1Introdu a laccinAnatoma

Clnica

Enfoques del estudio de la anatoma 2Sistemas del cuerpo 2Variaciones anatmicas 3Terminologa anatmica y mdica 4Posicin anatmica 4Planos anatmicos 4Trminos de relacin y de comparacin 5Trminos de lateralidad 5Trminos de movimiento 5El sistema de los tegumentos 5El sistema esqueltico 10Los huesos 10Las articulaciones 17El sistema muscular 20El msculo esqueltico 20

El msculo cardaco 25El msculo liso 25

FEl sistema cardiovascular 26Las arterias 26Las venas 31Los capilares 31El sistema linftico 32

El sistema nervioso 32El sistema nervioso central 34El sistema nervioso perifrico 37Las tcnicas de imgenes mdicas 48La radiografa convencional 48La tomografa computarizada 48La ecografa 48

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La resonancia magntica 50 undamentos de anatoma relaciona la estructu- ra y la funcin del cuerpo con lo que habitual- mente se requiere en la prctica general de la medicina, la odontologa y las ciencias auxilia- res de la salud. Dado que la gran cantidad de detalles de la anatoma abruman a muchos estudiantes que empiezan, Fundamentos de anatoma simplifica, correlaciona e integra la informacin de modo que pueda lograrse el conocimiento. Los recuadros de correlacin clnica (recuadros celestes) ilustran las aplica- ciones clnicas de la anatoma.

ENFOQUES DEL ESTUDIO DE LA ANATOMA

Existen tres enfoques para el estudio de la ana- toma: anatoma sistmica, anatoma regional y anatoma de superficie.

Introduccin a la Anatoma Clnica11FIGURA 1-1. Regiones del cuerpo. A. Vista anterior. B. Vista posterior. Todas las descripciones anatmicas se basan sobre la presuncin de que la persona se encuentra de pie en la

La anatoma sistmica es un enfoque del estudio anatmico organizado por sistemas orgnicos, como el sistema cardiovascular, que destaca los aspectos generales del sistema en todo el cuerpo. La anatoma regional es un enfoque del estu- dio anatmico basado sobre regiones, partes o divisiones del cuerpo, como el abdomen, que destaca las relaciones de varias estructuras sistmicas (p. ej., msculos, nervios y arte- rias) dentro de la regin, la parte o la divisin del cuerpo (Fig. 1-1). La anatoma clnica es un enfoque del estu- dio anatmico basado sobre regiones, siste- mas o ambos, que destaca la aplicacin prc- tica del conocimiento anatmico a la solucin de problemas clnicos y/o la aplicacin de observaciones clnicas para aumentar el cono- cimiento anatmico.

La anatoma de superficie el estudio del cuerpo vivo en reposo y en accin se utiliza en los tres enfoques principales para el estudio de la anatoma. La anatoma de superficie describe la configuracin de la superficie del cuerpo, sobre todo su relacin con las partes ms profundas como huesos y msculos. El examen fsico de los pacientes es una extensin clnica de la ana- toma de superficie. Uno de los principales obje- tivos de la anatoma de superficie es la visualiza- cin de estructuras ubicadas debajo de la piel. Por ejemplo, en personas que presentan heridas cortantes, el mdico debe visualizar las estructu- ras profundas que podran estar lesionadas.

SISTEMAS DEL CUERPO

En este captulo introductorio se utiliza el enfo- que sistmico para el estudio de la anatoma de superficie. En los captulos siguientes se utili- zan los enfoques clnico y regional para el estu- dio de la anatoma porque las disecciones y los procedimientos quirrgicos se realizan regin por regin y no sistema por sistema. A conti- nuacin se realizan descripciones breves de los sistemas del cuerpo y sus ramas de estudio (en- tre parntesis):

El sistema de los tegumentos (dermatologa) consiste en la piel (tegumento) y sus anexos como el pelo y las uas. La piel, rgano sen-

sitivo extenso, forma una cubierta protectora para el cuerpo. El sistema esqueltico (osteologa) consiste en los huesos y el cartlago. Proporciona so- porte al cuerpo y protege los rganos vitales; por ejemplo, las costillas y el esternn prote- gen el corazn y los pulmones. El sistema muscular acta sobre el sistema esqueltico para producir movimiento. El sistema articular (artrologa) consiste en las articulaciones y sus ligamentos asociados. Co- necta las partes seas del sistema esqueltico y proporciona los sitios en los cuales ocurren los movimientos. As, gran parte de los sistemas es- queltico, articular y muscular constituyen el sistema locomotor. Estos sistemas funcionan en conjunto para producir la locomocin: los cam- bios en la postura o la posicin y el movimien- to de un lugar a otro. Las estructuras involucra- das en la locomocin son los msculos, los hue- sos, las articulaciones y los ligamentos, as co- mo las arterias, las venas y los nervios que les aportan oxgeno y nutrientes, eliminan sus dese- chos y estimulan su accin. El sistema muscular (miologa) est com- puesto por los msculos que se contraen para mover partes del cuerpo, sobre todo los hue- sos que se articulan en las uniones. El sistema nervioso (neurologa) consiste en el sistema nervioso central (encfalo y mdu- la espinal) y el sistema nervioso perifrico (nervios craneanos y espinales, junto con sus terminaciones motoras y sensitivas). El siste- ma nervioso responde al medio ambiente y a las condiciones internas y estimula la respues- ta apropiada. Tambin controla y coordina las funciones de los distintos sistemas. El sistema circulatorio (angiologa) consiste en los sistemas cardiovascular y linftico, que funcionan en paralelo para distribuir lquidos dentro del cuerpo. El sistema cardiovascular se compone del corazn y de los vasos sangu- neos que impulsan y conducen la sangre a tra- vs del cuerpo. El sistema linftico es una red de vasos linfticos que extrae el exceso de l- quido extracelular (linfa) del compartimiento de lquido intersticial (intercelular) del cuerpo, lo filtra a travs de los ganglios linfticos y lo retorna al torrente sanguneo.

El sistema alimentario o sistema digestivo (gastroenterologa) est compuesto por los r- ganos asociados con la ingestin, la mastica- cin, la deglucin, la digestin, la absorcin de nutrientes y la eliminacin de desechos s- lidos en forma de heces (deposiciones). El sistema respiratorio (neumonologa) con- siste en los conductos para el paso de aire y los pulmones que aportan oxgeno y eliminan dixido de carbono. El sistema urinario (urologa) consiste en los riones, los urteres, la vejiga y la uretra, los cuales, respectivamente, producen, transportan, almacenan y excretan intermitentemente dese- chos lquidos (orina). Los riones tambin regu- lan el equilibrio cido-base y de los lquidos. El sistema reproductor (ginecologa y an- drologa) consiste en los rganos genitales, como los ovarios y los testculos, que estn relacionados con la reproduccin. El sistema endocrino (endocrinologa) con- siste en las glndulas sin conductos, como la glndula tiroides, que producen hormonas que son distribuidas por el sistema circulato- rio a todas las partes del cuerpo para alcanzar los rganos receptores. Las glndulas endo- crinas influyen en el metabolismo y coordi- nan y regulan otros procesos corporales, in- cluso los asociados con el ciclo menstrual o los acontecimientos del embarazo.

riacin en el mtodo de divisin de los vasos y los nervios y la mayor variacin ocurre en las venas, seguida por las arterias y los nervios. La frecuencia de las variaciones a menudo difiere entre los distintos grupos humanos. Las anoma- las congnitas (defectos de nacimiento) son causadas por factores genticos como las ano- malas cromosmicas o por factores ambientales como los frmacos o los virus (Moore y Per- saud, 1998; Moore y col., 2000).

TERMINOLOGA ANATMICA Y MDICA

La anatoma tiene un vocabulario internacional que es el fundamento de la terminologa mdica. Es importante que los mdicos, los odontlogos y otros profesionales de asistencia de la salud de

VARIACIONES ANATMICAS

Si bien los libros de anatoma describen la es- tructura del cuerpo que se observa en la mayora de las personas, la estructura de las diferentes personas vara considerablemente en sus deta- lles. Los estudiantes a menudo se sienten frus- trados porque los cuerpos que estn examinando o disecando no son conformes al atlas o el libro de texto que utilizan. Los estudiantes deben es- perar hallar variaciones anatmicas cuando dise- can o estudian piezas preparadas. Hay una gama normal de variaciones tnicas y raciales; no son defectos de nacimiento. Los huesos del esquele- to varan entre ellos, no slo en su forma bsica sino tambin en detalles menores de la estructu- ra de superficie. Tambin existe una variacin amplia en el tamao, la configuracin y la forma de fijacin de los msculos. Asimismo, hay va-

FIGURA 1-2. Planos del cuerpo. A. Vista superior. B. Vista anterolateral. Las descrip- ciones anatmicas se basan sobre cuatro planos que atraviesan el cuerpo en la posi-

todo el mundo utilicen los mismos trminos. Aunque no se utilizan epnimos (nombres de es- tructuras derivados de nombres de personas) en la terminologa anatmica oficial, los nombres utilizados comnmente por los mdicos apare- cen entre parntesis en todo este libro para ayu- dar a reducir la ambigedad y la confusin. Asi- mismo, los nombres que se utilizaban anterior- mente aparecen entre parntesis en la primera mencin; por ejemplo, arteria torcica interna (arteria mamaria interna). La terminologa de es- te libro se ajusta a la Terminologa Anatmica: International Anatomical Terminology (1998).

POSICIN ANATMICA

Todas las descripciones anatmicas se expresan en relacin con la posicin anatmica (Fig. 1-1) para asegurar que las descripciones no sean am- biguas. La posicin anatmica se refiere a las personas independientemente de la posicin real en la que puedan estar como si estuvieran en bipedestacin erecta, con: La cabeza, los ojos y los dedos del pie dirigi- dos anteriormente (hacia adelante). Los miembros superiores a los costados con las palmas mirando anteriormente. Los miembros inferiores unidos con los pies dirigidos hacia adelante.

PLANOS ANATMICOS

Las descripciones anatmicas se basan sobre cuatro planos anatmicos que atravie- san el cuerpo en la posicin anatmica (Figura. 1-2). Existen muchos planos sagitales, frontales y transversos, pero slo un plano medio.El uso principal de los planos anatmicos esdescribir cortes e imgenes del cuerpo.

El plano medio (plano sagital medio) es el plano vertical que pasa longitudinalmente a travs del centro del cuerpo, dividindolo en las mitades derecha e izquierda. Los planos sagitales son planos verticales que pasan por el cuerpo, paralelos al plano medio. Es til dar un punto de referencia que indique su posicin, como un plano sagital a travs del punto medio de la clavcula. Los planos frontales (planos coronales) son planos verticales que pasan por el cuerpo per-

pendiculares (en ngulo recto) al plano medio, dividindolo en las porciones anterior (frontal) y posterior (dorsal). Los planos horizontales (planos transversales) son planos que pasan por el cuerpo perpendicu- lares a los planos medio y frontal. Un plano ho- rizontal divide el cuerpo en las partes superior e inferior. Es til dar un punto de referencia que indique su nivel, como un plano horizontal a tra- vs del ombligo. Los radilogos se refieren a los planos horizontales como planos transaxiales o simplemente planos axiales que son perpendicu- lares al eje mayor del cuerpo y los miembros.

