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Endotrachealintubation
SummaryEndotrachealintubations mainobjective is to mantainthe
permeability ofthe airway as well asproviding vitalsupport of
theanaesthetized animal,or in CPR techniques.Elsewere, it is
veryuseful if anaesthesiaby inhalationaltechniques isperformed,
reducingthe chance ofatmosphericcontamination.The chapter includesa
full description ofhow to intubate dogsand cats as well aserrors
that canhappen whileperforming it.
Palabras clave: Intubacin endotraqueal; perro;gato.
Key words: Endotracheal intubation; dog;cat.
consulta 63Consulta Difus. Vet. 9 (77):63-68; 2001.
AutorDr. J. Ignacio Cruz
CertVA, DECVA.Profesor TitularResponsable delServicio de
Anestesiadel Hospital y ClnicaQuirrgicaFacultad deVeterinaria
deZaragozaC/ Miguel Servet, 17750013 Zaragoza
CAPTULO III
La maniobrade intubacionendotraqueal (IE)L a intubacin
endotraqueal es una maniobraclnica que consiste en la introduccin
deuna sonda o traqueotubo en la trquea del
animal. Est descrita tambien el empleo de la deno-minada
mascarilla larngea, tanto en el perro comoen el gato.
Se efecta inmediatamente despus de lainduccin, cuando el animal
ha perdido elreflejo larngeo; o en situaciones de emergen-cia, como
parte de las maniobras de reanima-cin.
Lo normal es efectuar la intubacin endotraque-al a travs de la
laringe, aunque si existe una obs-truccin respiratoria completa,
imposibilidad ana-tmica u otra causa, se intuba mediante una
tra-queostoma.
La IE permite llevar a cabo el mantenimiento anes-tsico por va
inhalatoria y supera al uso de la mas-carilla convencional para
ello. Las ventajas de la IEson principalmente las siguientes:
Asegura la va area.
Permite una ventilacin ms eficaz al reducir elespacio
muerto.
Permite ventilar, con el paciente en posicionesforzadas.
Previene las neumonas por aspiracin. Previene las atelectasias
alveolares, proporcio-
nando un medio para suspiros intermitentes, enprocedimientos de
larga duracin.
Permite la ciruga de trax abierto Favorece la inspeccin visual
de la boca, faringe
y laringe del animal durante la intubacin, anteposibles
obstrucciones, traumatismos, edemas, etc.
Permite al anestesista y a la mquina anestsicapermanecer
alejados del campo operatorio en inter-venciones de cabeza y
cuello.
Permite aadir cuidados especiales: oxigena-cin, humidificacin,
calentamiento del aire,broncoscopia, sondaje gstrico y otras
manio-bras.
Favorece el control de la polucin ambiental enel rea
quirrgica.
La maniobra de intubacin endotraqueal (IE)asegura la
permeabilidad de la va area y
permite efectuar el mantenimiento anestsicopor va inhalatoria,
adems de formar parte de
las medidas de soporte vital del animalanestesiado y para su
reanimacin
cardiopulmonar en caso de accidentesanestsicos graves. Se
describen la forma de
realizarla en el perro y gato, sus ventajas, y losaccidentes que
pueden originarse durante la
realizacin de la misma.
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Fotografa 1. Tubos endotraqueales de cloruro de polivinilo, goma
y silicona,donde se observan los manguitos de neumotaponamiento
deshinchados.
Fotografa 2. Conectores de plstico y metlicos para diferentes
dimetros de tubo endotraqueal.
Fotografa 3. Conectores Swivel. El puerto para la introduccin de
sondas ypticas est cerrado con un tapn de goma que impide la fuga
de mezcla
anestsica cuando no se utiliza.
Equipo para la IE
Tubos endotraqueales
Especialmente diseados, son curvos y estnfabricados de diverso
material, pudiendo incorporaro no neumotaponamiento (fotografa 1),
es decir,un manguito en su extremo distal que se hincha conun
pequeo volumen de aire, permitiendo un sella-do entre la luz de la
trquea y el tubo.
Los tubos endotraqueales se construyen de gomaroja o de plstico.
