INVESTIGACIÓNY EDUCACIÓN ENSALUD PÚBLICA

Editores:

Dr. en Med. Jaime Salvador Moysén

Dr. en C. Luis Francisco Sánchez Anguiano

Dra. en C. Yolanda Martínez López

INVESTIGACIÓNY EDUCACIÓN ENSALUD PÚBLICA

Editores:Dr. en Med. Jaime Salvador Moysén.Dr. en C. Luis Francisco Sánchez AnguianoDra. en C. Yolanda Martínez López

I ICInstituto de InvestigaciónCientífica

La impresión de este libro se realizó con recursos obtenidos de Fondos PIFI-2009 (SEP), los cuales fueron gestionados para el fortalecimiento del Cuerpo Académico de Salud Pública y Epidemiología de la UJED.

Diseño de Portada: Yurhixi Salvador Martínez

El contenido de este libro puede ser reproducido parcial o totalmente, siempre y cuando se cite al autor o autores.

Primera edición 2012

Universidad Juárez del Estado de Durango

Rector.Lic. Luis Tomás Castro Hidalgo

Secretario General.M.I. Vicente Reyes Espino

Director del Instituto de Investigación Científica.Dr. Jesús Hernández Tinoco

Subdirector del Instituto de Investigación Científica.Dr. en C. Luis Francisco Sánchez Anguiano

Instituto de Investigación Científica.Av. Universidad y Fanny Anitúa C.P. 34000Tels: 812 29 21, 813 32 33 y 811 62 26e-mail: iic@ujed.mx

Durango,Dgo; México

ISBN 978-607-503-099-9

Impreso y Hecho en México

Índice

EVOLUCIÓN, ADAPTACIÓN Y DIVERSIDAD HUMANA. PERSPECTIVAS TEÓRICAS

DARWIN: 150 AÑOS DERRIBANDO FORTINES ANTROPOCÉNTRICOS. LENGUAJE, CULTURA Y AUTOCONCIENCIA COMO ADAPTACIONES. Andrés M. Pérez-Acosta.

DE DARWIN Y LAMARCK: EVOLUCIÓN, DESARROLLO Y EL SURGIMIENTO DE LA EPIDEMIOLOGÍA EPIGENÉTICA. Miguel Reyes Romero, Jaime Salvador Moysén.

DISCAPACIDAD Y DIVERSIDAD HUMANA. Mario A. Mandujano, Ma. Del Carmen Sánchez, Patricia Muñoz Ledo, Fabiola Soto Villaseñor, Rosa María Nájera.

ABORDAJES NEUROFISIOLÓGICOS Y NEUROPSICOLÓGICOS

MECANISMOS NEURALES DE LA MEMORIA EMOCIONAL: EL CONTRASTE ENTRE INCENTIVOS COMO MODELO. Mauricio R. Papini.

NEUROPSICOLOGÍA INFANTIL: ACCESO REPRESENTACIONAL, JUEGO Y TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO. Felipe Cruz Pérez.

IMPLICACIONES CLÍNICAS Y EDUCATIVAS EN LA UTILIZACIÓN DE LA PRUEBA RÁPIDA DE TAMIZAJE NEUROLÓGICO (QNST), EN ESCOLARES QUE INICIAN SU PROCESO EN EL APRENDIZAJE ESCOLAR. Alberto Terrones González, Angélica María Lechuga Quiñones, Sergio Estrada Martínez.

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SALUD PÚBLICA Y EPIDEMIOLOGÍA

SALUD PÚBLICA, CONCEPTOS, FUNCIONES ESENCIALES Y SUS COMPETENCIAS. Noé Alfaro, Osmar Matsui Santana, Isabel Valadez Figueroa, Martha Villaseñor Farías.

LA VULNERABILIDAD AL CAMBIO CLIMÁTICO Y LA SALUD HUMANA. Ana Rosa Moreno.

DOMINIOS CULTURALES DE JÓVENES DERECHOHABIENTES DEL IMSS, EN TORNO A LOS CONCEPTOS “JUVENTUD” Y “PROBLEMAS QUE PUEDEN TENER LOS JÓVENES”. Víctor Fernando Anguiano Alvarado, Yolanda Martínez López, Jaime Salvador Moysén.

BIOLOGÍA MOLECULAR Y EPIDEMIOLOGÍA

ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS MOLECULARES DE ALGUNOS PADECIMIENTOS NEURODEGENERATIVOS QUE CURSAN CON DEMENCIA.Alfredo.I. Feria-Velasco, Martha C. Rivera-Cervantes.

EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Y EL CARCINOMA CERVICOUTERINO. Luis Fco. Sánchez Anguiano, Miguel Arturo Reyes Romero, Edgar Felipe Lares Bayona.

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Presentación

Durante el mes de diciembre de 2009 el Instituto de Investigación Científica de la UJED, realizó el Segundo Encuentro Internacional de Investigación y Docen-cia en Salud Pública —como parte de las actividades desarrolladas para el fortaleci-miento de Cuerpos Académicos—con la destacada participación de investigadores de diferentes Instituciones Educativas , nacionales y de otros países. En conside-ración a la relevancia de las conferencias presentadas, se solicitó a cada uno de los ponentes una versión en extenso de su tra-bajo con el propósito de realizar un libro. Prácticamente todos los ponentes atendie-ron la solicitud y prepararon documentos publicables, el resultado de este esfuerzo está representado por seis de los once ca-pítulos que conforman este libro; los capí-tulos restantes fueron elaborados por pro-fesores asistentes al Encuentro de Investi-gación y Docencia, a los que se les solicitó una colaboración que se relacionara con los objetivos del Encuentro realizado.

La temática desarrollada en este libro es variada, y aborda los mismo tópicos so-cioculturales y antropológicos, que cues-tiones ambientales, salubristas, clínicas y moleculares, cuyo punto de convergencia se ubica en las condiciones de salud indi-vidual o colectiva de grupos poblacionales específicos. La diversidad de enfoques teó-

ricos y abordajes metodológicos utilizados en los distintos capítulos, permite visuali-zar con claridad el carácter multidiscipli-nario y pedagógico del texto, lo cual cree-mos, hará estimulante su lectura.

El objetivo común de esta amplia di-versidad conceptual y metodológica ex-presada en el conjunto de contribuciones que conforman el libro, es la intención de difundir conocimiento que incremente la comprensión de los procesos que afectan la salud del ser humano en sus distintas dimensiones —biológica, psicológica, so-cial— en los planos individual y pobla-cional. Desde otra óptica, conocer el tra-bajo que se realiza en otros ámbitos, geo-gráficos y académicos posibilita tener un marco de referencia y de reflexión, acerca de la pertinencia y relevancia del trabajo investigativo que desarrollamos institu-cionalmente en Universidades Públicas —como la nuestra— en las cuales la con-formación de grupos de investigación es históricamente reciente y en consecuencia nos encontramos en el camino de buscar la consolidación académica y científica en diferentes vertientes del amplio campo de la salud.

El título del libro “Investigación y Educación en Salud Pública”, obedece a que este fue prácticamente el nombre del Evento del cual se deriva la publicación,

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aunque también hay que destacar que las diferentes acciones del campo de la salud pública —diagnósticas, preventivas, cura-tivas— son un resultado de la generación del conocimiento obtenido desde diferen-tes disciplinas y con enfoques diversos.

Consideramos importante señalar que la publicación de este libro, fue po-

sible gracias a la participación entusiasta de cada uno de los colaboradores, y a las fuentes de financiamiento externo auspi-ciadas por la SEP a través de los Programas Institucionales de Fortalecimiento Institu-cional (PIFI), que han permeado las dis-tintas Instituciones de Educación Superior del país.

Los Editores.

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Prólogo

La Salud Pública busca mejorar las con-diciones de salud de las poblaciones pro-moviendo los estilos de vida saludables, campañas de concientización, educación e investigación. Para su cumplimiento cuenta con la participación de diferentes profesionales expertos y especializados en diferentes áreas del conocimiento que tienen que ver con la salud comunitaria. Los organismos responsables de la salud pública deben evaluar las necesidades de salud de la población, investigar el surgi-miento de riesgos para la salud y analizar los factores determinantes de dichos ries-gos. De acuerdo a lo detectado, establecen prioridades y se desarrollan programas y planes que den respuesta y solución a las necesidades identificadas.

De esta manera, la salud pública con-tribuye al conocimiento y resolución de los problemas de salud individual y po-blacional a través de la investigación y la aplicación de las ciencias poblacionales y sociales que encuentran un sólido soporte científico en las ciencias clínicas y básicas. Dentro de este contexto y preocupados por este aspecto tan importante de la sa-lud comunitaria se desarrolló este libro, el cual incluye temas de distintos campos cognitivos, que van desde el ámbito mole-cular hasta el epigenético, para confluir en aspectos genéticos, clínicos, epidemioló-

gicos y sociales, teniendo como marco de referencia la salud pública.

Las enfermedades complejas no trans-misibles (ECNT), como la enfermedad cardiovascular, el cáncer y la diabetes tipo 2, constituyen la principal causa de muerte alrededor del mundo. De estas muertes, aproximadamente el 80% ocurre en países en vías de desarrollo. La Orga-nización Mundial de la Salud predice un incremento sustancial de la incidencia de ECNT durante los próximos años a nivel global. Aunque en general las ECNT son prevenibles, las estrategias actuales para su resolución han resultado inadecuadas; de tal suerte que son necesarias nuevas ini-ciativas para poder implementar acciones preventivas, y un mayor reconocimiento acerca de que, durante etapas tempranas de la vida, las intervenciones tienen más probabilidades de tener una mayor efi-cacia. Desarrollar estrategias preventivas apropiadas requiere de la comprensión de cómo el ambiente influye durante el pro-ceso del crecimiento y desarrollo sobre el riesgo de padecer ECNT.

El progreso en el campo de la salud pú-blica ha sido lento, debido a un énfasis ex-cesivo en las variaciones genéticas/genó-micas como los principales factores deter-minantes de la susceptibilidad individual de padecer enfermedades. Sin embargo,

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existen evidencias que muestran la impor-tancia creciente de factores que se llevan a cabo durante el proceso de crecimiento y desarrollo, que implican procesos epi-genéticos que modulan la vulnerabilidad de un individuo para padecer ECNT. De tal manera que se han identificado nuevos biomarcadores epigenéticos de riesgo, o intervenciones dirigidas a vías epigené-ticas diseñadas para utilizarse en etapas tempranas de la vida. Esto puede preparar el camino para intervenciones individuali-zadas mucho más eficaces para promover la salud a lo largo de la vida.

Actualmente se tiene que enfrentar al desafío de la evolución en diferentes ám-bitos de la vida humana como son: los hábitos alimenticios, el estilo de vida, la actividad física, la migración y el ambien-te de la era moderna, los cuales son muy diferentes de aquellos prevalentes durante una gran parte de nuestra historia evoluti-va, desde el punto de vista biológico, social y ambiental.

Recientemente los humanos han mos-trado un cambio hacia una dieta con alto contenido de grasa y/o de azúcares con un elevado índice glucémico, para lo cual la capacidad metabólica no ha evolucionado para poder enfrentar satisfactoriamente dichos cambios. Esto hace evidente que un ligero incremento en la razón metabólica con respecto al ingreso/egreso de energía, provoca una creciente ganancia ponderal en poco tiempo. Aunado a lo anterior hay una disminución de la actividad física, y la exposición a un nuevo ambiente que pro-mueve la obesidad lo cual ha ocasionado una disparidad metabólica en gran parte de la población, lo que incrementa el ries-go de desarrollar ECNT. Sin embargo, el riesgo no es constante.

La variación genética sitúa en mayor

riesgo a algunos individuos, pero con sor-presa, los estudios de relación genómica no han proporcionado mucha información que explique un componente sustancial para esta variación en las respuestas. De manera creciente, la atención se ha centra-do en el papel de factores del desarrollo, sin embargo es importante partir del prin-cipio de que los factores del desarrollo no causan ECNT; sólo influyen sobre el riesgo de enfermedad en un ambiente que pro-mueve o favorece la obesidad.

Antes del surgimiento de la epigenéti-ca, la relación genes-ambiente era expli-cada bajo la visión de un «determinismo genético». Ambas concepciones, epigené-tica y determinismo genético, tienen sus ancestros en los conceptos de epigénesis y preformismo que surgieron en el transcur-so de los siglos XVII y XIX. Posteriormen-te, prevaleció la concepción de que tanto el desarrollo como el fenotipo estaban de-finidos casi exclusivamente por los genes. Así la explicación del desarrollo desde el genotipo al fenotipo, tendrían que integrar obligadamente el conocimiento de dos ciencias vinculadas estrechamente como son la herencia y la embriología.

Desde hace varias décadas, nuevos planteamientos se han retomado en una nueva perspectiva. Actualmente se reco-noce el papel fundamental, tanto del ma-croambiente y microambiente en los cua-les se desarrollan los individuos, como del ámbito social en la modulación de la acti-vidad genética. Los modelos simples aditi-vos que sugieren que el fenotipo es la suma de los efectos de los genes y del ambiente, no dan respuesta a la realidad. Se ha pro-puesto que los sistemas genéticos son di-námicos o cibernéticos. Al respecto, se ha demostrado cómo el nivel socioeconó-mico modifica la heredabilidad del coefi-

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ciente intelectual (CI). A diferencia del planteamiento de otras investigaciones, al-gunos estudios, mostraron que en familias empobrecidas, 60% de la varianza en el CI es atribuible al ambiente, por el contrario, en familias con alto nivel socioeconómico, 60% de la varianza es atribuible al poten-cial genético.

