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Del taller 2010 CASP en la escuela de medicina del Tecnológico de Monterrey
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La Práctica Basada en Evidencias
De la investigación a la toma de decisiones clínicas
Dr. Carlos A. Cuello García
1
Escenario clínico
• En el pase de visita de tu hospital se atiende a un paciente de 2 meses de edad con bronquiolitis.
• Presenta dificultad respiratoria.
- Retracción subcostal, taquipnea y quejido espiratorio.
• SaO2 de 90% con oxígeno suplementario.
2
Expediente clínico
Indicaciones médicas1. Ayuno (npo)
2. Líquidos intravenosos (100 ml/kg/día)
1 Litro de D5, 0.2 NS + 20 mEq/L de KCl
pasar a 20 mL / hr I.V.
3. Metilprednisolona (2 mg/kg/día) -> 2.5 mg I.V. q6h
4. Nebulizaciones con O2 q6h con:
salbutamol (albuterol) 0.5 ml en 2 ml de suero fisiológico
Edad: 2 mPeso: 5 kg
Dx: bronquiolitis
3
¿Te atreverías?
A dudar de tus profesores
A ser escéptico de muchas cosas
que se hacen de rutina
A dudar de lo ya escrito en el
expediente
4
Expediente clínico
Indicaciones médicas1. Ayuno (npo)
2. Líquidos intravenosos (100 ml/kg/día)
1 Litro de Normosol M® (D5, 0.2 NS) + 20 mEq/L de KCl
pasar a 20 mL / hr I.V.
3. Metilprednisolona (2 mg/kg/día) -> 2.5 mg I.V. q6h
4. Nebulizaciones con O2 q6h con:
salbutamol (albuterol) 0.5 ml en 2 ml de suero fisiológico
Edad: 2 mPeso: 5 kg
Dx: bronquiolitis
5
Expediente clínico
Indicaciones médicas1. Ayuno (npo)
2. Líquidos intravenosos (100 ml/kg/día)
1 Litro de Normosol M® (D5, 0.2 NS) + 20 mEq/L de KCl
pasar a 20 mL / hr I.V.
3. Metilprednisolona (2 mg/kg/día) -> 2.5 mg I.V. q6h
4. Nebulizaciones con O2 q6h con:
salbutamol (albuterol) 0.5 ml en 2 ml de suero fisiológico
Edad: 2 mPeso: 5 kg
Dx: bronquiolitis¿es necesario?
5
Expediente clínico
Indicaciones médicas1. Ayuno (npo)
2. Líquidos intravenosos (100 ml/kg/día)
1 Litro de Normosol M® (D5, 0.2 NS) + 20 mEq/L de KCl
pasar a 20 mL / hr I.V.
3. Metilprednisolona (2 mg/kg/día) -> 2.5 mg I.V. q6h
4. Nebulizaciones con O2 q6h con:
salbutamol (albuterol) 0.5 ml en 2 ml de suero fisiológico
Edad: 2 mPeso: 5 kg
Dx: bronquiolitis¿es necesario?
¿es lo correcto?
5
Expediente clínico
Indicaciones médicas1. Ayuno (npo)
2. Líquidos intravenosos (100 ml/kg/día)
1 Litro de Normosol M® (D5, 0.2 NS) + 20 mEq/L de KCl
pasar a 20 mL / hr I.V.
3. Metilprednisolona (2 mg/kg/día) -> 2.5 mg I.V. q6h
4. Nebulizaciones con O2 q6h con:
salbutamol (albuterol) 0.5 ml en 2 ml de suero fisiológico
Edad: 2 mPeso: 5 kg
Dx: bronquiolitis¿es necesario?
¿es lo correcto?
¿disminuye los días en el hospital?
5
Expediente clínico
Indicaciones médicas1. Ayuno (npo)
2. Líquidos intravenosos (100 ml/kg/día)
1 Litro de Normosol M® (D5, 0.2 NS) + 20 mEq/L de KCl
pasar a 20 mL / hr I.V.
3. Metilprednisolona (2 mg/kg/día) -> 2.5 mg I.V. q6h
4. Nebulizaciones con O2 q6h con:
salbutamol (albuterol) 0.5 ml en 2 ml de suero fisiológico
Edad: 2 mPeso: 5 kg
Dx: bronquiolitis¿es necesario?
¿es lo correcto?
¿disminuye los días en el hospital?
¿es eficaz?
