Intubação Traqueal

Intubação Traqueal


Comparação anatômica com adulto Cabeça : larga em proporção ao resto do corpo.

Tendência a adquirir uma posição de flexão. Quando o tonus cervical encontra-se alterado pode gerar obstrução de VAS.

Língua : proporcionalmente longa. Quando diminui o tonus pode proporcionar uma queda posterior e obstrução. É a causa mais freqüente de obstrução de VA em crianças e adultos.


Comparação anatômica com adulto Laringe : está situada em relação superior e anterior a

coluna cervical. Ao nascer a glote posiciona-se emC3 – C4 (adulto : C4 – C5); as cordas vocais são côncavas e faz uma angulação ântero-inferior (no adulto são menos côncavas e mais horizontalizadas).

Áreas de estreitamento : na criança abaixo de 1 ano está ao nível de cartilagem cricóide (adulto é na glote). Em função disso o cuff não é importante abaixo de 8 anos.


Comparação anatômica com adulto.

Traquéia e brônquios : abaixo de 1 ano são mais curtos e estreitos do que no adulto. Os brônquios são angulados, desencadeando uma intubação fácil do BFD.

Epiglote : relativamente larga e menos flexível que o adulto. Também é mais horizontalizada


Urgência

Eletiva

Quando existe tempo as dificuldades

Podem ser antecipadas. Itens a observar:

Intubação Traqueal Estado de consciência. Respiração expontânea. Intubação nasal – narinas desobstruídas, presença ou não de

discrasias sangüíneas. Tamanho da mandíbula e maxilar, mobilidade témporo-

mandibular, tamanho da língua. Exame da cavidade oral : fenda em palato ou labial, presença de

dentes (aspiração, fratura). Exame do pescoço e avaliação da mobilidade. Exame cardiocirculatório e respiratório : deve ser realizado até

diante de urgência na intubação. Outros : gasometria, RX de tórax e pescoço, testes pulmonares.


Indicações gerais de intubação

Suporte ventilatório Assegurar patência de vias aéreas Anestesia e cirurgia Aspiração de vias aéreas Proteção de vias aéreas


Vias de intubação

Orotraqueal

Nasotraqueal

Transtraqueal

Endobrônquica

Intubação TraquealPreparo para intubação

Sedação : a IT eletiva requer sedação, enquanto na urgência não existe tempo para tal.

Dieta : na eletiva a dieta deve ser suspensa 8 horas antes (diminuir risco de aspiração); em crianças abaixo de 1 ano deve ser suspensa uma dieta antes da intervenção, ou seja, 3 a 4 horas antes. Na urgência o esvaziamento deve ocorrer rapidamente por sondagem, antes do procedimento.

Intubação TraquealPreparo para intubação

Estado : na sala de parto e em RN com obstrução intestinal, além daqueles com obstrução de vias respiratórias devem ser intubados acordados e sem sedação.

Drogas : cada vez mais vem sendo utilizadas, principalmente em UTI (relaxantes musculares, opiáceos, hipnóticos). Sua utilização não é universalmente aceita.


Vantagens da utilização da associação de drogas

Causa imobilidade e inconsciência;

Diminui movimentação ativa e rejeição pelo tubo;

Na IR é necessária para que a IT ocorra rapidamente;

Elimina os espasmos musculares de faringe e corda

vocais e também dos vômitos;


Vantagens da utilização da associação de drogas

Reduz metabolismo celular e estabelece fluxo

constante de troca; Diminui trabalho respiratório na IR (muscular) e

melhora débito cardíaco; também diminui taxa de metabolismo cerebral.

Anestesia gera uma diminuição de 50 a 60% do consumo de O2 (200-250 ml de o2/min/kg em crianças e 500 ml o2/min/kg no adulto).

Intubação TraquealTécnica de intubação orotraqueal

Necessidades básicas na intubação:

Conhecimentos sobre anatomia das vias aéreas

+Relação do laringoscópio com a região

+

Manuseio seguro do suporte com bolsa


Técnica de intubação traqueal

Visualização em 3 eixos separados :

Boca

Faringe/esôfago

Traquéia


Técnica de intubação traqueal

Observação direta da traquéia

3 passos


1o passo Posicionamento da cabeça e

pescoço rotação leve da cabeça para trás.

Em crianças é tipicamente usado um coxim sob a cintura escapular.

Técnica de Intubação


2o passo

Posicionamento da mandíbula

Projetar a mandíbula anteriormente


Intubação Traqueal3o passo

Visualização da glote

Lâmina do laringoscópio penetrando pelo lado direito da boca. Lâmina curva (valécula), lâmina reta levanta epiglote.

Rechaçar a língua para a esquerda e para cima no campo do operador.

