Introducción  a  la  Terapia  Breve  Centrada  en  Soluciones

Dra. Mª Carmen Neipp email: neipp@goumh.umh.es

Dr. Mark BeyebachDra. Margarita Herrero de Vega

Centro Lancis: Psicología y Salud

INTRODUCCIÓN•Breve  historia  de  la  Terapia•Premisas  básicas

LA  PRIMERA  SESIÓN•Definición  del  contexto  y  fase  social•Negociando  la  demanda•Proyección  al  futuro•Excepciones  y  cambios  pretratamiento•Preguntas  de  escala•Preguntas  de  afrontamiento  y  supervivencia•Elogios  y  tareas

LAS  SESIONES  SIGUIENTES•E.A.R.S.

POSIBLES  ALTERNATIVAS•De-­‐construcción  de  la  queja•Re-­‐definición  del  problema•Técnicas  de  externalización

CONTENIDOS

. . . Es comoCavar un agujero!

¡Cuanto más hables sobre él, más grande se hará!

¡Cuánto más grande sea el problema, más difícil será!

Centrarse en el problema

Breve historia de la T.C.S.

Brief  Family  Therapy  Center  de  Milwaukee  por  Steve  de  Shazer,  

Insoo  Kim  Berg  y  su  equipo

Influidos  por  Milton  EricksonGregory  Bateson

Mental    Research  Institute  de  Palo  Alto

Breve historia de la T.C.S.

Excepciones al problema

Si conocemos dónde queremos llegar, es más probable que lleguemos

“Lo más importante es la llave que abre la

puerta, y no la naturaleza de la

cerradura” (De Shazer, 1985)

Algunas premisas básicas

Los consultantes construyen su realidad

Los consultantes tienen recursos para resolver sus quejas

El cambio es constante e inevitable

Punto de vista sistémico

Premisas básicas

Si no está roto, no lo arregles

Si algo funciona haz más de lo mismo

Si no funciona, haz algo diferente

Premisas básicas

...sino una forma de pensar y abordar los problemas

TCS no es sólo un conjunto de técnicas...

¿Es posible una psicoterapia breve exitosa?

✓Acortar el sufrimiento

✓Reducir el “estigma”

✓Recuperación competencia personal

✓ Definición del contexto y fase social

✓ Negociando la demanda

✓ Pregunta milagro

✓ Excepciones y cambio pretratamiento

✓ Trabajando con escalas

✓ Preguntas de afrontamiento

✓ Elogios y tareas

La primera sesión

Definición del contexto

Fase social

T.: Hola, buenas tardes. Soy Mª Carmen. A.: Hola, soy Ana.T.: Encantada, pasa y siéntate.A.: ValeT.: ¿Te ha costado mucho encontrarnos?A.: Pues un poco sí, porque nos hemos perdido. Había quedado con una amiga mía para que me indicara el camino, pero claro cuando he visto el centro de congresos, empieza a dar vueltas, entonces ya me he liado.T.: Bueno, eso le ocurre a bastante gente, pero menos mal que al final lo has encontrado.A.: Sí, sí, pensé que no llegaba pero estoy aquí.

(...)T.: Antes de empezar, me gustaría confirmar los datos que me diste por teléfono y preguntarte algunos más (...)T.: Vale, te voy a contar como trabajamos. Yo trabajo en equipo, y una de las cosas que hacemos es grabar las sesiones, porque luego tenemos la posibilidad de volver a repasarlas y comentarlas con el equipo para ofrecerte el mejor tratamiento posible. Y evidentemente todo lo que se diga aquí es completamente confidencial ¿Estás de acuerdo?A.: Sí, sí, claro

T.: De acuerdo, las sesiones duran aproximadamente unos 50 minutos y hacia el final de la entrevista hago una pausa de unos cinco minutos para repasartodo lo que me has contado y así hacerme una idea en qué te puedo ayudar. Si te puedo ayudar, y si sigues queriendo venir, entonces empezaríamos a trabajar. Nuestra filosofía es que tengamos las menos sesiones posibles pero siempre las necesarias. Según la experiencia y estadística, la media de sesiones es de 5 ó 6, pero hay mucha variabilidad, hay personas que han venido 3 ó 4 veces y otras han necesitado 10 ó 12. Esto va a depender mucho de lo que me cuentes y de lo que quieras hacer. Iremos poniendo las sesiones de común acuerdo y suelo ponerlas cada dos semanas. ¿Tienes alguna duda sobre esto?A.: Mmm, no ahora mismo no se me ocurre nada.