5
Medicina basada en evidencias
•La integración de la
mejor evidencia
encontrada con la
pericia clínica
individual y los valores
del paciente
6
PrevenciónHemos hecho cosas bien...
7
8
Aunque...también hemos cometido errores...
9
1960
1965
1970
1975
1980
1985
1990
4 7
10
316 1783 2544
0.5 1.0 2.0
Favors Tx Favors Ctrl
1 23
2 65 3 143
11 2651 15 3311 17 3929 22 5452 23 5767
27 6125 30 6346 33 6571 43 21059 54 22051 65 47185 67 47531 67 48154
p < 0.01
p < 0.001
p < 0.0001
Terapia trombolítica para infarto al miocardio
Odds ratio
Favorece Tx Favorece Ctl
Adaptado de Antman et al. JAMA 1992
10
1960
1965
1970
1975
1980
1985
1990
4 7
10
316 1783 2544
0.5 1.0 2.0
Favors Tx Favors Ctrl
1 23
2 65 3 143
11 2651 15 3311 17 3929 22 5452 23 5767
27 6125 30 6346 33 6571 43 21059 54 22051 65 47185 67 47531 67 48154
p < 0.01
p < 0.001
p < 0.0001
215
1 101 22 8
78
1 121 8 41 7 3
5 2 2 115 8 66 1
Exp
erim
enta
l
No
men
cion
ado
Rar
o /
nada
Esp
ecífi
co
Rut
ina
Terapia trombolítica para infarto al miocardio
Odds ratio
Favorece Tx Favorece Ctl
Adaptado de Antman et al. JAMA 1992
Libros de texto lo mencionaban como...
10
1960
1965
1970
1975
1980
1985
1990
4 7
10
316 1783 2544
0.5 1.0 2.0
Favors Tx Favors Ctrl
1 23
2 65 3 143
11 2651 15 3311 17 3929 22 5452 23 5767
27 6125 30 6346 33 6571 43 21059 54 22051 65 47185 67 47531 67 48154
p < 0.01
p < 0.001
p < 0.0001
215
1 101 22 8
78
1 121 8 41 7 3
5 2 2 115 8 66 1
Exp
erim
enta
l
No
men
cion
ado
Rar
o /
nada
Esp
ecífi
co
Rut
ina
Terapia trombolítica para infarto al miocardio
Odds ratio
Favorece Tx Favorece Ctl
Adaptado de Antman et al. JAMA 1992
Libros de texto lo mencionaban como...
10
1960
1965
1970
1975
1980
1985
1990
4 7
10
316 1783 2544
0.5 1.0 2.0
Favors Tx Favors Ctrl
1 23
2 65 3 143
11 2651 15 3311 17 3929 22 5452 23 5767
27 6125 30 6346 33 6571 43 21059 54 22051 65 47185 67 47531 67 48154
p < 0.01
p < 0.001
p < 0.0001
215
1 101 22 8
78
1 121 8 41 7 3
5 2 2 115 8 66 1
Exp
erim
enta
l
No
men
cion
ado
Rar
o /
nada
Esp
ecífi
co
Rut
ina
Terapia trombolítica para infarto al miocardio
Odds ratio
Favorece Tx Favorece Ctl
Adaptado de Antman et al. JAMA 1992
Libros de texto lo mencionaban como...
10
Otros ejemplos
Aceite hirviendo para heridas de guerra
Sanguijuelas y sangrías
Insulina para la esquizofrenia
Vitamina K para infarto al miocardio
11
Fuga del conocimiento
12
Transferencia del conocimiento
13
Transferencia del conocimiento
13
Transferencia del conocimiento
Proceso dinámico e iterativo
Incluye síntesis, diseminación,
intercambio y aplicación ética
del conocimiento
Busca mejorar la salud de la
población y proveer de
productos y servicios más
efectivosCanadian Institutes of Health Research
14
¿Cómo se puede lograr?
15
16
Habilidades de MBE
16
Habilidades de MBE
Aplicarla al lado del paciente
16
Habilidades de MBE
Aplicarla al lado del paciente
Mejora continua de la calidad de la atención
16
Habilidades de MBE
Aplicarla al lado del paciente
Mejora continua de la calidad de la atención
Ayudar e incluir al paciente en la toma de
decisiones
16
Investigación
Evidencia
Pacientes
Clínicos
Gestores en salud17
Investigación
Evidencia
Pacientes
Clínicos
Gestores en salud17
Investigación
Evidencia
Pacientes
Clínicos
Gestores en salud17
Pero sabemos de la sobrecarga de información
• En Medline se agregan cada semana:
- 12,000 artículos biomédicos
nuevos
- 300 reportes de ensayos clínicos
aleatorios
18
¿Cuánto tendría que leer al día?