Tracionamento ântero-superior do laringoscópio.



Erro freqüente

Inserção da lâmina na linha sagital cefálica da língua, como um depressor de língua, proporcionando uma falência na visualização da glote.

Pressão cricóide : utilizada em emergência, particularmente sob anestesia. Melhora a visualização e o posicionamento da glote.



Tubo O tubo deve ser seguro do plano

sagital para o direito com a ponta fazendo uma angulação em direção a linha média com a aproximação da glote.

Erro comum

segurar o tubo no plano sagital com o lado côncavo do tubo para cima (obscurece a visualização em função do corpo do tubo permanecer entre o operador e a glote).


Weight (grams) I.D. (mm) Length (cm)

500-1000 2.5 7.01000-1400 3.0 7.51400-1900 3.0 8.01900-2200 3.5 8.52200-2600 3.5 9.02600-3000 3.5 9.5

3000-3400 3.5 10.03400-3700 3.5 10.53700-4100 4.0 11.04100-4500 4.0 11.5>4500 4.0 12.0

Intubação TraquealTubo e Distância Correta

Idade Diâmetro Comprimento (cm) Sucção (anos) Interno (mm) Oral Nasal Tamanho

Prematuro 2,5 – 3,0 9 – 11 11 – 12 5 FRN 3.5 10 – 12 12 – 14 6 F

6 meses 4.0 - - 8 F1 4.0 12 14 8 F

18 meses 4.0 - - 8 F 2 5.0 13 15 10 F 4 5.5 14 16 10 F 6 6.0 15 17 10 F 8 6.5 16 19 10 F

12 6.5 - - 10 F16 7.0 - - 10 F

Adulto (F) 7.5 – 8.0 - - 12 FAdulto (M) 8.0 – 8,5 - - 14 FFunucane & Santora : Principles of airway management. In Lowental : Essentials of Medical EvaluationSeries. Philadelphia, 1988, p 233. Também dados de JAMA 255 : 1986.

Intubação TraquealTubo e Distância Correta

Intubação Traqueal Seqüência

Oxigenação com ambu com O2 100% + monitorar FC

Tentar por 30 seg. + Verificação da FC

Não foi possível ou queda da FC (80 lactente ou 60 em criança)

Interromper a intubação + ventilar com ambu e O2 100% antes de nova tentativa ova


Introduzir a lâminae avançar para porçãoposterior da língua

Levantar a lâmina

Epiglote e Glote não Identificar Localização MedidasVisualizadas ? da Lâmina Corretivas

. Pouca Aprofundada............................... Avançar a lâmina

. Muito Aprofundada............................... Retirar Lentamente Sim . Para um dos Lados...............................Levar para linha média

. Levantar Epiglote.................................. Retirar suavemente

. Na Valécula........................................Aplicar pressão traqueal

Inserir Tubo Traqueal

Checar posição do tubo Auscultar com esteto Observar tórax e abdome

Tubo corretamente sim Verificar marca Fixar o Obter Encurtar

passado ? em cm do lábio Tubo RX tubo se > 4 cm

não

Tomar ações corretivas No esôfago : remover tubo e reinserir No brônquio Fonte : retirar 1 cm e rechecar o local

Intubação TraquealDiagrama de Ações Corretivas (AHA)


Técnica de intubação

Três procedimentos após a intubação: Verificação da posição do tubo

Verificação do escape Fixação do tubo


Verificação da posição do tuboProcedimentos obrigatórios após intubação :

Visualização do tórax Ausculta do tórax

Ausculta epigástrica


Verificação da posição do tuboBoa intubação

1- movimento simétrico do tórax

2- ausculta simétrica do murmúrio vesicular

3- ausência de murmúrio a nível de estômago

4- condensação de gás no tubo durante expiração

5- observação direta do tubo passando pelas cordas vocais do paciente

6- uma elevação da saturação de O2 em 30 segundos

Intubação TraquealVerificação da posição do tubo Erro universal dos inexperientes Após correta passagem do tubo pelas cordas vocais, em situação de

emergência, uma introdução excessiva acontece – intubação

seletiva brônquica ( geralmente é o brônquio fonte direito).

Diagnóstico e condutaSe a movimentação torácica e/ou os sons respiratórios parecem ser unilaterais, o paciente deve ser laringoscopado e o tubo deve ser retirado sob visualização direta até que haja o aparecimento da marca negra da ponta ou do cuff. Os movimentos torácicos e o som devem retornar.

Intubação TraquealVerificação da posição do tubo

Dessaturações com o tubo em posição corretaTubo dobrado

Rolha de muco

Sangue coagulado ou corpo estranho

Pedaços de adenóide (intubação nasal) podem obstruir o tubo

Obs.. É importante ter em mente que uma criança sabidamente em fase secretória de vias aéreas, quando, após aspirado, existir a afirmação de que o tubo está limpo e logo após apresenta-se com dificuldade respiratória, a principal hipótese é a obstrução.


