Upload
winter
View
31
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Introduktion til holdundervisningen. Supplerende om medicinsk filosofi og videnskabsteori. Mogens K. Skadborg Overlæge Speciallæge i Anæstesiologi og Intensiv Medicinsk terapi exam.art.(filosofi)., MEVO (Master i Etik og Værdier i Organisationer) Respirationscenter Vest - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Introduktion til holdundervisningen. Supplerende om medicinsk filosofi og
videnskabsteori.
Mogens K. SkadborgOverlæge
Speciallæge i Anæstesiologi og Intensiv Medicinsk terapiexam.art.(filosofi)., MEVO
(Master i Etik og Værdier i Organisationer)
Respirationscenter VestÅrhus Universitetshospital
Skejby
Medicinsk relevante filosofiske og videnskabsteoretiske spørgsmål
• Hvad er et menneske? Hvad vil det sige at have et menneskesyn?
• Fordres der et særligt menneskesyn af læger ?• I hvilke sammenhænge fungerer læger ?• Kan sygdomsforløb forudsiges ?• Hvis prognosen er dårlig - må læger slå ihjel?• Hvad er aktiv og passiv dødshjælp?• Hvad er moral og etik?
• Hvad er et menneske? Hvad vil det sige at have et menneskesyn?
• Fordres der et særligt menneskesyn af læger ?• I hvilke sammenhænge fungerer læger ?• Kan sygdomsforløb forudsiges ?• Hvis prognosen er dårlig - må læger slå ihjel?• Hvad er aktiv og passiv dødshjælp?• Hvad er moral og etik?
• Hvad er et menneske? Hvad vil det sige at have et menneskesyn?
• Fordres der et særligt menneskesyn af læger ?• I hvilke sammenhænge fungerer læger ?• Kan sygdomsforløb forudsiges ?• Hvis prognosen er dårlig - må læger slå ihjel?• Hvad er aktiv og passiv dødshjælp?• Hvad er moral og etik?
• Hvad er et menneske? Hvad vil det sige at have et menneskesyn?
• Fordres der et særligt menneskesyn af læger ?• I hvilke sammenhænge fungerer læger ?• Kan sygdomsforløb forudsiges ?• Hvis prognosen er dårlig - må læger slå ihjel?• Hvad er aktiv og passiv dødshjælp?• Hvad er moral og etik?
• Findes der universelle normative etiske regler?• Gælder der særlige etiske regler for læger?
(Giver et mening at tale om etiske regler?)• Må man lyve?• Må man lyve over for patienterne?• Hvad er en løgn?• Hvad forstås ved begrebet autonomi?
Medicinsk relevante filosofiske og videnskabsteoretiske spørgsmål
• Spiller politiske hensyn en rolle for lægens beslutninger?
• Er det i givet fald moralsk acceptabelt?• Er prioriteringer i sundhedsvæsenet et
onde eller et gode?• Hvordan skal man prioriterer?• Hvordan prioriterer man retfærdigt?• Hvad er retfærdighed?
Medicinsk relevante filosofiske og videnskabsteoretiske spørgsmål
• Hvad forstås der ved værdighed?
• Har værdighed et særligt krav på beskyttelse?
• Hvad forstås ved begrebet integritet?
• Hvad forstås ved individ begrebet?
• Har enkeltindivider forrang for grupper af individer?
Medicinsk relevante filosofiske og videnskabsteoretiske spørgsmål
• Har lægerne autoritet i forhold til patienterne?
• Skal de have det?
• Hvad forstås der ved autentisk lægegerning?
• Hvad er lægeløftet for en størrelse?
• Må man bryde løfter?
Medicinsk relevante filosofiske og videnskabsteoretiske spørgsmål
• Hvad er egentligt videnskab for noget?• Er lægegerning naturvidenskab?• Er videnskaberne objektive sandheder?• Hvad vil det sige at være objektiv?• Hvad er sandhed?• Hvad er evidens?• Er evidens det samme som evidensbaseret
medicin?
Medicinsk relevante filosofiske og videnskabsteoretiske spørgsmål
• Hvad er sygdom?
• Hvad er sundhed?
• Kan begreberne sygdom og sundhed beskrives universelt?
• Skal læger beskæftige sig med sundhed?
• Hvis ansvar er den enkeltes sundhed?
• Hvad er en diagnose?
Medicinsk relevante filosofiske og videnskabsteoretiske spørgsmål
• Hvordan vurderes kvalitet i behandlingen?
• Hvad er kvalitet?
• Hvilke videnskabelige metoder anvendes i kvalitetsarbejde?
• Hvorfor?
• Er nogle metoder bedre end andre?