19
Relax
20
Por pasos...
21
Por pasos...
1.Realizar una pregunta clínica enfocada a un problema real
21
Por pasos...
1.Realizar una pregunta clínica enfocada a un problema real
2.Búsqueda eficiente + fi ltro de la evidencia
21
Por pasos...
1.Realizar una pregunta clínica enfocada a un problema real
2.Búsqueda eficiente + fi ltro de la evidencia
3.Evaluación crítica de la evidencia hallada
21
Por pasos...
1.Realizar una pregunta clínica enfocada a un problema real
2.Búsqueda eficiente + fi ltro de la evidencia
3.Evaluación crítica de la evidencia hallada
4.Aplicación coherente
21
Por pasos...
1.Realizar una pregunta clínica enfocada a un problema real
2.Búsqueda eficiente + fi ltro de la evidencia
3.Evaluación crítica de la evidencia hallada
4.Aplicación coherente
5.Evaluación del proceso y retroalimentación
21
Las preguntas clínicas
‣Todos los días tenemos preguntas
‣Solo hay que hacerlas
conscientes
‣Oportunidad de retroalimentación
y refuerzo
22
Evolución de las inquietudes del clínico
Preguntas avanzadas
Preguntas básicas
23
Evolución de las inquietudes del clínico
Preguntas avanzadas
Preguntas básicas
Experiencia23
Evolución de las inquietudes del clínico
Preguntas avanzadas
Preguntas básicas
Experiencia
• ¿Cómo se origina la
diabetes mellitus?
• ¿Cuáles son los valores
normales de glucosa en
sangre?
• ¿Por qué se produce un
infarto al miocardio?
23
Evolución de las inquietudes del clínico
Preguntas avanzadas
Preguntas básicas
Experiencia
• ¿Cómo se origina la
diabetes mellitus?
• ¿Cuáles son los valores
normales de glucosa en
sangre?
• ¿Por qué se produce un
infarto al miocardio?
• En pacientes diabéticos con
síndrome coronario agudo, el
uso de hipolipemiantes
(estatinas) disminuye el riesgo
de infarto al miocardio y
apoplejías posteriores?
23
Para la toma de decisiones
•¿Qué tipo de evidencia puedo encontrar?
•¿Dónde buscar?
•¿Que tipo de estudios clínicos?
24
Expediente clínico
Indicaciones médicas1. Ayuno (npo)
2. Líquidos intravenosos (100 ml/kg/día)
1 Litro de Normosol M® (D5, 0.2 NS) + 20 mEq/L de KCl
pasar a 20 mL / hr I.V.
3. Metilprednisolona (2 mg/kg/día) -> 2.5 mg I.V. q6h
4. Nebulizaciones con O2 q6h con:
salbutamol (albuterol) 0.5 ml en 2 ml de suero salino normal
Edad: 2 mPeso: 5 kg
Dx: bronquiolitis
25
Expediente clínico
Indicaciones médicas1. Ayuno (npo)
2. Líquidos intravenosos (100 ml/kg/día)
1 Litro de Normosol M® (D5, 0.2 NS) + 20 mEq/L de KCl
pasar a 20 mL / hr I.V.
3. Metilprednisolona (2 mg/kg/día) -> 2.5 mg I.V. q6h
4. Nebulizaciones con O2 q6h con:
salbutamol (albuterol) 0.5 ml en 2 ml de suero salino normal
Edad: 2 mPeso: 5 kg
Dx: bronquiolitis
25
Expediente clínico
Indicaciones médicas1. Ayuno (npo)
2. Líquidos intravenosos (100 ml/kg/día)
1 Litro de Normosol M® (D5, 0.2 NS) + 20 mEq/L de KCl
pasar a 20 mL / hr I.V.
3. Metilprednisolona (2 mg/kg/día) -> 2.5 mg I.V. q6h
4. Nebulizaciones con O2 q6h con:
salbutamol (albuterol) 0.5 ml en 2 ml de suero salino normal
Edad: 2 mPeso: 5 kg
Dx: bronquiolitis
¿es mejor la solución hipertónica?
