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Introduccioacuten al
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Condados Broward y el Centro de la Florida
1ro
de enero del 2013 ndash 31 de diciembre del 2013
Gracias por su intereacutes en Preferred Select
Care (HMO-SNP) Nuestro plan es ofrecido
por Preferred Care Partners Inc una
Organizacioacuten para el Mantenimiento de la
Salud (HMO) Medicare Advantage un plan
para necesidades especiales con un contrato
del gobierno Federal Este plan es disentildeado
para personas que cumplen con ciertos
requisitos de afiliacioacuten
Si usted ha sido diagnosticado con
condiciones cardiovasculares fallo del
corazoacuten croacutenico yo diabetes mellitus usted
puede ser elegible para afiliarse a este plan
Por favor llame a Preferred Select Care
(HMO-SNP) para saber si usted es elegible
para afiliarse a este plan Nuestro nuacutemero de
servicio al miembro aparece al final de esta
introduccioacuten
Este Resumen de Beneficios describe algunas
de las caracteriacutesticas del Plan No contiene
todos los servicios que cubrimos ni todas las
limitaciones o exclusiones Para obtener la
lista completa de nuestros beneficios por
favor llame a Preferred Select Care (HMOshy
SNP) para solicitar la ldquoEvidencia de
Coberturardquo
USTED TIENE OPCIONES EN SU
CUIDADO MEacuteDICO
Como beneficiario de Medicare usted puede
elegir entre diferentes opciones de Medicare
Una opcioacuten es el Plan Original de Medicare
(que incluye cargos por servicios) Otra
opcioacuten es un Plan de Salud de Medicare como
Preferred Select Care (HMO-SNP) Usted
tambieacuten pudiera tener otras opciones La
decisioacuten es suya No importa lo que usted
decida usted continuacutea en el programa de
Medicare
Si usted tiene una o maacutes de las enfermedades
listadas usted puede afiliarse en el plan en
cualquier momento pero usted soacutelo puede
dejar el plan en ciertos momentos Por favor
llame a Preferred Select Care (HMO-SNP)
al nuacutemero de teleacutefono listado al final de esta
introduccioacuten o al 1-800-MEDICARE (1-800shy
633-4227) para maacutes informacioacuten Usuarios de
TTYTDD deben llamar al 1-877-486-2048
Usted puede llamar a este nuacutemero 24 horas al
diacutea 7 diacuteas a la semana
iquestCOacuteMO PUEDO COMPARAR MIS
OPCIONES
Usted puede comparar Preferred Select Care
(HMO-SNP) con el Plan Original de
Medicare usando este Resumen de Beneficios
Las tablas de este folleto listan algunos
beneficios importantes para su salud Bajo
cada beneficio usted puede ver lo que cubre
nuestro plan y lo que cubre el Plan Original de
Medicare
Nuestros miembros reciben todos los
beneficios ofrecidos por el Plan Original de
Medicare Ademaacutes nosotros ofrecemos
beneficios adicionales que podriacutean cambiar de
antildeo en antildeo
iquestDOacuteNDE ESTAacute DISPONIBLE
PREFERRED SELECT CARE (HMOshy
SNP)
El aacuterea de servicio de este plan incluye los
condados Broward Hernando Hillsborough
Lake Manatee Marion Orange Osceola
Pasco Pinellas Polk Seminole Sumter y
Volusia FL Usted debe residir en uno de
estos condados para afiliarse al Plan
iquestQUIEacuteN ES ELEGIBLE PARA
AFILIARSE A PREFERRED SELECT
CARE (HMO-SNP)
Usted puede afiliarse a Preferred Select Care
(HMO-SNP) si usted tiene la Parte A de
Medicare y estaacute afiliado en la Parte B de
1
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Medicare y vive en el aacuterea de servicio Sin
embargo las personas con Insuficiencia Renal
Permanente (ESRD) generalmente no son
elegibles para afiliarse a Preferred Select
Care (HMO-SNP) a menos que sean
miembros de nuestra organizacioacuten y que lo
hayan sido desde que su diaacutelisis empezoacute
Usted debe haber sido diagnosticado por su
doctor con condiciones cardiovasculares fallo
del corazoacuten croacutenico yo diabetes mellitus para
afiliarse a este plan Por favor llame al plan
para saber si usted es elegible para afiliarse
iquestPUEDO SELECCIONAR A MIS
DOCTORES
Preferred Select Care (HMO-SNP) ha
formado una red de doctores especialistas y
hospitales Usted solo puede ver doctores que
formen parte de nuestra red Los proveedores
de atencioacuten meacutedica de nuestra red pueden
cambiar en cualquier momento Usted puede
solicitar un Directorio de Proveedores
actualizado Para un listado actual accese
nuestra paacutegina de Internet
wwwmypreferredcarecommismedicos
Nuestro nuacutemero de servicio al miembro
aparece al final de esta introduccioacuten
iquestQUEacute SUCEDE SI VOY A UN DOCTOR
QUE NO ESTAacute EN LA RED
Si usted decide ver a un doctor fuera de
nuestra red usted debe pagar por sus
servicios Ni nuestro plan ni el Plan Original
de Medicare pagaraacuten por esos servicios
excepto en situaciones limitadas (por ejemplo
cuidado de emergencia)
iquestDOacuteNDE PUEDO OBTENER MIS
RECETAS SI ME AFILIO EN ESTE
PLAN
Preferred Select Care (HMO-SNP) ha
formado una red de farmacias Usted debe
usar una farmacia de la red para recibir los
beneficios del Plan Podriacuteamos no pagar por
sus recetas si usted usa una farmacia fuera-deshy
la red excepto en ciertos casos Las farmacias
en nuestra red pueden cambiar en cualquier
momento Usted puede pedir un Directorio de
Farmacias o accese nuestra paacutegina de Internet
wwwmypreferredcarecommifarmacia
Nuestro nuacutemero de servicio al miembro
aparece al final de esta introduccioacuten
iquestCUBRE MI PLAN LOS
MEDICAMENTOS DE LA PARTE B O
LA PARTE D DE MEDICARE
Preferred Select Care (HMO-SNP) cubre
ambos medicamentos los de la Parte B y los
medicamentos de la Parte D de Medicare
iquestQUEacute ES UN FORMULARIO DE
MEDICAMENTOS POR RECETA
Preferred Select Care (HMO-SNP) usa un
formulario Un formulario es una lista de
medicamentos que cubre su plan de salud para
cumplir con las necesidades del paciente
Podriacuteamos perioacutedicamente agregar quitar o
hacer cambios a limitaciones de cobertura de
ciertos medicamentos o cambiar cuaacutento usted
paga por un medicamento Si hacemos alguacuten
cambio en el formulario que limite la
habilidad de nuestros miembros de llenar sus
recetas nosotros notificaremos a los
miembros afectados antes de hacer el cambio
Nosotros le mandaremos un formulario y
usted puede ver nuestro formulario completo
en nuestra paacutegina de Internet
wwwmypreferredcarecommismedicamentos
Si usted estaacute tomando un medicamento que no
estaacute en nuestro formulario o sujeto a requisitos
o liacutemites adicionales usted podriacutea obtener un
2
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
suministro temporal de ese medicamento
Usted puede contactarnos para solicitar una
excepcioacuten o cambiar a un medicamento
alterno listado en nuestro formulario con la
ayuda de su meacutedico Llaacutemenos para saber si
usted puede obtener un suministro temporal de
medicamentos o para maacutes detalles acerca de
nuestra poacuteliza de la transicioacuten de
medicamentos
iquestCOacuteMO PUEDO OBTENER AYUDA
EXTRA CON EL COSTO DE MIS
MEDICAMENTOS POR RECETA DEL
PLAN U OBTENER AYUDA EXTRA
CON OTROS COSTOS DE MEDICARE
Usted puede ser elegible para obtener ayuda
extra para pagar sus primas y costos de
medicamentos por receta y tambieacuten para
obtener ayuda con otros costos de Medicare
Para ver si usted califica para obtener ayuda
extra llame a
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)
Los usuarios de TTYTDD deben llamar
al 1-877-486-2048 24 horas al diacutea 7 diacuteas
a la semana y visitar wwwmedicaregov y
hacer clic en ldquoProgramas para personas
con recursos e ingresos limitadosrdquo en el
manual ldquoMedicare y Ustedrdquo
La Administracioacuten del Seguro Social al 1shy
800-772-1213 de 7 am a 7 pm de lunes
a viernes Los usuarios de TTYTDD
deben llamar al 1-800-325-0778 o
La oficina de Medicaid de su estado
iquestCUAacuteLES SON MIS PROTECCIONES
EN ESTE PLAN
Todos los Planes Medicare Advantage
acuerdan permanecer en el programa por un
antildeo calendario completo cada antildeo
Los beneficios del plan y los costos
compartidos pudieran variar de antildeo calendario
en antildeo calendario Todos los antildeos los planes
pueden decidir si continuacutean participando como
miembros de Medicare Advantage Un plan
puede continuar sirvieacutendole en su aacuterea de
servicio total (el aacuterea geograacutefica donde el plan
acepta sus miembros) o puede elegir continuar
uacutenicamente en determinadas aacutereas Ademaacutes
Medicare pudiera decidir terminar su contrato
con un plan cualquiera Auacuten si su Plan Medicare
Advantage decidiera retirarse del programa
usted no perderiacutea su cobertura de Medicare Si
un plan decide no continuar por un antildeo
calendario adicional eacuteste debe enviarle una
carta dentro de los 90 diacuteas anteriores al cese de
su cobertura La carta le explicaraacute sus opciones
para la obtencioacuten de cobertura de Medicare en el
aacuterea donde usted reside
Como miembro de Preferred Select Care
(HMO-SNP) usted tiene el derecho de
solicitar una determinacioacuten de la organizacioacuten
que incluye el derecho de apelar si negamos
cobertura de un artiacuteculo o servicio y el
derecho a someter una queja Usted tiene el
derecho a solicitar una determinacioacuten de la
organizacioacuten si quiere que nosotros le
proveamos o paguemos un artiacuteculo o servicio
que usted cree debe ser cubierto Si negamos
la cobertura de su artiacuteculo o servicio
solicitado usted tiene el derecho de apelar y
de pedir que revisemos nuestra decisioacuten
Usted puede pedirnos una determinacioacuten de la
organizacioacuten expedita (raacutepida) o apelar si
usted cree que esperar una decisioacuten podriacutea
poner su vida o salud en riesgo o afecta su
capacidad de recuperar la funcioacuten maacutexima Si
su doctor hace o apoya la peticioacuten expedita
debemos apresurar nuestra decisioacuten
Finalmente usted tiene el derecho de someter
una queja con nosotros si usted tiene alguacuten
tipo de problema con nosotros o uno de
nuestros proveedores de la red que no
implique la cobertura de un artiacuteculo o servicio
Si su problema implica la calidad del cuidado
3
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
usted tambieacuten tiene el derecho de someter una
queja con la organizacioacuten de la mejora de
calidad (QIO) de su estado Por favor
refieacuterase a la Evidencia de Cobertura (EOC)
para informarse sobre como contactar al QIO
Como miembro de Preferred Select Care
(HMO-SNP) usted tiene el derecho a solicitar
una determinacioacuten de cobertura que incluye el
derecho a solicitar una excepcioacuten el derecho
de apelar si negamos cobertura de un medicashy
mento y el derecho a someter una queja
Usted tiene el derecho a solicitar una
determinacioacuten de cobertura si quiere que
nosotros le cubramos un medicamento de la
Parte D que usted cree debe ser cubierto Una
excepcioacuten es un tipo de determinacioacuten de
cobertura Usted podriacutea pedirnos una
excepcioacuten si cree que necesita un
medicamento que no estaacute en nuestra lista de
medicamentos cubiertos o cree que usted debe
obtener un medicamento no-preferido a un
costo de bolsillo maacutes bajo Usted tambieacuten
puede pedir una excepcioacuten del costo de las
reglas de utilizacioacuten tal como un liacutemite en la
cantidad de un medicamento Si usted piensa
que necesita una excepcioacuten debe contactarnos
antes de intentar llenar su receta en una
farmacia Su doctor debe proveer un
testimonio para justificar su pedido de
excepcioacuten Si negamos la cobertura de su(s)
medicamento(s) usted tiene el derecho de
apelar y pedir que nosotros revisemos nuestra
decisioacuten Finalmente usted tiene el derecho de
someter una queja si tiene alguacuten problema con
nosotros o con una de nuestras farmacias de la
red que no implique cobertura para
medicamentos por recetas Si su problema
implica la calidad del cuidado usted tambieacuten
tiene el derecho de someter una queja con la
organizacioacuten de la mejora de calidad (QIO) de
su estado Por favor refieacuterase a la Evidencia
de Cobertura (EOC) para informarse sobre
como contactar al QIO
iquestQUEacute ES EL PROGRAMA DE
ADMINISTRACIOacuteN DE
MEDICAMENTOS DE TERAPIA
(MTM)
El Programa de Administracioacuten de
Medicamentos de Terapia (MTM) es un
servicio sin costo que ofrecemos Usted puede
ser invitado para tomar parte en un programa
disentildeado para sus necesidades especiacuteficas de
salud y de farmacia Usted puede decidir no
participar pero se recomienda que usted tome
la maacutexima ventaja de este beneficio si usted
es escogido Contacte a Preferred Select
Care (HMO-SNP) para maacutes detalles
iquestQUEacute MEDICAMENTOS PUDIERAN
SER CUBIERTOS BAJO LA PARTE B
DE MEDICARE
Algunas recetas meacutedicas para paciente
ambulatorio pudieran ser cubiertas bajo la
Parte B de Medicare Esto incluye pero no se
limita a los siguientes tipos de medicamentos
Contacte a Preferred Select Care (HMOshy
SNP) para maacutes detalles
Algunos Antiacutegenos Si son preparados
por un doctor y administrados por una
persona apropiadamente instruida (podriacutea
ser el paciente) bajo la supervisioacuten de un
doctor
Medicamentos para la Osteoporosis
Medicamentos inyectables para la osteoporosis para algunas mujeres
Erythropoietin (Epoetin Alfa o
Epogenreg) Por inyeccioacuten si tiene
Insuficiencia Renal Permanente
(Deficiencia Renal Permanente que
requiere diaacutelisis o un trasplante de rintildeoacuten) y
necesita este medicamento para el
tratamiento de anemia
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Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Factores Coagulantes de Hemofilia
Factores coagulantes que usted se autoshy
administra si padece de hemofilia
Medicamentos Inyectables La mayoriacutea
de los medicamentos inyectables
administrados en conjunto con los
servicios de un meacutedico
Medicamentos Inmunosupresivos
Terapia de Medicamentos
inmunosupresivos para pacientes que han
tenido un trasplante si el trasplante fue
pagado por Medicare o pagado por un
seguro privado primario hacia su cobertura
de la Parte A de Medicare en una
institucioacuten certificada por Medicare
Algunos Medicamentos Orales para el
Caacutencer Si el mismo medicamento estaacute
disponible en forma inyectable
Medicamentos Orales contra la Nausea
Si usted es parte de un reacutegimen quimioterapeacuteutico contra el caacutencer
Medicamentos de Inhalacioacuten e Infusioacuten
Administrados por medio de Equipo
Meacutedico Duradero
iquestDOacuteNDE PUEDO ENCONTRAR
INFORMACIOacuteN ACERCA DE LAS
CLASIFICACIONES DE LOS PLANES
El programa de Medicare clasifica el grado de
eacutexito con que los planes se desempentildean en las
diferentes categoriacuteas (por ejemplo detectando
y previniendo enfermedades opiniones de los
pacientes y servicio al miembro) Si usted
tiene acceso a la Internet puede usar algunas
de las herramientas que aparecen en el sitio
wwwmedicaregov y seleccionar ldquoHealth and
Drug Plansrdquo y luego ldquoCompare Drug and
Health Plansrdquo para comparar las
clasificaciones de los planes de Medicare en
su aacuterea Usted tambieacuten puede llamar al nuacuteshy
mero de servicio al miembro para obtener una
copia de las clasificaciones de este plan
Nuestro nuacutemero de servicio al miembro
aparece a continuacioacuten
Por favor llame a Preferred Care Partners Inc
para maacutes informacioacuten acerca de Preferred
Select Care (HMO-SNP)
O visiacutetenos a wwwmypreferredcarecom o
llaacutemenos
Horas de Servicio al Miembro
1ro
de octubre ndash 14 de febrero 7 diacuteas a la
semana de 800 am a 800 pm este
Horas de Servicio al Miembro
15 de febrero ndash 30 de septiembre lunes a
viernes de 800 am a 800 pm este
Miembros del Plan deben llamar sin cargo al
1(866) 231-7201 para preguntas relacionadas
al Programa de Medicare Advantage (Los
usuarios de TTY deben llamar sin cargo al
711)
Personas interesadas deben llamar sin cargo
al 1(877) 458-5595 para preguntas
relacionadas al Programa de Medicare
Advantage (Los usuarios de TTY deben
llamar sin cargo al 711)
Miembros del Plan deben llamar sin cargo al
1(866) 231-7201 para preguntas relacionadas
al Programa de Medicamentos por Receta de
la Parte D de Medicare (Los usuarios de TTY
deben llamar sin cargo al 711)
Personas interesadas deben llamar sin cargo
al 1(877) 458-5595 para preguntas
relacionadas al Programa de Medicamentos
por Receta de la Parte D de Medicare (Los
usuarios de TTY deben llamar sin cargo al
711)
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Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Para maacutes informacioacuten acerca de Medicare por
favor llame a Medicare al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227) Los usuarios de TTY
deben llamar al 1-877-486-2048
Usted puede llamar 24 horas al diacutea 7 diacuteas a la
semana
O visite wwwmedicaregov en la paacutegina de
Internet
This document may be available in other
formats such as Braille large print or other
alternate formats This document may be
available in a non-English language For
additional information call customer service
at the phone number listed above
Este documento pudiera estar disponible en
otros formatos como el Braille en letra
grande o en otros formatos alternos Este
documento pudiera estar disponible en otro
idioma ademaacutes del espantildeol Para obtener
informacioacuten adicional llame a servicio al
miembro al nuacutemero de teleacutefono que aparece
arriba
6
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Servicios de inteacuterprete en varios idiomas
English We have free interpreter services
to answer any questions you may have about
our health or drug plan To get an interpreter
just call us at 1-866-231-7201 Someone
who speaks English can help you This is a
free service
Spanish Tenemos servicios de inteacuterprete sin
costo alguno para responder cualquier
pregunta que pueda tener sobre nuestro plan
de salud o medicamentos Para hablar con un
inteacuterprete por favor llame al 1-866-231shy
7201 Alguien que hable espantildeol le podraacute
ayudar Este es un servicio gratuito
Chinese Mandarin 我们提供免费的翻译
服务帮助您解答关于健康或药物保险的
任何疑问如果您雼要此翻译服务请致
电 1-866-231-7201我们的中文工作人员
很乐意帮助您这是一项免费服务
Chinese Cantonese您對我們的健康或藥
物保險可能存有疑問為此我們提供免費
的翻譯服務如需翻譯服務請致電 1shy
866-231-7201我們講中文的人員將樂意
為您提供幫助這是一項免費服務
Tagalog Mayroon kaming libreng serbisyo
sa pagsasaling-wika upang masagot ang
anumang mga katanungan ninyo hinggil sa
aming planong pangkalusugan o
panggamot Upang makakuha ng tagasalingshy
wika tawagan lamang kami sa 1-866-231shy
7201 Maaari kayong tulungan ng isang
nakakapagsalita ng Tagalog Ito ay libreng
serbisyo
acceacuteder au service dinterpreacutetation il vous
suffit de nous appeler au 1-866-231-7201Un
interlocuteur parlant Franccedilais pourra vous
aider Ce service est gratuit
Vietnamese Chuacuteng tocirci coacute dịch vụ thocircng
dịch miễn pht để trả lời caacutec cacircu hỏi về
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Nếu quiacute vị cần thocircng dịch viecircn xin gọi 1shy
866-231-7201 sẽ coacute nhacircn viecircn noacutei tiếng Việt
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German Unser kostenloser
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Fragen zu unserem Gesundheits- und
Arzneimittelplan Unsere Dolmetscher
erreichen Sie unter 1-866-231-7201 Man
wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen
Dieser Service ist kostenlos
Korean 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를 제공하고 있습니다 통역 서비스를 이용하려면 전화 1-866-231shy
7201번으로 문의해 주십시오 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다 이 서비스는 무료로 운영됩니다
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медикаментного плана вы можете
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7
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Italian Egrave disponibile un servizio di
interpretariato gratuito per rispondere a
eventuali domande sul nostro piano sanitario
e farmaceutico Per un interprete contattare
il numero 1-866-231-7201 Un nostro
incaricato che parla Italianovi forniragrave
lassistenza necessaria Egrave un servizio
gratuito
Portugueacutes Dispomos de serviccedilos de
interpretaccedilatildeo gratuitos para responder a
qualquer questatildeo que tenha acerca do nosso
plano de sauacutede ou de medicaccedilatildeo Para obter
um inteacuterprete contacte-nos atraveacutes do
nuacutemero 1-866-231-7201 Iraacute encontrar
algueacutem que fale o idioma Portuguecircs para o
ajudar Este serviccedilo eacute gratuito
French Creole Nou genyen segravevis entegravepregravet
gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen
konsegravenan plan medikal oswa dwograveg nou an
Pou jwenn yon entegravepregravet jis rele nou nan 1shy
866-231-7201 Yon moun ki pale Kreyogravel
kapab ede w Sa a se yon segravevis ki gratis
Polish Umożliwiamy bezpłatne
skorzystanie z usług tłumacza ustnego ktoacutery
pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat
planu zdrowotnego lub dawkowania
lekoacutew Aby skorzystać z pomocy tłumacza
znającego język polski należy zadzwonić
pod numer 1-866-231-7201 Ta usługa jest
bezpłatna
Hindi हभȡय सवȡसम मȡ दवȡ की मोजनȡ क फȡय भ आऩक ककसȢ बȢ परवॎन क जवȡफ दन क लरए हभȡय कॎ कॎ ऩȡस भनॏत दबȡखिमȡ सवȡएॉ उऩरनॐध ह एक दकॎबȡखिमȡ परȡनॎत कयन क लरए फस हभ 1-866-231-7201 ऩय पोन कय कोई वमकतत जो हहनदȣ फोरतȡ ह
आऩकी भदद कय सकतȡ ह मह एक भनॏत कॎसवȡ ह
Japanese当社の健康健康保険と薬品処
方薬プランに関するご質問にお答えする
ために無料の通訳サービスがあります
ございます通訳をご用命になるには 1-866-231-7201にお電話ください日本
語を話す人者が支援いたしますこれ
は無料のサービスです
8
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
INFORMACIOacuteN IMPORTANTE
1 En el 2012 la prima mensual de $0 prima mensual del plan
Prima y
Otra Informacioacuten
la Parte B fue de $9990 y podriacutea
cambiar en el 2013 y el
ademaacutes de su prima mensual de
la Parte B de Medicare
Importante deducible anual de la Parte B fue
de $140 y podriacutea cambiar en el
2013
Si un doctor o proveedor no
acepta la asignacioacuten los costos
son maacutes altos lo que significa
que usted paga maacutes
La mayoriacutea de las personas
pagaraacuten la prima de la Parte B
mensual estaacutendar Sin embargo
algunas personas pagaraacuten una
prima maacutes alta debido a sus
ingresos anuales (maacutes de
$85000 para solteros $170000
para parejas casadas) Para maacutes
informacioacuten sobre la prima de la
Parte B basada en ingresos llame
a Medicare al 1-800
MEDICARE (1-800-633-4227)
Los usuarios de TTY deben
llamar al 1-877-486-2048 Usted
tambieacuten puede llamar al Seguro
Social al 1-800-772-1213 Los
usuarios de TTY deben llamar al
1-800-325-0778
Preferred Care Partners reduciraacute
su prima mensual de la Parte B
de Medicare por hasta $4000
La mayoriacutea de las personas
pagaraacuten la prima de la Parte B
mensual estaacutendar ademaacutes de la
prima del plan Sin embargo
algunas personas pagaraacuten una
prima maacutes alta por la Parte B y la
Parte D debido a sus ingresos
anuales (maacutes de $85000 para
solteros $170000 para parejas
casadas) Para maacutes informacioacuten
sobre las primas de la Parte B
y la Parte D basadas en ingresos
llame a Medicare al 1-800shy
MEDICARE (1-800- 633shy
4227) Los usuarios de TTY
deben llamar al 1-877-486-2048
Usted tambieacuten puede llamar al
Seguro Social al 1-800-772shy
1213 Los usuarios de TTY
deben llamar al 1-800-325-0778
Dentro de la Red
$5400 de limite en gastos de
bolsillo para servicios cubiertos
por Medicare
(Vea la paacutegina 41 para
informacioacuten acerca de Prima y
Otra Informacioacuten Importante)
9
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
2 Usted puede ir a cualquier
doctor especialista u hospital Dentro de la Red
Seleccioacuten de Doctor que acepte Medicare Usted debe ir a los doctores
y Hospital especialistas y hospitales de la
(Para maacutes informacioacuten red
refieacuterase a Cuidado Se requiere un referido para ir a de Emergencia - 15 y hospitales y especialistas de la a Cuidado Requerido red (para ciertos beneficios) con Urgencia - 16)
HOSPITALIZACIOacuteN
3 Cuidados de
Hospitalizacioacuten
(incluye Abuso
de Sustancias
y Servicios de
Rehabilitacioacuten)
En el 2012 las cantidades por
cada periacuteodo de beneficio fueron
Diacuteas 1 al 60 un deducible de
$1156
Diacuteas 61 al 90 $289 por diacutea
Diacuteas 91 al 150 $578 cada diacutea de
reserva de por vida
Estas cantidades podriacutean cambiar
en el 2013
Llame al 1-800-MEDICARE (1shy
800-633-4227) para obtener
informacioacuten sobre los diacuteas de
reserva de por vida
Los diacuteas de reserva de por vida
solo pueden utilizarse una vez
Un ldquoperiacuteodo de beneficiosrdquo
comienza el diacutea que usted va a
un hospital o institucioacuten de
enfermeriacutea especializada El
periodo de beneficios termina
cuando usted no ha sido
hospitalizado o no ha recibido
cuidado de enfermeriacutea
Dentro de la Red
Por estadiacutea en un hospital
cubierta por Medicare
Diacuteas 1-7 $225 copago por
diacutea
Diacuteas 8-90 $0 copago por diacutea
$0 copago por diacuteas adicionales
en un hospital
No hay liacutemite en el nuacutemero de
diacuteas cubiertos por el plan en cada
estadiacutea en el hospital
Excepto en una emergencia su
doctor debe informarle al plan
que usted va a ser ingresado(a)
10
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea especializada durante 60 diacuteas
3 consecutivos Si usted va al
hospital despueacutes que un periacuteodo
Cuidados de de beneficios haya terminadoun
Hospitalizacioacuten nuevo periacuteodo de beneficios
(incluye Abuso comenzaraacute Usted debe pagar el
de Sustancias deducible de hospitalizacioacuten por
y Servicios de cada periacuteodo de beneficio No
Rehabilitacioacuten) hay liacutemite en el nuacutemero de
periacuteodos de beneficios que usted
puede tener
4 En el 2012 las cantidades Dentro de la Red
Cuidados de
Hospitalizacioacuten por
correspondientes a cada periodo
de beneficio fueron Por estadiacutea en un hospital
cubierto por Medicare
Salud Mental Diacuteas 1 al 60 un deducible de
$1156
Diacuteas 61 al 90 $289 por diacutea
Diacuteas 91 al 150 $578 cada diacutea de
reserva de por vida
Estas cantidades podriacutean cambiar
en el 2013
Usted recibe hasta 190 diacuteas como
paciente interno en un hospital
psiquiaacutetrico una vez de por
vidaLos servicios de paciente
ingresado en un hospital
psiquiaacutetrico cuentan para la
limitacioacuten de 190 diacuteas de por
vida uacutenicamente si se cumplen
ciertas condiciones Esta
limitacioacuten no se aplica a
servicios psiquiaacutetricos recibidos
por un paciente ingresado en un
hospital general
Diacuteas 1-7 $200 copago por
diacutea
Diacuteas 8-90 $0 copago por diacutea
Usted recibe hasta 190 diacuteas
como paciente interno en un
hospital psiquiaacutetrico una vez de
por vida Los servicios de
paciente ingresado en un hospital
psiquiaacutetrico cuentan para la
limitacioacuten de 190 diacuteas de por
vida uacutenicamente si se cumplen
ciertas condiciones Esta
limitacioacuten no se aplica a
servicios psiquiaacutetricos recibidos
por un paciente ingresado en un
hospital general
Excepto en una emergencia su
doctor debe informarle al plan
que usted va a ser ingresado(a)
11
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
5 Institucioacuten de
Enfermeriacutea
Especializada (SNF)
(En una Institucioacuten
de Enfermeriacutea
Especializada
Certificada por
Medicare)
En el 2012 las cantidades por
cada periacuteodo de beneficio
despueacutes de por lo menos 3 diacuteas
de ingreso cubierto en el hospital
fueron
Diacuteas 1 al 20 $0 por diacutea
Diacuteas 21 al 100 $14450 por diacutea
Estas cantidades podriacutean cambiar
en el 2013
Hay un liacutemite de 100 diacuteas por
cada periacuteodo de beneficio
Un ldquoperiacuteodo de beneficiosrdquo
comienza el diacutea que usted va a
un hospital o una institucioacuten de
enfermeriacutea especializada El
periacuteodo de beneficios termina
cuando usted no ha sido
hospitalizado o no ha recibido
cuidado de enfermeriacutea
especializada durante 60 diacuteas
consecutivos Si usted va al
hospital despueacutes que un periacuteodo
de beneficios haya terminado un
nuevo periacuteodo de beneficios
comenzaraacute Usted debe pagar el
deducible de hospitalizacioacuten por
cada periacuteodo de beneficio No
hay liacutemite en el nuacutemero de
periacuteodos de beneficios que usted
puede tener
Dentro de la Red
Por estadiacutea en una Institucioacuten de
Enfermeriacutea Especializada (SNF)
Diacuteas 1-10 $0 copago por dia
Diacuteas 11-20 $50 copago por
diacutea
Diacuteas 21-100 $100 copago
por diacutea
El plan cubre hasta 100 diacuteas por
cada periacuteodo de beneficio
No se requiere estadiacutea previa en
el hospital
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
12
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
6 Cuidado de Salud
en el Hogar
(Incluye si es
necesario meacutedicamente
atencioacuten intermitente
de enfermeriacutea especializada
servicios de un ayudante
de salud en el hogar
servicios de rehabilitacioacuten etc)
$0 copago Dentro de la Red
$0 copago por visitas de cuidado
de salud en el hogar cubiertas
por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
7 Usted paga parte del costo de los
medicamentos si es paciente Usted debe recibir atencioacuten en
un hospicio certificado por Hospicio ambulatorio y atencioacuten de reposo
si es paciente ingresado
Usted debe recibir atencioacuten en un
hospicio certificado por
Medicare
Medicare
Su plan pagaraacute por una visita de
consulta antes de que usted
seleccione un hospicio
CUIDADO AMBULATORIO
8 20 coseguro Dentro de la Red
Visitas al Consultorio $0 copago por cada visita a la
del Meacutedico consulta de un meacutedico de
cabecera para obtener beneficios
cubiertos por Medicare
$25 copago por cada visita a la
consulta de un especialista para
obtener beneficios cubiertos por
Medicare
(Vea la paacutegina 41 para
informacioacuten acerca de Visitas al
Consultorio del Meacutedico)
13
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
9 Servicios
Quiropraacutecticos
El cuidado de rutina
suplementario no estaacute cubierto
20 coseguro para manipulacioacuten
manual de la columna vertebral
para corregir una luxacioacuten
(desplazamiento o desalineacioacuten
de una articulacioacuten o parte del
cuerpo) si lo obtiene de un
quiropraacutectico u otros
proveedores calificados
Dentro de la Red
$20 copago por visitas
quiropraacutecticas cubiertas por
Medicare
Las visitas quiropraacutecticas
cubiertas por Medicare son para
la manipulacioacuten manual de la
columna vertebral para corregir
una luxacioacuten (desplazamiento o
desalineacioacuten de una articulacioacuten
o parte del cuerpo) si lo obtiene
de un quiropraacutectico
10 El cuidado de rutina Dentro de la Red
Servicios de suplementario no estaacute cubierto $25 copago por cada visita de
Podiatria 20 coseguro si el cuidado de
sus pies es necesario
meacutedicamente incluyendo
cuidado requerido por
condiciones meacutedicas que afecten
las extremidades inferiores
podiatriacutea cubierta por Medicare
$25 copago por una visita de
rutina suplementaria cada tres
meses
Las visitas de podiatriacutea cubiertas
por Medicare son para el cuidado
de los pies medicamente
necesario
11 Cuidado de Salud
Mental de Paciente
Ambulatorio
35 coseguro en la mayoriacutea de
los servicios mentales
ambulatorios
Copago estipulado para servicios
del programa de hospitalizacioacuten
parcial de paciente ambulatorio
suministrados por un hospital o
un centro comunitario de salud
mental (CMHC)
Dentro de la Red
$25 copago por cada visita de
terapia individual cubierta por
Medicare
$25 copago por cada visita de
terapia en grupo cubierta por
Medicare
$25 copago por cada visita de
terapia individual con un
psiquiatra cubierta por Medicare
14
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
11 Cuidado de Salud
Mental de Paciente
Ambulatorio
El copago no puede exceder el
deducible de la Parte A (paciente
ingresado en hospital) El
ldquoprograma de hospitalizacioacuten
parcialrdquo es un programa
estructurado de tratamiento
psiquiaacutetrico active para pacientes
ambulatorios que es maacutes intenso
que el cuidado recibido en el
consultorio del meacutedico o del
terapeuta y lo cual es una
alternativa a la hospitalizacioacuten
del paciente
$25 copago por cada visita de
terapia en grupo con un
psiquiatra cubierta por Medicare
$0 copago por servicios del
programa de hospitalizacioacuten
parcial cubiertos por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
12 Cuidado Ambulatorio
por Abuso de Sustancias
20 coseguro Dentro de la Red
$0 copago por
cada visita de tratamiento
ambulatorio individual por
abuso de sustancias cubierta
por Medicare
cada visita de tratamiento
ambulatorio en grupo por
abuso de sustancias cubierta
por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
13 20 coseguro por los servicios Dentro de la Red
Servicios del doctor $50 copago por cada visita
Ambulatorios Copago estipulado por servicios
de paciente ambulatorio
obtenidos en un hospital El
copago no puede exceder el
deducible de la Parte A como
paciente interno en un hospital
20 coseguro por servicios en
un centro de cirugiacutea ambulatorio
cubierta por Medicare a un
centro de cirugiacutea ambulatorio
$200 copago por cada visita
cubierta por Medicare a un
hospital para pacientes
ambulatorios
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
15
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
14 20 coseguro Dentro de la Red
Servicios de $100 copago en beneficios de
Ambulancia ambulancia cubiertos por
(Servicios de ambulancia Medicare
medicamente necesarios) Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
15 20 coseguro por los servicios $65 copago por visitas a la sala
Cuidado de Emergencia del doctor de emergencia cubiertas por
Medicare (Usted puede ir a Copago estipulado por servicios cualquier sala de en una sala de emergencia para Cobertura mundial
emergencia si paciente ambulatorio en un Si usted es ingresado al hospital razonablemente hospital por la misma condicioacuten dentro considera que
necesita cuidado
de emergencia)
El copago por servicios en una
sala de emergencia no puede
exceder el deducible de la Parte
de un teacutermino de 24 horas paga
$0 por la visita a la sala de
emergencia
A de paciente interno en cada
servicio provisto por el hospital
Usted no tiene que pagar el
copago de la sala de emergencia
si es admitido al hospital como
paciente interno por la misma
condicioacuten dentro de los tres diacuteas
siguientes a la visita a la sala de
emergencia
NO hay cobertura fuera de los
EEUU excepto bajo
circunstancias limitadas
(Vea la paacutegina 41 para
informacioacuten acerca del Cuidado
de Emergencia)
16
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
16 Cuidado Requerido
con Urgencia
(NO se trata
de cuidado de
emergencia y en la
mayoriacutea de
los casos ocurre
fuera del aacuterea
de servicio)
20 coseguro o un copago
estipulado
NO hay cobertura fuera de los
EEUU excepto bajo
circunstancias limitadas
$0 copago por visitas cubiertas
por Medicare para obtener
cuidado requerido con urgencia
(Vea la paacutegina 42 para
informacioacuten acerca del Cuidado
Requerido con Urgencia)
17 20 coseguro Dentro de la Red
Servicios de $25 copago por visitas de
Rehabilitacioacuten Terapia Ocupacional cubiertas
a Paciente por Medicare
Ambulatorio $25 copago por visitas de (Terapia Ocupacional Terapia Fiacutesica yo Terapia del Terapia Fiacutesica Habla y del Lenguaje cubiertas Terapia del Habla y por Medicare del Lenguaje)
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
SERVICIOS MEacuteDICOS Y SUMINISTROS A PACIENTES AMBULATORIOS
18 20 coseguro Dentro de la Red
Equipo Meacutedico 0 a 20 del costo por equipo
Duradero meacutedico duradero cubierto por
(Incluye sillas de ruedas Medicare
oxiacutegeno etc) Usted pudiera pagar menos si les
compra estos artiacuteculos a los
fabricantesvendedores
preferidos del plan Contacte al
plan para obtener una lista de los
fabricantesvendedores no
preferidos y preferidos
17
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Reglas de autorizacioacuten pudieran
18 aplicar
Equipo Meacutedico (Vea la paacutegina 42 para
Duradero informacioacuten acerca de Equipo
(Incluye sillas de ruedas Meacutedico Duradero)
oxiacutegeno etc)
19 20 coseguro Dentro de la Red
Dispositivos Proteacutesicos $0 copago por los dispositivos
(Incluye aparatos proteacutesicos cubiertos por
ortopeacutedicos Medicare
extremidades y ojos Reglas de autorizacioacuten pudieran artificiales etc) aplicar
20 20 coseguro en el Dentro de la Red
Programas y
Suministros para
entrenamiento para aprender a
manejar su diabetes $0 copago en el entrenamiento
para aprender a controlar su
la Diabetes 20 coseguro en los suministros
para la diabetes
20 coseguro en los zapatos
terapeacuteuticos o insertos para
diabeacuteticos
diabetes cubierto por Medicare
$0 copago por los siguientes
servicios cubiertos por Medicare
Suministros para el autoshy
monitoreo de la diabetes
Zapatos o insertos
terapeacuteuticos
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 42 para
informacioacuten acerca de los
Programas y Suministros para la
Diabetes)
21 Pruebas de
Diagnoacutestico
Radiografiacuteas
Servicios de
Laboratorio y
Servicios de Radiologiacutea
20 coseguro para exaacutemenes de
diagnoacutestico y radiografiacuteas
$0 copago por los servicios de
laboratorio cubiertos por
Medicare
Dentro de la Red
$0 copago por servicios
cubiertos por Medicare
Servicios de laboratorio
Radiografiacuteas
18
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Servicios de laboratorio $50 a $150 copago por
21 Medicare cubre los servicios de
laboratorio medicamente procedimientos de diagnoacutestico y
exaacutemenes cubiertos por Pruebas de necesarios dispuestos por su Medicare Diagnoacutestico meacutedico siempre que eacutestos sean Radiografiacuteas efectuados por un laboratorio
$50 a $150 copago por servicios
Servicios de certificado ndash Clinical Laboratory de radiologiacutea para diagnosticar
Laboratorio y Improvement Amendments (no incluyen radiografiacuteas)
Servicios de Radiologiacutea (CLIA) ndash que participe en el
programa Medicare Los
servicios de laboratorio se hacen
para ayudar a su meacutedico a
diagnosticar o excluir una
supuesta enfermedad o
condicioacuten Medicare no cubre la
mayoriacutea de las pruebas de rutina
suplementarias como la
medicioacuten del colesterol
cubiertas por Medicare
20 del costo por servicios de
radiologiacutea terapeacuteutica cubiertos
por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 42 para
informacioacuten acerca de Pruebas
de Diagnoacutestico Radiografiacuteas
Servicios de Laboratorio y
Servicios de Radiologiacutea)
22 20 coseguro en servicios de
Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca Dentro de la Red
Servicios de $75 copago por Servicios de
Rehabilitacioacuten 20 coseguro en servicios de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca
Cardiacos y Rehabilitacioacuten Pulmonar cubiertos por Medicare
Pulmonares 20 coseguro en Servicios
Intensivos de Rehabilitacioacuten
Cardiacuteaca
Esto aplica a servicios provistos
en la consulta de un doctor Los
servicios provistos por los
departamentos ambulatorios de
los hospitales tienen costos
compartidos estipulados
$75 copago por Servicios
Intensivos de Rehabilitacioacuten
Cardiacuteaca Cubiertos por Medicare
$75 copago por Servicios de
Rehabilitacioacuten Pulmonar
cubiertos por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
19
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
SERVICIOS PREVENTIVOS DE EDUCACIOacuteN Y BIENESTAR Y OTROS
PROGRAMAS DE BENEFICIOS SUPLEMENTARIOS
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
No hay coseguro copago o
deducible en lo siguiente
Prueba de Aneurisma Aoacutertico
Abdominal
Medicioacuten de la Meacutedula Oacutesea
Cubierta una vez cada 24
meses (o con maacutes frecuencia
si se require medicamente) si
usted cumple con ciertas
condiciones meacutedicas
Pruebas Cardiovasculares
Pruebas de Caacutencer Cervical y
Vaginal Cubiertas una vez
cada 2 antildeos Cubiertas una
vez al antildeo para mujeres de
alto riesgo que tengan
Medicare
Prueba del Caacutencer
Colorrectal
Prueba de la Diabetes
Vacuna contra la Gripe
Vacuna contra la Hepatitis B
para personas de alto riesgo
que tengan Medicare
Prueba del VIH $0 copago
por la prueba del VIH
aunque usted por lo general
paga el 20 de la cantidad
aprobada por Medicare para
la visita al doctor La prueba
del VIH estaacute cubierta en
casos de personas
embarazadas con Medicare y
en casos de personas con alto
riesgo de contraer dicha
infeccioacuten incluyendo
cualquier persona
Dentro de la Red
$0 copago por todos los
servicios preventivos cubiertos
bajo Medicare original con cero
costo compartido
Cualquier servicio preventivo
adicional aprobado por Medicare
a mediados del antildeo seraacute cubierto
por el plan o por Medicare
original
El plan cubre un exaacutemen fiacutesico
anual
El plan cubre los siguientes
programas suplementarios de
educacioacuten y bienestar
Educacioacuten de salud
Educacioacuten Nutricional
Membresiacutea en
gimnasioClases de Salud
Fiacutesica
Liacutenea Telefoacutenica de
Enfermeriacutea
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 43 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Preventivos de
Educacioacuten y Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios)
20
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
que solicite hacerse la
pruebaMedicare cubre esta
prueba una vez cada 12
meses o hasta tres veces
durante el embarazo
Prueba del Caacutencer del Seno
(Mamografiacutea) Medicare
cubre las mamografiacuteas cada
12 meses para todas las
mujeres con Medicare de 40
antildeos o mayores Medicare
cubre una mamografiacutea baacutesica
(baseline) para todas las
mujeres entre 35 y 39 antildeos
Servicios de Terapia Meacutedica
Nutricional La terapia
nutricional es para personas
que sufran de diabetes o de
enfermedad renal (que no
esteacuten en diaacutelisis o que no
hayan tenido un trasplante de
rintildeoacuten) cuando sean referidas
por un doctor Estos servicios
pueden ser administrados por
un dietista certificado y
pudieran incluir una
evaluacioacuten nutricional y
asesoramiento para ayudarle
a manejar su diabetes o su
enfermedad renal Plan de
Prevencioacuten Personalizado
(Visitas Anuales de
Prevencioacuten)
Vacuna contra la Neumoniacutea
Usted pudiera requerir la
vacuna contra la Neumoniacutea
una vez en la vida Llame a
su doctor para maacutes
informacioacuten
21
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
Prueba del Caacutencer de la
Proacutestata ndash Soacutelo la prueba
conocida como Antiacutegeno
Especiacutefico de la Proacutestata
(PSA) Cubierta una vez al
antildeo para todos los hombres
mayores de 50 antildeos con
Medicare
Dejar de Fumar (asesoriacutea
para dejar de fumar)
Cubierto si lo ordena su
doctor Incluye dos intentos
de asesoriacutea en un periacuteodo de
12 meses Cada intento
incluye hasta cuatro visitas
personales
Pruebas e intervenciones de
consejeriacutea de
comportamiento en cuidado
primario para reducir el mal
uso del alcohol
Prueba de depresioacuten en
adultos
Prueba de infeccioacuten
transmitida sexualmente
(STI) y asesoriacutea de
comportamiento de alta
intensidad para prevenir
infecciones de este tipo
Consejeriacutea de
comportamiento intensiva
para la Enfermedad
Cardiovascular (dos veces al
antildeo)
Terapia de comportamiento
intensiva para la obesidad
Examen Fiacutesico Bienvenido a
Medicare (examen fiacutesico
preventivo inicial)
22
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
Cuando usted se afilia a la
Parte B de Medicare se hace
elegible para lo siguiente
Durante los primeros 12
meses de su nueva cobertura
de la Parte B puede recibir
un Examen Fiacutesico
Bienvenido a Medicare o una
Visita Anual de Prevencioacuten
Despueacutes de sus primeros 12
meses usted puede recibir
una Visita Anual de
Prevencioacuten cada 12 meses
24 20 coseguro por diaacutelisis renal Dentro de la Red
Enfermedad Renal 20 coseguro en los servicios de $0 copago por diaacutelisis renal
y Condiciones educacioacuten sobre la enfermedad
renal
cubierta por Medicare
$0 copago en servicios
educativos sobre la enfermedad
renal cubiertos por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
23
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Preferred Select Care Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare
(HMO-SNP)
BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS POR RECETA
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
La mayoriacutea de los medicamentos
no estaacuten cubiertos por Medicare
Original Usted puede agregar
cobertura de medicamentos por
receta a Medicare Original
afiliaacutendose a un Plan de
Medicinas por receta de
Medicare oacute puede obtener toda
su cobertura de Medicare
incluyendo cobertura de
medicamentos por receta
afiliaacutendose a un Plan Medicare
Advantage o a un Plan de Costos
de Medicare que ofrezca
cobertura de medicamentos por
receta
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte B de Medicare
20 del costo por
medicamentos de quimioterapia
cubiertos por la Parte B y de
otros medicamentos cubiertos
por la Parte B
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Este plan usa un formulario El
plan le enviaraacute el formulario
Usted tambieacuten puede accesar el
formulario en nuestra paacutegina de
Internet
wwwmypreferredcarecommis
medicamentos
Diferentes gastos de bolsillo
pudieran aplicar para personas
con
ingresos limitados
que residen en instalaciones
de cuidado a largo plazo oacute
que tengan acceso a
Instalaciones Indias
24
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Tribales Urbanas (Servicios
de Salud Indios)
El plan ofrece cobertura nacional
de medicamentos por receta
dentro de la red (esto incluye los
50 estados y el Distrito de
Columbia) Esto significa que
usted pagaraacute la misma cantidad
de costo compartido en
medicamentos por receta si los
obtiene en una farmacia dentro
de la red fuera del area de
servicio del plan (por ejemplo
cuando usted viaja)
Los costos totales anuales de los
medicamentos son los costos
totales de medicamentos que
hayan sido pagados por ambos
usted y un plan de la Parte D
El plan puede requerir que usted
pruebe primero un medicamento
para tratar su condicioacuten antes de
cubrir otro medicamento para esa
condicioacuten
Ciertos medicamentos tienen un
liacutemite de cantidad
Su proveedor debe obtener
autorizacioacuten previa de Preferred
Select Care (HMO-SNP) para
ciertos medicamentos
Usted debe acudir a ciertas
farmacias para que le dispensen
un nuacutemero muy limitado de
medicamentos Esto se debe al
manejo especial de esos
medicamentos a la coordinacioacuten
de proveedores o los
25
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea requisitos de educacioacuten al
25 paciente que no pueden ser
proporcionados por la mayoriacutea Medicamentos por de las farmacias en su red Receta para Paciente Dichos medicamentos aparecen Ambulatorio listados en el sitio de Internet del
Medicamentos plan en el formulario en los
Cubiertos bajo la materiales impresos y bajo la
Parte D de Medicare seccioacuten Medicare Prescription
Drug Plan Finder que aparece en
la Internet bajo Medicaregov
Si el costo actual de un
medicamento es menos que la
cifra del costo compartido
normal de dicho medicamento
usted pagaraacute el costo actual no
el monto maacutes elevado del costo
compartido
Si usted solicita una excepcioacuten al
formulario por un medicamento
y Preferred Select Care
(HMO-SNP) aprueba la
excepcioacuten usted pagaraacute el costo
del Nivel 3 El costo compartido
de ese medicamento de Marca
No Preferida
Dentro de la Red
$0 deducible
Los medicamentos
suplementarios no cuentan para
sus gastos de bolsillo
Cobertura Inicial
Usted paga lo siguiente hasta que
los costos totales de los
medicamentos alcancen $2970
26
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Farmacia de la Red
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de dos
meses (60 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de tres
meses (90 diacuteas) en este nivel
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
27
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
$180 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Farmacia de Cuidado a Largo Plazo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(34 diacuteas) en este nivel
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
28
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
Por favor tenga en cuenta que
los medicamentos de marca
deben ser dispensados en
incrementos en centros de
cuidado a largo plazo Los
medicamentos geneacutericos pueden
ser dispensados en incrementos
Contacte a su plan acerca de la
facturacioacuten por costo
compartidocobros cuando le
dispensen un suministro de
menos de un mes
Oacuterdenes por Correo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de dos
meses (60 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de tres
meses (90 diacuteas) en este nivel
29
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
30
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Lapso en la Cobertura
Una vez que su costo total anual
por medicamentos alcance
$2970 usted recibe cobertura
limitada por el plan en ciertos
medicamentos Tambieacuten recibiraacute
un descuento en medicamentos
de marca y generalmente no
pagaraacute maacutes del 475 del costo
del plan por los medicamentos
de marca y 79 del costo del
plan por medicamentos
geneacutericos hasta que su gasto de
bolsillo anual alcance $4750
Lapso en la Cobertura Adicional
El plan cubre 611 geneacutericos del
formulario (76 de los
medicamentos geneacutericos del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 810 geneacutericos
que son cubiertos en el
formulario
El plan cubre 31 marcas del
formulario (67 de los
medicamentos de marca del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 523 marcas
que estaacuten cubiertas en el
formulario
31
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea El plan ofrece cobertura
25 adicional durante el lapso en la
cobertura en los siguientes Medicamentos por niveles Receta para Paciente
Ambulatorio Usted paga lo siguiente
Medicamentos Farmacia de la Red
Cubiertos bajo la Nivel 1 Geneacutericos
Parte D de Medicare $0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de dos meses (60 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de tres meses (90 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
Farmacia de Cuidado a Largo Plazo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(34 diacuteas) por todos los
medicamentos cubiertos en
este nivel
Por favor tenga en cuenta que
los medicamentos de marca
deben ser dispensados en
incrementos en centros de
cuidado a largo plazo Los
medicamentos geneacutericos pueden
ser dispensados en incrementos
32
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Contacte a su plan acerca de la
25 facturacioacuten por costo
compartidocobros cuando le Medicamentos por dispensen un suministro de Receta para Paciente menos de un mes Ambulatorio
Oacuterdenes por Correo Medicamentos
Cubiertos bajo la Nivel 1 Geneacutericos
Parte D de Medicare $0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de dos meses (60 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de tres meses (90 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
Cobertura Catastroacutefica
Una vez que su gasto de bolsillo
anual por medicamentos alcance
$4750 usted paga el maacuteximo
de
5 coseguro oacute
$265 copago por
medicamentos geneacutericos
(incluyendo medicamentos
de marca tratados como
medicamentos geneacutericos) y
$660 copago por los demaacutes
medicamentos
33
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Fuera de la Red
Los medicamentos del Plan
pudieran ser cubiertos en
circunstancias especiales como
por ejemplo en caso de
enfermedad al viajar fuera del
aacuterea de servicio del plan donde
no hay una farmacia de la red
Usted pudiera incurrir costos
adicionales a los costos de su
costo compartido normal por
medicamentos recibidos en una
farmacia fuera de la red
Ademaacutes usted pudiera tener que
pagar a la farmacia la suma total
del medicamento y someter
documentacioacuten para recibir un
reembolso de Preferred
Select Care (HMO-SNP)
Cobertura Inicial Fuera de la Red
Una vez que su costo total anual
por medicamentos obtenidos
fuera de la red alcance $2970 a
usted se le reembolsaraacute hasta el
costo total del plan del
medicamento menos lo
siguiente
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
34
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Lapso en la Cobertura Fuera de la Red Se le reembolsaraacute hasta el 21
del costo permitido por el plan
por medicamentos geneacutericos
obtenidos fuera de la red hasta
que sus gastos totales de bolsillo
anuales en medicamentos
alcancen $4750 Por favor
tenga en cuenta que el costo
permitido por el plan pudiera ser
menor que el precio pagado por
sus medicamentos en una
farmacia de fuera de la red
35
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Se le reembolsaraacute hasta el 525
25 del costo permitido por el plan
por medicamentos de marca Medicamentos por obtenidos fuera de la red hasta Receta para Paciente que sus gastos totales de bolsillo Ambulatorio anuales en medicamentos
Medicamentos alcancen $4750 Por favor tenga
Cubiertos bajo la en cuenta que el costo permitido
Parte D de Medicare por el plan pudiera ser menor
que el precio pagado por sus
medicamentos en una farmacia
de fuera de la red
Lapso en la Cobertura Adicional Fuera de la Red El plan cubre 611 geneacutericos del
formulario (76 de los
medicamentos geneacutericos del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 810 geneacutericos
que son cubiertos en el
formulario
El plan cubre 31 marcas del
formulario (67 de los
medicamentos de marca del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 523 marcas
que estaacuten cubiertas en el
formulario
A usted se le reembolsaraacute hasta
el costo total del plan por estos
medicamentos obtenidos fuera
de la red menos lo siguiente
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
36
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Cobertura Catastroacutefica Fuera de la Red
Despueacutes que sus gastos de
bolsillo anuales alcancen $4750
a usted se le reembolsaraacuten los
medicamentos obtenidos fuera
de la red hasta el costo total del
plan del medicamento menos su
parte del costo compartido que
seraacute el maacuteximo de
5 coseguro oacute
$265 copago por
medicamentos geneacutericos
(incluyendo medicamentos
de marca tratados como
medicamentos geneacutericos) y
$660 copago por los demaacutes
medicamentos
37
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Preferred Select Care Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare
(HMO-SNP)
SERVICIOS MEDICOS Y SUMINISTROS AMBULATORIOS
26 Servicios
Dentales
No estaacuten cubiertos los servicios
dentales preventivos (tales como
limpiezas)
Dentro de la Red
$0 copago por beneficios
dentales cubiertos por Medicare
$0 copago por los siguientes
beneficios dentales preventivos
Un examen dental cada seis
meses
Una limpieza cada seis
meses
Un tratamiento de fluoruro
cada antildeo
Una radiografiacutea dental cada
antildeo
El plan ofrece beneficios
dentales comprensivos
adicionales
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea las paacuteginas 43 y 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Dentales)
27 Servicios
Auditivos
No estaacuten cubiertos los exaacutemenes
de audicioacuten rutinarios ni los
audiacutefonos suplementarios
20 coseguro en las pruebas
para diagnosticar la audicioacuten
Dentro de la Red
$0 copago por examenes
auditivos de diagnoacutestico
cubiertos por Medicare
$0 copago por un examen
auditivo de rutina suplementario
cada antildeo
$0 copago por hasta dos
evaluaciones adaptaciones por
audiacutefonos cada dos antildeos
38
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea $0 copago por hasta dos
27 audiacutefonos cada dos antildeos
Liacutemite $1000 de cobertura del Servicios plan para audiacutefonos cada dos Auditivos antildeos
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Auditivos)
28 20 coseguro por diagnoacutestico y
tratamiento de enfermedades y Dentro de la Red
$0 copago por diagnoacutestico y Servicios de
condiciones de la vista tratamiento de enfermedades y la vista
No estaacuten cubiertos los exaacutemenes
de rutina ni los espejuelos
suplementarios
Medicare paga por un par de
espejuelos o lentes de contacto
despueacutes de cirugiacutea de cataratas
Exaacutemenes anuales de glaucoma
estaacuten cubiertos para personas que
esteacuten en riesgo
condiciones de la vista cubiertos
por Medicare
$0 copago por un examen
suplementario de rutina de la
vista cada antildeo
$0 copago por un par de
espejuelos o lentes de contacto
despueacutes de cirugiacutea de cataratas
cubiertos por Medicare
$0 copago por
Espejuelos
Lentes de contacto
Lentes
Marcos
Liacutemite $200 de cobertura del
plan para espejuelos y lentes de
contacto cada antildeo
El plan ofrece beneficios
adicionales de la visioacuten
Contacte al plan para maacutes
informacioacuten
(Vea la paacutegina 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios de la Vista)
39
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
29 Medicamentos
Sin Receta (OTC)
No estaacuten cubiertos Por favor visite nuestra paacutegina
en la Internet para revisar nuestra
lista de Medicamentos Sin
Receta (OTC) Los
medicamentos sin receta soacutelo
pueden ser comprados por el
miembro Por favor contacte al
plan para obtener instrucciones
especiacuteficas sobre coacutemo usar este
beneficio
(Vea la paacutegina 45 para
informacioacuten acerca de los
Medicamentos Sin Receta)
30 Transporte
(rutina)
No estaacute cubierto Dentro de la Red
Este plan no cubre transporte de
rutina suplementario
31 Acupuntura
No estaacute cubierta Dentro de la Red
Este plan no cubre acupuntura
40
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Los beneficios la prima los copagos yo coseguros pueden cambiar a partir del 1ro de enero
del 2014 Por favor contacte a Preferred Care Partners para detalles
INFORMACIOacuteN ADICIONAL
Prima y Otra Informacioacuten Importante
Liacutemite Maacuteximo de Gastos de Bolsillo (MOOP)
Lo maacuteximo que usted pagaraacute en gastos de bolsillo por servicios dentro de la red cubiertos bajo las
Partes A y B de Medicare seraacute $5400 Sus costos por servicios meacutedicos cubiertos (tales como
copagos) cuentan para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo Una vez que usted alcanza el maacuteximo
de gastos de bolsillo usted por lo general no paga nada por los servicios cubiertos bajo la Parte A
y la Parte B por el resto del antildeo Sus costos de medicamentos por receta de la Parte D no cuentan
para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo
Devolucioacuten de la Prima de la Parte B
El Plan reduciraacute su prima mensual de la Parte B de Medicare en una suma de hasta $4000 Si
usted recibe Ayuda Adicional para pagar por su prima de la Parte B de Medicare o estaacute pagando
una penalidad por afiliacioacuten tardiacutea (LEP) dicha suma pudiera ser menor El proceso pudiera
tomar hasta tres meses a partir de la fecha efectiva de su inscripcioacuten en el Plan
Visitas al Consultorio del Meacutedico
Se requiere un referido de su Meacutedico de Cabecera para visitas a especialistas dentro de la red
Cuidado de Emergencia
Cobertura Mundial
En caso de una emergencia meacutedica en cualquier parte del mundo fuera de los Estados Unidos el
plan cubriraacute hasta el 100 del reembolso permitido por Medicare menos un copago de $65 por
los servicios de emergencia tal como si hubieren sido prestados en los Estados Unidos Por favor
refieacuterase a su Evidencia de Cobertura (EOC) para conocer la definicioacuten de una emergencia
meacutedica Al someter una solicitud de reembolso por favor incluya la siguiente documentacioacuten
copia de sus expedientes meacutedicos del hospital la cliacutenica yo del meacutedico copia de la cuenta
detallada del hospital la cliacutenica yo del meacutedico prueba de pago y prueba de la compra de un
boleto de viaje (aeroliacutenea crucero etc)
41
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Cuidado Requerido con Urgencia
NO hay cobertura fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas
Equipo Meacutedico Duradero (DME)
El coseguro de 20 se aplica uacutenicamente a vehiacuteculos de motor cubiertos por Medicare
incluyendo sillas de ruedas eleacutectricas sillas de ruedas y motonetas adaptadas mecanismo para
elevar sillas sistemas de oxiacutegeno liacutequido concentradores de oxiacutegeno portaacutetiles cajas de
resonancia estimuladores de crecimiento oacuteseo estimuladores osteogeneacutesicos camas especiales
artiacuteculos especiales de marca y bombas de insulina
Programas y Suministros para la Diabetes
Este plan cubre ciertos dispositivos para diabeacuteticos (monitores de glucosa tiras para la prueba de
glucosa y lancetas)
Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea
Algunas radiografiacuteas y procedimientos de diagnoacutestico especiacuteficos estaacuten cubiertos sin autorizacioacuten
aunque se requiere un referido de un Meacutedico de Cabecera de la red yo de un meacutedico especialista
de la red
Por radiografiacuteas usted paga
$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$0 copago en la consulta de un especialista de la red
$0 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$0 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
En servicios de radiologiacutea para hacer diagnoacutesticos tales como escanes del tipo MRI MRA PET
CTA CT y Prueba de Estreacutes usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
Por todos los demaacutes servicios de diagnoacutesticos y pruebas (excepto radiografiacuteas) usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
42
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Servicios Preventivos de Educacioacuten y Bienestar y otros Programas de Beneficios Suplementarios
Membresiacutea en gimnasioClases de Salud Fiacutesica
El programa SilverampFitreg es un programa de salud y acondicionamiento fiacutesico Ademaacutes de una
membresiacutea en un centro de acondicionamiento participante usted puede seleccionar un centro de
ejercitacioacuten como ldquoJazzerciserdquo yoga pilates (donde esteacuten disponibles) o clases de
acondicionamiento en grupo O puede optar por recibir acondicionamiento en el hogar en el caso
de miembros que no puedan asistir a un centro de acondicionamiento o que prefieran ejercitarse
en la comodidad de su hogar Los miembros recibiraacuten materiales educativos sobre temas de la
salud por correo seraacuten invitados a actividades sociales en el club y recibiraacuten el boletiacuten trimestral
Silver Slate Ademaacutes usted tendraacute acceso a un sitio en la Internet disentildeado especiacuteficamente para
los miembros de SilverampFitreg Antes de participar en este o en cualquier otro programa de
ejercitacioacuten o control de peso es importante que usted consulte con su meacutedico u otro profesional
calificado de la salud
Liacutenea Telefoacutenica de Enfermeriacutea
Este beneficio lo proveen profesionales de la salud licenciados Le ofrece a los miembros asesoriacutea
de enfermeriacutea por teleacutefono informacioacuten sobre servicios de salud consejos sobre tratamientos en
el hogar referidos para cuidados apropiados y otros servicios no-cliacutenicos Puede llamar a
CareNet al 1(877)748-1117 24 horas al diacutea7 diacuteas a la semana incluyendo diacuteas festivos
Educacioacuten de la salud
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten sobre salud de parte de
un profesional de la salud calificado
Educacioacuten nutricional
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten nutricional de parte de
un profesional de la salud calificado
Servicios Dentales
Los beneficios cubiertos listados a continuacioacuten son vaacutelidos solamente si el tratamiento es administrado por un dentista general que sea proveedor de la red
$0 copago por los siguientes servicios dentales Exaacutemenes orales completos (uno cada antildeo) Exaacutemenes orales perioacutedicos (dos cada antildeo uno cada seis meses) Aplicacioacuten de fluoruro (uno por antildeo) Seis diferentes procedimientos de rayos-x (un par por antildeo) Limpiezas profilaxis (dos por antildeo una cada seis meses) Empastes (dos empastes por antildeo) Dentaduras superiores completas (una cada cinco antildeos)
43
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Dentaduras inferiores completas (una cada cinco antildeos)
Dentadura superior inmediata (una cada cinco antildeos)
Dentadura inferior inmediata (una cada cinco antildeos)
Parcial superior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Parcial Inferior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Rebasados parciales y dentaduras hechos en la consulta (tres procedimientos de rebasado de
dentaduras por antildeo)
Extracciones sencillas y quiruacutergicas (dos procedimientos al antildeo)
Usted recibiraacute los siguientes descuentos por otros servicios dentales que no aparecen arriba
Descuentos de 25-50 en servicios baacutesicos y mayores prestados por un proveedor
participante de la red
Descuento de 25 en cuidado de especialidad prestado por un proveedor participante de la
red
La cobertura limitaciones restricciones y copagos por servicios dentales completos pudieran
variar Por favor refieacuterase a la tabla de beneficios del plan para maacutes detalles
Servicios Auditivos
La cobertura incluye un beneficio de $500 por un audiacutefono por oiacutedo cada dos antildeos hasta un
beneficio maacuteximo de $1000 cada dos antildeos
Servicios de la Vista
Los siguientes beneficios son vaacutelidos solamente cuando el tratamiento lo provea un optometrista
participante de la red
$200 de liacutemite al antildeo en todas las recetas cubiertas por el plan (lentes de contacto adaptacioacuten
armaduras lentes agregados opciones y mejoramientos)
Un examen de rutina de la vista por antildeo
Un par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de una cirugiacutea de catarata
$0 copago por el diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y problemas de la vista cuando sean
tratados por un optometrista participante de la red Usted paga un copago de $25 por cada visita a
la consulta de un oftalmoacutelogo
44
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Medicamentos Sin Receta (OTC)
Este plan ofrece un beneficio mensual de $25 para la compra de medicamentos de venta al
puacuteblico sin receta y artiacuteculos necesarios meacutedicamente Estos productos incluyen medicamentos
sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el catarro medicamentos para
la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para
maacutes informacioacuten o para pedir un formulario para ordenar llame a nuestro Departamento de
Servicio al Miembro Tambieacuten puede visitar Navarro Discount Pharmacy o llamarlos sin cargo al
1(888) 628-2770 Le sugerimos que consulte a su meacutedico de cabecera sobre cuaacutel de estos
productos de venta sin receta pudiera ser maacutes beneficioso para su salud y su bienestar en general
Medicamentos Excluidos (No de la Parte D) Cubiertos por Preferred Care Partners
Usted paga el copago del Nivel 2 por medicamentos cubiertos para la disfuncioacuten ereacutectil en una
farmacia de la red o en una farmacia de oacuterdenes por correo El costo de estos medicamentos que
no son de la Parte D no puede aplicarse al costo total anual de sus medicamentos
Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios por favor llame al Departamento de Servicio
al Miembro de Preferred Care Partners al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la introduccioacuten de
este folleto Tambieacuten puede referirse a su manual de Evidencia de Cobertura (EOC) para
informarse sobre los detalles de los beneficios del plan
45
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Medicare y vive en el aacuterea de servicio Sin
embargo las personas con Insuficiencia Renal
Permanente (ESRD) generalmente no son
elegibles para afiliarse a Preferred Select
Care (HMO-SNP) a menos que sean
miembros de nuestra organizacioacuten y que lo
hayan sido desde que su diaacutelisis empezoacute
Usted debe haber sido diagnosticado por su
doctor con condiciones cardiovasculares fallo
del corazoacuten croacutenico yo diabetes mellitus para
afiliarse a este plan Por favor llame al plan
para saber si usted es elegible para afiliarse
iquestPUEDO SELECCIONAR A MIS
DOCTORES
Preferred Select Care (HMO-SNP) ha
formado una red de doctores especialistas y
hospitales Usted solo puede ver doctores que
formen parte de nuestra red Los proveedores
de atencioacuten meacutedica de nuestra red pueden
cambiar en cualquier momento Usted puede
solicitar un Directorio de Proveedores
actualizado Para un listado actual accese
nuestra paacutegina de Internet
wwwmypreferredcarecommismedicos
Nuestro nuacutemero de servicio al miembro
aparece al final de esta introduccioacuten
iquestQUEacute SUCEDE SI VOY A UN DOCTOR
QUE NO ESTAacute EN LA RED
Si usted decide ver a un doctor fuera de
nuestra red usted debe pagar por sus
servicios Ni nuestro plan ni el Plan Original
de Medicare pagaraacuten por esos servicios
excepto en situaciones limitadas (por ejemplo
cuidado de emergencia)
iquestDOacuteNDE PUEDO OBTENER MIS
RECETAS SI ME AFILIO EN ESTE
PLAN
Preferred Select Care (HMO-SNP) ha
formado una red de farmacias Usted debe
usar una farmacia de la red para recibir los
beneficios del Plan Podriacuteamos no pagar por
sus recetas si usted usa una farmacia fuera-deshy
la red excepto en ciertos casos Las farmacias
en nuestra red pueden cambiar en cualquier
momento Usted puede pedir un Directorio de
Farmacias o accese nuestra paacutegina de Internet
wwwmypreferredcarecommifarmacia
Nuestro nuacutemero de servicio al miembro
aparece al final de esta introduccioacuten
iquestCUBRE MI PLAN LOS
MEDICAMENTOS DE LA PARTE B O
LA PARTE D DE MEDICARE
Preferred Select Care (HMO-SNP) cubre
ambos medicamentos los de la Parte B y los
medicamentos de la Parte D de Medicare
iquestQUEacute ES UN FORMULARIO DE
MEDICAMENTOS POR RECETA
Preferred Select Care (HMO-SNP) usa un
formulario Un formulario es una lista de
medicamentos que cubre su plan de salud para
cumplir con las necesidades del paciente
Podriacuteamos perioacutedicamente agregar quitar o
hacer cambios a limitaciones de cobertura de
ciertos medicamentos o cambiar cuaacutento usted
paga por un medicamento Si hacemos alguacuten
cambio en el formulario que limite la
habilidad de nuestros miembros de llenar sus
recetas nosotros notificaremos a los
miembros afectados antes de hacer el cambio
Nosotros le mandaremos un formulario y
usted puede ver nuestro formulario completo
en nuestra paacutegina de Internet
wwwmypreferredcarecommismedicamentos
Si usted estaacute tomando un medicamento que no
estaacute en nuestro formulario o sujeto a requisitos
o liacutemites adicionales usted podriacutea obtener un
2
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
suministro temporal de ese medicamento
Usted puede contactarnos para solicitar una
excepcioacuten o cambiar a un medicamento
alterno listado en nuestro formulario con la
ayuda de su meacutedico Llaacutemenos para saber si
usted puede obtener un suministro temporal de
medicamentos o para maacutes detalles acerca de
nuestra poacuteliza de la transicioacuten de
medicamentos
iquestCOacuteMO PUEDO OBTENER AYUDA
EXTRA CON EL COSTO DE MIS
MEDICAMENTOS POR RECETA DEL
PLAN U OBTENER AYUDA EXTRA
CON OTROS COSTOS DE MEDICARE
Usted puede ser elegible para obtener ayuda
extra para pagar sus primas y costos de
medicamentos por receta y tambieacuten para
obtener ayuda con otros costos de Medicare
Para ver si usted califica para obtener ayuda
extra llame a
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)
Los usuarios de TTYTDD deben llamar
al 1-877-486-2048 24 horas al diacutea 7 diacuteas
a la semana y visitar wwwmedicaregov y
hacer clic en ldquoProgramas para personas
con recursos e ingresos limitadosrdquo en el
manual ldquoMedicare y Ustedrdquo
La Administracioacuten del Seguro Social al 1shy
800-772-1213 de 7 am a 7 pm de lunes
a viernes Los usuarios de TTYTDD
deben llamar al 1-800-325-0778 o
La oficina de Medicaid de su estado
iquestCUAacuteLES SON MIS PROTECCIONES
EN ESTE PLAN
Todos los Planes Medicare Advantage
acuerdan permanecer en el programa por un
antildeo calendario completo cada antildeo
Los beneficios del plan y los costos
compartidos pudieran variar de antildeo calendario
en antildeo calendario Todos los antildeos los planes
pueden decidir si continuacutean participando como
miembros de Medicare Advantage Un plan
puede continuar sirvieacutendole en su aacuterea de
servicio total (el aacuterea geograacutefica donde el plan
acepta sus miembros) o puede elegir continuar
uacutenicamente en determinadas aacutereas Ademaacutes
Medicare pudiera decidir terminar su contrato
con un plan cualquiera Auacuten si su Plan Medicare
Advantage decidiera retirarse del programa
usted no perderiacutea su cobertura de Medicare Si
un plan decide no continuar por un antildeo
calendario adicional eacuteste debe enviarle una
carta dentro de los 90 diacuteas anteriores al cese de
su cobertura La carta le explicaraacute sus opciones
para la obtencioacuten de cobertura de Medicare en el
aacuterea donde usted reside
Como miembro de Preferred Select Care
(HMO-SNP) usted tiene el derecho de
solicitar una determinacioacuten de la organizacioacuten
que incluye el derecho de apelar si negamos
cobertura de un artiacuteculo o servicio y el
derecho a someter una queja Usted tiene el
derecho a solicitar una determinacioacuten de la
organizacioacuten si quiere que nosotros le
proveamos o paguemos un artiacuteculo o servicio
que usted cree debe ser cubierto Si negamos
la cobertura de su artiacuteculo o servicio
solicitado usted tiene el derecho de apelar y
de pedir que revisemos nuestra decisioacuten
Usted puede pedirnos una determinacioacuten de la
organizacioacuten expedita (raacutepida) o apelar si
usted cree que esperar una decisioacuten podriacutea
poner su vida o salud en riesgo o afecta su
capacidad de recuperar la funcioacuten maacutexima Si
su doctor hace o apoya la peticioacuten expedita
debemos apresurar nuestra decisioacuten
Finalmente usted tiene el derecho de someter
una queja con nosotros si usted tiene alguacuten
tipo de problema con nosotros o uno de
nuestros proveedores de la red que no
implique la cobertura de un artiacuteculo o servicio
Si su problema implica la calidad del cuidado
3
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
usted tambieacuten tiene el derecho de someter una
queja con la organizacioacuten de la mejora de
calidad (QIO) de su estado Por favor
refieacuterase a la Evidencia de Cobertura (EOC)
para informarse sobre como contactar al QIO
Como miembro de Preferred Select Care
(HMO-SNP) usted tiene el derecho a solicitar
una determinacioacuten de cobertura que incluye el
derecho a solicitar una excepcioacuten el derecho
de apelar si negamos cobertura de un medicashy
mento y el derecho a someter una queja
Usted tiene el derecho a solicitar una
determinacioacuten de cobertura si quiere que
nosotros le cubramos un medicamento de la
Parte D que usted cree debe ser cubierto Una
excepcioacuten es un tipo de determinacioacuten de
cobertura Usted podriacutea pedirnos una
excepcioacuten si cree que necesita un
medicamento que no estaacute en nuestra lista de
medicamentos cubiertos o cree que usted debe
obtener un medicamento no-preferido a un
costo de bolsillo maacutes bajo Usted tambieacuten
puede pedir una excepcioacuten del costo de las
reglas de utilizacioacuten tal como un liacutemite en la
cantidad de un medicamento Si usted piensa
que necesita una excepcioacuten debe contactarnos
antes de intentar llenar su receta en una
farmacia Su doctor debe proveer un
testimonio para justificar su pedido de
excepcioacuten Si negamos la cobertura de su(s)
medicamento(s) usted tiene el derecho de
apelar y pedir que nosotros revisemos nuestra
decisioacuten Finalmente usted tiene el derecho de
someter una queja si tiene alguacuten problema con
nosotros o con una de nuestras farmacias de la
red que no implique cobertura para
medicamentos por recetas Si su problema
implica la calidad del cuidado usted tambieacuten
tiene el derecho de someter una queja con la
organizacioacuten de la mejora de calidad (QIO) de
su estado Por favor refieacuterase a la Evidencia
de Cobertura (EOC) para informarse sobre
como contactar al QIO
iquestQUEacute ES EL PROGRAMA DE
ADMINISTRACIOacuteN DE
MEDICAMENTOS DE TERAPIA
(MTM)
El Programa de Administracioacuten de
Medicamentos de Terapia (MTM) es un
servicio sin costo que ofrecemos Usted puede
ser invitado para tomar parte en un programa
disentildeado para sus necesidades especiacuteficas de
salud y de farmacia Usted puede decidir no
participar pero se recomienda que usted tome
la maacutexima ventaja de este beneficio si usted
es escogido Contacte a Preferred Select
Care (HMO-SNP) para maacutes detalles
iquestQUEacute MEDICAMENTOS PUDIERAN
SER CUBIERTOS BAJO LA PARTE B
DE MEDICARE
Algunas recetas meacutedicas para paciente
ambulatorio pudieran ser cubiertas bajo la
Parte B de Medicare Esto incluye pero no se
limita a los siguientes tipos de medicamentos
Contacte a Preferred Select Care (HMOshy
SNP) para maacutes detalles
Algunos Antiacutegenos Si son preparados
por un doctor y administrados por una
persona apropiadamente instruida (podriacutea
ser el paciente) bajo la supervisioacuten de un
doctor
Medicamentos para la Osteoporosis
Medicamentos inyectables para la osteoporosis para algunas mujeres
Erythropoietin (Epoetin Alfa o
Epogenreg) Por inyeccioacuten si tiene
Insuficiencia Renal Permanente
(Deficiencia Renal Permanente que
requiere diaacutelisis o un trasplante de rintildeoacuten) y
necesita este medicamento para el
tratamiento de anemia
4
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Factores Coagulantes de Hemofilia
Factores coagulantes que usted se autoshy
administra si padece de hemofilia
Medicamentos Inyectables La mayoriacutea
de los medicamentos inyectables
administrados en conjunto con los
servicios de un meacutedico
Medicamentos Inmunosupresivos
Terapia de Medicamentos
inmunosupresivos para pacientes que han
tenido un trasplante si el trasplante fue
pagado por Medicare o pagado por un
seguro privado primario hacia su cobertura
de la Parte A de Medicare en una
institucioacuten certificada por Medicare
Algunos Medicamentos Orales para el
Caacutencer Si el mismo medicamento estaacute
disponible en forma inyectable
Medicamentos Orales contra la Nausea
Si usted es parte de un reacutegimen quimioterapeacuteutico contra el caacutencer
Medicamentos de Inhalacioacuten e Infusioacuten
Administrados por medio de Equipo
Meacutedico Duradero
iquestDOacuteNDE PUEDO ENCONTRAR
INFORMACIOacuteN ACERCA DE LAS
CLASIFICACIONES DE LOS PLANES
El programa de Medicare clasifica el grado de
eacutexito con que los planes se desempentildean en las
diferentes categoriacuteas (por ejemplo detectando
y previniendo enfermedades opiniones de los
pacientes y servicio al miembro) Si usted
tiene acceso a la Internet puede usar algunas
de las herramientas que aparecen en el sitio
wwwmedicaregov y seleccionar ldquoHealth and
Drug Plansrdquo y luego ldquoCompare Drug and
Health Plansrdquo para comparar las
clasificaciones de los planes de Medicare en
su aacuterea Usted tambieacuten puede llamar al nuacuteshy
mero de servicio al miembro para obtener una
copia de las clasificaciones de este plan
Nuestro nuacutemero de servicio al miembro
aparece a continuacioacuten
Por favor llame a Preferred Care Partners Inc
para maacutes informacioacuten acerca de Preferred
Select Care (HMO-SNP)
O visiacutetenos a wwwmypreferredcarecom o
llaacutemenos
Horas de Servicio al Miembro
1ro
de octubre ndash 14 de febrero 7 diacuteas a la
semana de 800 am a 800 pm este
Horas de Servicio al Miembro
15 de febrero ndash 30 de septiembre lunes a
viernes de 800 am a 800 pm este
Miembros del Plan deben llamar sin cargo al
1(866) 231-7201 para preguntas relacionadas
al Programa de Medicare Advantage (Los
usuarios de TTY deben llamar sin cargo al
711)
Personas interesadas deben llamar sin cargo
al 1(877) 458-5595 para preguntas
relacionadas al Programa de Medicare
Advantage (Los usuarios de TTY deben
llamar sin cargo al 711)
Miembros del Plan deben llamar sin cargo al
1(866) 231-7201 para preguntas relacionadas
al Programa de Medicamentos por Receta de
la Parte D de Medicare (Los usuarios de TTY
deben llamar sin cargo al 711)
Personas interesadas deben llamar sin cargo
al 1(877) 458-5595 para preguntas
relacionadas al Programa de Medicamentos
por Receta de la Parte D de Medicare (Los
usuarios de TTY deben llamar sin cargo al
711)
5
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Para maacutes informacioacuten acerca de Medicare por
favor llame a Medicare al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227) Los usuarios de TTY
deben llamar al 1-877-486-2048
Usted puede llamar 24 horas al diacutea 7 diacuteas a la
semana
O visite wwwmedicaregov en la paacutegina de
Internet
This document may be available in other
formats such as Braille large print or other
alternate formats This document may be
available in a non-English language For
additional information call customer service
at the phone number listed above
Este documento pudiera estar disponible en
otros formatos como el Braille en letra
grande o en otros formatos alternos Este
documento pudiera estar disponible en otro
idioma ademaacutes del espantildeol Para obtener
informacioacuten adicional llame a servicio al
miembro al nuacutemero de teleacutefono que aparece
arriba
6
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Servicios de inteacuterprete en varios idiomas
English We have free interpreter services
to answer any questions you may have about
our health or drug plan To get an interpreter
just call us at 1-866-231-7201 Someone
who speaks English can help you This is a
free service
Spanish Tenemos servicios de inteacuterprete sin
costo alguno para responder cualquier
pregunta que pueda tener sobre nuestro plan
de salud o medicamentos Para hablar con un
inteacuterprete por favor llame al 1-866-231shy
7201 Alguien que hable espantildeol le podraacute
ayudar Este es un servicio gratuito
Chinese Mandarin 我们提供免费的翻译
服务帮助您解答关于健康或药物保险的
任何疑问如果您雼要此翻译服务请致
电 1-866-231-7201我们的中文工作人员
很乐意帮助您这是一项免费服务
Chinese Cantonese您對我們的健康或藥
物保險可能存有疑問為此我們提供免費
的翻譯服務如需翻譯服務請致電 1shy
866-231-7201我們講中文的人員將樂意
為您提供幫助這是一項免費服務
Tagalog Mayroon kaming libreng serbisyo
sa pagsasaling-wika upang masagot ang
anumang mga katanungan ninyo hinggil sa
aming planong pangkalusugan o
panggamot Upang makakuha ng tagasalingshy
wika tawagan lamang kami sa 1-866-231shy
7201 Maaari kayong tulungan ng isang
nakakapagsalita ng Tagalog Ito ay libreng
serbisyo
acceacuteder au service dinterpreacutetation il vous
suffit de nous appeler au 1-866-231-7201Un
interlocuteur parlant Franccedilais pourra vous
aider Ce service est gratuit
Vietnamese Chuacuteng tocirci coacute dịch vụ thocircng
dịch miễn pht để trả lời caacutec cacircu hỏi về
chương sức khỏe vagrave chương trunh thuốc men
Nếu quiacute vị cần thocircng dịch viecircn xin gọi 1shy
866-231-7201 sẽ coacute nhacircn viecircn noacutei tiếng Việt
giuacutep đỡ quiacute vị Đaacutey lagrave dịch vụ miễn phiacute
German Unser kostenloser
Dolmetscherservice beantwortet Ihren
Fragen zu unserem Gesundheits- und
Arzneimittelplan Unsere Dolmetscher
erreichen Sie unter 1-866-231-7201 Man
wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen
Dieser Service ist kostenlos
Korean 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를 제공하고 있습니다 통역 서비스를 이용하려면 전화 1-866-231shy
7201번으로 문의해 주십시오 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다 이 서비스는 무료로 운영됩니다
Russian Если у вас возникнут вопросы
относительно страхового или
медикаментного плана вы можете
воспользоваться нашими бесплатными
услугами переводчиков Чтобы
воспользоваться услугами переводчика
позвоните нам по телефону 1-866-231shy
7201 Вам окажет помощь сотрудник
который говорит по-pусски Данная
услуга бесплатная
French Nous proposons des services
gratuits dinterpreacutetation pour reacutepondre agrave
toutes vos questions relatives agrave notre reacutegime
Arabicة هالوحبر ϔوالزجن توالهبت خذذم قههϨب إ
يϨب لذة يألدول اة أو جذوصحبلبغلق تتة أ أشئلن عة بلإلجب
بϨب ل صبتئلى اشوك علس لرهتزجن ϓولي عللحصول
تحذثيهب م شخصوق ش 3247-354-668-3 لي عde santeacute ou dassurance-meacutedicaments Pour
ةبغزال ةهحبهة هخذتك هذϩ عذبوصب
7
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Italian Egrave disponibile un servizio di
interpretariato gratuito per rispondere a
eventuali domande sul nostro piano sanitario
e farmaceutico Per un interprete contattare
il numero 1-866-231-7201 Un nostro
incaricato che parla Italianovi forniragrave
lassistenza necessaria Egrave un servizio
gratuito
Portugueacutes Dispomos de serviccedilos de
interpretaccedilatildeo gratuitos para responder a
qualquer questatildeo que tenha acerca do nosso
plano de sauacutede ou de medicaccedilatildeo Para obter
um inteacuterprete contacte-nos atraveacutes do
nuacutemero 1-866-231-7201 Iraacute encontrar
algueacutem que fale o idioma Portuguecircs para o
ajudar Este serviccedilo eacute gratuito
French Creole Nou genyen segravevis entegravepregravet
gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen
konsegravenan plan medikal oswa dwograveg nou an
Pou jwenn yon entegravepregravet jis rele nou nan 1shy
866-231-7201 Yon moun ki pale Kreyogravel
kapab ede w Sa a se yon segravevis ki gratis
Polish Umożliwiamy bezpłatne
skorzystanie z usług tłumacza ustnego ktoacutery
pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat
planu zdrowotnego lub dawkowania
lekoacutew Aby skorzystać z pomocy tłumacza
znającego język polski należy zadzwonić
pod numer 1-866-231-7201 Ta usługa jest
bezpłatna
Hindi हभȡय सवȡसम मȡ दवȡ की मोजनȡ क फȡय भ आऩक ककसȢ बȢ परवॎन क जवȡफ दन क लरए हभȡय कॎ कॎ ऩȡस भनॏत दबȡखिमȡ सवȡएॉ उऩरनॐध ह एक दकॎबȡखिमȡ परȡनॎत कयन क लरए फस हभ 1-866-231-7201 ऩय पोन कय कोई वमकतत जो हहनदȣ फोरतȡ ह
आऩकी भदद कय सकतȡ ह मह एक भनॏत कॎसवȡ ह
Japanese当社の健康健康保険と薬品処
方薬プランに関するご質問にお答えする
ために無料の通訳サービスがあります
ございます通訳をご用命になるには 1-866-231-7201にお電話ください日本
語を話す人者が支援いたしますこれ
は無料のサービスです
8
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
INFORMACIOacuteN IMPORTANTE
1 En el 2012 la prima mensual de $0 prima mensual del plan
Prima y
Otra Informacioacuten
la Parte B fue de $9990 y podriacutea
cambiar en el 2013 y el
ademaacutes de su prima mensual de
la Parte B de Medicare
Importante deducible anual de la Parte B fue
de $140 y podriacutea cambiar en el
2013
Si un doctor o proveedor no
acepta la asignacioacuten los costos
son maacutes altos lo que significa
que usted paga maacutes
La mayoriacutea de las personas
pagaraacuten la prima de la Parte B
mensual estaacutendar Sin embargo
algunas personas pagaraacuten una
prima maacutes alta debido a sus
ingresos anuales (maacutes de
$85000 para solteros $170000
para parejas casadas) Para maacutes
informacioacuten sobre la prima de la
Parte B basada en ingresos llame
a Medicare al 1-800
MEDICARE (1-800-633-4227)
Los usuarios de TTY deben
llamar al 1-877-486-2048 Usted
tambieacuten puede llamar al Seguro
Social al 1-800-772-1213 Los
usuarios de TTY deben llamar al
1-800-325-0778
Preferred Care Partners reduciraacute
su prima mensual de la Parte B
de Medicare por hasta $4000
La mayoriacutea de las personas
pagaraacuten la prima de la Parte B
mensual estaacutendar ademaacutes de la
prima del plan Sin embargo
algunas personas pagaraacuten una
prima maacutes alta por la Parte B y la
Parte D debido a sus ingresos
anuales (maacutes de $85000 para
solteros $170000 para parejas
casadas) Para maacutes informacioacuten
sobre las primas de la Parte B
y la Parte D basadas en ingresos
llame a Medicare al 1-800shy
MEDICARE (1-800- 633shy
4227) Los usuarios de TTY
deben llamar al 1-877-486-2048
Usted tambieacuten puede llamar al
Seguro Social al 1-800-772shy
1213 Los usuarios de TTY
deben llamar al 1-800-325-0778
Dentro de la Red
$5400 de limite en gastos de
bolsillo para servicios cubiertos
por Medicare
(Vea la paacutegina 41 para
informacioacuten acerca de Prima y
Otra Informacioacuten Importante)
9
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
2 Usted puede ir a cualquier
doctor especialista u hospital Dentro de la Red
Seleccioacuten de Doctor que acepte Medicare Usted debe ir a los doctores
y Hospital especialistas y hospitales de la
(Para maacutes informacioacuten red
refieacuterase a Cuidado Se requiere un referido para ir a de Emergencia - 15 y hospitales y especialistas de la a Cuidado Requerido red (para ciertos beneficios) con Urgencia - 16)
HOSPITALIZACIOacuteN
3 Cuidados de
Hospitalizacioacuten
(incluye Abuso
de Sustancias
y Servicios de
Rehabilitacioacuten)
En el 2012 las cantidades por
cada periacuteodo de beneficio fueron
Diacuteas 1 al 60 un deducible de
$1156
Diacuteas 61 al 90 $289 por diacutea
Diacuteas 91 al 150 $578 cada diacutea de
reserva de por vida
Estas cantidades podriacutean cambiar
en el 2013
Llame al 1-800-MEDICARE (1shy
800-633-4227) para obtener
informacioacuten sobre los diacuteas de
reserva de por vida
Los diacuteas de reserva de por vida
solo pueden utilizarse una vez
Un ldquoperiacuteodo de beneficiosrdquo
comienza el diacutea que usted va a
un hospital o institucioacuten de
enfermeriacutea especializada El
periodo de beneficios termina
cuando usted no ha sido
hospitalizado o no ha recibido
cuidado de enfermeriacutea
Dentro de la Red
Por estadiacutea en un hospital
cubierta por Medicare
Diacuteas 1-7 $225 copago por
diacutea
Diacuteas 8-90 $0 copago por diacutea
$0 copago por diacuteas adicionales
en un hospital
No hay liacutemite en el nuacutemero de
diacuteas cubiertos por el plan en cada
estadiacutea en el hospital
Excepto en una emergencia su
doctor debe informarle al plan
que usted va a ser ingresado(a)
10
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea especializada durante 60 diacuteas
3 consecutivos Si usted va al
hospital despueacutes que un periacuteodo
Cuidados de de beneficios haya terminadoun
Hospitalizacioacuten nuevo periacuteodo de beneficios
(incluye Abuso comenzaraacute Usted debe pagar el
de Sustancias deducible de hospitalizacioacuten por
y Servicios de cada periacuteodo de beneficio No
Rehabilitacioacuten) hay liacutemite en el nuacutemero de
periacuteodos de beneficios que usted
puede tener
4 En el 2012 las cantidades Dentro de la Red
Cuidados de
Hospitalizacioacuten por
correspondientes a cada periodo
de beneficio fueron Por estadiacutea en un hospital
cubierto por Medicare
Salud Mental Diacuteas 1 al 60 un deducible de
$1156
Diacuteas 61 al 90 $289 por diacutea
Diacuteas 91 al 150 $578 cada diacutea de
reserva de por vida
Estas cantidades podriacutean cambiar
en el 2013
Usted recibe hasta 190 diacuteas como
paciente interno en un hospital
psiquiaacutetrico una vez de por
vidaLos servicios de paciente
ingresado en un hospital
psiquiaacutetrico cuentan para la
limitacioacuten de 190 diacuteas de por
vida uacutenicamente si se cumplen
ciertas condiciones Esta
limitacioacuten no se aplica a
servicios psiquiaacutetricos recibidos
por un paciente ingresado en un
hospital general
Diacuteas 1-7 $200 copago por
diacutea
Diacuteas 8-90 $0 copago por diacutea
Usted recibe hasta 190 diacuteas
como paciente interno en un
hospital psiquiaacutetrico una vez de
por vida Los servicios de
paciente ingresado en un hospital
psiquiaacutetrico cuentan para la
limitacioacuten de 190 diacuteas de por
vida uacutenicamente si se cumplen
ciertas condiciones Esta
limitacioacuten no se aplica a
servicios psiquiaacutetricos recibidos
por un paciente ingresado en un
hospital general
Excepto en una emergencia su
doctor debe informarle al plan
que usted va a ser ingresado(a)
11
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
5 Institucioacuten de
Enfermeriacutea
Especializada (SNF)
(En una Institucioacuten
de Enfermeriacutea
Especializada
Certificada por
Medicare)
En el 2012 las cantidades por
cada periacuteodo de beneficio
despueacutes de por lo menos 3 diacuteas
de ingreso cubierto en el hospital
fueron
Diacuteas 1 al 20 $0 por diacutea
Diacuteas 21 al 100 $14450 por diacutea
Estas cantidades podriacutean cambiar
en el 2013
Hay un liacutemite de 100 diacuteas por
cada periacuteodo de beneficio
Un ldquoperiacuteodo de beneficiosrdquo
comienza el diacutea que usted va a
un hospital o una institucioacuten de
enfermeriacutea especializada El
periacuteodo de beneficios termina
cuando usted no ha sido
hospitalizado o no ha recibido
cuidado de enfermeriacutea
especializada durante 60 diacuteas
consecutivos Si usted va al
hospital despueacutes que un periacuteodo
de beneficios haya terminado un
nuevo periacuteodo de beneficios
comenzaraacute Usted debe pagar el
deducible de hospitalizacioacuten por
cada periacuteodo de beneficio No
hay liacutemite en el nuacutemero de
periacuteodos de beneficios que usted
puede tener
Dentro de la Red
Por estadiacutea en una Institucioacuten de
Enfermeriacutea Especializada (SNF)
Diacuteas 1-10 $0 copago por dia
Diacuteas 11-20 $50 copago por
diacutea
Diacuteas 21-100 $100 copago
por diacutea
El plan cubre hasta 100 diacuteas por
cada periacuteodo de beneficio
No se requiere estadiacutea previa en
el hospital
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
12
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
6 Cuidado de Salud
en el Hogar
(Incluye si es
necesario meacutedicamente
atencioacuten intermitente
de enfermeriacutea especializada
servicios de un ayudante
de salud en el hogar
servicios de rehabilitacioacuten etc)
$0 copago Dentro de la Red
$0 copago por visitas de cuidado
de salud en el hogar cubiertas
por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
7 Usted paga parte del costo de los
medicamentos si es paciente Usted debe recibir atencioacuten en
un hospicio certificado por Hospicio ambulatorio y atencioacuten de reposo
si es paciente ingresado
Usted debe recibir atencioacuten en un
hospicio certificado por
Medicare
Medicare
Su plan pagaraacute por una visita de
consulta antes de que usted
seleccione un hospicio
CUIDADO AMBULATORIO
8 20 coseguro Dentro de la Red
Visitas al Consultorio $0 copago por cada visita a la
del Meacutedico consulta de un meacutedico de
cabecera para obtener beneficios
cubiertos por Medicare
$25 copago por cada visita a la
consulta de un especialista para
obtener beneficios cubiertos por
Medicare
(Vea la paacutegina 41 para
informacioacuten acerca de Visitas al
Consultorio del Meacutedico)
13
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
9 Servicios
Quiropraacutecticos
El cuidado de rutina
suplementario no estaacute cubierto
20 coseguro para manipulacioacuten
manual de la columna vertebral
para corregir una luxacioacuten
(desplazamiento o desalineacioacuten
de una articulacioacuten o parte del
cuerpo) si lo obtiene de un
quiropraacutectico u otros
proveedores calificados
Dentro de la Red
$20 copago por visitas
quiropraacutecticas cubiertas por
Medicare
Las visitas quiropraacutecticas
cubiertas por Medicare son para
la manipulacioacuten manual de la
columna vertebral para corregir
una luxacioacuten (desplazamiento o
desalineacioacuten de una articulacioacuten
o parte del cuerpo) si lo obtiene
de un quiropraacutectico
10 El cuidado de rutina Dentro de la Red
Servicios de suplementario no estaacute cubierto $25 copago por cada visita de
Podiatria 20 coseguro si el cuidado de
sus pies es necesario
meacutedicamente incluyendo
cuidado requerido por
condiciones meacutedicas que afecten
las extremidades inferiores
podiatriacutea cubierta por Medicare
$25 copago por una visita de
rutina suplementaria cada tres
meses
Las visitas de podiatriacutea cubiertas
por Medicare son para el cuidado
de los pies medicamente
necesario
11 Cuidado de Salud
Mental de Paciente
Ambulatorio
35 coseguro en la mayoriacutea de
los servicios mentales
ambulatorios
Copago estipulado para servicios
del programa de hospitalizacioacuten
parcial de paciente ambulatorio
suministrados por un hospital o
un centro comunitario de salud
mental (CMHC)
Dentro de la Red
$25 copago por cada visita de
terapia individual cubierta por
Medicare
$25 copago por cada visita de
terapia en grupo cubierta por
Medicare
$25 copago por cada visita de
terapia individual con un
psiquiatra cubierta por Medicare
14
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
11 Cuidado de Salud
Mental de Paciente
Ambulatorio
El copago no puede exceder el
deducible de la Parte A (paciente
ingresado en hospital) El
ldquoprograma de hospitalizacioacuten
parcialrdquo es un programa
estructurado de tratamiento
psiquiaacutetrico active para pacientes
ambulatorios que es maacutes intenso
que el cuidado recibido en el
consultorio del meacutedico o del
terapeuta y lo cual es una
alternativa a la hospitalizacioacuten
del paciente
$25 copago por cada visita de
terapia en grupo con un
psiquiatra cubierta por Medicare
$0 copago por servicios del
programa de hospitalizacioacuten
parcial cubiertos por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
12 Cuidado Ambulatorio
por Abuso de Sustancias
20 coseguro Dentro de la Red
$0 copago por
cada visita de tratamiento
ambulatorio individual por
abuso de sustancias cubierta
por Medicare
cada visita de tratamiento
ambulatorio en grupo por
abuso de sustancias cubierta
por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
13 20 coseguro por los servicios Dentro de la Red
Servicios del doctor $50 copago por cada visita
Ambulatorios Copago estipulado por servicios
de paciente ambulatorio
obtenidos en un hospital El
copago no puede exceder el
deducible de la Parte A como
paciente interno en un hospital
20 coseguro por servicios en
un centro de cirugiacutea ambulatorio
cubierta por Medicare a un
centro de cirugiacutea ambulatorio
$200 copago por cada visita
cubierta por Medicare a un
hospital para pacientes
ambulatorios
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
15
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
14 20 coseguro Dentro de la Red
Servicios de $100 copago en beneficios de
Ambulancia ambulancia cubiertos por
(Servicios de ambulancia Medicare
medicamente necesarios) Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
15 20 coseguro por los servicios $65 copago por visitas a la sala
Cuidado de Emergencia del doctor de emergencia cubiertas por
Medicare (Usted puede ir a Copago estipulado por servicios cualquier sala de en una sala de emergencia para Cobertura mundial
emergencia si paciente ambulatorio en un Si usted es ingresado al hospital razonablemente hospital por la misma condicioacuten dentro considera que
necesita cuidado
de emergencia)
El copago por servicios en una
sala de emergencia no puede
exceder el deducible de la Parte
de un teacutermino de 24 horas paga
$0 por la visita a la sala de
emergencia
A de paciente interno en cada
servicio provisto por el hospital
Usted no tiene que pagar el
copago de la sala de emergencia
si es admitido al hospital como
paciente interno por la misma
condicioacuten dentro de los tres diacuteas
siguientes a la visita a la sala de
emergencia
NO hay cobertura fuera de los
EEUU excepto bajo
circunstancias limitadas
(Vea la paacutegina 41 para
informacioacuten acerca del Cuidado
de Emergencia)
16
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
16 Cuidado Requerido
con Urgencia
(NO se trata
de cuidado de
emergencia y en la
mayoriacutea de
los casos ocurre
fuera del aacuterea
de servicio)
20 coseguro o un copago
estipulado
NO hay cobertura fuera de los
EEUU excepto bajo
circunstancias limitadas
$0 copago por visitas cubiertas
por Medicare para obtener
cuidado requerido con urgencia
(Vea la paacutegina 42 para
informacioacuten acerca del Cuidado
Requerido con Urgencia)
17 20 coseguro Dentro de la Red
Servicios de $25 copago por visitas de
Rehabilitacioacuten Terapia Ocupacional cubiertas
a Paciente por Medicare
Ambulatorio $25 copago por visitas de (Terapia Ocupacional Terapia Fiacutesica yo Terapia del Terapia Fiacutesica Habla y del Lenguaje cubiertas Terapia del Habla y por Medicare del Lenguaje)
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
SERVICIOS MEacuteDICOS Y SUMINISTROS A PACIENTES AMBULATORIOS
18 20 coseguro Dentro de la Red
Equipo Meacutedico 0 a 20 del costo por equipo
Duradero meacutedico duradero cubierto por
(Incluye sillas de ruedas Medicare
oxiacutegeno etc) Usted pudiera pagar menos si les
compra estos artiacuteculos a los
fabricantesvendedores
preferidos del plan Contacte al
plan para obtener una lista de los
fabricantesvendedores no
preferidos y preferidos
17
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Reglas de autorizacioacuten pudieran
18 aplicar
Equipo Meacutedico (Vea la paacutegina 42 para
Duradero informacioacuten acerca de Equipo
(Incluye sillas de ruedas Meacutedico Duradero)
oxiacutegeno etc)
19 20 coseguro Dentro de la Red
Dispositivos Proteacutesicos $0 copago por los dispositivos
(Incluye aparatos proteacutesicos cubiertos por
ortopeacutedicos Medicare
extremidades y ojos Reglas de autorizacioacuten pudieran artificiales etc) aplicar
20 20 coseguro en el Dentro de la Red
Programas y
Suministros para
entrenamiento para aprender a
manejar su diabetes $0 copago en el entrenamiento
para aprender a controlar su
la Diabetes 20 coseguro en los suministros
para la diabetes
20 coseguro en los zapatos
terapeacuteuticos o insertos para
diabeacuteticos
diabetes cubierto por Medicare
$0 copago por los siguientes
servicios cubiertos por Medicare
Suministros para el autoshy
monitoreo de la diabetes
Zapatos o insertos
terapeacuteuticos
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 42 para
informacioacuten acerca de los
Programas y Suministros para la
Diabetes)
21 Pruebas de
Diagnoacutestico
Radiografiacuteas
Servicios de
Laboratorio y
Servicios de Radiologiacutea
20 coseguro para exaacutemenes de
diagnoacutestico y radiografiacuteas
$0 copago por los servicios de
laboratorio cubiertos por
Medicare
Dentro de la Red
$0 copago por servicios
cubiertos por Medicare
Servicios de laboratorio
Radiografiacuteas
18
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Servicios de laboratorio $50 a $150 copago por
21 Medicare cubre los servicios de
laboratorio medicamente procedimientos de diagnoacutestico y
exaacutemenes cubiertos por Pruebas de necesarios dispuestos por su Medicare Diagnoacutestico meacutedico siempre que eacutestos sean Radiografiacuteas efectuados por un laboratorio
$50 a $150 copago por servicios
Servicios de certificado ndash Clinical Laboratory de radiologiacutea para diagnosticar
Laboratorio y Improvement Amendments (no incluyen radiografiacuteas)
Servicios de Radiologiacutea (CLIA) ndash que participe en el
programa Medicare Los
servicios de laboratorio se hacen
para ayudar a su meacutedico a
diagnosticar o excluir una
supuesta enfermedad o
condicioacuten Medicare no cubre la
mayoriacutea de las pruebas de rutina
suplementarias como la
medicioacuten del colesterol
cubiertas por Medicare
20 del costo por servicios de
radiologiacutea terapeacuteutica cubiertos
por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 42 para
informacioacuten acerca de Pruebas
de Diagnoacutestico Radiografiacuteas
Servicios de Laboratorio y
Servicios de Radiologiacutea)
22 20 coseguro en servicios de
Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca Dentro de la Red
Servicios de $75 copago por Servicios de
Rehabilitacioacuten 20 coseguro en servicios de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca
Cardiacos y Rehabilitacioacuten Pulmonar cubiertos por Medicare
Pulmonares 20 coseguro en Servicios
Intensivos de Rehabilitacioacuten
Cardiacuteaca
Esto aplica a servicios provistos
en la consulta de un doctor Los
servicios provistos por los
departamentos ambulatorios de
los hospitales tienen costos
compartidos estipulados
$75 copago por Servicios
Intensivos de Rehabilitacioacuten
Cardiacuteaca Cubiertos por Medicare
$75 copago por Servicios de
Rehabilitacioacuten Pulmonar
cubiertos por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
19
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
SERVICIOS PREVENTIVOS DE EDUCACIOacuteN Y BIENESTAR Y OTROS
PROGRAMAS DE BENEFICIOS SUPLEMENTARIOS
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
No hay coseguro copago o
deducible en lo siguiente
Prueba de Aneurisma Aoacutertico
Abdominal
Medicioacuten de la Meacutedula Oacutesea
Cubierta una vez cada 24
meses (o con maacutes frecuencia
si se require medicamente) si
usted cumple con ciertas
condiciones meacutedicas
Pruebas Cardiovasculares
Pruebas de Caacutencer Cervical y
Vaginal Cubiertas una vez
cada 2 antildeos Cubiertas una
vez al antildeo para mujeres de
alto riesgo que tengan
Medicare
Prueba del Caacutencer
Colorrectal
Prueba de la Diabetes
Vacuna contra la Gripe
Vacuna contra la Hepatitis B
para personas de alto riesgo
que tengan Medicare
Prueba del VIH $0 copago
por la prueba del VIH
aunque usted por lo general
paga el 20 de la cantidad
aprobada por Medicare para
la visita al doctor La prueba
del VIH estaacute cubierta en
casos de personas
embarazadas con Medicare y
en casos de personas con alto
riesgo de contraer dicha
infeccioacuten incluyendo
cualquier persona
Dentro de la Red
$0 copago por todos los
servicios preventivos cubiertos
bajo Medicare original con cero
costo compartido
Cualquier servicio preventivo
adicional aprobado por Medicare
a mediados del antildeo seraacute cubierto
por el plan o por Medicare
original
El plan cubre un exaacutemen fiacutesico
anual
El plan cubre los siguientes
programas suplementarios de
educacioacuten y bienestar
Educacioacuten de salud
Educacioacuten Nutricional
Membresiacutea en
gimnasioClases de Salud
Fiacutesica
Liacutenea Telefoacutenica de
Enfermeriacutea
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 43 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Preventivos de
Educacioacuten y Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios)
20
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
que solicite hacerse la
pruebaMedicare cubre esta
prueba una vez cada 12
meses o hasta tres veces
durante el embarazo
Prueba del Caacutencer del Seno
(Mamografiacutea) Medicare
cubre las mamografiacuteas cada
12 meses para todas las
mujeres con Medicare de 40
antildeos o mayores Medicare
cubre una mamografiacutea baacutesica
(baseline) para todas las
mujeres entre 35 y 39 antildeos
Servicios de Terapia Meacutedica
Nutricional La terapia
nutricional es para personas
que sufran de diabetes o de
enfermedad renal (que no
esteacuten en diaacutelisis o que no
hayan tenido un trasplante de
rintildeoacuten) cuando sean referidas
por un doctor Estos servicios
pueden ser administrados por
un dietista certificado y
pudieran incluir una
evaluacioacuten nutricional y
asesoramiento para ayudarle
a manejar su diabetes o su
enfermedad renal Plan de
Prevencioacuten Personalizado
(Visitas Anuales de
Prevencioacuten)
Vacuna contra la Neumoniacutea
Usted pudiera requerir la
vacuna contra la Neumoniacutea
una vez en la vida Llame a
su doctor para maacutes
informacioacuten
21
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
Prueba del Caacutencer de la
Proacutestata ndash Soacutelo la prueba
conocida como Antiacutegeno
Especiacutefico de la Proacutestata
(PSA) Cubierta una vez al
antildeo para todos los hombres
mayores de 50 antildeos con
Medicare
Dejar de Fumar (asesoriacutea
para dejar de fumar)
Cubierto si lo ordena su
doctor Incluye dos intentos
de asesoriacutea en un periacuteodo de
12 meses Cada intento
incluye hasta cuatro visitas
personales
Pruebas e intervenciones de
consejeriacutea de
comportamiento en cuidado
primario para reducir el mal
uso del alcohol
Prueba de depresioacuten en
adultos
Prueba de infeccioacuten
transmitida sexualmente
(STI) y asesoriacutea de
comportamiento de alta
intensidad para prevenir
infecciones de este tipo
Consejeriacutea de
comportamiento intensiva
para la Enfermedad
Cardiovascular (dos veces al
antildeo)
Terapia de comportamiento
intensiva para la obesidad
Examen Fiacutesico Bienvenido a
Medicare (examen fiacutesico
preventivo inicial)
22
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
Cuando usted se afilia a la
Parte B de Medicare se hace
elegible para lo siguiente
Durante los primeros 12
meses de su nueva cobertura
de la Parte B puede recibir
un Examen Fiacutesico
Bienvenido a Medicare o una
Visita Anual de Prevencioacuten
Despueacutes de sus primeros 12
meses usted puede recibir
una Visita Anual de
Prevencioacuten cada 12 meses
24 20 coseguro por diaacutelisis renal Dentro de la Red
Enfermedad Renal 20 coseguro en los servicios de $0 copago por diaacutelisis renal
y Condiciones educacioacuten sobre la enfermedad
renal
cubierta por Medicare
$0 copago en servicios
educativos sobre la enfermedad
renal cubiertos por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
23
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Preferred Select Care Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare
(HMO-SNP)
BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS POR RECETA
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
La mayoriacutea de los medicamentos
no estaacuten cubiertos por Medicare
Original Usted puede agregar
cobertura de medicamentos por
receta a Medicare Original
afiliaacutendose a un Plan de
Medicinas por receta de
Medicare oacute puede obtener toda
su cobertura de Medicare
incluyendo cobertura de
medicamentos por receta
afiliaacutendose a un Plan Medicare
Advantage o a un Plan de Costos
de Medicare que ofrezca
cobertura de medicamentos por
receta
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte B de Medicare
20 del costo por
medicamentos de quimioterapia
cubiertos por la Parte B y de
otros medicamentos cubiertos
por la Parte B
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Este plan usa un formulario El
plan le enviaraacute el formulario
Usted tambieacuten puede accesar el
formulario en nuestra paacutegina de
Internet
wwwmypreferredcarecommis
medicamentos
Diferentes gastos de bolsillo
pudieran aplicar para personas
con
ingresos limitados
que residen en instalaciones
de cuidado a largo plazo oacute
que tengan acceso a
Instalaciones Indias
24
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Tribales Urbanas (Servicios
de Salud Indios)
El plan ofrece cobertura nacional
de medicamentos por receta
dentro de la red (esto incluye los
50 estados y el Distrito de
Columbia) Esto significa que
usted pagaraacute la misma cantidad
de costo compartido en
medicamentos por receta si los
obtiene en una farmacia dentro
de la red fuera del area de
servicio del plan (por ejemplo
cuando usted viaja)
Los costos totales anuales de los
medicamentos son los costos
totales de medicamentos que
hayan sido pagados por ambos
usted y un plan de la Parte D
El plan puede requerir que usted
pruebe primero un medicamento
para tratar su condicioacuten antes de
cubrir otro medicamento para esa
condicioacuten
Ciertos medicamentos tienen un
liacutemite de cantidad
Su proveedor debe obtener
autorizacioacuten previa de Preferred
Select Care (HMO-SNP) para
ciertos medicamentos
Usted debe acudir a ciertas
farmacias para que le dispensen
un nuacutemero muy limitado de
medicamentos Esto se debe al
manejo especial de esos
medicamentos a la coordinacioacuten
de proveedores o los
25
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea requisitos de educacioacuten al
25 paciente que no pueden ser
proporcionados por la mayoriacutea Medicamentos por de las farmacias en su red Receta para Paciente Dichos medicamentos aparecen Ambulatorio listados en el sitio de Internet del
Medicamentos plan en el formulario en los
Cubiertos bajo la materiales impresos y bajo la
Parte D de Medicare seccioacuten Medicare Prescription
Drug Plan Finder que aparece en
la Internet bajo Medicaregov
Si el costo actual de un
medicamento es menos que la
cifra del costo compartido
normal de dicho medicamento
usted pagaraacute el costo actual no
el monto maacutes elevado del costo
compartido
Si usted solicita una excepcioacuten al
formulario por un medicamento
y Preferred Select Care
(HMO-SNP) aprueba la
excepcioacuten usted pagaraacute el costo
del Nivel 3 El costo compartido
de ese medicamento de Marca
No Preferida
Dentro de la Red
$0 deducible
Los medicamentos
suplementarios no cuentan para
sus gastos de bolsillo
Cobertura Inicial
Usted paga lo siguiente hasta que
los costos totales de los
medicamentos alcancen $2970
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Preferred Select Care (HMO-SNP)
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Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Farmacia de la Red
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de dos
meses (60 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de tres
meses (90 diacuteas) en este nivel
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
27
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
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Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
$180 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Farmacia de Cuidado a Largo Plazo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(34 diacuteas) en este nivel
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
28
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Preferred Select Care (HMO-SNP)
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(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
Por favor tenga en cuenta que
los medicamentos de marca
deben ser dispensados en
incrementos en centros de
cuidado a largo plazo Los
medicamentos geneacutericos pueden
ser dispensados en incrementos
Contacte a su plan acerca de la
facturacioacuten por costo
compartidocobros cuando le
dispensen un suministro de
menos de un mes
Oacuterdenes por Correo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de dos
meses (60 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de tres
meses (90 diacuteas) en este nivel
29
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
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Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
30
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Lapso en la Cobertura
Una vez que su costo total anual
por medicamentos alcance
$2970 usted recibe cobertura
limitada por el plan en ciertos
medicamentos Tambieacuten recibiraacute
un descuento en medicamentos
de marca y generalmente no
pagaraacute maacutes del 475 del costo
del plan por los medicamentos
de marca y 79 del costo del
plan por medicamentos
geneacutericos hasta que su gasto de
bolsillo anual alcance $4750
Lapso en la Cobertura Adicional
El plan cubre 611 geneacutericos del
formulario (76 de los
medicamentos geneacutericos del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 810 geneacutericos
que son cubiertos en el
formulario
El plan cubre 31 marcas del
formulario (67 de los
medicamentos de marca del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 523 marcas
que estaacuten cubiertas en el
formulario
31
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea El plan ofrece cobertura
25 adicional durante el lapso en la
cobertura en los siguientes Medicamentos por niveles Receta para Paciente
Ambulatorio Usted paga lo siguiente
Medicamentos Farmacia de la Red
Cubiertos bajo la Nivel 1 Geneacutericos
Parte D de Medicare $0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de dos meses (60 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de tres meses (90 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
Farmacia de Cuidado a Largo Plazo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(34 diacuteas) por todos los
medicamentos cubiertos en
este nivel
Por favor tenga en cuenta que
los medicamentos de marca
deben ser dispensados en
incrementos en centros de
cuidado a largo plazo Los
medicamentos geneacutericos pueden
ser dispensados en incrementos
32
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Contacte a su plan acerca de la
25 facturacioacuten por costo
compartidocobros cuando le Medicamentos por dispensen un suministro de Receta para Paciente menos de un mes Ambulatorio
Oacuterdenes por Correo Medicamentos
Cubiertos bajo la Nivel 1 Geneacutericos
Parte D de Medicare $0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de dos meses (60 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de tres meses (90 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
Cobertura Catastroacutefica
Una vez que su gasto de bolsillo
anual por medicamentos alcance
$4750 usted paga el maacuteximo
de
5 coseguro oacute
$265 copago por
medicamentos geneacutericos
(incluyendo medicamentos
de marca tratados como
medicamentos geneacutericos) y
$660 copago por los demaacutes
medicamentos
33
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Fuera de la Red
Los medicamentos del Plan
pudieran ser cubiertos en
circunstancias especiales como
por ejemplo en caso de
enfermedad al viajar fuera del
aacuterea de servicio del plan donde
no hay una farmacia de la red
Usted pudiera incurrir costos
adicionales a los costos de su
costo compartido normal por
medicamentos recibidos en una
farmacia fuera de la red
Ademaacutes usted pudiera tener que
pagar a la farmacia la suma total
del medicamento y someter
documentacioacuten para recibir un
reembolso de Preferred
Select Care (HMO-SNP)
Cobertura Inicial Fuera de la Red
Una vez que su costo total anual
por medicamentos obtenidos
fuera de la red alcance $2970 a
usted se le reembolsaraacute hasta el
costo total del plan del
medicamento menos lo
siguiente
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
34
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Lapso en la Cobertura Fuera de la Red Se le reembolsaraacute hasta el 21
del costo permitido por el plan
por medicamentos geneacutericos
obtenidos fuera de la red hasta
que sus gastos totales de bolsillo
anuales en medicamentos
alcancen $4750 Por favor
tenga en cuenta que el costo
permitido por el plan pudiera ser
menor que el precio pagado por
sus medicamentos en una
farmacia de fuera de la red
35
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Se le reembolsaraacute hasta el 525
25 del costo permitido por el plan
por medicamentos de marca Medicamentos por obtenidos fuera de la red hasta Receta para Paciente que sus gastos totales de bolsillo Ambulatorio anuales en medicamentos
Medicamentos alcancen $4750 Por favor tenga
Cubiertos bajo la en cuenta que el costo permitido
Parte D de Medicare por el plan pudiera ser menor
que el precio pagado por sus
medicamentos en una farmacia
de fuera de la red
Lapso en la Cobertura Adicional Fuera de la Red El plan cubre 611 geneacutericos del
formulario (76 de los
medicamentos geneacutericos del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 810 geneacutericos
que son cubiertos en el
formulario
El plan cubre 31 marcas del
formulario (67 de los
medicamentos de marca del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 523 marcas
que estaacuten cubiertas en el
formulario
A usted se le reembolsaraacute hasta
el costo total del plan por estos
medicamentos obtenidos fuera
de la red menos lo siguiente
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
36
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Cobertura Catastroacutefica Fuera de la Red
Despueacutes que sus gastos de
bolsillo anuales alcancen $4750
a usted se le reembolsaraacuten los
medicamentos obtenidos fuera
de la red hasta el costo total del
plan del medicamento menos su
parte del costo compartido que
seraacute el maacuteximo de
5 coseguro oacute
$265 copago por
medicamentos geneacutericos
(incluyendo medicamentos
de marca tratados como
medicamentos geneacutericos) y
$660 copago por los demaacutes
medicamentos
37
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Preferred Select Care Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare
(HMO-SNP)
SERVICIOS MEDICOS Y SUMINISTROS AMBULATORIOS
26 Servicios
Dentales
No estaacuten cubiertos los servicios
dentales preventivos (tales como
limpiezas)
Dentro de la Red
$0 copago por beneficios
dentales cubiertos por Medicare
$0 copago por los siguientes
beneficios dentales preventivos
Un examen dental cada seis
meses
Una limpieza cada seis
meses
Un tratamiento de fluoruro
cada antildeo
Una radiografiacutea dental cada
antildeo
El plan ofrece beneficios
dentales comprensivos
adicionales
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea las paacuteginas 43 y 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Dentales)
27 Servicios
Auditivos
No estaacuten cubiertos los exaacutemenes
de audicioacuten rutinarios ni los
audiacutefonos suplementarios
20 coseguro en las pruebas
para diagnosticar la audicioacuten
Dentro de la Red
$0 copago por examenes
auditivos de diagnoacutestico
cubiertos por Medicare
$0 copago por un examen
auditivo de rutina suplementario
cada antildeo
$0 copago por hasta dos
evaluaciones adaptaciones por
audiacutefonos cada dos antildeos
38
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
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(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea $0 copago por hasta dos
27 audiacutefonos cada dos antildeos
Liacutemite $1000 de cobertura del Servicios plan para audiacutefonos cada dos Auditivos antildeos
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Auditivos)
28 20 coseguro por diagnoacutestico y
tratamiento de enfermedades y Dentro de la Red
$0 copago por diagnoacutestico y Servicios de
condiciones de la vista tratamiento de enfermedades y la vista
No estaacuten cubiertos los exaacutemenes
de rutina ni los espejuelos
suplementarios
Medicare paga por un par de
espejuelos o lentes de contacto
despueacutes de cirugiacutea de cataratas
Exaacutemenes anuales de glaucoma
estaacuten cubiertos para personas que
esteacuten en riesgo
condiciones de la vista cubiertos
por Medicare
$0 copago por un examen
suplementario de rutina de la
vista cada antildeo
$0 copago por un par de
espejuelos o lentes de contacto
despueacutes de cirugiacutea de cataratas
cubiertos por Medicare
$0 copago por
Espejuelos
Lentes de contacto
Lentes
Marcos
Liacutemite $200 de cobertura del
plan para espejuelos y lentes de
contacto cada antildeo
El plan ofrece beneficios
adicionales de la visioacuten
Contacte al plan para maacutes
informacioacuten
(Vea la paacutegina 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios de la Vista)
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Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
29 Medicamentos
Sin Receta (OTC)
No estaacuten cubiertos Por favor visite nuestra paacutegina
en la Internet para revisar nuestra
lista de Medicamentos Sin
Receta (OTC) Los
medicamentos sin receta soacutelo
pueden ser comprados por el
miembro Por favor contacte al
plan para obtener instrucciones
especiacuteficas sobre coacutemo usar este
beneficio
(Vea la paacutegina 45 para
informacioacuten acerca de los
Medicamentos Sin Receta)
30 Transporte
(rutina)
No estaacute cubierto Dentro de la Red
Este plan no cubre transporte de
rutina suplementario
31 Acupuntura
No estaacute cubierta Dentro de la Red
Este plan no cubre acupuntura
40
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Los beneficios la prima los copagos yo coseguros pueden cambiar a partir del 1ro de enero
del 2014 Por favor contacte a Preferred Care Partners para detalles
INFORMACIOacuteN ADICIONAL
Prima y Otra Informacioacuten Importante
Liacutemite Maacuteximo de Gastos de Bolsillo (MOOP)
Lo maacuteximo que usted pagaraacute en gastos de bolsillo por servicios dentro de la red cubiertos bajo las
Partes A y B de Medicare seraacute $5400 Sus costos por servicios meacutedicos cubiertos (tales como
copagos) cuentan para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo Una vez que usted alcanza el maacuteximo
de gastos de bolsillo usted por lo general no paga nada por los servicios cubiertos bajo la Parte A
y la Parte B por el resto del antildeo Sus costos de medicamentos por receta de la Parte D no cuentan
para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo
Devolucioacuten de la Prima de la Parte B
El Plan reduciraacute su prima mensual de la Parte B de Medicare en una suma de hasta $4000 Si
usted recibe Ayuda Adicional para pagar por su prima de la Parte B de Medicare o estaacute pagando
una penalidad por afiliacioacuten tardiacutea (LEP) dicha suma pudiera ser menor El proceso pudiera
tomar hasta tres meses a partir de la fecha efectiva de su inscripcioacuten en el Plan
Visitas al Consultorio del Meacutedico
Se requiere un referido de su Meacutedico de Cabecera para visitas a especialistas dentro de la red
Cuidado de Emergencia
Cobertura Mundial
En caso de una emergencia meacutedica en cualquier parte del mundo fuera de los Estados Unidos el
plan cubriraacute hasta el 100 del reembolso permitido por Medicare menos un copago de $65 por
los servicios de emergencia tal como si hubieren sido prestados en los Estados Unidos Por favor
refieacuterase a su Evidencia de Cobertura (EOC) para conocer la definicioacuten de una emergencia
meacutedica Al someter una solicitud de reembolso por favor incluya la siguiente documentacioacuten
copia de sus expedientes meacutedicos del hospital la cliacutenica yo del meacutedico copia de la cuenta
detallada del hospital la cliacutenica yo del meacutedico prueba de pago y prueba de la compra de un
boleto de viaje (aeroliacutenea crucero etc)
41
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Cuidado Requerido con Urgencia
NO hay cobertura fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas
Equipo Meacutedico Duradero (DME)
El coseguro de 20 se aplica uacutenicamente a vehiacuteculos de motor cubiertos por Medicare
incluyendo sillas de ruedas eleacutectricas sillas de ruedas y motonetas adaptadas mecanismo para
elevar sillas sistemas de oxiacutegeno liacutequido concentradores de oxiacutegeno portaacutetiles cajas de
resonancia estimuladores de crecimiento oacuteseo estimuladores osteogeneacutesicos camas especiales
artiacuteculos especiales de marca y bombas de insulina
Programas y Suministros para la Diabetes
Este plan cubre ciertos dispositivos para diabeacuteticos (monitores de glucosa tiras para la prueba de
glucosa y lancetas)
Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea
Algunas radiografiacuteas y procedimientos de diagnoacutestico especiacuteficos estaacuten cubiertos sin autorizacioacuten
aunque se requiere un referido de un Meacutedico de Cabecera de la red yo de un meacutedico especialista
de la red
Por radiografiacuteas usted paga
$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$0 copago en la consulta de un especialista de la red
$0 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$0 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
En servicios de radiologiacutea para hacer diagnoacutesticos tales como escanes del tipo MRI MRA PET
CTA CT y Prueba de Estreacutes usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
Por todos los demaacutes servicios de diagnoacutesticos y pruebas (excepto radiografiacuteas) usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
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Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Servicios Preventivos de Educacioacuten y Bienestar y otros Programas de Beneficios Suplementarios
Membresiacutea en gimnasioClases de Salud Fiacutesica
El programa SilverampFitreg es un programa de salud y acondicionamiento fiacutesico Ademaacutes de una
membresiacutea en un centro de acondicionamiento participante usted puede seleccionar un centro de
ejercitacioacuten como ldquoJazzerciserdquo yoga pilates (donde esteacuten disponibles) o clases de
acondicionamiento en grupo O puede optar por recibir acondicionamiento en el hogar en el caso
de miembros que no puedan asistir a un centro de acondicionamiento o que prefieran ejercitarse
en la comodidad de su hogar Los miembros recibiraacuten materiales educativos sobre temas de la
salud por correo seraacuten invitados a actividades sociales en el club y recibiraacuten el boletiacuten trimestral
Silver Slate Ademaacutes usted tendraacute acceso a un sitio en la Internet disentildeado especiacuteficamente para
los miembros de SilverampFitreg Antes de participar en este o en cualquier otro programa de
ejercitacioacuten o control de peso es importante que usted consulte con su meacutedico u otro profesional
calificado de la salud
Liacutenea Telefoacutenica de Enfermeriacutea
Este beneficio lo proveen profesionales de la salud licenciados Le ofrece a los miembros asesoriacutea
de enfermeriacutea por teleacutefono informacioacuten sobre servicios de salud consejos sobre tratamientos en
el hogar referidos para cuidados apropiados y otros servicios no-cliacutenicos Puede llamar a
CareNet al 1(877)748-1117 24 horas al diacutea7 diacuteas a la semana incluyendo diacuteas festivos
Educacioacuten de la salud
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten sobre salud de parte de
un profesional de la salud calificado
Educacioacuten nutricional
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten nutricional de parte de
un profesional de la salud calificado
Servicios Dentales
Los beneficios cubiertos listados a continuacioacuten son vaacutelidos solamente si el tratamiento es administrado por un dentista general que sea proveedor de la red
$0 copago por los siguientes servicios dentales Exaacutemenes orales completos (uno cada antildeo) Exaacutemenes orales perioacutedicos (dos cada antildeo uno cada seis meses) Aplicacioacuten de fluoruro (uno por antildeo) Seis diferentes procedimientos de rayos-x (un par por antildeo) Limpiezas profilaxis (dos por antildeo una cada seis meses) Empastes (dos empastes por antildeo) Dentaduras superiores completas (una cada cinco antildeos)
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Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Dentaduras inferiores completas (una cada cinco antildeos)
Dentadura superior inmediata (una cada cinco antildeos)
Dentadura inferior inmediata (una cada cinco antildeos)
Parcial superior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Parcial Inferior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Rebasados parciales y dentaduras hechos en la consulta (tres procedimientos de rebasado de
dentaduras por antildeo)
Extracciones sencillas y quiruacutergicas (dos procedimientos al antildeo)
Usted recibiraacute los siguientes descuentos por otros servicios dentales que no aparecen arriba
Descuentos de 25-50 en servicios baacutesicos y mayores prestados por un proveedor
participante de la red
Descuento de 25 en cuidado de especialidad prestado por un proveedor participante de la
red
La cobertura limitaciones restricciones y copagos por servicios dentales completos pudieran
variar Por favor refieacuterase a la tabla de beneficios del plan para maacutes detalles
Servicios Auditivos
La cobertura incluye un beneficio de $500 por un audiacutefono por oiacutedo cada dos antildeos hasta un
beneficio maacuteximo de $1000 cada dos antildeos
Servicios de la Vista
Los siguientes beneficios son vaacutelidos solamente cuando el tratamiento lo provea un optometrista
participante de la red
$200 de liacutemite al antildeo en todas las recetas cubiertas por el plan (lentes de contacto adaptacioacuten
armaduras lentes agregados opciones y mejoramientos)
Un examen de rutina de la vista por antildeo
Un par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de una cirugiacutea de catarata
$0 copago por el diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y problemas de la vista cuando sean
tratados por un optometrista participante de la red Usted paga un copago de $25 por cada visita a
la consulta de un oftalmoacutelogo
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Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Medicamentos Sin Receta (OTC)
Este plan ofrece un beneficio mensual de $25 para la compra de medicamentos de venta al
puacuteblico sin receta y artiacuteculos necesarios meacutedicamente Estos productos incluyen medicamentos
sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el catarro medicamentos para
la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para
maacutes informacioacuten o para pedir un formulario para ordenar llame a nuestro Departamento de
Servicio al Miembro Tambieacuten puede visitar Navarro Discount Pharmacy o llamarlos sin cargo al
1(888) 628-2770 Le sugerimos que consulte a su meacutedico de cabecera sobre cuaacutel de estos
productos de venta sin receta pudiera ser maacutes beneficioso para su salud y su bienestar en general
Medicamentos Excluidos (No de la Parte D) Cubiertos por Preferred Care Partners
Usted paga el copago del Nivel 2 por medicamentos cubiertos para la disfuncioacuten ereacutectil en una
farmacia de la red o en una farmacia de oacuterdenes por correo El costo de estos medicamentos que
no son de la Parte D no puede aplicarse al costo total anual de sus medicamentos
Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios por favor llame al Departamento de Servicio
al Miembro de Preferred Care Partners al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la introduccioacuten de
este folleto Tambieacuten puede referirse a su manual de Evidencia de Cobertura (EOC) para
informarse sobre los detalles de los beneficios del plan
45
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
suministro temporal de ese medicamento
Usted puede contactarnos para solicitar una
excepcioacuten o cambiar a un medicamento
alterno listado en nuestro formulario con la
ayuda de su meacutedico Llaacutemenos para saber si
usted puede obtener un suministro temporal de
medicamentos o para maacutes detalles acerca de
nuestra poacuteliza de la transicioacuten de
medicamentos
iquestCOacuteMO PUEDO OBTENER AYUDA
EXTRA CON EL COSTO DE MIS
MEDICAMENTOS POR RECETA DEL
PLAN U OBTENER AYUDA EXTRA
CON OTROS COSTOS DE MEDICARE
Usted puede ser elegible para obtener ayuda
extra para pagar sus primas y costos de
medicamentos por receta y tambieacuten para
obtener ayuda con otros costos de Medicare
Para ver si usted califica para obtener ayuda
extra llame a
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)
Los usuarios de TTYTDD deben llamar
al 1-877-486-2048 24 horas al diacutea 7 diacuteas
a la semana y visitar wwwmedicaregov y
hacer clic en ldquoProgramas para personas
con recursos e ingresos limitadosrdquo en el
manual ldquoMedicare y Ustedrdquo
La Administracioacuten del Seguro Social al 1shy
800-772-1213 de 7 am a 7 pm de lunes
a viernes Los usuarios de TTYTDD
deben llamar al 1-800-325-0778 o
La oficina de Medicaid de su estado
iquestCUAacuteLES SON MIS PROTECCIONES
EN ESTE PLAN
Todos los Planes Medicare Advantage
acuerdan permanecer en el programa por un
antildeo calendario completo cada antildeo
Los beneficios del plan y los costos
compartidos pudieran variar de antildeo calendario
en antildeo calendario Todos los antildeos los planes
pueden decidir si continuacutean participando como
miembros de Medicare Advantage Un plan
puede continuar sirvieacutendole en su aacuterea de
servicio total (el aacuterea geograacutefica donde el plan
acepta sus miembros) o puede elegir continuar
uacutenicamente en determinadas aacutereas Ademaacutes
Medicare pudiera decidir terminar su contrato
con un plan cualquiera Auacuten si su Plan Medicare
Advantage decidiera retirarse del programa
usted no perderiacutea su cobertura de Medicare Si
un plan decide no continuar por un antildeo
calendario adicional eacuteste debe enviarle una
carta dentro de los 90 diacuteas anteriores al cese de
su cobertura La carta le explicaraacute sus opciones
para la obtencioacuten de cobertura de Medicare en el
aacuterea donde usted reside
Como miembro de Preferred Select Care
(HMO-SNP) usted tiene el derecho de
solicitar una determinacioacuten de la organizacioacuten
que incluye el derecho de apelar si negamos
cobertura de un artiacuteculo o servicio y el
derecho a someter una queja Usted tiene el
derecho a solicitar una determinacioacuten de la
organizacioacuten si quiere que nosotros le
proveamos o paguemos un artiacuteculo o servicio
que usted cree debe ser cubierto Si negamos
la cobertura de su artiacuteculo o servicio
solicitado usted tiene el derecho de apelar y
de pedir que revisemos nuestra decisioacuten
Usted puede pedirnos una determinacioacuten de la
organizacioacuten expedita (raacutepida) o apelar si
usted cree que esperar una decisioacuten podriacutea
poner su vida o salud en riesgo o afecta su
capacidad de recuperar la funcioacuten maacutexima Si
su doctor hace o apoya la peticioacuten expedita
debemos apresurar nuestra decisioacuten
Finalmente usted tiene el derecho de someter
una queja con nosotros si usted tiene alguacuten
tipo de problema con nosotros o uno de
nuestros proveedores de la red que no
implique la cobertura de un artiacuteculo o servicio
Si su problema implica la calidad del cuidado
3
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
usted tambieacuten tiene el derecho de someter una
queja con la organizacioacuten de la mejora de
calidad (QIO) de su estado Por favor
refieacuterase a la Evidencia de Cobertura (EOC)
para informarse sobre como contactar al QIO
Como miembro de Preferred Select Care
(HMO-SNP) usted tiene el derecho a solicitar
una determinacioacuten de cobertura que incluye el
derecho a solicitar una excepcioacuten el derecho
de apelar si negamos cobertura de un medicashy
mento y el derecho a someter una queja
Usted tiene el derecho a solicitar una
determinacioacuten de cobertura si quiere que
nosotros le cubramos un medicamento de la
Parte D que usted cree debe ser cubierto Una
excepcioacuten es un tipo de determinacioacuten de
cobertura Usted podriacutea pedirnos una
excepcioacuten si cree que necesita un
medicamento que no estaacute en nuestra lista de
medicamentos cubiertos o cree que usted debe
obtener un medicamento no-preferido a un
costo de bolsillo maacutes bajo Usted tambieacuten
puede pedir una excepcioacuten del costo de las
reglas de utilizacioacuten tal como un liacutemite en la
cantidad de un medicamento Si usted piensa
que necesita una excepcioacuten debe contactarnos
antes de intentar llenar su receta en una
farmacia Su doctor debe proveer un
testimonio para justificar su pedido de
excepcioacuten Si negamos la cobertura de su(s)
medicamento(s) usted tiene el derecho de
apelar y pedir que nosotros revisemos nuestra
decisioacuten Finalmente usted tiene el derecho de
someter una queja si tiene alguacuten problema con
nosotros o con una de nuestras farmacias de la
red que no implique cobertura para
medicamentos por recetas Si su problema
implica la calidad del cuidado usted tambieacuten
tiene el derecho de someter una queja con la
organizacioacuten de la mejora de calidad (QIO) de
su estado Por favor refieacuterase a la Evidencia
de Cobertura (EOC) para informarse sobre
como contactar al QIO
iquestQUEacute ES EL PROGRAMA DE
ADMINISTRACIOacuteN DE
MEDICAMENTOS DE TERAPIA
(MTM)
El Programa de Administracioacuten de
Medicamentos de Terapia (MTM) es un
servicio sin costo que ofrecemos Usted puede
ser invitado para tomar parte en un programa
disentildeado para sus necesidades especiacuteficas de
salud y de farmacia Usted puede decidir no
participar pero se recomienda que usted tome
la maacutexima ventaja de este beneficio si usted
es escogido Contacte a Preferred Select
Care (HMO-SNP) para maacutes detalles
iquestQUEacute MEDICAMENTOS PUDIERAN
SER CUBIERTOS BAJO LA PARTE B
DE MEDICARE
Algunas recetas meacutedicas para paciente
ambulatorio pudieran ser cubiertas bajo la
Parte B de Medicare Esto incluye pero no se
limita a los siguientes tipos de medicamentos
Contacte a Preferred Select Care (HMOshy
SNP) para maacutes detalles
Algunos Antiacutegenos Si son preparados
por un doctor y administrados por una
persona apropiadamente instruida (podriacutea
ser el paciente) bajo la supervisioacuten de un
doctor
Medicamentos para la Osteoporosis
Medicamentos inyectables para la osteoporosis para algunas mujeres
Erythropoietin (Epoetin Alfa o
Epogenreg) Por inyeccioacuten si tiene
Insuficiencia Renal Permanente
(Deficiencia Renal Permanente que
requiere diaacutelisis o un trasplante de rintildeoacuten) y
necesita este medicamento para el
tratamiento de anemia
4
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Factores Coagulantes de Hemofilia
Factores coagulantes que usted se autoshy
administra si padece de hemofilia
Medicamentos Inyectables La mayoriacutea
de los medicamentos inyectables
administrados en conjunto con los
servicios de un meacutedico
Medicamentos Inmunosupresivos
Terapia de Medicamentos
inmunosupresivos para pacientes que han
tenido un trasplante si el trasplante fue
pagado por Medicare o pagado por un
seguro privado primario hacia su cobertura
de la Parte A de Medicare en una
institucioacuten certificada por Medicare
Algunos Medicamentos Orales para el
Caacutencer Si el mismo medicamento estaacute
disponible en forma inyectable
Medicamentos Orales contra la Nausea
Si usted es parte de un reacutegimen quimioterapeacuteutico contra el caacutencer
Medicamentos de Inhalacioacuten e Infusioacuten
Administrados por medio de Equipo
Meacutedico Duradero
iquestDOacuteNDE PUEDO ENCONTRAR
INFORMACIOacuteN ACERCA DE LAS
CLASIFICACIONES DE LOS PLANES
El programa de Medicare clasifica el grado de
eacutexito con que los planes se desempentildean en las
diferentes categoriacuteas (por ejemplo detectando
y previniendo enfermedades opiniones de los
pacientes y servicio al miembro) Si usted
tiene acceso a la Internet puede usar algunas
de las herramientas que aparecen en el sitio
wwwmedicaregov y seleccionar ldquoHealth and
Drug Plansrdquo y luego ldquoCompare Drug and
Health Plansrdquo para comparar las
clasificaciones de los planes de Medicare en
su aacuterea Usted tambieacuten puede llamar al nuacuteshy
mero de servicio al miembro para obtener una
copia de las clasificaciones de este plan
Nuestro nuacutemero de servicio al miembro
aparece a continuacioacuten
Por favor llame a Preferred Care Partners Inc
para maacutes informacioacuten acerca de Preferred
Select Care (HMO-SNP)
O visiacutetenos a wwwmypreferredcarecom o
llaacutemenos
Horas de Servicio al Miembro
1ro
de octubre ndash 14 de febrero 7 diacuteas a la
semana de 800 am a 800 pm este
Horas de Servicio al Miembro
15 de febrero ndash 30 de septiembre lunes a
viernes de 800 am a 800 pm este
Miembros del Plan deben llamar sin cargo al
1(866) 231-7201 para preguntas relacionadas
al Programa de Medicare Advantage (Los
usuarios de TTY deben llamar sin cargo al
711)
Personas interesadas deben llamar sin cargo
al 1(877) 458-5595 para preguntas
relacionadas al Programa de Medicare
Advantage (Los usuarios de TTY deben
llamar sin cargo al 711)
Miembros del Plan deben llamar sin cargo al
1(866) 231-7201 para preguntas relacionadas
al Programa de Medicamentos por Receta de
la Parte D de Medicare (Los usuarios de TTY
deben llamar sin cargo al 711)
Personas interesadas deben llamar sin cargo
al 1(877) 458-5595 para preguntas
relacionadas al Programa de Medicamentos
por Receta de la Parte D de Medicare (Los
usuarios de TTY deben llamar sin cargo al
711)
5
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Para maacutes informacioacuten acerca de Medicare por
favor llame a Medicare al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227) Los usuarios de TTY
deben llamar al 1-877-486-2048
Usted puede llamar 24 horas al diacutea 7 diacuteas a la
semana
O visite wwwmedicaregov en la paacutegina de
Internet
This document may be available in other
formats such as Braille large print or other
alternate formats This document may be
available in a non-English language For
additional information call customer service
at the phone number listed above
Este documento pudiera estar disponible en
otros formatos como el Braille en letra
grande o en otros formatos alternos Este
documento pudiera estar disponible en otro
idioma ademaacutes del espantildeol Para obtener
informacioacuten adicional llame a servicio al
miembro al nuacutemero de teleacutefono que aparece
arriba
6
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Servicios de inteacuterprete en varios idiomas
English We have free interpreter services
to answer any questions you may have about
our health or drug plan To get an interpreter
just call us at 1-866-231-7201 Someone
who speaks English can help you This is a
free service
Spanish Tenemos servicios de inteacuterprete sin
costo alguno para responder cualquier
pregunta que pueda tener sobre nuestro plan
de salud o medicamentos Para hablar con un
inteacuterprete por favor llame al 1-866-231shy
7201 Alguien que hable espantildeol le podraacute
ayudar Este es un servicio gratuito
Chinese Mandarin 我们提供免费的翻译
服务帮助您解答关于健康或药物保险的
任何疑问如果您雼要此翻译服务请致
电 1-866-231-7201我们的中文工作人员
很乐意帮助您这是一项免费服务
Chinese Cantonese您對我們的健康或藥
物保險可能存有疑問為此我們提供免費
的翻譯服務如需翻譯服務請致電 1shy
866-231-7201我們講中文的人員將樂意
為您提供幫助這是一項免費服務
Tagalog Mayroon kaming libreng serbisyo
sa pagsasaling-wika upang masagot ang
anumang mga katanungan ninyo hinggil sa
aming planong pangkalusugan o
panggamot Upang makakuha ng tagasalingshy
wika tawagan lamang kami sa 1-866-231shy
7201 Maaari kayong tulungan ng isang
nakakapagsalita ng Tagalog Ito ay libreng
serbisyo
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suffit de nous appeler au 1-866-231-7201Un
interlocuteur parlant Franccedilais pourra vous
aider Ce service est gratuit
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866-231-7201 sẽ coacute nhacircn viecircn noacutei tiếng Việt
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Arzneimittelplan Unsere Dolmetscher
erreichen Sie unter 1-866-231-7201 Man
wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen
Dieser Service ist kostenlos
Korean 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를 제공하고 있습니다 통역 서비스를 이용하려면 전화 1-866-231shy
7201번으로 문의해 주십시오 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다 이 서비스는 무료로 운영됩니다
Russian Если у вас возникнут вопросы
относительно страхового или
медикаментного плана вы можете
воспользоваться нашими бесплатными
услугами переводчиков Чтобы
воспользоваться услугами переводчика
позвоните нам по телефону 1-866-231shy
7201 Вам окажет помощь сотрудник
который говорит по-pусски Данная
услуга бесплатная
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يϨب لذة يألدول اة أو جذوصحبلبغلق تتة أ أشئلن عة بلإلجب
بϨب ل صبتئلى اشوك علس لرهتزجن ϓولي عللحصول
تحذثيهب م شخصوق ش 3247-354-668-3 لي عde santeacute ou dassurance-meacutedicaments Pour
ةبغزال ةهحبهة هخذتك هذϩ عذبوصب
7
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Italian Egrave disponibile un servizio di
interpretariato gratuito per rispondere a
eventuali domande sul nostro piano sanitario
e farmaceutico Per un interprete contattare
il numero 1-866-231-7201 Un nostro
incaricato che parla Italianovi forniragrave
lassistenza necessaria Egrave un servizio
gratuito
Portugueacutes Dispomos de serviccedilos de
interpretaccedilatildeo gratuitos para responder a
qualquer questatildeo que tenha acerca do nosso
plano de sauacutede ou de medicaccedilatildeo Para obter
um inteacuterprete contacte-nos atraveacutes do
nuacutemero 1-866-231-7201 Iraacute encontrar
algueacutem que fale o idioma Portuguecircs para o
ajudar Este serviccedilo eacute gratuito
French Creole Nou genyen segravevis entegravepregravet
gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen
konsegravenan plan medikal oswa dwograveg nou an
Pou jwenn yon entegravepregravet jis rele nou nan 1shy
866-231-7201 Yon moun ki pale Kreyogravel
kapab ede w Sa a se yon segravevis ki gratis
Polish Umożliwiamy bezpłatne
skorzystanie z usług tłumacza ustnego ktoacutery
pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat
planu zdrowotnego lub dawkowania
lekoacutew Aby skorzystać z pomocy tłumacza
znającego język polski należy zadzwonić
pod numer 1-866-231-7201 Ta usługa jest
bezpłatna
Hindi हभȡय सवȡसम मȡ दवȡ की मोजनȡ क फȡय भ आऩक ककसȢ बȢ परवॎन क जवȡफ दन क लरए हभȡय कॎ कॎ ऩȡस भनॏत दबȡखिमȡ सवȡएॉ उऩरनॐध ह एक दकॎबȡखिमȡ परȡनॎत कयन क लरए फस हभ 1-866-231-7201 ऩय पोन कय कोई वमकतत जो हहनदȣ फोरतȡ ह
आऩकी भदद कय सकतȡ ह मह एक भनॏत कॎसवȡ ह
Japanese当社の健康健康保険と薬品処
方薬プランに関するご質問にお答えする
ために無料の通訳サービスがあります
ございます通訳をご用命になるには 1-866-231-7201にお電話ください日本
語を話す人者が支援いたしますこれ
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8
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
INFORMACIOacuteN IMPORTANTE
1 En el 2012 la prima mensual de $0 prima mensual del plan
Prima y
Otra Informacioacuten
la Parte B fue de $9990 y podriacutea
cambiar en el 2013 y el
ademaacutes de su prima mensual de
la Parte B de Medicare
Importante deducible anual de la Parte B fue
de $140 y podriacutea cambiar en el
2013
Si un doctor o proveedor no
acepta la asignacioacuten los costos
son maacutes altos lo que significa
que usted paga maacutes
La mayoriacutea de las personas
pagaraacuten la prima de la Parte B
mensual estaacutendar Sin embargo
algunas personas pagaraacuten una
prima maacutes alta debido a sus
ingresos anuales (maacutes de
$85000 para solteros $170000
para parejas casadas) Para maacutes
informacioacuten sobre la prima de la
Parte B basada en ingresos llame
a Medicare al 1-800
MEDICARE (1-800-633-4227)
Los usuarios de TTY deben
llamar al 1-877-486-2048 Usted
tambieacuten puede llamar al Seguro
Social al 1-800-772-1213 Los
usuarios de TTY deben llamar al
1-800-325-0778
Preferred Care Partners reduciraacute
su prima mensual de la Parte B
de Medicare por hasta $4000
La mayoriacutea de las personas
pagaraacuten la prima de la Parte B
mensual estaacutendar ademaacutes de la
prima del plan Sin embargo
algunas personas pagaraacuten una
prima maacutes alta por la Parte B y la
Parte D debido a sus ingresos
anuales (maacutes de $85000 para
solteros $170000 para parejas
casadas) Para maacutes informacioacuten
sobre las primas de la Parte B
y la Parte D basadas en ingresos
llame a Medicare al 1-800shy
MEDICARE (1-800- 633shy
4227) Los usuarios de TTY
deben llamar al 1-877-486-2048
Usted tambieacuten puede llamar al
Seguro Social al 1-800-772shy
1213 Los usuarios de TTY
deben llamar al 1-800-325-0778
Dentro de la Red
$5400 de limite en gastos de
bolsillo para servicios cubiertos
por Medicare
(Vea la paacutegina 41 para
informacioacuten acerca de Prima y
Otra Informacioacuten Importante)
9
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
2 Usted puede ir a cualquier
doctor especialista u hospital Dentro de la Red
Seleccioacuten de Doctor que acepte Medicare Usted debe ir a los doctores
y Hospital especialistas y hospitales de la
(Para maacutes informacioacuten red
refieacuterase a Cuidado Se requiere un referido para ir a de Emergencia - 15 y hospitales y especialistas de la a Cuidado Requerido red (para ciertos beneficios) con Urgencia - 16)
HOSPITALIZACIOacuteN
3 Cuidados de
Hospitalizacioacuten
(incluye Abuso
de Sustancias
y Servicios de
Rehabilitacioacuten)
En el 2012 las cantidades por
cada periacuteodo de beneficio fueron
Diacuteas 1 al 60 un deducible de
$1156
Diacuteas 61 al 90 $289 por diacutea
Diacuteas 91 al 150 $578 cada diacutea de
reserva de por vida
Estas cantidades podriacutean cambiar
en el 2013
Llame al 1-800-MEDICARE (1shy
800-633-4227) para obtener
informacioacuten sobre los diacuteas de
reserva de por vida
Los diacuteas de reserva de por vida
solo pueden utilizarse una vez
Un ldquoperiacuteodo de beneficiosrdquo
comienza el diacutea que usted va a
un hospital o institucioacuten de
enfermeriacutea especializada El
periodo de beneficios termina
cuando usted no ha sido
hospitalizado o no ha recibido
cuidado de enfermeriacutea
Dentro de la Red
Por estadiacutea en un hospital
cubierta por Medicare
Diacuteas 1-7 $225 copago por
diacutea
Diacuteas 8-90 $0 copago por diacutea
$0 copago por diacuteas adicionales
en un hospital
No hay liacutemite en el nuacutemero de
diacuteas cubiertos por el plan en cada
estadiacutea en el hospital
Excepto en una emergencia su
doctor debe informarle al plan
que usted va a ser ingresado(a)
10
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea especializada durante 60 diacuteas
3 consecutivos Si usted va al
hospital despueacutes que un periacuteodo
Cuidados de de beneficios haya terminadoun
Hospitalizacioacuten nuevo periacuteodo de beneficios
(incluye Abuso comenzaraacute Usted debe pagar el
de Sustancias deducible de hospitalizacioacuten por
y Servicios de cada periacuteodo de beneficio No
Rehabilitacioacuten) hay liacutemite en el nuacutemero de
periacuteodos de beneficios que usted
puede tener
4 En el 2012 las cantidades Dentro de la Red
Cuidados de
Hospitalizacioacuten por
correspondientes a cada periodo
de beneficio fueron Por estadiacutea en un hospital
cubierto por Medicare
Salud Mental Diacuteas 1 al 60 un deducible de
$1156
Diacuteas 61 al 90 $289 por diacutea
Diacuteas 91 al 150 $578 cada diacutea de
reserva de por vida
Estas cantidades podriacutean cambiar
en el 2013
Usted recibe hasta 190 diacuteas como
paciente interno en un hospital
psiquiaacutetrico una vez de por
vidaLos servicios de paciente
ingresado en un hospital
psiquiaacutetrico cuentan para la
limitacioacuten de 190 diacuteas de por
vida uacutenicamente si se cumplen
ciertas condiciones Esta
limitacioacuten no se aplica a
servicios psiquiaacutetricos recibidos
por un paciente ingresado en un
hospital general
Diacuteas 1-7 $200 copago por
diacutea
Diacuteas 8-90 $0 copago por diacutea
Usted recibe hasta 190 diacuteas
como paciente interno en un
hospital psiquiaacutetrico una vez de
por vida Los servicios de
paciente ingresado en un hospital
psiquiaacutetrico cuentan para la
limitacioacuten de 190 diacuteas de por
vida uacutenicamente si se cumplen
ciertas condiciones Esta
limitacioacuten no se aplica a
servicios psiquiaacutetricos recibidos
por un paciente ingresado en un
hospital general
Excepto en una emergencia su
doctor debe informarle al plan
que usted va a ser ingresado(a)
11
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
5 Institucioacuten de
Enfermeriacutea
Especializada (SNF)
(En una Institucioacuten
de Enfermeriacutea
Especializada
Certificada por
Medicare)
En el 2012 las cantidades por
cada periacuteodo de beneficio
despueacutes de por lo menos 3 diacuteas
de ingreso cubierto en el hospital
fueron
Diacuteas 1 al 20 $0 por diacutea
Diacuteas 21 al 100 $14450 por diacutea
Estas cantidades podriacutean cambiar
en el 2013
Hay un liacutemite de 100 diacuteas por
cada periacuteodo de beneficio
Un ldquoperiacuteodo de beneficiosrdquo
comienza el diacutea que usted va a
un hospital o una institucioacuten de
enfermeriacutea especializada El
periacuteodo de beneficios termina
cuando usted no ha sido
hospitalizado o no ha recibido
cuidado de enfermeriacutea
especializada durante 60 diacuteas
consecutivos Si usted va al
hospital despueacutes que un periacuteodo
de beneficios haya terminado un
nuevo periacuteodo de beneficios
comenzaraacute Usted debe pagar el
deducible de hospitalizacioacuten por
cada periacuteodo de beneficio No
hay liacutemite en el nuacutemero de
periacuteodos de beneficios que usted
puede tener
Dentro de la Red
Por estadiacutea en una Institucioacuten de
Enfermeriacutea Especializada (SNF)
Diacuteas 1-10 $0 copago por dia
Diacuteas 11-20 $50 copago por
diacutea
Diacuteas 21-100 $100 copago
por diacutea
El plan cubre hasta 100 diacuteas por
cada periacuteodo de beneficio
No se requiere estadiacutea previa en
el hospital
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
12
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
6 Cuidado de Salud
en el Hogar
(Incluye si es
necesario meacutedicamente
atencioacuten intermitente
de enfermeriacutea especializada
servicios de un ayudante
de salud en el hogar
servicios de rehabilitacioacuten etc)
$0 copago Dentro de la Red
$0 copago por visitas de cuidado
de salud en el hogar cubiertas
por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
7 Usted paga parte del costo de los
medicamentos si es paciente Usted debe recibir atencioacuten en
un hospicio certificado por Hospicio ambulatorio y atencioacuten de reposo
si es paciente ingresado
Usted debe recibir atencioacuten en un
hospicio certificado por
Medicare
Medicare
Su plan pagaraacute por una visita de
consulta antes de que usted
seleccione un hospicio
CUIDADO AMBULATORIO
8 20 coseguro Dentro de la Red
Visitas al Consultorio $0 copago por cada visita a la
del Meacutedico consulta de un meacutedico de
cabecera para obtener beneficios
cubiertos por Medicare
$25 copago por cada visita a la
consulta de un especialista para
obtener beneficios cubiertos por
Medicare
(Vea la paacutegina 41 para
informacioacuten acerca de Visitas al
Consultorio del Meacutedico)
13
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
9 Servicios
Quiropraacutecticos
El cuidado de rutina
suplementario no estaacute cubierto
20 coseguro para manipulacioacuten
manual de la columna vertebral
para corregir una luxacioacuten
(desplazamiento o desalineacioacuten
de una articulacioacuten o parte del
cuerpo) si lo obtiene de un
quiropraacutectico u otros
proveedores calificados
Dentro de la Red
$20 copago por visitas
quiropraacutecticas cubiertas por
Medicare
Las visitas quiropraacutecticas
cubiertas por Medicare son para
la manipulacioacuten manual de la
columna vertebral para corregir
una luxacioacuten (desplazamiento o
desalineacioacuten de una articulacioacuten
o parte del cuerpo) si lo obtiene
de un quiropraacutectico
10 El cuidado de rutina Dentro de la Red
Servicios de suplementario no estaacute cubierto $25 copago por cada visita de
Podiatria 20 coseguro si el cuidado de
sus pies es necesario
meacutedicamente incluyendo
cuidado requerido por
condiciones meacutedicas que afecten
las extremidades inferiores
podiatriacutea cubierta por Medicare
$25 copago por una visita de
rutina suplementaria cada tres
meses
Las visitas de podiatriacutea cubiertas
por Medicare son para el cuidado
de los pies medicamente
necesario
11 Cuidado de Salud
Mental de Paciente
Ambulatorio
35 coseguro en la mayoriacutea de
los servicios mentales
ambulatorios
Copago estipulado para servicios
del programa de hospitalizacioacuten
parcial de paciente ambulatorio
suministrados por un hospital o
un centro comunitario de salud
mental (CMHC)
Dentro de la Red
$25 copago por cada visita de
terapia individual cubierta por
Medicare
$25 copago por cada visita de
terapia en grupo cubierta por
Medicare
$25 copago por cada visita de
terapia individual con un
psiquiatra cubierta por Medicare
14
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
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Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
11 Cuidado de Salud
Mental de Paciente
Ambulatorio
El copago no puede exceder el
deducible de la Parte A (paciente
ingresado en hospital) El
ldquoprograma de hospitalizacioacuten
parcialrdquo es un programa
estructurado de tratamiento
psiquiaacutetrico active para pacientes
ambulatorios que es maacutes intenso
que el cuidado recibido en el
consultorio del meacutedico o del
terapeuta y lo cual es una
alternativa a la hospitalizacioacuten
del paciente
$25 copago por cada visita de
terapia en grupo con un
psiquiatra cubierta por Medicare
$0 copago por servicios del
programa de hospitalizacioacuten
parcial cubiertos por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
12 Cuidado Ambulatorio
por Abuso de Sustancias
20 coseguro Dentro de la Red
$0 copago por
cada visita de tratamiento
ambulatorio individual por
abuso de sustancias cubierta
por Medicare
cada visita de tratamiento
ambulatorio en grupo por
abuso de sustancias cubierta
por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
13 20 coseguro por los servicios Dentro de la Red
Servicios del doctor $50 copago por cada visita
Ambulatorios Copago estipulado por servicios
de paciente ambulatorio
obtenidos en un hospital El
copago no puede exceder el
deducible de la Parte A como
paciente interno en un hospital
20 coseguro por servicios en
un centro de cirugiacutea ambulatorio
cubierta por Medicare a un
centro de cirugiacutea ambulatorio
$200 copago por cada visita
cubierta por Medicare a un
hospital para pacientes
ambulatorios
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
15
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
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(HMO-SNP)
14 20 coseguro Dentro de la Red
Servicios de $100 copago en beneficios de
Ambulancia ambulancia cubiertos por
(Servicios de ambulancia Medicare
medicamente necesarios) Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
15 20 coseguro por los servicios $65 copago por visitas a la sala
Cuidado de Emergencia del doctor de emergencia cubiertas por
Medicare (Usted puede ir a Copago estipulado por servicios cualquier sala de en una sala de emergencia para Cobertura mundial
emergencia si paciente ambulatorio en un Si usted es ingresado al hospital razonablemente hospital por la misma condicioacuten dentro considera que
necesita cuidado
de emergencia)
El copago por servicios en una
sala de emergencia no puede
exceder el deducible de la Parte
de un teacutermino de 24 horas paga
$0 por la visita a la sala de
emergencia
A de paciente interno en cada
servicio provisto por el hospital
Usted no tiene que pagar el
copago de la sala de emergencia
si es admitido al hospital como
paciente interno por la misma
condicioacuten dentro de los tres diacuteas
siguientes a la visita a la sala de
emergencia
NO hay cobertura fuera de los
EEUU excepto bajo
circunstancias limitadas
(Vea la paacutegina 41 para
informacioacuten acerca del Cuidado
de Emergencia)
16
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
16 Cuidado Requerido
con Urgencia
(NO se trata
de cuidado de
emergencia y en la
mayoriacutea de
los casos ocurre
fuera del aacuterea
de servicio)
20 coseguro o un copago
estipulado
NO hay cobertura fuera de los
EEUU excepto bajo
circunstancias limitadas
$0 copago por visitas cubiertas
por Medicare para obtener
cuidado requerido con urgencia
(Vea la paacutegina 42 para
informacioacuten acerca del Cuidado
Requerido con Urgencia)
17 20 coseguro Dentro de la Red
Servicios de $25 copago por visitas de
Rehabilitacioacuten Terapia Ocupacional cubiertas
a Paciente por Medicare
Ambulatorio $25 copago por visitas de (Terapia Ocupacional Terapia Fiacutesica yo Terapia del Terapia Fiacutesica Habla y del Lenguaje cubiertas Terapia del Habla y por Medicare del Lenguaje)
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
SERVICIOS MEacuteDICOS Y SUMINISTROS A PACIENTES AMBULATORIOS
18 20 coseguro Dentro de la Red
Equipo Meacutedico 0 a 20 del costo por equipo
Duradero meacutedico duradero cubierto por
(Incluye sillas de ruedas Medicare
oxiacutegeno etc) Usted pudiera pagar menos si les
compra estos artiacuteculos a los
fabricantesvendedores
preferidos del plan Contacte al
plan para obtener una lista de los
fabricantesvendedores no
preferidos y preferidos
17
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Reglas de autorizacioacuten pudieran
18 aplicar
Equipo Meacutedico (Vea la paacutegina 42 para
Duradero informacioacuten acerca de Equipo
(Incluye sillas de ruedas Meacutedico Duradero)
oxiacutegeno etc)
19 20 coseguro Dentro de la Red
Dispositivos Proteacutesicos $0 copago por los dispositivos
(Incluye aparatos proteacutesicos cubiertos por
ortopeacutedicos Medicare
extremidades y ojos Reglas de autorizacioacuten pudieran artificiales etc) aplicar
20 20 coseguro en el Dentro de la Red
Programas y
Suministros para
entrenamiento para aprender a
manejar su diabetes $0 copago en el entrenamiento
para aprender a controlar su
la Diabetes 20 coseguro en los suministros
para la diabetes
20 coseguro en los zapatos
terapeacuteuticos o insertos para
diabeacuteticos
diabetes cubierto por Medicare
$0 copago por los siguientes
servicios cubiertos por Medicare
Suministros para el autoshy
monitoreo de la diabetes
Zapatos o insertos
terapeacuteuticos
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 42 para
informacioacuten acerca de los
Programas y Suministros para la
Diabetes)
21 Pruebas de
Diagnoacutestico
Radiografiacuteas
Servicios de
Laboratorio y
Servicios de Radiologiacutea
20 coseguro para exaacutemenes de
diagnoacutestico y radiografiacuteas
$0 copago por los servicios de
laboratorio cubiertos por
Medicare
Dentro de la Red
$0 copago por servicios
cubiertos por Medicare
Servicios de laboratorio
Radiografiacuteas
18
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Servicios de laboratorio $50 a $150 copago por
21 Medicare cubre los servicios de
laboratorio medicamente procedimientos de diagnoacutestico y
exaacutemenes cubiertos por Pruebas de necesarios dispuestos por su Medicare Diagnoacutestico meacutedico siempre que eacutestos sean Radiografiacuteas efectuados por un laboratorio
$50 a $150 copago por servicios
Servicios de certificado ndash Clinical Laboratory de radiologiacutea para diagnosticar
Laboratorio y Improvement Amendments (no incluyen radiografiacuteas)
Servicios de Radiologiacutea (CLIA) ndash que participe en el
programa Medicare Los
servicios de laboratorio se hacen
