Investigacion de Incidentes y Accidentes

1

2

Modelo de causalidad .

Preplanificación de la investigación.

Evidencia de posición.

Evidencia de personas.

Evidencia de partes.

Reconstrucción.

Evidencia de papel.

Factores humanos en la causalidad de accidentes.

Análisis en la determinación de causas.

Informe de accidentes y planes de acción remedial.

Temario

3

Introducción • La mayoría de personas no entienden cuanto

cuesta los accidentes y otros eventos

productores de pérdidas.

• Los mismos factores que producen los

accidentes también están creando pérdidas en la

organización.

• El propósito es proporcionar una mejor

comprensión de las causas reales y los costos de

los accidentes y otras pérdidas, así como la

estructura funcional para analizar sus fuentes y

controlar sus efectos.

Modelo de causalidad

MODELO DE CAUSALIDAD DE ACCIDENTES Y PERDIDAS

Frank E. Bird Jr.

4

FALTA DE

CONTROL

PROGRAMAS

INADECUADOS

ESTANDARES

INADECUADOS

DEL

PROGRAMA

CUMPLIMIENTO

INADECUADO

DE LOS

ESTANDARES

CAUSAS

BASICAS

FACTORES

PERSONALES

FACTORES DE

TRABAJO

CAUSAS

INMEDIATAS

ACTOS Y

CONDICIONES

SUB

ESTANDARES

ACCIDENTE

CONTACTO

CON

ENERGÍA

O

SUBSTANCIA

PERDIDAS

PERSONAS

PROPIEDAD

PROSPERIDAD

CAUSAS ACONTECIMIENTO EFECTO

¿Por

Qué? ¿Por

Qué?

¿Por

Qué?

¿Por

Qué?

Unidad de Seguridad y Medio Ambiente 5

US$ 1

US $ 5 a US$ 50 Gastos contabilizados

por daños a la

propiedad (costos sin

asegurar)

US$ 1 a US$ 3

Costos misceláneos

sin asegurar

•Daños a edificios

•Daños al equipo y herramientas

•Daño al producto y material

•Gastos de equipo y provisiones de emergencia.

•Costos de reparaciones y reemplazos

•Tiempo de investigación

•Salarios pagados por perdida de tiempo.

•Costo de contratar y /o entrenar personal de

reemplazado.

•Sobre tiempo.

•Tiempo extra de supervisión.

•Tiempo de tramites administrativos

•Menor producción del trabajador lesionado al volver

.

Costos por lesiones

y enfermedades

•Médicos

•Indemnización

(costos

asegurados)

El iceberg del costo de los accidentes

6

Definiciones practicas

Accidente

Un evento que resulta en lesión o daño no

intencional.

Incidente

Un evento que puede resultar o resulta en lesión o

daño no intencional.

Seguridad

Control de perdidas accidentales.


7

1 Lesión

seria o

grave

10 Lesiones

menores

30 Accidentes con

Daño a la propiedad

600

Incidentes sin lesión o

daño visible

Estudio de la proporción de accidentes

• 1 753 498 Accidentes reportados

• 297 Compañías

• 21 grupos industriales diferentes

• 1 750 000 Trabajadores

• 3 mil millones de H-H

8

El Modelo de causalidad de perdidas. Nos permite entender el por que (cuál es la

secuencia de eventos que conducen a las pérdidas)

es así, y también puntualiza lo que se debe hacer

para lograr el control de estas causas.

Pérdida: Lesión o daño no intencional.

Interrupción del desempeño y reducción de la

ganancia.

Incidente

Evento que precede a la pérdida.


Modelo de causalidad de perdidas

9

Falta de

control

Sistemas

Estándares

Cumplimie

nto

Inadecuados

Causas

básicas

Factores

personales

Factores

de trabajo

/sistema

Causas

inmediatas

Actos/practi

cas

subestandar

es

Condiciones

sub.

estándares

Incidente

Evento

Perdida

Daño o

lesión no

intencional

C

A

P

A

C

I

D

A

D

L

I

M

T

E

10

El Modelo de causalidad de perdidas.

Causas Inmediatas

Circunstancias que preceden inmediatamente al

contacto.

Actos / prácticas y Condiciones subestándar

Ddesviaciones que se producen bajo los estándares

establecidos para el desempeño.