TRMINOS DE RELACIN Y DE COMPA- RACIN

Se utilizan diversos adjetivos, que se explican e ilustran en el cuadro 1-1 y que estn dispues- tos como pares de opuestos (como superior e inferior), para describir la relacin entre las distintas partes del cuerpo en posicin anat- mica por comparacin de la posicin relativa de dos estructuras entre s, una sola estructura con respecto a la superficie o la lnea media o una estructura con los extremos del cuerpo y sus extensiones (nariz o frente, y puntas de los dedos de las manos y los pies). Por ejemplo, los ojos son superiores a la nariz, mientras que la nariz es inferior a los ojos.Los trminos combinados describen dispo- siciones de posicin intermedia. Por ejemplo:

Inferomedial significa ms cerca de los pies y ms prximo al plano medio; por ejemplo, las porciones anteriores de las costillas discurren inferomedialmente. Superolateral significa ms cerca de la cabeza y ms alejado del plano medio.

Proximal y distal son trminos direccionales que se utilizan cuando se describen posiciones, por ejemplo, si las estructuras estn ms cerca del tronco o punto de origen (es decir, proxi- mal). Dorso se refiere a la superficie superior o dorsal (dorso) de cualquier parte que protruye hacia adelante desde el cuerpo, como el dorso del pie o de la mano. Es ms fcil comprender por qu estas superficies se consideran dorsales si se piensa en un animal plantgrado que cami- na sobre sus plantas, como un perro. La planta

Trmino Significado Ejemplo de usoCUADRO 1-1. TRMINOS DE RELACIN Y COMPARACIN DE USO COMN

Superior (craneal) Inferior (caudal) Anterior (ventral) Posterior (dorsal) Medial

Lateral

Proximal

Distal Superficial Profundo Dorso Palma Planta

Ms cerca de la cabezaMs cerca de los piesMs cerca de la cara ventralMs cerca del dorsoMs cerca del plano medio

Ms alejado del plano medio

Ms cerca del tronco o punto deorigen (p. ej., de un miembro)

Ms alejado del tronco o punto de origen (p. ej., de un miem- bro)Ms cerca de la superficie o sobre ella

Ms alejado de la superficie

Superficie dorsal de la mano o el pie

El corazn es superior al estmagoEl estmago es inferior al corazn El esternn es anterior al corazn Los riones son posteriores al intesti-noEl quinto dedo (meique) se encuentra en la cara medial de la manoEl primer dedo (pulgar) se encuen- tra en la cara lateral de la manoEl codo es proximal a la mueca, y la porcin proximal de una arte- ria se encuentra en su inicioLa mueca es distal al codo y la porcin distal del miembro infe- rior es el pieLos msculos del brazo son superfi- ciales a su hueso (hmero)El hmero se encuentra en la pro- fundidad de los msculos del brazoLas venas son visibles en el dorso de la mano

CUADRO 1-2. TRMINOS DE MOVIMIENTO

Flexin significa inclinacin de una parte o disminucin del ngulo entre distintas partes del cuerpo. Extensin significa enderezamiento de una parte o aumento del ngulo entre dis-

Contina

CUADRO 1-2. CONTINUACIN

Abduccin significa alejamiento del plano medio del cuerpo en el plano frontal. Aduccin significa acercamiento al plano medio del cuerpo en el plano coronal. En los dedos (de las manos y los pies), abduccin significa separacin y aduccin es aproximacin. Rotacin significa movimiento de una parte del cuerpo alrededor del eje longitudinal. La rotacin medial lleva la superficie anterior medialmente y la rotacin lateral lleva esta superficie late- ralmente. Circunduccin es el movimiento circular de los miembros, o partes de ellos, que combina en secuencia los movimientos de flexin, extensin, abduccin y aduccin. Pronacin es una rotacin medial del antebrazo y la mano de modo que la palma mira hacia atrs. Supinacin es una rotacin lateral del antebrazo y la mano de modo que la palma mira hacia delante, como en la posicin anatmica. Eversin significa movimiento de la planta del pie hacia afuera. Inversin significa movimiento de la planta del pie hacia adentro. Protrusin (protraccin) significa movimiento de la mandbula hacia adelante. Retrusin (retraccin) significa

FIGURA 1-3. Estructura de la piel y el tejido subcutneo. Obsrvese la disposicin en capas de la piel y los pelos y las glndulas introducidos en la piel y el tejido subcutneo.

indica la cara inferior o la parte inferior del pie, gran parte de la cual se encuentra en contacto con el suelo en posicin erecta con los pies des- nudos. La palma se refiere a la porcin plana de la mano, con exclusin del pulgar y los dedos, y es lo opuesto del dorso de la mano.

TRMINOS DE LATERALIDAD

Las estructuras pares que tienen miembros de- recho e izquierdo, como los riones, son bilate- rales, mientras que las que se presentan slo en un lado son unilaterales (p. ej., el bazo). Ho- molateral significa que se presenta del mismo lado del cuerpo; por ejemplo, el pulgar derecho y el primer dedo del pie derecho son homolate- rales. Contralateral significa que se presenta

del lado opuesto del cuerpo; la mano derecha es contralateral a la mano izquierda.

TRMINOS DE MOVIMIENTO

Distintos trminos (como flexin y extensin) describen los movimientos de las extremidades y otras partes del cuerpo (Cuadro 1-2). Los mo- vimientos tienen lugar en las articulaciones donde dos o ms huesos se articulan entre s. Se describen como pares de opuestos (p. ej., ab- duccin y aduccin).

SISTEMA DE LOS TEGUMENTOS

La piel, el rgano ms grande del cuerpo, con- siste en una capa celular superficial, la epider-

mis y una capa profunda de tejido conectivo, ladermis (Fig. 1-3). La piel proporciona:

Proteccin al cuerpo de la lesin, de la prdi- da de lquidos (p. ej., en quemaduras menores) y de microorganismos invasores Regulacin del calor a travs de las glndulas sudorparas y los vasos sanguneos. Sensibilidad (p. ej., dolor) a travs de losnervios superficiales y sus terminaciones sensitivas.

La capa profunda de la dermis est formada por una capa densa de fibras de colgeno y els- ticas que se entrelazan. Estas fibras proporcionan el tono cutneo y son responsables de la fuerza y la resistencia de la piel. La capa profunda de la dermis tambin contiene folculos pilosos, con sus msculos erectores (erectores del pelo) lisos y sus glndulas sebceas. La contraccin de los msculos erectores produce ereccin de los pe- los, lo cual causa piel de gallina.El tejido subcutneo (fascia superficial, hipo- dermis) est compuesto por tejido conectivo laxo y grasa. Localizado entre la dermis y la aponeu- rosis profunda subyacente, el tejido subcutneo contiene las partes ms profundas de las glndu- las sudorparas, los vasos sanguneos y linfticos y los nervios cutneos que se distribuyen en la piel. La fascia profunda es una capa de tejido conectivo organizado denso que recubre las es- tructuras profundas como los msculos y los ha- ces neurovasculares. Los ligamentos cutneos (L. retinacula cutis) numerosas bandas fibrosas pequeas se extienden a travs del tejido subcu- tneo y fijan la superficie profunda de la dermis a la fascia profunda subyacente. Estos ligamen- tos determinan la movilidad de la piel sobre lasestructuras profundas.

INCISIONES Y HERIDAS CUTNEASLas lneas de tensin (lneas de clivaje o de Lan- ger) en la piel la mantienen bajo tensin. Cuando las fibras de colgeno de la dermis se interrumpen por una incisin, la herida se abre. Los cirujanos realizan las incisiones paralelas a las lneas de tensin siempre que sea posible. Por lo general, las incisiones cutneas a lo largo de estas lneas cu- ran bien con formacin de una cicatriz mnima porque las lneas de fuerza traccionan en conjun- to las superficies de corte. Una incisin

Continaa travs de una lnea de tensin interrumpe y al- tera las fibras de colgeno y puede producir ci- catrices excesivas. Las heridas cortantes en la piel producidas con un picahielo, por ejemplo, suelen ser hendiduras en lugar de redondeadas porque el picahielos separa las fibras de colgeno de la dermis y permite que la herida se abra.

Marcas de estiramiento en la pielLas fibras de colgeno y elsticas de la dermis forman una malla resistente y flexible de tejido. La piel puede distenderse considerablemente cuan- do el abdomen aumenta de tamao durante el embarazo, por ejemplo. Sin embargo, si se estira demasiado, pueden daarse las fibras de col- geno de la dermis. Las bandas de piel delgadas y arrugadas, inicialmente rojas, se tornan viol- ceas y ms tarde blancas. Las marcas de estira- miento aparecen sobre el abdomen, las nalgas, los muslos y las mamas. Estas marcas tambin se forman en los individuos obesos y generalmente desaparecen despus del embarazo y de la pr- dida de peso.

QuemadurasLas quemaduras son lesiones tisulares causadas por agentes trmicos, elctricos, radiactivos o qumicos. En las quemaduras de primer grado el dao es- t limitado a la parte superficial de la epider- mis. En las quemaduras de segundo grado el dao se extiende a travs de la epidermis hacia la parte superficial de la dermis. Sin embargo, las glndulas sudorparas y los folculos pilosos no son daados. En las quemaduras de tercer grado se destruye la totalidad de la epidermis y la dermis. Se pro- duce una prdida de plasma sanguneo por exudacin desde el sitio de la quemadura. En estos casos es necesario un autoinjerto cut- neo para lograr la cicatrizacin de la piel.

SISTEMA ESQUELTICO

El esqueleto del cuerpo est compuesto por hue- sos y cartlagos (Fig. 1-4). El hueso un tejido vivo es una forma dura y altamente especiali- zada de tejido conectivo que forma la mayor parte del esqueleto y es el principal tejido de sostn del cuerpo. El hueso proporciona:

Proteccin a las estructuras vitales. Soporte para el cuerpo. La base mecnica para el movimiento. Almacenamiento para las sales (p. ej., calcio). Un aporte continuo de nuevas clulas sangu- neas.

FIGURA 1-4. Sistema esqueltico. A. Vista anterior. B. Vista posterior. Se muestra el esquele- to apendicular en prpura para distinguirlo del esqueleto axial (amarillo). Los cartlagos estn coloreados de azul. Las marcas y formaciones seas se muestran del lado derecho.

FIGURA 1-4. Continuacin.

FIGURA 1-5. Cortes de huesos. A. Cortes transversos del fmur. B. Corte frontal del extremo proximal del fmur. La difisis (cuerpo) de un hueso vivo es un tubo de hueso compacto, cuya cavidad medular contiene mdula. Obsrvense las lneas de tensin y presin (tra- bculas) relacionadas con la funcin de soporte de peso de este hueso.

