Upload
doanmien
View
232
Download
5
Embed Size (px)
Citation preview
Introduktion til forelæsningen om hofteleddet
Niels Egund, MD, tidl. overlæge, prof., dr.med.
Hofteleddet er nok det led i kroppen, der kan give de største diagnostiske udfordringer og kun få
radiologer og ortopæder, hvis nogen, mestrer alle diagnostiske aspekter af dette led fra vuggen til
graven.
Introduktionen er skrevet fordi forelæsningen gennemgår emner og oplysninger, som kan opfattes
kontroversielle i forhold til gængs opfattelse på de radiologiske og ortopædiske afdelinger og også i
forhold til noget videnskabelig litteratur og flere lærebogsafsnit. Mit udgangspunkt for
præsentationen er dog baseret på en kritisk gennemgang af relevant litteratur. I denne henseende bør
bl.a. resultater og normalværdier vedr. en række målinger og forekomst af radiologiske tegn,
”signs”, i studierne fra Bergen af Lene Laborie / Karen Rosendahl bruges som udgangspunkt for
vores diagnostiske konklusioner. Disse studier er baseret på det største og mest relevante materiale i
aktuel litteratur og er understøttet af enkelte noget mindre materialer (se nedenstående).
A-kursusdeltagerne, får med denne introduktion til forelæsningen mulighed for kritisk at vurdere
nedenstående synspunkter og konklusioner og diskutere disse med Jeres kolleger inden kurset. Jeg
vil glæde mig til en evidensbaseret diskussion, hvor jeg måske kan blive oplyst om noget jeg har
overset. Det hyppigt brugte udtryk ”jeg mener”, bør ikke forekomme i denne forbindelse.
Udover dette er der til Jeres forberedelse vedhæftet tre oversigtsartikler samt en kort forelæsning fra
ESSR i York 2015 vedr. Cam impingement:
1. Jacobson et al. Radiographic evaluation of arthritis: degenerative joint disease and variations
2. Sutter, Zanetti, Pfirrmann. New developments in hip imaging
3. Jesse et al. Normal anatomy and imaging of the hip: emphasis on impingement assessment.
4. York 2015: Arthritis or OA of the hip joint
Artiklerne kan anbefales, men både nummer 2. og 3. indeholder nogle af ovennævnte
oplysninger/emner som bliver vurderet nedenstående.
Indhold
1. Hofteleddet, baggrund
2. Røntgenundersøgelse af hofteleddet
3. Oversigt over tilstande med mulige smerter i hofteled/lyske og differentialdiagnoser
4. Titel og Fig. 1 fra Laborie et al. 2013
5. Måling af Wibergs CE vinkel og LCE vinkel
6. Tabel fra Laborie et al. med normalværdier for Wibergs CE vinkel, LCE vinkel mm.
7. Titel og tabel fra Laborie et al. 2011 med tilhørende komentarer vedr. Cam og Pincer imp.
8. Abstract fra ESSR i York 2015 vedr. artrit, artrose og Cam impingement
Hofteleddet
Fig. 1a Fig. 1b
Det skrå forløb af ligamentum iliofemorale set forfra Intraartikulær trykmåling af hofteleddet.
Wingstrand, Egund, Forsberg JBJS 1987. 69-B;2
Hofteleddet er et kugleled med store artikulerende bruskbærende ledflader, som ved
røntgenundersøgelse kun kan visualiseres på små områder. Det adskiller sig fra andre led ved at
være fast indkapslet i det kraftige ligamentum iliofemorale (Fig.1a). Store intraartikulære og
intraossøse trykstigninger (Fig. 1b), kan derfor forekomme ved eksudater / synovit og ofte med
korrelation til smerter i lysken med udstråling til forsiden af låret/knæet. Da ligamentum
iliofemorale har et skråt forløb med stramning af ligamentet ved ekstension og indad- rotation
forekommer ved disse stillinger trykstigninger, som til tider kan være højere end blodtrykket
(coxitis simplex og hæmartrose). Dette forhold udnyttes ved klinisk undersøgelse. Hvis smerter
udløses ved ekstension og indad-rotation kan det være tegn på synovit/eksudat og hvis en patient
med mistænkt, ikke synlig collum femoris fraktur, kan ekstendere med samtidig indadrotation,
udelukker dette intraartikulær fraktur. I denne forbindelse, såvel som generelt bør det påpeges, at
mange billeddiagnostiske problemstillinger kan løses ved samtale og fysisk undersøgelse af
patienten. Med nuværende arbejdsgange sker dette for dagens radiologer alt for sjældent.