Un avance en la comprensión de la re-lación entre genes y ambiente se produjo con los descubrimientos de las bases mo-leculares epigenéticas que controlan la ac-tivación y silenciamiento de los genes. Ho-lliday propuso por primera vez en 1987, el posible rol de la epigenética en la herencia de enfermedades. Holliday distinguió fun-ciones de los genes en dos niveles: prime-ro, en la transmisión del material genético de generación en generación, lo que sería

el campo de la genética; segundo, cómo funcionan durante el desarrollo de un or-ganismo desde la fertilización del óvulo hasta el adulto, lo que sería el campo de la epigenética.

Este libro incorpora trabajos de in-vestigadores con diferentes perspectivas conceptuales y metodológicas, cuyos re-sultados empíricos o aportaciones teóricas explícitas en los capítulos que conforman este texto, se relacionan con alguna de las vertientes del amplio campo de la Salud Pública. Mostrar la estrecha relación entre los aspectos psicosociales y los molecula-res con las condiciones de salud individual y colectiva, permite tener una visión mas amplia y actualizada para entender mejor al ser humano en su condición de salud o enfermedad.

Ismael Lares-AsseffCIIDIR- Instituto Politécnico Nacional,

Unidad Durango.

EVOLUCIÓN, ADAPTACIÓN Y DIVERSIDAD HUMANA. PERSPECTIVAS TEÓRICAS

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Darwin: 150 años derribando fortines antropocéntricos. lenguaje, culturay autoconciencia como adaptaciones

Andrés M. Pérez-Acosta*

IntroducciónEl año 2009 será recordado como el año de los aniversarios de Charles Darwin: el bicentena-rio de su nacimiento (1809) y el sesquicente-nario de la publicación “El Origen de las Espe-cies” por la editorial John Murray de Londres,2 cuyo título completo puede traducirse así: “So-bre el origen de las especies por medio de la selección natural, o la preservación de las razas favorecidas en la lucha por la vida.”**

Si bien la obra de Darwin constituye la principal revolución de la biología como cien-cia en toda su historia, es cierto también que tuvo una repercusión notable en las ciencias sociales en general, y en la psicología, en parti-cular. No en vano se considera a Darwin como el pionero de la psicología comparada moder-na.3

La psicología comparada surgió a finales del siglo XIX por la confluencia de la biología evolutiva y la psicología experimental, disci-

* Profesor Asociado, Programa de Psicología, Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad del Rosario, Bogotá, Colombia. Correo electrónico: andres.perez@urosario.edu.co; http://www.infopsicologica.com/andres/datos.htm. ** La obra completa de Darwin está disponible en el portal: http://darwin-online.org.uk/.

plinas que habían emergido recientemente: la primera gracias a Darwin y la segunda desde la fundación del primer laboratorio de psico-logía en Leipzig (Alemania) por iniciativa del filósofo Wilhelm Wundt.4Aunque desde la an-tigüedad se han dado aportes históricos a la psicología comparada (las “raíces pre-darwi-nianas”1), fue la obra darwiniana “La expresión de las emociones en el hombre y los animales”5 el primer punto de confluencia entre la psico-logía científica (basada en evidencia empírica) y la biología basada en la teoría de la evolución.

En The Expression of the Emotions in Man and Animals se hace evidente una idea revo-lucionaria para aquel tiempo: la continuidad mental entre el hombre y los animales, mostra-da a través de la expresión de las emociones. Ya suficiente escándalo producía en el siglo XIX (y desafortunadamente aún en el siglo XXI) la teoría del origen de la especie humana a partir de una línea filogenética de los primates. Qui-zá una visión menos radical podría suponer que ese origen sí es probable y que, por tanto, podría haberse dado una continuidad anato-mo-fisiológica; pero lo más probable es que esta misma visión no cedería ante la idea de la continuidad mental. Los fortines antropocén-tricos, levantados ladrillo a ladrillo desde la antigüedad, comenzaban a derrumbarse con Darwin, pero no del todo.

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Investigación y educación en salud pública

A pesar de la revolución de Darwin y Wallace, el teocentrismo y el antropocentrismo sustentados en la sólida Scala Naturae siguen vigentes 150 años después. Es fácil identificar un discurso basado en la idea de la escala de la naturaleza, cuando incluye la pregunta: ¿Qué diferencia al hombre de los animales? Mientras que en el árbol darwiniano la especie humana es una más entre las ramas (distinta pero no superior), las diferentes formas de antropocen-trismo han generado las siguientes clases de respuestas:�� Típica respuesta teológica: los seres huma-

nos somos seres espirituales además de se-res materiales; los animales son materiales pero no son seres espirituales, pues no es-tán hechos a imagen y semejanza de Dios (por ejemplo, la visión de Santo Tomás de Aquino).8

�� Típica respuesta filosófica: los seres huma-nos son racionales gracias a que poseen do-ble naturaleza: cuerpo y alma; los anima-les son autómatas que sólo poseen cuerpo pero no alma (por ejemplo, la visión car-tesiana).9

�� Típica respuesta científica: los seres huma-nos poseen, a diferencia de los animales, lenguaje, cultura y autoconciencia. Un ejemplo paradójico es la obra de Friedrich Engels, “El papel del trabajo en la transfor-mación del mono en hombre”.10 Aunque esta obra está catalogada como un clásico del “darwinismo social”, realmente es an-tropocéntrica en cuanto a que distingue tajantemente al mono del hombre en las dimensiones mencionadas, sintetizadas en el trabajo.Como puede apreciarse, los fortines antro-

pocéntricos han sobrevivido en la filosofía y en la ciencia. En el caso particular de la ciencia psicológica del siglo XX, el antropocentrismo se puede apreciar fácilmente en la corriente principal (mainstream) de la psicología del de-

La sólida y antigua Scala NaturaeFilosóficamente, la teoría de la continuidad mental entre el hombre y los animales tenía que enfrentarse y superar una gran escalera de 2500 años de antigüedad: la Scala Naturae aris-totélica. Detrás del antropocentrismo teológi-co, filosófico e, incluso, científico, está la vieja suposición de la superioridad de la especie hu-mana representada en la metáfora de la escale-ra, que ha tenido diferentes versiones, siempre colocando al hombre en el escalón más alto, excepto en su forma teológica en la cual, ob-viamente, Dios está en lo más alto de la escala de la naturaleza.

En su versión medieval,6 la pintoresca esca-la tenía en la parte más baja al Infierno y todos sus habitantes (el Diablo y todos los pecadores ardiendo eternamente). Más arriba, estaban los seres inertes del mundo: las rocas, el agua, etc. Subiendo un peldaño, encontrábamos a los se-res vivos no animados: las plantas, en todas sus formas. Un poco más arriba, se hallaban los se-res animados inferiores: los animales. Más arri-ba, estaban los hombres (por cierto, las mujeres no aparecen en la alegoría). Por encima de los hombres estaban los ángeles, luego los arcánge-les y, por último en la cima, el Padre Celestial.

Es importante anotar que la idea de la esca-la natural no es necesariamente incompatible con la idea de la evolución. En ese sentido, es posible dividir las versiones de la escala en dos: aquellas creacionistas (más compatibles con el teocentrismo cristiano) y aquellas evolucionis-tas (más compatibles con el antropocentrismo filosófico y científico pre-darwiniano). Si-guiendo esta última línea, fue Jean-Baptiste La-marck el primer naturalista en desarrollar una idea filogenética de la evolución; no obstante, la evolución decimonónica de Charles Darwin y Alfred Russell Wallace basada en la selección natural (más exactamente en los mecanismos de variación y selección), cambió la escala na-tural por un árbol frondoso.7

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Evolución, adaptación y diversidad humana. Perspectivas teóricas

años después del Origen de las Especies, se ha-lla por primera vez un gen que muestra, al mis-mo tiempo, la continuidad y la diferenciación mental entre el ser humano y el chimpancé.

Veamos a continuación algunas evidencias contemporáneas desde las ciencias del com-portamiento animal (especialmente la psi-cología comparada y la etología) acerca de la continuidad mental entre el hombre y los ani-males, que han contribuido a derribar fortines antropocéntricos cada vez más altos: lenguaje, cultura y autoconciencia.

LenguajeEl hombre ha sido definido como “un animal que habla”. El lenguaje, entendido como la for-ma particular de comunicación de nuestra es-pecie, ha sido históricamente planteado como un rasgo único y distintivo con respecto a otras especies.13 Sin embargo, la investigación sobre las formas de comunicación en otras especies y sobre el mismo lenguaje han relativizado esta certeza en dos sentidos: 1) varios aspectos del lenguaje pueden ser entrenados en otras es-pecies; 2) la comunicación animal no es tan simple como se creía antes. La primera rela-tivización se ha abordado especialmente por la psicología comparada14 y la segunda por la etología.15

A lo largo del siglo XX se han efectua-do varios intentos infructuosos de enseñar el lenguaje hablado a chimpancés;16sin embargo esta situación cambió radicalmente en los años 60 con el trabajo de Allen y Beatrice Gard-ner, quienes ofrecieron una solución distinta: enseñar lenguaje de signos a una chimpancé hembra llamada Washoe.17 Luego de un entre-namiento de 51 meses, Washoe no sólo apren-dió a comunicar con señas más de 100 palabras sino que también las enseñó espontáneamente a otros chimpancés.

El éxito de los Gardner con Washoe animó a otros investigadores en psicología compara-

sarrollo cognoscitivo, liderada por Jean Piaget y Lev Vygotski.11 Si bien estos dos grandes de la psicología difieren en su enfoque acerca del ori-gen del pensamiento y del lenguaje en los seres humanos (Piaget sustentado en la maduración biológica y Vygotski sustentado en la historia y la cultura), ambos estarían de acuerdo en que sus objetos de estudio, pensamiento y lenguaje, se pueden definir precisamente como aquellos procesos psicológicos superiores (con esta ex-presión en cursiva reaparece la escala natural), que nos distinguen de las demás especies.

Con todo lo anterior, los fortines antropo-céntricos desde el siglo XIX comenzaron poco a poco a reducirse, no sólo por el avance de la teoría de la evolución basada en la selección natural, sino por la creciente acumulación de evidencia empírica en campos como la gené-tica, las neurociencias y las ciencias del com-portamiento. En ese sentido, ha sido decisivo el aporte del Proyecto Genoma Humano (Hu-man Genome Project)***, el cual, entre 1990 y 2003, logró completar la secuencia de 3 mil millones de subunidades o bases de ADN de nuestra especie.

Además de intervenir sobre el origen de muchas enfermedades hereditarias, el cono-cimiento del genoma humano ahora permite también conocer la relación exacta con los ge-nomas de otras especies y saber qué tanto es-tamos cercanos o lejanos de cualquier otro ser vivo. Un ejemplo muy interesante al respecto fue publicado recientemente en la revista Na-ture.12 En este informe, el equipo dirigido por el Dr. Daniel Geschwind de la Universidad de California en Los Ángeles informó acerca del papel del gen FOXP2 en el desarrollo del siste-ma nervioso central, en particular del lenguaje. Este gen, curiosamente difiere muy poco de su homólogo en el chimpancé. Ciento cincuenta

*** http://www.ornl.gov/sci/techresources/Human_Genome/project/about.shtml

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Investigación y educación en salud pública

aspectos del lenguaje humano: aspectos emo-cionales, cognoscitivos y culturales, es decir, el hallazgo de dialectos dentro de una misma especie. Al respecto, el etólogo mexicano Ale-jandro Estrada15 concluye:

“Los datos sobre la complejidad de la co-municación de los primates sugieren que los homínidos eran criaturas que tenían un tipo de comunicación parecido al de los monos y cuya maquinaria auditivo-comunicativa estaba más que lista para desempeñar funciones “pri-mitivas” del habla como las que se han obser-vado en los primates actuales. Esa suposición considera que el habla humana tiene una his-toria más larga de la que se había considerado anteriormente y que tiene bases neurológicas complejas compartidas por todos los miem-bros de la especie a pesar de la diversidad de sus lenguajes”.

El descubrimiento de los dialectos dentro de las especies primates llama la atención sobre otro fortín antropocéntrico que en las últimas décadas se ha visto mermado con los estudios experimentalistas y naturalistas del comporta-miento animal: la cultura.

CulturaLa palabra latina “cultura”, según nos muestra el siempre útil Diccionario de la Real Acade-mia Española (RAE),**** significa original-mente “cultivo” o “crianza”. Además, la defini-ción más compleja de cultura que nos muestra la RAE es: “Conjunto de modos de vida y cos-tumbres, conocimiento y grado de desarrollo artístico, científico, industrial, en una época, grupo social, etc.”. Bajo esta definición, la cul-tura se ha convertido en el objeto de estudio contemporáneo de la antropología social o cultural, en oposición a la antropología bioló-gica o física. Detrás de esta distinción está la oposición cultura-naturaleza, en la cual la cul-

**** http://www.rae.es

da a efectuar entrenamientos adaptados a otras especies:14 gorilas, delfines, leones marinos e, incluso, un loro gris africano. El uso producti-vo del lenguaje humano de signos y de lengua-jes artificiales, basado en signos completamen-te nuevos denominados “lexigramas” forzó a cambiar la pregunta radical de si los animales podían o no aprender el lenguaje por la pregun-ta de qué componentes de la capacidad lingüís-tica podían ser adquiridos por otras especies.

El fortín antropocéntrico del lenguaje su-frió un duro golpe en los años 80, gracias a un chimpancé bonobo llamado Kanzi, entrenado en el ya famoso Centro de Investigación del Lenguaje de la Universidad Estatal de Georgia, Estados Unidos. Además de aprender a usar lexigramas, Kanzi sorprendió con su capacidad de comprender el lenguaje hablado en inglés, emitido por un sintetizador y escuchado me-diante unos audífonos.18 Kanzi también logró reproducir instrucciones dadas con sus propias acciones (algunas veces de manera creativa e inesperada para sus entrenadores). En síntesis, como bien afirma Domjan14 :

“La complejidad del lenguaje de Kanzi prueba que muchas habilidades lingüísticas importantes no sólo son atributos humanos. Luego, pues, estos resultados reivindican la opinión de Darwin de que las facultades y las habilidades humanas, al parecer únicas, no re-flejan una discontinuidad en el reino animal.”