Los primeros, denominados deRsch, son reutilizables siendo el
neumotapona-miento del tipo de alta presin y bajo volumen.
Son preferibles los tubos de silicona o de cloru-ro de
polivinilo, de un solo uso, con neumotapona-miento de baja presin y
alto volumen con lo que lapresin, una vez inflados, se distribuye a
lo largo deun rea de mucosa traqueal mucho mayor, reducien-do el
riesgo de traumatismos. Una vez limpios ydesinfectados pueden
reutilizarse por un corto pero-do de tiempo. Asimismo presentan la
ventaja aadi-da de ser visualizados en una radiografa, pues
incor-poran una tira de material radiopaco. Los tubos desilicona
son muy flexibles, y requieren un poco msde entrenamiento para su
insercin, siendo casiimprescindible el uso de laringoscopio.
En pequeos animales es necesario disponer deuna amplia variedad
de dimetros y longitudes paraelegir en cada procedimiento anestsico
el quemejor se adapte al tamao y caractersticas delpaciente. As,
conviene disponer de traqueotuboscon dimetro interno desde 2,5 mm
hasta 12 mm oincluso mayores. La longitud adecuada se midedesde la
lnea de los incisivos hasta el tercio mediode la trquea
aproximadamente. Si el tubo es dema-siado largo, se corta
convenientemente por elextremo de conexin al circuito
anestsico.
En animales muy pequeos y cachorros podrprescindirse del
neumotaponamiento para evitarposibles lesiones de la mucosa
traqueal, aunque si seemplean tubos de silicona este problema se
soslaya.
Conectores
Son piezas de plstico que permiten unir el tuboendotraqueal con
el circuito o sistema de respira-cin del equipo de anestesia
(fotografa 2).
Uno de sus extremos es de dimetro estndar, y elotro vara segn el
dimetro del tubo endotraqueal.Vienen presentados en cajas que
contienen uno decada. De forma prctica, se suele dejar cada tubocon
su conector permanentemente, para evitar pro-blemas posteriores.
Muy interesante es el conectorswivel (fotografa 3) que permite
rotar el tubo endo-traqueal sin que ste se mueva una vez colocado
enel animal, adems de permitir la realizacin simult-nea
broncoscopias, traqueoscopias y lavados bron-coalveolares,
disponiendo de un puerto de entradapara la ptica y las sondas de
lavado bronquial,aparte de resultar muy til en el momento de
posi-cionar al animal anestesiado segn el tipo de ciru-ga que vaya
a practicarse.
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Fijadores
Son varillas metlicas o de plstico que, colocadaspor dentro del
tubo endotraqueal, le dan cierta rigidezy facilitan la maniobra de
intubacin. No se suelen uti-lizar en pequeos animales, aunque son
extremada-mente tiles en animales como el cerdo o la oveja.
Como medida de precaucin en su empleo, nodeben hacer protusin ms
all del extremo distaldel tubo, para no daar la superficie de la
mucosatraqueal.
Laringoscopios
Son instrumentos que ayudan a visualizar la larin-ge para
facilitar la insercin del tubo endotraqueal(fotografa 4).
Se componen de un mango, provisto de pilas, quealimentan una
bombilla de reducido tamao quetransmite su luz a travs de una fibra
ptica, hastael extremo distal de la pala, normalmente recta y
delongitud variable. Con ella se deprime la lengua deforma que se
expone el campo visual larngeo, epi-glotis, cuerdas vocales, y dems
estructuras anat-micas, para colocar el tubo en posicin
correcta.
En perros dodicocfalos no es imprescindible(aunque s muy
recomendable) pues, una vez abier-ta la boca y traccionada la
lengua hacia el exterior laintubacin puede practicarse con
facilidad. Enperros braquicfalos o con alteraciones de la cavi-dad
oral y traqueal es de uso obligatorio.
En el gato, sin embargo, es imprescindible el usodel
laringoscopio, pues de otro modo no es posiblevisualizar
correctamente la entrada de la trquea. Enesta especie existe el
problema aadido de la posibilidadde espasmo larngeo si la punta de
la pala del larin-goscopio estimula groseramente la mucosa
larngea.
