Upload
carlos-guzman-navarro
View
298
Download
11
Embed Size (px)
Citation preview
Dra. Ma. Rosario Patricia Ledesma Ramírez
Course : 1
Year : 2008
Language : Spanish
Country : Mexico
City : Xalapa - Veracruz
Weight : 1357 kb
Related text : no http://www.euroviane.net
ANESTESIA PARA CIRUGÍA
DE TÓRAX
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, Ismael Cosio Villegas
INTRODUCCIÓN
• CAVIDAD TORÁCICA ABORDABLE
• NEUMOTÓRAX, COLAPSO PULMONAR
• INTUBACIÓN: SONDA DE DOBLE LUZ
• FIBRA ÓPTICA,VENTILACIÓN POSITIVA
• MONITOREO ETCO2, SAT. O2%
• ESPIROMETRIA
• PEEP, CPAP
CONSIDERACIONES
• PERIODO PREOPERATORIO
• PERIODO TRANSOPERATORIO
• PERIODO POSTOPERATORIO
ANESTESIA EN CIRUGIA TORACICA
PERIODO PREOPERATORIO
VALORACIVALORACIÓÓN N
ANESTANESTÉÉSICASICA
PARA CIRUGPARA CIRUGÍÍA DE A DE
TORAXTORAX
VALORACIÓN
ANESTÉSICA
GRUPO MULTIDISCIPLINARIO
Objetivo de la
valoración preoperatoria
El anestesiólogo utiliza la valoración
preoperatoria
• Identificar pacientes con mayor riesgo operatorio
• Mejorar la asistencia perioperatoria y
• Disminuir las complicaciones postanestésicas
Slinger PD, Johnston MR et al. : Val. Preoperatoria para extirpación
pulmonar. Anestesia en técnicas de tórax, Clínicas de Anestesiología
de Norteamérica. Vol. 3:381-403, 2001
ASENTAR EXTENSION Y
REPERCUSION PULMONAR
• VALORACION DE
LA RESERVA PULMONAR
• CRITERIO DE RESECABILIDAD
EN CA. PULMONAR, EN EPOC
INDICE
TABAQUICO
Número de cigarrillos por día,
multiplicado por años de fumar
y dividido entre 20
( 1 cajetilla = 20 cigarrillos)
TABAQUISMO
• 12 a 24 H. Efecto beneficioso sobre la función
cardiovascular, disminución del
nivel de carboxihemoglobina
• Días Mejora la fisiología mucociliar
• 1 a 2 sem. Disminuye la hipersecreción
traqueobronquial
Abstinencia de tabaco
• 4 a 6 sem. Disminuye la frecuencia de las
complicaciones respiratorias
postoperatorias
• 6 a 8 sem. Efecto favorable en el metabolismo
hepático y la inmunología
Abstinencia
de tabaco
INDICE HUMO
DE LEÑA
Número de horas al día,
por
los años de exposición
al humo de leña
PRUEBAS DE FUNCION
RESPIRATORIAS
ESPIROMETRIA, PLETISMOGRAFIA
ESTUDIOS VENTILATORIOS Y
ANALISIS GASES SANGUINEOS
• Patrón ventilatorio normal,
obstructivo, restrictivo, mixto
• Criterio de operabilidad
en Ca. Pulmonar, EPOC
• Impedimento respiratorio, invalidez
• Predicción en resección pulmonar
MECANICA RESPIRATORIA
MÉTODO VALIDO PARA IDENTIFICAR
COMPLICACIONES RESPIRATORIAS
FEV1 % POSTOPERATORIO =
% FEV1 PREOPERATORIO POR
( 1 MENOS PORCENTAJE DEL TEJIDO
PULMONAR FUNCIONAL EXTIRPADO )
ENTRE 100
Kearny DJ, Lee TH et al.: Assesment of operative riks in
patients undergoing lung resection. Chest 105:753-759, 1994
F E V 1
• POP = 40%…..NO COMPLICACIONES
• POP < 40%….. SI COMPLICACIONES
• POP < 30%..... APOYO VENTILATORIO
MECÁNICO
Nakahara K, Hashimoto J et al.: Prediction
of postoperative respiratory failure in
patients undergoing lung resection for
cancer..Ann Thorac Surg. 46:144-147, 1984
FUNCION DEL PARENQUIMA
PULMONAR
Gases en sangre arterial,
valor de referencia, límite
PaO2 mayor de 60 mm.Hg.
PaCO2 menor de 45 mm.Hg.