Causas Básicas

Las buenas decisiones sólo se pueden tomar

cuando se conoce el problema real .


11

El Modelo de causalidad de pérdidas. Factores personales

La gente comete actos subestándar o no hace lo que debe hacer en la forma que debe hacerlo

Factores del trabajo

Son las causas básicas radicadas en el ambiente.

Falta de control

El control es una de las cuatro funciones

esenciales de la gerencia (planificación,

organización, dirección/liderazgo y control).


12

El Modelo de causalidad de pérdidas. Sistema inadecuado

Cuando las actividades del programa no son suficientes

o son inadecuadas.

Estándares inadecuados

Cuando no son lo suficientemente específicos, claros

y/o exigentes.

Cumplimiento inadecuado con los estándares La falta de cumplimiento con los estándares es una

razón común de la falta de control.


13

FALTA DE

CONTROL

PROGRAMAS

INADECUADOS

ESTANDARES

INADECUADOS

DEL

PROGRAMA

CUMPLIMIENTO

INADECUADO

DE LOS

ESTANDARES

CAUSAS

BASICAS

FACTORES

PERSONALE

S

FACTORES

DE TRABAJO

CAUSAS

INMEDIATAS

ACTOS Y

CONDICIONES

SUB

ESTANDARES

ACCIDENTE

CONTACTO

CON

ENERGÍA

O

SUBSTANCIA

PERDIDAS

PERSONAS

PROPIEDAD

PROSPERIDAD


¿Por Qué? ¿Por Qué? ¿Por Qué? ¿Por Qué?


Modelos de Pérdida

14

Lesión Personal

Lesión o enfermedad grave

Lesión o enfermedad seria

Lesión o enfermedad leve

Daño al proceso

Catastrófico

Mayor

Serio

Menor

Daño a la Propiedad

Catastrófico

Mayor

Serio

Menor


Tipos de perdidas

15

DERROCHES

Tiempo * Energía

Materiales *

Equipos

Ideas * Otros

DEFECTOS

Bienes

Servicios

DAÑOS

Personas

Propiedad

Procesos

PERDIDAS

Humanas * Económicos

Imagen y Prestigio

Competitividad * Mercado

INCIDENTE DE

PRODUCTIVIDAD

INCIDENTE DE

CALIDAD INCIDENTE DE

SEGURIDAD


16

FALTA DE

CONTROL

PROGRAMAS

INADECUADOS

ESTANDARES

INADECUADOS

DEL

PROGRAMA

CUMPLIMIENTO

INADECUADO

DE LOS

ESTANDARES

CAUSAS

BASICAS

FACTORES

PERSONALE

S

FACTORES

DE TRABAJO

CAUSAS

INMEDIATAS

ACTOS Y

CONDICIONES

SUB

ESTANDARES

ACCIDENTE

CONTACTO

CON

ENERGÍA

O

SUBSTANCIA

PERDIDAS

PERSONAS

PROPIEDAD

PROSPERIDAD




Incidente

17

Acontecimiento no deseado que resulta o puede resultar en daños a las

personas, propiedad y/o pérdidas en los procesos.

Tipos:

Accidente Pérdida Real

Cuasi Accidente Pérdida Potencial

Incidente Deteriorador Pérdida Menor o

Indirecta


18

FALTA DE

CONTROL

PROGRAMAS

INADECUADOS

ESTANDARES

INADECUADOS

DEL

PROGRAMA

CUMPLIMIENTO

INADECUADO

DE LOS

ESTANDARES

CAUSAS

BASICAS

FACTORES

PERSONALE

S

FACTORES

DE TRABAJO

CAUSAS

INMEDIATAS

ACTOS Y

CONDICIONES

SUB

ESTANDARES

ACCIDENTE

CONTACTO

CON

ENERGÍA

O

SUBSTANCIA

PERDIDAS

PERSONAS

PROPIEDAD

PROSPERIDAD




Causas Inmediatas

19

Son las circunstancias que se presentan justamente antes del

contacto. Conocidos anteriormente como actos Inseguros y

condiciones Inseguras. Solo son los “Síntomas del Problema”

Actos Subestándares

(Actos Inseguros)

Condiciones Subestándares

(Condiciones Inseguras)


20

Actos Subestándares

Operar equipos sin autorización / Sin capacitación

Adoptar una posición inadecuada para hacer la tarea

Realizar mantenimiento a equipos en Operación

Hacer bromas

Trabajar bajo la influencia de alcohol y/u otras drogas

Desobedecer las advertencias

No colocar seguros

Condiciones Subestándares

Protecciones y resguardos inadecuados

Equipos de protección inadecuados o insuficientes

Herramientas- equipos o materiales defectuosos

Espacios limitados para desenvolverse

Sistema de advertencia insuficiente

Riesgo de incendio y explosión

Orden y limpieza deficientes en el lugar de trabajo.


