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1 INVESTIGACIÓN Y SEGUIMIENTO DE ACCIDENTES DE TRABAJO SEVEROS EN LA REGIONAL OCCIDENTE EN LA ADMINISTRADORA DE RIESGOS PROFESIONALES SURATEP S.A. CATALINA LOAIZA LARRARTE UNIVERSIDAD AUTONOMA DE OCCIDENTE FACULTAD DE INGENIERIA DEPARTAMENTO DE SISTEMAS DE PRODUCCION PROGRAMA INGENIERIA INDUSTRIAL SANTIAGO DE CALI 2008

INVESTIGACIÓN Y SEGUIMIENTO DE ACCIDENTES DE TRABAJO

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INVESTIGACIÓN Y SEGUIMIENTO DE ACCIDENTES DE TRABAJO SEVEROS EN LA REGIONAL OCCIDENTE EN LA ADMINISTRADORA DE RIESGOS

PROFESIONALES SURATEP S.A.

CATALINA LOAIZA LARRARTE

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE OCCIDENTE FACULTAD DE INGENIERIA

DEPARTAMENTO DE SISTEMAS DE PRODUCCION PROGRAMA INGENIERIA INDUSTRIAL

SANTIAGO DE CALI 2008

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INVESTIGACIÓN Y SEGUIMIENTO DE ACCIDENTES DE TRABAJO SEVEROS EN LA REGIONAL OCCIDENTE EN LA ADMINISTRADORA DE RIESGOS

PROFESIONALES SURATEP S.A.

CATALINA LOAIZA LARRARTE

Trabajo de Pasantia para optar al titulo de Ingeniero Industrial

Director GIOVANNI ARIAS CASTRO

Ingeniero Industrial Especialista en Higiene y Seguridad Industrial

Maestría en Ingeniería Industrial

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE OCCIDENTE FACULTAD DE INGENIERIA

DEPARTAMENTO DE SISTEMAS DE PRODUCCION PROGRAMA INGENIERIA INDUSTRIAL

SANTIAGO DE CALI 2008

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Nota de aceptación: Aprobado por el Comité de Grado en Cumplimiento de los requisitos Exigidos por la Universidad Autónoma de Occidente para optar al Titulo de Ingeniero Industrial

Ing. GIOVANNI ARIAS CASTRO Director

Santiago de Cali, Julio de 2008

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AGRADECIMIENTOS

Agradezco a la empresa privada SURATEP S.A Administradora de Riesgos Profesionales, por haberme brindado la oportunidad de realizar la opción de grado que escogí como Pasantia, en sus instalaciones y bajo su tutoría. Muy especialmente agradezco la guía en todo momento del Doctor German Giraldo, Gerente Prevención de Riesgos Regional Occidente y la Doctora Esperanza López Profesional en Intervención, al igual que todo el staff de Prevención de Riesgos y a los Profesionales en Prevención que tanto me ayudaron en mi aprendizaje.

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CONTENIDO

Pág.

RESUMEN 12 INTRODUCCIÓN 14 1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 16 1.1. SISTEMATIZACION 17 1.1.1. ¿De que forma la ARP SURATEP puede intervenir la alta accidentalidad en una empresa? 17 1.1.2. ¿Cuál es la forma de corregir un determinado riesgo en una empresa, y poder verlo reflejado en la tasa de accidentalidad? 17 1.1.3. ¿Cuales serian los ítem que ayudan a identificar aquellas empresas en que se genera el mayor índice de accidentalidad? 17 1.1.4. ¿Como las investigaciones de accidentes de trabajo severos pueden ayudar a la disminución de la accidentalidad en las empresas afiliadas? 17 1.1.5. ¿Como los seguimientos a los accidentes de trabajo severos pueden ayudar a la disminución de la accidentalidad en las empresas afiliadas? 17 2. MARCO TEORICO 18 2.1. SEGURIDAD INDUSTRIAL 18 2.2. SALUD OCUPACIONAL 19 2.2.1. Programa De Salud Ocupacional 19 2.2.2. Política De Salud Ocupacional 19 2.3. HIGIENE INDUSTRIAL 20 2.4. PREVENTIVA Y DEL TRABAJO 20 2.5. MARCO LEGAL 20

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2.5.1. Artículo 68 Dirección y administración del Sistema 20 2.5.2. Artículo 69 El Consejo Nacional de Riesgos Profesionales 21 2.5.3. Artículo 57. Supervisión y control de los sitios de trabajo 22 2.5.4. Artículo 58. Medidas especiales de prevención 22 2.5.5. Ley 100 23 3. MARCO CONCEPTUAL 24 3.1. ACCIDENTE DE TRABAJO 24 3.1.1. Accidente de trabajo desde el punto de vista legal 24 3.1.2. Accidente de trabajo desde el punto de vista del control total de pérdidas 24 3.2. INCIDENTE DE TRABAJO 24 3.3. INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE O INCIDENTE 25 3.4. CAUSA BASICA 25 3.5. CAUSA INMEDIATA 25 3.6. RECOMENDACIÓN 25 4. ANTECEDENTES 26 5. OBJETIVO 28 5.1. OBJETIVO GENERAL 28 5.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS 28 6. JUSTIFICACIÓN 29 7. RESEÑA HISTORICA 31 8. SURATEP ADMINISTRADORA DE RIESGOS PROFESIONALES S.A. 34 8.1. QUE ES 34

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8.2. COMO NACIO 34 8.3. VISIÓN 34 8.4. MISIÓN 34 8.5. ESTRUCTURA INTERNA 34 9. INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO 37 9.1. MODELO DE CAUSALIDAD DE LOS ACCIDENTES 39 9.2. HERRAMIENTAS 41 9.2.1. Diagrama de Pareto 41 9.2.2. Diagrama de causa efecto 42 9.3. ANÁLISIS DE LAS CAUSAS DE UN ACCIDENTE 43 9.3.1. Causas Básicas de los Accidentes 44 9.3.2. Causas Inmediatas de los accidentes 44 9.4. Investigación en Campo 52 9.4.1. Investigación empresa sector papelero 52 9.4.2 Investigación empresa sector metalmecánica 52 9.4.3 Investigación empresa de la industria de Impresión, Litografía y Tipografía 52 9.5. PROCEDIMIENTO PARA LA EJECUCIÒN DE UN SEGUIMIENTO 53 9.5.1. Inspecciones de Seguridad 55 9.5.2. Indicadores de Gestión 56 10. CONCLUSIONES 63 11. RECOMENDACIONES 64

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BIBLIOGRAFIA 65 ANEXOS 66

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LISTA DE TABLAS

Pág. Tabla 1. Método del análisis de las causas de los accidentes e incidentes del modelo ILCI. 45 Tabla 2. Plan de Acción 56 Tabla 3. Indicadores de Gestión de investigación de accidentes y Seguimiento. Regional Occidente 58 Tabla 4. Indicadores de Gestión de investigación de accidentes y seguimiento UEN 1 59 Tabla 5. Indicadores de Gestión de investigación de accidentes y seguimiento UEN 2 60 Tabla 6. Indicadores de Gestión de investigación de accidentes y seguimiento UEN 3 61

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LISTA DE FIGURAS

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Figura 1. Estructura Interna 36 Figura 2. Características del modelo de causalidad de pérdidas 40 Figura 3. Diagrama de causa efecto 43 Figura 4. Proporción de causas inmediatas 45 Figura 5. Mecanismo del accidente 51 Figura 6. Flujo grama para la ejecución de un seguimiento 54

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LISTA DE ANEXOS

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Anexo A. Reporte de investigación sobre presunto accidente de trabajo mortal y severo múltiple. 66 Anexo B. Reporte de investigación sobre presunto accidente de trabajo Severo en la industria papelera. 71 Anexo C. Reporte de investigación Desarrollo de la Investigación sector metalmecánico 76 Anexo D. Reporte De Investigación Sobre Presunto Accidente Severo de la Industria Litográfica 80 Anexo E. Formato Entrega de Servicios 88

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RESUMEN El proyecto de pasantia titulado, “ Investigación y seguimiento de accidentes de trabajo severos en la Regional Occidente en la Administradora de Riesgos Profesionales Suratep S.A.", es un análisis a una serie de experiencias, en campo, que como su nombre lo indica, se basan en investigaciones de accidentes de trabajo severos, lo que lleva posteriormente a seguimientos de recomendaciones, que han sido sugeridas, en las empresas afiliadas a la ARP, las cuales pretenden, ser implementadas, como parte de un plan de acción para lograr intervenir los riesgos desde su origen, causantes de dichos accidentes. A través de un modelo de causalidad, aplicado a las investigaciones, se busca, un oportuno diagnostico, con el objeto de llegar al origen del accidente severo, para lo cual la ARP Suratep, dispone como un mínimo, 26 días de incapacidad, para que el accidente pueda entrar en la categoría de severo. Esta decisión se toma, al ver que los accidentes con este numero de días de incapacidad, eran donde se presentaban, las consecuencias mas graves, tanto en el diagnóstico medico del empleado, en los altos costos de asistencias medicas, pago de indemnizaciones, para la ARP, las perdidas materiales como consecuencia directa del evento, y las perdidas representativas que le ocasiona a una empresa, la ausencia de un trabajador, sin previo aviso, que puede perjudicar su productividad. Se habla de prevención del riesgo, donde se podría dar una confusión por que la información es tomada de un suceso ya ocurrido, en este caso el termino correcto seria el de “tomar medidas correctivas”, pero la ARP pretende intervenir riesgos que no se tomaron en cuenta antes, que después de una ocurrencia, podría repetirse, sino se realiza un adecuado estudio de lo que fallo, para prevenir que se repita en el mismo lugar, en otras áreas de la misma empresa afiliada o en una empresa cliente, distinta pero con actividades similares. Las empresas colombianas, están obligadas por el Gobierno nacional a contar con un programa de seguridad y salud ocupacional, que entre muchas actividades, debe ser capaz de medir la accidentalidad de la empresa, en cuyo casos, se dará como resultado una serie de datos, que proporcionaran la base para un sistema de planes de acciones que les permitirán conocer sus puntos críticos, tomando acciones que ayuden a corregir la fuente de estos riesgos. A pesar de los grandes resultados conseguidos con este método, en ocasiones se deja de lado la verificación de ejecución de estas acciones, y es aquí donde se presenta de nuevo el peligro para el trabajador, por tal motivo, adicional a la investigación, se debe hacer un seguimiento para verificar que las

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recomendaciones, se hayan llevado a cabo, sobre todo en un tiempo prudencial, aplicándose así, uno de los puntos centrales de cualquier sistema de gestión. Es por esto que la empresa ARP Suratep S.A. decide realizar una investigación, para cada accidente severo que se presente en la Sucursal Occidente, y como se dijo anteriormente, se toma cada uno de estos accidentes, con la misma importancia, lo cual dará como resultado, recomendaciones emitidas hacia la empresa afiliada especialmente, pensando en su proceso particular, aplicables a todas las áreas de la empresa donde se presente el mismo tipo de riesgo. La ARP comunica formalmente estas recomendaciones a la empresa cliente, al igual que el tiempo el que se le realizara nuevamente una visita en campo, para realizar un seguimiento a la ejecución del plan de acción dispuesto para este caso. Este material resultante, servirá a la ARP, como apoyo para evaluar, medir y mejorar las técnicas de intervención, con datos estadísticos sobre el comportamiento de sus empresas afiliadas, al igual que la efectividad de lo recomendado, y a su vez, al interior de las empresas afiliadas servirá como un derrotero sobre la gestión de su programa de seguridad industrial y salud ocupacional, si lo hay, en caso contrario, solo de los recursos destinados para este fin.

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INTRODUCCIÓN

A lo largo en el desarrollo de este proyecto de grado, se podrá ver la importancia de lo que significa tener el adecuado cuidado con la información que nos brinda un accidente de trabajo severo, el cual se quisiera haber prevenido, pero a su vez, podrá servir como base para evitar ocurrencias futuras, en la misma situación o en la misma área, inclusive, salvar muchas vidas, en lo que podría convertirse en un accidente de trabajo mortal, y peor aun, múltiple. En segundo plano, claro esta, pero que no se puede dejar de nombrar, prevenir nuevas perdidas materiales para la empresa afiliada y costos ocasionados a la ARP. Es por lo anterior que se ha enfocado los esfuerzos de este proyecto en las investigaciones de los accidentes de trabajo severos y posteriormente en el seguimiento a las recomendaciones emitidas por la ARP, como resultado de dichas investigaciones. Para este fin, se cuenta con la Constitución Política de Colombia, como apoyo, la cual compromete, en varios Decretos a todos los integrantes de una empresa y a su ARP como parte integral, encargada de velar por minimizar los riegos a los que se exponen los trabajadores que prestan su servicio a una entidad. En la actualidad Suratep es una de las ARP mas sólidas del sector privado en el país, de una manera eficiente y efectiva, hace presencia con una gran estructura en las principales ciudades de Colombia, motivo por el cual surge la necesidad de recordar que la función principal debe estar centrada en el bienestar de sus afiliados mediante la prevención, atención y protección de estos, en circunstancias tales como Enfermedades Profesionales y accidentes de trabajo derivados de la actividad que desarrollan. A través de estas líneas se demostrara la importancia en la investigación de los accidentes de trabajo severos, y posteriormente, del seguimiento a las recomendaciones de estos, como una acción en cadena que determinara puntos críticos en las condiciones de trabajo de las empresas afiliadas, para poder así, evitar accidentes similares en el futuro y proteger no solo la integridad del trabajador si no la inversión por parte de las empresas hacia la ARP y viceversa; Justificando así, el coste de inversión sobre el control del riesgo. Teniendo en cuenta que el sentido de seguridad es subjetivo, por distintos motivos, entre estos el entorno socio – económico, es importante enfatizar que en Colombia, los programas de salud ocupacional, y seguridad e higiene en el trabajo son normalizados por el Gobierno Nacional que cuenta con un Ministerio de Protección Social. En muchas ocasiones por los diferentes objetivos que tienen

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los trabajadores o de los empleadores se dificulta el control de las implementaciones en los controles de los AT y EP, es por esto que las normas vigentes para cada caso será un apoyo vital para realizar las intervenciones en los riesgos mas altos que presentas los afiliados, para lograr los objetivos propuestos en este trabajo.

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1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Bajo un riguroso análisis sobre la tasa de accidentalidad de las empresas afiliadas a la ARP SURATEP , y teniendo en cuenta los altos costos en prestaciones asistenciales que esto representa para la compañía, que en caso de Accidente de Trabajo o Enfermedad Profesional según sea el caso, se constituyen en asistencia medica, quirúrgica, terapéutica y farmacéutica, como son los servicios de hospitalización, servicio odontológico y suministro de medicamentos, servicios auxiliares de diagnostico y tratamiento incluyendo prótesis y órtesis, su reparación y su reposición solo en casos de deterioro o desadaptacion, cuando a criterio de rehabilitación se recomiende, rehabilitación física y profesional, gastos de traslado, en condiciones normales, que sean necesarios para la prestación de estos servicios1, Articulo 5º, y de igual forma las Prestaciones Económicas como son :Subsidio por incapacidad temporal; Indemnización por incapacidad permanente parcial; Pensión de Invalidez; Pensión de sobrevivientes; y, Auxilio funerario2, Articulo 7º, de lo cual surgió la necesidad de minimizar el egreso de recursos por tal motivo, y para esto la identificación de los riesgos permanentes que conllevan a este tipo de accidentes, es de gran importancia, al igual que el sector o actividad económica, con base en esto ofrecer una optima asesoria a las empresas, que permitan no solo implementar las recomendaciones sugeridas por la ARP, si no también dar cumplimiento a las normas reglamentarias técnicas exigidas por el Gobierno Nacional, para la prevención de futuros accidentes laborales. Se busca entonces, técnicas eficaces, que le permita tanto a la empresa afiliada, como a su ARP, en ser eficientes en cualquier acción tomada, con el propósito de velar por el bienestar de los trabajadores. Las entidades administradoras de riesgos profesionales, por delegación del estado, ejercen la vigilancia y control en la prevención de los riesgos profesionales de las empresas que tengan afiliadas, a las cuales deberán asesorar en el diseño del programa permanente de salud ocupacional3, Articulo 56º , cumpliendo así dentro de sus responsabilidades con uno de sus objetivos principales que cual consiste en todo momento velar por la minimización de las posibilidades de perdidas o alteraciones del recurso humano de las compañías afiliadas. 1SURATEP, Administradora de Riesgos Profesionales. Dirección Jurídica. Sistema General de Riesgos Profesionales Decreto Ley 1295 de 1994, Ley 776 de 2002 Medellín: Impresiones Rojo Ltda., 2003. p. 9. 2 Ibíd., p.12. 3 Ibíd., p.44.

