no les permite colaborar
TEacuteCNICAS DE MANEJO DE CONDUCTA
Tecnicas Comunicativas Existen diversas teacutecnicas de manejo del comportamiento que se clasifican en comunicativas no comunicativas y farmacoloacutegicas sin embargo es importante recordar que la esencia del manejo radica en una comunicacioacuten positiva basada en la verdad tanto con el paciente como con sus padres que permiten crear un vinculo personal y generar confianza La comunicacioacuten con el paciente infantil es el primer objetivo para dirigir su
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conducta Se requiere que el nintildeo haya alcanzado la madurez suficiente que permita un intercambio entre el mismo y su dentista el cual deberaacute utilizar un lenguaje apropiado (lenguaje pediaacutetrico) para la edad de su paciente
Estableciendo Comunicacioacuten Con El Nintildeo
- Use su nombre o apodo- hablele de las cosas que lo caracterizan
bullApariencia bullRopa bulljuguetes bullhobbies etc
- Sea empaacutetico
bullpregunte bullescuche bullmire bulltoque
- Acepte los sentimientos del nintildeo como reales y naturales
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DECIR- MOSTRAR- HACERconsiste en permitir que el paciente conozca con antelacioacuten los procedimientos que han de aplicarse Esto se hace de una manera secuencial primero se le explica en un lenguaje adecuado para su desarrollo el procedimiento que se va aplicar ( decir) luego se hace una demostracioacuten ( mostrar) y por ultimo se le raliza el procedimiento ( hacer) Se recomienda usar toda esta teacutecnica durante toda la cita En consecuencia le dicen al paciente que le cepillaraacuten los dientes se le muestra el cepillo Especial y coacutemo gira en la pieza e mano y despueacutes le limpian los dientes Es necesario agregar elogio a la secuencia DMH porque es preciso reforzar de inmediato el buen comportamiento durante cualquier tratamiento subsecuente El eacutexito de esta teacutecnica dependeraacute que el odontoacutelogo posea un vocabulario sustituto para sus instrumentos y procedimientos para que el nintildeo pueda entenderlo INDICACIONES Aplicable con pacientes que han desarrollado la comunicacioacuten verbal CONTRAINDICACIONES No esta contraindicado para ningun paciente si embargo es poco eficaz en pacientes de muy corta edad Porque en estos casos aun no se ha desarrollado la comunicacioacuten verbal o con pacientes muy anciosos a quienes la informacion podra incrementar la ansiedad
Es importante que todo el instrumental y
materiales necesarios esteacuten en sitios estrateacutegicos
donde se puedan alcanzar faacutecilmente en el
momento necesario Una interrupcioacuten en la teacutecnica
debido a que en el momento que se necesite no tiene a
mano un instrumento o material puede dantildear todo
lo que se ha logrado anteriormente nos referimos a
nintildeos pequentildeos y difiacuteciles
Algunos teacuterminos que se pueden utilizar en el
vocabulario usado para nintildeos pequentildeos son los
siguientes
Teacuterminos dentales Teacuterminos sustitutivos
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Explorador
Pasta profilaacutectica
Equipo de Rayos X
Materiales de impresioacuten
Suctor
Anestesia
Turbina de alta velocidad
Banda para matrices
Grapa para dique de goma
Corona de acero inoxidable
Modelos de yeso
Dique de goma
Contador de dientes
Pasta de dientes
Caacutemara fotograacutefica para
dientes
Plastilina o masilla
Aspiradora
Jugo para adormecer el
diente
Silbato
Anillo para dientes
Argolla para el diente
Sombrero para el diente
Molde de los dientes
Paraguas para dientes
DESENSIBILIZACIOacuteN A bordar el tratamiento del paciente desde la actividad de menor complejidad hasta la de mayor complejidadSe utiliza mucho en los tratamientos de temores
Abarca 3 etapas entrenamiento de paciente en relajacioacuten
construccioacuten de una jerarquiacutea de estiacutemulos que provoquen
miedo relacionado con el temor principal del paciente y
presentar a la vez cada estiacutemulo en la jerarquiacutea del
paciente relajado comenzando con el que genere menor
temor y avanzando al siguiente soacutelo cuando el enfermo ya
no le tema
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Ayudar a superar su miedo es muy importante Si lo
ponemos frecuentemente a situaciones de miedo puede ir
acostumbraacutendose y llegaraacute poco a poco a perder su miedo
Ejemplo si le tiene miedo al ambiente odontoloacutegico se
estimula con exposicioacuten sucesiva ahellip
1 Salas de recepcioacuten y espera
2 Dentista y asistente
3 Cubiacuteculo dental
4 Silloacuten dental
5 Exaacutemen bucal
6 Profilaxis
Si el nintildeo le teme a la FRESA los estiacutemulos pueden ser
1 Limpiar los dientes con un cepillo para profilaxis
sostenido a mano
2 Cepillando con un dispositivo para profilaxis en una
pieza de mano de baja velocidad
3 Usar una fresa o una piedra de terminado en una pieza
de mano de baja velocidad que gire en la boca pero
no en contacto con los dientes
4 Aplicar la presa o la piedra de terminado
cuidadosamente a una restauracioacuten o superficie
dental
En cada una de las jerarquiacuteas se sigue el paso DMH y asi se alisan los temores infantiles mediante un modo atento amistoso y apoyo del dentista y su personal se refuerza mucho la conducta positiva que muestre el nintildeo y se avanza a la siguiente etapa cuando el nintildeo se encuentre relajado y contento
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MODELAMIENTO Que el nintildeo vea por fotos videos o en vivo a un paciente colaborador al que se le esteacute realizando un tratamiento parecido y el nintildeo pueda copiar su buen ejemploEsta teacutecnica consiste en permitir que el paciente observe el comportamiento apropiado que se
desea mediante la utilizacioacuten de un modelo que estaacute en una situacioacuten similar a la que estaraacute
sometido Puede realizarse en vivo o por medio de videos Objetivo Disminuir la ansiedad del
paciente y reforzar un comportamiento positivo Indicaciones Pacientes que tengan desarrollo
emocional y comunicacioacuten verbal para entender el objetivo de la teacutecnica Contraindicaciones
No se contraindica en ninguacuten paciente Sin embargo es de poca utilidad en pacientes de corta
edad que no tengan un desarrollo emocional para entender la teacutecnica Ayudan a los
nintildeos temerosos de los perros a superar su miedo
observando a otros nintildeos jugar alegremente con perros
siendo los primeros los modelos a imitar despueacutes por los
nintildeos temerosos
En nuestro caso se recomienda esta teacutecnica en la primera
cita del nintildeo al consultorio dental
MANEJO DE LA CONTINGENCIA Premiar al nintildeo mediante halagos yo regalos (refuerzos positivos) por su buen comportamiento al final del tratamiento o bien retirar el refuerzo si su conducta no es la adecuada (refuerzo negativo)
DISTRACCIOacuteN se debe desviar la atencioacuten del nintildeo de lo que pueda considerar incomodo o desagradable preguntaacutendole sobre sus actividades contaacutendole una historia o utilizar marionetas o juguetes que sean de su agrado
TECNICAS RECOMPENSATORIASREFUERZO POSITIVO Es el fortalecimiento de un patroacuten de comportamiento que
aumenta la posibilidad de que en el futuro se exhiba dicha
conducta El dentista debe recompensar el buen
comportamiento infantil en la situacioacuten dental mostrando
aprobacioacuten se trate del cepillado eficaz o de la cooperacioacuten
adecuada en procedimientos operatorios Esto refuerza el
comportamiento del nintildeo para que se repitan visitas
subsecuentes
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Las sonrisas y los movimientos con la cabeza son
importantes Con tan soacutelo decir eres uno de mis mejores
pacientes el nintildeo se siente mas seguro No es tan necesario
un largo comentario esto puede cansar al nintildeo
El premio es otra forma de recompensa se realiza al
finalizar la seccioacuten Pero no es bueno sobornarlos Hay otros
premios como folletos y calcomaniacuteas
Tambieacuten es importante reforzar el mal comportamiento cuando un nintildeo se porte mal solo se debe de mostrar que se esta decepcionado de el no es necesario mostrar enojosOBJETIVOActuar sobre la respuesta motora del paciente con el fin de que se repita un comportamiento deseadoINDICACIONES Puede utilizarse con cualquier paciente
REFUERZO NEGATIVO Pretende modificar un comportamiento no deseado mediante la eliminacion de una causa de mal comportamiento como retirar a los padres de la sala de trabajo condicionando su regreso a una mejoria de la conducta a l igual que en la tecnica de refuerzo positivo para tratarse de un condicionamiento debe hacerse inmediatamente y de manera repetida generalmente se utiliza en combinacion con el control de voz para expresar desaprobacion el refuerzo negativo no debe confundirse con castigos que estan contraindicados y generan una actitud negativa hacia el tratamiento Las promesas realizadas para condicionar el comportamiento deben ser factibles y deben siempre cumplirse no cumplir con lo prometido o no decir la verdad destruye la confianza del paciente al odontologoOBJETIVOModificar el comportamiento disruptivo de un paciente mediante el condicionamiento de su respuesta motoraINDICACIONESPacientes que hayan desarrollado una capacidad de comunicacioacuten verbalCONTRAINDICACIONESPara entender el condicionamiento no debe utilizarse con nintildeos que por su corta edad no han desarrollado comunicacioacuten verbal
TEacuteCNICA AVERSIVA
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Estas teacutecnicas estaacuten orientadas a manejar la conducta de nintildeos que por diversas razones interrumpen o impiden concluir el tratamiento odontoloacutegico Con estas teacutecnicas se busca que el odontoacutelogo pueda manejar la situacioacuten y acondicionar al nintildeo psicoloacutegicamente o restringirlo fiacutesicamenteLas teacutecnicas aversivas sonMano sobre la Boca esta es una teacutecnica muy controversial que tiende a ser utilizada cada vez menos Consiste en colocar la mano suave pero firmemente sobre la boca del nintildeo con el fin de aislar el sonido y lograr la comunicacioacuten Se utiliza en conjuncioacuten con la teacutecnica de control de voz y se condiciona la remocioacuten de la mano a la colaboracioacuten del nintildeo Cuando eacuteste acepta se remueve la mano No debe utilizarse colocando la mano simultaacuteneamente sobre la boca y nariz impidiendo la respiracioacuten Se recomienda obtener consentimiento escrito y verbal de los padres antes de aplicarla Objetivo Establecer comunicacioacuten y autoridad con el pacienteEs una medida bastante extrema en el trato con el nintildeo
cooperador
Esta teacutecnica abarca restringir con cuidado pero firmemente
al nintildeo que protesta en el silloacuten dental colocando una
mano o toalla sobre su boca a fin de dominar sus protestas
y hablaacutendole en voz baja pero clara al oiacutedo decirle que se
quitaraacute la mano tan pronto deje de llorar Si el paciente
reacciona de manera favorable se le quita la mano y se
felicita al nintildeo pero de lo contrario se repite el
procedimiento
CONTROL DE VOZ Se trata de una modificacioacuten del tono y el volumen de la voz asi como la velocidad con que se habla sin que esto signifique gritar al paciente o enfadarse con el Consiste mas bien en un aumento o una disminucioacuten del tono de voz lo que en mucho casos supone hablarle al oiacutedo modificacioacuten del timbre la intensidad y el tono de la propia voz con el objetivo de obtener la atencioacuten y comprensioacuten del nintildeo establecer los roles apropiados entre el nintildeo y el odontoacutelogo y revertir o evitar conductas negativasOBJETIVOEstablecer comunicacioacuten con el paciente y ejercer autoridad sobre elINDICACIONESPuede usarse con cualquier paciente Es mas uacutetil con aquellos que hayan desarrollado comunicacioacuten verbal y especialmente con quienes poseen un comportamiento rebelde que pretende manipular a la autoridad o cuestionarlaCONTRAINDICACIONESPaciente de muy corta edad que aun no estaacuten en condiciones de asimilar el objetivo de la teacutecnica
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Abre boca o estabilizador de mordida Como su nombre lo dice se utiliza para controlar la apertura bucal Indicado para nintildeos que necesitan el recordatorio de permanecer con la boca abierta o para aquellos que se niegan a abrirla
TECNICAS FISICASEstabilizacioacuten Protectiva (Restriccioacuten Fiacutesica) Es la aplicacioacuten directa de fuerza fiacutesica al paciente con o sin su permiso para restringir su libertad de movimiento Su uso esta conferido a diferentes profesionales de la salud en el tratamiento de infantes nintildeos adolescentes o personas con necesidades especiales Su uso puede producir potencialmente serias consecuencias como dantildeo fiacutesico o psicoloacutegico razoacuten por la cual el odontoacutelogo debe evaluar su uso4
Activa (figura 7)‐ cuando los movimientos del paciente son controlados por el odontoacutelogo la asistente o los padres sin la ayuda de ninguacuten aditamento especial4 Pasiva (figura 8)‐ se refiere a la estabilizacioacuten del paciente mediante el uso de algunos elementos mecaacutenicos como saacutebanas envoltorios Papoose Board macril Este tipo de estabilizacioacuten debe realizarse en nintildeos menores de 3 antildeosEstas teacutecnicas de enfoque fiacutesico a pesar de sus fundamentos cientiacuteficos y su conocimiento por parte de los odontopediatras pueden crear cierta confusioacuten en los padres y especialmente en aquellos casos donde sus hijos hayan tenido experiencias dentales negativasB TEacuteCNICAS PARA MANTENER O INCREMENTAR UNA CONDUCTA
Se utiliza para mantener o incrementar una conducta seleccionada apropiadapodemos utilizar las siguientes teacutecnicasReforzamientoContratos de contingenciaEconomiacuteas de fichasReforzamientoEl reforzamiento se puede clasificar en reforzamiento positivo negativo descriptivo e intermitente 24 El reforzamiento positivo consiste en suministrar unaconsecuencia inmediatamente que se emita una conducta determinada y se refiere al efecto conseguido una vez aplicado un procedimiento 27 Esta teacutecnica produce un incremento importante en la presencia de la conducta deseada y se aplica en la atencioacuten odontoloacutegica cuando se le da un premio como un sello o una calcomaniacutea al paciente infantil luego de portarse bien durante el tratamiento tambieacuten si se le puede elogiar por la conducta adecuada ante una actividad especiacutefica el reforzamiento negativo es el aumento en la frecuencia de una conducta esperada a traveacutes de la suspensioacuten de un evento aversivo inmediatamente despueacutes que se presenta la respuesta deseada 29 Los refuerzos negativos aumentan la conducta de huiacuteda o de evitacioacuten 28 Este procedimiento no es muy recomendable un ejemplo lo lo conforman los comentarios explicativos donde se destaca el comportamiento adecuado 24 este reforzamiento le permite a la persona saber cual es la conducta apropiada para recibir el reforzador y el reforzamiento intermitente consiste en un programa de reforzamiento donde se refuerza una conducta deseada en alguna de sus ocurrencias no cada vez que se emita 29 es muy aconsejable este tipo de reforzamiento ya que el sujeto no sabe cuando va ha ser reforzado y eso incrementa la presencia de la conducta blanco
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Contratos de contingenciaEs un contrato o acuerdo entre dos o maacutes partes que establecen las responsabilidades de cada una en relacioacuten con un determinado objeto o actividadLas caracteriacutesticas que deben tener un contrato de contingencia son la recompensa debe darse de inmediato una vez cumplido Al principio del contrato deben otorgarse recompensas por aproximaciones de la conducta deseada las recompensas deben ser frecuentes pero en pequentildeas cantidades el contrato debe exigir y recompensar logros el contrato debe ser justo para ambas personas los teacuterminos en que se establece deben ser claros el contrato debe ser honesto y positivo Durante la realizacioacuten de un procedimiento operatorio se puede establecer un contrato decontingencia verbal explicaacutendole al paciente que no quiere la colocacioacuten de anestesia que cada vez que le moleste puede levantar la mano y el operador cesaraacute brevemente de accionar la turbina Puede establecerse un contrato de contingencia escrito firmado por el representante y el paciente donde se estipule que si el nintildeo se deja realizar todo el tratamiento odontoloacutegico su representante le compraraacute una bicicleta 23
Economiacuteas de fichasEs un programa de refuerzo sistemaacutetico donde se premia con fichas a los sujetosque presentan conductas deseadas las fichas ganadas pueden cambiarse poralimentos actividades o privilegios 28 el sistema de economiacutea de fichas posee las siguientes ventajas disminuye el nuacutemero de reforzadores que se administran y las fichas entregadas inmediatamente despueacutes de la conducta esperada permiten llenar el espacio de tiempo entre la respuesta y la entrega del reforzador 24 Esta teacutecnica se utiliza en nintildeos y las fichas ademaacutes de fichas plaacutesticas pueden ser puntos estrellas caras sonrientes tarjetas de puntuacioacuten estampillas dinero de juguete entre otrosAntes del tratamiento se le explica al nintildeo que deseamos que se comporte bien para realizarle determinado procedimiento dental se establecen las reglas para darle las fichas se le dice cual seraacute la recompensa al culminar el tratamiento correspondiente a la cita se concreta el nuacutemero de fichas para obtener el reforzador y si no cumple con el nuacutemero convenido las puede guardar para la proacutexima cita se proporciona una ficha por cada conducta aceptable durante los diferentes pasos del procedimiento y finalmente se le otorga la recompensa final si el paciente cumplioacute con lo pautado
MANEJO DE CONDUCTA NO CONVENCIONAL EN NINtildeOS En la actualidad existe controversia sobre las teacutecnicas de manejo de la conducta utilizadas tradicionalmente en Odontopediatriacutea El rechazo por parte de los padres asiacute como las diversas implicaciones eacuteticas y legales han llevado a que se revaluen muchas actitudes y teacutecnicas especialmente aquellas de tipo aversivo Esto ha implicado que recientemente se haya intensificado la investigacioacuten en este campo con el fin de buscar nuevas alternativas como son las que se mencionan a continuacioacuten
II61 HIPNOSISUna buena relacioacuten entre el operador y el nintildeo es esencial en este proceso El operador debe ganarse la confianza y atencioacuten del nintildeo y debe ser sensible al estado de aacutenimo y expresiones del nintildeo Los nintildeos estaacuten susceptibles a la sugestioacuten y aceptan la autoridad del odontoacutelogo en el consultorio y aunque no se den cuenta usan frecuentemente la induccioacuten elemental como decir repetidamente al paciente que se relaje reaseguraacutendolo y estableciendo una monotoniacutea que produce somnolencia
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Burke en su artiacuteculo Hipnosis en Odontologiacutea refiere que los nintildeos entran faacutecil y raacutepidamente en el trance hipnoacutetico lo uacutenico indispensable es que el sujeto que va a hipnotizar a los nintildeos se gane la confianza de ellos y conserve su atencioacuten Sin embargo seguacuten varios estudios se debe tener en cuenta que el nintildeo debe tener la capacidad de entender las explicaciones lo cual excluiriacutea a nintildeos menores de 3 antildeos y con deficiencias mentales severas ademaacutes la capacidad hipnoacutetica en los nintildeos es limitado en los menores de 3 antildeos de edad y aparece en nintildeos 5 a 6 antildeos de edad y en los picos de 7 a 14 antildeos de edad
II62 MUSICOTERAPIACon esta teacutecnica la reduccioacuten de la ansiedad puede ser atribuida a dos razones La primera cuando un nintildeo escucha muacutesica tiende a cerrar los ojos para concentrarse en el sonido por lo tanto olvida que va a recibir un tratamiento dental Segundo el sonido de la muacutesica va a eliminar los sonidos desagradables como el de la pieza de mano y estas dos ventajas unidas al efecto de la muacutesica provoca relajacioacuten y permiten al dentista manejar efectivamente al paciente ansioso
Las teacutecnicas de musicoterapia son variadas por ejemplo1048633 El paisaje sonoro recreacioacuten de sonidos del ambiente1048633 La envoltura sonora Seleccioacuten del repertorio musical instrumentos y timbres1048633 Cantar canciones conocidas por el paciente trabajando el contenido musical a partir de la propia muacutesica o letra1048633 Acompantildeamiento de canciones conocidas con instrumentos1048633 Creacioacuten de canciones nuevas 40
II63 DISTRACCIOacuteN AUDIOVISUAL
la disminucioacuten de la incomodidad frecuente asociada con los procedimientos dentales en nintildeos y adultos porque toma control de dos tipos de sensaciones la auditiva y la visual Al mismo tiempo aiacutesla parcialmente al paciente del sonido y ambiente meacutedico poco amistoso
Con el avance de la tecnologiacutea usar pantallas de televisor encima del silloacuten dental comenzaron a ser incomodas por su tamantildeo en consecuencia se empezoacute a desarrollar una nueva tecnologiacutea para el uso de la teacutecnica audiovisual es asiacute que a partir de 1996 se introdujo la realidad virtual con los ldquoLentes Virtualesrdquo que son faacuteciles de usar coacutemodos para los nintildeos y que no interfiere con el tratamiento dental abre maacutes oportunidades para el uso de esta teacutecnica Lo novedoso de esta teacutecnica es que una vez colocados los lentes virtuales el paciente obtiene la sensacioacuten de estar viendo una peliacutecula en el cine y se olvida de que estaacute recibiendo un tratamiento dental Esta sensacioacuten realmente lo relaja y distrae su mente fuera del tratamiento dental que se le esteacute realizando sin dejar de lado la comunicacioacuten cliacutenico-paciente
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VI MIEDO Y ANSIEDAD EN LA CONSULTA ODONTOLOacuteGICA
Es natural que el nintildeo sienta temor la primera vez que visita el consultorio odontoloacutegico es una experiencia nueva y por su caraacutecter desconocido tiende a generar esa sensacioacuten en el nintildeo La ansiedad es algo innato en el ser humano nos prepara para defendernos de un peligro inminente Asiacute mismo es potenciada por la falta de conocimiento 8 Caacuterdenas Jaramillo 9
sostiene que la ansiedad se da generalmente cuando existe un temor especiacutefico a una experiencia o un suceso previo Por ello es menester del profesional y del estudiante de odontologiacutea el conocer los procesos conductuales que ocurren en el nintildeo en sus distintas edades y las teacutecnicas de adaptacioacuten con las cuales empezaraacute el abordaje en el tratamiento del nintildeo Primero es necesario conocer los tipos de llanto que pueden presentarse en los nintildeos de esta manera sabremos responder adecuadamente con cada nintildeo de diferente manera seguacuten se requiera Elsbach describioacute cuatro tipos de llanto 16
1) El llanto obstinadoLlanto fuerte de tono agudo caracterizado como una sirena es el llanto ldquoberrinchosordquo Este llanto muestra la ansiedad del nintildeo a la consulta odontoloacutegica de una manera conflictiva Esta conducta debe ser manejada antes de empezar el tratamiento odontoloacutegico
2) El llanto de temorEl nintildeo presenta abundantes lagrimas sollozos convulsivos vocalizacioacuten lastimera evita mirar al operador se cubre el rostro con las manos mueve la cabeza solicita a su madre El nintildeo se siente abrumado por la situacioacuten que estaacute pasando y debe ser manejado de una manera distinta que al nintildeo con llanto obstinado Hay que inspirar confianza al nintildeo atemorizado con experiencias odontoloacutegicas agradables que permitan al nintildeo enfrentar la situacioacuten 16
3) El llanto por dantildeoPuede ser un llanto fuerte pero generalmente va acompantildeado de un pequentildeo lloriqueo Tenemos que estar atentos ante los primeros indicios de que el nintildeo esta sufriendo dolor Puede caer una pequentildea laacutegrima del aacutengulo del ojo Es faacutecilmente identificado debido a que el nintildeo diraacute voluntariamente o cuando es interrogado que se le esta haciendo doler Sin embargo hay nintildeos que sienten dolor y controlan su actividad fiacutesica hay que estar atentos para detectar el dolor del nintildeo y detener el tratamiento 16
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4) El llanto compensatorioEs un mecanismo de compensacioacuten del nintildeo al estimulo desagradable del sonido de la turbina No es realmente un llanto es una especie de zumbido monoacutetono que realiza el nintildeo y que puede resultar molestoso para el operador no obstante no hay que detenerlo puesto que es una estrategia ideada por el infante para enfrentar la ansiedad que esta experimentando 16
FACTORES AMBIENTALES QUE INFLUYEN EN LA CONDUCTA DE LOS NINtildeOSLos padres Estilos de crianza
1048633Los hermanos y otros familiares
1048633El Colegio 1048633maestros compantildeeros
1048633Informacioacuten masiva no dirigida
10486331048633Antecedentes previos meacutedico-dentales
VII VARIABLES QUE INFLUYEN EN LA CONDUCTA DEL NINtildeO DURANTE LA CONSULTA ODONTOLOacuteGICA
En el desarrollo psicoloacutegico hay una permanente interaccioacuten entre el ambiente el factor geneacuteticoEl factor ambiental es complejo y variado originando los diversos tipos de personaAlgunas variables en el ambiente estaacuten representadas por la influencia de los padres la influencia escolar y sus antecedentes medico-dentales presentando una relacioacuten directa de la conducta del nintildeo hacia la consulta odontoloacutegica17
A INFLUENCIA DE LOS PADRES
Algunas actitudes de los padres permiten anticipar hasta cierto punto el comportamiento de los nintildeosSobreafectoActitud frecuente hacia el hijo uacutenico adoptado el menor de la familia etc El nintildeo en el consultorio refleja poco valor refugiaacutendose en los padres a modo de proteccioacuten 17
SobreproteccioacutenSe observa en padres que monopolizan el tiempo de sus hijos el nintildeo presenta un comportamiento autoritario manifiesta indisciplina hacia el dentista pretendiendo guiarlo en lo que hace 17
SobreindulgenciaConsecuencia de la actitud de padres que nada niegan a sus hijos en especial a aquellos que en el transcurso de su infancia no tuvieron muchas facilidades y satisfacciones generalmente por dificultades econoacutemicas En consecuencia es un nintildeo exigente con el cual es difiacutecil congeniar a menos
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que resuelva sus demandas que son reforzadas con llanto y rabieta mostrando igual conducta hacia el odontoacutelogo 17
SobreansiedadActitud presente en padres joacutevenes e inexpertos cuando es hijo uacutenico obtenido con dificultad o en familias donde han ocurrido muertes o accidentesEn la consulta odontoloacutegica el nintildeo responde con timidez y cobardiacutea ante situaciones nuevas 17
SobreautoridadActitud de los padres para modelar la conducta de sus hijos hacia un determinado tipo de comportamiento En el consultorio se observa un nintildeo pasivo negativo e inseguro 17
Falta de afectoIndiferencia que los padres manifiestan hacia el nintildeo generalmente por incompatibilidad entre el padre y al madre cuando la concepcioacuten no ha sido deseada o el sexo del nintildeo no fue el esperado El afecto del profesional conduce a que le nintildeo pierda su conducta tiacutemida para que gradualmente entren en una relacioacuten muy satisfactoria para ambos Rechazo Por las mismas causas anteriores se mantiene una actitud negativa de criacutetica de castigo de disciplina exagerada El resultado es un nintildeo desobediente e imperioso que pretende una capacidad de mando inexistente propenso a la rabieta la mentira y al robo En esta circunstancia el profesional debe demostrar comprensioacuten y preocupacioacuten y llegar a ser muy estimado por el nintildeo en el fondo este necesita afecto solo que no lo entrega con facilidad por que el ambiente le ha ensentildeado a protegerse
B INFLUENCIA DE LA ESCUELA
Los nintildeos que asisten al nido o jardiacuten tienen la oportunidad de estar en compantildeiacutea de otros adquiriendo experiencias que no obtienen aquellos que son confinados a su hogar hasta la edad escolar Esto representa la adaptacioacuten aun medio diferente a la interaccioacuten dentro de un nuevo grupo al intercambio de informacioacuten Este nuevo ambiente hace que por lo general sea maacutes difiacutecil par el dentista examinar estos nintildeos la imagen del dentista para el preescolar de existir es positiva debido a que Los compantildeeros de escuela han sido sometidos a tratamientos preventivos o de dificultad menor y esta experiencia es relatada al grupo Durante la educacioacuten baacutesica la informacioacuten es de otra iacutendole ya que la accioacuten del odontoacutelogo suele presentar y a veces exclusivamente extracciones y tratamientos de emergencia los cuales son relatados exageradamente y con detalles escalofriantes a un grupo muy atento si esta es la primera noticia sobre odontologiacutea es natural que el nintildeo tenga en este como una imagen negativa del odontoacutelogo y estar en manos de eacuteste presentar la otra cara de la profesioacuten17
C ANTECEDENTES MEDICODENTALES
Para el dentista es uacutetil saber que si han estado enfermos en su hogar por periodos prolongados pueden presentar conductas consecuentes con actitudes paternas de sobreproteccioacuten y sobreindulgenciaLos nintildeos que han estado hospitalizados pueden presentar excelentes adaptaciones a las presentaciones de salud o pueden haber tenido malas experiencias que lo hacen asociar y generalizar temor a la odontologiacutea 17
VIII MANEJO PSICOLOGICO DE LA CONDUCTA
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El concepto de neurociencia aparecioacute en una de las teorias de Piaget explicando como todos los procesos mentales entre ellos afectivos cognitivos tienen bases neuronales esto ha sido retomado en el siglo XX para explicar como las emociones de un bebe son producto de un sistema nervioso inmaduroEl apego es el viacutenculo emocional que desarrolla el nintildeo con sus padres(principalmente la madre) y que le proporciona la seguridad emocionalindispensable para el desarrollo de la personalidad y la adaptacioacuten del bebe a nuevas experiencias La Teoriacutea del Apego es que el estado de seguridad ansiedad o temor de un nintildeo ante nuevas experiencias es determinado en gran medida por su propia autorregulacioacuten aun inmadura y la regulacioacuten de su principal figura de afecto (persona con que se establece el viacutenculo de afecto y seguridad)18
El apego proporciona la seguridad emocional al bebe ser aceptado y protegido incondicionalmenteEl bebeacute ndashseguacuten estaacute teoriacutea- nace con un repertorio de conductas las cuales tienen como finalidad responder a situaciones nuevas a modo de adaptarse a ese medio Asiacute la succioacuten las sonrisas reflejas el balbuceo la necesidad de ser acunado y el llanto no son maacutes que estrategias por decirlo de alguna manera del bebeacute para vincularse con su entorno Con este repertorio los bebeacutes buscan mantener la proximidad de su figura de apego (la madre) resistirse a la separacioacuten protestar si se lleva a cabo (ansiedad de separacioacuten) y utilizar la figura de apego como base de seguridadAsiacute cuando un estimulo llega al bebe este se adapta esto es la autorregulacioacutenMaacutes tarde Mary Ainsworth (1913-1999) en su trabajo con nintildeos encontroacute una informacioacuten muy valiosa para el estudio de la interaccioacuten madre-bebe y su influencia sobre la formacioacuten del ldquoapegordquo Ainsworth encontroacute tres patrones principales de apego nintildeos de apego seguro que lloraban poco y se mostraban contentos cuando exploraban en presencia de la madre nintildeos de apego inseguro que lloraban frecuentemente incluso cuando estaban en brazos de sus madres y nintildeos que pareciacutean no mostrar apego ni conductas diferenciales hacia sus madres Estos comportamientos dependiacutean de coacutemo la madre regulaba el estado de estimulacioacuten del bebeLa literatura menciona que el hemisferio derecho es el que se encarga del viacutenculo afectivo y corporal 18
Asiacute aplicando la teoriacutea del apego debe ser importante para mantener la conexioacuten entre el odontoacutelogo y paciente bebe hacer entender a la madre la importancia de ella en este proceso de entendimientoTambieacuten debemos tener en cuenta que debemos ser lo mas explicativos posible con la madre ya que esta es la encargada de transmitir confianza y seguridad al bebe de modo que si generamos dudas desconfianzanza ansiedad en la madre ella podriacutea actuar de modo incorrecto en cuanto a su actitud con el bebe y generarnos que no podamos examinar al bebe que le causemos una experiencia desagradable o que este rompa en llantoHay que mencionar que cuando la conexioacuten entre el odontoacutelogo y el bebe serompe la madre es la encargada de restablecer la conexioacuten asi se promuevela capacidad de autorregulacioacutenVII TERAPIA DEL ESTREacuteS
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Donde se capacita al paciente para que enfrente efectivamente las situaciones estresantes Esta terapia implica tres etapaso el terapeuta explora en el paciente la forma de pensar sobre las situaciones estresanteso consiste en aprender y practicar nuevas autoevaluaciones o el paciente aplica las estrategias aprendidas a situaciones reales En situaciones odontoloacutegicas el operador averigua lo que piensa el paciente sobre las situaciones odontoloacutegicas que a eacutel le parecen amenazantes (no puedo soportar que me taladren) posteriormente puede ensayar autoevaluaciones como no es lo peor que me puede pasar y por uacuteltimo podemos ubicar al paciente primero en situaciones moderadamente faacuteciles 32
Es importante mencionar que no existe una teacutecnica determinada para manejarlas emociones en el nintildeo ya que no existen situaciones especiacuteficas que pudieran presentarse entre un paciente y otro ya que son muchas las variables31
Ademaacutes el uso de estas teacutecnicas por parte del odontoacutelogo busca facilitar laintegracioacuten de la triada odontoacutelogo nintildeos y padres 32
Odontopediatriacutea II Page 27
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a Seguacuten momento en que es aplicado- Restrictores fiacutesicos de custodiaSon independientes de la existencia del mal comportamiento o como una consecuencia de ello son pasivos preventivos y pueden ser usados sin liacutemite de tiempo Entre este tipo se encuentran las ligaduras suaves cinturones de seguridad y todas las bandas de sujecioacuten puestos en el silloacuten dental para dar seguridad y estabilidad al paciente ya sea este hipotoacutenico sedado o con movimientos involuntarios Cuya ventaja es la rapidez con que se coloca35
- Restrictores fiacutesicos de conductaAplicados despueacutes de la presentacioacuten de un comportamiento no deseado como una consecuencia son activos y no deben ser usados en un periacuteodo mayor de 30 minutos35Desventajas de los restrictores fiacutesicos de conductaSe genera un forcejeo donde se requiere ayuda de personal y se puedemaltratar al pacienteVentajas de los restrictores fiacutesicos de conductaSe da una supresioacuten de la mala conducta mantenieacutendose esta durante eltratamiento Estas conductas son mayormente erradicadasb Seguacuten forma de aplicacioacuteni Restriccioacuten fiacutesica corporalEs la restriccioacuten que una persona (el restrictor) aplica con sus manos o su cuerpo directamente al cuerpo de otra persona (el paciente) 35Ventajas de la restriccioacuten fiacutesica corporalLa fuerza aplicada es modificable en cada momento del tratamiento Utilizada para tranquilizar al paciente mediante contacto fiacutesico como palmaditas y caricias ademaacutes de que se estaacute tan cerca del paciente que se le puede hablar arrullar o cantarDesventajas de la restriccioacuten fiacutesica corporalAlgunas veces al no medir la fuerza aplicada se puede herir a los nintildeosRestriccioacuten fiacutesica corporal para la bocaEs muy peligroso introducir los dedos en la boca cerrada del paciente por lo que es mejor resbalar el dedo iacutendice entre las piezas dentales y el carrillo con la boca cerrada hasta llegar a la porcioacuten distal de la uacuteltima molar curve el dedo en forma de cuntildea tratando de introducirlo hacia lingual mantenieacutendolo asiacute durante el tratamientoRestriccioacuten fiacutesica corporal para las extremidadesSujetando las manos del paciente mantenieacutendolas sobre los brazos del silloacuten dental o en el aire nunca sobre el cuerpo del nintildeoSujetando los pies del paciente (sin zapatos) estando las piernas sobre una superficie dura llenando los espacios con rodillos de espuma o con almohadas para dejar las piernas riacutegidasRestriccioacuten fiacutesica corporal para la cabezaAl sujetar la cabeza de un paciente para impedir su movimiento lateral evitar la presencia de aretes los audiacutefonos anteojos No presionar la cabeza de los nintildeos con vaacutelvulas hidrocefaacutelicas que presentan alteraciones craneofaciales35Restriccioacuten fiacutesica corporal para el cuerpoLos acompantildeantes de los pacientes son mayormente los restrictores a la hora de inmovilizar a un nintildeo para realizarle un tratamiento dentalEn la silla odontoloacutegica La atencioacuten del nintildeo se haraacute echada en la silla odontoloacutegica en posicioacuten horizontal donde la cabeza es apoyada por el Ayudante38
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La mamaacute sujetaraacute las manos y se apoyara sobre las rodillas del hijo para contener los movimientos de las piernas38
La madre estariacutea echada en la silla odontoloacutegica Frente al nintildeo de cuacutebito apoyada sob
La madre podriacutea estar sentada en la silla en posicioacuten de montar frente al nintildeo 38
La madre podraacute echarse de cuacutebito dorsal en la silla dental y el nintildeo quedaraacute echado sobre su toacuterax Donde la auxiliar sujetara la cabeza del nintildeo y la madre estaraacute atenta a los movimientos de las piernas y brazos38
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En la silla Bebeacute confortrdquoEs una silla que le al bebe mayor comodidad y es utilizada de 2 a 12 meses 38En los brazos de la madre en la silla del escritorio Es un meacutetodo eficiente para el examen inicial La madre se sienta en una silla del escritorio sujetando los brazos del nintildeo y la cabeza apoyada sobre el brazo derecho de la madre El dentista se sienta a la derecha sujetando la cabeza del nintildeo con sus puntildeos derecho e izquierdo y al mismo tiempo usa el espejo y explorador para el examen 38
Knee to Knee (Rodilla con Rodilla)El odontoacutelogo y la madre estaacuten sentados en las sillas a la misma altura frente a frente y manteniendo sus rodillas en contacto Estando el nintildeo echado la madre sujeta los brazos del paciente mantiene sus piernas inmovilizadas a traveacutes de una leve presioacuten ejercida por sus codos mientras el profesional apoya la cabeza37
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2) Restriccioacuten fiacutesica mecaacutenicaSe aplica directamente al cuerpo del nintildeo por medio de aditamentos o aparatos sin mediar las manos ni partes del cuerpo de otra personaVentajas de la restriccioacuten fiacutesica mecaacutenica 351048633 El nintildeo aprende raacutepidamente que no le vale combatir1048633 No hay maltrato al personal padres y paciente1048633 Es posible aplicarlo en pacientes grandes y fuertes1048633 La fuerza aplicada siempre es la misma1048633 Requiere menos personal y quedan maacutes manos libresDesventajas de la restriccioacuten fiacutesica mecaacutenica351048633 La fuerza aplicada no puede ser cuantificada1048633 la restriccioacuten no desaparece inmediatamente1048633 No existe relacioacuten personal( calor humano)1048633 El personal requiere estar entrenado para su correcta aplicacioacuten1048633 Los padres no les agrada su aplicacioacutenRestrictores fiacutesicos mecaacutenicos para la boca351048633 Abrebocas metaacutelicos en forma de tijera abrebocas de hule triaacutengulos de hule dentados con forma de curva de Suctor de saliva desechable con retractor de lengua plaacutestico1048633 Separadores de lengua1048633 Cepillo de dientes usado como abrebocas1048633 Retractores de mejilla Retractores de labios y carrillosRestrictores fiacutesicos mecaacutenicos para las extremidades351048633 Bandas de tela de diferentes largos y de ancho con velcroen las puntas para la sujecioacuten al silloacuten dental1048633 Correas de Posey1048633 Tubos de plaacutestico para mantener los brazos estirados (losque se usan para impedir el auto agresioacuten)Restrictores fiacutesicos mecaacutenicos para la cabeza35
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1048633 Posa cabeza de la silla de ruedas1048633 Casco de plaacutestico (casco de ciclista)1048633 Bandas de tela (5 cm de ancho) con velcro1048633 Rectaacutengulos de vinil (de colocacioacuten bilateral)Ejemplos de restrictores fiacutesicos mecaacutenicos para el cuerpo351048633 Papoose board1048633 Restrictores de vinil y madera de cuerpo completo tipo papoose1048633 Saacutebana triangular1048633 Saacutebana o pantildeo para envolver al nintildeo sellado con maskin tape1048633 Camillas para bebeacute1048633 Cinturones de seguridad de cochecitos porta bebeacutes y sillas de ruedas1048633 Bolsas de frijoles o de bolitas espuma tipo puff (aditamento de posicioacuten)1048633 En la hamaca especial para nintildeos1048633 Utilizadas con mayor frecuencia hasta la edad de 2 antildeos Existen La Macri la Mape y la Easy Baby38
iquestEn quieacutenes es recomendable usar restriccioacuten fiacutesicabull Nintildeos con discapacidades fiacutesicas que se sienten mejor y maacutes seguros con larestriccioacuten fiacutesica especialmente la de custodia35bull Nintildeos de corta edad (menores de 3 antildeos) incapaces de entender y cooperarpero con necesidad de tratamiento dental 34bull Nintildeos con discapacidades mentales principalmente con retardo mentalmoderado y severobull Nintildeos con padres divorciados muerte de familiares cercanos o de mascotasbull Nintildeos cuyos padres pueden presentar personalidades como hiperemocionalessobretrabajadores muy viejos o muy joacutevenes sobreprotectores exigentes alcohoacutelicos o rechazan directa o indirectamente a los hijos bull Nintildeos histeacutericos hiperactivos desafiantes o poco tolerantesbull Nintildeos pre-medicados con ausencia parcial de conciencia y que puedenreaccionar bruscamentebull Nintildeos cooperadores pero presentan movimientos involuntariosbull Nintildeos que llegan con emergencias dentalesbull Los Pacientes con necesidades especiales se benefician bastante con las teacutecnicas de abordaje al realizar una relacioacuten de comunicacioacuten que controle lasansiedades miedo y dolor del paciente36De manera general se puede decir que la restriccioacuten fiacutesica se aplica cuando es necesaria ya que las posiciones del paciente no es ergonoacutemica pudiendo
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causar traumas fiacutesicos o psicoloacutegicos dependiendo del paciente con el que se trabaja y siempre tratando de aplicar la menos restrictivaX Tratamientos alternativosExisten varias teacutecnicas alternativas para el manejo de la conducta del paciente tanto especial como nintildeo Algunas de estas teacutecnicas son maacutes usadas que otrasesto depende del grado de repercusioacuten en el control de las emociones del paciente Algunas de estas teacutecnicas sona MusicoterapiaLa musicoterapia es el uso de la muacutesica y de los elementos musicales (sonido ritmo melodiacutea y armoniacutea) con un paciente o grupo de pacientes con el fin de brindarles soporte emocional e indirectamente un efecto relajante divergiendo la atencioacuten al dolor y otros estiacutemulos que provocan estreacutes 41
Las teacutecnicas de musicoterapia son variadas por ejemplo1048633 El paisaje sonoro recreacioacuten de sonidos del ambiente1048633 La envoltura sonora Seleccioacuten del repertorio musical instrumentos y timbres1048633 Cantar canciones conocidas por el paciente trabajando el contenido musical a partir de la propia muacutesica o letra1048633 Acompantildeamiento de canciones conocidas con instrumentos1048633 Creacioacuten de canciones nuevas 40
El uso de la muacutesica facilita ademaacutes la comunicacioacuten entre los miembros de la familia del paciente convirtieacutendose asiacute en una terapia familiarSe ha demostrado que la musicoterapia puede tener efectos significativamentepositivos sobre el comportamiento autista o desordenes similares Mencionan que puede romper con los patrones de aislamiento y abandono social y mejorar el desarrollo socioemocional 41
Un instrumento musical puede servir de intermediario efectivo entre el paciente autista y el operador o tratante ofrecieacutendole un primer contactoLa musicoterapia ayuda a la creatividad y promueve la satisfaccioacuten emocional Esto se da cuando es el paciente quien toca el instrumento y hace sonidos que emanan soacutelo de eacutel 40
b AromaterapiaUna de estas es la terapia floral de BachEstudios anteriores relacionados con la atencioacuten al nintildeo que gran cantidad de ellos sienten temor a la atencioacuten estomatoloacutegica es necesario que ese nintildeo logre controlar ese miedo de tal forma que pueda ser capaz de cooperar con el tratamiento 39
La terapia floral de Bach constituye una terapia capaz de de actuar holiacutesticamente en enfermedades tanto fiacutesicas como orgaacutenicas y ayudar a las apersonas a manejar situaciones de conflictos encontrar las soluciones o adaptarse a las nuevas circunstancias ella reequilibra los niveles energeacuteticos del individuo y constituye un meacutetodo muy sencillo y econoacutemico para la aplicacioacuten durante el tratamiento 39
c EquinoterapiaLa Equinoterapia no consiste solamente en montar a caballo Hay muchas actividades que resultan terapeacuteuticas para las personas con Retraso Mental y no siempre implican subirse encima del animalPor ejemplo el enganche Los paseos en carruaje son estimulantes y ofrecen muchas posibilidades terapeacuteuticas para aquellas personas que sufren crisis epileacutepticas con caiacuteda o que tienen por ejemplo obesidad moacuterbida y se contraindica que suban a caballo por su falta de estabilidad
32
Las actividades ocupacionales como dar el pienso repartir el forraje se puedenejecutar con ayuda de pequentildeas adaptaciones que permitan al usuario ser el maacuteximo de independiente posible (carretas con tres ruedas que dan maacutes estabilidad tarjetas de colores que indiquen la cantidad de pienso con los repartidores de pienso de diferente color correspondientes)En el momento de montar se debe potenciar la autonomiacutea utilizando ayudas teacutecnicas que faciliten el acceso al caballo y que a la vez permitan realizar la accioacuten de subir con el miacutenimo apoyo Una vez a caballo middot El volteo ofrece posibilidades infinitas a todos los niveles y permite por ejemplotrabajar la iniciacioacuten al trote y al galope con harmoniacutea y seguridad
middot Los paseos a caballo estimulan la integracioacuten sensorial relajan potencian el equilibrio y reconfortan en el aacutembito emocionalmiddot Los juegos a caballo acentuacutean la atencioacuten la participacioacuten la motivacioacuten a la vez que se trabajan objetivos del aacutembito fiacutesico-psicomotor El equinoterapeuta soacutelo necesita un poco de imaginacioacuten para adaptarlos a cada usuario para que sean motivadoresEl caballo es un mediador magniacutefico que ofrece un amplio abanico de beneficios terapeacuteuticos para aquellas personas que sufren Retraso Mental y puede aportar mejoras en su vida a nivel emocional relacional de comunicacioacuten y de autonomiacutea personal Trabajando desde una vertiente multidisciplinar se consigue realizar un tratamiento globalizado e integral de la persona punto clave de esta terapia
CONCLUSIONESAl final de las revisiones bibliograacuteficas y un anaacutelisis de grupo pudimos concluir en1 Nosotros como futuros odontoacutelogos debemos de buscar la manera adecuada para cada paciente que llega a nuestra consulta y mas si son pacientes especiales o bebes es necesario tener cuidado mucha paciencia y sobretodo carintildeo2 Para el manejos de nintildeos se debe aplicar en primera instancia meacutetodos de manejo conductual utilizando como ultimo recurso la restriccioacuten fiacutesica previo consentimiento de los padres3 Debemos tener en cuenta las diferentes formas en que el paciente puede reaccionar ante nuestra presencia y saber elegir la teacutecnica de manejo de conducto mas adecuada para cada paciente4 Debemos desarrollar una buena relacioacuten con la madre o padre del nintildeo ya que ellos se mostraran maacutes colaboradores si demostramos que somos dignos deconfianza5 Una buena teacutecnica de diagnostico es esencial ya que se debe tener principalmente la precisioacuten y velocidad a la hora del examen ya que el tiempoen el que el nintildeo abre la boca es corto6 Es importante todas las variables que influyen en el manejo del nintildeo como edad sexo si es colaborador introvertido o si ha tenido malas experiencias previas a nuestra consulta
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MANEJO DE LA CONDUCTA EN ODONTOPEDIATRIA
El nintildeo tiene una estructura social triangular conformada por el ambiente familiar el
ambiente odontopediaacutetrico y el mismo nintildeo La conducta del nintildeo va a ser el reflejo del propio
nintildeo y del ambiente donde se desarrolla El ambiente familiar es un factor importante en el
origen de los problemas del comportamiento del nintildeo que la mayoriacutea de veces son traiacutedos al
consultorio estos problemas pueden estar relacionados a una serie de factores Falta de
carintildeo en la primera infancia - Conflictos familiares Frente a esta situacioacuten desde la
preparacioacuten acadeacutemica del profesional se debe mencionar las caracteriacutesticas que este deberaacute
tener para el buen manejo del nintildeo en la cliacutenica
Comunicacioacuten en el manejo de la conducta La
comunicacioacuten es esencial para obtener una buena
respuesta en el nintildeo durante el tratamiento odontoloacutegico
Con una buena Comunicacioacuten el nintildeo se sentiraacute fiacutesica y
emocionalmente seguro
RECOMENDACIONES
1 Ignore las comunicaciones iniciales de no cooperacioacuten
2 Empiece con teacutecnicas simples que puedan
realizarse sin importar el tipo de conducta
demostrada luego progrese hacia otras maacutes difiacuteciles
3 Evite factores que susciten temor tales como
dejar que el nintildeo vea instrumentos agudos escuche
sonidos de turbinas o ruidos muy fuertes como el de
algunos suctores algo que debe evitarse son los
olores fuertes de medicamentos en el aacuterea de trabajo
5
4 No use vocabulario que despierte temor como
son pinchar dolor sangre cortar sacar aguja
extraer
5 No permita demasiadas preguntas ni prepare
excesivamente al nintildeo esto genera ansiedad
6 Aplique la teacutecnica de decir mostrar y hacer
pasando de un estadio a otro sin interrupcioacuten
ACTITUDES BAacuteSICAS PARA EL MANEJO DE LOS NINtildeOS
Capacidad psiquiaacutetrica se debe conocer al nintildeo integralmente para diferenciar lo normal de lo
atiacutepico
Capacidad teacutecnica debe ser consciente de las variaciones y adaptaciones teacutecnicas
recomendadas al paciente infantil de las condiciones especiacuteficas inherentes al propio paciente
(mandiacutebula y maxila en crecimiento teacutecnicas especiales de anestesia etc) Se debe de asumir
una actitud profundamente humana para sentir las necesidades propias y especiales del nintildeo
y adaptarse a ellas
Capacidad cientiacutefica actualizaciones y cuando se estaacute iniciando el trabajo con nintildeos hacer lo
que es preciso en el momento preciso y de la manera cierta Cuando se habla de manejo de la
conducta de un nintildeo tenemos que tener en cuenta como primer punto que el nintildeo no es un
ldquoadulto pequentildeordquo El nintildeo seguacuten su edad tiene un desarrollo emocional fiacutesico y psicoloacutegico
determinado y para poder atenderlo en el consultorio odontoloacutegico de la mejor manera es
necesario saber coacutemo piensa para lograr que el tratamiento se realice con eacutexito y que el nintildeo
salga feliz y quiera volver Por lo anterior el teacutermino de Manejo de la conducta se define como
el medio por el cual el equipo odontoloacutegico (odontoacutelogo asistente secretaria etc) realiza
efectiva y eficazmente el tratamiento de un nintildeo y al mismo tiempo le impone una actitud
positiva frente a la odontologiacutea
DESARROLLO PSICOLOacuteGICO DEL NINtildeO
Todo profesional que desee trabajar con nintildeos deberaacute conocer los diversos patrones por los
que ellos pasan Cada etapa es distinta y conforme el va creciendo va madurando y se hace
6
capaz de enfrentar muchos tratamientos nuevos Esperar esta maduracioacuten es inteligente para
lograr su cooperacioacuten en ciertos tratamientos pero otras veces deberemos actuar por la
dificultad de la enfermedad Por ejemplo es diferente el trato que se hace a um nintildeo de 20
mese que se encuentra en una etapa sensoriomotora y cuya comunicacioacuten verbal es limitada
que de otro de 6 antildeos de edad que ya va entrando en la etapa de operaciones concretas con
el cual se puede dialogar
I PACIENTE BEBE
El paciente bebe es considerado entre los 0 y 3 antildeos de edad Su comportamiento en el consultorio odontoloacutegico es muy variable depende de distintos factores tales como el ambiente sociocultural en el cual se desarrolla equivalente a la forma en que el bebe es tratado en casa y la forma del comportamiento familiar el grado de madurez del nintildeo en relacioacuten a su personalidad estado de ansiedad y estado de salud Sentir miedo es parte de una infancia normal es la expresioacuten de la necesidad de dependencia del nintildeoy esto ocurre en determinadas eacutepocas de su vida y estaacute ligado a las 4 dimensiones de desarrollo del paciente bebe la fiacutesico-motora la cognoscitiva la emocional y la social (1) son estos factores los que generan distintas situaciones durante la consulta es por esto que el odontoacutelogo debe desarrollar la teacutecnica adecuada para hacer de la consulta una experiencia satisfactoria y estimulanteEs necesario comprender que a pesar que existen leyes baacutesicas en el proceso de maduracioacuten de los individuos las diferencias individuales son muy notables ya que cada uno es resultado de la interaccioacuten con su medio externo Es por esto la necesidad de un odontoacutelogo capaz de manejar situaciones nuevas durante los tratamientos con el debido conocimiento de las necesidades particulares de cada paciente para lograr el eacutexito durante el tratamiento de los nintildeos
A RECIEacuteN NACIDODurante los primeros meses de vida los gestos y sonidos son las uacutenicas formas de las cuales dispone un bebeacute para transmitir sus necesidades baacutesicas y emociones Se necesita de la presencia materna para contactos maacutes prolongados Por eso comprender queacute significan los signos faciales de los recieacuten nacidos es fundamental para poder entenderlos Los gestos y sonidos revelan estados de aacutenimo reclaman atencioacuten mantienen el contacto interpersonal o avisan de posibles trastornos
Las Primeras Semanas De Vida
- Ellos estaacuten ocupados con la satisfaccioacuten de sus necesidades
- No tienen capacidad de conciencia por los objetos externos
A Partir De La Tercera Semana De Vida
- El bebeacute va ha presentar mayor sensibilidad a los estiacutemulos externos y una
vaga consciencia
- de la madre como objeto externo
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A Los Cuatro Meses
- El bebeacute estaacute maacutes activo
- Comienza a explorar a la madre
A Los Seis Meses
- Comienza a percibir a otras personas ademaacutes de la propia madre
- Establece diferencia entre la madre y otros- El principal indicador de las habilidades de esta- edad es el miedo a personas extrantildeas
A Los Diez Meses De Edad
- Comienza la capacidad de gatear el bebeacute es- capaz de movilizarse alguna distancia de su- madre- La ansiedad de separacioacuten es la caracteriacutestica- en esta fase
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B UN ANtildeO DE EDADSe inicia la maduracioacuten social del individuo caracterizada a traveacutes de las rabietas generada principalmente despueacutes de la erupcioacuten de los incisivos luego el nintildeo queda parcialmente rebelde a la exploracioacuten de su boca Los tipos de conducta presentados por los nintildeos en el primer antildeo de vida de acuerdo con los estudios en el desarrollo de la cliacutenica del bebe son
- Conducta positiva- El nintildeo se comporta de forma natural en el silloacuten dental mostrando
gran intereacutes por los objetos presentados reaccionan positivamente a la exploracioacuten
- Conducta negativa- El nintildeo manifiesta temor y llanto cuando va a los brazos del operador
y es acostado en el silloacuten dental no muestra intereacutes por los objetos presentados tratan de mantener cerrados los labios durante la exploracioacuten y tratan de impedir los procedimientos realizados por el odontoacutelogo
- Conducta indefinida- El nintildeo no llora cuando va a los brazos del operador y es colocado en
el silloacuten dental y acompantildea los objetos solo con la vista pero sin agarrarlos manifiestan sensibilidad a la exploracioacuten y lloran cuando el abordaje es realizado por detraacutes
C DOS ANtildeOS DE EDADPoco desenvolvimiento social se caracteriza por su dependencia de la madre y la dificultad para establecer relaciones interpersonales Necesita tiempo para habituarse a situaciones nuevas y se cansa raacutepidamente durante la atencioacuten odontoloacutegica
D TRES ANtildeOS DE EDAD Edad conocida como de ldquoyo tambieacutenrdquo y la edad de la imitacioacuten el nintildeo toma conciencia de su identidad personal el aprendizaje la imitacioacuten de las personas mayores y la educacioacuten van estimulando el lenguaje verbal de los nintildeosTiene una maduracioacuten social maacutes amplia permitiendo una relacioacuten interpersonal maacutes larga Estaacute apta para iniciar los tratamientos odontoloacutegicos convencionales Seguacuten su comportamiento pueden ser agresivos histeacutericos e incluso temerosos y aprensivos
- El nintildeo es maacutes independiente ante las personas- Parece auto suficiente- Habilidad de comunicacioacuten aumentada- La relacioacuten paciente profesional se torna maacutes faacutecil- Capacidad del nintildeo de fantasear Confundiendo el mundo real con el
imaginario- Pueden enfrentar nuevas situaciones sociales sin consecuencias
emocionales y con el apoyo de los padres pueden ser colaboradores
E A LOS 4 y 5 ANtildeOS DE EDAD- La capacidad de raciocinio aumenta
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- Pero no tiene una mayor nocioacuten de la realidad en que viven- En esta fase son poco colaboradores- Escuchan al dentista- El miedo odontoloacutegico es mas alto- Retardan el tratamiento debido al miedo corporal- Pueden responder exageradamente al disconfort
F ETAPA ESCOLAR (6-12 ANtildeOS)- Compara y saca sus propias ideas- Acepta normas sociales- Aceptan autoridad- Busca aqceptacion
G ADOLESCENCIA- Capacidad de juicios y conclusiones- Introspectivos analiacuteticos- Egoceacutentricos- Decae relacioacuten con los padres- Buscan independencia
CLASIFICACIOacuteN DE LA CONDUCTA DEL NINtildeO Se han desarrollado numerosos sistemas de clasificacioacuten de la conducta de lo nintildeos en el ambiente odontoloacutegico Este tipo de sistemas ayuda o le da una ventaja al odontoacutelogo para poder ayudarle con la orientacioacuten
CLASIFICACION (ESCALA DE FRANKL) En la primera cita debemos evaluar el tipo de conducta que presenta el nintildeo Existen muchas clasificaciones pero todas concuerdan casi con los mismos criterios por eso en nuestra praacutectica nos guiaremos por la escala de Frankl Cooperador o Definitivamente Positivo (++) Es un paciente que no presenta mucha ansiedad colabora con todo tipo de tratamiento es franco abierto muestra confianza nos mira fijamente y pregunta abiertamente aceptando las respuestas y las ordenes Parcialmente cooperador o Positivo(+) Es aquel que muestra alguacuten grado racional de temor quizaacutes porque es su primera visita dental habla poco pero conforme uno se va ganando la confianza tiende a volverse cooperador es un poco tiacutemido hay que repetirle las ordenes y no siempre hace preguntas abiertas su conducta mejorara conforme evolucione el tratamiento
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pero si cometemos errores esa conducta puede tornarse en parcialmente negativo Es aquiacute donde deberemos esforzarnos maacutes para ganar la confianza del paciente y realizar los procedimientos con delicadeza Poco cooperador o negativo (-) Es un paciente que viene con temor no abre faacutecilmente la boca no sigue muy bien las oacuterdenes se cansa raacutepido quiere cambiar de actividad en cada momento evita ciertos procedimientos se queja puede llorar si algo le causo miedo Aquiacute se han clasificado tambieacuten a los pacientes hiperactivos pero estos a diferencia de los anteriores son un capitulo aparte porque eficazmente manejados se convierten raacutepidamente en colaboradores El esfuerzo en este tipo de conducta es volverlos parcialmente cooperadores y finalmente cooperadores No cooperadores o definitivamente negativo (--) son aquellos que a pesar de nuestro armamento psicoloacutegico rechazan de plano el tratamiento por fobias traumas anteriores miedo son de corta edad o son engreiacutedos y manipuladores Estos pacientes son el reto de todo odontopediatra y muchas veces requeriraacuten el empleo de teacutecnicas de ayuda como la sedacioacuten consciente o la anestesia general
CLASIFICACION DE CONDUCTA ndash CASTILLO
Receptivo No receptivo Fiacutesicamente impedido Mentalmente impedido Infante
Seguacuten Castillo (1996 clasificacioacuten utilizada por la Facultad de Estomatologiacutea de la Universidad Peruana Cayetano Heredia)
Paciente receptivo Paciente cooperador que puede ser atendido en condiciones convencionales Sin embargo hay una variacioacuten del comportamiento inicial algunos pacientes tienen un conducta no cooperadora en su primera experiencia sin embargo son cooperadores potenciales que con un buen manejo se convierten en pacientes receptivos
Paciente no receptivo Paciente que presenta comportamientos exagerados como rebeldiacutea hiperactividad temor y ansiedad el cual requiere ser atendido bajo condiciones y teacutecnicas especiales
Paciente fiacutesicamente impedido Todo paciente con un impedimento fiacutesico sordera ceguera motricidad alterada mudez etc
Paciente fiacutesica y mentalmente impedido (figura 3) Paciente en el que su desarrollo psicoloacutegico como mental y coeficiente de inteligencia estaacuten disminuidos hasta alcanzar en los maacutes graves el retardo mental severo4 o Paciente infante (figura 4) Pacientes muy pequentildeos cuya maduracioacuten psicoloacutegica no les permite colaborar
TEacuteCNICAS DE MANEJO DE CONDUCTA
Tecnicas Comunicativas Existen diversas teacutecnicas de manejo del comportamiento que se clasifican en comunicativas no comunicativas y farmacoloacutegicas sin embargo es importante recordar que la esencia del manejo radica en una comunicacioacuten positiva basada en la verdad tanto con el paciente como con sus padres que permiten crear un vinculo personal y generar confianza La comunicacioacuten con el paciente infantil es el primer objetivo para dirigir su
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conducta Se requiere que el nintildeo haya alcanzado la madurez suficiente que permita un intercambio entre el mismo y su dentista el cual deberaacute utilizar un lenguaje apropiado (lenguaje pediaacutetrico) para la edad de su paciente
Estableciendo Comunicacioacuten Con El Nintildeo
- Use su nombre o apodo- hablele de las cosas que lo caracterizan
bullApariencia bullRopa bulljuguetes bullhobbies etc
- Sea empaacutetico
bullpregunte bullescuche bullmire bulltoque
- Acepte los sentimientos del nintildeo como reales y naturales
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DECIR- MOSTRAR- HACERconsiste en permitir que el paciente conozca con antelacioacuten los procedimientos que han de aplicarse Esto se hace de una manera secuencial primero se le explica en un lenguaje adecuado para su desarrollo el procedimiento que se va aplicar ( decir) luego se hace una demostracioacuten ( mostrar) y por ultimo se le raliza el procedimiento ( hacer) Se recomienda usar toda esta teacutecnica durante toda la cita En consecuencia le dicen al paciente que le cepillaraacuten los dientes se le muestra el cepillo Especial y coacutemo gira en la pieza e mano y despueacutes le limpian los dientes Es necesario agregar elogio a la secuencia DMH porque es preciso reforzar de inmediato el buen comportamiento durante cualquier tratamiento subsecuente El eacutexito de esta teacutecnica dependeraacute que el odontoacutelogo posea un vocabulario sustituto para sus instrumentos y procedimientos para que el nintildeo pueda entenderlo INDICACIONES Aplicable con pacientes que han desarrollado la comunicacioacuten verbal CONTRAINDICACIONES No esta contraindicado para ningun paciente si embargo es poco eficaz en pacientes de muy corta edad Porque en estos casos aun no se ha desarrollado la comunicacioacuten verbal o con pacientes muy anciosos a quienes la informacion podra incrementar la ansiedad
Es importante que todo el instrumental y
materiales necesarios esteacuten en sitios estrateacutegicos
donde se puedan alcanzar faacutecilmente en el
momento necesario Una interrupcioacuten en la teacutecnica
debido a que en el momento que se necesite no tiene a
mano un instrumento o material puede dantildear todo
lo que se ha logrado anteriormente nos referimos a
nintildeos pequentildeos y difiacuteciles
Algunos teacuterminos que se pueden utilizar en el
vocabulario usado para nintildeos pequentildeos son los
siguientes
Teacuterminos dentales Teacuterminos sustitutivos
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Explorador
Pasta profilaacutectica
Equipo de Rayos X
Materiales de impresioacuten
Suctor
Anestesia
Turbina de alta velocidad
Banda para matrices
Grapa para dique de goma
Corona de acero inoxidable
Modelos de yeso
Dique de goma
Contador de dientes
Pasta de dientes
Caacutemara fotograacutefica para
dientes
Plastilina o masilla
Aspiradora
Jugo para adormecer el
diente
Silbato
Anillo para dientes
Argolla para el diente
Sombrero para el diente
Molde de los dientes
Paraguas para dientes
DESENSIBILIZACIOacuteN A bordar el tratamiento del paciente desde la actividad de menor complejidad hasta la de mayor complejidadSe utiliza mucho en los tratamientos de temores
Abarca 3 etapas entrenamiento de paciente en relajacioacuten
construccioacuten de una jerarquiacutea de estiacutemulos que provoquen
miedo relacionado con el temor principal del paciente y
presentar a la vez cada estiacutemulo en la jerarquiacutea del
paciente relajado comenzando con el que genere menor
temor y avanzando al siguiente soacutelo cuando el enfermo ya
no le tema
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Ayudar a superar su miedo es muy importante Si lo
ponemos frecuentemente a situaciones de miedo puede ir
acostumbraacutendose y llegaraacute poco a poco a perder su miedo
Ejemplo si le tiene miedo al ambiente odontoloacutegico se
estimula con exposicioacuten sucesiva ahellip
1 Salas de recepcioacuten y espera
2 Dentista y asistente
3 Cubiacuteculo dental
4 Silloacuten dental
5 Exaacutemen bucal
6 Profilaxis
Si el nintildeo le teme a la FRESA los estiacutemulos pueden ser
1 Limpiar los dientes con un cepillo para profilaxis
sostenido a mano
2 Cepillando con un dispositivo para profilaxis en una
pieza de mano de baja velocidad
3 Usar una fresa o una piedra de terminado en una pieza
de mano de baja velocidad que gire en la boca pero
no en contacto con los dientes
4 Aplicar la presa o la piedra de terminado
cuidadosamente a una restauracioacuten o superficie
dental
En cada una de las jerarquiacuteas se sigue el paso DMH y asi se alisan los temores infantiles mediante un modo atento amistoso y apoyo del dentista y su personal se refuerza mucho la conducta positiva que muestre el nintildeo y se avanza a la siguiente etapa cuando el nintildeo se encuentre relajado y contento
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MODELAMIENTO Que el nintildeo vea por fotos videos o en vivo a un paciente colaborador al que se le esteacute realizando un tratamiento parecido y el nintildeo pueda copiar su buen ejemploEsta teacutecnica consiste en permitir que el paciente observe el comportamiento apropiado que se
desea mediante la utilizacioacuten de un modelo que estaacute en una situacioacuten similar a la que estaraacute
sometido Puede realizarse en vivo o por medio de videos Objetivo Disminuir la ansiedad del
paciente y reforzar un comportamiento positivo Indicaciones Pacientes que tengan desarrollo
emocional y comunicacioacuten verbal para entender el objetivo de la teacutecnica Contraindicaciones
No se contraindica en ninguacuten paciente Sin embargo es de poca utilidad en pacientes de corta
edad que no tengan un desarrollo emocional para entender la teacutecnica Ayudan a los
nintildeos temerosos de los perros a superar su miedo
observando a otros nintildeos jugar alegremente con perros
siendo los primeros los modelos a imitar despueacutes por los
nintildeos temerosos
En nuestro caso se recomienda esta teacutecnica en la primera
cita del nintildeo al consultorio dental
MANEJO DE LA CONTINGENCIA Premiar al nintildeo mediante halagos yo regalos (refuerzos positivos) por su buen comportamiento al final del tratamiento o bien retirar el refuerzo si su conducta no es la adecuada (refuerzo negativo)
DISTRACCIOacuteN se debe desviar la atencioacuten del nintildeo de lo que pueda considerar incomodo o desagradable preguntaacutendole sobre sus actividades contaacutendole una historia o utilizar marionetas o juguetes que sean de su agrado
TECNICAS RECOMPENSATORIASREFUERZO POSITIVO Es el fortalecimiento de un patroacuten de comportamiento que
aumenta la posibilidad de que en el futuro se exhiba dicha
conducta El dentista debe recompensar el buen
comportamiento infantil en la situacioacuten dental mostrando
aprobacioacuten se trate del cepillado eficaz o de la cooperacioacuten
adecuada en procedimientos operatorios Esto refuerza el
comportamiento del nintildeo para que se repitan visitas
subsecuentes
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Las sonrisas y los movimientos con la cabeza son
importantes Con tan soacutelo decir eres uno de mis mejores
pacientes el nintildeo se siente mas seguro No es tan necesario
un largo comentario esto puede cansar al nintildeo
El premio es otra forma de recompensa se realiza al
finalizar la seccioacuten Pero no es bueno sobornarlos Hay otros
premios como folletos y calcomaniacuteas
Tambieacuten es importante reforzar el mal comportamiento cuando un nintildeo se porte mal solo se debe de mostrar que se esta decepcionado de el no es necesario mostrar enojosOBJETIVOActuar sobre la respuesta motora del paciente con el fin de que se repita un comportamiento deseadoINDICACIONES Puede utilizarse con cualquier paciente
REFUERZO NEGATIVO Pretende modificar un comportamiento no deseado mediante la eliminacion de una causa de mal comportamiento como retirar a los padres de la sala de trabajo condicionando su regreso a una mejoria de la conducta a l igual que en la tecnica de refuerzo positivo para tratarse de un condicionamiento debe hacerse inmediatamente y de manera repetida generalmente se utiliza en combinacion con el control de voz para expresar desaprobacion el refuerzo negativo no debe confundirse con castigos que estan contraindicados y generan una actitud negativa hacia el tratamiento Las promesas realizadas para condicionar el comportamiento deben ser factibles y deben siempre cumplirse no cumplir con lo prometido o no decir la verdad destruye la confianza del paciente al odontologoOBJETIVOModificar el comportamiento disruptivo de un paciente mediante el condicionamiento de su respuesta motoraINDICACIONESPacientes que hayan desarrollado una capacidad de comunicacioacuten verbalCONTRAINDICACIONESPara entender el condicionamiento no debe utilizarse con nintildeos que por su corta edad no han desarrollado comunicacioacuten verbal
TEacuteCNICA AVERSIVA
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Estas teacutecnicas estaacuten orientadas a manejar la conducta de nintildeos que por diversas razones interrumpen o impiden concluir el tratamiento odontoloacutegico Con estas teacutecnicas se busca que el odontoacutelogo pueda manejar la situacioacuten y acondicionar al nintildeo psicoloacutegicamente o restringirlo fiacutesicamenteLas teacutecnicas aversivas sonMano sobre la Boca esta es una teacutecnica muy controversial que tiende a ser utilizada cada vez menos Consiste en colocar la mano suave pero firmemente sobre la boca del nintildeo con el fin de aislar el sonido y lograr la comunicacioacuten Se utiliza en conjuncioacuten con la teacutecnica de control de voz y se condiciona la remocioacuten de la mano a la colaboracioacuten del nintildeo Cuando eacuteste acepta se remueve la mano No debe utilizarse colocando la mano simultaacuteneamente sobre la boca y nariz impidiendo la respiracioacuten Se recomienda obtener consentimiento escrito y verbal de los padres antes de aplicarla Objetivo Establecer comunicacioacuten y autoridad con el pacienteEs una medida bastante extrema en el trato con el nintildeo
cooperador
Esta teacutecnica abarca restringir con cuidado pero firmemente
al nintildeo que protesta en el silloacuten dental colocando una
mano o toalla sobre su boca a fin de dominar sus protestas
y hablaacutendole en voz baja pero clara al oiacutedo decirle que se
quitaraacute la mano tan pronto deje de llorar Si el paciente
reacciona de manera favorable se le quita la mano y se
felicita al nintildeo pero de lo contrario se repite el
procedimiento
CONTROL DE VOZ Se trata de una modificacioacuten del tono y el volumen de la voz asi como la velocidad con que se habla sin que esto signifique gritar al paciente o enfadarse con el Consiste mas bien en un aumento o una disminucioacuten del tono de voz lo que en mucho casos supone hablarle al oiacutedo modificacioacuten del timbre la intensidad y el tono de la propia voz con el objetivo de obtener la atencioacuten y comprensioacuten del nintildeo establecer los roles apropiados entre el nintildeo y el odontoacutelogo y revertir o evitar conductas negativasOBJETIVOEstablecer comunicacioacuten con el paciente y ejercer autoridad sobre elINDICACIONESPuede usarse con cualquier paciente Es mas uacutetil con aquellos que hayan desarrollado comunicacioacuten verbal y especialmente con quienes poseen un comportamiento rebelde que pretende manipular a la autoridad o cuestionarlaCONTRAINDICACIONESPaciente de muy corta edad que aun no estaacuten en condiciones de asimilar el objetivo de la teacutecnica
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Abre boca o estabilizador de mordida Como su nombre lo dice se utiliza para controlar la apertura bucal Indicado para nintildeos que necesitan el recordatorio de permanecer con la boca abierta o para aquellos que se niegan a abrirla
TECNICAS FISICASEstabilizacioacuten Protectiva (Restriccioacuten Fiacutesica) Es la aplicacioacuten directa de fuerza fiacutesica al paciente con o sin su permiso para restringir su libertad de movimiento Su uso esta conferido a diferentes profesionales de la salud en el tratamiento de infantes nintildeos adolescentes o personas con necesidades especiales Su uso puede producir potencialmente serias consecuencias como dantildeo fiacutesico o psicoloacutegico razoacuten por la cual el odontoacutelogo debe evaluar su uso4
Activa (figura 7)‐ cuando los movimientos del paciente son controlados por el odontoacutelogo la asistente o los padres sin la ayuda de ninguacuten aditamento especial4 Pasiva (figura 8)‐ se refiere a la estabilizacioacuten del paciente mediante el uso de algunos elementos mecaacutenicos como saacutebanas envoltorios Papoose Board macril Este tipo de estabilizacioacuten debe realizarse en nintildeos menores de 3 antildeosEstas teacutecnicas de enfoque fiacutesico a pesar de sus fundamentos cientiacuteficos y su conocimiento por parte de los odontopediatras pueden crear cierta confusioacuten en los padres y especialmente en aquellos casos donde sus hijos hayan tenido experiencias dentales negativasB TEacuteCNICAS PARA MANTENER O INCREMENTAR UNA CONDUCTA
Se utiliza para mantener o incrementar una conducta seleccionada apropiadapodemos utilizar las siguientes teacutecnicasReforzamientoContratos de contingenciaEconomiacuteas de fichasReforzamientoEl reforzamiento se puede clasificar en reforzamiento positivo negativo descriptivo e intermitente 24 El reforzamiento positivo consiste en suministrar unaconsecuencia inmediatamente que se emita una conducta determinada y se refiere al efecto conseguido una vez aplicado un procedimiento 27 Esta teacutecnica produce un incremento importante en la presencia de la conducta deseada y se aplica en la atencioacuten odontoloacutegica cuando se le da un premio como un sello o una calcomaniacutea al paciente infantil luego de portarse bien durante el tratamiento tambieacuten si se le puede elogiar por la conducta adecuada ante una actividad especiacutefica el reforzamiento negativo es el aumento en la frecuencia de una conducta esperada a traveacutes de la suspensioacuten de un evento aversivo inmediatamente despueacutes que se presenta la respuesta deseada 29 Los refuerzos negativos aumentan la conducta de huiacuteda o de evitacioacuten 28 Este procedimiento no es muy recomendable un ejemplo lo lo conforman los comentarios explicativos donde se destaca el comportamiento adecuado 24 este reforzamiento le permite a la persona saber cual es la conducta apropiada para recibir el reforzador y el reforzamiento intermitente consiste en un programa de reforzamiento donde se refuerza una conducta deseada en alguna de sus ocurrencias no cada vez que se emita 29 es muy aconsejable este tipo de reforzamiento ya que el sujeto no sabe cuando va ha ser reforzado y eso incrementa la presencia de la conducta blanco
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Contratos de contingenciaEs un contrato o acuerdo entre dos o maacutes partes que establecen las responsabilidades de cada una en relacioacuten con un determinado objeto o actividadLas caracteriacutesticas que deben tener un contrato de contingencia son la recompensa debe darse de inmediato una vez cumplido Al principio del contrato deben otorgarse recompensas por aproximaciones de la conducta deseada las recompensas deben ser frecuentes pero en pequentildeas cantidades el contrato debe exigir y recompensar logros el contrato debe ser justo para ambas personas los teacuterminos en que se establece deben ser claros el contrato debe ser honesto y positivo Durante la realizacioacuten de un procedimiento operatorio se puede establecer un contrato decontingencia verbal explicaacutendole al paciente que no quiere la colocacioacuten de anestesia que cada vez que le moleste puede levantar la mano y el operador cesaraacute brevemente de accionar la turbina Puede establecerse un contrato de contingencia escrito firmado por el representante y el paciente donde se estipule que si el nintildeo se deja realizar todo el tratamiento odontoloacutegico su representante le compraraacute una bicicleta 23
Economiacuteas de fichasEs un programa de refuerzo sistemaacutetico donde se premia con fichas a los sujetosque presentan conductas deseadas las fichas ganadas pueden cambiarse poralimentos actividades o privilegios 28 el sistema de economiacutea de fichas posee las siguientes ventajas disminuye el nuacutemero de reforzadores que se administran y las fichas entregadas inmediatamente despueacutes de la conducta esperada permiten llenar el espacio de tiempo entre la respuesta y la entrega del reforzador 24 Esta teacutecnica se utiliza en nintildeos y las fichas ademaacutes de fichas plaacutesticas pueden ser puntos estrellas caras sonrientes tarjetas de puntuacioacuten estampillas dinero de juguete entre otrosAntes del tratamiento se le explica al nintildeo que deseamos que se comporte bien para realizarle determinado procedimiento dental se establecen las reglas para darle las fichas se le dice cual seraacute la recompensa al culminar el tratamiento correspondiente a la cita se concreta el nuacutemero de fichas para obtener el reforzador y si no cumple con el nuacutemero convenido las puede guardar para la proacutexima cita se proporciona una ficha por cada conducta aceptable durante los diferentes pasos del procedimiento y finalmente se le otorga la recompensa final si el paciente cumplioacute con lo pautado
MANEJO DE CONDUCTA NO CONVENCIONAL EN NINtildeOS En la actualidad existe controversia sobre las teacutecnicas de manejo de la conducta utilizadas tradicionalmente en Odontopediatriacutea El rechazo por parte de los padres asiacute como las diversas implicaciones eacuteticas y legales han llevado a que se revaluen muchas actitudes y teacutecnicas especialmente aquellas de tipo aversivo Esto ha implicado que recientemente se haya intensificado la investigacioacuten en este campo con el fin de buscar nuevas alternativas como son las que se mencionan a continuacioacuten
II61 HIPNOSISUna buena relacioacuten entre el operador y el nintildeo es esencial en este proceso El operador debe ganarse la confianza y atencioacuten del nintildeo y debe ser sensible al estado de aacutenimo y expresiones del nintildeo Los nintildeos estaacuten susceptibles a la sugestioacuten y aceptan la autoridad del odontoacutelogo en el consultorio y aunque no se den cuenta usan frecuentemente la induccioacuten elemental como decir repetidamente al paciente que se relaje reaseguraacutendolo y estableciendo una monotoniacutea que produce somnolencia
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Burke en su artiacuteculo Hipnosis en Odontologiacutea refiere que los nintildeos entran faacutecil y raacutepidamente en el trance hipnoacutetico lo uacutenico indispensable es que el sujeto que va a hipnotizar a los nintildeos se gane la confianza de ellos y conserve su atencioacuten Sin embargo seguacuten varios estudios se debe tener en cuenta que el nintildeo debe tener la capacidad de entender las explicaciones lo cual excluiriacutea a nintildeos menores de 3 antildeos y con deficiencias mentales severas ademaacutes la capacidad hipnoacutetica en los nintildeos es limitado en los menores de 3 antildeos de edad y aparece en nintildeos 5 a 6 antildeos de edad y en los picos de 7 a 14 antildeos de edad
II62 MUSICOTERAPIACon esta teacutecnica la reduccioacuten de la ansiedad puede ser atribuida a dos razones La primera cuando un nintildeo escucha muacutesica tiende a cerrar los ojos para concentrarse en el sonido por lo tanto olvida que va a recibir un tratamiento dental Segundo el sonido de la muacutesica va a eliminar los sonidos desagradables como el de la pieza de mano y estas dos ventajas unidas al efecto de la muacutesica provoca relajacioacuten y permiten al dentista manejar efectivamente al paciente ansioso
Las teacutecnicas de musicoterapia son variadas por ejemplo1048633 El paisaje sonoro recreacioacuten de sonidos del ambiente1048633 La envoltura sonora Seleccioacuten del repertorio musical instrumentos y timbres1048633 Cantar canciones conocidas por el paciente trabajando el contenido musical a partir de la propia muacutesica o letra1048633 Acompantildeamiento de canciones conocidas con instrumentos1048633 Creacioacuten de canciones nuevas 40
II63 DISTRACCIOacuteN AUDIOVISUAL
la disminucioacuten de la incomodidad frecuente asociada con los procedimientos dentales en nintildeos y adultos porque toma control de dos tipos de sensaciones la auditiva y la visual Al mismo tiempo aiacutesla parcialmente al paciente del sonido y ambiente meacutedico poco amistoso
Con el avance de la tecnologiacutea usar pantallas de televisor encima del silloacuten dental comenzaron a ser incomodas por su tamantildeo en consecuencia se empezoacute a desarrollar una nueva tecnologiacutea para el uso de la teacutecnica audiovisual es asiacute que a partir de 1996 se introdujo la realidad virtual con los ldquoLentes Virtualesrdquo que son faacuteciles de usar coacutemodos para los nintildeos y que no interfiere con el tratamiento dental abre maacutes oportunidades para el uso de esta teacutecnica Lo novedoso de esta teacutecnica es que una vez colocados los lentes virtuales el paciente obtiene la sensacioacuten de estar viendo una peliacutecula en el cine y se olvida de que estaacute recibiendo un tratamiento dental Esta sensacioacuten realmente lo relaja y distrae su mente fuera del tratamiento dental que se le esteacute realizando sin dejar de lado la comunicacioacuten cliacutenico-paciente
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VI MIEDO Y ANSIEDAD EN LA CONSULTA ODONTOLOacuteGICA
Es natural que el nintildeo sienta temor la primera vez que visita el consultorio odontoloacutegico es una experiencia nueva y por su caraacutecter desconocido tiende a generar esa sensacioacuten en el nintildeo La ansiedad es algo innato en el ser humano nos prepara para defendernos de un peligro inminente Asiacute mismo es potenciada por la falta de conocimiento 8 Caacuterdenas Jaramillo 9
sostiene que la ansiedad se da generalmente cuando existe un temor especiacutefico a una experiencia o un suceso previo Por ello es menester del profesional y del estudiante de odontologiacutea el conocer los procesos conductuales que ocurren en el nintildeo en sus distintas edades y las teacutecnicas de adaptacioacuten con las cuales empezaraacute el abordaje en el tratamiento del nintildeo Primero es necesario conocer los tipos de llanto que pueden presentarse en los nintildeos de esta manera sabremos responder adecuadamente con cada nintildeo de diferente manera seguacuten se requiera Elsbach describioacute cuatro tipos de llanto 16
1) El llanto obstinadoLlanto fuerte de tono agudo caracterizado como una sirena es el llanto ldquoberrinchosordquo Este llanto muestra la ansiedad del nintildeo a la consulta odontoloacutegica de una manera conflictiva Esta conducta debe ser manejada antes de empezar el tratamiento odontoloacutegico
2) El llanto de temorEl nintildeo presenta abundantes lagrimas sollozos convulsivos vocalizacioacuten lastimera evita mirar al operador se cubre el rostro con las manos mueve la cabeza solicita a su madre El nintildeo se siente abrumado por la situacioacuten que estaacute pasando y debe ser manejado de una manera distinta que al nintildeo con llanto obstinado Hay que inspirar confianza al nintildeo atemorizado con experiencias odontoloacutegicas agradables que permitan al nintildeo enfrentar la situacioacuten 16
3) El llanto por dantildeoPuede ser un llanto fuerte pero generalmente va acompantildeado de un pequentildeo lloriqueo Tenemos que estar atentos ante los primeros indicios de que el nintildeo esta sufriendo dolor Puede caer una pequentildea laacutegrima del aacutengulo del ojo Es faacutecilmente identificado debido a que el nintildeo diraacute voluntariamente o cuando es interrogado que se le esta haciendo doler Sin embargo hay nintildeos que sienten dolor y controlan su actividad fiacutesica hay que estar atentos para detectar el dolor del nintildeo y detener el tratamiento 16
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4) El llanto compensatorioEs un mecanismo de compensacioacuten del nintildeo al estimulo desagradable del sonido de la turbina No es realmente un llanto es una especie de zumbido monoacutetono que realiza el nintildeo y que puede resultar molestoso para el operador no obstante no hay que detenerlo puesto que es una estrategia ideada por el infante para enfrentar la ansiedad que esta experimentando 16
FACTORES AMBIENTALES QUE INFLUYEN EN LA CONDUCTA DE LOS NINtildeOSLos padres Estilos de crianza
1048633Los hermanos y otros familiares
1048633El Colegio 1048633maestros compantildeeros
1048633Informacioacuten masiva no dirigida
10486331048633Antecedentes previos meacutedico-dentales
VII VARIABLES QUE INFLUYEN EN LA CONDUCTA DEL NINtildeO DURANTE LA CONSULTA ODONTOLOacuteGICA
En el desarrollo psicoloacutegico hay una permanente interaccioacuten entre el ambiente el factor geneacuteticoEl factor ambiental es complejo y variado originando los diversos tipos de personaAlgunas variables en el ambiente estaacuten representadas por la influencia de los padres la influencia escolar y sus antecedentes medico-dentales presentando una relacioacuten directa de la conducta del nintildeo hacia la consulta odontoloacutegica17
A INFLUENCIA DE LOS PADRES
Algunas actitudes de los padres permiten anticipar hasta cierto punto el comportamiento de los nintildeosSobreafectoActitud frecuente hacia el hijo uacutenico adoptado el menor de la familia etc El nintildeo en el consultorio refleja poco valor refugiaacutendose en los padres a modo de proteccioacuten 17
SobreproteccioacutenSe observa en padres que monopolizan el tiempo de sus hijos el nintildeo presenta un comportamiento autoritario manifiesta indisciplina hacia el dentista pretendiendo guiarlo en lo que hace 17
SobreindulgenciaConsecuencia de la actitud de padres que nada niegan a sus hijos en especial a aquellos que en el transcurso de su infancia no tuvieron muchas facilidades y satisfacciones generalmente por dificultades econoacutemicas En consecuencia es un nintildeo exigente con el cual es difiacutecil congeniar a menos
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que resuelva sus demandas que son reforzadas con llanto y rabieta mostrando igual conducta hacia el odontoacutelogo 17
SobreansiedadActitud presente en padres joacutevenes e inexpertos cuando es hijo uacutenico obtenido con dificultad o en familias donde han ocurrido muertes o accidentesEn la consulta odontoloacutegica el nintildeo responde con timidez y cobardiacutea ante situaciones nuevas 17
SobreautoridadActitud de los padres para modelar la conducta de sus hijos hacia un determinado tipo de comportamiento En el consultorio se observa un nintildeo pasivo negativo e inseguro 17
Falta de afectoIndiferencia que los padres manifiestan hacia el nintildeo generalmente por incompatibilidad entre el padre y al madre cuando la concepcioacuten no ha sido deseada o el sexo del nintildeo no fue el esperado El afecto del profesional conduce a que le nintildeo pierda su conducta tiacutemida para que gradualmente entren en una relacioacuten muy satisfactoria para ambos Rechazo Por las mismas causas anteriores se mantiene una actitud negativa de criacutetica de castigo de disciplina exagerada El resultado es un nintildeo desobediente e imperioso que pretende una capacidad de mando inexistente propenso a la rabieta la mentira y al robo En esta circunstancia el profesional debe demostrar comprensioacuten y preocupacioacuten y llegar a ser muy estimado por el nintildeo en el fondo este necesita afecto solo que no lo entrega con facilidad por que el ambiente le ha ensentildeado a protegerse
B INFLUENCIA DE LA ESCUELA
Los nintildeos que asisten al nido o jardiacuten tienen la oportunidad de estar en compantildeiacutea de otros adquiriendo experiencias que no obtienen aquellos que son confinados a su hogar hasta la edad escolar Esto representa la adaptacioacuten aun medio diferente a la interaccioacuten dentro de un nuevo grupo al intercambio de informacioacuten Este nuevo ambiente hace que por lo general sea maacutes difiacutecil par el dentista examinar estos nintildeos la imagen del dentista para el preescolar de existir es positiva debido a que Los compantildeeros de escuela han sido sometidos a tratamientos preventivos o de dificultad menor y esta experiencia es relatada al grupo Durante la educacioacuten baacutesica la informacioacuten es de otra iacutendole ya que la accioacuten del odontoacutelogo suele presentar y a veces exclusivamente extracciones y tratamientos de emergencia los cuales son relatados exageradamente y con detalles escalofriantes a un grupo muy atento si esta es la primera noticia sobre odontologiacutea es natural que el nintildeo tenga en este como una imagen negativa del odontoacutelogo y estar en manos de eacuteste presentar la otra cara de la profesioacuten17
C ANTECEDENTES MEDICODENTALES
Para el dentista es uacutetil saber que si han estado enfermos en su hogar por periodos prolongados pueden presentar conductas consecuentes con actitudes paternas de sobreproteccioacuten y sobreindulgenciaLos nintildeos que han estado hospitalizados pueden presentar excelentes adaptaciones a las presentaciones de salud o pueden haber tenido malas experiencias que lo hacen asociar y generalizar temor a la odontologiacutea 17
VIII MANEJO PSICOLOGICO DE LA CONDUCTA
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El concepto de neurociencia aparecioacute en una de las teorias de Piaget explicando como todos los procesos mentales entre ellos afectivos cognitivos tienen bases neuronales esto ha sido retomado en el siglo XX para explicar como las emociones de un bebe son producto de un sistema nervioso inmaduroEl apego es el viacutenculo emocional que desarrolla el nintildeo con sus padres(principalmente la madre) y que le proporciona la seguridad emocionalindispensable para el desarrollo de la personalidad y la adaptacioacuten del bebe a nuevas experiencias La Teoriacutea del Apego es que el estado de seguridad ansiedad o temor de un nintildeo ante nuevas experiencias es determinado en gran medida por su propia autorregulacioacuten aun inmadura y la regulacioacuten de su principal figura de afecto (persona con que se establece el viacutenculo de afecto y seguridad)18
El apego proporciona la seguridad emocional al bebe ser aceptado y protegido incondicionalmenteEl bebeacute ndashseguacuten estaacute teoriacutea- nace con un repertorio de conductas las cuales tienen como finalidad responder a situaciones nuevas a modo de adaptarse a ese medio Asiacute la succioacuten las sonrisas reflejas el balbuceo la necesidad de ser acunado y el llanto no son maacutes que estrategias por decirlo de alguna manera del bebeacute para vincularse con su entorno Con este repertorio los bebeacutes buscan mantener la proximidad de su figura de apego (la madre) resistirse a la separacioacuten protestar si se lleva a cabo (ansiedad de separacioacuten) y utilizar la figura de apego como base de seguridadAsiacute cuando un estimulo llega al bebe este se adapta esto es la autorregulacioacutenMaacutes tarde Mary Ainsworth (1913-1999) en su trabajo con nintildeos encontroacute una informacioacuten muy valiosa para el estudio de la interaccioacuten madre-bebe y su influencia sobre la formacioacuten del ldquoapegordquo Ainsworth encontroacute tres patrones principales de apego nintildeos de apego seguro que lloraban poco y se mostraban contentos cuando exploraban en presencia de la madre nintildeos de apego inseguro que lloraban frecuentemente incluso cuando estaban en brazos de sus madres y nintildeos que pareciacutean no mostrar apego ni conductas diferenciales hacia sus madres Estos comportamientos dependiacutean de coacutemo la madre regulaba el estado de estimulacioacuten del bebeLa literatura menciona que el hemisferio derecho es el que se encarga del viacutenculo afectivo y corporal 18
Asiacute aplicando la teoriacutea del apego debe ser importante para mantener la conexioacuten entre el odontoacutelogo y paciente bebe hacer entender a la madre la importancia de ella en este proceso de entendimientoTambieacuten debemos tener en cuenta que debemos ser lo mas explicativos posible con la madre ya que esta es la encargada de transmitir confianza y seguridad al bebe de modo que si generamos dudas desconfianzanza ansiedad en la madre ella podriacutea actuar de modo incorrecto en cuanto a su actitud con el bebe y generarnos que no podamos examinar al bebe que le causemos una experiencia desagradable o que este rompa en llantoHay que mencionar que cuando la conexioacuten entre el odontoacutelogo y el bebe serompe la madre es la encargada de restablecer la conexioacuten asi se promuevela capacidad de autorregulacioacutenVII TERAPIA DEL ESTREacuteS
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Donde se capacita al paciente para que enfrente efectivamente las situaciones estresantes Esta terapia implica tres etapaso el terapeuta explora en el paciente la forma de pensar sobre las situaciones estresanteso consiste en aprender y practicar nuevas autoevaluaciones o el paciente aplica las estrategias aprendidas a situaciones reales En situaciones odontoloacutegicas el operador averigua lo que piensa el paciente sobre las situaciones odontoloacutegicas que a eacutel le parecen amenazantes (no puedo soportar que me taladren) posteriormente puede ensayar autoevaluaciones como no es lo peor que me puede pasar y por uacuteltimo podemos ubicar al paciente primero en situaciones moderadamente faacuteciles 32
Es importante mencionar que no existe una teacutecnica determinada para manejarlas emociones en el nintildeo ya que no existen situaciones especiacuteficas que pudieran presentarse entre un paciente y otro ya que son muchas las variables31
Ademaacutes el uso de estas teacutecnicas por parte del odontoacutelogo busca facilitar laintegracioacuten de la triada odontoacutelogo nintildeos y padres 32
Odontopediatriacutea II Page 27
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a Seguacuten momento en que es aplicado- Restrictores fiacutesicos de custodiaSon independientes de la existencia del mal comportamiento o como una consecuencia de ello son pasivos preventivos y pueden ser usados sin liacutemite de tiempo Entre este tipo se encuentran las ligaduras suaves cinturones de seguridad y todas las bandas de sujecioacuten puestos en el silloacuten dental para dar seguridad y estabilidad al paciente ya sea este hipotoacutenico sedado o con movimientos involuntarios Cuya ventaja es la rapidez con que se coloca35
- Restrictores fiacutesicos de conductaAplicados despueacutes de la presentacioacuten de un comportamiento no deseado como una consecuencia son activos y no deben ser usados en un periacuteodo mayor de 30 minutos35Desventajas de los restrictores fiacutesicos de conductaSe genera un forcejeo donde se requiere ayuda de personal y se puedemaltratar al pacienteVentajas de los restrictores fiacutesicos de conductaSe da una supresioacuten de la mala conducta mantenieacutendose esta durante eltratamiento Estas conductas son mayormente erradicadasb Seguacuten forma de aplicacioacuteni Restriccioacuten fiacutesica corporalEs la restriccioacuten que una persona (el restrictor) aplica con sus manos o su cuerpo directamente al cuerpo de otra persona (el paciente) 35Ventajas de la restriccioacuten fiacutesica corporalLa fuerza aplicada es modificable en cada momento del tratamiento Utilizada para tranquilizar al paciente mediante contacto fiacutesico como palmaditas y caricias ademaacutes de que se estaacute tan cerca del paciente que se le puede hablar arrullar o cantarDesventajas de la restriccioacuten fiacutesica corporalAlgunas veces al no medir la fuerza aplicada se puede herir a los nintildeosRestriccioacuten fiacutesica corporal para la bocaEs muy peligroso introducir los dedos en la boca cerrada del paciente por lo que es mejor resbalar el dedo iacutendice entre las piezas dentales y el carrillo con la boca cerrada hasta llegar a la porcioacuten distal de la uacuteltima molar curve el dedo en forma de cuntildea tratando de introducirlo hacia lingual mantenieacutendolo asiacute durante el tratamientoRestriccioacuten fiacutesica corporal para las extremidadesSujetando las manos del paciente mantenieacutendolas sobre los brazos del silloacuten dental o en el aire nunca sobre el cuerpo del nintildeoSujetando los pies del paciente (sin zapatos) estando las piernas sobre una superficie dura llenando los espacios con rodillos de espuma o con almohadas para dejar las piernas riacutegidasRestriccioacuten fiacutesica corporal para la cabezaAl sujetar la cabeza de un paciente para impedir su movimiento lateral evitar la presencia de aretes los audiacutefonos anteojos No presionar la cabeza de los nintildeos con vaacutelvulas hidrocefaacutelicas que presentan alteraciones craneofaciales35Restriccioacuten fiacutesica corporal para el cuerpoLos acompantildeantes de los pacientes son mayormente los restrictores a la hora de inmovilizar a un nintildeo para realizarle un tratamiento dentalEn la silla odontoloacutegica La atencioacuten del nintildeo se haraacute echada en la silla odontoloacutegica en posicioacuten horizontal donde la cabeza es apoyada por el Ayudante38
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La mamaacute sujetaraacute las manos y se apoyara sobre las rodillas del hijo para contener los movimientos de las piernas38
La madre estariacutea echada en la silla odontoloacutegica Frente al nintildeo de cuacutebito apoyada sob
La madre podriacutea estar sentada en la silla en posicioacuten de montar frente al nintildeo 38
La madre podraacute echarse de cuacutebito dorsal en la silla dental y el nintildeo quedaraacute echado sobre su toacuterax Donde la auxiliar sujetara la cabeza del nintildeo y la madre estaraacute atenta a los movimientos de las piernas y brazos38
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En la silla Bebeacute confortrdquoEs una silla que le al bebe mayor comodidad y es utilizada de 2 a 12 meses 38En los brazos de la madre en la silla del escritorio Es un meacutetodo eficiente para el examen inicial La madre se sienta en una silla del escritorio sujetando los brazos del nintildeo y la cabeza apoyada sobre el brazo derecho de la madre El dentista se sienta a la derecha sujetando la cabeza del nintildeo con sus puntildeos derecho e izquierdo y al mismo tiempo usa el espejo y explorador para el examen 38
Knee to Knee (Rodilla con Rodilla)El odontoacutelogo y la madre estaacuten sentados en las sillas a la misma altura frente a frente y manteniendo sus rodillas en contacto Estando el nintildeo echado la madre sujeta los brazos del paciente mantiene sus piernas inmovilizadas a traveacutes de una leve presioacuten ejercida por sus codos mientras el profesional apoya la cabeza37
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2) Restriccioacuten fiacutesica mecaacutenicaSe aplica directamente al cuerpo del nintildeo por medio de aditamentos o aparatos sin mediar las manos ni partes del cuerpo de otra personaVentajas de la restriccioacuten fiacutesica mecaacutenica 351048633 El nintildeo aprende raacutepidamente que no le vale combatir1048633 No hay maltrato al personal padres y paciente1048633 Es posible aplicarlo en pacientes grandes y fuertes1048633 La fuerza aplicada siempre es la misma1048633 Requiere menos personal y quedan maacutes manos libresDesventajas de la restriccioacuten fiacutesica mecaacutenica351048633 La fuerza aplicada no puede ser cuantificada1048633 la restriccioacuten no desaparece inmediatamente1048633 No existe relacioacuten personal( calor humano)1048633 El personal requiere estar entrenado para su correcta aplicacioacuten1048633 Los padres no les agrada su aplicacioacutenRestrictores fiacutesicos mecaacutenicos para la boca351048633 Abrebocas metaacutelicos en forma de tijera abrebocas de hule triaacutengulos de hule dentados con forma de curva de Suctor de saliva desechable con retractor de lengua plaacutestico1048633 Separadores de lengua1048633 Cepillo de dientes usado como abrebocas1048633 Retractores de mejilla Retractores de labios y carrillosRestrictores fiacutesicos mecaacutenicos para las extremidades351048633 Bandas de tela de diferentes largos y de ancho con velcroen las puntas para la sujecioacuten al silloacuten dental1048633 Correas de Posey1048633 Tubos de plaacutestico para mantener los brazos estirados (losque se usan para impedir el auto agresioacuten)Restrictores fiacutesicos mecaacutenicos para la cabeza35
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1048633 Posa cabeza de la silla de ruedas1048633 Casco de plaacutestico (casco de ciclista)1048633 Bandas de tela (5 cm de ancho) con velcro1048633 Rectaacutengulos de vinil (de colocacioacuten bilateral)Ejemplos de restrictores fiacutesicos mecaacutenicos para el cuerpo351048633 Papoose board1048633 Restrictores de vinil y madera de cuerpo completo tipo papoose1048633 Saacutebana triangular1048633 Saacutebana o pantildeo para envolver al nintildeo sellado con maskin tape1048633 Camillas para bebeacute1048633 Cinturones de seguridad de cochecitos porta bebeacutes y sillas de ruedas1048633 Bolsas de frijoles o de bolitas espuma tipo puff (aditamento de posicioacuten)1048633 En la hamaca especial para nintildeos1048633 Utilizadas con mayor frecuencia hasta la edad de 2 antildeos Existen La Macri la Mape y la Easy Baby38
iquestEn quieacutenes es recomendable usar restriccioacuten fiacutesicabull Nintildeos con discapacidades fiacutesicas que se sienten mejor y maacutes seguros con larestriccioacuten fiacutesica especialmente la de custodia35bull Nintildeos de corta edad (menores de 3 antildeos) incapaces de entender y cooperarpero con necesidad de tratamiento dental 34bull Nintildeos con discapacidades mentales principalmente con retardo mentalmoderado y severobull Nintildeos con padres divorciados muerte de familiares cercanos o de mascotasbull Nintildeos cuyos padres pueden presentar personalidades como hiperemocionalessobretrabajadores muy viejos o muy joacutevenes sobreprotectores exigentes alcohoacutelicos o rechazan directa o indirectamente a los hijos bull Nintildeos histeacutericos hiperactivos desafiantes o poco tolerantesbull Nintildeos pre-medicados con ausencia parcial de conciencia y que puedenreaccionar bruscamentebull Nintildeos cooperadores pero presentan movimientos involuntariosbull Nintildeos que llegan con emergencias dentalesbull Los Pacientes con necesidades especiales se benefician bastante con las teacutecnicas de abordaje al realizar una relacioacuten de comunicacioacuten que controle lasansiedades miedo y dolor del paciente36De manera general se puede decir que la restriccioacuten fiacutesica se aplica cuando es necesaria ya que las posiciones del paciente no es ergonoacutemica pudiendo
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causar traumas fiacutesicos o psicoloacutegicos dependiendo del paciente con el que se trabaja y siempre tratando de aplicar la menos restrictivaX Tratamientos alternativosExisten varias teacutecnicas alternativas para el manejo de la conducta del paciente tanto especial como nintildeo Algunas de estas teacutecnicas son maacutes usadas que otrasesto depende del grado de repercusioacuten en el control de las emociones del paciente Algunas de estas teacutecnicas sona MusicoterapiaLa musicoterapia es el uso de la muacutesica y de los elementos musicales (sonido ritmo melodiacutea y armoniacutea) con un paciente o grupo de pacientes con el fin de brindarles soporte emocional e indirectamente un efecto relajante divergiendo la atencioacuten al dolor y otros estiacutemulos que provocan estreacutes 41
Las teacutecnicas de musicoterapia son variadas por ejemplo1048633 El paisaje sonoro recreacioacuten de sonidos del ambiente1048633 La envoltura sonora Seleccioacuten del repertorio musical instrumentos y timbres1048633 Cantar canciones conocidas por el paciente trabajando el contenido musical a partir de la propia muacutesica o letra1048633 Acompantildeamiento de canciones conocidas con instrumentos1048633 Creacioacuten de canciones nuevas 40
El uso de la muacutesica facilita ademaacutes la comunicacioacuten entre los miembros de la familia del paciente convirtieacutendose asiacute en una terapia familiarSe ha demostrado que la musicoterapia puede tener efectos significativamentepositivos sobre el comportamiento autista o desordenes similares Mencionan que puede romper con los patrones de aislamiento y abandono social y mejorar el desarrollo socioemocional 41
Un instrumento musical puede servir de intermediario efectivo entre el paciente autista y el operador o tratante ofrecieacutendole un primer contactoLa musicoterapia ayuda a la creatividad y promueve la satisfaccioacuten emocional Esto se da cuando es el paciente quien toca el instrumento y hace sonidos que emanan soacutelo de eacutel 40
b AromaterapiaUna de estas es la terapia floral de BachEstudios anteriores relacionados con la atencioacuten al nintildeo que gran cantidad de ellos sienten temor a la atencioacuten estomatoloacutegica es necesario que ese nintildeo logre controlar ese miedo de tal forma que pueda ser capaz de cooperar con el tratamiento 39
La terapia floral de Bach constituye una terapia capaz de de actuar holiacutesticamente en enfermedades tanto fiacutesicas como orgaacutenicas y ayudar a las apersonas a manejar situaciones de conflictos encontrar las soluciones o adaptarse a las nuevas circunstancias ella reequilibra los niveles energeacuteticos del individuo y constituye un meacutetodo muy sencillo y econoacutemico para la aplicacioacuten durante el tratamiento 39
c EquinoterapiaLa Equinoterapia no consiste solamente en montar a caballo Hay muchas actividades que resultan terapeacuteuticas para las personas con Retraso Mental y no siempre implican subirse encima del animalPor ejemplo el enganche Los paseos en carruaje son estimulantes y ofrecen muchas posibilidades terapeacuteuticas para aquellas personas que sufren crisis epileacutepticas con caiacuteda o que tienen por ejemplo obesidad moacuterbida y se contraindica que suban a caballo por su falta de estabilidad
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Las actividades ocupacionales como dar el pienso repartir el forraje se puedenejecutar con ayuda de pequentildeas adaptaciones que permitan al usuario ser el maacuteximo de independiente posible (carretas con tres ruedas que dan maacutes estabilidad tarjetas de colores que indiquen la cantidad de pienso con los repartidores de pienso de diferente color correspondientes)En el momento de montar se debe potenciar la autonomiacutea utilizando ayudas teacutecnicas que faciliten el acceso al caballo y que a la vez permitan realizar la accioacuten de subir con el miacutenimo apoyo Una vez a caballo middot El volteo ofrece posibilidades infinitas a todos los niveles y permite por ejemplotrabajar la iniciacioacuten al trote y al galope con harmoniacutea y seguridad
middot Los paseos a caballo estimulan la integracioacuten sensorial relajan potencian el equilibrio y reconfortan en el aacutembito emocionalmiddot Los juegos a caballo acentuacutean la atencioacuten la participacioacuten la motivacioacuten a la vez que se trabajan objetivos del aacutembito fiacutesico-psicomotor El equinoterapeuta soacutelo necesita un poco de imaginacioacuten para adaptarlos a cada usuario para que sean motivadoresEl caballo es un mediador magniacutefico que ofrece un amplio abanico de beneficios terapeacuteuticos para aquellas personas que sufren Retraso Mental y puede aportar mejoras en su vida a nivel emocional relacional de comunicacioacuten y de autonomiacutea personal Trabajando desde una vertiente multidisciplinar se consigue realizar un tratamiento globalizado e integral de la persona punto clave de esta terapia
CONCLUSIONESAl final de las revisiones bibliograacuteficas y un anaacutelisis de grupo pudimos concluir en1 Nosotros como futuros odontoacutelogos debemos de buscar la manera adecuada para cada paciente que llega a nuestra consulta y mas si son pacientes especiales o bebes es necesario tener cuidado mucha paciencia y sobretodo carintildeo2 Para el manejos de nintildeos se debe aplicar en primera instancia meacutetodos de manejo conductual utilizando como ultimo recurso la restriccioacuten fiacutesica previo consentimiento de los padres3 Debemos tener en cuenta las diferentes formas en que el paciente puede reaccionar ante nuestra presencia y saber elegir la teacutecnica de manejo de conducto mas adecuada para cada paciente4 Debemos desarrollar una buena relacioacuten con la madre o padre del nintildeo ya que ellos se mostraran maacutes colaboradores si demostramos que somos dignos deconfianza5 Una buena teacutecnica de diagnostico es esencial ya que se debe tener principalmente la precisioacuten y velocidad a la hora del examen ya que el tiempoen el que el nintildeo abre la boca es corto6 Es importante todas las variables que influyen en el manejo del nintildeo como edad sexo si es colaborador introvertido o si ha tenido malas experiencias previas a nuestra consulta
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4 No use vocabulario que despierte temor como
son pinchar dolor sangre cortar sacar aguja
extraer
5 No permita demasiadas preguntas ni prepare
excesivamente al nintildeo esto genera ansiedad
6 Aplique la teacutecnica de decir mostrar y hacer
pasando de un estadio a otro sin interrupcioacuten
ACTITUDES BAacuteSICAS PARA EL MANEJO DE LOS NINtildeOS
Capacidad psiquiaacutetrica se debe conocer al nintildeo integralmente para diferenciar lo normal de lo
atiacutepico
Capacidad teacutecnica debe ser consciente de las variaciones y adaptaciones teacutecnicas
recomendadas al paciente infantil de las condiciones especiacuteficas inherentes al propio paciente
(mandiacutebula y maxila en crecimiento teacutecnicas especiales de anestesia etc) Se debe de asumir
una actitud profundamente humana para sentir las necesidades propias y especiales del nintildeo
y adaptarse a ellas
Capacidad cientiacutefica actualizaciones y cuando se estaacute iniciando el trabajo con nintildeos hacer lo
que es preciso en el momento preciso y de la manera cierta Cuando se habla de manejo de la
conducta de un nintildeo tenemos que tener en cuenta como primer punto que el nintildeo no es un
ldquoadulto pequentildeordquo El nintildeo seguacuten su edad tiene un desarrollo emocional fiacutesico y psicoloacutegico
determinado y para poder atenderlo en el consultorio odontoloacutegico de la mejor manera es
necesario saber coacutemo piensa para lograr que el tratamiento se realice con eacutexito y que el nintildeo
salga feliz y quiera volver Por lo anterior el teacutermino de Manejo de la conducta se define como
el medio por el cual el equipo odontoloacutegico (odontoacutelogo asistente secretaria etc) realiza
efectiva y eficazmente el tratamiento de un nintildeo y al mismo tiempo le impone una actitud
positiva frente a la odontologiacutea
DESARROLLO PSICOLOacuteGICO DEL NINtildeO
Todo profesional que desee trabajar con nintildeos deberaacute conocer los diversos patrones por los
que ellos pasan Cada etapa es distinta y conforme el va creciendo va madurando y se hace
6
capaz de enfrentar muchos tratamientos nuevos Esperar esta maduracioacuten es inteligente para
lograr su cooperacioacuten en ciertos tratamientos pero otras veces deberemos actuar por la
dificultad de la enfermedad Por ejemplo es diferente el trato que se hace a um nintildeo de 20
mese que se encuentra en una etapa sensoriomotora y cuya comunicacioacuten verbal es limitada
que de otro de 6 antildeos de edad que ya va entrando en la etapa de operaciones concretas con
el cual se puede dialogar
I PACIENTE BEBE
El paciente bebe es considerado entre los 0 y 3 antildeos de edad Su comportamiento en el consultorio odontoloacutegico es muy variable depende de distintos factores tales como el ambiente sociocultural en el cual se desarrolla equivalente a la forma en que el bebe es tratado en casa y la forma del comportamiento familiar el grado de madurez del nintildeo en relacioacuten a su personalidad estado de ansiedad y estado de salud Sentir miedo es parte de una infancia normal es la expresioacuten de la necesidad de dependencia del nintildeoy esto ocurre en determinadas eacutepocas de su vida y estaacute ligado a las 4 dimensiones de desarrollo del paciente bebe la fiacutesico-motora la cognoscitiva la emocional y la social (1) son estos factores los que generan distintas situaciones durante la consulta es por esto que el odontoacutelogo debe desarrollar la teacutecnica adecuada para hacer de la consulta una experiencia satisfactoria y estimulanteEs necesario comprender que a pesar que existen leyes baacutesicas en el proceso de maduracioacuten de los individuos las diferencias individuales son muy notables ya que cada uno es resultado de la interaccioacuten con su medio externo Es por esto la necesidad de un odontoacutelogo capaz de manejar situaciones nuevas durante los tratamientos con el debido conocimiento de las necesidades particulares de cada paciente para lograr el eacutexito durante el tratamiento de los nintildeos
A RECIEacuteN NACIDODurante los primeros meses de vida los gestos y sonidos son las uacutenicas formas de las cuales dispone un bebeacute para transmitir sus necesidades baacutesicas y emociones Se necesita de la presencia materna para contactos maacutes prolongados Por eso comprender queacute significan los signos faciales de los recieacuten nacidos es fundamental para poder entenderlos Los gestos y sonidos revelan estados de aacutenimo reclaman atencioacuten mantienen el contacto interpersonal o avisan de posibles trastornos
Las Primeras Semanas De Vida
- Ellos estaacuten ocupados con la satisfaccioacuten de sus necesidades
- No tienen capacidad de conciencia por los objetos externos
A Partir De La Tercera Semana De Vida
- El bebeacute va ha presentar mayor sensibilidad a los estiacutemulos externos y una
vaga consciencia
- de la madre como objeto externo
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A Los Cuatro Meses
- El bebeacute estaacute maacutes activo
- Comienza a explorar a la madre
A Los Seis Meses
- Comienza a percibir a otras personas ademaacutes de la propia madre
- Establece diferencia entre la madre y otros- El principal indicador de las habilidades de esta- edad es el miedo a personas extrantildeas
A Los Diez Meses De Edad
- Comienza la capacidad de gatear el bebeacute es- capaz de movilizarse alguna distancia de su- madre- La ansiedad de separacioacuten es la caracteriacutestica- en esta fase
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B UN ANtildeO DE EDADSe inicia la maduracioacuten social del individuo caracterizada a traveacutes de las rabietas generada principalmente despueacutes de la erupcioacuten de los incisivos luego el nintildeo queda parcialmente rebelde a la exploracioacuten de su boca Los tipos de conducta presentados por los nintildeos en el primer antildeo de vida de acuerdo con los estudios en el desarrollo de la cliacutenica del bebe son
- Conducta positiva- El nintildeo se comporta de forma natural en el silloacuten dental mostrando
gran intereacutes por los objetos presentados reaccionan positivamente a la exploracioacuten
- Conducta negativa- El nintildeo manifiesta temor y llanto cuando va a los brazos del operador
y es acostado en el silloacuten dental no muestra intereacutes por los objetos presentados tratan de mantener cerrados los labios durante la exploracioacuten y tratan de impedir los procedimientos realizados por el odontoacutelogo
- Conducta indefinida- El nintildeo no llora cuando va a los brazos del operador y es colocado en
el silloacuten dental y acompantildea los objetos solo con la vista pero sin agarrarlos manifiestan sensibilidad a la exploracioacuten y lloran cuando el abordaje es realizado por detraacutes
C DOS ANtildeOS DE EDADPoco desenvolvimiento social se caracteriza por su dependencia de la madre y la dificultad para establecer relaciones interpersonales Necesita tiempo para habituarse a situaciones nuevas y se cansa raacutepidamente durante la atencioacuten odontoloacutegica
D TRES ANtildeOS DE EDAD Edad conocida como de ldquoyo tambieacutenrdquo y la edad de la imitacioacuten el nintildeo toma conciencia de su identidad personal el aprendizaje la imitacioacuten de las personas mayores y la educacioacuten van estimulando el lenguaje verbal de los nintildeosTiene una maduracioacuten social maacutes amplia permitiendo una relacioacuten interpersonal maacutes larga Estaacute apta para iniciar los tratamientos odontoloacutegicos convencionales Seguacuten su comportamiento pueden ser agresivos histeacutericos e incluso temerosos y aprensivos
- El nintildeo es maacutes independiente ante las personas- Parece auto suficiente- Habilidad de comunicacioacuten aumentada- La relacioacuten paciente profesional se torna maacutes faacutecil- Capacidad del nintildeo de fantasear Confundiendo el mundo real con el
imaginario- Pueden enfrentar nuevas situaciones sociales sin consecuencias
emocionales y con el apoyo de los padres pueden ser colaboradores
E A LOS 4 y 5 ANtildeOS DE EDAD- La capacidad de raciocinio aumenta
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- Pero no tiene una mayor nocioacuten de la realidad en que viven- En esta fase son poco colaboradores- Escuchan al dentista- El miedo odontoloacutegico es mas alto- Retardan el tratamiento debido al miedo corporal- Pueden responder exageradamente al disconfort
F ETAPA ESCOLAR (6-12 ANtildeOS)- Compara y saca sus propias ideas- Acepta normas sociales- Aceptan autoridad- Busca aqceptacion
G ADOLESCENCIA- Capacidad de juicios y conclusiones- Introspectivos analiacuteticos- Egoceacutentricos- Decae relacioacuten con los padres- Buscan independencia
CLASIFICACIOacuteN DE LA CONDUCTA DEL NINtildeO Se han desarrollado numerosos sistemas de clasificacioacuten de la conducta de lo nintildeos en el ambiente odontoloacutegico Este tipo de sistemas ayuda o le da una ventaja al odontoacutelogo para poder ayudarle con la orientacioacuten
CLASIFICACION (ESCALA DE FRANKL) En la primera cita debemos evaluar el tipo de conducta que presenta el nintildeo Existen muchas clasificaciones pero todas concuerdan casi con los mismos criterios por eso en nuestra praacutectica nos guiaremos por la escala de Frankl Cooperador o Definitivamente Positivo (++) Es un paciente que no presenta mucha ansiedad colabora con todo tipo de tratamiento es franco abierto muestra confianza nos mira fijamente y pregunta abiertamente aceptando las respuestas y las ordenes Parcialmente cooperador o Positivo(+) Es aquel que muestra alguacuten grado racional de temor quizaacutes porque es su primera visita dental habla poco pero conforme uno se va ganando la confianza tiende a volverse cooperador es un poco tiacutemido hay que repetirle las ordenes y no siempre hace preguntas abiertas su conducta mejorara conforme evolucione el tratamiento
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pero si cometemos errores esa conducta puede tornarse en parcialmente negativo Es aquiacute donde deberemos esforzarnos maacutes para ganar la confianza del paciente y realizar los procedimientos con delicadeza Poco cooperador o negativo (-) Es un paciente que viene con temor no abre faacutecilmente la boca no sigue muy bien las oacuterdenes se cansa raacutepido quiere cambiar de actividad en cada momento evita ciertos procedimientos se queja puede llorar si algo le causo miedo Aquiacute se han clasificado tambieacuten a los pacientes hiperactivos pero estos a diferencia de los anteriores son un capitulo aparte porque eficazmente manejados se convierten raacutepidamente en colaboradores El esfuerzo en este tipo de conducta es volverlos parcialmente cooperadores y finalmente cooperadores No cooperadores o definitivamente negativo (--) son aquellos que a pesar de nuestro armamento psicoloacutegico rechazan de plano el tratamiento por fobias traumas anteriores miedo son de corta edad o son engreiacutedos y manipuladores Estos pacientes son el reto de todo odontopediatra y muchas veces requeriraacuten el empleo de teacutecnicas de ayuda como la sedacioacuten consciente o la anestesia general
CLASIFICACION DE CONDUCTA ndash CASTILLO
Receptivo No receptivo Fiacutesicamente impedido Mentalmente impedido Infante
Seguacuten Castillo (1996 clasificacioacuten utilizada por la Facultad de Estomatologiacutea de la Universidad Peruana Cayetano Heredia)
Paciente receptivo Paciente cooperador que puede ser atendido en condiciones convencionales Sin embargo hay una variacioacuten del comportamiento inicial algunos pacientes tienen un conducta no cooperadora en su primera experiencia sin embargo son cooperadores potenciales que con un buen manejo se convierten en pacientes receptivos
Paciente no receptivo Paciente que presenta comportamientos exagerados como rebeldiacutea hiperactividad temor y ansiedad el cual requiere ser atendido bajo condiciones y teacutecnicas especiales
Paciente fiacutesicamente impedido Todo paciente con un impedimento fiacutesico sordera ceguera motricidad alterada mudez etc
Paciente fiacutesica y mentalmente impedido (figura 3) Paciente en el que su desarrollo psicoloacutegico como mental y coeficiente de inteligencia estaacuten disminuidos hasta alcanzar en los maacutes graves el retardo mental severo4 o Paciente infante (figura 4) Pacientes muy pequentildeos cuya maduracioacuten psicoloacutegica no les permite colaborar
TEacuteCNICAS DE MANEJO DE CONDUCTA
Tecnicas Comunicativas Existen diversas teacutecnicas de manejo del comportamiento que se clasifican en comunicativas no comunicativas y farmacoloacutegicas sin embargo es importante recordar que la esencia del manejo radica en una comunicacioacuten positiva basada en la verdad tanto con el paciente como con sus padres que permiten crear un vinculo personal y generar confianza La comunicacioacuten con el paciente infantil es el primer objetivo para dirigir su
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conducta Se requiere que el nintildeo haya alcanzado la madurez suficiente que permita un intercambio entre el mismo y su dentista el cual deberaacute utilizar un lenguaje apropiado (lenguaje pediaacutetrico) para la edad de su paciente
Estableciendo Comunicacioacuten Con El Nintildeo
- Use su nombre o apodo- hablele de las cosas que lo caracterizan
bullApariencia bullRopa bulljuguetes bullhobbies etc
- Sea empaacutetico
bullpregunte bullescuche bullmire bulltoque
- Acepte los sentimientos del nintildeo como reales y naturales
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DECIR- MOSTRAR- HACERconsiste en permitir que el paciente conozca con antelacioacuten los procedimientos que han de aplicarse Esto se hace de una manera secuencial primero se le explica en un lenguaje adecuado para su desarrollo el procedimiento que se va aplicar ( decir) luego se hace una demostracioacuten ( mostrar) y por ultimo se le raliza el procedimiento ( hacer) Se recomienda usar toda esta teacutecnica durante toda la cita En consecuencia le dicen al paciente que le cepillaraacuten los dientes se le muestra el cepillo Especial y coacutemo gira en la pieza e mano y despueacutes le limpian los dientes Es necesario agregar elogio a la secuencia DMH porque es preciso reforzar de inmediato el buen comportamiento durante cualquier tratamiento subsecuente El eacutexito de esta teacutecnica dependeraacute que el odontoacutelogo posea un vocabulario sustituto para sus instrumentos y procedimientos para que el nintildeo pueda entenderlo INDICACIONES Aplicable con pacientes que han desarrollado la comunicacioacuten verbal CONTRAINDICACIONES No esta contraindicado para ningun paciente si embargo es poco eficaz en pacientes de muy corta edad Porque en estos casos aun no se ha desarrollado la comunicacioacuten verbal o con pacientes muy anciosos a quienes la informacion podra incrementar la ansiedad
Es importante que todo el instrumental y
materiales necesarios esteacuten en sitios estrateacutegicos
donde se puedan alcanzar faacutecilmente en el
momento necesario Una interrupcioacuten en la teacutecnica
debido a que en el momento que se necesite no tiene a
mano un instrumento o material puede dantildear todo
lo que se ha logrado anteriormente nos referimos a
nintildeos pequentildeos y difiacuteciles
Algunos teacuterminos que se pueden utilizar en el
vocabulario usado para nintildeos pequentildeos son los
siguientes
Teacuterminos dentales Teacuterminos sustitutivos
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Explorador
Pasta profilaacutectica
Equipo de Rayos X
Materiales de impresioacuten
Suctor
Anestesia
Turbina de alta velocidad
Banda para matrices
Grapa para dique de goma
Corona de acero inoxidable
Modelos de yeso
Dique de goma
Contador de dientes
Pasta de dientes
Caacutemara fotograacutefica para
dientes
Plastilina o masilla
Aspiradora
Jugo para adormecer el
diente
Silbato
Anillo para dientes
Argolla para el diente
Sombrero para el diente
Molde de los dientes
Paraguas para dientes
DESENSIBILIZACIOacuteN A bordar el tratamiento del paciente desde la actividad de menor complejidad hasta la de mayor complejidadSe utiliza mucho en los tratamientos de temores
Abarca 3 etapas entrenamiento de paciente en relajacioacuten
construccioacuten de una jerarquiacutea de estiacutemulos que provoquen
miedo relacionado con el temor principal del paciente y
presentar a la vez cada estiacutemulo en la jerarquiacutea del
paciente relajado comenzando con el que genere menor
temor y avanzando al siguiente soacutelo cuando el enfermo ya
no le tema
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Ayudar a superar su miedo es muy importante Si lo
ponemos frecuentemente a situaciones de miedo puede ir
acostumbraacutendose y llegaraacute poco a poco a perder su miedo
Ejemplo si le tiene miedo al ambiente odontoloacutegico se
estimula con exposicioacuten sucesiva ahellip
1 Salas de recepcioacuten y espera
2 Dentista y asistente
3 Cubiacuteculo dental
4 Silloacuten dental
5 Exaacutemen bucal
6 Profilaxis
Si el nintildeo le teme a la FRESA los estiacutemulos pueden ser
1 Limpiar los dientes con un cepillo para profilaxis
sostenido a mano
2 Cepillando con un dispositivo para profilaxis en una
pieza de mano de baja velocidad
3 Usar una fresa o una piedra de terminado en una pieza
de mano de baja velocidad que gire en la boca pero
no en contacto con los dientes
4 Aplicar la presa o la piedra de terminado
cuidadosamente a una restauracioacuten o superficie
dental
En cada una de las jerarquiacuteas se sigue el paso DMH y asi se alisan los temores infantiles mediante un modo atento amistoso y apoyo del dentista y su personal se refuerza mucho la conducta positiva que muestre el nintildeo y se avanza a la siguiente etapa cuando el nintildeo se encuentre relajado y contento
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MODELAMIENTO Que el nintildeo vea por fotos videos o en vivo a un paciente colaborador al que se le esteacute realizando un tratamiento parecido y el nintildeo pueda copiar su buen ejemploEsta teacutecnica consiste en permitir que el paciente observe el comportamiento apropiado que se
desea mediante la utilizacioacuten de un modelo que estaacute en una situacioacuten similar a la que estaraacute
sometido Puede realizarse en vivo o por medio de videos Objetivo Disminuir la ansiedad del
