INTRODUCCIÓN AL MÓDULO / MARCO TEÓRICO … · Diplomado en Salud Pública VI. Planificación y programación en salud. Promoción de la salud y prevención de la enfermedad 01

Diplomado en Salud Pública

VI. Planificación y programación en salud.

Promoción de la salud y prevención de la

enfermedad

01. Introducción al módulo/marco teórico estrategias preventivas 1 - 12

INTRODUCCIÓN AL MÓDULO / MARCO TEÓRICO

ESTRATEGIAS PREVENTIVAS

Manuel Méndez Díaz

1. INTRODUCCIÓN

La evolución de los factores de riesgo y determinantes de la salud, de los niveles de salud o enfermedad de las poblaciones; factores demográficos como el aumento y envejecimiento de la población o la progresiva urbanización; el aumento de los costes económicos de la asistencia sanitaria; la demanda de los propios ciudadanos y los progresos en los conocimientos para prevenir enfermedades... acentúan la necesidad de la prevención.

Ya se trató en el módulo introductorio que el concepto de salud/enfermedad es un continuo.

Inacción en Salud Pública

Según recoge el informe de salud en el mundo de 2008 de la OMS, a menudo se descuidan las intervenciones de salud pública destinadas a eliminar los principales factores de riesgo de las enfermedades, incluso cuando son especialmente costo eficaces: esas intervenciones pueden llegar a reducir las muertes prematuras en un 47% y aumentar la esperanza de vida sana a nivel mundial en 9,3 años. Por ejemplo, se ha calculado que las muertes prematuras por cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y otras enfermedades atribuibles al tabaquismo pasarán de los 5,4 millones registrados en 2004 a 8,3 millones en 2030, cifra que representa casi un 10% de las defunciones a nivel mundial. A pesar




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de eso, dos de cada tres países siguen sin contar con políticas de lucha contra el tabaco o sus políticas al respecto son muy limitadas.

Ello puede deberse por falta de liderazgo técnico o político, por conflictos de intereses de terceros, por la baja demanda de la población que tiene sus propias percepciones (no se tolera igual el consumo de alcohol en todas las zonas geográficas) y demandas... En todo caso, los profesionales de salud pública deben basar sus intervenciones (o al menos, sus propuestas o recomendaciones) en el mejor fundamento científico. En esta lección se tratarán algunos fundamentos teóricos de la medicina preventiva.

2. IMPORTANCIA DE LA PREVENCIÓN

Sir Geoffrey Rose en su libro, La Estrategia de la Medicina Preventiva ofrece dos argumentos a favor de por qué ejercer la medicina preventiva. El primero es un argumento económico, al que dedica varias páginas, el segundo es "humanitario", con dos frases.

Argumento económico

La mala salud afecta a la capacidad de los individuos de generar beneficios y por contra, los costes de los cuidados médicos y socio-sanitarios son elevados y crecen continuamente. Se podría resumir en prevenir ahorra recursos.

Sin embargo, la reducción de la incidencia disminuye la mortalidad; pero esto significa más individuos de más edad que dependen del Sistema Sanitario y de la Seguridad Social.

Argumento humanitario

"Es mejor estar sano que enfermo o muerto. Éste es el principio y final del único argumento real a favor de la medicina preventiva.

Es suficiente."

El objetivo básico de cualquier actuación es intentar que las personas vivan más y mejor (añadir años de vida y "vida" a los años -calidad-). Cualquier actuación que no evite enfermedad, o al menos, no mejore el pronóstico debería ser cuestionable.

3. CAUSALIDAD Y PREVENCIÓN

La búsqueda de la causa, del "porqué" es una necesidad del ser humano. Conocer las causas supone poder afrontar los problemas en su raíz: "La estrategia radical consiste en identificar y si es posible remediar las causas fundamentales de nuestros principales problemas de salud." Geoffrey Rose. La Estrategia de la Medicina Preventiva.