INTERCAMBIO
GASEOSO
Método de mayor validez para valorar la
función del pulmón en el intercambio gaseoso
DLCO > 40%... TORACOTOMIA, RESECCION
DLCO < 40%....COMPLICACIONES RESPIRATORIAS
CAPACIDAD DE DIFUSIÓN
DEL MONÓXIDO DE
CARBONO
Relacionada con la mortalidad
Método tradicional, útil:
Pruebas ergométricas o de esfuerzo
Ascenso de escaleras: 20 escalones,
altura de 15 cm cada escalón (6 pulgadas)
•Si, sube 3 tramos...disminución de la mortalidad
•Si, asciende < de 2 tramos...riesgo alto de muerte
RESERVA
CARDIOPULMONAR
PRUEBAS CON
EJERCICIO
Mide el consumo máximo de oxígeno (VO2max), en rutina de incremento de ejercicio
20 ml/kg/min
Ppo VO2
max
VO2 max
preoperatorio
1 – fracción
Funcional del
Pulmón a resecar
= x
• Marcha de 6 min. ( 2-3 tramos de escalera)
• Recorrido menor de 666 metros,
(2000 pies) correlaciona con
• VO2máx menor de 15 mL/Kg./minuto
• Disminución mayor del 4% en saturación O2
CONSUMO MAXIMO DE O2
VO2MAX
DISFUNCIÓN
VENTRICULAR DERECHA
EL Grado de disfunción es proporcional a la cantidad
del lecho vascular pulmonar funcional resecado
• En reposo: manifestaciones hemodinámicas mínimas
• En ejercicio: Incremento de las presiones vasculares
pulmonares, limitación del gasto cardiaco y ausencia del
decremento normal de la resistencia vascular pulmonar
GAMMAGRAFIA
VENTILATORIA-PERFUSORIA
NEUMONECTOMIA?
Si FEV1
postoperatorio < 40%
valora la contribución
del tejido a resecar
EXCLUSIÓN UNILATERAL
DE UN PULMÓN
Oclusión unilateral por balón
en la arteria pulmonar
• La ausencia de reacción hipertensiva pulmonar, es un
signo de decremento de la función del ventrículo derecho
• La fracción de expulsión del ventrículo derecho y el
gasto cardiaco disminuyen
Ecocardiografía + oclusión unilateral
CONTRAINDICACION DE
RESECCION PULMONAR
Marcha de 6 min. ( 2-3 tramos de escalera)
+
Disminución de Saturación O2 mayor de 4%
=
Exposición a mayor riesgo
de enfermedad y muerte
CONTRAINDICACIÓN DE
RESECCIÓN PULMONAR
VO2máx menor 10 mL/Kg/min....
Mortalidad 100%
Bollinger CT, Wyser C et al:Lung, scanning and exercise testing for the
prediction of postoperative performance in lung resection candidates at increased
risk for complications. Chest 108:341-348, 1996
CONTRAINDICACION DE
RESECCION PULMONAR
ESTUDIOS DE RUTINAESPIROMETRIA OPERABLE MAS ESTUDIOS
Capaciadad vital forzada (CVF)
>60% de lo predicho <60% de lo predicho
Volumen Espiratorio forzado, en el 1er. Seg. (VEF1)
>60% de lo predicho <60% de lo predicho
VEF1 / CVF >50% <50%
Ventilación
Voluntaria máx
>50% de lo predicho <50% de lo predicho
Intercambio gaseoso
Capacidad de difusión de CO
PaCO2
>60% de lo predicho
<45 mmHg
<60% de lo predicho
>45 mmHg
ESTUDIO RADIOLÓGICO
DE TÓRAX
Desviación de
tráquea
Bronquio horizontal
Presencia de masas
Derrame pleural
Niveles hidroaéreos
Atelectasias
Alteraciones
cardiovasculares
Interacciones farmacológicas
• Agonistas B adrenérgicos y halogenados
(hemorragia obstétrica)
• Ketamina y teofilina (convulsiones)
• Halotano y teofilina (arritmias ventriculares,
paro cardiaco)
• Ranitidina (broncoespasmo)
• AINES (broncoespasmo)
• Tiopental (broncoespasmo)
• Lidocaína Vía aerosol (laringoespasmo)
• Atracurio (broncoespasmo)
• Neostigmina (resistencia vía aérea)
BETA-
ADRENERGICA
VAGOLITICA XANTINAS
INDICACION ASMA EPOC OBSTRUCCION
BRONQUIAL
FARMACOS SALBUTAMOL
TERBUTALINA
IPRATROPIUM TEOFILINA, AMINOFILINA
* FENOTEROL
PROCATEROL
DESVENTAJA HIPOPOTASEMIA,
*
HIPOCALEMIA
SINERGISMO
ACCION BRONCO-
DILATACION BRONCO-
DILATACION
PROLONGADA
FIBRA
MUSCULAR
>FUERZA Y
< FATIGA
TERAPIA
BRONCODILATADORA
FIBROBRONCOSCOPÍA
RESERVA PULMONAR DE RIGG-JONES
CLINICAL ASSESSMENT OF RESPIRATORY FUCTION
BR. J. ANAESTHESIA 1978;50:3-13
CLASE RESERVA
PULMONAR
CARACTERISTICAS
I NORMAL
FVC, FEV1, > 80%, PaCO2 normal,
PaO2 > DE 9.3KPa (69.75mmHg),
Qs/Qt < 10%
II DISMINUIDA
FVC, FEV1, > 50%, PaCO2 normal,
PaO2 > DE 9.3KPa (69.75mmHg),
Qs/Qt < 10%
III SEVERA
FVC, FEV1, 25-50%, PaCO2 normal,
PaO2 < de 9.3KPa (69.75mmHg),
Qs/Qt > 10%, VO2
max. 1.5 L/min.