No obstante, todos los resultados mencio-nados han sido logrados por animales expe-rimentales, fuera de su entorno natural. ¿Qué sucede con las formas de comunicación ani-mal fuera del laboratorio? La etología, rama de la biología que estudia el comportamiento animal, ha preferido los estudios en los ecosis-temas propios de las especies.19Con esa meto-dología, los etólogos han estudiado las formas específicas de comunicación de los animales,20 incluyendo la comunicación oral de los pri-mates, la cual presenta similitudes con varios

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Evolución, adaptación y diversidad humana. Perspectivas teóricas

propias de la psicología comparada23 y con metodologías naturalistas propias de la etolo-gía y la sociobiología.24 Entre las especies que muestran aprendizaje por observación encon-tramos monos Rhesus (modelando miedo a las serpientes23) y palomas (modelando una forma especial de consecución de alimento25).

Pero la cultura no requiere únicamente que unos individuos aprendan de otros, es funda-mental que esas conductas se transmitan de ge-neración en generación, es decir, que se formen tradiciones dentro de grupos sub-específicos. La evidencia proporcionada por la etología y la psicología comparada al respecto ya es vieja y variada: desde los pájaros de un sector de Lon-dres que aprendieron a obtener crema de los frascos de leche repartidos en las mañanas a lo largo de una década,26 pasando por los maca-cos de la isla japonesa Koshima que transmitie-ron al menos en dos generaciones la costum-bre de lavar papas antes de comérselas,27hasta palomas que aprendieron experimentalmente a romper un tapón de hule que tapaba un tubo invertido con comida.28

Toda esta evidencia ha llevado a la cons-trucción de nuevas definiciones de cultura, opuestas a la tradición antropocéntrica de las ciencias sociales. La más popular es aquella evolucionista basada en el concepto de meme diseñado por el etólogo británico Richard Dawkins.29Los memes son los análogos cul-turales de los genes, es decir, son las unidades básicas de transmisión de información cultural que van de un cerebro a otro, y que, al igual que los genes, se autorreplican y se someten a pre-siones selectivas. A Dawkins se le unió el filó-sofo español Jesús Mosterín,30 quien redefinió la cultura como información transmitida por aprendizaje social entre animales de la misma especie. Aunque la tradición evolucionista en ciencias sociales no es la dominante, la cultura hace mucho tiempo dejó de ser un fortín an-tropocéntrico intacto.

tura corresponde a la dimensión humana que es única, mientras que naturaleza corresponde a la dimensión humana que es compartida con otras especies.

La cultura tiene tres características que, a la larga, han minado su propia esencia de fortín antropocéntrico: 1) está basada en comporta-mientos aprendidos (es decir, no heredados); 2) esos comportamientos son modelados por otros miembros de la especie (es decir, se aprenden por observación); y 3) esos compor-tamientos adquiridos se transmiten por ge-neraciones dentro de grupos específicos (tra-diciones). Precisamente cada una de estas tres características se han evidenciado en muchos estudios de campo y de laboratorio con otras especies, a lo largo del siglo XX.21

En primer lugar, la capacidad de aprendi-zaje de los animales, desde los invertebrados hasta los primates, ha alimentado a una dis-ciplina ya centenaria que es la psicología bá-sica del aprendizaje14, que es el legado de dos grandes pioneros: el fisiólogo ruso Iván Pavlov y el psicólogo norteamericano Edward Thorn-dike.22 Desde finales del siglo XIX y comienzos del siglo XX, se ha acumulado una gran canti-dad de evidencia empírica sobre la capacidad de casi todos los animales de cambiar su co-nocimiento y su comportamiento en función de la experiencia. Los capítulos 12, 13 y 14 de “Psicología comparada: evolución y desarrollo del comportamiento”, de Papini,1 ilustran su-ficientemente todo este legado, subrayando el carácter evolutivo, filogenético y ontogenético, del aprendizaje.

Entre las formas de aprendizaje mostra-das por los animales se encuentra también el aprendizaje por observación o modelamien-to.21 Lo anterior quiere decir que el aprendizaje animal no sólo se da por experiencia directa de cada individuo, sino a partir de la expe-riencia de otros individuos. Esta conclusión se ha logrado con metodologías experimentales

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Investigación y educación en salud pública

lectiva tareas de reconocimiento serial que son más difíciles que otras, cuando se les daba la oportunidad de escoger entre varias claves aso-ciadas a cada una de las tareas.

Además de las diversas demostraciones de autoconciencia animal de las últimas déca-das,32, 34 se ha reportado evidencia de una ca-pacidad más compleja aún: la teoría de la men-te (atribución de creencias y deseos en otros individuos40). Hace tres décadas, Woodruff y Premack41 reportaron teoría de la mente en chimpancés, en particular engaño intencional, precisamente aquellos mismos sujetos que de-mostraron capacidades de comunicación con características lingüísticas. También hay indi-cios de teoría de la mente en grandes simios como los gorilas y los orangutanes.40

Los resultados empíricos de estos estudios son, al parecer, incontestables, pero el proble-ma conceptual de la autoconciencia sigue sin resolverse.32 ¿Qué es lo que están mostrando los animales? Actualmente en psicología hay dos tipos de respuestas: las cognitivas42 y las conductuales.43 Las primeras tienden a explicar la conciencia en términos de procesos o capa-cidades internas del individuo que le permiten autoconocerse (como el self, la metamemoria, la teoría de la mente, etc.). Las segundas, menos populares pero más parsimoniosas,44enfatizan más la idea de que la autoconciencia se trata de un producto conductual de una forma especial de control de estímulos internos (autodiscri-minación condicional)34,43.

Aunque los hallazgos sobre autoconciencia animal tienen sus detractores dentro de la mis-ma comunidad de la psicología comparada,45

la importante acumulación de estudios empí-ricos controlados en diferentes especies verte-bradas, a su vez conscientes de la importancia de superar interpretaciones antropomórfi-cas y de respetar el canon de parsimonia de Morgan1,32están dejando huecos en el muro an-tropocéntrico más alto: el de la autoconciencia.

AutoconcienciaLa conciencia es uno de los problemas más es-pinosos en el mundo de la psicología y de la ciencia en general;31 el reto de la conciencia comienza con su ambigüedad conceptual.32 El psicólogo Thomas Natsoulas33, detectó al me-nos seis sentidos distintos del término con-ciencia: 1) el social; 2) el personal; 3) el per-catarse; 4) la autoconciencia; 5) la totalidad de la experiencia; 6) el estado de alerta o vigilia. De todos estos sentidos, el de autoconciencia (self-awareness), o conocimiento de sí mismo es el que nos interesa como uno de los fortines antropocéntricos que se han desafiado en las últimas décadas.34

Una buena parte de la comunidad filosófica científica contemporánea asume que la autocon-ciencia es una capacidad que se restringe a los seres humanos o, siendo generosos, al hombre y a los grandes monos antropomorfos.35Parece ya no haber discusión en cuanto a la capacidad animal de “conciencia directa” o conocimien-to del mundo que rodea al individuo, cuyo estudio inauguró el campo de la cognición animal.22 Pero la autoconciencia, en el senti-do cognoscitivo del término, sigue siendo hoy uno de los últimos fortines antropocéntricos.

Si bien la psicología comparada de la con-ciencia tiene en George Romanes, discípulo de Darwin, a un temprano pionero en el siglo XIX,1 la evidencia de continuidad mental re-cogida por Romanes36 fue fundamentalmen-te anecdótica. Un siglo después, la psicología comparada de la autoconciencia se reactivó gracias a la metodología y al refinamiento metodológico.37 Un buen ejemplo de finales del siglo XX es el estudio experimental de la “metamemoria” (conocimiento sobre lo que se recuerda y lo que no se recuerda38). En un interesante estudio sobre este “automonitoreo de memoria”, Smith, Shields, Allendoerfer y Washburn39 demostraron que por igual monos y estudiantes de pregrado evitan de manera se-

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Evolución, adaptación y diversidad humana. Perspectivas teóricas

comportamiento es adaptación. Pero, para efec-tos de cierre de este capítulo, quisiera poner a prueba un giro teórico complementario: la adaptación es comportamiento.

La adaptación biológica en general po-dría entenderse como una acción y no sola-mente como “un rasgo que evolucionó por selección natural”.1 El término “rasgo” tiene una connotación pasiva, que no recoge con justicia el carácter activo de la adaptación como una respuesta a las presiones ambienta-les. Y así como los comportamientos indivi-duales tienen consecuencias, todas las adap-taciones tienen consecuencias ambientales. En ese sentido, adaptación se podría definir mejor como “respuesta (anatómica, fisioló-gica o conductual) de una especie que tuvo como consecuencia la selección natural”. Nó-tese que aquí la selección natural es la conse-cuencia y no el antecedente de la adaptación.

La visión de la adaptación como compor-tamiento de la especie sería también más ade-cuada en biología teórica, teniendo en cuenta que el comportamiento es un fenómeno diná-mico, es decir, que cambia constantemente en el eje temporal. El concepto de rasgo es “está-tico” y como se define típicamente, se supone que evolucionó (en pasado) y se estableció en la especie. Sin embargo, si asumimos que los ecosistemas son dinámicos, es lógico pensar que las adaptaciones están siempre en constan-te proceso de prueba, es decir, teniendo con-secuencias que pueden ser distintas (incluso la extinción) en diferentes épocas de la historia de una especie.

Si se asume la adaptación de la especie como un comportamiento que tiene conse-cuencias diferentes, la metáfora del árbol evo-lutivo también se quedaría corta, al igual que la escalera de la naturaleza porque supone que las adaptaciones son rasgos seleccionados que aparecen con la especie, y desaparecen con la misma. Por ende, el árbol evolutivo darwinia-

Una reflexión teórica final: la adaptación como comportamientoCiento cincuenta años después de la publica-ción de El Origen de las Especies,2 la metáfo-ra aristotélica y tomasina de la escala natural sigue en pie pero con fallas estructurales que amenazan con su caída definitiva. El supuesto de superioridad de la especie humana sobre los animales, en su conjunto, se está relativizando poco a poco con la acumulación de evidencia empírica, experimentalista y naturalista, de capacidades tradicionalmente atribuidas de forma exclusiva a los seres humanos como el lenguaje, la cultura y la autoconciencia.

La teoría de la evolución por selección na-tural de Darwin y Wallace, abrió las puertas para la aparición de la psicología comparada, siendo el mismo Darwin y su discípulo Geor-ge Romanes los pioneros en esta área; ambos fueron defensores de la idea de la continuidad mental entre los animales y el hombre.1 A lo largo del siglo XX, se ha construido una nue-va metáfora en la relación del hombre con los demás seres vivos: la del árbol evolutivo, cuya manifestación teórica en la biología evolutiva es el cladograma. Desde esta perspectiva, el humano no es una especie superior sino una especie diferente, que evolucionó por mecanis-mos de selección con todas sus adaptaciones: características fisiológicas y conductuales.

La idea de que el comportamiento, humano y animal es una clase de adaptación, ha sido el sustento de las actuales ciencias del com-portamiento animal: la etología y la psicología comparada. El comportamiento, entendido como adaptación,15 incluye sus versiones más simples, como los reflejos y los patrones de ac-ción fija, pero también las más complejas, pre-cisamente aquellas que antes se consideraban exclusivamente humanas (lenguaje, cultura y autoconciencia).

En biología evolutiva, nadie duda que el

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Otro beneficio de esta visión comporta-mental sería una mayor parsimonia para el concepto de selección natural. Desde la visión darwiniana, el ambiente “selecciona” las adap-taciones de las especies, casi en un sentido intencional a priori que tiene como resultado el rasgo adaptativo. Pero si la adaptación se entiende como comportamiento, la selección es una de las posibles consecuencias según el estado del ambiente en un momento dado, es decir, es un evento a posteriori, así como lo po-dría ser la extinción, para la misma adaptación. Así, con un conocimiento suficiente de la diná-mica de los ecosistemas sería posible construir una biología evolutiva prospectiva y no sólo retrospectiva. Quizá sea cuestión de tiempo, el mismo que se ha requerido para que la metáfo-ra de la escala natural dé paso a la metáfora del árbol de la vida.

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Miguel Reyes Romero* Jaime Salvador Moysén**

IntroducciónEl último postulado acerca de la teoría de la evolución es conocida como la Síntesis Moder-na, término acuñado por el biólogo inglés Ju-lian Huxley en su libro Evolution: The Modern Synthesis publicado en 1942. Bajo tal enfoque se resume el aporte teórico y experimental de los estudiosos de la evolución de fines del siglo XIX e inicios del XX. Este marco teórico tras-lada al siglo XX las ideas de Charles Darwin (1809-1882) y las presenta a la par con el pun-to de vista genético de la biología, que surgió a principios del siglo XX con el redescubri-miento de las investigaciones sobre herencia de Gregor Mendel (1822-1884).En esencia, de acuerdo con la Síntesis Moderna, las diversas poblaciones poseen cierto nivel de variablidad genética, la cual evoluciona a través de cambios en la frecuencia génica inducidos por selección natural. Los cambios fenotípicos son gradua-les, y la especiación y diversificación se produ-ce sobre periodos de tiempo largos.1

Desde la publicación de la Síntesis Moder-na, estas ideas han permanecido sin cambios

* Facultad de Medicina y Nutrición.**Instituto de Investigación Científica. Universidad Juárez del Estado de Durango.

por cerca de 70 años, sin embargo, actualmente se considera que a la luz de la frontera del co-nocimiento, la Síntesis Moderna presenta hue-cos y, en consecuencia, ya no explica de modo suficiente los mecanismos evolutivos.1-2La ra-zón es simple, cuando se formuló la Síntesis Moderna se desconocía mucho acerca de la biología celular y molecular, pero actualmente el punto de vista de que la información biológi-ca se transmite de una generación a la siguiente únicamente de acuerdo con la codificación de-terminada por la secuencia de las bases adeni-na, guanina, citosina y timina en el ADN, ya no es sostenible.