Causa, según Rothman “un suceso, condición o característica que precede a la enfermedad sin la cual la enfermedad no se hubiera producido o hubiera ocurrido más tarde”

Repasemos algunos conceptos fundamentales de causalidad y veamos su aplicación en la prevención de enfermedades (recordatorio: el Tema 12 del módulo 2 trataba sobre este asunto).

3.1. Modelos de causalidad

Los modelos de causalidad del problema sobre el que queramos intervenir condicionan nuestras posibles estrategias de intervención.

a. Modelo determinista puro / unicausalidad. Postula la especificidad entre causa y efecto.

Una enfermedad solo puede ser originada por una causa.




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Una causa solo puede producir un efecto.

Siempre que está la causa se produce el efecto.La única enfermedad que lo cumple es la rabia (en sujetos no vacunados) y enfermedades hereditarias con penetrancia absoluta. En la rabia, por un lado, siempre que hay enfermedad está presente el virus (o alguno de los virus de murciélagos EBLV-1, -2, ABLV); por otro lado, siempre que está presente el virus en sujetos susceptibles (no inmunes) se desarrolla la enfermedad (en humanos, salvo casos anecdóticos, mortal) si no se administra profilaxis post-exposición.

b. Modelo determinista modificado. Debido a la incapacidad del modelo determinista puro para explicar la etiología de la mayoría de las enfermedades se desarrolló el modelo modificado, en el que se barajan una constelación de posibles causas que interactúan de manera conjunta y que en determinadas circunstancias contribuyen, en mayor o menor medida a originar la enfermedad. Una causa por sí misma, exclusivamente, no es capaz de originar la enfermedad (sino estaríamos en el modelo puro); un determinado conjunto de ellas sí.

- Causa necesaria: siempre está presente para que pueda producirse el efecto. Incidencia en no expuestos es 0. Si somos capaces de eliminar la causa necesaria evitamos la enfermedad. Por ejemplo, la infección persistente por genotipos oncogénicos del virus del papiloma humano es causa necesaria del cáncer de cuello uterino (aunque no es causa suficiente, es decir la mera presencia del virus no conlleva la aparición de la enfermedad). Si somos capaces de evitar que las mujeres se contagien del virus (la vía de transmisión es sexual) evitaremos el cáncer de cérvix. Se pueden plantear métodos o estrategias "radicales" -en el sentido etimológico, porque van a la raíz- como el celibato, la fidelidad absoluta (de los dos miembros de una pareja sin relaciones previas a la pareja)... Hay otras medidas que reducirán mucho el riesgo: limitar el número de parejas sexuales, el empleo (siempre) de preservativos o la vacunación preventiva. Si se fue capaz de erradicar el virus de la viruela, causa necesaria de la enfermedad, las nuevas generaciones no necesitan recibir la vacunación, liberándose de los serios efectos adversos que a veces ocurrían con aquella vacuna viva y también permitiendo al sistema sanitario dedicar los recursos económicos y humanos a otros problemas.

- Causa suficiente: siempre que está presente se produce el efecto. La incidencia en expuestos es 1. La mayoría de las veces la causa suficiente se compone de un conjunto de causas contribuyentes o componentes (que por sí mismas no son suficientes para originar el efecto, pero sí en su conjunto). Puede haber varios conjuntos de causas contribuyentes que constituyan causas suficientes, si existen causas necesarias, estas siempre deberán estar presentes.




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Tomemos como ejemplo la tuberculosis, se necesitan varios factores para que se desarrolle la enfermedad; algunos de ellos necesarios, como la presencia de la micobacteria y un huésped (persona contacto) susceptible. En caso de pacientes con transmisibilidad baja es necesario un contacto estrecho y mantenido con el paciente para que se produzca el contagio; en casos de alta contagiosidad (altamente bacilíferos o formas larígeas) se puede producir contagio en caso de contacto íntimo e incluso en contactos esporádicos.