para ayudar a su meacutedico a
diagnosticar o excluir una
supuesta enfermedad o
condicioacuten Medicare no cubre la
mayoriacutea de las pruebas de rutina
suplementarias como la
medicioacuten del colesterol
cubiertas por Medicare
20 del costo por servicios de
radiologiacutea terapeacuteutica cubiertos
por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 42 para
informacioacuten acerca de Pruebas
de Diagnoacutestico Radiografiacuteas
Servicios de Laboratorio y
Servicios de Radiologiacutea)
22 20 coseguro en servicios de
Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca Dentro de la Red
Servicios de $75 copago por Servicios de
Rehabilitacioacuten 20 coseguro en servicios de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca
Cardiacos y Rehabilitacioacuten Pulmonar cubiertos por Medicare
Pulmonares 20 coseguro en Servicios
Intensivos de Rehabilitacioacuten
Cardiacuteaca
Esto aplica a servicios provistos
en la consulta de un doctor Los
servicios provistos por los
departamentos ambulatorios de
los hospitales tienen costos
compartidos estipulados
$75 copago por Servicios
Intensivos de Rehabilitacioacuten
Cardiacuteaca Cubiertos por Medicare
$75 copago por Servicios de
Rehabilitacioacuten Pulmonar
cubiertos por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
19
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
SERVICIOS PREVENTIVOS DE EDUCACIOacuteN Y BIENESTAR Y OTROS
PROGRAMAS DE BENEFICIOS SUPLEMENTARIOS
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
No hay coseguro copago o
deducible en lo siguiente
Prueba de Aneurisma Aoacutertico
Abdominal
Medicioacuten de la Meacutedula Oacutesea
Cubierta una vez cada 24
meses (o con maacutes frecuencia
si se require medicamente) si
usted cumple con ciertas
condiciones meacutedicas
Pruebas Cardiovasculares
Pruebas de Caacutencer Cervical y
Vaginal Cubiertas una vez
cada 2 antildeos Cubiertas una
vez al antildeo para mujeres de
alto riesgo que tengan
Medicare
Prueba del Caacutencer
Colorrectal
Prueba de la Diabetes
Vacuna contra la Gripe
Vacuna contra la Hepatitis B
para personas de alto riesgo
que tengan Medicare
Prueba del VIH $0 copago
por la prueba del VIH
aunque usted por lo general
paga el 20 de la cantidad
aprobada por Medicare para
la visita al doctor La prueba
del VIH estaacute cubierta en
casos de personas
embarazadas con Medicare y
en casos de personas con alto
riesgo de contraer dicha
infeccioacuten incluyendo
cualquier persona
Dentro de la Red
$0 copago por todos los
servicios preventivos cubiertos
bajo Medicare original con cero
costo compartido
Cualquier servicio preventivo
adicional aprobado por Medicare
a mediados del antildeo seraacute cubierto
por el plan o por Medicare
original
El plan cubre un exaacutemen fiacutesico
anual
El plan cubre los siguientes
programas suplementarios de
educacioacuten y bienestar
Educacioacuten de salud
Educacioacuten Nutricional
Membresiacutea en
gimnasioClases de Salud
Fiacutesica
Liacutenea Telefoacutenica de
Enfermeriacutea
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 43 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Preventivos de
Educacioacuten y Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios)
20
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
que solicite hacerse la
pruebaMedicare cubre esta
prueba una vez cada 12
meses o hasta tres veces
durante el embarazo
Prueba del Caacutencer del Seno
(Mamografiacutea) Medicare
cubre las mamografiacuteas cada
12 meses para todas las
mujeres con Medicare de 40
antildeos o mayores Medicare
cubre una mamografiacutea baacutesica
(baseline) para todas las
mujeres entre 35 y 39 antildeos
Servicios de Terapia Meacutedica
Nutricional La terapia
nutricional es para personas
que sufran de diabetes o de
enfermedad renal (que no
esteacuten en diaacutelisis o que no
hayan tenido un trasplante de
rintildeoacuten) cuando sean referidas
por un doctor Estos servicios
pueden ser administrados por
un dietista certificado y
pudieran incluir una
evaluacioacuten nutricional y
asesoramiento para ayudarle
a manejar su diabetes o su
enfermedad renal Plan de
Prevencioacuten Personalizado
(Visitas Anuales de
Prevencioacuten)
Vacuna contra la Neumoniacutea
Usted pudiera requerir la
vacuna contra la Neumoniacutea
una vez en la vida Llame a
su doctor para maacutes
informacioacuten
21
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
Prueba del Caacutencer de la
Proacutestata ndash Soacutelo la prueba
conocida como Antiacutegeno
Especiacutefico de la Proacutestata
(PSA) Cubierta una vez al
antildeo para todos los hombres
mayores de 50 antildeos con
Medicare
Dejar de Fumar (asesoriacutea
para dejar de fumar)
Cubierto si lo ordena su
doctor Incluye dos intentos
de asesoriacutea en un periacuteodo de
12 meses Cada intento
incluye hasta cuatro visitas
personales
Pruebas e intervenciones de
consejeriacutea de
comportamiento en cuidado
primario para reducir el mal
uso del alcohol
Prueba de depresioacuten en
adultos
Prueba de infeccioacuten
transmitida sexualmente
(STI) y asesoriacutea de
comportamiento de alta
intensidad para prevenir
infecciones de este tipo
Consejeriacutea de
comportamiento intensiva
para la Enfermedad
Cardiovascular (dos veces al
antildeo)
Terapia de comportamiento
intensiva para la obesidad
Examen Fiacutesico Bienvenido a
Medicare (examen fiacutesico
preventivo inicial)
22
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
Cuando usted se afilia a la
Parte B de Medicare se hace
elegible para lo siguiente
Durante los primeros 12
meses de su nueva cobertura
de la Parte B puede recibir
un Examen Fiacutesico
Bienvenido a Medicare o una
Visita Anual de Prevencioacuten
Despueacutes de sus primeros 12
meses usted puede recibir
una Visita Anual de
Prevencioacuten cada 12 meses
24 20 coseguro por diaacutelisis renal Dentro de la Red
Enfermedad Renal 20 coseguro en los servicios de $0 copago por diaacutelisis renal
y Condiciones educacioacuten sobre la enfermedad
renal
cubierta por Medicare
$0 copago en servicios
educativos sobre la enfermedad
renal cubiertos por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
23
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Preferred Select Care Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare
(HMO-SNP)
BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS POR RECETA
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
La mayoriacutea de los medicamentos
no estaacuten cubiertos por Medicare
Original Usted puede agregar
cobertura de medicamentos por
receta a Medicare Original
afiliaacutendose a un Plan de
Medicinas por receta de
Medicare oacute puede obtener toda
su cobertura de Medicare
incluyendo cobertura de
medicamentos por receta
afiliaacutendose a un Plan Medicare
Advantage o a un Plan de Costos
de Medicare que ofrezca
cobertura de medicamentos por
receta
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte B de Medicare
20 del costo por
medicamentos de quimioterapia
cubiertos por la Parte B y de
otros medicamentos cubiertos
por la Parte B
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Este plan usa un formulario El
plan le enviaraacute el formulario
Usted tambieacuten puede accesar el
formulario en nuestra paacutegina de
Internet
wwwmypreferredcarecommis
medicamentos
Diferentes gastos de bolsillo
pudieran aplicar para personas
con
ingresos limitados
que residen en instalaciones
de cuidado a largo plazo oacute
que tengan acceso a
Instalaciones Indias
24
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Tribales Urbanas (Servicios
de Salud Indios)
El plan ofrece cobertura nacional
de medicamentos por receta
dentro de la red (esto incluye los
50 estados y el Distrito de
Columbia) Esto significa que
usted pagaraacute la misma cantidad
de costo compartido en
medicamentos por receta si los
obtiene en una farmacia dentro
de la red fuera del area de
servicio del plan (por ejemplo
cuando usted viaja)
Los costos totales anuales de los
medicamentos son los costos
totales de medicamentos que
hayan sido pagados por ambos
usted y un plan de la Parte D
El plan puede requerir que usted
pruebe primero un medicamento
para tratar su condicioacuten antes de
cubrir otro medicamento para esa
condicioacuten
Ciertos medicamentos tienen un
liacutemite de cantidad
Su proveedor debe obtener
autorizacioacuten previa de Preferred
Select Care (HMO-SNP) para
ciertos medicamentos
Usted debe acudir a ciertas
farmacias para que le dispensen
un nuacutemero muy limitado de
medicamentos Esto se debe al
manejo especial de esos
medicamentos a la coordinacioacuten
de proveedores o los
25
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea requisitos de educacioacuten al
25 paciente que no pueden ser
proporcionados por la mayoriacutea Medicamentos por de las farmacias en su red Receta para Paciente Dichos medicamentos aparecen Ambulatorio listados en el sitio de Internet del
Medicamentos plan en el formulario en los
Cubiertos bajo la materiales impresos y bajo la
Parte D de Medicare seccioacuten Medicare Prescription
Drug Plan Finder que aparece en
la Internet bajo Medicaregov
Si el costo actual de un
medicamento es menos que la
cifra del costo compartido
normal de dicho medicamento
usted pagaraacute el costo actual no
el monto maacutes elevado del costo
compartido
Si usted solicita una excepcioacuten al
formulario por un medicamento
y Preferred Select Care
(HMO-SNP) aprueba la
excepcioacuten usted pagaraacute el costo
del Nivel 3 El costo compartido
de ese medicamento de Marca
No Preferida
Dentro de la Red
$0 deducible
Los medicamentos
suplementarios no cuentan para
sus gastos de bolsillo
Cobertura Inicial
Usted paga lo siguiente hasta que
los costos totales de los
medicamentos alcancen $2970
26
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Farmacia de la Red
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de dos
meses (60 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de tres
meses (90 diacuteas) en este nivel
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
27
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
$180 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Farmacia de Cuidado a Largo Plazo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(34 diacuteas) en este nivel
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
28
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
Por favor tenga en cuenta que
los medicamentos de marca
deben ser dispensados en
incrementos en centros de
cuidado a largo plazo Los
medicamentos geneacutericos pueden
ser dispensados en incrementos
Contacte a su plan acerca de la
facturacioacuten por costo
compartidocobros cuando le
dispensen un suministro de
menos de un mes
Oacuterdenes por Correo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de dos
meses (60 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de tres
meses (90 diacuteas) en este nivel
29
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
30
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Lapso en la Cobertura
Una vez que su costo total anual
por medicamentos alcance
$2970 usted recibe cobertura
limitada por el plan en ciertos
medicamentos Tambieacuten recibiraacute
un descuento en medicamentos
de marca y generalmente no
pagaraacute maacutes del 475 del costo
del plan por los medicamentos
de marca y 79 del costo del
plan por medicamentos
geneacutericos hasta que su gasto de
bolsillo anual alcance $4750
Lapso en la Cobertura Adicional
El plan cubre 611 geneacutericos del
formulario (76 de los
medicamentos geneacutericos del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 810 geneacutericos
que son cubiertos en el
formulario
El plan cubre 31 marcas del
formulario (67 de los
medicamentos de marca del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 523 marcas
que estaacuten cubiertas en el
formulario
31
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea El plan ofrece cobertura
25 adicional durante el lapso en la
cobertura en los siguientes Medicamentos por niveles Receta para Paciente
Ambulatorio Usted paga lo siguiente
Medicamentos Farmacia de la Red
Cubiertos bajo la Nivel 1 Geneacutericos
Parte D de Medicare $0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de dos meses (60 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de tres meses (90 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
Farmacia de Cuidado a Largo Plazo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(34 diacuteas) por todos los
medicamentos cubiertos en
este nivel
Por favor tenga en cuenta que
los medicamentos de marca
deben ser dispensados en
incrementos en centros de
cuidado a largo plazo Los
medicamentos geneacutericos pueden
ser dispensados en incrementos
32
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Contacte a su plan acerca de la
25 facturacioacuten por costo
compartidocobros cuando le Medicamentos por dispensen un suministro de Receta para Paciente menos de un mes Ambulatorio
Oacuterdenes por Correo Medicamentos
Cubiertos bajo la Nivel 1 Geneacutericos
Parte D de Medicare $0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de dos meses (60 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de tres meses (90 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
Cobertura Catastroacutefica
Una vez que su gasto de bolsillo
anual por medicamentos alcance
$4750 usted paga el maacuteximo
de
5 coseguro oacute
$265 copago por
medicamentos geneacutericos
(incluyendo medicamentos
de marca tratados como
medicamentos geneacutericos) y
$660 copago por los demaacutes
medicamentos
33
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Fuera de la Red
Los medicamentos del Plan
pudieran ser cubiertos en
circunstancias especiales como
por ejemplo en caso de
enfermedad al viajar fuera del
aacuterea de servicio del plan donde
no hay una farmacia de la red
Usted pudiera incurrir costos
adicionales a los costos de su
costo compartido normal por
medicamentos recibidos en una
farmacia fuera de la red
Ademaacutes usted pudiera tener que
pagar a la farmacia la suma total
del medicamento y someter
documentacioacuten para recibir un
reembolso de Preferred
Select Care (HMO-SNP)
Cobertura Inicial Fuera de la Red
Una vez que su costo total anual
por medicamentos obtenidos
fuera de la red alcance $2970 a
usted se le reembolsaraacute hasta el
costo total del plan del
medicamento menos lo
siguiente
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
34
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Lapso en la Cobertura Fuera de la Red Se le reembolsaraacute hasta el 21
del costo permitido por el plan
por medicamentos geneacutericos
obtenidos fuera de la red hasta
que sus gastos totales de bolsillo
anuales en medicamentos
alcancen $4750 Por favor
tenga en cuenta que el costo
permitido por el plan pudiera ser
menor que el precio pagado por
sus medicamentos en una
farmacia de fuera de la red
35
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Se le reembolsaraacute hasta el 525
25 del costo permitido por el plan
por medicamentos de marca Medicamentos por obtenidos fuera de la red hasta Receta para Paciente que sus gastos totales de bolsillo Ambulatorio anuales en medicamentos
Medicamentos alcancen $4750 Por favor tenga
Cubiertos bajo la en cuenta que el costo permitido
Parte D de Medicare por el plan pudiera ser menor
que el precio pagado por sus
medicamentos en una farmacia
de fuera de la red
Lapso en la Cobertura Adicional Fuera de la Red El plan cubre 611 geneacutericos del
formulario (76 de los
medicamentos geneacutericos del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 810 geneacutericos
que son cubiertos en el
formulario
El plan cubre 31 marcas del
formulario (67 de los
medicamentos de marca del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 523 marcas
que estaacuten cubiertas en el
formulario
A usted se le reembolsaraacute hasta
el costo total del plan por estos
medicamentos obtenidos fuera
de la red menos lo siguiente
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
36
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Cobertura Catastroacutefica Fuera de la Red
Despueacutes que sus gastos de
bolsillo anuales alcancen $4750
a usted se le reembolsaraacuten los
medicamentos obtenidos fuera
de la red hasta el costo total del
plan del medicamento menos su
parte del costo compartido que
seraacute el maacuteximo de
5 coseguro oacute
$265 copago por
medicamentos geneacutericos
(incluyendo medicamentos
de marca tratados como
medicamentos geneacutericos) y
$660 copago por los demaacutes
medicamentos
37
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Preferred Select Care Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare
(HMO-SNP)
SERVICIOS MEDICOS Y SUMINISTROS AMBULATORIOS
26 Servicios
Dentales
No estaacuten cubiertos los servicios
dentales preventivos (tales como
limpiezas)
Dentro de la Red
$0 copago por beneficios
dentales cubiertos por Medicare
$0 copago por los siguientes
beneficios dentales preventivos
Un examen dental cada seis
meses
Una limpieza cada seis
meses
Un tratamiento de fluoruro
cada antildeo
Una radiografiacutea dental cada
antildeo
El plan ofrece beneficios
dentales comprensivos
adicionales
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea las paacuteginas 43 y 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Dentales)
27 Servicios
Auditivos
No estaacuten cubiertos los exaacutemenes
de audicioacuten rutinarios ni los
audiacutefonos suplementarios
20 coseguro en las pruebas
para diagnosticar la audicioacuten
Dentro de la Red
$0 copago por examenes
auditivos de diagnoacutestico
cubiertos por Medicare
$0 copago por un examen
auditivo de rutina suplementario
cada antildeo
$0 copago por hasta dos
evaluaciones adaptaciones por
audiacutefonos cada dos antildeos
38
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea $0 copago por hasta dos
27 audiacutefonos cada dos antildeos
Liacutemite $1000 de cobertura del Servicios plan para audiacutefonos cada dos Auditivos antildeos
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Auditivos)
28 20 coseguro por diagnoacutestico y
tratamiento de enfermedades y Dentro de la Red
$0 copago por diagnoacutestico y Servicios de
condiciones de la vista tratamiento de enfermedades y la vista
No estaacuten cubiertos los exaacutemenes
de rutina ni los espejuelos
suplementarios
Medicare paga por un par de
espejuelos o lentes de contacto
despueacutes de cirugiacutea de cataratas
Exaacutemenes anuales de glaucoma
estaacuten cubiertos para personas que
esteacuten en riesgo
condiciones de la vista cubiertos
por Medicare
$0 copago por un examen
suplementario de rutina de la
vista cada antildeo
$0 copago por un par de
espejuelos o lentes de contacto
despueacutes de cirugiacutea de cataratas
cubiertos por Medicare
$0 copago por
Espejuelos
Lentes de contacto
Lentes
Marcos
Liacutemite $200 de cobertura del
plan para espejuelos y lentes de
contacto cada antildeo
El plan ofrece beneficios
adicionales de la visioacuten
Contacte al plan para maacutes
informacioacuten
(Vea la paacutegina 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios de la Vista)
39
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
29 Medicamentos
Sin Receta (OTC)
No estaacuten cubiertos Por favor visite nuestra paacutegina
en la Internet para revisar nuestra
lista de Medicamentos Sin
Receta (OTC) Los
medicamentos sin receta soacutelo
pueden ser comprados por el
miembro Por favor contacte al
plan para obtener instrucciones
especiacuteficas sobre coacutemo usar este
beneficio
(Vea la paacutegina 45 para
informacioacuten acerca de los
Medicamentos Sin Receta)
30 Transporte
(rutina)
No estaacute cubierto Dentro de la Red
Este plan no cubre transporte de
rutina suplementario
31 Acupuntura
No estaacute cubierta Dentro de la Red
Este plan no cubre acupuntura
40
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Los beneficios la prima los copagos yo coseguros pueden cambiar a partir del 1ro de enero
del 2014 Por favor contacte a Preferred Care Partners para detalles
INFORMACIOacuteN ADICIONAL
Prima y Otra Informacioacuten Importante
Liacutemite Maacuteximo de Gastos de Bolsillo (MOOP)
Lo maacuteximo que usted pagaraacute en gastos de bolsillo por servicios dentro de la red cubiertos bajo las
Partes A y B de Medicare seraacute $5400 Sus costos por servicios meacutedicos cubiertos (tales como
copagos) cuentan para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo Una vez que usted alcanza el maacuteximo
de gastos de bolsillo usted por lo general no paga nada por los servicios cubiertos bajo la Parte A
y la Parte B por el resto del antildeo Sus costos de medicamentos por receta de la Parte D no cuentan
para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo
Devolucioacuten de la Prima de la Parte B
El Plan reduciraacute su prima mensual de la Parte B de Medicare en una suma de hasta $4000 Si
usted recibe Ayuda Adicional para pagar por su prima de la Parte B de Medicare o estaacute pagando
una penalidad por afiliacioacuten tardiacutea (LEP) dicha suma pudiera ser menor El proceso pudiera
tomar hasta tres meses a partir de la fecha efectiva de su inscripcioacuten en el Plan
Visitas al Consultorio del Meacutedico
Se requiere un referido de su Meacutedico de Cabecera para visitas a especialistas dentro de la red
Cuidado de Emergencia
Cobertura Mundial
En caso de una emergencia meacutedica en cualquier parte del mundo fuera de los Estados Unidos el
plan cubriraacute hasta el 100 del reembolso permitido por Medicare menos un copago de $65 por
los servicios de emergencia tal como si hubieren sido prestados en los Estados Unidos Por favor
refieacuterase a su Evidencia de Cobertura (EOC) para conocer la definicioacuten de una emergencia
meacutedica Al someter una solicitud de reembolso por favor incluya la siguiente documentacioacuten
copia de sus expedientes meacutedicos del hospital la cliacutenica yo del meacutedico copia de la cuenta
detallada del hospital la cliacutenica yo del meacutedico prueba de pago y prueba de la compra de un
boleto de viaje (aeroliacutenea crucero etc)
41
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Cuidado Requerido con Urgencia
NO hay cobertura fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas
Equipo Meacutedico Duradero (DME)
El coseguro de 20 se aplica uacutenicamente a vehiacuteculos de motor cubiertos por Medicare
incluyendo sillas de ruedas eleacutectricas sillas de ruedas y motonetas adaptadas mecanismo para
elevar sillas sistemas de oxiacutegeno liacutequido concentradores de oxiacutegeno portaacutetiles cajas de
resonancia estimuladores de crecimiento oacuteseo estimuladores osteogeneacutesicos camas especiales
artiacuteculos especiales de marca y bombas de insulina
Programas y Suministros para la Diabetes
Este plan cubre ciertos dispositivos para diabeacuteticos (monitores de glucosa tiras para la prueba de
glucosa y lancetas)
Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea
Algunas radiografiacuteas y procedimientos de diagnoacutestico especiacuteficos estaacuten cubiertos sin autorizacioacuten
aunque se requiere un referido de un Meacutedico de Cabecera de la red yo de un meacutedico especialista
de la red
Por radiografiacuteas usted paga
$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$0 copago en la consulta de un especialista de la red
$0 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$0 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
En servicios de radiologiacutea para hacer diagnoacutesticos tales como escanes del tipo MRI MRA PET
CTA CT y Prueba de Estreacutes usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
Por todos los demaacutes servicios de diagnoacutesticos y pruebas (excepto radiografiacuteas) usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
42
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Servicios Preventivos de Educacioacuten y Bienestar y otros Programas de Beneficios Suplementarios
Membresiacutea en gimnasioClases de Salud Fiacutesica
El programa SilverampFitreg es un programa de salud y acondicionamiento fiacutesico Ademaacutes de una
membresiacutea en un centro de acondicionamiento participante usted puede seleccionar un centro de
ejercitacioacuten como ldquoJazzerciserdquo yoga pilates (donde esteacuten disponibles) o clases de
acondicionamiento en grupo O puede optar por recibir acondicionamiento en el hogar en el caso
de miembros que no puedan asistir a un centro de acondicionamiento o que prefieran ejercitarse
en la comodidad de su hogar Los miembros recibiraacuten materiales educativos sobre temas de la
salud por correo seraacuten invitados a actividades sociales en el club y recibiraacuten el boletiacuten trimestral
Silver Slate Ademaacutes usted tendraacute acceso a un sitio en la Internet disentildeado especiacuteficamente para
los miembros de SilverampFitreg Antes de participar en este o en cualquier otro programa de
ejercitacioacuten o control de peso es importante que usted consulte con su meacutedico u otro profesional
calificado de la salud
Liacutenea Telefoacutenica de Enfermeriacutea
Este beneficio lo proveen profesionales de la salud licenciados Le ofrece a los miembros asesoriacutea
de enfermeriacutea por teleacutefono informacioacuten sobre servicios de salud consejos sobre tratamientos en
el hogar referidos para cuidados apropiados y otros servicios no-cliacutenicos Puede llamar a
CareNet al 1(877)748-1117 24 horas al diacutea7 diacuteas a la semana incluyendo diacuteas festivos
Educacioacuten de la salud
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten sobre salud de parte de
un profesional de la salud calificado
Educacioacuten nutricional
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten nutricional de parte de
un profesional de la salud calificado
Servicios Dentales
Los beneficios cubiertos listados a continuacioacuten son vaacutelidos solamente si el tratamiento es administrado por un dentista general que sea proveedor de la red
$0 copago por los siguientes servicios dentales Exaacutemenes orales completos (uno cada antildeo) Exaacutemenes orales perioacutedicos (dos cada antildeo uno cada seis meses) Aplicacioacuten de fluoruro (uno por antildeo) Seis diferentes procedimientos de rayos-x (un par por antildeo) Limpiezas profilaxis (dos por antildeo una cada seis meses) Empastes (dos empastes por antildeo) Dentaduras superiores completas (una cada cinco antildeos)
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Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Dentaduras inferiores completas (una cada cinco antildeos)
Dentadura superior inmediata (una cada cinco antildeos)
Dentadura inferior inmediata (una cada cinco antildeos)
Parcial superior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Parcial Inferior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Rebasados parciales y dentaduras hechos en la consulta (tres procedimientos de rebasado de
dentaduras por antildeo)
Extracciones sencillas y quiruacutergicas (dos procedimientos al antildeo)
Usted recibiraacute los siguientes descuentos por otros servicios dentales que no aparecen arriba
Descuentos de 25-50 en servicios baacutesicos y mayores prestados por un proveedor
participante de la red
Descuento de 25 en cuidado de especialidad prestado por un proveedor participante de la
red
La cobertura limitaciones restricciones y copagos por servicios dentales completos pudieran
variar Por favor refieacuterase a la tabla de beneficios del plan para maacutes detalles
Servicios Auditivos
La cobertura incluye un beneficio de $500 por un audiacutefono por oiacutedo cada dos antildeos hasta un
beneficio maacuteximo de $1000 cada dos antildeos
Servicios de la Vista
Los siguientes beneficios son vaacutelidos solamente cuando el tratamiento lo provea un optometrista
participante de la red
$200 de liacutemite al antildeo en todas las recetas cubiertas por el plan (lentes de contacto adaptacioacuten
armaduras lentes agregados opciones y mejoramientos)
Un examen de rutina de la vista por antildeo
Un par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de una cirugiacutea de catarata
$0 copago por el diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y problemas de la vista cuando sean
tratados por un optometrista participante de la red Usted paga un copago de $25 por cada visita a
la consulta de un oftalmoacutelogo
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Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Medicamentos Sin Receta (OTC)
Este plan ofrece un beneficio mensual de $25 para la compra de medicamentos de venta al
puacuteblico sin receta y artiacuteculos necesarios meacutedicamente Estos productos incluyen medicamentos
sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el catarro medicamentos para
la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para
maacutes informacioacuten o para pedir un formulario para ordenar llame a nuestro Departamento de
Servicio al Miembro Tambieacuten puede visitar Navarro Discount Pharmacy o llamarlos sin cargo al
1(888) 628-2770 Le sugerimos que consulte a su meacutedico de cabecera sobre cuaacutel de estos
productos de venta sin receta pudiera ser maacutes beneficioso para su salud y su bienestar en general
Medicamentos Excluidos (No de la Parte D) Cubiertos por Preferred Care Partners
Usted paga el copago del Nivel 2 por medicamentos cubiertos para la disfuncioacuten ereacutectil en una
farmacia de la red o en una farmacia de oacuterdenes por correo El costo de estos medicamentos que
no son de la Parte D no puede aplicarse al costo total anual de sus medicamentos
Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios por favor llame al Departamento de Servicio
al Miembro de Preferred Care Partners al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la introduccioacuten de
este folleto Tambieacuten puede referirse a su manual de Evidencia de Cobertura (EOC) para
informarse sobre los detalles de los beneficios del plan
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Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
usted tambieacuten tiene el derecho de someter una
queja con la organizacioacuten de la mejora de
calidad (QIO) de su estado Por favor
refieacuterase a la Evidencia de Cobertura (EOC)
para informarse sobre como contactar al QIO
Como miembro de Preferred Select Care
(HMO-SNP) usted tiene el derecho a solicitar
una determinacioacuten de cobertura que incluye el
derecho a solicitar una excepcioacuten el derecho
de apelar si negamos cobertura de un medicashy
mento y el derecho a someter una queja
Usted tiene el derecho a solicitar una
determinacioacuten de cobertura si quiere que
nosotros le cubramos un medicamento de la
Parte D que usted cree debe ser cubierto Una
excepcioacuten es un tipo de determinacioacuten de
cobertura Usted podriacutea pedirnos una
excepcioacuten si cree que necesita un
medicamento que no estaacute en nuestra lista de
medicamentos cubiertos o cree que usted debe
obtener un medicamento no-preferido a un
costo de bolsillo maacutes bajo Usted tambieacuten
puede pedir una excepcioacuten del costo de las
reglas de utilizacioacuten tal como un liacutemite en la
cantidad de un medicamento Si usted piensa
que necesita una excepcioacuten debe contactarnos
antes de intentar llenar su receta en una
farmacia Su doctor debe proveer un
testimonio para justificar su pedido de
excepcioacuten Si negamos la cobertura de su(s)
medicamento(s) usted tiene el derecho de
apelar y pedir que nosotros revisemos nuestra
decisioacuten Finalmente usted tiene el derecho de
someter una queja si tiene alguacuten problema con
nosotros o con una de nuestras farmacias de la
red que no implique cobertura para
medicamentos por recetas Si su problema
implica la calidad del cuidado usted tambieacuten
tiene el derecho de someter una queja con la
organizacioacuten de la mejora de calidad (QIO) de
su estado Por favor refieacuterase a la Evidencia
de Cobertura (EOC) para informarse sobre
como contactar al QIO
iquestQUEacute ES EL PROGRAMA DE
ADMINISTRACIOacuteN DE
MEDICAMENTOS DE TERAPIA
(MTM)
El Programa de Administracioacuten de
Medicamentos de Terapia (MTM) es un
servicio sin costo que ofrecemos Usted puede
ser invitado para tomar parte en un programa
disentildeado para sus necesidades especiacuteficas de
salud y de farmacia Usted puede decidir no
participar pero se recomienda que usted tome
la maacutexima ventaja de este beneficio si usted
es escogido Contacte a Preferred Select
Care (HMO-SNP) para maacutes detalles
iquestQUEacute MEDICAMENTOS PUDIERAN
SER CUBIERTOS BAJO LA PARTE B
DE MEDICARE
Algunas recetas meacutedicas para paciente
ambulatorio pudieran ser cubiertas bajo la
Parte B de Medicare Esto incluye pero no se
limita a los siguientes tipos de medicamentos
Contacte a Preferred Select Care (HMOshy
SNP) para maacutes detalles
Algunos Antiacutegenos Si son preparados
por un doctor y administrados por una
persona apropiadamente instruida (podriacutea
ser el paciente) bajo la supervisioacuten de un
doctor
Medicamentos para la Osteoporosis
Medicamentos inyectables para la osteoporosis para algunas mujeres
Erythropoietin (Epoetin Alfa o
Epogenreg) Por inyeccioacuten si tiene
Insuficiencia Renal Permanente
(Deficiencia Renal Permanente que
requiere diaacutelisis o un trasplante de rintildeoacuten) y
necesita este medicamento para el
tratamiento de anemia
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Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Factores Coagulantes de Hemofilia
Factores coagulantes que usted se autoshy
administra si padece de hemofilia
Medicamentos Inyectables La mayoriacutea
de los medicamentos inyectables
administrados en conjunto con los
servicios de un meacutedico
Medicamentos Inmunosupresivos
Terapia de Medicamentos
inmunosupresivos para pacientes que han
tenido un trasplante si el trasplante fue
pagado por Medicare o pagado por un
seguro privado primario hacia su cobertura
de la Parte A de Medicare en una
institucioacuten certificada por Medicare
Algunos Medicamentos Orales para el
Caacutencer Si el mismo medicamento estaacute
disponible en forma inyectable
Medicamentos Orales contra la Nausea
Si usted es parte de un reacutegimen quimioterapeacuteutico contra el caacutencer
Medicamentos de Inhalacioacuten e Infusioacuten
Administrados por medio de Equipo
Meacutedico Duradero
iquestDOacuteNDE PUEDO ENCONTRAR
INFORMACIOacuteN ACERCA DE LAS
CLASIFICACIONES DE LOS PLANES
El programa de Medicare clasifica el grado de
eacutexito con que los planes se desempentildean en las
diferentes categoriacuteas (por ejemplo detectando
y previniendo enfermedades opiniones de los
pacientes y servicio al miembro) Si usted
tiene acceso a la Internet puede usar algunas
de las herramientas que aparecen en el sitio
wwwmedicaregov y seleccionar ldquoHealth and
Drug Plansrdquo y luego ldquoCompare Drug and
Health Plansrdquo para comparar las
clasificaciones de los planes de Medicare en
su aacuterea Usted tambieacuten puede llamar al nuacuteshy
mero de servicio al miembro para obtener una
copia de las clasificaciones de este plan
Nuestro nuacutemero de servicio al miembro
aparece a continuacioacuten
Por favor llame a Preferred Care Partners Inc
para maacutes informacioacuten acerca de Preferred
Select Care (HMO-SNP)
O visiacutetenos a wwwmypreferredcarecom o
llaacutemenos
Horas de Servicio al Miembro
1ro
de octubre ndash 14 de febrero 7 diacuteas a la
semana de 800 am a 800 pm este
Horas de Servicio al Miembro
15 de febrero ndash 30 de septiembre lunes a
viernes de 800 am a 800 pm este
Miembros del Plan deben llamar sin cargo al
1(866) 231-7201 para preguntas relacionadas
al Programa de Medicare Advantage (Los
usuarios de TTY deben llamar sin cargo al
711)
Personas interesadas deben llamar sin cargo
al 1(877) 458-5595 para preguntas
relacionadas al Programa de Medicare
Advantage (Los usuarios de TTY deben
llamar sin cargo al 711)
Miembros del Plan deben llamar sin cargo al
1(866) 231-7201 para preguntas relacionadas
al Programa de Medicamentos por Receta de
la Parte D de Medicare (Los usuarios de TTY
deben llamar sin cargo al 711)
Personas interesadas deben llamar sin cargo
al 1(877) 458-5595 para preguntas
relacionadas al Programa de Medicamentos
por Receta de la Parte D de Medicare (Los
usuarios de TTY deben llamar sin cargo al
711)
5
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Para maacutes informacioacuten acerca de Medicare por
favor llame a Medicare al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227) Los usuarios de TTY
deben llamar al 1-877-486-2048
Usted puede llamar 24 horas al diacutea 7 diacuteas a la
semana
O visite wwwmedicaregov en la paacutegina de
Internet
This document may be available in other
formats such as Braille large print or other
alternate formats This document may be
available in a non-English language For
additional information call customer service
at the phone number listed above
Este documento pudiera estar disponible en
otros formatos como el Braille en letra
grande o en otros formatos alternos Este
documento pudiera estar disponible en otro
idioma ademaacutes del espantildeol Para obtener
informacioacuten adicional llame a servicio al
miembro al nuacutemero de teleacutefono que aparece
arriba
6
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Servicios de inteacuterprete en varios idiomas
English We have free interpreter services
to answer any questions you may have about
our health or drug plan To get an interpreter
just call us at 1-866-231-7201 Someone
who speaks English can help you This is a
free service
Spanish Tenemos servicios de inteacuterprete sin
costo alguno para responder cualquier
pregunta que pueda tener sobre nuestro plan
de salud o medicamentos Para hablar con un
inteacuterprete por favor llame al 1-866-231shy
7201 Alguien que hable espantildeol le podraacute
ayudar Este es un servicio gratuito
Chinese Mandarin 我们提供免费的翻译
服务帮助您解答关于健康或药物保险的
任何疑问如果您雼要此翻译服务请致
电 1-866-231-7201我们的中文工作人员
很乐意帮助您这是一项免费服务
Chinese Cantonese您對我們的健康或藥
物保險可能存有疑問為此我們提供免費
的翻譯服務如需翻譯服務請致電 1shy
866-231-7201我們講中文的人員將樂意
為您提供幫助這是一項免費服務
Tagalog Mayroon kaming libreng serbisyo
sa pagsasaling-wika upang masagot ang
anumang mga katanungan ninyo hinggil sa
aming planong pangkalusugan o
panggamot Upang makakuha ng tagasalingshy
wika tawagan lamang kami sa 1-866-231shy
7201 Maaari kayong tulungan ng isang
nakakapagsalita ng Tagalog Ito ay libreng
serbisyo
acceacuteder au service dinterpreacutetation il vous
suffit de nous appeler au 1-866-231-7201Un
interlocuteur parlant Franccedilais pourra vous
aider Ce service est gratuit
Vietnamese Chuacuteng tocirci coacute dịch vụ thocircng
dịch miễn pht để trả lời caacutec cacircu hỏi về
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Nếu quiacute vị cần thocircng dịch viecircn xin gọi 1shy
866-231-7201 sẽ coacute nhacircn viecircn noacutei tiếng Việt
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German Unser kostenloser
Dolmetscherservice beantwortet Ihren
Fragen zu unserem Gesundheits- und
Arzneimittelplan Unsere Dolmetscher
erreichen Sie unter 1-866-231-7201 Man
wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen
Dieser Service ist kostenlos
Korean 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를 제공하고 있습니다 통역 서비스를 이용하려면 전화 1-866-231shy
7201번으로 문의해 주십시오 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다 이 서비스는 무료로 운영됩니다
Russian Если у вас возникнут вопросы
относительно страхового или
медикаментного плана вы можете
воспользоваться нашими бесплатными
услугами переводчиков Чтобы
воспользоваться услугами переводчика
позвоните нам по телефону 1-866-231shy
7201 Вам окажет помощь сотрудник
который говорит по-pусски Данная
услуга бесплатная
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Arabicة هالوحبر ϔوالزجن توالهبت خذذم قههϨب إ
يϨب لذة يألدول اة أو جذوصحبلبغلق تتة أ أشئلن عة بلإلجب
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تحذثيهب م شخصوق ش 3247-354-668-3 لي عde santeacute ou dassurance-meacutedicaments Pour
ةبغزال ةهحبهة هخذتك هذϩ عذبوصب
7
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Italian Egrave disponibile un servizio di
interpretariato gratuito per rispondere a
eventuali domande sul nostro piano sanitario
e farmaceutico Per un interprete contattare
il numero 1-866-231-7201 Un nostro
incaricato che parla Italianovi forniragrave
lassistenza necessaria Egrave un servizio
gratuito
Portugueacutes Dispomos de serviccedilos de
interpretaccedilatildeo gratuitos para responder a
qualquer questatildeo que tenha acerca do nosso
plano de sauacutede ou de medicaccedilatildeo Para obter
um inteacuterprete contacte-nos atraveacutes do
nuacutemero 1-866-231-7201 Iraacute encontrar
algueacutem que fale o idioma Portuguecircs para o
ajudar Este serviccedilo eacute gratuito
French Creole Nou genyen segravevis entegravepregravet
gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen
konsegravenan plan medikal oswa dwograveg nou an
Pou jwenn yon entegravepregravet jis rele nou nan 1shy
866-231-7201 Yon moun ki pale Kreyogravel
kapab ede w Sa a se yon segravevis ki gratis
Polish Umożliwiamy bezpłatne
skorzystanie z usług tłumacza ustnego ktoacutery
pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat
planu zdrowotnego lub dawkowania
lekoacutew Aby skorzystać z pomocy tłumacza
znającego język polski należy zadzwonić
pod numer 1-866-231-7201 Ta usługa jest
bezpłatna
Hindi हभȡय सवȡसम मȡ दवȡ की मोजनȡ क फȡय भ आऩक ककसȢ बȢ परवॎन क जवȡफ दन क लरए हभȡय कॎ कॎ ऩȡस भनॏत दबȡखिमȡ सवȡएॉ उऩरनॐध ह एक दकॎबȡखिमȡ परȡनॎत कयन क लरए फस हभ 1-866-231-7201 ऩय पोन कय कोई वमकतत जो हहनदȣ फोरतȡ ह
आऩकी भदद कय सकतȡ ह मह एक भनॏत कॎसवȡ ह
Japanese当社の健康健康保険と薬品処
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ために無料の通訳サービスがあります
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Preferred Select Care (HMO-SNP)
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(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
INFORMACIOacuteN IMPORTANTE
1 En el 2012 la prima mensual de $0 prima mensual del plan
Prima y
Otra Informacioacuten
la Parte B fue de $9990 y podriacutea
cambiar en el 2013 y el
ademaacutes de su prima mensual de
la Parte B de Medicare
Importante deducible anual de la Parte B fue
de $140 y podriacutea cambiar en el
2013
Si un doctor o proveedor no
acepta la asignacioacuten los costos
son maacutes altos lo que significa
que usted paga maacutes
La mayoriacutea de las personas
pagaraacuten la prima de la Parte B
mensual estaacutendar Sin embargo
algunas personas pagaraacuten una
prima maacutes alta debido a sus
ingresos anuales (maacutes de
$85000 para solteros $170000
para parejas casadas) Para maacutes
informacioacuten sobre la prima de la
Parte B basada en ingresos llame
a Medicare al 1-800
MEDICARE (1-800-633-4227)
Los usuarios de TTY deben
llamar al 1-877-486-2048 Usted
tambieacuten puede llamar al Seguro
Social al 1-800-772-1213 Los
usuarios de TTY deben llamar al
1-800-325-0778
Preferred Care Partners reduciraacute
su prima mensual de la Parte B
de Medicare por hasta $4000
La mayoriacutea de las personas
pagaraacuten la prima de la Parte B
mensual estaacutendar ademaacutes de la
prima del plan Sin embargo
algunas personas pagaraacuten una
prima maacutes alta por la Parte B y la
Parte D debido a sus ingresos
anuales (maacutes de $85000 para
solteros $170000 para parejas
casadas) Para maacutes informacioacuten
sobre las primas de la Parte B
y la Parte D basadas en ingresos
llame a Medicare al 1-800shy
MEDICARE (1-800- 633shy
4227) Los usuarios de TTY
deben llamar al 1-877-486-2048
Usted tambieacuten puede llamar al
Seguro Social al 1-800-772shy
1213 Los usuarios de TTY
deben llamar al 1-800-325-0778
Dentro de la Red
$5400 de limite en gastos de
bolsillo para servicios cubiertos
por Medicare
(Vea la paacutegina 41 para
informacioacuten acerca de Prima y
Otra Informacioacuten Importante)
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personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
2 Usted puede ir a cualquier
doctor especialista u hospital Dentro de la Red
Seleccioacuten de Doctor que acepte Medicare Usted debe ir a los doctores
y Hospital especialistas y hospitales de la
(Para maacutes informacioacuten red
refieacuterase a Cuidado Se requiere un referido para ir a de Emergencia - 15 y hospitales y especialistas de la a Cuidado Requerido red (para ciertos beneficios) con Urgencia - 16)
HOSPITALIZACIOacuteN
3 Cuidados de
Hospitalizacioacuten
(incluye Abuso
de Sustancias
y Servicios de
Rehabilitacioacuten)
En el 2012 las cantidades por
cada periacuteodo de beneficio fueron
Diacuteas 1 al 60 un deducible de
$1156
Diacuteas 61 al 90 $289 por diacutea
Diacuteas 91 al 150 $578 cada diacutea de
reserva de por vida
Estas cantidades podriacutean cambiar
en el 2013
Llame al 1-800-MEDICARE (1shy
800-633-4227) para obtener
informacioacuten sobre los diacuteas de
reserva de por vida
Los diacuteas de reserva de por vida
solo pueden utilizarse una vez
Un ldquoperiacuteodo de beneficiosrdquo
comienza el diacutea que usted va a
un hospital o institucioacuten de
enfermeriacutea especializada El
periodo de beneficios termina
cuando usted no ha sido
hospitalizado o no ha recibido
cuidado de enfermeriacutea
Dentro de la Red
Por estadiacutea en un hospital
cubierta por Medicare
Diacuteas 1-7 $225 copago por
diacutea
Diacuteas 8-90 $0 copago por diacutea
$0 copago por diacuteas adicionales
en un hospital
No hay liacutemite en el nuacutemero de
diacuteas cubiertos por el plan en cada
estadiacutea en el hospital
Excepto en una emergencia su
doctor debe informarle al plan
que usted va a ser ingresado(a)
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Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
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(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea especializada durante 60 diacuteas
3 consecutivos Si usted va al
hospital despueacutes que un periacuteodo
Cuidados de de beneficios haya terminadoun
Hospitalizacioacuten nuevo periacuteodo de beneficios
(incluye Abuso comenzaraacute Usted debe pagar el
de Sustancias deducible de hospitalizacioacuten por
y Servicios de cada periacuteodo de beneficio No
Rehabilitacioacuten) hay liacutemite en el nuacutemero de
periacuteodos de beneficios que usted
puede tener
4 En el 2012 las cantidades Dentro de la Red
Cuidados de
Hospitalizacioacuten por
correspondientes a cada periodo
de beneficio fueron Por estadiacutea en un hospital
cubierto por Medicare
Salud Mental Diacuteas 1 al 60 un deducible de
$1156
Diacuteas 61 al 90 $289 por diacutea
Diacuteas 91 al 150 $578 cada diacutea de
reserva de por vida
Estas cantidades podriacutean cambiar
en el 2013
Usted recibe hasta 190 diacuteas como
paciente interno en un hospital
psiquiaacutetrico una vez de por
vidaLos servicios de paciente
ingresado en un hospital
psiquiaacutetrico cuentan para la
limitacioacuten de 190 diacuteas de por
vida uacutenicamente si se cumplen
ciertas condiciones Esta
limitacioacuten no se aplica a
servicios psiquiaacutetricos recibidos
por un paciente ingresado en un
hospital general
Diacuteas 1-7 $200 copago por
diacutea
Diacuteas 8-90 $0 copago por diacutea
Usted recibe hasta 190 diacuteas
como paciente interno en un
hospital psiquiaacutetrico una vez de
por vida Los servicios de
paciente ingresado en un hospital
psiquiaacutetrico cuentan para la
limitacioacuten de 190 diacuteas de por
vida uacutenicamente si se cumplen
ciertas condiciones Esta
limitacioacuten no se aplica a
servicios psiquiaacutetricos recibidos
por un paciente ingresado en un
hospital general
Excepto en una emergencia su
doctor debe informarle al plan
que usted va a ser ingresado(a)
11
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
5 Institucioacuten de
Enfermeriacutea
Especializada (SNF)
(En una Institucioacuten
de Enfermeriacutea
Especializada
Certificada por
Medicare)
En el 2012 las cantidades por
cada periacuteodo de beneficio
despueacutes de por lo menos 3 diacuteas
de ingreso cubierto en el hospital
fueron
Diacuteas 1 al 20 $0 por diacutea
Diacuteas 21 al 100 $14450 por diacutea
Estas cantidades podriacutean cambiar
en el 2013
Hay un liacutemite de 100 diacuteas por
cada periacuteodo de beneficio
Un ldquoperiacuteodo de beneficiosrdquo
comienza el diacutea que usted va a
un hospital o una institucioacuten de
enfermeriacutea especializada El
periacuteodo de beneficios termina
cuando usted no ha sido
hospitalizado o no ha recibido
cuidado de enfermeriacutea
especializada durante 60 diacuteas
consecutivos Si usted va al
hospital despueacutes que un periacuteodo
de beneficios haya terminado un
nuevo periacuteodo de beneficios
comenzaraacute Usted debe pagar el
deducible de hospitalizacioacuten por
cada periacuteodo de beneficio No
hay liacutemite en el nuacutemero de
periacuteodos de beneficios que usted
puede tener
Dentro de la Red
Por estadiacutea en una Institucioacuten de
Enfermeriacutea Especializada (SNF)
Diacuteas 1-10 $0 copago por dia
Diacuteas 11-20 $50 copago por
diacutea
Diacuteas 21-100 $100 copago
por diacutea
El plan cubre hasta 100 diacuteas por
cada periacuteodo de beneficio
No se requiere estadiacutea previa en
el hospital
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
12
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
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(HMO-SNP)
6 Cuidado de Salud
en el Hogar
(Incluye si es
necesario meacutedicamente
atencioacuten intermitente
de enfermeriacutea especializada
servicios de un ayudante
de salud en el hogar
servicios de rehabilitacioacuten etc)
$0 copago Dentro de la Red
$0 copago por visitas de cuidado
de salud en el hogar cubiertas
por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
7 Usted paga parte del costo de los
medicamentos si es paciente Usted debe recibir atencioacuten en
un hospicio certificado por Hospicio ambulatorio y atencioacuten de reposo
si es paciente ingresado
Usted debe recibir atencioacuten en un
hospicio certificado por
Medicare
Medicare
Su plan pagaraacute por una visita de
consulta antes de que usted
seleccione un hospicio
CUIDADO AMBULATORIO
8 20 coseguro Dentro de la Red
Visitas al Consultorio $0 copago por cada visita a la
del Meacutedico consulta de un meacutedico de
cabecera para obtener beneficios
cubiertos por Medicare
$25 copago por cada visita a la
consulta de un especialista para
obtener beneficios cubiertos por
Medicare
(Vea la paacutegina 41 para
informacioacuten acerca de Visitas al
Consultorio del Meacutedico)
13
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Preferred Select Care (HMO-SNP)
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Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
9 Servicios
Quiropraacutecticos
El cuidado de rutina
suplementario no estaacute cubierto
20 coseguro para manipulacioacuten
manual de la columna vertebral
para corregir una luxacioacuten
(desplazamiento o desalineacioacuten
de una articulacioacuten o parte del
cuerpo) si lo obtiene de un
quiropraacutectico u otros
proveedores calificados
Dentro de la Red
$20 copago por visitas
quiropraacutecticas cubiertas por
Medicare
Las visitas quiropraacutecticas
cubiertas por Medicare son para
la manipulacioacuten manual de la
columna vertebral para corregir
una luxacioacuten (desplazamiento o
desalineacioacuten de una articulacioacuten
o parte del cuerpo) si lo obtiene
de un quiropraacutectico
10 El cuidado de rutina Dentro de la Red
Servicios de suplementario no estaacute cubierto $25 copago por cada visita de
Podiatria 20 coseguro si el cuidado de
sus pies es necesario
meacutedicamente incluyendo
cuidado requerido por
condiciones meacutedicas que afecten
las extremidades inferiores
podiatriacutea cubierta por Medicare
$25 copago por una visita de
rutina suplementaria cada tres
meses
Las visitas de podiatriacutea cubiertas
por Medicare son para el cuidado
de los pies medicamente
necesario
11 Cuidado de Salud
Mental de Paciente
Ambulatorio
35 coseguro en la mayoriacutea de
los servicios mentales
ambulatorios
Copago estipulado para servicios
del programa de hospitalizacioacuten
parcial de paciente ambulatorio
suministrados por un hospital o
un centro comunitario de salud
mental (CMHC)
Dentro de la Red
$25 copago por cada visita de
terapia individual cubierta por
Medicare
$25 copago por cada visita de
terapia en grupo cubierta por
Medicare
$25 copago por cada visita de
terapia individual con un
psiquiatra cubierta por Medicare
14
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(HMO-SNP)
continuacutea
11 Cuidado de Salud
Mental de Paciente
Ambulatorio
El copago no puede exceder el
deducible de la Parte A (paciente
ingresado en hospital) El
ldquoprograma de hospitalizacioacuten
parcialrdquo es un programa
estructurado de tratamiento
psiquiaacutetrico active para pacientes
ambulatorios que es maacutes intenso
que el cuidado recibido en el
consultorio del meacutedico o del
terapeuta y lo cual es una
alternativa a la hospitalizacioacuten
del paciente
$25 copago por cada visita de
terapia en grupo con un
psiquiatra cubierta por Medicare
$0 copago por servicios del
programa de hospitalizacioacuten
parcial cubiertos por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
12 Cuidado Ambulatorio
por Abuso de Sustancias
20 coseguro Dentro de la Red
$0 copago por
cada visita de tratamiento
ambulatorio individual por
abuso de sustancias cubierta
por Medicare
cada visita de tratamiento
ambulatorio en grupo por
abuso de sustancias cubierta
por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
13 20 coseguro por los servicios Dentro de la Red
Servicios del doctor $50 copago por cada visita
Ambulatorios Copago estipulado por servicios
de paciente ambulatorio
obtenidos en un hospital El
copago no puede exceder el
deducible de la Parte A como
paciente interno en un hospital
20 coseguro por servicios en
un centro de cirugiacutea ambulatorio
cubierta por Medicare a un
centro de cirugiacutea ambulatorio
$200 copago por cada visita
cubierta por Medicare a un
hospital para pacientes
ambulatorios
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
15
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(HMO-SNP)
14 20 coseguro Dentro de la Red
Servicios de $100 copago en beneficios de
Ambulancia ambulancia cubiertos por
(Servicios de ambulancia Medicare
medicamente necesarios) Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
15 20 coseguro por los servicios $65 copago por visitas a la sala
Cuidado de Emergencia del doctor de emergencia cubiertas por
Medicare (Usted puede ir a Copago estipulado por servicios cualquier sala de en una sala de emergencia para Cobertura mundial
emergencia si paciente ambulatorio en un Si usted es ingresado al hospital razonablemente hospital por la misma condicioacuten dentro considera que
necesita cuidado
de emergencia)
El copago por servicios en una
sala de emergencia no puede
exceder el deducible de la Parte
de un teacutermino de 24 horas paga
$0 por la visita a la sala de
emergencia
A de paciente interno en cada
servicio provisto por el hospital
Usted no tiene que pagar el
copago de la sala de emergencia
si es admitido al hospital como
paciente interno por la misma
condicioacuten dentro de los tres diacuteas
siguientes a la visita a la sala de
emergencia
NO hay cobertura fuera de los
EEUU excepto bajo
circunstancias limitadas
(Vea la paacutegina 41 para
informacioacuten acerca del Cuidado
de Emergencia)
16
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
16 Cuidado Requerido
con Urgencia
(NO se trata
de cuidado de
emergencia y en la
mayoriacutea de
los casos ocurre
fuera del aacuterea
de servicio)
20 coseguro o un copago
estipulado
NO hay cobertura fuera de los
EEUU excepto bajo
circunstancias limitadas
$0 copago por visitas cubiertas
por Medicare para obtener
cuidado requerido con urgencia
(Vea la paacutegina 42 para
informacioacuten acerca del Cuidado
Requerido con Urgencia)
17 20 coseguro Dentro de la Red
Servicios de $25 copago por visitas de
Rehabilitacioacuten Terapia Ocupacional cubiertas
a Paciente por Medicare
Ambulatorio $25 copago por visitas de (Terapia Ocupacional Terapia Fiacutesica yo Terapia del Terapia Fiacutesica Habla y del Lenguaje cubiertas Terapia del Habla y por Medicare del Lenguaje)
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
SERVICIOS MEacuteDICOS Y SUMINISTROS A PACIENTES AMBULATORIOS
18 20 coseguro Dentro de la Red
Equipo Meacutedico 0 a 20 del costo por equipo
Duradero meacutedico duradero cubierto por
(Incluye sillas de ruedas Medicare
oxiacutegeno etc) Usted pudiera pagar menos si les
compra estos artiacuteculos a los
fabricantesvendedores
preferidos del plan Contacte al
plan para obtener una lista de los
fabricantesvendedores no
preferidos y preferidos
17
Resumen de Beneficios de
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Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Reglas de autorizacioacuten pudieran
18 aplicar
Equipo Meacutedico (Vea la paacutegina 42 para
Duradero informacioacuten acerca de Equipo
(Incluye sillas de ruedas Meacutedico Duradero)
oxiacutegeno etc)
19 20 coseguro Dentro de la Red
Dispositivos Proteacutesicos $0 copago por los dispositivos
(Incluye aparatos proteacutesicos cubiertos por
ortopeacutedicos Medicare
extremidades y ojos Reglas de autorizacioacuten pudieran artificiales etc) aplicar
20 20 coseguro en el Dentro de la Red
Programas y
Suministros para
entrenamiento para aprender a
manejar su diabetes $0 copago en el entrenamiento
para aprender a controlar su
la Diabetes 20 coseguro en los suministros
para la diabetes
20 coseguro en los zapatos
terapeacuteuticos o insertos para
diabeacuteticos
diabetes cubierto por Medicare
$0 copago por los siguientes
servicios cubiertos por Medicare
Suministros para el autoshy
monitoreo de la diabetes
Zapatos o insertos
terapeacuteuticos
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 42 para
informacioacuten acerca de los
Programas y Suministros para la
Diabetes)
21 Pruebas de
Diagnoacutestico
Radiografiacuteas
Servicios de
Laboratorio y
Servicios de Radiologiacutea
20 coseguro para exaacutemenes de
diagnoacutestico y radiografiacuteas
$0 copago por los servicios de
laboratorio cubiertos por
Medicare
Dentro de la Red
$0 copago por servicios
cubiertos por Medicare
Servicios de laboratorio
Radiografiacuteas
18
Resumen de Beneficios de
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(HMO-SNP)
continuacutea Servicios de laboratorio $50 a $150 copago por
21 Medicare cubre los servicios de
laboratorio medicamente procedimientos de diagnoacutestico y
exaacutemenes cubiertos por Pruebas de necesarios dispuestos por su Medicare Diagnoacutestico meacutedico siempre que eacutestos sean Radiografiacuteas efectuados por un laboratorio
$50 a $150 copago por servicios
Servicios de certificado ndash Clinical Laboratory de radiologiacutea para diagnosticar
Laboratorio y Improvement Amendments (no incluyen radiografiacuteas)
Servicios de Radiologiacutea (CLIA) ndash que participe en el
programa Medicare Los
servicios de laboratorio se hacen
para ayudar a su meacutedico a
diagnosticar o excluir una
supuesta enfermedad o
condicioacuten Medicare no cubre la
mayoriacutea de las pruebas de rutina
suplementarias como la
medicioacuten del colesterol
cubiertas por Medicare
20 del costo por servicios de
radiologiacutea terapeacuteutica cubiertos
por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 42 para
informacioacuten acerca de Pruebas
de Diagnoacutestico Radiografiacuteas
Servicios de Laboratorio y
Servicios de Radiologiacutea)
22 20 coseguro en servicios de
Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca Dentro de la Red
Servicios de $75 copago por Servicios de
Rehabilitacioacuten 20 coseguro en servicios de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca
Cardiacos y Rehabilitacioacuten Pulmonar cubiertos por Medicare
Pulmonares 20 coseguro en Servicios
Intensivos de Rehabilitacioacuten
Cardiacuteaca
Esto aplica a servicios provistos
en la consulta de un doctor Los
servicios provistos por los
departamentos ambulatorios de
los hospitales tienen costos
compartidos estipulados
$75 copago por Servicios
Intensivos de Rehabilitacioacuten
Cardiacuteaca Cubiertos por Medicare
$75 copago por Servicios de
Rehabilitacioacuten Pulmonar
cubiertos por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
19
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
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personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
SERVICIOS PREVENTIVOS DE EDUCACIOacuteN Y BIENESTAR Y OTROS
PROGRAMAS DE BENEFICIOS SUPLEMENTARIOS
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
No hay coseguro copago o
deducible en lo siguiente
Prueba de Aneurisma Aoacutertico
Abdominal
Medicioacuten de la Meacutedula Oacutesea
Cubierta una vez cada 24
meses (o con maacutes frecuencia
si se require medicamente) si
usted cumple con ciertas
condiciones meacutedicas
Pruebas Cardiovasculares
Pruebas de Caacutencer Cervical y
Vaginal Cubiertas una vez
cada 2 antildeos Cubiertas una
vez al antildeo para mujeres de
alto riesgo que tengan
Medicare
Prueba del Caacutencer
Colorrectal
Prueba de la Diabetes
Vacuna contra la Gripe
Vacuna contra la Hepatitis B
para personas de alto riesgo
que tengan Medicare
Prueba del VIH $0 copago
por la prueba del VIH
aunque usted por lo general
paga el 20 de la cantidad
aprobada por Medicare para
la visita al doctor La prueba
del VIH estaacute cubierta en
casos de personas
embarazadas con Medicare y
en casos de personas con alto
riesgo de contraer dicha
infeccioacuten incluyendo
cualquier persona
Dentro de la Red
$0 copago por todos los
servicios preventivos cubiertos
bajo Medicare original con cero
costo compartido
Cualquier servicio preventivo
adicional aprobado por Medicare
a mediados del antildeo seraacute cubierto
por el plan o por Medicare
original
El plan cubre un exaacutemen fiacutesico
anual
El plan cubre los siguientes
programas suplementarios de
educacioacuten y bienestar
Educacioacuten de salud
Educacioacuten Nutricional
Membresiacutea en
gimnasioClases de Salud
Fiacutesica
Liacutenea Telefoacutenica de
Enfermeriacutea
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 43 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Preventivos de
Educacioacuten y Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios)
20
Resumen de Beneficios de
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(HMO-SNP)
continuacutea
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
que solicite hacerse la
pruebaMedicare cubre esta
prueba una vez cada 12
meses o hasta tres veces
durante el embarazo
Prueba del Caacutencer del Seno
(Mamografiacutea) Medicare
cubre las mamografiacuteas cada
12 meses para todas las
mujeres con Medicare de 40
antildeos o mayores Medicare
cubre una mamografiacutea baacutesica
(baseline) para todas las
mujeres entre 35 y 39 antildeos
Servicios de Terapia Meacutedica
Nutricional La terapia
nutricional es para personas
que sufran de diabetes o de
enfermedad renal (que no
esteacuten en diaacutelisis o que no
hayan tenido un trasplante de
rintildeoacuten) cuando sean referidas
por un doctor Estos servicios
pueden ser administrados por
un dietista certificado y
pudieran incluir una
evaluacioacuten nutricional y
asesoramiento para ayudarle
a manejar su diabetes o su
enfermedad renal Plan de
Prevencioacuten Personalizado
(Visitas Anuales de
Prevencioacuten)
Vacuna contra la Neumoniacutea
Usted pudiera requerir la
vacuna contra la Neumoniacutea
una vez en la vida Llame a
su doctor para maacutes
informacioacuten
21
Resumen de Beneficios de
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(HMO-SNP)
continuacutea
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
Prueba del Caacutencer de la
Proacutestata ndash Soacutelo la prueba
conocida como Antiacutegeno
Especiacutefico de la Proacutestata
(PSA) Cubierta una vez al
antildeo para todos los hombres
mayores de 50 antildeos con
Medicare
Dejar de Fumar (asesoriacutea
para dejar de fumar)
Cubierto si lo ordena su
doctor Incluye dos intentos
de asesoriacutea en un periacuteodo de
12 meses Cada intento
incluye hasta cuatro visitas
personales
Pruebas e intervenciones de
consejeriacutea de
comportamiento en cuidado
primario para reducir el mal
uso del alcohol
Prueba de depresioacuten en
adultos
Prueba de infeccioacuten
transmitida sexualmente
(STI) y asesoriacutea de
comportamiento de alta
intensidad para prevenir
infecciones de este tipo
Consejeriacutea de
comportamiento intensiva
para la Enfermedad
Cardiovascular (dos veces al
antildeo)
Terapia de comportamiento
intensiva para la obesidad
Examen Fiacutesico Bienvenido a
Medicare (examen fiacutesico
preventivo inicial)
22
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(HMO-SNP)
continuacutea
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
Cuando usted se afilia a la
Parte B de Medicare se hace
elegible para lo siguiente
Durante los primeros 12
meses de su nueva cobertura
de la Parte B puede recibir
un Examen Fiacutesico
Bienvenido a Medicare o una
Visita Anual de Prevencioacuten
Despueacutes de sus primeros 12
meses usted puede recibir
una Visita Anual de
Prevencioacuten cada 12 meses
24 20 coseguro por diaacutelisis renal Dentro de la Red
Enfermedad Renal 20 coseguro en los servicios de $0 copago por diaacutelisis renal
y Condiciones educacioacuten sobre la enfermedad
renal
cubierta por Medicare
$0 copago en servicios
educativos sobre la enfermedad
renal cubiertos por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
23
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Preferred Select Care Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare
(HMO-SNP)
BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS POR RECETA
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
La mayoriacutea de los medicamentos
no estaacuten cubiertos por Medicare
Original Usted puede agregar
cobertura de medicamentos por
receta a Medicare Original
afiliaacutendose a un Plan de
Medicinas por receta de
Medicare oacute puede obtener toda
su cobertura de Medicare
incluyendo cobertura de
medicamentos por receta
afiliaacutendose a un Plan Medicare
Advantage o a un Plan de Costos
de Medicare que ofrezca
cobertura de medicamentos por
receta
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte B de Medicare
20 del costo por
medicamentos de quimioterapia
cubiertos por la Parte B y de
otros medicamentos cubiertos
por la Parte B
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Este plan usa un formulario El
plan le enviaraacute el formulario
Usted tambieacuten puede accesar el
formulario en nuestra paacutegina de
Internet
wwwmypreferredcarecommis
medicamentos
Diferentes gastos de bolsillo
pudieran aplicar para personas
con
ingresos limitados
que residen en instalaciones
de cuidado a largo plazo oacute
que tengan acceso a
Instalaciones Indias
24
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
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Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Tribales Urbanas (Servicios
de Salud Indios)
El plan ofrece cobertura nacional
de medicamentos por receta
dentro de la red (esto incluye los
50 estados y el Distrito de
Columbia) Esto significa que
usted pagaraacute la misma cantidad
de costo compartido en
medicamentos por receta si los
obtiene en una farmacia dentro
de la red fuera del area de
servicio del plan (por ejemplo
cuando usted viaja)
Los costos totales anuales de los
medicamentos son los costos
totales de medicamentos que
hayan sido pagados por ambos
usted y un plan de la Parte D
El plan puede requerir que usted
pruebe primero un medicamento
para tratar su condicioacuten antes de
cubrir otro medicamento para esa
condicioacuten
Ciertos medicamentos tienen un
liacutemite de cantidad
Su proveedor debe obtener
autorizacioacuten previa de Preferred
Select Care (HMO-SNP) para
ciertos medicamentos
Usted debe acudir a ciertas
farmacias para que le dispensen
un nuacutemero muy limitado de
medicamentos Esto se debe al
manejo especial de esos
medicamentos a la coordinacioacuten
de proveedores o los
25
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
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Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea requisitos de educacioacuten al
25 paciente que no pueden ser
proporcionados por la mayoriacutea Medicamentos por de las farmacias en su red Receta para Paciente Dichos medicamentos aparecen Ambulatorio listados en el sitio de Internet del
Medicamentos plan en el formulario en los
Cubiertos bajo la materiales impresos y bajo la
Parte D de Medicare seccioacuten Medicare Prescription
Drug Plan Finder que aparece en
la Internet bajo Medicaregov
Si el costo actual de un
medicamento es menos que la
cifra del costo compartido
normal de dicho medicamento
usted pagaraacute el costo actual no
el monto maacutes elevado del costo
compartido
Si usted solicita una excepcioacuten al
formulario por un medicamento
y Preferred Select Care
(HMO-SNP) aprueba la
excepcioacuten usted pagaraacute el costo
del Nivel 3 El costo compartido
de ese medicamento de Marca
No Preferida
Dentro de la Red
$0 deducible
Los medicamentos
suplementarios no cuentan para
sus gastos de bolsillo
Cobertura Inicial
Usted paga lo siguiente hasta que
los costos totales de los
medicamentos alcancen $2970
26
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
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Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Farmacia de la Red
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de dos
meses (60 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de tres
meses (90 diacuteas) en este nivel
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
27
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
$180 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Farmacia de Cuidado a Largo Plazo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(34 diacuteas) en este nivel
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
28
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
Por favor tenga en cuenta que
los medicamentos de marca
deben ser dispensados en
incrementos en centros de
cuidado a largo plazo Los
medicamentos geneacutericos pueden
ser dispensados en incrementos
Contacte a su plan acerca de la
facturacioacuten por costo
compartidocobros cuando le
dispensen un suministro de
menos de un mes
Oacuterdenes por Correo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de dos
meses (60 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de tres
meses (90 diacuteas) en este nivel
29
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
30
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Lapso en la Cobertura
Una vez que su costo total anual
por medicamentos alcance
$2970 usted recibe cobertura
limitada por el plan en ciertos
medicamentos Tambieacuten recibiraacute
un descuento en medicamentos
de marca y generalmente no
pagaraacute maacutes del 475 del costo
del plan por los medicamentos
de marca y 79 del costo del
plan por medicamentos
geneacutericos hasta que su gasto de
bolsillo anual alcance $4750
Lapso en la Cobertura Adicional
El plan cubre 611 geneacutericos del
formulario (76 de los
medicamentos geneacutericos del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 810 geneacutericos
que son cubiertos en el
formulario
El plan cubre 31 marcas del
formulario (67 de los
medicamentos de marca del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 523 marcas
que estaacuten cubiertas en el
formulario
31
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea El plan ofrece cobertura
25 adicional durante el lapso en la
cobertura en los siguientes Medicamentos por niveles Receta para Paciente
Ambulatorio Usted paga lo siguiente
Medicamentos Farmacia de la Red
Cubiertos bajo la Nivel 1 Geneacutericos
Parte D de Medicare $0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de dos meses (60 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de tres meses (90 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
Farmacia de Cuidado a Largo Plazo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(34 diacuteas) por todos los
medicamentos cubiertos en
este nivel
Por favor tenga en cuenta que
los medicamentos de marca
deben ser dispensados en
incrementos en centros de
cuidado a largo plazo Los
medicamentos geneacutericos pueden
ser dispensados en incrementos
32
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Contacte a su plan acerca de la
25 facturacioacuten por costo
compartidocobros cuando le Medicamentos por dispensen un suministro de Receta para Paciente menos de un mes Ambulatorio
Oacuterdenes por Correo Medicamentos
Cubiertos bajo la Nivel 1 Geneacutericos
Parte D de Medicare $0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de dos meses (60 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de tres meses (90 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
Cobertura Catastroacutefica
Una vez que su gasto de bolsillo
anual por medicamentos alcance
$4750 usted paga el maacuteximo
de
5 coseguro oacute
$265 copago por
medicamentos geneacutericos
(incluyendo medicamentos
de marca tratados como
medicamentos geneacutericos) y
$660 copago por los demaacutes
medicamentos
33
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Fuera de la Red
Los medicamentos del Plan
pudieran ser cubiertos en
circunstancias especiales como
por ejemplo en caso de
enfermedad al viajar fuera del
aacuterea de servicio del plan donde
no hay una farmacia de la red
Usted pudiera incurrir costos
adicionales a los costos de su
costo compartido normal por
medicamentos recibidos en una
farmacia fuera de la red
Ademaacutes usted pudiera tener que
pagar a la farmacia la suma total
del medicamento y someter
documentacioacuten para recibir un
reembolso de Preferred
Select Care (HMO-SNP)
Cobertura Inicial Fuera de la Red
Una vez que su costo total anual
por medicamentos obtenidos
fuera de la red alcance $2970 a
usted se le reembolsaraacute hasta el
costo total del plan del
medicamento menos lo
siguiente
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
34
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Lapso en la Cobertura Fuera de la Red Se le reembolsaraacute hasta el 21
del costo permitido por el plan
por medicamentos geneacutericos
obtenidos fuera de la red hasta
que sus gastos totales de bolsillo
anuales en medicamentos
alcancen $4750 Por favor
tenga en cuenta que el costo
permitido por el plan pudiera ser
menor que el precio pagado por
sus medicamentos en una
farmacia de fuera de la red
35
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Se le reembolsaraacute hasta el 525
25 del costo permitido por el plan
por medicamentos de marca Medicamentos por obtenidos fuera de la red hasta Receta para Paciente que sus gastos totales de bolsillo Ambulatorio anuales en medicamentos
Medicamentos alcancen $4750 Por favor tenga
Cubiertos bajo la en cuenta que el costo permitido
Parte D de Medicare por el plan pudiera ser menor
que el precio pagado por sus
medicamentos en una farmacia
de fuera de la red
Lapso en la Cobertura Adicional Fuera de la Red El plan cubre 611 geneacutericos del
formulario (76 de los
medicamentos geneacutericos del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 810 geneacutericos
que son cubiertos en el
formulario
El plan cubre 31 marcas del
formulario (67 de los
medicamentos de marca del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 523 marcas
que estaacuten cubiertas en el
formulario
A usted se le reembolsaraacute hasta
el costo total del plan por estos
medicamentos obtenidos fuera
de la red menos lo siguiente
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
36
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Cobertura Catastroacutefica Fuera de la Red
Despueacutes que sus gastos de
bolsillo anuales alcancen $4750
a usted se le reembolsaraacuten los
medicamentos obtenidos fuera
de la red hasta el costo total del
plan del medicamento menos su
parte del costo compartido que
seraacute el maacuteximo de
5 coseguro oacute
$265 copago por
medicamentos geneacutericos
(incluyendo medicamentos
de marca tratados como
medicamentos geneacutericos) y
$660 copago por los demaacutes
medicamentos
37
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Preferred Select Care Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare
(HMO-SNP)
SERVICIOS MEDICOS Y SUMINISTROS AMBULATORIOS
26 Servicios
Dentales
No estaacuten cubiertos los servicios
dentales preventivos (tales como
limpiezas)
Dentro de la Red
$0 copago por beneficios
dentales cubiertos por Medicare
$0 copago por los siguientes
beneficios dentales preventivos
Un examen dental cada seis
meses
Una limpieza cada seis
meses
Un tratamiento de fluoruro
cada antildeo
Una radiografiacutea dental cada
antildeo
El plan ofrece beneficios
dentales comprensivos
adicionales
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea las paacuteginas 43 y 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Dentales)
27 Servicios
Auditivos
No estaacuten cubiertos los exaacutemenes
de audicioacuten rutinarios ni los
audiacutefonos suplementarios
20 coseguro en las pruebas
para diagnosticar la audicioacuten
Dentro de la Red
$0 copago por examenes
auditivos de diagnoacutestico
cubiertos por Medicare
$0 copago por un examen
auditivo de rutina suplementario
cada antildeo
$0 copago por hasta dos
evaluaciones adaptaciones por
audiacutefonos cada dos antildeos
38
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea $0 copago por hasta dos
27 audiacutefonos cada dos antildeos
Liacutemite $1000 de cobertura del Servicios plan para audiacutefonos cada dos Auditivos antildeos
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Auditivos)
28 20 coseguro por diagnoacutestico y
tratamiento de enfermedades y Dentro de la Red
$0 copago por diagnoacutestico y Servicios de
condiciones de la vista tratamiento de enfermedades y la vista
No estaacuten cubiertos los exaacutemenes
de rutina ni los espejuelos
suplementarios
Medicare paga por un par de
espejuelos o lentes de contacto
despueacutes de cirugiacutea de cataratas
Exaacutemenes anuales de glaucoma
estaacuten cubiertos para personas que
esteacuten en riesgo
condiciones de la vista cubiertos
por Medicare
$0 copago por un examen
suplementario de rutina de la
vista cada antildeo
$0 copago por un par de
espejuelos o lentes de contacto
despueacutes de cirugiacutea de cataratas
cubiertos por Medicare
$0 copago por
Espejuelos
Lentes de contacto
Lentes
Marcos
Liacutemite $200 de cobertura del
plan para espejuelos y lentes de
contacto cada antildeo
El plan ofrece beneficios
adicionales de la visioacuten
Contacte al plan para maacutes
informacioacuten
(Vea la paacutegina 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios de la Vista)
39
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
29 Medicamentos
Sin Receta (OTC)
No estaacuten cubiertos Por favor visite nuestra paacutegina
en la Internet para revisar nuestra
lista de Medicamentos Sin
Receta (OTC) Los
medicamentos sin receta soacutelo
pueden ser comprados por el
miembro Por favor contacte al
plan para obtener instrucciones
especiacuteficas sobre coacutemo usar este
beneficio
(Vea la paacutegina 45 para
informacioacuten acerca de los
Medicamentos Sin Receta)
30 Transporte
(rutina)
No estaacute cubierto Dentro de la Red
Este plan no cubre transporte de
rutina suplementario
31 Acupuntura
No estaacute cubierta Dentro de la Red
Este plan no cubre acupuntura
40
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Los beneficios la prima los copagos yo coseguros pueden cambiar a partir del 1ro de enero
del 2014 Por favor contacte a Preferred Care Partners para detalles
INFORMACIOacuteN ADICIONAL
Prima y Otra Informacioacuten Importante
Liacutemite Maacuteximo de Gastos de Bolsillo (MOOP)
Lo maacuteximo que usted pagaraacute en gastos de bolsillo por servicios dentro de la red cubiertos bajo las
Partes A y B de Medicare seraacute $5400 Sus costos por servicios meacutedicos cubiertos (tales como
copagos) cuentan para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo Una vez que usted alcanza el maacuteximo
de gastos de bolsillo usted por lo general no paga nada por los servicios cubiertos bajo la Parte A
y la Parte B por el resto del antildeo Sus costos de medicamentos por receta de la Parte D no cuentan
para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo
Devolucioacuten de la Prima de la Parte B
El Plan reduciraacute su prima mensual de la Parte B de Medicare en una suma de hasta $4000 Si
usted recibe Ayuda Adicional para pagar por su prima de la Parte B de Medicare o estaacute pagando
una penalidad por afiliacioacuten tardiacutea (LEP) dicha suma pudiera ser menor El proceso pudiera
tomar hasta tres meses a partir de la fecha efectiva de su inscripcioacuten en el Plan
Visitas al Consultorio del Meacutedico
Se requiere un referido de su Meacutedico de Cabecera para visitas a especialistas dentro de la red
Cuidado de Emergencia
Cobertura Mundial
En caso de una emergencia meacutedica en cualquier parte del mundo fuera de los Estados Unidos el
plan cubriraacute hasta el 100 del reembolso permitido por Medicare menos un copago de $65 por
los servicios de emergencia tal como si hubieren sido prestados en los Estados Unidos Por favor
refieacuterase a su Evidencia de Cobertura (EOC) para conocer la definicioacuten de una emergencia
meacutedica Al someter una solicitud de reembolso por favor incluya la siguiente documentacioacuten
copia de sus expedientes meacutedicos del hospital la cliacutenica yo del meacutedico copia de la cuenta
detallada del hospital la cliacutenica yo del meacutedico prueba de pago y prueba de la compra de un
boleto de viaje (aeroliacutenea crucero etc)
41
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Cuidado Requerido con Urgencia
NO hay cobertura fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas
Equipo Meacutedico Duradero (DME)
El coseguro de 20 se aplica uacutenicamente a vehiacuteculos de motor cubiertos por Medicare
incluyendo sillas de ruedas eleacutectricas sillas de ruedas y motonetas adaptadas mecanismo para
elevar sillas sistemas de oxiacutegeno liacutequido concentradores de oxiacutegeno portaacutetiles cajas de
resonancia estimuladores de crecimiento oacuteseo estimuladores osteogeneacutesicos camas especiales
artiacuteculos especiales de marca y bombas de insulina
Programas y Suministros para la Diabetes
Este plan cubre ciertos dispositivos para diabeacuteticos (monitores de glucosa tiras para la prueba de
glucosa y lancetas)
Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea
Algunas radiografiacuteas y procedimientos de diagnoacutestico especiacuteficos estaacuten cubiertos sin autorizacioacuten
aunque se requiere un referido de un Meacutedico de Cabecera de la red yo de un meacutedico especialista
de la red
Por radiografiacuteas usted paga
$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$0 copago en la consulta de un especialista de la red
$0 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$0 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
En servicios de radiologiacutea para hacer diagnoacutesticos tales como escanes del tipo MRI MRA PET
CTA CT y Prueba de Estreacutes usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
Por todos los demaacutes servicios de diagnoacutesticos y pruebas (excepto radiografiacuteas) usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
42
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Servicios Preventivos de Educacioacuten y Bienestar y otros Programas de Beneficios Suplementarios
Membresiacutea en gimnasioClases de Salud Fiacutesica
El programa SilverampFitreg es un programa de salud y acondicionamiento fiacutesico Ademaacutes de una
membresiacutea en un centro de acondicionamiento participante usted puede seleccionar un centro de
ejercitacioacuten como ldquoJazzerciserdquo yoga pilates (donde esteacuten disponibles) o clases de
acondicionamiento en grupo O puede optar por recibir acondicionamiento en el hogar en el caso
de miembros que no puedan asistir a un centro de acondicionamiento o que prefieran ejercitarse
en la comodidad de su hogar Los miembros recibiraacuten materiales educativos sobre temas de la
salud por correo seraacuten invitados a actividades sociales en el club y recibiraacuten el boletiacuten trimestral
Silver Slate Ademaacutes usted tendraacute acceso a un sitio en la Internet disentildeado especiacuteficamente para
los miembros de SilverampFitreg Antes de participar en este o en cualquier otro programa de
ejercitacioacuten o control de peso es importante que usted consulte con su meacutedico u otro profesional
calificado de la salud
Liacutenea Telefoacutenica de Enfermeriacutea
Este beneficio lo proveen profesionales de la salud licenciados Le ofrece a los miembros asesoriacutea
de enfermeriacutea por teleacutefono informacioacuten sobre servicios de salud consejos sobre tratamientos en
el hogar referidos para cuidados apropiados y otros servicios no-cliacutenicos Puede llamar a
CareNet al 1(877)748-1117 24 horas al diacutea7 diacuteas a la semana incluyendo diacuteas festivos
Educacioacuten de la salud
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten sobre salud de parte de
un profesional de la salud calificado
Educacioacuten nutricional
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten nutricional de parte de
un profesional de la salud calificado
Servicios Dentales
Los beneficios cubiertos listados a continuacioacuten son vaacutelidos solamente si el tratamiento es administrado por un dentista general que sea proveedor de la red
$0 copago por los siguientes servicios dentales Exaacutemenes orales completos (uno cada antildeo) Exaacutemenes orales perioacutedicos (dos cada antildeo uno cada seis meses) Aplicacioacuten de fluoruro (uno por antildeo) Seis diferentes procedimientos de rayos-x (un par por antildeo) Limpiezas profilaxis (dos por antildeo una cada seis meses) Empastes (dos empastes por antildeo) Dentaduras superiores completas (una cada cinco antildeos)
43
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Dentaduras inferiores completas (una cada cinco antildeos)
Dentadura superior inmediata (una cada cinco antildeos)
Dentadura inferior inmediata (una cada cinco antildeos)
Parcial superior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Parcial Inferior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Rebasados parciales y dentaduras hechos en la consulta (tres procedimientos de rebasado de
dentaduras por antildeo)
Extracciones sencillas y quiruacutergicas (dos procedimientos al antildeo)
Usted recibiraacute los siguientes descuentos por otros servicios dentales que no aparecen arriba
Descuentos de 25-50 en servicios baacutesicos y mayores prestados por un proveedor
participante de la red
Descuento de 25 en cuidado de especialidad prestado por un proveedor participante de la
red
La cobertura limitaciones restricciones y copagos por servicios dentales completos pudieran
variar Por favor refieacuterase a la tabla de beneficios del plan para maacutes detalles
Servicios Auditivos
La cobertura incluye un beneficio de $500 por un audiacutefono por oiacutedo cada dos antildeos hasta un
beneficio maacuteximo de $1000 cada dos antildeos
Servicios de la Vista
Los siguientes beneficios son vaacutelidos solamente cuando el tratamiento lo provea un optometrista
participante de la red
$200 de liacutemite al antildeo en todas las recetas cubiertas por el plan (lentes de contacto adaptacioacuten
armaduras lentes agregados opciones y mejoramientos)
Un examen de rutina de la vista por antildeo
Un par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de una cirugiacutea de catarata
$0 copago por el diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y problemas de la vista cuando sean
tratados por un optometrista participante de la red Usted paga un copago de $25 por cada visita a
la consulta de un oftalmoacutelogo
44
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Medicamentos Sin Receta (OTC)
Este plan ofrece un beneficio mensual de $25 para la compra de medicamentos de venta al
puacuteblico sin receta y artiacuteculos necesarios meacutedicamente Estos productos incluyen medicamentos
sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el catarro medicamentos para
la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para
maacutes informacioacuten o para pedir un formulario para ordenar llame a nuestro Departamento de
Servicio al Miembro Tambieacuten puede visitar Navarro Discount Pharmacy o llamarlos sin cargo al
1(888) 628-2770 Le sugerimos que consulte a su meacutedico de cabecera sobre cuaacutel de estos
productos de venta sin receta pudiera ser maacutes beneficioso para su salud y su bienestar en general
Medicamentos Excluidos (No de la Parte D) Cubiertos por Preferred Care Partners
Usted paga el copago del Nivel 2 por medicamentos cubiertos para la disfuncioacuten ereacutectil en una
farmacia de la red o en una farmacia de oacuterdenes por correo El costo de estos medicamentos que
no son de la Parte D no puede aplicarse al costo total anual de sus medicamentos
Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios por favor llame al Departamento de Servicio
al Miembro de Preferred Care Partners al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la introduccioacuten de
este folleto Tambieacuten puede referirse a su manual de Evidencia de Cobertura (EOC) para
informarse sobre los detalles de los beneficios del plan
45
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Factores Coagulantes de Hemofilia
Factores coagulantes que usted se autoshy
administra si padece de hemofilia
Medicamentos Inyectables La mayoriacutea
de los medicamentos inyectables
administrados en conjunto con los
servicios de un meacutedico
Medicamentos Inmunosupresivos
Terapia de Medicamentos
inmunosupresivos para pacientes que han
tenido un trasplante si el trasplante fue
pagado por Medicare o pagado por un
seguro privado primario hacia su cobertura
de la Parte A de Medicare en una
institucioacuten certificada por Medicare
Algunos Medicamentos Orales para el
Caacutencer Si el mismo medicamento estaacute
disponible en forma inyectable
Medicamentos Orales contra la Nausea
Si usted es parte de un reacutegimen quimioterapeacuteutico contra el caacutencer
Medicamentos de Inhalacioacuten e Infusioacuten
Administrados por medio de Equipo
Meacutedico Duradero
iquestDOacuteNDE PUEDO ENCONTRAR
INFORMACIOacuteN ACERCA DE LAS
CLASIFICACIONES DE LOS PLANES
El programa de Medicare clasifica el grado de
eacutexito con que los planes se desempentildean en las
diferentes categoriacuteas (por ejemplo detectando
y previniendo enfermedades opiniones de los
pacientes y servicio al miembro) Si usted
tiene acceso a la Internet puede usar algunas
de las herramientas que aparecen en el sitio
wwwmedicaregov y seleccionar ldquoHealth and
Drug Plansrdquo y luego ldquoCompare Drug and
Health Plansrdquo para comparar las
clasificaciones de los planes de Medicare en
su aacuterea Usted tambieacuten puede llamar al nuacuteshy
mero de servicio al miembro para obtener una
copia de las clasificaciones de este plan
Nuestro nuacutemero de servicio al miembro
aparece a continuacioacuten
Por favor llame a Preferred Care Partners Inc
para maacutes informacioacuten acerca de Preferred
Select Care (HMO-SNP)
O visiacutetenos a wwwmypreferredcarecom o
llaacutemenos
Horas de Servicio al Miembro
1ro
de octubre ndash 14 de febrero 7 diacuteas a la
semana de 800 am a 800 pm este
Horas de Servicio al Miembro
15 de febrero ndash 30 de septiembre lunes a
viernes de 800 am a 800 pm este
Miembros del Plan deben llamar sin cargo al
1(866) 231-7201 para preguntas relacionadas
al Programa de Medicare Advantage (Los
usuarios de TTY deben llamar sin cargo al
711)
Personas interesadas deben llamar sin cargo
al 1(877) 458-5595 para preguntas
relacionadas al Programa de Medicare
Advantage (Los usuarios de TTY deben
llamar sin cargo al 711)
Miembros del Plan deben llamar sin cargo al
1(866) 231-7201 para preguntas relacionadas
al Programa de Medicamentos por Receta de
la Parte D de Medicare (Los usuarios de TTY
deben llamar sin cargo al 711)
Personas interesadas deben llamar sin cargo
al 1(877) 458-5595 para preguntas
relacionadas al Programa de Medicamentos
por Receta de la Parte D de Medicare (Los
usuarios de TTY deben llamar sin cargo al
711)
5
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Para maacutes informacioacuten acerca de Medicare por
favor llame a Medicare al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227) Los usuarios de TTY
deben llamar al 1-877-486-2048
Usted puede llamar 24 horas al diacutea 7 diacuteas a la
semana
O visite wwwmedicaregov en la paacutegina de
Internet
This document may be available in other
formats such as Braille large print or other
alternate formats This document may be
available in a non-English language For
additional information call customer service
at the phone number listed above
Este documento pudiera estar disponible en
otros formatos como el Braille en letra
grande o en otros formatos alternos Este
documento pudiera estar disponible en otro
idioma ademaacutes del espantildeol Para obtener
informacioacuten adicional llame a servicio al
miembro al nuacutemero de teleacutefono que aparece
arriba
6
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Servicios de inteacuterprete en varios idiomas
English We have free interpreter services
to answer any questions you may have about
our health or drug plan To get an interpreter
just call us at 1-866-231-7201 Someone
who speaks English can help you This is a
free service
Spanish Tenemos servicios de inteacuterprete sin
costo alguno para responder cualquier
pregunta que pueda tener sobre nuestro plan
de salud o medicamentos Para hablar con un
inteacuterprete por favor llame al 1-866-231shy
7201 Alguien que hable espantildeol le podraacute
ayudar Este es un servicio gratuito
Chinese Mandarin 我们提供免费的翻译
服务帮助您解答关于健康或药物保险的
任何疑问如果您雼要此翻译服务请致
电 1-866-231-7201我们的中文工作人员
很乐意帮助您这是一项免费服务
Chinese Cantonese您對我們的健康或藥
物保險可能存有疑問為此我們提供免費
的翻譯服務如需翻譯服務請致電 1shy
866-231-7201我們講中文的人員將樂意
為您提供幫助這是一項免費服務
Tagalog Mayroon kaming libreng serbisyo
sa pagsasaling-wika upang masagot ang
anumang mga katanungan ninyo hinggil sa
aming planong pangkalusugan o
panggamot Upang makakuha ng tagasalingshy
wika tawagan lamang kami sa 1-866-231shy
7201 Maaari kayong tulungan ng isang
nakakapagsalita ng Tagalog Ito ay libreng
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acceacuteder au service dinterpreacutetation il vous
suffit de nous appeler au 1-866-231-7201Un
interlocuteur parlant Franccedilais pourra vous
aider Ce service est gratuit
Vietnamese Chuacuteng tocirci coacute dịch vụ thocircng
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Nếu quiacute vị cần thocircng dịch viecircn xin gọi 1shy
866-231-7201 sẽ coacute nhacircn viecircn noacutei tiếng Việt
giuacutep đỡ quiacute vị Đaacutey lagrave dịch vụ miễn phiacute
German Unser kostenloser
Dolmetscherservice beantwortet Ihren
Fragen zu unserem Gesundheits- und
Arzneimittelplan Unsere Dolmetscher
erreichen Sie unter 1-866-231-7201 Man
wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen
Dieser Service ist kostenlos
Korean 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를 제공하고 있습니다 통역 서비스를 이용하려면 전화 1-866-231shy
7201번으로 문의해 주십시오 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다 이 서비스는 무료로 운영됩니다
Russian Если у вас возникнут вопросы
относительно страхового или
медикаментного плана вы можете
воспользоваться нашими бесплатными
услугами переводчиков Чтобы
воспользоваться услугами переводчика
позвоните нам по телефону 1-866-231shy
7201 Вам окажет помощь сотрудник
который говорит по-pусски Данная
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French Nous proposons des services
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Arabicة هالوحبر ϔوالزجن توالهبت خذذم قههϨب إ
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تحذثيهب م شخصوق ش 3247-354-668-3 لي عde santeacute ou dassurance-meacutedicaments Pour
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7
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Italian Egrave disponibile un servizio di
interpretariato gratuito per rispondere a
eventuali domande sul nostro piano sanitario
e farmaceutico Per un interprete contattare
il numero 1-866-231-7201 Un nostro
incaricato che parla Italianovi forniragrave
lassistenza necessaria Egrave un servizio
gratuito
Portugueacutes Dispomos de serviccedilos de
interpretaccedilatildeo gratuitos para responder a
qualquer questatildeo que tenha acerca do nosso
plano de sauacutede ou de medicaccedilatildeo Para obter
um inteacuterprete contacte-nos atraveacutes do
nuacutemero 1-866-231-7201 Iraacute encontrar
algueacutem que fale o idioma Portuguecircs para o
ajudar Este serviccedilo eacute gratuito
French Creole Nou genyen segravevis entegravepregravet
gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen
konsegravenan plan medikal oswa dwograveg nou an
Pou jwenn yon entegravepregravet jis rele nou nan 1shy
866-231-7201 Yon moun ki pale Kreyogravel
kapab ede w Sa a se yon segravevis ki gratis
Polish Umożliwiamy bezpłatne
skorzystanie z usług tłumacza ustnego ktoacutery
pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat
planu zdrowotnego lub dawkowania
lekoacutew Aby skorzystać z pomocy tłumacza
znającego język polski należy zadzwonić
pod numer 1-866-231-7201 Ta usługa jest
bezpłatna
Hindi हभȡय सवȡसम मȡ दवȡ की मोजनȡ क फȡय भ आऩक ककसȢ बȢ परवॎन क जवȡफ दन क लरए हभȡय कॎ कॎ ऩȡस भनॏत दबȡखिमȡ सवȡएॉ उऩरनॐध ह एक दकॎबȡखिमȡ परȡनॎत कयन क लरए फस हभ 1-866-231-7201 ऩय पोन कय कोई वमकतत जो हहनदȣ फोरतȡ ह
आऩकी भदद कय सकतȡ ह मह एक भनॏत कॎसवȡ ह
Japanese当社の健康健康保険と薬品処
方薬プランに関するご質問にお答えする
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8
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
INFORMACIOacuteN IMPORTANTE
1 En el 2012 la prima mensual de $0 prima mensual del plan
Prima y
Otra Informacioacuten
la Parte B fue de $9990 y podriacutea
cambiar en el 2013 y el
ademaacutes de su prima mensual de
la Parte B de Medicare
Importante deducible anual de la Parte B fue
de $140 y podriacutea cambiar en el
2013
Si un doctor o proveedor no
acepta la asignacioacuten los costos
son maacutes altos lo que significa
que usted paga maacutes
La mayoriacutea de las personas
pagaraacuten la prima de la Parte B
mensual estaacutendar Sin embargo
algunas personas pagaraacuten una
prima maacutes alta debido a sus
ingresos anuales (maacutes de
$85000 para solteros $170000
para parejas casadas) Para maacutes
informacioacuten sobre la prima de la
Parte B basada en ingresos llame
a Medicare al 1-800
MEDICARE (1-800-633-4227)
Los usuarios de TTY deben
llamar al 1-877-486-2048 Usted
tambieacuten puede llamar al Seguro
Social al 1-800-772-1213 Los
usuarios de TTY deben llamar al
1-800-325-0778
Preferred Care Partners reduciraacute
su prima mensual de la Parte B
de Medicare por hasta $4000
La mayoriacutea de las personas
pagaraacuten la prima de la Parte B
mensual estaacutendar ademaacutes de la
prima del plan Sin embargo
algunas personas pagaraacuten una
prima maacutes alta por la Parte B y la
Parte D debido a sus ingresos
anuales (maacutes de $85000 para
solteros $170000 para parejas
casadas) Para maacutes informacioacuten
sobre las primas de la Parte B
y la Parte D basadas en ingresos
llame a Medicare al 1-800shy
MEDICARE (1-800- 633shy
4227) Los usuarios de TTY
deben llamar al 1-877-486-2048
Usted tambieacuten puede llamar al
Seguro Social al 1-800-772shy
1213 Los usuarios de TTY
deben llamar al 1-800-325-0778
Dentro de la Red
$5400 de limite en gastos de
bolsillo para servicios cubiertos
por Medicare
(Vea la paacutegina 41 para
informacioacuten acerca de Prima y
Otra Informacioacuten Importante)
9
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
2 Usted puede ir a cualquier
doctor especialista u hospital Dentro de la Red
Seleccioacuten de Doctor que acepte Medicare Usted debe ir a los doctores
y Hospital especialistas y hospitales de la
(Para maacutes informacioacuten red
refieacuterase a Cuidado Se requiere un referido para ir a de Emergencia - 15 y hospitales y especialistas de la a Cuidado Requerido red (para ciertos beneficios) con Urgencia - 16)
HOSPITALIZACIOacuteN
3 Cuidados de
Hospitalizacioacuten
(incluye Abuso
de Sustancias
y Servicios de
Rehabilitacioacuten)
En el 2012 las cantidades por
cada periacuteodo de beneficio fueron
Diacuteas 1 al 60 un deducible de
$1156
Diacuteas 61 al 90 $289 por diacutea
Diacuteas 91 al 150 $578 cada diacutea de
reserva de por vida
Estas cantidades podriacutean cambiar
en el 2013
Llame al 1-800-MEDICARE (1shy
800-633-4227) para obtener
informacioacuten sobre los diacuteas de
reserva de por vida
Los diacuteas de reserva de por vida
solo pueden utilizarse una vez
Un ldquoperiacuteodo de beneficiosrdquo
comienza el diacutea que usted va a
un hospital o institucioacuten de
enfermeriacutea especializada El
periodo de beneficios termina
cuando usted no ha sido
hospitalizado o no ha recibido
cuidado de enfermeriacutea
Dentro de la Red
Por estadiacutea en un hospital
cubierta por Medicare
Diacuteas 1-7 $225 copago por
diacutea
Diacuteas 8-90 $0 copago por diacutea
$0 copago por diacuteas adicionales
en un hospital
No hay liacutemite en el nuacutemero de
diacuteas cubiertos por el plan en cada
estadiacutea en el hospital
Excepto en una emergencia su
doctor debe informarle al plan
que usted va a ser ingresado(a)
10
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea especializada durante 60 diacuteas
3 consecutivos Si usted va al
hospital despueacutes que un periacuteodo
Cuidados de de beneficios haya terminadoun
Hospitalizacioacuten nuevo periacuteodo de beneficios
(incluye Abuso comenzaraacute Usted debe pagar el
de Sustancias deducible de hospitalizacioacuten por
y Servicios de cada periacuteodo de beneficio No
Rehabilitacioacuten) hay liacutemite en el nuacutemero de
periacuteodos de beneficios que usted
puede tener
4 En el 2012 las cantidades Dentro de la Red
Cuidados de
Hospitalizacioacuten por
correspondientes a cada periodo
de beneficio fueron Por estadiacutea en un hospital
cubierto por Medicare
Salud Mental Diacuteas 1 al 60 un deducible de
$1156
Diacuteas 61 al 90 $289 por diacutea
Diacuteas 91 al 150 $578 cada diacutea de
reserva de por vida
Estas cantidades podriacutean cambiar
en el 2013
Usted recibe hasta 190 diacuteas como
paciente interno en un hospital
psiquiaacutetrico una vez de por
vidaLos servicios de paciente
ingresado en un hospital
psiquiaacutetrico cuentan para la
limitacioacuten de 190 diacuteas de por
vida uacutenicamente si se cumplen
ciertas condiciones Esta
limitacioacuten no se aplica a
servicios psiquiaacutetricos recibidos
por un paciente ingresado en un
hospital general
Diacuteas 1-7 $200 copago por
diacutea
Diacuteas 8-90 $0 copago por diacutea
Usted recibe hasta 190 diacuteas
como paciente interno en un
hospital psiquiaacutetrico una vez de
por vida Los servicios de
paciente ingresado en un hospital
psiquiaacutetrico cuentan para la
limitacioacuten de 190 diacuteas de por
vida uacutenicamente si se cumplen
ciertas condiciones Esta
limitacioacuten no se aplica a
servicios psiquiaacutetricos recibidos
por un paciente ingresado en un
hospital general
Excepto en una emergencia su
doctor debe informarle al plan
que usted va a ser ingresado(a)
11
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
5 Institucioacuten de
Enfermeriacutea
Especializada (SNF)
(En una Institucioacuten
de Enfermeriacutea
Especializada
Certificada por
Medicare)
En el 2012 las cantidades por
cada periacuteodo de beneficio
despueacutes de por lo menos 3 diacuteas
de ingreso cubierto en el hospital
fueron
Diacuteas 1 al 20 $0 por diacutea
Diacuteas 21 al 100 $14450 por diacutea
Estas cantidades podriacutean cambiar
en el 2013
Hay un liacutemite de 100 diacuteas por
cada periacuteodo de beneficio
Un ldquoperiacuteodo de beneficiosrdquo
comienza el diacutea que usted va a
un hospital o una institucioacuten de
enfermeriacutea especializada El
periacuteodo de beneficios termina
cuando usted no ha sido
hospitalizado o no ha recibido
cuidado de enfermeriacutea
especializada durante 60 diacuteas
consecutivos Si usted va al
hospital despueacutes que un periacuteodo
de beneficios haya terminado un
nuevo periacuteodo de beneficios
comenzaraacute Usted debe pagar el
deducible de hospitalizacioacuten por
cada periacuteodo de beneficio No
hay liacutemite en el nuacutemero de
periacuteodos de beneficios que usted
puede tener
Dentro de la Red
Por estadiacutea en una Institucioacuten de
Enfermeriacutea Especializada (SNF)
Diacuteas 1-10 $0 copago por dia
Diacuteas 11-20 $50 copago por
diacutea
Diacuteas 21-100 $100 copago
por diacutea
El plan cubre hasta 100 diacuteas por
cada periacuteodo de beneficio
No se requiere estadiacutea previa en
el hospital
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
12
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
6 Cuidado de Salud
en el Hogar
(Incluye si es
necesario meacutedicamente
atencioacuten intermitente
de enfermeriacutea especializada
servicios de un ayudante
de salud en el hogar
servicios de rehabilitacioacuten etc)
$0 copago Dentro de la Red
$0 copago por visitas de cuidado
de salud en el hogar cubiertas
por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
7 Usted paga parte del costo de los
medicamentos si es paciente Usted debe recibir atencioacuten en
un hospicio certificado por Hospicio ambulatorio y atencioacuten de reposo
si es paciente ingresado
Usted debe recibir atencioacuten en un
hospicio certificado por
Medicare
Medicare
Su plan pagaraacute por una visita de
consulta antes de que usted
seleccione un hospicio
CUIDADO AMBULATORIO
8 20 coseguro Dentro de la Red
Visitas al Consultorio $0 copago por cada visita a la
del Meacutedico consulta de un meacutedico de
cabecera para obtener beneficios
cubiertos por Medicare
$25 copago por cada visita a la
consulta de un especialista para
obtener beneficios cubiertos por
Medicare
(Vea la paacutegina 41 para
informacioacuten acerca de Visitas al
Consultorio del Meacutedico)
13
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
9 Servicios
Quiropraacutecticos
El cuidado de rutina
suplementario no estaacute cubierto
20 coseguro para manipulacioacuten
manual de la columna vertebral
para corregir una luxacioacuten
(desplazamiento o desalineacioacuten
de una articulacioacuten o parte del
cuerpo) si lo obtiene de un
quiropraacutectico u otros
proveedores calificados
Dentro de la Red
$20 copago por visitas
quiropraacutecticas cubiertas por
Medicare
Las visitas quiropraacutecticas
cubiertas por Medicare son para
la manipulacioacuten manual de la
columna vertebral para corregir
una luxacioacuten (desplazamiento o
desalineacioacuten de una articulacioacuten
o parte del cuerpo) si lo obtiene
de un quiropraacutectico
10 El cuidado de rutina Dentro de la Red
Servicios de suplementario no estaacute cubierto $25 copago por cada visita de
Podiatria 20 coseguro si el cuidado de
sus pies es necesario
meacutedicamente incluyendo
cuidado requerido por
condiciones meacutedicas que afecten
las extremidades inferiores
podiatriacutea cubierta por Medicare
$25 copago por una visita de
rutina suplementaria cada tres
meses
Las visitas de podiatriacutea cubiertas
por Medicare son para el cuidado
de los pies medicamente
necesario
11 Cuidado de Salud
Mental de Paciente
Ambulatorio
35 coseguro en la mayoriacutea de
los servicios mentales
ambulatorios
Copago estipulado para servicios
del programa de hospitalizacioacuten
parcial de paciente ambulatorio
suministrados por un hospital o
un centro comunitario de salud
mental (CMHC)
Dentro de la Red
$25 copago por cada visita de
terapia individual cubierta por
Medicare
$25 copago por cada visita de
terapia en grupo cubierta por
Medicare
$25 copago por cada visita de
terapia individual con un
psiquiatra cubierta por Medicare
14
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
11 Cuidado de Salud
Mental de Paciente
Ambulatorio
El copago no puede exceder el
deducible de la Parte A (paciente
ingresado en hospital) El
ldquoprograma de hospitalizacioacuten
parcialrdquo es un programa
estructurado de tratamiento
psiquiaacutetrico active para pacientes
ambulatorios que es maacutes intenso
que el cuidado recibido en el
consultorio del meacutedico o del
terapeuta y lo cual es una
alternativa a la hospitalizacioacuten
del paciente
$25 copago por cada visita de
terapia en grupo con un
psiquiatra cubierta por Medicare
$0 copago por servicios del
programa de hospitalizacioacuten
parcial cubiertos por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
12 Cuidado Ambulatorio
por Abuso de Sustancias
20 coseguro Dentro de la Red
$0 copago por
cada visita de tratamiento
ambulatorio individual por
abuso de sustancias cubierta
por Medicare
cada visita de tratamiento
ambulatorio en grupo por
abuso de sustancias cubierta
por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
13 20 coseguro por los servicios Dentro de la Red
Servicios del doctor $50 copago por cada visita
Ambulatorios Copago estipulado por servicios
de paciente ambulatorio
obtenidos en un hospital El
copago no puede exceder el
deducible de la Parte A como
paciente interno en un hospital
20 coseguro por servicios en
un centro de cirugiacutea ambulatorio
cubierta por Medicare a un
centro de cirugiacutea ambulatorio
$200 copago por cada visita
cubierta por Medicare a un
hospital para pacientes
ambulatorios
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
15
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
14 20 coseguro Dentro de la Red
Servicios de $100 copago en beneficios de
Ambulancia ambulancia cubiertos por
(Servicios de ambulancia Medicare
medicamente necesarios) Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
15 20 coseguro por los servicios $65 copago por visitas a la sala
Cuidado de Emergencia del doctor de emergencia cubiertas por
Medicare (Usted puede ir a Copago estipulado por servicios cualquier sala de en una sala de emergencia para Cobertura mundial
emergencia si paciente ambulatorio en un Si usted es ingresado al hospital razonablemente hospital por la misma condicioacuten dentro considera que
necesita cuidado
de emergencia)
El copago por servicios en una
sala de emergencia no puede
exceder el deducible de la Parte
de un teacutermino de 24 horas paga
$0 por la visita a la sala de
emergencia
A de paciente interno en cada
servicio provisto por el hospital
Usted no tiene que pagar el
copago de la sala de emergencia
si es admitido al hospital como
paciente interno por la misma
condicioacuten dentro de los tres diacuteas
siguientes a la visita a la sala de
emergencia
NO hay cobertura fuera de los
EEUU excepto bajo
circunstancias limitadas
(Vea la paacutegina 41 para
informacioacuten acerca del Cuidado
de Emergencia)
16
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
16 Cuidado Requerido
con Urgencia
(NO se trata
de cuidado de
emergencia y en la
mayoriacutea de
los casos ocurre
fuera del aacuterea
de servicio)
20 coseguro o un copago
estipulado
NO hay cobertura fuera de los
EEUU excepto bajo
circunstancias limitadas
$0 copago por visitas cubiertas
por Medicare para obtener
cuidado requerido con urgencia
(Vea la paacutegina 42 para
informacioacuten acerca del Cuidado
Requerido con Urgencia)
17 20 coseguro Dentro de la Red
Servicios de $25 copago por visitas de
Rehabilitacioacuten Terapia Ocupacional cubiertas
a Paciente por Medicare
Ambulatorio $25 copago por visitas de (Terapia Ocupacional Terapia Fiacutesica yo Terapia del Terapia Fiacutesica Habla y del Lenguaje cubiertas Terapia del Habla y por Medicare del Lenguaje)
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
SERVICIOS MEacuteDICOS Y SUMINISTROS A PACIENTES AMBULATORIOS
18 20 coseguro Dentro de la Red
Equipo Meacutedico 0 a 20 del costo por equipo
Duradero meacutedico duradero cubierto por
(Incluye sillas de ruedas Medicare
oxiacutegeno etc) Usted pudiera pagar menos si les
compra estos artiacuteculos a los
fabricantesvendedores
preferidos del plan Contacte al
plan para obtener una lista de los
fabricantesvendedores no
preferidos y preferidos
17
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Reglas de autorizacioacuten pudieran
18 aplicar
Equipo Meacutedico (Vea la paacutegina 42 para
Duradero informacioacuten acerca de Equipo
(Incluye sillas de ruedas Meacutedico Duradero)
oxiacutegeno etc)
19 20 coseguro Dentro de la Red
Dispositivos Proteacutesicos $0 copago por los dispositivos
(Incluye aparatos proteacutesicos cubiertos por
ortopeacutedicos Medicare
extremidades y ojos Reglas de autorizacioacuten pudieran artificiales etc) aplicar
20 20 coseguro en el Dentro de la Red
Programas y
Suministros para
entrenamiento para aprender a
manejar su diabetes $0 copago en el entrenamiento
para aprender a controlar su
la Diabetes 20 coseguro en los suministros
para la diabetes
20 coseguro en los zapatos
terapeacuteuticos o insertos para
diabeacuteticos
diabetes cubierto por Medicare
$0 copago por los siguientes
servicios cubiertos por Medicare
Suministros para el autoshy
monitoreo de la diabetes
Zapatos o insertos
terapeacuteuticos
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 42 para
informacioacuten acerca de los
Programas y Suministros para la
Diabetes)
21 Pruebas de
Diagnoacutestico
Radiografiacuteas
Servicios de
Laboratorio y
Servicios de Radiologiacutea
20 coseguro para exaacutemenes de
diagnoacutestico y radiografiacuteas
$0 copago por los servicios de
laboratorio cubiertos por
Medicare
Dentro de la Red
$0 copago por servicios
cubiertos por Medicare
Servicios de laboratorio
Radiografiacuteas
18
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Servicios de laboratorio $50 a $150 copago por
21 Medicare cubre los servicios de
laboratorio medicamente procedimientos de diagnoacutestico y
exaacutemenes cubiertos por Pruebas de necesarios dispuestos por su Medicare Diagnoacutestico meacutedico siempre que eacutestos sean Radiografiacuteas efectuados por un laboratorio
$50 a $150 copago por servicios
Servicios de certificado ndash Clinical Laboratory de radiologiacutea para diagnosticar
Laboratorio y Improvement Amendments (no incluyen radiografiacuteas)
Servicios de Radiologiacutea (CLIA) ndash que participe en el
programa Medicare Los
servicios de laboratorio se hacen
para ayudar a su meacutedico a
diagnosticar o excluir una
supuesta enfermedad o
condicioacuten Medicare no cubre la
mayoriacutea de las pruebas de rutina
suplementarias como la
medicioacuten del colesterol
cubiertas por Medicare
20 del costo por servicios de
radiologiacutea terapeacuteutica cubiertos
por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 42 para
informacioacuten acerca de Pruebas
de Diagnoacutestico Radiografiacuteas
Servicios de Laboratorio y
Servicios de Radiologiacutea)
22 20 coseguro en servicios de
Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca Dentro de la Red
Servicios de $75 copago por Servicios de
Rehabilitacioacuten 20 coseguro en servicios de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca
Cardiacos y Rehabilitacioacuten Pulmonar cubiertos por Medicare
Pulmonares 20 coseguro en Servicios
Intensivos de Rehabilitacioacuten
Cardiacuteaca
Esto aplica a servicios provistos
en la consulta de un doctor Los
servicios provistos por los
departamentos ambulatorios de
los hospitales tienen costos
compartidos estipulados
$75 copago por Servicios
Intensivos de Rehabilitacioacuten
Cardiacuteaca Cubiertos por Medicare
$75 copago por Servicios de
Rehabilitacioacuten Pulmonar
cubiertos por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
19
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
SERVICIOS PREVENTIVOS DE EDUCACIOacuteN Y BIENESTAR Y OTROS
PROGRAMAS DE BENEFICIOS SUPLEMENTARIOS
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
No hay coseguro copago o
deducible en lo siguiente
Prueba de Aneurisma Aoacutertico
Abdominal
Medicioacuten de la Meacutedula Oacutesea
Cubierta una vez cada 24
meses (o con maacutes frecuencia
si se require medicamente) si
usted cumple con ciertas
condiciones meacutedicas
Pruebas Cardiovasculares
Pruebas de Caacutencer Cervical y
Vaginal Cubiertas una vez
cada 2 antildeos Cubiertas una
vez al antildeo para mujeres de
alto riesgo que tengan
Medicare
Prueba del Caacutencer
Colorrectal
Prueba de la Diabetes
Vacuna contra la Gripe
Vacuna contra la Hepatitis B
para personas de alto riesgo
que tengan Medicare
Prueba del VIH $0 copago
por la prueba del VIH
aunque usted por lo general
paga el 20 de la cantidad
aprobada por Medicare para
la visita al doctor La prueba
del VIH estaacute cubierta en
casos de personas
embarazadas con Medicare y
en casos de personas con alto
riesgo de contraer dicha
infeccioacuten incluyendo
cualquier persona
Dentro de la Red
$0 copago por todos los
servicios preventivos cubiertos
bajo Medicare original con cero
costo compartido
Cualquier servicio preventivo
adicional aprobado por Medicare
a mediados del antildeo seraacute cubierto
por el plan o por Medicare
original
El plan cubre un exaacutemen fiacutesico
anual
El plan cubre los siguientes
programas suplementarios de
educacioacuten y bienestar
Educacioacuten de salud
Educacioacuten Nutricional
Membresiacutea en
gimnasioClases de Salud
Fiacutesica
Liacutenea Telefoacutenica de
Enfermeriacutea
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 43 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Preventivos de
Educacioacuten y Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios)
20
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
que solicite hacerse la
pruebaMedicare cubre esta
prueba una vez cada 12
meses o hasta tres veces
durante el embarazo
Prueba del Caacutencer del Seno
(Mamografiacutea) Medicare
cubre las mamografiacuteas cada
12 meses para todas las
mujeres con Medicare de 40
antildeos o mayores Medicare
cubre una mamografiacutea baacutesica
(baseline) para todas las
mujeres entre 35 y 39 antildeos
Servicios de Terapia Meacutedica
Nutricional La terapia
nutricional es para personas
que sufran de diabetes o de
enfermedad renal (que no
esteacuten en diaacutelisis o que no
hayan tenido un trasplante de
rintildeoacuten) cuando sean referidas
por un doctor Estos servicios
pueden ser administrados por
un dietista certificado y
pudieran incluir una
evaluacioacuten nutricional y
asesoramiento para ayudarle
a manejar su diabetes o su
enfermedad renal Plan de
Prevencioacuten Personalizado
(Visitas Anuales de
Prevencioacuten)
Vacuna contra la Neumoniacutea
Usted pudiera requerir la
vacuna contra la Neumoniacutea
una vez en la vida Llame a
su doctor para maacutes
informacioacuten
21
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
Prueba del Caacutencer de la
Proacutestata ndash Soacutelo la prueba
conocida como Antiacutegeno
Especiacutefico de la Proacutestata
(PSA) Cubierta una vez al
antildeo para todos los hombres
mayores de 50 antildeos con
Medicare
Dejar de Fumar (asesoriacutea
para dejar de fumar)
Cubierto si lo ordena su
doctor Incluye dos intentos
de asesoriacutea en un periacuteodo de
12 meses Cada intento
incluye hasta cuatro visitas
personales
Pruebas e intervenciones de
consejeriacutea de
comportamiento en cuidado
primario para reducir el mal
uso del alcohol
Prueba de depresioacuten en
adultos
Prueba de infeccioacuten
transmitida sexualmente
(STI) y asesoriacutea de
comportamiento de alta
intensidad para prevenir
infecciones de este tipo
Consejeriacutea de
comportamiento intensiva
para la Enfermedad
Cardiovascular (dos veces al
antildeo)
Terapia de comportamiento
intensiva para la obesidad
Examen Fiacutesico Bienvenido a
Medicare (examen fiacutesico
preventivo inicial)
22
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
Cuando usted se afilia a la
Parte B de Medicare se hace
elegible para lo siguiente
Durante los primeros 12
meses de su nueva cobertura
de la Parte B puede recibir
un Examen Fiacutesico
Bienvenido a Medicare o una
Visita Anual de Prevencioacuten
Despueacutes de sus primeros 12
meses usted puede recibir
una Visita Anual de
Prevencioacuten cada 12 meses
24 20 coseguro por diaacutelisis renal Dentro de la Red
Enfermedad Renal 20 coseguro en los servicios de $0 copago por diaacutelisis renal
y Condiciones educacioacuten sobre la enfermedad
renal
cubierta por Medicare
$0 copago en servicios
educativos sobre la enfermedad
renal cubiertos por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
23
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Preferred Select Care Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare
(HMO-SNP)
BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS POR RECETA
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
La mayoriacutea de los medicamentos
no estaacuten cubiertos por Medicare
Original Usted puede agregar
cobertura de medicamentos por
receta a Medicare Original
afiliaacutendose a un Plan de
Medicinas por receta de
Medicare oacute puede obtener toda
su cobertura de Medicare
incluyendo cobertura de
medicamentos por receta
afiliaacutendose a un Plan Medicare
Advantage o a un Plan de Costos
de Medicare que ofrezca
cobertura de medicamentos por
receta
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte B de Medicare
20 del costo por
medicamentos de quimioterapia
cubiertos por la Parte B y de
otros medicamentos cubiertos
por la Parte B
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Este plan usa un formulario El
plan le enviaraacute el formulario
Usted tambieacuten puede accesar el
formulario en nuestra paacutegina de
Internet
wwwmypreferredcarecommis
medicamentos
Diferentes gastos de bolsillo
pudieran aplicar para personas
con
ingresos limitados
que residen en instalaciones
de cuidado a largo plazo oacute
que tengan acceso a
Instalaciones Indias
24
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Tribales Urbanas (Servicios
de Salud Indios)
El plan ofrece cobertura nacional
de medicamentos por receta
dentro de la red (esto incluye los
50 estados y el Distrito de
Columbia) Esto significa que
usted pagaraacute la misma cantidad
de costo compartido en
medicamentos por receta si los
obtiene en una farmacia dentro
de la red fuera del area de
servicio del plan (por ejemplo
cuando usted viaja)
Los costos totales anuales de los
medicamentos son los costos
totales de medicamentos que
hayan sido pagados por ambos
usted y un plan de la Parte D
El plan puede requerir que usted
pruebe primero un medicamento
para tratar su condicioacuten antes de
cubrir otro medicamento para esa
condicioacuten
Ciertos medicamentos tienen un
liacutemite de cantidad
Su proveedor debe obtener
autorizacioacuten previa de Preferred
Select Care (HMO-SNP) para
ciertos medicamentos
Usted debe acudir a ciertas
farmacias para que le dispensen
un nuacutemero muy limitado de
medicamentos Esto se debe al
manejo especial de esos
medicamentos a la coordinacioacuten
de proveedores o los
25
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea requisitos de educacioacuten al
25 paciente que no pueden ser
proporcionados por la mayoriacutea Medicamentos por de las farmacias en su red Receta para Paciente Dichos medicamentos aparecen Ambulatorio listados en el sitio de Internet del
Medicamentos plan en el formulario en los
Cubiertos bajo la materiales impresos y bajo la
Parte D de Medicare seccioacuten Medicare Prescription
Drug Plan Finder que aparece en
la Internet bajo Medicaregov
Si el costo actual de un
medicamento es menos que la
cifra del costo compartido
normal de dicho medicamento
usted pagaraacute el costo actual no
el monto maacutes elevado del costo
compartido
Si usted solicita una excepcioacuten al
formulario por un medicamento
y Preferred Select Care
(HMO-SNP) aprueba la
excepcioacuten usted pagaraacute el costo
del Nivel 3 El costo compartido
de ese medicamento de Marca
No Preferida
Dentro de la Red
$0 deducible
Los medicamentos
suplementarios no cuentan para
sus gastos de bolsillo
Cobertura Inicial
Usted paga lo siguiente hasta que
los costos totales de los
medicamentos alcancen $2970
26
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
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(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Farmacia de la Red
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de dos
meses (60 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de tres
meses (90 diacuteas) en este nivel
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
27
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
$180 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Farmacia de Cuidado a Largo Plazo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(34 diacuteas) en este nivel
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
28
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
Por favor tenga en cuenta que
los medicamentos de marca
deben ser dispensados en
incrementos en centros de
cuidado a largo plazo Los
medicamentos geneacutericos pueden
ser dispensados en incrementos
Contacte a su plan acerca de la
facturacioacuten por costo
compartidocobros cuando le
dispensen un suministro de
menos de un mes
Oacuterdenes por Correo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de dos
meses (60 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de tres
meses (90 diacuteas) en este nivel
29
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
30
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Lapso en la Cobertura
Una vez que su costo total anual
por medicamentos alcance
$2970 usted recibe cobertura
limitada por el plan en ciertos
medicamentos Tambieacuten recibiraacute
un descuento en medicamentos
de marca y generalmente no
pagaraacute maacutes del 475 del costo
del plan por los medicamentos
de marca y 79 del costo del
plan por medicamentos
geneacutericos hasta que su gasto de
bolsillo anual alcance $4750
Lapso en la Cobertura Adicional
El plan cubre 611 geneacutericos del
formulario (76 de los
medicamentos geneacutericos del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 810 geneacutericos
que son cubiertos en el
formulario
El plan cubre 31 marcas del
formulario (67 de los
medicamentos de marca del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 523 marcas
que estaacuten cubiertas en el
formulario
31
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea El plan ofrece cobertura
25 adicional durante el lapso en la
cobertura en los siguientes Medicamentos por niveles Receta para Paciente
Ambulatorio Usted paga lo siguiente
Medicamentos Farmacia de la Red
Cubiertos bajo la Nivel 1 Geneacutericos
Parte D de Medicare $0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de dos meses (60 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de tres meses (90 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
Farmacia de Cuidado a Largo Plazo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(34 diacuteas) por todos los
medicamentos cubiertos en
este nivel
Por favor tenga en cuenta que
los medicamentos de marca
deben ser dispensados en
incrementos en centros de
cuidado a largo plazo Los
medicamentos geneacutericos pueden
ser dispensados en incrementos
32
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Contacte a su plan acerca de la
25 facturacioacuten por costo
compartidocobros cuando le Medicamentos por dispensen un suministro de Receta para Paciente menos de un mes Ambulatorio
Oacuterdenes por Correo Medicamentos
Cubiertos bajo la Nivel 1 Geneacutericos
Parte D de Medicare $0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de dos meses (60 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de tres meses (90 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
Cobertura Catastroacutefica
Una vez que su gasto de bolsillo
anual por medicamentos alcance
$4750 usted paga el maacuteximo
de
5 coseguro oacute
$265 copago por
medicamentos geneacutericos
(incluyendo medicamentos
de marca tratados como
medicamentos geneacutericos) y
$660 copago por los demaacutes
medicamentos
33
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Fuera de la Red
Los medicamentos del Plan
pudieran ser cubiertos en
circunstancias especiales como
por ejemplo en caso de
enfermedad al viajar fuera del
aacuterea de servicio del plan donde
no hay una farmacia de la red
Usted pudiera incurrir costos
adicionales a los costos de su
costo compartido normal por
medicamentos recibidos en una
farmacia fuera de la red
Ademaacutes usted pudiera tener que
pagar a la farmacia la suma total
del medicamento y someter
documentacioacuten para recibir un
reembolso de Preferred
Select Care (HMO-SNP)
Cobertura Inicial Fuera de la Red
Una vez que su costo total anual
por medicamentos obtenidos
fuera de la red alcance $2970 a
usted se le reembolsaraacute hasta el
costo total del plan del
medicamento menos lo
siguiente
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
34
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Lapso en la Cobertura Fuera de la Red Se le reembolsaraacute hasta el 21
del costo permitido por el plan
por medicamentos geneacutericos
obtenidos fuera de la red hasta
que sus gastos totales de bolsillo
anuales en medicamentos
alcancen $4750 Por favor
tenga en cuenta que el costo
permitido por el plan pudiera ser
menor que el precio pagado por
sus medicamentos en una
farmacia de fuera de la red
35
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Se le reembolsaraacute hasta el 525
25 del costo permitido por el plan
por medicamentos de marca Medicamentos por obtenidos fuera de la red hasta Receta para Paciente que sus gastos totales de bolsillo Ambulatorio anuales en medicamentos
Medicamentos alcancen $4750 Por favor tenga
Cubiertos bajo la en cuenta que el costo permitido
Parte D de Medicare por el plan pudiera ser menor
que el precio pagado por sus
medicamentos en una farmacia
de fuera de la red
Lapso en la Cobertura Adicional Fuera de la Red El plan cubre 611 geneacutericos del
formulario (76 de los
medicamentos geneacutericos del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 810 geneacutericos
que son cubiertos en el
formulario
El plan cubre 31 marcas del
formulario (67 de los
medicamentos de marca del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 523 marcas
que estaacuten cubiertas en el
formulario
A usted se le reembolsaraacute hasta
el costo total del plan por estos
medicamentos obtenidos fuera
de la red menos lo siguiente
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
36
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Cobertura Catastroacutefica Fuera de la Red
Despueacutes que sus gastos de
bolsillo anuales alcancen $4750
a usted se le reembolsaraacuten los
medicamentos obtenidos fuera
de la red hasta el costo total del
plan del medicamento menos su
parte del costo compartido que
seraacute el maacuteximo de
5 coseguro oacute
$265 copago por
medicamentos geneacutericos
(incluyendo medicamentos
de marca tratados como
medicamentos geneacutericos) y
$660 copago por los demaacutes
medicamentos
37
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Preferred Select Care Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare
(HMO-SNP)
SERVICIOS MEDICOS Y SUMINISTROS AMBULATORIOS
26 Servicios
Dentales
No estaacuten cubiertos los servicios
dentales preventivos (tales como
limpiezas)
Dentro de la Red
$0 copago por beneficios
dentales cubiertos por Medicare
$0 copago por los siguientes
beneficios dentales preventivos
Un examen dental cada seis
meses
Una limpieza cada seis
meses
Un tratamiento de fluoruro
cada antildeo
Una radiografiacutea dental cada
antildeo
El plan ofrece beneficios
dentales comprensivos
adicionales
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea las paacuteginas 43 y 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Dentales)
27 Servicios
Auditivos
No estaacuten cubiertos los exaacutemenes
de audicioacuten rutinarios ni los
audiacutefonos suplementarios
20 coseguro en las pruebas
para diagnosticar la audicioacuten
Dentro de la Red
$0 copago por examenes
auditivos de diagnoacutestico
cubiertos por Medicare
$0 copago por un examen
auditivo de rutina suplementario
cada antildeo
$0 copago por hasta dos
evaluaciones adaptaciones por
audiacutefonos cada dos antildeos
38
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea $0 copago por hasta dos
27 audiacutefonos cada dos antildeos
Liacutemite $1000 de cobertura del Servicios plan para audiacutefonos cada dos Auditivos antildeos
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Auditivos)
28 20 coseguro por diagnoacutestico y
tratamiento de enfermedades y Dentro de la Red
$0 copago por diagnoacutestico y Servicios de
condiciones de la vista tratamiento de enfermedades y la vista
No estaacuten cubiertos los exaacutemenes
de rutina ni los espejuelos
suplementarios
Medicare paga por un par de
espejuelos o lentes de contacto
despueacutes de cirugiacutea de cataratas
Exaacutemenes anuales de glaucoma
estaacuten cubiertos para personas que
esteacuten en riesgo
condiciones de la vista cubiertos
por Medicare
$0 copago por un examen
suplementario de rutina de la
vista cada antildeo
$0 copago por un par de
espejuelos o lentes de contacto
despueacutes de cirugiacutea de cataratas
cubiertos por Medicare
$0 copago por
Espejuelos
Lentes de contacto
Lentes
Marcos
Liacutemite $200 de cobertura del
plan para espejuelos y lentes de
contacto cada antildeo
El plan ofrece beneficios
adicionales de la visioacuten
Contacte al plan para maacutes
informacioacuten
(Vea la paacutegina 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios de la Vista)
39
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
29 Medicamentos
Sin Receta (OTC)
No estaacuten cubiertos Por favor visite nuestra paacutegina
en la Internet para revisar nuestra
lista de Medicamentos Sin
Receta (OTC) Los
medicamentos sin receta soacutelo
pueden ser comprados por el
miembro Por favor contacte al
plan para obtener instrucciones
especiacuteficas sobre coacutemo usar este
beneficio
(Vea la paacutegina 45 para
informacioacuten acerca de los
Medicamentos Sin Receta)
30 Transporte
(rutina)
No estaacute cubierto Dentro de la Red
Este plan no cubre transporte de
rutina suplementario
31 Acupuntura
No estaacute cubierta Dentro de la Red
Este plan no cubre acupuntura
40
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Los beneficios la prima los copagos yo coseguros pueden cambiar a partir del 1ro de enero
del 2014 Por favor contacte a Preferred Care Partners para detalles
INFORMACIOacuteN ADICIONAL
Prima y Otra Informacioacuten Importante
Liacutemite Maacuteximo de Gastos de Bolsillo (MOOP)
Lo maacuteximo que usted pagaraacute en gastos de bolsillo por servicios dentro de la red cubiertos bajo las
Partes A y B de Medicare seraacute $5400 Sus costos por servicios meacutedicos cubiertos (tales como
copagos) cuentan para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo Una vez que usted alcanza el maacuteximo
de gastos de bolsillo usted por lo general no paga nada por los servicios cubiertos bajo la Parte A
y la Parte B por el resto del antildeo Sus costos de medicamentos por receta de la Parte D no cuentan
para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo
Devolucioacuten de la Prima de la Parte B
El Plan reduciraacute su prima mensual de la Parte B de Medicare en una suma de hasta $4000 Si
usted recibe Ayuda Adicional para pagar por su prima de la Parte B de Medicare o estaacute pagando
una penalidad por afiliacioacuten tardiacutea (LEP) dicha suma pudiera ser menor El proceso pudiera
tomar hasta tres meses a partir de la fecha efectiva de su inscripcioacuten en el Plan
Visitas al Consultorio del Meacutedico
Se requiere un referido de su Meacutedico de Cabecera para visitas a especialistas dentro de la red
Cuidado de Emergencia
Cobertura Mundial
En caso de una emergencia meacutedica en cualquier parte del mundo fuera de los Estados Unidos el
plan cubriraacute hasta el 100 del reembolso permitido por Medicare menos un copago de $65 por
los servicios de emergencia tal como si hubieren sido prestados en los Estados Unidos Por favor
refieacuterase a su Evidencia de Cobertura (EOC) para conocer la definicioacuten de una emergencia
meacutedica Al someter una solicitud de reembolso por favor incluya la siguiente documentacioacuten
copia de sus expedientes meacutedicos del hospital la cliacutenica yo del meacutedico copia de la cuenta
detallada del hospital la cliacutenica yo del meacutedico prueba de pago y prueba de la compra de un
boleto de viaje (aeroliacutenea crucero etc)
41
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Cuidado Requerido con Urgencia
NO hay cobertura fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas
Equipo Meacutedico Duradero (DME)
El coseguro de 20 se aplica uacutenicamente a vehiacuteculos de motor cubiertos por Medicare
incluyendo sillas de ruedas eleacutectricas sillas de ruedas y motonetas adaptadas mecanismo para
elevar sillas sistemas de oxiacutegeno liacutequido concentradores de oxiacutegeno portaacutetiles cajas de
resonancia estimuladores de crecimiento oacuteseo estimuladores osteogeneacutesicos camas especiales
artiacuteculos especiales de marca y bombas de insulina
Programas y Suministros para la Diabetes
Este plan cubre ciertos dispositivos para diabeacuteticos (monitores de glucosa tiras para la prueba de
glucosa y lancetas)
Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea
Algunas radiografiacuteas y procedimientos de diagnoacutestico especiacuteficos estaacuten cubiertos sin autorizacioacuten
aunque se requiere un referido de un Meacutedico de Cabecera de la red yo de un meacutedico especialista
de la red
Por radiografiacuteas usted paga
$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$0 copago en la consulta de un especialista de la red
$0 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$0 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
En servicios de radiologiacutea para hacer diagnoacutesticos tales como escanes del tipo MRI MRA PET
CTA CT y Prueba de Estreacutes usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
Por todos los demaacutes servicios de diagnoacutesticos y pruebas (excepto radiografiacuteas) usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
42
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Servicios Preventivos de Educacioacuten y Bienestar y otros Programas de Beneficios Suplementarios
Membresiacutea en gimnasioClases de Salud Fiacutesica
El programa SilverampFitreg es un programa de salud y acondicionamiento fiacutesico Ademaacutes de una
membresiacutea en un centro de acondicionamiento participante usted puede seleccionar un centro de
ejercitacioacuten como ldquoJazzerciserdquo yoga pilates (donde esteacuten disponibles) o clases de
acondicionamiento en grupo O puede optar por recibir acondicionamiento en el hogar en el caso
de miembros que no puedan asistir a un centro de acondicionamiento o que prefieran ejercitarse
en la comodidad de su hogar Los miembros recibiraacuten materiales educativos sobre temas de la
salud por correo seraacuten invitados a actividades sociales en el club y recibiraacuten el boletiacuten trimestral
Silver Slate Ademaacutes usted tendraacute acceso a un sitio en la Internet disentildeado especiacuteficamente para
los miembros de SilverampFitreg Antes de participar en este o en cualquier otro programa de
ejercitacioacuten o control de peso es importante que usted consulte con su meacutedico u otro profesional
calificado de la salud
Liacutenea Telefoacutenica de Enfermeriacutea
Este beneficio lo proveen profesionales de la salud licenciados Le ofrece a los miembros asesoriacutea
de enfermeriacutea por teleacutefono informacioacuten sobre servicios de salud consejos sobre tratamientos en
el hogar referidos para cuidados apropiados y otros servicios no-cliacutenicos Puede llamar a
CareNet al 1(877)748-1117 24 horas al diacutea7 diacuteas a la semana incluyendo diacuteas festivos
Educacioacuten de la salud
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten sobre salud de parte de
un profesional de la salud calificado
Educacioacuten nutricional
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten nutricional de parte de
un profesional de la salud calificado
Servicios Dentales
Los beneficios cubiertos listados a continuacioacuten son vaacutelidos solamente si el tratamiento es administrado por un dentista general que sea proveedor de la red
$0 copago por los siguientes servicios dentales Exaacutemenes orales completos (uno cada antildeo) Exaacutemenes orales perioacutedicos (dos cada antildeo uno cada seis meses) Aplicacioacuten de fluoruro (uno por antildeo) Seis diferentes procedimientos de rayos-x (un par por antildeo) Limpiezas profilaxis (dos por antildeo una cada seis meses) Empastes (dos empastes por antildeo) Dentaduras superiores completas (una cada cinco antildeos)
43
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Dentaduras inferiores completas (una cada cinco antildeos)
Dentadura superior inmediata (una cada cinco antildeos)
Dentadura inferior inmediata (una cada cinco antildeos)
Parcial superior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Parcial Inferior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Rebasados parciales y dentaduras hechos en la consulta (tres procedimientos de rebasado de
dentaduras por antildeo)
Extracciones sencillas y quiruacutergicas (dos procedimientos al antildeo)
Usted recibiraacute los siguientes descuentos por otros servicios dentales que no aparecen arriba
Descuentos de 25-50 en servicios baacutesicos y mayores prestados por un proveedor
participante de la red
Descuento de 25 en cuidado de especialidad prestado por un proveedor participante de la
red
La cobertura limitaciones restricciones y copagos por servicios dentales completos pudieran
variar Por favor refieacuterase a la tabla de beneficios del plan para maacutes detalles
Servicios Auditivos
La cobertura incluye un beneficio de $500 por un audiacutefono por oiacutedo cada dos antildeos hasta un
beneficio maacuteximo de $1000 cada dos antildeos
Servicios de la Vista
Los siguientes beneficios son vaacutelidos solamente cuando el tratamiento lo provea un optometrista
participante de la red
$200 de liacutemite al antildeo en todas las recetas cubiertas por el plan (lentes de contacto adaptacioacuten
armaduras lentes agregados opciones y mejoramientos)
Un examen de rutina de la vista por antildeo
Un par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de una cirugiacutea de catarata
$0 copago por el diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y problemas de la vista cuando sean
tratados por un optometrista participante de la red Usted paga un copago de $25 por cada visita a
la consulta de un oftalmoacutelogo
44
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Medicamentos Sin Receta (OTC)
Este plan ofrece un beneficio mensual de $25 para la compra de medicamentos de venta al
puacuteblico sin receta y artiacuteculos necesarios meacutedicamente Estos productos incluyen medicamentos
sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el catarro medicamentos para
la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para
maacutes informacioacuten o para pedir un formulario para ordenar llame a nuestro Departamento de
Servicio al Miembro Tambieacuten puede visitar Navarro Discount Pharmacy o llamarlos sin cargo al
1(888) 628-2770 Le sugerimos que consulte a su meacutedico de cabecera sobre cuaacutel de estos
productos de venta sin receta pudiera ser maacutes beneficioso para su salud y su bienestar en general
Medicamentos Excluidos (No de la Parte D) Cubiertos por Preferred Care Partners
Usted paga el copago del Nivel 2 por medicamentos cubiertos para la disfuncioacuten ereacutectil en una
farmacia de la red o en una farmacia de oacuterdenes por correo El costo de estos medicamentos que
no son de la Parte D no puede aplicarse al costo total anual de sus medicamentos
Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios por favor llame al Departamento de Servicio
al Miembro de Preferred Care Partners al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la introduccioacuten de
este folleto Tambieacuten puede referirse a su manual de Evidencia de Cobertura (EOC) para
informarse sobre los detalles de los beneficios del plan
45
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Para maacutes informacioacuten acerca de Medicare por
favor llame a Medicare al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227) Los usuarios de TTY
deben llamar al 1-877-486-2048
Usted puede llamar 24 horas al diacutea 7 diacuteas a la
semana
O visite wwwmedicaregov en la paacutegina de
Internet
This document may be available in other
formats such as Braille large print or other
alternate formats This document may be
available in a non-English language For
additional information call customer service
at the phone number listed above
Este documento pudiera estar disponible en
otros formatos como el Braille en letra
grande o en otros formatos alternos Este
documento pudiera estar disponible en otro
idioma ademaacutes del espantildeol Para obtener
informacioacuten adicional llame a servicio al
miembro al nuacutemero de teleacutefono que aparece
arriba
6
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
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Hindi हभȡय सवȡसम मȡ दवȡ की मोजनȡ क फȡय भ आऩक ककसȢ बȢ परवॎन क जवȡफ दन क लरए हभȡय कॎ कॎ ऩȡस भनॏत दबȡखिमȡ सवȡएॉ उऩरनॐध ह एक दकॎबȡखिमȡ परȡनॎत कयन क लरए फस हभ 1-866-231-7201 ऩय पोन कय कोई वमकतत जो हहनदȣ फोरतȡ ह
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8
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
INFORMACIOacuteN IMPORTANTE
1 En el 2012 la prima mensual de $0 prima mensual del plan
Prima y
Otra Informacioacuten
la Parte B fue de $9990 y podriacutea
cambiar en el 2013 y el
ademaacutes de su prima mensual de
la Parte B de Medicare
Importante deducible anual de la Parte B fue
de $140 y podriacutea cambiar en el
2013
Si un doctor o proveedor no
acepta la asignacioacuten los costos
son maacutes altos lo que significa
que usted paga maacutes
La mayoriacutea de las personas
pagaraacuten la prima de la Parte B
mensual estaacutendar Sin embargo
algunas personas pagaraacuten una
prima maacutes alta debido a sus
ingresos anuales (maacutes de
$85000 para solteros $170000
para parejas casadas) Para maacutes
informacioacuten sobre la prima de la
Parte B basada en ingresos llame
a Medicare al 1-800
MEDICARE (1-800-633-4227)
Los usuarios de TTY deben
llamar al 1-877-486-2048 Usted
tambieacuten puede llamar al Seguro
Social al 1-800-772-1213 Los
usuarios de TTY deben llamar al
1-800-325-0778
Preferred Care Partners reduciraacute
su prima mensual de la Parte B
de Medicare por hasta $4000
La mayoriacutea de las personas
pagaraacuten la prima de la Parte B
mensual estaacutendar ademaacutes de la
prima del plan Sin embargo
algunas personas pagaraacuten una
prima maacutes alta por la Parte B y la
Parte D debido a sus ingresos
anuales (maacutes de $85000 para
solteros $170000 para parejas
casadas) Para maacutes informacioacuten
sobre las primas de la Parte B
y la Parte D basadas en ingresos
llame a Medicare al 1-800shy
MEDICARE (1-800- 633shy
4227) Los usuarios de TTY
deben llamar al 1-877-486-2048
Usted tambieacuten puede llamar al
Seguro Social al 1-800-772shy
1213 Los usuarios de TTY
deben llamar al 1-800-325-0778
Dentro de la Red
$5400 de limite en gastos de
bolsillo para servicios cubiertos
por Medicare
(Vea la paacutegina 41 para
informacioacuten acerca de Prima y
Otra Informacioacuten Importante)
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Preferred Select Care (HMO-SNP)
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(HMO-SNP)
2 Usted puede ir a cualquier
doctor especialista u hospital Dentro de la Red
Seleccioacuten de Doctor que acepte Medicare Usted debe ir a los doctores
y Hospital especialistas y hospitales de la
(Para maacutes informacioacuten red
refieacuterase a Cuidado Se requiere un referido para ir a de Emergencia - 15 y hospitales y especialistas de la a Cuidado Requerido red (para ciertos beneficios) con Urgencia - 16)
HOSPITALIZACIOacuteN
3 Cuidados de
Hospitalizacioacuten
(incluye Abuso
de Sustancias
y Servicios de
Rehabilitacioacuten)
En el 2012 las cantidades por
cada periacuteodo de beneficio fueron
Diacuteas 1 al 60 un deducible de
$1156
Diacuteas 61 al 90 $289 por diacutea
Diacuteas 91 al 150 $578 cada diacutea de
reserva de por vida
Estas cantidades podriacutean cambiar
en el 2013
Llame al 1-800-MEDICARE (1shy
800-633-4227) para obtener
informacioacuten sobre los diacuteas de
reserva de por vida
Los diacuteas de reserva de por vida
solo pueden utilizarse una vez
Un ldquoperiacuteodo de beneficiosrdquo
comienza el diacutea que usted va a
un hospital o institucioacuten de
enfermeriacutea especializada El
periodo de beneficios termina
cuando usted no ha sido
hospitalizado o no ha recibido
cuidado de enfermeriacutea
Dentro de la Red
Por estadiacutea en un hospital
cubierta por Medicare
Diacuteas 1-7 $225 copago por
diacutea
Diacuteas 8-90 $0 copago por diacutea
$0 copago por diacuteas adicionales
en un hospital
No hay liacutemite en el nuacutemero de
diacuteas cubiertos por el plan en cada
estadiacutea en el hospital
Excepto en una emergencia su
doctor debe informarle al plan
que usted va a ser ingresado(a)
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Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea especializada durante 60 diacuteas
3 consecutivos Si usted va al
hospital despueacutes que un periacuteodo
Cuidados de de beneficios haya terminadoun
Hospitalizacioacuten nuevo periacuteodo de beneficios
(incluye Abuso comenzaraacute Usted debe pagar el
de Sustancias deducible de hospitalizacioacuten por
y Servicios de cada periacuteodo de beneficio No
Rehabilitacioacuten) hay liacutemite en el nuacutemero de
periacuteodos de beneficios que usted
puede tener
4 En el 2012 las cantidades Dentro de la Red
Cuidados de
Hospitalizacioacuten por
correspondientes a cada periodo
de beneficio fueron Por estadiacutea en un hospital
cubierto por Medicare
Salud Mental Diacuteas 1 al 60 un deducible de
$1156
Diacuteas 61 al 90 $289 por diacutea
Diacuteas 91 al 150 $578 cada diacutea de
reserva de por vida
Estas cantidades podriacutean cambiar
en el 2013
Usted recibe hasta 190 diacuteas como
paciente interno en un hospital
psiquiaacutetrico una vez de por
vidaLos servicios de paciente
ingresado en un hospital
psiquiaacutetrico cuentan para la
limitacioacuten de 190 diacuteas de por
vida uacutenicamente si se cumplen
ciertas condiciones Esta
limitacioacuten no se aplica a
servicios psiquiaacutetricos recibidos
por un paciente ingresado en un
hospital general
Diacuteas 1-7 $200 copago por
diacutea
Diacuteas 8-90 $0 copago por diacutea
Usted recibe hasta 190 diacuteas
como paciente interno en un
hospital psiquiaacutetrico una vez de
por vida Los servicios de
paciente ingresado en un hospital
psiquiaacutetrico cuentan para la
limitacioacuten de 190 diacuteas de por
vida uacutenicamente si se cumplen
ciertas condiciones Esta
limitacioacuten no se aplica a
servicios psiquiaacutetricos recibidos
por un paciente ingresado en un
hospital general
Excepto en una emergencia su
doctor debe informarle al plan
que usted va a ser ingresado(a)
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(HMO-SNP)
5 Institucioacuten de
Enfermeriacutea
Especializada (SNF)
(En una Institucioacuten
de Enfermeriacutea
Especializada
Certificada por
Medicare)
En el 2012 las cantidades por
cada periacuteodo de beneficio
despueacutes de por lo menos 3 diacuteas
de ingreso cubierto en el hospital
fueron
Diacuteas 1 al 20 $0 por diacutea
Diacuteas 21 al 100 $14450 por diacutea
Estas cantidades podriacutean cambiar
en el 2013
Hay un liacutemite de 100 diacuteas por
cada periacuteodo de beneficio
Un ldquoperiacuteodo de beneficiosrdquo
comienza el diacutea que usted va a
un hospital o una institucioacuten de
enfermeriacutea especializada El
periacuteodo de beneficios termina
cuando usted no ha sido
hospitalizado o no ha recibido
cuidado de enfermeriacutea
especializada durante 60 diacuteas
consecutivos Si usted va al
hospital despueacutes que un periacuteodo
de beneficios haya terminado un
nuevo periacuteodo de beneficios
comenzaraacute Usted debe pagar el
deducible de hospitalizacioacuten por
cada periacuteodo de beneficio No
hay liacutemite en el nuacutemero de
periacuteodos de beneficios que usted
puede tener
Dentro de la Red
Por estadiacutea en una Institucioacuten de
Enfermeriacutea Especializada (SNF)
Diacuteas 1-10 $0 copago por dia
Diacuteas 11-20 $50 copago por
diacutea
Diacuteas 21-100 $100 copago
por diacutea
El plan cubre hasta 100 diacuteas por
cada periacuteodo de beneficio
No se requiere estadiacutea previa en
el hospital
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
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(HMO-SNP)
6 Cuidado de Salud
en el Hogar
(Incluye si es
necesario meacutedicamente
atencioacuten intermitente
de enfermeriacutea especializada
servicios de un ayudante
de salud en el hogar
servicios de rehabilitacioacuten etc)
$0 copago Dentro de la Red
$0 copago por visitas de cuidado
de salud en el hogar cubiertas
por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
7 Usted paga parte del costo de los
medicamentos si es paciente Usted debe recibir atencioacuten en
un hospicio certificado por Hospicio ambulatorio y atencioacuten de reposo
si es paciente ingresado
Usted debe recibir atencioacuten en un
hospicio certificado por
Medicare
Medicare
Su plan pagaraacute por una visita de
consulta antes de que usted
seleccione un hospicio
CUIDADO AMBULATORIO
8 20 coseguro Dentro de la Red
Visitas al Consultorio $0 copago por cada visita a la
del Meacutedico consulta de un meacutedico de
cabecera para obtener beneficios
cubiertos por Medicare
$25 copago por cada visita a la
consulta de un especialista para
obtener beneficios cubiertos por
Medicare
(Vea la paacutegina 41 para
informacioacuten acerca de Visitas al
Consultorio del Meacutedico)
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9 Servicios
Quiropraacutecticos
El cuidado de rutina
suplementario no estaacute cubierto
20 coseguro para manipulacioacuten
manual de la columna vertebral
para corregir una luxacioacuten
(desplazamiento o desalineacioacuten
de una articulacioacuten o parte del
cuerpo) si lo obtiene de un
quiropraacutectico u otros
proveedores calificados
Dentro de la Red
$20 copago por visitas
quiropraacutecticas cubiertas por
Medicare
Las visitas quiropraacutecticas
cubiertas por Medicare son para
la manipulacioacuten manual de la
columna vertebral para corregir
una luxacioacuten (desplazamiento o
desalineacioacuten de una articulacioacuten
o parte del cuerpo) si lo obtiene
de un quiropraacutectico
10 El cuidado de rutina Dentro de la Red
Servicios de suplementario no estaacute cubierto $25 copago por cada visita de
Podiatria 20 coseguro si el cuidado de
sus pies es necesario
meacutedicamente incluyendo
cuidado requerido por
condiciones meacutedicas que afecten
las extremidades inferiores
podiatriacutea cubierta por Medicare
$25 copago por una visita de
rutina suplementaria cada tres
meses
Las visitas de podiatriacutea cubiertas
por Medicare son para el cuidado
de los pies medicamente
necesario
11 Cuidado de Salud
Mental de Paciente
Ambulatorio
35 coseguro en la mayoriacutea de
los servicios mentales
ambulatorios
Copago estipulado para servicios
del programa de hospitalizacioacuten
parcial de paciente ambulatorio
suministrados por un hospital o
un centro comunitario de salud
mental (CMHC)
Dentro de la Red
$25 copago por cada visita de
terapia individual cubierta por
Medicare
$25 copago por cada visita de
terapia en grupo cubierta por
Medicare
$25 copago por cada visita de
terapia individual con un
psiquiatra cubierta por Medicare
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(HMO-SNP)
continuacutea
11 Cuidado de Salud
Mental de Paciente
Ambulatorio
El copago no puede exceder el
deducible de la Parte A (paciente
ingresado en hospital) El
ldquoprograma de hospitalizacioacuten
parcialrdquo es un programa
estructurado de tratamiento
psiquiaacutetrico active para pacientes
ambulatorios que es maacutes intenso
que el cuidado recibido en el
consultorio del meacutedico o del
terapeuta y lo cual es una
alternativa a la hospitalizacioacuten
del paciente
$25 copago por cada visita de
terapia en grupo con un
psiquiatra cubierta por Medicare
$0 copago por servicios del
programa de hospitalizacioacuten
parcial cubiertos por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
12 Cuidado Ambulatorio
por Abuso de Sustancias
20 coseguro Dentro de la Red
$0 copago por
cada visita de tratamiento
ambulatorio individual por
abuso de sustancias cubierta
por Medicare
cada visita de tratamiento
ambulatorio en grupo por
abuso de sustancias cubierta
por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
13 20 coseguro por los servicios Dentro de la Red
Servicios del doctor $50 copago por cada visita
Ambulatorios Copago estipulado por servicios
de paciente ambulatorio
obtenidos en un hospital El
copago no puede exceder el
deducible de la Parte A como
paciente interno en un hospital
20 coseguro por servicios en
un centro de cirugiacutea ambulatorio
cubierta por Medicare a un
centro de cirugiacutea ambulatorio
$200 copago por cada visita
cubierta por Medicare a un
hospital para pacientes
ambulatorios
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
15
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(HMO-SNP)
14 20 coseguro Dentro de la Red
Servicios de $100 copago en beneficios de
Ambulancia ambulancia cubiertos por
(Servicios de ambulancia Medicare
medicamente necesarios) Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
15 20 coseguro por los servicios $65 copago por visitas a la sala
Cuidado de Emergencia del doctor de emergencia cubiertas por
Medicare (Usted puede ir a Copago estipulado por servicios cualquier sala de en una sala de emergencia para Cobertura mundial
emergencia si paciente ambulatorio en un Si usted es ingresado al hospital razonablemente hospital por la misma condicioacuten dentro considera que
necesita cuidado
de emergencia)
El copago por servicios en una
sala de emergencia no puede
exceder el deducible de la Parte
de un teacutermino de 24 horas paga
$0 por la visita a la sala de
emergencia
A de paciente interno en cada
servicio provisto por el hospital
Usted no tiene que pagar el
copago de la sala de emergencia
si es admitido al hospital como
paciente interno por la misma
condicioacuten dentro de los tres diacuteas
siguientes a la visita a la sala de
emergencia
NO hay cobertura fuera de los
EEUU excepto bajo
circunstancias limitadas
(Vea la paacutegina 41 para
informacioacuten acerca del Cuidado
de Emergencia)
16
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(HMO-SNP)
16 Cuidado Requerido
con Urgencia
(NO se trata
de cuidado de
emergencia y en la
mayoriacutea de
los casos ocurre
fuera del aacuterea
de servicio)
20 coseguro o un copago
estipulado
NO hay cobertura fuera de los
EEUU excepto bajo
circunstancias limitadas
$0 copago por visitas cubiertas
por Medicare para obtener
cuidado requerido con urgencia
(Vea la paacutegina 42 para
informacioacuten acerca del Cuidado
Requerido con Urgencia)
17 20 coseguro Dentro de la Red
Servicios de $25 copago por visitas de
Rehabilitacioacuten Terapia Ocupacional cubiertas
a Paciente por Medicare
Ambulatorio $25 copago por visitas de (Terapia Ocupacional Terapia Fiacutesica yo Terapia del Terapia Fiacutesica Habla y del Lenguaje cubiertas Terapia del Habla y por Medicare del Lenguaje)
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
SERVICIOS MEacuteDICOS Y SUMINISTROS A PACIENTES AMBULATORIOS
18 20 coseguro Dentro de la Red
Equipo Meacutedico 0 a 20 del costo por equipo
Duradero meacutedico duradero cubierto por
(Incluye sillas de ruedas Medicare
oxiacutegeno etc) Usted pudiera pagar menos si les
compra estos artiacuteculos a los
fabricantesvendedores
preferidos del plan Contacte al
plan para obtener una lista de los
fabricantesvendedores no
preferidos y preferidos
17
Resumen de Beneficios de
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Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Reglas de autorizacioacuten pudieran
18 aplicar
Equipo Meacutedico (Vea la paacutegina 42 para
Duradero informacioacuten acerca de Equipo
(Incluye sillas de ruedas Meacutedico Duradero)
oxiacutegeno etc)
19 20 coseguro Dentro de la Red
Dispositivos Proteacutesicos $0 copago por los dispositivos
(Incluye aparatos proteacutesicos cubiertos por
ortopeacutedicos Medicare
extremidades y ojos Reglas de autorizacioacuten pudieran artificiales etc) aplicar
20 20 coseguro en el Dentro de la Red
Programas y
Suministros para
entrenamiento para aprender a
manejar su diabetes $0 copago en el entrenamiento
para aprender a controlar su
la Diabetes 20 coseguro en los suministros
para la diabetes
20 coseguro en los zapatos
terapeacuteuticos o insertos para
diabeacuteticos
diabetes cubierto por Medicare
$0 copago por los siguientes
servicios cubiertos por Medicare
Suministros para el autoshy
monitoreo de la diabetes
Zapatos o insertos
terapeacuteuticos
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 42 para
informacioacuten acerca de los
Programas y Suministros para la
Diabetes)
21 Pruebas de
Diagnoacutestico
Radiografiacuteas
Servicios de
Laboratorio y
Servicios de Radiologiacutea
20 coseguro para exaacutemenes de
diagnoacutestico y radiografiacuteas
$0 copago por los servicios de
laboratorio cubiertos por
Medicare
Dentro de la Red
$0 copago por servicios
cubiertos por Medicare
Servicios de laboratorio
Radiografiacuteas
18
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(HMO-SNP)
continuacutea Servicios de laboratorio $50 a $150 copago por
21 Medicare cubre los servicios de
laboratorio medicamente procedimientos de diagnoacutestico y
exaacutemenes cubiertos por Pruebas de necesarios dispuestos por su Medicare Diagnoacutestico meacutedico siempre que eacutestos sean Radiografiacuteas efectuados por un laboratorio
$50 a $150 copago por servicios
Servicios de certificado ndash Clinical Laboratory de radiologiacutea para diagnosticar
Laboratorio y Improvement Amendments (no incluyen radiografiacuteas)
Servicios de Radiologiacutea (CLIA) ndash que participe en el
programa Medicare Los
servicios de laboratorio se hacen
para ayudar a su meacutedico a
diagnosticar o excluir una
supuesta enfermedad o
condicioacuten Medicare no cubre la
mayoriacutea de las pruebas de rutina
suplementarias como la
medicioacuten del colesterol
cubiertas por Medicare
20 del costo por servicios de
radiologiacutea terapeacuteutica cubiertos
por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 42 para
informacioacuten acerca de Pruebas
de Diagnoacutestico Radiografiacuteas
Servicios de Laboratorio y
Servicios de Radiologiacutea)
22 20 coseguro en servicios de
Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca Dentro de la Red
Servicios de $75 copago por Servicios de
Rehabilitacioacuten 20 coseguro en servicios de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca
Cardiacos y Rehabilitacioacuten Pulmonar cubiertos por Medicare
Pulmonares 20 coseguro en Servicios
Intensivos de Rehabilitacioacuten
Cardiacuteaca
Esto aplica a servicios provistos
en la consulta de un doctor Los
servicios provistos por los
departamentos ambulatorios de
los hospitales tienen costos
compartidos estipulados
$75 copago por Servicios
Intensivos de Rehabilitacioacuten
Cardiacuteaca Cubiertos por Medicare
$75 copago por Servicios de
Rehabilitacioacuten Pulmonar
cubiertos por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
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(HMO-SNP)
SERVICIOS PREVENTIVOS DE EDUCACIOacuteN Y BIENESTAR Y OTROS
PROGRAMAS DE BENEFICIOS SUPLEMENTARIOS
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
No hay coseguro copago o
deducible en lo siguiente
Prueba de Aneurisma Aoacutertico
Abdominal
Medicioacuten de la Meacutedula Oacutesea
Cubierta una vez cada 24
meses (o con maacutes frecuencia
si se require medicamente) si
usted cumple con ciertas
condiciones meacutedicas
Pruebas Cardiovasculares
Pruebas de Caacutencer Cervical y
Vaginal Cubiertas una vez
cada 2 antildeos Cubiertas una
vez al antildeo para mujeres de
alto riesgo que tengan
Medicare
Prueba del Caacutencer
Colorrectal
Prueba de la Diabetes
Vacuna contra la Gripe
Vacuna contra la Hepatitis B
para personas de alto riesgo
que tengan Medicare
Prueba del VIH $0 copago
por la prueba del VIH
aunque usted por lo general
paga el 20 de la cantidad
aprobada por Medicare para
la visita al doctor La prueba
del VIH estaacute cubierta en
casos de personas
embarazadas con Medicare y
en casos de personas con alto
riesgo de contraer dicha
infeccioacuten incluyendo
cualquier persona
Dentro de la Red
$0 copago por todos los
servicios preventivos cubiertos
bajo Medicare original con cero
costo compartido
Cualquier servicio preventivo
adicional aprobado por Medicare