paciente y reforzar un comportamiento positivo Indicaciones Pacientes que tengan desarrollo
emocional y comunicacioacuten verbal para entender el objetivo de la teacutecnica Contraindicaciones
No se contraindica en ninguacuten paciente Sin embargo es de poca utilidad en pacientes de corta
edad que no tengan un desarrollo emocional para entender la teacutecnica Ayudan a los
nintildeos temerosos de los perros a superar su miedo
observando a otros nintildeos jugar alegremente con perros
siendo los primeros los modelos a imitar despueacutes por los
nintildeos temerosos
En nuestro caso se recomienda esta teacutecnica en la primera
cita del nintildeo al consultorio dental
MANEJO DE LA CONTINGENCIA Premiar al nintildeo mediante halagos yo regalos (refuerzos positivos) por su buen comportamiento al final del tratamiento o bien retirar el refuerzo si su conducta no es la adecuada (refuerzo negativo)
DISTRACCIOacuteN se debe desviar la atencioacuten del nintildeo de lo que pueda considerar incomodo o desagradable preguntaacutendole sobre sus actividades contaacutendole una historia o utilizar marionetas o juguetes que sean de su agrado
TECNICAS RECOMPENSATORIASREFUERZO POSITIVO Es el fortalecimiento de un patroacuten de comportamiento que
aumenta la posibilidad de que en el futuro se exhiba dicha
conducta El dentista debe recompensar el buen
comportamiento infantil en la situacioacuten dental mostrando
aprobacioacuten se trate del cepillado eficaz o de la cooperacioacuten
adecuada en procedimientos operatorios Esto refuerza el
comportamiento del nintildeo para que se repitan visitas
subsecuentes
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Las sonrisas y los movimientos con la cabeza son
importantes Con tan soacutelo decir eres uno de mis mejores
pacientes el nintildeo se siente mas seguro No es tan necesario
un largo comentario esto puede cansar al nintildeo
El premio es otra forma de recompensa se realiza al
finalizar la seccioacuten Pero no es bueno sobornarlos Hay otros
premios como folletos y calcomaniacuteas
Tambieacuten es importante reforzar el mal comportamiento cuando un nintildeo se porte mal solo se debe de mostrar que se esta decepcionado de el no es necesario mostrar enojosOBJETIVOActuar sobre la respuesta motora del paciente con el fin de que se repita un comportamiento deseadoINDICACIONES Puede utilizarse con cualquier paciente
REFUERZO NEGATIVO Pretende modificar un comportamiento no deseado mediante la eliminacion de una causa de mal comportamiento como retirar a los padres de la sala de trabajo condicionando su regreso a una mejoria de la conducta a l igual que en la tecnica de refuerzo positivo para tratarse de un condicionamiento debe hacerse inmediatamente y de manera repetida generalmente se utiliza en combinacion con el control de voz para expresar desaprobacion el refuerzo negativo no debe confundirse con castigos que estan contraindicados y generan una actitud negativa hacia el tratamiento Las promesas realizadas para condicionar el comportamiento deben ser factibles y deben siempre cumplirse no cumplir con lo prometido o no decir la verdad destruye la confianza del paciente al odontologoOBJETIVOModificar el comportamiento disruptivo de un paciente mediante el condicionamiento de su respuesta motoraINDICACIONESPacientes que hayan desarrollado una capacidad de comunicacioacuten verbalCONTRAINDICACIONESPara entender el condicionamiento no debe utilizarse con nintildeos que por su corta edad no han desarrollado comunicacioacuten verbal
TEacuteCNICA AVERSIVA
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Estas teacutecnicas estaacuten orientadas a manejar la conducta de nintildeos que por diversas razones interrumpen o impiden concluir el tratamiento odontoloacutegico Con estas teacutecnicas se busca que el odontoacutelogo pueda manejar la situacioacuten y acondicionar al nintildeo psicoloacutegicamente o restringirlo fiacutesicamenteLas teacutecnicas aversivas sonMano sobre la Boca esta es una teacutecnica muy controversial que tiende a ser utilizada cada vez menos Consiste en colocar la mano suave pero firmemente sobre la boca del nintildeo con el fin de aislar el sonido y lograr la comunicacioacuten Se utiliza en conjuncioacuten con la teacutecnica de control de voz y se condiciona la remocioacuten de la mano a la colaboracioacuten del nintildeo Cuando eacuteste acepta se remueve la mano No debe utilizarse colocando la mano simultaacuteneamente sobre la boca y nariz impidiendo la respiracioacuten Se recomienda obtener consentimiento escrito y verbal de los padres antes de aplicarla Objetivo Establecer comunicacioacuten y autoridad con el pacienteEs una medida bastante extrema en el trato con el nintildeo
cooperador
Esta teacutecnica abarca restringir con cuidado pero firmemente
al nintildeo que protesta en el silloacuten dental colocando una
mano o toalla sobre su boca a fin de dominar sus protestas
y hablaacutendole en voz baja pero clara al oiacutedo decirle que se
quitaraacute la mano tan pronto deje de llorar Si el paciente
reacciona de manera favorable se le quita la mano y se
felicita al nintildeo pero de lo contrario se repite el
procedimiento
CONTROL DE VOZ Se trata de una modificacioacuten del tono y el volumen de la voz asi como la velocidad con que se habla sin que esto signifique gritar al paciente o enfadarse con el Consiste mas bien en un aumento o una disminucioacuten del tono de voz lo que en mucho casos supone hablarle al oiacutedo modificacioacuten del timbre la intensidad y el tono de la propia voz con el objetivo de obtener la atencioacuten y comprensioacuten del nintildeo establecer los roles apropiados entre el nintildeo y el odontoacutelogo y revertir o evitar conductas negativasOBJETIVOEstablecer comunicacioacuten con el paciente y ejercer autoridad sobre elINDICACIONESPuede usarse con cualquier paciente Es mas uacutetil con aquellos que hayan desarrollado comunicacioacuten verbal y especialmente con quienes poseen un comportamiento rebelde que pretende manipular a la autoridad o cuestionarlaCONTRAINDICACIONESPaciente de muy corta edad que aun no estaacuten en condiciones de asimilar el objetivo de la teacutecnica
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Abre boca o estabilizador de mordida Como su nombre lo dice se utiliza para controlar la apertura bucal Indicado para nintildeos que necesitan el recordatorio de permanecer con la boca abierta o para aquellos que se niegan a abrirla
TECNICAS FISICASEstabilizacioacuten Protectiva (Restriccioacuten Fiacutesica) Es la aplicacioacuten directa de fuerza fiacutesica al paciente con o sin su permiso para restringir su libertad de movimiento Su uso esta conferido a diferentes profesionales de la salud en el tratamiento de infantes nintildeos adolescentes o personas con necesidades especiales Su uso puede producir potencialmente serias consecuencias como dantildeo fiacutesico o psicoloacutegico razoacuten por la cual el odontoacutelogo debe evaluar su uso4
Activa (figura 7)‐ cuando los movimientos del paciente son controlados por el odontoacutelogo la asistente o los padres sin la ayuda de ninguacuten aditamento especial4 Pasiva (figura 8)‐ se refiere a la estabilizacioacuten del paciente mediante el uso de algunos elementos mecaacutenicos como saacutebanas envoltorios Papoose Board macril Este tipo de estabilizacioacuten debe realizarse en nintildeos menores de 3 antildeosEstas teacutecnicas de enfoque fiacutesico a pesar de sus fundamentos cientiacuteficos y su conocimiento por parte de los odontopediatras pueden crear cierta confusioacuten en los padres y especialmente en aquellos casos donde sus hijos hayan tenido experiencias dentales negativasB TEacuteCNICAS PARA MANTENER O INCREMENTAR UNA CONDUCTA
Se utiliza para mantener o incrementar una conducta seleccionada apropiadapodemos utilizar las siguientes teacutecnicasReforzamientoContratos de contingenciaEconomiacuteas de fichasReforzamientoEl reforzamiento se puede clasificar en reforzamiento positivo negativo descriptivo e intermitente 24 El reforzamiento positivo consiste en suministrar unaconsecuencia inmediatamente que se emita una conducta determinada y se refiere al efecto conseguido una vez aplicado un procedimiento 27 Esta teacutecnica produce un incremento importante en la presencia de la conducta deseada y se aplica en la atencioacuten odontoloacutegica cuando se le da un premio como un sello o una calcomaniacutea al paciente infantil luego de portarse bien durante el tratamiento tambieacuten si se le puede elogiar por la conducta adecuada ante una actividad especiacutefica el reforzamiento negativo es el aumento en la frecuencia de una conducta esperada a traveacutes de la suspensioacuten de un evento aversivo inmediatamente despueacutes que se presenta la respuesta deseada 29 Los refuerzos negativos aumentan la conducta de huiacuteda o de evitacioacuten 28 Este procedimiento no es muy recomendable un ejemplo lo lo conforman los comentarios explicativos donde se destaca el comportamiento adecuado 24 este reforzamiento le permite a la persona saber cual es la conducta apropiada para recibir el reforzador y el reforzamiento intermitente consiste en un programa de reforzamiento donde se refuerza una conducta deseada en alguna de sus ocurrencias no cada vez que se emita 29 es muy aconsejable este tipo de reforzamiento ya que el sujeto no sabe cuando va ha ser reforzado y eso incrementa la presencia de la conducta blanco
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Contratos de contingenciaEs un contrato o acuerdo entre dos o maacutes partes que establecen las responsabilidades de cada una en relacioacuten con un determinado objeto o actividadLas caracteriacutesticas que deben tener un contrato de contingencia son la recompensa debe darse de inmediato una vez cumplido Al principio del contrato deben otorgarse recompensas por aproximaciones de la conducta deseada las recompensas deben ser frecuentes pero en pequentildeas cantidades el contrato debe exigir y recompensar logros el contrato debe ser justo para ambas personas los teacuterminos en que se establece deben ser claros el contrato debe ser honesto y positivo Durante la realizacioacuten de un procedimiento operatorio se puede establecer un contrato decontingencia verbal explicaacutendole al paciente que no quiere la colocacioacuten de anestesia que cada vez que le moleste puede levantar la mano y el operador cesaraacute brevemente de accionar la turbina Puede establecerse un contrato de contingencia escrito firmado por el representante y el paciente donde se estipule que si el nintildeo se deja realizar todo el tratamiento odontoloacutegico su representante le compraraacute una bicicleta 23
Economiacuteas de fichasEs un programa de refuerzo sistemaacutetico donde se premia con fichas a los sujetosque presentan conductas deseadas las fichas ganadas pueden cambiarse poralimentos actividades o privilegios 28 el sistema de economiacutea de fichas posee las siguientes ventajas disminuye el nuacutemero de reforzadores que se administran y las fichas entregadas inmediatamente despueacutes de la conducta esperada permiten llenar el espacio de tiempo entre la respuesta y la entrega del reforzador 24 Esta teacutecnica se utiliza en nintildeos y las fichas ademaacutes de fichas plaacutesticas pueden ser puntos estrellas caras sonrientes tarjetas de puntuacioacuten estampillas dinero de juguete entre otrosAntes del tratamiento se le explica al nintildeo que deseamos que se comporte bien para realizarle determinado procedimiento dental se establecen las reglas para darle las fichas se le dice cual seraacute la recompensa al culminar el tratamiento correspondiente a la cita se concreta el nuacutemero de fichas para obtener el reforzador y si no cumple con el nuacutemero convenido las puede guardar para la proacutexima cita se proporciona una ficha por cada conducta aceptable durante los diferentes pasos del procedimiento y finalmente se le otorga la recompensa final si el paciente cumplioacute con lo pautado
MANEJO DE CONDUCTA NO CONVENCIONAL EN NINtildeOS En la actualidad existe controversia sobre las teacutecnicas de manejo de la conducta utilizadas tradicionalmente en Odontopediatriacutea El rechazo por parte de los padres asiacute como las diversas implicaciones eacuteticas y legales han llevado a que se revaluen muchas actitudes y teacutecnicas especialmente aquellas de tipo aversivo Esto ha implicado que recientemente se haya intensificado la investigacioacuten en este campo con el fin de buscar nuevas alternativas como son las que se mencionan a continuacioacuten
II61 HIPNOSISUna buena relacioacuten entre el operador y el nintildeo es esencial en este proceso El operador debe ganarse la confianza y atencioacuten del nintildeo y debe ser sensible al estado de aacutenimo y expresiones del nintildeo Los nintildeos estaacuten susceptibles a la sugestioacuten y aceptan la autoridad del odontoacutelogo en el consultorio y aunque no se den cuenta usan frecuentemente la induccioacuten elemental como decir repetidamente al paciente que se relaje reaseguraacutendolo y estableciendo una monotoniacutea que produce somnolencia
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Burke en su artiacuteculo Hipnosis en Odontologiacutea refiere que los nintildeos entran faacutecil y raacutepidamente en el trance hipnoacutetico lo uacutenico indispensable es que el sujeto que va a hipnotizar a los nintildeos se gane la confianza de ellos y conserve su atencioacuten Sin embargo seguacuten varios estudios se debe tener en cuenta que el nintildeo debe tener la capacidad de entender las explicaciones lo cual excluiriacutea a nintildeos menores de 3 antildeos y con deficiencias mentales severas ademaacutes la capacidad hipnoacutetica en los nintildeos es limitado en los menores de 3 antildeos de edad y aparece en nintildeos 5 a 6 antildeos de edad y en los picos de 7 a 14 antildeos de edad
II62 MUSICOTERAPIACon esta teacutecnica la reduccioacuten de la ansiedad puede ser atribuida a dos razones La primera cuando un nintildeo escucha muacutesica tiende a cerrar los ojos para concentrarse en el sonido por lo tanto olvida que va a recibir un tratamiento dental Segundo el sonido de la muacutesica va a eliminar los sonidos desagradables como el de la pieza de mano y estas dos ventajas unidas al efecto de la muacutesica provoca relajacioacuten y permiten al dentista manejar efectivamente al paciente ansioso
Las teacutecnicas de musicoterapia son variadas por ejemplo1048633 El paisaje sonoro recreacioacuten de sonidos del ambiente1048633 La envoltura sonora Seleccioacuten del repertorio musical instrumentos y timbres1048633 Cantar canciones conocidas por el paciente trabajando el contenido musical a partir de la propia muacutesica o letra1048633 Acompantildeamiento de canciones conocidas con instrumentos1048633 Creacioacuten de canciones nuevas 40
II63 DISTRACCIOacuteN AUDIOVISUAL
la disminucioacuten de la incomodidad frecuente asociada con los procedimientos dentales en nintildeos y adultos porque toma control de dos tipos de sensaciones la auditiva y la visual Al mismo tiempo aiacutesla parcialmente al paciente del sonido y ambiente meacutedico poco amistoso
Con el avance de la tecnologiacutea usar pantallas de televisor encima del silloacuten dental comenzaron a ser incomodas por su tamantildeo en consecuencia se empezoacute a desarrollar una nueva tecnologiacutea para el uso de la teacutecnica audiovisual es asiacute que a partir de 1996 se introdujo la realidad virtual con los ldquoLentes Virtualesrdquo que son faacuteciles de usar coacutemodos para los nintildeos y que no interfiere con el tratamiento dental abre maacutes oportunidades para el uso de esta teacutecnica Lo novedoso de esta teacutecnica es que una vez colocados los lentes virtuales el paciente obtiene la sensacioacuten de estar viendo una peliacutecula en el cine y se olvida de que estaacute recibiendo un tratamiento dental Esta sensacioacuten realmente lo relaja y distrae su mente fuera del tratamiento dental que se le esteacute realizando sin dejar de lado la comunicacioacuten cliacutenico-paciente
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VI MIEDO Y ANSIEDAD EN LA CONSULTA ODONTOLOacuteGICA
Es natural que el nintildeo sienta temor la primera vez que visita el consultorio odontoloacutegico es una experiencia nueva y por su caraacutecter desconocido tiende a generar esa sensacioacuten en el nintildeo La ansiedad es algo innato en el ser humano nos prepara para defendernos de un peligro inminente Asiacute mismo es potenciada por la falta de conocimiento 8 Caacuterdenas Jaramillo 9
sostiene que la ansiedad se da generalmente cuando existe un temor especiacutefico a una experiencia o un suceso previo Por ello es menester del profesional y del estudiante de odontologiacutea el conocer los procesos conductuales que ocurren en el nintildeo en sus distintas edades y las teacutecnicas de adaptacioacuten con las cuales empezaraacute el abordaje en el tratamiento del nintildeo Primero es necesario conocer los tipos de llanto que pueden presentarse en los nintildeos de esta manera sabremos responder adecuadamente con cada nintildeo de diferente manera seguacuten se requiera Elsbach describioacute cuatro tipos de llanto 16
1) El llanto obstinadoLlanto fuerte de tono agudo caracterizado como una sirena es el llanto ldquoberrinchosordquo Este llanto muestra la ansiedad del nintildeo a la consulta odontoloacutegica de una manera conflictiva Esta conducta debe ser manejada antes de empezar el tratamiento odontoloacutegico
2) El llanto de temorEl nintildeo presenta abundantes lagrimas sollozos convulsivos vocalizacioacuten lastimera evita mirar al operador se cubre el rostro con las manos mueve la cabeza solicita a su madre El nintildeo se siente abrumado por la situacioacuten que estaacute pasando y debe ser manejado de una manera distinta que al nintildeo con llanto obstinado Hay que inspirar confianza al nintildeo atemorizado con experiencias odontoloacutegicas agradables que permitan al nintildeo enfrentar la situacioacuten 16
3) El llanto por dantildeoPuede ser un llanto fuerte pero generalmente va acompantildeado de un pequentildeo lloriqueo Tenemos que estar atentos ante los primeros indicios de que el nintildeo esta sufriendo dolor Puede caer una pequentildea laacutegrima del aacutengulo del ojo Es faacutecilmente identificado debido a que el nintildeo diraacute voluntariamente o cuando es interrogado que se le esta haciendo doler Sin embargo hay nintildeos que sienten dolor y controlan su actividad fiacutesica hay que estar atentos para detectar el dolor del nintildeo y detener el tratamiento 16
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4) El llanto compensatorioEs un mecanismo de compensacioacuten del nintildeo al estimulo desagradable del sonido de la turbina No es realmente un llanto es una especie de zumbido monoacutetono que realiza el nintildeo y que puede resultar molestoso para el operador no obstante no hay que detenerlo puesto que es una estrategia ideada por el infante para enfrentar la ansiedad que esta experimentando 16
FACTORES AMBIENTALES QUE INFLUYEN EN LA CONDUCTA DE LOS NINtildeOSLos padres Estilos de crianza
1048633Los hermanos y otros familiares
1048633El Colegio 1048633maestros compantildeeros
1048633Informacioacuten masiva no dirigida
10486331048633Antecedentes previos meacutedico-dentales
VII VARIABLES QUE INFLUYEN EN LA CONDUCTA DEL NINtildeO DURANTE LA CONSULTA ODONTOLOacuteGICA
En el desarrollo psicoloacutegico hay una permanente interaccioacuten entre el ambiente el factor geneacuteticoEl factor ambiental es complejo y variado originando los diversos tipos de personaAlgunas variables en el ambiente estaacuten representadas por la influencia de los padres la influencia escolar y sus antecedentes medico-dentales presentando una relacioacuten directa de la conducta del nintildeo hacia la consulta odontoloacutegica17
A INFLUENCIA DE LOS PADRES
Algunas actitudes de los padres permiten anticipar hasta cierto punto el comportamiento de los nintildeosSobreafectoActitud frecuente hacia el hijo uacutenico adoptado el menor de la familia etc El nintildeo en el consultorio refleja poco valor refugiaacutendose en los padres a modo de proteccioacuten 17
SobreproteccioacutenSe observa en padres que monopolizan el tiempo de sus hijos el nintildeo presenta un comportamiento autoritario manifiesta indisciplina hacia el dentista pretendiendo guiarlo en lo que hace 17
SobreindulgenciaConsecuencia de la actitud de padres que nada niegan a sus hijos en especial a aquellos que en el transcurso de su infancia no tuvieron muchas facilidades y satisfacciones generalmente por dificultades econoacutemicas En consecuencia es un nintildeo exigente con el cual es difiacutecil congeniar a menos
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que resuelva sus demandas que son reforzadas con llanto y rabieta mostrando igual conducta hacia el odontoacutelogo 17
SobreansiedadActitud presente en padres joacutevenes e inexpertos cuando es hijo uacutenico obtenido con dificultad o en familias donde han ocurrido muertes o accidentesEn la consulta odontoloacutegica el nintildeo responde con timidez y cobardiacutea ante situaciones nuevas 17
SobreautoridadActitud de los padres para modelar la conducta de sus hijos hacia un determinado tipo de comportamiento En el consultorio se observa un nintildeo pasivo negativo e inseguro 17
Falta de afectoIndiferencia que los padres manifiestan hacia el nintildeo generalmente por incompatibilidad entre el padre y al madre cuando la concepcioacuten no ha sido deseada o el sexo del nintildeo no fue el esperado El afecto del profesional conduce a que le nintildeo pierda su conducta tiacutemida para que gradualmente entren en una relacioacuten muy satisfactoria para ambos Rechazo Por las mismas causas anteriores se mantiene una actitud negativa de criacutetica de castigo de disciplina exagerada El resultado es un nintildeo desobediente e imperioso que pretende una capacidad de mando inexistente propenso a la rabieta la mentira y al robo En esta circunstancia el profesional debe demostrar comprensioacuten y preocupacioacuten y llegar a ser muy estimado por el nintildeo en el fondo este necesita afecto solo que no lo entrega con facilidad por que el ambiente le ha ensentildeado a protegerse
B INFLUENCIA DE LA ESCUELA
Los nintildeos que asisten al nido o jardiacuten tienen la oportunidad de estar en compantildeiacutea de otros adquiriendo experiencias que no obtienen aquellos que son confinados a su hogar hasta la edad escolar Esto representa la adaptacioacuten aun medio diferente a la interaccioacuten dentro de un nuevo grupo al intercambio de informacioacuten Este nuevo ambiente hace que por lo general sea maacutes difiacutecil par el dentista examinar estos nintildeos la imagen del dentista para el preescolar de existir es positiva debido a que Los compantildeeros de escuela han sido sometidos a tratamientos preventivos o de dificultad menor y esta experiencia es relatada al grupo Durante la educacioacuten baacutesica la informacioacuten es de otra iacutendole ya que la accioacuten del odontoacutelogo suele presentar y a veces exclusivamente extracciones y tratamientos de emergencia los cuales son relatados exageradamente y con detalles escalofriantes a un grupo muy atento si esta es la primera noticia sobre odontologiacutea es natural que el nintildeo tenga en este como una imagen negativa del odontoacutelogo y estar en manos de eacuteste presentar la otra cara de la profesioacuten17
C ANTECEDENTES MEDICODENTALES
Para el dentista es uacutetil saber que si han estado enfermos en su hogar por periodos prolongados pueden presentar conductas consecuentes con actitudes paternas de sobreproteccioacuten y sobreindulgenciaLos nintildeos que han estado hospitalizados pueden presentar excelentes adaptaciones a las presentaciones de salud o pueden haber tenido malas experiencias que lo hacen asociar y generalizar temor a la odontologiacutea 17
VIII MANEJO PSICOLOGICO DE LA CONDUCTA
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El concepto de neurociencia aparecioacute en una de las teorias de Piaget explicando como todos los procesos mentales entre ellos afectivos cognitivos tienen bases neuronales esto ha sido retomado en el siglo XX para explicar como las emociones de un bebe son producto de un sistema nervioso inmaduroEl apego es el viacutenculo emocional que desarrolla el nintildeo con sus padres(principalmente la madre) y que le proporciona la seguridad emocionalindispensable para el desarrollo de la personalidad y la adaptacioacuten del bebe a nuevas experiencias La Teoriacutea del Apego es que el estado de seguridad ansiedad o temor de un nintildeo ante nuevas experiencias es determinado en gran medida por su propia autorregulacioacuten aun inmadura y la regulacioacuten de su principal figura de afecto (persona con que se establece el viacutenculo de afecto y seguridad)18
El apego proporciona la seguridad emocional al bebe ser aceptado y protegido incondicionalmenteEl bebeacute ndashseguacuten estaacute teoriacutea- nace con un repertorio de conductas las cuales tienen como finalidad responder a situaciones nuevas a modo de adaptarse a ese medio Asiacute la succioacuten las sonrisas reflejas el balbuceo la necesidad de ser acunado y el llanto no son maacutes que estrategias por decirlo de alguna manera del bebeacute para vincularse con su entorno Con este repertorio los bebeacutes buscan mantener la proximidad de su figura de apego (la madre) resistirse a la separacioacuten protestar si se lleva a cabo (ansiedad de separacioacuten) y utilizar la figura de apego como base de seguridadAsiacute cuando un estimulo llega al bebe este se adapta esto es la autorregulacioacutenMaacutes tarde Mary Ainsworth (1913-1999) en su trabajo con nintildeos encontroacute una informacioacuten muy valiosa para el estudio de la interaccioacuten madre-bebe y su influencia sobre la formacioacuten del ldquoapegordquo Ainsworth encontroacute tres patrones principales de apego nintildeos de apego seguro que lloraban poco y se mostraban contentos cuando exploraban en presencia de la madre nintildeos de apego inseguro que lloraban frecuentemente incluso cuando estaban en brazos de sus madres y nintildeos que pareciacutean no mostrar apego ni conductas diferenciales hacia sus madres Estos comportamientos dependiacutean de coacutemo la madre regulaba el estado de estimulacioacuten del bebeLa literatura menciona que el hemisferio derecho es el que se encarga del viacutenculo afectivo y corporal 18
Asiacute aplicando la teoriacutea del apego debe ser importante para mantener la conexioacuten entre el odontoacutelogo y paciente bebe hacer entender a la madre la importancia de ella en este proceso de entendimientoTambieacuten debemos tener en cuenta que debemos ser lo mas explicativos posible con la madre ya que esta es la encargada de transmitir confianza y seguridad al bebe de modo que si generamos dudas desconfianzanza ansiedad en la madre ella podriacutea actuar de modo incorrecto en cuanto a su actitud con el bebe y generarnos que no podamos examinar al bebe que le causemos una experiencia desagradable o que este rompa en llantoHay que mencionar que cuando la conexioacuten entre el odontoacutelogo y el bebe serompe la madre es la encargada de restablecer la conexioacuten asi se promuevela capacidad de autorregulacioacutenVII TERAPIA DEL ESTREacuteS
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Donde se capacita al paciente para que enfrente efectivamente las situaciones estresantes Esta terapia implica tres etapaso el terapeuta explora en el paciente la forma de pensar sobre las situaciones estresanteso consiste en aprender y practicar nuevas autoevaluaciones o el paciente aplica las estrategias aprendidas a situaciones reales En situaciones odontoloacutegicas el operador averigua lo que piensa el paciente sobre las situaciones odontoloacutegicas que a eacutel le parecen amenazantes (no puedo soportar que me taladren) posteriormente puede ensayar autoevaluaciones como no es lo peor que me puede pasar y por uacuteltimo podemos ubicar al paciente primero en situaciones moderadamente faacuteciles 32
Es importante mencionar que no existe una teacutecnica determinada para manejarlas emociones en el nintildeo ya que no existen situaciones especiacuteficas que pudieran presentarse entre un paciente y otro ya que son muchas las variables31
Ademaacutes el uso de estas teacutecnicas por parte del odontoacutelogo busca facilitar laintegracioacuten de la triada odontoacutelogo nintildeos y padres 32
Odontopediatriacutea II Page 27
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a Seguacuten momento en que es aplicado- Restrictores fiacutesicos de custodiaSon independientes de la existencia del mal comportamiento o como una consecuencia de ello son pasivos preventivos y pueden ser usados sin liacutemite de tiempo Entre este tipo se encuentran las ligaduras suaves cinturones de seguridad y todas las bandas de sujecioacuten puestos en el silloacuten dental para dar seguridad y estabilidad al paciente ya sea este hipotoacutenico sedado o con movimientos involuntarios Cuya ventaja es la rapidez con que se coloca35
- Restrictores fiacutesicos de conductaAplicados despueacutes de la presentacioacuten de un comportamiento no deseado como una consecuencia son activos y no deben ser usados en un periacuteodo mayor de 30 minutos35Desventajas de los restrictores fiacutesicos de conductaSe genera un forcejeo donde se requiere ayuda de personal y se puedemaltratar al pacienteVentajas de los restrictores fiacutesicos de conductaSe da una supresioacuten de la mala conducta mantenieacutendose esta durante eltratamiento Estas conductas son mayormente erradicadasb Seguacuten forma de aplicacioacuteni Restriccioacuten fiacutesica corporalEs la restriccioacuten que una persona (el restrictor) aplica con sus manos o su cuerpo directamente al cuerpo de otra persona (el paciente) 35Ventajas de la restriccioacuten fiacutesica corporalLa fuerza aplicada es modificable en cada momento del tratamiento Utilizada para tranquilizar al paciente mediante contacto fiacutesico como palmaditas y caricias ademaacutes de que se estaacute tan cerca del paciente que se le puede hablar arrullar o cantarDesventajas de la restriccioacuten fiacutesica corporalAlgunas veces al no medir la fuerza aplicada se puede herir a los nintildeosRestriccioacuten fiacutesica corporal para la bocaEs muy peligroso introducir los dedos en la boca cerrada del paciente por lo que es mejor resbalar el dedo iacutendice entre las piezas dentales y el carrillo con la boca cerrada hasta llegar a la porcioacuten distal de la uacuteltima molar curve el dedo en forma de cuntildea tratando de introducirlo hacia lingual mantenieacutendolo asiacute durante el tratamientoRestriccioacuten fiacutesica corporal para las extremidadesSujetando las manos del paciente mantenieacutendolas sobre los brazos del silloacuten dental o en el aire nunca sobre el cuerpo del nintildeoSujetando los pies del paciente (sin zapatos) estando las piernas sobre una superficie dura llenando los espacios con rodillos de espuma o con almohadas para dejar las piernas riacutegidasRestriccioacuten fiacutesica corporal para la cabezaAl sujetar la cabeza de un paciente para impedir su movimiento lateral evitar la presencia de aretes los audiacutefonos anteojos No presionar la cabeza de los nintildeos con vaacutelvulas hidrocefaacutelicas que presentan alteraciones craneofaciales35Restriccioacuten fiacutesica corporal para el cuerpoLos acompantildeantes de los pacientes son mayormente los restrictores a la hora de inmovilizar a un nintildeo para realizarle un tratamiento dentalEn la silla odontoloacutegica La atencioacuten del nintildeo se haraacute echada en la silla odontoloacutegica en posicioacuten horizontal donde la cabeza es apoyada por el Ayudante38
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La mamaacute sujetaraacute las manos y se apoyara sobre las rodillas del hijo para contener los movimientos de las piernas38
La madre estariacutea echada en la silla odontoloacutegica Frente al nintildeo de cuacutebito apoyada sob
La madre podriacutea estar sentada en la silla en posicioacuten de montar frente al nintildeo 38
La madre podraacute echarse de cuacutebito dorsal en la silla dental y el nintildeo quedaraacute echado sobre su toacuterax Donde la auxiliar sujetara la cabeza del nintildeo y la madre estaraacute atenta a los movimientos de las piernas y brazos38
28
En la silla Bebeacute confortrdquoEs una silla que le al bebe mayor comodidad y es utilizada de 2 a 12 meses 38En los brazos de la madre en la silla del escritorio Es un meacutetodo eficiente para el examen inicial La madre se sienta en una silla del escritorio sujetando los brazos del nintildeo y la cabeza apoyada sobre el brazo derecho de la madre El dentista se sienta a la derecha sujetando la cabeza del nintildeo con sus puntildeos derecho e izquierdo y al mismo tiempo usa el espejo y explorador para el examen 38
Knee to Knee (Rodilla con Rodilla)El odontoacutelogo y la madre estaacuten sentados en las sillas a la misma altura frente a frente y manteniendo sus rodillas en contacto Estando el nintildeo echado la madre sujeta los brazos del paciente mantiene sus piernas inmovilizadas a traveacutes de una leve presioacuten ejercida por sus codos mientras el profesional apoya la cabeza37
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2) Restriccioacuten fiacutesica mecaacutenicaSe aplica directamente al cuerpo del nintildeo por medio de aditamentos o aparatos sin mediar las manos ni partes del cuerpo de otra personaVentajas de la restriccioacuten fiacutesica mecaacutenica 351048633 El nintildeo aprende raacutepidamente que no le vale combatir1048633 No hay maltrato al personal padres y paciente1048633 Es posible aplicarlo en pacientes grandes y fuertes1048633 La fuerza aplicada siempre es la misma1048633 Requiere menos personal y quedan maacutes manos libresDesventajas de la restriccioacuten fiacutesica mecaacutenica351048633 La fuerza aplicada no puede ser cuantificada1048633 la restriccioacuten no desaparece inmediatamente1048633 No existe relacioacuten personal( calor humano)1048633 El personal requiere estar entrenado para su correcta aplicacioacuten1048633 Los padres no les agrada su aplicacioacutenRestrictores fiacutesicos mecaacutenicos para la boca351048633 Abrebocas metaacutelicos en forma de tijera abrebocas de hule triaacutengulos de hule dentados con forma de curva de Suctor de saliva desechable con retractor de lengua plaacutestico1048633 Separadores de lengua1048633 Cepillo de dientes usado como abrebocas1048633 Retractores de mejilla Retractores de labios y carrillosRestrictores fiacutesicos mecaacutenicos para las extremidades351048633 Bandas de tela de diferentes largos y de ancho con velcroen las puntas para la sujecioacuten al silloacuten dental1048633 Correas de Posey1048633 Tubos de plaacutestico para mantener los brazos estirados (losque se usan para impedir el auto agresioacuten)Restrictores fiacutesicos mecaacutenicos para la cabeza35
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1048633 Posa cabeza de la silla de ruedas1048633 Casco de plaacutestico (casco de ciclista)1048633 Bandas de tela (5 cm de ancho) con velcro1048633 Rectaacutengulos de vinil (de colocacioacuten bilateral)Ejemplos de restrictores fiacutesicos mecaacutenicos para el cuerpo351048633 Papoose board1048633 Restrictores de vinil y madera de cuerpo completo tipo papoose1048633 Saacutebana triangular1048633 Saacutebana o pantildeo para envolver al nintildeo sellado con maskin tape1048633 Camillas para bebeacute1048633 Cinturones de seguridad de cochecitos porta bebeacutes y sillas de ruedas1048633 Bolsas de frijoles o de bolitas espuma tipo puff (aditamento de posicioacuten)1048633 En la hamaca especial para nintildeos1048633 Utilizadas con mayor frecuencia hasta la edad de 2 antildeos Existen La Macri la Mape y la Easy Baby38
iquestEn quieacutenes es recomendable usar restriccioacuten fiacutesicabull Nintildeos con discapacidades fiacutesicas que se sienten mejor y maacutes seguros con larestriccioacuten fiacutesica especialmente la de custodia35bull Nintildeos de corta edad (menores de 3 antildeos) incapaces de entender y cooperarpero con necesidad de tratamiento dental 34bull Nintildeos con discapacidades mentales principalmente con retardo mentalmoderado y severobull Nintildeos con padres divorciados muerte de familiares cercanos o de mascotasbull Nintildeos cuyos padres pueden presentar personalidades como hiperemocionalessobretrabajadores muy viejos o muy joacutevenes sobreprotectores exigentes alcohoacutelicos o rechazan directa o indirectamente a los hijos bull Nintildeos histeacutericos hiperactivos desafiantes o poco tolerantesbull Nintildeos pre-medicados con ausencia parcial de conciencia y que puedenreaccionar bruscamentebull Nintildeos cooperadores pero presentan movimientos involuntariosbull Nintildeos que llegan con emergencias dentalesbull Los Pacientes con necesidades especiales se benefician bastante con las teacutecnicas de abordaje al realizar una relacioacuten de comunicacioacuten que controle lasansiedades miedo y dolor del paciente36De manera general se puede decir que la restriccioacuten fiacutesica se aplica cuando es necesaria ya que las posiciones del paciente no es ergonoacutemica pudiendo
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causar traumas fiacutesicos o psicoloacutegicos dependiendo del paciente con el que se trabaja y siempre tratando de aplicar la menos restrictivaX Tratamientos alternativosExisten varias teacutecnicas alternativas para el manejo de la conducta del paciente tanto especial como nintildeo Algunas de estas teacutecnicas son maacutes usadas que otrasesto depende del grado de repercusioacuten en el control de las emociones del paciente Algunas de estas teacutecnicas sona MusicoterapiaLa musicoterapia es el uso de la muacutesica y de los elementos musicales (sonido ritmo melodiacutea y armoniacutea) con un paciente o grupo de pacientes con el fin de brindarles soporte emocional e indirectamente un efecto relajante divergiendo la atencioacuten al dolor y otros estiacutemulos que provocan estreacutes 41
Las teacutecnicas de musicoterapia son variadas por ejemplo1048633 El paisaje sonoro recreacioacuten de sonidos del ambiente1048633 La envoltura sonora Seleccioacuten del repertorio musical instrumentos y timbres1048633 Cantar canciones conocidas por el paciente trabajando el contenido musical a partir de la propia muacutesica o letra1048633 Acompantildeamiento de canciones conocidas con instrumentos1048633 Creacioacuten de canciones nuevas 40
El uso de la muacutesica facilita ademaacutes la comunicacioacuten entre los miembros de la familia del paciente convirtieacutendose asiacute en una terapia familiarSe ha demostrado que la musicoterapia puede tener efectos significativamentepositivos sobre el comportamiento autista o desordenes similares Mencionan que puede romper con los patrones de aislamiento y abandono social y mejorar el desarrollo socioemocional 41
Un instrumento musical puede servir de intermediario efectivo entre el paciente autista y el operador o tratante ofrecieacutendole un primer contactoLa musicoterapia ayuda a la creatividad y promueve la satisfaccioacuten emocional Esto se da cuando es el paciente quien toca el instrumento y hace sonidos que emanan soacutelo de eacutel 40
b AromaterapiaUna de estas es la terapia floral de BachEstudios anteriores relacionados con la atencioacuten al nintildeo que gran cantidad de ellos sienten temor a la atencioacuten estomatoloacutegica es necesario que ese nintildeo logre controlar ese miedo de tal forma que pueda ser capaz de cooperar con el tratamiento 39
La terapia floral de Bach constituye una terapia capaz de de actuar holiacutesticamente en enfermedades tanto fiacutesicas como orgaacutenicas y ayudar a las apersonas a manejar situaciones de conflictos encontrar las soluciones o adaptarse a las nuevas circunstancias ella reequilibra los niveles energeacuteticos del individuo y constituye un meacutetodo muy sencillo y econoacutemico para la aplicacioacuten durante el tratamiento 39
c EquinoterapiaLa Equinoterapia no consiste solamente en montar a caballo Hay muchas actividades que resultan terapeacuteuticas para las personas con Retraso Mental y no siempre implican subirse encima del animalPor ejemplo el enganche Los paseos en carruaje son estimulantes y ofrecen muchas posibilidades terapeacuteuticas para aquellas personas que sufren crisis epileacutepticas con caiacuteda o que tienen por ejemplo obesidad moacuterbida y se contraindica que suban a caballo por su falta de estabilidad
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Las actividades ocupacionales como dar el pienso repartir el forraje se puedenejecutar con ayuda de pequentildeas adaptaciones que permitan al usuario ser el maacuteximo de independiente posible (carretas con tres ruedas que dan maacutes estabilidad tarjetas de colores que indiquen la cantidad de pienso con los repartidores de pienso de diferente color correspondientes)En el momento de montar se debe potenciar la autonomiacutea utilizando ayudas teacutecnicas que faciliten el acceso al caballo y que a la vez permitan realizar la accioacuten de subir con el miacutenimo apoyo Una vez a caballo middot El volteo ofrece posibilidades infinitas a todos los niveles y permite por ejemplotrabajar la iniciacioacuten al trote y al galope con harmoniacutea y seguridad
middot Los paseos a caballo estimulan la integracioacuten sensorial relajan potencian el equilibrio y reconfortan en el aacutembito emocionalmiddot Los juegos a caballo acentuacutean la atencioacuten la participacioacuten la motivacioacuten a la vez que se trabajan objetivos del aacutembito fiacutesico-psicomotor El equinoterapeuta soacutelo necesita un poco de imaginacioacuten para adaptarlos a cada usuario para que sean motivadoresEl caballo es un mediador magniacutefico que ofrece un amplio abanico de beneficios terapeacuteuticos para aquellas personas que sufren Retraso Mental y puede aportar mejoras en su vida a nivel emocional relacional de comunicacioacuten y de autonomiacutea personal Trabajando desde una vertiente multidisciplinar se consigue realizar un tratamiento globalizado e integral de la persona punto clave de esta terapia
CONCLUSIONESAl final de las revisiones bibliograacuteficas y un anaacutelisis de grupo pudimos concluir en1 Nosotros como futuros odontoacutelogos debemos de buscar la manera adecuada para cada paciente que llega a nuestra consulta y mas si son pacientes especiales o bebes es necesario tener cuidado mucha paciencia y sobretodo carintildeo2 Para el manejos de nintildeos se debe aplicar en primera instancia meacutetodos de manejo conductual utilizando como ultimo recurso la restriccioacuten fiacutesica previo consentimiento de los padres3 Debemos tener en cuenta las diferentes formas en que el paciente puede reaccionar ante nuestra presencia y saber elegir la teacutecnica de manejo de conducto mas adecuada para cada paciente4 Debemos desarrollar una buena relacioacuten con la madre o padre del nintildeo ya que ellos se mostraran maacutes colaboradores si demostramos que somos dignos deconfianza5 Una buena teacutecnica de diagnostico es esencial ya que se debe tener principalmente la precisioacuten y velocidad a la hora del examen ya que el tiempoen el que el nintildeo abre la boca es corto6 Es importante todas las variables que influyen en el manejo del nintildeo como edad sexo si es colaborador introvertido o si ha tenido malas experiencias previas a nuestra consulta
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capaz de enfrentar muchos tratamientos nuevos Esperar esta maduracioacuten es inteligente para
lograr su cooperacioacuten en ciertos tratamientos pero otras veces deberemos actuar por la
dificultad de la enfermedad Por ejemplo es diferente el trato que se hace a um nintildeo de 20
mese que se encuentra en una etapa sensoriomotora y cuya comunicacioacuten verbal es limitada
que de otro de 6 antildeos de edad que ya va entrando en la etapa de operaciones concretas con
el cual se puede dialogar
I PACIENTE BEBE
El paciente bebe es considerado entre los 0 y 3 antildeos de edad Su comportamiento en el consultorio odontoloacutegico es muy variable depende de distintos factores tales como el ambiente sociocultural en el cual se desarrolla equivalente a la forma en que el bebe es tratado en casa y la forma del comportamiento familiar el grado de madurez del nintildeo en relacioacuten a su personalidad estado de ansiedad y estado de salud Sentir miedo es parte de una infancia normal es la expresioacuten de la necesidad de dependencia del nintildeoy esto ocurre en determinadas eacutepocas de su vida y estaacute ligado a las 4 dimensiones de desarrollo del paciente bebe la fiacutesico-motora la cognoscitiva la emocional y la social (1) son estos factores los que generan distintas situaciones durante la consulta es por esto que el odontoacutelogo debe desarrollar la teacutecnica adecuada para hacer de la consulta una experiencia satisfactoria y estimulanteEs necesario comprender que a pesar que existen leyes baacutesicas en el proceso de maduracioacuten de los individuos las diferencias individuales son muy notables ya que cada uno es resultado de la interaccioacuten con su medio externo Es por esto la necesidad de un odontoacutelogo capaz de manejar situaciones nuevas durante los tratamientos con el debido conocimiento de las necesidades particulares de cada paciente para lograr el eacutexito durante el tratamiento de los nintildeos
A RECIEacuteN NACIDODurante los primeros meses de vida los gestos y sonidos son las uacutenicas formas de las cuales dispone un bebeacute para transmitir sus necesidades baacutesicas y emociones Se necesita de la presencia materna para contactos maacutes prolongados Por eso comprender queacute significan los signos faciales de los recieacuten nacidos es fundamental para poder entenderlos Los gestos y sonidos revelan estados de aacutenimo reclaman atencioacuten mantienen el contacto interpersonal o avisan de posibles trastornos
Las Primeras Semanas De Vida
- Ellos estaacuten ocupados con la satisfaccioacuten de sus necesidades
- No tienen capacidad de conciencia por los objetos externos
A Partir De La Tercera Semana De Vida
- El bebeacute va ha presentar mayor sensibilidad a los estiacutemulos externos y una
vaga consciencia
- de la madre como objeto externo
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A Los Cuatro Meses
- El bebeacute estaacute maacutes activo
- Comienza a explorar a la madre
A Los Seis Meses
- Comienza a percibir a otras personas ademaacutes de la propia madre
- Establece diferencia entre la madre y otros- El principal indicador de las habilidades de esta- edad es el miedo a personas extrantildeas
A Los Diez Meses De Edad
- Comienza la capacidad de gatear el bebeacute es- capaz de movilizarse alguna distancia de su- madre- La ansiedad de separacioacuten es la caracteriacutestica- en esta fase
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B UN ANtildeO DE EDADSe inicia la maduracioacuten social del individuo caracterizada a traveacutes de las rabietas generada principalmente despueacutes de la erupcioacuten de los incisivos luego el nintildeo queda parcialmente rebelde a la exploracioacuten de su boca Los tipos de conducta presentados por los nintildeos en el primer antildeo de vida de acuerdo con los estudios en el desarrollo de la cliacutenica del bebe son
- Conducta positiva- El nintildeo se comporta de forma natural en el silloacuten dental mostrando
gran intereacutes por los objetos presentados reaccionan positivamente a la exploracioacuten
- Conducta negativa- El nintildeo manifiesta temor y llanto cuando va a los brazos del operador
y es acostado en el silloacuten dental no muestra intereacutes por los objetos presentados tratan de mantener cerrados los labios durante la exploracioacuten y tratan de impedir los procedimientos realizados por el odontoacutelogo
- Conducta indefinida- El nintildeo no llora cuando va a los brazos del operador y es colocado en
el silloacuten dental y acompantildea los objetos solo con la vista pero sin agarrarlos manifiestan sensibilidad a la exploracioacuten y lloran cuando el abordaje es realizado por detraacutes
C DOS ANtildeOS DE EDADPoco desenvolvimiento social se caracteriza por su dependencia de la madre y la dificultad para establecer relaciones interpersonales Necesita tiempo para habituarse a situaciones nuevas y se cansa raacutepidamente durante la atencioacuten odontoloacutegica
D TRES ANtildeOS DE EDAD Edad conocida como de ldquoyo tambieacutenrdquo y la edad de la imitacioacuten el nintildeo toma conciencia de su identidad personal el aprendizaje la imitacioacuten de las personas mayores y la educacioacuten van estimulando el lenguaje verbal de los nintildeosTiene una maduracioacuten social maacutes amplia permitiendo una relacioacuten interpersonal maacutes larga Estaacute apta para iniciar los tratamientos odontoloacutegicos convencionales Seguacuten su comportamiento pueden ser agresivos histeacutericos e incluso temerosos y aprensivos
- El nintildeo es maacutes independiente ante las personas- Parece auto suficiente- Habilidad de comunicacioacuten aumentada- La relacioacuten paciente profesional se torna maacutes faacutecil- Capacidad del nintildeo de fantasear Confundiendo el mundo real con el
imaginario- Pueden enfrentar nuevas situaciones sociales sin consecuencias
emocionales y con el apoyo de los padres pueden ser colaboradores
E A LOS 4 y 5 ANtildeOS DE EDAD- La capacidad de raciocinio aumenta
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- Pero no tiene una mayor nocioacuten de la realidad en que viven- En esta fase son poco colaboradores- Escuchan al dentista- El miedo odontoloacutegico es mas alto- Retardan el tratamiento debido al miedo corporal- Pueden responder exageradamente al disconfort
F ETAPA ESCOLAR (6-12 ANtildeOS)- Compara y saca sus propias ideas- Acepta normas sociales- Aceptan autoridad- Busca aqceptacion
G ADOLESCENCIA- Capacidad de juicios y conclusiones- Introspectivos analiacuteticos- Egoceacutentricos- Decae relacioacuten con los padres- Buscan independencia
CLASIFICACIOacuteN DE LA CONDUCTA DEL NINtildeO Se han desarrollado numerosos sistemas de clasificacioacuten de la conducta de lo nintildeos en el ambiente odontoloacutegico Este tipo de sistemas ayuda o le da una ventaja al odontoacutelogo para poder ayudarle con la orientacioacuten
CLASIFICACION (ESCALA DE FRANKL) En la primera cita debemos evaluar el tipo de conducta que presenta el nintildeo Existen muchas clasificaciones pero todas concuerdan casi con los mismos criterios por eso en nuestra praacutectica nos guiaremos por la escala de Frankl Cooperador o Definitivamente Positivo (++) Es un paciente que no presenta mucha ansiedad colabora con todo tipo de tratamiento es franco abierto muestra confianza nos mira fijamente y pregunta abiertamente aceptando las respuestas y las ordenes Parcialmente cooperador o Positivo(+) Es aquel que muestra alguacuten grado racional de temor quizaacutes porque es su primera visita dental habla poco pero conforme uno se va ganando la confianza tiende a volverse cooperador es un poco tiacutemido hay que repetirle las ordenes y no siempre hace preguntas abiertas su conducta mejorara conforme evolucione el tratamiento
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pero si cometemos errores esa conducta puede tornarse en parcialmente negativo Es aquiacute donde deberemos esforzarnos maacutes para ganar la confianza del paciente y realizar los procedimientos con delicadeza Poco cooperador o negativo (-) Es un paciente que viene con temor no abre faacutecilmente la boca no sigue muy bien las oacuterdenes se cansa raacutepido quiere cambiar de actividad en cada momento evita ciertos procedimientos se queja puede llorar si algo le causo miedo Aquiacute se han clasificado tambieacuten a los pacientes hiperactivos pero estos a diferencia de los anteriores son un capitulo aparte porque eficazmente manejados se convierten raacutepidamente en colaboradores El esfuerzo en este tipo de conducta es volverlos parcialmente cooperadores y finalmente cooperadores No cooperadores o definitivamente negativo (--) son aquellos que a pesar de nuestro armamento psicoloacutegico rechazan de plano el tratamiento por fobias traumas anteriores miedo son de corta edad o son engreiacutedos y manipuladores Estos pacientes son el reto de todo odontopediatra y muchas veces requeriraacuten el empleo de teacutecnicas de ayuda como la sedacioacuten consciente o la anestesia general
CLASIFICACION DE CONDUCTA ndash CASTILLO
Receptivo No receptivo Fiacutesicamente impedido Mentalmente impedido Infante
Seguacuten Castillo (1996 clasificacioacuten utilizada por la Facultad de Estomatologiacutea de la Universidad Peruana Cayetano Heredia)
Paciente receptivo Paciente cooperador que puede ser atendido en condiciones convencionales Sin embargo hay una variacioacuten del comportamiento inicial algunos pacientes tienen un conducta no cooperadora en su primera experiencia sin embargo son cooperadores potenciales que con un buen manejo se convierten en pacientes receptivos
Paciente no receptivo Paciente que presenta comportamientos exagerados como rebeldiacutea hiperactividad temor y ansiedad el cual requiere ser atendido bajo condiciones y teacutecnicas especiales
Paciente fiacutesicamente impedido Todo paciente con un impedimento fiacutesico sordera ceguera motricidad alterada mudez etc
Paciente fiacutesica y mentalmente impedido (figura 3) Paciente en el que su desarrollo psicoloacutegico como mental y coeficiente de inteligencia estaacuten disminuidos hasta alcanzar en los maacutes graves el retardo mental severo4 o Paciente infante (figura 4) Pacientes muy pequentildeos cuya maduracioacuten psicoloacutegica no les permite colaborar
TEacuteCNICAS DE MANEJO DE CONDUCTA
Tecnicas Comunicativas Existen diversas teacutecnicas de manejo del comportamiento que se clasifican en comunicativas no comunicativas y farmacoloacutegicas sin embargo es importante recordar que la esencia del manejo radica en una comunicacioacuten positiva basada en la verdad tanto con el paciente como con sus padres que permiten crear un vinculo personal y generar confianza La comunicacioacuten con el paciente infantil es el primer objetivo para dirigir su
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conducta Se requiere que el nintildeo haya alcanzado la madurez suficiente que permita un intercambio entre el mismo y su dentista el cual deberaacute utilizar un lenguaje apropiado (lenguaje pediaacutetrico) para la edad de su paciente
Estableciendo Comunicacioacuten Con El Nintildeo
- Use su nombre o apodo- hablele de las cosas que lo caracterizan
bullApariencia bullRopa bulljuguetes bullhobbies etc
- Sea empaacutetico
bullpregunte bullescuche bullmire bulltoque
- Acepte los sentimientos del nintildeo como reales y naturales
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DECIR- MOSTRAR- HACERconsiste en permitir que el paciente conozca con antelacioacuten los procedimientos que han de aplicarse Esto se hace de una manera secuencial primero se le explica en un lenguaje adecuado para su desarrollo el procedimiento que se va aplicar ( decir) luego se hace una demostracioacuten ( mostrar) y por ultimo se le raliza el procedimiento ( hacer) Se recomienda usar toda esta teacutecnica durante toda la cita En consecuencia le dicen al paciente que le cepillaraacuten los dientes se le muestra el cepillo Especial y coacutemo gira en la pieza e mano y despueacutes le limpian los dientes Es necesario agregar elogio a la secuencia DMH porque es preciso reforzar de inmediato el buen comportamiento durante cualquier tratamiento subsecuente El eacutexito de esta teacutecnica dependeraacute que el odontoacutelogo posea un vocabulario sustituto para sus instrumentos y procedimientos para que el nintildeo pueda entenderlo INDICACIONES Aplicable con pacientes que han desarrollado la comunicacioacuten verbal CONTRAINDICACIONES No esta contraindicado para ningun paciente si embargo es poco eficaz en pacientes de muy corta edad Porque en estos casos aun no se ha desarrollado la comunicacioacuten verbal o con pacientes muy anciosos a quienes la informacion podra incrementar la ansiedad
Es importante que todo el instrumental y
materiales necesarios esteacuten en sitios estrateacutegicos
donde se puedan alcanzar faacutecilmente en el
momento necesario Una interrupcioacuten en la teacutecnica
debido a que en el momento que se necesite no tiene a
mano un instrumento o material puede dantildear todo
lo que se ha logrado anteriormente nos referimos a
nintildeos pequentildeos y difiacuteciles
Algunos teacuterminos que se pueden utilizar en el
vocabulario usado para nintildeos pequentildeos son los
siguientes
Teacuterminos dentales Teacuterminos sustitutivos
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Explorador
Pasta profilaacutectica
Equipo de Rayos X
Materiales de impresioacuten
Suctor
Anestesia
Turbina de alta velocidad
Banda para matrices
Grapa para dique de goma
Corona de acero inoxidable
Modelos de yeso
Dique de goma
Contador de dientes
Pasta de dientes
Caacutemara fotograacutefica para
dientes
Plastilina o masilla
Aspiradora
Jugo para adormecer el
diente
Silbato
Anillo para dientes
Argolla para el diente
Sombrero para el diente
Molde de los dientes
Paraguas para dientes
DESENSIBILIZACIOacuteN A bordar el tratamiento del paciente desde la actividad de menor complejidad hasta la de mayor complejidadSe utiliza mucho en los tratamientos de temores
Abarca 3 etapas entrenamiento de paciente en relajacioacuten
construccioacuten de una jerarquiacutea de estiacutemulos que provoquen
miedo relacionado con el temor principal del paciente y
presentar a la vez cada estiacutemulo en la jerarquiacutea del
paciente relajado comenzando con el que genere menor
temor y avanzando al siguiente soacutelo cuando el enfermo ya
no le tema
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Ayudar a superar su miedo es muy importante Si lo
ponemos frecuentemente a situaciones de miedo puede ir
acostumbraacutendose y llegaraacute poco a poco a perder su miedo
Ejemplo si le tiene miedo al ambiente odontoloacutegico se
estimula con exposicioacuten sucesiva ahellip
1 Salas de recepcioacuten y espera
2 Dentista y asistente
3 Cubiacuteculo dental
4 Silloacuten dental
5 Exaacutemen bucal
6 Profilaxis
Si el nintildeo le teme a la FRESA los estiacutemulos pueden ser
1 Limpiar los dientes con un cepillo para profilaxis
sostenido a mano
2 Cepillando con un dispositivo para profilaxis en una
pieza de mano de baja velocidad
3 Usar una fresa o una piedra de terminado en una pieza
de mano de baja velocidad que gire en la boca pero
no en contacto con los dientes
4 Aplicar la presa o la piedra de terminado
cuidadosamente a una restauracioacuten o superficie
dental
En cada una de las jerarquiacuteas se sigue el paso DMH y asi se alisan los temores infantiles mediante un modo atento amistoso y apoyo del dentista y su personal se refuerza mucho la conducta positiva que muestre el nintildeo y se avanza a la siguiente etapa cuando el nintildeo se encuentre relajado y contento
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MODELAMIENTO Que el nintildeo vea por fotos videos o en vivo a un paciente colaborador al que se le esteacute realizando un tratamiento parecido y el nintildeo pueda copiar su buen ejemploEsta teacutecnica consiste en permitir que el paciente observe el comportamiento apropiado que se
desea mediante la utilizacioacuten de un modelo que estaacute en una situacioacuten similar a la que estaraacute
sometido Puede realizarse en vivo o por medio de videos Objetivo Disminuir la ansiedad del
paciente y reforzar un comportamiento positivo Indicaciones Pacientes que tengan desarrollo
emocional y comunicacioacuten verbal para entender el objetivo de la teacutecnica Contraindicaciones
No se contraindica en ninguacuten paciente Sin embargo es de poca utilidad en pacientes de corta
edad que no tengan un desarrollo emocional para entender la teacutecnica Ayudan a los
nintildeos temerosos de los perros a superar su miedo
observando a otros nintildeos jugar alegremente con perros
siendo los primeros los modelos a imitar despueacutes por los
nintildeos temerosos
En nuestro caso se recomienda esta teacutecnica en la primera
cita del nintildeo al consultorio dental
MANEJO DE LA CONTINGENCIA Premiar al nintildeo mediante halagos yo regalos (refuerzos positivos) por su buen comportamiento al final del tratamiento o bien retirar el refuerzo si su conducta no es la adecuada (refuerzo negativo)
DISTRACCIOacuteN se debe desviar la atencioacuten del nintildeo de lo que pueda considerar incomodo o desagradable preguntaacutendole sobre sus actividades contaacutendole una historia o utilizar marionetas o juguetes que sean de su agrado
TECNICAS RECOMPENSATORIASREFUERZO POSITIVO Es el fortalecimiento de un patroacuten de comportamiento que
aumenta la posibilidad de que en el futuro se exhiba dicha
conducta El dentista debe recompensar el buen
comportamiento infantil en la situacioacuten dental mostrando
aprobacioacuten se trate del cepillado eficaz o de la cooperacioacuten
adecuada en procedimientos operatorios Esto refuerza el
comportamiento del nintildeo para que se repitan visitas
subsecuentes
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Las sonrisas y los movimientos con la cabeza son
importantes Con tan soacutelo decir eres uno de mis mejores
pacientes el nintildeo se siente mas seguro No es tan necesario
un largo comentario esto puede cansar al nintildeo
El premio es otra forma de recompensa se realiza al
finalizar la seccioacuten Pero no es bueno sobornarlos Hay otros
premios como folletos y calcomaniacuteas
Tambieacuten es importante reforzar el mal comportamiento cuando un nintildeo se porte mal solo se debe de mostrar que se esta decepcionado de el no es necesario mostrar enojosOBJETIVOActuar sobre la respuesta motora del paciente con el fin de que se repita un comportamiento deseadoINDICACIONES Puede utilizarse con cualquier paciente
REFUERZO NEGATIVO Pretende modificar un comportamiento no deseado mediante la eliminacion de una causa de mal comportamiento como retirar a los padres de la sala de trabajo condicionando su regreso a una mejoria de la conducta a l igual que en la tecnica de refuerzo positivo para tratarse de un condicionamiento debe hacerse inmediatamente y de manera repetida generalmente se utiliza en combinacion con el control de voz para expresar desaprobacion el refuerzo negativo no debe confundirse con castigos que estan contraindicados y generan una actitud negativa hacia el tratamiento Las promesas realizadas para condicionar el comportamiento deben ser factibles y deben siempre cumplirse no cumplir con lo prometido o no decir la verdad destruye la confianza del paciente al odontologoOBJETIVOModificar el comportamiento disruptivo de un paciente mediante el condicionamiento de su respuesta motoraINDICACIONESPacientes que hayan desarrollado una capacidad de comunicacioacuten verbalCONTRAINDICACIONESPara entender el condicionamiento no debe utilizarse con nintildeos que por su corta edad no han desarrollado comunicacioacuten verbal
TEacuteCNICA AVERSIVA
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Estas teacutecnicas estaacuten orientadas a manejar la conducta de nintildeos que por diversas razones interrumpen o impiden concluir el tratamiento odontoloacutegico Con estas teacutecnicas se busca que el odontoacutelogo pueda manejar la situacioacuten y acondicionar al nintildeo psicoloacutegicamente o restringirlo fiacutesicamenteLas teacutecnicas aversivas sonMano sobre la Boca esta es una teacutecnica muy controversial que tiende a ser utilizada cada vez menos Consiste en colocar la mano suave pero firmemente sobre la boca del nintildeo con el fin de aislar el sonido y lograr la comunicacioacuten Se utiliza en conjuncioacuten con la teacutecnica de control de voz y se condiciona la remocioacuten de la mano a la colaboracioacuten del nintildeo Cuando eacuteste acepta se remueve la mano No debe utilizarse colocando la mano simultaacuteneamente sobre la boca y nariz impidiendo la respiracioacuten Se recomienda obtener consentimiento escrito y verbal de los padres antes de aplicarla Objetivo Establecer comunicacioacuten y autoridad con el pacienteEs una medida bastante extrema en el trato con el nintildeo
cooperador
Esta teacutecnica abarca restringir con cuidado pero firmemente
al nintildeo que protesta en el silloacuten dental colocando una
mano o toalla sobre su boca a fin de dominar sus protestas
y hablaacutendole en voz baja pero clara al oiacutedo decirle que se
quitaraacute la mano tan pronto deje de llorar Si el paciente
reacciona de manera favorable se le quita la mano y se
felicita al nintildeo pero de lo contrario se repite el
procedimiento
CONTROL DE VOZ Se trata de una modificacioacuten del tono y el volumen de la voz asi como la velocidad con que se habla sin que esto signifique gritar al paciente o enfadarse con el Consiste mas bien en un aumento o una disminucioacuten del tono de voz lo que en mucho casos supone hablarle al oiacutedo modificacioacuten del timbre la intensidad y el tono de la propia voz con el objetivo de obtener la atencioacuten y comprensioacuten del nintildeo establecer los roles apropiados entre el nintildeo y el odontoacutelogo y revertir o evitar conductas negativasOBJETIVOEstablecer comunicacioacuten con el paciente y ejercer autoridad sobre elINDICACIONESPuede usarse con cualquier paciente Es mas uacutetil con aquellos que hayan desarrollado comunicacioacuten verbal y especialmente con quienes poseen un comportamiento rebelde que pretende manipular a la autoridad o cuestionarlaCONTRAINDICACIONESPaciente de muy corta edad que aun no estaacuten en condiciones de asimilar el objetivo de la teacutecnica
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Abre boca o estabilizador de mordida Como su nombre lo dice se utiliza para controlar la apertura bucal Indicado para nintildeos que necesitan el recordatorio de permanecer con la boca abierta o para aquellos que se niegan a abrirla
TECNICAS FISICASEstabilizacioacuten Protectiva (Restriccioacuten Fiacutesica) Es la aplicacioacuten directa de fuerza fiacutesica al paciente con o sin su permiso para restringir su libertad de movimiento Su uso esta conferido a diferentes profesionales de la salud en el tratamiento de infantes nintildeos adolescentes o personas con necesidades especiales Su uso puede producir potencialmente serias consecuencias como dantildeo fiacutesico o psicoloacutegico razoacuten por la cual el odontoacutelogo debe evaluar su uso4
Activa (figura 7)‐ cuando los movimientos del paciente son controlados por el odontoacutelogo la asistente o los padres sin la ayuda de ninguacuten aditamento especial4 Pasiva (figura 8)‐ se refiere a la estabilizacioacuten del paciente mediante el uso de algunos elementos mecaacutenicos como saacutebanas envoltorios Papoose Board macril Este tipo de estabilizacioacuten debe realizarse en nintildeos menores de 3 antildeosEstas teacutecnicas de enfoque fiacutesico a pesar de sus fundamentos cientiacuteficos y su conocimiento por parte de los odontopediatras pueden crear cierta confusioacuten en los padres y especialmente en aquellos casos donde sus hijos hayan tenido experiencias dentales negativasB TEacuteCNICAS PARA MANTENER O INCREMENTAR UNA CONDUCTA
Se utiliza para mantener o incrementar una conducta seleccionada apropiadapodemos utilizar las siguientes teacutecnicasReforzamientoContratos de contingenciaEconomiacuteas de fichasReforzamientoEl reforzamiento se puede clasificar en reforzamiento positivo negativo descriptivo e intermitente 24 El reforzamiento positivo consiste en suministrar unaconsecuencia inmediatamente que se emita una conducta determinada y se refiere al efecto conseguido una vez aplicado un procedimiento 27 Esta teacutecnica produce un incremento importante en la presencia de la conducta deseada y se aplica en la atencioacuten odontoloacutegica cuando se le da un premio como un sello o una calcomaniacutea al paciente infantil luego de portarse bien durante el tratamiento tambieacuten si se le puede elogiar por la conducta adecuada ante una actividad especiacutefica el reforzamiento negativo es el aumento en la frecuencia de una conducta esperada a traveacutes de la suspensioacuten de un evento aversivo inmediatamente despueacutes que se presenta la respuesta deseada 29 Los refuerzos negativos aumentan la conducta de huiacuteda o de evitacioacuten 28 Este procedimiento no es muy recomendable un ejemplo lo lo conforman los comentarios explicativos donde se destaca el comportamiento adecuado 24 este reforzamiento le permite a la persona saber cual es la conducta apropiada para recibir el reforzador y el reforzamiento intermitente consiste en un programa de reforzamiento donde se refuerza una conducta deseada en alguna de sus ocurrencias no cada vez que se emita 29 es muy aconsejable este tipo de reforzamiento ya que el sujeto no sabe cuando va ha ser reforzado y eso incrementa la presencia de la conducta blanco
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Contratos de contingenciaEs un contrato o acuerdo entre dos o maacutes partes que establecen las responsabilidades de cada una en relacioacuten con un determinado objeto o actividadLas caracteriacutesticas que deben tener un contrato de contingencia son la recompensa debe darse de inmediato una vez cumplido Al principio del contrato deben otorgarse recompensas por aproximaciones de la conducta deseada las recompensas deben ser frecuentes pero en pequentildeas cantidades el contrato debe exigir y recompensar logros el contrato debe ser justo para ambas personas los teacuterminos en que se establece deben ser claros el contrato debe ser honesto y positivo Durante la realizacioacuten de un procedimiento operatorio se puede establecer un contrato decontingencia verbal explicaacutendole al paciente que no quiere la colocacioacuten de anestesia que cada vez que le moleste puede levantar la mano y el operador cesaraacute brevemente de accionar la turbina Puede establecerse un contrato de contingencia escrito firmado por el representante y el paciente donde se estipule que si el nintildeo se deja realizar todo el tratamiento odontoloacutegico su representante le compraraacute una bicicleta 23
Economiacuteas de fichasEs un programa de refuerzo sistemaacutetico donde se premia con fichas a los sujetosque presentan conductas deseadas las fichas ganadas pueden cambiarse poralimentos actividades o privilegios 28 el sistema de economiacutea de fichas posee las siguientes ventajas disminuye el nuacutemero de reforzadores que se administran y las fichas entregadas inmediatamente despueacutes de la conducta esperada permiten llenar el espacio de tiempo entre la respuesta y la entrega del reforzador 24 Esta teacutecnica se utiliza en nintildeos y las fichas ademaacutes de fichas plaacutesticas pueden ser puntos estrellas caras sonrientes tarjetas de puntuacioacuten estampillas dinero de juguete entre otrosAntes del tratamiento se le explica al nintildeo que deseamos que se comporte bien para realizarle determinado procedimiento dental se establecen las reglas para darle las fichas se le dice cual seraacute la recompensa al culminar el tratamiento correspondiente a la cita se concreta el nuacutemero de fichas para obtener el reforzador y si no cumple con el nuacutemero convenido las puede guardar para la proacutexima cita se proporciona una ficha por cada conducta aceptable durante los diferentes pasos del procedimiento y finalmente se le otorga la recompensa final si el paciente cumplioacute con lo pautado
MANEJO DE CONDUCTA NO CONVENCIONAL EN NINtildeOS En la actualidad existe controversia sobre las teacutecnicas de manejo de la conducta utilizadas tradicionalmente en Odontopediatriacutea El rechazo por parte de los padres asiacute como las diversas implicaciones eacuteticas y legales han llevado a que se revaluen muchas actitudes y teacutecnicas especialmente aquellas de tipo aversivo Esto ha implicado que recientemente se haya intensificado la investigacioacuten en este campo con el fin de buscar nuevas alternativas como son las que se mencionan a continuacioacuten
II61 HIPNOSISUna buena relacioacuten entre el operador y el nintildeo es esencial en este proceso El operador debe ganarse la confianza y atencioacuten del nintildeo y debe ser sensible al estado de aacutenimo y expresiones del nintildeo Los nintildeos estaacuten susceptibles a la sugestioacuten y aceptan la autoridad del odontoacutelogo en el consultorio y aunque no se den cuenta usan frecuentemente la induccioacuten elemental como decir repetidamente al paciente que se relaje reaseguraacutendolo y estableciendo una monotoniacutea que produce somnolencia
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Burke en su artiacuteculo Hipnosis en Odontologiacutea refiere que los nintildeos entran faacutecil y raacutepidamente en el trance hipnoacutetico lo uacutenico indispensable es que el sujeto que va a hipnotizar a los nintildeos se gane la confianza de ellos y conserve su atencioacuten Sin embargo seguacuten varios estudios se debe tener en cuenta que el nintildeo debe tener la capacidad de entender las explicaciones lo cual excluiriacutea a nintildeos menores de 3 antildeos y con deficiencias mentales severas ademaacutes la capacidad hipnoacutetica en los nintildeos es limitado en los menores de 3 antildeos de edad y aparece en nintildeos 5 a 6 antildeos de edad y en los picos de 7 a 14 antildeos de edad
II62 MUSICOTERAPIACon esta teacutecnica la reduccioacuten de la ansiedad puede ser atribuida a dos razones La primera cuando un nintildeo escucha muacutesica tiende a cerrar los ojos para concentrarse en el sonido por lo tanto olvida que va a recibir un tratamiento dental Segundo el sonido de la muacutesica va a eliminar los sonidos desagradables como el de la pieza de mano y estas dos ventajas unidas al efecto de la muacutesica provoca relajacioacuten y permiten al dentista manejar efectivamente al paciente ansioso
Las teacutecnicas de musicoterapia son variadas por ejemplo1048633 El paisaje sonoro recreacioacuten de sonidos del ambiente1048633 La envoltura sonora Seleccioacuten del repertorio musical instrumentos y timbres1048633 Cantar canciones conocidas por el paciente trabajando el contenido musical a partir de la propia muacutesica o letra1048633 Acompantildeamiento de canciones conocidas con instrumentos1048633 Creacioacuten de canciones nuevas 40
II63 DISTRACCIOacuteN AUDIOVISUAL
la disminucioacuten de la incomodidad frecuente asociada con los procedimientos dentales en nintildeos y adultos porque toma control de dos tipos de sensaciones la auditiva y la visual Al mismo tiempo aiacutesla parcialmente al paciente del sonido y ambiente meacutedico poco amistoso
Con el avance de la tecnologiacutea usar pantallas de televisor encima del silloacuten dental comenzaron a ser incomodas por su tamantildeo en consecuencia se empezoacute a desarrollar una nueva tecnologiacutea para el uso de la teacutecnica audiovisual es asiacute que a partir de 1996 se introdujo la realidad virtual con los ldquoLentes Virtualesrdquo que son faacuteciles de usar coacutemodos para los nintildeos y que no interfiere con el tratamiento dental abre maacutes oportunidades para el uso de esta teacutecnica Lo novedoso de esta teacutecnica es que una vez colocados los lentes virtuales el paciente obtiene la sensacioacuten de estar viendo una peliacutecula en el cine y se olvida de que estaacute recibiendo un tratamiento dental Esta sensacioacuten realmente lo relaja y distrae su mente fuera del tratamiento dental que se le esteacute realizando sin dejar de lado la comunicacioacuten cliacutenico-paciente
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VI MIEDO Y ANSIEDAD EN LA CONSULTA ODONTOLOacuteGICA
Es natural que el nintildeo sienta temor la primera vez que visita el consultorio odontoloacutegico es una experiencia nueva y por su caraacutecter desconocido tiende a generar esa sensacioacuten en el nintildeo La ansiedad es algo innato en el ser humano nos prepara para defendernos de un peligro inminente Asiacute mismo es potenciada por la falta de conocimiento 8 Caacuterdenas Jaramillo 9
sostiene que la ansiedad se da generalmente cuando existe un temor especiacutefico a una experiencia o un suceso previo Por ello es menester del profesional y del estudiante de odontologiacutea el conocer los procesos conductuales que ocurren en el nintildeo en sus distintas edades y las teacutecnicas de adaptacioacuten con las cuales empezaraacute el abordaje en el tratamiento del nintildeo Primero es necesario conocer los tipos de llanto que pueden presentarse en los nintildeos de esta manera sabremos responder adecuadamente con cada nintildeo de diferente manera seguacuten se requiera Elsbach describioacute cuatro tipos de llanto 16
1) El llanto obstinadoLlanto fuerte de tono agudo caracterizado como una sirena es el llanto ldquoberrinchosordquo Este llanto muestra la ansiedad del nintildeo a la consulta odontoloacutegica de una manera conflictiva Esta conducta debe ser manejada antes de empezar el tratamiento odontoloacutegico
2) El llanto de temorEl nintildeo presenta abundantes lagrimas sollozos convulsivos vocalizacioacuten lastimera evita mirar al operador se cubre el rostro con las manos mueve la cabeza solicita a su madre El nintildeo se siente abrumado por la situacioacuten que estaacute pasando y debe ser manejado de una manera distinta que al nintildeo con llanto obstinado Hay que inspirar confianza al nintildeo atemorizado con experiencias odontoloacutegicas agradables que permitan al nintildeo enfrentar la situacioacuten 16
3) El llanto por dantildeoPuede ser un llanto fuerte pero generalmente va acompantildeado de un pequentildeo lloriqueo Tenemos que estar atentos ante los primeros indicios de que el nintildeo esta sufriendo dolor Puede caer una pequentildea laacutegrima del aacutengulo del ojo Es faacutecilmente identificado debido a que el nintildeo diraacute voluntariamente o cuando es interrogado que se le esta haciendo doler Sin embargo hay nintildeos que sienten dolor y controlan su actividad fiacutesica hay que estar atentos para detectar el dolor del nintildeo y detener el tratamiento 16
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4) El llanto compensatorioEs un mecanismo de compensacioacuten del nintildeo al estimulo desagradable del sonido de la turbina No es realmente un llanto es una especie de zumbido monoacutetono que realiza el nintildeo y que puede resultar molestoso para el operador no obstante no hay que detenerlo puesto que es una estrategia ideada por el infante para enfrentar la ansiedad que esta experimentando 16
FACTORES AMBIENTALES QUE INFLUYEN EN LA CONDUCTA DE LOS NINtildeOSLos padres Estilos de crianza
1048633Los hermanos y otros familiares
1048633El Colegio 1048633maestros compantildeeros
1048633Informacioacuten masiva no dirigida
10486331048633Antecedentes previos meacutedico-dentales
VII VARIABLES QUE INFLUYEN EN LA CONDUCTA DEL NINtildeO DURANTE LA CONSULTA ODONTOLOacuteGICA
En el desarrollo psicoloacutegico hay una permanente interaccioacuten entre el ambiente el factor geneacuteticoEl factor ambiental es complejo y variado originando los diversos tipos de personaAlgunas variables en el ambiente estaacuten representadas por la influencia de los padres la influencia escolar y sus antecedentes medico-dentales presentando una relacioacuten directa de la conducta del nintildeo hacia la consulta odontoloacutegica17
A INFLUENCIA DE LOS PADRES
Algunas actitudes de los padres permiten anticipar hasta cierto punto el comportamiento de los nintildeosSobreafectoActitud frecuente hacia el hijo uacutenico adoptado el menor de la familia etc El nintildeo en el consultorio refleja poco valor refugiaacutendose en los padres a modo de proteccioacuten 17
SobreproteccioacutenSe observa en padres que monopolizan el tiempo de sus hijos el nintildeo presenta un comportamiento autoritario manifiesta indisciplina hacia el dentista pretendiendo guiarlo en lo que hace 17
SobreindulgenciaConsecuencia de la actitud de padres que nada niegan a sus hijos en especial a aquellos que en el transcurso de su infancia no tuvieron muchas facilidades y satisfacciones generalmente por dificultades econoacutemicas En consecuencia es un nintildeo exigente con el cual es difiacutecil congeniar a menos
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que resuelva sus demandas que son reforzadas con llanto y rabieta mostrando igual conducta hacia el odontoacutelogo 17
SobreansiedadActitud presente en padres joacutevenes e inexpertos cuando es hijo uacutenico obtenido con dificultad o en familias donde han ocurrido muertes o accidentesEn la consulta odontoloacutegica el nintildeo responde con timidez y cobardiacutea ante situaciones nuevas 17
SobreautoridadActitud de los padres para modelar la conducta de sus hijos hacia un determinado tipo de comportamiento En el consultorio se observa un nintildeo pasivo negativo e inseguro 17
Falta de afectoIndiferencia que los padres manifiestan hacia el nintildeo generalmente por incompatibilidad entre el padre y al madre cuando la concepcioacuten no ha sido deseada o el sexo del nintildeo no fue el esperado El afecto del profesional conduce a que le nintildeo pierda su conducta tiacutemida para que gradualmente entren en una relacioacuten muy satisfactoria para ambos Rechazo Por las mismas causas anteriores se mantiene una actitud negativa de criacutetica de castigo de disciplina exagerada El resultado es un nintildeo desobediente e imperioso que pretende una capacidad de mando inexistente propenso a la rabieta la mentira y al robo En esta circunstancia el profesional debe demostrar comprensioacuten y preocupacioacuten y llegar a ser muy estimado por el nintildeo en el fondo este necesita afecto solo que no lo entrega con facilidad por que el ambiente le ha ensentildeado a protegerse
B INFLUENCIA DE LA ESCUELA
Los nintildeos que asisten al nido o jardiacuten tienen la oportunidad de estar en compantildeiacutea de otros adquiriendo experiencias que no obtienen aquellos que son confinados a su hogar hasta la edad escolar Esto representa la adaptacioacuten aun medio diferente a la interaccioacuten dentro de un nuevo grupo al intercambio de informacioacuten Este nuevo ambiente hace que por lo general sea maacutes difiacutecil par el dentista examinar estos nintildeos la imagen del dentista para el preescolar de existir es positiva debido a que Los compantildeeros de escuela han sido sometidos a tratamientos preventivos o de dificultad menor y esta experiencia es relatada al grupo Durante la educacioacuten baacutesica la informacioacuten es de otra iacutendole ya que la accioacuten del odontoacutelogo suele presentar y a veces exclusivamente extracciones y tratamientos de emergencia los cuales son relatados exageradamente y con detalles escalofriantes a un grupo muy atento si esta es la primera noticia sobre odontologiacutea es natural que el nintildeo tenga en este como una imagen negativa del odontoacutelogo y estar en manos de eacuteste presentar la otra cara de la profesioacuten17
C ANTECEDENTES MEDICODENTALES
Para el dentista es uacutetil saber que si han estado enfermos en su hogar por periodos prolongados pueden presentar conductas consecuentes con actitudes paternas de sobreproteccioacuten y sobreindulgenciaLos nintildeos que han estado hospitalizados pueden presentar excelentes adaptaciones a las presentaciones de salud o pueden haber tenido malas experiencias que lo hacen asociar y generalizar temor a la odontologiacutea 17
VIII MANEJO PSICOLOGICO DE LA CONDUCTA
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El concepto de neurociencia aparecioacute en una de las teorias de Piaget explicando como todos los procesos mentales entre ellos afectivos cognitivos tienen bases neuronales esto ha sido retomado en el siglo XX para explicar como las emociones de un bebe son producto de un sistema nervioso inmaduroEl apego es el viacutenculo emocional que desarrolla el nintildeo con sus padres(principalmente la madre) y que le proporciona la seguridad emocionalindispensable para el desarrollo de la personalidad y la adaptacioacuten del bebe a nuevas experiencias La Teoriacutea del Apego es que el estado de seguridad ansiedad o temor de un nintildeo ante nuevas experiencias es determinado en gran medida por su propia autorregulacioacuten aun inmadura y la regulacioacuten de su principal figura de afecto (persona con que se establece el viacutenculo de afecto y seguridad)18
El apego proporciona la seguridad emocional al bebe ser aceptado y protegido incondicionalmenteEl bebeacute ndashseguacuten estaacute teoriacutea- nace con un repertorio de conductas las cuales tienen como finalidad responder a situaciones nuevas a modo de adaptarse a ese medio Asiacute la succioacuten las sonrisas reflejas el balbuceo la necesidad de ser acunado y el llanto no son maacutes que estrategias por decirlo de alguna manera del bebeacute para vincularse con su entorno Con este repertorio los bebeacutes buscan mantener la proximidad de su figura de apego (la madre) resistirse a la separacioacuten protestar si se lleva a cabo (ansiedad de separacioacuten) y utilizar la figura de apego como base de seguridadAsiacute cuando un estimulo llega al bebe este se adapta esto es la autorregulacioacutenMaacutes tarde Mary Ainsworth (1913-1999) en su trabajo con nintildeos encontroacute una informacioacuten muy valiosa para el estudio de la interaccioacuten madre-bebe y su influencia sobre la formacioacuten del ldquoapegordquo Ainsworth encontroacute tres patrones principales de apego nintildeos de apego seguro que lloraban poco y se mostraban contentos cuando exploraban en presencia de la madre nintildeos de apego inseguro que lloraban frecuentemente incluso cuando estaban en brazos de sus madres y nintildeos que pareciacutean no mostrar apego ni conductas diferenciales hacia sus madres Estos comportamientos dependiacutean de coacutemo la madre regulaba el estado de estimulacioacuten del bebeLa literatura menciona que el hemisferio derecho es el que se encarga del viacutenculo afectivo y corporal 18
Asiacute aplicando la teoriacutea del apego debe ser importante para mantener la conexioacuten entre el odontoacutelogo y paciente bebe hacer entender a la madre la importancia de ella en este proceso de entendimientoTambieacuten debemos tener en cuenta que debemos ser lo mas explicativos posible con la madre ya que esta es la encargada de transmitir confianza y seguridad al bebe de modo que si generamos dudas desconfianzanza ansiedad en la madre ella podriacutea actuar de modo incorrecto en cuanto a su actitud con el bebe y generarnos que no podamos examinar al bebe que le causemos una experiencia desagradable o que este rompa en llantoHay que mencionar que cuando la conexioacuten entre el odontoacutelogo y el bebe serompe la madre es la encargada de restablecer la conexioacuten asi se promuevela capacidad de autorregulacioacutenVII TERAPIA DEL ESTREacuteS
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Donde se capacita al paciente para que enfrente efectivamente las situaciones estresantes Esta terapia implica tres etapaso el terapeuta explora en el paciente la forma de pensar sobre las situaciones estresanteso consiste en aprender y practicar nuevas autoevaluaciones o el paciente aplica las estrategias aprendidas a situaciones reales En situaciones odontoloacutegicas el operador averigua lo que piensa el paciente sobre las situaciones odontoloacutegicas que a eacutel le parecen amenazantes (no puedo soportar que me taladren) posteriormente puede ensayar autoevaluaciones como no es lo peor que me puede pasar y por uacuteltimo podemos ubicar al paciente primero en situaciones moderadamente faacuteciles 32
Es importante mencionar que no existe una teacutecnica determinada para manejarlas emociones en el nintildeo ya que no existen situaciones especiacuteficas que pudieran presentarse entre un paciente y otro ya que son muchas las variables31
Ademaacutes el uso de estas teacutecnicas por parte del odontoacutelogo busca facilitar laintegracioacuten de la triada odontoacutelogo nintildeos y padres 32
Odontopediatriacutea II Page 27
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a Seguacuten momento en que es aplicado- Restrictores fiacutesicos de custodiaSon independientes de la existencia del mal comportamiento o como una consecuencia de ello son pasivos preventivos y pueden ser usados sin liacutemite de tiempo Entre este tipo se encuentran las ligaduras suaves cinturones de seguridad y todas las bandas de sujecioacuten puestos en el silloacuten dental para dar seguridad y estabilidad al paciente ya sea este hipotoacutenico sedado o con movimientos involuntarios Cuya ventaja es la rapidez con que se coloca35
- Restrictores fiacutesicos de conductaAplicados despueacutes de la presentacioacuten de un comportamiento no deseado como una consecuencia son activos y no deben ser usados en un periacuteodo mayor de 30 minutos35Desventajas de los restrictores fiacutesicos de conductaSe genera un forcejeo donde se requiere ayuda de personal y se puedemaltratar al pacienteVentajas de los restrictores fiacutesicos de conductaSe da una supresioacuten de la mala conducta mantenieacutendose esta durante eltratamiento Estas conductas son mayormente erradicadasb Seguacuten forma de aplicacioacuteni Restriccioacuten fiacutesica corporalEs la restriccioacuten que una persona (el restrictor) aplica con sus manos o su cuerpo directamente al cuerpo de otra persona (el paciente) 35Ventajas de la restriccioacuten fiacutesica corporalLa fuerza aplicada es modificable en cada momento del tratamiento Utilizada para tranquilizar al paciente mediante contacto fiacutesico como palmaditas y caricias ademaacutes de que se estaacute tan cerca del paciente que se le puede hablar arrullar o cantarDesventajas de la restriccioacuten fiacutesica corporalAlgunas veces al no medir la fuerza aplicada se puede herir a los nintildeosRestriccioacuten fiacutesica corporal para la bocaEs muy peligroso introducir los dedos en la boca cerrada del paciente por lo que es mejor resbalar el dedo iacutendice entre las piezas dentales y el carrillo con la boca cerrada hasta llegar a la porcioacuten distal de la uacuteltima molar curve el dedo en forma de cuntildea tratando de introducirlo hacia lingual mantenieacutendolo asiacute durante el tratamientoRestriccioacuten fiacutesica corporal para las extremidadesSujetando las manos del paciente mantenieacutendolas sobre los brazos del silloacuten dental o en el aire nunca sobre el cuerpo del nintildeoSujetando los pies del paciente (sin zapatos) estando las piernas sobre una superficie dura llenando los espacios con rodillos de espuma o con almohadas para dejar las piernas riacutegidasRestriccioacuten fiacutesica corporal para la cabezaAl sujetar la cabeza de un paciente para impedir su movimiento lateral evitar la presencia de aretes los audiacutefonos anteojos No presionar la cabeza de los nintildeos con vaacutelvulas hidrocefaacutelicas que presentan alteraciones craneofaciales35Restriccioacuten fiacutesica corporal para el cuerpoLos acompantildeantes de los pacientes son mayormente los restrictores a la hora de inmovilizar a un nintildeo para realizarle un tratamiento dentalEn la silla odontoloacutegica La atencioacuten del nintildeo se haraacute echada en la silla odontoloacutegica en posicioacuten horizontal donde la cabeza es apoyada por el Ayudante38
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La mamaacute sujetaraacute las manos y se apoyara sobre las rodillas del hijo para contener los movimientos de las piernas38
La madre estariacutea echada en la silla odontoloacutegica Frente al nintildeo de cuacutebito apoyada sob
La madre podriacutea estar sentada en la silla en posicioacuten de montar frente al nintildeo 38
La madre podraacute echarse de cuacutebito dorsal en la silla dental y el nintildeo quedaraacute echado sobre su toacuterax Donde la auxiliar sujetara la cabeza del nintildeo y la madre estaraacute atenta a los movimientos de las piernas y brazos38
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En la silla Bebeacute confortrdquoEs una silla que le al bebe mayor comodidad y es utilizada de 2 a 12 meses 38En los brazos de la madre en la silla del escritorio Es un meacutetodo eficiente para el examen inicial La madre se sienta en una silla del escritorio sujetando los brazos del nintildeo y la cabeza apoyada sobre el brazo derecho de la madre El dentista se sienta a la derecha sujetando la cabeza del nintildeo con sus puntildeos derecho e izquierdo y al mismo tiempo usa el espejo y explorador para el examen 38
Knee to Knee (Rodilla con Rodilla)El odontoacutelogo y la madre estaacuten sentados en las sillas a la misma altura frente a frente y manteniendo sus rodillas en contacto Estando el nintildeo echado la madre sujeta los brazos del paciente mantiene sus piernas inmovilizadas a traveacutes de una leve presioacuten ejercida por sus codos mientras el profesional apoya la cabeza37
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2) Restriccioacuten fiacutesica mecaacutenicaSe aplica directamente al cuerpo del nintildeo por medio de aditamentos o aparatos sin mediar las manos ni partes del cuerpo de otra personaVentajas de la restriccioacuten fiacutesica mecaacutenica 351048633 El nintildeo aprende raacutepidamente que no le vale combatir1048633 No hay maltrato al personal padres y paciente1048633 Es posible aplicarlo en pacientes grandes y fuertes1048633 La fuerza aplicada siempre es la misma1048633 Requiere menos personal y quedan maacutes manos libresDesventajas de la restriccioacuten fiacutesica mecaacutenica351048633 La fuerza aplicada no puede ser cuantificada1048633 la restriccioacuten no desaparece inmediatamente1048633 No existe relacioacuten personal( calor humano)1048633 El personal requiere estar entrenado para su correcta aplicacioacuten1048633 Los padres no les agrada su aplicacioacutenRestrictores fiacutesicos mecaacutenicos para la boca351048633 Abrebocas metaacutelicos en forma de tijera abrebocas de hule triaacutengulos de hule dentados con forma de curva de Suctor de saliva desechable con retractor de lengua plaacutestico1048633 Separadores de lengua1048633 Cepillo de dientes usado como abrebocas1048633 Retractores de mejilla Retractores de labios y carrillosRestrictores fiacutesicos mecaacutenicos para las extremidades351048633 Bandas de tela de diferentes largos y de ancho con velcroen las puntas para la sujecioacuten al silloacuten dental1048633 Correas de Posey1048633 Tubos de plaacutestico para mantener los brazos estirados (losque se usan para impedir el auto agresioacuten)Restrictores fiacutesicos mecaacutenicos para la cabeza35
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1048633 Posa cabeza de la silla de ruedas1048633 Casco de plaacutestico (casco de ciclista)1048633 Bandas de tela (5 cm de ancho) con velcro1048633 Rectaacutengulos de vinil (de colocacioacuten bilateral)Ejemplos de restrictores fiacutesicos mecaacutenicos para el cuerpo351048633 Papoose board1048633 Restrictores de vinil y madera de cuerpo completo tipo papoose1048633 Saacutebana triangular1048633 Saacutebana o pantildeo para envolver al nintildeo sellado con maskin tape1048633 Camillas para bebeacute1048633 Cinturones de seguridad de cochecitos porta bebeacutes y sillas de ruedas1048633 Bolsas de frijoles o de bolitas espuma tipo puff (aditamento de posicioacuten)1048633 En la hamaca especial para nintildeos1048633 Utilizadas con mayor frecuencia hasta la edad de 2 antildeos Existen La Macri la Mape y la Easy Baby38
iquestEn quieacutenes es recomendable usar restriccioacuten fiacutesicabull Nintildeos con discapacidades fiacutesicas que se sienten mejor y maacutes seguros con larestriccioacuten fiacutesica especialmente la de custodia35bull Nintildeos de corta edad (menores de 3 antildeos) incapaces de entender y cooperarpero con necesidad de tratamiento dental 34bull Nintildeos con discapacidades mentales principalmente con retardo mentalmoderado y severobull Nintildeos con padres divorciados muerte de familiares cercanos o de mascotasbull Nintildeos cuyos padres pueden presentar personalidades como hiperemocionalessobretrabajadores muy viejos o muy joacutevenes sobreprotectores exigentes alcohoacutelicos o rechazan directa o indirectamente a los hijos bull Nintildeos histeacutericos hiperactivos desafiantes o poco tolerantesbull Nintildeos pre-medicados con ausencia parcial de conciencia y que puedenreaccionar bruscamentebull Nintildeos cooperadores pero presentan movimientos involuntariosbull Nintildeos que llegan con emergencias dentalesbull Los Pacientes con necesidades especiales se benefician bastante con las teacutecnicas de abordaje al realizar una relacioacuten de comunicacioacuten que controle lasansiedades miedo y dolor del paciente36De manera general se puede decir que la restriccioacuten fiacutesica se aplica cuando es necesaria ya que las posiciones del paciente no es ergonoacutemica pudiendo
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causar traumas fiacutesicos o psicoloacutegicos dependiendo del paciente con el que se trabaja y siempre tratando de aplicar la menos restrictivaX Tratamientos alternativosExisten varias teacutecnicas alternativas para el manejo de la conducta del paciente tanto especial como nintildeo Algunas de estas teacutecnicas son maacutes usadas que otrasesto depende del grado de repercusioacuten en el control de las emociones del paciente Algunas de estas teacutecnicas sona MusicoterapiaLa musicoterapia es el uso de la muacutesica y de los elementos musicales (sonido ritmo melodiacutea y armoniacutea) con un paciente o grupo de pacientes con el fin de brindarles soporte emocional e indirectamente un efecto relajante divergiendo la atencioacuten al dolor y otros estiacutemulos que provocan estreacutes 41
Las teacutecnicas de musicoterapia son variadas por ejemplo1048633 El paisaje sonoro recreacioacuten de sonidos del ambiente1048633 La envoltura sonora Seleccioacuten del repertorio musical instrumentos y timbres1048633 Cantar canciones conocidas por el paciente trabajando el contenido musical a partir de la propia muacutesica o letra1048633 Acompantildeamiento de canciones conocidas con instrumentos1048633 Creacioacuten de canciones nuevas 40
El uso de la muacutesica facilita ademaacutes la comunicacioacuten entre los miembros de la familia del paciente convirtieacutendose asiacute en una terapia familiarSe ha demostrado que la musicoterapia puede tener efectos significativamentepositivos sobre el comportamiento autista o desordenes similares Mencionan que puede romper con los patrones de aislamiento y abandono social y mejorar el desarrollo socioemocional 41
Un instrumento musical puede servir de intermediario efectivo entre el paciente autista y el operador o tratante ofrecieacutendole un primer contactoLa musicoterapia ayuda a la creatividad y promueve la satisfaccioacuten emocional Esto se da cuando es el paciente quien toca el instrumento y hace sonidos que emanan soacutelo de eacutel 40
b AromaterapiaUna de estas es la terapia floral de BachEstudios anteriores relacionados con la atencioacuten al nintildeo que gran cantidad de ellos sienten temor a la atencioacuten estomatoloacutegica es necesario que ese nintildeo logre controlar ese miedo de tal forma que pueda ser capaz de cooperar con el tratamiento 39
La terapia floral de Bach constituye una terapia capaz de de actuar holiacutesticamente en enfermedades tanto fiacutesicas como orgaacutenicas y ayudar a las apersonas a manejar situaciones de conflictos encontrar las soluciones o adaptarse a las nuevas circunstancias ella reequilibra los niveles energeacuteticos del individuo y constituye un meacutetodo muy sencillo y econoacutemico para la aplicacioacuten durante el tratamiento 39
c EquinoterapiaLa Equinoterapia no consiste solamente en montar a caballo Hay muchas actividades que resultan terapeacuteuticas para las personas con Retraso Mental y no siempre implican subirse encima del animalPor ejemplo el enganche Los paseos en carruaje son estimulantes y ofrecen muchas posibilidades terapeacuteuticas para aquellas personas que sufren crisis epileacutepticas con caiacuteda o que tienen por ejemplo obesidad moacuterbida y se contraindica que suban a caballo por su falta de estabilidad
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Las actividades ocupacionales como dar el pienso repartir el forraje se puedenejecutar con ayuda de pequentildeas adaptaciones que permitan al usuario ser el maacuteximo de independiente posible (carretas con tres ruedas que dan maacutes estabilidad tarjetas de colores que indiquen la cantidad de pienso con los repartidores de pienso de diferente color correspondientes)En el momento de montar se debe potenciar la autonomiacutea utilizando ayudas teacutecnicas que faciliten el acceso al caballo y que a la vez permitan realizar la accioacuten de subir con el miacutenimo apoyo Una vez a caballo middot El volteo ofrece posibilidades infinitas a todos los niveles y permite por ejemplotrabajar la iniciacioacuten al trote y al galope con harmoniacutea y seguridad
middot Los paseos a caballo estimulan la integracioacuten sensorial relajan potencian el equilibrio y reconfortan en el aacutembito emocionalmiddot Los juegos a caballo acentuacutean la atencioacuten la participacioacuten la motivacioacuten a la vez que se trabajan objetivos del aacutembito fiacutesico-psicomotor El equinoterapeuta soacutelo necesita un poco de imaginacioacuten para adaptarlos a cada usuario para que sean motivadoresEl caballo es un mediador magniacutefico que ofrece un amplio abanico de beneficios terapeacuteuticos para aquellas personas que sufren Retraso Mental y puede aportar mejoras en su vida a nivel emocional relacional de comunicacioacuten y de autonomiacutea personal Trabajando desde una vertiente multidisciplinar se consigue realizar un tratamiento globalizado e integral de la persona punto clave de esta terapia
CONCLUSIONESAl final de las revisiones bibliograacuteficas y un anaacutelisis de grupo pudimos concluir en1 Nosotros como futuros odontoacutelogos debemos de buscar la manera adecuada para cada paciente que llega a nuestra consulta y mas si son pacientes especiales o bebes es necesario tener cuidado mucha paciencia y sobretodo carintildeo2 Para el manejos de nintildeos se debe aplicar en primera instancia meacutetodos de manejo conductual utilizando como ultimo recurso la restriccioacuten fiacutesica previo consentimiento de los padres3 Debemos tener en cuenta las diferentes formas en que el paciente puede reaccionar ante nuestra presencia y saber elegir la teacutecnica de manejo de conducto mas adecuada para cada paciente4 Debemos desarrollar una buena relacioacuten con la madre o padre del nintildeo ya que ellos se mostraran maacutes colaboradores si demostramos que somos dignos deconfianza5 Una buena teacutecnica de diagnostico es esencial ya que se debe tener principalmente la precisioacuten y velocidad a la hora del examen ya que el tiempoen el que el nintildeo abre la boca es corto6 Es importante todas las variables que influyen en el manejo del nintildeo como edad sexo si es colaborador introvertido o si ha tenido malas experiencias previas a nuestra consulta
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A Los Cuatro Meses
- El bebeacute estaacute maacutes activo
- Comienza a explorar a la madre
A Los Seis Meses
- Comienza a percibir a otras personas ademaacutes de la propia madre
- Establece diferencia entre la madre y otros- El principal indicador de las habilidades de esta- edad es el miedo a personas extrantildeas
A Los Diez Meses De Edad
- Comienza la capacidad de gatear el bebeacute es- capaz de movilizarse alguna distancia de su- madre- La ansiedad de separacioacuten es la caracteriacutestica- en esta fase
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B UN ANtildeO DE EDADSe inicia la maduracioacuten social del individuo caracterizada a traveacutes de las rabietas generada principalmente despueacutes de la erupcioacuten de los incisivos luego el nintildeo queda parcialmente rebelde a la exploracioacuten de su boca Los tipos de conducta presentados por los nintildeos en el primer antildeo de vida de acuerdo con los estudios en el desarrollo de la cliacutenica del bebe son
- Conducta positiva- El nintildeo se comporta de forma natural en el silloacuten dental mostrando
gran intereacutes por los objetos presentados reaccionan positivamente a la exploracioacuten
- Conducta negativa- El nintildeo manifiesta temor y llanto cuando va a los brazos del operador
y es acostado en el silloacuten dental no muestra intereacutes por los objetos presentados tratan de mantener cerrados los labios durante la exploracioacuten y tratan de impedir los procedimientos realizados por el odontoacutelogo
- Conducta indefinida- El nintildeo no llora cuando va a los brazos del operador y es colocado en
el silloacuten dental y acompantildea los objetos solo con la vista pero sin agarrarlos manifiestan sensibilidad a la exploracioacuten y lloran cuando el abordaje es realizado por detraacutes
C DOS ANtildeOS DE EDADPoco desenvolvimiento social se caracteriza por su dependencia de la madre y la dificultad para establecer relaciones interpersonales Necesita tiempo para habituarse a situaciones nuevas y se cansa raacutepidamente durante la atencioacuten odontoloacutegica
D TRES ANtildeOS DE EDAD Edad conocida como de ldquoyo tambieacutenrdquo y la edad de la imitacioacuten el nintildeo toma conciencia de su identidad personal el aprendizaje la imitacioacuten de las personas mayores y la educacioacuten van estimulando el lenguaje verbal de los nintildeosTiene una maduracioacuten social maacutes amplia permitiendo una relacioacuten interpersonal maacutes larga Estaacute apta para iniciar los tratamientos odontoloacutegicos convencionales Seguacuten su comportamiento pueden ser agresivos histeacutericos e incluso temerosos y aprensivos
- El nintildeo es maacutes independiente ante las personas- Parece auto suficiente- Habilidad de comunicacioacuten aumentada- La relacioacuten paciente profesional se torna maacutes faacutecil- Capacidad del nintildeo de fantasear Confundiendo el mundo real con el
imaginario- Pueden enfrentar nuevas situaciones sociales sin consecuencias
emocionales y con el apoyo de los padres pueden ser colaboradores
E A LOS 4 y 5 ANtildeOS DE EDAD- La capacidad de raciocinio aumenta
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- Pero no tiene una mayor nocioacuten de la realidad en que viven- En esta fase son poco colaboradores- Escuchan al dentista- El miedo odontoloacutegico es mas alto- Retardan el tratamiento debido al miedo corporal- Pueden responder exageradamente al disconfort
F ETAPA ESCOLAR (6-12 ANtildeOS)- Compara y saca sus propias ideas- Acepta normas sociales- Aceptan autoridad- Busca aqceptacion
G ADOLESCENCIA- Capacidad de juicios y conclusiones- Introspectivos analiacuteticos- Egoceacutentricos- Decae relacioacuten con los padres- Buscan independencia
CLASIFICACIOacuteN DE LA CONDUCTA DEL NINtildeO Se han desarrollado numerosos sistemas de clasificacioacuten de la conducta de lo nintildeos en el ambiente odontoloacutegico Este tipo de sistemas ayuda o le da una ventaja al odontoacutelogo para poder ayudarle con la orientacioacuten
CLASIFICACION (ESCALA DE FRANKL) En la primera cita debemos evaluar el tipo de conducta que presenta el nintildeo Existen muchas clasificaciones pero todas concuerdan casi con los mismos criterios por eso en nuestra praacutectica nos guiaremos por la escala de Frankl Cooperador o Definitivamente Positivo (++) Es un paciente que no presenta mucha ansiedad colabora con todo tipo de tratamiento es franco abierto muestra confianza nos mira fijamente y pregunta abiertamente aceptando las respuestas y las ordenes Parcialmente cooperador o Positivo(+) Es aquel que muestra alguacuten grado racional de temor quizaacutes porque es su primera visita dental habla poco pero conforme uno se va ganando la confianza tiende a volverse cooperador es un poco tiacutemido hay que repetirle las ordenes y no siempre hace preguntas abiertas su conducta mejorara conforme evolucione el tratamiento
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pero si cometemos errores esa conducta puede tornarse en parcialmente negativo Es aquiacute donde deberemos esforzarnos maacutes para ganar la confianza del paciente y realizar los procedimientos con delicadeza Poco cooperador o negativo (-) Es un paciente que viene con temor no abre faacutecilmente la boca no sigue muy bien las oacuterdenes se cansa raacutepido quiere cambiar de actividad en cada momento evita ciertos procedimientos se queja puede llorar si algo le causo miedo Aquiacute se han clasificado tambieacuten a los pacientes hiperactivos pero estos a diferencia de los anteriores son un capitulo aparte porque eficazmente manejados se convierten raacutepidamente en colaboradores El esfuerzo en este tipo de conducta es volverlos parcialmente cooperadores y finalmente cooperadores No cooperadores o definitivamente negativo (--) son aquellos que a pesar de nuestro armamento psicoloacutegico rechazan de plano el tratamiento por fobias traumas anteriores miedo son de corta edad o son engreiacutedos y manipuladores Estos pacientes son el reto de todo odontopediatra y muchas veces requeriraacuten el empleo de teacutecnicas de ayuda como la sedacioacuten consciente o la anestesia general
CLASIFICACION DE CONDUCTA ndash CASTILLO
Receptivo No receptivo Fiacutesicamente impedido Mentalmente impedido Infante
Seguacuten Castillo (1996 clasificacioacuten utilizada por la Facultad de Estomatologiacutea de la Universidad Peruana Cayetano Heredia)
Paciente receptivo Paciente cooperador que puede ser atendido en condiciones convencionales Sin embargo hay una variacioacuten del comportamiento inicial algunos pacientes tienen un conducta no cooperadora en su primera experiencia sin embargo son cooperadores potenciales que con un buen manejo se convierten en pacientes receptivos
Paciente no receptivo Paciente que presenta comportamientos exagerados como rebeldiacutea hiperactividad temor y ansiedad el cual requiere ser atendido bajo condiciones y teacutecnicas especiales
Paciente fiacutesicamente impedido Todo paciente con un impedimento fiacutesico sordera ceguera motricidad alterada mudez etc
Paciente fiacutesica y mentalmente impedido (figura 3) Paciente en el que su desarrollo psicoloacutegico como mental y coeficiente de inteligencia estaacuten disminuidos hasta alcanzar en los maacutes graves el retardo mental severo4 o Paciente infante (figura 4) Pacientes muy pequentildeos cuya maduracioacuten psicoloacutegica no les permite colaborar
TEacuteCNICAS DE MANEJO DE CONDUCTA
Tecnicas Comunicativas Existen diversas teacutecnicas de manejo del comportamiento que se clasifican en comunicativas no comunicativas y farmacoloacutegicas sin embargo es importante recordar que la esencia del manejo radica en una comunicacioacuten positiva basada en la verdad tanto con el paciente como con sus padres que permiten crear un vinculo personal y generar confianza La comunicacioacuten con el paciente infantil es el primer objetivo para dirigir su
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conducta Se requiere que el nintildeo haya alcanzado la madurez suficiente que permita un intercambio entre el mismo y su dentista el cual deberaacute utilizar un lenguaje apropiado (lenguaje pediaacutetrico) para la edad de su paciente
Estableciendo Comunicacioacuten Con El Nintildeo
- Use su nombre o apodo- hablele de las cosas que lo caracterizan
bullApariencia bullRopa bulljuguetes bullhobbies etc
- Sea empaacutetico
bullpregunte bullescuche bullmire bulltoque
- Acepte los sentimientos del nintildeo como reales y naturales
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DECIR- MOSTRAR- HACERconsiste en permitir que el paciente conozca con antelacioacuten los procedimientos que han de aplicarse Esto se hace de una manera secuencial primero se le explica en un lenguaje adecuado para su desarrollo el procedimiento que se va aplicar ( decir) luego se hace una demostracioacuten ( mostrar) y por ultimo se le raliza el procedimiento ( hacer) Se recomienda usar toda esta teacutecnica durante toda la cita En consecuencia le dicen al paciente que le cepillaraacuten los dientes se le muestra el cepillo Especial y coacutemo gira en la pieza e mano y despueacutes le limpian los dientes Es necesario agregar elogio a la secuencia DMH porque es preciso reforzar de inmediato el buen comportamiento durante cualquier tratamiento subsecuente El eacutexito de esta teacutecnica dependeraacute que el odontoacutelogo posea un vocabulario sustituto para sus instrumentos y procedimientos para que el nintildeo pueda entenderlo INDICACIONES Aplicable con pacientes que han desarrollado la comunicacioacuten verbal CONTRAINDICACIONES No esta contraindicado para ningun paciente si embargo es poco eficaz en pacientes de muy corta edad Porque en estos casos aun no se ha desarrollado la comunicacioacuten verbal o con pacientes muy anciosos a quienes la informacion podra incrementar la ansiedad
Es importante que todo el instrumental y
materiales necesarios esteacuten en sitios estrateacutegicos
donde se puedan alcanzar faacutecilmente en el
momento necesario Una interrupcioacuten en la teacutecnica
debido a que en el momento que se necesite no tiene a
mano un instrumento o material puede dantildear todo
lo que se ha logrado anteriormente nos referimos a
nintildeos pequentildeos y difiacuteciles
Algunos teacuterminos que se pueden utilizar en el
vocabulario usado para nintildeos pequentildeos son los
siguientes
Teacuterminos dentales Teacuterminos sustitutivos
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Explorador
Pasta profilaacutectica
Equipo de Rayos X
Materiales de impresioacuten
Suctor
Anestesia
Turbina de alta velocidad
Banda para matrices
Grapa para dique de goma
Corona de acero inoxidable
Modelos de yeso
Dique de goma
Contador de dientes
Pasta de dientes
Caacutemara fotograacutefica para
dientes
Plastilina o masilla
Aspiradora
Jugo para adormecer el
diente
Silbato
Anillo para dientes
Argolla para el diente
Sombrero para el diente
Molde de los dientes
Paraguas para dientes
DESENSIBILIZACIOacuteN A bordar el tratamiento del paciente desde la actividad de menor complejidad hasta la de mayor complejidadSe utiliza mucho en los tratamientos de temores
Abarca 3 etapas entrenamiento de paciente en relajacioacuten
construccioacuten de una jerarquiacutea de estiacutemulos que provoquen
miedo relacionado con el temor principal del paciente y
presentar a la vez cada estiacutemulo en la jerarquiacutea del
paciente relajado comenzando con el que genere menor
temor y avanzando al siguiente soacutelo cuando el enfermo ya
no le tema
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Ayudar a superar su miedo es muy importante Si lo
ponemos frecuentemente a situaciones de miedo puede ir
acostumbraacutendose y llegaraacute poco a poco a perder su miedo
Ejemplo si le tiene miedo al ambiente odontoloacutegico se
estimula con exposicioacuten sucesiva ahellip
1 Salas de recepcioacuten y espera
2 Dentista y asistente
3 Cubiacuteculo dental
4 Silloacuten dental
5 Exaacutemen bucal
6 Profilaxis
Si el nintildeo le teme a la FRESA los estiacutemulos pueden ser
1 Limpiar los dientes con un cepillo para profilaxis
sostenido a mano
2 Cepillando con un dispositivo para profilaxis en una
pieza de mano de baja velocidad
3 Usar una fresa o una piedra de terminado en una pieza
de mano de baja velocidad que gire en la boca pero
no en contacto con los dientes
4 Aplicar la presa o la piedra de terminado
cuidadosamente a una restauracioacuten o superficie
dental
En cada una de las jerarquiacuteas se sigue el paso DMH y asi se alisan los temores infantiles mediante un modo atento amistoso y apoyo del dentista y su personal se refuerza mucho la conducta positiva que muestre el nintildeo y se avanza a la siguiente etapa cuando el nintildeo se encuentre relajado y contento
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MODELAMIENTO Que el nintildeo vea por fotos videos o en vivo a un paciente colaborador al que se le esteacute realizando un tratamiento parecido y el nintildeo pueda copiar su buen ejemploEsta teacutecnica consiste en permitir que el paciente observe el comportamiento apropiado que se
desea mediante la utilizacioacuten de un modelo que estaacute en una situacioacuten similar a la que estaraacute
sometido Puede realizarse en vivo o por medio de videos Objetivo Disminuir la ansiedad del
paciente y reforzar un comportamiento positivo Indicaciones Pacientes que tengan desarrollo
emocional y comunicacioacuten verbal para entender el objetivo de la teacutecnica Contraindicaciones
No se contraindica en ninguacuten paciente Sin embargo es de poca utilidad en pacientes de corta
edad que no tengan un desarrollo emocional para entender la teacutecnica Ayudan a los
nintildeos temerosos de los perros a superar su miedo
observando a otros nintildeos jugar alegremente con perros
siendo los primeros los modelos a imitar despueacutes por los
nintildeos temerosos
En nuestro caso se recomienda esta teacutecnica en la primera
cita del nintildeo al consultorio dental
MANEJO DE LA CONTINGENCIA Premiar al nintildeo mediante halagos yo regalos (refuerzos positivos) por su buen comportamiento al final del tratamiento o bien retirar el refuerzo si su conducta no es la adecuada (refuerzo negativo)
DISTRACCIOacuteN se debe desviar la atencioacuten del nintildeo de lo que pueda considerar incomodo o desagradable preguntaacutendole sobre sus actividades contaacutendole una historia o utilizar marionetas o juguetes que sean de su agrado
TECNICAS RECOMPENSATORIASREFUERZO POSITIVO Es el fortalecimiento de un patroacuten de comportamiento que
aumenta la posibilidad de que en el futuro se exhiba dicha
conducta El dentista debe recompensar el buen
comportamiento infantil en la situacioacuten dental mostrando
aprobacioacuten se trate del cepillado eficaz o de la cooperacioacuten
adecuada en procedimientos operatorios Esto refuerza el
comportamiento del nintildeo para que se repitan visitas
subsecuentes
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Las sonrisas y los movimientos con la cabeza son
importantes Con tan soacutelo decir eres uno de mis mejores
pacientes el nintildeo se siente mas seguro No es tan necesario
un largo comentario esto puede cansar al nintildeo
El premio es otra forma de recompensa se realiza al
finalizar la seccioacuten Pero no es bueno sobornarlos Hay otros
premios como folletos y calcomaniacuteas
Tambieacuten es importante reforzar el mal comportamiento cuando un nintildeo se porte mal solo se debe de mostrar que se esta decepcionado de el no es necesario mostrar enojosOBJETIVOActuar sobre la respuesta motora del paciente con el fin de que se repita un comportamiento deseadoINDICACIONES Puede utilizarse con cualquier paciente
REFUERZO NEGATIVO Pretende modificar un comportamiento no deseado mediante la eliminacion de una causa de mal comportamiento como retirar a los padres de la sala de trabajo condicionando su regreso a una mejoria de la conducta a l igual que en la tecnica de refuerzo positivo para tratarse de un condicionamiento debe hacerse inmediatamente y de manera repetida generalmente se utiliza en combinacion con el control de voz para expresar desaprobacion el refuerzo negativo no debe confundirse con castigos que estan contraindicados y generan una actitud negativa hacia el tratamiento Las promesas realizadas para condicionar el comportamiento deben ser factibles y deben siempre cumplirse no cumplir con lo prometido o no decir la verdad destruye la confianza del paciente al odontologoOBJETIVOModificar el comportamiento disruptivo de un paciente mediante el condicionamiento de su respuesta motoraINDICACIONESPacientes que hayan desarrollado una capacidad de comunicacioacuten verbalCONTRAINDICACIONESPara entender el condicionamiento no debe utilizarse con nintildeos que por su corta edad no han desarrollado comunicacioacuten verbal
TEacuteCNICA AVERSIVA
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Estas teacutecnicas estaacuten orientadas a manejar la conducta de nintildeos que por diversas razones interrumpen o impiden concluir el tratamiento odontoloacutegico Con estas teacutecnicas se busca que el odontoacutelogo pueda manejar la situacioacuten y acondicionar al nintildeo psicoloacutegicamente o restringirlo fiacutesicamenteLas teacutecnicas aversivas sonMano sobre la Boca esta es una teacutecnica muy controversial que tiende a ser utilizada cada vez menos Consiste en colocar la mano suave pero firmemente sobre la boca del nintildeo con el fin de aislar el sonido y lograr la comunicacioacuten Se utiliza en conjuncioacuten con la teacutecnica de control de voz y se condiciona la remocioacuten de la mano a la colaboracioacuten del nintildeo Cuando eacuteste acepta se remueve la mano No debe utilizarse colocando la mano simultaacuteneamente sobre la boca y nariz impidiendo la respiracioacuten Se recomienda obtener consentimiento escrito y verbal de los padres antes de aplicarla Objetivo Establecer comunicacioacuten y autoridad con el pacienteEs una medida bastante extrema en el trato con el nintildeo
cooperador
Esta teacutecnica abarca restringir con cuidado pero firmemente
al nintildeo que protesta en el silloacuten dental colocando una
mano o toalla sobre su boca a fin de dominar sus protestas
y hablaacutendole en voz baja pero clara al oiacutedo decirle que se
quitaraacute la mano tan pronto deje de llorar Si el paciente
reacciona de manera favorable se le quita la mano y se
felicita al nintildeo pero de lo contrario se repite el
procedimiento
CONTROL DE VOZ Se trata de una modificacioacuten del tono y el volumen de la voz asi como la velocidad con que se habla sin que esto signifique gritar al paciente o enfadarse con el Consiste mas bien en un aumento o una disminucioacuten del tono de voz lo que en mucho casos supone hablarle al oiacutedo modificacioacuten del timbre la intensidad y el tono de la propia voz con el objetivo de obtener la atencioacuten y comprensioacuten del nintildeo establecer los roles apropiados entre el nintildeo y el odontoacutelogo y revertir o evitar conductas negativasOBJETIVOEstablecer comunicacioacuten con el paciente y ejercer autoridad sobre elINDICACIONESPuede usarse con cualquier paciente Es mas uacutetil con aquellos que hayan desarrollado comunicacioacuten verbal y especialmente con quienes poseen un comportamiento rebelde que pretende manipular a la autoridad o cuestionarlaCONTRAINDICACIONESPaciente de muy corta edad que aun no estaacuten en condiciones de asimilar el objetivo de la teacutecnica
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Abre boca o estabilizador de mordida Como su nombre lo dice se utiliza para controlar la apertura bucal Indicado para nintildeos que necesitan el recordatorio de permanecer con la boca abierta o para aquellos que se niegan a abrirla
TECNICAS FISICASEstabilizacioacuten Protectiva (Restriccioacuten Fiacutesica) Es la aplicacioacuten directa de fuerza fiacutesica al paciente con o sin su permiso para restringir su libertad de movimiento Su uso esta conferido a diferentes profesionales de la salud en el tratamiento de infantes nintildeos adolescentes o personas con necesidades especiales Su uso puede producir potencialmente serias consecuencias como dantildeo fiacutesico o psicoloacutegico razoacuten por la cual el odontoacutelogo debe evaluar su uso4
Activa (figura 7)‐ cuando los movimientos del paciente son controlados por el odontoacutelogo la asistente o los padres sin la ayuda de ninguacuten aditamento especial4 Pasiva (figura 8)‐ se refiere a la estabilizacioacuten del paciente mediante el uso de algunos elementos mecaacutenicos como saacutebanas envoltorios Papoose Board macril Este tipo de estabilizacioacuten debe realizarse en nintildeos menores de 3 antildeosEstas teacutecnicas de enfoque fiacutesico a pesar de sus fundamentos cientiacuteficos y su conocimiento por parte de los odontopediatras pueden crear cierta confusioacuten en los padres y especialmente en aquellos casos donde sus hijos hayan tenido experiencias dentales negativasB TEacuteCNICAS PARA MANTENER O INCREMENTAR UNA CONDUCTA
Se utiliza para mantener o incrementar una conducta seleccionada apropiadapodemos utilizar las siguientes teacutecnicasReforzamientoContratos de contingenciaEconomiacuteas de fichasReforzamientoEl reforzamiento se puede clasificar en reforzamiento positivo negativo descriptivo e intermitente 24 El reforzamiento positivo consiste en suministrar unaconsecuencia inmediatamente que se emita una conducta determinada y se refiere al efecto conseguido una vez aplicado un procedimiento 27 Esta teacutecnica produce un incremento importante en la presencia de la conducta deseada y se aplica en la atencioacuten odontoloacutegica cuando se le da un premio como un sello o una calcomaniacutea al paciente infantil luego de portarse bien durante el tratamiento tambieacuten si se le puede elogiar por la conducta adecuada ante una actividad especiacutefica el reforzamiento negativo es el aumento en la frecuencia de una conducta esperada a traveacutes de la suspensioacuten de un evento aversivo inmediatamente despueacutes que se presenta la respuesta deseada 29 Los refuerzos negativos aumentan la conducta de huiacuteda o de evitacioacuten 28 Este procedimiento no es muy recomendable un ejemplo lo lo conforman los comentarios explicativos donde se destaca el comportamiento adecuado 24 este reforzamiento le permite a la persona saber cual es la conducta apropiada para recibir el reforzador y el reforzamiento intermitente consiste en un programa de reforzamiento donde se refuerza una conducta deseada en alguna de sus ocurrencias no cada vez que se emita 29 es muy aconsejable este tipo de reforzamiento ya que el sujeto no sabe cuando va ha ser reforzado y eso incrementa la presencia de la conducta blanco
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Contratos de contingenciaEs un contrato o acuerdo entre dos o maacutes partes que establecen las responsabilidades de cada una en relacioacuten con un determinado objeto o actividadLas caracteriacutesticas que deben tener un contrato de contingencia son la recompensa debe darse de inmediato una vez cumplido Al principio del contrato deben otorgarse recompensas por aproximaciones de la conducta deseada las recompensas deben ser frecuentes pero en pequentildeas cantidades el contrato debe exigir y recompensar logros el contrato debe ser justo para ambas personas los teacuterminos en que se establece deben ser claros el contrato debe ser honesto y positivo Durante la realizacioacuten de un procedimiento operatorio se puede establecer un contrato decontingencia verbal explicaacutendole al paciente que no quiere la colocacioacuten de anestesia que cada vez que le moleste puede levantar la mano y el operador cesaraacute brevemente de accionar la turbina Puede establecerse un contrato de contingencia escrito firmado por el representante y el paciente donde se estipule que si el nintildeo se deja realizar todo el tratamiento odontoloacutegico su representante le compraraacute una bicicleta 23
Economiacuteas de fichasEs un programa de refuerzo sistemaacutetico donde se premia con fichas a los sujetosque presentan conductas deseadas las fichas ganadas pueden cambiarse poralimentos actividades o privilegios 28 el sistema de economiacutea de fichas posee las siguientes ventajas disminuye el nuacutemero de reforzadores que se administran y las fichas entregadas inmediatamente despueacutes de la conducta esperada permiten llenar el espacio de tiempo entre la respuesta y la entrega del reforzador 24 Esta teacutecnica se utiliza en nintildeos y las fichas ademaacutes de fichas plaacutesticas pueden ser puntos estrellas caras sonrientes tarjetas de puntuacioacuten estampillas dinero de juguete entre otrosAntes del tratamiento se le explica al nintildeo que deseamos que se comporte bien para realizarle determinado procedimiento dental se establecen las reglas para darle las fichas se le dice cual seraacute la recompensa al culminar el tratamiento correspondiente a la cita se concreta el nuacutemero de fichas para obtener el reforzador y si no cumple con el nuacutemero convenido las puede guardar para la proacutexima cita se proporciona una ficha por cada conducta aceptable durante los diferentes pasos del procedimiento y finalmente se le otorga la recompensa final si el paciente cumplioacute con lo pautado
MANEJO DE CONDUCTA NO CONVENCIONAL EN NINtildeOS En la actualidad existe controversia sobre las teacutecnicas de manejo de la conducta utilizadas tradicionalmente en Odontopediatriacutea El rechazo por parte de los padres asiacute como las diversas implicaciones eacuteticas y legales han llevado a que se revaluen muchas actitudes y teacutecnicas especialmente aquellas de tipo aversivo Esto ha implicado que recientemente se haya intensificado la investigacioacuten en este campo con el fin de buscar nuevas alternativas como son las que se mencionan a continuacioacuten
II61 HIPNOSISUna buena relacioacuten entre el operador y el nintildeo es esencial en este proceso El operador debe ganarse la confianza y atencioacuten del nintildeo y debe ser sensible al estado de aacutenimo y expresiones del nintildeo Los nintildeos estaacuten susceptibles a la sugestioacuten y aceptan la autoridad del odontoacutelogo en el consultorio y aunque no se den cuenta usan frecuentemente la induccioacuten elemental como decir repetidamente al paciente que se relaje reaseguraacutendolo y estableciendo una monotoniacutea que produce somnolencia
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Burke en su artiacuteculo Hipnosis en Odontologiacutea refiere que los nintildeos entran faacutecil y raacutepidamente en el trance hipnoacutetico lo uacutenico indispensable es que el sujeto que va a hipnotizar a los nintildeos se gane la confianza de ellos y conserve su atencioacuten Sin embargo seguacuten varios estudios se debe tener en cuenta que el nintildeo debe tener la capacidad de entender las explicaciones lo cual excluiriacutea a nintildeos menores de 3 antildeos y con deficiencias mentales severas ademaacutes la capacidad hipnoacutetica en los nintildeos es limitado en los menores de 3 antildeos de edad y aparece en nintildeos 5 a 6 antildeos de edad y en los picos de 7 a 14 antildeos de edad
II62 MUSICOTERAPIACon esta teacutecnica la reduccioacuten de la ansiedad puede ser atribuida a dos razones La primera cuando un nintildeo escucha muacutesica tiende a cerrar los ojos para concentrarse en el sonido por lo tanto olvida que va a recibir un tratamiento dental Segundo el sonido de la muacutesica va a eliminar los sonidos desagradables como el de la pieza de mano y estas dos ventajas unidas al efecto de la muacutesica provoca relajacioacuten y permiten al dentista manejar efectivamente al paciente ansioso