Desde el punto de vista preventivo estos modelos explican que podemos evitar la transmisión actuando sobre la fuente (tratamiento precoz y efectivo de los casos), actuando sobre la transmisión (aislamiento y métodos de barrera durante los primeros días de tratamiento) o actuando sobre los susceptibles (estudio de contactos y valoración de quimioprofilaxis primaria o secundaria). Actuando sobre ellos evitamos que llegue a configurarse una causa suficiente.

También explica la importancia de dos de los principales problemas en la transmisión de la tuberculosis en nuestro medio (el hacinamiento y el retraso diagnóstico) pues permiten contactos más cercanos y largos.

c. Modelos probabilísticos. Se sustituye el concepto de causa por el de factor de riesgo: Toda variable que aumenta la probabilidad de presentación de un efecto. Se ajusta más a la realidad; pero dificulta la aplicación de medidas sanitarias, se introduce incertidumbre. Es más o menos probable que una enfermedad ocurra o no.

En la práctica, estas mayores o menores probabilidades son muy difíciles de interpretar tanto por los propios profesionales y no digamos ya por la población, lo que dificulta la transmisión de los mensajes y la aceptación de las medidas preventivas propuestas. Todo el mundo conoce que el tabaco es factor de riesgo para el cáncer de pulmón, es decir, aumenta mucho la probabilidad de padecer un cáncer respecto a la probabilidad que tienen los que no fuman. Sin embargo es fácil escuchar: “Carrillo fumó toda la vida y mira lo que duró”. “Mi vecino no fumó nunca y se murió de un cáncer de pulmón."

3.2. Multicausalidad

Para una enfermedad puede haber múltiples causas o factores de riesgo. Uno de los ejemplos más clásicos es el cáncer de pulmón, que está causado principalmente por el tabaco; sin




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embargo, hay otros factores causales como el amianto o asbesto, productos químicos, radiaciones, e incluso algunas formas son de causa genética.

3.3. Multiefectividad

Un factor puede aumentar el riesgo de padecer múltiples enfermedades, por ejemplo el tabaco se asocia con múltiples cánceres, con enfermedades pulmonares crónicas, con enf. cardiovascular, enfermedad vascular periférica... Lo mismo ocurre con el sedentarismo o la falta de suficiente actividad física, relacionada con obesidad, diabetes mellitus tipo 2, enf. cardiovasculares, determinados cánceres, la osteoporosis...

Estos dos aspectos son importantes para diseñar las estrategias de prevención, podemos centrarnos en ciertas patologías (para lo cual tendremos que afrontar múltiples causas) o podemos centrarnos en determinados factores de riesgo (con lo que en determinados casos lucharemos contra múltiples enfermedades).

Además hay que tener en cuenta que a veces dos factores son a la vez causa y consecuencia, por ejemplo: el sedentarismo es factor de riesgo para la obesidad; y la obesidad es causa de sedentarismo, lo mismo se podría argumentar del sedentarismo y la insuficiencia cardiaca.

3.4. Tipos de asociaciones entre variables. El tipo de asociaciones entre el factor de riesgo y la consecuencia (enfermedad) también condicionarán las posibles estrategias preventivas.

Existen factores de riesgo con una relación lineal con la enfermedad, es decir a mayor nivel de exposición mayor probabilidad de contraer la enfermedad que aumenta de manera constante (mayor a mayor pendiente de la recta); en estos casos no existe nivel de exposición considerado seguro -ejemplo tabaco y cáncer.




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En otras situaciones la relación es exponencial: a niveles bajos de exposición el riesgo aumenta muy poco, pero alcanzados determinados niveles el riesgo se eleva mucho -ej. osteoporosis y fracturas óseas-. En un tercer grupo de causas se considera que no existe ningún riesgo hasta que se alcanza un determinado nivel, umbral. Superado ese umbral el riesgo aumenta de forma exponencial. Clásicamente se ha atribuido esta asociación al nivel de alcohol en sangre y al riesgo de accidente de tráfico, por eso legalmente se permite conducir con un nivel de alcohol en sangre. Finalmente existen enfermedades en las que el riesgo aumenta a niveles de exposición muy bajos, posteriormente se alcanza una meseta en la que el riesgo es muy pequeño y superado un umbral el riesgo se dispara de forma exponencial. Los ejemplos conocidos son el peso o el consumo de alcohol y la mortalidad o la presión arterial y aparición de patología, recientemente se ha descrito la asociación entre actividad física y muerte de origen cardiaco.