I daglig praksis og i litteraturen kompliceres diagnostik og beskrivelser af hofteleddet af
divergerende opfattelser af vigtige målinger og deres normalværdier samt nogle, for tiden populære
døgnfluelignende tilstande, som primært kan være til glæde for økonomien i ortopædiske
privatklinikker. Dette sidste gælder i særlig grad tilstande der klassificeres som Cam og Pincer
impingement, hvor mange ortopæder såvel som radiologer har svært ved at adskille normale og
patologiske tilstande og hvor betegnelsen ”Cam deformity” efter min (og flere andres) mening ofte
er misforstået.
Wibergs center – edge vinkel, CE – vinkel, er det mest brugte mål for hoftedysplasi og
grænseværdien mellem normalt og dysplasi angives i mange lærebøger/oversigtsartikler og af
danske hoftekirurger til 25˚ uden, at der til mit kendskab er evidens for dette i videnskabelige
artikler. Hoftekirurgerne i Aarhus har yderligere sat dette på sin spids ved i en præsentations på
DOS-mødet 2015, at foreslå korrigerende kirurgi ved alle symptomatiske hofter med CE vinkler <
25˚ uden forudgående artroskopi/artrografi (og måske andre differentialdiagnostiske overvejelser).
Dette er ikke enestående for Aarhus, da korrigerende kirurgi for mistolket dysplasi hos patienter
med symptomer fra andre lidelser f.eks. sacroiliit forekommer overalt i Europa. Baseret på nyere
studier med store normalmaterialer indebærer en grænseværdi for CE-vinklen på 25˚, at næsten
25% af den europæiske befolkning har dysplastiske hofter (Engesæter et al. 2013).
Røntgenundersøgelse af hofteled hos unge patienter 16 - 40 år
Skal udgøres af AP optagelse af bækkenet centreret få centimeter proksimalt for sympfysen med
indadrotation af hofterne svarende til collum anteversionen. Skal inkludere sacroiliacaled, corpus
vertebrae L5, distalt trochanter minor og lateralt trochanter major i en billedkvalitet som tillader
sikker bedømmelse og beskrivelse.
Stående eller liggende AP optagelse?
Fordele / kommentarer Ulemper
Stående Fysiologisk stilling Ofte reduceret billedkvalitet især ved kraftige patienter
Bækkeninklinationen kan bedømmes Knoglestruktur og SI led kan måske ikke bedømmes
Tillader korrektion af 3D CT/MR til fysiologisk stilling Større stråledosis Reduceret antal crossover signs, usikkert om en fordel
Ledspalte og CE vinkel er som ved stående/liggende
Liggende Billedkvalitet kan sikres også ved kraftige patienter Ikke fysiologisk stilling
Knoglestruktur og SI led kan bedømmes
Ledspalte og CE vinkel er som ved stående/liggende Crossover sign er normalt
Krav til billedkvalitet: Patologisk knoglestruktur (f.eks. metastase) skal kunne detekteres. Sacroiliacaled (SI led) og begyndende ossøse påbygninger
på caput / collum femoris skal kunne bedømmes.
Hvis patologi overses er beskrivende radiolog eller beskrivende kliniker også ansvarlig, når
læsionen ikke er visualiseret pga. reduceret billedkvalitet. På nogle af landets røntgenafdelinger og
privatklinikker udføres desværre stående undersøgelse af bækkenet, som ikke er af diagnostisk
kvalitet. Det er vigtigt, at den diagnostiske kvalitet sikrer, at såvel knogler, som alle bækkenets led
kan vurderes.
Det er på ovenstående baggrund op til hver enkelt afdeling at afgøre om undersøgelsen skal
foretages stående eller liggende, hvis dette kan ske med god billedkvalitet. Det må under ingen
omstændigheder være ortopædkirurger eller andre klinikere, der bestemmer røntgenafdelingens
rutiner med mindre dette er afgjort i konsensus på basis af relevant litteratur. Da
bækkeninklinationen kan bedømmes ved klinisk undersøgelse er der mig bekendt intet
evidensbaseret argument for undersøgelse i stående stilling.
