Introduccio¦ün CTO HEMATOLOGÍA

MATERIAL INTRODUCCIÓN

Hematología

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CTO MedicinaFrancisco Silvela 106 • 28002 Madrid (España) • Tfn: (34) 91 - 782- 43- 30 • www.grupocto.es

HEMOGRAMA

A continuación tienes un listado de los valores normales de los parámetros hematológicos que más te pueden ayudar a resolver casos clínicos en el MIR:• SERIEROJA:

- Hematíes: 4,2 - 4,9 x 106 /mm3 - Hemoglobina: mujeres 12 - 16 g/dl varones 13 - 18 g/dl- Hematocrito: mujeres 38 - 48 % varones 42 - 52 %- VCM: 80 - 100- CHCM: 32 -36 g/dl- HCM: 28 - 32 pg/célula- IDE(índicededistribucióneritrocitaria):<15(aumentadoenferropenia)- Hierro(sideremia):50-150microg/dl- Ferritina: 15 - 400 ng/l- Hemoglobina A2: 1,5 - 3,5 %- HemoglobinaF:<2%- Reticulocitos: 0,5 - 1 %

• SERIEBLANCA:- Leucocitostotales:4.500-10.500/mm3- Neutrófilos:45-75%- Linfocitos:15-45%- Monocitos: 5 - 10 %- Eosinófilos:1-5%- Basófilos:0-2%

• SERIEMEGACARIOCÍTICA:- Plaquetastotales:150.000-400.000/mm3

Hematopoyesis.

Todaslascélulasqueseoriginanenlamédulaóseaseformanapartirdeunacélulaprimitiva(célulama-drepluripotencial);estacélulasereplicaydiferenciaparadarlugaralascélulassanguíneas.

Serieroja:Anemias.


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Apartirdelaprimitivacélulacomprometidahaciaserieroja,seformanlosprecursoreseritroides;paraqueéstosmadurencorrectamente,esnecesarioquesedividaelnúcleo(paralasíntesisdeADNsonnecesarioselfolatoylavitaminaB12)yelcitoplasma.Elprecursormásinmediatodelhematíeeselreti-culocito, que contiene sólo restos de organelas, mientras que el hematíe es exclusivamente citoplasma formadocasicompletamenteporhemoglobina:hierro+hem+globina.Sifaltaalgunosdeestostrescomponenteseleritrocitoserápequeño(VCMbajo);porestolasanemiasferropénicas,lassideroblásti-casporalteraciónexclusivadelhemylastalasemias(alteracióndelaglobina),sonmicrocíticas.Ade-más, como la hemoglobina “da” el color al hematíe, estas anemias serán hipocromas.Cuandodismi-nuyenlosdepósitosdehierrodelorganismolaferritinaséricadisminuye;estoocurreaúnantesdequehayaanemiaferropénicaporesolaferritinasérica,quetraducelosdepósitosdehierrocorporales,eseldatoquemejororientaaorigenferropénicocuandoestamosanteunaanemiamicrocítica.Porotraparte,sielprecursornodisponedefolatoovitaminaB12elnúcleonosedividiráperosícreceráelcitoplasmaoriginandoprecursoresenM.O.grandes(megaloblastos)ycélulasmacrocíticasensangreperiférica(SP):anemias macrocíticas.Esbastanteútilsabersilaanemiaesmicro,normoomacrocíticaparaayudaradirigirlasexploracionescomplementarias.

Entodaslasvariantescitadasseafectalagénesiscelular,porloquesedenominanhipoproliferativas;porestarazón losreticulocitos,queson losprecursores inmediatos intramedularesdelhematíe (ydemayortamañoqueeleritrocito),estándescendidos.Sonhiperproliferativaslasanemiasporhemólisisyporpérdidassanguíneasagudas,ambasnormocíticas(aunqueelaumentodereticulocitospuededarunaimpresióndeaumentodelVCM.LaM.O.puedeserocupadaportejidoneoplásico,fibrosisogranulomas,loquedesplazaaprecursoresmieloidesyeritroideshaciaS.P.:reacción leucoeritroblástica;elhematíeademássufreunaalteraciónensumorfologíaadoptandoformadelágrima:dacriocito(“elhematíelloracuandoledesplazandesuhogar”).Puedeocurrirqueelprecursoreritroideestémuyalterado;enestecasosedestruyelacélulaantesdesalirasangreperiférica:eritropoyesis ineficaz.Estoocurretípicamenteenlasanemiassideroblásticas,


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enlasmegaloblásticasyenlatalasemiabetamayor.Enlaanalíticasemanifiestacomolasanemiashe-molíticasconaumentodelabilirrubinaindirectaydelaLDH(decontenidointraeritrocitario).Eleritrocito formadocorrectamentepuedeperdersevíadigestivaogenitourinariaoserdestruido.EnamboscasosaumentaelnúmerodereticulocitosenS.P.(lasanemiasasíoriginadassellamanhiperpro-liferativas),aumentandoelVCM,yaquelosreticulocitossecontabilizancomoeritrocitosylosprimerossonmásgrandesquelossegundos.EnlaspérdidasporsangradocrónicopuedefinalmenteproducirseferropeniaconhematíesmicrocíticosyVCMbajo.