Medicinsk relevante filosofiske og videnskabsteoretiske spørgsmål
Menneskesyn
Vores menneskesyn udtrykker vores grundlæggende forestillinger om, hvad det vil
sige at være et menneske.
(En ontologisk forståelse af mennesket)
Menneskesyn (filosofiske ex.)
Dualistisk menneskesyn:
Mennesket er en borger i to adskilte
verdener - Det materialistiske legeme
og sjælen. Sjælen er idealverdenen,
som kun kan nås ad tankens vej, og
legemet repræsenterer en konkret
fysisk verden.
Naturalistisk menneskesyn:
Mennesket er et stykke natur som kan
forklares ved hjælp af naturens
lovmæssigheder.
Eksistentialistisk menneskesyn:
Individet er i centrum. Mennesket kan
selv skabe en mening med sit eget
liv. Mennesket som individuelt
erfaringsvæsen
Mange spørgsmål• Hvad adskiller os fra andre skabninger• Hvordan har vi udviklet os som art – og som
enkeltmennesker• Hvilke sociale og biologiske forudsætninger ligger til
grund for det enkelte menneskes udvikling, vækst, sygdomme og død
• Hvad driver og motiver mennesker• Hvad ligger til grund for social læring, asocial adfærd
og mentale lidelser• Hvorfor er mennesker der opfører sig umenneskeligt
også mennesker – hvad har jeg til fælles med dem• OSV
Menneskesyn
Brugen af begrebet menneskesyn afhænger således af konteksten – sammenhængen med den menneskelige praksis som vi aktuelt og
faktuelt beskæftiger os med.
Tænk på alle de menneskesyn som forskellige fag repræsenterer!
Det almene menneskesyn(Det etiske?)
Princippet
om ansvaret for den svage
LægeløftetEfter at have aflagt offentlig prøve på mine i de medicinsk-kirurgiske fag erhvervede kundskaber, aflægger jeg herved det løfte, til hvis opfyldelse jeg end ydermere ved håndsrækning har forpligtet mig, at jeg ved mine forretninger som praktiserende læge stedse skal lade det være mig magtpåliggende, efter bedste skønnende at anvende mine kundskaber med flid og omhu til samfundets og mine medmenneskers gavn, at jeg stedse vil bære lige samvittighedsfuld omsorg for den fattige som for den rige uden persons anseelse, at jeg ikke ubeføjet vil åbenbare, hvad jeg i min egenskab af læge har erfaret, at jeg vil søge mine kundskaber fremdeles udvidede og i øvrigt gøre mig bekendt med og nøje efterleve de mig og mit fag vedkommende anordninger og bestemmelser.
Results
Yes 41 %n=5315
No 59 %n=7669
Note: 12 984 physicians answered the question, i.e.
92,7% of the 14014 physicians returning the questionnaire
Have you done ethically problematic choices or treatment decisions in your work?
Ethical problems by speciality
Note
: 1
0 m
ost
eth
ically t
rou
ble
d m
ed
ical
sp
ecia
liti
es o
f th
e 4
9 m
ed
ical sp
ecia
liti
es in
Fin
lan
d
27%
41%
43%
44%
44%
46%
48%
54%
56%
59%
71%
0% 20% 40% 60% 80%
Other specialities
Internal Medicine
General Practice
Neurology
Anesthesiology
Pulmonary medicine
Oncology
Psychiatry
Neurosurgery
Child Psychiatry
Geriatrics
Reported reasons for ethically problematic desicions
N =5 051
445
810
931
1445
2067
2178
2200
0 500 1000 1500 2000 2500
Other
Law
Local rules or guidelines
Rush
Pressure from patient
Pressure from relatives
Inadequate resources
Number of responses
Retfærdighed i sundhedsvæsenet?
• Sundhedsydelser er gratis/betales af samfundet• Det der er retfærdigt tjener til social retfærdighed• Den enkelte har altid forrang for fællesskabet hvis den
enkelte er syg• Retfærdighed er udtryk for en fordelingsmæssig
retfærdighed (lige meget sundhed til alle borgere/lige meget sygdomsbehandling målt i konvertibel værdi)
• Retfærdighed er lige adgang for ligestillede behov• Retfærdighed er udtryk for en kollektiv forpligtelse over
for de svage i samfundet• Retfærdighed er at sundhedsvæsenet prioriterer efter et
behovskriterie fastlagt af… (læger, politikere, andre?)• Andre typer eller kriterier for retfærdighed?
Retfærdighed:Enhver får hvad vedkommende kan tilkomme
• Formel retfærdighed:– Upartisk anvendelse af samme principper over for alle.
• Substantiv retfærdighed:– Rettigheder i forhold til det legale system
• Gengældelsesretfærdighed:– Straf er det hævn eller retfærdighed?