El cartlago una forma semirrgida y resis- tente de tejido conectivo forma partes del es- queleto donde se necesita mayor flexibilidad (p. ej., los cartlagos costales que fijan las costillas al esternn). Las superficies articulares de los huesos que participan en una articulacin sino- vial estn recubiertas por cartlago articular que proporciona superficies deslizantes para el movimiento libre de los huesos que se articulan (vanse los extremos azules del hmero [Fig. 1-4A]). La proporcin de hueso y cartlago en el esqueleto cambia a medida que el cuerpo crece; cuanto ms joven es una persona mayor es la contribucin del cartlago. Los huesos de un re- cin nacido son blandos y flexibles porque estn compuestos principalmente por cartlago.El sistema esqueltico tiene dos partes prin- cipales (Fig. 1-4):

El esqueleto axial consiste en los huesos de la cabeza (crneo), el cuello (huesos hioides y vrtebras cervicales) y el tronco (costillas, es- ternn, vrtebras y sacro). El esqueleto apendicular consiste en los hue- sos de los miembros, que incluyen los que for- man las cinturas pectoral (hombro) y pelviana (anillos seos a los cuales se fijan los miem- bros superiores e inferiores).

HUESOS

Hay dos tipos de huesos: compacto y esponjo- so. Las diferencias entre estos tipos de hueso (Fig. 1-5) dependen de la cantidad relativa de materia slida y de la cantidad y el tamao de los espacios que contienen. Todos los huesos poseen una capa delgada superficial de hueso compacto que rodea una masa central de hueso esponjoso, salvo donde el ltimo es reemplaza- do por una cavidad medular (mdula). Dentro de esta cavidad de los huesos del adulto, y entre las espculas de hueso esponjoso, se forman las clulas sanguneas y las plaquetas. La arquitec- tura del hueso esponjoso y del compacto vara segn su funcin. El hueso compacto propor- ciona fuerza para el soporte de peso. En los hue- sos largos, destinados a proporcionar rigidez e insercin a los msculos o ligamentos, la canti- dad de hueso compacto es mxima en el centro de la difisis (cuerpo) del hueso donde puede

doblarse. La capa delgada superficial de hueso compacto se denomina hueso cortical.

Clasificacin de los huesosLos huesos se clasifican segn su forma(Fig. 1-4). Los huesos largos son estructuras tubulares, co- mo el hmero en el brazo; la longitud real de los huesos tiene poco que ver con esta clasificacin (p. ej., las falanges [huesos de los dedos] tam- bin se clasifican como huesos largos). Los huesos cortos son cuboides y se encuentran slo en el tobillo (tarso) y la mueca (carpo). Los huesos planos suelen ejercer funciones protectoras; los huesos planos del crneo, por ejemplo, protegen el encfalo. Los huesos irregulares, como los huesos de la cara, tienen varias formas distintas de lar- gos, cortos o planos. Los huesos sesamoideos, como la rtula (go- rra de la rodilla), se desarrollan en ciertos ten- dones y se encuentran en el lugar donde los tendones cruzan los extremos de los huesos largos en los miembros. Estos huesos protegen los tendones del desgaste excesivo y a menu- do cambian el ngulo desde el cual los tendo- nes se dirigen a sus inserciones.

HUESOS HETEROTPICOSA veces, los huesos se forman en tejidos blandos donde normalmente no estn presentes. Los jine- tes a menudo desarrollan huesos heterotpicos en los muslos o las nalgas (huesos de jinete) pro- bablemente debido a reas de hematomas re- petidos (hemorrgicos o sanguinolentos) que su- fren calcificacin y finalmente osificacin.

Marcas seasLas marcas seas aparecen donde se fijan ten- dones, ligamentos y fascias o donde las arterias se ubican adyacentes a los huesos o entran en ellos. Otras formaciones se presentan en rela- cin con el paso de un tendn (a menudo para dirigir el tendn o mejorar su efecto de palanca) o para controlar el tipo de movimiento que ocu- rre en una articulacin. Algunas marcas y ca- ractersticas de los huesos son (Fig. 1-4B):

Cndilo: rea articular redondeada (p. ej., cn- dilos del fmur).

FIGURA 1-6. Crecimiento del hueso largo. A. Formacin de los centros de osificacin pri- marios y secundarios. B. El crecimiento en longitud del hueso ocurre a ambos lados de las placas epifisarias (puntas de flecha).

Cresta: elevacin de hueso (p. ej., la cresta ilaca). Epicndilo: eminencia inmediatamente proxi- mal a un cndilo (p. ej., epicndilos del hmero). Cavilla articular: rea plana y lisa, habitual- mente cubierta por cartlago, donde un hueso, como una costilla, se articula con otro hueso (p. ej., una vrtebra). Foramen: pasaje a travs de un hueso (p. ej., foramen obturado). Fosa: rea hueca o deprimida (p. ej., fosa in- fraespinosa de la escpula). Lnea: elevacin lineal (p. ej., lnea del sleo de la tibia). Malolo: prominencia redondeada (p. ej., ma- lolo lateral del peron).

Escotadura: indentacin en el borde un hue- so (p. ej., escotadura citica mayor en el borde posterior del hueso de la cadera). Protuberancia: proyeccin de hueso (p. ej., protuberancia occipital externa del crneo). Espina: apfisis similar a una espina (p. ej., espina de la escpula). Apfisis: parte similar a una espina que se proyecta (p. ej., apfisis espinosa o transversas de una vrtebra). Trocnter: gran elevacin roma (p. ej., tro- cnter mayor del fmur). Tubrculo: pequea eminencia elevada (p. ej., tubrculo mayor del hmero). Tuberosidad: gran elevacin redondeada (p. ej., tuberosidad isquitica).

TRAUMATISMO DEL HUESO Y CAMBIOS SEOS

Los huesos son rganos vivos que duelen cuando son lesionados, sangran cuando se fracturan, se remodelan en relacin con la tensin que se les impone y cambian con la edad. Al igual que otros rganos, los huesos poseen vasos sangu- neos, vasos linfticos y nervios y pueden enfer- marse. Los huesos que no son utilizados, como los de un miembro paralizado o enyesado, se atro- fian (disminuyen de tamao). El hueso puede ab- sorberse, lo cual ocurre en la mandbula despus de que se extraen los dientes. Los huesos se hiper- trofian (crecen) cuando tienen que soportar un peso mayor durante un perodo prolongado.El traumatismo de un hueso puede fracturarlo. Para que la fractura cicatrice correctamente, los extremos seos deben unirse aproximndolos a su posicin normal (reduccin de la fractura). Du- rante la cicatrizacin sea, los fibroblastos circun- dantes (clulas de tejido conectivo) proliferan y secretan colgeno que forma un collar de callo para mantener unido el hueso. Se produce el re- modelado del hueso en el rea de fractura y el callo se calcifica. Finalmente, el callo es reabsor- bido y reemplazado por hueso.

OsteoporosisDurante la edad avanzada, tanto los componen- tes orgnicos como inorgnicos del hueso dismi- nuyen y se produce osteoporosis una reduccin en la cantidad de hueso (atrofia del tejido esque- ltico). Los huesos se tornan frgiles, pierden su elasticidad y se fracturan fcilmente.

Desarrollo del huesoTodos los huesos derivan del mesnquima (tejido conectivo embrionario) a travs de dos procesos diferentes: osificacin intramembranosa (direc- tamente a partir del mesnquima) y osificacin endocondral (a partir del cartlago derivado del mesnquima). La estructura histolgica de un hueso es la misma cualquiera que sea el proceso.

En la osificacin intramembranosa se forman modelos mesenquimticos de hueso durante el perodo embrionario; la osificacin directa del mesnquima comienza en el perodo fetal. En la osificacin endocondral se forman mo- delos cartilaginosos de hueso a partir del me- snquima durante el perodo fetal y ulterior- mente (despus del nacimiento en gran parte) el hueso reemplaza a la mayor parte del cartlago.

Una descripcin breve de la osificacin endo- condral explica cmo crecen los huesos largos. Las clulas mesenquimticas se condensan y di- ferencian en condroblastos clulas que se divi- den en el tejido cartilaginoso en crecimiento que forman un modelo de cartlago (Fig. 1-6). En la regin central del modelo de hueso, el car-

FIGURA 1-7. Vasculatura e inervacin de un hueso largo. La mayor parte del hueso com- pacto est compuesta por los sistemas de los canales de Havers (osteonas). El canal de Havers en el sistema alberga uno o dos vasos sanguneos pequeos para nutrir a los osteocitos (clulas seas).

tlago se calcifica (se impregna con sales clci- cas) y crecen capilares peristicos (capilares desde la vaina fibrosa que rodea al modelo) en el cartlago calcificado del modelo seo e irrigan su interior. Estos vasos sanguneos, junto con las clulas osteognicas (formadoras de hueso) aso- ciadas, forman un brote peristico. Los capila- res inician el centro de osificacin primario, denominado as porque el tejido tisular que for- ma reemplaza a la mayor parte del cartlago en el cuerpo principal del modelo de hueso. La vai- na o el cuerpo de un hueso osificado a partir de un centro de osificacin primario es la difisis.La mayora de los centros de osificacin se- cundarios aparecen en otras partes del hueso en desarrollo despus del nacimiento; las partes de un hueso que se osifican a partir de estos centros son las epfisis. La parte ensanchada de la difi- sis que se encuentra ms cerca de la epfisis se conoce como metfisis (Fig. 1-6B). Para que el crecimiento contine, el hueso formado a partir del centro primario en la difisis no se fusiona con el formado a partir de los centros secunda- rios en las epfisis hasta que el hueso alcanza su

tamao adulto. As, durante el crecimiento de un hueso largo, las placas epifisarias cartilaginosas se interponen entre la difisis y las epfisis. Fi- nalmente, estas placas de crecimiento son reem- plazadas por hueso en ambos extremos, tanto diafisario como epifisario. Una vez que ocurre esto, cesa el crecimiento seo y la difisis se fu- siona con las epfisis (sinostosis). La sutura que se forma durante este proceso es particularmen- te densa y se reconoce en las radiografas como lnea epifisaria (Fig. 1-7). La fusin epifisaria de los huesos ocurre progresivamente desde la pubertad hasta la edad madura.

HUESOS ACCESORIOSLos huesos accesorios (supernumerarios) se desa- rrollan cuando aparecen centros de osificacin adicionales y forman huesos extras. Muchos hue- sos se desarrollan a partir de varios centros de osi- ficacin (sitios de la primera formacin sea) y las partes separadas normalmente se fusionan. A ve- ces, uno de estos centros no se fusiona con el hue- so principal y tiene el aspecto de un hueso super- numerario; sin embargo, un estudio cuidadoso muestra que el aparente hueso extra es una par- te faltante del hueso principal. Es importante sa- ber que los huesos accesorios son frecuentes en el pie para no confundirlos con astillas de hueso en las radiografas y otras imgenes mdicas. A me- nudo se observan reas circunscritas de hueso a lo largo de las suturas del crneo donde se unen los huesos planos. Estos pequeos huesos pareci- dos a gusanos son huesos suturales (huesos wor- mianos).