a mediados del antildeo seraacute cubierto
por el plan o por Medicare
original
El plan cubre un exaacutemen fiacutesico
anual
El plan cubre los siguientes
programas suplementarios de
educacioacuten y bienestar
Educacioacuten de salud
Educacioacuten Nutricional
Membresiacutea en
gimnasioClases de Salud
Fiacutesica
Liacutenea Telefoacutenica de
Enfermeriacutea
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 43 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Preventivos de
Educacioacuten y Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios)
20
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
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(HMO-SNP)
continuacutea
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
que solicite hacerse la
pruebaMedicare cubre esta
prueba una vez cada 12
meses o hasta tres veces
durante el embarazo
Prueba del Caacutencer del Seno
(Mamografiacutea) Medicare
cubre las mamografiacuteas cada
12 meses para todas las
mujeres con Medicare de 40
antildeos o mayores Medicare
cubre una mamografiacutea baacutesica
(baseline) para todas las
mujeres entre 35 y 39 antildeos
Servicios de Terapia Meacutedica
Nutricional La terapia
nutricional es para personas
que sufran de diabetes o de
enfermedad renal (que no
esteacuten en diaacutelisis o que no
hayan tenido un trasplante de
rintildeoacuten) cuando sean referidas
por un doctor Estos servicios
pueden ser administrados por
un dietista certificado y
pudieran incluir una
evaluacioacuten nutricional y
asesoramiento para ayudarle
a manejar su diabetes o su
enfermedad renal Plan de
Prevencioacuten Personalizado
(Visitas Anuales de
Prevencioacuten)
Vacuna contra la Neumoniacutea
Usted pudiera requerir la
vacuna contra la Neumoniacutea
una vez en la vida Llame a
su doctor para maacutes
informacioacuten
21
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
Prueba del Caacutencer de la
Proacutestata ndash Soacutelo la prueba
conocida como Antiacutegeno
Especiacutefico de la Proacutestata
(PSA) Cubierta una vez al
antildeo para todos los hombres
mayores de 50 antildeos con
Medicare
Dejar de Fumar (asesoriacutea
para dejar de fumar)
Cubierto si lo ordena su
doctor Incluye dos intentos
de asesoriacutea en un periacuteodo de
12 meses Cada intento
incluye hasta cuatro visitas
personales
Pruebas e intervenciones de
consejeriacutea de
comportamiento en cuidado
primario para reducir el mal
uso del alcohol
Prueba de depresioacuten en
adultos
Prueba de infeccioacuten
transmitida sexualmente
(STI) y asesoriacutea de
comportamiento de alta
intensidad para prevenir
infecciones de este tipo
Consejeriacutea de
comportamiento intensiva
para la Enfermedad
Cardiovascular (dos veces al
antildeo)
Terapia de comportamiento
intensiva para la obesidad
Examen Fiacutesico Bienvenido a
Medicare (examen fiacutesico
preventivo inicial)
22
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Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
Cuando usted se afilia a la
Parte B de Medicare se hace
elegible para lo siguiente
Durante los primeros 12
meses de su nueva cobertura
de la Parte B puede recibir
un Examen Fiacutesico
Bienvenido a Medicare o una
Visita Anual de Prevencioacuten
Despueacutes de sus primeros 12
meses usted puede recibir
una Visita Anual de
Prevencioacuten cada 12 meses
24 20 coseguro por diaacutelisis renal Dentro de la Red
Enfermedad Renal 20 coseguro en los servicios de $0 copago por diaacutelisis renal
y Condiciones educacioacuten sobre la enfermedad
renal
cubierta por Medicare
$0 copago en servicios
educativos sobre la enfermedad
renal cubiertos por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
23
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Preferred Select Care Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare
(HMO-SNP)
BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS POR RECETA
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
La mayoriacutea de los medicamentos
no estaacuten cubiertos por Medicare
Original Usted puede agregar
cobertura de medicamentos por
receta a Medicare Original
afiliaacutendose a un Plan de
Medicinas por receta de
Medicare oacute puede obtener toda
su cobertura de Medicare
incluyendo cobertura de
medicamentos por receta
afiliaacutendose a un Plan Medicare
Advantage o a un Plan de Costos
de Medicare que ofrezca
cobertura de medicamentos por
receta
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte B de Medicare
20 del costo por
medicamentos de quimioterapia
cubiertos por la Parte B y de
otros medicamentos cubiertos
por la Parte B
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Este plan usa un formulario El
plan le enviaraacute el formulario
Usted tambieacuten puede accesar el
formulario en nuestra paacutegina de
Internet
wwwmypreferredcarecommis
medicamentos
Diferentes gastos de bolsillo
pudieran aplicar para personas
con
ingresos limitados
que residen en instalaciones
de cuidado a largo plazo oacute
que tengan acceso a
Instalaciones Indias
24
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Preferred Select Care (HMO-SNP)
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(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Tribales Urbanas (Servicios
de Salud Indios)
El plan ofrece cobertura nacional
de medicamentos por receta
dentro de la red (esto incluye los
50 estados y el Distrito de
Columbia) Esto significa que
usted pagaraacute la misma cantidad
de costo compartido en
medicamentos por receta si los
obtiene en una farmacia dentro
de la red fuera del area de
servicio del plan (por ejemplo
cuando usted viaja)
Los costos totales anuales de los
medicamentos son los costos
totales de medicamentos que
hayan sido pagados por ambos
usted y un plan de la Parte D
El plan puede requerir que usted
pruebe primero un medicamento
para tratar su condicioacuten antes de
cubrir otro medicamento para esa
condicioacuten
Ciertos medicamentos tienen un
liacutemite de cantidad
Su proveedor debe obtener
autorizacioacuten previa de Preferred
Select Care (HMO-SNP) para
ciertos medicamentos
Usted debe acudir a ciertas
farmacias para que le dispensen
un nuacutemero muy limitado de
medicamentos Esto se debe al
manejo especial de esos
medicamentos a la coordinacioacuten
de proveedores o los
25
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Preferred Select Care (HMO-SNP)
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personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea requisitos de educacioacuten al
25 paciente que no pueden ser
proporcionados por la mayoriacutea Medicamentos por de las farmacias en su red Receta para Paciente Dichos medicamentos aparecen Ambulatorio listados en el sitio de Internet del
Medicamentos plan en el formulario en los
Cubiertos bajo la materiales impresos y bajo la
Parte D de Medicare seccioacuten Medicare Prescription
Drug Plan Finder que aparece en
la Internet bajo Medicaregov
Si el costo actual de un
medicamento es menos que la
cifra del costo compartido
normal de dicho medicamento
usted pagaraacute el costo actual no
el monto maacutes elevado del costo
compartido
Si usted solicita una excepcioacuten al
formulario por un medicamento
y Preferred Select Care
(HMO-SNP) aprueba la
excepcioacuten usted pagaraacute el costo
del Nivel 3 El costo compartido
de ese medicamento de Marca
No Preferida
Dentro de la Red
$0 deducible
Los medicamentos
suplementarios no cuentan para
sus gastos de bolsillo
Cobertura Inicial
Usted paga lo siguiente hasta que
los costos totales de los
medicamentos alcancen $2970
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Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Farmacia de la Red
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de dos
meses (60 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de tres
meses (90 diacuteas) en este nivel
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
27
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
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Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
$180 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Farmacia de Cuidado a Largo Plazo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(34 diacuteas) en este nivel
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
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Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
Por favor tenga en cuenta que
los medicamentos de marca
deben ser dispensados en
incrementos en centros de
cuidado a largo plazo Los
medicamentos geneacutericos pueden
ser dispensados en incrementos
Contacte a su plan acerca de la
facturacioacuten por costo
compartidocobros cuando le
dispensen un suministro de
menos de un mes
Oacuterdenes por Correo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de dos
meses (60 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de tres
meses (90 diacuteas) en este nivel
29
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
30
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Lapso en la Cobertura
Una vez que su costo total anual
por medicamentos alcance
$2970 usted recibe cobertura
limitada por el plan en ciertos
medicamentos Tambieacuten recibiraacute
un descuento en medicamentos
de marca y generalmente no
pagaraacute maacutes del 475 del costo
del plan por los medicamentos
de marca y 79 del costo del
plan por medicamentos
geneacutericos hasta que su gasto de
bolsillo anual alcance $4750
Lapso en la Cobertura Adicional
El plan cubre 611 geneacutericos del
formulario (76 de los
medicamentos geneacutericos del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 810 geneacutericos
que son cubiertos en el
formulario
El plan cubre 31 marcas del
formulario (67 de los
medicamentos de marca del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 523 marcas
que estaacuten cubiertas en el
formulario
31
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea El plan ofrece cobertura
25 adicional durante el lapso en la
cobertura en los siguientes Medicamentos por niveles Receta para Paciente
Ambulatorio Usted paga lo siguiente
Medicamentos Farmacia de la Red
Cubiertos bajo la Nivel 1 Geneacutericos
Parte D de Medicare $0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de dos meses (60 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de tres meses (90 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
Farmacia de Cuidado a Largo Plazo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(34 diacuteas) por todos los
medicamentos cubiertos en
este nivel
Por favor tenga en cuenta que
los medicamentos de marca
deben ser dispensados en
incrementos en centros de
cuidado a largo plazo Los
medicamentos geneacutericos pueden
ser dispensados en incrementos
32
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Contacte a su plan acerca de la
25 facturacioacuten por costo
compartidocobros cuando le Medicamentos por dispensen un suministro de Receta para Paciente menos de un mes Ambulatorio
Oacuterdenes por Correo Medicamentos
Cubiertos bajo la Nivel 1 Geneacutericos
Parte D de Medicare $0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de dos meses (60 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de tres meses (90 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
Cobertura Catastroacutefica
Una vez que su gasto de bolsillo
anual por medicamentos alcance
$4750 usted paga el maacuteximo
de
5 coseguro oacute
$265 copago por
medicamentos geneacutericos
(incluyendo medicamentos
de marca tratados como
medicamentos geneacutericos) y
$660 copago por los demaacutes
medicamentos
33
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Fuera de la Red
Los medicamentos del Plan
pudieran ser cubiertos en
circunstancias especiales como
por ejemplo en caso de
enfermedad al viajar fuera del
aacuterea de servicio del plan donde
no hay una farmacia de la red
Usted pudiera incurrir costos
adicionales a los costos de su
costo compartido normal por
medicamentos recibidos en una
farmacia fuera de la red
Ademaacutes usted pudiera tener que
pagar a la farmacia la suma total
del medicamento y someter
documentacioacuten para recibir un
reembolso de Preferred
Select Care (HMO-SNP)
Cobertura Inicial Fuera de la Red
Una vez que su costo total anual
por medicamentos obtenidos
fuera de la red alcance $2970 a
usted se le reembolsaraacute hasta el
costo total del plan del
medicamento menos lo
siguiente
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
34
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
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(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Lapso en la Cobertura Fuera de la Red Se le reembolsaraacute hasta el 21
del costo permitido por el plan
por medicamentos geneacutericos
obtenidos fuera de la red hasta
que sus gastos totales de bolsillo
anuales en medicamentos
alcancen $4750 Por favor
tenga en cuenta que el costo
permitido por el plan pudiera ser
menor que el precio pagado por
sus medicamentos en una
farmacia de fuera de la red
35
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Se le reembolsaraacute hasta el 525
25 del costo permitido por el plan
por medicamentos de marca Medicamentos por obtenidos fuera de la red hasta Receta para Paciente que sus gastos totales de bolsillo Ambulatorio anuales en medicamentos
Medicamentos alcancen $4750 Por favor tenga
Cubiertos bajo la en cuenta que el costo permitido
Parte D de Medicare por el plan pudiera ser menor
que el precio pagado por sus
medicamentos en una farmacia
de fuera de la red
Lapso en la Cobertura Adicional Fuera de la Red El plan cubre 611 geneacutericos del
formulario (76 de los
medicamentos geneacutericos del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 810 geneacutericos
que son cubiertos en el
formulario
El plan cubre 31 marcas del
formulario (67 de los
medicamentos de marca del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 523 marcas
que estaacuten cubiertas en el
formulario
A usted se le reembolsaraacute hasta
el costo total del plan por estos
medicamentos obtenidos fuera
de la red menos lo siguiente
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
36
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Cobertura Catastroacutefica Fuera de la Red
Despueacutes que sus gastos de
bolsillo anuales alcancen $4750
a usted se le reembolsaraacuten los
medicamentos obtenidos fuera
de la red hasta el costo total del
plan del medicamento menos su
parte del costo compartido que
seraacute el maacuteximo de
5 coseguro oacute
$265 copago por
medicamentos geneacutericos
(incluyendo medicamentos
de marca tratados como
medicamentos geneacutericos) y
$660 copago por los demaacutes
medicamentos
37
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Preferred Select Care Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare
(HMO-SNP)
SERVICIOS MEDICOS Y SUMINISTROS AMBULATORIOS
26 Servicios
Dentales
No estaacuten cubiertos los servicios
dentales preventivos (tales como
limpiezas)
Dentro de la Red
$0 copago por beneficios
dentales cubiertos por Medicare
$0 copago por los siguientes
beneficios dentales preventivos
Un examen dental cada seis
meses
Una limpieza cada seis
meses
Un tratamiento de fluoruro
cada antildeo
Una radiografiacutea dental cada
antildeo
El plan ofrece beneficios
dentales comprensivos
adicionales
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea las paacuteginas 43 y 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Dentales)
27 Servicios
Auditivos
No estaacuten cubiertos los exaacutemenes
de audicioacuten rutinarios ni los
audiacutefonos suplementarios
20 coseguro en las pruebas
para diagnosticar la audicioacuten
Dentro de la Red
$0 copago por examenes
auditivos de diagnoacutestico
cubiertos por Medicare
$0 copago por un examen
auditivo de rutina suplementario
cada antildeo
$0 copago por hasta dos
evaluaciones adaptaciones por
audiacutefonos cada dos antildeos
38
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea $0 copago por hasta dos
27 audiacutefonos cada dos antildeos
Liacutemite $1000 de cobertura del Servicios plan para audiacutefonos cada dos Auditivos antildeos
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Auditivos)
28 20 coseguro por diagnoacutestico y
tratamiento de enfermedades y Dentro de la Red
$0 copago por diagnoacutestico y Servicios de
condiciones de la vista tratamiento de enfermedades y la vista
No estaacuten cubiertos los exaacutemenes
de rutina ni los espejuelos
suplementarios
Medicare paga por un par de
espejuelos o lentes de contacto
despueacutes de cirugiacutea de cataratas
Exaacutemenes anuales de glaucoma
estaacuten cubiertos para personas que
esteacuten en riesgo
condiciones de la vista cubiertos
por Medicare
$0 copago por un examen
suplementario de rutina de la
vista cada antildeo
$0 copago por un par de
espejuelos o lentes de contacto
despueacutes de cirugiacutea de cataratas
cubiertos por Medicare
$0 copago por
Espejuelos
Lentes de contacto
Lentes
Marcos
Liacutemite $200 de cobertura del
plan para espejuelos y lentes de
contacto cada antildeo
El plan ofrece beneficios
adicionales de la visioacuten
Contacte al plan para maacutes
informacioacuten
(Vea la paacutegina 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios de la Vista)
39
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
29 Medicamentos
Sin Receta (OTC)
No estaacuten cubiertos Por favor visite nuestra paacutegina
en la Internet para revisar nuestra
lista de Medicamentos Sin
Receta (OTC) Los
medicamentos sin receta soacutelo
pueden ser comprados por el
miembro Por favor contacte al
plan para obtener instrucciones
especiacuteficas sobre coacutemo usar este
beneficio
(Vea la paacutegina 45 para
informacioacuten acerca de los
Medicamentos Sin Receta)
30 Transporte
(rutina)
No estaacute cubierto Dentro de la Red
Este plan no cubre transporte de
rutina suplementario
31 Acupuntura
No estaacute cubierta Dentro de la Red
Este plan no cubre acupuntura
40
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Los beneficios la prima los copagos yo coseguros pueden cambiar a partir del 1ro de enero
del 2014 Por favor contacte a Preferred Care Partners para detalles
INFORMACIOacuteN ADICIONAL
Prima y Otra Informacioacuten Importante
Liacutemite Maacuteximo de Gastos de Bolsillo (MOOP)
Lo maacuteximo que usted pagaraacute en gastos de bolsillo por servicios dentro de la red cubiertos bajo las
Partes A y B de Medicare seraacute $5400 Sus costos por servicios meacutedicos cubiertos (tales como
copagos) cuentan para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo Una vez que usted alcanza el maacuteximo
de gastos de bolsillo usted por lo general no paga nada por los servicios cubiertos bajo la Parte A
y la Parte B por el resto del antildeo Sus costos de medicamentos por receta de la Parte D no cuentan
para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo
Devolucioacuten de la Prima de la Parte B
El Plan reduciraacute su prima mensual de la Parte B de Medicare en una suma de hasta $4000 Si
usted recibe Ayuda Adicional para pagar por su prima de la Parte B de Medicare o estaacute pagando
una penalidad por afiliacioacuten tardiacutea (LEP) dicha suma pudiera ser menor El proceso pudiera
tomar hasta tres meses a partir de la fecha efectiva de su inscripcioacuten en el Plan
Visitas al Consultorio del Meacutedico
Se requiere un referido de su Meacutedico de Cabecera para visitas a especialistas dentro de la red
Cuidado de Emergencia
Cobertura Mundial
En caso de una emergencia meacutedica en cualquier parte del mundo fuera de los Estados Unidos el
plan cubriraacute hasta el 100 del reembolso permitido por Medicare menos un copago de $65 por
los servicios de emergencia tal como si hubieren sido prestados en los Estados Unidos Por favor
refieacuterase a su Evidencia de Cobertura (EOC) para conocer la definicioacuten de una emergencia
meacutedica Al someter una solicitud de reembolso por favor incluya la siguiente documentacioacuten
copia de sus expedientes meacutedicos del hospital la cliacutenica yo del meacutedico copia de la cuenta
detallada del hospital la cliacutenica yo del meacutedico prueba de pago y prueba de la compra de un
boleto de viaje (aeroliacutenea crucero etc)
41
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Cuidado Requerido con Urgencia
NO hay cobertura fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas
Equipo Meacutedico Duradero (DME)
El coseguro de 20 se aplica uacutenicamente a vehiacuteculos de motor cubiertos por Medicare
incluyendo sillas de ruedas eleacutectricas sillas de ruedas y motonetas adaptadas mecanismo para
elevar sillas sistemas de oxiacutegeno liacutequido concentradores de oxiacutegeno portaacutetiles cajas de
resonancia estimuladores de crecimiento oacuteseo estimuladores osteogeneacutesicos camas especiales
artiacuteculos especiales de marca y bombas de insulina
Programas y Suministros para la Diabetes
Este plan cubre ciertos dispositivos para diabeacuteticos (monitores de glucosa tiras para la prueba de
glucosa y lancetas)
Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea
Algunas radiografiacuteas y procedimientos de diagnoacutestico especiacuteficos estaacuten cubiertos sin autorizacioacuten
aunque se requiere un referido de un Meacutedico de Cabecera de la red yo de un meacutedico especialista
de la red
Por radiografiacuteas usted paga
$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$0 copago en la consulta de un especialista de la red
$0 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$0 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
En servicios de radiologiacutea para hacer diagnoacutesticos tales como escanes del tipo MRI MRA PET
CTA CT y Prueba de Estreacutes usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
Por todos los demaacutes servicios de diagnoacutesticos y pruebas (excepto radiografiacuteas) usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
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Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Servicios Preventivos de Educacioacuten y Bienestar y otros Programas de Beneficios Suplementarios
Membresiacutea en gimnasioClases de Salud Fiacutesica
El programa SilverampFitreg es un programa de salud y acondicionamiento fiacutesico Ademaacutes de una
membresiacutea en un centro de acondicionamiento participante usted puede seleccionar un centro de
ejercitacioacuten como ldquoJazzerciserdquo yoga pilates (donde esteacuten disponibles) o clases de
acondicionamiento en grupo O puede optar por recibir acondicionamiento en el hogar en el caso
de miembros que no puedan asistir a un centro de acondicionamiento o que prefieran ejercitarse
en la comodidad de su hogar Los miembros recibiraacuten materiales educativos sobre temas de la
salud por correo seraacuten invitados a actividades sociales en el club y recibiraacuten el boletiacuten trimestral
Silver Slate Ademaacutes usted tendraacute acceso a un sitio en la Internet disentildeado especiacuteficamente para
los miembros de SilverampFitreg Antes de participar en este o en cualquier otro programa de
ejercitacioacuten o control de peso es importante que usted consulte con su meacutedico u otro profesional
calificado de la salud
Liacutenea Telefoacutenica de Enfermeriacutea
Este beneficio lo proveen profesionales de la salud licenciados Le ofrece a los miembros asesoriacutea
de enfermeriacutea por teleacutefono informacioacuten sobre servicios de salud consejos sobre tratamientos en
el hogar referidos para cuidados apropiados y otros servicios no-cliacutenicos Puede llamar a
CareNet al 1(877)748-1117 24 horas al diacutea7 diacuteas a la semana incluyendo diacuteas festivos
Educacioacuten de la salud
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten sobre salud de parte de
un profesional de la salud calificado
Educacioacuten nutricional
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten nutricional de parte de
un profesional de la salud calificado
Servicios Dentales
Los beneficios cubiertos listados a continuacioacuten son vaacutelidos solamente si el tratamiento es administrado por un dentista general que sea proveedor de la red
$0 copago por los siguientes servicios dentales Exaacutemenes orales completos (uno cada antildeo) Exaacutemenes orales perioacutedicos (dos cada antildeo uno cada seis meses) Aplicacioacuten de fluoruro (uno por antildeo) Seis diferentes procedimientos de rayos-x (un par por antildeo) Limpiezas profilaxis (dos por antildeo una cada seis meses) Empastes (dos empastes por antildeo) Dentaduras superiores completas (una cada cinco antildeos)
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Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Dentaduras inferiores completas (una cada cinco antildeos)
Dentadura superior inmediata (una cada cinco antildeos)
Dentadura inferior inmediata (una cada cinco antildeos)
Parcial superior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Parcial Inferior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Rebasados parciales y dentaduras hechos en la consulta (tres procedimientos de rebasado de
dentaduras por antildeo)
Extracciones sencillas y quiruacutergicas (dos procedimientos al antildeo)
Usted recibiraacute los siguientes descuentos por otros servicios dentales que no aparecen arriba
Descuentos de 25-50 en servicios baacutesicos y mayores prestados por un proveedor
participante de la red
Descuento de 25 en cuidado de especialidad prestado por un proveedor participante de la
red
La cobertura limitaciones restricciones y copagos por servicios dentales completos pudieran
variar Por favor refieacuterase a la tabla de beneficios del plan para maacutes detalles
Servicios Auditivos
La cobertura incluye un beneficio de $500 por un audiacutefono por oiacutedo cada dos antildeos hasta un
beneficio maacuteximo de $1000 cada dos antildeos
Servicios de la Vista
Los siguientes beneficios son vaacutelidos solamente cuando el tratamiento lo provea un optometrista
participante de la red
$200 de liacutemite al antildeo en todas las recetas cubiertas por el plan (lentes de contacto adaptacioacuten
armaduras lentes agregados opciones y mejoramientos)
Un examen de rutina de la vista por antildeo
Un par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de una cirugiacutea de catarata
$0 copago por el diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y problemas de la vista cuando sean
tratados por un optometrista participante de la red Usted paga un copago de $25 por cada visita a
la consulta de un oftalmoacutelogo
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Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Medicamentos Sin Receta (OTC)
Este plan ofrece un beneficio mensual de $25 para la compra de medicamentos de venta al
puacuteblico sin receta y artiacuteculos necesarios meacutedicamente Estos productos incluyen medicamentos
sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el catarro medicamentos para
la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para
maacutes informacioacuten o para pedir un formulario para ordenar llame a nuestro Departamento de
Servicio al Miembro Tambieacuten puede visitar Navarro Discount Pharmacy o llamarlos sin cargo al
1(888) 628-2770 Le sugerimos que consulte a su meacutedico de cabecera sobre cuaacutel de estos
productos de venta sin receta pudiera ser maacutes beneficioso para su salud y su bienestar en general
Medicamentos Excluidos (No de la Parte D) Cubiertos por Preferred Care Partners
Usted paga el copago del Nivel 2 por medicamentos cubiertos para la disfuncioacuten ereacutectil en una
farmacia de la red o en una farmacia de oacuterdenes por correo El costo de estos medicamentos que
no son de la Parte D no puede aplicarse al costo total anual de sus medicamentos
Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios por favor llame al Departamento de Servicio
al Miembro de Preferred Care Partners al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la introduccioacuten de
este folleto Tambieacuten puede referirse a su manual de Evidencia de Cobertura (EOC) para
informarse sobre los detalles de los beneficios del plan
45
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Servicios de inteacuterprete en varios idiomas
English We have free interpreter services
to answer any questions you may have about
our health or drug plan To get an interpreter
just call us at 1-866-231-7201 Someone
who speaks English can help you This is a
free service
Spanish Tenemos servicios de inteacuterprete sin
costo alguno para responder cualquier
pregunta que pueda tener sobre nuestro plan
de salud o medicamentos Para hablar con un
inteacuterprete por favor llame al 1-866-231shy
7201 Alguien que hable espantildeol le podraacute
ayudar Este es un servicio gratuito
Chinese Mandarin 我们提供免费的翻译
服务帮助您解答关于健康或药物保险的
任何疑问如果您雼要此翻译服务请致
电 1-866-231-7201我们的中文工作人员
很乐意帮助您这是一项免费服务
Chinese Cantonese您對我們的健康或藥
物保險可能存有疑問為此我們提供免費
的翻譯服務如需翻譯服務請致電 1shy
866-231-7201我們講中文的人員將樂意
為您提供幫助這是一項免費服務
Tagalog Mayroon kaming libreng serbisyo
sa pagsasaling-wika upang masagot ang
anumang mga katanungan ninyo hinggil sa
aming planong pangkalusugan o
panggamot Upang makakuha ng tagasalingshy
wika tawagan lamang kami sa 1-866-231shy
7201 Maaari kayong tulungan ng isang
nakakapagsalita ng Tagalog Ito ay libreng
serbisyo
acceacuteder au service dinterpreacutetation il vous
suffit de nous appeler au 1-866-231-7201Un
interlocuteur parlant Franccedilais pourra vous
aider Ce service est gratuit
Vietnamese Chuacuteng tocirci coacute dịch vụ thocircng
dịch miễn pht để trả lời caacutec cacircu hỏi về
chương sức khỏe vagrave chương trunh thuốc men
Nếu quiacute vị cần thocircng dịch viecircn xin gọi 1shy
866-231-7201 sẽ coacute nhacircn viecircn noacutei tiếng Việt
giuacutep đỡ quiacute vị Đaacutey lagrave dịch vụ miễn phiacute
German Unser kostenloser
Dolmetscherservice beantwortet Ihren
Fragen zu unserem Gesundheits- und
Arzneimittelplan Unsere Dolmetscher
erreichen Sie unter 1-866-231-7201 Man
wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen
Dieser Service ist kostenlos
Korean 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를 제공하고 있습니다 통역 서비스를 이용하려면 전화 1-866-231shy
7201번으로 문의해 주십시오 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다 이 서비스는 무료로 운영됩니다
Russian Если у вас возникнут вопросы
относительно страхового или
медикаментного плана вы можете
воспользоваться нашими бесплатными
услугами переводчиков Чтобы
воспользоваться услугами переводчика
позвоните нам по телефону 1-866-231shy
7201 Вам окажет помощь сотрудник
который говорит по-pусски Данная
услуга бесплатная
French Nous proposons des services
gratuits dinterpreacutetation pour reacutepondre agrave
toutes vos questions relatives agrave notre reacutegime
Arabicة هالوحبر ϔوالزجن توالهبت خذذم قههϨب إ
يϨب لذة يألدول اة أو جذوصحبلبغلق تتة أ أشئلن عة بلإلجب
بϨب ل صبتئلى اشوك علس لرهتزجن ϓولي عللحصول
تحذثيهب م شخصوق ش 3247-354-668-3 لي عde santeacute ou dassurance-meacutedicaments Pour
ةبغزال ةهحبهة هخذتك هذϩ عذبوصب
7
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Italian Egrave disponibile un servizio di
interpretariato gratuito per rispondere a
eventuali domande sul nostro piano sanitario
e farmaceutico Per un interprete contattare
il numero 1-866-231-7201 Un nostro
incaricato che parla Italianovi forniragrave
lassistenza necessaria Egrave un servizio
gratuito
Portugueacutes Dispomos de serviccedilos de
interpretaccedilatildeo gratuitos para responder a
qualquer questatildeo que tenha acerca do nosso
plano de sauacutede ou de medicaccedilatildeo Para obter
um inteacuterprete contacte-nos atraveacutes do
nuacutemero 1-866-231-7201 Iraacute encontrar
algueacutem que fale o idioma Portuguecircs para o
ajudar Este serviccedilo eacute gratuito
French Creole Nou genyen segravevis entegravepregravet
gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen
konsegravenan plan medikal oswa dwograveg nou an
Pou jwenn yon entegravepregravet jis rele nou nan 1shy
866-231-7201 Yon moun ki pale Kreyogravel
kapab ede w Sa a se yon segravevis ki gratis
Polish Umożliwiamy bezpłatne
skorzystanie z usług tłumacza ustnego ktoacutery
pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat
planu zdrowotnego lub dawkowania
lekoacutew Aby skorzystać z pomocy tłumacza
znającego język polski należy zadzwonić
pod numer 1-866-231-7201 Ta usługa jest
bezpłatna
Hindi हभȡय सवȡसम मȡ दवȡ की मोजनȡ क फȡय भ आऩक ककसȢ बȢ परवॎन क जवȡफ दन क लरए हभȡय कॎ कॎ ऩȡस भनॏत दबȡखिमȡ सवȡएॉ उऩरनॐध ह एक दकॎबȡखिमȡ परȡनॎत कयन क लरए फस हभ 1-866-231-7201 ऩय पोन कय कोई वमकतत जो हहनदȣ फोरतȡ ह
आऩकी भदद कय सकतȡ ह मह एक भनॏत कॎसवȡ ह
Japanese当社の健康健康保険と薬品処
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8
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
INFORMACIOacuteN IMPORTANTE
1 En el 2012 la prima mensual de $0 prima mensual del plan
Prima y
Otra Informacioacuten
la Parte B fue de $9990 y podriacutea
cambiar en el 2013 y el
ademaacutes de su prima mensual de
la Parte B de Medicare
Importante deducible anual de la Parte B fue
de $140 y podriacutea cambiar en el
2013
Si un doctor o proveedor no
acepta la asignacioacuten los costos
son maacutes altos lo que significa
que usted paga maacutes
La mayoriacutea de las personas
pagaraacuten la prima de la Parte B
mensual estaacutendar Sin embargo
algunas personas pagaraacuten una
prima maacutes alta debido a sus
ingresos anuales (maacutes de
$85000 para solteros $170000
para parejas casadas) Para maacutes
informacioacuten sobre la prima de la
Parte B basada en ingresos llame
a Medicare al 1-800
MEDICARE (1-800-633-4227)
Los usuarios de TTY deben
llamar al 1-877-486-2048 Usted
tambieacuten puede llamar al Seguro
Social al 1-800-772-1213 Los
usuarios de TTY deben llamar al
1-800-325-0778
Preferred Care Partners reduciraacute
su prima mensual de la Parte B
de Medicare por hasta $4000
La mayoriacutea de las personas
pagaraacuten la prima de la Parte B
mensual estaacutendar ademaacutes de la
prima del plan Sin embargo
algunas personas pagaraacuten una
prima maacutes alta por la Parte B y la
Parte D debido a sus ingresos
anuales (maacutes de $85000 para
solteros $170000 para parejas
casadas) Para maacutes informacioacuten
sobre las primas de la Parte B
y la Parte D basadas en ingresos
llame a Medicare al 1-800shy
MEDICARE (1-800- 633shy
4227) Los usuarios de TTY
deben llamar al 1-877-486-2048
Usted tambieacuten puede llamar al
Seguro Social al 1-800-772shy
1213 Los usuarios de TTY
deben llamar al 1-800-325-0778
Dentro de la Red
$5400 de limite en gastos de
bolsillo para servicios cubiertos
por Medicare
(Vea la paacutegina 41 para
informacioacuten acerca de Prima y
Otra Informacioacuten Importante)
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Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
2 Usted puede ir a cualquier
doctor especialista u hospital Dentro de la Red
Seleccioacuten de Doctor que acepte Medicare Usted debe ir a los doctores
y Hospital especialistas y hospitales de la
(Para maacutes informacioacuten red
refieacuterase a Cuidado Se requiere un referido para ir a de Emergencia - 15 y hospitales y especialistas de la a Cuidado Requerido red (para ciertos beneficios) con Urgencia - 16)
HOSPITALIZACIOacuteN
3 Cuidados de
Hospitalizacioacuten
(incluye Abuso
de Sustancias
y Servicios de
Rehabilitacioacuten)
En el 2012 las cantidades por
cada periacuteodo de beneficio fueron
Diacuteas 1 al 60 un deducible de
$1156
Diacuteas 61 al 90 $289 por diacutea
Diacuteas 91 al 150 $578 cada diacutea de
reserva de por vida
Estas cantidades podriacutean cambiar
en el 2013
Llame al 1-800-MEDICARE (1shy
800-633-4227) para obtener
informacioacuten sobre los diacuteas de
reserva de por vida
Los diacuteas de reserva de por vida
solo pueden utilizarse una vez
Un ldquoperiacuteodo de beneficiosrdquo
comienza el diacutea que usted va a
un hospital o institucioacuten de
enfermeriacutea especializada El
periodo de beneficios termina
cuando usted no ha sido
hospitalizado o no ha recibido
cuidado de enfermeriacutea
Dentro de la Red
Por estadiacutea en un hospital
cubierta por Medicare
Diacuteas 1-7 $225 copago por
diacutea
Diacuteas 8-90 $0 copago por diacutea
$0 copago por diacuteas adicionales
en un hospital
No hay liacutemite en el nuacutemero de
diacuteas cubiertos por el plan en cada
estadiacutea en el hospital
Excepto en una emergencia su
doctor debe informarle al plan
que usted va a ser ingresado(a)
10
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea especializada durante 60 diacuteas
3 consecutivos Si usted va al
hospital despueacutes que un periacuteodo
Cuidados de de beneficios haya terminadoun
Hospitalizacioacuten nuevo periacuteodo de beneficios
(incluye Abuso comenzaraacute Usted debe pagar el
de Sustancias deducible de hospitalizacioacuten por
y Servicios de cada periacuteodo de beneficio No
Rehabilitacioacuten) hay liacutemite en el nuacutemero de
periacuteodos de beneficios que usted
puede tener
4 En el 2012 las cantidades Dentro de la Red
Cuidados de
Hospitalizacioacuten por
correspondientes a cada periodo
de beneficio fueron Por estadiacutea en un hospital
cubierto por Medicare
Salud Mental Diacuteas 1 al 60 un deducible de
$1156
Diacuteas 61 al 90 $289 por diacutea
Diacuteas 91 al 150 $578 cada diacutea de
reserva de por vida
Estas cantidades podriacutean cambiar
en el 2013
Usted recibe hasta 190 diacuteas como
paciente interno en un hospital
psiquiaacutetrico una vez de por
vidaLos servicios de paciente
ingresado en un hospital
psiquiaacutetrico cuentan para la
limitacioacuten de 190 diacuteas de por
vida uacutenicamente si se cumplen
ciertas condiciones Esta
limitacioacuten no se aplica a
servicios psiquiaacutetricos recibidos
por un paciente ingresado en un
hospital general
Diacuteas 1-7 $200 copago por
diacutea
Diacuteas 8-90 $0 copago por diacutea
Usted recibe hasta 190 diacuteas
como paciente interno en un
hospital psiquiaacutetrico una vez de
por vida Los servicios de
paciente ingresado en un hospital
psiquiaacutetrico cuentan para la
limitacioacuten de 190 diacuteas de por
vida uacutenicamente si se cumplen
ciertas condiciones Esta
limitacioacuten no se aplica a
servicios psiquiaacutetricos recibidos
por un paciente ingresado en un
hospital general
Excepto en una emergencia su
doctor debe informarle al plan
que usted va a ser ingresado(a)
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Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
5 Institucioacuten de
Enfermeriacutea
Especializada (SNF)
(En una Institucioacuten
de Enfermeriacutea
Especializada
Certificada por
Medicare)
En el 2012 las cantidades por
cada periacuteodo de beneficio
despueacutes de por lo menos 3 diacuteas
de ingreso cubierto en el hospital
fueron
Diacuteas 1 al 20 $0 por diacutea
Diacuteas 21 al 100 $14450 por diacutea
Estas cantidades podriacutean cambiar
en el 2013
Hay un liacutemite de 100 diacuteas por
cada periacuteodo de beneficio
Un ldquoperiacuteodo de beneficiosrdquo
comienza el diacutea que usted va a
un hospital o una institucioacuten de
enfermeriacutea especializada El
periacuteodo de beneficios termina
cuando usted no ha sido
hospitalizado o no ha recibido
cuidado de enfermeriacutea
especializada durante 60 diacuteas
consecutivos Si usted va al
hospital despueacutes que un periacuteodo
de beneficios haya terminado un
nuevo periacuteodo de beneficios
comenzaraacute Usted debe pagar el
deducible de hospitalizacioacuten por
cada periacuteodo de beneficio No
hay liacutemite en el nuacutemero de
periacuteodos de beneficios que usted
puede tener
Dentro de la Red
Por estadiacutea en una Institucioacuten de
Enfermeriacutea Especializada (SNF)
Diacuteas 1-10 $0 copago por dia
Diacuteas 11-20 $50 copago por
diacutea
Diacuteas 21-100 $100 copago
por diacutea
El plan cubre hasta 100 diacuteas por
cada periacuteodo de beneficio
No se requiere estadiacutea previa en
el hospital
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
12
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
6 Cuidado de Salud
en el Hogar
(Incluye si es
necesario meacutedicamente
atencioacuten intermitente
de enfermeriacutea especializada
servicios de un ayudante
de salud en el hogar
servicios de rehabilitacioacuten etc)
$0 copago Dentro de la Red
$0 copago por visitas de cuidado
de salud en el hogar cubiertas
por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
7 Usted paga parte del costo de los
medicamentos si es paciente Usted debe recibir atencioacuten en
un hospicio certificado por Hospicio ambulatorio y atencioacuten de reposo
si es paciente ingresado
Usted debe recibir atencioacuten en un
hospicio certificado por
Medicare
Medicare
Su plan pagaraacute por una visita de
consulta antes de que usted
seleccione un hospicio
CUIDADO AMBULATORIO
8 20 coseguro Dentro de la Red
Visitas al Consultorio $0 copago por cada visita a la
del Meacutedico consulta de un meacutedico de
cabecera para obtener beneficios
cubiertos por Medicare
$25 copago por cada visita a la
consulta de un especialista para
obtener beneficios cubiertos por
Medicare
(Vea la paacutegina 41 para
informacioacuten acerca de Visitas al
Consultorio del Meacutedico)
13
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
9 Servicios
Quiropraacutecticos
El cuidado de rutina
suplementario no estaacute cubierto
20 coseguro para manipulacioacuten
manual de la columna vertebral
para corregir una luxacioacuten
(desplazamiento o desalineacioacuten
de una articulacioacuten o parte del
cuerpo) si lo obtiene de un
quiropraacutectico u otros
proveedores calificados
Dentro de la Red
$20 copago por visitas
quiropraacutecticas cubiertas por
Medicare
Las visitas quiropraacutecticas
cubiertas por Medicare son para
la manipulacioacuten manual de la
columna vertebral para corregir
una luxacioacuten (desplazamiento o
desalineacioacuten de una articulacioacuten
o parte del cuerpo) si lo obtiene
de un quiropraacutectico
10 El cuidado de rutina Dentro de la Red
Servicios de suplementario no estaacute cubierto $25 copago por cada visita de
Podiatria 20 coseguro si el cuidado de
sus pies es necesario
meacutedicamente incluyendo
cuidado requerido por
condiciones meacutedicas que afecten
las extremidades inferiores
podiatriacutea cubierta por Medicare
$25 copago por una visita de
rutina suplementaria cada tres
meses
Las visitas de podiatriacutea cubiertas
por Medicare son para el cuidado
de los pies medicamente
necesario
11 Cuidado de Salud
Mental de Paciente
Ambulatorio
35 coseguro en la mayoriacutea de
los servicios mentales
ambulatorios
Copago estipulado para servicios
del programa de hospitalizacioacuten
parcial de paciente ambulatorio
suministrados por un hospital o
un centro comunitario de salud
mental (CMHC)
Dentro de la Red
$25 copago por cada visita de
terapia individual cubierta por
Medicare
$25 copago por cada visita de
terapia en grupo cubierta por
Medicare
$25 copago por cada visita de
terapia individual con un
psiquiatra cubierta por Medicare
14
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
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Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
11 Cuidado de Salud
Mental de Paciente
Ambulatorio
El copago no puede exceder el
deducible de la Parte A (paciente
ingresado en hospital) El
ldquoprograma de hospitalizacioacuten
parcialrdquo es un programa
estructurado de tratamiento
psiquiaacutetrico active para pacientes
ambulatorios que es maacutes intenso
que el cuidado recibido en el
consultorio del meacutedico o del
terapeuta y lo cual es una
alternativa a la hospitalizacioacuten
del paciente
$25 copago por cada visita de
terapia en grupo con un
psiquiatra cubierta por Medicare
$0 copago por servicios del
programa de hospitalizacioacuten
parcial cubiertos por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
12 Cuidado Ambulatorio
por Abuso de Sustancias
20 coseguro Dentro de la Red
$0 copago por
cada visita de tratamiento
ambulatorio individual por
abuso de sustancias cubierta
por Medicare
cada visita de tratamiento
ambulatorio en grupo por
abuso de sustancias cubierta
por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
13 20 coseguro por los servicios Dentro de la Red
Servicios del doctor $50 copago por cada visita
Ambulatorios Copago estipulado por servicios
de paciente ambulatorio
obtenidos en un hospital El
copago no puede exceder el
deducible de la Parte A como
paciente interno en un hospital
20 coseguro por servicios en
un centro de cirugiacutea ambulatorio
cubierta por Medicare a un
centro de cirugiacutea ambulatorio
$200 copago por cada visita
cubierta por Medicare a un
hospital para pacientes
ambulatorios
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
15
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Preferred Select Care (HMO-SNP)
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(HMO-SNP)
14 20 coseguro Dentro de la Red
Servicios de $100 copago en beneficios de
Ambulancia ambulancia cubiertos por
(Servicios de ambulancia Medicare
medicamente necesarios) Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
15 20 coseguro por los servicios $65 copago por visitas a la sala
Cuidado de Emergencia del doctor de emergencia cubiertas por
Medicare (Usted puede ir a Copago estipulado por servicios cualquier sala de en una sala de emergencia para Cobertura mundial
emergencia si paciente ambulatorio en un Si usted es ingresado al hospital razonablemente hospital por la misma condicioacuten dentro considera que
necesita cuidado
de emergencia)
El copago por servicios en una
sala de emergencia no puede
exceder el deducible de la Parte
de un teacutermino de 24 horas paga
$0 por la visita a la sala de
emergencia
A de paciente interno en cada
servicio provisto por el hospital
Usted no tiene que pagar el
copago de la sala de emergencia
si es admitido al hospital como
paciente interno por la misma
condicioacuten dentro de los tres diacuteas
siguientes a la visita a la sala de
emergencia
NO hay cobertura fuera de los
EEUU excepto bajo
circunstancias limitadas
(Vea la paacutegina 41 para
informacioacuten acerca del Cuidado
de Emergencia)
16
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
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(HMO-SNP)
16 Cuidado Requerido
con Urgencia
(NO se trata
de cuidado de
emergencia y en la
mayoriacutea de
los casos ocurre
fuera del aacuterea
de servicio)
20 coseguro o un copago
estipulado
NO hay cobertura fuera de los
EEUU excepto bajo
circunstancias limitadas
$0 copago por visitas cubiertas
por Medicare para obtener
cuidado requerido con urgencia
(Vea la paacutegina 42 para
informacioacuten acerca del Cuidado
Requerido con Urgencia)
17 20 coseguro Dentro de la Red
Servicios de $25 copago por visitas de
Rehabilitacioacuten Terapia Ocupacional cubiertas
a Paciente por Medicare
Ambulatorio $25 copago por visitas de (Terapia Ocupacional Terapia Fiacutesica yo Terapia del Terapia Fiacutesica Habla y del Lenguaje cubiertas Terapia del Habla y por Medicare del Lenguaje)
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
SERVICIOS MEacuteDICOS Y SUMINISTROS A PACIENTES AMBULATORIOS
18 20 coseguro Dentro de la Red
Equipo Meacutedico 0 a 20 del costo por equipo
Duradero meacutedico duradero cubierto por
(Incluye sillas de ruedas Medicare
oxiacutegeno etc) Usted pudiera pagar menos si les
compra estos artiacuteculos a los
fabricantesvendedores
preferidos del plan Contacte al
plan para obtener una lista de los
fabricantesvendedores no
preferidos y preferidos
17
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
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Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Reglas de autorizacioacuten pudieran
18 aplicar
Equipo Meacutedico (Vea la paacutegina 42 para
Duradero informacioacuten acerca de Equipo
(Incluye sillas de ruedas Meacutedico Duradero)
oxiacutegeno etc)
19 20 coseguro Dentro de la Red
Dispositivos Proteacutesicos $0 copago por los dispositivos
(Incluye aparatos proteacutesicos cubiertos por
ortopeacutedicos Medicare
extremidades y ojos Reglas de autorizacioacuten pudieran artificiales etc) aplicar
20 20 coseguro en el Dentro de la Red
Programas y
Suministros para
entrenamiento para aprender a
manejar su diabetes $0 copago en el entrenamiento
para aprender a controlar su
la Diabetes 20 coseguro en los suministros
para la diabetes
20 coseguro en los zapatos
terapeacuteuticos o insertos para
diabeacuteticos
diabetes cubierto por Medicare
$0 copago por los siguientes
servicios cubiertos por Medicare
Suministros para el autoshy
monitoreo de la diabetes
Zapatos o insertos
terapeacuteuticos
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 42 para
informacioacuten acerca de los
Programas y Suministros para la
Diabetes)
21 Pruebas de
Diagnoacutestico
Radiografiacuteas
Servicios de
Laboratorio y
Servicios de Radiologiacutea
20 coseguro para exaacutemenes de
diagnoacutestico y radiografiacuteas
$0 copago por los servicios de
laboratorio cubiertos por
Medicare
Dentro de la Red
$0 copago por servicios
cubiertos por Medicare
Servicios de laboratorio
Radiografiacuteas
18
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Preferred Select Care (HMO-SNP)
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Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Servicios de laboratorio $50 a $150 copago por
21 Medicare cubre los servicios de
laboratorio medicamente procedimientos de diagnoacutestico y
exaacutemenes cubiertos por Pruebas de necesarios dispuestos por su Medicare Diagnoacutestico meacutedico siempre que eacutestos sean Radiografiacuteas efectuados por un laboratorio
$50 a $150 copago por servicios
Servicios de certificado ndash Clinical Laboratory de radiologiacutea para diagnosticar
Laboratorio y Improvement Amendments (no incluyen radiografiacuteas)
Servicios de Radiologiacutea (CLIA) ndash que participe en el
programa Medicare Los
servicios de laboratorio se hacen
para ayudar a su meacutedico a
diagnosticar o excluir una
supuesta enfermedad o
condicioacuten Medicare no cubre la
mayoriacutea de las pruebas de rutina
suplementarias como la
medicioacuten del colesterol
cubiertas por Medicare
20 del costo por servicios de
radiologiacutea terapeacuteutica cubiertos
por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 42 para
informacioacuten acerca de Pruebas
de Diagnoacutestico Radiografiacuteas
Servicios de Laboratorio y
Servicios de Radiologiacutea)
22 20 coseguro en servicios de
Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca Dentro de la Red
Servicios de $75 copago por Servicios de
Rehabilitacioacuten 20 coseguro en servicios de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca
Cardiacos y Rehabilitacioacuten Pulmonar cubiertos por Medicare
Pulmonares 20 coseguro en Servicios
Intensivos de Rehabilitacioacuten
Cardiacuteaca
Esto aplica a servicios provistos
en la consulta de un doctor Los
servicios provistos por los
departamentos ambulatorios de
los hospitales tienen costos
compartidos estipulados
$75 copago por Servicios
Intensivos de Rehabilitacioacuten
Cardiacuteaca Cubiertos por Medicare
$75 copago por Servicios de
Rehabilitacioacuten Pulmonar
cubiertos por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
19
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
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personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
SERVICIOS PREVENTIVOS DE EDUCACIOacuteN Y BIENESTAR Y OTROS
PROGRAMAS DE BENEFICIOS SUPLEMENTARIOS
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
No hay coseguro copago o
deducible en lo siguiente
Prueba de Aneurisma Aoacutertico
Abdominal
Medicioacuten de la Meacutedula Oacutesea
Cubierta una vez cada 24
meses (o con maacutes frecuencia
si se require medicamente) si
usted cumple con ciertas
condiciones meacutedicas
Pruebas Cardiovasculares
Pruebas de Caacutencer Cervical y
Vaginal Cubiertas una vez
cada 2 antildeos Cubiertas una
vez al antildeo para mujeres de
alto riesgo que tengan
Medicare
Prueba del Caacutencer
Colorrectal
Prueba de la Diabetes
Vacuna contra la Gripe
Vacuna contra la Hepatitis B
para personas de alto riesgo
que tengan Medicare
Prueba del VIH $0 copago
por la prueba del VIH
aunque usted por lo general
paga el 20 de la cantidad
aprobada por Medicare para
la visita al doctor La prueba
del VIH estaacute cubierta en
casos de personas
embarazadas con Medicare y
en casos de personas con alto
riesgo de contraer dicha
infeccioacuten incluyendo
cualquier persona
Dentro de la Red
$0 copago por todos los
servicios preventivos cubiertos
bajo Medicare original con cero
costo compartido
Cualquier servicio preventivo
adicional aprobado por Medicare
a mediados del antildeo seraacute cubierto
por el plan o por Medicare
original
El plan cubre un exaacutemen fiacutesico
anual
El plan cubre los siguientes
programas suplementarios de
educacioacuten y bienestar
Educacioacuten de salud
Educacioacuten Nutricional
Membresiacutea en
gimnasioClases de Salud
Fiacutesica
Liacutenea Telefoacutenica de
Enfermeriacutea
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 43 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Preventivos de
Educacioacuten y Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios)
20
Resumen de Beneficios de
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(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
que solicite hacerse la
pruebaMedicare cubre esta
prueba una vez cada 12
meses o hasta tres veces
durante el embarazo
Prueba del Caacutencer del Seno
(Mamografiacutea) Medicare
cubre las mamografiacuteas cada
12 meses para todas las
mujeres con Medicare de 40
antildeos o mayores Medicare
cubre una mamografiacutea baacutesica
(baseline) para todas las
mujeres entre 35 y 39 antildeos
Servicios de Terapia Meacutedica
Nutricional La terapia
nutricional es para personas
que sufran de diabetes o de
enfermedad renal (que no
esteacuten en diaacutelisis o que no
hayan tenido un trasplante de
rintildeoacuten) cuando sean referidas
por un doctor Estos servicios
pueden ser administrados por
un dietista certificado y
pudieran incluir una
evaluacioacuten nutricional y
asesoramiento para ayudarle
a manejar su diabetes o su
enfermedad renal Plan de
Prevencioacuten Personalizado
(Visitas Anuales de
Prevencioacuten)
Vacuna contra la Neumoniacutea
Usted pudiera requerir la
vacuna contra la Neumoniacutea
una vez en la vida Llame a
su doctor para maacutes
informacioacuten
21
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
Prueba del Caacutencer de la
Proacutestata ndash Soacutelo la prueba
conocida como Antiacutegeno
Especiacutefico de la Proacutestata
(PSA) Cubierta una vez al
antildeo para todos los hombres
mayores de 50 antildeos con
Medicare
Dejar de Fumar (asesoriacutea
para dejar de fumar)
Cubierto si lo ordena su
doctor Incluye dos intentos
de asesoriacutea en un periacuteodo de
12 meses Cada intento
incluye hasta cuatro visitas
personales
Pruebas e intervenciones de
consejeriacutea de
comportamiento en cuidado
primario para reducir el mal
uso del alcohol
Prueba de depresioacuten en
adultos
Prueba de infeccioacuten
transmitida sexualmente
(STI) y asesoriacutea de
comportamiento de alta
intensidad para prevenir
infecciones de este tipo
Consejeriacutea de
comportamiento intensiva
para la Enfermedad
Cardiovascular (dos veces al
antildeo)
Terapia de comportamiento
intensiva para la obesidad
Examen Fiacutesico Bienvenido a
Medicare (examen fiacutesico
preventivo inicial)
22
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
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Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
Cuando usted se afilia a la
Parte B de Medicare se hace
elegible para lo siguiente
Durante los primeros 12
meses de su nueva cobertura
de la Parte B puede recibir
un Examen Fiacutesico
Bienvenido a Medicare o una
Visita Anual de Prevencioacuten
Despueacutes de sus primeros 12
meses usted puede recibir
una Visita Anual de
Prevencioacuten cada 12 meses
24 20 coseguro por diaacutelisis renal Dentro de la Red
Enfermedad Renal 20 coseguro en los servicios de $0 copago por diaacutelisis renal
y Condiciones educacioacuten sobre la enfermedad
renal
cubierta por Medicare
$0 copago en servicios
educativos sobre la enfermedad
renal cubiertos por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
23
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
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Preferred Select Care Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare
(HMO-SNP)
BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS POR RECETA
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
La mayoriacutea de los medicamentos
no estaacuten cubiertos por Medicare
Original Usted puede agregar
cobertura de medicamentos por
receta a Medicare Original
afiliaacutendose a un Plan de
Medicinas por receta de
Medicare oacute puede obtener toda
su cobertura de Medicare
incluyendo cobertura de
medicamentos por receta
afiliaacutendose a un Plan Medicare
Advantage o a un Plan de Costos
de Medicare que ofrezca
cobertura de medicamentos por
receta
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte B de Medicare
20 del costo por
medicamentos de quimioterapia
cubiertos por la Parte B y de
otros medicamentos cubiertos
por la Parte B
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Este plan usa un formulario El
plan le enviaraacute el formulario
Usted tambieacuten puede accesar el
formulario en nuestra paacutegina de
Internet
wwwmypreferredcarecommis
medicamentos
Diferentes gastos de bolsillo
pudieran aplicar para personas
con
ingresos limitados
que residen en instalaciones
de cuidado a largo plazo oacute
que tengan acceso a
Instalaciones Indias
24
Resumen de Beneficios de
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(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Tribales Urbanas (Servicios
de Salud Indios)
El plan ofrece cobertura nacional
de medicamentos por receta
dentro de la red (esto incluye los
50 estados y el Distrito de
Columbia) Esto significa que
usted pagaraacute la misma cantidad
de costo compartido en
medicamentos por receta si los
obtiene en una farmacia dentro
de la red fuera del area de
servicio del plan (por ejemplo
cuando usted viaja)
Los costos totales anuales de los
medicamentos son los costos
totales de medicamentos que
hayan sido pagados por ambos
usted y un plan de la Parte D
El plan puede requerir que usted
pruebe primero un medicamento
para tratar su condicioacuten antes de
cubrir otro medicamento para esa
condicioacuten
Ciertos medicamentos tienen un
liacutemite de cantidad
Su proveedor debe obtener
autorizacioacuten previa de Preferred
Select Care (HMO-SNP) para
ciertos medicamentos
Usted debe acudir a ciertas
farmacias para que le dispensen
un nuacutemero muy limitado de
medicamentos Esto se debe al
manejo especial de esos
medicamentos a la coordinacioacuten
de proveedores o los
25
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Preferred Select Care (HMO-SNP)
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personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea requisitos de educacioacuten al
25 paciente que no pueden ser
proporcionados por la mayoriacutea Medicamentos por de las farmacias en su red Receta para Paciente Dichos medicamentos aparecen Ambulatorio listados en el sitio de Internet del
Medicamentos plan en el formulario en los
Cubiertos bajo la materiales impresos y bajo la
Parte D de Medicare seccioacuten Medicare Prescription
Drug Plan Finder que aparece en
la Internet bajo Medicaregov
Si el costo actual de un
medicamento es menos que la
cifra del costo compartido
normal de dicho medicamento
usted pagaraacute el costo actual no
el monto maacutes elevado del costo
compartido
Si usted solicita una excepcioacuten al
formulario por un medicamento
y Preferred Select Care
(HMO-SNP) aprueba la
excepcioacuten usted pagaraacute el costo
del Nivel 3 El costo compartido
de ese medicamento de Marca
No Preferida
Dentro de la Red
$0 deducible
Los medicamentos
suplementarios no cuentan para
sus gastos de bolsillo
Cobertura Inicial
Usted paga lo siguiente hasta que
los costos totales de los
medicamentos alcancen $2970
26
Resumen de Beneficios de
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(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Farmacia de la Red
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de dos
meses (60 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de tres
meses (90 diacuteas) en este nivel
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
27
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(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
$180 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Farmacia de Cuidado a Largo Plazo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(34 diacuteas) en este nivel
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
28
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(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
Por favor tenga en cuenta que
los medicamentos de marca
deben ser dispensados en
incrementos en centros de
cuidado a largo plazo Los
medicamentos geneacutericos pueden
ser dispensados en incrementos
Contacte a su plan acerca de la
facturacioacuten por costo
compartidocobros cuando le
dispensen un suministro de
menos de un mes
Oacuterdenes por Correo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de dos
meses (60 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de tres
meses (90 diacuteas) en este nivel
29
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Preferred Select Care (HMO-SNP)
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(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
30
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Lapso en la Cobertura
Una vez que su costo total anual
por medicamentos alcance
$2970 usted recibe cobertura
limitada por el plan en ciertos
medicamentos Tambieacuten recibiraacute
un descuento en medicamentos
de marca y generalmente no
pagaraacute maacutes del 475 del costo
del plan por los medicamentos
de marca y 79 del costo del
plan por medicamentos
geneacutericos hasta que su gasto de
bolsillo anual alcance $4750
Lapso en la Cobertura Adicional
El plan cubre 611 geneacutericos del
formulario (76 de los
medicamentos geneacutericos del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 810 geneacutericos
que son cubiertos en el
formulario
El plan cubre 31 marcas del
formulario (67 de los
medicamentos de marca del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 523 marcas
que estaacuten cubiertas en el
formulario
31
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea El plan ofrece cobertura
25 adicional durante el lapso en la
cobertura en los siguientes Medicamentos por niveles Receta para Paciente
Ambulatorio Usted paga lo siguiente
Medicamentos Farmacia de la Red
Cubiertos bajo la Nivel 1 Geneacutericos
Parte D de Medicare $0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de dos meses (60 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de tres meses (90 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
Farmacia de Cuidado a Largo Plazo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(34 diacuteas) por todos los
medicamentos cubiertos en
este nivel
Por favor tenga en cuenta que
los medicamentos de marca
deben ser dispensados en
incrementos en centros de
cuidado a largo plazo Los
medicamentos geneacutericos pueden
ser dispensados en incrementos
32
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Contacte a su plan acerca de la
25 facturacioacuten por costo
compartidocobros cuando le Medicamentos por dispensen un suministro de Receta para Paciente menos de un mes Ambulatorio
Oacuterdenes por Correo Medicamentos
Cubiertos bajo la Nivel 1 Geneacutericos
Parte D de Medicare $0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de dos meses (60 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de tres meses (90 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
Cobertura Catastroacutefica
Una vez que su gasto de bolsillo
anual por medicamentos alcance
$4750 usted paga el maacuteximo
de
5 coseguro oacute
$265 copago por
medicamentos geneacutericos
(incluyendo medicamentos
de marca tratados como
medicamentos geneacutericos) y
$660 copago por los demaacutes
medicamentos
33
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Fuera de la Red
Los medicamentos del Plan
pudieran ser cubiertos en
circunstancias especiales como
por ejemplo en caso de
enfermedad al viajar fuera del
aacuterea de servicio del plan donde
no hay una farmacia de la red
Usted pudiera incurrir costos
adicionales a los costos de su
costo compartido normal por
medicamentos recibidos en una
farmacia fuera de la red
Ademaacutes usted pudiera tener que
pagar a la farmacia la suma total
del medicamento y someter
documentacioacuten para recibir un
reembolso de Preferred
Select Care (HMO-SNP)
Cobertura Inicial Fuera de la Red
Una vez que su costo total anual
por medicamentos obtenidos
fuera de la red alcance $2970 a
usted se le reembolsaraacute hasta el
costo total del plan del
medicamento menos lo
siguiente
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
34
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Lapso en la Cobertura Fuera de la Red Se le reembolsaraacute hasta el 21
del costo permitido por el plan
por medicamentos geneacutericos
obtenidos fuera de la red hasta
que sus gastos totales de bolsillo
anuales en medicamentos
alcancen $4750 Por favor
tenga en cuenta que el costo
permitido por el plan pudiera ser
menor que el precio pagado por
sus medicamentos en una
farmacia de fuera de la red
35
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Se le reembolsaraacute hasta el 525
25 del costo permitido por el plan
por medicamentos de marca Medicamentos por obtenidos fuera de la red hasta Receta para Paciente que sus gastos totales de bolsillo Ambulatorio anuales en medicamentos
Medicamentos alcancen $4750 Por favor tenga
Cubiertos bajo la en cuenta que el costo permitido
Parte D de Medicare por el plan pudiera ser menor
que el precio pagado por sus
medicamentos en una farmacia
de fuera de la red
Lapso en la Cobertura Adicional Fuera de la Red El plan cubre 611 geneacutericos del
formulario (76 de los
medicamentos geneacutericos del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 810 geneacutericos
que son cubiertos en el
formulario
El plan cubre 31 marcas del
formulario (67 de los
medicamentos de marca del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 523 marcas
que estaacuten cubiertas en el
formulario
A usted se le reembolsaraacute hasta
el costo total del plan por estos
medicamentos obtenidos fuera
de la red menos lo siguiente
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
36
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Cobertura Catastroacutefica Fuera de la Red
Despueacutes que sus gastos de
bolsillo anuales alcancen $4750
a usted se le reembolsaraacuten los
medicamentos obtenidos fuera
de la red hasta el costo total del
plan del medicamento menos su
parte del costo compartido que
seraacute el maacuteximo de
5 coseguro oacute
$265 copago por
medicamentos geneacutericos
(incluyendo medicamentos
de marca tratados como
medicamentos geneacutericos) y
$660 copago por los demaacutes
medicamentos
37
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Preferred Select Care Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare
(HMO-SNP)
SERVICIOS MEDICOS Y SUMINISTROS AMBULATORIOS
26 Servicios
Dentales
No estaacuten cubiertos los servicios
dentales preventivos (tales como
limpiezas)
Dentro de la Red
$0 copago por beneficios
dentales cubiertos por Medicare
$0 copago por los siguientes
beneficios dentales preventivos
Un examen dental cada seis
meses
Una limpieza cada seis
meses
Un tratamiento de fluoruro
cada antildeo
Una radiografiacutea dental cada
antildeo
El plan ofrece beneficios
dentales comprensivos
adicionales
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea las paacuteginas 43 y 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Dentales)
27 Servicios
Auditivos
No estaacuten cubiertos los exaacutemenes
de audicioacuten rutinarios ni los
audiacutefonos suplementarios
20 coseguro en las pruebas
para diagnosticar la audicioacuten
Dentro de la Red
$0 copago por examenes
auditivos de diagnoacutestico
cubiertos por Medicare
$0 copago por un examen
auditivo de rutina suplementario
cada antildeo
$0 copago por hasta dos
evaluaciones adaptaciones por
audiacutefonos cada dos antildeos
38
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea $0 copago por hasta dos
27 audiacutefonos cada dos antildeos
Liacutemite $1000 de cobertura del Servicios plan para audiacutefonos cada dos Auditivos antildeos
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Auditivos)
28 20 coseguro por diagnoacutestico y
tratamiento de enfermedades y Dentro de la Red
$0 copago por diagnoacutestico y Servicios de
condiciones de la vista tratamiento de enfermedades y la vista
No estaacuten cubiertos los exaacutemenes
de rutina ni los espejuelos
suplementarios
Medicare paga por un par de
espejuelos o lentes de contacto
despueacutes de cirugiacutea de cataratas
Exaacutemenes anuales de glaucoma
estaacuten cubiertos para personas que
esteacuten en riesgo
condiciones de la vista cubiertos
por Medicare
$0 copago por un examen
suplementario de rutina de la
vista cada antildeo
$0 copago por un par de
espejuelos o lentes de contacto
despueacutes de cirugiacutea de cataratas
cubiertos por Medicare
$0 copago por
Espejuelos
Lentes de contacto
Lentes
Marcos
Liacutemite $200 de cobertura del
plan para espejuelos y lentes de
contacto cada antildeo
El plan ofrece beneficios
adicionales de la visioacuten
Contacte al plan para maacutes
informacioacuten
(Vea la paacutegina 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios de la Vista)
39
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
29 Medicamentos
Sin Receta (OTC)
No estaacuten cubiertos Por favor visite nuestra paacutegina
en la Internet para revisar nuestra
lista de Medicamentos Sin
Receta (OTC) Los
medicamentos sin receta soacutelo
pueden ser comprados por el
miembro Por favor contacte al
plan para obtener instrucciones
especiacuteficas sobre coacutemo usar este
beneficio
(Vea la paacutegina 45 para
informacioacuten acerca de los
Medicamentos Sin Receta)
30 Transporte
(rutina)
No estaacute cubierto Dentro de la Red
Este plan no cubre transporte de
rutina suplementario
31 Acupuntura
No estaacute cubierta Dentro de la Red
Este plan no cubre acupuntura
40
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Los beneficios la prima los copagos yo coseguros pueden cambiar a partir del 1ro de enero
del 2014 Por favor contacte a Preferred Care Partners para detalles
INFORMACIOacuteN ADICIONAL
Prima y Otra Informacioacuten Importante
Liacutemite Maacuteximo de Gastos de Bolsillo (MOOP)
Lo maacuteximo que usted pagaraacute en gastos de bolsillo por servicios dentro de la red cubiertos bajo las
Partes A y B de Medicare seraacute $5400 Sus costos por servicios meacutedicos cubiertos (tales como
copagos) cuentan para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo Una vez que usted alcanza el maacuteximo
de gastos de bolsillo usted por lo general no paga nada por los servicios cubiertos bajo la Parte A
y la Parte B por el resto del antildeo Sus costos de medicamentos por receta de la Parte D no cuentan
para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo
Devolucioacuten de la Prima de la Parte B
El Plan reduciraacute su prima mensual de la Parte B de Medicare en una suma de hasta $4000 Si
usted recibe Ayuda Adicional para pagar por su prima de la Parte B de Medicare o estaacute pagando
una penalidad por afiliacioacuten tardiacutea (LEP) dicha suma pudiera ser menor El proceso pudiera
tomar hasta tres meses a partir de la fecha efectiva de su inscripcioacuten en el Plan
Visitas al Consultorio del Meacutedico
Se requiere un referido de su Meacutedico de Cabecera para visitas a especialistas dentro de la red
Cuidado de Emergencia
Cobertura Mundial
En caso de una emergencia meacutedica en cualquier parte del mundo fuera de los Estados Unidos el
plan cubriraacute hasta el 100 del reembolso permitido por Medicare menos un copago de $65 por
los servicios de emergencia tal como si hubieren sido prestados en los Estados Unidos Por favor
refieacuterase a su Evidencia de Cobertura (EOC) para conocer la definicioacuten de una emergencia
meacutedica Al someter una solicitud de reembolso por favor incluya la siguiente documentacioacuten
copia de sus expedientes meacutedicos del hospital la cliacutenica yo del meacutedico copia de la cuenta
detallada del hospital la cliacutenica yo del meacutedico prueba de pago y prueba de la compra de un
boleto de viaje (aeroliacutenea crucero etc)
41
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Cuidado Requerido con Urgencia
NO hay cobertura fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas
Equipo Meacutedico Duradero (DME)
El coseguro de 20 se aplica uacutenicamente a vehiacuteculos de motor cubiertos por Medicare
incluyendo sillas de ruedas eleacutectricas sillas de ruedas y motonetas adaptadas mecanismo para
elevar sillas sistemas de oxiacutegeno liacutequido concentradores de oxiacutegeno portaacutetiles cajas de
resonancia estimuladores de crecimiento oacuteseo estimuladores osteogeneacutesicos camas especiales
artiacuteculos especiales de marca y bombas de insulina
Programas y Suministros para la Diabetes
Este plan cubre ciertos dispositivos para diabeacuteticos (monitores de glucosa tiras para la prueba de
glucosa y lancetas)
Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea
Algunas radiografiacuteas y procedimientos de diagnoacutestico especiacuteficos estaacuten cubiertos sin autorizacioacuten
aunque se requiere un referido de un Meacutedico de Cabecera de la red yo de un meacutedico especialista
de la red
Por radiografiacuteas usted paga
$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$0 copago en la consulta de un especialista de la red
$0 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$0 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
En servicios de radiologiacutea para hacer diagnoacutesticos tales como escanes del tipo MRI MRA PET
CTA CT y Prueba de Estreacutes usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
Por todos los demaacutes servicios de diagnoacutesticos y pruebas (excepto radiografiacuteas) usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
42
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Servicios Preventivos de Educacioacuten y Bienestar y otros Programas de Beneficios Suplementarios
Membresiacutea en gimnasioClases de Salud Fiacutesica
El programa SilverampFitreg es un programa de salud y acondicionamiento fiacutesico Ademaacutes de una
membresiacutea en un centro de acondicionamiento participante usted puede seleccionar un centro de
ejercitacioacuten como ldquoJazzerciserdquo yoga pilates (donde esteacuten disponibles) o clases de
acondicionamiento en grupo O puede optar por recibir acondicionamiento en el hogar en el caso
de miembros que no puedan asistir a un centro de acondicionamiento o que prefieran ejercitarse
en la comodidad de su hogar Los miembros recibiraacuten materiales educativos sobre temas de la
salud por correo seraacuten invitados a actividades sociales en el club y recibiraacuten el boletiacuten trimestral
Silver Slate Ademaacutes usted tendraacute acceso a un sitio en la Internet disentildeado especiacuteficamente para
los miembros de SilverampFitreg Antes de participar en este o en cualquier otro programa de
ejercitacioacuten o control de peso es importante que usted consulte con su meacutedico u otro profesional
calificado de la salud
Liacutenea Telefoacutenica de Enfermeriacutea
Este beneficio lo proveen profesionales de la salud licenciados Le ofrece a los miembros asesoriacutea
de enfermeriacutea por teleacutefono informacioacuten sobre servicios de salud consejos sobre tratamientos en
el hogar referidos para cuidados apropiados y otros servicios no-cliacutenicos Puede llamar a
CareNet al 1(877)748-1117 24 horas al diacutea7 diacuteas a la semana incluyendo diacuteas festivos
Educacioacuten de la salud
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten sobre salud de parte de
un profesional de la salud calificado
Educacioacuten nutricional
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten nutricional de parte de
un profesional de la salud calificado
Servicios Dentales
Los beneficios cubiertos listados a continuacioacuten son vaacutelidos solamente si el tratamiento es administrado por un dentista general que sea proveedor de la red
$0 copago por los siguientes servicios dentales Exaacutemenes orales completos (uno cada antildeo) Exaacutemenes orales perioacutedicos (dos cada antildeo uno cada seis meses) Aplicacioacuten de fluoruro (uno por antildeo) Seis diferentes procedimientos de rayos-x (un par por antildeo) Limpiezas profilaxis (dos por antildeo una cada seis meses) Empastes (dos empastes por antildeo) Dentaduras superiores completas (una cada cinco antildeos)
43
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Dentaduras inferiores completas (una cada cinco antildeos)
Dentadura superior inmediata (una cada cinco antildeos)
Dentadura inferior inmediata (una cada cinco antildeos)
Parcial superior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Parcial Inferior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Rebasados parciales y dentaduras hechos en la consulta (tres procedimientos de rebasado de
dentaduras por antildeo)
Extracciones sencillas y quiruacutergicas (dos procedimientos al antildeo)
Usted recibiraacute los siguientes descuentos por otros servicios dentales que no aparecen arriba
Descuentos de 25-50 en servicios baacutesicos y mayores prestados por un proveedor
participante de la red
Descuento de 25 en cuidado de especialidad prestado por un proveedor participante de la
red
La cobertura limitaciones restricciones y copagos por servicios dentales completos pudieran
variar Por favor refieacuterase a la tabla de beneficios del plan para maacutes detalles
Servicios Auditivos
La cobertura incluye un beneficio de $500 por un audiacutefono por oiacutedo cada dos antildeos hasta un
beneficio maacuteximo de $1000 cada dos antildeos
Servicios de la Vista
Los siguientes beneficios son vaacutelidos solamente cuando el tratamiento lo provea un optometrista
participante de la red
$200 de liacutemite al antildeo en todas las recetas cubiertas por el plan (lentes de contacto adaptacioacuten
armaduras lentes agregados opciones y mejoramientos)
Un examen de rutina de la vista por antildeo
Un par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de una cirugiacutea de catarata
$0 copago por el diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y problemas de la vista cuando sean
tratados por un optometrista participante de la red Usted paga un copago de $25 por cada visita a
la consulta de un oftalmoacutelogo
44
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Medicamentos Sin Receta (OTC)
Este plan ofrece un beneficio mensual de $25 para la compra de medicamentos de venta al
puacuteblico sin receta y artiacuteculos necesarios meacutedicamente Estos productos incluyen medicamentos
sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el catarro medicamentos para
la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para
maacutes informacioacuten o para pedir un formulario para ordenar llame a nuestro Departamento de
Servicio al Miembro Tambieacuten puede visitar Navarro Discount Pharmacy o llamarlos sin cargo al
1(888) 628-2770 Le sugerimos que consulte a su meacutedico de cabecera sobre cuaacutel de estos
productos de venta sin receta pudiera ser maacutes beneficioso para su salud y su bienestar en general
Medicamentos Excluidos (No de la Parte D) Cubiertos por Preferred Care Partners
Usted paga el copago del Nivel 2 por medicamentos cubiertos para la disfuncioacuten ereacutectil en una
farmacia de la red o en una farmacia de oacuterdenes por correo El costo de estos medicamentos que
no son de la Parte D no puede aplicarse al costo total anual de sus medicamentos
Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios por favor llame al Departamento de Servicio
al Miembro de Preferred Care Partners al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la introduccioacuten de
este folleto Tambieacuten puede referirse a su manual de Evidencia de Cobertura (EOC) para
informarse sobre los detalles de los beneficios del plan
45
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Italian Egrave disponibile un servizio di
interpretariato gratuito per rispondere a
eventuali domande sul nostro piano sanitario
e farmaceutico Per un interprete contattare
il numero 1-866-231-7201 Un nostro
incaricato che parla Italianovi forniragrave
lassistenza necessaria Egrave un servizio
gratuito
Portugueacutes Dispomos de serviccedilos de
interpretaccedilatildeo gratuitos para responder a
qualquer questatildeo que tenha acerca do nosso
plano de sauacutede ou de medicaccedilatildeo Para obter
um inteacuterprete contacte-nos atraveacutes do
nuacutemero 1-866-231-7201 Iraacute encontrar
algueacutem que fale o idioma Portuguecircs para o
ajudar Este serviccedilo eacute gratuito
French Creole Nou genyen segravevis entegravepregravet
gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen
konsegravenan plan medikal oswa dwograveg nou an
Pou jwenn yon entegravepregravet jis rele nou nan 1shy
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kapab ede w Sa a se yon segravevis ki gratis
Polish Umożliwiamy bezpłatne
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pod numer 1-866-231-7201 Ta usługa jest
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Hindi हभȡय सवȡसम मȡ दवȡ की मोजनȡ क फȡय भ आऩक ककसȢ बȢ परवॎन क जवȡफ दन क लरए हभȡय कॎ कॎ ऩȡस भनॏत दबȡखिमȡ सवȡएॉ उऩरनॐध ह एक दकॎबȡखिमȡ परȡनॎत कयन क लरए फस हभ 1-866-231-7201 ऩय पोन कय कोई वमकतत जो हहनदȣ फोरतȡ ह
आऩकी भदद कय सकतȡ ह मह एक भनॏत कॎसवȡ ह
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8
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
INFORMACIOacuteN IMPORTANTE
1 En el 2012 la prima mensual de $0 prima mensual del plan
Prima y
Otra Informacioacuten
la Parte B fue de $9990 y podriacutea
cambiar en el 2013 y el
ademaacutes de su prima mensual de
la Parte B de Medicare
Importante deducible anual de la Parte B fue
de $140 y podriacutea cambiar en el
2013
Si un doctor o proveedor no
acepta la asignacioacuten los costos
son maacutes altos lo que significa
que usted paga maacutes
La mayoriacutea de las personas
pagaraacuten la prima de la Parte B
mensual estaacutendar Sin embargo
algunas personas pagaraacuten una
prima maacutes alta debido a sus
ingresos anuales (maacutes de
$85000 para solteros $170000
para parejas casadas) Para maacutes
informacioacuten sobre la prima de la
Parte B basada en ingresos llame
a Medicare al 1-800
MEDICARE (1-800-633-4227)
Los usuarios de TTY deben
llamar al 1-877-486-2048 Usted
tambieacuten puede llamar al Seguro
Social al 1-800-772-1213 Los
usuarios de TTY deben llamar al
1-800-325-0778
Preferred Care Partners reduciraacute
su prima mensual de la Parte B
de Medicare por hasta $4000
La mayoriacutea de las personas
pagaraacuten la prima de la Parte B
mensual estaacutendar ademaacutes de la
prima del plan Sin embargo
algunas personas pagaraacuten una
prima maacutes alta por la Parte B y la
Parte D debido a sus ingresos
anuales (maacutes de $85000 para
solteros $170000 para parejas
casadas) Para maacutes informacioacuten
sobre las primas de la Parte B
y la Parte D basadas en ingresos
llame a Medicare al 1-800shy
MEDICARE (1-800- 633shy
4227) Los usuarios de TTY
deben llamar al 1-877-486-2048
Usted tambieacuten puede llamar al
Seguro Social al 1-800-772shy
1213 Los usuarios de TTY
deben llamar al 1-800-325-0778
Dentro de la Red
$5400 de limite en gastos de
bolsillo para servicios cubiertos
por Medicare
(Vea la paacutegina 41 para
informacioacuten acerca de Prima y
Otra Informacioacuten Importante)
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Preferred Select Care (HMO-SNP)
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(HMO-SNP)
2 Usted puede ir a cualquier
doctor especialista u hospital Dentro de la Red
Seleccioacuten de Doctor que acepte Medicare Usted debe ir a los doctores
y Hospital especialistas y hospitales de la
(Para maacutes informacioacuten red
refieacuterase a Cuidado Se requiere un referido para ir a de Emergencia - 15 y hospitales y especialistas de la a Cuidado Requerido red (para ciertos beneficios) con Urgencia - 16)
HOSPITALIZACIOacuteN
3 Cuidados de
Hospitalizacioacuten
(incluye Abuso
de Sustancias
y Servicios de
Rehabilitacioacuten)
En el 2012 las cantidades por
cada periacuteodo de beneficio fueron
Diacuteas 1 al 60 un deducible de
$1156
Diacuteas 61 al 90 $289 por diacutea
Diacuteas 91 al 150 $578 cada diacutea de
reserva de por vida
Estas cantidades podriacutean cambiar
en el 2013
Llame al 1-800-MEDICARE (1shy
800-633-4227) para obtener
informacioacuten sobre los diacuteas de
reserva de por vida
Los diacuteas de reserva de por vida
solo pueden utilizarse una vez
Un ldquoperiacuteodo de beneficiosrdquo
comienza el diacutea que usted va a
un hospital o institucioacuten de
enfermeriacutea especializada El
periodo de beneficios termina
cuando usted no ha sido
hospitalizado o no ha recibido
cuidado de enfermeriacutea
Dentro de la Red
Por estadiacutea en un hospital
cubierta por Medicare
Diacuteas 1-7 $225 copago por
diacutea
Diacuteas 8-90 $0 copago por diacutea
$0 copago por diacuteas adicionales
en un hospital
No hay liacutemite en el nuacutemero de
diacuteas cubiertos por el plan en cada
estadiacutea en el hospital
Excepto en una emergencia su
doctor debe informarle al plan
que usted va a ser ingresado(a)
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(HMO-SNP)
continuacutea especializada durante 60 diacuteas
3 consecutivos Si usted va al
hospital despueacutes que un periacuteodo
Cuidados de de beneficios haya terminadoun
Hospitalizacioacuten nuevo periacuteodo de beneficios
(incluye Abuso comenzaraacute Usted debe pagar el
de Sustancias deducible de hospitalizacioacuten por
y Servicios de cada periacuteodo de beneficio No
Rehabilitacioacuten) hay liacutemite en el nuacutemero de
periacuteodos de beneficios que usted
puede tener
4 En el 2012 las cantidades Dentro de la Red
Cuidados de
Hospitalizacioacuten por
correspondientes a cada periodo
de beneficio fueron Por estadiacutea en un hospital
cubierto por Medicare
Salud Mental Diacuteas 1 al 60 un deducible de
$1156
Diacuteas 61 al 90 $289 por diacutea
Diacuteas 91 al 150 $578 cada diacutea de
reserva de por vida
Estas cantidades podriacutean cambiar
en el 2013
Usted recibe hasta 190 diacuteas como
paciente interno en un hospital
psiquiaacutetrico una vez de por
vidaLos servicios de paciente
ingresado en un hospital
psiquiaacutetrico cuentan para la
limitacioacuten de 190 diacuteas de por
vida uacutenicamente si se cumplen
ciertas condiciones Esta
limitacioacuten no se aplica a
servicios psiquiaacutetricos recibidos
por un paciente ingresado en un
hospital general
Diacuteas 1-7 $200 copago por
diacutea
Diacuteas 8-90 $0 copago por diacutea
Usted recibe hasta 190 diacuteas
como paciente interno en un
hospital psiquiaacutetrico una vez de
por vida Los servicios de
paciente ingresado en un hospital
psiquiaacutetrico cuentan para la
limitacioacuten de 190 diacuteas de por
vida uacutenicamente si se cumplen
ciertas condiciones Esta
limitacioacuten no se aplica a
servicios psiquiaacutetricos recibidos
por un paciente ingresado en un
hospital general
Excepto en una emergencia su
doctor debe informarle al plan
que usted va a ser ingresado(a)
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(HMO-SNP)
5 Institucioacuten de
Enfermeriacutea
Especializada (SNF)
(En una Institucioacuten
de Enfermeriacutea
Especializada
Certificada por
Medicare)
En el 2012 las cantidades por
cada periacuteodo de beneficio
despueacutes de por lo menos 3 diacuteas
de ingreso cubierto en el hospital
fueron
Diacuteas 1 al 20 $0 por diacutea
Diacuteas 21 al 100 $14450 por diacutea
Estas cantidades podriacutean cambiar
en el 2013
Hay un liacutemite de 100 diacuteas por
cada periacuteodo de beneficio
Un ldquoperiacuteodo de beneficiosrdquo
comienza el diacutea que usted va a
un hospital o una institucioacuten de
enfermeriacutea especializada El
periacuteodo de beneficios termina
cuando usted no ha sido
hospitalizado o no ha recibido
cuidado de enfermeriacutea
especializada durante 60 diacuteas
consecutivos Si usted va al
hospital despueacutes que un periacuteodo
de beneficios haya terminado un
nuevo periacuteodo de beneficios
comenzaraacute Usted debe pagar el
deducible de hospitalizacioacuten por
cada periacuteodo de beneficio No
hay liacutemite en el nuacutemero de
periacuteodos de beneficios que usted
puede tener
Dentro de la Red
Por estadiacutea en una Institucioacuten de
Enfermeriacutea Especializada (SNF)
Diacuteas 1-10 $0 copago por dia
Diacuteas 11-20 $50 copago por
diacutea
Diacuteas 21-100 $100 copago
por diacutea
El plan cubre hasta 100 diacuteas por
cada periacuteodo de beneficio
No se requiere estadiacutea previa en
el hospital
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
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(HMO-SNP)
6 Cuidado de Salud
en el Hogar
(Incluye si es
necesario meacutedicamente
atencioacuten intermitente
de enfermeriacutea especializada
servicios de un ayudante
de salud en el hogar
servicios de rehabilitacioacuten etc)
$0 copago Dentro de la Red
$0 copago por visitas de cuidado
de salud en el hogar cubiertas
por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
7 Usted paga parte del costo de los
medicamentos si es paciente Usted debe recibir atencioacuten en
un hospicio certificado por Hospicio ambulatorio y atencioacuten de reposo
si es paciente ingresado
Usted debe recibir atencioacuten en un
hospicio certificado por
Medicare
Medicare
Su plan pagaraacute por una visita de
consulta antes de que usted
seleccione un hospicio
CUIDADO AMBULATORIO
8 20 coseguro Dentro de la Red
Visitas al Consultorio $0 copago por cada visita a la
del Meacutedico consulta de un meacutedico de
cabecera para obtener beneficios
cubiertos por Medicare
$25 copago por cada visita a la
consulta de un especialista para
obtener beneficios cubiertos por
Medicare
(Vea la paacutegina 41 para
informacioacuten acerca de Visitas al
Consultorio del Meacutedico)
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9 Servicios
Quiropraacutecticos
El cuidado de rutina
suplementario no estaacute cubierto
20 coseguro para manipulacioacuten
manual de la columna vertebral
para corregir una luxacioacuten
(desplazamiento o desalineacioacuten
de una articulacioacuten o parte del
cuerpo) si lo obtiene de un
quiropraacutectico u otros
proveedores calificados
Dentro de la Red
$20 copago por visitas
quiropraacutecticas cubiertas por
Medicare
Las visitas quiropraacutecticas
cubiertas por Medicare son para
la manipulacioacuten manual de la
columna vertebral para corregir
una luxacioacuten (desplazamiento o
desalineacioacuten de una articulacioacuten
o parte del cuerpo) si lo obtiene
de un quiropraacutectico
10 El cuidado de rutina Dentro de la Red
Servicios de suplementario no estaacute cubierto $25 copago por cada visita de
Podiatria 20 coseguro si el cuidado de
sus pies es necesario
meacutedicamente incluyendo
cuidado requerido por
condiciones meacutedicas que afecten
las extremidades inferiores
podiatriacutea cubierta por Medicare
$25 copago por una visita de
rutina suplementaria cada tres
meses
Las visitas de podiatriacutea cubiertas
por Medicare son para el cuidado
de los pies medicamente
necesario
11 Cuidado de Salud
Mental de Paciente
Ambulatorio
35 coseguro en la mayoriacutea de
los servicios mentales
ambulatorios
Copago estipulado para servicios
del programa de hospitalizacioacuten
parcial de paciente ambulatorio
suministrados por un hospital o
un centro comunitario de salud
mental (CMHC)
Dentro de la Red
$25 copago por cada visita de
terapia individual cubierta por
Medicare
$25 copago por cada visita de
terapia en grupo cubierta por
Medicare
$25 copago por cada visita de
terapia individual con un
psiquiatra cubierta por Medicare
14
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(HMO-SNP)
continuacutea
11 Cuidado de Salud
Mental de Paciente
Ambulatorio
El copago no puede exceder el
deducible de la Parte A (paciente
ingresado en hospital) El
ldquoprograma de hospitalizacioacuten
parcialrdquo es un programa
estructurado de tratamiento
psiquiaacutetrico active para pacientes
ambulatorios que es maacutes intenso
que el cuidado recibido en el
consultorio del meacutedico o del
terapeuta y lo cual es una
alternativa a la hospitalizacioacuten
del paciente
$25 copago por cada visita de
terapia en grupo con un
psiquiatra cubierta por Medicare
$0 copago por servicios del
programa de hospitalizacioacuten
parcial cubiertos por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
12 Cuidado Ambulatorio
por Abuso de Sustancias
20 coseguro Dentro de la Red
$0 copago por
cada visita de tratamiento
ambulatorio individual por
abuso de sustancias cubierta
por Medicare
cada visita de tratamiento
ambulatorio en grupo por
abuso de sustancias cubierta
por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
13 20 coseguro por los servicios Dentro de la Red
Servicios del doctor $50 copago por cada visita
Ambulatorios Copago estipulado por servicios
de paciente ambulatorio
obtenidos en un hospital El
copago no puede exceder el
deducible de la Parte A como
paciente interno en un hospital
20 coseguro por servicios en
un centro de cirugiacutea ambulatorio
cubierta por Medicare a un
centro de cirugiacutea ambulatorio
$200 copago por cada visita
cubierta por Medicare a un
hospital para pacientes
ambulatorios
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
15
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14 20 coseguro Dentro de la Red
Servicios de $100 copago en beneficios de
Ambulancia ambulancia cubiertos por
(Servicios de ambulancia Medicare
medicamente necesarios) Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
15 20 coseguro por los servicios $65 copago por visitas a la sala
Cuidado de Emergencia del doctor de emergencia cubiertas por
Medicare (Usted puede ir a Copago estipulado por servicios cualquier sala de en una sala de emergencia para Cobertura mundial
emergencia si paciente ambulatorio en un Si usted es ingresado al hospital razonablemente hospital por la misma condicioacuten dentro considera que
necesita cuidado
de emergencia)
El copago por servicios en una
sala de emergencia no puede
exceder el deducible de la Parte
de un teacutermino de 24 horas paga
$0 por la visita a la sala de
emergencia
A de paciente interno en cada
servicio provisto por el hospital
Usted no tiene que pagar el
copago de la sala de emergencia
si es admitido al hospital como
paciente interno por la misma
condicioacuten dentro de los tres diacuteas
siguientes a la visita a la sala de
emergencia
NO hay cobertura fuera de los
EEUU excepto bajo
circunstancias limitadas
(Vea la paacutegina 41 para
informacioacuten acerca del Cuidado
de Emergencia)
16
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16 Cuidado Requerido
con Urgencia
(NO se trata
de cuidado de
emergencia y en la
mayoriacutea de
los casos ocurre
fuera del aacuterea
de servicio)
20 coseguro o un copago
estipulado
NO hay cobertura fuera de los
EEUU excepto bajo
circunstancias limitadas
$0 copago por visitas cubiertas
por Medicare para obtener
cuidado requerido con urgencia
(Vea la paacutegina 42 para
informacioacuten acerca del Cuidado
Requerido con Urgencia)
17 20 coseguro Dentro de la Red
Servicios de $25 copago por visitas de
Rehabilitacioacuten Terapia Ocupacional cubiertas
a Paciente por Medicare
Ambulatorio $25 copago por visitas de (Terapia Ocupacional Terapia Fiacutesica yo Terapia del Terapia Fiacutesica Habla y del Lenguaje cubiertas Terapia del Habla y por Medicare del Lenguaje)
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
SERVICIOS MEacuteDICOS Y SUMINISTROS A PACIENTES AMBULATORIOS
18 20 coseguro Dentro de la Red
Equipo Meacutedico 0 a 20 del costo por equipo
Duradero meacutedico duradero cubierto por
(Incluye sillas de ruedas Medicare
oxiacutegeno etc) Usted pudiera pagar menos si les
compra estos artiacuteculos a los
fabricantesvendedores
preferidos del plan Contacte al
plan para obtener una lista de los
fabricantesvendedores no
preferidos y preferidos
17
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(HMO-SNP)
continuacutea Reglas de autorizacioacuten pudieran
18 aplicar
Equipo Meacutedico (Vea la paacutegina 42 para
Duradero informacioacuten acerca de Equipo
(Incluye sillas de ruedas Meacutedico Duradero)
oxiacutegeno etc)
19 20 coseguro Dentro de la Red
Dispositivos Proteacutesicos $0 copago por los dispositivos
(Incluye aparatos proteacutesicos cubiertos por
ortopeacutedicos Medicare
extremidades y ojos Reglas de autorizacioacuten pudieran artificiales etc) aplicar
20 20 coseguro en el Dentro de la Red
Programas y
Suministros para
entrenamiento para aprender a
manejar su diabetes $0 copago en el entrenamiento
para aprender a controlar su
la Diabetes 20 coseguro en los suministros
para la diabetes
20 coseguro en los zapatos
terapeacuteuticos o insertos para
diabeacuteticos
diabetes cubierto por Medicare
$0 copago por los siguientes
servicios cubiertos por Medicare
Suministros para el autoshy
monitoreo de la diabetes
Zapatos o insertos
terapeacuteuticos
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 42 para
informacioacuten acerca de los
Programas y Suministros para la
Diabetes)
21 Pruebas de
Diagnoacutestico
Radiografiacuteas
Servicios de
Laboratorio y
Servicios de Radiologiacutea
20 coseguro para exaacutemenes de
diagnoacutestico y radiografiacuteas
$0 copago por los servicios de
laboratorio cubiertos por
Medicare
Dentro de la Red
$0 copago por servicios
cubiertos por Medicare
Servicios de laboratorio
Radiografiacuteas
18
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continuacutea Servicios de laboratorio $50 a $150 copago por
21 Medicare cubre los servicios de
laboratorio medicamente procedimientos de diagnoacutestico y
exaacutemenes cubiertos por Pruebas de necesarios dispuestos por su Medicare Diagnoacutestico meacutedico siempre que eacutestos sean Radiografiacuteas efectuados por un laboratorio
$50 a $150 copago por servicios
Servicios de certificado ndash Clinical Laboratory de radiologiacutea para diagnosticar
Laboratorio y Improvement Amendments (no incluyen radiografiacuteas)
Servicios de Radiologiacutea (CLIA) ndash que participe en el
programa Medicare Los
servicios de laboratorio se hacen
para ayudar a su meacutedico a
diagnosticar o excluir una
supuesta enfermedad o
condicioacuten Medicare no cubre la
mayoriacutea de las pruebas de rutina
suplementarias como la
medicioacuten del colesterol
cubiertas por Medicare
20 del costo por servicios de
radiologiacutea terapeacuteutica cubiertos
por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 42 para
informacioacuten acerca de Pruebas
de Diagnoacutestico Radiografiacuteas
Servicios de Laboratorio y
Servicios de Radiologiacutea)
22 20 coseguro en servicios de
Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca Dentro de la Red
Servicios de $75 copago por Servicios de
Rehabilitacioacuten 20 coseguro en servicios de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca
Cardiacos y Rehabilitacioacuten Pulmonar cubiertos por Medicare
Pulmonares 20 coseguro en Servicios
Intensivos de Rehabilitacioacuten
Cardiacuteaca
Esto aplica a servicios provistos
en la consulta de un doctor Los
servicios provistos por los
departamentos ambulatorios de
los hospitales tienen costos
compartidos estipulados
$75 copago por Servicios
Intensivos de Rehabilitacioacuten
Cardiacuteaca Cubiertos por Medicare
$75 copago por Servicios de
Rehabilitacioacuten Pulmonar
cubiertos por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
19
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(HMO-SNP)
SERVICIOS PREVENTIVOS DE EDUCACIOacuteN Y BIENESTAR Y OTROS
PROGRAMAS DE BENEFICIOS SUPLEMENTARIOS
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
No hay coseguro copago o
deducible en lo siguiente
Prueba de Aneurisma Aoacutertico
Abdominal
Medicioacuten de la Meacutedula Oacutesea
Cubierta una vez cada 24
meses (o con maacutes frecuencia
si se require medicamente) si
usted cumple con ciertas
condiciones meacutedicas
Pruebas Cardiovasculares
Pruebas de Caacutencer Cervical y
Vaginal Cubiertas una vez
cada 2 antildeos Cubiertas una
vez al antildeo para mujeres de
alto riesgo que tengan
Medicare
Prueba del Caacutencer
Colorrectal
Prueba de la Diabetes
Vacuna contra la Gripe
Vacuna contra la Hepatitis B
para personas de alto riesgo
que tengan Medicare
Prueba del VIH $0 copago
por la prueba del VIH
aunque usted por lo general
paga el 20 de la cantidad
aprobada por Medicare para
la visita al doctor La prueba
del VIH estaacute cubierta en
casos de personas
embarazadas con Medicare y
en casos de personas con alto
riesgo de contraer dicha
infeccioacuten incluyendo
cualquier persona
Dentro de la Red
$0 copago por todos los
servicios preventivos cubiertos
bajo Medicare original con cero
costo compartido
Cualquier servicio preventivo
adicional aprobado por Medicare
a mediados del antildeo seraacute cubierto
por el plan o por Medicare
original
El plan cubre un exaacutemen fiacutesico
anual
El plan cubre los siguientes
programas suplementarios de
educacioacuten y bienestar
Educacioacuten de salud
Educacioacuten Nutricional
Membresiacutea en
gimnasioClases de Salud
Fiacutesica
Liacutenea Telefoacutenica de
Enfermeriacutea
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 43 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Preventivos de
Educacioacuten y Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios)
20
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(HMO-SNP)
continuacutea
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
que solicite hacerse la
pruebaMedicare cubre esta
prueba una vez cada 12
meses o hasta tres veces
durante el embarazo
Prueba del Caacutencer del Seno
(Mamografiacutea) Medicare
cubre las mamografiacuteas cada
12 meses para todas las
mujeres con Medicare de 40
antildeos o mayores Medicare
cubre una mamografiacutea baacutesica
(baseline) para todas las
mujeres entre 35 y 39 antildeos
Servicios de Terapia Meacutedica
Nutricional La terapia
nutricional es para personas
que sufran de diabetes o de
enfermedad renal (que no
esteacuten en diaacutelisis o que no
hayan tenido un trasplante de
rintildeoacuten) cuando sean referidas
por un doctor Estos servicios
pueden ser administrados por
un dietista certificado y
pudieran incluir una
evaluacioacuten nutricional y
asesoramiento para ayudarle
a manejar su diabetes o su
enfermedad renal Plan de
Prevencioacuten Personalizado
(Visitas Anuales de
Prevencioacuten)
Vacuna contra la Neumoniacutea
Usted pudiera requerir la
vacuna contra la Neumoniacutea
una vez en la vida Llame a
su doctor para maacutes
informacioacuten
21
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(HMO-SNP)
continuacutea
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
Prueba del Caacutencer de la
Proacutestata ndash Soacutelo la prueba
conocida como Antiacutegeno
Especiacutefico de la Proacutestata
(PSA) Cubierta una vez al
antildeo para todos los hombres
mayores de 50 antildeos con
Medicare
Dejar de Fumar (asesoriacutea
para dejar de fumar)
Cubierto si lo ordena su
doctor Incluye dos intentos
de asesoriacutea en un periacuteodo de
12 meses Cada intento
incluye hasta cuatro visitas
personales
Pruebas e intervenciones de
consejeriacutea de
comportamiento en cuidado
primario para reducir el mal
uso del alcohol
Prueba de depresioacuten en
adultos
Prueba de infeccioacuten
transmitida sexualmente
(STI) y asesoriacutea de
comportamiento de alta
intensidad para prevenir
infecciones de este tipo
Consejeriacutea de
comportamiento intensiva
para la Enfermedad
Cardiovascular (dos veces al
antildeo)
Terapia de comportamiento
intensiva para la obesidad
Examen Fiacutesico Bienvenido a
Medicare (examen fiacutesico
preventivo inicial)
22
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
Cuando usted se afilia a la
Parte B de Medicare se hace
elegible para lo siguiente
Durante los primeros 12
meses de su nueva cobertura
de la Parte B puede recibir
un Examen Fiacutesico
Bienvenido a Medicare o una
Visita Anual de Prevencioacuten
Despueacutes de sus primeros 12
meses usted puede recibir
una Visita Anual de
Prevencioacuten cada 12 meses
24 20 coseguro por diaacutelisis renal Dentro de la Red
Enfermedad Renal 20 coseguro en los servicios de $0 copago por diaacutelisis renal
y Condiciones educacioacuten sobre la enfermedad
renal
cubierta por Medicare
$0 copago en servicios
educativos sobre la enfermedad
renal cubiertos por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
23
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Preferred Select Care Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare
(HMO-SNP)
BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS POR RECETA
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
La mayoriacutea de los medicamentos
no estaacuten cubiertos por Medicare
Original Usted puede agregar
cobertura de medicamentos por
receta a Medicare Original
afiliaacutendose a un Plan de
Medicinas por receta de
Medicare oacute puede obtener toda
su cobertura de Medicare
incluyendo cobertura de
medicamentos por receta
afiliaacutendose a un Plan Medicare
Advantage o a un Plan de Costos
de Medicare que ofrezca
cobertura de medicamentos por
receta
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte B de Medicare
20 del costo por
medicamentos de quimioterapia
cubiertos por la Parte B y de
otros medicamentos cubiertos
por la Parte B
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Este plan usa un formulario El
plan le enviaraacute el formulario
Usted tambieacuten puede accesar el
formulario en nuestra paacutegina de
Internet
wwwmypreferredcarecommis
medicamentos
Diferentes gastos de bolsillo
pudieran aplicar para personas
con
ingresos limitados
que residen en instalaciones
de cuidado a largo plazo oacute
que tengan acceso a
Instalaciones Indias
24
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Tribales Urbanas (Servicios
de Salud Indios)
El plan ofrece cobertura nacional
de medicamentos por receta
dentro de la red (esto incluye los
50 estados y el Distrito de
Columbia) Esto significa que
usted pagaraacute la misma cantidad
de costo compartido en
medicamentos por receta si los
obtiene en una farmacia dentro
de la red fuera del area de
servicio del plan (por ejemplo
cuando usted viaja)
Los costos totales anuales de los
medicamentos son los costos
totales de medicamentos que
hayan sido pagados por ambos
usted y un plan de la Parte D
El plan puede requerir que usted
pruebe primero un medicamento
para tratar su condicioacuten antes de
cubrir otro medicamento para esa
condicioacuten
Ciertos medicamentos tienen un
liacutemite de cantidad
Su proveedor debe obtener
autorizacioacuten previa de Preferred
Select Care (HMO-SNP) para
ciertos medicamentos
Usted debe acudir a ciertas
farmacias para que le dispensen
un nuacutemero muy limitado de
medicamentos Esto se debe al
manejo especial de esos
medicamentos a la coordinacioacuten
de proveedores o los
25
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea requisitos de educacioacuten al
25 paciente que no pueden ser
proporcionados por la mayoriacutea Medicamentos por de las farmacias en su red Receta para Paciente Dichos medicamentos aparecen Ambulatorio listados en el sitio de Internet del
Medicamentos plan en el formulario en los
Cubiertos bajo la materiales impresos y bajo la
Parte D de Medicare seccioacuten Medicare Prescription
Drug Plan Finder que aparece en
la Internet bajo Medicaregov
Si el costo actual de un
medicamento es menos que la
cifra del costo compartido
normal de dicho medicamento
usted pagaraacute el costo actual no
el monto maacutes elevado del costo
compartido
Si usted solicita una excepcioacuten al
formulario por un medicamento
y Preferred Select Care
(HMO-SNP) aprueba la
excepcioacuten usted pagaraacute el costo
del Nivel 3 El costo compartido
de ese medicamento de Marca
No Preferida
Dentro de la Red
$0 deducible
Los medicamentos
suplementarios no cuentan para
sus gastos de bolsillo
Cobertura Inicial
Usted paga lo siguiente hasta que
los costos totales de los
medicamentos alcancen $2970
26
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Farmacia de la Red
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de dos
meses (60 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de tres
meses (90 diacuteas) en este nivel
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
27
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
$180 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Farmacia de Cuidado a Largo Plazo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(34 diacuteas) en este nivel
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
28
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
Por favor tenga en cuenta que
los medicamentos de marca
deben ser dispensados en
incrementos en centros de
cuidado a largo plazo Los
medicamentos geneacutericos pueden
ser dispensados en incrementos
Contacte a su plan acerca de la
facturacioacuten por costo
compartidocobros cuando le
dispensen un suministro de
menos de un mes
Oacuterdenes por Correo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de dos
meses (60 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de tres
meses (90 diacuteas) en este nivel
29
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
30
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Lapso en la Cobertura
Una vez que su costo total anual
por medicamentos alcance
$2970 usted recibe cobertura
limitada por el plan en ciertos
medicamentos Tambieacuten recibiraacute
un descuento en medicamentos
de marca y generalmente no
pagaraacute maacutes del 475 del costo
del plan por los medicamentos
de marca y 79 del costo del
plan por medicamentos
geneacutericos hasta que su gasto de
bolsillo anual alcance $4750
Lapso en la Cobertura Adicional
El plan cubre 611 geneacutericos del
formulario (76 de los
medicamentos geneacutericos del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 810 geneacutericos
que son cubiertos en el
formulario
El plan cubre 31 marcas del
formulario (67 de los
medicamentos de marca del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 523 marcas
que estaacuten cubiertas en el
formulario
31
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea El plan ofrece cobertura
25 adicional durante el lapso en la
cobertura en los siguientes Medicamentos por niveles Receta para Paciente
Ambulatorio Usted paga lo siguiente
Medicamentos Farmacia de la Red
Cubiertos bajo la Nivel 1 Geneacutericos
Parte D de Medicare $0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de dos meses (60 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de tres meses (90 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
Farmacia de Cuidado a Largo Plazo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(34 diacuteas) por todos los
medicamentos cubiertos en
este nivel
Por favor tenga en cuenta que
los medicamentos de marca
deben ser dispensados en
incrementos en centros de
cuidado a largo plazo Los
medicamentos geneacutericos pueden
ser dispensados en incrementos
32
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Contacte a su plan acerca de la
25 facturacioacuten por costo
compartidocobros cuando le Medicamentos por dispensen un suministro de Receta para Paciente menos de un mes Ambulatorio
Oacuterdenes por Correo Medicamentos
Cubiertos bajo la Nivel 1 Geneacutericos
Parte D de Medicare $0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de dos meses (60 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de tres meses (90 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
Cobertura Catastroacutefica
Una vez que su gasto de bolsillo
anual por medicamentos alcance
$4750 usted paga el maacuteximo
de
5 coseguro oacute
$265 copago por
medicamentos geneacutericos
(incluyendo medicamentos
de marca tratados como
medicamentos geneacutericos) y
$660 copago por los demaacutes
medicamentos
33
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Fuera de la Red
Los medicamentos del Plan
pudieran ser cubiertos en
circunstancias especiales como
por ejemplo en caso de
enfermedad al viajar fuera del
aacuterea de servicio del plan donde
no hay una farmacia de la red
Usted pudiera incurrir costos
adicionales a los costos de su
costo compartido normal por
medicamentos recibidos en una
farmacia fuera de la red
Ademaacutes usted pudiera tener que
pagar a la farmacia la suma total
del medicamento y someter
documentacioacuten para recibir un
reembolso de Preferred
Select Care (HMO-SNP)
Cobertura Inicial Fuera de la Red
Una vez que su costo total anual
por medicamentos obtenidos
fuera de la red alcance $2970 a
usted se le reembolsaraacute hasta el
costo total del plan del
medicamento menos lo
siguiente
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
34
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Lapso en la Cobertura Fuera de la Red Se le reembolsaraacute hasta el 21
del costo permitido por el plan
por medicamentos geneacutericos
obtenidos fuera de la red hasta
que sus gastos totales de bolsillo
anuales en medicamentos
alcancen $4750 Por favor
tenga en cuenta que el costo
permitido por el plan pudiera ser
menor que el precio pagado por
sus medicamentos en una
farmacia de fuera de la red
35
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Se le reembolsaraacute hasta el 525
25 del costo permitido por el plan
por medicamentos de marca Medicamentos por obtenidos fuera de la red hasta Receta para Paciente que sus gastos totales de bolsillo Ambulatorio anuales en medicamentos
Medicamentos alcancen $4750 Por favor tenga
Cubiertos bajo la en cuenta que el costo permitido
Parte D de Medicare por el plan pudiera ser menor
que el precio pagado por sus
medicamentos en una farmacia
de fuera de la red
Lapso en la Cobertura Adicional Fuera de la Red El plan cubre 611 geneacutericos del
formulario (76 de los
medicamentos geneacutericos del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 810 geneacutericos
que son cubiertos en el
formulario
El plan cubre 31 marcas del
formulario (67 de los
medicamentos de marca del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 523 marcas
que estaacuten cubiertas en el
formulario
A usted se le reembolsaraacute hasta
el costo total del plan por estos
medicamentos obtenidos fuera
de la red menos lo siguiente
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
36
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Cobertura Catastroacutefica Fuera de la Red
Despueacutes que sus gastos de
bolsillo anuales alcancen $4750
a usted se le reembolsaraacuten los
medicamentos obtenidos fuera
de la red hasta el costo total del
plan del medicamento menos su
parte del costo compartido que
seraacute el maacuteximo de
5 coseguro oacute
$265 copago por
medicamentos geneacutericos
(incluyendo medicamentos
de marca tratados como
medicamentos geneacutericos) y
$660 copago por los demaacutes
medicamentos
37
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Preferred Select Care Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare
(HMO-SNP)
SERVICIOS MEDICOS Y SUMINISTROS AMBULATORIOS
26 Servicios
Dentales
No estaacuten cubiertos los servicios
dentales preventivos (tales como
limpiezas)
Dentro de la Red
$0 copago por beneficios
dentales cubiertos por Medicare
$0 copago por los siguientes
beneficios dentales preventivos
Un examen dental cada seis
meses
Una limpieza cada seis
meses
Un tratamiento de fluoruro
cada antildeo
Una radiografiacutea dental cada
antildeo
El plan ofrece beneficios
dentales comprensivos
adicionales
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea las paacuteginas 43 y 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Dentales)
27 Servicios
Auditivos
No estaacuten cubiertos los exaacutemenes
de audicioacuten rutinarios ni los
audiacutefonos suplementarios
20 coseguro en las pruebas
para diagnosticar la audicioacuten
Dentro de la Red
$0 copago por examenes
auditivos de diagnoacutestico
cubiertos por Medicare
$0 copago por un examen
auditivo de rutina suplementario
cada antildeo
$0 copago por hasta dos
evaluaciones adaptaciones por
audiacutefonos cada dos antildeos
38
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea $0 copago por hasta dos
27 audiacutefonos cada dos antildeos
Liacutemite $1000 de cobertura del Servicios plan para audiacutefonos cada dos Auditivos antildeos
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Auditivos)
28 20 coseguro por diagnoacutestico y
tratamiento de enfermedades y Dentro de la Red
$0 copago por diagnoacutestico y Servicios de
condiciones de la vista tratamiento de enfermedades y la vista
No estaacuten cubiertos los exaacutemenes
de rutina ni los espejuelos
suplementarios
Medicare paga por un par de
espejuelos o lentes de contacto
despueacutes de cirugiacutea de cataratas
Exaacutemenes anuales de glaucoma
estaacuten cubiertos para personas que
esteacuten en riesgo
condiciones de la vista cubiertos
por Medicare
$0 copago por un examen
suplementario de rutina de la
vista cada antildeo
$0 copago por un par de
espejuelos o lentes de contacto
despueacutes de cirugiacutea de cataratas
cubiertos por Medicare
$0 copago por
Espejuelos
Lentes de contacto
Lentes
Marcos
Liacutemite $200 de cobertura del
plan para espejuelos y lentes de
contacto cada antildeo
El plan ofrece beneficios
adicionales de la visioacuten
Contacte al plan para maacutes
informacioacuten
(Vea la paacutegina 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios de la Vista)
39
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
29 Medicamentos
Sin Receta (OTC)
No estaacuten cubiertos Por favor visite nuestra paacutegina
en la Internet para revisar nuestra
lista de Medicamentos Sin
Receta (OTC) Los
medicamentos sin receta soacutelo
pueden ser comprados por el
miembro Por favor contacte al
plan para obtener instrucciones
especiacuteficas sobre coacutemo usar este
beneficio
(Vea la paacutegina 45 para
informacioacuten acerca de los
Medicamentos Sin Receta)
30 Transporte
(rutina)
No estaacute cubierto Dentro de la Red
Este plan no cubre transporte de
rutina suplementario
31 Acupuntura
No estaacute cubierta Dentro de la Red
Este plan no cubre acupuntura
40
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Los beneficios la prima los copagos yo coseguros pueden cambiar a partir del 1ro de enero
del 2014 Por favor contacte a Preferred Care Partners para detalles
INFORMACIOacuteN ADICIONAL
Prima y Otra Informacioacuten Importante
Liacutemite Maacuteximo de Gastos de Bolsillo (MOOP)
Lo maacuteximo que usted pagaraacute en gastos de bolsillo por servicios dentro de la red cubiertos bajo las
Partes A y B de Medicare seraacute $5400 Sus costos por servicios meacutedicos cubiertos (tales como
copagos) cuentan para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo Una vez que usted alcanza el maacuteximo
de gastos de bolsillo usted por lo general no paga nada por los servicios cubiertos bajo la Parte A
y la Parte B por el resto del antildeo Sus costos de medicamentos por receta de la Parte D no cuentan
para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo
Devolucioacuten de la Prima de la Parte B
El Plan reduciraacute su prima mensual de la Parte B de Medicare en una suma de hasta $4000 Si
usted recibe Ayuda Adicional para pagar por su prima de la Parte B de Medicare o estaacute pagando
una penalidad por afiliacioacuten tardiacutea (LEP) dicha suma pudiera ser menor El proceso pudiera
tomar hasta tres meses a partir de la fecha efectiva de su inscripcioacuten en el Plan
Visitas al Consultorio del Meacutedico
Se requiere un referido de su Meacutedico de Cabecera para visitas a especialistas dentro de la red
Cuidado de Emergencia
Cobertura Mundial
En caso de una emergencia meacutedica en cualquier parte del mundo fuera de los Estados Unidos el
plan cubriraacute hasta el 100 del reembolso permitido por Medicare menos un copago de $65 por
los servicios de emergencia tal como si hubieren sido prestados en los Estados Unidos Por favor
refieacuterase a su Evidencia de Cobertura (EOC) para conocer la definicioacuten de una emergencia
meacutedica Al someter una solicitud de reembolso por favor incluya la siguiente documentacioacuten
copia de sus expedientes meacutedicos del hospital la cliacutenica yo del meacutedico copia de la cuenta
detallada del hospital la cliacutenica yo del meacutedico prueba de pago y prueba de la compra de un
boleto de viaje (aeroliacutenea crucero etc)
41
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Cuidado Requerido con Urgencia
NO hay cobertura fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas
Equipo Meacutedico Duradero (DME)
El coseguro de 20 se aplica uacutenicamente a vehiacuteculos de motor cubiertos por Medicare
incluyendo sillas de ruedas eleacutectricas sillas de ruedas y motonetas adaptadas mecanismo para
elevar sillas sistemas de oxiacutegeno liacutequido concentradores de oxiacutegeno portaacutetiles cajas de
resonancia estimuladores de crecimiento oacuteseo estimuladores osteogeneacutesicos camas especiales
artiacuteculos especiales de marca y bombas de insulina
Programas y Suministros para la Diabetes
Este plan cubre ciertos dispositivos para diabeacuteticos (monitores de glucosa tiras para la prueba de
glucosa y lancetas)
Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea
Algunas radiografiacuteas y procedimientos de diagnoacutestico especiacuteficos estaacuten cubiertos sin autorizacioacuten
aunque se requiere un referido de un Meacutedico de Cabecera de la red yo de un meacutedico especialista
de la red
Por radiografiacuteas usted paga
$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$0 copago en la consulta de un especialista de la red
$0 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$0 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
En servicios de radiologiacutea para hacer diagnoacutesticos tales como escanes del tipo MRI MRA PET
CTA CT y Prueba de Estreacutes usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
Por todos los demaacutes servicios de diagnoacutesticos y pruebas (excepto radiografiacuteas) usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
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Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Servicios Preventivos de Educacioacuten y Bienestar y otros Programas de Beneficios Suplementarios
Membresiacutea en gimnasioClases de Salud Fiacutesica
El programa SilverampFitreg es un programa de salud y acondicionamiento fiacutesico Ademaacutes de una
membresiacutea en un centro de acondicionamiento participante usted puede seleccionar un centro de
ejercitacioacuten como ldquoJazzerciserdquo yoga pilates (donde esteacuten disponibles) o clases de
acondicionamiento en grupo O puede optar por recibir acondicionamiento en el hogar en el caso
de miembros que no puedan asistir a un centro de acondicionamiento o que prefieran ejercitarse
en la comodidad de su hogar Los miembros recibiraacuten materiales educativos sobre temas de la
salud por correo seraacuten invitados a actividades sociales en el club y recibiraacuten el boletiacuten trimestral
Silver Slate Ademaacutes usted tendraacute acceso a un sitio en la Internet disentildeado especiacuteficamente para
los miembros de SilverampFitreg Antes de participar en este o en cualquier otro programa de
ejercitacioacuten o control de peso es importante que usted consulte con su meacutedico u otro profesional
calificado de la salud
Liacutenea Telefoacutenica de Enfermeriacutea
Este beneficio lo proveen profesionales de la salud licenciados Le ofrece a los miembros asesoriacutea
de enfermeriacutea por teleacutefono informacioacuten sobre servicios de salud consejos sobre tratamientos en
el hogar referidos para cuidados apropiados y otros servicios no-cliacutenicos Puede llamar a
CareNet al 1(877)748-1117 24 horas al diacutea7 diacuteas a la semana incluyendo diacuteas festivos
Educacioacuten de la salud
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten sobre salud de parte de
un profesional de la salud calificado
Educacioacuten nutricional
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten nutricional de parte de
un profesional de la salud calificado
Servicios Dentales
Los beneficios cubiertos listados a continuacioacuten son vaacutelidos solamente si el tratamiento es administrado por un dentista general que sea proveedor de la red
$0 copago por los siguientes servicios dentales Exaacutemenes orales completos (uno cada antildeo) Exaacutemenes orales perioacutedicos (dos cada antildeo uno cada seis meses) Aplicacioacuten de fluoruro (uno por antildeo) Seis diferentes procedimientos de rayos-x (un par por antildeo) Limpiezas profilaxis (dos por antildeo una cada seis meses) Empastes (dos empastes por antildeo) Dentaduras superiores completas (una cada cinco antildeos)
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Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Dentaduras inferiores completas (una cada cinco antildeos)
Dentadura superior inmediata (una cada cinco antildeos)
Dentadura inferior inmediata (una cada cinco antildeos)
Parcial superior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Parcial Inferior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Rebasados parciales y dentaduras hechos en la consulta (tres procedimientos de rebasado de
dentaduras por antildeo)
Extracciones sencillas y quiruacutergicas (dos procedimientos al antildeo)
Usted recibiraacute los siguientes descuentos por otros servicios dentales que no aparecen arriba
Descuentos de 25-50 en servicios baacutesicos y mayores prestados por un proveedor
participante de la red
Descuento de 25 en cuidado de especialidad prestado por un proveedor participante de la
red
La cobertura limitaciones restricciones y copagos por servicios dentales completos pudieran
variar Por favor refieacuterase a la tabla de beneficios del plan para maacutes detalles
Servicios Auditivos
La cobertura incluye un beneficio de $500 por un audiacutefono por oiacutedo cada dos antildeos hasta un
beneficio maacuteximo de $1000 cada dos antildeos
Servicios de la Vista
Los siguientes beneficios son vaacutelidos solamente cuando el tratamiento lo provea un optometrista
participante de la red
$200 de liacutemite al antildeo en todas las recetas cubiertas por el plan (lentes de contacto adaptacioacuten
armaduras lentes agregados opciones y mejoramientos)
Un examen de rutina de la vista por antildeo
Un par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de una cirugiacutea de catarata
$0 copago por el diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y problemas de la vista cuando sean
tratados por un optometrista participante de la red Usted paga un copago de $25 por cada visita a
la consulta de un oftalmoacutelogo
44
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Medicamentos Sin Receta (OTC)
Este plan ofrece un beneficio mensual de $25 para la compra de medicamentos de venta al
puacuteblico sin receta y artiacuteculos necesarios meacutedicamente Estos productos incluyen medicamentos
sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el catarro medicamentos para
la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para
maacutes informacioacuten o para pedir un formulario para ordenar llame a nuestro Departamento de
Servicio al Miembro Tambieacuten puede visitar Navarro Discount Pharmacy o llamarlos sin cargo al
1(888) 628-2770 Le sugerimos que consulte a su meacutedico de cabecera sobre cuaacutel de estos
productos de venta sin receta pudiera ser maacutes beneficioso para su salud y su bienestar en general
Medicamentos Excluidos (No de la Parte D) Cubiertos por Preferred Care Partners
Usted paga el copago del Nivel 2 por medicamentos cubiertos para la disfuncioacuten ereacutectil en una
farmacia de la red o en una farmacia de oacuterdenes por correo El costo de estos medicamentos que
no son de la Parte D no puede aplicarse al costo total anual de sus medicamentos
Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios por favor llame al Departamento de Servicio
al Miembro de Preferred Care Partners al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la introduccioacuten de
este folleto Tambieacuten puede referirse a su manual de Evidencia de Cobertura (EOC) para
informarse sobre los detalles de los beneficios del plan
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Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
INFORMACIOacuteN IMPORTANTE
1 En el 2012 la prima mensual de $0 prima mensual del plan
Prima y
Otra Informacioacuten
la Parte B fue de $9990 y podriacutea
cambiar en el 2013 y el
ademaacutes de su prima mensual de
la Parte B de Medicare
Importante deducible anual de la Parte B fue
de $140 y podriacutea cambiar en el
2013
Si un doctor o proveedor no
acepta la asignacioacuten los costos
son maacutes altos lo que significa
que usted paga maacutes
La mayoriacutea de las personas
pagaraacuten la prima de la Parte B
mensual estaacutendar Sin embargo
algunas personas pagaraacuten una
prima maacutes alta debido a sus
ingresos anuales (maacutes de
$85000 para solteros $170000
para parejas casadas) Para maacutes
informacioacuten sobre la prima de la
Parte B basada en ingresos llame
a Medicare al 1-800
MEDICARE (1-800-633-4227)
Los usuarios de TTY deben
llamar al 1-877-486-2048 Usted
tambieacuten puede llamar al Seguro
Social al 1-800-772-1213 Los
usuarios de TTY deben llamar al
1-800-325-0778
Preferred Care Partners reduciraacute
su prima mensual de la Parte B
de Medicare por hasta $4000
La mayoriacutea de las personas
pagaraacuten la prima de la Parte B
mensual estaacutendar ademaacutes de la
prima del plan Sin embargo
algunas personas pagaraacuten una
prima maacutes alta por la Parte B y la
Parte D debido a sus ingresos
anuales (maacutes de $85000 para
solteros $170000 para parejas
casadas) Para maacutes informacioacuten
sobre las primas de la Parte B
y la Parte D basadas en ingresos
llame a Medicare al 1-800shy
MEDICARE (1-800- 633shy
4227) Los usuarios de TTY
deben llamar al 1-877-486-2048
Usted tambieacuten puede llamar al
Seguro Social al 1-800-772shy
1213 Los usuarios de TTY
deben llamar al 1-800-325-0778
Dentro de la Red
$5400 de limite en gastos de
bolsillo para servicios cubiertos
por Medicare
(Vea la paacutegina 41 para
informacioacuten acerca de Prima y
Otra Informacioacuten Importante)
9
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
2 Usted puede ir a cualquier
doctor especialista u hospital Dentro de la Red
Seleccioacuten de Doctor que acepte Medicare Usted debe ir a los doctores
y Hospital especialistas y hospitales de la
(Para maacutes informacioacuten red
refieacuterase a Cuidado Se requiere un referido para ir a de Emergencia - 15 y hospitales y especialistas de la a Cuidado Requerido red (para ciertos beneficios) con Urgencia - 16)
HOSPITALIZACIOacuteN
3 Cuidados de
Hospitalizacioacuten
(incluye Abuso
de Sustancias
y Servicios de
Rehabilitacioacuten)
En el 2012 las cantidades por
cada periacuteodo de beneficio fueron
Diacuteas 1 al 60 un deducible de
$1156
Diacuteas 61 al 90 $289 por diacutea
Diacuteas 91 al 150 $578 cada diacutea de
reserva de por vida
Estas cantidades podriacutean cambiar
en el 2013
Llame al 1-800-MEDICARE (1shy
800-633-4227) para obtener
informacioacuten sobre los diacuteas de
reserva de por vida
Los diacuteas de reserva de por vida
solo pueden utilizarse una vez
Un ldquoperiacuteodo de beneficiosrdquo
comienza el diacutea que usted va a
un hospital o institucioacuten de
enfermeriacutea especializada El
periodo de beneficios termina
cuando usted no ha sido
hospitalizado o no ha recibido
cuidado de enfermeriacutea
Dentro de la Red
Por estadiacutea en un hospital
cubierta por Medicare
Diacuteas 1-7 $225 copago por
diacutea
Diacuteas 8-90 $0 copago por diacutea
$0 copago por diacuteas adicionales
en un hospital
No hay liacutemite en el nuacutemero de
diacuteas cubiertos por el plan en cada
estadiacutea en el hospital
Excepto en una emergencia su
doctor debe informarle al plan
que usted va a ser ingresado(a)
10
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea especializada durante 60 diacuteas
3 consecutivos Si usted va al
hospital despueacutes que un periacuteodo
Cuidados de de beneficios haya terminadoun
Hospitalizacioacuten nuevo periacuteodo de beneficios
(incluye Abuso comenzaraacute Usted debe pagar el
de Sustancias deducible de hospitalizacioacuten por
y Servicios de cada periacuteodo de beneficio No
Rehabilitacioacuten) hay liacutemite en el nuacutemero de
periacuteodos de beneficios que usted
puede tener
4 En el 2012 las cantidades Dentro de la Red
Cuidados de
Hospitalizacioacuten por
correspondientes a cada periodo
de beneficio fueron Por estadiacutea en un hospital
cubierto por Medicare
Salud Mental Diacuteas 1 al 60 un deducible de
$1156
Diacuteas 61 al 90 $289 por diacutea
Diacuteas 91 al 150 $578 cada diacutea de
reserva de por vida
Estas cantidades podriacutean cambiar
en el 2013
Usted recibe hasta 190 diacuteas como
paciente interno en un hospital
psiquiaacutetrico una vez de por
vidaLos servicios de paciente
ingresado en un hospital
psiquiaacutetrico cuentan para la
limitacioacuten de 190 diacuteas de por
vida uacutenicamente si se cumplen
ciertas condiciones Esta
limitacioacuten no se aplica a
servicios psiquiaacutetricos recibidos
por un paciente ingresado en un
hospital general
Diacuteas 1-7 $200 copago por
diacutea
Diacuteas 8-90 $0 copago por diacutea
Usted recibe hasta 190 diacuteas
como paciente interno en un
hospital psiquiaacutetrico una vez de
por vida Los servicios de
paciente ingresado en un hospital
psiquiaacutetrico cuentan para la
limitacioacuten de 190 diacuteas de por
vida uacutenicamente si se cumplen
ciertas condiciones Esta
limitacioacuten no se aplica a
servicios psiquiaacutetricos recibidos
por un paciente ingresado en un
hospital general
Excepto en una emergencia su
doctor debe informarle al plan
que usted va a ser ingresado(a)
11
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
5 Institucioacuten de
Enfermeriacutea
Especializada (SNF)
(En una Institucioacuten
de Enfermeriacutea
Especializada
Certificada por
Medicare)
En el 2012 las cantidades por
cada periacuteodo de beneficio
despueacutes de por lo menos 3 diacuteas
de ingreso cubierto en el hospital
fueron
Diacuteas 1 al 20 $0 por diacutea
Diacuteas 21 al 100 $14450 por diacutea
Estas cantidades podriacutean cambiar
en el 2013
Hay un liacutemite de 100 diacuteas por
cada periacuteodo de beneficio
Un ldquoperiacuteodo de beneficiosrdquo
comienza el diacutea que usted va a
un hospital o una institucioacuten de
enfermeriacutea especializada El
periacuteodo de beneficios termina
cuando usted no ha sido
hospitalizado o no ha recibido
cuidado de enfermeriacutea
especializada durante 60 diacuteas
consecutivos Si usted va al
hospital despueacutes que un periacuteodo
de beneficios haya terminado un
nuevo periacuteodo de beneficios
comenzaraacute Usted debe pagar el
deducible de hospitalizacioacuten por
cada periacuteodo de beneficio No
hay liacutemite en el nuacutemero de
periacuteodos de beneficios que usted
puede tener
Dentro de la Red
Por estadiacutea en una Institucioacuten de
Enfermeriacutea Especializada (SNF)
Diacuteas 1-10 $0 copago por dia
Diacuteas 11-20 $50 copago por
diacutea
Diacuteas 21-100 $100 copago
por diacutea
El plan cubre hasta 100 diacuteas por
cada periacuteodo de beneficio
No se requiere estadiacutea previa en
el hospital
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
12
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
6 Cuidado de Salud
en el Hogar
(Incluye si es
necesario meacutedicamente
atencioacuten intermitente
de enfermeriacutea especializada
servicios de un ayudante
de salud en el hogar
servicios de rehabilitacioacuten etc)
$0 copago Dentro de la Red
$0 copago por visitas de cuidado
de salud en el hogar cubiertas
por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
7 Usted paga parte del costo de los
medicamentos si es paciente Usted debe recibir atencioacuten en
un hospicio certificado por Hospicio ambulatorio y atencioacuten de reposo
si es paciente ingresado
Usted debe recibir atencioacuten en un
hospicio certificado por
Medicare
Medicare
Su plan pagaraacute por una visita de
consulta antes de que usted
seleccione un hospicio
CUIDADO AMBULATORIO
8 20 coseguro Dentro de la Red
Visitas al Consultorio $0 copago por cada visita a la
del Meacutedico consulta de un meacutedico de
cabecera para obtener beneficios
cubiertos por Medicare
$25 copago por cada visita a la
consulta de un especialista para
obtener beneficios cubiertos por
Medicare
(Vea la paacutegina 41 para
informacioacuten acerca de Visitas al
Consultorio del Meacutedico)
13
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
9 Servicios
Quiropraacutecticos
El cuidado de rutina
suplementario no estaacute cubierto
20 coseguro para manipulacioacuten
manual de la columna vertebral
para corregir una luxacioacuten
(desplazamiento o desalineacioacuten
de una articulacioacuten o parte del
cuerpo) si lo obtiene de un
quiropraacutectico u otros
proveedores calificados
Dentro de la Red
$20 copago por visitas
quiropraacutecticas cubiertas por
Medicare
Las visitas quiropraacutecticas
cubiertas por Medicare son para
la manipulacioacuten manual de la
columna vertebral para corregir
una luxacioacuten (desplazamiento o
desalineacioacuten de una articulacioacuten
o parte del cuerpo) si lo obtiene
de un quiropraacutectico
10 El cuidado de rutina Dentro de la Red
Servicios de suplementario no estaacute cubierto $25 copago por cada visita de
Podiatria 20 coseguro si el cuidado de
sus pies es necesario
meacutedicamente incluyendo
cuidado requerido por
condiciones meacutedicas que afecten
las extremidades inferiores
podiatriacutea cubierta por Medicare
$25 copago por una visita de
rutina suplementaria cada tres
meses
Las visitas de podiatriacutea cubiertas
por Medicare son para el cuidado
de los pies medicamente
necesario
11 Cuidado de Salud
Mental de Paciente
Ambulatorio
35 coseguro en la mayoriacutea de
los servicios mentales
ambulatorios
Copago estipulado para servicios
del programa de hospitalizacioacuten
parcial de paciente ambulatorio
suministrados por un hospital o
un centro comunitario de salud
mental (CMHC)
Dentro de la Red
$25 copago por cada visita de
terapia individual cubierta por
Medicare
$25 copago por cada visita de
terapia en grupo cubierta por
Medicare
$25 copago por cada visita de
terapia individual con un
psiquiatra cubierta por Medicare
14
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
11 Cuidado de Salud
Mental de Paciente
Ambulatorio
El copago no puede exceder el
deducible de la Parte A (paciente
ingresado en hospital) El
ldquoprograma de hospitalizacioacuten
parcialrdquo es un programa
estructurado de tratamiento
psiquiaacutetrico active para pacientes
ambulatorios que es maacutes intenso
que el cuidado recibido en el
consultorio del meacutedico o del
terapeuta y lo cual es una
alternativa a la hospitalizacioacuten
del paciente
$25 copago por cada visita de
terapia en grupo con un
psiquiatra cubierta por Medicare
$0 copago por servicios del
programa de hospitalizacioacuten
parcial cubiertos por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
12 Cuidado Ambulatorio
por Abuso de Sustancias
20 coseguro Dentro de la Red
$0 copago por
cada visita de tratamiento
ambulatorio individual por
abuso de sustancias cubierta
por Medicare
cada visita de tratamiento
ambulatorio en grupo por
abuso de sustancias cubierta
por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
13 20 coseguro por los servicios Dentro de la Red
Servicios del doctor $50 copago por cada visita
Ambulatorios Copago estipulado por servicios
de paciente ambulatorio
obtenidos en un hospital El
copago no puede exceder el
deducible de la Parte A como
paciente interno en un hospital
20 coseguro por servicios en
un centro de cirugiacutea ambulatorio
cubierta por Medicare a un
centro de cirugiacutea ambulatorio
$200 copago por cada visita
cubierta por Medicare a un
hospital para pacientes
ambulatorios
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
15
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
14 20 coseguro Dentro de la Red
Servicios de $100 copago en beneficios de
Ambulancia ambulancia cubiertos por
(Servicios de ambulancia Medicare
medicamente necesarios) Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
15 20 coseguro por los servicios $65 copago por visitas a la sala
Cuidado de Emergencia del doctor de emergencia cubiertas por
Medicare (Usted puede ir a Copago estipulado por servicios cualquier sala de en una sala de emergencia para Cobertura mundial
emergencia si paciente ambulatorio en un Si usted es ingresado al hospital razonablemente hospital por la misma condicioacuten dentro considera que
necesita cuidado
de emergencia)
El copago por servicios en una
sala de emergencia no puede
exceder el deducible de la Parte
de un teacutermino de 24 horas paga
$0 por la visita a la sala de
emergencia
A de paciente interno en cada
servicio provisto por el hospital
Usted no tiene que pagar el
copago de la sala de emergencia
si es admitido al hospital como
paciente interno por la misma
condicioacuten dentro de los tres diacuteas
siguientes a la visita a la sala de
emergencia
NO hay cobertura fuera de los
EEUU excepto bajo
circunstancias limitadas
(Vea la paacutegina 41 para
informacioacuten acerca del Cuidado
de Emergencia)
16
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
16 Cuidado Requerido
con Urgencia
(NO se trata
de cuidado de
emergencia y en la
mayoriacutea de
los casos ocurre
fuera del aacuterea
de servicio)
20 coseguro o un copago
estipulado
NO hay cobertura fuera de los
EEUU excepto bajo
circunstancias limitadas
$0 copago por visitas cubiertas
por Medicare para obtener
cuidado requerido con urgencia
(Vea la paacutegina 42 para
informacioacuten acerca del Cuidado
Requerido con Urgencia)
17 20 coseguro Dentro de la Red
Servicios de $25 copago por visitas de
Rehabilitacioacuten Terapia Ocupacional cubiertas
a Paciente por Medicare
Ambulatorio $25 copago por visitas de (Terapia Ocupacional Terapia Fiacutesica yo Terapia del Terapia Fiacutesica Habla y del Lenguaje cubiertas Terapia del Habla y por Medicare del Lenguaje)
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
SERVICIOS MEacuteDICOS Y SUMINISTROS A PACIENTES AMBULATORIOS
18 20 coseguro Dentro de la Red
Equipo Meacutedico 0 a 20 del costo por equipo
Duradero meacutedico duradero cubierto por
(Incluye sillas de ruedas Medicare
oxiacutegeno etc) Usted pudiera pagar menos si les
compra estos artiacuteculos a los
fabricantesvendedores
preferidos del plan Contacte al
plan para obtener una lista de los
fabricantesvendedores no
preferidos y preferidos
17
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Reglas de autorizacioacuten pudieran
18 aplicar
Equipo Meacutedico (Vea la paacutegina 42 para
Duradero informacioacuten acerca de Equipo
(Incluye sillas de ruedas Meacutedico Duradero)
oxiacutegeno etc)
19 20 coseguro Dentro de la Red
Dispositivos Proteacutesicos $0 copago por los dispositivos
(Incluye aparatos proteacutesicos cubiertos por
ortopeacutedicos Medicare
extremidades y ojos Reglas de autorizacioacuten pudieran artificiales etc) aplicar
20 20 coseguro en el Dentro de la Red
Programas y
Suministros para
entrenamiento para aprender a
manejar su diabetes $0 copago en el entrenamiento
para aprender a controlar su
la Diabetes 20 coseguro en los suministros
para la diabetes
20 coseguro en los zapatos
terapeacuteuticos o insertos para
diabeacuteticos
diabetes cubierto por Medicare
$0 copago por los siguientes
servicios cubiertos por Medicare
Suministros para el autoshy
monitoreo de la diabetes
Zapatos o insertos
terapeacuteuticos
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 42 para
informacioacuten acerca de los
Programas y Suministros para la
Diabetes)
21 Pruebas de
Diagnoacutestico
Radiografiacuteas
Servicios de
Laboratorio y
Servicios de Radiologiacutea
20 coseguro para exaacutemenes de
diagnoacutestico y radiografiacuteas
$0 copago por los servicios de
laboratorio cubiertos por
Medicare
Dentro de la Red
$0 copago por servicios
cubiertos por Medicare
Servicios de laboratorio
Radiografiacuteas
18
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Servicios de laboratorio $50 a $150 copago por
21 Medicare cubre los servicios de
laboratorio medicamente procedimientos de diagnoacutestico y
exaacutemenes cubiertos por Pruebas de necesarios dispuestos por su Medicare Diagnoacutestico meacutedico siempre que eacutestos sean Radiografiacuteas efectuados por un laboratorio
$50 a $150 copago por servicios
Servicios de certificado ndash Clinical Laboratory de radiologiacutea para diagnosticar
Laboratorio y Improvement Amendments (no incluyen radiografiacuteas)
Servicios de Radiologiacutea (CLIA) ndash que participe en el
programa Medicare Los
servicios de laboratorio se hacen
para ayudar a su meacutedico a
diagnosticar o excluir una
supuesta enfermedad o
condicioacuten Medicare no cubre la
mayoriacutea de las pruebas de rutina
suplementarias como la
medicioacuten del colesterol
cubiertas por Medicare
20 del costo por servicios de
radiologiacutea terapeacuteutica cubiertos
por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 42 para
informacioacuten acerca de Pruebas
de Diagnoacutestico Radiografiacuteas
Servicios de Laboratorio y
Servicios de Radiologiacutea)
22 20 coseguro en servicios de
Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca Dentro de la Red
Servicios de $75 copago por Servicios de
Rehabilitacioacuten 20 coseguro en servicios de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca
Cardiacos y Rehabilitacioacuten Pulmonar cubiertos por Medicare
Pulmonares 20 coseguro en Servicios
Intensivos de Rehabilitacioacuten
Cardiacuteaca
Esto aplica a servicios provistos
en la consulta de un doctor Los
servicios provistos por los
departamentos ambulatorios de
los hospitales tienen costos
compartidos estipulados
$75 copago por Servicios
Intensivos de Rehabilitacioacuten
Cardiacuteaca Cubiertos por Medicare
$75 copago por Servicios de
Rehabilitacioacuten Pulmonar
cubiertos por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
19
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
SERVICIOS PREVENTIVOS DE EDUCACIOacuteN Y BIENESTAR Y OTROS
PROGRAMAS DE BENEFICIOS SUPLEMENTARIOS
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
No hay coseguro copago o
deducible en lo siguiente
Prueba de Aneurisma Aoacutertico
Abdominal
Medicioacuten de la Meacutedula Oacutesea
Cubierta una vez cada 24
meses (o con maacutes frecuencia
si se require medicamente) si
usted cumple con ciertas
condiciones meacutedicas
Pruebas Cardiovasculares
Pruebas de Caacutencer Cervical y
Vaginal Cubiertas una vez
cada 2 antildeos Cubiertas una
vez al antildeo para mujeres de
alto riesgo que tengan
Medicare
Prueba del Caacutencer
Colorrectal
Prueba de la Diabetes
Vacuna contra la Gripe
Vacuna contra la Hepatitis B
para personas de alto riesgo
que tengan Medicare
Prueba del VIH $0 copago
por la prueba del VIH
aunque usted por lo general
paga el 20 de la cantidad
aprobada por Medicare para
la visita al doctor La prueba
del VIH estaacute cubierta en
casos de personas
embarazadas con Medicare y
en casos de personas con alto
riesgo de contraer dicha
infeccioacuten incluyendo
cualquier persona
Dentro de la Red
$0 copago por todos los
servicios preventivos cubiertos
bajo Medicare original con cero
costo compartido
Cualquier servicio preventivo
adicional aprobado por Medicare
a mediados del antildeo seraacute cubierto
por el plan o por Medicare
original
El plan cubre un exaacutemen fiacutesico
anual
El plan cubre los siguientes
programas suplementarios de
educacioacuten y bienestar
Educacioacuten de salud
Educacioacuten Nutricional
Membresiacutea en
gimnasioClases de Salud
Fiacutesica
Liacutenea Telefoacutenica de
Enfermeriacutea
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 43 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Preventivos de
Educacioacuten y Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios)
20
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
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Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
que solicite hacerse la
pruebaMedicare cubre esta
prueba una vez cada 12
meses o hasta tres veces
durante el embarazo
Prueba del Caacutencer del Seno
(Mamografiacutea) Medicare
cubre las mamografiacuteas cada
12 meses para todas las
mujeres con Medicare de 40
antildeos o mayores Medicare
cubre una mamografiacutea baacutesica
(baseline) para todas las
mujeres entre 35 y 39 antildeos
Servicios de Terapia Meacutedica
Nutricional La terapia
nutricional es para personas
que sufran de diabetes o de
enfermedad renal (que no
esteacuten en diaacutelisis o que no
hayan tenido un trasplante de
rintildeoacuten) cuando sean referidas
por un doctor Estos servicios
pueden ser administrados por
un dietista certificado y
pudieran incluir una
evaluacioacuten nutricional y
asesoramiento para ayudarle
a manejar su diabetes o su
enfermedad renal Plan de
Prevencioacuten Personalizado
(Visitas Anuales de
Prevencioacuten)
Vacuna contra la Neumoniacutea
Usted pudiera requerir la
vacuna contra la Neumoniacutea
una vez en la vida Llame a
su doctor para maacutes
informacioacuten
21
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
Prueba del Caacutencer de la
Proacutestata ndash Soacutelo la prueba
conocida como Antiacutegeno
Especiacutefico de la Proacutestata
(PSA) Cubierta una vez al
antildeo para todos los hombres
mayores de 50 antildeos con
Medicare
Dejar de Fumar (asesoriacutea
para dejar de fumar)
Cubierto si lo ordena su
doctor Incluye dos intentos
de asesoriacutea en un periacuteodo de
12 meses Cada intento
incluye hasta cuatro visitas
personales
Pruebas e intervenciones de
consejeriacutea de
comportamiento en cuidado
primario para reducir el mal
uso del alcohol
Prueba de depresioacuten en
adultos
Prueba de infeccioacuten
transmitida sexualmente
(STI) y asesoriacutea de
comportamiento de alta
intensidad para prevenir
infecciones de este tipo
Consejeriacutea de
comportamiento intensiva
para la Enfermedad
Cardiovascular (dos veces al
antildeo)
Terapia de comportamiento
intensiva para la obesidad
Examen Fiacutesico Bienvenido a
Medicare (examen fiacutesico
preventivo inicial)
22
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
Cuando usted se afilia a la
Parte B de Medicare se hace
elegible para lo siguiente
Durante los primeros 12
meses de su nueva cobertura
de la Parte B puede recibir
un Examen Fiacutesico
Bienvenido a Medicare o una
Visita Anual de Prevencioacuten
Despueacutes de sus primeros 12
meses usted puede recibir
una Visita Anual de
Prevencioacuten cada 12 meses
24 20 coseguro por diaacutelisis renal Dentro de la Red
Enfermedad Renal 20 coseguro en los servicios de $0 copago por diaacutelisis renal
y Condiciones educacioacuten sobre la enfermedad
renal
cubierta por Medicare
$0 copago en servicios
educativos sobre la enfermedad
renal cubiertos por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
23
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
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Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Preferred Select Care Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare
(HMO-SNP)
BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS POR RECETA
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
La mayoriacutea de los medicamentos
no estaacuten cubiertos por Medicare
Original Usted puede agregar
cobertura de medicamentos por
receta a Medicare Original
afiliaacutendose a un Plan de
Medicinas por receta de
Medicare oacute puede obtener toda
su cobertura de Medicare
incluyendo cobertura de
medicamentos por receta
afiliaacutendose a un Plan Medicare
Advantage o a un Plan de Costos
de Medicare que ofrezca
cobertura de medicamentos por
receta
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte B de Medicare
20 del costo por
medicamentos de quimioterapia
cubiertos por la Parte B y de
otros medicamentos cubiertos
por la Parte B
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Este plan usa un formulario El
plan le enviaraacute el formulario
Usted tambieacuten puede accesar el
formulario en nuestra paacutegina de
Internet
wwwmypreferredcarecommis
medicamentos
Diferentes gastos de bolsillo
pudieran aplicar para personas
con
ingresos limitados
que residen en instalaciones
de cuidado a largo plazo oacute
que tengan acceso a
Instalaciones Indias
24
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Tribales Urbanas (Servicios
de Salud Indios)
El plan ofrece cobertura nacional
de medicamentos por receta
dentro de la red (esto incluye los
50 estados y el Distrito de
Columbia) Esto significa que
usted pagaraacute la misma cantidad
de costo compartido en
medicamentos por receta si los
obtiene en una farmacia dentro
de la red fuera del area de
servicio del plan (por ejemplo
cuando usted viaja)
Los costos totales anuales de los
medicamentos son los costos
totales de medicamentos que
hayan sido pagados por ambos
usted y un plan de la Parte D
El plan puede requerir que usted
pruebe primero un medicamento
para tratar su condicioacuten antes de
cubrir otro medicamento para esa
condicioacuten
Ciertos medicamentos tienen un
liacutemite de cantidad
Su proveedor debe obtener
autorizacioacuten previa de Preferred
Select Care (HMO-SNP) para
ciertos medicamentos
Usted debe acudir a ciertas
farmacias para que le dispensen
un nuacutemero muy limitado de
medicamentos Esto se debe al
manejo especial de esos
medicamentos a la coordinacioacuten
de proveedores o los
25
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea requisitos de educacioacuten al
25 paciente que no pueden ser
proporcionados por la mayoriacutea Medicamentos por de las farmacias en su red Receta para Paciente Dichos medicamentos aparecen Ambulatorio listados en el sitio de Internet del
Medicamentos plan en el formulario en los
Cubiertos bajo la materiales impresos y bajo la
Parte D de Medicare seccioacuten Medicare Prescription
Drug Plan Finder que aparece en
la Internet bajo Medicaregov
Si el costo actual de un
medicamento es menos que la
cifra del costo compartido
normal de dicho medicamento
usted pagaraacute el costo actual no
el monto maacutes elevado del costo
compartido
Si usted solicita una excepcioacuten al
formulario por un medicamento
y Preferred Select Care
(HMO-SNP) aprueba la
excepcioacuten usted pagaraacute el costo
del Nivel 3 El costo compartido
de ese medicamento de Marca
No Preferida
Dentro de la Red
$0 deducible
Los medicamentos
suplementarios no cuentan para
sus gastos de bolsillo
Cobertura Inicial
Usted paga lo siguiente hasta que
los costos totales de los
medicamentos alcancen $2970
26
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Farmacia de la Red
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de dos
meses (60 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de tres
meses (90 diacuteas) en este nivel
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
27
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
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Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
$180 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Farmacia de Cuidado a Largo Plazo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(34 diacuteas) en este nivel
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
28
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
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(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
Por favor tenga en cuenta que
los medicamentos de marca
deben ser dispensados en
incrementos en centros de
cuidado a largo plazo Los
medicamentos geneacutericos pueden
ser dispensados en incrementos
Contacte a su plan acerca de la
facturacioacuten por costo
compartidocobros cuando le
dispensen un suministro de
menos de un mes
Oacuterdenes por Correo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de dos
meses (60 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de tres
meses (90 diacuteas) en este nivel
29
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
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Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
30
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Lapso en la Cobertura
Una vez que su costo total anual
por medicamentos alcance
$2970 usted recibe cobertura
limitada por el plan en ciertos
medicamentos Tambieacuten recibiraacute
un descuento en medicamentos
de marca y generalmente no
pagaraacute maacutes del 475 del costo
del plan por los medicamentos
de marca y 79 del costo del
plan por medicamentos
geneacutericos hasta que su gasto de
bolsillo anual alcance $4750
Lapso en la Cobertura Adicional
El plan cubre 611 geneacutericos del
formulario (76 de los
medicamentos geneacutericos del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 810 geneacutericos
que son cubiertos en el
formulario
El plan cubre 31 marcas del
formulario (67 de los
medicamentos de marca del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 523 marcas
que estaacuten cubiertas en el
formulario
31
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea El plan ofrece cobertura
25 adicional durante el lapso en la
cobertura en los siguientes Medicamentos por niveles Receta para Paciente
Ambulatorio Usted paga lo siguiente
Medicamentos Farmacia de la Red
Cubiertos bajo la Nivel 1 Geneacutericos
Parte D de Medicare $0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de dos meses (60 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de tres meses (90 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
Farmacia de Cuidado a Largo Plazo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(34 diacuteas) por todos los
medicamentos cubiertos en
este nivel
Por favor tenga en cuenta que
los medicamentos de marca
deben ser dispensados en
incrementos en centros de
cuidado a largo plazo Los
medicamentos geneacutericos pueden
ser dispensados en incrementos
32
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Contacte a su plan acerca de la
25 facturacioacuten por costo
compartidocobros cuando le Medicamentos por dispensen un suministro de Receta para Paciente menos de un mes Ambulatorio
Oacuterdenes por Correo Medicamentos
Cubiertos bajo la Nivel 1 Geneacutericos
Parte D de Medicare $0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de dos meses (60 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de tres meses (90 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
Cobertura Catastroacutefica
Una vez que su gasto de bolsillo
anual por medicamentos alcance
$4750 usted paga el maacuteximo
de
5 coseguro oacute
$265 copago por
medicamentos geneacutericos
(incluyendo medicamentos
de marca tratados como
medicamentos geneacutericos) y
$660 copago por los demaacutes
medicamentos
33
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Fuera de la Red
Los medicamentos del Plan
pudieran ser cubiertos en
circunstancias especiales como
por ejemplo en caso de
enfermedad al viajar fuera del
aacuterea de servicio del plan donde
no hay una farmacia de la red
Usted pudiera incurrir costos
adicionales a los costos de su
costo compartido normal por
medicamentos recibidos en una
farmacia fuera de la red
Ademaacutes usted pudiera tener que
pagar a la farmacia la suma total
del medicamento y someter
documentacioacuten para recibir un
reembolso de Preferred
Select Care (HMO-SNP)
Cobertura Inicial Fuera de la Red
Una vez que su costo total anual
por medicamentos obtenidos
fuera de la red alcance $2970 a
usted se le reembolsaraacute hasta el
costo total del plan del
medicamento menos lo
siguiente
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
34
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Lapso en la Cobertura Fuera de la Red Se le reembolsaraacute hasta el 21
del costo permitido por el plan
por medicamentos geneacutericos
obtenidos fuera de la red hasta
que sus gastos totales de bolsillo
anuales en medicamentos
alcancen $4750 Por favor
tenga en cuenta que el costo
permitido por el plan pudiera ser
menor que el precio pagado por
sus medicamentos en una
farmacia de fuera de la red
35
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Se le reembolsaraacute hasta el 525
25 del costo permitido por el plan
por medicamentos de marca Medicamentos por obtenidos fuera de la red hasta Receta para Paciente que sus gastos totales de bolsillo Ambulatorio anuales en medicamentos
Medicamentos alcancen $4750 Por favor tenga
Cubiertos bajo la en cuenta que el costo permitido
Parte D de Medicare por el plan pudiera ser menor
que el precio pagado por sus
medicamentos en una farmacia
de fuera de la red
Lapso en la Cobertura Adicional Fuera de la Red El plan cubre 611 geneacutericos del
formulario (76 de los
medicamentos geneacutericos del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 810 geneacutericos
que son cubiertos en el
formulario
El plan cubre 31 marcas del
formulario (67 de los
medicamentos de marca del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 523 marcas
que estaacuten cubiertas en el
formulario
A usted se le reembolsaraacute hasta
el costo total del plan por estos
medicamentos obtenidos fuera
de la red menos lo siguiente
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
36
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Cobertura Catastroacutefica Fuera de la Red
Despueacutes que sus gastos de
bolsillo anuales alcancen $4750
a usted se le reembolsaraacuten los
medicamentos obtenidos fuera
de la red hasta el costo total del
plan del medicamento menos su
parte del costo compartido que
seraacute el maacuteximo de
5 coseguro oacute
$265 copago por
medicamentos geneacutericos
(incluyendo medicamentos
de marca tratados como
medicamentos geneacutericos) y
$660 copago por los demaacutes
medicamentos
37
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Preferred Select Care Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare
(HMO-SNP)
SERVICIOS MEDICOS Y SUMINISTROS AMBULATORIOS
26 Servicios
Dentales
No estaacuten cubiertos los servicios
dentales preventivos (tales como
limpiezas)
Dentro de la Red
$0 copago por beneficios
dentales cubiertos por Medicare
$0 copago por los siguientes
beneficios dentales preventivos
Un examen dental cada seis
meses
Una limpieza cada seis
meses
Un tratamiento de fluoruro
cada antildeo
Una radiografiacutea dental cada
antildeo
El plan ofrece beneficios
dentales comprensivos
adicionales
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea las paacuteginas 43 y 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Dentales)
27 Servicios
Auditivos
No estaacuten cubiertos los exaacutemenes
de audicioacuten rutinarios ni los
audiacutefonos suplementarios
20 coseguro en las pruebas
para diagnosticar la audicioacuten
Dentro de la Red
$0 copago por examenes
auditivos de diagnoacutestico
cubiertos por Medicare
$0 copago por un examen
auditivo de rutina suplementario
cada antildeo
$0 copago por hasta dos
evaluaciones adaptaciones por
audiacutefonos cada dos antildeos
38
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea $0 copago por hasta dos
27 audiacutefonos cada dos antildeos
Liacutemite $1000 de cobertura del Servicios plan para audiacutefonos cada dos Auditivos antildeos
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Auditivos)
28 20 coseguro por diagnoacutestico y
tratamiento de enfermedades y Dentro de la Red
$0 copago por diagnoacutestico y Servicios de
condiciones de la vista tratamiento de enfermedades y la vista
No estaacuten cubiertos los exaacutemenes
de rutina ni los espejuelos
suplementarios
Medicare paga por un par de
espejuelos o lentes de contacto
despueacutes de cirugiacutea de cataratas
Exaacutemenes anuales de glaucoma
estaacuten cubiertos para personas que
esteacuten en riesgo
condiciones de la vista cubiertos
por Medicare
$0 copago por un examen
suplementario de rutina de la
vista cada antildeo
$0 copago por un par de
espejuelos o lentes de contacto
despueacutes de cirugiacutea de cataratas
cubiertos por Medicare
$0 copago por
Espejuelos
Lentes de contacto
Lentes
Marcos
Liacutemite $200 de cobertura del
plan para espejuelos y lentes de
contacto cada antildeo
El plan ofrece beneficios
adicionales de la visioacuten
Contacte al plan para maacutes
informacioacuten
(Vea la paacutegina 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios de la Vista)