• Korrektiv retfærdighed– Erstatning for personskade o.lign.
• Kommutativ retfærdighed– Arbejdets bytteværdi i forhold til løn og priser
• Distributiv retfærdighed– Den retfærdige fordeling af ressourcer
NB: Alle etiske ”teorier” har et svar på hvorledes de forskellige ”retfærdigheder” kommer til udtryk i menneskelig praksis.
Autonomi• Autonomi = selvbestemmelse,
selvledelse
• Frihed: det at kunne foretage valg og træffe beslutninger som vi kan føre ud i livet.
• Kant : At opnå så stor indsigt/oplysning at man er i stand til at leve efter de moralske principper. Herved opnås autonomi - lykke.
• Fri og god vilje: forudsætning for autonomi
• Moralsk autonomi vs. personlig autonomi
• Moralsk autonomi: Vi lever efter love dannet med vores fornuft (morallove)
– Mål– Abstraherer fra subjektive formål– Formale principper
• Personlig autonomi: Vi lever efter love dannet ud fra egne ønsker og interesser ("egocentriske love")
– Middel– Subjektive formål lægges til
grund– Materiale principper
Autonomi
Informeret samtykke:
Man skal have så meget information (og rådgivning), at man kan træffe beslutningen vedrørende egne
handlemuligheder.
Autonomi
Problemer med autonomiprincippetDE 4 PRINCIPPER
• Konflikt med andre “principper” for etisk sundhedsfagligt virke.
– Lidelsesminimeringsprincippet.– Non-maleficence (primum non nocere).
– Godhedsmaksimeringsprincippet.– Beneficience (kompleterer ovenstående).
– Retfærdighedsprincippet.– Justice (lige behandles ens).
• BMJ 2003;327:1459-1461 (20 December), doi:10.1136/bmj.327.7429.1459 Hazardous journeyParachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge: systematic review of randomised controlled trials Gordon C S Smith, professor1, Jill P Pell, consultant2 1 Department of Obstetrics and Gynaecology, Cambridge University, Cambridge CB2 2QQ, 2 Department of Public Health, Greater Glasgow NHS Board, Glasgow G3 8YU
• Objectives To determine whether parachutes are effective in preventing major trauma related to gravitational challenge.
• Design Systematic review of randomised controlled trials.
• Data sources: Medline, Web of Science, Embase, and the Cochrane Library databases; appropriate internet sites and citation lists.
• Study selection: Studies showing the effects of using a parachute during free fall.
• Main outcome measure Death or major trauma, defined as an injury severity score > 15.
• Results We were unable to identify any randomised controlled trials of parachute intervention.
Conclusions As with many interventions intended to prevent ill health, the effectiveness of parachutes has not been subjected to
rigorous evaluation by using randomised controlled trials. Advocates of evidence based medicine have criticised the
adoption of interventions evaluated by using only observational data. We think that everyone might benefit
if the most radical protagonists of evidence based medicine organised and participated in a double blind, randomised, placebo controlled, crossover trial of the
parachute.
Evidensbegrebet i publikationer
Publikationstype Evidens STYRKE
Metaanalyse, systematisk oversigt, Randomiseret kontrolleret studie
1a1b
A
Kontrolleret ikke randomimiseret studieKohorteundersøgelseDiagnostisk test (direkte)
2a2b
B
Casekontrol studieDiagnostisk testBeslutningsanalyseDeskriptiv undersøgelse
3 C
Mindre serie, oversigtsartikelEkspertvurdering, ledende artikel 4 D
Erfaringens subjektive karakter
• Thomas Nagel (f.1937 USA)• ”Hvordan er det at være en
flagermus” (1979)– For alle skabninger der er i stand
til at have en erfaring - svarer der noget der er ”som at være den pågældende skabning”.
– Siden 1700 tallet har der således stort set været (filosofisk) enighed om at:
– Bevidsthed altid indebærer en selvbevidsthed, hvilket igen indebærer en afstandtagen fra forestillingen, om at en bevidsthed kan være objekt for en anden bevidsthed
Erfaringer er således ikke en ”ting” der eksisterer uafhængigt (eller objektivt) i en
eller anden mental æter – men:• altid en egenskab ved det individ som har
disse erfaringer som sine egne.Det betyder:
• vi kan ikke isolere vores forståelse af en erfaring eller erfaringer fra det subjekt hvis erfaring det netop er.
Erfaringens subjektive karakter
Erfaringens subjektive karakter
• Det er mao muligt at forestille sig, hvordan det er for mig at have de egenskaber som en flagermus (eller et menneske har) – men det er ikke muligt for mig at vide hvordan det er netop at være dette menneske.