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Teniendo en cuenta lo anterior, para las empresas afiliadas, surge la necesidad de tener paralelamente un sistema de gestión de salud ocupacional, con el de seguridad industrial, para este último es de gran importancia la evaluación de los accidentes de trabajo, mediante las investigaciones de estos, al igual que los seguimientos. La ARP Suratep S.A., ha tomado un criterio de accidente de trabajo severo, entendiendo por severos aquel que supere los 26 días de incapacidad; donde la Gerencia de Prevención de Riesgos es responsable de desarrollar las estrategias de Intervención que deben ser aplicadas a aquellas empresas que por su tipo de actividad presentan una mayor tasa de accidentalidad entre los trabajadores, para lo cual es necesario emitir unas recomendaciones con base en dichas investigaciones enfocadas al control efectivo de aquello que ocasiona el daño, y posterior seguimiento, lo cual se realizara con la colaboración de un estudiante en practica, de manera que existan indicadores actualizados disponibles para medir los niveles de cumplimiento y mejora en las empresas al implementar los Planes de Acción. 1.1. SISTEMATIZACIÓN

1.1.1. ¿De que forma la ARP SURATEP puede intervenir la alta accidentalidad en una empresa? 1.1.2. ¿Cuál es la forma de corregir un determinado riesgo en una empresa, y poder verlo reflejado en la tasa de accidentalidad? 1.1.3. ¿Cuales serian los ítem que ayudan a identificar aquellas empresas en que se genera el mayor índice de accidentalidad? 1.1.4. ¿Como las investigaciones de accidentes de trabajo severos pueden ayudar a la disminución de la accidentalidad en las empresas afiliadas? 1.1.5. ¿Como los seguimientos a los accidentes de trabajo severos pueden ayudar a la disminución de la accidentalidad en las empresas afiliadas?

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2. MARCO TEORICO

Según la literatura en este tema los orígenes y por ende el concepto globalizado debe ser el de seguridad ocupacional. De aquí se derivarían algunas subdivisiones, como la seguridad industrial, la seguridad de servicios, la seguridad del comercio etc., y a partir de este momento se plantearan algunas especialidades, como la protección y vigilancia, la salud ocupacional con sus divisiones: higiene ocupacional y medicina ocupacional.4 A continuación se enfatizara en algunas explicaciones de estos conceptos que convienen para entender el desarrollo del tema. 2.1 SEGURIDAD INDUSTRIAL Según la legislación Colombia el patrón estará obligado a observar, de acuerdo con la naturaleza de su negociación, los preceptos legales sobre higiene y seguridad en las instalaciones de su establecimiento, y a adoptar las medidas adecuada para prevenir accidentes en el uso de las máquinas, instrumentos y materiales de trabajo, así como a organizar de tal manera éste, que resulte la mayor garantía para la salud y la vida de los trabajadores, y del producto de la concepción, cuando se trate de mujeres embarazada. La seguridad Industrial tienen como objetivo la prevención de accidentes de trabajo, que pueden suceder como consecuencia de las actividades del proceso de producción, dicha producción debe contemplar las medidas de seguridad pertinentes para garantizar la integridad del trabajador, además de la seguridad, la productividad y la calidad que garantice, un buen producto terminado junto con una “empresa saludable”. Enfocados en la prevención de accidentes se realizan infinitas labores incluyendo todo un programa para este propósito, en el cual se estudia el comportamiento y campañas de inspección de las condiciones convenientes para realizar ciertas labores. Es por esto que se han dividido en elementos básicos para la prevención de accidentes: Liderazgo de Alta Gerencia, Asignación de responsabilidades, Mantenimiento de condiciones adecuadas de trabajo, Entrenamiento en prevención de accidentes, Un sistema de registro de accidentes, Servicio médico y

4 LETAYF, Jorge; Seguridad, Higiene Y Control Ambiental. Santa Fe de Bogota: McGraw- Hill. 1998. 388p.

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de primeros auxilios y la Aceptación de responsabilidad personal por parte de los trabajadores, según documento escrito por Roberto Fajardo, La Seguridad Industrial ... Que importante es, Roberto Fajardo. 2.2 SALUD OCUPACIONAL Se define como la disciplina que busca el bienestar físico, mental, social de los empleados en sus sitios de trabajo,5 teniendo en cuenta la definición anterior es necesario decir que cobija en contexto las definiciones siguientes, ya que tienen que ver con el trabajador como un ser humano único e irremplazable y no como parte de la compañía donde labora que no posee importancia, como se creía gracias a escuelas anteriores que así lo pensaron y donde sus procesos eran enfocados a la maquina que es la que me provee del producto que se necesita. 2.2.1 Programa De Salud Ocupacional. El programa de salud ocupacional es la planeación, organización, ejecución, control y evaluación de toda actividad enfocada a proveer de seguridad, protección y atención a los empleados mientras estos estén bajo la responsabilidad de la empresa en la cual esta contratado. Este programa debe ser diseñado a cumplir unos objetivos específicos como evaluación medica al trabajador en cualquier momento del proceso que se crea conveniente para prevenir un accidente o enfermedad profesional, entrenamiento y capacitación en la técnica destreza y/o habilidad que se necesita para desarrollar una labor determinada, y la divulgación de la normatividad correspondiente según la actividad. 2.2.2 Política De Salud Ocupacional. El objetivo del Programa de Salud Ocupacional debe estar orientado por la compañía representado en las directivas de una manera formal, y debe ser conocido por todos los trabajadores que la conforman, lo cual será un reflejo de los deseos de realizar una operación segura a través de una política establecida. Es decir que se realiza un compromiso de las directivas en implementar dicho programa, siempre con el apoyo de todos los trabajadores para cumplir con los estándares de seguridad y por que no de calidad, pero siempre dentro de la normatividad Colombiana., de todos los trabajadores, disminuyendo al máximo la generación de accidentes de trabajo y los riesgos en su origen.

5 CARDENAS, Rafael. Seguridad Sentido de Vida. Santiago de Cali: Norma, 2006. p. 24.

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2.3 HIGIENE INDUSTRIAL La higiene Industrial, de contenido técnico (no medico), tiene por objetivos la prevención de enfermedades profesionales a través de la aplicación de técnicas de ingeniería que actúan sobre los agentes contaminantes del ambiente de trabajo ya sean físicos, químicos o biológicos. 6 Dentro del contexto la higiene industrial y la seguridad industrial los dos términos se refieren a la labor de la prevención de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales. 2.4 MEDICINA PREVENTIVA Y DEL TRABAJO El programa de Salud Ocupacional consiste en la planeación, organización, ejecución y evaluación de las actividades de Medicina Preventiva, Medicina del Trabajo, Higiene Industrial y Seguridad Industrial, tendientes a preservar, mantener y mejorar la salud individual y colectiva de los trabajadores en sus ocupaciones y que deben ser desarrolladas en sus sitios de trabajo en forma integral e interdisciplinaria. (Decreto 1016 de 1989 Articulo 2) 2.5 MARCO LEGAL

La Legislación Colombiana ha expedido una amplia normatividad en cuanto a la Seguridad Industrial, Higiene Laboral y en conjunto la Salud Ocupacional, en las cuales se pretende proteger la integridad de todos los que conforman el proceso, así que, la Conformación Del Sistema General De Riesgos Profesionales fue determinado por el Gobierno Nacional como se describe a continuación según el Decreto 1295 de 1994. Capitulo VII Dirección Del Sistema General De Riesgos Profesionales

2.5.1 Artículo 68. Dirección y administración del Sistema. El Sistema General de Riesgos Profesionales es orientado, regulado, supervisado, vigilado y controlado por el Estado, a través del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social. Está dirigido e integrado por:

6 RODELLAR LISA, Adolfo. Seguridad e Higiene en el Trabajo. Barcelona: Marcombo., 1988. p. 12.

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a) Organismos de dirección, vigilancia y control: 1. El Consejo Nacional de Riesgos Profesionales. 2. El Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, y de Salud. a) Entidades administradoras del sistema A.R.P.: 1. El Instituto de Seguros Sociales. 2. Las entidades aseguradoras de vida que obtengan autorización de la Superintendencia.

Es importante que se nombre el CONSEJO NACIONAL DE RIESGOS PROFESIONALES quien nos ayudara en los proyectos correspondientes a Salud Ocupacional, a continuación de describe su composición según la ley: 7

2.5.2 Artículo 69. El Consejo Nacional de Riesgos Profesionales. Créase el Consejo Nacional de Riesgos Profesionales, adscrito al Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, como un órgano de dirección del Sistema General de Riesgos Profesionales, de carácter permanente, conformado por: a) El Ministro de Trabajo y Seguridad Social, o su viceministro, quien lo presidirá; b) El Ministro de Salud, o el viceministro; c) El Consejero de Seguridad Social de la Presidencia de la República, o quien haga sus veces; d) El representante legal del Instituto de Seguros Sociales, o su delegado; e) Un representante de las entidades administradoras de riesgos profesionales, diferente al anterior; f) Dos (2) representantes de los empleadores; g) Dos (2) representantes de los trabajadores; y,

7 SURATEP, Administradora de Riesgos Profesionales. Dirección Jurídica. Sistema General de Riesgos Profesionales Decreto Ley 1295 de 1994, Ley 776 de 2002 Medellín: Impresiones Rojo Ltda., 2003. p. 48

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h) Un (1) representante de las asociaciones científicas de salud ocupacional. Decreto 1295 de 1994, es extenso en lo que se respecta a responsabilidad de los diferentes organismos que interactúan junto con una empresa en velar por la buena Salud Física y Mental de los empleados de una compañía, se nombran dos Artículos que hablan especialmente de Supervisón y Prevención de los accidentes en los sitios de trabajo, que es lo que nos ocupa n este proyecto y los cuales rezan, como en el siguiente numeral. 8 2.5.3 Artículo 57. Supervisión y control de los sitios de trabajo . Corresponde al Ministerio de Trabajo a través de su Dirección Técnica de Riesgos Profesionales, la supervisión, vigilancia y fiscalización de la prevención de riesgos profesionales en todas las empresas, tendientes a la aplicación del programa permanente de salud ocupacional. 9

2.5.4 Artículo 58. Medidas especiales de prevención. Sin detrimento del cumplimiento de las normas de salud ocupacional vigentes, todas las empresas están obligadas a adoptar y poner en práctica las medidas especiales: de prevención de riesgos profesionales. 10

Según la Ley 09 de 1979, el decreto 1295 de 1994 y el 205 de 2003, correspondiente al Ministerio de la Protección Social, definir políticas y programas de la prevención en materia de riesgos profesionales, para lo cual se requiere contar con información periódica y veraz, sobre contingencias de origen profesional ocurridas a los trabajadores dependientes e independientes. La Comisión para el Desarrollo de Normas Técnicas de Protección de la Salud de los Trabajadores, dentro de las consideraciones toma la investigación de los accidentes e incidentes de trabajo con el objetivo principal la prevención de la ocurrencia de nuevos eventos, lo cual conlleva mejorar la calidad de vida de los trabajadores colombianos y de la productividad de las empresas. Además es necesario realizar la evaluación estandarizada de los informes de investigación de los accidentes por parte de los aportantes, administradoras de riesgos profesionales y el Ministerio de la Protección Social y la unificación de variables en la investigación de accidentes de trabajo para que sus resultados puedan ser aplicados en la recolección, análisis de información estadística y el 8 SURATEP, Administradora de Riesgos Profesionales. Dirección Jurídica. Sistema General de Riesgos Profesionales Decreto Ley 1295 de 1994, Ley 776 de 2002 Medellín: Impresiones Rojo Ltda., 2003. p. 50. 9 SURATEP, Administradora de Riesgos Profesionales. Dirección Jurídica. Sistema General de Riesgos Profesionales Decreto Ley 1295 de 1994, Ley 776 de 2002 Medellín: Impresiones Rojo Ltda., 2003. p. 45. 10 Ibíd. p.45

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desarrollo de sistemas de vigilancia epidemiológica. La participación de una Administradora de Riesgos Profesionales en la investigación de los accidentes de trabajo, consiste en darle un manejo integral al accidente para analizar los hechos y las evidencias recolectadas, a fin de determinar las causas básicas o raíz, y así aplicar las medidas de prevención y control desde la gestión gerencial y de los procesos. Todo lo anterior teniendo previo conocimiento de la política interna del Sistema de Gestión que habla de “Propiciar óptimos servicios de acuerdo con las necesidades del cliente y minimizar los factores de riesgo ocupacionales críticos que afecten a los empleados y partes interesados para mantener y mejorar ambientes de trabajo sanos y seguros...”.

2.5.5 Ley 100. Ley 100 de 1993 habla del Sistema de Seguridad Social Integral, que lo constituyen toda aquella institución, normas y procedimiento que promueva los derechos de todos los habitantes del territorio nacional y todo aquello pertinente a su bienestar y calidad de vida, nombra entonces de su creación, objetivos, ámbito de acción, y conformación. Esta Ley fue uno de los avances mas grandes en cuanto a salud publica ya que coordina procedimientos de las EPS, ARP, Sistema de pensiones. Podemos incluir las recomendaciones que ha emitido la Oficina internacional de Trabajo – Ginebra, la cual por ser un organismo Internacional sus recomendaciones son acatadas por muchas empresas a rededor del mundo y ellos mismos reconocen las legislaciones de los diferentes países como fundamentales para poder realizar una adecuada prevención.

Recomendación num. 31 “se declara que todo sistema eficaz de prevención debe tener una base legislativa”, según la OTI, es por esto que existen muchos tipos de legislación, las cuales pueden depender del país en que se encuentre y del tipo de régimen política que este halla adoptado11.