Evaluacin de la edad seaEl conocimiento de los sitios donde aparecen los centros de osificacin, los tiempos de su apari- cin, la velocidad a la que crecen y los tiempos de fusin de los sitios (tiempos cuando ocurre la sinostosis) se utilizan para determinar la edad de una persona. Los principales criterios para deter- minar la edad sea son: Aparicin de material calcificado en la difisis y/o las epfisis. Desaparicin de la lnea oscura que represen-ta la placa epifisaria (la ausencia de esta lnea indica que ha ocurrido la fusin epifisaria); la fusin ocurre en momentos especficos para cada epfisis. La fusin de las epfisis con la di- fisis ocurre 1 a 2 aos antes en las nias que en los varones.La determinacin de la edad sea puede ser til para predecir la altura de un adulto en ado- lescentes con maduracin temprana o tarda y para establecer la edad aproximada de los res- tos esquelticos humanos en los casos medico- legales.

Vasculatura e inervacin de los huesos

Las arterias entran en los huesos desde el pe- riostio, la membrana de tejido conectivo fibroso que reviste los huesos (Fig. 1-7). Las arterias peristicas penetran en numerosos puntos e irrigan el hueso; estas arterias nutren el hueso compacto. En consecuencia, si se extirpa el pe- riostio el hueso muere. Prximo al centro del cuerpo de un hueso se observa una arteria nu- tricia que pasa oblicuamente a travs del hueso compacto e irriga el hueso esponjoso y la mdu- la sea. Las arterias metafisarias e epifisarias irrigan los extremos de los huesos.Las venas acompaan a las arterias a travs de los formenes nutricios. Muchas venas de gran tamao salen a travs de los agujeros pr- ximos a los extremos articulares de los huesos. Los huesos que contienen mdula poseen nume- rosas venas grandes. Los linfticos (vasos linf- ticos) son abundantes en el periostio. Los vasos sanguneos que irrigan los huesos son acompa- ados por nervios. El periostio est ricamente inervado por nervios sensitivos nervios peris- ticos que transportan las fibras para el dolor. El periostio es muy sensible al desgarro o la ten- sin, lo cual explica el dolor agudo que causan las fracturas. El hueso propiamente dicho tiene una inervacin relativamente escasa por termi- naciones sensitivas. Dentro de los huesos, los nervios vasomotores producen constriccin o di- latacin de los vasos sanguneos, lo cual regula el flujo sanguneo a travs de la mdula sea.

NECROSIS AVASCULARLa prdida de irrigacin en una epfisis u otras partes del hueso conduce a la muerte del tejido seo necrosis avascular (del griego nekrosis, muerte). Despus de cualquier fractura, las reas pequeas de hueso adyacente sufren necrosis. En algunas fracturas puede ocurrir la necrosis avascular de un gran fragmento de hueso.

ARTICULACIONES

La articulacin es el lugar de unin entre dos o ms componentes rgidos (huesos, cartlagos o incluso partes del mismo hueso). Las articula- ciones muestran distintas formas y funciones. Algunas articulaciones no tienen movimiento; otras permiten slo un movimiento leve y algu- nas son libremente mviles, como la articula- cin glenohumeral (hombro).

CUADRO 1-3. TIPOS DE ARTICULACIN

CUADRO 1-4. TIPOS DE ARTICULACIN SINOVIAL

Clasificacin de las articulacionesLos tres tipos de articulacin se clasifican se- gn la forma o el tipo de material por el cual se unen los huesos que se articulan (Cuadro 1-3).

Las articulaciones fibrosas estn unidas por tejido fibroso; el grado de movimiento que ocurre en una articulacin fibrosa depende en la mayora de los casos de la longitud de las fi- bras que unen los huesos articulares. La sin- desmosis es un tipo de articulacin fibrosa que une los huesos mediante una lmina de tejido fibroso, ya sea un ligamento o una membrana fibrosa. En consecuencia, este tipo de articula- cin es parcialmente mvil. La densa mem- brana intersea en el antebrazo es una lmina de tejido fibroso que une el radio y el cbito en una sindesmosis. La gonfosis o sindesmosis dentoalveolar es un tipo de articulacin fibro- sa en la cual una apfisis similar a una clavija se une a una articulacin en alvolo entre la raz del diente y el proceso alveolar (alvolo). Las articulaciones cartilaginosas estn uni- dades por cartlago hialino o por fibrocart- lago (una combinacin de cartlago y tejido fi- broso). Las superficies articulares de las articulacio- nes sinoviales estn cubiertas por cartlago y unidades por una cpsula fibrosa. Una mem- brana sinovial encierra las superficies articula- res dentro de una cavidad articular. Las articu- laciones sinoviales el tipo ms frecuente de articulacin permiten un movimiento libre en- tre los huesos y son tpicas de casi todas las ar- ticulaciones de los miembros. Las articulacio- nes sinoviales contienen lquido sinovial y es- tn revestidas por una membrana sinovial que consiste en tejido conectivo vascular que pro- duce lquido sinovial. Este lquido cumple la doble funcin de nutrir al cartlago articular y lubricar las superficies articulares.Las caractersticas distintas de una articula- cin sinovial son:

Una cavidad articular. El cartlago articular cubre los extremos del hueso. Las superficies que se articulan y la cavidad articular estn encerradas por una cpsula articular (cpsula fibrosa revestida por una membrana sinovial).

Las articulaciones sinoviales suelen estar re- forzadas por ligamentos accesorios que son in- dependientes (extrnsecos) o forman un engrosa- miento de una parte de la cpsula fibrosa (intrn- secos). Algunas articulaciones sinoviales tienen otras caractersticas distintivas como discos arti- culares fibrocartilaginosos, que estn presentes cuando las superficies articulares de los huesos no son congruentes. Los seis tipos principales de articulacin sinovial se clasifican segn la forma de las superficies articulares, el tipo de movimiento que permiten o ambos (Cuadro 1-4).

Vasculatura e inervacin de las articu- lacionesLas articulaciones reciben sangre de las arte- rias articulares que nacen de los vasos que ro- dean la articulacin. Las arterias a menudo se anastomosan (comunican) para formar redes (anastomosis), que permiten una irrigacin con- tinua en las distintas posiciones de la articula- cin. Las venas articulares venas comunican- tes (vase Fig. 1-12C) acompaan a las arterias y, al igual que ellas, se localizan en la cpsula ar- ticular, principalmente en la membrana sinovial.Las articulaciones poseen una rica inerva- cin; las terminaciones nerviosas son numerosas en la cpsula articular. En las partes distales de los miembros, los nervios articulares son ramas del nervio cutneo que inerva la piel suprayacen- te. A partir de esto, la mayora de los nervios ar- ticulares son ramas de los nervios que inervan los msculos que cruzan y, por lo tanto, mueven la articulacin. La ley de Hilton afirma que los ner- vios que inervan una articulacin tambin iner- van los msculos que mueven la articulacin y la piel que cubre las inserciones de estos msculos. Las articulaciones transmiten una sensacin de- nominada propiocepcin, informacin que pro- porciona la sensacin de movimiento y de la po- sicin de las distintas partes del cuerpo.

ENFERMEDAD ARTICULAR DEGENERATIVALas articulaciones sinoviales estn bien concebi- das para soportar el desgaste pero el uso intenso durante varios aos puede producir cambios de- generativos. El envejecimiento del cartlago articu- lar, que comienza en los primeros aos de la vida adulta y luego progresa lentamente ocurre en los extremos de los huesos articulares, sobre todo los de la cadera, la rodilla, la columna vertebral y las manos. Estos cambios degenerativos irreversibles de las articulaciones hacen que el cartlago arti- cular se torne menos eficaz como absorbente deCUADRO 1-5. TIPOS DE MSCULO

(Contina)

CUADRO 1-5. CONTINUACIN

Introduccin a la Anatoma Clnica23

los golpes y como superficie lubricada. En conse- cuencia, la articulacin se vuelve vulnerable a la friccin repetida que ocurre durante los movimien- tos articulares. En algunas personas estos cambios producen un dolor considerable. La enfermedad articular degenerativa osteoartritis o artrosis a menudo se acompaa de rigidez, malestar y dolor. La artrosis es comn en las personas de edad avanzada y suele afectar las articulaciones que sostienen el peso de sus cuerpos (p. ej., caderas y rodillas).

SISTEMA MUSCULAR

Las clulas musculares a menudo denomina- das fibras musculares porque son largas y estre- chas cuando estn relajadas producen contrac- ciones que movilizan las partes del cuerpo, in- cluidos los rganos internos. El tejido conectivo asociado contiene fibras nerviosas y capilares a las fibras musculares a medida que las une en haces o fascculos. Los msculos tambin dan forma al cuerpo y proporcionan calor. Hay tres tipos de msculo (Cuadro 1-5):

El msculo esqueltico, que mueve los hue- sos y otras estructuras (p. ej., los ojos). El msculo cardaco, que forma la mayor par- te de las paredes del corazn y las porciones ad- yacentes de los grandes vasos, como la aorta. El msculo liso, que forma parte de las pare- des de la mayora de los vasos y los rganos huecos, mueve las sustancias a travs de las vsceras como el intestino y controla el movi- miento a travs de los vasos sanguneos.

MSCULO ESQUELTICO La mayora de los msculos esquelticos estn fi- jados directa o indirectamente a travs de los ten- dones a los huesos, los cartlagos, los ligamentos o las fascias o a alguna combinacin de estas es- tructuras. Algunos msculos esquelticos estn fi- jados a los rganos (por ejemplo, el globo ocular), a la piel (como los msculos faciales) y a la mem- brana mucosa (msculos intrnsecos de la lengua que alteran su forma). Cuando un msculo se con- trae y se acorta, una de sus inserciones suele man-

tenerse fija y la otra se mueve. Las fijaciones de los msculos se describen comnmente como el origen y la insercin; el origen suele ser el extre- mo proximal del msculo que se mantiene fijado durante la contraccin muscular y la insercin suele ser el extremo distal del msculo que es m- vil. Sin embargo, algunos msculos pueden actuar en ambas direcciones en diferentes circunstan- cias. Por lo tanto, en este libro los trminos proxi- mal y distal o medial y lateral se utilizan cuando se describe la mayor parte de las inserciones mus- culares. Los msculos esquelticos producen mo- vimientos del esqueleto y de otras partes. La figu- ra 1-8 muestra los principales msculos esquelti- cos; a menudo se denominan msculos volunta- rios porque los individuos pueden controlar la ac- tividad de muchos de ellos en forma voluntaria. Sin embargo, algunas de sus acciones son auto- mticas (p. ej., el diafragma se contrae automti- camente); una persona lo controla voluntariamen- te cuando respira en profundidad. Los msculos

esquelticos tambin se denominan msculos es- triados o en bandas debido al aspecto estriado de sus clulas (fibras) en el microscopio (Cuadro1-5). Los msculos esquelticos producen movi- miento por acortamiento; traccionan y nunca em- pujan; sin embargo, ciertos fenmenos como provocar chasquidos en los odos para ecualizar la presin de aire y la bomba musculovenosa aprovechan la expansin de los vientres muscula- res durante la contraccin (vase Fig. 1-12B).La arquitectura y la forma de los msculos es- quelticos varan. La porcin carnosa es el vien- tre muscular (Fig. 1-19A). Algunos msculos son totalmente carnosos, pero la mayora tienen tendones que los fijan a los huesos. Cuando se hace referencia a la longitud de un msculo, se in- cluye tanto el vientre como los tendones, es decir, la longitud de un msculo es la distancia entre sus inserciones seas. Algunos tendones forman lminas planas o aponeurosis que fijan un ms- culo a otro, como los msculos oblicuos externos

FIGURA 1-8. Msculos esquelticos. A. Vista anterior. B. Vista posterior. Algunos msculos ms grandes estn rotulados. S, esternocleidomastoideo; T, trapecio; D, deltoides; P, pecto- ral mayor; E, oblicuo externo; L, dorsal ancho; G, glteo mayor.