Las teacutecnicas de musicoterapia son variadas por ejemplo1048633 El paisaje sonoro recreacioacuten de sonidos del ambiente1048633 La envoltura sonora Seleccioacuten del repertorio musical instrumentos y timbres1048633 Cantar canciones conocidas por el paciente trabajando el contenido musical a partir de la propia muacutesica o letra1048633 Acompantildeamiento de canciones conocidas con instrumentos1048633 Creacioacuten de canciones nuevas 40
II63 DISTRACCIOacuteN AUDIOVISUAL
la disminucioacuten de la incomodidad frecuente asociada con los procedimientos dentales en nintildeos y adultos porque toma control de dos tipos de sensaciones la auditiva y la visual Al mismo tiempo aiacutesla parcialmente al paciente del sonido y ambiente meacutedico poco amistoso
Con el avance de la tecnologiacutea usar pantallas de televisor encima del silloacuten dental comenzaron a ser incomodas por su tamantildeo en consecuencia se empezoacute a desarrollar una nueva tecnologiacutea para el uso de la teacutecnica audiovisual es asiacute que a partir de 1996 se introdujo la realidad virtual con los ldquoLentes Virtualesrdquo que son faacuteciles de usar coacutemodos para los nintildeos y que no interfiere con el tratamiento dental abre maacutes oportunidades para el uso de esta teacutecnica Lo novedoso de esta teacutecnica es que una vez colocados los lentes virtuales el paciente obtiene la sensacioacuten de estar viendo una peliacutecula en el cine y se olvida de que estaacute recibiendo un tratamiento dental Esta sensacioacuten realmente lo relaja y distrae su mente fuera del tratamiento dental que se le esteacute realizando sin dejar de lado la comunicacioacuten cliacutenico-paciente
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VI MIEDO Y ANSIEDAD EN LA CONSULTA ODONTOLOacuteGICA
Es natural que el nintildeo sienta temor la primera vez que visita el consultorio odontoloacutegico es una experiencia nueva y por su caraacutecter desconocido tiende a generar esa sensacioacuten en el nintildeo La ansiedad es algo innato en el ser humano nos prepara para defendernos de un peligro inminente Asiacute mismo es potenciada por la falta de conocimiento 8 Caacuterdenas Jaramillo 9
sostiene que la ansiedad se da generalmente cuando existe un temor especiacutefico a una experiencia o un suceso previo Por ello es menester del profesional y del estudiante de odontologiacutea el conocer los procesos conductuales que ocurren en el nintildeo en sus distintas edades y las teacutecnicas de adaptacioacuten con las cuales empezaraacute el abordaje en el tratamiento del nintildeo Primero es necesario conocer los tipos de llanto que pueden presentarse en los nintildeos de esta manera sabremos responder adecuadamente con cada nintildeo de diferente manera seguacuten se requiera Elsbach describioacute cuatro tipos de llanto 16
1) El llanto obstinadoLlanto fuerte de tono agudo caracterizado como una sirena es el llanto ldquoberrinchosordquo Este llanto muestra la ansiedad del nintildeo a la consulta odontoloacutegica de una manera conflictiva Esta conducta debe ser manejada antes de empezar el tratamiento odontoloacutegico
2) El llanto de temorEl nintildeo presenta abundantes lagrimas sollozos convulsivos vocalizacioacuten lastimera evita mirar al operador se cubre el rostro con las manos mueve la cabeza solicita a su madre El nintildeo se siente abrumado por la situacioacuten que estaacute pasando y debe ser manejado de una manera distinta que al nintildeo con llanto obstinado Hay que inspirar confianza al nintildeo atemorizado con experiencias odontoloacutegicas agradables que permitan al nintildeo enfrentar la situacioacuten 16
3) El llanto por dantildeoPuede ser un llanto fuerte pero generalmente va acompantildeado de un pequentildeo lloriqueo Tenemos que estar atentos ante los primeros indicios de que el nintildeo esta sufriendo dolor Puede caer una pequentildea laacutegrima del aacutengulo del ojo Es faacutecilmente identificado debido a que el nintildeo diraacute voluntariamente o cuando es interrogado que se le esta haciendo doler Sin embargo hay nintildeos que sienten dolor y controlan su actividad fiacutesica hay que estar atentos para detectar el dolor del nintildeo y detener el tratamiento 16
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4) El llanto compensatorioEs un mecanismo de compensacioacuten del nintildeo al estimulo desagradable del sonido de la turbina No es realmente un llanto es una especie de zumbido monoacutetono que realiza el nintildeo y que puede resultar molestoso para el operador no obstante no hay que detenerlo puesto que es una estrategia ideada por el infante para enfrentar la ansiedad que esta experimentando 16
FACTORES AMBIENTALES QUE INFLUYEN EN LA CONDUCTA DE LOS NINtildeOSLos padres Estilos de crianza
1048633Los hermanos y otros familiares
1048633El Colegio 1048633maestros compantildeeros
1048633Informacioacuten masiva no dirigida
10486331048633Antecedentes previos meacutedico-dentales
VII VARIABLES QUE INFLUYEN EN LA CONDUCTA DEL NINtildeO DURANTE LA CONSULTA ODONTOLOacuteGICA
En el desarrollo psicoloacutegico hay una permanente interaccioacuten entre el ambiente el factor geneacuteticoEl factor ambiental es complejo y variado originando los diversos tipos de personaAlgunas variables en el ambiente estaacuten representadas por la influencia de los padres la influencia escolar y sus antecedentes medico-dentales presentando una relacioacuten directa de la conducta del nintildeo hacia la consulta odontoloacutegica17
A INFLUENCIA DE LOS PADRES
Algunas actitudes de los padres permiten anticipar hasta cierto punto el comportamiento de los nintildeosSobreafectoActitud frecuente hacia el hijo uacutenico adoptado el menor de la familia etc El nintildeo en el consultorio refleja poco valor refugiaacutendose en los padres a modo de proteccioacuten 17
SobreproteccioacutenSe observa en padres que monopolizan el tiempo de sus hijos el nintildeo presenta un comportamiento autoritario manifiesta indisciplina hacia el dentista pretendiendo guiarlo en lo que hace 17
SobreindulgenciaConsecuencia de la actitud de padres que nada niegan a sus hijos en especial a aquellos que en el transcurso de su infancia no tuvieron muchas facilidades y satisfacciones generalmente por dificultades econoacutemicas En consecuencia es un nintildeo exigente con el cual es difiacutecil congeniar a menos
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que resuelva sus demandas que son reforzadas con llanto y rabieta mostrando igual conducta hacia el odontoacutelogo 17
SobreansiedadActitud presente en padres joacutevenes e inexpertos cuando es hijo uacutenico obtenido con dificultad o en familias donde han ocurrido muertes o accidentesEn la consulta odontoloacutegica el nintildeo responde con timidez y cobardiacutea ante situaciones nuevas 17
SobreautoridadActitud de los padres para modelar la conducta de sus hijos hacia un determinado tipo de comportamiento En el consultorio se observa un nintildeo pasivo negativo e inseguro 17
Falta de afectoIndiferencia que los padres manifiestan hacia el nintildeo generalmente por incompatibilidad entre el padre y al madre cuando la concepcioacuten no ha sido deseada o el sexo del nintildeo no fue el esperado El afecto del profesional conduce a que le nintildeo pierda su conducta tiacutemida para que gradualmente entren en una relacioacuten muy satisfactoria para ambos Rechazo Por las mismas causas anteriores se mantiene una actitud negativa de criacutetica de castigo de disciplina exagerada El resultado es un nintildeo desobediente e imperioso que pretende una capacidad de mando inexistente propenso a la rabieta la mentira y al robo En esta circunstancia el profesional debe demostrar comprensioacuten y preocupacioacuten y llegar a ser muy estimado por el nintildeo en el fondo este necesita afecto solo que no lo entrega con facilidad por que el ambiente le ha ensentildeado a protegerse
B INFLUENCIA DE LA ESCUELA
Los nintildeos que asisten al nido o jardiacuten tienen la oportunidad de estar en compantildeiacutea de otros adquiriendo experiencias que no obtienen aquellos que son confinados a su hogar hasta la edad escolar Esto representa la adaptacioacuten aun medio diferente a la interaccioacuten dentro de un nuevo grupo al intercambio de informacioacuten Este nuevo ambiente hace que por lo general sea maacutes difiacutecil par el dentista examinar estos nintildeos la imagen del dentista para el preescolar de existir es positiva debido a que Los compantildeeros de escuela han sido sometidos a tratamientos preventivos o de dificultad menor y esta experiencia es relatada al grupo Durante la educacioacuten baacutesica la informacioacuten es de otra iacutendole ya que la accioacuten del odontoacutelogo suele presentar y a veces exclusivamente extracciones y tratamientos de emergencia los cuales son relatados exageradamente y con detalles escalofriantes a un grupo muy atento si esta es la primera noticia sobre odontologiacutea es natural que el nintildeo tenga en este como una imagen negativa del odontoacutelogo y estar en manos de eacuteste presentar la otra cara de la profesioacuten17
C ANTECEDENTES MEDICODENTALES
Para el dentista es uacutetil saber que si han estado enfermos en su hogar por periodos prolongados pueden presentar conductas consecuentes con actitudes paternas de sobreproteccioacuten y sobreindulgenciaLos nintildeos que han estado hospitalizados pueden presentar excelentes adaptaciones a las presentaciones de salud o pueden haber tenido malas experiencias que lo hacen asociar y generalizar temor a la odontologiacutea 17
VIII MANEJO PSICOLOGICO DE LA CONDUCTA
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El concepto de neurociencia aparecioacute en una de las teorias de Piaget explicando como todos los procesos mentales entre ellos afectivos cognitivos tienen bases neuronales esto ha sido retomado en el siglo XX para explicar como las emociones de un bebe son producto de un sistema nervioso inmaduroEl apego es el viacutenculo emocional que desarrolla el nintildeo con sus padres(principalmente la madre) y que le proporciona la seguridad emocionalindispensable para el desarrollo de la personalidad y la adaptacioacuten del bebe a nuevas experiencias La Teoriacutea del Apego es que el estado de seguridad ansiedad o temor de un nintildeo ante nuevas experiencias es determinado en gran medida por su propia autorregulacioacuten aun inmadura y la regulacioacuten de su principal figura de afecto (persona con que se establece el viacutenculo de afecto y seguridad)18
El apego proporciona la seguridad emocional al bebe ser aceptado y protegido incondicionalmenteEl bebeacute ndashseguacuten estaacute teoriacutea- nace con un repertorio de conductas las cuales tienen como finalidad responder a situaciones nuevas a modo de adaptarse a ese medio Asiacute la succioacuten las sonrisas reflejas el balbuceo la necesidad de ser acunado y el llanto no son maacutes que estrategias por decirlo de alguna manera del bebeacute para vincularse con su entorno Con este repertorio los bebeacutes buscan mantener la proximidad de su figura de apego (la madre) resistirse a la separacioacuten protestar si se lleva a cabo (ansiedad de separacioacuten) y utilizar la figura de apego como base de seguridadAsiacute cuando un estimulo llega al bebe este se adapta esto es la autorregulacioacutenMaacutes tarde Mary Ainsworth (1913-1999) en su trabajo con nintildeos encontroacute una informacioacuten muy valiosa para el estudio de la interaccioacuten madre-bebe y su influencia sobre la formacioacuten del ldquoapegordquo Ainsworth encontroacute tres patrones principales de apego nintildeos de apego seguro que lloraban poco y se mostraban contentos cuando exploraban en presencia de la madre nintildeos de apego inseguro que lloraban frecuentemente incluso cuando estaban en brazos de sus madres y nintildeos que pareciacutean no mostrar apego ni conductas diferenciales hacia sus madres Estos comportamientos dependiacutean de coacutemo la madre regulaba el estado de estimulacioacuten del bebeLa literatura menciona que el hemisferio derecho es el que se encarga del viacutenculo afectivo y corporal 18
Asiacute aplicando la teoriacutea del apego debe ser importante para mantener la conexioacuten entre el odontoacutelogo y paciente bebe hacer entender a la madre la importancia de ella en este proceso de entendimientoTambieacuten debemos tener en cuenta que debemos ser lo mas explicativos posible con la madre ya que esta es la encargada de transmitir confianza y seguridad al bebe de modo que si generamos dudas desconfianzanza ansiedad en la madre ella podriacutea actuar de modo incorrecto en cuanto a su actitud con el bebe y generarnos que no podamos examinar al bebe que le causemos una experiencia desagradable o que este rompa en llantoHay que mencionar que cuando la conexioacuten entre el odontoacutelogo y el bebe serompe la madre es la encargada de restablecer la conexioacuten asi se promuevela capacidad de autorregulacioacutenVII TERAPIA DEL ESTREacuteS
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Donde se capacita al paciente para que enfrente efectivamente las situaciones estresantes Esta terapia implica tres etapaso el terapeuta explora en el paciente la forma de pensar sobre las situaciones estresanteso consiste en aprender y practicar nuevas autoevaluaciones o el paciente aplica las estrategias aprendidas a situaciones reales En situaciones odontoloacutegicas el operador averigua lo que piensa el paciente sobre las situaciones odontoloacutegicas que a eacutel le parecen amenazantes (no puedo soportar que me taladren) posteriormente puede ensayar autoevaluaciones como no es lo peor que me puede pasar y por uacuteltimo podemos ubicar al paciente primero en situaciones moderadamente faacuteciles 32
Es importante mencionar que no existe una teacutecnica determinada para manejarlas emociones en el nintildeo ya que no existen situaciones especiacuteficas que pudieran presentarse entre un paciente y otro ya que son muchas las variables31
Ademaacutes el uso de estas teacutecnicas por parte del odontoacutelogo busca facilitar laintegracioacuten de la triada odontoacutelogo nintildeos y padres 32
Odontopediatriacutea II Page 27
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a Seguacuten momento en que es aplicado- Restrictores fiacutesicos de custodiaSon independientes de la existencia del mal comportamiento o como una consecuencia de ello son pasivos preventivos y pueden ser usados sin liacutemite de tiempo Entre este tipo se encuentran las ligaduras suaves cinturones de seguridad y todas las bandas de sujecioacuten puestos en el silloacuten dental para dar seguridad y estabilidad al paciente ya sea este hipotoacutenico sedado o con movimientos involuntarios Cuya ventaja es la rapidez con que se coloca35
- Restrictores fiacutesicos de conductaAplicados despueacutes de la presentacioacuten de un comportamiento no deseado como una consecuencia son activos y no deben ser usados en un periacuteodo mayor de 30 minutos35Desventajas de los restrictores fiacutesicos de conductaSe genera un forcejeo donde se requiere ayuda de personal y se puedemaltratar al pacienteVentajas de los restrictores fiacutesicos de conductaSe da una supresioacuten de la mala conducta mantenieacutendose esta durante eltratamiento Estas conductas son mayormente erradicadasb Seguacuten forma de aplicacioacuteni Restriccioacuten fiacutesica corporalEs la restriccioacuten que una persona (el restrictor) aplica con sus manos o su cuerpo directamente al cuerpo de otra persona (el paciente) 35Ventajas de la restriccioacuten fiacutesica corporalLa fuerza aplicada es modificable en cada momento del tratamiento Utilizada para tranquilizar al paciente mediante contacto fiacutesico como palmaditas y caricias ademaacutes de que se estaacute tan cerca del paciente que se le puede hablar arrullar o cantarDesventajas de la restriccioacuten fiacutesica corporalAlgunas veces al no medir la fuerza aplicada se puede herir a los nintildeosRestriccioacuten fiacutesica corporal para la bocaEs muy peligroso introducir los dedos en la boca cerrada del paciente por lo que es mejor resbalar el dedo iacutendice entre las piezas dentales y el carrillo con la boca cerrada hasta llegar a la porcioacuten distal de la uacuteltima molar curve el dedo en forma de cuntildea tratando de introducirlo hacia lingual mantenieacutendolo asiacute durante el tratamientoRestriccioacuten fiacutesica corporal para las extremidadesSujetando las manos del paciente mantenieacutendolas sobre los brazos del silloacuten dental o en el aire nunca sobre el cuerpo del nintildeoSujetando los pies del paciente (sin zapatos) estando las piernas sobre una superficie dura llenando los espacios con rodillos de espuma o con almohadas para dejar las piernas riacutegidasRestriccioacuten fiacutesica corporal para la cabezaAl sujetar la cabeza de un paciente para impedir su movimiento lateral evitar la presencia de aretes los audiacutefonos anteojos No presionar la cabeza de los nintildeos con vaacutelvulas hidrocefaacutelicas que presentan alteraciones craneofaciales35Restriccioacuten fiacutesica corporal para el cuerpoLos acompantildeantes de los pacientes son mayormente los restrictores a la hora de inmovilizar a un nintildeo para realizarle un tratamiento dentalEn la silla odontoloacutegica La atencioacuten del nintildeo se haraacute echada en la silla odontoloacutegica en posicioacuten horizontal donde la cabeza es apoyada por el Ayudante38
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La mamaacute sujetaraacute las manos y se apoyara sobre las rodillas del hijo para contener los movimientos de las piernas38
La madre estariacutea echada en la silla odontoloacutegica Frente al nintildeo de cuacutebito apoyada sob
La madre podriacutea estar sentada en la silla en posicioacuten de montar frente al nintildeo 38
La madre podraacute echarse de cuacutebito dorsal en la silla dental y el nintildeo quedaraacute echado sobre su toacuterax Donde la auxiliar sujetara la cabeza del nintildeo y la madre estaraacute atenta a los movimientos de las piernas y brazos38
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En la silla Bebeacute confortrdquoEs una silla que le al bebe mayor comodidad y es utilizada de 2 a 12 meses 38En los brazos de la madre en la silla del escritorio Es un meacutetodo eficiente para el examen inicial La madre se sienta en una silla del escritorio sujetando los brazos del nintildeo y la cabeza apoyada sobre el brazo derecho de la madre El dentista se sienta a la derecha sujetando la cabeza del nintildeo con sus puntildeos derecho e izquierdo y al mismo tiempo usa el espejo y explorador para el examen 38
Knee to Knee (Rodilla con Rodilla)El odontoacutelogo y la madre estaacuten sentados en las sillas a la misma altura frente a frente y manteniendo sus rodillas en contacto Estando el nintildeo echado la madre sujeta los brazos del paciente mantiene sus piernas inmovilizadas a traveacutes de una leve presioacuten ejercida por sus codos mientras el profesional apoya la cabeza37
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2) Restriccioacuten fiacutesica mecaacutenicaSe aplica directamente al cuerpo del nintildeo por medio de aditamentos o aparatos sin mediar las manos ni partes del cuerpo de otra personaVentajas de la restriccioacuten fiacutesica mecaacutenica 351048633 El nintildeo aprende raacutepidamente que no le vale combatir1048633 No hay maltrato al personal padres y paciente1048633 Es posible aplicarlo en pacientes grandes y fuertes1048633 La fuerza aplicada siempre es la misma1048633 Requiere menos personal y quedan maacutes manos libresDesventajas de la restriccioacuten fiacutesica mecaacutenica351048633 La fuerza aplicada no puede ser cuantificada1048633 la restriccioacuten no desaparece inmediatamente1048633 No existe relacioacuten personal( calor humano)1048633 El personal requiere estar entrenado para su correcta aplicacioacuten1048633 Los padres no les agrada su aplicacioacutenRestrictores fiacutesicos mecaacutenicos para la boca351048633 Abrebocas metaacutelicos en forma de tijera abrebocas de hule triaacutengulos de hule dentados con forma de curva de Suctor de saliva desechable con retractor de lengua plaacutestico1048633 Separadores de lengua1048633 Cepillo de dientes usado como abrebocas1048633 Retractores de mejilla Retractores de labios y carrillosRestrictores fiacutesicos mecaacutenicos para las extremidades351048633 Bandas de tela de diferentes largos y de ancho con velcroen las puntas para la sujecioacuten al silloacuten dental1048633 Correas de Posey1048633 Tubos de plaacutestico para mantener los brazos estirados (losque se usan para impedir el auto agresioacuten)Restrictores fiacutesicos mecaacutenicos para la cabeza35
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1048633 Posa cabeza de la silla de ruedas1048633 Casco de plaacutestico (casco de ciclista)1048633 Bandas de tela (5 cm de ancho) con velcro1048633 Rectaacutengulos de vinil (de colocacioacuten bilateral)Ejemplos de restrictores fiacutesicos mecaacutenicos para el cuerpo351048633 Papoose board1048633 Restrictores de vinil y madera de cuerpo completo tipo papoose1048633 Saacutebana triangular1048633 Saacutebana o pantildeo para envolver al nintildeo sellado con maskin tape1048633 Camillas para bebeacute1048633 Cinturones de seguridad de cochecitos porta bebeacutes y sillas de ruedas1048633 Bolsas de frijoles o de bolitas espuma tipo puff (aditamento de posicioacuten)1048633 En la hamaca especial para nintildeos1048633 Utilizadas con mayor frecuencia hasta la edad de 2 antildeos Existen La Macri la Mape y la Easy Baby38
iquestEn quieacutenes es recomendable usar restriccioacuten fiacutesicabull Nintildeos con discapacidades fiacutesicas que se sienten mejor y maacutes seguros con larestriccioacuten fiacutesica especialmente la de custodia35bull Nintildeos de corta edad (menores de 3 antildeos) incapaces de entender y cooperarpero con necesidad de tratamiento dental 34bull Nintildeos con discapacidades mentales principalmente con retardo mentalmoderado y severobull Nintildeos con padres divorciados muerte de familiares cercanos o de mascotasbull Nintildeos cuyos padres pueden presentar personalidades como hiperemocionalessobretrabajadores muy viejos o muy joacutevenes sobreprotectores exigentes alcohoacutelicos o rechazan directa o indirectamente a los hijos bull Nintildeos histeacutericos hiperactivos desafiantes o poco tolerantesbull Nintildeos pre-medicados con ausencia parcial de conciencia y que puedenreaccionar bruscamentebull Nintildeos cooperadores pero presentan movimientos involuntariosbull Nintildeos que llegan con emergencias dentalesbull Los Pacientes con necesidades especiales se benefician bastante con las teacutecnicas de abordaje al realizar una relacioacuten de comunicacioacuten que controle lasansiedades miedo y dolor del paciente36De manera general se puede decir que la restriccioacuten fiacutesica se aplica cuando es necesaria ya que las posiciones del paciente no es ergonoacutemica pudiendo
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causar traumas fiacutesicos o psicoloacutegicos dependiendo del paciente con el que se trabaja y siempre tratando de aplicar la menos restrictivaX Tratamientos alternativosExisten varias teacutecnicas alternativas para el manejo de la conducta del paciente tanto especial como nintildeo Algunas de estas teacutecnicas son maacutes usadas que otrasesto depende del grado de repercusioacuten en el control de las emociones del paciente Algunas de estas teacutecnicas sona MusicoterapiaLa musicoterapia es el uso de la muacutesica y de los elementos musicales (sonido ritmo melodiacutea y armoniacutea) con un paciente o grupo de pacientes con el fin de brindarles soporte emocional e indirectamente un efecto relajante divergiendo la atencioacuten al dolor y otros estiacutemulos que provocan estreacutes 41
Las teacutecnicas de musicoterapia son variadas por ejemplo1048633 El paisaje sonoro recreacioacuten de sonidos del ambiente1048633 La envoltura sonora Seleccioacuten del repertorio musical instrumentos y timbres1048633 Cantar canciones conocidas por el paciente trabajando el contenido musical a partir de la propia muacutesica o letra1048633 Acompantildeamiento de canciones conocidas con instrumentos1048633 Creacioacuten de canciones nuevas 40
El uso de la muacutesica facilita ademaacutes la comunicacioacuten entre los miembros de la familia del paciente convirtieacutendose asiacute en una terapia familiarSe ha demostrado que la musicoterapia puede tener efectos significativamentepositivos sobre el comportamiento autista o desordenes similares Mencionan que puede romper con los patrones de aislamiento y abandono social y mejorar el desarrollo socioemocional 41
Un instrumento musical puede servir de intermediario efectivo entre el paciente autista y el operador o tratante ofrecieacutendole un primer contactoLa musicoterapia ayuda a la creatividad y promueve la satisfaccioacuten emocional Esto se da cuando es el paciente quien toca el instrumento y hace sonidos que emanan soacutelo de eacutel 40
b AromaterapiaUna de estas es la terapia floral de BachEstudios anteriores relacionados con la atencioacuten al nintildeo que gran cantidad de ellos sienten temor a la atencioacuten estomatoloacutegica es necesario que ese nintildeo logre controlar ese miedo de tal forma que pueda ser capaz de cooperar con el tratamiento 39
La terapia floral de Bach constituye una terapia capaz de de actuar holiacutesticamente en enfermedades tanto fiacutesicas como orgaacutenicas y ayudar a las apersonas a manejar situaciones de conflictos encontrar las soluciones o adaptarse a las nuevas circunstancias ella reequilibra los niveles energeacuteticos del individuo y constituye un meacutetodo muy sencillo y econoacutemico para la aplicacioacuten durante el tratamiento 39
c EquinoterapiaLa Equinoterapia no consiste solamente en montar a caballo Hay muchas actividades que resultan terapeacuteuticas para las personas con Retraso Mental y no siempre implican subirse encima del animalPor ejemplo el enganche Los paseos en carruaje son estimulantes y ofrecen muchas posibilidades terapeacuteuticas para aquellas personas que sufren crisis epileacutepticas con caiacuteda o que tienen por ejemplo obesidad moacuterbida y se contraindica que suban a caballo por su falta de estabilidad
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Las actividades ocupacionales como dar el pienso repartir el forraje se puedenejecutar con ayuda de pequentildeas adaptaciones que permitan al usuario ser el maacuteximo de independiente posible (carretas con tres ruedas que dan maacutes estabilidad tarjetas de colores que indiquen la cantidad de pienso con los repartidores de pienso de diferente color correspondientes)En el momento de montar se debe potenciar la autonomiacutea utilizando ayudas teacutecnicas que faciliten el acceso al caballo y que a la vez permitan realizar la accioacuten de subir con el miacutenimo apoyo Una vez a caballo middot El volteo ofrece posibilidades infinitas a todos los niveles y permite por ejemplotrabajar la iniciacioacuten al trote y al galope con harmoniacutea y seguridad
middot Los paseos a caballo estimulan la integracioacuten sensorial relajan potencian el equilibrio y reconfortan en el aacutembito emocionalmiddot Los juegos a caballo acentuacutean la atencioacuten la participacioacuten la motivacioacuten a la vez que se trabajan objetivos del aacutembito fiacutesico-psicomotor El equinoterapeuta soacutelo necesita un poco de imaginacioacuten para adaptarlos a cada usuario para que sean motivadoresEl caballo es un mediador magniacutefico que ofrece un amplio abanico de beneficios terapeacuteuticos para aquellas personas que sufren Retraso Mental y puede aportar mejoras en su vida a nivel emocional relacional de comunicacioacuten y de autonomiacutea personal Trabajando desde una vertiente multidisciplinar se consigue realizar un tratamiento globalizado e integral de la persona punto clave de esta terapia
CONCLUSIONESAl final de las revisiones bibliograacuteficas y un anaacutelisis de grupo pudimos concluir en1 Nosotros como futuros odontoacutelogos debemos de buscar la manera adecuada para cada paciente que llega a nuestra consulta y mas si son pacientes especiales o bebes es necesario tener cuidado mucha paciencia y sobretodo carintildeo2 Para el manejos de nintildeos se debe aplicar en primera instancia meacutetodos de manejo conductual utilizando como ultimo recurso la restriccioacuten fiacutesica previo consentimiento de los padres3 Debemos tener en cuenta las diferentes formas en que el paciente puede reaccionar ante nuestra presencia y saber elegir la teacutecnica de manejo de conducto mas adecuada para cada paciente4 Debemos desarrollar una buena relacioacuten con la madre o padre del nintildeo ya que ellos se mostraran maacutes colaboradores si demostramos que somos dignos deconfianza5 Una buena teacutecnica de diagnostico es esencial ya que se debe tener principalmente la precisioacuten y velocidad a la hora del examen ya que el tiempoen el que el nintildeo abre la boca es corto6 Es importante todas las variables que influyen en el manejo del nintildeo como edad sexo si es colaborador introvertido o si ha tenido malas experiencias previas a nuestra consulta
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B UN ANtildeO DE EDADSe inicia la maduracioacuten social del individuo caracterizada a traveacutes de las rabietas generada principalmente despueacutes de la erupcioacuten de los incisivos luego el nintildeo queda parcialmente rebelde a la exploracioacuten de su boca Los tipos de conducta presentados por los nintildeos en el primer antildeo de vida de acuerdo con los estudios en el desarrollo de la cliacutenica del bebe son
- Conducta positiva- El nintildeo se comporta de forma natural en el silloacuten dental mostrando
gran intereacutes por los objetos presentados reaccionan positivamente a la exploracioacuten
- Conducta negativa- El nintildeo manifiesta temor y llanto cuando va a los brazos del operador
y es acostado en el silloacuten dental no muestra intereacutes por los objetos presentados tratan de mantener cerrados los labios durante la exploracioacuten y tratan de impedir los procedimientos realizados por el odontoacutelogo
- Conducta indefinida- El nintildeo no llora cuando va a los brazos del operador y es colocado en
el silloacuten dental y acompantildea los objetos solo con la vista pero sin agarrarlos manifiestan sensibilidad a la exploracioacuten y lloran cuando el abordaje es realizado por detraacutes
C DOS ANtildeOS DE EDADPoco desenvolvimiento social se caracteriza por su dependencia de la madre y la dificultad para establecer relaciones interpersonales Necesita tiempo para habituarse a situaciones nuevas y se cansa raacutepidamente durante la atencioacuten odontoloacutegica
D TRES ANtildeOS DE EDAD Edad conocida como de ldquoyo tambieacutenrdquo y la edad de la imitacioacuten el nintildeo toma conciencia de su identidad personal el aprendizaje la imitacioacuten de las personas mayores y la educacioacuten van estimulando el lenguaje verbal de los nintildeosTiene una maduracioacuten social maacutes amplia permitiendo una relacioacuten interpersonal maacutes larga Estaacute apta para iniciar los tratamientos odontoloacutegicos convencionales Seguacuten su comportamiento pueden ser agresivos histeacutericos e incluso temerosos y aprensivos
- El nintildeo es maacutes independiente ante las personas- Parece auto suficiente- Habilidad de comunicacioacuten aumentada- La relacioacuten paciente profesional se torna maacutes faacutecil- Capacidad del nintildeo de fantasear Confundiendo el mundo real con el
imaginario- Pueden enfrentar nuevas situaciones sociales sin consecuencias
emocionales y con el apoyo de los padres pueden ser colaboradores
E A LOS 4 y 5 ANtildeOS DE EDAD- La capacidad de raciocinio aumenta
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- Pero no tiene una mayor nocioacuten de la realidad en que viven- En esta fase son poco colaboradores- Escuchan al dentista- El miedo odontoloacutegico es mas alto- Retardan el tratamiento debido al miedo corporal- Pueden responder exageradamente al disconfort
F ETAPA ESCOLAR (6-12 ANtildeOS)- Compara y saca sus propias ideas- Acepta normas sociales- Aceptan autoridad- Busca aqceptacion
G ADOLESCENCIA- Capacidad de juicios y conclusiones- Introspectivos analiacuteticos- Egoceacutentricos- Decae relacioacuten con los padres- Buscan independencia
CLASIFICACIOacuteN DE LA CONDUCTA DEL NINtildeO Se han desarrollado numerosos sistemas de clasificacioacuten de la conducta de lo nintildeos en el ambiente odontoloacutegico Este tipo de sistemas ayuda o le da una ventaja al odontoacutelogo para poder ayudarle con la orientacioacuten
CLASIFICACION (ESCALA DE FRANKL) En la primera cita debemos evaluar el tipo de conducta que presenta el nintildeo Existen muchas clasificaciones pero todas concuerdan casi con los mismos criterios por eso en nuestra praacutectica nos guiaremos por la escala de Frankl Cooperador o Definitivamente Positivo (++) Es un paciente que no presenta mucha ansiedad colabora con todo tipo de tratamiento es franco abierto muestra confianza nos mira fijamente y pregunta abiertamente aceptando las respuestas y las ordenes Parcialmente cooperador o Positivo(+) Es aquel que muestra alguacuten grado racional de temor quizaacutes porque es su primera visita dental habla poco pero conforme uno se va ganando la confianza tiende a volverse cooperador es un poco tiacutemido hay que repetirle las ordenes y no siempre hace preguntas abiertas su conducta mejorara conforme evolucione el tratamiento
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pero si cometemos errores esa conducta puede tornarse en parcialmente negativo Es aquiacute donde deberemos esforzarnos maacutes para ganar la confianza del paciente y realizar los procedimientos con delicadeza Poco cooperador o negativo (-) Es un paciente que viene con temor no abre faacutecilmente la boca no sigue muy bien las oacuterdenes se cansa raacutepido quiere cambiar de actividad en cada momento evita ciertos procedimientos se queja puede llorar si algo le causo miedo Aquiacute se han clasificado tambieacuten a los pacientes hiperactivos pero estos a diferencia de los anteriores son un capitulo aparte porque eficazmente manejados se convierten raacutepidamente en colaboradores El esfuerzo en este tipo de conducta es volverlos parcialmente cooperadores y finalmente cooperadores No cooperadores o definitivamente negativo (--) son aquellos que a pesar de nuestro armamento psicoloacutegico rechazan de plano el tratamiento por fobias traumas anteriores miedo son de corta edad o son engreiacutedos y manipuladores Estos pacientes son el reto de todo odontopediatra y muchas veces requeriraacuten el empleo de teacutecnicas de ayuda como la sedacioacuten consciente o la anestesia general
CLASIFICACION DE CONDUCTA ndash CASTILLO
Receptivo No receptivo Fiacutesicamente impedido Mentalmente impedido Infante
Seguacuten Castillo (1996 clasificacioacuten utilizada por la Facultad de Estomatologiacutea de la Universidad Peruana Cayetano Heredia)
Paciente receptivo Paciente cooperador que puede ser atendido en condiciones convencionales Sin embargo hay una variacioacuten del comportamiento inicial algunos pacientes tienen un conducta no cooperadora en su primera experiencia sin embargo son cooperadores potenciales que con un buen manejo se convierten en pacientes receptivos
Paciente no receptivo Paciente que presenta comportamientos exagerados como rebeldiacutea hiperactividad temor y ansiedad el cual requiere ser atendido bajo condiciones y teacutecnicas especiales
Paciente fiacutesicamente impedido Todo paciente con un impedimento fiacutesico sordera ceguera motricidad alterada mudez etc
Paciente fiacutesica y mentalmente impedido (figura 3) Paciente en el que su desarrollo psicoloacutegico como mental y coeficiente de inteligencia estaacuten disminuidos hasta alcanzar en los maacutes graves el retardo mental severo4 o Paciente infante (figura 4) Pacientes muy pequentildeos cuya maduracioacuten psicoloacutegica no les permite colaborar
TEacuteCNICAS DE MANEJO DE CONDUCTA
Tecnicas Comunicativas Existen diversas teacutecnicas de manejo del comportamiento que se clasifican en comunicativas no comunicativas y farmacoloacutegicas sin embargo es importante recordar que la esencia del manejo radica en una comunicacioacuten positiva basada en la verdad tanto con el paciente como con sus padres que permiten crear un vinculo personal y generar confianza La comunicacioacuten con el paciente infantil es el primer objetivo para dirigir su
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conducta Se requiere que el nintildeo haya alcanzado la madurez suficiente que permita un intercambio entre el mismo y su dentista el cual deberaacute utilizar un lenguaje apropiado (lenguaje pediaacutetrico) para la edad de su paciente
Estableciendo Comunicacioacuten Con El Nintildeo
- Use su nombre o apodo- hablele de las cosas que lo caracterizan
bullApariencia bullRopa bulljuguetes bullhobbies etc
- Sea empaacutetico
bullpregunte bullescuche bullmire bulltoque
- Acepte los sentimientos del nintildeo como reales y naturales
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DECIR- MOSTRAR- HACERconsiste en permitir que el paciente conozca con antelacioacuten los procedimientos que han de aplicarse Esto se hace de una manera secuencial primero se le explica en un lenguaje adecuado para su desarrollo el procedimiento que se va aplicar ( decir) luego se hace una demostracioacuten ( mostrar) y por ultimo se le raliza el procedimiento ( hacer) Se recomienda usar toda esta teacutecnica durante toda la cita En consecuencia le dicen al paciente que le cepillaraacuten los dientes se le muestra el cepillo Especial y coacutemo gira en la pieza e mano y despueacutes le limpian los dientes Es necesario agregar elogio a la secuencia DMH porque es preciso reforzar de inmediato el buen comportamiento durante cualquier tratamiento subsecuente El eacutexito de esta teacutecnica dependeraacute que el odontoacutelogo posea un vocabulario sustituto para sus instrumentos y procedimientos para que el nintildeo pueda entenderlo INDICACIONES Aplicable con pacientes que han desarrollado la comunicacioacuten verbal CONTRAINDICACIONES No esta contraindicado para ningun paciente si embargo es poco eficaz en pacientes de muy corta edad Porque en estos casos aun no se ha desarrollado la comunicacioacuten verbal o con pacientes muy anciosos a quienes la informacion podra incrementar la ansiedad
Es importante que todo el instrumental y
materiales necesarios esteacuten en sitios estrateacutegicos
donde se puedan alcanzar faacutecilmente en el
momento necesario Una interrupcioacuten en la teacutecnica
debido a que en el momento que se necesite no tiene a
mano un instrumento o material puede dantildear todo
lo que se ha logrado anteriormente nos referimos a
nintildeos pequentildeos y difiacuteciles
Algunos teacuterminos que se pueden utilizar en el
vocabulario usado para nintildeos pequentildeos son los
siguientes
Teacuterminos dentales Teacuterminos sustitutivos
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Explorador
Pasta profilaacutectica
Equipo de Rayos X
Materiales de impresioacuten
Suctor
Anestesia
Turbina de alta velocidad
Banda para matrices
Grapa para dique de goma
Corona de acero inoxidable
Modelos de yeso
Dique de goma
Contador de dientes
Pasta de dientes
Caacutemara fotograacutefica para
dientes
Plastilina o masilla
Aspiradora
Jugo para adormecer el
diente
Silbato
Anillo para dientes
Argolla para el diente
Sombrero para el diente
Molde de los dientes
Paraguas para dientes
DESENSIBILIZACIOacuteN A bordar el tratamiento del paciente desde la actividad de menor complejidad hasta la de mayor complejidadSe utiliza mucho en los tratamientos de temores
Abarca 3 etapas entrenamiento de paciente en relajacioacuten
construccioacuten de una jerarquiacutea de estiacutemulos que provoquen
miedo relacionado con el temor principal del paciente y
presentar a la vez cada estiacutemulo en la jerarquiacutea del
paciente relajado comenzando con el que genere menor
temor y avanzando al siguiente soacutelo cuando el enfermo ya
no le tema
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Ayudar a superar su miedo es muy importante Si lo
ponemos frecuentemente a situaciones de miedo puede ir
acostumbraacutendose y llegaraacute poco a poco a perder su miedo
Ejemplo si le tiene miedo al ambiente odontoloacutegico se
estimula con exposicioacuten sucesiva ahellip
1 Salas de recepcioacuten y espera
2 Dentista y asistente
3 Cubiacuteculo dental
4 Silloacuten dental
5 Exaacutemen bucal
6 Profilaxis
Si el nintildeo le teme a la FRESA los estiacutemulos pueden ser
1 Limpiar los dientes con un cepillo para profilaxis
sostenido a mano
2 Cepillando con un dispositivo para profilaxis en una
pieza de mano de baja velocidad
3 Usar una fresa o una piedra de terminado en una pieza
de mano de baja velocidad que gire en la boca pero
no en contacto con los dientes
4 Aplicar la presa o la piedra de terminado
cuidadosamente a una restauracioacuten o superficie
dental
En cada una de las jerarquiacuteas se sigue el paso DMH y asi se alisan los temores infantiles mediante un modo atento amistoso y apoyo del dentista y su personal se refuerza mucho la conducta positiva que muestre el nintildeo y se avanza a la siguiente etapa cuando el nintildeo se encuentre relajado y contento
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MODELAMIENTO Que el nintildeo vea por fotos videos o en vivo a un paciente colaborador al que se le esteacute realizando un tratamiento parecido y el nintildeo pueda copiar su buen ejemploEsta teacutecnica consiste en permitir que el paciente observe el comportamiento apropiado que se
desea mediante la utilizacioacuten de un modelo que estaacute en una situacioacuten similar a la que estaraacute
sometido Puede realizarse en vivo o por medio de videos Objetivo Disminuir la ansiedad del
paciente y reforzar un comportamiento positivo Indicaciones Pacientes que tengan desarrollo
emocional y comunicacioacuten verbal para entender el objetivo de la teacutecnica Contraindicaciones
No se contraindica en ninguacuten paciente Sin embargo es de poca utilidad en pacientes de corta
edad que no tengan un desarrollo emocional para entender la teacutecnica Ayudan a los
nintildeos temerosos de los perros a superar su miedo
observando a otros nintildeos jugar alegremente con perros
siendo los primeros los modelos a imitar despueacutes por los
nintildeos temerosos
En nuestro caso se recomienda esta teacutecnica en la primera
cita del nintildeo al consultorio dental
MANEJO DE LA CONTINGENCIA Premiar al nintildeo mediante halagos yo regalos (refuerzos positivos) por su buen comportamiento al final del tratamiento o bien retirar el refuerzo si su conducta no es la adecuada (refuerzo negativo)
DISTRACCIOacuteN se debe desviar la atencioacuten del nintildeo de lo que pueda considerar incomodo o desagradable preguntaacutendole sobre sus actividades contaacutendole una historia o utilizar marionetas o juguetes que sean de su agrado
TECNICAS RECOMPENSATORIASREFUERZO POSITIVO Es el fortalecimiento de un patroacuten de comportamiento que
aumenta la posibilidad de que en el futuro se exhiba dicha
conducta El dentista debe recompensar el buen
comportamiento infantil en la situacioacuten dental mostrando
aprobacioacuten se trate del cepillado eficaz o de la cooperacioacuten
adecuada en procedimientos operatorios Esto refuerza el
comportamiento del nintildeo para que se repitan visitas
subsecuentes
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Las sonrisas y los movimientos con la cabeza son
importantes Con tan soacutelo decir eres uno de mis mejores
pacientes el nintildeo se siente mas seguro No es tan necesario
un largo comentario esto puede cansar al nintildeo
El premio es otra forma de recompensa se realiza al
finalizar la seccioacuten Pero no es bueno sobornarlos Hay otros
premios como folletos y calcomaniacuteas
Tambieacuten es importante reforzar el mal comportamiento cuando un nintildeo se porte mal solo se debe de mostrar que se esta decepcionado de el no es necesario mostrar enojosOBJETIVOActuar sobre la respuesta motora del paciente con el fin de que se repita un comportamiento deseadoINDICACIONES Puede utilizarse con cualquier paciente
REFUERZO NEGATIVO Pretende modificar un comportamiento no deseado mediante la eliminacion de una causa de mal comportamiento como retirar a los padres de la sala de trabajo condicionando su regreso a una mejoria de la conducta a l igual que en la tecnica de refuerzo positivo para tratarse de un condicionamiento debe hacerse inmediatamente y de manera repetida generalmente se utiliza en combinacion con el control de voz para expresar desaprobacion el refuerzo negativo no debe confundirse con castigos que estan contraindicados y generan una actitud negativa hacia el tratamiento Las promesas realizadas para condicionar el comportamiento deben ser factibles y deben siempre cumplirse no cumplir con lo prometido o no decir la verdad destruye la confianza del paciente al odontologoOBJETIVOModificar el comportamiento disruptivo de un paciente mediante el condicionamiento de su respuesta motoraINDICACIONESPacientes que hayan desarrollado una capacidad de comunicacioacuten verbalCONTRAINDICACIONESPara entender el condicionamiento no debe utilizarse con nintildeos que por su corta edad no han desarrollado comunicacioacuten verbal
TEacuteCNICA AVERSIVA
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Estas teacutecnicas estaacuten orientadas a manejar la conducta de nintildeos que por diversas razones interrumpen o impiden concluir el tratamiento odontoloacutegico Con estas teacutecnicas se busca que el odontoacutelogo pueda manejar la situacioacuten y acondicionar al nintildeo psicoloacutegicamente o restringirlo fiacutesicamenteLas teacutecnicas aversivas sonMano sobre la Boca esta es una teacutecnica muy controversial que tiende a ser utilizada cada vez menos Consiste en colocar la mano suave pero firmemente sobre la boca del nintildeo con el fin de aislar el sonido y lograr la comunicacioacuten Se utiliza en conjuncioacuten con la teacutecnica de control de voz y se condiciona la remocioacuten de la mano a la colaboracioacuten del nintildeo Cuando eacuteste acepta se remueve la mano No debe utilizarse colocando la mano simultaacuteneamente sobre la boca y nariz impidiendo la respiracioacuten Se recomienda obtener consentimiento escrito y verbal de los padres antes de aplicarla Objetivo Establecer comunicacioacuten y autoridad con el pacienteEs una medida bastante extrema en el trato con el nintildeo
cooperador
Esta teacutecnica abarca restringir con cuidado pero firmemente
al nintildeo que protesta en el silloacuten dental colocando una
mano o toalla sobre su boca a fin de dominar sus protestas
y hablaacutendole en voz baja pero clara al oiacutedo decirle que se
quitaraacute la mano tan pronto deje de llorar Si el paciente
reacciona de manera favorable se le quita la mano y se
felicita al nintildeo pero de lo contrario se repite el
procedimiento
CONTROL DE VOZ Se trata de una modificacioacuten del tono y el volumen de la voz asi como la velocidad con que se habla sin que esto signifique gritar al paciente o enfadarse con el Consiste mas bien en un aumento o una disminucioacuten del tono de voz lo que en mucho casos supone hablarle al oiacutedo modificacioacuten del timbre la intensidad y el tono de la propia voz con el objetivo de obtener la atencioacuten y comprensioacuten del nintildeo establecer los roles apropiados entre el nintildeo y el odontoacutelogo y revertir o evitar conductas negativasOBJETIVOEstablecer comunicacioacuten con el paciente y ejercer autoridad sobre elINDICACIONESPuede usarse con cualquier paciente Es mas uacutetil con aquellos que hayan desarrollado comunicacioacuten verbal y especialmente con quienes poseen un comportamiento rebelde que pretende manipular a la autoridad o cuestionarlaCONTRAINDICACIONESPaciente de muy corta edad que aun no estaacuten en condiciones de asimilar el objetivo de la teacutecnica
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Abre boca o estabilizador de mordida Como su nombre lo dice se utiliza para controlar la apertura bucal Indicado para nintildeos que necesitan el recordatorio de permanecer con la boca abierta o para aquellos que se niegan a abrirla
TECNICAS FISICASEstabilizacioacuten Protectiva (Restriccioacuten Fiacutesica) Es la aplicacioacuten directa de fuerza fiacutesica al paciente con o sin su permiso para restringir su libertad de movimiento Su uso esta conferido a diferentes profesionales de la salud en el tratamiento de infantes nintildeos adolescentes o personas con necesidades especiales Su uso puede producir potencialmente serias consecuencias como dantildeo fiacutesico o psicoloacutegico razoacuten por la cual el odontoacutelogo debe evaluar su uso4
Activa (figura 7)‐ cuando los movimientos del paciente son controlados por el odontoacutelogo la asistente o los padres sin la ayuda de ninguacuten aditamento especial4 Pasiva (figura 8)‐ se refiere a la estabilizacioacuten del paciente mediante el uso de algunos elementos mecaacutenicos como saacutebanas envoltorios Papoose Board macril Este tipo de estabilizacioacuten debe realizarse en nintildeos menores de 3 antildeosEstas teacutecnicas de enfoque fiacutesico a pesar de sus fundamentos cientiacuteficos y su conocimiento por parte de los odontopediatras pueden crear cierta confusioacuten en los padres y especialmente en aquellos casos donde sus hijos hayan tenido experiencias dentales negativasB TEacuteCNICAS PARA MANTENER O INCREMENTAR UNA CONDUCTA
Se utiliza para mantener o incrementar una conducta seleccionada apropiadapodemos utilizar las siguientes teacutecnicasReforzamientoContratos de contingenciaEconomiacuteas de fichasReforzamientoEl reforzamiento se puede clasificar en reforzamiento positivo negativo descriptivo e intermitente 24 El reforzamiento positivo consiste en suministrar unaconsecuencia inmediatamente que se emita una conducta determinada y se refiere al efecto conseguido una vez aplicado un procedimiento 27 Esta teacutecnica produce un incremento importante en la presencia de la conducta deseada y se aplica en la atencioacuten odontoloacutegica cuando se le da un premio como un sello o una calcomaniacutea al paciente infantil luego de portarse bien durante el tratamiento tambieacuten si se le puede elogiar por la conducta adecuada ante una actividad especiacutefica el reforzamiento negativo es el aumento en la frecuencia de una conducta esperada a traveacutes de la suspensioacuten de un evento aversivo inmediatamente despueacutes que se presenta la respuesta deseada 29 Los refuerzos negativos aumentan la conducta de huiacuteda o de evitacioacuten 28 Este procedimiento no es muy recomendable un ejemplo lo lo conforman los comentarios explicativos donde se destaca el comportamiento adecuado 24 este reforzamiento le permite a la persona saber cual es la conducta apropiada para recibir el reforzador y el reforzamiento intermitente consiste en un programa de reforzamiento donde se refuerza una conducta deseada en alguna de sus ocurrencias no cada vez que se emita 29 es muy aconsejable este tipo de reforzamiento ya que el sujeto no sabe cuando va ha ser reforzado y eso incrementa la presencia de la conducta blanco
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Contratos de contingenciaEs un contrato o acuerdo entre dos o maacutes partes que establecen las responsabilidades de cada una en relacioacuten con un determinado objeto o actividadLas caracteriacutesticas que deben tener un contrato de contingencia son la recompensa debe darse de inmediato una vez cumplido Al principio del contrato deben otorgarse recompensas por aproximaciones de la conducta deseada las recompensas deben ser frecuentes pero en pequentildeas cantidades el contrato debe exigir y recompensar logros el contrato debe ser justo para ambas personas los teacuterminos en que se establece deben ser claros el contrato debe ser honesto y positivo Durante la realizacioacuten de un procedimiento operatorio se puede establecer un contrato decontingencia verbal explicaacutendole al paciente que no quiere la colocacioacuten de anestesia que cada vez que le moleste puede levantar la mano y el operador cesaraacute brevemente de accionar la turbina Puede establecerse un contrato de contingencia escrito firmado por el representante y el paciente donde se estipule que si el nintildeo se deja realizar todo el tratamiento odontoloacutegico su representante le compraraacute una bicicleta 23
Economiacuteas de fichasEs un programa de refuerzo sistemaacutetico donde se premia con fichas a los sujetosque presentan conductas deseadas las fichas ganadas pueden cambiarse poralimentos actividades o privilegios 28 el sistema de economiacutea de fichas posee las siguientes ventajas disminuye el nuacutemero de reforzadores que se administran y las fichas entregadas inmediatamente despueacutes de la conducta esperada permiten llenar el espacio de tiempo entre la respuesta y la entrega del reforzador 24 Esta teacutecnica se utiliza en nintildeos y las fichas ademaacutes de fichas plaacutesticas pueden ser puntos estrellas caras sonrientes tarjetas de puntuacioacuten estampillas dinero de juguete entre otrosAntes del tratamiento se le explica al nintildeo que deseamos que se comporte bien para realizarle determinado procedimiento dental se establecen las reglas para darle las fichas se le dice cual seraacute la recompensa al culminar el tratamiento correspondiente a la cita se concreta el nuacutemero de fichas para obtener el reforzador y si no cumple con el nuacutemero convenido las puede guardar para la proacutexima cita se proporciona una ficha por cada conducta aceptable durante los diferentes pasos del procedimiento y finalmente se le otorga la recompensa final si el paciente cumplioacute con lo pautado
MANEJO DE CONDUCTA NO CONVENCIONAL EN NINtildeOS En la actualidad existe controversia sobre las teacutecnicas de manejo de la conducta utilizadas tradicionalmente en Odontopediatriacutea El rechazo por parte de los padres asiacute como las diversas implicaciones eacuteticas y legales han llevado a que se revaluen muchas actitudes y teacutecnicas especialmente aquellas de tipo aversivo Esto ha implicado que recientemente se haya intensificado la investigacioacuten en este campo con el fin de buscar nuevas alternativas como son las que se mencionan a continuacioacuten
II61 HIPNOSISUna buena relacioacuten entre el operador y el nintildeo es esencial en este proceso El operador debe ganarse la confianza y atencioacuten del nintildeo y debe ser sensible al estado de aacutenimo y expresiones del nintildeo Los nintildeos estaacuten susceptibles a la sugestioacuten y aceptan la autoridad del odontoacutelogo en el consultorio y aunque no se den cuenta usan frecuentemente la induccioacuten elemental como decir repetidamente al paciente que se relaje reaseguraacutendolo y estableciendo una monotoniacutea que produce somnolencia
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Burke en su artiacuteculo Hipnosis en Odontologiacutea refiere que los nintildeos entran faacutecil y raacutepidamente en el trance hipnoacutetico lo uacutenico indispensable es que el sujeto que va a hipnotizar a los nintildeos se gane la confianza de ellos y conserve su atencioacuten Sin embargo seguacuten varios estudios se debe tener en cuenta que el nintildeo debe tener la capacidad de entender las explicaciones lo cual excluiriacutea a nintildeos menores de 3 antildeos y con deficiencias mentales severas ademaacutes la capacidad hipnoacutetica en los nintildeos es limitado en los menores de 3 antildeos de edad y aparece en nintildeos 5 a 6 antildeos de edad y en los picos de 7 a 14 antildeos de edad
II62 MUSICOTERAPIACon esta teacutecnica la reduccioacuten de la ansiedad puede ser atribuida a dos razones La primera cuando un nintildeo escucha muacutesica tiende a cerrar los ojos para concentrarse en el sonido por lo tanto olvida que va a recibir un tratamiento dental Segundo el sonido de la muacutesica va a eliminar los sonidos desagradables como el de la pieza de mano y estas dos ventajas unidas al efecto de la muacutesica provoca relajacioacuten y permiten al dentista manejar efectivamente al paciente ansioso
Las teacutecnicas de musicoterapia son variadas por ejemplo1048633 El paisaje sonoro recreacioacuten de sonidos del ambiente1048633 La envoltura sonora Seleccioacuten del repertorio musical instrumentos y timbres1048633 Cantar canciones conocidas por el paciente trabajando el contenido musical a partir de la propia muacutesica o letra1048633 Acompantildeamiento de canciones conocidas con instrumentos1048633 Creacioacuten de canciones nuevas 40
II63 DISTRACCIOacuteN AUDIOVISUAL
la disminucioacuten de la incomodidad frecuente asociada con los procedimientos dentales en nintildeos y adultos porque toma control de dos tipos de sensaciones la auditiva y la visual Al mismo tiempo aiacutesla parcialmente al paciente del sonido y ambiente meacutedico poco amistoso
Con el avance de la tecnologiacutea usar pantallas de televisor encima del silloacuten dental comenzaron a ser incomodas por su tamantildeo en consecuencia se empezoacute a desarrollar una nueva tecnologiacutea para el uso de la teacutecnica audiovisual es asiacute que a partir de 1996 se introdujo la realidad virtual con los ldquoLentes Virtualesrdquo que son faacuteciles de usar coacutemodos para los nintildeos y que no interfiere con el tratamiento dental abre maacutes oportunidades para el uso de esta teacutecnica Lo novedoso de esta teacutecnica es que una vez colocados los lentes virtuales el paciente obtiene la sensacioacuten de estar viendo una peliacutecula en el cine y se olvida de que estaacute recibiendo un tratamiento dental Esta sensacioacuten realmente lo relaja y distrae su mente fuera del tratamiento dental que se le esteacute realizando sin dejar de lado la comunicacioacuten cliacutenico-paciente
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VI MIEDO Y ANSIEDAD EN LA CONSULTA ODONTOLOacuteGICA
Es natural que el nintildeo sienta temor la primera vez que visita el consultorio odontoloacutegico es una experiencia nueva y por su caraacutecter desconocido tiende a generar esa sensacioacuten en el nintildeo La ansiedad es algo innato en el ser humano nos prepara para defendernos de un peligro inminente Asiacute mismo es potenciada por la falta de conocimiento 8 Caacuterdenas Jaramillo 9
sostiene que la ansiedad se da generalmente cuando existe un temor especiacutefico a una experiencia o un suceso previo Por ello es menester del profesional y del estudiante de odontologiacutea el conocer los procesos conductuales que ocurren en el nintildeo en sus distintas edades y las teacutecnicas de adaptacioacuten con las cuales empezaraacute el abordaje en el tratamiento del nintildeo Primero es necesario conocer los tipos de llanto que pueden presentarse en los nintildeos de esta manera sabremos responder adecuadamente con cada nintildeo de diferente manera seguacuten se requiera Elsbach describioacute cuatro tipos de llanto 16
1) El llanto obstinadoLlanto fuerte de tono agudo caracterizado como una sirena es el llanto ldquoberrinchosordquo Este llanto muestra la ansiedad del nintildeo a la consulta odontoloacutegica de una manera conflictiva Esta conducta debe ser manejada antes de empezar el tratamiento odontoloacutegico
2) El llanto de temorEl nintildeo presenta abundantes lagrimas sollozos convulsivos vocalizacioacuten lastimera evita mirar al operador se cubre el rostro con las manos mueve la cabeza solicita a su madre El nintildeo se siente abrumado por la situacioacuten que estaacute pasando y debe ser manejado de una manera distinta que al nintildeo con llanto obstinado Hay que inspirar confianza al nintildeo atemorizado con experiencias odontoloacutegicas agradables que permitan al nintildeo enfrentar la situacioacuten 16
3) El llanto por dantildeoPuede ser un llanto fuerte pero generalmente va acompantildeado de un pequentildeo lloriqueo Tenemos que estar atentos ante los primeros indicios de que el nintildeo esta sufriendo dolor Puede caer una pequentildea laacutegrima del aacutengulo del ojo Es faacutecilmente identificado debido a que el nintildeo diraacute voluntariamente o cuando es interrogado que se le esta haciendo doler Sin embargo hay nintildeos que sienten dolor y controlan su actividad fiacutesica hay que estar atentos para detectar el dolor del nintildeo y detener el tratamiento 16
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4) El llanto compensatorioEs un mecanismo de compensacioacuten del nintildeo al estimulo desagradable del sonido de la turbina No es realmente un llanto es una especie de zumbido monoacutetono que realiza el nintildeo y que puede resultar molestoso para el operador no obstante no hay que detenerlo puesto que es una estrategia ideada por el infante para enfrentar la ansiedad que esta experimentando 16
FACTORES AMBIENTALES QUE INFLUYEN EN LA CONDUCTA DE LOS NINtildeOSLos padres Estilos de crianza
1048633Los hermanos y otros familiares
1048633El Colegio 1048633maestros compantildeeros
1048633Informacioacuten masiva no dirigida
10486331048633Antecedentes previos meacutedico-dentales
VII VARIABLES QUE INFLUYEN EN LA CONDUCTA DEL NINtildeO DURANTE LA CONSULTA ODONTOLOacuteGICA
En el desarrollo psicoloacutegico hay una permanente interaccioacuten entre el ambiente el factor geneacuteticoEl factor ambiental es complejo y variado originando los diversos tipos de personaAlgunas variables en el ambiente estaacuten representadas por la influencia de los padres la influencia escolar y sus antecedentes medico-dentales presentando una relacioacuten directa de la conducta del nintildeo hacia la consulta odontoloacutegica17
A INFLUENCIA DE LOS PADRES
Algunas actitudes de los padres permiten anticipar hasta cierto punto el comportamiento de los nintildeosSobreafectoActitud frecuente hacia el hijo uacutenico adoptado el menor de la familia etc El nintildeo en el consultorio refleja poco valor refugiaacutendose en los padres a modo de proteccioacuten 17
SobreproteccioacutenSe observa en padres que monopolizan el tiempo de sus hijos el nintildeo presenta un comportamiento autoritario manifiesta indisciplina hacia el dentista pretendiendo guiarlo en lo que hace 17
SobreindulgenciaConsecuencia de la actitud de padres que nada niegan a sus hijos en especial a aquellos que en el transcurso de su infancia no tuvieron muchas facilidades y satisfacciones generalmente por dificultades econoacutemicas En consecuencia es un nintildeo exigente con el cual es difiacutecil congeniar a menos
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que resuelva sus demandas que son reforzadas con llanto y rabieta mostrando igual conducta hacia el odontoacutelogo 17
SobreansiedadActitud presente en padres joacutevenes e inexpertos cuando es hijo uacutenico obtenido con dificultad o en familias donde han ocurrido muertes o accidentesEn la consulta odontoloacutegica el nintildeo responde con timidez y cobardiacutea ante situaciones nuevas 17
SobreautoridadActitud de los padres para modelar la conducta de sus hijos hacia un determinado tipo de comportamiento En el consultorio se observa un nintildeo pasivo negativo e inseguro 17
Falta de afectoIndiferencia que los padres manifiestan hacia el nintildeo generalmente por incompatibilidad entre el padre y al madre cuando la concepcioacuten no ha sido deseada o el sexo del nintildeo no fue el esperado El afecto del profesional conduce a que le nintildeo pierda su conducta tiacutemida para que gradualmente entren en una relacioacuten muy satisfactoria para ambos Rechazo Por las mismas causas anteriores se mantiene una actitud negativa de criacutetica de castigo de disciplina exagerada El resultado es un nintildeo desobediente e imperioso que pretende una capacidad de mando inexistente propenso a la rabieta la mentira y al robo En esta circunstancia el profesional debe demostrar comprensioacuten y preocupacioacuten y llegar a ser muy estimado por el nintildeo en el fondo este necesita afecto solo que no lo entrega con facilidad por que el ambiente le ha ensentildeado a protegerse
B INFLUENCIA DE LA ESCUELA
Los nintildeos que asisten al nido o jardiacuten tienen la oportunidad de estar en compantildeiacutea de otros adquiriendo experiencias que no obtienen aquellos que son confinados a su hogar hasta la edad escolar Esto representa la adaptacioacuten aun medio diferente a la interaccioacuten dentro de un nuevo grupo al intercambio de informacioacuten Este nuevo ambiente hace que por lo general sea maacutes difiacutecil par el dentista examinar estos nintildeos la imagen del dentista para el preescolar de existir es positiva debido a que Los compantildeeros de escuela han sido sometidos a tratamientos preventivos o de dificultad menor y esta experiencia es relatada al grupo Durante la educacioacuten baacutesica la informacioacuten es de otra iacutendole ya que la accioacuten del odontoacutelogo suele presentar y a veces exclusivamente extracciones y tratamientos de emergencia los cuales son relatados exageradamente y con detalles escalofriantes a un grupo muy atento si esta es la primera noticia sobre odontologiacutea es natural que el nintildeo tenga en este como una imagen negativa del odontoacutelogo y estar en manos de eacuteste presentar la otra cara de la profesioacuten17
C ANTECEDENTES MEDICODENTALES
Para el dentista es uacutetil saber que si han estado enfermos en su hogar por periodos prolongados pueden presentar conductas consecuentes con actitudes paternas de sobreproteccioacuten y sobreindulgenciaLos nintildeos que han estado hospitalizados pueden presentar excelentes adaptaciones a las presentaciones de salud o pueden haber tenido malas experiencias que lo hacen asociar y generalizar temor a la odontologiacutea 17
VIII MANEJO PSICOLOGICO DE LA CONDUCTA
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El concepto de neurociencia aparecioacute en una de las teorias de Piaget explicando como todos los procesos mentales entre ellos afectivos cognitivos tienen bases neuronales esto ha sido retomado en el siglo XX para explicar como las emociones de un bebe son producto de un sistema nervioso inmaduroEl apego es el viacutenculo emocional que desarrolla el nintildeo con sus padres(principalmente la madre) y que le proporciona la seguridad emocionalindispensable para el desarrollo de la personalidad y la adaptacioacuten del bebe a nuevas experiencias La Teoriacutea del Apego es que el estado de seguridad ansiedad o temor de un nintildeo ante nuevas experiencias es determinado en gran medida por su propia autorregulacioacuten aun inmadura y la regulacioacuten de su principal figura de afecto (persona con que se establece el viacutenculo de afecto y seguridad)18
El apego proporciona la seguridad emocional al bebe ser aceptado y protegido incondicionalmenteEl bebeacute ndashseguacuten estaacute teoriacutea- nace con un repertorio de conductas las cuales tienen como finalidad responder a situaciones nuevas a modo de adaptarse a ese medio Asiacute la succioacuten las sonrisas reflejas el balbuceo la necesidad de ser acunado y el llanto no son maacutes que estrategias por decirlo de alguna manera del bebeacute para vincularse con su entorno Con este repertorio los bebeacutes buscan mantener la proximidad de su figura de apego (la madre) resistirse a la separacioacuten protestar si se lleva a cabo (ansiedad de separacioacuten) y utilizar la figura de apego como base de seguridadAsiacute cuando un estimulo llega al bebe este se adapta esto es la autorregulacioacutenMaacutes tarde Mary Ainsworth (1913-1999) en su trabajo con nintildeos encontroacute una informacioacuten muy valiosa para el estudio de la interaccioacuten madre-bebe y su influencia sobre la formacioacuten del ldquoapegordquo Ainsworth encontroacute tres patrones principales de apego nintildeos de apego seguro que lloraban poco y se mostraban contentos cuando exploraban en presencia de la madre nintildeos de apego inseguro que lloraban frecuentemente incluso cuando estaban en brazos de sus madres y nintildeos que pareciacutean no mostrar apego ni conductas diferenciales hacia sus madres Estos comportamientos dependiacutean de coacutemo la madre regulaba el estado de estimulacioacuten del bebeLa literatura menciona que el hemisferio derecho es el que se encarga del viacutenculo afectivo y corporal 18
Asiacute aplicando la teoriacutea del apego debe ser importante para mantener la conexioacuten entre el odontoacutelogo y paciente bebe hacer entender a la madre la importancia de ella en este proceso de entendimientoTambieacuten debemos tener en cuenta que debemos ser lo mas explicativos posible con la madre ya que esta es la encargada de transmitir confianza y seguridad al bebe de modo que si generamos dudas desconfianzanza ansiedad en la madre ella podriacutea actuar de modo incorrecto en cuanto a su actitud con el bebe y generarnos que no podamos examinar al bebe que le causemos una experiencia desagradable o que este rompa en llantoHay que mencionar que cuando la conexioacuten entre el odontoacutelogo y el bebe serompe la madre es la encargada de restablecer la conexioacuten asi se promuevela capacidad de autorregulacioacutenVII TERAPIA DEL ESTREacuteS
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Donde se capacita al paciente para que enfrente efectivamente las situaciones estresantes Esta terapia implica tres etapaso el terapeuta explora en el paciente la forma de pensar sobre las situaciones estresanteso consiste en aprender y practicar nuevas autoevaluaciones o el paciente aplica las estrategias aprendidas a situaciones reales En situaciones odontoloacutegicas el operador averigua lo que piensa el paciente sobre las situaciones odontoloacutegicas que a eacutel le parecen amenazantes (no puedo soportar que me taladren) posteriormente puede ensayar autoevaluaciones como no es lo peor que me puede pasar y por uacuteltimo podemos ubicar al paciente primero en situaciones moderadamente faacuteciles 32
Es importante mencionar que no existe una teacutecnica determinada para manejarlas emociones en el nintildeo ya que no existen situaciones especiacuteficas que pudieran presentarse entre un paciente y otro ya que son muchas las variables31
Ademaacutes el uso de estas teacutecnicas por parte del odontoacutelogo busca facilitar laintegracioacuten de la triada odontoacutelogo nintildeos y padres 32
Odontopediatriacutea II Page 27
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a Seguacuten momento en que es aplicado- Restrictores fiacutesicos de custodiaSon independientes de la existencia del mal comportamiento o como una consecuencia de ello son pasivos preventivos y pueden ser usados sin liacutemite de tiempo Entre este tipo se encuentran las ligaduras suaves cinturones de seguridad y todas las bandas de sujecioacuten puestos en el silloacuten dental para dar seguridad y estabilidad al paciente ya sea este hipotoacutenico sedado o con movimientos involuntarios Cuya ventaja es la rapidez con que se coloca35
- Restrictores fiacutesicos de conductaAplicados despueacutes de la presentacioacuten de un comportamiento no deseado como una consecuencia son activos y no deben ser usados en un periacuteodo mayor de 30 minutos35Desventajas de los restrictores fiacutesicos de conductaSe genera un forcejeo donde se requiere ayuda de personal y se puedemaltratar al pacienteVentajas de los restrictores fiacutesicos de conductaSe da una supresioacuten de la mala conducta mantenieacutendose esta durante eltratamiento Estas conductas son mayormente erradicadasb Seguacuten forma de aplicacioacuteni Restriccioacuten fiacutesica corporalEs la restriccioacuten que una persona (el restrictor) aplica con sus manos o su cuerpo directamente al cuerpo de otra persona (el paciente) 35Ventajas de la restriccioacuten fiacutesica corporalLa fuerza aplicada es modificable en cada momento del tratamiento Utilizada para tranquilizar al paciente mediante contacto fiacutesico como palmaditas y caricias ademaacutes de que se estaacute tan cerca del paciente que se le puede hablar arrullar o cantarDesventajas de la restriccioacuten fiacutesica corporalAlgunas veces al no medir la fuerza aplicada se puede herir a los nintildeosRestriccioacuten fiacutesica corporal para la bocaEs muy peligroso introducir los dedos en la boca cerrada del paciente por lo que es mejor resbalar el dedo iacutendice entre las piezas dentales y el carrillo con la boca cerrada hasta llegar a la porcioacuten distal de la uacuteltima molar curve el dedo en forma de cuntildea tratando de introducirlo hacia lingual mantenieacutendolo asiacute durante el tratamientoRestriccioacuten fiacutesica corporal para las extremidadesSujetando las manos del paciente mantenieacutendolas sobre los brazos del silloacuten dental o en el aire nunca sobre el cuerpo del nintildeoSujetando los pies del paciente (sin zapatos) estando las piernas sobre una superficie dura llenando los espacios con rodillos de espuma o con almohadas para dejar las piernas riacutegidasRestriccioacuten fiacutesica corporal para la cabezaAl sujetar la cabeza de un paciente para impedir su movimiento lateral evitar la presencia de aretes los audiacutefonos anteojos No presionar la cabeza de los nintildeos con vaacutelvulas hidrocefaacutelicas que presentan alteraciones craneofaciales35Restriccioacuten fiacutesica corporal para el cuerpoLos acompantildeantes de los pacientes son mayormente los restrictores a la hora de inmovilizar a un nintildeo para realizarle un tratamiento dentalEn la silla odontoloacutegica La atencioacuten del nintildeo se haraacute echada en la silla odontoloacutegica en posicioacuten horizontal donde la cabeza es apoyada por el Ayudante38
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La mamaacute sujetaraacute las manos y se apoyara sobre las rodillas del hijo para contener los movimientos de las piernas38
La madre estariacutea echada en la silla odontoloacutegica Frente al nintildeo de cuacutebito apoyada sob
La madre podriacutea estar sentada en la silla en posicioacuten de montar frente al nintildeo 38
La madre podraacute echarse de cuacutebito dorsal en la silla dental y el nintildeo quedaraacute echado sobre su toacuterax Donde la auxiliar sujetara la cabeza del nintildeo y la madre estaraacute atenta a los movimientos de las piernas y brazos38
28
En la silla Bebeacute confortrdquoEs una silla que le al bebe mayor comodidad y es utilizada de 2 a 12 meses 38En los brazos de la madre en la silla del escritorio Es un meacutetodo eficiente para el examen inicial La madre se sienta en una silla del escritorio sujetando los brazos del nintildeo y la cabeza apoyada sobre el brazo derecho de la madre El dentista se sienta a la derecha sujetando la cabeza del nintildeo con sus puntildeos derecho e izquierdo y al mismo tiempo usa el espejo y explorador para el examen 38
Knee to Knee (Rodilla con Rodilla)El odontoacutelogo y la madre estaacuten sentados en las sillas a la misma altura frente a frente y manteniendo sus rodillas en contacto Estando el nintildeo echado la madre sujeta los brazos del paciente mantiene sus piernas inmovilizadas a traveacutes de una leve presioacuten ejercida por sus codos mientras el profesional apoya la cabeza37
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2) Restriccioacuten fiacutesica mecaacutenicaSe aplica directamente al cuerpo del nintildeo por medio de aditamentos o aparatos sin mediar las manos ni partes del cuerpo de otra personaVentajas de la restriccioacuten fiacutesica mecaacutenica 351048633 El nintildeo aprende raacutepidamente que no le vale combatir1048633 No hay maltrato al personal padres y paciente1048633 Es posible aplicarlo en pacientes grandes y fuertes1048633 La fuerza aplicada siempre es la misma1048633 Requiere menos personal y quedan maacutes manos libresDesventajas de la restriccioacuten fiacutesica mecaacutenica351048633 La fuerza aplicada no puede ser cuantificada1048633 la restriccioacuten no desaparece inmediatamente1048633 No existe relacioacuten personal( calor humano)1048633 El personal requiere estar entrenado para su correcta aplicacioacuten1048633 Los padres no les agrada su aplicacioacutenRestrictores fiacutesicos mecaacutenicos para la boca351048633 Abrebocas metaacutelicos en forma de tijera abrebocas de hule triaacutengulos de hule dentados con forma de curva de Suctor de saliva desechable con retractor de lengua plaacutestico1048633 Separadores de lengua1048633 Cepillo de dientes usado como abrebocas1048633 Retractores de mejilla Retractores de labios y carrillosRestrictores fiacutesicos mecaacutenicos para las extremidades351048633 Bandas de tela de diferentes largos y de ancho con velcroen las puntas para la sujecioacuten al silloacuten dental1048633 Correas de Posey1048633 Tubos de plaacutestico para mantener los brazos estirados (losque se usan para impedir el auto agresioacuten)Restrictores fiacutesicos mecaacutenicos para la cabeza35
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1048633 Posa cabeza de la silla de ruedas1048633 Casco de plaacutestico (casco de ciclista)1048633 Bandas de tela (5 cm de ancho) con velcro1048633 Rectaacutengulos de vinil (de colocacioacuten bilateral)Ejemplos de restrictores fiacutesicos mecaacutenicos para el cuerpo351048633 Papoose board1048633 Restrictores de vinil y madera de cuerpo completo tipo papoose1048633 Saacutebana triangular1048633 Saacutebana o pantildeo para envolver al nintildeo sellado con maskin tape1048633 Camillas para bebeacute1048633 Cinturones de seguridad de cochecitos porta bebeacutes y sillas de ruedas1048633 Bolsas de frijoles o de bolitas espuma tipo puff (aditamento de posicioacuten)1048633 En la hamaca especial para nintildeos1048633 Utilizadas con mayor frecuencia hasta la edad de 2 antildeos Existen La Macri la Mape y la Easy Baby38
iquestEn quieacutenes es recomendable usar restriccioacuten fiacutesicabull Nintildeos con discapacidades fiacutesicas que se sienten mejor y maacutes seguros con larestriccioacuten fiacutesica especialmente la de custodia35bull Nintildeos de corta edad (menores de 3 antildeos) incapaces de entender y cooperarpero con necesidad de tratamiento dental 34bull Nintildeos con discapacidades mentales principalmente con retardo mentalmoderado y severobull Nintildeos con padres divorciados muerte de familiares cercanos o de mascotasbull Nintildeos cuyos padres pueden presentar personalidades como hiperemocionalessobretrabajadores muy viejos o muy joacutevenes sobreprotectores exigentes alcohoacutelicos o rechazan directa o indirectamente a los hijos bull Nintildeos histeacutericos hiperactivos desafiantes o poco tolerantesbull Nintildeos pre-medicados con ausencia parcial de conciencia y que puedenreaccionar bruscamentebull Nintildeos cooperadores pero presentan movimientos involuntariosbull Nintildeos que llegan con emergencias dentalesbull Los Pacientes con necesidades especiales se benefician bastante con las teacutecnicas de abordaje al realizar una relacioacuten de comunicacioacuten que controle lasansiedades miedo y dolor del paciente36De manera general se puede decir que la restriccioacuten fiacutesica se aplica cuando es necesaria ya que las posiciones del paciente no es ergonoacutemica pudiendo
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causar traumas fiacutesicos o psicoloacutegicos dependiendo del paciente con el que se trabaja y siempre tratando de aplicar la menos restrictivaX Tratamientos alternativosExisten varias teacutecnicas alternativas para el manejo de la conducta del paciente tanto especial como nintildeo Algunas de estas teacutecnicas son maacutes usadas que otrasesto depende del grado de repercusioacuten en el control de las emociones del paciente Algunas de estas teacutecnicas sona MusicoterapiaLa musicoterapia es el uso de la muacutesica y de los elementos musicales (sonido ritmo melodiacutea y armoniacutea) con un paciente o grupo de pacientes con el fin de brindarles soporte emocional e indirectamente un efecto relajante divergiendo la atencioacuten al dolor y otros estiacutemulos que provocan estreacutes 41
Las teacutecnicas de musicoterapia son variadas por ejemplo1048633 El paisaje sonoro recreacioacuten de sonidos del ambiente1048633 La envoltura sonora Seleccioacuten del repertorio musical instrumentos y timbres1048633 Cantar canciones conocidas por el paciente trabajando el contenido musical a partir de la propia muacutesica o letra1048633 Acompantildeamiento de canciones conocidas con instrumentos1048633 Creacioacuten de canciones nuevas 40
El uso de la muacutesica facilita ademaacutes la comunicacioacuten entre los miembros de la familia del paciente convirtieacutendose asiacute en una terapia familiarSe ha demostrado que la musicoterapia puede tener efectos significativamentepositivos sobre el comportamiento autista o desordenes similares Mencionan que puede romper con los patrones de aislamiento y abandono social y mejorar el desarrollo socioemocional 41
Un instrumento musical puede servir de intermediario efectivo entre el paciente autista y el operador o tratante ofrecieacutendole un primer contactoLa musicoterapia ayuda a la creatividad y promueve la satisfaccioacuten emocional Esto se da cuando es el paciente quien toca el instrumento y hace sonidos que emanan soacutelo de eacutel 40
b AromaterapiaUna de estas es la terapia floral de BachEstudios anteriores relacionados con la atencioacuten al nintildeo que gran cantidad de ellos sienten temor a la atencioacuten estomatoloacutegica es necesario que ese nintildeo logre controlar ese miedo de tal forma que pueda ser capaz de cooperar con el tratamiento 39
La terapia floral de Bach constituye una terapia capaz de de actuar holiacutesticamente en enfermedades tanto fiacutesicas como orgaacutenicas y ayudar a las apersonas a manejar situaciones de conflictos encontrar las soluciones o adaptarse a las nuevas circunstancias ella reequilibra los niveles energeacuteticos del individuo y constituye un meacutetodo muy sencillo y econoacutemico para la aplicacioacuten durante el tratamiento 39
c EquinoterapiaLa Equinoterapia no consiste solamente en montar a caballo Hay muchas actividades que resultan terapeacuteuticas para las personas con Retraso Mental y no siempre implican subirse encima del animalPor ejemplo el enganche Los paseos en carruaje son estimulantes y ofrecen muchas posibilidades terapeacuteuticas para aquellas personas que sufren crisis epileacutepticas con caiacuteda o que tienen por ejemplo obesidad moacuterbida y se contraindica que suban a caballo por su falta de estabilidad
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Las actividades ocupacionales como dar el pienso repartir el forraje se puedenejecutar con ayuda de pequentildeas adaptaciones que permitan al usuario ser el maacuteximo de independiente posible (carretas con tres ruedas que dan maacutes estabilidad tarjetas de colores que indiquen la cantidad de pienso con los repartidores de pienso de diferente color correspondientes)En el momento de montar se debe potenciar la autonomiacutea utilizando ayudas teacutecnicas que faciliten el acceso al caballo y que a la vez permitan realizar la accioacuten de subir con el miacutenimo apoyo Una vez a caballo middot El volteo ofrece posibilidades infinitas a todos los niveles y permite por ejemplotrabajar la iniciacioacuten al trote y al galope con harmoniacutea y seguridad
middot Los paseos a caballo estimulan la integracioacuten sensorial relajan potencian el equilibrio y reconfortan en el aacutembito emocionalmiddot Los juegos a caballo acentuacutean la atencioacuten la participacioacuten la motivacioacuten a la vez que se trabajan objetivos del aacutembito fiacutesico-psicomotor El equinoterapeuta soacutelo necesita un poco de imaginacioacuten para adaptarlos a cada usuario para que sean motivadoresEl caballo es un mediador magniacutefico que ofrece un amplio abanico de beneficios terapeacuteuticos para aquellas personas que sufren Retraso Mental y puede aportar mejoras en su vida a nivel emocional relacional de comunicacioacuten y de autonomiacutea personal Trabajando desde una vertiente multidisciplinar se consigue realizar un tratamiento globalizado e integral de la persona punto clave de esta terapia
CONCLUSIONESAl final de las revisiones bibliograacuteficas y un anaacutelisis de grupo pudimos concluir en1 Nosotros como futuros odontoacutelogos debemos de buscar la manera adecuada para cada paciente que llega a nuestra consulta y mas si son pacientes especiales o bebes es necesario tener cuidado mucha paciencia y sobretodo carintildeo2 Para el manejos de nintildeos se debe aplicar en primera instancia meacutetodos de manejo conductual utilizando como ultimo recurso la restriccioacuten fiacutesica previo consentimiento de los padres3 Debemos tener en cuenta las diferentes formas en que el paciente puede reaccionar ante nuestra presencia y saber elegir la teacutecnica de manejo de conducto mas adecuada para cada paciente4 Debemos desarrollar una buena relacioacuten con la madre o padre del nintildeo ya que ellos se mostraran maacutes colaboradores si demostramos que somos dignos deconfianza5 Una buena teacutecnica de diagnostico es esencial ya que se debe tener principalmente la precisioacuten y velocidad a la hora del examen ya que el tiempoen el que el nintildeo abre la boca es corto6 Es importante todas las variables que influyen en el manejo del nintildeo como edad sexo si es colaborador introvertido o si ha tenido malas experiencias previas a nuestra consulta
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- Pero no tiene una mayor nocioacuten de la realidad en que viven- En esta fase son poco colaboradores- Escuchan al dentista- El miedo odontoloacutegico es mas alto- Retardan el tratamiento debido al miedo corporal- Pueden responder exageradamente al disconfort
F ETAPA ESCOLAR (6-12 ANtildeOS)- Compara y saca sus propias ideas- Acepta normas sociales- Aceptan autoridad- Busca aqceptacion
G ADOLESCENCIA- Capacidad de juicios y conclusiones- Introspectivos analiacuteticos- Egoceacutentricos- Decae relacioacuten con los padres- Buscan independencia
CLASIFICACIOacuteN DE LA CONDUCTA DEL NINtildeO Se han desarrollado numerosos sistemas de clasificacioacuten de la conducta de lo nintildeos en el ambiente odontoloacutegico Este tipo de sistemas ayuda o le da una ventaja al odontoacutelogo para poder ayudarle con la orientacioacuten
CLASIFICACION (ESCALA DE FRANKL) En la primera cita debemos evaluar el tipo de conducta que presenta el nintildeo Existen muchas clasificaciones pero todas concuerdan casi con los mismos criterios por eso en nuestra praacutectica nos guiaremos por la escala de Frankl Cooperador o Definitivamente Positivo (++) Es un paciente que no presenta mucha ansiedad colabora con todo tipo de tratamiento es franco abierto muestra confianza nos mira fijamente y pregunta abiertamente aceptando las respuestas y las ordenes Parcialmente cooperador o Positivo(+) Es aquel que muestra alguacuten grado racional de temor quizaacutes porque es su primera visita dental habla poco pero conforme uno se va ganando la confianza tiende a volverse cooperador es un poco tiacutemido hay que repetirle las ordenes y no siempre hace preguntas abiertas su conducta mejorara conforme evolucione el tratamiento
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pero si cometemos errores esa conducta puede tornarse en parcialmente negativo Es aquiacute donde deberemos esforzarnos maacutes para ganar la confianza del paciente y realizar los procedimientos con delicadeza Poco cooperador o negativo (-) Es un paciente que viene con temor no abre faacutecilmente la boca no sigue muy bien las oacuterdenes se cansa raacutepido quiere cambiar de actividad en cada momento evita ciertos procedimientos se queja puede llorar si algo le causo miedo Aquiacute se han clasificado tambieacuten a los pacientes hiperactivos pero estos a diferencia de los anteriores son un capitulo aparte porque eficazmente manejados se convierten raacutepidamente en colaboradores El esfuerzo en este tipo de conducta es volverlos parcialmente cooperadores y finalmente cooperadores No cooperadores o definitivamente negativo (--) son aquellos que a pesar de nuestro armamento psicoloacutegico rechazan de plano el tratamiento por fobias traumas anteriores miedo son de corta edad o son engreiacutedos y manipuladores Estos pacientes son el reto de todo odontopediatra y muchas veces requeriraacuten el empleo de teacutecnicas de ayuda como la sedacioacuten consciente o la anestesia general
CLASIFICACION DE CONDUCTA ndash CASTILLO
Receptivo No receptivo Fiacutesicamente impedido Mentalmente impedido Infante
Seguacuten Castillo (1996 clasificacioacuten utilizada por la Facultad de Estomatologiacutea de la Universidad Peruana Cayetano Heredia)
Paciente receptivo Paciente cooperador que puede ser atendido en condiciones convencionales Sin embargo hay una variacioacuten del comportamiento inicial algunos pacientes tienen un conducta no cooperadora en su primera experiencia sin embargo son cooperadores potenciales que con un buen manejo se convierten en pacientes receptivos
Paciente no receptivo Paciente que presenta comportamientos exagerados como rebeldiacutea hiperactividad temor y ansiedad el cual requiere ser atendido bajo condiciones y teacutecnicas especiales
Paciente fiacutesicamente impedido Todo paciente con un impedimento fiacutesico sordera ceguera motricidad alterada mudez etc
Paciente fiacutesica y mentalmente impedido (figura 3) Paciente en el que su desarrollo psicoloacutegico como mental y coeficiente de inteligencia estaacuten disminuidos hasta alcanzar en los maacutes graves el retardo mental severo4 o Paciente infante (figura 4) Pacientes muy pequentildeos cuya maduracioacuten psicoloacutegica no les permite colaborar
TEacuteCNICAS DE MANEJO DE CONDUCTA
Tecnicas Comunicativas Existen diversas teacutecnicas de manejo del comportamiento que se clasifican en comunicativas no comunicativas y farmacoloacutegicas sin embargo es importante recordar que la esencia del manejo radica en una comunicacioacuten positiva basada en la verdad tanto con el paciente como con sus padres que permiten crear un vinculo personal y generar confianza La comunicacioacuten con el paciente infantil es el primer objetivo para dirigir su
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conducta Se requiere que el nintildeo haya alcanzado la madurez suficiente que permita un intercambio entre el mismo y su dentista el cual deberaacute utilizar un lenguaje apropiado (lenguaje pediaacutetrico) para la edad de su paciente
Estableciendo Comunicacioacuten Con El Nintildeo
- Use su nombre o apodo- hablele de las cosas que lo caracterizan
bullApariencia bullRopa bulljuguetes bullhobbies etc
- Sea empaacutetico
bullpregunte bullescuche bullmire bulltoque
- Acepte los sentimientos del nintildeo como reales y naturales
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DECIR- MOSTRAR- HACERconsiste en permitir que el paciente conozca con antelacioacuten los procedimientos que han de aplicarse Esto se hace de una manera secuencial primero se le explica en un lenguaje adecuado para su desarrollo el procedimiento que se va aplicar ( decir) luego se hace una demostracioacuten ( mostrar) y por ultimo se le raliza el procedimiento ( hacer) Se recomienda usar toda esta teacutecnica durante toda la cita En consecuencia le dicen al paciente que le cepillaraacuten los dientes se le muestra el cepillo Especial y coacutemo gira en la pieza e mano y despueacutes le limpian los dientes Es necesario agregar elogio a la secuencia DMH porque es preciso reforzar de inmediato el buen comportamiento durante cualquier tratamiento subsecuente El eacutexito de esta teacutecnica dependeraacute que el odontoacutelogo posea un vocabulario sustituto para sus instrumentos y procedimientos para que el nintildeo pueda entenderlo INDICACIONES Aplicable con pacientes que han desarrollado la comunicacioacuten verbal CONTRAINDICACIONES No esta contraindicado para ningun paciente si embargo es poco eficaz en pacientes de muy corta edad Porque en estos casos aun no se ha desarrollado la comunicacioacuten verbal o con pacientes muy anciosos a quienes la informacion podra incrementar la ansiedad
Es importante que todo el instrumental y
materiales necesarios esteacuten en sitios estrateacutegicos
donde se puedan alcanzar faacutecilmente en el
momento necesario Una interrupcioacuten en la teacutecnica
debido a que en el momento que se necesite no tiene a
mano un instrumento o material puede dantildear todo
lo que se ha logrado anteriormente nos referimos a
nintildeos pequentildeos y difiacuteciles
Algunos teacuterminos que se pueden utilizar en el
vocabulario usado para nintildeos pequentildeos son los
siguientes
Teacuterminos dentales Teacuterminos sustitutivos
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Explorador
Pasta profilaacutectica
Equipo de Rayos X
Materiales de impresioacuten
Suctor
Anestesia
Turbina de alta velocidad
Banda para matrices
Grapa para dique de goma
Corona de acero inoxidable
Modelos de yeso
Dique de goma
Contador de dientes
Pasta de dientes
Caacutemara fotograacutefica para
dientes
Plastilina o masilla
Aspiradora
Jugo para adormecer el
diente
Silbato
Anillo para dientes
Argolla para el diente
Sombrero para el diente
Molde de los dientes
Paraguas para dientes
DESENSIBILIZACIOacuteN A bordar el tratamiento del paciente desde la actividad de menor complejidad hasta la de mayor complejidadSe utiliza mucho en los tratamientos de temores
Abarca 3 etapas entrenamiento de paciente en relajacioacuten
construccioacuten de una jerarquiacutea de estiacutemulos que provoquen
miedo relacionado con el temor principal del paciente y
presentar a la vez cada estiacutemulo en la jerarquiacutea del
paciente relajado comenzando con el que genere menor
temor y avanzando al siguiente soacutelo cuando el enfermo ya
no le tema
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Ayudar a superar su miedo es muy importante Si lo
ponemos frecuentemente a situaciones de miedo puede ir
acostumbraacutendose y llegaraacute poco a poco a perder su miedo
Ejemplo si le tiene miedo al ambiente odontoloacutegico se
estimula con exposicioacuten sucesiva ahellip
1 Salas de recepcioacuten y espera
2 Dentista y asistente
3 Cubiacuteculo dental
4 Silloacuten dental
5 Exaacutemen bucal
6 Profilaxis
Si el nintildeo le teme a la FRESA los estiacutemulos pueden ser
1 Limpiar los dientes con un cepillo para profilaxis
sostenido a mano
2 Cepillando con un dispositivo para profilaxis en una
pieza de mano de baja velocidad
3 Usar una fresa o una piedra de terminado en una pieza
de mano de baja velocidad que gire en la boca pero
no en contacto con los dientes
4 Aplicar la presa o la piedra de terminado
cuidadosamente a una restauracioacuten o superficie
dental
En cada una de las jerarquiacuteas se sigue el paso DMH y asi se alisan los temores infantiles mediante un modo atento amistoso y apoyo del dentista y su personal se refuerza mucho la conducta positiva que muestre el nintildeo y se avanza a la siguiente etapa cuando el nintildeo se encuentre relajado y contento
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MODELAMIENTO Que el nintildeo vea por fotos videos o en vivo a un paciente colaborador al que se le esteacute realizando un tratamiento parecido y el nintildeo pueda copiar su buen ejemploEsta teacutecnica consiste en permitir que el paciente observe el comportamiento apropiado que se
desea mediante la utilizacioacuten de un modelo que estaacute en una situacioacuten similar a la que estaraacute
sometido Puede realizarse en vivo o por medio de videos Objetivo Disminuir la ansiedad del
paciente y reforzar un comportamiento positivo Indicaciones Pacientes que tengan desarrollo
emocional y comunicacioacuten verbal para entender el objetivo de la teacutecnica Contraindicaciones
No se contraindica en ninguacuten paciente Sin embargo es de poca utilidad en pacientes de corta
edad que no tengan un desarrollo emocional para entender la teacutecnica Ayudan a los
nintildeos temerosos de los perros a superar su miedo
observando a otros nintildeos jugar alegremente con perros
siendo los primeros los modelos a imitar despueacutes por los
nintildeos temerosos
En nuestro caso se recomienda esta teacutecnica en la primera
cita del nintildeo al consultorio dental
MANEJO DE LA CONTINGENCIA Premiar al nintildeo mediante halagos yo regalos (refuerzos positivos) por su buen comportamiento al final del tratamiento o bien retirar el refuerzo si su conducta no es la adecuada (refuerzo negativo)
DISTRACCIOacuteN se debe desviar la atencioacuten del nintildeo de lo que pueda considerar incomodo o desagradable preguntaacutendole sobre sus actividades contaacutendole una historia o utilizar marionetas o juguetes que sean de su agrado
TECNICAS RECOMPENSATORIASREFUERZO POSITIVO Es el fortalecimiento de un patroacuten de comportamiento que
aumenta la posibilidad de que en el futuro se exhiba dicha
conducta El dentista debe recompensar el buen
comportamiento infantil en la situacioacuten dental mostrando
aprobacioacuten se trate del cepillado eficaz o de la cooperacioacuten
adecuada en procedimientos operatorios Esto refuerza el
comportamiento del nintildeo para que se repitan visitas
subsecuentes
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Las sonrisas y los movimientos con la cabeza son
importantes Con tan soacutelo decir eres uno de mis mejores
pacientes el nintildeo se siente mas seguro No es tan necesario
un largo comentario esto puede cansar al nintildeo
El premio es otra forma de recompensa se realiza al
finalizar la seccioacuten Pero no es bueno sobornarlos Hay otros
premios como folletos y calcomaniacuteas
Tambieacuten es importante reforzar el mal comportamiento cuando un nintildeo se porte mal solo se debe de mostrar que se esta decepcionado de el no es necesario mostrar enojosOBJETIVOActuar sobre la respuesta motora del paciente con el fin de que se repita un comportamiento deseadoINDICACIONES Puede utilizarse con cualquier paciente
REFUERZO NEGATIVO Pretende modificar un comportamiento no deseado mediante la eliminacion de una causa de mal comportamiento como retirar a los padres de la sala de trabajo condicionando su regreso a una mejoria de la conducta a l igual que en la tecnica de refuerzo positivo para tratarse de un condicionamiento debe hacerse inmediatamente y de manera repetida generalmente se utiliza en combinacion con el control de voz para expresar desaprobacion el refuerzo negativo no debe confundirse con castigos que estan contraindicados y generan una actitud negativa hacia el tratamiento Las promesas realizadas para condicionar el comportamiento deben ser factibles y deben siempre cumplirse no cumplir con lo prometido o no decir la verdad destruye la confianza del paciente al odontologoOBJETIVOModificar el comportamiento disruptivo de un paciente mediante el condicionamiento de su respuesta motoraINDICACIONESPacientes que hayan desarrollado una capacidad de comunicacioacuten verbalCONTRAINDICACIONESPara entender el condicionamiento no debe utilizarse con nintildeos que por su corta edad no han desarrollado comunicacioacuten verbal
TEacuteCNICA AVERSIVA
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Estas teacutecnicas estaacuten orientadas a manejar la conducta de nintildeos que por diversas razones interrumpen o impiden concluir el tratamiento odontoloacutegico Con estas teacutecnicas se busca que el odontoacutelogo pueda manejar la situacioacuten y acondicionar al nintildeo psicoloacutegicamente o restringirlo fiacutesicamenteLas teacutecnicas aversivas sonMano sobre la Boca esta es una teacutecnica muy controversial que tiende a ser utilizada cada vez menos Consiste en colocar la mano suave pero firmemente sobre la boca del nintildeo con el fin de aislar el sonido y lograr la comunicacioacuten Se utiliza en conjuncioacuten con la teacutecnica de control de voz y se condiciona la remocioacuten de la mano a la colaboracioacuten del nintildeo Cuando eacuteste acepta se remueve la mano No debe utilizarse colocando la mano simultaacuteneamente sobre la boca y nariz impidiendo la respiracioacuten Se recomienda obtener consentimiento escrito y verbal de los padres antes de aplicarla Objetivo Establecer comunicacioacuten y autoridad con el pacienteEs una medida bastante extrema en el trato con el nintildeo
cooperador
Esta teacutecnica abarca restringir con cuidado pero firmemente
al nintildeo que protesta en el silloacuten dental colocando una
mano o toalla sobre su boca a fin de dominar sus protestas
y hablaacutendole en voz baja pero clara al oiacutedo decirle que se
quitaraacute la mano tan pronto deje de llorar Si el paciente
reacciona de manera favorable se le quita la mano y se
felicita al nintildeo pero de lo contrario se repite el
procedimiento
CONTROL DE VOZ Se trata de una modificacioacuten del tono y el volumen de la voz asi como la velocidad con que se habla sin que esto signifique gritar al paciente o enfadarse con el Consiste mas bien en un aumento o una disminucioacuten del tono de voz lo que en mucho casos supone hablarle al oiacutedo modificacioacuten del timbre la intensidad y el tono de la propia voz con el objetivo de obtener la atencioacuten y comprensioacuten del nintildeo establecer los roles apropiados entre el nintildeo y el odontoacutelogo y revertir o evitar conductas negativasOBJETIVOEstablecer comunicacioacuten con el paciente y ejercer autoridad sobre elINDICACIONESPuede usarse con cualquier paciente Es mas uacutetil con aquellos que hayan desarrollado comunicacioacuten verbal y especialmente con quienes poseen un comportamiento rebelde que pretende manipular a la autoridad o cuestionarlaCONTRAINDICACIONESPaciente de muy corta edad que aun no estaacuten en condiciones de asimilar el objetivo de la teacutecnica
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Abre boca o estabilizador de mordida Como su nombre lo dice se utiliza para controlar la apertura bucal Indicado para nintildeos que necesitan el recordatorio de permanecer con la boca abierta o para aquellos que se niegan a abrirla
TECNICAS FISICASEstabilizacioacuten Protectiva (Restriccioacuten Fiacutesica) Es la aplicacioacuten directa de fuerza fiacutesica al paciente con o sin su permiso para restringir su libertad de movimiento Su uso esta conferido a diferentes profesionales de la salud en el tratamiento de infantes nintildeos adolescentes o personas con necesidades especiales Su uso puede producir potencialmente serias consecuencias como dantildeo fiacutesico o psicoloacutegico razoacuten por la cual el odontoacutelogo debe evaluar su uso4
Activa (figura 7)‐ cuando los movimientos del paciente son controlados por el odontoacutelogo la asistente o los padres sin la ayuda de ninguacuten aditamento especial4 Pasiva (figura 8)‐ se refiere a la estabilizacioacuten del paciente mediante el uso de algunos elementos mecaacutenicos como saacutebanas envoltorios Papoose Board macril Este tipo de estabilizacioacuten debe realizarse en nintildeos menores de 3 antildeosEstas teacutecnicas de enfoque fiacutesico a pesar de sus fundamentos cientiacuteficos y su conocimiento por parte de los odontopediatras pueden crear cierta confusioacuten en los padres y especialmente en aquellos casos donde sus hijos hayan tenido experiencias dentales negativasB TEacuteCNICAS PARA MANTENER O INCREMENTAR UNA CONDUCTA
Se utiliza para mantener o incrementar una conducta seleccionada apropiadapodemos utilizar las siguientes teacutecnicasReforzamientoContratos de contingenciaEconomiacuteas de fichasReforzamientoEl reforzamiento se puede clasificar en reforzamiento positivo negativo descriptivo e intermitente 24 El reforzamiento positivo consiste en suministrar unaconsecuencia inmediatamente que se emita una conducta determinada y se refiere al efecto conseguido una vez aplicado un procedimiento 27 Esta teacutecnica produce un incremento importante en la presencia de la conducta deseada y se aplica en la atencioacuten odontoloacutegica cuando se le da un premio como un sello o una calcomaniacutea al paciente infantil luego de portarse bien durante el tratamiento tambieacuten si se le puede elogiar por la conducta adecuada ante una actividad especiacutefica el reforzamiento negativo es el aumento en la frecuencia de una conducta esperada a traveacutes de la suspensioacuten de un evento aversivo inmediatamente despueacutes que se presenta la respuesta deseada 29 Los refuerzos negativos aumentan la conducta de huiacuteda o de evitacioacuten 28 Este procedimiento no es muy recomendable un ejemplo lo lo conforman los comentarios explicativos donde se destaca el comportamiento adecuado 24 este reforzamiento le permite a la persona saber cual es la conducta apropiada para recibir el reforzador y el reforzamiento intermitente consiste en un programa de reforzamiento donde se refuerza una conducta deseada en alguna de sus ocurrencias no cada vez que se emita 29 es muy aconsejable este tipo de reforzamiento ya que el sujeto no sabe cuando va ha ser reforzado y eso incrementa la presencia de la conducta blanco
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Contratos de contingenciaEs un contrato o acuerdo entre dos o maacutes partes que establecen las responsabilidades de cada una en relacioacuten con un determinado objeto o actividadLas caracteriacutesticas que deben tener un contrato de contingencia son la recompensa debe darse de inmediato una vez cumplido Al principio del contrato deben otorgarse recompensas por aproximaciones de la conducta deseada las recompensas deben ser frecuentes pero en pequentildeas cantidades el contrato debe exigir y recompensar logros el contrato debe ser justo para ambas personas los teacuterminos en que se establece deben ser claros el contrato debe ser honesto y positivo Durante la realizacioacuten de un procedimiento operatorio se puede establecer un contrato decontingencia verbal explicaacutendole al paciente que no quiere la colocacioacuten de anestesia que cada vez que le moleste puede levantar la mano y el operador cesaraacute brevemente de accionar la turbina Puede establecerse un contrato de contingencia escrito firmado por el representante y el paciente donde se estipule que si el nintildeo se deja realizar todo el tratamiento odontoloacutegico su representante le compraraacute una bicicleta 23
Economiacuteas de fichasEs un programa de refuerzo sistemaacutetico donde se premia con fichas a los sujetosque presentan conductas deseadas las fichas ganadas pueden cambiarse poralimentos actividades o privilegios 28 el sistema de economiacutea de fichas posee las siguientes ventajas disminuye el nuacutemero de reforzadores que se administran y las fichas entregadas inmediatamente despueacutes de la conducta esperada permiten llenar el espacio de tiempo entre la respuesta y la entrega del reforzador 24 Esta teacutecnica se utiliza en nintildeos y las fichas ademaacutes de fichas plaacutesticas pueden ser puntos estrellas caras sonrientes tarjetas de puntuacioacuten estampillas dinero de juguete entre otrosAntes del tratamiento se le explica al nintildeo que deseamos que se comporte bien para realizarle determinado procedimiento dental se establecen las reglas para darle las fichas se le dice cual seraacute la recompensa al culminar el tratamiento correspondiente a la cita se concreta el nuacutemero de fichas para obtener el reforzador y si no cumple con el nuacutemero convenido las puede guardar para la proacutexima cita se proporciona una ficha por cada conducta aceptable durante los diferentes pasos del procedimiento y finalmente se le otorga la recompensa final si el paciente cumplioacute con lo pautado
MANEJO DE CONDUCTA NO CONVENCIONAL EN NINtildeOS En la actualidad existe controversia sobre las teacutecnicas de manejo de la conducta utilizadas tradicionalmente en Odontopediatriacutea El rechazo por parte de los padres asiacute como las diversas implicaciones eacuteticas y legales han llevado a que se revaluen muchas actitudes y teacutecnicas especialmente aquellas de tipo aversivo Esto ha implicado que recientemente se haya intensificado la investigacioacuten en este campo con el fin de buscar nuevas alternativas como son las que se mencionan a continuacioacuten
II61 HIPNOSISUna buena relacioacuten entre el operador y el nintildeo es esencial en este proceso El operador debe ganarse la confianza y atencioacuten del nintildeo y debe ser sensible al estado de aacutenimo y expresiones del nintildeo Los nintildeos estaacuten susceptibles a la sugestioacuten y aceptan la autoridad del odontoacutelogo en el consultorio y aunque no se den cuenta usan frecuentemente la induccioacuten elemental como decir repetidamente al paciente que se relaje reaseguraacutendolo y estableciendo una monotoniacutea que produce somnolencia
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Burke en su artiacuteculo Hipnosis en Odontologiacutea refiere que los nintildeos entran faacutecil y raacutepidamente en el trance hipnoacutetico lo uacutenico indispensable es que el sujeto que va a hipnotizar a los nintildeos se gane la confianza de ellos y conserve su atencioacuten Sin embargo seguacuten varios estudios se debe tener en cuenta que el nintildeo debe tener la capacidad de entender las explicaciones lo cual excluiriacutea a nintildeos menores de 3 antildeos y con deficiencias mentales severas ademaacutes la capacidad hipnoacutetica en los nintildeos es limitado en los menores de 3 antildeos de edad y aparece en nintildeos 5 a 6 antildeos de edad y en los picos de 7 a 14 antildeos de edad
II62 MUSICOTERAPIACon esta teacutecnica la reduccioacuten de la ansiedad puede ser atribuida a dos razones La primera cuando un nintildeo escucha muacutesica tiende a cerrar los ojos para concentrarse en el sonido por lo tanto olvida que va a recibir un tratamiento dental Segundo el sonido de la muacutesica va a eliminar los sonidos desagradables como el de la pieza de mano y estas dos ventajas unidas al efecto de la muacutesica provoca relajacioacuten y permiten al dentista manejar efectivamente al paciente ansioso
Las teacutecnicas de musicoterapia son variadas por ejemplo1048633 El paisaje sonoro recreacioacuten de sonidos del ambiente1048633 La envoltura sonora Seleccioacuten del repertorio musical instrumentos y timbres1048633 Cantar canciones conocidas por el paciente trabajando el contenido musical a partir de la propia muacutesica o letra1048633 Acompantildeamiento de canciones conocidas con instrumentos1048633 Creacioacuten de canciones nuevas 40
II63 DISTRACCIOacuteN AUDIOVISUAL
la disminucioacuten de la incomodidad frecuente asociada con los procedimientos dentales en nintildeos y adultos porque toma control de dos tipos de sensaciones la auditiva y la visual Al mismo tiempo aiacutesla parcialmente al paciente del sonido y ambiente meacutedico poco amistoso
Con el avance de la tecnologiacutea usar pantallas de televisor encima del silloacuten dental comenzaron a ser incomodas por su tamantildeo en consecuencia se empezoacute a desarrollar una nueva tecnologiacutea para el uso de la teacutecnica audiovisual es asiacute que a partir de 1996 se introdujo la realidad virtual con los ldquoLentes Virtualesrdquo que son faacuteciles de usar coacutemodos para los nintildeos y que no interfiere con el tratamiento dental abre maacutes oportunidades para el uso de esta teacutecnica Lo novedoso de esta teacutecnica es que una vez colocados los lentes virtuales el paciente obtiene la sensacioacuten de estar viendo una peliacutecula en el cine y se olvida de que estaacute recibiendo un tratamiento dental Esta sensacioacuten realmente lo relaja y distrae su mente fuera del tratamiento dental que se le esteacute realizando sin dejar de lado la comunicacioacuten cliacutenico-paciente
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VI MIEDO Y ANSIEDAD EN LA CONSULTA ODONTOLOacuteGICA
Es natural que el nintildeo sienta temor la primera vez que visita el consultorio odontoloacutegico es una experiencia nueva y por su caraacutecter desconocido tiende a generar esa sensacioacuten en el nintildeo La ansiedad es algo innato en el ser humano nos prepara para defendernos de un peligro inminente Asiacute mismo es potenciada por la falta de conocimiento 8 Caacuterdenas Jaramillo 9
sostiene que la ansiedad se da generalmente cuando existe un temor especiacutefico a una experiencia o un suceso previo Por ello es menester del profesional y del estudiante de odontologiacutea el conocer los procesos conductuales que ocurren en el nintildeo en sus distintas edades y las teacutecnicas de adaptacioacuten con las cuales empezaraacute el abordaje en el tratamiento del nintildeo Primero es necesario conocer los tipos de llanto que pueden presentarse en los nintildeos de esta manera sabremos responder adecuadamente con cada nintildeo de diferente manera seguacuten se requiera Elsbach describioacute cuatro tipos de llanto 16
1) El llanto obstinadoLlanto fuerte de tono agudo caracterizado como una sirena es el llanto ldquoberrinchosordquo Este llanto muestra la ansiedad del nintildeo a la consulta odontoloacutegica de una manera conflictiva Esta conducta debe ser manejada antes de empezar el tratamiento odontoloacutegico
2) El llanto de temorEl nintildeo presenta abundantes lagrimas sollozos convulsivos vocalizacioacuten lastimera evita mirar al operador se cubre el rostro con las manos mueve la cabeza solicita a su madre El nintildeo se siente abrumado por la situacioacuten que estaacute pasando y debe ser manejado de una manera distinta que al nintildeo con llanto obstinado Hay que inspirar confianza al nintildeo atemorizado con experiencias odontoloacutegicas agradables que permitan al nintildeo enfrentar la situacioacuten 16
3) El llanto por dantildeoPuede ser un llanto fuerte pero generalmente va acompantildeado de un pequentildeo lloriqueo Tenemos que estar atentos ante los primeros indicios de que el nintildeo esta sufriendo dolor Puede caer una pequentildea laacutegrima del aacutengulo del ojo Es faacutecilmente identificado debido a que el nintildeo diraacute voluntariamente o cuando es interrogado que se le esta haciendo doler Sin embargo hay nintildeos que sienten dolor y controlan su actividad fiacutesica hay que estar atentos para detectar el dolor del nintildeo y detener el tratamiento 16
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4) El llanto compensatorioEs un mecanismo de compensacioacuten del nintildeo al estimulo desagradable del sonido de la turbina No es realmente un llanto es una especie de zumbido monoacutetono que realiza el nintildeo y que puede resultar molestoso para el operador no obstante no hay que detenerlo puesto que es una estrategia ideada por el infante para enfrentar la ansiedad que esta experimentando 16
FACTORES AMBIENTALES QUE INFLUYEN EN LA CONDUCTA DE LOS NINtildeOSLos padres Estilos de crianza
1048633Los hermanos y otros familiares
1048633El Colegio 1048633maestros compantildeeros
1048633Informacioacuten masiva no dirigida
10486331048633Antecedentes previos meacutedico-dentales
VII VARIABLES QUE INFLUYEN EN LA CONDUCTA DEL NINtildeO DURANTE LA CONSULTA ODONTOLOacuteGICA
En el desarrollo psicoloacutegico hay una permanente interaccioacuten entre el ambiente el factor geneacuteticoEl factor ambiental es complejo y variado originando los diversos tipos de personaAlgunas variables en el ambiente estaacuten representadas por la influencia de los padres la influencia escolar y sus antecedentes medico-dentales presentando una relacioacuten directa de la conducta del nintildeo hacia la consulta odontoloacutegica17
A INFLUENCIA DE LOS PADRES
Algunas actitudes de los padres permiten anticipar hasta cierto punto el comportamiento de los nintildeosSobreafectoActitud frecuente hacia el hijo uacutenico adoptado el menor de la familia etc El nintildeo en el consultorio refleja poco valor refugiaacutendose en los padres a modo de proteccioacuten 17
SobreproteccioacutenSe observa en padres que monopolizan el tiempo de sus hijos el nintildeo presenta un comportamiento autoritario manifiesta indisciplina hacia el dentista pretendiendo guiarlo en lo que hace 17
SobreindulgenciaConsecuencia de la actitud de padres que nada niegan a sus hijos en especial a aquellos que en el transcurso de su infancia no tuvieron muchas facilidades y satisfacciones generalmente por dificultades econoacutemicas En consecuencia es un nintildeo exigente con el cual es difiacutecil congeniar a menos
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que resuelva sus demandas que son reforzadas con llanto y rabieta mostrando igual conducta hacia el odontoacutelogo 17
SobreansiedadActitud presente en padres joacutevenes e inexpertos cuando es hijo uacutenico obtenido con dificultad o en familias donde han ocurrido muertes o accidentesEn la consulta odontoloacutegica el nintildeo responde con timidez y cobardiacutea ante situaciones nuevas 17
SobreautoridadActitud de los padres para modelar la conducta de sus hijos hacia un determinado tipo de comportamiento En el consultorio se observa un nintildeo pasivo negativo e inseguro 17
Falta de afectoIndiferencia que los padres manifiestan hacia el nintildeo generalmente por incompatibilidad entre el padre y al madre cuando la concepcioacuten no ha sido deseada o el sexo del nintildeo no fue el esperado El afecto del profesional conduce a que le nintildeo pierda su conducta tiacutemida para que gradualmente entren en una relacioacuten muy satisfactoria para ambos Rechazo Por las mismas causas anteriores se mantiene una actitud negativa de criacutetica de castigo de disciplina exagerada El resultado es un nintildeo desobediente e imperioso que pretende una capacidad de mando inexistente propenso a la rabieta la mentira y al robo En esta circunstancia el profesional debe demostrar comprensioacuten y preocupacioacuten y llegar a ser muy estimado por el nintildeo en el fondo este necesita afecto solo que no lo entrega con facilidad por que el ambiente le ha ensentildeado a protegerse
B INFLUENCIA DE LA ESCUELA
Los nintildeos que asisten al nido o jardiacuten tienen la oportunidad de estar en compantildeiacutea de otros adquiriendo experiencias que no obtienen aquellos que son confinados a su hogar hasta la edad escolar Esto representa la adaptacioacuten aun medio diferente a la interaccioacuten dentro de un nuevo grupo al intercambio de informacioacuten Este nuevo ambiente hace que por lo general sea maacutes difiacutecil par el dentista examinar estos nintildeos la imagen del dentista para el preescolar de existir es positiva debido a que Los compantildeeros de escuela han sido sometidos a tratamientos preventivos o de dificultad menor y esta experiencia es relatada al grupo Durante la educacioacuten baacutesica la informacioacuten es de otra iacutendole ya que la accioacuten del odontoacutelogo suele presentar y a veces exclusivamente extracciones y tratamientos de emergencia los cuales son relatados exageradamente y con detalles escalofriantes a un grupo muy atento si esta es la primera noticia sobre odontologiacutea es natural que el nintildeo tenga en este como una imagen negativa del odontoacutelogo y estar en manos de eacuteste presentar la otra cara de la profesioacuten17
C ANTECEDENTES MEDICODENTALES
Para el dentista es uacutetil saber que si han estado enfermos en su hogar por periodos prolongados pueden presentar conductas consecuentes con actitudes paternas de sobreproteccioacuten y sobreindulgenciaLos nintildeos que han estado hospitalizados pueden presentar excelentes adaptaciones a las presentaciones de salud o pueden haber tenido malas experiencias que lo hacen asociar y generalizar temor a la odontologiacutea 17
VIII MANEJO PSICOLOGICO DE LA CONDUCTA
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El concepto de neurociencia aparecioacute en una de las teorias de Piaget explicando como todos los procesos mentales entre ellos afectivos cognitivos tienen bases neuronales esto ha sido retomado en el siglo XX para explicar como las emociones de un bebe son producto de un sistema nervioso inmaduroEl apego es el viacutenculo emocional que desarrolla el nintildeo con sus padres(principalmente la madre) y que le proporciona la seguridad emocionalindispensable para el desarrollo de la personalidad y la adaptacioacuten del bebe a nuevas experiencias La Teoriacutea del Apego es que el estado de seguridad ansiedad o temor de un nintildeo ante nuevas experiencias es determinado en gran medida por su propia autorregulacioacuten aun inmadura y la regulacioacuten de su principal figura de afecto (persona con que se establece el viacutenculo de afecto y seguridad)18
El apego proporciona la seguridad emocional al bebe ser aceptado y protegido incondicionalmenteEl bebeacute ndashseguacuten estaacute teoriacutea- nace con un repertorio de conductas las cuales tienen como finalidad responder a situaciones nuevas a modo de adaptarse a ese medio Asiacute la succioacuten las sonrisas reflejas el balbuceo la necesidad de ser acunado y el llanto no son maacutes que estrategias por decirlo de alguna manera del bebeacute para vincularse con su entorno Con este repertorio los bebeacutes buscan mantener la proximidad de su figura de apego (la madre) resistirse a la separacioacuten protestar si se lleva a cabo (ansiedad de separacioacuten) y utilizar la figura de apego como base de seguridadAsiacute cuando un estimulo llega al bebe este se adapta esto es la autorregulacioacutenMaacutes tarde Mary Ainsworth (1913-1999) en su trabajo con nintildeos encontroacute una informacioacuten muy valiosa para el estudio de la interaccioacuten madre-bebe y su influencia sobre la formacioacuten del ldquoapegordquo Ainsworth encontroacute tres patrones principales de apego nintildeos de apego seguro que lloraban poco y se mostraban contentos cuando exploraban en presencia de la madre nintildeos de apego inseguro que lloraban frecuentemente incluso cuando estaban en brazos de sus madres y nintildeos que pareciacutean no mostrar apego ni conductas diferenciales hacia sus madres Estos comportamientos dependiacutean de coacutemo la madre regulaba el estado de estimulacioacuten del bebeLa literatura menciona que el hemisferio derecho es el que se encarga del viacutenculo afectivo y corporal 18
Asiacute aplicando la teoriacutea del apego debe ser importante para mantener la conexioacuten entre el odontoacutelogo y paciente bebe hacer entender a la madre la importancia de ella en este proceso de entendimientoTambieacuten debemos tener en cuenta que debemos ser lo mas explicativos posible con la madre ya que esta es la encargada de transmitir confianza y seguridad al bebe de modo que si generamos dudas desconfianzanza ansiedad en la madre ella podriacutea actuar de modo incorrecto en cuanto a su actitud con el bebe y generarnos que no podamos examinar al bebe que le causemos una experiencia desagradable o que este rompa en llantoHay que mencionar que cuando la conexioacuten entre el odontoacutelogo y el bebe serompe la madre es la encargada de restablecer la conexioacuten asi se promuevela capacidad de autorregulacioacutenVII TERAPIA DEL ESTREacuteS
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Donde se capacita al paciente para que enfrente efectivamente las situaciones estresantes Esta terapia implica tres etapaso el terapeuta explora en el paciente la forma de pensar sobre las situaciones estresanteso consiste en aprender y practicar nuevas autoevaluaciones o el paciente aplica las estrategias aprendidas a situaciones reales En situaciones odontoloacutegicas el operador averigua lo que piensa el paciente sobre las situaciones odontoloacutegicas que a eacutel le parecen amenazantes (no puedo soportar que me taladren) posteriormente puede ensayar autoevaluaciones como no es lo peor que me puede pasar y por uacuteltimo podemos ubicar al paciente primero en situaciones moderadamente faacuteciles 32
Es importante mencionar que no existe una teacutecnica determinada para manejarlas emociones en el nintildeo ya que no existen situaciones especiacuteficas que pudieran presentarse entre un paciente y otro ya que son muchas las variables31
Ademaacutes el uso de estas teacutecnicas por parte del odontoacutelogo busca facilitar laintegracioacuten de la triada odontoacutelogo nintildeos y padres 32
Odontopediatriacutea II Page 27
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a Seguacuten momento en que es aplicado- Restrictores fiacutesicos de custodiaSon independientes de la existencia del mal comportamiento o como una consecuencia de ello son pasivos preventivos y pueden ser usados sin liacutemite de tiempo Entre este tipo se encuentran las ligaduras suaves cinturones de seguridad y todas las bandas de sujecioacuten puestos en el silloacuten dental para dar seguridad y estabilidad al paciente ya sea este hipotoacutenico sedado o con movimientos involuntarios Cuya ventaja es la rapidez con que se coloca35
- Restrictores fiacutesicos de conductaAplicados despueacutes de la presentacioacuten de un comportamiento no deseado como una consecuencia son activos y no deben ser usados en un periacuteodo mayor de 30 minutos35Desventajas de los restrictores fiacutesicos de conductaSe genera un forcejeo donde se requiere ayuda de personal y se puedemaltratar al pacienteVentajas de los restrictores fiacutesicos de conductaSe da una supresioacuten de la mala conducta mantenieacutendose esta durante eltratamiento Estas conductas son mayormente erradicadasb Seguacuten forma de aplicacioacuteni Restriccioacuten fiacutesica corporalEs la restriccioacuten que una persona (el restrictor) aplica con sus manos o su cuerpo directamente al cuerpo de otra persona (el paciente) 35Ventajas de la restriccioacuten fiacutesica corporalLa fuerza aplicada es modificable en cada momento del tratamiento Utilizada para tranquilizar al paciente mediante contacto fiacutesico como palmaditas y caricias ademaacutes de que se estaacute tan cerca del paciente que se le puede hablar arrullar o cantarDesventajas de la restriccioacuten fiacutesica corporalAlgunas veces al no medir la fuerza aplicada se puede herir a los nintildeosRestriccioacuten fiacutesica corporal para la bocaEs muy peligroso introducir los dedos en la boca cerrada del paciente por lo que es mejor resbalar el dedo iacutendice entre las piezas dentales y el carrillo con la boca cerrada hasta llegar a la porcioacuten distal de la uacuteltima molar curve el dedo en forma de cuntildea tratando de introducirlo hacia lingual mantenieacutendolo asiacute durante el tratamientoRestriccioacuten fiacutesica corporal para las extremidadesSujetando las manos del paciente mantenieacutendolas sobre los brazos del silloacuten dental o en el aire nunca sobre el cuerpo del nintildeoSujetando los pies del paciente (sin zapatos) estando las piernas sobre una superficie dura llenando los espacios con rodillos de espuma o con almohadas para dejar las piernas riacutegidasRestriccioacuten fiacutesica corporal para la cabezaAl sujetar la cabeza de un paciente para impedir su movimiento lateral evitar la presencia de aretes los audiacutefonos anteojos No presionar la cabeza de los nintildeos con vaacutelvulas hidrocefaacutelicas que presentan alteraciones craneofaciales35Restriccioacuten fiacutesica corporal para el cuerpoLos acompantildeantes de los pacientes son mayormente los restrictores a la hora de inmovilizar a un nintildeo para realizarle un tratamiento dentalEn la silla odontoloacutegica La atencioacuten del nintildeo se haraacute echada en la silla odontoloacutegica en posicioacuten horizontal donde la cabeza es apoyada por el Ayudante38
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La mamaacute sujetaraacute las manos y se apoyara sobre las rodillas del hijo para contener los movimientos de las piernas38
La madre estariacutea echada en la silla odontoloacutegica Frente al nintildeo de cuacutebito apoyada sob
La madre podriacutea estar sentada en la silla en posicioacuten de montar frente al nintildeo 38
La madre podraacute echarse de cuacutebito dorsal en la silla dental y el nintildeo quedaraacute echado sobre su toacuterax Donde la auxiliar sujetara la cabeza del nintildeo y la madre estaraacute atenta a los movimientos de las piernas y brazos38
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En la silla Bebeacute confortrdquoEs una silla que le al bebe mayor comodidad y es utilizada de 2 a 12 meses 38En los brazos de la madre en la silla del escritorio Es un meacutetodo eficiente para el examen inicial La madre se sienta en una silla del escritorio sujetando los brazos del nintildeo y la cabeza apoyada sobre el brazo derecho de la madre El dentista se sienta a la derecha sujetando la cabeza del nintildeo con sus puntildeos derecho e izquierdo y al mismo tiempo usa el espejo y explorador para el examen 38
Knee to Knee (Rodilla con Rodilla)El odontoacutelogo y la madre estaacuten sentados en las sillas a la misma altura frente a frente y manteniendo sus rodillas en contacto Estando el nintildeo echado la madre sujeta los brazos del paciente mantiene sus piernas inmovilizadas a traveacutes de una leve presioacuten ejercida por sus codos mientras el profesional apoya la cabeza37
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2) Restriccioacuten fiacutesica mecaacutenicaSe aplica directamente al cuerpo del nintildeo por medio de aditamentos o aparatos sin mediar las manos ni partes del cuerpo de otra personaVentajas de la restriccioacuten fiacutesica mecaacutenica 351048633 El nintildeo aprende raacutepidamente que no le vale combatir1048633 No hay maltrato al personal padres y paciente1048633 Es posible aplicarlo en pacientes grandes y fuertes1048633 La fuerza aplicada siempre es la misma1048633 Requiere menos personal y quedan maacutes manos libresDesventajas de la restriccioacuten fiacutesica mecaacutenica351048633 La fuerza aplicada no puede ser cuantificada1048633 la restriccioacuten no desaparece inmediatamente1048633 No existe relacioacuten personal( calor humano)1048633 El personal requiere estar entrenado para su correcta aplicacioacuten1048633 Los padres no les agrada su aplicacioacutenRestrictores fiacutesicos mecaacutenicos para la boca351048633 Abrebocas metaacutelicos en forma de tijera abrebocas de hule triaacutengulos de hule dentados con forma de curva de Suctor de saliva desechable con retractor de lengua plaacutestico1048633 Separadores de lengua1048633 Cepillo de dientes usado como abrebocas1048633 Retractores de mejilla Retractores de labios y carrillosRestrictores fiacutesicos mecaacutenicos para las extremidades351048633 Bandas de tela de diferentes largos y de ancho con velcroen las puntas para la sujecioacuten al silloacuten dental1048633 Correas de Posey1048633 Tubos de plaacutestico para mantener los brazos estirados (losque se usan para impedir el auto agresioacuten)Restrictores fiacutesicos mecaacutenicos para la cabeza35