Anestsico local en aerosol
Suele emplearse la lidocana (perros y gatos) ola tetracana (solo
en perros), con objeto dedesensibilizar la mucosa farngea y
larngea, espe-cialmente en gatos, para prevenir la aparicin
delespasmo larngeo. Existen en el mercado algunaspreparaciones como
topicana spray a base de mez-clas de los anestsicos ya
mencionados.
Lubricante
Muy conveniente para que la insercin del tubo serealice de la
forma menos traumtica posible.Deben emplearse lubricantes
hidrosolubles prepara-dos al efecto como el lubricante urolgico o
K-jelly,siendo poco recomendable la vaselina.
Tcnicas para la IE
Intubacin en el perro
Antes de empezar la induccin de la anestesia esprudente
comprobar que se tiene preparado todo lo
necesario para realizar la maniobra de intubacin,seleccionando,
al menos, dos tamaos de tubos porsi uno resultara demasiado largo o
corto, ya que lainduccin es un momento crtico para el animal y
laintubacin debe realizarse suavemente y sin
retrasosinnecesarios.
PROCEDIMIENTO La intubacin es ms fcil con el animal en dec-
bito esternal. Se lubrica el extremo distal del traqueotubo. Un
ayudante mantiene la boca abierta y alineados
la cabeza y cuello, sin que el animal pierda laposicin de
decbito, preferentemente en ngu-lo de unos 30 con respecto al
cuerpo.
Con el laringoscopio en la mano izquierda sevisualizan las
cuerdas vocales y la epiglotis.
Con el extremo de la pala del laringoscopio sedeprime
ligeramente la base de la lengua y eltubo, que se ha debido
mantener en la manoderecha, se introduce en la trquea.
El traqueotubo se asegura a la mandbula omaxilar del animal
atndolo con una venda quese pasa por detrs de los caninos. En
perrospequeos, puede sujetarse por detrs de lasorejas.
Para asegurar una correcta colocacin se proce-der de la forma
siguiente:- Palpar el esfago al lado izquierdo del cuello, detal
forma que si existen dos estructuras tubulares,la colocacin ha sido
incorrecta.- Comprobar que sale aire por el extremo delconector.-
El animal presentar tos si est en un planosuperficial de
inconsciencia.- Aplicar la sonda del capnmetro para compro-bar la
aparicin de ETCO2.
Si se va a efectuar el mantenimiento anestsicopor va
inhalatoria, se conecta el traqueotubo alsistema o circuito
anestsico, tan rpido comosea posible. A continuacin se infla el
neumota-ponamiento, con un volumen no superior a 5 mlde aire. Si
existen fugas y el sellado de la luz tra-queal no es completo, se
cambia a un tubo decalibre superior.
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Fotografa 4.Laringoscopiosconectados. Es
conveniente revisarel equipo antes de
proceder a laintubacin para
comprobar que laspilas no se han
agotado.
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Comprobar la inexistencia de oclusiones ni tubosdoblados en el
circuito de respiracin. Procurarque la cabeza del perro quede fija
y que no hayamovimientos del tubo endotraqueal
Intubacin del gato
Para intubar gatos es imprescindible el uso dellaringoscopio
(fotografa 5). siendo muy adecuadala pala Winsconsin. El dimetro
del traqueotuboser entre 2,5 y 4,5 mm. Es conveniente
emplearneumotaponamiento de baja presin y lubricar bienel tubo.
Tambin es muy conveniente desensibilizarla mucosa larngea con
anestsico local en aerosol.
El gato se intuba ms fcilmente en decbito esternal
PROCEDIMIENTO Se abre la boca y se tracciona de la lengua
hacia
afuera, deprimindola ligeramente con la paladel
laringoscopio.
La punta del traqueotubo se mantiene delante delas cuerdas
vocales, las cuales, en espiracin, pre-sentan su mxima apertura. En
ese momento sepasa el tubo por encima de la glotis.
Para evitar el laringoespasmo, no forzar nunca lainsercin sobre
las cuerdas vocales.