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3.5. "Las causas de las causas"

Para terminar, a pesar de que existen importantes conocimientos epidemiológicos sobre las causas de las enfermedades no transmisibles, desde hace décadas en algunos casos (como con la asociación entre tabaco y el cáncer), y se sabe mucho sobre factores de riesgo, interacciones, confusiones... e incluso bastantes de estos mensajes han llegado a la sociedad general, sigue padeciéndose una importantísima carga de enfermedad como consecuencia de etiologías evitables (sedentarismo, alimentación inadecuada, tabaco...). Se conoce que fumar cigarrillos multiplica por 20 el riesgo de padecer un cáncer de pulmón, pero no sabemos cómo eliminar este consumo, aunque sí se supo hace décadas erradicar la viruela. Se propuso la erradicación de la poliomielitis para el año 2000, objetivo que ha ido aplazándose sucesivamente, la resistencia, incluso violenta -asesinatos de miembros de los equipos de vacunación- de parte de la población a recibir la vacuna en determinadas áreas geográficas ha impedido alcanzar ese logro.

Lamentablemente se sabe mucho menos de las causas de porqué las personas y las poblaciones no adoptamos cambios para "alejar" de nosotros esos riesgos bien conocidos. Es preciso superar el paradigma de los factores de riesgo. Uno de los grandes retos de la salud pública actual es intentar conocer "las causas de las causas" o los determinantes de los determinantes para lo que es preciso un abordaje multi e interdisciplinar con profesionales de la sicología, la sociología, la educación, la ciencia política... y la participación de la sociedad civil. Sabemos bien qué hay que cambiar pero no sabemos bien cómo cambiarlo. Otro ejemplo paradigmático de ello es la epidemia de obesidad que se padece en muchos países occidentales, la idea fundamental es sencilla, el balance entre lo que se ingiere y lo que se consume; la conclusión para prevenirlo, también, comer menos y ser más activos; ahora bien ¿cómo lo logramos? (esta estrategia se abordará en una lección).

Ya el Informe Lalonde hace décadas alertaba de la dificultad de transmitir los mensajes (científicos, siempre con incertidumbre a la población: "El espíritu de investigación y el escepticismo, y en particular el método científico, tan esencial para la investigación, son, sin embargo, un problema de promoción de la salud. La razón de esto es que la ciencia está llena de "si ", "peros", y "quizás", mientras que mensajes destinados a influir en el público debe ser




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fuerte, claro e inequívoca. Citando a 1ª Carta a los Corintios, Capítulo XIV, versículo 8: "Si la trompeta da un sonido incierto, ¿quién se preparará para la batalla?""

4. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

La enfermedad es el resultado de un proceso dinámico en el que los agentes causales o factores de riesgo interaccionan con el huésped. Entre la exposición a los factores y el comienzo de la enfermedad existe un período de inducción/incubación, que suele ser corto para las patologías agudas (infecciosas) y accidentes y largo para las crónicas.

En la historia natural de las enfermedades suele distinguirse tres periodos: pre-patogénico, patogénico y de resultados. El primero comienza con la exposición a los factores de riesgo y en él desempeñan un papel importante los elementos que favorecen la susceptibilidad del huésped a padecer la enfermedad. Estas características pueden no ser modificables (edad, sexo) o, por el contrario, ser susceptibles de cambio inducidos por actuaciones de prevención primaria, que pueden llegar a eliminarlos o, al menos, conseguir un descenso significativo de la exposición del individuo a ellos.