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1048633 Posa cabeza de la silla de ruedas1048633 Casco de plaacutestico (casco de ciclista)1048633 Bandas de tela (5 cm de ancho) con velcro1048633 Rectaacutengulos de vinil (de colocacioacuten bilateral)Ejemplos de restrictores fiacutesicos mecaacutenicos para el cuerpo351048633 Papoose board1048633 Restrictores de vinil y madera de cuerpo completo tipo papoose1048633 Saacutebana triangular1048633 Saacutebana o pantildeo para envolver al nintildeo sellado con maskin tape1048633 Camillas para bebeacute1048633 Cinturones de seguridad de cochecitos porta bebeacutes y sillas de ruedas1048633 Bolsas de frijoles o de bolitas espuma tipo puff (aditamento de posicioacuten)1048633 En la hamaca especial para nintildeos1048633 Utilizadas con mayor frecuencia hasta la edad de 2 antildeos Existen La Macri la Mape y la Easy Baby38
iquestEn quieacutenes es recomendable usar restriccioacuten fiacutesicabull Nintildeos con discapacidades fiacutesicas que se sienten mejor y maacutes seguros con larestriccioacuten fiacutesica especialmente la de custodia35bull Nintildeos de corta edad (menores de 3 antildeos) incapaces de entender y cooperarpero con necesidad de tratamiento dental 34bull Nintildeos con discapacidades mentales principalmente con retardo mentalmoderado y severobull Nintildeos con padres divorciados muerte de familiares cercanos o de mascotasbull Nintildeos cuyos padres pueden presentar personalidades como hiperemocionalessobretrabajadores muy viejos o muy joacutevenes sobreprotectores exigentes alcohoacutelicos o rechazan directa o indirectamente a los hijos bull Nintildeos histeacutericos hiperactivos desafiantes o poco tolerantesbull Nintildeos pre-medicados con ausencia parcial de conciencia y que puedenreaccionar bruscamentebull Nintildeos cooperadores pero presentan movimientos involuntariosbull Nintildeos que llegan con emergencias dentalesbull Los Pacientes con necesidades especiales se benefician bastante con las teacutecnicas de abordaje al realizar una relacioacuten de comunicacioacuten que controle lasansiedades miedo y dolor del paciente36De manera general se puede decir que la restriccioacuten fiacutesica se aplica cuando es necesaria ya que las posiciones del paciente no es ergonoacutemica pudiendo
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causar traumas fiacutesicos o psicoloacutegicos dependiendo del paciente con el que se trabaja y siempre tratando de aplicar la menos restrictivaX Tratamientos alternativosExisten varias teacutecnicas alternativas para el manejo de la conducta del paciente tanto especial como nintildeo Algunas de estas teacutecnicas son maacutes usadas que otrasesto depende del grado de repercusioacuten en el control de las emociones del paciente Algunas de estas teacutecnicas sona MusicoterapiaLa musicoterapia es el uso de la muacutesica y de los elementos musicales (sonido ritmo melodiacutea y armoniacutea) con un paciente o grupo de pacientes con el fin de brindarles soporte emocional e indirectamente un efecto relajante divergiendo la atencioacuten al dolor y otros estiacutemulos que provocan estreacutes 41
Las teacutecnicas de musicoterapia son variadas por ejemplo1048633 El paisaje sonoro recreacioacuten de sonidos del ambiente1048633 La envoltura sonora Seleccioacuten del repertorio musical instrumentos y timbres1048633 Cantar canciones conocidas por el paciente trabajando el contenido musical a partir de la propia muacutesica o letra1048633 Acompantildeamiento de canciones conocidas con instrumentos1048633 Creacioacuten de canciones nuevas 40
El uso de la muacutesica facilita ademaacutes la comunicacioacuten entre los miembros de la familia del paciente convirtieacutendose asiacute en una terapia familiarSe ha demostrado que la musicoterapia puede tener efectos significativamentepositivos sobre el comportamiento autista o desordenes similares Mencionan que puede romper con los patrones de aislamiento y abandono social y mejorar el desarrollo socioemocional 41
Un instrumento musical puede servir de intermediario efectivo entre el paciente autista y el operador o tratante ofrecieacutendole un primer contactoLa musicoterapia ayuda a la creatividad y promueve la satisfaccioacuten emocional Esto se da cuando es el paciente quien toca el instrumento y hace sonidos que emanan soacutelo de eacutel 40
b AromaterapiaUna de estas es la terapia floral de BachEstudios anteriores relacionados con la atencioacuten al nintildeo que gran cantidad de ellos sienten temor a la atencioacuten estomatoloacutegica es necesario que ese nintildeo logre controlar ese miedo de tal forma que pueda ser capaz de cooperar con el tratamiento 39
La terapia floral de Bach constituye una terapia capaz de de actuar holiacutesticamente en enfermedades tanto fiacutesicas como orgaacutenicas y ayudar a las apersonas a manejar situaciones de conflictos encontrar las soluciones o adaptarse a las nuevas circunstancias ella reequilibra los niveles energeacuteticos del individuo y constituye un meacutetodo muy sencillo y econoacutemico para la aplicacioacuten durante el tratamiento 39
c EquinoterapiaLa Equinoterapia no consiste solamente en montar a caballo Hay muchas actividades que resultan terapeacuteuticas para las personas con Retraso Mental y no siempre implican subirse encima del animalPor ejemplo el enganche Los paseos en carruaje son estimulantes y ofrecen muchas posibilidades terapeacuteuticas para aquellas personas que sufren crisis epileacutepticas con caiacuteda o que tienen por ejemplo obesidad moacuterbida y se contraindica que suban a caballo por su falta de estabilidad
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Las actividades ocupacionales como dar el pienso repartir el forraje se puedenejecutar con ayuda de pequentildeas adaptaciones que permitan al usuario ser el maacuteximo de independiente posible (carretas con tres ruedas que dan maacutes estabilidad tarjetas de colores que indiquen la cantidad de pienso con los repartidores de pienso de diferente color correspondientes)En el momento de montar se debe potenciar la autonomiacutea utilizando ayudas teacutecnicas que faciliten el acceso al caballo y que a la vez permitan realizar la accioacuten de subir con el miacutenimo apoyo Una vez a caballo middot El volteo ofrece posibilidades infinitas a todos los niveles y permite por ejemplotrabajar la iniciacioacuten al trote y al galope con harmoniacutea y seguridad
middot Los paseos a caballo estimulan la integracioacuten sensorial relajan potencian el equilibrio y reconfortan en el aacutembito emocionalmiddot Los juegos a caballo acentuacutean la atencioacuten la participacioacuten la motivacioacuten a la vez que se trabajan objetivos del aacutembito fiacutesico-psicomotor El equinoterapeuta soacutelo necesita un poco de imaginacioacuten para adaptarlos a cada usuario para que sean motivadoresEl caballo es un mediador magniacutefico que ofrece un amplio abanico de beneficios terapeacuteuticos para aquellas personas que sufren Retraso Mental y puede aportar mejoras en su vida a nivel emocional relacional de comunicacioacuten y de autonomiacutea personal Trabajando desde una vertiente multidisciplinar se consigue realizar un tratamiento globalizado e integral de la persona punto clave de esta terapia
CONCLUSIONESAl final de las revisiones bibliograacuteficas y un anaacutelisis de grupo pudimos concluir en1 Nosotros como futuros odontoacutelogos debemos de buscar la manera adecuada para cada paciente que llega a nuestra consulta y mas si son pacientes especiales o bebes es necesario tener cuidado mucha paciencia y sobretodo carintildeo2 Para el manejos de nintildeos se debe aplicar en primera instancia meacutetodos de manejo conductual utilizando como ultimo recurso la restriccioacuten fiacutesica previo consentimiento de los padres3 Debemos tener en cuenta las diferentes formas en que el paciente puede reaccionar ante nuestra presencia y saber elegir la teacutecnica de manejo de conducto mas adecuada para cada paciente4 Debemos desarrollar una buena relacioacuten con la madre o padre del nintildeo ya que ellos se mostraran maacutes colaboradores si demostramos que somos dignos deconfianza5 Una buena teacutecnica de diagnostico es esencial ya que se debe tener principalmente la precisioacuten y velocidad a la hora del examen ya que el tiempoen el que el nintildeo abre la boca es corto6 Es importante todas las variables que influyen en el manejo del nintildeo como edad sexo si es colaborador introvertido o si ha tenido malas experiencias previas a nuestra consulta
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pero si cometemos errores esa conducta puede tornarse en parcialmente negativo Es aquiacute donde deberemos esforzarnos maacutes para ganar la confianza del paciente y realizar los procedimientos con delicadeza Poco cooperador o negativo (-) Es un paciente que viene con temor no abre faacutecilmente la boca no sigue muy bien las oacuterdenes se cansa raacutepido quiere cambiar de actividad en cada momento evita ciertos procedimientos se queja puede llorar si algo le causo miedo Aquiacute se han clasificado tambieacuten a los pacientes hiperactivos pero estos a diferencia de los anteriores son un capitulo aparte porque eficazmente manejados se convierten raacutepidamente en colaboradores El esfuerzo en este tipo de conducta es volverlos parcialmente cooperadores y finalmente cooperadores No cooperadores o definitivamente negativo (--) son aquellos que a pesar de nuestro armamento psicoloacutegico rechazan de plano el tratamiento por fobias traumas anteriores miedo son de corta edad o son engreiacutedos y manipuladores Estos pacientes son el reto de todo odontopediatra y muchas veces requeriraacuten el empleo de teacutecnicas de ayuda como la sedacioacuten consciente o la anestesia general
CLASIFICACION DE CONDUCTA ndash CASTILLO
Receptivo No receptivo Fiacutesicamente impedido Mentalmente impedido Infante
Seguacuten Castillo (1996 clasificacioacuten utilizada por la Facultad de Estomatologiacutea de la Universidad Peruana Cayetano Heredia)
Paciente receptivo Paciente cooperador que puede ser atendido en condiciones convencionales Sin embargo hay una variacioacuten del comportamiento inicial algunos pacientes tienen un conducta no cooperadora en su primera experiencia sin embargo son cooperadores potenciales que con un buen manejo se convierten en pacientes receptivos
Paciente no receptivo Paciente que presenta comportamientos exagerados como rebeldiacutea hiperactividad temor y ansiedad el cual requiere ser atendido bajo condiciones y teacutecnicas especiales
Paciente fiacutesicamente impedido Todo paciente con un impedimento fiacutesico sordera ceguera motricidad alterada mudez etc
Paciente fiacutesica y mentalmente impedido (figura 3) Paciente en el que su desarrollo psicoloacutegico como mental y coeficiente de inteligencia estaacuten disminuidos hasta alcanzar en los maacutes graves el retardo mental severo4 o Paciente infante (figura 4) Pacientes muy pequentildeos cuya maduracioacuten psicoloacutegica no les permite colaborar
TEacuteCNICAS DE MANEJO DE CONDUCTA
Tecnicas Comunicativas Existen diversas teacutecnicas de manejo del comportamiento que se clasifican en comunicativas no comunicativas y farmacoloacutegicas sin embargo es importante recordar que la esencia del manejo radica en una comunicacioacuten positiva basada en la verdad tanto con el paciente como con sus padres que permiten crear un vinculo personal y generar confianza La comunicacioacuten con el paciente infantil es el primer objetivo para dirigir su
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conducta Se requiere que el nintildeo haya alcanzado la madurez suficiente que permita un intercambio entre el mismo y su dentista el cual deberaacute utilizar un lenguaje apropiado (lenguaje pediaacutetrico) para la edad de su paciente
Estableciendo Comunicacioacuten Con El Nintildeo
- Use su nombre o apodo- hablele de las cosas que lo caracterizan
bullApariencia bullRopa bulljuguetes bullhobbies etc
- Sea empaacutetico
bullpregunte bullescuche bullmire bulltoque
- Acepte los sentimientos del nintildeo como reales y naturales
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DECIR- MOSTRAR- HACERconsiste en permitir que el paciente conozca con antelacioacuten los procedimientos que han de aplicarse Esto se hace de una manera secuencial primero se le explica en un lenguaje adecuado para su desarrollo el procedimiento que se va aplicar ( decir) luego se hace una demostracioacuten ( mostrar) y por ultimo se le raliza el procedimiento ( hacer) Se recomienda usar toda esta teacutecnica durante toda la cita En consecuencia le dicen al paciente que le cepillaraacuten los dientes se le muestra el cepillo Especial y coacutemo gira en la pieza e mano y despueacutes le limpian los dientes Es necesario agregar elogio a la secuencia DMH porque es preciso reforzar de inmediato el buen comportamiento durante cualquier tratamiento subsecuente El eacutexito de esta teacutecnica dependeraacute que el odontoacutelogo posea un vocabulario sustituto para sus instrumentos y procedimientos para que el nintildeo pueda entenderlo INDICACIONES Aplicable con pacientes que han desarrollado la comunicacioacuten verbal CONTRAINDICACIONES No esta contraindicado para ningun paciente si embargo es poco eficaz en pacientes de muy corta edad Porque en estos casos aun no se ha desarrollado la comunicacioacuten verbal o con pacientes muy anciosos a quienes la informacion podra incrementar la ansiedad
Es importante que todo el instrumental y
materiales necesarios esteacuten en sitios estrateacutegicos
donde se puedan alcanzar faacutecilmente en el
momento necesario Una interrupcioacuten en la teacutecnica
debido a que en el momento que se necesite no tiene a
mano un instrumento o material puede dantildear todo
lo que se ha logrado anteriormente nos referimos a
nintildeos pequentildeos y difiacuteciles
Algunos teacuterminos que se pueden utilizar en el
vocabulario usado para nintildeos pequentildeos son los
siguientes
Teacuterminos dentales Teacuterminos sustitutivos
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Explorador
Pasta profilaacutectica
Equipo de Rayos X
Materiales de impresioacuten
Suctor
Anestesia
Turbina de alta velocidad
Banda para matrices
Grapa para dique de goma
Corona de acero inoxidable
Modelos de yeso
Dique de goma
Contador de dientes
Pasta de dientes
Caacutemara fotograacutefica para
dientes
Plastilina o masilla
Aspiradora
Jugo para adormecer el
diente
Silbato
Anillo para dientes
Argolla para el diente
Sombrero para el diente
Molde de los dientes
Paraguas para dientes
DESENSIBILIZACIOacuteN A bordar el tratamiento del paciente desde la actividad de menor complejidad hasta la de mayor complejidadSe utiliza mucho en los tratamientos de temores
Abarca 3 etapas entrenamiento de paciente en relajacioacuten
construccioacuten de una jerarquiacutea de estiacutemulos que provoquen
miedo relacionado con el temor principal del paciente y
presentar a la vez cada estiacutemulo en la jerarquiacutea del
paciente relajado comenzando con el que genere menor
temor y avanzando al siguiente soacutelo cuando el enfermo ya
no le tema
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Ayudar a superar su miedo es muy importante Si lo
ponemos frecuentemente a situaciones de miedo puede ir
acostumbraacutendose y llegaraacute poco a poco a perder su miedo
Ejemplo si le tiene miedo al ambiente odontoloacutegico se
estimula con exposicioacuten sucesiva ahellip
1 Salas de recepcioacuten y espera
2 Dentista y asistente
3 Cubiacuteculo dental
4 Silloacuten dental
5 Exaacutemen bucal
6 Profilaxis
Si el nintildeo le teme a la FRESA los estiacutemulos pueden ser
1 Limpiar los dientes con un cepillo para profilaxis
sostenido a mano
2 Cepillando con un dispositivo para profilaxis en una
pieza de mano de baja velocidad
3 Usar una fresa o una piedra de terminado en una pieza
de mano de baja velocidad que gire en la boca pero
no en contacto con los dientes
4 Aplicar la presa o la piedra de terminado
cuidadosamente a una restauracioacuten o superficie
dental
En cada una de las jerarquiacuteas se sigue el paso DMH y asi se alisan los temores infantiles mediante un modo atento amistoso y apoyo del dentista y su personal se refuerza mucho la conducta positiva que muestre el nintildeo y se avanza a la siguiente etapa cuando el nintildeo se encuentre relajado y contento
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MODELAMIENTO Que el nintildeo vea por fotos videos o en vivo a un paciente colaborador al que se le esteacute realizando un tratamiento parecido y el nintildeo pueda copiar su buen ejemploEsta teacutecnica consiste en permitir que el paciente observe el comportamiento apropiado que se
desea mediante la utilizacioacuten de un modelo que estaacute en una situacioacuten similar a la que estaraacute
sometido Puede realizarse en vivo o por medio de videos Objetivo Disminuir la ansiedad del
paciente y reforzar un comportamiento positivo Indicaciones Pacientes que tengan desarrollo
emocional y comunicacioacuten verbal para entender el objetivo de la teacutecnica Contraindicaciones
No se contraindica en ninguacuten paciente Sin embargo es de poca utilidad en pacientes de corta
edad que no tengan un desarrollo emocional para entender la teacutecnica Ayudan a los
nintildeos temerosos de los perros a superar su miedo
observando a otros nintildeos jugar alegremente con perros
siendo los primeros los modelos a imitar despueacutes por los
nintildeos temerosos
En nuestro caso se recomienda esta teacutecnica en la primera
cita del nintildeo al consultorio dental
MANEJO DE LA CONTINGENCIA Premiar al nintildeo mediante halagos yo regalos (refuerzos positivos) por su buen comportamiento al final del tratamiento o bien retirar el refuerzo si su conducta no es la adecuada (refuerzo negativo)
DISTRACCIOacuteN se debe desviar la atencioacuten del nintildeo de lo que pueda considerar incomodo o desagradable preguntaacutendole sobre sus actividades contaacutendole una historia o utilizar marionetas o juguetes que sean de su agrado
TECNICAS RECOMPENSATORIASREFUERZO POSITIVO Es el fortalecimiento de un patroacuten de comportamiento que
aumenta la posibilidad de que en el futuro se exhiba dicha
conducta El dentista debe recompensar el buen
comportamiento infantil en la situacioacuten dental mostrando
aprobacioacuten se trate del cepillado eficaz o de la cooperacioacuten
adecuada en procedimientos operatorios Esto refuerza el
comportamiento del nintildeo para que se repitan visitas
subsecuentes
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Las sonrisas y los movimientos con la cabeza son
importantes Con tan soacutelo decir eres uno de mis mejores
pacientes el nintildeo se siente mas seguro No es tan necesario
un largo comentario esto puede cansar al nintildeo
El premio es otra forma de recompensa se realiza al
finalizar la seccioacuten Pero no es bueno sobornarlos Hay otros
premios como folletos y calcomaniacuteas
Tambieacuten es importante reforzar el mal comportamiento cuando un nintildeo se porte mal solo se debe de mostrar que se esta decepcionado de el no es necesario mostrar enojosOBJETIVOActuar sobre la respuesta motora del paciente con el fin de que se repita un comportamiento deseadoINDICACIONES Puede utilizarse con cualquier paciente
REFUERZO NEGATIVO Pretende modificar un comportamiento no deseado mediante la eliminacion de una causa de mal comportamiento como retirar a los padres de la sala de trabajo condicionando su regreso a una mejoria de la conducta a l igual que en la tecnica de refuerzo positivo para tratarse de un condicionamiento debe hacerse inmediatamente y de manera repetida generalmente se utiliza en combinacion con el control de voz para expresar desaprobacion el refuerzo negativo no debe confundirse con castigos que estan contraindicados y generan una actitud negativa hacia el tratamiento Las promesas realizadas para condicionar el comportamiento deben ser factibles y deben siempre cumplirse no cumplir con lo prometido o no decir la verdad destruye la confianza del paciente al odontologoOBJETIVOModificar el comportamiento disruptivo de un paciente mediante el condicionamiento de su respuesta motoraINDICACIONESPacientes que hayan desarrollado una capacidad de comunicacioacuten verbalCONTRAINDICACIONESPara entender el condicionamiento no debe utilizarse con nintildeos que por su corta edad no han desarrollado comunicacioacuten verbal
TEacuteCNICA AVERSIVA
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Estas teacutecnicas estaacuten orientadas a manejar la conducta de nintildeos que por diversas razones interrumpen o impiden concluir el tratamiento odontoloacutegico Con estas teacutecnicas se busca que el odontoacutelogo pueda manejar la situacioacuten y acondicionar al nintildeo psicoloacutegicamente o restringirlo fiacutesicamenteLas teacutecnicas aversivas sonMano sobre la Boca esta es una teacutecnica muy controversial que tiende a ser utilizada cada vez menos Consiste en colocar la mano suave pero firmemente sobre la boca del nintildeo con el fin de aislar el sonido y lograr la comunicacioacuten Se utiliza en conjuncioacuten con la teacutecnica de control de voz y se condiciona la remocioacuten de la mano a la colaboracioacuten del nintildeo Cuando eacuteste acepta se remueve la mano No debe utilizarse colocando la mano simultaacuteneamente sobre la boca y nariz impidiendo la respiracioacuten Se recomienda obtener consentimiento escrito y verbal de los padres antes de aplicarla Objetivo Establecer comunicacioacuten y autoridad con el pacienteEs una medida bastante extrema en el trato con el nintildeo
cooperador
Esta teacutecnica abarca restringir con cuidado pero firmemente
al nintildeo que protesta en el silloacuten dental colocando una
mano o toalla sobre su boca a fin de dominar sus protestas
y hablaacutendole en voz baja pero clara al oiacutedo decirle que se
quitaraacute la mano tan pronto deje de llorar Si el paciente
reacciona de manera favorable se le quita la mano y se
felicita al nintildeo pero de lo contrario se repite el
procedimiento
CONTROL DE VOZ Se trata de una modificacioacuten del tono y el volumen de la voz asi como la velocidad con que se habla sin que esto signifique gritar al paciente o enfadarse con el Consiste mas bien en un aumento o una disminucioacuten del tono de voz lo que en mucho casos supone hablarle al oiacutedo modificacioacuten del timbre la intensidad y el tono de la propia voz con el objetivo de obtener la atencioacuten y comprensioacuten del nintildeo establecer los roles apropiados entre el nintildeo y el odontoacutelogo y revertir o evitar conductas negativasOBJETIVOEstablecer comunicacioacuten con el paciente y ejercer autoridad sobre elINDICACIONESPuede usarse con cualquier paciente Es mas uacutetil con aquellos que hayan desarrollado comunicacioacuten verbal y especialmente con quienes poseen un comportamiento rebelde que pretende manipular a la autoridad o cuestionarlaCONTRAINDICACIONESPaciente de muy corta edad que aun no estaacuten en condiciones de asimilar el objetivo de la teacutecnica
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Abre boca o estabilizador de mordida Como su nombre lo dice se utiliza para controlar la apertura bucal Indicado para nintildeos que necesitan el recordatorio de permanecer con la boca abierta o para aquellos que se niegan a abrirla
TECNICAS FISICASEstabilizacioacuten Protectiva (Restriccioacuten Fiacutesica) Es la aplicacioacuten directa de fuerza fiacutesica al paciente con o sin su permiso para restringir su libertad de movimiento Su uso esta conferido a diferentes profesionales de la salud en el tratamiento de infantes nintildeos adolescentes o personas con necesidades especiales Su uso puede producir potencialmente serias consecuencias como dantildeo fiacutesico o psicoloacutegico razoacuten por la cual el odontoacutelogo debe evaluar su uso4
Activa (figura 7)‐ cuando los movimientos del paciente son controlados por el odontoacutelogo la asistente o los padres sin la ayuda de ninguacuten aditamento especial4 Pasiva (figura 8)‐ se refiere a la estabilizacioacuten del paciente mediante el uso de algunos elementos mecaacutenicos como saacutebanas envoltorios Papoose Board macril Este tipo de estabilizacioacuten debe realizarse en nintildeos menores de 3 antildeosEstas teacutecnicas de enfoque fiacutesico a pesar de sus fundamentos cientiacuteficos y su conocimiento por parte de los odontopediatras pueden crear cierta confusioacuten en los padres y especialmente en aquellos casos donde sus hijos hayan tenido experiencias dentales negativasB TEacuteCNICAS PARA MANTENER O INCREMENTAR UNA CONDUCTA
Se utiliza para mantener o incrementar una conducta seleccionada apropiadapodemos utilizar las siguientes teacutecnicasReforzamientoContratos de contingenciaEconomiacuteas de fichasReforzamientoEl reforzamiento se puede clasificar en reforzamiento positivo negativo descriptivo e intermitente 24 El reforzamiento positivo consiste en suministrar unaconsecuencia inmediatamente que se emita una conducta determinada y se refiere al efecto conseguido una vez aplicado un procedimiento 27 Esta teacutecnica produce un incremento importante en la presencia de la conducta deseada y se aplica en la atencioacuten odontoloacutegica cuando se le da un premio como un sello o una calcomaniacutea al paciente infantil luego de portarse bien durante el tratamiento tambieacuten si se le puede elogiar por la conducta adecuada ante una actividad especiacutefica el reforzamiento negativo es el aumento en la frecuencia de una conducta esperada a traveacutes de la suspensioacuten de un evento aversivo inmediatamente despueacutes que se presenta la respuesta deseada 29 Los refuerzos negativos aumentan la conducta de huiacuteda o de evitacioacuten 28 Este procedimiento no es muy recomendable un ejemplo lo lo conforman los comentarios explicativos donde se destaca el comportamiento adecuado 24 este reforzamiento le permite a la persona saber cual es la conducta apropiada para recibir el reforzador y el reforzamiento intermitente consiste en un programa de reforzamiento donde se refuerza una conducta deseada en alguna de sus ocurrencias no cada vez que se emita 29 es muy aconsejable este tipo de reforzamiento ya que el sujeto no sabe cuando va ha ser reforzado y eso incrementa la presencia de la conducta blanco
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Contratos de contingenciaEs un contrato o acuerdo entre dos o maacutes partes que establecen las responsabilidades de cada una en relacioacuten con un determinado objeto o actividadLas caracteriacutesticas que deben tener un contrato de contingencia son la recompensa debe darse de inmediato una vez cumplido Al principio del contrato deben otorgarse recompensas por aproximaciones de la conducta deseada las recompensas deben ser frecuentes pero en pequentildeas cantidades el contrato debe exigir y recompensar logros el contrato debe ser justo para ambas personas los teacuterminos en que se establece deben ser claros el contrato debe ser honesto y positivo Durante la realizacioacuten de un procedimiento operatorio se puede establecer un contrato decontingencia verbal explicaacutendole al paciente que no quiere la colocacioacuten de anestesia que cada vez que le moleste puede levantar la mano y el operador cesaraacute brevemente de accionar la turbina Puede establecerse un contrato de contingencia escrito firmado por el representante y el paciente donde se estipule que si el nintildeo se deja realizar todo el tratamiento odontoloacutegico su representante le compraraacute una bicicleta 23
Economiacuteas de fichasEs un programa de refuerzo sistemaacutetico donde se premia con fichas a los sujetosque presentan conductas deseadas las fichas ganadas pueden cambiarse poralimentos actividades o privilegios 28 el sistema de economiacutea de fichas posee las siguientes ventajas disminuye el nuacutemero de reforzadores que se administran y las fichas entregadas inmediatamente despueacutes de la conducta esperada permiten llenar el espacio de tiempo entre la respuesta y la entrega del reforzador 24 Esta teacutecnica se utiliza en nintildeos y las fichas ademaacutes de fichas plaacutesticas pueden ser puntos estrellas caras sonrientes tarjetas de puntuacioacuten estampillas dinero de juguete entre otrosAntes del tratamiento se le explica al nintildeo que deseamos que se comporte bien para realizarle determinado procedimiento dental se establecen las reglas para darle las fichas se le dice cual seraacute la recompensa al culminar el tratamiento correspondiente a la cita se concreta el nuacutemero de fichas para obtener el reforzador y si no cumple con el nuacutemero convenido las puede guardar para la proacutexima cita se proporciona una ficha por cada conducta aceptable durante los diferentes pasos del procedimiento y finalmente se le otorga la recompensa final si el paciente cumplioacute con lo pautado
MANEJO DE CONDUCTA NO CONVENCIONAL EN NINtildeOS En la actualidad existe controversia sobre las teacutecnicas de manejo de la conducta utilizadas tradicionalmente en Odontopediatriacutea El rechazo por parte de los padres asiacute como las diversas implicaciones eacuteticas y legales han llevado a que se revaluen muchas actitudes y teacutecnicas especialmente aquellas de tipo aversivo Esto ha implicado que recientemente se haya intensificado la investigacioacuten en este campo con el fin de buscar nuevas alternativas como son las que se mencionan a continuacioacuten
II61 HIPNOSISUna buena relacioacuten entre el operador y el nintildeo es esencial en este proceso El operador debe ganarse la confianza y atencioacuten del nintildeo y debe ser sensible al estado de aacutenimo y expresiones del nintildeo Los nintildeos estaacuten susceptibles a la sugestioacuten y aceptan la autoridad del odontoacutelogo en el consultorio y aunque no se den cuenta usan frecuentemente la induccioacuten elemental como decir repetidamente al paciente que se relaje reaseguraacutendolo y estableciendo una monotoniacutea que produce somnolencia
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Burke en su artiacuteculo Hipnosis en Odontologiacutea refiere que los nintildeos entran faacutecil y raacutepidamente en el trance hipnoacutetico lo uacutenico indispensable es que el sujeto que va a hipnotizar a los nintildeos se gane la confianza de ellos y conserve su atencioacuten Sin embargo seguacuten varios estudios se debe tener en cuenta que el nintildeo debe tener la capacidad de entender las explicaciones lo cual excluiriacutea a nintildeos menores de 3 antildeos y con deficiencias mentales severas ademaacutes la capacidad hipnoacutetica en los nintildeos es limitado en los menores de 3 antildeos de edad y aparece en nintildeos 5 a 6 antildeos de edad y en los picos de 7 a 14 antildeos de edad
II62 MUSICOTERAPIACon esta teacutecnica la reduccioacuten de la ansiedad puede ser atribuida a dos razones La primera cuando un nintildeo escucha muacutesica tiende a cerrar los ojos para concentrarse en el sonido por lo tanto olvida que va a recibir un tratamiento dental Segundo el sonido de la muacutesica va a eliminar los sonidos desagradables como el de la pieza de mano y estas dos ventajas unidas al efecto de la muacutesica provoca relajacioacuten y permiten al dentista manejar efectivamente al paciente ansioso
Las teacutecnicas de musicoterapia son variadas por ejemplo1048633 El paisaje sonoro recreacioacuten de sonidos del ambiente1048633 La envoltura sonora Seleccioacuten del repertorio musical instrumentos y timbres1048633 Cantar canciones conocidas por el paciente trabajando el contenido musical a partir de la propia muacutesica o letra1048633 Acompantildeamiento de canciones conocidas con instrumentos1048633 Creacioacuten de canciones nuevas 40
II63 DISTRACCIOacuteN AUDIOVISUAL
la disminucioacuten de la incomodidad frecuente asociada con los procedimientos dentales en nintildeos y adultos porque toma control de dos tipos de sensaciones la auditiva y la visual Al mismo tiempo aiacutesla parcialmente al paciente del sonido y ambiente meacutedico poco amistoso
Con el avance de la tecnologiacutea usar pantallas de televisor encima del silloacuten dental comenzaron a ser incomodas por su tamantildeo en consecuencia se empezoacute a desarrollar una nueva tecnologiacutea para el uso de la teacutecnica audiovisual es asiacute que a partir de 1996 se introdujo la realidad virtual con los ldquoLentes Virtualesrdquo que son faacuteciles de usar coacutemodos para los nintildeos y que no interfiere con el tratamiento dental abre maacutes oportunidades para el uso de esta teacutecnica Lo novedoso de esta teacutecnica es que una vez colocados los lentes virtuales el paciente obtiene la sensacioacuten de estar viendo una peliacutecula en el cine y se olvida de que estaacute recibiendo un tratamiento dental Esta sensacioacuten realmente lo relaja y distrae su mente fuera del tratamiento dental que se le esteacute realizando sin dejar de lado la comunicacioacuten cliacutenico-paciente
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VI MIEDO Y ANSIEDAD EN LA CONSULTA ODONTOLOacuteGICA
Es natural que el nintildeo sienta temor la primera vez que visita el consultorio odontoloacutegico es una experiencia nueva y por su caraacutecter desconocido tiende a generar esa sensacioacuten en el nintildeo La ansiedad es algo innato en el ser humano nos prepara para defendernos de un peligro inminente Asiacute mismo es potenciada por la falta de conocimiento 8 Caacuterdenas Jaramillo 9
sostiene que la ansiedad se da generalmente cuando existe un temor especiacutefico a una experiencia o un suceso previo Por ello es menester del profesional y del estudiante de odontologiacutea el conocer los procesos conductuales que ocurren en el nintildeo en sus distintas edades y las teacutecnicas de adaptacioacuten con las cuales empezaraacute el abordaje en el tratamiento del nintildeo Primero es necesario conocer los tipos de llanto que pueden presentarse en los nintildeos de esta manera sabremos responder adecuadamente con cada nintildeo de diferente manera seguacuten se requiera Elsbach describioacute cuatro tipos de llanto 16
1) El llanto obstinadoLlanto fuerte de tono agudo caracterizado como una sirena es el llanto ldquoberrinchosordquo Este llanto muestra la ansiedad del nintildeo a la consulta odontoloacutegica de una manera conflictiva Esta conducta debe ser manejada antes de empezar el tratamiento odontoloacutegico
2) El llanto de temorEl nintildeo presenta abundantes lagrimas sollozos convulsivos vocalizacioacuten lastimera evita mirar al operador se cubre el rostro con las manos mueve la cabeza solicita a su madre El nintildeo se siente abrumado por la situacioacuten que estaacute pasando y debe ser manejado de una manera distinta que al nintildeo con llanto obstinado Hay que inspirar confianza al nintildeo atemorizado con experiencias odontoloacutegicas agradables que permitan al nintildeo enfrentar la situacioacuten 16
3) El llanto por dantildeoPuede ser un llanto fuerte pero generalmente va acompantildeado de un pequentildeo lloriqueo Tenemos que estar atentos ante los primeros indicios de que el nintildeo esta sufriendo dolor Puede caer una pequentildea laacutegrima del aacutengulo del ojo Es faacutecilmente identificado debido a que el nintildeo diraacute voluntariamente o cuando es interrogado que se le esta haciendo doler Sin embargo hay nintildeos que sienten dolor y controlan su actividad fiacutesica hay que estar atentos para detectar el dolor del nintildeo y detener el tratamiento 16
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4) El llanto compensatorioEs un mecanismo de compensacioacuten del nintildeo al estimulo desagradable del sonido de la turbina No es realmente un llanto es una especie de zumbido monoacutetono que realiza el nintildeo y que puede resultar molestoso para el operador no obstante no hay que detenerlo puesto que es una estrategia ideada por el infante para enfrentar la ansiedad que esta experimentando 16
FACTORES AMBIENTALES QUE INFLUYEN EN LA CONDUCTA DE LOS NINtildeOSLos padres Estilos de crianza
1048633Los hermanos y otros familiares
1048633El Colegio 1048633maestros compantildeeros
1048633Informacioacuten masiva no dirigida
10486331048633Antecedentes previos meacutedico-dentales
VII VARIABLES QUE INFLUYEN EN LA CONDUCTA DEL NINtildeO DURANTE LA CONSULTA ODONTOLOacuteGICA
En el desarrollo psicoloacutegico hay una permanente interaccioacuten entre el ambiente el factor geneacuteticoEl factor ambiental es complejo y variado originando los diversos tipos de personaAlgunas variables en el ambiente estaacuten representadas por la influencia de los padres la influencia escolar y sus antecedentes medico-dentales presentando una relacioacuten directa de la conducta del nintildeo hacia la consulta odontoloacutegica17
A INFLUENCIA DE LOS PADRES
Algunas actitudes de los padres permiten anticipar hasta cierto punto el comportamiento de los nintildeosSobreafectoActitud frecuente hacia el hijo uacutenico adoptado el menor de la familia etc El nintildeo en el consultorio refleja poco valor refugiaacutendose en los padres a modo de proteccioacuten 17
SobreproteccioacutenSe observa en padres que monopolizan el tiempo de sus hijos el nintildeo presenta un comportamiento autoritario manifiesta indisciplina hacia el dentista pretendiendo guiarlo en lo que hace 17
SobreindulgenciaConsecuencia de la actitud de padres que nada niegan a sus hijos en especial a aquellos que en el transcurso de su infancia no tuvieron muchas facilidades y satisfacciones generalmente por dificultades econoacutemicas En consecuencia es un nintildeo exigente con el cual es difiacutecil congeniar a menos
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que resuelva sus demandas que son reforzadas con llanto y rabieta mostrando igual conducta hacia el odontoacutelogo 17
SobreansiedadActitud presente en padres joacutevenes e inexpertos cuando es hijo uacutenico obtenido con dificultad o en familias donde han ocurrido muertes o accidentesEn la consulta odontoloacutegica el nintildeo responde con timidez y cobardiacutea ante situaciones nuevas 17
SobreautoridadActitud de los padres para modelar la conducta de sus hijos hacia un determinado tipo de comportamiento En el consultorio se observa un nintildeo pasivo negativo e inseguro 17
Falta de afectoIndiferencia que los padres manifiestan hacia el nintildeo generalmente por incompatibilidad entre el padre y al madre cuando la concepcioacuten no ha sido deseada o el sexo del nintildeo no fue el esperado El afecto del profesional conduce a que le nintildeo pierda su conducta tiacutemida para que gradualmente entren en una relacioacuten muy satisfactoria para ambos Rechazo Por las mismas causas anteriores se mantiene una actitud negativa de criacutetica de castigo de disciplina exagerada El resultado es un nintildeo desobediente e imperioso que pretende una capacidad de mando inexistente propenso a la rabieta la mentira y al robo En esta circunstancia el profesional debe demostrar comprensioacuten y preocupacioacuten y llegar a ser muy estimado por el nintildeo en el fondo este necesita afecto solo que no lo entrega con facilidad por que el ambiente le ha ensentildeado a protegerse
B INFLUENCIA DE LA ESCUELA
Los nintildeos que asisten al nido o jardiacuten tienen la oportunidad de estar en compantildeiacutea de otros adquiriendo experiencias que no obtienen aquellos que son confinados a su hogar hasta la edad escolar Esto representa la adaptacioacuten aun medio diferente a la interaccioacuten dentro de un nuevo grupo al intercambio de informacioacuten Este nuevo ambiente hace que por lo general sea maacutes difiacutecil par el dentista examinar estos nintildeos la imagen del dentista para el preescolar de existir es positiva debido a que Los compantildeeros de escuela han sido sometidos a tratamientos preventivos o de dificultad menor y esta experiencia es relatada al grupo Durante la educacioacuten baacutesica la informacioacuten es de otra iacutendole ya que la accioacuten del odontoacutelogo suele presentar y a veces exclusivamente extracciones y tratamientos de emergencia los cuales son relatados exageradamente y con detalles escalofriantes a un grupo muy atento si esta es la primera noticia sobre odontologiacutea es natural que el nintildeo tenga en este como una imagen negativa del odontoacutelogo y estar en manos de eacuteste presentar la otra cara de la profesioacuten17
C ANTECEDENTES MEDICODENTALES
Para el dentista es uacutetil saber que si han estado enfermos en su hogar por periodos prolongados pueden presentar conductas consecuentes con actitudes paternas de sobreproteccioacuten y sobreindulgenciaLos nintildeos que han estado hospitalizados pueden presentar excelentes adaptaciones a las presentaciones de salud o pueden haber tenido malas experiencias que lo hacen asociar y generalizar temor a la odontologiacutea 17
VIII MANEJO PSICOLOGICO DE LA CONDUCTA
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El concepto de neurociencia aparecioacute en una de las teorias de Piaget explicando como todos los procesos mentales entre ellos afectivos cognitivos tienen bases neuronales esto ha sido retomado en el siglo XX para explicar como las emociones de un bebe son producto de un sistema nervioso inmaduroEl apego es el viacutenculo emocional que desarrolla el nintildeo con sus padres(principalmente la madre) y que le proporciona la seguridad emocionalindispensable para el desarrollo de la personalidad y la adaptacioacuten del bebe a nuevas experiencias La Teoriacutea del Apego es que el estado de seguridad ansiedad o temor de un nintildeo ante nuevas experiencias es determinado en gran medida por su propia autorregulacioacuten aun inmadura y la regulacioacuten de su principal figura de afecto (persona con que se establece el viacutenculo de afecto y seguridad)18
El apego proporciona la seguridad emocional al bebe ser aceptado y protegido incondicionalmenteEl bebeacute ndashseguacuten estaacute teoriacutea- nace con un repertorio de conductas las cuales tienen como finalidad responder a situaciones nuevas a modo de adaptarse a ese medio Asiacute la succioacuten las sonrisas reflejas el balbuceo la necesidad de ser acunado y el llanto no son maacutes que estrategias por decirlo de alguna manera del bebeacute para vincularse con su entorno Con este repertorio los bebeacutes buscan mantener la proximidad de su figura de apego (la madre) resistirse a la separacioacuten protestar si se lleva a cabo (ansiedad de separacioacuten) y utilizar la figura de apego como base de seguridadAsiacute cuando un estimulo llega al bebe este se adapta esto es la autorregulacioacutenMaacutes tarde Mary Ainsworth (1913-1999) en su trabajo con nintildeos encontroacute una informacioacuten muy valiosa para el estudio de la interaccioacuten madre-bebe y su influencia sobre la formacioacuten del ldquoapegordquo Ainsworth encontroacute tres patrones principales de apego nintildeos de apego seguro que lloraban poco y se mostraban contentos cuando exploraban en presencia de la madre nintildeos de apego inseguro que lloraban frecuentemente incluso cuando estaban en brazos de sus madres y nintildeos que pareciacutean no mostrar apego ni conductas diferenciales hacia sus madres Estos comportamientos dependiacutean de coacutemo la madre regulaba el estado de estimulacioacuten del bebeLa literatura menciona que el hemisferio derecho es el que se encarga del viacutenculo afectivo y corporal 18
Asiacute aplicando la teoriacutea del apego debe ser importante para mantener la conexioacuten entre el odontoacutelogo y paciente bebe hacer entender a la madre la importancia de ella en este proceso de entendimientoTambieacuten debemos tener en cuenta que debemos ser lo mas explicativos posible con la madre ya que esta es la encargada de transmitir confianza y seguridad al bebe de modo que si generamos dudas desconfianzanza ansiedad en la madre ella podriacutea actuar de modo incorrecto en cuanto a su actitud con el bebe y generarnos que no podamos examinar al bebe que le causemos una experiencia desagradable o que este rompa en llantoHay que mencionar que cuando la conexioacuten entre el odontoacutelogo y el bebe serompe la madre es la encargada de restablecer la conexioacuten asi se promuevela capacidad de autorregulacioacutenVII TERAPIA DEL ESTREacuteS
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Donde se capacita al paciente para que enfrente efectivamente las situaciones estresantes Esta terapia implica tres etapaso el terapeuta explora en el paciente la forma de pensar sobre las situaciones estresanteso consiste en aprender y practicar nuevas autoevaluaciones o el paciente aplica las estrategias aprendidas a situaciones reales En situaciones odontoloacutegicas el operador averigua lo que piensa el paciente sobre las situaciones odontoloacutegicas que a eacutel le parecen amenazantes (no puedo soportar que me taladren) posteriormente puede ensayar autoevaluaciones como no es lo peor que me puede pasar y por uacuteltimo podemos ubicar al paciente primero en situaciones moderadamente faacuteciles 32
Es importante mencionar que no existe una teacutecnica determinada para manejarlas emociones en el nintildeo ya que no existen situaciones especiacuteficas que pudieran presentarse entre un paciente y otro ya que son muchas las variables31
Ademaacutes el uso de estas teacutecnicas por parte del odontoacutelogo busca facilitar laintegracioacuten de la triada odontoacutelogo nintildeos y padres 32
Odontopediatriacutea II Page 27
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a Seguacuten momento en que es aplicado- Restrictores fiacutesicos de custodiaSon independientes de la existencia del mal comportamiento o como una consecuencia de ello son pasivos preventivos y pueden ser usados sin liacutemite de tiempo Entre este tipo se encuentran las ligaduras suaves cinturones de seguridad y todas las bandas de sujecioacuten puestos en el silloacuten dental para dar seguridad y estabilidad al paciente ya sea este hipotoacutenico sedado o con movimientos involuntarios Cuya ventaja es la rapidez con que se coloca35
- Restrictores fiacutesicos de conductaAplicados despueacutes de la presentacioacuten de un comportamiento no deseado como una consecuencia son activos y no deben ser usados en un periacuteodo mayor de 30 minutos35Desventajas de los restrictores fiacutesicos de conductaSe genera un forcejeo donde se requiere ayuda de personal y se puedemaltratar al pacienteVentajas de los restrictores fiacutesicos de conductaSe da una supresioacuten de la mala conducta mantenieacutendose esta durante eltratamiento Estas conductas son mayormente erradicadasb Seguacuten forma de aplicacioacuteni Restriccioacuten fiacutesica corporalEs la restriccioacuten que una persona (el restrictor) aplica con sus manos o su cuerpo directamente al cuerpo de otra persona (el paciente) 35Ventajas de la restriccioacuten fiacutesica corporalLa fuerza aplicada es modificable en cada momento del tratamiento Utilizada para tranquilizar al paciente mediante contacto fiacutesico como palmaditas y caricias ademaacutes de que se estaacute tan cerca del paciente que se le puede hablar arrullar o cantarDesventajas de la restriccioacuten fiacutesica corporalAlgunas veces al no medir la fuerza aplicada se puede herir a los nintildeosRestriccioacuten fiacutesica corporal para la bocaEs muy peligroso introducir los dedos en la boca cerrada del paciente por lo que es mejor resbalar el dedo iacutendice entre las piezas dentales y el carrillo con la boca cerrada hasta llegar a la porcioacuten distal de la uacuteltima molar curve el dedo en forma de cuntildea tratando de introducirlo hacia lingual mantenieacutendolo asiacute durante el tratamientoRestriccioacuten fiacutesica corporal para las extremidadesSujetando las manos del paciente mantenieacutendolas sobre los brazos del silloacuten dental o en el aire nunca sobre el cuerpo del nintildeoSujetando los pies del paciente (sin zapatos) estando las piernas sobre una superficie dura llenando los espacios con rodillos de espuma o con almohadas para dejar las piernas riacutegidasRestriccioacuten fiacutesica corporal para la cabezaAl sujetar la cabeza de un paciente para impedir su movimiento lateral evitar la presencia de aretes los audiacutefonos anteojos No presionar la cabeza de los nintildeos con vaacutelvulas hidrocefaacutelicas que presentan alteraciones craneofaciales35Restriccioacuten fiacutesica corporal para el cuerpoLos acompantildeantes de los pacientes son mayormente los restrictores a la hora de inmovilizar a un nintildeo para realizarle un tratamiento dentalEn la silla odontoloacutegica La atencioacuten del nintildeo se haraacute echada en la silla odontoloacutegica en posicioacuten horizontal donde la cabeza es apoyada por el Ayudante38
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La mamaacute sujetaraacute las manos y se apoyara sobre las rodillas del hijo para contener los movimientos de las piernas38
La madre estariacutea echada en la silla odontoloacutegica Frente al nintildeo de cuacutebito apoyada sob
La madre podriacutea estar sentada en la silla en posicioacuten de montar frente al nintildeo 38
La madre podraacute echarse de cuacutebito dorsal en la silla dental y el nintildeo quedaraacute echado sobre su toacuterax Donde la auxiliar sujetara la cabeza del nintildeo y la madre estaraacute atenta a los movimientos de las piernas y brazos38
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En la silla Bebeacute confortrdquoEs una silla que le al bebe mayor comodidad y es utilizada de 2 a 12 meses 38En los brazos de la madre en la silla del escritorio Es un meacutetodo eficiente para el examen inicial La madre se sienta en una silla del escritorio sujetando los brazos del nintildeo y la cabeza apoyada sobre el brazo derecho de la madre El dentista se sienta a la derecha sujetando la cabeza del nintildeo con sus puntildeos derecho e izquierdo y al mismo tiempo usa el espejo y explorador para el examen 38
Knee to Knee (Rodilla con Rodilla)El odontoacutelogo y la madre estaacuten sentados en las sillas a la misma altura frente a frente y manteniendo sus rodillas en contacto Estando el nintildeo echado la madre sujeta los brazos del paciente mantiene sus piernas inmovilizadas a traveacutes de una leve presioacuten ejercida por sus codos mientras el profesional apoya la cabeza37
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2) Restriccioacuten fiacutesica mecaacutenicaSe aplica directamente al cuerpo del nintildeo por medio de aditamentos o aparatos sin mediar las manos ni partes del cuerpo de otra personaVentajas de la restriccioacuten fiacutesica mecaacutenica 351048633 El nintildeo aprende raacutepidamente que no le vale combatir1048633 No hay maltrato al personal padres y paciente1048633 Es posible aplicarlo en pacientes grandes y fuertes1048633 La fuerza aplicada siempre es la misma1048633 Requiere menos personal y quedan maacutes manos libresDesventajas de la restriccioacuten fiacutesica mecaacutenica351048633 La fuerza aplicada no puede ser cuantificada1048633 la restriccioacuten no desaparece inmediatamente1048633 No existe relacioacuten personal( calor humano)1048633 El personal requiere estar entrenado para su correcta aplicacioacuten1048633 Los padres no les agrada su aplicacioacutenRestrictores fiacutesicos mecaacutenicos para la boca351048633 Abrebocas metaacutelicos en forma de tijera abrebocas de hule triaacutengulos de hule dentados con forma de curva de Suctor de saliva desechable con retractor de lengua plaacutestico1048633 Separadores de lengua1048633 Cepillo de dientes usado como abrebocas1048633 Retractores de mejilla Retractores de labios y carrillosRestrictores fiacutesicos mecaacutenicos para las extremidades351048633 Bandas de tela de diferentes largos y de ancho con velcroen las puntas para la sujecioacuten al silloacuten dental1048633 Correas de Posey1048633 Tubos de plaacutestico para mantener los brazos estirados (losque se usan para impedir el auto agresioacuten)Restrictores fiacutesicos mecaacutenicos para la cabeza35
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1048633 Posa cabeza de la silla de ruedas1048633 Casco de plaacutestico (casco de ciclista)1048633 Bandas de tela (5 cm de ancho) con velcro1048633 Rectaacutengulos de vinil (de colocacioacuten bilateral)Ejemplos de restrictores fiacutesicos mecaacutenicos para el cuerpo351048633 Papoose board1048633 Restrictores de vinil y madera de cuerpo completo tipo papoose1048633 Saacutebana triangular1048633 Saacutebana o pantildeo para envolver al nintildeo sellado con maskin tape1048633 Camillas para bebeacute1048633 Cinturones de seguridad de cochecitos porta bebeacutes y sillas de ruedas1048633 Bolsas de frijoles o de bolitas espuma tipo puff (aditamento de posicioacuten)1048633 En la hamaca especial para nintildeos1048633 Utilizadas con mayor frecuencia hasta la edad de 2 antildeos Existen La Macri la Mape y la Easy Baby38
iquestEn quieacutenes es recomendable usar restriccioacuten fiacutesicabull Nintildeos con discapacidades fiacutesicas que se sienten mejor y maacutes seguros con larestriccioacuten fiacutesica especialmente la de custodia35bull Nintildeos de corta edad (menores de 3 antildeos) incapaces de entender y cooperarpero con necesidad de tratamiento dental 34bull Nintildeos con discapacidades mentales principalmente con retardo mentalmoderado y severobull Nintildeos con padres divorciados muerte de familiares cercanos o de mascotasbull Nintildeos cuyos padres pueden presentar personalidades como hiperemocionalessobretrabajadores muy viejos o muy joacutevenes sobreprotectores exigentes alcohoacutelicos o rechazan directa o indirectamente a los hijos bull Nintildeos histeacutericos hiperactivos desafiantes o poco tolerantesbull Nintildeos pre-medicados con ausencia parcial de conciencia y que puedenreaccionar bruscamentebull Nintildeos cooperadores pero presentan movimientos involuntariosbull Nintildeos que llegan con emergencias dentalesbull Los Pacientes con necesidades especiales se benefician bastante con las teacutecnicas de abordaje al realizar una relacioacuten de comunicacioacuten que controle lasansiedades miedo y dolor del paciente36De manera general se puede decir que la restriccioacuten fiacutesica se aplica cuando es necesaria ya que las posiciones del paciente no es ergonoacutemica pudiendo
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causar traumas fiacutesicos o psicoloacutegicos dependiendo del paciente con el que se trabaja y siempre tratando de aplicar la menos restrictivaX Tratamientos alternativosExisten varias teacutecnicas alternativas para el manejo de la conducta del paciente tanto especial como nintildeo Algunas de estas teacutecnicas son maacutes usadas que otrasesto depende del grado de repercusioacuten en el control de las emociones del paciente Algunas de estas teacutecnicas sona MusicoterapiaLa musicoterapia es el uso de la muacutesica y de los elementos musicales (sonido ritmo melodiacutea y armoniacutea) con un paciente o grupo de pacientes con el fin de brindarles soporte emocional e indirectamente un efecto relajante divergiendo la atencioacuten al dolor y otros estiacutemulos que provocan estreacutes 41
Las teacutecnicas de musicoterapia son variadas por ejemplo1048633 El paisaje sonoro recreacioacuten de sonidos del ambiente1048633 La envoltura sonora Seleccioacuten del repertorio musical instrumentos y timbres1048633 Cantar canciones conocidas por el paciente trabajando el contenido musical a partir de la propia muacutesica o letra1048633 Acompantildeamiento de canciones conocidas con instrumentos1048633 Creacioacuten de canciones nuevas 40
El uso de la muacutesica facilita ademaacutes la comunicacioacuten entre los miembros de la familia del paciente convirtieacutendose asiacute en una terapia familiarSe ha demostrado que la musicoterapia puede tener efectos significativamentepositivos sobre el comportamiento autista o desordenes similares Mencionan que puede romper con los patrones de aislamiento y abandono social y mejorar el desarrollo socioemocional 41
Un instrumento musical puede servir de intermediario efectivo entre el paciente autista y el operador o tratante ofrecieacutendole un primer contactoLa musicoterapia ayuda a la creatividad y promueve la satisfaccioacuten emocional Esto se da cuando es el paciente quien toca el instrumento y hace sonidos que emanan soacutelo de eacutel 40
b AromaterapiaUna de estas es la terapia floral de BachEstudios anteriores relacionados con la atencioacuten al nintildeo que gran cantidad de ellos sienten temor a la atencioacuten estomatoloacutegica es necesario que ese nintildeo logre controlar ese miedo de tal forma que pueda ser capaz de cooperar con el tratamiento 39
La terapia floral de Bach constituye una terapia capaz de de actuar holiacutesticamente en enfermedades tanto fiacutesicas como orgaacutenicas y ayudar a las apersonas a manejar situaciones de conflictos encontrar las soluciones o adaptarse a las nuevas circunstancias ella reequilibra los niveles energeacuteticos del individuo y constituye un meacutetodo muy sencillo y econoacutemico para la aplicacioacuten durante el tratamiento 39
c EquinoterapiaLa Equinoterapia no consiste solamente en montar a caballo Hay muchas actividades que resultan terapeacuteuticas para las personas con Retraso Mental y no siempre implican subirse encima del animalPor ejemplo el enganche Los paseos en carruaje son estimulantes y ofrecen muchas posibilidades terapeacuteuticas para aquellas personas que sufren crisis epileacutepticas con caiacuteda o que tienen por ejemplo obesidad moacuterbida y se contraindica que suban a caballo por su falta de estabilidad
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Las actividades ocupacionales como dar el pienso repartir el forraje se puedenejecutar con ayuda de pequentildeas adaptaciones que permitan al usuario ser el maacuteximo de independiente posible (carretas con tres ruedas que dan maacutes estabilidad tarjetas de colores que indiquen la cantidad de pienso con los repartidores de pienso de diferente color correspondientes)En el momento de montar se debe potenciar la autonomiacutea utilizando ayudas teacutecnicas que faciliten el acceso al caballo y que a la vez permitan realizar la accioacuten de subir con el miacutenimo apoyo Una vez a caballo middot El volteo ofrece posibilidades infinitas a todos los niveles y permite por ejemplotrabajar la iniciacioacuten al trote y al galope con harmoniacutea y seguridad
middot Los paseos a caballo estimulan la integracioacuten sensorial relajan potencian el equilibrio y reconfortan en el aacutembito emocionalmiddot Los juegos a caballo acentuacutean la atencioacuten la participacioacuten la motivacioacuten a la vez que se trabajan objetivos del aacutembito fiacutesico-psicomotor El equinoterapeuta soacutelo necesita un poco de imaginacioacuten para adaptarlos a cada usuario para que sean motivadoresEl caballo es un mediador magniacutefico que ofrece un amplio abanico de beneficios terapeacuteuticos para aquellas personas que sufren Retraso Mental y puede aportar mejoras en su vida a nivel emocional relacional de comunicacioacuten y de autonomiacutea personal Trabajando desde una vertiente multidisciplinar se consigue realizar un tratamiento globalizado e integral de la persona punto clave de esta terapia
CONCLUSIONESAl final de las revisiones bibliograacuteficas y un anaacutelisis de grupo pudimos concluir en1 Nosotros como futuros odontoacutelogos debemos de buscar la manera adecuada para cada paciente que llega a nuestra consulta y mas si son pacientes especiales o bebes es necesario tener cuidado mucha paciencia y sobretodo carintildeo2 Para el manejos de nintildeos se debe aplicar en primera instancia meacutetodos de manejo conductual utilizando como ultimo recurso la restriccioacuten fiacutesica previo consentimiento de los padres3 Debemos tener en cuenta las diferentes formas en que el paciente puede reaccionar ante nuestra presencia y saber elegir la teacutecnica de manejo de conducto mas adecuada para cada paciente4 Debemos desarrollar una buena relacioacuten con la madre o padre del nintildeo ya que ellos se mostraran maacutes colaboradores si demostramos que somos dignos deconfianza5 Una buena teacutecnica de diagnostico es esencial ya que se debe tener principalmente la precisioacuten y velocidad a la hora del examen ya que el tiempoen el que el nintildeo abre la boca es corto6 Es importante todas las variables que influyen en el manejo del nintildeo como edad sexo si es colaborador introvertido o si ha tenido malas experiencias previas a nuestra consulta
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conducta Se requiere que el nintildeo haya alcanzado la madurez suficiente que permita un intercambio entre el mismo y su dentista el cual deberaacute utilizar un lenguaje apropiado (lenguaje pediaacutetrico) para la edad de su paciente
Estableciendo Comunicacioacuten Con El Nintildeo
- Use su nombre o apodo- hablele de las cosas que lo caracterizan
bullApariencia bullRopa bulljuguetes bullhobbies etc
- Sea empaacutetico
bullpregunte bullescuche bullmire bulltoque
- Acepte los sentimientos del nintildeo como reales y naturales
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DECIR- MOSTRAR- HACERconsiste en permitir que el paciente conozca con antelacioacuten los procedimientos que han de aplicarse Esto se hace de una manera secuencial primero se le explica en un lenguaje adecuado para su desarrollo el procedimiento que se va aplicar ( decir) luego se hace una demostracioacuten ( mostrar) y por ultimo se le raliza el procedimiento ( hacer) Se recomienda usar toda esta teacutecnica durante toda la cita En consecuencia le dicen al paciente que le cepillaraacuten los dientes se le muestra el cepillo Especial y coacutemo gira en la pieza e mano y despueacutes le limpian los dientes Es necesario agregar elogio a la secuencia DMH porque es preciso reforzar de inmediato el buen comportamiento durante cualquier tratamiento subsecuente El eacutexito de esta teacutecnica dependeraacute que el odontoacutelogo posea un vocabulario sustituto para sus instrumentos y procedimientos para que el nintildeo pueda entenderlo INDICACIONES Aplicable con pacientes que han desarrollado la comunicacioacuten verbal CONTRAINDICACIONES No esta contraindicado para ningun paciente si embargo es poco eficaz en pacientes de muy corta edad Porque en estos casos aun no se ha desarrollado la comunicacioacuten verbal o con pacientes muy anciosos a quienes la informacion podra incrementar la ansiedad
Es importante que todo el instrumental y
materiales necesarios esteacuten en sitios estrateacutegicos
donde se puedan alcanzar faacutecilmente en el
momento necesario Una interrupcioacuten en la teacutecnica
debido a que en el momento que se necesite no tiene a
mano un instrumento o material puede dantildear todo
lo que se ha logrado anteriormente nos referimos a
nintildeos pequentildeos y difiacuteciles
Algunos teacuterminos que se pueden utilizar en el
vocabulario usado para nintildeos pequentildeos son los
siguientes
Teacuterminos dentales Teacuterminos sustitutivos
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Explorador
Pasta profilaacutectica
Equipo de Rayos X
Materiales de impresioacuten
Suctor
Anestesia
Turbina de alta velocidad
Banda para matrices
Grapa para dique de goma
Corona de acero inoxidable
Modelos de yeso
Dique de goma
Contador de dientes
Pasta de dientes
Caacutemara fotograacutefica para
dientes
Plastilina o masilla
Aspiradora
Jugo para adormecer el
diente
Silbato
Anillo para dientes
Argolla para el diente
Sombrero para el diente
Molde de los dientes
Paraguas para dientes
DESENSIBILIZACIOacuteN A bordar el tratamiento del paciente desde la actividad de menor complejidad hasta la de mayor complejidadSe utiliza mucho en los tratamientos de temores
Abarca 3 etapas entrenamiento de paciente en relajacioacuten
construccioacuten de una jerarquiacutea de estiacutemulos que provoquen
miedo relacionado con el temor principal del paciente y
presentar a la vez cada estiacutemulo en la jerarquiacutea del
paciente relajado comenzando con el que genere menor
temor y avanzando al siguiente soacutelo cuando el enfermo ya
no le tema
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Ayudar a superar su miedo es muy importante Si lo
ponemos frecuentemente a situaciones de miedo puede ir
acostumbraacutendose y llegaraacute poco a poco a perder su miedo
Ejemplo si le tiene miedo al ambiente odontoloacutegico se
estimula con exposicioacuten sucesiva ahellip
1 Salas de recepcioacuten y espera
2 Dentista y asistente
3 Cubiacuteculo dental
4 Silloacuten dental
5 Exaacutemen bucal
6 Profilaxis
Si el nintildeo le teme a la FRESA los estiacutemulos pueden ser
1 Limpiar los dientes con un cepillo para profilaxis
sostenido a mano
2 Cepillando con un dispositivo para profilaxis en una
pieza de mano de baja velocidad
3 Usar una fresa o una piedra de terminado en una pieza
de mano de baja velocidad que gire en la boca pero
no en contacto con los dientes
4 Aplicar la presa o la piedra de terminado
cuidadosamente a una restauracioacuten o superficie
dental
En cada una de las jerarquiacuteas se sigue el paso DMH y asi se alisan los temores infantiles mediante un modo atento amistoso y apoyo del dentista y su personal se refuerza mucho la conducta positiva que muestre el nintildeo y se avanza a la siguiente etapa cuando el nintildeo se encuentre relajado y contento
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MODELAMIENTO Que el nintildeo vea por fotos videos o en vivo a un paciente colaborador al que se le esteacute realizando un tratamiento parecido y el nintildeo pueda copiar su buen ejemploEsta teacutecnica consiste en permitir que el paciente observe el comportamiento apropiado que se
desea mediante la utilizacioacuten de un modelo que estaacute en una situacioacuten similar a la que estaraacute
sometido Puede realizarse en vivo o por medio de videos Objetivo Disminuir la ansiedad del
paciente y reforzar un comportamiento positivo Indicaciones Pacientes que tengan desarrollo
emocional y comunicacioacuten verbal para entender el objetivo de la teacutecnica Contraindicaciones
No se contraindica en ninguacuten paciente Sin embargo es de poca utilidad en pacientes de corta
edad que no tengan un desarrollo emocional para entender la teacutecnica Ayudan a los
nintildeos temerosos de los perros a superar su miedo
observando a otros nintildeos jugar alegremente con perros
siendo los primeros los modelos a imitar despueacutes por los
nintildeos temerosos
En nuestro caso se recomienda esta teacutecnica en la primera
cita del nintildeo al consultorio dental
MANEJO DE LA CONTINGENCIA Premiar al nintildeo mediante halagos yo regalos (refuerzos positivos) por su buen comportamiento al final del tratamiento o bien retirar el refuerzo si su conducta no es la adecuada (refuerzo negativo)
DISTRACCIOacuteN se debe desviar la atencioacuten del nintildeo de lo que pueda considerar incomodo o desagradable preguntaacutendole sobre sus actividades contaacutendole una historia o utilizar marionetas o juguetes que sean de su agrado
TECNICAS RECOMPENSATORIASREFUERZO POSITIVO Es el fortalecimiento de un patroacuten de comportamiento que
aumenta la posibilidad de que en el futuro se exhiba dicha
conducta El dentista debe recompensar el buen
comportamiento infantil en la situacioacuten dental mostrando
aprobacioacuten se trate del cepillado eficaz o de la cooperacioacuten
adecuada en procedimientos operatorios Esto refuerza el
comportamiento del nintildeo para que se repitan visitas
subsecuentes
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Las sonrisas y los movimientos con la cabeza son
importantes Con tan soacutelo decir eres uno de mis mejores
pacientes el nintildeo se siente mas seguro No es tan necesario
un largo comentario esto puede cansar al nintildeo
El premio es otra forma de recompensa se realiza al
finalizar la seccioacuten Pero no es bueno sobornarlos Hay otros
premios como folletos y calcomaniacuteas
Tambieacuten es importante reforzar el mal comportamiento cuando un nintildeo se porte mal solo se debe de mostrar que se esta decepcionado de el no es necesario mostrar enojosOBJETIVOActuar sobre la respuesta motora del paciente con el fin de que se repita un comportamiento deseadoINDICACIONES Puede utilizarse con cualquier paciente
REFUERZO NEGATIVO Pretende modificar un comportamiento no deseado mediante la eliminacion de una causa de mal comportamiento como retirar a los padres de la sala de trabajo condicionando su regreso a una mejoria de la conducta a l igual que en la tecnica de refuerzo positivo para tratarse de un condicionamiento debe hacerse inmediatamente y de manera repetida generalmente se utiliza en combinacion con el control de voz para expresar desaprobacion el refuerzo negativo no debe confundirse con castigos que estan contraindicados y generan una actitud negativa hacia el tratamiento Las promesas realizadas para condicionar el comportamiento deben ser factibles y deben siempre cumplirse no cumplir con lo prometido o no decir la verdad destruye la confianza del paciente al odontologoOBJETIVOModificar el comportamiento disruptivo de un paciente mediante el condicionamiento de su respuesta motoraINDICACIONESPacientes que hayan desarrollado una capacidad de comunicacioacuten verbalCONTRAINDICACIONESPara entender el condicionamiento no debe utilizarse con nintildeos que por su corta edad no han desarrollado comunicacioacuten verbal
TEacuteCNICA AVERSIVA
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Estas teacutecnicas estaacuten orientadas a manejar la conducta de nintildeos que por diversas razones interrumpen o impiden concluir el tratamiento odontoloacutegico Con estas teacutecnicas se busca que el odontoacutelogo pueda manejar la situacioacuten y acondicionar al nintildeo psicoloacutegicamente o restringirlo fiacutesicamenteLas teacutecnicas aversivas sonMano sobre la Boca esta es una teacutecnica muy controversial que tiende a ser utilizada cada vez menos Consiste en colocar la mano suave pero firmemente sobre la boca del nintildeo con el fin de aislar el sonido y lograr la comunicacioacuten Se utiliza en conjuncioacuten con la teacutecnica de control de voz y se condiciona la remocioacuten de la mano a la colaboracioacuten del nintildeo Cuando eacuteste acepta se remueve la mano No debe utilizarse colocando la mano simultaacuteneamente sobre la boca y nariz impidiendo la respiracioacuten Se recomienda obtener consentimiento escrito y verbal de los padres antes de aplicarla Objetivo Establecer comunicacioacuten y autoridad con el pacienteEs una medida bastante extrema en el trato con el nintildeo
cooperador
Esta teacutecnica abarca restringir con cuidado pero firmemente
al nintildeo que protesta en el silloacuten dental colocando una
mano o toalla sobre su boca a fin de dominar sus protestas
y hablaacutendole en voz baja pero clara al oiacutedo decirle que se
quitaraacute la mano tan pronto deje de llorar Si el paciente
reacciona de manera favorable se le quita la mano y se
felicita al nintildeo pero de lo contrario se repite el
procedimiento
CONTROL DE VOZ Se trata de una modificacioacuten del tono y el volumen de la voz asi como la velocidad con que se habla sin que esto signifique gritar al paciente o enfadarse con el Consiste mas bien en un aumento o una disminucioacuten del tono de voz lo que en mucho casos supone hablarle al oiacutedo modificacioacuten del timbre la intensidad y el tono de la propia voz con el objetivo de obtener la atencioacuten y comprensioacuten del nintildeo establecer los roles apropiados entre el nintildeo y el odontoacutelogo y revertir o evitar conductas negativasOBJETIVOEstablecer comunicacioacuten con el paciente y ejercer autoridad sobre elINDICACIONESPuede usarse con cualquier paciente Es mas uacutetil con aquellos que hayan desarrollado comunicacioacuten verbal y especialmente con quienes poseen un comportamiento rebelde que pretende manipular a la autoridad o cuestionarlaCONTRAINDICACIONESPaciente de muy corta edad que aun no estaacuten en condiciones de asimilar el objetivo de la teacutecnica
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Abre boca o estabilizador de mordida Como su nombre lo dice se utiliza para controlar la apertura bucal Indicado para nintildeos que necesitan el recordatorio de permanecer con la boca abierta o para aquellos que se niegan a abrirla
TECNICAS FISICASEstabilizacioacuten Protectiva (Restriccioacuten Fiacutesica) Es la aplicacioacuten directa de fuerza fiacutesica al paciente con o sin su permiso para restringir su libertad de movimiento Su uso esta conferido a diferentes profesionales de la salud en el tratamiento de infantes nintildeos adolescentes o personas con necesidades especiales Su uso puede producir potencialmente serias consecuencias como dantildeo fiacutesico o psicoloacutegico razoacuten por la cual el odontoacutelogo debe evaluar su uso4
Activa (figura 7)‐ cuando los movimientos del paciente son controlados por el odontoacutelogo la asistente o los padres sin la ayuda de ninguacuten aditamento especial4 Pasiva (figura 8)‐ se refiere a la estabilizacioacuten del paciente mediante el uso de algunos elementos mecaacutenicos como saacutebanas envoltorios Papoose Board macril Este tipo de estabilizacioacuten debe realizarse en nintildeos menores de 3 antildeosEstas teacutecnicas de enfoque fiacutesico a pesar de sus fundamentos cientiacuteficos y su conocimiento por parte de los odontopediatras pueden crear cierta confusioacuten en los padres y especialmente en aquellos casos donde sus hijos hayan tenido experiencias dentales negativasB TEacuteCNICAS PARA MANTENER O INCREMENTAR UNA CONDUCTA
Se utiliza para mantener o incrementar una conducta seleccionada apropiadapodemos utilizar las siguientes teacutecnicasReforzamientoContratos de contingenciaEconomiacuteas de fichasReforzamientoEl reforzamiento se puede clasificar en reforzamiento positivo negativo descriptivo e intermitente 24 El reforzamiento positivo consiste en suministrar unaconsecuencia inmediatamente que se emita una conducta determinada y se refiere al efecto conseguido una vez aplicado un procedimiento 27 Esta teacutecnica produce un incremento importante en la presencia de la conducta deseada y se aplica en la atencioacuten odontoloacutegica cuando se le da un premio como un sello o una calcomaniacutea al paciente infantil luego de portarse bien durante el tratamiento tambieacuten si se le puede elogiar por la conducta adecuada ante una actividad especiacutefica el reforzamiento negativo es el aumento en la frecuencia de una conducta esperada a traveacutes de la suspensioacuten de un evento aversivo inmediatamente despueacutes que se presenta la respuesta deseada 29 Los refuerzos negativos aumentan la conducta de huiacuteda o de evitacioacuten 28 Este procedimiento no es muy recomendable un ejemplo lo lo conforman los comentarios explicativos donde se destaca el comportamiento adecuado 24 este reforzamiento le permite a la persona saber cual es la conducta apropiada para recibir el reforzador y el reforzamiento intermitente consiste en un programa de reforzamiento donde se refuerza una conducta deseada en alguna de sus ocurrencias no cada vez que se emita 29 es muy aconsejable este tipo de reforzamiento ya que el sujeto no sabe cuando va ha ser reforzado y eso incrementa la presencia de la conducta blanco
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Contratos de contingenciaEs un contrato o acuerdo entre dos o maacutes partes que establecen las responsabilidades de cada una en relacioacuten con un determinado objeto o actividadLas caracteriacutesticas que deben tener un contrato de contingencia son la recompensa debe darse de inmediato una vez cumplido Al principio del contrato deben otorgarse recompensas por aproximaciones de la conducta deseada las recompensas deben ser frecuentes pero en pequentildeas cantidades el contrato debe exigir y recompensar logros el contrato debe ser justo para ambas personas los teacuterminos en que se establece deben ser claros el contrato debe ser honesto y positivo Durante la realizacioacuten de un procedimiento operatorio se puede establecer un contrato decontingencia verbal explicaacutendole al paciente que no quiere la colocacioacuten de anestesia que cada vez que le moleste puede levantar la mano y el operador cesaraacute brevemente de accionar la turbina Puede establecerse un contrato de contingencia escrito firmado por el representante y el paciente donde se estipule que si el nintildeo se deja realizar todo el tratamiento odontoloacutegico su representante le compraraacute una bicicleta 23
Economiacuteas de fichasEs un programa de refuerzo sistemaacutetico donde se premia con fichas a los sujetosque presentan conductas deseadas las fichas ganadas pueden cambiarse poralimentos actividades o privilegios 28 el sistema de economiacutea de fichas posee las siguientes ventajas disminuye el nuacutemero de reforzadores que se administran y las fichas entregadas inmediatamente despueacutes de la conducta esperada permiten llenar el espacio de tiempo entre la respuesta y la entrega del reforzador 24 Esta teacutecnica se utiliza en nintildeos y las fichas ademaacutes de fichas plaacutesticas pueden ser puntos estrellas caras sonrientes tarjetas de puntuacioacuten estampillas dinero de juguete entre otrosAntes del tratamiento se le explica al nintildeo que deseamos que se comporte bien para realizarle determinado procedimiento dental se establecen las reglas para darle las fichas se le dice cual seraacute la recompensa al culminar el tratamiento correspondiente a la cita se concreta el nuacutemero de fichas para obtener el reforzador y si no cumple con el nuacutemero convenido las puede guardar para la proacutexima cita se proporciona una ficha por cada conducta aceptable durante los diferentes pasos del procedimiento y finalmente se le otorga la recompensa final si el paciente cumplioacute con lo pautado
MANEJO DE CONDUCTA NO CONVENCIONAL EN NINtildeOS En la actualidad existe controversia sobre las teacutecnicas de manejo de la conducta utilizadas tradicionalmente en Odontopediatriacutea El rechazo por parte de los padres asiacute como las diversas implicaciones eacuteticas y legales han llevado a que se revaluen muchas actitudes y teacutecnicas especialmente aquellas de tipo aversivo Esto ha implicado que recientemente se haya intensificado la investigacioacuten en este campo con el fin de buscar nuevas alternativas como son las que se mencionan a continuacioacuten
II61 HIPNOSISUna buena relacioacuten entre el operador y el nintildeo es esencial en este proceso El operador debe ganarse la confianza y atencioacuten del nintildeo y debe ser sensible al estado de aacutenimo y expresiones del nintildeo Los nintildeos estaacuten susceptibles a la sugestioacuten y aceptan la autoridad del odontoacutelogo en el consultorio y aunque no se den cuenta usan frecuentemente la induccioacuten elemental como decir repetidamente al paciente que se relaje reaseguraacutendolo y estableciendo una monotoniacutea que produce somnolencia
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Burke en su artiacuteculo Hipnosis en Odontologiacutea refiere que los nintildeos entran faacutecil y raacutepidamente en el trance hipnoacutetico lo uacutenico indispensable es que el sujeto que va a hipnotizar a los nintildeos se gane la confianza de ellos y conserve su atencioacuten Sin embargo seguacuten varios estudios se debe tener en cuenta que el nintildeo debe tener la capacidad de entender las explicaciones lo cual excluiriacutea a nintildeos menores de 3 antildeos y con deficiencias mentales severas ademaacutes la capacidad hipnoacutetica en los nintildeos es limitado en los menores de 3 antildeos de edad y aparece en nintildeos 5 a 6 antildeos de edad y en los picos de 7 a 14 antildeos de edad
II62 MUSICOTERAPIACon esta teacutecnica la reduccioacuten de la ansiedad puede ser atribuida a dos razones La primera cuando un nintildeo escucha muacutesica tiende a cerrar los ojos para concentrarse en el sonido por lo tanto olvida que va a recibir un tratamiento dental Segundo el sonido de la muacutesica va a eliminar los sonidos desagradables como el de la pieza de mano y estas dos ventajas unidas al efecto de la muacutesica provoca relajacioacuten y permiten al dentista manejar efectivamente al paciente ansioso
Las teacutecnicas de musicoterapia son variadas por ejemplo1048633 El paisaje sonoro recreacioacuten de sonidos del ambiente1048633 La envoltura sonora Seleccioacuten del repertorio musical instrumentos y timbres1048633 Cantar canciones conocidas por el paciente trabajando el contenido musical a partir de la propia muacutesica o letra1048633 Acompantildeamiento de canciones conocidas con instrumentos1048633 Creacioacuten de canciones nuevas 40
II63 DISTRACCIOacuteN AUDIOVISUAL
la disminucioacuten de la incomodidad frecuente asociada con los procedimientos dentales en nintildeos y adultos porque toma control de dos tipos de sensaciones la auditiva y la visual Al mismo tiempo aiacutesla parcialmente al paciente del sonido y ambiente meacutedico poco amistoso
Con el avance de la tecnologiacutea usar pantallas de televisor encima del silloacuten dental comenzaron a ser incomodas por su tamantildeo en consecuencia se empezoacute a desarrollar una nueva tecnologiacutea para el uso de la teacutecnica audiovisual es asiacute que a partir de 1996 se introdujo la realidad virtual con los ldquoLentes Virtualesrdquo que son faacuteciles de usar coacutemodos para los nintildeos y que no interfiere con el tratamiento dental abre maacutes oportunidades para el uso de esta teacutecnica Lo novedoso de esta teacutecnica es que una vez colocados los lentes virtuales el paciente obtiene la sensacioacuten de estar viendo una peliacutecula en el cine y se olvida de que estaacute recibiendo un tratamiento dental Esta sensacioacuten realmente lo relaja y distrae su mente fuera del tratamiento dental que se le esteacute realizando sin dejar de lado la comunicacioacuten cliacutenico-paciente
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VI MIEDO Y ANSIEDAD EN LA CONSULTA ODONTOLOacuteGICA
Es natural que el nintildeo sienta temor la primera vez que visita el consultorio odontoloacutegico es una experiencia nueva y por su caraacutecter desconocido tiende a generar esa sensacioacuten en el nintildeo La ansiedad es algo innato en el ser humano nos prepara para defendernos de un peligro inminente Asiacute mismo es potenciada por la falta de conocimiento 8 Caacuterdenas Jaramillo 9
sostiene que la ansiedad se da generalmente cuando existe un temor especiacutefico a una experiencia o un suceso previo Por ello es menester del profesional y del estudiante de odontologiacutea el conocer los procesos conductuales que ocurren en el nintildeo en sus distintas edades y las teacutecnicas de adaptacioacuten con las cuales empezaraacute el abordaje en el tratamiento del nintildeo Primero es necesario conocer los tipos de llanto que pueden presentarse en los nintildeos de esta manera sabremos responder adecuadamente con cada nintildeo de diferente manera seguacuten se requiera Elsbach describioacute cuatro tipos de llanto 16
1) El llanto obstinadoLlanto fuerte de tono agudo caracterizado como una sirena es el llanto ldquoberrinchosordquo Este llanto muestra la ansiedad del nintildeo a la consulta odontoloacutegica de una manera conflictiva Esta conducta debe ser manejada antes de empezar el tratamiento odontoloacutegico
2) El llanto de temorEl nintildeo presenta abundantes lagrimas sollozos convulsivos vocalizacioacuten lastimera evita mirar al operador se cubre el rostro con las manos mueve la cabeza solicita a su madre El nintildeo se siente abrumado por la situacioacuten que estaacute pasando y debe ser manejado de una manera distinta que al nintildeo con llanto obstinado Hay que inspirar confianza al nintildeo atemorizado con experiencias odontoloacutegicas agradables que permitan al nintildeo enfrentar la situacioacuten 16
3) El llanto por dantildeoPuede ser un llanto fuerte pero generalmente va acompantildeado de un pequentildeo lloriqueo Tenemos que estar atentos ante los primeros indicios de que el nintildeo esta sufriendo dolor Puede caer una pequentildea laacutegrima del aacutengulo del ojo Es faacutecilmente identificado debido a que el nintildeo diraacute voluntariamente o cuando es interrogado que se le esta haciendo doler Sin embargo hay nintildeos que sienten dolor y controlan su actividad fiacutesica hay que estar atentos para detectar el dolor del nintildeo y detener el tratamiento 16
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4) El llanto compensatorioEs un mecanismo de compensacioacuten del nintildeo al estimulo desagradable del sonido de la turbina No es realmente un llanto es una especie de zumbido monoacutetono que realiza el nintildeo y que puede resultar molestoso para el operador no obstante no hay que detenerlo puesto que es una estrategia ideada por el infante para enfrentar la ansiedad que esta experimentando 16
FACTORES AMBIENTALES QUE INFLUYEN EN LA CONDUCTA DE LOS NINtildeOSLos padres Estilos de crianza
1048633Los hermanos y otros familiares
1048633El Colegio 1048633maestros compantildeeros
1048633Informacioacuten masiva no dirigida
10486331048633Antecedentes previos meacutedico-dentales
VII VARIABLES QUE INFLUYEN EN LA CONDUCTA DEL NINtildeO DURANTE LA CONSULTA ODONTOLOacuteGICA
En el desarrollo psicoloacutegico hay una permanente interaccioacuten entre el ambiente el factor geneacuteticoEl factor ambiental es complejo y variado originando los diversos tipos de personaAlgunas variables en el ambiente estaacuten representadas por la influencia de los padres la influencia escolar y sus antecedentes medico-dentales presentando una relacioacuten directa de la conducta del nintildeo hacia la consulta odontoloacutegica17
A INFLUENCIA DE LOS PADRES
Algunas actitudes de los padres permiten anticipar hasta cierto punto el comportamiento de los nintildeosSobreafectoActitud frecuente hacia el hijo uacutenico adoptado el menor de la familia etc El nintildeo en el consultorio refleja poco valor refugiaacutendose en los padres a modo de proteccioacuten 17
SobreproteccioacutenSe observa en padres que monopolizan el tiempo de sus hijos el nintildeo presenta un comportamiento autoritario manifiesta indisciplina hacia el dentista pretendiendo guiarlo en lo que hace 17
SobreindulgenciaConsecuencia de la actitud de padres que nada niegan a sus hijos en especial a aquellos que en el transcurso de su infancia no tuvieron muchas facilidades y satisfacciones generalmente por dificultades econoacutemicas En consecuencia es un nintildeo exigente con el cual es difiacutecil congeniar a menos
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que resuelva sus demandas que son reforzadas con llanto y rabieta mostrando igual conducta hacia el odontoacutelogo 17
SobreansiedadActitud presente en padres joacutevenes e inexpertos cuando es hijo uacutenico obtenido con dificultad o en familias donde han ocurrido muertes o accidentesEn la consulta odontoloacutegica el nintildeo responde con timidez y cobardiacutea ante situaciones nuevas 17
SobreautoridadActitud de los padres para modelar la conducta de sus hijos hacia un determinado tipo de comportamiento En el consultorio se observa un nintildeo pasivo negativo e inseguro 17
Falta de afectoIndiferencia que los padres manifiestan hacia el nintildeo generalmente por incompatibilidad entre el padre y al madre cuando la concepcioacuten no ha sido deseada o el sexo del nintildeo no fue el esperado El afecto del profesional conduce a que le nintildeo pierda su conducta tiacutemida para que gradualmente entren en una relacioacuten muy satisfactoria para ambos Rechazo Por las mismas causas anteriores se mantiene una actitud negativa de criacutetica de castigo de disciplina exagerada El resultado es un nintildeo desobediente e imperioso que pretende una capacidad de mando inexistente propenso a la rabieta la mentira y al robo En esta circunstancia el profesional debe demostrar comprensioacuten y preocupacioacuten y llegar a ser muy estimado por el nintildeo en el fondo este necesita afecto solo que no lo entrega con facilidad por que el ambiente le ha ensentildeado a protegerse
B INFLUENCIA DE LA ESCUELA
Los nintildeos que asisten al nido o jardiacuten tienen la oportunidad de estar en compantildeiacutea de otros adquiriendo experiencias que no obtienen aquellos que son confinados a su hogar hasta la edad escolar Esto representa la adaptacioacuten aun medio diferente a la interaccioacuten dentro de un nuevo grupo al intercambio de informacioacuten Este nuevo ambiente hace que por lo general sea maacutes difiacutecil par el dentista examinar estos nintildeos la imagen del dentista para el preescolar de existir es positiva debido a que Los compantildeeros de escuela han sido sometidos a tratamientos preventivos o de dificultad menor y esta experiencia es relatada al grupo Durante la educacioacuten baacutesica la informacioacuten es de otra iacutendole ya que la accioacuten del odontoacutelogo suele presentar y a veces exclusivamente extracciones y tratamientos de emergencia los cuales son relatados exageradamente y con detalles escalofriantes a un grupo muy atento si esta es la primera noticia sobre odontologiacutea es natural que el nintildeo tenga en este como una imagen negativa del odontoacutelogo y estar en manos de eacuteste presentar la otra cara de la profesioacuten17
C ANTECEDENTES MEDICODENTALES
Para el dentista es uacutetil saber que si han estado enfermos en su hogar por periodos prolongados pueden presentar conductas consecuentes con actitudes paternas de sobreproteccioacuten y sobreindulgenciaLos nintildeos que han estado hospitalizados pueden presentar excelentes adaptaciones a las presentaciones de salud o pueden haber tenido malas experiencias que lo hacen asociar y generalizar temor a la odontologiacutea 17
VIII MANEJO PSICOLOGICO DE LA CONDUCTA
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El concepto de neurociencia aparecioacute en una de las teorias de Piaget explicando como todos los procesos mentales entre ellos afectivos cognitivos tienen bases neuronales esto ha sido retomado en el siglo XX para explicar como las emociones de un bebe son producto de un sistema nervioso inmaduroEl apego es el viacutenculo emocional que desarrolla el nintildeo con sus padres(principalmente la madre) y que le proporciona la seguridad emocionalindispensable para el desarrollo de la personalidad y la adaptacioacuten del bebe a nuevas experiencias La Teoriacutea del Apego es que el estado de seguridad ansiedad o temor de un nintildeo ante nuevas experiencias es determinado en gran medida por su propia autorregulacioacuten aun inmadura y la regulacioacuten de su principal figura de afecto (persona con que se establece el viacutenculo de afecto y seguridad)18
El apego proporciona la seguridad emocional al bebe ser aceptado y protegido incondicionalmenteEl bebeacute ndashseguacuten estaacute teoriacutea- nace con un repertorio de conductas las cuales tienen como finalidad responder a situaciones nuevas a modo de adaptarse a ese medio Asiacute la succioacuten las sonrisas reflejas el balbuceo la necesidad de ser acunado y el llanto no son maacutes que estrategias por decirlo de alguna manera del bebeacute para vincularse con su entorno Con este repertorio los bebeacutes buscan mantener la proximidad de su figura de apego (la madre) resistirse a la separacioacuten protestar si se lleva a cabo (ansiedad de separacioacuten) y utilizar la figura de apego como base de seguridadAsiacute cuando un estimulo llega al bebe este se adapta esto es la autorregulacioacutenMaacutes tarde Mary Ainsworth (1913-1999) en su trabajo con nintildeos encontroacute una informacioacuten muy valiosa para el estudio de la interaccioacuten madre-bebe y su influencia sobre la formacioacuten del ldquoapegordquo Ainsworth encontroacute tres patrones principales de apego nintildeos de apego seguro que lloraban poco y se mostraban contentos cuando exploraban en presencia de la madre nintildeos de apego inseguro que lloraban frecuentemente incluso cuando estaban en brazos de sus madres y nintildeos que pareciacutean no mostrar apego ni conductas diferenciales hacia sus madres Estos comportamientos dependiacutean de coacutemo la madre regulaba el estado de estimulacioacuten del bebeLa literatura menciona que el hemisferio derecho es el que se encarga del viacutenculo afectivo y corporal 18
Asiacute aplicando la teoriacutea del apego debe ser importante para mantener la conexioacuten entre el odontoacutelogo y paciente bebe hacer entender a la madre la importancia de ella en este proceso de entendimientoTambieacuten debemos tener en cuenta que debemos ser lo mas explicativos posible con la madre ya que esta es la encargada de transmitir confianza y seguridad al bebe de modo que si generamos dudas desconfianzanza ansiedad en la madre ella podriacutea actuar de modo incorrecto en cuanto a su actitud con el bebe y generarnos que no podamos examinar al bebe que le causemos una experiencia desagradable o que este rompa en llantoHay que mencionar que cuando la conexioacuten entre el odontoacutelogo y el bebe serompe la madre es la encargada de restablecer la conexioacuten asi se promuevela capacidad de autorregulacioacutenVII TERAPIA DEL ESTREacuteS
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Donde se capacita al paciente para que enfrente efectivamente las situaciones estresantes Esta terapia implica tres etapaso el terapeuta explora en el paciente la forma de pensar sobre las situaciones estresanteso consiste en aprender y practicar nuevas autoevaluaciones o el paciente aplica las estrategias aprendidas a situaciones reales En situaciones odontoloacutegicas el operador averigua lo que piensa el paciente sobre las situaciones odontoloacutegicas que a eacutel le parecen amenazantes (no puedo soportar que me taladren) posteriormente puede ensayar autoevaluaciones como no es lo peor que me puede pasar y por uacuteltimo podemos ubicar al paciente primero en situaciones moderadamente faacuteciles 32
Es importante mencionar que no existe una teacutecnica determinada para manejarlas emociones en el nintildeo ya que no existen situaciones especiacuteficas que pudieran presentarse entre un paciente y otro ya que son muchas las variables31
Ademaacutes el uso de estas teacutecnicas por parte del odontoacutelogo busca facilitar laintegracioacuten de la triada odontoacutelogo nintildeos y padres 32
Odontopediatriacutea II Page 27
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a Seguacuten momento en que es aplicado- Restrictores fiacutesicos de custodiaSon independientes de la existencia del mal comportamiento o como una consecuencia de ello son pasivos preventivos y pueden ser usados sin liacutemite de tiempo Entre este tipo se encuentran las ligaduras suaves cinturones de seguridad y todas las bandas de sujecioacuten puestos en el silloacuten dental para dar seguridad y estabilidad al paciente ya sea este hipotoacutenico sedado o con movimientos involuntarios Cuya ventaja es la rapidez con que se coloca35
- Restrictores fiacutesicos de conductaAplicados despueacutes de la presentacioacuten de un comportamiento no deseado como una consecuencia son activos y no deben ser usados en un periacuteodo mayor de 30 minutos35Desventajas de los restrictores fiacutesicos de conductaSe genera un forcejeo donde se requiere ayuda de personal y se puedemaltratar al pacienteVentajas de los restrictores fiacutesicos de conductaSe da una supresioacuten de la mala conducta mantenieacutendose esta durante eltratamiento Estas conductas son mayormente erradicadasb Seguacuten forma de aplicacioacuteni Restriccioacuten fiacutesica corporalEs la restriccioacuten que una persona (el restrictor) aplica con sus manos o su cuerpo directamente al cuerpo de otra persona (el paciente) 35Ventajas de la restriccioacuten fiacutesica corporalLa fuerza aplicada es modificable en cada momento del tratamiento Utilizada para tranquilizar al paciente mediante contacto fiacutesico como palmaditas y caricias ademaacutes de que se estaacute tan cerca del paciente que se le puede hablar arrullar o cantarDesventajas de la restriccioacuten fiacutesica corporalAlgunas veces al no medir la fuerza aplicada se puede herir a los nintildeosRestriccioacuten fiacutesica corporal para la bocaEs muy peligroso introducir los dedos en la boca cerrada del paciente por lo que es mejor resbalar el dedo iacutendice entre las piezas dentales y el carrillo con la boca cerrada hasta llegar a la porcioacuten distal de la uacuteltima molar curve el dedo en forma de cuntildea tratando de introducirlo hacia lingual mantenieacutendolo asiacute durante el tratamientoRestriccioacuten fiacutesica corporal para las extremidadesSujetando las manos del paciente mantenieacutendolas sobre los brazos del silloacuten dental o en el aire nunca sobre el cuerpo del nintildeoSujetando los pies del paciente (sin zapatos) estando las piernas sobre una superficie dura llenando los espacios con rodillos de espuma o con almohadas para dejar las piernas riacutegidasRestriccioacuten fiacutesica corporal para la cabezaAl sujetar la cabeza de un paciente para impedir su movimiento lateral evitar la presencia de aretes los audiacutefonos anteojos No presionar la cabeza de los nintildeos con vaacutelvulas hidrocefaacutelicas que presentan alteraciones craneofaciales35Restriccioacuten fiacutesica corporal para el cuerpoLos acompantildeantes de los pacientes son mayormente los restrictores a la hora de inmovilizar a un nintildeo para realizarle un tratamiento dentalEn la silla odontoloacutegica La atencioacuten del nintildeo se haraacute echada en la silla odontoloacutegica en posicioacuten horizontal donde la cabeza es apoyada por el Ayudante38
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La mamaacute sujetaraacute las manos y se apoyara sobre las rodillas del hijo para contener los movimientos de las piernas38
La madre estariacutea echada en la silla odontoloacutegica Frente al nintildeo de cuacutebito apoyada sob
La madre podriacutea estar sentada en la silla en posicioacuten de montar frente al nintildeo 38
La madre podraacute echarse de cuacutebito dorsal en la silla dental y el nintildeo quedaraacute echado sobre su toacuterax Donde la auxiliar sujetara la cabeza del nintildeo y la madre estaraacute atenta a los movimientos de las piernas y brazos38
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En la silla Bebeacute confortrdquoEs una silla que le al bebe mayor comodidad y es utilizada de 2 a 12 meses 38En los brazos de la madre en la silla del escritorio Es un meacutetodo eficiente para el examen inicial La madre se sienta en una silla del escritorio sujetando los brazos del nintildeo y la cabeza apoyada sobre el brazo derecho de la madre El dentista se sienta a la derecha sujetando la cabeza del nintildeo con sus puntildeos derecho e izquierdo y al mismo tiempo usa el espejo y explorador para el examen 38
Knee to Knee (Rodilla con Rodilla)El odontoacutelogo y la madre estaacuten sentados en las sillas a la misma altura frente a frente y manteniendo sus rodillas en contacto Estando el nintildeo echado la madre sujeta los brazos del paciente mantiene sus piernas inmovilizadas a traveacutes de una leve presioacuten ejercida por sus codos mientras el profesional apoya la cabeza37
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2) Restriccioacuten fiacutesica mecaacutenicaSe aplica directamente al cuerpo del nintildeo por medio de aditamentos o aparatos sin mediar las manos ni partes del cuerpo de otra personaVentajas de la restriccioacuten fiacutesica mecaacutenica 351048633 El nintildeo aprende raacutepidamente que no le vale combatir1048633 No hay maltrato al personal padres y paciente1048633 Es posible aplicarlo en pacientes grandes y fuertes1048633 La fuerza aplicada siempre es la misma1048633 Requiere menos personal y quedan maacutes manos libresDesventajas de la restriccioacuten fiacutesica mecaacutenica351048633 La fuerza aplicada no puede ser cuantificada1048633 la restriccioacuten no desaparece inmediatamente1048633 No existe relacioacuten personal( calor humano)1048633 El personal requiere estar entrenado para su correcta aplicacioacuten1048633 Los padres no les agrada su aplicacioacutenRestrictores fiacutesicos mecaacutenicos para la boca351048633 Abrebocas metaacutelicos en forma de tijera abrebocas de hule triaacutengulos de hule dentados con forma de curva de Suctor de saliva desechable con retractor de lengua plaacutestico1048633 Separadores de lengua1048633 Cepillo de dientes usado como abrebocas1048633 Retractores de mejilla Retractores de labios y carrillosRestrictores fiacutesicos mecaacutenicos para las extremidades351048633 Bandas de tela de diferentes largos y de ancho con velcroen las puntas para la sujecioacuten al silloacuten dental1048633 Correas de Posey1048633 Tubos de plaacutestico para mantener los brazos estirados (losque se usan para impedir el auto agresioacuten)Restrictores fiacutesicos mecaacutenicos para la cabeza35
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1048633 Posa cabeza de la silla de ruedas1048633 Casco de plaacutestico (casco de ciclista)1048633 Bandas de tela (5 cm de ancho) con velcro1048633 Rectaacutengulos de vinil (de colocacioacuten bilateral)Ejemplos de restrictores fiacutesicos mecaacutenicos para el cuerpo351048633 Papoose board1048633 Restrictores de vinil y madera de cuerpo completo tipo papoose1048633 Saacutebana triangular1048633 Saacutebana o pantildeo para envolver al nintildeo sellado con maskin tape1048633 Camillas para bebeacute1048633 Cinturones de seguridad de cochecitos porta bebeacutes y sillas de ruedas1048633 Bolsas de frijoles o de bolitas espuma tipo puff (aditamento de posicioacuten)1048633 En la hamaca especial para nintildeos1048633 Utilizadas con mayor frecuencia hasta la edad de 2 antildeos Existen La Macri la Mape y la Easy Baby38
iquestEn quieacutenes es recomendable usar restriccioacuten fiacutesicabull Nintildeos con discapacidades fiacutesicas que se sienten mejor y maacutes seguros con larestriccioacuten fiacutesica especialmente la de custodia35bull Nintildeos de corta edad (menores de 3 antildeos) incapaces de entender y cooperarpero con necesidad de tratamiento dental 34bull Nintildeos con discapacidades mentales principalmente con retardo mentalmoderado y severobull Nintildeos con padres divorciados muerte de familiares cercanos o de mascotasbull Nintildeos cuyos padres pueden presentar personalidades como hiperemocionalessobretrabajadores muy viejos o muy joacutevenes sobreprotectores exigentes alcohoacutelicos o rechazan directa o indirectamente a los hijos bull Nintildeos histeacutericos hiperactivos desafiantes o poco tolerantesbull Nintildeos pre-medicados con ausencia parcial de conciencia y que puedenreaccionar bruscamentebull Nintildeos cooperadores pero presentan movimientos involuntariosbull Nintildeos que llegan con emergencias dentalesbull Los Pacientes con necesidades especiales se benefician bastante con las teacutecnicas de abordaje al realizar una relacioacuten de comunicacioacuten que controle lasansiedades miedo y dolor del paciente36De manera general se puede decir que la restriccioacuten fiacutesica se aplica cuando es necesaria ya que las posiciones del paciente no es ergonoacutemica pudiendo
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causar traumas fiacutesicos o psicoloacutegicos dependiendo del paciente con el que se trabaja y siempre tratando de aplicar la menos restrictivaX Tratamientos alternativosExisten varias teacutecnicas alternativas para el manejo de la conducta del paciente tanto especial como nintildeo Algunas de estas teacutecnicas son maacutes usadas que otrasesto depende del grado de repercusioacuten en el control de las emociones del paciente Algunas de estas teacutecnicas sona MusicoterapiaLa musicoterapia es el uso de la muacutesica y de los elementos musicales (sonido ritmo melodiacutea y armoniacutea) con un paciente o grupo de pacientes con el fin de brindarles soporte emocional e indirectamente un efecto relajante divergiendo la atencioacuten al dolor y otros estiacutemulos que provocan estreacutes 41
Las teacutecnicas de musicoterapia son variadas por ejemplo1048633 El paisaje sonoro recreacioacuten de sonidos del ambiente1048633 La envoltura sonora Seleccioacuten del repertorio musical instrumentos y timbres1048633 Cantar canciones conocidas por el paciente trabajando el contenido musical a partir de la propia muacutesica o letra1048633 Acompantildeamiento de canciones conocidas con instrumentos1048633 Creacioacuten de canciones nuevas 40
El uso de la muacutesica facilita ademaacutes la comunicacioacuten entre los miembros de la familia del paciente convirtieacutendose asiacute en una terapia familiarSe ha demostrado que la musicoterapia puede tener efectos significativamentepositivos sobre el comportamiento autista o desordenes similares Mencionan que puede romper con los patrones de aislamiento y abandono social y mejorar el desarrollo socioemocional 41
Un instrumento musical puede servir de intermediario efectivo entre el paciente autista y el operador o tratante ofrecieacutendole un primer contactoLa musicoterapia ayuda a la creatividad y promueve la satisfaccioacuten emocional Esto se da cuando es el paciente quien toca el instrumento y hace sonidos que emanan soacutelo de eacutel 40
b AromaterapiaUna de estas es la terapia floral de BachEstudios anteriores relacionados con la atencioacuten al nintildeo que gran cantidad de ellos sienten temor a la atencioacuten estomatoloacutegica es necesario que ese nintildeo logre controlar ese miedo de tal forma que pueda ser capaz de cooperar con el tratamiento 39
La terapia floral de Bach constituye una terapia capaz de de actuar holiacutesticamente en enfermedades tanto fiacutesicas como orgaacutenicas y ayudar a las apersonas a manejar situaciones de conflictos encontrar las soluciones o adaptarse a las nuevas circunstancias ella reequilibra los niveles energeacuteticos del individuo y constituye un meacutetodo muy sencillo y econoacutemico para la aplicacioacuten durante el tratamiento 39
c EquinoterapiaLa Equinoterapia no consiste solamente en montar a caballo Hay muchas actividades que resultan terapeacuteuticas para las personas con Retraso Mental y no siempre implican subirse encima del animalPor ejemplo el enganche Los paseos en carruaje son estimulantes y ofrecen muchas posibilidades terapeacuteuticas para aquellas personas que sufren crisis epileacutepticas con caiacuteda o que tienen por ejemplo obesidad moacuterbida y se contraindica que suban a caballo por su falta de estabilidad
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Las actividades ocupacionales como dar el pienso repartir el forraje se puedenejecutar con ayuda de pequentildeas adaptaciones que permitan al usuario ser el maacuteximo de independiente posible (carretas con tres ruedas que dan maacutes estabilidad tarjetas de colores que indiquen la cantidad de pienso con los repartidores de pienso de diferente color correspondientes)En el momento de montar se debe potenciar la autonomiacutea utilizando ayudas teacutecnicas que faciliten el acceso al caballo y que a la vez permitan realizar la accioacuten de subir con el miacutenimo apoyo Una vez a caballo middot El volteo ofrece posibilidades infinitas a todos los niveles y permite por ejemplotrabajar la iniciacioacuten al trote y al galope con harmoniacutea y seguridad
middot Los paseos a caballo estimulan la integracioacuten sensorial relajan potencian el equilibrio y reconfortan en el aacutembito emocionalmiddot Los juegos a caballo acentuacutean la atencioacuten la participacioacuten la motivacioacuten a la vez que se trabajan objetivos del aacutembito fiacutesico-psicomotor El equinoterapeuta soacutelo necesita un poco de imaginacioacuten para adaptarlos a cada usuario para que sean motivadoresEl caballo es un mediador magniacutefico que ofrece un amplio abanico de beneficios terapeacuteuticos para aquellas personas que sufren Retraso Mental y puede aportar mejoras en su vida a nivel emocional relacional de comunicacioacuten y de autonomiacutea personal Trabajando desde una vertiente multidisciplinar se consigue realizar un tratamiento globalizado e integral de la persona punto clave de esta terapia
CONCLUSIONESAl final de las revisiones bibliograacuteficas y un anaacutelisis de grupo pudimos concluir en1 Nosotros como futuros odontoacutelogos debemos de buscar la manera adecuada para cada paciente que llega a nuestra consulta y mas si son pacientes especiales o bebes es necesario tener cuidado mucha paciencia y sobretodo carintildeo2 Para el manejos de nintildeos se debe aplicar en primera instancia meacutetodos de manejo conductual utilizando como ultimo recurso la restriccioacuten fiacutesica previo consentimiento de los padres3 Debemos tener en cuenta las diferentes formas en que el paciente puede reaccionar ante nuestra presencia y saber elegir la teacutecnica de manejo de conducto mas adecuada para cada paciente4 Debemos desarrollar una buena relacioacuten con la madre o padre del nintildeo ya que ellos se mostraran maacutes colaboradores si demostramos que somos dignos deconfianza5 Una buena teacutecnica de diagnostico es esencial ya que se debe tener principalmente la precisioacuten y velocidad a la hora del examen ya que el tiempoen el que el nintildeo abre la boca es corto6 Es importante todas las variables que influyen en el manejo del nintildeo como edad sexo si es colaborador introvertido o si ha tenido malas experiencias previas a nuestra consulta
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DECIR- MOSTRAR- HACERconsiste en permitir que el paciente conozca con antelacioacuten los procedimientos que han de aplicarse Esto se hace de una manera secuencial primero se le explica en un lenguaje adecuado para su desarrollo el procedimiento que se va aplicar ( decir) luego se hace una demostracioacuten ( mostrar) y por ultimo se le raliza el procedimiento ( hacer) Se recomienda usar toda esta teacutecnica durante toda la cita En consecuencia le dicen al paciente que le cepillaraacuten los dientes se le muestra el cepillo Especial y coacutemo gira en la pieza e mano y despueacutes le limpian los dientes Es necesario agregar elogio a la secuencia DMH porque es preciso reforzar de inmediato el buen comportamiento durante cualquier tratamiento subsecuente El eacutexito de esta teacutecnica dependeraacute que el odontoacutelogo posea un vocabulario sustituto para sus instrumentos y procedimientos para que el nintildeo pueda entenderlo INDICACIONES Aplicable con pacientes que han desarrollado la comunicacioacuten verbal CONTRAINDICACIONES No esta contraindicado para ningun paciente si embargo es poco eficaz en pacientes de muy corta edad Porque en estos casos aun no se ha desarrollado la comunicacioacuten verbal o con pacientes muy anciosos a quienes la informacion podra incrementar la ansiedad
Es importante que todo el instrumental y
materiales necesarios esteacuten en sitios estrateacutegicos
donde se puedan alcanzar faacutecilmente en el
momento necesario Una interrupcioacuten en la teacutecnica
debido a que en el momento que se necesite no tiene a
mano un instrumento o material puede dantildear todo
lo que se ha logrado anteriormente nos referimos a
nintildeos pequentildeos y difiacuteciles
Algunos teacuterminos que se pueden utilizar en el
vocabulario usado para nintildeos pequentildeos son los
siguientes
Teacuterminos dentales Teacuterminos sustitutivos
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Explorador
Pasta profilaacutectica
Equipo de Rayos X
Materiales de impresioacuten
Suctor
Anestesia
Turbina de alta velocidad
Banda para matrices
Grapa para dique de goma
Corona de acero inoxidable
Modelos de yeso
Dique de goma
Contador de dientes
Pasta de dientes
Caacutemara fotograacutefica para
dientes
Plastilina o masilla
Aspiradora
Jugo para adormecer el
diente
Silbato
Anillo para dientes
Argolla para el diente
Sombrero para el diente
Molde de los dientes
Paraguas para dientes
DESENSIBILIZACIOacuteN A bordar el tratamiento del paciente desde la actividad de menor complejidad hasta la de mayor complejidadSe utiliza mucho en los tratamientos de temores
Abarca 3 etapas entrenamiento de paciente en relajacioacuten
construccioacuten de una jerarquiacutea de estiacutemulos que provoquen
miedo relacionado con el temor principal del paciente y
presentar a la vez cada estiacutemulo en la jerarquiacutea del
paciente relajado comenzando con el que genere menor
temor y avanzando al siguiente soacutelo cuando el enfermo ya
no le tema
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Ayudar a superar su miedo es muy importante Si lo
ponemos frecuentemente a situaciones de miedo puede ir
acostumbraacutendose y llegaraacute poco a poco a perder su miedo
Ejemplo si le tiene miedo al ambiente odontoloacutegico se
estimula con exposicioacuten sucesiva ahellip
1 Salas de recepcioacuten y espera
2 Dentista y asistente
3 Cubiacuteculo dental
4 Silloacuten dental
5 Exaacutemen bucal
6 Profilaxis
Si el nintildeo le teme a la FRESA los estiacutemulos pueden ser
1 Limpiar los dientes con un cepillo para profilaxis
sostenido a mano
2 Cepillando con un dispositivo para profilaxis en una
pieza de mano de baja velocidad
3 Usar una fresa o una piedra de terminado en una pieza
de mano de baja velocidad que gire en la boca pero
no en contacto con los dientes
4 Aplicar la presa o la piedra de terminado
cuidadosamente a una restauracioacuten o superficie
dental
En cada una de las jerarquiacuteas se sigue el paso DMH y asi se alisan los temores infantiles mediante un modo atento amistoso y apoyo del dentista y su personal se refuerza mucho la conducta positiva que muestre el nintildeo y se avanza a la siguiente etapa cuando el nintildeo se encuentre relajado y contento
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MODELAMIENTO Que el nintildeo vea por fotos videos o en vivo a un paciente colaborador al que se le esteacute realizando un tratamiento parecido y el nintildeo pueda copiar su buen ejemploEsta teacutecnica consiste en permitir que el paciente observe el comportamiento apropiado que se
desea mediante la utilizacioacuten de un modelo que estaacute en una situacioacuten similar a la que estaraacute
sometido Puede realizarse en vivo o por medio de videos Objetivo Disminuir la ansiedad del
paciente y reforzar un comportamiento positivo Indicaciones Pacientes que tengan desarrollo
emocional y comunicacioacuten verbal para entender el objetivo de la teacutecnica Contraindicaciones
No se contraindica en ninguacuten paciente Sin embargo es de poca utilidad en pacientes de corta
edad que no tengan un desarrollo emocional para entender la teacutecnica Ayudan a los
nintildeos temerosos de los perros a superar su miedo
observando a otros nintildeos jugar alegremente con perros
siendo los primeros los modelos a imitar despueacutes por los
nintildeos temerosos
En nuestro caso se recomienda esta teacutecnica en la primera
cita del nintildeo al consultorio dental
MANEJO DE LA CONTINGENCIA Premiar al nintildeo mediante halagos yo regalos (refuerzos positivos) por su buen comportamiento al final del tratamiento o bien retirar el refuerzo si su conducta no es la adecuada (refuerzo negativo)
DISTRACCIOacuteN se debe desviar la atencioacuten del nintildeo de lo que pueda considerar incomodo o desagradable preguntaacutendole sobre sus actividades contaacutendole una historia o utilizar marionetas o juguetes que sean de su agrado
TECNICAS RECOMPENSATORIASREFUERZO POSITIVO Es el fortalecimiento de un patroacuten de comportamiento que
aumenta la posibilidad de que en el futuro se exhiba dicha
conducta El dentista debe recompensar el buen
comportamiento infantil en la situacioacuten dental mostrando
aprobacioacuten se trate del cepillado eficaz o de la cooperacioacuten
adecuada en procedimientos operatorios Esto refuerza el
comportamiento del nintildeo para que se repitan visitas
subsecuentes
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Las sonrisas y los movimientos con la cabeza son
importantes Con tan soacutelo decir eres uno de mis mejores
pacientes el nintildeo se siente mas seguro No es tan necesario
un largo comentario esto puede cansar al nintildeo
El premio es otra forma de recompensa se realiza al
finalizar la seccioacuten Pero no es bueno sobornarlos Hay otros
premios como folletos y calcomaniacuteas
Tambieacuten es importante reforzar el mal comportamiento cuando un nintildeo se porte mal solo se debe de mostrar que se esta decepcionado de el no es necesario mostrar enojosOBJETIVOActuar sobre la respuesta motora del paciente con el fin de que se repita un comportamiento deseadoINDICACIONES Puede utilizarse con cualquier paciente
REFUERZO NEGATIVO Pretende modificar un comportamiento no deseado mediante la eliminacion de una causa de mal comportamiento como retirar a los padres de la sala de trabajo condicionando su regreso a una mejoria de la conducta a l igual que en la tecnica de refuerzo positivo para tratarse de un condicionamiento debe hacerse inmediatamente y de manera repetida generalmente se utiliza en combinacion con el control de voz para expresar desaprobacion el refuerzo negativo no debe confundirse con castigos que estan contraindicados y generan una actitud negativa hacia el tratamiento Las promesas realizadas para condicionar el comportamiento deben ser factibles y deben siempre cumplirse no cumplir con lo prometido o no decir la verdad destruye la confianza del paciente al odontologoOBJETIVOModificar el comportamiento disruptivo de un paciente mediante el condicionamiento de su respuesta motoraINDICACIONESPacientes que hayan desarrollado una capacidad de comunicacioacuten verbalCONTRAINDICACIONESPara entender el condicionamiento no debe utilizarse con nintildeos que por su corta edad no han desarrollado comunicacioacuten verbal
TEacuteCNICA AVERSIVA
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Estas teacutecnicas estaacuten orientadas a manejar la conducta de nintildeos que por diversas razones interrumpen o impiden concluir el tratamiento odontoloacutegico Con estas teacutecnicas se busca que el odontoacutelogo pueda manejar la situacioacuten y acondicionar al nintildeo psicoloacutegicamente o restringirlo fiacutesicamenteLas teacutecnicas aversivas sonMano sobre la Boca esta es una teacutecnica muy controversial que tiende a ser utilizada cada vez menos Consiste en colocar la mano suave pero firmemente sobre la boca del nintildeo con el fin de aislar el sonido y lograr la comunicacioacuten Se utiliza en conjuncioacuten con la teacutecnica de control de voz y se condiciona la remocioacuten de la mano a la colaboracioacuten del nintildeo Cuando eacuteste acepta se remueve la mano No debe utilizarse colocando la mano simultaacuteneamente sobre la boca y nariz impidiendo la respiracioacuten Se recomienda obtener consentimiento escrito y verbal de los padres antes de aplicarla Objetivo Establecer comunicacioacuten y autoridad con el pacienteEs una medida bastante extrema en el trato con el nintildeo
cooperador
Esta teacutecnica abarca restringir con cuidado pero firmemente
al nintildeo que protesta en el silloacuten dental colocando una
mano o toalla sobre su boca a fin de dominar sus protestas
y hablaacutendole en voz baja pero clara al oiacutedo decirle que se
quitaraacute la mano tan pronto deje de llorar Si el paciente
reacciona de manera favorable se le quita la mano y se
felicita al nintildeo pero de lo contrario se repite el
procedimiento
CONTROL DE VOZ Se trata de una modificacioacuten del tono y el volumen de la voz asi como la velocidad con que se habla sin que esto signifique gritar al paciente o enfadarse con el Consiste mas bien en un aumento o una disminucioacuten del tono de voz lo que en mucho casos supone hablarle al oiacutedo modificacioacuten del timbre la intensidad y el tono de la propia voz con el objetivo de obtener la atencioacuten y comprensioacuten del nintildeo establecer los roles apropiados entre el nintildeo y el odontoacutelogo y revertir o evitar conductas negativasOBJETIVOEstablecer comunicacioacuten con el paciente y ejercer autoridad sobre elINDICACIONESPuede usarse con cualquier paciente Es mas uacutetil con aquellos que hayan desarrollado comunicacioacuten verbal y especialmente con quienes poseen un comportamiento rebelde que pretende manipular a la autoridad o cuestionarlaCONTRAINDICACIONESPaciente de muy corta edad que aun no estaacuten en condiciones de asimilar el objetivo de la teacutecnica
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Abre boca o estabilizador de mordida Como su nombre lo dice se utiliza para controlar la apertura bucal Indicado para nintildeos que necesitan el recordatorio de permanecer con la boca abierta o para aquellos que se niegan a abrirla
TECNICAS FISICASEstabilizacioacuten Protectiva (Restriccioacuten Fiacutesica) Es la aplicacioacuten directa de fuerza fiacutesica al paciente con o sin su permiso para restringir su libertad de movimiento Su uso esta conferido a diferentes profesionales de la salud en el tratamiento de infantes nintildeos adolescentes o personas con necesidades especiales Su uso puede producir potencialmente serias consecuencias como dantildeo fiacutesico o psicoloacutegico razoacuten por la cual el odontoacutelogo debe evaluar su uso4
Activa (figura 7)‐ cuando los movimientos del paciente son controlados por el odontoacutelogo la asistente o los padres sin la ayuda de ninguacuten aditamento especial4 Pasiva (figura 8)‐ se refiere a la estabilizacioacuten del paciente mediante el uso de algunos elementos mecaacutenicos como saacutebanas envoltorios Papoose Board macril Este tipo de estabilizacioacuten debe realizarse en nintildeos menores de 3 antildeosEstas teacutecnicas de enfoque fiacutesico a pesar de sus fundamentos cientiacuteficos y su conocimiento por parte de los odontopediatras pueden crear cierta confusioacuten en los padres y especialmente en aquellos casos donde sus hijos hayan tenido experiencias dentales negativasB TEacuteCNICAS PARA MANTENER O INCREMENTAR UNA CONDUCTA
Se utiliza para mantener o incrementar una conducta seleccionada apropiadapodemos utilizar las siguientes teacutecnicasReforzamientoContratos de contingenciaEconomiacuteas de fichasReforzamientoEl reforzamiento se puede clasificar en reforzamiento positivo negativo descriptivo e intermitente 24 El reforzamiento positivo consiste en suministrar unaconsecuencia inmediatamente que se emita una conducta determinada y se refiere al efecto conseguido una vez aplicado un procedimiento 27 Esta teacutecnica produce un incremento importante en la presencia de la conducta deseada y se aplica en la atencioacuten odontoloacutegica cuando se le da un premio como un sello o una calcomaniacutea al paciente infantil luego de portarse bien durante el tratamiento tambieacuten si se le puede elogiar por la conducta adecuada ante una actividad especiacutefica el reforzamiento negativo es el aumento en la frecuencia de una conducta esperada a traveacutes de la suspensioacuten de un evento aversivo inmediatamente despueacutes que se presenta la respuesta deseada 29 Los refuerzos negativos aumentan la conducta de huiacuteda o de evitacioacuten 28 Este procedimiento no es muy recomendable un ejemplo lo lo conforman los comentarios explicativos donde se destaca el comportamiento adecuado 24 este reforzamiento le permite a la persona saber cual es la conducta apropiada para recibir el reforzador y el reforzamiento intermitente consiste en un programa de reforzamiento donde se refuerza una conducta deseada en alguna de sus ocurrencias no cada vez que se emita 29 es muy aconsejable este tipo de reforzamiento ya que el sujeto no sabe cuando va ha ser reforzado y eso incrementa la presencia de la conducta blanco
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Contratos de contingenciaEs un contrato o acuerdo entre dos o maacutes partes que establecen las responsabilidades de cada una en relacioacuten con un determinado objeto o actividadLas caracteriacutesticas que deben tener un contrato de contingencia son la recompensa debe darse de inmediato una vez cumplido Al principio del contrato deben otorgarse recompensas por aproximaciones de la conducta deseada las recompensas deben ser frecuentes pero en pequentildeas cantidades el contrato debe exigir y recompensar logros el contrato debe ser justo para ambas personas los teacuterminos en que se establece deben ser claros el contrato debe ser honesto y positivo Durante la realizacioacuten de un procedimiento operatorio se puede establecer un contrato decontingencia verbal explicaacutendole al paciente que no quiere la colocacioacuten de anestesia que cada vez que le moleste puede levantar la mano y el operador cesaraacute brevemente de accionar la turbina Puede establecerse un contrato de contingencia escrito firmado por el representante y el paciente donde se estipule que si el nintildeo se deja realizar todo el tratamiento odontoloacutegico su representante le compraraacute una bicicleta 23
Economiacuteas de fichasEs un programa de refuerzo sistemaacutetico donde se premia con fichas a los sujetosque presentan conductas deseadas las fichas ganadas pueden cambiarse poralimentos actividades o privilegios 28 el sistema de economiacutea de fichas posee las siguientes ventajas disminuye el nuacutemero de reforzadores que se administran y las fichas entregadas inmediatamente despueacutes de la conducta esperada permiten llenar el espacio de tiempo entre la respuesta y la entrega del reforzador 24 Esta teacutecnica se utiliza en nintildeos y las fichas ademaacutes de fichas plaacutesticas pueden ser puntos estrellas caras sonrientes tarjetas de puntuacioacuten estampillas dinero de juguete entre otrosAntes del tratamiento se le explica al nintildeo que deseamos que se comporte bien para realizarle determinado procedimiento dental se establecen las reglas para darle las fichas se le dice cual seraacute la recompensa al culminar el tratamiento correspondiente a la cita se concreta el nuacutemero de fichas para obtener el reforzador y si no cumple con el nuacutemero convenido las puede guardar para la proacutexima cita se proporciona una ficha por cada conducta aceptable durante los diferentes pasos del procedimiento y finalmente se le otorga la recompensa final si el paciente cumplioacute con lo pautado
MANEJO DE CONDUCTA NO CONVENCIONAL EN NINtildeOS En la actualidad existe controversia sobre las teacutecnicas de manejo de la conducta utilizadas tradicionalmente en Odontopediatriacutea El rechazo por parte de los padres asiacute como las diversas implicaciones eacuteticas y legales han llevado a que se revaluen muchas actitudes y teacutecnicas especialmente aquellas de tipo aversivo Esto ha implicado que recientemente se haya intensificado la investigacioacuten en este campo con el fin de buscar nuevas alternativas como son las que se mencionan a continuacioacuten
II61 HIPNOSISUna buena relacioacuten entre el operador y el nintildeo es esencial en este proceso El operador debe ganarse la confianza y atencioacuten del nintildeo y debe ser sensible al estado de aacutenimo y expresiones del nintildeo Los nintildeos estaacuten susceptibles a la sugestioacuten y aceptan la autoridad del odontoacutelogo en el consultorio y aunque no se den cuenta usan frecuentemente la induccioacuten elemental como decir repetidamente al paciente que se relaje reaseguraacutendolo y estableciendo una monotoniacutea que produce somnolencia
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Burke en su artiacuteculo Hipnosis en Odontologiacutea refiere que los nintildeos entran faacutecil y raacutepidamente en el trance hipnoacutetico lo uacutenico indispensable es que el sujeto que va a hipnotizar a los nintildeos se gane la confianza de ellos y conserve su atencioacuten Sin embargo seguacuten varios estudios se debe tener en cuenta que el nintildeo debe tener la capacidad de entender las explicaciones lo cual excluiriacutea a nintildeos menores de 3 antildeos y con deficiencias mentales severas ademaacutes la capacidad hipnoacutetica en los nintildeos es limitado en los menores de 3 antildeos de edad y aparece en nintildeos 5 a 6 antildeos de edad y en los picos de 7 a 14 antildeos de edad
II62 MUSICOTERAPIACon esta teacutecnica la reduccioacuten de la ansiedad puede ser atribuida a dos razones La primera cuando un nintildeo escucha muacutesica tiende a cerrar los ojos para concentrarse en el sonido por lo tanto olvida que va a recibir un tratamiento dental Segundo el sonido de la muacutesica va a eliminar los sonidos desagradables como el de la pieza de mano y estas dos ventajas unidas al efecto de la muacutesica provoca relajacioacuten y permiten al dentista manejar efectivamente al paciente ansioso
Las teacutecnicas de musicoterapia son variadas por ejemplo1048633 El paisaje sonoro recreacioacuten de sonidos del ambiente1048633 La envoltura sonora Seleccioacuten del repertorio musical instrumentos y timbres1048633 Cantar canciones conocidas por el paciente trabajando el contenido musical a partir de la propia muacutesica o letra1048633 Acompantildeamiento de canciones conocidas con instrumentos1048633 Creacioacuten de canciones nuevas 40
II63 DISTRACCIOacuteN AUDIOVISUAL
la disminucioacuten de la incomodidad frecuente asociada con los procedimientos dentales en nintildeos y adultos porque toma control de dos tipos de sensaciones la auditiva y la visual Al mismo tiempo aiacutesla parcialmente al paciente del sonido y ambiente meacutedico poco amistoso
Con el avance de la tecnologiacutea usar pantallas de televisor encima del silloacuten dental comenzaron a ser incomodas por su tamantildeo en consecuencia se empezoacute a desarrollar una nueva tecnologiacutea para el uso de la teacutecnica audiovisual es asiacute que a partir de 1996 se introdujo la realidad virtual con los ldquoLentes Virtualesrdquo que son faacuteciles de usar coacutemodos para los nintildeos y que no interfiere con el tratamiento dental abre maacutes oportunidades para el uso de esta teacutecnica Lo novedoso de esta teacutecnica es que una vez colocados los lentes virtuales el paciente obtiene la sensacioacuten de estar viendo una peliacutecula en el cine y se olvida de que estaacute recibiendo un tratamiento dental Esta sensacioacuten realmente lo relaja y distrae su mente fuera del tratamiento dental que se le esteacute realizando sin dejar de lado la comunicacioacuten cliacutenico-paciente
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VI MIEDO Y ANSIEDAD EN LA CONSULTA ODONTOLOacuteGICA
Es natural que el nintildeo sienta temor la primera vez que visita el consultorio odontoloacutegico es una experiencia nueva y por su caraacutecter desconocido tiende a generar esa sensacioacuten en el nintildeo La ansiedad es algo innato en el ser humano nos prepara para defendernos de un peligro inminente Asiacute mismo es potenciada por la falta de conocimiento 8 Caacuterdenas Jaramillo 9
sostiene que la ansiedad se da generalmente cuando existe un temor especiacutefico a una experiencia o un suceso previo Por ello es menester del profesional y del estudiante de odontologiacutea el conocer los procesos conductuales que ocurren en el nintildeo en sus distintas edades y las teacutecnicas de adaptacioacuten con las cuales empezaraacute el abordaje en el tratamiento del nintildeo Primero es necesario conocer los tipos de llanto que pueden presentarse en los nintildeos de esta manera sabremos responder adecuadamente con cada nintildeo de diferente manera seguacuten se requiera Elsbach describioacute cuatro tipos de llanto 16