(...)

•Definición de la forma de trabajar•Generar seguridad y reducir ansiedad•Facilitar implicación en el proceso terapéutico

T.: Bien, antes de que me digas en qué te gustaría que te ayudase, me gustaría conocerte un poquito más. Sé que eres profesora de instituto, pero poco más. Cuéntame un poquito más sobre ti, ¿qué te gusta hacer? ¿cuáles son tus aficiones?A.: Si te digo la verdad, no lo sé. No tengo ningunaT.: ¿Qué es lo que te gusta hacer?A.: Es que te digo que no lo sé, le he dado vueltas y no lo sé, cuando estamos tranquilos en casa, doy vueltas por la casa porque no sé hacer.... Bueno antes me gustaba mucho leer, pero con la oposición tenía tanto que leer, que no me apetecía y luego con los niños no tenía tiempo. (...). También iba al gimnasio, que me gustaba mucho también, sobre todo, gimnasio no, tenis, me gustaba mucho, pero luego me pusieron en una clase para adultos y me di cuenta que era muy torpe...., pero yo me lo pasaba pipa. Lo que pasa ahora que no encuentro nada así (...). También me gusta mucho bailar, pero no tengo tiempo. Pero ves no tengo nada...T.: Bueno, me has dicho tres cosas que te gustan hacer.A.: Sí, que me gustan pero no las puedo hacer, si encontrase algún sitio para mayores de 30 años que pusiese música bailable, yo estaría ahí todo el tiempo

(...)

•Fase social para “romper el hielo”

•Para empezar a crear una buena relación

•Detectar posibles recursos

•Visión del mundo de Ana (su postura y lenguaje), el contexto familiar y extrafamiliar

T.: Vale, ya me queda un poco claro qué es lo que te gusta hacer. Y si ahora preguntara a Antonio cuál es tu mejor cualidad, ¿qué crees que me diría?A.: mmm, yo creo que me diría que soy un cariñosa..T.: Cariñosa, y ¿alguna cualidad más?A.: Pues creo que diría que soy tolerante, comprensiva, el diría mi Ana vale mucho (sonriendo).T.: y yo le diría, vale, pero ¿en qué sentido vale mucho?A.: que soy muy capaz y muy válida en mi trabajo

(...)

¿Cuáles son tus aficiones?

¿Qué cosas son las que más te

gustan hacer?

¿Qué cosas son lo más

importante para ti?

Si preguntara a tu pareja/amigo/madre cuál sería tu mejor cualidad, ¿qué crees que me diría?

Si tu hermana quisiera “venderte” en e-bay, ¿cómo te anunciaría¿ (M. Beyebach)

Algunas preguntas para la fase social

Negociando la demanda

T.: Entonces, ¿qué os trae por aquí?M.: El problema es que hace como un año y medio que me diagnosticaron Anorexia Nerviosa. Yo al principio me negué a aceptarlo porque no me veía demasiado delgada y me gustaba que la ropa me quedase cada vez mejor. (…)T.: Así que, al principio te gustó que la ropa te quedase cada vez mejor. ¿Qué pasó después?M.: Pues como dice mi madre empecé a estar cada vez más de mal humor, no quería salir con mis amigas (…). T.: Así que desde la mala experiencia con el psiquiatra no has vuelto a ir a ningún profesional. Y ¿qué ha ocurrido, para que hayas decidido venir a verme? (…)T.: Entonces, si lo he entendido bien, lo que os ha traído aquí es, que tú quieres que la anorexia deje de dominar tu vida y que vuelvas a tener una buena relación con tus padres y tus amigas. Y para ti, quieres que tu hija se recupere y que también vuelva a tener una buena relación con vosotros.