En el periodo patogénico se distinguen habitualmente dos estadios o fases: pre-sintomática (sin síntomas ni signos de enfermedad) y clínica. Durante la primera ya se han iniciado los cambios anatomopatológicos inducidos por el agente causal y, en la segunda, estas alteraciones orgánicas ya son suficientemente importantes para originar manifestaciones en el paciente.

La historia natural de las enfermedades acaba en un periodo de resultados, consecuencia del avance, detención o retroceso de las alteraciones orgánicas inducidas por los agentes causales (muerte, incapacidad, situación de enfermedad crónica o curación).




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5. NIVELES DE PREVENCIÓN

Se distinguen tres niveles de acción preventiva que están en relación con las fases de la historia natural de las enfermedades:

5.1. Prevención Primaria

Son todas aquellas medidas destinadas a impedir la aparición o a disminuir la probabilidad de que ocurra la enfermedad, actuando antes de que esta aparezca. Pretende disminuir la incidencia reduciendo el riesgo de aparición de casos nuevos de la enfermedad.

Las medidas de prevención primaria actúan en el periodo pre-patogénico de la enfermedad; es decir, antes de que la interacción entre los factores de riesgo y el individuo dé lugar al inicio de los cambios en el individuo.




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Se diferencian dos tipos de prevención primaria:

a) Medidas de protección de la salud, que se realizan sobre el medio ambiente. Se incluyen las actividades dirigidas a controlar los factores causales de la enfermedad presentes en el medio ambiente en general (sanidad medioambiental), laboral (seguridad en el lugar de trabajo) y en los alimentos (higiene alimentaria). Comportan a menudo cambios en la legislación vigente.

b) La promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, que se realiza sobre las personas. La prevención trata de disminuir la incidencia de la enfermedad mediante inmunizaciones preventivas, quimioprofilaxis. La promoción de la salud pretende que los individuos adopten estilos de vida saludables, fundamentalmente mediante intervenciones educativas (educación sanitaria en la escuela, en el lugar de trabajo, en los centros de atención sanitaria, a través de los medios de comunicación de masas).

5.2. Prevención Secundaria

Cuando ya ha actuado el estímulo y se han iniciado la enfermedad, se busca interrumpir o enlentecer la progresión de la enfermedad mediante su detección y tratamiento precoz, con el objeto de disminuir sus consecuencias y mejorar su pronóstico. La prevención secundaria pretende disminuir la prevalencia de la enfermedad; detener la evolución de la enfermedad mediante actuaciones desarrolladas en la fase preclínica, cuando aún los síntomas y signos no son aparentes. El núcleo fundamental de las actividades de prevención secundaria lo forman las pruebas de cribaje o screening.

Para intentar evitar el diagnóstico tardío de las enfermedades crónicas se han desarrollado procedimientos que detecten estas enfermedades en los individuos aún asintomáticos: las técnicas de despistaje o screening (se tratarán más en profundidad en posteriores temas).

Técnica y éticamente siempre sería preferible la prevención primaria.




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5.3. Prevención Terciaria

Cuando las lesiones son ya irreversibles y la enfermedad se ha establecido, hayan aparecido o no secuelas (limitación funcional somática o psíquica), es cuando interviene la prevención terciaria.

Su objetivo es retardar el curso de la enfermedad y atenuar las incapacidades crónicas que hayan aparecido (mejorar la calidad de vida).

Actividades fundamentales: rehabilitación y reinserción social del enfermo. La educación para la salud también sería una estrategia a utilizar en este nivel.

La división en niveles de la prevención es en todo caso arbitraria y tiene finales académicas. En muchos casos se entrecruzan.

En el caso de las enfermedades transmisibles el diagnóstico y tratamiento precoz de los pacientes infectados se puede considerar prevención secundaria, sin embargo, al evitar que transmita el patógeno a otras personas se está realizando prevención primaria a las personas de su entorno o sus posibles contactos sexuales.