11 Ley 100 de 1993 [en línea]: Bogota: Ministerio de Protección Social, 2003. [consultado 05 de Junio de 2007].Disponible en: http://www.minproteccionsocial.gov.co/VBeContent/library/documents/DocNewsNo7748DocumentNo6909.PDF

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3. MARCO CONCEPTUAL

Las siguientes son definiciones de los conceptos más necesarios para la explicación de la implicación en el proceso de investigación y seguimientos a accidentes de trabajo. 3.1 ACCIDENTE DE TRABAJO 3.1.1 Accidente de trabajo desde el punto de vista legal. Todo suceso repentino que sobrevenga por causa o por ocasión del trabajo y que produzca en el trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional, una invalidez o la muerte. (Decreto ley 1295 de 1994, Art. 9). Evento indeseado que causa daño a la gente, perjuicios a la propiedad o pérdida al proceso.12 3.1.2 Accidente de trabajo desde el punto de vista del control total de pérdidas. Es todo acontecimiento no deseado que resulta en daño a las personas, daño a la propiedad o pérdida en el proceso. 3.2 INCIDENTE DE TRABAJO Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación con el trabajo que tuvo el potencial de ser un accidente, en el que si hubo personas involucradas estas no sufrieron lesiones, o en el cual se presenta daño a la propiedad y/o pérdida en los procesos. 13

12 BETANCUR, Fabiola Ma.; CANNEY Patricia. Investigación Y Análisis del Accidente e Incidente de Trabajo: Bogota: Suratep, D2032 V2. 2003. p 20. Archivo de computador. 13 RESOLUCIÓN NÚMERO DE 2006 “Por la cual reglamenta la investigación de incidentes y accidentes de trabajo” Articulo 3º [en línea] Bogota: Ministerio de Protección Social, 2006 [consultado 05 de Junio de 2007].Disponible en : http://www.minproteccionsocial.gov.co/VBeContent/library/documents/DocNewsNo15279DocumentNo3717.PDF

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3.3 INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE O INCIDENTE Proceso sistemático de determinación y ordenación de causas, hechos o situaciones, que generaron o favorecieron la ocurrencia del accidente o incidente, con el objeto de prevenir su repetición mediante el control de los riesgos que lo produjeron. 14 3.4 CAUSAS BÁSICAS Las causas básicas corresponden a las causas reales que se manifiestan detrás de los síntomas; a las razones por las cuales ocurren los actos y condiciones subestándares o inseguros; a aquellos factores que, una vez identificados, permiten un control administrativo significativo. Las causas básicas ayudan a explicar por qué la gente comete actos subestándares o inseguros y por qué existen condiciones subestándares o inseguras. 15 3.5 CAUSAS INMEDIATAS Las causas inmediatas de los accidentes, son las circunstancias que se presentan justamente antes del contacto. Por lo general, son observables o se hacen sentir. Con frecuencia se les denomina actos subestándares o actos inseguros (comportamientos que podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente) y condiciones subestándares o condiciones inseguras (circunstancias que podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente). 16 3.6 RECOMENDACIONES Observaciones emitidas por la persona que investiga a tomar en cuenta por la empresa como parte de un plan de acción con el objetivo de intervenir en la causalidad para la prevención de futuros incidentes o accidentes de trabajo, por la misma causa.

14 Ibíd. 15 RESOLUCIÓN NÚMERO DE 2006 “Por la cual reglamenta la investigación de incidentes y accidentes de trabajo” Articulo 3º [en línea] Bogota: Ministerio de Protección Social, 2006 [consultado 05 de Junio de 2007].Disponible en : http://www.minproteccionsocial.gov.co/VBeContent/library/documents/DocNewsNo15279DocumentNo3717.PDF 16 Ibíd.

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4. ANTECEDENTES La falta de políticas y procedimientos en seguridad es uno de los problemas más graves que confrontan las entidades publicas y privadas, encargadas por velar el bienestar de los trabajadores sumado con las encases de datos estadísticos que indiquen el comportamiento de la accidentalidad de las empresas en Colombia. Pero si miramos en el tiempo, desde la antigüedad se realizaron avances en tratar de mejorar las condiciones de los trabajadores, Grimaldi y Simonds, en su libro: la Seguridad industrial, su administración, mencionan que probablemente el primer antecedente legal de protección y seguridad haya sido el Código de Hammurabi, que data del año 2100 a. C., lo que significa que este antecedente tiene mas de 4000 años de antigüedad. En ese código se expresa en forma detallada la indemnización por perdidas e incluso la existencia de tribunales para conciliar las demandas al respecto. Dichos autores también expresan que el primer antecedente de la medicina ocupacional se encuentra en los escritos de Plinio “el viejo” (23 -79 d.C.), quien fue el primero en describir las enfermedades de los esclavos”, al referirse a los trabajadores de la manufactura y la minería.17 Después desde la Edad Media hasta la segunda mitad del siglo XIX, en donde la razón siempre fue un antecedente en los accidentes severos, para estos casos siempre hubo un componente de velocidad buscan la alta productividad en términos de calidad. El congreso Internacional de Accidentes de trabajo, celebrado en Paris con ocasión de la exposición Universal de 1889, fue uno de los primeros pasos a nivel internacional que se realizaron con la preocupación de analizar los accidentes de trabajo ocurridos en años atrás y fue la base para la creación en 1890 de una comisión internacional permanente OIT, y una de las tareas que se le encomendó era hallar una base para recopilar estadísticas internacionales de accidentes.18 Es en 1931 cuando H.W. Heinrich hace su gran aportación a la seguridad en el trabajo cola publicación del Industrial Accident Prevention (Seguridad e Higiene en el trabajo), en donde plantea los factores humanos importantes para conseguir la Calidad en los productos, y se reconoce que la seguridad de los trabajadores y la

17 LETAYF, Jorge; Seguridad, Higiene Y Control Ambiental. Santa Fe de Bogota: McGraw- Hill. 1998. p. 8. 18OFICINA INTERNACIONAL DEL TRABAJO OIT. La prevención de los accidentes: Manual de la Educación Obrera. Mexico, Ediciones Alfaomega. 1991. p.112.

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calidad de los productos que estos fabrican van de la mano, para hacer que la empresa tenga buenas ganancias, y se puedan evitar grandes reprocesos por fallas humanas asociadas a factores ergonómicos entre otros y por que no, ligados a factores sicológicos ocasionados por estrés que muchas veces nacen dentro de la empresa. Sin dejar de lado otros posibles escapes de capital dado por accidentes que van desde pérdidas materiales hasta las más graves pérdidas humanas. Según el Ministerio de Protección Social por ejemplo se realizo una conmemoración día de la Salud en el mundo, en nuestro país tomo mas importancias desde hace un par de décadas para acá, cuando aconteció la tragedia de la muerte de mas de 123 trabajadores del proyecto hidroeléctrico de El Guavio hace 22 años, esto llamo la atención acerca de incrementar los esfuerzos en torno la seguridad y salud en los ambientes laborales, así que el 28 de Julio de cada año que conoce como el DIA DE LA SALUD EN EL MUNDO DEL TRABAJO, a través de la resolución 166 de Febrero de 2001. Es por esto la importancia de los incidentes, que no llegaron a ser un accidente pero que debemos controlar para que no sea una tragedia en el futuro. Históricamente estas interpretaciones están basadas en concepciones que atribuyen los fenómenos a las acciones del infortunio o a la intervención de fuerzas sobrenaturales, que dependiendo de las consecuencias, se podía decir que eran castigos o recompensas. Por lo general los eventos tenían un carácter uní-causal, en donde el factor humano es el único responsable por todo cuanto acontece. A medida que las concepciones evolucionaban y se pulían, se empezaron a hacer intentos por explicar los eventos de una manera estructurada y científica, determinando entonces un carácter de múltiples causas para dichos eventos.

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5. OBJETIVOS

5.1 OBJETIVO GENERAL Identificar, analizar, evaluar y realizar seguimientos del comportamiento de los AT severos en las empresas afiliadas para generar recomendaciones y exigencias que permitan a las empresas desarrollar un efectivo plan de acción para controlar los riesgos en la fuente, para disminuir y justificar el coste de inversión sobre el control de riesgo en las empresas afiliadas. 5.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS � Proporcionar los datos estadísticos de accidentalidad en las empresas afiliadas a la ARP, con el fin de establecer si los procedimientos realizados a través de estándares de seguridad, capacitaciones entre otros, han contribuido a la disminución de los índices de severidad. � Lograr una actualización constante del indicador de gestión de implementación de las recomendaciones, basado en la investigación del accidente severo en las empresas, verificadas en cada una de ellas. � Proporcionar Informes de Investigación de accidentes de trabajo severos, a través de un análisis causal, con la identificación de causas inmediatas, causas básicas y la realización de recomendaciones para disminuir el nivel de accidentalidad por parte de la empresa. � Efectuar el seguimiento a las Recomendaciones de las Investigaciones de los accidentes, según Resolución 2400 de 1979 (Estatuto de Seguridad Industrial), para permitir el análisis de las variables interesadas.

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6. JUSTIFICACIÓN

Mediante este proyecto de grado se pretende que la entidad patrocinadora, la cual será la ARP Suratep S. A., pueda cubrir una necesidad, la cual consiste en la tener un apoyo, para realizar las investigaciones de trabajo severos y posteriormente la realización de seguimientos a los accidentes de trabajo que ellos consideran severos, según su propia clasificación y criterios preestablecidos, los datos que sean recolectados en estas actividades, les aportaran las herramientas para evidenciar, si las empresas afiliadas realizaron las implementaciones de los planes de acción propuestos, con el objetivo de prevenir futuros accidentes laborales, por las mismas causas, del que ocasiono el accidente que motivo la investigación. La empresa Suratep S.A., contando con una persona, que se pueda dedicar a visitar empresas que hallan sufrido Accidentes de trabajo Severos, exclusivamente, le dará un valor agregado a su gestión antes las empresas afiliadas, al convertirse en un puente directo de comunicación, por las horas dedicadas a estas, con una optima calidad en el servicio profesional, y mayor eficacia, en un momento difícil. La Universidad Autónoma de Occidente, recibirá un gran apoyo en la tarea de formación de profesionales, contando con campos de práctica, en diferentes sectores económicos, garantizando la excelencia académica, ampliación del conocimiento a través de la experiencia propia, difícil de lograr en las aulas, respetando ambos sus órbitas de competencia. Esto se podrá lograr no solo en el campo de la Seguridad Industrial y la Salud Ocupacional, sino que podrá abarcar otros temas propios del proceso, según la empresa a la cual se esta accediendo. Este proyecto se realiza por parte del alumno con el objetivo de cumplir con el requisito de Proyecto de Grado, requerido por la Universidad, para poder optar por el título profesional de Ingeniero Industrial. Así mismo, para el Estudiante esta Práctica, representa un beneficio en el afianzamiento del conocimiento técnico en los temas de Seguridad Industrial y Salud Ocupacional, donde apoyara a la ARP Suratep en la implementación de estrategias de prevención de riesgos en las empresas de los diferentes sectores económicos, al mismo conocerá directamente los diferentes procesos industriales. Además de la parte técnica, el estudiante adquirirá experiencia en habilidades propias del profesional, y de gran importancia como la ínter actuación entre personas, de diferentes perfiles socio- culturales, gracias a un contacto directo, requerido para desarrollar las tareas propuestas, en diferentes gremios del sector

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económico, en diferentes áreas de estas empresas, como puede ser el departamento de seguridad industrial, y al mismo tiempo, el departamento de producción de la empresa donde sucedió un accidente severo. Debemos nombrar a una población beneficiada por este proyecto, la cual consta de los empleados directos e indirectos, contratistas y sus familias, ya que es la salud de estos, la que se busca preservar a través de la Prevención de futuros Accidentes y de sus posibles consecuencias, que podrían variar desde lesiones incapacitantes temporalmente hasta incapacidades permanentes, donde en cualquier caso afectaría de igual forma a la familia de esta persona, ya que en muchas ocasiones se ve afectada la cabeza visible de esta familia, de la cual dependen tanto económicamente como emocionalmente, es así como en este caso se contribuye en mejores condiciones de trabajo, mejor calidad de vida y una mayor estabilidad, para el empleado que se siente protegido como para su familia. La empresa afiliada, recibe una mejor atención, con un acompañamiento técnico, en un momento critico, a través de la investigación del accidente, y posteriormente del seguimiento, lo cual se vera reflejado en el comportamiento de la tasa de accidentalidad, con tendencia a la baja. En el campo legal, la empresa se puede ver beneficiada también, ya que según las leyes Nacionales, todas las empresas en el territorio Colombiano, tienen la obligación de velar por un adecuado y seguro medio de trabajo para sus empleados, evitando cualquier lesión que este pueda tener por causa de su labor dentro de esta, por lo cual, cualquier descuido, por desconocimiento del riesgo, pasándolo por alto, podría causarle desde pequeñas multas hasta grandes demandas según la gravedad del caso.

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7. RESEÑA HISTÓRICA Además de los antecedentes inmediatos de hace algunas décadas, en datos estadísticos e intentos por controlar las condiciones de trabajo, para minimizar posibles enfermedades profesionales o de trabajos y por supuesto en accidentes de trabajo tanto severos como mortales, debemos de tener en cuenta las labores realizadas desde las épocas griega y romana, al igual que la egipcia. Hipócrates (460-375 a. C) ya describía con maestría el cuadro clínico de la intoxicación saturnina. Plinio (23-79 d.C.) describía las condiciones de trabajo en las galerías de las minas, resaltando a los trabajadores expuestos a plomo, mercurio y a polvos en general; comenta en sus escritos las iniciativas de algunos esclavos de utilizar mascara, tejidos o membranas a base de vejiga de carnero, para atenuar la inhalación de polvos. Durante la época medieval, se resaltan fundamentalmente las enfermedades relacionadas con la actividad extractiva de diversos minerales; en este contexto surgen los famosos libros de agrícola (1494- 1555) y de Paracelso (1493-1541). En 1556, un año después de la muerte de de Georg Bauer, (conocido por su nombre latino Georgius Agrícola) era publicado en latín su libro “De RE Metálica” en donde después de estudiar diversos aspectos relacionados con la extracción y fundición de metales argentíferos y auríferos, dedica su ultimo capitulo a los accidentes de trabajo y a las enfermedades mas comunes entre los mineros…. A pesar de todas estas referencias históricas, el verdadero iniciador de la Medicina del trabajo, conocido como el “padre de la Medicina del Trabajo”, es un italiano, Bernardino Ramazzini (1633-1714), que publico en 1700, en Modena, el libro titulado “De Morbis Artificum Diatriba”; en esta gran obra se describen las enfermedades que ocurren a trabajadores de mas de cincuenta ocupaciones diferentes introduciendo una pregunta fundamental en la anamnesis: ¿Cuál es su ocupación? Morgagni (1682-1771) en su libro de Patología “De sedibus et causis morborum per anatomen indagatis” publicado en Venecia, en 1761, incluye referencias de Medicina Ocupacional. Percival Pott (1713-1788) describe el cáncer de escroto en los deshollinadores. El gran apogeo de la Medicina del Trabajo surge fundamentalmente con la llamada “Revolución Industrial” (1760-1830), aunque la característica del cambio industrial en el siglo XVIII fue la introducción de la maquinaria en el proceso de

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producción. La revolución Industrial se baso fundamentalmente en el desarrollo del cambio de comercio y en el resultado de la división del trabajo. Durante este periodo de la Revolución Industrial, se produce un gran hacinamiento en las grandes ciudades, ya que estas no tenían una infraestructura apropiada para acoger la elevada mano de obra que emigraba masivamente desde las zonas rurales hacia las ciudades. Como consecuencia de estos hacinamientos, se presentaron diversas epidemias, principalmente de fiebre tifoidea y de cólera; También durante este periodo se empezaron a contaminar los ríos y canales que atravesaban las ciudades industriales. Con la entrada de las maquinas se fue hundiendo el trabajo artesanal qué no podía competir con estas. Se produjo además una exportación de las mujeres y niños que atendían a las maquinas con sueldos inferiores respecto a los hombres, siendo los niños desvalidos vendidos como esclavos por cinco libras cada uno, a los dueños de las fabricas, quienes estaban tan ansiosos de obtener una fuente ilimitada de trabajo barato que no dudaban en aceptar un niño subnormal por cada doce sanos. Esta situación dramática, no podía dejar indiferente a la opinión publica y ya Sir Robert Peel, un parlamentario británico, organizo una comisión, que después de una tenaz y dura lucha, consiguió que en 1802 fuese aprobada la primera ley sobre protección a los trabajadores: “Ley de salud y moral de los aprendices” en la que se establecía el limite horario de 12 horas, prohibía el horario nocturno, obligaba a los empresarios a lavar las paredes de las fabricas dos veces al año obligando a la ventilación de estas; esta ley paliaba la situación pero no resolvió los problemas laborales. En 1830, el propietario de una industria inglesa pidió consejo a un famosos medico ingles llamado Robert Baker, gran conocedor de la obra de Ramazzini y muy interesado en la problemática laboral, el cual fue nombrado cuatro años mas tarde Inspector Medico de Fabricas, yendo a visitar diariamente las fabricas para conocer la influencias del tipo de trabajo en la salud de los trabajadores, creándose de esta forma, el primer servicio industrial del mundo. En 1833 se aprobó en Inglaterra la primera legislación que se ha considerado realmente eficiente en el aspecto de la protección al trabajador (Ley de la Fábricas). Durante el periodo 1834 – 1848 apareció un movimiento que se denomino “cartista”, promovido fundamentalmente por la clase obrera que pretendía mayores sueldos y mejores condiciones de trabajo. En la misma época también hay una serie de movimientos en Francia relacionados con la medicina laboral, en la que se destaca la obra de Louis Rene Villerme (1782 – 1863) conocido por su estudio sobre el estado físico y moral de los obreros empleados en las manufacturas de algodón lana y seda, publicado

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en 1840. Villlerme también estaba interesado en la relación del ambiente social con la mortalidad y morbilidad. En Estados Unidos, Benjamín W. Mc Cready, en 1837 es premiado por su ensayo sobre Salud Ocupacional, escrito para la Sociedad Medica del Estado de New Cork: “On the Influence of Trades” Professions and Occupations in the United Sates, in the Production of Disease”. En 1869 se definió en el Estado de Massachussets, el primer programa de Salud Ocupacional realizado en Estados Unidos. 1914, el Servicio de Salud Publica de los Estados Unidos estableció la oficina de Sanidad e Higiene Industrial. La gran depresión industrial de 1929 condujo la aprobación de la Ley de Seguridad Social en 1935. Para la defensa y vigilancia del derecho a la salud del trabajador nace la moderna medicina del Trabajo con la presencia del medico en los lugares de empleo, como un obrero mas, viviendo problemas en el mismo lugar de trabajo. La moderna medicina del trabajo consagra el valor de lo humano y la primicia del hombre que lo intenta proteger de los peligros y abusos de la producción. Este concepto aparece en la Recomendación nº 171 de 26 de junio de 1985 de la Organización Internacional del Trabajo (OIT) y en el Convenio realizado en la misma fecha referente a los Servicios de Salud en el trabajo. En estos documentos se señala que su función es esencialmente preventiva y que se debe ejerce en la Empresa y que los locales de los Servicios de Salud en el trabajo estén situados en el mismo lugar de trabajo o en sus inmediaciones.19

19 P.SANZ-GALLÈN, J; IZQUIERDO, A.; PRAT MARÍN. Manual de la Salud Laboral. Barcelona: Springer- Verlang Ibérica, S.A. 1995. p.1.