Así, ahora resulta evidente la necesidad de una Síntesis Moderna extendida, que incluya los nuevos aspectos de la heredabilidad fenotí-pica. Recientemente se ha acuñado el término de heredabilidad general, o heredabilidad in-clusiva, para unificar a la heredabilidad gené-tica y la no genética. Esta última comprende principalmente la herencia epigenética, aun-que incluye otras formas tales como la herencia ecológica y la cultural.3-4

Epigenética, disciplina emergenteLa epigenética es una disciplina emergente que contribuye al entendimiento de interacciones gene-ambiente.Estudia los cambios en la acti-vidad génica que no involucran al código ge-nético.5-6

De Darwin y Lamarck: evolución, desarrollo y el surgimiento de la epidemiología epigenética

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Investigación y educación en salud pública

se localizan en las regiones promotoras de los genes, donde comienza la transcripción de ADN en ARN. Las citosinas en islas CpG se encuentran en general desmetiladas, a diferen-cia de los dinucleótidos CpG fuera de las islas, que se encuentran fuertemente hipermetila-dos. La desmetilación de sitios promotores se asocia con genes transcripcionalmente activos, la metilación a genes silenciados.7

Modificación de histonas y remodelado de cromatinaOtro nivel de regulación epigenética es la modificación covalente de histonas, que son proteínas asociadas al ADN. Este último se enrolla alrededor de las histonas, para consti-tuir los nucleosomas, que es el nivel básico de la superestructura del material hereditario que conforma los cromosomas. Cada nucleosoma está constituido por un octámero de histo-nas, 2 histonas tipo 2A, 2 histonas tipo 2B, 2 histonas tipo 3 y 2 histonas tipo 4. Alrededor del octámero se enrollan 1.67 vueltas de ADN con un número aproximado de 147 pares de bases. Las histonas son susceptibles de modi-ficaciones químicas que afectan la interacción con el ADN a su alrededor y, de este modo, el ADN se puede encontrar en estado relaja-do constituyendo la eucromatina o cromatina transcripcionalmente activa, o bien en estado condensado constituyendo la heterocromatina o cromatina transcripcionalmente inactiva. Es-tos estados epigenéticos son interconvertibles y se presentan regionalmente en el ADN.

Los cambios epigenéticos que determinan los estados transcripcionalmente activos o inactivos de la cromatina son modificaciones postraduccionales de las histonas, entre las que se incluyen la acetilación, metilación, fosfori-lación, ubiquitinación y sumoilación. Se han descrito diversas enzimas que catalizan estos cambios, tales como las acetiltransferasas, las desacetilasas, las desmetilasas, etc.5.7

El desarrollo tisular normal requiere de la represión estable de genes cuya expresión sea innecesaria, de acuerdo con la especificidad de los distintos tejidos; este control de la expresión génica es una característica fundamental en el desarrollo de los mamíferos. Para mantener la represión estable de genes, necesaria para el despliegue de programas de desarrollo especí-ficos de tejido, debe heredarse un estado epige-nético, esto es, un programa específico para la expresión génica de acuerdo con el tipo celular, durante la división celular. Esta especificidad celular y de tejido es una característica especí-fica de las marcas epigenéticas. Por lo anterior, es fundamental la elección de un adecuado es-pécimen biológico para análisis epigenético.5,7

A la fecha, se considera que existen tres niveles básicos de modificación epigenética, a saber: 1) metilación del ADN, 2) modificación post-traduccional de histonas (metilación, acetilación, fosforilación y otras), 3) ARN no codificante.7

Metilación de ADNLa principal modificación epigenética en ma-míferos es la metilación de ADN, la cual pro-vee el mecanismo epigenético más directo para el mantenimiento de la expresión génica con-trolada. La metilación de ADN ocurre a nivel de las citosinas en secuencias CG (CpG). En el ADN humano, alrededor de 3-4% de las ci-tosinas se encuentran metiladas; la metilación de ADN mantiene a regiones no codificantes en un estado transcripcionalmente inerte. La distribución de dinucleótidos CpG es altamen-te asimétrica, ya que si bien los dinucleótidos CpG se encuentran espaciados, con aproxima-damente un dinucleótido CpG por cada 100 pares de bases considerando al genoma global, existen segmentos ricos en estas secuencias, conocidos como islas CpG, que contienen al-rededor de un dinucleótido CpG por cada 10 pares de bases. Particularmente estas islas CpG

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Evolución, adaptación y diversidad humana. Perspectivas teóricas

néticas potencialmente alteran el riesgo para el desarrollo de dichas enfermedades, la identifi-cación y caracterización de biomarcadores epi-genéticos permitiría diagnósticos tempranos para las mismas.

Una pregunta aún no del todo resuelta es de qué manera se explican las asociaciones gen-ambiente y el establecimiento de progra-mas epigenéticos, particularmente durante el desarrollo intrauterino y los primeros años de la infancia, etapas en las que la plasticidad epigenética es mayor. El establecimiento de los programas epigenéticos es crítico, ya que pue-den determinar el riesgo para distintas enfer-medades durante la edad adulta, como lo pre-senta Barker bajo la hipótesis del origen fetal de las enfermedades complejas.9

Una posible respuesta se encuentra en la epigenética, a través de cuyas marcas so-bre ADN e histonas, establecidas por eventos tempranos de la existencia, se programa la expresión génica en los distintos tejidos: si el programa de expresión génica no es el adecua-do por las características nutricias, al llegar a la edad adulta puede aumentar el riesgo para determinados padecimientos. Un ejemplo muy ilustrativo de lo anterior es la evidencia epidemiológica de la asociación existente entre la desnutrición intrauterina y el aumento en el riesgo para enfermedades cardiovasculares en la vida adulta.8Así, los mecanismos epigenéti-cos pueden contribuir a la variación fenotípica heredable, y a la diversidad y potencial evoluti-vo de las distintas poblaciones.10

De alguna manera, el descubrimiento de los mecanismos epigenéticos ofrece respuestas nuevas a interrogantes antiguas con respecto al origen de las enfermedades complejas, res-puestas que no se obtuvieron como se espera-ba, con la descripción del genoma en el inicio de este siglo XXI. Los mecanismos epigenéticos rescatan las ideas de Jean Baptiste de Lamarck (1744-1829) con respecto a los mecanismos de

ARN no codificanteUn tercer nivel de regulación epigenética lo constituyen los ácidos ribonucleicos peque-ños no codificantes, los cuales se agrupan en dos clases, los ARN de interferencia pequeños (ARN de interferencia) y los micro ARNs; am-bos tipos tienen secuencias de alrededor de 20 nucleótidos. El mecanismo de acción de estos ARNs es dirigir una maquinaria enzimática que degrada al ARN codificante y de este modo inhibir la expresión génica. Recientemente se han descrito ARN grandes no codificantes, los cuales a diferencia de los mencionados, contie-nen cientos de bases, pero con el mismo tipo de efectos negativos sobre la expresión génica.6-7

Epigenética y ambienteLos efectos del ambiente sobre la salud se en-cuentran mediados por sistemas de señaliza-ción epigenéticos. A la fecha, los hallazgos en investigación clínica y experimental apoyan la idea de que el control epigenético de la plas-ticidad durante el desarrollo capacita al orga-nismo para adaptarse al ambiente, es decir, los mecanismos epigenéticos de regulación son en esencia mecanismos de adaptación. Estos mecanismos pueden tener impacto en la evo-lución (herencia epigenética), por ejemplo, la exposición a contaminantes industriales pue-de afectar el programa epigenético de diversas generaciones, a través de señales heredables meióticamente, por lo que un programa epige-nético de adaptación para alguna experiencia ambiental se puede transmitir a generaciones futuras, aún cuando las mismas no se hayan expuesto a la experiencia.8

Por lo anterior, la programación epigené-tica tiene implicaciones sobre los mecanismos fisiopatológicos de las enfermedades comple-jas, en las que intervienen muy diversos facto-res genéticos y ambientales, y que corresponde a aquellas de mayor frecuencia en las distintas poblaciones. Puesto que las alteraciones epige-

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Investigación y educación en salud pública

Herencia epigenéticaAl inicio del desarrollo existen periodos de reprogramación de los patrones de metilación del genoma. En general una parte muy sus-tancial del genoma se desmetila y después de algún tiempo se remetila de una manera espe-cífica de célula o tejido.

En las células germinales se requiere de una reprogramación que remueva las impron-tas o marcas génicas, así como modificaciones epigenéticas adquiridas por influencia de am-bientales como la nutrición. Durante la etapa embrionaria en que las células germinales se establecen en las gónadas, se borra el patrón de metilación por algunos días (en ratón dos días), ocurriendo entonces la remetilación, que ocurre más tempranamente en la línea germi-nal masculina, en los oocitos ocurre después del nacimiento.

En el embrión, el patrón de metilación pa-terno es borrado inmediatamente después de la fertilización, el patrón materno es borrado más gradualmente. Ambos son remetilados por el tiempo de la implantación a diferentes magnitudes en linajes celulares embrionarios y extraembrionarios. Durante este proceso los genes improntados metilados no se desmetilan y los genes improntados desmetilados no se metilan.

La evolución de las especies a través de la selección natural actúa de modo primario a través de la variación fenotípica que resulta de cambios en la secuencia del ADN. Sin em-bargo, la variación fenotípica puede resultar también de cambios en la expresión del ADN, determinados por programación epigenética. La programación epigenética puede heredarse por mitosis durante el desarrollo; asimismo, es meióticamente heredable transgeneracional-mente. Esta última puede darse por la herencia a través de células germinales de marcas epi-genéticas, y también dependiente de experien-cias que afectan el patrón epigenético parental

adaptación y evolución.11 Las ideas de Lamarck con respecto a la evolución y la heredabilidad de rasgos adquiridos en vida se consideraron equivocadas, principalmente debido a que en su momento, de acuerdo con Darwin, la evo-lución explicó satisfactoriamente el papel de la selección natural a través de periodos largos de tiempo, lo que amalgamado con las ideas de herencia genética de Mendel, derivaron en el siglo XX en la Síntesis Moderna de la evolu-ción ya mencionada.12Sin embargo, el propio Darwin reconoce que si bien la selección na-tural es el principal medio de evolución, no es el único, y escribe : “Estoy convencido de que la selección natural ha sido el principal, pero no el exclusivo medio de modificación” (en: El Origen de las Especies).

Las propuestas de Lamarck varias décadas antes de El Origen de las Especies, señalaron mecanismos de adaptación evolutiva no com-prendidos ni aceptados en su momento, pero que en la actualidad cobran nueva vigencia. Así, la epigenética y sus mecanismos tiene un franco sabor Lamarckista, por lo que se ha pro-puesto la necesidad de una síntesis moderna extendida que incorpore a la parte canónica Darwiniana, una parte complementaria La-marckista epigenética,1 escenarios separados pero complementarios y sin un límite preciso entre ambos (Cuadro 1). El enfoque biológico neo-Lamarckista en esta primera década del siglo XXI está revolucionando las ciencias de la salud, abriendo la necesidad de nuevos para-digmas sobre el origen de las enfermedades y el desarrollo de la medicina epigenética.13

Evolución y DesarrolloDarwin y Mendel LamarckEspecie Individuo Genética EpigenéticaNaturaleza CrianzaCuadro 1. El florecimiento de la Epigenética ofrece una potencial panacea para el entendimiento integral del genoma, su expresión y los fenotipos de enfermedad.

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Evolución, adaptación y diversidad humana. Perspectivas teóricas

dificaciones epigenéticas específicas16. La iden-tificación de las rutas y mecanismos de acción a través de los cuales se vinculan condiciones de riesgo epidemiológico con alteraciones epi-genéticas concretas, representa un interesante desafío teórico-metodológico. De igual forma los diferentes diseños utilizados en epidemio-logía —transversales, de casos y controles, de cohorte, de intervención, estudios basados en familias— pueden aplicarse para estudiar el papel de la epigenética en la salud y la enfer-medad. También es importante señalar que, la elección de la población a estudiarse y el tama-ño de muestra son fundamentales para obtener resultados rigurosos y confiables de un estudio de epidemiología epigenética.17

La investigación actual en epidemiología epigenética ya es vasta en disciplinas como, cardiología, oncología, metabolismo, geriatría, nefrología, aunque abarca prácticamente todas las especialidades de la medicina, incluyendo la psiquiatría.

En el año 2010 se establece el Consorcio In-ternacional del Epigenoma Humano (Interna-tional Human Epigenome Consortium, IHEC), para contribuir al entendimiento acerca de la manera por la cual el epigenoma influye en la salud y la enfermedad. Dentro de este consor-cio, se inicia en Europa en el año 2011 el pro-yecto Blueprint, con el objetivo de establecer epigenomas humanos de referencia.

Al parecer, la epigenética será el tema do-minante en Biología y Medicina durante el primer medio del siglo XXI, por lo que en los próximos años sabremos si la epidemiología epigenética ofrece aquellas respuestas sobre los procesos de salud y enfermedad que hasta ahora no se han contestado a través de otros abordajes.

CorolarioLa visión actual de la epigenética reconcilia el viejo debate de naturaleza versus crianza, apo-

y que puede transmitirse a generaciones suce-sivas.

Epidemiología epigenéticaLa epidemiología epigenética (epidemiología: epi-demos: sobre la población; epigenética: epi-genética: sobre la genética)es una disciplina emergente en este siglo XXI, que establece la conexión entre la distribución de la enferme-dad y la variación epigenética. La misma se define como el estudio de la asociación entre la variación epigenética y el riesgo de enferme-dad en humanos.14

Así, las dos disciplinas combinadas crean una nueva que estudia el papel de las modifica-ciones epigenéticas en la etiología de la enfer-medad humana, entendiendo a la epigenética como el mecanismo subyacente que establece el vínculo entre una exposición (por ejemplo dieta y ejercicio) y un desenlace (por ejemplo enfermedad cardiovascular).