1) El llanto obstinadoLlanto fuerte de tono agudo caracterizado como una sirena es el llanto ldquoberrinchosordquo Este llanto muestra la ansiedad del nintildeo a la consulta odontoloacutegica de una manera conflictiva Esta conducta debe ser manejada antes de empezar el tratamiento odontoloacutegico
2) El llanto de temorEl nintildeo presenta abundantes lagrimas sollozos convulsivos vocalizacioacuten lastimera evita mirar al operador se cubre el rostro con las manos mueve la cabeza solicita a su madre El nintildeo se siente abrumado por la situacioacuten que estaacute pasando y debe ser manejado de una manera distinta que al nintildeo con llanto obstinado Hay que inspirar confianza al nintildeo atemorizado con experiencias odontoloacutegicas agradables que permitan al nintildeo enfrentar la situacioacuten 16
3) El llanto por dantildeoPuede ser un llanto fuerte pero generalmente va acompantildeado de un pequentildeo lloriqueo Tenemos que estar atentos ante los primeros indicios de que el nintildeo esta sufriendo dolor Puede caer una pequentildea laacutegrima del aacutengulo del ojo Es faacutecilmente identificado debido a que el nintildeo diraacute voluntariamente o cuando es interrogado que se le esta haciendo doler Sin embargo hay nintildeos que sienten dolor y controlan su actividad fiacutesica hay que estar atentos para detectar el dolor del nintildeo y detener el tratamiento 16
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4) El llanto compensatorioEs un mecanismo de compensacioacuten del nintildeo al estimulo desagradable del sonido de la turbina No es realmente un llanto es una especie de zumbido monoacutetono que realiza el nintildeo y que puede resultar molestoso para el operador no obstante no hay que detenerlo puesto que es una estrategia ideada por el infante para enfrentar la ansiedad que esta experimentando 16
FACTORES AMBIENTALES QUE INFLUYEN EN LA CONDUCTA DE LOS NINtildeOSLos padres Estilos de crianza
1048633Los hermanos y otros familiares
1048633El Colegio 1048633maestros compantildeeros
1048633Informacioacuten masiva no dirigida
10486331048633Antecedentes previos meacutedico-dentales
VII VARIABLES QUE INFLUYEN EN LA CONDUCTA DEL NINtildeO DURANTE LA CONSULTA ODONTOLOacuteGICA
En el desarrollo psicoloacutegico hay una permanente interaccioacuten entre el ambiente el factor geneacuteticoEl factor ambiental es complejo y variado originando los diversos tipos de personaAlgunas variables en el ambiente estaacuten representadas por la influencia de los padres la influencia escolar y sus antecedentes medico-dentales presentando una relacioacuten directa de la conducta del nintildeo hacia la consulta odontoloacutegica17
A INFLUENCIA DE LOS PADRES
Algunas actitudes de los padres permiten anticipar hasta cierto punto el comportamiento de los nintildeosSobreafectoActitud frecuente hacia el hijo uacutenico adoptado el menor de la familia etc El nintildeo en el consultorio refleja poco valor refugiaacutendose en los padres a modo de proteccioacuten 17
SobreproteccioacutenSe observa en padres que monopolizan el tiempo de sus hijos el nintildeo presenta un comportamiento autoritario manifiesta indisciplina hacia el dentista pretendiendo guiarlo en lo que hace 17
SobreindulgenciaConsecuencia de la actitud de padres que nada niegan a sus hijos en especial a aquellos que en el transcurso de su infancia no tuvieron muchas facilidades y satisfacciones generalmente por dificultades econoacutemicas En consecuencia es un nintildeo exigente con el cual es difiacutecil congeniar a menos
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que resuelva sus demandas que son reforzadas con llanto y rabieta mostrando igual conducta hacia el odontoacutelogo 17
SobreansiedadActitud presente en padres joacutevenes e inexpertos cuando es hijo uacutenico obtenido con dificultad o en familias donde han ocurrido muertes o accidentesEn la consulta odontoloacutegica el nintildeo responde con timidez y cobardiacutea ante situaciones nuevas 17
SobreautoridadActitud de los padres para modelar la conducta de sus hijos hacia un determinado tipo de comportamiento En el consultorio se observa un nintildeo pasivo negativo e inseguro 17
Falta de afectoIndiferencia que los padres manifiestan hacia el nintildeo generalmente por incompatibilidad entre el padre y al madre cuando la concepcioacuten no ha sido deseada o el sexo del nintildeo no fue el esperado El afecto del profesional conduce a que le nintildeo pierda su conducta tiacutemida para que gradualmente entren en una relacioacuten muy satisfactoria para ambos Rechazo Por las mismas causas anteriores se mantiene una actitud negativa de criacutetica de castigo de disciplina exagerada El resultado es un nintildeo desobediente e imperioso que pretende una capacidad de mando inexistente propenso a la rabieta la mentira y al robo En esta circunstancia el profesional debe demostrar comprensioacuten y preocupacioacuten y llegar a ser muy estimado por el nintildeo en el fondo este necesita afecto solo que no lo entrega con facilidad por que el ambiente le ha ensentildeado a protegerse
B INFLUENCIA DE LA ESCUELA
Los nintildeos que asisten al nido o jardiacuten tienen la oportunidad de estar en compantildeiacutea de otros adquiriendo experiencias que no obtienen aquellos que son confinados a su hogar hasta la edad escolar Esto representa la adaptacioacuten aun medio diferente a la interaccioacuten dentro de un nuevo grupo al intercambio de informacioacuten Este nuevo ambiente hace que por lo general sea maacutes difiacutecil par el dentista examinar estos nintildeos la imagen del dentista para el preescolar de existir es positiva debido a que Los compantildeeros de escuela han sido sometidos a tratamientos preventivos o de dificultad menor y esta experiencia es relatada al grupo Durante la educacioacuten baacutesica la informacioacuten es de otra iacutendole ya que la accioacuten del odontoacutelogo suele presentar y a veces exclusivamente extracciones y tratamientos de emergencia los cuales son relatados exageradamente y con detalles escalofriantes a un grupo muy atento si esta es la primera noticia sobre odontologiacutea es natural que el nintildeo tenga en este como una imagen negativa del odontoacutelogo y estar en manos de eacuteste presentar la otra cara de la profesioacuten17
C ANTECEDENTES MEDICODENTALES
Para el dentista es uacutetil saber que si han estado enfermos en su hogar por periodos prolongados pueden presentar conductas consecuentes con actitudes paternas de sobreproteccioacuten y sobreindulgenciaLos nintildeos que han estado hospitalizados pueden presentar excelentes adaptaciones a las presentaciones de salud o pueden haber tenido malas experiencias que lo hacen asociar y generalizar temor a la odontologiacutea 17
VIII MANEJO PSICOLOGICO DE LA CONDUCTA
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El concepto de neurociencia aparecioacute en una de las teorias de Piaget explicando como todos los procesos mentales entre ellos afectivos cognitivos tienen bases neuronales esto ha sido retomado en el siglo XX para explicar como las emociones de un bebe son producto de un sistema nervioso inmaduroEl apego es el viacutenculo emocional que desarrolla el nintildeo con sus padres(principalmente la madre) y que le proporciona la seguridad emocionalindispensable para el desarrollo de la personalidad y la adaptacioacuten del bebe a nuevas experiencias La Teoriacutea del Apego es que el estado de seguridad ansiedad o temor de un nintildeo ante nuevas experiencias es determinado en gran medida por su propia autorregulacioacuten aun inmadura y la regulacioacuten de su principal figura de afecto (persona con que se establece el viacutenculo de afecto y seguridad)18
El apego proporciona la seguridad emocional al bebe ser aceptado y protegido incondicionalmenteEl bebeacute ndashseguacuten estaacute teoriacutea- nace con un repertorio de conductas las cuales tienen como finalidad responder a situaciones nuevas a modo de adaptarse a ese medio Asiacute la succioacuten las sonrisas reflejas el balbuceo la necesidad de ser acunado y el llanto no son maacutes que estrategias por decirlo de alguna manera del bebeacute para vincularse con su entorno Con este repertorio los bebeacutes buscan mantener la proximidad de su figura de apego (la madre) resistirse a la separacioacuten protestar si se lleva a cabo (ansiedad de separacioacuten) y utilizar la figura de apego como base de seguridadAsiacute cuando un estimulo llega al bebe este se adapta esto es la autorregulacioacutenMaacutes tarde Mary Ainsworth (1913-1999) en su trabajo con nintildeos encontroacute una informacioacuten muy valiosa para el estudio de la interaccioacuten madre-bebe y su influencia sobre la formacioacuten del ldquoapegordquo Ainsworth encontroacute tres patrones principales de apego nintildeos de apego seguro que lloraban poco y se mostraban contentos cuando exploraban en presencia de la madre nintildeos de apego inseguro que lloraban frecuentemente incluso cuando estaban en brazos de sus madres y nintildeos que pareciacutean no mostrar apego ni conductas diferenciales hacia sus madres Estos comportamientos dependiacutean de coacutemo la madre regulaba el estado de estimulacioacuten del bebeLa literatura menciona que el hemisferio derecho es el que se encarga del viacutenculo afectivo y corporal 18
Asiacute aplicando la teoriacutea del apego debe ser importante para mantener la conexioacuten entre el odontoacutelogo y paciente bebe hacer entender a la madre la importancia de ella en este proceso de entendimientoTambieacuten debemos tener en cuenta que debemos ser lo mas explicativos posible con la madre ya que esta es la encargada de transmitir confianza y seguridad al bebe de modo que si generamos dudas desconfianzanza ansiedad en la madre ella podriacutea actuar de modo incorrecto en cuanto a su actitud con el bebe y generarnos que no podamos examinar al bebe que le causemos una experiencia desagradable o que este rompa en llantoHay que mencionar que cuando la conexioacuten entre el odontoacutelogo y el bebe serompe la madre es la encargada de restablecer la conexioacuten asi se promuevela capacidad de autorregulacioacutenVII TERAPIA DEL ESTREacuteS
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Donde se capacita al paciente para que enfrente efectivamente las situaciones estresantes Esta terapia implica tres etapaso el terapeuta explora en el paciente la forma de pensar sobre las situaciones estresanteso consiste en aprender y practicar nuevas autoevaluaciones o el paciente aplica las estrategias aprendidas a situaciones reales En situaciones odontoloacutegicas el operador averigua lo que piensa el paciente sobre las situaciones odontoloacutegicas que a eacutel le parecen amenazantes (no puedo soportar que me taladren) posteriormente puede ensayar autoevaluaciones como no es lo peor que me puede pasar y por uacuteltimo podemos ubicar al paciente primero en situaciones moderadamente faacuteciles 32
Es importante mencionar que no existe una teacutecnica determinada para manejarlas emociones en el nintildeo ya que no existen situaciones especiacuteficas que pudieran presentarse entre un paciente y otro ya que son muchas las variables31
Ademaacutes el uso de estas teacutecnicas por parte del odontoacutelogo busca facilitar laintegracioacuten de la triada odontoacutelogo nintildeos y padres 32
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a Seguacuten momento en que es aplicado- Restrictores fiacutesicos de custodiaSon independientes de la existencia del mal comportamiento o como una consecuencia de ello son pasivos preventivos y pueden ser usados sin liacutemite de tiempo Entre este tipo se encuentran las ligaduras suaves cinturones de seguridad y todas las bandas de sujecioacuten puestos en el silloacuten dental para dar seguridad y estabilidad al paciente ya sea este hipotoacutenico sedado o con movimientos involuntarios Cuya ventaja es la rapidez con que se coloca35
- Restrictores fiacutesicos de conductaAplicados despueacutes de la presentacioacuten de un comportamiento no deseado como una consecuencia son activos y no deben ser usados en un periacuteodo mayor de 30 minutos35Desventajas de los restrictores fiacutesicos de conductaSe genera un forcejeo donde se requiere ayuda de personal y se puedemaltratar al pacienteVentajas de los restrictores fiacutesicos de conductaSe da una supresioacuten de la mala conducta mantenieacutendose esta durante eltratamiento Estas conductas son mayormente erradicadasb Seguacuten forma de aplicacioacuteni Restriccioacuten fiacutesica corporalEs la restriccioacuten que una persona (el restrictor) aplica con sus manos o su cuerpo directamente al cuerpo de otra persona (el paciente) 35Ventajas de la restriccioacuten fiacutesica corporalLa fuerza aplicada es modificable en cada momento del tratamiento Utilizada para tranquilizar al paciente mediante contacto fiacutesico como palmaditas y caricias ademaacutes de que se estaacute tan cerca del paciente que se le puede hablar arrullar o cantarDesventajas de la restriccioacuten fiacutesica corporalAlgunas veces al no medir la fuerza aplicada se puede herir a los nintildeosRestriccioacuten fiacutesica corporal para la bocaEs muy peligroso introducir los dedos en la boca cerrada del paciente por lo que es mejor resbalar el dedo iacutendice entre las piezas dentales y el carrillo con la boca cerrada hasta llegar a la porcioacuten distal de la uacuteltima molar curve el dedo en forma de cuntildea tratando de introducirlo hacia lingual mantenieacutendolo asiacute durante el tratamientoRestriccioacuten fiacutesica corporal para las extremidadesSujetando las manos del paciente mantenieacutendolas sobre los brazos del silloacuten dental o en el aire nunca sobre el cuerpo del nintildeoSujetando los pies del paciente (sin zapatos) estando las piernas sobre una superficie dura llenando los espacios con rodillos de espuma o con almohadas para dejar las piernas riacutegidasRestriccioacuten fiacutesica corporal para la cabezaAl sujetar la cabeza de un paciente para impedir su movimiento lateral evitar la presencia de aretes los audiacutefonos anteojos No presionar la cabeza de los nintildeos con vaacutelvulas hidrocefaacutelicas que presentan alteraciones craneofaciales35Restriccioacuten fiacutesica corporal para el cuerpoLos acompantildeantes de los pacientes son mayormente los restrictores a la hora de inmovilizar a un nintildeo para realizarle un tratamiento dentalEn la silla odontoloacutegica La atencioacuten del nintildeo se haraacute echada en la silla odontoloacutegica en posicioacuten horizontal donde la cabeza es apoyada por el Ayudante38
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La mamaacute sujetaraacute las manos y se apoyara sobre las rodillas del hijo para contener los movimientos de las piernas38
La madre estariacutea echada en la silla odontoloacutegica Frente al nintildeo de cuacutebito apoyada sob
La madre podriacutea estar sentada en la silla en posicioacuten de montar frente al nintildeo 38
La madre podraacute echarse de cuacutebito dorsal en la silla dental y el nintildeo quedaraacute echado sobre su toacuterax Donde la auxiliar sujetara la cabeza del nintildeo y la madre estaraacute atenta a los movimientos de las piernas y brazos38
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En la silla Bebeacute confortrdquoEs una silla que le al bebe mayor comodidad y es utilizada de 2 a 12 meses 38En los brazos de la madre en la silla del escritorio Es un meacutetodo eficiente para el examen inicial La madre se sienta en una silla del escritorio sujetando los brazos del nintildeo y la cabeza apoyada sobre el brazo derecho de la madre El dentista se sienta a la derecha sujetando la cabeza del nintildeo con sus puntildeos derecho e izquierdo y al mismo tiempo usa el espejo y explorador para el examen 38
Knee to Knee (Rodilla con Rodilla)El odontoacutelogo y la madre estaacuten sentados en las sillas a la misma altura frente a frente y manteniendo sus rodillas en contacto Estando el nintildeo echado la madre sujeta los brazos del paciente mantiene sus piernas inmovilizadas a traveacutes de una leve presioacuten ejercida por sus codos mientras el profesional apoya la cabeza37
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2) Restriccioacuten fiacutesica mecaacutenicaSe aplica directamente al cuerpo del nintildeo por medio de aditamentos o aparatos sin mediar las manos ni partes del cuerpo de otra personaVentajas de la restriccioacuten fiacutesica mecaacutenica 351048633 El nintildeo aprende raacutepidamente que no le vale combatir1048633 No hay maltrato al personal padres y paciente1048633 Es posible aplicarlo en pacientes grandes y fuertes1048633 La fuerza aplicada siempre es la misma1048633 Requiere menos personal y quedan maacutes manos libresDesventajas de la restriccioacuten fiacutesica mecaacutenica351048633 La fuerza aplicada no puede ser cuantificada1048633 la restriccioacuten no desaparece inmediatamente1048633 No existe relacioacuten personal( calor humano)1048633 El personal requiere estar entrenado para su correcta aplicacioacuten1048633 Los padres no les agrada su aplicacioacutenRestrictores fiacutesicos mecaacutenicos para la boca351048633 Abrebocas metaacutelicos en forma de tijera abrebocas de hule triaacutengulos de hule dentados con forma de curva de Suctor de saliva desechable con retractor de lengua plaacutestico1048633 Separadores de lengua1048633 Cepillo de dientes usado como abrebocas1048633 Retractores de mejilla Retractores de labios y carrillosRestrictores fiacutesicos mecaacutenicos para las extremidades351048633 Bandas de tela de diferentes largos y de ancho con velcroen las puntas para la sujecioacuten al silloacuten dental1048633 Correas de Posey1048633 Tubos de plaacutestico para mantener los brazos estirados (losque se usan para impedir el auto agresioacuten)Restrictores fiacutesicos mecaacutenicos para la cabeza35
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1048633 Posa cabeza de la silla de ruedas1048633 Casco de plaacutestico (casco de ciclista)1048633 Bandas de tela (5 cm de ancho) con velcro1048633 Rectaacutengulos de vinil (de colocacioacuten bilateral)Ejemplos de restrictores fiacutesicos mecaacutenicos para el cuerpo351048633 Papoose board1048633 Restrictores de vinil y madera de cuerpo completo tipo papoose1048633 Saacutebana triangular1048633 Saacutebana o pantildeo para envolver al nintildeo sellado con maskin tape1048633 Camillas para bebeacute1048633 Cinturones de seguridad de cochecitos porta bebeacutes y sillas de ruedas1048633 Bolsas de frijoles o de bolitas espuma tipo puff (aditamento de posicioacuten)1048633 En la hamaca especial para nintildeos1048633 Utilizadas con mayor frecuencia hasta la edad de 2 antildeos Existen La Macri la Mape y la Easy Baby38
iquestEn quieacutenes es recomendable usar restriccioacuten fiacutesicabull Nintildeos con discapacidades fiacutesicas que se sienten mejor y maacutes seguros con larestriccioacuten fiacutesica especialmente la de custodia35bull Nintildeos de corta edad (menores de 3 antildeos) incapaces de entender y cooperarpero con necesidad de tratamiento dental 34bull Nintildeos con discapacidades mentales principalmente con retardo mentalmoderado y severobull Nintildeos con padres divorciados muerte de familiares cercanos o de mascotasbull Nintildeos cuyos padres pueden presentar personalidades como hiperemocionalessobretrabajadores muy viejos o muy joacutevenes sobreprotectores exigentes alcohoacutelicos o rechazan directa o indirectamente a los hijos bull Nintildeos histeacutericos hiperactivos desafiantes o poco tolerantesbull Nintildeos pre-medicados con ausencia parcial de conciencia y que puedenreaccionar bruscamentebull Nintildeos cooperadores pero presentan movimientos involuntariosbull Nintildeos que llegan con emergencias dentalesbull Los Pacientes con necesidades especiales se benefician bastante con las teacutecnicas de abordaje al realizar una relacioacuten de comunicacioacuten que controle lasansiedades miedo y dolor del paciente36De manera general se puede decir que la restriccioacuten fiacutesica se aplica cuando es necesaria ya que las posiciones del paciente no es ergonoacutemica pudiendo
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causar traumas fiacutesicos o psicoloacutegicos dependiendo del paciente con el que se trabaja y siempre tratando de aplicar la menos restrictivaX Tratamientos alternativosExisten varias teacutecnicas alternativas para el manejo de la conducta del paciente tanto especial como nintildeo Algunas de estas teacutecnicas son maacutes usadas que otrasesto depende del grado de repercusioacuten en el control de las emociones del paciente Algunas de estas teacutecnicas sona MusicoterapiaLa musicoterapia es el uso de la muacutesica y de los elementos musicales (sonido ritmo melodiacutea y armoniacutea) con un paciente o grupo de pacientes con el fin de brindarles soporte emocional e indirectamente un efecto relajante divergiendo la atencioacuten al dolor y otros estiacutemulos que provocan estreacutes 41
Las teacutecnicas de musicoterapia son variadas por ejemplo1048633 El paisaje sonoro recreacioacuten de sonidos del ambiente1048633 La envoltura sonora Seleccioacuten del repertorio musical instrumentos y timbres1048633 Cantar canciones conocidas por el paciente trabajando el contenido musical a partir de la propia muacutesica o letra1048633 Acompantildeamiento de canciones conocidas con instrumentos1048633 Creacioacuten de canciones nuevas 40
El uso de la muacutesica facilita ademaacutes la comunicacioacuten entre los miembros de la familia del paciente convirtieacutendose asiacute en una terapia familiarSe ha demostrado que la musicoterapia puede tener efectos significativamentepositivos sobre el comportamiento autista o desordenes similares Mencionan que puede romper con los patrones de aislamiento y abandono social y mejorar el desarrollo socioemocional 41
Un instrumento musical puede servir de intermediario efectivo entre el paciente autista y el operador o tratante ofrecieacutendole un primer contactoLa musicoterapia ayuda a la creatividad y promueve la satisfaccioacuten emocional Esto se da cuando es el paciente quien toca el instrumento y hace sonidos que emanan soacutelo de eacutel 40
b AromaterapiaUna de estas es la terapia floral de BachEstudios anteriores relacionados con la atencioacuten al nintildeo que gran cantidad de ellos sienten temor a la atencioacuten estomatoloacutegica es necesario que ese nintildeo logre controlar ese miedo de tal forma que pueda ser capaz de cooperar con el tratamiento 39
La terapia floral de Bach constituye una terapia capaz de de actuar holiacutesticamente en enfermedades tanto fiacutesicas como orgaacutenicas y ayudar a las apersonas a manejar situaciones de conflictos encontrar las soluciones o adaptarse a las nuevas circunstancias ella reequilibra los niveles energeacuteticos del individuo y constituye un meacutetodo muy sencillo y econoacutemico para la aplicacioacuten durante el tratamiento 39
c EquinoterapiaLa Equinoterapia no consiste solamente en montar a caballo Hay muchas actividades que resultan terapeacuteuticas para las personas con Retraso Mental y no siempre implican subirse encima del animalPor ejemplo el enganche Los paseos en carruaje son estimulantes y ofrecen muchas posibilidades terapeacuteuticas para aquellas personas que sufren crisis epileacutepticas con caiacuteda o que tienen por ejemplo obesidad moacuterbida y se contraindica que suban a caballo por su falta de estabilidad
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Las actividades ocupacionales como dar el pienso repartir el forraje se puedenejecutar con ayuda de pequentildeas adaptaciones que permitan al usuario ser el maacuteximo de independiente posible (carretas con tres ruedas que dan maacutes estabilidad tarjetas de colores que indiquen la cantidad de pienso con los repartidores de pienso de diferente color correspondientes)En el momento de montar se debe potenciar la autonomiacutea utilizando ayudas teacutecnicas que faciliten el acceso al caballo y que a la vez permitan realizar la accioacuten de subir con el miacutenimo apoyo Una vez a caballo middot El volteo ofrece posibilidades infinitas a todos los niveles y permite por ejemplotrabajar la iniciacioacuten al trote y al galope con harmoniacutea y seguridad
middot Los paseos a caballo estimulan la integracioacuten sensorial relajan potencian el equilibrio y reconfortan en el aacutembito emocionalmiddot Los juegos a caballo acentuacutean la atencioacuten la participacioacuten la motivacioacuten a la vez que se trabajan objetivos del aacutembito fiacutesico-psicomotor El equinoterapeuta soacutelo necesita un poco de imaginacioacuten para adaptarlos a cada usuario para que sean motivadoresEl caballo es un mediador magniacutefico que ofrece un amplio abanico de beneficios terapeacuteuticos para aquellas personas que sufren Retraso Mental y puede aportar mejoras en su vida a nivel emocional relacional de comunicacioacuten y de autonomiacutea personal Trabajando desde una vertiente multidisciplinar se consigue realizar un tratamiento globalizado e integral de la persona punto clave de esta terapia
CONCLUSIONESAl final de las revisiones bibliograacuteficas y un anaacutelisis de grupo pudimos concluir en1 Nosotros como futuros odontoacutelogos debemos de buscar la manera adecuada para cada paciente que llega a nuestra consulta y mas si son pacientes especiales o bebes es necesario tener cuidado mucha paciencia y sobretodo carintildeo2 Para el manejos de nintildeos se debe aplicar en primera instancia meacutetodos de manejo conductual utilizando como ultimo recurso la restriccioacuten fiacutesica previo consentimiento de los padres3 Debemos tener en cuenta las diferentes formas en que el paciente puede reaccionar ante nuestra presencia y saber elegir la teacutecnica de manejo de conducto mas adecuada para cada paciente4 Debemos desarrollar una buena relacioacuten con la madre o padre del nintildeo ya que ellos se mostraran maacutes colaboradores si demostramos que somos dignos deconfianza5 Una buena teacutecnica de diagnostico es esencial ya que se debe tener principalmente la precisioacuten y velocidad a la hora del examen ya que el tiempoen el que el nintildeo abre la boca es corto6 Es importante todas las variables que influyen en el manejo del nintildeo como edad sexo si es colaborador introvertido o si ha tenido malas experiencias previas a nuestra consulta
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Explorador
Pasta profilaacutectica
Equipo de Rayos X
Materiales de impresioacuten
Suctor
Anestesia
Turbina de alta velocidad
Banda para matrices
Grapa para dique de goma
Corona de acero inoxidable
Modelos de yeso
Dique de goma
Contador de dientes
Pasta de dientes
Caacutemara fotograacutefica para
dientes
Plastilina o masilla
Aspiradora
Jugo para adormecer el
diente
Silbato
Anillo para dientes
Argolla para el diente
Sombrero para el diente
Molde de los dientes
Paraguas para dientes
DESENSIBILIZACIOacuteN A bordar el tratamiento del paciente desde la actividad de menor complejidad hasta la de mayor complejidadSe utiliza mucho en los tratamientos de temores
Abarca 3 etapas entrenamiento de paciente en relajacioacuten
construccioacuten de una jerarquiacutea de estiacutemulos que provoquen
miedo relacionado con el temor principal del paciente y
presentar a la vez cada estiacutemulo en la jerarquiacutea del
paciente relajado comenzando con el que genere menor
temor y avanzando al siguiente soacutelo cuando el enfermo ya
no le tema
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Ayudar a superar su miedo es muy importante Si lo
ponemos frecuentemente a situaciones de miedo puede ir
acostumbraacutendose y llegaraacute poco a poco a perder su miedo
Ejemplo si le tiene miedo al ambiente odontoloacutegico se
estimula con exposicioacuten sucesiva ahellip
1 Salas de recepcioacuten y espera
2 Dentista y asistente
3 Cubiacuteculo dental
4 Silloacuten dental
5 Exaacutemen bucal
6 Profilaxis
Si el nintildeo le teme a la FRESA los estiacutemulos pueden ser
1 Limpiar los dientes con un cepillo para profilaxis
sostenido a mano
2 Cepillando con un dispositivo para profilaxis en una
pieza de mano de baja velocidad
3 Usar una fresa o una piedra de terminado en una pieza
de mano de baja velocidad que gire en la boca pero
no en contacto con los dientes
4 Aplicar la presa o la piedra de terminado
cuidadosamente a una restauracioacuten o superficie
dental
En cada una de las jerarquiacuteas se sigue el paso DMH y asi se alisan los temores infantiles mediante un modo atento amistoso y apoyo del dentista y su personal se refuerza mucho la conducta positiva que muestre el nintildeo y se avanza a la siguiente etapa cuando el nintildeo se encuentre relajado y contento
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MODELAMIENTO Que el nintildeo vea por fotos videos o en vivo a un paciente colaborador al que se le esteacute realizando un tratamiento parecido y el nintildeo pueda copiar su buen ejemploEsta teacutecnica consiste en permitir que el paciente observe el comportamiento apropiado que se
desea mediante la utilizacioacuten de un modelo que estaacute en una situacioacuten similar a la que estaraacute
sometido Puede realizarse en vivo o por medio de videos Objetivo Disminuir la ansiedad del
paciente y reforzar un comportamiento positivo Indicaciones Pacientes que tengan desarrollo
emocional y comunicacioacuten verbal para entender el objetivo de la teacutecnica Contraindicaciones
No se contraindica en ninguacuten paciente Sin embargo es de poca utilidad en pacientes de corta
edad que no tengan un desarrollo emocional para entender la teacutecnica Ayudan a los
nintildeos temerosos de los perros a superar su miedo
observando a otros nintildeos jugar alegremente con perros
siendo los primeros los modelos a imitar despueacutes por los
nintildeos temerosos
En nuestro caso se recomienda esta teacutecnica en la primera
cita del nintildeo al consultorio dental
MANEJO DE LA CONTINGENCIA Premiar al nintildeo mediante halagos yo regalos (refuerzos positivos) por su buen comportamiento al final del tratamiento o bien retirar el refuerzo si su conducta no es la adecuada (refuerzo negativo)
DISTRACCIOacuteN se debe desviar la atencioacuten del nintildeo de lo que pueda considerar incomodo o desagradable preguntaacutendole sobre sus actividades contaacutendole una historia o utilizar marionetas o juguetes que sean de su agrado
TECNICAS RECOMPENSATORIASREFUERZO POSITIVO Es el fortalecimiento de un patroacuten de comportamiento que
aumenta la posibilidad de que en el futuro se exhiba dicha
conducta El dentista debe recompensar el buen
comportamiento infantil en la situacioacuten dental mostrando
aprobacioacuten se trate del cepillado eficaz o de la cooperacioacuten
adecuada en procedimientos operatorios Esto refuerza el
comportamiento del nintildeo para que se repitan visitas
subsecuentes
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Las sonrisas y los movimientos con la cabeza son
importantes Con tan soacutelo decir eres uno de mis mejores
pacientes el nintildeo se siente mas seguro No es tan necesario
un largo comentario esto puede cansar al nintildeo
El premio es otra forma de recompensa se realiza al
finalizar la seccioacuten Pero no es bueno sobornarlos Hay otros
premios como folletos y calcomaniacuteas
Tambieacuten es importante reforzar el mal comportamiento cuando un nintildeo se porte mal solo se debe de mostrar que se esta decepcionado de el no es necesario mostrar enojosOBJETIVOActuar sobre la respuesta motora del paciente con el fin de que se repita un comportamiento deseadoINDICACIONES Puede utilizarse con cualquier paciente
REFUERZO NEGATIVO Pretende modificar un comportamiento no deseado mediante la eliminacion de una causa de mal comportamiento como retirar a los padres de la sala de trabajo condicionando su regreso a una mejoria de la conducta a l igual que en la tecnica de refuerzo positivo para tratarse de un condicionamiento debe hacerse inmediatamente y de manera repetida generalmente se utiliza en combinacion con el control de voz para expresar desaprobacion el refuerzo negativo no debe confundirse con castigos que estan contraindicados y generan una actitud negativa hacia el tratamiento Las promesas realizadas para condicionar el comportamiento deben ser factibles y deben siempre cumplirse no cumplir con lo prometido o no decir la verdad destruye la confianza del paciente al odontologoOBJETIVOModificar el comportamiento disruptivo de un paciente mediante el condicionamiento de su respuesta motoraINDICACIONESPacientes que hayan desarrollado una capacidad de comunicacioacuten verbalCONTRAINDICACIONESPara entender el condicionamiento no debe utilizarse con nintildeos que por su corta edad no han desarrollado comunicacioacuten verbal
TEacuteCNICA AVERSIVA
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Estas teacutecnicas estaacuten orientadas a manejar la conducta de nintildeos que por diversas razones interrumpen o impiden concluir el tratamiento odontoloacutegico Con estas teacutecnicas se busca que el odontoacutelogo pueda manejar la situacioacuten y acondicionar al nintildeo psicoloacutegicamente o restringirlo fiacutesicamenteLas teacutecnicas aversivas sonMano sobre la Boca esta es una teacutecnica muy controversial que tiende a ser utilizada cada vez menos Consiste en colocar la mano suave pero firmemente sobre la boca del nintildeo con el fin de aislar el sonido y lograr la comunicacioacuten Se utiliza en conjuncioacuten con la teacutecnica de control de voz y se condiciona la remocioacuten de la mano a la colaboracioacuten del nintildeo Cuando eacuteste acepta se remueve la mano No debe utilizarse colocando la mano simultaacuteneamente sobre la boca y nariz impidiendo la respiracioacuten Se recomienda obtener consentimiento escrito y verbal de los padres antes de aplicarla Objetivo Establecer comunicacioacuten y autoridad con el pacienteEs una medida bastante extrema en el trato con el nintildeo
cooperador
Esta teacutecnica abarca restringir con cuidado pero firmemente
al nintildeo que protesta en el silloacuten dental colocando una
mano o toalla sobre su boca a fin de dominar sus protestas
y hablaacutendole en voz baja pero clara al oiacutedo decirle que se
quitaraacute la mano tan pronto deje de llorar Si el paciente
reacciona de manera favorable se le quita la mano y se
felicita al nintildeo pero de lo contrario se repite el
procedimiento
CONTROL DE VOZ Se trata de una modificacioacuten del tono y el volumen de la voz asi como la velocidad con que se habla sin que esto signifique gritar al paciente o enfadarse con el Consiste mas bien en un aumento o una disminucioacuten del tono de voz lo que en mucho casos supone hablarle al oiacutedo modificacioacuten del timbre la intensidad y el tono de la propia voz con el objetivo de obtener la atencioacuten y comprensioacuten del nintildeo establecer los roles apropiados entre el nintildeo y el odontoacutelogo y revertir o evitar conductas negativasOBJETIVOEstablecer comunicacioacuten con el paciente y ejercer autoridad sobre elINDICACIONESPuede usarse con cualquier paciente Es mas uacutetil con aquellos que hayan desarrollado comunicacioacuten verbal y especialmente con quienes poseen un comportamiento rebelde que pretende manipular a la autoridad o cuestionarlaCONTRAINDICACIONESPaciente de muy corta edad que aun no estaacuten en condiciones de asimilar el objetivo de la teacutecnica
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Abre boca o estabilizador de mordida Como su nombre lo dice se utiliza para controlar la apertura bucal Indicado para nintildeos que necesitan el recordatorio de permanecer con la boca abierta o para aquellos que se niegan a abrirla
TECNICAS FISICASEstabilizacioacuten Protectiva (Restriccioacuten Fiacutesica) Es la aplicacioacuten directa de fuerza fiacutesica al paciente con o sin su permiso para restringir su libertad de movimiento Su uso esta conferido a diferentes profesionales de la salud en el tratamiento de infantes nintildeos adolescentes o personas con necesidades especiales Su uso puede producir potencialmente serias consecuencias como dantildeo fiacutesico o psicoloacutegico razoacuten por la cual el odontoacutelogo debe evaluar su uso4
Activa (figura 7)‐ cuando los movimientos del paciente son controlados por el odontoacutelogo la asistente o los padres sin la ayuda de ninguacuten aditamento especial4 Pasiva (figura 8)‐ se refiere a la estabilizacioacuten del paciente mediante el uso de algunos elementos mecaacutenicos como saacutebanas envoltorios Papoose Board macril Este tipo de estabilizacioacuten debe realizarse en nintildeos menores de 3 antildeosEstas teacutecnicas de enfoque fiacutesico a pesar de sus fundamentos cientiacuteficos y su conocimiento por parte de los odontopediatras pueden crear cierta confusioacuten en los padres y especialmente en aquellos casos donde sus hijos hayan tenido experiencias dentales negativasB TEacuteCNICAS PARA MANTENER O INCREMENTAR UNA CONDUCTA
Se utiliza para mantener o incrementar una conducta seleccionada apropiadapodemos utilizar las siguientes teacutecnicasReforzamientoContratos de contingenciaEconomiacuteas de fichasReforzamientoEl reforzamiento se puede clasificar en reforzamiento positivo negativo descriptivo e intermitente 24 El reforzamiento positivo consiste en suministrar unaconsecuencia inmediatamente que se emita una conducta determinada y se refiere al efecto conseguido una vez aplicado un procedimiento 27 Esta teacutecnica produce un incremento importante en la presencia de la conducta deseada y se aplica en la atencioacuten odontoloacutegica cuando se le da un premio como un sello o una calcomaniacutea al paciente infantil luego de portarse bien durante el tratamiento tambieacuten si se le puede elogiar por la conducta adecuada ante una actividad especiacutefica el reforzamiento negativo es el aumento en la frecuencia de una conducta esperada a traveacutes de la suspensioacuten de un evento aversivo inmediatamente despueacutes que se presenta la respuesta deseada 29 Los refuerzos negativos aumentan la conducta de huiacuteda o de evitacioacuten 28 Este procedimiento no es muy recomendable un ejemplo lo lo conforman los comentarios explicativos donde se destaca el comportamiento adecuado 24 este reforzamiento le permite a la persona saber cual es la conducta apropiada para recibir el reforzador y el reforzamiento intermitente consiste en un programa de reforzamiento donde se refuerza una conducta deseada en alguna de sus ocurrencias no cada vez que se emita 29 es muy aconsejable este tipo de reforzamiento ya que el sujeto no sabe cuando va ha ser reforzado y eso incrementa la presencia de la conducta blanco
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Contratos de contingenciaEs un contrato o acuerdo entre dos o maacutes partes que establecen las responsabilidades de cada una en relacioacuten con un determinado objeto o actividadLas caracteriacutesticas que deben tener un contrato de contingencia son la recompensa debe darse de inmediato una vez cumplido Al principio del contrato deben otorgarse recompensas por aproximaciones de la conducta deseada las recompensas deben ser frecuentes pero en pequentildeas cantidades el contrato debe exigir y recompensar logros el contrato debe ser justo para ambas personas los teacuterminos en que se establece deben ser claros el contrato debe ser honesto y positivo Durante la realizacioacuten de un procedimiento operatorio se puede establecer un contrato decontingencia verbal explicaacutendole al paciente que no quiere la colocacioacuten de anestesia que cada vez que le moleste puede levantar la mano y el operador cesaraacute brevemente de accionar la turbina Puede establecerse un contrato de contingencia escrito firmado por el representante y el paciente donde se estipule que si el nintildeo se deja realizar todo el tratamiento odontoloacutegico su representante le compraraacute una bicicleta 23
Economiacuteas de fichasEs un programa de refuerzo sistemaacutetico donde se premia con fichas a los sujetosque presentan conductas deseadas las fichas ganadas pueden cambiarse poralimentos actividades o privilegios 28 el sistema de economiacutea de fichas posee las siguientes ventajas disminuye el nuacutemero de reforzadores que se administran y las fichas entregadas inmediatamente despueacutes de la conducta esperada permiten llenar el espacio de tiempo entre la respuesta y la entrega del reforzador 24 Esta teacutecnica se utiliza en nintildeos y las fichas ademaacutes de fichas plaacutesticas pueden ser puntos estrellas caras sonrientes tarjetas de puntuacioacuten estampillas dinero de juguete entre otrosAntes del tratamiento se le explica al nintildeo que deseamos que se comporte bien para realizarle determinado procedimiento dental se establecen las reglas para darle las fichas se le dice cual seraacute la recompensa al culminar el tratamiento correspondiente a la cita se concreta el nuacutemero de fichas para obtener el reforzador y si no cumple con el nuacutemero convenido las puede guardar para la proacutexima cita se proporciona una ficha por cada conducta aceptable durante los diferentes pasos del procedimiento y finalmente se le otorga la recompensa final si el paciente cumplioacute con lo pautado
MANEJO DE CONDUCTA NO CONVENCIONAL EN NINtildeOS En la actualidad existe controversia sobre las teacutecnicas de manejo de la conducta utilizadas tradicionalmente en Odontopediatriacutea El rechazo por parte de los padres asiacute como las diversas implicaciones eacuteticas y legales han llevado a que se revaluen muchas actitudes y teacutecnicas especialmente aquellas de tipo aversivo Esto ha implicado que recientemente se haya intensificado la investigacioacuten en este campo con el fin de buscar nuevas alternativas como son las que se mencionan a continuacioacuten
II61 HIPNOSISUna buena relacioacuten entre el operador y el nintildeo es esencial en este proceso El operador debe ganarse la confianza y atencioacuten del nintildeo y debe ser sensible al estado de aacutenimo y expresiones del nintildeo Los nintildeos estaacuten susceptibles a la sugestioacuten y aceptan la autoridad del odontoacutelogo en el consultorio y aunque no se den cuenta usan frecuentemente la induccioacuten elemental como decir repetidamente al paciente que se relaje reaseguraacutendolo y estableciendo una monotoniacutea que produce somnolencia
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Burke en su artiacuteculo Hipnosis en Odontologiacutea refiere que los nintildeos entran faacutecil y raacutepidamente en el trance hipnoacutetico lo uacutenico indispensable es que el sujeto que va a hipnotizar a los nintildeos se gane la confianza de ellos y conserve su atencioacuten Sin embargo seguacuten varios estudios se debe tener en cuenta que el nintildeo debe tener la capacidad de entender las explicaciones lo cual excluiriacutea a nintildeos menores de 3 antildeos y con deficiencias mentales severas ademaacutes la capacidad hipnoacutetica en los nintildeos es limitado en los menores de 3 antildeos de edad y aparece en nintildeos 5 a 6 antildeos de edad y en los picos de 7 a 14 antildeos de edad
II62 MUSICOTERAPIACon esta teacutecnica la reduccioacuten de la ansiedad puede ser atribuida a dos razones La primera cuando un nintildeo escucha muacutesica tiende a cerrar los ojos para concentrarse en el sonido por lo tanto olvida que va a recibir un tratamiento dental Segundo el sonido de la muacutesica va a eliminar los sonidos desagradables como el de la pieza de mano y estas dos ventajas unidas al efecto de la muacutesica provoca relajacioacuten y permiten al dentista manejar efectivamente al paciente ansioso
Las teacutecnicas de musicoterapia son variadas por ejemplo1048633 El paisaje sonoro recreacioacuten de sonidos del ambiente1048633 La envoltura sonora Seleccioacuten del repertorio musical instrumentos y timbres1048633 Cantar canciones conocidas por el paciente trabajando el contenido musical a partir de la propia muacutesica o letra1048633 Acompantildeamiento de canciones conocidas con instrumentos1048633 Creacioacuten de canciones nuevas 40
II63 DISTRACCIOacuteN AUDIOVISUAL
la disminucioacuten de la incomodidad frecuente asociada con los procedimientos dentales en nintildeos y adultos porque toma control de dos tipos de sensaciones la auditiva y la visual Al mismo tiempo aiacutesla parcialmente al paciente del sonido y ambiente meacutedico poco amistoso
Con el avance de la tecnologiacutea usar pantallas de televisor encima del silloacuten dental comenzaron a ser incomodas por su tamantildeo en consecuencia se empezoacute a desarrollar una nueva tecnologiacutea para el uso de la teacutecnica audiovisual es asiacute que a partir de 1996 se introdujo la realidad virtual con los ldquoLentes Virtualesrdquo que son faacuteciles de usar coacutemodos para los nintildeos y que no interfiere con el tratamiento dental abre maacutes oportunidades para el uso de esta teacutecnica Lo novedoso de esta teacutecnica es que una vez colocados los lentes virtuales el paciente obtiene la sensacioacuten de estar viendo una peliacutecula en el cine y se olvida de que estaacute recibiendo un tratamiento dental Esta sensacioacuten realmente lo relaja y distrae su mente fuera del tratamiento dental que se le esteacute realizando sin dejar de lado la comunicacioacuten cliacutenico-paciente
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VI MIEDO Y ANSIEDAD EN LA CONSULTA ODONTOLOacuteGICA
Es natural que el nintildeo sienta temor la primera vez que visita el consultorio odontoloacutegico es una experiencia nueva y por su caraacutecter desconocido tiende a generar esa sensacioacuten en el nintildeo La ansiedad es algo innato en el ser humano nos prepara para defendernos de un peligro inminente Asiacute mismo es potenciada por la falta de conocimiento 8 Caacuterdenas Jaramillo 9
sostiene que la ansiedad se da generalmente cuando existe un temor especiacutefico a una experiencia o un suceso previo Por ello es menester del profesional y del estudiante de odontologiacutea el conocer los procesos conductuales que ocurren en el nintildeo en sus distintas edades y las teacutecnicas de adaptacioacuten con las cuales empezaraacute el abordaje en el tratamiento del nintildeo Primero es necesario conocer los tipos de llanto que pueden presentarse en los nintildeos de esta manera sabremos responder adecuadamente con cada nintildeo de diferente manera seguacuten se requiera Elsbach describioacute cuatro tipos de llanto 16
1) El llanto obstinadoLlanto fuerte de tono agudo caracterizado como una sirena es el llanto ldquoberrinchosordquo Este llanto muestra la ansiedad del nintildeo a la consulta odontoloacutegica de una manera conflictiva Esta conducta debe ser manejada antes de empezar el tratamiento odontoloacutegico
2) El llanto de temorEl nintildeo presenta abundantes lagrimas sollozos convulsivos vocalizacioacuten lastimera evita mirar al operador se cubre el rostro con las manos mueve la cabeza solicita a su madre El nintildeo se siente abrumado por la situacioacuten que estaacute pasando y debe ser manejado de una manera distinta que al nintildeo con llanto obstinado Hay que inspirar confianza al nintildeo atemorizado con experiencias odontoloacutegicas agradables que permitan al nintildeo enfrentar la situacioacuten 16
3) El llanto por dantildeoPuede ser un llanto fuerte pero generalmente va acompantildeado de un pequentildeo lloriqueo Tenemos que estar atentos ante los primeros indicios de que el nintildeo esta sufriendo dolor Puede caer una pequentildea laacutegrima del aacutengulo del ojo Es faacutecilmente identificado debido a que el nintildeo diraacute voluntariamente o cuando es interrogado que se le esta haciendo doler Sin embargo hay nintildeos que sienten dolor y controlan su actividad fiacutesica hay que estar atentos para detectar el dolor del nintildeo y detener el tratamiento 16
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4) El llanto compensatorioEs un mecanismo de compensacioacuten del nintildeo al estimulo desagradable del sonido de la turbina No es realmente un llanto es una especie de zumbido monoacutetono que realiza el nintildeo y que puede resultar molestoso para el operador no obstante no hay que detenerlo puesto que es una estrategia ideada por el infante para enfrentar la ansiedad que esta experimentando 16
FACTORES AMBIENTALES QUE INFLUYEN EN LA CONDUCTA DE LOS NINtildeOSLos padres Estilos de crianza
1048633Los hermanos y otros familiares
1048633El Colegio 1048633maestros compantildeeros
1048633Informacioacuten masiva no dirigida
10486331048633Antecedentes previos meacutedico-dentales
VII VARIABLES QUE INFLUYEN EN LA CONDUCTA DEL NINtildeO DURANTE LA CONSULTA ODONTOLOacuteGICA
En el desarrollo psicoloacutegico hay una permanente interaccioacuten entre el ambiente el factor geneacuteticoEl factor ambiental es complejo y variado originando los diversos tipos de personaAlgunas variables en el ambiente estaacuten representadas por la influencia de los padres la influencia escolar y sus antecedentes medico-dentales presentando una relacioacuten directa de la conducta del nintildeo hacia la consulta odontoloacutegica17
A INFLUENCIA DE LOS PADRES
Algunas actitudes de los padres permiten anticipar hasta cierto punto el comportamiento de los nintildeosSobreafectoActitud frecuente hacia el hijo uacutenico adoptado el menor de la familia etc El nintildeo en el consultorio refleja poco valor refugiaacutendose en los padres a modo de proteccioacuten 17
SobreproteccioacutenSe observa en padres que monopolizan el tiempo de sus hijos el nintildeo presenta un comportamiento autoritario manifiesta indisciplina hacia el dentista pretendiendo guiarlo en lo que hace 17
SobreindulgenciaConsecuencia de la actitud de padres que nada niegan a sus hijos en especial a aquellos que en el transcurso de su infancia no tuvieron muchas facilidades y satisfacciones generalmente por dificultades econoacutemicas En consecuencia es un nintildeo exigente con el cual es difiacutecil congeniar a menos
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que resuelva sus demandas que son reforzadas con llanto y rabieta mostrando igual conducta hacia el odontoacutelogo 17
SobreansiedadActitud presente en padres joacutevenes e inexpertos cuando es hijo uacutenico obtenido con dificultad o en familias donde han ocurrido muertes o accidentesEn la consulta odontoloacutegica el nintildeo responde con timidez y cobardiacutea ante situaciones nuevas 17
SobreautoridadActitud de los padres para modelar la conducta de sus hijos hacia un determinado tipo de comportamiento En el consultorio se observa un nintildeo pasivo negativo e inseguro 17
Falta de afectoIndiferencia que los padres manifiestan hacia el nintildeo generalmente por incompatibilidad entre el padre y al madre cuando la concepcioacuten no ha sido deseada o el sexo del nintildeo no fue el esperado El afecto del profesional conduce a que le nintildeo pierda su conducta tiacutemida para que gradualmente entren en una relacioacuten muy satisfactoria para ambos Rechazo Por las mismas causas anteriores se mantiene una actitud negativa de criacutetica de castigo de disciplina exagerada El resultado es un nintildeo desobediente e imperioso que pretende una capacidad de mando inexistente propenso a la rabieta la mentira y al robo En esta circunstancia el profesional debe demostrar comprensioacuten y preocupacioacuten y llegar a ser muy estimado por el nintildeo en el fondo este necesita afecto solo que no lo entrega con facilidad por que el ambiente le ha ensentildeado a protegerse
B INFLUENCIA DE LA ESCUELA
Los nintildeos que asisten al nido o jardiacuten tienen la oportunidad de estar en compantildeiacutea de otros adquiriendo experiencias que no obtienen aquellos que son confinados a su hogar hasta la edad escolar Esto representa la adaptacioacuten aun medio diferente a la interaccioacuten dentro de un nuevo grupo al intercambio de informacioacuten Este nuevo ambiente hace que por lo general sea maacutes difiacutecil par el dentista examinar estos nintildeos la imagen del dentista para el preescolar de existir es positiva debido a que Los compantildeeros de escuela han sido sometidos a tratamientos preventivos o de dificultad menor y esta experiencia es relatada al grupo Durante la educacioacuten baacutesica la informacioacuten es de otra iacutendole ya que la accioacuten del odontoacutelogo suele presentar y a veces exclusivamente extracciones y tratamientos de emergencia los cuales son relatados exageradamente y con detalles escalofriantes a un grupo muy atento si esta es la primera noticia sobre odontologiacutea es natural que el nintildeo tenga en este como una imagen negativa del odontoacutelogo y estar en manos de eacuteste presentar la otra cara de la profesioacuten17
C ANTECEDENTES MEDICODENTALES
Para el dentista es uacutetil saber que si han estado enfermos en su hogar por periodos prolongados pueden presentar conductas consecuentes con actitudes paternas de sobreproteccioacuten y sobreindulgenciaLos nintildeos que han estado hospitalizados pueden presentar excelentes adaptaciones a las presentaciones de salud o pueden haber tenido malas experiencias que lo hacen asociar y generalizar temor a la odontologiacutea 17
VIII MANEJO PSICOLOGICO DE LA CONDUCTA
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El concepto de neurociencia aparecioacute en una de las teorias de Piaget explicando como todos los procesos mentales entre ellos afectivos cognitivos tienen bases neuronales esto ha sido retomado en el siglo XX para explicar como las emociones de un bebe son producto de un sistema nervioso inmaduroEl apego es el viacutenculo emocional que desarrolla el nintildeo con sus padres(principalmente la madre) y que le proporciona la seguridad emocionalindispensable para el desarrollo de la personalidad y la adaptacioacuten del bebe a nuevas experiencias La Teoriacutea del Apego es que el estado de seguridad ansiedad o temor de un nintildeo ante nuevas experiencias es determinado en gran medida por su propia autorregulacioacuten aun inmadura y la regulacioacuten de su principal figura de afecto (persona con que se establece el viacutenculo de afecto y seguridad)18
El apego proporciona la seguridad emocional al bebe ser aceptado y protegido incondicionalmenteEl bebeacute ndashseguacuten estaacute teoriacutea- nace con un repertorio de conductas las cuales tienen como finalidad responder a situaciones nuevas a modo de adaptarse a ese medio Asiacute la succioacuten las sonrisas reflejas el balbuceo la necesidad de ser acunado y el llanto no son maacutes que estrategias por decirlo de alguna manera del bebeacute para vincularse con su entorno Con este repertorio los bebeacutes buscan mantener la proximidad de su figura de apego (la madre) resistirse a la separacioacuten protestar si se lleva a cabo (ansiedad de separacioacuten) y utilizar la figura de apego como base de seguridadAsiacute cuando un estimulo llega al bebe este se adapta esto es la autorregulacioacutenMaacutes tarde Mary Ainsworth (1913-1999) en su trabajo con nintildeos encontroacute una informacioacuten muy valiosa para el estudio de la interaccioacuten madre-bebe y su influencia sobre la formacioacuten del ldquoapegordquo Ainsworth encontroacute tres patrones principales de apego nintildeos de apego seguro que lloraban poco y se mostraban contentos cuando exploraban en presencia de la madre nintildeos de apego inseguro que lloraban frecuentemente incluso cuando estaban en brazos de sus madres y nintildeos que pareciacutean no mostrar apego ni conductas diferenciales hacia sus madres Estos comportamientos dependiacutean de coacutemo la madre regulaba el estado de estimulacioacuten del bebeLa literatura menciona que el hemisferio derecho es el que se encarga del viacutenculo afectivo y corporal 18
Asiacute aplicando la teoriacutea del apego debe ser importante para mantener la conexioacuten entre el odontoacutelogo y paciente bebe hacer entender a la madre la importancia de ella en este proceso de entendimientoTambieacuten debemos tener en cuenta que debemos ser lo mas explicativos posible con la madre ya que esta es la encargada de transmitir confianza y seguridad al bebe de modo que si generamos dudas desconfianzanza ansiedad en la madre ella podriacutea actuar de modo incorrecto en cuanto a su actitud con el bebe y generarnos que no podamos examinar al bebe que le causemos una experiencia desagradable o que este rompa en llantoHay que mencionar que cuando la conexioacuten entre el odontoacutelogo y el bebe serompe la madre es la encargada de restablecer la conexioacuten asi se promuevela capacidad de autorregulacioacutenVII TERAPIA DEL ESTREacuteS
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Donde se capacita al paciente para que enfrente efectivamente las situaciones estresantes Esta terapia implica tres etapaso el terapeuta explora en el paciente la forma de pensar sobre las situaciones estresanteso consiste en aprender y practicar nuevas autoevaluaciones o el paciente aplica las estrategias aprendidas a situaciones reales En situaciones odontoloacutegicas el operador averigua lo que piensa el paciente sobre las situaciones odontoloacutegicas que a eacutel le parecen amenazantes (no puedo soportar que me taladren) posteriormente puede ensayar autoevaluaciones como no es lo peor que me puede pasar y por uacuteltimo podemos ubicar al paciente primero en situaciones moderadamente faacuteciles 32
Es importante mencionar que no existe una teacutecnica determinada para manejarlas emociones en el nintildeo ya que no existen situaciones especiacuteficas que pudieran presentarse entre un paciente y otro ya que son muchas las variables31
Ademaacutes el uso de estas teacutecnicas por parte del odontoacutelogo busca facilitar laintegracioacuten de la triada odontoacutelogo nintildeos y padres 32
Odontopediatriacutea II Page 27
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a Seguacuten momento en que es aplicado- Restrictores fiacutesicos de custodiaSon independientes de la existencia del mal comportamiento o como una consecuencia de ello son pasivos preventivos y pueden ser usados sin liacutemite de tiempo Entre este tipo se encuentran las ligaduras suaves cinturones de seguridad y todas las bandas de sujecioacuten puestos en el silloacuten dental para dar seguridad y estabilidad al paciente ya sea este hipotoacutenico sedado o con movimientos involuntarios Cuya ventaja es la rapidez con que se coloca35
- Restrictores fiacutesicos de conductaAplicados despueacutes de la presentacioacuten de un comportamiento no deseado como una consecuencia son activos y no deben ser usados en un periacuteodo mayor de 30 minutos35Desventajas de los restrictores fiacutesicos de conductaSe genera un forcejeo donde se requiere ayuda de personal y se puedemaltratar al pacienteVentajas de los restrictores fiacutesicos de conductaSe da una supresioacuten de la mala conducta mantenieacutendose esta durante eltratamiento Estas conductas son mayormente erradicadasb Seguacuten forma de aplicacioacuteni Restriccioacuten fiacutesica corporalEs la restriccioacuten que una persona (el restrictor) aplica con sus manos o su cuerpo directamente al cuerpo de otra persona (el paciente) 35Ventajas de la restriccioacuten fiacutesica corporalLa fuerza aplicada es modificable en cada momento del tratamiento Utilizada para tranquilizar al paciente mediante contacto fiacutesico como palmaditas y caricias ademaacutes de que se estaacute tan cerca del paciente que se le puede hablar arrullar o cantarDesventajas de la restriccioacuten fiacutesica corporalAlgunas veces al no medir la fuerza aplicada se puede herir a los nintildeosRestriccioacuten fiacutesica corporal para la bocaEs muy peligroso introducir los dedos en la boca cerrada del paciente por lo que es mejor resbalar el dedo iacutendice entre las piezas dentales y el carrillo con la boca cerrada hasta llegar a la porcioacuten distal de la uacuteltima molar curve el dedo en forma de cuntildea tratando de introducirlo hacia lingual mantenieacutendolo asiacute durante el tratamientoRestriccioacuten fiacutesica corporal para las extremidadesSujetando las manos del paciente mantenieacutendolas sobre los brazos del silloacuten dental o en el aire nunca sobre el cuerpo del nintildeoSujetando los pies del paciente (sin zapatos) estando las piernas sobre una superficie dura llenando los espacios con rodillos de espuma o con almohadas para dejar las piernas riacutegidasRestriccioacuten fiacutesica corporal para la cabezaAl sujetar la cabeza de un paciente para impedir su movimiento lateral evitar la presencia de aretes los audiacutefonos anteojos No presionar la cabeza de los nintildeos con vaacutelvulas hidrocefaacutelicas que presentan alteraciones craneofaciales35Restriccioacuten fiacutesica corporal para el cuerpoLos acompantildeantes de los pacientes son mayormente los restrictores a la hora de inmovilizar a un nintildeo para realizarle un tratamiento dentalEn la silla odontoloacutegica La atencioacuten del nintildeo se haraacute echada en la silla odontoloacutegica en posicioacuten horizontal donde la cabeza es apoyada por el Ayudante38
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La mamaacute sujetaraacute las manos y se apoyara sobre las rodillas del hijo para contener los movimientos de las piernas38
La madre estariacutea echada en la silla odontoloacutegica Frente al nintildeo de cuacutebito apoyada sob
La madre podriacutea estar sentada en la silla en posicioacuten de montar frente al nintildeo 38
La madre podraacute echarse de cuacutebito dorsal en la silla dental y el nintildeo quedaraacute echado sobre su toacuterax Donde la auxiliar sujetara la cabeza del nintildeo y la madre estaraacute atenta a los movimientos de las piernas y brazos38
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En la silla Bebeacute confortrdquoEs una silla que le al bebe mayor comodidad y es utilizada de 2 a 12 meses 38En los brazos de la madre en la silla del escritorio Es un meacutetodo eficiente para el examen inicial La madre se sienta en una silla del escritorio sujetando los brazos del nintildeo y la cabeza apoyada sobre el brazo derecho de la madre El dentista se sienta a la derecha sujetando la cabeza del nintildeo con sus puntildeos derecho e izquierdo y al mismo tiempo usa el espejo y explorador para el examen 38
Knee to Knee (Rodilla con Rodilla)El odontoacutelogo y la madre estaacuten sentados en las sillas a la misma altura frente a frente y manteniendo sus rodillas en contacto Estando el nintildeo echado la madre sujeta los brazos del paciente mantiene sus piernas inmovilizadas a traveacutes de una leve presioacuten ejercida por sus codos mientras el profesional apoya la cabeza37
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2) Restriccioacuten fiacutesica mecaacutenicaSe aplica directamente al cuerpo del nintildeo por medio de aditamentos o aparatos sin mediar las manos ni partes del cuerpo de otra personaVentajas de la restriccioacuten fiacutesica mecaacutenica 351048633 El nintildeo aprende raacutepidamente que no le vale combatir1048633 No hay maltrato al personal padres y paciente1048633 Es posible aplicarlo en pacientes grandes y fuertes1048633 La fuerza aplicada siempre es la misma1048633 Requiere menos personal y quedan maacutes manos libresDesventajas de la restriccioacuten fiacutesica mecaacutenica351048633 La fuerza aplicada no puede ser cuantificada1048633 la restriccioacuten no desaparece inmediatamente1048633 No existe relacioacuten personal( calor humano)1048633 El personal requiere estar entrenado para su correcta aplicacioacuten1048633 Los padres no les agrada su aplicacioacutenRestrictores fiacutesicos mecaacutenicos para la boca351048633 Abrebocas metaacutelicos en forma de tijera abrebocas de hule triaacutengulos de hule dentados con forma de curva de Suctor de saliva desechable con retractor de lengua plaacutestico1048633 Separadores de lengua1048633 Cepillo de dientes usado como abrebocas1048633 Retractores de mejilla Retractores de labios y carrillosRestrictores fiacutesicos mecaacutenicos para las extremidades351048633 Bandas de tela de diferentes largos y de ancho con velcroen las puntas para la sujecioacuten al silloacuten dental1048633 Correas de Posey1048633 Tubos de plaacutestico para mantener los brazos estirados (losque se usan para impedir el auto agresioacuten)Restrictores fiacutesicos mecaacutenicos para la cabeza35
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1048633 Posa cabeza de la silla de ruedas1048633 Casco de plaacutestico (casco de ciclista)1048633 Bandas de tela (5 cm de ancho) con velcro1048633 Rectaacutengulos de vinil (de colocacioacuten bilateral)Ejemplos de restrictores fiacutesicos mecaacutenicos para el cuerpo351048633 Papoose board1048633 Restrictores de vinil y madera de cuerpo completo tipo papoose1048633 Saacutebana triangular1048633 Saacutebana o pantildeo para envolver al nintildeo sellado con maskin tape1048633 Camillas para bebeacute1048633 Cinturones de seguridad de cochecitos porta bebeacutes y sillas de ruedas1048633 Bolsas de frijoles o de bolitas espuma tipo puff (aditamento de posicioacuten)1048633 En la hamaca especial para nintildeos1048633 Utilizadas con mayor frecuencia hasta la edad de 2 antildeos Existen La Macri la Mape y la Easy Baby38
iquestEn quieacutenes es recomendable usar restriccioacuten fiacutesicabull Nintildeos con discapacidades fiacutesicas que se sienten mejor y maacutes seguros con larestriccioacuten fiacutesica especialmente la de custodia35bull Nintildeos de corta edad (menores de 3 antildeos) incapaces de entender y cooperarpero con necesidad de tratamiento dental 34bull Nintildeos con discapacidades mentales principalmente con retardo mentalmoderado y severobull Nintildeos con padres divorciados muerte de familiares cercanos o de mascotasbull Nintildeos cuyos padres pueden presentar personalidades como hiperemocionalessobretrabajadores muy viejos o muy joacutevenes sobreprotectores exigentes alcohoacutelicos o rechazan directa o indirectamente a los hijos bull Nintildeos histeacutericos hiperactivos desafiantes o poco tolerantesbull Nintildeos pre-medicados con ausencia parcial de conciencia y que puedenreaccionar bruscamentebull Nintildeos cooperadores pero presentan movimientos involuntariosbull Nintildeos que llegan con emergencias dentalesbull Los Pacientes con necesidades especiales se benefician bastante con las teacutecnicas de abordaje al realizar una relacioacuten de comunicacioacuten que controle lasansiedades miedo y dolor del paciente36De manera general se puede decir que la restriccioacuten fiacutesica se aplica cuando es necesaria ya que las posiciones del paciente no es ergonoacutemica pudiendo
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causar traumas fiacutesicos o psicoloacutegicos dependiendo del paciente con el que se trabaja y siempre tratando de aplicar la menos restrictivaX Tratamientos alternativosExisten varias teacutecnicas alternativas para el manejo de la conducta del paciente tanto especial como nintildeo Algunas de estas teacutecnicas son maacutes usadas que otrasesto depende del grado de repercusioacuten en el control de las emociones del paciente Algunas de estas teacutecnicas sona MusicoterapiaLa musicoterapia es el uso de la muacutesica y de los elementos musicales (sonido ritmo melodiacutea y armoniacutea) con un paciente o grupo de pacientes con el fin de brindarles soporte emocional e indirectamente un efecto relajante divergiendo la atencioacuten al dolor y otros estiacutemulos que provocan estreacutes 41
Las teacutecnicas de musicoterapia son variadas por ejemplo1048633 El paisaje sonoro recreacioacuten de sonidos del ambiente1048633 La envoltura sonora Seleccioacuten del repertorio musical instrumentos y timbres1048633 Cantar canciones conocidas por el paciente trabajando el contenido musical a partir de la propia muacutesica o letra1048633 Acompantildeamiento de canciones conocidas con instrumentos1048633 Creacioacuten de canciones nuevas 40
El uso de la muacutesica facilita ademaacutes la comunicacioacuten entre los miembros de la familia del paciente convirtieacutendose asiacute en una terapia familiarSe ha demostrado que la musicoterapia puede tener efectos significativamentepositivos sobre el comportamiento autista o desordenes similares Mencionan que puede romper con los patrones de aislamiento y abandono social y mejorar el desarrollo socioemocional 41
Un instrumento musical puede servir de intermediario efectivo entre el paciente autista y el operador o tratante ofrecieacutendole un primer contactoLa musicoterapia ayuda a la creatividad y promueve la satisfaccioacuten emocional Esto se da cuando es el paciente quien toca el instrumento y hace sonidos que emanan soacutelo de eacutel 40
b AromaterapiaUna de estas es la terapia floral de BachEstudios anteriores relacionados con la atencioacuten al nintildeo que gran cantidad de ellos sienten temor a la atencioacuten estomatoloacutegica es necesario que ese nintildeo logre controlar ese miedo de tal forma que pueda ser capaz de cooperar con el tratamiento 39
La terapia floral de Bach constituye una terapia capaz de de actuar holiacutesticamente en enfermedades tanto fiacutesicas como orgaacutenicas y ayudar a las apersonas a manejar situaciones de conflictos encontrar las soluciones o adaptarse a las nuevas circunstancias ella reequilibra los niveles energeacuteticos del individuo y constituye un meacutetodo muy sencillo y econoacutemico para la aplicacioacuten durante el tratamiento 39
c EquinoterapiaLa Equinoterapia no consiste solamente en montar a caballo Hay muchas actividades que resultan terapeacuteuticas para las personas con Retraso Mental y no siempre implican subirse encima del animalPor ejemplo el enganche Los paseos en carruaje son estimulantes y ofrecen muchas posibilidades terapeacuteuticas para aquellas personas que sufren crisis epileacutepticas con caiacuteda o que tienen por ejemplo obesidad moacuterbida y se contraindica que suban a caballo por su falta de estabilidad
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Las actividades ocupacionales como dar el pienso repartir el forraje se puedenejecutar con ayuda de pequentildeas adaptaciones que permitan al usuario ser el maacuteximo de independiente posible (carretas con tres ruedas que dan maacutes estabilidad tarjetas de colores que indiquen la cantidad de pienso con los repartidores de pienso de diferente color correspondientes)En el momento de montar se debe potenciar la autonomiacutea utilizando ayudas teacutecnicas que faciliten el acceso al caballo y que a la vez permitan realizar la accioacuten de subir con el miacutenimo apoyo Una vez a caballo middot El volteo ofrece posibilidades infinitas a todos los niveles y permite por ejemplotrabajar la iniciacioacuten al trote y al galope con harmoniacutea y seguridad
middot Los paseos a caballo estimulan la integracioacuten sensorial relajan potencian el equilibrio y reconfortan en el aacutembito emocionalmiddot Los juegos a caballo acentuacutean la atencioacuten la participacioacuten la motivacioacuten a la vez que se trabajan objetivos del aacutembito fiacutesico-psicomotor El equinoterapeuta soacutelo necesita un poco de imaginacioacuten para adaptarlos a cada usuario para que sean motivadoresEl caballo es un mediador magniacutefico que ofrece un amplio abanico de beneficios terapeacuteuticos para aquellas personas que sufren Retraso Mental y puede aportar mejoras en su vida a nivel emocional relacional de comunicacioacuten y de autonomiacutea personal Trabajando desde una vertiente multidisciplinar se consigue realizar un tratamiento globalizado e integral de la persona punto clave de esta terapia
CONCLUSIONESAl final de las revisiones bibliograacuteficas y un anaacutelisis de grupo pudimos concluir en1 Nosotros como futuros odontoacutelogos debemos de buscar la manera adecuada para cada paciente que llega a nuestra consulta y mas si son pacientes especiales o bebes es necesario tener cuidado mucha paciencia y sobretodo carintildeo2 Para el manejos de nintildeos se debe aplicar en primera instancia meacutetodos de manejo conductual utilizando como ultimo recurso la restriccioacuten fiacutesica previo consentimiento de los padres3 Debemos tener en cuenta las diferentes formas en que el paciente puede reaccionar ante nuestra presencia y saber elegir la teacutecnica de manejo de conducto mas adecuada para cada paciente4 Debemos desarrollar una buena relacioacuten con la madre o padre del nintildeo ya que ellos se mostraran maacutes colaboradores si demostramos que somos dignos deconfianza5 Una buena teacutecnica de diagnostico es esencial ya que se debe tener principalmente la precisioacuten y velocidad a la hora del examen ya que el tiempoen el que el nintildeo abre la boca es corto6 Es importante todas las variables que influyen en el manejo del nintildeo como edad sexo si es colaborador introvertido o si ha tenido malas experiencias previas a nuestra consulta
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Ayudar a superar su miedo es muy importante Si lo
ponemos frecuentemente a situaciones de miedo puede ir
acostumbraacutendose y llegaraacute poco a poco a perder su miedo
Ejemplo si le tiene miedo al ambiente odontoloacutegico se
estimula con exposicioacuten sucesiva ahellip
1 Salas de recepcioacuten y espera
2 Dentista y asistente
3 Cubiacuteculo dental
4 Silloacuten dental
5 Exaacutemen bucal
6 Profilaxis
Si el nintildeo le teme a la FRESA los estiacutemulos pueden ser
1 Limpiar los dientes con un cepillo para profilaxis
sostenido a mano
2 Cepillando con un dispositivo para profilaxis en una
pieza de mano de baja velocidad
3 Usar una fresa o una piedra de terminado en una pieza
de mano de baja velocidad que gire en la boca pero
no en contacto con los dientes
4 Aplicar la presa o la piedra de terminado
cuidadosamente a una restauracioacuten o superficie
dental
En cada una de las jerarquiacuteas se sigue el paso DMH y asi se alisan los temores infantiles mediante un modo atento amistoso y apoyo del dentista y su personal se refuerza mucho la conducta positiva que muestre el nintildeo y se avanza a la siguiente etapa cuando el nintildeo se encuentre relajado y contento
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MODELAMIENTO Que el nintildeo vea por fotos videos o en vivo a un paciente colaborador al que se le esteacute realizando un tratamiento parecido y el nintildeo pueda copiar su buen ejemploEsta teacutecnica consiste en permitir que el paciente observe el comportamiento apropiado que se
desea mediante la utilizacioacuten de un modelo que estaacute en una situacioacuten similar a la que estaraacute
sometido Puede realizarse en vivo o por medio de videos Objetivo Disminuir la ansiedad del
paciente y reforzar un comportamiento positivo Indicaciones Pacientes que tengan desarrollo
emocional y comunicacioacuten verbal para entender el objetivo de la teacutecnica Contraindicaciones
No se contraindica en ninguacuten paciente Sin embargo es de poca utilidad en pacientes de corta
edad que no tengan un desarrollo emocional para entender la teacutecnica Ayudan a los
nintildeos temerosos de los perros a superar su miedo
observando a otros nintildeos jugar alegremente con perros
siendo los primeros los modelos a imitar despueacutes por los
nintildeos temerosos
En nuestro caso se recomienda esta teacutecnica en la primera
cita del nintildeo al consultorio dental
MANEJO DE LA CONTINGENCIA Premiar al nintildeo mediante halagos yo regalos (refuerzos positivos) por su buen comportamiento al final del tratamiento o bien retirar el refuerzo si su conducta no es la adecuada (refuerzo negativo)
DISTRACCIOacuteN se debe desviar la atencioacuten del nintildeo de lo que pueda considerar incomodo o desagradable preguntaacutendole sobre sus actividades contaacutendole una historia o utilizar marionetas o juguetes que sean de su agrado
TECNICAS RECOMPENSATORIASREFUERZO POSITIVO Es el fortalecimiento de un patroacuten de comportamiento que
aumenta la posibilidad de que en el futuro se exhiba dicha
conducta El dentista debe recompensar el buen
comportamiento infantil en la situacioacuten dental mostrando
aprobacioacuten se trate del cepillado eficaz o de la cooperacioacuten
adecuada en procedimientos operatorios Esto refuerza el
comportamiento del nintildeo para que se repitan visitas
subsecuentes
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Las sonrisas y los movimientos con la cabeza son
importantes Con tan soacutelo decir eres uno de mis mejores
pacientes el nintildeo se siente mas seguro No es tan necesario
un largo comentario esto puede cansar al nintildeo
El premio es otra forma de recompensa se realiza al
finalizar la seccioacuten Pero no es bueno sobornarlos Hay otros
premios como folletos y calcomaniacuteas
Tambieacuten es importante reforzar el mal comportamiento cuando un nintildeo se porte mal solo se debe de mostrar que se esta decepcionado de el no es necesario mostrar enojosOBJETIVOActuar sobre la respuesta motora del paciente con el fin de que se repita un comportamiento deseadoINDICACIONES Puede utilizarse con cualquier paciente
REFUERZO NEGATIVO Pretende modificar un comportamiento no deseado mediante la eliminacion de una causa de mal comportamiento como retirar a los padres de la sala de trabajo condicionando su regreso a una mejoria de la conducta a l igual que en la tecnica de refuerzo positivo para tratarse de un condicionamiento debe hacerse inmediatamente y de manera repetida generalmente se utiliza en combinacion con el control de voz para expresar desaprobacion el refuerzo negativo no debe confundirse con castigos que estan contraindicados y generan una actitud negativa hacia el tratamiento Las promesas realizadas para condicionar el comportamiento deben ser factibles y deben siempre cumplirse no cumplir con lo prometido o no decir la verdad destruye la confianza del paciente al odontologoOBJETIVOModificar el comportamiento disruptivo de un paciente mediante el condicionamiento de su respuesta motoraINDICACIONESPacientes que hayan desarrollado una capacidad de comunicacioacuten verbalCONTRAINDICACIONESPara entender el condicionamiento no debe utilizarse con nintildeos que por su corta edad no han desarrollado comunicacioacuten verbal
TEacuteCNICA AVERSIVA
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Estas teacutecnicas estaacuten orientadas a manejar la conducta de nintildeos que por diversas razones interrumpen o impiden concluir el tratamiento odontoloacutegico Con estas teacutecnicas se busca que el odontoacutelogo pueda manejar la situacioacuten y acondicionar al nintildeo psicoloacutegicamente o restringirlo fiacutesicamenteLas teacutecnicas aversivas sonMano sobre la Boca esta es una teacutecnica muy controversial que tiende a ser utilizada cada vez menos Consiste en colocar la mano suave pero firmemente sobre la boca del nintildeo con el fin de aislar el sonido y lograr la comunicacioacuten Se utiliza en conjuncioacuten con la teacutecnica de control de voz y se condiciona la remocioacuten de la mano a la colaboracioacuten del nintildeo Cuando eacuteste acepta se remueve la mano No debe utilizarse colocando la mano simultaacuteneamente sobre la boca y nariz impidiendo la respiracioacuten Se recomienda obtener consentimiento escrito y verbal de los padres antes de aplicarla Objetivo Establecer comunicacioacuten y autoridad con el pacienteEs una medida bastante extrema en el trato con el nintildeo
cooperador
Esta teacutecnica abarca restringir con cuidado pero firmemente
al nintildeo que protesta en el silloacuten dental colocando una
mano o toalla sobre su boca a fin de dominar sus protestas
y hablaacutendole en voz baja pero clara al oiacutedo decirle que se
quitaraacute la mano tan pronto deje de llorar Si el paciente
reacciona de manera favorable se le quita la mano y se
felicita al nintildeo pero de lo contrario se repite el
procedimiento
CONTROL DE VOZ Se trata de una modificacioacuten del tono y el volumen de la voz asi como la velocidad con que se habla sin que esto signifique gritar al paciente o enfadarse con el Consiste mas bien en un aumento o una disminucioacuten del tono de voz lo que en mucho casos supone hablarle al oiacutedo modificacioacuten del timbre la intensidad y el tono de la propia voz con el objetivo de obtener la atencioacuten y comprensioacuten del nintildeo establecer los roles apropiados entre el nintildeo y el odontoacutelogo y revertir o evitar conductas negativasOBJETIVOEstablecer comunicacioacuten con el paciente y ejercer autoridad sobre elINDICACIONESPuede usarse con cualquier paciente Es mas uacutetil con aquellos que hayan desarrollado comunicacioacuten verbal y especialmente con quienes poseen un comportamiento rebelde que pretende manipular a la autoridad o cuestionarlaCONTRAINDICACIONESPaciente de muy corta edad que aun no estaacuten en condiciones de asimilar el objetivo de la teacutecnica
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Abre boca o estabilizador de mordida Como su nombre lo dice se utiliza para controlar la apertura bucal Indicado para nintildeos que necesitan el recordatorio de permanecer con la boca abierta o para aquellos que se niegan a abrirla
TECNICAS FISICASEstabilizacioacuten Protectiva (Restriccioacuten Fiacutesica) Es la aplicacioacuten directa de fuerza fiacutesica al paciente con o sin su permiso para restringir su libertad de movimiento Su uso esta conferido a diferentes profesionales de la salud en el tratamiento de infantes nintildeos adolescentes o personas con necesidades especiales Su uso puede producir potencialmente serias consecuencias como dantildeo fiacutesico o psicoloacutegico razoacuten por la cual el odontoacutelogo debe evaluar su uso4
Activa (figura 7)‐ cuando los movimientos del paciente son controlados por el odontoacutelogo la asistente o los padres sin la ayuda de ninguacuten aditamento especial4 Pasiva (figura 8)‐ se refiere a la estabilizacioacuten del paciente mediante el uso de algunos elementos mecaacutenicos como saacutebanas envoltorios Papoose Board macril Este tipo de estabilizacioacuten debe realizarse en nintildeos menores de 3 antildeosEstas teacutecnicas de enfoque fiacutesico a pesar de sus fundamentos cientiacuteficos y su conocimiento por parte de los odontopediatras pueden crear cierta confusioacuten en los padres y especialmente en aquellos casos donde sus hijos hayan tenido experiencias dentales negativasB TEacuteCNICAS PARA MANTENER O INCREMENTAR UNA CONDUCTA
Se utiliza para mantener o incrementar una conducta seleccionada apropiadapodemos utilizar las siguientes teacutecnicasReforzamientoContratos de contingenciaEconomiacuteas de fichasReforzamientoEl reforzamiento se puede clasificar en reforzamiento positivo negativo descriptivo e intermitente 24 El reforzamiento positivo consiste en suministrar unaconsecuencia inmediatamente que se emita una conducta determinada y se refiere al efecto conseguido una vez aplicado un procedimiento 27 Esta teacutecnica produce un incremento importante en la presencia de la conducta deseada y se aplica en la atencioacuten odontoloacutegica cuando se le da un premio como un sello o una calcomaniacutea al paciente infantil luego de portarse bien durante el tratamiento tambieacuten si se le puede elogiar por la conducta adecuada ante una actividad especiacutefica el reforzamiento negativo es el aumento en la frecuencia de una conducta esperada a traveacutes de la suspensioacuten de un evento aversivo inmediatamente despueacutes que se presenta la respuesta deseada 29 Los refuerzos negativos aumentan la conducta de huiacuteda o de evitacioacuten 28 Este procedimiento no es muy recomendable un ejemplo lo lo conforman los comentarios explicativos donde se destaca el comportamiento adecuado 24 este reforzamiento le permite a la persona saber cual es la conducta apropiada para recibir el reforzador y el reforzamiento intermitente consiste en un programa de reforzamiento donde se refuerza una conducta deseada en alguna de sus ocurrencias no cada vez que se emita 29 es muy aconsejable este tipo de reforzamiento ya que el sujeto no sabe cuando va ha ser reforzado y eso incrementa la presencia de la conducta blanco
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Contratos de contingenciaEs un contrato o acuerdo entre dos o maacutes partes que establecen las responsabilidades de cada una en relacioacuten con un determinado objeto o actividadLas caracteriacutesticas que deben tener un contrato de contingencia son la recompensa debe darse de inmediato una vez cumplido Al principio del contrato deben otorgarse recompensas por aproximaciones de la conducta deseada las recompensas deben ser frecuentes pero en pequentildeas cantidades el contrato debe exigir y recompensar logros el contrato debe ser justo para ambas personas los teacuterminos en que se establece deben ser claros el contrato debe ser honesto y positivo Durante la realizacioacuten de un procedimiento operatorio se puede establecer un contrato decontingencia verbal explicaacutendole al paciente que no quiere la colocacioacuten de anestesia que cada vez que le moleste puede levantar la mano y el operador cesaraacute brevemente de accionar la turbina Puede establecerse un contrato de contingencia escrito firmado por el representante y el paciente donde se estipule que si el nintildeo se deja realizar todo el tratamiento odontoloacutegico su representante le compraraacute una bicicleta 23
Economiacuteas de fichasEs un programa de refuerzo sistemaacutetico donde se premia con fichas a los sujetosque presentan conductas deseadas las fichas ganadas pueden cambiarse poralimentos actividades o privilegios 28 el sistema de economiacutea de fichas posee las siguientes ventajas disminuye el nuacutemero de reforzadores que se administran y las fichas entregadas inmediatamente despueacutes de la conducta esperada permiten llenar el espacio de tiempo entre la respuesta y la entrega del reforzador 24 Esta teacutecnica se utiliza en nintildeos y las fichas ademaacutes de fichas plaacutesticas pueden ser puntos estrellas caras sonrientes tarjetas de puntuacioacuten estampillas dinero de juguete entre otrosAntes del tratamiento se le explica al nintildeo que deseamos que se comporte bien para realizarle determinado procedimiento dental se establecen las reglas para darle las fichas se le dice cual seraacute la recompensa al culminar el tratamiento correspondiente a la cita se concreta el nuacutemero de fichas para obtener el reforzador y si no cumple con el nuacutemero convenido las puede guardar para la proacutexima cita se proporciona una ficha por cada conducta aceptable durante los diferentes pasos del procedimiento y finalmente se le otorga la recompensa final si el paciente cumplioacute con lo pautado
MANEJO DE CONDUCTA NO CONVENCIONAL EN NINtildeOS En la actualidad existe controversia sobre las teacutecnicas de manejo de la conducta utilizadas tradicionalmente en Odontopediatriacutea El rechazo por parte de los padres asiacute como las diversas implicaciones eacuteticas y legales han llevado a que se revaluen muchas actitudes y teacutecnicas especialmente aquellas de tipo aversivo Esto ha implicado que recientemente se haya intensificado la investigacioacuten en este campo con el fin de buscar nuevas alternativas como son las que se mencionan a continuacioacuten
II61 HIPNOSISUna buena relacioacuten entre el operador y el nintildeo es esencial en este proceso El operador debe ganarse la confianza y atencioacuten del nintildeo y debe ser sensible al estado de aacutenimo y expresiones del nintildeo Los nintildeos estaacuten susceptibles a la sugestioacuten y aceptan la autoridad del odontoacutelogo en el consultorio y aunque no se den cuenta usan frecuentemente la induccioacuten elemental como decir repetidamente al paciente que se relaje reaseguraacutendolo y estableciendo una monotoniacutea que produce somnolencia
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Burke en su artiacuteculo Hipnosis en Odontologiacutea refiere que los nintildeos entran faacutecil y raacutepidamente en el trance hipnoacutetico lo uacutenico indispensable es que el sujeto que va a hipnotizar a los nintildeos se gane la confianza de ellos y conserve su atencioacuten Sin embargo seguacuten varios estudios se debe tener en cuenta que el nintildeo debe tener la capacidad de entender las explicaciones lo cual excluiriacutea a nintildeos menores de 3 antildeos y con deficiencias mentales severas ademaacutes la capacidad hipnoacutetica en los nintildeos es limitado en los menores de 3 antildeos de edad y aparece en nintildeos 5 a 6 antildeos de edad y en los picos de 7 a 14 antildeos de edad
II62 MUSICOTERAPIACon esta teacutecnica la reduccioacuten de la ansiedad puede ser atribuida a dos razones La primera cuando un nintildeo escucha muacutesica tiende a cerrar los ojos para concentrarse en el sonido por lo tanto olvida que va a recibir un tratamiento dental Segundo el sonido de la muacutesica va a eliminar los sonidos desagradables como el de la pieza de mano y estas dos ventajas unidas al efecto de la muacutesica provoca relajacioacuten y permiten al dentista manejar efectivamente al paciente ansioso
Las teacutecnicas de musicoterapia son variadas por ejemplo1048633 El paisaje sonoro recreacioacuten de sonidos del ambiente1048633 La envoltura sonora Seleccioacuten del repertorio musical instrumentos y timbres1048633 Cantar canciones conocidas por el paciente trabajando el contenido musical a partir de la propia muacutesica o letra1048633 Acompantildeamiento de canciones conocidas con instrumentos1048633 Creacioacuten de canciones nuevas 40
II63 DISTRACCIOacuteN AUDIOVISUAL
la disminucioacuten de la incomodidad frecuente asociada con los procedimientos dentales en nintildeos y adultos porque toma control de dos tipos de sensaciones la auditiva y la visual Al mismo tiempo aiacutesla parcialmente al paciente del sonido y ambiente meacutedico poco amistoso
Con el avance de la tecnologiacutea usar pantallas de televisor encima del silloacuten dental comenzaron a ser incomodas por su tamantildeo en consecuencia se empezoacute a desarrollar una nueva tecnologiacutea para el uso de la teacutecnica audiovisual es asiacute que a partir de 1996 se introdujo la realidad virtual con los ldquoLentes Virtualesrdquo que son faacuteciles de usar coacutemodos para los nintildeos y que no interfiere con el tratamiento dental abre maacutes oportunidades para el uso de esta teacutecnica Lo novedoso de esta teacutecnica es que una vez colocados los lentes virtuales el paciente obtiene la sensacioacuten de estar viendo una peliacutecula en el cine y se olvida de que estaacute recibiendo un tratamiento dental Esta sensacioacuten realmente lo relaja y distrae su mente fuera del tratamiento dental que se le esteacute realizando sin dejar de lado la comunicacioacuten cliacutenico-paciente
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VI MIEDO Y ANSIEDAD EN LA CONSULTA ODONTOLOacuteGICA
Es natural que el nintildeo sienta temor la primera vez que visita el consultorio odontoloacutegico es una experiencia nueva y por su caraacutecter desconocido tiende a generar esa sensacioacuten en el nintildeo La ansiedad es algo innato en el ser humano nos prepara para defendernos de un peligro inminente Asiacute mismo es potenciada por la falta de conocimiento 8 Caacuterdenas Jaramillo 9
sostiene que la ansiedad se da generalmente cuando existe un temor especiacutefico a una experiencia o un suceso previo Por ello es menester del profesional y del estudiante de odontologiacutea el conocer los procesos conductuales que ocurren en el nintildeo en sus distintas edades y las teacutecnicas de adaptacioacuten con las cuales empezaraacute el abordaje en el tratamiento del nintildeo Primero es necesario conocer los tipos de llanto que pueden presentarse en los nintildeos de esta manera sabremos responder adecuadamente con cada nintildeo de diferente manera seguacuten se requiera Elsbach describioacute cuatro tipos de llanto 16
1) El llanto obstinadoLlanto fuerte de tono agudo caracterizado como una sirena es el llanto ldquoberrinchosordquo Este llanto muestra la ansiedad del nintildeo a la consulta odontoloacutegica de una manera conflictiva Esta conducta debe ser manejada antes de empezar el tratamiento odontoloacutegico
2) El llanto de temorEl nintildeo presenta abundantes lagrimas sollozos convulsivos vocalizacioacuten lastimera evita mirar al operador se cubre el rostro con las manos mueve la cabeza solicita a su madre El nintildeo se siente abrumado por la situacioacuten que estaacute pasando y debe ser manejado de una manera distinta que al nintildeo con llanto obstinado Hay que inspirar confianza al nintildeo atemorizado con experiencias odontoloacutegicas agradables que permitan al nintildeo enfrentar la situacioacuten 16
3) El llanto por dantildeoPuede ser un llanto fuerte pero generalmente va acompantildeado de un pequentildeo lloriqueo Tenemos que estar atentos ante los primeros indicios de que el nintildeo esta sufriendo dolor Puede caer una pequentildea laacutegrima del aacutengulo del ojo Es faacutecilmente identificado debido a que el nintildeo diraacute voluntariamente o cuando es interrogado que se le esta haciendo doler Sin embargo hay nintildeos que sienten dolor y controlan su actividad fiacutesica hay que estar atentos para detectar el dolor del nintildeo y detener el tratamiento 16
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4) El llanto compensatorioEs un mecanismo de compensacioacuten del nintildeo al estimulo desagradable del sonido de la turbina No es realmente un llanto es una especie de zumbido monoacutetono que realiza el nintildeo y que puede resultar molestoso para el operador no obstante no hay que detenerlo puesto que es una estrategia ideada por el infante para enfrentar la ansiedad que esta experimentando 16
FACTORES AMBIENTALES QUE INFLUYEN EN LA CONDUCTA DE LOS NINtildeOSLos padres Estilos de crianza
1048633Los hermanos y otros familiares
1048633El Colegio 1048633maestros compantildeeros
1048633Informacioacuten masiva no dirigida
10486331048633Antecedentes previos meacutedico-dentales
VII VARIABLES QUE INFLUYEN EN LA CONDUCTA DEL NINtildeO DURANTE LA CONSULTA ODONTOLOacuteGICA
En el desarrollo psicoloacutegico hay una permanente interaccioacuten entre el ambiente el factor geneacuteticoEl factor ambiental es complejo y variado originando los diversos tipos de personaAlgunas variables en el ambiente estaacuten representadas por la influencia de los padres la influencia escolar y sus antecedentes medico-dentales presentando una relacioacuten directa de la conducta del nintildeo hacia la consulta odontoloacutegica17
A INFLUENCIA DE LOS PADRES
Algunas actitudes de los padres permiten anticipar hasta cierto punto el comportamiento de los nintildeosSobreafectoActitud frecuente hacia el hijo uacutenico adoptado el menor de la familia etc El nintildeo en el consultorio refleja poco valor refugiaacutendose en los padres a modo de proteccioacuten 17
SobreproteccioacutenSe observa en padres que monopolizan el tiempo de sus hijos el nintildeo presenta un comportamiento autoritario manifiesta indisciplina hacia el dentista pretendiendo guiarlo en lo que hace 17
SobreindulgenciaConsecuencia de la actitud de padres que nada niegan a sus hijos en especial a aquellos que en el transcurso de su infancia no tuvieron muchas facilidades y satisfacciones generalmente por dificultades econoacutemicas En consecuencia es un nintildeo exigente con el cual es difiacutecil congeniar a menos
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que resuelva sus demandas que son reforzadas con llanto y rabieta mostrando igual conducta hacia el odontoacutelogo 17
SobreansiedadActitud presente en padres joacutevenes e inexpertos cuando es hijo uacutenico obtenido con dificultad o en familias donde han ocurrido muertes o accidentesEn la consulta odontoloacutegica el nintildeo responde con timidez y cobardiacutea ante situaciones nuevas 17
SobreautoridadActitud de los padres para modelar la conducta de sus hijos hacia un determinado tipo de comportamiento En el consultorio se observa un nintildeo pasivo negativo e inseguro 17
Falta de afectoIndiferencia que los padres manifiestan hacia el nintildeo generalmente por incompatibilidad entre el padre y al madre cuando la concepcioacuten no ha sido deseada o el sexo del nintildeo no fue el esperado El afecto del profesional conduce a que le nintildeo pierda su conducta tiacutemida para que gradualmente entren en una relacioacuten muy satisfactoria para ambos Rechazo Por las mismas causas anteriores se mantiene una actitud negativa de criacutetica de castigo de disciplina exagerada El resultado es un nintildeo desobediente e imperioso que pretende una capacidad de mando inexistente propenso a la rabieta la mentira y al robo En esta circunstancia el profesional debe demostrar comprensioacuten y preocupacioacuten y llegar a ser muy estimado por el nintildeo en el fondo este necesita afecto solo que no lo entrega con facilidad por que el ambiente le ha ensentildeado a protegerse
B INFLUENCIA DE LA ESCUELA
Los nintildeos que asisten al nido o jardiacuten tienen la oportunidad de estar en compantildeiacutea de otros adquiriendo experiencias que no obtienen aquellos que son confinados a su hogar hasta la edad escolar Esto representa la adaptacioacuten aun medio diferente a la interaccioacuten dentro de un nuevo grupo al intercambio de informacioacuten Este nuevo ambiente hace que por lo general sea maacutes difiacutecil par el dentista examinar estos nintildeos la imagen del dentista para el preescolar de existir es positiva debido a que Los compantildeeros de escuela han sido sometidos a tratamientos preventivos o de dificultad menor y esta experiencia es relatada al grupo Durante la educacioacuten baacutesica la informacioacuten es de otra iacutendole ya que la accioacuten del odontoacutelogo suele presentar y a veces exclusivamente extracciones y tratamientos de emergencia los cuales son relatados exageradamente y con detalles escalofriantes a un grupo muy atento si esta es la primera noticia sobre odontologiacutea es natural que el nintildeo tenga en este como una imagen negativa del odontoacutelogo y estar en manos de eacuteste presentar la otra cara de la profesioacuten17
C ANTECEDENTES MEDICODENTALES
Para el dentista es uacutetil saber que si han estado enfermos en su hogar por periodos prolongados pueden presentar conductas consecuentes con actitudes paternas de sobreproteccioacuten y sobreindulgenciaLos nintildeos que han estado hospitalizados pueden presentar excelentes adaptaciones a las presentaciones de salud o pueden haber tenido malas experiencias que lo hacen asociar y generalizar temor a la odontologiacutea 17
VIII MANEJO PSICOLOGICO DE LA CONDUCTA
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El concepto de neurociencia aparecioacute en una de las teorias de Piaget explicando como todos los procesos mentales entre ellos afectivos cognitivos tienen bases neuronales esto ha sido retomado en el siglo XX para explicar como las emociones de un bebe son producto de un sistema nervioso inmaduroEl apego es el viacutenculo emocional que desarrolla el nintildeo con sus padres(principalmente la madre) y que le proporciona la seguridad emocionalindispensable para el desarrollo de la personalidad y la adaptacioacuten del bebe a nuevas experiencias La Teoriacutea del Apego es que el estado de seguridad ansiedad o temor de un nintildeo ante nuevas experiencias es determinado en gran medida por su propia autorregulacioacuten aun inmadura y la regulacioacuten de su principal figura de afecto (persona con que se establece el viacutenculo de afecto y seguridad)18
El apego proporciona la seguridad emocional al bebe ser aceptado y protegido incondicionalmenteEl bebeacute ndashseguacuten estaacute teoriacutea- nace con un repertorio de conductas las cuales tienen como finalidad responder a situaciones nuevas a modo de adaptarse a ese medio Asiacute la succioacuten las sonrisas reflejas el balbuceo la necesidad de ser acunado y el llanto no son maacutes que estrategias por decirlo de alguna manera del bebeacute para vincularse con su entorno Con este repertorio los bebeacutes buscan mantener la proximidad de su figura de apego (la madre) resistirse a la separacioacuten protestar si se lleva a cabo (ansiedad de separacioacuten) y utilizar la figura de apego como base de seguridadAsiacute cuando un estimulo llega al bebe este se adapta esto es la autorregulacioacutenMaacutes tarde Mary Ainsworth (1913-1999) en su trabajo con nintildeos encontroacute una informacioacuten muy valiosa para el estudio de la interaccioacuten madre-bebe y su influencia sobre la formacioacuten del ldquoapegordquo Ainsworth encontroacute tres patrones principales de apego nintildeos de apego seguro que lloraban poco y se mostraban contentos cuando exploraban en presencia de la madre nintildeos de apego inseguro que lloraban frecuentemente incluso cuando estaban en brazos de sus madres y nintildeos que pareciacutean no mostrar apego ni conductas diferenciales hacia sus madres Estos comportamientos dependiacutean de coacutemo la madre regulaba el estado de estimulacioacuten del bebeLa literatura menciona que el hemisferio derecho es el que se encarga del viacutenculo afectivo y corporal 18
Asiacute aplicando la teoriacutea del apego debe ser importante para mantener la conexioacuten entre el odontoacutelogo y paciente bebe hacer entender a la madre la importancia de ella en este proceso de entendimientoTambieacuten debemos tener en cuenta que debemos ser lo mas explicativos posible con la madre ya que esta es la encargada de transmitir confianza y seguridad al bebe de modo que si generamos dudas desconfianzanza ansiedad en la madre ella podriacutea actuar de modo incorrecto en cuanto a su actitud con el bebe y generarnos que no podamos examinar al bebe que le causemos una experiencia desagradable o que este rompa en llantoHay que mencionar que cuando la conexioacuten entre el odontoacutelogo y el bebe serompe la madre es la encargada de restablecer la conexioacuten asi se promuevela capacidad de autorregulacioacutenVII TERAPIA DEL ESTREacuteS
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Donde se capacita al paciente para que enfrente efectivamente las situaciones estresantes Esta terapia implica tres etapaso el terapeuta explora en el paciente la forma de pensar sobre las situaciones estresanteso consiste en aprender y practicar nuevas autoevaluaciones o el paciente aplica las estrategias aprendidas a situaciones reales En situaciones odontoloacutegicas el operador averigua lo que piensa el paciente sobre las situaciones odontoloacutegicas que a eacutel le parecen amenazantes (no puedo soportar que me taladren) posteriormente puede ensayar autoevaluaciones como no es lo peor que me puede pasar y por uacuteltimo podemos ubicar al paciente primero en situaciones moderadamente faacuteciles 32
Es importante mencionar que no existe una teacutecnica determinada para manejarlas emociones en el nintildeo ya que no existen situaciones especiacuteficas que pudieran presentarse entre un paciente y otro ya que son muchas las variables31
Ademaacutes el uso de estas teacutecnicas por parte del odontoacutelogo busca facilitar laintegracioacuten de la triada odontoacutelogo nintildeos y padres 32
Odontopediatriacutea II Page 27
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a Seguacuten momento en que es aplicado- Restrictores fiacutesicos de custodiaSon independientes de la existencia del mal comportamiento o como una consecuencia de ello son pasivos preventivos y pueden ser usados sin liacutemite de tiempo Entre este tipo se encuentran las ligaduras suaves cinturones de seguridad y todas las bandas de sujecioacuten puestos en el silloacuten dental para dar seguridad y estabilidad al paciente ya sea este hipotoacutenico sedado o con movimientos involuntarios Cuya ventaja es la rapidez con que se coloca35
- Restrictores fiacutesicos de conductaAplicados despueacutes de la presentacioacuten de un comportamiento no deseado como una consecuencia son activos y no deben ser usados en un periacuteodo mayor de 30 minutos35Desventajas de los restrictores fiacutesicos de conductaSe genera un forcejeo donde se requiere ayuda de personal y se puedemaltratar al pacienteVentajas de los restrictores fiacutesicos de conductaSe da una supresioacuten de la mala conducta mantenieacutendose esta durante eltratamiento Estas conductas son mayormente erradicadasb Seguacuten forma de aplicacioacuteni Restriccioacuten fiacutesica corporalEs la restriccioacuten que una persona (el restrictor) aplica con sus manos o su cuerpo directamente al cuerpo de otra persona (el paciente) 35Ventajas de la restriccioacuten fiacutesica corporalLa fuerza aplicada es modificable en cada momento del tratamiento Utilizada para tranquilizar al paciente mediante contacto fiacutesico como palmaditas y caricias ademaacutes de que se estaacute tan cerca del paciente que se le puede hablar arrullar o cantarDesventajas de la restriccioacuten fiacutesica corporalAlgunas veces al no medir la fuerza aplicada se puede herir a los nintildeosRestriccioacuten fiacutesica corporal para la bocaEs muy peligroso introducir los dedos en la boca cerrada del paciente por lo que es mejor resbalar el dedo iacutendice entre las piezas dentales y el carrillo con la boca cerrada hasta llegar a la porcioacuten distal de la uacuteltima molar curve el dedo en forma de cuntildea tratando de introducirlo hacia lingual mantenieacutendolo asiacute durante el tratamientoRestriccioacuten fiacutesica corporal para las extremidadesSujetando las manos del paciente mantenieacutendolas sobre los brazos del silloacuten dental o en el aire nunca sobre el cuerpo del nintildeoSujetando los pies del paciente (sin zapatos) estando las piernas sobre una superficie dura llenando los espacios con rodillos de espuma o con almohadas para dejar las piernas riacutegidasRestriccioacuten fiacutesica corporal para la cabezaAl sujetar la cabeza de un paciente para impedir su movimiento lateral evitar la presencia de aretes los audiacutefonos anteojos No presionar la cabeza de los nintildeos con vaacutelvulas hidrocefaacutelicas que presentan alteraciones craneofaciales35Restriccioacuten fiacutesica corporal para el cuerpoLos acompantildeantes de los pacientes son mayormente los restrictores a la hora de inmovilizar a un nintildeo para realizarle un tratamiento dentalEn la silla odontoloacutegica La atencioacuten del nintildeo se haraacute echada en la silla odontoloacutegica en posicioacuten horizontal donde la cabeza es apoyada por el Ayudante38
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La mamaacute sujetaraacute las manos y se apoyara sobre las rodillas del hijo para contener los movimientos de las piernas38
La madre estariacutea echada en la silla odontoloacutegica Frente al nintildeo de cuacutebito apoyada sob
La madre podriacutea estar sentada en la silla en posicioacuten de montar frente al nintildeo 38
La madre podraacute echarse de cuacutebito dorsal en la silla dental y el nintildeo quedaraacute echado sobre su toacuterax Donde la auxiliar sujetara la cabeza del nintildeo y la madre estaraacute atenta a los movimientos de las piernas y brazos38
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En la silla Bebeacute confortrdquoEs una silla que le al bebe mayor comodidad y es utilizada de 2 a 12 meses 38En los brazos de la madre en la silla del escritorio Es un meacutetodo eficiente para el examen inicial La madre se sienta en una silla del escritorio sujetando los brazos del nintildeo y la cabeza apoyada sobre el brazo derecho de la madre El dentista se sienta a la derecha sujetando la cabeza del nintildeo con sus puntildeos derecho e izquierdo y al mismo tiempo usa el espejo y explorador para el examen 38
Knee to Knee (Rodilla con Rodilla)El odontoacutelogo y la madre estaacuten sentados en las sillas a la misma altura frente a frente y manteniendo sus rodillas en contacto Estando el nintildeo echado la madre sujeta los brazos del paciente mantiene sus piernas inmovilizadas a traveacutes de una leve presioacuten ejercida por sus codos mientras el profesional apoya la cabeza37
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2) Restriccioacuten fiacutesica mecaacutenicaSe aplica directamente al cuerpo del nintildeo por medio de aditamentos o aparatos sin mediar las manos ni partes del cuerpo de otra personaVentajas de la restriccioacuten fiacutesica mecaacutenica 351048633 El nintildeo aprende raacutepidamente que no le vale combatir1048633 No hay maltrato al personal padres y paciente1048633 Es posible aplicarlo en pacientes grandes y fuertes1048633 La fuerza aplicada siempre es la misma1048633 Requiere menos personal y quedan maacutes manos libresDesventajas de la restriccioacuten fiacutesica mecaacutenica351048633 La fuerza aplicada no puede ser cuantificada1048633 la restriccioacuten no desaparece inmediatamente1048633 No existe relacioacuten personal( calor humano)1048633 El personal requiere estar entrenado para su correcta aplicacioacuten1048633 Los padres no les agrada su aplicacioacutenRestrictores fiacutesicos mecaacutenicos para la boca351048633 Abrebocas metaacutelicos en forma de tijera abrebocas de hule triaacutengulos de hule dentados con forma de curva de Suctor de saliva desechable con retractor de lengua plaacutestico1048633 Separadores de lengua1048633 Cepillo de dientes usado como abrebocas1048633 Retractores de mejilla Retractores de labios y carrillosRestrictores fiacutesicos mecaacutenicos para las extremidades351048633 Bandas de tela de diferentes largos y de ancho con velcroen las puntas para la sujecioacuten al silloacuten dental1048633 Correas de Posey1048633 Tubos de plaacutestico para mantener los brazos estirados (losque se usan para impedir el auto agresioacuten)Restrictores fiacutesicos mecaacutenicos para la cabeza35
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1048633 Posa cabeza de la silla de ruedas1048633 Casco de plaacutestico (casco de ciclista)1048633 Bandas de tela (5 cm de ancho) con velcro1048633 Rectaacutengulos de vinil (de colocacioacuten bilateral)Ejemplos de restrictores fiacutesicos mecaacutenicos para el cuerpo351048633 Papoose board1048633 Restrictores de vinil y madera de cuerpo completo tipo papoose1048633 Saacutebana triangular1048633 Saacutebana o pantildeo para envolver al nintildeo sellado con maskin tape1048633 Camillas para bebeacute1048633 Cinturones de seguridad de cochecitos porta bebeacutes y sillas de ruedas1048633 Bolsas de frijoles o de bolitas espuma tipo puff (aditamento de posicioacuten)1048633 En la hamaca especial para nintildeos1048633 Utilizadas con mayor frecuencia hasta la edad de 2 antildeos Existen La Macri la Mape y la Easy Baby38
iquestEn quieacutenes es recomendable usar restriccioacuten fiacutesicabull Nintildeos con discapacidades fiacutesicas que se sienten mejor y maacutes seguros con larestriccioacuten fiacutesica especialmente la de custodia35bull Nintildeos de corta edad (menores de 3 antildeos) incapaces de entender y cooperarpero con necesidad de tratamiento dental 34bull Nintildeos con discapacidades mentales principalmente con retardo mentalmoderado y severobull Nintildeos con padres divorciados muerte de familiares cercanos o de mascotasbull Nintildeos cuyos padres pueden presentar personalidades como hiperemocionalessobretrabajadores muy viejos o muy joacutevenes sobreprotectores exigentes alcohoacutelicos o rechazan directa o indirectamente a los hijos bull Nintildeos histeacutericos hiperactivos desafiantes o poco tolerantesbull Nintildeos pre-medicados con ausencia parcial de conciencia y que puedenreaccionar bruscamentebull Nintildeos cooperadores pero presentan movimientos involuntariosbull Nintildeos que llegan con emergencias dentalesbull Los Pacientes con necesidades especiales se benefician bastante con las teacutecnicas de abordaje al realizar una relacioacuten de comunicacioacuten que controle lasansiedades miedo y dolor del paciente36De manera general se puede decir que la restriccioacuten fiacutesica se aplica cuando es necesaria ya que las posiciones del paciente no es ergonoacutemica pudiendo
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causar traumas fiacutesicos o psicoloacutegicos dependiendo del paciente con el que se trabaja y siempre tratando de aplicar la menos restrictivaX Tratamientos alternativosExisten varias teacutecnicas alternativas para el manejo de la conducta del paciente tanto especial como nintildeo Algunas de estas teacutecnicas son maacutes usadas que otrasesto depende del grado de repercusioacuten en el control de las emociones del paciente Algunas de estas teacutecnicas sona MusicoterapiaLa musicoterapia es el uso de la muacutesica y de los elementos musicales (sonido ritmo melodiacutea y armoniacutea) con un paciente o grupo de pacientes con el fin de brindarles soporte emocional e indirectamente un efecto relajante divergiendo la atencioacuten al dolor y otros estiacutemulos que provocan estreacutes 41
Las teacutecnicas de musicoterapia son variadas por ejemplo1048633 El paisaje sonoro recreacioacuten de sonidos del ambiente1048633 La envoltura sonora Seleccioacuten del repertorio musical instrumentos y timbres1048633 Cantar canciones conocidas por el paciente trabajando el contenido musical a partir de la propia muacutesica o letra1048633 Acompantildeamiento de canciones conocidas con instrumentos1048633 Creacioacuten de canciones nuevas 40
El uso de la muacutesica facilita ademaacutes la comunicacioacuten entre los miembros de la familia del paciente convirtieacutendose asiacute en una terapia familiarSe ha demostrado que la musicoterapia puede tener efectos significativamentepositivos sobre el comportamiento autista o desordenes similares Mencionan que puede romper con los patrones de aislamiento y abandono social y mejorar el desarrollo socioemocional 41
Un instrumento musical puede servir de intermediario efectivo entre el paciente autista y el operador o tratante ofrecieacutendole un primer contactoLa musicoterapia ayuda a la creatividad y promueve la satisfaccioacuten emocional Esto se da cuando es el paciente quien toca el instrumento y hace sonidos que emanan soacutelo de eacutel 40
b AromaterapiaUna de estas es la terapia floral de BachEstudios anteriores relacionados con la atencioacuten al nintildeo que gran cantidad de ellos sienten temor a la atencioacuten estomatoloacutegica es necesario que ese nintildeo logre controlar ese miedo de tal forma que pueda ser capaz de cooperar con el tratamiento 39
La terapia floral de Bach constituye una terapia capaz de de actuar holiacutesticamente en enfermedades tanto fiacutesicas como orgaacutenicas y ayudar a las apersonas a manejar situaciones de conflictos encontrar las soluciones o adaptarse a las nuevas circunstancias ella reequilibra los niveles energeacuteticos del individuo y constituye un meacutetodo muy sencillo y econoacutemico para la aplicacioacuten durante el tratamiento 39
c EquinoterapiaLa Equinoterapia no consiste solamente en montar a caballo Hay muchas actividades que resultan terapeacuteuticas para las personas con Retraso Mental y no siempre implican subirse encima del animalPor ejemplo el enganche Los paseos en carruaje son estimulantes y ofrecen muchas posibilidades terapeacuteuticas para aquellas personas que sufren crisis epileacutepticas con caiacuteda o que tienen por ejemplo obesidad moacuterbida y se contraindica que suban a caballo por su falta de estabilidad
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Las actividades ocupacionales como dar el pienso repartir el forraje se puedenejecutar con ayuda de pequentildeas adaptaciones que permitan al usuario ser el maacuteximo de independiente posible (carretas con tres ruedas que dan maacutes estabilidad tarjetas de colores que indiquen la cantidad de pienso con los repartidores de pienso de diferente color correspondientes)En el momento de montar se debe potenciar la autonomiacutea utilizando ayudas teacutecnicas que faciliten el acceso al caballo y que a la vez permitan realizar la accioacuten de subir con el miacutenimo apoyo Una vez a caballo middot El volteo ofrece posibilidades infinitas a todos los niveles y permite por ejemplotrabajar la iniciacioacuten al trote y al galope con harmoniacutea y seguridad
middot Los paseos a caballo estimulan la integracioacuten sensorial relajan potencian el equilibrio y reconfortan en el aacutembito emocionalmiddot Los juegos a caballo acentuacutean la atencioacuten la participacioacuten la motivacioacuten a la vez que se trabajan objetivos del aacutembito fiacutesico-psicomotor El equinoterapeuta soacutelo necesita un poco de imaginacioacuten para adaptarlos a cada usuario para que sean motivadoresEl caballo es un mediador magniacutefico que ofrece un amplio abanico de beneficios terapeacuteuticos para aquellas personas que sufren Retraso Mental y puede aportar mejoras en su vida a nivel emocional relacional de comunicacioacuten y de autonomiacutea personal Trabajando desde una vertiente multidisciplinar se consigue realizar un tratamiento globalizado e integral de la persona punto clave de esta terapia
CONCLUSIONESAl final de las revisiones bibliograacuteficas y un anaacutelisis de grupo pudimos concluir en1 Nosotros como futuros odontoacutelogos debemos de buscar la manera adecuada para cada paciente que llega a nuestra consulta y mas si son pacientes especiales o bebes es necesario tener cuidado mucha paciencia y sobretodo carintildeo2 Para el manejos de nintildeos se debe aplicar en primera instancia meacutetodos de manejo conductual utilizando como ultimo recurso la restriccioacuten fiacutesica previo consentimiento de los padres3 Debemos tener en cuenta las diferentes formas en que el paciente puede reaccionar ante nuestra presencia y saber elegir la teacutecnica de manejo de conducto mas adecuada para cada paciente4 Debemos desarrollar una buena relacioacuten con la madre o padre del nintildeo ya que ellos se mostraran maacutes colaboradores si demostramos que somos dignos deconfianza5 Una buena teacutecnica de diagnostico es esencial ya que se debe tener principalmente la precisioacuten y velocidad a la hora del examen ya que el tiempoen el que el nintildeo abre la boca es corto6 Es importante todas las variables que influyen en el manejo del nintildeo como edad sexo si es colaborador introvertido o si ha tenido malas experiencias previas a nuestra consulta
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MODELAMIENTO Que el nintildeo vea por fotos videos o en vivo a un paciente colaborador al que se le esteacute realizando un tratamiento parecido y el nintildeo pueda copiar su buen ejemploEsta teacutecnica consiste en permitir que el paciente observe el comportamiento apropiado que se
desea mediante la utilizacioacuten de un modelo que estaacute en una situacioacuten similar a la que estaraacute
sometido Puede realizarse en vivo o por medio de videos Objetivo Disminuir la ansiedad del
paciente y reforzar un comportamiento positivo Indicaciones Pacientes que tengan desarrollo
emocional y comunicacioacuten verbal para entender el objetivo de la teacutecnica Contraindicaciones
No se contraindica en ninguacuten paciente Sin embargo es de poca utilidad en pacientes de corta
edad que no tengan un desarrollo emocional para entender la teacutecnica Ayudan a los
nintildeos temerosos de los perros a superar su miedo
observando a otros nintildeos jugar alegremente con perros
siendo los primeros los modelos a imitar despueacutes por los
nintildeos temerosos
En nuestro caso se recomienda esta teacutecnica en la primera
cita del nintildeo al consultorio dental
MANEJO DE LA CONTINGENCIA Premiar al nintildeo mediante halagos yo regalos (refuerzos positivos) por su buen comportamiento al final del tratamiento o bien retirar el refuerzo si su conducta no es la adecuada (refuerzo negativo)
DISTRACCIOacuteN se debe desviar la atencioacuten del nintildeo de lo que pueda considerar incomodo o desagradable preguntaacutendole sobre sus actividades contaacutendole una historia o utilizar marionetas o juguetes que sean de su agrado
TECNICAS RECOMPENSATORIASREFUERZO POSITIVO Es el fortalecimiento de un patroacuten de comportamiento que
aumenta la posibilidad de que en el futuro se exhiba dicha
conducta El dentista debe recompensar el buen
comportamiento infantil en la situacioacuten dental mostrando
aprobacioacuten se trate del cepillado eficaz o de la cooperacioacuten
adecuada en procedimientos operatorios Esto refuerza el
comportamiento del nintildeo para que se repitan visitas
subsecuentes
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Las sonrisas y los movimientos con la cabeza son
importantes Con tan soacutelo decir eres uno de mis mejores
pacientes el nintildeo se siente mas seguro No es tan necesario
un largo comentario esto puede cansar al nintildeo
El premio es otra forma de recompensa se realiza al
finalizar la seccioacuten Pero no es bueno sobornarlos Hay otros
premios como folletos y calcomaniacuteas
Tambieacuten es importante reforzar el mal comportamiento cuando un nintildeo se porte mal solo se debe de mostrar que se esta decepcionado de el no es necesario mostrar enojosOBJETIVOActuar sobre la respuesta motora del paciente con el fin de que se repita un comportamiento deseadoINDICACIONES Puede utilizarse con cualquier paciente
REFUERZO NEGATIVO Pretende modificar un comportamiento no deseado mediante la eliminacion de una causa de mal comportamiento como retirar a los padres de la sala de trabajo condicionando su regreso a una mejoria de la conducta a l igual que en la tecnica de refuerzo positivo para tratarse de un condicionamiento debe hacerse inmediatamente y de manera repetida generalmente se utiliza en combinacion con el control de voz para expresar desaprobacion el refuerzo negativo no debe confundirse con castigos que estan contraindicados y generan una actitud negativa hacia el tratamiento Las promesas realizadas para condicionar el comportamiento deben ser factibles y deben siempre cumplirse no cumplir con lo prometido o no decir la verdad destruye la confianza del paciente al odontologoOBJETIVOModificar el comportamiento disruptivo de un paciente mediante el condicionamiento de su respuesta motoraINDICACIONESPacientes que hayan desarrollado una capacidad de comunicacioacuten verbalCONTRAINDICACIONESPara entender el condicionamiento no debe utilizarse con nintildeos que por su corta edad no han desarrollado comunicacioacuten verbal
TEacuteCNICA AVERSIVA
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Estas teacutecnicas estaacuten orientadas a manejar la conducta de nintildeos que por diversas razones interrumpen o impiden concluir el tratamiento odontoloacutegico Con estas teacutecnicas se busca que el odontoacutelogo pueda manejar la situacioacuten y acondicionar al nintildeo psicoloacutegicamente o restringirlo fiacutesicamenteLas teacutecnicas aversivas sonMano sobre la Boca esta es una teacutecnica muy controversial que tiende a ser utilizada cada vez menos Consiste en colocar la mano suave pero firmemente sobre la boca del nintildeo con el fin de aislar el sonido y lograr la comunicacioacuten Se utiliza en conjuncioacuten con la teacutecnica de control de voz y se condiciona la remocioacuten de la mano a la colaboracioacuten del nintildeo Cuando eacuteste acepta se remueve la mano No debe utilizarse colocando la mano simultaacuteneamente sobre la boca y nariz impidiendo la respiracioacuten Se recomienda obtener consentimiento escrito y verbal de los padres antes de aplicarla Objetivo Establecer comunicacioacuten y autoridad con el pacienteEs una medida bastante extrema en el trato con el nintildeo
cooperador
Esta teacutecnica abarca restringir con cuidado pero firmemente
al nintildeo que protesta en el silloacuten dental colocando una
mano o toalla sobre su boca a fin de dominar sus protestas
y hablaacutendole en voz baja pero clara al oiacutedo decirle que se
quitaraacute la mano tan pronto deje de llorar Si el paciente
reacciona de manera favorable se le quita la mano y se
felicita al nintildeo pero de lo contrario se repite el
procedimiento
CONTROL DE VOZ Se trata de una modificacioacuten del tono y el volumen de la voz asi como la velocidad con que se habla sin que esto signifique gritar al paciente o enfadarse con el Consiste mas bien en un aumento o una disminucioacuten del tono de voz lo que en mucho casos supone hablarle al oiacutedo modificacioacuten del timbre la intensidad y el tono de la propia voz con el objetivo de obtener la atencioacuten y comprensioacuten del nintildeo establecer los roles apropiados entre el nintildeo y el odontoacutelogo y revertir o evitar conductas negativasOBJETIVOEstablecer comunicacioacuten con el paciente y ejercer autoridad sobre elINDICACIONESPuede usarse con cualquier paciente Es mas uacutetil con aquellos que hayan desarrollado comunicacioacuten verbal y especialmente con quienes poseen un comportamiento rebelde que pretende manipular a la autoridad o cuestionarlaCONTRAINDICACIONESPaciente de muy corta edad que aun no estaacuten en condiciones de asimilar el objetivo de la teacutecnica
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Abre boca o estabilizador de mordida Como su nombre lo dice se utiliza para controlar la apertura bucal Indicado para nintildeos que necesitan el recordatorio de permanecer con la boca abierta o para aquellos que se niegan a abrirla
TECNICAS FISICASEstabilizacioacuten Protectiva (Restriccioacuten Fiacutesica) Es la aplicacioacuten directa de fuerza fiacutesica al paciente con o sin su permiso para restringir su libertad de movimiento Su uso esta conferido a diferentes profesionales de la salud en el tratamiento de infantes nintildeos adolescentes o personas con necesidades especiales Su uso puede producir potencialmente serias consecuencias como dantildeo fiacutesico o psicoloacutegico razoacuten por la cual el odontoacutelogo debe evaluar su uso4
Activa (figura 7)‐ cuando los movimientos del paciente son controlados por el odontoacutelogo la asistente o los padres sin la ayuda de ninguacuten aditamento especial4 Pasiva (figura 8)‐ se refiere a la estabilizacioacuten del paciente mediante el uso de algunos elementos mecaacutenicos como saacutebanas envoltorios Papoose Board macril Este tipo de estabilizacioacuten debe realizarse en nintildeos menores de 3 antildeosEstas teacutecnicas de enfoque fiacutesico a pesar de sus fundamentos cientiacuteficos y su conocimiento por parte de los odontopediatras pueden crear cierta confusioacuten en los padres y especialmente en aquellos casos donde sus hijos hayan tenido experiencias dentales negativasB TEacuteCNICAS PARA MANTENER O INCREMENTAR UNA CONDUCTA
Se utiliza para mantener o incrementar una conducta seleccionada apropiadapodemos utilizar las siguientes teacutecnicasReforzamientoContratos de contingenciaEconomiacuteas de fichasReforzamientoEl reforzamiento se puede clasificar en reforzamiento positivo negativo descriptivo e intermitente 24 El reforzamiento positivo consiste en suministrar unaconsecuencia inmediatamente que se emita una conducta determinada y se refiere al efecto conseguido una vez aplicado un procedimiento 27 Esta teacutecnica produce un incremento importante en la presencia de la conducta deseada y se aplica en la atencioacuten odontoloacutegica cuando se le da un premio como un sello o una calcomaniacutea al paciente infantil luego de portarse bien durante el tratamiento tambieacuten si se le puede elogiar por la conducta adecuada ante una actividad especiacutefica el reforzamiento negativo es el aumento en la frecuencia de una conducta esperada a traveacutes de la suspensioacuten de un evento aversivo inmediatamente despueacutes que se presenta la respuesta deseada 29 Los refuerzos negativos aumentan la conducta de huiacuteda o de evitacioacuten 28 Este procedimiento no es muy recomendable un ejemplo lo lo conforman los comentarios explicativos donde se destaca el comportamiento adecuado 24 este reforzamiento le permite a la persona saber cual es la conducta apropiada para recibir el reforzador y el reforzamiento intermitente consiste en un programa de reforzamiento donde se refuerza una conducta deseada en alguna de sus ocurrencias no cada vez que se emita 29 es muy aconsejable este tipo de reforzamiento ya que el sujeto no sabe cuando va ha ser reforzado y eso incrementa la presencia de la conducta blanco
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Contratos de contingenciaEs un contrato o acuerdo entre dos o maacutes partes que establecen las responsabilidades de cada una en relacioacuten con un determinado objeto o actividadLas caracteriacutesticas que deben tener un contrato de contingencia son la recompensa debe darse de inmediato una vez cumplido Al principio del contrato deben otorgarse recompensas por aproximaciones de la conducta deseada las recompensas deben ser frecuentes pero en pequentildeas cantidades el contrato debe exigir y recompensar logros el contrato debe ser justo para ambas personas los teacuterminos en que se establece deben ser claros el contrato debe ser honesto y positivo Durante la realizacioacuten de un procedimiento operatorio se puede establecer un contrato decontingencia verbal explicaacutendole al paciente que no quiere la colocacioacuten de anestesia que cada vez que le moleste puede levantar la mano y el operador cesaraacute brevemente de accionar la turbina Puede establecerse un contrato de contingencia escrito firmado por el representante y el paciente donde se estipule que si el nintildeo se deja realizar todo el tratamiento odontoloacutegico su representante le compraraacute una bicicleta 23
Economiacuteas de fichasEs un programa de refuerzo sistemaacutetico donde se premia con fichas a los sujetosque presentan conductas deseadas las fichas ganadas pueden cambiarse poralimentos actividades o privilegios 28 el sistema de economiacutea de fichas posee las siguientes ventajas disminuye el nuacutemero de reforzadores que se administran y las fichas entregadas inmediatamente despueacutes de la conducta esperada permiten llenar el espacio de tiempo entre la respuesta y la entrega del reforzador 24 Esta teacutecnica se utiliza en nintildeos y las fichas ademaacutes de fichas plaacutesticas pueden ser puntos estrellas caras sonrientes tarjetas de puntuacioacuten estampillas dinero de juguete entre otrosAntes del tratamiento se le explica al nintildeo que deseamos que se comporte bien para realizarle determinado procedimiento dental se establecen las reglas para darle las fichas se le dice cual seraacute la recompensa al culminar el tratamiento correspondiente a la cita se concreta el nuacutemero de fichas para obtener el reforzador y si no cumple con el nuacutemero convenido las puede guardar para la proacutexima cita se proporciona una ficha por cada conducta aceptable durante los diferentes pasos del procedimiento y finalmente se le otorga la recompensa final si el paciente cumplioacute con lo pautado