Una diferencia fundamental

21

Acto/Condición

Insegura

Conceptualmente

Relativo

A criterio

personal

Acto/Condición

Sub- estándar

Sin lugar a

duda

¹

Conceptualmente

Objetivo


22

FALTA DE

CONTROL

PROGRAMAS

INADECUADOS

ESTANDARES

INADECUADOS

DEL

PROGRAMA

CUMPLIMIENTO

INADECUADO

DE LOS

ESTANDARES

CAUSAS

BASICAS

FACTORES

PERSONALE

S

FACTORES

DE TRABAJO

CAUSAS

INMEDIATAS

ACTOS Y

CONDICIONES

SUB

ESTANDARES

ACCIDENTE

CONTACTO

CON

ENERGÍA

O

SUBSTANCIA

PERDIDAS

PERSONAS

PROPIEDAD

PROSPERIDAD




Causas Básicas

23

Factores personales

Capacidad inadecuada

Física /fisiológica

Mental/Sociológica

Falta de conocimientos

Falta de habilidad

Tensión

Física /fisiológica

Mental/Sociológica

Motivación inadecuada

Factores de trabajo

Liderazgo o supervisión inadecuada

Ingeniería inadecuada

Adquisiciones inadecuadas

Manutención inadecuada

Herramientas – equipos- materiales inadecuados

Estándares de trabajo inadecuados

Abuso o mal uso

Uso y desgaste

Son la causas reales, las razones por las que ocurren

los actos y condiciones subestándares. Ayudan a

explicar el por qué la gente comete actos subestándares


24

FALTA DE

CONTROL

PROGRAMAS

INADECUADOSE

STANDARES

INADECUADOS

DEL PROGRAMA

CUMPLIMIENTO

INADECUADO DE

LOS

ESTANDARES

CAUSAS

BASICAS

FACTORES

PERSONALE

S

FACTORES

DE TRABAJO

CAUSAS

INMEDIATAS

ACTOS Y

CONDICIONES

SUB

ESTANDARES

ACCIDENTE

CONTACTO

CON

ENERGÍA

O

SUBSTANCIA

PERDIDAS

PERSONAS

PROPIEDAD

PROSPERIDAD




Falta de Control

25

Sin el control, se inicia la secuencia de accidentes y se desatan los factores

causales progresivos que originan la pérdida.

existen tres razones comunes que originan una falta de control

Programas inadecuados

Estándares inadecuados del

programa o inexistencia de

estándares

Cumplimiento inadecuado de

estándares

Función “ejecutiva”

apoyada por los

supervisores

Función “supervisora”

apoyada por los

ejecutivos


26

Una combinación de factores o causas que se

juntan bajo circunstancias adecuadas para producir

eventos no deseados.

Personas

Elemento que incluye la administración, trabajadores,

contratistas, clientes, visitantes, proveedores, publico.

Equipo

Todas las herramientas y máquinas con que se trabaja o

se esta cerca.


27

Materiales

Elemento que incluye materia prima, productos químicos y

otras substancias que las personas usan.

Ambiente

Incluye todas las partes circundante, edificios y

compartimentos que rodean a los elementos.


28

Pre-planificación de la investigación.

Recolección

de evidencia Análisis Hallazgos

e informes

Recolección

de evidencia

Hallazgos

e informes Seguimiento Análisis

Y evaluación

Antes, las investigaciones eran un proceso de tres etapas secuenciales.

Un proceso ineficaz porque información irrelevante era recolectada y

analizada.

Ahora, el proceso de investigación es eficaz, porque cada una de las cuatro

Etapas están interrelacionadas

29

El proceso planeado de investigación.

• Establecimiento de objetivos de

investigación – compromiso del Organismo.

• Programado para prioridad de acción.

• Programación de acciones investigativas.

• Procedimientos – herramientas del

investigador.