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8. SURATEP ADMINISTRADORA DE RIESGOS PROFESIONALES S.A.

8.1 ¿QUE ES? SURATEP es una empresa Administradora de Riesgos Profesionales (ARP), filial de Suramericana, cuya función principal consiste en prevenir, atender y proteger a los trabajadores de los efectos causados por accidentes y enfermedades que puedan ocurrirles con ocasión o como consecuencia del trabajo que desarrollan. SURATEP es la ARP líder del sector privado en el país con cubrimiento en más de 1.000 municipios y poblaciones. De una manera eficiente y efectiva, hace presencia con una sólida estructura en las principales ciudades de Colombia.20 8.2 ¿COMO NACIÓ? La Ley 100 de 1993, y específicamente el Decreto Ley 1295 de 1994, sentaron las bases para la reestructuración del Sistema General de Riesgos Profesionales. Es así como la Compañía Suramericana de Seguros decidió participar en el sector de la Seguridad Social, para lo cual inició los estudios y posterior creación de su Administradora de Riesgos Profesionales SURATEP. En este proceso la Compañía Suramericana de Seguros incluyó una evaluación a profundidad del modelo que las mutuales chilenas han logrado estructurar en 30 años de experiencia, lo que originó el comienzo de una relación con la Mutual de Seguridad de la Cámara Chilena de la Construcción, compañía que asesoró integralmente a SURATEP en su constitución como nueva empresa y que hoy forma parte de sus accionistas. SURATEP como ARP, forma parte de las tres compañías creadas por Suramericana para atender las necesidades de la Seguridad Social en el país, conjuntamente con la Entidad Prestadora de Servicios de Salud (EPS) SUSALUD y la Administradora de Fondos de Pensiones (AFP) PROTECCIÓN. Desde 1996 hasta hoy, SURATEP ha conservado el liderazgo entre las ARP´s del sector privado en el país y para garantizar la calidad de su servicio ha desarrollado un sistema de calidad que ha sido reconocido por parte de ICONTEC con el

20Quienes somos: Que somos. [en línea]. Bogota: Suratep 2007 [consultado 14 de Mayo de 2007]. Disponible en Internet: http://www.suratep.com/index.php?option=com_content&task=view&id=42&Itemid=80

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Certificado de Gestión de la Calidad bajo la norma ISO 9001:2000 para el diseño y la prestación de servicios en la Administración de Riesgos Profesionales. SURATEP es la primera ARP con certificado de calidad ISO 9001 certificada en Colombia y por el ICONTEC en 1999 y renovada en el 2003 con el estándar ISO 9001 versión 2000, que garantiza mejorar los niveles de satisfacción y eficiencia, diseñar nuevos productos y servicios, orientados a las necesidades del mercado y tener un manejo integral de proveedores en los servicios de salud, prevención, operaciones, administrativo y financiero con homologación de calidad.21 8.3 VISIÓN Generar tranquilidad y seguridad para los empleadores, bienestar para los trabajadores y sus familias y productividad y competitividad para las empresas y el País.22 8.4 MISIÓN Somos una sociedad anónima, comprometida con el progreso de Colombia, dedicada a satisfacer las necesidades de la Seguridad Social en la Administración de Riesgos Profesionales en el País y Latinoamérica. Nuestras acciones están encaminadas a contribuir con el mejoramiento continuo de la calidad de vida de la población trabajadora y estudiantil, propiciando la creación de ambientes laborales y educacionales sanos y seguros, permitiendo alcanzar un mayor desarrollo social, industrial y económico. Nuestro compromiso es ser una Compañía orientada al cliente, con una clara diferenciación del servicio, mediante la innovación y personalización de productos de calidad, tecnología de vanguardia, un sólido respaldo y talento humano calificado y comprometido.23

21 Quienes somos: Así Nacimos. [en línea]. Bogota: Suratep 2007 [consultado 14 de Mayo de 2007]. Disponible en Internet: http://www.suratep.com/index.php?option=com_content&task=view&id=43&Itemid=82 22 Quienes somos: Misión y Visión. [en línea]. Bogota: Suratep 2007 [consultado 14 de Mayo de 2007]. Disponible en Internet: http://www.suratep.com/index.php?option=com_content&task=view&id=44&Itemid=81 23 Ibid.

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8.5 ESTRUCTURA INTERNA Al ser una empresa a nivel nacional, Suratep cuenta con 4 grandes Regionales, y 3 oficinas con dependencia a una regional. En la ciudad de Cali, se encuentra la regional Occidente. Figura 1. Organigrama Regional Occidente.

Fuente: D2003-GG Organigrama de SURATEP 2005 Medellin: V-311 p.15.

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9. INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO

Después de la notificación formal y obligatoria, del accidente de trabajo por parte del personal responsable de la empresa afiliada a la ARP, y con previo establecimiento de responsabilidades dentro de las políticas de seguridad, en puntos críticos como son, de quien, a quien, como y cuando se debe realizar dicha notificación, se debe entrar a una investigación con una prioridad también ya determinada por la empresa, esto, con la mayor rapidez posible, con el animo de encontrar un optimo nivel en la calidad de las evidencias, que ayudaran a determinar las causas del incidente o de accidente dependiendo del caso, es importante aclarar que la causa que desencadena un accidente grave es la misma que ocasiona un incidente. La investigación de accidentes consiste en efectuar un estudio detallada de lo ocurrido y reconstruir lo más fidedignamente posible para establecer sus causas, y con base en ello adoptar las medidas de corrección que eviten que se vuelva a presentar un accidente similar24. La ARP, adicional a lo anterior, realiza las investigaciones de los accidentes de trabajo Severos, sin importar que la empresa afiliada, la halla realizado antes, además de los accidentes mortales, cuya investigación si es obligatoria para todas las Administradoras de Riegos Profesionales en Colombia, y en cuyo caso se debe reportar directamente al Ministerio de Protección Social, según la ley, las demás investigaciones de trabajo de accidentes severos, no severos o incidentes, no hacen parte de las obligaciones de la ARP. Por motivos de capacidad operacional, la ARP no realiza investigaciones a los incidentes, aclarando su gran importancia dentro de un sistema de gestión de seguridad, como indicador de riesgos que no se han detectado, y como potencialmente peligrosos. Por medio del Aplicativo (Software), propio de la ARP Suratep, llamado ‘Consultas Gerenciales’, se tiene acceso a la información de la empresa cliente, entre muchas otras opciones y funciones, permite la visualización de los datos de las empresas afiliadas tales como Razón Social, Nombre Comercial de la empresa, Dirección, Teléfono, Personas de Contacto como Gerente, Representante Legal, Encargados de Salud Ocupacional, además de la información pertinente al accidente ya que este es el canal por el cual se registra la información y se autoriza cualquier procedimiento que halla que realizar a la persona afectada, adicional de otros datos como son fecha, el numero de atenciones, diagnostico medico, tipo de riesgo, lo cual ayudara a la clasificación, otorgando la prelación a los casos mas graves, pero entre estos otro criterio a tener en cuenta , y quizás para la ARP el

24 LETAYF, Jorge; Seguridad, Higiene Y Control Ambiental. Santa Fe de Bogota: McGraw- Hill. 1998. p. 90.

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mas importante, es la prioridad a los que sucedieron en el momento de desempeñar Tareas de Alto Riesgo(Caídas Mayores a 1.8 Mts, Contacto con energía eléctrica, espacio confinados, y Altas Temperaturas), entonces, estas serán las investigaciones que se realizaran primero, y estarán a cargo de los Profesionales de Prevención de Riesgo, en demás casos se comparte la responsabilidad del desarrollo de estas, con el estudiante en practica. Con la información obtenida del Aplicativo, se inicia un contacto de la persona encargada en la empresa de Seguridad Industrial, Salud Ocupacional, Jefes de Producción, Supervisores o en algunos casos Gerentes, para concretar citas de visita al lugar de trabajo en donde ocurrió el accidente, lo antes posible, buscando encontrar las evidencias suficientes para reconocer el origen del accidente. En el Anexo A. se encuentra el formato que se utiliza para realizar el reporte de la investigación, sobre el accidente de trabajo mortal y severo múltiple como lo indica su nombre, pero para efectos de este trabajo solo nos referiremos al accidente severo. Este formato ha sido diseñado para recolectar toda la información requerida, tiene un orden específico y lógico, que puede contribuir en la entrevista con la persona encarga, a no descuidar ningún punto, se puede diferenciar 4 partes importantes, la primera es la información general de la empresa, seguido por los datos del empleado y su lesión, las actividades según el cargo que el empleado, y por ultimo el análisis causal con su respectivo plan de acción. Para una mejor comprensión de este, a continuación se explica cada uno de estos puntos: La primera parte, consta de la información general de la empresa afiliada, con datos como tamaño, según el numero de empleados, la actividad económica que realiza, nivel de riesgo que ofrece a sus empleados, y tasa de accidentalidad, estos datos pueden dar pautas importantes en el momento de plantear una estrategia de intervención de acuerdo a la disponibilidad que la empresa tiene para el desarrollo, de las recomendaciones, tanto en recursos humanos como los económicos. La segunda parte, se enfoca en los datos del empleado accidentado, y las lesiones sufridas como el diagnostico medico, días de incapacidad, antecedentes de accidentes de trabajo, y años de experiencia en el cargo o en similares, esto con el objetivo de analizar que tan preparado estaba el empleado para realizar tal labor, y si era parte de su trabajo, las tareas se encontraba realizando en el momento de la lesión, o si poseía el conocimiento de los riesgos a los que se encontraba expuesto. Otros datos que se requieren en esta parte, son el daño a la propiedad de la empresa, si la hubo, y otras perdidas como consecuencia, que se hallan dado a causa directa o indirectamente del suceso, para este caso se podría contar por ejemplo con la producción que no se termino a tiempo, por una parada no planeada, perjudicando la relación comercial con un cliente, por incumplimiento en el tiempo de entrega.

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En la tercera parte, el documento se enfoca en tareas que forman parte de las funciones propias del cargo del empleado accidentado. Después se realiza la descripción minuciosa del como sucedió el accidente, donde se pueden incluir varias versiones tanto la del afectado, como los testigos, lo cual puede ayudar a conocer diferentes detalles que podrían perderse con una sola versión. En la ultima parte, se encuentra el análisis causal del accidente, y se indiscrimina causas básicas y causas raíz, donde también puede contener las observaciones que los representantes de la empresa perciben, de cual pudieron ser estas, en cuyo caso Maria una pauta para conocer como seria el compromiso de la empresa hacia las acciones correctivas. Por ultimo en el formato se propone un plan de acción para ser recomendado a la empresa, donde se nombra un responsable de ejecución, ya sea la ARP, o la misma empresa, fechas de ejecución y verificación (seguimiento), siguiendo con los nombres del investigador, del responsable por el visto bueno de la investigación y las personas entrevistadas. Más adelante se complementara la explicación anterior, con la muestra de una investigación real, con estos ítems ya diligenciados, para aclarar estos puntos. 9.1. MODELO DE CAUSALIDAD DE LOS ACCIDENTES Según el documento Investigación Y Análisis Del Accidente E Incidente De Trabajo de la ARP Suratep en la que habla de Heinrich (1936), el cual desarrolló una teoría, conocida como la teoría Dominó . En este modelo el accidente se describe como una cadena de condiciones y eventos que culminan en un accidente. Propone en la cadena cinco factores secuenciales en la cual cada factor influye sobre el siguiente. Estos factores son: ambiente social, falla del trabajador, acto inseguro junto con un riesgo mecánico o físico, el accidente y el daño o lesión. Heinrich sugirió que los accidentes se podrían prevenir si se paraba la cadena causal eliminando uno de estos factores25. Este Modelo ha influenciado el desarrollo de los diferentes esquemas para la clasificación de los accidentes.

25 BETANCUR, Fabiola Ma.; CANNEY Patricia. Investigación Y Análisis del Accidente e Incidente de Trabajo: Bogota: Suratep, D2032 V2. 2003. p 7. Archivo de computador.

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La tendencia actual es la de incluir en el análisis de las causas los factores administrativos o de gestión llamando la atención sobre el impacto que tienen estos en la posibilidad de ocurrencia de actos y condiciones inseguras. El Instituto para el control total de pérdidas (Bird y Germain 1985), ha modificado la teoría Dominó original incluyendo la gestión de la gerencia y la falta de control como causas desencadenantes de los eventos. También ha reemplazado al final de la cadena el término lesión, por uno más amplio: pérdida, el cual incluye daños a las personas, daños materiales y daños ambientales. Las causas básicas o causas raíz, incluyen elementos administrativos generales similares a aquellos encontrados en los programas de calidad. El siguiente gráfico ilustra las entradas y las salidas del modelo de causalidad del accidente. Más adelante se incluirá una explicación más detallada de los elementos de la cadena causal. Esta guía gerencial para el control total de pérdidas utilizadas por miles de supervisores y ejecutivos en el mundo, hace énfasis en los siguientes puntos:

Figura 2. Características del modelo de causalidad de pérdidas

ENTRADAS PROCESO SALIDAS

Fuente: SURATEP. Investigación de accidentes de trabajo. Módulo 4. Formación de líderes. Bogota, 2002. D2019-DCAP.

La secuencia de causas y efectos enfatiza en la falta de control administrativo como el primer paso para que se produzca la pérdida. Por lo tanto el primer paso para mejorar la seguridad es identificando y controlando las causas básicas presentes en el sistema administrativo. • Busca más allá de los síntomas (actos y condiciones subestándares) las causas básicas relacionadas con las personas, el trabajo y el sistema administrativo.