På vores afdeling på Nørrebrogade i Århus har vi bestemt at foretage AP optagelserne af bækkenet
på indikationen hofte/bækkensmerter i liggende stilling uanset om henvisende læge beder om
stående optagelse. Baggrunden for dette er, foruden ovenstående, at vi som reumatologisk orienteret
afdeling lægger stor vægt på sikker bedømmelse af de differentialdiagnostiske muligheder (se
nedenstående).
Supplerende AP specialoptagelse af en eller begge hofter bør ikke foretages rutinemæssigt, da det
os bekendt ikke har diagnostisk værdi.
Rutinemæssig sideoptagelse af hofteleddene?
Principielt bør røntgenundersøgelse af et led altid ske i to projektioner og ved traume er dette
ufravigeligt. Ved AP optagelse af bækkenet hos unge patienter på indikation
hofte/lyske/bækkensmerter opnår man sjældent yderligere information som retfærdiggør den øgede
stråledosis ved sideoptagelse af hofteleddet (liggende Lauenstein- eller sideoptagelse eller stående
Lequesne’s false profile (Fig.2)). I aldersgruppen, hvor artrose begynder at forekomme giver
Lequesne’s projektion ofte afgørende information og bør udføres rutinemæssigt. Hos unge mener
jeg, at supplerende sideoptagelse børe være lægeordineret. Ved positive tegn ved AP optagelsen på
artrit og impingement kan Lequesne’s projektion (Fig. 2) være af værdi. Ved tegn på osteonekrose
suppleres med Lauensteins projektion. Ved patologiske CE vinkler henvises pt. til hoftekirurger,
som oftest vil supplere med CT eller 3D MR.
Fig. 2
Lequesne M, Laredo J-D. The faux (oblique view) of the hip in the standing position. Contribution
to evaluation of osteoarthritis of the adult hip. Ann Rheum Dis 1998 Nov;57(11).
Tabel 1.
Overview of abnormal hip conditions and differential diagnosis in younger patients, 16 – 40
years
Disease Category Examples Imaging - Signs
Non-hip disorders with referred pain Lumbar spine disease Radiographs, whole spine radiograph, MRI
Sacroiliitis Radiograph of pelvis, MRI axial and coronal Anatomical variants of the SI joint CT
Stress conditions of the SI joints Radiograph of pelvis, MRI
Extraarticular hip disorders Trochanter bursitis Clin. Exam., US, MRI
Snapping psoas MRI
Piriformis syndrome MRI
Intra-articular disorders without Synovitis /early arthritis Radiograph of pelvis, MRI, US structural abnormalities See Cam impingement
Labral tears MR arthrography, arthroscopy Chondral defect Traction MR arthrography, arthroscopy
Chondral flap Traction MR arthrography, arthroscopy
Loose body CT, Traction MR arthrography, arthroscopy
Ligamentum teres syndrome MRI
Intraarticular disorders with Synovitis /seronegative arthritis Radiograph of pelvis, MRI, 3D-MRI, US structural abnormalities Bilateral synovial osteophytes/remodeling,
synovitis, effusion, JSN
Erosive inflammatory arthritis Radiograph of pelvis, MRI, US Osteonecrosis Radiograph of pelvis, MRI, US
Secundary osteoarthritis, OA Synovial osteophytes, synovitis, effusion
Structural abnormalities Developemental dysplasia, DDH Radiograph of pelvis, 3D MRI, 3D MRI femoral AV
CE-angle, ac-index, total version measurement (femoral/acet.)