FIGURA 1-9. Arquitectura y forma de los msculos esquelticos. A. Msculo esqueltico in situ. B. Disposicin de las fibras.

de la pared abdominal anterolateral (Fig. 1-9B). La mayora de los msculos se denominan sobre la base de su funcin o de los huesos a los cuales se fijan. Por ejemplo, el abductor del meique (del latn, digiti minimi), abduce el meique. El esternocleidomastoideo (cleido: clavcula) se fija por debajo al esternn y la clavcula y por arriba a la apfisis mastoides del hueso temporal del cr- neo. Otros msculos se denominan sobre la base de su posicin (medial, lateral, anterior o poste- rior) o longitud (brevis, corto; longus, largo). Los msculos pueden describirse o clasificarse segn su forma (Figs. 1-8 y 1-9). Por ejemplo: Msculos penniformes, que tienen una dis- posicin similar a las plumas (del latn penna- tus, pluma) de sus fascculos y pueden ser uni-

penniformes, bipenniformes o multipennifor- mes, como el deltoides. Un msculo fusiforme, que tiene forma de huso (vientre grueso y redondeado y extremos aguzados), por ejemplo, el bceps braquial. Un msculo cuadrado, que tiene cuatro lados (del latn quadratus, cuadrado), por ejemplo, el pronador cuadrado prona el antebrazo (Cua- dro 1-2). El msculo circular o esfinteriano, que ro- dea un orificio corporal o un orificio que se cierra al contraerse, por ejemplo, el orbicular de los ojos cierra el ojo.

Los msculos planos con fibras paralelas que a menudo tienen una aponeurosis, por ejem- plo, el oblicuo externo.

La unidad estructural de un msculo es una fibra muscular (Fig. 1-10). Una delicada red de fibras de colgeno y elsticas, el endomisio, recubre toda la fibra muscular. Las fibras mus- culares paralelas estn organizadas en haces que

estn cubiertos por una cobertura ms pesada de tejido conectivo, el perimisio. Un revestimien- to de tejido conectivo ms grueso, el epimisio, rodea al msculo propiamente dicho. La unidad funcional de un msculo, que consiste en una neurona motora y las fibras musculares que s- ta controla, es una unidad motora. Cuando un impulso nervioso alcanza una neurona motora en la mdula espinal, se inicia otro impulso que

FIGURA 1-10. Estructura de un msculo esqueltico y una unidad motora. A. Unidad moto- ra. El agregado del axn de una neurona motora y todas las fibras musculares inervadas por ella constituyen una unidad motora. B. Epimisio, perimisio y endomisio. Los filamentos de actina (delgados) y de miosina (gruesos) son elementos contrctiles en las fibras muscula-

hace que todas las fibras musculares inervadas por la unidad motora se contraigan simultnea- mente. La cantidad de fibras musculares de una unidad motora vara entre una y varios cientos segn el tamao y la funcin del msculo. Las grandes unidades motoras, donde una neurona inerva varios cientos de fibras musculares, se encuentran en los grandes msculos del tronco y los muslos. En los pequeos msculos del ojo y de la mano, donde se requieren movimientos precisos, la unidad motora slo contiene unas pocas fibras musculares.Los movimientos son el resultado de la acti-vacin de una cantidad creciente de unidades motoras:

Los movilizadores primarios o agonistas son los principales msculos activados durante un mo- vimiento especfico del cuerpo; se contraen ac- tivamente para producir el movimiento deseado. Los antagonistas son msculos que se oponen a la accin de los movilizadores primarios; a medida que un movilizador primario se con- trae, el antagonista se relaja progresivamente y produce un movimiento suave. Los sinergistas complementan la accin de los movilizadores primarios, por ejemplo, al im- pedir el movimiento de la articulacin inter- puesta cuando un movilizador primario pasa por encima de ms de una articulacin. Los fijadores mantienen quietas las partes proximales de los miembros mientras se pro- ducen movimientos en las partes distales.

El mismo msculo puede actuar como movili- zador primario, antagonista, sinergista o fijador en diferentes circunstancias.

EXAMEN MUSCULAR

El examen muscular ayuda al examinador en el diagnstico de las lesiones nerviosas. Existen dos mtodos comunes de examen: La persona efecta movimientos que resisten a los que produce el examinador. El examinador realiza movimientos contra la re-sistencia producida por la persona.Por ejemplo, cuando examina la flexin del ante- brazo el examinador le solicita a la persona que flexione el antebrazo (Cuadro 1-2), mientras el examinador se opone al esfuerzo. Esta tcnica le permite al examinador medir la potencia del mo- vimiento de la persona. En general, los msculos

se evalan ambos bilateralmente pares para compararlos.

Electromiograma (EMG)La estimulacin elctrica o EMG es otro mtodo para evaluar la accin de un msculo. El exami- nador coloca electrodos de superficie sobre un msculo y le solicita a la persona que realice cier- tos movimientos. Entonces el examinador amplifi- ca y registra las diferencias en los potenciales de accin elctricos de los msculos. Un msculo en reposo normal muestra slo una actividad basal (tono), que desaparece slo durante el sueo, la parlisis y cuando el individuo est bajo anestesia. Los msculos en contraccin demuestran picos variables de actividad fsica. El EMG hace posible el anlisis de la actividad de un msculo individual durante diferentes movimientos. El EMG tambin puede formar parte de un programa teraputico para restablecer la accin de los msculos.Atrofia muscularLa atrofia del tejido muscular de un miembro, porejemplo, puede ser el resultado de un trastorno primario del msculo o de una lesin de una uni- dad motora. La atrofia muscular tambin puede ser causada por la inmovilizacin de un miembro con un yeso.

MSCULO CARDACO

El msculo cardaco forma la pared muscular del corazn (Cuadro 1-5): el miocardio. Tambin hay algo de msculo cardaco en la aorta, la vena pul- monar y la vena cava superior. Las contracciones del msculo cardaco no se encuentran bajo con- trol voluntario. La frecuencia cardaca est regula- da intrnsecamente por un marcapasos, compues- to por fibras especiales de msculo cardaco que son influidas por el sistema nervioso autnomo.

MSCULO LISO

El msculo liso denominado as por la ausencia de estriaciones microscpicas (Cuadro 1-5) for- ma gran parte de la tnica media (revestimiento medio) de las paredes de la mayora de los vasos sanguneos (vase Fig. 1-12A) y la porcin mus- cular de la pared del tracto digestivo. El msculo liso tambin se encuentra en la piel msculos erectores asociados con los folculos pilosos (Fig.1-3) y en el globo ocular, donde el msculo liso controla el engrosamiento del cristalino y el tama- o de la pupila. Al igual que el msculo cardaco, el msculo liso est inervado por el sistema ner- vioso autnomo (SNA) (Cuadro 1-5); por lo tan- to, es msculo involuntario que puede sufrir una contraccin parcial durante perodos prolonga-

FIGURA 1-11. Sistema cardiovascular. A. Sistema arterial. B. Sistema venoso. Las venas super- ficiales se muestran en los miembros izquierdos y las venas profundas en los miembros dere- chos. La mayora de las arterias transportan sangre oxigenada que se aleja del corazn y la mayora de las venas transportan sangre desoxigenada al corazn; sin embargo, las arte- rias pulmonares que nacen del tronco pulmonar transportan sangre desoxigenada (colo- readas de azul) a los pulmones y las venas pulmonares transportan sangre oxigenada

FIGURA 11. Continuacin

FIGURA 1-12. Vasos sanguneos. A. Estructura de los vasos sanguneos. Obsrvese que el dimetro de la vena es mayor que el de la arteria que acompaa. B. Bomba musculove- nosa. Las contracciones musculares de los miembros funcionan con vlvulas venosas para mover la sangre hacia el corazn. La expansin hacia afuera de los vientres de los mscu- los que se contraen se convierte en una fuerza compresiva, que impulsa la sangre contra la gravedad. Las flechas indican la direccin del flujo sanguneo. C. Arteria muscular rode- ada por su vena o venas acompaantes (del latn, venae comitans).

FIGURA 1-13. Estructuras de arterias y venas. A. Arteria elstica (aorta, bajo aumento). B. VCI (bajo aumento). C. Arteria y vena musculares (bajo aumento). D. Arteriola y vnula (gran aumento).

dos. Esto es importante para regular el tamao de la luz de las estructuras tubulares; en las paredes del tracto digestivo, las trompas uterinas y los urteres, las clulas de msculo liso sufren con- tracciones rtmicas (ondas peristlticas). Este pro- ceso peristaltimo impulsa el contenido a lo lar- go de estas estructuras tubulares.

HIPERTROFIAEl miocardio responde al aumento de las deman-das hipertrofia compensadoramediante el in- cremento del tamao de sus fibras (clulas). Cuando las fibras de msculo cardaco se lesio-

nan durante un ataque cardaco, se forma tejido cicatrizal fibroso que produce un infarto de mio- cardio (IM): un rea de necrosis miocrdica (muerte del tejido miocrdico).Las clulas de msculo liso tambin sufren hi- pertrofia compensadora en respuesta al aumen- to de las demandas. Durante el embarazo, las c- lulas de msculo liso de la pared uterina no slo aumentan de tamao (hipertrofia), sino tambin en cantidad (hiperplasia).

SISTEMA CARDIOVASCULAR

El corazn y los grandes vasos forman una red de transporte de sangre: el sistema cardiovascular (Fig. 1-11). A travs de este sistema, el corazn bombea sangre a travs del amplio sistema de va-

VENAS VARICOSASCuando las paredes de las venas pierden su elas- ticidad, se debilitan. Una vena debilitada se dila- ta bajo la presin que la columna de sangre so- porta contra la gravedad. Esto da por resultado las venas varicosas venas retorcidas y anormal- mente tumefactas, que se observan ms a me- nudo en las piernas. Las venas varicosas tienen un calibre mayor que el normal y las cspides de sus vlvulas no se renen o han sido destruidas por la inflamacin. Estas venas tienen vlvulas in- competentes; por lo tanto, la columna de sangre que asciende hacia el corazn est intacta, lo

sos del cuerpo. La sangre transporta nutrientes, oxgeno y productos de desecho hacia las clulas y desde ellas. La sangre bajo alta presin abando- na el corazn y es distribuida en el cuerpo por un sistema ramificado de arterias de paredes grue- sas. Los vasos distribuidores finales arteriolas entregan sangre oxigenada a los capilares, que forman un lecho capilar donde ocurre el inter- cambio de oxgeno, nutrientes, productos de de- secho y otras sustancias con el lquido extracelu- lar (Fig. 1-12A). La sangre que proviene del le- cho capilar pasa a las vnulas de paredes delga- das, que se asemejan a capilares anchos. Las v- nulas drenan en venas pequeas que se abren en venas de mayor tamao. Las venas ms grandes, las venas cavas superior e inferior (VCS y VCI), retornan sangre poco oxigenada al corazn. Las paredes de los vasos sanguneos tienen tres tni- cas o revestimientos. De afuera hacia adentro las capas separadas de tejido, tnicas, son: Tnica externa. Tnica media. Tnica interna.