Causas Básicas y falta de control

Pérdida • Personas • Medio

Ambiente • Propiedad • Reputación

Desviaciones Incidente Víctima Absorbe energía

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• El cambio del concepto de actos y condiciones inseguras al de actos y condiciones Subestándares, porque se asume que la empresa a construido y divulgado la forma correcta de hacer las cosas. • Las causas básicas de los problemas de seguridad son las mismas causas de los problemas de calidad, costos y producción. Esto conlleva una ampliación del concepto de la “forma segura” a la “forma correcta”, que significa seguro, de alta calidad y con mínimos costos.

9.2. HERRAMIENTAS Las herramientas que a continuación se muestran, sirven como apoyo en el momento de tomar decisiones como la priorizacion de los accidentes a investigar, o el análisis del comportamiento del accidente frente a los tipos de riesgo, para esto se puede tener en cuenta el diagrama de pareto que en esencia busca encontrar la raíz, del mal que se desea atacar, en este caso la severidad de los accidentes, y en el segundo punto esta el diagrama de causa - efecto que será de gran utilidad para realizar un adecuado análisis causal, y lograr un acertado diagnostico en caso de proponer un plan de acción. A continuación se nombraran dos posibilidades, en cuanto a herramienta se refiere, a escoger, que pueden servir para varios propósitos en cuanto al análisis, evaluación y clasificación de información pertinente al tema que nos compete, pero existen otras posibilidades para estas labores, depende del objetivo final del usuario, o la escuela teórica que mas se adapte al proceso que se esta cuestionando. 9.2.1. Diagrama de Pareto. Wilfredo Pareto (1848-1923) nació en Francia a mediados del siglo XIX. Se dio cuenta que la sociedad estaba formada por elites, es decir grupos pequeños que decidían realmente el presente y futuro de una ciudad o un país. Fue por eso que pareto expreso su máxima de tipo social “pocos deciden la suerte de muchos”. El Doctor Juran incorpora este principio en la administración moderna con una nueva forma de expresión:”pocos vitales, muchos triviales”26 Teniendo en cuenta este principio universal, se clasificaron unas tareas que representan un alto peligro para el empleado, como son las Tareas de Alto Riesgo, estas son: atrapamiento, contacto con energía eléctrica, contacto con altas temperaturas, caídas mayores a 1.8 metros, espacios confinados ) y existen otras tareas comunes (contacto con herramienta, sobreesfuerzos, caída de personas,

26 LETAYF, Jorge; Seguridad, Higiene Y Control Ambiental. Santa Fe de Bogota: McGraw- Hill. 1998. p 265. .

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caídas menores a 1.8 metros, tránsito, golpes por o contra objetos, caída de objetos, violencia, proyección de partículas, caídas contacto con sustancias, pisadas, golpes o choques, deportivo). Las primeras 5 clases de accidentes ejercen el 20% de la influencia total que causa el 80% de los mayores costos, por el tipo de lesiones, tratamientos extensos y complicados, al igual que los días de incapacidad generados, por sus largos periodos de recuperación, y muchas veces por las grandes indemnizaciones, es por esto que se trata de atacar el pequeño porcentaje, y con esto se estaría corrigiendo gran parte en el problema de egresos por motivos de accidentes, además de lograr la efectividad de la prevención. 9.2.2. Diagrama de Causa y Efecto. Fue en la universidad en 1943 el Doctor Kaoru Ishikawa empezó a utilizar y enseñar su diagrama de causa u efecto, también conocido como “diagrama de Ishikawa”, “diagrama “fish-bone” o “diagrama de esqueleto de pescado” por similitud con el mismo. Se puede relacionar con el método de las “M”; siendo estas: Mano de obra, Materia Prima, Maquinaria y equipo, método, Medición y Medio ambiente.27 Con un análisis a cada una de estas partes, se logra un barrido a los diferentes posibles causantes del accidente, en cada una de las líneas que componen un proceso, es de este modo que se logra descartar situaciones que no se tiene en cuenta muchas veces, por afán en el análisis, o por no tomarlas como probables. Además de esta situación encontramos causas segundarias y tercerías, que me brindan aun mas detalle del proceso y de los riesgos que brinda. Para lo anterior referirse a la Figura 3.

27 LETAYF, Jorge; GONZALEZ, Carlos. Seguridad, Higiene Y Control Ambiental. Bogota: Suratep S.A. p. 268

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Figura 3. Diagrama de causa efecto

Fuente: LETAYF, Jorge; GONZALEZ, Carlos. Seguridad, Higiene Y Control Ambiental. Bogota: Suratep S.A: p.268. 9.3. ANÁLISIS DE LAS CAUSAS DE UN ACCIDENTE En este punto, ya se tiene la descripción detallada, de los hechos por la investigación que se esta realizando, el paso ha seguir seria el de analizar cuales serian las posibles causas de un accidente, y su clasificación, como se dijo anteriormente, y asea causa básica (la que desencadena, directamente el accidente) o la causa raíz (lo que permitió que el riesgo existiera), con el objetivo de tener la claridad suficiente para recomendar acciones que eliminen o controlen el origen del riesgo. Un accidente ocurre por una de dos razones: porque una persona ejecuta una acción fuera de las normas de seguridad, a lo cual se le llama practica insegura, o bien, porque en el ambiente de trabajo existe una situación que esta fuera de las normas de seguridad, conocido como condición insegura. Estas causas al ser inmediatamente anteriores al accidente, se les conoce como causas inmediatas. Las prácticas inseguras se pueden dar por factores personales: Porque no sabían como hacerlo, no podían o no querían hacerlo. Y las condiciones inseguras pueden dar porque existen factores de trabajo inadecuados: falta de programas de mantenimiento preventivo, o por la existencia de instalaciones defectuosas o muy antiguas, falta de inspecciones de seguridad, etc. Estos factores son los que se encuentran detrás de las causas inmediatas, les llamamos causas básicas 28.

28 LETAYF, Jorge; Seguridad, Higiene Y Control Ambiental. Santa Fe de Bogota: McGraw- Hill. 1998. p 265.

ACCIDENTE DE TRABAJO

MANO DE OBRA MATERIA PRIMA MAQUINARIA

MEDICION MEDIO AMBIENTE METODO

SECUNDARIOS

TERCERIO

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Sabiendo lo anterior, se muestra como muchas veces el análisis de un accidente se limita, al hecho de que este ocurre porque una persona realizo una acción incorrecta, que puede ser la misma que resulta lesiona, pero en este caso, faltaría el análisis de la causa raíz, que identifique como se dio la posibilidad a ese empleado de realizar un acto inseguro, es acaso que no conoce los estándares de seguridad de su proceso, o acaso la maquina no posee las guardas de seguridad apropiadas para evitar un acto inseguro en un descuido por parte de el operario, entones, observando lo que permite que estas situaciones se den, serian las consideradas causas raíz, y es lo que se deben corregir, con el objetivo del área afectada, al igual que las demás áreas de la empresa, en los casos anteriores se debe verificar la existencia de estándares de seguridad y su respectiva divulgación, o el inventario de las guardas de seguridad, para todas las maquinas de toda la empresa. 9.3.1. Causas Inmediatas de los Accidentes. Se describen como factores personales inadecuados y factores de trabajo inadecuados y son el verdadero origen de los accidentes. Al iniciar un programa de seguridad o un plan de acción como parte de la intervención al accidente se debe empezar por corregir las causas inmediatas, por lo que se dijo antes, estas correcciones son las que gastarían menos tiempo en el momento de la implementación, ya que el resultado es inmediato también. Si el personal no ejecuta acciones inseguras o se corrige la condición insegura, es posible que no se presente otro accidente o incidente. Pero par evitar seguir corrigiendo las mismas causas se debe corregir la causa básica. Se piensa que gran parte de las causas inmediatas se deben a factores personales, los ingenieros Frank y George L. Germain señalan que las causas de esos factores dependen de los siguientes aspectos:29 • Capacidad física o fisiológica inadecuada • Capacidad Mental o psicológica • Estrés físico o fisiológico • Estrés mental o psicológico • Falta de conocimiento • Falta de Habilidad • Motivación deficiente 29 BETANCUR, Fabiola Ma.; CANNEY Patricia. Investigación Y Análisis del Accidente e Incidente de Trabajo: Bogota: Suratep, D2032 V2. 2003. p 27. Archivo de computador.

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9.3.2. Causas Básicas de los accidentes. Las causas Básicas llevarían más tiempo ya que se puede tratar de políticas de seguridad de la empresa arraigadas hace mucho tiempo, y esto requiere cambios profundos, de más impacto y permanencia. El International Loss Control Institute menciona que, de cada 100 accidentes, 85 ocurren por práctica insegura y solo 1 ocurre por condición insegura. El 14% restante ocurre por la combinación de ambas causas. Por ejemplo, un piso mojado es una condición insegura, pero si alguien se resbala por ir corriendo, seria una causa combinada por lo que se registraría en el 14%.30 Figura 4. Proporción de causas inmediatas

Fuente: SEGURIDAD, HIGIENE Y CONTROL AMBIENTAL. Jorge Letayf, Carlos González. Santa fe DE Bogota: McGraw- Hill 1998. p. 82. Como ya sabemos que una causa inmediata puede darse por Practicas Inseguras y/o Condiciones inseguras, cada una de ellas puede darse por infinito numero de causas, y para un análisis general, como seria la necesidad de un informe mensual o anual, donde el objetivo fuera evaluar el comportamiento del accidente dependiendo de las causas, se deben clasificar para tener un control de esta diversidad.

30 LETAYF, Jorge; Seguridad, Higiene Y Control Ambiental. Santa Fe de Bogota: McGraw- Hill. 1998. p 81.

99%

COMBINADAS

14%

PRACTICA INSEGURA

85%

CONDICION INSEGURA

1%

15%

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En la Tabla 1 se puede tener un apoyo para la clasificación, de la que se hablo antes, y evitar tener tantas causas como accidentes, esta es una tabla con pautas internacionales, aceptada por muchas empresas como un común denominador, logrando la estandarización de los conceptos que se manejaran como parte de la estrategia de prevención. Tabla 1. Método del análisis de las causas de los accidentes e incidentes del modelo ILCI CAUSAS INMEDIATAS / DIRECTAS PRACTICAS SUBESTÁNDARES / INSEGURAS

CONDICIONES SUBESTÁNDARES / INSEGURAS

• Operar equipos sin autorización • Inefectividad de las advertencias • Falta de asegurar • Operación o manejo a velocidad

inapropiada • Hacer inoperables los instrumentos

de seguridad • Uso de equipo defectuoso • No usar equipo de protección

personal • Hacer mantenimiento con el equipo

en funcionamiento • Ajustar equipo en funcionamiento • Cargamento inadecuado • Posicionamiento inadecuado • Levantamiento inadecuado • Posición inadecuada para la tarea • Hacer bromas bajo la influencia del

alcohol

• Protecciones y barreras inadecuadas

• Equipo de protección inadecuado o impropio

• Herramienta, equipo o material defectuoso

• Congestión o acción restringida • Sistema de advertencia inadecuado • Peligro de explosión o incendio • Desorden. Manejo deficiente • Atmósferas peligrosas • Exposiciones al ruido • Exposiciones a la radiación • Exposiciones a temperaturas altas o

bajas • Iluminación excesiva o deficiente • Ventilación inadecuada • Productos químicos reactivos

CAUSAS BÁSICAS / RAIZ FACTORES PERSONALES FACTORES DEL TRABAJO 1. Capacidad física / fisiológica

inadecuada • Altura, peso, talla, fuerza, alcance

inapropiado • Capacidad movimiento corporal

limitada

7. Liderazgo/ supervisión deficiente

• Relaciones jerárquicas poco claras o

conflictivas • Asignación de responsabilidad poco

clara o conflictiva

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• Capacidad limitada para mantenerse en determinadas posiciones corporales

• Sensibilidad a substancias o alergias

• Sensibilidad a los extremos sensitivos (temperatura, sonido…)

• Visión defectuosa • Audición defectuosa • Otras deficiencias sensitivas (tacto,

gusto, olfato, equilibrio) • Incapacidad respiratoria • Otras incapacidades físicas

permanentes • Incapacidades temporales 2. Capacidad mental / sicológica

inadecuada • Temores y fobias • Disturbios emocionales • Enfermedad mental • Nivel de inteligencia • Incapacidad para comprender • Falta de juicio • Escasa coordinación • Bajo tiempo de reacción • Poca aptitud mecánica • Poca aptitud de aprendizaje • Problemas de memoria

• Delegación insuficiente o inadecuada • Definir políticas, procedimientos,

prácticas o pautas de acción inadecuadas

• Formular objetivos, metas o estándares que ocasionan conflictos

• Programación o planificación insuficiente del trabajo

• Instrucción / orientación y/o entrenamiento deficiente

• Entrega insuficiente de documentos de consulta, de instrucciones y de publicaciones guía

• Identificación y evaluación deficiente de exposiciones a pérdida

• Falta de conocimiento en el trabajo de supervisión / administración

• Ubicación inadecuada del trabajador, de acuerdo con sus cualidades y exigencias que demanda la tarea

• Medición y evaluación deficientes del desempeño

• Retroalimentación deficiente o incorrecta en relación con el desempeño

3. Tensión física o fisiológica • Lesión o enfermedad • Fatiga debida a la carga o duración

de la tarea • Fatiga debida a la falta de

descanso • Fatiga debida a sobrecarga

sensitiva • Exposición a riesgos contra la

salud • Exposición a temperatura extremas

8. Ingeniería inadecuada • Evaluación insuficiente de las

exposiciones a pérdidas • Poca preocupación por los factores

ergonómicos / humanos • Estándares especificaciones y/o

criterios de diseño inadecuados • Control e inspecciones inadecuado

de las construcciones • Evaluación deficiente de la condición

conveniente para operar

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• Insuficiencia de oxigeno • Variación de la presión atmosférica • Movimiento restringido • Insuficiencia de azúcar en la

sangre • Ingestión de drogas 4. Tensión mental o sicológica • Sobrecarga emocional • Fatiga debida a la carga o a las

limitaciones de tiempo de la tarea mental.

• Obligaciones que exigen un juicio o toma de decisiones extremas.

• Rutina, monotonía, exigencias para un cargo sin trascendencia

• Exigencias de una concentración / percepción profunda

• Actividades “insignificantes” o “degradantes”

• Ordenes confusas • Peticiones conflictivas • Preocupación por problemas • Frustraciones • Enfermedad mental 5. Falta de conocimiento • Falta de experiencia • Orientación deficiente • Entrenamiento inicial inadecuado • Reentrenamiento insuficiente • Ordenes mal interpretadas 6. Falta de habilidad • Instrucción inicial insuficiente • Práctica insuficiente • Operación esporádica • Falta de preparación 7. Motivación deficiente

1. Deficiencia en las adquisiciones • Especificaciones deficientes en

cuanto a los requerimientos • Investigación deficiente respecto a

materiales / equipos • Especificaciones deficientes para los

vendedores • Modalidad o ruta o embarque

inadecuada • Inspección de recepción y

aceptación deficiente • Comunicación inadecuada de las

informaciones (datos) sobre aspectos de seguridad y salud

• Manejo inadecuado de los materiales • Almacenamiento inadecuado de los

materiales • Transporte inadecuado de los

materiales • Identificación deficiente de los ítems

que implican riesgos • Sistemas deficientes de recuperación

o de eliminación de desechos 2. Mantenimiento deficiente • Aspectos preventivos e inadecuados

para: evaluación de necesidades, lubricación y servicio, ajuste / ensamble, limpieza / pulimiento

• Aspectos correctivos inapropiados para: comunicación de necesidades, programación del trabajo, revisión de las piezas, reemplazo de partes defectuosas

3. Herramientas y equipos

inadecuados • Evaluación deficiente de las

necesidades y de los riesgos • Preocupación deficiente en cuanto a

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• El desempeño subestándar es más

gratificante • El desempeño estándar causa

desagrado • Falta de incentivos • Demasiadas frustraciones • Falta de desafíos • No existe intención de ahorro de

tiempo y esfuerzo • No existe interés para evitar la

incomodidad • Sin interés por sobresalir • Presión indebida de los

compañeros • Ejemplo deficiente por parte de la

supervisión • Retroalimentación deficiente en

relación con el desempeño • Falta de esfuerzo positivo para el

comportamiento correcto • Falta de incentivos de producción

los factores Humanos • Estándares o especificaciones

inadecuadas • Disponibilidad inadecuada • Ajustes / reparación / mantenimiento

deficiente • Sistema deficiente de reparación y

recuperación de materiales • Eliminación y reemplazo inapropiado

de piezas defectuosas 4. Estándares deficientes de trabajo • Desarrollo inadecuado de normas

para: inventario y evaluación de exposiciones y necesidades; coordinación con quienes diseñan el proceso; compromiso del trabajador; estándares / procedimientos / reglas inconsistentes

• Comunicación inadecuada de las normas: publicación, distribución, adaptación a las lenguas respectivas, entrenamiento, reforzamiento mediante afiches, código de colores y ayudas para el trabajo.