Lahemólisispuedeserextravascular(enlosmacrófagosdelbazo)ointravascular;cuandosedebeaqueelhematíeesdefectuoso,sueleserextravascular(elbazoretiraestoseritrocitos)mientrasquecuandose debe a la acción de agentes externos suele ser intravascular, ya que actúan cuando el hematíe está circulando.Lasanemiasinmunohemolíticaspuedenserintraoextravasculares;lasanemiasporanticuer-poscalientes(anticuerposquereaccionana37ºC)suelenserIgGy,comoelmacrófagoesplénicotiene


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receptoresparaIgG,casisiempresonextravasculares.Lasqueseproducenporanticuerposfríos(reac-cionana4ºC)suelenserIgM.ElcomplementotienegranafinidadporlaIgMysefijaaéstaperforandoelhematíecirculante;poresosuelenserintravasculares(datecuentaquelaHPNnoesinmunohemolí-tica,perocomoestámediadaporelcomplemento,esintravascular).Lahaptoglobina es una proteína plasmáticaqueligalahemoglobinaliberadaenlashemólisisparaevitarqueéstasepierdaenorina.Elcomplejohaptoglobina-hemoglobinaesretiradodelacirculaciónporlosmacrófagosparaconservarelhierro.Silahemólisisesmuyintensalahaptoglobinadisminuye;sifinalmenteseagota,lahemoglobinallegaalriñóndondesereabsorbe,sibienpartesepierdedespuésdehabersidomodificada:hemosi-derinuria.Silahemólisisesaúnmásintensa,elriñónnopuedereabsorbertodalahemoglobinaquelellega, apareciendo hemoglobinuria.Recuerda:hemoglobinuria=hemólisissevera.Comolashemólisissuelenserextravasculares,enlasformascrónicas(especialmentelashereditarias)laclínicaestípica:anemia, ictericiayesplenomegalia (en las formasagudasnohaytiempoparaqueaumenteelbazo).

Panmielopatías clonales.

Sisealteraelprecursormieloide,todaslascélulasquedeélderivantambiénestaránalteradas;escomoundefectodefábricaporquelamaquinariaestádefectuosaenunapartedelproceso.Como la célula dañada es común en todos los procesos anteriores, es posible que una patología de cursoinsidiosodelugarauncuadroagudocomounaleucemia(especialmentefrecuenteenlossíndro-mesmielodisplásicos).Alalterarseelprecursormieloide,estánafectadaslastresseries:blanca,rojayplaquetas,aunqueendistintaproporciónsegúnelproceso.Observaqueuna leucemiaconsisteenun falloen lamaduracióncelulardesdeelprecursormieloideindiferenciado.Laclínicadetodosestosprocesostienequeverconlaexpansióndelclonpatológicoyconlasupresióndelosclonessanos.Lacélulaprecursoralinfoideseseparaprontodelaprecursoramieloideporloquelostrastornosdelacélulahematopoyéticaprimitivaserelacionanmenosconleucemiaslinfocíticasqueconleucemiasmielocíticas.


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Según elmomentodediferenciación del linfocito cuandoapareceel clonneoplásico, apareceráunaleucemialinfocíticadeterminada.Sielorigendelclonneoplásico(olamayoríadelascélulasmalignas)estáenungangliolinfático,hablaremosdelinfomaynodeleucemia;fíjateenquelacélulaneoplásicapuedeserlamismaenambosprocesosporloqueladiferenciaestáexclusivamenteenelorigendelclonpatológico.


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Coagulación y trombosis.

Cuando se produce una herida, la hemorragia se detiene por dos procesos:• Hemostasia primaria:lasplaquetasseadhierenalsubendotelioformandoelprimertapón.• Hemostasia secundaria:losfactoresdelacoagulaciónactivadosformaneltapóndefinitivo.

