Auditoria y Gestión de Auditoria y Gestión de la Calidad en Obras la Calidad en Obras

SocialesSociales

INTRODUCCIÒNINTRODUCCIÒN

Quien es…?

Donde esta…?

Que hace…?

Como lo hace…?

El medico auditor; como lo ven

•PRESTADORES•CLINICAS Y SANATORIOS

•PROFESIONALES•PROVEEDORES DE •MEDICAMENTOS Y

•OTROS INSUMOS

GERENCIADORES/PACIENTES

JUECESPACIENTES

SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUDDicta normas para regular y reglamentar los servicios de salud.

Controla el funcionamiento de obras sociales y Oros Agentes del Seguro de SaludAprueba el ingreso de las entidades al sistema.

AFIP/ANSES

CIUDADANOCONTRIBUYENTE

ASGURADO yEMPLEADORES

HOSPITALES PUBLICOS

EL MEDICO AUDITOR; SUS RELACIONESEL MEDICO AUDITOR; SUS RELACIONES

REFERENCIAS

Flujo financiero

Flujo de contrataciones

Flujo de servicios

ASOCIACIONES DE PACIENTESABOGADOS

DIRECTORIOOBRA SOCIAL

DEPARTAMENTOAFILIACIONES

DEPARTAMENTOLEGAL Y TECNICO

DEPARTAMENTOGESTION

DEPARTAMENTOMEDICO

DEPARTAMENTOPRESTACIONES

Secretaría

Control yFiscalización

Archivo

AuditoríaMédica

Auxiliares

Estadísticas

AuditoríaOdontológica

PrestacionesEspeciales

Contrataciónde Prestadores

AuditoríaFacturación

Sistemas

AtenciónBeneficiarios

SuministrosMed., Prot., Ortesis

Contable

Finanzas

Ingresos y Liquidaciones

Presupuestos Normativos

Presupuestos Políticos

Presupuestos Estratégicos

Esquema Conceptual.Esquema Conceptual.

Modelo Básico de Atención de la Modelo Básico de Atención de la Salud.Salud.Dentro de que parametros se maneja el Dentro de que parametros se maneja el

departamento de auditoria medica de una obra departamento de auditoria medica de una obra social?social?

DEMANDA

INSTITUCIONAL

DEMANDAINSTITUCIONAL

YORGANIZADA

OFERTA ESTRUCTURADA

SISTEMA PRESTADOREFICIENTE Y DE CALIDAD

OFERTA NOESTRUCTURADA

E INEFICIENTE

ESQUEMA CONCEPTUAL DE PRESUPUESTOS ESTRATÉGICO-POLITICOS

DE:

SENTIDO DE INFLUENCIAS:

-Imposición de Intereses.

-Asignación del Gasto.

-Transferencia de sus irracionalidades e ineficiencias.

SENTIDO DE INFLUENCIAS:

-Perfil de Requerimientos.

-Asignación del gasto en función de necesidades de la Población Beneficiaria.

-Ordenamiento de recursos de atención como Sistema Prestador.

A:

Esquema conceptual de objetivos

anarquizada

MODELO BÁSICO DE ATENCIÓN DE LA SALUD EN EL MARCO DE LA SEGURIDAD

SOCIAL

SECTOR FINANCIADOR

Acuerdo sobre un Modelo de Atención

Matriz de Decisión

Elaboración de la Cápita

* Define Requerimiento

* Asigna gastos y compatibiliza con ingresos.

* Pautas, coberturas, frecuencia de uso y valores.

* Determina Modalidad Contractual y Modelo Prestador.

SISTEMA DE INFORMACIÓN, CONTROL Y REGULACIÓN DEL SISTEMA

* Ordena recursos según requerimientos

* Nivela y Categoriza

* Gerencia para racionalizar y eficientizar

SECTOR PRESTADOR

Dinámica

ActorBeneficiario

ActorPrestadorContratoContrato

Pautas

NormasRegulatorias

Sistema deInformación

(Informatización)

Modificación deActitudes según

Pautas

MedidasCorrectivas

AnálisisCausal

DetecciónAtipicidad

Modificación deActitudes según

Pautas

MedidasCorrectivas

AnálisisCausal

DetecciónAtipicidad

Auditoria Medica Siglo XXIdebe incluir todas las etapas

M ENU

PRESTACIONAL

TASAS DEUSO

ESPERADA

POLÍTICAARANCELA

RIA

ESTRUCT.DEL

GASTOPOR

PERSONA

POBLACIÓN BENEFICIARIA

DEM ANDAESPERADA ENCANTIDAD YTIPO DEPRESTACION

FACTURACIÓNESPERADA ENCANTIDAD YTIPO DEPRESTACION

Detección de Conductas Prescriptivas Atípicas.Descripción del Método

CO NSULTAS

CO NSULTAS

CTAS/CTES

CTAS/CTES

PRO PO RCIÓ N DE PRÁCTICAS PRESCRIPTAS PO R C O NSULTAS DE LA M ISM A ESPECIALID AD

PRO PO RCIÓ N DE PRÁCTICAS PRESCRIPTAS PO R C O NSULTAS DE LA M ISM A ESPECIALID AD

PERFIL DE LAESPECIALIDAD

CONDUCTAPRESCRIPTIVA DEL

ESPECIALISTA

C om paración por Estructura Relativa de la P rescripc ión y por Costos Promedios de P rácticas prescrip tas