MANEJO DE CONDUCTA NO CONVENCIONAL EN NINtildeOS En la actualidad existe controversia sobre las teacutecnicas de manejo de la conducta utilizadas tradicionalmente en Odontopediatriacutea El rechazo por parte de los padres asiacute como las diversas implicaciones eacuteticas y legales han llevado a que se revaluen muchas actitudes y teacutecnicas especialmente aquellas de tipo aversivo Esto ha implicado que recientemente se haya intensificado la investigacioacuten en este campo con el fin de buscar nuevas alternativas como son las que se mencionan a continuacioacuten
II61 HIPNOSISUna buena relacioacuten entre el operador y el nintildeo es esencial en este proceso El operador debe ganarse la confianza y atencioacuten del nintildeo y debe ser sensible al estado de aacutenimo y expresiones del nintildeo Los nintildeos estaacuten susceptibles a la sugestioacuten y aceptan la autoridad del odontoacutelogo en el consultorio y aunque no se den cuenta usan frecuentemente la induccioacuten elemental como decir repetidamente al paciente que se relaje reaseguraacutendolo y estableciendo una monotoniacutea que produce somnolencia
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Burke en su artiacuteculo Hipnosis en Odontologiacutea refiere que los nintildeos entran faacutecil y raacutepidamente en el trance hipnoacutetico lo uacutenico indispensable es que el sujeto que va a hipnotizar a los nintildeos se gane la confianza de ellos y conserve su atencioacuten Sin embargo seguacuten varios estudios se debe tener en cuenta que el nintildeo debe tener la capacidad de entender las explicaciones lo cual excluiriacutea a nintildeos menores de 3 antildeos y con deficiencias mentales severas ademaacutes la capacidad hipnoacutetica en los nintildeos es limitado en los menores de 3 antildeos de edad y aparece en nintildeos 5 a 6 antildeos de edad y en los picos de 7 a 14 antildeos de edad
II62 MUSICOTERAPIACon esta teacutecnica la reduccioacuten de la ansiedad puede ser atribuida a dos razones La primera cuando un nintildeo escucha muacutesica tiende a cerrar los ojos para concentrarse en el sonido por lo tanto olvida que va a recibir un tratamiento dental Segundo el sonido de la muacutesica va a eliminar los sonidos desagradables como el de la pieza de mano y estas dos ventajas unidas al efecto de la muacutesica provoca relajacioacuten y permiten al dentista manejar efectivamente al paciente ansioso
Las teacutecnicas de musicoterapia son variadas por ejemplo1048633 El paisaje sonoro recreacioacuten de sonidos del ambiente1048633 La envoltura sonora Seleccioacuten del repertorio musical instrumentos y timbres1048633 Cantar canciones conocidas por el paciente trabajando el contenido musical a partir de la propia muacutesica o letra1048633 Acompantildeamiento de canciones conocidas con instrumentos1048633 Creacioacuten de canciones nuevas 40
II63 DISTRACCIOacuteN AUDIOVISUAL
la disminucioacuten de la incomodidad frecuente asociada con los procedimientos dentales en nintildeos y adultos porque toma control de dos tipos de sensaciones la auditiva y la visual Al mismo tiempo aiacutesla parcialmente al paciente del sonido y ambiente meacutedico poco amistoso
Con el avance de la tecnologiacutea usar pantallas de televisor encima del silloacuten dental comenzaron a ser incomodas por su tamantildeo en consecuencia se empezoacute a desarrollar una nueva tecnologiacutea para el uso de la teacutecnica audiovisual es asiacute que a partir de 1996 se introdujo la realidad virtual con los ldquoLentes Virtualesrdquo que son faacuteciles de usar coacutemodos para los nintildeos y que no interfiere con el tratamiento dental abre maacutes oportunidades para el uso de esta teacutecnica Lo novedoso de esta teacutecnica es que una vez colocados los lentes virtuales el paciente obtiene la sensacioacuten de estar viendo una peliacutecula en el cine y se olvida de que estaacute recibiendo un tratamiento dental Esta sensacioacuten realmente lo relaja y distrae su mente fuera del tratamiento dental que se le esteacute realizando sin dejar de lado la comunicacioacuten cliacutenico-paciente
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VI MIEDO Y ANSIEDAD EN LA CONSULTA ODONTOLOacuteGICA
Es natural que el nintildeo sienta temor la primera vez que visita el consultorio odontoloacutegico es una experiencia nueva y por su caraacutecter desconocido tiende a generar esa sensacioacuten en el nintildeo La ansiedad es algo innato en el ser humano nos prepara para defendernos de un peligro inminente Asiacute mismo es potenciada por la falta de conocimiento 8 Caacuterdenas Jaramillo 9
sostiene que la ansiedad se da generalmente cuando existe un temor especiacutefico a una experiencia o un suceso previo Por ello es menester del profesional y del estudiante de odontologiacutea el conocer los procesos conductuales que ocurren en el nintildeo en sus distintas edades y las teacutecnicas de adaptacioacuten con las cuales empezaraacute el abordaje en el tratamiento del nintildeo Primero es necesario conocer los tipos de llanto que pueden presentarse en los nintildeos de esta manera sabremos responder adecuadamente con cada nintildeo de diferente manera seguacuten se requiera Elsbach describioacute cuatro tipos de llanto 16
1) El llanto obstinadoLlanto fuerte de tono agudo caracterizado como una sirena es el llanto ldquoberrinchosordquo Este llanto muestra la ansiedad del nintildeo a la consulta odontoloacutegica de una manera conflictiva Esta conducta debe ser manejada antes de empezar el tratamiento odontoloacutegico
2) El llanto de temorEl nintildeo presenta abundantes lagrimas sollozos convulsivos vocalizacioacuten lastimera evita mirar al operador se cubre el rostro con las manos mueve la cabeza solicita a su madre El nintildeo se siente abrumado por la situacioacuten que estaacute pasando y debe ser manejado de una manera distinta que al nintildeo con llanto obstinado Hay que inspirar confianza al nintildeo atemorizado con experiencias odontoloacutegicas agradables que permitan al nintildeo enfrentar la situacioacuten 16
3) El llanto por dantildeoPuede ser un llanto fuerte pero generalmente va acompantildeado de un pequentildeo lloriqueo Tenemos que estar atentos ante los primeros indicios de que el nintildeo esta sufriendo dolor Puede caer una pequentildea laacutegrima del aacutengulo del ojo Es faacutecilmente identificado debido a que el nintildeo diraacute voluntariamente o cuando es interrogado que se le esta haciendo doler Sin embargo hay nintildeos que sienten dolor y controlan su actividad fiacutesica hay que estar atentos para detectar el dolor del nintildeo y detener el tratamiento 16
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4) El llanto compensatorioEs un mecanismo de compensacioacuten del nintildeo al estimulo desagradable del sonido de la turbina No es realmente un llanto es una especie de zumbido monoacutetono que realiza el nintildeo y que puede resultar molestoso para el operador no obstante no hay que detenerlo puesto que es una estrategia ideada por el infante para enfrentar la ansiedad que esta experimentando 16
FACTORES AMBIENTALES QUE INFLUYEN EN LA CONDUCTA DE LOS NINtildeOSLos padres Estilos de crianza
1048633Los hermanos y otros familiares
1048633El Colegio 1048633maestros compantildeeros
1048633Informacioacuten masiva no dirigida
10486331048633Antecedentes previos meacutedico-dentales
VII VARIABLES QUE INFLUYEN EN LA CONDUCTA DEL NINtildeO DURANTE LA CONSULTA ODONTOLOacuteGICA
En el desarrollo psicoloacutegico hay una permanente interaccioacuten entre el ambiente el factor geneacuteticoEl factor ambiental es complejo y variado originando los diversos tipos de personaAlgunas variables en el ambiente estaacuten representadas por la influencia de los padres la influencia escolar y sus antecedentes medico-dentales presentando una relacioacuten directa de la conducta del nintildeo hacia la consulta odontoloacutegica17
A INFLUENCIA DE LOS PADRES
Algunas actitudes de los padres permiten anticipar hasta cierto punto el comportamiento de los nintildeosSobreafectoActitud frecuente hacia el hijo uacutenico adoptado el menor de la familia etc El nintildeo en el consultorio refleja poco valor refugiaacutendose en los padres a modo de proteccioacuten 17
SobreproteccioacutenSe observa en padres que monopolizan el tiempo de sus hijos el nintildeo presenta un comportamiento autoritario manifiesta indisciplina hacia el dentista pretendiendo guiarlo en lo que hace 17
SobreindulgenciaConsecuencia de la actitud de padres que nada niegan a sus hijos en especial a aquellos que en el transcurso de su infancia no tuvieron muchas facilidades y satisfacciones generalmente por dificultades econoacutemicas En consecuencia es un nintildeo exigente con el cual es difiacutecil congeniar a menos
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que resuelva sus demandas que son reforzadas con llanto y rabieta mostrando igual conducta hacia el odontoacutelogo 17
SobreansiedadActitud presente en padres joacutevenes e inexpertos cuando es hijo uacutenico obtenido con dificultad o en familias donde han ocurrido muertes o accidentesEn la consulta odontoloacutegica el nintildeo responde con timidez y cobardiacutea ante situaciones nuevas 17
SobreautoridadActitud de los padres para modelar la conducta de sus hijos hacia un determinado tipo de comportamiento En el consultorio se observa un nintildeo pasivo negativo e inseguro 17
Falta de afectoIndiferencia que los padres manifiestan hacia el nintildeo generalmente por incompatibilidad entre el padre y al madre cuando la concepcioacuten no ha sido deseada o el sexo del nintildeo no fue el esperado El afecto del profesional conduce a que le nintildeo pierda su conducta tiacutemida para que gradualmente entren en una relacioacuten muy satisfactoria para ambos Rechazo Por las mismas causas anteriores se mantiene una actitud negativa de criacutetica de castigo de disciplina exagerada El resultado es un nintildeo desobediente e imperioso que pretende una capacidad de mando inexistente propenso a la rabieta la mentira y al robo En esta circunstancia el profesional debe demostrar comprensioacuten y preocupacioacuten y llegar a ser muy estimado por el nintildeo en el fondo este necesita afecto solo que no lo entrega con facilidad por que el ambiente le ha ensentildeado a protegerse
B INFLUENCIA DE LA ESCUELA
Los nintildeos que asisten al nido o jardiacuten tienen la oportunidad de estar en compantildeiacutea de otros adquiriendo experiencias que no obtienen aquellos que son confinados a su hogar hasta la edad escolar Esto representa la adaptacioacuten aun medio diferente a la interaccioacuten dentro de un nuevo grupo al intercambio de informacioacuten Este nuevo ambiente hace que por lo general sea maacutes difiacutecil par el dentista examinar estos nintildeos la imagen del dentista para el preescolar de existir es positiva debido a que Los compantildeeros de escuela han sido sometidos a tratamientos preventivos o de dificultad menor y esta experiencia es relatada al grupo Durante la educacioacuten baacutesica la informacioacuten es de otra iacutendole ya que la accioacuten del odontoacutelogo suele presentar y a veces exclusivamente extracciones y tratamientos de emergencia los cuales son relatados exageradamente y con detalles escalofriantes a un grupo muy atento si esta es la primera noticia sobre odontologiacutea es natural que el nintildeo tenga en este como una imagen negativa del odontoacutelogo y estar en manos de eacuteste presentar la otra cara de la profesioacuten17
C ANTECEDENTES MEDICODENTALES
Para el dentista es uacutetil saber que si han estado enfermos en su hogar por periodos prolongados pueden presentar conductas consecuentes con actitudes paternas de sobreproteccioacuten y sobreindulgenciaLos nintildeos que han estado hospitalizados pueden presentar excelentes adaptaciones a las presentaciones de salud o pueden haber tenido malas experiencias que lo hacen asociar y generalizar temor a la odontologiacutea 17
VIII MANEJO PSICOLOGICO DE LA CONDUCTA
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El concepto de neurociencia aparecioacute en una de las teorias de Piaget explicando como todos los procesos mentales entre ellos afectivos cognitivos tienen bases neuronales esto ha sido retomado en el siglo XX para explicar como las emociones de un bebe son producto de un sistema nervioso inmaduroEl apego es el viacutenculo emocional que desarrolla el nintildeo con sus padres(principalmente la madre) y que le proporciona la seguridad emocionalindispensable para el desarrollo de la personalidad y la adaptacioacuten del bebe a nuevas experiencias La Teoriacutea del Apego es que el estado de seguridad ansiedad o temor de un nintildeo ante nuevas experiencias es determinado en gran medida por su propia autorregulacioacuten aun inmadura y la regulacioacuten de su principal figura de afecto (persona con que se establece el viacutenculo de afecto y seguridad)18
El apego proporciona la seguridad emocional al bebe ser aceptado y protegido incondicionalmenteEl bebeacute ndashseguacuten estaacute teoriacutea- nace con un repertorio de conductas las cuales tienen como finalidad responder a situaciones nuevas a modo de adaptarse a ese medio Asiacute la succioacuten las sonrisas reflejas el balbuceo la necesidad de ser acunado y el llanto no son maacutes que estrategias por decirlo de alguna manera del bebeacute para vincularse con su entorno Con este repertorio los bebeacutes buscan mantener la proximidad de su figura de apego (la madre) resistirse a la separacioacuten protestar si se lleva a cabo (ansiedad de separacioacuten) y utilizar la figura de apego como base de seguridadAsiacute cuando un estimulo llega al bebe este se adapta esto es la autorregulacioacutenMaacutes tarde Mary Ainsworth (1913-1999) en su trabajo con nintildeos encontroacute una informacioacuten muy valiosa para el estudio de la interaccioacuten madre-bebe y su influencia sobre la formacioacuten del ldquoapegordquo Ainsworth encontroacute tres patrones principales de apego nintildeos de apego seguro que lloraban poco y se mostraban contentos cuando exploraban en presencia de la madre nintildeos de apego inseguro que lloraban frecuentemente incluso cuando estaban en brazos de sus madres y nintildeos que pareciacutean no mostrar apego ni conductas diferenciales hacia sus madres Estos comportamientos dependiacutean de coacutemo la madre regulaba el estado de estimulacioacuten del bebeLa literatura menciona que el hemisferio derecho es el que se encarga del viacutenculo afectivo y corporal 18
Asiacute aplicando la teoriacutea del apego debe ser importante para mantener la conexioacuten entre el odontoacutelogo y paciente bebe hacer entender a la madre la importancia de ella en este proceso de entendimientoTambieacuten debemos tener en cuenta que debemos ser lo mas explicativos posible con la madre ya que esta es la encargada de transmitir confianza y seguridad al bebe de modo que si generamos dudas desconfianzanza ansiedad en la madre ella podriacutea actuar de modo incorrecto en cuanto a su actitud con el bebe y generarnos que no podamos examinar al bebe que le causemos una experiencia desagradable o que este rompa en llantoHay que mencionar que cuando la conexioacuten entre el odontoacutelogo y el bebe serompe la madre es la encargada de restablecer la conexioacuten asi se promuevela capacidad de autorregulacioacutenVII TERAPIA DEL ESTREacuteS
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Donde se capacita al paciente para que enfrente efectivamente las situaciones estresantes Esta terapia implica tres etapaso el terapeuta explora en el paciente la forma de pensar sobre las situaciones estresanteso consiste en aprender y practicar nuevas autoevaluaciones o el paciente aplica las estrategias aprendidas a situaciones reales En situaciones odontoloacutegicas el operador averigua lo que piensa el paciente sobre las situaciones odontoloacutegicas que a eacutel le parecen amenazantes (no puedo soportar que me taladren) posteriormente puede ensayar autoevaluaciones como no es lo peor que me puede pasar y por uacuteltimo podemos ubicar al paciente primero en situaciones moderadamente faacuteciles 32
Es importante mencionar que no existe una teacutecnica determinada para manejarlas emociones en el nintildeo ya que no existen situaciones especiacuteficas que pudieran presentarse entre un paciente y otro ya que son muchas las variables31
Ademaacutes el uso de estas teacutecnicas por parte del odontoacutelogo busca facilitar laintegracioacuten de la triada odontoacutelogo nintildeos y padres 32
Odontopediatriacutea II Page 27
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a Seguacuten momento en que es aplicado- Restrictores fiacutesicos de custodiaSon independientes de la existencia del mal comportamiento o como una consecuencia de ello son pasivos preventivos y pueden ser usados sin liacutemite de tiempo Entre este tipo se encuentran las ligaduras suaves cinturones de seguridad y todas las bandas de sujecioacuten puestos en el silloacuten dental para dar seguridad y estabilidad al paciente ya sea este hipotoacutenico sedado o con movimientos involuntarios Cuya ventaja es la rapidez con que se coloca35
- Restrictores fiacutesicos de conductaAplicados despueacutes de la presentacioacuten de un comportamiento no deseado como una consecuencia son activos y no deben ser usados en un periacuteodo mayor de 30 minutos35Desventajas de los restrictores fiacutesicos de conductaSe genera un forcejeo donde se requiere ayuda de personal y se puedemaltratar al pacienteVentajas de los restrictores fiacutesicos de conductaSe da una supresioacuten de la mala conducta mantenieacutendose esta durante eltratamiento Estas conductas son mayormente erradicadasb Seguacuten forma de aplicacioacuteni Restriccioacuten fiacutesica corporalEs la restriccioacuten que una persona (el restrictor) aplica con sus manos o su cuerpo directamente al cuerpo de otra persona (el paciente) 35Ventajas de la restriccioacuten fiacutesica corporalLa fuerza aplicada es modificable en cada momento del tratamiento Utilizada para tranquilizar al paciente mediante contacto fiacutesico como palmaditas y caricias ademaacutes de que se estaacute tan cerca del paciente que se le puede hablar arrullar o cantarDesventajas de la restriccioacuten fiacutesica corporalAlgunas veces al no medir la fuerza aplicada se puede herir a los nintildeosRestriccioacuten fiacutesica corporal para la bocaEs muy peligroso introducir los dedos en la boca cerrada del paciente por lo que es mejor resbalar el dedo iacutendice entre las piezas dentales y el carrillo con la boca cerrada hasta llegar a la porcioacuten distal de la uacuteltima molar curve el dedo en forma de cuntildea tratando de introducirlo hacia lingual mantenieacutendolo asiacute durante el tratamientoRestriccioacuten fiacutesica corporal para las extremidadesSujetando las manos del paciente mantenieacutendolas sobre los brazos del silloacuten dental o en el aire nunca sobre el cuerpo del nintildeoSujetando los pies del paciente (sin zapatos) estando las piernas sobre una superficie dura llenando los espacios con rodillos de espuma o con almohadas para dejar las piernas riacutegidasRestriccioacuten fiacutesica corporal para la cabezaAl sujetar la cabeza de un paciente para impedir su movimiento lateral evitar la presencia de aretes los audiacutefonos anteojos No presionar la cabeza de los nintildeos con vaacutelvulas hidrocefaacutelicas que presentan alteraciones craneofaciales35Restriccioacuten fiacutesica corporal para el cuerpoLos acompantildeantes de los pacientes son mayormente los restrictores a la hora de inmovilizar a un nintildeo para realizarle un tratamiento dentalEn la silla odontoloacutegica La atencioacuten del nintildeo se haraacute echada en la silla odontoloacutegica en posicioacuten horizontal donde la cabeza es apoyada por el Ayudante38
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La mamaacute sujetaraacute las manos y se apoyara sobre las rodillas del hijo para contener los movimientos de las piernas38
La madre estariacutea echada en la silla odontoloacutegica Frente al nintildeo de cuacutebito apoyada sob
La madre podriacutea estar sentada en la silla en posicioacuten de montar frente al nintildeo 38
La madre podraacute echarse de cuacutebito dorsal en la silla dental y el nintildeo quedaraacute echado sobre su toacuterax Donde la auxiliar sujetara la cabeza del nintildeo y la madre estaraacute atenta a los movimientos de las piernas y brazos38
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En la silla Bebeacute confortrdquoEs una silla que le al bebe mayor comodidad y es utilizada de 2 a 12 meses 38En los brazos de la madre en la silla del escritorio Es un meacutetodo eficiente para el examen inicial La madre se sienta en una silla del escritorio sujetando los brazos del nintildeo y la cabeza apoyada sobre el brazo derecho de la madre El dentista se sienta a la derecha sujetando la cabeza del nintildeo con sus puntildeos derecho e izquierdo y al mismo tiempo usa el espejo y explorador para el examen 38
Knee to Knee (Rodilla con Rodilla)El odontoacutelogo y la madre estaacuten sentados en las sillas a la misma altura frente a frente y manteniendo sus rodillas en contacto Estando el nintildeo echado la madre sujeta los brazos del paciente mantiene sus piernas inmovilizadas a traveacutes de una leve presioacuten ejercida por sus codos mientras el profesional apoya la cabeza37
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2) Restriccioacuten fiacutesica mecaacutenicaSe aplica directamente al cuerpo del nintildeo por medio de aditamentos o aparatos sin mediar las manos ni partes del cuerpo de otra personaVentajas de la restriccioacuten fiacutesica mecaacutenica 351048633 El nintildeo aprende raacutepidamente que no le vale combatir1048633 No hay maltrato al personal padres y paciente1048633 Es posible aplicarlo en pacientes grandes y fuertes1048633 La fuerza aplicada siempre es la misma1048633 Requiere menos personal y quedan maacutes manos libresDesventajas de la restriccioacuten fiacutesica mecaacutenica351048633 La fuerza aplicada no puede ser cuantificada1048633 la restriccioacuten no desaparece inmediatamente1048633 No existe relacioacuten personal( calor humano)1048633 El personal requiere estar entrenado para su correcta aplicacioacuten1048633 Los padres no les agrada su aplicacioacutenRestrictores fiacutesicos mecaacutenicos para la boca351048633 Abrebocas metaacutelicos en forma de tijera abrebocas de hule triaacutengulos de hule dentados con forma de curva de Suctor de saliva desechable con retractor de lengua plaacutestico1048633 Separadores de lengua1048633 Cepillo de dientes usado como abrebocas1048633 Retractores de mejilla Retractores de labios y carrillosRestrictores fiacutesicos mecaacutenicos para las extremidades351048633 Bandas de tela de diferentes largos y de ancho con velcroen las puntas para la sujecioacuten al silloacuten dental1048633 Correas de Posey1048633 Tubos de plaacutestico para mantener los brazos estirados (losque se usan para impedir el auto agresioacuten)Restrictores fiacutesicos mecaacutenicos para la cabeza35
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1048633 Posa cabeza de la silla de ruedas1048633 Casco de plaacutestico (casco de ciclista)1048633 Bandas de tela (5 cm de ancho) con velcro1048633 Rectaacutengulos de vinil (de colocacioacuten bilateral)Ejemplos de restrictores fiacutesicos mecaacutenicos para el cuerpo351048633 Papoose board1048633 Restrictores de vinil y madera de cuerpo completo tipo papoose1048633 Saacutebana triangular1048633 Saacutebana o pantildeo para envolver al nintildeo sellado con maskin tape1048633 Camillas para bebeacute1048633 Cinturones de seguridad de cochecitos porta bebeacutes y sillas de ruedas1048633 Bolsas de frijoles o de bolitas espuma tipo puff (aditamento de posicioacuten)1048633 En la hamaca especial para nintildeos1048633 Utilizadas con mayor frecuencia hasta la edad de 2 antildeos Existen La Macri la Mape y la Easy Baby38
iquestEn quieacutenes es recomendable usar restriccioacuten fiacutesicabull Nintildeos con discapacidades fiacutesicas que se sienten mejor y maacutes seguros con larestriccioacuten fiacutesica especialmente la de custodia35bull Nintildeos de corta edad (menores de 3 antildeos) incapaces de entender y cooperarpero con necesidad de tratamiento dental 34bull Nintildeos con discapacidades mentales principalmente con retardo mentalmoderado y severobull Nintildeos con padres divorciados muerte de familiares cercanos o de mascotasbull Nintildeos cuyos padres pueden presentar personalidades como hiperemocionalessobretrabajadores muy viejos o muy joacutevenes sobreprotectores exigentes alcohoacutelicos o rechazan directa o indirectamente a los hijos bull Nintildeos histeacutericos hiperactivos desafiantes o poco tolerantesbull Nintildeos pre-medicados con ausencia parcial de conciencia y que puedenreaccionar bruscamentebull Nintildeos cooperadores pero presentan movimientos involuntariosbull Nintildeos que llegan con emergencias dentalesbull Los Pacientes con necesidades especiales se benefician bastante con las teacutecnicas de abordaje al realizar una relacioacuten de comunicacioacuten que controle lasansiedades miedo y dolor del paciente36De manera general se puede decir que la restriccioacuten fiacutesica se aplica cuando es necesaria ya que las posiciones del paciente no es ergonoacutemica pudiendo
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causar traumas fiacutesicos o psicoloacutegicos dependiendo del paciente con el que se trabaja y siempre tratando de aplicar la menos restrictivaX Tratamientos alternativosExisten varias teacutecnicas alternativas para el manejo de la conducta del paciente tanto especial como nintildeo Algunas de estas teacutecnicas son maacutes usadas que otrasesto depende del grado de repercusioacuten en el control de las emociones del paciente Algunas de estas teacutecnicas sona MusicoterapiaLa musicoterapia es el uso de la muacutesica y de los elementos musicales (sonido ritmo melodiacutea y armoniacutea) con un paciente o grupo de pacientes con el fin de brindarles soporte emocional e indirectamente un efecto relajante divergiendo la atencioacuten al dolor y otros estiacutemulos que provocan estreacutes 41
Las teacutecnicas de musicoterapia son variadas por ejemplo1048633 El paisaje sonoro recreacioacuten de sonidos del ambiente1048633 La envoltura sonora Seleccioacuten del repertorio musical instrumentos y timbres1048633 Cantar canciones conocidas por el paciente trabajando el contenido musical a partir de la propia muacutesica o letra1048633 Acompantildeamiento de canciones conocidas con instrumentos1048633 Creacioacuten de canciones nuevas 40
El uso de la muacutesica facilita ademaacutes la comunicacioacuten entre los miembros de la familia del paciente convirtieacutendose asiacute en una terapia familiarSe ha demostrado que la musicoterapia puede tener efectos significativamentepositivos sobre el comportamiento autista o desordenes similares Mencionan que puede romper con los patrones de aislamiento y abandono social y mejorar el desarrollo socioemocional 41
Un instrumento musical puede servir de intermediario efectivo entre el paciente autista y el operador o tratante ofrecieacutendole un primer contactoLa musicoterapia ayuda a la creatividad y promueve la satisfaccioacuten emocional Esto se da cuando es el paciente quien toca el instrumento y hace sonidos que emanan soacutelo de eacutel 40
b AromaterapiaUna de estas es la terapia floral de BachEstudios anteriores relacionados con la atencioacuten al nintildeo que gran cantidad de ellos sienten temor a la atencioacuten estomatoloacutegica es necesario que ese nintildeo logre controlar ese miedo de tal forma que pueda ser capaz de cooperar con el tratamiento 39
La terapia floral de Bach constituye una terapia capaz de de actuar holiacutesticamente en enfermedades tanto fiacutesicas como orgaacutenicas y ayudar a las apersonas a manejar situaciones de conflictos encontrar las soluciones o adaptarse a las nuevas circunstancias ella reequilibra los niveles energeacuteticos del individuo y constituye un meacutetodo muy sencillo y econoacutemico para la aplicacioacuten durante el tratamiento 39
c EquinoterapiaLa Equinoterapia no consiste solamente en montar a caballo Hay muchas actividades que resultan terapeacuteuticas para las personas con Retraso Mental y no siempre implican subirse encima del animalPor ejemplo el enganche Los paseos en carruaje son estimulantes y ofrecen muchas posibilidades terapeacuteuticas para aquellas personas que sufren crisis epileacutepticas con caiacuteda o que tienen por ejemplo obesidad moacuterbida y se contraindica que suban a caballo por su falta de estabilidad
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Las actividades ocupacionales como dar el pienso repartir el forraje se puedenejecutar con ayuda de pequentildeas adaptaciones que permitan al usuario ser el maacuteximo de independiente posible (carretas con tres ruedas que dan maacutes estabilidad tarjetas de colores que indiquen la cantidad de pienso con los repartidores de pienso de diferente color correspondientes)En el momento de montar se debe potenciar la autonomiacutea utilizando ayudas teacutecnicas que faciliten el acceso al caballo y que a la vez permitan realizar la accioacuten de subir con el miacutenimo apoyo Una vez a caballo middot El volteo ofrece posibilidades infinitas a todos los niveles y permite por ejemplotrabajar la iniciacioacuten al trote y al galope con harmoniacutea y seguridad
middot Los paseos a caballo estimulan la integracioacuten sensorial relajan potencian el equilibrio y reconfortan en el aacutembito emocionalmiddot Los juegos a caballo acentuacutean la atencioacuten la participacioacuten la motivacioacuten a la vez que se trabajan objetivos del aacutembito fiacutesico-psicomotor El equinoterapeuta soacutelo necesita un poco de imaginacioacuten para adaptarlos a cada usuario para que sean motivadoresEl caballo es un mediador magniacutefico que ofrece un amplio abanico de beneficios terapeacuteuticos para aquellas personas que sufren Retraso Mental y puede aportar mejoras en su vida a nivel emocional relacional de comunicacioacuten y de autonomiacutea personal Trabajando desde una vertiente multidisciplinar se consigue realizar un tratamiento globalizado e integral de la persona punto clave de esta terapia
CONCLUSIONESAl final de las revisiones bibliograacuteficas y un anaacutelisis de grupo pudimos concluir en1 Nosotros como futuros odontoacutelogos debemos de buscar la manera adecuada para cada paciente que llega a nuestra consulta y mas si son pacientes especiales o bebes es necesario tener cuidado mucha paciencia y sobretodo carintildeo2 Para el manejos de nintildeos se debe aplicar en primera instancia meacutetodos de manejo conductual utilizando como ultimo recurso la restriccioacuten fiacutesica previo consentimiento de los padres3 Debemos tener en cuenta las diferentes formas en que el paciente puede reaccionar ante nuestra presencia y saber elegir la teacutecnica de manejo de conducto mas adecuada para cada paciente4 Debemos desarrollar una buena relacioacuten con la madre o padre del nintildeo ya que ellos se mostraran maacutes colaboradores si demostramos que somos dignos deconfianza5 Una buena teacutecnica de diagnostico es esencial ya que se debe tener principalmente la precisioacuten y velocidad a la hora del examen ya que el tiempoen el que el nintildeo abre la boca es corto6 Es importante todas las variables que influyen en el manejo del nintildeo como edad sexo si es colaborador introvertido o si ha tenido malas experiencias previas a nuestra consulta
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Las sonrisas y los movimientos con la cabeza son
importantes Con tan soacutelo decir eres uno de mis mejores
pacientes el nintildeo se siente mas seguro No es tan necesario
un largo comentario esto puede cansar al nintildeo
El premio es otra forma de recompensa se realiza al
finalizar la seccioacuten Pero no es bueno sobornarlos Hay otros
premios como folletos y calcomaniacuteas
Tambieacuten es importante reforzar el mal comportamiento cuando un nintildeo se porte mal solo se debe de mostrar que se esta decepcionado de el no es necesario mostrar enojosOBJETIVOActuar sobre la respuesta motora del paciente con el fin de que se repita un comportamiento deseadoINDICACIONES Puede utilizarse con cualquier paciente
REFUERZO NEGATIVO Pretende modificar un comportamiento no deseado mediante la eliminacion de una causa de mal comportamiento como retirar a los padres de la sala de trabajo condicionando su regreso a una mejoria de la conducta a l igual que en la tecnica de refuerzo positivo para tratarse de un condicionamiento debe hacerse inmediatamente y de manera repetida generalmente se utiliza en combinacion con el control de voz para expresar desaprobacion el refuerzo negativo no debe confundirse con castigos que estan contraindicados y generan una actitud negativa hacia el tratamiento Las promesas realizadas para condicionar el comportamiento deben ser factibles y deben siempre cumplirse no cumplir con lo prometido o no decir la verdad destruye la confianza del paciente al odontologoOBJETIVOModificar el comportamiento disruptivo de un paciente mediante el condicionamiento de su respuesta motoraINDICACIONESPacientes que hayan desarrollado una capacidad de comunicacioacuten verbalCONTRAINDICACIONESPara entender el condicionamiento no debe utilizarse con nintildeos que por su corta edad no han desarrollado comunicacioacuten verbal
TEacuteCNICA AVERSIVA
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Estas teacutecnicas estaacuten orientadas a manejar la conducta de nintildeos que por diversas razones interrumpen o impiden concluir el tratamiento odontoloacutegico Con estas teacutecnicas se busca que el odontoacutelogo pueda manejar la situacioacuten y acondicionar al nintildeo psicoloacutegicamente o restringirlo fiacutesicamenteLas teacutecnicas aversivas sonMano sobre la Boca esta es una teacutecnica muy controversial que tiende a ser utilizada cada vez menos Consiste en colocar la mano suave pero firmemente sobre la boca del nintildeo con el fin de aislar el sonido y lograr la comunicacioacuten Se utiliza en conjuncioacuten con la teacutecnica de control de voz y se condiciona la remocioacuten de la mano a la colaboracioacuten del nintildeo Cuando eacuteste acepta se remueve la mano No debe utilizarse colocando la mano simultaacuteneamente sobre la boca y nariz impidiendo la respiracioacuten Se recomienda obtener consentimiento escrito y verbal de los padres antes de aplicarla Objetivo Establecer comunicacioacuten y autoridad con el pacienteEs una medida bastante extrema en el trato con el nintildeo
cooperador
Esta teacutecnica abarca restringir con cuidado pero firmemente
al nintildeo que protesta en el silloacuten dental colocando una
mano o toalla sobre su boca a fin de dominar sus protestas
y hablaacutendole en voz baja pero clara al oiacutedo decirle que se
quitaraacute la mano tan pronto deje de llorar Si el paciente
reacciona de manera favorable se le quita la mano y se
felicita al nintildeo pero de lo contrario se repite el
procedimiento
CONTROL DE VOZ Se trata de una modificacioacuten del tono y el volumen de la voz asi como la velocidad con que se habla sin que esto signifique gritar al paciente o enfadarse con el Consiste mas bien en un aumento o una disminucioacuten del tono de voz lo que en mucho casos supone hablarle al oiacutedo modificacioacuten del timbre la intensidad y el tono de la propia voz con el objetivo de obtener la atencioacuten y comprensioacuten del nintildeo establecer los roles apropiados entre el nintildeo y el odontoacutelogo y revertir o evitar conductas negativasOBJETIVOEstablecer comunicacioacuten con el paciente y ejercer autoridad sobre elINDICACIONESPuede usarse con cualquier paciente Es mas uacutetil con aquellos que hayan desarrollado comunicacioacuten verbal y especialmente con quienes poseen un comportamiento rebelde que pretende manipular a la autoridad o cuestionarlaCONTRAINDICACIONESPaciente de muy corta edad que aun no estaacuten en condiciones de asimilar el objetivo de la teacutecnica
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Abre boca o estabilizador de mordida Como su nombre lo dice se utiliza para controlar la apertura bucal Indicado para nintildeos que necesitan el recordatorio de permanecer con la boca abierta o para aquellos que se niegan a abrirla
TECNICAS FISICASEstabilizacioacuten Protectiva (Restriccioacuten Fiacutesica) Es la aplicacioacuten directa de fuerza fiacutesica al paciente con o sin su permiso para restringir su libertad de movimiento Su uso esta conferido a diferentes profesionales de la salud en el tratamiento de infantes nintildeos adolescentes o personas con necesidades especiales Su uso puede producir potencialmente serias consecuencias como dantildeo fiacutesico o psicoloacutegico razoacuten por la cual el odontoacutelogo debe evaluar su uso4
Activa (figura 7)‐ cuando los movimientos del paciente son controlados por el odontoacutelogo la asistente o los padres sin la ayuda de ninguacuten aditamento especial4 Pasiva (figura 8)‐ se refiere a la estabilizacioacuten del paciente mediante el uso de algunos elementos mecaacutenicos como saacutebanas envoltorios Papoose Board macril Este tipo de estabilizacioacuten debe realizarse en nintildeos menores de 3 antildeosEstas teacutecnicas de enfoque fiacutesico a pesar de sus fundamentos cientiacuteficos y su conocimiento por parte de los odontopediatras pueden crear cierta confusioacuten en los padres y especialmente en aquellos casos donde sus hijos hayan tenido experiencias dentales negativasB TEacuteCNICAS PARA MANTENER O INCREMENTAR UNA CONDUCTA
Se utiliza para mantener o incrementar una conducta seleccionada apropiadapodemos utilizar las siguientes teacutecnicasReforzamientoContratos de contingenciaEconomiacuteas de fichasReforzamientoEl reforzamiento se puede clasificar en reforzamiento positivo negativo descriptivo e intermitente 24 El reforzamiento positivo consiste en suministrar unaconsecuencia inmediatamente que se emita una conducta determinada y se refiere al efecto conseguido una vez aplicado un procedimiento 27 Esta teacutecnica produce un incremento importante en la presencia de la conducta deseada y se aplica en la atencioacuten odontoloacutegica cuando se le da un premio como un sello o una calcomaniacutea al paciente infantil luego de portarse bien durante el tratamiento tambieacuten si se le puede elogiar por la conducta adecuada ante una actividad especiacutefica el reforzamiento negativo es el aumento en la frecuencia de una conducta esperada a traveacutes de la suspensioacuten de un evento aversivo inmediatamente despueacutes que se presenta la respuesta deseada 29 Los refuerzos negativos aumentan la conducta de huiacuteda o de evitacioacuten 28 Este procedimiento no es muy recomendable un ejemplo lo lo conforman los comentarios explicativos donde se destaca el comportamiento adecuado 24 este reforzamiento le permite a la persona saber cual es la conducta apropiada para recibir el reforzador y el reforzamiento intermitente consiste en un programa de reforzamiento donde se refuerza una conducta deseada en alguna de sus ocurrencias no cada vez que se emita 29 es muy aconsejable este tipo de reforzamiento ya que el sujeto no sabe cuando va ha ser reforzado y eso incrementa la presencia de la conducta blanco
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Contratos de contingenciaEs un contrato o acuerdo entre dos o maacutes partes que establecen las responsabilidades de cada una en relacioacuten con un determinado objeto o actividadLas caracteriacutesticas que deben tener un contrato de contingencia son la recompensa debe darse de inmediato una vez cumplido Al principio del contrato deben otorgarse recompensas por aproximaciones de la conducta deseada las recompensas deben ser frecuentes pero en pequentildeas cantidades el contrato debe exigir y recompensar logros el contrato debe ser justo para ambas personas los teacuterminos en que se establece deben ser claros el contrato debe ser honesto y positivo Durante la realizacioacuten de un procedimiento operatorio se puede establecer un contrato decontingencia verbal explicaacutendole al paciente que no quiere la colocacioacuten de anestesia que cada vez que le moleste puede levantar la mano y el operador cesaraacute brevemente de accionar la turbina Puede establecerse un contrato de contingencia escrito firmado por el representante y el paciente donde se estipule que si el nintildeo se deja realizar todo el tratamiento odontoloacutegico su representante le compraraacute una bicicleta 23
Economiacuteas de fichasEs un programa de refuerzo sistemaacutetico donde se premia con fichas a los sujetosque presentan conductas deseadas las fichas ganadas pueden cambiarse poralimentos actividades o privilegios 28 el sistema de economiacutea de fichas posee las siguientes ventajas disminuye el nuacutemero de reforzadores que se administran y las fichas entregadas inmediatamente despueacutes de la conducta esperada permiten llenar el espacio de tiempo entre la respuesta y la entrega del reforzador 24 Esta teacutecnica se utiliza en nintildeos y las fichas ademaacutes de fichas plaacutesticas pueden ser puntos estrellas caras sonrientes tarjetas de puntuacioacuten estampillas dinero de juguete entre otrosAntes del tratamiento se le explica al nintildeo que deseamos que se comporte bien para realizarle determinado procedimiento dental se establecen las reglas para darle las fichas se le dice cual seraacute la recompensa al culminar el tratamiento correspondiente a la cita se concreta el nuacutemero de fichas para obtener el reforzador y si no cumple con el nuacutemero convenido las puede guardar para la proacutexima cita se proporciona una ficha por cada conducta aceptable durante los diferentes pasos del procedimiento y finalmente se le otorga la recompensa final si el paciente cumplioacute con lo pautado
MANEJO DE CONDUCTA NO CONVENCIONAL EN NINtildeOS En la actualidad existe controversia sobre las teacutecnicas de manejo de la conducta utilizadas tradicionalmente en Odontopediatriacutea El rechazo por parte de los padres asiacute como las diversas implicaciones eacuteticas y legales han llevado a que se revaluen muchas actitudes y teacutecnicas especialmente aquellas de tipo aversivo Esto ha implicado que recientemente se haya intensificado la investigacioacuten en este campo con el fin de buscar nuevas alternativas como son las que se mencionan a continuacioacuten
II61 HIPNOSISUna buena relacioacuten entre el operador y el nintildeo es esencial en este proceso El operador debe ganarse la confianza y atencioacuten del nintildeo y debe ser sensible al estado de aacutenimo y expresiones del nintildeo Los nintildeos estaacuten susceptibles a la sugestioacuten y aceptan la autoridad del odontoacutelogo en el consultorio y aunque no se den cuenta usan frecuentemente la induccioacuten elemental como decir repetidamente al paciente que se relaje reaseguraacutendolo y estableciendo una monotoniacutea que produce somnolencia
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Burke en su artiacuteculo Hipnosis en Odontologiacutea refiere que los nintildeos entran faacutecil y raacutepidamente en el trance hipnoacutetico lo uacutenico indispensable es que el sujeto que va a hipnotizar a los nintildeos se gane la confianza de ellos y conserve su atencioacuten Sin embargo seguacuten varios estudios se debe tener en cuenta que el nintildeo debe tener la capacidad de entender las explicaciones lo cual excluiriacutea a nintildeos menores de 3 antildeos y con deficiencias mentales severas ademaacutes la capacidad hipnoacutetica en los nintildeos es limitado en los menores de 3 antildeos de edad y aparece en nintildeos 5 a 6 antildeos de edad y en los picos de 7 a 14 antildeos de edad
II62 MUSICOTERAPIACon esta teacutecnica la reduccioacuten de la ansiedad puede ser atribuida a dos razones La primera cuando un nintildeo escucha muacutesica tiende a cerrar los ojos para concentrarse en el sonido por lo tanto olvida que va a recibir un tratamiento dental Segundo el sonido de la muacutesica va a eliminar los sonidos desagradables como el de la pieza de mano y estas dos ventajas unidas al efecto de la muacutesica provoca relajacioacuten y permiten al dentista manejar efectivamente al paciente ansioso
Las teacutecnicas de musicoterapia son variadas por ejemplo1048633 El paisaje sonoro recreacioacuten de sonidos del ambiente1048633 La envoltura sonora Seleccioacuten del repertorio musical instrumentos y timbres1048633 Cantar canciones conocidas por el paciente trabajando el contenido musical a partir de la propia muacutesica o letra1048633 Acompantildeamiento de canciones conocidas con instrumentos1048633 Creacioacuten de canciones nuevas 40
II63 DISTRACCIOacuteN AUDIOVISUAL
la disminucioacuten de la incomodidad frecuente asociada con los procedimientos dentales en nintildeos y adultos porque toma control de dos tipos de sensaciones la auditiva y la visual Al mismo tiempo aiacutesla parcialmente al paciente del sonido y ambiente meacutedico poco amistoso
Con el avance de la tecnologiacutea usar pantallas de televisor encima del silloacuten dental comenzaron a ser incomodas por su tamantildeo en consecuencia se empezoacute a desarrollar una nueva tecnologiacutea para el uso de la teacutecnica audiovisual es asiacute que a partir de 1996 se introdujo la realidad virtual con los ldquoLentes Virtualesrdquo que son faacuteciles de usar coacutemodos para los nintildeos y que no interfiere con el tratamiento dental abre maacutes oportunidades para el uso de esta teacutecnica Lo novedoso de esta teacutecnica es que una vez colocados los lentes virtuales el paciente obtiene la sensacioacuten de estar viendo una peliacutecula en el cine y se olvida de que estaacute recibiendo un tratamiento dental Esta sensacioacuten realmente lo relaja y distrae su mente fuera del tratamiento dental que se le esteacute realizando sin dejar de lado la comunicacioacuten cliacutenico-paciente
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VI MIEDO Y ANSIEDAD EN LA CONSULTA ODONTOLOacuteGICA
Es natural que el nintildeo sienta temor la primera vez que visita el consultorio odontoloacutegico es una experiencia nueva y por su caraacutecter desconocido tiende a generar esa sensacioacuten en el nintildeo La ansiedad es algo innato en el ser humano nos prepara para defendernos de un peligro inminente Asiacute mismo es potenciada por la falta de conocimiento 8 Caacuterdenas Jaramillo 9
sostiene que la ansiedad se da generalmente cuando existe un temor especiacutefico a una experiencia o un suceso previo Por ello es menester del profesional y del estudiante de odontologiacutea el conocer los procesos conductuales que ocurren en el nintildeo en sus distintas edades y las teacutecnicas de adaptacioacuten con las cuales empezaraacute el abordaje en el tratamiento del nintildeo Primero es necesario conocer los tipos de llanto que pueden presentarse en los nintildeos de esta manera sabremos responder adecuadamente con cada nintildeo de diferente manera seguacuten se requiera Elsbach describioacute cuatro tipos de llanto 16
1) El llanto obstinadoLlanto fuerte de tono agudo caracterizado como una sirena es el llanto ldquoberrinchosordquo Este llanto muestra la ansiedad del nintildeo a la consulta odontoloacutegica de una manera conflictiva Esta conducta debe ser manejada antes de empezar el tratamiento odontoloacutegico
2) El llanto de temorEl nintildeo presenta abundantes lagrimas sollozos convulsivos vocalizacioacuten lastimera evita mirar al operador se cubre el rostro con las manos mueve la cabeza solicita a su madre El nintildeo se siente abrumado por la situacioacuten que estaacute pasando y debe ser manejado de una manera distinta que al nintildeo con llanto obstinado Hay que inspirar confianza al nintildeo atemorizado con experiencias odontoloacutegicas agradables que permitan al nintildeo enfrentar la situacioacuten 16
3) El llanto por dantildeoPuede ser un llanto fuerte pero generalmente va acompantildeado de un pequentildeo lloriqueo Tenemos que estar atentos ante los primeros indicios de que el nintildeo esta sufriendo dolor Puede caer una pequentildea laacutegrima del aacutengulo del ojo Es faacutecilmente identificado debido a que el nintildeo diraacute voluntariamente o cuando es interrogado que se le esta haciendo doler Sin embargo hay nintildeos que sienten dolor y controlan su actividad fiacutesica hay que estar atentos para detectar el dolor del nintildeo y detener el tratamiento 16
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4) El llanto compensatorioEs un mecanismo de compensacioacuten del nintildeo al estimulo desagradable del sonido de la turbina No es realmente un llanto es una especie de zumbido monoacutetono que realiza el nintildeo y que puede resultar molestoso para el operador no obstante no hay que detenerlo puesto que es una estrategia ideada por el infante para enfrentar la ansiedad que esta experimentando 16
FACTORES AMBIENTALES QUE INFLUYEN EN LA CONDUCTA DE LOS NINtildeOSLos padres Estilos de crianza
1048633Los hermanos y otros familiares
1048633El Colegio 1048633maestros compantildeeros
1048633Informacioacuten masiva no dirigida
10486331048633Antecedentes previos meacutedico-dentales
VII VARIABLES QUE INFLUYEN EN LA CONDUCTA DEL NINtildeO DURANTE LA CONSULTA ODONTOLOacuteGICA
En el desarrollo psicoloacutegico hay una permanente interaccioacuten entre el ambiente el factor geneacuteticoEl factor ambiental es complejo y variado originando los diversos tipos de personaAlgunas variables en el ambiente estaacuten representadas por la influencia de los padres la influencia escolar y sus antecedentes medico-dentales presentando una relacioacuten directa de la conducta del nintildeo hacia la consulta odontoloacutegica17
A INFLUENCIA DE LOS PADRES
Algunas actitudes de los padres permiten anticipar hasta cierto punto el comportamiento de los nintildeosSobreafectoActitud frecuente hacia el hijo uacutenico adoptado el menor de la familia etc El nintildeo en el consultorio refleja poco valor refugiaacutendose en los padres a modo de proteccioacuten 17
SobreproteccioacutenSe observa en padres que monopolizan el tiempo de sus hijos el nintildeo presenta un comportamiento autoritario manifiesta indisciplina hacia el dentista pretendiendo guiarlo en lo que hace 17
SobreindulgenciaConsecuencia de la actitud de padres que nada niegan a sus hijos en especial a aquellos que en el transcurso de su infancia no tuvieron muchas facilidades y satisfacciones generalmente por dificultades econoacutemicas En consecuencia es un nintildeo exigente con el cual es difiacutecil congeniar a menos
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que resuelva sus demandas que son reforzadas con llanto y rabieta mostrando igual conducta hacia el odontoacutelogo 17
SobreansiedadActitud presente en padres joacutevenes e inexpertos cuando es hijo uacutenico obtenido con dificultad o en familias donde han ocurrido muertes o accidentesEn la consulta odontoloacutegica el nintildeo responde con timidez y cobardiacutea ante situaciones nuevas 17
SobreautoridadActitud de los padres para modelar la conducta de sus hijos hacia un determinado tipo de comportamiento En el consultorio se observa un nintildeo pasivo negativo e inseguro 17
Falta de afectoIndiferencia que los padres manifiestan hacia el nintildeo generalmente por incompatibilidad entre el padre y al madre cuando la concepcioacuten no ha sido deseada o el sexo del nintildeo no fue el esperado El afecto del profesional conduce a que le nintildeo pierda su conducta tiacutemida para que gradualmente entren en una relacioacuten muy satisfactoria para ambos Rechazo Por las mismas causas anteriores se mantiene una actitud negativa de criacutetica de castigo de disciplina exagerada El resultado es un nintildeo desobediente e imperioso que pretende una capacidad de mando inexistente propenso a la rabieta la mentira y al robo En esta circunstancia el profesional debe demostrar comprensioacuten y preocupacioacuten y llegar a ser muy estimado por el nintildeo en el fondo este necesita afecto solo que no lo entrega con facilidad por que el ambiente le ha ensentildeado a protegerse
B INFLUENCIA DE LA ESCUELA
Los nintildeos que asisten al nido o jardiacuten tienen la oportunidad de estar en compantildeiacutea de otros adquiriendo experiencias que no obtienen aquellos que son confinados a su hogar hasta la edad escolar Esto representa la adaptacioacuten aun medio diferente a la interaccioacuten dentro de un nuevo grupo al intercambio de informacioacuten Este nuevo ambiente hace que por lo general sea maacutes difiacutecil par el dentista examinar estos nintildeos la imagen del dentista para el preescolar de existir es positiva debido a que Los compantildeeros de escuela han sido sometidos a tratamientos preventivos o de dificultad menor y esta experiencia es relatada al grupo Durante la educacioacuten baacutesica la informacioacuten es de otra iacutendole ya que la accioacuten del odontoacutelogo suele presentar y a veces exclusivamente extracciones y tratamientos de emergencia los cuales son relatados exageradamente y con detalles escalofriantes a un grupo muy atento si esta es la primera noticia sobre odontologiacutea es natural que el nintildeo tenga en este como una imagen negativa del odontoacutelogo y estar en manos de eacuteste presentar la otra cara de la profesioacuten17
C ANTECEDENTES MEDICODENTALES
Para el dentista es uacutetil saber que si han estado enfermos en su hogar por periodos prolongados pueden presentar conductas consecuentes con actitudes paternas de sobreproteccioacuten y sobreindulgenciaLos nintildeos que han estado hospitalizados pueden presentar excelentes adaptaciones a las presentaciones de salud o pueden haber tenido malas experiencias que lo hacen asociar y generalizar temor a la odontologiacutea 17
VIII MANEJO PSICOLOGICO DE LA CONDUCTA
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El concepto de neurociencia aparecioacute en una de las teorias de Piaget explicando como todos los procesos mentales entre ellos afectivos cognitivos tienen bases neuronales esto ha sido retomado en el siglo XX para explicar como las emociones de un bebe son producto de un sistema nervioso inmaduroEl apego es el viacutenculo emocional que desarrolla el nintildeo con sus padres(principalmente la madre) y que le proporciona la seguridad emocionalindispensable para el desarrollo de la personalidad y la adaptacioacuten del bebe a nuevas experiencias La Teoriacutea del Apego es que el estado de seguridad ansiedad o temor de un nintildeo ante nuevas experiencias es determinado en gran medida por su propia autorregulacioacuten aun inmadura y la regulacioacuten de su principal figura de afecto (persona con que se establece el viacutenculo de afecto y seguridad)18
El apego proporciona la seguridad emocional al bebe ser aceptado y protegido incondicionalmenteEl bebeacute ndashseguacuten estaacute teoriacutea- nace con un repertorio de conductas las cuales tienen como finalidad responder a situaciones nuevas a modo de adaptarse a ese medio Asiacute la succioacuten las sonrisas reflejas el balbuceo la necesidad de ser acunado y el llanto no son maacutes que estrategias por decirlo de alguna manera del bebeacute para vincularse con su entorno Con este repertorio los bebeacutes buscan mantener la proximidad de su figura de apego (la madre) resistirse a la separacioacuten protestar si se lleva a cabo (ansiedad de separacioacuten) y utilizar la figura de apego como base de seguridadAsiacute cuando un estimulo llega al bebe este se adapta esto es la autorregulacioacutenMaacutes tarde Mary Ainsworth (1913-1999) en su trabajo con nintildeos encontroacute una informacioacuten muy valiosa para el estudio de la interaccioacuten madre-bebe y su influencia sobre la formacioacuten del ldquoapegordquo Ainsworth encontroacute tres patrones principales de apego nintildeos de apego seguro que lloraban poco y se mostraban contentos cuando exploraban en presencia de la madre nintildeos de apego inseguro que lloraban frecuentemente incluso cuando estaban en brazos de sus madres y nintildeos que pareciacutean no mostrar apego ni conductas diferenciales hacia sus madres Estos comportamientos dependiacutean de coacutemo la madre regulaba el estado de estimulacioacuten del bebeLa literatura menciona que el hemisferio derecho es el que se encarga del viacutenculo afectivo y corporal 18
Asiacute aplicando la teoriacutea del apego debe ser importante para mantener la conexioacuten entre el odontoacutelogo y paciente bebe hacer entender a la madre la importancia de ella en este proceso de entendimientoTambieacuten debemos tener en cuenta que debemos ser lo mas explicativos posible con la madre ya que esta es la encargada de transmitir confianza y seguridad al bebe de modo que si generamos dudas desconfianzanza ansiedad en la madre ella podriacutea actuar de modo incorrecto en cuanto a su actitud con el bebe y generarnos que no podamos examinar al bebe que le causemos una experiencia desagradable o que este rompa en llantoHay que mencionar que cuando la conexioacuten entre el odontoacutelogo y el bebe serompe la madre es la encargada de restablecer la conexioacuten asi se promuevela capacidad de autorregulacioacutenVII TERAPIA DEL ESTREacuteS
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Donde se capacita al paciente para que enfrente efectivamente las situaciones estresantes Esta terapia implica tres etapaso el terapeuta explora en el paciente la forma de pensar sobre las situaciones estresanteso consiste en aprender y practicar nuevas autoevaluaciones o el paciente aplica las estrategias aprendidas a situaciones reales En situaciones odontoloacutegicas el operador averigua lo que piensa el paciente sobre las situaciones odontoloacutegicas que a eacutel le parecen amenazantes (no puedo soportar que me taladren) posteriormente puede ensayar autoevaluaciones como no es lo peor que me puede pasar y por uacuteltimo podemos ubicar al paciente primero en situaciones moderadamente faacuteciles 32
Es importante mencionar que no existe una teacutecnica determinada para manejarlas emociones en el nintildeo ya que no existen situaciones especiacuteficas que pudieran presentarse entre un paciente y otro ya que son muchas las variables31
Ademaacutes el uso de estas teacutecnicas por parte del odontoacutelogo busca facilitar laintegracioacuten de la triada odontoacutelogo nintildeos y padres 32
Odontopediatriacutea II Page 27
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a Seguacuten momento en que es aplicado- Restrictores fiacutesicos de custodiaSon independientes de la existencia del mal comportamiento o como una consecuencia de ello son pasivos preventivos y pueden ser usados sin liacutemite de tiempo Entre este tipo se encuentran las ligaduras suaves cinturones de seguridad y todas las bandas de sujecioacuten puestos en el silloacuten dental para dar seguridad y estabilidad al paciente ya sea este hipotoacutenico sedado o con movimientos involuntarios Cuya ventaja es la rapidez con que se coloca35
- Restrictores fiacutesicos de conductaAplicados despueacutes de la presentacioacuten de un comportamiento no deseado como una consecuencia son activos y no deben ser usados en un periacuteodo mayor de 30 minutos35Desventajas de los restrictores fiacutesicos de conductaSe genera un forcejeo donde se requiere ayuda de personal y se puedemaltratar al pacienteVentajas de los restrictores fiacutesicos de conductaSe da una supresioacuten de la mala conducta mantenieacutendose esta durante eltratamiento Estas conductas son mayormente erradicadasb Seguacuten forma de aplicacioacuteni Restriccioacuten fiacutesica corporalEs la restriccioacuten que una persona (el restrictor) aplica con sus manos o su cuerpo directamente al cuerpo de otra persona (el paciente) 35Ventajas de la restriccioacuten fiacutesica corporalLa fuerza aplicada es modificable en cada momento del tratamiento Utilizada para tranquilizar al paciente mediante contacto fiacutesico como palmaditas y caricias ademaacutes de que se estaacute tan cerca del paciente que se le puede hablar arrullar o cantarDesventajas de la restriccioacuten fiacutesica corporalAlgunas veces al no medir la fuerza aplicada se puede herir a los nintildeosRestriccioacuten fiacutesica corporal para la bocaEs muy peligroso introducir los dedos en la boca cerrada del paciente por lo que es mejor resbalar el dedo iacutendice entre las piezas dentales y el carrillo con la boca cerrada hasta llegar a la porcioacuten distal de la uacuteltima molar curve el dedo en forma de cuntildea tratando de introducirlo hacia lingual mantenieacutendolo asiacute durante el tratamientoRestriccioacuten fiacutesica corporal para las extremidadesSujetando las manos del paciente mantenieacutendolas sobre los brazos del silloacuten dental o en el aire nunca sobre el cuerpo del nintildeoSujetando los pies del paciente (sin zapatos) estando las piernas sobre una superficie dura llenando los espacios con rodillos de espuma o con almohadas para dejar las piernas riacutegidasRestriccioacuten fiacutesica corporal para la cabezaAl sujetar la cabeza de un paciente para impedir su movimiento lateral evitar la presencia de aretes los audiacutefonos anteojos No presionar la cabeza de los nintildeos con vaacutelvulas hidrocefaacutelicas que presentan alteraciones craneofaciales35Restriccioacuten fiacutesica corporal para el cuerpoLos acompantildeantes de los pacientes son mayormente los restrictores a la hora de inmovilizar a un nintildeo para realizarle un tratamiento dentalEn la silla odontoloacutegica La atencioacuten del nintildeo se haraacute echada en la silla odontoloacutegica en posicioacuten horizontal donde la cabeza es apoyada por el Ayudante38
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La mamaacute sujetaraacute las manos y se apoyara sobre las rodillas del hijo para contener los movimientos de las piernas38
La madre estariacutea echada en la silla odontoloacutegica Frente al nintildeo de cuacutebito apoyada sob
La madre podriacutea estar sentada en la silla en posicioacuten de montar frente al nintildeo 38
La madre podraacute echarse de cuacutebito dorsal en la silla dental y el nintildeo quedaraacute echado sobre su toacuterax Donde la auxiliar sujetara la cabeza del nintildeo y la madre estaraacute atenta a los movimientos de las piernas y brazos38
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En la silla Bebeacute confortrdquoEs una silla que le al bebe mayor comodidad y es utilizada de 2 a 12 meses 38En los brazos de la madre en la silla del escritorio Es un meacutetodo eficiente para el examen inicial La madre se sienta en una silla del escritorio sujetando los brazos del nintildeo y la cabeza apoyada sobre el brazo derecho de la madre El dentista se sienta a la derecha sujetando la cabeza del nintildeo con sus puntildeos derecho e izquierdo y al mismo tiempo usa el espejo y explorador para el examen 38
Knee to Knee (Rodilla con Rodilla)El odontoacutelogo y la madre estaacuten sentados en las sillas a la misma altura frente a frente y manteniendo sus rodillas en contacto Estando el nintildeo echado la madre sujeta los brazos del paciente mantiene sus piernas inmovilizadas a traveacutes de una leve presioacuten ejercida por sus codos mientras el profesional apoya la cabeza37
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2) Restriccioacuten fiacutesica mecaacutenicaSe aplica directamente al cuerpo del nintildeo por medio de aditamentos o aparatos sin mediar las manos ni partes del cuerpo de otra personaVentajas de la restriccioacuten fiacutesica mecaacutenica 351048633 El nintildeo aprende raacutepidamente que no le vale combatir1048633 No hay maltrato al personal padres y paciente1048633 Es posible aplicarlo en pacientes grandes y fuertes1048633 La fuerza aplicada siempre es la misma1048633 Requiere menos personal y quedan maacutes manos libresDesventajas de la restriccioacuten fiacutesica mecaacutenica351048633 La fuerza aplicada no puede ser cuantificada1048633 la restriccioacuten no desaparece inmediatamente1048633 No existe relacioacuten personal( calor humano)1048633 El personal requiere estar entrenado para su correcta aplicacioacuten1048633 Los padres no les agrada su aplicacioacutenRestrictores fiacutesicos mecaacutenicos para la boca351048633 Abrebocas metaacutelicos en forma de tijera abrebocas de hule triaacutengulos de hule dentados con forma de curva de Suctor de saliva desechable con retractor de lengua plaacutestico1048633 Separadores de lengua1048633 Cepillo de dientes usado como abrebocas1048633 Retractores de mejilla Retractores de labios y carrillosRestrictores fiacutesicos mecaacutenicos para las extremidades351048633 Bandas de tela de diferentes largos y de ancho con velcroen las puntas para la sujecioacuten al silloacuten dental1048633 Correas de Posey1048633 Tubos de plaacutestico para mantener los brazos estirados (losque se usan para impedir el auto agresioacuten)Restrictores fiacutesicos mecaacutenicos para la cabeza35
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1048633 Posa cabeza de la silla de ruedas1048633 Casco de plaacutestico (casco de ciclista)1048633 Bandas de tela (5 cm de ancho) con velcro1048633 Rectaacutengulos de vinil (de colocacioacuten bilateral)Ejemplos de restrictores fiacutesicos mecaacutenicos para el cuerpo351048633 Papoose board1048633 Restrictores de vinil y madera de cuerpo completo tipo papoose1048633 Saacutebana triangular1048633 Saacutebana o pantildeo para envolver al nintildeo sellado con maskin tape1048633 Camillas para bebeacute1048633 Cinturones de seguridad de cochecitos porta bebeacutes y sillas de ruedas1048633 Bolsas de frijoles o de bolitas espuma tipo puff (aditamento de posicioacuten)1048633 En la hamaca especial para nintildeos1048633 Utilizadas con mayor frecuencia hasta la edad de 2 antildeos Existen La Macri la Mape y la Easy Baby38
iquestEn quieacutenes es recomendable usar restriccioacuten fiacutesicabull Nintildeos con discapacidades fiacutesicas que se sienten mejor y maacutes seguros con larestriccioacuten fiacutesica especialmente la de custodia35bull Nintildeos de corta edad (menores de 3 antildeos) incapaces de entender y cooperarpero con necesidad de tratamiento dental 34bull Nintildeos con discapacidades mentales principalmente con retardo mentalmoderado y severobull Nintildeos con padres divorciados muerte de familiares cercanos o de mascotasbull Nintildeos cuyos padres pueden presentar personalidades como hiperemocionalessobretrabajadores muy viejos o muy joacutevenes sobreprotectores exigentes alcohoacutelicos o rechazan directa o indirectamente a los hijos bull Nintildeos histeacutericos hiperactivos desafiantes o poco tolerantesbull Nintildeos pre-medicados con ausencia parcial de conciencia y que puedenreaccionar bruscamentebull Nintildeos cooperadores pero presentan movimientos involuntariosbull Nintildeos que llegan con emergencias dentalesbull Los Pacientes con necesidades especiales se benefician bastante con las teacutecnicas de abordaje al realizar una relacioacuten de comunicacioacuten que controle lasansiedades miedo y dolor del paciente36De manera general se puede decir que la restriccioacuten fiacutesica se aplica cuando es necesaria ya que las posiciones del paciente no es ergonoacutemica pudiendo
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causar traumas fiacutesicos o psicoloacutegicos dependiendo del paciente con el que se trabaja y siempre tratando de aplicar la menos restrictivaX Tratamientos alternativosExisten varias teacutecnicas alternativas para el manejo de la conducta del paciente tanto especial como nintildeo Algunas de estas teacutecnicas son maacutes usadas que otrasesto depende del grado de repercusioacuten en el control de las emociones del paciente Algunas de estas teacutecnicas sona MusicoterapiaLa musicoterapia es el uso de la muacutesica y de los elementos musicales (sonido ritmo melodiacutea y armoniacutea) con un paciente o grupo de pacientes con el fin de brindarles soporte emocional e indirectamente un efecto relajante divergiendo la atencioacuten al dolor y otros estiacutemulos que provocan estreacutes 41
Las teacutecnicas de musicoterapia son variadas por ejemplo1048633 El paisaje sonoro recreacioacuten de sonidos del ambiente1048633 La envoltura sonora Seleccioacuten del repertorio musical instrumentos y timbres1048633 Cantar canciones conocidas por el paciente trabajando el contenido musical a partir de la propia muacutesica o letra1048633 Acompantildeamiento de canciones conocidas con instrumentos1048633 Creacioacuten de canciones nuevas 40
El uso de la muacutesica facilita ademaacutes la comunicacioacuten entre los miembros de la familia del paciente convirtieacutendose asiacute en una terapia familiarSe ha demostrado que la musicoterapia puede tener efectos significativamentepositivos sobre el comportamiento autista o desordenes similares Mencionan que puede romper con los patrones de aislamiento y abandono social y mejorar el desarrollo socioemocional 41
Un instrumento musical puede servir de intermediario efectivo entre el paciente autista y el operador o tratante ofrecieacutendole un primer contactoLa musicoterapia ayuda a la creatividad y promueve la satisfaccioacuten emocional Esto se da cuando es el paciente quien toca el instrumento y hace sonidos que emanan soacutelo de eacutel 40
b AromaterapiaUna de estas es la terapia floral de BachEstudios anteriores relacionados con la atencioacuten al nintildeo que gran cantidad de ellos sienten temor a la atencioacuten estomatoloacutegica es necesario que ese nintildeo logre controlar ese miedo de tal forma que pueda ser capaz de cooperar con el tratamiento 39
La terapia floral de Bach constituye una terapia capaz de de actuar holiacutesticamente en enfermedades tanto fiacutesicas como orgaacutenicas y ayudar a las apersonas a manejar situaciones de conflictos encontrar las soluciones o adaptarse a las nuevas circunstancias ella reequilibra los niveles energeacuteticos del individuo y constituye un meacutetodo muy sencillo y econoacutemico para la aplicacioacuten durante el tratamiento 39
c EquinoterapiaLa Equinoterapia no consiste solamente en montar a caballo Hay muchas actividades que resultan terapeacuteuticas para las personas con Retraso Mental y no siempre implican subirse encima del animalPor ejemplo el enganche Los paseos en carruaje son estimulantes y ofrecen muchas posibilidades terapeacuteuticas para aquellas personas que sufren crisis epileacutepticas con caiacuteda o que tienen por ejemplo obesidad moacuterbida y se contraindica que suban a caballo por su falta de estabilidad
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Las actividades ocupacionales como dar el pienso repartir el forraje se puedenejecutar con ayuda de pequentildeas adaptaciones que permitan al usuario ser el maacuteximo de independiente posible (carretas con tres ruedas que dan maacutes estabilidad tarjetas de colores que indiquen la cantidad de pienso con los repartidores de pienso de diferente color correspondientes)En el momento de montar se debe potenciar la autonomiacutea utilizando ayudas teacutecnicas que faciliten el acceso al caballo y que a la vez permitan realizar la accioacuten de subir con el miacutenimo apoyo Una vez a caballo middot El volteo ofrece posibilidades infinitas a todos los niveles y permite por ejemplotrabajar la iniciacioacuten al trote y al galope con harmoniacutea y seguridad
middot Los paseos a caballo estimulan la integracioacuten sensorial relajan potencian el equilibrio y reconfortan en el aacutembito emocionalmiddot Los juegos a caballo acentuacutean la atencioacuten la participacioacuten la motivacioacuten a la vez que se trabajan objetivos del aacutembito fiacutesico-psicomotor El equinoterapeuta soacutelo necesita un poco de imaginacioacuten para adaptarlos a cada usuario para que sean motivadoresEl caballo es un mediador magniacutefico que ofrece un amplio abanico de beneficios terapeacuteuticos para aquellas personas que sufren Retraso Mental y puede aportar mejoras en su vida a nivel emocional relacional de comunicacioacuten y de autonomiacutea personal Trabajando desde una vertiente multidisciplinar se consigue realizar un tratamiento globalizado e integral de la persona punto clave de esta terapia
CONCLUSIONESAl final de las revisiones bibliograacuteficas y un anaacutelisis de grupo pudimos concluir en1 Nosotros como futuros odontoacutelogos debemos de buscar la manera adecuada para cada paciente que llega a nuestra consulta y mas si son pacientes especiales o bebes es necesario tener cuidado mucha paciencia y sobretodo carintildeo2 Para el manejos de nintildeos se debe aplicar en primera instancia meacutetodos de manejo conductual utilizando como ultimo recurso la restriccioacuten fiacutesica previo consentimiento de los padres3 Debemos tener en cuenta las diferentes formas en que el paciente puede reaccionar ante nuestra presencia y saber elegir la teacutecnica de manejo de conducto mas adecuada para cada paciente4 Debemos desarrollar una buena relacioacuten con la madre o padre del nintildeo ya que ellos se mostraran maacutes colaboradores si demostramos que somos dignos deconfianza5 Una buena teacutecnica de diagnostico es esencial ya que se debe tener principalmente la precisioacuten y velocidad a la hora del examen ya que el tiempoen el que el nintildeo abre la boca es corto6 Es importante todas las variables que influyen en el manejo del nintildeo como edad sexo si es colaborador introvertido o si ha tenido malas experiencias previas a nuestra consulta
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Estas teacutecnicas estaacuten orientadas a manejar la conducta de nintildeos que por diversas razones interrumpen o impiden concluir el tratamiento odontoloacutegico Con estas teacutecnicas se busca que el odontoacutelogo pueda manejar la situacioacuten y acondicionar al nintildeo psicoloacutegicamente o restringirlo fiacutesicamenteLas teacutecnicas aversivas sonMano sobre la Boca esta es una teacutecnica muy controversial que tiende a ser utilizada cada vez menos Consiste en colocar la mano suave pero firmemente sobre la boca del nintildeo con el fin de aislar el sonido y lograr la comunicacioacuten Se utiliza en conjuncioacuten con la teacutecnica de control de voz y se condiciona la remocioacuten de la mano a la colaboracioacuten del nintildeo Cuando eacuteste acepta se remueve la mano No debe utilizarse colocando la mano simultaacuteneamente sobre la boca y nariz impidiendo la respiracioacuten Se recomienda obtener consentimiento escrito y verbal de los padres antes de aplicarla Objetivo Establecer comunicacioacuten y autoridad con el pacienteEs una medida bastante extrema en el trato con el nintildeo
cooperador
Esta teacutecnica abarca restringir con cuidado pero firmemente
al nintildeo que protesta en el silloacuten dental colocando una
mano o toalla sobre su boca a fin de dominar sus protestas
y hablaacutendole en voz baja pero clara al oiacutedo decirle que se
quitaraacute la mano tan pronto deje de llorar Si el paciente
reacciona de manera favorable se le quita la mano y se
felicita al nintildeo pero de lo contrario se repite el
procedimiento
CONTROL DE VOZ Se trata de una modificacioacuten del tono y el volumen de la voz asi como la velocidad con que se habla sin que esto signifique gritar al paciente o enfadarse con el Consiste mas bien en un aumento o una disminucioacuten del tono de voz lo que en mucho casos supone hablarle al oiacutedo modificacioacuten del timbre la intensidad y el tono de la propia voz con el objetivo de obtener la atencioacuten y comprensioacuten del nintildeo establecer los roles apropiados entre el nintildeo y el odontoacutelogo y revertir o evitar conductas negativasOBJETIVOEstablecer comunicacioacuten con el paciente y ejercer autoridad sobre elINDICACIONESPuede usarse con cualquier paciente Es mas uacutetil con aquellos que hayan desarrollado comunicacioacuten verbal y especialmente con quienes poseen un comportamiento rebelde que pretende manipular a la autoridad o cuestionarlaCONTRAINDICACIONESPaciente de muy corta edad que aun no estaacuten en condiciones de asimilar el objetivo de la teacutecnica
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Abre boca o estabilizador de mordida Como su nombre lo dice se utiliza para controlar la apertura bucal Indicado para nintildeos que necesitan el recordatorio de permanecer con la boca abierta o para aquellos que se niegan a abrirla
TECNICAS FISICASEstabilizacioacuten Protectiva (Restriccioacuten Fiacutesica) Es la aplicacioacuten directa de fuerza fiacutesica al paciente con o sin su permiso para restringir su libertad de movimiento Su uso esta conferido a diferentes profesionales de la salud en el tratamiento de infantes nintildeos adolescentes o personas con necesidades especiales Su uso puede producir potencialmente serias consecuencias como dantildeo fiacutesico o psicoloacutegico razoacuten por la cual el odontoacutelogo debe evaluar su uso4
Activa (figura 7)‐ cuando los movimientos del paciente son controlados por el odontoacutelogo la asistente o los padres sin la ayuda de ninguacuten aditamento especial4 Pasiva (figura 8)‐ se refiere a la estabilizacioacuten del paciente mediante el uso de algunos elementos mecaacutenicos como saacutebanas envoltorios Papoose Board macril Este tipo de estabilizacioacuten debe realizarse en nintildeos menores de 3 antildeosEstas teacutecnicas de enfoque fiacutesico a pesar de sus fundamentos cientiacuteficos y su conocimiento por parte de los odontopediatras pueden crear cierta confusioacuten en los padres y especialmente en aquellos casos donde sus hijos hayan tenido experiencias dentales negativasB TEacuteCNICAS PARA MANTENER O INCREMENTAR UNA CONDUCTA
Se utiliza para mantener o incrementar una conducta seleccionada apropiadapodemos utilizar las siguientes teacutecnicasReforzamientoContratos de contingenciaEconomiacuteas de fichasReforzamientoEl reforzamiento se puede clasificar en reforzamiento positivo negativo descriptivo e intermitente 24 El reforzamiento positivo consiste en suministrar unaconsecuencia inmediatamente que se emita una conducta determinada y se refiere al efecto conseguido una vez aplicado un procedimiento 27 Esta teacutecnica produce un incremento importante en la presencia de la conducta deseada y se aplica en la atencioacuten odontoloacutegica cuando se le da un premio como un sello o una calcomaniacutea al paciente infantil luego de portarse bien durante el tratamiento tambieacuten si se le puede elogiar por la conducta adecuada ante una actividad especiacutefica el reforzamiento negativo es el aumento en la frecuencia de una conducta esperada a traveacutes de la suspensioacuten de un evento aversivo inmediatamente despueacutes que se presenta la respuesta deseada 29 Los refuerzos negativos aumentan la conducta de huiacuteda o de evitacioacuten 28 Este procedimiento no es muy recomendable un ejemplo lo lo conforman los comentarios explicativos donde se destaca el comportamiento adecuado 24 este reforzamiento le permite a la persona saber cual es la conducta apropiada para recibir el reforzador y el reforzamiento intermitente consiste en un programa de reforzamiento donde se refuerza una conducta deseada en alguna de sus ocurrencias no cada vez que se emita 29 es muy aconsejable este tipo de reforzamiento ya que el sujeto no sabe cuando va ha ser reforzado y eso incrementa la presencia de la conducta blanco
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Contratos de contingenciaEs un contrato o acuerdo entre dos o maacutes partes que establecen las responsabilidades de cada una en relacioacuten con un determinado objeto o actividadLas caracteriacutesticas que deben tener un contrato de contingencia son la recompensa debe darse de inmediato una vez cumplido Al principio del contrato deben otorgarse recompensas por aproximaciones de la conducta deseada las recompensas deben ser frecuentes pero en pequentildeas cantidades el contrato debe exigir y recompensar logros el contrato debe ser justo para ambas personas los teacuterminos en que se establece deben ser claros el contrato debe ser honesto y positivo Durante la realizacioacuten de un procedimiento operatorio se puede establecer un contrato decontingencia verbal explicaacutendole al paciente que no quiere la colocacioacuten de anestesia que cada vez que le moleste puede levantar la mano y el operador cesaraacute brevemente de accionar la turbina Puede establecerse un contrato de contingencia escrito firmado por el representante y el paciente donde se estipule que si el nintildeo se deja realizar todo el tratamiento odontoloacutegico su representante le compraraacute una bicicleta 23
Economiacuteas de fichasEs un programa de refuerzo sistemaacutetico donde se premia con fichas a los sujetosque presentan conductas deseadas las fichas ganadas pueden cambiarse poralimentos actividades o privilegios 28 el sistema de economiacutea de fichas posee las siguientes ventajas disminuye el nuacutemero de reforzadores que se administran y las fichas entregadas inmediatamente despueacutes de la conducta esperada permiten llenar el espacio de tiempo entre la respuesta y la entrega del reforzador 24 Esta teacutecnica se utiliza en nintildeos y las fichas ademaacutes de fichas plaacutesticas pueden ser puntos estrellas caras sonrientes tarjetas de puntuacioacuten estampillas dinero de juguete entre otrosAntes del tratamiento se le explica al nintildeo que deseamos que se comporte bien para realizarle determinado procedimiento dental se establecen las reglas para darle las fichas se le dice cual seraacute la recompensa al culminar el tratamiento correspondiente a la cita se concreta el nuacutemero de fichas para obtener el reforzador y si no cumple con el nuacutemero convenido las puede guardar para la proacutexima cita se proporciona una ficha por cada conducta aceptable durante los diferentes pasos del procedimiento y finalmente se le otorga la recompensa final si el paciente cumplioacute con lo pautado
MANEJO DE CONDUCTA NO CONVENCIONAL EN NINtildeOS En la actualidad existe controversia sobre las teacutecnicas de manejo de la conducta utilizadas tradicionalmente en Odontopediatriacutea El rechazo por parte de los padres asiacute como las diversas implicaciones eacuteticas y legales han llevado a que se revaluen muchas actitudes y teacutecnicas especialmente aquellas de tipo aversivo Esto ha implicado que recientemente se haya intensificado la investigacioacuten en este campo con el fin de buscar nuevas alternativas como son las que se mencionan a continuacioacuten
II61 HIPNOSISUna buena relacioacuten entre el operador y el nintildeo es esencial en este proceso El operador debe ganarse la confianza y atencioacuten del nintildeo y debe ser sensible al estado de aacutenimo y expresiones del nintildeo Los nintildeos estaacuten susceptibles a la sugestioacuten y aceptan la autoridad del odontoacutelogo en el consultorio y aunque no se den cuenta usan frecuentemente la induccioacuten elemental como decir repetidamente al paciente que se relaje reaseguraacutendolo y estableciendo una monotoniacutea que produce somnolencia
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Burke en su artiacuteculo Hipnosis en Odontologiacutea refiere que los nintildeos entran faacutecil y raacutepidamente en el trance hipnoacutetico lo uacutenico indispensable es que el sujeto que va a hipnotizar a los nintildeos se gane la confianza de ellos y conserve su atencioacuten Sin embargo seguacuten varios estudios se debe tener en cuenta que el nintildeo debe tener la capacidad de entender las explicaciones lo cual excluiriacutea a nintildeos menores de 3 antildeos y con deficiencias mentales severas ademaacutes la capacidad hipnoacutetica en los nintildeos es limitado en los menores de 3 antildeos de edad y aparece en nintildeos 5 a 6 antildeos de edad y en los picos de 7 a 14 antildeos de edad
II62 MUSICOTERAPIACon esta teacutecnica la reduccioacuten de la ansiedad puede ser atribuida a dos razones La primera cuando un nintildeo escucha muacutesica tiende a cerrar los ojos para concentrarse en el sonido por lo tanto olvida que va a recibir un tratamiento dental Segundo el sonido de la muacutesica va a eliminar los sonidos desagradables como el de la pieza de mano y estas dos ventajas unidas al efecto de la muacutesica provoca relajacioacuten y permiten al dentista manejar efectivamente al paciente ansioso
Las teacutecnicas de musicoterapia son variadas por ejemplo1048633 El paisaje sonoro recreacioacuten de sonidos del ambiente1048633 La envoltura sonora Seleccioacuten del repertorio musical instrumentos y timbres1048633 Cantar canciones conocidas por el paciente trabajando el contenido musical a partir de la propia muacutesica o letra1048633 Acompantildeamiento de canciones conocidas con instrumentos1048633 Creacioacuten de canciones nuevas 40
II63 DISTRACCIOacuteN AUDIOVISUAL
la disminucioacuten de la incomodidad frecuente asociada con los procedimientos dentales en nintildeos y adultos porque toma control de dos tipos de sensaciones la auditiva y la visual Al mismo tiempo aiacutesla parcialmente al paciente del sonido y ambiente meacutedico poco amistoso
Con el avance de la tecnologiacutea usar pantallas de televisor encima del silloacuten dental comenzaron a ser incomodas por su tamantildeo en consecuencia se empezoacute a desarrollar una nueva tecnologiacutea para el uso de la teacutecnica audiovisual es asiacute que a partir de 1996 se introdujo la realidad virtual con los ldquoLentes Virtualesrdquo que son faacuteciles de usar coacutemodos para los nintildeos y que no interfiere con el tratamiento dental abre maacutes oportunidades para el uso de esta teacutecnica Lo novedoso de esta teacutecnica es que una vez colocados los lentes virtuales el paciente obtiene la sensacioacuten de estar viendo una peliacutecula en el cine y se olvida de que estaacute recibiendo un tratamiento dental Esta sensacioacuten realmente lo relaja y distrae su mente fuera del tratamiento dental que se le esteacute realizando sin dejar de lado la comunicacioacuten cliacutenico-paciente
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VI MIEDO Y ANSIEDAD EN LA CONSULTA ODONTOLOacuteGICA
Es natural que el nintildeo sienta temor la primera vez que visita el consultorio odontoloacutegico es una experiencia nueva y por su caraacutecter desconocido tiende a generar esa sensacioacuten en el nintildeo La ansiedad es algo innato en el ser humano nos prepara para defendernos de un peligro inminente Asiacute mismo es potenciada por la falta de conocimiento 8 Caacuterdenas Jaramillo 9
sostiene que la ansiedad se da generalmente cuando existe un temor especiacutefico a una experiencia o un suceso previo Por ello es menester del profesional y del estudiante de odontologiacutea el conocer los procesos conductuales que ocurren en el nintildeo en sus distintas edades y las teacutecnicas de adaptacioacuten con las cuales empezaraacute el abordaje en el tratamiento del nintildeo Primero es necesario conocer los tipos de llanto que pueden presentarse en los nintildeos de esta manera sabremos responder adecuadamente con cada nintildeo de diferente manera seguacuten se requiera Elsbach describioacute cuatro tipos de llanto 16
1) El llanto obstinadoLlanto fuerte de tono agudo caracterizado como una sirena es el llanto ldquoberrinchosordquo Este llanto muestra la ansiedad del nintildeo a la consulta odontoloacutegica de una manera conflictiva Esta conducta debe ser manejada antes de empezar el tratamiento odontoloacutegico
2) El llanto de temorEl nintildeo presenta abundantes lagrimas sollozos convulsivos vocalizacioacuten lastimera evita mirar al operador se cubre el rostro con las manos mueve la cabeza solicita a su madre El nintildeo se siente abrumado por la situacioacuten que estaacute pasando y debe ser manejado de una manera distinta que al nintildeo con llanto obstinado Hay que inspirar confianza al nintildeo atemorizado con experiencias odontoloacutegicas agradables que permitan al nintildeo enfrentar la situacioacuten 16
3) El llanto por dantildeoPuede ser un llanto fuerte pero generalmente va acompantildeado de un pequentildeo lloriqueo Tenemos que estar atentos ante los primeros indicios de que el nintildeo esta sufriendo dolor Puede caer una pequentildea laacutegrima del aacutengulo del ojo Es faacutecilmente identificado debido a que el nintildeo diraacute voluntariamente o cuando es interrogado que se le esta haciendo doler Sin embargo hay nintildeos que sienten dolor y controlan su actividad fiacutesica hay que estar atentos para detectar el dolor del nintildeo y detener el tratamiento 16
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4) El llanto compensatorioEs un mecanismo de compensacioacuten del nintildeo al estimulo desagradable del sonido de la turbina No es realmente un llanto es una especie de zumbido monoacutetono que realiza el nintildeo y que puede resultar molestoso para el operador no obstante no hay que detenerlo puesto que es una estrategia ideada por el infante para enfrentar la ansiedad que esta experimentando 16
FACTORES AMBIENTALES QUE INFLUYEN EN LA CONDUCTA DE LOS NINtildeOSLos padres Estilos de crianza
1048633Los hermanos y otros familiares
1048633El Colegio 1048633maestros compantildeeros
1048633Informacioacuten masiva no dirigida
10486331048633Antecedentes previos meacutedico-dentales
VII VARIABLES QUE INFLUYEN EN LA CONDUCTA DEL NINtildeO DURANTE LA CONSULTA ODONTOLOacuteGICA
En el desarrollo psicoloacutegico hay una permanente interaccioacuten entre el ambiente el factor geneacuteticoEl factor ambiental es complejo y variado originando los diversos tipos de personaAlgunas variables en el ambiente estaacuten representadas por la influencia de los padres la influencia escolar y sus antecedentes medico-dentales presentando una relacioacuten directa de la conducta del nintildeo hacia la consulta odontoloacutegica17
A INFLUENCIA DE LOS PADRES
Algunas actitudes de los padres permiten anticipar hasta cierto punto el comportamiento de los nintildeosSobreafectoActitud frecuente hacia el hijo uacutenico adoptado el menor de la familia etc El nintildeo en el consultorio refleja poco valor refugiaacutendose en los padres a modo de proteccioacuten 17
SobreproteccioacutenSe observa en padres que monopolizan el tiempo de sus hijos el nintildeo presenta un comportamiento autoritario manifiesta indisciplina hacia el dentista pretendiendo guiarlo en lo que hace 17
SobreindulgenciaConsecuencia de la actitud de padres que nada niegan a sus hijos en especial a aquellos que en el transcurso de su infancia no tuvieron muchas facilidades y satisfacciones generalmente por dificultades econoacutemicas En consecuencia es un nintildeo exigente con el cual es difiacutecil congeniar a menos
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que resuelva sus demandas que son reforzadas con llanto y rabieta mostrando igual conducta hacia el odontoacutelogo 17
SobreansiedadActitud presente en padres joacutevenes e inexpertos cuando es hijo uacutenico obtenido con dificultad o en familias donde han ocurrido muertes o accidentesEn la consulta odontoloacutegica el nintildeo responde con timidez y cobardiacutea ante situaciones nuevas 17
SobreautoridadActitud de los padres para modelar la conducta de sus hijos hacia un determinado tipo de comportamiento En el consultorio se observa un nintildeo pasivo negativo e inseguro 17
Falta de afectoIndiferencia que los padres manifiestan hacia el nintildeo generalmente por incompatibilidad entre el padre y al madre cuando la concepcioacuten no ha sido deseada o el sexo del nintildeo no fue el esperado El afecto del profesional conduce a que le nintildeo pierda su conducta tiacutemida para que gradualmente entren en una relacioacuten muy satisfactoria para ambos Rechazo Por las mismas causas anteriores se mantiene una actitud negativa de criacutetica de castigo de disciplina exagerada El resultado es un nintildeo desobediente e imperioso que pretende una capacidad de mando inexistente propenso a la rabieta la mentira y al robo En esta circunstancia el profesional debe demostrar comprensioacuten y preocupacioacuten y llegar a ser muy estimado por el nintildeo en el fondo este necesita afecto solo que no lo entrega con facilidad por que el ambiente le ha ensentildeado a protegerse
B INFLUENCIA DE LA ESCUELA
Los nintildeos que asisten al nido o jardiacuten tienen la oportunidad de estar en compantildeiacutea de otros adquiriendo experiencias que no obtienen aquellos que son confinados a su hogar hasta la edad escolar Esto representa la adaptacioacuten aun medio diferente a la interaccioacuten dentro de un nuevo grupo al intercambio de informacioacuten Este nuevo ambiente hace que por lo general sea maacutes difiacutecil par el dentista examinar estos nintildeos la imagen del dentista para el preescolar de existir es positiva debido a que Los compantildeeros de escuela han sido sometidos a tratamientos preventivos o de dificultad menor y esta experiencia es relatada al grupo Durante la educacioacuten baacutesica la informacioacuten es de otra iacutendole ya que la accioacuten del odontoacutelogo suele presentar y a veces exclusivamente extracciones y tratamientos de emergencia los cuales son relatados exageradamente y con detalles escalofriantes a un grupo muy atento si esta es la primera noticia sobre odontologiacutea es natural que el nintildeo tenga en este como una imagen negativa del odontoacutelogo y estar en manos de eacuteste presentar la otra cara de la profesioacuten17
C ANTECEDENTES MEDICODENTALES
Para el dentista es uacutetil saber que si han estado enfermos en su hogar por periodos prolongados pueden presentar conductas consecuentes con actitudes paternas de sobreproteccioacuten y sobreindulgenciaLos nintildeos que han estado hospitalizados pueden presentar excelentes adaptaciones a las presentaciones de salud o pueden haber tenido malas experiencias que lo hacen asociar y generalizar temor a la odontologiacutea 17
VIII MANEJO PSICOLOGICO DE LA CONDUCTA
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El concepto de neurociencia aparecioacute en una de las teorias de Piaget explicando como todos los procesos mentales entre ellos afectivos cognitivos tienen bases neuronales esto ha sido retomado en el siglo XX para explicar como las emociones de un bebe son producto de un sistema nervioso inmaduroEl apego es el viacutenculo emocional que desarrolla el nintildeo con sus padres(principalmente la madre) y que le proporciona la seguridad emocionalindispensable para el desarrollo de la personalidad y la adaptacioacuten del bebe a nuevas experiencias La Teoriacutea del Apego es que el estado de seguridad ansiedad o temor de un nintildeo ante nuevas experiencias es determinado en gran medida por su propia autorregulacioacuten aun inmadura y la regulacioacuten de su principal figura de afecto (persona con que se establece el viacutenculo de afecto y seguridad)18
El apego proporciona la seguridad emocional al bebe ser aceptado y protegido incondicionalmenteEl bebeacute ndashseguacuten estaacute teoriacutea- nace con un repertorio de conductas las cuales tienen como finalidad responder a situaciones nuevas a modo de adaptarse a ese medio Asiacute la succioacuten las sonrisas reflejas el balbuceo la necesidad de ser acunado y el llanto no son maacutes que estrategias por decirlo de alguna manera del bebeacute para vincularse con su entorno Con este repertorio los bebeacutes buscan mantener la proximidad de su figura de apego (la madre) resistirse a la separacioacuten protestar si se lleva a cabo (ansiedad de separacioacuten) y utilizar la figura de apego como base de seguridadAsiacute cuando un estimulo llega al bebe este se adapta esto es la autorregulacioacutenMaacutes tarde Mary Ainsworth (1913-1999) en su trabajo con nintildeos encontroacute una informacioacuten muy valiosa para el estudio de la interaccioacuten madre-bebe y su influencia sobre la formacioacuten del ldquoapegordquo Ainsworth encontroacute tres patrones principales de apego nintildeos de apego seguro que lloraban poco y se mostraban contentos cuando exploraban en presencia de la madre nintildeos de apego inseguro que lloraban frecuentemente incluso cuando estaban en brazos de sus madres y nintildeos que pareciacutean no mostrar apego ni conductas diferenciales hacia sus madres Estos comportamientos dependiacutean de coacutemo la madre regulaba el estado de estimulacioacuten del bebeLa literatura menciona que el hemisferio derecho es el que se encarga del viacutenculo afectivo y corporal 18
Asiacute aplicando la teoriacutea del apego debe ser importante para mantener la conexioacuten entre el odontoacutelogo y paciente bebe hacer entender a la madre la importancia de ella en este proceso de entendimientoTambieacuten debemos tener en cuenta que debemos ser lo mas explicativos posible con la madre ya que esta es la encargada de transmitir confianza y seguridad al bebe de modo que si generamos dudas desconfianzanza ansiedad en la madre ella podriacutea actuar de modo incorrecto en cuanto a su actitud con el bebe y generarnos que no podamos examinar al bebe que le causemos una experiencia desagradable o que este rompa en llantoHay que mencionar que cuando la conexioacuten entre el odontoacutelogo y el bebe serompe la madre es la encargada de restablecer la conexioacuten asi se promuevela capacidad de autorregulacioacutenVII TERAPIA DEL ESTREacuteS
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Donde se capacita al paciente para que enfrente efectivamente las situaciones estresantes Esta terapia implica tres etapaso el terapeuta explora en el paciente la forma de pensar sobre las situaciones estresanteso consiste en aprender y practicar nuevas autoevaluaciones o el paciente aplica las estrategias aprendidas a situaciones reales En situaciones odontoloacutegicas el operador averigua lo que piensa el paciente sobre las situaciones odontoloacutegicas que a eacutel le parecen amenazantes (no puedo soportar que me taladren) posteriormente puede ensayar autoevaluaciones como no es lo peor que me puede pasar y por uacuteltimo podemos ubicar al paciente primero en situaciones moderadamente faacuteciles 32
Es importante mencionar que no existe una teacutecnica determinada para manejarlas emociones en el nintildeo ya que no existen situaciones especiacuteficas que pudieran presentarse entre un paciente y otro ya que son muchas las variables31
Ademaacutes el uso de estas teacutecnicas por parte del odontoacutelogo busca facilitar laintegracioacuten de la triada odontoacutelogo nintildeos y padres 32
Odontopediatriacutea II Page 27
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a Seguacuten momento en que es aplicado- Restrictores fiacutesicos de custodiaSon independientes de la existencia del mal comportamiento o como una consecuencia de ello son pasivos preventivos y pueden ser usados sin liacutemite de tiempo Entre este tipo se encuentran las ligaduras suaves cinturones de seguridad y todas las bandas de sujecioacuten puestos en el silloacuten dental para dar seguridad y estabilidad al paciente ya sea este hipotoacutenico sedado o con movimientos involuntarios Cuya ventaja es la rapidez con que se coloca35
- Restrictores fiacutesicos de conductaAplicados despueacutes de la presentacioacuten de un comportamiento no deseado como una consecuencia son activos y no deben ser usados en un periacuteodo mayor de 30 minutos35Desventajas de los restrictores fiacutesicos de conductaSe genera un forcejeo donde se requiere ayuda de personal y se puedemaltratar al pacienteVentajas de los restrictores fiacutesicos de conductaSe da una supresioacuten de la mala conducta mantenieacutendose esta durante eltratamiento Estas conductas son mayormente erradicadasb Seguacuten forma de aplicacioacuteni Restriccioacuten fiacutesica corporalEs la restriccioacuten que una persona (el restrictor) aplica con sus manos o su cuerpo directamente al cuerpo de otra persona (el paciente) 35Ventajas de la restriccioacuten fiacutesica corporalLa fuerza aplicada es modificable en cada momento del tratamiento Utilizada para tranquilizar al paciente mediante contacto fiacutesico como palmaditas y caricias ademaacutes de que se estaacute tan cerca del paciente que se le puede hablar arrullar o cantarDesventajas de la restriccioacuten fiacutesica corporalAlgunas veces al no medir la fuerza aplicada se puede herir a los nintildeosRestriccioacuten fiacutesica corporal para la bocaEs muy peligroso introducir los dedos en la boca cerrada del paciente por lo que es mejor resbalar el dedo iacutendice entre las piezas dentales y el carrillo con la boca cerrada hasta llegar a la porcioacuten distal de la uacuteltima molar curve el dedo en forma de cuntildea tratando de introducirlo hacia lingual mantenieacutendolo asiacute durante el tratamientoRestriccioacuten fiacutesica corporal para las extremidadesSujetando las manos del paciente mantenieacutendolas sobre los brazos del silloacuten dental o en el aire nunca sobre el cuerpo del nintildeoSujetando los pies del paciente (sin zapatos) estando las piernas sobre una superficie dura llenando los espacios con rodillos de espuma o con almohadas para dejar las piernas riacutegidasRestriccioacuten fiacutesica corporal para la cabezaAl sujetar la cabeza de un paciente para impedir su movimiento lateral evitar la presencia de aretes los audiacutefonos anteojos No presionar la cabeza de los nintildeos con vaacutelvulas hidrocefaacutelicas que presentan alteraciones craneofaciales35Restriccioacuten fiacutesica corporal para el cuerpoLos acompantildeantes de los pacientes son mayormente los restrictores a la hora de inmovilizar a un nintildeo para realizarle un tratamiento dentalEn la silla odontoloacutegica La atencioacuten del nintildeo se haraacute echada en la silla odontoloacutegica en posicioacuten horizontal donde la cabeza es apoyada por el Ayudante38
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La mamaacute sujetaraacute las manos y se apoyara sobre las rodillas del hijo para contener los movimientos de las piernas38
La madre estariacutea echada en la silla odontoloacutegica Frente al nintildeo de cuacutebito apoyada sob
La madre podriacutea estar sentada en la silla en posicioacuten de montar frente al nintildeo 38
La madre podraacute echarse de cuacutebito dorsal en la silla dental y el nintildeo quedaraacute echado sobre su toacuterax Donde la auxiliar sujetara la cabeza del nintildeo y la madre estaraacute atenta a los movimientos de las piernas y brazos38
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En la silla Bebeacute confortrdquoEs una silla que le al bebe mayor comodidad y es utilizada de 2 a 12 meses 38En los brazos de la madre en la silla del escritorio Es un meacutetodo eficiente para el examen inicial La madre se sienta en una silla del escritorio sujetando los brazos del nintildeo y la cabeza apoyada sobre el brazo derecho de la madre El dentista se sienta a la derecha sujetando la cabeza del nintildeo con sus puntildeos derecho e izquierdo y al mismo tiempo usa el espejo y explorador para el examen 38
Knee to Knee (Rodilla con Rodilla)El odontoacutelogo y la madre estaacuten sentados en las sillas a la misma altura frente a frente y manteniendo sus rodillas en contacto Estando el nintildeo echado la madre sujeta los brazos del paciente mantiene sus piernas inmovilizadas a traveacutes de una leve presioacuten ejercida por sus codos mientras el profesional apoya la cabeza37
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2) Restriccioacuten fiacutesica mecaacutenicaSe aplica directamente al cuerpo del nintildeo por medio de aditamentos o aparatos sin mediar las manos ni partes del cuerpo de otra personaVentajas de la restriccioacuten fiacutesica mecaacutenica 351048633 El nintildeo aprende raacutepidamente que no le vale combatir1048633 No hay maltrato al personal padres y paciente1048633 Es posible aplicarlo en pacientes grandes y fuertes1048633 La fuerza aplicada siempre es la misma1048633 Requiere menos personal y quedan maacutes manos libresDesventajas de la restriccioacuten fiacutesica mecaacutenica351048633 La fuerza aplicada no puede ser cuantificada1048633 la restriccioacuten no desaparece inmediatamente1048633 No existe relacioacuten personal( calor humano)1048633 El personal requiere estar entrenado para su correcta aplicacioacuten1048633 Los padres no les agrada su aplicacioacutenRestrictores fiacutesicos mecaacutenicos para la boca351048633 Abrebocas metaacutelicos en forma de tijera abrebocas de hule triaacutengulos de hule dentados con forma de curva de Suctor de saliva desechable con retractor de lengua plaacutestico1048633 Separadores de lengua1048633 Cepillo de dientes usado como abrebocas1048633 Retractores de mejilla Retractores de labios y carrillosRestrictores fiacutesicos mecaacutenicos para las extremidades351048633 Bandas de tela de diferentes largos y de ancho con velcroen las puntas para la sujecioacuten al silloacuten dental1048633 Correas de Posey1048633 Tubos de plaacutestico para mantener los brazos estirados (losque se usan para impedir el auto agresioacuten)Restrictores fiacutesicos mecaacutenicos para la cabeza35
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1048633 Posa cabeza de la silla de ruedas1048633 Casco de plaacutestico (casco de ciclista)1048633 Bandas de tela (5 cm de ancho) con velcro1048633 Rectaacutengulos de vinil (de colocacioacuten bilateral)Ejemplos de restrictores fiacutesicos mecaacutenicos para el cuerpo351048633 Papoose board1048633 Restrictores de vinil y madera de cuerpo completo tipo papoose1048633 Saacutebana triangular1048633 Saacutebana o pantildeo para envolver al nintildeo sellado con maskin tape1048633 Camillas para bebeacute1048633 Cinturones de seguridad de cochecitos porta bebeacutes y sillas de ruedas1048633 Bolsas de frijoles o de bolitas espuma tipo puff (aditamento de posicioacuten)1048633 En la hamaca especial para nintildeos1048633 Utilizadas con mayor frecuencia hasta la edad de 2 antildeos Existen La Macri la Mape y la Easy Baby38
iquestEn quieacutenes es recomendable usar restriccioacuten fiacutesicabull Nintildeos con discapacidades fiacutesicas que se sienten mejor y maacutes seguros con larestriccioacuten fiacutesica especialmente la de custodia35bull Nintildeos de corta edad (menores de 3 antildeos) incapaces de entender y cooperarpero con necesidad de tratamiento dental 34bull Nintildeos con discapacidades mentales principalmente con retardo mentalmoderado y severobull Nintildeos con padres divorciados muerte de familiares cercanos o de mascotasbull Nintildeos cuyos padres pueden presentar personalidades como hiperemocionalessobretrabajadores muy viejos o muy joacutevenes sobreprotectores exigentes alcohoacutelicos o rechazan directa o indirectamente a los hijos bull Nintildeos histeacutericos hiperactivos desafiantes o poco tolerantesbull Nintildeos pre-medicados con ausencia parcial de conciencia y que puedenreaccionar bruscamentebull Nintildeos cooperadores pero presentan movimientos involuntariosbull Nintildeos que llegan con emergencias dentalesbull Los Pacientes con necesidades especiales se benefician bastante con las teacutecnicas de abordaje al realizar una relacioacuten de comunicacioacuten que controle lasansiedades miedo y dolor del paciente36De manera general se puede decir que la restriccioacuten fiacutesica se aplica cuando es necesaria ya que las posiciones del paciente no es ergonoacutemica pudiendo
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causar traumas fiacutesicos o psicoloacutegicos dependiendo del paciente con el que se trabaja y siempre tratando de aplicar la menos restrictivaX Tratamientos alternativosExisten varias teacutecnicas alternativas para el manejo de la conducta del paciente tanto especial como nintildeo Algunas de estas teacutecnicas son maacutes usadas que otrasesto depende del grado de repercusioacuten en el control de las emociones del paciente Algunas de estas teacutecnicas sona MusicoterapiaLa musicoterapia es el uso de la muacutesica y de los elementos musicales (sonido ritmo melodiacutea y armoniacutea) con un paciente o grupo de pacientes con el fin de brindarles soporte emocional e indirectamente un efecto relajante divergiendo la atencioacuten al dolor y otros estiacutemulos que provocan estreacutes 41
Las teacutecnicas de musicoterapia son variadas por ejemplo1048633 El paisaje sonoro recreacioacuten de sonidos del ambiente1048633 La envoltura sonora Seleccioacuten del repertorio musical instrumentos y timbres1048633 Cantar canciones conocidas por el paciente trabajando el contenido musical a partir de la propia muacutesica o letra1048633 Acompantildeamiento de canciones conocidas con instrumentos1048633 Creacioacuten de canciones nuevas 40
El uso de la muacutesica facilita ademaacutes la comunicacioacuten entre los miembros de la familia del paciente convirtieacutendose asiacute en una terapia familiarSe ha demostrado que la musicoterapia puede tener efectos significativamentepositivos sobre el comportamiento autista o desordenes similares Mencionan que puede romper con los patrones de aislamiento y abandono social y mejorar el desarrollo socioemocional 41
Un instrumento musical puede servir de intermediario efectivo entre el paciente autista y el operador o tratante ofrecieacutendole un primer contactoLa musicoterapia ayuda a la creatividad y promueve la satisfaccioacuten emocional Esto se da cuando es el paciente quien toca el instrumento y hace sonidos que emanan soacutelo de eacutel 40
b AromaterapiaUna de estas es la terapia floral de BachEstudios anteriores relacionados con la atencioacuten al nintildeo que gran cantidad de ellos sienten temor a la atencioacuten estomatoloacutegica es necesario que ese nintildeo logre controlar ese miedo de tal forma que pueda ser capaz de cooperar con el tratamiento 39
La terapia floral de Bach constituye una terapia capaz de de actuar holiacutesticamente en enfermedades tanto fiacutesicas como orgaacutenicas y ayudar a las apersonas a manejar situaciones de conflictos encontrar las soluciones o adaptarse a las nuevas circunstancias ella reequilibra los niveles energeacuteticos del individuo y constituye un meacutetodo muy sencillo y econoacutemico para la aplicacioacuten durante el tratamiento 39
c EquinoterapiaLa Equinoterapia no consiste solamente en montar a caballo Hay muchas actividades que resultan terapeacuteuticas para las personas con Retraso Mental y no siempre implican subirse encima del animalPor ejemplo el enganche Los paseos en carruaje son estimulantes y ofrecen muchas posibilidades terapeacuteuticas para aquellas personas que sufren crisis epileacutepticas con caiacuteda o que tienen por ejemplo obesidad moacuterbida y se contraindica que suban a caballo por su falta de estabilidad
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Las actividades ocupacionales como dar el pienso repartir el forraje se puedenejecutar con ayuda de pequentildeas adaptaciones que permitan al usuario ser el maacuteximo de independiente posible (carretas con tres ruedas que dan maacutes estabilidad tarjetas de colores que indiquen la cantidad de pienso con los repartidores de pienso de diferente color correspondientes)En el momento de montar se debe potenciar la autonomiacutea utilizando ayudas teacutecnicas que faciliten el acceso al caballo y que a la vez permitan realizar la accioacuten de subir con el miacutenimo apoyo Una vez a caballo middot El volteo ofrece posibilidades infinitas a todos los niveles y permite por ejemplotrabajar la iniciacioacuten al trote y al galope con harmoniacutea y seguridad
middot Los paseos a caballo estimulan la integracioacuten sensorial relajan potencian el equilibrio y reconfortan en el aacutembito emocionalmiddot Los juegos a caballo acentuacutean la atencioacuten la participacioacuten la motivacioacuten a la vez que se trabajan objetivos del aacutembito fiacutesico-psicomotor El equinoterapeuta soacutelo necesita un poco de imaginacioacuten para adaptarlos a cada usuario para que sean motivadoresEl caballo es un mediador magniacutefico que ofrece un amplio abanico de beneficios terapeacuteuticos para aquellas personas que sufren Retraso Mental y puede aportar mejoras en su vida a nivel emocional relacional de comunicacioacuten y de autonomiacutea personal Trabajando desde una vertiente multidisciplinar se consigue realizar un tratamiento globalizado e integral de la persona punto clave de esta terapia
CONCLUSIONESAl final de las revisiones bibliograacuteficas y un anaacutelisis de grupo pudimos concluir en1 Nosotros como futuros odontoacutelogos debemos de buscar la manera adecuada para cada paciente que llega a nuestra consulta y mas si son pacientes especiales o bebes es necesario tener cuidado mucha paciencia y sobretodo carintildeo2 Para el manejos de nintildeos se debe aplicar en primera instancia meacutetodos de manejo conductual utilizando como ultimo recurso la restriccioacuten fiacutesica previo consentimiento de los padres3 Debemos tener en cuenta las diferentes formas en que el paciente puede reaccionar ante nuestra presencia y saber elegir la teacutecnica de manejo de conducto mas adecuada para cada paciente4 Debemos desarrollar una buena relacioacuten con la madre o padre del nintildeo ya que ellos se mostraran maacutes colaboradores si demostramos que somos dignos deconfianza5 Una buena teacutecnica de diagnostico es esencial ya que se debe tener principalmente la precisioacuten y velocidad a la hora del examen ya que el tiempoen el que el nintildeo abre la boca es corto6 Es importante todas las variables que influyen en el manejo del nintildeo como edad sexo si es colaborador introvertido o si ha tenido malas experiencias previas a nuestra consulta
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Abre boca o estabilizador de mordida Como su nombre lo dice se utiliza para controlar la apertura bucal Indicado para nintildeos que necesitan el recordatorio de permanecer con la boca abierta o para aquellos que se niegan a abrirla
TECNICAS FISICASEstabilizacioacuten Protectiva (Restriccioacuten Fiacutesica) Es la aplicacioacuten directa de fuerza fiacutesica al paciente con o sin su permiso para restringir su libertad de movimiento Su uso esta conferido a diferentes profesionales de la salud en el tratamiento de infantes nintildeos adolescentes o personas con necesidades especiales Su uso puede producir potencialmente serias consecuencias como dantildeo fiacutesico o psicoloacutegico razoacuten por la cual el odontoacutelogo debe evaluar su uso4
Activa (figura 7)‐ cuando los movimientos del paciente son controlados por el odontoacutelogo la asistente o los padres sin la ayuda de ninguacuten aditamento especial4 Pasiva (figura 8)‐ se refiere a la estabilizacioacuten del paciente mediante el uso de algunos elementos mecaacutenicos como saacutebanas envoltorios Papoose Board macril Este tipo de estabilizacioacuten debe realizarse en nintildeos menores de 3 antildeosEstas teacutecnicas de enfoque fiacutesico a pesar de sus fundamentos cientiacuteficos y su conocimiento por parte de los odontopediatras pueden crear cierta confusioacuten en los padres y especialmente en aquellos casos donde sus hijos hayan tenido experiencias dentales negativasB TEacuteCNICAS PARA MANTENER O INCREMENTAR UNA CONDUCTA
Se utiliza para mantener o incrementar una conducta seleccionada apropiadapodemos utilizar las siguientes teacutecnicasReforzamientoContratos de contingenciaEconomiacuteas de fichasReforzamientoEl reforzamiento se puede clasificar en reforzamiento positivo negativo descriptivo e intermitente 24 El reforzamiento positivo consiste en suministrar unaconsecuencia inmediatamente que se emita una conducta determinada y se refiere al efecto conseguido una vez aplicado un procedimiento 27 Esta teacutecnica produce un incremento importante en la presencia de la conducta deseada y se aplica en la atencioacuten odontoloacutegica cuando se le da un premio como un sello o una calcomaniacutea al paciente infantil luego de portarse bien durante el tratamiento tambieacuten si se le puede elogiar por la conducta adecuada ante una actividad especiacutefica el reforzamiento negativo es el aumento en la frecuencia de una conducta esperada a traveacutes de la suspensioacuten de un evento aversivo inmediatamente despueacutes que se presenta la respuesta deseada 29 Los refuerzos negativos aumentan la conducta de huiacuteda o de evitacioacuten 28 Este procedimiento no es muy recomendable un ejemplo lo lo conforman los comentarios explicativos donde se destaca el comportamiento adecuado 24 este reforzamiento le permite a la persona saber cual es la conducta apropiada para recibir el reforzador y el reforzamiento intermitente consiste en un programa de reforzamiento donde se refuerza una conducta deseada en alguna de sus ocurrencias no cada vez que se emita 29 es muy aconsejable este tipo de reforzamiento ya que el sujeto no sabe cuando va ha ser reforzado y eso incrementa la presencia de la conducta blanco
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Contratos de contingenciaEs un contrato o acuerdo entre dos o maacutes partes que establecen las responsabilidades de cada una en relacioacuten con un determinado objeto o actividadLas caracteriacutesticas que deben tener un contrato de contingencia son la recompensa debe darse de inmediato una vez cumplido Al principio del contrato deben otorgarse recompensas por aproximaciones de la conducta deseada las recompensas deben ser frecuentes pero en pequentildeas cantidades el contrato debe exigir y recompensar logros el contrato debe ser justo para ambas personas los teacuterminos en que se establece deben ser claros el contrato debe ser honesto y positivo Durante la realizacioacuten de un procedimiento operatorio se puede establecer un contrato decontingencia verbal explicaacutendole al paciente que no quiere la colocacioacuten de anestesia que cada vez que le moleste puede levantar la mano y el operador cesaraacute brevemente de accionar la turbina Puede establecerse un contrato de contingencia escrito firmado por el representante y el paciente donde se estipule que si el nintildeo se deja realizar todo el tratamiento odontoloacutegico su representante le compraraacute una bicicleta 23
Economiacuteas de fichasEs un programa de refuerzo sistemaacutetico donde se premia con fichas a los sujetosque presentan conductas deseadas las fichas ganadas pueden cambiarse poralimentos actividades o privilegios 28 el sistema de economiacutea de fichas posee las siguientes ventajas disminuye el nuacutemero de reforzadores que se administran y las fichas entregadas inmediatamente despueacutes de la conducta esperada permiten llenar el espacio de tiempo entre la respuesta y la entrega del reforzador 24 Esta teacutecnica se utiliza en nintildeos y las fichas ademaacutes de fichas plaacutesticas pueden ser puntos estrellas caras sonrientes tarjetas de puntuacioacuten estampillas dinero de juguete entre otrosAntes del tratamiento se le explica al nintildeo que deseamos que se comporte bien para realizarle determinado procedimiento dental se establecen las reglas para darle las fichas se le dice cual seraacute la recompensa al culminar el tratamiento correspondiente a la cita se concreta el nuacutemero de fichas para obtener el reforzador y si no cumple con el nuacutemero convenido las puede guardar para la proacutexima cita se proporciona una ficha por cada conducta aceptable durante los diferentes pasos del procedimiento y finalmente se le otorga la recompensa final si el paciente cumplioacute con lo pautado
MANEJO DE CONDUCTA NO CONVENCIONAL EN NINtildeOS En la actualidad existe controversia sobre las teacutecnicas de manejo de la conducta utilizadas tradicionalmente en Odontopediatriacutea El rechazo por parte de los padres asiacute como las diversas implicaciones eacuteticas y legales han llevado a que se revaluen muchas actitudes y teacutecnicas especialmente aquellas de tipo aversivo Esto ha implicado que recientemente se haya intensificado la investigacioacuten en este campo con el fin de buscar nuevas alternativas como son las que se mencionan a continuacioacuten
II61 HIPNOSISUna buena relacioacuten entre el operador y el nintildeo es esencial en este proceso El operador debe ganarse la confianza y atencioacuten del nintildeo y debe ser sensible al estado de aacutenimo y expresiones del nintildeo Los nintildeos estaacuten susceptibles a la sugestioacuten y aceptan la autoridad del odontoacutelogo en el consultorio y aunque no se den cuenta usan frecuentemente la induccioacuten elemental como decir repetidamente al paciente que se relaje reaseguraacutendolo y estableciendo una monotoniacutea que produce somnolencia
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Burke en su artiacuteculo Hipnosis en Odontologiacutea refiere que los nintildeos entran faacutecil y raacutepidamente en el trance hipnoacutetico lo uacutenico indispensable es que el sujeto que va a hipnotizar a los nintildeos se gane la confianza de ellos y conserve su atencioacuten Sin embargo seguacuten varios estudios se debe tener en cuenta que el nintildeo debe tener la capacidad de entender las explicaciones lo cual excluiriacutea a nintildeos menores de 3 antildeos y con deficiencias mentales severas ademaacutes la capacidad hipnoacutetica en los nintildeos es limitado en los menores de 3 antildeos de edad y aparece en nintildeos 5 a 6 antildeos de edad y en los picos de 7 a 14 antildeos de edad
II62 MUSICOTERAPIACon esta teacutecnica la reduccioacuten de la ansiedad puede ser atribuida a dos razones La primera cuando un nintildeo escucha muacutesica tiende a cerrar los ojos para concentrarse en el sonido por lo tanto olvida que va a recibir un tratamiento dental Segundo el sonido de la muacutesica va a eliminar los sonidos desagradables como el de la pieza de mano y estas dos ventajas unidas al efecto de la muacutesica provoca relajacioacuten y permiten al dentista manejar efectivamente al paciente ansioso
Las teacutecnicas de musicoterapia son variadas por ejemplo1048633 El paisaje sonoro recreacioacuten de sonidos del ambiente1048633 La envoltura sonora Seleccioacuten del repertorio musical instrumentos y timbres1048633 Cantar canciones conocidas por el paciente trabajando el contenido musical a partir de la propia muacutesica o letra1048633 Acompantildeamiento de canciones conocidas con instrumentos1048633 Creacioacuten de canciones nuevas 40
II63 DISTRACCIOacuteN AUDIOVISUAL
la disminucioacuten de la incomodidad frecuente asociada con los procedimientos dentales en nintildeos y adultos porque toma control de dos tipos de sensaciones la auditiva y la visual Al mismo tiempo aiacutesla parcialmente al paciente del sonido y ambiente meacutedico poco amistoso
Con el avance de la tecnologiacutea usar pantallas de televisor encima del silloacuten dental comenzaron a ser incomodas por su tamantildeo en consecuencia se empezoacute a desarrollar una nueva tecnologiacutea para el uso de la teacutecnica audiovisual es asiacute que a partir de 1996 se introdujo la realidad virtual con los ldquoLentes Virtualesrdquo que son faacuteciles de usar coacutemodos para los nintildeos y que no interfiere con el tratamiento dental abre maacutes oportunidades para el uso de esta teacutecnica Lo novedoso de esta teacutecnica es que una vez colocados los lentes virtuales el paciente obtiene la sensacioacuten de estar viendo una peliacutecula en el cine y se olvida de que estaacute recibiendo un tratamiento dental Esta sensacioacuten realmente lo relaja y distrae su mente fuera del tratamiento dental que se le esteacute realizando sin dejar de lado la comunicacioacuten cliacutenico-paciente
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VI MIEDO Y ANSIEDAD EN LA CONSULTA ODONTOLOacuteGICA
Es natural que el nintildeo sienta temor la primera vez que visita el consultorio odontoloacutegico es una experiencia nueva y por su caraacutecter desconocido tiende a generar esa sensacioacuten en el nintildeo La ansiedad es algo innato en el ser humano nos prepara para defendernos de un peligro inminente Asiacute mismo es potenciada por la falta de conocimiento 8 Caacuterdenas Jaramillo 9
sostiene que la ansiedad se da generalmente cuando existe un temor especiacutefico a una experiencia o un suceso previo Por ello es menester del profesional y del estudiante de odontologiacutea el conocer los procesos conductuales que ocurren en el nintildeo en sus distintas edades y las teacutecnicas de adaptacioacuten con las cuales empezaraacute el abordaje en el tratamiento del nintildeo Primero es necesario conocer los tipos de llanto que pueden presentarse en los nintildeos de esta manera sabremos responder adecuadamente con cada nintildeo de diferente manera seguacuten se requiera Elsbach describioacute cuatro tipos de llanto 16
1) El llanto obstinadoLlanto fuerte de tono agudo caracterizado como una sirena es el llanto ldquoberrinchosordquo Este llanto muestra la ansiedad del nintildeo a la consulta odontoloacutegica de una manera conflictiva Esta conducta debe ser manejada antes de empezar el tratamiento odontoloacutegico
2) El llanto de temorEl nintildeo presenta abundantes lagrimas sollozos convulsivos vocalizacioacuten lastimera evita mirar al operador se cubre el rostro con las manos mueve la cabeza solicita a su madre El nintildeo se siente abrumado por la situacioacuten que estaacute pasando y debe ser manejado de una manera distinta que al nintildeo con llanto obstinado Hay que inspirar confianza al nintildeo atemorizado con experiencias odontoloacutegicas agradables que permitan al nintildeo enfrentar la situacioacuten 16
3) El llanto por dantildeoPuede ser un llanto fuerte pero generalmente va acompantildeado de un pequentildeo lloriqueo Tenemos que estar atentos ante los primeros indicios de que el nintildeo esta sufriendo dolor Puede caer una pequentildea laacutegrima del aacutengulo del ojo Es faacutecilmente identificado debido a que el nintildeo diraacute voluntariamente o cuando es interrogado que se le esta haciendo doler Sin embargo hay nintildeos que sienten dolor y controlan su actividad fiacutesica hay que estar atentos para detectar el dolor del nintildeo y detener el tratamiento 16
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4) El llanto compensatorioEs un mecanismo de compensacioacuten del nintildeo al estimulo desagradable del sonido de la turbina No es realmente un llanto es una especie de zumbido monoacutetono que realiza el nintildeo y que puede resultar molestoso para el operador no obstante no hay que detenerlo puesto que es una estrategia ideada por el infante para enfrentar la ansiedad que esta experimentando 16
FACTORES AMBIENTALES QUE INFLUYEN EN LA CONDUCTA DE LOS NINtildeOSLos padres Estilos de crianza
1048633Los hermanos y otros familiares
1048633El Colegio 1048633maestros compantildeeros
1048633Informacioacuten masiva no dirigida
10486331048633Antecedentes previos meacutedico-dentales
VII VARIABLES QUE INFLUYEN EN LA CONDUCTA DEL NINtildeO DURANTE LA CONSULTA ODONTOLOacuteGICA
En el desarrollo psicoloacutegico hay una permanente interaccioacuten entre el ambiente el factor geneacuteticoEl factor ambiental es complejo y variado originando los diversos tipos de personaAlgunas variables en el ambiente estaacuten representadas por la influencia de los padres la influencia escolar y sus antecedentes medico-dentales presentando una relacioacuten directa de la conducta del nintildeo hacia la consulta odontoloacutegica17
A INFLUENCIA DE LOS PADRES
Algunas actitudes de los padres permiten anticipar hasta cierto punto el comportamiento de los nintildeosSobreafectoActitud frecuente hacia el hijo uacutenico adoptado el menor de la familia etc El nintildeo en el consultorio refleja poco valor refugiaacutendose en los padres a modo de proteccioacuten 17
SobreproteccioacutenSe observa en padres que monopolizan el tiempo de sus hijos el nintildeo presenta un comportamiento autoritario manifiesta indisciplina hacia el dentista pretendiendo guiarlo en lo que hace 17
SobreindulgenciaConsecuencia de la actitud de padres que nada niegan a sus hijos en especial a aquellos que en el transcurso de su infancia no tuvieron muchas facilidades y satisfacciones generalmente por dificultades econoacutemicas En consecuencia es un nintildeo exigente con el cual es difiacutecil congeniar a menos
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que resuelva sus demandas que son reforzadas con llanto y rabieta mostrando igual conducta hacia el odontoacutelogo 17
SobreansiedadActitud presente en padres joacutevenes e inexpertos cuando es hijo uacutenico obtenido con dificultad o en familias donde han ocurrido muertes o accidentesEn la consulta odontoloacutegica el nintildeo responde con timidez y cobardiacutea ante situaciones nuevas 17
SobreautoridadActitud de los padres para modelar la conducta de sus hijos hacia un determinado tipo de comportamiento En el consultorio se observa un nintildeo pasivo negativo e inseguro 17
Falta de afectoIndiferencia que los padres manifiestan hacia el nintildeo generalmente por incompatibilidad entre el padre y al madre cuando la concepcioacuten no ha sido deseada o el sexo del nintildeo no fue el esperado El afecto del profesional conduce a que le nintildeo pierda su conducta tiacutemida para que gradualmente entren en una relacioacuten muy satisfactoria para ambos Rechazo Por las mismas causas anteriores se mantiene una actitud negativa de criacutetica de castigo de disciplina exagerada El resultado es un nintildeo desobediente e imperioso que pretende una capacidad de mando inexistente propenso a la rabieta la mentira y al robo En esta circunstancia el profesional debe demostrar comprensioacuten y preocupacioacuten y llegar a ser muy estimado por el nintildeo en el fondo este necesita afecto solo que no lo entrega con facilidad por que el ambiente le ha ensentildeado a protegerse
B INFLUENCIA DE LA ESCUELA
Los nintildeos que asisten al nido o jardiacuten tienen la oportunidad de estar en compantildeiacutea de otros adquiriendo experiencias que no obtienen aquellos que son confinados a su hogar hasta la edad escolar Esto representa la adaptacioacuten aun medio diferente a la interaccioacuten dentro de un nuevo grupo al intercambio de informacioacuten Este nuevo ambiente hace que por lo general sea maacutes difiacutecil par el dentista examinar estos nintildeos la imagen del dentista para el preescolar de existir es positiva debido a que Los compantildeeros de escuela han sido sometidos a tratamientos preventivos o de dificultad menor y esta experiencia es relatada al grupo Durante la educacioacuten baacutesica la informacioacuten es de otra iacutendole ya que la accioacuten del odontoacutelogo suele presentar y a veces exclusivamente extracciones y tratamientos de emergencia los cuales son relatados exageradamente y con detalles escalofriantes a un grupo muy atento si esta es la primera noticia sobre odontologiacutea es natural que el nintildeo tenga en este como una imagen negativa del odontoacutelogo y estar en manos de eacuteste presentar la otra cara de la profesioacuten17