39
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
29 Medicamentos
Sin Receta (OTC)
No estaacuten cubiertos Por favor visite nuestra paacutegina
en la Internet para revisar nuestra
lista de Medicamentos Sin
Receta (OTC) Los
medicamentos sin receta soacutelo
pueden ser comprados por el
miembro Por favor contacte al
plan para obtener instrucciones
especiacuteficas sobre coacutemo usar este
beneficio
(Vea la paacutegina 45 para
informacioacuten acerca de los
Medicamentos Sin Receta)
30 Transporte
(rutina)
No estaacute cubierto Dentro de la Red
Este plan no cubre transporte de
rutina suplementario
31 Acupuntura
No estaacute cubierta Dentro de la Red
Este plan no cubre acupuntura
40
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Los beneficios la prima los copagos yo coseguros pueden cambiar a partir del 1ro de enero
del 2014 Por favor contacte a Preferred Care Partners para detalles
INFORMACIOacuteN ADICIONAL
Prima y Otra Informacioacuten Importante
Liacutemite Maacuteximo de Gastos de Bolsillo (MOOP)
Lo maacuteximo que usted pagaraacute en gastos de bolsillo por servicios dentro de la red cubiertos bajo las
Partes A y B de Medicare seraacute $5400 Sus costos por servicios meacutedicos cubiertos (tales como
copagos) cuentan para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo Una vez que usted alcanza el maacuteximo
de gastos de bolsillo usted por lo general no paga nada por los servicios cubiertos bajo la Parte A
y la Parte B por el resto del antildeo Sus costos de medicamentos por receta de la Parte D no cuentan
para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo
Devolucioacuten de la Prima de la Parte B
El Plan reduciraacute su prima mensual de la Parte B de Medicare en una suma de hasta $4000 Si
usted recibe Ayuda Adicional para pagar por su prima de la Parte B de Medicare o estaacute pagando
una penalidad por afiliacioacuten tardiacutea (LEP) dicha suma pudiera ser menor El proceso pudiera
tomar hasta tres meses a partir de la fecha efectiva de su inscripcioacuten en el Plan
Visitas al Consultorio del Meacutedico
Se requiere un referido de su Meacutedico de Cabecera para visitas a especialistas dentro de la red
Cuidado de Emergencia
Cobertura Mundial
En caso de una emergencia meacutedica en cualquier parte del mundo fuera de los Estados Unidos el
plan cubriraacute hasta el 100 del reembolso permitido por Medicare menos un copago de $65 por
los servicios de emergencia tal como si hubieren sido prestados en los Estados Unidos Por favor
refieacuterase a su Evidencia de Cobertura (EOC) para conocer la definicioacuten de una emergencia
meacutedica Al someter una solicitud de reembolso por favor incluya la siguiente documentacioacuten
copia de sus expedientes meacutedicos del hospital la cliacutenica yo del meacutedico copia de la cuenta
detallada del hospital la cliacutenica yo del meacutedico prueba de pago y prueba de la compra de un
boleto de viaje (aeroliacutenea crucero etc)
41
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Cuidado Requerido con Urgencia
NO hay cobertura fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas
Equipo Meacutedico Duradero (DME)
El coseguro de 20 se aplica uacutenicamente a vehiacuteculos de motor cubiertos por Medicare
incluyendo sillas de ruedas eleacutectricas sillas de ruedas y motonetas adaptadas mecanismo para
elevar sillas sistemas de oxiacutegeno liacutequido concentradores de oxiacutegeno portaacutetiles cajas de
resonancia estimuladores de crecimiento oacuteseo estimuladores osteogeneacutesicos camas especiales
artiacuteculos especiales de marca y bombas de insulina
Programas y Suministros para la Diabetes
Este plan cubre ciertos dispositivos para diabeacuteticos (monitores de glucosa tiras para la prueba de
glucosa y lancetas)
Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea
Algunas radiografiacuteas y procedimientos de diagnoacutestico especiacuteficos estaacuten cubiertos sin autorizacioacuten
aunque se requiere un referido de un Meacutedico de Cabecera de la red yo de un meacutedico especialista
de la red
Por radiografiacuteas usted paga
$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$0 copago en la consulta de un especialista de la red
$0 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$0 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
En servicios de radiologiacutea para hacer diagnoacutesticos tales como escanes del tipo MRI MRA PET
CTA CT y Prueba de Estreacutes usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
Por todos los demaacutes servicios de diagnoacutesticos y pruebas (excepto radiografiacuteas) usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
42
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Servicios Preventivos de Educacioacuten y Bienestar y otros Programas de Beneficios Suplementarios
Membresiacutea en gimnasioClases de Salud Fiacutesica
El programa SilverampFitreg es un programa de salud y acondicionamiento fiacutesico Ademaacutes de una
membresiacutea en un centro de acondicionamiento participante usted puede seleccionar un centro de
ejercitacioacuten como ldquoJazzerciserdquo yoga pilates (donde esteacuten disponibles) o clases de
acondicionamiento en grupo O puede optar por recibir acondicionamiento en el hogar en el caso
de miembros que no puedan asistir a un centro de acondicionamiento o que prefieran ejercitarse
en la comodidad de su hogar Los miembros recibiraacuten materiales educativos sobre temas de la
salud por correo seraacuten invitados a actividades sociales en el club y recibiraacuten el boletiacuten trimestral
Silver Slate Ademaacutes usted tendraacute acceso a un sitio en la Internet disentildeado especiacuteficamente para
los miembros de SilverampFitreg Antes de participar en este o en cualquier otro programa de
ejercitacioacuten o control de peso es importante que usted consulte con su meacutedico u otro profesional
calificado de la salud
Liacutenea Telefoacutenica de Enfermeriacutea
Este beneficio lo proveen profesionales de la salud licenciados Le ofrece a los miembros asesoriacutea
de enfermeriacutea por teleacutefono informacioacuten sobre servicios de salud consejos sobre tratamientos en
el hogar referidos para cuidados apropiados y otros servicios no-cliacutenicos Puede llamar a
CareNet al 1(877)748-1117 24 horas al diacutea7 diacuteas a la semana incluyendo diacuteas festivos
Educacioacuten de la salud
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten sobre salud de parte de
un profesional de la salud calificado
Educacioacuten nutricional
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten nutricional de parte de
un profesional de la salud calificado
Servicios Dentales
Los beneficios cubiertos listados a continuacioacuten son vaacutelidos solamente si el tratamiento es administrado por un dentista general que sea proveedor de la red
$0 copago por los siguientes servicios dentales Exaacutemenes orales completos (uno cada antildeo) Exaacutemenes orales perioacutedicos (dos cada antildeo uno cada seis meses) Aplicacioacuten de fluoruro (uno por antildeo) Seis diferentes procedimientos de rayos-x (un par por antildeo) Limpiezas profilaxis (dos por antildeo una cada seis meses) Empastes (dos empastes por antildeo) Dentaduras superiores completas (una cada cinco antildeos)
43
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Dentaduras inferiores completas (una cada cinco antildeos)
Dentadura superior inmediata (una cada cinco antildeos)
Dentadura inferior inmediata (una cada cinco antildeos)
Parcial superior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Parcial Inferior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Rebasados parciales y dentaduras hechos en la consulta (tres procedimientos de rebasado de
dentaduras por antildeo)
Extracciones sencillas y quiruacutergicas (dos procedimientos al antildeo)
Usted recibiraacute los siguientes descuentos por otros servicios dentales que no aparecen arriba
Descuentos de 25-50 en servicios baacutesicos y mayores prestados por un proveedor
participante de la red
Descuento de 25 en cuidado de especialidad prestado por un proveedor participante de la
red
La cobertura limitaciones restricciones y copagos por servicios dentales completos pudieran
variar Por favor refieacuterase a la tabla de beneficios del plan para maacutes detalles
Servicios Auditivos
La cobertura incluye un beneficio de $500 por un audiacutefono por oiacutedo cada dos antildeos hasta un
beneficio maacuteximo de $1000 cada dos antildeos
Servicios de la Vista
Los siguientes beneficios son vaacutelidos solamente cuando el tratamiento lo provea un optometrista
participante de la red
$200 de liacutemite al antildeo en todas las recetas cubiertas por el plan (lentes de contacto adaptacioacuten
armaduras lentes agregados opciones y mejoramientos)
Un examen de rutina de la vista por antildeo
Un par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de una cirugiacutea de catarata
$0 copago por el diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y problemas de la vista cuando sean
tratados por un optometrista participante de la red Usted paga un copago de $25 por cada visita a
la consulta de un oftalmoacutelogo
44
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Medicamentos Sin Receta (OTC)
Este plan ofrece un beneficio mensual de $25 para la compra de medicamentos de venta al
puacuteblico sin receta y artiacuteculos necesarios meacutedicamente Estos productos incluyen medicamentos
sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el catarro medicamentos para
la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para
maacutes informacioacuten o para pedir un formulario para ordenar llame a nuestro Departamento de
Servicio al Miembro Tambieacuten puede visitar Navarro Discount Pharmacy o llamarlos sin cargo al
1(888) 628-2770 Le sugerimos que consulte a su meacutedico de cabecera sobre cuaacutel de estos
productos de venta sin receta pudiera ser maacutes beneficioso para su salud y su bienestar en general
Medicamentos Excluidos (No de la Parte D) Cubiertos por Preferred Care Partners
Usted paga el copago del Nivel 2 por medicamentos cubiertos para la disfuncioacuten ereacutectil en una
farmacia de la red o en una farmacia de oacuterdenes por correo El costo de estos medicamentos que
no son de la Parte D no puede aplicarse al costo total anual de sus medicamentos
Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios por favor llame al Departamento de Servicio
al Miembro de Preferred Care Partners al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la introduccioacuten de
este folleto Tambieacuten puede referirse a su manual de Evidencia de Cobertura (EOC) para
informarse sobre los detalles de los beneficios del plan
45
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
2 Usted puede ir a cualquier
doctor especialista u hospital Dentro de la Red
Seleccioacuten de Doctor que acepte Medicare Usted debe ir a los doctores
y Hospital especialistas y hospitales de la
(Para maacutes informacioacuten red
refieacuterase a Cuidado Se requiere un referido para ir a de Emergencia - 15 y hospitales y especialistas de la a Cuidado Requerido red (para ciertos beneficios) con Urgencia - 16)
HOSPITALIZACIOacuteN
3 Cuidados de
Hospitalizacioacuten
(incluye Abuso
de Sustancias
y Servicios de
Rehabilitacioacuten)
En el 2012 las cantidades por
cada periacuteodo de beneficio fueron
Diacuteas 1 al 60 un deducible de
$1156
Diacuteas 61 al 90 $289 por diacutea
Diacuteas 91 al 150 $578 cada diacutea de
reserva de por vida
Estas cantidades podriacutean cambiar
en el 2013
Llame al 1-800-MEDICARE (1shy
800-633-4227) para obtener
informacioacuten sobre los diacuteas de
reserva de por vida
Los diacuteas de reserva de por vida
solo pueden utilizarse una vez
Un ldquoperiacuteodo de beneficiosrdquo
comienza el diacutea que usted va a
un hospital o institucioacuten de
enfermeriacutea especializada El
periodo de beneficios termina
cuando usted no ha sido
hospitalizado o no ha recibido
cuidado de enfermeriacutea
Dentro de la Red
Por estadiacutea en un hospital
cubierta por Medicare
Diacuteas 1-7 $225 copago por
diacutea
Diacuteas 8-90 $0 copago por diacutea
$0 copago por diacuteas adicionales
en un hospital
No hay liacutemite en el nuacutemero de
diacuteas cubiertos por el plan en cada
estadiacutea en el hospital
Excepto en una emergencia su
doctor debe informarle al plan
que usted va a ser ingresado(a)
10
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea especializada durante 60 diacuteas
3 consecutivos Si usted va al
hospital despueacutes que un periacuteodo
Cuidados de de beneficios haya terminadoun
Hospitalizacioacuten nuevo periacuteodo de beneficios
(incluye Abuso comenzaraacute Usted debe pagar el
de Sustancias deducible de hospitalizacioacuten por
y Servicios de cada periacuteodo de beneficio No
Rehabilitacioacuten) hay liacutemite en el nuacutemero de
periacuteodos de beneficios que usted
puede tener
4 En el 2012 las cantidades Dentro de la Red
Cuidados de
Hospitalizacioacuten por
correspondientes a cada periodo
de beneficio fueron Por estadiacutea en un hospital
cubierto por Medicare
Salud Mental Diacuteas 1 al 60 un deducible de
$1156
Diacuteas 61 al 90 $289 por diacutea
Diacuteas 91 al 150 $578 cada diacutea de
reserva de por vida
Estas cantidades podriacutean cambiar
en el 2013
Usted recibe hasta 190 diacuteas como
paciente interno en un hospital
psiquiaacutetrico una vez de por
vidaLos servicios de paciente
ingresado en un hospital
psiquiaacutetrico cuentan para la
limitacioacuten de 190 diacuteas de por
vida uacutenicamente si se cumplen
ciertas condiciones Esta
limitacioacuten no se aplica a
servicios psiquiaacutetricos recibidos
por un paciente ingresado en un
hospital general
Diacuteas 1-7 $200 copago por
diacutea
Diacuteas 8-90 $0 copago por diacutea
Usted recibe hasta 190 diacuteas
como paciente interno en un
hospital psiquiaacutetrico una vez de
por vida Los servicios de
paciente ingresado en un hospital
psiquiaacutetrico cuentan para la
limitacioacuten de 190 diacuteas de por
vida uacutenicamente si se cumplen
ciertas condiciones Esta
limitacioacuten no se aplica a
servicios psiquiaacutetricos recibidos
por un paciente ingresado en un
hospital general
Excepto en una emergencia su
doctor debe informarle al plan
que usted va a ser ingresado(a)
11
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
5 Institucioacuten de
Enfermeriacutea
Especializada (SNF)
(En una Institucioacuten
de Enfermeriacutea
Especializada
Certificada por
Medicare)
En el 2012 las cantidades por
cada periacuteodo de beneficio
despueacutes de por lo menos 3 diacuteas
de ingreso cubierto en el hospital
fueron
Diacuteas 1 al 20 $0 por diacutea
Diacuteas 21 al 100 $14450 por diacutea
Estas cantidades podriacutean cambiar
en el 2013
Hay un liacutemite de 100 diacuteas por
cada periacuteodo de beneficio
Un ldquoperiacuteodo de beneficiosrdquo
comienza el diacutea que usted va a
un hospital o una institucioacuten de
enfermeriacutea especializada El
periacuteodo de beneficios termina
cuando usted no ha sido
hospitalizado o no ha recibido
cuidado de enfermeriacutea
especializada durante 60 diacuteas
consecutivos Si usted va al
hospital despueacutes que un periacuteodo
de beneficios haya terminado un
nuevo periacuteodo de beneficios
comenzaraacute Usted debe pagar el
deducible de hospitalizacioacuten por
cada periacuteodo de beneficio No
hay liacutemite en el nuacutemero de
periacuteodos de beneficios que usted
puede tener
Dentro de la Red
Por estadiacutea en una Institucioacuten de
Enfermeriacutea Especializada (SNF)
Diacuteas 1-10 $0 copago por dia
Diacuteas 11-20 $50 copago por
diacutea
Diacuteas 21-100 $100 copago
por diacutea
El plan cubre hasta 100 diacuteas por
cada periacuteodo de beneficio
No se requiere estadiacutea previa en
el hospital
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
12
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
6 Cuidado de Salud
en el Hogar
(Incluye si es
necesario meacutedicamente
atencioacuten intermitente
de enfermeriacutea especializada
servicios de un ayudante
de salud en el hogar
servicios de rehabilitacioacuten etc)
$0 copago Dentro de la Red
$0 copago por visitas de cuidado
de salud en el hogar cubiertas
por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
7 Usted paga parte del costo de los
medicamentos si es paciente Usted debe recibir atencioacuten en
un hospicio certificado por Hospicio ambulatorio y atencioacuten de reposo
si es paciente ingresado
Usted debe recibir atencioacuten en un
hospicio certificado por
Medicare
Medicare
Su plan pagaraacute por una visita de
consulta antes de que usted
seleccione un hospicio
CUIDADO AMBULATORIO
8 20 coseguro Dentro de la Red
Visitas al Consultorio $0 copago por cada visita a la
del Meacutedico consulta de un meacutedico de
cabecera para obtener beneficios
cubiertos por Medicare
$25 copago por cada visita a la
consulta de un especialista para
obtener beneficios cubiertos por
Medicare
(Vea la paacutegina 41 para
informacioacuten acerca de Visitas al
Consultorio del Meacutedico)
13
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
9 Servicios
Quiropraacutecticos
El cuidado de rutina
suplementario no estaacute cubierto
20 coseguro para manipulacioacuten
manual de la columna vertebral
para corregir una luxacioacuten
(desplazamiento o desalineacioacuten
de una articulacioacuten o parte del
cuerpo) si lo obtiene de un
quiropraacutectico u otros
proveedores calificados
Dentro de la Red
$20 copago por visitas
quiropraacutecticas cubiertas por
Medicare
Las visitas quiropraacutecticas
cubiertas por Medicare son para
la manipulacioacuten manual de la
columna vertebral para corregir
una luxacioacuten (desplazamiento o
desalineacioacuten de una articulacioacuten
o parte del cuerpo) si lo obtiene
de un quiropraacutectico
10 El cuidado de rutina Dentro de la Red
Servicios de suplementario no estaacute cubierto $25 copago por cada visita de
Podiatria 20 coseguro si el cuidado de
sus pies es necesario
meacutedicamente incluyendo
cuidado requerido por
condiciones meacutedicas que afecten
las extremidades inferiores
podiatriacutea cubierta por Medicare
$25 copago por una visita de
rutina suplementaria cada tres
meses
Las visitas de podiatriacutea cubiertas
por Medicare son para el cuidado
de los pies medicamente
necesario
11 Cuidado de Salud
Mental de Paciente
Ambulatorio
35 coseguro en la mayoriacutea de
los servicios mentales
ambulatorios
Copago estipulado para servicios
del programa de hospitalizacioacuten
parcial de paciente ambulatorio
suministrados por un hospital o
un centro comunitario de salud
mental (CMHC)
Dentro de la Red
$25 copago por cada visita de
terapia individual cubierta por
Medicare
$25 copago por cada visita de
terapia en grupo cubierta por
Medicare
$25 copago por cada visita de
terapia individual con un
psiquiatra cubierta por Medicare
14
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
11 Cuidado de Salud
Mental de Paciente
Ambulatorio
El copago no puede exceder el
deducible de la Parte A (paciente
ingresado en hospital) El
ldquoprograma de hospitalizacioacuten
parcialrdquo es un programa
estructurado de tratamiento
psiquiaacutetrico active para pacientes
ambulatorios que es maacutes intenso
que el cuidado recibido en el
consultorio del meacutedico o del
terapeuta y lo cual es una
alternativa a la hospitalizacioacuten
del paciente
$25 copago por cada visita de
terapia en grupo con un
psiquiatra cubierta por Medicare
$0 copago por servicios del
programa de hospitalizacioacuten
parcial cubiertos por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
12 Cuidado Ambulatorio
por Abuso de Sustancias
20 coseguro Dentro de la Red
$0 copago por
cada visita de tratamiento
ambulatorio individual por
abuso de sustancias cubierta
por Medicare
cada visita de tratamiento
ambulatorio en grupo por
abuso de sustancias cubierta
por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
13 20 coseguro por los servicios Dentro de la Red
Servicios del doctor $50 copago por cada visita
Ambulatorios Copago estipulado por servicios
de paciente ambulatorio
obtenidos en un hospital El
copago no puede exceder el
deducible de la Parte A como
paciente interno en un hospital
20 coseguro por servicios en
un centro de cirugiacutea ambulatorio
cubierta por Medicare a un
centro de cirugiacutea ambulatorio
$200 copago por cada visita
cubierta por Medicare a un
hospital para pacientes
ambulatorios
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
15
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
14 20 coseguro Dentro de la Red
Servicios de $100 copago en beneficios de
Ambulancia ambulancia cubiertos por
(Servicios de ambulancia Medicare
medicamente necesarios) Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
15 20 coseguro por los servicios $65 copago por visitas a la sala
Cuidado de Emergencia del doctor de emergencia cubiertas por
Medicare (Usted puede ir a Copago estipulado por servicios cualquier sala de en una sala de emergencia para Cobertura mundial
emergencia si paciente ambulatorio en un Si usted es ingresado al hospital razonablemente hospital por la misma condicioacuten dentro considera que
necesita cuidado
de emergencia)
El copago por servicios en una
sala de emergencia no puede
exceder el deducible de la Parte
de un teacutermino de 24 horas paga
$0 por la visita a la sala de
emergencia
A de paciente interno en cada
servicio provisto por el hospital
Usted no tiene que pagar el
copago de la sala de emergencia
si es admitido al hospital como
paciente interno por la misma
condicioacuten dentro de los tres diacuteas
siguientes a la visita a la sala de
emergencia
NO hay cobertura fuera de los
EEUU excepto bajo
circunstancias limitadas
(Vea la paacutegina 41 para
informacioacuten acerca del Cuidado
de Emergencia)
16
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
16 Cuidado Requerido
con Urgencia
(NO se trata
de cuidado de
emergencia y en la
mayoriacutea de
los casos ocurre
fuera del aacuterea
de servicio)
20 coseguro o un copago
estipulado
NO hay cobertura fuera de los
EEUU excepto bajo
circunstancias limitadas
$0 copago por visitas cubiertas
por Medicare para obtener
cuidado requerido con urgencia
(Vea la paacutegina 42 para
informacioacuten acerca del Cuidado
Requerido con Urgencia)
17 20 coseguro Dentro de la Red
Servicios de $25 copago por visitas de
Rehabilitacioacuten Terapia Ocupacional cubiertas
a Paciente por Medicare
Ambulatorio $25 copago por visitas de (Terapia Ocupacional Terapia Fiacutesica yo Terapia del Terapia Fiacutesica Habla y del Lenguaje cubiertas Terapia del Habla y por Medicare del Lenguaje)
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
SERVICIOS MEacuteDICOS Y SUMINISTROS A PACIENTES AMBULATORIOS
18 20 coseguro Dentro de la Red
Equipo Meacutedico 0 a 20 del costo por equipo
Duradero meacutedico duradero cubierto por
(Incluye sillas de ruedas Medicare
oxiacutegeno etc) Usted pudiera pagar menos si les
compra estos artiacuteculos a los
fabricantesvendedores
preferidos del plan Contacte al
plan para obtener una lista de los
fabricantesvendedores no
preferidos y preferidos
17
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Reglas de autorizacioacuten pudieran
18 aplicar
Equipo Meacutedico (Vea la paacutegina 42 para
Duradero informacioacuten acerca de Equipo
(Incluye sillas de ruedas Meacutedico Duradero)
oxiacutegeno etc)
19 20 coseguro Dentro de la Red
Dispositivos Proteacutesicos $0 copago por los dispositivos
(Incluye aparatos proteacutesicos cubiertos por
ortopeacutedicos Medicare
extremidades y ojos Reglas de autorizacioacuten pudieran artificiales etc) aplicar
20 20 coseguro en el Dentro de la Red
Programas y
Suministros para
entrenamiento para aprender a
manejar su diabetes $0 copago en el entrenamiento
para aprender a controlar su
la Diabetes 20 coseguro en los suministros
para la diabetes
20 coseguro en los zapatos
terapeacuteuticos o insertos para
diabeacuteticos
diabetes cubierto por Medicare
$0 copago por los siguientes
servicios cubiertos por Medicare
Suministros para el autoshy
monitoreo de la diabetes
Zapatos o insertos
terapeacuteuticos
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 42 para
informacioacuten acerca de los
Programas y Suministros para la
Diabetes)
21 Pruebas de
Diagnoacutestico
Radiografiacuteas
Servicios de
Laboratorio y
Servicios de Radiologiacutea
20 coseguro para exaacutemenes de
diagnoacutestico y radiografiacuteas
$0 copago por los servicios de
laboratorio cubiertos por
Medicare
Dentro de la Red
$0 copago por servicios
cubiertos por Medicare
Servicios de laboratorio
Radiografiacuteas
18
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Servicios de laboratorio $50 a $150 copago por
21 Medicare cubre los servicios de
laboratorio medicamente procedimientos de diagnoacutestico y
exaacutemenes cubiertos por Pruebas de necesarios dispuestos por su Medicare Diagnoacutestico meacutedico siempre que eacutestos sean Radiografiacuteas efectuados por un laboratorio
$50 a $150 copago por servicios
Servicios de certificado ndash Clinical Laboratory de radiologiacutea para diagnosticar
Laboratorio y Improvement Amendments (no incluyen radiografiacuteas)
Servicios de Radiologiacutea (CLIA) ndash que participe en el
programa Medicare Los
servicios de laboratorio se hacen
para ayudar a su meacutedico a
diagnosticar o excluir una
supuesta enfermedad o
condicioacuten Medicare no cubre la
mayoriacutea de las pruebas de rutina
suplementarias como la
medicioacuten del colesterol
cubiertas por Medicare
20 del costo por servicios de
radiologiacutea terapeacuteutica cubiertos
por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 42 para
informacioacuten acerca de Pruebas
de Diagnoacutestico Radiografiacuteas
Servicios de Laboratorio y
Servicios de Radiologiacutea)
22 20 coseguro en servicios de
Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca Dentro de la Red
Servicios de $75 copago por Servicios de
Rehabilitacioacuten 20 coseguro en servicios de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca
Cardiacos y Rehabilitacioacuten Pulmonar cubiertos por Medicare
Pulmonares 20 coseguro en Servicios
Intensivos de Rehabilitacioacuten
Cardiacuteaca
Esto aplica a servicios provistos
en la consulta de un doctor Los
servicios provistos por los
departamentos ambulatorios de
los hospitales tienen costos
compartidos estipulados
$75 copago por Servicios
Intensivos de Rehabilitacioacuten
Cardiacuteaca Cubiertos por Medicare
$75 copago por Servicios de
Rehabilitacioacuten Pulmonar
cubiertos por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
19
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
SERVICIOS PREVENTIVOS DE EDUCACIOacuteN Y BIENESTAR Y OTROS
PROGRAMAS DE BENEFICIOS SUPLEMENTARIOS
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
No hay coseguro copago o
deducible en lo siguiente
Prueba de Aneurisma Aoacutertico
Abdominal
Medicioacuten de la Meacutedula Oacutesea
Cubierta una vez cada 24
meses (o con maacutes frecuencia
si se require medicamente) si
usted cumple con ciertas
condiciones meacutedicas
Pruebas Cardiovasculares
Pruebas de Caacutencer Cervical y
Vaginal Cubiertas una vez
cada 2 antildeos Cubiertas una
vez al antildeo para mujeres de
alto riesgo que tengan
Medicare
Prueba del Caacutencer
Colorrectal
Prueba de la Diabetes
Vacuna contra la Gripe
Vacuna contra la Hepatitis B
para personas de alto riesgo
que tengan Medicare
Prueba del VIH $0 copago
por la prueba del VIH
aunque usted por lo general
paga el 20 de la cantidad
aprobada por Medicare para
la visita al doctor La prueba
del VIH estaacute cubierta en
casos de personas
embarazadas con Medicare y
en casos de personas con alto
riesgo de contraer dicha
infeccioacuten incluyendo
cualquier persona
Dentro de la Red
$0 copago por todos los
servicios preventivos cubiertos
bajo Medicare original con cero
costo compartido
Cualquier servicio preventivo
adicional aprobado por Medicare
a mediados del antildeo seraacute cubierto
por el plan o por Medicare
original
El plan cubre un exaacutemen fiacutesico
anual
El plan cubre los siguientes
programas suplementarios de
educacioacuten y bienestar
Educacioacuten de salud
Educacioacuten Nutricional
Membresiacutea en
gimnasioClases de Salud
Fiacutesica
Liacutenea Telefoacutenica de
Enfermeriacutea
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 43 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Preventivos de
Educacioacuten y Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios)
20
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
que solicite hacerse la
pruebaMedicare cubre esta
prueba una vez cada 12
meses o hasta tres veces
durante el embarazo
Prueba del Caacutencer del Seno
(Mamografiacutea) Medicare
cubre las mamografiacuteas cada
12 meses para todas las
mujeres con Medicare de 40
antildeos o mayores Medicare
cubre una mamografiacutea baacutesica
(baseline) para todas las
mujeres entre 35 y 39 antildeos
Servicios de Terapia Meacutedica
Nutricional La terapia
nutricional es para personas
que sufran de diabetes o de
enfermedad renal (que no
esteacuten en diaacutelisis o que no
hayan tenido un trasplante de
rintildeoacuten) cuando sean referidas
por un doctor Estos servicios
pueden ser administrados por
un dietista certificado y
pudieran incluir una
evaluacioacuten nutricional y
asesoramiento para ayudarle
a manejar su diabetes o su
enfermedad renal Plan de
Prevencioacuten Personalizado
(Visitas Anuales de
Prevencioacuten)
Vacuna contra la Neumoniacutea
Usted pudiera requerir la
vacuna contra la Neumoniacutea
una vez en la vida Llame a
su doctor para maacutes
informacioacuten
21
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
Prueba del Caacutencer de la
Proacutestata ndash Soacutelo la prueba
conocida como Antiacutegeno
Especiacutefico de la Proacutestata
(PSA) Cubierta una vez al
antildeo para todos los hombres
mayores de 50 antildeos con
Medicare
Dejar de Fumar (asesoriacutea
para dejar de fumar)
Cubierto si lo ordena su
doctor Incluye dos intentos
de asesoriacutea en un periacuteodo de
12 meses Cada intento
incluye hasta cuatro visitas
personales
Pruebas e intervenciones de
consejeriacutea de
comportamiento en cuidado
primario para reducir el mal
uso del alcohol
Prueba de depresioacuten en
adultos
Prueba de infeccioacuten
transmitida sexualmente
(STI) y asesoriacutea de
comportamiento de alta
intensidad para prevenir
infecciones de este tipo
Consejeriacutea de
comportamiento intensiva
para la Enfermedad
Cardiovascular (dos veces al
antildeo)
Terapia de comportamiento
intensiva para la obesidad
Examen Fiacutesico Bienvenido a
Medicare (examen fiacutesico
preventivo inicial)
22
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
Cuando usted se afilia a la
Parte B de Medicare se hace
elegible para lo siguiente
Durante los primeros 12
meses de su nueva cobertura
de la Parte B puede recibir
un Examen Fiacutesico
Bienvenido a Medicare o una
Visita Anual de Prevencioacuten
Despueacutes de sus primeros 12
meses usted puede recibir
una Visita Anual de
Prevencioacuten cada 12 meses
24 20 coseguro por diaacutelisis renal Dentro de la Red
Enfermedad Renal 20 coseguro en los servicios de $0 copago por diaacutelisis renal
y Condiciones educacioacuten sobre la enfermedad
renal
cubierta por Medicare
$0 copago en servicios
educativos sobre la enfermedad
renal cubiertos por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
23
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Preferred Select Care Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare
(HMO-SNP)
BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS POR RECETA
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
La mayoriacutea de los medicamentos
no estaacuten cubiertos por Medicare
Original Usted puede agregar
cobertura de medicamentos por
receta a Medicare Original
afiliaacutendose a un Plan de
Medicinas por receta de
Medicare oacute puede obtener toda
su cobertura de Medicare
incluyendo cobertura de
medicamentos por receta
afiliaacutendose a un Plan Medicare
Advantage o a un Plan de Costos
de Medicare que ofrezca
cobertura de medicamentos por
receta
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte B de Medicare
20 del costo por
medicamentos de quimioterapia
cubiertos por la Parte B y de
otros medicamentos cubiertos
por la Parte B
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Este plan usa un formulario El
plan le enviaraacute el formulario
Usted tambieacuten puede accesar el
formulario en nuestra paacutegina de
Internet
wwwmypreferredcarecommis
medicamentos
Diferentes gastos de bolsillo
pudieran aplicar para personas
con
ingresos limitados
que residen en instalaciones
de cuidado a largo plazo oacute
que tengan acceso a
Instalaciones Indias
24
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Tribales Urbanas (Servicios
de Salud Indios)
El plan ofrece cobertura nacional
de medicamentos por receta
dentro de la red (esto incluye los
50 estados y el Distrito de
Columbia) Esto significa que
usted pagaraacute la misma cantidad
de costo compartido en
medicamentos por receta si los
obtiene en una farmacia dentro
de la red fuera del area de
servicio del plan (por ejemplo
cuando usted viaja)
Los costos totales anuales de los
medicamentos son los costos
totales de medicamentos que
hayan sido pagados por ambos
usted y un plan de la Parte D
El plan puede requerir que usted
pruebe primero un medicamento
para tratar su condicioacuten antes de
cubrir otro medicamento para esa
condicioacuten
Ciertos medicamentos tienen un
liacutemite de cantidad
Su proveedor debe obtener
autorizacioacuten previa de Preferred
Select Care (HMO-SNP) para
ciertos medicamentos
Usted debe acudir a ciertas
farmacias para que le dispensen
un nuacutemero muy limitado de
medicamentos Esto se debe al
manejo especial de esos
medicamentos a la coordinacioacuten
de proveedores o los
25
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea requisitos de educacioacuten al
25 paciente que no pueden ser
proporcionados por la mayoriacutea Medicamentos por de las farmacias en su red Receta para Paciente Dichos medicamentos aparecen Ambulatorio listados en el sitio de Internet del
Medicamentos plan en el formulario en los
Cubiertos bajo la materiales impresos y bajo la
Parte D de Medicare seccioacuten Medicare Prescription
Drug Plan Finder que aparece en
la Internet bajo Medicaregov
Si el costo actual de un
medicamento es menos que la
cifra del costo compartido
normal de dicho medicamento
usted pagaraacute el costo actual no
el monto maacutes elevado del costo
compartido
Si usted solicita una excepcioacuten al
formulario por un medicamento
y Preferred Select Care
(HMO-SNP) aprueba la
excepcioacuten usted pagaraacute el costo
del Nivel 3 El costo compartido
de ese medicamento de Marca
No Preferida
Dentro de la Red
$0 deducible
Los medicamentos
suplementarios no cuentan para
sus gastos de bolsillo
Cobertura Inicial
Usted paga lo siguiente hasta que
los costos totales de los
medicamentos alcancen $2970
26
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Farmacia de la Red
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de dos
meses (60 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de tres
meses (90 diacuteas) en este nivel
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
27
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
$180 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Farmacia de Cuidado a Largo Plazo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(34 diacuteas) en este nivel
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
28
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
Por favor tenga en cuenta que
los medicamentos de marca
deben ser dispensados en
incrementos en centros de
cuidado a largo plazo Los
medicamentos geneacutericos pueden
ser dispensados en incrementos
Contacte a su plan acerca de la
facturacioacuten por costo
compartidocobros cuando le
dispensen un suministro de
menos de un mes
Oacuterdenes por Correo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de dos
meses (60 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de tres
meses (90 diacuteas) en este nivel
29
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
30
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Lapso en la Cobertura
Una vez que su costo total anual
por medicamentos alcance
$2970 usted recibe cobertura
limitada por el plan en ciertos
medicamentos Tambieacuten recibiraacute
un descuento en medicamentos
de marca y generalmente no
pagaraacute maacutes del 475 del costo
del plan por los medicamentos
de marca y 79 del costo del
plan por medicamentos
geneacutericos hasta que su gasto de
bolsillo anual alcance $4750
Lapso en la Cobertura Adicional
El plan cubre 611 geneacutericos del
formulario (76 de los
medicamentos geneacutericos del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 810 geneacutericos
que son cubiertos en el
formulario
El plan cubre 31 marcas del
formulario (67 de los
medicamentos de marca del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 523 marcas
que estaacuten cubiertas en el
formulario
31
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea El plan ofrece cobertura
25 adicional durante el lapso en la
cobertura en los siguientes Medicamentos por niveles Receta para Paciente
Ambulatorio Usted paga lo siguiente
Medicamentos Farmacia de la Red
Cubiertos bajo la Nivel 1 Geneacutericos
Parte D de Medicare $0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de dos meses (60 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de tres meses (90 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
Farmacia de Cuidado a Largo Plazo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(34 diacuteas) por todos los
medicamentos cubiertos en
este nivel
Por favor tenga en cuenta que
los medicamentos de marca
deben ser dispensados en
incrementos en centros de
cuidado a largo plazo Los
medicamentos geneacutericos pueden
ser dispensados en incrementos
32
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Contacte a su plan acerca de la
25 facturacioacuten por costo
compartidocobros cuando le Medicamentos por dispensen un suministro de Receta para Paciente menos de un mes Ambulatorio
Oacuterdenes por Correo Medicamentos
Cubiertos bajo la Nivel 1 Geneacutericos
Parte D de Medicare $0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de dos meses (60 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de tres meses (90 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
Cobertura Catastroacutefica
Una vez que su gasto de bolsillo
anual por medicamentos alcance
$4750 usted paga el maacuteximo
de
5 coseguro oacute
$265 copago por
medicamentos geneacutericos
(incluyendo medicamentos
de marca tratados como
medicamentos geneacutericos) y
$660 copago por los demaacutes
medicamentos
33
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Fuera de la Red
Los medicamentos del Plan
pudieran ser cubiertos en
circunstancias especiales como
por ejemplo en caso de
enfermedad al viajar fuera del
aacuterea de servicio del plan donde
no hay una farmacia de la red
Usted pudiera incurrir costos
adicionales a los costos de su
costo compartido normal por
medicamentos recibidos en una
farmacia fuera de la red
Ademaacutes usted pudiera tener que
pagar a la farmacia la suma total
del medicamento y someter
documentacioacuten para recibir un
reembolso de Preferred
Select Care (HMO-SNP)
Cobertura Inicial Fuera de la Red
Una vez que su costo total anual
por medicamentos obtenidos
fuera de la red alcance $2970 a
usted se le reembolsaraacute hasta el
costo total del plan del
medicamento menos lo
siguiente
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
34
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Lapso en la Cobertura Fuera de la Red Se le reembolsaraacute hasta el 21
del costo permitido por el plan
por medicamentos geneacutericos
obtenidos fuera de la red hasta
que sus gastos totales de bolsillo
anuales en medicamentos
alcancen $4750 Por favor
tenga en cuenta que el costo
permitido por el plan pudiera ser
menor que el precio pagado por
sus medicamentos en una
farmacia de fuera de la red
35
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Se le reembolsaraacute hasta el 525
25 del costo permitido por el plan
por medicamentos de marca Medicamentos por obtenidos fuera de la red hasta Receta para Paciente que sus gastos totales de bolsillo Ambulatorio anuales en medicamentos
Medicamentos alcancen $4750 Por favor tenga
Cubiertos bajo la en cuenta que el costo permitido
Parte D de Medicare por el plan pudiera ser menor
que el precio pagado por sus
medicamentos en una farmacia
de fuera de la red
Lapso en la Cobertura Adicional Fuera de la Red El plan cubre 611 geneacutericos del
formulario (76 de los
medicamentos geneacutericos del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 810 geneacutericos
que son cubiertos en el
formulario
El plan cubre 31 marcas del
formulario (67 de los
medicamentos de marca del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 523 marcas
que estaacuten cubiertas en el
formulario
A usted se le reembolsaraacute hasta
el costo total del plan por estos
medicamentos obtenidos fuera
de la red menos lo siguiente
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
36
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Cobertura Catastroacutefica Fuera de la Red
Despueacutes que sus gastos de
bolsillo anuales alcancen $4750
a usted se le reembolsaraacuten los
medicamentos obtenidos fuera
de la red hasta el costo total del
plan del medicamento menos su
parte del costo compartido que
seraacute el maacuteximo de
5 coseguro oacute
$265 copago por
medicamentos geneacutericos
(incluyendo medicamentos
de marca tratados como
medicamentos geneacutericos) y
$660 copago por los demaacutes
medicamentos
37
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Preferred Select Care Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare
(HMO-SNP)
SERVICIOS MEDICOS Y SUMINISTROS AMBULATORIOS
26 Servicios
Dentales
No estaacuten cubiertos los servicios
dentales preventivos (tales como
limpiezas)
Dentro de la Red
$0 copago por beneficios
dentales cubiertos por Medicare
$0 copago por los siguientes
beneficios dentales preventivos
Un examen dental cada seis
meses
Una limpieza cada seis
meses
Un tratamiento de fluoruro
cada antildeo
Una radiografiacutea dental cada
antildeo
El plan ofrece beneficios
dentales comprensivos
adicionales
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea las paacuteginas 43 y 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Dentales)
27 Servicios
Auditivos
No estaacuten cubiertos los exaacutemenes
de audicioacuten rutinarios ni los
audiacutefonos suplementarios
20 coseguro en las pruebas
para diagnosticar la audicioacuten
Dentro de la Red
$0 copago por examenes
auditivos de diagnoacutestico
cubiertos por Medicare
$0 copago por un examen
auditivo de rutina suplementario
cada antildeo
$0 copago por hasta dos
evaluaciones adaptaciones por
audiacutefonos cada dos antildeos
38
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea $0 copago por hasta dos
27 audiacutefonos cada dos antildeos
Liacutemite $1000 de cobertura del Servicios plan para audiacutefonos cada dos Auditivos antildeos
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Auditivos)
28 20 coseguro por diagnoacutestico y
tratamiento de enfermedades y Dentro de la Red
$0 copago por diagnoacutestico y Servicios de
condiciones de la vista tratamiento de enfermedades y la vista
No estaacuten cubiertos los exaacutemenes
de rutina ni los espejuelos
suplementarios
Medicare paga por un par de
espejuelos o lentes de contacto
despueacutes de cirugiacutea de cataratas
Exaacutemenes anuales de glaucoma
estaacuten cubiertos para personas que
esteacuten en riesgo
condiciones de la vista cubiertos
por Medicare
$0 copago por un examen
suplementario de rutina de la
vista cada antildeo
$0 copago por un par de
espejuelos o lentes de contacto
despueacutes de cirugiacutea de cataratas
cubiertos por Medicare
$0 copago por
Espejuelos
Lentes de contacto
Lentes
Marcos
Liacutemite $200 de cobertura del
plan para espejuelos y lentes de
contacto cada antildeo
El plan ofrece beneficios
adicionales de la visioacuten
Contacte al plan para maacutes
informacioacuten
(Vea la paacutegina 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios de la Vista)
39
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
29 Medicamentos
Sin Receta (OTC)
No estaacuten cubiertos Por favor visite nuestra paacutegina
en la Internet para revisar nuestra
lista de Medicamentos Sin
Receta (OTC) Los
medicamentos sin receta soacutelo
pueden ser comprados por el
miembro Por favor contacte al
plan para obtener instrucciones
especiacuteficas sobre coacutemo usar este
beneficio
(Vea la paacutegina 45 para
informacioacuten acerca de los
Medicamentos Sin Receta)
30 Transporte
(rutina)
No estaacute cubierto Dentro de la Red
Este plan no cubre transporte de
rutina suplementario
31 Acupuntura
No estaacute cubierta Dentro de la Red
Este plan no cubre acupuntura
40
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Los beneficios la prima los copagos yo coseguros pueden cambiar a partir del 1ro de enero
del 2014 Por favor contacte a Preferred Care Partners para detalles
INFORMACIOacuteN ADICIONAL
Prima y Otra Informacioacuten Importante
Liacutemite Maacuteximo de Gastos de Bolsillo (MOOP)
Lo maacuteximo que usted pagaraacute en gastos de bolsillo por servicios dentro de la red cubiertos bajo las
Partes A y B de Medicare seraacute $5400 Sus costos por servicios meacutedicos cubiertos (tales como
copagos) cuentan para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo Una vez que usted alcanza el maacuteximo
de gastos de bolsillo usted por lo general no paga nada por los servicios cubiertos bajo la Parte A
y la Parte B por el resto del antildeo Sus costos de medicamentos por receta de la Parte D no cuentan
para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo
Devolucioacuten de la Prima de la Parte B
El Plan reduciraacute su prima mensual de la Parte B de Medicare en una suma de hasta $4000 Si
usted recibe Ayuda Adicional para pagar por su prima de la Parte B de Medicare o estaacute pagando
una penalidad por afiliacioacuten tardiacutea (LEP) dicha suma pudiera ser menor El proceso pudiera
tomar hasta tres meses a partir de la fecha efectiva de su inscripcioacuten en el Plan
Visitas al Consultorio del Meacutedico
Se requiere un referido de su Meacutedico de Cabecera para visitas a especialistas dentro de la red
Cuidado de Emergencia
Cobertura Mundial
En caso de una emergencia meacutedica en cualquier parte del mundo fuera de los Estados Unidos el
plan cubriraacute hasta el 100 del reembolso permitido por Medicare menos un copago de $65 por
los servicios de emergencia tal como si hubieren sido prestados en los Estados Unidos Por favor
refieacuterase a su Evidencia de Cobertura (EOC) para conocer la definicioacuten de una emergencia
meacutedica Al someter una solicitud de reembolso por favor incluya la siguiente documentacioacuten
copia de sus expedientes meacutedicos del hospital la cliacutenica yo del meacutedico copia de la cuenta
detallada del hospital la cliacutenica yo del meacutedico prueba de pago y prueba de la compra de un
boleto de viaje (aeroliacutenea crucero etc)
41
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Cuidado Requerido con Urgencia
NO hay cobertura fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas
Equipo Meacutedico Duradero (DME)
El coseguro de 20 se aplica uacutenicamente a vehiacuteculos de motor cubiertos por Medicare
incluyendo sillas de ruedas eleacutectricas sillas de ruedas y motonetas adaptadas mecanismo para
elevar sillas sistemas de oxiacutegeno liacutequido concentradores de oxiacutegeno portaacutetiles cajas de
resonancia estimuladores de crecimiento oacuteseo estimuladores osteogeneacutesicos camas especiales
artiacuteculos especiales de marca y bombas de insulina
Programas y Suministros para la Diabetes
Este plan cubre ciertos dispositivos para diabeacuteticos (monitores de glucosa tiras para la prueba de
glucosa y lancetas)
Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea
Algunas radiografiacuteas y procedimientos de diagnoacutestico especiacuteficos estaacuten cubiertos sin autorizacioacuten
aunque se requiere un referido de un Meacutedico de Cabecera de la red yo de un meacutedico especialista
de la red
Por radiografiacuteas usted paga
$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$0 copago en la consulta de un especialista de la red
$0 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$0 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
En servicios de radiologiacutea para hacer diagnoacutesticos tales como escanes del tipo MRI MRA PET
CTA CT y Prueba de Estreacutes usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
Por todos los demaacutes servicios de diagnoacutesticos y pruebas (excepto radiografiacuteas) usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
42
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Servicios Preventivos de Educacioacuten y Bienestar y otros Programas de Beneficios Suplementarios
Membresiacutea en gimnasioClases de Salud Fiacutesica
El programa SilverampFitreg es un programa de salud y acondicionamiento fiacutesico Ademaacutes de una
membresiacutea en un centro de acondicionamiento participante usted puede seleccionar un centro de
ejercitacioacuten como ldquoJazzerciserdquo yoga pilates (donde esteacuten disponibles) o clases de
acondicionamiento en grupo O puede optar por recibir acondicionamiento en el hogar en el caso
de miembros que no puedan asistir a un centro de acondicionamiento o que prefieran ejercitarse
en la comodidad de su hogar Los miembros recibiraacuten materiales educativos sobre temas de la
salud por correo seraacuten invitados a actividades sociales en el club y recibiraacuten el boletiacuten trimestral
Silver Slate Ademaacutes usted tendraacute acceso a un sitio en la Internet disentildeado especiacuteficamente para
los miembros de SilverampFitreg Antes de participar en este o en cualquier otro programa de
ejercitacioacuten o control de peso es importante que usted consulte con su meacutedico u otro profesional
calificado de la salud
Liacutenea Telefoacutenica de Enfermeriacutea
Este beneficio lo proveen profesionales de la salud licenciados Le ofrece a los miembros asesoriacutea
de enfermeriacutea por teleacutefono informacioacuten sobre servicios de salud consejos sobre tratamientos en
el hogar referidos para cuidados apropiados y otros servicios no-cliacutenicos Puede llamar a
CareNet al 1(877)748-1117 24 horas al diacutea7 diacuteas a la semana incluyendo diacuteas festivos
Educacioacuten de la salud
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten sobre salud de parte de
un profesional de la salud calificado
Educacioacuten nutricional
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten nutricional de parte de
un profesional de la salud calificado
Servicios Dentales
Los beneficios cubiertos listados a continuacioacuten son vaacutelidos solamente si el tratamiento es administrado por un dentista general que sea proveedor de la red
$0 copago por los siguientes servicios dentales Exaacutemenes orales completos (uno cada antildeo) Exaacutemenes orales perioacutedicos (dos cada antildeo uno cada seis meses) Aplicacioacuten de fluoruro (uno por antildeo) Seis diferentes procedimientos de rayos-x (un par por antildeo) Limpiezas profilaxis (dos por antildeo una cada seis meses) Empastes (dos empastes por antildeo) Dentaduras superiores completas (una cada cinco antildeos)
43
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Dentaduras inferiores completas (una cada cinco antildeos)
Dentadura superior inmediata (una cada cinco antildeos)
Dentadura inferior inmediata (una cada cinco antildeos)
Parcial superior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Parcial Inferior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Rebasados parciales y dentaduras hechos en la consulta (tres procedimientos de rebasado de
dentaduras por antildeo)
Extracciones sencillas y quiruacutergicas (dos procedimientos al antildeo)
Usted recibiraacute los siguientes descuentos por otros servicios dentales que no aparecen arriba
Descuentos de 25-50 en servicios baacutesicos y mayores prestados por un proveedor
participante de la red
Descuento de 25 en cuidado de especialidad prestado por un proveedor participante de la
red
La cobertura limitaciones restricciones y copagos por servicios dentales completos pudieran
variar Por favor refieacuterase a la tabla de beneficios del plan para maacutes detalles
Servicios Auditivos
La cobertura incluye un beneficio de $500 por un audiacutefono por oiacutedo cada dos antildeos hasta un
beneficio maacuteximo de $1000 cada dos antildeos
Servicios de la Vista
Los siguientes beneficios son vaacutelidos solamente cuando el tratamiento lo provea un optometrista
participante de la red
$200 de liacutemite al antildeo en todas las recetas cubiertas por el plan (lentes de contacto adaptacioacuten
armaduras lentes agregados opciones y mejoramientos)
Un examen de rutina de la vista por antildeo
Un par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de una cirugiacutea de catarata
$0 copago por el diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y problemas de la vista cuando sean
tratados por un optometrista participante de la red Usted paga un copago de $25 por cada visita a
la consulta de un oftalmoacutelogo
44
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Medicamentos Sin Receta (OTC)
Este plan ofrece un beneficio mensual de $25 para la compra de medicamentos de venta al
puacuteblico sin receta y artiacuteculos necesarios meacutedicamente Estos productos incluyen medicamentos
sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el catarro medicamentos para
la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para
maacutes informacioacuten o para pedir un formulario para ordenar llame a nuestro Departamento de
Servicio al Miembro Tambieacuten puede visitar Navarro Discount Pharmacy o llamarlos sin cargo al
1(888) 628-2770 Le sugerimos que consulte a su meacutedico de cabecera sobre cuaacutel de estos
productos de venta sin receta pudiera ser maacutes beneficioso para su salud y su bienestar en general
Medicamentos Excluidos (No de la Parte D) Cubiertos por Preferred Care Partners
Usted paga el copago del Nivel 2 por medicamentos cubiertos para la disfuncioacuten ereacutectil en una
farmacia de la red o en una farmacia de oacuterdenes por correo El costo de estos medicamentos que
no son de la Parte D no puede aplicarse al costo total anual de sus medicamentos
Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios por favor llame al Departamento de Servicio
al Miembro de Preferred Care Partners al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la introduccioacuten de
este folleto Tambieacuten puede referirse a su manual de Evidencia de Cobertura (EOC) para
informarse sobre los detalles de los beneficios del plan
45
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea especializada durante 60 diacuteas
3 consecutivos Si usted va al
hospital despueacutes que un periacuteodo
Cuidados de de beneficios haya terminadoun
Hospitalizacioacuten nuevo periacuteodo de beneficios
(incluye Abuso comenzaraacute Usted debe pagar el
de Sustancias deducible de hospitalizacioacuten por
y Servicios de cada periacuteodo de beneficio No
Rehabilitacioacuten) hay liacutemite en el nuacutemero de
periacuteodos de beneficios que usted
puede tener
4 En el 2012 las cantidades Dentro de la Red
Cuidados de
Hospitalizacioacuten por
correspondientes a cada periodo
de beneficio fueron Por estadiacutea en un hospital
cubierto por Medicare
Salud Mental Diacuteas 1 al 60 un deducible de
$1156
Diacuteas 61 al 90 $289 por diacutea
Diacuteas 91 al 150 $578 cada diacutea de
reserva de por vida
Estas cantidades podriacutean cambiar
en el 2013
Usted recibe hasta 190 diacuteas como
paciente interno en un hospital
psiquiaacutetrico una vez de por
vidaLos servicios de paciente
ingresado en un hospital
psiquiaacutetrico cuentan para la
limitacioacuten de 190 diacuteas de por
vida uacutenicamente si se cumplen
ciertas condiciones Esta
limitacioacuten no se aplica a
servicios psiquiaacutetricos recibidos
por un paciente ingresado en un
hospital general
Diacuteas 1-7 $200 copago por
diacutea
Diacuteas 8-90 $0 copago por diacutea
Usted recibe hasta 190 diacuteas
como paciente interno en un
hospital psiquiaacutetrico una vez de
por vida Los servicios de
paciente ingresado en un hospital
psiquiaacutetrico cuentan para la
limitacioacuten de 190 diacuteas de por
vida uacutenicamente si se cumplen
ciertas condiciones Esta
limitacioacuten no se aplica a
servicios psiquiaacutetricos recibidos
por un paciente ingresado en un
hospital general
Excepto en una emergencia su
doctor debe informarle al plan
que usted va a ser ingresado(a)
11
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
5 Institucioacuten de
Enfermeriacutea
Especializada (SNF)
(En una Institucioacuten
de Enfermeriacutea
Especializada
Certificada por
Medicare)
En el 2012 las cantidades por
cada periacuteodo de beneficio
despueacutes de por lo menos 3 diacuteas
de ingreso cubierto en el hospital
fueron
Diacuteas 1 al 20 $0 por diacutea
Diacuteas 21 al 100 $14450 por diacutea
Estas cantidades podriacutean cambiar
en el 2013
Hay un liacutemite de 100 diacuteas por
cada periacuteodo de beneficio
Un ldquoperiacuteodo de beneficiosrdquo
comienza el diacutea que usted va a
un hospital o una institucioacuten de
enfermeriacutea especializada El
periacuteodo de beneficios termina
cuando usted no ha sido
hospitalizado o no ha recibido
cuidado de enfermeriacutea
especializada durante 60 diacuteas
consecutivos Si usted va al
hospital despueacutes que un periacuteodo
de beneficios haya terminado un
nuevo periacuteodo de beneficios
comenzaraacute Usted debe pagar el
deducible de hospitalizacioacuten por
cada periacuteodo de beneficio No
hay liacutemite en el nuacutemero de
periacuteodos de beneficios que usted
puede tener
Dentro de la Red
Por estadiacutea en una Institucioacuten de
Enfermeriacutea Especializada (SNF)
Diacuteas 1-10 $0 copago por dia
Diacuteas 11-20 $50 copago por
diacutea
Diacuteas 21-100 $100 copago
por diacutea
El plan cubre hasta 100 diacuteas por
cada periacuteodo de beneficio
No se requiere estadiacutea previa en
el hospital
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
12
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
6 Cuidado de Salud
en el Hogar
(Incluye si es
necesario meacutedicamente
atencioacuten intermitente
de enfermeriacutea especializada
servicios de un ayudante
de salud en el hogar
servicios de rehabilitacioacuten etc)
$0 copago Dentro de la Red
$0 copago por visitas de cuidado
de salud en el hogar cubiertas
por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
7 Usted paga parte del costo de los
medicamentos si es paciente Usted debe recibir atencioacuten en
un hospicio certificado por Hospicio ambulatorio y atencioacuten de reposo
si es paciente ingresado
Usted debe recibir atencioacuten en un
hospicio certificado por
Medicare
Medicare
Su plan pagaraacute por una visita de
consulta antes de que usted
seleccione un hospicio
CUIDADO AMBULATORIO
8 20 coseguro Dentro de la Red
Visitas al Consultorio $0 copago por cada visita a la
del Meacutedico consulta de un meacutedico de
cabecera para obtener beneficios
cubiertos por Medicare
$25 copago por cada visita a la
consulta de un especialista para
obtener beneficios cubiertos por
Medicare
(Vea la paacutegina 41 para
informacioacuten acerca de Visitas al
Consultorio del Meacutedico)
13
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
9 Servicios
Quiropraacutecticos
El cuidado de rutina
suplementario no estaacute cubierto
20 coseguro para manipulacioacuten
manual de la columna vertebral
para corregir una luxacioacuten
(desplazamiento o desalineacioacuten
de una articulacioacuten o parte del
cuerpo) si lo obtiene de un
quiropraacutectico u otros
proveedores calificados
Dentro de la Red
$20 copago por visitas
quiropraacutecticas cubiertas por
Medicare
Las visitas quiropraacutecticas
cubiertas por Medicare son para
la manipulacioacuten manual de la
columna vertebral para corregir
una luxacioacuten (desplazamiento o
desalineacioacuten de una articulacioacuten
o parte del cuerpo) si lo obtiene
de un quiropraacutectico
10 El cuidado de rutina Dentro de la Red
Servicios de suplementario no estaacute cubierto $25 copago por cada visita de
Podiatria 20 coseguro si el cuidado de
sus pies es necesario
meacutedicamente incluyendo
cuidado requerido por
condiciones meacutedicas que afecten
las extremidades inferiores
podiatriacutea cubierta por Medicare
$25 copago por una visita de
rutina suplementaria cada tres
meses
Las visitas de podiatriacutea cubiertas
por Medicare son para el cuidado
de los pies medicamente
necesario
11 Cuidado de Salud
Mental de Paciente
Ambulatorio
35 coseguro en la mayoriacutea de
los servicios mentales
ambulatorios
Copago estipulado para servicios
del programa de hospitalizacioacuten
parcial de paciente ambulatorio
suministrados por un hospital o
un centro comunitario de salud
mental (CMHC)
Dentro de la Red
$25 copago por cada visita de
terapia individual cubierta por
Medicare
$25 copago por cada visita de
terapia en grupo cubierta por
Medicare
$25 copago por cada visita de
terapia individual con un
psiquiatra cubierta por Medicare
14
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
11 Cuidado de Salud
Mental de Paciente
Ambulatorio
El copago no puede exceder el
deducible de la Parte A (paciente
ingresado en hospital) El
ldquoprograma de hospitalizacioacuten
parcialrdquo es un programa
estructurado de tratamiento
psiquiaacutetrico active para pacientes
ambulatorios que es maacutes intenso
que el cuidado recibido en el
consultorio del meacutedico o del
terapeuta y lo cual es una
alternativa a la hospitalizacioacuten
del paciente
$25 copago por cada visita de
terapia en grupo con un
psiquiatra cubierta por Medicare
$0 copago por servicios del
programa de hospitalizacioacuten
parcial cubiertos por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
12 Cuidado Ambulatorio
por Abuso de Sustancias
20 coseguro Dentro de la Red
$0 copago por
cada visita de tratamiento
ambulatorio individual por
abuso de sustancias cubierta
por Medicare
cada visita de tratamiento
ambulatorio en grupo por
abuso de sustancias cubierta
por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
13 20 coseguro por los servicios Dentro de la Red
Servicios del doctor $50 copago por cada visita
Ambulatorios Copago estipulado por servicios
de paciente ambulatorio
obtenidos en un hospital El
copago no puede exceder el
deducible de la Parte A como
paciente interno en un hospital
20 coseguro por servicios en
un centro de cirugiacutea ambulatorio
cubierta por Medicare a un
centro de cirugiacutea ambulatorio
$200 copago por cada visita
cubierta por Medicare a un
hospital para pacientes
ambulatorios
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
15
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
14 20 coseguro Dentro de la Red
Servicios de $100 copago en beneficios de
Ambulancia ambulancia cubiertos por
(Servicios de ambulancia Medicare
medicamente necesarios) Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
15 20 coseguro por los servicios $65 copago por visitas a la sala
Cuidado de Emergencia del doctor de emergencia cubiertas por
Medicare (Usted puede ir a Copago estipulado por servicios cualquier sala de en una sala de emergencia para Cobertura mundial
emergencia si paciente ambulatorio en un Si usted es ingresado al hospital razonablemente hospital por la misma condicioacuten dentro considera que
necesita cuidado
de emergencia)
El copago por servicios en una
sala de emergencia no puede
exceder el deducible de la Parte
de un teacutermino de 24 horas paga
$0 por la visita a la sala de
emergencia
A de paciente interno en cada
servicio provisto por el hospital
Usted no tiene que pagar el
copago de la sala de emergencia
si es admitido al hospital como
paciente interno por la misma
condicioacuten dentro de los tres diacuteas
siguientes a la visita a la sala de
emergencia
NO hay cobertura fuera de los
EEUU excepto bajo
circunstancias limitadas
(Vea la paacutegina 41 para
informacioacuten acerca del Cuidado
de Emergencia)
16
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
16 Cuidado Requerido
con Urgencia
(NO se trata
de cuidado de
emergencia y en la
mayoriacutea de
los casos ocurre
fuera del aacuterea
de servicio)
20 coseguro o un copago
estipulado
NO hay cobertura fuera de los
EEUU excepto bajo
circunstancias limitadas
$0 copago por visitas cubiertas
por Medicare para obtener
cuidado requerido con urgencia
(Vea la paacutegina 42 para
informacioacuten acerca del Cuidado
Requerido con Urgencia)
17 20 coseguro Dentro de la Red
Servicios de $25 copago por visitas de
Rehabilitacioacuten Terapia Ocupacional cubiertas
a Paciente por Medicare
Ambulatorio $25 copago por visitas de (Terapia Ocupacional Terapia Fiacutesica yo Terapia del Terapia Fiacutesica Habla y del Lenguaje cubiertas Terapia del Habla y por Medicare del Lenguaje)
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
SERVICIOS MEacuteDICOS Y SUMINISTROS A PACIENTES AMBULATORIOS
18 20 coseguro Dentro de la Red
Equipo Meacutedico 0 a 20 del costo por equipo
Duradero meacutedico duradero cubierto por
(Incluye sillas de ruedas Medicare
oxiacutegeno etc) Usted pudiera pagar menos si les
compra estos artiacuteculos a los
fabricantesvendedores
preferidos del plan Contacte al
plan para obtener una lista de los
fabricantesvendedores no
preferidos y preferidos
17
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Reglas de autorizacioacuten pudieran
18 aplicar
Equipo Meacutedico (Vea la paacutegina 42 para
Duradero informacioacuten acerca de Equipo
(Incluye sillas de ruedas Meacutedico Duradero)
oxiacutegeno etc)
19 20 coseguro Dentro de la Red
Dispositivos Proteacutesicos $0 copago por los dispositivos
(Incluye aparatos proteacutesicos cubiertos por
ortopeacutedicos Medicare
extremidades y ojos Reglas de autorizacioacuten pudieran artificiales etc) aplicar
20 20 coseguro en el Dentro de la Red
Programas y
Suministros para
entrenamiento para aprender a
manejar su diabetes $0 copago en el entrenamiento
para aprender a controlar su
la Diabetes 20 coseguro en los suministros
para la diabetes
20 coseguro en los zapatos
terapeacuteuticos o insertos para
diabeacuteticos
diabetes cubierto por Medicare
$0 copago por los siguientes
servicios cubiertos por Medicare
Suministros para el autoshy
monitoreo de la diabetes
Zapatos o insertos
terapeacuteuticos
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 42 para
informacioacuten acerca de los
Programas y Suministros para la
Diabetes)
21 Pruebas de
Diagnoacutestico
Radiografiacuteas
Servicios de
Laboratorio y
Servicios de Radiologiacutea
20 coseguro para exaacutemenes de
diagnoacutestico y radiografiacuteas
$0 copago por los servicios de
laboratorio cubiertos por
Medicare
Dentro de la Red
$0 copago por servicios
cubiertos por Medicare
Servicios de laboratorio
Radiografiacuteas
18
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Servicios de laboratorio $50 a $150 copago por
21 Medicare cubre los servicios de
laboratorio medicamente procedimientos de diagnoacutestico y
exaacutemenes cubiertos por Pruebas de necesarios dispuestos por su Medicare Diagnoacutestico meacutedico siempre que eacutestos sean Radiografiacuteas efectuados por un laboratorio
$50 a $150 copago por servicios
Servicios de certificado ndash Clinical Laboratory de radiologiacutea para diagnosticar
Laboratorio y Improvement Amendments (no incluyen radiografiacuteas)
Servicios de Radiologiacutea (CLIA) ndash que participe en el
programa Medicare Los
servicios de laboratorio se hacen
para ayudar a su meacutedico a
diagnosticar o excluir una
supuesta enfermedad o
condicioacuten Medicare no cubre la
mayoriacutea de las pruebas de rutina
suplementarias como la
medicioacuten del colesterol
cubiertas por Medicare
20 del costo por servicios de
radiologiacutea terapeacuteutica cubiertos
por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 42 para
informacioacuten acerca de Pruebas
de Diagnoacutestico Radiografiacuteas
Servicios de Laboratorio y
Servicios de Radiologiacutea)
22 20 coseguro en servicios de
Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca Dentro de la Red
Servicios de $75 copago por Servicios de
Rehabilitacioacuten 20 coseguro en servicios de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca
Cardiacos y Rehabilitacioacuten Pulmonar cubiertos por Medicare
Pulmonares 20 coseguro en Servicios
Intensivos de Rehabilitacioacuten
Cardiacuteaca
Esto aplica a servicios provistos
en la consulta de un doctor Los
servicios provistos por los
departamentos ambulatorios de
los hospitales tienen costos
compartidos estipulados
$75 copago por Servicios
Intensivos de Rehabilitacioacuten
Cardiacuteaca Cubiertos por Medicare
$75 copago por Servicios de
Rehabilitacioacuten Pulmonar
cubiertos por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
19
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
SERVICIOS PREVENTIVOS DE EDUCACIOacuteN Y BIENESTAR Y OTROS
PROGRAMAS DE BENEFICIOS SUPLEMENTARIOS
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
No hay coseguro copago o
deducible en lo siguiente
Prueba de Aneurisma Aoacutertico
Abdominal
Medicioacuten de la Meacutedula Oacutesea
Cubierta una vez cada 24
meses (o con maacutes frecuencia
si se require medicamente) si
usted cumple con ciertas
condiciones meacutedicas
Pruebas Cardiovasculares
Pruebas de Caacutencer Cervical y
Vaginal Cubiertas una vez
cada 2 antildeos Cubiertas una
vez al antildeo para mujeres de
alto riesgo que tengan
Medicare
Prueba del Caacutencer
Colorrectal
Prueba de la Diabetes
Vacuna contra la Gripe
Vacuna contra la Hepatitis B
para personas de alto riesgo
que tengan Medicare
Prueba del VIH $0 copago
por la prueba del VIH
aunque usted por lo general
paga el 20 de la cantidad
aprobada por Medicare para
la visita al doctor La prueba
del VIH estaacute cubierta en
casos de personas
embarazadas con Medicare y
en casos de personas con alto
riesgo de contraer dicha
infeccioacuten incluyendo
cualquier persona
Dentro de la Red
$0 copago por todos los
servicios preventivos cubiertos
bajo Medicare original con cero
costo compartido
Cualquier servicio preventivo
adicional aprobado por Medicare
a mediados del antildeo seraacute cubierto
por el plan o por Medicare
original
El plan cubre un exaacutemen fiacutesico
anual
El plan cubre los siguientes
programas suplementarios de
educacioacuten y bienestar
Educacioacuten de salud
Educacioacuten Nutricional
Membresiacutea en
gimnasioClases de Salud
Fiacutesica
Liacutenea Telefoacutenica de
Enfermeriacutea
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 43 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Preventivos de
Educacioacuten y Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios)
20
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
que solicite hacerse la
pruebaMedicare cubre esta
prueba una vez cada 12
meses o hasta tres veces
durante el embarazo
Prueba del Caacutencer del Seno
(Mamografiacutea) Medicare
cubre las mamografiacuteas cada
12 meses para todas las
mujeres con Medicare de 40
antildeos o mayores Medicare
cubre una mamografiacutea baacutesica
(baseline) para todas las
mujeres entre 35 y 39 antildeos
Servicios de Terapia Meacutedica
Nutricional La terapia
nutricional es para personas
que sufran de diabetes o de
enfermedad renal (que no
esteacuten en diaacutelisis o que no
hayan tenido un trasplante de
rintildeoacuten) cuando sean referidas
por un doctor Estos servicios
pueden ser administrados por
un dietista certificado y
pudieran incluir una
evaluacioacuten nutricional y
asesoramiento para ayudarle
a manejar su diabetes o su
enfermedad renal Plan de
Prevencioacuten Personalizado
(Visitas Anuales de
Prevencioacuten)
Vacuna contra la Neumoniacutea
Usted pudiera requerir la
vacuna contra la Neumoniacutea
una vez en la vida Llame a
su doctor para maacutes
informacioacuten
21
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
Prueba del Caacutencer de la
Proacutestata ndash Soacutelo la prueba
conocida como Antiacutegeno
Especiacutefico de la Proacutestata
(PSA) Cubierta una vez al
antildeo para todos los hombres
mayores de 50 antildeos con
Medicare
Dejar de Fumar (asesoriacutea
para dejar de fumar)
Cubierto si lo ordena su
doctor Incluye dos intentos
de asesoriacutea en un periacuteodo de
12 meses Cada intento
incluye hasta cuatro visitas
personales
Pruebas e intervenciones de
consejeriacutea de
comportamiento en cuidado
primario para reducir el mal
uso del alcohol
Prueba de depresioacuten en
adultos
Prueba de infeccioacuten
transmitida sexualmente
(STI) y asesoriacutea de
comportamiento de alta
intensidad para prevenir
infecciones de este tipo
Consejeriacutea de
comportamiento intensiva
para la Enfermedad
Cardiovascular (dos veces al
antildeo)
Terapia de comportamiento
intensiva para la obesidad
Examen Fiacutesico Bienvenido a
Medicare (examen fiacutesico
preventivo inicial)
22
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
Cuando usted se afilia a la
Parte B de Medicare se hace
elegible para lo siguiente
Durante los primeros 12
meses de su nueva cobertura
de la Parte B puede recibir
un Examen Fiacutesico
Bienvenido a Medicare o una
Visita Anual de Prevencioacuten
Despueacutes de sus primeros 12
meses usted puede recibir
una Visita Anual de
Prevencioacuten cada 12 meses
24 20 coseguro por diaacutelisis renal Dentro de la Red
Enfermedad Renal 20 coseguro en los servicios de $0 copago por diaacutelisis renal
y Condiciones educacioacuten sobre la enfermedad
renal
cubierta por Medicare
$0 copago en servicios
educativos sobre la enfermedad
renal cubiertos por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
23
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Preferred Select Care Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare
(HMO-SNP)
BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS POR RECETA
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
La mayoriacutea de los medicamentos
no estaacuten cubiertos por Medicare
Original Usted puede agregar
cobertura de medicamentos por
receta a Medicare Original
afiliaacutendose a un Plan de
Medicinas por receta de
Medicare oacute puede obtener toda
su cobertura de Medicare
incluyendo cobertura de
medicamentos por receta
afiliaacutendose a un Plan Medicare
Advantage o a un Plan de Costos
de Medicare que ofrezca
cobertura de medicamentos por
receta
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte B de Medicare
20 del costo por
medicamentos de quimioterapia
cubiertos por la Parte B y de
otros medicamentos cubiertos
por la Parte B
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Este plan usa un formulario El
plan le enviaraacute el formulario
Usted tambieacuten puede accesar el
formulario en nuestra paacutegina de
Internet
wwwmypreferredcarecommis
medicamentos
Diferentes gastos de bolsillo
pudieran aplicar para personas
con
ingresos limitados
que residen en instalaciones
de cuidado a largo plazo oacute
que tengan acceso a
Instalaciones Indias
24
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Tribales Urbanas (Servicios
de Salud Indios)
El plan ofrece cobertura nacional
de medicamentos por receta
dentro de la red (esto incluye los
50 estados y el Distrito de
Columbia) Esto significa que
usted pagaraacute la misma cantidad
de costo compartido en
medicamentos por receta si los
obtiene en una farmacia dentro
de la red fuera del area de
servicio del plan (por ejemplo
cuando usted viaja)
Los costos totales anuales de los
medicamentos son los costos
totales de medicamentos que
hayan sido pagados por ambos
usted y un plan de la Parte D
El plan puede requerir que usted
pruebe primero un medicamento
para tratar su condicioacuten antes de
cubrir otro medicamento para esa
condicioacuten
Ciertos medicamentos tienen un
liacutemite de cantidad
Su proveedor debe obtener
autorizacioacuten previa de Preferred
Select Care (HMO-SNP) para
ciertos medicamentos
Usted debe acudir a ciertas
farmacias para que le dispensen
un nuacutemero muy limitado de
medicamentos Esto se debe al
manejo especial de esos
medicamentos a la coordinacioacuten
de proveedores o los
25
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea requisitos de educacioacuten al
25 paciente que no pueden ser
proporcionados por la mayoriacutea Medicamentos por de las farmacias en su red Receta para Paciente Dichos medicamentos aparecen Ambulatorio listados en el sitio de Internet del
Medicamentos plan en el formulario en los
Cubiertos bajo la materiales impresos y bajo la
Parte D de Medicare seccioacuten Medicare Prescription
Drug Plan Finder que aparece en
la Internet bajo Medicaregov
Si el costo actual de un
medicamento es menos que la
cifra del costo compartido
normal de dicho medicamento
usted pagaraacute el costo actual no
el monto maacutes elevado del costo
compartido
Si usted solicita una excepcioacuten al
formulario por un medicamento
y Preferred Select Care
(HMO-SNP) aprueba la
excepcioacuten usted pagaraacute el costo
del Nivel 3 El costo compartido
de ese medicamento de Marca
No Preferida
Dentro de la Red
$0 deducible
Los medicamentos
suplementarios no cuentan para
sus gastos de bolsillo
Cobertura Inicial
Usted paga lo siguiente hasta que
los costos totales de los
medicamentos alcancen $2970
26
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Farmacia de la Red
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de dos
meses (60 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de tres
meses (90 diacuteas) en este nivel
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
27
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
$180 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Farmacia de Cuidado a Largo Plazo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(34 diacuteas) en este nivel
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
28
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
Por favor tenga en cuenta que
los medicamentos de marca
deben ser dispensados en
incrementos en centros de
cuidado a largo plazo Los
medicamentos geneacutericos pueden
ser dispensados en incrementos
Contacte a su plan acerca de la
facturacioacuten por costo
compartidocobros cuando le
dispensen un suministro de
menos de un mes
Oacuterdenes por Correo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de dos
meses (60 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de tres
meses (90 diacuteas) en este nivel
29
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
30
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Lapso en la Cobertura
Una vez que su costo total anual
por medicamentos alcance
$2970 usted recibe cobertura
limitada por el plan en ciertos
medicamentos Tambieacuten recibiraacute
un descuento en medicamentos
de marca y generalmente no
pagaraacute maacutes del 475 del costo
del plan por los medicamentos
de marca y 79 del costo del
plan por medicamentos
geneacutericos hasta que su gasto de
bolsillo anual alcance $4750
Lapso en la Cobertura Adicional
El plan cubre 611 geneacutericos del
formulario (76 de los
medicamentos geneacutericos del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 810 geneacutericos
que son cubiertos en el
formulario
El plan cubre 31 marcas del
formulario (67 de los
medicamentos de marca del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 523 marcas
que estaacuten cubiertas en el
formulario
31
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea El plan ofrece cobertura
25 adicional durante el lapso en la
cobertura en los siguientes Medicamentos por niveles Receta para Paciente
Ambulatorio Usted paga lo siguiente
Medicamentos Farmacia de la Red
Cubiertos bajo la Nivel 1 Geneacutericos
Parte D de Medicare $0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de dos meses (60 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de tres meses (90 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
Farmacia de Cuidado a Largo Plazo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(34 diacuteas) por todos los
medicamentos cubiertos en
este nivel
Por favor tenga en cuenta que
los medicamentos de marca
deben ser dispensados en
incrementos en centros de
cuidado a largo plazo Los
medicamentos geneacutericos pueden
ser dispensados en incrementos
32
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Contacte a su plan acerca de la
25 facturacioacuten por costo
compartidocobros cuando le Medicamentos por dispensen un suministro de Receta para Paciente menos de un mes Ambulatorio
Oacuterdenes por Correo Medicamentos
Cubiertos bajo la Nivel 1 Geneacutericos
Parte D de Medicare $0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de dos meses (60 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de tres meses (90 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
Cobertura Catastroacutefica
Una vez que su gasto de bolsillo
anual por medicamentos alcance
$4750 usted paga el maacuteximo
de
5 coseguro oacute
$265 copago por
medicamentos geneacutericos
(incluyendo medicamentos
de marca tratados como
medicamentos geneacutericos) y
$660 copago por los demaacutes
medicamentos
33
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Fuera de la Red
Los medicamentos del Plan
pudieran ser cubiertos en
circunstancias especiales como
por ejemplo en caso de
enfermedad al viajar fuera del
aacuterea de servicio del plan donde
no hay una farmacia de la red
Usted pudiera incurrir costos
adicionales a los costos de su
costo compartido normal por
medicamentos recibidos en una
farmacia fuera de la red
Ademaacutes usted pudiera tener que
pagar a la farmacia la suma total
del medicamento y someter
documentacioacuten para recibir un
reembolso de Preferred
Select Care (HMO-SNP)
Cobertura Inicial Fuera de la Red
Una vez que su costo total anual
por medicamentos obtenidos
fuera de la red alcance $2970 a
usted se le reembolsaraacute hasta el
costo total del plan del
medicamento menos lo
siguiente
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
34
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Lapso en la Cobertura Fuera de la Red Se le reembolsaraacute hasta el 21
del costo permitido por el plan
por medicamentos geneacutericos
obtenidos fuera de la red hasta
que sus gastos totales de bolsillo
anuales en medicamentos
alcancen $4750 Por favor
tenga en cuenta que el costo
permitido por el plan pudiera ser
menor que el precio pagado por
sus medicamentos en una
farmacia de fuera de la red
35
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Se le reembolsaraacute hasta el 525
25 del costo permitido por el plan
por medicamentos de marca Medicamentos por obtenidos fuera de la red hasta Receta para Paciente que sus gastos totales de bolsillo Ambulatorio anuales en medicamentos
Medicamentos alcancen $4750 Por favor tenga
Cubiertos bajo la en cuenta que el costo permitido
Parte D de Medicare por el plan pudiera ser menor
que el precio pagado por sus
medicamentos en una farmacia
de fuera de la red
Lapso en la Cobertura Adicional Fuera de la Red El plan cubre 611 geneacutericos del
formulario (76 de los
medicamentos geneacutericos del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 810 geneacutericos
que son cubiertos en el
formulario
El plan cubre 31 marcas del
formulario (67 de los
medicamentos de marca del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 523 marcas
que estaacuten cubiertas en el
formulario
A usted se le reembolsaraacute hasta
el costo total del plan por estos
medicamentos obtenidos fuera
de la red menos lo siguiente
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
36
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Cobertura Catastroacutefica Fuera de la Red
Despueacutes que sus gastos de
bolsillo anuales alcancen $4750
a usted se le reembolsaraacuten los
medicamentos obtenidos fuera
de la red hasta el costo total del
plan del medicamento menos su
parte del costo compartido que
seraacute el maacuteximo de
5 coseguro oacute
$265 copago por
medicamentos geneacutericos
(incluyendo medicamentos
de marca tratados como
medicamentos geneacutericos) y
$660 copago por los demaacutes
medicamentos
37
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Preferred Select Care Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare
(HMO-SNP)
SERVICIOS MEDICOS Y SUMINISTROS AMBULATORIOS
26 Servicios
Dentales
No estaacuten cubiertos los servicios
dentales preventivos (tales como
limpiezas)
Dentro de la Red
$0 copago por beneficios
dentales cubiertos por Medicare
$0 copago por los siguientes
beneficios dentales preventivos
Un examen dental cada seis
meses
Una limpieza cada seis
meses
Un tratamiento de fluoruro
cada antildeo
Una radiografiacutea dental cada
antildeo
El plan ofrece beneficios
dentales comprensivos
adicionales
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea las paacuteginas 43 y 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Dentales)
27 Servicios
Auditivos
No estaacuten cubiertos los exaacutemenes
de audicioacuten rutinarios ni los
audiacutefonos suplementarios
20 coseguro en las pruebas
para diagnosticar la audicioacuten
Dentro de la Red
$0 copago por examenes
auditivos de diagnoacutestico
cubiertos por Medicare
$0 copago por un examen
auditivo de rutina suplementario
cada antildeo
$0 copago por hasta dos
evaluaciones adaptaciones por
audiacutefonos cada dos antildeos
38
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea $0 copago por hasta dos
27 audiacutefonos cada dos antildeos
Liacutemite $1000 de cobertura del Servicios plan para audiacutefonos cada dos Auditivos antildeos
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Auditivos)
28 20 coseguro por diagnoacutestico y
tratamiento de enfermedades y Dentro de la Red
$0 copago por diagnoacutestico y Servicios de
condiciones de la vista tratamiento de enfermedades y la vista
No estaacuten cubiertos los exaacutemenes
de rutina ni los espejuelos
suplementarios
Medicare paga por un par de
espejuelos o lentes de contacto
despueacutes de cirugiacutea de cataratas
Exaacutemenes anuales de glaucoma
estaacuten cubiertos para personas que
esteacuten en riesgo
condiciones de la vista cubiertos
por Medicare
$0 copago por un examen
suplementario de rutina de la
vista cada antildeo
$0 copago por un par de
espejuelos o lentes de contacto
despueacutes de cirugiacutea de cataratas
cubiertos por Medicare
$0 copago por
Espejuelos
Lentes de contacto
Lentes
Marcos
Liacutemite $200 de cobertura del
plan para espejuelos y lentes de
contacto cada antildeo
El plan ofrece beneficios
adicionales de la visioacuten
Contacte al plan para maacutes
informacioacuten
(Vea la paacutegina 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios de la Vista)
39
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
29 Medicamentos
Sin Receta (OTC)
No estaacuten cubiertos Por favor visite nuestra paacutegina
en la Internet para revisar nuestra
lista de Medicamentos Sin
Receta (OTC) Los
medicamentos sin receta soacutelo
pueden ser comprados por el
miembro Por favor contacte al
plan para obtener instrucciones
especiacuteficas sobre coacutemo usar este
beneficio
(Vea la paacutegina 45 para
informacioacuten acerca de los
Medicamentos Sin Receta)
30 Transporte
(rutina)
No estaacute cubierto Dentro de la Red
Este plan no cubre transporte de
rutina suplementario
31 Acupuntura
No estaacute cubierta Dentro de la Red
Este plan no cubre acupuntura
40
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Los beneficios la prima los copagos yo coseguros pueden cambiar a partir del 1ro de enero
del 2014 Por favor contacte a Preferred Care Partners para detalles
INFORMACIOacuteN ADICIONAL
Prima y Otra Informacioacuten Importante
Liacutemite Maacuteximo de Gastos de Bolsillo (MOOP)
Lo maacuteximo que usted pagaraacute en gastos de bolsillo por servicios dentro de la red cubiertos bajo las
Partes A y B de Medicare seraacute $5400 Sus costos por servicios meacutedicos cubiertos (tales como
copagos) cuentan para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo Una vez que usted alcanza el maacuteximo
de gastos de bolsillo usted por lo general no paga nada por los servicios cubiertos bajo la Parte A
y la Parte B por el resto del antildeo Sus costos de medicamentos por receta de la Parte D no cuentan
para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo
Devolucioacuten de la Prima de la Parte B
El Plan reduciraacute su prima mensual de la Parte B de Medicare en una suma de hasta $4000 Si
usted recibe Ayuda Adicional para pagar por su prima de la Parte B de Medicare o estaacute pagando
una penalidad por afiliacioacuten tardiacutea (LEP) dicha suma pudiera ser menor El proceso pudiera
tomar hasta tres meses a partir de la fecha efectiva de su inscripcioacuten en el Plan
Visitas al Consultorio del Meacutedico
Se requiere un referido de su Meacutedico de Cabecera para visitas a especialistas dentro de la red
Cuidado de Emergencia
Cobertura Mundial
En caso de una emergencia meacutedica en cualquier parte del mundo fuera de los Estados Unidos el
plan cubriraacute hasta el 100 del reembolso permitido por Medicare menos un copago de $65 por
los servicios de emergencia tal como si hubieren sido prestados en los Estados Unidos Por favor
refieacuterase a su Evidencia de Cobertura (EOC) para conocer la definicioacuten de una emergencia
meacutedica Al someter una solicitud de reembolso por favor incluya la siguiente documentacioacuten
copia de sus expedientes meacutedicos del hospital la cliacutenica yo del meacutedico copia de la cuenta
detallada del hospital la cliacutenica yo del meacutedico prueba de pago y prueba de la compra de un
boleto de viaje (aeroliacutenea crucero etc)
41
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Cuidado Requerido con Urgencia
NO hay cobertura fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas
Equipo Meacutedico Duradero (DME)
El coseguro de 20 se aplica uacutenicamente a vehiacuteculos de motor cubiertos por Medicare
incluyendo sillas de ruedas eleacutectricas sillas de ruedas y motonetas adaptadas mecanismo para
elevar sillas sistemas de oxiacutegeno liacutequido concentradores de oxiacutegeno portaacutetiles cajas de
resonancia estimuladores de crecimiento oacuteseo estimuladores osteogeneacutesicos camas especiales
artiacuteculos especiales de marca y bombas de insulina
Programas y Suministros para la Diabetes
Este plan cubre ciertos dispositivos para diabeacuteticos (monitores de glucosa tiras para la prueba de
glucosa y lancetas)
Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea
Algunas radiografiacuteas y procedimientos de diagnoacutestico especiacuteficos estaacuten cubiertos sin autorizacioacuten
aunque se requiere un referido de un Meacutedico de Cabecera de la red yo de un meacutedico especialista
de la red
Por radiografiacuteas usted paga
$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$0 copago en la consulta de un especialista de la red
$0 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$0 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
En servicios de radiologiacutea para hacer diagnoacutesticos tales como escanes del tipo MRI MRA PET
CTA CT y Prueba de Estreacutes usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
Por todos los demaacutes servicios de diagnoacutesticos y pruebas (excepto radiografiacuteas) usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
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Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Servicios Preventivos de Educacioacuten y Bienestar y otros Programas de Beneficios Suplementarios
Membresiacutea en gimnasioClases de Salud Fiacutesica
El programa SilverampFitreg es un programa de salud y acondicionamiento fiacutesico Ademaacutes de una
membresiacutea en un centro de acondicionamiento participante usted puede seleccionar un centro de
ejercitacioacuten como ldquoJazzerciserdquo yoga pilates (donde esteacuten disponibles) o clases de
acondicionamiento en grupo O puede optar por recibir acondicionamiento en el hogar en el caso
de miembros que no puedan asistir a un centro de acondicionamiento o que prefieran ejercitarse
en la comodidad de su hogar Los miembros recibiraacuten materiales educativos sobre temas de la
salud por correo seraacuten invitados a actividades sociales en el club y recibiraacuten el boletiacuten trimestral
Silver Slate Ademaacutes usted tendraacute acceso a un sitio en la Internet disentildeado especiacuteficamente para
los miembros de SilverampFitreg Antes de participar en este o en cualquier otro programa de
ejercitacioacuten o control de peso es importante que usted consulte con su meacutedico u otro profesional
calificado de la salud
Liacutenea Telefoacutenica de Enfermeriacutea
Este beneficio lo proveen profesionales de la salud licenciados Le ofrece a los miembros asesoriacutea
de enfermeriacutea por teleacutefono informacioacuten sobre servicios de salud consejos sobre tratamientos en
el hogar referidos para cuidados apropiados y otros servicios no-cliacutenicos Puede llamar a
CareNet al 1(877)748-1117 24 horas al diacutea7 diacuteas a la semana incluyendo diacuteas festivos
Educacioacuten de la salud
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten sobre salud de parte de
un profesional de la salud calificado
Educacioacuten nutricional
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten nutricional de parte de
un profesional de la salud calificado
Servicios Dentales
Los beneficios cubiertos listados a continuacioacuten son vaacutelidos solamente si el tratamiento es administrado por un dentista general que sea proveedor de la red
$0 copago por los siguientes servicios dentales Exaacutemenes orales completos (uno cada antildeo) Exaacutemenes orales perioacutedicos (dos cada antildeo uno cada seis meses) Aplicacioacuten de fluoruro (uno por antildeo) Seis diferentes procedimientos de rayos-x (un par por antildeo) Limpiezas profilaxis (dos por antildeo una cada seis meses) Empastes (dos empastes por antildeo) Dentaduras superiores completas (una cada cinco antildeos)
43
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Dentaduras inferiores completas (una cada cinco antildeos)
Dentadura superior inmediata (una cada cinco antildeos)
Dentadura inferior inmediata (una cada cinco antildeos)
Parcial superior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Parcial Inferior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Rebasados parciales y dentaduras hechos en la consulta (tres procedimientos de rebasado de
dentaduras por antildeo)
Extracciones sencillas y quiruacutergicas (dos procedimientos al antildeo)
Usted recibiraacute los siguientes descuentos por otros servicios dentales que no aparecen arriba
Descuentos de 25-50 en servicios baacutesicos y mayores prestados por un proveedor
participante de la red
Descuento de 25 en cuidado de especialidad prestado por un proveedor participante de la
red
La cobertura limitaciones restricciones y copagos por servicios dentales completos pudieran
variar Por favor refieacuterase a la tabla de beneficios del plan para maacutes detalles
Servicios Auditivos
La cobertura incluye un beneficio de $500 por un audiacutefono por oiacutedo cada dos antildeos hasta un
beneficio maacuteximo de $1000 cada dos antildeos
Servicios de la Vista
Los siguientes beneficios son vaacutelidos solamente cuando el tratamiento lo provea un optometrista
participante de la red
$200 de liacutemite al antildeo en todas las recetas cubiertas por el plan (lentes de contacto adaptacioacuten
armaduras lentes agregados opciones y mejoramientos)
Un examen de rutina de la vista por antildeo
Un par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de una cirugiacutea de catarata
$0 copago por el diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y problemas de la vista cuando sean
tratados por un optometrista participante de la red Usted paga un copago de $25 por cada visita a
la consulta de un oftalmoacutelogo
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Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Medicamentos Sin Receta (OTC)
Este plan ofrece un beneficio mensual de $25 para la compra de medicamentos de venta al
puacuteblico sin receta y artiacuteculos necesarios meacutedicamente Estos productos incluyen medicamentos
sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el catarro medicamentos para
la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para
maacutes informacioacuten o para pedir un formulario para ordenar llame a nuestro Departamento de
Servicio al Miembro Tambieacuten puede visitar Navarro Discount Pharmacy o llamarlos sin cargo al
1(888) 628-2770 Le sugerimos que consulte a su meacutedico de cabecera sobre cuaacutel de estos
productos de venta sin receta pudiera ser maacutes beneficioso para su salud y su bienestar en general
Medicamentos Excluidos (No de la Parte D) Cubiertos por Preferred Care Partners
Usted paga el copago del Nivel 2 por medicamentos cubiertos para la disfuncioacuten ereacutectil en una
farmacia de la red o en una farmacia de oacuterdenes por correo El costo de estos medicamentos que
no son de la Parte D no puede aplicarse al costo total anual de sus medicamentos
Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios por favor llame al Departamento de Servicio
al Miembro de Preferred Care Partners al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la introduccioacuten de
este folleto Tambieacuten puede referirse a su manual de Evidencia de Cobertura (EOC) para
informarse sobre los detalles de los beneficios del plan
45
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
5 Institucioacuten de
Enfermeriacutea
Especializada (SNF)
(En una Institucioacuten
de Enfermeriacutea
Especializada
Certificada por
Medicare)
En el 2012 las cantidades por
cada periacuteodo de beneficio
despueacutes de por lo menos 3 diacuteas
de ingreso cubierto en el hospital
fueron
Diacuteas 1 al 20 $0 por diacutea
Diacuteas 21 al 100 $14450 por diacutea
Estas cantidades podriacutean cambiar
en el 2013
Hay un liacutemite de 100 diacuteas por
cada periacuteodo de beneficio
Un ldquoperiacuteodo de beneficiosrdquo
comienza el diacutea que usted va a
un hospital o una institucioacuten de
enfermeriacutea especializada El
periacuteodo de beneficios termina
cuando usted no ha sido
hospitalizado o no ha recibido
cuidado de enfermeriacutea
especializada durante 60 diacuteas
consecutivos Si usted va al
hospital despueacutes que un periacuteodo
de beneficios haya terminado un
nuevo periacuteodo de beneficios
comenzaraacute Usted debe pagar el
deducible de hospitalizacioacuten por
cada periacuteodo de beneficio No
hay liacutemite en el nuacutemero de
periacuteodos de beneficios que usted
puede tener
Dentro de la Red
Por estadiacutea en una Institucioacuten de
Enfermeriacutea Especializada (SNF)
Diacuteas 1-10 $0 copago por dia
Diacuteas 11-20 $50 copago por
diacutea
Diacuteas 21-100 $100 copago
por diacutea
El plan cubre hasta 100 diacuteas por
cada periacuteodo de beneficio
No se requiere estadiacutea previa en
el hospital
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
12
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
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Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
6 Cuidado de Salud
en el Hogar
(Incluye si es
necesario meacutedicamente
atencioacuten intermitente
de enfermeriacutea especializada
servicios de un ayudante
de salud en el hogar
servicios de rehabilitacioacuten etc)
$0 copago Dentro de la Red
$0 copago por visitas de cuidado
de salud en el hogar cubiertas
por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
7 Usted paga parte del costo de los
medicamentos si es paciente Usted debe recibir atencioacuten en
un hospicio certificado por Hospicio ambulatorio y atencioacuten de reposo
si es paciente ingresado
Usted debe recibir atencioacuten en un
hospicio certificado por
Medicare
Medicare
Su plan pagaraacute por una visita de
consulta antes de que usted
seleccione un hospicio
CUIDADO AMBULATORIO
8 20 coseguro Dentro de la Red
Visitas al Consultorio $0 copago por cada visita a la
del Meacutedico consulta de un meacutedico de
cabecera para obtener beneficios
cubiertos por Medicare
$25 copago por cada visita a la
consulta de un especialista para
obtener beneficios cubiertos por
Medicare
(Vea la paacutegina 41 para
informacioacuten acerca de Visitas al
Consultorio del Meacutedico)
13
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
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Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
9 Servicios
Quiropraacutecticos
El cuidado de rutina
suplementario no estaacute cubierto
20 coseguro para manipulacioacuten
manual de la columna vertebral
para corregir una luxacioacuten
(desplazamiento o desalineacioacuten
de una articulacioacuten o parte del
cuerpo) si lo obtiene de un
quiropraacutectico u otros
proveedores calificados
Dentro de la Red
$20 copago por visitas
quiropraacutecticas cubiertas por
Medicare
Las visitas quiropraacutecticas
cubiertas por Medicare son para
la manipulacioacuten manual de la
columna vertebral para corregir
una luxacioacuten (desplazamiento o
desalineacioacuten de una articulacioacuten
o parte del cuerpo) si lo obtiene
de un quiropraacutectico
10 El cuidado de rutina Dentro de la Red
Servicios de suplementario no estaacute cubierto $25 copago por cada visita de
Podiatria 20 coseguro si el cuidado de
sus pies es necesario
meacutedicamente incluyendo
cuidado requerido por
condiciones meacutedicas que afecten
las extremidades inferiores
podiatriacutea cubierta por Medicare
$25 copago por una visita de
rutina suplementaria cada tres
meses
Las visitas de podiatriacutea cubiertas
por Medicare son para el cuidado
de los pies medicamente
necesario
11 Cuidado de Salud
Mental de Paciente
Ambulatorio
35 coseguro en la mayoriacutea de
los servicios mentales
ambulatorios
Copago estipulado para servicios
del programa de hospitalizacioacuten
parcial de paciente ambulatorio
suministrados por un hospital o
un centro comunitario de salud
mental (CMHC)
Dentro de la Red
$25 copago por cada visita de
terapia individual cubierta por
Medicare
$25 copago por cada visita de
terapia en grupo cubierta por
Medicare
$25 copago por cada visita de
terapia individual con un
psiquiatra cubierta por Medicare
14
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Preferred Select Care (HMO-SNP)
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(HMO-SNP)
continuacutea
11 Cuidado de Salud
Mental de Paciente
Ambulatorio
El copago no puede exceder el
deducible de la Parte A (paciente
ingresado en hospital) El
ldquoprograma de hospitalizacioacuten
parcialrdquo es un programa
estructurado de tratamiento
psiquiaacutetrico active para pacientes
ambulatorios que es maacutes intenso
que el cuidado recibido en el
consultorio del meacutedico o del
terapeuta y lo cual es una
alternativa a la hospitalizacioacuten
del paciente
$25 copago por cada visita de
terapia en grupo con un
psiquiatra cubierta por Medicare
$0 copago por servicios del
programa de hospitalizacioacuten
parcial cubiertos por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
12 Cuidado Ambulatorio
por Abuso de Sustancias
20 coseguro Dentro de la Red
$0 copago por
cada visita de tratamiento
ambulatorio individual por
abuso de sustancias cubierta
por Medicare
cada visita de tratamiento
ambulatorio en grupo por
abuso de sustancias cubierta
por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
13 20 coseguro por los servicios Dentro de la Red
Servicios del doctor $50 copago por cada visita
Ambulatorios Copago estipulado por servicios
de paciente ambulatorio
obtenidos en un hospital El
copago no puede exceder el
deducible de la Parte A como
paciente interno en un hospital
20 coseguro por servicios en
un centro de cirugiacutea ambulatorio
cubierta por Medicare a un
centro de cirugiacutea ambulatorio
$200 copago por cada visita
cubierta por Medicare a un
hospital para pacientes
ambulatorios
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
15
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(HMO-SNP)
14 20 coseguro Dentro de la Red
Servicios de $100 copago en beneficios de
Ambulancia ambulancia cubiertos por
(Servicios de ambulancia Medicare
medicamente necesarios) Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
15 20 coseguro por los servicios $65 copago por visitas a la sala
Cuidado de Emergencia del doctor de emergencia cubiertas por
Medicare (Usted puede ir a Copago estipulado por servicios cualquier sala de en una sala de emergencia para Cobertura mundial
emergencia si paciente ambulatorio en un Si usted es ingresado al hospital razonablemente hospital por la misma condicioacuten dentro considera que
necesita cuidado
de emergencia)
El copago por servicios en una
sala de emergencia no puede
exceder el deducible de la Parte
de un teacutermino de 24 horas paga
$0 por la visita a la sala de
emergencia
A de paciente interno en cada
servicio provisto por el hospital
Usted no tiene que pagar el
copago de la sala de emergencia
si es admitido al hospital como
paciente interno por la misma
condicioacuten dentro de los tres diacuteas
siguientes a la visita a la sala de
emergencia
NO hay cobertura fuera de los
EEUU excepto bajo
circunstancias limitadas
(Vea la paacutegina 41 para
informacioacuten acerca del Cuidado
de Emergencia)
16
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
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(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
16 Cuidado Requerido
con Urgencia
(NO se trata
de cuidado de
emergencia y en la
mayoriacutea de
los casos ocurre
fuera del aacuterea
de servicio)
20 coseguro o un copago
estipulado
NO hay cobertura fuera de los
EEUU excepto bajo
circunstancias limitadas
$0 copago por visitas cubiertas
por Medicare para obtener
cuidado requerido con urgencia
(Vea la paacutegina 42 para
informacioacuten acerca del Cuidado
Requerido con Urgencia)
17 20 coseguro Dentro de la Red
Servicios de $25 copago por visitas de
Rehabilitacioacuten Terapia Ocupacional cubiertas
a Paciente por Medicare
Ambulatorio $25 copago por visitas de (Terapia Ocupacional Terapia Fiacutesica yo Terapia del Terapia Fiacutesica Habla y del Lenguaje cubiertas Terapia del Habla y por Medicare del Lenguaje)
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
SERVICIOS MEacuteDICOS Y SUMINISTROS A PACIENTES AMBULATORIOS
18 20 coseguro Dentro de la Red
Equipo Meacutedico 0 a 20 del costo por equipo
Duradero meacutedico duradero cubierto por
(Incluye sillas de ruedas Medicare
oxiacutegeno etc) Usted pudiera pagar menos si les
compra estos artiacuteculos a los
fabricantesvendedores
preferidos del plan Contacte al
plan para obtener una lista de los
fabricantesvendedores no
preferidos y preferidos
17
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
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Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Reglas de autorizacioacuten pudieran
18 aplicar
Equipo Meacutedico (Vea la paacutegina 42 para
Duradero informacioacuten acerca de Equipo
(Incluye sillas de ruedas Meacutedico Duradero)
oxiacutegeno etc)
19 20 coseguro Dentro de la Red
Dispositivos Proteacutesicos $0 copago por los dispositivos
(Incluye aparatos proteacutesicos cubiertos por
ortopeacutedicos Medicare
extremidades y ojos Reglas de autorizacioacuten pudieran artificiales etc) aplicar
20 20 coseguro en el Dentro de la Red
Programas y
Suministros para
entrenamiento para aprender a
manejar su diabetes $0 copago en el entrenamiento
para aprender a controlar su
la Diabetes 20 coseguro en los suministros
para la diabetes
20 coseguro en los zapatos
terapeacuteuticos o insertos para
diabeacuteticos
diabetes cubierto por Medicare
$0 copago por los siguientes
servicios cubiertos por Medicare
Suministros para el autoshy
monitoreo de la diabetes
Zapatos o insertos
terapeacuteuticos
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 42 para
informacioacuten acerca de los
Programas y Suministros para la
Diabetes)
21 Pruebas de
Diagnoacutestico
Radiografiacuteas
Servicios de
Laboratorio y
Servicios de Radiologiacutea
20 coseguro para exaacutemenes de
diagnoacutestico y radiografiacuteas
$0 copago por los servicios de
laboratorio cubiertos por
Medicare
Dentro de la Red
$0 copago por servicios
cubiertos por Medicare
Servicios de laboratorio
Radiografiacuteas
18
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
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Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Servicios de laboratorio $50 a $150 copago por
21 Medicare cubre los servicios de
laboratorio medicamente procedimientos de diagnoacutestico y
exaacutemenes cubiertos por Pruebas de necesarios dispuestos por su Medicare Diagnoacutestico meacutedico siempre que eacutestos sean Radiografiacuteas efectuados por un laboratorio
$50 a $150 copago por servicios
Servicios de certificado ndash Clinical Laboratory de radiologiacutea para diagnosticar
Laboratorio y Improvement Amendments (no incluyen radiografiacuteas)
Servicios de Radiologiacutea (CLIA) ndash que participe en el
programa Medicare Los
servicios de laboratorio se hacen
para ayudar a su meacutedico a
diagnosticar o excluir una
supuesta enfermedad o
condicioacuten Medicare no cubre la
mayoriacutea de las pruebas de rutina
suplementarias como la
medicioacuten del colesterol
cubiertas por Medicare
20 del costo por servicios de
radiologiacutea terapeacuteutica cubiertos
por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 42 para
informacioacuten acerca de Pruebas
de Diagnoacutestico Radiografiacuteas
Servicios de Laboratorio y
Servicios de Radiologiacutea)
22 20 coseguro en servicios de
Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca Dentro de la Red
Servicios de $75 copago por Servicios de
Rehabilitacioacuten 20 coseguro en servicios de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca
Cardiacos y Rehabilitacioacuten Pulmonar cubiertos por Medicare
Pulmonares 20 coseguro en Servicios
Intensivos de Rehabilitacioacuten
Cardiacuteaca
Esto aplica a servicios provistos
en la consulta de un doctor Los
servicios provistos por los
departamentos ambulatorios de
los hospitales tienen costos
compartidos estipulados
$75 copago por Servicios
Intensivos de Rehabilitacioacuten
Cardiacuteaca Cubiertos por Medicare
$75 copago por Servicios de
Rehabilitacioacuten Pulmonar
cubiertos por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
19
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
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Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
SERVICIOS PREVENTIVOS DE EDUCACIOacuteN Y BIENESTAR Y OTROS
PROGRAMAS DE BENEFICIOS SUPLEMENTARIOS
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
No hay coseguro copago o
deducible en lo siguiente
Prueba de Aneurisma Aoacutertico
Abdominal
Medicioacuten de la Meacutedula Oacutesea
Cubierta una vez cada 24
meses (o con maacutes frecuencia
si se require medicamente) si
usted cumple con ciertas
condiciones meacutedicas
Pruebas Cardiovasculares
Pruebas de Caacutencer Cervical y
Vaginal Cubiertas una vez
cada 2 antildeos Cubiertas una
vez al antildeo para mujeres de
alto riesgo que tengan
Medicare
Prueba del Caacutencer
Colorrectal
Prueba de la Diabetes
Vacuna contra la Gripe
Vacuna contra la Hepatitis B
para personas de alto riesgo
que tengan Medicare
Prueba del VIH $0 copago
por la prueba del VIH
aunque usted por lo general
paga el 20 de la cantidad
aprobada por Medicare para
la visita al doctor La prueba
del VIH estaacute cubierta en
casos de personas
embarazadas con Medicare y
en casos de personas con alto
riesgo de contraer dicha
infeccioacuten incluyendo
cualquier persona
Dentro de la Red
$0 copago por todos los
servicios preventivos cubiertos
bajo Medicare original con cero
costo compartido
Cualquier servicio preventivo
adicional aprobado por Medicare
a mediados del antildeo seraacute cubierto
por el plan o por Medicare
original
El plan cubre un exaacutemen fiacutesico
anual
El plan cubre los siguientes
programas suplementarios de
educacioacuten y bienestar
Educacioacuten de salud
Educacioacuten Nutricional
Membresiacutea en
gimnasioClases de Salud
Fiacutesica
Liacutenea Telefoacutenica de
Enfermeriacutea
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 43 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Preventivos de
Educacioacuten y Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios)
20
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
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(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
que solicite hacerse la
pruebaMedicare cubre esta
prueba una vez cada 12
meses o hasta tres veces
durante el embarazo
Prueba del Caacutencer del Seno
(Mamografiacutea) Medicare
cubre las mamografiacuteas cada
12 meses para todas las
mujeres con Medicare de 40
antildeos o mayores Medicare
cubre una mamografiacutea baacutesica
(baseline) para todas las
mujeres entre 35 y 39 antildeos
Servicios de Terapia Meacutedica
Nutricional La terapia
nutricional es para personas
que sufran de diabetes o de
enfermedad renal (que no
esteacuten en diaacutelisis o que no
hayan tenido un trasplante de
rintildeoacuten) cuando sean referidas
por un doctor Estos servicios
pueden ser administrados por
un dietista certificado y
pudieran incluir una
evaluacioacuten nutricional y
asesoramiento para ayudarle
a manejar su diabetes o su
enfermedad renal Plan de
Prevencioacuten Personalizado
(Visitas Anuales de
Prevencioacuten)
Vacuna contra la Neumoniacutea
Usted pudiera requerir la
vacuna contra la Neumoniacutea
una vez en la vida Llame a
su doctor para maacutes
informacioacuten
21
Resumen de Beneficios de
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(HMO-SNP)
continuacutea
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
Prueba del Caacutencer de la
Proacutestata ndash Soacutelo la prueba
conocida como Antiacutegeno
Especiacutefico de la Proacutestata
(PSA) Cubierta una vez al
antildeo para todos los hombres
mayores de 50 antildeos con
Medicare
Dejar de Fumar (asesoriacutea
para dejar de fumar)
Cubierto si lo ordena su
doctor Incluye dos intentos
de asesoriacutea en un periacuteodo de
12 meses Cada intento
incluye hasta cuatro visitas
personales
Pruebas e intervenciones de
consejeriacutea de
comportamiento en cuidado
primario para reducir el mal
uso del alcohol
Prueba de depresioacuten en
adultos
Prueba de infeccioacuten
transmitida sexualmente
(STI) y asesoriacutea de
comportamiento de alta
intensidad para prevenir
infecciones de este tipo
Consejeriacutea de
comportamiento intensiva
para la Enfermedad
Cardiovascular (dos veces al
antildeo)
Terapia de comportamiento
intensiva para la obesidad
Examen Fiacutesico Bienvenido a
Medicare (examen fiacutesico
preventivo inicial)
22
Resumen de Beneficios de
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(HMO-SNP)
continuacutea
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
Cuando usted se afilia a la
Parte B de Medicare se hace
elegible para lo siguiente
Durante los primeros 12
meses de su nueva cobertura
de la Parte B puede recibir
un Examen Fiacutesico
Bienvenido a Medicare o una
Visita Anual de Prevencioacuten
Despueacutes de sus primeros 12
meses usted puede recibir
una Visita Anual de
Prevencioacuten cada 12 meses
24 20 coseguro por diaacutelisis renal Dentro de la Red
Enfermedad Renal 20 coseguro en los servicios de $0 copago por diaacutelisis renal
y Condiciones educacioacuten sobre la enfermedad
renal
cubierta por Medicare
$0 copago en servicios
educativos sobre la enfermedad
renal cubiertos por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
23
Resumen de Beneficios de
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Preferred Select Care Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare
(HMO-SNP)
BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS POR RECETA
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
La mayoriacutea de los medicamentos
no estaacuten cubiertos por Medicare
Original Usted puede agregar
cobertura de medicamentos por
receta a Medicare Original
afiliaacutendose a un Plan de
Medicinas por receta de
Medicare oacute puede obtener toda
su cobertura de Medicare
incluyendo cobertura de
medicamentos por receta
afiliaacutendose a un Plan Medicare
Advantage o a un Plan de Costos
de Medicare que ofrezca
cobertura de medicamentos por
receta
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte B de Medicare
20 del costo por
medicamentos de quimioterapia
cubiertos por la Parte B y de
otros medicamentos cubiertos
por la Parte B
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Este plan usa un formulario El
plan le enviaraacute el formulario
Usted tambieacuten puede accesar el
formulario en nuestra paacutegina de
Internet
wwwmypreferredcarecommis
medicamentos
Diferentes gastos de bolsillo
pudieran aplicar para personas
con
ingresos limitados
que residen en instalaciones
de cuidado a largo plazo oacute
que tengan acceso a
Instalaciones Indias
24
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
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Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Tribales Urbanas (Servicios
de Salud Indios)
El plan ofrece cobertura nacional
de medicamentos por receta
dentro de la red (esto incluye los
50 estados y el Distrito de
Columbia) Esto significa que
usted pagaraacute la misma cantidad
de costo compartido en
medicamentos por receta si los
obtiene en una farmacia dentro
de la red fuera del area de
servicio del plan (por ejemplo
cuando usted viaja)
Los costos totales anuales de los
medicamentos son los costos
totales de medicamentos que
hayan sido pagados por ambos
usted y un plan de la Parte D
El plan puede requerir que usted
pruebe primero un medicamento
para tratar su condicioacuten antes de
cubrir otro medicamento para esa
condicioacuten
Ciertos medicamentos tienen un
liacutemite de cantidad
Su proveedor debe obtener
autorizacioacuten previa de Preferred
Select Care (HMO-SNP) para
ciertos medicamentos
Usted debe acudir a ciertas
farmacias para que le dispensen
un nuacutemero muy limitado de
medicamentos Esto se debe al
manejo especial de esos
medicamentos a la coordinacioacuten
de proveedores o los
25
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
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Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea requisitos de educacioacuten al
25 paciente que no pueden ser
proporcionados por la mayoriacutea Medicamentos por de las farmacias en su red Receta para Paciente Dichos medicamentos aparecen Ambulatorio listados en el sitio de Internet del
Medicamentos plan en el formulario en los
Cubiertos bajo la materiales impresos y bajo la
Parte D de Medicare seccioacuten Medicare Prescription
Drug Plan Finder que aparece en
la Internet bajo Medicaregov
Si el costo actual de un
medicamento es menos que la
cifra del costo compartido
normal de dicho medicamento
usted pagaraacute el costo actual no
el monto maacutes elevado del costo
compartido
Si usted solicita una excepcioacuten al
formulario por un medicamento
y Preferred Select Care
(HMO-SNP) aprueba la
excepcioacuten usted pagaraacute el costo
del Nivel 3 El costo compartido
de ese medicamento de Marca
No Preferida
Dentro de la Red
$0 deducible
Los medicamentos
suplementarios no cuentan para
sus gastos de bolsillo
Cobertura Inicial
Usted paga lo siguiente hasta que
los costos totales de los
medicamentos alcancen $2970
26
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
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(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Farmacia de la Red
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de dos
meses (60 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de tres
meses (90 diacuteas) en este nivel
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
27
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
$180 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Farmacia de Cuidado a Largo Plazo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(34 diacuteas) en este nivel
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
28
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
Por favor tenga en cuenta que
los medicamentos de marca
deben ser dispensados en
incrementos en centros de
cuidado a largo plazo Los
medicamentos geneacutericos pueden
ser dispensados en incrementos
Contacte a su plan acerca de la
facturacioacuten por costo
compartidocobros cuando le
dispensen un suministro de
menos de un mes
Oacuterdenes por Correo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de dos
meses (60 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de tres
meses (90 diacuteas) en este nivel
29
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
30
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Lapso en la Cobertura
Una vez que su costo total anual
por medicamentos alcance
$2970 usted recibe cobertura
limitada por el plan en ciertos
medicamentos Tambieacuten recibiraacute
un descuento en medicamentos
de marca y generalmente no
pagaraacute maacutes del 475 del costo
del plan por los medicamentos
de marca y 79 del costo del
plan por medicamentos
geneacutericos hasta que su gasto de
bolsillo anual alcance $4750
Lapso en la Cobertura Adicional
El plan cubre 611 geneacutericos del
formulario (76 de los
medicamentos geneacutericos del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 810 geneacutericos
que son cubiertos en el
formulario
El plan cubre 31 marcas del
formulario (67 de los
medicamentos de marca del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 523 marcas
que estaacuten cubiertas en el
formulario
31
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea El plan ofrece cobertura
25 adicional durante el lapso en la
cobertura en los siguientes Medicamentos por niveles Receta para Paciente
Ambulatorio Usted paga lo siguiente
Medicamentos Farmacia de la Red
Cubiertos bajo la Nivel 1 Geneacutericos
Parte D de Medicare $0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de dos meses (60 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de tres meses (90 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
Farmacia de Cuidado a Largo Plazo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(34 diacuteas) por todos los
medicamentos cubiertos en
este nivel
Por favor tenga en cuenta que
los medicamentos de marca
deben ser dispensados en
incrementos en centros de
cuidado a largo plazo Los
medicamentos geneacutericos pueden
ser dispensados en incrementos
32
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Contacte a su plan acerca de la
25 facturacioacuten por costo
compartidocobros cuando le Medicamentos por dispensen un suministro de Receta para Paciente menos de un mes Ambulatorio
Oacuterdenes por Correo Medicamentos
Cubiertos bajo la Nivel 1 Geneacutericos
Parte D de Medicare $0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de dos meses (60 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de tres meses (90 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
Cobertura Catastroacutefica
Una vez que su gasto de bolsillo
anual por medicamentos alcance
$4750 usted paga el maacuteximo
de
5 coseguro oacute
$265 copago por
medicamentos geneacutericos
(incluyendo medicamentos
de marca tratados como
medicamentos geneacutericos) y
$660 copago por los demaacutes
medicamentos
33
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Fuera de la Red
Los medicamentos del Plan
pudieran ser cubiertos en
circunstancias especiales como
por ejemplo en caso de
enfermedad al viajar fuera del
aacuterea de servicio del plan donde
no hay una farmacia de la red
Usted pudiera incurrir costos
adicionales a los costos de su
costo compartido normal por
medicamentos recibidos en una
farmacia fuera de la red
Ademaacutes usted pudiera tener que
pagar a la farmacia la suma total
del medicamento y someter
documentacioacuten para recibir un
reembolso de Preferred
Select Care (HMO-SNP)
Cobertura Inicial Fuera de la Red
Una vez que su costo total anual
por medicamentos obtenidos
fuera de la red alcance $2970 a
usted se le reembolsaraacute hasta el
costo total del plan del
medicamento menos lo
siguiente
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
34
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Lapso en la Cobertura Fuera de la Red Se le reembolsaraacute hasta el 21
del costo permitido por el plan
por medicamentos geneacutericos
obtenidos fuera de la red hasta
que sus gastos totales de bolsillo
anuales en medicamentos
alcancen $4750 Por favor
tenga en cuenta que el costo
permitido por el plan pudiera ser
menor que el precio pagado por
sus medicamentos en una
farmacia de fuera de la red
35
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Se le reembolsaraacute hasta el 525
25 del costo permitido por el plan
por medicamentos de marca Medicamentos por obtenidos fuera de la red hasta Receta para Paciente que sus gastos totales de bolsillo Ambulatorio anuales en medicamentos
Medicamentos alcancen $4750 Por favor tenga
Cubiertos bajo la en cuenta que el costo permitido
Parte D de Medicare por el plan pudiera ser menor
que el precio pagado por sus
medicamentos en una farmacia
de fuera de la red
Lapso en la Cobertura Adicional Fuera de la Red El plan cubre 611 geneacutericos del
formulario (76 de los
medicamentos geneacutericos del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 810 geneacutericos
que son cubiertos en el
formulario
El plan cubre 31 marcas del
formulario (67 de los
medicamentos de marca del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 523 marcas
que estaacuten cubiertas en el
formulario
A usted se le reembolsaraacute hasta
el costo total del plan por estos
medicamentos obtenidos fuera
de la red menos lo siguiente
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
36
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Cobertura Catastroacutefica Fuera de la Red
Despueacutes que sus gastos de
bolsillo anuales alcancen $4750
a usted se le reembolsaraacuten los
medicamentos obtenidos fuera
de la red hasta el costo total del
plan del medicamento menos su
parte del costo compartido que
seraacute el maacuteximo de
5 coseguro oacute
$265 copago por
medicamentos geneacutericos
(incluyendo medicamentos
de marca tratados como
medicamentos geneacutericos) y
$660 copago por los demaacutes
medicamentos
37
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Preferred Select Care Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare
(HMO-SNP)
SERVICIOS MEDICOS Y SUMINISTROS AMBULATORIOS
26 Servicios
Dentales
No estaacuten cubiertos los servicios
dentales preventivos (tales como
limpiezas)
Dentro de la Red
$0 copago por beneficios
dentales cubiertos por Medicare
$0 copago por los siguientes
beneficios dentales preventivos
Un examen dental cada seis
meses
Una limpieza cada seis
meses
Un tratamiento de fluoruro
cada antildeo
Una radiografiacutea dental cada
antildeo
El plan ofrece beneficios
dentales comprensivos
adicionales
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea las paacuteginas 43 y 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Dentales)
27 Servicios
Auditivos
No estaacuten cubiertos los exaacutemenes
de audicioacuten rutinarios ni los
audiacutefonos suplementarios
20 coseguro en las pruebas
para diagnosticar la audicioacuten
Dentro de la Red
$0 copago por examenes
auditivos de diagnoacutestico
cubiertos por Medicare
$0 copago por un examen
auditivo de rutina suplementario
cada antildeo
$0 copago por hasta dos
evaluaciones adaptaciones por
audiacutefonos cada dos antildeos
38
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea $0 copago por hasta dos
27 audiacutefonos cada dos antildeos
Liacutemite $1000 de cobertura del Servicios plan para audiacutefonos cada dos Auditivos antildeos
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Auditivos)
28 20 coseguro por diagnoacutestico y
tratamiento de enfermedades y Dentro de la Red
$0 copago por diagnoacutestico y Servicios de
condiciones de la vista tratamiento de enfermedades y la vista
No estaacuten cubiertos los exaacutemenes
de rutina ni los espejuelos
suplementarios
Medicare paga por un par de
espejuelos o lentes de contacto
despueacutes de cirugiacutea de cataratas
Exaacutemenes anuales de glaucoma
estaacuten cubiertos para personas que
esteacuten en riesgo
condiciones de la vista cubiertos
por Medicare
$0 copago por un examen
suplementario de rutina de la
vista cada antildeo
$0 copago por un par de
espejuelos o lentes de contacto
despueacutes de cirugiacutea de cataratas
cubiertos por Medicare
$0 copago por
Espejuelos
Lentes de contacto
Lentes
Marcos
Liacutemite $200 de cobertura del
plan para espejuelos y lentes de
contacto cada antildeo
El plan ofrece beneficios
adicionales de la visioacuten
Contacte al plan para maacutes
informacioacuten
(Vea la paacutegina 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios de la Vista)
39
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
29 Medicamentos
Sin Receta (OTC)
No estaacuten cubiertos Por favor visite nuestra paacutegina
en la Internet para revisar nuestra
lista de Medicamentos Sin
Receta (OTC) Los
medicamentos sin receta soacutelo
pueden ser comprados por el
miembro Por favor contacte al
plan para obtener instrucciones
especiacuteficas sobre coacutemo usar este
beneficio
(Vea la paacutegina 45 para
informacioacuten acerca de los
Medicamentos Sin Receta)
30 Transporte
(rutina)
No estaacute cubierto Dentro de la Red
Este plan no cubre transporte de
rutina suplementario
31 Acupuntura
No estaacute cubierta Dentro de la Red
Este plan no cubre acupuntura
40
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Los beneficios la prima los copagos yo coseguros pueden cambiar a partir del 1ro de enero
del 2014 Por favor contacte a Preferred Care Partners para detalles
INFORMACIOacuteN ADICIONAL
Prima y Otra Informacioacuten Importante
Liacutemite Maacuteximo de Gastos de Bolsillo (MOOP)
Lo maacuteximo que usted pagaraacute en gastos de bolsillo por servicios dentro de la red cubiertos bajo las
Partes A y B de Medicare seraacute $5400 Sus costos por servicios meacutedicos cubiertos (tales como
copagos) cuentan para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo Una vez que usted alcanza el maacuteximo
de gastos de bolsillo usted por lo general no paga nada por los servicios cubiertos bajo la Parte A
y la Parte B por el resto del antildeo Sus costos de medicamentos por receta de la Parte D no cuentan
para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo
Devolucioacuten de la Prima de la Parte B
El Plan reduciraacute su prima mensual de la Parte B de Medicare en una suma de hasta $4000 Si
usted recibe Ayuda Adicional para pagar por su prima de la Parte B de Medicare o estaacute pagando
una penalidad por afiliacioacuten tardiacutea (LEP) dicha suma pudiera ser menor El proceso pudiera
tomar hasta tres meses a partir de la fecha efectiva de su inscripcioacuten en el Plan
Visitas al Consultorio del Meacutedico
Se requiere un referido de su Meacutedico de Cabecera para visitas a especialistas dentro de la red
Cuidado de Emergencia
Cobertura Mundial
En caso de una emergencia meacutedica en cualquier parte del mundo fuera de los Estados Unidos el
plan cubriraacute hasta el 100 del reembolso permitido por Medicare menos un copago de $65 por
los servicios de emergencia tal como si hubieren sido prestados en los Estados Unidos Por favor
refieacuterase a su Evidencia de Cobertura (EOC) para conocer la definicioacuten de una emergencia
meacutedica Al someter una solicitud de reembolso por favor incluya la siguiente documentacioacuten
copia de sus expedientes meacutedicos del hospital la cliacutenica yo del meacutedico copia de la cuenta
detallada del hospital la cliacutenica yo del meacutedico prueba de pago y prueba de la compra de un
boleto de viaje (aeroliacutenea crucero etc)
41
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Cuidado Requerido con Urgencia
NO hay cobertura fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas
Equipo Meacutedico Duradero (DME)
El coseguro de 20 se aplica uacutenicamente a vehiacuteculos de motor cubiertos por Medicare
incluyendo sillas de ruedas eleacutectricas sillas de ruedas y motonetas adaptadas mecanismo para
elevar sillas sistemas de oxiacutegeno liacutequido concentradores de oxiacutegeno portaacutetiles cajas de
resonancia estimuladores de crecimiento oacuteseo estimuladores osteogeneacutesicos camas especiales
artiacuteculos especiales de marca y bombas de insulina
Programas y Suministros para la Diabetes
Este plan cubre ciertos dispositivos para diabeacuteticos (monitores de glucosa tiras para la prueba de
glucosa y lancetas)
Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea
Algunas radiografiacuteas y procedimientos de diagnoacutestico especiacuteficos estaacuten cubiertos sin autorizacioacuten
aunque se requiere un referido de un Meacutedico de Cabecera de la red yo de un meacutedico especialista
de la red
Por radiografiacuteas usted paga
$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$0 copago en la consulta de un especialista de la red
$0 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$0 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
En servicios de radiologiacutea para hacer diagnoacutesticos tales como escanes del tipo MRI MRA PET
CTA CT y Prueba de Estreacutes usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
Por todos los demaacutes servicios de diagnoacutesticos y pruebas (excepto radiografiacuteas) usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
42
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Servicios Preventivos de Educacioacuten y Bienestar y otros Programas de Beneficios Suplementarios
Membresiacutea en gimnasioClases de Salud Fiacutesica
El programa SilverampFitreg es un programa de salud y acondicionamiento fiacutesico Ademaacutes de una
membresiacutea en un centro de acondicionamiento participante usted puede seleccionar un centro de
ejercitacioacuten como ldquoJazzerciserdquo yoga pilates (donde esteacuten disponibles) o clases de
acondicionamiento en grupo O puede optar por recibir acondicionamiento en el hogar en el caso
de miembros que no puedan asistir a un centro de acondicionamiento o que prefieran ejercitarse
en la comodidad de su hogar Los miembros recibiraacuten materiales educativos sobre temas de la
salud por correo seraacuten invitados a actividades sociales en el club y recibiraacuten el boletiacuten trimestral
Silver Slate Ademaacutes usted tendraacute acceso a un sitio en la Internet disentildeado especiacuteficamente para
los miembros de SilverampFitreg Antes de participar en este o en cualquier otro programa de
ejercitacioacuten o control de peso es importante que usted consulte con su meacutedico u otro profesional
calificado de la salud
Liacutenea Telefoacutenica de Enfermeriacutea
Este beneficio lo proveen profesionales de la salud licenciados Le ofrece a los miembros asesoriacutea
de enfermeriacutea por teleacutefono informacioacuten sobre servicios de salud consejos sobre tratamientos en
el hogar referidos para cuidados apropiados y otros servicios no-cliacutenicos Puede llamar a
CareNet al 1(877)748-1117 24 horas al diacutea7 diacuteas a la semana incluyendo diacuteas festivos
Educacioacuten de la salud
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten sobre salud de parte de
un profesional de la salud calificado
Educacioacuten nutricional
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten nutricional de parte de
un profesional de la salud calificado
Servicios Dentales
Los beneficios cubiertos listados a continuacioacuten son vaacutelidos solamente si el tratamiento es administrado por un dentista general que sea proveedor de la red
$0 copago por los siguientes servicios dentales Exaacutemenes orales completos (uno cada antildeo) Exaacutemenes orales perioacutedicos (dos cada antildeo uno cada seis meses) Aplicacioacuten de fluoruro (uno por antildeo) Seis diferentes procedimientos de rayos-x (un par por antildeo) Limpiezas profilaxis (dos por antildeo una cada seis meses) Empastes (dos empastes por antildeo) Dentaduras superiores completas (una cada cinco antildeos)
43
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Dentaduras inferiores completas (una cada cinco antildeos)
Dentadura superior inmediata (una cada cinco antildeos)
Dentadura inferior inmediata (una cada cinco antildeos)
Parcial superior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Parcial Inferior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Rebasados parciales y dentaduras hechos en la consulta (tres procedimientos de rebasado de
dentaduras por antildeo)
Extracciones sencillas y quiruacutergicas (dos procedimientos al antildeo)
Usted recibiraacute los siguientes descuentos por otros servicios dentales que no aparecen arriba
Descuentos de 25-50 en servicios baacutesicos y mayores prestados por un proveedor
participante de la red
Descuento de 25 en cuidado de especialidad prestado por un proveedor participante de la
red
La cobertura limitaciones restricciones y copagos por servicios dentales completos pudieran
variar Por favor refieacuterase a la tabla de beneficios del plan para maacutes detalles
Servicios Auditivos
La cobertura incluye un beneficio de $500 por un audiacutefono por oiacutedo cada dos antildeos hasta un
beneficio maacuteximo de $1000 cada dos antildeos
Servicios de la Vista
Los siguientes beneficios son vaacutelidos solamente cuando el tratamiento lo provea un optometrista
participante de la red
$200 de liacutemite al antildeo en todas las recetas cubiertas por el plan (lentes de contacto adaptacioacuten
armaduras lentes agregados opciones y mejoramientos)
Un examen de rutina de la vista por antildeo
Un par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de una cirugiacutea de catarata
$0 copago por el diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y problemas de la vista cuando sean
tratados por un optometrista participante de la red Usted paga un copago de $25 por cada visita a
la consulta de un oftalmoacutelogo
44
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Medicamentos Sin Receta (OTC)
Este plan ofrece un beneficio mensual de $25 para la compra de medicamentos de venta al
puacuteblico sin receta y artiacuteculos necesarios meacutedicamente Estos productos incluyen medicamentos
sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el catarro medicamentos para
la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para
maacutes informacioacuten o para pedir un formulario para ordenar llame a nuestro Departamento de
Servicio al Miembro Tambieacuten puede visitar Navarro Discount Pharmacy o llamarlos sin cargo al
1(888) 628-2770 Le sugerimos que consulte a su meacutedico de cabecera sobre cuaacutel de estos
productos de venta sin receta pudiera ser maacutes beneficioso para su salud y su bienestar en general
Medicamentos Excluidos (No de la Parte D) Cubiertos por Preferred Care Partners
Usted paga el copago del Nivel 2 por medicamentos cubiertos para la disfuncioacuten ereacutectil en una
farmacia de la red o en una farmacia de oacuterdenes por correo El costo de estos medicamentos que
no son de la Parte D no puede aplicarse al costo total anual de sus medicamentos
Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios por favor llame al Departamento de Servicio
al Miembro de Preferred Care Partners al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la introduccioacuten de
este folleto Tambieacuten puede referirse a su manual de Evidencia de Cobertura (EOC) para
informarse sobre los detalles de los beneficios del plan
45
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
6 Cuidado de Salud
en el Hogar
(Incluye si es
necesario meacutedicamente
atencioacuten intermitente
de enfermeriacutea especializada
servicios de un ayudante
de salud en el hogar
servicios de rehabilitacioacuten etc)
$0 copago Dentro de la Red
$0 copago por visitas de cuidado
de salud en el hogar cubiertas
por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
7 Usted paga parte del costo de los
medicamentos si es paciente Usted debe recibir atencioacuten en
un hospicio certificado por Hospicio ambulatorio y atencioacuten de reposo
si es paciente ingresado
Usted debe recibir atencioacuten en un
hospicio certificado por
Medicare
Medicare
Su plan pagaraacute por una visita de
consulta antes de que usted
seleccione un hospicio
CUIDADO AMBULATORIO
8 20 coseguro Dentro de la Red
Visitas al Consultorio $0 copago por cada visita a la
del Meacutedico consulta de un meacutedico de
cabecera para obtener beneficios
cubiertos por Medicare
$25 copago por cada visita a la
consulta de un especialista para
obtener beneficios cubiertos por
Medicare
(Vea la paacutegina 41 para
informacioacuten acerca de Visitas al
Consultorio del Meacutedico)
13
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
9 Servicios
Quiropraacutecticos
El cuidado de rutina
suplementario no estaacute cubierto
20 coseguro para manipulacioacuten
manual de la columna vertebral
para corregir una luxacioacuten
(desplazamiento o desalineacioacuten
de una articulacioacuten o parte del
cuerpo) si lo obtiene de un
quiropraacutectico u otros
proveedores calificados
Dentro de la Red
$20 copago por visitas
quiropraacutecticas cubiertas por
Medicare
Las visitas quiropraacutecticas
cubiertas por Medicare son para
la manipulacioacuten manual de la
columna vertebral para corregir
una luxacioacuten (desplazamiento o
desalineacioacuten de una articulacioacuten
o parte del cuerpo) si lo obtiene
de un quiropraacutectico
10 El cuidado de rutina Dentro de la Red
Servicios de suplementario no estaacute cubierto $25 copago por cada visita de
Podiatria 20 coseguro si el cuidado de
sus pies es necesario
meacutedicamente incluyendo
cuidado requerido por
condiciones meacutedicas que afecten
las extremidades inferiores
podiatriacutea cubierta por Medicare
$25 copago por una visita de
rutina suplementaria cada tres
meses
Las visitas de podiatriacutea cubiertas
por Medicare son para el cuidado
de los pies medicamente
necesario
11 Cuidado de Salud
Mental de Paciente
Ambulatorio
35 coseguro en la mayoriacutea de
los servicios mentales
ambulatorios
Copago estipulado para servicios
del programa de hospitalizacioacuten
parcial de paciente ambulatorio
suministrados por un hospital o
un centro comunitario de salud
mental (CMHC)
Dentro de la Red
$25 copago por cada visita de
terapia individual cubierta por
Medicare
$25 copago por cada visita de
terapia en grupo cubierta por
Medicare
$25 copago por cada visita de
terapia individual con un
psiquiatra cubierta por Medicare
14
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
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(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
11 Cuidado de Salud
Mental de Paciente
Ambulatorio
El copago no puede exceder el
deducible de la Parte A (paciente
ingresado en hospital) El
ldquoprograma de hospitalizacioacuten
parcialrdquo es un programa
estructurado de tratamiento
psiquiaacutetrico active para pacientes
ambulatorios que es maacutes intenso
que el cuidado recibido en el
consultorio del meacutedico o del
terapeuta y lo cual es una
alternativa a la hospitalizacioacuten
del paciente
$25 copago por cada visita de
terapia en grupo con un
psiquiatra cubierta por Medicare
$0 copago por servicios del
programa de hospitalizacioacuten
parcial cubiertos por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
12 Cuidado Ambulatorio
por Abuso de Sustancias
20 coseguro Dentro de la Red
$0 copago por
cada visita de tratamiento
ambulatorio individual por
abuso de sustancias cubierta
por Medicare
cada visita de tratamiento
ambulatorio en grupo por
abuso de sustancias cubierta
por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
13 20 coseguro por los servicios Dentro de la Red
Servicios del doctor $50 copago por cada visita
Ambulatorios Copago estipulado por servicios
de paciente ambulatorio
obtenidos en un hospital El
copago no puede exceder el
deducible de la Parte A como
paciente interno en un hospital
20 coseguro por servicios en
un centro de cirugiacutea ambulatorio
cubierta por Medicare a un
centro de cirugiacutea ambulatorio
$200 copago por cada visita
cubierta por Medicare a un
hospital para pacientes
ambulatorios
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
15
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
14 20 coseguro Dentro de la Red
Servicios de $100 copago en beneficios de
Ambulancia ambulancia cubiertos por
(Servicios de ambulancia Medicare
medicamente necesarios) Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
15 20 coseguro por los servicios $65 copago por visitas a la sala
Cuidado de Emergencia del doctor de emergencia cubiertas por
Medicare (Usted puede ir a Copago estipulado por servicios cualquier sala de en una sala de emergencia para Cobertura mundial
emergencia si paciente ambulatorio en un Si usted es ingresado al hospital razonablemente hospital por la misma condicioacuten dentro considera que
necesita cuidado
de emergencia)
El copago por servicios en una
sala de emergencia no puede
exceder el deducible de la Parte
de un teacutermino de 24 horas paga
$0 por la visita a la sala de
emergencia
A de paciente interno en cada
servicio provisto por el hospital
Usted no tiene que pagar el
copago de la sala de emergencia
si es admitido al hospital como
paciente interno por la misma
condicioacuten dentro de los tres diacuteas
siguientes a la visita a la sala de
emergencia
NO hay cobertura fuera de los
EEUU excepto bajo
circunstancias limitadas
(Vea la paacutegina 41 para
informacioacuten acerca del Cuidado
de Emergencia)
16
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
16 Cuidado Requerido
con Urgencia
(NO se trata
de cuidado de
emergencia y en la
mayoriacutea de
los casos ocurre
fuera del aacuterea
de servicio)
20 coseguro o un copago
estipulado
NO hay cobertura fuera de los
EEUU excepto bajo
circunstancias limitadas
$0 copago por visitas cubiertas
por Medicare para obtener
cuidado requerido con urgencia
(Vea la paacutegina 42 para
informacioacuten acerca del Cuidado
Requerido con Urgencia)
17 20 coseguro Dentro de la Red
Servicios de $25 copago por visitas de
Rehabilitacioacuten Terapia Ocupacional cubiertas
a Paciente por Medicare
Ambulatorio $25 copago por visitas de (Terapia Ocupacional Terapia Fiacutesica yo Terapia del Terapia Fiacutesica Habla y del Lenguaje cubiertas Terapia del Habla y por Medicare del Lenguaje)
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
SERVICIOS MEacuteDICOS Y SUMINISTROS A PACIENTES AMBULATORIOS
18 20 coseguro Dentro de la Red
Equipo Meacutedico 0 a 20 del costo por equipo
Duradero meacutedico duradero cubierto por
(Incluye sillas de ruedas Medicare
oxiacutegeno etc) Usted pudiera pagar menos si les
compra estos artiacuteculos a los
fabricantesvendedores
preferidos del plan Contacte al
plan para obtener una lista de los
fabricantesvendedores no
preferidos y preferidos
17
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Reglas de autorizacioacuten pudieran
18 aplicar
Equipo Meacutedico (Vea la paacutegina 42 para
Duradero informacioacuten acerca de Equipo
(Incluye sillas de ruedas Meacutedico Duradero)
oxiacutegeno etc)
19 20 coseguro Dentro de la Red
Dispositivos Proteacutesicos $0 copago por los dispositivos
(Incluye aparatos proteacutesicos cubiertos por
ortopeacutedicos Medicare
extremidades y ojos Reglas de autorizacioacuten pudieran artificiales etc) aplicar
20 20 coseguro en el Dentro de la Red
Programas y
Suministros para
entrenamiento para aprender a
manejar su diabetes $0 copago en el entrenamiento
para aprender a controlar su
la Diabetes 20 coseguro en los suministros
para la diabetes
20 coseguro en los zapatos
terapeacuteuticos o insertos para
diabeacuteticos
diabetes cubierto por Medicare
$0 copago por los siguientes
servicios cubiertos por Medicare
Suministros para el autoshy
monitoreo de la diabetes
Zapatos o insertos
terapeacuteuticos
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 42 para
informacioacuten acerca de los
Programas y Suministros para la
Diabetes)
21 Pruebas de
Diagnoacutestico
Radiografiacuteas
Servicios de
Laboratorio y
Servicios de Radiologiacutea
20 coseguro para exaacutemenes de
diagnoacutestico y radiografiacuteas
$0 copago por los servicios de
laboratorio cubiertos por
Medicare
Dentro de la Red
$0 copago por servicios
cubiertos por Medicare
Servicios de laboratorio
Radiografiacuteas
18
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Servicios de laboratorio $50 a $150 copago por
21 Medicare cubre los servicios de
laboratorio medicamente procedimientos de diagnoacutestico y
exaacutemenes cubiertos por Pruebas de necesarios dispuestos por su Medicare Diagnoacutestico meacutedico siempre que eacutestos sean Radiografiacuteas efectuados por un laboratorio
$50 a $150 copago por servicios
Servicios de certificado ndash Clinical Laboratory de radiologiacutea para diagnosticar
Laboratorio y Improvement Amendments (no incluyen radiografiacuteas)
Servicios de Radiologiacutea (CLIA) ndash que participe en el
programa Medicare Los
servicios de laboratorio se hacen
para ayudar a su meacutedico a
diagnosticar o excluir una
supuesta enfermedad o
condicioacuten Medicare no cubre la
mayoriacutea de las pruebas de rutina
suplementarias como la
medicioacuten del colesterol
cubiertas por Medicare
20 del costo por servicios de
radiologiacutea terapeacuteutica cubiertos
por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 42 para
informacioacuten acerca de Pruebas
de Diagnoacutestico Radiografiacuteas
Servicios de Laboratorio y
Servicios de Radiologiacutea)
22 20 coseguro en servicios de
Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca Dentro de la Red
Servicios de $75 copago por Servicios de
Rehabilitacioacuten 20 coseguro en servicios de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca
Cardiacos y Rehabilitacioacuten Pulmonar cubiertos por Medicare
Pulmonares 20 coseguro en Servicios
Intensivos de Rehabilitacioacuten
Cardiacuteaca
Esto aplica a servicios provistos
en la consulta de un doctor Los
servicios provistos por los
departamentos ambulatorios de
los hospitales tienen costos
compartidos estipulados
$75 copago por Servicios
Intensivos de Rehabilitacioacuten
Cardiacuteaca Cubiertos por Medicare
$75 copago por Servicios de
Rehabilitacioacuten Pulmonar
cubiertos por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
19
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
SERVICIOS PREVENTIVOS DE EDUCACIOacuteN Y BIENESTAR Y OTROS
PROGRAMAS DE BENEFICIOS SUPLEMENTARIOS
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
No hay coseguro copago o
deducible en lo siguiente
Prueba de Aneurisma Aoacutertico
Abdominal
Medicioacuten de la Meacutedula Oacutesea
Cubierta una vez cada 24
meses (o con maacutes frecuencia
si se require medicamente) si
usted cumple con ciertas
condiciones meacutedicas
Pruebas Cardiovasculares
Pruebas de Caacutencer Cervical y
Vaginal Cubiertas una vez
cada 2 antildeos Cubiertas una
vez al antildeo para mujeres de
alto riesgo que tengan
Medicare
Prueba del Caacutencer
Colorrectal
Prueba de la Diabetes
Vacuna contra la Gripe
Vacuna contra la Hepatitis B
para personas de alto riesgo
que tengan Medicare
Prueba del VIH $0 copago
por la prueba del VIH
aunque usted por lo general
paga el 20 de la cantidad
aprobada por Medicare para
la visita al doctor La prueba
del VIH estaacute cubierta en
casos de personas
embarazadas con Medicare y
en casos de personas con alto
riesgo de contraer dicha
infeccioacuten incluyendo
cualquier persona
Dentro de la Red
$0 copago por todos los
servicios preventivos cubiertos
bajo Medicare original con cero
costo compartido
Cualquier servicio preventivo
adicional aprobado por Medicare
a mediados del antildeo seraacute cubierto
por el plan o por Medicare
original
El plan cubre un exaacutemen fiacutesico
anual
El plan cubre los siguientes
programas suplementarios de
educacioacuten y bienestar
Educacioacuten de salud
Educacioacuten Nutricional
Membresiacutea en
gimnasioClases de Salud
Fiacutesica
Liacutenea Telefoacutenica de
Enfermeriacutea
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 43 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Preventivos de
Educacioacuten y Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios)
20
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
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Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
que solicite hacerse la
pruebaMedicare cubre esta
prueba una vez cada 12
meses o hasta tres veces
durante el embarazo
Prueba del Caacutencer del Seno
(Mamografiacutea) Medicare
cubre las mamografiacuteas cada
12 meses para todas las
mujeres con Medicare de 40
antildeos o mayores Medicare
cubre una mamografiacutea baacutesica
(baseline) para todas las
mujeres entre 35 y 39 antildeos
Servicios de Terapia Meacutedica
Nutricional La terapia
nutricional es para personas
que sufran de diabetes o de
enfermedad renal (que no
esteacuten en diaacutelisis o que no
hayan tenido un trasplante de
rintildeoacuten) cuando sean referidas
por un doctor Estos servicios
pueden ser administrados por
un dietista certificado y
pudieran incluir una
evaluacioacuten nutricional y
asesoramiento para ayudarle
a manejar su diabetes o su
enfermedad renal Plan de
Prevencioacuten Personalizado
(Visitas Anuales de
Prevencioacuten)
Vacuna contra la Neumoniacutea
Usted pudiera requerir la
vacuna contra la Neumoniacutea
una vez en la vida Llame a
su doctor para maacutes
informacioacuten
21
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
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personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
Prueba del Caacutencer de la
Proacutestata ndash Soacutelo la prueba
conocida como Antiacutegeno
Especiacutefico de la Proacutestata
(PSA) Cubierta una vez al
antildeo para todos los hombres
mayores de 50 antildeos con
Medicare
Dejar de Fumar (asesoriacutea
para dejar de fumar)
Cubierto si lo ordena su
doctor Incluye dos intentos
de asesoriacutea en un periacuteodo de
12 meses Cada intento
incluye hasta cuatro visitas
personales
Pruebas e intervenciones de
consejeriacutea de
comportamiento en cuidado
primario para reducir el mal
uso del alcohol
Prueba de depresioacuten en
adultos
Prueba de infeccioacuten
transmitida sexualmente
(STI) y asesoriacutea de
comportamiento de alta
intensidad para prevenir
infecciones de este tipo
Consejeriacutea de
comportamiento intensiva
para la Enfermedad
Cardiovascular (dos veces al
antildeo)
Terapia de comportamiento
intensiva para la obesidad
Examen Fiacutesico Bienvenido a
Medicare (examen fiacutesico
preventivo inicial)
22
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
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(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
Cuando usted se afilia a la
Parte B de Medicare se hace
elegible para lo siguiente
Durante los primeros 12
meses de su nueva cobertura
de la Parte B puede recibir
un Examen Fiacutesico
Bienvenido a Medicare o una
Visita Anual de Prevencioacuten
Despueacutes de sus primeros 12
meses usted puede recibir
una Visita Anual de
Prevencioacuten cada 12 meses
24 20 coseguro por diaacutelisis renal Dentro de la Red
Enfermedad Renal 20 coseguro en los servicios de $0 copago por diaacutelisis renal
y Condiciones educacioacuten sobre la enfermedad
renal
cubierta por Medicare
$0 copago en servicios
educativos sobre la enfermedad
renal cubiertos por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
23
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Preferred Select Care Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare
(HMO-SNP)
BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS POR RECETA
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
La mayoriacutea de los medicamentos
no estaacuten cubiertos por Medicare
Original Usted puede agregar
cobertura de medicamentos por
receta a Medicare Original
afiliaacutendose a un Plan de
Medicinas por receta de
Medicare oacute puede obtener toda
su cobertura de Medicare
incluyendo cobertura de
medicamentos por receta
afiliaacutendose a un Plan Medicare
Advantage o a un Plan de Costos
de Medicare que ofrezca
cobertura de medicamentos por
receta
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte B de Medicare
20 del costo por
medicamentos de quimioterapia
cubiertos por la Parte B y de
otros medicamentos cubiertos
por la Parte B
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Este plan usa un formulario El
plan le enviaraacute el formulario
Usted tambieacuten puede accesar el
formulario en nuestra paacutegina de
Internet
wwwmypreferredcarecommis
medicamentos
Diferentes gastos de bolsillo
pudieran aplicar para personas
con
ingresos limitados
que residen en instalaciones
de cuidado a largo plazo oacute
que tengan acceso a
Instalaciones Indias
24
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
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Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Tribales Urbanas (Servicios
de Salud Indios)
El plan ofrece cobertura nacional
de medicamentos por receta
dentro de la red (esto incluye los
50 estados y el Distrito de
Columbia) Esto significa que
usted pagaraacute la misma cantidad
de costo compartido en
medicamentos por receta si los
obtiene en una farmacia dentro
de la red fuera del area de
servicio del plan (por ejemplo
cuando usted viaja)
Los costos totales anuales de los
medicamentos son los costos
totales de medicamentos que
hayan sido pagados por ambos
usted y un plan de la Parte D
El plan puede requerir que usted
pruebe primero un medicamento
para tratar su condicioacuten antes de
cubrir otro medicamento para esa
condicioacuten
Ciertos medicamentos tienen un
liacutemite de cantidad
Su proveedor debe obtener
autorizacioacuten previa de Preferred
Select Care (HMO-SNP) para
ciertos medicamentos
Usted debe acudir a ciertas
farmacias para que le dispensen
un nuacutemero muy limitado de
medicamentos Esto se debe al
manejo especial de esos
medicamentos a la coordinacioacuten
de proveedores o los
25
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
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Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea requisitos de educacioacuten al
25 paciente que no pueden ser
proporcionados por la mayoriacutea Medicamentos por de las farmacias en su red Receta para Paciente Dichos medicamentos aparecen Ambulatorio listados en el sitio de Internet del
Medicamentos plan en el formulario en los
Cubiertos bajo la materiales impresos y bajo la
Parte D de Medicare seccioacuten Medicare Prescription
Drug Plan Finder que aparece en
la Internet bajo Medicaregov
Si el costo actual de un
medicamento es menos que la
cifra del costo compartido
normal de dicho medicamento
usted pagaraacute el costo actual no
el monto maacutes elevado del costo
compartido
Si usted solicita una excepcioacuten al
formulario por un medicamento
y Preferred Select Care
(HMO-SNP) aprueba la
excepcioacuten usted pagaraacute el costo
del Nivel 3 El costo compartido
de ese medicamento de Marca
No Preferida
Dentro de la Red
$0 deducible
Los medicamentos
suplementarios no cuentan para
sus gastos de bolsillo
Cobertura Inicial
Usted paga lo siguiente hasta que
los costos totales de los
medicamentos alcancen $2970
26
Resumen de Beneficios de
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(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Farmacia de la Red
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de dos
meses (60 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de tres
meses (90 diacuteas) en este nivel
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
27
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personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
$180 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Farmacia de Cuidado a Largo Plazo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(34 diacuteas) en este nivel
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
28
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
Por favor tenga en cuenta que
los medicamentos de marca
deben ser dispensados en
incrementos en centros de
cuidado a largo plazo Los
medicamentos geneacutericos pueden
ser dispensados en incrementos
Contacte a su plan acerca de la
facturacioacuten por costo
compartidocobros cuando le
dispensen un suministro de
menos de un mes
Oacuterdenes por Correo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de dos
meses (60 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de tres
meses (90 diacuteas) en este nivel
29
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
30
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Lapso en la Cobertura
Una vez que su costo total anual
por medicamentos alcance
$2970 usted recibe cobertura
limitada por el plan en ciertos
medicamentos Tambieacuten recibiraacute
un descuento en medicamentos
de marca y generalmente no
pagaraacute maacutes del 475 del costo
del plan por los medicamentos
de marca y 79 del costo del
plan por medicamentos
geneacutericos hasta que su gasto de
bolsillo anual alcance $4750
Lapso en la Cobertura Adicional
El plan cubre 611 geneacutericos del
formulario (76 de los
medicamentos geneacutericos del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 810 geneacutericos
que son cubiertos en el
formulario
El plan cubre 31 marcas del
formulario (67 de los
medicamentos de marca del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 523 marcas
que estaacuten cubiertas en el
formulario
31
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea El plan ofrece cobertura
25 adicional durante el lapso en la
cobertura en los siguientes Medicamentos por niveles Receta para Paciente
Ambulatorio Usted paga lo siguiente
Medicamentos Farmacia de la Red
Cubiertos bajo la Nivel 1 Geneacutericos
Parte D de Medicare $0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de dos meses (60 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de tres meses (90 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
Farmacia de Cuidado a Largo Plazo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(34 diacuteas) por todos los
medicamentos cubiertos en
este nivel
Por favor tenga en cuenta que
los medicamentos de marca
deben ser dispensados en
incrementos en centros de
cuidado a largo plazo Los
medicamentos geneacutericos pueden
ser dispensados en incrementos
32
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Contacte a su plan acerca de la
25 facturacioacuten por costo
compartidocobros cuando le Medicamentos por dispensen un suministro de Receta para Paciente menos de un mes Ambulatorio
Oacuterdenes por Correo Medicamentos
Cubiertos bajo la Nivel 1 Geneacutericos
Parte D de Medicare $0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de dos meses (60 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de tres meses (90 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
Cobertura Catastroacutefica
Una vez que su gasto de bolsillo
anual por medicamentos alcance
$4750 usted paga el maacuteximo
de
5 coseguro oacute
$265 copago por
medicamentos geneacutericos
(incluyendo medicamentos
de marca tratados como
medicamentos geneacutericos) y
$660 copago por los demaacutes
medicamentos
33
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Fuera de la Red
Los medicamentos del Plan
pudieran ser cubiertos en
circunstancias especiales como
por ejemplo en caso de
enfermedad al viajar fuera del
aacuterea de servicio del plan donde
no hay una farmacia de la red
Usted pudiera incurrir costos
adicionales a los costos de su
costo compartido normal por
medicamentos recibidos en una
farmacia fuera de la red
Ademaacutes usted pudiera tener que
pagar a la farmacia la suma total
del medicamento y someter
documentacioacuten para recibir un
reembolso de Preferred
Select Care (HMO-SNP)
Cobertura Inicial Fuera de la Red
Una vez que su costo total anual
por medicamentos obtenidos
fuera de la red alcance $2970 a
usted se le reembolsaraacute hasta el
costo total del plan del
medicamento menos lo
siguiente
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
34
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Lapso en la Cobertura Fuera de la Red Se le reembolsaraacute hasta el 21
del costo permitido por el plan
por medicamentos geneacutericos
obtenidos fuera de la red hasta
que sus gastos totales de bolsillo