• Mantenimiento inadecuado de las normas: seguimiento del flujo de trabajo, actualización, control del uso de normas / procedimientos / reglamentos.

5. Uso y desgaste • Planificación inadecuada del uso • Prolongación excesiva de la vida útil

del elemento • Inspección o control deficientes • Sobrecarga o proporción de uso

excesivo • Mantenimiento deficiente • Empleo del elemento por personas

no calificadas o sin preparación

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• Empleo inadecuado para otros propósitos

6. Abuso o maltrato • Permitidos por la supervisión:

intencional / no intencional • No permitidos por la supervisión:

intencional / no intencional

FALTA DE CONTROL • Liderazgo y administración • Entrenamiento de la

administración • Inspecciones planeadas • Análisis y procedimientos de

trabajo • Investigaciones de accidentes /

incidentes • Observaciones planeadas del

trabajo • Preparación para emergencias • Reglamentos de la organización • Análisis de los accidentes /

incidentes

• Entrenamiento de los trabajadores • Equipo de protección personal

Controles y servicios de salud • Sistema de evaluación del programa • Controles de ingeniería • Comunicaciones personales • Comunicaciones con grupos • Promoción general • Contratación y colocación • Controles de adquisiciones • Seguridad fuera del trabajo

Fuente: Internacional Loss Control Institute, 4546 Atlanta Hwy, Loganville, 1989. GA 30249. Con los elementos anteriores, podemos visualizar mejor, la clasificación de las causas inmediatas y básicas, que nos permitirá tener un control estadístico de estas, ya sea por numero de accidentes, por causas repetitivas, o tipos de accidente, entre otras, lo cual se podrá traducir en una mayor efectividad, al momento de proponer planes de acciones, a las diferentes empresas de un mismo sector económico, y con riesgos similares. Entonces queda claro que como consecuencia de un accidente, tenemos unas causas inmediatas o directas, que fueron las directamente responsables del accidente, o también se podría decir que fueron el detonante, lo que logro apresurar el evento de que la bomba estallara, pero en el fondo existen causas básicas o raíz, donde evidencia la verdadera fuente del accidente, un riesgo, sin

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detectar, que pudo hacer parte de la labor diaria sin que se identificara como tal, y que por el contrario, se tomara como parte de la operación. Como se muestra en la Figura 5., cual es el mapa general de las causas de un accidente, sin buscar responsables, siempre los orígenes, estarán ligados a una insuficiente labor en el programa de prevención, no importa si esto sucede por omisión o desconocimiento. Figura 5. Mecanismo del accidente

Fuente: Seguridad, Higiene Y Control Ambiental. Jorge Letayf, Carlos González. Santa Fe de Bogota: McGraw- Hill 1998 76 p.

DEFICIENCIA

ADMINISTRATIVA

FACTORES PERSONALES INADECUADOS: -NO SABE – NOPUEDE

–NO QUIERE

FACTORES DE TRABAJO INADECUADOS

PRACTICA INSEGURA

CONDICION INSEGURA

CAUSAS BASICAS

ACCIDENTE

LESIONES PERSONALES

DAÑOS A LA PROPIEDAD

PERDIDAS

CAUSAS INMEDIATAS

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9.4. Investigación en Campo La investigación de campo es la que se realiza en el sitio donde ocurrió el accidente, se realiza esta aclaración, ya que en ocasiones se realiza investigación telefónica, porque el accidente no tiene un lugar al cual se pueda acceder fácilmente, estos casos son comunes en los accidentes de riesgo publico, como son por transito o por violencia, pero que aun así, sus consecuencias los clasifican en accidentes severos. 9.4.1 Investigación empresa sector papelero. Aquí se presenta un caso Real, de una investigación de accidente severo en una empresa xxxx. Ver Anexo B.

9.4.2 Investigación empresa sector metalmecánica. Este es un ejemplo real, de una investigación, en la industria metalmecánica, en la cual suprimimos la primera parte, que como ya dijimos corresponde a la información general de la empresa, y mostramos la descripción de los hechos, el análisis causal y el plan de acción, con el objetivo de ver diferencias con el anterior caso. Ver Anexo C.

9.4.3 Investigación empresa de la industria de Impresión, Litografía y Tipografía. El siguiente es el tercer ejemplo real de una investigación de accidente de trabajo, en la cual observamos una actividad económica diferente a las anteriores. Ver Anexo D.

A pesar que los tres casos presentados son de diferentes sectores de la economía, en todas ellas, excité un denominador común, que se busca responder a las siguientes preguntas: • ¿Quién resulto lesionado? • ¿Qué ocurrió y que factores contribuyeron a que ocurriera? • ¿Cuándo sucedió el accidente? • ¿Dónde sucedió el accidente? • Y por último la pregunta más importante: • ¿Cómo puede impedirse que un accidente similar se repita? Las respuestas a estos interrogantes, es el objetivo de la investigación, de responder a lo largo de este trabajo, y se cree que en gran porcentaje se encuentra en los recursos que la empresa dedica a la prevención, en las investigaciones presentadas, se puede determinar la no existencia de los estándares de seguridad pertinentes a la situación que se estaba realizando en el momento del accidente. Por consiguiente la teoría de la causa raíz, prevalece en la causa básica, es por esto que todas las recomendaciones emitidas, buscan el

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compromiso del área encargada de los lineamientos que da la empresa al trabajador para una labor segura. 9.5. PROCEDIMIENTO PARA LA EJECUCIÒN DE UN SEGUIMIENTO Después de realizada la investigación del accidente, se estima un tiempo prudencial para que la empresa logre ejecutar el plan de acción, que le fue recomendado por la ARP, cumplido el plazo fijado, se contacta la empresa de nuevo, como se realizo en el momento de la investigación, se agenda una cita, en el mismo lugar del accidente, para la verificación, en campo. El objetivo de estas visitas es la observación de los procesos administrativos y operativos de la empresa concernientes a la actividad o trabajo en que se presentó el evento, con el fin de tomar evidencia documental de la implementación de las Recomendaciones o Planes de Acción propuestos por SURATEP S.A., así como de la efectividad de los mismos en la eliminación de las causas del accidente y en el control del riesgo. Las evidencias que se recolectaron durante las visitas a las diferentes empresas están representadas por fotografías en los casos en que las recomendaciones sugerían modificaciones o adaptaciones a maquinaria, señalizaciones en planta, instalación de guardas a máquinas o equipos, reubicación de materiales, etc. Para esto se contó siempre con la autorización de las empresas. Otra forma de representar las evidencias fue con la toma de copias de documentos relacionados con capacitaciones ofrecidas por las empresas para los trabajadores (Listas de Asistencia), la creación y divulgación de Estándares de Seguridad, elaboración de normas y circulares, Ordenes de Compra para la adquisición de herramientas o servicios externos de mantenimiento, Formatos de entrega de Elementos de Protección Personal, y cualquier otro documento que sirviera como prueba del cumplimiento de las recomendaciones. Además se incluyen las observaciones realizadas y diligenciadas en el formato empleado para la realización del seguimiento y que recibe el nombre de Entrega de Servicios a la Empresa Cliente. Ver Anexo E. Se elaboró un Flujo grama ilustrando el procedimiento para realizar un Seguimiento, en el que se ve los pasos a seguir, además es aclara las responsabilidades. Ver Figura 6.

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Figura 6. Flujo grama para la ejecución de un seguimiento.

Fuente: SURATEP S.A., Procedimiento para la ejecución de un seguimiento, Elaborado por el Autor Bogota. 2003

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9.5.1. Inspecciones de Seguridad. La inspección de seguridad es sin lugar a dudas una técnica totalmente preventiva, ya que mediante ella se pueden detectar riesgos y corregirlos antes de que se produzca un accidente. Una inspección consiste en la observación sistemática de un determinado hecho, evento, situación o sitio buscando de manera intencional las anomalías que pudiesen ocurrir para plantear soluciones y corregirlas. Las inspecciones pueden ser formales o informales. Se les llama informales a aquellas que se realizan de vez en cuando y sin un propósito determinado. La mayoría de las veces un supervisor realiza inspecciones informales como parte de su trabajo. Sin embargo, en el caso de las inspecciones de seguridad es necesario que se realicen sobre todo inspecciones formales. Las inspecciones formales son planeadas de antemano, se cuenta con una lista de verificación para efectuarlas y necesariamente tienen un seguimiento.31 Pero en este caso se hará referencia a una inspección que se puede decir que es reactiva, ya que tendrá cumplimiento por consecuencia de un suceso como es el accidente de trabajo, el cual ha sido investigado previamente, y donde de tratara de verificar una serie de recomendaciones emitidas por la ARP y desarrolladas por la empresa, como se explico anteriormente. Es decir, la empresa realiza sus propias inspecciones de seguridad, pero para el caso de las verificaciones la ARP Suratep, como se vio en el procedimiento realiza unas inspecciones de seguridad, las cuales consisten en visitas programadas a la empresa y sobre todo al sitio del accidente, en la cual se tiene una lista de chequeo la cual se basa en el plan de acción recomendado previamente según la investigación del accidente de trabajo realizado. Para esto se deja constancia de esta visita en una entrega de servicios el cual es un formato interno donde se consigna las observaciones de la visita. Para realizar lo anterior se debe empezar por volver a referenciar el Plan de acción recomendado, seguido como lo indica el procedimiento de la visita de campo en donde visualmente se evidenciara de cada punto de la siguiente tabla, para este caso. Con una inspección nuevamente en el lugar del accidente para corroborar físicamente el cambio de las condiciones de trabajo, para lo cual se espera se halla corregido la causa básica y la inmediata que se detecto anteriormente y que se quería intervenir.

31 LETAYF, Jorge; Seguridad, Higiene Y Control Ambiental. Santa Fe de Bogota: McGraw- Hill. 1998. p 97.

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Este paso, es tan importante como la investigación ya que es el aseguramiento del término de un ciclo, ya que muchas veces no se desarrolla el plan de acción completo, ya sea por tiempo, o presupuesto. Con esta labor se vuelve a cubrir con gestión correctiva del accidente anterior y una gestión preventiva de un accidente similar en el futuro. Tabla No. 2 Plan de Acción PLAN DE ACCION (Planes de acción para evitar que el accidente ocurra nuevamente) Que se debe hacer para controlar las causas.

Plan de Acción Responsable Fecha de ejecución

(DD/MM/AAAA)

Fecha de verificación

(DD/MM/AAAA):

Completar el encerramiento de las partes móviles de la maquina.

Empresa

Inmediato

Mayo /2007

Realizar procedimiento para el manejo de la maquina Well 8, donde incluye mantenimiento preventivo que es realizado por operario encargado y no por Área de Mantenimiento.

Empresa Abril – Mayo 2007

Junio 2007

Colocar cinta antideslizante en las partes de la superficie donde no existe y reemplazar las que están en mal estado.

Empresa

Inmediato

Mayo /2007

Fuente: Reporte de Investigación sobre Presunto Accidente de Trabajo Mortal y Severo Múltiple V-1. Bogota: Suratep S.A. F2089-PDT 9.5.2. Indicadores de Gestión. Los indicadores de gestión, miden el desempeño de los encargados de realizar las investigaciones de accidentes severos en la ARP Suratep, Regional Occidente. En la tabla 3 denominada Indicadores de Gestión de investigación de accidentes y seguimiento. Regional Occidente, se registran los AT que han sido reportados por las empresas clientes como severos, a cuantos de estos se les ha realizado investigación, y cuantos de estos casos se les hizo seguimiento, de estos últimos cuantas recomendaciones se emitieron, y cuantas de estas fueron llevadas a cabo por la empresa afiliada, esto acompañado por el porcentaje de ejecución para cada uno de estos indicadores. Todos estos datos son recolectados, dando prioridad a las tareas de alto riesgo, a tenerse en cuenta,

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atrapamiento por riesgo mecánico, caídas de alturas mayores a 1.8 metros, riesgo eléctrico y contacto con temperaturas, excluyendo las quemaduras en cocinas, que en este caso seria las industrias donde existe casino o donde compone su actividad principal como los restaurantes. Las Tareas de Alto Riesgo son para la ARP, consideradas como criticas, por el riesgo explicito que ofrece al empleado que las realiza, es por eso que se busca el mayor control de estas actividades, con ayuda de los datos estadísticos, donde se muestra el porcentaje de participación total en la accidentalidad de severos en la Regional Occidente. Por tal motivo se espera un rendimiento más alto, en las investigaciones como en los seguimientos, de este tipo de accidente. En las tablas 4, 5 y 6, se reconoce el mismo patrón que se describe arriba, pero con la diferencia que se discriminan los datos por UEN, en la ARP Suratep, se han creado tres Unidades Estratégicas de Negocio (UEN), y cada una de estas se encarga de los diferentes sectores de la economía, criterio por el cual también se evalúa el comportamiento de los accidentes, según la actividad que se realiza, y tomando en cuenta que existen sectores, con un nivel de riesgo mas alto que otro. Por ejemplo el sector constructor esta catalogado en nivel V, según el Gobierno Nacional, el mas alto en la tabla de clasificación, en esta actividad, es muy posible que un trabajador tenga un accidente en una tarea de alto riesgo, como es, las caídas de alturas mayores. Es así como se puede obtener una variada información, según la interpretación que se le de a cada indicador. La alimentación de estos indicadores se realiza de acuerdo con la ejecución de las actividades, y son reportados a la Gerencia de Prevención de Riesgos Regional Occidente, cada quince días, como parte del informe de severidad acumulado del año, por el cual se mide el desempeño como se dijo antes, de las personas encargas, que son, los Profesionales de Prevención de Riesgos, para las investigaciones de tareas de alto riesgo, y el estudiante en practica para los demás casos de accidentes severos, además del total de los seguimientos.