ARTERIAS Las arterias transportan la sangre desde el cora- zn y la distribuyen en el cuerpo (Fig. 1-11A). La sangre pasa desde el corazn a travs de ar- terias de un calibre siempre decreciente. Los di- ferentes tipos de arterias se distinguen entre s por el espesor y las diferencias en la constitu- cin de las capas, sobre todo la tnica media (Figs. 1-12A y 1-13). El tamao de la arteria es una continuidad; es decir, hay un cambio gra- dual en las caractersticas morfolgicas de un ti- po al otro. Existen tres tipos de arteria:

Las arterias elsticas (arterias de conduc- cin) constituyen el tipo ms grande; la aorta y sus ramas provenientes del arco artico son buenos ejemplos. El mantenimiento de la pre- sin sangunea en el sistema arterial entre las contracciones del corazn es el resultado de la elasticidad de estas arterias. Esta cualidad les permite expandirse cuando el corazn se con- trae y retornar a la normalidad entre las con- tracciones cardacas. Las arterias musculares (arterias distribuido- ras) como la arteria femoral distribuyen sangre a distintas partes del cuerpo. Sus paredes con-

sisten principalmente en fibras de msculo li- so de disposicin circular, que reducen su luzespacios interiores de las arterias cuando se contraen. Las arterias musculares regulan el flujo de sangre a las diferentes partes segn la necesidad del cuerpo. Las arteriolas son las ms pequeas; tienen lu- ces relativamente estrechas y paredes muscula- res gruesas. El grado de presin arterial dentro del sistema vascular est regulado principal- mente por el grado de tono (firmeza) en el msculo liso en las paredes arteriales. Cuando el tono es superior al normal, se presenta hi- pertensin (presin arterial elevada).

ARTERIOSCLEROSIS Y CARDIOPATA ISQUMICALa enfermedad adquirida ms frecuente de las arterias es la arteriosclerosis (endurecimiento de las arterias), un grupo de enfermedades que se caracteriza por el engrosamiento y la prdida de elasticidad de las paredes arteriales. La ateros- clerosis una forma frecuente de arteriosclerosis se asocia con el depsito de grasa (principal- mente colesterol) en las paredes arteriales. Los depsitos de calcio forman entonces placas ate- romatosas o ateromas. Las complicaciones de la aterosclerosis son la cardiopata isqumica (resul- tante de una irrigacin insuficiente), el infarto de miocardio (necrosis del msculo cardaco y ata- que cardaco), el accidente cerebrovascular y la gangrena (p. ej., necrosis en partes de los miem- bros).

VENAS

Las venas retornan sangre poco oxigenada al corazn desde los lechos capilares. Las gran- des venas pulmonares son atpicas ya que transportan sangre bien oxigenada desde los pulmones al corazn. Para clarificar esto, las venas pulmonares estn coloreadas de rojo en la figura 1-11A. Debido a la menor presin sangunea del sistema venoso, las paredes de las venas son ms delgadas que las de sus ar- terias acompaantes (Figs. 1-12A y 1-13). Las venas ms pequeas vnulas se unen para formar venas ms grandes que suelen formar plexos venosos, como el arco venoso dorsal del pie. Las venas de tamao intermedio de los miembros y de otras localizaciones don- de al flujo de sangre se le opone la traccin de la gravedad tienen vlvulas que permiten que la sangre fluya hacia el corazn pero no en direccin inversa (Fig. 1-12B). Las gran- des venas, como las venas cava superior e in-

ferior, se caracterizan por haces anchos de msculo liso longitudinal y una tnica adven- ticia bien desarrollada.Las venas suelen ser dobles o mltiples. Las venas sistmicas son ms variables que las arterias y suelen mostrar ms anastomosis entre ellas. Las venas que acompaan a las ar- terias profundas (venas acompaantes o sat- lites) ocupan una vaina vascular relativamen- te poco notable con la arteria que acompaan (Fig. 1-12C). En consecuencia, son estiradas y aplanadas a medida que la arteria se expande durante la contraccin del corazn, lo cual ayu- da a conducir la sangre venosa hacia el corazn. La expansin exterior de los vientres de los msculos esquelticos que se contraen en las piernas, por ejemplo, comprime las venas, or- deando la sangre cranealmente hacia el cora- zn: la bomba musculoesqueltica (Fig. 1-12B).

CAPILARES Los capilares son tubos endoteliales simples que conectan los lados arterial y venoso de la circulacin. En general, estn dispuestos en re- des lechos capilares entre las arteriolas y las vnulas (Figs. 1-12A y 1-13D). La sangre que fluye por el lecho capilar llega por las ar- teriolas y sale por las vnulas. A medida que la presin hidrosttica en las arteriolas fuerza la sangre a travs del lecho capilar, se inter- cambian oxgeno, nutrientes y otros materiales celulares con el tejido circundante. En algunas regiones, como en los dedos de las manos, existen conexiones directas entre las arterias pequeas y las venas proximales a los lechos capilares que irrigan y drenan. Los sitios de es- tas comunicaciones anastomosis arterioveno- sas (shunts AV) permiten que la sangre pase directamente desde el lado arterial al venoso de la circulacin sin atravesar capilares. Las comunicaciones AV son numerosas en la piel, donde tienen un papel importante en la conser- vacin del calor corporal.

SISTEMA LINFTICO

El sistema linftico forma parte del sistema circulatorio; la otra parte es el sistema cardio-

FIGURA 1-14. Sistema linftico. Vista anterior. El conducto linftico derecho drena linfa del lado derecho de la cabeza y el cuello y del miembro superior derecho (sombreado). El conducto torcico drena el resto del cuerpo. Los vasos linfticos profundos se muestran a la derecha y los vasos linfticos superficiales se muestran a la izquierda.

vascular. El sistema linftico es una amplia red de vasos sanguneos linfticos que estn co- nectados con ganglios linfticos pequeas masas de tejido linftico (Fig. 1-14). El siste- ma linftico drena el exceso de lquido extra- celular como linfa. La linfa en general es cla- ra y acuosa y tiene los mismos componentes que el plasma sanguneo. El sistema linftico consiste en:

Los plexos linfticos, redes de vasos linfti- cos muy pequeos capilares linfticos que se originan en los espacios intercelulares de la mayora de los tejidos. Linfticos, una red de vasos linfticos de todo el cuerpo, que se originan en los plexos linf- ticos, a lo largo de los cuales se localizan los ganglios linfticos. Ganglios linfticos, pequeas masas de tejido linftico a travs de las cuales pasa la linfa en su camino hacia el sistema venoso.

Agregaciones de tejido linfoide en las pare- des del conducto alimentario o tubo digestivo y en el bazo y el timo. Linfocitos circulantes formados en el tejido linfoide, como los ganglios linfticos y el bazo, y en el tejido mieloide en la mdula sea roja.

Despus de atravesar uno o ms ganglios lin- fticos, la linfa entra en los vasos linfticos ms grandes troncos linfticos que se unen para formar ya sea el conducto torcico o el conduc- to linftico derecho (Fig. 1-14).

El conducto linftico derecho drena linfa del cuadrante superior derecho del cuerpo: lado derecho de la cabeza y el cuello, el miembro superior derecho y la mitad derecha de la ca- vidad torcica. El conducto linftico derecho termina en la vena subclavia derecha en su n- gulo de unin con la vena yugular interna de- recha: el ngulo venoso derecho.

FIGURA 1-15. Estructura de una neurona motora. A. Partes de una neurona motora. B.Nervios mielnicos y amielnicos.

FIGURA 1-16. Organizacin bsica del sistema nervioso. A. Vista anterior. NC, nervio cra- neano. B. Vista lateral.

El conducto torcico drena linfa del resto del cuerpo. Este conducto comienza en el abdo- men como un saco cisterna del quilo (del la- tn, cisterna chyli)y asciende a travs del t- rax y entra en la unin de las venas yugular in- terna izquierda y subclavia izquierda: el ngu- lo venoso izquierdo.Los vasos linfticos superficiales de la piel y el tejido subcutneo finalmente drenan en vasos linfticos profundos en la fascia profunda entre los msculos y el tejido subcutneo; los vasos profundos acompaan a los vasos sanguneos mayores.Las funciones de los linfticos incluyen: Drenaje de tejido linftico, recoleccin de plasma linftico de los espacios tisulares y transporte de linfa hacia el sistema venoso.

Absorcin y transporte de grasas, en la cual unos capilares linfticos especiales (vasos qui- lferos) reciben toda la grasa absorbida (quilo) del intestino y la transportan a travs del con- ducto torcico hasta el sistema venoso. Formacin de un mecanismo de defensa para el cuerpo; cuando drenan protenas extraas desde un rea infectada, las clulas inmunol- gicamente competentes y/o los linfocitos pro- ducen anticuerpos especficos contra la prote- na y los envan hacia el rea infectada.

LINFANGITIS, LINFADENITIS Y LINFEDEMALos trminos linfangitis y linfadenitis se refieren a la inflamacin de los vasos linfticos y los ganglios lin- fticos, respectivamente. Estos procesos patolgi- cos pueden ocurrir cuando el sistema linftico est involucrado en la metstasis (diseminacin) del cncer: diseminacin linfgena de clulas cance- rosas. El linfedema acumulacin de lquido intersti-

FIGURA 1-17. Mdula espinal y meninges. A. Corte transversal. B. Dibujo tridimensional.

cial ocurre cuando la linfa no es drenada de un rea del cuerpo. Por ejemplo, cuando se extirpan quirrgicamente ganglios linfticos cancerosos de la axila, puede producirse linfedema del miembro.

SISTEMA NERVIOSO

El sistema nervioso le permite al cuerpo reac- cionar a los cambios continuos en su medioam- biente externo e interno. Controla e integra dis- tintas actividades del cuerpo, como la circula- cin y la respiracin. Con fines descriptivos, el sistema nervioso humano se divide: Estructuralmente, en el sistema nervioso cen- tral (SNC) el encfalo y la mdula espinal y el sistema nervioso perifrico (SNP) fibras nerviosas y cuerpos celulares fuera del SNC; debido a sus localizaciones en el crneo y la columna vertebral, respectivamente, el encfa- lo y la mdula espinal son los ms protegidos en el cuerpo (Haines, 2001) Funcionalmente, en el sistema nervioso som- tico (SNS) sistema nervioso voluntario y el sistema nervioso autnomo (SNA) sistema nervioso involuntario.