anuales en medicamentos
alcancen $4750 Por favor
tenga en cuenta que el costo
permitido por el plan pudiera ser
menor que el precio pagado por
sus medicamentos en una
farmacia de fuera de la red
35
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Se le reembolsaraacute hasta el 525
25 del costo permitido por el plan
por medicamentos de marca Medicamentos por obtenidos fuera de la red hasta Receta para Paciente que sus gastos totales de bolsillo Ambulatorio anuales en medicamentos
Medicamentos alcancen $4750 Por favor tenga
Cubiertos bajo la en cuenta que el costo permitido
Parte D de Medicare por el plan pudiera ser menor
que el precio pagado por sus
medicamentos en una farmacia
de fuera de la red
Lapso en la Cobertura Adicional Fuera de la Red El plan cubre 611 geneacutericos del
formulario (76 de los
medicamentos geneacutericos del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 810 geneacutericos
que son cubiertos en el
formulario
El plan cubre 31 marcas del
formulario (67 de los
medicamentos de marca del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 523 marcas
que estaacuten cubiertas en el
formulario
A usted se le reembolsaraacute hasta
el costo total del plan por estos
medicamentos obtenidos fuera
de la red menos lo siguiente
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
36
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Cobertura Catastroacutefica Fuera de la Red
Despueacutes que sus gastos de
bolsillo anuales alcancen $4750
a usted se le reembolsaraacuten los
medicamentos obtenidos fuera
de la red hasta el costo total del
plan del medicamento menos su
parte del costo compartido que
seraacute el maacuteximo de
5 coseguro oacute
$265 copago por
medicamentos geneacutericos
(incluyendo medicamentos
de marca tratados como
medicamentos geneacutericos) y
$660 copago por los demaacutes
medicamentos
37
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Preferred Select Care Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare
(HMO-SNP)
SERVICIOS MEDICOS Y SUMINISTROS AMBULATORIOS
26 Servicios
Dentales
No estaacuten cubiertos los servicios
dentales preventivos (tales como
limpiezas)
Dentro de la Red
$0 copago por beneficios
dentales cubiertos por Medicare
$0 copago por los siguientes
beneficios dentales preventivos
Un examen dental cada seis
meses
Una limpieza cada seis
meses
Un tratamiento de fluoruro
cada antildeo
Una radiografiacutea dental cada
antildeo
El plan ofrece beneficios
dentales comprensivos
adicionales
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea las paacuteginas 43 y 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Dentales)
27 Servicios
Auditivos
No estaacuten cubiertos los exaacutemenes
de audicioacuten rutinarios ni los
audiacutefonos suplementarios
20 coseguro en las pruebas
para diagnosticar la audicioacuten
Dentro de la Red
$0 copago por examenes
auditivos de diagnoacutestico
cubiertos por Medicare
$0 copago por un examen
auditivo de rutina suplementario
cada antildeo
$0 copago por hasta dos
evaluaciones adaptaciones por
audiacutefonos cada dos antildeos
38
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea $0 copago por hasta dos
27 audiacutefonos cada dos antildeos
Liacutemite $1000 de cobertura del Servicios plan para audiacutefonos cada dos Auditivos antildeos
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Auditivos)
28 20 coseguro por diagnoacutestico y
tratamiento de enfermedades y Dentro de la Red
$0 copago por diagnoacutestico y Servicios de
condiciones de la vista tratamiento de enfermedades y la vista
No estaacuten cubiertos los exaacutemenes
de rutina ni los espejuelos
suplementarios
Medicare paga por un par de
espejuelos o lentes de contacto
despueacutes de cirugiacutea de cataratas
Exaacutemenes anuales de glaucoma
estaacuten cubiertos para personas que
esteacuten en riesgo
condiciones de la vista cubiertos
por Medicare
$0 copago por un examen
suplementario de rutina de la
vista cada antildeo
$0 copago por un par de
espejuelos o lentes de contacto
despueacutes de cirugiacutea de cataratas
cubiertos por Medicare
$0 copago por
Espejuelos
Lentes de contacto
Lentes
Marcos
Liacutemite $200 de cobertura del
plan para espejuelos y lentes de
contacto cada antildeo
El plan ofrece beneficios
adicionales de la visioacuten
Contacte al plan para maacutes
informacioacuten
(Vea la paacutegina 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios de la Vista)
39
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
29 Medicamentos
Sin Receta (OTC)
No estaacuten cubiertos Por favor visite nuestra paacutegina
en la Internet para revisar nuestra
lista de Medicamentos Sin
Receta (OTC) Los
medicamentos sin receta soacutelo
pueden ser comprados por el
miembro Por favor contacte al
plan para obtener instrucciones
especiacuteficas sobre coacutemo usar este
beneficio
(Vea la paacutegina 45 para
informacioacuten acerca de los
Medicamentos Sin Receta)
30 Transporte
(rutina)
No estaacute cubierto Dentro de la Red
Este plan no cubre transporte de
rutina suplementario
31 Acupuntura
No estaacute cubierta Dentro de la Red
Este plan no cubre acupuntura
40
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Los beneficios la prima los copagos yo coseguros pueden cambiar a partir del 1ro de enero
del 2014 Por favor contacte a Preferred Care Partners para detalles
INFORMACIOacuteN ADICIONAL
Prima y Otra Informacioacuten Importante
Liacutemite Maacuteximo de Gastos de Bolsillo (MOOP)
Lo maacuteximo que usted pagaraacute en gastos de bolsillo por servicios dentro de la red cubiertos bajo las
Partes A y B de Medicare seraacute $5400 Sus costos por servicios meacutedicos cubiertos (tales como
copagos) cuentan para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo Una vez que usted alcanza el maacuteximo
de gastos de bolsillo usted por lo general no paga nada por los servicios cubiertos bajo la Parte A
y la Parte B por el resto del antildeo Sus costos de medicamentos por receta de la Parte D no cuentan
para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo
Devolucioacuten de la Prima de la Parte B
El Plan reduciraacute su prima mensual de la Parte B de Medicare en una suma de hasta $4000 Si
usted recibe Ayuda Adicional para pagar por su prima de la Parte B de Medicare o estaacute pagando
una penalidad por afiliacioacuten tardiacutea (LEP) dicha suma pudiera ser menor El proceso pudiera
tomar hasta tres meses a partir de la fecha efectiva de su inscripcioacuten en el Plan
Visitas al Consultorio del Meacutedico
Se requiere un referido de su Meacutedico de Cabecera para visitas a especialistas dentro de la red
Cuidado de Emergencia
Cobertura Mundial
En caso de una emergencia meacutedica en cualquier parte del mundo fuera de los Estados Unidos el
plan cubriraacute hasta el 100 del reembolso permitido por Medicare menos un copago de $65 por
los servicios de emergencia tal como si hubieren sido prestados en los Estados Unidos Por favor
refieacuterase a su Evidencia de Cobertura (EOC) para conocer la definicioacuten de una emergencia
meacutedica Al someter una solicitud de reembolso por favor incluya la siguiente documentacioacuten
copia de sus expedientes meacutedicos del hospital la cliacutenica yo del meacutedico copia de la cuenta
detallada del hospital la cliacutenica yo del meacutedico prueba de pago y prueba de la compra de un
boleto de viaje (aeroliacutenea crucero etc)
41
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Cuidado Requerido con Urgencia
NO hay cobertura fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas
Equipo Meacutedico Duradero (DME)
El coseguro de 20 se aplica uacutenicamente a vehiacuteculos de motor cubiertos por Medicare
incluyendo sillas de ruedas eleacutectricas sillas de ruedas y motonetas adaptadas mecanismo para
elevar sillas sistemas de oxiacutegeno liacutequido concentradores de oxiacutegeno portaacutetiles cajas de
resonancia estimuladores de crecimiento oacuteseo estimuladores osteogeneacutesicos camas especiales
artiacuteculos especiales de marca y bombas de insulina
Programas y Suministros para la Diabetes
Este plan cubre ciertos dispositivos para diabeacuteticos (monitores de glucosa tiras para la prueba de
glucosa y lancetas)
Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea
Algunas radiografiacuteas y procedimientos de diagnoacutestico especiacuteficos estaacuten cubiertos sin autorizacioacuten
aunque se requiere un referido de un Meacutedico de Cabecera de la red yo de un meacutedico especialista
de la red
Por radiografiacuteas usted paga
$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$0 copago en la consulta de un especialista de la red
$0 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$0 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
En servicios de radiologiacutea para hacer diagnoacutesticos tales como escanes del tipo MRI MRA PET
CTA CT y Prueba de Estreacutes usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
Por todos los demaacutes servicios de diagnoacutesticos y pruebas (excepto radiografiacuteas) usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
42
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Servicios Preventivos de Educacioacuten y Bienestar y otros Programas de Beneficios Suplementarios
Membresiacutea en gimnasioClases de Salud Fiacutesica
El programa SilverampFitreg es un programa de salud y acondicionamiento fiacutesico Ademaacutes de una
membresiacutea en un centro de acondicionamiento participante usted puede seleccionar un centro de
ejercitacioacuten como ldquoJazzerciserdquo yoga pilates (donde esteacuten disponibles) o clases de
acondicionamiento en grupo O puede optar por recibir acondicionamiento en el hogar en el caso
de miembros que no puedan asistir a un centro de acondicionamiento o que prefieran ejercitarse
en la comodidad de su hogar Los miembros recibiraacuten materiales educativos sobre temas de la
salud por correo seraacuten invitados a actividades sociales en el club y recibiraacuten el boletiacuten trimestral
Silver Slate Ademaacutes usted tendraacute acceso a un sitio en la Internet disentildeado especiacuteficamente para
los miembros de SilverampFitreg Antes de participar en este o en cualquier otro programa de
ejercitacioacuten o control de peso es importante que usted consulte con su meacutedico u otro profesional
calificado de la salud
Liacutenea Telefoacutenica de Enfermeriacutea
Este beneficio lo proveen profesionales de la salud licenciados Le ofrece a los miembros asesoriacutea
de enfermeriacutea por teleacutefono informacioacuten sobre servicios de salud consejos sobre tratamientos en
el hogar referidos para cuidados apropiados y otros servicios no-cliacutenicos Puede llamar a
CareNet al 1(877)748-1117 24 horas al diacutea7 diacuteas a la semana incluyendo diacuteas festivos
Educacioacuten de la salud
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten sobre salud de parte de
un profesional de la salud calificado
Educacioacuten nutricional
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten nutricional de parte de
un profesional de la salud calificado
Servicios Dentales
Los beneficios cubiertos listados a continuacioacuten son vaacutelidos solamente si el tratamiento es administrado por un dentista general que sea proveedor de la red
$0 copago por los siguientes servicios dentales Exaacutemenes orales completos (uno cada antildeo) Exaacutemenes orales perioacutedicos (dos cada antildeo uno cada seis meses) Aplicacioacuten de fluoruro (uno por antildeo) Seis diferentes procedimientos de rayos-x (un par por antildeo) Limpiezas profilaxis (dos por antildeo una cada seis meses) Empastes (dos empastes por antildeo) Dentaduras superiores completas (una cada cinco antildeos)
43
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Dentaduras inferiores completas (una cada cinco antildeos)
Dentadura superior inmediata (una cada cinco antildeos)
Dentadura inferior inmediata (una cada cinco antildeos)
Parcial superior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Parcial Inferior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Rebasados parciales y dentaduras hechos en la consulta (tres procedimientos de rebasado de
dentaduras por antildeo)
Extracciones sencillas y quiruacutergicas (dos procedimientos al antildeo)
Usted recibiraacute los siguientes descuentos por otros servicios dentales que no aparecen arriba
Descuentos de 25-50 en servicios baacutesicos y mayores prestados por un proveedor
participante de la red
Descuento de 25 en cuidado de especialidad prestado por un proveedor participante de la
red
La cobertura limitaciones restricciones y copagos por servicios dentales completos pudieran
variar Por favor refieacuterase a la tabla de beneficios del plan para maacutes detalles
Servicios Auditivos
La cobertura incluye un beneficio de $500 por un audiacutefono por oiacutedo cada dos antildeos hasta un
beneficio maacuteximo de $1000 cada dos antildeos
Servicios de la Vista
Los siguientes beneficios son vaacutelidos solamente cuando el tratamiento lo provea un optometrista
participante de la red
$200 de liacutemite al antildeo en todas las recetas cubiertas por el plan (lentes de contacto adaptacioacuten
armaduras lentes agregados opciones y mejoramientos)
Un examen de rutina de la vista por antildeo
Un par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de una cirugiacutea de catarata
$0 copago por el diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y problemas de la vista cuando sean
tratados por un optometrista participante de la red Usted paga un copago de $25 por cada visita a
la consulta de un oftalmoacutelogo
44
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Medicamentos Sin Receta (OTC)
Este plan ofrece un beneficio mensual de $25 para la compra de medicamentos de venta al
puacuteblico sin receta y artiacuteculos necesarios meacutedicamente Estos productos incluyen medicamentos
sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el catarro medicamentos para
la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para
maacutes informacioacuten o para pedir un formulario para ordenar llame a nuestro Departamento de
Servicio al Miembro Tambieacuten puede visitar Navarro Discount Pharmacy o llamarlos sin cargo al
1(888) 628-2770 Le sugerimos que consulte a su meacutedico de cabecera sobre cuaacutel de estos
productos de venta sin receta pudiera ser maacutes beneficioso para su salud y su bienestar en general
Medicamentos Excluidos (No de la Parte D) Cubiertos por Preferred Care Partners
Usted paga el copago del Nivel 2 por medicamentos cubiertos para la disfuncioacuten ereacutectil en una
farmacia de la red o en una farmacia de oacuterdenes por correo El costo de estos medicamentos que
no son de la Parte D no puede aplicarse al costo total anual de sus medicamentos
Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios por favor llame al Departamento de Servicio
al Miembro de Preferred Care Partners al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la introduccioacuten de
este folleto Tambieacuten puede referirse a su manual de Evidencia de Cobertura (EOC) para
informarse sobre los detalles de los beneficios del plan
45
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
9 Servicios
Quiropraacutecticos
El cuidado de rutina
suplementario no estaacute cubierto
20 coseguro para manipulacioacuten
manual de la columna vertebral
para corregir una luxacioacuten
(desplazamiento o desalineacioacuten
de una articulacioacuten o parte del
cuerpo) si lo obtiene de un
quiropraacutectico u otros
proveedores calificados
Dentro de la Red
$20 copago por visitas
quiropraacutecticas cubiertas por
Medicare
Las visitas quiropraacutecticas
cubiertas por Medicare son para
la manipulacioacuten manual de la
columna vertebral para corregir
una luxacioacuten (desplazamiento o
desalineacioacuten de una articulacioacuten
o parte del cuerpo) si lo obtiene
de un quiropraacutectico
10 El cuidado de rutina Dentro de la Red
Servicios de suplementario no estaacute cubierto $25 copago por cada visita de
Podiatria 20 coseguro si el cuidado de
sus pies es necesario
meacutedicamente incluyendo
cuidado requerido por
condiciones meacutedicas que afecten
las extremidades inferiores
podiatriacutea cubierta por Medicare
$25 copago por una visita de
rutina suplementaria cada tres
meses
Las visitas de podiatriacutea cubiertas
por Medicare son para el cuidado
de los pies medicamente
necesario
11 Cuidado de Salud
Mental de Paciente
Ambulatorio
35 coseguro en la mayoriacutea de
los servicios mentales
ambulatorios
Copago estipulado para servicios
del programa de hospitalizacioacuten
parcial de paciente ambulatorio
suministrados por un hospital o
un centro comunitario de salud
mental (CMHC)
Dentro de la Red
$25 copago por cada visita de
terapia individual cubierta por
Medicare
$25 copago por cada visita de
terapia en grupo cubierta por
Medicare
$25 copago por cada visita de
terapia individual con un
psiquiatra cubierta por Medicare
14
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
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(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
11 Cuidado de Salud
Mental de Paciente
Ambulatorio
El copago no puede exceder el
deducible de la Parte A (paciente
ingresado en hospital) El
ldquoprograma de hospitalizacioacuten
parcialrdquo es un programa
estructurado de tratamiento
psiquiaacutetrico active para pacientes
ambulatorios que es maacutes intenso
que el cuidado recibido en el
consultorio del meacutedico o del
terapeuta y lo cual es una
alternativa a la hospitalizacioacuten
del paciente
$25 copago por cada visita de
terapia en grupo con un
psiquiatra cubierta por Medicare
$0 copago por servicios del
programa de hospitalizacioacuten
parcial cubiertos por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
12 Cuidado Ambulatorio
por Abuso de Sustancias
20 coseguro Dentro de la Red
$0 copago por
cada visita de tratamiento
ambulatorio individual por
abuso de sustancias cubierta
por Medicare
cada visita de tratamiento
ambulatorio en grupo por
abuso de sustancias cubierta
por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
13 20 coseguro por los servicios Dentro de la Red
Servicios del doctor $50 copago por cada visita
Ambulatorios Copago estipulado por servicios
de paciente ambulatorio
obtenidos en un hospital El
copago no puede exceder el
deducible de la Parte A como
paciente interno en un hospital
20 coseguro por servicios en
un centro de cirugiacutea ambulatorio
cubierta por Medicare a un
centro de cirugiacutea ambulatorio
$200 copago por cada visita
cubierta por Medicare a un
hospital para pacientes
ambulatorios
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
15
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
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Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
14 20 coseguro Dentro de la Red
Servicios de $100 copago en beneficios de
Ambulancia ambulancia cubiertos por
(Servicios de ambulancia Medicare
medicamente necesarios) Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
15 20 coseguro por los servicios $65 copago por visitas a la sala
Cuidado de Emergencia del doctor de emergencia cubiertas por
Medicare (Usted puede ir a Copago estipulado por servicios cualquier sala de en una sala de emergencia para Cobertura mundial
emergencia si paciente ambulatorio en un Si usted es ingresado al hospital razonablemente hospital por la misma condicioacuten dentro considera que
necesita cuidado
de emergencia)
El copago por servicios en una
sala de emergencia no puede
exceder el deducible de la Parte
de un teacutermino de 24 horas paga
$0 por la visita a la sala de
emergencia
A de paciente interno en cada
servicio provisto por el hospital
Usted no tiene que pagar el
copago de la sala de emergencia
si es admitido al hospital como
paciente interno por la misma
condicioacuten dentro de los tres diacuteas
siguientes a la visita a la sala de
emergencia
NO hay cobertura fuera de los
EEUU excepto bajo
circunstancias limitadas
(Vea la paacutegina 41 para
informacioacuten acerca del Cuidado
de Emergencia)
16
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
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Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
16 Cuidado Requerido
con Urgencia
(NO se trata
de cuidado de
emergencia y en la
mayoriacutea de
los casos ocurre
fuera del aacuterea
de servicio)
20 coseguro o un copago
estipulado
NO hay cobertura fuera de los
EEUU excepto bajo
circunstancias limitadas
$0 copago por visitas cubiertas
por Medicare para obtener
cuidado requerido con urgencia
(Vea la paacutegina 42 para
informacioacuten acerca del Cuidado
Requerido con Urgencia)
17 20 coseguro Dentro de la Red
Servicios de $25 copago por visitas de
Rehabilitacioacuten Terapia Ocupacional cubiertas
a Paciente por Medicare
Ambulatorio $25 copago por visitas de (Terapia Ocupacional Terapia Fiacutesica yo Terapia del Terapia Fiacutesica Habla y del Lenguaje cubiertas Terapia del Habla y por Medicare del Lenguaje)
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
SERVICIOS MEacuteDICOS Y SUMINISTROS A PACIENTES AMBULATORIOS
18 20 coseguro Dentro de la Red
Equipo Meacutedico 0 a 20 del costo por equipo
Duradero meacutedico duradero cubierto por
(Incluye sillas de ruedas Medicare
oxiacutegeno etc) Usted pudiera pagar menos si les
compra estos artiacuteculos a los
fabricantesvendedores
preferidos del plan Contacte al
plan para obtener una lista de los
fabricantesvendedores no
preferidos y preferidos
17
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
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Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Reglas de autorizacioacuten pudieran
18 aplicar
Equipo Meacutedico (Vea la paacutegina 42 para
Duradero informacioacuten acerca de Equipo
(Incluye sillas de ruedas Meacutedico Duradero)
oxiacutegeno etc)
19 20 coseguro Dentro de la Red
Dispositivos Proteacutesicos $0 copago por los dispositivos
(Incluye aparatos proteacutesicos cubiertos por
ortopeacutedicos Medicare
extremidades y ojos Reglas de autorizacioacuten pudieran artificiales etc) aplicar
20 20 coseguro en el Dentro de la Red
Programas y
Suministros para
entrenamiento para aprender a
manejar su diabetes $0 copago en el entrenamiento
para aprender a controlar su
la Diabetes 20 coseguro en los suministros
para la diabetes
20 coseguro en los zapatos
terapeacuteuticos o insertos para
diabeacuteticos
diabetes cubierto por Medicare
$0 copago por los siguientes
servicios cubiertos por Medicare
Suministros para el autoshy
monitoreo de la diabetes
Zapatos o insertos
terapeacuteuticos
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 42 para
informacioacuten acerca de los
Programas y Suministros para la
Diabetes)
21 Pruebas de
Diagnoacutestico
Radiografiacuteas
Servicios de
Laboratorio y
Servicios de Radiologiacutea
20 coseguro para exaacutemenes de
diagnoacutestico y radiografiacuteas
$0 copago por los servicios de
laboratorio cubiertos por
Medicare
Dentro de la Red
$0 copago por servicios
cubiertos por Medicare
Servicios de laboratorio
Radiografiacuteas
18
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
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Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Servicios de laboratorio $50 a $150 copago por
21 Medicare cubre los servicios de
laboratorio medicamente procedimientos de diagnoacutestico y
exaacutemenes cubiertos por Pruebas de necesarios dispuestos por su Medicare Diagnoacutestico meacutedico siempre que eacutestos sean Radiografiacuteas efectuados por un laboratorio
$50 a $150 copago por servicios
Servicios de certificado ndash Clinical Laboratory de radiologiacutea para diagnosticar
Laboratorio y Improvement Amendments (no incluyen radiografiacuteas)
Servicios de Radiologiacutea (CLIA) ndash que participe en el
programa Medicare Los
servicios de laboratorio se hacen
para ayudar a su meacutedico a
diagnosticar o excluir una
supuesta enfermedad o
condicioacuten Medicare no cubre la
mayoriacutea de las pruebas de rutina
suplementarias como la
medicioacuten del colesterol
cubiertas por Medicare
20 del costo por servicios de
radiologiacutea terapeacuteutica cubiertos
por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 42 para
informacioacuten acerca de Pruebas
de Diagnoacutestico Radiografiacuteas
Servicios de Laboratorio y
Servicios de Radiologiacutea)
22 20 coseguro en servicios de
Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca Dentro de la Red
Servicios de $75 copago por Servicios de
Rehabilitacioacuten 20 coseguro en servicios de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca
Cardiacos y Rehabilitacioacuten Pulmonar cubiertos por Medicare
Pulmonares 20 coseguro en Servicios
Intensivos de Rehabilitacioacuten
Cardiacuteaca
Esto aplica a servicios provistos
en la consulta de un doctor Los
servicios provistos por los
departamentos ambulatorios de
los hospitales tienen costos
compartidos estipulados
$75 copago por Servicios
Intensivos de Rehabilitacioacuten
Cardiacuteaca Cubiertos por Medicare
$75 copago por Servicios de
Rehabilitacioacuten Pulmonar
cubiertos por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
19
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
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Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
SERVICIOS PREVENTIVOS DE EDUCACIOacuteN Y BIENESTAR Y OTROS
PROGRAMAS DE BENEFICIOS SUPLEMENTARIOS
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
No hay coseguro copago o
deducible en lo siguiente
Prueba de Aneurisma Aoacutertico
Abdominal
Medicioacuten de la Meacutedula Oacutesea
Cubierta una vez cada 24
meses (o con maacutes frecuencia
si se require medicamente) si
usted cumple con ciertas
condiciones meacutedicas
Pruebas Cardiovasculares
Pruebas de Caacutencer Cervical y
Vaginal Cubiertas una vez
cada 2 antildeos Cubiertas una
vez al antildeo para mujeres de
alto riesgo que tengan
Medicare
Prueba del Caacutencer
Colorrectal
Prueba de la Diabetes
Vacuna contra la Gripe
Vacuna contra la Hepatitis B
para personas de alto riesgo
que tengan Medicare
Prueba del VIH $0 copago
por la prueba del VIH
aunque usted por lo general
paga el 20 de la cantidad
aprobada por Medicare para
la visita al doctor La prueba
del VIH estaacute cubierta en
casos de personas
embarazadas con Medicare y
en casos de personas con alto
riesgo de contraer dicha
infeccioacuten incluyendo
cualquier persona
Dentro de la Red
$0 copago por todos los
servicios preventivos cubiertos
bajo Medicare original con cero
costo compartido
Cualquier servicio preventivo
adicional aprobado por Medicare
a mediados del antildeo seraacute cubierto
por el plan o por Medicare
original
El plan cubre un exaacutemen fiacutesico
anual
El plan cubre los siguientes
programas suplementarios de
educacioacuten y bienestar
Educacioacuten de salud
Educacioacuten Nutricional
Membresiacutea en
gimnasioClases de Salud
Fiacutesica
Liacutenea Telefoacutenica de
Enfermeriacutea
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 43 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Preventivos de
Educacioacuten y Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios)
20
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
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(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
que solicite hacerse la
pruebaMedicare cubre esta
prueba una vez cada 12
meses o hasta tres veces
durante el embarazo
Prueba del Caacutencer del Seno
(Mamografiacutea) Medicare
cubre las mamografiacuteas cada
12 meses para todas las
mujeres con Medicare de 40
antildeos o mayores Medicare
cubre una mamografiacutea baacutesica
(baseline) para todas las
mujeres entre 35 y 39 antildeos
Servicios de Terapia Meacutedica
Nutricional La terapia
nutricional es para personas
que sufran de diabetes o de
enfermedad renal (que no
esteacuten en diaacutelisis o que no
hayan tenido un trasplante de
rintildeoacuten) cuando sean referidas
por un doctor Estos servicios
pueden ser administrados por
un dietista certificado y
pudieran incluir una
evaluacioacuten nutricional y
asesoramiento para ayudarle
a manejar su diabetes o su
enfermedad renal Plan de
Prevencioacuten Personalizado
(Visitas Anuales de
Prevencioacuten)
Vacuna contra la Neumoniacutea
Usted pudiera requerir la
vacuna contra la Neumoniacutea
una vez en la vida Llame a
su doctor para maacutes
informacioacuten
21
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
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personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
Prueba del Caacutencer de la
Proacutestata ndash Soacutelo la prueba
conocida como Antiacutegeno
Especiacutefico de la Proacutestata
(PSA) Cubierta una vez al
antildeo para todos los hombres
mayores de 50 antildeos con
Medicare
Dejar de Fumar (asesoriacutea
para dejar de fumar)
Cubierto si lo ordena su
doctor Incluye dos intentos
de asesoriacutea en un periacuteodo de
12 meses Cada intento
incluye hasta cuatro visitas
personales
Pruebas e intervenciones de
consejeriacutea de
comportamiento en cuidado
primario para reducir el mal
uso del alcohol
Prueba de depresioacuten en
adultos
Prueba de infeccioacuten
transmitida sexualmente
(STI) y asesoriacutea de
comportamiento de alta
intensidad para prevenir
infecciones de este tipo
Consejeriacutea de
comportamiento intensiva
para la Enfermedad
Cardiovascular (dos veces al
antildeo)
Terapia de comportamiento
intensiva para la obesidad
Examen Fiacutesico Bienvenido a
Medicare (examen fiacutesico
preventivo inicial)
22
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
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Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
Cuando usted se afilia a la
Parte B de Medicare se hace
elegible para lo siguiente
Durante los primeros 12
meses de su nueva cobertura
de la Parte B puede recibir
un Examen Fiacutesico
Bienvenido a Medicare o una
Visita Anual de Prevencioacuten
Despueacutes de sus primeros 12
meses usted puede recibir
una Visita Anual de
Prevencioacuten cada 12 meses
24 20 coseguro por diaacutelisis renal Dentro de la Red
Enfermedad Renal 20 coseguro en los servicios de $0 copago por diaacutelisis renal
y Condiciones educacioacuten sobre la enfermedad
renal
cubierta por Medicare
$0 copago en servicios
educativos sobre la enfermedad
renal cubiertos por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
23
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
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Preferred Select Care Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare
(HMO-SNP)
BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS POR RECETA
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
La mayoriacutea de los medicamentos
no estaacuten cubiertos por Medicare
Original Usted puede agregar
cobertura de medicamentos por
receta a Medicare Original
afiliaacutendose a un Plan de
Medicinas por receta de
Medicare oacute puede obtener toda
su cobertura de Medicare
incluyendo cobertura de
medicamentos por receta
afiliaacutendose a un Plan Medicare
Advantage o a un Plan de Costos
de Medicare que ofrezca
cobertura de medicamentos por
receta
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte B de Medicare
20 del costo por
medicamentos de quimioterapia
cubiertos por la Parte B y de
otros medicamentos cubiertos
por la Parte B
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Este plan usa un formulario El
plan le enviaraacute el formulario
Usted tambieacuten puede accesar el
formulario en nuestra paacutegina de
Internet
wwwmypreferredcarecommis
medicamentos
Diferentes gastos de bolsillo
pudieran aplicar para personas
con
ingresos limitados
que residen en instalaciones
de cuidado a largo plazo oacute
que tengan acceso a
Instalaciones Indias
24
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
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(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Tribales Urbanas (Servicios
de Salud Indios)
El plan ofrece cobertura nacional
de medicamentos por receta
dentro de la red (esto incluye los
50 estados y el Distrito de
Columbia) Esto significa que
usted pagaraacute la misma cantidad
de costo compartido en
medicamentos por receta si los
obtiene en una farmacia dentro
de la red fuera del area de
servicio del plan (por ejemplo
cuando usted viaja)
Los costos totales anuales de los
medicamentos son los costos
totales de medicamentos que
hayan sido pagados por ambos
usted y un plan de la Parte D
El plan puede requerir que usted
pruebe primero un medicamento
para tratar su condicioacuten antes de
cubrir otro medicamento para esa
condicioacuten
Ciertos medicamentos tienen un
liacutemite de cantidad
Su proveedor debe obtener
autorizacioacuten previa de Preferred
Select Care (HMO-SNP) para
ciertos medicamentos
Usted debe acudir a ciertas
farmacias para que le dispensen
un nuacutemero muy limitado de
medicamentos Esto se debe al
manejo especial de esos
medicamentos a la coordinacioacuten
de proveedores o los
25
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
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(HMO-SNP)
continuacutea requisitos de educacioacuten al
25 paciente que no pueden ser
proporcionados por la mayoriacutea Medicamentos por de las farmacias en su red Receta para Paciente Dichos medicamentos aparecen Ambulatorio listados en el sitio de Internet del
Medicamentos plan en el formulario en los
Cubiertos bajo la materiales impresos y bajo la
Parte D de Medicare seccioacuten Medicare Prescription
Drug Plan Finder que aparece en
la Internet bajo Medicaregov
Si el costo actual de un
medicamento es menos que la
cifra del costo compartido
normal de dicho medicamento
usted pagaraacute el costo actual no
el monto maacutes elevado del costo
compartido
Si usted solicita una excepcioacuten al
formulario por un medicamento
y Preferred Select Care
(HMO-SNP) aprueba la
excepcioacuten usted pagaraacute el costo
del Nivel 3 El costo compartido
de ese medicamento de Marca
No Preferida
Dentro de la Red
$0 deducible
Los medicamentos
suplementarios no cuentan para
sus gastos de bolsillo
Cobertura Inicial
Usted paga lo siguiente hasta que
los costos totales de los
medicamentos alcancen $2970
26
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Farmacia de la Red
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de dos
meses (60 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de tres
meses (90 diacuteas) en este nivel
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
27
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(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
$180 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Farmacia de Cuidado a Largo Plazo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(34 diacuteas) en este nivel
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
28
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
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(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
Por favor tenga en cuenta que
los medicamentos de marca
deben ser dispensados en
incrementos en centros de
cuidado a largo plazo Los
medicamentos geneacutericos pueden
ser dispensados en incrementos
Contacte a su plan acerca de la
facturacioacuten por costo
compartidocobros cuando le
dispensen un suministro de
menos de un mes
Oacuterdenes por Correo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de dos
meses (60 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de tres
meses (90 diacuteas) en este nivel
29
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
30
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Lapso en la Cobertura
Una vez que su costo total anual
por medicamentos alcance
$2970 usted recibe cobertura
limitada por el plan en ciertos
medicamentos Tambieacuten recibiraacute
un descuento en medicamentos
de marca y generalmente no
pagaraacute maacutes del 475 del costo
del plan por los medicamentos
de marca y 79 del costo del
plan por medicamentos
geneacutericos hasta que su gasto de
bolsillo anual alcance $4750
Lapso en la Cobertura Adicional
El plan cubre 611 geneacutericos del
formulario (76 de los
medicamentos geneacutericos del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 810 geneacutericos
que son cubiertos en el
formulario
El plan cubre 31 marcas del
formulario (67 de los
medicamentos de marca del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 523 marcas
que estaacuten cubiertas en el
formulario
31
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea El plan ofrece cobertura
25 adicional durante el lapso en la
cobertura en los siguientes Medicamentos por niveles Receta para Paciente
Ambulatorio Usted paga lo siguiente
Medicamentos Farmacia de la Red
Cubiertos bajo la Nivel 1 Geneacutericos
Parte D de Medicare $0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de dos meses (60 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de tres meses (90 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
Farmacia de Cuidado a Largo Plazo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(34 diacuteas) por todos los
medicamentos cubiertos en
este nivel
Por favor tenga en cuenta que
los medicamentos de marca
deben ser dispensados en
incrementos en centros de
cuidado a largo plazo Los
medicamentos geneacutericos pueden
ser dispensados en incrementos
32
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Contacte a su plan acerca de la
25 facturacioacuten por costo
compartidocobros cuando le Medicamentos por dispensen un suministro de Receta para Paciente menos de un mes Ambulatorio
Oacuterdenes por Correo Medicamentos
Cubiertos bajo la Nivel 1 Geneacutericos
Parte D de Medicare $0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de dos meses (60 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de tres meses (90 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
Cobertura Catastroacutefica
Una vez que su gasto de bolsillo
anual por medicamentos alcance
$4750 usted paga el maacuteximo
de
5 coseguro oacute
$265 copago por
medicamentos geneacutericos
(incluyendo medicamentos
de marca tratados como
medicamentos geneacutericos) y
$660 copago por los demaacutes
medicamentos
33
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Fuera de la Red
Los medicamentos del Plan
pudieran ser cubiertos en
circunstancias especiales como
por ejemplo en caso de
enfermedad al viajar fuera del
aacuterea de servicio del plan donde
no hay una farmacia de la red
Usted pudiera incurrir costos
adicionales a los costos de su
costo compartido normal por
medicamentos recibidos en una
farmacia fuera de la red
Ademaacutes usted pudiera tener que
pagar a la farmacia la suma total
del medicamento y someter
documentacioacuten para recibir un
reembolso de Preferred
Select Care (HMO-SNP)
Cobertura Inicial Fuera de la Red
Una vez que su costo total anual
por medicamentos obtenidos
fuera de la red alcance $2970 a
usted se le reembolsaraacute hasta el
costo total del plan del
medicamento menos lo
siguiente
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
34
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Lapso en la Cobertura Fuera de la Red Se le reembolsaraacute hasta el 21
del costo permitido por el plan
por medicamentos geneacutericos
obtenidos fuera de la red hasta
que sus gastos totales de bolsillo
anuales en medicamentos
alcancen $4750 Por favor
tenga en cuenta que el costo
permitido por el plan pudiera ser
menor que el precio pagado por
sus medicamentos en una
farmacia de fuera de la red
35
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Se le reembolsaraacute hasta el 525
25 del costo permitido por el plan
por medicamentos de marca Medicamentos por obtenidos fuera de la red hasta Receta para Paciente que sus gastos totales de bolsillo Ambulatorio anuales en medicamentos
Medicamentos alcancen $4750 Por favor tenga
Cubiertos bajo la en cuenta que el costo permitido
Parte D de Medicare por el plan pudiera ser menor
que el precio pagado por sus
medicamentos en una farmacia
de fuera de la red
Lapso en la Cobertura Adicional Fuera de la Red El plan cubre 611 geneacutericos del
formulario (76 de los
medicamentos geneacutericos del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 810 geneacutericos
que son cubiertos en el
formulario
El plan cubre 31 marcas del
formulario (67 de los
medicamentos de marca del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 523 marcas
que estaacuten cubiertas en el
formulario
A usted se le reembolsaraacute hasta
el costo total del plan por estos
medicamentos obtenidos fuera
de la red menos lo siguiente
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
36
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Cobertura Catastroacutefica Fuera de la Red
Despueacutes que sus gastos de
bolsillo anuales alcancen $4750
a usted se le reembolsaraacuten los
medicamentos obtenidos fuera
de la red hasta el costo total del
plan del medicamento menos su
parte del costo compartido que
seraacute el maacuteximo de
5 coseguro oacute
$265 copago por
medicamentos geneacutericos
(incluyendo medicamentos
de marca tratados como
medicamentos geneacutericos) y
$660 copago por los demaacutes
medicamentos
37
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Preferred Select Care Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare
(HMO-SNP)
SERVICIOS MEDICOS Y SUMINISTROS AMBULATORIOS
26 Servicios
Dentales
No estaacuten cubiertos los servicios
dentales preventivos (tales como
limpiezas)
Dentro de la Red
$0 copago por beneficios
dentales cubiertos por Medicare
$0 copago por los siguientes
beneficios dentales preventivos
Un examen dental cada seis
meses
Una limpieza cada seis
meses
Un tratamiento de fluoruro
cada antildeo
Una radiografiacutea dental cada
antildeo
El plan ofrece beneficios
dentales comprensivos
adicionales
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea las paacuteginas 43 y 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Dentales)
27 Servicios
Auditivos
No estaacuten cubiertos los exaacutemenes
de audicioacuten rutinarios ni los
audiacutefonos suplementarios
20 coseguro en las pruebas
para diagnosticar la audicioacuten
Dentro de la Red
$0 copago por examenes
auditivos de diagnoacutestico
cubiertos por Medicare
$0 copago por un examen
auditivo de rutina suplementario
cada antildeo
$0 copago por hasta dos
evaluaciones adaptaciones por
audiacutefonos cada dos antildeos
38
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea $0 copago por hasta dos
27 audiacutefonos cada dos antildeos
Liacutemite $1000 de cobertura del Servicios plan para audiacutefonos cada dos Auditivos antildeos
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Auditivos)
28 20 coseguro por diagnoacutestico y
tratamiento de enfermedades y Dentro de la Red
$0 copago por diagnoacutestico y Servicios de
condiciones de la vista tratamiento de enfermedades y la vista
No estaacuten cubiertos los exaacutemenes
de rutina ni los espejuelos
suplementarios
Medicare paga por un par de
espejuelos o lentes de contacto
despueacutes de cirugiacutea de cataratas
Exaacutemenes anuales de glaucoma
estaacuten cubiertos para personas que
esteacuten en riesgo
condiciones de la vista cubiertos
por Medicare
$0 copago por un examen
suplementario de rutina de la
vista cada antildeo
$0 copago por un par de
espejuelos o lentes de contacto
despueacutes de cirugiacutea de cataratas
cubiertos por Medicare
$0 copago por
Espejuelos
Lentes de contacto
Lentes
Marcos
Liacutemite $200 de cobertura del
plan para espejuelos y lentes de
contacto cada antildeo
El plan ofrece beneficios
adicionales de la visioacuten
Contacte al plan para maacutes
informacioacuten
(Vea la paacutegina 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios de la Vista)
39
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
29 Medicamentos
Sin Receta (OTC)
No estaacuten cubiertos Por favor visite nuestra paacutegina
en la Internet para revisar nuestra
lista de Medicamentos Sin
Receta (OTC) Los
medicamentos sin receta soacutelo
pueden ser comprados por el
miembro Por favor contacte al
plan para obtener instrucciones
especiacuteficas sobre coacutemo usar este
beneficio
(Vea la paacutegina 45 para
informacioacuten acerca de los
Medicamentos Sin Receta)
30 Transporte
(rutina)
No estaacute cubierto Dentro de la Red
Este plan no cubre transporte de
rutina suplementario
31 Acupuntura
No estaacute cubierta Dentro de la Red
Este plan no cubre acupuntura
40
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Los beneficios la prima los copagos yo coseguros pueden cambiar a partir del 1ro de enero
del 2014 Por favor contacte a Preferred Care Partners para detalles
INFORMACIOacuteN ADICIONAL
Prima y Otra Informacioacuten Importante
Liacutemite Maacuteximo de Gastos de Bolsillo (MOOP)
Lo maacuteximo que usted pagaraacute en gastos de bolsillo por servicios dentro de la red cubiertos bajo las
Partes A y B de Medicare seraacute $5400 Sus costos por servicios meacutedicos cubiertos (tales como
copagos) cuentan para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo Una vez que usted alcanza el maacuteximo
de gastos de bolsillo usted por lo general no paga nada por los servicios cubiertos bajo la Parte A
y la Parte B por el resto del antildeo Sus costos de medicamentos por receta de la Parte D no cuentan
para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo
Devolucioacuten de la Prima de la Parte B
El Plan reduciraacute su prima mensual de la Parte B de Medicare en una suma de hasta $4000 Si
usted recibe Ayuda Adicional para pagar por su prima de la Parte B de Medicare o estaacute pagando
una penalidad por afiliacioacuten tardiacutea (LEP) dicha suma pudiera ser menor El proceso pudiera
tomar hasta tres meses a partir de la fecha efectiva de su inscripcioacuten en el Plan
Visitas al Consultorio del Meacutedico
Se requiere un referido de su Meacutedico de Cabecera para visitas a especialistas dentro de la red
Cuidado de Emergencia
Cobertura Mundial
En caso de una emergencia meacutedica en cualquier parte del mundo fuera de los Estados Unidos el
plan cubriraacute hasta el 100 del reembolso permitido por Medicare menos un copago de $65 por
los servicios de emergencia tal como si hubieren sido prestados en los Estados Unidos Por favor
refieacuterase a su Evidencia de Cobertura (EOC) para conocer la definicioacuten de una emergencia
meacutedica Al someter una solicitud de reembolso por favor incluya la siguiente documentacioacuten
copia de sus expedientes meacutedicos del hospital la cliacutenica yo del meacutedico copia de la cuenta
detallada del hospital la cliacutenica yo del meacutedico prueba de pago y prueba de la compra de un
boleto de viaje (aeroliacutenea crucero etc)
41
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Cuidado Requerido con Urgencia
NO hay cobertura fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas
Equipo Meacutedico Duradero (DME)
El coseguro de 20 se aplica uacutenicamente a vehiacuteculos de motor cubiertos por Medicare
incluyendo sillas de ruedas eleacutectricas sillas de ruedas y motonetas adaptadas mecanismo para
elevar sillas sistemas de oxiacutegeno liacutequido concentradores de oxiacutegeno portaacutetiles cajas de
resonancia estimuladores de crecimiento oacuteseo estimuladores osteogeneacutesicos camas especiales
artiacuteculos especiales de marca y bombas de insulina
Programas y Suministros para la Diabetes
Este plan cubre ciertos dispositivos para diabeacuteticos (monitores de glucosa tiras para la prueba de
glucosa y lancetas)
Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea
Algunas radiografiacuteas y procedimientos de diagnoacutestico especiacuteficos estaacuten cubiertos sin autorizacioacuten
aunque se requiere un referido de un Meacutedico de Cabecera de la red yo de un meacutedico especialista
de la red
Por radiografiacuteas usted paga
$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$0 copago en la consulta de un especialista de la red
$0 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$0 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
En servicios de radiologiacutea para hacer diagnoacutesticos tales como escanes del tipo MRI MRA PET
CTA CT y Prueba de Estreacutes usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
Por todos los demaacutes servicios de diagnoacutesticos y pruebas (excepto radiografiacuteas) usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
42
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Servicios Preventivos de Educacioacuten y Bienestar y otros Programas de Beneficios Suplementarios
Membresiacutea en gimnasioClases de Salud Fiacutesica
El programa SilverampFitreg es un programa de salud y acondicionamiento fiacutesico Ademaacutes de una
membresiacutea en un centro de acondicionamiento participante usted puede seleccionar un centro de
ejercitacioacuten como ldquoJazzerciserdquo yoga pilates (donde esteacuten disponibles) o clases de
acondicionamiento en grupo O puede optar por recibir acondicionamiento en el hogar en el caso
de miembros que no puedan asistir a un centro de acondicionamiento o que prefieran ejercitarse
en la comodidad de su hogar Los miembros recibiraacuten materiales educativos sobre temas de la
salud por correo seraacuten invitados a actividades sociales en el club y recibiraacuten el boletiacuten trimestral
Silver Slate Ademaacutes usted tendraacute acceso a un sitio en la Internet disentildeado especiacuteficamente para
los miembros de SilverampFitreg Antes de participar en este o en cualquier otro programa de
ejercitacioacuten o control de peso es importante que usted consulte con su meacutedico u otro profesional
calificado de la salud
Liacutenea Telefoacutenica de Enfermeriacutea
Este beneficio lo proveen profesionales de la salud licenciados Le ofrece a los miembros asesoriacutea
de enfermeriacutea por teleacutefono informacioacuten sobre servicios de salud consejos sobre tratamientos en
el hogar referidos para cuidados apropiados y otros servicios no-cliacutenicos Puede llamar a
CareNet al 1(877)748-1117 24 horas al diacutea7 diacuteas a la semana incluyendo diacuteas festivos
Educacioacuten de la salud
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten sobre salud de parte de
un profesional de la salud calificado
Educacioacuten nutricional
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten nutricional de parte de
un profesional de la salud calificado
Servicios Dentales
Los beneficios cubiertos listados a continuacioacuten son vaacutelidos solamente si el tratamiento es administrado por un dentista general que sea proveedor de la red
$0 copago por los siguientes servicios dentales Exaacutemenes orales completos (uno cada antildeo) Exaacutemenes orales perioacutedicos (dos cada antildeo uno cada seis meses) Aplicacioacuten de fluoruro (uno por antildeo) Seis diferentes procedimientos de rayos-x (un par por antildeo) Limpiezas profilaxis (dos por antildeo una cada seis meses) Empastes (dos empastes por antildeo) Dentaduras superiores completas (una cada cinco antildeos)
43
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Dentaduras inferiores completas (una cada cinco antildeos)
Dentadura superior inmediata (una cada cinco antildeos)
Dentadura inferior inmediata (una cada cinco antildeos)
Parcial superior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Parcial Inferior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Rebasados parciales y dentaduras hechos en la consulta (tres procedimientos de rebasado de
dentaduras por antildeo)
Extracciones sencillas y quiruacutergicas (dos procedimientos al antildeo)
Usted recibiraacute los siguientes descuentos por otros servicios dentales que no aparecen arriba
Descuentos de 25-50 en servicios baacutesicos y mayores prestados por un proveedor
participante de la red
Descuento de 25 en cuidado de especialidad prestado por un proveedor participante de la
red
La cobertura limitaciones restricciones y copagos por servicios dentales completos pudieran
variar Por favor refieacuterase a la tabla de beneficios del plan para maacutes detalles
Servicios Auditivos
La cobertura incluye un beneficio de $500 por un audiacutefono por oiacutedo cada dos antildeos hasta un
beneficio maacuteximo de $1000 cada dos antildeos
Servicios de la Vista
Los siguientes beneficios son vaacutelidos solamente cuando el tratamiento lo provea un optometrista
participante de la red
$200 de liacutemite al antildeo en todas las recetas cubiertas por el plan (lentes de contacto adaptacioacuten
armaduras lentes agregados opciones y mejoramientos)
Un examen de rutina de la vista por antildeo
Un par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de una cirugiacutea de catarata
$0 copago por el diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y problemas de la vista cuando sean
tratados por un optometrista participante de la red Usted paga un copago de $25 por cada visita a
la consulta de un oftalmoacutelogo
44
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Medicamentos Sin Receta (OTC)
Este plan ofrece un beneficio mensual de $25 para la compra de medicamentos de venta al
puacuteblico sin receta y artiacuteculos necesarios meacutedicamente Estos productos incluyen medicamentos
sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el catarro medicamentos para
la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para
maacutes informacioacuten o para pedir un formulario para ordenar llame a nuestro Departamento de
Servicio al Miembro Tambieacuten puede visitar Navarro Discount Pharmacy o llamarlos sin cargo al
1(888) 628-2770 Le sugerimos que consulte a su meacutedico de cabecera sobre cuaacutel de estos
productos de venta sin receta pudiera ser maacutes beneficioso para su salud y su bienestar en general
Medicamentos Excluidos (No de la Parte D) Cubiertos por Preferred Care Partners
Usted paga el copago del Nivel 2 por medicamentos cubiertos para la disfuncioacuten ereacutectil en una
farmacia de la red o en una farmacia de oacuterdenes por correo El costo de estos medicamentos que
no son de la Parte D no puede aplicarse al costo total anual de sus medicamentos
Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios por favor llame al Departamento de Servicio
al Miembro de Preferred Care Partners al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la introduccioacuten de
este folleto Tambieacuten puede referirse a su manual de Evidencia de Cobertura (EOC) para
informarse sobre los detalles de los beneficios del plan
45
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
11 Cuidado de Salud
Mental de Paciente
Ambulatorio
El copago no puede exceder el
deducible de la Parte A (paciente
ingresado en hospital) El
ldquoprograma de hospitalizacioacuten
parcialrdquo es un programa
estructurado de tratamiento
psiquiaacutetrico active para pacientes
ambulatorios que es maacutes intenso
que el cuidado recibido en el
consultorio del meacutedico o del
terapeuta y lo cual es una
alternativa a la hospitalizacioacuten
del paciente
$25 copago por cada visita de
terapia en grupo con un
psiquiatra cubierta por Medicare
$0 copago por servicios del
programa de hospitalizacioacuten
parcial cubiertos por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
12 Cuidado Ambulatorio
por Abuso de Sustancias
20 coseguro Dentro de la Red
$0 copago por
cada visita de tratamiento
ambulatorio individual por
abuso de sustancias cubierta
por Medicare
cada visita de tratamiento
ambulatorio en grupo por
abuso de sustancias cubierta
por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
13 20 coseguro por los servicios Dentro de la Red
Servicios del doctor $50 copago por cada visita
Ambulatorios Copago estipulado por servicios
de paciente ambulatorio
obtenidos en un hospital El
copago no puede exceder el
deducible de la Parte A como
paciente interno en un hospital
20 coseguro por servicios en
un centro de cirugiacutea ambulatorio
cubierta por Medicare a un
centro de cirugiacutea ambulatorio
$200 copago por cada visita
cubierta por Medicare a un
hospital para pacientes
ambulatorios
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
15
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
14 20 coseguro Dentro de la Red
Servicios de $100 copago en beneficios de
Ambulancia ambulancia cubiertos por
(Servicios de ambulancia Medicare
medicamente necesarios) Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
15 20 coseguro por los servicios $65 copago por visitas a la sala
Cuidado de Emergencia del doctor de emergencia cubiertas por
Medicare (Usted puede ir a Copago estipulado por servicios cualquier sala de en una sala de emergencia para Cobertura mundial
emergencia si paciente ambulatorio en un Si usted es ingresado al hospital razonablemente hospital por la misma condicioacuten dentro considera que
necesita cuidado
de emergencia)
El copago por servicios en una
sala de emergencia no puede
exceder el deducible de la Parte
de un teacutermino de 24 horas paga
$0 por la visita a la sala de
emergencia
A de paciente interno en cada
servicio provisto por el hospital
Usted no tiene que pagar el
copago de la sala de emergencia
si es admitido al hospital como
paciente interno por la misma
condicioacuten dentro de los tres diacuteas
siguientes a la visita a la sala de
emergencia
NO hay cobertura fuera de los
EEUU excepto bajo
circunstancias limitadas
(Vea la paacutegina 41 para
informacioacuten acerca del Cuidado
de Emergencia)
16
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
16 Cuidado Requerido
con Urgencia
(NO se trata
de cuidado de
emergencia y en la
mayoriacutea de
los casos ocurre
fuera del aacuterea
de servicio)
20 coseguro o un copago
estipulado
NO hay cobertura fuera de los
EEUU excepto bajo
circunstancias limitadas
$0 copago por visitas cubiertas
por Medicare para obtener
cuidado requerido con urgencia
(Vea la paacutegina 42 para
informacioacuten acerca del Cuidado
Requerido con Urgencia)
17 20 coseguro Dentro de la Red
Servicios de $25 copago por visitas de
Rehabilitacioacuten Terapia Ocupacional cubiertas
a Paciente por Medicare
Ambulatorio $25 copago por visitas de (Terapia Ocupacional Terapia Fiacutesica yo Terapia del Terapia Fiacutesica Habla y del Lenguaje cubiertas Terapia del Habla y por Medicare del Lenguaje)
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
SERVICIOS MEacuteDICOS Y SUMINISTROS A PACIENTES AMBULATORIOS
18 20 coseguro Dentro de la Red
Equipo Meacutedico 0 a 20 del costo por equipo
Duradero meacutedico duradero cubierto por
(Incluye sillas de ruedas Medicare
oxiacutegeno etc) Usted pudiera pagar menos si les
compra estos artiacuteculos a los
fabricantesvendedores
preferidos del plan Contacte al
plan para obtener una lista de los
fabricantesvendedores no
preferidos y preferidos
17
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Reglas de autorizacioacuten pudieran
18 aplicar
Equipo Meacutedico (Vea la paacutegina 42 para
Duradero informacioacuten acerca de Equipo
(Incluye sillas de ruedas Meacutedico Duradero)
oxiacutegeno etc)
19 20 coseguro Dentro de la Red
Dispositivos Proteacutesicos $0 copago por los dispositivos
(Incluye aparatos proteacutesicos cubiertos por
ortopeacutedicos Medicare
extremidades y ojos Reglas de autorizacioacuten pudieran artificiales etc) aplicar
20 20 coseguro en el Dentro de la Red
Programas y
Suministros para
entrenamiento para aprender a
manejar su diabetes $0 copago en el entrenamiento
para aprender a controlar su
la Diabetes 20 coseguro en los suministros
para la diabetes
20 coseguro en los zapatos
terapeacuteuticos o insertos para
diabeacuteticos
diabetes cubierto por Medicare
$0 copago por los siguientes
servicios cubiertos por Medicare
Suministros para el autoshy
monitoreo de la diabetes
Zapatos o insertos
terapeacuteuticos
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 42 para
informacioacuten acerca de los
Programas y Suministros para la
Diabetes)
21 Pruebas de
Diagnoacutestico
Radiografiacuteas
Servicios de
Laboratorio y
Servicios de Radiologiacutea
20 coseguro para exaacutemenes de
diagnoacutestico y radiografiacuteas
$0 copago por los servicios de
laboratorio cubiertos por
Medicare
Dentro de la Red
$0 copago por servicios
cubiertos por Medicare
Servicios de laboratorio
Radiografiacuteas
18
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Servicios de laboratorio $50 a $150 copago por
21 Medicare cubre los servicios de
laboratorio medicamente procedimientos de diagnoacutestico y
exaacutemenes cubiertos por Pruebas de necesarios dispuestos por su Medicare Diagnoacutestico meacutedico siempre que eacutestos sean Radiografiacuteas efectuados por un laboratorio
$50 a $150 copago por servicios
Servicios de certificado ndash Clinical Laboratory de radiologiacutea para diagnosticar
Laboratorio y Improvement Amendments (no incluyen radiografiacuteas)
Servicios de Radiologiacutea (CLIA) ndash que participe en el
programa Medicare Los
servicios de laboratorio se hacen
para ayudar a su meacutedico a
diagnosticar o excluir una
supuesta enfermedad o
condicioacuten Medicare no cubre la
mayoriacutea de las pruebas de rutina
suplementarias como la
medicioacuten del colesterol
cubiertas por Medicare
20 del costo por servicios de
radiologiacutea terapeacuteutica cubiertos
por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 42 para
informacioacuten acerca de Pruebas
de Diagnoacutestico Radiografiacuteas
Servicios de Laboratorio y
Servicios de Radiologiacutea)
22 20 coseguro en servicios de
Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca Dentro de la Red
Servicios de $75 copago por Servicios de
Rehabilitacioacuten 20 coseguro en servicios de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca
Cardiacos y Rehabilitacioacuten Pulmonar cubiertos por Medicare
Pulmonares 20 coseguro en Servicios
Intensivos de Rehabilitacioacuten
Cardiacuteaca
Esto aplica a servicios provistos
en la consulta de un doctor Los
servicios provistos por los
departamentos ambulatorios de
los hospitales tienen costos
compartidos estipulados
$75 copago por Servicios
Intensivos de Rehabilitacioacuten
Cardiacuteaca Cubiertos por Medicare
$75 copago por Servicios de
Rehabilitacioacuten Pulmonar
cubiertos por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
19
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
SERVICIOS PREVENTIVOS DE EDUCACIOacuteN Y BIENESTAR Y OTROS
PROGRAMAS DE BENEFICIOS SUPLEMENTARIOS
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
No hay coseguro copago o
deducible en lo siguiente
Prueba de Aneurisma Aoacutertico
Abdominal
Medicioacuten de la Meacutedula Oacutesea
Cubierta una vez cada 24
meses (o con maacutes frecuencia
si se require medicamente) si
usted cumple con ciertas
condiciones meacutedicas
Pruebas Cardiovasculares
Pruebas de Caacutencer Cervical y
Vaginal Cubiertas una vez
cada 2 antildeos Cubiertas una
vez al antildeo para mujeres de
alto riesgo que tengan
Medicare
Prueba del Caacutencer
Colorrectal
Prueba de la Diabetes
Vacuna contra la Gripe
Vacuna contra la Hepatitis B
para personas de alto riesgo
que tengan Medicare
Prueba del VIH $0 copago
por la prueba del VIH
aunque usted por lo general
paga el 20 de la cantidad
aprobada por Medicare para
la visita al doctor La prueba
del VIH estaacute cubierta en
casos de personas
embarazadas con Medicare y
en casos de personas con alto
riesgo de contraer dicha
infeccioacuten incluyendo
cualquier persona
Dentro de la Red
$0 copago por todos los
servicios preventivos cubiertos
bajo Medicare original con cero
costo compartido
Cualquier servicio preventivo
adicional aprobado por Medicare
a mediados del antildeo seraacute cubierto
por el plan o por Medicare
original
El plan cubre un exaacutemen fiacutesico
anual
El plan cubre los siguientes
programas suplementarios de
educacioacuten y bienestar
Educacioacuten de salud
Educacioacuten Nutricional
Membresiacutea en
gimnasioClases de Salud
Fiacutesica
Liacutenea Telefoacutenica de
Enfermeriacutea
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 43 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Preventivos de
Educacioacuten y Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios)
20
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
que solicite hacerse la
pruebaMedicare cubre esta
prueba una vez cada 12
meses o hasta tres veces
durante el embarazo
Prueba del Caacutencer del Seno
(Mamografiacutea) Medicare
cubre las mamografiacuteas cada
12 meses para todas las
mujeres con Medicare de 40
antildeos o mayores Medicare
cubre una mamografiacutea baacutesica
(baseline) para todas las
mujeres entre 35 y 39 antildeos
Servicios de Terapia Meacutedica
Nutricional La terapia
nutricional es para personas
que sufran de diabetes o de
enfermedad renal (que no
esteacuten en diaacutelisis o que no
hayan tenido un trasplante de
rintildeoacuten) cuando sean referidas
por un doctor Estos servicios
pueden ser administrados por
un dietista certificado y
pudieran incluir una
evaluacioacuten nutricional y
asesoramiento para ayudarle
a manejar su diabetes o su
enfermedad renal Plan de
Prevencioacuten Personalizado
(Visitas Anuales de
Prevencioacuten)
Vacuna contra la Neumoniacutea
Usted pudiera requerir la
vacuna contra la Neumoniacutea
una vez en la vida Llame a
su doctor para maacutes
informacioacuten
21
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
Prueba del Caacutencer de la
Proacutestata ndash Soacutelo la prueba
conocida como Antiacutegeno
Especiacutefico de la Proacutestata
(PSA) Cubierta una vez al
antildeo para todos los hombres
mayores de 50 antildeos con
Medicare
Dejar de Fumar (asesoriacutea
para dejar de fumar)
Cubierto si lo ordena su
doctor Incluye dos intentos
de asesoriacutea en un periacuteodo de
12 meses Cada intento
incluye hasta cuatro visitas
personales
Pruebas e intervenciones de
consejeriacutea de
comportamiento en cuidado
primario para reducir el mal
uso del alcohol
Prueba de depresioacuten en
adultos
Prueba de infeccioacuten
transmitida sexualmente
(STI) y asesoriacutea de
comportamiento de alta
intensidad para prevenir
infecciones de este tipo
Consejeriacutea de
comportamiento intensiva
para la Enfermedad
Cardiovascular (dos veces al
antildeo)
Terapia de comportamiento
intensiva para la obesidad
Examen Fiacutesico Bienvenido a
Medicare (examen fiacutesico
preventivo inicial)
22
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
Cuando usted se afilia a la
Parte B de Medicare se hace
elegible para lo siguiente
Durante los primeros 12
meses de su nueva cobertura
de la Parte B puede recibir
un Examen Fiacutesico
Bienvenido a Medicare o una
Visita Anual de Prevencioacuten
Despueacutes de sus primeros 12
meses usted puede recibir
una Visita Anual de
Prevencioacuten cada 12 meses
24 20 coseguro por diaacutelisis renal Dentro de la Red
Enfermedad Renal 20 coseguro en los servicios de $0 copago por diaacutelisis renal
y Condiciones educacioacuten sobre la enfermedad
renal
cubierta por Medicare
$0 copago en servicios
educativos sobre la enfermedad
renal cubiertos por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
23
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Preferred Select Care Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare
(HMO-SNP)
BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS POR RECETA
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
La mayoriacutea de los medicamentos
no estaacuten cubiertos por Medicare
Original Usted puede agregar
cobertura de medicamentos por
receta a Medicare Original
afiliaacutendose a un Plan de
Medicinas por receta de
Medicare oacute puede obtener toda
su cobertura de Medicare
incluyendo cobertura de
medicamentos por receta
afiliaacutendose a un Plan Medicare
Advantage o a un Plan de Costos
de Medicare que ofrezca
cobertura de medicamentos por
receta
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte B de Medicare
20 del costo por
medicamentos de quimioterapia
cubiertos por la Parte B y de
otros medicamentos cubiertos
por la Parte B
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Este plan usa un formulario El
plan le enviaraacute el formulario
Usted tambieacuten puede accesar el
formulario en nuestra paacutegina de
Internet
wwwmypreferredcarecommis
medicamentos
Diferentes gastos de bolsillo
pudieran aplicar para personas
con
ingresos limitados
que residen en instalaciones
de cuidado a largo plazo oacute
que tengan acceso a
Instalaciones Indias
24
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Tribales Urbanas (Servicios
de Salud Indios)
El plan ofrece cobertura nacional
de medicamentos por receta
dentro de la red (esto incluye los
50 estados y el Distrito de
Columbia) Esto significa que
usted pagaraacute la misma cantidad
de costo compartido en
medicamentos por receta si los
obtiene en una farmacia dentro
de la red fuera del area de
servicio del plan (por ejemplo
cuando usted viaja)
Los costos totales anuales de los
medicamentos son los costos
totales de medicamentos que
hayan sido pagados por ambos
usted y un plan de la Parte D
El plan puede requerir que usted
pruebe primero un medicamento
para tratar su condicioacuten antes de
cubrir otro medicamento para esa
condicioacuten
Ciertos medicamentos tienen un
liacutemite de cantidad
Su proveedor debe obtener
autorizacioacuten previa de Preferred
Select Care (HMO-SNP) para
ciertos medicamentos
Usted debe acudir a ciertas
farmacias para que le dispensen
un nuacutemero muy limitado de
medicamentos Esto se debe al
manejo especial de esos
medicamentos a la coordinacioacuten
de proveedores o los
25
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea requisitos de educacioacuten al
25 paciente que no pueden ser
proporcionados por la mayoriacutea Medicamentos por de las farmacias en su red Receta para Paciente Dichos medicamentos aparecen Ambulatorio listados en el sitio de Internet del
Medicamentos plan en el formulario en los
Cubiertos bajo la materiales impresos y bajo la
Parte D de Medicare seccioacuten Medicare Prescription
Drug Plan Finder que aparece en
la Internet bajo Medicaregov
Si el costo actual de un
medicamento es menos que la
cifra del costo compartido
normal de dicho medicamento
usted pagaraacute el costo actual no
el monto maacutes elevado del costo
compartido
Si usted solicita una excepcioacuten al
formulario por un medicamento
y Preferred Select Care
(HMO-SNP) aprueba la
excepcioacuten usted pagaraacute el costo
del Nivel 3 El costo compartido
de ese medicamento de Marca
No Preferida
Dentro de la Red
$0 deducible
Los medicamentos
suplementarios no cuentan para
sus gastos de bolsillo
Cobertura Inicial
Usted paga lo siguiente hasta que
los costos totales de los
medicamentos alcancen $2970
26
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Farmacia de la Red
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de dos
meses (60 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de tres
meses (90 diacuteas) en este nivel
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
27
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
$180 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Farmacia de Cuidado a Largo Plazo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(34 diacuteas) en este nivel
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
28
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
Por favor tenga en cuenta que
los medicamentos de marca
deben ser dispensados en
incrementos en centros de
cuidado a largo plazo Los
medicamentos geneacutericos pueden
ser dispensados en incrementos
Contacte a su plan acerca de la
facturacioacuten por costo
compartidocobros cuando le
dispensen un suministro de
menos de un mes
Oacuterdenes por Correo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de dos
meses (60 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de tres
meses (90 diacuteas) en este nivel
29
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
30
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Lapso en la Cobertura
Una vez que su costo total anual
por medicamentos alcance
$2970 usted recibe cobertura
limitada por el plan en ciertos
medicamentos Tambieacuten recibiraacute
un descuento en medicamentos
de marca y generalmente no
pagaraacute maacutes del 475 del costo
del plan por los medicamentos
de marca y 79 del costo del
plan por medicamentos
geneacutericos hasta que su gasto de
bolsillo anual alcance $4750
Lapso en la Cobertura Adicional
El plan cubre 611 geneacutericos del
formulario (76 de los
medicamentos geneacutericos del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 810 geneacutericos
que son cubiertos en el
formulario
El plan cubre 31 marcas del
formulario (67 de los
medicamentos de marca del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 523 marcas
que estaacuten cubiertas en el
formulario
31
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea El plan ofrece cobertura
25 adicional durante el lapso en la
cobertura en los siguientes Medicamentos por niveles Receta para Paciente
Ambulatorio Usted paga lo siguiente
Medicamentos Farmacia de la Red
Cubiertos bajo la Nivel 1 Geneacutericos
Parte D de Medicare $0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de dos meses (60 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de tres meses (90 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
Farmacia de Cuidado a Largo Plazo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(34 diacuteas) por todos los
medicamentos cubiertos en
este nivel
Por favor tenga en cuenta que
los medicamentos de marca
deben ser dispensados en
incrementos en centros de
cuidado a largo plazo Los
medicamentos geneacutericos pueden
ser dispensados en incrementos
32
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Contacte a su plan acerca de la
25 facturacioacuten por costo
compartidocobros cuando le Medicamentos por dispensen un suministro de Receta para Paciente menos de un mes Ambulatorio
Oacuterdenes por Correo Medicamentos
Cubiertos bajo la Nivel 1 Geneacutericos
Parte D de Medicare $0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de dos meses (60 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de tres meses (90 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
Cobertura Catastroacutefica
Una vez que su gasto de bolsillo
anual por medicamentos alcance
$4750 usted paga el maacuteximo
de
5 coseguro oacute
$265 copago por
medicamentos geneacutericos
(incluyendo medicamentos
de marca tratados como
medicamentos geneacutericos) y
$660 copago por los demaacutes
medicamentos
33
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Fuera de la Red
Los medicamentos del Plan
pudieran ser cubiertos en
circunstancias especiales como
por ejemplo en caso de
enfermedad al viajar fuera del
aacuterea de servicio del plan donde
no hay una farmacia de la red
Usted pudiera incurrir costos
adicionales a los costos de su
costo compartido normal por
medicamentos recibidos en una
farmacia fuera de la red
Ademaacutes usted pudiera tener que
pagar a la farmacia la suma total
del medicamento y someter
documentacioacuten para recibir un
reembolso de Preferred
Select Care (HMO-SNP)
Cobertura Inicial Fuera de la Red
Una vez que su costo total anual
por medicamentos obtenidos
fuera de la red alcance $2970 a
usted se le reembolsaraacute hasta el
costo total del plan del
medicamento menos lo
siguiente
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
34
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Lapso en la Cobertura Fuera de la Red Se le reembolsaraacute hasta el 21
del costo permitido por el plan
por medicamentos geneacutericos
obtenidos fuera de la red hasta
que sus gastos totales de bolsillo
anuales en medicamentos
alcancen $4750 Por favor
tenga en cuenta que el costo
permitido por el plan pudiera ser
menor que el precio pagado por
sus medicamentos en una
farmacia de fuera de la red
35
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Se le reembolsaraacute hasta el 525
25 del costo permitido por el plan
por medicamentos de marca Medicamentos por obtenidos fuera de la red hasta Receta para Paciente que sus gastos totales de bolsillo Ambulatorio anuales en medicamentos
Medicamentos alcancen $4750 Por favor tenga
Cubiertos bajo la en cuenta que el costo permitido
Parte D de Medicare por el plan pudiera ser menor
que el precio pagado por sus
medicamentos en una farmacia
de fuera de la red
Lapso en la Cobertura Adicional Fuera de la Red El plan cubre 611 geneacutericos del
formulario (76 de los
medicamentos geneacutericos del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 810 geneacutericos
que son cubiertos en el
formulario
El plan cubre 31 marcas del
formulario (67 de los
medicamentos de marca del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 523 marcas
que estaacuten cubiertas en el
formulario
A usted se le reembolsaraacute hasta
el costo total del plan por estos
medicamentos obtenidos fuera
de la red menos lo siguiente
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
36
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Cobertura Catastroacutefica Fuera de la Red
Despueacutes que sus gastos de
bolsillo anuales alcancen $4750
a usted se le reembolsaraacuten los
medicamentos obtenidos fuera
de la red hasta el costo total del
plan del medicamento menos su
parte del costo compartido que
seraacute el maacuteximo de
5 coseguro oacute
$265 copago por
medicamentos geneacutericos
(incluyendo medicamentos
de marca tratados como
medicamentos geneacutericos) y
$660 copago por los demaacutes
medicamentos
37
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Preferred Select Care Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare
(HMO-SNP)
SERVICIOS MEDICOS Y SUMINISTROS AMBULATORIOS
26 Servicios
Dentales
No estaacuten cubiertos los servicios
dentales preventivos (tales como
limpiezas)
Dentro de la Red
$0 copago por beneficios
dentales cubiertos por Medicare
$0 copago por los siguientes
beneficios dentales preventivos
Un examen dental cada seis
meses
Una limpieza cada seis
meses
Un tratamiento de fluoruro
cada antildeo
Una radiografiacutea dental cada
antildeo
El plan ofrece beneficios
dentales comprensivos
adicionales
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea las paacuteginas 43 y 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Dentales)
27 Servicios
Auditivos
No estaacuten cubiertos los exaacutemenes
de audicioacuten rutinarios ni los
audiacutefonos suplementarios
20 coseguro en las pruebas
para diagnosticar la audicioacuten
Dentro de la Red
$0 copago por examenes
auditivos de diagnoacutestico
cubiertos por Medicare
$0 copago por un examen
auditivo de rutina suplementario
cada antildeo
$0 copago por hasta dos
evaluaciones adaptaciones por
audiacutefonos cada dos antildeos
38
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea $0 copago por hasta dos
27 audiacutefonos cada dos antildeos
Liacutemite $1000 de cobertura del Servicios plan para audiacutefonos cada dos Auditivos antildeos
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Auditivos)
28 20 coseguro por diagnoacutestico y
tratamiento de enfermedades y Dentro de la Red
$0 copago por diagnoacutestico y Servicios de
condiciones de la vista tratamiento de enfermedades y la vista
No estaacuten cubiertos los exaacutemenes
de rutina ni los espejuelos
suplementarios
Medicare paga por un par de
espejuelos o lentes de contacto
despueacutes de cirugiacutea de cataratas
Exaacutemenes anuales de glaucoma
estaacuten cubiertos para personas que
esteacuten en riesgo
condiciones de la vista cubiertos
por Medicare
$0 copago por un examen
suplementario de rutina de la
vista cada antildeo
$0 copago por un par de
espejuelos o lentes de contacto
despueacutes de cirugiacutea de cataratas
cubiertos por Medicare
$0 copago por
Espejuelos
Lentes de contacto
Lentes
Marcos
Liacutemite $200 de cobertura del
plan para espejuelos y lentes de
contacto cada antildeo
El plan ofrece beneficios
adicionales de la visioacuten
Contacte al plan para maacutes
informacioacuten
(Vea la paacutegina 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios de la Vista)
39
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
29 Medicamentos
Sin Receta (OTC)
No estaacuten cubiertos Por favor visite nuestra paacutegina
en la Internet para revisar nuestra
lista de Medicamentos Sin
Receta (OTC) Los
medicamentos sin receta soacutelo
pueden ser comprados por el
miembro Por favor contacte al
plan para obtener instrucciones
especiacuteficas sobre coacutemo usar este
beneficio
(Vea la paacutegina 45 para
informacioacuten acerca de los
Medicamentos Sin Receta)
30 Transporte
(rutina)
No estaacute cubierto Dentro de la Red
Este plan no cubre transporte de
rutina suplementario
31 Acupuntura
No estaacute cubierta Dentro de la Red
Este plan no cubre acupuntura
40
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Los beneficios la prima los copagos yo coseguros pueden cambiar a partir del 1ro de enero
del 2014 Por favor contacte a Preferred Care Partners para detalles
INFORMACIOacuteN ADICIONAL
Prima y Otra Informacioacuten Importante
Liacutemite Maacuteximo de Gastos de Bolsillo (MOOP)
Lo maacuteximo que usted pagaraacute en gastos de bolsillo por servicios dentro de la red cubiertos bajo las
Partes A y B de Medicare seraacute $5400 Sus costos por servicios meacutedicos cubiertos (tales como
copagos) cuentan para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo Una vez que usted alcanza el maacuteximo
de gastos de bolsillo usted por lo general no paga nada por los servicios cubiertos bajo la Parte A
y la Parte B por el resto del antildeo Sus costos de medicamentos por receta de la Parte D no cuentan
para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo
Devolucioacuten de la Prima de la Parte B
El Plan reduciraacute su prima mensual de la Parte B de Medicare en una suma de hasta $4000 Si
usted recibe Ayuda Adicional para pagar por su prima de la Parte B de Medicare o estaacute pagando
una penalidad por afiliacioacuten tardiacutea (LEP) dicha suma pudiera ser menor El proceso pudiera
tomar hasta tres meses a partir de la fecha efectiva de su inscripcioacuten en el Plan
Visitas al Consultorio del Meacutedico
Se requiere un referido de su Meacutedico de Cabecera para visitas a especialistas dentro de la red
Cuidado de Emergencia
Cobertura Mundial
En caso de una emergencia meacutedica en cualquier parte del mundo fuera de los Estados Unidos el
plan cubriraacute hasta el 100 del reembolso permitido por Medicare menos un copago de $65 por
los servicios de emergencia tal como si hubieren sido prestados en los Estados Unidos Por favor
refieacuterase a su Evidencia de Cobertura (EOC) para conocer la definicioacuten de una emergencia
meacutedica Al someter una solicitud de reembolso por favor incluya la siguiente documentacioacuten
copia de sus expedientes meacutedicos del hospital la cliacutenica yo del meacutedico copia de la cuenta
detallada del hospital la cliacutenica yo del meacutedico prueba de pago y prueba de la compra de un
boleto de viaje (aeroliacutenea crucero etc)
41
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Cuidado Requerido con Urgencia
NO hay cobertura fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas
Equipo Meacutedico Duradero (DME)
El coseguro de 20 se aplica uacutenicamente a vehiacuteculos de motor cubiertos por Medicare
incluyendo sillas de ruedas eleacutectricas sillas de ruedas y motonetas adaptadas mecanismo para
elevar sillas sistemas de oxiacutegeno liacutequido concentradores de oxiacutegeno portaacutetiles cajas de
resonancia estimuladores de crecimiento oacuteseo estimuladores osteogeneacutesicos camas especiales
artiacuteculos especiales de marca y bombas de insulina
Programas y Suministros para la Diabetes
Este plan cubre ciertos dispositivos para diabeacuteticos (monitores de glucosa tiras para la prueba de
glucosa y lancetas)
Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea
Algunas radiografiacuteas y procedimientos de diagnoacutestico especiacuteficos estaacuten cubiertos sin autorizacioacuten
aunque se requiere un referido de un Meacutedico de Cabecera de la red yo de un meacutedico especialista
de la red
Por radiografiacuteas usted paga
$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$0 copago en la consulta de un especialista de la red
$0 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$0 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
En servicios de radiologiacutea para hacer diagnoacutesticos tales como escanes del tipo MRI MRA PET
CTA CT y Prueba de Estreacutes usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
Por todos los demaacutes servicios de diagnoacutesticos y pruebas (excepto radiografiacuteas) usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
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Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Servicios Preventivos de Educacioacuten y Bienestar y otros Programas de Beneficios Suplementarios
Membresiacutea en gimnasioClases de Salud Fiacutesica
El programa SilverampFitreg es un programa de salud y acondicionamiento fiacutesico Ademaacutes de una
membresiacutea en un centro de acondicionamiento participante usted puede seleccionar un centro de
ejercitacioacuten como ldquoJazzerciserdquo yoga pilates (donde esteacuten disponibles) o clases de
acondicionamiento en grupo O puede optar por recibir acondicionamiento en el hogar en el caso
de miembros que no puedan asistir a un centro de acondicionamiento o que prefieran ejercitarse
en la comodidad de su hogar Los miembros recibiraacuten materiales educativos sobre temas de la
salud por correo seraacuten invitados a actividades sociales en el club y recibiraacuten el boletiacuten trimestral
Silver Slate Ademaacutes usted tendraacute acceso a un sitio en la Internet disentildeado especiacuteficamente para
los miembros de SilverampFitreg Antes de participar en este o en cualquier otro programa de
ejercitacioacuten o control de peso es importante que usted consulte con su meacutedico u otro profesional
calificado de la salud
Liacutenea Telefoacutenica de Enfermeriacutea
Este beneficio lo proveen profesionales de la salud licenciados Le ofrece a los miembros asesoriacutea
de enfermeriacutea por teleacutefono informacioacuten sobre servicios de salud consejos sobre tratamientos en
el hogar referidos para cuidados apropiados y otros servicios no-cliacutenicos Puede llamar a
CareNet al 1(877)748-1117 24 horas al diacutea7 diacuteas a la semana incluyendo diacuteas festivos
Educacioacuten de la salud
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten sobre salud de parte de
un profesional de la salud calificado
Educacioacuten nutricional
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten nutricional de parte de
un profesional de la salud calificado
Servicios Dentales
Los beneficios cubiertos listados a continuacioacuten son vaacutelidos solamente si el tratamiento es administrado por un dentista general que sea proveedor de la red
$0 copago por los siguientes servicios dentales Exaacutemenes orales completos (uno cada antildeo) Exaacutemenes orales perioacutedicos (dos cada antildeo uno cada seis meses) Aplicacioacuten de fluoruro (uno por antildeo) Seis diferentes procedimientos de rayos-x (un par por antildeo) Limpiezas profilaxis (dos por antildeo una cada seis meses) Empastes (dos empastes por antildeo) Dentaduras superiores completas (una cada cinco antildeos)
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Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Dentaduras inferiores completas (una cada cinco antildeos)
Dentadura superior inmediata (una cada cinco antildeos)
Dentadura inferior inmediata (una cada cinco antildeos)
Parcial superior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Parcial Inferior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Rebasados parciales y dentaduras hechos en la consulta (tres procedimientos de rebasado de
dentaduras por antildeo)
Extracciones sencillas y quiruacutergicas (dos procedimientos al antildeo)
Usted recibiraacute los siguientes descuentos por otros servicios dentales que no aparecen arriba
Descuentos de 25-50 en servicios baacutesicos y mayores prestados por un proveedor
participante de la red
Descuento de 25 en cuidado de especialidad prestado por un proveedor participante de la
red
La cobertura limitaciones restricciones y copagos por servicios dentales completos pudieran
variar Por favor refieacuterase a la tabla de beneficios del plan para maacutes detalles
Servicios Auditivos
La cobertura incluye un beneficio de $500 por un audiacutefono por oiacutedo cada dos antildeos hasta un
beneficio maacuteximo de $1000 cada dos antildeos
Servicios de la Vista
Los siguientes beneficios son vaacutelidos solamente cuando el tratamiento lo provea un optometrista
participante de la red
$200 de liacutemite al antildeo en todas las recetas cubiertas por el plan (lentes de contacto adaptacioacuten
armaduras lentes agregados opciones y mejoramientos)
Un examen de rutina de la vista por antildeo
Un par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de una cirugiacutea de catarata
$0 copago por el diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y problemas de la vista cuando sean
tratados por un optometrista participante de la red Usted paga un copago de $25 por cada visita a
la consulta de un oftalmoacutelogo
44
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Medicamentos Sin Receta (OTC)
Este plan ofrece un beneficio mensual de $25 para la compra de medicamentos de venta al
puacuteblico sin receta y artiacuteculos necesarios meacutedicamente Estos productos incluyen medicamentos
sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el catarro medicamentos para
la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para
maacutes informacioacuten o para pedir un formulario para ordenar llame a nuestro Departamento de
Servicio al Miembro Tambieacuten puede visitar Navarro Discount Pharmacy o llamarlos sin cargo al
1(888) 628-2770 Le sugerimos que consulte a su meacutedico de cabecera sobre cuaacutel de estos
productos de venta sin receta pudiera ser maacutes beneficioso para su salud y su bienestar en general
Medicamentos Excluidos (No de la Parte D) Cubiertos por Preferred Care Partners
Usted paga el copago del Nivel 2 por medicamentos cubiertos para la disfuncioacuten ereacutectil en una
farmacia de la red o en una farmacia de oacuterdenes por correo El costo de estos medicamentos que
no son de la Parte D no puede aplicarse al costo total anual de sus medicamentos
Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios por favor llame al Departamento de Servicio
al Miembro de Preferred Care Partners al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la introduccioacuten de
este folleto Tambieacuten puede referirse a su manual de Evidencia de Cobertura (EOC) para
informarse sobre los detalles de los beneficios del plan
45
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
14 20 coseguro Dentro de la Red
Servicios de $100 copago en beneficios de
Ambulancia ambulancia cubiertos por
(Servicios de ambulancia Medicare
medicamente necesarios) Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
15 20 coseguro por los servicios $65 copago por visitas a la sala
Cuidado de Emergencia del doctor de emergencia cubiertas por
Medicare (Usted puede ir a Copago estipulado por servicios cualquier sala de en una sala de emergencia para Cobertura mundial
emergencia si paciente ambulatorio en un Si usted es ingresado al hospital razonablemente hospital por la misma condicioacuten dentro considera que
necesita cuidado
de emergencia)
El copago por servicios en una
sala de emergencia no puede
exceder el deducible de la Parte
de un teacutermino de 24 horas paga
$0 por la visita a la sala de
emergencia
A de paciente interno en cada
servicio provisto por el hospital
Usted no tiene que pagar el
copago de la sala de emergencia
si es admitido al hospital como
paciente interno por la misma
condicioacuten dentro de los tres diacuteas
siguientes a la visita a la sala de
emergencia
NO hay cobertura fuera de los
EEUU excepto bajo
circunstancias limitadas
(Vea la paacutegina 41 para
informacioacuten acerca del Cuidado
de Emergencia)
16
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
16 Cuidado Requerido
con Urgencia
(NO se trata
de cuidado de
emergencia y en la
mayoriacutea de
los casos ocurre
fuera del aacuterea
de servicio)
20 coseguro o un copago
estipulado
NO hay cobertura fuera de los
EEUU excepto bajo
circunstancias limitadas
$0 copago por visitas cubiertas
por Medicare para obtener
cuidado requerido con urgencia
(Vea la paacutegina 42 para
informacioacuten acerca del Cuidado
Requerido con Urgencia)
17 20 coseguro Dentro de la Red
Servicios de $25 copago por visitas de
Rehabilitacioacuten Terapia Ocupacional cubiertas
a Paciente por Medicare
Ambulatorio $25 copago por visitas de (Terapia Ocupacional Terapia Fiacutesica yo Terapia del Terapia Fiacutesica Habla y del Lenguaje cubiertas Terapia del Habla y por Medicare del Lenguaje)
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
SERVICIOS MEacuteDICOS Y SUMINISTROS A PACIENTES AMBULATORIOS
18 20 coseguro Dentro de la Red
Equipo Meacutedico 0 a 20 del costo por equipo
Duradero meacutedico duradero cubierto por
(Incluye sillas de ruedas Medicare
oxiacutegeno etc) Usted pudiera pagar menos si les
compra estos artiacuteculos a los
fabricantesvendedores
preferidos del plan Contacte al
plan para obtener una lista de los
fabricantesvendedores no
preferidos y preferidos
17
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Reglas de autorizacioacuten pudieran
18 aplicar
Equipo Meacutedico (Vea la paacutegina 42 para
Duradero informacioacuten acerca de Equipo
(Incluye sillas de ruedas Meacutedico Duradero)
oxiacutegeno etc)
19 20 coseguro Dentro de la Red
Dispositivos Proteacutesicos $0 copago por los dispositivos
(Incluye aparatos proteacutesicos cubiertos por
ortopeacutedicos Medicare
extremidades y ojos Reglas de autorizacioacuten pudieran artificiales etc) aplicar
20 20 coseguro en el Dentro de la Red
Programas y
Suministros para
entrenamiento para aprender a
manejar su diabetes $0 copago en el entrenamiento
para aprender a controlar su
la Diabetes 20 coseguro en los suministros
para la diabetes
20 coseguro en los zapatos
terapeacuteuticos o insertos para
diabeacuteticos
diabetes cubierto por Medicare
$0 copago por los siguientes
servicios cubiertos por Medicare
Suministros para el autoshy
monitoreo de la diabetes
Zapatos o insertos
terapeacuteuticos
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 42 para
informacioacuten acerca de los
Programas y Suministros para la
Diabetes)
21 Pruebas de
Diagnoacutestico
Radiografiacuteas
Servicios de
Laboratorio y
Servicios de Radiologiacutea
20 coseguro para exaacutemenes de
diagnoacutestico y radiografiacuteas
$0 copago por los servicios de
laboratorio cubiertos por
Medicare
Dentro de la Red
$0 copago por servicios
cubiertos por Medicare
Servicios de laboratorio
Radiografiacuteas
18
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Servicios de laboratorio $50 a $150 copago por
21 Medicare cubre los servicios de
laboratorio medicamente procedimientos de diagnoacutestico y
exaacutemenes cubiertos por Pruebas de necesarios dispuestos por su Medicare Diagnoacutestico meacutedico siempre que eacutestos sean Radiografiacuteas efectuados por un laboratorio
$50 a $150 copago por servicios
Servicios de certificado ndash Clinical Laboratory de radiologiacutea para diagnosticar
Laboratorio y Improvement Amendments (no incluyen radiografiacuteas)
Servicios de Radiologiacutea (CLIA) ndash que participe en el
programa Medicare Los
servicios de laboratorio se hacen
para ayudar a su meacutedico a
diagnosticar o excluir una
supuesta enfermedad o
condicioacuten Medicare no cubre la
mayoriacutea de las pruebas de rutina
suplementarias como la
medicioacuten del colesterol
cubiertas por Medicare
20 del costo por servicios de
radiologiacutea terapeacuteutica cubiertos
por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 42 para
informacioacuten acerca de Pruebas
de Diagnoacutestico Radiografiacuteas
Servicios de Laboratorio y
Servicios de Radiologiacutea)
22 20 coseguro en servicios de
Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca Dentro de la Red
Servicios de $75 copago por Servicios de
Rehabilitacioacuten 20 coseguro en servicios de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca
Cardiacos y Rehabilitacioacuten Pulmonar cubiertos por Medicare
Pulmonares 20 coseguro en Servicios
Intensivos de Rehabilitacioacuten
Cardiacuteaca
Esto aplica a servicios provistos
en la consulta de un doctor Los
servicios provistos por los
departamentos ambulatorios de
los hospitales tienen costos
compartidos estipulados
$75 copago por Servicios
Intensivos de Rehabilitacioacuten
Cardiacuteaca Cubiertos por Medicare
$75 copago por Servicios de
Rehabilitacioacuten Pulmonar
cubiertos por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
19
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
SERVICIOS PREVENTIVOS DE EDUCACIOacuteN Y BIENESTAR Y OTROS
PROGRAMAS DE BENEFICIOS SUPLEMENTARIOS
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
No hay coseguro copago o
deducible en lo siguiente
Prueba de Aneurisma Aoacutertico
Abdominal
Medicioacuten de la Meacutedula Oacutesea
Cubierta una vez cada 24
meses (o con maacutes frecuencia
si se require medicamente) si
usted cumple con ciertas
condiciones meacutedicas
Pruebas Cardiovasculares
Pruebas de Caacutencer Cervical y
Vaginal Cubiertas una vez
cada 2 antildeos Cubiertas una
vez al antildeo para mujeres de
alto riesgo que tengan
Medicare
Prueba del Caacutencer
Colorrectal
Prueba de la Diabetes
Vacuna contra la Gripe
Vacuna contra la Hepatitis B
para personas de alto riesgo
que tengan Medicare
Prueba del VIH $0 copago
por la prueba del VIH
aunque usted por lo general
paga el 20 de la cantidad
aprobada por Medicare para
la visita al doctor La prueba
del VIH estaacute cubierta en
casos de personas
embarazadas con Medicare y
en casos de personas con alto
riesgo de contraer dicha
infeccioacuten incluyendo
cualquier persona
Dentro de la Red
$0 copago por todos los
servicios preventivos cubiertos
bajo Medicare original con cero
costo compartido
Cualquier servicio preventivo
adicional aprobado por Medicare
a mediados del antildeo seraacute cubierto
por el plan o por Medicare
original
El plan cubre un exaacutemen fiacutesico
anual
El plan cubre los siguientes
programas suplementarios de
educacioacuten y bienestar
Educacioacuten de salud
Educacioacuten Nutricional
Membresiacutea en
gimnasioClases de Salud
Fiacutesica
Liacutenea Telefoacutenica de
Enfermeriacutea
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 43 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Preventivos de
Educacioacuten y Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios)
20
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
que solicite hacerse la
pruebaMedicare cubre esta
prueba una vez cada 12
meses o hasta tres veces
durante el embarazo
Prueba del Caacutencer del Seno
(Mamografiacutea) Medicare
cubre las mamografiacuteas cada
12 meses para todas las
mujeres con Medicare de 40
antildeos o mayores Medicare
cubre una mamografiacutea baacutesica
(baseline) para todas las
mujeres entre 35 y 39 antildeos
Servicios de Terapia Meacutedica
Nutricional La terapia
nutricional es para personas
que sufran de diabetes o de
enfermedad renal (que no
esteacuten en diaacutelisis o que no
hayan tenido un trasplante de
rintildeoacuten) cuando sean referidas
por un doctor Estos servicios
pueden ser administrados por
un dietista certificado y
pudieran incluir una
evaluacioacuten nutricional y
asesoramiento para ayudarle
a manejar su diabetes o su
enfermedad renal Plan de
Prevencioacuten Personalizado
(Visitas Anuales de
Prevencioacuten)
Vacuna contra la Neumoniacutea
Usted pudiera requerir la
vacuna contra la Neumoniacutea
una vez en la vida Llame a
su doctor para maacutes
informacioacuten
21
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
Prueba del Caacutencer de la
Proacutestata ndash Soacutelo la prueba
conocida como Antiacutegeno
Especiacutefico de la Proacutestata
(PSA) Cubierta una vez al
antildeo para todos los hombres
mayores de 50 antildeos con
Medicare
Dejar de Fumar (asesoriacutea
para dejar de fumar)
Cubierto si lo ordena su
doctor Incluye dos intentos
de asesoriacutea en un periacuteodo de
12 meses Cada intento
incluye hasta cuatro visitas
personales
Pruebas e intervenciones de
consejeriacutea de
comportamiento en cuidado
primario para reducir el mal
uso del alcohol
Prueba de depresioacuten en
adultos
Prueba de infeccioacuten
transmitida sexualmente
(STI) y asesoriacutea de
comportamiento de alta
intensidad para prevenir
infecciones de este tipo
Consejeriacutea de
comportamiento intensiva
para la Enfermedad
Cardiovascular (dos veces al
antildeo)
Terapia de comportamiento
intensiva para la obesidad
Examen Fiacutesico Bienvenido a
Medicare (examen fiacutesico
preventivo inicial)
22
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
Cuando usted se afilia a la
Parte B de Medicare se hace
elegible para lo siguiente
Durante los primeros 12
meses de su nueva cobertura
de la Parte B puede recibir
un Examen Fiacutesico
Bienvenido a Medicare o una
Visita Anual de Prevencioacuten
Despueacutes de sus primeros 12
meses usted puede recibir
una Visita Anual de
Prevencioacuten cada 12 meses
24 20 coseguro por diaacutelisis renal Dentro de la Red
Enfermedad Renal 20 coseguro en los servicios de $0 copago por diaacutelisis renal
y Condiciones educacioacuten sobre la enfermedad
renal
cubierta por Medicare
$0 copago en servicios
educativos sobre la enfermedad
renal cubiertos por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
23
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Preferred Select Care Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare
(HMO-SNP)
BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS POR RECETA
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
La mayoriacutea de los medicamentos
no estaacuten cubiertos por Medicare
Original Usted puede agregar
cobertura de medicamentos por
receta a Medicare Original
afiliaacutendose a un Plan de
Medicinas por receta de
Medicare oacute puede obtener toda
su cobertura de Medicare
incluyendo cobertura de
medicamentos por receta
afiliaacutendose a un Plan Medicare
Advantage o a un Plan de Costos
de Medicare que ofrezca
cobertura de medicamentos por
receta
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte B de Medicare
20 del costo por
medicamentos de quimioterapia
cubiertos por la Parte B y de
otros medicamentos cubiertos
por la Parte B
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Este plan usa un formulario El
plan le enviaraacute el formulario
Usted tambieacuten puede accesar el
formulario en nuestra paacutegina de
Internet
wwwmypreferredcarecommis
medicamentos
Diferentes gastos de bolsillo
pudieran aplicar para personas
con
ingresos limitados
que residen en instalaciones
de cuidado a largo plazo oacute
que tengan acceso a
Instalaciones Indias
24
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Tribales Urbanas (Servicios
de Salud Indios)
El plan ofrece cobertura nacional
de medicamentos por receta
dentro de la red (esto incluye los
50 estados y el Distrito de
Columbia) Esto significa que
usted pagaraacute la misma cantidad
de costo compartido en
medicamentos por receta si los
obtiene en una farmacia dentro
de la red fuera del area de
servicio del plan (por ejemplo
cuando usted viaja)
Los costos totales anuales de los
medicamentos son los costos
totales de medicamentos que
hayan sido pagados por ambos
usted y un plan de la Parte D
El plan puede requerir que usted
pruebe primero un medicamento
para tratar su condicioacuten antes de
cubrir otro medicamento para esa
condicioacuten
Ciertos medicamentos tienen un
liacutemite de cantidad
Su proveedor debe obtener
autorizacioacuten previa de Preferred
Select Care (HMO-SNP) para
ciertos medicamentos
Usted debe acudir a ciertas
farmacias para que le dispensen
un nuacutemero muy limitado de
medicamentos Esto se debe al
manejo especial de esos
medicamentos a la coordinacioacuten
de proveedores o los
25
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea requisitos de educacioacuten al
25 paciente que no pueden ser
proporcionados por la mayoriacutea Medicamentos por de las farmacias en su red Receta para Paciente Dichos medicamentos aparecen Ambulatorio listados en el sitio de Internet del
Medicamentos plan en el formulario en los
Cubiertos bajo la materiales impresos y bajo la
Parte D de Medicare seccioacuten Medicare Prescription
Drug Plan Finder que aparece en
la Internet bajo Medicaregov
Si el costo actual de un
medicamento es menos que la
cifra del costo compartido
normal de dicho medicamento
usted pagaraacute el costo actual no
el monto maacutes elevado del costo
compartido
Si usted solicita una excepcioacuten al
formulario por un medicamento
y Preferred Select Care
(HMO-SNP) aprueba la
excepcioacuten usted pagaraacute el costo
del Nivel 3 El costo compartido
de ese medicamento de Marca
No Preferida
Dentro de la Red
$0 deducible
Los medicamentos
suplementarios no cuentan para
sus gastos de bolsillo
Cobertura Inicial
Usted paga lo siguiente hasta que
los costos totales de los
medicamentos alcancen $2970
26
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Farmacia de la Red
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de dos
meses (60 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de tres
meses (90 diacuteas) en este nivel
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
27
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
$180 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Farmacia de Cuidado a Largo Plazo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(34 diacuteas) en este nivel
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
28
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
Por favor tenga en cuenta que
los medicamentos de marca
deben ser dispensados en
incrementos en centros de
cuidado a largo plazo Los
medicamentos geneacutericos pueden
ser dispensados en incrementos
Contacte a su plan acerca de la
facturacioacuten por costo
compartidocobros cuando le
dispensen un suministro de
menos de un mes
Oacuterdenes por Correo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de dos
meses (60 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de tres
meses (90 diacuteas) en este nivel
29
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
30
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Lapso en la Cobertura
Una vez que su costo total anual
por medicamentos alcance
$2970 usted recibe cobertura
limitada por el plan en ciertos
medicamentos Tambieacuten recibiraacute
un descuento en medicamentos
de marca y generalmente no
pagaraacute maacutes del 475 del costo
del plan por los medicamentos
de marca y 79 del costo del
plan por medicamentos
geneacutericos hasta que su gasto de
bolsillo anual alcance $4750
Lapso en la Cobertura Adicional
El plan cubre 611 geneacutericos del
formulario (76 de los
medicamentos geneacutericos del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 810 geneacutericos
que son cubiertos en el
formulario
El plan cubre 31 marcas del
formulario (67 de los
medicamentos de marca del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 523 marcas
que estaacuten cubiertas en el
formulario
31
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea El plan ofrece cobertura
25 adicional durante el lapso en la
cobertura en los siguientes Medicamentos por niveles Receta para Paciente
Ambulatorio Usted paga lo siguiente
Medicamentos Farmacia de la Red
Cubiertos bajo la Nivel 1 Geneacutericos
Parte D de Medicare $0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de dos meses (60 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de tres meses (90 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
Farmacia de Cuidado a Largo Plazo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(34 diacuteas) por todos los
medicamentos cubiertos en
este nivel
Por favor tenga en cuenta que
los medicamentos de marca
deben ser dispensados en
incrementos en centros de
cuidado a largo plazo Los
medicamentos geneacutericos pueden
ser dispensados en incrementos
32
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Contacte a su plan acerca de la
25 facturacioacuten por costo
compartidocobros cuando le Medicamentos por dispensen un suministro de Receta para Paciente menos de un mes Ambulatorio
Oacuterdenes por Correo Medicamentos
Cubiertos bajo la Nivel 1 Geneacutericos
Parte D de Medicare $0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de dos meses (60 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de tres meses (90 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
Cobertura Catastroacutefica
Una vez que su gasto de bolsillo
anual por medicamentos alcance
$4750 usted paga el maacuteximo
de
5 coseguro oacute
$265 copago por
medicamentos geneacutericos
(incluyendo medicamentos
de marca tratados como
medicamentos geneacutericos) y
$660 copago por los demaacutes
medicamentos
33
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Fuera de la Red
Los medicamentos del Plan
pudieran ser cubiertos en
circunstancias especiales como
por ejemplo en caso de
enfermedad al viajar fuera del
aacuterea de servicio del plan donde
no hay una farmacia de la red
Usted pudiera incurrir costos
adicionales a los costos de su
costo compartido normal por
medicamentos recibidos en una
farmacia fuera de la red
Ademaacutes usted pudiera tener que
pagar a la farmacia la suma total
del medicamento y someter
documentacioacuten para recibir un
reembolso de Preferred
Select Care (HMO-SNP)
Cobertura Inicial Fuera de la Red
Una vez que su costo total anual
por medicamentos obtenidos
fuera de la red alcance $2970 a
usted se le reembolsaraacute hasta el
costo total del plan del
medicamento menos lo
siguiente
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
34
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Lapso en la Cobertura Fuera de la Red Se le reembolsaraacute hasta el 21
del costo permitido por el plan
por medicamentos geneacutericos
obtenidos fuera de la red hasta
que sus gastos totales de bolsillo
anuales en medicamentos
alcancen $4750 Por favor
tenga en cuenta que el costo
permitido por el plan pudiera ser
menor que el precio pagado por
sus medicamentos en una
farmacia de fuera de la red
35
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Se le reembolsaraacute hasta el 525
25 del costo permitido por el plan
por medicamentos de marca Medicamentos por obtenidos fuera de la red hasta Receta para Paciente que sus gastos totales de bolsillo Ambulatorio anuales en medicamentos
Medicamentos alcancen $4750 Por favor tenga
Cubiertos bajo la en cuenta que el costo permitido
Parte D de Medicare por el plan pudiera ser menor
que el precio pagado por sus
medicamentos en una farmacia
de fuera de la red
Lapso en la Cobertura Adicional Fuera de la Red El plan cubre 611 geneacutericos del
formulario (76 de los
medicamentos geneacutericos del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 810 geneacutericos
que son cubiertos en el
formulario
El plan cubre 31 marcas del
formulario (67 de los
medicamentos de marca del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 523 marcas
que estaacuten cubiertas en el
formulario
A usted se le reembolsaraacute hasta
el costo total del plan por estos
medicamentos obtenidos fuera
de la red menos lo siguiente
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
36
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Cobertura Catastroacutefica Fuera de la Red
Despueacutes que sus gastos de
bolsillo anuales alcancen $4750
a usted se le reembolsaraacuten los
medicamentos obtenidos fuera
de la red hasta el costo total del
plan del medicamento menos su
parte del costo compartido que
seraacute el maacuteximo de
5 coseguro oacute
$265 copago por
medicamentos geneacutericos
(incluyendo medicamentos
de marca tratados como
medicamentos geneacutericos) y
$660 copago por los demaacutes
medicamentos
37
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Preferred Select Care Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare
(HMO-SNP)
SERVICIOS MEDICOS Y SUMINISTROS AMBULATORIOS
26 Servicios
Dentales
No estaacuten cubiertos los servicios
dentales preventivos (tales como
limpiezas)
Dentro de la Red
$0 copago por beneficios
dentales cubiertos por Medicare
$0 copago por los siguientes
beneficios dentales preventivos
Un examen dental cada seis
meses
Una limpieza cada seis
meses
Un tratamiento de fluoruro
cada antildeo
Una radiografiacutea dental cada
antildeo
El plan ofrece beneficios
dentales comprensivos
adicionales
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea las paacuteginas 43 y 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Dentales)
27 Servicios
Auditivos
No estaacuten cubiertos los exaacutemenes
de audicioacuten rutinarios ni los
audiacutefonos suplementarios
20 coseguro en las pruebas
para diagnosticar la audicioacuten
Dentro de la Red
$0 copago por examenes
auditivos de diagnoacutestico
cubiertos por Medicare
$0 copago por un examen
auditivo de rutina suplementario
cada antildeo
$0 copago por hasta dos
evaluaciones adaptaciones por
audiacutefonos cada dos antildeos
38
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea $0 copago por hasta dos
27 audiacutefonos cada dos antildeos
Liacutemite $1000 de cobertura del Servicios plan para audiacutefonos cada dos Auditivos antildeos
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Auditivos)
28 20 coseguro por diagnoacutestico y
tratamiento de enfermedades y Dentro de la Red
$0 copago por diagnoacutestico y Servicios de
condiciones de la vista tratamiento de enfermedades y la vista
No estaacuten cubiertos los exaacutemenes
de rutina ni los espejuelos
suplementarios
Medicare paga por un par de
espejuelos o lentes de contacto
despueacutes de cirugiacutea de cataratas
Exaacutemenes anuales de glaucoma
estaacuten cubiertos para personas que
esteacuten en riesgo
condiciones de la vista cubiertos
por Medicare
$0 copago por un examen
suplementario de rutina de la
vista cada antildeo
$0 copago por un par de
espejuelos o lentes de contacto
despueacutes de cirugiacutea de cataratas
cubiertos por Medicare
$0 copago por
Espejuelos
Lentes de contacto
Lentes
Marcos
Liacutemite $200 de cobertura del
plan para espejuelos y lentes de
contacto cada antildeo
El plan ofrece beneficios
adicionales de la visioacuten
Contacte al plan para maacutes
informacioacuten
(Vea la paacutegina 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios de la Vista)
39
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
29 Medicamentos
Sin Receta (OTC)
No estaacuten cubiertos Por favor visite nuestra paacutegina
en la Internet para revisar nuestra
lista de Medicamentos Sin
Receta (OTC) Los
medicamentos sin receta soacutelo
pueden ser comprados por el
miembro Por favor contacte al
plan para obtener instrucciones
especiacuteficas sobre coacutemo usar este
beneficio
(Vea la paacutegina 45 para
informacioacuten acerca de los
Medicamentos Sin Receta)
30 Transporte
(rutina)
No estaacute cubierto Dentro de la Red
Este plan no cubre transporte de
rutina suplementario
31 Acupuntura
No estaacute cubierta Dentro de la Red
Este plan no cubre acupuntura
40
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Los beneficios la prima los copagos yo coseguros pueden cambiar a partir del 1ro de enero
del 2014 Por favor contacte a Preferred Care Partners para detalles
INFORMACIOacuteN ADICIONAL
Prima y Otra Informacioacuten Importante
Liacutemite Maacuteximo de Gastos de Bolsillo (MOOP)
Lo maacuteximo que usted pagaraacute en gastos de bolsillo por servicios dentro de la red cubiertos bajo las
Partes A y B de Medicare seraacute $5400 Sus costos por servicios meacutedicos cubiertos (tales como
copagos) cuentan para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo Una vez que usted alcanza el maacuteximo
de gastos de bolsillo usted por lo general no paga nada por los servicios cubiertos bajo la Parte A
y la Parte B por el resto del antildeo Sus costos de medicamentos por receta de la Parte D no cuentan
para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo
Devolucioacuten de la Prima de la Parte B
El Plan reduciraacute su prima mensual de la Parte B de Medicare en una suma de hasta $4000 Si
usted recibe Ayuda Adicional para pagar por su prima de la Parte B de Medicare o estaacute pagando
una penalidad por afiliacioacuten tardiacutea (LEP) dicha suma pudiera ser menor El proceso pudiera
tomar hasta tres meses a partir de la fecha efectiva de su inscripcioacuten en el Plan
Visitas al Consultorio del Meacutedico
Se requiere un referido de su Meacutedico de Cabecera para visitas a especialistas dentro de la red
Cuidado de Emergencia
Cobertura Mundial
En caso de una emergencia meacutedica en cualquier parte del mundo fuera de los Estados Unidos el
plan cubriraacute hasta el 100 del reembolso permitido por Medicare menos un copago de $65 por
los servicios de emergencia tal como si hubieren sido prestados en los Estados Unidos Por favor
refieacuterase a su Evidencia de Cobertura (EOC) para conocer la definicioacuten de una emergencia
meacutedica Al someter una solicitud de reembolso por favor incluya la siguiente documentacioacuten
copia de sus expedientes meacutedicos del hospital la cliacutenica yo del meacutedico copia de la cuenta
detallada del hospital la cliacutenica yo del meacutedico prueba de pago y prueba de la compra de un
boleto de viaje (aeroliacutenea crucero etc)
41
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Cuidado Requerido con Urgencia
NO hay cobertura fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas
Equipo Meacutedico Duradero (DME)
El coseguro de 20 se aplica uacutenicamente a vehiacuteculos de motor cubiertos por Medicare
incluyendo sillas de ruedas eleacutectricas sillas de ruedas y motonetas adaptadas mecanismo para
elevar sillas sistemas de oxiacutegeno liacutequido concentradores de oxiacutegeno portaacutetiles cajas de
resonancia estimuladores de crecimiento oacuteseo estimuladores osteogeneacutesicos camas especiales
artiacuteculos especiales de marca y bombas de insulina
Programas y Suministros para la Diabetes
Este plan cubre ciertos dispositivos para diabeacuteticos (monitores de glucosa tiras para la prueba de
glucosa y lancetas)
Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea
Algunas radiografiacuteas y procedimientos de diagnoacutestico especiacuteficos estaacuten cubiertos sin autorizacioacuten
aunque se requiere un referido de un Meacutedico de Cabecera de la red yo de un meacutedico especialista
de la red
Por radiografiacuteas usted paga
$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$0 copago en la consulta de un especialista de la red
$0 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$0 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
En servicios de radiologiacutea para hacer diagnoacutesticos tales como escanes del tipo MRI MRA PET
CTA CT y Prueba de Estreacutes usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
Por todos los demaacutes servicios de diagnoacutesticos y pruebas (excepto radiografiacuteas) usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
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Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Servicios Preventivos de Educacioacuten y Bienestar y otros Programas de Beneficios Suplementarios
Membresiacutea en gimnasioClases de Salud Fiacutesica
El programa SilverampFitreg es un programa de salud y acondicionamiento fiacutesico Ademaacutes de una
membresiacutea en un centro de acondicionamiento participante usted puede seleccionar un centro de
ejercitacioacuten como ldquoJazzerciserdquo yoga pilates (donde esteacuten disponibles) o clases de
acondicionamiento en grupo O puede optar por recibir acondicionamiento en el hogar en el caso
de miembros que no puedan asistir a un centro de acondicionamiento o que prefieran ejercitarse
en la comodidad de su hogar Los miembros recibiraacuten materiales educativos sobre temas de la
salud por correo seraacuten invitados a actividades sociales en el club y recibiraacuten el boletiacuten trimestral
Silver Slate Ademaacutes usted tendraacute acceso a un sitio en la Internet disentildeado especiacuteficamente para
los miembros de SilverampFitreg Antes de participar en este o en cualquier otro programa de
ejercitacioacuten o control de peso es importante que usted consulte con su meacutedico u otro profesional
calificado de la salud
Liacutenea Telefoacutenica de Enfermeriacutea
Este beneficio lo proveen profesionales de la salud licenciados Le ofrece a los miembros asesoriacutea
de enfermeriacutea por teleacutefono informacioacuten sobre servicios de salud consejos sobre tratamientos en
el hogar referidos para cuidados apropiados y otros servicios no-cliacutenicos Puede llamar a
CareNet al 1(877)748-1117 24 horas al diacutea7 diacuteas a la semana incluyendo diacuteas festivos
Educacioacuten de la salud
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten sobre salud de parte de
un profesional de la salud calificado
Educacioacuten nutricional
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten nutricional de parte de
un profesional de la salud calificado
Servicios Dentales
Los beneficios cubiertos listados a continuacioacuten son vaacutelidos solamente si el tratamiento es administrado por un dentista general que sea proveedor de la red
$0 copago por los siguientes servicios dentales Exaacutemenes orales completos (uno cada antildeo) Exaacutemenes orales perioacutedicos (dos cada antildeo uno cada seis meses) Aplicacioacuten de fluoruro (uno por antildeo) Seis diferentes procedimientos de rayos-x (un par por antildeo) Limpiezas profilaxis (dos por antildeo una cada seis meses) Empastes (dos empastes por antildeo) Dentaduras superiores completas (una cada cinco antildeos)
43
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Dentaduras inferiores completas (una cada cinco antildeos)
Dentadura superior inmediata (una cada cinco antildeos)
Dentadura inferior inmediata (una cada cinco antildeos)
Parcial superior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Parcial Inferior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Rebasados parciales y dentaduras hechos en la consulta (tres procedimientos de rebasado de
dentaduras por antildeo)
Extracciones sencillas y quiruacutergicas (dos procedimientos al antildeo)
Usted recibiraacute los siguientes descuentos por otros servicios dentales que no aparecen arriba
Descuentos de 25-50 en servicios baacutesicos y mayores prestados por un proveedor
participante de la red
Descuento de 25 en cuidado de especialidad prestado por un proveedor participante de la
red
La cobertura limitaciones restricciones y copagos por servicios dentales completos pudieran
variar Por favor refieacuterase a la tabla de beneficios del plan para maacutes detalles
Servicios Auditivos
La cobertura incluye un beneficio de $500 por un audiacutefono por oiacutedo cada dos antildeos hasta un
beneficio maacuteximo de $1000 cada dos antildeos
Servicios de la Vista
Los siguientes beneficios son vaacutelidos solamente cuando el tratamiento lo provea un optometrista
participante de la red
$200 de liacutemite al antildeo en todas las recetas cubiertas por el plan (lentes de contacto adaptacioacuten
armaduras lentes agregados opciones y mejoramientos)
Un examen de rutina de la vista por antildeo
Un par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de una cirugiacutea de catarata
$0 copago por el diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y problemas de la vista cuando sean
tratados por un optometrista participante de la red Usted paga un copago de $25 por cada visita a
la consulta de un oftalmoacutelogo
44
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Medicamentos Sin Receta (OTC)
Este plan ofrece un beneficio mensual de $25 para la compra de medicamentos de venta al
puacuteblico sin receta y artiacuteculos necesarios meacutedicamente Estos productos incluyen medicamentos
sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el catarro medicamentos para
la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para
maacutes informacioacuten o para pedir un formulario para ordenar llame a nuestro Departamento de
Servicio al Miembro Tambieacuten puede visitar Navarro Discount Pharmacy o llamarlos sin cargo al
1(888) 628-2770 Le sugerimos que consulte a su meacutedico de cabecera sobre cuaacutel de estos
productos de venta sin receta pudiera ser maacutes beneficioso para su salud y su bienestar en general
Medicamentos Excluidos (No de la Parte D) Cubiertos por Preferred Care Partners
Usted paga el copago del Nivel 2 por medicamentos cubiertos para la disfuncioacuten ereacutectil en una
farmacia de la red o en una farmacia de oacuterdenes por correo El costo de estos medicamentos que
no son de la Parte D no puede aplicarse al costo total anual de sus medicamentos
Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios por favor llame al Departamento de Servicio
al Miembro de Preferred Care Partners al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la introduccioacuten de
este folleto Tambieacuten puede referirse a su manual de Evidencia de Cobertura (EOC) para
informarse sobre los detalles de los beneficios del plan
45
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
16 Cuidado Requerido
con Urgencia
(NO se trata
de cuidado de
emergencia y en la
mayoriacutea de
los casos ocurre
fuera del aacuterea
de servicio)
20 coseguro o un copago
estipulado
NO hay cobertura fuera de los
EEUU excepto bajo
circunstancias limitadas
$0 copago por visitas cubiertas
por Medicare para obtener
cuidado requerido con urgencia
(Vea la paacutegina 42 para
informacioacuten acerca del Cuidado
Requerido con Urgencia)
17 20 coseguro Dentro de la Red
Servicios de $25 copago por visitas de
Rehabilitacioacuten Terapia Ocupacional cubiertas
a Paciente por Medicare
Ambulatorio $25 copago por visitas de (Terapia Ocupacional Terapia Fiacutesica yo Terapia del Terapia Fiacutesica Habla y del Lenguaje cubiertas Terapia del Habla y por Medicare del Lenguaje)
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
SERVICIOS MEacuteDICOS Y SUMINISTROS A PACIENTES AMBULATORIOS
18 20 coseguro Dentro de la Red
Equipo Meacutedico 0 a 20 del costo por equipo
Duradero meacutedico duradero cubierto por
(Incluye sillas de ruedas Medicare
oxiacutegeno etc) Usted pudiera pagar menos si les
compra estos artiacuteculos a los
fabricantesvendedores
preferidos del plan Contacte al
plan para obtener una lista de los
fabricantesvendedores no
preferidos y preferidos
17
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Reglas de autorizacioacuten pudieran
18 aplicar
Equipo Meacutedico (Vea la paacutegina 42 para
Duradero informacioacuten acerca de Equipo
(Incluye sillas de ruedas Meacutedico Duradero)
oxiacutegeno etc)
19 20 coseguro Dentro de la Red
Dispositivos Proteacutesicos $0 copago por los dispositivos
(Incluye aparatos proteacutesicos cubiertos por
ortopeacutedicos Medicare
extremidades y ojos Reglas de autorizacioacuten pudieran artificiales etc) aplicar
20 20 coseguro en el Dentro de la Red
Programas y
Suministros para
entrenamiento para aprender a
manejar su diabetes $0 copago en el entrenamiento
para aprender a controlar su
la Diabetes 20 coseguro en los suministros
para la diabetes
20 coseguro en los zapatos
terapeacuteuticos o insertos para
diabeacuteticos
diabetes cubierto por Medicare
$0 copago por los siguientes
servicios cubiertos por Medicare
Suministros para el autoshy
monitoreo de la diabetes
Zapatos o insertos
terapeacuteuticos
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 42 para
informacioacuten acerca de los
Programas y Suministros para la
Diabetes)
21 Pruebas de
Diagnoacutestico
Radiografiacuteas
Servicios de
Laboratorio y
Servicios de Radiologiacutea
20 coseguro para exaacutemenes de
diagnoacutestico y radiografiacuteas
$0 copago por los servicios de
laboratorio cubiertos por
Medicare
Dentro de la Red
$0 copago por servicios
cubiertos por Medicare
Servicios de laboratorio
Radiografiacuteas
18
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Servicios de laboratorio $50 a $150 copago por
21 Medicare cubre los servicios de
laboratorio medicamente procedimientos de diagnoacutestico y
exaacutemenes cubiertos por Pruebas de necesarios dispuestos por su Medicare Diagnoacutestico meacutedico siempre que eacutestos sean Radiografiacuteas efectuados por un laboratorio
$50 a $150 copago por servicios
Servicios de certificado ndash Clinical Laboratory de radiologiacutea para diagnosticar
Laboratorio y Improvement Amendments (no incluyen radiografiacuteas)
Servicios de Radiologiacutea (CLIA) ndash que participe en el
programa Medicare Los
servicios de laboratorio se hacen
para ayudar a su meacutedico a
diagnosticar o excluir una
supuesta enfermedad o
condicioacuten Medicare no cubre la
mayoriacutea de las pruebas de rutina
suplementarias como la
medicioacuten del colesterol
cubiertas por Medicare
20 del costo por servicios de
radiologiacutea terapeacuteutica cubiertos
por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 42 para
informacioacuten acerca de Pruebas
de Diagnoacutestico Radiografiacuteas
Servicios de Laboratorio y
Servicios de Radiologiacutea)
22 20 coseguro en servicios de
Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca Dentro de la Red
Servicios de $75 copago por Servicios de
Rehabilitacioacuten 20 coseguro en servicios de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca
Cardiacos y Rehabilitacioacuten Pulmonar cubiertos por Medicare
Pulmonares 20 coseguro en Servicios
Intensivos de Rehabilitacioacuten
Cardiacuteaca
Esto aplica a servicios provistos
en la consulta de un doctor Los
servicios provistos por los
departamentos ambulatorios de
los hospitales tienen costos
compartidos estipulados
$75 copago por Servicios
Intensivos de Rehabilitacioacuten
Cardiacuteaca Cubiertos por Medicare
$75 copago por Servicios de
Rehabilitacioacuten Pulmonar
cubiertos por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
19
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
SERVICIOS PREVENTIVOS DE EDUCACIOacuteN Y BIENESTAR Y OTROS
PROGRAMAS DE BENEFICIOS SUPLEMENTARIOS
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
No hay coseguro copago o
deducible en lo siguiente
Prueba de Aneurisma Aoacutertico
Abdominal
Medicioacuten de la Meacutedula Oacutesea
Cubierta una vez cada 24
meses (o con maacutes frecuencia
si se require medicamente) si
usted cumple con ciertas
condiciones meacutedicas
Pruebas Cardiovasculares
Pruebas de Caacutencer Cervical y
Vaginal Cubiertas una vez
cada 2 antildeos Cubiertas una
vez al antildeo para mujeres de
alto riesgo que tengan
Medicare
Prueba del Caacutencer
Colorrectal
Prueba de la Diabetes
Vacuna contra la Gripe
Vacuna contra la Hepatitis B
para personas de alto riesgo
que tengan Medicare
Prueba del VIH $0 copago
por la prueba del VIH
aunque usted por lo general
paga el 20 de la cantidad
aprobada por Medicare para
la visita al doctor La prueba
del VIH estaacute cubierta en
casos de personas
embarazadas con Medicare y
en casos de personas con alto
riesgo de contraer dicha
infeccioacuten incluyendo
cualquier persona
Dentro de la Red
$0 copago por todos los
servicios preventivos cubiertos
bajo Medicare original con cero
costo compartido
Cualquier servicio preventivo
adicional aprobado por Medicare
a mediados del antildeo seraacute cubierto
por el plan o por Medicare
original
El plan cubre un exaacutemen fiacutesico
anual
El plan cubre los siguientes
programas suplementarios de
educacioacuten y bienestar
Educacioacuten de salud
Educacioacuten Nutricional
Membresiacutea en
gimnasioClases de Salud
Fiacutesica
Liacutenea Telefoacutenica de
Enfermeriacutea
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 43 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Preventivos de
Educacioacuten y Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios)
20
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
que solicite hacerse la
pruebaMedicare cubre esta
prueba una vez cada 12
meses o hasta tres veces
durante el embarazo
Prueba del Caacutencer del Seno
(Mamografiacutea) Medicare
cubre las mamografiacuteas cada
12 meses para todas las
mujeres con Medicare de 40
antildeos o mayores Medicare
cubre una mamografiacutea baacutesica
(baseline) para todas las
mujeres entre 35 y 39 antildeos
Servicios de Terapia Meacutedica
Nutricional La terapia
nutricional es para personas
que sufran de diabetes o de
enfermedad renal (que no
esteacuten en diaacutelisis o que no
hayan tenido un trasplante de
rintildeoacuten) cuando sean referidas
por un doctor Estos servicios
pueden ser administrados por
un dietista certificado y
pudieran incluir una
evaluacioacuten nutricional y
asesoramiento para ayudarle
a manejar su diabetes o su
enfermedad renal Plan de
Prevencioacuten Personalizado
(Visitas Anuales de
Prevencioacuten)
Vacuna contra la Neumoniacutea
Usted pudiera requerir la
vacuna contra la Neumoniacutea
una vez en la vida Llame a
su doctor para maacutes
informacioacuten
21
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
Prueba del Caacutencer de la
Proacutestata ndash Soacutelo la prueba
conocida como Antiacutegeno
Especiacutefico de la Proacutestata
(PSA) Cubierta una vez al
antildeo para todos los hombres
mayores de 50 antildeos con
Medicare
Dejar de Fumar (asesoriacutea
para dejar de fumar)
Cubierto si lo ordena su
doctor Incluye dos intentos
de asesoriacutea en un periacuteodo de
12 meses Cada intento
incluye hasta cuatro visitas
personales
Pruebas e intervenciones de
consejeriacutea de
comportamiento en cuidado
primario para reducir el mal
uso del alcohol
Prueba de depresioacuten en
adultos
Prueba de infeccioacuten
transmitida sexualmente
(STI) y asesoriacutea de
comportamiento de alta
intensidad para prevenir
infecciones de este tipo
Consejeriacutea de
comportamiento intensiva
para la Enfermedad
Cardiovascular (dos veces al
antildeo)
Terapia de comportamiento
intensiva para la obesidad
Examen Fiacutesico Bienvenido a
Medicare (examen fiacutesico
preventivo inicial)
22
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
Cuando usted se afilia a la
Parte B de Medicare se hace
elegible para lo siguiente
Durante los primeros 12
meses de su nueva cobertura
de la Parte B puede recibir
un Examen Fiacutesico
Bienvenido a Medicare o una
Visita Anual de Prevencioacuten
Despueacutes de sus primeros 12
meses usted puede recibir
una Visita Anual de
Prevencioacuten cada 12 meses
24 20 coseguro por diaacutelisis renal Dentro de la Red
Enfermedad Renal 20 coseguro en los servicios de $0 copago por diaacutelisis renal
y Condiciones educacioacuten sobre la enfermedad
renal
cubierta por Medicare
$0 copago en servicios
educativos sobre la enfermedad
renal cubiertos por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
23
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Preferred Select Care Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare
(HMO-SNP)
BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS POR RECETA
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
La mayoriacutea de los medicamentos
no estaacuten cubiertos por Medicare
Original Usted puede agregar
cobertura de medicamentos por
receta a Medicare Original
afiliaacutendose a un Plan de
Medicinas por receta de
Medicare oacute puede obtener toda
su cobertura de Medicare
incluyendo cobertura de
medicamentos por receta
afiliaacutendose a un Plan Medicare
Advantage o a un Plan de Costos
de Medicare que ofrezca
cobertura de medicamentos por
receta
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte B de Medicare
20 del costo por
medicamentos de quimioterapia
cubiertos por la Parte B y de
otros medicamentos cubiertos
por la Parte B
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Este plan usa un formulario El
plan le enviaraacute el formulario
Usted tambieacuten puede accesar el
formulario en nuestra paacutegina de
Internet
wwwmypreferredcarecommis
medicamentos
Diferentes gastos de bolsillo
pudieran aplicar para personas
con
ingresos limitados
que residen en instalaciones
de cuidado a largo plazo oacute
que tengan acceso a
Instalaciones Indias
24
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Tribales Urbanas (Servicios
de Salud Indios)
El plan ofrece cobertura nacional
de medicamentos por receta
dentro de la red (esto incluye los
50 estados y el Distrito de
Columbia) Esto significa que
usted pagaraacute la misma cantidad
de costo compartido en
medicamentos por receta si los
obtiene en una farmacia dentro
de la red fuera del area de
servicio del plan (por ejemplo
cuando usted viaja)
Los costos totales anuales de los
medicamentos son los costos
totales de medicamentos que
hayan sido pagados por ambos
usted y un plan de la Parte D
El plan puede requerir que usted
pruebe primero un medicamento
para tratar su condicioacuten antes de
cubrir otro medicamento para esa
condicioacuten
Ciertos medicamentos tienen un
liacutemite de cantidad
Su proveedor debe obtener
autorizacioacuten previa de Preferred
Select Care (HMO-SNP) para
ciertos medicamentos
Usted debe acudir a ciertas
farmacias para que le dispensen
un nuacutemero muy limitado de
medicamentos Esto se debe al
manejo especial de esos
medicamentos a la coordinacioacuten
de proveedores o los
25
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
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personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea requisitos de educacioacuten al
25 paciente que no pueden ser
proporcionados por la mayoriacutea Medicamentos por de las farmacias en su red Receta para Paciente Dichos medicamentos aparecen Ambulatorio listados en el sitio de Internet del
Medicamentos plan en el formulario en los
Cubiertos bajo la materiales impresos y bajo la
Parte D de Medicare seccioacuten Medicare Prescription
Drug Plan Finder que aparece en
la Internet bajo Medicaregov
Si el costo actual de un
medicamento es menos que la
cifra del costo compartido
normal de dicho medicamento
usted pagaraacute el costo actual no
el monto maacutes elevado del costo
compartido
Si usted solicita una excepcioacuten al
formulario por un medicamento
y Preferred Select Care
(HMO-SNP) aprueba la
excepcioacuten usted pagaraacute el costo
del Nivel 3 El costo compartido
de ese medicamento de Marca
No Preferida
Dentro de la Red
$0 deducible
Los medicamentos
suplementarios no cuentan para
sus gastos de bolsillo
Cobertura Inicial
Usted paga lo siguiente hasta que
los costos totales de los
medicamentos alcancen $2970
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Preferred Select Care (HMO-SNP)
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Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Farmacia de la Red
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de dos
meses (60 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de tres
meses (90 diacuteas) en este nivel
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
27
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Preferred Select Care (HMO-SNP)
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Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
$180 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Farmacia de Cuidado a Largo Plazo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(34 diacuteas) en este nivel
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
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(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
Por favor tenga en cuenta que
los medicamentos de marca
deben ser dispensados en
incrementos en centros de
cuidado a largo plazo Los
medicamentos geneacutericos pueden
ser dispensados en incrementos
Contacte a su plan acerca de la
facturacioacuten por costo
compartidocobros cuando le
dispensen un suministro de
menos de un mes
Oacuterdenes por Correo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de dos
meses (60 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de tres
meses (90 diacuteas) en este nivel
29
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
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Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
30
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Lapso en la Cobertura
Una vez que su costo total anual
por medicamentos alcance
$2970 usted recibe cobertura
limitada por el plan en ciertos
medicamentos Tambieacuten recibiraacute
un descuento en medicamentos
de marca y generalmente no
pagaraacute maacutes del 475 del costo
del plan por los medicamentos
de marca y 79 del costo del
plan por medicamentos
geneacutericos hasta que su gasto de
bolsillo anual alcance $4750
Lapso en la Cobertura Adicional
El plan cubre 611 geneacutericos del
formulario (76 de los
medicamentos geneacutericos del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 810 geneacutericos
que son cubiertos en el
formulario
El plan cubre 31 marcas del
formulario (67 de los
medicamentos de marca del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 523 marcas
que estaacuten cubiertas en el
formulario
31
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea El plan ofrece cobertura
25 adicional durante el lapso en la
cobertura en los siguientes Medicamentos por niveles Receta para Paciente
Ambulatorio Usted paga lo siguiente
Medicamentos Farmacia de la Red
Cubiertos bajo la Nivel 1 Geneacutericos
Parte D de Medicare $0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de dos meses (60 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de tres meses (90 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
Farmacia de Cuidado a Largo Plazo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(34 diacuteas) por todos los
medicamentos cubiertos en
este nivel
Por favor tenga en cuenta que
los medicamentos de marca
deben ser dispensados en
incrementos en centros de
cuidado a largo plazo Los
medicamentos geneacutericos pueden
ser dispensados en incrementos
32
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Contacte a su plan acerca de la
25 facturacioacuten por costo
compartidocobros cuando le Medicamentos por dispensen un suministro de Receta para Paciente menos de un mes Ambulatorio
Oacuterdenes por Correo Medicamentos
Cubiertos bajo la Nivel 1 Geneacutericos
Parte D de Medicare $0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de dos meses (60 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de tres meses (90 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
Cobertura Catastroacutefica
Una vez que su gasto de bolsillo
anual por medicamentos alcance
$4750 usted paga el maacuteximo
de
5 coseguro oacute
$265 copago por
medicamentos geneacutericos
(incluyendo medicamentos
de marca tratados como
medicamentos geneacutericos) y
$660 copago por los demaacutes
medicamentos
33
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Fuera de la Red
Los medicamentos del Plan
pudieran ser cubiertos en
circunstancias especiales como
por ejemplo en caso de
enfermedad al viajar fuera del
aacuterea de servicio del plan donde
no hay una farmacia de la red
Usted pudiera incurrir costos
adicionales a los costos de su
costo compartido normal por
medicamentos recibidos en una
farmacia fuera de la red
Ademaacutes usted pudiera tener que
pagar a la farmacia la suma total
del medicamento y someter
documentacioacuten para recibir un
reembolso de Preferred
Select Care (HMO-SNP)
Cobertura Inicial Fuera de la Red
Una vez que su costo total anual
por medicamentos obtenidos
fuera de la red alcance $2970 a
usted se le reembolsaraacute hasta el
costo total del plan del
medicamento menos lo
siguiente
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
34
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Lapso en la Cobertura Fuera de la Red Se le reembolsaraacute hasta el 21
del costo permitido por el plan
por medicamentos geneacutericos
obtenidos fuera de la red hasta
que sus gastos totales de bolsillo
anuales en medicamentos
alcancen $4750 Por favor
tenga en cuenta que el costo
permitido por el plan pudiera ser
menor que el precio pagado por
sus medicamentos en una
farmacia de fuera de la red
35
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Se le reembolsaraacute hasta el 525
25 del costo permitido por el plan
por medicamentos de marca Medicamentos por obtenidos fuera de la red hasta Receta para Paciente que sus gastos totales de bolsillo Ambulatorio anuales en medicamentos
Medicamentos alcancen $4750 Por favor tenga
Cubiertos bajo la en cuenta que el costo permitido
Parte D de Medicare por el plan pudiera ser menor
que el precio pagado por sus
medicamentos en una farmacia
de fuera de la red
Lapso en la Cobertura Adicional Fuera de la Red El plan cubre 611 geneacutericos del
formulario (76 de los
medicamentos geneacutericos del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 810 geneacutericos
que son cubiertos en el
formulario
El plan cubre 31 marcas del
formulario (67 de los
medicamentos de marca del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 523 marcas
que estaacuten cubiertas en el
formulario
A usted se le reembolsaraacute hasta
el costo total del plan por estos
medicamentos obtenidos fuera
de la red menos lo siguiente
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
36
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Cobertura Catastroacutefica Fuera de la Red
Despueacutes que sus gastos de
bolsillo anuales alcancen $4750
a usted se le reembolsaraacuten los
medicamentos obtenidos fuera
de la red hasta el costo total del
plan del medicamento menos su
parte del costo compartido que
seraacute el maacuteximo de
5 coseguro oacute
$265 copago por
medicamentos geneacutericos
(incluyendo medicamentos
de marca tratados como
medicamentos geneacutericos) y
$660 copago por los demaacutes
medicamentos
37
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Preferred Select Care Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare
(HMO-SNP)
SERVICIOS MEDICOS Y SUMINISTROS AMBULATORIOS
26 Servicios
Dentales
No estaacuten cubiertos los servicios
dentales preventivos (tales como
limpiezas)
Dentro de la Red
$0 copago por beneficios
dentales cubiertos por Medicare
$0 copago por los siguientes
beneficios dentales preventivos
Un examen dental cada seis
meses
Una limpieza cada seis
meses
Un tratamiento de fluoruro
cada antildeo
Una radiografiacutea dental cada
antildeo
El plan ofrece beneficios
dentales comprensivos
adicionales
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea las paacuteginas 43 y 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Dentales)
27 Servicios
Auditivos
No estaacuten cubiertos los exaacutemenes
de audicioacuten rutinarios ni los
audiacutefonos suplementarios
20 coseguro en las pruebas
para diagnosticar la audicioacuten
Dentro de la Red
$0 copago por examenes
auditivos de diagnoacutestico
cubiertos por Medicare
$0 copago por un examen
auditivo de rutina suplementario
cada antildeo
$0 copago por hasta dos
evaluaciones adaptaciones por
audiacutefonos cada dos antildeos
38
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea $0 copago por hasta dos
27 audiacutefonos cada dos antildeos
Liacutemite $1000 de cobertura del Servicios plan para audiacutefonos cada dos Auditivos antildeos
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Auditivos)
28 20 coseguro por diagnoacutestico y
tratamiento de enfermedades y Dentro de la Red
$0 copago por diagnoacutestico y Servicios de
condiciones de la vista tratamiento de enfermedades y la vista
No estaacuten cubiertos los exaacutemenes
de rutina ni los espejuelos
suplementarios
Medicare paga por un par de
espejuelos o lentes de contacto
despueacutes de cirugiacutea de cataratas
Exaacutemenes anuales de glaucoma
estaacuten cubiertos para personas que
esteacuten en riesgo
condiciones de la vista cubiertos
por Medicare
$0 copago por un examen
suplementario de rutina de la
vista cada antildeo
$0 copago por un par de
espejuelos o lentes de contacto
despueacutes de cirugiacutea de cataratas
cubiertos por Medicare
$0 copago por
Espejuelos
Lentes de contacto
Lentes
Marcos
Liacutemite $200 de cobertura del
plan para espejuelos y lentes de
contacto cada antildeo
El plan ofrece beneficios
adicionales de la visioacuten
Contacte al plan para maacutes
informacioacuten
(Vea la paacutegina 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios de la Vista)
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Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
29 Medicamentos
Sin Receta (OTC)
No estaacuten cubiertos Por favor visite nuestra paacutegina
en la Internet para revisar nuestra
lista de Medicamentos Sin
Receta (OTC) Los
medicamentos sin receta soacutelo
pueden ser comprados por el
miembro Por favor contacte al
plan para obtener instrucciones
especiacuteficas sobre coacutemo usar este
beneficio
(Vea la paacutegina 45 para
informacioacuten acerca de los
Medicamentos Sin Receta)
30 Transporte
(rutina)
No estaacute cubierto Dentro de la Red
Este plan no cubre transporte de
rutina suplementario
31 Acupuntura
No estaacute cubierta Dentro de la Red
Este plan no cubre acupuntura
40
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Los beneficios la prima los copagos yo coseguros pueden cambiar a partir del 1ro de enero
del 2014 Por favor contacte a Preferred Care Partners para detalles
INFORMACIOacuteN ADICIONAL
Prima y Otra Informacioacuten Importante
Liacutemite Maacuteximo de Gastos de Bolsillo (MOOP)
Lo maacuteximo que usted pagaraacute en gastos de bolsillo por servicios dentro de la red cubiertos bajo las
Partes A y B de Medicare seraacute $5400 Sus costos por servicios meacutedicos cubiertos (tales como
copagos) cuentan para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo Una vez que usted alcanza el maacuteximo
de gastos de bolsillo usted por lo general no paga nada por los servicios cubiertos bajo la Parte A
y la Parte B por el resto del antildeo Sus costos de medicamentos por receta de la Parte D no cuentan
para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo
Devolucioacuten de la Prima de la Parte B
El Plan reduciraacute su prima mensual de la Parte B de Medicare en una suma de hasta $4000 Si
usted recibe Ayuda Adicional para pagar por su prima de la Parte B de Medicare o estaacute pagando
una penalidad por afiliacioacuten tardiacutea (LEP) dicha suma pudiera ser menor El proceso pudiera
tomar hasta tres meses a partir de la fecha efectiva de su inscripcioacuten en el Plan
Visitas al Consultorio del Meacutedico
Se requiere un referido de su Meacutedico de Cabecera para visitas a especialistas dentro de la red
Cuidado de Emergencia
Cobertura Mundial
En caso de una emergencia meacutedica en cualquier parte del mundo fuera de los Estados Unidos el
plan cubriraacute hasta el 100 del reembolso permitido por Medicare menos un copago de $65 por
los servicios de emergencia tal como si hubieren sido prestados en los Estados Unidos Por favor
refieacuterase a su Evidencia de Cobertura (EOC) para conocer la definicioacuten de una emergencia
meacutedica Al someter una solicitud de reembolso por favor incluya la siguiente documentacioacuten
copia de sus expedientes meacutedicos del hospital la cliacutenica yo del meacutedico copia de la cuenta
detallada del hospital la cliacutenica yo del meacutedico prueba de pago y prueba de la compra de un
boleto de viaje (aeroliacutenea crucero etc)
41
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Cuidado Requerido con Urgencia
NO hay cobertura fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas
Equipo Meacutedico Duradero (DME)
El coseguro de 20 se aplica uacutenicamente a vehiacuteculos de motor cubiertos por Medicare
incluyendo sillas de ruedas eleacutectricas sillas de ruedas y motonetas adaptadas mecanismo para
elevar sillas sistemas de oxiacutegeno liacutequido concentradores de oxiacutegeno portaacutetiles cajas de
resonancia estimuladores de crecimiento oacuteseo estimuladores osteogeneacutesicos camas especiales
artiacuteculos especiales de marca y bombas de insulina
Programas y Suministros para la Diabetes
Este plan cubre ciertos dispositivos para diabeacuteticos (monitores de glucosa tiras para la prueba de
glucosa y lancetas)
Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea
Algunas radiografiacuteas y procedimientos de diagnoacutestico especiacuteficos estaacuten cubiertos sin autorizacioacuten
aunque se requiere un referido de un Meacutedico de Cabecera de la red yo de un meacutedico especialista
de la red
Por radiografiacuteas usted paga
$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$0 copago en la consulta de un especialista de la red
$0 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$0 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
En servicios de radiologiacutea para hacer diagnoacutesticos tales como escanes del tipo MRI MRA PET
CTA CT y Prueba de Estreacutes usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
Por todos los demaacutes servicios de diagnoacutesticos y pruebas (excepto radiografiacuteas) usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
42
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Servicios Preventivos de Educacioacuten y Bienestar y otros Programas de Beneficios Suplementarios
Membresiacutea en gimnasioClases de Salud Fiacutesica
El programa SilverampFitreg es un programa de salud y acondicionamiento fiacutesico Ademaacutes de una
membresiacutea en un centro de acondicionamiento participante usted puede seleccionar un centro de
ejercitacioacuten como ldquoJazzerciserdquo yoga pilates (donde esteacuten disponibles) o clases de
acondicionamiento en grupo O puede optar por recibir acondicionamiento en el hogar en el caso
de miembros que no puedan asistir a un centro de acondicionamiento o que prefieran ejercitarse
en la comodidad de su hogar Los miembros recibiraacuten materiales educativos sobre temas de la
salud por correo seraacuten invitados a actividades sociales en el club y recibiraacuten el boletiacuten trimestral
Silver Slate Ademaacutes usted tendraacute acceso a un sitio en la Internet disentildeado especiacuteficamente para
los miembros de SilverampFitreg Antes de participar en este o en cualquier otro programa de
ejercitacioacuten o control de peso es importante que usted consulte con su meacutedico u otro profesional
calificado de la salud
Liacutenea Telefoacutenica de Enfermeriacutea
Este beneficio lo proveen profesionales de la salud licenciados Le ofrece a los miembros asesoriacutea
de enfermeriacutea por teleacutefono informacioacuten sobre servicios de salud consejos sobre tratamientos en
el hogar referidos para cuidados apropiados y otros servicios no-cliacutenicos Puede llamar a
CareNet al 1(877)748-1117 24 horas al diacutea7 diacuteas a la semana incluyendo diacuteas festivos
Educacioacuten de la salud
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten sobre salud de parte de
un profesional de la salud calificado
Educacioacuten nutricional
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten nutricional de parte de
un profesional de la salud calificado
Servicios Dentales
Los beneficios cubiertos listados a continuacioacuten son vaacutelidos solamente si el tratamiento es administrado por un dentista general que sea proveedor de la red
$0 copago por los siguientes servicios dentales Exaacutemenes orales completos (uno cada antildeo) Exaacutemenes orales perioacutedicos (dos cada antildeo uno cada seis meses) Aplicacioacuten de fluoruro (uno por antildeo) Seis diferentes procedimientos de rayos-x (un par por antildeo) Limpiezas profilaxis (dos por antildeo una cada seis meses) Empastes (dos empastes por antildeo) Dentaduras superiores completas (una cada cinco antildeos)
43
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Dentaduras inferiores completas (una cada cinco antildeos)
Dentadura superior inmediata (una cada cinco antildeos)
Dentadura inferior inmediata (una cada cinco antildeos)
Parcial superior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Parcial Inferior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Rebasados parciales y dentaduras hechos en la consulta (tres procedimientos de rebasado de
dentaduras por antildeo)
Extracciones sencillas y quiruacutergicas (dos procedimientos al antildeo)
Usted recibiraacute los siguientes descuentos por otros servicios dentales que no aparecen arriba
Descuentos de 25-50 en servicios baacutesicos y mayores prestados por un proveedor
participante de la red
Descuento de 25 en cuidado de especialidad prestado por un proveedor participante de la
red
La cobertura limitaciones restricciones y copagos por servicios dentales completos pudieran
variar Por favor refieacuterase a la tabla de beneficios del plan para maacutes detalles
Servicios Auditivos
La cobertura incluye un beneficio de $500 por un audiacutefono por oiacutedo cada dos antildeos hasta un
beneficio maacuteximo de $1000 cada dos antildeos
Servicios de la Vista
Los siguientes beneficios son vaacutelidos solamente cuando el tratamiento lo provea un optometrista
participante de la red
$200 de liacutemite al antildeo en todas las recetas cubiertas por el plan (lentes de contacto adaptacioacuten
armaduras lentes agregados opciones y mejoramientos)
Un examen de rutina de la vista por antildeo
Un par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de una cirugiacutea de catarata
$0 copago por el diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y problemas de la vista cuando sean
tratados por un optometrista participante de la red Usted paga un copago de $25 por cada visita a
la consulta de un oftalmoacutelogo
44
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Medicamentos Sin Receta (OTC)
Este plan ofrece un beneficio mensual de $25 para la compra de medicamentos de venta al
puacuteblico sin receta y artiacuteculos necesarios meacutedicamente Estos productos incluyen medicamentos
sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el catarro medicamentos para
la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para
maacutes informacioacuten o para pedir un formulario para ordenar llame a nuestro Departamento de
Servicio al Miembro Tambieacuten puede visitar Navarro Discount Pharmacy o llamarlos sin cargo al
1(888) 628-2770 Le sugerimos que consulte a su meacutedico de cabecera sobre cuaacutel de estos
productos de venta sin receta pudiera ser maacutes beneficioso para su salud y su bienestar en general
Medicamentos Excluidos (No de la Parte D) Cubiertos por Preferred Care Partners
Usted paga el copago del Nivel 2 por medicamentos cubiertos para la disfuncioacuten ereacutectil en una
farmacia de la red o en una farmacia de oacuterdenes por correo El costo de estos medicamentos que
no son de la Parte D no puede aplicarse al costo total anual de sus medicamentos
Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios por favor llame al Departamento de Servicio
al Miembro de Preferred Care Partners al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la introduccioacuten de
este folleto Tambieacuten puede referirse a su manual de Evidencia de Cobertura (EOC) para
informarse sobre los detalles de los beneficios del plan
45
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Reglas de autorizacioacuten pudieran
18 aplicar
Equipo Meacutedico (Vea la paacutegina 42 para
Duradero informacioacuten acerca de Equipo
(Incluye sillas de ruedas Meacutedico Duradero)
oxiacutegeno etc)
19 20 coseguro Dentro de la Red
Dispositivos Proteacutesicos $0 copago por los dispositivos
(Incluye aparatos proteacutesicos cubiertos por
ortopeacutedicos Medicare
extremidades y ojos Reglas de autorizacioacuten pudieran artificiales etc) aplicar
20 20 coseguro en el Dentro de la Red
Programas y
Suministros para
entrenamiento para aprender a
manejar su diabetes $0 copago en el entrenamiento
para aprender a controlar su
la Diabetes 20 coseguro en los suministros
para la diabetes
20 coseguro en los zapatos
terapeacuteuticos o insertos para
diabeacuteticos
diabetes cubierto por Medicare
$0 copago por los siguientes
servicios cubiertos por Medicare
Suministros para el autoshy
monitoreo de la diabetes
Zapatos o insertos
terapeacuteuticos
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 42 para
informacioacuten acerca de los
Programas y Suministros para la
Diabetes)
21 Pruebas de
Diagnoacutestico
Radiografiacuteas
Servicios de
Laboratorio y
Servicios de Radiologiacutea
20 coseguro para exaacutemenes de
diagnoacutestico y radiografiacuteas
$0 copago por los servicios de
laboratorio cubiertos por
Medicare
Dentro de la Red
$0 copago por servicios
cubiertos por Medicare
Servicios de laboratorio
Radiografiacuteas
18
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Servicios de laboratorio $50 a $150 copago por
21 Medicare cubre los servicios de
laboratorio medicamente procedimientos de diagnoacutestico y
exaacutemenes cubiertos por Pruebas de necesarios dispuestos por su Medicare Diagnoacutestico meacutedico siempre que eacutestos sean Radiografiacuteas efectuados por un laboratorio
$50 a $150 copago por servicios
Servicios de certificado ndash Clinical Laboratory de radiologiacutea para diagnosticar
Laboratorio y Improvement Amendments (no incluyen radiografiacuteas)
Servicios de Radiologiacutea (CLIA) ndash que participe en el
programa Medicare Los
servicios de laboratorio se hacen
para ayudar a su meacutedico a
diagnosticar o excluir una
supuesta enfermedad o
condicioacuten Medicare no cubre la
mayoriacutea de las pruebas de rutina
suplementarias como la
medicioacuten del colesterol
cubiertas por Medicare
20 del costo por servicios de
radiologiacutea terapeacuteutica cubiertos
por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 42 para
informacioacuten acerca de Pruebas
de Diagnoacutestico Radiografiacuteas
Servicios de Laboratorio y
Servicios de Radiologiacutea)
22 20 coseguro en servicios de
Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca Dentro de la Red
Servicios de $75 copago por Servicios de
Rehabilitacioacuten 20 coseguro en servicios de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca
Cardiacos y Rehabilitacioacuten Pulmonar cubiertos por Medicare
Pulmonares 20 coseguro en Servicios
Intensivos de Rehabilitacioacuten
Cardiacuteaca
Esto aplica a servicios provistos
en la consulta de un doctor Los
servicios provistos por los
departamentos ambulatorios de
los hospitales tienen costos
compartidos estipulados
$75 copago por Servicios
Intensivos de Rehabilitacioacuten
Cardiacuteaca Cubiertos por Medicare
$75 copago por Servicios de
Rehabilitacioacuten Pulmonar
cubiertos por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
19
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
SERVICIOS PREVENTIVOS DE EDUCACIOacuteN Y BIENESTAR Y OTROS
PROGRAMAS DE BENEFICIOS SUPLEMENTARIOS
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
No hay coseguro copago o
deducible en lo siguiente
Prueba de Aneurisma Aoacutertico
Abdominal
Medicioacuten de la Meacutedula Oacutesea
Cubierta una vez cada 24
meses (o con maacutes frecuencia
si se require medicamente) si
usted cumple con ciertas
condiciones meacutedicas
Pruebas Cardiovasculares
Pruebas de Caacutencer Cervical y
Vaginal Cubiertas una vez
cada 2 antildeos Cubiertas una
vez al antildeo para mujeres de
alto riesgo que tengan
Medicare
Prueba del Caacutencer
Colorrectal
Prueba de la Diabetes
Vacuna contra la Gripe
Vacuna contra la Hepatitis B
para personas de alto riesgo
que tengan Medicare
Prueba del VIH $0 copago
por la prueba del VIH
aunque usted por lo general
paga el 20 de la cantidad
aprobada por Medicare para
la visita al doctor La prueba
del VIH estaacute cubierta en
casos de personas
embarazadas con Medicare y
en casos de personas con alto
riesgo de contraer dicha
infeccioacuten incluyendo
cualquier persona
Dentro de la Red
$0 copago por todos los
servicios preventivos cubiertos
bajo Medicare original con cero
costo compartido
Cualquier servicio preventivo
adicional aprobado por Medicare
a mediados del antildeo seraacute cubierto
por el plan o por Medicare
original
El plan cubre un exaacutemen fiacutesico
anual
El plan cubre los siguientes
programas suplementarios de
educacioacuten y bienestar
Educacioacuten de salud
Educacioacuten Nutricional
Membresiacutea en
gimnasioClases de Salud
Fiacutesica
Liacutenea Telefoacutenica de
Enfermeriacutea
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 43 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Preventivos de
Educacioacuten y Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios)
20
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
que solicite hacerse la
pruebaMedicare cubre esta
prueba una vez cada 12
meses o hasta tres veces
durante el embarazo