Pre-planificación de la investigación.

30

Etapas a considerar en planeación.

• Antes de la ocurrencia.

• Al descubrir un accidente.

• Al llegar al sitio o escenario del accidente.

• Después de la emergencia esta bajo control.

Equipo de herramientas del investigador • Artículos administrativos.

• Herramientas.

• Equipos de protección personal (casco, calzado de

seguridad).

Pre planificación de la investigación.

31

Introducción

Una fuente muy importante para el investigador es la

posición de las personas, equipos, materiales y las

partes físicas del ambiente en el lugar del accidente.

Se debe registrar la evidencia de posición para ser

usada en el proceso de investigación a través de dibujos,

mapas, tablas de medida, diagramas de flujo, entre otros.


32

Mapas de posición : manteniendo el lugar de los

elementos. La posición de evidencia es muy frágil.

Que debe identificarse y medirse. Resultados del contacto, (Ejemplo: tablero quemado)

Relaciones con los estándares. (Ejemplo: distancias

mínimas de seguridad)

Validez de los testimonios. (Ejemplo: manifestaciones de

testigos, autoridades, entre otros)

Mapas de la secuencia del contacto. La secuencia de separación estructural, fallas e impactos

Identificar que artículos tienen parte de las repuestas en

sus posiciones.


33

Artículos a anotar y medir. Las personas fallecidas o lesionadas,

Maquinarias, equipos y vehículos,

Partes que se separaron o rompieron,

Objetos que se rompieron, dañaron o dispersaron,

Ranuras, rasguños, abolladuras, huellas en superficies,

Huellas o marcas similares en movimiento,

Defectos o irregularidades en superficie,

Acumulaciones o manchas de líquidos.


34

Mapa de factores ambientales. Otro tipo de mapa es el ambiente del lugar del accidente,

como el área en que las personas se encontraban

momentos antes del accidente.


35

Fotografía en la investigación.

La fotografía es una ayuda muy valiosa para el

investigador, estas pueden registrar detalles extensos,

indescriptibles y hacer registros. La fotografía es un arte

aprendido y practicado y el investigador debe ser diestro en

el uso.


36

Fotografía en investigación.

La cámara.

Grabadoras de video portátiles.

Registros de lesiones o daños.


37

Diagramas para el análisis.


Entrevista

De testigos

Fotografías

Preliminares

Examen

De

vehículos

Registros

Capacitación

operadores

Declaración

Fotografías

De

Partes

Informe

De

Inspección

Análisis

De

Capacitación

Análisis

De

Condiciones

Análisis

gerencial

Entrevista

formal

Análisis

De

Causas

Estudio}

En

lugar

Instrucciones

Para el

Grupo Informe

38

Introducción Quizás el tipo de evidencia mas difícil con que el

investigador tiene que tratar es la que se

encuentra en la mente del individuo. Porqué la

evidencia humana es vital para encontrar las

causas básicas del accidente.

La evidencia del individuo se encontrará a través

de entrevistas, declaraciones y exámenes.

La entrevista del testigo generalmente proporciona

al investigador la mitad de la información

disponible.


39

Principios que afectan a los testigos. •Disposición

•Práctica.

•Efecto.

•Primacía.

•Intensidad.

•Reticencia.


40

La rapidez es esencial para validar

información. La validez de muchos aspectos de una

investigación es mayor cuando la acción

investigadora empieza inmediatamente después

de que el accidente ocurra.

Encontrando a testigos para entrevistar. Llegar pronto a la escena del accidente ayuda al

investigador ha hacer esto por si mismo.


41

Controlando la tergiversación del testimonio. Es deseable, desde el punto de vista de la

veracidad, que los testigos no tengan contacto

unos con otros sino hasta después de que las

entrevistas y exámenes sean concluidos.

Influencia de la personalidad del testigo. Los testigos son seres humanos, cada uno tiene

sus diferencias y sus afinidades, pueden ser

extrovertidos o introvertidos; inseguros o

decididos; suspicaces, sinceros o con prejuicios.


42

Influencia de la personalidad del investigador. El investigador puede influenciar en gran medida

con su personalidad y forma de actuar. Las

entrevistas pueden estar influenciadas por la

personalidad del investigador que pueden ser

dominante, Orgullo y/o muy confiado, acusante,

tímido, prejuicioso.