Los estudios basados en poblaciones son un modo excelente para estudiar la variación epigenética como metilación de ADN o la es-tructura de la cromatina y la frecuencia de la enfermedad.

Las aportaciones de la epidemiología a este nuevo campo del conocimiento son diversas, a manera de ejemplo es importante referir la utilidad del empleo de marcadores molecu-lares, con el propósito de realizar actividades de tamizaje en grupos de riesgo identificados mediante indicadores epidemiológicos, tal es el caso del estrés prenatal y del estrés en eta-pas tempranas de la vida, cuyas repercusiones negativas en la vida adulta están documen-tadas, y que representan condiciones suscep-tibles de intervenciones epigenéticas15. Otro aspecto con claras posibilidades de desarrollo, es el relacionado con el impacto de condicio-nes poblacionales desfavorables de distinta naturaleza —nutricionales, socioeconómicas, psicosociales, tóxicos ambientales —con mo-

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yando el papel complementario de la genética y la epigenética en la interacción con el ambiente y la necesidad de integrar la herencia inclusi-va en la Síntesis Moderna de la evolución. El entendimiento cabal de los mecanismos epige-néticos se considera una prioridad en ciencias de la salud; en consecuencia, la epidemiología epigenética surge en este siglo XXI como la es-peranza de poder entender de modo más cabal la etiopatogénesis de las enfermedades com-plejas y marca la necesidad de un desarrollo integral en esta nueva disciplina en todos los campos de las ciencias de la salud.

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Mario A. Mandujano* Ma. Del Carmen Sánchez*Patricia Muñoz Ledo *Fabiola Soto Villaseñor *Rosa María Nájera*

Durante los últimos tres millones de años ha evolucionado en el planeta una especie cuya característica fundamental radica en haber desarrollado sobre su infraestructura biológi-ca, una conducta social denominada genérica-mente cultura. Se trata del “primate humano”, es decir, del hombre como ser genérico que tomando distancia de las demás especies bio-lógicas produjo nociones sobre todo lo que le rodea en el ambiente y sobre sí mismo. Como especie biológica, antes del surgimiento de su cultura, o tal vez en sus orígenes, antes de cons-tituir un ser civilizado, tuvo que luchar con es-pecies de animales mucho más fuertes y capa-citados para obtener el sustento. Por lo tanto, como cualquier otro animal, desde tiempos remotos el hombre sufrió las secuelas de acci-dentes y de enfermedades, como se ha demos-trado en estudios paleopatológicos: osteoartri-tis, fracturas consolidadas, tuberculosis, mal-formaciones, etc, pero, lograron sobrevivir.1 Otros cambios corporales existieron, pero no dejaron huellas. Lograron sobrevivir, pero sus

* Universidad Autónoma Metropolitana-Xochimilco.Integrantes del Cuerpo Académico en Consolidación. Ciencias Clínicas en las Alteraciones del Crecimiento y Desarrollo UAM-X-CA-4.

vidas no transcurrieron dentro de las normas. Fueron personas diferentes, en mayor o menor grado. Los textos clásicos y la Biblia dan cuenta de la existencia de ciegos, sordos y de personas consideradas endemoniadas, locos (lunáticos), epilépticos, que fueron capaces de integrarse socialmente, de acuerdo a condiciones indivi-duales. Pero también, las personas con secuelas se mezclaron con los indigentes, los pobres y los enfermos y así recibieron el precario apo-yo de la caridad, laica y religiosa. México no fue la excepción, las culturas prehispánicas integraron a enanos y malformados2 y a partir del establecimiento de la colonia y la caridad eclesiástica, al menos hasta el siglo XIX vivie-ron bajo el modelo asistencial. En la segunda mitad del siglo XIX y con la Reforma del pre-sidente Juárez surgieron sistemas de educación y tratamiento al menos para sordos y ciegos.3,4 Durante el siglo XX, en concordancia con el surgimiento de la medicina moderna, que ya venía configurándose en décadas anteriores, se profundizó el concepto de enfermedad y se delinearon otras variantes. Con la Reforma y posteriormente el Liberalismo, se valoró la idoneidad del cuerpo con respecto a la capaci-dad laboral y se conformaron nociones acerca de los no aptos, los no idóneos cuya partici-pación social quedó restringida. Así se consi-deraron no válidos, es decir, inválidos, como se denominaron. Con la sociedad industriali-zada, la industria del transporte y sobre todo las guerras, se lesionaron por millares personas

Discapacidad y diversidad humana

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Investigación y educación en salud pública

Algunos antropólogos han estudiado el significado sociocultural de la discapacidad, a partir de los primeros trabajos de Ruth Bene-dict de las nociones interculturales de la epi-lepsia. El tema fue marginal durante casi cin-cuenta años hasta el surgimiento de los diver-sos grupos académicos de “disability studies”. Por supuesto, el impacto académico de esos grupos de estudio está configurándose recien-temente y básicamente se dirigen a la práctica del activismo. En la propia antropología toda-vía a la fecha es un tema marginal.8 Al parecer, los trabajos de Robert Edgerton dirigidos a in-vestigar el estigma social de las personas con alteraciones intelectuales ha sido importante en los EUA.9,10 Sin embargo, tienen la limita-ción de estar orientados a los significados so-ciales y culturales explorando la interacción de los individuos en su medio. En su trabajo pio-nero “Anthropology and the Abnormal” Ruth Benedict argumentó que en vez de lidiar con temas como, por qué se presentan las anor-malidades o cómo deben tratarse, la noción de anormalidad como un fenómeno cultural debe someterse a análisis y discusión. Al estu-diar el significado de la epilepsia entre indios americanos y culturas de Siberia encontró que las personas con epilepsia son honradas como mediums espirituales, en contraste con la carga social y cultural que representan en las culturas occidentales. Benedict concluyó que normali-dad y anormalidad se definen moral y cultu-ralmente, así, la normalidad es en primer lugar un término socialmente elaborado dentro de un rango seleccionado de conducta humana y la anormalidad es un término del segmen-to que una civilización particular rechaza; la percepción, la evaluación y el tratamiento de tales condiciones “anormales” son relativas y se basan en los valores e interpretaciones tanto del comportamiento humano como de los ro-les sociales, pero omitió mencionar y estudiar su trascendencia médico-biológica, ya que una

anteriormente aptas, que si antes morían, so-brevivieron en virtud de los avances médicos y quirúrgicos. Dadas las presiones sociales y eco-nómicas, durante la posguerra, en 1945, en los EUA el doctor Howard Rusk y otros colabora-dores fundaron la Medicina de Rehabilitación.5 Con ella, han surgido clasificaciones y acuer-dos internacionales. Lo que se denominó inva-lidez cambió en cuanto a terminología a mi-nusvalía y discapacidad, recientemente redefi-nida como “restricción en la participación so-cial”.6,7 A este respecto, México no ha quedado al margen y han surgido modelos instituciona-les para la atención de las personas afectadas.

En este capítulo se intenta desarrollar ideas en torno a un tipo de diversidad humana; la de las personas que son diferentes por circunstan-cias que alteran la salud y producen una amplia gama de cambios morfológicos, funcionales, de comportamiento, cuya principal caracte-rística es trascender al organismo individual y perfilarse como un proceso social e histórico. Se encuentran restringidas para participar so-cialmente en cuanto a lo laboral, los sistemas educativos, la vida económica y la cultura. Se manejarán los términos discapacidad e invali-dez, que aunque no son términos plenamente aceptados tienen un peso legal e histórico muy importante.

La discapacidad está considerada como un problema que afecta a millones de personas en el mundo: es un indicador de la limitación que enfrenta un grupo de la población para gozar de una vida plena y para su incorporación al desa-rrollo. La invalidez o en otros términos la dis-capacidad, como proceso, transgrede los para-digmas de estudio del cuerpo humano, del de-sarrollo de la cultura y de la interacción social.

La enfermedad y sus consecuencias son una forma de alteridad; no sólo ha acompaña-do al hombre desde su origen; es un proceso biológico inherente a la vida, a la de todos los seres que la comparten.

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Evolución, adaptación y diversidad humana. Perspectivas teóricas

de estas investigaciones. Otros autores se han enfocado al estudio de formas particulares de discapacidad, como la sordera, la ceguera, el daño intelectual y han investigado los factores sociales y culturales que influyen la experien-cia de ser “discapacitado” pero las etnografías de personas, sin un poderoso marco teórico no permiten generar conocimientos válidos en lo epistemológico. También conviene mencionar los estudios de antropólogos que son discapa-citados12,14 Sin embargo, se reitera el comenta-rio de su todavía limitada trascendencia, aun-que Robert Murphy contribuyó a construir la noción antropológica de “liminalidad” en la construcción social y cultural de entender la discapacidad.

Las personas discapacitadas viven y se des-envuelven en los umbrales de la sociedad y del mundo; son personas ambiguas, no sanas y no enfermas, de quienes aún se duda de su status humano.12,15 A este respecto el retardo mental y la sicosis son tragos muy espesos de ingerir, tanto por sus significaciones (simbolización) como por su carácter de dependencia; tal vez son los más difíciles de asimilar por la sociedad contemporánea.

El campo es muy extenso e interesante en el análisis y desarrollo de temas como la depen-dencia del lenguaje, la razón y la inteligencia en las culturas occidentales, de tal suerte que las personas con retardo mental profundo llegan a considerarse como menos humanos que algu-nas especies infra-humanas.16

Hay que mencionar que se omitieron nu-merosos autores de importancia y trascen-dencia fundamentales, y comentar además que cuando hay un carácter o una causalidad básicamente material o biológica, la simboliza-ción cultural pierde fuerza con respecto de los aspectos ontológicos del problema, en el caso del retardo mental profundo, por ejemplo, se requieren ambos enfoques, el antropológico y el biomédico, con el propósito de diseñar estra-

persona con tal enfermedad sufre un deterioro progresivo del sistema nervioso y puede morir en un status epiléptico. Ciertamente, se trata de una cuestión social, pero, es necesario agregar una dimensión médica, es decir, la epilepsia tiene consecuencias que no se definen social ni culturalmente, tiene en la mayoría de los ca-sos una etiología material, biológica y una so-lución médica. Para comprender y asimilar la epilepsia no basta entender cómo se simboliza, requiere la construcción de un conocimiento, de naturaleza médica o aún científica, en in-teracción con el enfoque sociocultural (citada por Klotz).11 No obstante la importancia del planteamiento, tuvo poco impacto los siguien-tes treinta años, aún en la antropología. En la década de los 40’s del siglo pasado otros auto-res como Jane y Lucien Hanks en su artículo “The Physically Handicapped in Certain Non-Occidental Societies” trabajaron sobre la mis-ma línea, igual que numerosos autores.8

Algunos antropólogos siguiendo las ideas de Franz Boas trabajaron, como se ha hecho desde el siglo XIX y a la fecha se sigue discu-tiendo, sobre la línea de la cultura, a través de diversas definiciones, que incluyen básicamen-te costumbres, valores de una sociedad, creen-cias, ideas, prácticas, objetos e instrumentos,8 a lo que hay que agregar mitos, religión, lengua-je, arte, literatura, historia y ciencia.

Aunque los estudios etnográficos e inter-culturales demuestran la diversidad de actitu-des culturales, de prácticas, de valores asocia-dos con la discapacidad, la síntesis y la inter-pretación de todos estos fragmentos de pro-cedencias diversas y aún incompatibles no ha conducido a la construcción del concepto de la discapacidad y de su relación con la cultura. Lo dicho hasta ahora también es aplicable a los investigadores que trabajan el lado simbólico de la cultura y de la antropología.12,13

Pueden mencionarse más nombres, pero la situación es similar, aún hay poco impacto

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Investigación y educación en salud pública

nocidos; se discute si se trata de ancestros del hombre actual.18 De esta manera, la teoría de la evolución del hombre, fue en sus inicios “li-bre de fósiles”. Darwin postuló la adaptación del hombre con base en el uso de las manos, la construcción de herramientas y el carácter social. La selección natural sería producto de cooperación intragrupo y competencia entre grupos tribales.

Bruce Lahn llega al extremo de postular que la evolución del hombre, especialmente del cerebro humano ha sido un proceso pri-vilegiado, al margen de los mecanismos habi-tualmente aceptados; postula que el cerebro humano ha sido producto de una serie muy rápida de mutaciones que sesgó la selección natural, según argumenta, mediante procesos de conducta social.19

Con base en lo anteriormente expuesto, el hombre con toda su diversidad actual es producto del proceso evolutivo, aunque no se cuente con el registro fósil lineal, se han de-mostrado tendencias claras como el aumento del volumen craneal, la disminución del tama-ño de los dientes, la disminución de la masa muscular potente, del volumen óseo y de las crestas óseas correspondientes.

La teoría evolutiva se ha constituido en un paradigma central para la comprensión de la diversidad humana; de esta diversidad, para el presente ensayo sólo se considerará la relacio-nada con la enfermedad, ante la cual se puedan argumentar procesos que se consideran del ámbito evolutivo, aunque por el momento no pueda postularse un significado biológico de largo alcance.

En primer término se analiza el papel de las mutaciones y de los procesos de selección natural. Bamsahd y Wooding postulan que la “selección natural” deja su marca en el genoma humano.20

Se ha postulado que diferentes alelos pue-den conferir ventajas de sobrevivencia en dis-tintos medios, por ejemplo los ciclos de enfer-

tegias que contribuyan a resolver los grandes problemas y dilemas de la integración social, de la institucionalización, del tratamiento de las personas con graves problemas del campo de la discapacidad.