El tejido nervioso consiste en dos tipos prin- cipales de clulas: neuronas (clulas nerviosas) y neuroglia (clulas de la gla no neuronales ni excitables). La neurona es la unidad estructural y funcional del sistema nervioso especializada en la comunicacin rpida (Fig. 1-15). La neu- rona consiste en un cuerpo celular y prolonga- ciones dendritas y un axn que transmiten impulsos hacia el cuerpo celular y desde ste, respectivamente. La mielina capas de sustan- cias lipdicas y proteicas- forman una vaina de mielina alrededor de algunos axones, lo cual aumenta mucho la velocidad de conduccin del impulso. Las neuronas se comunican entre ellas en las sinapsis, puntos de contacto entre neuro- nas. La comunicacin ocurre por medio de neu- rotransmisores, agentes qumicos liberados o secretados por una neurona, que pueden excitar o inhibir a otra neurona, que contina o termina el relevo de impulsos o la respuesta a ellos. Las clulas de la neuroglia son aproximadamente cinco veces ms abundantes que las neuronas y forman un componente importante (andamiaje)

FIGURA 1-18. Disposicin y envainamiento de las fibras nerviosas perifricas.

de tejido nervioso. La neuroglia sostiene, asla y nutre las neuronas.

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

El SNC consiste en el encfalo y la mdula es- pinal (Fig. 1-16). Los principales papeles del SNC son:

Integrar y coordinar las seales neurales en- trantes y salientes. Llevar a cabo las funciones mentales superio- res como el pensamiento y el aprendizaje.

Una coleccin de cuerpos de clulas nervio- sas en el SNC es un ncleo (Fig. 1-16B). Un haz de fibras nerviosas (axones) que conectan ncleos vecinos o distantes del SNC es un trac- to. Los cuerpos de las clulas nerviosas se ubi- can dentro de la sustancia gris y la constituyen; los sistemas de tractos de fibras que interconec- tan forman la sustancia blanca. En los cortes transversales de la mdula espinal, la sustancia gris se presenta ms o menos como un rea con forma de H introducida en una matriz de sustan- cia blanca (Fig. 1-17). Los tirantes (soportes) de

Continala H son astas; por lo tanto, existen las astas grises posteriores (dorsales) y anteriores (ven- trales). Tres capas membranosas piamadre, aracnoides y duramadre que en conjunto cons- tituyen las meninges y el lquido cefalorraqu- deo (LCR) rodean y protegen el SNC. El enc- falo y la mdula espinal se encuentran ntima- mente cubiertos sobre su superficie externa por la capa ms interna, una cubierta delicada y transparente, la piamadre. El LCR se localiza entre la piamadre y la aracnoides; finas bandas similares a membranas trabculas aracnoi- deas se extienden a travs del LCR, uniendo la piamadre y la aracnoides. Por fuera de la piama- dre y la aracnoides se encuentra la gruesa y re- sistente duramadre, que est adherida a la su- perficie interna del crneo, pero separada de la columna vertebral por el espacio extradural (epidural).

DAO DEL SNCCuando el SNC se lesiona, los axones daados no se recuperan en la mayora de las circunstan- cias. Sus muones proximales comienzan a rege- nerarse y envan brotes al rea de la lesin; sin embargo, el crecimiento se detiene aproxima- damente en dos semanas. En consecuencia, una discapacidad permanente sigue a la des- truccin de un tracto del encfalo o la mdula espinal.

SISTEMA NERVIOSO PERIFRICO

El SNP consiste en fibras nerviosas y cuerpos ce- lulares ubicados fuera del SNC que conducen impulsos hacia el SNC o desde l (Fig. 1-16). El SNP est compuesto por nervios que conectan el SNC con estructuras perifricas. Un haz de fibras nerviosas (axones) en el SNP, que se mantienen unidas por una vaina de tejido conectivo, es un nervio perifrico, un cordn blanquecino y fuer- te en las personas vivas. Una coleccin de cuer- pos de clulas nerviosas fuera del SNC es un ganglio, un ganglio espinal, por ejemplo. Los

FIGURA 1-19. Componentes de los nervios somticos (espinales). El sistema motor somtico permite el movimiento voluntario y reflejo al producir la contraccin de los msculos esque- lticos, tal como ocurre cuando se toca un hierro caliente.

nervios perifricos son nervios craneanos o espi- nales. Once de los doce pares de nervios cranea- nos se originan en el encfalo; el duodcimo par (NC XII) se origina principalmente en la porcin superior de la mdula espinal. Todos los nervios craneanos abandonan la cavidad craneana a tra- vs de los agujeros (formenes) en el crneo (del griego kranion, crneo). Los 31 pares de nervios espinales (8 cervicales, 12 torcicos, 5 lumbares,5 sacros y 1 coccgeo) nacen de la mdula espi- nal y salen a travs de los formenes interverte- brales en la columna vertebral. Una fibra de ner- vio perifrico (Fig. 1-18) consiste en: Un axn, la prolongacin nica de una neurona. Una vaina de neurolema que rodea una fibra de nervio perifrico. El endoneurio, una vaina de tejido conectivo endoneural.

En condiciones normales, el axn conduce impulsos nerviosos lejos del cuerpo celular. La vaina de neurolema puede adoptar dos for- mas, lo cual crea dos clases de fibra nerviosa (Fig. 1-15B). Las fibras nerviosas mielnicas poseen una vaina de neurolema (mielina) que consiste en una serie continua de clulas de neurolema (de Schwann) que rodean un axn individual y forman mielina. Las fibras nerviosas amielnicas son fagocita- das en grupo por una nica clula de neurole- ma que no produce mielina; la mayora de las fibras de los nervios cutneos son amielnicas.

Los nervios perifricos son bastante fuertes y resistentes porque las fibras nerviosas estn sos- tenidas y protegidas por tres cubiertas de teji- do conectivo (Fig. 1-18):

Endoneurio, una delicada vaina de tejido co- nectivo que rodea las clulas del neurolema y los axones. Perineurio, que encierra un haz (fascculo) de fibras nerviosas perifricas y proporciona una barrera eficaz contra la penetracin de las fi- bras nerviosas por sustancias extraas. Epineurio, una vaina gruesa de tejido conecti- vo laxo que rodea y encierra los haces nervio- sos, que forman la cubierta ms externa del

nervio; incluye tejidos grasos, vasos sangu- neos y linfticos.Un nervio perifrico es muy similar a un ca- ble telefnico, donde los axones son los cables individuales aislados por la vaina de neurolema y el endoneurio, los alambres aislados forman un haz rodeado por el perineurio y los haces a su vez estn rodeados a su vez por el epineurio que forma la envoltura externa del cable.

DEGENERACIN DE LOS NERVIOS PERIFRICOS Cuando los nervios perifricos son aplastados o seccionados, sus axones se degeneran distal- mente a la lesin porque dependen de sus cuer- pos celulares para la supervivencia. Una lesin nerviosa por aplastamiento daa o destruye los axones distales al sitio de la lesin; sin embargo, los cuerpos celulares suelen sobrevivir y las co- berturas de tejido conectivo del nervio estn in- tactas. No se necesita ninguna reparacin qui- rrgica para este tipo de lesin nerviosa porque las vainas de tejido conectivo intacto guan a los axones en crecimiento a sus destinos. La inter- vencin quirrgica se necesita cuando el nervio es seccionado porque la regeneracin de los axones requiere la aposicin de los extremos seccionados mediante suturas a travs del epi- neurio. Los haces individuales de fibras nerviosas vuelven a alinearse con tanta precisin como sea posible. El compromiso de la irrigacin de un nervio durante un perodo prolongado, que pro- duce isquemia secundaria a la compresin de los vasa nervorum (Fig. 1-18), tambin puede causar degeneracin del nervio. La isquemia prolongada de un nervio puede conducir a un dao no menos grave que el producido por el aplastamiento o incluso la seccin del nervio.

Sistema nervioso somticoEl SNS, o sistema nervioso voluntario, compues- to por las porciones somticas del SNC y el SNP, proporciona inervacin general somtica y moto- ra a todas las partes del cuerpo (del griego, soma), salvo a las vsceras de las cavidades corporales, el msculo liso y las glndulas (Fig. 1-19). El siste- ma sensitivo somtico transmite las sensaciones de tacto, dolor, temperatura y posicin desde los receptores sensitivos. El sistema motor somtico permite el movimiento voluntario y reflejo al cau- sar la contraccin de los msculos esquelticos, como ocurre cuando se toca la llama de una vela.

Sistema nervioso autnomoEl SNA, clsicamente descrito como el sistema motor visceral, consiste en fibras que inervan el msculo involuntario (liso), el msculo carda-

CUADRO 1-6. FUNCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO (SNA)

rgano, tracto o sistemaEfecto de la estimulacinEfecto de la estimulacin

simpticaaparasimpticab

Ojos

Piel

Pupila

Cuerpo ciliar

Msculo erector del peloVasos sanguneos perifricos

Glndulas sudorparas

Dilata la pupila (permite el ingreso de ms luz para aumentar la agudeza visual a cierta distancia)

Erizan los pelos (piel de galli- na)

Produce vasoconstriccin (blan- queamiento de la piel, los labios y tornan azules las pun- tas de los dedos)

Contrae la pupila (protege la pupila de la luz excesivamente brillante)

Contrae el msculo ciliar, lo cual permite el engrosamiento del cristalino para la visin cerca- na (acomodacin)Sin efecto (no llega all)c

Sin efecto (no llega all)c

Sin efecto (no llega all)cOtras glndulas GlndulaslagrimalesGlndulas salivalesCorazn

Pulmones

Tracto digestivo

Hgadoy vescula

Tracto urinario

Sistema genital

Mdula supra-

Promueve la sudacind

Disminuye ligeramente la secre- cine

Disminuye la secrecin, la torna ms espesa y ms viscosaeAumenta la frecuencia y la fuerza de contraccin; inhibe el efecto del sistema parasim- ptico sobre los vasos coro- narios, lo cual les permite dila- tarseeInhibe el efecto del sistema parasimptico, que conduce a broncodilatacin y menor secrecin, lo cual permite el intercambio de aire mximoInhibe el peristaltismo y constri- e los vasos sanguneos del tracto digestivo de modo que la sangre est disponible para el msculo esqueltico; con- trae el esfnter anal interno para ayudar a la continencia fecalPromueve la degradacin del glucgeno a glucosa (para mayor energa)La vasoconstriccin de los

Promueve la secrecin

Promueve una secrecin abun- dante y acuosaDisminuye la frecuencia y la fuerza de contraccin (conser- va energa); constrie los vasos coronarios en relacin conuna demanda reducida

Contrae los bronquios (conser- va energa) y promueve la secrecin bronquial

Estimula el peristaltismo y la secrecin de jugos digestivosContrae el recto, inhibe el esfn- ter anal interno para producir defecacin

Promueve la elaboracin/con- servacin de glucgeno; aumenta la secrecin de bilisInhibe la contraccin del esfn- ter vesical interno, contrae el msculo detrusor de la pared vesical para producir la mic- cin

Principios generales subyacentes:aEn general, los efectos de la estimulacin simptica son catablicos: preparan al cuerpo para la lucha o la huida. bEn general, los efectos de la estimulacin parasimptica son anablicos: promueven la funcin normal y conservan energa.cEl sistema parasimptico est restringido en su distribucin a la cabeza, el cuello y las cavidades corporales (con excepcin de los tejidos erctiles de los genitales); por otra parte, las fibras parasimpticas nunca se encuentran en la pared corporal y los miembros. En comparacin, las fibras simpticas, estn distribuidas en todas las partes vascu- larizadas del cuerpo.dCon excepcin de las glndulas sudorparas, la secrecin glandular es estimulada por el sistema parasimptico.

co modificado (el tejido de estimulacin y con- duccin intrnseco del corazn [cap. 3]) y las glndulas. Sin embargo, las fibras eferentes vis- cerales (motoras) del SNA estn acompaadas por fibras aferentes viscerales (sensitivas). En su papel como componente aferente de los re- flejos autnomos y en la conduccin de los im- pulsos dolorosos viscerales, las fibras sensitivas tambin regulan la funcin visceral.