(…)

• Negociar la demanda• Resumen de lo que se ha

tratado• Demanda trabajable• Objetivos bien descritos

Pregunta Milagro

✓ Descripción de metas✓ Crear contexto más positivo✓ Generar motivación y esperanza

T.: De acuerdo, ahora te voy a plantear una pregunta que posiblemente te parezca extraña, pero déjame que termine antes de decir cualquier cosa. Imagínate que esta noche mientras estás durmiendo, ocurre un milagro, y los problemas por los que estás aquí se resuelven. Pero, como estás durmiendo no te vas a dar cuenta. Mañana, ¿en qué vas a notar que ese milagro ha ocurrido?M.: Pero… ¿un milagro? Pues no sé la verdad (pensativa).T.: Sí, cuéntame ¿cuál será la primera señal que te haría ver que los problemas están superados?M.: Mmmm, a ver, pues cuando me despertase, tendría ganas de levantarme y me sentiría libre.T.: Ajá, y ¿cuál será la primera cosa que vas a notar cuando te sientas libre? M.: Pues estaría de mejor humor, iría a la cocina para desayunar y me sentaría a desayunar.T.: ¿Y qué vas a desayunar?M.: Me prepararía una tostada y un café y hablaría con mi madre, como antes. (…)T.: ¿Qué más va a cambiar?M.: Viviría el presente.T.: Ajá, ¿y cómo vivirás el presente?M.: Pues, no tendría tanto miedo al futuro, cuando fuese a trabajar me llevaría mejor con los compañeros y trataría mejor a los niños.

(…)

•Descripción del futuro sin el problema•Objetivos importantes•Pequeños, alcanzables•Descritos en términos conductuales

T.: ¿Y tus compañeros en qué van a notar que el milagro ha ocurrido?M.: Pues, en el recreo iría a la sala de profesores a tomar un café y hablaría con ellos. Además, algunos antes, me preguntaban si quería ir a comer con ellos, así que les diría que sí. Me verían menos triste (...)T.: Así que, en el trabajo tanto tus compañeros como los niños te verán menos triste. Y en vez de menos triste, ¿como estarías?M: Pues más contenta, sonreiría más, hablaría un poco más con ellosT.: Vale, y una vez que llegas a tú casa, ¿cómo te darás cuenta de que el milagro ha ocurrido?M.: Esto es fácil, llegaré a casa y le daré un beso a mi madre y hablaría con ella de lo que ha ocurrido a lo largo del día. (…)T.: y ¿Cómo reaccionarás ante eso?P.: Pues, no lo sé, pero creo que no podría evitar poner una sonrisa de oreja a oreja, y pensar que ha vuelto de nuevo mi niña. (…)M.: Sí, sí, y en ese momento me apetecería merendar y todo. Un zumo, con algo que encontrase en la cocina. T.: ¿Qué más?

(…)

•Descritos en su contexto interaccional

•Descritos como presencia de algo y no como ausencia de

•Y... ¿qué más?

Si el cliente habla… El terapeuta pregunta

✓En términos de queja

✓En negativo (dejar de)

✓En términos poco concretos

✓En términos muy concretos

✓En términos individuales

✓Si se agota un tema

✓¿Cómo va a cambiar eso?

✓¿Qué es lo que hará en vez de?

✓¿En qué va a notar que...?

¿Cuál va a ser la 1ª cosa...?

✓¿Qué efectos va a tener eso?

✓¿Cómo vas a reaccionar cuando él...?

¿Cómo va a responder él cuando tú...?

✓¿Qué más va a cambiar? ¿Qué más?

Objetivos bien formados

¿En qué lo notarías?

¿Dónde estarías?

¿Cuánto tiempo?¿Cuándo...?

¿Quiénes...?