Cam impingement Radiograph of pelvis, 3D MRI, 3D MRI femoral AV,
MR arthrography, arthroscopy
Remodeling of synovial osteophytes, anatomical variants, SCFE-Cam deformity (rare), α-angle, total version measurement
Pincer impingement Radiograph of pelvis, 3D MRI, 3D MRI femoral AV,
Acetabular retroversion, crossover sign, ischial spine sign,
posterior wall sign, protusio acetabuli/CE-angle, α-angle,
Total version measurement
JSN = joint space narrowing, AV = anteversion/torsion angle
Fig. 3 Måling af Wibergs CE vinkel og LCE vinkel
a
e d
c b
E E
Wibergs CE vinkel Wibergs CE vinkel Wibergs CE vinkel LCE vinkel
E E
C C = 23° = 15°
Fig. 3 a-e
Ovenstående figure viser en rutinemæssig liggende undersøgelse af bækkenet og hofteled (a). Der
ses bilateralt crossover sign (a, b) i den øvre halvdel af acetabulum, hvilket er normalt og bør ikke
beskrives (se nedenstående). Første skridt i måling af CE vinkel er bestemmelse af centrum på caput
femoris. En cirkel tilpasses caput og centrum markeres (c). Målepunktet E på acetabulum
bestemmes. Ved Wibergs CE (center – edge) vinkel er punktet E ved den laterale afgrænsning af
sourcil (d). Ved LCE (lateral center edge) er punktet E ved den yderste ossøse afgrænsning af
acetabulum (e). CE vinklen er vinklen mellem en linje l (ikke tegnet) gennem C og vinkelret på
linjen mellem højre og venstre caput og linjen mellem C og E. Linjen l bør ikke bruges, da enhver
ekstra måling øger usikkerheden. Wibergs CE vinkel og LCE vinkel bestemmes derfor som vinklen
V mellem linien højre – venstre caputcenter og linjen CE. CE og LCE = 90° - V. Wibergs CE
vinkel er hos denne kvinde 15˚, dvs. < 17˚ (2.5 percentilen) på venstre side og LCE 23˚, dvs. > 20˚
(2.5 percentilen). Således en ikke usædvanlig forskel på 8 grader.
Tabel 3 fra Laborie et al. 2013 med min ændring/korrektion i rød skrift
Og derfor foreslår
I ovenstående Fig. 1 c og tilhørende figurtekst fremgår det, at Ogata et al. (J Bone Joint Surg,
1990;72-B) genopfinder Wibergs måleteknik, som efterfølgende af nogle betegnes som Ogatas
måleteknik. Ogata et al., dennes reviewers og flere efterfølgende artikler inkluderende ovenstående
Laborie et al. har åbenbart ikke læst eller ikke forstået Wibergs originalartikel. Jeg var opponent i
Bergen i 2013 på Labories afhandling og heller ikke jeg var dengang opmærksom på fejltagelsen
(det havde ellers været en lækkerbisken, som oppenent). Lene Laborie og Karen Rosendahl har
senere indrømmet fejltagelsen.
Ved LCE (lateral center edge) bruger man den yderste laterale afgrænsning af acetabulum som
målepunkt/landmark E (Fig. 3 e). Målingen er, ukendt hvornår, opstået ved en misforståelse og
bliver i mange lærebøger og artikler fejlagtigt tilskrevet Wiberg. Punktet for den laterale
Wiberg
LCE
afgrænsning af acetabulum kan tit være svært at definere og forkerte målinger kan opstå ved
overprojektion af spina iliaca anterior inferior (Zaltz et al. Clin Orthop Relat Res, 2013, 471).
Ovenstående normalværdier af LCE er bekræftet i et stort materiale (middelalder 38 år) på 1.226
røntgenbilleder (2.452 hofter) fra USA (Werner et al. Skeletal Radiol, 2012; 41).
Ved Wibergs CE vinkel er punktet E ved den laterale afgrænsning af den ledbærende acetabulære
artikulation, the sourcil (Fig. 3 d). Som beskrevet af Wiberg er dette punkt oftest veldefineret, men
kan for ikke øvede volde problemer. Vil derfor blive gennemgået ved undervisningen. I det store
Østerbromateriale (Jacobsen et al. Acta Orthop 2005;76) er målingerne foretaget korrekt ifølge
Wiberg, men den høje middelalder 62/65 år og mange med artrose kan forklare en højere
middelværdi af CE vinklen i forhold til andre materialer.
Som det fremgår af ovenstående Tabel 3 er grænseværdierne (2.5 percentile) 20˚ for LCE vinkel
og 18˚ for Wibergs CE vinkel hos unge personer. Hvis man bruger en grænseværdi for LCE på 25˚
vil 20% af den norske befolkning have dysplastiske hofter (Engesæter et al. Bone Joint J 2013;95-
B). Med en grænseværdi for Wibergs CE vinkel på 25˚ vil derfor næsten 25% af vores befolkning
have dysplastiske hofter ved røntgenundersøgelse af bækkenet!!!!