Sensibilidad aferente visceral. Las fibras aferentes viscerales tienen relaciones importantes con el SNA, tanto anatmicas como funcionales. En general, no somos conscientes de las aferentes sensitivas de estas fibras, que proporcionan infor- macin acerca del estado del medio interno del cuerpo. Esta informacin es integrada en el SNC, que a menudo desencadena reflejos viscerales, somticos o ambos. Los reflejos viscerales regu- lan la presin arterial y la qumica al modificar funciones como las frecuencias cardaca y respi- ratoria y la resistencia vascular. La sensibilidad visceral, que alcanza un nivel consciente, general- mente se categoriza como dolor que suele ser mal localizado y puede ser percibido como hambre o nuseas. Los cirujanos que operan a los pacientes con anestesia local pueden manipular, cortar, pin- zar o incluso quemar (cauterizar) rganos viscera- les sin evocar sensibilidad consciente. Sin embar- go, una estimulacin adecuada como las siguien- tes puede producir verdadero dolor: Distensin sbita. Espasmos o contracciones fuertes. Sustancias qumicas irritantes. Estimulacin mecnica, sobre todo cuando el rgano es activo. Estados patolgicos (sobre todo la isquemia: irrigacin insuficiente) que reducen los um- brales normales de estimulacin.La actividad normal no suele producir ningu- na sensacin pero puede hacerlo cuando hay is- quemia. La mayor parte de la sensibilidad refle- ja visceral (subconsciente) y cierto dolor se transmiten en las fibras aferentes viscerales que acompaan en forma retrgrada (movimiento hacia atrs) a las fibras parasimpticas. La ma- yor parte de los impulsos dolorosos viscerales (desde el corazn y la mayora de los rganos de la cavidad peritoneal) discurren centralmen- te a lo largo de las fibras aferentes viscerales que acompaan a las fibras simpticas.Inervacin motora visceral. Las fibras nerviosas eferentes y los ganglios del SNA es- tn organizados en dos sistemas o divisiones: Divisin simptica (toracolumbar). En ge- neral, los efectos de la estimulacin simptica son catablicos preparan al cuerpo para la huida o la lucha. Divisin parasimptica (craneosacra). En general, los efectos de la estimulacin para-

FIGURA 1-20. Inervacin simptica y parasimptica del corazn.

FIGURA 1-21. Columnas celulares interme- diolaterales. El par de columnas intermedio- laterales o ncleos constituyen el asta lateral de sustancia gris, que se observa en el corte de los segmentos medulares T1 a L2 o L3, y consiste en los cuerpos celulares de las neu- ronas presinpticas del sistema nervioso sim- ptico.

simptica son anablicos: promueven la fun- cin normal y conservan energa.Aunque tanto el sistema simptico como elparasimptico inervan las mismas estructuras, tienen efectos diferentes (habitualmente opues- tos) pero coordinados (Cuadro 1-6).La conduccin de los impulsos desde el SNC hasta el rgano efector comprende una serie de dos neuronas en los sistemas simptico y para- simptico. El cuerpo celular de la primera neu- rona presinptica o preganglionar se localiza en la sustancia gris del SNC. Su fibra (axn) s- lo hace sinapsis con los cuerpos celulares de las neuronas postsinpticas o posganglionares, las segundas neuronas en la serie. Los cuerpos ce- lulares de las segundas neuronas se localizan en los ganglios autnomos fuera del SNC y las fi- bras terminan sobre el rgano efector (msculo liso, msculo cardaco modificado o glndulas). La distincin entre las dos divisiones del SNA se basa fundamentalmente sobre la localizacin de los cuerpos de las clulas presinpticas. Una distincin funcional de importancia farmacol- gica en la prctica mdica es que las neuronas postsinpticas de los dos sistemas generalmente

FIGURA 1-22. Ganglios linfticos. Los gan- glios paravertebrales se asocian con todos los nervios espinales aunque en los niveles cervicales ocho nervios espinales compar- ten tres ganglios. Los ganglios prevertebrales (prearticos) se presentan en los plexos que rodean los orgenes de las ramas principales

FIGURA 1-23. Origen y distribucin de las fibras motoras simpticas. Lneas slidas, fibras pre- sinpticas; lneas quebradas, fibras postsinpticas.

liberan diferentes sustancias neurotransmisoras: noradrenalina en la divisin simptica (salvo en el caso de las glndulas sudorparas) y ace- tilcolina en la divisin parasimptica. COMPONENTES DE UN NERVIO ESPI- NAL TPICO. Un nervio espinal tpico nace dela mdula espinal a travs de raicillas nervio-sas, que convergen para formar dos races ner- viosas (Fig. 1-19): la raz anterior (ventral) y la raz posterior (dorsal). Las races anterior y posterior se unen para formar un nervio espinal mixto que inmediatamente se divide en dos ra- mos (ramas): un ramo primario posterior y un ramo primario anterior. Como ramas del ner- vio espinal mixto, los ramos posterior y anterior llevan tanto nervios motores como sensitivos, al igual que todas sus ramas ulteriores. Los ramos primarios posteriores aportan fi- bras nerviosas a las articulaciones sinoviales

de la columna vertebral, los msculos profun- dos del dorso y la piel que los cubre. Los ramos primarios anteriores aportan fi- bras nerviosas al rea restante mucho ms grande, que consiste en las regiones anterior y lateral del tronco y los miembros superiores e inferiores que se originan en ellas.

Las fibras aferentes o sensitivas transmiten impulsos nerviosos al SNC desde los rganos de los sentidos (p. ej., los ojos) y desde recepto- res sensitivos en varias partes del cuerpo (p. ej., en la piel). Sus fibras eferentes o motoras trans- miten impulsos nerviosos desde el SNC hasta los rganos efectores (msculos y glndulas).La raz anterior contiene fibras motoras so- mticas desde los cuerpos de las clulas nervio- sas en el asta anterior de la mdula espinal. La raz dorsal transporta fibras sensitivas generales

hasta el asta posterior de la mdula espinal. Co- mo ramas de un nervio espinal mixto, los ramos primarios anterior y posterior transportan tanto nervios motores como sensitivos, al igual que todas sus ramas. Los componentes de un nervio espinal tpico incluyen: Fibras sensitivas y fibras motoras somticas

Las fibras sensitivas generales (aferentes somticas generales) transmiten sensacio- nes del cuerpo a la mdula espinal; pueden ser sensaciones exteroceptivas (dolor, tem- peratura, tacto y presin) de la piel o sensa- ciones de dolor y propioceptivas de los ms- culos, los tendones y las articulaciones. Las sensaciones propioceptivas son sensaciones

FIGURA 1-24. Distribucin de las fibras nerviosas simpticas postsinpticas.

FIGURA 1-25. Inervacin simptica de la mdula de la glndula suprarrenal. La iner- vacin simptica de esta glndula es excepcional. Las clulas secretoras de la mdula son neuronas postsinpticas que carecen de axones o dendritas. En conse- cuencia, la mdula suprarrenal est inerva- da directamente por neuronas simpticas presinpticas. Los neurotransmisores produ- cidos por las clulas medulares son libera- dos en el torrente sanguneo para producir una respuesta simptica difusa.

inconscientes que transmiten informacin so- bre la posicin articular y la tensin de tendo- nes y msculos y proporcionan informacin sobre la forma en que el cuerpo y los miem- bros se orientan en el espacio. Las fibras motoras somticas (eferentes so- mticas generales) transmiten impulsos a los msculos esquelticos (voluntarios) (Fig. 1-19). Fibras sensitivas y fibras motoras viscerales de los sistemas nerviosos simptico y para- simptico Las fibras sensitivas viscerales (aferentes viscerales generales) transmiten sensaciones reflejas o dolorosas desde las membranas

mucosas, las glndulas y los vasos sangu- neos hacia el SNC. Ambos tipos de fibras sensitivas sensitivas viscerales y sensitivas generales tienen sus cuerpos celulares den- tro de los ganglios espinales o los ganglios sensitivos de los nervios craneanos. Las fibras motoras viscerales (eferentes vis- cerales generales) transmiten impulsos al msculo involuntario (liso y cardaco) y a los tejidos glandulares. Las dos variedades de fibras presinpticas y postsinpticas actan en conjunto para conducir impulsos desde el SNC hacia el msculo liso o las glndulas (Fig. 1-20). Cubiertas de tejido conectivo (Fig. 1-18). Vasa nervorum, los vasos sanguneos que irrigan los nervios.INERVACIN MOTORA VISCERAL SIM- PTICA. Los cuerpos celulares de las neuronas presinpticas de la divisin simptica del SNA se localizan en las columnas celulares intermedio- laterales o el ncleo intermediolateral de la m- dula espinal (Fig. 1-21). El par de columnas inter- mediolaterales (derecha e izquierda) forman par- te de la sustancia gris que se extiende entre el pri- mer segmento torcico (T1) y el segundo o el ter- cer segmentos lumbares (L2 o L3) de la mdula espinal. En cortes horizontales de esta porcin de la mdula espinal, las columnas intermediolatera- les aparecen como pequeas astas laterales de sustancia gris con forma de H, con un aspecto al- go similar a una extensin de la barra transversal de la H entre las astas posterior y anterior de sus- tancia gris. Los cuerpos celulares de las neuronas postsinpticas del sistema nervioso simptico se presentan en dos localizaciones, los ganglios pa- ravertebrales y prevertebrales (Fig. 1-22): Los ganglios paravertebrales se relacionan pa- ra formar los troncos (cadenas) simpticos dere- cho e izquierdo a cada lado de la columna verte- bral que se extienden esencialmente en toda la longitud de esta columna. El ganglio paraverte- bral superior el ganglio cervical superior de cada tronco simptico se ubica en la base del crneo. El ganglio impar se forma caudalmente donde se unen los dos troncos a nivel del cccix. Los ganglios prevertebrales se ubican en los plexos que rodean los orgenes de las principa- les ramas de la aorta abdominal, como los gran-

FIGURA 1-26. Distribucin de las fibras nerviosas parasimpticas.

des ganglios celacos, que rodean el origen deltronco (arteria) celaco que nace de la aorta.Dado que son fibras motoras, los axones de las neuronas presinpticas abandonan la mdu- la espinal a travs de las races anteriores y en- tran en los ramos anteriores de los nervios espi- nales T1 a L2 o L3 (Fig. 1-23). Casi inmediata- mente despus de entrar en los ramos, todas las fibras simpticas presinpticas abandonan los ramos primarios anteriores de estos nervios es- pinales y pasan a los troncos simpticos a tra- vs de ramas comunicantes blancas o ramos co- municantes blancos. Dentro de los troncos simpticos, las fibras presinpticas siguen uno de tres recorridos posibles: Ingresan e inmediatamente hacen sinapsis con una neurona postsinptica del ganglio