43

El proceso de entrevista. El segundo paso importante después de

identificar al testigo, corresponde que el

investigador haga una inspección del ambiente

del accidente. Teniendo en cuenta las actividades

relacionadas con el proceso: Preparación para la entrevista.

Estableciendo comunicación con el testigo.

La información inicial.

Extendiendo la entrevista para mas detalles.

Retro-alimentación al testigo.

Cierre de la entrevista.


44

Documentación del testimonio del testigo. El investigador no debe y no puede confiar a su

memoria la información dada por los testigos. Por

lo cual debe documentar todo hasta donde sea

posible.

Evaluación de testigos. Algunas fuentes de influencia pueden hacer que la

evidencia del testigo no merezca confianza. Por lo

cual es necesario considerar poner énfasis en : Evaluando el estado físico del testigo.

Comunicaciones no verbales.

Evaluando la credibilidad del testigo.


45


Testimonio escrito. Una declaración escrita de un testigo será

beneficiosa para el investigador. Puede ser

usada para refrescarle la memoria del testigo

mas tarde, para una entrevista adicional o en

una audiencia legal, también puede ayudar a

producir una descripción clara y detallada del

accidente a medida que se examine cada

punto.

46

Introducción. La investigación de un accidente es un proceso

metódico que lentamente ordena y clasifica la

evidencia. Las partes usadas como evidencia

pueden ser sólidas, liquidas, o gaseosas. La

evidencia física puede ser usada regularmente

para corroborar o refutar el testimonio de los

testigos; algunas de estas son bastante

ordinarias otras serán muy complejas que

requieran hasta pruebas científicas.


47

La evidencia de las partes es analizada

buscando defectos, mal ajuste, disfunción y

diseño defectuoso de las partes. Cada parte debe ser extraída cuidadosamente

del sitio del accidente, examinada para asegurar

su implicación en le accidente.

Identificando la evidencia física. Un buen principio guía es realizar un examen

completo de toda la evidencia física en el sitio del

accidente.


48

Partes importantes de la evidencia a

examinar. Corresponde a los componentes de equipos,

materiales, estructuras; las partes sospechosas

de fallo interno, de ensamblaje, de material

defectuoso; partes inapropiadamente montadas,

que requieran evidencia, fuentes de energía y

controles de posición o indicadores de operación.


49

El proceso de examen de partes. Inspección.

Identificación.

Remoción.

Análisis

La remoción de partes para el análisis es un

proceso controlado y metódico. La extracción de partes para el examen va desde

simplemente recogerlas hasta recuperarlas de

pilas de escombros o de profundidades de agua.


50

La remoción cuidadosa de las partes es esencial

para evitar daños durante la acción investigativa. Es necesario tener cuidado durante la extracción y

examen preliminar para evitar la desfiguración

distorsión de las marcas de impacto o superficies de

fractura.

Primer examen sin alterar la apariencia. El examen inicial de partes debe hacerse sin alterar,

remoción de tierra, hollín, grasa, humo, etc.


51

Limpiar para un examen posterior. La limpieza de parte debe hacerse en el sitio del

accidente solamente cuando sea absolutamente

necesario.

Evitar la destrucción de la evidencia durante el

examen. El investigador debe tomar precauciones para evitar

la distorsión de la parte, marcar, torcer o deformar

los adaptadores de unión.


52

Envolver e identificar las partes para su

preservación y examinación. Las partes necesitan sacarse del sitio del

accidente para examen técnico, tribunal, o para

usarse como prueba legal.

Las partes liquidas requieren cuidado especial

en la remoción y examen. Los líquidos son un tipo de parte que también

debe ser removida para análisis.


53

Prueba y análisis. Como evidencia física es necesaria, varias decisiones

necesitan ser tomadas.

Las partes del metal se rompen en un modo

característico a la carga o estrés colocado sobre

el metal particular. Deben examinarse en le sitio y tomar notas de su

apariencia física y bajo un lente de aumento fuerte.


54

Falla básica común y mas sencilla de tensión de

sobrecarga. La falla de tensión sencilla de sobrecarga ocurre mas

frecuentemente y en mucho tipos de equipos.

La sobrecarga de compresión se muestra en la

fractura angular u ondular. Las fracturas de sobrecarga de compresión se hallan

en lo que se llaman fallos de compresión de bloque

corto.