El análisis de la evolución biológica y cul-tural puede contribuir a la comprensión de la diversidad humana. La comprensión del pro-ceso evolutivo del humano requiere precisar problemas especiales que confrontan los in-vestigadores que trabajan el campo. Todas las sociedades tienen en su cultura alguna forma de creencias acerca de su origen, narraciones sobre el origen del hombre; la mejor conocida en la cultura judío-cristiana es la de Adán y Eva en el paraíso. Los relatos son más que un mito, generalmente incluyen metáforas y alegorías que implican valores, actitudes y posturas éti-cas. El panorama cambió desde los inicios del siglo XIX. El movimiento científico que cul-minó con la teoría evolutiva de Darwin arrasó con esas ideas para dejarlas en tanto mitos y leyendas, sin embargo, la ciencia no ha des-plazado totalmente al pensamiento popular. Las ideas científicas sobre la evolución se han insertado en las conciencias en el mismo sitio que estuvieron las leyendas; las nuevas ideas sobre los orígenes del hombre, aún tienen la-gunas y terminan siendo parcialmente ciencia y parcialmente mito. No se logra comprender a cabalidad en qué ha consistido el proceso evo-lutivo del hombre moderno, una vez que dejó los árboles, conquistó las planicies con su pos-tura vertical y con el desarrollo de funciones cerebrales que ahora llamamos superiores.

Investigar la evolución del hombre moder-no es una tarea parcialmente de la biología y parcialmente de las humanidades. Aún se dis-cute hasta donde operan los paradigmas de la evolución biológica, cómo se interpretan y rein-terpretan los hechos y hasta dónde operan los mecanismos sociohistóricos de adaptación.17

En 1871 los cráneos de Neandertal y de Gibraltar fueron los únicos restos fósiles co-

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Evolución, adaptación y diversidad humana. Perspectivas teóricas

como un factor biológico de evolución. Las enfermedades y la mortalidad, por ejemplo la morbimortalidad materno-fetal han tenido un impacto significativo sobre los procesos demo-gráficos. En la antigüedad, durante milenios, se mantuvo un equilibrio entre la natalidad y la mortalidad con incremento lento de las di-versas poblaciones; hasta fechas recientes, en virtud de las transiciones epidemiológicas se rompió ese equilibrio y se produjo la explosión demográfica. A la fecha la composición de la población incluye al menos 15% de personas con secuelas y enfermedades crónicas y una alta proporción de personas mayores de 50 años. En algunos países la tasa de reposición poblacional es negativa.

La relación entre evolución y cultura tras-ciende el campo de la biología y se desplaza al campo de las humanidades: la sociología, la antropología social y la psicología, que de ma-nera parcial pueden explicar las condiciones actuales de la humanidad.

El desarrollo de la ciencia y de la tecnología aporta estrategias para comprender la diversi-dad humana, desde un enfoque cultural. A este respecto el análisis de las malformaciones que en la antigüedad se consideraron monstruo-sidades es ilustrativo. Se transitó de la visión mítica del monstruo humano a la teratología. El estudio del monstruo humano es una mane-ra de entender y de investigar la formación del cuerpo humano y de comprender la diversi-dad; la diversidad en sus manifestaciones, para el caso extremas; el origen de la diversidad, sus mecanismos, sus expresiones; las múltiples reacciones que suscita; las posibles vías de de-sarrollo para su reconocimiento y para generar la conciencia de la diversidad.

Los enfoques de estudio son también diver-sos: histórico, sociológico, biológico, evolutivo, anatomofuncional y en un intento de síntesis, antropológico. Foucault postula que la noción de monstruo humano también corresponde al ámbito jurídico; viola la norma; constituye una

medades infecciosas de diferente virulencia para las poblaciones se han considerado reflejo de la selección natural.

La conducta social del humano sesga la adaptación y en consecuencia la selección na-tural. Hasta el momento no ha sido posible localizar datos o referencias que sustenten esta idea; por ejemplo la disminución de la morta-lidad neonatal mediante las técnicas de terapia intensiva en niños prematuros y con enferme-dades neonatales; las evidencias publicadas se interpretan en sentido contrario. Por selec-ción natural se mantienen variantes genéticas alternativas, de frecuencias intermedias, que aumentan la diversidad. Los estudios molecu-lares son de interés extraordinario y se pueden interpretar en el sentido de la microevolución. Tal es el caso de la región de un gene que co-difica una metaloproteinasa que participa en el desarrollo y mantenimiento del sistema vascu-lar, regulando su grosor y elasticidad. De esta manera, dependiendo de su funcionamiento, los portadores serán más susceptibles a la ar-terioesclerosis o al infarto del miocardio. Es-tas variantes pueden inclusive localizarse de acuerdo con diferentes áreas geográficas.21

Otro ejemplo a mencionar es la disparidad étnica de la mortalidad neonatal, aun conside-rando el dramático descenso, en virtud de la aplicación de la tecnología médica. La búsque-da de explicaciones no necesariamente biológi-cas no impide señalar que la mortalidad global de la población negra es más alta y que entre otras, la población blanca tiene tasa más eleva-da de sobrevida.22

No ha sido posible localizar referencias so-bre factores de selección natural sobre la preva-lencia de secuelas invalidantes. Es importante insistir en su búsqueda, sin embargo, podrían postularse factores genéticos y de selección natural para la sobrevivencia a enfermedades y en consecuencia, el desarrollo de secuelas invalidantes. También hace falta localizar in-formación sobre la fertilidad de estas personas,

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Investigación y educación en salud pública

los términos relativos al monstruo. Los mitos relativos a los monstruos como las sirenas, los cíclopes, y demás, encuentran su base en alte-raciones morfológicas que en la mayoría de los casos se observaron en fetos que no sobrevivie-ron. En el caso de los gigantes y los enanos la relación es más directa.

En 1911 se propuso clasificar las alteracio-nes en dos categorías generales: los de cuer-po único y los de cuerpo duplicado.26 En los de cuerpo único los cambios pueden afectar a todo el organismo de manera más o menos armónica, como en los gigantes o en los ena-nos, o afectar cierta región o algún miembro como en las polidactilias. También una mal-formación puede afectar otras áreas (ahora se clasifica como horizonte embriológico o bien estructuras de formación simultánea) como en el caso de los acárdicos que son también acéfa-los. En otros casos puede presentarse la redun-dancia de los órganos como en la politelia, las vértebras adicionales que si son coccígeas pue-den dar la impresión de una cola, entre otras.

Las alteraciones por falta de fusión de la línea media incluyen desde el labio hendi-do hasta la anencefalia; los defectos de cierre del canal posterior producen la espína bífida y los diversos grados de meningo-mielocele, craneoraquisquisis e hidrocefalia. En la pared anterior del abdomen los defectos de cierre condicionan onfaloceles, es decir, la salida de vísceras abdominales por el cordón umbilical, la extrofia vesical y la cardiaca.

Los casos de hermafroditismo generalmen-te consisten en la coincidencia de caracteres sexuales secundarios externos, el hermafrodi-tismo completo es imposible, ya que la deter-minación del sexo se produce por un arreglo cromosómico específico. El hermafroditismo ameritaría un capítulo especial, ya que duran-te el renacimiento y el periodo hegemónico de la inquisición, las personas con esta alteración fueron perseguidas y ejecutadas por supuestas prácticas sexuales “aberrantes” acusadas de ho-

desviación extrema y a la vez muy rara, por lo tanto, viola la ley social y la ley de la naturaleza. Combina la imposible y lo prohibido.23

El monstruo retó a los sistemas médicos y judiciales desde el periodo greco-romano, el medioevo hasta la edad clásica y siempre sufrió la represión y la eliminación: abundan ejemplos en la historia de los malformados, los siame-ses, los hermafroditas, los enanos, entre otros: Plinio el Viejo, Aldrovandi, los autores citados por A. Paré, Boaistauau, Tesserant, Licóstenes. El monstruo humano ha llamado la atención del hombre desde la prehistoria. En Anatolia se encontró la estatua de unos gemelos unidos (siameses) esculpida en mármol, que data del periodo Neolítico. Tres mil años después de la elaboración de esa estatua, los aborígenes aus-tralianos labraron en la roca una lápida a un individuo bicéfalo y dos mil años después (cer-ca de 700 A.C.) los gemelos unidos Miliónides aparecieron en el arte geométrico griego.24

Durante los siglos XVI y XVII proliferó la afición por los monstruos por todas partes. Los príncipes los coleccionaron, los naturalistas los clasificaron, los teólogos los convirtieron en propaganda religiosa.

La palabra monstruo significa advertir, mostrar y también horroroso, fuera del orden natural y en el mismo sentido se han emplea-do los términos prodigio y portento, como fenómenos que se presentan fuera del orden natural. Aunque las malformaciones tienden a mantener esquemas de organización en las di-ferentes especies, no se ha logrado obtener una clasificación de naturaleza onto o filogenética.

Seguramente, a partir de estas clasifica-ciones G.L.L.Buffon en 1800 las agrupó en monstra per excessum, monstra per defectum, y monstra per fabricam alienam. Étienne Geof-froy St Hilaire en 1822 acuñó el término Te-ratología, de la raíz griega teras que significa monstruo.25 El término es relativamente nuevo por lo que sólo tiene connotación científica y no ha trascendido al ámbito simbólico como

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Evolución, adaptación y diversidad humana. Perspectivas teóricas

del monstruo. Aún Wolf y Meckel, grandes embriólogos pensaron que la anormalidad em-briológica derivaba de óvulos anormales. Con los Saint Hilaire, padre e hijo surgió la embrio-logía experimental y a partir de ellos, los nom-bres y la bibliografía son muy extensos hasta culminar con el tratamiento quirúrgico de malformaciones muy severas, incluyendo la se-paración muchas veces exitosa de los siameses.

Por otra parte, el monstruo constituye el gran modelo de todas las diferencias, sean grandes o pequeñas. Es la encarnación de la al-teridad. Es el otro en su forma más dramática. Es la manifestación de todas las modalidades de anomalía. Desde la antigüedad hasta el si-glo XVIII el monstruo se definió por la mezcla y esta mezcla ha conducido a inferencias de gran trascendencia. Mezcla de dos ámbitos, el animal y el humano, el hombre con cabeza de perro como los cinocéfalos, o con patas de pá-jaro; la mezcla de dos individuos, dos cabezas y un cuerpo, o un cuerpo con dos cabezas, o mezcla de sexos como los hermafroditas; mez-cla de vida y muerte, un malformado incompa-tible con la vida, pero que vive unos minutos, o un organismo vivo con un gemelo parásito momificado, o una mezcla de formas, al ca-recer de extremidades un ser que se ve como una serpiente. Desde el Derecho Romano, se distinguieron la deformidad, la lisiadura y el defecto que llamaron portentum u ostentum; del monstruo, propiamente dicho, que sin embargo, no se incluyó en una clasificación o se enmarcó en norma alguna. El monstruo transgrede los límites naturales, las clasifica-ciones. El lisiado cabe en las leyes naturales, en el derecho canónico o en el divino, pero el monstruo no. Cuando aparece la monstruosi-dad cuestiona los fundamentos del derecho. La historia ejemplifica numerosas ejecuciones de hermafroditas en la hoguera, bajo acusación de homosexualidad.

No todos los autores coinciden en que el monstruo es contrario a la naturaleza, algunos

mosexualidad, limitadas en su vida diaria, pre-cisamente por la falta de definición de género: matrimonio, profesión, religión.

Los cíclopes y las sirenas se producen por la separación imperfecta de órganos simétri-cos, así se fusionan las órbitas y los ojos o las extremidades inferiores. En las extremidades pueden presentarse defectos del crecimiento o ausencia. Aunque no se trata de órganos simé-tricos pero sí de simetrías, en el situs inversus viscerum los órganos impares rotan 180o como en espejo: corazón, hígado, bazo.

Aunque en principio puede pensarse que los siameses no podrían sobrevivir al parto, antes de la era de las cesáreas, lo cual es par-cialmente cierto, en la realidad hay reporte de siameses que vivieron muchos años, que se casaron, tuvieron hijos, fueron músicos, dan-zantes, etc.

Las monstruosidades del humano han lla-mado la atención desde tiempos remotos. En los pueblos primigenios se explicaron como fenómenos supranaturales. Aristóteles al pa-recer fue de los primeros naturalistas que las investigaron considerando que aunque se sa-len del curso normal de la naturaleza se trata de fenómenos de origen estrictamente natural. Plinio también los describió pero no pudo di-ferenciar entre lo legendario y mítico y lo real. En la edad media prevaleció el espíritu supers-ticioso y la creencia que la relación sexual con animales o con el demonio en forma de ani-mal, produjo esta clase de alteraciones, con las respectivas consecuencias de malformados y progenitores.

La concepción científica comenzó con Wi-lliam Harvey Exercitationes de generatione ani-malium (1651) explicándolas como anormali-dades del desarrollo embriológico; la concep-ción preformista de los organismos prevaleció hasta 1759 cuando Wolff la logró erradicar. Con anterioridad se pensó que una miniatura preformada crecía y se desenrollaba, explican-do de la misma manera el origen preformado

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Investigación y educación en salud pública

tos señalamientos como categorías de análisis resultan útiles para desarrollar el tema pro-puesto. Por lo tanto, sin menoscabo de otros enfoques la alteridad se nos presenta como un paradigma central de la antropología que, ade-más, no puede abordarse sin considerar como su par dialéctico la identidad y las nociones re-lativas al “yo” (self).