B ase de R efe rencia para la G eneración de

Ind icadores

C om paración por Rotaciónde Consultas

Ejes Estratégicos

Acotación del Beneficio.

Modelo de Gestión. Ajusta racionalmente el Gasto

al nivel de Ingresos promoviendo la calidad

Gestión de Planeamiento.

La Cápita. Funciones. Matriz Econométrica. Definición de Requerimiento

Prestacional. Definición de Política de Aranceles. Asignación del Gasto y Presupuestación. Definición de la Estructura Prestadora

(Modelo Prestacional)

Base del Acuerdo Contractual

La Cápita. Funciones

Matriz Econométrica. (Modelo de simulación) Definición del Requerimiento

Prestacional. (Calidad , Cantidad, Tipo y Distribución)

Definición de Políticas Arancelarias. Asignación del Gasto y Presupuestación Definición de la Estructura Prestadora.

(Modelo Prestacional)

Base del Acuerdo Contractual.

Función de Matriz Econométrica

Definición. Constituye un Método de Simulación que interrelaciona las distintas variables componentes del Modelo, permitiendo la determinación de la estructura y composición del sistema y su costo.

Ejercicio de la Función. Provee las pautas referenciales para la regulación y control del sistema.

Función de definición del Requerimiento Prestacional Definición: A partir de las características de la

Población Beneficiaria y con criterios sanitarios, permite definir las necesidades de atención y determina los requerimientos prestacionales que lo hagan posible.

Ejercicio de la Función: Permite definir tipo, cantidad, distribución y calidad que componen el menú prestacional prevalente.

Función de definición de Políticas Arancelarias

Definición: Relacionada con los requerimientos y en compatibilidad con los recursos financieros, posibilita establecer las políticas arancelarias que contemplan el comportamiento del mercado, pero también las estructuras de costos, los precios relativos y su incidencia presupuestaria y de jerarquización de los servicios.

Ejercicio de la Función: Provee las referencias indispensables para la negociación de los precios con las estructuras prestadoras, desde las estrategias del Modelo.

Función de Asignación del Gasto y Presupuestación

Definición: Constituye la recuperación de la responsabilidad de decidir el monto del gasto y su compatibilización con los recursos económicos, pero también del ejercicio de las estrategias de la aplicación de los ingresos en cuanto a estructura y composición del gasto.

Ejercicio de la Función: Permite la elaboración presupuestaria desde criterios sanitarios y como referencia para el control del gasto, sustentado en pautas de evaluación de los comportamientos de los actores del sistema.

Función de Definición de la Estructura Prestadora (Modelo Prestacional)

Definición: Implica el ejercicio de la gravitación del sector financiador del sistema, sobre las estructuras prestadoras, a fin de condicionarlas en su ordenamiento y organización en relación a los requerimientos determinados por la demanda, propendiendo a la definición de un Modelo Prestacional que garantice racionalidad y calidad.

Ejercicio de la Función: Provee de los criterios estratégicos para convenir el Modelo Prestacional con el Sector Prestador.

Base del Acuerdo Contractual

Definición: Al constituir la Cápita un modelo de simulación, posibilita hacer de la negociación un método de aproximaciones sucesivas en la definición de los acuerdos con que se formalizaran las relaciones a través de un Contrato, tendiendo a que constituya un Programa de Finalidad Común entre las partes.

Ejercicio de la Función: Canalización de las negociaciones sobre una base de objetividad y acuerdo sobre pautas referenciales para evaluar el cumplimiento de los compromisos contraidos.

Gestión de Control de Comportamientos.

Concepto y Dinámica Control de Comportamiento de

Beneficiarios. Control de Comportamiento de Prestadores. Control de Comportamiento de

Prestaciones. Control de Ejecución Presupuestaria.

ConceptoAcordadas las capacidades del sistema en cuanto a tipo, cantidad y distribución de prestaciones y su repercusión en el gasto, se definen pautas de comportamiento de los actores (Beneficiarios y Prestadores) y, mediante la asistencia del Sistema Informático, se controla que dicho comportamiento se ajuste a las referencias previamente acordadas, aplicando distintas medidas correctivas cuando se verifican desfasajes y tendiendo a lograr el equilibrio del Sistema sin afectar la accesibilidad y los niveles de calidad de la atención.