Algunas preguntas

¿Quién más...? ¿Qué más?

Trabajando con excepciones

✓ Identificar✓ Marcar✓ Ampliar✓ Atribuir control

T.: Vale, y una cosa más relacionado con esto, en estas últimas semanas, ¿cuál es la última ocasión en que sucedió algo de este milagro, aunque sea una pequeña parte?P.:La verdad es que no me acuerdo de ningún momento.Madre: Sí P., ¿no te acuerdas que hace como tres semanas te llamó Paula para que fueses a tomar algo con ella que te tenía que contar una cosa importante?(…)T.: Y ¿cómo es que venciste la costumbre de quedarte en casa?P.: No lo sé la verdad, supongo que en ese momento me apeteció charlar un rato con Paula, porque hacía muchos meses que no hablaba con ella.T.: ¿Qué pasó cuando estabas charlando con Paula?P.: Pues nos lo pasamos muy bien, nos reímos mucho, me dijo que estaba saliendo con un chico, estaba muy feliz y yo me sentí también muy bien. (…). Y además, comí una de las galletitas que te ponen con el café en algunas cafeterías.T.: (…) Además, te comiste una galletita. ¿Cómo pudiste hacerlo? ¿Debió ser muy difícil para ti, no?

P.: Tampoco fue para tanto, porque casi no me di ni cuenta, estaba tan centrada en lo que me estaba hablando Paula, que de repente me di cuenta que estaba masticando la galletita. Y lo mejor de todo, es que no me sentí culpable. Pero no tiene importancia, al día siguiente pensé que era una gorda por haberme comido esa galletita y me sentí muy mal.T.: Bueno, de eso hablaremos un poco más tarde. Pero cuéntame, en el momento en que te diste cuenta de que estabas comiendo la galletita y estabas hablando con tu amiga, ¿qué pensaste?

•Identificar excepciones•Marcar, ampliar y atribuir control•Centrarse en lo positivo

P.: Como te he dicho antes, no me sentí culpable y creo que además me sentí bien, hacía mucho tiempo que no hacía eso y me sorprendió lo bien que estaba. Sí ahora que lo pienso, me sentí muy bien.Madre: Es verdad, porque cuando regresó a casa la vi contenta y encima vino a la cocina y me contó lo que había hablado con Paula.T.: ¡Qué sorpresa! Y, ¿cómo pudiste hablar con tu madre de lo que te contó Paula? P.: Pues no sé, no lo pensé…, sólo me salió charlar con mi madre de lo que había pasado durante la tarde. T.: Piensa un poco ¿cómo lo hiciste?P.: Pues creo que fue porque por un instante volví a ser yo y a poder charlar tranquilamente con mi madre.T.: Así que volviste a ser tú, y ¿me puedes explicar un poco qué es eso de ser tú?P.: Pues, ser yo. Ser abierta, contarle las cosas a mi madre como antes, sentirme bien y alegre, no pensar siempre en lo gorda que estoy.

(…)

•Descripción conductual, concreta y en positivo

Trabajando con escalas

 T.: (…) Os voy a hacer otra pregunta, ¿dónde diríais que han estado las cosas en esta última semana? de 1 a 10. 1 sería como estabas en noviembre cuando tú María estabas muy mal y 10 sería el día después de este milagro que me has contado?María: No sé, yo me pondría en un 5.T.: y ¿tú Carlos dónde la situarías?Carlos: Pues, yo la puntuaría un puntito más, en un 6,5 María: (Sorprendida) Jolín tío...T.: Carlos, ¿Qué cosas ves en María para puntuarla en un 6,5 y no en un 5?Carlos: Porque, por ejemplo, ella no es capaz de estar en casa durante mucho tiempo, siempre tiene que salir, porque sino se pone muy triste, pero esta última semana, con el niño enfermo, casi no ha salido y ha estado bastante bien. Además la he visto leer, hacía mucho tiempo que no la veía leer. También creo que está más relajadaT.: Ajá, ¿En qué notas que está más relajada? (...)T.: María, ¿qué crees que Carlos ve en ti que te ha puntuado en un 6,5?María: No lo sé, porque creo que él no se dio cuenta como me quedé cuando tuvimos una discusión el lunes...Carlos: Mujer sí lo noté (...), pero en otra situación hubieses acabado llorando y esta vez no, yo creo que lo encajaste muy bien