Prueba del Caacutencer del Seno
(Mamografiacutea) Medicare
cubre las mamografiacuteas cada
12 meses para todas las
mujeres con Medicare de 40
antildeos o mayores Medicare
cubre una mamografiacutea baacutesica
(baseline) para todas las
mujeres entre 35 y 39 antildeos
Servicios de Terapia Meacutedica
Nutricional La terapia
nutricional es para personas
que sufran de diabetes o de
enfermedad renal (que no
esteacuten en diaacutelisis o que no
hayan tenido un trasplante de
rintildeoacuten) cuando sean referidas
por un doctor Estos servicios
pueden ser administrados por
un dietista certificado y
pudieran incluir una
evaluacioacuten nutricional y
asesoramiento para ayudarle
a manejar su diabetes o su
enfermedad renal Plan de
Prevencioacuten Personalizado
(Visitas Anuales de
Prevencioacuten)
Vacuna contra la Neumoniacutea
Usted pudiera requerir la
vacuna contra la Neumoniacutea
una vez en la vida Llame a
su doctor para maacutes
informacioacuten
21
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
Prueba del Caacutencer de la
Proacutestata ndash Soacutelo la prueba
conocida como Antiacutegeno
Especiacutefico de la Proacutestata
(PSA) Cubierta una vez al
antildeo para todos los hombres
mayores de 50 antildeos con
Medicare
Dejar de Fumar (asesoriacutea
para dejar de fumar)
Cubierto si lo ordena su
doctor Incluye dos intentos
de asesoriacutea en un periacuteodo de
12 meses Cada intento
incluye hasta cuatro visitas
personales
Pruebas e intervenciones de
consejeriacutea de
comportamiento en cuidado
primario para reducir el mal
uso del alcohol
Prueba de depresioacuten en
adultos
Prueba de infeccioacuten
transmitida sexualmente
(STI) y asesoriacutea de
comportamiento de alta
intensidad para prevenir
infecciones de este tipo
Consejeriacutea de
comportamiento intensiva
para la Enfermedad
Cardiovascular (dos veces al
antildeo)
Terapia de comportamiento
intensiva para la obesidad
Examen Fiacutesico Bienvenido a
Medicare (examen fiacutesico
preventivo inicial)
22
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
Cuando usted se afilia a la
Parte B de Medicare se hace
elegible para lo siguiente
Durante los primeros 12
meses de su nueva cobertura
de la Parte B puede recibir
un Examen Fiacutesico
Bienvenido a Medicare o una
Visita Anual de Prevencioacuten
Despueacutes de sus primeros 12
meses usted puede recibir
una Visita Anual de
Prevencioacuten cada 12 meses
24 20 coseguro por diaacutelisis renal Dentro de la Red
Enfermedad Renal 20 coseguro en los servicios de $0 copago por diaacutelisis renal
y Condiciones educacioacuten sobre la enfermedad
renal
cubierta por Medicare
$0 copago en servicios
educativos sobre la enfermedad
renal cubiertos por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
23
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Preferred Select Care Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare
(HMO-SNP)
BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS POR RECETA
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
La mayoriacutea de los medicamentos
no estaacuten cubiertos por Medicare
Original Usted puede agregar
cobertura de medicamentos por
receta a Medicare Original
afiliaacutendose a un Plan de
Medicinas por receta de
Medicare oacute puede obtener toda
su cobertura de Medicare
incluyendo cobertura de
medicamentos por receta
afiliaacutendose a un Plan Medicare
Advantage o a un Plan de Costos
de Medicare que ofrezca
cobertura de medicamentos por
receta
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte B de Medicare
20 del costo por
medicamentos de quimioterapia
cubiertos por la Parte B y de
otros medicamentos cubiertos
por la Parte B
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Este plan usa un formulario El
plan le enviaraacute el formulario
Usted tambieacuten puede accesar el
formulario en nuestra paacutegina de
Internet
wwwmypreferredcarecommis
medicamentos
Diferentes gastos de bolsillo
pudieran aplicar para personas
con
ingresos limitados
que residen en instalaciones
de cuidado a largo plazo oacute
que tengan acceso a
Instalaciones Indias
24
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Tribales Urbanas (Servicios
de Salud Indios)
El plan ofrece cobertura nacional
de medicamentos por receta
dentro de la red (esto incluye los
50 estados y el Distrito de
Columbia) Esto significa que
usted pagaraacute la misma cantidad
de costo compartido en
medicamentos por receta si los
obtiene en una farmacia dentro
de la red fuera del area de
servicio del plan (por ejemplo
cuando usted viaja)
Los costos totales anuales de los
medicamentos son los costos
totales de medicamentos que
hayan sido pagados por ambos
usted y un plan de la Parte D
El plan puede requerir que usted
pruebe primero un medicamento
para tratar su condicioacuten antes de
cubrir otro medicamento para esa
condicioacuten
Ciertos medicamentos tienen un
liacutemite de cantidad
Su proveedor debe obtener
autorizacioacuten previa de Preferred
Select Care (HMO-SNP) para
ciertos medicamentos
Usted debe acudir a ciertas
farmacias para que le dispensen
un nuacutemero muy limitado de
medicamentos Esto se debe al
manejo especial de esos
medicamentos a la coordinacioacuten
de proveedores o los
25
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea requisitos de educacioacuten al
25 paciente que no pueden ser
proporcionados por la mayoriacutea Medicamentos por de las farmacias en su red Receta para Paciente Dichos medicamentos aparecen Ambulatorio listados en el sitio de Internet del
Medicamentos plan en el formulario en los
Cubiertos bajo la materiales impresos y bajo la
Parte D de Medicare seccioacuten Medicare Prescription
Drug Plan Finder que aparece en
la Internet bajo Medicaregov
Si el costo actual de un
medicamento es menos que la
cifra del costo compartido
normal de dicho medicamento
usted pagaraacute el costo actual no
el monto maacutes elevado del costo
compartido
Si usted solicita una excepcioacuten al
formulario por un medicamento
y Preferred Select Care
(HMO-SNP) aprueba la
excepcioacuten usted pagaraacute el costo
del Nivel 3 El costo compartido
de ese medicamento de Marca
No Preferida
Dentro de la Red
$0 deducible
Los medicamentos
suplementarios no cuentan para
sus gastos de bolsillo
Cobertura Inicial
Usted paga lo siguiente hasta que
los costos totales de los
medicamentos alcancen $2970
26
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Farmacia de la Red
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de dos
meses (60 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de tres
meses (90 diacuteas) en este nivel
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
27
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
$180 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Farmacia de Cuidado a Largo Plazo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(34 diacuteas) en este nivel
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
28
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
Por favor tenga en cuenta que
los medicamentos de marca
deben ser dispensados en
incrementos en centros de
cuidado a largo plazo Los
medicamentos geneacutericos pueden
ser dispensados en incrementos
Contacte a su plan acerca de la
facturacioacuten por costo
compartidocobros cuando le
dispensen un suministro de
menos de un mes
Oacuterdenes por Correo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de dos
meses (60 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de tres
meses (90 diacuteas) en este nivel
29
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
30
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Lapso en la Cobertura
Una vez que su costo total anual
por medicamentos alcance
$2970 usted recibe cobertura
limitada por el plan en ciertos
medicamentos Tambieacuten recibiraacute
un descuento en medicamentos
de marca y generalmente no
pagaraacute maacutes del 475 del costo
del plan por los medicamentos
de marca y 79 del costo del
plan por medicamentos
geneacutericos hasta que su gasto de
bolsillo anual alcance $4750
Lapso en la Cobertura Adicional
El plan cubre 611 geneacutericos del
formulario (76 de los
medicamentos geneacutericos del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 810 geneacutericos
que son cubiertos en el
formulario
El plan cubre 31 marcas del
formulario (67 de los
medicamentos de marca del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 523 marcas
que estaacuten cubiertas en el
formulario
31
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea El plan ofrece cobertura
25 adicional durante el lapso en la
cobertura en los siguientes Medicamentos por niveles Receta para Paciente
Ambulatorio Usted paga lo siguiente
Medicamentos Farmacia de la Red
Cubiertos bajo la Nivel 1 Geneacutericos
Parte D de Medicare $0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de dos meses (60 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de tres meses (90 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
Farmacia de Cuidado a Largo Plazo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(34 diacuteas) por todos los
medicamentos cubiertos en
este nivel
Por favor tenga en cuenta que
los medicamentos de marca
deben ser dispensados en
incrementos en centros de
cuidado a largo plazo Los
medicamentos geneacutericos pueden
ser dispensados en incrementos
32
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Contacte a su plan acerca de la
25 facturacioacuten por costo
compartidocobros cuando le Medicamentos por dispensen un suministro de Receta para Paciente menos de un mes Ambulatorio
Oacuterdenes por Correo Medicamentos
Cubiertos bajo la Nivel 1 Geneacutericos
Parte D de Medicare $0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de dos meses (60 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de tres meses (90 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
Cobertura Catastroacutefica
Una vez que su gasto de bolsillo
anual por medicamentos alcance
$4750 usted paga el maacuteximo
de
5 coseguro oacute
$265 copago por
medicamentos geneacutericos
(incluyendo medicamentos
de marca tratados como
medicamentos geneacutericos) y
$660 copago por los demaacutes
medicamentos
33
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Fuera de la Red
Los medicamentos del Plan
pudieran ser cubiertos en
circunstancias especiales como
por ejemplo en caso de
enfermedad al viajar fuera del
aacuterea de servicio del plan donde
no hay una farmacia de la red
Usted pudiera incurrir costos
adicionales a los costos de su
costo compartido normal por
medicamentos recibidos en una
farmacia fuera de la red
Ademaacutes usted pudiera tener que
pagar a la farmacia la suma total
del medicamento y someter
documentacioacuten para recibir un
reembolso de Preferred
Select Care (HMO-SNP)
Cobertura Inicial Fuera de la Red
Una vez que su costo total anual
por medicamentos obtenidos
fuera de la red alcance $2970 a
usted se le reembolsaraacute hasta el
costo total del plan del
medicamento menos lo
siguiente
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
34
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Lapso en la Cobertura Fuera de la Red Se le reembolsaraacute hasta el 21
del costo permitido por el plan
por medicamentos geneacutericos
obtenidos fuera de la red hasta
que sus gastos totales de bolsillo
anuales en medicamentos
alcancen $4750 Por favor
tenga en cuenta que el costo
permitido por el plan pudiera ser
menor que el precio pagado por
sus medicamentos en una
farmacia de fuera de la red
35
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Se le reembolsaraacute hasta el 525
25 del costo permitido por el plan
por medicamentos de marca Medicamentos por obtenidos fuera de la red hasta Receta para Paciente que sus gastos totales de bolsillo Ambulatorio anuales en medicamentos
Medicamentos alcancen $4750 Por favor tenga
Cubiertos bajo la en cuenta que el costo permitido
Parte D de Medicare por el plan pudiera ser menor
que el precio pagado por sus
medicamentos en una farmacia
de fuera de la red
Lapso en la Cobertura Adicional Fuera de la Red El plan cubre 611 geneacutericos del
formulario (76 de los
medicamentos geneacutericos del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 810 geneacutericos
que son cubiertos en el
formulario
El plan cubre 31 marcas del
formulario (67 de los
medicamentos de marca del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 523 marcas
que estaacuten cubiertas en el
formulario
A usted se le reembolsaraacute hasta
el costo total del plan por estos
medicamentos obtenidos fuera
de la red menos lo siguiente
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
36
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Cobertura Catastroacutefica Fuera de la Red
Despueacutes que sus gastos de
bolsillo anuales alcancen $4750
a usted se le reembolsaraacuten los
medicamentos obtenidos fuera
de la red hasta el costo total del
plan del medicamento menos su
parte del costo compartido que
seraacute el maacuteximo de
5 coseguro oacute
$265 copago por
medicamentos geneacutericos
(incluyendo medicamentos
de marca tratados como
medicamentos geneacutericos) y
$660 copago por los demaacutes
medicamentos
37
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Preferred Select Care Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare
(HMO-SNP)
SERVICIOS MEDICOS Y SUMINISTROS AMBULATORIOS
26 Servicios
Dentales
No estaacuten cubiertos los servicios
dentales preventivos (tales como
limpiezas)
Dentro de la Red
$0 copago por beneficios
dentales cubiertos por Medicare
$0 copago por los siguientes
beneficios dentales preventivos
Un examen dental cada seis
meses
Una limpieza cada seis
meses
Un tratamiento de fluoruro
cada antildeo
Una radiografiacutea dental cada
antildeo
El plan ofrece beneficios
dentales comprensivos
adicionales
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea las paacuteginas 43 y 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Dentales)
27 Servicios
Auditivos
No estaacuten cubiertos los exaacutemenes
de audicioacuten rutinarios ni los
audiacutefonos suplementarios
20 coseguro en las pruebas
para diagnosticar la audicioacuten
Dentro de la Red
$0 copago por examenes
auditivos de diagnoacutestico
cubiertos por Medicare
$0 copago por un examen
auditivo de rutina suplementario
cada antildeo
$0 copago por hasta dos
evaluaciones adaptaciones por
audiacutefonos cada dos antildeos
38
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea $0 copago por hasta dos
27 audiacutefonos cada dos antildeos
Liacutemite $1000 de cobertura del Servicios plan para audiacutefonos cada dos Auditivos antildeos
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Auditivos)
28 20 coseguro por diagnoacutestico y
tratamiento de enfermedades y Dentro de la Red
$0 copago por diagnoacutestico y Servicios de
condiciones de la vista tratamiento de enfermedades y la vista
No estaacuten cubiertos los exaacutemenes
de rutina ni los espejuelos
suplementarios
Medicare paga por un par de
espejuelos o lentes de contacto
despueacutes de cirugiacutea de cataratas
Exaacutemenes anuales de glaucoma
estaacuten cubiertos para personas que
esteacuten en riesgo
condiciones de la vista cubiertos
por Medicare
$0 copago por un examen
suplementario de rutina de la
vista cada antildeo
$0 copago por un par de
espejuelos o lentes de contacto
despueacutes de cirugiacutea de cataratas
cubiertos por Medicare
$0 copago por
Espejuelos
Lentes de contacto
Lentes
Marcos
Liacutemite $200 de cobertura del
plan para espejuelos y lentes de
contacto cada antildeo
El plan ofrece beneficios
adicionales de la visioacuten
Contacte al plan para maacutes
informacioacuten
(Vea la paacutegina 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios de la Vista)
39
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
29 Medicamentos
Sin Receta (OTC)
No estaacuten cubiertos Por favor visite nuestra paacutegina
en la Internet para revisar nuestra
lista de Medicamentos Sin
Receta (OTC) Los
medicamentos sin receta soacutelo
pueden ser comprados por el
miembro Por favor contacte al
plan para obtener instrucciones
especiacuteficas sobre coacutemo usar este
beneficio
(Vea la paacutegina 45 para
informacioacuten acerca de los
Medicamentos Sin Receta)
30 Transporte
(rutina)
No estaacute cubierto Dentro de la Red
Este plan no cubre transporte de
rutina suplementario
31 Acupuntura
No estaacute cubierta Dentro de la Red
Este plan no cubre acupuntura
40
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Los beneficios la prima los copagos yo coseguros pueden cambiar a partir del 1ro de enero
del 2014 Por favor contacte a Preferred Care Partners para detalles
INFORMACIOacuteN ADICIONAL
Prima y Otra Informacioacuten Importante
Liacutemite Maacuteximo de Gastos de Bolsillo (MOOP)
Lo maacuteximo que usted pagaraacute en gastos de bolsillo por servicios dentro de la red cubiertos bajo las
Partes A y B de Medicare seraacute $5400 Sus costos por servicios meacutedicos cubiertos (tales como
copagos) cuentan para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo Una vez que usted alcanza el maacuteximo
de gastos de bolsillo usted por lo general no paga nada por los servicios cubiertos bajo la Parte A
y la Parte B por el resto del antildeo Sus costos de medicamentos por receta de la Parte D no cuentan
para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo
Devolucioacuten de la Prima de la Parte B
El Plan reduciraacute su prima mensual de la Parte B de Medicare en una suma de hasta $4000 Si
usted recibe Ayuda Adicional para pagar por su prima de la Parte B de Medicare o estaacute pagando
una penalidad por afiliacioacuten tardiacutea (LEP) dicha suma pudiera ser menor El proceso pudiera
tomar hasta tres meses a partir de la fecha efectiva de su inscripcioacuten en el Plan
Visitas al Consultorio del Meacutedico
Se requiere un referido de su Meacutedico de Cabecera para visitas a especialistas dentro de la red
Cuidado de Emergencia
Cobertura Mundial
En caso de una emergencia meacutedica en cualquier parte del mundo fuera de los Estados Unidos el
plan cubriraacute hasta el 100 del reembolso permitido por Medicare menos un copago de $65 por
los servicios de emergencia tal como si hubieren sido prestados en los Estados Unidos Por favor
refieacuterase a su Evidencia de Cobertura (EOC) para conocer la definicioacuten de una emergencia
meacutedica Al someter una solicitud de reembolso por favor incluya la siguiente documentacioacuten
copia de sus expedientes meacutedicos del hospital la cliacutenica yo del meacutedico copia de la cuenta
detallada del hospital la cliacutenica yo del meacutedico prueba de pago y prueba de la compra de un
boleto de viaje (aeroliacutenea crucero etc)
41
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Cuidado Requerido con Urgencia
NO hay cobertura fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas
Equipo Meacutedico Duradero (DME)
El coseguro de 20 se aplica uacutenicamente a vehiacuteculos de motor cubiertos por Medicare
incluyendo sillas de ruedas eleacutectricas sillas de ruedas y motonetas adaptadas mecanismo para
elevar sillas sistemas de oxiacutegeno liacutequido concentradores de oxiacutegeno portaacutetiles cajas de
resonancia estimuladores de crecimiento oacuteseo estimuladores osteogeneacutesicos camas especiales
artiacuteculos especiales de marca y bombas de insulina
Programas y Suministros para la Diabetes
Este plan cubre ciertos dispositivos para diabeacuteticos (monitores de glucosa tiras para la prueba de
glucosa y lancetas)
Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea
Algunas radiografiacuteas y procedimientos de diagnoacutestico especiacuteficos estaacuten cubiertos sin autorizacioacuten
aunque se requiere un referido de un Meacutedico de Cabecera de la red yo de un meacutedico especialista
de la red
Por radiografiacuteas usted paga
$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$0 copago en la consulta de un especialista de la red
$0 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$0 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
En servicios de radiologiacutea para hacer diagnoacutesticos tales como escanes del tipo MRI MRA PET
CTA CT y Prueba de Estreacutes usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
Por todos los demaacutes servicios de diagnoacutesticos y pruebas (excepto radiografiacuteas) usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
42
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Servicios Preventivos de Educacioacuten y Bienestar y otros Programas de Beneficios Suplementarios
Membresiacutea en gimnasioClases de Salud Fiacutesica
El programa SilverampFitreg es un programa de salud y acondicionamiento fiacutesico Ademaacutes de una
membresiacutea en un centro de acondicionamiento participante usted puede seleccionar un centro de
ejercitacioacuten como ldquoJazzerciserdquo yoga pilates (donde esteacuten disponibles) o clases de
acondicionamiento en grupo O puede optar por recibir acondicionamiento en el hogar en el caso
de miembros que no puedan asistir a un centro de acondicionamiento o que prefieran ejercitarse
en la comodidad de su hogar Los miembros recibiraacuten materiales educativos sobre temas de la
salud por correo seraacuten invitados a actividades sociales en el club y recibiraacuten el boletiacuten trimestral
Silver Slate Ademaacutes usted tendraacute acceso a un sitio en la Internet disentildeado especiacuteficamente para
los miembros de SilverampFitreg Antes de participar en este o en cualquier otro programa de
ejercitacioacuten o control de peso es importante que usted consulte con su meacutedico u otro profesional
calificado de la salud
Liacutenea Telefoacutenica de Enfermeriacutea
Este beneficio lo proveen profesionales de la salud licenciados Le ofrece a los miembros asesoriacutea
de enfermeriacutea por teleacutefono informacioacuten sobre servicios de salud consejos sobre tratamientos en
el hogar referidos para cuidados apropiados y otros servicios no-cliacutenicos Puede llamar a
CareNet al 1(877)748-1117 24 horas al diacutea7 diacuteas a la semana incluyendo diacuteas festivos
Educacioacuten de la salud
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten sobre salud de parte de
un profesional de la salud calificado
Educacioacuten nutricional
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten nutricional de parte de
un profesional de la salud calificado
Servicios Dentales
Los beneficios cubiertos listados a continuacioacuten son vaacutelidos solamente si el tratamiento es administrado por un dentista general que sea proveedor de la red
$0 copago por los siguientes servicios dentales Exaacutemenes orales completos (uno cada antildeo) Exaacutemenes orales perioacutedicos (dos cada antildeo uno cada seis meses) Aplicacioacuten de fluoruro (uno por antildeo) Seis diferentes procedimientos de rayos-x (un par por antildeo) Limpiezas profilaxis (dos por antildeo una cada seis meses) Empastes (dos empastes por antildeo) Dentaduras superiores completas (una cada cinco antildeos)
43
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Dentaduras inferiores completas (una cada cinco antildeos)
Dentadura superior inmediata (una cada cinco antildeos)
Dentadura inferior inmediata (una cada cinco antildeos)
Parcial superior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Parcial Inferior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Rebasados parciales y dentaduras hechos en la consulta (tres procedimientos de rebasado de
dentaduras por antildeo)
Extracciones sencillas y quiruacutergicas (dos procedimientos al antildeo)
Usted recibiraacute los siguientes descuentos por otros servicios dentales que no aparecen arriba
Descuentos de 25-50 en servicios baacutesicos y mayores prestados por un proveedor
participante de la red
Descuento de 25 en cuidado de especialidad prestado por un proveedor participante de la
red
La cobertura limitaciones restricciones y copagos por servicios dentales completos pudieran
variar Por favor refieacuterase a la tabla de beneficios del plan para maacutes detalles
Servicios Auditivos
La cobertura incluye un beneficio de $500 por un audiacutefono por oiacutedo cada dos antildeos hasta un
beneficio maacuteximo de $1000 cada dos antildeos
Servicios de la Vista
Los siguientes beneficios son vaacutelidos solamente cuando el tratamiento lo provea un optometrista
participante de la red
$200 de liacutemite al antildeo en todas las recetas cubiertas por el plan (lentes de contacto adaptacioacuten
armaduras lentes agregados opciones y mejoramientos)
Un examen de rutina de la vista por antildeo
Un par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de una cirugiacutea de catarata
$0 copago por el diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y problemas de la vista cuando sean
tratados por un optometrista participante de la red Usted paga un copago de $25 por cada visita a
la consulta de un oftalmoacutelogo
44
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Medicamentos Sin Receta (OTC)
Este plan ofrece un beneficio mensual de $25 para la compra de medicamentos de venta al
puacuteblico sin receta y artiacuteculos necesarios meacutedicamente Estos productos incluyen medicamentos
sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el catarro medicamentos para
la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para
maacutes informacioacuten o para pedir un formulario para ordenar llame a nuestro Departamento de
Servicio al Miembro Tambieacuten puede visitar Navarro Discount Pharmacy o llamarlos sin cargo al
1(888) 628-2770 Le sugerimos que consulte a su meacutedico de cabecera sobre cuaacutel de estos
productos de venta sin receta pudiera ser maacutes beneficioso para su salud y su bienestar en general
Medicamentos Excluidos (No de la Parte D) Cubiertos por Preferred Care Partners
Usted paga el copago del Nivel 2 por medicamentos cubiertos para la disfuncioacuten ereacutectil en una
farmacia de la red o en una farmacia de oacuterdenes por correo El costo de estos medicamentos que
no son de la Parte D no puede aplicarse al costo total anual de sus medicamentos
Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios por favor llame al Departamento de Servicio
al Miembro de Preferred Care Partners al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la introduccioacuten de
este folleto Tambieacuten puede referirse a su manual de Evidencia de Cobertura (EOC) para
informarse sobre los detalles de los beneficios del plan
45
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Servicios de laboratorio $50 a $150 copago por
21 Medicare cubre los servicios de
laboratorio medicamente procedimientos de diagnoacutestico y
exaacutemenes cubiertos por Pruebas de necesarios dispuestos por su Medicare Diagnoacutestico meacutedico siempre que eacutestos sean Radiografiacuteas efectuados por un laboratorio
$50 a $150 copago por servicios
Servicios de certificado ndash Clinical Laboratory de radiologiacutea para diagnosticar
Laboratorio y Improvement Amendments (no incluyen radiografiacuteas)
Servicios de Radiologiacutea (CLIA) ndash que participe en el
programa Medicare Los
servicios de laboratorio se hacen
para ayudar a su meacutedico a
diagnosticar o excluir una
supuesta enfermedad o
condicioacuten Medicare no cubre la
mayoriacutea de las pruebas de rutina
suplementarias como la
medicioacuten del colesterol
cubiertas por Medicare
20 del costo por servicios de
radiologiacutea terapeacuteutica cubiertos
por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 42 para
informacioacuten acerca de Pruebas
de Diagnoacutestico Radiografiacuteas
Servicios de Laboratorio y
Servicios de Radiologiacutea)
22 20 coseguro en servicios de
Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca Dentro de la Red
Servicios de $75 copago por Servicios de
Rehabilitacioacuten 20 coseguro en servicios de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca
Cardiacos y Rehabilitacioacuten Pulmonar cubiertos por Medicare
Pulmonares 20 coseguro en Servicios
Intensivos de Rehabilitacioacuten
Cardiacuteaca
Esto aplica a servicios provistos
en la consulta de un doctor Los
servicios provistos por los
departamentos ambulatorios de
los hospitales tienen costos
compartidos estipulados
$75 copago por Servicios
Intensivos de Rehabilitacioacuten
Cardiacuteaca Cubiertos por Medicare
$75 copago por Servicios de
Rehabilitacioacuten Pulmonar
cubiertos por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
19
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
SERVICIOS PREVENTIVOS DE EDUCACIOacuteN Y BIENESTAR Y OTROS
PROGRAMAS DE BENEFICIOS SUPLEMENTARIOS
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
No hay coseguro copago o
deducible en lo siguiente
Prueba de Aneurisma Aoacutertico
Abdominal
Medicioacuten de la Meacutedula Oacutesea
Cubierta una vez cada 24
meses (o con maacutes frecuencia
si se require medicamente) si
usted cumple con ciertas
condiciones meacutedicas
Pruebas Cardiovasculares
Pruebas de Caacutencer Cervical y
Vaginal Cubiertas una vez
cada 2 antildeos Cubiertas una
vez al antildeo para mujeres de
alto riesgo que tengan
Medicare
Prueba del Caacutencer
Colorrectal
Prueba de la Diabetes
Vacuna contra la Gripe
Vacuna contra la Hepatitis B
para personas de alto riesgo
que tengan Medicare
Prueba del VIH $0 copago
por la prueba del VIH
aunque usted por lo general
paga el 20 de la cantidad
aprobada por Medicare para
la visita al doctor La prueba
del VIH estaacute cubierta en
casos de personas
embarazadas con Medicare y
en casos de personas con alto
riesgo de contraer dicha
infeccioacuten incluyendo
cualquier persona
Dentro de la Red
$0 copago por todos los
servicios preventivos cubiertos
bajo Medicare original con cero
costo compartido
Cualquier servicio preventivo
adicional aprobado por Medicare
a mediados del antildeo seraacute cubierto
por el plan o por Medicare
original
El plan cubre un exaacutemen fiacutesico
anual
El plan cubre los siguientes
programas suplementarios de
educacioacuten y bienestar
Educacioacuten de salud
Educacioacuten Nutricional
Membresiacutea en
gimnasioClases de Salud
Fiacutesica
Liacutenea Telefoacutenica de
Enfermeriacutea
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 43 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Preventivos de
Educacioacuten y Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios)
20
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
que solicite hacerse la
pruebaMedicare cubre esta
prueba una vez cada 12
meses o hasta tres veces
durante el embarazo
Prueba del Caacutencer del Seno
(Mamografiacutea) Medicare
cubre las mamografiacuteas cada
12 meses para todas las
mujeres con Medicare de 40
antildeos o mayores Medicare
cubre una mamografiacutea baacutesica
(baseline) para todas las
mujeres entre 35 y 39 antildeos
Servicios de Terapia Meacutedica
Nutricional La terapia
nutricional es para personas
que sufran de diabetes o de
enfermedad renal (que no
esteacuten en diaacutelisis o que no
hayan tenido un trasplante de
rintildeoacuten) cuando sean referidas
por un doctor Estos servicios
pueden ser administrados por
un dietista certificado y
pudieran incluir una
evaluacioacuten nutricional y
asesoramiento para ayudarle
a manejar su diabetes o su
enfermedad renal Plan de
Prevencioacuten Personalizado
(Visitas Anuales de
Prevencioacuten)
Vacuna contra la Neumoniacutea
Usted pudiera requerir la
vacuna contra la Neumoniacutea
una vez en la vida Llame a
su doctor para maacutes
informacioacuten
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Preferred Select Care (HMO-SNP)
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Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
Prueba del Caacutencer de la
Proacutestata ndash Soacutelo la prueba
conocida como Antiacutegeno
Especiacutefico de la Proacutestata
(PSA) Cubierta una vez al
antildeo para todos los hombres
mayores de 50 antildeos con
Medicare
Dejar de Fumar (asesoriacutea
para dejar de fumar)
Cubierto si lo ordena su
doctor Incluye dos intentos
de asesoriacutea en un periacuteodo de
12 meses Cada intento
incluye hasta cuatro visitas
personales
Pruebas e intervenciones de
consejeriacutea de
comportamiento en cuidado
primario para reducir el mal
uso del alcohol
Prueba de depresioacuten en
adultos
Prueba de infeccioacuten
transmitida sexualmente
(STI) y asesoriacutea de
comportamiento de alta
intensidad para prevenir
infecciones de este tipo
Consejeriacutea de
comportamiento intensiva
para la Enfermedad
Cardiovascular (dos veces al
antildeo)
Terapia de comportamiento
intensiva para la obesidad
Examen Fiacutesico Bienvenido a
Medicare (examen fiacutesico
preventivo inicial)
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Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
Cuando usted se afilia a la
Parte B de Medicare se hace
elegible para lo siguiente
Durante los primeros 12
meses de su nueva cobertura
de la Parte B puede recibir
un Examen Fiacutesico
Bienvenido a Medicare o una
Visita Anual de Prevencioacuten
Despueacutes de sus primeros 12
meses usted puede recibir
una Visita Anual de
Prevencioacuten cada 12 meses
24 20 coseguro por diaacutelisis renal Dentro de la Red
Enfermedad Renal 20 coseguro en los servicios de $0 copago por diaacutelisis renal
y Condiciones educacioacuten sobre la enfermedad
renal
cubierta por Medicare
$0 copago en servicios
educativos sobre la enfermedad
renal cubiertos por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
23
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Preferred Select Care Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare
(HMO-SNP)
BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS POR RECETA
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
La mayoriacutea de los medicamentos
no estaacuten cubiertos por Medicare
Original Usted puede agregar
cobertura de medicamentos por
receta a Medicare Original
afiliaacutendose a un Plan de
Medicinas por receta de
Medicare oacute puede obtener toda
su cobertura de Medicare
incluyendo cobertura de
medicamentos por receta
afiliaacutendose a un Plan Medicare
Advantage o a un Plan de Costos
de Medicare que ofrezca
cobertura de medicamentos por
receta
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte B de Medicare
20 del costo por
medicamentos de quimioterapia
cubiertos por la Parte B y de
otros medicamentos cubiertos
por la Parte B
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Este plan usa un formulario El
plan le enviaraacute el formulario
Usted tambieacuten puede accesar el
formulario en nuestra paacutegina de
Internet
wwwmypreferredcarecommis
medicamentos
Diferentes gastos de bolsillo
pudieran aplicar para personas
con
ingresos limitados
que residen en instalaciones
de cuidado a largo plazo oacute
que tengan acceso a
Instalaciones Indias
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Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Tribales Urbanas (Servicios
de Salud Indios)
El plan ofrece cobertura nacional
de medicamentos por receta
dentro de la red (esto incluye los
50 estados y el Distrito de
Columbia) Esto significa que
usted pagaraacute la misma cantidad
de costo compartido en
medicamentos por receta si los
obtiene en una farmacia dentro
de la red fuera del area de
servicio del plan (por ejemplo
cuando usted viaja)
Los costos totales anuales de los
medicamentos son los costos
totales de medicamentos que
hayan sido pagados por ambos
usted y un plan de la Parte D
El plan puede requerir que usted
pruebe primero un medicamento
para tratar su condicioacuten antes de
cubrir otro medicamento para esa
condicioacuten
Ciertos medicamentos tienen un
liacutemite de cantidad
Su proveedor debe obtener
autorizacioacuten previa de Preferred
Select Care (HMO-SNP) para
ciertos medicamentos
Usted debe acudir a ciertas
farmacias para que le dispensen
un nuacutemero muy limitado de
medicamentos Esto se debe al
manejo especial de esos
medicamentos a la coordinacioacuten
de proveedores o los
25
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea requisitos de educacioacuten al
25 paciente que no pueden ser
proporcionados por la mayoriacutea Medicamentos por de las farmacias en su red Receta para Paciente Dichos medicamentos aparecen Ambulatorio listados en el sitio de Internet del
Medicamentos plan en el formulario en los
Cubiertos bajo la materiales impresos y bajo la
Parte D de Medicare seccioacuten Medicare Prescription
Drug Plan Finder que aparece en
la Internet bajo Medicaregov
Si el costo actual de un
medicamento es menos que la
cifra del costo compartido
normal de dicho medicamento
usted pagaraacute el costo actual no
el monto maacutes elevado del costo
compartido
Si usted solicita una excepcioacuten al
formulario por un medicamento
y Preferred Select Care
(HMO-SNP) aprueba la
excepcioacuten usted pagaraacute el costo
del Nivel 3 El costo compartido
de ese medicamento de Marca
No Preferida
Dentro de la Red
$0 deducible
Los medicamentos
suplementarios no cuentan para
sus gastos de bolsillo
Cobertura Inicial
Usted paga lo siguiente hasta que
los costos totales de los
medicamentos alcancen $2970
26
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Farmacia de la Red
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de dos
meses (60 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de tres
meses (90 diacuteas) en este nivel
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
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Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
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personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
$180 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Farmacia de Cuidado a Largo Plazo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(34 diacuteas) en este nivel
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
28
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
Por favor tenga en cuenta que
los medicamentos de marca
deben ser dispensados en
incrementos en centros de
cuidado a largo plazo Los
medicamentos geneacutericos pueden
ser dispensados en incrementos
Contacte a su plan acerca de la
facturacioacuten por costo
compartidocobros cuando le
dispensen un suministro de
menos de un mes
Oacuterdenes por Correo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de dos
meses (60 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de tres
meses (90 diacuteas) en este nivel
29
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
30
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Lapso en la Cobertura
Una vez que su costo total anual
por medicamentos alcance
$2970 usted recibe cobertura
limitada por el plan en ciertos
medicamentos Tambieacuten recibiraacute
un descuento en medicamentos
de marca y generalmente no
pagaraacute maacutes del 475 del costo
del plan por los medicamentos
de marca y 79 del costo del
plan por medicamentos
geneacutericos hasta que su gasto de
bolsillo anual alcance $4750
Lapso en la Cobertura Adicional
El plan cubre 611 geneacutericos del
formulario (76 de los
medicamentos geneacutericos del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 810 geneacutericos
que son cubiertos en el
formulario
El plan cubre 31 marcas del
formulario (67 de los
medicamentos de marca del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 523 marcas
que estaacuten cubiertas en el
formulario
31
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea El plan ofrece cobertura
25 adicional durante el lapso en la
cobertura en los siguientes Medicamentos por niveles Receta para Paciente
Ambulatorio Usted paga lo siguiente
Medicamentos Farmacia de la Red
Cubiertos bajo la Nivel 1 Geneacutericos
Parte D de Medicare $0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de dos meses (60 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de tres meses (90 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
Farmacia de Cuidado a Largo Plazo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(34 diacuteas) por todos los
medicamentos cubiertos en
este nivel
Por favor tenga en cuenta que
los medicamentos de marca
deben ser dispensados en
incrementos en centros de
cuidado a largo plazo Los
medicamentos geneacutericos pueden
ser dispensados en incrementos
32
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Contacte a su plan acerca de la
25 facturacioacuten por costo
compartidocobros cuando le Medicamentos por dispensen un suministro de Receta para Paciente menos de un mes Ambulatorio
Oacuterdenes por Correo Medicamentos
Cubiertos bajo la Nivel 1 Geneacutericos
Parte D de Medicare $0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de dos meses (60 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de tres meses (90 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
Cobertura Catastroacutefica
Una vez que su gasto de bolsillo
anual por medicamentos alcance
$4750 usted paga el maacuteximo
de
5 coseguro oacute
$265 copago por
medicamentos geneacutericos
(incluyendo medicamentos
de marca tratados como
medicamentos geneacutericos) y
$660 copago por los demaacutes
medicamentos
33
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Fuera de la Red
Los medicamentos del Plan
pudieran ser cubiertos en
circunstancias especiales como
por ejemplo en caso de
enfermedad al viajar fuera del
aacuterea de servicio del plan donde
no hay una farmacia de la red
Usted pudiera incurrir costos
adicionales a los costos de su
costo compartido normal por
medicamentos recibidos en una
farmacia fuera de la red
Ademaacutes usted pudiera tener que
pagar a la farmacia la suma total
del medicamento y someter
documentacioacuten para recibir un
reembolso de Preferred
Select Care (HMO-SNP)
Cobertura Inicial Fuera de la Red
Una vez que su costo total anual
por medicamentos obtenidos
fuera de la red alcance $2970 a
usted se le reembolsaraacute hasta el
costo total del plan del
medicamento menos lo
siguiente
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
34
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Lapso en la Cobertura Fuera de la Red Se le reembolsaraacute hasta el 21
del costo permitido por el plan
por medicamentos geneacutericos
obtenidos fuera de la red hasta
que sus gastos totales de bolsillo
anuales en medicamentos
alcancen $4750 Por favor
tenga en cuenta que el costo
permitido por el plan pudiera ser
menor que el precio pagado por
sus medicamentos en una
farmacia de fuera de la red
35
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Se le reembolsaraacute hasta el 525
25 del costo permitido por el plan
por medicamentos de marca Medicamentos por obtenidos fuera de la red hasta Receta para Paciente que sus gastos totales de bolsillo Ambulatorio anuales en medicamentos
Medicamentos alcancen $4750 Por favor tenga
Cubiertos bajo la en cuenta que el costo permitido
Parte D de Medicare por el plan pudiera ser menor
que el precio pagado por sus
medicamentos en una farmacia
de fuera de la red
Lapso en la Cobertura Adicional Fuera de la Red El plan cubre 611 geneacutericos del
formulario (76 de los
medicamentos geneacutericos del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 810 geneacutericos
que son cubiertos en el
formulario
El plan cubre 31 marcas del
formulario (67 de los
medicamentos de marca del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 523 marcas
que estaacuten cubiertas en el
formulario
A usted se le reembolsaraacute hasta
el costo total del plan por estos
medicamentos obtenidos fuera
de la red menos lo siguiente
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
36
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Cobertura Catastroacutefica Fuera de la Red
Despueacutes que sus gastos de
bolsillo anuales alcancen $4750
a usted se le reembolsaraacuten los
medicamentos obtenidos fuera
de la red hasta el costo total del
plan del medicamento menos su
parte del costo compartido que
seraacute el maacuteximo de
5 coseguro oacute
$265 copago por
medicamentos geneacutericos
(incluyendo medicamentos
de marca tratados como
medicamentos geneacutericos) y
$660 copago por los demaacutes
medicamentos
37
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Preferred Select Care Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare
(HMO-SNP)
SERVICIOS MEDICOS Y SUMINISTROS AMBULATORIOS
26 Servicios
Dentales
No estaacuten cubiertos los servicios
dentales preventivos (tales como
limpiezas)
Dentro de la Red
$0 copago por beneficios
dentales cubiertos por Medicare
$0 copago por los siguientes
beneficios dentales preventivos
Un examen dental cada seis
meses
Una limpieza cada seis
meses
Un tratamiento de fluoruro
cada antildeo
Una radiografiacutea dental cada
antildeo
El plan ofrece beneficios
dentales comprensivos
adicionales
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea las paacuteginas 43 y 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Dentales)
27 Servicios
Auditivos
No estaacuten cubiertos los exaacutemenes
de audicioacuten rutinarios ni los
audiacutefonos suplementarios
20 coseguro en las pruebas
para diagnosticar la audicioacuten
Dentro de la Red
$0 copago por examenes
auditivos de diagnoacutestico
cubiertos por Medicare
$0 copago por un examen
auditivo de rutina suplementario
cada antildeo
$0 copago por hasta dos
evaluaciones adaptaciones por
audiacutefonos cada dos antildeos
38
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea $0 copago por hasta dos
27 audiacutefonos cada dos antildeos
Liacutemite $1000 de cobertura del Servicios plan para audiacutefonos cada dos Auditivos antildeos
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Auditivos)
28 20 coseguro por diagnoacutestico y
tratamiento de enfermedades y Dentro de la Red
$0 copago por diagnoacutestico y Servicios de
condiciones de la vista tratamiento de enfermedades y la vista
No estaacuten cubiertos los exaacutemenes
de rutina ni los espejuelos
suplementarios
Medicare paga por un par de
espejuelos o lentes de contacto
despueacutes de cirugiacutea de cataratas
Exaacutemenes anuales de glaucoma
estaacuten cubiertos para personas que
esteacuten en riesgo
condiciones de la vista cubiertos
por Medicare
$0 copago por un examen
suplementario de rutina de la
vista cada antildeo
$0 copago por un par de
espejuelos o lentes de contacto
despueacutes de cirugiacutea de cataratas
cubiertos por Medicare
$0 copago por
Espejuelos
Lentes de contacto
Lentes
Marcos
Liacutemite $200 de cobertura del
plan para espejuelos y lentes de
contacto cada antildeo
El plan ofrece beneficios
adicionales de la visioacuten
Contacte al plan para maacutes
informacioacuten
(Vea la paacutegina 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios de la Vista)
39
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
29 Medicamentos
Sin Receta (OTC)
No estaacuten cubiertos Por favor visite nuestra paacutegina
en la Internet para revisar nuestra
lista de Medicamentos Sin
Receta (OTC) Los
medicamentos sin receta soacutelo
pueden ser comprados por el
miembro Por favor contacte al
plan para obtener instrucciones
especiacuteficas sobre coacutemo usar este
beneficio
(Vea la paacutegina 45 para
informacioacuten acerca de los
Medicamentos Sin Receta)
30 Transporte
(rutina)
No estaacute cubierto Dentro de la Red
Este plan no cubre transporte de
rutina suplementario
31 Acupuntura
No estaacute cubierta Dentro de la Red
Este plan no cubre acupuntura
40
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Los beneficios la prima los copagos yo coseguros pueden cambiar a partir del 1ro de enero
del 2014 Por favor contacte a Preferred Care Partners para detalles
INFORMACIOacuteN ADICIONAL
Prima y Otra Informacioacuten Importante
Liacutemite Maacuteximo de Gastos de Bolsillo (MOOP)
Lo maacuteximo que usted pagaraacute en gastos de bolsillo por servicios dentro de la red cubiertos bajo las
Partes A y B de Medicare seraacute $5400 Sus costos por servicios meacutedicos cubiertos (tales como
copagos) cuentan para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo Una vez que usted alcanza el maacuteximo
de gastos de bolsillo usted por lo general no paga nada por los servicios cubiertos bajo la Parte A
y la Parte B por el resto del antildeo Sus costos de medicamentos por receta de la Parte D no cuentan
para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo
Devolucioacuten de la Prima de la Parte B
El Plan reduciraacute su prima mensual de la Parte B de Medicare en una suma de hasta $4000 Si
usted recibe Ayuda Adicional para pagar por su prima de la Parte B de Medicare o estaacute pagando
una penalidad por afiliacioacuten tardiacutea (LEP) dicha suma pudiera ser menor El proceso pudiera
tomar hasta tres meses a partir de la fecha efectiva de su inscripcioacuten en el Plan
Visitas al Consultorio del Meacutedico
Se requiere un referido de su Meacutedico de Cabecera para visitas a especialistas dentro de la red
Cuidado de Emergencia
Cobertura Mundial
En caso de una emergencia meacutedica en cualquier parte del mundo fuera de los Estados Unidos el
plan cubriraacute hasta el 100 del reembolso permitido por Medicare menos un copago de $65 por
los servicios de emergencia tal como si hubieren sido prestados en los Estados Unidos Por favor
refieacuterase a su Evidencia de Cobertura (EOC) para conocer la definicioacuten de una emergencia
meacutedica Al someter una solicitud de reembolso por favor incluya la siguiente documentacioacuten
copia de sus expedientes meacutedicos del hospital la cliacutenica yo del meacutedico copia de la cuenta
detallada del hospital la cliacutenica yo del meacutedico prueba de pago y prueba de la compra de un
boleto de viaje (aeroliacutenea crucero etc)
41
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Cuidado Requerido con Urgencia
NO hay cobertura fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas
Equipo Meacutedico Duradero (DME)
El coseguro de 20 se aplica uacutenicamente a vehiacuteculos de motor cubiertos por Medicare
incluyendo sillas de ruedas eleacutectricas sillas de ruedas y motonetas adaptadas mecanismo para
elevar sillas sistemas de oxiacutegeno liacutequido concentradores de oxiacutegeno portaacutetiles cajas de
resonancia estimuladores de crecimiento oacuteseo estimuladores osteogeneacutesicos camas especiales
artiacuteculos especiales de marca y bombas de insulina
Programas y Suministros para la Diabetes
Este plan cubre ciertos dispositivos para diabeacuteticos (monitores de glucosa tiras para la prueba de
glucosa y lancetas)
Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea
Algunas radiografiacuteas y procedimientos de diagnoacutestico especiacuteficos estaacuten cubiertos sin autorizacioacuten
aunque se requiere un referido de un Meacutedico de Cabecera de la red yo de un meacutedico especialista
de la red
Por radiografiacuteas usted paga
$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$0 copago en la consulta de un especialista de la red
$0 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$0 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
En servicios de radiologiacutea para hacer diagnoacutesticos tales como escanes del tipo MRI MRA PET
CTA CT y Prueba de Estreacutes usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
Por todos los demaacutes servicios de diagnoacutesticos y pruebas (excepto radiografiacuteas) usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
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Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Servicios Preventivos de Educacioacuten y Bienestar y otros Programas de Beneficios Suplementarios
Membresiacutea en gimnasioClases de Salud Fiacutesica
El programa SilverampFitreg es un programa de salud y acondicionamiento fiacutesico Ademaacutes de una
membresiacutea en un centro de acondicionamiento participante usted puede seleccionar un centro de
ejercitacioacuten como ldquoJazzerciserdquo yoga pilates (donde esteacuten disponibles) o clases de
acondicionamiento en grupo O puede optar por recibir acondicionamiento en el hogar en el caso
de miembros que no puedan asistir a un centro de acondicionamiento o que prefieran ejercitarse
en la comodidad de su hogar Los miembros recibiraacuten materiales educativos sobre temas de la
salud por correo seraacuten invitados a actividades sociales en el club y recibiraacuten el boletiacuten trimestral
Silver Slate Ademaacutes usted tendraacute acceso a un sitio en la Internet disentildeado especiacuteficamente para
los miembros de SilverampFitreg Antes de participar en este o en cualquier otro programa de
ejercitacioacuten o control de peso es importante que usted consulte con su meacutedico u otro profesional
calificado de la salud
Liacutenea Telefoacutenica de Enfermeriacutea
Este beneficio lo proveen profesionales de la salud licenciados Le ofrece a los miembros asesoriacutea
de enfermeriacutea por teleacutefono informacioacuten sobre servicios de salud consejos sobre tratamientos en
el hogar referidos para cuidados apropiados y otros servicios no-cliacutenicos Puede llamar a
CareNet al 1(877)748-1117 24 horas al diacutea7 diacuteas a la semana incluyendo diacuteas festivos
Educacioacuten de la salud
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten sobre salud de parte de
un profesional de la salud calificado
Educacioacuten nutricional
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten nutricional de parte de
un profesional de la salud calificado
Servicios Dentales
Los beneficios cubiertos listados a continuacioacuten son vaacutelidos solamente si el tratamiento es administrado por un dentista general que sea proveedor de la red
$0 copago por los siguientes servicios dentales Exaacutemenes orales completos (uno cada antildeo) Exaacutemenes orales perioacutedicos (dos cada antildeo uno cada seis meses) Aplicacioacuten de fluoruro (uno por antildeo) Seis diferentes procedimientos de rayos-x (un par por antildeo) Limpiezas profilaxis (dos por antildeo una cada seis meses) Empastes (dos empastes por antildeo) Dentaduras superiores completas (una cada cinco antildeos)
43
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Dentaduras inferiores completas (una cada cinco antildeos)
Dentadura superior inmediata (una cada cinco antildeos)
Dentadura inferior inmediata (una cada cinco antildeos)
Parcial superior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Parcial Inferior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Rebasados parciales y dentaduras hechos en la consulta (tres procedimientos de rebasado de
dentaduras por antildeo)
Extracciones sencillas y quiruacutergicas (dos procedimientos al antildeo)
Usted recibiraacute los siguientes descuentos por otros servicios dentales que no aparecen arriba
Descuentos de 25-50 en servicios baacutesicos y mayores prestados por un proveedor
participante de la red
Descuento de 25 en cuidado de especialidad prestado por un proveedor participante de la
red
La cobertura limitaciones restricciones y copagos por servicios dentales completos pudieran
variar Por favor refieacuterase a la tabla de beneficios del plan para maacutes detalles
Servicios Auditivos
La cobertura incluye un beneficio de $500 por un audiacutefono por oiacutedo cada dos antildeos hasta un
beneficio maacuteximo de $1000 cada dos antildeos
Servicios de la Vista
Los siguientes beneficios son vaacutelidos solamente cuando el tratamiento lo provea un optometrista
participante de la red
$200 de liacutemite al antildeo en todas las recetas cubiertas por el plan (lentes de contacto adaptacioacuten
armaduras lentes agregados opciones y mejoramientos)
Un examen de rutina de la vista por antildeo
Un par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de una cirugiacutea de catarata
$0 copago por el diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y problemas de la vista cuando sean
tratados por un optometrista participante de la red Usted paga un copago de $25 por cada visita a
la consulta de un oftalmoacutelogo
44
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Medicamentos Sin Receta (OTC)
Este plan ofrece un beneficio mensual de $25 para la compra de medicamentos de venta al
puacuteblico sin receta y artiacuteculos necesarios meacutedicamente Estos productos incluyen medicamentos
sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el catarro medicamentos para
la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para
maacutes informacioacuten o para pedir un formulario para ordenar llame a nuestro Departamento de
Servicio al Miembro Tambieacuten puede visitar Navarro Discount Pharmacy o llamarlos sin cargo al
1(888) 628-2770 Le sugerimos que consulte a su meacutedico de cabecera sobre cuaacutel de estos
productos de venta sin receta pudiera ser maacutes beneficioso para su salud y su bienestar en general
Medicamentos Excluidos (No de la Parte D) Cubiertos por Preferred Care Partners
Usted paga el copago del Nivel 2 por medicamentos cubiertos para la disfuncioacuten ereacutectil en una
farmacia de la red o en una farmacia de oacuterdenes por correo El costo de estos medicamentos que
no son de la Parte D no puede aplicarse al costo total anual de sus medicamentos
Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios por favor llame al Departamento de Servicio
al Miembro de Preferred Care Partners al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la introduccioacuten de
este folleto Tambieacuten puede referirse a su manual de Evidencia de Cobertura (EOC) para
informarse sobre los detalles de los beneficios del plan
45
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
SERVICIOS PREVENTIVOS DE EDUCACIOacuteN Y BIENESTAR Y OTROS
PROGRAMAS DE BENEFICIOS SUPLEMENTARIOS
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
No hay coseguro copago o
deducible en lo siguiente
Prueba de Aneurisma Aoacutertico
Abdominal
Medicioacuten de la Meacutedula Oacutesea
Cubierta una vez cada 24
meses (o con maacutes frecuencia
si se require medicamente) si
usted cumple con ciertas
condiciones meacutedicas
Pruebas Cardiovasculares
Pruebas de Caacutencer Cervical y
Vaginal Cubiertas una vez
cada 2 antildeos Cubiertas una
vez al antildeo para mujeres de
alto riesgo que tengan
Medicare
Prueba del Caacutencer
Colorrectal
Prueba de la Diabetes
Vacuna contra la Gripe
Vacuna contra la Hepatitis B
para personas de alto riesgo
que tengan Medicare
Prueba del VIH $0 copago
por la prueba del VIH
aunque usted por lo general
paga el 20 de la cantidad
aprobada por Medicare para
la visita al doctor La prueba
del VIH estaacute cubierta en
casos de personas
embarazadas con Medicare y
en casos de personas con alto
riesgo de contraer dicha
infeccioacuten incluyendo
cualquier persona
Dentro de la Red
$0 copago por todos los
servicios preventivos cubiertos
bajo Medicare original con cero
costo compartido
Cualquier servicio preventivo
adicional aprobado por Medicare
a mediados del antildeo seraacute cubierto
por el plan o por Medicare
original
El plan cubre un exaacutemen fiacutesico
anual
El plan cubre los siguientes
programas suplementarios de
educacioacuten y bienestar
Educacioacuten de salud
Educacioacuten Nutricional
Membresiacutea en
gimnasioClases de Salud
Fiacutesica
Liacutenea Telefoacutenica de
Enfermeriacutea
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 43 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Preventivos de
Educacioacuten y Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios)
20
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
que solicite hacerse la
pruebaMedicare cubre esta
prueba una vez cada 12
meses o hasta tres veces
durante el embarazo
Prueba del Caacutencer del Seno
(Mamografiacutea) Medicare
cubre las mamografiacuteas cada
12 meses para todas las
mujeres con Medicare de 40
antildeos o mayores Medicare
cubre una mamografiacutea baacutesica
(baseline) para todas las
mujeres entre 35 y 39 antildeos
Servicios de Terapia Meacutedica
Nutricional La terapia
nutricional es para personas
que sufran de diabetes o de
enfermedad renal (que no
esteacuten en diaacutelisis o que no
hayan tenido un trasplante de
rintildeoacuten) cuando sean referidas
por un doctor Estos servicios
pueden ser administrados por
un dietista certificado y
pudieran incluir una
evaluacioacuten nutricional y
asesoramiento para ayudarle
a manejar su diabetes o su
enfermedad renal Plan de
Prevencioacuten Personalizado
(Visitas Anuales de
Prevencioacuten)
Vacuna contra la Neumoniacutea
Usted pudiera requerir la
vacuna contra la Neumoniacutea
una vez en la vida Llame a
su doctor para maacutes
informacioacuten
21
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
Prueba del Caacutencer de la
Proacutestata ndash Soacutelo la prueba
conocida como Antiacutegeno
Especiacutefico de la Proacutestata
(PSA) Cubierta una vez al
antildeo para todos los hombres
mayores de 50 antildeos con
Medicare
Dejar de Fumar (asesoriacutea
para dejar de fumar)
Cubierto si lo ordena su
doctor Incluye dos intentos
de asesoriacutea en un periacuteodo de
12 meses Cada intento
incluye hasta cuatro visitas
personales
Pruebas e intervenciones de
consejeriacutea de
comportamiento en cuidado
primario para reducir el mal
uso del alcohol
Prueba de depresioacuten en
adultos
Prueba de infeccioacuten
transmitida sexualmente
(STI) y asesoriacutea de
comportamiento de alta
intensidad para prevenir
infecciones de este tipo
Consejeriacutea de
comportamiento intensiva
para la Enfermedad
Cardiovascular (dos veces al
antildeo)
Terapia de comportamiento
intensiva para la obesidad
Examen Fiacutesico Bienvenido a
Medicare (examen fiacutesico
preventivo inicial)
22
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
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Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
Cuando usted se afilia a la
Parte B de Medicare se hace
elegible para lo siguiente
Durante los primeros 12
meses de su nueva cobertura
de la Parte B puede recibir
un Examen Fiacutesico
Bienvenido a Medicare o una
Visita Anual de Prevencioacuten
Despueacutes de sus primeros 12
meses usted puede recibir
una Visita Anual de
Prevencioacuten cada 12 meses
24 20 coseguro por diaacutelisis renal Dentro de la Red
Enfermedad Renal 20 coseguro en los servicios de $0 copago por diaacutelisis renal
y Condiciones educacioacuten sobre la enfermedad
renal
cubierta por Medicare
$0 copago en servicios
educativos sobre la enfermedad
renal cubiertos por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
23
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Preferred Select Care Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare
(HMO-SNP)
BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS POR RECETA
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
La mayoriacutea de los medicamentos
no estaacuten cubiertos por Medicare
Original Usted puede agregar
cobertura de medicamentos por
receta a Medicare Original
afiliaacutendose a un Plan de
Medicinas por receta de
Medicare oacute puede obtener toda
su cobertura de Medicare
incluyendo cobertura de
medicamentos por receta
afiliaacutendose a un Plan Medicare
Advantage o a un Plan de Costos
de Medicare que ofrezca
cobertura de medicamentos por
receta
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte B de Medicare
20 del costo por
medicamentos de quimioterapia
cubiertos por la Parte B y de
otros medicamentos cubiertos
por la Parte B
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Este plan usa un formulario El
plan le enviaraacute el formulario
Usted tambieacuten puede accesar el
formulario en nuestra paacutegina de
Internet
wwwmypreferredcarecommis
medicamentos
Diferentes gastos de bolsillo
pudieran aplicar para personas
con
ingresos limitados
que residen en instalaciones
de cuidado a largo plazo oacute
que tengan acceso a
Instalaciones Indias
24
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Tribales Urbanas (Servicios
de Salud Indios)
El plan ofrece cobertura nacional
de medicamentos por receta
dentro de la red (esto incluye los
50 estados y el Distrito de
Columbia) Esto significa que
usted pagaraacute la misma cantidad
de costo compartido en
medicamentos por receta si los
obtiene en una farmacia dentro
de la red fuera del area de
servicio del plan (por ejemplo
cuando usted viaja)
Los costos totales anuales de los
medicamentos son los costos
totales de medicamentos que
hayan sido pagados por ambos
usted y un plan de la Parte D
El plan puede requerir que usted
pruebe primero un medicamento
para tratar su condicioacuten antes de
cubrir otro medicamento para esa
condicioacuten
Ciertos medicamentos tienen un
liacutemite de cantidad
Su proveedor debe obtener
autorizacioacuten previa de Preferred
Select Care (HMO-SNP) para
ciertos medicamentos
Usted debe acudir a ciertas
farmacias para que le dispensen
un nuacutemero muy limitado de
medicamentos Esto se debe al
manejo especial de esos
medicamentos a la coordinacioacuten
de proveedores o los
25
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea requisitos de educacioacuten al
25 paciente que no pueden ser
proporcionados por la mayoriacutea Medicamentos por de las farmacias en su red Receta para Paciente Dichos medicamentos aparecen Ambulatorio listados en el sitio de Internet del
Medicamentos plan en el formulario en los
Cubiertos bajo la materiales impresos y bajo la
Parte D de Medicare seccioacuten Medicare Prescription
Drug Plan Finder que aparece en
la Internet bajo Medicaregov
Si el costo actual de un
medicamento es menos que la
cifra del costo compartido
normal de dicho medicamento
usted pagaraacute el costo actual no
el monto maacutes elevado del costo
compartido
Si usted solicita una excepcioacuten al
formulario por un medicamento
y Preferred Select Care
(HMO-SNP) aprueba la
excepcioacuten usted pagaraacute el costo
del Nivel 3 El costo compartido
de ese medicamento de Marca
No Preferida
Dentro de la Red
$0 deducible
Los medicamentos
suplementarios no cuentan para
sus gastos de bolsillo
Cobertura Inicial
Usted paga lo siguiente hasta que
los costos totales de los
medicamentos alcancen $2970
26
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Farmacia de la Red
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de dos
meses (60 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de tres
meses (90 diacuteas) en este nivel
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
27
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
$180 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Farmacia de Cuidado a Largo Plazo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(34 diacuteas) en este nivel
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
28
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
Por favor tenga en cuenta que
los medicamentos de marca
deben ser dispensados en
incrementos en centros de
cuidado a largo plazo Los
medicamentos geneacutericos pueden
ser dispensados en incrementos
Contacte a su plan acerca de la
facturacioacuten por costo
compartidocobros cuando le
dispensen un suministro de
menos de un mes
Oacuterdenes por Correo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de dos
meses (60 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de tres
meses (90 diacuteas) en este nivel
29
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
30
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Lapso en la Cobertura
Una vez que su costo total anual
por medicamentos alcance
$2970 usted recibe cobertura
limitada por el plan en ciertos
medicamentos Tambieacuten recibiraacute
un descuento en medicamentos
de marca y generalmente no
pagaraacute maacutes del 475 del costo
del plan por los medicamentos
de marca y 79 del costo del
plan por medicamentos
geneacutericos hasta que su gasto de
bolsillo anual alcance $4750
Lapso en la Cobertura Adicional
El plan cubre 611 geneacutericos del
formulario (76 de los
medicamentos geneacutericos del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 810 geneacutericos
que son cubiertos en el
formulario
El plan cubre 31 marcas del
formulario (67 de los
medicamentos de marca del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 523 marcas
que estaacuten cubiertas en el
formulario
31
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea El plan ofrece cobertura
25 adicional durante el lapso en la
cobertura en los siguientes Medicamentos por niveles Receta para Paciente
Ambulatorio Usted paga lo siguiente
Medicamentos Farmacia de la Red
Cubiertos bajo la Nivel 1 Geneacutericos
Parte D de Medicare $0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de dos meses (60 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de tres meses (90 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
Farmacia de Cuidado a Largo Plazo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(34 diacuteas) por todos los
medicamentos cubiertos en
este nivel
Por favor tenga en cuenta que
los medicamentos de marca
deben ser dispensados en
incrementos en centros de
cuidado a largo plazo Los
medicamentos geneacutericos pueden
ser dispensados en incrementos
32
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Contacte a su plan acerca de la
25 facturacioacuten por costo
compartidocobros cuando le Medicamentos por dispensen un suministro de Receta para Paciente menos de un mes Ambulatorio
Oacuterdenes por Correo Medicamentos
Cubiertos bajo la Nivel 1 Geneacutericos
Parte D de Medicare $0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de dos meses (60 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de tres meses (90 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
Cobertura Catastroacutefica
Una vez que su gasto de bolsillo
anual por medicamentos alcance
$4750 usted paga el maacuteximo
de
5 coseguro oacute
$265 copago por
medicamentos geneacutericos
(incluyendo medicamentos
de marca tratados como
medicamentos geneacutericos) y
$660 copago por los demaacutes
medicamentos
33
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Fuera de la Red
Los medicamentos del Plan
pudieran ser cubiertos en
circunstancias especiales como
por ejemplo en caso de
enfermedad al viajar fuera del
aacuterea de servicio del plan donde
no hay una farmacia de la red
Usted pudiera incurrir costos
adicionales a los costos de su
costo compartido normal por
medicamentos recibidos en una
farmacia fuera de la red
Ademaacutes usted pudiera tener que
pagar a la farmacia la suma total
del medicamento y someter
documentacioacuten para recibir un
reembolso de Preferred
Select Care (HMO-SNP)
Cobertura Inicial Fuera de la Red
Una vez que su costo total anual
por medicamentos obtenidos
fuera de la red alcance $2970 a
usted se le reembolsaraacute hasta el
costo total del plan del
medicamento menos lo
siguiente
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
34
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Lapso en la Cobertura Fuera de la Red Se le reembolsaraacute hasta el 21
del costo permitido por el plan
por medicamentos geneacutericos
obtenidos fuera de la red hasta
que sus gastos totales de bolsillo
anuales en medicamentos
alcancen $4750 Por favor
tenga en cuenta que el costo
permitido por el plan pudiera ser
menor que el precio pagado por
sus medicamentos en una
farmacia de fuera de la red
35
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Se le reembolsaraacute hasta el 525
25 del costo permitido por el plan
por medicamentos de marca Medicamentos por obtenidos fuera de la red hasta Receta para Paciente que sus gastos totales de bolsillo Ambulatorio anuales en medicamentos
Medicamentos alcancen $4750 Por favor tenga
Cubiertos bajo la en cuenta que el costo permitido
Parte D de Medicare por el plan pudiera ser menor
que el precio pagado por sus
medicamentos en una farmacia
de fuera de la red
Lapso en la Cobertura Adicional Fuera de la Red El plan cubre 611 geneacutericos del
formulario (76 de los
medicamentos geneacutericos del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 810 geneacutericos
que son cubiertos en el
formulario
El plan cubre 31 marcas del
formulario (67 de los
medicamentos de marca del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 523 marcas
que estaacuten cubiertas en el
formulario
A usted se le reembolsaraacute hasta
el costo total del plan por estos
medicamentos obtenidos fuera
de la red menos lo siguiente
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
36
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Cobertura Catastroacutefica Fuera de la Red
Despueacutes que sus gastos de
bolsillo anuales alcancen $4750
a usted se le reembolsaraacuten los
medicamentos obtenidos fuera
de la red hasta el costo total del
plan del medicamento menos su
parte del costo compartido que
seraacute el maacuteximo de
5 coseguro oacute
$265 copago por
medicamentos geneacutericos
(incluyendo medicamentos
de marca tratados como
medicamentos geneacutericos) y
$660 copago por los demaacutes
medicamentos
37
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Preferred Select Care Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare
(HMO-SNP)
SERVICIOS MEDICOS Y SUMINISTROS AMBULATORIOS
26 Servicios
Dentales
No estaacuten cubiertos los servicios
dentales preventivos (tales como
limpiezas)
Dentro de la Red
$0 copago por beneficios
dentales cubiertos por Medicare
$0 copago por los siguientes
beneficios dentales preventivos
Un examen dental cada seis
meses
Una limpieza cada seis
meses
Un tratamiento de fluoruro
cada antildeo
Una radiografiacutea dental cada
antildeo
El plan ofrece beneficios
dentales comprensivos
adicionales
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea las paacuteginas 43 y 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Dentales)
27 Servicios
Auditivos
No estaacuten cubiertos los exaacutemenes
de audicioacuten rutinarios ni los
audiacutefonos suplementarios
20 coseguro en las pruebas
para diagnosticar la audicioacuten
Dentro de la Red
$0 copago por examenes
auditivos de diagnoacutestico
cubiertos por Medicare
$0 copago por un examen
auditivo de rutina suplementario
cada antildeo
$0 copago por hasta dos
evaluaciones adaptaciones por
audiacutefonos cada dos antildeos
38
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea $0 copago por hasta dos
27 audiacutefonos cada dos antildeos
Liacutemite $1000 de cobertura del Servicios plan para audiacutefonos cada dos Auditivos antildeos
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Auditivos)
28 20 coseguro por diagnoacutestico y
tratamiento de enfermedades y Dentro de la Red
$0 copago por diagnoacutestico y Servicios de
condiciones de la vista tratamiento de enfermedades y la vista
No estaacuten cubiertos los exaacutemenes
de rutina ni los espejuelos
suplementarios
Medicare paga por un par de
espejuelos o lentes de contacto
despueacutes de cirugiacutea de cataratas
Exaacutemenes anuales de glaucoma
estaacuten cubiertos para personas que
esteacuten en riesgo
condiciones de la vista cubiertos
por Medicare
$0 copago por un examen
suplementario de rutina de la
vista cada antildeo
$0 copago por un par de
espejuelos o lentes de contacto
despueacutes de cirugiacutea de cataratas
cubiertos por Medicare
$0 copago por
Espejuelos
Lentes de contacto
Lentes
Marcos
Liacutemite $200 de cobertura del
plan para espejuelos y lentes de
contacto cada antildeo
El plan ofrece beneficios
adicionales de la visioacuten
Contacte al plan para maacutes
informacioacuten
(Vea la paacutegina 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios de la Vista)
39
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
29 Medicamentos
Sin Receta (OTC)
No estaacuten cubiertos Por favor visite nuestra paacutegina
en la Internet para revisar nuestra
lista de Medicamentos Sin
Receta (OTC) Los
medicamentos sin receta soacutelo
pueden ser comprados por el
miembro Por favor contacte al
plan para obtener instrucciones
especiacuteficas sobre coacutemo usar este
beneficio
(Vea la paacutegina 45 para
informacioacuten acerca de los
Medicamentos Sin Receta)
30 Transporte
(rutina)
No estaacute cubierto Dentro de la Red
Este plan no cubre transporte de
rutina suplementario
31 Acupuntura
No estaacute cubierta Dentro de la Red
Este plan no cubre acupuntura
40
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Los beneficios la prima los copagos yo coseguros pueden cambiar a partir del 1ro de enero
del 2014 Por favor contacte a Preferred Care Partners para detalles
INFORMACIOacuteN ADICIONAL
Prima y Otra Informacioacuten Importante
Liacutemite Maacuteximo de Gastos de Bolsillo (MOOP)
Lo maacuteximo que usted pagaraacute en gastos de bolsillo por servicios dentro de la red cubiertos bajo las
Partes A y B de Medicare seraacute $5400 Sus costos por servicios meacutedicos cubiertos (tales como
copagos) cuentan para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo Una vez que usted alcanza el maacuteximo
de gastos de bolsillo usted por lo general no paga nada por los servicios cubiertos bajo la Parte A
y la Parte B por el resto del antildeo Sus costos de medicamentos por receta de la Parte D no cuentan
para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo
Devolucioacuten de la Prima de la Parte B
El Plan reduciraacute su prima mensual de la Parte B de Medicare en una suma de hasta $4000 Si
usted recibe Ayuda Adicional para pagar por su prima de la Parte B de Medicare o estaacute pagando
una penalidad por afiliacioacuten tardiacutea (LEP) dicha suma pudiera ser menor El proceso pudiera
tomar hasta tres meses a partir de la fecha efectiva de su inscripcioacuten en el Plan
Visitas al Consultorio del Meacutedico
Se requiere un referido de su Meacutedico de Cabecera para visitas a especialistas dentro de la red
Cuidado de Emergencia
Cobertura Mundial
En caso de una emergencia meacutedica en cualquier parte del mundo fuera de los Estados Unidos el
plan cubriraacute hasta el 100 del reembolso permitido por Medicare menos un copago de $65 por
los servicios de emergencia tal como si hubieren sido prestados en los Estados Unidos Por favor
refieacuterase a su Evidencia de Cobertura (EOC) para conocer la definicioacuten de una emergencia
meacutedica Al someter una solicitud de reembolso por favor incluya la siguiente documentacioacuten
copia de sus expedientes meacutedicos del hospital la cliacutenica yo del meacutedico copia de la cuenta
detallada del hospital la cliacutenica yo del meacutedico prueba de pago y prueba de la compra de un
boleto de viaje (aeroliacutenea crucero etc)
41
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Cuidado Requerido con Urgencia
NO hay cobertura fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas
Equipo Meacutedico Duradero (DME)
El coseguro de 20 se aplica uacutenicamente a vehiacuteculos de motor cubiertos por Medicare
incluyendo sillas de ruedas eleacutectricas sillas de ruedas y motonetas adaptadas mecanismo para
elevar sillas sistemas de oxiacutegeno liacutequido concentradores de oxiacutegeno portaacutetiles cajas de
resonancia estimuladores de crecimiento oacuteseo estimuladores osteogeneacutesicos camas especiales
artiacuteculos especiales de marca y bombas de insulina
Programas y Suministros para la Diabetes
Este plan cubre ciertos dispositivos para diabeacuteticos (monitores de glucosa tiras para la prueba de
glucosa y lancetas)
Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea
Algunas radiografiacuteas y procedimientos de diagnoacutestico especiacuteficos estaacuten cubiertos sin autorizacioacuten
aunque se requiere un referido de un Meacutedico de Cabecera de la red yo de un meacutedico especialista
de la red
Por radiografiacuteas usted paga
$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$0 copago en la consulta de un especialista de la red
$0 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$0 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
En servicios de radiologiacutea para hacer diagnoacutesticos tales como escanes del tipo MRI MRA PET
CTA CT y Prueba de Estreacutes usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
Por todos los demaacutes servicios de diagnoacutesticos y pruebas (excepto radiografiacuteas) usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
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Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Servicios Preventivos de Educacioacuten y Bienestar y otros Programas de Beneficios Suplementarios
Membresiacutea en gimnasioClases de Salud Fiacutesica
El programa SilverampFitreg es un programa de salud y acondicionamiento fiacutesico Ademaacutes de una
membresiacutea en un centro de acondicionamiento participante usted puede seleccionar un centro de
ejercitacioacuten como ldquoJazzerciserdquo yoga pilates (donde esteacuten disponibles) o clases de
acondicionamiento en grupo O puede optar por recibir acondicionamiento en el hogar en el caso
de miembros que no puedan asistir a un centro de acondicionamiento o que prefieran ejercitarse
en la comodidad de su hogar Los miembros recibiraacuten materiales educativos sobre temas de la
salud por correo seraacuten invitados a actividades sociales en el club y recibiraacuten el boletiacuten trimestral
Silver Slate Ademaacutes usted tendraacute acceso a un sitio en la Internet disentildeado especiacuteficamente para
los miembros de SilverampFitreg Antes de participar en este o en cualquier otro programa de
ejercitacioacuten o control de peso es importante que usted consulte con su meacutedico u otro profesional
calificado de la salud
Liacutenea Telefoacutenica de Enfermeriacutea
Este beneficio lo proveen profesionales de la salud licenciados Le ofrece a los miembros asesoriacutea
de enfermeriacutea por teleacutefono informacioacuten sobre servicios de salud consejos sobre tratamientos en
el hogar referidos para cuidados apropiados y otros servicios no-cliacutenicos Puede llamar a
CareNet al 1(877)748-1117 24 horas al diacutea7 diacuteas a la semana incluyendo diacuteas festivos
Educacioacuten de la salud
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten sobre salud de parte de
un profesional de la salud calificado
Educacioacuten nutricional
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten nutricional de parte de
un profesional de la salud calificado
Servicios Dentales
Los beneficios cubiertos listados a continuacioacuten son vaacutelidos solamente si el tratamiento es administrado por un dentista general que sea proveedor de la red
$0 copago por los siguientes servicios dentales Exaacutemenes orales completos (uno cada antildeo) Exaacutemenes orales perioacutedicos (dos cada antildeo uno cada seis meses) Aplicacioacuten de fluoruro (uno por antildeo) Seis diferentes procedimientos de rayos-x (un par por antildeo) Limpiezas profilaxis (dos por antildeo una cada seis meses) Empastes (dos empastes por antildeo) Dentaduras superiores completas (una cada cinco antildeos)
43
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Dentaduras inferiores completas (una cada cinco antildeos)
Dentadura superior inmediata (una cada cinco antildeos)
Dentadura inferior inmediata (una cada cinco antildeos)
Parcial superior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Parcial Inferior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Rebasados parciales y dentaduras hechos en la consulta (tres procedimientos de rebasado de
dentaduras por antildeo)
Extracciones sencillas y quiruacutergicas (dos procedimientos al antildeo)
Usted recibiraacute los siguientes descuentos por otros servicios dentales que no aparecen arriba
Descuentos de 25-50 en servicios baacutesicos y mayores prestados por un proveedor
participante de la red
Descuento de 25 en cuidado de especialidad prestado por un proveedor participante de la
red
La cobertura limitaciones restricciones y copagos por servicios dentales completos pudieran
variar Por favor refieacuterase a la tabla de beneficios del plan para maacutes detalles
Servicios Auditivos
La cobertura incluye un beneficio de $500 por un audiacutefono por oiacutedo cada dos antildeos hasta un
beneficio maacuteximo de $1000 cada dos antildeos
Servicios de la Vista
Los siguientes beneficios son vaacutelidos solamente cuando el tratamiento lo provea un optometrista
participante de la red
$200 de liacutemite al antildeo en todas las recetas cubiertas por el plan (lentes de contacto adaptacioacuten
armaduras lentes agregados opciones y mejoramientos)
Un examen de rutina de la vista por antildeo
Un par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de una cirugiacutea de catarata
$0 copago por el diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y problemas de la vista cuando sean
tratados por un optometrista participante de la red Usted paga un copago de $25 por cada visita a
la consulta de un oftalmoacutelogo
44
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Medicamentos Sin Receta (OTC)
Este plan ofrece un beneficio mensual de $25 para la compra de medicamentos de venta al
puacuteblico sin receta y artiacuteculos necesarios meacutedicamente Estos productos incluyen medicamentos
sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el catarro medicamentos para
la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para
maacutes informacioacuten o para pedir un formulario para ordenar llame a nuestro Departamento de
Servicio al Miembro Tambieacuten puede visitar Navarro Discount Pharmacy o llamarlos sin cargo al
1(888) 628-2770 Le sugerimos que consulte a su meacutedico de cabecera sobre cuaacutel de estos
productos de venta sin receta pudiera ser maacutes beneficioso para su salud y su bienestar en general
Medicamentos Excluidos (No de la Parte D) Cubiertos por Preferred Care Partners
Usted paga el copago del Nivel 2 por medicamentos cubiertos para la disfuncioacuten ereacutectil en una
farmacia de la red o en una farmacia de oacuterdenes por correo El costo de estos medicamentos que
no son de la Parte D no puede aplicarse al costo total anual de sus medicamentos
Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios por favor llame al Departamento de Servicio
al Miembro de Preferred Care Partners al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la introduccioacuten de
este folleto Tambieacuten puede referirse a su manual de Evidencia de Cobertura (EOC) para
informarse sobre los detalles de los beneficios del plan
45
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
que solicite hacerse la
pruebaMedicare cubre esta
prueba una vez cada 12
meses o hasta tres veces
durante el embarazo
Prueba del Caacutencer del Seno
(Mamografiacutea) Medicare
cubre las mamografiacuteas cada
12 meses para todas las
mujeres con Medicare de 40
antildeos o mayores Medicare
cubre una mamografiacutea baacutesica
(baseline) para todas las
mujeres entre 35 y 39 antildeos
Servicios de Terapia Meacutedica
Nutricional La terapia
nutricional es para personas
que sufran de diabetes o de
enfermedad renal (que no
esteacuten en diaacutelisis o que no
hayan tenido un trasplante de
rintildeoacuten) cuando sean referidas
por un doctor Estos servicios
pueden ser administrados por
un dietista certificado y
pudieran incluir una
evaluacioacuten nutricional y
asesoramiento para ayudarle
a manejar su diabetes o su
enfermedad renal Plan de
Prevencioacuten Personalizado
(Visitas Anuales de
Prevencioacuten)
Vacuna contra la Neumoniacutea
Usted pudiera requerir la
vacuna contra la Neumoniacutea
una vez en la vida Llame a
su doctor para maacutes
informacioacuten
21
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Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
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personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
Prueba del Caacutencer de la
Proacutestata ndash Soacutelo la prueba
conocida como Antiacutegeno
Especiacutefico de la Proacutestata
(PSA) Cubierta una vez al
antildeo para todos los hombres
mayores de 50 antildeos con
Medicare
Dejar de Fumar (asesoriacutea
para dejar de fumar)
Cubierto si lo ordena su
doctor Incluye dos intentos
de asesoriacutea en un periacuteodo de
12 meses Cada intento
incluye hasta cuatro visitas
personales
Pruebas e intervenciones de
consejeriacutea de
comportamiento en cuidado
primario para reducir el mal
uso del alcohol
Prueba de depresioacuten en
adultos
Prueba de infeccioacuten
transmitida sexualmente
(STI) y asesoriacutea de
comportamiento de alta
intensidad para prevenir
infecciones de este tipo
Consejeriacutea de
comportamiento intensiva
para la Enfermedad
Cardiovascular (dos veces al
antildeo)
Terapia de comportamiento
intensiva para la obesidad
Examen Fiacutesico Bienvenido a
Medicare (examen fiacutesico
preventivo inicial)
22
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Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
Cuando usted se afilia a la
Parte B de Medicare se hace
elegible para lo siguiente
Durante los primeros 12
meses de su nueva cobertura
de la Parte B puede recibir
un Examen Fiacutesico
Bienvenido a Medicare o una
Visita Anual de Prevencioacuten
Despueacutes de sus primeros 12
meses usted puede recibir
una Visita Anual de
Prevencioacuten cada 12 meses
24 20 coseguro por diaacutelisis renal Dentro de la Red
Enfermedad Renal 20 coseguro en los servicios de $0 copago por diaacutelisis renal
y Condiciones educacioacuten sobre la enfermedad
renal
cubierta por Medicare
$0 copago en servicios
educativos sobre la enfermedad
renal cubiertos por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
23
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Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
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personas interesadas)
Preferred Select Care Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare
(HMO-SNP)
BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS POR RECETA
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
La mayoriacutea de los medicamentos
no estaacuten cubiertos por Medicare
Original Usted puede agregar
cobertura de medicamentos por
receta a Medicare Original
afiliaacutendose a un Plan de
Medicinas por receta de
Medicare oacute puede obtener toda
su cobertura de Medicare
incluyendo cobertura de
medicamentos por receta
afiliaacutendose a un Plan Medicare
Advantage o a un Plan de Costos
de Medicare que ofrezca
cobertura de medicamentos por
receta
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte B de Medicare
20 del costo por
medicamentos de quimioterapia
cubiertos por la Parte B y de
otros medicamentos cubiertos
por la Parte B
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Este plan usa un formulario El
plan le enviaraacute el formulario
Usted tambieacuten puede accesar el
formulario en nuestra paacutegina de
Internet
wwwmypreferredcarecommis
medicamentos
Diferentes gastos de bolsillo
pudieran aplicar para personas
con
ingresos limitados
que residen en instalaciones
de cuidado a largo plazo oacute
que tengan acceso a
Instalaciones Indias
24
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(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Tribales Urbanas (Servicios
de Salud Indios)
El plan ofrece cobertura nacional
de medicamentos por receta
dentro de la red (esto incluye los
50 estados y el Distrito de
Columbia) Esto significa que
usted pagaraacute la misma cantidad
de costo compartido en
medicamentos por receta si los
obtiene en una farmacia dentro
de la red fuera del area de
servicio del plan (por ejemplo
cuando usted viaja)
Los costos totales anuales de los
medicamentos son los costos
totales de medicamentos que
hayan sido pagados por ambos
usted y un plan de la Parte D
El plan puede requerir que usted
pruebe primero un medicamento
para tratar su condicioacuten antes de
cubrir otro medicamento para esa
condicioacuten
Ciertos medicamentos tienen un
liacutemite de cantidad
Su proveedor debe obtener
autorizacioacuten previa de Preferred
Select Care (HMO-SNP) para
ciertos medicamentos
Usted debe acudir a ciertas
farmacias para que le dispensen
un nuacutemero muy limitado de
medicamentos Esto se debe al
manejo especial de esos
medicamentos a la coordinacioacuten
de proveedores o los
25
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Preferred Select Care (HMO-SNP)
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personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea requisitos de educacioacuten al
25 paciente que no pueden ser
proporcionados por la mayoriacutea Medicamentos por de las farmacias en su red Receta para Paciente Dichos medicamentos aparecen Ambulatorio listados en el sitio de Internet del
Medicamentos plan en el formulario en los
Cubiertos bajo la materiales impresos y bajo la
Parte D de Medicare seccioacuten Medicare Prescription
Drug Plan Finder que aparece en
la Internet bajo Medicaregov
Si el costo actual de un
medicamento es menos que la
cifra del costo compartido
normal de dicho medicamento
usted pagaraacute el costo actual no
el monto maacutes elevado del costo
compartido
Si usted solicita una excepcioacuten al
formulario por un medicamento
y Preferred Select Care
(HMO-SNP) aprueba la
excepcioacuten usted pagaraacute el costo
del Nivel 3 El costo compartido
de ese medicamento de Marca
No Preferida
Dentro de la Red
$0 deducible
Los medicamentos
suplementarios no cuentan para
sus gastos de bolsillo
Cobertura Inicial
Usted paga lo siguiente hasta que
los costos totales de los
medicamentos alcancen $2970
26
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Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Farmacia de la Red
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de dos
meses (60 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de tres
meses (90 diacuteas) en este nivel
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
27
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Preferred Select Care (HMO-SNP)
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personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
$180 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Farmacia de Cuidado a Largo Plazo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(34 diacuteas) en este nivel
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
28
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
Por favor tenga en cuenta que
los medicamentos de marca
deben ser dispensados en
incrementos en centros de
cuidado a largo plazo Los
medicamentos geneacutericos pueden
ser dispensados en incrementos
Contacte a su plan acerca de la
facturacioacuten por costo
compartidocobros cuando le
dispensen un suministro de
menos de un mes
Oacuterdenes por Correo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de dos
meses (60 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de tres
meses (90 diacuteas) en este nivel
29
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
30
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Lapso en la Cobertura
Una vez que su costo total anual
por medicamentos alcance
$2970 usted recibe cobertura
limitada por el plan en ciertos
medicamentos Tambieacuten recibiraacute
un descuento en medicamentos
de marca y generalmente no
pagaraacute maacutes del 475 del costo
del plan por los medicamentos
de marca y 79 del costo del
plan por medicamentos
geneacutericos hasta que su gasto de
bolsillo anual alcance $4750
Lapso en la Cobertura Adicional
El plan cubre 611 geneacutericos del
formulario (76 de los
medicamentos geneacutericos del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 810 geneacutericos
que son cubiertos en el
formulario
El plan cubre 31 marcas del
formulario (67 de los
medicamentos de marca del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 523 marcas
que estaacuten cubiertas en el
formulario
31
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea El plan ofrece cobertura
25 adicional durante el lapso en la
cobertura en los siguientes Medicamentos por niveles Receta para Paciente
Ambulatorio Usted paga lo siguiente
Medicamentos Farmacia de la Red
Cubiertos bajo la Nivel 1 Geneacutericos
Parte D de Medicare $0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de dos meses (60 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de tres meses (90 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
Farmacia de Cuidado a Largo Plazo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(34 diacuteas) por todos los
medicamentos cubiertos en
este nivel
Por favor tenga en cuenta que
los medicamentos de marca
deben ser dispensados en
incrementos en centros de
cuidado a largo plazo Los
medicamentos geneacutericos pueden
ser dispensados en incrementos
32
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Contacte a su plan acerca de la
25 facturacioacuten por costo
compartidocobros cuando le Medicamentos por dispensen un suministro de Receta para Paciente menos de un mes Ambulatorio
Oacuterdenes por Correo Medicamentos
Cubiertos bajo la Nivel 1 Geneacutericos
Parte D de Medicare $0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de dos meses (60 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de tres meses (90 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
Cobertura Catastroacutefica
Una vez que su gasto de bolsillo
anual por medicamentos alcance
$4750 usted paga el maacuteximo
de
5 coseguro oacute
$265 copago por
medicamentos geneacutericos
(incluyendo medicamentos
de marca tratados como
medicamentos geneacutericos) y
$660 copago por los demaacutes
medicamentos
33
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
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personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Fuera de la Red
Los medicamentos del Plan
pudieran ser cubiertos en
circunstancias especiales como
por ejemplo en caso de
enfermedad al viajar fuera del
aacuterea de servicio del plan donde
no hay una farmacia de la red
Usted pudiera incurrir costos
adicionales a los costos de su
costo compartido normal por
medicamentos recibidos en una
farmacia fuera de la red
Ademaacutes usted pudiera tener que
pagar a la farmacia la suma total
del medicamento y someter
documentacioacuten para recibir un
reembolso de Preferred
Select Care (HMO-SNP)
Cobertura Inicial Fuera de la Red
Una vez que su costo total anual
por medicamentos obtenidos
fuera de la red alcance $2970 a
usted se le reembolsaraacute hasta el
costo total del plan del
medicamento menos lo
siguiente
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
34
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Lapso en la Cobertura Fuera de la Red Se le reembolsaraacute hasta el 21
del costo permitido por el plan
por medicamentos geneacutericos
obtenidos fuera de la red hasta
que sus gastos totales de bolsillo
anuales en medicamentos
alcancen $4750 Por favor
tenga en cuenta que el costo
permitido por el plan pudiera ser
menor que el precio pagado por
sus medicamentos en una
farmacia de fuera de la red
35
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Se le reembolsaraacute hasta el 525
25 del costo permitido por el plan
por medicamentos de marca Medicamentos por obtenidos fuera de la red hasta Receta para Paciente que sus gastos totales de bolsillo Ambulatorio anuales en medicamentos
Medicamentos alcancen $4750 Por favor tenga
Cubiertos bajo la en cuenta que el costo permitido
Parte D de Medicare por el plan pudiera ser menor
que el precio pagado por sus
medicamentos en una farmacia
de fuera de la red
Lapso en la Cobertura Adicional Fuera de la Red El plan cubre 611 geneacutericos del
formulario (76 de los
medicamentos geneacutericos del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 810 geneacutericos
que son cubiertos en el
formulario
El plan cubre 31 marcas del
formulario (67 de los
medicamentos de marca del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 523 marcas
que estaacuten cubiertas en el
formulario
A usted se le reembolsaraacute hasta
el costo total del plan por estos
medicamentos obtenidos fuera
de la red menos lo siguiente
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
36
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Cobertura Catastroacutefica Fuera de la Red
Despueacutes que sus gastos de
bolsillo anuales alcancen $4750
a usted se le reembolsaraacuten los
medicamentos obtenidos fuera
de la red hasta el costo total del
plan del medicamento menos su
parte del costo compartido que
seraacute el maacuteximo de
5 coseguro oacute
$265 copago por
medicamentos geneacutericos
(incluyendo medicamentos
de marca tratados como
medicamentos geneacutericos) y
$660 copago por los demaacutes
medicamentos
37
Resumen de Beneficios de
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Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Preferred Select Care Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare
(HMO-SNP)
SERVICIOS MEDICOS Y SUMINISTROS AMBULATORIOS
26 Servicios
Dentales
No estaacuten cubiertos los servicios
dentales preventivos (tales como
limpiezas)
Dentro de la Red
$0 copago por beneficios
dentales cubiertos por Medicare
$0 copago por los siguientes
beneficios dentales preventivos
Un examen dental cada seis
meses
Una limpieza cada seis
meses
Un tratamiento de fluoruro
cada antildeo
Una radiografiacutea dental cada
antildeo
El plan ofrece beneficios
dentales comprensivos
adicionales
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea las paacuteginas 43 y 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Dentales)
27 Servicios
Auditivos
No estaacuten cubiertos los exaacutemenes
de audicioacuten rutinarios ni los
audiacutefonos suplementarios
20 coseguro en las pruebas
para diagnosticar la audicioacuten
Dentro de la Red
$0 copago por examenes
auditivos de diagnoacutestico
cubiertos por Medicare
$0 copago por un examen
auditivo de rutina suplementario
cada antildeo
$0 copago por hasta dos
evaluaciones adaptaciones por
audiacutefonos cada dos antildeos
38
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea $0 copago por hasta dos
27 audiacutefonos cada dos antildeos
Liacutemite $1000 de cobertura del Servicios plan para audiacutefonos cada dos Auditivos antildeos
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Auditivos)
28 20 coseguro por diagnoacutestico y
tratamiento de enfermedades y Dentro de la Red
$0 copago por diagnoacutestico y Servicios de
condiciones de la vista tratamiento de enfermedades y la vista
No estaacuten cubiertos los exaacutemenes
de rutina ni los espejuelos
suplementarios
Medicare paga por un par de
espejuelos o lentes de contacto
despueacutes de cirugiacutea de cataratas
Exaacutemenes anuales de glaucoma
estaacuten cubiertos para personas que
esteacuten en riesgo
condiciones de la vista cubiertos
por Medicare
$0 copago por un examen
suplementario de rutina de la
vista cada antildeo
$0 copago por un par de
espejuelos o lentes de contacto
despueacutes de cirugiacutea de cataratas
cubiertos por Medicare
$0 copago por
Espejuelos
Lentes de contacto
Lentes
Marcos
Liacutemite $200 de cobertura del
plan para espejuelos y lentes de
contacto cada antildeo
El plan ofrece beneficios
adicionales de la visioacuten
Contacte al plan para maacutes
informacioacuten
(Vea la paacutegina 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios de la Vista)
39
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
29 Medicamentos
Sin Receta (OTC)
No estaacuten cubiertos Por favor visite nuestra paacutegina
en la Internet para revisar nuestra
lista de Medicamentos Sin
Receta (OTC) Los
medicamentos sin receta soacutelo
pueden ser comprados por el
miembro Por favor contacte al
plan para obtener instrucciones
especiacuteficas sobre coacutemo usar este
beneficio
(Vea la paacutegina 45 para
informacioacuten acerca de los
Medicamentos Sin Receta)
30 Transporte
(rutina)
No estaacute cubierto Dentro de la Red
Este plan no cubre transporte de
rutina suplementario
31 Acupuntura
No estaacute cubierta Dentro de la Red
Este plan no cubre acupuntura
40
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Los beneficios la prima los copagos yo coseguros pueden cambiar a partir del 1ro de enero
del 2014 Por favor contacte a Preferred Care Partners para detalles
INFORMACIOacuteN ADICIONAL
Prima y Otra Informacioacuten Importante
Liacutemite Maacuteximo de Gastos de Bolsillo (MOOP)
Lo maacuteximo que usted pagaraacute en gastos de bolsillo por servicios dentro de la red cubiertos bajo las
Partes A y B de Medicare seraacute $5400 Sus costos por servicios meacutedicos cubiertos (tales como
copagos) cuentan para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo Una vez que usted alcanza el maacuteximo
de gastos de bolsillo usted por lo general no paga nada por los servicios cubiertos bajo la Parte A
y la Parte B por el resto del antildeo Sus costos de medicamentos por receta de la Parte D no cuentan
para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo
Devolucioacuten de la Prima de la Parte B
El Plan reduciraacute su prima mensual de la Parte B de Medicare en una suma de hasta $4000 Si
usted recibe Ayuda Adicional para pagar por su prima de la Parte B de Medicare o estaacute pagando
una penalidad por afiliacioacuten tardiacutea (LEP) dicha suma pudiera ser menor El proceso pudiera
tomar hasta tres meses a partir de la fecha efectiva de su inscripcioacuten en el Plan
Visitas al Consultorio del Meacutedico
Se requiere un referido de su Meacutedico de Cabecera para visitas a especialistas dentro de la red
Cuidado de Emergencia
Cobertura Mundial
En caso de una emergencia meacutedica en cualquier parte del mundo fuera de los Estados Unidos el
plan cubriraacute hasta el 100 del reembolso permitido por Medicare menos un copago de $65 por
los servicios de emergencia tal como si hubieren sido prestados en los Estados Unidos Por favor
refieacuterase a su Evidencia de Cobertura (EOC) para conocer la definicioacuten de una emergencia
meacutedica Al someter una solicitud de reembolso por favor incluya la siguiente documentacioacuten
copia de sus expedientes meacutedicos del hospital la cliacutenica yo del meacutedico copia de la cuenta
detallada del hospital la cliacutenica yo del meacutedico prueba de pago y prueba de la compra de un
boleto de viaje (aeroliacutenea crucero etc)
41
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
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(para personas interesadas)
Cuidado Requerido con Urgencia
NO hay cobertura fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas
Equipo Meacutedico Duradero (DME)
El coseguro de 20 se aplica uacutenicamente a vehiacuteculos de motor cubiertos por Medicare
incluyendo sillas de ruedas eleacutectricas sillas de ruedas y motonetas adaptadas mecanismo para
elevar sillas sistemas de oxiacutegeno liacutequido concentradores de oxiacutegeno portaacutetiles cajas de
resonancia estimuladores de crecimiento oacuteseo estimuladores osteogeneacutesicos camas especiales
artiacuteculos especiales de marca y bombas de insulina
Programas y Suministros para la Diabetes
Este plan cubre ciertos dispositivos para diabeacuteticos (monitores de glucosa tiras para la prueba de
glucosa y lancetas)
Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea
Algunas radiografiacuteas y procedimientos de diagnoacutestico especiacuteficos estaacuten cubiertos sin autorizacioacuten
aunque se requiere un referido de un Meacutedico de Cabecera de la red yo de un meacutedico especialista
de la red
Por radiografiacuteas usted paga
$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$0 copago en la consulta de un especialista de la red
$0 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$0 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
En servicios de radiologiacutea para hacer diagnoacutesticos tales como escanes del tipo MRI MRA PET
CTA CT y Prueba de Estreacutes usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
Por todos los demaacutes servicios de diagnoacutesticos y pruebas (excepto radiografiacuteas) usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
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Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
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(para personas interesadas)
Servicios Preventivos de Educacioacuten y Bienestar y otros Programas de Beneficios Suplementarios
Membresiacutea en gimnasioClases de Salud Fiacutesica
El programa SilverampFitreg es un programa de salud y acondicionamiento fiacutesico Ademaacutes de una
membresiacutea en un centro de acondicionamiento participante usted puede seleccionar un centro de
ejercitacioacuten como ldquoJazzerciserdquo yoga pilates (donde esteacuten disponibles) o clases de
acondicionamiento en grupo O puede optar por recibir acondicionamiento en el hogar en el caso
de miembros que no puedan asistir a un centro de acondicionamiento o que prefieran ejercitarse
en la comodidad de su hogar Los miembros recibiraacuten materiales educativos sobre temas de la
salud por correo seraacuten invitados a actividades sociales en el club y recibiraacuten el boletiacuten trimestral
Silver Slate Ademaacutes usted tendraacute acceso a un sitio en la Internet disentildeado especiacuteficamente para
los miembros de SilverampFitreg Antes de participar en este o en cualquier otro programa de
ejercitacioacuten o control de peso es importante que usted consulte con su meacutedico u otro profesional
calificado de la salud
Liacutenea Telefoacutenica de Enfermeriacutea
Este beneficio lo proveen profesionales de la salud licenciados Le ofrece a los miembros asesoriacutea
de enfermeriacutea por teleacutefono informacioacuten sobre servicios de salud consejos sobre tratamientos en
el hogar referidos para cuidados apropiados y otros servicios no-cliacutenicos Puede llamar a
CareNet al 1(877)748-1117 24 horas al diacutea7 diacuteas a la semana incluyendo diacuteas festivos
Educacioacuten de la salud
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten sobre salud de parte de
un profesional de la salud calificado
Educacioacuten nutricional
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten nutricional de parte de
un profesional de la salud calificado
Servicios Dentales
Los beneficios cubiertos listados a continuacioacuten son vaacutelidos solamente si el tratamiento es administrado por un dentista general que sea proveedor de la red
$0 copago por los siguientes servicios dentales Exaacutemenes orales completos (uno cada antildeo) Exaacutemenes orales perioacutedicos (dos cada antildeo uno cada seis meses) Aplicacioacuten de fluoruro (uno por antildeo) Seis diferentes procedimientos de rayos-x (un par por antildeo) Limpiezas profilaxis (dos por antildeo una cada seis meses) Empastes (dos empastes por antildeo) Dentaduras superiores completas (una cada cinco antildeos)
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(para personas interesadas)
Dentaduras inferiores completas (una cada cinco antildeos)
Dentadura superior inmediata (una cada cinco antildeos)
Dentadura inferior inmediata (una cada cinco antildeos)
Parcial superior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Parcial Inferior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Rebasados parciales y dentaduras hechos en la consulta (tres procedimientos de rebasado de
dentaduras por antildeo)
Extracciones sencillas y quiruacutergicas (dos procedimientos al antildeo)
Usted recibiraacute los siguientes descuentos por otros servicios dentales que no aparecen arriba
Descuentos de 25-50 en servicios baacutesicos y mayores prestados por un proveedor
participante de la red
Descuento de 25 en cuidado de especialidad prestado por un proveedor participante de la
red
La cobertura limitaciones restricciones y copagos por servicios dentales completos pudieran
variar Por favor refieacuterase a la tabla de beneficios del plan para maacutes detalles
Servicios Auditivos
La cobertura incluye un beneficio de $500 por un audiacutefono por oiacutedo cada dos antildeos hasta un
beneficio maacuteximo de $1000 cada dos antildeos
Servicios de la Vista
Los siguientes beneficios son vaacutelidos solamente cuando el tratamiento lo provea un optometrista
participante de la red
$200 de liacutemite al antildeo en todas las recetas cubiertas por el plan (lentes de contacto adaptacioacuten
armaduras lentes agregados opciones y mejoramientos)
Un examen de rutina de la vista por antildeo
Un par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de una cirugiacutea de catarata
$0 copago por el diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y problemas de la vista cuando sean
tratados por un optometrista participante de la red Usted paga un copago de $25 por cada visita a
la consulta de un oftalmoacutelogo
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(para personas interesadas)
Medicamentos Sin Receta (OTC)
Este plan ofrece un beneficio mensual de $25 para la compra de medicamentos de venta al
puacuteblico sin receta y artiacuteculos necesarios meacutedicamente Estos productos incluyen medicamentos
sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el catarro medicamentos para
la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para
maacutes informacioacuten o para pedir un formulario para ordenar llame a nuestro Departamento de
Servicio al Miembro Tambieacuten puede visitar Navarro Discount Pharmacy o llamarlos sin cargo al
1(888) 628-2770 Le sugerimos que consulte a su meacutedico de cabecera sobre cuaacutel de estos
productos de venta sin receta pudiera ser maacutes beneficioso para su salud y su bienestar en general
Medicamentos Excluidos (No de la Parte D) Cubiertos por Preferred Care Partners
Usted paga el copago del Nivel 2 por medicamentos cubiertos para la disfuncioacuten ereacutectil en una
farmacia de la red o en una farmacia de oacuterdenes por correo El costo de estos medicamentos que
no son de la Parte D no puede aplicarse al costo total anual de sus medicamentos
Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios por favor llame al Departamento de Servicio
al Miembro de Preferred Care Partners al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la introduccioacuten de
este folleto Tambieacuten puede referirse a su manual de Evidencia de Cobertura (EOC) para
informarse sobre los detalles de los beneficios del plan
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Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
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Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
Prueba del Caacutencer de la
Proacutestata ndash Soacutelo la prueba
conocida como Antiacutegeno
Especiacutefico de la Proacutestata
(PSA) Cubierta una vez al
antildeo para todos los hombres
mayores de 50 antildeos con
Medicare
Dejar de Fumar (asesoriacutea
para dejar de fumar)
Cubierto si lo ordena su
doctor Incluye dos intentos
de asesoriacutea en un periacuteodo de
12 meses Cada intento
incluye hasta cuatro visitas
personales
Pruebas e intervenciones de
consejeriacutea de
comportamiento en cuidado
primario para reducir el mal
uso del alcohol
Prueba de depresioacuten en
adultos
Prueba de infeccioacuten
transmitida sexualmente
(STI) y asesoriacutea de
comportamiento de alta
intensidad para prevenir
infecciones de este tipo
Consejeriacutea de
comportamiento intensiva
para la Enfermedad
Cardiovascular (dos veces al
antildeo)
Terapia de comportamiento
intensiva para la obesidad
Examen Fiacutesico Bienvenido a
Medicare (examen fiacutesico
preventivo inicial)
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Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
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(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
Cuando usted se afilia a la
Parte B de Medicare se hace
elegible para lo siguiente
Durante los primeros 12
meses de su nueva cobertura
de la Parte B puede recibir
un Examen Fiacutesico
Bienvenido a Medicare o una
Visita Anual de Prevencioacuten
Despueacutes de sus primeros 12
meses usted puede recibir
una Visita Anual de
Prevencioacuten cada 12 meses
24 20 coseguro por diaacutelisis renal Dentro de la Red
Enfermedad Renal 20 coseguro en los servicios de $0 copago por diaacutelisis renal
y Condiciones educacioacuten sobre la enfermedad
renal
cubierta por Medicare
$0 copago en servicios
educativos sobre la enfermedad
renal cubiertos por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
23
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
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Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Preferred Select Care Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare
(HMO-SNP)
BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS POR RECETA
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
La mayoriacutea de los medicamentos
no estaacuten cubiertos por Medicare
Original Usted puede agregar
cobertura de medicamentos por
receta a Medicare Original
afiliaacutendose a un Plan de
Medicinas por receta de
Medicare oacute puede obtener toda
su cobertura de Medicare
incluyendo cobertura de
medicamentos por receta
afiliaacutendose a un Plan Medicare
Advantage o a un Plan de Costos
de Medicare que ofrezca
cobertura de medicamentos por
receta
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte B de Medicare
20 del costo por
medicamentos de quimioterapia
cubiertos por la Parte B y de
otros medicamentos cubiertos
por la Parte B
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Este plan usa un formulario El
plan le enviaraacute el formulario
Usted tambieacuten puede accesar el
formulario en nuestra paacutegina de
Internet
wwwmypreferredcarecommis
medicamentos
Diferentes gastos de bolsillo
pudieran aplicar para personas
con
ingresos limitados
que residen en instalaciones
de cuidado a largo plazo oacute
que tengan acceso a
Instalaciones Indias
24
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
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(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Tribales Urbanas (Servicios
de Salud Indios)
El plan ofrece cobertura nacional
de medicamentos por receta
dentro de la red (esto incluye los
50 estados y el Distrito de
Columbia) Esto significa que
usted pagaraacute la misma cantidad
de costo compartido en
medicamentos por receta si los
obtiene en una farmacia dentro
de la red fuera del area de
servicio del plan (por ejemplo
cuando usted viaja)
Los costos totales anuales de los
medicamentos son los costos
totales de medicamentos que
hayan sido pagados por ambos
usted y un plan de la Parte D
El plan puede requerir que usted
pruebe primero un medicamento
para tratar su condicioacuten antes de
cubrir otro medicamento para esa
condicioacuten
Ciertos medicamentos tienen un
liacutemite de cantidad
Su proveedor debe obtener
autorizacioacuten previa de Preferred
Select Care (HMO-SNP) para
ciertos medicamentos
Usted debe acudir a ciertas
farmacias para que le dispensen
un nuacutemero muy limitado de
medicamentos Esto se debe al
manejo especial de esos
medicamentos a la coordinacioacuten
de proveedores o los
25
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
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personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea requisitos de educacioacuten al
25 paciente que no pueden ser
proporcionados por la mayoriacutea Medicamentos por de las farmacias en su red Receta para Paciente Dichos medicamentos aparecen Ambulatorio listados en el sitio de Internet del
Medicamentos plan en el formulario en los
Cubiertos bajo la materiales impresos y bajo la
Parte D de Medicare seccioacuten Medicare Prescription
Drug Plan Finder que aparece en
la Internet bajo Medicaregov
Si el costo actual de un
medicamento es menos que la
cifra del costo compartido
normal de dicho medicamento
usted pagaraacute el costo actual no
el monto maacutes elevado del costo
compartido
Si usted solicita una excepcioacuten al
formulario por un medicamento
y Preferred Select Care
(HMO-SNP) aprueba la
excepcioacuten usted pagaraacute el costo
del Nivel 3 El costo compartido
de ese medicamento de Marca
No Preferida
Dentro de la Red
$0 deducible
Los medicamentos
suplementarios no cuentan para
sus gastos de bolsillo
Cobertura Inicial
Usted paga lo siguiente hasta que
los costos totales de los
medicamentos alcancen $2970
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Preferred Select Care (HMO-SNP)
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Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Farmacia de la Red
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de dos
meses (60 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de tres
meses (90 diacuteas) en este nivel
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
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Resumen de Beneficios de
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personas interesadas)
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(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
$180 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Farmacia de Cuidado a Largo Plazo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(34 diacuteas) en este nivel
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
28
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
Por favor tenga en cuenta que
los medicamentos de marca
deben ser dispensados en
incrementos en centros de
cuidado a largo plazo Los
medicamentos geneacutericos pueden
ser dispensados en incrementos
Contacte a su plan acerca de la
facturacioacuten por costo
compartidocobros cuando le
dispensen un suministro de
menos de un mes
Oacuterdenes por Correo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de dos
meses (60 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de tres
meses (90 diacuteas) en este nivel
29
Resumen de Beneficios de
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personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
30
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
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(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Lapso en la Cobertura
Una vez que su costo total anual
por medicamentos alcance
$2970 usted recibe cobertura
limitada por el plan en ciertos
medicamentos Tambieacuten recibiraacute
un descuento en medicamentos
de marca y generalmente no
pagaraacute maacutes del 475 del costo
del plan por los medicamentos
de marca y 79 del costo del
plan por medicamentos
geneacutericos hasta que su gasto de
bolsillo anual alcance $4750
Lapso en la Cobertura Adicional
El plan cubre 611 geneacutericos del
formulario (76 de los
medicamentos geneacutericos del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 810 geneacutericos
que son cubiertos en el
formulario
El plan cubre 31 marcas del
formulario (67 de los
medicamentos de marca del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 523 marcas
que estaacuten cubiertas en el
formulario
31
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
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personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea El plan ofrece cobertura
25 adicional durante el lapso en la
cobertura en los siguientes Medicamentos por niveles Receta para Paciente
Ambulatorio Usted paga lo siguiente
Medicamentos Farmacia de la Red
Cubiertos bajo la Nivel 1 Geneacutericos
Parte D de Medicare $0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de dos meses (60 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de tres meses (90 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
Farmacia de Cuidado a Largo Plazo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(34 diacuteas) por todos los
medicamentos cubiertos en
este nivel
Por favor tenga en cuenta que
los medicamentos de marca
deben ser dispensados en
incrementos en centros de
cuidado a largo plazo Los
medicamentos geneacutericos pueden
ser dispensados en incrementos
32
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Contacte a su plan acerca de la
25 facturacioacuten por costo
compartidocobros cuando le Medicamentos por dispensen un suministro de Receta para Paciente menos de un mes Ambulatorio
Oacuterdenes por Correo Medicamentos
Cubiertos bajo la Nivel 1 Geneacutericos
Parte D de Medicare $0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de dos meses (60 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de tres meses (90 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
Cobertura Catastroacutefica
Una vez que su gasto de bolsillo
anual por medicamentos alcance
$4750 usted paga el maacuteximo
de
5 coseguro oacute
$265 copago por
medicamentos geneacutericos
(incluyendo medicamentos
de marca tratados como
medicamentos geneacutericos) y
$660 copago por los demaacutes
medicamentos
33
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Fuera de la Red
Los medicamentos del Plan
pudieran ser cubiertos en
circunstancias especiales como
por ejemplo en caso de
enfermedad al viajar fuera del
aacuterea de servicio del plan donde
no hay una farmacia de la red
Usted pudiera incurrir costos
adicionales a los costos de su
costo compartido normal por
medicamentos recibidos en una
farmacia fuera de la red
Ademaacutes usted pudiera tener que
pagar a la farmacia la suma total
del medicamento y someter
documentacioacuten para recibir un
reembolso de Preferred
Select Care (HMO-SNP)
Cobertura Inicial Fuera de la Red
Una vez que su costo total anual
por medicamentos obtenidos
fuera de la red alcance $2970 a
usted se le reembolsaraacute hasta el
costo total del plan del
medicamento menos lo
siguiente
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
34
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Lapso en la Cobertura Fuera de la Red Se le reembolsaraacute hasta el 21
del costo permitido por el plan
por medicamentos geneacutericos
obtenidos fuera de la red hasta
que sus gastos totales de bolsillo
anuales en medicamentos
alcancen $4750 Por favor
tenga en cuenta que el costo
permitido por el plan pudiera ser
menor que el precio pagado por
sus medicamentos en una
farmacia de fuera de la red
35
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Se le reembolsaraacute hasta el 525
25 del costo permitido por el plan
por medicamentos de marca Medicamentos por obtenidos fuera de la red hasta Receta para Paciente que sus gastos totales de bolsillo Ambulatorio anuales en medicamentos
Medicamentos alcancen $4750 Por favor tenga
Cubiertos bajo la en cuenta que el costo permitido
Parte D de Medicare por el plan pudiera ser menor
que el precio pagado por sus
medicamentos en una farmacia
de fuera de la red
Lapso en la Cobertura Adicional Fuera de la Red El plan cubre 611 geneacutericos del
formulario (76 de los
medicamentos geneacutericos del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 810 geneacutericos
que son cubiertos en el
formulario
El plan cubre 31 marcas del
formulario (67 de los
medicamentos de marca del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 523 marcas
que estaacuten cubiertas en el
formulario
A usted se le reembolsaraacute hasta
el costo total del plan por estos
medicamentos obtenidos fuera
de la red menos lo siguiente
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
36
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Cobertura Catastroacutefica Fuera de la Red
Despueacutes que sus gastos de
bolsillo anuales alcancen $4750
a usted se le reembolsaraacuten los
medicamentos obtenidos fuera
de la red hasta el costo total del
plan del medicamento menos su
parte del costo compartido que
seraacute el maacuteximo de
5 coseguro oacute
$265 copago por
medicamentos geneacutericos
(incluyendo medicamentos
de marca tratados como
medicamentos geneacutericos) y
$660 copago por los demaacutes
medicamentos
37
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Preferred Select Care Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare
(HMO-SNP)
SERVICIOS MEDICOS Y SUMINISTROS AMBULATORIOS
26 Servicios
Dentales
No estaacuten cubiertos los servicios
dentales preventivos (tales como
limpiezas)
Dentro de la Red
$0 copago por beneficios
dentales cubiertos por Medicare
$0 copago por los siguientes
beneficios dentales preventivos
Un examen dental cada seis
meses
Una limpieza cada seis
meses
Un tratamiento de fluoruro
cada antildeo
Una radiografiacutea dental cada
antildeo
El plan ofrece beneficios
dentales comprensivos
adicionales
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea las paacuteginas 43 y 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Dentales)
27 Servicios
Auditivos
No estaacuten cubiertos los exaacutemenes
de audicioacuten rutinarios ni los
audiacutefonos suplementarios
20 coseguro en las pruebas
para diagnosticar la audicioacuten
Dentro de la Red
$0 copago por examenes
auditivos de diagnoacutestico
cubiertos por Medicare
$0 copago por un examen
auditivo de rutina suplementario
cada antildeo
$0 copago por hasta dos
evaluaciones adaptaciones por
audiacutefonos cada dos antildeos
38
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
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Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea $0 copago por hasta dos
27 audiacutefonos cada dos antildeos
Liacutemite $1000 de cobertura del Servicios plan para audiacutefonos cada dos Auditivos antildeos
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Auditivos)
28 20 coseguro por diagnoacutestico y
tratamiento de enfermedades y Dentro de la Red
$0 copago por diagnoacutestico y Servicios de
condiciones de la vista tratamiento de enfermedades y la vista
No estaacuten cubiertos los exaacutemenes
de rutina ni los espejuelos
suplementarios
Medicare paga por un par de
espejuelos o lentes de contacto
despueacutes de cirugiacutea de cataratas
Exaacutemenes anuales de glaucoma
estaacuten cubiertos para personas que
esteacuten en riesgo
condiciones de la vista cubiertos
por Medicare
$0 copago por un examen
suplementario de rutina de la
vista cada antildeo
$0 copago por un par de
espejuelos o lentes de contacto
despueacutes de cirugiacutea de cataratas
cubiertos por Medicare
$0 copago por
Espejuelos
Lentes de contacto
Lentes
Marcos
Liacutemite $200 de cobertura del
plan para espejuelos y lentes de
contacto cada antildeo
El plan ofrece beneficios
adicionales de la visioacuten
Contacte al plan para maacutes
informacioacuten
(Vea la paacutegina 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios de la Vista)
39
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
29 Medicamentos
Sin Receta (OTC)
No estaacuten cubiertos Por favor visite nuestra paacutegina
en la Internet para revisar nuestra
lista de Medicamentos Sin
Receta (OTC) Los
medicamentos sin receta soacutelo
pueden ser comprados por el
miembro Por favor contacte al
plan para obtener instrucciones
especiacuteficas sobre coacutemo usar este
beneficio
(Vea la paacutegina 45 para
informacioacuten acerca de los
Medicamentos Sin Receta)
30 Transporte
(rutina)
No estaacute cubierto Dentro de la Red
Este plan no cubre transporte de
rutina suplementario
31 Acupuntura
No estaacute cubierta Dentro de la Red
Este plan no cubre acupuntura
40
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Los beneficios la prima los copagos yo coseguros pueden cambiar a partir del 1ro de enero
del 2014 Por favor contacte a Preferred Care Partners para detalles
INFORMACIOacuteN ADICIONAL
Prima y Otra Informacioacuten Importante
Liacutemite Maacuteximo de Gastos de Bolsillo (MOOP)
Lo maacuteximo que usted pagaraacute en gastos de bolsillo por servicios dentro de la red cubiertos bajo las
Partes A y B de Medicare seraacute $5400 Sus costos por servicios meacutedicos cubiertos (tales como
copagos) cuentan para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo Una vez que usted alcanza el maacuteximo
de gastos de bolsillo usted por lo general no paga nada por los servicios cubiertos bajo la Parte A
y la Parte B por el resto del antildeo Sus costos de medicamentos por receta de la Parte D no cuentan
para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo
Devolucioacuten de la Prima de la Parte B
El Plan reduciraacute su prima mensual de la Parte B de Medicare en una suma de hasta $4000 Si
usted recibe Ayuda Adicional para pagar por su prima de la Parte B de Medicare o estaacute pagando
una penalidad por afiliacioacuten tardiacutea (LEP) dicha suma pudiera ser menor El proceso pudiera
tomar hasta tres meses a partir de la fecha efectiva de su inscripcioacuten en el Plan
Visitas al Consultorio del Meacutedico
Se requiere un referido de su Meacutedico de Cabecera para visitas a especialistas dentro de la red
Cuidado de Emergencia
Cobertura Mundial
En caso de una emergencia meacutedica en cualquier parte del mundo fuera de los Estados Unidos el
plan cubriraacute hasta el 100 del reembolso permitido por Medicare menos un copago de $65 por
los servicios de emergencia tal como si hubieren sido prestados en los Estados Unidos Por favor
refieacuterase a su Evidencia de Cobertura (EOC) para conocer la definicioacuten de una emergencia
meacutedica Al someter una solicitud de reembolso por favor incluya la siguiente documentacioacuten
copia de sus expedientes meacutedicos del hospital la cliacutenica yo del meacutedico copia de la cuenta
detallada del hospital la cliacutenica yo del meacutedico prueba de pago y prueba de la compra de un
boleto de viaje (aeroliacutenea crucero etc)
41
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Cuidado Requerido con Urgencia
NO hay cobertura fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas
Equipo Meacutedico Duradero (DME)
El coseguro de 20 se aplica uacutenicamente a vehiacuteculos de motor cubiertos por Medicare
incluyendo sillas de ruedas eleacutectricas sillas de ruedas y motonetas adaptadas mecanismo para
elevar sillas sistemas de oxiacutegeno liacutequido concentradores de oxiacutegeno portaacutetiles cajas de
resonancia estimuladores de crecimiento oacuteseo estimuladores osteogeneacutesicos camas especiales
artiacuteculos especiales de marca y bombas de insulina
Programas y Suministros para la Diabetes
Este plan cubre ciertos dispositivos para diabeacuteticos (monitores de glucosa tiras para la prueba de
glucosa y lancetas)
Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea
Algunas radiografiacuteas y procedimientos de diagnoacutestico especiacuteficos estaacuten cubiertos sin autorizacioacuten
aunque se requiere un referido de un Meacutedico de Cabecera de la red yo de un meacutedico especialista
de la red
Por radiografiacuteas usted paga
$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$0 copago en la consulta de un especialista de la red
$0 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$0 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
En servicios de radiologiacutea para hacer diagnoacutesticos tales como escanes del tipo MRI MRA PET
CTA CT y Prueba de Estreacutes usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
Por todos los demaacutes servicios de diagnoacutesticos y pruebas (excepto radiografiacuteas) usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
42
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Servicios Preventivos de Educacioacuten y Bienestar y otros Programas de Beneficios Suplementarios
Membresiacutea en gimnasioClases de Salud Fiacutesica
El programa SilverampFitreg es un programa de salud y acondicionamiento fiacutesico Ademaacutes de una
membresiacutea en un centro de acondicionamiento participante usted puede seleccionar un centro de
ejercitacioacuten como ldquoJazzerciserdquo yoga pilates (donde esteacuten disponibles) o clases de
acondicionamiento en grupo O puede optar por recibir acondicionamiento en el hogar en el caso
de miembros que no puedan asistir a un centro de acondicionamiento o que prefieran ejercitarse
en la comodidad de su hogar Los miembros recibiraacuten materiales educativos sobre temas de la
salud por correo seraacuten invitados a actividades sociales en el club y recibiraacuten el boletiacuten trimestral
Silver Slate Ademaacutes usted tendraacute acceso a un sitio en la Internet disentildeado especiacuteficamente para
los miembros de SilverampFitreg Antes de participar en este o en cualquier otro programa de
ejercitacioacuten o control de peso es importante que usted consulte con su meacutedico u otro profesional
calificado de la salud
Liacutenea Telefoacutenica de Enfermeriacutea
Este beneficio lo proveen profesionales de la salud licenciados Le ofrece a los miembros asesoriacutea
de enfermeriacutea por teleacutefono informacioacuten sobre servicios de salud consejos sobre tratamientos en
el hogar referidos para cuidados apropiados y otros servicios no-cliacutenicos Puede llamar a
CareNet al 1(877)748-1117 24 horas al diacutea7 diacuteas a la semana incluyendo diacuteas festivos
Educacioacuten de la salud
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten sobre salud de parte de
un profesional de la salud calificado
Educacioacuten nutricional
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten nutricional de parte de
un profesional de la salud calificado
Servicios Dentales
Los beneficios cubiertos listados a continuacioacuten son vaacutelidos solamente si el tratamiento es administrado por un dentista general que sea proveedor de la red
$0 copago por los siguientes servicios dentales Exaacutemenes orales completos (uno cada antildeo) Exaacutemenes orales perioacutedicos (dos cada antildeo uno cada seis meses) Aplicacioacuten de fluoruro (uno por antildeo) Seis diferentes procedimientos de rayos-x (un par por antildeo) Limpiezas profilaxis (dos por antildeo una cada seis meses) Empastes (dos empastes por antildeo) Dentaduras superiores completas (una cada cinco antildeos)
43
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Dentaduras inferiores completas (una cada cinco antildeos)
Dentadura superior inmediata (una cada cinco antildeos)
Dentadura inferior inmediata (una cada cinco antildeos)
Parcial superior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Parcial Inferior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Rebasados parciales y dentaduras hechos en la consulta (tres procedimientos de rebasado de
dentaduras por antildeo)
Extracciones sencillas y quiruacutergicas (dos procedimientos al antildeo)
Usted recibiraacute los siguientes descuentos por otros servicios dentales que no aparecen arriba
Descuentos de 25-50 en servicios baacutesicos y mayores prestados por un proveedor
participante de la red
Descuento de 25 en cuidado de especialidad prestado por un proveedor participante de la
red
La cobertura limitaciones restricciones y copagos por servicios dentales completos pudieran
variar Por favor refieacuterase a la tabla de beneficios del plan para maacutes detalles
Servicios Auditivos
La cobertura incluye un beneficio de $500 por un audiacutefono por oiacutedo cada dos antildeos hasta un
beneficio maacuteximo de $1000 cada dos antildeos
Servicios de la Vista
Los siguientes beneficios son vaacutelidos solamente cuando el tratamiento lo provea un optometrista
participante de la red
$200 de liacutemite al antildeo en todas las recetas cubiertas por el plan (lentes de contacto adaptacioacuten
armaduras lentes agregados opciones y mejoramientos)
Un examen de rutina de la vista por antildeo
Un par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de una cirugiacutea de catarata
$0 copago por el diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y problemas de la vista cuando sean
tratados por un optometrista participante de la red Usted paga un copago de $25 por cada visita a
la consulta de un oftalmoacutelogo
44
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Medicamentos Sin Receta (OTC)
Este plan ofrece un beneficio mensual de $25 para la compra de medicamentos de venta al
puacuteblico sin receta y artiacuteculos necesarios meacutedicamente Estos productos incluyen medicamentos
sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el catarro medicamentos para
la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para
maacutes informacioacuten o para pedir un formulario para ordenar llame a nuestro Departamento de
Servicio al Miembro Tambieacuten puede visitar Navarro Discount Pharmacy o llamarlos sin cargo al
1(888) 628-2770 Le sugerimos que consulte a su meacutedico de cabecera sobre cuaacutel de estos
productos de venta sin receta pudiera ser maacutes beneficioso para su salud y su bienestar en general
Medicamentos Excluidos (No de la Parte D) Cubiertos por Preferred Care Partners
Usted paga el copago del Nivel 2 por medicamentos cubiertos para la disfuncioacuten ereacutectil en una
farmacia de la red o en una farmacia de oacuterdenes por correo El costo de estos medicamentos que
no son de la Parte D no puede aplicarse al costo total anual de sus medicamentos
Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios por favor llame al Departamento de Servicio
al Miembro de Preferred Care Partners al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la introduccioacuten de
este folleto Tambieacuten puede referirse a su manual de Evidencia de Cobertura (EOC) para
informarse sobre los detalles de los beneficios del plan
45
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
23 Servicios
Preventivos
de Educacioacuten y
Bienestar y otros
Programas de Beneficios
Suplementarios
Cuando usted se afilia a la
Parte B de Medicare se hace
elegible para lo siguiente
Durante los primeros 12
meses de su nueva cobertura
de la Parte B puede recibir
un Examen Fiacutesico
Bienvenido a Medicare o una
Visita Anual de Prevencioacuten
Despueacutes de sus primeros 12
meses usted puede recibir
una Visita Anual de
Prevencioacuten cada 12 meses
24 20 coseguro por diaacutelisis renal Dentro de la Red
Enfermedad Renal 20 coseguro en los servicios de $0 copago por diaacutelisis renal
y Condiciones educacioacuten sobre la enfermedad
renal
cubierta por Medicare
$0 copago en servicios
educativos sobre la enfermedad
renal cubiertos por Medicare
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
23
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Preferred Select Care Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare
(HMO-SNP)
BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS POR RECETA
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
La mayoriacutea de los medicamentos
no estaacuten cubiertos por Medicare
Original Usted puede agregar
cobertura de medicamentos por
receta a Medicare Original
afiliaacutendose a un Plan de
Medicinas por receta de
Medicare oacute puede obtener toda
su cobertura de Medicare
incluyendo cobertura de
medicamentos por receta
afiliaacutendose a un Plan Medicare
Advantage o a un Plan de Costos
de Medicare que ofrezca
cobertura de medicamentos por
receta
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte B de Medicare
20 del costo por
medicamentos de quimioterapia
cubiertos por la Parte B y de
otros medicamentos cubiertos
por la Parte B
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Este plan usa un formulario El
plan le enviaraacute el formulario
Usted tambieacuten puede accesar el
formulario en nuestra paacutegina de
Internet
wwwmypreferredcarecommis
medicamentos
Diferentes gastos de bolsillo
pudieran aplicar para personas
con
ingresos limitados
que residen en instalaciones
de cuidado a largo plazo oacute
que tengan acceso a
Instalaciones Indias
24
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
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Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Tribales Urbanas (Servicios
de Salud Indios)
El plan ofrece cobertura nacional
de medicamentos por receta
dentro de la red (esto incluye los
50 estados y el Distrito de
Columbia) Esto significa que
usted pagaraacute la misma cantidad
de costo compartido en
medicamentos por receta si los
obtiene en una farmacia dentro
de la red fuera del area de
servicio del plan (por ejemplo
cuando usted viaja)
Los costos totales anuales de los
medicamentos son los costos
totales de medicamentos que
hayan sido pagados por ambos
usted y un plan de la Parte D
El plan puede requerir que usted
pruebe primero un medicamento
para tratar su condicioacuten antes de
cubrir otro medicamento para esa
condicioacuten
Ciertos medicamentos tienen un
liacutemite de cantidad
Su proveedor debe obtener
autorizacioacuten previa de Preferred
Select Care (HMO-SNP) para
ciertos medicamentos
Usted debe acudir a ciertas
farmacias para que le dispensen
un nuacutemero muy limitado de
medicamentos Esto se debe al
manejo especial de esos
medicamentos a la coordinacioacuten
de proveedores o los
25
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea requisitos de educacioacuten al
25 paciente que no pueden ser
proporcionados por la mayoriacutea Medicamentos por de las farmacias en su red Receta para Paciente Dichos medicamentos aparecen Ambulatorio listados en el sitio de Internet del
Medicamentos plan en el formulario en los
Cubiertos bajo la materiales impresos y bajo la
Parte D de Medicare seccioacuten Medicare Prescription
Drug Plan Finder que aparece en
la Internet bajo Medicaregov
Si el costo actual de un
medicamento es menos que la
cifra del costo compartido
normal de dicho medicamento
usted pagaraacute el costo actual no
el monto maacutes elevado del costo
compartido
Si usted solicita una excepcioacuten al
formulario por un medicamento
y Preferred Select Care
(HMO-SNP) aprueba la
excepcioacuten usted pagaraacute el costo
del Nivel 3 El costo compartido
de ese medicamento de Marca
No Preferida
Dentro de la Red
$0 deducible
Los medicamentos
suplementarios no cuentan para
sus gastos de bolsillo
Cobertura Inicial
Usted paga lo siguiente hasta que
los costos totales de los
medicamentos alcancen $2970
26
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Farmacia de la Red
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de dos
meses (60 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de tres
meses (90 diacuteas) en este nivel
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
27
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
$180 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Farmacia de Cuidado a Largo Plazo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(34 diacuteas) en este nivel
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
28
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
Por favor tenga en cuenta que
los medicamentos de marca
deben ser dispensados en
incrementos en centros de
cuidado a largo plazo Los
medicamentos geneacutericos pueden
ser dispensados en incrementos
Contacte a su plan acerca de la
facturacioacuten por costo
compartidocobros cuando le
dispensen un suministro de
menos de un mes
Oacuterdenes por Correo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de dos
meses (60 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de tres
meses (90 diacuteas) en este nivel
29
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
30
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Lapso en la Cobertura
Una vez que su costo total anual
por medicamentos alcance
$2970 usted recibe cobertura
limitada por el plan en ciertos
medicamentos Tambieacuten recibiraacute
un descuento en medicamentos
de marca y generalmente no
pagaraacute maacutes del 475 del costo
del plan por los medicamentos
de marca y 79 del costo del
plan por medicamentos
geneacutericos hasta que su gasto de
bolsillo anual alcance $4750
Lapso en la Cobertura Adicional
El plan cubre 611 geneacutericos del
formulario (76 de los
medicamentos geneacutericos del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 810 geneacutericos
que son cubiertos en el
formulario
El plan cubre 31 marcas del
formulario (67 de los
medicamentos de marca del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 523 marcas
que estaacuten cubiertas en el
formulario
31
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea El plan ofrece cobertura
25 adicional durante el lapso en la
cobertura en los siguientes Medicamentos por niveles Receta para Paciente
Ambulatorio Usted paga lo siguiente
Medicamentos Farmacia de la Red
Cubiertos bajo la Nivel 1 Geneacutericos
Parte D de Medicare $0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de dos meses (60 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de tres meses (90 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
Farmacia de Cuidado a Largo Plazo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(34 diacuteas) por todos los
medicamentos cubiertos en
este nivel
Por favor tenga en cuenta que
los medicamentos de marca
deben ser dispensados en
incrementos en centros de
cuidado a largo plazo Los
medicamentos geneacutericos pueden
ser dispensados en incrementos
32
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Contacte a su plan acerca de la
25 facturacioacuten por costo
compartidocobros cuando le Medicamentos por dispensen un suministro de Receta para Paciente menos de un mes Ambulatorio
Oacuterdenes por Correo Medicamentos
Cubiertos bajo la Nivel 1 Geneacutericos
Parte D de Medicare $0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de dos meses (60 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de tres meses (90 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
Cobertura Catastroacutefica
Una vez que su gasto de bolsillo
anual por medicamentos alcance
$4750 usted paga el maacuteximo
de
5 coseguro oacute
$265 copago por
medicamentos geneacutericos
(incluyendo medicamentos
de marca tratados como
medicamentos geneacutericos) y
$660 copago por los demaacutes
medicamentos
33
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Fuera de la Red
Los medicamentos del Plan
pudieran ser cubiertos en
circunstancias especiales como
por ejemplo en caso de
enfermedad al viajar fuera del
aacuterea de servicio del plan donde
no hay una farmacia de la red
Usted pudiera incurrir costos
adicionales a los costos de su
costo compartido normal por
medicamentos recibidos en una
farmacia fuera de la red
Ademaacutes usted pudiera tener que
pagar a la farmacia la suma total
del medicamento y someter
documentacioacuten para recibir un
reembolso de Preferred
Select Care (HMO-SNP)
Cobertura Inicial Fuera de la Red
Una vez que su costo total anual
por medicamentos obtenidos
fuera de la red alcance $2970 a
usted se le reembolsaraacute hasta el
costo total del plan del
medicamento menos lo
siguiente
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
34
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Lapso en la Cobertura Fuera de la Red Se le reembolsaraacute hasta el 21
del costo permitido por el plan
por medicamentos geneacutericos
obtenidos fuera de la red hasta
que sus gastos totales de bolsillo
anuales en medicamentos
alcancen $4750 Por favor
tenga en cuenta que el costo
permitido por el plan pudiera ser
menor que el precio pagado por
sus medicamentos en una
farmacia de fuera de la red
35
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Se le reembolsaraacute hasta el 525
25 del costo permitido por el plan
por medicamentos de marca Medicamentos por obtenidos fuera de la red hasta Receta para Paciente que sus gastos totales de bolsillo Ambulatorio anuales en medicamentos
Medicamentos alcancen $4750 Por favor tenga
Cubiertos bajo la en cuenta que el costo permitido
Parte D de Medicare por el plan pudiera ser menor
que el precio pagado por sus
medicamentos en una farmacia
de fuera de la red
Lapso en la Cobertura Adicional Fuera de la Red El plan cubre 611 geneacutericos del
formulario (76 de los
medicamentos geneacutericos del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 810 geneacutericos
que son cubiertos en el
formulario
El plan cubre 31 marcas del
formulario (67 de los
medicamentos de marca del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 523 marcas
que estaacuten cubiertas en el
formulario
A usted se le reembolsaraacute hasta
el costo total del plan por estos
medicamentos obtenidos fuera
de la red menos lo siguiente
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
36
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Cobertura Catastroacutefica Fuera de la Red
Despueacutes que sus gastos de
bolsillo anuales alcancen $4750
a usted se le reembolsaraacuten los
medicamentos obtenidos fuera
de la red hasta el costo total del
plan del medicamento menos su
parte del costo compartido que
seraacute el maacuteximo de
5 coseguro oacute
$265 copago por
medicamentos geneacutericos
(incluyendo medicamentos
de marca tratados como
medicamentos geneacutericos) y
$660 copago por los demaacutes
medicamentos
37
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Preferred Select Care Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare
(HMO-SNP)
SERVICIOS MEDICOS Y SUMINISTROS AMBULATORIOS
26 Servicios
Dentales
No estaacuten cubiertos los servicios
dentales preventivos (tales como
limpiezas)
Dentro de la Red
$0 copago por beneficios
dentales cubiertos por Medicare
$0 copago por los siguientes
beneficios dentales preventivos
Un examen dental cada seis
meses
Una limpieza cada seis
meses
Un tratamiento de fluoruro
cada antildeo
Una radiografiacutea dental cada
antildeo
El plan ofrece beneficios
dentales comprensivos
adicionales
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea las paacuteginas 43 y 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Dentales)
27 Servicios
Auditivos
No estaacuten cubiertos los exaacutemenes
de audicioacuten rutinarios ni los
audiacutefonos suplementarios
20 coseguro en las pruebas
para diagnosticar la audicioacuten
Dentro de la Red
$0 copago por examenes
auditivos de diagnoacutestico
cubiertos por Medicare
$0 copago por un examen
auditivo de rutina suplementario
cada antildeo
$0 copago por hasta dos
evaluaciones adaptaciones por
audiacutefonos cada dos antildeos
38
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea $0 copago por hasta dos
27 audiacutefonos cada dos antildeos
Liacutemite $1000 de cobertura del Servicios plan para audiacutefonos cada dos Auditivos antildeos
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Auditivos)
28 20 coseguro por diagnoacutestico y
tratamiento de enfermedades y Dentro de la Red
$0 copago por diagnoacutestico y Servicios de
condiciones de la vista tratamiento de enfermedades y la vista
No estaacuten cubiertos los exaacutemenes
de rutina ni los espejuelos
suplementarios
Medicare paga por un par de
espejuelos o lentes de contacto
despueacutes de cirugiacutea de cataratas
Exaacutemenes anuales de glaucoma
estaacuten cubiertos para personas que
esteacuten en riesgo
condiciones de la vista cubiertos
por Medicare
$0 copago por un examen
suplementario de rutina de la
vista cada antildeo
$0 copago por un par de
espejuelos o lentes de contacto
despueacutes de cirugiacutea de cataratas
cubiertos por Medicare
$0 copago por
Espejuelos
Lentes de contacto
Lentes
Marcos
Liacutemite $200 de cobertura del
plan para espejuelos y lentes de
contacto cada antildeo
El plan ofrece beneficios
adicionales de la visioacuten
Contacte al plan para maacutes
informacioacuten
(Vea la paacutegina 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios de la Vista)
39
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
29 Medicamentos
Sin Receta (OTC)
No estaacuten cubiertos Por favor visite nuestra paacutegina
en la Internet para revisar nuestra
lista de Medicamentos Sin
Receta (OTC) Los
medicamentos sin receta soacutelo
pueden ser comprados por el
miembro Por favor contacte al
plan para obtener instrucciones
especiacuteficas sobre coacutemo usar este
beneficio
(Vea la paacutegina 45 para
informacioacuten acerca de los
Medicamentos Sin Receta)
30 Transporte
(rutina)
No estaacute cubierto Dentro de la Red
Este plan no cubre transporte de
rutina suplementario
31 Acupuntura
No estaacute cubierta Dentro de la Red
Este plan no cubre acupuntura
40
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Los beneficios la prima los copagos yo coseguros pueden cambiar a partir del 1ro de enero
del 2014 Por favor contacte a Preferred Care Partners para detalles
INFORMACIOacuteN ADICIONAL
Prima y Otra Informacioacuten Importante
Liacutemite Maacuteximo de Gastos de Bolsillo (MOOP)
Lo maacuteximo que usted pagaraacute en gastos de bolsillo por servicios dentro de la red cubiertos bajo las
Partes A y B de Medicare seraacute $5400 Sus costos por servicios meacutedicos cubiertos (tales como
copagos) cuentan para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo Una vez que usted alcanza el maacuteximo
de gastos de bolsillo usted por lo general no paga nada por los servicios cubiertos bajo la Parte A
y la Parte B por el resto del antildeo Sus costos de medicamentos por receta de la Parte D no cuentan
para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo
Devolucioacuten de la Prima de la Parte B
El Plan reduciraacute su prima mensual de la Parte B de Medicare en una suma de hasta $4000 Si
usted recibe Ayuda Adicional para pagar por su prima de la Parte B de Medicare o estaacute pagando
una penalidad por afiliacioacuten tardiacutea (LEP) dicha suma pudiera ser menor El proceso pudiera
tomar hasta tres meses a partir de la fecha efectiva de su inscripcioacuten en el Plan
Visitas al Consultorio del Meacutedico
Se requiere un referido de su Meacutedico de Cabecera para visitas a especialistas dentro de la red
Cuidado de Emergencia
Cobertura Mundial
En caso de una emergencia meacutedica en cualquier parte del mundo fuera de los Estados Unidos el
plan cubriraacute hasta el 100 del reembolso permitido por Medicare menos un copago de $65 por
los servicios de emergencia tal como si hubieren sido prestados en los Estados Unidos Por favor
refieacuterase a su Evidencia de Cobertura (EOC) para conocer la definicioacuten de una emergencia
meacutedica Al someter una solicitud de reembolso por favor incluya la siguiente documentacioacuten
copia de sus expedientes meacutedicos del hospital la cliacutenica yo del meacutedico copia de la cuenta
detallada del hospital la cliacutenica yo del meacutedico prueba de pago y prueba de la compra de un
boleto de viaje (aeroliacutenea crucero etc)
41
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Cuidado Requerido con Urgencia
NO hay cobertura fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas
Equipo Meacutedico Duradero (DME)
El coseguro de 20 se aplica uacutenicamente a vehiacuteculos de motor cubiertos por Medicare
incluyendo sillas de ruedas eleacutectricas sillas de ruedas y motonetas adaptadas mecanismo para
elevar sillas sistemas de oxiacutegeno liacutequido concentradores de oxiacutegeno portaacutetiles cajas de
resonancia estimuladores de crecimiento oacuteseo estimuladores osteogeneacutesicos camas especiales
artiacuteculos especiales de marca y bombas de insulina
Programas y Suministros para la Diabetes
Este plan cubre ciertos dispositivos para diabeacuteticos (monitores de glucosa tiras para la prueba de
glucosa y lancetas)
Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea
Algunas radiografiacuteas y procedimientos de diagnoacutestico especiacuteficos estaacuten cubiertos sin autorizacioacuten
aunque se requiere un referido de un Meacutedico de Cabecera de la red yo de un meacutedico especialista
de la red
Por radiografiacuteas usted paga
$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$0 copago en la consulta de un especialista de la red
$0 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$0 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
En servicios de radiologiacutea para hacer diagnoacutesticos tales como escanes del tipo MRI MRA PET
CTA CT y Prueba de Estreacutes usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
Por todos los demaacutes servicios de diagnoacutesticos y pruebas (excepto radiografiacuteas) usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
42
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Servicios Preventivos de Educacioacuten y Bienestar y otros Programas de Beneficios Suplementarios
Membresiacutea en gimnasioClases de Salud Fiacutesica
El programa SilverampFitreg es un programa de salud y acondicionamiento fiacutesico Ademaacutes de una
membresiacutea en un centro de acondicionamiento participante usted puede seleccionar un centro de
ejercitacioacuten como ldquoJazzerciserdquo yoga pilates (donde esteacuten disponibles) o clases de
acondicionamiento en grupo O puede optar por recibir acondicionamiento en el hogar en el caso
de miembros que no puedan asistir a un centro de acondicionamiento o que prefieran ejercitarse
en la comodidad de su hogar Los miembros recibiraacuten materiales educativos sobre temas de la
salud por correo seraacuten invitados a actividades sociales en el club y recibiraacuten el boletiacuten trimestral
Silver Slate Ademaacutes usted tendraacute acceso a un sitio en la Internet disentildeado especiacuteficamente para
los miembros de SilverampFitreg Antes de participar en este o en cualquier otro programa de
ejercitacioacuten o control de peso es importante que usted consulte con su meacutedico u otro profesional
calificado de la salud
Liacutenea Telefoacutenica de Enfermeriacutea
Este beneficio lo proveen profesionales de la salud licenciados Le ofrece a los miembros asesoriacutea
de enfermeriacutea por teleacutefono informacioacuten sobre servicios de salud consejos sobre tratamientos en
el hogar referidos para cuidados apropiados y otros servicios no-cliacutenicos Puede llamar a
CareNet al 1(877)748-1117 24 horas al diacutea7 diacuteas a la semana incluyendo diacuteas festivos
Educacioacuten de la salud
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten sobre salud de parte de
un profesional de la salud calificado
Educacioacuten nutricional
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten nutricional de parte de
un profesional de la salud calificado
Servicios Dentales
Los beneficios cubiertos listados a continuacioacuten son vaacutelidos solamente si el tratamiento es administrado por un dentista general que sea proveedor de la red
$0 copago por los siguientes servicios dentales Exaacutemenes orales completos (uno cada antildeo) Exaacutemenes orales perioacutedicos (dos cada antildeo uno cada seis meses) Aplicacioacuten de fluoruro (uno por antildeo) Seis diferentes procedimientos de rayos-x (un par por antildeo) Limpiezas profilaxis (dos por antildeo una cada seis meses) Empastes (dos empastes por antildeo) Dentaduras superiores completas (una cada cinco antildeos)
43
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Dentaduras inferiores completas (una cada cinco antildeos)
Dentadura superior inmediata (una cada cinco antildeos)
Dentadura inferior inmediata (una cada cinco antildeos)
Parcial superior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Parcial Inferior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Rebasados parciales y dentaduras hechos en la consulta (tres procedimientos de rebasado de
dentaduras por antildeo)
Extracciones sencillas y quiruacutergicas (dos procedimientos al antildeo)
Usted recibiraacute los siguientes descuentos por otros servicios dentales que no aparecen arriba
Descuentos de 25-50 en servicios baacutesicos y mayores prestados por un proveedor
participante de la red
Descuento de 25 en cuidado de especialidad prestado por un proveedor participante de la
red
La cobertura limitaciones restricciones y copagos por servicios dentales completos pudieran
variar Por favor refieacuterase a la tabla de beneficios del plan para maacutes detalles
Servicios Auditivos
La cobertura incluye un beneficio de $500 por un audiacutefono por oiacutedo cada dos antildeos hasta un
beneficio maacuteximo de $1000 cada dos antildeos
Servicios de la Vista
Los siguientes beneficios son vaacutelidos solamente cuando el tratamiento lo provea un optometrista
participante de la red
$200 de liacutemite al antildeo en todas las recetas cubiertas por el plan (lentes de contacto adaptacioacuten
armaduras lentes agregados opciones y mejoramientos)
Un examen de rutina de la vista por antildeo
Un par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de una cirugiacutea de catarata
$0 copago por el diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y problemas de la vista cuando sean
tratados por un optometrista participante de la red Usted paga un copago de $25 por cada visita a
la consulta de un oftalmoacutelogo
44
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Medicamentos Sin Receta (OTC)
Este plan ofrece un beneficio mensual de $25 para la compra de medicamentos de venta al
puacuteblico sin receta y artiacuteculos necesarios meacutedicamente Estos productos incluyen medicamentos
sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el catarro medicamentos para
la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para
maacutes informacioacuten o para pedir un formulario para ordenar llame a nuestro Departamento de
Servicio al Miembro Tambieacuten puede visitar Navarro Discount Pharmacy o llamarlos sin cargo al
1(888) 628-2770 Le sugerimos que consulte a su meacutedico de cabecera sobre cuaacutel de estos
productos de venta sin receta pudiera ser maacutes beneficioso para su salud y su bienestar en general
Medicamentos Excluidos (No de la Parte D) Cubiertos por Preferred Care Partners
Usted paga el copago del Nivel 2 por medicamentos cubiertos para la disfuncioacuten ereacutectil en una
farmacia de la red o en una farmacia de oacuterdenes por correo El costo de estos medicamentos que
no son de la Parte D no puede aplicarse al costo total anual de sus medicamentos
Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios por favor llame al Departamento de Servicio
al Miembro de Preferred Care Partners al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la introduccioacuten de
este folleto Tambieacuten puede referirse a su manual de Evidencia de Cobertura (EOC) para
informarse sobre los detalles de los beneficios del plan
45
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Preferred Select Care Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare
(HMO-SNP)
BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS POR RECETA
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
La mayoriacutea de los medicamentos
no estaacuten cubiertos por Medicare
Original Usted puede agregar
cobertura de medicamentos por
receta a Medicare Original
afiliaacutendose a un Plan de
Medicinas por receta de
Medicare oacute puede obtener toda
su cobertura de Medicare
incluyendo cobertura de
medicamentos por receta
afiliaacutendose a un Plan Medicare
Advantage o a un Plan de Costos
de Medicare que ofrezca
cobertura de medicamentos por
receta
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte B de Medicare
20 del costo por
medicamentos de quimioterapia
cubiertos por la Parte B y de
otros medicamentos cubiertos
por la Parte B
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Este plan usa un formulario El
plan le enviaraacute el formulario
Usted tambieacuten puede accesar el
formulario en nuestra paacutegina de
Internet
wwwmypreferredcarecommis
medicamentos
Diferentes gastos de bolsillo
pudieran aplicar para personas
con
ingresos limitados
que residen en instalaciones
de cuidado a largo plazo oacute
que tengan acceso a
Instalaciones Indias
24
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Tribales Urbanas (Servicios
de Salud Indios)
El plan ofrece cobertura nacional
de medicamentos por receta
dentro de la red (esto incluye los
50 estados y el Distrito de
Columbia) Esto significa que
usted pagaraacute la misma cantidad
de costo compartido en
medicamentos por receta si los
obtiene en una farmacia dentro
de la red fuera del area de
servicio del plan (por ejemplo
cuando usted viaja)
Los costos totales anuales de los
medicamentos son los costos
totales de medicamentos que
hayan sido pagados por ambos
usted y un plan de la Parte D
El plan puede requerir que usted
pruebe primero un medicamento
para tratar su condicioacuten antes de
cubrir otro medicamento para esa
condicioacuten
Ciertos medicamentos tienen un
liacutemite de cantidad
Su proveedor debe obtener
autorizacioacuten previa de Preferred
Select Care (HMO-SNP) para
ciertos medicamentos
Usted debe acudir a ciertas
farmacias para que le dispensen
un nuacutemero muy limitado de
medicamentos Esto se debe al
manejo especial de esos
medicamentos a la coordinacioacuten
de proveedores o los
25
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea requisitos de educacioacuten al
25 paciente que no pueden ser
proporcionados por la mayoriacutea Medicamentos por de las farmacias en su red Receta para Paciente Dichos medicamentos aparecen Ambulatorio listados en el sitio de Internet del
Medicamentos plan en el formulario en los
Cubiertos bajo la materiales impresos y bajo la
Parte D de Medicare seccioacuten Medicare Prescription
Drug Plan Finder que aparece en
la Internet bajo Medicaregov
Si el costo actual de un
medicamento es menos que la
cifra del costo compartido
normal de dicho medicamento
usted pagaraacute el costo actual no
el monto maacutes elevado del costo
compartido
Si usted solicita una excepcioacuten al
formulario por un medicamento
y Preferred Select Care
(HMO-SNP) aprueba la
excepcioacuten usted pagaraacute el costo
del Nivel 3 El costo compartido
de ese medicamento de Marca
No Preferida
Dentro de la Red
$0 deducible
Los medicamentos
suplementarios no cuentan para
sus gastos de bolsillo
Cobertura Inicial
Usted paga lo siguiente hasta que
los costos totales de los
medicamentos alcancen $2970
26
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
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Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Farmacia de la Red
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de dos
meses (60 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de tres
meses (90 diacuteas) en este nivel
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
27
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
$180 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Farmacia de Cuidado a Largo Plazo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(34 diacuteas) en este nivel
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
28
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
Por favor tenga en cuenta que
los medicamentos de marca
deben ser dispensados en
incrementos en centros de
cuidado a largo plazo Los
medicamentos geneacutericos pueden
ser dispensados en incrementos
Contacte a su plan acerca de la
facturacioacuten por costo
compartidocobros cuando le
dispensen un suministro de
menos de un mes
Oacuterdenes por Correo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de dos
meses (60 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de tres
meses (90 diacuteas) en este nivel
29
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
30
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Lapso en la Cobertura
Una vez que su costo total anual
por medicamentos alcance
$2970 usted recibe cobertura
limitada por el plan en ciertos
medicamentos Tambieacuten recibiraacute
un descuento en medicamentos
de marca y generalmente no
pagaraacute maacutes del 475 del costo
del plan por los medicamentos
de marca y 79 del costo del
plan por medicamentos
geneacutericos hasta que su gasto de
bolsillo anual alcance $4750
Lapso en la Cobertura Adicional
El plan cubre 611 geneacutericos del
formulario (76 de los
medicamentos geneacutericos del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 810 geneacutericos
que son cubiertos en el
formulario
El plan cubre 31 marcas del
formulario (67 de los
medicamentos de marca del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 523 marcas
que estaacuten cubiertas en el
formulario
31
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea El plan ofrece cobertura
25 adicional durante el lapso en la
cobertura en los siguientes Medicamentos por niveles Receta para Paciente
Ambulatorio Usted paga lo siguiente
Medicamentos Farmacia de la Red
Cubiertos bajo la Nivel 1 Geneacutericos
Parte D de Medicare $0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de dos meses (60 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de tres meses (90 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
Farmacia de Cuidado a Largo Plazo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(34 diacuteas) por todos los
medicamentos cubiertos en
este nivel
Por favor tenga en cuenta que
los medicamentos de marca
deben ser dispensados en
incrementos en centros de
cuidado a largo plazo Los
medicamentos geneacutericos pueden
ser dispensados en incrementos
32
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Contacte a su plan acerca de la
25 facturacioacuten por costo
compartidocobros cuando le Medicamentos por dispensen un suministro de Receta para Paciente menos de un mes Ambulatorio
Oacuterdenes por Correo Medicamentos
Cubiertos bajo la Nivel 1 Geneacutericos
Parte D de Medicare $0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de dos meses (60 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de tres meses (90 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
Cobertura Catastroacutefica
Una vez que su gasto de bolsillo
anual por medicamentos alcance
$4750 usted paga el maacuteximo
de
5 coseguro oacute
$265 copago por
medicamentos geneacutericos
(incluyendo medicamentos
de marca tratados como
medicamentos geneacutericos) y
$660 copago por los demaacutes
medicamentos
33
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Fuera de la Red
Los medicamentos del Plan
pudieran ser cubiertos en
circunstancias especiales como
por ejemplo en caso de
enfermedad al viajar fuera del
aacuterea de servicio del plan donde
no hay una farmacia de la red
Usted pudiera incurrir costos
adicionales a los costos de su
costo compartido normal por
medicamentos recibidos en una
farmacia fuera de la red
Ademaacutes usted pudiera tener que
pagar a la farmacia la suma total
del medicamento y someter
documentacioacuten para recibir un
reembolso de Preferred
Select Care (HMO-SNP)
Cobertura Inicial Fuera de la Red
Una vez que su costo total anual
por medicamentos obtenidos
fuera de la red alcance $2970 a
usted se le reembolsaraacute hasta el
costo total del plan del
medicamento menos lo
siguiente
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
34
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Lapso en la Cobertura Fuera de la Red Se le reembolsaraacute hasta el 21
del costo permitido por el plan
por medicamentos geneacutericos
obtenidos fuera de la red hasta
que sus gastos totales de bolsillo
anuales en medicamentos
alcancen $4750 Por favor
tenga en cuenta que el costo
permitido por el plan pudiera ser
menor que el precio pagado por
sus medicamentos en una
farmacia de fuera de la red
35
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Se le reembolsaraacute hasta el 525
25 del costo permitido por el plan
por medicamentos de marca Medicamentos por obtenidos fuera de la red hasta Receta para Paciente que sus gastos totales de bolsillo Ambulatorio anuales en medicamentos
Medicamentos alcancen $4750 Por favor tenga
Cubiertos bajo la en cuenta que el costo permitido
Parte D de Medicare por el plan pudiera ser menor
que el precio pagado por sus
medicamentos en una farmacia
de fuera de la red
Lapso en la Cobertura Adicional Fuera de la Red El plan cubre 611 geneacutericos del
formulario (76 de los
medicamentos geneacutericos del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 810 geneacutericos
que son cubiertos en el
formulario
El plan cubre 31 marcas del
formulario (67 de los
medicamentos de marca del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 523 marcas
que estaacuten cubiertas en el
formulario
A usted se le reembolsaraacute hasta
el costo total del plan por estos
medicamentos obtenidos fuera
de la red menos lo siguiente
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
36
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Cobertura Catastroacutefica Fuera de la Red
Despueacutes que sus gastos de
bolsillo anuales alcancen $4750
a usted se le reembolsaraacuten los
medicamentos obtenidos fuera
de la red hasta el costo total del
plan del medicamento menos su
parte del costo compartido que
seraacute el maacuteximo de
5 coseguro oacute
$265 copago por
medicamentos geneacutericos
(incluyendo medicamentos
de marca tratados como
medicamentos geneacutericos) y
$660 copago por los demaacutes
medicamentos
37
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Preferred Select Care Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare
(HMO-SNP)
SERVICIOS MEDICOS Y SUMINISTROS AMBULATORIOS
26 Servicios
Dentales
No estaacuten cubiertos los servicios
dentales preventivos (tales como
limpiezas)
Dentro de la Red
$0 copago por beneficios
dentales cubiertos por Medicare
$0 copago por los siguientes
beneficios dentales preventivos
Un examen dental cada seis
meses
Una limpieza cada seis
meses
Un tratamiento de fluoruro
cada antildeo
Una radiografiacutea dental cada
antildeo
El plan ofrece beneficios
dentales comprensivos
adicionales
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea las paacuteginas 43 y 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Dentales)
27 Servicios
Auditivos
No estaacuten cubiertos los exaacutemenes
de audicioacuten rutinarios ni los
audiacutefonos suplementarios
20 coseguro en las pruebas
para diagnosticar la audicioacuten
Dentro de la Red
$0 copago por examenes
auditivos de diagnoacutestico
cubiertos por Medicare
$0 copago por un examen
auditivo de rutina suplementario
cada antildeo
$0 copago por hasta dos
evaluaciones adaptaciones por
audiacutefonos cada dos antildeos
38
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea $0 copago por hasta dos
27 audiacutefonos cada dos antildeos
Liacutemite $1000 de cobertura del Servicios plan para audiacutefonos cada dos Auditivos antildeos
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Auditivos)
28 20 coseguro por diagnoacutestico y
tratamiento de enfermedades y Dentro de la Red
$0 copago por diagnoacutestico y Servicios de
condiciones de la vista tratamiento de enfermedades y la vista
No estaacuten cubiertos los exaacutemenes
de rutina ni los espejuelos
suplementarios
Medicare paga por un par de
espejuelos o lentes de contacto
despueacutes de cirugiacutea de cataratas
Exaacutemenes anuales de glaucoma
estaacuten cubiertos para personas que
esteacuten en riesgo
condiciones de la vista cubiertos
por Medicare
$0 copago por un examen
suplementario de rutina de la
vista cada antildeo
$0 copago por un par de
espejuelos o lentes de contacto
despueacutes de cirugiacutea de cataratas
cubiertos por Medicare
$0 copago por
Espejuelos
Lentes de contacto
Lentes
Marcos
Liacutemite $200 de cobertura del
plan para espejuelos y lentes de
contacto cada antildeo
El plan ofrece beneficios
adicionales de la visioacuten
Contacte al plan para maacutes
informacioacuten
(Vea la paacutegina 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios de la Vista)
39
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
29 Medicamentos
Sin Receta (OTC)
No estaacuten cubiertos Por favor visite nuestra paacutegina
en la Internet para revisar nuestra
lista de Medicamentos Sin
Receta (OTC) Los
medicamentos sin receta soacutelo
pueden ser comprados por el
miembro Por favor contacte al
plan para obtener instrucciones
especiacuteficas sobre coacutemo usar este
beneficio
(Vea la paacutegina 45 para
informacioacuten acerca de los
Medicamentos Sin Receta)
30 Transporte
(rutina)
No estaacute cubierto Dentro de la Red
Este plan no cubre transporte de
rutina suplementario
31 Acupuntura
No estaacute cubierta Dentro de la Red
Este plan no cubre acupuntura
40
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Los beneficios la prima los copagos yo coseguros pueden cambiar a partir del 1ro de enero
del 2014 Por favor contacte a Preferred Care Partners para detalles
INFORMACIOacuteN ADICIONAL
Prima y Otra Informacioacuten Importante
Liacutemite Maacuteximo de Gastos de Bolsillo (MOOP)
Lo maacuteximo que usted pagaraacute en gastos de bolsillo por servicios dentro de la red cubiertos bajo las
Partes A y B de Medicare seraacute $5400 Sus costos por servicios meacutedicos cubiertos (tales como
copagos) cuentan para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo Una vez que usted alcanza el maacuteximo
de gastos de bolsillo usted por lo general no paga nada por los servicios cubiertos bajo la Parte A
y la Parte B por el resto del antildeo Sus costos de medicamentos por receta de la Parte D no cuentan
para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo
Devolucioacuten de la Prima de la Parte B
El Plan reduciraacute su prima mensual de la Parte B de Medicare en una suma de hasta $4000 Si
usted recibe Ayuda Adicional para pagar por su prima de la Parte B de Medicare o estaacute pagando
una penalidad por afiliacioacuten tardiacutea (LEP) dicha suma pudiera ser menor El proceso pudiera
tomar hasta tres meses a partir de la fecha efectiva de su inscripcioacuten en el Plan
Visitas al Consultorio del Meacutedico
Se requiere un referido de su Meacutedico de Cabecera para visitas a especialistas dentro de la red
Cuidado de Emergencia
Cobertura Mundial
En caso de una emergencia meacutedica en cualquier parte del mundo fuera de los Estados Unidos el
plan cubriraacute hasta el 100 del reembolso permitido por Medicare menos un copago de $65 por
los servicios de emergencia tal como si hubieren sido prestados en los Estados Unidos Por favor
refieacuterase a su Evidencia de Cobertura (EOC) para conocer la definicioacuten de una emergencia
meacutedica Al someter una solicitud de reembolso por favor incluya la siguiente documentacioacuten
copia de sus expedientes meacutedicos del hospital la cliacutenica yo del meacutedico copia de la cuenta
detallada del hospital la cliacutenica yo del meacutedico prueba de pago y prueba de la compra de un
boleto de viaje (aeroliacutenea crucero etc)
41
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Cuidado Requerido con Urgencia
NO hay cobertura fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas
Equipo Meacutedico Duradero (DME)
El coseguro de 20 se aplica uacutenicamente a vehiacuteculos de motor cubiertos por Medicare
incluyendo sillas de ruedas eleacutectricas sillas de ruedas y motonetas adaptadas mecanismo para
elevar sillas sistemas de oxiacutegeno liacutequido concentradores de oxiacutegeno portaacutetiles cajas de
resonancia estimuladores de crecimiento oacuteseo estimuladores osteogeneacutesicos camas especiales
artiacuteculos especiales de marca y bombas de insulina
Programas y Suministros para la Diabetes
Este plan cubre ciertos dispositivos para diabeacuteticos (monitores de glucosa tiras para la prueba de
glucosa y lancetas)
Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea
Algunas radiografiacuteas y procedimientos de diagnoacutestico especiacuteficos estaacuten cubiertos sin autorizacioacuten
aunque se requiere un referido de un Meacutedico de Cabecera de la red yo de un meacutedico especialista
de la red
Por radiografiacuteas usted paga
$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$0 copago en la consulta de un especialista de la red
$0 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$0 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
En servicios de radiologiacutea para hacer diagnoacutesticos tales como escanes del tipo MRI MRA PET
CTA CT y Prueba de Estreacutes usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
Por todos los demaacutes servicios de diagnoacutesticos y pruebas (excepto radiografiacuteas) usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
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Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Servicios Preventivos de Educacioacuten y Bienestar y otros Programas de Beneficios Suplementarios
Membresiacutea en gimnasioClases de Salud Fiacutesica
El programa SilverampFitreg es un programa de salud y acondicionamiento fiacutesico Ademaacutes de una
membresiacutea en un centro de acondicionamiento participante usted puede seleccionar un centro de
ejercitacioacuten como ldquoJazzerciserdquo yoga pilates (donde esteacuten disponibles) o clases de
acondicionamiento en grupo O puede optar por recibir acondicionamiento en el hogar en el caso
de miembros que no puedan asistir a un centro de acondicionamiento o que prefieran ejercitarse
en la comodidad de su hogar Los miembros recibiraacuten materiales educativos sobre temas de la
salud por correo seraacuten invitados a actividades sociales en el club y recibiraacuten el boletiacuten trimestral
Silver Slate Ademaacutes usted tendraacute acceso a un sitio en la Internet disentildeado especiacuteficamente para
los miembros de SilverampFitreg Antes de participar en este o en cualquier otro programa de
ejercitacioacuten o control de peso es importante que usted consulte con su meacutedico u otro profesional
calificado de la salud
Liacutenea Telefoacutenica de Enfermeriacutea
Este beneficio lo proveen profesionales de la salud licenciados Le ofrece a los miembros asesoriacutea
de enfermeriacutea por teleacutefono informacioacuten sobre servicios de salud consejos sobre tratamientos en
el hogar referidos para cuidados apropiados y otros servicios no-cliacutenicos Puede llamar a
CareNet al 1(877)748-1117 24 horas al diacutea7 diacuteas a la semana incluyendo diacuteas festivos
Educacioacuten de la salud
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten sobre salud de parte de
un profesional de la salud calificado
Educacioacuten nutricional
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten nutricional de parte de
un profesional de la salud calificado
Servicios Dentales
Los beneficios cubiertos listados a continuacioacuten son vaacutelidos solamente si el tratamiento es administrado por un dentista general que sea proveedor de la red
$0 copago por los siguientes servicios dentales Exaacutemenes orales completos (uno cada antildeo) Exaacutemenes orales perioacutedicos (dos cada antildeo uno cada seis meses) Aplicacioacuten de fluoruro (uno por antildeo) Seis diferentes procedimientos de rayos-x (un par por antildeo) Limpiezas profilaxis (dos por antildeo una cada seis meses) Empastes (dos empastes por antildeo) Dentaduras superiores completas (una cada cinco antildeos)
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Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Dentaduras inferiores completas (una cada cinco antildeos)
Dentadura superior inmediata (una cada cinco antildeos)
Dentadura inferior inmediata (una cada cinco antildeos)
Parcial superior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Parcial Inferior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Rebasados parciales y dentaduras hechos en la consulta (tres procedimientos de rebasado de
dentaduras por antildeo)
Extracciones sencillas y quiruacutergicas (dos procedimientos al antildeo)
Usted recibiraacute los siguientes descuentos por otros servicios dentales que no aparecen arriba
Descuentos de 25-50 en servicios baacutesicos y mayores prestados por un proveedor
participante de la red
Descuento de 25 en cuidado de especialidad prestado por un proveedor participante de la
red
La cobertura limitaciones restricciones y copagos por servicios dentales completos pudieran
variar Por favor refieacuterase a la tabla de beneficios del plan para maacutes detalles
Servicios Auditivos
La cobertura incluye un beneficio de $500 por un audiacutefono por oiacutedo cada dos antildeos hasta un
beneficio maacuteximo de $1000 cada dos antildeos
Servicios de la Vista
Los siguientes beneficios son vaacutelidos solamente cuando el tratamiento lo provea un optometrista
participante de la red
$200 de liacutemite al antildeo en todas las recetas cubiertas por el plan (lentes de contacto adaptacioacuten
armaduras lentes agregados opciones y mejoramientos)
Un examen de rutina de la vista por antildeo
Un par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de una cirugiacutea de catarata
$0 copago por el diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y problemas de la vista cuando sean
tratados por un optometrista participante de la red Usted paga un copago de $25 por cada visita a
la consulta de un oftalmoacutelogo
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Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Medicamentos Sin Receta (OTC)
Este plan ofrece un beneficio mensual de $25 para la compra de medicamentos de venta al
puacuteblico sin receta y artiacuteculos necesarios meacutedicamente Estos productos incluyen medicamentos
sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el catarro medicamentos para
la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para
maacutes informacioacuten o para pedir un formulario para ordenar llame a nuestro Departamento de
Servicio al Miembro Tambieacuten puede visitar Navarro Discount Pharmacy o llamarlos sin cargo al
1(888) 628-2770 Le sugerimos que consulte a su meacutedico de cabecera sobre cuaacutel de estos
productos de venta sin receta pudiera ser maacutes beneficioso para su salud y su bienestar en general
Medicamentos Excluidos (No de la Parte D) Cubiertos por Preferred Care Partners
Usted paga el copago del Nivel 2 por medicamentos cubiertos para la disfuncioacuten ereacutectil en una
farmacia de la red o en una farmacia de oacuterdenes por correo El costo de estos medicamentos que
no son de la Parte D no puede aplicarse al costo total anual de sus medicamentos
Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios por favor llame al Departamento de Servicio
al Miembro de Preferred Care Partners al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la introduccioacuten de
este folleto Tambieacuten puede referirse a su manual de Evidencia de Cobertura (EOC) para
informarse sobre los detalles de los beneficios del plan
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Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Tribales Urbanas (Servicios
de Salud Indios)
El plan ofrece cobertura nacional
de medicamentos por receta
dentro de la red (esto incluye los
50 estados y el Distrito de
Columbia) Esto significa que
usted pagaraacute la misma cantidad
de costo compartido en
medicamentos por receta si los
obtiene en una farmacia dentro
de la red fuera del area de
servicio del plan (por ejemplo
cuando usted viaja)
Los costos totales anuales de los
medicamentos son los costos
totales de medicamentos que
hayan sido pagados por ambos
usted y un plan de la Parte D
El plan puede requerir que usted
pruebe primero un medicamento
para tratar su condicioacuten antes de
cubrir otro medicamento para esa
condicioacuten
Ciertos medicamentos tienen un
liacutemite de cantidad
Su proveedor debe obtener
autorizacioacuten previa de Preferred
Select Care (HMO-SNP) para
ciertos medicamentos
Usted debe acudir a ciertas
farmacias para que le dispensen
un nuacutemero muy limitado de
medicamentos Esto se debe al
manejo especial de esos
medicamentos a la coordinacioacuten
de proveedores o los
25
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea requisitos de educacioacuten al
25 paciente que no pueden ser
proporcionados por la mayoriacutea Medicamentos por de las farmacias en su red Receta para Paciente Dichos medicamentos aparecen Ambulatorio listados en el sitio de Internet del
Medicamentos plan en el formulario en los
Cubiertos bajo la materiales impresos y bajo la
Parte D de Medicare seccioacuten Medicare Prescription
Drug Plan Finder que aparece en
la Internet bajo Medicaregov
Si el costo actual de un
medicamento es menos que la
cifra del costo compartido
normal de dicho medicamento
usted pagaraacute el costo actual no
el monto maacutes elevado del costo
compartido
Si usted solicita una excepcioacuten al
formulario por un medicamento
y Preferred Select Care
(HMO-SNP) aprueba la
excepcioacuten usted pagaraacute el costo
del Nivel 3 El costo compartido
de ese medicamento de Marca
No Preferida
Dentro de la Red
$0 deducible
Los medicamentos
suplementarios no cuentan para
sus gastos de bolsillo
Cobertura Inicial
Usted paga lo siguiente hasta que
los costos totales de los
medicamentos alcancen $2970
26
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Farmacia de la Red
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de dos
meses (60 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de tres
meses (90 diacuteas) en este nivel
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
27
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
$180 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Farmacia de Cuidado a Largo Plazo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(34 diacuteas) en este nivel
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
28
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
Por favor tenga en cuenta que
los medicamentos de marca
deben ser dispensados en
incrementos en centros de
cuidado a largo plazo Los
medicamentos geneacutericos pueden
ser dispensados en incrementos
Contacte a su plan acerca de la
facturacioacuten por costo
compartidocobros cuando le
dispensen un suministro de
menos de un mes
Oacuterdenes por Correo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de dos
meses (60 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de tres
meses (90 diacuteas) en este nivel
29
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
30
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Lapso en la Cobertura
Una vez que su costo total anual
por medicamentos alcance
$2970 usted recibe cobertura
limitada por el plan en ciertos
medicamentos Tambieacuten recibiraacute
un descuento en medicamentos
de marca y generalmente no
pagaraacute maacutes del 475 del costo
del plan por los medicamentos
de marca y 79 del costo del
plan por medicamentos
geneacutericos hasta que su gasto de
bolsillo anual alcance $4750
Lapso en la Cobertura Adicional
El plan cubre 611 geneacutericos del
formulario (76 de los
medicamentos geneacutericos del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 810 geneacutericos
que son cubiertos en el
formulario
El plan cubre 31 marcas del
formulario (67 de los
medicamentos de marca del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 523 marcas
que estaacuten cubiertas en el
formulario
31
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea El plan ofrece cobertura
25 adicional durante el lapso en la
cobertura en los siguientes Medicamentos por niveles Receta para Paciente
Ambulatorio Usted paga lo siguiente
Medicamentos Farmacia de la Red
Cubiertos bajo la Nivel 1 Geneacutericos
Parte D de Medicare $0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de dos meses (60 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de tres meses (90 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
Farmacia de Cuidado a Largo Plazo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(34 diacuteas) por todos los
medicamentos cubiertos en
este nivel
Por favor tenga en cuenta que
los medicamentos de marca
deben ser dispensados en
incrementos en centros de
cuidado a largo plazo Los
medicamentos geneacutericos pueden
ser dispensados en incrementos
32
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Contacte a su plan acerca de la
25 facturacioacuten por costo
compartidocobros cuando le Medicamentos por dispensen un suministro de Receta para Paciente menos de un mes Ambulatorio
Oacuterdenes por Correo Medicamentos
Cubiertos bajo la Nivel 1 Geneacutericos
Parte D de Medicare $0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de dos meses (60 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de tres meses (90 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
Cobertura Catastroacutefica
Una vez que su gasto de bolsillo
anual por medicamentos alcance
$4750 usted paga el maacuteximo
de
5 coseguro oacute
$265 copago por
medicamentos geneacutericos
(incluyendo medicamentos
de marca tratados como
medicamentos geneacutericos) y
$660 copago por los demaacutes
medicamentos
33
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Fuera de la Red
Los medicamentos del Plan
pudieran ser cubiertos en
circunstancias especiales como
por ejemplo en caso de
enfermedad al viajar fuera del
aacuterea de servicio del plan donde
no hay una farmacia de la red
Usted pudiera incurrir costos
adicionales a los costos de su
costo compartido normal por
medicamentos recibidos en una
farmacia fuera de la red
Ademaacutes usted pudiera tener que
pagar a la farmacia la suma total
del medicamento y someter
documentacioacuten para recibir un
reembolso de Preferred
Select Care (HMO-SNP)
Cobertura Inicial Fuera de la Red
Una vez que su costo total anual
por medicamentos obtenidos
fuera de la red alcance $2970 a
usted se le reembolsaraacute hasta el
costo total del plan del
medicamento menos lo
siguiente
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
34
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Lapso en la Cobertura Fuera de la Red Se le reembolsaraacute hasta el 21
del costo permitido por el plan
por medicamentos geneacutericos
obtenidos fuera de la red hasta
que sus gastos totales de bolsillo
anuales en medicamentos
alcancen $4750 Por favor
tenga en cuenta que el costo
permitido por el plan pudiera ser
menor que el precio pagado por
sus medicamentos en una
farmacia de fuera de la red
35
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Se le reembolsaraacute hasta el 525
25 del costo permitido por el plan
por medicamentos de marca Medicamentos por obtenidos fuera de la red hasta Receta para Paciente que sus gastos totales de bolsillo Ambulatorio anuales en medicamentos
Medicamentos alcancen $4750 Por favor tenga
Cubiertos bajo la en cuenta que el costo permitido
Parte D de Medicare por el plan pudiera ser menor
que el precio pagado por sus
medicamentos en una farmacia
de fuera de la red
Lapso en la Cobertura Adicional Fuera de la Red El plan cubre 611 geneacutericos del
formulario (76 de los
medicamentos geneacutericos del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 810 geneacutericos
que son cubiertos en el
formulario
El plan cubre 31 marcas del
formulario (67 de los
medicamentos de marca del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 523 marcas
que estaacuten cubiertas en el
formulario
A usted se le reembolsaraacute hasta
el costo total del plan por estos
medicamentos obtenidos fuera
de la red menos lo siguiente
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
36
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Cobertura Catastroacutefica Fuera de la Red
Despueacutes que sus gastos de
bolsillo anuales alcancen $4750
a usted se le reembolsaraacuten los
medicamentos obtenidos fuera
de la red hasta el costo total del
plan del medicamento menos su
parte del costo compartido que
seraacute el maacuteximo de
5 coseguro oacute
$265 copago por
medicamentos geneacutericos
(incluyendo medicamentos
de marca tratados como
medicamentos geneacutericos) y
$660 copago por los demaacutes
medicamentos
37
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Preferred Select Care Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare
(HMO-SNP)
SERVICIOS MEDICOS Y SUMINISTROS AMBULATORIOS
26 Servicios
Dentales
No estaacuten cubiertos los servicios
dentales preventivos (tales como
limpiezas)
Dentro de la Red
$0 copago por beneficios
dentales cubiertos por Medicare
$0 copago por los siguientes
beneficios dentales preventivos
Un examen dental cada seis
meses
Una limpieza cada seis
meses
Un tratamiento de fluoruro
cada antildeo
Una radiografiacutea dental cada
antildeo
El plan ofrece beneficios
dentales comprensivos
adicionales
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea las paacuteginas 43 y 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Dentales)
27 Servicios
Auditivos
No estaacuten cubiertos los exaacutemenes
de audicioacuten rutinarios ni los
audiacutefonos suplementarios
20 coseguro en las pruebas
para diagnosticar la audicioacuten
Dentro de la Red
$0 copago por examenes
auditivos de diagnoacutestico
cubiertos por Medicare
$0 copago por un examen
auditivo de rutina suplementario
cada antildeo
$0 copago por hasta dos
evaluaciones adaptaciones por
audiacutefonos cada dos antildeos
38
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea $0 copago por hasta dos
27 audiacutefonos cada dos antildeos
Liacutemite $1000 de cobertura del Servicios plan para audiacutefonos cada dos Auditivos antildeos
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Auditivos)
28 20 coseguro por diagnoacutestico y
tratamiento de enfermedades y Dentro de la Red
$0 copago por diagnoacutestico y Servicios de
condiciones de la vista tratamiento de enfermedades y la vista
No estaacuten cubiertos los exaacutemenes
de rutina ni los espejuelos
suplementarios
Medicare paga por un par de
espejuelos o lentes de contacto
despueacutes de cirugiacutea de cataratas
Exaacutemenes anuales de glaucoma
estaacuten cubiertos para personas que
esteacuten en riesgo
condiciones de la vista cubiertos
por Medicare
$0 copago por un examen
suplementario de rutina de la
vista cada antildeo
$0 copago por un par de
espejuelos o lentes de contacto
despueacutes de cirugiacutea de cataratas
cubiertos por Medicare
$0 copago por
Espejuelos
Lentes de contacto
Lentes
Marcos
Liacutemite $200 de cobertura del
plan para espejuelos y lentes de
contacto cada antildeo
El plan ofrece beneficios
adicionales de la visioacuten
Contacte al plan para maacutes
informacioacuten
(Vea la paacutegina 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios de la Vista)
39
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
29 Medicamentos
Sin Receta (OTC)
No estaacuten cubiertos Por favor visite nuestra paacutegina
en la Internet para revisar nuestra
lista de Medicamentos Sin
Receta (OTC) Los
medicamentos sin receta soacutelo
pueden ser comprados por el
miembro Por favor contacte al
plan para obtener instrucciones
especiacuteficas sobre coacutemo usar este
beneficio
(Vea la paacutegina 45 para
informacioacuten acerca de los
Medicamentos Sin Receta)
30 Transporte
(rutina)
No estaacute cubierto Dentro de la Red
Este plan no cubre transporte de
rutina suplementario
31 Acupuntura
No estaacute cubierta Dentro de la Red
Este plan no cubre acupuntura
40
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
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(para personas interesadas)
Los beneficios la prima los copagos yo coseguros pueden cambiar a partir del 1ro de enero
del 2014 Por favor contacte a Preferred Care Partners para detalles
INFORMACIOacuteN ADICIONAL
Prima y Otra Informacioacuten Importante
Liacutemite Maacuteximo de Gastos de Bolsillo (MOOP)
Lo maacuteximo que usted pagaraacute en gastos de bolsillo por servicios dentro de la red cubiertos bajo las
Partes A y B de Medicare seraacute $5400 Sus costos por servicios meacutedicos cubiertos (tales como
copagos) cuentan para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo Una vez que usted alcanza el maacuteximo
de gastos de bolsillo usted por lo general no paga nada por los servicios cubiertos bajo la Parte A
y la Parte B por el resto del antildeo Sus costos de medicamentos por receta de la Parte D no cuentan
para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo
Devolucioacuten de la Prima de la Parte B
El Plan reduciraacute su prima mensual de la Parte B de Medicare en una suma de hasta $4000 Si
usted recibe Ayuda Adicional para pagar por su prima de la Parte B de Medicare o estaacute pagando
una penalidad por afiliacioacuten tardiacutea (LEP) dicha suma pudiera ser menor El proceso pudiera
tomar hasta tres meses a partir de la fecha efectiva de su inscripcioacuten en el Plan
Visitas al Consultorio del Meacutedico
Se requiere un referido de su Meacutedico de Cabecera para visitas a especialistas dentro de la red
Cuidado de Emergencia
Cobertura Mundial
En caso de una emergencia meacutedica en cualquier parte del mundo fuera de los Estados Unidos el
plan cubriraacute hasta el 100 del reembolso permitido por Medicare menos un copago de $65 por
los servicios de emergencia tal como si hubieren sido prestados en los Estados Unidos Por favor
refieacuterase a su Evidencia de Cobertura (EOC) para conocer la definicioacuten de una emergencia
meacutedica Al someter una solicitud de reembolso por favor incluya la siguiente documentacioacuten
copia de sus expedientes meacutedicos del hospital la cliacutenica yo del meacutedico copia de la cuenta
detallada del hospital la cliacutenica yo del meacutedico prueba de pago y prueba de la compra de un
boleto de viaje (aeroliacutenea crucero etc)
41
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
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(para personas interesadas)
Cuidado Requerido con Urgencia
NO hay cobertura fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas
Equipo Meacutedico Duradero (DME)
El coseguro de 20 se aplica uacutenicamente a vehiacuteculos de motor cubiertos por Medicare
incluyendo sillas de ruedas eleacutectricas sillas de ruedas y motonetas adaptadas mecanismo para
elevar sillas sistemas de oxiacutegeno liacutequido concentradores de oxiacutegeno portaacutetiles cajas de
resonancia estimuladores de crecimiento oacuteseo estimuladores osteogeneacutesicos camas especiales
artiacuteculos especiales de marca y bombas de insulina
Programas y Suministros para la Diabetes
Este plan cubre ciertos dispositivos para diabeacuteticos (monitores de glucosa tiras para la prueba de
glucosa y lancetas)
Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea
Algunas radiografiacuteas y procedimientos de diagnoacutestico especiacuteficos estaacuten cubiertos sin autorizacioacuten
aunque se requiere un referido de un Meacutedico de Cabecera de la red yo de un meacutedico especialista
de la red
Por radiografiacuteas usted paga
$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$0 copago en la consulta de un especialista de la red
$0 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$0 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
En servicios de radiologiacutea para hacer diagnoacutesticos tales como escanes del tipo MRI MRA PET
CTA CT y Prueba de Estreacutes usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
Por todos los demaacutes servicios de diagnoacutesticos y pruebas (excepto radiografiacuteas) usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
42
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
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(para personas interesadas)
Servicios Preventivos de Educacioacuten y Bienestar y otros Programas de Beneficios Suplementarios
Membresiacutea en gimnasioClases de Salud Fiacutesica
El programa SilverampFitreg es un programa de salud y acondicionamiento fiacutesico Ademaacutes de una
membresiacutea en un centro de acondicionamiento participante usted puede seleccionar un centro de
ejercitacioacuten como ldquoJazzerciserdquo yoga pilates (donde esteacuten disponibles) o clases de
acondicionamiento en grupo O puede optar por recibir acondicionamiento en el hogar en el caso
de miembros que no puedan asistir a un centro de acondicionamiento o que prefieran ejercitarse
en la comodidad de su hogar Los miembros recibiraacuten materiales educativos sobre temas de la
salud por correo seraacuten invitados a actividades sociales en el club y recibiraacuten el boletiacuten trimestral
Silver Slate Ademaacutes usted tendraacute acceso a un sitio en la Internet disentildeado especiacuteficamente para
los miembros de SilverampFitreg Antes de participar en este o en cualquier otro programa de
ejercitacioacuten o control de peso es importante que usted consulte con su meacutedico u otro profesional
calificado de la salud
Liacutenea Telefoacutenica de Enfermeriacutea
Este beneficio lo proveen profesionales de la salud licenciados Le ofrece a los miembros asesoriacutea
de enfermeriacutea por teleacutefono informacioacuten sobre servicios de salud consejos sobre tratamientos en
el hogar referidos para cuidados apropiados y otros servicios no-cliacutenicos Puede llamar a
CareNet al 1(877)748-1117 24 horas al diacutea7 diacuteas a la semana incluyendo diacuteas festivos
Educacioacuten de la salud
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten sobre salud de parte de
un profesional de la salud calificado
Educacioacuten nutricional
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten nutricional de parte de
un profesional de la salud calificado
Servicios Dentales
Los beneficios cubiertos listados a continuacioacuten son vaacutelidos solamente si el tratamiento es administrado por un dentista general que sea proveedor de la red
$0 copago por los siguientes servicios dentales Exaacutemenes orales completos (uno cada antildeo) Exaacutemenes orales perioacutedicos (dos cada antildeo uno cada seis meses) Aplicacioacuten de fluoruro (uno por antildeo) Seis diferentes procedimientos de rayos-x (un par por antildeo) Limpiezas profilaxis (dos por antildeo una cada seis meses) Empastes (dos empastes por antildeo) Dentaduras superiores completas (una cada cinco antildeos)
43
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
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(para personas interesadas)
Dentaduras inferiores completas (una cada cinco antildeos)
Dentadura superior inmediata (una cada cinco antildeos)
Dentadura inferior inmediata (una cada cinco antildeos)
Parcial superior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Parcial Inferior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Rebasados parciales y dentaduras hechos en la consulta (tres procedimientos de rebasado de
dentaduras por antildeo)
Extracciones sencillas y quiruacutergicas (dos procedimientos al antildeo)
Usted recibiraacute los siguientes descuentos por otros servicios dentales que no aparecen arriba
Descuentos de 25-50 en servicios baacutesicos y mayores prestados por un proveedor
participante de la red
Descuento de 25 en cuidado de especialidad prestado por un proveedor participante de la
red
La cobertura limitaciones restricciones y copagos por servicios dentales completos pudieran
variar Por favor refieacuterase a la tabla de beneficios del plan para maacutes detalles
Servicios Auditivos
La cobertura incluye un beneficio de $500 por un audiacutefono por oiacutedo cada dos antildeos hasta un
beneficio maacuteximo de $1000 cada dos antildeos
Servicios de la Vista
Los siguientes beneficios son vaacutelidos solamente cuando el tratamiento lo provea un optometrista
participante de la red
$200 de liacutemite al antildeo en todas las recetas cubiertas por el plan (lentes de contacto adaptacioacuten
armaduras lentes agregados opciones y mejoramientos)
Un examen de rutina de la vista por antildeo
Un par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de una cirugiacutea de catarata
$0 copago por el diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y problemas de la vista cuando sean
tratados por un optometrista participante de la red Usted paga un copago de $25 por cada visita a
la consulta de un oftalmoacutelogo
44
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Medicamentos Sin Receta (OTC)
Este plan ofrece un beneficio mensual de $25 para la compra de medicamentos de venta al
puacuteblico sin receta y artiacuteculos necesarios meacutedicamente Estos productos incluyen medicamentos
sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el catarro medicamentos para
la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para
maacutes informacioacuten o para pedir un formulario para ordenar llame a nuestro Departamento de
Servicio al Miembro Tambieacuten puede visitar Navarro Discount Pharmacy o llamarlos sin cargo al
1(888) 628-2770 Le sugerimos que consulte a su meacutedico de cabecera sobre cuaacutel de estos
productos de venta sin receta pudiera ser maacutes beneficioso para su salud y su bienestar en general
Medicamentos Excluidos (No de la Parte D) Cubiertos por Preferred Care Partners
Usted paga el copago del Nivel 2 por medicamentos cubiertos para la disfuncioacuten ereacutectil en una
farmacia de la red o en una farmacia de oacuterdenes por correo El costo de estos medicamentos que
no son de la Parte D no puede aplicarse al costo total anual de sus medicamentos
Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios por favor llame al Departamento de Servicio
al Miembro de Preferred Care Partners al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la introduccioacuten de
este folleto Tambieacuten puede referirse a su manual de Evidencia de Cobertura (EOC) para
informarse sobre los detalles de los beneficios del plan
45
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea requisitos de educacioacuten al
25 paciente que no pueden ser
proporcionados por la mayoriacutea Medicamentos por de las farmacias en su red Receta para Paciente Dichos medicamentos aparecen Ambulatorio listados en el sitio de Internet del
Medicamentos plan en el formulario en los
Cubiertos bajo la materiales impresos y bajo la
Parte D de Medicare seccioacuten Medicare Prescription
Drug Plan Finder que aparece en
la Internet bajo Medicaregov
Si el costo actual de un
medicamento es menos que la
cifra del costo compartido
normal de dicho medicamento
usted pagaraacute el costo actual no
el monto maacutes elevado del costo
compartido
Si usted solicita una excepcioacuten al
formulario por un medicamento
y Preferred Select Care
(HMO-SNP) aprueba la
excepcioacuten usted pagaraacute el costo
del Nivel 3 El costo compartido
de ese medicamento de Marca
No Preferida
Dentro de la Red
$0 deducible
Los medicamentos
suplementarios no cuentan para
sus gastos de bolsillo
Cobertura Inicial
Usted paga lo siguiente hasta que
los costos totales de los
medicamentos alcancen $2970
26
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
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Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Farmacia de la Red
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de dos
meses (60 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de tres
meses (90 diacuteas) en este nivel
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
27
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
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Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
$180 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Farmacia de Cuidado a Largo Plazo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(34 diacuteas) en este nivel
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
28
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
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Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
Por favor tenga en cuenta que
los medicamentos de marca
deben ser dispensados en
incrementos en centros de
cuidado a largo plazo Los
medicamentos geneacutericos pueden
ser dispensados en incrementos
Contacte a su plan acerca de la
facturacioacuten por costo
compartidocobros cuando le
dispensen un suministro de
menos de un mes
Oacuterdenes por Correo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de dos
meses (60 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de tres
meses (90 diacuteas) en este nivel
29
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
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Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
30
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Lapso en la Cobertura
Una vez que su costo total anual
por medicamentos alcance
$2970 usted recibe cobertura
limitada por el plan en ciertos
medicamentos Tambieacuten recibiraacute
un descuento en medicamentos
de marca y generalmente no
pagaraacute maacutes del 475 del costo
del plan por los medicamentos
de marca y 79 del costo del
plan por medicamentos
geneacutericos hasta que su gasto de
bolsillo anual alcance $4750
Lapso en la Cobertura Adicional
El plan cubre 611 geneacutericos del
formulario (76 de los
medicamentos geneacutericos del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 810 geneacutericos
que son cubiertos en el
formulario
El plan cubre 31 marcas del
formulario (67 de los
medicamentos de marca del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 523 marcas
que estaacuten cubiertas en el
formulario
31
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea El plan ofrece cobertura
25 adicional durante el lapso en la
cobertura en los siguientes Medicamentos por niveles Receta para Paciente
Ambulatorio Usted paga lo siguiente
Medicamentos Farmacia de la Red
Cubiertos bajo la Nivel 1 Geneacutericos
Parte D de Medicare $0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de dos meses (60 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de tres meses (90 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
Farmacia de Cuidado a Largo Plazo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(34 diacuteas) por todos los
medicamentos cubiertos en
este nivel
Por favor tenga en cuenta que
los medicamentos de marca
deben ser dispensados en
incrementos en centros de
cuidado a largo plazo Los
medicamentos geneacutericos pueden
ser dispensados en incrementos
32
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Contacte a su plan acerca de la
25 facturacioacuten por costo
compartidocobros cuando le Medicamentos por dispensen un suministro de Receta para Paciente menos de un mes Ambulatorio
Oacuterdenes por Correo Medicamentos
Cubiertos bajo la Nivel 1 Geneacutericos
Parte D de Medicare $0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de dos meses (60 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de tres meses (90 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
Cobertura Catastroacutefica
Una vez que su gasto de bolsillo
anual por medicamentos alcance
$4750 usted paga el maacuteximo
de
5 coseguro oacute
$265 copago por
medicamentos geneacutericos
(incluyendo medicamentos
de marca tratados como
medicamentos geneacutericos) y
$660 copago por los demaacutes
medicamentos
33
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Fuera de la Red
Los medicamentos del Plan
pudieran ser cubiertos en
circunstancias especiales como
por ejemplo en caso de
enfermedad al viajar fuera del
aacuterea de servicio del plan donde
no hay una farmacia de la red
Usted pudiera incurrir costos
adicionales a los costos de su
costo compartido normal por
medicamentos recibidos en una
farmacia fuera de la red
Ademaacutes usted pudiera tener que
pagar a la farmacia la suma total
del medicamento y someter
documentacioacuten para recibir un
reembolso de Preferred
Select Care (HMO-SNP)
Cobertura Inicial Fuera de la Red
Una vez que su costo total anual
por medicamentos obtenidos
fuera de la red alcance $2970 a
usted se le reembolsaraacute hasta el
costo total del plan del
medicamento menos lo
siguiente
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
34
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Lapso en la Cobertura Fuera de la Red Se le reembolsaraacute hasta el 21
del costo permitido por el plan
por medicamentos geneacutericos
obtenidos fuera de la red hasta
que sus gastos totales de bolsillo
anuales en medicamentos
alcancen $4750 Por favor
tenga en cuenta que el costo
permitido por el plan pudiera ser
menor que el precio pagado por
sus medicamentos en una
farmacia de fuera de la red
35
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Se le reembolsaraacute hasta el 525
25 del costo permitido por el plan
por medicamentos de marca Medicamentos por obtenidos fuera de la red hasta Receta para Paciente que sus gastos totales de bolsillo Ambulatorio anuales en medicamentos
Medicamentos alcancen $4750 Por favor tenga
Cubiertos bajo la en cuenta que el costo permitido
Parte D de Medicare por el plan pudiera ser menor
que el precio pagado por sus
medicamentos en una farmacia
de fuera de la red
Lapso en la Cobertura Adicional Fuera de la Red El plan cubre 611 geneacutericos del
formulario (76 de los
medicamentos geneacutericos del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 810 geneacutericos
que son cubiertos en el
formulario
El plan cubre 31 marcas del
formulario (67 de los
medicamentos de marca del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 523 marcas
que estaacuten cubiertas en el
formulario
A usted se le reembolsaraacute hasta
el costo total del plan por estos
medicamentos obtenidos fuera
de la red menos lo siguiente
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
36
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Cobertura Catastroacutefica Fuera de la Red
Despueacutes que sus gastos de
bolsillo anuales alcancen $4750
a usted se le reembolsaraacuten los
medicamentos obtenidos fuera
de la red hasta el costo total del
plan del medicamento menos su
parte del costo compartido que
seraacute el maacuteximo de
5 coseguro oacute
$265 copago por
medicamentos geneacutericos
(incluyendo medicamentos
de marca tratados como
medicamentos geneacutericos) y
$660 copago por los demaacutes
medicamentos
37
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Preferred Select Care Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare
(HMO-SNP)
SERVICIOS MEDICOS Y SUMINISTROS AMBULATORIOS
26 Servicios
Dentales
No estaacuten cubiertos los servicios
dentales preventivos (tales como
limpiezas)
Dentro de la Red
$0 copago por beneficios
dentales cubiertos por Medicare
$0 copago por los siguientes
beneficios dentales preventivos
Un examen dental cada seis
meses
Una limpieza cada seis
meses
Un tratamiento de fluoruro
cada antildeo
Una radiografiacutea dental cada
antildeo
El plan ofrece beneficios
dentales comprensivos
adicionales
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea las paacuteginas 43 y 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Dentales)
27 Servicios
Auditivos
No estaacuten cubiertos los exaacutemenes
de audicioacuten rutinarios ni los
audiacutefonos suplementarios
20 coseguro en las pruebas
para diagnosticar la audicioacuten
Dentro de la Red
$0 copago por examenes
auditivos de diagnoacutestico
cubiertos por Medicare
$0 copago por un examen
auditivo de rutina suplementario
cada antildeo
$0 copago por hasta dos
evaluaciones adaptaciones por
audiacutefonos cada dos antildeos
38
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea $0 copago por hasta dos
27 audiacutefonos cada dos antildeos
Liacutemite $1000 de cobertura del Servicios plan para audiacutefonos cada dos Auditivos antildeos
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Auditivos)
28 20 coseguro por diagnoacutestico y
tratamiento de enfermedades y Dentro de la Red
$0 copago por diagnoacutestico y Servicios de
condiciones de la vista tratamiento de enfermedades y la vista
No estaacuten cubiertos los exaacutemenes
de rutina ni los espejuelos
suplementarios
Medicare paga por un par de
espejuelos o lentes de contacto
despueacutes de cirugiacutea de cataratas
Exaacutemenes anuales de glaucoma
estaacuten cubiertos para personas que
esteacuten en riesgo
condiciones de la vista cubiertos
por Medicare
$0 copago por un examen
suplementario de rutina de la
vista cada antildeo
$0 copago por un par de
espejuelos o lentes de contacto
despueacutes de cirugiacutea de cataratas
cubiertos por Medicare
$0 copago por
Espejuelos
Lentes de contacto
Lentes
Marcos
Liacutemite $200 de cobertura del
plan para espejuelos y lentes de
contacto cada antildeo
El plan ofrece beneficios
adicionales de la visioacuten
Contacte al plan para maacutes
informacioacuten
(Vea la paacutegina 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios de la Vista)
39
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
29 Medicamentos
Sin Receta (OTC)
No estaacuten cubiertos Por favor visite nuestra paacutegina
en la Internet para revisar nuestra
lista de Medicamentos Sin
Receta (OTC) Los
medicamentos sin receta soacutelo
pueden ser comprados por el
miembro Por favor contacte al
plan para obtener instrucciones
especiacuteficas sobre coacutemo usar este
beneficio
(Vea la paacutegina 45 para
informacioacuten acerca de los
Medicamentos Sin Receta)
30 Transporte
(rutina)
No estaacute cubierto Dentro de la Red
Este plan no cubre transporte de
rutina suplementario
31 Acupuntura
No estaacute cubierta Dentro de la Red
Este plan no cubre acupuntura
40
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Los beneficios la prima los copagos yo coseguros pueden cambiar a partir del 1ro de enero
del 2014 Por favor contacte a Preferred Care Partners para detalles
INFORMACIOacuteN ADICIONAL
Prima y Otra Informacioacuten Importante
Liacutemite Maacuteximo de Gastos de Bolsillo (MOOP)
Lo maacuteximo que usted pagaraacute en gastos de bolsillo por servicios dentro de la red cubiertos bajo las
Partes A y B de Medicare seraacute $5400 Sus costos por servicios meacutedicos cubiertos (tales como
copagos) cuentan para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo Una vez que usted alcanza el maacuteximo
de gastos de bolsillo usted por lo general no paga nada por los servicios cubiertos bajo la Parte A
y la Parte B por el resto del antildeo Sus costos de medicamentos por receta de la Parte D no cuentan
para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo
Devolucioacuten de la Prima de la Parte B
El Plan reduciraacute su prima mensual de la Parte B de Medicare en una suma de hasta $4000 Si
usted recibe Ayuda Adicional para pagar por su prima de la Parte B de Medicare o estaacute pagando
una penalidad por afiliacioacuten tardiacutea (LEP) dicha suma pudiera ser menor El proceso pudiera
tomar hasta tres meses a partir de la fecha efectiva de su inscripcioacuten en el Plan
Visitas al Consultorio del Meacutedico
Se requiere un referido de su Meacutedico de Cabecera para visitas a especialistas dentro de la red
Cuidado de Emergencia
Cobertura Mundial
En caso de una emergencia meacutedica en cualquier parte del mundo fuera de los Estados Unidos el
plan cubriraacute hasta el 100 del reembolso permitido por Medicare menos un copago de $65 por
los servicios de emergencia tal como si hubieren sido prestados en los Estados Unidos Por favor
refieacuterase a su Evidencia de Cobertura (EOC) para conocer la definicioacuten de una emergencia
meacutedica Al someter una solicitud de reembolso por favor incluya la siguiente documentacioacuten
copia de sus expedientes meacutedicos del hospital la cliacutenica yo del meacutedico copia de la cuenta
detallada del hospital la cliacutenica yo del meacutedico prueba de pago y prueba de la compra de un
boleto de viaje (aeroliacutenea crucero etc)
41
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Cuidado Requerido con Urgencia
NO hay cobertura fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas
Equipo Meacutedico Duradero (DME)
El coseguro de 20 se aplica uacutenicamente a vehiacuteculos de motor cubiertos por Medicare
incluyendo sillas de ruedas eleacutectricas sillas de ruedas y motonetas adaptadas mecanismo para
elevar sillas sistemas de oxiacutegeno liacutequido concentradores de oxiacutegeno portaacutetiles cajas de
resonancia estimuladores de crecimiento oacuteseo estimuladores osteogeneacutesicos camas especiales
artiacuteculos especiales de marca y bombas de insulina
Programas y Suministros para la Diabetes
Este plan cubre ciertos dispositivos para diabeacuteticos (monitores de glucosa tiras para la prueba de
glucosa y lancetas)
Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea
Algunas radiografiacuteas y procedimientos de diagnoacutestico especiacuteficos estaacuten cubiertos sin autorizacioacuten
aunque se requiere un referido de un Meacutedico de Cabecera de la red yo de un meacutedico especialista
de la red
Por radiografiacuteas usted paga
$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$0 copago en la consulta de un especialista de la red
$0 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$0 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
En servicios de radiologiacutea para hacer diagnoacutesticos tales como escanes del tipo MRI MRA PET
CTA CT y Prueba de Estreacutes usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
Por todos los demaacutes servicios de diagnoacutesticos y pruebas (excepto radiografiacuteas) usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
42
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Servicios Preventivos de Educacioacuten y Bienestar y otros Programas de Beneficios Suplementarios
Membresiacutea en gimnasioClases de Salud Fiacutesica
El programa SilverampFitreg es un programa de salud y acondicionamiento fiacutesico Ademaacutes de una
membresiacutea en un centro de acondicionamiento participante usted puede seleccionar un centro de
ejercitacioacuten como ldquoJazzerciserdquo yoga pilates (donde esteacuten disponibles) o clases de
acondicionamiento en grupo O puede optar por recibir acondicionamiento en el hogar en el caso
de miembros que no puedan asistir a un centro de acondicionamiento o que prefieran ejercitarse
en la comodidad de su hogar Los miembros recibiraacuten materiales educativos sobre temas de la
salud por correo seraacuten invitados a actividades sociales en el club y recibiraacuten el boletiacuten trimestral
Silver Slate Ademaacutes usted tendraacute acceso a un sitio en la Internet disentildeado especiacuteficamente para
los miembros de SilverampFitreg Antes de participar en este o en cualquier otro programa de
ejercitacioacuten o control de peso es importante que usted consulte con su meacutedico u otro profesional
calificado de la salud
Liacutenea Telefoacutenica de Enfermeriacutea
Este beneficio lo proveen profesionales de la salud licenciados Le ofrece a los miembros asesoriacutea
de enfermeriacutea por teleacutefono informacioacuten sobre servicios de salud consejos sobre tratamientos en
el hogar referidos para cuidados apropiados y otros servicios no-cliacutenicos Puede llamar a
CareNet al 1(877)748-1117 24 horas al diacutea7 diacuteas a la semana incluyendo diacuteas festivos
Educacioacuten de la salud
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten sobre salud de parte de
un profesional de la salud calificado
Educacioacuten nutricional
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten nutricional de parte de
un profesional de la salud calificado
Servicios Dentales
Los beneficios cubiertos listados a continuacioacuten son vaacutelidos solamente si el tratamiento es administrado por un dentista general que sea proveedor de la red
$0 copago por los siguientes servicios dentales Exaacutemenes orales completos (uno cada antildeo) Exaacutemenes orales perioacutedicos (dos cada antildeo uno cada seis meses) Aplicacioacuten de fluoruro (uno por antildeo) Seis diferentes procedimientos de rayos-x (un par por antildeo) Limpiezas profilaxis (dos por antildeo una cada seis meses) Empastes (dos empastes por antildeo) Dentaduras superiores completas (una cada cinco antildeos)
43
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Dentaduras inferiores completas (una cada cinco antildeos)
Dentadura superior inmediata (una cada cinco antildeos)
Dentadura inferior inmediata (una cada cinco antildeos)
Parcial superior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Parcial Inferior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Rebasados parciales y dentaduras hechos en la consulta (tres procedimientos de rebasado de
dentaduras por antildeo)
Extracciones sencillas y quiruacutergicas (dos procedimientos al antildeo)
Usted recibiraacute los siguientes descuentos por otros servicios dentales que no aparecen arriba
Descuentos de 25-50 en servicios baacutesicos y mayores prestados por un proveedor
participante de la red
Descuento de 25 en cuidado de especialidad prestado por un proveedor participante de la
red
La cobertura limitaciones restricciones y copagos por servicios dentales completos pudieran
variar Por favor refieacuterase a la tabla de beneficios del plan para maacutes detalles
Servicios Auditivos
La cobertura incluye un beneficio de $500 por un audiacutefono por oiacutedo cada dos antildeos hasta un
beneficio maacuteximo de $1000 cada dos antildeos
Servicios de la Vista
Los siguientes beneficios son vaacutelidos solamente cuando el tratamiento lo provea un optometrista
participante de la red
$200 de liacutemite al antildeo en todas las recetas cubiertas por el plan (lentes de contacto adaptacioacuten
armaduras lentes agregados opciones y mejoramientos)
Un examen de rutina de la vista por antildeo
Un par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de una cirugiacutea de catarata
$0 copago por el diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y problemas de la vista cuando sean
tratados por un optometrista participante de la red Usted paga un copago de $25 por cada visita a
la consulta de un oftalmoacutelogo
44
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Medicamentos Sin Receta (OTC)
Este plan ofrece un beneficio mensual de $25 para la compra de medicamentos de venta al
puacuteblico sin receta y artiacuteculos necesarios meacutedicamente Estos productos incluyen medicamentos
sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el catarro medicamentos para
la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para
maacutes informacioacuten o para pedir un formulario para ordenar llame a nuestro Departamento de
Servicio al Miembro Tambieacuten puede visitar Navarro Discount Pharmacy o llamarlos sin cargo al
1(888) 628-2770 Le sugerimos que consulte a su meacutedico de cabecera sobre cuaacutel de estos
productos de venta sin receta pudiera ser maacutes beneficioso para su salud y su bienestar en general
Medicamentos Excluidos (No de la Parte D) Cubiertos por Preferred Care Partners
Usted paga el copago del Nivel 2 por medicamentos cubiertos para la disfuncioacuten ereacutectil en una
farmacia de la red o en una farmacia de oacuterdenes por correo El costo de estos medicamentos que
no son de la Parte D no puede aplicarse al costo total anual de sus medicamentos
Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios por favor llame al Departamento de Servicio
al Miembro de Preferred Care Partners al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la introduccioacuten de
este folleto Tambieacuten puede referirse a su manual de Evidencia de Cobertura (EOC) para
informarse sobre los detalles de los beneficios del plan
45
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Farmacia de la Red
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de dos
meses (60 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de tres
meses (90 diacuteas) en este nivel
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
27
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
$180 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Farmacia de Cuidado a Largo Plazo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(34 diacuteas) en este nivel
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
28
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
Por favor tenga en cuenta que
los medicamentos de marca
deben ser dispensados en
incrementos en centros de
cuidado a largo plazo Los
medicamentos geneacutericos pueden
ser dispensados en incrementos
Contacte a su plan acerca de la
facturacioacuten por costo
compartidocobros cuando le
dispensen un suministro de
menos de un mes
Oacuterdenes por Correo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de dos
meses (60 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de tres
meses (90 diacuteas) en este nivel
29
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
30
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Lapso en la Cobertura
Una vez que su costo total anual
por medicamentos alcance
$2970 usted recibe cobertura
limitada por el plan en ciertos
medicamentos Tambieacuten recibiraacute
un descuento en medicamentos
de marca y generalmente no
pagaraacute maacutes del 475 del costo
del plan por los medicamentos
de marca y 79 del costo del
plan por medicamentos
geneacutericos hasta que su gasto de
bolsillo anual alcance $4750
Lapso en la Cobertura Adicional
El plan cubre 611 geneacutericos del
formulario (76 de los
medicamentos geneacutericos del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 810 geneacutericos
que son cubiertos en el
formulario
El plan cubre 31 marcas del
formulario (67 de los
medicamentos de marca del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 523 marcas
que estaacuten cubiertas en el
formulario
31
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea El plan ofrece cobertura
25 adicional durante el lapso en la
cobertura en los siguientes Medicamentos por niveles Receta para Paciente
Ambulatorio Usted paga lo siguiente
Medicamentos Farmacia de la Red
Cubiertos bajo la Nivel 1 Geneacutericos
Parte D de Medicare $0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de dos meses (60 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de tres meses (90 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
Farmacia de Cuidado a Largo Plazo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(34 diacuteas) por todos los
medicamentos cubiertos en
este nivel
Por favor tenga en cuenta que
los medicamentos de marca
deben ser dispensados en
incrementos en centros de
cuidado a largo plazo Los
medicamentos geneacutericos pueden
ser dispensados en incrementos
32
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Contacte a su plan acerca de la
25 facturacioacuten por costo
compartidocobros cuando le Medicamentos por dispensen un suministro de Receta para Paciente menos de un mes Ambulatorio
Oacuterdenes por Correo Medicamentos
Cubiertos bajo la Nivel 1 Geneacutericos
Parte D de Medicare $0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de dos meses (60 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de tres meses (90 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
Cobertura Catastroacutefica
Una vez que su gasto de bolsillo
anual por medicamentos alcance
$4750 usted paga el maacuteximo
de
5 coseguro oacute
$265 copago por
medicamentos geneacutericos
(incluyendo medicamentos
de marca tratados como
medicamentos geneacutericos) y
$660 copago por los demaacutes
medicamentos
33
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Fuera de la Red
Los medicamentos del Plan
pudieran ser cubiertos en
circunstancias especiales como
por ejemplo en caso de
enfermedad al viajar fuera del
aacuterea de servicio del plan donde
no hay una farmacia de la red
Usted pudiera incurrir costos
adicionales a los costos de su
costo compartido normal por
medicamentos recibidos en una
farmacia fuera de la red
Ademaacutes usted pudiera tener que
pagar a la farmacia la suma total
del medicamento y someter
documentacioacuten para recibir un
reembolso de Preferred
Select Care (HMO-SNP)
Cobertura Inicial Fuera de la Red
Una vez que su costo total anual
por medicamentos obtenidos
fuera de la red alcance $2970 a
usted se le reembolsaraacute hasta el
costo total del plan del
medicamento menos lo
siguiente
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
34
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Lapso en la Cobertura Fuera de la Red Se le reembolsaraacute hasta el 21
del costo permitido por el plan
por medicamentos geneacutericos
obtenidos fuera de la red hasta
que sus gastos totales de bolsillo
anuales en medicamentos
alcancen $4750 Por favor
tenga en cuenta que el costo
permitido por el plan pudiera ser
menor que el precio pagado por
sus medicamentos en una
farmacia de fuera de la red
35
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Se le reembolsaraacute hasta el 525
25 del costo permitido por el plan
por medicamentos de marca Medicamentos por obtenidos fuera de la red hasta Receta para Paciente que sus gastos totales de bolsillo Ambulatorio anuales en medicamentos
Medicamentos alcancen $4750 Por favor tenga
Cubiertos bajo la en cuenta que el costo permitido
Parte D de Medicare por el plan pudiera ser menor
que el precio pagado por sus
medicamentos en una farmacia
de fuera de la red
Lapso en la Cobertura Adicional Fuera de la Red El plan cubre 611 geneacutericos del
formulario (76 de los
medicamentos geneacutericos del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 810 geneacutericos
que son cubiertos en el
formulario
El plan cubre 31 marcas del
formulario (67 de los
medicamentos de marca del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 523 marcas
que estaacuten cubiertas en el
formulario
A usted se le reembolsaraacute hasta
el costo total del plan por estos
medicamentos obtenidos fuera
de la red menos lo siguiente
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
36
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Cobertura Catastroacutefica Fuera de la Red
Despueacutes que sus gastos de
bolsillo anuales alcancen $4750
a usted se le reembolsaraacuten los
medicamentos obtenidos fuera
de la red hasta el costo total del
plan del medicamento menos su
parte del costo compartido que
seraacute el maacuteximo de
5 coseguro oacute
$265 copago por
medicamentos geneacutericos
(incluyendo medicamentos
de marca tratados como
medicamentos geneacutericos) y
$660 copago por los demaacutes
medicamentos
37
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Preferred Select Care Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare
(HMO-SNP)
SERVICIOS MEDICOS Y SUMINISTROS AMBULATORIOS
26 Servicios
Dentales
No estaacuten cubiertos los servicios
dentales preventivos (tales como
limpiezas)
Dentro de la Red
$0 copago por beneficios
dentales cubiertos por Medicare
$0 copago por los siguientes
beneficios dentales preventivos
Un examen dental cada seis
meses
Una limpieza cada seis
meses
Un tratamiento de fluoruro
cada antildeo
Una radiografiacutea dental cada
antildeo
El plan ofrece beneficios
dentales comprensivos
adicionales
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea las paacuteginas 43 y 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Dentales)
27 Servicios
Auditivos
No estaacuten cubiertos los exaacutemenes
de audicioacuten rutinarios ni los
audiacutefonos suplementarios
20 coseguro en las pruebas
para diagnosticar la audicioacuten
Dentro de la Red
$0 copago por examenes
auditivos de diagnoacutestico
cubiertos por Medicare
$0 copago por un examen
auditivo de rutina suplementario
cada antildeo
$0 copago por hasta dos
evaluaciones adaptaciones por
audiacutefonos cada dos antildeos
38
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
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(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea $0 copago por hasta dos
27 audiacutefonos cada dos antildeos
Liacutemite $1000 de cobertura del Servicios plan para audiacutefonos cada dos Auditivos antildeos
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Auditivos)
28 20 coseguro por diagnoacutestico y
tratamiento de enfermedades y Dentro de la Red
$0 copago por diagnoacutestico y Servicios de
condiciones de la vista tratamiento de enfermedades y la vista
No estaacuten cubiertos los exaacutemenes
de rutina ni los espejuelos
suplementarios
Medicare paga por un par de
espejuelos o lentes de contacto
despueacutes de cirugiacutea de cataratas
Exaacutemenes anuales de glaucoma
estaacuten cubiertos para personas que
esteacuten en riesgo
condiciones de la vista cubiertos
por Medicare
$0 copago por un examen
suplementario de rutina de la
vista cada antildeo
$0 copago por un par de
espejuelos o lentes de contacto
despueacutes de cirugiacutea de cataratas
cubiertos por Medicare
$0 copago por
Espejuelos
Lentes de contacto
Lentes
Marcos
Liacutemite $200 de cobertura del
plan para espejuelos y lentes de
contacto cada antildeo
El plan ofrece beneficios
adicionales de la visioacuten
Contacte al plan para maacutes
informacioacuten
(Vea la paacutegina 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios de la Vista)
39
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
29 Medicamentos
Sin Receta (OTC)
No estaacuten cubiertos Por favor visite nuestra paacutegina
en la Internet para revisar nuestra
lista de Medicamentos Sin
Receta (OTC) Los
medicamentos sin receta soacutelo
pueden ser comprados por el
miembro Por favor contacte al
plan para obtener instrucciones
especiacuteficas sobre coacutemo usar este
beneficio
(Vea la paacutegina 45 para
informacioacuten acerca de los
Medicamentos Sin Receta)
30 Transporte
(rutina)
No estaacute cubierto Dentro de la Red
Este plan no cubre transporte de
rutina suplementario
31 Acupuntura
No estaacute cubierta Dentro de la Red
Este plan no cubre acupuntura
40
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
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(para personas interesadas)
Los beneficios la prima los copagos yo coseguros pueden cambiar a partir del 1ro de enero
del 2014 Por favor contacte a Preferred Care Partners para detalles
INFORMACIOacuteN ADICIONAL
Prima y Otra Informacioacuten Importante
Liacutemite Maacuteximo de Gastos de Bolsillo (MOOP)
Lo maacuteximo que usted pagaraacute en gastos de bolsillo por servicios dentro de la red cubiertos bajo las
Partes A y B de Medicare seraacute $5400 Sus costos por servicios meacutedicos cubiertos (tales como
copagos) cuentan para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo Una vez que usted alcanza el maacuteximo
de gastos de bolsillo usted por lo general no paga nada por los servicios cubiertos bajo la Parte A
y la Parte B por el resto del antildeo Sus costos de medicamentos por receta de la Parte D no cuentan
para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo
Devolucioacuten de la Prima de la Parte B
El Plan reduciraacute su prima mensual de la Parte B de Medicare en una suma de hasta $4000 Si
usted recibe Ayuda Adicional para pagar por su prima de la Parte B de Medicare o estaacute pagando
una penalidad por afiliacioacuten tardiacutea (LEP) dicha suma pudiera ser menor El proceso pudiera
tomar hasta tres meses a partir de la fecha efectiva de su inscripcioacuten en el Plan
Visitas al Consultorio del Meacutedico
Se requiere un referido de su Meacutedico de Cabecera para visitas a especialistas dentro de la red
Cuidado de Emergencia
Cobertura Mundial
En caso de una emergencia meacutedica en cualquier parte del mundo fuera de los Estados Unidos el
plan cubriraacute hasta el 100 del reembolso permitido por Medicare menos un copago de $65 por
los servicios de emergencia tal como si hubieren sido prestados en los Estados Unidos Por favor
refieacuterase a su Evidencia de Cobertura (EOC) para conocer la definicioacuten de una emergencia
meacutedica Al someter una solicitud de reembolso por favor incluya la siguiente documentacioacuten
copia de sus expedientes meacutedicos del hospital la cliacutenica yo del meacutedico copia de la cuenta
detallada del hospital la cliacutenica yo del meacutedico prueba de pago y prueba de la compra de un
boleto de viaje (aeroliacutenea crucero etc)
41
Resumen de Beneficios de
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(para personas interesadas)
Cuidado Requerido con Urgencia
NO hay cobertura fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas
Equipo Meacutedico Duradero (DME)
El coseguro de 20 se aplica uacutenicamente a vehiacuteculos de motor cubiertos por Medicare
incluyendo sillas de ruedas eleacutectricas sillas de ruedas y motonetas adaptadas mecanismo para
elevar sillas sistemas de oxiacutegeno liacutequido concentradores de oxiacutegeno portaacutetiles cajas de
resonancia estimuladores de crecimiento oacuteseo estimuladores osteogeneacutesicos camas especiales
artiacuteculos especiales de marca y bombas de insulina
Programas y Suministros para la Diabetes
Este plan cubre ciertos dispositivos para diabeacuteticos (monitores de glucosa tiras para la prueba de
glucosa y lancetas)
Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea
Algunas radiografiacuteas y procedimientos de diagnoacutestico especiacuteficos estaacuten cubiertos sin autorizacioacuten
aunque se requiere un referido de un Meacutedico de Cabecera de la red yo de un meacutedico especialista
de la red
Por radiografiacuteas usted paga
$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$0 copago en la consulta de un especialista de la red
$0 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$0 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
En servicios de radiologiacutea para hacer diagnoacutesticos tales como escanes del tipo MRI MRA PET
CTA CT y Prueba de Estreacutes usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
Por todos los demaacutes servicios de diagnoacutesticos y pruebas (excepto radiografiacuteas) usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
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Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
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(para personas interesadas)
Servicios Preventivos de Educacioacuten y Bienestar y otros Programas de Beneficios Suplementarios
Membresiacutea en gimnasioClases de Salud Fiacutesica
El programa SilverampFitreg es un programa de salud y acondicionamiento fiacutesico Ademaacutes de una
membresiacutea en un centro de acondicionamiento participante usted puede seleccionar un centro de
ejercitacioacuten como ldquoJazzerciserdquo yoga pilates (donde esteacuten disponibles) o clases de
acondicionamiento en grupo O puede optar por recibir acondicionamiento en el hogar en el caso
de miembros que no puedan asistir a un centro de acondicionamiento o que prefieran ejercitarse
en la comodidad de su hogar Los miembros recibiraacuten materiales educativos sobre temas de la
salud por correo seraacuten invitados a actividades sociales en el club y recibiraacuten el boletiacuten trimestral
Silver Slate Ademaacutes usted tendraacute acceso a un sitio en la Internet disentildeado especiacuteficamente para
los miembros de SilverampFitreg Antes de participar en este o en cualquier otro programa de
ejercitacioacuten o control de peso es importante que usted consulte con su meacutedico u otro profesional
calificado de la salud
Liacutenea Telefoacutenica de Enfermeriacutea
Este beneficio lo proveen profesionales de la salud licenciados Le ofrece a los miembros asesoriacutea
de enfermeriacutea por teleacutefono informacioacuten sobre servicios de salud consejos sobre tratamientos en
el hogar referidos para cuidados apropiados y otros servicios no-cliacutenicos Puede llamar a
CareNet al 1(877)748-1117 24 horas al diacutea7 diacuteas a la semana incluyendo diacuteas festivos
Educacioacuten de la salud
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten sobre salud de parte de
un profesional de la salud calificado
Educacioacuten nutricional
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten nutricional de parte de
un profesional de la salud calificado
Servicios Dentales
Los beneficios cubiertos listados a continuacioacuten son vaacutelidos solamente si el tratamiento es administrado por un dentista general que sea proveedor de la red
$0 copago por los siguientes servicios dentales Exaacutemenes orales completos (uno cada antildeo) Exaacutemenes orales perioacutedicos (dos cada antildeo uno cada seis meses) Aplicacioacuten de fluoruro (uno por antildeo) Seis diferentes procedimientos de rayos-x (un par por antildeo) Limpiezas profilaxis (dos por antildeo una cada seis meses) Empastes (dos empastes por antildeo) Dentaduras superiores completas (una cada cinco antildeos)
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Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Dentaduras inferiores completas (una cada cinco antildeos)
Dentadura superior inmediata (una cada cinco antildeos)
Dentadura inferior inmediata (una cada cinco antildeos)
Parcial superior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Parcial Inferior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Rebasados parciales y dentaduras hechos en la consulta (tres procedimientos de rebasado de
dentaduras por antildeo)
Extracciones sencillas y quiruacutergicas (dos procedimientos al antildeo)
Usted recibiraacute los siguientes descuentos por otros servicios dentales que no aparecen arriba
Descuentos de 25-50 en servicios baacutesicos y mayores prestados por un proveedor
participante de la red
Descuento de 25 en cuidado de especialidad prestado por un proveedor participante de la
red
La cobertura limitaciones restricciones y copagos por servicios dentales completos pudieran
variar Por favor refieacuterase a la tabla de beneficios del plan para maacutes detalles
Servicios Auditivos
La cobertura incluye un beneficio de $500 por un audiacutefono por oiacutedo cada dos antildeos hasta un
beneficio maacuteximo de $1000 cada dos antildeos
Servicios de la Vista
Los siguientes beneficios son vaacutelidos solamente cuando el tratamiento lo provea un optometrista
participante de la red
$200 de liacutemite al antildeo en todas las recetas cubiertas por el plan (lentes de contacto adaptacioacuten
armaduras lentes agregados opciones y mejoramientos)
Un examen de rutina de la vista por antildeo
Un par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de una cirugiacutea de catarata
$0 copago por el diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y problemas de la vista cuando sean
tratados por un optometrista participante de la red Usted paga un copago de $25 por cada visita a
la consulta de un oftalmoacutelogo
44
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Medicamentos Sin Receta (OTC)
Este plan ofrece un beneficio mensual de $25 para la compra de medicamentos de venta al
puacuteblico sin receta y artiacuteculos necesarios meacutedicamente Estos productos incluyen medicamentos
sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el catarro medicamentos para
la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para
maacutes informacioacuten o para pedir un formulario para ordenar llame a nuestro Departamento de
Servicio al Miembro Tambieacuten puede visitar Navarro Discount Pharmacy o llamarlos sin cargo al
1(888) 628-2770 Le sugerimos que consulte a su meacutedico de cabecera sobre cuaacutel de estos
productos de venta sin receta pudiera ser maacutes beneficioso para su salud y su bienestar en general
Medicamentos Excluidos (No de la Parte D) Cubiertos por Preferred Care Partners
Usted paga el copago del Nivel 2 por medicamentos cubiertos para la disfuncioacuten ereacutectil en una
farmacia de la red o en una farmacia de oacuterdenes por correo El costo de estos medicamentos que
no son de la Parte D no puede aplicarse al costo total anual de sus medicamentos
Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios por favor llame al Departamento de Servicio
al Miembro de Preferred Care Partners al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la introduccioacuten de
este folleto Tambieacuten puede referirse a su manual de Evidencia de Cobertura (EOC) para
informarse sobre los detalles de los beneficios del plan
45
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
$180 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Farmacia de Cuidado a Largo Plazo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(34 diacuteas) en este nivel
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
28
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
Por favor tenga en cuenta que
los medicamentos de marca
deben ser dispensados en
incrementos en centros de
cuidado a largo plazo Los
medicamentos geneacutericos pueden
ser dispensados en incrementos
Contacte a su plan acerca de la
facturacioacuten por costo
compartidocobros cuando le
dispensen un suministro de
menos de un mes
Oacuterdenes por Correo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de dos
meses (60 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de tres
meses (90 diacuteas) en este nivel
29
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
30
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Lapso en la Cobertura
Una vez que su costo total anual
por medicamentos alcance
$2970 usted recibe cobertura
limitada por el plan en ciertos
medicamentos Tambieacuten recibiraacute
un descuento en medicamentos
de marca y generalmente no
pagaraacute maacutes del 475 del costo
del plan por los medicamentos
de marca y 79 del costo del
plan por medicamentos
geneacutericos hasta que su gasto de
bolsillo anual alcance $4750
Lapso en la Cobertura Adicional
El plan cubre 611 geneacutericos del
formulario (76 de los
medicamentos geneacutericos del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 810 geneacutericos
que son cubiertos en el
formulario
El plan cubre 31 marcas del
formulario (67 de los
medicamentos de marca del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 523 marcas
que estaacuten cubiertas en el
formulario
31
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea El plan ofrece cobertura
25 adicional durante el lapso en la
cobertura en los siguientes Medicamentos por niveles Receta para Paciente
Ambulatorio Usted paga lo siguiente
Medicamentos Farmacia de la Red
Cubiertos bajo la Nivel 1 Geneacutericos
Parte D de Medicare $0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de dos meses (60 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de tres meses (90 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
Farmacia de Cuidado a Largo Plazo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(34 diacuteas) por todos los
medicamentos cubiertos en
este nivel
Por favor tenga en cuenta que
los medicamentos de marca
deben ser dispensados en
incrementos en centros de
cuidado a largo plazo Los
medicamentos geneacutericos pueden
ser dispensados en incrementos
32
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Contacte a su plan acerca de la
25 facturacioacuten por costo
compartidocobros cuando le Medicamentos por dispensen un suministro de Receta para Paciente menos de un mes Ambulatorio
Oacuterdenes por Correo Medicamentos
Cubiertos bajo la Nivel 1 Geneacutericos
Parte D de Medicare $0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de dos meses (60 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de tres meses (90 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
Cobertura Catastroacutefica
Una vez que su gasto de bolsillo
anual por medicamentos alcance
$4750 usted paga el maacuteximo
de
5 coseguro oacute
$265 copago por
medicamentos geneacutericos
(incluyendo medicamentos
de marca tratados como
medicamentos geneacutericos) y
$660 copago por los demaacutes
medicamentos
33
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Fuera de la Red
Los medicamentos del Plan
pudieran ser cubiertos en
circunstancias especiales como
por ejemplo en caso de
enfermedad al viajar fuera del
aacuterea de servicio del plan donde
no hay una farmacia de la red
Usted pudiera incurrir costos
adicionales a los costos de su
costo compartido normal por
medicamentos recibidos en una
farmacia fuera de la red
Ademaacutes usted pudiera tener que
pagar a la farmacia la suma total
del medicamento y someter
documentacioacuten para recibir un
reembolso de Preferred
Select Care (HMO-SNP)
Cobertura Inicial Fuera de la Red
Una vez que su costo total anual
por medicamentos obtenidos
fuera de la red alcance $2970 a
usted se le reembolsaraacute hasta el
costo total del plan del
medicamento menos lo
siguiente
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
34
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Lapso en la Cobertura Fuera de la Red Se le reembolsaraacute hasta el 21
del costo permitido por el plan
por medicamentos geneacutericos
obtenidos fuera de la red hasta
que sus gastos totales de bolsillo
anuales en medicamentos
alcancen $4750 Por favor
tenga en cuenta que el costo
permitido por el plan pudiera ser
menor que el precio pagado por
sus medicamentos en una
farmacia de fuera de la red
35
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Se le reembolsaraacute hasta el 525
25 del costo permitido por el plan
por medicamentos de marca Medicamentos por obtenidos fuera de la red hasta Receta para Paciente que sus gastos totales de bolsillo Ambulatorio anuales en medicamentos
Medicamentos alcancen $4750 Por favor tenga
Cubiertos bajo la en cuenta que el costo permitido
Parte D de Medicare por el plan pudiera ser menor
que el precio pagado por sus
medicamentos en una farmacia
de fuera de la red
Lapso en la Cobertura Adicional Fuera de la Red El plan cubre 611 geneacutericos del
formulario (76 de los
medicamentos geneacutericos del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 810 geneacutericos
que son cubiertos en el
formulario
El plan cubre 31 marcas del
formulario (67 de los
medicamentos de marca del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 523 marcas
que estaacuten cubiertas en el
formulario
A usted se le reembolsaraacute hasta
el costo total del plan por estos
medicamentos obtenidos fuera
de la red menos lo siguiente
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
36
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Cobertura Catastroacutefica Fuera de la Red
Despueacutes que sus gastos de
bolsillo anuales alcancen $4750
a usted se le reembolsaraacuten los
medicamentos obtenidos fuera
de la red hasta el costo total del
plan del medicamento menos su
parte del costo compartido que
seraacute el maacuteximo de
5 coseguro oacute
$265 copago por
medicamentos geneacutericos
(incluyendo medicamentos
de marca tratados como
medicamentos geneacutericos) y
$660 copago por los demaacutes
medicamentos
37
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Preferred Select Care Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare
(HMO-SNP)
SERVICIOS MEDICOS Y SUMINISTROS AMBULATORIOS
26 Servicios
Dentales
No estaacuten cubiertos los servicios
dentales preventivos (tales como
limpiezas)
Dentro de la Red
$0 copago por beneficios
dentales cubiertos por Medicare
$0 copago por los siguientes
beneficios dentales preventivos
Un examen dental cada seis
meses
Una limpieza cada seis
meses
Un tratamiento de fluoruro
cada antildeo
Una radiografiacutea dental cada
antildeo
El plan ofrece beneficios
dentales comprensivos
adicionales
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea las paacuteginas 43 y 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Dentales)
27 Servicios
Auditivos
No estaacuten cubiertos los exaacutemenes
de audicioacuten rutinarios ni los
audiacutefonos suplementarios
20 coseguro en las pruebas
para diagnosticar la audicioacuten
Dentro de la Red
$0 copago por examenes
auditivos de diagnoacutestico
cubiertos por Medicare
$0 copago por un examen
auditivo de rutina suplementario
cada antildeo
$0 copago por hasta dos
evaluaciones adaptaciones por
audiacutefonos cada dos antildeos
38
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea $0 copago por hasta dos
27 audiacutefonos cada dos antildeos
Liacutemite $1000 de cobertura del Servicios plan para audiacutefonos cada dos Auditivos antildeos
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Auditivos)
28 20 coseguro por diagnoacutestico y
tratamiento de enfermedades y Dentro de la Red
$0 copago por diagnoacutestico y Servicios de
condiciones de la vista tratamiento de enfermedades y la vista
No estaacuten cubiertos los exaacutemenes
de rutina ni los espejuelos
suplementarios
Medicare paga por un par de
espejuelos o lentes de contacto
despueacutes de cirugiacutea de cataratas
Exaacutemenes anuales de glaucoma
estaacuten cubiertos para personas que
esteacuten en riesgo
condiciones de la vista cubiertos
por Medicare
$0 copago por un examen
suplementario de rutina de la
vista cada antildeo
$0 copago por un par de
espejuelos o lentes de contacto
despueacutes de cirugiacutea de cataratas
cubiertos por Medicare
$0 copago por
Espejuelos
Lentes de contacto
Lentes
Marcos
Liacutemite $200 de cobertura del
plan para espejuelos y lentes de
contacto cada antildeo
El plan ofrece beneficios
adicionales de la visioacuten
Contacte al plan para maacutes
informacioacuten
(Vea la paacutegina 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios de la Vista)
39
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
29 Medicamentos
Sin Receta (OTC)
No estaacuten cubiertos Por favor visite nuestra paacutegina
en la Internet para revisar nuestra
lista de Medicamentos Sin
Receta (OTC) Los
medicamentos sin receta soacutelo
pueden ser comprados por el
miembro Por favor contacte al
plan para obtener instrucciones
especiacuteficas sobre coacutemo usar este
beneficio
(Vea la paacutegina 45 para
informacioacuten acerca de los
Medicamentos Sin Receta)
30 Transporte
(rutina)
No estaacute cubierto Dentro de la Red
Este plan no cubre transporte de
rutina suplementario
31 Acupuntura
No estaacute cubierta Dentro de la Red
Este plan no cubre acupuntura
40
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Los beneficios la prima los copagos yo coseguros pueden cambiar a partir del 1ro de enero
del 2014 Por favor contacte a Preferred Care Partners para detalles
INFORMACIOacuteN ADICIONAL
Prima y Otra Informacioacuten Importante
Liacutemite Maacuteximo de Gastos de Bolsillo (MOOP)
Lo maacuteximo que usted pagaraacute en gastos de bolsillo por servicios dentro de la red cubiertos bajo las
Partes A y B de Medicare seraacute $5400 Sus costos por servicios meacutedicos cubiertos (tales como
copagos) cuentan para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo Una vez que usted alcanza el maacuteximo
de gastos de bolsillo usted por lo general no paga nada por los servicios cubiertos bajo la Parte A
y la Parte B por el resto del antildeo Sus costos de medicamentos por receta de la Parte D no cuentan
para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo
Devolucioacuten de la Prima de la Parte B
El Plan reduciraacute su prima mensual de la Parte B de Medicare en una suma de hasta $4000 Si
usted recibe Ayuda Adicional para pagar por su prima de la Parte B de Medicare o estaacute pagando
una penalidad por afiliacioacuten tardiacutea (LEP) dicha suma pudiera ser menor El proceso pudiera
tomar hasta tres meses a partir de la fecha efectiva de su inscripcioacuten en el Plan
Visitas al Consultorio del Meacutedico
Se requiere un referido de su Meacutedico de Cabecera para visitas a especialistas dentro de la red
Cuidado de Emergencia
Cobertura Mundial
En caso de una emergencia meacutedica en cualquier parte del mundo fuera de los Estados Unidos el
plan cubriraacute hasta el 100 del reembolso permitido por Medicare menos un copago de $65 por
los servicios de emergencia tal como si hubieren sido prestados en los Estados Unidos Por favor
refieacuterase a su Evidencia de Cobertura (EOC) para conocer la definicioacuten de una emergencia
meacutedica Al someter una solicitud de reembolso por favor incluya la siguiente documentacioacuten
copia de sus expedientes meacutedicos del hospital la cliacutenica yo del meacutedico copia de la cuenta
detallada del hospital la cliacutenica yo del meacutedico prueba de pago y prueba de la compra de un
boleto de viaje (aeroliacutenea crucero etc)
41
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Cuidado Requerido con Urgencia
NO hay cobertura fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas
Equipo Meacutedico Duradero (DME)
El coseguro de 20 se aplica uacutenicamente a vehiacuteculos de motor cubiertos por Medicare
incluyendo sillas de ruedas eleacutectricas sillas de ruedas y motonetas adaptadas mecanismo para
elevar sillas sistemas de oxiacutegeno liacutequido concentradores de oxiacutegeno portaacutetiles cajas de
resonancia estimuladores de crecimiento oacuteseo estimuladores osteogeneacutesicos camas especiales
artiacuteculos especiales de marca y bombas de insulina
Programas y Suministros para la Diabetes
Este plan cubre ciertos dispositivos para diabeacuteticos (monitores de glucosa tiras para la prueba de
glucosa y lancetas)
Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea
Algunas radiografiacuteas y procedimientos de diagnoacutestico especiacuteficos estaacuten cubiertos sin autorizacioacuten
aunque se requiere un referido de un Meacutedico de Cabecera de la red yo de un meacutedico especialista
de la red
Por radiografiacuteas usted paga
$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$0 copago en la consulta de un especialista de la red
$0 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$0 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
En servicios de radiologiacutea para hacer diagnoacutesticos tales como escanes del tipo MRI MRA PET
CTA CT y Prueba de Estreacutes usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
Por todos los demaacutes servicios de diagnoacutesticos y pruebas (excepto radiografiacuteas) usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
42
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Servicios Preventivos de Educacioacuten y Bienestar y otros Programas de Beneficios Suplementarios
Membresiacutea en gimnasioClases de Salud Fiacutesica
El programa SilverampFitreg es un programa de salud y acondicionamiento fiacutesico Ademaacutes de una
membresiacutea en un centro de acondicionamiento participante usted puede seleccionar un centro de
ejercitacioacuten como ldquoJazzerciserdquo yoga pilates (donde esteacuten disponibles) o clases de
acondicionamiento en grupo O puede optar por recibir acondicionamiento en el hogar en el caso
de miembros que no puedan asistir a un centro de acondicionamiento o que prefieran ejercitarse
en la comodidad de su hogar Los miembros recibiraacuten materiales educativos sobre temas de la
salud por correo seraacuten invitados a actividades sociales en el club y recibiraacuten el boletiacuten trimestral
Silver Slate Ademaacutes usted tendraacute acceso a un sitio en la Internet disentildeado especiacuteficamente para
los miembros de SilverampFitreg Antes de participar en este o en cualquier otro programa de
ejercitacioacuten o control de peso es importante que usted consulte con su meacutedico u otro profesional
calificado de la salud
Liacutenea Telefoacutenica de Enfermeriacutea
Este beneficio lo proveen profesionales de la salud licenciados Le ofrece a los miembros asesoriacutea
de enfermeriacutea por teleacutefono informacioacuten sobre servicios de salud consejos sobre tratamientos en
el hogar referidos para cuidados apropiados y otros servicios no-cliacutenicos Puede llamar a
CareNet al 1(877)748-1117 24 horas al diacutea7 diacuteas a la semana incluyendo diacuteas festivos
Educacioacuten de la salud
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten sobre salud de parte de
un profesional de la salud calificado
Educacioacuten nutricional
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten nutricional de parte de
un profesional de la salud calificado
Servicios Dentales
Los beneficios cubiertos listados a continuacioacuten son vaacutelidos solamente si el tratamiento es administrado por un dentista general que sea proveedor de la red
$0 copago por los siguientes servicios dentales Exaacutemenes orales completos (uno cada antildeo) Exaacutemenes orales perioacutedicos (dos cada antildeo uno cada seis meses) Aplicacioacuten de fluoruro (uno por antildeo) Seis diferentes procedimientos de rayos-x (un par por antildeo) Limpiezas profilaxis (dos por antildeo una cada seis meses) Empastes (dos empastes por antildeo) Dentaduras superiores completas (una cada cinco antildeos)
43
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Dentaduras inferiores completas (una cada cinco antildeos)
Dentadura superior inmediata (una cada cinco antildeos)
Dentadura inferior inmediata (una cada cinco antildeos)
Parcial superior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Parcial Inferior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Rebasados parciales y dentaduras hechos en la consulta (tres procedimientos de rebasado de
dentaduras por antildeo)
Extracciones sencillas y quiruacutergicas (dos procedimientos al antildeo)
Usted recibiraacute los siguientes descuentos por otros servicios dentales que no aparecen arriba
Descuentos de 25-50 en servicios baacutesicos y mayores prestados por un proveedor
participante de la red
Descuento de 25 en cuidado de especialidad prestado por un proveedor participante de la
red
La cobertura limitaciones restricciones y copagos por servicios dentales completos pudieran
variar Por favor refieacuterase a la tabla de beneficios del plan para maacutes detalles
Servicios Auditivos
La cobertura incluye un beneficio de $500 por un audiacutefono por oiacutedo cada dos antildeos hasta un
beneficio maacuteximo de $1000 cada dos antildeos
Servicios de la Vista
Los siguientes beneficios son vaacutelidos solamente cuando el tratamiento lo provea un optometrista
participante de la red
$200 de liacutemite al antildeo en todas las recetas cubiertas por el plan (lentes de contacto adaptacioacuten
armaduras lentes agregados opciones y mejoramientos)
Un examen de rutina de la vista por antildeo
Un par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de una cirugiacutea de catarata
$0 copago por el diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y problemas de la vista cuando sean
tratados por un optometrista participante de la red Usted paga un copago de $25 por cada visita a
la consulta de un oftalmoacutelogo
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Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Medicamentos Sin Receta (OTC)
Este plan ofrece un beneficio mensual de $25 para la compra de medicamentos de venta al
puacuteblico sin receta y artiacuteculos necesarios meacutedicamente Estos productos incluyen medicamentos
sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el catarro medicamentos para
la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para
maacutes informacioacuten o para pedir un formulario para ordenar llame a nuestro Departamento de
Servicio al Miembro Tambieacuten puede visitar Navarro Discount Pharmacy o llamarlos sin cargo al
1(888) 628-2770 Le sugerimos que consulte a su meacutedico de cabecera sobre cuaacutel de estos
productos de venta sin receta pudiera ser maacutes beneficioso para su salud y su bienestar en general
Medicamentos Excluidos (No de la Parte D) Cubiertos por Preferred Care Partners
Usted paga el copago del Nivel 2 por medicamentos cubiertos para la disfuncioacuten ereacutectil en una
farmacia de la red o en una farmacia de oacuterdenes por correo El costo de estos medicamentos que
no son de la Parte D no puede aplicarse al costo total anual de sus medicamentos
Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios por favor llame al Departamento de Servicio
al Miembro de Preferred Care Partners al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la introduccioacuten de
este folleto Tambieacuten puede referirse a su manual de Evidencia de Cobertura (EOC) para
informarse sobre los detalles de los beneficios del plan
45
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (34 diacuteas) en este
nivel
Por favor tenga en cuenta que
los medicamentos de marca
deben ser dispensados en
incrementos en centros de
cuidado a largo plazo Los
medicamentos geneacutericos pueden
ser dispensados en incrementos
Contacte a su plan acerca de la
facturacioacuten por costo
compartidocobros cuando le
dispensen un suministro de
menos de un mes
Oacuterdenes por Correo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de dos
meses (60 diacuteas) en este nivel
$0 copago por un suministro
de medicamentos de tres
meses (90 diacuteas) en este nivel
29
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
30
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Lapso en la Cobertura
Una vez que su costo total anual
por medicamentos alcance
$2970 usted recibe cobertura
limitada por el plan en ciertos
medicamentos Tambieacuten recibiraacute
un descuento en medicamentos
de marca y generalmente no
pagaraacute maacutes del 475 del costo
del plan por los medicamentos
de marca y 79 del costo del
plan por medicamentos
geneacutericos hasta que su gasto de
bolsillo anual alcance $4750
Lapso en la Cobertura Adicional
El plan cubre 611 geneacutericos del
formulario (76 de los
medicamentos geneacutericos del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 810 geneacutericos
que son cubiertos en el
formulario
El plan cubre 31 marcas del
formulario (67 de los
medicamentos de marca del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 523 marcas
que estaacuten cubiertas en el
formulario
31
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea El plan ofrece cobertura
25 adicional durante el lapso en la
cobertura en los siguientes Medicamentos por niveles Receta para Paciente
Ambulatorio Usted paga lo siguiente
Medicamentos Farmacia de la Red
Cubiertos bajo la Nivel 1 Geneacutericos
Parte D de Medicare $0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de dos meses (60 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de tres meses (90 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
Farmacia de Cuidado a Largo Plazo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(34 diacuteas) por todos los
medicamentos cubiertos en
este nivel
Por favor tenga en cuenta que
los medicamentos de marca
deben ser dispensados en
incrementos en centros de
cuidado a largo plazo Los
medicamentos geneacutericos pueden
ser dispensados en incrementos
32
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Contacte a su plan acerca de la
25 facturacioacuten por costo
compartidocobros cuando le Medicamentos por dispensen un suministro de Receta para Paciente menos de un mes Ambulatorio
Oacuterdenes por Correo Medicamentos
Cubiertos bajo la Nivel 1 Geneacutericos
Parte D de Medicare $0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de dos meses (60 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de tres meses (90 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
Cobertura Catastroacutefica
Una vez que su gasto de bolsillo
anual por medicamentos alcance
$4750 usted paga el maacuteximo
de
5 coseguro oacute
$265 copago por
medicamentos geneacutericos
(incluyendo medicamentos
de marca tratados como
medicamentos geneacutericos) y
$660 copago por los demaacutes
medicamentos
33
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Fuera de la Red
Los medicamentos del Plan
pudieran ser cubiertos en
circunstancias especiales como
por ejemplo en caso de
enfermedad al viajar fuera del
aacuterea de servicio del plan donde
no hay una farmacia de la red
Usted pudiera incurrir costos
adicionales a los costos de su
costo compartido normal por
medicamentos recibidos en una
farmacia fuera de la red
Ademaacutes usted pudiera tener que
pagar a la farmacia la suma total
del medicamento y someter
documentacioacuten para recibir un
reembolso de Preferred
Select Care (HMO-SNP)
Cobertura Inicial Fuera de la Red
Una vez que su costo total anual
por medicamentos obtenidos
fuera de la red alcance $2970 a
usted se le reembolsaraacute hasta el
costo total del plan del
medicamento menos lo
siguiente
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
34
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Lapso en la Cobertura Fuera de la Red Se le reembolsaraacute hasta el 21
del costo permitido por el plan
por medicamentos geneacutericos
obtenidos fuera de la red hasta
que sus gastos totales de bolsillo
anuales en medicamentos
alcancen $4750 Por favor
tenga en cuenta que el costo
permitido por el plan pudiera ser
menor que el precio pagado por
sus medicamentos en una
farmacia de fuera de la red
35
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Se le reembolsaraacute hasta el 525
25 del costo permitido por el plan
por medicamentos de marca Medicamentos por obtenidos fuera de la red hasta Receta para Paciente que sus gastos totales de bolsillo Ambulatorio anuales en medicamentos
Medicamentos alcancen $4750 Por favor tenga
Cubiertos bajo la en cuenta que el costo permitido
Parte D de Medicare por el plan pudiera ser menor
que el precio pagado por sus
medicamentos en una farmacia
de fuera de la red
Lapso en la Cobertura Adicional Fuera de la Red El plan cubre 611 geneacutericos del
formulario (76 de los
medicamentos geneacutericos del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 810 geneacutericos
que son cubiertos en el
formulario
El plan cubre 31 marcas del
formulario (67 de los
medicamentos de marca del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 523 marcas
que estaacuten cubiertas en el
formulario
A usted se le reembolsaraacute hasta
el costo total del plan por estos
medicamentos obtenidos fuera
de la red menos lo siguiente
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
36
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Cobertura Catastroacutefica Fuera de la Red
Despueacutes que sus gastos de
bolsillo anuales alcancen $4750
a usted se le reembolsaraacuten los
medicamentos obtenidos fuera
de la red hasta el costo total del
plan del medicamento menos su
parte del costo compartido que
seraacute el maacuteximo de
5 coseguro oacute
$265 copago por
medicamentos geneacutericos
(incluyendo medicamentos
de marca tratados como
medicamentos geneacutericos) y
$660 copago por los demaacutes
medicamentos
37
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Preferred Select Care Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare
(HMO-SNP)
SERVICIOS MEDICOS Y SUMINISTROS AMBULATORIOS
26 Servicios
Dentales
No estaacuten cubiertos los servicios
dentales preventivos (tales como
limpiezas)
Dentro de la Red
$0 copago por beneficios
dentales cubiertos por Medicare
$0 copago por los siguientes
beneficios dentales preventivos
Un examen dental cada seis
meses
Una limpieza cada seis
meses
Un tratamiento de fluoruro
cada antildeo
Una radiografiacutea dental cada
antildeo
El plan ofrece beneficios
dentales comprensivos
adicionales
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea las paacuteginas 43 y 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Dentales)
27 Servicios
Auditivos
No estaacuten cubiertos los exaacutemenes
de audicioacuten rutinarios ni los
audiacutefonos suplementarios
20 coseguro en las pruebas
para diagnosticar la audicioacuten
Dentro de la Red
$0 copago por examenes
auditivos de diagnoacutestico
cubiertos por Medicare
$0 copago por un examen
auditivo de rutina suplementario
cada antildeo
$0 copago por hasta dos
evaluaciones adaptaciones por
audiacutefonos cada dos antildeos
38
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea $0 copago por hasta dos
27 audiacutefonos cada dos antildeos
Liacutemite $1000 de cobertura del Servicios plan para audiacutefonos cada dos Auditivos antildeos
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Auditivos)
28 20 coseguro por diagnoacutestico y
tratamiento de enfermedades y Dentro de la Red
$0 copago por diagnoacutestico y Servicios de
condiciones de la vista tratamiento de enfermedades y la vista
No estaacuten cubiertos los exaacutemenes
de rutina ni los espejuelos
suplementarios
Medicare paga por un par de
espejuelos o lentes de contacto
despueacutes de cirugiacutea de cataratas
Exaacutemenes anuales de glaucoma
estaacuten cubiertos para personas que
esteacuten en riesgo
condiciones de la vista cubiertos
por Medicare
$0 copago por un examen
suplementario de rutina de la
vista cada antildeo
$0 copago por un par de
espejuelos o lentes de contacto
despueacutes de cirugiacutea de cataratas
cubiertos por Medicare
$0 copago por
Espejuelos
Lentes de contacto
Lentes
Marcos
Liacutemite $200 de cobertura del
plan para espejuelos y lentes de
contacto cada antildeo
El plan ofrece beneficios
adicionales de la visioacuten
Contacte al plan para maacutes
informacioacuten
(Vea la paacutegina 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios de la Vista)
39
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
29 Medicamentos
Sin Receta (OTC)
No estaacuten cubiertos Por favor visite nuestra paacutegina
en la Internet para revisar nuestra
lista de Medicamentos Sin
Receta (OTC) Los
medicamentos sin receta soacutelo
pueden ser comprados por el
miembro Por favor contacte al
plan para obtener instrucciones
especiacuteficas sobre coacutemo usar este
beneficio
(Vea la paacutegina 45 para
informacioacuten acerca de los
Medicamentos Sin Receta)
30 Transporte
(rutina)
No estaacute cubierto Dentro de la Red
Este plan no cubre transporte de
rutina suplementario
31 Acupuntura
No estaacute cubierta Dentro de la Red
Este plan no cubre acupuntura
40
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Los beneficios la prima los copagos yo coseguros pueden cambiar a partir del 1ro de enero
del 2014 Por favor contacte a Preferred Care Partners para detalles
INFORMACIOacuteN ADICIONAL
Prima y Otra Informacioacuten Importante
Liacutemite Maacuteximo de Gastos de Bolsillo (MOOP)
Lo maacuteximo que usted pagaraacute en gastos de bolsillo por servicios dentro de la red cubiertos bajo las
Partes A y B de Medicare seraacute $5400 Sus costos por servicios meacutedicos cubiertos (tales como
copagos) cuentan para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo Una vez que usted alcanza el maacuteximo
de gastos de bolsillo usted por lo general no paga nada por los servicios cubiertos bajo la Parte A
y la Parte B por el resto del antildeo Sus costos de medicamentos por receta de la Parte D no cuentan
para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo
Devolucioacuten de la Prima de la Parte B
El Plan reduciraacute su prima mensual de la Parte B de Medicare en una suma de hasta $4000 Si
usted recibe Ayuda Adicional para pagar por su prima de la Parte B de Medicare o estaacute pagando
una penalidad por afiliacioacuten tardiacutea (LEP) dicha suma pudiera ser menor El proceso pudiera
tomar hasta tres meses a partir de la fecha efectiva de su inscripcioacuten en el Plan
Visitas al Consultorio del Meacutedico
Se requiere un referido de su Meacutedico de Cabecera para visitas a especialistas dentro de la red
Cuidado de Emergencia
Cobertura Mundial
En caso de una emergencia meacutedica en cualquier parte del mundo fuera de los Estados Unidos el
plan cubriraacute hasta el 100 del reembolso permitido por Medicare menos un copago de $65 por
los servicios de emergencia tal como si hubieren sido prestados en los Estados Unidos Por favor
refieacuterase a su Evidencia de Cobertura (EOC) para conocer la definicioacuten de una emergencia
meacutedica Al someter una solicitud de reembolso por favor incluya la siguiente documentacioacuten
copia de sus expedientes meacutedicos del hospital la cliacutenica yo del meacutedico copia de la cuenta
detallada del hospital la cliacutenica yo del meacutedico prueba de pago y prueba de la compra de un
boleto de viaje (aeroliacutenea crucero etc)
41
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Cuidado Requerido con Urgencia
NO hay cobertura fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas
Equipo Meacutedico Duradero (DME)
El coseguro de 20 se aplica uacutenicamente a vehiacuteculos de motor cubiertos por Medicare
incluyendo sillas de ruedas eleacutectricas sillas de ruedas y motonetas adaptadas mecanismo para
elevar sillas sistemas de oxiacutegeno liacutequido concentradores de oxiacutegeno portaacutetiles cajas de
resonancia estimuladores de crecimiento oacuteseo estimuladores osteogeneacutesicos camas especiales
artiacuteculos especiales de marca y bombas de insulina
Programas y Suministros para la Diabetes
Este plan cubre ciertos dispositivos para diabeacuteticos (monitores de glucosa tiras para la prueba de
glucosa y lancetas)
Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea
Algunas radiografiacuteas y procedimientos de diagnoacutestico especiacuteficos estaacuten cubiertos sin autorizacioacuten
aunque se requiere un referido de un Meacutedico de Cabecera de la red yo de un meacutedico especialista
de la red
Por radiografiacuteas usted paga
$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$0 copago en la consulta de un especialista de la red
$0 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$0 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
En servicios de radiologiacutea para hacer diagnoacutesticos tales como escanes del tipo MRI MRA PET
CTA CT y Prueba de Estreacutes usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
Por todos los demaacutes servicios de diagnoacutesticos y pruebas (excepto radiografiacuteas) usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
42
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Servicios Preventivos de Educacioacuten y Bienestar y otros Programas de Beneficios Suplementarios
Membresiacutea en gimnasioClases de Salud Fiacutesica
El programa SilverampFitreg es un programa de salud y acondicionamiento fiacutesico Ademaacutes de una
membresiacutea en un centro de acondicionamiento participante usted puede seleccionar un centro de
ejercitacioacuten como ldquoJazzerciserdquo yoga pilates (donde esteacuten disponibles) o clases de
acondicionamiento en grupo O puede optar por recibir acondicionamiento en el hogar en el caso
de miembros que no puedan asistir a un centro de acondicionamiento o que prefieran ejercitarse
en la comodidad de su hogar Los miembros recibiraacuten materiales educativos sobre temas de la
salud por correo seraacuten invitados a actividades sociales en el club y recibiraacuten el boletiacuten trimestral
Silver Slate Ademaacutes usted tendraacute acceso a un sitio en la Internet disentildeado especiacuteficamente para
los miembros de SilverampFitreg Antes de participar en este o en cualquier otro programa de
ejercitacioacuten o control de peso es importante que usted consulte con su meacutedico u otro profesional
calificado de la salud
Liacutenea Telefoacutenica de Enfermeriacutea
Este beneficio lo proveen profesionales de la salud licenciados Le ofrece a los miembros asesoriacutea
de enfermeriacutea por teleacutefono informacioacuten sobre servicios de salud consejos sobre tratamientos en
el hogar referidos para cuidados apropiados y otros servicios no-cliacutenicos Puede llamar a
CareNet al 1(877)748-1117 24 horas al diacutea7 diacuteas a la semana incluyendo diacuteas festivos
Educacioacuten de la salud
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten sobre salud de parte de
un profesional de la salud calificado
Educacioacuten nutricional
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten nutricional de parte de
un profesional de la salud calificado
Servicios Dentales
Los beneficios cubiertos listados a continuacioacuten son vaacutelidos solamente si el tratamiento es administrado por un dentista general que sea proveedor de la red
$0 copago por los siguientes servicios dentales Exaacutemenes orales completos (uno cada antildeo) Exaacutemenes orales perioacutedicos (dos cada antildeo uno cada seis meses) Aplicacioacuten de fluoruro (uno por antildeo) Seis diferentes procedimientos de rayos-x (un par por antildeo) Limpiezas profilaxis (dos por antildeo una cada seis meses) Empastes (dos empastes por antildeo) Dentaduras superiores completas (una cada cinco antildeos)
43
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Dentaduras inferiores completas (una cada cinco antildeos)
Dentadura superior inmediata (una cada cinco antildeos)
Dentadura inferior inmediata (una cada cinco antildeos)
Parcial superior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Parcial Inferior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Rebasados parciales y dentaduras hechos en la consulta (tres procedimientos de rebasado de
dentaduras por antildeo)
Extracciones sencillas y quiruacutergicas (dos procedimientos al antildeo)
Usted recibiraacute los siguientes descuentos por otros servicios dentales que no aparecen arriba
Descuentos de 25-50 en servicios baacutesicos y mayores prestados por un proveedor
participante de la red
Descuento de 25 en cuidado de especialidad prestado por un proveedor participante de la
red
La cobertura limitaciones restricciones y copagos por servicios dentales completos pudieran
variar Por favor refieacuterase a la tabla de beneficios del plan para maacutes detalles
Servicios Auditivos
La cobertura incluye un beneficio de $500 por un audiacutefono por oiacutedo cada dos antildeos hasta un
beneficio maacuteximo de $1000 cada dos antildeos
Servicios de la Vista
Los siguientes beneficios son vaacutelidos solamente cuando el tratamiento lo provea un optometrista
participante de la red
$200 de liacutemite al antildeo en todas las recetas cubiertas por el plan (lentes de contacto adaptacioacuten
armaduras lentes agregados opciones y mejoramientos)
Un examen de rutina de la vista por antildeo
Un par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de una cirugiacutea de catarata
$0 copago por el diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y problemas de la vista cuando sean
tratados por un optometrista participante de la red Usted paga un copago de $25 por cada visita a
la consulta de un oftalmoacutelogo
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Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Medicamentos Sin Receta (OTC)
Este plan ofrece un beneficio mensual de $25 para la compra de medicamentos de venta al
puacuteblico sin receta y artiacuteculos necesarios meacutedicamente Estos productos incluyen medicamentos
sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el catarro medicamentos para
la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para
maacutes informacioacuten o para pedir un formulario para ordenar llame a nuestro Departamento de
Servicio al Miembro Tambieacuten puede visitar Navarro Discount Pharmacy o llamarlos sin cargo al
1(888) 628-2770 Le sugerimos que consulte a su meacutedico de cabecera sobre cuaacutel de estos
productos de venta sin receta pudiera ser maacutes beneficioso para su salud y su bienestar en general
Medicamentos Excluidos (No de la Parte D) Cubiertos por Preferred Care Partners
Usted paga el copago del Nivel 2 por medicamentos cubiertos para la disfuncioacuten ereacutectil en una
farmacia de la red o en una farmacia de oacuterdenes por correo El costo de estos medicamentos que
no son de la Parte D no puede aplicarse al costo total anual de sus medicamentos
Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios por favor llame al Departamento de Servicio
al Miembro de Preferred Care Partners al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la introduccioacuten de
este folleto Tambieacuten puede referirse a su manual de Evidencia de Cobertura (EOC) para
informarse sobre los detalles de los beneficios del plan
45
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$40 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
$120 copago por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de dos meses (60 diacuteas) en
este nivel
30
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Lapso en la Cobertura
Una vez que su costo total anual
por medicamentos alcance
$2970 usted recibe cobertura
limitada por el plan en ciertos
medicamentos Tambieacuten recibiraacute
un descuento en medicamentos
de marca y generalmente no
pagaraacute maacutes del 475 del costo
del plan por los medicamentos
de marca y 79 del costo del
plan por medicamentos
geneacutericos hasta que su gasto de
bolsillo anual alcance $4750
Lapso en la Cobertura Adicional
El plan cubre 611 geneacutericos del
formulario (76 de los
medicamentos geneacutericos del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 810 geneacutericos
que son cubiertos en el
formulario
El plan cubre 31 marcas del
formulario (67 de los
medicamentos de marca del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 523 marcas
que estaacuten cubiertas en el
formulario
31
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea El plan ofrece cobertura
25 adicional durante el lapso en la
cobertura en los siguientes Medicamentos por niveles Receta para Paciente
Ambulatorio Usted paga lo siguiente
Medicamentos Farmacia de la Red
Cubiertos bajo la Nivel 1 Geneacutericos
Parte D de Medicare $0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de dos meses (60 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de tres meses (90 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
Farmacia de Cuidado a Largo Plazo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(34 diacuteas) por todos los
medicamentos cubiertos en
este nivel
Por favor tenga en cuenta que
los medicamentos de marca
deben ser dispensados en
incrementos en centros de
cuidado a largo plazo Los
medicamentos geneacutericos pueden
ser dispensados en incrementos
32
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Contacte a su plan acerca de la
25 facturacioacuten por costo
compartidocobros cuando le Medicamentos por dispensen un suministro de Receta para Paciente menos de un mes Ambulatorio
Oacuterdenes por Correo Medicamentos
Cubiertos bajo la Nivel 1 Geneacutericos
Parte D de Medicare $0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de dos meses (60 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de tres meses (90 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
Cobertura Catastroacutefica
Una vez que su gasto de bolsillo
anual por medicamentos alcance
$4750 usted paga el maacuteximo
de
5 coseguro oacute
$265 copago por
medicamentos geneacutericos
(incluyendo medicamentos
de marca tratados como
medicamentos geneacutericos) y
$660 copago por los demaacutes
medicamentos
33
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Fuera de la Red
Los medicamentos del Plan
pudieran ser cubiertos en
circunstancias especiales como
por ejemplo en caso de
enfermedad al viajar fuera del
aacuterea de servicio del plan donde
no hay una farmacia de la red
Usted pudiera incurrir costos
adicionales a los costos de su
costo compartido normal por
medicamentos recibidos en una
farmacia fuera de la red
Ademaacutes usted pudiera tener que
pagar a la farmacia la suma total
del medicamento y someter
documentacioacuten para recibir un
reembolso de Preferred
Select Care (HMO-SNP)
Cobertura Inicial Fuera de la Red
Una vez que su costo total anual
por medicamentos obtenidos
fuera de la red alcance $2970 a
usted se le reembolsaraacute hasta el
costo total del plan del
medicamento menos lo
siguiente
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
34
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Lapso en la Cobertura Fuera de la Red Se le reembolsaraacute hasta el 21
del costo permitido por el plan
por medicamentos geneacutericos
obtenidos fuera de la red hasta
que sus gastos totales de bolsillo
anuales en medicamentos
alcancen $4750 Por favor
tenga en cuenta que el costo
permitido por el plan pudiera ser
menor que el precio pagado por
sus medicamentos en una
farmacia de fuera de la red
35
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Se le reembolsaraacute hasta el 525
25 del costo permitido por el plan
por medicamentos de marca Medicamentos por obtenidos fuera de la red hasta Receta para Paciente que sus gastos totales de bolsillo Ambulatorio anuales en medicamentos
Medicamentos alcancen $4750 Por favor tenga
Cubiertos bajo la en cuenta que el costo permitido
Parte D de Medicare por el plan pudiera ser menor
que el precio pagado por sus
medicamentos en una farmacia
de fuera de la red
Lapso en la Cobertura Adicional Fuera de la Red El plan cubre 611 geneacutericos del
formulario (76 de los
medicamentos geneacutericos del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 810 geneacutericos
que son cubiertos en el
formulario
El plan cubre 31 marcas del
formulario (67 de los
medicamentos de marca del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 523 marcas
que estaacuten cubiertas en el
formulario
A usted se le reembolsaraacute hasta
el costo total del plan por estos
medicamentos obtenidos fuera
de la red menos lo siguiente
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
36
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Cobertura Catastroacutefica Fuera de la Red
Despueacutes que sus gastos de
bolsillo anuales alcancen $4750
a usted se le reembolsaraacuten los
medicamentos obtenidos fuera
de la red hasta el costo total del
plan del medicamento menos su
parte del costo compartido que
seraacute el maacuteximo de
5 coseguro oacute
$265 copago por
medicamentos geneacutericos
(incluyendo medicamentos
de marca tratados como
medicamentos geneacutericos) y
$660 copago por los demaacutes
medicamentos
37
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Preferred Select Care Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare
(HMO-SNP)
SERVICIOS MEDICOS Y SUMINISTROS AMBULATORIOS
26 Servicios
Dentales
No estaacuten cubiertos los servicios
dentales preventivos (tales como
limpiezas)
Dentro de la Red
$0 copago por beneficios
dentales cubiertos por Medicare
$0 copago por los siguientes
beneficios dentales preventivos
Un examen dental cada seis
meses
Una limpieza cada seis
meses
Un tratamiento de fluoruro
cada antildeo
Una radiografiacutea dental cada
antildeo
El plan ofrece beneficios
dentales comprensivos
adicionales
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea las paacuteginas 43 y 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Dentales)
27 Servicios
Auditivos
No estaacuten cubiertos los exaacutemenes
de audicioacuten rutinarios ni los
audiacutefonos suplementarios
20 coseguro en las pruebas
para diagnosticar la audicioacuten
Dentro de la Red
$0 copago por examenes
auditivos de diagnoacutestico
cubiertos por Medicare
$0 copago por un examen
auditivo de rutina suplementario
cada antildeo
$0 copago por hasta dos
evaluaciones adaptaciones por
audiacutefonos cada dos antildeos
38
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea $0 copago por hasta dos
27 audiacutefonos cada dos antildeos
Liacutemite $1000 de cobertura del Servicios plan para audiacutefonos cada dos Auditivos antildeos
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Auditivos)
28 20 coseguro por diagnoacutestico y
tratamiento de enfermedades y Dentro de la Red
$0 copago por diagnoacutestico y Servicios de
condiciones de la vista tratamiento de enfermedades y la vista
No estaacuten cubiertos los exaacutemenes
de rutina ni los espejuelos
suplementarios
Medicare paga por un par de
espejuelos o lentes de contacto
despueacutes de cirugiacutea de cataratas
Exaacutemenes anuales de glaucoma
estaacuten cubiertos para personas que
esteacuten en riesgo
condiciones de la vista cubiertos
por Medicare
$0 copago por un examen
suplementario de rutina de la
vista cada antildeo
$0 copago por un par de
espejuelos o lentes de contacto
despueacutes de cirugiacutea de cataratas
cubiertos por Medicare
$0 copago por
Espejuelos
Lentes de contacto
Lentes
Marcos
Liacutemite $200 de cobertura del
plan para espejuelos y lentes de
contacto cada antildeo
El plan ofrece beneficios
adicionales de la visioacuten
Contacte al plan para maacutes
informacioacuten
(Vea la paacutegina 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios de la Vista)
39
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
29 Medicamentos
Sin Receta (OTC)
No estaacuten cubiertos Por favor visite nuestra paacutegina
en la Internet para revisar nuestra
lista de Medicamentos Sin
Receta (OTC) Los
medicamentos sin receta soacutelo
pueden ser comprados por el
miembro Por favor contacte al
plan para obtener instrucciones
especiacuteficas sobre coacutemo usar este
beneficio
(Vea la paacutegina 45 para
informacioacuten acerca de los
Medicamentos Sin Receta)
30 Transporte
(rutina)
No estaacute cubierto Dentro de la Red
Este plan no cubre transporte de
rutina suplementario
31 Acupuntura
No estaacute cubierta Dentro de la Red
Este plan no cubre acupuntura
40
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Los beneficios la prima los copagos yo coseguros pueden cambiar a partir del 1ro de enero
del 2014 Por favor contacte a Preferred Care Partners para detalles
INFORMACIOacuteN ADICIONAL
Prima y Otra Informacioacuten Importante
Liacutemite Maacuteximo de Gastos de Bolsillo (MOOP)
Lo maacuteximo que usted pagaraacute en gastos de bolsillo por servicios dentro de la red cubiertos bajo las
Partes A y B de Medicare seraacute $5400 Sus costos por servicios meacutedicos cubiertos (tales como
copagos) cuentan para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo Una vez que usted alcanza el maacuteximo
de gastos de bolsillo usted por lo general no paga nada por los servicios cubiertos bajo la Parte A
y la Parte B por el resto del antildeo Sus costos de medicamentos por receta de la Parte D no cuentan
para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo
Devolucioacuten de la Prima de la Parte B
El Plan reduciraacute su prima mensual de la Parte B de Medicare en una suma de hasta $4000 Si
usted recibe Ayuda Adicional para pagar por su prima de la Parte B de Medicare o estaacute pagando
una penalidad por afiliacioacuten tardiacutea (LEP) dicha suma pudiera ser menor El proceso pudiera
tomar hasta tres meses a partir de la fecha efectiva de su inscripcioacuten en el Plan
Visitas al Consultorio del Meacutedico
Se requiere un referido de su Meacutedico de Cabecera para visitas a especialistas dentro de la red
Cuidado de Emergencia
Cobertura Mundial
En caso de una emergencia meacutedica en cualquier parte del mundo fuera de los Estados Unidos el
plan cubriraacute hasta el 100 del reembolso permitido por Medicare menos un copago de $65 por
los servicios de emergencia tal como si hubieren sido prestados en los Estados Unidos Por favor
refieacuterase a su Evidencia de Cobertura (EOC) para conocer la definicioacuten de una emergencia
meacutedica Al someter una solicitud de reembolso por favor incluya la siguiente documentacioacuten
copia de sus expedientes meacutedicos del hospital la cliacutenica yo del meacutedico copia de la cuenta
detallada del hospital la cliacutenica yo del meacutedico prueba de pago y prueba de la compra de un
boleto de viaje (aeroliacutenea crucero etc)
41
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Cuidado Requerido con Urgencia
NO hay cobertura fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas
Equipo Meacutedico Duradero (DME)
El coseguro de 20 se aplica uacutenicamente a vehiacuteculos de motor cubiertos por Medicare
incluyendo sillas de ruedas eleacutectricas sillas de ruedas y motonetas adaptadas mecanismo para
elevar sillas sistemas de oxiacutegeno liacutequido concentradores de oxiacutegeno portaacutetiles cajas de
resonancia estimuladores de crecimiento oacuteseo estimuladores osteogeneacutesicos camas especiales
artiacuteculos especiales de marca y bombas de insulina
Programas y Suministros para la Diabetes
Este plan cubre ciertos dispositivos para diabeacuteticos (monitores de glucosa tiras para la prueba de
glucosa y lancetas)
Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea
Algunas radiografiacuteas y procedimientos de diagnoacutestico especiacuteficos estaacuten cubiertos sin autorizacioacuten
aunque se requiere un referido de un Meacutedico de Cabecera de la red yo de un meacutedico especialista
de la red
Por radiografiacuteas usted paga
$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$0 copago en la consulta de un especialista de la red
$0 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$0 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
En servicios de radiologiacutea para hacer diagnoacutesticos tales como escanes del tipo MRI MRA PET
CTA CT y Prueba de Estreacutes usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
Por todos los demaacutes servicios de diagnoacutesticos y pruebas (excepto radiografiacuteas) usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
42
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Servicios Preventivos de Educacioacuten y Bienestar y otros Programas de Beneficios Suplementarios
Membresiacutea en gimnasioClases de Salud Fiacutesica
El programa SilverampFitreg es un programa de salud y acondicionamiento fiacutesico Ademaacutes de una
membresiacutea en un centro de acondicionamiento participante usted puede seleccionar un centro de
ejercitacioacuten como ldquoJazzerciserdquo yoga pilates (donde esteacuten disponibles) o clases de
acondicionamiento en grupo O puede optar por recibir acondicionamiento en el hogar en el caso
de miembros que no puedan asistir a un centro de acondicionamiento o que prefieran ejercitarse
en la comodidad de su hogar Los miembros recibiraacuten materiales educativos sobre temas de la
salud por correo seraacuten invitados a actividades sociales en el club y recibiraacuten el boletiacuten trimestral
Silver Slate Ademaacutes usted tendraacute acceso a un sitio en la Internet disentildeado especiacuteficamente para
los miembros de SilverampFitreg Antes de participar en este o en cualquier otro programa de
ejercitacioacuten o control de peso es importante que usted consulte con su meacutedico u otro profesional
calificado de la salud
Liacutenea Telefoacutenica de Enfermeriacutea
Este beneficio lo proveen profesionales de la salud licenciados Le ofrece a los miembros asesoriacutea
de enfermeriacutea por teleacutefono informacioacuten sobre servicios de salud consejos sobre tratamientos en
el hogar referidos para cuidados apropiados y otros servicios no-cliacutenicos Puede llamar a
CareNet al 1(877)748-1117 24 horas al diacutea7 diacuteas a la semana incluyendo diacuteas festivos
Educacioacuten de la salud
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten sobre salud de parte de
un profesional de la salud calificado
Educacioacuten nutricional
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten nutricional de parte de
un profesional de la salud calificado
Servicios Dentales
Los beneficios cubiertos listados a continuacioacuten son vaacutelidos solamente si el tratamiento es administrado por un dentista general que sea proveedor de la red
$0 copago por los siguientes servicios dentales Exaacutemenes orales completos (uno cada antildeo) Exaacutemenes orales perioacutedicos (dos cada antildeo uno cada seis meses) Aplicacioacuten de fluoruro (uno por antildeo) Seis diferentes procedimientos de rayos-x (un par por antildeo) Limpiezas profilaxis (dos por antildeo una cada seis meses) Empastes (dos empastes por antildeo) Dentaduras superiores completas (una cada cinco antildeos)
43
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Dentaduras inferiores completas (una cada cinco antildeos)
Dentadura superior inmediata (una cada cinco antildeos)
Dentadura inferior inmediata (una cada cinco antildeos)
Parcial superior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Parcial Inferior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Rebasados parciales y dentaduras hechos en la consulta (tres procedimientos de rebasado de
dentaduras por antildeo)
Extracciones sencillas y quiruacutergicas (dos procedimientos al antildeo)
Usted recibiraacute los siguientes descuentos por otros servicios dentales que no aparecen arriba
Descuentos de 25-50 en servicios baacutesicos y mayores prestados por un proveedor
participante de la red
Descuento de 25 en cuidado de especialidad prestado por un proveedor participante de la
red
La cobertura limitaciones restricciones y copagos por servicios dentales completos pudieran
variar Por favor refieacuterase a la tabla de beneficios del plan para maacutes detalles
Servicios Auditivos
La cobertura incluye un beneficio de $500 por un audiacutefono por oiacutedo cada dos antildeos hasta un
beneficio maacuteximo de $1000 cada dos antildeos
Servicios de la Vista
Los siguientes beneficios son vaacutelidos solamente cuando el tratamiento lo provea un optometrista
participante de la red
$200 de liacutemite al antildeo en todas las recetas cubiertas por el plan (lentes de contacto adaptacioacuten
armaduras lentes agregados opciones y mejoramientos)
Un examen de rutina de la vista por antildeo
Un par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de una cirugiacutea de catarata
$0 copago por el diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y problemas de la vista cuando sean
tratados por un optometrista participante de la red Usted paga un copago de $25 por cada visita a
la consulta de un oftalmoacutelogo
44
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Medicamentos Sin Receta (OTC)
Este plan ofrece un beneficio mensual de $25 para la compra de medicamentos de venta al
puacuteblico sin receta y artiacuteculos necesarios meacutedicamente Estos productos incluyen medicamentos
sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el catarro medicamentos para
la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para
maacutes informacioacuten o para pedir un formulario para ordenar llame a nuestro Departamento de
Servicio al Miembro Tambieacuten puede visitar Navarro Discount Pharmacy o llamarlos sin cargo al
1(888) 628-2770 Le sugerimos que consulte a su meacutedico de cabecera sobre cuaacutel de estos
productos de venta sin receta pudiera ser maacutes beneficioso para su salud y su bienestar en general
Medicamentos Excluidos (No de la Parte D) Cubiertos por Preferred Care Partners
Usted paga el copago del Nivel 2 por medicamentos cubiertos para la disfuncioacuten ereacutectil en una
farmacia de la red o en una farmacia de oacuterdenes por correo El costo de estos medicamentos que
no son de la Parte D no puede aplicarse al costo total anual de sus medicamentos
Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios por favor llame al Departamento de Servicio
al Miembro de Preferred Care Partners al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la introduccioacuten de
este folleto Tambieacuten puede referirse a su manual de Evidencia de Cobertura (EOC) para
informarse sobre los detalles de los beneficios del plan
45
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de tres meses (90 diacuteas) en
este nivel
Lapso en la Cobertura
Una vez que su costo total anual
por medicamentos alcance
$2970 usted recibe cobertura
limitada por el plan en ciertos
medicamentos Tambieacuten recibiraacute
un descuento en medicamentos
de marca y generalmente no
pagaraacute maacutes del 475 del costo
del plan por los medicamentos
de marca y 79 del costo del
plan por medicamentos
geneacutericos hasta que su gasto de
bolsillo anual alcance $4750
Lapso en la Cobertura Adicional
El plan cubre 611 geneacutericos del
formulario (76 de los
medicamentos geneacutericos del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 810 geneacutericos
que son cubiertos en el
formulario
El plan cubre 31 marcas del
formulario (67 de los
medicamentos de marca del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 523 marcas
que estaacuten cubiertas en el
formulario
31
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea El plan ofrece cobertura
25 adicional durante el lapso en la
cobertura en los siguientes Medicamentos por niveles Receta para Paciente
Ambulatorio Usted paga lo siguiente
Medicamentos Farmacia de la Red
Cubiertos bajo la Nivel 1 Geneacutericos
Parte D de Medicare $0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de dos meses (60 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de tres meses (90 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
Farmacia de Cuidado a Largo Plazo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(34 diacuteas) por todos los
medicamentos cubiertos en
este nivel
Por favor tenga en cuenta que
los medicamentos de marca
deben ser dispensados en
incrementos en centros de
cuidado a largo plazo Los
medicamentos geneacutericos pueden
ser dispensados en incrementos
32
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Contacte a su plan acerca de la
25 facturacioacuten por costo
compartidocobros cuando le Medicamentos por dispensen un suministro de Receta para Paciente menos de un mes Ambulatorio
Oacuterdenes por Correo Medicamentos
Cubiertos bajo la Nivel 1 Geneacutericos
Parte D de Medicare $0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de dos meses (60 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de tres meses (90 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
Cobertura Catastroacutefica
Una vez que su gasto de bolsillo
anual por medicamentos alcance
$4750 usted paga el maacuteximo
de
5 coseguro oacute
$265 copago por
medicamentos geneacutericos
(incluyendo medicamentos
de marca tratados como
medicamentos geneacutericos) y
$660 copago por los demaacutes
medicamentos
33
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Fuera de la Red
Los medicamentos del Plan
pudieran ser cubiertos en
circunstancias especiales como
por ejemplo en caso de
enfermedad al viajar fuera del
aacuterea de servicio del plan donde
no hay una farmacia de la red
Usted pudiera incurrir costos
adicionales a los costos de su
costo compartido normal por
medicamentos recibidos en una
farmacia fuera de la red
Ademaacutes usted pudiera tener que
pagar a la farmacia la suma total
del medicamento y someter
documentacioacuten para recibir un
reembolso de Preferred
Select Care (HMO-SNP)
Cobertura Inicial Fuera de la Red
Una vez que su costo total anual
por medicamentos obtenidos
fuera de la red alcance $2970 a
usted se le reembolsaraacute hasta el
costo total del plan del
medicamento menos lo
siguiente
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
34
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Lapso en la Cobertura Fuera de la Red Se le reembolsaraacute hasta el 21
del costo permitido por el plan
por medicamentos geneacutericos
obtenidos fuera de la red hasta
que sus gastos totales de bolsillo
anuales en medicamentos
alcancen $4750 Por favor
tenga en cuenta que el costo
permitido por el plan pudiera ser
menor que el precio pagado por
sus medicamentos en una
farmacia de fuera de la red
35
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Se le reembolsaraacute hasta el 525
25 del costo permitido por el plan
por medicamentos de marca Medicamentos por obtenidos fuera de la red hasta Receta para Paciente que sus gastos totales de bolsillo Ambulatorio anuales en medicamentos
Medicamentos alcancen $4750 Por favor tenga
Cubiertos bajo la en cuenta que el costo permitido
Parte D de Medicare por el plan pudiera ser menor
que el precio pagado por sus
medicamentos en una farmacia
de fuera de la red
Lapso en la Cobertura Adicional Fuera de la Red El plan cubre 611 geneacutericos del
formulario (76 de los
medicamentos geneacutericos del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 810 geneacutericos
que son cubiertos en el
formulario
El plan cubre 31 marcas del
formulario (67 de los
medicamentos de marca del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 523 marcas
que estaacuten cubiertas en el
formulario
A usted se le reembolsaraacute hasta
el costo total del plan por estos
medicamentos obtenidos fuera
de la red menos lo siguiente
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
36
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Cobertura Catastroacutefica Fuera de la Red
Despueacutes que sus gastos de
bolsillo anuales alcancen $4750
a usted se le reembolsaraacuten los
medicamentos obtenidos fuera
de la red hasta el costo total del
plan del medicamento menos su
parte del costo compartido que
seraacute el maacuteximo de
5 coseguro oacute
$265 copago por
medicamentos geneacutericos
(incluyendo medicamentos
de marca tratados como
medicamentos geneacutericos) y
$660 copago por los demaacutes
medicamentos
37
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Preferred Select Care Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare
(HMO-SNP)
SERVICIOS MEDICOS Y SUMINISTROS AMBULATORIOS
26 Servicios
Dentales
No estaacuten cubiertos los servicios
dentales preventivos (tales como
limpiezas)
Dentro de la Red
$0 copago por beneficios
dentales cubiertos por Medicare
$0 copago por los siguientes
beneficios dentales preventivos
Un examen dental cada seis
meses
Una limpieza cada seis
meses
Un tratamiento de fluoruro
cada antildeo
Una radiografiacutea dental cada
antildeo
El plan ofrece beneficios
dentales comprensivos
adicionales
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea las paacuteginas 43 y 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Dentales)
27 Servicios
Auditivos
No estaacuten cubiertos los exaacutemenes
de audicioacuten rutinarios ni los
audiacutefonos suplementarios
20 coseguro en las pruebas
para diagnosticar la audicioacuten
Dentro de la Red
$0 copago por examenes
auditivos de diagnoacutestico
cubiertos por Medicare
$0 copago por un examen
auditivo de rutina suplementario
cada antildeo
$0 copago por hasta dos
evaluaciones adaptaciones por
audiacutefonos cada dos antildeos
38
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea $0 copago por hasta dos
27 audiacutefonos cada dos antildeos
Liacutemite $1000 de cobertura del Servicios plan para audiacutefonos cada dos Auditivos antildeos
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Auditivos)
28 20 coseguro por diagnoacutestico y
tratamiento de enfermedades y Dentro de la Red
$0 copago por diagnoacutestico y Servicios de
condiciones de la vista tratamiento de enfermedades y la vista
No estaacuten cubiertos los exaacutemenes
de rutina ni los espejuelos
suplementarios
Medicare paga por un par de
espejuelos o lentes de contacto
despueacutes de cirugiacutea de cataratas
Exaacutemenes anuales de glaucoma
estaacuten cubiertos para personas que
esteacuten en riesgo
condiciones de la vista cubiertos
por Medicare
$0 copago por un examen
suplementario de rutina de la
vista cada antildeo
$0 copago por un par de
espejuelos o lentes de contacto
despueacutes de cirugiacutea de cataratas
cubiertos por Medicare
$0 copago por
Espejuelos
Lentes de contacto
Lentes
Marcos
Liacutemite $200 de cobertura del
plan para espejuelos y lentes de
contacto cada antildeo
El plan ofrece beneficios
adicionales de la visioacuten
Contacte al plan para maacutes
informacioacuten
(Vea la paacutegina 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios de la Vista)
39
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
29 Medicamentos
Sin Receta (OTC)
No estaacuten cubiertos Por favor visite nuestra paacutegina
en la Internet para revisar nuestra
lista de Medicamentos Sin
Receta (OTC) Los
medicamentos sin receta soacutelo
pueden ser comprados por el
miembro Por favor contacte al
plan para obtener instrucciones
especiacuteficas sobre coacutemo usar este
beneficio
(Vea la paacutegina 45 para
informacioacuten acerca de los
Medicamentos Sin Receta)
30 Transporte
(rutina)
No estaacute cubierto Dentro de la Red
Este plan no cubre transporte de
rutina suplementario
31 Acupuntura
No estaacute cubierta Dentro de la Red
Este plan no cubre acupuntura
40
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Los beneficios la prima los copagos yo coseguros pueden cambiar a partir del 1ro de enero
del 2014 Por favor contacte a Preferred Care Partners para detalles
INFORMACIOacuteN ADICIONAL
Prima y Otra Informacioacuten Importante
Liacutemite Maacuteximo de Gastos de Bolsillo (MOOP)
Lo maacuteximo que usted pagaraacute en gastos de bolsillo por servicios dentro de la red cubiertos bajo las
Partes A y B de Medicare seraacute $5400 Sus costos por servicios meacutedicos cubiertos (tales como
copagos) cuentan para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo Una vez que usted alcanza el maacuteximo
de gastos de bolsillo usted por lo general no paga nada por los servicios cubiertos bajo la Parte A
y la Parte B por el resto del antildeo Sus costos de medicamentos por receta de la Parte D no cuentan
para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo
Devolucioacuten de la Prima de la Parte B
El Plan reduciraacute su prima mensual de la Parte B de Medicare en una suma de hasta $4000 Si
usted recibe Ayuda Adicional para pagar por su prima de la Parte B de Medicare o estaacute pagando
una penalidad por afiliacioacuten tardiacutea (LEP) dicha suma pudiera ser menor El proceso pudiera
tomar hasta tres meses a partir de la fecha efectiva de su inscripcioacuten en el Plan
Visitas al Consultorio del Meacutedico
Se requiere un referido de su Meacutedico de Cabecera para visitas a especialistas dentro de la red
Cuidado de Emergencia
Cobertura Mundial
En caso de una emergencia meacutedica en cualquier parte del mundo fuera de los Estados Unidos el
plan cubriraacute hasta el 100 del reembolso permitido por Medicare menos un copago de $65 por
los servicios de emergencia tal como si hubieren sido prestados en los Estados Unidos Por favor
refieacuterase a su Evidencia de Cobertura (EOC) para conocer la definicioacuten de una emergencia
meacutedica Al someter una solicitud de reembolso por favor incluya la siguiente documentacioacuten
copia de sus expedientes meacutedicos del hospital la cliacutenica yo del meacutedico copia de la cuenta
detallada del hospital la cliacutenica yo del meacutedico prueba de pago y prueba de la compra de un
boleto de viaje (aeroliacutenea crucero etc)
41
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Cuidado Requerido con Urgencia
NO hay cobertura fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas
Equipo Meacutedico Duradero (DME)
El coseguro de 20 se aplica uacutenicamente a vehiacuteculos de motor cubiertos por Medicare
incluyendo sillas de ruedas eleacutectricas sillas de ruedas y motonetas adaptadas mecanismo para
elevar sillas sistemas de oxiacutegeno liacutequido concentradores de oxiacutegeno portaacutetiles cajas de
resonancia estimuladores de crecimiento oacuteseo estimuladores osteogeneacutesicos camas especiales
artiacuteculos especiales de marca y bombas de insulina
Programas y Suministros para la Diabetes
Este plan cubre ciertos dispositivos para diabeacuteticos (monitores de glucosa tiras para la prueba de
glucosa y lancetas)
Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea
Algunas radiografiacuteas y procedimientos de diagnoacutestico especiacuteficos estaacuten cubiertos sin autorizacioacuten
aunque se requiere un referido de un Meacutedico de Cabecera de la red yo de un meacutedico especialista
de la red
Por radiografiacuteas usted paga
$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$0 copago en la consulta de un especialista de la red
$0 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$0 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
En servicios de radiologiacutea para hacer diagnoacutesticos tales como escanes del tipo MRI MRA PET
CTA CT y Prueba de Estreacutes usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
Por todos los demaacutes servicios de diagnoacutesticos y pruebas (excepto radiografiacuteas) usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
42
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Servicios Preventivos de Educacioacuten y Bienestar y otros Programas de Beneficios Suplementarios
Membresiacutea en gimnasioClases de Salud Fiacutesica
El programa SilverampFitreg es un programa de salud y acondicionamiento fiacutesico Ademaacutes de una
membresiacutea en un centro de acondicionamiento participante usted puede seleccionar un centro de
ejercitacioacuten como ldquoJazzerciserdquo yoga pilates (donde esteacuten disponibles) o clases de
acondicionamiento en grupo O puede optar por recibir acondicionamiento en el hogar en el caso
de miembros que no puedan asistir a un centro de acondicionamiento o que prefieran ejercitarse
en la comodidad de su hogar Los miembros recibiraacuten materiales educativos sobre temas de la
salud por correo seraacuten invitados a actividades sociales en el club y recibiraacuten el boletiacuten trimestral
Silver Slate Ademaacutes usted tendraacute acceso a un sitio en la Internet disentildeado especiacuteficamente para
los miembros de SilverampFitreg Antes de participar en este o en cualquier otro programa de
ejercitacioacuten o control de peso es importante que usted consulte con su meacutedico u otro profesional
calificado de la salud
Liacutenea Telefoacutenica de Enfermeriacutea
Este beneficio lo proveen profesionales de la salud licenciados Le ofrece a los miembros asesoriacutea
de enfermeriacutea por teleacutefono informacioacuten sobre servicios de salud consejos sobre tratamientos en
el hogar referidos para cuidados apropiados y otros servicios no-cliacutenicos Puede llamar a
CareNet al 1(877)748-1117 24 horas al diacutea7 diacuteas a la semana incluyendo diacuteas festivos
Educacioacuten de la salud
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten sobre salud de parte de
un profesional de la salud calificado
Educacioacuten nutricional
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten nutricional de parte de
un profesional de la salud calificado
Servicios Dentales
Los beneficios cubiertos listados a continuacioacuten son vaacutelidos solamente si el tratamiento es administrado por un dentista general que sea proveedor de la red
$0 copago por los siguientes servicios dentales Exaacutemenes orales completos (uno cada antildeo) Exaacutemenes orales perioacutedicos (dos cada antildeo uno cada seis meses) Aplicacioacuten de fluoruro (uno por antildeo) Seis diferentes procedimientos de rayos-x (un par por antildeo) Limpiezas profilaxis (dos por antildeo una cada seis meses) Empastes (dos empastes por antildeo) Dentaduras superiores completas (una cada cinco antildeos)
43
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Dentaduras inferiores completas (una cada cinco antildeos)
Dentadura superior inmediata (una cada cinco antildeos)
Dentadura inferior inmediata (una cada cinco antildeos)
Parcial superior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Parcial Inferior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Rebasados parciales y dentaduras hechos en la consulta (tres procedimientos de rebasado de
dentaduras por antildeo)
Extracciones sencillas y quiruacutergicas (dos procedimientos al antildeo)
Usted recibiraacute los siguientes descuentos por otros servicios dentales que no aparecen arriba
Descuentos de 25-50 en servicios baacutesicos y mayores prestados por un proveedor
participante de la red
Descuento de 25 en cuidado de especialidad prestado por un proveedor participante de la
red
La cobertura limitaciones restricciones y copagos por servicios dentales completos pudieran
variar Por favor refieacuterase a la tabla de beneficios del plan para maacutes detalles
Servicios Auditivos
La cobertura incluye un beneficio de $500 por un audiacutefono por oiacutedo cada dos antildeos hasta un
beneficio maacuteximo de $1000 cada dos antildeos
Servicios de la Vista
Los siguientes beneficios son vaacutelidos solamente cuando el tratamiento lo provea un optometrista
participante de la red
$200 de liacutemite al antildeo en todas las recetas cubiertas por el plan (lentes de contacto adaptacioacuten
armaduras lentes agregados opciones y mejoramientos)
Un examen de rutina de la vista por antildeo