Dinámica

ActorBeneficiario

ActorPrestadorContratoContrato

Pautas

NormasRegulatorias

Sistema deInformación

(Informatización)

Modificación deActitudes según

Pautas

MedidasCorrectivas

AnálisisCausal

DetecciónAtipicidad

Modificación deActitudes según

Pautas

MedidasCorrectivas

AnálisisCausal

DetecciónAtipicidad

Control de Comportamiento de Beneficiarios Elaboración de Referencia: La cantidad de

prestaciones disponibles depende de la determinación previa de una Tasa de Uso que expresa el consumo de las distintas prestaciones por beneficiario en un año. Ello se define en la etapa del Planeamiento del Sistema. El consumo depende de dos variables concurrentes:

La cantidad de beneficiarios que usan el sistema (consultantes) en un lapso determinado.

La cantidad de prestaciones que cada uno de ellos consumen en ese mismo lapso.

El primer concepto expresa el comportamiento de la población en su conjunto y el segundo indica preferentemente en comportamiento del sector prestadorFijando los niveles teóricos que soporta el sistema, se establecen los valores de comparación con los observados para cada caso.

Aplicación: De manera sistemática y en tiempo real, el sistema permite identificar los desvíos que se producen posibilitando determinar las causas y la aplicación de las medidas correctivas correspondientes.

Detección de Beneficiarios AtípicosAplicación del Método

TU =4,5

25%

50%

75%

100%NIVEL DESATURACIÓN

C antidad de C onsu ltan tes

P ob lac ión B enefic ia ria

NIVEL DECONCENTRACION

C antidad de C onsu ltas

C antidad de C onsu ltan tes

X1 X2 X3

POBLACIÓN TU Anual Nvl. de Satur. Nvl. de Concen.1000 4,5 15,00% 30

20,00% 2225,00% 1830,00% 1545,00% 1075,00% 6

Detección de Beneficiarios AtípicosIncidencia del aumento en la Tasa de Uso

TU =4,5 TU =5,0

25%

50%

75%

100%NIVEL DE

SATURACIÓN

C antidad de C onsu ltan tes

P ob lac ión B enefic ia ria

NIVEL DECONCENTRACION

C antidad de C onsu ltas

C antidad de C onsu ltan tes

X1 X2

Control de Comportamiento de Prestadores

Elaboración de Referencias: Por cada Especialidad y para cada grupo de edad y sexo se elaboran los perfiles prescriptivos, es decir el comportamiento promedio de los prestadores en la indicación de las distintas prácticas en relación a las consultas atendidas cuando se trata de atención ambulatoria, y de las internaciones en el caso de la atención institucional.

Aplicación: El sistema de información provee el conocimiento de los comportamientos individuales en un tiempo determinado y detecta los desvíos observados. La determinación causal y la medida correctiva aplicada posibilita corregir los desfasajes y reencauzar las conductas en relación a lo previamente definidos.

Sistema Prestador

Modelo de Prestaciones Médicas

Concepto Modelos Co-Gestionados (Facturación de

Referencia)

Modelos con Niveles de Atención (Médico de Familia)

Política Arancelaria

Concepto:

Responde a los requerimientos de la demanda

Su ordenamiento se sustenta en el criterio de atención progresiva de las personas, desde la condición de sanos hasta los estados críticos

Propende a estructurarse y gestionarse como un conjunto funcional

Modelos Co-Gestionados

Planeamiento concertado Acuerdo en las pautas referenciales

de funcionamiento del Modelo Metodología de Control compartida Ajustes por Facturación de Referencia Previsibilidad en los gastos y en los

ingresos

Modelos con Niveles de Atención (Médico de Familia)

Incorporación del Médico de Cabecera con demanda identificada

El resto de los niveles estructurados en base a complejidad creciente

El conjunto prestacional funciona referenciado por el Médico de Cabecera.

Política Arancelaria Determinación en relación a las

características del Sistema Solidario de Atención y su crisis de desfinanciamiento

En su estructuración tener en cuenta el criterio de precios relativos

Elaboración en base a estructura de costos, teniendo en cuenta amortización de los componentes de la prestación, rendimiento tipo de los servicios y tamaño de la demanda mínima indispensable

Mecanismo de actualización

Sistema de Información

Nivel de Registro de Información. Nivel de Utilización de Información

Nivel de Registro de Información

Definición. Conjunto de Procedimientos Administrativos, Formularios, Programas Informáticos y Normas de Aplicación que persiguen como objetivo el Registro de Datos que describen la Prestación de los Servicios.