IV NINGUNA
FVC, FEV1, < 25%, PaCO2 > 6.4 KPa (48
mmHg), PvCO2 > 8 KPa(60 mmHg),
PaO2 < de 6.7KPa (50.25mmHg),
Qs/Qt >25%, VO2
max. < 1L/min.
PERIODO
TRANSOPERATORIO
CONSIDERACIONES
ANESTESICAS
Toracoscopía: pobre función cardiopulmonar
Medicación preanestésica contraindicada
Narcosis basal en quirófano
Inducción: oxigenación
Técnica anestésica general convencional
Indicación Absoluta
• Aislamiento pulmonar
• Control del volumen ventilatorio (fuga aérea)
• Técnica quirúrgica: exposición alta prioridad
• Ventilación diferencial, a un sólo pulmón
Cirugía torácica
SONDA DE DOBLE LUZ
• 1950 Carlens,
izquierda
• 1959 Bryce Smith
sin gancho
• 1960 White, derecha
• 1962 Robertshaw
• 1979 Globo de baja
presión
Selección de sonda doble
luz izquierda Robertshaw
Brodsky
> 18 mm 41 Fr
> 16 mm 39 Fr
> 15 mm 37 Fr
< 15 mm 35 Fr
Rx. Tórax
ELECCION DE LA SONDA
DE DOBLE LUZ IZQUIERDA
• BRODSKY
Rx posteroanterior
Diámetro traqueal a
nivel clavicular
> 18 mm ... 41 Fr.
> 16 mm ... 39 Fr.
> 15 mm ... 37 Fr.
< 15 mm ... 35 Fr.
• HANALLA
Diámetro bronquio
izquierdo
Diámetro (mm) =
0.032 x edad (años) +
0.072 x estatura (cm)
- 2.043
Elección de SDL
Resección pulmonar
Izq.Der.
MARGEN DE SEGURIDAD
SONDA DE DOBLE LUZ
• Longitud en el árbol traqueobronquial sobre el cual la sonda puede ser colocada o movida sin obstruir ninguna estructura
• MS = 16-19 mm. Bronquio izquierdo
Longitud bronquio principal izquierdo - longitud segmento bronquial de la sonda
• MS = 7 mm. Bronquio derechoLongitud bronquio principal derecho - longitud segmento bronquial proximal y distal del globo de la sonda
Margen de Seguridad
Izq.
Der.
Longitud en el bronquio sobre el cual la SDL
puede ser movilizada y/o colocada sin obstruir
el bronquio superior derecho ó izquierdo.
16 - 19 mm. 7 - 11 mm.
Bronquio Bronquio
Ideal
Técnica de colocación SDL
Izq. Der.
90° der 90° izq. Deslizar
talla 170 cm
29cm
10 cm...1 cm
DISTRIBUCION DEL FLUJO
SANGUINEO, WEST
POSICION EN
DECUBITO LATERAL
Posición
Decúbito lateral, gravedad, anestesia y relajación
DECÚBITO LATERAL, COLAPSO PULMONAR,
VENTILACION UNIPULMONAR Y DISTRIBUCIÓN
DEL FLUJO SANGUÍNEO PULMONAR
• Cuando el pulmón no dependiente es colapsado,
la respuesta hipóxica de vasoconstricción pulmonar,
origina que disminuya en 50% el flujo sanguíneo.
• El pulmón no dependiente queda con 20% y
el dependiente con 80% del total de flujo sanguíneo.
Cuando el pulmón derecho es el no dependiente, el flujo sanguíneo que
recibe es aproximadamente el 45% del flujo total, mientras que en
posición erecta y supina recibe el 55%.
