•Introdução•Carcinogênese•Tipos Histológicos•Biologia Molecular•Etiologias•Manifestações Clínicas•Métodos Diagnósticos•Estagiamento•Tratamento•Novas Perspectivas Terapêuticas

Neoplasias de Pulmão

Introdução – Neoplasias de PulmãoNeoplasias de pulmão

2001 1 000 000 de mortes no mundoINCA, estimativa para 2006

Principal causa de óbito por câncer em homens Seguida por CA de próstata, esôfago e colorretal

Segunda causa de óbito por câncer em mulher (1° é mama) Seguido por colorretal, colo uterino e estômago

Principal fator etiológico TabagismoVem diminuindo no mundo ocidental, mas aumentando nos

países asiáticos e em desenvolvimento.Cura Apenas por cirurgia no carcinoma

brônquicoScrening (1980) Rx tórax e citologia de escarro

Falhou como método de screning

CarcinogêneseTabaco

Há 30 anos sabe-se que tabaco provoca atipia celular no epitélio resp. , a qual precede o carcinoma brônquico.

90% dos CAs surgem no epitélio das Vias Aéreas, a partir de células secretoras.

Fase pré-clínica acúmulo de mutações no revestimento epitelial desenvolvimento de células malignas com poder de invasão.

Carcinógenos da fumaça (hidrocarbonetos aromáticos policíclicos resultantes da queima do tabaco) modificações no DNA.

Por que algumas pessoas que fumam não desenvolvem CA de pulmão?Polimorfismos genéticos de enzimas metabolizadoras de

carcinógenos, como citocromo P-450 (CYP) e glutationa S-transferase (GST).

Tipos histológicosCarcinoma epidermóide

Mais frequente em nosso meio; maioria em grandes brônquios e forma grandes massas com cavitações. Diferenciado e pouco diferenciado.

AdenocarcinomaSegundo mais frequente no Br e primeiro nos EUA. SEMPRE

PERIFÉRICO, mais comum nas mulheres e não raro em não-fumantes.

Carcinoma de Pequenas Células15 a 20% dos carcinomas de pulmão, FORTEMENTE ASSOCIADO AO

TABAGISMO, localização CENTRAL, METÁSTASES PRECOCES e apresentam síndrome paraneoplásica endócrina.

Carcinoma de Grandes Células10% dos carcinomas brônquicos, grandes massas, sem cavitação.

Tumores CarcinóidesSão considerados carcinomas neuroendócrinos e representam 5% dos

tumores primários de pulmão sendo mais comuns em adultos jovens. Grande maioria com apresentação central. Clinicamente: tosse, escarro hemoptóico e pneumonia recorrente.

Biologia molecularNão há marcador sérico (CEA, AFP) para CA de pulmãoA inativação de dois alelos é a hipótese mais provável

para a perda de função dos genes supressores de tumor.Gene p53

Gene supressor de tumor, atua como fator de transcrição para uma série de genes, ativando aqueles que levam a apoptose, parada no ciclo celular e reparo no DNA.

Metilação aberranteLeva à inativação dos genes

TelomeraseEm tecidos não neoplásicos, sua atividade é praticamente

ausente, mas em tecidos tumorais sua presença garante a “imortalidade celular”.

Oncogenes Dominantes e ProtoncogenesAtivação pode ocorrer por amplificação, translocação e

mutações de ponto. São exemplos: K-ras, Myc e BCL-2, este é regulado negativamente pelo p53.

EtiologiaTabagismo

Doll e Hill, na Grã Bretanha e Hammond da Cancer American Society, provaram o papel carcinogênico do tabaco.

Mostraram que a mortalidade por carcinoma broncogênico é de 10 a 30 vezes maior nos fumantes, e sua incidência está vinculada à quantidade de cigarros consumidos, ao tempo de tabaco e ao modo de tragar.

35 a 53% dos carcinomas broncogênicos em não fumantes podem ser atribuídos à exposição passiva.

Ação de hidrocarbonetos aromáticos policíclicos como o antraceno e o benzopireno, resultantes da queima do alcatrão, são os principais agentes carcinogênicos.

AsbestoApós o tabaco, é o agente etiológico mais frequente, sendo o

PRINCIPAL agente do mesetelioma.Outros

Radônio, níquel, cromo, arsênico e clorometil-éter.Fatores incriminados: doenças imunossupressoras e dietas

pobres em frutas e vegetais.

Manifestações clínicas Nos CAs centrais (carcinoma epidermóide e de pequenas células) sintomas

mais exuberantes, com tosse, hemoptóico e dispnéia. Já os CAs periféricos (adenocarcinoma e carcinoma de grandes células) dor torácica.

Derrame pleural Geralmente ocorre pós envolvimento pleural. O adenocarcinoma é o mais frequente a causar isso.

Tumor de Pancoast Tumor do sulco superior, leva a Síndrome de Pancoast: 1) Sd de Claude-Horner (miose,

enoftalmia, ptose e anidrose contralateral, causada pela destruição do GÂNGLIO ESTRELADO DA CADEIA DO SIMPÁTICO CERVICAL); 2) Sd de Dejerine-Klumpke (produzida pela invasão do plexo braquial, com dor, impotência funcional e fenômenos vasomotores); 3) destruição dos arcos costais posteriores, principalmente 2° e 3°.