Hemostasia Primaria(defecto plaquetario)

Hemostasia Secundaria(proteínas plasmáticas)

Aparición de hemorragias tras un traumatismo Inmediato Diferida: horas o días

Signos de sangrado Superficiales: piel y mucosas Profundas: articulaciones, músculos

Signos físicos Petequias, equímosis Hematomas, hemartros

Respuesta al tratamiento Inmediata; medidas locales eficaces Diferida; requiere tratamiento sisté-mico mantenido

1) Hemostasia primaria: cuando hay un desgarro vascular se adhieren las plaquetas al subendotelio a travésdelfactordeVonWillebrandparaqueotrasplaquetasseagreguenacontinuación;imagínalocomosilasplaquetasfueranladrillosqueparapegarelsuelonecesitandeuncemento(GpIb:ad-hesión),distintodelqueseusaparaañadirelrestodeladrillos(GpIIb-IIIa:agregación).Comolasplaquetastienenunpapelesencialencerrarlospequeñosorificiosvasculares,lostrastornosdelasplaquetassemanifiestancomolasalteracionesvascularesmicroangiopáticas.

Laristocetinaesunasustanciaquepromuevelaadhesiónplaquetaria:nienelBernard-SouliernienlaEvWreaccionananteestasustancia,mientrasquelasplaquetasdelGlanzmannsíreaccionanalaristocetina,peronoseagreganconningunodelosagonistasquerequierenuniónalfibrinógeno(ADP,trombina,adrenalina).

Resumiendo, los trastornos de la hemostasia primaria se deben a que no hay plaquetas, a que és-tasnofuncionanoaquelosvasossobrelosqueasientanestánalterados.Comolasplaquetassonla primera barrera, si éstas se alteran la hemorragia aparece inmediatamente tras el traumatismo, afectandoapielymucosas(lugaresdondeseproducenpequeñaslesionesvasculares)enformadepetequias(pequeñashemorragias)yrespondiendoprontoalacompresióndelaherida(quefacilitalaadhesiónyagregaciónplaquetaria).


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2) Hemostasia secundaria: mientras se está for-mando el tapón hemostásico primario, las pro-teínas de la coagulación se activan para iniciar la hemostasiasecundaria.Lasproteínasseactivanen cascada a partir de una vía extrínseca y otra intrínseca.

Enelesquemadeladerechapuedesobservarlacorrelación entre el mecanismo de acción de los agentes anticoagulantes y la prueba de laborato-rioqueseutilizaparaevaluarsueficacia.

Laheparina actúa sobre la vía intrínseca (po-tenciando laacciónde laantitrombina III) ysuefectosemidemedianteelTTPA.Los anticoa-gulantes oralesactúan fundamentalmenteso-bre la vía extrínseca,porsuefectoantagonistade lavitaminaK.Así, inhiben lasíntesishepá-ticade los factores II,VII, IXyX.El factorVII,por ser el de menor vida media plasmática, es el que primero se agota, por lo que se altera ini-cialmente la vía extrínseca.Conel tratamientoprolongado se agotan los demás factores de-pendientes de la vitamina K y se alteran ambas víasdelacoagulación.


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EltiempodetrombinamidelaactividaddeunpasodelacascadadelacoagulaciónposterioralaactivacióndelfactorX,porloqueestaráaumentadoeneltratamientoconheparina.

Losdefectosdelahemostasiasecundariasuelenmanifestarsecomoepisodiosdehemorragiasreci-divantesprofundas(articulaciones,músculos),yaqueelcoágulodefibrinatieneunpapelimportanteenlosvasosdegrantamaño;comienzanhoras/díasdespuésdeproducirseeltraumatismo(anteseltapónloformanlasplaquetas)yparasucontrolnecesitalaadministracióndeplasmaofactoresdelacoagulación(lacompresióndelaheridayanoeseficaz).Puedendebersea laausenciadefactoresoalapresenciadeanticuerposfrenteaéstos.

3) Trombosis:eslahemostasiaqueseproduceenunlugarinadecuadoenunmomentoinoportuno.


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Trombogénesis

Mecanismo hereditario

Defecto de factoresanticoagulantes

Déficit deproteínas C y S

Disminuciónde actividad

del plasminógeno

Déficit deantitrombina

Mecanismo adquirido(las más frecuentes)

Tríada de Virchow

Hiperviscosidadsanguínea

Alteracióndel endotelio

Estasiscirculatorio

Habitualmentenoseformantrombosporqueexistendosproteínasséricas,quesonlaantitrombinaIIIylaproteínaC(potenciadalaúltimaporlaproteínaS),queimpidenlacoagulación.Cuandoseproduceunaherida,seformauntapónplaquetarioqueseestabilizapor latrombina,apesarde lasproteínasplasmáticasanticoagulantes.Sielvasolesionadoregenerasuendotelio,seliberaelactivadortisulardelplasminógeno(desíntesisendotelial)queactivaelplasminógeno(desíntesishepática)convirtiéndoloenplasmina;laplasminafibrinolisaelcoágulodejandolaluzdelvasoreparadolibredetrombos.

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