Cuando el pulmón izquierdo es el no dependiente, recibe el 35% del total
del flujo sanguíneo en contraste al 45% que recibe en posición vertical o
supina.
Respuesta hipóxica de vasoconstricción
pulmonar y anestésicos inhalados
Para calcular el porcentaje de inhibición regional yrespuesta hipóxica de vasoconstricción pulmonar en relacióna los anestésicos inhalados halogenados, es bien conocido elmodelo propuesto por Domino en relación al efecto delisofluorano sobre la ventilación de un sólo pulmón, ladistribución del flujo sanguíneo, los cortocircuitos y la PaO2
% inhibición regional y respuesta HVP =
22.8 ( % de isofluorano alveolar ) - 5.3
ESPIROMETRÍA
Patrón Paw Relación I:E AutoPEEP
Normal 20 cm H2O 1:2
Obstructivo < 20 cm H2O 1:3, 1:4, 1:5 presente
Restrictivo > 20 cm H2O 1:2
MANEJO VENTILATORIO
VENTILACION
COLAPSO PULMONAR EN EL PULMON NO DEPENDIENTE
VENTILACION DEL PULMONDEPENDIENTE
1. Volumen corriente 10 mL./ K.
2. PaCO2 < 40 mm.Hg.
3. PaO2 adecuada
VENTILACION
COLAPSO PULMONAR EN EL PULMON NO DEPENDIENTE
1. Respuesta vasoconstricción pulmonar hipóxica
2. Decremento en flujo sanguíneo pulmonar 50%
3. Relación 20/80%, flujo pulmón superior/inferior
4. Relación 24/76% 1 MAC, Isoflurano
CORTOS CIRCUITOS
Pulmón inferior
COLAPSO
PULMONAR
INSUFLACION
HIPOXEMIA
FiO2 1
CPAP, pulmón no dependiente
PEEP, pulmón dependiente
CPAP + PEEP
Ventilación intermitente de los 2 pulmones
Seigne, Patrick W. MB, ChB; Hartigan, Philip M. MD;
Body, Simon C. MB, ChBVolume 38(1) Winter 2000 pp 1-23
CORRECCION DE
HIPOXEMIA, CPAP
CORRECCION DE
HIPOXEMIA, PEEP
VENTILACIÓN DIFERENCIAL
VENTILACIÓN DIFERENCIAL
HIPOXEMIA
Oxido nítrico
Ligadura u oclusión de
la arteria pulmonar por
el cirujano
Ligadura u oclusión del
bronquio pulmonar por
el cirujano
PERIODO
POSTOPERATORIO
BULA
FUGA AÉREA
1. VOL. INSPIRADO - VOL. EXPIRADO X 100
ENTRE VOL. INSPIRADO
2. CORRECIÓN QUIRÚRGICA :
FUGA AÉREA >50%
F E V1
POSTOPERATORIO
PREDICHO
> 40%
Desintubar en
Qx.
30 - 40%
UCI
Desintubación de
acuerdo a
Tolerancia al
ejercicio, DLCO y
Gamagrafía V/P
< 30%
Desintubar en
etapas
Desintubación
temprana, Si
FEV1 >20%, y
analgesia
epidural torácica
ANALGESIA TORÁCICA
Dolor torácico
postoperatorio
• Bloqueo de nervios
intercostales
• Bloqueo interpleural
• Bloqueo peridural alto
• Alcohol
• Crioanalgesia
• Lidocaína
• Bupivacaína
• Nalbufina
• Morfina
• AINES
• ¿?
REHABILITACIÓN
RESPIRATORIA
BENEFICIO
• Aprender a respirar
• Manejar secreciones bronquiales
• Fortalecer musculos pared torax
• Evitar complicaciones: atelectasias, dolor postural y atrofias
• Mejorar la reserva pulmonar
COMPLICACIONES
• Neumotórax
• Obstrucción de la vía aérea
• Aspiración pulmonar
• Broncoespasmo
Longo S, Vélez A, Sánchez A, Manual clínico de la vía aérea
Mesa A., 1999
COMPLICACIONES
PERIOPERATORIAS
• Respiratorias graves
15-20 % atelectasias, neumonitis e
insuficiencia respiratoria
3 - 4 % mortalidad
Nakahara K, Hashimoto J et al.: Prediction of postoperative
respiratory failure in patients undergoing lung resection for
cancer..Ann Thorac Surg. 46:144-147, 1984
COMPLICACIONES
PERIOPERATORIAS EN
CIRUGIA DE TORAX
• Cardiovasculares
10-15 % arritmias, isquemia
Kearny DJ, Lee TH et al.: Assesment of operative riks in
patients undergoing lung resection. Chest 105:753-759, 1994
COMPLICACIONES
PERIOPERATORIAS