Aplicación. Asiste a las funciones operativas de la Organización con niveles de Toma de Decisiones programadas y de corto alcance. Garantiza el registro de la Información necesaria para la producción de información de los Niveles Jerárquicos de la Entidad.

Nivel de Utilización de Información

Definición. Conjunto de Métodos de representación y de procesamiento de Información sistemáticamente ordenada con el Objeto de Evaluación y Detección de desvíos con respecto a las Pautas referenciales.

Aplicación. Asiste a las funciones jerárquicas de la Organización con niveles de Toma de Decisiones de mediano y largo plazo. Garantiza la aplicación sistemática de los métodos de control de comportamientos.

Gestión Instrumental de la Atención

Bocas de Expendio

Tipos de Bocas: según Tamaño y Complejidad.

Funciones: Emisión de Ordenes. Cobro de Coseguros Cobro de Coseguros Prorrateados.

Autorización Instancia de Aplicación:

Desde Boca de expendio Desde el Efector

Instrumento: A través de internet A través de 0800

Método de Autorización. Nivel de Aplicación de Condiciones Necesarias. Nivel de Aplicación de Variables de Comportamiento Global. Nivel de Aplicación de Variables de Comportamiento

Individual.

1er Nivel de Validación

Definición: Corresponde a las condiciones que deben cumplir las variables que se controlan para que se pueda continuar las siguientes instancias de validación. Se denominan de Condición Necesarias por que sin ellas es imposible brindar el Servicio

Resultado: Compatibilidad total Incompatibilidad total.

2do. Nivel de Validación

Definición: Se encuentra constituido por un cúmulo de información debidamente ordenada y procesada que expresa el Comportamiento de los Grupos Prestacionales en cuanto a Frecuencias según grupos de edades y sexo. Ello constituye la referencia permanente del conjunto de autorizaciones que se van realizando durante el mes. A partir del control que se realiza al momento de solicitar la prestación, según la edad y al sexo del afiliado el sistema evalúa el nivel de saturación existente al momento y en función a ello devuelve el resultado.

Resultados: COMPATIBILIDAD TOTAL, lo cual permite continuar con el siguiente nivel de

validación MEDIANAMENTE COMPATIBLE, lo que se interpreta como que no es

frecuente esa prestación en esa edad y sexo, por lo que se deriva a Auditoría Previa.

INCOMPTIBILIDAD TOTAL, lo cual es imposible que una prestación se verifique en un sexo y grupo de edad determinado generando en consecuencia el Rechazo correspondiente.

3er. Nivel de Validación

Definición: En este nivel se cuenta con información ordenada y procesada por Afiliados y Prestadores en donde se encuentran descriptos sus comportamientos de Consumo para los Afiliados y de Conductas Prescriptivas para los profesionales. En función al pedido solicitado el Modelo verifica que el Afiliado no sea Atípico y que el Profesional no se encuentre observado en su conducta para la práctica solicitada.

Resultados: COMPATIBILIDAD TOTAL, en donde ni el afiliado ni el prestador ni la práctica

se encuentran observadas MEDIANAMENTE COMPATIBLE, en donde se puede llegar a esta situación

porque el Beneficiarios es Atípico o el Prestador presenta desvíos prescriptivos, y en consecuencia la Autorización es derivada a Auditoría Previa.

INCOMPTIBILIDAD TOTAL, en donde el Afiliado o el Prestador por su Comportamiento Histórico del último año, se encuentran excluidos del Sistemas temporal o definitiavemente .

Auditoría

Auditoría Previa. (en Boca)

Auditoría Durante. (en Terreno)

Auditoría Diferida. (Documentación)

Medidas Correctivas.

Facturación y Liquidación. Compatibilización entre el Gasto Esperado y el Gasto Observado, con el objeto de introducir los criterios de Previsibilidad de las erogaciones aplicando métodos racionales de Ajustes que contemplen la variación estacional, sin afectar la Calidad de Atención existente.

Ajuste Liquidación por Fact.Refer.Aplicación del Método

G R U PO D E PR ÁC TIC A: Consultas

ZO N A G EO G R ÁFIC A: Zona Sanitaria 1

FACTU RACIÓ N DE REFEREN CIA

FACTU RACIÓ N O BSERVADA

M ARG EN DE VAR IACIÓ N

CO M PENSADA PO R CTA.CTE.

Ajuste Liquidación por Fact.Refer.Resultado de la Aplicación.

G R U PO D E PR ÁC TIC A: Consultas

ZO N A G EO G R ÁFIC A: Zona Sanitaria 1

FACTU RACIÓ N DE REFEREN CIA

FACTU RACIÓ N O BSERVADA

FACTU RACIÓ N EFECTIVAM ENTE

LIQ UID ADA