55

El doblado de partes es un daño debido a fuerzas

transversales que combinan la fractura de tensión

y compresión. Las fracturas de sobrecarga transversal sencillas

resultan del modo de falla dobladura.

Daño a partes (cizallamiento) por fuerzas

opuestas con acción de corte. Resulta de fuerzas opuestas transversales actuando

al mismo nivel, o plano con la parte.


56

Fallas torsionales debido a estreses de torsión. Son una forma de cote que ocurre en una parte del

metal que rote, tal como una barra, eje etc.

Fallas de fatiga resultante del sobretorcionado

repetido. La fatiga en el metal, al igual que en una persona, es

simplemente el resultado del sobre trabajo repetido.


57

Fracturas en estructuras de madera, fibras y

granos son indicadores de modo de fallo. Debido a su composición son difíciles de analizar.

Fracturas en estructuras de plástico. Sus zonas de fractura parecen metal quebradizo.

Examen de filamento de un bombillo de

alumbrado para factores de accidente. Es muy sensitivo al choque en un accidente.


58

Evidencia de partes codificada en colores. Deben recibir énfasis en la colección de evidencia.

Inspección de partes dañadas por el fuego. Tiene el mismo procedimiento disciplinado que la

reelección de otras partes.

Evidencia de falla eléctrica. Se dividen en dos categorías autodefinidas, partes que

fallaron en funcionar y las partes que tuvieron disfunción.

Disposición final de la evidencia física. La evidencia física debe estar almacenada en forma

segura una vez que la información provista ha sido

registrada.


59

Disposición final de la evidencia física. La evidencia física debe estar almacenada en forma

segura una vez que la información provista ha sido

registrada. Cuanto menos, debe ser mantenida

hasta que el reporte de investigación se haya

completado y las acciones correctivas se hayan

implementado.


60

Introducción La reconstrucción de accidentes es el método de

producir evidencia sobre como ocurrió el

accidente mediante la recreación del evento.

Reconstrucción de un accidente. La reconstrucción del accidente o cuasi-accidente

debe ser bien planificada y supervisada para

prevenir la repetición de la perdida o la creación

de uno nuevo.

Reconstrucción.

61

Fortalezas y limites de la reconstrucción. La reconstrucción puede proveer una opinión

experta sobre como, en consecuencia de

movimiento y contacto, ocurrió el accidente.

Modelos. Es esencialmente el tratamiento de los datos

recopilados en el examen de la evidencia en

formas donde puedan ser estudiados.

Reconstrucción.

62

Mapas de posición. Los mapas de posición se usan con

frecuencia en la reconstrucción de una

secuencia de accidentes.

Modelos matemáticos. Las posibilidades de los modelos matemáticos

son virtualmente ilimitadas.

Reconstrucción.

63

Modelos a escala y simuladores. Son útiles en la reconstrucción para

desarrollar y probar hipótesis a cerca de los

movimientos de la gente, equipos, materiales,

antes y después de la etapa del contacto.

Reconstitución. La reconstrucción mediante la reconstitución

de equipos o estructura se usa con frecuencia

para ayudar a contestar preguntas de cómo

ocurrió la secuencia del accidente.

Reconstrucción.

64

Dibujos a escala. Son usados frecuentemente para

reconstrucción cuando los modelos a escala u

otros modelos no son prácticos.

Fotografías. UN modelos de reconstrucción también puede

construirse con el uso de la cámara.

Simulaciones en computadora. Mas y mas se esta haciendo uso de varias

simulaciones computarizadas para proveer

reconstrucción de accidentes.

Reconstrucción.

65

Introducción Con frecuencia los papeles son la única evidencia

que llevara al investigador mas allá de los síntomas

hacia las causa básicas del accidente.

Protección y preservación de documentos. De los cuatro elementos (Personas, partes,

posiciones y papel) La evidencia de papel es la

menos susceptible a perdida, compromiso o

distorsión de las cuatro.

Evidencias de papel.

66

Política administrativa de registros que

gobierna esta actividad. El control administrativo es el primer dominio o

piedra angular en la prevención de accidentes.

Registros que reflejan decisiones de análisis de

riesgos, el ambiente psicológico. Las condiciones crean un ambiente físico así como

psicológico que es importante para el investigador.