El neumotaponamiento no debe insuflarse conms de 2-3 ml de
aire.
Errores y accidentes de la IE
Para realizar la maniobra de la IE de forma correc-ta es preciso
un entrenamiento previo, que puedeefectuarse con cadveres de las
especies correspon-dientes, evitando la estimulacin y el
traumatismosobre la mucosa de la laringe y cuerdas vocales.
Si esto no se ha considerado, es probable quesucedan errores y
complicaciones durante la intuba-cin, siendo los de mayor gravedad
los expuestos acontinuacin:
Colocacin errnea del traqueotubo
En este caso el tubo se coloca en el esfago (errorcomn durante
el aprendizaje), hecho que ocurrecon mayor frecuencia en gatos
debido a que pose-en una glotis muy estrecha.
La intubacin esofgica no permite que se alcan-ce un plano
anestsico suficiente y el animal se des-pertar en 5-10 min
dependiendo de la induccinque se haya efectuado. Al mismo tiempo
aparecerdistensin gstrica con posibilidad de vmitos
comoconsecuencia de la compresin del diafragma.
El empleo del laringoscopio evita este error (foto-grafa 6).
Traumatismos
Los daos fsicos a los dientes, mucosas, paladarblando, faringe,
laringe, cuerdas vocales y trqueapueden ser consecuencia de
intentos repetidos decolocar un tubo demasiado largo, demasiado
duroo poco lubricado.
Los traumatismos en labios y encas se producenpor sujetar
demasiado fuerte el tubo con vendas ogomas.
Pueden presentarse tambin: Hemorragia: despus de sacar el tubo.
Traquetis: puede durar 2-3 das debido a la irri-
tacin de la mucosa traqueal, agravado por la inha-lacin de los
gases anestsicos secos y fros.
Necrosis de la mucosa traqueal: es la consecuen-cia de inflar el
neumotaponamiento en exceso ointroducir un tubo demasiado grueso.
La cicatriz deesta lesin puede originar una estenosis traqueal.
Rotura traqueal (fotografa 7): la introduccinforzada del tubo
endotraqueal o el empleo de fija-dores que sobrepasen la punta del
tubo puede pro-ducir la penetracin del tejido interanular, con
laposible aparicin, segn el nivel de la rotura, dediversas
patologas que pueden incluir hemo y neu-motrax.
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Fotografa 5. Intubacion endotraqueal en el gato. Exposicin de la
entrada a la trquea, flanqueada por las estructuras larngeas.
Fotografa 6. Laringoscopio con palas intercambiables, que
permiteseleccionar el tamao adecuado a cada paciente.
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Intubacin endobronquial
Si el tubo endotraqueal se introduce muy profun-damente puede
llegar a los bronquios primarios,generalmente el derecho, en cuyo
caso se llega a unserio desequilibrio de la ventilacin-perfusin
conhipoxia e hipercapnia, ya que un pulmn enteroqueda sin ventilar
y atelectsico.
Para evitarlo, lo mejor es medir previamente eltubo. Idealmente
el tubo endotraqueal debe colo-carse de forma que su extremo distal
quede a mitadde camino entre la laringe y la carina, con el
extre-mo del conector justo delante de los incisivos. Si espreciso,
se debe cortar para adaptarlo a esta longi-tud ideal (fotografa
8).
Una vez colocado se debe comprobar la insufla-cin de ambos
pulmones mediante auscultacintorcica.
Laringospasmo
Se produce al tocar y estimular la mucosa de lascuerdas vocales,
que origina un reflejo de cierre delas mismas.
Los gatos son ms propensos a sufrir esta compli-cacin, que puede
obligar incluso a efectuar unatraqueostoma de urgencia.
El laringospasmo puede aparecer an despus decolocar el tubo
endotraqueal:
Por usar un tubo demasiado ancho. Al extraer el tubo, si el
animal est en un plano
superficial de anestesia.
Obstruccin del tubo endotraqueal
Puede ocurrir en cualquier momento y por unadiversidad de
causas:
Oclusin del extremo distal, al contactar con lacarina o con la
pared traqueal. Para evitar este acci-dente los tubos incorporan el
denominado agujerode Murphy situado lateralmente en dicho
extremodistal.