Som det også fremgår af ovenstående Tabel 3 er der en gennemsnitlig forskel på godt 2˚ mellem
LCE og Wibergs CE vinkel, men forskellen er ofte langt større (Fig. 3 d og e) og kan afgøre
beslutning om kirurgi og ikke kirurgi. I to statusartikler vedr. hoftedysplasi og artrose i Ugeskrift
for Læger (2007 og 2014) har man heller ikke check på forskellen i måleteknik og normalværdier
og forfatterne (2014) har på publiceret skriftlig forespørgsel ikke i deres svar kunnet angive
relevante referencer, som understøtter en grænseværdi på 25˚ for forskellen mellem dysplastiske og
normale hofter, hverken for LCE eller Wibergs CE vinkel.
Cam og Pincer impingement er overordentligt populære emner i videnskabelig litteratur,
lærebøger og lectures ved kongresser. I den enorme flora af ofte ukritiske artikler/præsentationer
vedr. disse emner kan det være svært at vurdere forskellen mellem normalt og patologisk. Mange
hoftekirurger har sat focus på impingement tilstandene og kræver radiologiske beskrivelser med
målinger og tegn på disse. Dette har resulteret i en generel overdiagnostik i radiologiske
beskrivelser, et utal af ikke nødvendige supplerende CT og MR skanninger samt uden tvivl en
række ikke hensigtsmæssige kirurgiske indgreb.
Et håndgribeligt eksempel på dette er det såkaldte crossover sign (Reynolds, Lucas, Klaue 1999, J
Bone Joint Surg Br; 81og Jamali et al. 2007, J Orthop Res), som udtryk for retroversion af
acetabulum. Som det fremgår af ovenstående Tabel 2 er crossover sign (COS) et normalt fund ved
stående røntgenundersøgelse af bækkenet og næsten alle blev registret indenfor den proksimale 1/3
af acetabulum. Ved liggende undersøgelse vil forekomsten være endnu større. Jeg har kun fundet to
studier, som har sammenlignet crossover sign med CT måling af acetabular version (Kang et al.
2010, Am J Sports Med;38.6) og (Werner et al. 2010, Skeletal Radiol;39). Kang et al. fandt
crossover sign i 20/100 asymptomatiske hofter (50 pt.); 10 havde acetabular version < 15˚ og 10
>15˚. Werner et al. fandt kun en svag eller ingen relation mellem crossover og den acetabulære
proksimale og centrale version. Til dette skal tilføjes, at inter/intraobserver analyse ved vurdering af
ikke mindst crossover sign viser stor usikkerhed (Kappe et al. 2011, SICOT;35). Yderligere er
værdien af det såkaldte ischial spine sign til mit kendskab kun undersøgt i sammenligning med
crossover sign.
Ovenstående Tabel 2 giver vedr. radiologiske Cam tegn en oversigt, som i grove træk stemmer
overens med store dele af litteraturen på området. Således har 1/3 af normale mænd et eller flere
radiologiske tegn, som man mener kan prædisponere for Cam impingement, mens det kun er 1/10 af
kvinderne. Vedr. ”Pistol Grip Deformity” er resultaterne i overenstemmelse med Østerbromaterialet
(Gosvig et al. 2008, Acta Radiol;83-B,2), som konkluderer, at deformiteten kan være resultatet af
”silent slipped capital epiphysis”. Incidensen af epifyseolyse i hofteleddet er 1:50.000 så dette
forslag kan vi vist godt begrave.
Det er vigtigt, at være opmærksom på, at begge overstående resultater fra Bergen er baseret på
stående AP røntgenoptagelser af bækkenet samt Lauenstein og at værdien af disse derfor kan være
tvivlsomme med manglende korrelation til traditionelle målinger med CT og MRI. Anatomi og
abnormaliteter i caput/collum er tidligere bedømt ved målinger på 2D og 3D CT og MR skanninger
bl.a. ved måling af α-vinklen (Nötzli et al. 2002, JBJS 84-B,4). Disse første målinger blev foretaget
i forbindelse med MR artrografi på skrå axial snit af caput/collum (dvs. svarende til kl. 03) og den
normale middelværdi blev angivet til 42˚. Senere studier har i rekonstruktioner med CT eller MR
foretaget målinger af α-vinklen fra kl. 0 – 12. Disse har samstemmende vist, at α-vinklen er større i
kl. 01:30 positionen med en middelværdi i normalmaterialer på 50˚. 10% af disse normale hofter
overskrider denne værdi ved 1:30 positionen, overvejende mænd (Hack et al. 2010 JBJS Am;92).