Verificação da posição do tubo

Dessaturação logo após a intubação • A válvula de escape da bolsa não encontra-se

deprimida e a ventilação está escapando para a

atmosfera.

• Existe um escape no sistema da bolsa de oxigênio, podendo ocorrer em qualquer das conecções.

• O operador está oferecendo pressão inferior a que a criança está necessitando.

• Tubo muito pequeno com escape importante de ar a nível de glote.

Dessaturação que não revertedentro de 30 seg. de Intubação Remover o Tubo

+Cianose visível Ventilar com máscara

+Movimentação torácica SOG aberta ouAusente ou indeterminada Compressão Cricóide por

por um ajudante


Verificação da Posição do Tubo

Dessaturação : Conduta


Escape Aéreo ao Redor do Tubo

Se o escape ocorrer com pressões abaixo de 15 cm H2O, um tubo mais largo está indicado.

Se uma pressão acima de 25 cm H2O é necessária para induzir um escape, um tubo mais fino deve ser utilizado.

Um escape aéreo com pressões abaixo de 15 cm H2O é aceito em

RNs, caso o volume e oxigenação estejam adequados.


Fixação Geralmente duas pessoas estão envolvidas no

procedimento. Enquanto uma segura o tubo em sua posição

correta (operador gera uma fixação do tubo contra o palato duro, com o indicador, da criança, fazendo com que a boca permaneça aberta; o polegar fixa o tubo na posição labial, enquanto os outros dedos recaem sobre a mandíbula) e ventila o RN, o outro

providencia a fixação.


Os passos abaixo devem ser seguidos, sempre lembrando que a ausculta pulmonar e de região epigástrica deve ser contínua para verificação do bom posicionamento do tubo (evita fixação em esôfago ou seletividade). Mesmo com esse procedimento um RX deve ser realizado para confirmação da intubação.

Fixação


Intubação Nasotraqueal Indicações

# cuidados intra e pós-operatório de pacientes de cirurgias reparativas de face.

# necessidade de períodos intermediários

ou longos de ventilação em UTI (sete a 14

dias de IT)


Intubação Nasotraqueal Vantagens

# deslocamentos são menores que a IOT

# mais confortável para o paciente

# não pode ser cortado com os dentes


Técnica de Intubação Nasotraqueal

Aplicar nas narinas lidocaina 4%, phenilefrina 0,025% (DM : 4 mg/kg de lidocaína) ou cocaína 4%. Se acordado aplicar xilocaina spray na boca (dois motivos : anestesiar as mucosas sensíveis e lubrificar os cornetos para reduzir o risco de epistaxe);

Lubrificar o tubo com geleia de lidocaína;


• Lubrificar o tubo com geleia de lidocaína;

• Introduzir entre os cornetos e para baixo. O próprio ar úmido e a temperatura do corpo amolecem e moldam o tubo, que percorrerá a parede posterior da nasofaringe;



Um laringoscópio é introduzido e o tubo deve ser introduzido sob observação;

O operador deve introduzir o tubo na traquéia apenas avançando a ponta proximal do tubo ou, quando necessário, movimentar a cabeça lateralmente ou em extensão ou flexão. É particularmente útil no lactente. A pinça de Magil pode ser utilizada.



Outras Técnicas de Intubação

Intubação Nasal às Cegas

Intubação com Broncoscópio de Fibra Ótica

Intubação Tátil


Intubação Transtraqueal

Cricotireotomia

Traqueostomia


incisão na membrana cricotireóide ou punção da membrana com uma agulha

cateter atrelado a uma seringa de aspiração.

quando o ar é obtido o cateter é conectado a uma fonte de oxigênio

em adultos um cateter 14 e em crianças 16 a 18 é o suficiente para conecção de uma fonte.

processo transitório, que deve ser substituído pela cricotireotomia cirúrgica ou traqueostomia assim que possível

Cricotireotomia

Dentes quebrados Mucosas laceradas Edema subglótico Ulceração de mucosa Estenose subglótica Isquemia traqueal

Pneumotórax hipertensivo

Intubação seletiva Hipoxemia Ruptura alveolar Enfisema intersticial

pulmonar


Complicações


Pneumomediastino Perfuração traqueal/

hipofaringe/esofágica Hemorragias Edema laríngeo Lesão de cordas vocais

Fibrose ou ulceração

cricóide Formações

granulomatosas Estridor Sibilos

Complicações


Depressões palatais pelo tubo Complicações futuras na dentição,

fala e audição Relação com doenças do ouvido

médio

Complicações

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