Un par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de una cirugiacutea de catarata
$0 copago por el diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y problemas de la vista cuando sean
tratados por un optometrista participante de la red Usted paga un copago de $25 por cada visita a
la consulta de un oftalmoacutelogo
44
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Medicamentos Sin Receta (OTC)
Este plan ofrece un beneficio mensual de $25 para la compra de medicamentos de venta al
puacuteblico sin receta y artiacuteculos necesarios meacutedicamente Estos productos incluyen medicamentos
sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el catarro medicamentos para
la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para
maacutes informacioacuten o para pedir un formulario para ordenar llame a nuestro Departamento de
Servicio al Miembro Tambieacuten puede visitar Navarro Discount Pharmacy o llamarlos sin cargo al
1(888) 628-2770 Le sugerimos que consulte a su meacutedico de cabecera sobre cuaacutel de estos
productos de venta sin receta pudiera ser maacutes beneficioso para su salud y su bienestar en general
Medicamentos Excluidos (No de la Parte D) Cubiertos por Preferred Care Partners
Usted paga el copago del Nivel 2 por medicamentos cubiertos para la disfuncioacuten ereacutectil en una
farmacia de la red o en una farmacia de oacuterdenes por correo El costo de estos medicamentos que
no son de la Parte D no puede aplicarse al costo total anual de sus medicamentos
Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios por favor llame al Departamento de Servicio
al Miembro de Preferred Care Partners al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la introduccioacuten de
este folleto Tambieacuten puede referirse a su manual de Evidencia de Cobertura (EOC) para
informarse sobre los detalles de los beneficios del plan
45
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea El plan ofrece cobertura
25 adicional durante el lapso en la
cobertura en los siguientes Medicamentos por niveles Receta para Paciente
Ambulatorio Usted paga lo siguiente
Medicamentos Farmacia de la Red
Cubiertos bajo la Nivel 1 Geneacutericos
Parte D de Medicare $0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de dos meses (60 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de tres meses (90 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
Farmacia de Cuidado a Largo Plazo
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(34 diacuteas) por todos los
medicamentos cubiertos en
este nivel
Por favor tenga en cuenta que
los medicamentos de marca
deben ser dispensados en
incrementos en centros de
cuidado a largo plazo Los
medicamentos geneacutericos pueden
ser dispensados en incrementos
32
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Contacte a su plan acerca de la
25 facturacioacuten por costo
compartidocobros cuando le Medicamentos por dispensen un suministro de Receta para Paciente menos de un mes Ambulatorio
Oacuterdenes por Correo Medicamentos
Cubiertos bajo la Nivel 1 Geneacutericos
Parte D de Medicare $0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de dos meses (60 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de tres meses (90 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
Cobertura Catastroacutefica
Una vez que su gasto de bolsillo
anual por medicamentos alcance
$4750 usted paga el maacuteximo
de
5 coseguro oacute
$265 copago por
medicamentos geneacutericos
(incluyendo medicamentos
de marca tratados como
medicamentos geneacutericos) y
$660 copago por los demaacutes
medicamentos
33
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Fuera de la Red
Los medicamentos del Plan
pudieran ser cubiertos en
circunstancias especiales como
por ejemplo en caso de
enfermedad al viajar fuera del
aacuterea de servicio del plan donde
no hay una farmacia de la red
Usted pudiera incurrir costos
adicionales a los costos de su
costo compartido normal por
medicamentos recibidos en una
farmacia fuera de la red
Ademaacutes usted pudiera tener que
pagar a la farmacia la suma total
del medicamento y someter
documentacioacuten para recibir un
reembolso de Preferred
Select Care (HMO-SNP)
Cobertura Inicial Fuera de la Red
Una vez que su costo total anual
por medicamentos obtenidos
fuera de la red alcance $2970 a
usted se le reembolsaraacute hasta el
costo total del plan del
medicamento menos lo
siguiente
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
34
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Lapso en la Cobertura Fuera de la Red Se le reembolsaraacute hasta el 21
del costo permitido por el plan
por medicamentos geneacutericos
obtenidos fuera de la red hasta
que sus gastos totales de bolsillo
anuales en medicamentos
alcancen $4750 Por favor
tenga en cuenta que el costo
permitido por el plan pudiera ser
menor que el precio pagado por
sus medicamentos en una
farmacia de fuera de la red
35
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Se le reembolsaraacute hasta el 525
25 del costo permitido por el plan
por medicamentos de marca Medicamentos por obtenidos fuera de la red hasta Receta para Paciente que sus gastos totales de bolsillo Ambulatorio anuales en medicamentos
Medicamentos alcancen $4750 Por favor tenga
Cubiertos bajo la en cuenta que el costo permitido
Parte D de Medicare por el plan pudiera ser menor
que el precio pagado por sus
medicamentos en una farmacia
de fuera de la red
Lapso en la Cobertura Adicional Fuera de la Red El plan cubre 611 geneacutericos del
formulario (76 de los
medicamentos geneacutericos del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 810 geneacutericos
que son cubiertos en el
formulario
El plan cubre 31 marcas del
formulario (67 de los
medicamentos de marca del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 523 marcas
que estaacuten cubiertas en el
formulario
A usted se le reembolsaraacute hasta
el costo total del plan por estos
medicamentos obtenidos fuera
de la red menos lo siguiente
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
36
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Cobertura Catastroacutefica Fuera de la Red
Despueacutes que sus gastos de
bolsillo anuales alcancen $4750
a usted se le reembolsaraacuten los
medicamentos obtenidos fuera
de la red hasta el costo total del
plan del medicamento menos su
parte del costo compartido que
seraacute el maacuteximo de
5 coseguro oacute
$265 copago por
medicamentos geneacutericos
(incluyendo medicamentos
de marca tratados como
medicamentos geneacutericos) y
$660 copago por los demaacutes
medicamentos
37
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Preferred Select Care Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare
(HMO-SNP)
SERVICIOS MEDICOS Y SUMINISTROS AMBULATORIOS
26 Servicios
Dentales
No estaacuten cubiertos los servicios
dentales preventivos (tales como
limpiezas)
Dentro de la Red
$0 copago por beneficios
dentales cubiertos por Medicare
$0 copago por los siguientes
beneficios dentales preventivos
Un examen dental cada seis
meses
Una limpieza cada seis
meses
Un tratamiento de fluoruro
cada antildeo
Una radiografiacutea dental cada
antildeo
El plan ofrece beneficios
dentales comprensivos
adicionales
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea las paacuteginas 43 y 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Dentales)
27 Servicios
Auditivos
No estaacuten cubiertos los exaacutemenes
de audicioacuten rutinarios ni los
audiacutefonos suplementarios
20 coseguro en las pruebas
para diagnosticar la audicioacuten
Dentro de la Red
$0 copago por examenes
auditivos de diagnoacutestico
cubiertos por Medicare
$0 copago por un examen
auditivo de rutina suplementario
cada antildeo
$0 copago por hasta dos
evaluaciones adaptaciones por
audiacutefonos cada dos antildeos
38
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea $0 copago por hasta dos
27 audiacutefonos cada dos antildeos
Liacutemite $1000 de cobertura del Servicios plan para audiacutefonos cada dos Auditivos antildeos
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Auditivos)
28 20 coseguro por diagnoacutestico y
tratamiento de enfermedades y Dentro de la Red
$0 copago por diagnoacutestico y Servicios de
condiciones de la vista tratamiento de enfermedades y la vista
No estaacuten cubiertos los exaacutemenes
de rutina ni los espejuelos
suplementarios
Medicare paga por un par de
espejuelos o lentes de contacto
despueacutes de cirugiacutea de cataratas
Exaacutemenes anuales de glaucoma
estaacuten cubiertos para personas que
esteacuten en riesgo
condiciones de la vista cubiertos
por Medicare
$0 copago por un examen
suplementario de rutina de la
vista cada antildeo
$0 copago por un par de
espejuelos o lentes de contacto
despueacutes de cirugiacutea de cataratas
cubiertos por Medicare
$0 copago por
Espejuelos
Lentes de contacto
Lentes
Marcos
Liacutemite $200 de cobertura del
plan para espejuelos y lentes de
contacto cada antildeo
El plan ofrece beneficios
adicionales de la visioacuten
Contacte al plan para maacutes
informacioacuten
(Vea la paacutegina 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios de la Vista)
39
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
29 Medicamentos
Sin Receta (OTC)
No estaacuten cubiertos Por favor visite nuestra paacutegina
en la Internet para revisar nuestra
lista de Medicamentos Sin
Receta (OTC) Los
medicamentos sin receta soacutelo
pueden ser comprados por el
miembro Por favor contacte al
plan para obtener instrucciones
especiacuteficas sobre coacutemo usar este
beneficio
(Vea la paacutegina 45 para
informacioacuten acerca de los
Medicamentos Sin Receta)
30 Transporte
(rutina)
No estaacute cubierto Dentro de la Red
Este plan no cubre transporte de
rutina suplementario
31 Acupuntura
No estaacute cubierta Dentro de la Red
Este plan no cubre acupuntura
40
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Los beneficios la prima los copagos yo coseguros pueden cambiar a partir del 1ro de enero
del 2014 Por favor contacte a Preferred Care Partners para detalles
INFORMACIOacuteN ADICIONAL
Prima y Otra Informacioacuten Importante
Liacutemite Maacuteximo de Gastos de Bolsillo (MOOP)
Lo maacuteximo que usted pagaraacute en gastos de bolsillo por servicios dentro de la red cubiertos bajo las
Partes A y B de Medicare seraacute $5400 Sus costos por servicios meacutedicos cubiertos (tales como
copagos) cuentan para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo Una vez que usted alcanza el maacuteximo
de gastos de bolsillo usted por lo general no paga nada por los servicios cubiertos bajo la Parte A
y la Parte B por el resto del antildeo Sus costos de medicamentos por receta de la Parte D no cuentan
para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo
Devolucioacuten de la Prima de la Parte B
El Plan reduciraacute su prima mensual de la Parte B de Medicare en una suma de hasta $4000 Si
usted recibe Ayuda Adicional para pagar por su prima de la Parte B de Medicare o estaacute pagando
una penalidad por afiliacioacuten tardiacutea (LEP) dicha suma pudiera ser menor El proceso pudiera
tomar hasta tres meses a partir de la fecha efectiva de su inscripcioacuten en el Plan
Visitas al Consultorio del Meacutedico
Se requiere un referido de su Meacutedico de Cabecera para visitas a especialistas dentro de la red
Cuidado de Emergencia
Cobertura Mundial
En caso de una emergencia meacutedica en cualquier parte del mundo fuera de los Estados Unidos el
plan cubriraacute hasta el 100 del reembolso permitido por Medicare menos un copago de $65 por
los servicios de emergencia tal como si hubieren sido prestados en los Estados Unidos Por favor
refieacuterase a su Evidencia de Cobertura (EOC) para conocer la definicioacuten de una emergencia
meacutedica Al someter una solicitud de reembolso por favor incluya la siguiente documentacioacuten
copia de sus expedientes meacutedicos del hospital la cliacutenica yo del meacutedico copia de la cuenta
detallada del hospital la cliacutenica yo del meacutedico prueba de pago y prueba de la compra de un
boleto de viaje (aeroliacutenea crucero etc)
41
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Cuidado Requerido con Urgencia
NO hay cobertura fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas
Equipo Meacutedico Duradero (DME)
El coseguro de 20 se aplica uacutenicamente a vehiacuteculos de motor cubiertos por Medicare
incluyendo sillas de ruedas eleacutectricas sillas de ruedas y motonetas adaptadas mecanismo para
elevar sillas sistemas de oxiacutegeno liacutequido concentradores de oxiacutegeno portaacutetiles cajas de
resonancia estimuladores de crecimiento oacuteseo estimuladores osteogeneacutesicos camas especiales
artiacuteculos especiales de marca y bombas de insulina
Programas y Suministros para la Diabetes
Este plan cubre ciertos dispositivos para diabeacuteticos (monitores de glucosa tiras para la prueba de
glucosa y lancetas)
Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea
Algunas radiografiacuteas y procedimientos de diagnoacutestico especiacuteficos estaacuten cubiertos sin autorizacioacuten
aunque se requiere un referido de un Meacutedico de Cabecera de la red yo de un meacutedico especialista
de la red
Por radiografiacuteas usted paga
$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$0 copago en la consulta de un especialista de la red
$0 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$0 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
En servicios de radiologiacutea para hacer diagnoacutesticos tales como escanes del tipo MRI MRA PET
CTA CT y Prueba de Estreacutes usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
Por todos los demaacutes servicios de diagnoacutesticos y pruebas (excepto radiografiacuteas) usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
42
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Servicios Preventivos de Educacioacuten y Bienestar y otros Programas de Beneficios Suplementarios
Membresiacutea en gimnasioClases de Salud Fiacutesica
El programa SilverampFitreg es un programa de salud y acondicionamiento fiacutesico Ademaacutes de una
membresiacutea en un centro de acondicionamiento participante usted puede seleccionar un centro de
ejercitacioacuten como ldquoJazzerciserdquo yoga pilates (donde esteacuten disponibles) o clases de
acondicionamiento en grupo O puede optar por recibir acondicionamiento en el hogar en el caso
de miembros que no puedan asistir a un centro de acondicionamiento o que prefieran ejercitarse
en la comodidad de su hogar Los miembros recibiraacuten materiales educativos sobre temas de la
salud por correo seraacuten invitados a actividades sociales en el club y recibiraacuten el boletiacuten trimestral
Silver Slate Ademaacutes usted tendraacute acceso a un sitio en la Internet disentildeado especiacuteficamente para
los miembros de SilverampFitreg Antes de participar en este o en cualquier otro programa de
ejercitacioacuten o control de peso es importante que usted consulte con su meacutedico u otro profesional
calificado de la salud
Liacutenea Telefoacutenica de Enfermeriacutea
Este beneficio lo proveen profesionales de la salud licenciados Le ofrece a los miembros asesoriacutea
de enfermeriacutea por teleacutefono informacioacuten sobre servicios de salud consejos sobre tratamientos en
el hogar referidos para cuidados apropiados y otros servicios no-cliacutenicos Puede llamar a
CareNet al 1(877)748-1117 24 horas al diacutea7 diacuteas a la semana incluyendo diacuteas festivos
Educacioacuten de la salud
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten sobre salud de parte de
un profesional de la salud calificado
Educacioacuten nutricional
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten nutricional de parte de
un profesional de la salud calificado
Servicios Dentales
Los beneficios cubiertos listados a continuacioacuten son vaacutelidos solamente si el tratamiento es administrado por un dentista general que sea proveedor de la red
$0 copago por los siguientes servicios dentales Exaacutemenes orales completos (uno cada antildeo) Exaacutemenes orales perioacutedicos (dos cada antildeo uno cada seis meses) Aplicacioacuten de fluoruro (uno por antildeo) Seis diferentes procedimientos de rayos-x (un par por antildeo) Limpiezas profilaxis (dos por antildeo una cada seis meses) Empastes (dos empastes por antildeo) Dentaduras superiores completas (una cada cinco antildeos)
43
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Dentaduras inferiores completas (una cada cinco antildeos)
Dentadura superior inmediata (una cada cinco antildeos)
Dentadura inferior inmediata (una cada cinco antildeos)
Parcial superior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Parcial Inferior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Rebasados parciales y dentaduras hechos en la consulta (tres procedimientos de rebasado de
dentaduras por antildeo)
Extracciones sencillas y quiruacutergicas (dos procedimientos al antildeo)
Usted recibiraacute los siguientes descuentos por otros servicios dentales que no aparecen arriba
Descuentos de 25-50 en servicios baacutesicos y mayores prestados por un proveedor
participante de la red
Descuento de 25 en cuidado de especialidad prestado por un proveedor participante de la
red
La cobertura limitaciones restricciones y copagos por servicios dentales completos pudieran
variar Por favor refieacuterase a la tabla de beneficios del plan para maacutes detalles
Servicios Auditivos
La cobertura incluye un beneficio de $500 por un audiacutefono por oiacutedo cada dos antildeos hasta un
beneficio maacuteximo de $1000 cada dos antildeos
Servicios de la Vista
Los siguientes beneficios son vaacutelidos solamente cuando el tratamiento lo provea un optometrista
participante de la red
$200 de liacutemite al antildeo en todas las recetas cubiertas por el plan (lentes de contacto adaptacioacuten
armaduras lentes agregados opciones y mejoramientos)
Un examen de rutina de la vista por antildeo
Un par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de una cirugiacutea de catarata
$0 copago por el diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y problemas de la vista cuando sean
tratados por un optometrista participante de la red Usted paga un copago de $25 por cada visita a
la consulta de un oftalmoacutelogo
44
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Medicamentos Sin Receta (OTC)
Este plan ofrece un beneficio mensual de $25 para la compra de medicamentos de venta al
puacuteblico sin receta y artiacuteculos necesarios meacutedicamente Estos productos incluyen medicamentos
sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el catarro medicamentos para
la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para
maacutes informacioacuten o para pedir un formulario para ordenar llame a nuestro Departamento de
Servicio al Miembro Tambieacuten puede visitar Navarro Discount Pharmacy o llamarlos sin cargo al
1(888) 628-2770 Le sugerimos que consulte a su meacutedico de cabecera sobre cuaacutel de estos
productos de venta sin receta pudiera ser maacutes beneficioso para su salud y su bienestar en general
Medicamentos Excluidos (No de la Parte D) Cubiertos por Preferred Care Partners
Usted paga el copago del Nivel 2 por medicamentos cubiertos para la disfuncioacuten ereacutectil en una
farmacia de la red o en una farmacia de oacuterdenes por correo El costo de estos medicamentos que
no son de la Parte D no puede aplicarse al costo total anual de sus medicamentos
Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios por favor llame al Departamento de Servicio
al Miembro de Preferred Care Partners al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la introduccioacuten de
este folleto Tambieacuten puede referirse a su manual de Evidencia de Cobertura (EOC) para
informarse sobre los detalles de los beneficios del plan
45
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Contacte a su plan acerca de la
25 facturacioacuten por costo
compartidocobros cuando le Medicamentos por dispensen un suministro de Receta para Paciente menos de un mes Ambulatorio
Oacuterdenes por Correo Medicamentos
Cubiertos bajo la Nivel 1 Geneacutericos
Parte D de Medicare $0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de dos meses (60 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
$0 copago por un suministro
de tres meses (90 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
Cobertura Catastroacutefica
Una vez que su gasto de bolsillo
anual por medicamentos alcance
$4750 usted paga el maacuteximo
de
5 coseguro oacute
$265 copago por
medicamentos geneacutericos
(incluyendo medicamentos
de marca tratados como
medicamentos geneacutericos) y
$660 copago por los demaacutes
medicamentos
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Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Fuera de la Red
Los medicamentos del Plan
pudieran ser cubiertos en
circunstancias especiales como
por ejemplo en caso de
enfermedad al viajar fuera del
aacuterea de servicio del plan donde
no hay una farmacia de la red
Usted pudiera incurrir costos
adicionales a los costos de su
costo compartido normal por
medicamentos recibidos en una
farmacia fuera de la red
Ademaacutes usted pudiera tener que
pagar a la farmacia la suma total
del medicamento y someter
documentacioacuten para recibir un
reembolso de Preferred
Select Care (HMO-SNP)
Cobertura Inicial Fuera de la Red
Una vez que su costo total anual
por medicamentos obtenidos
fuera de la red alcance $2970 a
usted se le reembolsaraacute hasta el
costo total del plan del
medicamento menos lo
siguiente
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
34
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Lapso en la Cobertura Fuera de la Red Se le reembolsaraacute hasta el 21
del costo permitido por el plan
por medicamentos geneacutericos
obtenidos fuera de la red hasta
que sus gastos totales de bolsillo
anuales en medicamentos
alcancen $4750 Por favor
tenga en cuenta que el costo
permitido por el plan pudiera ser
menor que el precio pagado por
sus medicamentos en una
farmacia de fuera de la red
35
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Se le reembolsaraacute hasta el 525
25 del costo permitido por el plan
por medicamentos de marca Medicamentos por obtenidos fuera de la red hasta Receta para Paciente que sus gastos totales de bolsillo Ambulatorio anuales en medicamentos
Medicamentos alcancen $4750 Por favor tenga
Cubiertos bajo la en cuenta que el costo permitido
Parte D de Medicare por el plan pudiera ser menor
que el precio pagado por sus
medicamentos en una farmacia
de fuera de la red
Lapso en la Cobertura Adicional Fuera de la Red El plan cubre 611 geneacutericos del
formulario (76 de los
medicamentos geneacutericos del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 810 geneacutericos
que son cubiertos en el
formulario
El plan cubre 31 marcas del
formulario (67 de los
medicamentos de marca del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 523 marcas
que estaacuten cubiertas en el
formulario
A usted se le reembolsaraacute hasta
el costo total del plan por estos
medicamentos obtenidos fuera
de la red menos lo siguiente
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
36
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Cobertura Catastroacutefica Fuera de la Red
Despueacutes que sus gastos de
bolsillo anuales alcancen $4750
a usted se le reembolsaraacuten los
medicamentos obtenidos fuera
de la red hasta el costo total del
plan del medicamento menos su
parte del costo compartido que
seraacute el maacuteximo de
5 coseguro oacute
$265 copago por
medicamentos geneacutericos
(incluyendo medicamentos
de marca tratados como
medicamentos geneacutericos) y
$660 copago por los demaacutes
medicamentos
37
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Preferred Select Care Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare
(HMO-SNP)
SERVICIOS MEDICOS Y SUMINISTROS AMBULATORIOS
26 Servicios
Dentales
No estaacuten cubiertos los servicios
dentales preventivos (tales como
limpiezas)
Dentro de la Red
$0 copago por beneficios
dentales cubiertos por Medicare
$0 copago por los siguientes
beneficios dentales preventivos
Un examen dental cada seis
meses
Una limpieza cada seis
meses
Un tratamiento de fluoruro
cada antildeo
Una radiografiacutea dental cada
antildeo
El plan ofrece beneficios
dentales comprensivos
adicionales
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea las paacuteginas 43 y 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Dentales)
27 Servicios
Auditivos
No estaacuten cubiertos los exaacutemenes
de audicioacuten rutinarios ni los
audiacutefonos suplementarios
20 coseguro en las pruebas
para diagnosticar la audicioacuten
Dentro de la Red
$0 copago por examenes
auditivos de diagnoacutestico
cubiertos por Medicare
$0 copago por un examen
auditivo de rutina suplementario
cada antildeo
$0 copago por hasta dos
evaluaciones adaptaciones por
audiacutefonos cada dos antildeos
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Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea $0 copago por hasta dos
27 audiacutefonos cada dos antildeos
Liacutemite $1000 de cobertura del Servicios plan para audiacutefonos cada dos Auditivos antildeos
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Auditivos)
28 20 coseguro por diagnoacutestico y
tratamiento de enfermedades y Dentro de la Red
$0 copago por diagnoacutestico y Servicios de
condiciones de la vista tratamiento de enfermedades y la vista
No estaacuten cubiertos los exaacutemenes
de rutina ni los espejuelos
suplementarios
Medicare paga por un par de
espejuelos o lentes de contacto
despueacutes de cirugiacutea de cataratas
Exaacutemenes anuales de glaucoma
estaacuten cubiertos para personas que
esteacuten en riesgo
condiciones de la vista cubiertos
por Medicare
$0 copago por un examen
suplementario de rutina de la
vista cada antildeo
$0 copago por un par de
espejuelos o lentes de contacto
despueacutes de cirugiacutea de cataratas
cubiertos por Medicare
$0 copago por
Espejuelos
Lentes de contacto
Lentes
Marcos
Liacutemite $200 de cobertura del
plan para espejuelos y lentes de
contacto cada antildeo
El plan ofrece beneficios
adicionales de la visioacuten
Contacte al plan para maacutes
informacioacuten
(Vea la paacutegina 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios de la Vista)
39
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
29 Medicamentos
Sin Receta (OTC)
No estaacuten cubiertos Por favor visite nuestra paacutegina
en la Internet para revisar nuestra
lista de Medicamentos Sin
Receta (OTC) Los
medicamentos sin receta soacutelo
pueden ser comprados por el
miembro Por favor contacte al
plan para obtener instrucciones
especiacuteficas sobre coacutemo usar este
beneficio
(Vea la paacutegina 45 para
informacioacuten acerca de los
Medicamentos Sin Receta)
30 Transporte
(rutina)
No estaacute cubierto Dentro de la Red
Este plan no cubre transporte de
rutina suplementario
31 Acupuntura
No estaacute cubierta Dentro de la Red
Este plan no cubre acupuntura
40
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Los beneficios la prima los copagos yo coseguros pueden cambiar a partir del 1ro de enero
del 2014 Por favor contacte a Preferred Care Partners para detalles
INFORMACIOacuteN ADICIONAL
Prima y Otra Informacioacuten Importante
Liacutemite Maacuteximo de Gastos de Bolsillo (MOOP)
Lo maacuteximo que usted pagaraacute en gastos de bolsillo por servicios dentro de la red cubiertos bajo las
Partes A y B de Medicare seraacute $5400 Sus costos por servicios meacutedicos cubiertos (tales como
copagos) cuentan para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo Una vez que usted alcanza el maacuteximo
de gastos de bolsillo usted por lo general no paga nada por los servicios cubiertos bajo la Parte A
y la Parte B por el resto del antildeo Sus costos de medicamentos por receta de la Parte D no cuentan
para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo
Devolucioacuten de la Prima de la Parte B
El Plan reduciraacute su prima mensual de la Parte B de Medicare en una suma de hasta $4000 Si
usted recibe Ayuda Adicional para pagar por su prima de la Parte B de Medicare o estaacute pagando
una penalidad por afiliacioacuten tardiacutea (LEP) dicha suma pudiera ser menor El proceso pudiera
tomar hasta tres meses a partir de la fecha efectiva de su inscripcioacuten en el Plan
Visitas al Consultorio del Meacutedico
Se requiere un referido de su Meacutedico de Cabecera para visitas a especialistas dentro de la red
Cuidado de Emergencia
Cobertura Mundial
En caso de una emergencia meacutedica en cualquier parte del mundo fuera de los Estados Unidos el
plan cubriraacute hasta el 100 del reembolso permitido por Medicare menos un copago de $65 por
los servicios de emergencia tal como si hubieren sido prestados en los Estados Unidos Por favor
refieacuterase a su Evidencia de Cobertura (EOC) para conocer la definicioacuten de una emergencia
meacutedica Al someter una solicitud de reembolso por favor incluya la siguiente documentacioacuten
copia de sus expedientes meacutedicos del hospital la cliacutenica yo del meacutedico copia de la cuenta
detallada del hospital la cliacutenica yo del meacutedico prueba de pago y prueba de la compra de un
boleto de viaje (aeroliacutenea crucero etc)
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Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Cuidado Requerido con Urgencia
NO hay cobertura fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas
Equipo Meacutedico Duradero (DME)
El coseguro de 20 se aplica uacutenicamente a vehiacuteculos de motor cubiertos por Medicare
incluyendo sillas de ruedas eleacutectricas sillas de ruedas y motonetas adaptadas mecanismo para
elevar sillas sistemas de oxiacutegeno liacutequido concentradores de oxiacutegeno portaacutetiles cajas de
resonancia estimuladores de crecimiento oacuteseo estimuladores osteogeneacutesicos camas especiales
artiacuteculos especiales de marca y bombas de insulina
Programas y Suministros para la Diabetes
Este plan cubre ciertos dispositivos para diabeacuteticos (monitores de glucosa tiras para la prueba de
glucosa y lancetas)
Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea
Algunas radiografiacuteas y procedimientos de diagnoacutestico especiacuteficos estaacuten cubiertos sin autorizacioacuten
aunque se requiere un referido de un Meacutedico de Cabecera de la red yo de un meacutedico especialista
de la red
Por radiografiacuteas usted paga
$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$0 copago en la consulta de un especialista de la red
$0 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$0 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
En servicios de radiologiacutea para hacer diagnoacutesticos tales como escanes del tipo MRI MRA PET
CTA CT y Prueba de Estreacutes usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
Por todos los demaacutes servicios de diagnoacutesticos y pruebas (excepto radiografiacuteas) usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
42
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Servicios Preventivos de Educacioacuten y Bienestar y otros Programas de Beneficios Suplementarios
Membresiacutea en gimnasioClases de Salud Fiacutesica
El programa SilverampFitreg es un programa de salud y acondicionamiento fiacutesico Ademaacutes de una
membresiacutea en un centro de acondicionamiento participante usted puede seleccionar un centro de
ejercitacioacuten como ldquoJazzerciserdquo yoga pilates (donde esteacuten disponibles) o clases de
acondicionamiento en grupo O puede optar por recibir acondicionamiento en el hogar en el caso
de miembros que no puedan asistir a un centro de acondicionamiento o que prefieran ejercitarse
en la comodidad de su hogar Los miembros recibiraacuten materiales educativos sobre temas de la
salud por correo seraacuten invitados a actividades sociales en el club y recibiraacuten el boletiacuten trimestral
Silver Slate Ademaacutes usted tendraacute acceso a un sitio en la Internet disentildeado especiacuteficamente para
los miembros de SilverampFitreg Antes de participar en este o en cualquier otro programa de
ejercitacioacuten o control de peso es importante que usted consulte con su meacutedico u otro profesional
calificado de la salud
Liacutenea Telefoacutenica de Enfermeriacutea
Este beneficio lo proveen profesionales de la salud licenciados Le ofrece a los miembros asesoriacutea
de enfermeriacutea por teleacutefono informacioacuten sobre servicios de salud consejos sobre tratamientos en
el hogar referidos para cuidados apropiados y otros servicios no-cliacutenicos Puede llamar a
CareNet al 1(877)748-1117 24 horas al diacutea7 diacuteas a la semana incluyendo diacuteas festivos
Educacioacuten de la salud
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten sobre salud de parte de
un profesional de la salud calificado
Educacioacuten nutricional
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten nutricional de parte de
un profesional de la salud calificado
Servicios Dentales
Los beneficios cubiertos listados a continuacioacuten son vaacutelidos solamente si el tratamiento es administrado por un dentista general que sea proveedor de la red
$0 copago por los siguientes servicios dentales Exaacutemenes orales completos (uno cada antildeo) Exaacutemenes orales perioacutedicos (dos cada antildeo uno cada seis meses) Aplicacioacuten de fluoruro (uno por antildeo) Seis diferentes procedimientos de rayos-x (un par por antildeo) Limpiezas profilaxis (dos por antildeo una cada seis meses) Empastes (dos empastes por antildeo) Dentaduras superiores completas (una cada cinco antildeos)
43
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Dentaduras inferiores completas (una cada cinco antildeos)
Dentadura superior inmediata (una cada cinco antildeos)
Dentadura inferior inmediata (una cada cinco antildeos)
Parcial superior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Parcial Inferior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Rebasados parciales y dentaduras hechos en la consulta (tres procedimientos de rebasado de
dentaduras por antildeo)
Extracciones sencillas y quiruacutergicas (dos procedimientos al antildeo)
Usted recibiraacute los siguientes descuentos por otros servicios dentales que no aparecen arriba
Descuentos de 25-50 en servicios baacutesicos y mayores prestados por un proveedor
participante de la red
Descuento de 25 en cuidado de especialidad prestado por un proveedor participante de la
red
La cobertura limitaciones restricciones y copagos por servicios dentales completos pudieran
variar Por favor refieacuterase a la tabla de beneficios del plan para maacutes detalles
Servicios Auditivos
La cobertura incluye un beneficio de $500 por un audiacutefono por oiacutedo cada dos antildeos hasta un
beneficio maacuteximo de $1000 cada dos antildeos
Servicios de la Vista
Los siguientes beneficios son vaacutelidos solamente cuando el tratamiento lo provea un optometrista
participante de la red
$200 de liacutemite al antildeo en todas las recetas cubiertas por el plan (lentes de contacto adaptacioacuten
armaduras lentes agregados opciones y mejoramientos)
Un examen de rutina de la vista por antildeo
Un par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de una cirugiacutea de catarata
$0 copago por el diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y problemas de la vista cuando sean
tratados por un optometrista participante de la red Usted paga un copago de $25 por cada visita a
la consulta de un oftalmoacutelogo
44
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Medicamentos Sin Receta (OTC)
Este plan ofrece un beneficio mensual de $25 para la compra de medicamentos de venta al
puacuteblico sin receta y artiacuteculos necesarios meacutedicamente Estos productos incluyen medicamentos
sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el catarro medicamentos para
la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para
maacutes informacioacuten o para pedir un formulario para ordenar llame a nuestro Departamento de
Servicio al Miembro Tambieacuten puede visitar Navarro Discount Pharmacy o llamarlos sin cargo al
1(888) 628-2770 Le sugerimos que consulte a su meacutedico de cabecera sobre cuaacutel de estos
productos de venta sin receta pudiera ser maacutes beneficioso para su salud y su bienestar en general
Medicamentos Excluidos (No de la Parte D) Cubiertos por Preferred Care Partners
Usted paga el copago del Nivel 2 por medicamentos cubiertos para la disfuncioacuten ereacutectil en una
farmacia de la red o en una farmacia de oacuterdenes por correo El costo de estos medicamentos que
no son de la Parte D no puede aplicarse al costo total anual de sus medicamentos
Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios por favor llame al Departamento de Servicio
al Miembro de Preferred Care Partners al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la introduccioacuten de
este folleto Tambieacuten puede referirse a su manual de Evidencia de Cobertura (EOC) para
informarse sobre los detalles de los beneficios del plan
45
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Fuera de la Red
Los medicamentos del Plan
pudieran ser cubiertos en
circunstancias especiales como
por ejemplo en caso de
enfermedad al viajar fuera del
aacuterea de servicio del plan donde
no hay una farmacia de la red
Usted pudiera incurrir costos
adicionales a los costos de su
costo compartido normal por
medicamentos recibidos en una
farmacia fuera de la red
Ademaacutes usted pudiera tener que
pagar a la farmacia la suma total
del medicamento y someter
documentacioacuten para recibir un
reembolso de Preferred
Select Care (HMO-SNP)
Cobertura Inicial Fuera de la Red
Una vez que su costo total anual
por medicamentos obtenidos
fuera de la red alcance $2970 a
usted se le reembolsaraacute hasta el
costo total del plan del
medicamento menos lo
siguiente
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de medicamentos de un mes
(30 diacuteas) en este nivel
34
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Lapso en la Cobertura Fuera de la Red Se le reembolsaraacute hasta el 21
del costo permitido por el plan
por medicamentos geneacutericos
obtenidos fuera de la red hasta
que sus gastos totales de bolsillo
anuales en medicamentos
alcancen $4750 Por favor
tenga en cuenta que el costo
permitido por el plan pudiera ser
menor que el precio pagado por
sus medicamentos en una
farmacia de fuera de la red
35
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Se le reembolsaraacute hasta el 525
25 del costo permitido por el plan
por medicamentos de marca Medicamentos por obtenidos fuera de la red hasta Receta para Paciente que sus gastos totales de bolsillo Ambulatorio anuales en medicamentos
Medicamentos alcancen $4750 Por favor tenga
Cubiertos bajo la en cuenta que el costo permitido
Parte D de Medicare por el plan pudiera ser menor
que el precio pagado por sus
medicamentos en una farmacia
de fuera de la red
Lapso en la Cobertura Adicional Fuera de la Red El plan cubre 611 geneacutericos del
formulario (76 de los
medicamentos geneacutericos del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 810 geneacutericos
que son cubiertos en el
formulario
El plan cubre 31 marcas del
formulario (67 de los
medicamentos de marca del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 523 marcas
que estaacuten cubiertas en el
formulario
A usted se le reembolsaraacute hasta
el costo total del plan por estos
medicamentos obtenidos fuera
de la red menos lo siguiente
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
36
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Cobertura Catastroacutefica Fuera de la Red
Despueacutes que sus gastos de
bolsillo anuales alcancen $4750
a usted se le reembolsaraacuten los
medicamentos obtenidos fuera
de la red hasta el costo total del
plan del medicamento menos su
parte del costo compartido que
seraacute el maacuteximo de
5 coseguro oacute
$265 copago por
medicamentos geneacutericos
(incluyendo medicamentos
de marca tratados como
medicamentos geneacutericos) y
$660 copago por los demaacutes
medicamentos
37
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Preferred Select Care Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare
(HMO-SNP)
SERVICIOS MEDICOS Y SUMINISTROS AMBULATORIOS
26 Servicios
Dentales
No estaacuten cubiertos los servicios
dentales preventivos (tales como
limpiezas)
Dentro de la Red
$0 copago por beneficios
dentales cubiertos por Medicare
$0 copago por los siguientes
beneficios dentales preventivos
Un examen dental cada seis
meses
Una limpieza cada seis
meses
Un tratamiento de fluoruro
cada antildeo
Una radiografiacutea dental cada
antildeo
El plan ofrece beneficios
dentales comprensivos
adicionales
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea las paacuteginas 43 y 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Dentales)
27 Servicios
Auditivos
No estaacuten cubiertos los exaacutemenes
de audicioacuten rutinarios ni los
audiacutefonos suplementarios
20 coseguro en las pruebas
para diagnosticar la audicioacuten
Dentro de la Red
$0 copago por examenes
auditivos de diagnoacutestico
cubiertos por Medicare
$0 copago por un examen
auditivo de rutina suplementario
cada antildeo
$0 copago por hasta dos
evaluaciones adaptaciones por
audiacutefonos cada dos antildeos
38
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea $0 copago por hasta dos
27 audiacutefonos cada dos antildeos
Liacutemite $1000 de cobertura del Servicios plan para audiacutefonos cada dos Auditivos antildeos
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Auditivos)
28 20 coseguro por diagnoacutestico y
tratamiento de enfermedades y Dentro de la Red
$0 copago por diagnoacutestico y Servicios de
condiciones de la vista tratamiento de enfermedades y la vista
No estaacuten cubiertos los exaacutemenes
de rutina ni los espejuelos
suplementarios
Medicare paga por un par de
espejuelos o lentes de contacto
despueacutes de cirugiacutea de cataratas
Exaacutemenes anuales de glaucoma
estaacuten cubiertos para personas que
esteacuten en riesgo
condiciones de la vista cubiertos
por Medicare
$0 copago por un examen
suplementario de rutina de la
vista cada antildeo
$0 copago por un par de
espejuelos o lentes de contacto
despueacutes de cirugiacutea de cataratas
cubiertos por Medicare
$0 copago por
Espejuelos
Lentes de contacto
Lentes
Marcos
Liacutemite $200 de cobertura del
plan para espejuelos y lentes de
contacto cada antildeo
El plan ofrece beneficios
adicionales de la visioacuten
Contacte al plan para maacutes
informacioacuten
(Vea la paacutegina 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios de la Vista)
39
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
29 Medicamentos
Sin Receta (OTC)
No estaacuten cubiertos Por favor visite nuestra paacutegina
en la Internet para revisar nuestra
lista de Medicamentos Sin
Receta (OTC) Los
medicamentos sin receta soacutelo
pueden ser comprados por el
miembro Por favor contacte al
plan para obtener instrucciones
especiacuteficas sobre coacutemo usar este
beneficio
(Vea la paacutegina 45 para
informacioacuten acerca de los
Medicamentos Sin Receta)
30 Transporte
(rutina)
No estaacute cubierto Dentro de la Red
Este plan no cubre transporte de
rutina suplementario
31 Acupuntura
No estaacute cubierta Dentro de la Red
Este plan no cubre acupuntura
40
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Los beneficios la prima los copagos yo coseguros pueden cambiar a partir del 1ro de enero
del 2014 Por favor contacte a Preferred Care Partners para detalles
INFORMACIOacuteN ADICIONAL
Prima y Otra Informacioacuten Importante
Liacutemite Maacuteximo de Gastos de Bolsillo (MOOP)
Lo maacuteximo que usted pagaraacute en gastos de bolsillo por servicios dentro de la red cubiertos bajo las
Partes A y B de Medicare seraacute $5400 Sus costos por servicios meacutedicos cubiertos (tales como
copagos) cuentan para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo Una vez que usted alcanza el maacuteximo
de gastos de bolsillo usted por lo general no paga nada por los servicios cubiertos bajo la Parte A
y la Parte B por el resto del antildeo Sus costos de medicamentos por receta de la Parte D no cuentan
para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo
Devolucioacuten de la Prima de la Parte B
El Plan reduciraacute su prima mensual de la Parte B de Medicare en una suma de hasta $4000 Si
usted recibe Ayuda Adicional para pagar por su prima de la Parte B de Medicare o estaacute pagando
una penalidad por afiliacioacuten tardiacutea (LEP) dicha suma pudiera ser menor El proceso pudiera
tomar hasta tres meses a partir de la fecha efectiva de su inscripcioacuten en el Plan
Visitas al Consultorio del Meacutedico
Se requiere un referido de su Meacutedico de Cabecera para visitas a especialistas dentro de la red
Cuidado de Emergencia
Cobertura Mundial
En caso de una emergencia meacutedica en cualquier parte del mundo fuera de los Estados Unidos el
plan cubriraacute hasta el 100 del reembolso permitido por Medicare menos un copago de $65 por
los servicios de emergencia tal como si hubieren sido prestados en los Estados Unidos Por favor
refieacuterase a su Evidencia de Cobertura (EOC) para conocer la definicioacuten de una emergencia
meacutedica Al someter una solicitud de reembolso por favor incluya la siguiente documentacioacuten
copia de sus expedientes meacutedicos del hospital la cliacutenica yo del meacutedico copia de la cuenta
detallada del hospital la cliacutenica yo del meacutedico prueba de pago y prueba de la compra de un
boleto de viaje (aeroliacutenea crucero etc)
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Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Cuidado Requerido con Urgencia
NO hay cobertura fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas
Equipo Meacutedico Duradero (DME)
El coseguro de 20 se aplica uacutenicamente a vehiacuteculos de motor cubiertos por Medicare
incluyendo sillas de ruedas eleacutectricas sillas de ruedas y motonetas adaptadas mecanismo para
elevar sillas sistemas de oxiacutegeno liacutequido concentradores de oxiacutegeno portaacutetiles cajas de
resonancia estimuladores de crecimiento oacuteseo estimuladores osteogeneacutesicos camas especiales
artiacuteculos especiales de marca y bombas de insulina
Programas y Suministros para la Diabetes
Este plan cubre ciertos dispositivos para diabeacuteticos (monitores de glucosa tiras para la prueba de
glucosa y lancetas)
Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea
Algunas radiografiacuteas y procedimientos de diagnoacutestico especiacuteficos estaacuten cubiertos sin autorizacioacuten
aunque se requiere un referido de un Meacutedico de Cabecera de la red yo de un meacutedico especialista
de la red
Por radiografiacuteas usted paga
$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$0 copago en la consulta de un especialista de la red
$0 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$0 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
En servicios de radiologiacutea para hacer diagnoacutesticos tales como escanes del tipo MRI MRA PET
CTA CT y Prueba de Estreacutes usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
Por todos los demaacutes servicios de diagnoacutesticos y pruebas (excepto radiografiacuteas) usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
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Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Servicios Preventivos de Educacioacuten y Bienestar y otros Programas de Beneficios Suplementarios
Membresiacutea en gimnasioClases de Salud Fiacutesica
El programa SilverampFitreg es un programa de salud y acondicionamiento fiacutesico Ademaacutes de una
membresiacutea en un centro de acondicionamiento participante usted puede seleccionar un centro de
ejercitacioacuten como ldquoJazzerciserdquo yoga pilates (donde esteacuten disponibles) o clases de
acondicionamiento en grupo O puede optar por recibir acondicionamiento en el hogar en el caso
de miembros que no puedan asistir a un centro de acondicionamiento o que prefieran ejercitarse
en la comodidad de su hogar Los miembros recibiraacuten materiales educativos sobre temas de la
salud por correo seraacuten invitados a actividades sociales en el club y recibiraacuten el boletiacuten trimestral
Silver Slate Ademaacutes usted tendraacute acceso a un sitio en la Internet disentildeado especiacuteficamente para
los miembros de SilverampFitreg Antes de participar en este o en cualquier otro programa de
ejercitacioacuten o control de peso es importante que usted consulte con su meacutedico u otro profesional
calificado de la salud
Liacutenea Telefoacutenica de Enfermeriacutea
Este beneficio lo proveen profesionales de la salud licenciados Le ofrece a los miembros asesoriacutea
de enfermeriacutea por teleacutefono informacioacuten sobre servicios de salud consejos sobre tratamientos en
el hogar referidos para cuidados apropiados y otros servicios no-cliacutenicos Puede llamar a
CareNet al 1(877)748-1117 24 horas al diacutea7 diacuteas a la semana incluyendo diacuteas festivos
Educacioacuten de la salud
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten sobre salud de parte de
un profesional de la salud calificado
Educacioacuten nutricional
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten nutricional de parte de
un profesional de la salud calificado
Servicios Dentales
Los beneficios cubiertos listados a continuacioacuten son vaacutelidos solamente si el tratamiento es administrado por un dentista general que sea proveedor de la red
$0 copago por los siguientes servicios dentales Exaacutemenes orales completos (uno cada antildeo) Exaacutemenes orales perioacutedicos (dos cada antildeo uno cada seis meses) Aplicacioacuten de fluoruro (uno por antildeo) Seis diferentes procedimientos de rayos-x (un par por antildeo) Limpiezas profilaxis (dos por antildeo una cada seis meses) Empastes (dos empastes por antildeo) Dentaduras superiores completas (una cada cinco antildeos)
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Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Dentaduras inferiores completas (una cada cinco antildeos)
Dentadura superior inmediata (una cada cinco antildeos)
Dentadura inferior inmediata (una cada cinco antildeos)
Parcial superior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Parcial Inferior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Rebasados parciales y dentaduras hechos en la consulta (tres procedimientos de rebasado de
dentaduras por antildeo)
Extracciones sencillas y quiruacutergicas (dos procedimientos al antildeo)
Usted recibiraacute los siguientes descuentos por otros servicios dentales que no aparecen arriba
Descuentos de 25-50 en servicios baacutesicos y mayores prestados por un proveedor
participante de la red
Descuento de 25 en cuidado de especialidad prestado por un proveedor participante de la
red
La cobertura limitaciones restricciones y copagos por servicios dentales completos pudieran
variar Por favor refieacuterase a la tabla de beneficios del plan para maacutes detalles
Servicios Auditivos
La cobertura incluye un beneficio de $500 por un audiacutefono por oiacutedo cada dos antildeos hasta un
beneficio maacuteximo de $1000 cada dos antildeos
Servicios de la Vista
Los siguientes beneficios son vaacutelidos solamente cuando el tratamiento lo provea un optometrista
participante de la red
$200 de liacutemite al antildeo en todas las recetas cubiertas por el plan (lentes de contacto adaptacioacuten
armaduras lentes agregados opciones y mejoramientos)
Un examen de rutina de la vista por antildeo
Un par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de una cirugiacutea de catarata
$0 copago por el diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y problemas de la vista cuando sean
tratados por un optometrista participante de la red Usted paga un copago de $25 por cada visita a
la consulta de un oftalmoacutelogo
44
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Medicamentos Sin Receta (OTC)
Este plan ofrece un beneficio mensual de $25 para la compra de medicamentos de venta al
puacuteblico sin receta y artiacuteculos necesarios meacutedicamente Estos productos incluyen medicamentos
sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el catarro medicamentos para
la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para
maacutes informacioacuten o para pedir un formulario para ordenar llame a nuestro Departamento de
Servicio al Miembro Tambieacuten puede visitar Navarro Discount Pharmacy o llamarlos sin cargo al
1(888) 628-2770 Le sugerimos que consulte a su meacutedico de cabecera sobre cuaacutel de estos
productos de venta sin receta pudiera ser maacutes beneficioso para su salud y su bienestar en general
Medicamentos Excluidos (No de la Parte D) Cubiertos por Preferred Care Partners
Usted paga el copago del Nivel 2 por medicamentos cubiertos para la disfuncioacuten ereacutectil en una
farmacia de la red o en una farmacia de oacuterdenes por correo El costo de estos medicamentos que
no son de la Parte D no puede aplicarse al costo total anual de sus medicamentos
Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios por favor llame al Departamento de Servicio
al Miembro de Preferred Care Partners al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la introduccioacuten de
este folleto Tambieacuten puede referirse a su manual de Evidencia de Cobertura (EOC) para
informarse sobre los detalles de los beneficios del plan
45
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Nivel 2 Marca Preferida
$20 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Nivel 3 Marca No Preferida
$60 copago por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Nivel 4 Nivel Especializado
33 coseguro por un
suministro de medicamentos
de un mes (30 diacuteas) en este
nivel
Lapso en la Cobertura Fuera de la Red Se le reembolsaraacute hasta el 21
del costo permitido por el plan
por medicamentos geneacutericos
obtenidos fuera de la red hasta
que sus gastos totales de bolsillo
anuales en medicamentos
alcancen $4750 Por favor
tenga en cuenta que el costo
permitido por el plan pudiera ser
menor que el precio pagado por
sus medicamentos en una
farmacia de fuera de la red
35
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Se le reembolsaraacute hasta el 525
25 del costo permitido por el plan
por medicamentos de marca Medicamentos por obtenidos fuera de la red hasta Receta para Paciente que sus gastos totales de bolsillo Ambulatorio anuales en medicamentos
Medicamentos alcancen $4750 Por favor tenga
Cubiertos bajo la en cuenta que el costo permitido
Parte D de Medicare por el plan pudiera ser menor
que el precio pagado por sus
medicamentos en una farmacia
de fuera de la red
Lapso en la Cobertura Adicional Fuera de la Red El plan cubre 611 geneacutericos del
formulario (76 de los
medicamentos geneacutericos del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 810 geneacutericos
que son cubiertos en el
formulario
El plan cubre 31 marcas del
formulario (67 de los
medicamentos de marca del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 523 marcas
que estaacuten cubiertas en el
formulario
A usted se le reembolsaraacute hasta
el costo total del plan por estos
medicamentos obtenidos fuera
de la red menos lo siguiente
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
36
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Cobertura Catastroacutefica Fuera de la Red
Despueacutes que sus gastos de
bolsillo anuales alcancen $4750
a usted se le reembolsaraacuten los
medicamentos obtenidos fuera
de la red hasta el costo total del
plan del medicamento menos su
parte del costo compartido que
seraacute el maacuteximo de
5 coseguro oacute
$265 copago por
medicamentos geneacutericos
(incluyendo medicamentos
de marca tratados como
medicamentos geneacutericos) y
$660 copago por los demaacutes
medicamentos
37
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Preferred Select Care Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare
(HMO-SNP)
SERVICIOS MEDICOS Y SUMINISTROS AMBULATORIOS
26 Servicios
Dentales
No estaacuten cubiertos los servicios
dentales preventivos (tales como
limpiezas)
Dentro de la Red
$0 copago por beneficios
dentales cubiertos por Medicare
$0 copago por los siguientes
beneficios dentales preventivos
Un examen dental cada seis
meses
Una limpieza cada seis
meses
Un tratamiento de fluoruro
cada antildeo
Una radiografiacutea dental cada
antildeo
El plan ofrece beneficios
dentales comprensivos
adicionales
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea las paacuteginas 43 y 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Dentales)
27 Servicios
Auditivos
No estaacuten cubiertos los exaacutemenes
de audicioacuten rutinarios ni los
audiacutefonos suplementarios
20 coseguro en las pruebas
para diagnosticar la audicioacuten
Dentro de la Red
$0 copago por examenes
auditivos de diagnoacutestico
cubiertos por Medicare
$0 copago por un examen
auditivo de rutina suplementario
cada antildeo
$0 copago por hasta dos
evaluaciones adaptaciones por
audiacutefonos cada dos antildeos
38
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea $0 copago por hasta dos
27 audiacutefonos cada dos antildeos
Liacutemite $1000 de cobertura del Servicios plan para audiacutefonos cada dos Auditivos antildeos
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Auditivos)
28 20 coseguro por diagnoacutestico y
tratamiento de enfermedades y Dentro de la Red
$0 copago por diagnoacutestico y Servicios de
condiciones de la vista tratamiento de enfermedades y la vista
No estaacuten cubiertos los exaacutemenes
de rutina ni los espejuelos
suplementarios
Medicare paga por un par de
espejuelos o lentes de contacto
despueacutes de cirugiacutea de cataratas
Exaacutemenes anuales de glaucoma
estaacuten cubiertos para personas que
esteacuten en riesgo
condiciones de la vista cubiertos
por Medicare
$0 copago por un examen
suplementario de rutina de la
vista cada antildeo
$0 copago por un par de
espejuelos o lentes de contacto
despueacutes de cirugiacutea de cataratas
cubiertos por Medicare
$0 copago por
Espejuelos
Lentes de contacto
Lentes
Marcos
Liacutemite $200 de cobertura del
plan para espejuelos y lentes de
contacto cada antildeo
El plan ofrece beneficios
adicionales de la visioacuten
Contacte al plan para maacutes
informacioacuten
(Vea la paacutegina 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios de la Vista)
39
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
29 Medicamentos
Sin Receta (OTC)
No estaacuten cubiertos Por favor visite nuestra paacutegina
en la Internet para revisar nuestra
lista de Medicamentos Sin
Receta (OTC) Los
medicamentos sin receta soacutelo
pueden ser comprados por el
miembro Por favor contacte al
plan para obtener instrucciones
especiacuteficas sobre coacutemo usar este
beneficio
(Vea la paacutegina 45 para
informacioacuten acerca de los
Medicamentos Sin Receta)
30 Transporte
(rutina)
No estaacute cubierto Dentro de la Red
Este plan no cubre transporte de
rutina suplementario
31 Acupuntura
No estaacute cubierta Dentro de la Red
Este plan no cubre acupuntura
40
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Los beneficios la prima los copagos yo coseguros pueden cambiar a partir del 1ro de enero
del 2014 Por favor contacte a Preferred Care Partners para detalles
INFORMACIOacuteN ADICIONAL
Prima y Otra Informacioacuten Importante
Liacutemite Maacuteximo de Gastos de Bolsillo (MOOP)
Lo maacuteximo que usted pagaraacute en gastos de bolsillo por servicios dentro de la red cubiertos bajo las
Partes A y B de Medicare seraacute $5400 Sus costos por servicios meacutedicos cubiertos (tales como
copagos) cuentan para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo Una vez que usted alcanza el maacuteximo
de gastos de bolsillo usted por lo general no paga nada por los servicios cubiertos bajo la Parte A
y la Parte B por el resto del antildeo Sus costos de medicamentos por receta de la Parte D no cuentan
para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo
Devolucioacuten de la Prima de la Parte B
El Plan reduciraacute su prima mensual de la Parte B de Medicare en una suma de hasta $4000 Si
usted recibe Ayuda Adicional para pagar por su prima de la Parte B de Medicare o estaacute pagando
una penalidad por afiliacioacuten tardiacutea (LEP) dicha suma pudiera ser menor El proceso pudiera
tomar hasta tres meses a partir de la fecha efectiva de su inscripcioacuten en el Plan
Visitas al Consultorio del Meacutedico
Se requiere un referido de su Meacutedico de Cabecera para visitas a especialistas dentro de la red
Cuidado de Emergencia
Cobertura Mundial
En caso de una emergencia meacutedica en cualquier parte del mundo fuera de los Estados Unidos el
plan cubriraacute hasta el 100 del reembolso permitido por Medicare menos un copago de $65 por
los servicios de emergencia tal como si hubieren sido prestados en los Estados Unidos Por favor
refieacuterase a su Evidencia de Cobertura (EOC) para conocer la definicioacuten de una emergencia
meacutedica Al someter una solicitud de reembolso por favor incluya la siguiente documentacioacuten
copia de sus expedientes meacutedicos del hospital la cliacutenica yo del meacutedico copia de la cuenta
detallada del hospital la cliacutenica yo del meacutedico prueba de pago y prueba de la compra de un
boleto de viaje (aeroliacutenea crucero etc)
41
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Cuidado Requerido con Urgencia
NO hay cobertura fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas
Equipo Meacutedico Duradero (DME)
El coseguro de 20 se aplica uacutenicamente a vehiacuteculos de motor cubiertos por Medicare
incluyendo sillas de ruedas eleacutectricas sillas de ruedas y motonetas adaptadas mecanismo para
elevar sillas sistemas de oxiacutegeno liacutequido concentradores de oxiacutegeno portaacutetiles cajas de
resonancia estimuladores de crecimiento oacuteseo estimuladores osteogeneacutesicos camas especiales
artiacuteculos especiales de marca y bombas de insulina
Programas y Suministros para la Diabetes
Este plan cubre ciertos dispositivos para diabeacuteticos (monitores de glucosa tiras para la prueba de
glucosa y lancetas)
Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea
Algunas radiografiacuteas y procedimientos de diagnoacutestico especiacuteficos estaacuten cubiertos sin autorizacioacuten
aunque se requiere un referido de un Meacutedico de Cabecera de la red yo de un meacutedico especialista
de la red
Por radiografiacuteas usted paga
$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$0 copago en la consulta de un especialista de la red
$0 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$0 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
En servicios de radiologiacutea para hacer diagnoacutesticos tales como escanes del tipo MRI MRA PET
CTA CT y Prueba de Estreacutes usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
Por todos los demaacutes servicios de diagnoacutesticos y pruebas (excepto radiografiacuteas) usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
42
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Servicios Preventivos de Educacioacuten y Bienestar y otros Programas de Beneficios Suplementarios
Membresiacutea en gimnasioClases de Salud Fiacutesica
El programa SilverampFitreg es un programa de salud y acondicionamiento fiacutesico Ademaacutes de una
membresiacutea en un centro de acondicionamiento participante usted puede seleccionar un centro de
ejercitacioacuten como ldquoJazzerciserdquo yoga pilates (donde esteacuten disponibles) o clases de
acondicionamiento en grupo O puede optar por recibir acondicionamiento en el hogar en el caso
de miembros que no puedan asistir a un centro de acondicionamiento o que prefieran ejercitarse
en la comodidad de su hogar Los miembros recibiraacuten materiales educativos sobre temas de la
salud por correo seraacuten invitados a actividades sociales en el club y recibiraacuten el boletiacuten trimestral
Silver Slate Ademaacutes usted tendraacute acceso a un sitio en la Internet disentildeado especiacuteficamente para
los miembros de SilverampFitreg Antes de participar en este o en cualquier otro programa de
ejercitacioacuten o control de peso es importante que usted consulte con su meacutedico u otro profesional
calificado de la salud
Liacutenea Telefoacutenica de Enfermeriacutea
Este beneficio lo proveen profesionales de la salud licenciados Le ofrece a los miembros asesoriacutea
de enfermeriacutea por teleacutefono informacioacuten sobre servicios de salud consejos sobre tratamientos en
el hogar referidos para cuidados apropiados y otros servicios no-cliacutenicos Puede llamar a
CareNet al 1(877)748-1117 24 horas al diacutea7 diacuteas a la semana incluyendo diacuteas festivos
Educacioacuten de la salud
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten sobre salud de parte de
un profesional de la salud calificado
Educacioacuten nutricional
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten nutricional de parte de
un profesional de la salud calificado
Servicios Dentales
Los beneficios cubiertos listados a continuacioacuten son vaacutelidos solamente si el tratamiento es administrado por un dentista general que sea proveedor de la red
$0 copago por los siguientes servicios dentales Exaacutemenes orales completos (uno cada antildeo) Exaacutemenes orales perioacutedicos (dos cada antildeo uno cada seis meses) Aplicacioacuten de fluoruro (uno por antildeo) Seis diferentes procedimientos de rayos-x (un par por antildeo) Limpiezas profilaxis (dos por antildeo una cada seis meses) Empastes (dos empastes por antildeo) Dentaduras superiores completas (una cada cinco antildeos)
43
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Dentaduras inferiores completas (una cada cinco antildeos)
Dentadura superior inmediata (una cada cinco antildeos)
Dentadura inferior inmediata (una cada cinco antildeos)
Parcial superior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Parcial Inferior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Rebasados parciales y dentaduras hechos en la consulta (tres procedimientos de rebasado de
dentaduras por antildeo)
Extracciones sencillas y quiruacutergicas (dos procedimientos al antildeo)
Usted recibiraacute los siguientes descuentos por otros servicios dentales que no aparecen arriba
Descuentos de 25-50 en servicios baacutesicos y mayores prestados por un proveedor
participante de la red
Descuento de 25 en cuidado de especialidad prestado por un proveedor participante de la
red
La cobertura limitaciones restricciones y copagos por servicios dentales completos pudieran
variar Por favor refieacuterase a la tabla de beneficios del plan para maacutes detalles
Servicios Auditivos
La cobertura incluye un beneficio de $500 por un audiacutefono por oiacutedo cada dos antildeos hasta un
beneficio maacuteximo de $1000 cada dos antildeos
Servicios de la Vista
Los siguientes beneficios son vaacutelidos solamente cuando el tratamiento lo provea un optometrista
participante de la red
$200 de liacutemite al antildeo en todas las recetas cubiertas por el plan (lentes de contacto adaptacioacuten
armaduras lentes agregados opciones y mejoramientos)
Un examen de rutina de la vista por antildeo
Un par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de una cirugiacutea de catarata
$0 copago por el diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y problemas de la vista cuando sean
tratados por un optometrista participante de la red Usted paga un copago de $25 por cada visita a
la consulta de un oftalmoacutelogo
44
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Medicamentos Sin Receta (OTC)
Este plan ofrece un beneficio mensual de $25 para la compra de medicamentos de venta al
puacuteblico sin receta y artiacuteculos necesarios meacutedicamente Estos productos incluyen medicamentos
sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el catarro medicamentos para
la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para
maacutes informacioacuten o para pedir un formulario para ordenar llame a nuestro Departamento de
Servicio al Miembro Tambieacuten puede visitar Navarro Discount Pharmacy o llamarlos sin cargo al
1(888) 628-2770 Le sugerimos que consulte a su meacutedico de cabecera sobre cuaacutel de estos
productos de venta sin receta pudiera ser maacutes beneficioso para su salud y su bienestar en general
Medicamentos Excluidos (No de la Parte D) Cubiertos por Preferred Care Partners
Usted paga el copago del Nivel 2 por medicamentos cubiertos para la disfuncioacuten ereacutectil en una
farmacia de la red o en una farmacia de oacuterdenes por correo El costo de estos medicamentos que
no son de la Parte D no puede aplicarse al costo total anual de sus medicamentos
Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios por favor llame al Departamento de Servicio
al Miembro de Preferred Care Partners al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la introduccioacuten de
este folleto Tambieacuten puede referirse a su manual de Evidencia de Cobertura (EOC) para
informarse sobre los detalles de los beneficios del plan
45
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea Se le reembolsaraacute hasta el 525
25 del costo permitido por el plan
por medicamentos de marca Medicamentos por obtenidos fuera de la red hasta Receta para Paciente que sus gastos totales de bolsillo Ambulatorio anuales en medicamentos
Medicamentos alcancen $4750 Por favor tenga
Cubiertos bajo la en cuenta que el costo permitido
Parte D de Medicare por el plan pudiera ser menor
que el precio pagado por sus
medicamentos en una farmacia
de fuera de la red
Lapso en la Cobertura Adicional Fuera de la Red El plan cubre 611 geneacutericos del
formulario (76 de los
medicamentos geneacutericos del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 810 geneacutericos
que son cubiertos en el
formulario
El plan cubre 31 marcas del
formulario (67 de los
medicamentos de marca del
formulario) a lo largo del lapso
en la cobertura de 523 marcas
que estaacuten cubiertas en el
formulario
A usted se le reembolsaraacute hasta
el costo total del plan por estos
medicamentos obtenidos fuera
de la red menos lo siguiente
Nivel 1 Geneacutericos
$0 copago por un suministro
de un mes (30 diacuteas) por
todos los medicamentos
cubiertos en este nivel
36
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Cobertura Catastroacutefica Fuera de la Red
Despueacutes que sus gastos de
bolsillo anuales alcancen $4750
a usted se le reembolsaraacuten los
medicamentos obtenidos fuera
de la red hasta el costo total del
plan del medicamento menos su
parte del costo compartido que
seraacute el maacuteximo de
5 coseguro oacute
$265 copago por
medicamentos geneacutericos
(incluyendo medicamentos
de marca tratados como
medicamentos geneacutericos) y
$660 copago por los demaacutes
medicamentos
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Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Preferred Select Care Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare
(HMO-SNP)
SERVICIOS MEDICOS Y SUMINISTROS AMBULATORIOS
26 Servicios
Dentales
No estaacuten cubiertos los servicios
dentales preventivos (tales como
limpiezas)
Dentro de la Red
$0 copago por beneficios
dentales cubiertos por Medicare
$0 copago por los siguientes
beneficios dentales preventivos
Un examen dental cada seis
meses
Una limpieza cada seis
meses
Un tratamiento de fluoruro
cada antildeo
Una radiografiacutea dental cada
antildeo
El plan ofrece beneficios
dentales comprensivos
adicionales
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea las paacuteginas 43 y 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Dentales)
27 Servicios
Auditivos
No estaacuten cubiertos los exaacutemenes
de audicioacuten rutinarios ni los
audiacutefonos suplementarios
20 coseguro en las pruebas
para diagnosticar la audicioacuten
Dentro de la Red
$0 copago por examenes
auditivos de diagnoacutestico
cubiertos por Medicare
$0 copago por un examen
auditivo de rutina suplementario
cada antildeo
$0 copago por hasta dos
evaluaciones adaptaciones por
audiacutefonos cada dos antildeos
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Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea $0 copago por hasta dos
27 audiacutefonos cada dos antildeos
Liacutemite $1000 de cobertura del Servicios plan para audiacutefonos cada dos Auditivos antildeos
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Auditivos)
28 20 coseguro por diagnoacutestico y
tratamiento de enfermedades y Dentro de la Red
$0 copago por diagnoacutestico y Servicios de
condiciones de la vista tratamiento de enfermedades y la vista
No estaacuten cubiertos los exaacutemenes
de rutina ni los espejuelos
suplementarios
Medicare paga por un par de
espejuelos o lentes de contacto
despueacutes de cirugiacutea de cataratas
Exaacutemenes anuales de glaucoma
estaacuten cubiertos para personas que
esteacuten en riesgo
condiciones de la vista cubiertos
por Medicare
$0 copago por un examen
suplementario de rutina de la
vista cada antildeo
$0 copago por un par de
espejuelos o lentes de contacto
despueacutes de cirugiacutea de cataratas
cubiertos por Medicare
$0 copago por
Espejuelos
Lentes de contacto
Lentes
Marcos
Liacutemite $200 de cobertura del
plan para espejuelos y lentes de
contacto cada antildeo
El plan ofrece beneficios
adicionales de la visioacuten
Contacte al plan para maacutes
informacioacuten
(Vea la paacutegina 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios de la Vista)
39
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
29 Medicamentos
Sin Receta (OTC)
No estaacuten cubiertos Por favor visite nuestra paacutegina
en la Internet para revisar nuestra
lista de Medicamentos Sin
Receta (OTC) Los
medicamentos sin receta soacutelo
pueden ser comprados por el
miembro Por favor contacte al
plan para obtener instrucciones
especiacuteficas sobre coacutemo usar este
beneficio
(Vea la paacutegina 45 para
informacioacuten acerca de los
Medicamentos Sin Receta)
30 Transporte
(rutina)
No estaacute cubierto Dentro de la Red
Este plan no cubre transporte de
rutina suplementario
31 Acupuntura
No estaacute cubierta Dentro de la Red
Este plan no cubre acupuntura
40
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Los beneficios la prima los copagos yo coseguros pueden cambiar a partir del 1ro de enero
del 2014 Por favor contacte a Preferred Care Partners para detalles
INFORMACIOacuteN ADICIONAL
Prima y Otra Informacioacuten Importante
Liacutemite Maacuteximo de Gastos de Bolsillo (MOOP)
Lo maacuteximo que usted pagaraacute en gastos de bolsillo por servicios dentro de la red cubiertos bajo las
Partes A y B de Medicare seraacute $5400 Sus costos por servicios meacutedicos cubiertos (tales como
copagos) cuentan para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo Una vez que usted alcanza el maacuteximo
de gastos de bolsillo usted por lo general no paga nada por los servicios cubiertos bajo la Parte A
y la Parte B por el resto del antildeo Sus costos de medicamentos por receta de la Parte D no cuentan
para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo
Devolucioacuten de la Prima de la Parte B
El Plan reduciraacute su prima mensual de la Parte B de Medicare en una suma de hasta $4000 Si
usted recibe Ayuda Adicional para pagar por su prima de la Parte B de Medicare o estaacute pagando
una penalidad por afiliacioacuten tardiacutea (LEP) dicha suma pudiera ser menor El proceso pudiera
tomar hasta tres meses a partir de la fecha efectiva de su inscripcioacuten en el Plan
Visitas al Consultorio del Meacutedico
Se requiere un referido de su Meacutedico de Cabecera para visitas a especialistas dentro de la red
Cuidado de Emergencia
Cobertura Mundial
En caso de una emergencia meacutedica en cualquier parte del mundo fuera de los Estados Unidos el
plan cubriraacute hasta el 100 del reembolso permitido por Medicare menos un copago de $65 por
los servicios de emergencia tal como si hubieren sido prestados en los Estados Unidos Por favor
refieacuterase a su Evidencia de Cobertura (EOC) para conocer la definicioacuten de una emergencia
meacutedica Al someter una solicitud de reembolso por favor incluya la siguiente documentacioacuten
copia de sus expedientes meacutedicos del hospital la cliacutenica yo del meacutedico copia de la cuenta
detallada del hospital la cliacutenica yo del meacutedico prueba de pago y prueba de la compra de un
boleto de viaje (aeroliacutenea crucero etc)
41
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Cuidado Requerido con Urgencia
NO hay cobertura fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas
Equipo Meacutedico Duradero (DME)
El coseguro de 20 se aplica uacutenicamente a vehiacuteculos de motor cubiertos por Medicare
incluyendo sillas de ruedas eleacutectricas sillas de ruedas y motonetas adaptadas mecanismo para
elevar sillas sistemas de oxiacutegeno liacutequido concentradores de oxiacutegeno portaacutetiles cajas de
resonancia estimuladores de crecimiento oacuteseo estimuladores osteogeneacutesicos camas especiales
artiacuteculos especiales de marca y bombas de insulina
Programas y Suministros para la Diabetes
Este plan cubre ciertos dispositivos para diabeacuteticos (monitores de glucosa tiras para la prueba de
glucosa y lancetas)
Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea
Algunas radiografiacuteas y procedimientos de diagnoacutestico especiacuteficos estaacuten cubiertos sin autorizacioacuten
aunque se requiere un referido de un Meacutedico de Cabecera de la red yo de un meacutedico especialista
de la red
Por radiografiacuteas usted paga
$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$0 copago en la consulta de un especialista de la red
$0 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$0 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
En servicios de radiologiacutea para hacer diagnoacutesticos tales como escanes del tipo MRI MRA PET
CTA CT y Prueba de Estreacutes usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
Por todos los demaacutes servicios de diagnoacutesticos y pruebas (excepto radiografiacuteas) usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
42
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Servicios Preventivos de Educacioacuten y Bienestar y otros Programas de Beneficios Suplementarios
Membresiacutea en gimnasioClases de Salud Fiacutesica
El programa SilverampFitreg es un programa de salud y acondicionamiento fiacutesico Ademaacutes de una
membresiacutea en un centro de acondicionamiento participante usted puede seleccionar un centro de
ejercitacioacuten como ldquoJazzerciserdquo yoga pilates (donde esteacuten disponibles) o clases de
acondicionamiento en grupo O puede optar por recibir acondicionamiento en el hogar en el caso
de miembros que no puedan asistir a un centro de acondicionamiento o que prefieran ejercitarse
en la comodidad de su hogar Los miembros recibiraacuten materiales educativos sobre temas de la
salud por correo seraacuten invitados a actividades sociales en el club y recibiraacuten el boletiacuten trimestral
Silver Slate Ademaacutes usted tendraacute acceso a un sitio en la Internet disentildeado especiacuteficamente para
los miembros de SilverampFitreg Antes de participar en este o en cualquier otro programa de
ejercitacioacuten o control de peso es importante que usted consulte con su meacutedico u otro profesional
calificado de la salud
Liacutenea Telefoacutenica de Enfermeriacutea
Este beneficio lo proveen profesionales de la salud licenciados Le ofrece a los miembros asesoriacutea
de enfermeriacutea por teleacutefono informacioacuten sobre servicios de salud consejos sobre tratamientos en
el hogar referidos para cuidados apropiados y otros servicios no-cliacutenicos Puede llamar a
CareNet al 1(877)748-1117 24 horas al diacutea7 diacuteas a la semana incluyendo diacuteas festivos
Educacioacuten de la salud
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten sobre salud de parte de
un profesional de la salud calificado
Educacioacuten nutricional
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten nutricional de parte de
un profesional de la salud calificado
Servicios Dentales
Los beneficios cubiertos listados a continuacioacuten son vaacutelidos solamente si el tratamiento es administrado por un dentista general que sea proveedor de la red
$0 copago por los siguientes servicios dentales Exaacutemenes orales completos (uno cada antildeo) Exaacutemenes orales perioacutedicos (dos cada antildeo uno cada seis meses) Aplicacioacuten de fluoruro (uno por antildeo) Seis diferentes procedimientos de rayos-x (un par por antildeo) Limpiezas profilaxis (dos por antildeo una cada seis meses) Empastes (dos empastes por antildeo) Dentaduras superiores completas (una cada cinco antildeos)
43
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Dentaduras inferiores completas (una cada cinco antildeos)
Dentadura superior inmediata (una cada cinco antildeos)
Dentadura inferior inmediata (una cada cinco antildeos)
Parcial superior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Parcial Inferior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Rebasados parciales y dentaduras hechos en la consulta (tres procedimientos de rebasado de
dentaduras por antildeo)
Extracciones sencillas y quiruacutergicas (dos procedimientos al antildeo)
Usted recibiraacute los siguientes descuentos por otros servicios dentales que no aparecen arriba
Descuentos de 25-50 en servicios baacutesicos y mayores prestados por un proveedor
participante de la red
Descuento de 25 en cuidado de especialidad prestado por un proveedor participante de la
red
La cobertura limitaciones restricciones y copagos por servicios dentales completos pudieran
variar Por favor refieacuterase a la tabla de beneficios del plan para maacutes detalles
Servicios Auditivos
La cobertura incluye un beneficio de $500 por un audiacutefono por oiacutedo cada dos antildeos hasta un
beneficio maacuteximo de $1000 cada dos antildeos
Servicios de la Vista
Los siguientes beneficios son vaacutelidos solamente cuando el tratamiento lo provea un optometrista
participante de la red
$200 de liacutemite al antildeo en todas las recetas cubiertas por el plan (lentes de contacto adaptacioacuten
armaduras lentes agregados opciones y mejoramientos)
Un examen de rutina de la vista por antildeo
Un par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de una cirugiacutea de catarata
$0 copago por el diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y problemas de la vista cuando sean
tratados por un optometrista participante de la red Usted paga un copago de $25 por cada visita a
la consulta de un oftalmoacutelogo
44
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Medicamentos Sin Receta (OTC)
Este plan ofrece un beneficio mensual de $25 para la compra de medicamentos de venta al
puacuteblico sin receta y artiacuteculos necesarios meacutedicamente Estos productos incluyen medicamentos
sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el catarro medicamentos para
la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para
maacutes informacioacuten o para pedir un formulario para ordenar llame a nuestro Departamento de
Servicio al Miembro Tambieacuten puede visitar Navarro Discount Pharmacy o llamarlos sin cargo al
1(888) 628-2770 Le sugerimos que consulte a su meacutedico de cabecera sobre cuaacutel de estos
productos de venta sin receta pudiera ser maacutes beneficioso para su salud y su bienestar en general
Medicamentos Excluidos (No de la Parte D) Cubiertos por Preferred Care Partners
Usted paga el copago del Nivel 2 por medicamentos cubiertos para la disfuncioacuten ereacutectil en una
farmacia de la red o en una farmacia de oacuterdenes por correo El costo de estos medicamentos que
no son de la Parte D no puede aplicarse al costo total anual de sus medicamentos
Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios por favor llame al Departamento de Servicio
al Miembro de Preferred Care Partners al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la introduccioacuten de
este folleto Tambieacuten puede referirse a su manual de Evidencia de Cobertura (EOC) para
informarse sobre los detalles de los beneficios del plan
45
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea
25 Medicamentos por
Receta para Paciente
Ambulatorio
Medicamentos
Cubiertos bajo la
Parte D de Medicare
Cobertura Catastroacutefica Fuera de la Red
Despueacutes que sus gastos de
bolsillo anuales alcancen $4750
a usted se le reembolsaraacuten los
medicamentos obtenidos fuera
de la red hasta el costo total del
plan del medicamento menos su
parte del costo compartido que
seraacute el maacuteximo de
5 coseguro oacute
$265 copago por
medicamentos geneacutericos
(incluyendo medicamentos
de marca tratados como
medicamentos geneacutericos) y
$660 copago por los demaacutes
medicamentos
37
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Preferred Select Care Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare
(HMO-SNP)
SERVICIOS MEDICOS Y SUMINISTROS AMBULATORIOS
26 Servicios
Dentales
No estaacuten cubiertos los servicios
dentales preventivos (tales como
limpiezas)
Dentro de la Red
$0 copago por beneficios
dentales cubiertos por Medicare
$0 copago por los siguientes
beneficios dentales preventivos
Un examen dental cada seis
meses
Una limpieza cada seis
meses
Un tratamiento de fluoruro
cada antildeo
Una radiografiacutea dental cada
antildeo
El plan ofrece beneficios
dentales comprensivos
adicionales
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea las paacuteginas 43 y 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Dentales)
27 Servicios
Auditivos
No estaacuten cubiertos los exaacutemenes
de audicioacuten rutinarios ni los
audiacutefonos suplementarios
20 coseguro en las pruebas
para diagnosticar la audicioacuten
Dentro de la Red
$0 copago por examenes
auditivos de diagnoacutestico
cubiertos por Medicare
$0 copago por un examen
auditivo de rutina suplementario
cada antildeo
$0 copago por hasta dos
evaluaciones adaptaciones por
audiacutefonos cada dos antildeos
38
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea $0 copago por hasta dos
27 audiacutefonos cada dos antildeos
Liacutemite $1000 de cobertura del Servicios plan para audiacutefonos cada dos Auditivos antildeos
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Auditivos)
28 20 coseguro por diagnoacutestico y
tratamiento de enfermedades y Dentro de la Red
$0 copago por diagnoacutestico y Servicios de
condiciones de la vista tratamiento de enfermedades y la vista
No estaacuten cubiertos los exaacutemenes
de rutina ni los espejuelos
suplementarios
Medicare paga por un par de
espejuelos o lentes de contacto
despueacutes de cirugiacutea de cataratas
Exaacutemenes anuales de glaucoma
estaacuten cubiertos para personas que
esteacuten en riesgo
condiciones de la vista cubiertos
por Medicare
$0 copago por un examen
suplementario de rutina de la
vista cada antildeo
$0 copago por un par de
espejuelos o lentes de contacto
despueacutes de cirugiacutea de cataratas
cubiertos por Medicare
$0 copago por
Espejuelos
Lentes de contacto
Lentes
Marcos
Liacutemite $200 de cobertura del
plan para espejuelos y lentes de
contacto cada antildeo
El plan ofrece beneficios
adicionales de la visioacuten
Contacte al plan para maacutes
informacioacuten
(Vea la paacutegina 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios de la Vista)
39
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
29 Medicamentos
Sin Receta (OTC)
No estaacuten cubiertos Por favor visite nuestra paacutegina
en la Internet para revisar nuestra
lista de Medicamentos Sin
Receta (OTC) Los
medicamentos sin receta soacutelo
pueden ser comprados por el
miembro Por favor contacte al
plan para obtener instrucciones
especiacuteficas sobre coacutemo usar este
beneficio
(Vea la paacutegina 45 para
informacioacuten acerca de los
Medicamentos Sin Receta)
30 Transporte
(rutina)
No estaacute cubierto Dentro de la Red
Este plan no cubre transporte de
rutina suplementario
31 Acupuntura
No estaacute cubierta Dentro de la Red
Este plan no cubre acupuntura
40
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Los beneficios la prima los copagos yo coseguros pueden cambiar a partir del 1ro de enero
del 2014 Por favor contacte a Preferred Care Partners para detalles
INFORMACIOacuteN ADICIONAL
Prima y Otra Informacioacuten Importante
Liacutemite Maacuteximo de Gastos de Bolsillo (MOOP)
Lo maacuteximo que usted pagaraacute en gastos de bolsillo por servicios dentro de la red cubiertos bajo las
Partes A y B de Medicare seraacute $5400 Sus costos por servicios meacutedicos cubiertos (tales como
copagos) cuentan para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo Una vez que usted alcanza el maacuteximo
de gastos de bolsillo usted por lo general no paga nada por los servicios cubiertos bajo la Parte A
y la Parte B por el resto del antildeo Sus costos de medicamentos por receta de la Parte D no cuentan
para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo
Devolucioacuten de la Prima de la Parte B
El Plan reduciraacute su prima mensual de la Parte B de Medicare en una suma de hasta $4000 Si
usted recibe Ayuda Adicional para pagar por su prima de la Parte B de Medicare o estaacute pagando
una penalidad por afiliacioacuten tardiacutea (LEP) dicha suma pudiera ser menor El proceso pudiera
tomar hasta tres meses a partir de la fecha efectiva de su inscripcioacuten en el Plan
Visitas al Consultorio del Meacutedico
Se requiere un referido de su Meacutedico de Cabecera para visitas a especialistas dentro de la red
Cuidado de Emergencia
Cobertura Mundial
En caso de una emergencia meacutedica en cualquier parte del mundo fuera de los Estados Unidos el
plan cubriraacute hasta el 100 del reembolso permitido por Medicare menos un copago de $65 por
los servicios de emergencia tal como si hubieren sido prestados en los Estados Unidos Por favor
refieacuterase a su Evidencia de Cobertura (EOC) para conocer la definicioacuten de una emergencia
meacutedica Al someter una solicitud de reembolso por favor incluya la siguiente documentacioacuten
copia de sus expedientes meacutedicos del hospital la cliacutenica yo del meacutedico copia de la cuenta
detallada del hospital la cliacutenica yo del meacutedico prueba de pago y prueba de la compra de un
boleto de viaje (aeroliacutenea crucero etc)
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Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Cuidado Requerido con Urgencia
NO hay cobertura fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas
Equipo Meacutedico Duradero (DME)
El coseguro de 20 se aplica uacutenicamente a vehiacuteculos de motor cubiertos por Medicare
incluyendo sillas de ruedas eleacutectricas sillas de ruedas y motonetas adaptadas mecanismo para
elevar sillas sistemas de oxiacutegeno liacutequido concentradores de oxiacutegeno portaacutetiles cajas de
resonancia estimuladores de crecimiento oacuteseo estimuladores osteogeneacutesicos camas especiales
artiacuteculos especiales de marca y bombas de insulina
Programas y Suministros para la Diabetes
Este plan cubre ciertos dispositivos para diabeacuteticos (monitores de glucosa tiras para la prueba de
glucosa y lancetas)
Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea
Algunas radiografiacuteas y procedimientos de diagnoacutestico especiacuteficos estaacuten cubiertos sin autorizacioacuten
aunque se requiere un referido de un Meacutedico de Cabecera de la red yo de un meacutedico especialista
de la red
Por radiografiacuteas usted paga
$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$0 copago en la consulta de un especialista de la red
$0 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$0 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
En servicios de radiologiacutea para hacer diagnoacutesticos tales como escanes del tipo MRI MRA PET
CTA CT y Prueba de Estreacutes usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
Por todos los demaacutes servicios de diagnoacutesticos y pruebas (excepto radiografiacuteas) usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
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Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Servicios Preventivos de Educacioacuten y Bienestar y otros Programas de Beneficios Suplementarios
Membresiacutea en gimnasioClases de Salud Fiacutesica
El programa SilverampFitreg es un programa de salud y acondicionamiento fiacutesico Ademaacutes de una
membresiacutea en un centro de acondicionamiento participante usted puede seleccionar un centro de
ejercitacioacuten como ldquoJazzerciserdquo yoga pilates (donde esteacuten disponibles) o clases de
acondicionamiento en grupo O puede optar por recibir acondicionamiento en el hogar en el caso
de miembros que no puedan asistir a un centro de acondicionamiento o que prefieran ejercitarse
en la comodidad de su hogar Los miembros recibiraacuten materiales educativos sobre temas de la
salud por correo seraacuten invitados a actividades sociales en el club y recibiraacuten el boletiacuten trimestral
Silver Slate Ademaacutes usted tendraacute acceso a un sitio en la Internet disentildeado especiacuteficamente para
los miembros de SilverampFitreg Antes de participar en este o en cualquier otro programa de
ejercitacioacuten o control de peso es importante que usted consulte con su meacutedico u otro profesional
calificado de la salud
Liacutenea Telefoacutenica de Enfermeriacutea
Este beneficio lo proveen profesionales de la salud licenciados Le ofrece a los miembros asesoriacutea
de enfermeriacutea por teleacutefono informacioacuten sobre servicios de salud consejos sobre tratamientos en
el hogar referidos para cuidados apropiados y otros servicios no-cliacutenicos Puede llamar a
CareNet al 1(877)748-1117 24 horas al diacutea7 diacuteas a la semana incluyendo diacuteas festivos
Educacioacuten de la salud
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten sobre salud de parte de
un profesional de la salud calificado
Educacioacuten nutricional
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten nutricional de parte de
un profesional de la salud calificado
Servicios Dentales
Los beneficios cubiertos listados a continuacioacuten son vaacutelidos solamente si el tratamiento es administrado por un dentista general que sea proveedor de la red
$0 copago por los siguientes servicios dentales Exaacutemenes orales completos (uno cada antildeo) Exaacutemenes orales perioacutedicos (dos cada antildeo uno cada seis meses) Aplicacioacuten de fluoruro (uno por antildeo) Seis diferentes procedimientos de rayos-x (un par por antildeo) Limpiezas profilaxis (dos por antildeo una cada seis meses) Empastes (dos empastes por antildeo) Dentaduras superiores completas (una cada cinco antildeos)
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Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Dentaduras inferiores completas (una cada cinco antildeos)
Dentadura superior inmediata (una cada cinco antildeos)
Dentadura inferior inmediata (una cada cinco antildeos)
Parcial superior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Parcial Inferior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Rebasados parciales y dentaduras hechos en la consulta (tres procedimientos de rebasado de
dentaduras por antildeo)
Extracciones sencillas y quiruacutergicas (dos procedimientos al antildeo)
Usted recibiraacute los siguientes descuentos por otros servicios dentales que no aparecen arriba
Descuentos de 25-50 en servicios baacutesicos y mayores prestados por un proveedor
participante de la red
Descuento de 25 en cuidado de especialidad prestado por un proveedor participante de la
red
La cobertura limitaciones restricciones y copagos por servicios dentales completos pudieran
variar Por favor refieacuterase a la tabla de beneficios del plan para maacutes detalles
Servicios Auditivos
La cobertura incluye un beneficio de $500 por un audiacutefono por oiacutedo cada dos antildeos hasta un
beneficio maacuteximo de $1000 cada dos antildeos
Servicios de la Vista
Los siguientes beneficios son vaacutelidos solamente cuando el tratamiento lo provea un optometrista
participante de la red
$200 de liacutemite al antildeo en todas las recetas cubiertas por el plan (lentes de contacto adaptacioacuten
armaduras lentes agregados opciones y mejoramientos)
Un examen de rutina de la vista por antildeo
Un par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de una cirugiacutea de catarata
$0 copago por el diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y problemas de la vista cuando sean
tratados por un optometrista participante de la red Usted paga un copago de $25 por cada visita a
la consulta de un oftalmoacutelogo
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Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Medicamentos Sin Receta (OTC)
Este plan ofrece un beneficio mensual de $25 para la compra de medicamentos de venta al
puacuteblico sin receta y artiacuteculos necesarios meacutedicamente Estos productos incluyen medicamentos
sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el catarro medicamentos para
la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para
maacutes informacioacuten o para pedir un formulario para ordenar llame a nuestro Departamento de
Servicio al Miembro Tambieacuten puede visitar Navarro Discount Pharmacy o llamarlos sin cargo al
1(888) 628-2770 Le sugerimos que consulte a su meacutedico de cabecera sobre cuaacutel de estos
productos de venta sin receta pudiera ser maacutes beneficioso para su salud y su bienestar en general
Medicamentos Excluidos (No de la Parte D) Cubiertos por Preferred Care Partners
Usted paga el copago del Nivel 2 por medicamentos cubiertos para la disfuncioacuten ereacutectil en una
farmacia de la red o en una farmacia de oacuterdenes por correo El costo de estos medicamentos que
no son de la Parte D no puede aplicarse al costo total anual de sus medicamentos
Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios por favor llame al Departamento de Servicio
al Miembro de Preferred Care Partners al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la introduccioacuten de
este folleto Tambieacuten puede referirse a su manual de Evidencia de Cobertura (EOC) para
informarse sobre los detalles de los beneficios del plan
45
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Preferred Select Care Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare
(HMO-SNP)
SERVICIOS MEDICOS Y SUMINISTROS AMBULATORIOS
26 Servicios
Dentales
No estaacuten cubiertos los servicios
dentales preventivos (tales como
limpiezas)
Dentro de la Red
$0 copago por beneficios
dentales cubiertos por Medicare
$0 copago por los siguientes
beneficios dentales preventivos
Un examen dental cada seis
meses
Una limpieza cada seis
meses
Un tratamiento de fluoruro
cada antildeo
Una radiografiacutea dental cada
antildeo
El plan ofrece beneficios
dentales comprensivos
adicionales
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea las paacuteginas 43 y 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Dentales)
27 Servicios
Auditivos
No estaacuten cubiertos los exaacutemenes
de audicioacuten rutinarios ni los
audiacutefonos suplementarios
20 coseguro en las pruebas
para diagnosticar la audicioacuten
Dentro de la Red
$0 copago por examenes
auditivos de diagnoacutestico
cubiertos por Medicare
$0 copago por un examen
auditivo de rutina suplementario
cada antildeo
$0 copago por hasta dos
evaluaciones adaptaciones por
audiacutefonos cada dos antildeos
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Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea $0 copago por hasta dos
27 audiacutefonos cada dos antildeos
Liacutemite $1000 de cobertura del Servicios plan para audiacutefonos cada dos Auditivos antildeos
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Auditivos)
28 20 coseguro por diagnoacutestico y
tratamiento de enfermedades y Dentro de la Red
$0 copago por diagnoacutestico y Servicios de
condiciones de la vista tratamiento de enfermedades y la vista
No estaacuten cubiertos los exaacutemenes
de rutina ni los espejuelos
suplementarios
Medicare paga por un par de
espejuelos o lentes de contacto
despueacutes de cirugiacutea de cataratas
Exaacutemenes anuales de glaucoma
estaacuten cubiertos para personas que
esteacuten en riesgo
condiciones de la vista cubiertos
por Medicare
$0 copago por un examen
suplementario de rutina de la
vista cada antildeo
$0 copago por un par de
espejuelos o lentes de contacto
despueacutes de cirugiacutea de cataratas
cubiertos por Medicare
$0 copago por
Espejuelos
Lentes de contacto
Lentes
Marcos
Liacutemite $200 de cobertura del
plan para espejuelos y lentes de
contacto cada antildeo
El plan ofrece beneficios
adicionales de la visioacuten
Contacte al plan para maacutes
informacioacuten
(Vea la paacutegina 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios de la Vista)
39
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
29 Medicamentos
Sin Receta (OTC)
No estaacuten cubiertos Por favor visite nuestra paacutegina
en la Internet para revisar nuestra
lista de Medicamentos Sin
Receta (OTC) Los
medicamentos sin receta soacutelo
pueden ser comprados por el
miembro Por favor contacte al
plan para obtener instrucciones
especiacuteficas sobre coacutemo usar este
beneficio
(Vea la paacutegina 45 para
informacioacuten acerca de los
Medicamentos Sin Receta)
30 Transporte
(rutina)
No estaacute cubierto Dentro de la Red
Este plan no cubre transporte de
rutina suplementario
31 Acupuntura
No estaacute cubierta Dentro de la Red
Este plan no cubre acupuntura
40
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Los beneficios la prima los copagos yo coseguros pueden cambiar a partir del 1ro de enero
del 2014 Por favor contacte a Preferred Care Partners para detalles
INFORMACIOacuteN ADICIONAL
Prima y Otra Informacioacuten Importante
Liacutemite Maacuteximo de Gastos de Bolsillo (MOOP)
Lo maacuteximo que usted pagaraacute en gastos de bolsillo por servicios dentro de la red cubiertos bajo las
Partes A y B de Medicare seraacute $5400 Sus costos por servicios meacutedicos cubiertos (tales como
copagos) cuentan para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo Una vez que usted alcanza el maacuteximo
de gastos de bolsillo usted por lo general no paga nada por los servicios cubiertos bajo la Parte A
y la Parte B por el resto del antildeo Sus costos de medicamentos por receta de la Parte D no cuentan
para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo
Devolucioacuten de la Prima de la Parte B
El Plan reduciraacute su prima mensual de la Parte B de Medicare en una suma de hasta $4000 Si
usted recibe Ayuda Adicional para pagar por su prima de la Parte B de Medicare o estaacute pagando
una penalidad por afiliacioacuten tardiacutea (LEP) dicha suma pudiera ser menor El proceso pudiera
tomar hasta tres meses a partir de la fecha efectiva de su inscripcioacuten en el Plan
Visitas al Consultorio del Meacutedico
Se requiere un referido de su Meacutedico de Cabecera para visitas a especialistas dentro de la red
Cuidado de Emergencia
Cobertura Mundial
En caso de una emergencia meacutedica en cualquier parte del mundo fuera de los Estados Unidos el
plan cubriraacute hasta el 100 del reembolso permitido por Medicare menos un copago de $65 por
los servicios de emergencia tal como si hubieren sido prestados en los Estados Unidos Por favor
refieacuterase a su Evidencia de Cobertura (EOC) para conocer la definicioacuten de una emergencia
meacutedica Al someter una solicitud de reembolso por favor incluya la siguiente documentacioacuten
copia de sus expedientes meacutedicos del hospital la cliacutenica yo del meacutedico copia de la cuenta
detallada del hospital la cliacutenica yo del meacutedico prueba de pago y prueba de la compra de un
boleto de viaje (aeroliacutenea crucero etc)
41
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Cuidado Requerido con Urgencia
NO hay cobertura fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas
Equipo Meacutedico Duradero (DME)
El coseguro de 20 se aplica uacutenicamente a vehiacuteculos de motor cubiertos por Medicare
incluyendo sillas de ruedas eleacutectricas sillas de ruedas y motonetas adaptadas mecanismo para
elevar sillas sistemas de oxiacutegeno liacutequido concentradores de oxiacutegeno portaacutetiles cajas de
resonancia estimuladores de crecimiento oacuteseo estimuladores osteogeneacutesicos camas especiales
artiacuteculos especiales de marca y bombas de insulina
Programas y Suministros para la Diabetes
Este plan cubre ciertos dispositivos para diabeacuteticos (monitores de glucosa tiras para la prueba de
glucosa y lancetas)
Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea
Algunas radiografiacuteas y procedimientos de diagnoacutestico especiacuteficos estaacuten cubiertos sin autorizacioacuten
aunque se requiere un referido de un Meacutedico de Cabecera de la red yo de un meacutedico especialista
de la red
Por radiografiacuteas usted paga
$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$0 copago en la consulta de un especialista de la red
$0 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$0 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
En servicios de radiologiacutea para hacer diagnoacutesticos tales como escanes del tipo MRI MRA PET
CTA CT y Prueba de Estreacutes usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
Por todos los demaacutes servicios de diagnoacutesticos y pruebas (excepto radiografiacuteas) usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
42
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Servicios Preventivos de Educacioacuten y Bienestar y otros Programas de Beneficios Suplementarios
Membresiacutea en gimnasioClases de Salud Fiacutesica
El programa SilverampFitreg es un programa de salud y acondicionamiento fiacutesico Ademaacutes de una
membresiacutea en un centro de acondicionamiento participante usted puede seleccionar un centro de
ejercitacioacuten como ldquoJazzerciserdquo yoga pilates (donde esteacuten disponibles) o clases de
acondicionamiento en grupo O puede optar por recibir acondicionamiento en el hogar en el caso
de miembros que no puedan asistir a un centro de acondicionamiento o que prefieran ejercitarse
en la comodidad de su hogar Los miembros recibiraacuten materiales educativos sobre temas de la
salud por correo seraacuten invitados a actividades sociales en el club y recibiraacuten el boletiacuten trimestral
Silver Slate Ademaacutes usted tendraacute acceso a un sitio en la Internet disentildeado especiacuteficamente para
los miembros de SilverampFitreg Antes de participar en este o en cualquier otro programa de
ejercitacioacuten o control de peso es importante que usted consulte con su meacutedico u otro profesional
calificado de la salud
Liacutenea Telefoacutenica de Enfermeriacutea
Este beneficio lo proveen profesionales de la salud licenciados Le ofrece a los miembros asesoriacutea
de enfermeriacutea por teleacutefono informacioacuten sobre servicios de salud consejos sobre tratamientos en
el hogar referidos para cuidados apropiados y otros servicios no-cliacutenicos Puede llamar a
CareNet al 1(877)748-1117 24 horas al diacutea7 diacuteas a la semana incluyendo diacuteas festivos
Educacioacuten de la salud
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten sobre salud de parte de
un profesional de la salud calificado
Educacioacuten nutricional
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten nutricional de parte de
un profesional de la salud calificado
Servicios Dentales
Los beneficios cubiertos listados a continuacioacuten son vaacutelidos solamente si el tratamiento es administrado por un dentista general que sea proveedor de la red
$0 copago por los siguientes servicios dentales Exaacutemenes orales completos (uno cada antildeo) Exaacutemenes orales perioacutedicos (dos cada antildeo uno cada seis meses) Aplicacioacuten de fluoruro (uno por antildeo) Seis diferentes procedimientos de rayos-x (un par por antildeo) Limpiezas profilaxis (dos por antildeo una cada seis meses) Empastes (dos empastes por antildeo) Dentaduras superiores completas (una cada cinco antildeos)
43
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Dentaduras inferiores completas (una cada cinco antildeos)
Dentadura superior inmediata (una cada cinco antildeos)
Dentadura inferior inmediata (una cada cinco antildeos)
Parcial superior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Parcial Inferior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Rebasados parciales y dentaduras hechos en la consulta (tres procedimientos de rebasado de
dentaduras por antildeo)
Extracciones sencillas y quiruacutergicas (dos procedimientos al antildeo)
Usted recibiraacute los siguientes descuentos por otros servicios dentales que no aparecen arriba
Descuentos de 25-50 en servicios baacutesicos y mayores prestados por un proveedor
participante de la red
Descuento de 25 en cuidado de especialidad prestado por un proveedor participante de la
red
La cobertura limitaciones restricciones y copagos por servicios dentales completos pudieran
variar Por favor refieacuterase a la tabla de beneficios del plan para maacutes detalles
Servicios Auditivos
La cobertura incluye un beneficio de $500 por un audiacutefono por oiacutedo cada dos antildeos hasta un
beneficio maacuteximo de $1000 cada dos antildeos
Servicios de la Vista
Los siguientes beneficios son vaacutelidos solamente cuando el tratamiento lo provea un optometrista
participante de la red
$200 de liacutemite al antildeo en todas las recetas cubiertas por el plan (lentes de contacto adaptacioacuten
armaduras lentes agregados opciones y mejoramientos)
Un examen de rutina de la vista por antildeo
Un par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de una cirugiacutea de catarata
$0 copago por el diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y problemas de la vista cuando sean
tratados por un optometrista participante de la red Usted paga un copago de $25 por cada visita a
la consulta de un oftalmoacutelogo
44
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Medicamentos Sin Receta (OTC)
Este plan ofrece un beneficio mensual de $25 para la compra de medicamentos de venta al
puacuteblico sin receta y artiacuteculos necesarios meacutedicamente Estos productos incluyen medicamentos
sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el catarro medicamentos para
la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para
maacutes informacioacuten o para pedir un formulario para ordenar llame a nuestro Departamento de
Servicio al Miembro Tambieacuten puede visitar Navarro Discount Pharmacy o llamarlos sin cargo al
1(888) 628-2770 Le sugerimos que consulte a su meacutedico de cabecera sobre cuaacutel de estos
productos de venta sin receta pudiera ser maacutes beneficioso para su salud y su bienestar en general
Medicamentos Excluidos (No de la Parte D) Cubiertos por Preferred Care Partners
Usted paga el copago del Nivel 2 por medicamentos cubiertos para la disfuncioacuten ereacutectil en una
farmacia de la red o en una farmacia de oacuterdenes por correo El costo de estos medicamentos que
no son de la Parte D no puede aplicarse al costo total anual de sus medicamentos
Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios por favor llame al Departamento de Servicio
al Miembro de Preferred Care Partners al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la introduccioacuten de
este folleto Tambieacuten puede referirse a su manual de Evidencia de Cobertura (EOC) para
informarse sobre los detalles de los beneficios del plan
45
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595
(para personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
continuacutea $0 copago por hasta dos
27 audiacutefonos cada dos antildeos
Liacutemite $1000 de cobertura del Servicios plan para audiacutefonos cada dos Auditivos antildeos
Reglas de autorizacioacuten pudieran
aplicar
(Vea la paacutegina 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios Auditivos)
28 20 coseguro por diagnoacutestico y
tratamiento de enfermedades y Dentro de la Red
$0 copago por diagnoacutestico y Servicios de
condiciones de la vista tratamiento de enfermedades y la vista
No estaacuten cubiertos los exaacutemenes
de rutina ni los espejuelos
suplementarios
Medicare paga por un par de
espejuelos o lentes de contacto
despueacutes de cirugiacutea de cataratas
Exaacutemenes anuales de glaucoma
estaacuten cubiertos para personas que
esteacuten en riesgo
condiciones de la vista cubiertos
por Medicare
$0 copago por un examen
suplementario de rutina de la
vista cada antildeo
$0 copago por un par de
espejuelos o lentes de contacto
despueacutes de cirugiacutea de cataratas
cubiertos por Medicare
$0 copago por
Espejuelos
Lentes de contacto
Lentes
Marcos
Liacutemite $200 de cobertura del
plan para espejuelos y lentes de
contacto cada antildeo
El plan ofrece beneficios
adicionales de la visioacuten
Contacte al plan para maacutes
informacioacuten
(Vea la paacutegina 44 para
informacioacuten acerca de los
Servicios de la Vista)
39
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
29 Medicamentos
Sin Receta (OTC)
No estaacuten cubiertos Por favor visite nuestra paacutegina
en la Internet para revisar nuestra
lista de Medicamentos Sin
Receta (OTC) Los
medicamentos sin receta soacutelo
pueden ser comprados por el
miembro Por favor contacte al
plan para obtener instrucciones
especiacuteficas sobre coacutemo usar este
beneficio
(Vea la paacutegina 45 para
informacioacuten acerca de los
Medicamentos Sin Receta)
30 Transporte
(rutina)
No estaacute cubierto Dentro de la Red
Este plan no cubre transporte de
rutina suplementario
31 Acupuntura
No estaacute cubierta Dentro de la Red
Este plan no cubre acupuntura
40
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Los beneficios la prima los copagos yo coseguros pueden cambiar a partir del 1ro de enero
del 2014 Por favor contacte a Preferred Care Partners para detalles
INFORMACIOacuteN ADICIONAL
Prima y Otra Informacioacuten Importante
Liacutemite Maacuteximo de Gastos de Bolsillo (MOOP)
Lo maacuteximo que usted pagaraacute en gastos de bolsillo por servicios dentro de la red cubiertos bajo las
Partes A y B de Medicare seraacute $5400 Sus costos por servicios meacutedicos cubiertos (tales como
copagos) cuentan para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo Una vez que usted alcanza el maacuteximo
de gastos de bolsillo usted por lo general no paga nada por los servicios cubiertos bajo la Parte A
y la Parte B por el resto del antildeo Sus costos de medicamentos por receta de la Parte D no cuentan
para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo
Devolucioacuten de la Prima de la Parte B
El Plan reduciraacute su prima mensual de la Parte B de Medicare en una suma de hasta $4000 Si
usted recibe Ayuda Adicional para pagar por su prima de la Parte B de Medicare o estaacute pagando
una penalidad por afiliacioacuten tardiacutea (LEP) dicha suma pudiera ser menor El proceso pudiera
tomar hasta tres meses a partir de la fecha efectiva de su inscripcioacuten en el Plan
Visitas al Consultorio del Meacutedico
Se requiere un referido de su Meacutedico de Cabecera para visitas a especialistas dentro de la red
Cuidado de Emergencia
Cobertura Mundial
En caso de una emergencia meacutedica en cualquier parte del mundo fuera de los Estados Unidos el
plan cubriraacute hasta el 100 del reembolso permitido por Medicare menos un copago de $65 por
los servicios de emergencia tal como si hubieren sido prestados en los Estados Unidos Por favor
refieacuterase a su Evidencia de Cobertura (EOC) para conocer la definicioacuten de una emergencia
meacutedica Al someter una solicitud de reembolso por favor incluya la siguiente documentacioacuten
copia de sus expedientes meacutedicos del hospital la cliacutenica yo del meacutedico copia de la cuenta
detallada del hospital la cliacutenica yo del meacutedico prueba de pago y prueba de la compra de un
boleto de viaje (aeroliacutenea crucero etc)
41
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Cuidado Requerido con Urgencia
NO hay cobertura fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas
Equipo Meacutedico Duradero (DME)
El coseguro de 20 se aplica uacutenicamente a vehiacuteculos de motor cubiertos por Medicare
incluyendo sillas de ruedas eleacutectricas sillas de ruedas y motonetas adaptadas mecanismo para
elevar sillas sistemas de oxiacutegeno liacutequido concentradores de oxiacutegeno portaacutetiles cajas de
resonancia estimuladores de crecimiento oacuteseo estimuladores osteogeneacutesicos camas especiales
artiacuteculos especiales de marca y bombas de insulina
Programas y Suministros para la Diabetes
Este plan cubre ciertos dispositivos para diabeacuteticos (monitores de glucosa tiras para la prueba de
glucosa y lancetas)
Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea
Algunas radiografiacuteas y procedimientos de diagnoacutestico especiacuteficos estaacuten cubiertos sin autorizacioacuten
aunque se requiere un referido de un Meacutedico de Cabecera de la red yo de un meacutedico especialista
de la red
Por radiografiacuteas usted paga
$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$0 copago en la consulta de un especialista de la red
$0 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$0 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
En servicios de radiologiacutea para hacer diagnoacutesticos tales como escanes del tipo MRI MRA PET
CTA CT y Prueba de Estreacutes usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
Por todos los demaacutes servicios de diagnoacutesticos y pruebas (excepto radiografiacuteas) usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
42
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Servicios Preventivos de Educacioacuten y Bienestar y otros Programas de Beneficios Suplementarios
Membresiacutea en gimnasioClases de Salud Fiacutesica
El programa SilverampFitreg es un programa de salud y acondicionamiento fiacutesico Ademaacutes de una
membresiacutea en un centro de acondicionamiento participante usted puede seleccionar un centro de
ejercitacioacuten como ldquoJazzerciserdquo yoga pilates (donde esteacuten disponibles) o clases de
acondicionamiento en grupo O puede optar por recibir acondicionamiento en el hogar en el caso
de miembros que no puedan asistir a un centro de acondicionamiento o que prefieran ejercitarse
en la comodidad de su hogar Los miembros recibiraacuten materiales educativos sobre temas de la
salud por correo seraacuten invitados a actividades sociales en el club y recibiraacuten el boletiacuten trimestral
Silver Slate Ademaacutes usted tendraacute acceso a un sitio en la Internet disentildeado especiacuteficamente para
los miembros de SilverampFitreg Antes de participar en este o en cualquier otro programa de
ejercitacioacuten o control de peso es importante que usted consulte con su meacutedico u otro profesional
calificado de la salud
Liacutenea Telefoacutenica de Enfermeriacutea
Este beneficio lo proveen profesionales de la salud licenciados Le ofrece a los miembros asesoriacutea
de enfermeriacutea por teleacutefono informacioacuten sobre servicios de salud consejos sobre tratamientos en
el hogar referidos para cuidados apropiados y otros servicios no-cliacutenicos Puede llamar a
CareNet al 1(877)748-1117 24 horas al diacutea7 diacuteas a la semana incluyendo diacuteas festivos
Educacioacuten de la salud
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten sobre salud de parte de
un profesional de la salud calificado
Educacioacuten nutricional
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten nutricional de parte de
un profesional de la salud calificado
Servicios Dentales
Los beneficios cubiertos listados a continuacioacuten son vaacutelidos solamente si el tratamiento es administrado por un dentista general que sea proveedor de la red
$0 copago por los siguientes servicios dentales Exaacutemenes orales completos (uno cada antildeo) Exaacutemenes orales perioacutedicos (dos cada antildeo uno cada seis meses) Aplicacioacuten de fluoruro (uno por antildeo) Seis diferentes procedimientos de rayos-x (un par por antildeo) Limpiezas profilaxis (dos por antildeo una cada seis meses) Empastes (dos empastes por antildeo) Dentaduras superiores completas (una cada cinco antildeos)
43
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Dentaduras inferiores completas (una cada cinco antildeos)
Dentadura superior inmediata (una cada cinco antildeos)
Dentadura inferior inmediata (una cada cinco antildeos)
Parcial superior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Parcial Inferior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Rebasados parciales y dentaduras hechos en la consulta (tres procedimientos de rebasado de
dentaduras por antildeo)
Extracciones sencillas y quiruacutergicas (dos procedimientos al antildeo)
Usted recibiraacute los siguientes descuentos por otros servicios dentales que no aparecen arriba
Descuentos de 25-50 en servicios baacutesicos y mayores prestados por un proveedor
participante de la red
Descuento de 25 en cuidado de especialidad prestado por un proveedor participante de la
red
La cobertura limitaciones restricciones y copagos por servicios dentales completos pudieran
variar Por favor refieacuterase a la tabla de beneficios del plan para maacutes detalles
Servicios Auditivos
La cobertura incluye un beneficio de $500 por un audiacutefono por oiacutedo cada dos antildeos hasta un
beneficio maacuteximo de $1000 cada dos antildeos
Servicios de la Vista
Los siguientes beneficios son vaacutelidos solamente cuando el tratamiento lo provea un optometrista
participante de la red
$200 de liacutemite al antildeo en todas las recetas cubiertas por el plan (lentes de contacto adaptacioacuten
armaduras lentes agregados opciones y mejoramientos)
Un examen de rutina de la vista por antildeo
Un par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de una cirugiacutea de catarata
$0 copago por el diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y problemas de la vista cuando sean
tratados por un optometrista participante de la red Usted paga un copago de $25 por cada visita a
la consulta de un oftalmoacutelogo
44
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Medicamentos Sin Receta (OTC)
Este plan ofrece un beneficio mensual de $25 para la compra de medicamentos de venta al
puacuteblico sin receta y artiacuteculos necesarios meacutedicamente Estos productos incluyen medicamentos
sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el catarro medicamentos para
la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para
maacutes informacioacuten o para pedir un formulario para ordenar llame a nuestro Departamento de
Servicio al Miembro Tambieacuten puede visitar Navarro Discount Pharmacy o llamarlos sin cargo al
1(888) 628-2770 Le sugerimos que consulte a su meacutedico de cabecera sobre cuaacutel de estos
productos de venta sin receta pudiera ser maacutes beneficioso para su salud y su bienestar en general
Medicamentos Excluidos (No de la Parte D) Cubiertos por Preferred Care Partners
Usted paga el copago del Nivel 2 por medicamentos cubiertos para la disfuncioacuten ereacutectil en una
farmacia de la red o en una farmacia de oacuterdenes por correo El costo de estos medicamentos que
no son de la Parte D no puede aplicarse al costo total anual de sus medicamentos
Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios por favor llame al Departamento de Servicio
al Miembro de Preferred Care Partners al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la introduccioacuten de
este folleto Tambieacuten puede referirse a su manual de Evidencia de Cobertura (EOC) para
informarse sobre los detalles de los beneficios del plan
45
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 458-5595 (para
personas interesadas)
Categoriacutea de Beneficios Plan Original de Medicare Preferred Select Care
(HMO-SNP)
29 Medicamentos
Sin Receta (OTC)
No estaacuten cubiertos Por favor visite nuestra paacutegina
en la Internet para revisar nuestra
lista de Medicamentos Sin
Receta (OTC) Los
medicamentos sin receta soacutelo
pueden ser comprados por el
miembro Por favor contacte al
plan para obtener instrucciones
especiacuteficas sobre coacutemo usar este
beneficio
(Vea la paacutegina 45 para
informacioacuten acerca de los
Medicamentos Sin Receta)
30 Transporte
(rutina)
No estaacute cubierto Dentro de la Red
Este plan no cubre transporte de
rutina suplementario
31 Acupuntura
No estaacute cubierta Dentro de la Red
Este plan no cubre acupuntura
40
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Los beneficios la prima los copagos yo coseguros pueden cambiar a partir del 1ro de enero
del 2014 Por favor contacte a Preferred Care Partners para detalles
INFORMACIOacuteN ADICIONAL
Prima y Otra Informacioacuten Importante
Liacutemite Maacuteximo de Gastos de Bolsillo (MOOP)
Lo maacuteximo que usted pagaraacute en gastos de bolsillo por servicios dentro de la red cubiertos bajo las
Partes A y B de Medicare seraacute $5400 Sus costos por servicios meacutedicos cubiertos (tales como
copagos) cuentan para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo Una vez que usted alcanza el maacuteximo
de gastos de bolsillo usted por lo general no paga nada por los servicios cubiertos bajo la Parte A
y la Parte B por el resto del antildeo Sus costos de medicamentos por receta de la Parte D no cuentan
para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo
Devolucioacuten de la Prima de la Parte B
El Plan reduciraacute su prima mensual de la Parte B de Medicare en una suma de hasta $4000 Si
usted recibe Ayuda Adicional para pagar por su prima de la Parte B de Medicare o estaacute pagando
una penalidad por afiliacioacuten tardiacutea (LEP) dicha suma pudiera ser menor El proceso pudiera
tomar hasta tres meses a partir de la fecha efectiva de su inscripcioacuten en el Plan
Visitas al Consultorio del Meacutedico
Se requiere un referido de su Meacutedico de Cabecera para visitas a especialistas dentro de la red
Cuidado de Emergencia
Cobertura Mundial
En caso de una emergencia meacutedica en cualquier parte del mundo fuera de los Estados Unidos el
plan cubriraacute hasta el 100 del reembolso permitido por Medicare menos un copago de $65 por
los servicios de emergencia tal como si hubieren sido prestados en los Estados Unidos Por favor
refieacuterase a su Evidencia de Cobertura (EOC) para conocer la definicioacuten de una emergencia
meacutedica Al someter una solicitud de reembolso por favor incluya la siguiente documentacioacuten
copia de sus expedientes meacutedicos del hospital la cliacutenica yo del meacutedico copia de la cuenta
detallada del hospital la cliacutenica yo del meacutedico prueba de pago y prueba de la compra de un
boleto de viaje (aeroliacutenea crucero etc)
41
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Cuidado Requerido con Urgencia
NO hay cobertura fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas
Equipo Meacutedico Duradero (DME)
El coseguro de 20 se aplica uacutenicamente a vehiacuteculos de motor cubiertos por Medicare
incluyendo sillas de ruedas eleacutectricas sillas de ruedas y motonetas adaptadas mecanismo para
elevar sillas sistemas de oxiacutegeno liacutequido concentradores de oxiacutegeno portaacutetiles cajas de
resonancia estimuladores de crecimiento oacuteseo estimuladores osteogeneacutesicos camas especiales
artiacuteculos especiales de marca y bombas de insulina
Programas y Suministros para la Diabetes
Este plan cubre ciertos dispositivos para diabeacuteticos (monitores de glucosa tiras para la prueba de
glucosa y lancetas)
Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea
Algunas radiografiacuteas y procedimientos de diagnoacutestico especiacuteficos estaacuten cubiertos sin autorizacioacuten
aunque se requiere un referido de un Meacutedico de Cabecera de la red yo de un meacutedico especialista
de la red
Por radiografiacuteas usted paga
$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$0 copago en la consulta de un especialista de la red
$0 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$0 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
En servicios de radiologiacutea para hacer diagnoacutesticos tales como escanes del tipo MRI MRA PET
CTA CT y Prueba de Estreacutes usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
Por todos los demaacutes servicios de diagnoacutesticos y pruebas (excepto radiografiacuteas) usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
42
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Servicios Preventivos de Educacioacuten y Bienestar y otros Programas de Beneficios Suplementarios
Membresiacutea en gimnasioClases de Salud Fiacutesica
El programa SilverampFitreg es un programa de salud y acondicionamiento fiacutesico Ademaacutes de una
membresiacutea en un centro de acondicionamiento participante usted puede seleccionar un centro de
ejercitacioacuten como ldquoJazzerciserdquo yoga pilates (donde esteacuten disponibles) o clases de
acondicionamiento en grupo O puede optar por recibir acondicionamiento en el hogar en el caso
de miembros que no puedan asistir a un centro de acondicionamiento o que prefieran ejercitarse
en la comodidad de su hogar Los miembros recibiraacuten materiales educativos sobre temas de la
salud por correo seraacuten invitados a actividades sociales en el club y recibiraacuten el boletiacuten trimestral
Silver Slate Ademaacutes usted tendraacute acceso a un sitio en la Internet disentildeado especiacuteficamente para
los miembros de SilverampFitreg Antes de participar en este o en cualquier otro programa de
ejercitacioacuten o control de peso es importante que usted consulte con su meacutedico u otro profesional
calificado de la salud
Liacutenea Telefoacutenica de Enfermeriacutea
Este beneficio lo proveen profesionales de la salud licenciados Le ofrece a los miembros asesoriacutea
de enfermeriacutea por teleacutefono informacioacuten sobre servicios de salud consejos sobre tratamientos en
el hogar referidos para cuidados apropiados y otros servicios no-cliacutenicos Puede llamar a
CareNet al 1(877)748-1117 24 horas al diacutea7 diacuteas a la semana incluyendo diacuteas festivos
Educacioacuten de la salud
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten sobre salud de parte de
un profesional de la salud calificado
Educacioacuten nutricional
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten nutricional de parte de
un profesional de la salud calificado
Servicios Dentales
Los beneficios cubiertos listados a continuacioacuten son vaacutelidos solamente si el tratamiento es administrado por un dentista general que sea proveedor de la red
$0 copago por los siguientes servicios dentales Exaacutemenes orales completos (uno cada antildeo) Exaacutemenes orales perioacutedicos (dos cada antildeo uno cada seis meses) Aplicacioacuten de fluoruro (uno por antildeo) Seis diferentes procedimientos de rayos-x (un par por antildeo) Limpiezas profilaxis (dos por antildeo una cada seis meses) Empastes (dos empastes por antildeo) Dentaduras superiores completas (una cada cinco antildeos)
43
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Dentaduras inferiores completas (una cada cinco antildeos)
Dentadura superior inmediata (una cada cinco antildeos)
Dentadura inferior inmediata (una cada cinco antildeos)
Parcial superior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Parcial Inferior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Rebasados parciales y dentaduras hechos en la consulta (tres procedimientos de rebasado de
dentaduras por antildeo)
Extracciones sencillas y quiruacutergicas (dos procedimientos al antildeo)
Usted recibiraacute los siguientes descuentos por otros servicios dentales que no aparecen arriba
Descuentos de 25-50 en servicios baacutesicos y mayores prestados por un proveedor
participante de la red
Descuento de 25 en cuidado de especialidad prestado por un proveedor participante de la
red
La cobertura limitaciones restricciones y copagos por servicios dentales completos pudieran
variar Por favor refieacuterase a la tabla de beneficios del plan para maacutes detalles
Servicios Auditivos
La cobertura incluye un beneficio de $500 por un audiacutefono por oiacutedo cada dos antildeos hasta un
beneficio maacuteximo de $1000 cada dos antildeos
Servicios de la Vista
Los siguientes beneficios son vaacutelidos solamente cuando el tratamiento lo provea un optometrista
participante de la red
$200 de liacutemite al antildeo en todas las recetas cubiertas por el plan (lentes de contacto adaptacioacuten
armaduras lentes agregados opciones y mejoramientos)
Un examen de rutina de la vista por antildeo
Un par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de una cirugiacutea de catarata
$0 copago por el diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y problemas de la vista cuando sean
tratados por un optometrista participante de la red Usted paga un copago de $25 por cada visita a
la consulta de un oftalmoacutelogo
44
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Medicamentos Sin Receta (OTC)
Este plan ofrece un beneficio mensual de $25 para la compra de medicamentos de venta al
puacuteblico sin receta y artiacuteculos necesarios meacutedicamente Estos productos incluyen medicamentos
sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el catarro medicamentos para
la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para
maacutes informacioacuten o para pedir un formulario para ordenar llame a nuestro Departamento de
Servicio al Miembro Tambieacuten puede visitar Navarro Discount Pharmacy o llamarlos sin cargo al
1(888) 628-2770 Le sugerimos que consulte a su meacutedico de cabecera sobre cuaacutel de estos
productos de venta sin receta pudiera ser maacutes beneficioso para su salud y su bienestar en general
Medicamentos Excluidos (No de la Parte D) Cubiertos por Preferred Care Partners
Usted paga el copago del Nivel 2 por medicamentos cubiertos para la disfuncioacuten ereacutectil en una
farmacia de la red o en una farmacia de oacuterdenes por correo El costo de estos medicamentos que
no son de la Parte D no puede aplicarse al costo total anual de sus medicamentos
Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios por favor llame al Departamento de Servicio
al Miembro de Preferred Care Partners al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la introduccioacuten de
este folleto Tambieacuten puede referirse a su manual de Evidencia de Cobertura (EOC) para
informarse sobre los detalles de los beneficios del plan
45
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Los beneficios la prima los copagos yo coseguros pueden cambiar a partir del 1ro de enero
del 2014 Por favor contacte a Preferred Care Partners para detalles
INFORMACIOacuteN ADICIONAL
Prima y Otra Informacioacuten Importante
Liacutemite Maacuteximo de Gastos de Bolsillo (MOOP)
Lo maacuteximo que usted pagaraacute en gastos de bolsillo por servicios dentro de la red cubiertos bajo las
Partes A y B de Medicare seraacute $5400 Sus costos por servicios meacutedicos cubiertos (tales como
copagos) cuentan para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo Una vez que usted alcanza el maacuteximo
de gastos de bolsillo usted por lo general no paga nada por los servicios cubiertos bajo la Parte A
y la Parte B por el resto del antildeo Sus costos de medicamentos por receta de la Parte D no cuentan
para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo
Devolucioacuten de la Prima de la Parte B
El Plan reduciraacute su prima mensual de la Parte B de Medicare en una suma de hasta $4000 Si
usted recibe Ayuda Adicional para pagar por su prima de la Parte B de Medicare o estaacute pagando
una penalidad por afiliacioacuten tardiacutea (LEP) dicha suma pudiera ser menor El proceso pudiera
tomar hasta tres meses a partir de la fecha efectiva de su inscripcioacuten en el Plan
Visitas al Consultorio del Meacutedico
Se requiere un referido de su Meacutedico de Cabecera para visitas a especialistas dentro de la red
Cuidado de Emergencia
Cobertura Mundial
En caso de una emergencia meacutedica en cualquier parte del mundo fuera de los Estados Unidos el
plan cubriraacute hasta el 100 del reembolso permitido por Medicare menos un copago de $65 por
los servicios de emergencia tal como si hubieren sido prestados en los Estados Unidos Por favor
refieacuterase a su Evidencia de Cobertura (EOC) para conocer la definicioacuten de una emergencia
meacutedica Al someter una solicitud de reembolso por favor incluya la siguiente documentacioacuten
copia de sus expedientes meacutedicos del hospital la cliacutenica yo del meacutedico copia de la cuenta
detallada del hospital la cliacutenica yo del meacutedico prueba de pago y prueba de la compra de un
boleto de viaje (aeroliacutenea crucero etc)
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Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Cuidado Requerido con Urgencia
NO hay cobertura fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas
Equipo Meacutedico Duradero (DME)
El coseguro de 20 se aplica uacutenicamente a vehiacuteculos de motor cubiertos por Medicare
incluyendo sillas de ruedas eleacutectricas sillas de ruedas y motonetas adaptadas mecanismo para
elevar sillas sistemas de oxiacutegeno liacutequido concentradores de oxiacutegeno portaacutetiles cajas de
resonancia estimuladores de crecimiento oacuteseo estimuladores osteogeneacutesicos camas especiales
artiacuteculos especiales de marca y bombas de insulina
Programas y Suministros para la Diabetes
Este plan cubre ciertos dispositivos para diabeacuteticos (monitores de glucosa tiras para la prueba de
glucosa y lancetas)
Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea
Algunas radiografiacuteas y procedimientos de diagnoacutestico especiacuteficos estaacuten cubiertos sin autorizacioacuten
aunque se requiere un referido de un Meacutedico de Cabecera de la red yo de un meacutedico especialista
de la red
Por radiografiacuteas usted paga
$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$0 copago en la consulta de un especialista de la red
$0 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$0 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
En servicios de radiologiacutea para hacer diagnoacutesticos tales como escanes del tipo MRI MRA PET
CTA CT y Prueba de Estreacutes usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
Por todos los demaacutes servicios de diagnoacutesticos y pruebas (excepto radiografiacuteas) usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
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Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Servicios Preventivos de Educacioacuten y Bienestar y otros Programas de Beneficios Suplementarios
Membresiacutea en gimnasioClases de Salud Fiacutesica
El programa SilverampFitreg es un programa de salud y acondicionamiento fiacutesico Ademaacutes de una
membresiacutea en un centro de acondicionamiento participante usted puede seleccionar un centro de
ejercitacioacuten como ldquoJazzerciserdquo yoga pilates (donde esteacuten disponibles) o clases de
acondicionamiento en grupo O puede optar por recibir acondicionamiento en el hogar en el caso
de miembros que no puedan asistir a un centro de acondicionamiento o que prefieran ejercitarse
en la comodidad de su hogar Los miembros recibiraacuten materiales educativos sobre temas de la
salud por correo seraacuten invitados a actividades sociales en el club y recibiraacuten el boletiacuten trimestral
Silver Slate Ademaacutes usted tendraacute acceso a un sitio en la Internet disentildeado especiacuteficamente para
los miembros de SilverampFitreg Antes de participar en este o en cualquier otro programa de
ejercitacioacuten o control de peso es importante que usted consulte con su meacutedico u otro profesional
calificado de la salud
Liacutenea Telefoacutenica de Enfermeriacutea
Este beneficio lo proveen profesionales de la salud licenciados Le ofrece a los miembros asesoriacutea
de enfermeriacutea por teleacutefono informacioacuten sobre servicios de salud consejos sobre tratamientos en
el hogar referidos para cuidados apropiados y otros servicios no-cliacutenicos Puede llamar a
CareNet al 1(877)748-1117 24 horas al diacutea7 diacuteas a la semana incluyendo diacuteas festivos
Educacioacuten de la salud
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten sobre salud de parte de
un profesional de la salud calificado
Educacioacuten nutricional
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten nutricional de parte de
un profesional de la salud calificado
Servicios Dentales
Los beneficios cubiertos listados a continuacioacuten son vaacutelidos solamente si el tratamiento es administrado por un dentista general que sea proveedor de la red
$0 copago por los siguientes servicios dentales Exaacutemenes orales completos (uno cada antildeo) Exaacutemenes orales perioacutedicos (dos cada antildeo uno cada seis meses) Aplicacioacuten de fluoruro (uno por antildeo) Seis diferentes procedimientos de rayos-x (un par por antildeo) Limpiezas profilaxis (dos por antildeo una cada seis meses) Empastes (dos empastes por antildeo) Dentaduras superiores completas (una cada cinco antildeos)
43
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Dentaduras inferiores completas (una cada cinco antildeos)
Dentadura superior inmediata (una cada cinco antildeos)
Dentadura inferior inmediata (una cada cinco antildeos)
Parcial superior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Parcial Inferior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Rebasados parciales y dentaduras hechos en la consulta (tres procedimientos de rebasado de
dentaduras por antildeo)
Extracciones sencillas y quiruacutergicas (dos procedimientos al antildeo)
Usted recibiraacute los siguientes descuentos por otros servicios dentales que no aparecen arriba
Descuentos de 25-50 en servicios baacutesicos y mayores prestados por un proveedor
participante de la red
Descuento de 25 en cuidado de especialidad prestado por un proveedor participante de la
red
La cobertura limitaciones restricciones y copagos por servicios dentales completos pudieran
variar Por favor refieacuterase a la tabla de beneficios del plan para maacutes detalles
Servicios Auditivos
La cobertura incluye un beneficio de $500 por un audiacutefono por oiacutedo cada dos antildeos hasta un
beneficio maacuteximo de $1000 cada dos antildeos
Servicios de la Vista
Los siguientes beneficios son vaacutelidos solamente cuando el tratamiento lo provea un optometrista
participante de la red
$200 de liacutemite al antildeo en todas las recetas cubiertas por el plan (lentes de contacto adaptacioacuten
armaduras lentes agregados opciones y mejoramientos)
Un examen de rutina de la vista por antildeo
Un par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de una cirugiacutea de catarata
$0 copago por el diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y problemas de la vista cuando sean
tratados por un optometrista participante de la red Usted paga un copago de $25 por cada visita a
la consulta de un oftalmoacutelogo
44
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Medicamentos Sin Receta (OTC)
Este plan ofrece un beneficio mensual de $25 para la compra de medicamentos de venta al
puacuteblico sin receta y artiacuteculos necesarios meacutedicamente Estos productos incluyen medicamentos
sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el catarro medicamentos para
la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para
maacutes informacioacuten o para pedir un formulario para ordenar llame a nuestro Departamento de
Servicio al Miembro Tambieacuten puede visitar Navarro Discount Pharmacy o llamarlos sin cargo al
1(888) 628-2770 Le sugerimos que consulte a su meacutedico de cabecera sobre cuaacutel de estos
productos de venta sin receta pudiera ser maacutes beneficioso para su salud y su bienestar en general
Medicamentos Excluidos (No de la Parte D) Cubiertos por Preferred Care Partners
Usted paga el copago del Nivel 2 por medicamentos cubiertos para la disfuncioacuten ereacutectil en una
farmacia de la red o en una farmacia de oacuterdenes por correo El costo de estos medicamentos que
no son de la Parte D no puede aplicarse al costo total anual de sus medicamentos
Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios por favor llame al Departamento de Servicio
al Miembro de Preferred Care Partners al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la introduccioacuten de
este folleto Tambieacuten puede referirse a su manual de Evidencia de Cobertura (EOC) para
informarse sobre los detalles de los beneficios del plan
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Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Cuidado Requerido con Urgencia
NO hay cobertura fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas
Equipo Meacutedico Duradero (DME)
El coseguro de 20 se aplica uacutenicamente a vehiacuteculos de motor cubiertos por Medicare
incluyendo sillas de ruedas eleacutectricas sillas de ruedas y motonetas adaptadas mecanismo para
elevar sillas sistemas de oxiacutegeno liacutequido concentradores de oxiacutegeno portaacutetiles cajas de
resonancia estimuladores de crecimiento oacuteseo estimuladores osteogeneacutesicos camas especiales
artiacuteculos especiales de marca y bombas de insulina
Programas y Suministros para la Diabetes
Este plan cubre ciertos dispositivos para diabeacuteticos (monitores de glucosa tiras para la prueba de
glucosa y lancetas)
Pruebas de Diagnoacutestico Radiografiacuteas Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiologiacutea
Algunas radiografiacuteas y procedimientos de diagnoacutestico especiacuteficos estaacuten cubiertos sin autorizacioacuten
aunque se requiere un referido de un Meacutedico de Cabecera de la red yo de un meacutedico especialista
de la red
Por radiografiacuteas usted paga
$0 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$0 copago en la consulta de un especialista de la red
$0 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$0 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
En servicios de radiologiacutea para hacer diagnoacutesticos tales como escanes del tipo MRI MRA PET
CTA CT y Prueba de Estreacutes usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
Por todos los demaacutes servicios de diagnoacutesticos y pruebas (excepto radiografiacuteas) usted paga
$50 copago en la consulta de su meacutedico de cabecera
$50 copago en la consulta de un especialista de la red
$50 copago en un centro independiente de diagnoacutestico y resonancia magneacutetica de la red
$150 copago en un hospital de la red como paciente ambulatorio
42
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Servicios Preventivos de Educacioacuten y Bienestar y otros Programas de Beneficios Suplementarios
Membresiacutea en gimnasioClases de Salud Fiacutesica
El programa SilverampFitreg es un programa de salud y acondicionamiento fiacutesico Ademaacutes de una
membresiacutea en un centro de acondicionamiento participante usted puede seleccionar un centro de
ejercitacioacuten como ldquoJazzerciserdquo yoga pilates (donde esteacuten disponibles) o clases de
acondicionamiento en grupo O puede optar por recibir acondicionamiento en el hogar en el caso
de miembros que no puedan asistir a un centro de acondicionamiento o que prefieran ejercitarse
en la comodidad de su hogar Los miembros recibiraacuten materiales educativos sobre temas de la
salud por correo seraacuten invitados a actividades sociales en el club y recibiraacuten el boletiacuten trimestral
Silver Slate Ademaacutes usted tendraacute acceso a un sitio en la Internet disentildeado especiacuteficamente para
los miembros de SilverampFitreg Antes de participar en este o en cualquier otro programa de
ejercitacioacuten o control de peso es importante que usted consulte con su meacutedico u otro profesional
calificado de la salud
Liacutenea Telefoacutenica de Enfermeriacutea
Este beneficio lo proveen profesionales de la salud licenciados Le ofrece a los miembros asesoriacutea
de enfermeriacutea por teleacutefono informacioacuten sobre servicios de salud consejos sobre tratamientos en
el hogar referidos para cuidados apropiados y otros servicios no-cliacutenicos Puede llamar a
CareNet al 1(877)748-1117 24 horas al diacutea7 diacuteas a la semana incluyendo diacuteas festivos
Educacioacuten de la salud
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten sobre salud de parte de
un profesional de la salud calificado
Educacioacuten nutricional
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten nutricional de parte de
un profesional de la salud calificado
Servicios Dentales
Los beneficios cubiertos listados a continuacioacuten son vaacutelidos solamente si el tratamiento es administrado por un dentista general que sea proveedor de la red
$0 copago por los siguientes servicios dentales Exaacutemenes orales completos (uno cada antildeo) Exaacutemenes orales perioacutedicos (dos cada antildeo uno cada seis meses) Aplicacioacuten de fluoruro (uno por antildeo) Seis diferentes procedimientos de rayos-x (un par por antildeo) Limpiezas profilaxis (dos por antildeo una cada seis meses) Empastes (dos empastes por antildeo) Dentaduras superiores completas (una cada cinco antildeos)
43
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Dentaduras inferiores completas (una cada cinco antildeos)
Dentadura superior inmediata (una cada cinco antildeos)
Dentadura inferior inmediata (una cada cinco antildeos)
Parcial superior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Parcial Inferior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Rebasados parciales y dentaduras hechos en la consulta (tres procedimientos de rebasado de
dentaduras por antildeo)
Extracciones sencillas y quiruacutergicas (dos procedimientos al antildeo)
Usted recibiraacute los siguientes descuentos por otros servicios dentales que no aparecen arriba
Descuentos de 25-50 en servicios baacutesicos y mayores prestados por un proveedor
participante de la red
Descuento de 25 en cuidado de especialidad prestado por un proveedor participante de la
red
La cobertura limitaciones restricciones y copagos por servicios dentales completos pudieran
variar Por favor refieacuterase a la tabla de beneficios del plan para maacutes detalles
Servicios Auditivos
La cobertura incluye un beneficio de $500 por un audiacutefono por oiacutedo cada dos antildeos hasta un
beneficio maacuteximo de $1000 cada dos antildeos
Servicios de la Vista
Los siguientes beneficios son vaacutelidos solamente cuando el tratamiento lo provea un optometrista
participante de la red
$200 de liacutemite al antildeo en todas las recetas cubiertas por el plan (lentes de contacto adaptacioacuten
armaduras lentes agregados opciones y mejoramientos)
Un examen de rutina de la vista por antildeo
Un par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de una cirugiacutea de catarata
$0 copago por el diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y problemas de la vista cuando sean
tratados por un optometrista participante de la red Usted paga un copago de $25 por cada visita a
la consulta de un oftalmoacutelogo
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Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Medicamentos Sin Receta (OTC)
Este plan ofrece un beneficio mensual de $25 para la compra de medicamentos de venta al
puacuteblico sin receta y artiacuteculos necesarios meacutedicamente Estos productos incluyen medicamentos
sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el catarro medicamentos para
la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para
maacutes informacioacuten o para pedir un formulario para ordenar llame a nuestro Departamento de
Servicio al Miembro Tambieacuten puede visitar Navarro Discount Pharmacy o llamarlos sin cargo al
1(888) 628-2770 Le sugerimos que consulte a su meacutedico de cabecera sobre cuaacutel de estos
productos de venta sin receta pudiera ser maacutes beneficioso para su salud y su bienestar en general
Medicamentos Excluidos (No de la Parte D) Cubiertos por Preferred Care Partners
Usted paga el copago del Nivel 2 por medicamentos cubiertos para la disfuncioacuten ereacutectil en una
farmacia de la red o en una farmacia de oacuterdenes por correo El costo de estos medicamentos que
no son de la Parte D no puede aplicarse al costo total anual de sus medicamentos
Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios por favor llame al Departamento de Servicio
al Miembro de Preferred Care Partners al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la introduccioacuten de
este folleto Tambieacuten puede referirse a su manual de Evidencia de Cobertura (EOC) para
informarse sobre los detalles de los beneficios del plan
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Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Servicios Preventivos de Educacioacuten y Bienestar y otros Programas de Beneficios Suplementarios
Membresiacutea en gimnasioClases de Salud Fiacutesica
El programa SilverampFitreg es un programa de salud y acondicionamiento fiacutesico Ademaacutes de una
membresiacutea en un centro de acondicionamiento participante usted puede seleccionar un centro de
ejercitacioacuten como ldquoJazzerciserdquo yoga pilates (donde esteacuten disponibles) o clases de
acondicionamiento en grupo O puede optar por recibir acondicionamiento en el hogar en el caso
de miembros que no puedan asistir a un centro de acondicionamiento o que prefieran ejercitarse
en la comodidad de su hogar Los miembros recibiraacuten materiales educativos sobre temas de la
salud por correo seraacuten invitados a actividades sociales en el club y recibiraacuten el boletiacuten trimestral
Silver Slate Ademaacutes usted tendraacute acceso a un sitio en la Internet disentildeado especiacuteficamente para
los miembros de SilverampFitreg Antes de participar en este o en cualquier otro programa de
ejercitacioacuten o control de peso es importante que usted consulte con su meacutedico u otro profesional
calificado de la salud
Liacutenea Telefoacutenica de Enfermeriacutea
Este beneficio lo proveen profesionales de la salud licenciados Le ofrece a los miembros asesoriacutea
de enfermeriacutea por teleacutefono informacioacuten sobre servicios de salud consejos sobre tratamientos en
el hogar referidos para cuidados apropiados y otros servicios no-cliacutenicos Puede llamar a
CareNet al 1(877)748-1117 24 horas al diacutea7 diacuteas a la semana incluyendo diacuteas festivos
Educacioacuten de la salud
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten sobre salud de parte de
un profesional de la salud calificado
Educacioacuten nutricional
Los miembros recibiraacuten una visita individual anual para recibir educacioacuten nutricional de parte de
un profesional de la salud calificado
Servicios Dentales
Los beneficios cubiertos listados a continuacioacuten son vaacutelidos solamente si el tratamiento es administrado por un dentista general que sea proveedor de la red
$0 copago por los siguientes servicios dentales Exaacutemenes orales completos (uno cada antildeo) Exaacutemenes orales perioacutedicos (dos cada antildeo uno cada seis meses) Aplicacioacuten de fluoruro (uno por antildeo) Seis diferentes procedimientos de rayos-x (un par por antildeo) Limpiezas profilaxis (dos por antildeo una cada seis meses) Empastes (dos empastes por antildeo) Dentaduras superiores completas (una cada cinco antildeos)
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Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Dentaduras inferiores completas (una cada cinco antildeos)
Dentadura superior inmediata (una cada cinco antildeos)
Dentadura inferior inmediata (una cada cinco antildeos)
Parcial superior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Parcial Inferior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Rebasados parciales y dentaduras hechos en la consulta (tres procedimientos de rebasado de
dentaduras por antildeo)
Extracciones sencillas y quiruacutergicas (dos procedimientos al antildeo)
Usted recibiraacute los siguientes descuentos por otros servicios dentales que no aparecen arriba
Descuentos de 25-50 en servicios baacutesicos y mayores prestados por un proveedor
participante de la red
Descuento de 25 en cuidado de especialidad prestado por un proveedor participante de la
red
La cobertura limitaciones restricciones y copagos por servicios dentales completos pudieran
variar Por favor refieacuterase a la tabla de beneficios del plan para maacutes detalles
Servicios Auditivos
La cobertura incluye un beneficio de $500 por un audiacutefono por oiacutedo cada dos antildeos hasta un
beneficio maacuteximo de $1000 cada dos antildeos
Servicios de la Vista
Los siguientes beneficios son vaacutelidos solamente cuando el tratamiento lo provea un optometrista
participante de la red
$200 de liacutemite al antildeo en todas las recetas cubiertas por el plan (lentes de contacto adaptacioacuten
armaduras lentes agregados opciones y mejoramientos)
Un examen de rutina de la vista por antildeo
Un par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de una cirugiacutea de catarata
$0 copago por el diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y problemas de la vista cuando sean
tratados por un optometrista participante de la red Usted paga un copago de $25 por cada visita a
la consulta de un oftalmoacutelogo
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Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Medicamentos Sin Receta (OTC)
Este plan ofrece un beneficio mensual de $25 para la compra de medicamentos de venta al
puacuteblico sin receta y artiacuteculos necesarios meacutedicamente Estos productos incluyen medicamentos
sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el catarro medicamentos para
la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para
maacutes informacioacuten o para pedir un formulario para ordenar llame a nuestro Departamento de
Servicio al Miembro Tambieacuten puede visitar Navarro Discount Pharmacy o llamarlos sin cargo al
1(888) 628-2770 Le sugerimos que consulte a su meacutedico de cabecera sobre cuaacutel de estos
productos de venta sin receta pudiera ser maacutes beneficioso para su salud y su bienestar en general
Medicamentos Excluidos (No de la Parte D) Cubiertos por Preferred Care Partners
Usted paga el copago del Nivel 2 por medicamentos cubiertos para la disfuncioacuten ereacutectil en una
farmacia de la red o en una farmacia de oacuterdenes por correo El costo de estos medicamentos que
no son de la Parte D no puede aplicarse al costo total anual de sus medicamentos
Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios por favor llame al Departamento de Servicio
al Miembro de Preferred Care Partners al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la introduccioacuten de
este folleto Tambieacuten puede referirse a su manual de Evidencia de Cobertura (EOC) para
informarse sobre los detalles de los beneficios del plan
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Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Dentaduras inferiores completas (una cada cinco antildeos)
Dentadura superior inmediata (una cada cinco antildeos)
Dentadura inferior inmediata (una cada cinco antildeos)
Parcial superior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Parcial Inferior ndash resina o base metaacutelica moldeada (una cada cinco antildeos)
Rebasados parciales y dentaduras hechos en la consulta (tres procedimientos de rebasado de
dentaduras por antildeo)
Extracciones sencillas y quiruacutergicas (dos procedimientos al antildeo)
Usted recibiraacute los siguientes descuentos por otros servicios dentales que no aparecen arriba
Descuentos de 25-50 en servicios baacutesicos y mayores prestados por un proveedor
participante de la red
Descuento de 25 en cuidado de especialidad prestado por un proveedor participante de la
red
La cobertura limitaciones restricciones y copagos por servicios dentales completos pudieran
variar Por favor refieacuterase a la tabla de beneficios del plan para maacutes detalles
Servicios Auditivos
La cobertura incluye un beneficio de $500 por un audiacutefono por oiacutedo cada dos antildeos hasta un
beneficio maacuteximo de $1000 cada dos antildeos
Servicios de la Vista
Los siguientes beneficios son vaacutelidos solamente cuando el tratamiento lo provea un optometrista
participante de la red
$200 de liacutemite al antildeo en todas las recetas cubiertas por el plan (lentes de contacto adaptacioacuten
armaduras lentes agregados opciones y mejoramientos)
Un examen de rutina de la vista por antildeo
Un par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de una cirugiacutea de catarata
$0 copago por el diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y problemas de la vista cuando sean
tratados por un optometrista participante de la red Usted paga un copago de $25 por cada visita a
la consulta de un oftalmoacutelogo
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Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Medicamentos Sin Receta (OTC)
Este plan ofrece un beneficio mensual de $25 para la compra de medicamentos de venta al
puacuteblico sin receta y artiacuteculos necesarios meacutedicamente Estos productos incluyen medicamentos
sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el catarro medicamentos para
la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para
maacutes informacioacuten o para pedir un formulario para ordenar llame a nuestro Departamento de
Servicio al Miembro Tambieacuten puede visitar Navarro Discount Pharmacy o llamarlos sin cargo al
1(888) 628-2770 Le sugerimos que consulte a su meacutedico de cabecera sobre cuaacutel de estos
productos de venta sin receta pudiera ser maacutes beneficioso para su salud y su bienestar en general
Medicamentos Excluidos (No de la Parte D) Cubiertos por Preferred Care Partners
Usted paga el copago del Nivel 2 por medicamentos cubiertos para la disfuncioacuten ereacutectil en una
farmacia de la red o en una farmacia de oacuterdenes por correo El costo de estos medicamentos que
no son de la Parte D no puede aplicarse al costo total anual de sus medicamentos
Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios por favor llame al Departamento de Servicio
al Miembro de Preferred Care Partners al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la introduccioacuten de
este folleto Tambieacuten puede referirse a su manual de Evidencia de Cobertura (EOC) para
informarse sobre los detalles de los beneficios del plan
45
Resumen de Beneficios de
Preferred Select Care (HMO-SNP)
Si usted tiene cualquier pregunta sobre los beneficios o costos de eacuteste plan por favor contacte a
Preferred Care Partners Inc al 1(866) 231-7201 (para miembros del plan) y 1(877) 485-5595
(para personas interesadas)
Medicamentos Sin Receta (OTC)
Este plan ofrece un beneficio mensual de $25 para la compra de medicamentos de venta al
puacuteblico sin receta y artiacuteculos necesarios meacutedicamente Estos productos incluyen medicamentos
sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el catarro medicamentos para
la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para
maacutes informacioacuten o para pedir un formulario para ordenar llame a nuestro Departamento de
Servicio al Miembro Tambieacuten puede visitar Navarro Discount Pharmacy o llamarlos sin cargo al
1(888) 628-2770 Le sugerimos que consulte a su meacutedico de cabecera sobre cuaacutel de estos
productos de venta sin receta pudiera ser maacutes beneficioso para su salud y su bienestar en general
Medicamentos Excluidos (No de la Parte D) Cubiertos por Preferred Care Partners
Usted paga el copago del Nivel 2 por medicamentos cubiertos para la disfuncioacuten ereacutectil en una
farmacia de la red o en una farmacia de oacuterdenes por correo El costo de estos medicamentos que
no son de la Parte D no puede aplicarse al costo total anual de sus medicamentos
Para obtener maacutes informacioacuten sobre los beneficios por favor llame al Departamento de Servicio
al Miembro de Preferred Care Partners al nuacutemero de teleacutefono que aparece en la introduccioacuten de
este folleto Tambieacuten puede referirse a su manual de Evidencia de Cobertura (EOC) para
informarse sobre los detalles de los beneficios del plan
45