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Tabla 3. Indicadores de Gestión de investigación de accidentes y seguimiento. Regional Occidente

REGIONAL OCCIDENTE INVESTIGACIONES AT SEVEROS

AT REPORTADOS 757 AT INVESTIGADOS 461 EJECUTADO 60,9%

SEGUIMIENTO AT SEVEROS AT INVESTIGADOS 461 SEGUMIENTOS AT SEVEROS INVESTIGADOS 282 EJECUTADO 61,2%

RECOMENDACIONES # RECOMENDACIONES (SEGUIMIENTOS) 567 # RECOMENDACIONES CUMPLIDAS 362 EJECUTADO 64%

TAREAS DE ALTO RIESGO TOTAL AT REPORTADOS 189 TOTAL AT INVESTIGADOS 135 EJECUTADO TAREAS ALTO RIESGO 71% ATRAPAMIENTOS REPORTADOS 114 AT INVESTIGADOS 78 EJECUTADO 68% SEGUIMIENTOS 52 EJECUTADO 67% CAÍDAS MAYORES A 1.8 METROS REPORTADOS 33 AT INVESTIGADOS 25 EJECUTADO 76% SEGUIMIENTOS 13 EJECUTADO 52% CONTACTO CON ENERGIA ELECTRICA 12 AT INVESTIGADOS 12 EJECUTADO 100% SEGUIMIENTOS 8 EJECUTADO 67% CONTACTO CON TEMPERATURA REPORTADOS 30 AT INVESTIGADOS 20 EJECUTADO 67% SEGUIMIENTOS 9 EJECUTADO 45%

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Tabla 4. Indicadores de Gestión de investigación de accidentes y seguimiento. UEN 1

UEN CALI 1 INVESTIGACIONES AT SEVEROS

AT REPORTADOS 344 AT INVESTIGADOS 251 EJECUTADO 73%

SEGUIMIENTO AT SEVEROS AT INVESTIGADOS 251 SEGUMIENTOS AT SEVEROS INVESTIGADOS 140 EJECUTADO 56%

RECOMENDACIONES # RECOMENDACIONES (SEGUIMIENTOS) 251 # RECOMENDACIONES CUMPLIDAS 154 EJECUTADO 61%

TAREAS DE ALTO RIESGO TOTAL AT REPORTADOS 83 TOTAL AT INVESTIGADOS 68 EJECUTADO TAREAS ALTO RIESGO 82% ATRAPAMIENTOS REPORTADOS 46 AT INVESTIGADOS 34 EJECUTADO 73,9% SEGUIMIENTOS 20 EJECUTADO 58,8% CAÍDAS MAYORES A 1.8 METROS REPORTADOS 19 AT INVESTIGADOS 17 EJECUTADO 89,5% SEGUIMIENTOS 8 EJECUTADO 47,1% CONTACTO CON ENERGÍA ELÉCTRICA REPORTADOS 7 AT INVESTIGADOS 7 EJECUTADO 100.0% SEGUIMIENTOS 4 EJECUTADO 57,1% CONTACTO CON TEMPERATURA REPORTADOS 11 AT INVESTIGADOS 10 EJECUTADO 90,9% SEGUIMIENTOS 1 EJECUTADO 10,0%

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Tabla 5. Indicadores de Gestión de investigación de accidentes y seguimiento. UEN 2

UEN CALI 2 INVESTIGACIONES AT SEVEROS

AT REPORTADOS 233 AT INVESTIGADOS 125 EJECUTADO 53,6%

SEGUIMIENTO AT SEVEROS AT INVESTIGADOS 125 SEGUMIENTOS AT SEVEROS INVESTIGADOS 102 EJECUTADO 82%

RECOMENDACIONES # RECOMENDACIONES (SEGUIMIENTOS) 247 # RECOMENDACIONES CUMPLIDAS 156 EJECUTADO 63,2%

TAREAS DE ALTO RIESGO TOTAL AT REPORTADOS 60 TOTAL AT INVESTIGADOS 40 EJECUTADO TAREAS ALTO RIESGO 67% ATRAPAMIENTOS REPORTADOS 42 AT INVESTIGADOS 28 EJECUTADO 66,7% SEGUIMIENTOS 26 EJECUTADO 92,9% CAÍDAS MAYORES A 1.8 METROS REPORTADOS 6 AT INVESTIGADOS 2 EJECUTADO 33,3% SEGUIMIENTOS 2 EJECUTADO 100.0% CONTACTO CON ENERGÍA ELÉCTRICA REPORTADOS 3 AT INVESTIGADOS 3 EJECUTADO 100.0% SEGUIMIENTOS 3 EJECUTADO 100.0% CONTACTO CON TEMPERATURA REPORTADOS 9 AT INVESTIGADOS 7 EJECUTADO 77,8% SEGUIMIENTOS 7 EJECUTADO 100%

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Tabla 6. Indicadores de Gestión de investigación de accidentes y seguimiento. UEN 3

UEN CALI 3 INVESTIGACIONES AT SEVEROS

AT REPORTADOS 180 AT INVESTIGADOS 85 EJECUTADO 47%

SEGUIMIENTO AT SEVEROS AT INVESTIGADOS 85 SEGUMIENTOS AT INVESTIGADOS 40 EJECUTADO 47%

RECOMENDACIONES # RECOMENDACIONES (SEGUIMIENTOS) 69 # RECOMENDACIONES CUMPLIDAS 52 EJECUTADO 75,4%

TAREAS DE ALTO RIESGO TOTAL AT REPORTADOS 46 TOTAL AT INVESTIGADOS 27 EJECUTADO TAREAS ALTO RIESGO 59% ATRAPAMIENTOS REPORTADOS 26 AT INVESTIGADOS 16 EJECUTADO 61,5% SEGUIMIENTOS 6 EJECUTADO 37,5% CAÍDAS MAYORES A 1.8 METROS REPORTADOS 8 AT INVESTIGADOS 6 EJECUTADO 75,0% SEGUIMIENTOS 3 EJECUTADO 50,0% CONTACTO CON ENERGÍA ELÉCTRICA REPORTADOS 2 AT INVESTIGADOS 2 EJECUTADO 100.0% SEGUIMIENTOS 1 EJECUTADO 50,0% CONTACTO CON TEMPERATURA REPORTADOS 10 AT INVESTIGADOS 3 EJECUTADO 30,0%

SEGUIMIENTOS 1 EJECUTADO 33,3%

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• Como contribuyeron o no los indicadores. Para el caso de esta práctica, no se pudo determinar la contribución de este proyecto en la disminución de la accidentalidad, ya que esto implicaría realizar un seguimiento al comportamiento de la accidentalidad en las mismas empresas que fueron asesoradas, en un límite de tiempo superior al que se contaba, según el tiempo que dura la practica, tiempo dispuest6o por la universidad. Lo que si podemos contar como contribución es el proceso del manejo de las investigaciones y seguimientos, hecho que le brinda a la empresa cliente la confianza de saber que la ARP, a la cual se afilio por voluntad propia, esta realizando acciones encaminadas a bajar los índices de la accidentalidad de sus empleados.

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10. CONCLUSIONES

A través de lo largo de el trabajo realizado en la empresa Suratep ARP pude visualizar de una forma practica claro esta, todos los conocimientos obtenidos en seguridad industrial y salud ocupacional, esto se traduce en que los accidentes de trabajo en su mayoría son prevenibles, en los análisis realizados en busca de causas de estos, siempre nos sorprendió un componente humano. Se pudo aportar los datos estadísticos, para la alta gerencia pueda analizar cuales son sus empresas afiliadas mas propensas a accidentes de trabajo, con esto la ARP puede desarrollar un plan mas agresivo para intervenir en estos casos. Los indicadores de gestión brindan una herramienta de gran ayuda a la hora de evaluar al personal que están encargadas de las empresas afiliadas, además del nivel de actualización es muy alto. Las investigaciones de los accidentes severos aportan la información que la ARP necesita para tener un panorama de la empresa y sobre todo a la gestión de esta frente a posibles riesgos que ella ofrece a sus empleados, esto se pede dar siempre y cuando el procedimiento sea hecho a conciencia ya que exije de bastante tiempo tanto en al investigación de campo como el análisis causal. Las recomendaciones y su seguimiento forman parte fundamental del ciclo para prevenir un nuevo accidente, ya que de que la recomendación sea acertada depende muchas veces su ejecución, ya que muchas veces la empresa afiliada no encuentra la utilidad inmediata para su implementación y por ende el seguimiento también se vera aplazado, sin contar con que no se logro el objetivo que seria prevenir un futuro accidente

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11. RECOMENDACIONES

El factor económico en las empresas a la hora de implementar un plan de acción muchas veces es el único a tener en cuenta y de ahí se debe la decisión de no llevarlo a cabo, pero mucha veces no se toma en cuenta cual seria el costo de no tener la seguridad apropiada. Estos costos pueden ser como ya se dijo por perdidas físicas, materiales o en tiempo que igual se traduce al final en costos por paradas obligatorias, pero estas empresas no toman en cuenta otro costo que podría ser el mas critico ya que se trata de la responsabilidad legal de no hacerlo, que causaría igual, multas millonarias o indemnizaciones a los afectados directos o indirectos y en ultimo hasta la cárcel por negligencia demostrada. Se puede analizar la posibilidad de conjugar capacitaciones para estas empresas donde se conjuguen la responsabilidad legal, punto que ya se aplica por parte de la ARP Suratep, pero sumando un componente que seria darle a la empresa las herramientas para evaluar los posibles costos en que se incurrirá por estos conceptos. Otra recomendación para la ARP empresa Suratep, seria evaluar la viabilidad de intervenir mas agresivamente las empresas que tienen muchos accidentes, que son repetitivos y que por sus días de incapacidad NO corresponden a accidentes severos, donde muchas veces manejan un alto numero de trabajadores, ya que estos accidentes no están clasificados en tareas de alto riesgo pero los costos que estos accidentes sumados producen, superan en costos de indemnización a los afectados de un accidente severo, producido por una tarea de alto riesgo. Es importante aclarar que con esta recomendación en ningún momento se pretende en disminuir la atención a los accidentes severos, ya que como la palabra lo indica fue severo y pudo tener consecuencias fatales, sino por el contrario poseer estrategias que sirvan para atacar varios frentes de un mismo enemigo, el cual es el accidente de trabajo.

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BIBLIOGRAFÍA

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CARDENAS A., Rafael. Seguridad Sentido de Vida. Santiago de Cali: Norma ,2006. 360 p. Estructura Organizacional de Suratep [En línea]. Bogota: Suratep 2007. [Consultado 14 de Mayo de 2007] Disponible en Internet: http://www.suratep.com.co LETAYF, Jorge; Seguridad, Higiene Y Control Ambiental. Santa Fe de Bogota: McGraw- Hill. 1998. 388 p. LEY 100 DE 1993 [en línea] Ministerio de Protección Social: 2003. [Consultado 05 de Junio de 2007] Disponible en Internet:http://www.minproteccionsocial.gov.co/VBeContent/library/documents/DocNewsNo7748DocumentNo6909.PDF Oficina Internacional Del Trabajo OIT. La prevención de los accidentes: Manual de la Educación Obrera. México, Ediciones Alfaomega, 1991. 198 p. Resolución Número De 2006 [en línea] “Por la cual reglamenta la investigación de incidentes y accidentes de trabajo” Articulo 3º Bogota: Ministerio de Protección Social, 2006. [Consultado 05 de Junio de 2007] Disponible en Internet:http://www.minproteccionsocial.gov.co/VBeContent/library/documents/DocNewsNo15279DocumentNo3717.PDF RODELLAR LISA, Adolfo. Seguridad e Higiene en el Trabajo. Barcelona: Marcombo, 1988. 164 p. SANZ-GALLÈN, J.;IZQUIERDO, A.; MARÌN, Prat. Manual de la Salud Laboral Barcelona: Springer- Verlang Ibérica, S.A., 1995. 434 p. SURATEP, Administradora de Riesgos Profesionales. Dirección Jurídica. Sistema General de Riesgos Profesionales Decreto Ley 1295 de 1994, Ley 776 de 2002 Medellín: Impresiones Rojo Ltda., 2003. 72 p.

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ANEXOS

Anexo A. Reporte de investigación sobre presunto accidente de trabajo mortal y severo múltiple.

Determinar las causas básicas es la forma de prevenir futuras pérdidas Identificación General: Empresa:

Área / Sección de la Empresa:

Actividad económica: Clase de Riesgo del Trabajador:

Número de Trabajadores de la Empresa:

Oficina SURATEP a la que pertenece:

Occidente

Fecha del accidente (DD/MM/AAAA):

Fecha de la Investigación (DD/MM/AAAA):

Tipo de Accidente: (Mortal, Severo Múltiple o Severo)

Número de trabajadores involucrados en el A. T.:

Mortales (desde cobertura) ______ Severos (desde cobertura) ______

Profesional en Prevención asignado:

Accidentes

Tasa ______

FORMA DE INVESTIGACIÓN: Presencial _____ Telefónica _______

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LESION EN LA PERSONA DAÑO A PROPIEDAD OTRAS PERDIDAS

ACTUALES O POTENCIALES

Nombre de la Persona *: Cédula Ciudadanía:

Pérdida a Propiedad (Objeto, equipo,..):

Tipo (equipos, Objetos, materiales...):

Parte del cuerpo afectada: Tipo de Presunto Accidente (Violencia, Transito, Trabajos de Alto Riesgo o Común):

Naturaleza de la Pérdida:

Costo:daño

Objeto, equipo o sustancia que origina el daño:

Costo

__ Estimado __ Real

Oficio: Experiencia: Días Perdidos (en caso de accidente severo): El trabajador accidentado es reincidente:

Persona que controla la actividad en el momento del accidente:

Naturaleza de la pérdida

RIESGO Evaluación de la Pérdida:

Potencial de otras pérdidas:

Probabilidad de que ocurra nuevamente: � Alta � Media � Baja

En caso de que el Accidente sea un severo múltiple por favor relacionar cada una de las personas involucradas en el evento con su respectiva cédula de ciudadanía

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DESCRIPCION

Describa la tarea que realiza normalmente el trabajador (si la empresa la tiene estandarizada incluirla en un anexo)

Describa los hechos (quien, que, cuando, donde, y como ocurrió?) Dibujo o fotos que ilustren el sitio: Análisis Causal: Causas Inmediatas (Condiciones y actos sub estándar que causaron el accidente): Causas Básicas: (Factores específicos personales o de trabajo que causaron el accidente).

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Situaciones no claras o anormales: PLAN DE ACCION (Planes de acción para evitar que el accidente ocurra nuevamente) Que se debe hacer para controlar las causas.

Plan de Acción Responsable Fecha de ejecución

(DD/MM/AAAA)

Fecha de verificación

(DD/MM/AAAA):

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Datos de quien investiga Nombre: Cargo: Firma: __________________ Fecha: _________________ V. B Gerente / Director de Prevención de Riesgos Nombre: Firma: ______________________________ Personas entrevistadas Nombre: Cargo: Nombre: _________________________ Cargo: __________________ Nombre: _________________________ Cargo: __________________ Nombre: _________________________ Cargo: __________________

F2089-PDT - Reporte de Investigación sobre Presunto Accidente de Trabajo Mortal y Severo Múltiple V-1 (Ajustes)

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Anexo B. Reporte de investigación sobre presunto accidente de trabajo severo en la industria papelera

Determinar las causas básicas es la forma de prevenir futuras pérdidas Identificación General: Empresa:

XXXXXXXXXXX

Área / Sección de la Empresa:

Producción

Actividad económica: Conversión de Papel

Clase de Riesgo del Trabajador:

Número de Trabajadores de la Empresa:

53 Empresa 79 Misión

Oficina SURATEP a la que pertenece:

REGIONAL OCCIDENTE

Fecha del accidente (DD/MM/AAAA):

09/02/2007

Fecha de la Investigación (DD/MM/AAAA):

12/03/2007

Tipo de Accidente: (Mortal, Severo Múltiple o Severo)

Severo

Número de trabajadores involucrados en el A. T.:

Mortales (desde cobertura) ______ Severos (desde cobertura) ______

Profesional en Prevención asignado:

XXXXXXX XXXXXXXX

Accidentes

Tasa _____%

FORMA DE INVESTIGACIÓN: Presencial _X___ Telefónica _______

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LESION EN LA PERSONA DAÑO A PROPIEDAD OTRAS PERDIDAS ACTUALES O

POTENCIALES

Nombre de la Persona *: XXXXXXXXX Cédula Ciudadanía: XXXXXXXX

Pérdida a Propiedad (Objeto, equipo,.. ): n/a

Tipo( equipos, Objetos, materiales..): n/a

Parte del cuerpo afectada: Muñeca Izquierda Tipo de Presunto Accidente (Violencia, Transito, Trabajos de Alto Riesgo o Común): Común

Naturaleza de la Pérdida:

Costo:

Objeto, equipo o sustancia que origina el daño: Well 8 Portarrollos # 3

Costo __ Estimado __ Real

Oficio: Operario Líder Experiencia: 11 años Días Perdidos (en caso de accidente severo): 30dias El trabajador accidentado es reincidente: Si

Persona que controla la actividad en el momento del accidente: Director De Producción

Naturaleza de la pérdida

RIESGO Evaluación de la Pérdida:

Potencial de otras pérdidas:

Probabilidad de que ocurra nuevamente: � Alta � Media � Baja

DESCRIPCION En caso de que el Accidente sea un severo múltiple por favor relacionar cada una de las personas involucradas en el evento con su respectiva cédula de ciudadanía

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Describa la tarea que realiza normalmente el trabajador (si la empresa la tiene estandarizada incluirla en un anexo)

• Cambio de cuchillos • Lubricación básica de la maquina.