25
P I C O
Paciente / problema
Lactantes con bronquiolitis
Intervención / exposición Comparación
Outcome / desenlace
el uso de solución salina
hipertónica
comparado con placebo
¿Disminuye los días de hospital?
¿Disminuye la severidad de los
síntomas?¿efectos adversos?
26
P I C O
Paciente / problema
Lactantes con bronquiolitis
Intervención / exposición Comparación
Outcome / desenlace
el uso de solución salina
hipertónica
comparado con placebo
¿Disminuye los días de hospital?
¿Disminuye la severidad de los
síntomas?¿efectos adversos?
27
¿Qué tipo de pregunta es?
•Tr a t a m i e n t o
•D i a g n ó s t i c o
•D a ñ o
•P r o n ó s t i c o
•E t i o l o g í a
28
¿Qué tipo de pregunta es?
•Tr a t a m i e n t o
•D i a g n ó s t i c o
•D a ñ o
•P r o n ó s t i c o
•E t i o l o g í a
28
Información
29
Información
PUSH
29
Información
PUSH
PULL
29
PUSH
Zhang L, Mendoza-Sassi RA, Wainwright C, Klassen TP. Nebulized hypertonic saline solution for acute bronchiolitis in infants. Cochrane Database Syst Rev.2008
30
PUSH
Zhang L, Mendoza-Sassi RA, Wainwright C, Klassen TP. Nebulized hypertonic saline solution for acute bronchiolitis in infants. Cochrane Database Syst Rev.2008
31
PUSH
Zhang L, Mendoza-Sassi RA, Wainwright C, Klassen TP. Nebulized hypertonic saline solution for acute bronchiolitis in infants. Cochrane Database Syst Rev.2008
32
PUSH
Zhang L, Mendoza-Sassi RA, Wainwright C, Klassen TP. Nebulized hypertonic saline solution for acute bronchiolitis in infants. Cochrane Database Syst Rev.2008
32
Información
PUSH
PULL
33
Información
PUSH
PULL
33
¿Qué tipo de estudios existen para obtener información?
34
35
Se
sg
o
Recomendaciones de experto
Transversales(cross-sectional)
Observaciones clínicas(serie de casos, reporte de un
caso)
casos y controles
cohorte
Ensayo clínico aleatorio
Revisión sistemática
35
Se
sg
o
Recomendaciones de experto
Transversales(cross-sectional)
Observaciones clínicas(serie de casos, reporte de un
caso)
casos y controles
cohorte
Ensayo clínico aleatorio
Revisión sistemática
Analíticos
Descriptivos
35
Se
sg
o
Recomendaciones de experto
Transversales(cross-sectional)
Observaciones clínicas(serie de casos, reporte de un
caso)
casos y controles
cohorte
Ensayo clínico aleatorio
Revisión sistemática
Analíticos
Descriptivos
Observacional
Experimental
Síntesis
35
¿Cómo encontrarlos?
36
37
meta-buscador
37
las herramientasse requieren habilidades y práctica
39
P I C O
Paciente / problema
Lactantes con
bronquiolitis
Intervención / exposición Comparación
Outcome / desenlace
el uso de salina
hipertónica
comparado con
salina normal
(placebo)
¿Disminuye los días de hospital?
¿Disminuye la severidad de los
síntomas?
¿efectos adversos?
40
P I C O
Paciente / problema
Lactantes con
bronquiolitis
Intervención / exposición Comparación
Outcome / desenlace
el uso de salina
hipertónica
comparado con
salina normal
(placebo)
¿Disminuye los días de hospital?
¿Disminuye la severidad de los
síntomas?
¿efectos adversos?
40
P I C O
Paciente / problema
Lactantes con
bronquiolitis
Intervención / exposición Comparación
Outcome / desenlace
el uso de salina
hipertónica
comparado con
salina normal
(placebo)
¿Disminuye los días de hospital?
¿Disminuye la severidad de los
síntomas?
¿efectos adversos?
40
P I C O
Paciente / problema
Lactantes con
bronquiolitis
Intervención / exposición Comparación
Outcome / desenlace
el uso de salina
hipertónica
comparado con
salina normal
(placebo)
¿Disminuye los días de hospital?
¿Disminuye la severidad de los
síntomas?
¿efectos adversos?
40
P I C O
Paciente / problema
Lactantes con
bronquiolitis
bronchiolitis
Intervención / exposición
Comparación Outcome / desenlace
el uso de salina
hipertónica
comparado con
salina normal
(placebo)
¿Disminuye los días de hospital?