Oclusin por restos de moco, saliva, sangre,suciedad, etc.
Compresin del tubo por separadores, vendas,etc.
Doblamiento del tubo por movimientos de fle-xin forzada de la
cabeza y cuello.
Complicaciones cardiovasculares de la intubacin
Los perros tienden a responder a la intubacincon un aumento del
tono parasimptico, porestimulacin vagal, y ello produce
bradicardia,hipotensin o arritmias cardacas.
Para prevenir estos problemas, se aconseja pre-medicar con
atropina (si no est contraindicada porotros factores) o intubar con
el mximo cuidado,especialmente en animales ASA III, IV, y V, as
comola desensibilizacin con nebulizacin de lidocana.Es de singular
importancia el intubar en el momen-
to adecuado, es decir, cuando el animal se encuen-tre en un
plano anestsico preciso con abolicin delreflejo larngeo.
Los gatos sin embargo, responden conaumento de su actividad
simptica y por elloes normal observar taquicardias, arritmias
ylaringospasmo.
Extubacin
El tubo endotraqueal se deja en su sitio hasta queel animal
empieza a recuperar el reflejo deglutorio y
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Fotografa 7. Rotura traqueal. Las estructuras cutneas
adyacentespresentan enfisema subcutneo e intersticial; la luz
traqueal
muestra una fuerte hemorragia.
Fotografa 8. Tubos de calibre similar y longitudes muy
diferentes.El tubo inferior puede recortarse hasta ajustarse al
tamao necesario,
evitando cortar el fino conducto de inflado del
neumotaponamiento que sesepara de la pared en su porcin
central.
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larngeo, que se aprecia por movimientos de tragar,toser o
morder. Las razas braquicfalas requierenuna atencin especial
durante este perodo: nodebe retirarse el tubo hasta que no estn
plena-mente conscientes y sean capaces de respirarespontneamente y
sin ayuda.
Puede ocurrir que el animal vomite en los prime-ros momentos de
la recuperacin antes del retornode sus reflejos protectores. Dado
que puede acu-mularse sangre, saliva o lquidos regurgitados en
lafaringe, ser necesario succionar antes de retirar eltubo. No se
debe mantener una succin excesivadentro del tubo endotraqueal ya
que podra colap-sar los pulmones y lavarlos del oxgeno que
contie-nen.
El catter de succin se introduce por el traque-otubo y se aspira
al tiempo que se va retirandohacia el exterior. Es entonces cuando
se ventila alanimal con O2 al 100%, antes de intentar unanueva
aspiracin.
Permitiendo que el animal recupere el reflejo dedeglucin antes
de extubar, disminuyen las posibi-lidades de que se produzca una
neumona por aspi-racin.
Es una buena prctica desinflar el neumotapo-namiento antes de
retirar el tubo endotraqueal,para reducir la posibilidad de
producir un trauma-tismo a la mucosa traqueal. Adems, si se
dejainflado, al extubar se puede pinchar si roza con
losdientes.
Siempre que resulte viable, el tubo debe sacarseen el momento
que comienza la espiracin.
Cuidado de los tubosendotraqueales
Es conveniente mantener en buen estado todoslos materiales y
equipos empleados en los procedi-mientos anestsicos. Los tubos
endotraqueales sonimprescindibles y por lo tanto deben recibir
lasmximas atenciones por nuestra parte.
De forma resumida se proceder del siguiente modo: Cepillado
suave interno y externo con agua tem-
plada jabonosa, cuidando de no desgarrar
elneumotaponamiento.
Introduccin en una solucin desinfectante(Hibitane, Betadine,
etc).
Lavado completo con agua limpia o solucin sali-na eliminando
todos los restos del antispticoanterior.
Secado al aire o con papel secante. Almacenamiento ordenado en
un armario seco.
Se debe tener en cuenta que no est indicado laesterilizacin en
autoclave. En su lugar se utilizaesterilizacin por gas (xido de
etileno).
Bibliografa
Referencias bibliogrficas indicadas al final delmonogrfico.
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