• Montar Rollos. • Alineación de Rollos • Enhebrado de papel • Supervisar la línea. • Prueba de Calidad Describa los hechos (quien, que, cuando, donde, y como ocurrió?)

Estando en el turno nocturno el portarrollos # 3 no estaba funcionando por reparaciones, el operario estaba revisando el tanque del liquido para frenos de los discos de la maquina portarrollos #4, Tarea propia de mantenimiento preventivo que realiza dentro de sus funciones, para esto se paro en el motor de esta, la cual esta cubierta con una guarda de seguridad en la mayoría de la superficie que le permite el acceso a la parte del recipiente del liquido de frenos, con forma de escaleras, en el momento de bajarse, piso en falso y se resbalo, enredándose el pie izquierdo ocasionando perdida del equilibrio, cayo de espaldas apoyándose en el brazo izquierdo para amortiguar el golpe, por esto se le doblo la mano, ocasionando fractura en el escafoides de la muñeca izquierda. - La empresa avala el procedimiento de utilizar esa parte de la maquina como escalera para subir a una altura menor de 1.8 Mts, para no utilizar un elemento extraño que pudiese ocasionar un daño adicional. - Los escalones de la guarda de fabrica traen cinta antideslizante, lo que hace pensar que para estos también en conveniente, la tarea. - Las “escaleras” donde sucedió el accidente son las únicas que no tenían cinta antideslizante. Dibujo o fotos que ilustren el sitio: n/a Análisis Causal:

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Causas Inmediatas (Condiciones y actos sub. estándar que causaron el accidente):

• Protecciones y barreras inadecuadas, ya que falta la cinta antideslizante, en una superficie que es en extremo lisa.

• Congestión o acción restringida, ya que el escalón es pequeño hace limitado movimiento, y la velocidad debe ser muy baja, y la guarda esta incompleta.

Causas Básicas: (Factores específicos personales o de trabajo que causaron el accidente).

• Identificación y evaluación deficiente de exposiciones a pérdida, ya que hace parte del mantenimiento preventivo a las locaciones, lo mismo que la guarda incompleta.

• Control e inspecciones inadecuadas de las construcciones. Situaciones no claras o anormales:

PLAN DE ACCION (Planes de acción para evitar que el accidente ocurra nuevamente) Que se debe hacer para controlar las causas.

Plan de Acción Responsable Fecha de ejecución

(DD/MM/AAAA)

Fecha de verificación

(DD/MM/AAAA):

Completar el encerramiento de las partes móviles de la maquina.

Empresa

Inmediato

Mayo /2007

Realizar procedimiento para el manejo de la maquina Well 8, donde incluye mantenimiento preventivo que es realizado por operario encargado y no por Área de Mantenimiento.

Empresa Abril – Mayo 2007

Junio 2007

Colocar cinta antideslizante en las partes de la superficie donde no existe y reemplazar las que están en mal estado.

Empresa

Inmediato

Mayo /2007

Datos de quien investiga

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Nombre: Catalina Loaiza Cargo: APRENDIZ DE PREVENCIÓN DE RIESGOS Firma: __________________ Fecha: 12/03/2007 V. B Gerente / Director de Prevención de Riesgos Nombre: GERMÁN GIRALDO SALINAS Firma: ______________________________ Personas entrevistadas Nombre: xxxxxxxxxxxxxxxxxxx Cargo: Jefe de Recursos Humanos. Nombre: xxxxxxxxxxxxxxxxx Cargo: Auxiliar Recursos Humanos. Nombre: Cargo:

F2089-PDT - Reporte de Investigación sobre Presunto Accidente de Trabajo Mortal y Severo Múltiple V-1 (Ajustes)

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Anexo C. Reporte de investigación Desarrollo de la Investigación sector metalmecánico DESCRIPCION Describa la tarea que realiza normalmente el trabajador (si la empresa la tiene estandarizada incluirla en un anexo)

• Alistamiento de piezas. • Montado de piezas en línea. • Carga de Materia Prima, y Producto Terminado.

Describa los hechos (quien, que, cuando, donde, y como ocurrió?)

El 25 de Enero de 2007, a las 3:00 p.m., se estaba descargando de un camión, materia prima contenida en canecas metálicas, con un peso aproximado de 55 kilos. Para esta labor estaban cooperando 4 operarios, después de bajar la caneca del camión fue colocada en el piso, esta se inclino hacia un lado, y cayo totalmente, el operario intento enderezarla solo y halo la caneca hacia el, en ese momento sintió un tiró, pero siguió trabajando hasta terminar el turno. Al otro día no fue a trabajar, por continuo dolor se dirige a la EPS y esta lo remite por AT, y ahí fue que reporto a la empresa lo ocurrió. La empresa investiga lo ocurrido y corrobora con los compañeros que fue AT. Dibujo o fotos que ilustren el sitio:

CANECA METALICA

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Análisis Causal: Causas Inmediatas (Condiciones y actos sub. estándar que causaron el accidente):

Cargamento inadecuado, se sobrepaso el peso permisible. Levantamiento inadecuado.

Causas Básicas: (Factores específicos personales o de trabajo que causaron el accidente).

• Transporte inadecuado de los materiales • Evaluación deficiente de la condición conveniente para operar. • Instrucción / orientación y/o entrenamiento deficiente.

Situaciones no claras o anormales: No se obtuvo la versión del operario, ya que esta incapacitado en el momento de la investigación. El operario reporto el accidente solo 3 días después, de este.

PLAN DE ACCION (Planes de acción para evitar que el accidente ocurra nuevamente) Que se debe hacer para controlar las causas.

Plan de Acción Responsable Fecha de ejecución

(DD/MM/AAAA)

Fecha de verificación

(DD/MM/AAAA):

Capacitación en Manejo Correcto de Cargas a todo el personal de Bodega.

Empresa- Suratep.

Abril – Mayo /2007

Julio 2007

Incluir el tema de manejo de Cargas, en el procedimiento de inducción al personal nuevo.

Empresa Abril – Mayo /2007

Julio 2007

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Evaluar la viabilidad de ayuda mecánica para la operación de descargue de material del camión.

Empresa Abril – Mayo /2007

Julio 2007

Implementación de programa de reportes de incidentes, y accidentes de trabajo.

Empresa Abril – Mayo /2007

Julio 2007

Definir procedimiento de seguridad para el cargue y descargue de camiones.

Empresa Abril – Mayo /2007

Julio 2007

Datos de quien investiga Nombre: Catalina Loaiza Larrarte Cargo: ESTUDIANTE EN PRACTICA DE PREVENCIÓN DE RIESGOS Firma: __________________ Fecha: 09/03/2007 V. B Gerente / Director de Prevención de Riesgos Nombre: GERMÁN GIRALDO SALINAS Firma: ______________________________ Personas entrevistadas Nombre: xxxxxxxxxxxxxx Cargo: Jefe de Recursos Humanos. Nombre: xxxxxxxxxxxxxx Cargo: Supervisor de Pintura. Nombre: xxxxxxxxxxxxxx Cargo: Supervisor de Soldadura.

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F2089-PDT - Reporte de Investigación sobre Presunto Accidente de Trabajo Mortal y Severo Múltiple V-1 (Ajustes)

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Anexo D. Reporte De Investigación Sobre Presunto Accidente Severo de la Industria Litográfica Identificación General: Empresa:

XXXXXXXXXXXXXX

Área / Sección de la Empresa:

Producción – Área de Corte

Actividad económica: Actividades de Impresión, Litografía y Tipografía.

Clase de Riesgo del Trabajador:

III

Número de Trabajadores de la Empresa:

42 Oficina SURATEP a la que pertenece:

Occidente

Fecha del accidente (DD/MM/AAAA):

Septiembre 14 de 2005

Fecha de la Investigación (DD/MM/AAAA):

Octubre 14 de 2005

Tipo de Accidente: (Mortal, Severo Múltiple o Severo)

Severo Número de trabajadores involucrados en el A. T.:

1

Mortales (desde cobertura) ______ Severos (desde cobertura) ______

Profesional en Prevención asignado: XXXXXXXXX

Accidentes

Tasa ______

FORMA DE INVESTIGACIÓN: Presencial __X__ Telefónica _____

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LESION EN LA PERSONA DAÑO A PROPIEDAD OTRAS PERDIDAS ACTUALES O

POTENCIALES

Nombre de la Persona *:

XXXXXXXXXXXXXXXX Cédula Ciudadanía:

XXXXXXXX

Pérdida a Propiedad (Objeto, equipo,.. ):

Tipo( equipos, Objetos, materiales..):

Parte del cuerpo afectada: Falange distal del 4° dedo MSD Tipo de Presunto Accidente (Violencia, Transito, Trabajos de Alto Riesgo o Común): Común

Naturaleza de la Pérdida:

Costo:

Objeto, equipo o sustancia que origina el daño: “Pisón” de la guillotina

Costo

__ Estimado __ Real

Oficio: Troquelador - Cortador Experiencia: 14 años en la empresa, de 3 a 4 años en el cargo Días Perdidos (en caso de accidente severo): 30 días + 10 de prórroga El trabajador accidentado es reincidente: No

Persona que controla la actividad en el momento del accidente:

XXXXXXXXXXX Director Comercial y de Producción

Naturaleza de la pérdida

RIESGO Evaluación de la Pérdida: Potencial de otras Probabilidad de que

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pérdidas:

ocurra nuevamente: � Alta X � Media � Baja

DESCRIPCION Describa la tarea que realiza normalmente el trabajador (si la empresa la tiene estandarizada incluirla en un anexo) Al trabajador le corresponde el alistamiento de la máquina de troquelado y de corte, montar los moldes, realizar los ajustes (Cuadre de medidas), alimentación manual de la máquina con pliegos de papel, realizar los cortes de material necesario con la guillotina. Todo de acuerdo a las especificaciones de las Ordenes de Producción.

La actividad no se encuentra estandarizada. Describa los hechos (quien, que, cuando, donde, y como ocurrió?) Fecha: Septiembre 14/2005. Jornada: 8:00AM – 6:00PM Hora AT: 5:00PM Antecedentes. Para realizar cualquier tipo de corte, se debe iniciar con el “cuadre” de las medidas en la máquina. Para hacer el cuadre se requiere ubicar el material (Pliegos de papel Propalcote) en el área de corte, se ingresan las medidas necesarias en el panel de control de la máquina, la cual ajusta la profundidad a la que entrará el material a la máquina. El operario manualmente ajusta el papel para verificar las medidas y con el pié acciona el pedal que baja el “Pisón”, el cual es una pieza de la máquina que aprisiona el material y lo sostiene de modo que la cuchilla pueda hacer el corte sin que se mueva el papel. Esta cuchilla se acciona usando las dos manos, con controles ubicados en el borde de la mesa de trabajo, suficientemente retirados del sitio de corte. Descripción. En el momento del AT, el Sr. XXXX XXXXXX se encontraba realizando el cuadre de medidas en la Guillotina Industrial marca “PERFECTA” para realizar los cortes especificados en una Orden de Producción. Estaba acompañado del Sr. XXXXX XXXXX, quien le estaba dando instrucciones sobre las medidas requeridas. Al accionar el pedal para bajar el Pisón y sujetar el material, este le atrapa el 4° dedo de la mano derecha. La reacción del Trabajador es retirar la mano del lugar, pero sin soltar primero el pedal para subir el pisón. El atrapamiento junto con el movimiento brusco es lo que ocasiona la lesión (Amputación de media falange distal del 4° dedo de la mano derecha). Luego del A T, el trabajador es socorrido

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por el Sr. XXXXX y otros compañeros para luego ser trasladado al centro asistencial. Dibujo o fotos que ilustren el sitio: Figura 5. Foto Maquina Cortadora

Zona de corte.

Botones con sistema de doble comando para accionar las cuchillas.

Panel para el ingreso de medidas.

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Figura 6. Foto guillotina maquina cortadora

“Pisón” que al bajar atrapa el dedo del trabajador.

Cuchilla de la guillotina.

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Análisis Causal: Causas Inmediatas (Condiciones y actos sub estándar que causaron el accidente):

• Posición de tarea inadecuada, acto inseguro al introducir la mano a la máquina, acercarla demasiado durante el cuadre y dejar el dedo expuesto.

• Bajar el Pisón cuando el dedo aún esta debajo de él.

• No se sigue un procedimiento estandarizado. Causas Básicas: (Factores específicos personales o de trabajo que causaron el accidente).

• Tensión mental ó sicológica al realizar la tarea y recibir instrucciones al mismo tiempo. Premura y necesidad de realizar la tarea con precisión.

• Falta de un procedimiento o estándar documentado.

• Evaluación inadecuada de exposiciones a pérdidas. Situaciones no claras o anormales: En la empresa hay dos (2) guillotinas similares y otras máquinas de impresión que del mismo modo presentan riesgo de atrapamiento porque funcionan con rodillos expuestos. De ningún cargo operativo se tiene un Estándar de Seguridad.

Durante la investigación manifiestan que la posición de las manos adoptada para el cuadre es la mejor puesto que se requiere de mucha precisión en la toma de medidas.

No hay registros de ningún tipo que evidencien capacitaciones o entrenamientos realizados con anterioridad. Se han entregado Elementos de Protección Personal, pero los trabajadores los utilizan de acuerdo a su propio criterio.

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PLAN DE ACCION (Planes de acción para evitar que el accidente ocurra nuevamente) Que se debe hacer para controlar las causas.

Plan de Acción Responsable

Fecha de ejecución

(DD/MM/AAAA)

Fecha de verificación

(DD/MM/AAAA):

Realizar un Análisis del diseño de la máquina para determinar la posibilidad de implementar una adecuación que permita hacer las mediciones sin exponer las manos del trabajador. Debe tenerse en cuenta mejoras en la máquina o el uso de herramientas. Señalizaciones.

Empresa Noviembre – Diciembre/ 2006

Enero/2007

Realizar un Análisis de Riesgos por Oficio (ARO) de la tarea de Corte inicialmente, y posteriormente en todas las máquinas de la planta. Además, implementar las mejoras que se generen.

Empresa Octubre – Noviembre/ 2006

Enero/2007

Elaborar el Estándar de Seguridad para el manejo de las Guillotinas y divulgarlo a todo el personal involucrado en esta tarea. Llevar registros.

Empresa Octubre – Noviembre/ 2006

Enero/2007

Llevar a cabo reentrenamientos de refuerzo a todo el personal en todo lo concerniente con los procedimientos seguros. Dejar registros de todas las capacitaciones realizadas.

Empresa Octubre – Noviembre/ 2006

Enero/2007

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Hacer seguimiento al uso de Elementos de Protección Personal.

Empresa Permanente Enero/2007

Datos de quien investiga Nombre: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Cargo: XXXXXXXXXXXXXXX Firma: __________________ Fecha: Octubre 14 de 2006

V. B Gerente / Director de Prevención de Riesgos

Nombre: XXXXXXXXXXXXXXXXX Firma: ______________________________ Personas entrevistadas Nombre: XXXXXXXXXXXXXX Cargo: Gerente Nombre: XXXXXXXXXXXXXX Cargo: Jefe Comercial y de - Producción Nombre: _________________________ Cargo: __________________ Nombre: _________________________ Cargo: __________________

F2089-PDT - Reporte de Investigación sobre Presunto Accidente de Trabajo Mortal y Severo Múltiple V-1 (Ajustes)

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ANEXO E. Formato Entrega de Servicios

F2024-PR Entrega de servicios V-6 Gerencia de Prevención de Riesgos 01/09/2005 F2024 PR Versión 06