Identidad y alteridad son un par recípro-camente determinado. Los definen las catego-rías gramaticales y semióticas. La identidad se menciona en primera persona, singular o plu-ral: yo, nosotros y la alteridad en segunda y ter-cera personas, en singular o plural: tú, ustedes, él, ella, ellos. El término de alteridad se aplica al descubrimiento que el “yo” o el “nosotros” hace de “otro”. La raíz latina alter significa uno de los dos o el otro de dos, el opuesto, el contra-rio o de alteritas, alteritatis, diferencia y tiene múltiples flexiones, alterno, alteración, alterca-do entre otras. Así la definición de alteridad es siempre relativa a la de identidad. Otredad es “otra” palabra, con el mismo significado.

Los enfoques teóricos de la identidad y la alteridad son muy variados y su evolución histórica es complicada, sin embargo, a ries-go de sobresimplificar puede señalarse que la identidad “es el conjunto de repertorios cultu-rales interiorizados (representaciones, valores, símbolos), a través de los cuales los actores sociales (individuales o colectivos) demarcan sus fronteras y se distinguen de los demás ac-tores en una situación determinada, dentro de un espacio históricamente específico y social-mente estructurado” , es por lo tanto un pro-ceso al seno de una situación relacional Así los actores sociales tienen acceso a los repertorios identificadores y diferenciadores a través de su pertenencia a diferentes tipos colectivos que en ocasiones corresponden a comunidades mar-ginadas.30,31

La identidad confiere un cierto valor, en un sentido o en otro, tal que a veces las comunida-des procuran ocultarla.

opinan que es parte de ella; desde Aristóteles y San Isidoro de Sevilla, hasta los científicos mo-dernos y eso también tiene consecuencias: hay que interrogar a la naturaleza del monstruo, hay que investigarlo.27 Ahora se enmarca como un síndrome dismorfológico, una mutación, una malformación o una disrrafia.

En función de lo señalado, el monstruo es un ser liminal.28 Puede estudiarse en su di-mensión biológica como en su dimensión mí-tico-religiosa y además, es una forma de com-prender al hombre normal. Para comprender al hombre normal, o mejor, para comprender la diversidad del hombre, habrá que analizar la relación del monstruo con la naturaleza. El monstruo, el extraño, el desviante, o simple-mente el diferente, revelan las leyes de la na-turaleza. Cuando se conozcan esas leyes, po-dremos reconstruir el mundo de acuerdo con nuestros deseos.

El monstruo, se constituye como el para-digma de la diferencia, de la alteridad radical.29

La identidad y la alteridad son conceptos relativos a una categoría más amplia, la diversi-dad. La diversidad es una característica univer-sal en el ámbito de lo viviente y de lo inerte. La vida, los seres vivos son diversos. La “creativi-dad” de la naturaleza no tiene límites. Los hu-manos constituyen una parte de la diversidad. Desde que apareció el hombre sobre la tierra ha comprendido y ha aprovechado la diversi-dad. Ha generado categorías generales de clasi-ficación con base en semejanzas y diferencias y en este sentido ha producido conocimiento. En el proceso del conocimiento no se ha excluido y ha generado nociones sobre sí mismo.

Identidad y alteridad son nociones antro-pológicas útiles para comprender la discapa-cidad. Para abordar el conocimiento sobre el hombre, entre las herramientas básicas de la disciplina antropológica deben mencionarse los conceptos de “cultura”, el de “estructura social” y también el de “función”, tanto en sus dimensiones sincrónica como diacrónica. Es-

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Evolución, adaptación y diversidad humana. Perspectivas teóricas

crimen hacia las personas con discapacidad. ¿Por qué? Porque son un hecho insoslayable.

¿Cómo se puede resolver el problema de la intolerancia? ¿Cómo podemos aprender a tolerar y no a aceptar, sino a reconocer que nuestro mundo, en lo biológico y en lo social es diverso?

Se trata de entender y proponer la diver-sidad humana como una característica bioló-gica y cultural, en la que sea posible eliminar la marginación, el estigma, los criterios hege-mónicos de normalidad y otras actitudes si-milares, para posibilitar la integración social y cultural de todos los individuos de acuerdo con sus condiciones particulares de naturaleza.

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Aunque en diversos enfoques teóricos se menciona un proceso de autoidentificación, el yo con el nosotros, es necesario insistir en la contraparte de la identidad que es la alteridad, que entre otras fuentes, tiene la del poder y la autoridad, en el sentido de señalar o diferen-ciar al otro. En este contexto, la alteridad co-rresponde a todo lo que discrepa de los límites marcados por la identidad.

En la actualidad, quiénes representan la al-teridad, quiénes se desenvuelven socialmente como seres marginales, liminales. En la con-cepción social las personas con secuelas graves han sustituido a los monstruos. La visión mí-tica, mágico-religiosa y de rechazo con que se trató a los malformados ha mudado su objeto a las personas con discapacidad. Se puede pos-tular como hipótesis lo escrito en el Eclesiastés:

… “sólo lo que ha sido será”…A este respecto de lo señalado con carácter

histórico, como cosas que sucedieron, sobrevi-ven entre nosotros, tal vez con ciertos ajustes:

1. La necesidad. El número de necesitados es enorme. La caridad privada ahora se llama ONG´s, Organizaciones no gubernamentales, ante la incapacidad de los estados para resol-ver la miseria, la enfermedad, la marginación, la invalidez, que aunque ahora recibe nuevos nombres, no están cargados de significación ni de historicidad como el de invalidez. Los esta-dos no resuelven el problema porque no saben, porque no pueden o porque no quieren. Las aseguradoras retiran la posibilidad de aportar medicamentos para los enfermos mentales, los adictos a drogas, los enfermos de VIH SIDA.

¿En qué otra cosa no hemos cambiado? En las concepciones médicas. Los antiguos siguen vivos entre nosotros, aunque sólo los diarios espectaculares emplean la denominación de “monstruos”, los demás los llamamos “dismor-fias”, pero finalmente sufren la misma discri-minación.

Los países, al menos los desarrollados, pro-ponen leyes para evitar la discriminación y el

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Investigación y educación en salud pública

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ABORDAJES NEUROFISIOLÓGICOS Y NEUROPSICOLÓGICOS

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Mauricio R. Papini*

IntroducciónLa situación de contraste de incentivos involu-cra una comparación entre al menos dos valo-res de incentivo, uno que podría denominarse el de prueba y el otro el estándar. La diferencia de valores puede ser cuantitativa (por ejem-plo, dos magnitudes de incentivo) o cualitati-va (dos tipos de incentivos). De acuerdo con Flaherty,1 la comparación puede implemen-tarse de tres maneras: 1) que el estándar y el de prueba se presenten muy próximos en el tiempo dentro de la misma sesión (contrastes simultáneo y conductual); 2) de modo que el de prueba se presente diariamente unos segun-dos o minutos antes que el estándar (contraste anticipatorio); 3) que el de prueba se presente luego de una serie de exposiciones al incentivo estándar (contraste sucesivo). Cuando el valor del incentivo estándar es menor que el de prue-ba el contraste se denomina positivo; cuando el valor del estándar es mayor que el de prueba, el contraste se denomina negativo.

Desde el punto de vista del diseño experi-mental, la conducta de organismos expuestos a un cambio de incentivos se compara con la conducta de un grupo control no expuesto a un cambio, en el que los dos incentivos tienen

* Texas Christian University

el mismo valor que el de prueba para el gru-po de cambio. Por ejemplo, si en el grupo de contraste el estándar tiene un valor alto y el de prueba un valor bajo, en el grupo control el estándar y el de prueba tienen un valor bajo (contraste negativo). La conducta en cuestión puede ser anticipatoria, como en los contras-tes instrumentales en los que la respuesta clave ocurre antes de la presentación del incentivo (por ejemplo, en el recorrido de un callejón recto), o consumatoria, cuando lo que se mide es el consumo del incentivo (por ejemplo, el consumo de una solución de sacarosa).

Estos tres tipos de contraste se diferencian, entre otras cosas, por la sensibilidad al trata-miento con ansiolíticos (es decir, drogas utili-zadas para tratar los desórdenes de ansiedad). El único de estos tres tipos de contraste que es atenuado por los ansiolíticos, es el contraste sucesivo.1 Por ejemplo, el diazepam, un ansio-lítico que actúa en el sitio benzodiazepínico del receptor ácido gamma aminobutírico, elimina el contraste sucesivo negativo consumatorio (CSNc) en el ratón.2Ratones expuestos a una solución de 32% de sacarosa por varios ensa-yos diarios y luego cambiados a una de 4% de sacarosa muestran un nivel de ingesta menor al de un grupo siempre expuesto a la solución de 4% de sacarosa (éste es el CSNc); sin embargo, los animales tratados con diazepam no exhi-bieron el efecto de CSNc. Ansiolíticos similares

Mecanismos neurales de la memoria emocional: el contraste entre incentivos como modelo

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Investigación y educación en salud pública

etc.) y el sabor dulce de la sacarosa al 32%. Una vez activada, esta expectativa se com-para con la solución presente en ese ensayo y si las dos coinciden, tal coincidencia indu-ce o promueve la conducta consumatoria.

2. Durante el primer ensayo de devaluación (11), la comparación entre la expectativa del 32% y la solución del 4% presente in-duce una respuesta emocional, incondi-cionada y aversiva de frustración primaria, lo que a su vez resulta en el rechazo de la solución presente. Esto provoca una dismi-nución drástica del consumo, generando el efecto de CSNc.

3. Una consecuencia de esta experiencia de devaluación es el desarrollo de una segun-da asociación pavloviana (P2) entre la so-lución del 4% y la respuesta emocional de frustración primaria. El sabor de la solu-ción devaluada induce una respuesta con-dicionada y aversiva, denominada frustra-ción secundaria. A este tipo de aprendizaje lo denominamos egocéntrico pues el ani-mal está aprendiendo sobre su propia reac-ción a la devaluación.7Cualquier manipula-ción que fortalezca esta memoria tenderá a prolongar el CSNc en los siguientes ensayos (12 y siguientes). En general, la rapidez con la que el animal recupere niveles consu-matorios normales (es decir, un consumo similar al de los animales no expuestos a la devaluación) será una función inversa de la fuerza de la memoria egocéntrica.

4. A partir del ensayo 11 y más acentuada-mente del ensayo 12, el animal aprende también que la solución es ahora de menor valor de incentivo (4% sacarosa, en lugar de 32%). A este tipo de aprendizaje lo de-nominamos alocéntrico,7 porque el animal actualiza la información que tenía sobre el ambiente en el que se encuentra. Las ma-nipulaciones que fortalecen el aprendizaje alocéntrico tenderán a facilitar la recupera-

al diazepam no afectan otros tipos de contraste entre incentivos.1

Entonces, el CSNc, que será el foco de aten-ción en este capítulo, se estudia en un diseño estandarizado que consiste en dos grupos. En un experimento típico, el Grupo Contraste re-cibe acceso a 32% de sacarosa por 5 minutos, en 10 ensayos diarios (ensayos 1-10), para lue-go recibir acceso a 4% de sacarosa durante los ensayos 11-15. La conducta consumatoria de estos animales se compara con la de un Gru-po Control que recibe acceso a 4% de sacarosa durante los ensayos 1-15. Cuando se estudian los efectos de alguna variable como una lesión cerebral o una droga, el diseño se transforma automáticamente en un 2x2. A los dos grupos ya descritos se les agregan dos grupos más tra-tados con la variable bajo estudio. El objetivo de este diseño consiste en determinar si la va-riable que uno estudia tiene un efecto general no específico a la devaluación del incentivo (en cuyo caso aparecerá en los Grupos Contraste y Control), o si el efecto es específico a la deva-luación (en cuyo caso aparecerá en el Grupo Contraste, pero no en el Grupo Control).

Modelo Psicológico del CSNcEn nuestro laboratorio estamos siguiendo un modelo explicativo específico para interpretar el efecto de manipulaciones fisiológicas sobre el CSNc, el cual deriva de la teoría de la frus-tración3 aplicada a este fenómeno.4-6 El modelo tiene las siguientes premisas, tal como se apli-can al Grupo Contraste que experimenta una devaluación de, digamos, el 32% al 4% de sa-carosa:1. Durante los ensayos previos a la devalua-

ción (1-10), los animales adquieren una expectativa del incentivo de alto valor (32% sacarosa). Esta expectativa es el producto de una primera asociación pavloviana (P1) entre estímulos ligados al comienzo de la ingesta (tubo, líquido en la cavidad bucal,

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Abordajes neurofisiológicos y neuropsicológicos

de largo término requiere de la plasticidad si-náptica, las drogas psicotrópicas pueden utili-zarse para identificar sistemas neuroquímicos que participan en la formación mnémica. Hay dos maneras principales de inyectar una droga en relación con estudios de memoria. Primero, la administración pre-entrenamiento, es decir, antes de que el organismo sea expuesto a la experiencia que inducirá la formación de una memoria. La ventaja de este procedimiento es que se puede manipular con precisión el inter-valo entre la administración de la droga y la del entrenamiento, lo que hace posible entrenar al animal cuando la acción de la droga en el sis-tema nervioso central está en su pico. La prin-cipal desventaja es que la droga se encuentra activa en el cerebro cuando el organismo está siendo expuesto al entrenamiento, por lo que la droga podría afectar directamente la percep-ción, motivación, o actividad motriz, todo lo cual podría resultar en un efecto indirecto so-bre la memoria. Estos efectos contextuales (i.e., no directamente vinculados al aprendizaje y la memoria) pueden evaluarse directamente; por ejemplo, en el caso de la anisomicina, la droga se administró antes del ensayo 11, pero no tuvo efecto en ese ensayo, sino en los subsiguientes. Este resultado sugiere que la droga no tuvo efectos contextuales, sino que afectó selectiva-mente la consolidación mnémica.