•Ampliar el punto en el que está•Atribución de control

 T.: María, ¿por qué crees que lo encajaste muy bien?María: Hombre, mmm.., yo que sé, porque..., no sé... porque en ese momento no podía contestarle.T.: ¿Qué fue diferente de otros momentos anteriores?María: Porque estoy más serena, necesitaba asimilarlo un poco, nada me fui a dormir la siesta

(...)

•Ampliar un punto más•Atribuir control

T.: Vale, María me has dicho que estás en un 7, y en esta semana que viene, ¿cuál sería la primera señal de que las cosas están un medio puntito más arriba?María: Pues..., es una tontería pero... llevo una semana que tengo mucho sueño y ayer me fui a dormir la siesta y estoy un poco mareada y bueno..., es que cuando me siento mareada me acuerdo de antes (...)T.: De acuerdo entonces me has dicho que te sientes un poco mareada y que te recuerda (...). Dime, entonces para ti la primera señal de que estarías en un 7,5 ¿cuál sería?María: No sé, pues.. bueno a lo mejor...haberle dicho antes, haber hablado antes con él y decirle cómo me sentía.T.: Y ¿si esta semana no ocurre nada con Carlos por el que tengas que hablar con él?, ¿sería también un 7,5? (...)María: si fuese capaz de no ponerme tan triste cuando hablase con Carlos y no me afectase tanto su forma de hablar y opinión (...)T.: Y entonces Carlos, María está diciendo que se situaría en un 7,5Carlos: incluso en un 8T.: Sí, sí, incluso en un 8 ¿Cómo crees que podríais llegar a ese 8?

(...)

¿Qué entra en ese punto?

¿Quién más lo ha notado?

¿Cómo lo has conseguido?

¿Qué más...?

¿Cuál será la señal que las cosas están en un punto más arriba? ¿Qué será diferente?

Algunas preguntas

¿Qué crees que podrías hacer para que las cosas estuvieran en un punto más arriba.?

¿Qué más...?

Preguntas de supervivencia/afrontamiento

¿Cómo supiste que lo mejor que podías hacer era...?

¿Cómo fuiste capaz de hacer...?

¿De dónde sacaste el valor para...?

¿Cómo está consiguiendo sobrellevar esa situación tan difícil?

¿Cómo es que aún tiene fuerzas para seguir adelante?

¿Qué estás haciendo para soportar todo eso?

La pausa

✓Para organizar la información y

la devolución.

✓Para crear expectativas en los

consultantes.

✓Para aumentar la agencia de los

clientes.

El mensaje final

✓Validación de su situación y

redefinición de la misma

✓Elogio de sus recursos

✓Sugerencias para hacer durante la

semana

 T.: He estado pensando que sí os puedo ayudar en esto que me pedís, y la ayuda iría dirigida a mejorar la relación, que tengáis más confianza el uno en el otro y así os sintáis más relajados los dos. Sabéis que la convivencia desgasta mucho la relación, sois dos personas distintas que tenéis que amoldaros a las costumbres de otros y eso no siempre es fácil. Sin embargo, habéis venido en buen momento, puesto que todavía sois muy jóvenes, no lleváis mucho tiempo viviendo juntos y así se puede prevenir un desgaste mayor de la relación y una ruptura.

Va a ser trabajo duro, no es fácil cambiar, pero pienso que podéis hacerlo puesto que os he visto muy motivados durante la sesión y los dos habéis venido por mutuo acuerdo. Tú, Vanesa, parece que ya estás cambiando cosas, hablando más con él, y tú, Roberto, estás ya más relajado con respecto al incidente del libro. Además, por las cosas que me habéis comentado parece que os queréis mucho y tenéis ganas de luchar por vuestra relación. Precisamente por esto, me gustaría sugerios que hicieseis algo de aquí a la próxima vez que nos veamos.  