C ANTECEDENTES MEDICODENTALES
Para el dentista es uacutetil saber que si han estado enfermos en su hogar por periodos prolongados pueden presentar conductas consecuentes con actitudes paternas de sobreproteccioacuten y sobreindulgenciaLos nintildeos que han estado hospitalizados pueden presentar excelentes adaptaciones a las presentaciones de salud o pueden haber tenido malas experiencias que lo hacen asociar y generalizar temor a la odontologiacutea 17
VIII MANEJO PSICOLOGICO DE LA CONDUCTA
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El concepto de neurociencia aparecioacute en una de las teorias de Piaget explicando como todos los procesos mentales entre ellos afectivos cognitivos tienen bases neuronales esto ha sido retomado en el siglo XX para explicar como las emociones de un bebe son producto de un sistema nervioso inmaduroEl apego es el viacutenculo emocional que desarrolla el nintildeo con sus padres(principalmente la madre) y que le proporciona la seguridad emocionalindispensable para el desarrollo de la personalidad y la adaptacioacuten del bebe a nuevas experiencias La Teoriacutea del Apego es que el estado de seguridad ansiedad o temor de un nintildeo ante nuevas experiencias es determinado en gran medida por su propia autorregulacioacuten aun inmadura y la regulacioacuten de su principal figura de afecto (persona con que se establece el viacutenculo de afecto y seguridad)18
El apego proporciona la seguridad emocional al bebe ser aceptado y protegido incondicionalmenteEl bebeacute ndashseguacuten estaacute teoriacutea- nace con un repertorio de conductas las cuales tienen como finalidad responder a situaciones nuevas a modo de adaptarse a ese medio Asiacute la succioacuten las sonrisas reflejas el balbuceo la necesidad de ser acunado y el llanto no son maacutes que estrategias por decirlo de alguna manera del bebeacute para vincularse con su entorno Con este repertorio los bebeacutes buscan mantener la proximidad de su figura de apego (la madre) resistirse a la separacioacuten protestar si se lleva a cabo (ansiedad de separacioacuten) y utilizar la figura de apego como base de seguridadAsiacute cuando un estimulo llega al bebe este se adapta esto es la autorregulacioacutenMaacutes tarde Mary Ainsworth (1913-1999) en su trabajo con nintildeos encontroacute una informacioacuten muy valiosa para el estudio de la interaccioacuten madre-bebe y su influencia sobre la formacioacuten del ldquoapegordquo Ainsworth encontroacute tres patrones principales de apego nintildeos de apego seguro que lloraban poco y se mostraban contentos cuando exploraban en presencia de la madre nintildeos de apego inseguro que lloraban frecuentemente incluso cuando estaban en brazos de sus madres y nintildeos que pareciacutean no mostrar apego ni conductas diferenciales hacia sus madres Estos comportamientos dependiacutean de coacutemo la madre regulaba el estado de estimulacioacuten del bebeLa literatura menciona que el hemisferio derecho es el que se encarga del viacutenculo afectivo y corporal 18
Asiacute aplicando la teoriacutea del apego debe ser importante para mantener la conexioacuten entre el odontoacutelogo y paciente bebe hacer entender a la madre la importancia de ella en este proceso de entendimientoTambieacuten debemos tener en cuenta que debemos ser lo mas explicativos posible con la madre ya que esta es la encargada de transmitir confianza y seguridad al bebe de modo que si generamos dudas desconfianzanza ansiedad en la madre ella podriacutea actuar de modo incorrecto en cuanto a su actitud con el bebe y generarnos que no podamos examinar al bebe que le causemos una experiencia desagradable o que este rompa en llantoHay que mencionar que cuando la conexioacuten entre el odontoacutelogo y el bebe serompe la madre es la encargada de restablecer la conexioacuten asi se promuevela capacidad de autorregulacioacutenVII TERAPIA DEL ESTREacuteS
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Donde se capacita al paciente para que enfrente efectivamente las situaciones estresantes Esta terapia implica tres etapaso el terapeuta explora en el paciente la forma de pensar sobre las situaciones estresanteso consiste en aprender y practicar nuevas autoevaluaciones o el paciente aplica las estrategias aprendidas a situaciones reales En situaciones odontoloacutegicas el operador averigua lo que piensa el paciente sobre las situaciones odontoloacutegicas que a eacutel le parecen amenazantes (no puedo soportar que me taladren) posteriormente puede ensayar autoevaluaciones como no es lo peor que me puede pasar y por uacuteltimo podemos ubicar al paciente primero en situaciones moderadamente faacuteciles 32
Es importante mencionar que no existe una teacutecnica determinada para manejarlas emociones en el nintildeo ya que no existen situaciones especiacuteficas que pudieran presentarse entre un paciente y otro ya que son muchas las variables31
Ademaacutes el uso de estas teacutecnicas por parte del odontoacutelogo busca facilitar laintegracioacuten de la triada odontoacutelogo nintildeos y padres 32
Odontopediatriacutea II Page 27
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a Seguacuten momento en que es aplicado- Restrictores fiacutesicos de custodiaSon independientes de la existencia del mal comportamiento o como una consecuencia de ello son pasivos preventivos y pueden ser usados sin liacutemite de tiempo Entre este tipo se encuentran las ligaduras suaves cinturones de seguridad y todas las bandas de sujecioacuten puestos en el silloacuten dental para dar seguridad y estabilidad al paciente ya sea este hipotoacutenico sedado o con movimientos involuntarios Cuya ventaja es la rapidez con que se coloca35
- Restrictores fiacutesicos de conductaAplicados despueacutes de la presentacioacuten de un comportamiento no deseado como una consecuencia son activos y no deben ser usados en un periacuteodo mayor de 30 minutos35Desventajas de los restrictores fiacutesicos de conductaSe genera un forcejeo donde se requiere ayuda de personal y se puedemaltratar al pacienteVentajas de los restrictores fiacutesicos de conductaSe da una supresioacuten de la mala conducta mantenieacutendose esta durante eltratamiento Estas conductas son mayormente erradicadasb Seguacuten forma de aplicacioacuteni Restriccioacuten fiacutesica corporalEs la restriccioacuten que una persona (el restrictor) aplica con sus manos o su cuerpo directamente al cuerpo de otra persona (el paciente) 35Ventajas de la restriccioacuten fiacutesica corporalLa fuerza aplicada es modificable en cada momento del tratamiento Utilizada para tranquilizar al paciente mediante contacto fiacutesico como palmaditas y caricias ademaacutes de que se estaacute tan cerca del paciente que se le puede hablar arrullar o cantarDesventajas de la restriccioacuten fiacutesica corporalAlgunas veces al no medir la fuerza aplicada se puede herir a los nintildeosRestriccioacuten fiacutesica corporal para la bocaEs muy peligroso introducir los dedos en la boca cerrada del paciente por lo que es mejor resbalar el dedo iacutendice entre las piezas dentales y el carrillo con la boca cerrada hasta llegar a la porcioacuten distal de la uacuteltima molar curve el dedo en forma de cuntildea tratando de introducirlo hacia lingual mantenieacutendolo asiacute durante el tratamientoRestriccioacuten fiacutesica corporal para las extremidadesSujetando las manos del paciente mantenieacutendolas sobre los brazos del silloacuten dental o en el aire nunca sobre el cuerpo del nintildeoSujetando los pies del paciente (sin zapatos) estando las piernas sobre una superficie dura llenando los espacios con rodillos de espuma o con almohadas para dejar las piernas riacutegidasRestriccioacuten fiacutesica corporal para la cabezaAl sujetar la cabeza de un paciente para impedir su movimiento lateral evitar la presencia de aretes los audiacutefonos anteojos No presionar la cabeza de los nintildeos con vaacutelvulas hidrocefaacutelicas que presentan alteraciones craneofaciales35Restriccioacuten fiacutesica corporal para el cuerpoLos acompantildeantes de los pacientes son mayormente los restrictores a la hora de inmovilizar a un nintildeo para realizarle un tratamiento dentalEn la silla odontoloacutegica La atencioacuten del nintildeo se haraacute echada en la silla odontoloacutegica en posicioacuten horizontal donde la cabeza es apoyada por el Ayudante38
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La mamaacute sujetaraacute las manos y se apoyara sobre las rodillas del hijo para contener los movimientos de las piernas38
La madre estariacutea echada en la silla odontoloacutegica Frente al nintildeo de cuacutebito apoyada sob
La madre podriacutea estar sentada en la silla en posicioacuten de montar frente al nintildeo 38
La madre podraacute echarse de cuacutebito dorsal en la silla dental y el nintildeo quedaraacute echado sobre su toacuterax Donde la auxiliar sujetara la cabeza del nintildeo y la madre estaraacute atenta a los movimientos de las piernas y brazos38
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En la silla Bebeacute confortrdquoEs una silla que le al bebe mayor comodidad y es utilizada de 2 a 12 meses 38En los brazos de la madre en la silla del escritorio Es un meacutetodo eficiente para el examen inicial La madre se sienta en una silla del escritorio sujetando los brazos del nintildeo y la cabeza apoyada sobre el brazo derecho de la madre El dentista se sienta a la derecha sujetando la cabeza del nintildeo con sus puntildeos derecho e izquierdo y al mismo tiempo usa el espejo y explorador para el examen 38
Knee to Knee (Rodilla con Rodilla)El odontoacutelogo y la madre estaacuten sentados en las sillas a la misma altura frente a frente y manteniendo sus rodillas en contacto Estando el nintildeo echado la madre sujeta los brazos del paciente mantiene sus piernas inmovilizadas a traveacutes de una leve presioacuten ejercida por sus codos mientras el profesional apoya la cabeza37
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2) Restriccioacuten fiacutesica mecaacutenicaSe aplica directamente al cuerpo del nintildeo por medio de aditamentos o aparatos sin mediar las manos ni partes del cuerpo de otra personaVentajas de la restriccioacuten fiacutesica mecaacutenica 351048633 El nintildeo aprende raacutepidamente que no le vale combatir1048633 No hay maltrato al personal padres y paciente1048633 Es posible aplicarlo en pacientes grandes y fuertes1048633 La fuerza aplicada siempre es la misma1048633 Requiere menos personal y quedan maacutes manos libresDesventajas de la restriccioacuten fiacutesica mecaacutenica351048633 La fuerza aplicada no puede ser cuantificada1048633 la restriccioacuten no desaparece inmediatamente1048633 No existe relacioacuten personal( calor humano)1048633 El personal requiere estar entrenado para su correcta aplicacioacuten1048633 Los padres no les agrada su aplicacioacutenRestrictores fiacutesicos mecaacutenicos para la boca351048633 Abrebocas metaacutelicos en forma de tijera abrebocas de hule triaacutengulos de hule dentados con forma de curva de Suctor de saliva desechable con retractor de lengua plaacutestico1048633 Separadores de lengua1048633 Cepillo de dientes usado como abrebocas1048633 Retractores de mejilla Retractores de labios y carrillosRestrictores fiacutesicos mecaacutenicos para las extremidades351048633 Bandas de tela de diferentes largos y de ancho con velcroen las puntas para la sujecioacuten al silloacuten dental1048633 Correas de Posey1048633 Tubos de plaacutestico para mantener los brazos estirados (losque se usan para impedir el auto agresioacuten)Restrictores fiacutesicos mecaacutenicos para la cabeza35
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1048633 Posa cabeza de la silla de ruedas1048633 Casco de plaacutestico (casco de ciclista)1048633 Bandas de tela (5 cm de ancho) con velcro1048633 Rectaacutengulos de vinil (de colocacioacuten bilateral)Ejemplos de restrictores fiacutesicos mecaacutenicos para el cuerpo351048633 Papoose board1048633 Restrictores de vinil y madera de cuerpo completo tipo papoose1048633 Saacutebana triangular1048633 Saacutebana o pantildeo para envolver al nintildeo sellado con maskin tape1048633 Camillas para bebeacute1048633 Cinturones de seguridad de cochecitos porta bebeacutes y sillas de ruedas1048633 Bolsas de frijoles o de bolitas espuma tipo puff (aditamento de posicioacuten)1048633 En la hamaca especial para nintildeos1048633 Utilizadas con mayor frecuencia hasta la edad de 2 antildeos Existen La Macri la Mape y la Easy Baby38
iquestEn quieacutenes es recomendable usar restriccioacuten fiacutesicabull Nintildeos con discapacidades fiacutesicas que se sienten mejor y maacutes seguros con larestriccioacuten fiacutesica especialmente la de custodia35bull Nintildeos de corta edad (menores de 3 antildeos) incapaces de entender y cooperarpero con necesidad de tratamiento dental 34bull Nintildeos con discapacidades mentales principalmente con retardo mentalmoderado y severobull Nintildeos con padres divorciados muerte de familiares cercanos o de mascotasbull Nintildeos cuyos padres pueden presentar personalidades como hiperemocionalessobretrabajadores muy viejos o muy joacutevenes sobreprotectores exigentes alcohoacutelicos o rechazan directa o indirectamente a los hijos bull Nintildeos histeacutericos hiperactivos desafiantes o poco tolerantesbull Nintildeos pre-medicados con ausencia parcial de conciencia y que puedenreaccionar bruscamentebull Nintildeos cooperadores pero presentan movimientos involuntariosbull Nintildeos que llegan con emergencias dentalesbull Los Pacientes con necesidades especiales se benefician bastante con las teacutecnicas de abordaje al realizar una relacioacuten de comunicacioacuten que controle lasansiedades miedo y dolor del paciente36De manera general se puede decir que la restriccioacuten fiacutesica se aplica cuando es necesaria ya que las posiciones del paciente no es ergonoacutemica pudiendo
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causar traumas fiacutesicos o psicoloacutegicos dependiendo del paciente con el que se trabaja y siempre tratando de aplicar la menos restrictivaX Tratamientos alternativosExisten varias teacutecnicas alternativas para el manejo de la conducta del paciente tanto especial como nintildeo Algunas de estas teacutecnicas son maacutes usadas que otrasesto depende del grado de repercusioacuten en el control de las emociones del paciente Algunas de estas teacutecnicas sona MusicoterapiaLa musicoterapia es el uso de la muacutesica y de los elementos musicales (sonido ritmo melodiacutea y armoniacutea) con un paciente o grupo de pacientes con el fin de brindarles soporte emocional e indirectamente un efecto relajante divergiendo la atencioacuten al dolor y otros estiacutemulos que provocan estreacutes 41
Las teacutecnicas de musicoterapia son variadas por ejemplo1048633 El paisaje sonoro recreacioacuten de sonidos del ambiente1048633 La envoltura sonora Seleccioacuten del repertorio musical instrumentos y timbres1048633 Cantar canciones conocidas por el paciente trabajando el contenido musical a partir de la propia muacutesica o letra1048633 Acompantildeamiento de canciones conocidas con instrumentos1048633 Creacioacuten de canciones nuevas 40
El uso de la muacutesica facilita ademaacutes la comunicacioacuten entre los miembros de la familia del paciente convirtieacutendose asiacute en una terapia familiarSe ha demostrado que la musicoterapia puede tener efectos significativamentepositivos sobre el comportamiento autista o desordenes similares Mencionan que puede romper con los patrones de aislamiento y abandono social y mejorar el desarrollo socioemocional 41
Un instrumento musical puede servir de intermediario efectivo entre el paciente autista y el operador o tratante ofrecieacutendole un primer contactoLa musicoterapia ayuda a la creatividad y promueve la satisfaccioacuten emocional Esto se da cuando es el paciente quien toca el instrumento y hace sonidos que emanan soacutelo de eacutel 40
b AromaterapiaUna de estas es la terapia floral de BachEstudios anteriores relacionados con la atencioacuten al nintildeo que gran cantidad de ellos sienten temor a la atencioacuten estomatoloacutegica es necesario que ese nintildeo logre controlar ese miedo de tal forma que pueda ser capaz de cooperar con el tratamiento 39
La terapia floral de Bach constituye una terapia capaz de de actuar holiacutesticamente en enfermedades tanto fiacutesicas como orgaacutenicas y ayudar a las apersonas a manejar situaciones de conflictos encontrar las soluciones o adaptarse a las nuevas circunstancias ella reequilibra los niveles energeacuteticos del individuo y constituye un meacutetodo muy sencillo y econoacutemico para la aplicacioacuten durante el tratamiento 39
c EquinoterapiaLa Equinoterapia no consiste solamente en montar a caballo Hay muchas actividades que resultan terapeacuteuticas para las personas con Retraso Mental y no siempre implican subirse encima del animalPor ejemplo el enganche Los paseos en carruaje son estimulantes y ofrecen muchas posibilidades terapeacuteuticas para aquellas personas que sufren crisis epileacutepticas con caiacuteda o que tienen por ejemplo obesidad moacuterbida y se contraindica que suban a caballo por su falta de estabilidad
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Las actividades ocupacionales como dar el pienso repartir el forraje se puedenejecutar con ayuda de pequentildeas adaptaciones que permitan al usuario ser el maacuteximo de independiente posible (carretas con tres ruedas que dan maacutes estabilidad tarjetas de colores que indiquen la cantidad de pienso con los repartidores de pienso de diferente color correspondientes)En el momento de montar se debe potenciar la autonomiacutea utilizando ayudas teacutecnicas que faciliten el acceso al caballo y que a la vez permitan realizar la accioacuten de subir con el miacutenimo apoyo Una vez a caballo middot El volteo ofrece posibilidades infinitas a todos los niveles y permite por ejemplotrabajar la iniciacioacuten al trote y al galope con harmoniacutea y seguridad
middot Los paseos a caballo estimulan la integracioacuten sensorial relajan potencian el equilibrio y reconfortan en el aacutembito emocionalmiddot Los juegos a caballo acentuacutean la atencioacuten la participacioacuten la motivacioacuten a la vez que se trabajan objetivos del aacutembito fiacutesico-psicomotor El equinoterapeuta soacutelo necesita un poco de imaginacioacuten para adaptarlos a cada usuario para que sean motivadoresEl caballo es un mediador magniacutefico que ofrece un amplio abanico de beneficios terapeacuteuticos para aquellas personas que sufren Retraso Mental y puede aportar mejoras en su vida a nivel emocional relacional de comunicacioacuten y de autonomiacutea personal Trabajando desde una vertiente multidisciplinar se consigue realizar un tratamiento globalizado e integral de la persona punto clave de esta terapia
CONCLUSIONESAl final de las revisiones bibliograacuteficas y un anaacutelisis de grupo pudimos concluir en1 Nosotros como futuros odontoacutelogos debemos de buscar la manera adecuada para cada paciente que llega a nuestra consulta y mas si son pacientes especiales o bebes es necesario tener cuidado mucha paciencia y sobretodo carintildeo2 Para el manejos de nintildeos se debe aplicar en primera instancia meacutetodos de manejo conductual utilizando como ultimo recurso la restriccioacuten fiacutesica previo consentimiento de los padres3 Debemos tener en cuenta las diferentes formas en que el paciente puede reaccionar ante nuestra presencia y saber elegir la teacutecnica de manejo de conducto mas adecuada para cada paciente4 Debemos desarrollar una buena relacioacuten con la madre o padre del nintildeo ya que ellos se mostraran maacutes colaboradores si demostramos que somos dignos deconfianza5 Una buena teacutecnica de diagnostico es esencial ya que se debe tener principalmente la precisioacuten y velocidad a la hora del examen ya que el tiempoen el que el nintildeo abre la boca es corto6 Es importante todas las variables que influyen en el manejo del nintildeo como edad sexo si es colaborador introvertido o si ha tenido malas experiencias previas a nuestra consulta
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Contratos de contingenciaEs un contrato o acuerdo entre dos o maacutes partes que establecen las responsabilidades de cada una en relacioacuten con un determinado objeto o actividadLas caracteriacutesticas que deben tener un contrato de contingencia son la recompensa debe darse de inmediato una vez cumplido Al principio del contrato deben otorgarse recompensas por aproximaciones de la conducta deseada las recompensas deben ser frecuentes pero en pequentildeas cantidades el contrato debe exigir y recompensar logros el contrato debe ser justo para ambas personas los teacuterminos en que se establece deben ser claros el contrato debe ser honesto y positivo Durante la realizacioacuten de un procedimiento operatorio se puede establecer un contrato decontingencia verbal explicaacutendole al paciente que no quiere la colocacioacuten de anestesia que cada vez que le moleste puede levantar la mano y el operador cesaraacute brevemente de accionar la turbina Puede establecerse un contrato de contingencia escrito firmado por el representante y el paciente donde se estipule que si el nintildeo se deja realizar todo el tratamiento odontoloacutegico su representante le compraraacute una bicicleta 23
Economiacuteas de fichasEs un programa de refuerzo sistemaacutetico donde se premia con fichas a los sujetosque presentan conductas deseadas las fichas ganadas pueden cambiarse poralimentos actividades o privilegios 28 el sistema de economiacutea de fichas posee las siguientes ventajas disminuye el nuacutemero de reforzadores que se administran y las fichas entregadas inmediatamente despueacutes de la conducta esperada permiten llenar el espacio de tiempo entre la respuesta y la entrega del reforzador 24 Esta teacutecnica se utiliza en nintildeos y las fichas ademaacutes de fichas plaacutesticas pueden ser puntos estrellas caras sonrientes tarjetas de puntuacioacuten estampillas dinero de juguete entre otrosAntes del tratamiento se le explica al nintildeo que deseamos que se comporte bien para realizarle determinado procedimiento dental se establecen las reglas para darle las fichas se le dice cual seraacute la recompensa al culminar el tratamiento correspondiente a la cita se concreta el nuacutemero de fichas para obtener el reforzador y si no cumple con el nuacutemero convenido las puede guardar para la proacutexima cita se proporciona una ficha por cada conducta aceptable durante los diferentes pasos del procedimiento y finalmente se le otorga la recompensa final si el paciente cumplioacute con lo pautado
MANEJO DE CONDUCTA NO CONVENCIONAL EN NINtildeOS En la actualidad existe controversia sobre las teacutecnicas de manejo de la conducta utilizadas tradicionalmente en Odontopediatriacutea El rechazo por parte de los padres asiacute como las diversas implicaciones eacuteticas y legales han llevado a que se revaluen muchas actitudes y teacutecnicas especialmente aquellas de tipo aversivo Esto ha implicado que recientemente se haya intensificado la investigacioacuten en este campo con el fin de buscar nuevas alternativas como son las que se mencionan a continuacioacuten
II61 HIPNOSISUna buena relacioacuten entre el operador y el nintildeo es esencial en este proceso El operador debe ganarse la confianza y atencioacuten del nintildeo y debe ser sensible al estado de aacutenimo y expresiones del nintildeo Los nintildeos estaacuten susceptibles a la sugestioacuten y aceptan la autoridad del odontoacutelogo en el consultorio y aunque no se den cuenta usan frecuentemente la induccioacuten elemental como decir repetidamente al paciente que se relaje reaseguraacutendolo y estableciendo una monotoniacutea que produce somnolencia
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Burke en su artiacuteculo Hipnosis en Odontologiacutea refiere que los nintildeos entran faacutecil y raacutepidamente en el trance hipnoacutetico lo uacutenico indispensable es que el sujeto que va a hipnotizar a los nintildeos se gane la confianza de ellos y conserve su atencioacuten Sin embargo seguacuten varios estudios se debe tener en cuenta que el nintildeo debe tener la capacidad de entender las explicaciones lo cual excluiriacutea a nintildeos menores de 3 antildeos y con deficiencias mentales severas ademaacutes la capacidad hipnoacutetica en los nintildeos es limitado en los menores de 3 antildeos de edad y aparece en nintildeos 5 a 6 antildeos de edad y en los picos de 7 a 14 antildeos de edad
II62 MUSICOTERAPIACon esta teacutecnica la reduccioacuten de la ansiedad puede ser atribuida a dos razones La primera cuando un nintildeo escucha muacutesica tiende a cerrar los ojos para concentrarse en el sonido por lo tanto olvida que va a recibir un tratamiento dental Segundo el sonido de la muacutesica va a eliminar los sonidos desagradables como el de la pieza de mano y estas dos ventajas unidas al efecto de la muacutesica provoca relajacioacuten y permiten al dentista manejar efectivamente al paciente ansioso
Las teacutecnicas de musicoterapia son variadas por ejemplo1048633 El paisaje sonoro recreacioacuten de sonidos del ambiente1048633 La envoltura sonora Seleccioacuten del repertorio musical instrumentos y timbres1048633 Cantar canciones conocidas por el paciente trabajando el contenido musical a partir de la propia muacutesica o letra1048633 Acompantildeamiento de canciones conocidas con instrumentos1048633 Creacioacuten de canciones nuevas 40
II63 DISTRACCIOacuteN AUDIOVISUAL
la disminucioacuten de la incomodidad frecuente asociada con los procedimientos dentales en nintildeos y adultos porque toma control de dos tipos de sensaciones la auditiva y la visual Al mismo tiempo aiacutesla parcialmente al paciente del sonido y ambiente meacutedico poco amistoso
Con el avance de la tecnologiacutea usar pantallas de televisor encima del silloacuten dental comenzaron a ser incomodas por su tamantildeo en consecuencia se empezoacute a desarrollar una nueva tecnologiacutea para el uso de la teacutecnica audiovisual es asiacute que a partir de 1996 se introdujo la realidad virtual con los ldquoLentes Virtualesrdquo que son faacuteciles de usar coacutemodos para los nintildeos y que no interfiere con el tratamiento dental abre maacutes oportunidades para el uso de esta teacutecnica Lo novedoso de esta teacutecnica es que una vez colocados los lentes virtuales el paciente obtiene la sensacioacuten de estar viendo una peliacutecula en el cine y se olvida de que estaacute recibiendo un tratamiento dental Esta sensacioacuten realmente lo relaja y distrae su mente fuera del tratamiento dental que se le esteacute realizando sin dejar de lado la comunicacioacuten cliacutenico-paciente
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VI MIEDO Y ANSIEDAD EN LA CONSULTA ODONTOLOacuteGICA
Es natural que el nintildeo sienta temor la primera vez que visita el consultorio odontoloacutegico es una experiencia nueva y por su caraacutecter desconocido tiende a generar esa sensacioacuten en el nintildeo La ansiedad es algo innato en el ser humano nos prepara para defendernos de un peligro inminente Asiacute mismo es potenciada por la falta de conocimiento 8 Caacuterdenas Jaramillo 9
sostiene que la ansiedad se da generalmente cuando existe un temor especiacutefico a una experiencia o un suceso previo Por ello es menester del profesional y del estudiante de odontologiacutea el conocer los procesos conductuales que ocurren en el nintildeo en sus distintas edades y las teacutecnicas de adaptacioacuten con las cuales empezaraacute el abordaje en el tratamiento del nintildeo Primero es necesario conocer los tipos de llanto que pueden presentarse en los nintildeos de esta manera sabremos responder adecuadamente con cada nintildeo de diferente manera seguacuten se requiera Elsbach describioacute cuatro tipos de llanto 16
1) El llanto obstinadoLlanto fuerte de tono agudo caracterizado como una sirena es el llanto ldquoberrinchosordquo Este llanto muestra la ansiedad del nintildeo a la consulta odontoloacutegica de una manera conflictiva Esta conducta debe ser manejada antes de empezar el tratamiento odontoloacutegico
2) El llanto de temorEl nintildeo presenta abundantes lagrimas sollozos convulsivos vocalizacioacuten lastimera evita mirar al operador se cubre el rostro con las manos mueve la cabeza solicita a su madre El nintildeo se siente abrumado por la situacioacuten que estaacute pasando y debe ser manejado de una manera distinta que al nintildeo con llanto obstinado Hay que inspirar confianza al nintildeo atemorizado con experiencias odontoloacutegicas agradables que permitan al nintildeo enfrentar la situacioacuten 16
3) El llanto por dantildeoPuede ser un llanto fuerte pero generalmente va acompantildeado de un pequentildeo lloriqueo Tenemos que estar atentos ante los primeros indicios de que el nintildeo esta sufriendo dolor Puede caer una pequentildea laacutegrima del aacutengulo del ojo Es faacutecilmente identificado debido a que el nintildeo diraacute voluntariamente o cuando es interrogado que se le esta haciendo doler Sin embargo hay nintildeos que sienten dolor y controlan su actividad fiacutesica hay que estar atentos para detectar el dolor del nintildeo y detener el tratamiento 16
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4) El llanto compensatorioEs un mecanismo de compensacioacuten del nintildeo al estimulo desagradable del sonido de la turbina No es realmente un llanto es una especie de zumbido monoacutetono que realiza el nintildeo y que puede resultar molestoso para el operador no obstante no hay que detenerlo puesto que es una estrategia ideada por el infante para enfrentar la ansiedad que esta experimentando 16
FACTORES AMBIENTALES QUE INFLUYEN EN LA CONDUCTA DE LOS NINtildeOSLos padres Estilos de crianza
1048633Los hermanos y otros familiares
1048633El Colegio 1048633maestros compantildeeros
1048633Informacioacuten masiva no dirigida
10486331048633Antecedentes previos meacutedico-dentales
VII VARIABLES QUE INFLUYEN EN LA CONDUCTA DEL NINtildeO DURANTE LA CONSULTA ODONTOLOacuteGICA
En el desarrollo psicoloacutegico hay una permanente interaccioacuten entre el ambiente el factor geneacuteticoEl factor ambiental es complejo y variado originando los diversos tipos de personaAlgunas variables en el ambiente estaacuten representadas por la influencia de los padres la influencia escolar y sus antecedentes medico-dentales presentando una relacioacuten directa de la conducta del nintildeo hacia la consulta odontoloacutegica17
A INFLUENCIA DE LOS PADRES
Algunas actitudes de los padres permiten anticipar hasta cierto punto el comportamiento de los nintildeosSobreafectoActitud frecuente hacia el hijo uacutenico adoptado el menor de la familia etc El nintildeo en el consultorio refleja poco valor refugiaacutendose en los padres a modo de proteccioacuten 17
SobreproteccioacutenSe observa en padres que monopolizan el tiempo de sus hijos el nintildeo presenta un comportamiento autoritario manifiesta indisciplina hacia el dentista pretendiendo guiarlo en lo que hace 17
SobreindulgenciaConsecuencia de la actitud de padres que nada niegan a sus hijos en especial a aquellos que en el transcurso de su infancia no tuvieron muchas facilidades y satisfacciones generalmente por dificultades econoacutemicas En consecuencia es un nintildeo exigente con el cual es difiacutecil congeniar a menos
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que resuelva sus demandas que son reforzadas con llanto y rabieta mostrando igual conducta hacia el odontoacutelogo 17
SobreansiedadActitud presente en padres joacutevenes e inexpertos cuando es hijo uacutenico obtenido con dificultad o en familias donde han ocurrido muertes o accidentesEn la consulta odontoloacutegica el nintildeo responde con timidez y cobardiacutea ante situaciones nuevas 17
SobreautoridadActitud de los padres para modelar la conducta de sus hijos hacia un determinado tipo de comportamiento En el consultorio se observa un nintildeo pasivo negativo e inseguro 17
Falta de afectoIndiferencia que los padres manifiestan hacia el nintildeo generalmente por incompatibilidad entre el padre y al madre cuando la concepcioacuten no ha sido deseada o el sexo del nintildeo no fue el esperado El afecto del profesional conduce a que le nintildeo pierda su conducta tiacutemida para que gradualmente entren en una relacioacuten muy satisfactoria para ambos Rechazo Por las mismas causas anteriores se mantiene una actitud negativa de criacutetica de castigo de disciplina exagerada El resultado es un nintildeo desobediente e imperioso que pretende una capacidad de mando inexistente propenso a la rabieta la mentira y al robo En esta circunstancia el profesional debe demostrar comprensioacuten y preocupacioacuten y llegar a ser muy estimado por el nintildeo en el fondo este necesita afecto solo que no lo entrega con facilidad por que el ambiente le ha ensentildeado a protegerse
B INFLUENCIA DE LA ESCUELA
Los nintildeos que asisten al nido o jardiacuten tienen la oportunidad de estar en compantildeiacutea de otros adquiriendo experiencias que no obtienen aquellos que son confinados a su hogar hasta la edad escolar Esto representa la adaptacioacuten aun medio diferente a la interaccioacuten dentro de un nuevo grupo al intercambio de informacioacuten Este nuevo ambiente hace que por lo general sea maacutes difiacutecil par el dentista examinar estos nintildeos la imagen del dentista para el preescolar de existir es positiva debido a que Los compantildeeros de escuela han sido sometidos a tratamientos preventivos o de dificultad menor y esta experiencia es relatada al grupo Durante la educacioacuten baacutesica la informacioacuten es de otra iacutendole ya que la accioacuten del odontoacutelogo suele presentar y a veces exclusivamente extracciones y tratamientos de emergencia los cuales son relatados exageradamente y con detalles escalofriantes a un grupo muy atento si esta es la primera noticia sobre odontologiacutea es natural que el nintildeo tenga en este como una imagen negativa del odontoacutelogo y estar en manos de eacuteste presentar la otra cara de la profesioacuten17
C ANTECEDENTES MEDICODENTALES
Para el dentista es uacutetil saber que si han estado enfermos en su hogar por periodos prolongados pueden presentar conductas consecuentes con actitudes paternas de sobreproteccioacuten y sobreindulgenciaLos nintildeos que han estado hospitalizados pueden presentar excelentes adaptaciones a las presentaciones de salud o pueden haber tenido malas experiencias que lo hacen asociar y generalizar temor a la odontologiacutea 17
VIII MANEJO PSICOLOGICO DE LA CONDUCTA
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El concepto de neurociencia aparecioacute en una de las teorias de Piaget explicando como todos los procesos mentales entre ellos afectivos cognitivos tienen bases neuronales esto ha sido retomado en el siglo XX para explicar como las emociones de un bebe son producto de un sistema nervioso inmaduroEl apego es el viacutenculo emocional que desarrolla el nintildeo con sus padres(principalmente la madre) y que le proporciona la seguridad emocionalindispensable para el desarrollo de la personalidad y la adaptacioacuten del bebe a nuevas experiencias La Teoriacutea del Apego es que el estado de seguridad ansiedad o temor de un nintildeo ante nuevas experiencias es determinado en gran medida por su propia autorregulacioacuten aun inmadura y la regulacioacuten de su principal figura de afecto (persona con que se establece el viacutenculo de afecto y seguridad)18
El apego proporciona la seguridad emocional al bebe ser aceptado y protegido incondicionalmenteEl bebeacute ndashseguacuten estaacute teoriacutea- nace con un repertorio de conductas las cuales tienen como finalidad responder a situaciones nuevas a modo de adaptarse a ese medio Asiacute la succioacuten las sonrisas reflejas el balbuceo la necesidad de ser acunado y el llanto no son maacutes que estrategias por decirlo de alguna manera del bebeacute para vincularse con su entorno Con este repertorio los bebeacutes buscan mantener la proximidad de su figura de apego (la madre) resistirse a la separacioacuten protestar si se lleva a cabo (ansiedad de separacioacuten) y utilizar la figura de apego como base de seguridadAsiacute cuando un estimulo llega al bebe este se adapta esto es la autorregulacioacutenMaacutes tarde Mary Ainsworth (1913-1999) en su trabajo con nintildeos encontroacute una informacioacuten muy valiosa para el estudio de la interaccioacuten madre-bebe y su influencia sobre la formacioacuten del ldquoapegordquo Ainsworth encontroacute tres patrones principales de apego nintildeos de apego seguro que lloraban poco y se mostraban contentos cuando exploraban en presencia de la madre nintildeos de apego inseguro que lloraban frecuentemente incluso cuando estaban en brazos de sus madres y nintildeos que pareciacutean no mostrar apego ni conductas diferenciales hacia sus madres Estos comportamientos dependiacutean de coacutemo la madre regulaba el estado de estimulacioacuten del bebeLa literatura menciona que el hemisferio derecho es el que se encarga del viacutenculo afectivo y corporal 18
Asiacute aplicando la teoriacutea del apego debe ser importante para mantener la conexioacuten entre el odontoacutelogo y paciente bebe hacer entender a la madre la importancia de ella en este proceso de entendimientoTambieacuten debemos tener en cuenta que debemos ser lo mas explicativos posible con la madre ya que esta es la encargada de transmitir confianza y seguridad al bebe de modo que si generamos dudas desconfianzanza ansiedad en la madre ella podriacutea actuar de modo incorrecto en cuanto a su actitud con el bebe y generarnos que no podamos examinar al bebe que le causemos una experiencia desagradable o que este rompa en llantoHay que mencionar que cuando la conexioacuten entre el odontoacutelogo y el bebe serompe la madre es la encargada de restablecer la conexioacuten asi se promuevela capacidad de autorregulacioacutenVII TERAPIA DEL ESTREacuteS
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Donde se capacita al paciente para que enfrente efectivamente las situaciones estresantes Esta terapia implica tres etapaso el terapeuta explora en el paciente la forma de pensar sobre las situaciones estresanteso consiste en aprender y practicar nuevas autoevaluaciones o el paciente aplica las estrategias aprendidas a situaciones reales En situaciones odontoloacutegicas el operador averigua lo que piensa el paciente sobre las situaciones odontoloacutegicas que a eacutel le parecen amenazantes (no puedo soportar que me taladren) posteriormente puede ensayar autoevaluaciones como no es lo peor que me puede pasar y por uacuteltimo podemos ubicar al paciente primero en situaciones moderadamente faacuteciles 32
Es importante mencionar que no existe una teacutecnica determinada para manejarlas emociones en el nintildeo ya que no existen situaciones especiacuteficas que pudieran presentarse entre un paciente y otro ya que son muchas las variables31
Ademaacutes el uso de estas teacutecnicas por parte del odontoacutelogo busca facilitar laintegracioacuten de la triada odontoacutelogo nintildeos y padres 32
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a Seguacuten momento en que es aplicado- Restrictores fiacutesicos de custodiaSon independientes de la existencia del mal comportamiento o como una consecuencia de ello son pasivos preventivos y pueden ser usados sin liacutemite de tiempo Entre este tipo se encuentran las ligaduras suaves cinturones de seguridad y todas las bandas de sujecioacuten puestos en el silloacuten dental para dar seguridad y estabilidad al paciente ya sea este hipotoacutenico sedado o con movimientos involuntarios Cuya ventaja es la rapidez con que se coloca35
- Restrictores fiacutesicos de conductaAplicados despueacutes de la presentacioacuten de un comportamiento no deseado como una consecuencia son activos y no deben ser usados en un periacuteodo mayor de 30 minutos35Desventajas de los restrictores fiacutesicos de conductaSe genera un forcejeo donde se requiere ayuda de personal y se puedemaltratar al pacienteVentajas de los restrictores fiacutesicos de conductaSe da una supresioacuten de la mala conducta mantenieacutendose esta durante eltratamiento Estas conductas son mayormente erradicadasb Seguacuten forma de aplicacioacuteni Restriccioacuten fiacutesica corporalEs la restriccioacuten que una persona (el restrictor) aplica con sus manos o su cuerpo directamente al cuerpo de otra persona (el paciente) 35Ventajas de la restriccioacuten fiacutesica corporalLa fuerza aplicada es modificable en cada momento del tratamiento Utilizada para tranquilizar al paciente mediante contacto fiacutesico como palmaditas y caricias ademaacutes de que se estaacute tan cerca del paciente que se le puede hablar arrullar o cantarDesventajas de la restriccioacuten fiacutesica corporalAlgunas veces al no medir la fuerza aplicada se puede herir a los nintildeosRestriccioacuten fiacutesica corporal para la bocaEs muy peligroso introducir los dedos en la boca cerrada del paciente por lo que es mejor resbalar el dedo iacutendice entre las piezas dentales y el carrillo con la boca cerrada hasta llegar a la porcioacuten distal de la uacuteltima molar curve el dedo en forma de cuntildea tratando de introducirlo hacia lingual mantenieacutendolo asiacute durante el tratamientoRestriccioacuten fiacutesica corporal para las extremidadesSujetando las manos del paciente mantenieacutendolas sobre los brazos del silloacuten dental o en el aire nunca sobre el cuerpo del nintildeoSujetando los pies del paciente (sin zapatos) estando las piernas sobre una superficie dura llenando los espacios con rodillos de espuma o con almohadas para dejar las piernas riacutegidasRestriccioacuten fiacutesica corporal para la cabezaAl sujetar la cabeza de un paciente para impedir su movimiento lateral evitar la presencia de aretes los audiacutefonos anteojos No presionar la cabeza de los nintildeos con vaacutelvulas hidrocefaacutelicas que presentan alteraciones craneofaciales35Restriccioacuten fiacutesica corporal para el cuerpoLos acompantildeantes de los pacientes son mayormente los restrictores a la hora de inmovilizar a un nintildeo para realizarle un tratamiento dentalEn la silla odontoloacutegica La atencioacuten del nintildeo se haraacute echada en la silla odontoloacutegica en posicioacuten horizontal donde la cabeza es apoyada por el Ayudante38
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La mamaacute sujetaraacute las manos y se apoyara sobre las rodillas del hijo para contener los movimientos de las piernas38
La madre estariacutea echada en la silla odontoloacutegica Frente al nintildeo de cuacutebito apoyada sob
La madre podriacutea estar sentada en la silla en posicioacuten de montar frente al nintildeo 38
La madre podraacute echarse de cuacutebito dorsal en la silla dental y el nintildeo quedaraacute echado sobre su toacuterax Donde la auxiliar sujetara la cabeza del nintildeo y la madre estaraacute atenta a los movimientos de las piernas y brazos38
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En la silla Bebeacute confortrdquoEs una silla que le al bebe mayor comodidad y es utilizada de 2 a 12 meses 38En los brazos de la madre en la silla del escritorio Es un meacutetodo eficiente para el examen inicial La madre se sienta en una silla del escritorio sujetando los brazos del nintildeo y la cabeza apoyada sobre el brazo derecho de la madre El dentista se sienta a la derecha sujetando la cabeza del nintildeo con sus puntildeos derecho e izquierdo y al mismo tiempo usa el espejo y explorador para el examen 38
Knee to Knee (Rodilla con Rodilla)El odontoacutelogo y la madre estaacuten sentados en las sillas a la misma altura frente a frente y manteniendo sus rodillas en contacto Estando el nintildeo echado la madre sujeta los brazos del paciente mantiene sus piernas inmovilizadas a traveacutes de una leve presioacuten ejercida por sus codos mientras el profesional apoya la cabeza37
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2) Restriccioacuten fiacutesica mecaacutenicaSe aplica directamente al cuerpo del nintildeo por medio de aditamentos o aparatos sin mediar las manos ni partes del cuerpo de otra personaVentajas de la restriccioacuten fiacutesica mecaacutenica 351048633 El nintildeo aprende raacutepidamente que no le vale combatir1048633 No hay maltrato al personal padres y paciente1048633 Es posible aplicarlo en pacientes grandes y fuertes1048633 La fuerza aplicada siempre es la misma1048633 Requiere menos personal y quedan maacutes manos libresDesventajas de la restriccioacuten fiacutesica mecaacutenica351048633 La fuerza aplicada no puede ser cuantificada1048633 la restriccioacuten no desaparece inmediatamente1048633 No existe relacioacuten personal( calor humano)1048633 El personal requiere estar entrenado para su correcta aplicacioacuten1048633 Los padres no les agrada su aplicacioacutenRestrictores fiacutesicos mecaacutenicos para la boca351048633 Abrebocas metaacutelicos en forma de tijera abrebocas de hule triaacutengulos de hule dentados con forma de curva de Suctor de saliva desechable con retractor de lengua plaacutestico1048633 Separadores de lengua1048633 Cepillo de dientes usado como abrebocas1048633 Retractores de mejilla Retractores de labios y carrillosRestrictores fiacutesicos mecaacutenicos para las extremidades351048633 Bandas de tela de diferentes largos y de ancho con velcroen las puntas para la sujecioacuten al silloacuten dental1048633 Correas de Posey1048633 Tubos de plaacutestico para mantener los brazos estirados (losque se usan para impedir el auto agresioacuten)Restrictores fiacutesicos mecaacutenicos para la cabeza35
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1048633 Posa cabeza de la silla de ruedas1048633 Casco de plaacutestico (casco de ciclista)1048633 Bandas de tela (5 cm de ancho) con velcro1048633 Rectaacutengulos de vinil (de colocacioacuten bilateral)Ejemplos de restrictores fiacutesicos mecaacutenicos para el cuerpo351048633 Papoose board1048633 Restrictores de vinil y madera de cuerpo completo tipo papoose1048633 Saacutebana triangular1048633 Saacutebana o pantildeo para envolver al nintildeo sellado con maskin tape1048633 Camillas para bebeacute1048633 Cinturones de seguridad de cochecitos porta bebeacutes y sillas de ruedas1048633 Bolsas de frijoles o de bolitas espuma tipo puff (aditamento de posicioacuten)1048633 En la hamaca especial para nintildeos1048633 Utilizadas con mayor frecuencia hasta la edad de 2 antildeos Existen La Macri la Mape y la Easy Baby38
iquestEn quieacutenes es recomendable usar restriccioacuten fiacutesicabull Nintildeos con discapacidades fiacutesicas que se sienten mejor y maacutes seguros con larestriccioacuten fiacutesica especialmente la de custodia35bull Nintildeos de corta edad (menores de 3 antildeos) incapaces de entender y cooperarpero con necesidad de tratamiento dental 34bull Nintildeos con discapacidades mentales principalmente con retardo mentalmoderado y severobull Nintildeos con padres divorciados muerte de familiares cercanos o de mascotasbull Nintildeos cuyos padres pueden presentar personalidades como hiperemocionalessobretrabajadores muy viejos o muy joacutevenes sobreprotectores exigentes alcohoacutelicos o rechazan directa o indirectamente a los hijos bull Nintildeos histeacutericos hiperactivos desafiantes o poco tolerantesbull Nintildeos pre-medicados con ausencia parcial de conciencia y que puedenreaccionar bruscamentebull Nintildeos cooperadores pero presentan movimientos involuntariosbull Nintildeos que llegan con emergencias dentalesbull Los Pacientes con necesidades especiales se benefician bastante con las teacutecnicas de abordaje al realizar una relacioacuten de comunicacioacuten que controle lasansiedades miedo y dolor del paciente36De manera general se puede decir que la restriccioacuten fiacutesica se aplica cuando es necesaria ya que las posiciones del paciente no es ergonoacutemica pudiendo
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causar traumas fiacutesicos o psicoloacutegicos dependiendo del paciente con el que se trabaja y siempre tratando de aplicar la menos restrictivaX Tratamientos alternativosExisten varias teacutecnicas alternativas para el manejo de la conducta del paciente tanto especial como nintildeo Algunas de estas teacutecnicas son maacutes usadas que otrasesto depende del grado de repercusioacuten en el control de las emociones del paciente Algunas de estas teacutecnicas sona MusicoterapiaLa musicoterapia es el uso de la muacutesica y de los elementos musicales (sonido ritmo melodiacutea y armoniacutea) con un paciente o grupo de pacientes con el fin de brindarles soporte emocional e indirectamente un efecto relajante divergiendo la atencioacuten al dolor y otros estiacutemulos que provocan estreacutes 41
Las teacutecnicas de musicoterapia son variadas por ejemplo1048633 El paisaje sonoro recreacioacuten de sonidos del ambiente1048633 La envoltura sonora Seleccioacuten del repertorio musical instrumentos y timbres1048633 Cantar canciones conocidas por el paciente trabajando el contenido musical a partir de la propia muacutesica o letra1048633 Acompantildeamiento de canciones conocidas con instrumentos1048633 Creacioacuten de canciones nuevas 40
El uso de la muacutesica facilita ademaacutes la comunicacioacuten entre los miembros de la familia del paciente convirtieacutendose asiacute en una terapia familiarSe ha demostrado que la musicoterapia puede tener efectos significativamentepositivos sobre el comportamiento autista o desordenes similares Mencionan que puede romper con los patrones de aislamiento y abandono social y mejorar el desarrollo socioemocional 41
Un instrumento musical puede servir de intermediario efectivo entre el paciente autista y el operador o tratante ofrecieacutendole un primer contactoLa musicoterapia ayuda a la creatividad y promueve la satisfaccioacuten emocional Esto se da cuando es el paciente quien toca el instrumento y hace sonidos que emanan soacutelo de eacutel 40
b AromaterapiaUna de estas es la terapia floral de BachEstudios anteriores relacionados con la atencioacuten al nintildeo que gran cantidad de ellos sienten temor a la atencioacuten estomatoloacutegica es necesario que ese nintildeo logre controlar ese miedo de tal forma que pueda ser capaz de cooperar con el tratamiento 39
La terapia floral de Bach constituye una terapia capaz de de actuar holiacutesticamente en enfermedades tanto fiacutesicas como orgaacutenicas y ayudar a las apersonas a manejar situaciones de conflictos encontrar las soluciones o adaptarse a las nuevas circunstancias ella reequilibra los niveles energeacuteticos del individuo y constituye un meacutetodo muy sencillo y econoacutemico para la aplicacioacuten durante el tratamiento 39
c EquinoterapiaLa Equinoterapia no consiste solamente en montar a caballo Hay muchas actividades que resultan terapeacuteuticas para las personas con Retraso Mental y no siempre implican subirse encima del animalPor ejemplo el enganche Los paseos en carruaje son estimulantes y ofrecen muchas posibilidades terapeacuteuticas para aquellas personas que sufren crisis epileacutepticas con caiacuteda o que tienen por ejemplo obesidad moacuterbida y se contraindica que suban a caballo por su falta de estabilidad
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Las actividades ocupacionales como dar el pienso repartir el forraje se puedenejecutar con ayuda de pequentildeas adaptaciones que permitan al usuario ser el maacuteximo de independiente posible (carretas con tres ruedas que dan maacutes estabilidad tarjetas de colores que indiquen la cantidad de pienso con los repartidores de pienso de diferente color correspondientes)En el momento de montar se debe potenciar la autonomiacutea utilizando ayudas teacutecnicas que faciliten el acceso al caballo y que a la vez permitan realizar la accioacuten de subir con el miacutenimo apoyo Una vez a caballo middot El volteo ofrece posibilidades infinitas a todos los niveles y permite por ejemplotrabajar la iniciacioacuten al trote y al galope con harmoniacutea y seguridad
middot Los paseos a caballo estimulan la integracioacuten sensorial relajan potencian el equilibrio y reconfortan en el aacutembito emocionalmiddot Los juegos a caballo acentuacutean la atencioacuten la participacioacuten la motivacioacuten a la vez que se trabajan objetivos del aacutembito fiacutesico-psicomotor El equinoterapeuta soacutelo necesita un poco de imaginacioacuten para adaptarlos a cada usuario para que sean motivadoresEl caballo es un mediador magniacutefico que ofrece un amplio abanico de beneficios terapeacuteuticos para aquellas personas que sufren Retraso Mental y puede aportar mejoras en su vida a nivel emocional relacional de comunicacioacuten y de autonomiacutea personal Trabajando desde una vertiente multidisciplinar se consigue realizar un tratamiento globalizado e integral de la persona punto clave de esta terapia
CONCLUSIONESAl final de las revisiones bibliograacuteficas y un anaacutelisis de grupo pudimos concluir en1 Nosotros como futuros odontoacutelogos debemos de buscar la manera adecuada para cada paciente que llega a nuestra consulta y mas si son pacientes especiales o bebes es necesario tener cuidado mucha paciencia y sobretodo carintildeo2 Para el manejos de nintildeos se debe aplicar en primera instancia meacutetodos de manejo conductual utilizando como ultimo recurso la restriccioacuten fiacutesica previo consentimiento de los padres3 Debemos tener en cuenta las diferentes formas en que el paciente puede reaccionar ante nuestra presencia y saber elegir la teacutecnica de manejo de conducto mas adecuada para cada paciente4 Debemos desarrollar una buena relacioacuten con la madre o padre del nintildeo ya que ellos se mostraran maacutes colaboradores si demostramos que somos dignos deconfianza5 Una buena teacutecnica de diagnostico es esencial ya que se debe tener principalmente la precisioacuten y velocidad a la hora del examen ya que el tiempoen el que el nintildeo abre la boca es corto6 Es importante todas las variables que influyen en el manejo del nintildeo como edad sexo si es colaborador introvertido o si ha tenido malas experiencias previas a nuestra consulta
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Burke en su artiacuteculo Hipnosis en Odontologiacutea refiere que los nintildeos entran faacutecil y raacutepidamente en el trance hipnoacutetico lo uacutenico indispensable es que el sujeto que va a hipnotizar a los nintildeos se gane la confianza de ellos y conserve su atencioacuten Sin embargo seguacuten varios estudios se debe tener en cuenta que el nintildeo debe tener la capacidad de entender las explicaciones lo cual excluiriacutea a nintildeos menores de 3 antildeos y con deficiencias mentales severas ademaacutes la capacidad hipnoacutetica en los nintildeos es limitado en los menores de 3 antildeos de edad y aparece en nintildeos 5 a 6 antildeos de edad y en los picos de 7 a 14 antildeos de edad
II62 MUSICOTERAPIACon esta teacutecnica la reduccioacuten de la ansiedad puede ser atribuida a dos razones La primera cuando un nintildeo escucha muacutesica tiende a cerrar los ojos para concentrarse en el sonido por lo tanto olvida que va a recibir un tratamiento dental Segundo el sonido de la muacutesica va a eliminar los sonidos desagradables como el de la pieza de mano y estas dos ventajas unidas al efecto de la muacutesica provoca relajacioacuten y permiten al dentista manejar efectivamente al paciente ansioso
Las teacutecnicas de musicoterapia son variadas por ejemplo1048633 El paisaje sonoro recreacioacuten de sonidos del ambiente1048633 La envoltura sonora Seleccioacuten del repertorio musical instrumentos y timbres1048633 Cantar canciones conocidas por el paciente trabajando el contenido musical a partir de la propia muacutesica o letra1048633 Acompantildeamiento de canciones conocidas con instrumentos1048633 Creacioacuten de canciones nuevas 40
II63 DISTRACCIOacuteN AUDIOVISUAL
la disminucioacuten de la incomodidad frecuente asociada con los procedimientos dentales en nintildeos y adultos porque toma control de dos tipos de sensaciones la auditiva y la visual Al mismo tiempo aiacutesla parcialmente al paciente del sonido y ambiente meacutedico poco amistoso
Con el avance de la tecnologiacutea usar pantallas de televisor encima del silloacuten dental comenzaron a ser incomodas por su tamantildeo en consecuencia se empezoacute a desarrollar una nueva tecnologiacutea para el uso de la teacutecnica audiovisual es asiacute que a partir de 1996 se introdujo la realidad virtual con los ldquoLentes Virtualesrdquo que son faacuteciles de usar coacutemodos para los nintildeos y que no interfiere con el tratamiento dental abre maacutes oportunidades para el uso de esta teacutecnica Lo novedoso de esta teacutecnica es que una vez colocados los lentes virtuales el paciente obtiene la sensacioacuten de estar viendo una peliacutecula en el cine y se olvida de que estaacute recibiendo un tratamiento dental Esta sensacioacuten realmente lo relaja y distrae su mente fuera del tratamiento dental que se le esteacute realizando sin dejar de lado la comunicacioacuten cliacutenico-paciente
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VI MIEDO Y ANSIEDAD EN LA CONSULTA ODONTOLOacuteGICA
Es natural que el nintildeo sienta temor la primera vez que visita el consultorio odontoloacutegico es una experiencia nueva y por su caraacutecter desconocido tiende a generar esa sensacioacuten en el nintildeo La ansiedad es algo innato en el ser humano nos prepara para defendernos de un peligro inminente Asiacute mismo es potenciada por la falta de conocimiento 8 Caacuterdenas Jaramillo 9
sostiene que la ansiedad se da generalmente cuando existe un temor especiacutefico a una experiencia o un suceso previo Por ello es menester del profesional y del estudiante de odontologiacutea el conocer los procesos conductuales que ocurren en el nintildeo en sus distintas edades y las teacutecnicas de adaptacioacuten con las cuales empezaraacute el abordaje en el tratamiento del nintildeo Primero es necesario conocer los tipos de llanto que pueden presentarse en los nintildeos de esta manera sabremos responder adecuadamente con cada nintildeo de diferente manera seguacuten se requiera Elsbach describioacute cuatro tipos de llanto 16
1) El llanto obstinadoLlanto fuerte de tono agudo caracterizado como una sirena es el llanto ldquoberrinchosordquo Este llanto muestra la ansiedad del nintildeo a la consulta odontoloacutegica de una manera conflictiva Esta conducta debe ser manejada antes de empezar el tratamiento odontoloacutegico
2) El llanto de temorEl nintildeo presenta abundantes lagrimas sollozos convulsivos vocalizacioacuten lastimera evita mirar al operador se cubre el rostro con las manos mueve la cabeza solicita a su madre El nintildeo se siente abrumado por la situacioacuten que estaacute pasando y debe ser manejado de una manera distinta que al nintildeo con llanto obstinado Hay que inspirar confianza al nintildeo atemorizado con experiencias odontoloacutegicas agradables que permitan al nintildeo enfrentar la situacioacuten 16
3) El llanto por dantildeoPuede ser un llanto fuerte pero generalmente va acompantildeado de un pequentildeo lloriqueo Tenemos que estar atentos ante los primeros indicios de que el nintildeo esta sufriendo dolor Puede caer una pequentildea laacutegrima del aacutengulo del ojo Es faacutecilmente identificado debido a que el nintildeo diraacute voluntariamente o cuando es interrogado que se le esta haciendo doler Sin embargo hay nintildeos que sienten dolor y controlan su actividad fiacutesica hay que estar atentos para detectar el dolor del nintildeo y detener el tratamiento 16
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4) El llanto compensatorioEs un mecanismo de compensacioacuten del nintildeo al estimulo desagradable del sonido de la turbina No es realmente un llanto es una especie de zumbido monoacutetono que realiza el nintildeo y que puede resultar molestoso para el operador no obstante no hay que detenerlo puesto que es una estrategia ideada por el infante para enfrentar la ansiedad que esta experimentando 16
FACTORES AMBIENTALES QUE INFLUYEN EN LA CONDUCTA DE LOS NINtildeOSLos padres Estilos de crianza
1048633Los hermanos y otros familiares
1048633El Colegio 1048633maestros compantildeeros
1048633Informacioacuten masiva no dirigida
10486331048633Antecedentes previos meacutedico-dentales
VII VARIABLES QUE INFLUYEN EN LA CONDUCTA DEL NINtildeO DURANTE LA CONSULTA ODONTOLOacuteGICA
En el desarrollo psicoloacutegico hay una permanente interaccioacuten entre el ambiente el factor geneacuteticoEl factor ambiental es complejo y variado originando los diversos tipos de personaAlgunas variables en el ambiente estaacuten representadas por la influencia de los padres la influencia escolar y sus antecedentes medico-dentales presentando una relacioacuten directa de la conducta del nintildeo hacia la consulta odontoloacutegica17
A INFLUENCIA DE LOS PADRES
Algunas actitudes de los padres permiten anticipar hasta cierto punto el comportamiento de los nintildeosSobreafectoActitud frecuente hacia el hijo uacutenico adoptado el menor de la familia etc El nintildeo en el consultorio refleja poco valor refugiaacutendose en los padres a modo de proteccioacuten 17
SobreproteccioacutenSe observa en padres que monopolizan el tiempo de sus hijos el nintildeo presenta un comportamiento autoritario manifiesta indisciplina hacia el dentista pretendiendo guiarlo en lo que hace 17
SobreindulgenciaConsecuencia de la actitud de padres que nada niegan a sus hijos en especial a aquellos que en el transcurso de su infancia no tuvieron muchas facilidades y satisfacciones generalmente por dificultades econoacutemicas En consecuencia es un nintildeo exigente con el cual es difiacutecil congeniar a menos
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que resuelva sus demandas que son reforzadas con llanto y rabieta mostrando igual conducta hacia el odontoacutelogo 17
SobreansiedadActitud presente en padres joacutevenes e inexpertos cuando es hijo uacutenico obtenido con dificultad o en familias donde han ocurrido muertes o accidentesEn la consulta odontoloacutegica el nintildeo responde con timidez y cobardiacutea ante situaciones nuevas 17
SobreautoridadActitud de los padres para modelar la conducta de sus hijos hacia un determinado tipo de comportamiento En el consultorio se observa un nintildeo pasivo negativo e inseguro 17
Falta de afectoIndiferencia que los padres manifiestan hacia el nintildeo generalmente por incompatibilidad entre el padre y al madre cuando la concepcioacuten no ha sido deseada o el sexo del nintildeo no fue el esperado El afecto del profesional conduce a que le nintildeo pierda su conducta tiacutemida para que gradualmente entren en una relacioacuten muy satisfactoria para ambos Rechazo Por las mismas causas anteriores se mantiene una actitud negativa de criacutetica de castigo de disciplina exagerada El resultado es un nintildeo desobediente e imperioso que pretende una capacidad de mando inexistente propenso a la rabieta la mentira y al robo En esta circunstancia el profesional debe demostrar comprensioacuten y preocupacioacuten y llegar a ser muy estimado por el nintildeo en el fondo este necesita afecto solo que no lo entrega con facilidad por que el ambiente le ha ensentildeado a protegerse
B INFLUENCIA DE LA ESCUELA
Los nintildeos que asisten al nido o jardiacuten tienen la oportunidad de estar en compantildeiacutea de otros adquiriendo experiencias que no obtienen aquellos que son confinados a su hogar hasta la edad escolar Esto representa la adaptacioacuten aun medio diferente a la interaccioacuten dentro de un nuevo grupo al intercambio de informacioacuten Este nuevo ambiente hace que por lo general sea maacutes difiacutecil par el dentista examinar estos nintildeos la imagen del dentista para el preescolar de existir es positiva debido a que Los compantildeeros de escuela han sido sometidos a tratamientos preventivos o de dificultad menor y esta experiencia es relatada al grupo Durante la educacioacuten baacutesica la informacioacuten es de otra iacutendole ya que la accioacuten del odontoacutelogo suele presentar y a veces exclusivamente extracciones y tratamientos de emergencia los cuales son relatados exageradamente y con detalles escalofriantes a un grupo muy atento si esta es la primera noticia sobre odontologiacutea es natural que el nintildeo tenga en este como una imagen negativa del odontoacutelogo y estar en manos de eacuteste presentar la otra cara de la profesioacuten17
C ANTECEDENTES MEDICODENTALES
Para el dentista es uacutetil saber que si han estado enfermos en su hogar por periodos prolongados pueden presentar conductas consecuentes con actitudes paternas de sobreproteccioacuten y sobreindulgenciaLos nintildeos que han estado hospitalizados pueden presentar excelentes adaptaciones a las presentaciones de salud o pueden haber tenido malas experiencias que lo hacen asociar y generalizar temor a la odontologiacutea 17
VIII MANEJO PSICOLOGICO DE LA CONDUCTA
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El concepto de neurociencia aparecioacute en una de las teorias de Piaget explicando como todos los procesos mentales entre ellos afectivos cognitivos tienen bases neuronales esto ha sido retomado en el siglo XX para explicar como las emociones de un bebe son producto de un sistema nervioso inmaduroEl apego es el viacutenculo emocional que desarrolla el nintildeo con sus padres(principalmente la madre) y que le proporciona la seguridad emocionalindispensable para el desarrollo de la personalidad y la adaptacioacuten del bebe a nuevas experiencias La Teoriacutea del Apego es que el estado de seguridad ansiedad o temor de un nintildeo ante nuevas experiencias es determinado en gran medida por su propia autorregulacioacuten aun inmadura y la regulacioacuten de su principal figura de afecto (persona con que se establece el viacutenculo de afecto y seguridad)18
El apego proporciona la seguridad emocional al bebe ser aceptado y protegido incondicionalmenteEl bebeacute ndashseguacuten estaacute teoriacutea- nace con un repertorio de conductas las cuales tienen como finalidad responder a situaciones nuevas a modo de adaptarse a ese medio Asiacute la succioacuten las sonrisas reflejas el balbuceo la necesidad de ser acunado y el llanto no son maacutes que estrategias por decirlo de alguna manera del bebeacute para vincularse con su entorno Con este repertorio los bebeacutes buscan mantener la proximidad de su figura de apego (la madre) resistirse a la separacioacuten protestar si se lleva a cabo (ansiedad de separacioacuten) y utilizar la figura de apego como base de seguridadAsiacute cuando un estimulo llega al bebe este se adapta esto es la autorregulacioacutenMaacutes tarde Mary Ainsworth (1913-1999) en su trabajo con nintildeos encontroacute una informacioacuten muy valiosa para el estudio de la interaccioacuten madre-bebe y su influencia sobre la formacioacuten del ldquoapegordquo Ainsworth encontroacute tres patrones principales de apego nintildeos de apego seguro que lloraban poco y se mostraban contentos cuando exploraban en presencia de la madre nintildeos de apego inseguro que lloraban frecuentemente incluso cuando estaban en brazos de sus madres y nintildeos que pareciacutean no mostrar apego ni conductas diferenciales hacia sus madres Estos comportamientos dependiacutean de coacutemo la madre regulaba el estado de estimulacioacuten del bebeLa literatura menciona que el hemisferio derecho es el que se encarga del viacutenculo afectivo y corporal 18
Asiacute aplicando la teoriacutea del apego debe ser importante para mantener la conexioacuten entre el odontoacutelogo y paciente bebe hacer entender a la madre la importancia de ella en este proceso de entendimientoTambieacuten debemos tener en cuenta que debemos ser lo mas explicativos posible con la madre ya que esta es la encargada de transmitir confianza y seguridad al bebe de modo que si generamos dudas desconfianzanza ansiedad en la madre ella podriacutea actuar de modo incorrecto en cuanto a su actitud con el bebe y generarnos que no podamos examinar al bebe que le causemos una experiencia desagradable o que este rompa en llantoHay que mencionar que cuando la conexioacuten entre el odontoacutelogo y el bebe serompe la madre es la encargada de restablecer la conexioacuten asi se promuevela capacidad de autorregulacioacutenVII TERAPIA DEL ESTREacuteS
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Donde se capacita al paciente para que enfrente efectivamente las situaciones estresantes Esta terapia implica tres etapaso el terapeuta explora en el paciente la forma de pensar sobre las situaciones estresanteso consiste en aprender y practicar nuevas autoevaluaciones o el paciente aplica las estrategias aprendidas a situaciones reales En situaciones odontoloacutegicas el operador averigua lo que piensa el paciente sobre las situaciones odontoloacutegicas que a eacutel le parecen amenazantes (no puedo soportar que me taladren) posteriormente puede ensayar autoevaluaciones como no es lo peor que me puede pasar y por uacuteltimo podemos ubicar al paciente primero en situaciones moderadamente faacuteciles 32
Es importante mencionar que no existe una teacutecnica determinada para manejarlas emociones en el nintildeo ya que no existen situaciones especiacuteficas que pudieran presentarse entre un paciente y otro ya que son muchas las variables31
Ademaacutes el uso de estas teacutecnicas por parte del odontoacutelogo busca facilitar laintegracioacuten de la triada odontoacutelogo nintildeos y padres 32
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a Seguacuten momento en que es aplicado- Restrictores fiacutesicos de custodiaSon independientes de la existencia del mal comportamiento o como una consecuencia de ello son pasivos preventivos y pueden ser usados sin liacutemite de tiempo Entre este tipo se encuentran las ligaduras suaves cinturones de seguridad y todas las bandas de sujecioacuten puestos en el silloacuten dental para dar seguridad y estabilidad al paciente ya sea este hipotoacutenico sedado o con movimientos involuntarios Cuya ventaja es la rapidez con que se coloca35
- Restrictores fiacutesicos de conductaAplicados despueacutes de la presentacioacuten de un comportamiento no deseado como una consecuencia son activos y no deben ser usados en un periacuteodo mayor de 30 minutos35Desventajas de los restrictores fiacutesicos de conductaSe genera un forcejeo donde se requiere ayuda de personal y se puedemaltratar al pacienteVentajas de los restrictores fiacutesicos de conductaSe da una supresioacuten de la mala conducta mantenieacutendose esta durante eltratamiento Estas conductas son mayormente erradicadasb Seguacuten forma de aplicacioacuteni Restriccioacuten fiacutesica corporalEs la restriccioacuten que una persona (el restrictor) aplica con sus manos o su cuerpo directamente al cuerpo de otra persona (el paciente) 35Ventajas de la restriccioacuten fiacutesica corporalLa fuerza aplicada es modificable en cada momento del tratamiento Utilizada para tranquilizar al paciente mediante contacto fiacutesico como palmaditas y caricias ademaacutes de que se estaacute tan cerca del paciente que se le puede hablar arrullar o cantarDesventajas de la restriccioacuten fiacutesica corporalAlgunas veces al no medir la fuerza aplicada se puede herir a los nintildeosRestriccioacuten fiacutesica corporal para la bocaEs muy peligroso introducir los dedos en la boca cerrada del paciente por lo que es mejor resbalar el dedo iacutendice entre las piezas dentales y el carrillo con la boca cerrada hasta llegar a la porcioacuten distal de la uacuteltima molar curve el dedo en forma de cuntildea tratando de introducirlo hacia lingual mantenieacutendolo asiacute durante el tratamientoRestriccioacuten fiacutesica corporal para las extremidadesSujetando las manos del paciente mantenieacutendolas sobre los brazos del silloacuten dental o en el aire nunca sobre el cuerpo del nintildeoSujetando los pies del paciente (sin zapatos) estando las piernas sobre una superficie dura llenando los espacios con rodillos de espuma o con almohadas para dejar las piernas riacutegidasRestriccioacuten fiacutesica corporal para la cabezaAl sujetar la cabeza de un paciente para impedir su movimiento lateral evitar la presencia de aretes los audiacutefonos anteojos No presionar la cabeza de los nintildeos con vaacutelvulas hidrocefaacutelicas que presentan alteraciones craneofaciales35Restriccioacuten fiacutesica corporal para el cuerpoLos acompantildeantes de los pacientes son mayormente los restrictores a la hora de inmovilizar a un nintildeo para realizarle un tratamiento dentalEn la silla odontoloacutegica La atencioacuten del nintildeo se haraacute echada en la silla odontoloacutegica en posicioacuten horizontal donde la cabeza es apoyada por el Ayudante38
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La mamaacute sujetaraacute las manos y se apoyara sobre las rodillas del hijo para contener los movimientos de las piernas38
La madre estariacutea echada en la silla odontoloacutegica Frente al nintildeo de cuacutebito apoyada sob
La madre podriacutea estar sentada en la silla en posicioacuten de montar frente al nintildeo 38
La madre podraacute echarse de cuacutebito dorsal en la silla dental y el nintildeo quedaraacute echado sobre su toacuterax Donde la auxiliar sujetara la cabeza del nintildeo y la madre estaraacute atenta a los movimientos de las piernas y brazos38
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En la silla Bebeacute confortrdquoEs una silla que le al bebe mayor comodidad y es utilizada de 2 a 12 meses 38En los brazos de la madre en la silla del escritorio Es un meacutetodo eficiente para el examen inicial La madre se sienta en una silla del escritorio sujetando los brazos del nintildeo y la cabeza apoyada sobre el brazo derecho de la madre El dentista se sienta a la derecha sujetando la cabeza del nintildeo con sus puntildeos derecho e izquierdo y al mismo tiempo usa el espejo y explorador para el examen 38
Knee to Knee (Rodilla con Rodilla)El odontoacutelogo y la madre estaacuten sentados en las sillas a la misma altura frente a frente y manteniendo sus rodillas en contacto Estando el nintildeo echado la madre sujeta los brazos del paciente mantiene sus piernas inmovilizadas a traveacutes de una leve presioacuten ejercida por sus codos mientras el profesional apoya la cabeza37
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2) Restriccioacuten fiacutesica mecaacutenicaSe aplica directamente al cuerpo del nintildeo por medio de aditamentos o aparatos sin mediar las manos ni partes del cuerpo de otra personaVentajas de la restriccioacuten fiacutesica mecaacutenica 351048633 El nintildeo aprende raacutepidamente que no le vale combatir1048633 No hay maltrato al personal padres y paciente1048633 Es posible aplicarlo en pacientes grandes y fuertes1048633 La fuerza aplicada siempre es la misma1048633 Requiere menos personal y quedan maacutes manos libresDesventajas de la restriccioacuten fiacutesica mecaacutenica351048633 La fuerza aplicada no puede ser cuantificada1048633 la restriccioacuten no desaparece inmediatamente1048633 No existe relacioacuten personal( calor humano)1048633 El personal requiere estar entrenado para su correcta aplicacioacuten1048633 Los padres no les agrada su aplicacioacutenRestrictores fiacutesicos mecaacutenicos para la boca351048633 Abrebocas metaacutelicos en forma de tijera abrebocas de hule triaacutengulos de hule dentados con forma de curva de Suctor de saliva desechable con retractor de lengua plaacutestico1048633 Separadores de lengua1048633 Cepillo de dientes usado como abrebocas1048633 Retractores de mejilla Retractores de labios y carrillosRestrictores fiacutesicos mecaacutenicos para las extremidades351048633 Bandas de tela de diferentes largos y de ancho con velcroen las puntas para la sujecioacuten al silloacuten dental1048633 Correas de Posey1048633 Tubos de plaacutestico para mantener los brazos estirados (losque se usan para impedir el auto agresioacuten)Restrictores fiacutesicos mecaacutenicos para la cabeza35
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1048633 Posa cabeza de la silla de ruedas1048633 Casco de plaacutestico (casco de ciclista)1048633 Bandas de tela (5 cm de ancho) con velcro1048633 Rectaacutengulos de vinil (de colocacioacuten bilateral)Ejemplos de restrictores fiacutesicos mecaacutenicos para el cuerpo351048633 Papoose board1048633 Restrictores de vinil y madera de cuerpo completo tipo papoose1048633 Saacutebana triangular1048633 Saacutebana o pantildeo para envolver al nintildeo sellado con maskin tape1048633 Camillas para bebeacute1048633 Cinturones de seguridad de cochecitos porta bebeacutes y sillas de ruedas1048633 Bolsas de frijoles o de bolitas espuma tipo puff (aditamento de posicioacuten)1048633 En la hamaca especial para nintildeos1048633 Utilizadas con mayor frecuencia hasta la edad de 2 antildeos Existen La Macri la Mape y la Easy Baby38
iquestEn quieacutenes es recomendable usar restriccioacuten fiacutesicabull Nintildeos con discapacidades fiacutesicas que se sienten mejor y maacutes seguros con larestriccioacuten fiacutesica especialmente la de custodia35bull Nintildeos de corta edad (menores de 3 antildeos) incapaces de entender y cooperarpero con necesidad de tratamiento dental 34bull Nintildeos con discapacidades mentales principalmente con retardo mentalmoderado y severobull Nintildeos con padres divorciados muerte de familiares cercanos o de mascotasbull Nintildeos cuyos padres pueden presentar personalidades como hiperemocionalessobretrabajadores muy viejos o muy joacutevenes sobreprotectores exigentes alcohoacutelicos o rechazan directa o indirectamente a los hijos bull Nintildeos histeacutericos hiperactivos desafiantes o poco tolerantesbull Nintildeos pre-medicados con ausencia parcial de conciencia y que puedenreaccionar bruscamentebull Nintildeos cooperadores pero presentan movimientos involuntariosbull Nintildeos que llegan con emergencias dentalesbull Los Pacientes con necesidades especiales se benefician bastante con las teacutecnicas de abordaje al realizar una relacioacuten de comunicacioacuten que controle lasansiedades miedo y dolor del paciente36De manera general se puede decir que la restriccioacuten fiacutesica se aplica cuando es necesaria ya que las posiciones del paciente no es ergonoacutemica pudiendo
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causar traumas fiacutesicos o psicoloacutegicos dependiendo del paciente con el que se trabaja y siempre tratando de aplicar la menos restrictivaX Tratamientos alternativosExisten varias teacutecnicas alternativas para el manejo de la conducta del paciente tanto especial como nintildeo Algunas de estas teacutecnicas son maacutes usadas que otrasesto depende del grado de repercusioacuten en el control de las emociones del paciente Algunas de estas teacutecnicas sona MusicoterapiaLa musicoterapia es el uso de la muacutesica y de los elementos musicales (sonido ritmo melodiacutea y armoniacutea) con un paciente o grupo de pacientes con el fin de brindarles soporte emocional e indirectamente un efecto relajante divergiendo la atencioacuten al dolor y otros estiacutemulos que provocan estreacutes 41
Las teacutecnicas de musicoterapia son variadas por ejemplo1048633 El paisaje sonoro recreacioacuten de sonidos del ambiente1048633 La envoltura sonora Seleccioacuten del repertorio musical instrumentos y timbres1048633 Cantar canciones conocidas por el paciente trabajando el contenido musical a partir de la propia muacutesica o letra1048633 Acompantildeamiento de canciones conocidas con instrumentos1048633 Creacioacuten de canciones nuevas 40
El uso de la muacutesica facilita ademaacutes la comunicacioacuten entre los miembros de la familia del paciente convirtieacutendose asiacute en una terapia familiarSe ha demostrado que la musicoterapia puede tener efectos significativamentepositivos sobre el comportamiento autista o desordenes similares Mencionan que puede romper con los patrones de aislamiento y abandono social y mejorar el desarrollo socioemocional 41
Un instrumento musical puede servir de intermediario efectivo entre el paciente autista y el operador o tratante ofrecieacutendole un primer contactoLa musicoterapia ayuda a la creatividad y promueve la satisfaccioacuten emocional Esto se da cuando es el paciente quien toca el instrumento y hace sonidos que emanan soacutelo de eacutel 40
b AromaterapiaUna de estas es la terapia floral de BachEstudios anteriores relacionados con la atencioacuten al nintildeo que gran cantidad de ellos sienten temor a la atencioacuten estomatoloacutegica es necesario que ese nintildeo logre controlar ese miedo de tal forma que pueda ser capaz de cooperar con el tratamiento 39
La terapia floral de Bach constituye una terapia capaz de de actuar holiacutesticamente en enfermedades tanto fiacutesicas como orgaacutenicas y ayudar a las apersonas a manejar situaciones de conflictos encontrar las soluciones o adaptarse a las nuevas circunstancias ella reequilibra los niveles energeacuteticos del individuo y constituye un meacutetodo muy sencillo y econoacutemico para la aplicacioacuten durante el tratamiento 39
c EquinoterapiaLa Equinoterapia no consiste solamente en montar a caballo Hay muchas actividades que resultan terapeacuteuticas para las personas con Retraso Mental y no siempre implican subirse encima del animalPor ejemplo el enganche Los paseos en carruaje son estimulantes y ofrecen muchas posibilidades terapeacuteuticas para aquellas personas que sufren crisis epileacutepticas con caiacuteda o que tienen por ejemplo obesidad moacuterbida y se contraindica que suban a caballo por su falta de estabilidad
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Las actividades ocupacionales como dar el pienso repartir el forraje se puedenejecutar con ayuda de pequentildeas adaptaciones que permitan al usuario ser el maacuteximo de independiente posible (carretas con tres ruedas que dan maacutes estabilidad tarjetas de colores que indiquen la cantidad de pienso con los repartidores de pienso de diferente color correspondientes)En el momento de montar se debe potenciar la autonomiacutea utilizando ayudas teacutecnicas que faciliten el acceso al caballo y que a la vez permitan realizar la accioacuten de subir con el miacutenimo apoyo Una vez a caballo middot El volteo ofrece posibilidades infinitas a todos los niveles y permite por ejemplotrabajar la iniciacioacuten al trote y al galope con harmoniacutea y seguridad
middot Los paseos a caballo estimulan la integracioacuten sensorial relajan potencian el equilibrio y reconfortan en el aacutembito emocionalmiddot Los juegos a caballo acentuacutean la atencioacuten la participacioacuten la motivacioacuten a la vez que se trabajan objetivos del aacutembito fiacutesico-psicomotor El equinoterapeuta soacutelo necesita un poco de imaginacioacuten para adaptarlos a cada usuario para que sean motivadoresEl caballo es un mediador magniacutefico que ofrece un amplio abanico de beneficios terapeacuteuticos para aquellas personas que sufren Retraso Mental y puede aportar mejoras en su vida a nivel emocional relacional de comunicacioacuten y de autonomiacutea personal Trabajando desde una vertiente multidisciplinar se consigue realizar un tratamiento globalizado e integral de la persona punto clave de esta terapia
CONCLUSIONESAl final de las revisiones bibliograacuteficas y un anaacutelisis de grupo pudimos concluir en1 Nosotros como futuros odontoacutelogos debemos de buscar la manera adecuada para cada paciente que llega a nuestra consulta y mas si son pacientes especiales o bebes es necesario tener cuidado mucha paciencia y sobretodo carintildeo2 Para el manejos de nintildeos se debe aplicar en primera instancia meacutetodos de manejo conductual utilizando como ultimo recurso la restriccioacuten fiacutesica previo consentimiento de los padres3 Debemos tener en cuenta las diferentes formas en que el paciente puede reaccionar ante nuestra presencia y saber elegir la teacutecnica de manejo de conducto mas adecuada para cada paciente4 Debemos desarrollar una buena relacioacuten con la madre o padre del nintildeo ya que ellos se mostraran maacutes colaboradores si demostramos que somos dignos deconfianza5 Una buena teacutecnica de diagnostico es esencial ya que se debe tener principalmente la precisioacuten y velocidad a la hora del examen ya que el tiempoen el que el nintildeo abre la boca es corto6 Es importante todas las variables que influyen en el manejo del nintildeo como edad sexo si es colaborador introvertido o si ha tenido malas experiencias previas a nuestra consulta
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VI MIEDO Y ANSIEDAD EN LA CONSULTA ODONTOLOacuteGICA
Es natural que el nintildeo sienta temor la primera vez que visita el consultorio odontoloacutegico es una experiencia nueva y por su caraacutecter desconocido tiende a generar esa sensacioacuten en el nintildeo La ansiedad es algo innato en el ser humano nos prepara para defendernos de un peligro inminente Asiacute mismo es potenciada por la falta de conocimiento 8 Caacuterdenas Jaramillo 9
sostiene que la ansiedad se da generalmente cuando existe un temor especiacutefico a una experiencia o un suceso previo Por ello es menester del profesional y del estudiante de odontologiacutea el conocer los procesos conductuales que ocurren en el nintildeo en sus distintas edades y las teacutecnicas de adaptacioacuten con las cuales empezaraacute el abordaje en el tratamiento del nintildeo Primero es necesario conocer los tipos de llanto que pueden presentarse en los nintildeos de esta manera sabremos responder adecuadamente con cada nintildeo de diferente manera seguacuten se requiera Elsbach describioacute cuatro tipos de llanto 16
1) El llanto obstinadoLlanto fuerte de tono agudo caracterizado como una sirena es el llanto ldquoberrinchosordquo Este llanto muestra la ansiedad del nintildeo a la consulta odontoloacutegica de una manera conflictiva Esta conducta debe ser manejada antes de empezar el tratamiento odontoloacutegico
2) El llanto de temorEl nintildeo presenta abundantes lagrimas sollozos convulsivos vocalizacioacuten lastimera evita mirar al operador se cubre el rostro con las manos mueve la cabeza solicita a su madre El nintildeo se siente abrumado por la situacioacuten que estaacute pasando y debe ser manejado de una manera distinta que al nintildeo con llanto obstinado Hay que inspirar confianza al nintildeo atemorizado con experiencias odontoloacutegicas agradables que permitan al nintildeo enfrentar la situacioacuten 16
3) El llanto por dantildeoPuede ser un llanto fuerte pero generalmente va acompantildeado de un pequentildeo lloriqueo Tenemos que estar atentos ante los primeros indicios de que el nintildeo esta sufriendo dolor Puede caer una pequentildea laacutegrima del aacutengulo del ojo Es faacutecilmente identificado debido a que el nintildeo diraacute voluntariamente o cuando es interrogado que se le esta haciendo doler Sin embargo hay nintildeos que sienten dolor y controlan su actividad fiacutesica hay que estar atentos para detectar el dolor del nintildeo y detener el tratamiento 16
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4) El llanto compensatorioEs un mecanismo de compensacioacuten del nintildeo al estimulo desagradable del sonido de la turbina No es realmente un llanto es una especie de zumbido monoacutetono que realiza el nintildeo y que puede resultar molestoso para el operador no obstante no hay que detenerlo puesto que es una estrategia ideada por el infante para enfrentar la ansiedad que esta experimentando 16
FACTORES AMBIENTALES QUE INFLUYEN EN LA CONDUCTA DE LOS NINtildeOSLos padres Estilos de crianza
1048633Los hermanos y otros familiares
1048633El Colegio 1048633maestros compantildeeros
1048633Informacioacuten masiva no dirigida
10486331048633Antecedentes previos meacutedico-dentales
VII VARIABLES QUE INFLUYEN EN LA CONDUCTA DEL NINtildeO DURANTE LA CONSULTA ODONTOLOacuteGICA
En el desarrollo psicoloacutegico hay una permanente interaccioacuten entre el ambiente el factor geneacuteticoEl factor ambiental es complejo y variado originando los diversos tipos de personaAlgunas variables en el ambiente estaacuten representadas por la influencia de los padres la influencia escolar y sus antecedentes medico-dentales presentando una relacioacuten directa de la conducta del nintildeo hacia la consulta odontoloacutegica17
A INFLUENCIA DE LOS PADRES
Algunas actitudes de los padres permiten anticipar hasta cierto punto el comportamiento de los nintildeosSobreafectoActitud frecuente hacia el hijo uacutenico adoptado el menor de la familia etc El nintildeo en el consultorio refleja poco valor refugiaacutendose en los padres a modo de proteccioacuten 17
SobreproteccioacutenSe observa en padres que monopolizan el tiempo de sus hijos el nintildeo presenta un comportamiento autoritario manifiesta indisciplina hacia el dentista pretendiendo guiarlo en lo que hace 17
SobreindulgenciaConsecuencia de la actitud de padres que nada niegan a sus hijos en especial a aquellos que en el transcurso de su infancia no tuvieron muchas facilidades y satisfacciones generalmente por dificultades econoacutemicas En consecuencia es un nintildeo exigente con el cual es difiacutecil congeniar a menos
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que resuelva sus demandas que son reforzadas con llanto y rabieta mostrando igual conducta hacia el odontoacutelogo 17
SobreansiedadActitud presente en padres joacutevenes e inexpertos cuando es hijo uacutenico obtenido con dificultad o en familias donde han ocurrido muertes o accidentesEn la consulta odontoloacutegica el nintildeo responde con timidez y cobardiacutea ante situaciones nuevas 17
SobreautoridadActitud de los padres para modelar la conducta de sus hijos hacia un determinado tipo de comportamiento En el consultorio se observa un nintildeo pasivo negativo e inseguro 17
Falta de afectoIndiferencia que los padres manifiestan hacia el nintildeo generalmente por incompatibilidad entre el padre y al madre cuando la concepcioacuten no ha sido deseada o el sexo del nintildeo no fue el esperado El afecto del profesional conduce a que le nintildeo pierda su conducta tiacutemida para que gradualmente entren en una relacioacuten muy satisfactoria para ambos Rechazo Por las mismas causas anteriores se mantiene una actitud negativa de criacutetica de castigo de disciplina exagerada El resultado es un nintildeo desobediente e imperioso que pretende una capacidad de mando inexistente propenso a la rabieta la mentira y al robo En esta circunstancia el profesional debe demostrar comprensioacuten y preocupacioacuten y llegar a ser muy estimado por el nintildeo en el fondo este necesita afecto solo que no lo entrega con facilidad por que el ambiente le ha ensentildeado a protegerse
B INFLUENCIA DE LA ESCUELA
Los nintildeos que asisten al nido o jardiacuten tienen la oportunidad de estar en compantildeiacutea de otros adquiriendo experiencias que no obtienen aquellos que son confinados a su hogar hasta la edad escolar Esto representa la adaptacioacuten aun medio diferente a la interaccioacuten dentro de un nuevo grupo al intercambio de informacioacuten Este nuevo ambiente hace que por lo general sea maacutes difiacutecil par el dentista examinar estos nintildeos la imagen del dentista para el preescolar de existir es positiva debido a que Los compantildeeros de escuela han sido sometidos a tratamientos preventivos o de dificultad menor y esta experiencia es relatada al grupo Durante la educacioacuten baacutesica la informacioacuten es de otra iacutendole ya que la accioacuten del odontoacutelogo suele presentar y a veces exclusivamente extracciones y tratamientos de emergencia los cuales son relatados exageradamente y con detalles escalofriantes a un grupo muy atento si esta es la primera noticia sobre odontologiacutea es natural que el nintildeo tenga en este como una imagen negativa del odontoacutelogo y estar en manos de eacuteste presentar la otra cara de la profesioacuten17
C ANTECEDENTES MEDICODENTALES
Para el dentista es uacutetil saber que si han estado enfermos en su hogar por periodos prolongados pueden presentar conductas consecuentes con actitudes paternas de sobreproteccioacuten y sobreindulgenciaLos nintildeos que han estado hospitalizados pueden presentar excelentes adaptaciones a las presentaciones de salud o pueden haber tenido malas experiencias que lo hacen asociar y generalizar temor a la odontologiacutea 17
VIII MANEJO PSICOLOGICO DE LA CONDUCTA
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El concepto de neurociencia aparecioacute en una de las teorias de Piaget explicando como todos los procesos mentales entre ellos afectivos cognitivos tienen bases neuronales esto ha sido retomado en el siglo XX para explicar como las emociones de un bebe son producto de un sistema nervioso inmaduroEl apego es el viacutenculo emocional que desarrolla el nintildeo con sus padres(principalmente la madre) y que le proporciona la seguridad emocionalindispensable para el desarrollo de la personalidad y la adaptacioacuten del bebe a nuevas experiencias La Teoriacutea del Apego es que el estado de seguridad ansiedad o temor de un nintildeo ante nuevas experiencias es determinado en gran medida por su propia autorregulacioacuten aun inmadura y la regulacioacuten de su principal figura de afecto (persona con que se establece el viacutenculo de afecto y seguridad)18
El apego proporciona la seguridad emocional al bebe ser aceptado y protegido incondicionalmenteEl bebeacute ndashseguacuten estaacute teoriacutea- nace con un repertorio de conductas las cuales tienen como finalidad responder a situaciones nuevas a modo de adaptarse a ese medio Asiacute la succioacuten las sonrisas reflejas el balbuceo la necesidad de ser acunado y el llanto no son maacutes que estrategias por decirlo de alguna manera del bebeacute para vincularse con su entorno Con este repertorio los bebeacutes buscan mantener la proximidad de su figura de apego (la madre) resistirse a la separacioacuten protestar si se lleva a cabo (ansiedad de separacioacuten) y utilizar la figura de apego como base de seguridadAsiacute cuando un estimulo llega al bebe este se adapta esto es la autorregulacioacutenMaacutes tarde Mary Ainsworth (1913-1999) en su trabajo con nintildeos encontroacute una informacioacuten muy valiosa para el estudio de la interaccioacuten madre-bebe y su influencia sobre la formacioacuten del ldquoapegordquo Ainsworth encontroacute tres patrones principales de apego nintildeos de apego seguro que lloraban poco y se mostraban contentos cuando exploraban en presencia de la madre nintildeos de apego inseguro que lloraban frecuentemente incluso cuando estaban en brazos de sus madres y nintildeos que pareciacutean no mostrar apego ni conductas diferenciales hacia sus madres Estos comportamientos dependiacutean de coacutemo la madre regulaba el estado de estimulacioacuten del bebeLa literatura menciona que el hemisferio derecho es el que se encarga del viacutenculo afectivo y corporal 18
Asiacute aplicando la teoriacutea del apego debe ser importante para mantener la conexioacuten entre el odontoacutelogo y paciente bebe hacer entender a la madre la importancia de ella en este proceso de entendimientoTambieacuten debemos tener en cuenta que debemos ser lo mas explicativos posible con la madre ya que esta es la encargada de transmitir confianza y seguridad al bebe de modo que si generamos dudas desconfianzanza ansiedad en la madre ella podriacutea actuar de modo incorrecto en cuanto a su actitud con el bebe y generarnos que no podamos examinar al bebe que le causemos una experiencia desagradable o que este rompa en llantoHay que mencionar que cuando la conexioacuten entre el odontoacutelogo y el bebe serompe la madre es la encargada de restablecer la conexioacuten asi se promuevela capacidad de autorregulacioacutenVII TERAPIA DEL ESTREacuteS
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Donde se capacita al paciente para que enfrente efectivamente las situaciones estresantes Esta terapia implica tres etapaso el terapeuta explora en el paciente la forma de pensar sobre las situaciones estresanteso consiste en aprender y practicar nuevas autoevaluaciones o el paciente aplica las estrategias aprendidas a situaciones reales En situaciones odontoloacutegicas el operador averigua lo que piensa el paciente sobre las situaciones odontoloacutegicas que a eacutel le parecen amenazantes (no puedo soportar que me taladren) posteriormente puede ensayar autoevaluaciones como no es lo peor que me puede pasar y por uacuteltimo podemos ubicar al paciente primero en situaciones moderadamente faacuteciles 32
Es importante mencionar que no existe una teacutecnica determinada para manejarlas emociones en el nintildeo ya que no existen situaciones especiacuteficas que pudieran presentarse entre un paciente y otro ya que son muchas las variables31
Ademaacutes el uso de estas teacutecnicas por parte del odontoacutelogo busca facilitar laintegracioacuten de la triada odontoacutelogo nintildeos y padres 32
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a Seguacuten momento en que es aplicado- Restrictores fiacutesicos de custodiaSon independientes de la existencia del mal comportamiento o como una consecuencia de ello son pasivos preventivos y pueden ser usados sin liacutemite de tiempo Entre este tipo se encuentran las ligaduras suaves cinturones de seguridad y todas las bandas de sujecioacuten puestos en el silloacuten dental para dar seguridad y estabilidad al paciente ya sea este hipotoacutenico sedado o con movimientos involuntarios Cuya ventaja es la rapidez con que se coloca35
- Restrictores fiacutesicos de conductaAplicados despueacutes de la presentacioacuten de un comportamiento no deseado como una consecuencia son activos y no deben ser usados en un periacuteodo mayor de 30 minutos35Desventajas de los restrictores fiacutesicos de conductaSe genera un forcejeo donde se requiere ayuda de personal y se puedemaltratar al pacienteVentajas de los restrictores fiacutesicos de conductaSe da una supresioacuten de la mala conducta mantenieacutendose esta durante eltratamiento Estas conductas son mayormente erradicadasb Seguacuten forma de aplicacioacuteni Restriccioacuten fiacutesica corporalEs la restriccioacuten que una persona (el restrictor) aplica con sus manos o su cuerpo directamente al cuerpo de otra persona (el paciente) 35Ventajas de la restriccioacuten fiacutesica corporalLa fuerza aplicada es modificable en cada momento del tratamiento Utilizada para tranquilizar al paciente mediante contacto fiacutesico como palmaditas y caricias ademaacutes de que se estaacute tan cerca del paciente que se le puede hablar arrullar o cantarDesventajas de la restriccioacuten fiacutesica corporalAlgunas veces al no medir la fuerza aplicada se puede herir a los nintildeosRestriccioacuten fiacutesica corporal para la bocaEs muy peligroso introducir los dedos en la boca cerrada del paciente por lo que es mejor resbalar el dedo iacutendice entre las piezas dentales y el carrillo con la boca cerrada hasta llegar a la porcioacuten distal de la uacuteltima molar curve el dedo en forma de cuntildea tratando de introducirlo hacia lingual mantenieacutendolo asiacute durante el tratamientoRestriccioacuten fiacutesica corporal para las extremidadesSujetando las manos del paciente mantenieacutendolas sobre los brazos del silloacuten dental o en el aire nunca sobre el cuerpo del nintildeoSujetando los pies del paciente (sin zapatos) estando las piernas sobre una superficie dura llenando los espacios con rodillos de espuma o con almohadas para dejar las piernas riacutegidasRestriccioacuten fiacutesica corporal para la cabezaAl sujetar la cabeza de un paciente para impedir su movimiento lateral evitar la presencia de aretes los audiacutefonos anteojos No presionar la cabeza de los nintildeos con vaacutelvulas hidrocefaacutelicas que presentan alteraciones craneofaciales35Restriccioacuten fiacutesica corporal para el cuerpoLos acompantildeantes de los pacientes son mayormente los restrictores a la hora de inmovilizar a un nintildeo para realizarle un tratamiento dentalEn la silla odontoloacutegica La atencioacuten del nintildeo se haraacute echada en la silla odontoloacutegica en posicioacuten horizontal donde la cabeza es apoyada por el Ayudante38
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La mamaacute sujetaraacute las manos y se apoyara sobre las rodillas del hijo para contener los movimientos de las piernas38
La madre estariacutea echada en la silla odontoloacutegica Frente al nintildeo de cuacutebito apoyada sob
La madre podriacutea estar sentada en la silla en posicioacuten de montar frente al nintildeo 38
La madre podraacute echarse de cuacutebito dorsal en la silla dental y el nintildeo quedaraacute echado sobre su toacuterax Donde la auxiliar sujetara la cabeza del nintildeo y la madre estaraacute atenta a los movimientos de las piernas y brazos38
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En la silla Bebeacute confortrdquoEs una silla que le al bebe mayor comodidad y es utilizada de 2 a 12 meses 38En los brazos de la madre en la silla del escritorio Es un meacutetodo eficiente para el examen inicial La madre se sienta en una silla del escritorio sujetando los brazos del nintildeo y la cabeza apoyada sobre el brazo derecho de la madre El dentista se sienta a la derecha sujetando la cabeza del nintildeo con sus puntildeos derecho e izquierdo y al mismo tiempo usa el espejo y explorador para el examen 38
Knee to Knee (Rodilla con Rodilla)El odontoacutelogo y la madre estaacuten sentados en las sillas a la misma altura frente a frente y manteniendo sus rodillas en contacto Estando el nintildeo echado la madre sujeta los brazos del paciente mantiene sus piernas inmovilizadas a traveacutes de una leve presioacuten ejercida por sus codos mientras el profesional apoya la cabeza37
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2) Restriccioacuten fiacutesica mecaacutenicaSe aplica directamente al cuerpo del nintildeo por medio de aditamentos o aparatos sin mediar las manos ni partes del cuerpo de otra personaVentajas de la restriccioacuten fiacutesica mecaacutenica 351048633 El nintildeo aprende raacutepidamente que no le vale combatir1048633 No hay maltrato al personal padres y paciente1048633 Es posible aplicarlo en pacientes grandes y fuertes1048633 La fuerza aplicada siempre es la misma1048633 Requiere menos personal y quedan maacutes manos libresDesventajas de la restriccioacuten fiacutesica mecaacutenica351048633 La fuerza aplicada no puede ser cuantificada1048633 la restriccioacuten no desaparece inmediatamente1048633 No existe relacioacuten personal( calor humano)1048633 El personal requiere estar entrenado para su correcta aplicacioacuten1048633 Los padres no les agrada su aplicacioacutenRestrictores fiacutesicos mecaacutenicos para la boca351048633 Abrebocas metaacutelicos en forma de tijera abrebocas de hule triaacutengulos de hule dentados con forma de curva de Suctor de saliva desechable con retractor de lengua plaacutestico1048633 Separadores de lengua1048633 Cepillo de dientes usado como abrebocas1048633 Retractores de mejilla Retractores de labios y carrillosRestrictores fiacutesicos mecaacutenicos para las extremidades351048633 Bandas de tela de diferentes largos y de ancho con velcroen las puntas para la sujecioacuten al silloacuten dental1048633 Correas de Posey1048633 Tubos de plaacutestico para mantener los brazos estirados (losque se usan para impedir el auto agresioacuten)Restrictores fiacutesicos mecaacutenicos para la cabeza35
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1048633 Posa cabeza de la silla de ruedas1048633 Casco de plaacutestico (casco de ciclista)1048633 Bandas de tela (5 cm de ancho) con velcro1048633 Rectaacutengulos de vinil (de colocacioacuten bilateral)Ejemplos de restrictores fiacutesicos mecaacutenicos para el cuerpo351048633 Papoose board1048633 Restrictores de vinil y madera de cuerpo completo tipo papoose1048633 Saacutebana triangular1048633 Saacutebana o pantildeo para envolver al nintildeo sellado con maskin tape1048633 Camillas para bebeacute1048633 Cinturones de seguridad de cochecitos porta bebeacutes y sillas de ruedas1048633 Bolsas de frijoles o de bolitas espuma tipo puff (aditamento de posicioacuten)1048633 En la hamaca especial para nintildeos1048633 Utilizadas con mayor frecuencia hasta la edad de 2 antildeos Existen La Macri la Mape y la Easy Baby38
iquestEn quieacutenes es recomendable usar restriccioacuten fiacutesicabull Nintildeos con discapacidades fiacutesicas que se sienten mejor y maacutes seguros con larestriccioacuten fiacutesica especialmente la de custodia35bull Nintildeos de corta edad (menores de 3 antildeos) incapaces de entender y cooperarpero con necesidad de tratamiento dental 34bull Nintildeos con discapacidades mentales principalmente con retardo mentalmoderado y severobull Nintildeos con padres divorciados muerte de familiares cercanos o de mascotasbull Nintildeos cuyos padres pueden presentar personalidades como hiperemocionalessobretrabajadores muy viejos o muy joacutevenes sobreprotectores exigentes alcohoacutelicos o rechazan directa o indirectamente a los hijos bull Nintildeos histeacutericos hiperactivos desafiantes o poco tolerantesbull Nintildeos pre-medicados con ausencia parcial de conciencia y que puedenreaccionar bruscamentebull Nintildeos cooperadores pero presentan movimientos involuntariosbull Nintildeos que llegan con emergencias dentalesbull Los Pacientes con necesidades especiales se benefician bastante con las teacutecnicas de abordaje al realizar una relacioacuten de comunicacioacuten que controle lasansiedades miedo y dolor del paciente36De manera general se puede decir que la restriccioacuten fiacutesica se aplica cuando es necesaria ya que las posiciones del paciente no es ergonoacutemica pudiendo
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causar traumas fiacutesicos o psicoloacutegicos dependiendo del paciente con el que se trabaja y siempre tratando de aplicar la menos restrictivaX Tratamientos alternativosExisten varias teacutecnicas alternativas para el manejo de la conducta del paciente tanto especial como nintildeo Algunas de estas teacutecnicas son maacutes usadas que otrasesto depende del grado de repercusioacuten en el control de las emociones del paciente Algunas de estas teacutecnicas sona MusicoterapiaLa musicoterapia es el uso de la muacutesica y de los elementos musicales (sonido ritmo melodiacutea y armoniacutea) con un paciente o grupo de pacientes con el fin de brindarles soporte emocional e indirectamente un efecto relajante divergiendo la atencioacuten al dolor y otros estiacutemulos que provocan estreacutes 41
Las teacutecnicas de musicoterapia son variadas por ejemplo1048633 El paisaje sonoro recreacioacuten de sonidos del ambiente1048633 La envoltura sonora Seleccioacuten del repertorio musical instrumentos y timbres1048633 Cantar canciones conocidas por el paciente trabajando el contenido musical a partir de la propia muacutesica o letra1048633 Acompantildeamiento de canciones conocidas con instrumentos1048633 Creacioacuten de canciones nuevas 40
El uso de la muacutesica facilita ademaacutes la comunicacioacuten entre los miembros de la familia del paciente convirtieacutendose asiacute en una terapia familiarSe ha demostrado que la musicoterapia puede tener efectos significativamentepositivos sobre el comportamiento autista o desordenes similares Mencionan que puede romper con los patrones de aislamiento y abandono social y mejorar el desarrollo socioemocional 41
Un instrumento musical puede servir de intermediario efectivo entre el paciente autista y el operador o tratante ofrecieacutendole un primer contactoLa musicoterapia ayuda a la creatividad y promueve la satisfaccioacuten emocional Esto se da cuando es el paciente quien toca el instrumento y hace sonidos que emanan soacutelo de eacutel 40
b AromaterapiaUna de estas es la terapia floral de BachEstudios anteriores relacionados con la atencioacuten al nintildeo que gran cantidad de ellos sienten temor a la atencioacuten estomatoloacutegica es necesario que ese nintildeo logre controlar ese miedo de tal forma que pueda ser capaz de cooperar con el tratamiento 39
La terapia floral de Bach constituye una terapia capaz de de actuar holiacutesticamente en enfermedades tanto fiacutesicas como orgaacutenicas y ayudar a las apersonas a manejar situaciones de conflictos encontrar las soluciones o adaptarse a las nuevas circunstancias ella reequilibra los niveles energeacuteticos del individuo y constituye un meacutetodo muy sencillo y econoacutemico para la aplicacioacuten durante el tratamiento 39
c EquinoterapiaLa Equinoterapia no consiste solamente en montar a caballo Hay muchas actividades que resultan terapeacuteuticas para las personas con Retraso Mental y no siempre implican subirse encima del animalPor ejemplo el enganche Los paseos en carruaje son estimulantes y ofrecen muchas posibilidades terapeacuteuticas para aquellas personas que sufren crisis epileacutepticas con caiacuteda o que tienen por ejemplo obesidad moacuterbida y se contraindica que suban a caballo por su falta de estabilidad
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Las actividades ocupacionales como dar el pienso repartir el forraje se puedenejecutar con ayuda de pequentildeas adaptaciones que permitan al usuario ser el maacuteximo de independiente posible (carretas con tres ruedas que dan maacutes estabilidad tarjetas de colores que indiquen la cantidad de pienso con los repartidores de pienso de diferente color correspondientes)En el momento de montar se debe potenciar la autonomiacutea utilizando ayudas teacutecnicas que faciliten el acceso al caballo y que a la vez permitan realizar la accioacuten de subir con el miacutenimo apoyo Una vez a caballo middot El volteo ofrece posibilidades infinitas a todos los niveles y permite por ejemplotrabajar la iniciacioacuten al trote y al galope con harmoniacutea y seguridad
middot Los paseos a caballo estimulan la integracioacuten sensorial relajan potencian el equilibrio y reconfortan en el aacutembito emocionalmiddot Los juegos a caballo acentuacutean la atencioacuten la participacioacuten la motivacioacuten a la vez que se trabajan objetivos del aacutembito fiacutesico-psicomotor El equinoterapeuta soacutelo necesita un poco de imaginacioacuten para adaptarlos a cada usuario para que sean motivadoresEl caballo es un mediador magniacutefico que ofrece un amplio abanico de beneficios terapeacuteuticos para aquellas personas que sufren Retraso Mental y puede aportar mejoras en su vida a nivel emocional relacional de comunicacioacuten y de autonomiacutea personal Trabajando desde una vertiente multidisciplinar se consigue realizar un tratamiento globalizado e integral de la persona punto clave de esta terapia
CONCLUSIONESAl final de las revisiones bibliograacuteficas y un anaacutelisis de grupo pudimos concluir en1 Nosotros como futuros odontoacutelogos debemos de buscar la manera adecuada para cada paciente que llega a nuestra consulta y mas si son pacientes especiales o bebes es necesario tener cuidado mucha paciencia y sobretodo carintildeo2 Para el manejos de nintildeos se debe aplicar en primera instancia meacutetodos de manejo conductual utilizando como ultimo recurso la restriccioacuten fiacutesica previo consentimiento de los padres3 Debemos tener en cuenta las diferentes formas en que el paciente puede reaccionar ante nuestra presencia y saber elegir la teacutecnica de manejo de conducto mas adecuada para cada paciente4 Debemos desarrollar una buena relacioacuten con la madre o padre del nintildeo ya que ellos se mostraran maacutes colaboradores si demostramos que somos dignos deconfianza5 Una buena teacutecnica de diagnostico es esencial ya que se debe tener principalmente la precisioacuten y velocidad a la hora del examen ya que el tiempoen el que el nintildeo abre la boca es corto6 Es importante todas las variables que influyen en el manejo del nintildeo como edad sexo si es colaborador introvertido o si ha tenido malas experiencias previas a nuestra consulta
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4) El llanto compensatorioEs un mecanismo de compensacioacuten del nintildeo al estimulo desagradable del sonido de la turbina No es realmente un llanto es una especie de zumbido monoacutetono que realiza el nintildeo y que puede resultar molestoso para el operador no obstante no hay que detenerlo puesto que es una estrategia ideada por el infante para enfrentar la ansiedad que esta experimentando 16
FACTORES AMBIENTALES QUE INFLUYEN EN LA CONDUCTA DE LOS NINtildeOSLos padres Estilos de crianza
1048633Los hermanos y otros familiares
1048633El Colegio 1048633maestros compantildeeros
1048633Informacioacuten masiva no dirigida
10486331048633Antecedentes previos meacutedico-dentales
VII VARIABLES QUE INFLUYEN EN LA CONDUCTA DEL NINtildeO DURANTE LA CONSULTA ODONTOLOacuteGICA
En el desarrollo psicoloacutegico hay una permanente interaccioacuten entre el ambiente el factor geneacuteticoEl factor ambiental es complejo y variado originando los diversos tipos de personaAlgunas variables en el ambiente estaacuten representadas por la influencia de los padres la influencia escolar y sus antecedentes medico-dentales presentando una relacioacuten directa de la conducta del nintildeo hacia la consulta odontoloacutegica17
A INFLUENCIA DE LOS PADRES
Algunas actitudes de los padres permiten anticipar hasta cierto punto el comportamiento de los nintildeosSobreafectoActitud frecuente hacia el hijo uacutenico adoptado el menor de la familia etc El nintildeo en el consultorio refleja poco valor refugiaacutendose en los padres a modo de proteccioacuten 17
SobreproteccioacutenSe observa en padres que monopolizan el tiempo de sus hijos el nintildeo presenta un comportamiento autoritario manifiesta indisciplina hacia el dentista pretendiendo guiarlo en lo que hace 17
SobreindulgenciaConsecuencia de la actitud de padres que nada niegan a sus hijos en especial a aquellos que en el transcurso de su infancia no tuvieron muchas facilidades y satisfacciones generalmente por dificultades econoacutemicas En consecuencia es un nintildeo exigente con el cual es difiacutecil congeniar a menos
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que resuelva sus demandas que son reforzadas con llanto y rabieta mostrando igual conducta hacia el odontoacutelogo 17
SobreansiedadActitud presente en padres joacutevenes e inexpertos cuando es hijo uacutenico obtenido con dificultad o en familias donde han ocurrido muertes o accidentesEn la consulta odontoloacutegica el nintildeo responde con timidez y cobardiacutea ante situaciones nuevas 17
SobreautoridadActitud de los padres para modelar la conducta de sus hijos hacia un determinado tipo de comportamiento En el consultorio se observa un nintildeo pasivo negativo e inseguro 17
Falta de afectoIndiferencia que los padres manifiestan hacia el nintildeo generalmente por incompatibilidad entre el padre y al madre cuando la concepcioacuten no ha sido deseada o el sexo del nintildeo no fue el esperado El afecto del profesional conduce a que le nintildeo pierda su conducta tiacutemida para que gradualmente entren en una relacioacuten muy satisfactoria para ambos Rechazo Por las mismas causas anteriores se mantiene una actitud negativa de criacutetica de castigo de disciplina exagerada El resultado es un nintildeo desobediente e imperioso que pretende una capacidad de mando inexistente propenso a la rabieta la mentira y al robo En esta circunstancia el profesional debe demostrar comprensioacuten y preocupacioacuten y llegar a ser muy estimado por el nintildeo en el fondo este necesita afecto solo que no lo entrega con facilidad por que el ambiente le ha ensentildeado a protegerse
B INFLUENCIA DE LA ESCUELA
Los nintildeos que asisten al nido o jardiacuten tienen la oportunidad de estar en compantildeiacutea de otros adquiriendo experiencias que no obtienen aquellos que son confinados a su hogar hasta la edad escolar Esto representa la adaptacioacuten aun medio diferente a la interaccioacuten dentro de un nuevo grupo al intercambio de informacioacuten Este nuevo ambiente hace que por lo general sea maacutes difiacutecil par el dentista examinar estos nintildeos la imagen del dentista para el preescolar de existir es positiva debido a que Los compantildeeros de escuela han sido sometidos a tratamientos preventivos o de dificultad menor y esta experiencia es relatada al grupo Durante la educacioacuten baacutesica la informacioacuten es de otra iacutendole ya que la accioacuten del odontoacutelogo suele presentar y a veces exclusivamente extracciones y tratamientos de emergencia los cuales son relatados exageradamente y con detalles escalofriantes a un grupo muy atento si esta es la primera noticia sobre odontologiacutea es natural que el nintildeo tenga en este como una imagen negativa del odontoacutelogo y estar en manos de eacuteste presentar la otra cara de la profesioacuten17
C ANTECEDENTES MEDICODENTALES
Para el dentista es uacutetil saber que si han estado enfermos en su hogar por periodos prolongados pueden presentar conductas consecuentes con actitudes paternas de sobreproteccioacuten y sobreindulgenciaLos nintildeos que han estado hospitalizados pueden presentar excelentes adaptaciones a las presentaciones de salud o pueden haber tenido malas experiencias que lo hacen asociar y generalizar temor a la odontologiacutea 17
VIII MANEJO PSICOLOGICO DE LA CONDUCTA
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El concepto de neurociencia aparecioacute en una de las teorias de Piaget explicando como todos los procesos mentales entre ellos afectivos cognitivos tienen bases neuronales esto ha sido retomado en el siglo XX para explicar como las emociones de un bebe son producto de un sistema nervioso inmaduroEl apego es el viacutenculo emocional que desarrolla el nintildeo con sus padres(principalmente la madre) y que le proporciona la seguridad emocionalindispensable para el desarrollo de la personalidad y la adaptacioacuten del bebe a nuevas experiencias La Teoriacutea del Apego es que el estado de seguridad ansiedad o temor de un nintildeo ante nuevas experiencias es determinado en gran medida por su propia autorregulacioacuten aun inmadura y la regulacioacuten de su principal figura de afecto (persona con que se establece el viacutenculo de afecto y seguridad)18
El apego proporciona la seguridad emocional al bebe ser aceptado y protegido incondicionalmenteEl bebeacute ndashseguacuten estaacute teoriacutea- nace con un repertorio de conductas las cuales tienen como finalidad responder a situaciones nuevas a modo de adaptarse a ese medio Asiacute la succioacuten las sonrisas reflejas el balbuceo la necesidad de ser acunado y el llanto no son maacutes que estrategias por decirlo de alguna manera del bebeacute para vincularse con su entorno Con este repertorio los bebeacutes buscan mantener la proximidad de su figura de apego (la madre) resistirse a la separacioacuten protestar si se lleva a cabo (ansiedad de separacioacuten) y utilizar la figura de apego como base de seguridadAsiacute cuando un estimulo llega al bebe este se adapta esto es la autorregulacioacutenMaacutes tarde Mary Ainsworth (1913-1999) en su trabajo con nintildeos encontroacute una informacioacuten muy valiosa para el estudio de la interaccioacuten madre-bebe y su influencia sobre la formacioacuten del ldquoapegordquo Ainsworth encontroacute tres patrones principales de apego nintildeos de apego seguro que lloraban poco y se mostraban contentos cuando exploraban en presencia de la madre nintildeos de apego inseguro que lloraban frecuentemente incluso cuando estaban en brazos de sus madres y nintildeos que pareciacutean no mostrar apego ni conductas diferenciales hacia sus madres Estos comportamientos dependiacutean de coacutemo la madre regulaba el estado de estimulacioacuten del bebeLa literatura menciona que el hemisferio derecho es el que se encarga del viacutenculo afectivo y corporal 18
Asiacute aplicando la teoriacutea del apego debe ser importante para mantener la conexioacuten entre el odontoacutelogo y paciente bebe hacer entender a la madre la importancia de ella en este proceso de entendimientoTambieacuten debemos tener en cuenta que debemos ser lo mas explicativos posible con la madre ya que esta es la encargada de transmitir confianza y seguridad al bebe de modo que si generamos dudas desconfianzanza ansiedad en la madre ella podriacutea actuar de modo incorrecto en cuanto a su actitud con el bebe y generarnos que no podamos examinar al bebe que le causemos una experiencia desagradable o que este rompa en llantoHay que mencionar que cuando la conexioacuten entre el odontoacutelogo y el bebe serompe la madre es la encargada de restablecer la conexioacuten asi se promuevela capacidad de autorregulacioacutenVII TERAPIA DEL ESTREacuteS
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Donde se capacita al paciente para que enfrente efectivamente las situaciones estresantes Esta terapia implica tres etapaso el terapeuta explora en el paciente la forma de pensar sobre las situaciones estresanteso consiste en aprender y practicar nuevas autoevaluaciones o el paciente aplica las estrategias aprendidas a situaciones reales En situaciones odontoloacutegicas el operador averigua lo que piensa el paciente sobre las situaciones odontoloacutegicas que a eacutel le parecen amenazantes (no puedo soportar que me taladren) posteriormente puede ensayar autoevaluaciones como no es lo peor que me puede pasar y por uacuteltimo podemos ubicar al paciente primero en situaciones moderadamente faacuteciles 32
Es importante mencionar que no existe una teacutecnica determinada para manejarlas emociones en el nintildeo ya que no existen situaciones especiacuteficas que pudieran presentarse entre un paciente y otro ya que son muchas las variables31
Ademaacutes el uso de estas teacutecnicas por parte del odontoacutelogo busca facilitar laintegracioacuten de la triada odontoacutelogo nintildeos y padres 32
Odontopediatriacutea II Page 27
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a Seguacuten momento en que es aplicado- Restrictores fiacutesicos de custodiaSon independientes de la existencia del mal comportamiento o como una consecuencia de ello son pasivos preventivos y pueden ser usados sin liacutemite de tiempo Entre este tipo se encuentran las ligaduras suaves cinturones de seguridad y todas las bandas de sujecioacuten puestos en el silloacuten dental para dar seguridad y estabilidad al paciente ya sea este hipotoacutenico sedado o con movimientos involuntarios Cuya ventaja es la rapidez con que se coloca35
- Restrictores fiacutesicos de conductaAplicados despueacutes de la presentacioacuten de un comportamiento no deseado como una consecuencia son activos y no deben ser usados en un periacuteodo mayor de 30 minutos35Desventajas de los restrictores fiacutesicos de conductaSe genera un forcejeo donde se requiere ayuda de personal y se puedemaltratar al pacienteVentajas de los restrictores fiacutesicos de conductaSe da una supresioacuten de la mala conducta mantenieacutendose esta durante eltratamiento Estas conductas son mayormente erradicadasb Seguacuten forma de aplicacioacuteni Restriccioacuten fiacutesica corporalEs la restriccioacuten que una persona (el restrictor) aplica con sus manos o su cuerpo directamente al cuerpo de otra persona (el paciente) 35Ventajas de la restriccioacuten fiacutesica corporalLa fuerza aplicada es modificable en cada momento del tratamiento Utilizada para tranquilizar al paciente mediante contacto fiacutesico como palmaditas y caricias ademaacutes de que se estaacute tan cerca del paciente que se le puede hablar arrullar o cantarDesventajas de la restriccioacuten fiacutesica corporalAlgunas veces al no medir la fuerza aplicada se puede herir a los nintildeosRestriccioacuten fiacutesica corporal para la bocaEs muy peligroso introducir los dedos en la boca cerrada del paciente por lo que es mejor resbalar el dedo iacutendice entre las piezas dentales y el carrillo con la boca cerrada hasta llegar a la porcioacuten distal de la uacuteltima molar curve el dedo en forma de cuntildea tratando de introducirlo hacia lingual mantenieacutendolo asiacute durante el tratamientoRestriccioacuten fiacutesica corporal para las extremidadesSujetando las manos del paciente mantenieacutendolas sobre los brazos del silloacuten dental o en el aire nunca sobre el cuerpo del nintildeoSujetando los pies del paciente (sin zapatos) estando las piernas sobre una superficie dura llenando los espacios con rodillos de espuma o con almohadas para dejar las piernas riacutegidasRestriccioacuten fiacutesica corporal para la cabezaAl sujetar la cabeza de un paciente para impedir su movimiento lateral evitar la presencia de aretes los audiacutefonos anteojos No presionar la cabeza de los nintildeos con vaacutelvulas hidrocefaacutelicas que presentan alteraciones craneofaciales35Restriccioacuten fiacutesica corporal para el cuerpoLos acompantildeantes de los pacientes son mayormente los restrictores a la hora de inmovilizar a un nintildeo para realizarle un tratamiento dentalEn la silla odontoloacutegica La atencioacuten del nintildeo se haraacute echada en la silla odontoloacutegica en posicioacuten horizontal donde la cabeza es apoyada por el Ayudante38
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La mamaacute sujetaraacute las manos y se apoyara sobre las rodillas del hijo para contener los movimientos de las piernas38
La madre estariacutea echada en la silla odontoloacutegica Frente al nintildeo de cuacutebito apoyada sob
La madre podriacutea estar sentada en la silla en posicioacuten de montar frente al nintildeo 38
La madre podraacute echarse de cuacutebito dorsal en la silla dental y el nintildeo quedaraacute echado sobre su toacuterax Donde la auxiliar sujetara la cabeza del nintildeo y la madre estaraacute atenta a los movimientos de las piernas y brazos38
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En la silla Bebeacute confortrdquoEs una silla que le al bebe mayor comodidad y es utilizada de 2 a 12 meses 38En los brazos de la madre en la silla del escritorio Es un meacutetodo eficiente para el examen inicial La madre se sienta en una silla del escritorio sujetando los brazos del nintildeo y la cabeza apoyada sobre el brazo derecho de la madre El dentista se sienta a la derecha sujetando la cabeza del nintildeo con sus puntildeos derecho e izquierdo y al mismo tiempo usa el espejo y explorador para el examen 38
Knee to Knee (Rodilla con Rodilla)El odontoacutelogo y la madre estaacuten sentados en las sillas a la misma altura frente a frente y manteniendo sus rodillas en contacto Estando el nintildeo echado la madre sujeta los brazos del paciente mantiene sus piernas inmovilizadas a traveacutes de una leve presioacuten ejercida por sus codos mientras el profesional apoya la cabeza37
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2) Restriccioacuten fiacutesica mecaacutenicaSe aplica directamente al cuerpo del nintildeo por medio de aditamentos o aparatos sin mediar las manos ni partes del cuerpo de otra personaVentajas de la restriccioacuten fiacutesica mecaacutenica 351048633 El nintildeo aprende raacutepidamente que no le vale combatir1048633 No hay maltrato al personal padres y paciente1048633 Es posible aplicarlo en pacientes grandes y fuertes1048633 La fuerza aplicada siempre es la misma1048633 Requiere menos personal y quedan maacutes manos libresDesventajas de la restriccioacuten fiacutesica mecaacutenica351048633 La fuerza aplicada no puede ser cuantificada1048633 la restriccioacuten no desaparece inmediatamente1048633 No existe relacioacuten personal( calor humano)1048633 El personal requiere estar entrenado para su correcta aplicacioacuten1048633 Los padres no les agrada su aplicacioacutenRestrictores fiacutesicos mecaacutenicos para la boca351048633 Abrebocas metaacutelicos en forma de tijera abrebocas de hule triaacutengulos de hule dentados con forma de curva de Suctor de saliva desechable con retractor de lengua plaacutestico1048633 Separadores de lengua1048633 Cepillo de dientes usado como abrebocas1048633 Retractores de mejilla Retractores de labios y carrillosRestrictores fiacutesicos mecaacutenicos para las extremidades351048633 Bandas de tela de diferentes largos y de ancho con velcroen las puntas para la sujecioacuten al silloacuten dental1048633 Correas de Posey1048633 Tubos de plaacutestico para mantener los brazos estirados (losque se usan para impedir el auto agresioacuten)Restrictores fiacutesicos mecaacutenicos para la cabeza35
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1048633 Posa cabeza de la silla de ruedas1048633 Casco de plaacutestico (casco de ciclista)1048633 Bandas de tela (5 cm de ancho) con velcro1048633 Rectaacutengulos de vinil (de colocacioacuten bilateral)Ejemplos de restrictores fiacutesicos mecaacutenicos para el cuerpo351048633 Papoose board1048633 Restrictores de vinil y madera de cuerpo completo tipo papoose1048633 Saacutebana triangular1048633 Saacutebana o pantildeo para envolver al nintildeo sellado con maskin tape1048633 Camillas para bebeacute1048633 Cinturones de seguridad de cochecitos porta bebeacutes y sillas de ruedas1048633 Bolsas de frijoles o de bolitas espuma tipo puff (aditamento de posicioacuten)1048633 En la hamaca especial para nintildeos1048633 Utilizadas con mayor frecuencia hasta la edad de 2 antildeos Existen La Macri la Mape y la Easy Baby38
iquestEn quieacutenes es recomendable usar restriccioacuten fiacutesicabull Nintildeos con discapacidades fiacutesicas que se sienten mejor y maacutes seguros con larestriccioacuten fiacutesica especialmente la de custodia35bull Nintildeos de corta edad (menores de 3 antildeos) incapaces de entender y cooperarpero con necesidad de tratamiento dental 34bull Nintildeos con discapacidades mentales principalmente con retardo mentalmoderado y severobull Nintildeos con padres divorciados muerte de familiares cercanos o de mascotasbull Nintildeos cuyos padres pueden presentar personalidades como hiperemocionalessobretrabajadores muy viejos o muy joacutevenes sobreprotectores exigentes alcohoacutelicos o rechazan directa o indirectamente a los hijos bull Nintildeos histeacutericos hiperactivos desafiantes o poco tolerantesbull Nintildeos pre-medicados con ausencia parcial de conciencia y que puedenreaccionar bruscamentebull Nintildeos cooperadores pero presentan movimientos involuntariosbull Nintildeos que llegan con emergencias dentalesbull Los Pacientes con necesidades especiales se benefician bastante con las teacutecnicas de abordaje al realizar una relacioacuten de comunicacioacuten que controle lasansiedades miedo y dolor del paciente36De manera general se puede decir que la restriccioacuten fiacutesica se aplica cuando es necesaria ya que las posiciones del paciente no es ergonoacutemica pudiendo