67

Registros que reflejan la construcción del

ambiente de trabajo. El como y porque, de la situación física también

puede ser determinado de la evidencia en papel.

Registros de compra de materiales y equipo. La falta de un proveedor en cumplir con las

especificaciones del contrato de compra también es

importante para la recuperación potencial de

perdidas.


68

Registros de cuidados a instalaciones y equipo. El cumplimiento con los estándares de cuidado de

equipo e instalación en el análisis de condiciones

subestandares en cada sitio de accidente puede

trazarse a través de ciertos registro.

Estándares de certificación del nivel de

destreza. La identificación de las destrezas necesarias para

realizar las actividades apropiadamente es una

consideración preliminar al desarrollo de los

estándares.


69

Registros de desarrollo de del personal. Los descuidos en la selección y adiestramiento del

personal crean muchas de las causas inmediatas,

acciones o condiciones subestandares, que a su

ves crean accidentes.

Registros de tareas de trabajo. Los registros de asignación y logros de trabajo son

fuentes de la evidencia de la efectividad de la

comunicación, relacionando los síntomas hasta los

orígenes de las causas de los accidentes.


70

Actividades de relaciones publicas. Los recorridos de planta y el cubrimiento de noticias

introducen influencias exteriores sobre el ambiente,

lo cual la revisión de los recorridos en le área de la

planta puede revelar la fuente de alteración

inadvertida de controles y equipo .


71

Introducción. El análisis del individuo para determinar las

causas del accidente giran alrededor de:

• Los factores relacionados a los aspectos

físicos - tamaño y movimiento.

• Aquellos relacionados a los aspectos

fisiológicos – tensión - limites y,

• Aquellos acerca de la naturaleza sicológica y

los limites de tensión.

Factores humanos en causalidad

de accidentes.

72

Factores humanos en el diseño de equipos y

el ambiente. La ingeniería de los factores humanos en la

ciencia diseñadora de la interacción entre las

personas, equipos y el ambiente, para hacer el

uso mas efectivo de cada una de ellas.

Comunicaciones. La comunicación es esencial en la situación de

trabajo, es lo que hacemos para dar y recibir

comprensión.


de accidentes.

73

Tergiversación perceptual. Cuando dos personas no ven o comprenden las

cosas de la misma forma, existe un fallo o una

falta de comunicación.

Ilusiones preceptúales. Las ilusiones son percepciones falsas; lo que se

percibe no es lo que físicamente se encuentra

frente al observado.


de accidentes.

74

Aptitud, condición física y conducta. Se debe prestar una atención particular a

cualquier condición que haya causado una

incapacidad para desempeñar una tarea.

Tensión auto-impuesta. Las mal funciones en las personas muchas

veces pueden ser ocasionadas por tensiones-

tensión física por la demanda de trabajo o

tensiones sicológicas.


de accidentes.

75

Medicamentos. Los medicamentos introducen dos factores

fisiológicos en el análisis, el primero la condición

o la enfermedad, y el segundo los efectos del

medicamento.

Consumo de alcohol. El alcohol en realidad es una droga y tiene

todos los problemas de otras drogas.


de accidentes.

76

Fumar. Además de los efectos conocidos que produce

el tabaco como el cáncer, enfisema y problemas

cardiaco, son muchas los efectos que se

producen sobre la habilidad de las personas.

Exceso de peso y dietas. Muchas tensiones fisiológicas auto-impuestas

resultan del exceso de peso.


de accidentes.

77

Fatiga. La fatiga no se puede determinar por un

examen medico o una autopsia, pero debe ser

juzgada por otros factores.

Interacción de personas – sistemas y

sistemas que inducen a error. Cuando un sistema falla, es generalmente

porque las personas que lo manejan no pueden

superar las deficiencias.


de accidentes.

78

Análisis de ciclo metabólico o ritmo circadiano. Un ciclo rítmico dentro de las personas es el ciclo

circadiano lo que literalmente se llama alrededor de

un día. Estos ciclos son la temperatura, la

circulación de la sangre, respiración, actividad del

hígado, del estomago, intestinos, riñones,

composición de la sangre y actividad de las células

de los tejidos.

Cuando todos los ciclos armonizan, las personas se

sienten bien y trabajan eficientemente.


de accidentes.

79

Introducción. El método sistemático de procesar la información

obtenida del examen de la evidencia conduce a la

identificación del problema y a los factores que lo

constituyen, la definición de su importancia y al

desarrollo de las medidas correctivas o remediales.