En el caso de las enfermedades crónicas, por ejemplo un buen control de la diabetes mellitus se puede considerar prevención terciaria, pero si se examina desde el punto de vista de las enfermedades que origina al complicarse se consideraría como prevención primaria (evitamos la aparición de infartos a. de miocardio, retinopatías y cegueras, amputaciones por problemas vasculares…).

5.4. Prevención de Efectos adversos sanitarios

Cualquier actuación sanitaria conlleva un riesgo de aparición de posibles efectos adversos. Esto es cierto incluso en las actividades preventivas: fiebre, dolor u otras reacciones adversas tras la vacunación o la quimioprofilaxis; posibilidad de lesiones tras la recomendación de ejercicio físico; sobre diagnóstico y tratamientos innecesarios tras pruebas de cribado…

La “seguridad del paciente” debe ser una prioridad en la práctica clínica, por ser una obligación ética del sanitario, por sus repercusiones sobre la salud de los pacientes, por posibles sobrecostes o incluso por las connotaciones legales o responsabilidades patrimoniales que se pudiera derivar.

Los efectos adversos aparecen en sistemas sanitarios cada vez más complejos, en pacientes más vulnerables y a la vez más informados y demandantes. Su incidencia en pacientes hospitalizados se ha estimado entre el 4 y el 17%. Una cuarta parte fueron graves y el 50% evitables. El 70% se deben a fallos técnicos, defectos en la toma de decisiones, no actuación de la manera más apropiada en función de la información disponible, problemas en la anamnesis y ausencia o prestación inadecuada de cuidados necesarios1. Tras el análisis causal son más importantes los fallos de sistema que los fallos de las personas.

Es importante conocer que algunas de las medidas más eficaces pueden ser relativamente sencillas, como es el adecuado lavado de manos por parte de los sanitarios, con el que se evitarían muchas de las infecciones nosocomiales.

Ejemplo: Prácticas sexuales de riesgo e infecciones de transmisión sexual

No hay ninguna duda a nivel científico sobre la causa del VIH y sus métodos de transmisión. Salvo excepciones toda la sociedad lo conoce y lo comparte. Sin embargo sigue produciéndose transmisión de enfermedad. Muchos de los infectados por VIH no saben que lo están. Los comportamientos sexuales de riesgos se relacionan con el número de parejas, la frecuencia de

1 Aranaz JM et al. La asistencia sanitaria como factor de riesgo: los efectos adversos ligados a la práctica

clínica. Gac Sanit. 2006;20(Supl 1):41-7.




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cambio de pareja, el tipo de pareja y las características del propio acto sexual. La mayor parte de las infecciones se producen en heterosexuales, por eso es preciso hablar de conductas de riesgo y no de grupos de riesgo, pensar que el VIH es una “enfermedad de hombres que tienen sexo con hombres” es no solo un reduccionismo y un error epidemiológico sino que puede desviar la atención al verdadero riesgo (las conductas) y contribuye a propagar la enfermedad por una falsa sensación de seguridad.

Promover conductas de sexo más seguras es una prioridad. La mayor parte de las personas conocen la necesidad de emplear preservativo en determinadas prácticas sexuales… Existe medidas multiefectivas como la medidas de barrera (preservativos) - que contribuyen a evitan la transmisión de infecciones de transmisión sexual (VIH, hepatitis, sífilis, VPH, gonorrea…) y los embarazos no deseados. El gran reto para salud pública es saber ¿Por qué no se emplean? ¿Cuáles son las causas de que no se ataje la principal causa de transmisión?

Otra medidas son más complicadas de adoptar, son más caras y con mayores efectos adversos, como la quimioprofilaxis post-exposición (o incluso la pre-exposición).

Y algunas son de muy difícil aceptación en nuestro medio; pero no en otros, como la circuncisión por motivos meramente preventivos, que ha mostrado ser una medida efectiva para disminuir la transmisión del VIH. En otros países, como por ejemplo, EEUU tiene una gran aceptación y es una medida financiada con fondos públicos en determinadas condiciones.

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