¿Disminuye la severidad de los
síntomas?
¿efectos adversos?
hypertonic
41
P I C O
Paciente / problema
Lactantes con
bronquiolitis
bronchiolitis
Intervención / exposición
Comparación Outcome / desenlace
el uso de salina
hipertónica
comparado con
salina normal
(placebo)
¿Disminuye los días de hospital?
¿Disminuye la severidad de los
síntomas?
¿efectos adversos?
hypertonicAND
41
bronchiolitis AND hypertonic
42
43
43
El motor de búsqueda será tan importante para el
clínico como su estetoscopio
Paul Glasziou
44
Expediente clínico
Indicaciones médicas1. Ayuno (npo)
2. Líquidos intravenosos (100 ml/kg/día)
1 Litro de D5, 0.2 NS + 20 mEq/L de KCl
pasar a 20 mL / hr I.V.
3. Metilprednisolona (2 mg/kg/día) -> 2.5 mg I.V. q6h
4. Nebulizaciones con O2 q6h con:
salbutamol (albuterol) 0.5 ml en 2 ml de suero fisiológico
Edad: 2 mPeso: 5 kg
Dx: bronquiolitis
45
Expediente clínico
Indicaciones médicas1. Ayuno (npo)
2. Líquidos intravenosos (100 ml/kg/día)
1 Litro de D5, 0.2 NS + 20 mEq/L de KCl
pasar a 20 mL / hr I.V.
3. Metilprednisolona (2 mg/kg/día) -> 2.5 mg I.V. q6h
4. Nebulizaciones con O2 q6h con:
salbutamol (albuterol) 0.5 ml en 2 ml de suero fisiológico
Edad: 2 mPeso: 5 kg
Dx: bronquiolitis
45
Expediente clínico
Indicaciones médicas1. Ayuno (npo)
2. Líquidos intravenosos (100 ml/kg/día)
1 Litro de D5, 0.2 NS + 20 mEq/L de KCl
pasar a 20 mL / hr I.V.
3. Metilprednisolona (2 mg/kg/día) -> 2.5 mg I.V. q6h
4. Nebulizaciones con O2 q6h con:
salbutamol (albuterol) 0.5 ml en 2 ml de suero hipertónico
Edad: 2 mPeso: 5 kg
Dx: bronquiolitis
46
¿Cómo se puede practicar la MBE?
1.Realizar una pregunta clínica enfocada a un problema real
2.Búsqueda eficiente y fi ltro de la evidencia
3.Evaluación crítica de la evidencia hallada
4.Aplicación coherente
5.Evaluación del proceso y retroalimentación
47
¿Cómo se puede practicar la MBE?
1.Realizar una pregunta clínica enfocada a un problema real
2.Búsqueda eficiente y fi ltro de la evidencia
3.Evaluación crítica de la evidencia hallada
4.Aplicación coherente
5.Evaluación del proceso y retroalimentación
Creador o fabricante48
¿Cómo se puede practicar la MBE?
1.Realizar una pregunta clínica enfocada a un problema real
2.Búsqueda eficiente de la evidencia ya fi ltrada
3.Evaluación crítica de la evidencia hallada
4.Aplicación coherente
5.Evaluación del proceso y retroalimentación
Usuario
49
¿Cómo se puede practicar la MBE?
1.Realizar una pregunta clínica enfocada a un problema real
2.Búsqueda eficiente y fi ltro de la evidencia
3.Evaluación crítica de la evidencia hallada
4.Aplicación coherente
5.Evaluación del proceso y retroalimentación
Replicante
50
Tengo que dar un consejo o recomendación
En base a la mejor evidencia disponible
51
Recomendación
52
Recomendación
evidencia
52
Recomendación
evidencia
experiencia clínica
52
Recomendación
evidencia
valores del paciente
experiencia clínica
52
Recomendación
evidencia
valores del paciente
experiencia clínica
balance beneficio - riesgos
52
Recomendación
evidencia
valores del paciente
experiencia clínica
balance beneficio - riesgos
balancebeneficio - costos
52
Aplicar evidencia
Debemos dar una recomendación
53
Si voy a saltar de un avión
¿Me recomienda usar un paracaídas?
54
GRADE
55
GRADE
56
Implicaciones
57
58
ACTÚA AHORA
Graciaswww.cmbe.net
PIENSA EN GRANDEempieza poco a poco
59