Preceptos del análisis. El diseño de un análisis es una decisión crucial.

Antes de seleccionar un método es aconsejable

saber tanto sobre el accidente como sea posible, las

causas probables del problema, el grado de

importancia, el alcance y los detalles.

Análisis y determinación de causas.

80

Análisis basado en cambios. Un excelente método de análisis de las causas de

accidentes en general es la identificación y examen

del cambio.

Análisis de secuencia causa – efecto. Un método de análisis simple pero efectivo es la

construcción de una secuencia de causa –efecto. La

secuencia puede ser construida sobre las bases de

hechos establecidos mediante el examen de la

evidencia o reconstrucción.


81

Esquema de factores causales. Es un método de análisis que se hace mediante la

construcción de hechos y eventos en un formato de

bosquejo.

Aplicaciones de seguridad sistémica al análisis

de investigación de accidentes. Los análisis de seguridad del sistema consisten en

una nueva variedad de métodos cuantitativos y

cualitativos de examinar imaginativamente todas las

formas concebibles en que un evento indeseado

pueda ocurrir.


82

Análisis de riesgo preliminar. Se realiza generalmente en la fase conceptual para

evaluar los riesgos, de experiencias previas

relacionadas que pueden esperarse que afecte el

sistema o sub. sistema.

Análisis de subsistemas. Los componentes dentro de un sistema son

afectados de manera distinta por los riesgos.


83

Análisis de interfase. El análisis físico de interfase es para ver si un

sistema o componente físicamente se acopla o es

compatible con otros componentes –personas,

equipo, materiales y ambiente.

Análisis de, la forma y efecto de fallo. Es una mirada muy detallada al equipo y al modo en

que los fallos sencillos del equipo afectaran a otras

partes o funciones del sistema.


84

El análisis de árbol de falla. Es un método cuantitativo de analizar las maneras y

medios en el cual un evento no deseado, incluyendo

un accidente ocurre.

El árbol de inadvertencia de la administración y

riesgo. También conocido como análisis de MORT, es un

sistema de análisis de seguridad que fuera

compatible con sistemas administrativos complejos,

orientados hacia una meta.


85

Introducción. El informe provee una condensación de hechos

relevantes sobre el accidente. Da cada nivel de la

administración información para decidir que medidas

remediales son necesarias, y para clasificar la

prioridad de esas medidas.

Contenido general del informe. La estructura organizacional y el uso de los datos de

accidentes también dictan el tipo de formato y

métodos o maneras en que la información debe ser

presentada.

Informes de accidentes y planes

de acción remédiales.

86

Información de identificación. Debe contestar las preguntas básicas de:

¿cuándo?, Donde?, ¿Quién?, ¿Qué, causo el

contacto?, ¿cuál fue la perdida?.

Descripción del accidente. Es una parte critica del informe. En ella el

investigador debe transmitir una imagen mental

de la secuencia del accidente tal como lo ha

concebido.



87

Análisis de causas. En el análisis de causas tienen que verse todos

los factores personales y factores de trabajo,

todos los riesgos asumidos tiene que ser

evaluados, en tanto las causas para la situación

que están fuera de control, necesitan definirse

en términos de : Insuficiencia de programas,

estándares y cumplimiento de los estándares.



88

Evaluación del potencial de severidad y

frecuencia. La evaluación del incidente resalta, para los

que toman las decisiones, la información para

la asignación de prioridades para los elementos

de gente, equipo, materiales y ambiente.

Plan de acciones remédiales para

prevención. El propósito de toda investigación converge en

un punto focal, que es esta sección del informe.



89

Acciones de la gerencia superior. Las investigaciones de accidente usualmente

reciben buen interés y atención significante por

parte de la lata gerencia.

Revisión gerencial del informe. Uno de los métodos que se usan para tales

revisiones es la presentación ejecutiva a la

dirección. Un segundo método es a través de

un formulario resumen.



90

Anuncio de perdida. La publicación controlada de hechos

contrarresta a los rumores de peligros,

deficiencias y riesgos que afectan a los

empleados.

Medición de la calidad del informe. El control de la calidad de las investigaciones

puede lograrse mediante un proceso de

medición de la calidad del informe



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Investigacion de Incidentes y Accidentes