Sd da compressão da VCS Quase sempre associada ao carcinoma brônquico, em especial ao carcinoma de pequenas células

edema em pelorine e circulação contralateral torácica.

Outras: acometimento cardíaco, disfonia (n laríngeo recorrente) e paralisia do diafragma (n frênico).

Metástases mais comum no cérebro, ossos, fígado, supra-renais e pulmão.

Manifestações paraneoplásicas: Sd da osteoatropatia hipertrófica (hipocratismo digital, artralgias, fenômenos vasomotores

cutâneos e alterações osteoperiósticas. Carcinoma de pequenas células manifestações neuro-endócrinas: Sd de Cushing, carcinóide

( eleva 5-HT causando flush, diarréia e IC) e SIHAD. Vasculares: TVP e tromboflebite migratória de difícil anticoagulação. Hematológica: anemia, púrpura e endocardite asséptica.

Métodos diagnósticos e estagiamento

Radiografia Levantar suspeita, direciona a linha de conduta diagnóstica e estagiamento.

Tomografia computadorizada É a modalidade MAIS IMPORTANTE por estagiar localmente e a distância.

Pesquisa de metástases no cérebro. Sempre deve-se fazer TC de crânio antes de cirurgia.

Ressonância Nuclear Magnética Melhor à TC apenas para detecção de metástases cerebrais.

Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET-CT) Usa-se fluorodesoxiglicose (FDG). É ótimo para detectar lesões malignas acima

de 1cm, mas pode ocorrer falso-positivos em processos inflamatórios como o granuloma.

Broncoscopia Os tumores centrais (carcinoma de pequenas células e epidermóide) podem ser

visualizados diretamente e os periféricos (adenocarcinoma e de grandes células) não são visualizados. Pode-se obter lavado, escovado brônquico e biópsia. A biópsia transbrônquica é usada em tumores não visíveis e que causam compressões extrínsecas.

Punção Percutânea com agulha Geralmente usada em lesões periféricas. Pode ser de dois tipos: 1) aspirativa

para citologia; 2) punção-biópsia. Pode ser guiada por radioscopia, TC e US. Pode complicar com pneumotórax, hemorragia, embolia gasosa e implante de célula tumoral no trajeto da agulha.

Toracocentese e biópsia pleural São indicadas no estadiamento, os derrames são moderados a extensos, de

aspecto sero-sanguinolento. Bioquímica mostra exsudato, com glicose e pH baixos e a citologia do líquido pleural confirma diagnóstico em 40 a 75% dos casos.

EstagiamentoEstagiar avaliar quanto à natureza biológica da

neoplasia, extensão tumoral e o estado clínico em que ele se apresenta.

Pacientes com quadro acentuado de anorexia, adinamia e emagrecimento quase sempre não têm nenhum benefício de tratamento.

Prova de função Pulmonar, com medida da VEF1, serve para estimar a tolerância do paciente à pneumectomia.

O Estagiamento Anatomo-patológico é dividido em 2 grupos grupo I são os carcinomas de pequenas células, que têm crescimento rápido. Aqui os tumores são divididos em dois grupos: doença limitada e extensa; grupo II são os carcinomas de pulmão de células não pequenas, grupo mais heterogêneo e responsável por 80% dos casos. Aqui o estagiamento é feito pelo sistema TNM (Tamanho e extensão tumoral, presença e localização dos gânglios e presença de metástases).

TratamentoA cirurgia continua sendo o único método com

potencial de cura. O bom prognóstico depende do diagnóstico precoce.

Tratamento do Grupo II (não pequenas células)De acordo com o TNM, é classificado em Estágios I a

IV.Estágio I Cirurgia é melhor tratamento.Estágio II Cirurgia e quimioterapia adjuvante.Estágio III Cirurgia, radioterapia e quimioterapia.Estágio IV Irressecáveis, quimio e radio paliativas. 0%

sobrevida em 5 anos.Tratamento do Grupo I (pequenas células)

Comportamento clínico mais agressivo, menor tempo de duplicação e sobrevida curta. Mas É O QUE MOSTRA MAIOR SENSIBILIDADE AOS QUIMIOTERÁPICOS.

Prefere-se combinação de quimioterápicos, com esquema agressivo. Cirurgia costuma apresentar recidivas.

Novas perspectivas terapêuticasReceptor do fator de crescimento

epidérmico (EGFR)Terapia-alvo: inibidores de tirosina-quinase

prevenindo a auto-fosforilação do domínio intracelular do EGFR e anticorpos monoclonais (cetuximabe) que são direcionados ao domínio externo do EGFR, bloqueando a autofosforilação autoinduzida.

Anticorpo monoclonal inibidor da angiogênese direcionado ao fator de crescimento do endotélio vascular (VEGF). Esta inibição da proliferação do endotélio vascular pode levar a inibição do crescimento tumoral através do corte do suprimento vascular.

FIN