Dette normalanatomiske forhold kan måske forklare den hyppige og normale forekomst af ”pistol
grip deformity” konturen ved røntgenundersøgelse og specielt ved ikke optimalt indad roteret hofte
Fig. 4 fra vedhæftede foredrag – ”Arthritis or OA of the hip”.)
Cam deformitet / malformation: hvad er dette og hvorledes skal vi forholde os til det i daglig diagnostik ved
røntgenundersøgelse af hofter på unge patienter?
Det fremgår af ovenstående Tabel 2 fra Laborie et al. at 10.3% (5.4 % bilateralt) af mandlige
deltagere havde ”focal prominence” lateralt på overgangen caput/collum. Langt færre hos kvinder.
I kliniske materialer, henvisninger til røntgenundersøgelse af bækken hofter fra praktiserende læger,
henvisninger til MR artrografi fra idrætsklinikere og i mange illustrerende figurer i videnskabelige
artikler og foredrag samt i lærebøger vedr. Cam impingement er osteofytære påbygninger (næsten
altid bilaterale), ofte remodulerede, hyppigt forekommende og de repræsenterer ved flertallet af
vores opfølgninger med MR skanning følger efter synovit/seronegativ artrit med mulige samtidige
bruskskader. Dette forhold er velkendt ved ankyloserende spondylit og psoriasis artrit, men der
savnes generelt videnskabelige studier på området både ved disse og andre former for seronegativ
artrit i hofte leddene. På den anden side foreligger til mit kendskab heller ingen videnskabelige
studier, som evidensbaseret modsiger, at mange såkaldte bilateralt forekommende Camdeformiteter
ikke kan være sekundære til synovit/artrit.
Gosvigs artikler (Gosvig et al. JBJS 89-B 2007:10, Gosvig et al. J Bone Joint Surg Am, 2010 May; 92
(5), Acta Radiol. 2008 May;49(4)) baserer sig på røntgenundersøgelse af bækkenet fra
Østerbromaterialet med en middelalder på M/F = 62/65 år (22-97 år), hvor mange har artrose. Som
adskillige andre i den videnskabelige litteratur og lærebøger illustreres eksempel på ”Cam
deformitet” af røntgenbillede af artrose hofte med laterale prominerende osteofytter med påstand
om at ”deformitet/osteofytter” er primær (”silent slipped capital epiphyseolytis”) og artrosen er
sekundær til dette. Det er for mig ufatteligt, at en sådan ikke videnskabeligt underbygget påstand
kan bide sig fast og formere sig i international litteratur på området!!
Konklusion:
Forvirringen på området er temmelig total og uoverskuelig vedr. kombinationerne af Cam
deformitet lateralt caput/collum, labrum skader, bruskskader, synovial pits, collum
anteversionsvinkler
Hvad er primært og hvad er sekundært?
Fig. 4
Arthritis or OA of the hip joint
Abstract: Invited lecture, ESSR York 2015, Niels Egund, MD
OA ? OA ? CAM deformity ?
Yes ! Male 69 Y No ! Male 25 Y No ! Male 22 Y
OA Reactive Arthritis Ankylosing Spondylitis
Radiographically early osteoarthritis (OA) of the hip joint is confined to ages more than 40 years and
characterized by synovial osteophytes and localized joint space narrowing.
Radiographically seronegative arthritis (ankylosing spondylitis, psoriasis, reactive, entherophatic and
undifferentiated spondyloarthopathy) of the hip joint is most commonly seen in adolescents and younger
patients. Characteristics: Bilateral appearances of synovial osteophytes (write arrows).
Radiographically so called “Cam Deformity” on AP radiographs most commonly represents remodeling of
synovial osteophytes following synovitis / seronegative arthritis alternatively normal anatomy obtained in
external rotation. Resnick D. The ”tilt deformity” of the femoral head in osteoarthritis of the hip: A poor
indicator of previous epiphysiolysis. Clinical Radiol; 1976
Take home points
Routine radiographic examination of the hip joints should in all ages include a supine
AP view of the pelvis with both hips, the sacroiliac joints, distal lumbar spine and lateral
views of hips.
Diagnosis based on history, age and gender and radiographic appearances
First differential diagnosis in younger patients with bilateral, head/neck osseous
protrusions is synovitis / seronegative arthritis