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causar traumas fiacutesicos o psicoloacutegicos dependiendo del paciente con el que se trabaja y siempre tratando de aplicar la menos restrictivaX Tratamientos alternativosExisten varias teacutecnicas alternativas para el manejo de la conducta del paciente tanto especial como nintildeo Algunas de estas teacutecnicas son maacutes usadas que otrasesto depende del grado de repercusioacuten en el control de las emociones del paciente Algunas de estas teacutecnicas sona MusicoterapiaLa musicoterapia es el uso de la muacutesica y de los elementos musicales (sonido ritmo melodiacutea y armoniacutea) con un paciente o grupo de pacientes con el fin de brindarles soporte emocional e indirectamente un efecto relajante divergiendo la atencioacuten al dolor y otros estiacutemulos que provocan estreacutes 41
Las teacutecnicas de musicoterapia son variadas por ejemplo1048633 El paisaje sonoro recreacioacuten de sonidos del ambiente1048633 La envoltura sonora Seleccioacuten del repertorio musical instrumentos y timbres1048633 Cantar canciones conocidas por el paciente trabajando el contenido musical a partir de la propia muacutesica o letra1048633 Acompantildeamiento de canciones conocidas con instrumentos1048633 Creacioacuten de canciones nuevas 40
El uso de la muacutesica facilita ademaacutes la comunicacioacuten entre los miembros de la familia del paciente convirtieacutendose asiacute en una terapia familiarSe ha demostrado que la musicoterapia puede tener efectos significativamentepositivos sobre el comportamiento autista o desordenes similares Mencionan que puede romper con los patrones de aislamiento y abandono social y mejorar el desarrollo socioemocional 41
Un instrumento musical puede servir de intermediario efectivo entre el paciente autista y el operador o tratante ofrecieacutendole un primer contactoLa musicoterapia ayuda a la creatividad y promueve la satisfaccioacuten emocional Esto se da cuando es el paciente quien toca el instrumento y hace sonidos que emanan soacutelo de eacutel 40
b AromaterapiaUna de estas es la terapia floral de BachEstudios anteriores relacionados con la atencioacuten al nintildeo que gran cantidad de ellos sienten temor a la atencioacuten estomatoloacutegica es necesario que ese nintildeo logre controlar ese miedo de tal forma que pueda ser capaz de cooperar con el tratamiento 39
La terapia floral de Bach constituye una terapia capaz de de actuar holiacutesticamente en enfermedades tanto fiacutesicas como orgaacutenicas y ayudar a las apersonas a manejar situaciones de conflictos encontrar las soluciones o adaptarse a las nuevas circunstancias ella reequilibra los niveles energeacuteticos del individuo y constituye un meacutetodo muy sencillo y econoacutemico para la aplicacioacuten durante el tratamiento 39
c EquinoterapiaLa Equinoterapia no consiste solamente en montar a caballo Hay muchas actividades que resultan terapeacuteuticas para las personas con Retraso Mental y no siempre implican subirse encima del animalPor ejemplo el enganche Los paseos en carruaje son estimulantes y ofrecen muchas posibilidades terapeacuteuticas para aquellas personas que sufren crisis epileacutepticas con caiacuteda o que tienen por ejemplo obesidad moacuterbida y se contraindica que suban a caballo por su falta de estabilidad
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Las actividades ocupacionales como dar el pienso repartir el forraje se puedenejecutar con ayuda de pequentildeas adaptaciones que permitan al usuario ser el maacuteximo de independiente posible (carretas con tres ruedas que dan maacutes estabilidad tarjetas de colores que indiquen la cantidad de pienso con los repartidores de pienso de diferente color correspondientes)En el momento de montar se debe potenciar la autonomiacutea utilizando ayudas teacutecnicas que faciliten el acceso al caballo y que a la vez permitan realizar la accioacuten de subir con el miacutenimo apoyo Una vez a caballo middot El volteo ofrece posibilidades infinitas a todos los niveles y permite por ejemplotrabajar la iniciacioacuten al trote y al galope con harmoniacutea y seguridad
middot Los paseos a caballo estimulan la integracioacuten sensorial relajan potencian el equilibrio y reconfortan en el aacutembito emocionalmiddot Los juegos a caballo acentuacutean la atencioacuten la participacioacuten la motivacioacuten a la vez que se trabajan objetivos del aacutembito fiacutesico-psicomotor El equinoterapeuta soacutelo necesita un poco de imaginacioacuten para adaptarlos a cada usuario para que sean motivadoresEl caballo es un mediador magniacutefico que ofrece un amplio abanico de beneficios terapeacuteuticos para aquellas personas que sufren Retraso Mental y puede aportar mejoras en su vida a nivel emocional relacional de comunicacioacuten y de autonomiacutea personal Trabajando desde una vertiente multidisciplinar se consigue realizar un tratamiento globalizado e integral de la persona punto clave de esta terapia
CONCLUSIONESAl final de las revisiones bibliograacuteficas y un anaacutelisis de grupo pudimos concluir en1 Nosotros como futuros odontoacutelogos debemos de buscar la manera adecuada para cada paciente que llega a nuestra consulta y mas si son pacientes especiales o bebes es necesario tener cuidado mucha paciencia y sobretodo carintildeo2 Para el manejos de nintildeos se debe aplicar en primera instancia meacutetodos de manejo conductual utilizando como ultimo recurso la restriccioacuten fiacutesica previo consentimiento de los padres3 Debemos tener en cuenta las diferentes formas en que el paciente puede reaccionar ante nuestra presencia y saber elegir la teacutecnica de manejo de conducto mas adecuada para cada paciente4 Debemos desarrollar una buena relacioacuten con la madre o padre del nintildeo ya que ellos se mostraran maacutes colaboradores si demostramos que somos dignos deconfianza5 Una buena teacutecnica de diagnostico es esencial ya que se debe tener principalmente la precisioacuten y velocidad a la hora del examen ya que el tiempoen el que el nintildeo abre la boca es corto6 Es importante todas las variables que influyen en el manejo del nintildeo como edad sexo si es colaborador introvertido o si ha tenido malas experiencias previas a nuestra consulta
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que resuelva sus demandas que son reforzadas con llanto y rabieta mostrando igual conducta hacia el odontoacutelogo 17
SobreansiedadActitud presente en padres joacutevenes e inexpertos cuando es hijo uacutenico obtenido con dificultad o en familias donde han ocurrido muertes o accidentesEn la consulta odontoloacutegica el nintildeo responde con timidez y cobardiacutea ante situaciones nuevas 17
SobreautoridadActitud de los padres para modelar la conducta de sus hijos hacia un determinado tipo de comportamiento En el consultorio se observa un nintildeo pasivo negativo e inseguro 17
Falta de afectoIndiferencia que los padres manifiestan hacia el nintildeo generalmente por incompatibilidad entre el padre y al madre cuando la concepcioacuten no ha sido deseada o el sexo del nintildeo no fue el esperado El afecto del profesional conduce a que le nintildeo pierda su conducta tiacutemida para que gradualmente entren en una relacioacuten muy satisfactoria para ambos Rechazo Por las mismas causas anteriores se mantiene una actitud negativa de criacutetica de castigo de disciplina exagerada El resultado es un nintildeo desobediente e imperioso que pretende una capacidad de mando inexistente propenso a la rabieta la mentira y al robo En esta circunstancia el profesional debe demostrar comprensioacuten y preocupacioacuten y llegar a ser muy estimado por el nintildeo en el fondo este necesita afecto solo que no lo entrega con facilidad por que el ambiente le ha ensentildeado a protegerse
B INFLUENCIA DE LA ESCUELA
Los nintildeos que asisten al nido o jardiacuten tienen la oportunidad de estar en compantildeiacutea de otros adquiriendo experiencias que no obtienen aquellos que son confinados a su hogar hasta la edad escolar Esto representa la adaptacioacuten aun medio diferente a la interaccioacuten dentro de un nuevo grupo al intercambio de informacioacuten Este nuevo ambiente hace que por lo general sea maacutes difiacutecil par el dentista examinar estos nintildeos la imagen del dentista para el preescolar de existir es positiva debido a que Los compantildeeros de escuela han sido sometidos a tratamientos preventivos o de dificultad menor y esta experiencia es relatada al grupo Durante la educacioacuten baacutesica la informacioacuten es de otra iacutendole ya que la accioacuten del odontoacutelogo suele presentar y a veces exclusivamente extracciones y tratamientos de emergencia los cuales son relatados exageradamente y con detalles escalofriantes a un grupo muy atento si esta es la primera noticia sobre odontologiacutea es natural que el nintildeo tenga en este como una imagen negativa del odontoacutelogo y estar en manos de eacuteste presentar la otra cara de la profesioacuten17
C ANTECEDENTES MEDICODENTALES
Para el dentista es uacutetil saber que si han estado enfermos en su hogar por periodos prolongados pueden presentar conductas consecuentes con actitudes paternas de sobreproteccioacuten y sobreindulgenciaLos nintildeos que han estado hospitalizados pueden presentar excelentes adaptaciones a las presentaciones de salud o pueden haber tenido malas experiencias que lo hacen asociar y generalizar temor a la odontologiacutea 17
VIII MANEJO PSICOLOGICO DE LA CONDUCTA
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El concepto de neurociencia aparecioacute en una de las teorias de Piaget explicando como todos los procesos mentales entre ellos afectivos cognitivos tienen bases neuronales esto ha sido retomado en el siglo XX para explicar como las emociones de un bebe son producto de un sistema nervioso inmaduroEl apego es el viacutenculo emocional que desarrolla el nintildeo con sus padres(principalmente la madre) y que le proporciona la seguridad emocionalindispensable para el desarrollo de la personalidad y la adaptacioacuten del bebe a nuevas experiencias La Teoriacutea del Apego es que el estado de seguridad ansiedad o temor de un nintildeo ante nuevas experiencias es determinado en gran medida por su propia autorregulacioacuten aun inmadura y la regulacioacuten de su principal figura de afecto (persona con que se establece el viacutenculo de afecto y seguridad)18
El apego proporciona la seguridad emocional al bebe ser aceptado y protegido incondicionalmenteEl bebeacute ndashseguacuten estaacute teoriacutea- nace con un repertorio de conductas las cuales tienen como finalidad responder a situaciones nuevas a modo de adaptarse a ese medio Asiacute la succioacuten las sonrisas reflejas el balbuceo la necesidad de ser acunado y el llanto no son maacutes que estrategias por decirlo de alguna manera del bebeacute para vincularse con su entorno Con este repertorio los bebeacutes buscan mantener la proximidad de su figura de apego (la madre) resistirse a la separacioacuten protestar si se lleva a cabo (ansiedad de separacioacuten) y utilizar la figura de apego como base de seguridadAsiacute cuando un estimulo llega al bebe este se adapta esto es la autorregulacioacutenMaacutes tarde Mary Ainsworth (1913-1999) en su trabajo con nintildeos encontroacute una informacioacuten muy valiosa para el estudio de la interaccioacuten madre-bebe y su influencia sobre la formacioacuten del ldquoapegordquo Ainsworth encontroacute tres patrones principales de apego nintildeos de apego seguro que lloraban poco y se mostraban contentos cuando exploraban en presencia de la madre nintildeos de apego inseguro que lloraban frecuentemente incluso cuando estaban en brazos de sus madres y nintildeos que pareciacutean no mostrar apego ni conductas diferenciales hacia sus madres Estos comportamientos dependiacutean de coacutemo la madre regulaba el estado de estimulacioacuten del bebeLa literatura menciona que el hemisferio derecho es el que se encarga del viacutenculo afectivo y corporal 18
Asiacute aplicando la teoriacutea del apego debe ser importante para mantener la conexioacuten entre el odontoacutelogo y paciente bebe hacer entender a la madre la importancia de ella en este proceso de entendimientoTambieacuten debemos tener en cuenta que debemos ser lo mas explicativos posible con la madre ya que esta es la encargada de transmitir confianza y seguridad al bebe de modo que si generamos dudas desconfianzanza ansiedad en la madre ella podriacutea actuar de modo incorrecto en cuanto a su actitud con el bebe y generarnos que no podamos examinar al bebe que le causemos una experiencia desagradable o que este rompa en llantoHay que mencionar que cuando la conexioacuten entre el odontoacutelogo y el bebe serompe la madre es la encargada de restablecer la conexioacuten asi se promuevela capacidad de autorregulacioacutenVII TERAPIA DEL ESTREacuteS
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Donde se capacita al paciente para que enfrente efectivamente las situaciones estresantes Esta terapia implica tres etapaso el terapeuta explora en el paciente la forma de pensar sobre las situaciones estresanteso consiste en aprender y practicar nuevas autoevaluaciones o el paciente aplica las estrategias aprendidas a situaciones reales En situaciones odontoloacutegicas el operador averigua lo que piensa el paciente sobre las situaciones odontoloacutegicas que a eacutel le parecen amenazantes (no puedo soportar que me taladren) posteriormente puede ensayar autoevaluaciones como no es lo peor que me puede pasar y por uacuteltimo podemos ubicar al paciente primero en situaciones moderadamente faacuteciles 32
Es importante mencionar que no existe una teacutecnica determinada para manejarlas emociones en el nintildeo ya que no existen situaciones especiacuteficas que pudieran presentarse entre un paciente y otro ya que son muchas las variables31
Ademaacutes el uso de estas teacutecnicas por parte del odontoacutelogo busca facilitar laintegracioacuten de la triada odontoacutelogo nintildeos y padres 32
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a Seguacuten momento en que es aplicado- Restrictores fiacutesicos de custodiaSon independientes de la existencia del mal comportamiento o como una consecuencia de ello son pasivos preventivos y pueden ser usados sin liacutemite de tiempo Entre este tipo se encuentran las ligaduras suaves cinturones de seguridad y todas las bandas de sujecioacuten puestos en el silloacuten dental para dar seguridad y estabilidad al paciente ya sea este hipotoacutenico sedado o con movimientos involuntarios Cuya ventaja es la rapidez con que se coloca35
- Restrictores fiacutesicos de conductaAplicados despueacutes de la presentacioacuten de un comportamiento no deseado como una consecuencia son activos y no deben ser usados en un periacuteodo mayor de 30 minutos35Desventajas de los restrictores fiacutesicos de conductaSe genera un forcejeo donde se requiere ayuda de personal y se puedemaltratar al pacienteVentajas de los restrictores fiacutesicos de conductaSe da una supresioacuten de la mala conducta mantenieacutendose esta durante eltratamiento Estas conductas son mayormente erradicadasb Seguacuten forma de aplicacioacuteni Restriccioacuten fiacutesica corporalEs la restriccioacuten que una persona (el restrictor) aplica con sus manos o su cuerpo directamente al cuerpo de otra persona (el paciente) 35Ventajas de la restriccioacuten fiacutesica corporalLa fuerza aplicada es modificable en cada momento del tratamiento Utilizada para tranquilizar al paciente mediante contacto fiacutesico como palmaditas y caricias ademaacutes de que se estaacute tan cerca del paciente que se le puede hablar arrullar o cantarDesventajas de la restriccioacuten fiacutesica corporalAlgunas veces al no medir la fuerza aplicada se puede herir a los nintildeosRestriccioacuten fiacutesica corporal para la bocaEs muy peligroso introducir los dedos en la boca cerrada del paciente por lo que es mejor resbalar el dedo iacutendice entre las piezas dentales y el carrillo con la boca cerrada hasta llegar a la porcioacuten distal de la uacuteltima molar curve el dedo en forma de cuntildea tratando de introducirlo hacia lingual mantenieacutendolo asiacute durante el tratamientoRestriccioacuten fiacutesica corporal para las extremidadesSujetando las manos del paciente mantenieacutendolas sobre los brazos del silloacuten dental o en el aire nunca sobre el cuerpo del nintildeoSujetando los pies del paciente (sin zapatos) estando las piernas sobre una superficie dura llenando los espacios con rodillos de espuma o con almohadas para dejar las piernas riacutegidasRestriccioacuten fiacutesica corporal para la cabezaAl sujetar la cabeza de un paciente para impedir su movimiento lateral evitar la presencia de aretes los audiacutefonos anteojos No presionar la cabeza de los nintildeos con vaacutelvulas hidrocefaacutelicas que presentan alteraciones craneofaciales35Restriccioacuten fiacutesica corporal para el cuerpoLos acompantildeantes de los pacientes son mayormente los restrictores a la hora de inmovilizar a un nintildeo para realizarle un tratamiento dentalEn la silla odontoloacutegica La atencioacuten del nintildeo se haraacute echada en la silla odontoloacutegica en posicioacuten horizontal donde la cabeza es apoyada por el Ayudante38
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La mamaacute sujetaraacute las manos y se apoyara sobre las rodillas del hijo para contener los movimientos de las piernas38
La madre estariacutea echada en la silla odontoloacutegica Frente al nintildeo de cuacutebito apoyada sob
La madre podriacutea estar sentada en la silla en posicioacuten de montar frente al nintildeo 38
La madre podraacute echarse de cuacutebito dorsal en la silla dental y el nintildeo quedaraacute echado sobre su toacuterax Donde la auxiliar sujetara la cabeza del nintildeo y la madre estaraacute atenta a los movimientos de las piernas y brazos38
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En la silla Bebeacute confortrdquoEs una silla que le al bebe mayor comodidad y es utilizada de 2 a 12 meses 38En los brazos de la madre en la silla del escritorio Es un meacutetodo eficiente para el examen inicial La madre se sienta en una silla del escritorio sujetando los brazos del nintildeo y la cabeza apoyada sobre el brazo derecho de la madre El dentista se sienta a la derecha sujetando la cabeza del nintildeo con sus puntildeos derecho e izquierdo y al mismo tiempo usa el espejo y explorador para el examen 38
Knee to Knee (Rodilla con Rodilla)El odontoacutelogo y la madre estaacuten sentados en las sillas a la misma altura frente a frente y manteniendo sus rodillas en contacto Estando el nintildeo echado la madre sujeta los brazos del paciente mantiene sus piernas inmovilizadas a traveacutes de una leve presioacuten ejercida por sus codos mientras el profesional apoya la cabeza37
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2) Restriccioacuten fiacutesica mecaacutenicaSe aplica directamente al cuerpo del nintildeo por medio de aditamentos o aparatos sin mediar las manos ni partes del cuerpo de otra personaVentajas de la restriccioacuten fiacutesica mecaacutenica 351048633 El nintildeo aprende raacutepidamente que no le vale combatir1048633 No hay maltrato al personal padres y paciente1048633 Es posible aplicarlo en pacientes grandes y fuertes1048633 La fuerza aplicada siempre es la misma1048633 Requiere menos personal y quedan maacutes manos libresDesventajas de la restriccioacuten fiacutesica mecaacutenica351048633 La fuerza aplicada no puede ser cuantificada1048633 la restriccioacuten no desaparece inmediatamente1048633 No existe relacioacuten personal( calor humano)1048633 El personal requiere estar entrenado para su correcta aplicacioacuten1048633 Los padres no les agrada su aplicacioacutenRestrictores fiacutesicos mecaacutenicos para la boca351048633 Abrebocas metaacutelicos en forma de tijera abrebocas de hule triaacutengulos de hule dentados con forma de curva de Suctor de saliva desechable con retractor de lengua plaacutestico1048633 Separadores de lengua1048633 Cepillo de dientes usado como abrebocas1048633 Retractores de mejilla Retractores de labios y carrillosRestrictores fiacutesicos mecaacutenicos para las extremidades351048633 Bandas de tela de diferentes largos y de ancho con velcroen las puntas para la sujecioacuten al silloacuten dental1048633 Correas de Posey1048633 Tubos de plaacutestico para mantener los brazos estirados (losque se usan para impedir el auto agresioacuten)Restrictores fiacutesicos mecaacutenicos para la cabeza35
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1048633 Posa cabeza de la silla de ruedas1048633 Casco de plaacutestico (casco de ciclista)1048633 Bandas de tela (5 cm de ancho) con velcro1048633 Rectaacutengulos de vinil (de colocacioacuten bilateral)Ejemplos de restrictores fiacutesicos mecaacutenicos para el cuerpo351048633 Papoose board1048633 Restrictores de vinil y madera de cuerpo completo tipo papoose1048633 Saacutebana triangular1048633 Saacutebana o pantildeo para envolver al nintildeo sellado con maskin tape1048633 Camillas para bebeacute1048633 Cinturones de seguridad de cochecitos porta bebeacutes y sillas de ruedas1048633 Bolsas de frijoles o de bolitas espuma tipo puff (aditamento de posicioacuten)1048633 En la hamaca especial para nintildeos1048633 Utilizadas con mayor frecuencia hasta la edad de 2 antildeos Existen La Macri la Mape y la Easy Baby38
iquestEn quieacutenes es recomendable usar restriccioacuten fiacutesicabull Nintildeos con discapacidades fiacutesicas que se sienten mejor y maacutes seguros con larestriccioacuten fiacutesica especialmente la de custodia35bull Nintildeos de corta edad (menores de 3 antildeos) incapaces de entender y cooperarpero con necesidad de tratamiento dental 34bull Nintildeos con discapacidades mentales principalmente con retardo mentalmoderado y severobull Nintildeos con padres divorciados muerte de familiares cercanos o de mascotasbull Nintildeos cuyos padres pueden presentar personalidades como hiperemocionalessobretrabajadores muy viejos o muy joacutevenes sobreprotectores exigentes alcohoacutelicos o rechazan directa o indirectamente a los hijos bull Nintildeos histeacutericos hiperactivos desafiantes o poco tolerantesbull Nintildeos pre-medicados con ausencia parcial de conciencia y que puedenreaccionar bruscamentebull Nintildeos cooperadores pero presentan movimientos involuntariosbull Nintildeos que llegan con emergencias dentalesbull Los Pacientes con necesidades especiales se benefician bastante con las teacutecnicas de abordaje al realizar una relacioacuten de comunicacioacuten que controle lasansiedades miedo y dolor del paciente36De manera general se puede decir que la restriccioacuten fiacutesica se aplica cuando es necesaria ya que las posiciones del paciente no es ergonoacutemica pudiendo
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causar traumas fiacutesicos o psicoloacutegicos dependiendo del paciente con el que se trabaja y siempre tratando de aplicar la menos restrictivaX Tratamientos alternativosExisten varias teacutecnicas alternativas para el manejo de la conducta del paciente tanto especial como nintildeo Algunas de estas teacutecnicas son maacutes usadas que otrasesto depende del grado de repercusioacuten en el control de las emociones del paciente Algunas de estas teacutecnicas sona MusicoterapiaLa musicoterapia es el uso de la muacutesica y de los elementos musicales (sonido ritmo melodiacutea y armoniacutea) con un paciente o grupo de pacientes con el fin de brindarles soporte emocional e indirectamente un efecto relajante divergiendo la atencioacuten al dolor y otros estiacutemulos que provocan estreacutes 41
Las teacutecnicas de musicoterapia son variadas por ejemplo1048633 El paisaje sonoro recreacioacuten de sonidos del ambiente1048633 La envoltura sonora Seleccioacuten del repertorio musical instrumentos y timbres1048633 Cantar canciones conocidas por el paciente trabajando el contenido musical a partir de la propia muacutesica o letra1048633 Acompantildeamiento de canciones conocidas con instrumentos1048633 Creacioacuten de canciones nuevas 40
El uso de la muacutesica facilita ademaacutes la comunicacioacuten entre los miembros de la familia del paciente convirtieacutendose asiacute en una terapia familiarSe ha demostrado que la musicoterapia puede tener efectos significativamentepositivos sobre el comportamiento autista o desordenes similares Mencionan que puede romper con los patrones de aislamiento y abandono social y mejorar el desarrollo socioemocional 41
Un instrumento musical puede servir de intermediario efectivo entre el paciente autista y el operador o tratante ofrecieacutendole un primer contactoLa musicoterapia ayuda a la creatividad y promueve la satisfaccioacuten emocional Esto se da cuando es el paciente quien toca el instrumento y hace sonidos que emanan soacutelo de eacutel 40
b AromaterapiaUna de estas es la terapia floral de BachEstudios anteriores relacionados con la atencioacuten al nintildeo que gran cantidad de ellos sienten temor a la atencioacuten estomatoloacutegica es necesario que ese nintildeo logre controlar ese miedo de tal forma que pueda ser capaz de cooperar con el tratamiento 39
La terapia floral de Bach constituye una terapia capaz de de actuar holiacutesticamente en enfermedades tanto fiacutesicas como orgaacutenicas y ayudar a las apersonas a manejar situaciones de conflictos encontrar las soluciones o adaptarse a las nuevas circunstancias ella reequilibra los niveles energeacuteticos del individuo y constituye un meacutetodo muy sencillo y econoacutemico para la aplicacioacuten durante el tratamiento 39
c EquinoterapiaLa Equinoterapia no consiste solamente en montar a caballo Hay muchas actividades que resultan terapeacuteuticas para las personas con Retraso Mental y no siempre implican subirse encima del animalPor ejemplo el enganche Los paseos en carruaje son estimulantes y ofrecen muchas posibilidades terapeacuteuticas para aquellas personas que sufren crisis epileacutepticas con caiacuteda o que tienen por ejemplo obesidad moacuterbida y se contraindica que suban a caballo por su falta de estabilidad
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Las actividades ocupacionales como dar el pienso repartir el forraje se puedenejecutar con ayuda de pequentildeas adaptaciones que permitan al usuario ser el maacuteximo de independiente posible (carretas con tres ruedas que dan maacutes estabilidad tarjetas de colores que indiquen la cantidad de pienso con los repartidores de pienso de diferente color correspondientes)En el momento de montar se debe potenciar la autonomiacutea utilizando ayudas teacutecnicas que faciliten el acceso al caballo y que a la vez permitan realizar la accioacuten de subir con el miacutenimo apoyo Una vez a caballo middot El volteo ofrece posibilidades infinitas a todos los niveles y permite por ejemplotrabajar la iniciacioacuten al trote y al galope con harmoniacutea y seguridad
middot Los paseos a caballo estimulan la integracioacuten sensorial relajan potencian el equilibrio y reconfortan en el aacutembito emocionalmiddot Los juegos a caballo acentuacutean la atencioacuten la participacioacuten la motivacioacuten a la vez que se trabajan objetivos del aacutembito fiacutesico-psicomotor El equinoterapeuta soacutelo necesita un poco de imaginacioacuten para adaptarlos a cada usuario para que sean motivadoresEl caballo es un mediador magniacutefico que ofrece un amplio abanico de beneficios terapeacuteuticos para aquellas personas que sufren Retraso Mental y puede aportar mejoras en su vida a nivel emocional relacional de comunicacioacuten y de autonomiacutea personal Trabajando desde una vertiente multidisciplinar se consigue realizar un tratamiento globalizado e integral de la persona punto clave de esta terapia
CONCLUSIONESAl final de las revisiones bibliograacuteficas y un anaacutelisis de grupo pudimos concluir en1 Nosotros como futuros odontoacutelogos debemos de buscar la manera adecuada para cada paciente que llega a nuestra consulta y mas si son pacientes especiales o bebes es necesario tener cuidado mucha paciencia y sobretodo carintildeo2 Para el manejos de nintildeos se debe aplicar en primera instancia meacutetodos de manejo conductual utilizando como ultimo recurso la restriccioacuten fiacutesica previo consentimiento de los padres3 Debemos tener en cuenta las diferentes formas en que el paciente puede reaccionar ante nuestra presencia y saber elegir la teacutecnica de manejo de conducto mas adecuada para cada paciente4 Debemos desarrollar una buena relacioacuten con la madre o padre del nintildeo ya que ellos se mostraran maacutes colaboradores si demostramos que somos dignos deconfianza5 Una buena teacutecnica de diagnostico es esencial ya que se debe tener principalmente la precisioacuten y velocidad a la hora del examen ya que el tiempoen el que el nintildeo abre la boca es corto6 Es importante todas las variables que influyen en el manejo del nintildeo como edad sexo si es colaborador introvertido o si ha tenido malas experiencias previas a nuestra consulta
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El concepto de neurociencia aparecioacute en una de las teorias de Piaget explicando como todos los procesos mentales entre ellos afectivos cognitivos tienen bases neuronales esto ha sido retomado en el siglo XX para explicar como las emociones de un bebe son producto de un sistema nervioso inmaduroEl apego es el viacutenculo emocional que desarrolla el nintildeo con sus padres(principalmente la madre) y que le proporciona la seguridad emocionalindispensable para el desarrollo de la personalidad y la adaptacioacuten del bebe a nuevas experiencias La Teoriacutea del Apego es que el estado de seguridad ansiedad o temor de un nintildeo ante nuevas experiencias es determinado en gran medida por su propia autorregulacioacuten aun inmadura y la regulacioacuten de su principal figura de afecto (persona con que se establece el viacutenculo de afecto y seguridad)18
El apego proporciona la seguridad emocional al bebe ser aceptado y protegido incondicionalmenteEl bebeacute ndashseguacuten estaacute teoriacutea- nace con un repertorio de conductas las cuales tienen como finalidad responder a situaciones nuevas a modo de adaptarse a ese medio Asiacute la succioacuten las sonrisas reflejas el balbuceo la necesidad de ser acunado y el llanto no son maacutes que estrategias por decirlo de alguna manera del bebeacute para vincularse con su entorno Con este repertorio los bebeacutes buscan mantener la proximidad de su figura de apego (la madre) resistirse a la separacioacuten protestar si se lleva a cabo (ansiedad de separacioacuten) y utilizar la figura de apego como base de seguridadAsiacute cuando un estimulo llega al bebe este se adapta esto es la autorregulacioacutenMaacutes tarde Mary Ainsworth (1913-1999) en su trabajo con nintildeos encontroacute una informacioacuten muy valiosa para el estudio de la interaccioacuten madre-bebe y su influencia sobre la formacioacuten del ldquoapegordquo Ainsworth encontroacute tres patrones principales de apego nintildeos de apego seguro que lloraban poco y se mostraban contentos cuando exploraban en presencia de la madre nintildeos de apego inseguro que lloraban frecuentemente incluso cuando estaban en brazos de sus madres y nintildeos que pareciacutean no mostrar apego ni conductas diferenciales hacia sus madres Estos comportamientos dependiacutean de coacutemo la madre regulaba el estado de estimulacioacuten del bebeLa literatura menciona que el hemisferio derecho es el que se encarga del viacutenculo afectivo y corporal 18
Asiacute aplicando la teoriacutea del apego debe ser importante para mantener la conexioacuten entre el odontoacutelogo y paciente bebe hacer entender a la madre la importancia de ella en este proceso de entendimientoTambieacuten debemos tener en cuenta que debemos ser lo mas explicativos posible con la madre ya que esta es la encargada de transmitir confianza y seguridad al bebe de modo que si generamos dudas desconfianzanza ansiedad en la madre ella podriacutea actuar de modo incorrecto en cuanto a su actitud con el bebe y generarnos que no podamos examinar al bebe que le causemos una experiencia desagradable o que este rompa en llantoHay que mencionar que cuando la conexioacuten entre el odontoacutelogo y el bebe serompe la madre es la encargada de restablecer la conexioacuten asi se promuevela capacidad de autorregulacioacutenVII TERAPIA DEL ESTREacuteS
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Donde se capacita al paciente para que enfrente efectivamente las situaciones estresantes Esta terapia implica tres etapaso el terapeuta explora en el paciente la forma de pensar sobre las situaciones estresanteso consiste en aprender y practicar nuevas autoevaluaciones o el paciente aplica las estrategias aprendidas a situaciones reales En situaciones odontoloacutegicas el operador averigua lo que piensa el paciente sobre las situaciones odontoloacutegicas que a eacutel le parecen amenazantes (no puedo soportar que me taladren) posteriormente puede ensayar autoevaluaciones como no es lo peor que me puede pasar y por uacuteltimo podemos ubicar al paciente primero en situaciones moderadamente faacuteciles 32
Es importante mencionar que no existe una teacutecnica determinada para manejarlas emociones en el nintildeo ya que no existen situaciones especiacuteficas que pudieran presentarse entre un paciente y otro ya que son muchas las variables31
Ademaacutes el uso de estas teacutecnicas por parte del odontoacutelogo busca facilitar laintegracioacuten de la triada odontoacutelogo nintildeos y padres 32
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a Seguacuten momento en que es aplicado- Restrictores fiacutesicos de custodiaSon independientes de la existencia del mal comportamiento o como una consecuencia de ello son pasivos preventivos y pueden ser usados sin liacutemite de tiempo Entre este tipo se encuentran las ligaduras suaves cinturones de seguridad y todas las bandas de sujecioacuten puestos en el silloacuten dental para dar seguridad y estabilidad al paciente ya sea este hipotoacutenico sedado o con movimientos involuntarios Cuya ventaja es la rapidez con que se coloca35
- Restrictores fiacutesicos de conductaAplicados despueacutes de la presentacioacuten de un comportamiento no deseado como una consecuencia son activos y no deben ser usados en un periacuteodo mayor de 30 minutos35Desventajas de los restrictores fiacutesicos de conductaSe genera un forcejeo donde se requiere ayuda de personal y se puedemaltratar al pacienteVentajas de los restrictores fiacutesicos de conductaSe da una supresioacuten de la mala conducta mantenieacutendose esta durante eltratamiento Estas conductas son mayormente erradicadasb Seguacuten forma de aplicacioacuteni Restriccioacuten fiacutesica corporalEs la restriccioacuten que una persona (el restrictor) aplica con sus manos o su cuerpo directamente al cuerpo de otra persona (el paciente) 35Ventajas de la restriccioacuten fiacutesica corporalLa fuerza aplicada es modificable en cada momento del tratamiento Utilizada para tranquilizar al paciente mediante contacto fiacutesico como palmaditas y caricias ademaacutes de que se estaacute tan cerca del paciente que se le puede hablar arrullar o cantarDesventajas de la restriccioacuten fiacutesica corporalAlgunas veces al no medir la fuerza aplicada se puede herir a los nintildeosRestriccioacuten fiacutesica corporal para la bocaEs muy peligroso introducir los dedos en la boca cerrada del paciente por lo que es mejor resbalar el dedo iacutendice entre las piezas dentales y el carrillo con la boca cerrada hasta llegar a la porcioacuten distal de la uacuteltima molar curve el dedo en forma de cuntildea tratando de introducirlo hacia lingual mantenieacutendolo asiacute durante el tratamientoRestriccioacuten fiacutesica corporal para las extremidadesSujetando las manos del paciente mantenieacutendolas sobre los brazos del silloacuten dental o en el aire nunca sobre el cuerpo del nintildeoSujetando los pies del paciente (sin zapatos) estando las piernas sobre una superficie dura llenando los espacios con rodillos de espuma o con almohadas para dejar las piernas riacutegidasRestriccioacuten fiacutesica corporal para la cabezaAl sujetar la cabeza de un paciente para impedir su movimiento lateral evitar la presencia de aretes los audiacutefonos anteojos No presionar la cabeza de los nintildeos con vaacutelvulas hidrocefaacutelicas que presentan alteraciones craneofaciales35Restriccioacuten fiacutesica corporal para el cuerpoLos acompantildeantes de los pacientes son mayormente los restrictores a la hora de inmovilizar a un nintildeo para realizarle un tratamiento dentalEn la silla odontoloacutegica La atencioacuten del nintildeo se haraacute echada en la silla odontoloacutegica en posicioacuten horizontal donde la cabeza es apoyada por el Ayudante38
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La mamaacute sujetaraacute las manos y se apoyara sobre las rodillas del hijo para contener los movimientos de las piernas38
La madre estariacutea echada en la silla odontoloacutegica Frente al nintildeo de cuacutebito apoyada sob
La madre podriacutea estar sentada en la silla en posicioacuten de montar frente al nintildeo 38
La madre podraacute echarse de cuacutebito dorsal en la silla dental y el nintildeo quedaraacute echado sobre su toacuterax Donde la auxiliar sujetara la cabeza del nintildeo y la madre estaraacute atenta a los movimientos de las piernas y brazos38
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En la silla Bebeacute confortrdquoEs una silla que le al bebe mayor comodidad y es utilizada de 2 a 12 meses 38En los brazos de la madre en la silla del escritorio Es un meacutetodo eficiente para el examen inicial La madre se sienta en una silla del escritorio sujetando los brazos del nintildeo y la cabeza apoyada sobre el brazo derecho de la madre El dentista se sienta a la derecha sujetando la cabeza del nintildeo con sus puntildeos derecho e izquierdo y al mismo tiempo usa el espejo y explorador para el examen 38
Knee to Knee (Rodilla con Rodilla)El odontoacutelogo y la madre estaacuten sentados en las sillas a la misma altura frente a frente y manteniendo sus rodillas en contacto Estando el nintildeo echado la madre sujeta los brazos del paciente mantiene sus piernas inmovilizadas a traveacutes de una leve presioacuten ejercida por sus codos mientras el profesional apoya la cabeza37
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2) Restriccioacuten fiacutesica mecaacutenicaSe aplica directamente al cuerpo del nintildeo por medio de aditamentos o aparatos sin mediar las manos ni partes del cuerpo de otra personaVentajas de la restriccioacuten fiacutesica mecaacutenica 351048633 El nintildeo aprende raacutepidamente que no le vale combatir1048633 No hay maltrato al personal padres y paciente1048633 Es posible aplicarlo en pacientes grandes y fuertes1048633 La fuerza aplicada siempre es la misma1048633 Requiere menos personal y quedan maacutes manos libresDesventajas de la restriccioacuten fiacutesica mecaacutenica351048633 La fuerza aplicada no puede ser cuantificada1048633 la restriccioacuten no desaparece inmediatamente1048633 No existe relacioacuten personal( calor humano)1048633 El personal requiere estar entrenado para su correcta aplicacioacuten1048633 Los padres no les agrada su aplicacioacutenRestrictores fiacutesicos mecaacutenicos para la boca351048633 Abrebocas metaacutelicos en forma de tijera abrebocas de hule triaacutengulos de hule dentados con forma de curva de Suctor de saliva desechable con retractor de lengua plaacutestico1048633 Separadores de lengua1048633 Cepillo de dientes usado como abrebocas1048633 Retractores de mejilla Retractores de labios y carrillosRestrictores fiacutesicos mecaacutenicos para las extremidades351048633 Bandas de tela de diferentes largos y de ancho con velcroen las puntas para la sujecioacuten al silloacuten dental1048633 Correas de Posey1048633 Tubos de plaacutestico para mantener los brazos estirados (losque se usan para impedir el auto agresioacuten)Restrictores fiacutesicos mecaacutenicos para la cabeza35
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1048633 Posa cabeza de la silla de ruedas1048633 Casco de plaacutestico (casco de ciclista)1048633 Bandas de tela (5 cm de ancho) con velcro1048633 Rectaacutengulos de vinil (de colocacioacuten bilateral)Ejemplos de restrictores fiacutesicos mecaacutenicos para el cuerpo351048633 Papoose board1048633 Restrictores de vinil y madera de cuerpo completo tipo papoose1048633 Saacutebana triangular1048633 Saacutebana o pantildeo para envolver al nintildeo sellado con maskin tape1048633 Camillas para bebeacute1048633 Cinturones de seguridad de cochecitos porta bebeacutes y sillas de ruedas1048633 Bolsas de frijoles o de bolitas espuma tipo puff (aditamento de posicioacuten)1048633 En la hamaca especial para nintildeos1048633 Utilizadas con mayor frecuencia hasta la edad de 2 antildeos Existen La Macri la Mape y la Easy Baby38
iquestEn quieacutenes es recomendable usar restriccioacuten fiacutesicabull Nintildeos con discapacidades fiacutesicas que se sienten mejor y maacutes seguros con larestriccioacuten fiacutesica especialmente la de custodia35bull Nintildeos de corta edad (menores de 3 antildeos) incapaces de entender y cooperarpero con necesidad de tratamiento dental 34bull Nintildeos con discapacidades mentales principalmente con retardo mentalmoderado y severobull Nintildeos con padres divorciados muerte de familiares cercanos o de mascotasbull Nintildeos cuyos padres pueden presentar personalidades como hiperemocionalessobretrabajadores muy viejos o muy joacutevenes sobreprotectores exigentes alcohoacutelicos o rechazan directa o indirectamente a los hijos bull Nintildeos histeacutericos hiperactivos desafiantes o poco tolerantesbull Nintildeos pre-medicados con ausencia parcial de conciencia y que puedenreaccionar bruscamentebull Nintildeos cooperadores pero presentan movimientos involuntariosbull Nintildeos que llegan con emergencias dentalesbull Los Pacientes con necesidades especiales se benefician bastante con las teacutecnicas de abordaje al realizar una relacioacuten de comunicacioacuten que controle lasansiedades miedo y dolor del paciente36De manera general se puede decir que la restriccioacuten fiacutesica se aplica cuando es necesaria ya que las posiciones del paciente no es ergonoacutemica pudiendo
31
causar traumas fiacutesicos o psicoloacutegicos dependiendo del paciente con el que se trabaja y siempre tratando de aplicar la menos restrictivaX Tratamientos alternativosExisten varias teacutecnicas alternativas para el manejo de la conducta del paciente tanto especial como nintildeo Algunas de estas teacutecnicas son maacutes usadas que otrasesto depende del grado de repercusioacuten en el control de las emociones del paciente Algunas de estas teacutecnicas sona MusicoterapiaLa musicoterapia es el uso de la muacutesica y de los elementos musicales (sonido ritmo melodiacutea y armoniacutea) con un paciente o grupo de pacientes con el fin de brindarles soporte emocional e indirectamente un efecto relajante divergiendo la atencioacuten al dolor y otros estiacutemulos que provocan estreacutes 41
Las teacutecnicas de musicoterapia son variadas por ejemplo1048633 El paisaje sonoro recreacioacuten de sonidos del ambiente1048633 La envoltura sonora Seleccioacuten del repertorio musical instrumentos y timbres1048633 Cantar canciones conocidas por el paciente trabajando el contenido musical a partir de la propia muacutesica o letra1048633 Acompantildeamiento de canciones conocidas con instrumentos1048633 Creacioacuten de canciones nuevas 40
El uso de la muacutesica facilita ademaacutes la comunicacioacuten entre los miembros de la familia del paciente convirtieacutendose asiacute en una terapia familiarSe ha demostrado que la musicoterapia puede tener efectos significativamentepositivos sobre el comportamiento autista o desordenes similares Mencionan que puede romper con los patrones de aislamiento y abandono social y mejorar el desarrollo socioemocional 41
Un instrumento musical puede servir de intermediario efectivo entre el paciente autista y el operador o tratante ofrecieacutendole un primer contactoLa musicoterapia ayuda a la creatividad y promueve la satisfaccioacuten emocional Esto se da cuando es el paciente quien toca el instrumento y hace sonidos que emanan soacutelo de eacutel 40
b AromaterapiaUna de estas es la terapia floral de BachEstudios anteriores relacionados con la atencioacuten al nintildeo que gran cantidad de ellos sienten temor a la atencioacuten estomatoloacutegica es necesario que ese nintildeo logre controlar ese miedo de tal forma que pueda ser capaz de cooperar con el tratamiento 39
La terapia floral de Bach constituye una terapia capaz de de actuar holiacutesticamente en enfermedades tanto fiacutesicas como orgaacutenicas y ayudar a las apersonas a manejar situaciones de conflictos encontrar las soluciones o adaptarse a las nuevas circunstancias ella reequilibra los niveles energeacuteticos del individuo y constituye un meacutetodo muy sencillo y econoacutemico para la aplicacioacuten durante el tratamiento 39
c EquinoterapiaLa Equinoterapia no consiste solamente en montar a caballo Hay muchas actividades que resultan terapeacuteuticas para las personas con Retraso Mental y no siempre implican subirse encima del animalPor ejemplo el enganche Los paseos en carruaje son estimulantes y ofrecen muchas posibilidades terapeacuteuticas para aquellas personas que sufren crisis epileacutepticas con caiacuteda o que tienen por ejemplo obesidad moacuterbida y se contraindica que suban a caballo por su falta de estabilidad
32
Las actividades ocupacionales como dar el pienso repartir el forraje se puedenejecutar con ayuda de pequentildeas adaptaciones que permitan al usuario ser el maacuteximo de independiente posible (carretas con tres ruedas que dan maacutes estabilidad tarjetas de colores que indiquen la cantidad de pienso con los repartidores de pienso de diferente color correspondientes)En el momento de montar se debe potenciar la autonomiacutea utilizando ayudas teacutecnicas que faciliten el acceso al caballo y que a la vez permitan realizar la accioacuten de subir con el miacutenimo apoyo Una vez a caballo middot El volteo ofrece posibilidades infinitas a todos los niveles y permite por ejemplotrabajar la iniciacioacuten al trote y al galope con harmoniacutea y seguridad
middot Los paseos a caballo estimulan la integracioacuten sensorial relajan potencian el equilibrio y reconfortan en el aacutembito emocionalmiddot Los juegos a caballo acentuacutean la atencioacuten la participacioacuten la motivacioacuten a la vez que se trabajan objetivos del aacutembito fiacutesico-psicomotor El equinoterapeuta soacutelo necesita un poco de imaginacioacuten para adaptarlos a cada usuario para que sean motivadoresEl caballo es un mediador magniacutefico que ofrece un amplio abanico de beneficios terapeacuteuticos para aquellas personas que sufren Retraso Mental y puede aportar mejoras en su vida a nivel emocional relacional de comunicacioacuten y de autonomiacutea personal Trabajando desde una vertiente multidisciplinar se consigue realizar un tratamiento globalizado e integral de la persona punto clave de esta terapia
CONCLUSIONESAl final de las revisiones bibliograacuteficas y un anaacutelisis de grupo pudimos concluir en1 Nosotros como futuros odontoacutelogos debemos de buscar la manera adecuada para cada paciente que llega a nuestra consulta y mas si son pacientes especiales o bebes es necesario tener cuidado mucha paciencia y sobretodo carintildeo2 Para el manejos de nintildeos se debe aplicar en primera instancia meacutetodos de manejo conductual utilizando como ultimo recurso la restriccioacuten fiacutesica previo consentimiento de los padres3 Debemos tener en cuenta las diferentes formas en que el paciente puede reaccionar ante nuestra presencia y saber elegir la teacutecnica de manejo de conducto mas adecuada para cada paciente4 Debemos desarrollar una buena relacioacuten con la madre o padre del nintildeo ya que ellos se mostraran maacutes colaboradores si demostramos que somos dignos deconfianza5 Una buena teacutecnica de diagnostico es esencial ya que se debe tener principalmente la precisioacuten y velocidad a la hora del examen ya que el tiempoen el que el nintildeo abre la boca es corto6 Es importante todas las variables que influyen en el manejo del nintildeo como edad sexo si es colaborador introvertido o si ha tenido malas experiencias previas a nuestra consulta
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Donde se capacita al paciente para que enfrente efectivamente las situaciones estresantes Esta terapia implica tres etapaso el terapeuta explora en el paciente la forma de pensar sobre las situaciones estresanteso consiste en aprender y practicar nuevas autoevaluaciones o el paciente aplica las estrategias aprendidas a situaciones reales En situaciones odontoloacutegicas el operador averigua lo que piensa el paciente sobre las situaciones odontoloacutegicas que a eacutel le parecen amenazantes (no puedo soportar que me taladren) posteriormente puede ensayar autoevaluaciones como no es lo peor que me puede pasar y por uacuteltimo podemos ubicar al paciente primero en situaciones moderadamente faacuteciles 32
Es importante mencionar que no existe una teacutecnica determinada para manejarlas emociones en el nintildeo ya que no existen situaciones especiacuteficas que pudieran presentarse entre un paciente y otro ya que son muchas las variables31
Ademaacutes el uso de estas teacutecnicas por parte del odontoacutelogo busca facilitar laintegracioacuten de la triada odontoacutelogo nintildeos y padres 32
Odontopediatriacutea II Page 27
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a Seguacuten momento en que es aplicado- Restrictores fiacutesicos de custodiaSon independientes de la existencia del mal comportamiento o como una consecuencia de ello son pasivos preventivos y pueden ser usados sin liacutemite de tiempo Entre este tipo se encuentran las ligaduras suaves cinturones de seguridad y todas las bandas de sujecioacuten puestos en el silloacuten dental para dar seguridad y estabilidad al paciente ya sea este hipotoacutenico sedado o con movimientos involuntarios Cuya ventaja es la rapidez con que se coloca35
- Restrictores fiacutesicos de conductaAplicados despueacutes de la presentacioacuten de un comportamiento no deseado como una consecuencia son activos y no deben ser usados en un periacuteodo mayor de 30 minutos35Desventajas de los restrictores fiacutesicos de conductaSe genera un forcejeo donde se requiere ayuda de personal y se puedemaltratar al pacienteVentajas de los restrictores fiacutesicos de conductaSe da una supresioacuten de la mala conducta mantenieacutendose esta durante eltratamiento Estas conductas son mayormente erradicadasb Seguacuten forma de aplicacioacuteni Restriccioacuten fiacutesica corporalEs la restriccioacuten que una persona (el restrictor) aplica con sus manos o su cuerpo directamente al cuerpo de otra persona (el paciente) 35Ventajas de la restriccioacuten fiacutesica corporalLa fuerza aplicada es modificable en cada momento del tratamiento Utilizada para tranquilizar al paciente mediante contacto fiacutesico como palmaditas y caricias ademaacutes de que se estaacute tan cerca del paciente que se le puede hablar arrullar o cantarDesventajas de la restriccioacuten fiacutesica corporalAlgunas veces al no medir la fuerza aplicada se puede herir a los nintildeosRestriccioacuten fiacutesica corporal para la bocaEs muy peligroso introducir los dedos en la boca cerrada del paciente por lo que es mejor resbalar el dedo iacutendice entre las piezas dentales y el carrillo con la boca cerrada hasta llegar a la porcioacuten distal de la uacuteltima molar curve el dedo en forma de cuntildea tratando de introducirlo hacia lingual mantenieacutendolo asiacute durante el tratamientoRestriccioacuten fiacutesica corporal para las extremidadesSujetando las manos del paciente mantenieacutendolas sobre los brazos del silloacuten dental o en el aire nunca sobre el cuerpo del nintildeoSujetando los pies del paciente (sin zapatos) estando las piernas sobre una superficie dura llenando los espacios con rodillos de espuma o con almohadas para dejar las piernas riacutegidasRestriccioacuten fiacutesica corporal para la cabezaAl sujetar la cabeza de un paciente para impedir su movimiento lateral evitar la presencia de aretes los audiacutefonos anteojos No presionar la cabeza de los nintildeos con vaacutelvulas hidrocefaacutelicas que presentan alteraciones craneofaciales35Restriccioacuten fiacutesica corporal para el cuerpoLos acompantildeantes de los pacientes son mayormente los restrictores a la hora de inmovilizar a un nintildeo para realizarle un tratamiento dentalEn la silla odontoloacutegica La atencioacuten del nintildeo se haraacute echada en la silla odontoloacutegica en posicioacuten horizontal donde la cabeza es apoyada por el Ayudante38
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La mamaacute sujetaraacute las manos y se apoyara sobre las rodillas del hijo para contener los movimientos de las piernas38
La madre estariacutea echada en la silla odontoloacutegica Frente al nintildeo de cuacutebito apoyada sob
La madre podriacutea estar sentada en la silla en posicioacuten de montar frente al nintildeo 38
La madre podraacute echarse de cuacutebito dorsal en la silla dental y el nintildeo quedaraacute echado sobre su toacuterax Donde la auxiliar sujetara la cabeza del nintildeo y la madre estaraacute atenta a los movimientos de las piernas y brazos38
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En la silla Bebeacute confortrdquoEs una silla que le al bebe mayor comodidad y es utilizada de 2 a 12 meses 38En los brazos de la madre en la silla del escritorio Es un meacutetodo eficiente para el examen inicial La madre se sienta en una silla del escritorio sujetando los brazos del nintildeo y la cabeza apoyada sobre el brazo derecho de la madre El dentista se sienta a la derecha sujetando la cabeza del nintildeo con sus puntildeos derecho e izquierdo y al mismo tiempo usa el espejo y explorador para el examen 38
Knee to Knee (Rodilla con Rodilla)El odontoacutelogo y la madre estaacuten sentados en las sillas a la misma altura frente a frente y manteniendo sus rodillas en contacto Estando el nintildeo echado la madre sujeta los brazos del paciente mantiene sus piernas inmovilizadas a traveacutes de una leve presioacuten ejercida por sus codos mientras el profesional apoya la cabeza37
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2) Restriccioacuten fiacutesica mecaacutenicaSe aplica directamente al cuerpo del nintildeo por medio de aditamentos o aparatos sin mediar las manos ni partes del cuerpo de otra personaVentajas de la restriccioacuten fiacutesica mecaacutenica 351048633 El nintildeo aprende raacutepidamente que no le vale combatir1048633 No hay maltrato al personal padres y paciente1048633 Es posible aplicarlo en pacientes grandes y fuertes1048633 La fuerza aplicada siempre es la misma1048633 Requiere menos personal y quedan maacutes manos libresDesventajas de la restriccioacuten fiacutesica mecaacutenica351048633 La fuerza aplicada no puede ser cuantificada1048633 la restriccioacuten no desaparece inmediatamente1048633 No existe relacioacuten personal( calor humano)1048633 El personal requiere estar entrenado para su correcta aplicacioacuten1048633 Los padres no les agrada su aplicacioacutenRestrictores fiacutesicos mecaacutenicos para la boca351048633 Abrebocas metaacutelicos en forma de tijera abrebocas de hule triaacutengulos de hule dentados con forma de curva de Suctor de saliva desechable con retractor de lengua plaacutestico1048633 Separadores de lengua1048633 Cepillo de dientes usado como abrebocas1048633 Retractores de mejilla Retractores de labios y carrillosRestrictores fiacutesicos mecaacutenicos para las extremidades351048633 Bandas de tela de diferentes largos y de ancho con velcroen las puntas para la sujecioacuten al silloacuten dental1048633 Correas de Posey1048633 Tubos de plaacutestico para mantener los brazos estirados (losque se usan para impedir el auto agresioacuten)Restrictores fiacutesicos mecaacutenicos para la cabeza35
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1048633 Posa cabeza de la silla de ruedas1048633 Casco de plaacutestico (casco de ciclista)1048633 Bandas de tela (5 cm de ancho) con velcro1048633 Rectaacutengulos de vinil (de colocacioacuten bilateral)Ejemplos de restrictores fiacutesicos mecaacutenicos para el cuerpo351048633 Papoose board1048633 Restrictores de vinil y madera de cuerpo completo tipo papoose1048633 Saacutebana triangular1048633 Saacutebana o pantildeo para envolver al nintildeo sellado con maskin tape1048633 Camillas para bebeacute1048633 Cinturones de seguridad de cochecitos porta bebeacutes y sillas de ruedas1048633 Bolsas de frijoles o de bolitas espuma tipo puff (aditamento de posicioacuten)1048633 En la hamaca especial para nintildeos1048633 Utilizadas con mayor frecuencia hasta la edad de 2 antildeos Existen La Macri la Mape y la Easy Baby38
iquestEn quieacutenes es recomendable usar restriccioacuten fiacutesicabull Nintildeos con discapacidades fiacutesicas que se sienten mejor y maacutes seguros con larestriccioacuten fiacutesica especialmente la de custodia35bull Nintildeos de corta edad (menores de 3 antildeos) incapaces de entender y cooperarpero con necesidad de tratamiento dental 34bull Nintildeos con discapacidades mentales principalmente con retardo mentalmoderado y severobull Nintildeos con padres divorciados muerte de familiares cercanos o de mascotasbull Nintildeos cuyos padres pueden presentar personalidades como hiperemocionalessobretrabajadores muy viejos o muy joacutevenes sobreprotectores exigentes alcohoacutelicos o rechazan directa o indirectamente a los hijos bull Nintildeos histeacutericos hiperactivos desafiantes o poco tolerantesbull Nintildeos pre-medicados con ausencia parcial de conciencia y que puedenreaccionar bruscamentebull Nintildeos cooperadores pero presentan movimientos involuntariosbull Nintildeos que llegan con emergencias dentalesbull Los Pacientes con necesidades especiales se benefician bastante con las teacutecnicas de abordaje al realizar una relacioacuten de comunicacioacuten que controle lasansiedades miedo y dolor del paciente36De manera general se puede decir que la restriccioacuten fiacutesica se aplica cuando es necesaria ya que las posiciones del paciente no es ergonoacutemica pudiendo
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causar traumas fiacutesicos o psicoloacutegicos dependiendo del paciente con el que se trabaja y siempre tratando de aplicar la menos restrictivaX Tratamientos alternativosExisten varias teacutecnicas alternativas para el manejo de la conducta del paciente tanto especial como nintildeo Algunas de estas teacutecnicas son maacutes usadas que otrasesto depende del grado de repercusioacuten en el control de las emociones del paciente Algunas de estas teacutecnicas sona MusicoterapiaLa musicoterapia es el uso de la muacutesica y de los elementos musicales (sonido ritmo melodiacutea y armoniacutea) con un paciente o grupo de pacientes con el fin de brindarles soporte emocional e indirectamente un efecto relajante divergiendo la atencioacuten al dolor y otros estiacutemulos que provocan estreacutes 41
Las teacutecnicas de musicoterapia son variadas por ejemplo1048633 El paisaje sonoro recreacioacuten de sonidos del ambiente1048633 La envoltura sonora Seleccioacuten del repertorio musical instrumentos y timbres1048633 Cantar canciones conocidas por el paciente trabajando el contenido musical a partir de la propia muacutesica o letra1048633 Acompantildeamiento de canciones conocidas con instrumentos1048633 Creacioacuten de canciones nuevas 40
El uso de la muacutesica facilita ademaacutes la comunicacioacuten entre los miembros de la familia del paciente convirtieacutendose asiacute en una terapia familiarSe ha demostrado que la musicoterapia puede tener efectos significativamentepositivos sobre el comportamiento autista o desordenes similares Mencionan que puede romper con los patrones de aislamiento y abandono social y mejorar el desarrollo socioemocional 41
Un instrumento musical puede servir de intermediario efectivo entre el paciente autista y el operador o tratante ofrecieacutendole un primer contactoLa musicoterapia ayuda a la creatividad y promueve la satisfaccioacuten emocional Esto se da cuando es el paciente quien toca el instrumento y hace sonidos que emanan soacutelo de eacutel 40
b AromaterapiaUna de estas es la terapia floral de BachEstudios anteriores relacionados con la atencioacuten al nintildeo que gran cantidad de ellos sienten temor a la atencioacuten estomatoloacutegica es necesario que ese nintildeo logre controlar ese miedo de tal forma que pueda ser capaz de cooperar con el tratamiento 39
La terapia floral de Bach constituye una terapia capaz de de actuar holiacutesticamente en enfermedades tanto fiacutesicas como orgaacutenicas y ayudar a las apersonas a manejar situaciones de conflictos encontrar las soluciones o adaptarse a las nuevas circunstancias ella reequilibra los niveles energeacuteticos del individuo y constituye un meacutetodo muy sencillo y econoacutemico para la aplicacioacuten durante el tratamiento 39
c EquinoterapiaLa Equinoterapia no consiste solamente en montar a caballo Hay muchas actividades que resultan terapeacuteuticas para las personas con Retraso Mental y no siempre implican subirse encima del animalPor ejemplo el enganche Los paseos en carruaje son estimulantes y ofrecen muchas posibilidades terapeacuteuticas para aquellas personas que sufren crisis epileacutepticas con caiacuteda o que tienen por ejemplo obesidad moacuterbida y se contraindica que suban a caballo por su falta de estabilidad
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Las actividades ocupacionales como dar el pienso repartir el forraje se puedenejecutar con ayuda de pequentildeas adaptaciones que permitan al usuario ser el maacuteximo de independiente posible (carretas con tres ruedas que dan maacutes estabilidad tarjetas de colores que indiquen la cantidad de pienso con los repartidores de pienso de diferente color correspondientes)En el momento de montar se debe potenciar la autonomiacutea utilizando ayudas teacutecnicas que faciliten el acceso al caballo y que a la vez permitan realizar la accioacuten de subir con el miacutenimo apoyo Una vez a caballo middot El volteo ofrece posibilidades infinitas a todos los niveles y permite por ejemplotrabajar la iniciacioacuten al trote y al galope con harmoniacutea y seguridad
middot Los paseos a caballo estimulan la integracioacuten sensorial relajan potencian el equilibrio y reconfortan en el aacutembito emocionalmiddot Los juegos a caballo acentuacutean la atencioacuten la participacioacuten la motivacioacuten a la vez que se trabajan objetivos del aacutembito fiacutesico-psicomotor El equinoterapeuta soacutelo necesita un poco de imaginacioacuten para adaptarlos a cada usuario para que sean motivadoresEl caballo es un mediador magniacutefico que ofrece un amplio abanico de beneficios terapeacuteuticos para aquellas personas que sufren Retraso Mental y puede aportar mejoras en su vida a nivel emocional relacional de comunicacioacuten y de autonomiacutea personal Trabajando desde una vertiente multidisciplinar se consigue realizar un tratamiento globalizado e integral de la persona punto clave de esta terapia
CONCLUSIONESAl final de las revisiones bibliograacuteficas y un anaacutelisis de grupo pudimos concluir en1 Nosotros como futuros odontoacutelogos debemos de buscar la manera adecuada para cada paciente que llega a nuestra consulta y mas si son pacientes especiales o bebes es necesario tener cuidado mucha paciencia y sobretodo carintildeo2 Para el manejos de nintildeos se debe aplicar en primera instancia meacutetodos de manejo conductual utilizando como ultimo recurso la restriccioacuten fiacutesica previo consentimiento de los padres3 Debemos tener en cuenta las diferentes formas en que el paciente puede reaccionar ante nuestra presencia y saber elegir la teacutecnica de manejo de conducto mas adecuada para cada paciente4 Debemos desarrollar una buena relacioacuten con la madre o padre del nintildeo ya que ellos se mostraran maacutes colaboradores si demostramos que somos dignos deconfianza5 Una buena teacutecnica de diagnostico es esencial ya que se debe tener principalmente la precisioacuten y velocidad a la hora del examen ya que el tiempoen el que el nintildeo abre la boca es corto6 Es importante todas las variables que influyen en el manejo del nintildeo como edad sexo si es colaborador introvertido o si ha tenido malas experiencias previas a nuestra consulta
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a Seguacuten momento en que es aplicado- Restrictores fiacutesicos de custodiaSon independientes de la existencia del mal comportamiento o como una consecuencia de ello son pasivos preventivos y pueden ser usados sin liacutemite de tiempo Entre este tipo se encuentran las ligaduras suaves cinturones de seguridad y todas las bandas de sujecioacuten puestos en el silloacuten dental para dar seguridad y estabilidad al paciente ya sea este hipotoacutenico sedado o con movimientos involuntarios Cuya ventaja es la rapidez con que se coloca35
- Restrictores fiacutesicos de conductaAplicados despueacutes de la presentacioacuten de un comportamiento no deseado como una consecuencia son activos y no deben ser usados en un periacuteodo mayor de 30 minutos35Desventajas de los restrictores fiacutesicos de conductaSe genera un forcejeo donde se requiere ayuda de personal y se puedemaltratar al pacienteVentajas de los restrictores fiacutesicos de conductaSe da una supresioacuten de la mala conducta mantenieacutendose esta durante eltratamiento Estas conductas son mayormente erradicadasb Seguacuten forma de aplicacioacuteni Restriccioacuten fiacutesica corporalEs la restriccioacuten que una persona (el restrictor) aplica con sus manos o su cuerpo directamente al cuerpo de otra persona (el paciente) 35Ventajas de la restriccioacuten fiacutesica corporalLa fuerza aplicada es modificable en cada momento del tratamiento Utilizada para tranquilizar al paciente mediante contacto fiacutesico como palmaditas y caricias ademaacutes de que se estaacute tan cerca del paciente que se le puede hablar arrullar o cantarDesventajas de la restriccioacuten fiacutesica corporalAlgunas veces al no medir la fuerza aplicada se puede herir a los nintildeosRestriccioacuten fiacutesica corporal para la bocaEs muy peligroso introducir los dedos en la boca cerrada del paciente por lo que es mejor resbalar el dedo iacutendice entre las piezas dentales y el carrillo con la boca cerrada hasta llegar a la porcioacuten distal de la uacuteltima molar curve el dedo en forma de cuntildea tratando de introducirlo hacia lingual mantenieacutendolo asiacute durante el tratamientoRestriccioacuten fiacutesica corporal para las extremidadesSujetando las manos del paciente mantenieacutendolas sobre los brazos del silloacuten dental o en el aire nunca sobre el cuerpo del nintildeoSujetando los pies del paciente (sin zapatos) estando las piernas sobre una superficie dura llenando los espacios con rodillos de espuma o con almohadas para dejar las piernas riacutegidasRestriccioacuten fiacutesica corporal para la cabezaAl sujetar la cabeza de un paciente para impedir su movimiento lateral evitar la presencia de aretes los audiacutefonos anteojos No presionar la cabeza de los nintildeos con vaacutelvulas hidrocefaacutelicas que presentan alteraciones craneofaciales35Restriccioacuten fiacutesica corporal para el cuerpoLos acompantildeantes de los pacientes son mayormente los restrictores a la hora de inmovilizar a un nintildeo para realizarle un tratamiento dentalEn la silla odontoloacutegica La atencioacuten del nintildeo se haraacute echada en la silla odontoloacutegica en posicioacuten horizontal donde la cabeza es apoyada por el Ayudante38
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La mamaacute sujetaraacute las manos y se apoyara sobre las rodillas del hijo para contener los movimientos de las piernas38
La madre estariacutea echada en la silla odontoloacutegica Frente al nintildeo de cuacutebito apoyada sob
La madre podriacutea estar sentada en la silla en posicioacuten de montar frente al nintildeo 38
La madre podraacute echarse de cuacutebito dorsal en la silla dental y el nintildeo quedaraacute echado sobre su toacuterax Donde la auxiliar sujetara la cabeza del nintildeo y la madre estaraacute atenta a los movimientos de las piernas y brazos38
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En la silla Bebeacute confortrdquoEs una silla que le al bebe mayor comodidad y es utilizada de 2 a 12 meses 38En los brazos de la madre en la silla del escritorio Es un meacutetodo eficiente para el examen inicial La madre se sienta en una silla del escritorio sujetando los brazos del nintildeo y la cabeza apoyada sobre el brazo derecho de la madre El dentista se sienta a la derecha sujetando la cabeza del nintildeo con sus puntildeos derecho e izquierdo y al mismo tiempo usa el espejo y explorador para el examen 38
Knee to Knee (Rodilla con Rodilla)El odontoacutelogo y la madre estaacuten sentados en las sillas a la misma altura frente a frente y manteniendo sus rodillas en contacto Estando el nintildeo echado la madre sujeta los brazos del paciente mantiene sus piernas inmovilizadas a traveacutes de una leve presioacuten ejercida por sus codos mientras el profesional apoya la cabeza37
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2) Restriccioacuten fiacutesica mecaacutenicaSe aplica directamente al cuerpo del nintildeo por medio de aditamentos o aparatos sin mediar las manos ni partes del cuerpo de otra personaVentajas de la restriccioacuten fiacutesica mecaacutenica 351048633 El nintildeo aprende raacutepidamente que no le vale combatir1048633 No hay maltrato al personal padres y paciente1048633 Es posible aplicarlo en pacientes grandes y fuertes1048633 La fuerza aplicada siempre es la misma1048633 Requiere menos personal y quedan maacutes manos libresDesventajas de la restriccioacuten fiacutesica mecaacutenica351048633 La fuerza aplicada no puede ser cuantificada1048633 la restriccioacuten no desaparece inmediatamente1048633 No existe relacioacuten personal( calor humano)1048633 El personal requiere estar entrenado para su correcta aplicacioacuten1048633 Los padres no les agrada su aplicacioacutenRestrictores fiacutesicos mecaacutenicos para la boca351048633 Abrebocas metaacutelicos en forma de tijera abrebocas de hule triaacutengulos de hule dentados con forma de curva de Suctor de saliva desechable con retractor de lengua plaacutestico1048633 Separadores de lengua1048633 Cepillo de dientes usado como abrebocas1048633 Retractores de mejilla Retractores de labios y carrillosRestrictores fiacutesicos mecaacutenicos para las extremidades351048633 Bandas de tela de diferentes largos y de ancho con velcroen las puntas para la sujecioacuten al silloacuten dental1048633 Correas de Posey1048633 Tubos de plaacutestico para mantener los brazos estirados (losque se usan para impedir el auto agresioacuten)Restrictores fiacutesicos mecaacutenicos para la cabeza35
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1048633 Posa cabeza de la silla de ruedas1048633 Casco de plaacutestico (casco de ciclista)1048633 Bandas de tela (5 cm de ancho) con velcro1048633 Rectaacutengulos de vinil (de colocacioacuten bilateral)Ejemplos de restrictores fiacutesicos mecaacutenicos para el cuerpo351048633 Papoose board1048633 Restrictores de vinil y madera de cuerpo completo tipo papoose1048633 Saacutebana triangular1048633 Saacutebana o pantildeo para envolver al nintildeo sellado con maskin tape1048633 Camillas para bebeacute1048633 Cinturones de seguridad de cochecitos porta bebeacutes y sillas de ruedas1048633 Bolsas de frijoles o de bolitas espuma tipo puff (aditamento de posicioacuten)1048633 En la hamaca especial para nintildeos1048633 Utilizadas con mayor frecuencia hasta la edad de 2 antildeos Existen La Macri la Mape y la Easy Baby38
iquestEn quieacutenes es recomendable usar restriccioacuten fiacutesicabull Nintildeos con discapacidades fiacutesicas que se sienten mejor y maacutes seguros con larestriccioacuten fiacutesica especialmente la de custodia35bull Nintildeos de corta edad (menores de 3 antildeos) incapaces de entender y cooperarpero con necesidad de tratamiento dental 34bull Nintildeos con discapacidades mentales principalmente con retardo mentalmoderado y severobull Nintildeos con padres divorciados muerte de familiares cercanos o de mascotasbull Nintildeos cuyos padres pueden presentar personalidades como hiperemocionalessobretrabajadores muy viejos o muy joacutevenes sobreprotectores exigentes alcohoacutelicos o rechazan directa o indirectamente a los hijos bull Nintildeos histeacutericos hiperactivos desafiantes o poco tolerantesbull Nintildeos pre-medicados con ausencia parcial de conciencia y que puedenreaccionar bruscamentebull Nintildeos cooperadores pero presentan movimientos involuntariosbull Nintildeos que llegan con emergencias dentalesbull Los Pacientes con necesidades especiales se benefician bastante con las teacutecnicas de abordaje al realizar una relacioacuten de comunicacioacuten que controle lasansiedades miedo y dolor del paciente36De manera general se puede decir que la restriccioacuten fiacutesica se aplica cuando es necesaria ya que las posiciones del paciente no es ergonoacutemica pudiendo
31
causar traumas fiacutesicos o psicoloacutegicos dependiendo del paciente con el que se trabaja y siempre tratando de aplicar la menos restrictivaX Tratamientos alternativosExisten varias teacutecnicas alternativas para el manejo de la conducta del paciente tanto especial como nintildeo Algunas de estas teacutecnicas son maacutes usadas que otrasesto depende del grado de repercusioacuten en el control de las emociones del paciente Algunas de estas teacutecnicas sona MusicoterapiaLa musicoterapia es el uso de la muacutesica y de los elementos musicales (sonido ritmo melodiacutea y armoniacutea) con un paciente o grupo de pacientes con el fin de brindarles soporte emocional e indirectamente un efecto relajante divergiendo la atencioacuten al dolor y otros estiacutemulos que provocan estreacutes 41
Las teacutecnicas de musicoterapia son variadas por ejemplo1048633 El paisaje sonoro recreacioacuten de sonidos del ambiente1048633 La envoltura sonora Seleccioacuten del repertorio musical instrumentos y timbres1048633 Cantar canciones conocidas por el paciente trabajando el contenido musical a partir de la propia muacutesica o letra1048633 Acompantildeamiento de canciones conocidas con instrumentos1048633 Creacioacuten de canciones nuevas 40
El uso de la muacutesica facilita ademaacutes la comunicacioacuten entre los miembros de la familia del paciente convirtieacutendose asiacute en una terapia familiarSe ha demostrado que la musicoterapia puede tener efectos significativamentepositivos sobre el comportamiento autista o desordenes similares Mencionan que puede romper con los patrones de aislamiento y abandono social y mejorar el desarrollo socioemocional 41
Un instrumento musical puede servir de intermediario efectivo entre el paciente autista y el operador o tratante ofrecieacutendole un primer contactoLa musicoterapia ayuda a la creatividad y promueve la satisfaccioacuten emocional Esto se da cuando es el paciente quien toca el instrumento y hace sonidos que emanan soacutelo de eacutel 40
b AromaterapiaUna de estas es la terapia floral de BachEstudios anteriores relacionados con la atencioacuten al nintildeo que gran cantidad de ellos sienten temor a la atencioacuten estomatoloacutegica es necesario que ese nintildeo logre controlar ese miedo de tal forma que pueda ser capaz de cooperar con el tratamiento 39
La terapia floral de Bach constituye una terapia capaz de de actuar holiacutesticamente en enfermedades tanto fiacutesicas como orgaacutenicas y ayudar a las apersonas a manejar situaciones de conflictos encontrar las soluciones o adaptarse a las nuevas circunstancias ella reequilibra los niveles energeacuteticos del individuo y constituye un meacutetodo muy sencillo y econoacutemico para la aplicacioacuten durante el tratamiento 39
c EquinoterapiaLa Equinoterapia no consiste solamente en montar a caballo Hay muchas actividades que resultan terapeacuteuticas para las personas con Retraso Mental y no siempre implican subirse encima del animalPor ejemplo el enganche Los paseos en carruaje son estimulantes y ofrecen muchas posibilidades terapeacuteuticas para aquellas personas que sufren crisis epileacutepticas con caiacuteda o que tienen por ejemplo obesidad moacuterbida y se contraindica que suban a caballo por su falta de estabilidad
32
Las actividades ocupacionales como dar el pienso repartir el forraje se puedenejecutar con ayuda de pequentildeas adaptaciones que permitan al usuario ser el maacuteximo de independiente posible (carretas con tres ruedas que dan maacutes estabilidad tarjetas de colores que indiquen la cantidad de pienso con los repartidores de pienso de diferente color correspondientes)En el momento de montar se debe potenciar la autonomiacutea utilizando ayudas teacutecnicas que faciliten el acceso al caballo y que a la vez permitan realizar la accioacuten de subir con el miacutenimo apoyo Una vez a caballo middot El volteo ofrece posibilidades infinitas a todos los niveles y permite por ejemplotrabajar la iniciacioacuten al trote y al galope con harmoniacutea y seguridad
middot Los paseos a caballo estimulan la integracioacuten sensorial relajan potencian el equilibrio y reconfortan en el aacutembito emocionalmiddot Los juegos a caballo acentuacutean la atencioacuten la participacioacuten la motivacioacuten a la vez que se trabajan objetivos del aacutembito fiacutesico-psicomotor El equinoterapeuta soacutelo necesita un poco de imaginacioacuten para adaptarlos a cada usuario para que sean motivadoresEl caballo es un mediador magniacutefico que ofrece un amplio abanico de beneficios terapeacuteuticos para aquellas personas que sufren Retraso Mental y puede aportar mejoras en su vida a nivel emocional relacional de comunicacioacuten y de autonomiacutea personal Trabajando desde una vertiente multidisciplinar se consigue realizar un tratamiento globalizado e integral de la persona punto clave de esta terapia
CONCLUSIONESAl final de las revisiones bibliograacuteficas y un anaacutelisis de grupo pudimos concluir en1 Nosotros como futuros odontoacutelogos debemos de buscar la manera adecuada para cada paciente que llega a nuestra consulta y mas si son pacientes especiales o bebes es necesario tener cuidado mucha paciencia y sobretodo carintildeo2 Para el manejos de nintildeos se debe aplicar en primera instancia meacutetodos de manejo conductual utilizando como ultimo recurso la restriccioacuten fiacutesica previo consentimiento de los padres3 Debemos tener en cuenta las diferentes formas en que el paciente puede reaccionar ante nuestra presencia y saber elegir la teacutecnica de manejo de conducto mas adecuada para cada paciente4 Debemos desarrollar una buena relacioacuten con la madre o padre del nintildeo ya que ellos se mostraran maacutes colaboradores si demostramos que somos dignos deconfianza5 Una buena teacutecnica de diagnostico es esencial ya que se debe tener principalmente la precisioacuten y velocidad a la hora del examen ya que el tiempoen el que el nintildeo abre la boca es corto6 Es importante todas las variables que influyen en el manejo del nintildeo como edad sexo si es colaborador introvertido o si ha tenido malas experiencias previas a nuestra consulta
33
La mamaacute sujetaraacute las manos y se apoyara sobre las rodillas del hijo para contener los movimientos de las piernas38
La madre estariacutea echada en la silla odontoloacutegica Frente al nintildeo de cuacutebito apoyada sob
La madre podriacutea estar sentada en la silla en posicioacuten de montar frente al nintildeo 38
La madre podraacute echarse de cuacutebito dorsal en la silla dental y el nintildeo quedaraacute echado sobre su toacuterax Donde la auxiliar sujetara la cabeza del nintildeo y la madre estaraacute atenta a los movimientos de las piernas y brazos38
28
En la silla Bebeacute confortrdquoEs una silla que le al bebe mayor comodidad y es utilizada de 2 a 12 meses 38En los brazos de la madre en la silla del escritorio Es un meacutetodo eficiente para el examen inicial La madre se sienta en una silla del escritorio sujetando los brazos del nintildeo y la cabeza apoyada sobre el brazo derecho de la madre El dentista se sienta a la derecha sujetando la cabeza del nintildeo con sus puntildeos derecho e izquierdo y al mismo tiempo usa el espejo y explorador para el examen 38
Knee to Knee (Rodilla con Rodilla)El odontoacutelogo y la madre estaacuten sentados en las sillas a la misma altura frente a frente y manteniendo sus rodillas en contacto Estando el nintildeo echado la madre sujeta los brazos del paciente mantiene sus piernas inmovilizadas a traveacutes de una leve presioacuten ejercida por sus codos mientras el profesional apoya la cabeza37
38
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2) Restriccioacuten fiacutesica mecaacutenicaSe aplica directamente al cuerpo del nintildeo por medio de aditamentos o aparatos sin mediar las manos ni partes del cuerpo de otra personaVentajas de la restriccioacuten fiacutesica mecaacutenica 351048633 El nintildeo aprende raacutepidamente que no le vale combatir1048633 No hay maltrato al personal padres y paciente1048633 Es posible aplicarlo en pacientes grandes y fuertes1048633 La fuerza aplicada siempre es la misma1048633 Requiere menos personal y quedan maacutes manos libresDesventajas de la restriccioacuten fiacutesica mecaacutenica351048633 La fuerza aplicada no puede ser cuantificada1048633 la restriccioacuten no desaparece inmediatamente1048633 No existe relacioacuten personal( calor humano)1048633 El personal requiere estar entrenado para su correcta aplicacioacuten1048633 Los padres no les agrada su aplicacioacutenRestrictores fiacutesicos mecaacutenicos para la boca351048633 Abrebocas metaacutelicos en forma de tijera abrebocas de hule triaacutengulos de hule dentados con forma de curva de Suctor de saliva desechable con retractor de lengua plaacutestico1048633 Separadores de lengua1048633 Cepillo de dientes usado como abrebocas1048633 Retractores de mejilla Retractores de labios y carrillosRestrictores fiacutesicos mecaacutenicos para las extremidades351048633 Bandas de tela de diferentes largos y de ancho con velcroen las puntas para la sujecioacuten al silloacuten dental1048633 Correas de Posey1048633 Tubos de plaacutestico para mantener los brazos estirados (losque se usan para impedir el auto agresioacuten)Restrictores fiacutesicos mecaacutenicos para la cabeza35
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1048633 Posa cabeza de la silla de ruedas1048633 Casco de plaacutestico (casco de ciclista)1048633 Bandas de tela (5 cm de ancho) con velcro1048633 Rectaacutengulos de vinil (de colocacioacuten bilateral)Ejemplos de restrictores fiacutesicos mecaacutenicos para el cuerpo351048633 Papoose board1048633 Restrictores de vinil y madera de cuerpo completo tipo papoose1048633 Saacutebana triangular1048633 Saacutebana o pantildeo para envolver al nintildeo sellado con maskin tape1048633 Camillas para bebeacute1048633 Cinturones de seguridad de cochecitos porta bebeacutes y sillas de ruedas1048633 Bolsas de frijoles o de bolitas espuma tipo puff (aditamento de posicioacuten)1048633 En la hamaca especial para nintildeos1048633 Utilizadas con mayor frecuencia hasta la edad de 2 antildeos Existen La Macri la Mape y la Easy Baby38
iquestEn quieacutenes es recomendable usar restriccioacuten fiacutesicabull Nintildeos con discapacidades fiacutesicas que se sienten mejor y maacutes seguros con larestriccioacuten fiacutesica especialmente la de custodia35bull Nintildeos de corta edad (menores de 3 antildeos) incapaces de entender y cooperarpero con necesidad de tratamiento dental 34bull Nintildeos con discapacidades mentales principalmente con retardo mentalmoderado y severobull Nintildeos con padres divorciados muerte de familiares cercanos o de mascotasbull Nintildeos cuyos padres pueden presentar personalidades como hiperemocionalessobretrabajadores muy viejos o muy joacutevenes sobreprotectores exigentes alcohoacutelicos o rechazan directa o indirectamente a los hijos bull Nintildeos histeacutericos hiperactivos desafiantes o poco tolerantesbull Nintildeos pre-medicados con ausencia parcial de conciencia y que puedenreaccionar bruscamentebull Nintildeos cooperadores pero presentan movimientos involuntariosbull Nintildeos que llegan con emergencias dentalesbull Los Pacientes con necesidades especiales se benefician bastante con las teacutecnicas de abordaje al realizar una relacioacuten de comunicacioacuten que controle lasansiedades miedo y dolor del paciente36De manera general se puede decir que la restriccioacuten fiacutesica se aplica cuando es necesaria ya que las posiciones del paciente no es ergonoacutemica pudiendo
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causar traumas fiacutesicos o psicoloacutegicos dependiendo del paciente con el que se trabaja y siempre tratando de aplicar la menos restrictivaX Tratamientos alternativosExisten varias teacutecnicas alternativas para el manejo de la conducta del paciente tanto especial como nintildeo Algunas de estas teacutecnicas son maacutes usadas que otrasesto depende del grado de repercusioacuten en el control de las emociones del paciente Algunas de estas teacutecnicas sona MusicoterapiaLa musicoterapia es el uso de la muacutesica y de los elementos musicales (sonido ritmo melodiacutea y armoniacutea) con un paciente o grupo de pacientes con el fin de brindarles soporte emocional e indirectamente un efecto relajante divergiendo la atencioacuten al dolor y otros estiacutemulos que provocan estreacutes 41
Las teacutecnicas de musicoterapia son variadas por ejemplo1048633 El paisaje sonoro recreacioacuten de sonidos del ambiente1048633 La envoltura sonora Seleccioacuten del repertorio musical instrumentos y timbres1048633 Cantar canciones conocidas por el paciente trabajando el contenido musical a partir de la propia muacutesica o letra1048633 Acompantildeamiento de canciones conocidas con instrumentos1048633 Creacioacuten de canciones nuevas 40
El uso de la muacutesica facilita ademaacutes la comunicacioacuten entre los miembros de la familia del paciente convirtieacutendose asiacute en una terapia familiarSe ha demostrado que la musicoterapia puede tener efectos significativamentepositivos sobre el comportamiento autista o desordenes similares Mencionan que puede romper con los patrones de aislamiento y abandono social y mejorar el desarrollo socioemocional 41
Un instrumento musical puede servir de intermediario efectivo entre el paciente autista y el operador o tratante ofrecieacutendole un primer contactoLa musicoterapia ayuda a la creatividad y promueve la satisfaccioacuten emocional Esto se da cuando es el paciente quien toca el instrumento y hace sonidos que emanan soacutelo de eacutel 40
b AromaterapiaUna de estas es la terapia floral de BachEstudios anteriores relacionados con la atencioacuten al nintildeo que gran cantidad de ellos sienten temor a la atencioacuten estomatoloacutegica es necesario que ese nintildeo logre controlar ese miedo de tal forma que pueda ser capaz de cooperar con el tratamiento 39
La terapia floral de Bach constituye una terapia capaz de de actuar holiacutesticamente en enfermedades tanto fiacutesicas como orgaacutenicas y ayudar a las apersonas a manejar situaciones de conflictos encontrar las soluciones o adaptarse a las nuevas circunstancias ella reequilibra los niveles energeacuteticos del individuo y constituye un meacutetodo muy sencillo y econoacutemico para la aplicacioacuten durante el tratamiento 39
c EquinoterapiaLa Equinoterapia no consiste solamente en montar a caballo Hay muchas actividades que resultan terapeacuteuticas para las personas con Retraso Mental y no siempre implican subirse encima del animalPor ejemplo el enganche Los paseos en carruaje son estimulantes y ofrecen muchas posibilidades terapeacuteuticas para aquellas personas que sufren crisis epileacutepticas con caiacuteda o que tienen por ejemplo obesidad moacuterbida y se contraindica que suban a caballo por su falta de estabilidad
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Las actividades ocupacionales como dar el pienso repartir el forraje se puedenejecutar con ayuda de pequentildeas adaptaciones que permitan al usuario ser el maacuteximo de independiente posible (carretas con tres ruedas que dan maacutes estabilidad tarjetas de colores que indiquen la cantidad de pienso con los repartidores de pienso de diferente color correspondientes)En el momento de montar se debe potenciar la autonomiacutea utilizando ayudas teacutecnicas que faciliten el acceso al caballo y que a la vez permitan realizar la accioacuten de subir con el miacutenimo apoyo Una vez a caballo middot El volteo ofrece posibilidades infinitas a todos los niveles y permite por ejemplotrabajar la iniciacioacuten al trote y al galope con harmoniacutea y seguridad
middot Los paseos a caballo estimulan la integracioacuten sensorial relajan potencian el equilibrio y reconfortan en el aacutembito emocionalmiddot Los juegos a caballo acentuacutean la atencioacuten la participacioacuten la motivacioacuten a la vez que se trabajan objetivos del aacutembito fiacutesico-psicomotor El equinoterapeuta soacutelo necesita un poco de imaginacioacuten para adaptarlos a cada usuario para que sean motivadoresEl caballo es un mediador magniacutefico que ofrece un amplio abanico de beneficios terapeacuteuticos para aquellas personas que sufren Retraso Mental y puede aportar mejoras en su vida a nivel emocional relacional de comunicacioacuten y de autonomiacutea personal Trabajando desde una vertiente multidisciplinar se consigue realizar un tratamiento globalizado e integral de la persona punto clave de esta terapia
CONCLUSIONESAl final de las revisiones bibliograacuteficas y un anaacutelisis de grupo pudimos concluir en1 Nosotros como futuros odontoacutelogos debemos de buscar la manera adecuada para cada paciente que llega a nuestra consulta y mas si son pacientes especiales o bebes es necesario tener cuidado mucha paciencia y sobretodo carintildeo2 Para el manejos de nintildeos se debe aplicar en primera instancia meacutetodos de manejo conductual utilizando como ultimo recurso la restriccioacuten fiacutesica previo consentimiento de los padres3 Debemos tener en cuenta las diferentes formas en que el paciente puede reaccionar ante nuestra presencia y saber elegir la teacutecnica de manejo de conducto mas adecuada para cada paciente4 Debemos desarrollar una buena relacioacuten con la madre o padre del nintildeo ya que ellos se mostraran maacutes colaboradores si demostramos que somos dignos deconfianza5 Una buena teacutecnica de diagnostico es esencial ya que se debe tener principalmente la precisioacuten y velocidad a la hora del examen ya que el tiempoen el que el nintildeo abre la boca es corto6 Es importante todas las variables que influyen en el manejo del nintildeo como edad sexo si es colaborador introvertido o si ha tenido malas experiencias previas a nuestra consulta
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En la silla Bebeacute confortrdquoEs una silla que le al bebe mayor comodidad y es utilizada de 2 a 12 meses 38En los brazos de la madre en la silla del escritorio Es un meacutetodo eficiente para el examen inicial La madre se sienta en una silla del escritorio sujetando los brazos del nintildeo y la cabeza apoyada sobre el brazo derecho de la madre El dentista se sienta a la derecha sujetando la cabeza del nintildeo con sus puntildeos derecho e izquierdo y al mismo tiempo usa el espejo y explorador para el examen 38
Knee to Knee (Rodilla con Rodilla)El odontoacutelogo y la madre estaacuten sentados en las sillas a la misma altura frente a frente y manteniendo sus rodillas en contacto Estando el nintildeo echado la madre sujeta los brazos del paciente mantiene sus piernas inmovilizadas a traveacutes de una leve presioacuten ejercida por sus codos mientras el profesional apoya la cabeza37
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2) Restriccioacuten fiacutesica mecaacutenicaSe aplica directamente al cuerpo del nintildeo por medio de aditamentos o aparatos sin mediar las manos ni partes del cuerpo de otra personaVentajas de la restriccioacuten fiacutesica mecaacutenica 351048633 El nintildeo aprende raacutepidamente que no le vale combatir1048633 No hay maltrato al personal padres y paciente1048633 Es posible aplicarlo en pacientes grandes y fuertes1048633 La fuerza aplicada siempre es la misma1048633 Requiere menos personal y quedan maacutes manos libresDesventajas de la restriccioacuten fiacutesica mecaacutenica351048633 La fuerza aplicada no puede ser cuantificada1048633 la restriccioacuten no desaparece inmediatamente1048633 No existe relacioacuten personal( calor humano)1048633 El personal requiere estar entrenado para su correcta aplicacioacuten1048633 Los padres no les agrada su aplicacioacutenRestrictores fiacutesicos mecaacutenicos para la boca351048633 Abrebocas metaacutelicos en forma de tijera abrebocas de hule triaacutengulos de hule dentados con forma de curva de Suctor de saliva desechable con retractor de lengua plaacutestico1048633 Separadores de lengua1048633 Cepillo de dientes usado como abrebocas1048633 Retractores de mejilla Retractores de labios y carrillosRestrictores fiacutesicos mecaacutenicos para las extremidades351048633 Bandas de tela de diferentes largos y de ancho con velcroen las puntas para la sujecioacuten al silloacuten dental1048633 Correas de Posey1048633 Tubos de plaacutestico para mantener los brazos estirados (losque se usan para impedir el auto agresioacuten)Restrictores fiacutesicos mecaacutenicos para la cabeza35
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1048633 Posa cabeza de la silla de ruedas1048633 Casco de plaacutestico (casco de ciclista)1048633 Bandas de tela (5 cm de ancho) con velcro1048633 Rectaacutengulos de vinil (de colocacioacuten bilateral)Ejemplos de restrictores fiacutesicos mecaacutenicos para el cuerpo351048633 Papoose board1048633 Restrictores de vinil y madera de cuerpo completo tipo papoose1048633 Saacutebana triangular1048633 Saacutebana o pantildeo para envolver al nintildeo sellado con maskin tape1048633 Camillas para bebeacute1048633 Cinturones de seguridad de cochecitos porta bebeacutes y sillas de ruedas1048633 Bolsas de frijoles o de bolitas espuma tipo puff (aditamento de posicioacuten)1048633 En la hamaca especial para nintildeos1048633 Utilizadas con mayor frecuencia hasta la edad de 2 antildeos Existen La Macri la Mape y la Easy Baby38
iquestEn quieacutenes es recomendable usar restriccioacuten fiacutesicabull Nintildeos con discapacidades fiacutesicas que se sienten mejor y maacutes seguros con larestriccioacuten fiacutesica especialmente la de custodia35bull Nintildeos de corta edad (menores de 3 antildeos) incapaces de entender y cooperarpero con necesidad de tratamiento dental 34bull Nintildeos con discapacidades mentales principalmente con retardo mentalmoderado y severobull Nintildeos con padres divorciados muerte de familiares cercanos o de mascotasbull Nintildeos cuyos padres pueden presentar personalidades como hiperemocionalessobretrabajadores muy viejos o muy joacutevenes sobreprotectores exigentes alcohoacutelicos o rechazan directa o indirectamente a los hijos bull Nintildeos histeacutericos hiperactivos desafiantes o poco tolerantesbull Nintildeos pre-medicados con ausencia parcial de conciencia y que puedenreaccionar bruscamentebull Nintildeos cooperadores pero presentan movimientos involuntariosbull Nintildeos que llegan con emergencias dentalesbull Los Pacientes con necesidades especiales se benefician bastante con las teacutecnicas de abordaje al realizar una relacioacuten de comunicacioacuten que controle lasansiedades miedo y dolor del paciente36De manera general se puede decir que la restriccioacuten fiacutesica se aplica cuando es necesaria ya que las posiciones del paciente no es ergonoacutemica pudiendo
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causar traumas fiacutesicos o psicoloacutegicos dependiendo del paciente con el que se trabaja y siempre tratando de aplicar la menos restrictivaX Tratamientos alternativosExisten varias teacutecnicas alternativas para el manejo de la conducta del paciente tanto especial como nintildeo Algunas de estas teacutecnicas son maacutes usadas que otrasesto depende del grado de repercusioacuten en el control de las emociones del paciente Algunas de estas teacutecnicas sona MusicoterapiaLa musicoterapia es el uso de la muacutesica y de los elementos musicales (sonido ritmo melodiacutea y armoniacutea) con un paciente o grupo de pacientes con el fin de brindarles soporte emocional e indirectamente un efecto relajante divergiendo la atencioacuten al dolor y otros estiacutemulos que provocan estreacutes 41
Las teacutecnicas de musicoterapia son variadas por ejemplo1048633 El paisaje sonoro recreacioacuten de sonidos del ambiente1048633 La envoltura sonora Seleccioacuten del repertorio musical instrumentos y timbres1048633 Cantar canciones conocidas por el paciente trabajando el contenido musical a partir de la propia muacutesica o letra1048633 Acompantildeamiento de canciones conocidas con instrumentos1048633 Creacioacuten de canciones nuevas 40
El uso de la muacutesica facilita ademaacutes la comunicacioacuten entre los miembros de la familia del paciente convirtieacutendose asiacute en una terapia familiarSe ha demostrado que la musicoterapia puede tener efectos significativamentepositivos sobre el comportamiento autista o desordenes similares Mencionan que puede romper con los patrones de aislamiento y abandono social y mejorar el desarrollo socioemocional 41
Un instrumento musical puede servir de intermediario efectivo entre el paciente autista y el operador o tratante ofrecieacutendole un primer contactoLa musicoterapia ayuda a la creatividad y promueve la satisfaccioacuten emocional Esto se da cuando es el paciente quien toca el instrumento y hace sonidos que emanan soacutelo de eacutel 40
b AromaterapiaUna de estas es la terapia floral de BachEstudios anteriores relacionados con la atencioacuten al nintildeo que gran cantidad de ellos sienten temor a la atencioacuten estomatoloacutegica es necesario que ese nintildeo logre controlar ese miedo de tal forma que pueda ser capaz de cooperar con el tratamiento 39
La terapia floral de Bach constituye una terapia capaz de de actuar holiacutesticamente en enfermedades tanto fiacutesicas como orgaacutenicas y ayudar a las apersonas a manejar situaciones de conflictos encontrar las soluciones o adaptarse a las nuevas circunstancias ella reequilibra los niveles energeacuteticos del individuo y constituye un meacutetodo muy sencillo y econoacutemico para la aplicacioacuten durante el tratamiento 39
c EquinoterapiaLa Equinoterapia no consiste solamente en montar a caballo Hay muchas actividades que resultan terapeacuteuticas para las personas con Retraso Mental y no siempre implican subirse encima del animalPor ejemplo el enganche Los paseos en carruaje son estimulantes y ofrecen muchas posibilidades terapeacuteuticas para aquellas personas que sufren crisis epileacutepticas con caiacuteda o que tienen por ejemplo obesidad moacuterbida y se contraindica que suban a caballo por su falta de estabilidad
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Las actividades ocupacionales como dar el pienso repartir el forraje se puedenejecutar con ayuda de pequentildeas adaptaciones que permitan al usuario ser el maacuteximo de independiente posible (carretas con tres ruedas que dan maacutes estabilidad tarjetas de colores que indiquen la cantidad de pienso con los repartidores de pienso de diferente color correspondientes)En el momento de montar se debe potenciar la autonomiacutea utilizando ayudas teacutecnicas que faciliten el acceso al caballo y que a la vez permitan realizar la accioacuten de subir con el miacutenimo apoyo Una vez a caballo middot El volteo ofrece posibilidades infinitas a todos los niveles y permite por ejemplotrabajar la iniciacioacuten al trote y al galope con harmoniacutea y seguridad
middot Los paseos a caballo estimulan la integracioacuten sensorial relajan potencian el equilibrio y reconfortan en el aacutembito emocionalmiddot Los juegos a caballo acentuacutean la atencioacuten la participacioacuten la motivacioacuten a la vez que se trabajan objetivos del aacutembito fiacutesico-psicomotor El equinoterapeuta soacutelo necesita un poco de imaginacioacuten para adaptarlos a cada usuario para que sean motivadoresEl caballo es un mediador magniacutefico que ofrece un amplio abanico de beneficios terapeacuteuticos para aquellas personas que sufren Retraso Mental y puede aportar mejoras en su vida a nivel emocional relacional de comunicacioacuten y de autonomiacutea personal Trabajando desde una vertiente multidisciplinar se consigue realizar un tratamiento globalizado e integral de la persona punto clave de esta terapia
CONCLUSIONESAl final de las revisiones bibliograacuteficas y un anaacutelisis de grupo pudimos concluir en1 Nosotros como futuros odontoacutelogos debemos de buscar la manera adecuada para cada paciente que llega a nuestra consulta y mas si son pacientes especiales o bebes es necesario tener cuidado mucha paciencia y sobretodo carintildeo2 Para el manejos de nintildeos se debe aplicar en primera instancia meacutetodos de manejo conductual utilizando como ultimo recurso la restriccioacuten fiacutesica previo consentimiento de los padres3 Debemos tener en cuenta las diferentes formas en que el paciente puede reaccionar ante nuestra presencia y saber elegir la teacutecnica de manejo de conducto mas adecuada para cada paciente4 Debemos desarrollar una buena relacioacuten con la madre o padre del nintildeo ya que ellos se mostraran maacutes colaboradores si demostramos que somos dignos deconfianza5 Una buena teacutecnica de diagnostico es esencial ya que se debe tener principalmente la precisioacuten y velocidad a la hora del examen ya que el tiempoen el que el nintildeo abre la boca es corto6 Es importante todas las variables que influyen en el manejo del nintildeo como edad sexo si es colaborador introvertido o si ha tenido malas experiencias previas a nuestra consulta
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2) Restriccioacuten fiacutesica mecaacutenicaSe aplica directamente al cuerpo del nintildeo por medio de aditamentos o aparatos sin mediar las manos ni partes del cuerpo de otra personaVentajas de la restriccioacuten fiacutesica mecaacutenica 351048633 El nintildeo aprende raacutepidamente que no le vale combatir1048633 No hay maltrato al personal padres y paciente1048633 Es posible aplicarlo en pacientes grandes y fuertes1048633 La fuerza aplicada siempre es la misma1048633 Requiere menos personal y quedan maacutes manos libresDesventajas de la restriccioacuten fiacutesica mecaacutenica351048633 La fuerza aplicada no puede ser cuantificada1048633 la restriccioacuten no desaparece inmediatamente1048633 No existe relacioacuten personal( calor humano)1048633 El personal requiere estar entrenado para su correcta aplicacioacuten1048633 Los padres no les agrada su aplicacioacutenRestrictores fiacutesicos mecaacutenicos para la boca351048633 Abrebocas metaacutelicos en forma de tijera abrebocas de hule triaacutengulos de hule dentados con forma de curva de Suctor de saliva desechable con retractor de lengua plaacutestico1048633 Separadores de lengua1048633 Cepillo de dientes usado como abrebocas1048633 Retractores de mejilla Retractores de labios y carrillosRestrictores fiacutesicos mecaacutenicos para las extremidades351048633 Bandas de tela de diferentes largos y de ancho con velcroen las puntas para la sujecioacuten al silloacuten dental1048633 Correas de Posey1048633 Tubos de plaacutestico para mantener los brazos estirados (losque se usan para impedir el auto agresioacuten)Restrictores fiacutesicos mecaacutenicos para la cabeza35
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1048633 Posa cabeza de la silla de ruedas1048633 Casco de plaacutestico (casco de ciclista)1048633 Bandas de tela (5 cm de ancho) con velcro1048633 Rectaacutengulos de vinil (de colocacioacuten bilateral)Ejemplos de restrictores fiacutesicos mecaacutenicos para el cuerpo351048633 Papoose board1048633 Restrictores de vinil y madera de cuerpo completo tipo papoose1048633 Saacutebana triangular1048633 Saacutebana o pantildeo para envolver al nintildeo sellado con maskin tape1048633 Camillas para bebeacute1048633 Cinturones de seguridad de cochecitos porta bebeacutes y sillas de ruedas1048633 Bolsas de frijoles o de bolitas espuma tipo puff (aditamento de posicioacuten)1048633 En la hamaca especial para nintildeos1048633 Utilizadas con mayor frecuencia hasta la edad de 2 antildeos Existen La Macri la Mape y la Easy Baby38
iquestEn quieacutenes es recomendable usar restriccioacuten fiacutesicabull Nintildeos con discapacidades fiacutesicas que se sienten mejor y maacutes seguros con larestriccioacuten fiacutesica especialmente la de custodia35bull Nintildeos de corta edad (menores de 3 antildeos) incapaces de entender y cooperarpero con necesidad de tratamiento dental 34bull Nintildeos con discapacidades mentales principalmente con retardo mentalmoderado y severobull Nintildeos con padres divorciados muerte de familiares cercanos o de mascotasbull Nintildeos cuyos padres pueden presentar personalidades como hiperemocionalessobretrabajadores muy viejos o muy joacutevenes sobreprotectores exigentes alcohoacutelicos o rechazan directa o indirectamente a los hijos bull Nintildeos histeacutericos hiperactivos desafiantes o poco tolerantesbull Nintildeos pre-medicados con ausencia parcial de conciencia y que puedenreaccionar bruscamentebull Nintildeos cooperadores pero presentan movimientos involuntariosbull Nintildeos que llegan con emergencias dentalesbull Los Pacientes con necesidades especiales se benefician bastante con las teacutecnicas de abordaje al realizar una relacioacuten de comunicacioacuten que controle lasansiedades miedo y dolor del paciente36De manera general se puede decir que la restriccioacuten fiacutesica se aplica cuando es necesaria ya que las posiciones del paciente no es ergonoacutemica pudiendo
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causar traumas fiacutesicos o psicoloacutegicos dependiendo del paciente con el que se trabaja y siempre tratando de aplicar la menos restrictivaX Tratamientos alternativosExisten varias teacutecnicas alternativas para el manejo de la conducta del paciente tanto especial como nintildeo Algunas de estas teacutecnicas son maacutes usadas que otrasesto depende del grado de repercusioacuten en el control de las emociones del paciente Algunas de estas teacutecnicas sona MusicoterapiaLa musicoterapia es el uso de la muacutesica y de los elementos musicales (sonido ritmo melodiacutea y armoniacutea) con un paciente o grupo de pacientes con el fin de brindarles soporte emocional e indirectamente un efecto relajante divergiendo la atencioacuten al dolor y otros estiacutemulos que provocan estreacutes 41
Las teacutecnicas de musicoterapia son variadas por ejemplo1048633 El paisaje sonoro recreacioacuten de sonidos del ambiente1048633 La envoltura sonora Seleccioacuten del repertorio musical instrumentos y timbres1048633 Cantar canciones conocidas por el paciente trabajando el contenido musical a partir de la propia muacutesica o letra1048633 Acompantildeamiento de canciones conocidas con instrumentos1048633 Creacioacuten de canciones nuevas 40
El uso de la muacutesica facilita ademaacutes la comunicacioacuten entre los miembros de la familia del paciente convirtieacutendose asiacute en una terapia familiarSe ha demostrado que la musicoterapia puede tener efectos significativamentepositivos sobre el comportamiento autista o desordenes similares Mencionan que puede romper con los patrones de aislamiento y abandono social y mejorar el desarrollo socioemocional 41
Un instrumento musical puede servir de intermediario efectivo entre el paciente autista y el operador o tratante ofrecieacutendole un primer contactoLa musicoterapia ayuda a la creatividad y promueve la satisfaccioacuten emocional Esto se da cuando es el paciente quien toca el instrumento y hace sonidos que emanan soacutelo de eacutel 40
b AromaterapiaUna de estas es la terapia floral de BachEstudios anteriores relacionados con la atencioacuten al nintildeo que gran cantidad de ellos sienten temor a la atencioacuten estomatoloacutegica es necesario que ese nintildeo logre controlar ese miedo de tal forma que pueda ser capaz de cooperar con el tratamiento 39
La terapia floral de Bach constituye una terapia capaz de de actuar holiacutesticamente en enfermedades tanto fiacutesicas como orgaacutenicas y ayudar a las apersonas a manejar situaciones de conflictos encontrar las soluciones o adaptarse a las nuevas circunstancias ella reequilibra los niveles energeacuteticos del individuo y constituye un meacutetodo muy sencillo y econoacutemico para la aplicacioacuten durante el tratamiento 39
c EquinoterapiaLa Equinoterapia no consiste solamente en montar a caballo Hay muchas actividades que resultan terapeacuteuticas para las personas con Retraso Mental y no siempre implican subirse encima del animalPor ejemplo el enganche Los paseos en carruaje son estimulantes y ofrecen muchas posibilidades terapeacuteuticas para aquellas personas que sufren crisis epileacutepticas con caiacuteda o que tienen por ejemplo obesidad moacuterbida y se contraindica que suban a caballo por su falta de estabilidad
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Las actividades ocupacionales como dar el pienso repartir el forraje se puedenejecutar con ayuda de pequentildeas adaptaciones que permitan al usuario ser el maacuteximo de independiente posible (carretas con tres ruedas que dan maacutes estabilidad tarjetas de colores que indiquen la cantidad de pienso con los repartidores de pienso de diferente color correspondientes)En el momento de montar se debe potenciar la autonomiacutea utilizando ayudas teacutecnicas que faciliten el acceso al caballo y que a la vez permitan realizar la accioacuten de subir con el miacutenimo apoyo Una vez a caballo middot El volteo ofrece posibilidades infinitas a todos los niveles y permite por ejemplotrabajar la iniciacioacuten al trote y al galope con harmoniacutea y seguridad
middot Los paseos a caballo estimulan la integracioacuten sensorial relajan potencian el equilibrio y reconfortan en el aacutembito emocionalmiddot Los juegos a caballo acentuacutean la atencioacuten la participacioacuten la motivacioacuten a la vez que se trabajan objetivos del aacutembito fiacutesico-psicomotor El equinoterapeuta soacutelo necesita un poco de imaginacioacuten para adaptarlos a cada usuario para que sean motivadoresEl caballo es un mediador magniacutefico que ofrece un amplio abanico de beneficios terapeacuteuticos para aquellas personas que sufren Retraso Mental y puede aportar mejoras en su vida a nivel emocional relacional de comunicacioacuten y de autonomiacutea personal Trabajando desde una vertiente multidisciplinar se consigue realizar un tratamiento globalizado e integral de la persona punto clave de esta terapia
CONCLUSIONESAl final de las revisiones bibliograacuteficas y un anaacutelisis de grupo pudimos concluir en1 Nosotros como futuros odontoacutelogos debemos de buscar la manera adecuada para cada paciente que llega a nuestra consulta y mas si son pacientes especiales o bebes es necesario tener cuidado mucha paciencia y sobretodo carintildeo2 Para el manejos de nintildeos se debe aplicar en primera instancia meacutetodos de manejo conductual utilizando como ultimo recurso la restriccioacuten fiacutesica previo consentimiento de los padres3 Debemos tener en cuenta las diferentes formas en que el paciente puede reaccionar ante nuestra presencia y saber elegir la teacutecnica de manejo de conducto mas adecuada para cada paciente4 Debemos desarrollar una buena relacioacuten con la madre o padre del nintildeo ya que ellos se mostraran maacutes colaboradores si demostramos que somos dignos deconfianza5 Una buena teacutecnica de diagnostico es esencial ya que se debe tener principalmente la precisioacuten y velocidad a la hora del examen ya que el tiempoen el que el nintildeo abre la boca es corto6 Es importante todas las variables que influyen en el manejo del nintildeo como edad sexo si es colaborador introvertido o si ha tenido malas experiencias previas a nuestra consulta
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1048633 Posa cabeza de la silla de ruedas1048633 Casco de plaacutestico (casco de ciclista)1048633 Bandas de tela (5 cm de ancho) con velcro1048633 Rectaacutengulos de vinil (de colocacioacuten bilateral)Ejemplos de restrictores fiacutesicos mecaacutenicos para el cuerpo351048633 Papoose board1048633 Restrictores de vinil y madera de cuerpo completo tipo papoose1048633 Saacutebana triangular1048633 Saacutebana o pantildeo para envolver al nintildeo sellado con maskin tape1048633 Camillas para bebeacute1048633 Cinturones de seguridad de cochecitos porta bebeacutes y sillas de ruedas1048633 Bolsas de frijoles o de bolitas espuma tipo puff (aditamento de posicioacuten)1048633 En la hamaca especial para nintildeos1048633 Utilizadas con mayor frecuencia hasta la edad de 2 antildeos Existen La Macri la Mape y la Easy Baby38
iquestEn quieacutenes es recomendable usar restriccioacuten fiacutesicabull Nintildeos con discapacidades fiacutesicas que se sienten mejor y maacutes seguros con larestriccioacuten fiacutesica especialmente la de custodia35bull Nintildeos de corta edad (menores de 3 antildeos) incapaces de entender y cooperarpero con necesidad de tratamiento dental 34bull Nintildeos con discapacidades mentales principalmente con retardo mentalmoderado y severobull Nintildeos con padres divorciados muerte de familiares cercanos o de mascotasbull Nintildeos cuyos padres pueden presentar personalidades como hiperemocionalessobretrabajadores muy viejos o muy joacutevenes sobreprotectores exigentes alcohoacutelicos o rechazan directa o indirectamente a los hijos bull Nintildeos histeacutericos hiperactivos desafiantes o poco tolerantesbull Nintildeos pre-medicados con ausencia parcial de conciencia y que puedenreaccionar bruscamentebull Nintildeos cooperadores pero presentan movimientos involuntariosbull Nintildeos que llegan con emergencias dentalesbull Los Pacientes con necesidades especiales se benefician bastante con las teacutecnicas de abordaje al realizar una relacioacuten de comunicacioacuten que controle lasansiedades miedo y dolor del paciente36De manera general se puede decir que la restriccioacuten fiacutesica se aplica cuando es necesaria ya que las posiciones del paciente no es ergonoacutemica pudiendo
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causar traumas fiacutesicos o psicoloacutegicos dependiendo del paciente con el que se trabaja y siempre tratando de aplicar la menos restrictivaX Tratamientos alternativosExisten varias teacutecnicas alternativas para el manejo de la conducta del paciente tanto especial como nintildeo Algunas de estas teacutecnicas son maacutes usadas que otrasesto depende del grado de repercusioacuten en el control de las emociones del paciente Algunas de estas teacutecnicas sona MusicoterapiaLa musicoterapia es el uso de la muacutesica y de los elementos musicales (sonido ritmo melodiacutea y armoniacutea) con un paciente o grupo de pacientes con el fin de brindarles soporte emocional e indirectamente un efecto relajante divergiendo la atencioacuten al dolor y otros estiacutemulos que provocan estreacutes 41
Las teacutecnicas de musicoterapia son variadas por ejemplo1048633 El paisaje sonoro recreacioacuten de sonidos del ambiente1048633 La envoltura sonora Seleccioacuten del repertorio musical instrumentos y timbres1048633 Cantar canciones conocidas por el paciente trabajando el contenido musical a partir de la propia muacutesica o letra1048633 Acompantildeamiento de canciones conocidas con instrumentos1048633 Creacioacuten de canciones nuevas 40
El uso de la muacutesica facilita ademaacutes la comunicacioacuten entre los miembros de la familia del paciente convirtieacutendose asiacute en una terapia familiarSe ha demostrado que la musicoterapia puede tener efectos significativamentepositivos sobre el comportamiento autista o desordenes similares Mencionan que puede romper con los patrones de aislamiento y abandono social y mejorar el desarrollo socioemocional 41
Un instrumento musical puede servir de intermediario efectivo entre el paciente autista y el operador o tratante ofrecieacutendole un primer contactoLa musicoterapia ayuda a la creatividad y promueve la satisfaccioacuten emocional Esto se da cuando es el paciente quien toca el instrumento y hace sonidos que emanan soacutelo de eacutel 40
b AromaterapiaUna de estas es la terapia floral de BachEstudios anteriores relacionados con la atencioacuten al nintildeo que gran cantidad de ellos sienten temor a la atencioacuten estomatoloacutegica es necesario que ese nintildeo logre controlar ese miedo de tal forma que pueda ser capaz de cooperar con el tratamiento 39
La terapia floral de Bach constituye una terapia capaz de de actuar holiacutesticamente en enfermedades tanto fiacutesicas como orgaacutenicas y ayudar a las apersonas a manejar situaciones de conflictos encontrar las soluciones o adaptarse a las nuevas circunstancias ella reequilibra los niveles energeacuteticos del individuo y constituye un meacutetodo muy sencillo y econoacutemico para la aplicacioacuten durante el tratamiento 39
c EquinoterapiaLa Equinoterapia no consiste solamente en montar a caballo Hay muchas actividades que resultan terapeacuteuticas para las personas con Retraso Mental y no siempre implican subirse encima del animalPor ejemplo el enganche Los paseos en carruaje son estimulantes y ofrecen muchas posibilidades terapeacuteuticas para aquellas personas que sufren crisis epileacutepticas con caiacuteda o que tienen por ejemplo obesidad moacuterbida y se contraindica que suban a caballo por su falta de estabilidad
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Las actividades ocupacionales como dar el pienso repartir el forraje se puedenejecutar con ayuda de pequentildeas adaptaciones que permitan al usuario ser el maacuteximo de independiente posible (carretas con tres ruedas que dan maacutes estabilidad tarjetas de colores que indiquen la cantidad de pienso con los repartidores de pienso de diferente color correspondientes)En el momento de montar se debe potenciar la autonomiacutea utilizando ayudas teacutecnicas que faciliten el acceso al caballo y que a la vez permitan realizar la accioacuten de subir con el miacutenimo apoyo Una vez a caballo middot El volteo ofrece posibilidades infinitas a todos los niveles y permite por ejemplotrabajar la iniciacioacuten al trote y al galope con harmoniacutea y seguridad
middot Los paseos a caballo estimulan la integracioacuten sensorial relajan potencian el equilibrio y reconfortan en el aacutembito emocionalmiddot Los juegos a caballo acentuacutean la atencioacuten la participacioacuten la motivacioacuten a la vez que se trabajan objetivos del aacutembito fiacutesico-psicomotor El equinoterapeuta soacutelo necesita un poco de imaginacioacuten para adaptarlos a cada usuario para que sean motivadoresEl caballo es un mediador magniacutefico que ofrece un amplio abanico de beneficios terapeacuteuticos para aquellas personas que sufren Retraso Mental y puede aportar mejoras en su vida a nivel emocional relacional de comunicacioacuten y de autonomiacutea personal Trabajando desde una vertiente multidisciplinar se consigue realizar un tratamiento globalizado e integral de la persona punto clave de esta terapia
CONCLUSIONESAl final de las revisiones bibliograacuteficas y un anaacutelisis de grupo pudimos concluir en1 Nosotros como futuros odontoacutelogos debemos de buscar la manera adecuada para cada paciente que llega a nuestra consulta y mas si son pacientes especiales o bebes es necesario tener cuidado mucha paciencia y sobretodo carintildeo2 Para el manejos de nintildeos se debe aplicar en primera instancia meacutetodos de manejo conductual utilizando como ultimo recurso la restriccioacuten fiacutesica previo consentimiento de los padres3 Debemos tener en cuenta las diferentes formas en que el paciente puede reaccionar ante nuestra presencia y saber elegir la teacutecnica de manejo de conducto mas adecuada para cada paciente4 Debemos desarrollar una buena relacioacuten con la madre o padre del nintildeo ya que ellos se mostraran maacutes colaboradores si demostramos que somos dignos deconfianza5 Una buena teacutecnica de diagnostico es esencial ya que se debe tener principalmente la precisioacuten y velocidad a la hora del examen ya que el tiempoen el que el nintildeo abre la boca es corto6 Es importante todas las variables que influyen en el manejo del nintildeo como edad sexo si es colaborador introvertido o si ha tenido malas experiencias previas a nuestra consulta
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causar traumas fiacutesicos o psicoloacutegicos dependiendo del paciente con el que se trabaja y siempre tratando de aplicar la menos restrictivaX Tratamientos alternativosExisten varias teacutecnicas alternativas para el manejo de la conducta del paciente tanto especial como nintildeo Algunas de estas teacutecnicas son maacutes usadas que otrasesto depende del grado de repercusioacuten en el control de las emociones del paciente Algunas de estas teacutecnicas sona MusicoterapiaLa musicoterapia es el uso de la muacutesica y de los elementos musicales (sonido ritmo melodiacutea y armoniacutea) con un paciente o grupo de pacientes con el fin de brindarles soporte emocional e indirectamente un efecto relajante divergiendo la atencioacuten al dolor y otros estiacutemulos que provocan estreacutes 41
Las teacutecnicas de musicoterapia son variadas por ejemplo1048633 El paisaje sonoro recreacioacuten de sonidos del ambiente1048633 La envoltura sonora Seleccioacuten del repertorio musical instrumentos y timbres1048633 Cantar canciones conocidas por el paciente trabajando el contenido musical a partir de la propia muacutesica o letra1048633 Acompantildeamiento de canciones conocidas con instrumentos1048633 Creacioacuten de canciones nuevas 40
El uso de la muacutesica facilita ademaacutes la comunicacioacuten entre los miembros de la familia del paciente convirtieacutendose asiacute en una terapia familiarSe ha demostrado que la musicoterapia puede tener efectos significativamentepositivos sobre el comportamiento autista o desordenes similares Mencionan que puede romper con los patrones de aislamiento y abandono social y mejorar el desarrollo socioemocional 41
Un instrumento musical puede servir de intermediario efectivo entre el paciente autista y el operador o tratante ofrecieacutendole un primer contactoLa musicoterapia ayuda a la creatividad y promueve la satisfaccioacuten emocional Esto se da cuando es el paciente quien toca el instrumento y hace sonidos que emanan soacutelo de eacutel 40
b AromaterapiaUna de estas es la terapia floral de BachEstudios anteriores relacionados con la atencioacuten al nintildeo que gran cantidad de ellos sienten temor a la atencioacuten estomatoloacutegica es necesario que ese nintildeo logre controlar ese miedo de tal forma que pueda ser capaz de cooperar con el tratamiento 39
La terapia floral de Bach constituye una terapia capaz de de actuar holiacutesticamente en enfermedades tanto fiacutesicas como orgaacutenicas y ayudar a las apersonas a manejar situaciones de conflictos encontrar las soluciones o adaptarse a las nuevas circunstancias ella reequilibra los niveles energeacuteticos del individuo y constituye un meacutetodo muy sencillo y econoacutemico para la aplicacioacuten durante el tratamiento 39
c EquinoterapiaLa Equinoterapia no consiste solamente en montar a caballo Hay muchas actividades que resultan terapeacuteuticas para las personas con Retraso Mental y no siempre implican subirse encima del animalPor ejemplo el enganche Los paseos en carruaje son estimulantes y ofrecen muchas posibilidades terapeacuteuticas para aquellas personas que sufren crisis epileacutepticas con caiacuteda o que tienen por ejemplo obesidad moacuterbida y se contraindica que suban a caballo por su falta de estabilidad
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Las actividades ocupacionales como dar el pienso repartir el forraje se puedenejecutar con ayuda de pequentildeas adaptaciones que permitan al usuario ser el maacuteximo de independiente posible (carretas con tres ruedas que dan maacutes estabilidad tarjetas de colores que indiquen la cantidad de pienso con los repartidores de pienso de diferente color correspondientes)En el momento de montar se debe potenciar la autonomiacutea utilizando ayudas teacutecnicas que faciliten el acceso al caballo y que a la vez permitan realizar la accioacuten de subir con el miacutenimo apoyo Una vez a caballo middot El volteo ofrece posibilidades infinitas a todos los niveles y permite por ejemplotrabajar la iniciacioacuten al trote y al galope con harmoniacutea y seguridad
middot Los paseos a caballo estimulan la integracioacuten sensorial relajan potencian el equilibrio y reconfortan en el aacutembito emocionalmiddot Los juegos a caballo acentuacutean la atencioacuten la participacioacuten la motivacioacuten a la vez que se trabajan objetivos del aacutembito fiacutesico-psicomotor El equinoterapeuta soacutelo necesita un poco de imaginacioacuten para adaptarlos a cada usuario para que sean motivadoresEl caballo es un mediador magniacutefico que ofrece un amplio abanico de beneficios terapeacuteuticos para aquellas personas que sufren Retraso Mental y puede aportar mejoras en su vida a nivel emocional relacional de comunicacioacuten y de autonomiacutea personal Trabajando desde una vertiente multidisciplinar se consigue realizar un tratamiento globalizado e integral de la persona punto clave de esta terapia
CONCLUSIONESAl final de las revisiones bibliograacuteficas y un anaacutelisis de grupo pudimos concluir en1 Nosotros como futuros odontoacutelogos debemos de buscar la manera adecuada para cada paciente que llega a nuestra consulta y mas si son pacientes especiales o bebes es necesario tener cuidado mucha paciencia y sobretodo carintildeo2 Para el manejos de nintildeos se debe aplicar en primera instancia meacutetodos de manejo conductual utilizando como ultimo recurso la restriccioacuten fiacutesica previo consentimiento de los padres3 Debemos tener en cuenta las diferentes formas en que el paciente puede reaccionar ante nuestra presencia y saber elegir la teacutecnica de manejo de conducto mas adecuada para cada paciente4 Debemos desarrollar una buena relacioacuten con la madre o padre del nintildeo ya que ellos se mostraran maacutes colaboradores si demostramos que somos dignos deconfianza5 Una buena teacutecnica de diagnostico es esencial ya que se debe tener principalmente la precisioacuten y velocidad a la hora del examen ya que el tiempoen el que el nintildeo abre la boca es corto6 Es importante todas las variables que influyen en el manejo del nintildeo como edad sexo si es colaborador introvertido o si ha tenido malas experiencias previas a nuestra consulta
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Las actividades ocupacionales como dar el pienso repartir el forraje se puedenejecutar con ayuda de pequentildeas adaptaciones que permitan al usuario ser el maacuteximo de independiente posible (carretas con tres ruedas que dan maacutes estabilidad tarjetas de colores que indiquen la cantidad de pienso con los repartidores de pienso de diferente color correspondientes)En el momento de montar se debe potenciar la autonomiacutea utilizando ayudas teacutecnicas que faciliten el acceso al caballo y que a la vez permitan realizar la accioacuten de subir con el miacutenimo apoyo Una vez a caballo middot El volteo ofrece posibilidades infinitas a todos los niveles y permite por ejemplotrabajar la iniciacioacuten al trote y al galope con harmoniacutea y seguridad
middot Los paseos a caballo estimulan la integracioacuten sensorial relajan potencian el equilibrio y reconfortan en el aacutembito emocionalmiddot Los juegos a caballo acentuacutean la atencioacuten la participacioacuten la motivacioacuten a la vez que se trabajan objetivos del aacutembito fiacutesico-psicomotor El equinoterapeuta soacutelo necesita un poco de imaginacioacuten para adaptarlos a cada usuario para que sean motivadoresEl caballo es un mediador magniacutefico que ofrece un amplio abanico de beneficios terapeacuteuticos para aquellas personas que sufren Retraso Mental y puede aportar mejoras en su vida a nivel emocional relacional de comunicacioacuten y de autonomiacutea personal Trabajando desde una vertiente multidisciplinar se consigue realizar un tratamiento globalizado e integral de la persona punto clave de esta terapia
CONCLUSIONESAl final de las revisiones bibliograacuteficas y un anaacutelisis de grupo pudimos concluir en1 Nosotros como futuros odontoacutelogos debemos de buscar la manera adecuada para cada paciente que llega a nuestra consulta y mas si son pacientes especiales o bebes es necesario tener cuidado mucha paciencia y sobretodo carintildeo2 Para el manejos de nintildeos se debe aplicar en primera instancia meacutetodos de manejo conductual utilizando como ultimo recurso la restriccioacuten fiacutesica previo consentimiento de los padres3 Debemos tener en cuenta las diferentes formas en que el paciente puede reaccionar ante nuestra presencia y saber elegir la teacutecnica de manejo de conducto mas adecuada para cada paciente4 Debemos desarrollar una buena relacioacuten con la madre o padre del nintildeo ya que ellos se mostraran maacutes colaboradores si demostramos que somos dignos deconfianza5 Una buena teacutecnica de diagnostico es esencial ya que se debe tener principalmente la precisioacuten y velocidad a la hora del examen ya que el tiempoen el que el nintildeo abre la boca es corto6 Es importante todas las variables que influyen en el manejo del nintildeo como edad sexo si es colaborador introvertido o si ha tenido malas experiencias previas a nuestra consulta
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