•Recogida y devolución de la demanda•Posible explicación no patologizante•Han venido en un buen momento•“Trabajo duro”, pero...•Elogios•Simular parte del milagro

 T.: ...Me gustaría que elijáis cada uno un día de la semana, para simular que estáis un punto más en la escala (en un 7), es decir, tú, Vanesa, elegirás un día de la semana para simular que la relación va un poco mejor que antes, que tenéis más confianza, que estáis más comunicativos, etc. Y tú, Roberto, lo mismo. Tendréis que adivinar qué día de la semana habéis simulado estar en un punto más arriba ¿de acuerdo? ¿Tenéis alguna duda?

(…)

T.: Si no tenéis ninguna duda más, nos vemos la semana que viene...

✓Si hay excepciones deliberadas

✓Si hay excepciones espontáneas

✓Si hay objetivos bien descritos

✓Si hay objetivos vagos

✓Si hay patrón de la queja claro

✓Si no hay información útil

✓Como “tareas comodín”

✓Hágalo más

✓Tareas de predicción

✓Hacer algunos, simular

✓Escribir o pensarlos

✓Interrumpirlo, hacer algo diferente

✓Tarea de fórmula

✓Tareas genéricas

¿Qué tipo de tarea dar?

NEGOCIANDO  LA  DEMANDA

¿Has  notado  mejorías  desde  la  llamada  telefónica?

ESCALAS

EXCEPCIONES

ESCALAS

PAUSA

ELOGIOS  Y  TAREAS

PREGUNTAS  DE  AFRONTAMIENTO

SECUENCIA  PROBLEMA

ESCALAS

DEFINICIÓN  DEL  CONTEXTOY  FASE  SOCIAL

CAMBIO  PRETRATAMIENTO PREGUNTA  MILAGRO

¿Alguna  parte  des  este  futuro  se  está  ya  produciendo?

SÍ

SÍ

SÍ

SÍ

NO

NO

NO

NO

Esquema  de  una  primera  sesión  en  TCS  (Beyebach,  2006)

LAS

SESIONES

SIGUIENTES

S (Start)

A (Amplifying)

E (Eliciting)

R (Reinforcing)

E.A.R.S.

Estar atento y marcar cualquier excepción

Uso de metáforas

De-construir la queja

Re-definir el problema

Las prácticas de externalización

Alternativas

La investigación en T.C.S.

✓Más de 20 estudios controlados -Depresión, ansiedad.-Habilidades parentales; relación de pareja, clima familiar.-Recuperación lesión espalda, baja laboral-Reincidencia delitos-Trastornos somatomorfes

✓Más de 40 estudios comparativos✓Más de 45 estudios de seguimiento✓2 meta-análisis✓3 revisiones sistemáticas

Referencia de investigaciones: www.solutionsdoc.co.uk/sft.html

La investigación en T.C.S.

✓Permite obtener resultados positivos en un número reducido de sesiones (3-6)✓Se adapta bien a gran variedad de contextos✓El efecto positivo de la Terapia es moderado✓Efecto positivo de determinadas técnicas (negociación, cambios pre-tratamiento...)

Bibliografía-Apuntes del curso Training Intensivo en Intervención sistémica breve.-Beyebach, M. (1999). Introducción a la Terapia Breve Centrada en las Soluciones. En J. Navarro Góngora, A. Fuertes y T. Ugidos, (eds). Prevención e intervención en salud mental. Salamanca: Amarú, 211-245.-Beyebach, M. (2006). 24 ideas para una psicoterapia breve. Barcelona: Herder.-De Shazer, S. (1999). En un origen la palabras eran magia. Barcelona: Gedisa-O’Halon, W.H., & Weiner-Davis, M. (1997). En busca de soluciones: un enfoque en psicoterapia. Madrid: Paidós.

Un resumen