Segundo, la droga puede administrarse lue-go del entrenamiento. La ventaja de este pro-cedimiento es que la droga no está presente en el cerebro cuando el animal está aprendiendo. Usualmente, los efectos se prueban luego de un tiempo suficiente como para que la droga tam-poco esté activa en el cerebro (e.g., luego de 24 h). Por tal razón, los efectos de la administra-ción post-entrenamiento tienden a ser inter-pretados como efectos sobre la consolidación mnémica. Hay dos desventajas principales con este procedimiento: la primera es que tanto la consolidación mnémica como los niveles de

ción de niveles normales de conducta con-sumatoria, acortando el efecto del CSNc. En general, la rapidez de la recuperación es una función directa de la fuerza de la me-moria alocéntrica.

Estrategias para el Estudio de la Memoria EgocéntricaEn nuestro laboratorio hemos utilizado dos estrategias fundamentales para estudiar el pa-pel de la memoria en el CSNc. La primera es la conductual, por ejemplo8 la interpolación de un intervalo de retención de 5 días entre el úl-timo ensayo anterior a la devaluación (ensayo 10) y el primero de devaluación (11), atenúa significativamente el efecto de CSNc en ratas envejecidas (14 meses de edad) en relación con el efecto que tiene en ratas jóvenes (3 meses de edad). Dos estrategias conductuales adi-cionales están proyectadas para el futuro. Una de ellas involucra incorporar un intervalo de retención entre los ensayos 11 y 12; presumi-blemente, la memoria de largo término con-solidada en el ensayo 11 es reactivada y forta-lecida en los siguientes ensayos. Sin embargo, la incorporación de un intervalo de retención mayor al normal de 24 horas podría servir para interferir con esa memoria. Tal preparación permitiría luego estudiar el efecto de factores que pueden fortalecer la memoria egocéntrica. La otra estrategia consiste en “marcar” el even-to de devaluación con un estímulo nuevo que adquiera el poder luego de evocar la supresión de la conducta consumatoria. Por ejemplo, si la administración de 4% de sacarosa en el ensayo 11 va acompañada de un olor nuevo (e.g., olor a almendra), y tal olor adquiere el poder de reactivar la memoria egocéntrica, se podrían entonces explorar los factores que influencian la codificación de tal memoria.

La segunda estrategia para estudiar el pa-pel de la memoria egocéntrica en el CSNc es la neurofarmacológica. Dado que la memoria

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Investigación y educación en salud pública

terminar con gran precisión los sitios del sis-tema nervioso central en los que la droga está actuando para producir los efectos conduc-tuales observados. Su principal desventaja es práctica: la infusión requiere la implantación de una cánula en el cerebro por medio de téc-nicas neuroquirúrgicas y la verificación post-experimental del sitio en el que la cánula fue implantada mediante técnicas de histología.

Efectos de la administración post-ensayo 11 sobre el CSNcEsta sección resume los resultados de experi-mentos recientes en los que se utilizó la técnica de la administración post-entrenamiento de drogas por vía sistémica. Esto ha permitido identificar algunos receptores que intervienen en la consolidación mnémica, así como otros que aparentemente no intervendrían. El dise-ño mínimo es un 2x2 con los dos valores de contraste (devaluado, no devaluado) y los dos niveles de droga (dosis, vehículo).

La búsqueda comenzó probando con dro-gas que tienen efectos sobre la consolidación mnémica en otras situaciones, tal como el con-dicionamiento de miedo. Dos clases de drogas que tienen efectos cuando se administran post-entrenamiento en el condicionamiento de mie-do, pero no parecen tener efectos en el CSNc son las colinérgicas y las opiáceas. Bentosela y cols.10 administraron atropina y fisostigmina inmediatamente después del ensayo 11 y no observaron ningún cambio medible en la recu-peración de la conducta consumatoria en ensa-yos posteriores. La atropina bloquea los recep-tores colinérgicos muscarínicos impidiendo la acción normal de la acetilcolina, mientras que la fisostigmina interfiere con la acetilcolines-terasa, la enzima que cataliza la acetilcolina en las sinapsis colinérgicas, provocando una activación postsináptica más duradera de lo normal. Se obtuvieron resultados negativos si-milares con agonistas y antagonistas opiáceos,

concentración del fármaco en el cerebro tienen su propia dinámica temporal. Para que la dro-ga tenga un efecto se requiere que alcance una concentración cerebral efectiva antes de que el proceso de consolidación termine, lo que es difícil de controlar en muchos casos. Por esta razón, la ausencia de efectos por la adminis-tración post-entrenamiento debe tomarse con precaución. La segunda desventaja es que mu-chas drogas producen estados internos que actúan como estímulos incondicionados. Con la administración post-entrenamiento el orga-nismo experimenta una contigüidad temporal entre los eventos presentes durante el entre-namiento y los postefectos de la droga. Así, si el animal bebe una solución (como ocurre en los estudios sobre CSNc) y esto es seguido por una droga que produce un estado apetitivo o aversivo; cambios subsecuentes en la conducta consumatoria se pueden atribuir al desarrollo de una preferencia o aversión gustativa, en lugar de una modulación mnémica. Este pro-blema requiere una evaluación independiente, pero bajo condiciones similares a las utilizadas en el estudio sobre CSNc, de la posibilidad de que la droga esté produciendo sus efectos a tra-vés de un condicionamiento de preferencia o aversión gustativa.9

Las drogas pueden también administrar-se sistémicamente o por medio de infusiones intracerebrales. La administración sistémica se hace típicamente inyectando en la cavidad peritoneal, en un músculo, o subcutáneamen-te. En general, la administración sistémica es barata y práctica, y permite la detección de aquellos sistemas neuroquímicos que son im-portantes en la modulación de un fenómeno determinado. Su principal desventaja es que no permite determinar el sitio cerebral en el que la acción crítica tiene lugar, porque los sis-temas neuroquímicos tienden a distribuirse de manera difusa en el sistema nervioso central. Las infusiones intracerebrales permiten de-

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Abordajes neurofisiológicos y neuropsicológicos

que la corticosterona influencie el aprendiza-je egocéntrico facilitando el reclutamiento de receptores glutamatérgicos en sitios claves del cerebro, como la amígdala. El receptor NMDA (N-methyl D-aspartate) juega un papel funda-mental en la plasticidad sináptica subyacente a la formación de memorias de largo término14 y es, por lo tanto, un candidato a mediar el efecto de la corticosterona en el CNSc.

El receptor NMDA se activa sólo cuando la neurona está en estado excitatorio y cuando es estimulado concurrentemente por glutama-to y glicina. Si este receptor está vinculado a la consolidación de la memoria egocéntrica, entonces su activación post-ensayo 11 debiera producir un resultado similar al de la corticos-terona. Esta predicción fue puesta a prueba por Norris, Ortega, y Papini15 utilizando la droga D-cycloserina (DCS) que actúa como agonista parcial del sitio de activación de la glicina en el receptor NMDA. Tal como con la corticostero-na, la administración post-ensayo 11 de DCS prolongó el efecto de CSNc. Además, cuando se analizó la conducta consumatoria dentro de cada ensayo se comprobó que la acción del DCS ocurrió en los primeros 100 s del ensa-yo 12. Estos resultados son consistentes con la premisa de que la activación del receptor NMDA inmediatamente después de finalizado el ensayo 11, fortalece la memoria egocéntrica de la devaluación, que luego es más fácilmen-te recuperada al comienzo del ensayo 12. Esta reactivación temprana de la memoria egocén-trica conduce a una mayor supresión de la con-ducta consumatoria, alargando la recupera-ción luego de la devaluación. Finalmente, y tal como ocurrió con la corticosterona, el efecto del DCS sobre el CSNc no puede atribuirse a una aversión gustativa.

ConclusionesAún resta mucho por comprender en cuanto al fenómeno de CSNc. El objetivo último es cono-

tales como el naloxone, naltrindole, U50,488H y DPDPE.9, 11 Datos no publicados recogidos recientemente en nuestro laboratorio por Leo-nardo Ortega sugieren que la β-endorfina ad-ministrada post-ensayo 11 tampoco afecta el desarrollo posterior del CSNc.

El agonista del receptor opiáceo kappa U50,488H ofrece un caso especial para anali-zar. Cuando se inyecta post-ensayo 11 en una dosis de 3 mg/kg, este agonista retarda la re-cuperación, pero en una dosis de 1 mg/kg no tiene efectos sobre el CSNc. Estas mismas dosis administradas en ausencia de la devaluación como control para determinar efectos de pre-ferencia o aversión gustativa tienen también efectos diferentes. La dosis de 3 mg/kg produjo evidencia de aversión gustativa, mientras que la dosis de 1 mg/kg no produjo ninguna eviden-cia de aversión gustativa.9Por lo tanto, el único efecto de la administración post-ensayo 11 de una droga opiácea (i.e., 3 mg/kg de U50,488H) puede explicarse más parsimoniosamente como una aversión gustativa, en lugar de un efecto sobre la consolidación de la memoria egocéntrica de la devaluación del incentivo.

A diferencia de estos resultados negativos, la administración post-ensayo 11 de corticos-terona prolonga el efecto de CSNc.12 Además, el efecto de la corticosterona es eliminado si su administración ocurre no inmediatamente ter-minado el ensayo 11, sino tres horas más tarde. Es decir que el efecto depende de la proximi-dad temporal entre la experiencia de devalua-ción y el pico de acción de la corticosterona en el cerebro. Este efecto de la corticosterona se extiende a la extinción consumatoria, es de-cir, a una situación en la que el incentivo es eliminado, en lugar de devaluado, pero no se debe al desarrollo de una aversión gustativa, ni tampoco ocurre en un procedimiento de con-traste anticipatorio.13 El mecanismo de acción de la corticosterona en la situación de CSNc no ha sido aún clarificado; una posibilidad es

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Investigación y educación en salud pública

una mejor comprensión de las consecuencias de eventos traumáticos de pérdida en seres humanos. Una variedad de fuentes de inves-tigación sugieren que las situaciones de estrés más comunes tienen un componente de deva-luación o pérdida. Por ejemplo, la escala cono-cida como “Social Readjustment Rating Scale” muestra que muchas de las situaciones que la gente considera más traumáticas involucran pérdidas, tales como la muerte de la pareja, el divorcio, la separación marital, el desempleo, la jubilación, dificultades sexuales, etc.19En un estudio longitudinal de 20 años, Levav, Kohn, Iscovich, Abramson, Tsai, y Vigdorovich20 en-contraron mayor incidencia de varios tipos de cáncer en individuos que habían perdido un hijo en accidentes o en una guerra, compara-dos con una muestra control igualada. Aunque se podría argumentar que existen diferencias insalvables entre el CSNc en la rata y este tipo de situaciones extremas en seres humanos, un modelo animal puede contribuir a clarificar al-gunos aspectos de este tipo de situaciones. Por ejemplo, las situaciones traumáticas inducen la reactivación periódica de la memoria emocio-nal, lo que contribuye a aumentar el nivel de estrés y también seguramente fortalece dichas memorias. Tal vez el aporte más crítico es la posibilidad de identificar factores causales que quedan oscurecidos por la inevitable falta de datos experimentales con seres humanos ex-puestos a situaciones de devaluación o pérdida.

AgradecimientosEste capítulo se basa en una conferencia dicta-da en el Instituto de Investigación Científica, Universidad Juárez, Durango, México, en Di-ciembre del 2009. El autor agradece la invita-ción al Dr. Jaime Salvador Moysén y a la M. en C. Angélica M. Lechuga Quiñones, así como los comentarios de Alba E. Mustaca a una ver-sión previa de este capítulo.

cer el circuito cerebral que produce este efecto y los componentes funcionales a nivel de trans-misión sináptica. A los datos que se describen en este capítulo y en otros trabajos recientes (e.g., Papini),16 hay que agregar el estudio de otras drogas, de infusiones intracerebrales, y de lesiones de sitios cerebrales específicos, todo lo cual está actualmente en marcha. Por ejem-plo, el tranquilizador benzodiazepínico chlor-diazepóxido, que atenúa el contraste cuando se administra antes del ensayo 12,1 produce el efecto opuesto cuando se administra inmedia-tamente después del ensayo 11. En un estudio no publicado de Ortega,Glueck, Daniel, Prado, White & Papini(en preparación), esta manipu-lación produjo uno de los efectos más drásticos de interferencia con la recuperación de niveles normales de conducta consumatoria. Además, datos independientes sugieren que este efecto del chlordiazepóxido no se debe a una aversión gustativa. Otro estudio se centró en los efectos de la lesión de la corteza anterior del cíngulo sobre el CSNc;17 esta lesión no afecta la conduc-ta consumatoria en el ensayo 11, pero luego re-trasa la recuperación de una conducta normal en los ensayos siguientes. Otros han mostrado que el CSNc es afectado por lesiones cortica-les. Por ejemplo, lesiones de la corteza insular eliminan completamente el efecto de CSNc,18 teniendo un efecto opuesto a las lesiones de la corteza del cíngulo.

Con base en estos resultados, al CSNc se le puede caracterizar como un efecto que: a) es vulnerable al tratamiento con ansiolíticos; b) es sensible a los niveles circulantes de corticos-terona y al grado de activación de receptores NMDA; y c) es modulado por lesiones corti-cales. Esta caracterización sugiere que el CSNc podría ser un modelo animal de ansiedad aguda inducida por la devaluación o pérdida de incentivos. Por lo tanto, entender cómo se codifica la memoria egocéntrica de la deva-luación en esta situación podría contribuir a

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Abordajes neurofisiológicos y neuropsicológicos

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Felipe Cruz Pérez*

En el terreno de la Neuropsicología nos encon-tramos con la necesidad de acotar lo referente al estudio de las primeras fases del desarrollo humano, para lo cual se ha recurrido al enun-ciado de aproximaciones específicas que en la actualidad podemos ubicar en el contexto de la neuropsicología infantil. Para Etchepareborda1 esta área se encarga del estudio de funciones psicológicas en relación con estructuras ner-viosas durante su formación y desarrollo, tanto en la normalidad como en la patología. Otra definición establece que es la ciencia que estu-dia los cambios que se producen en los diferen-tes tipos de actividad mental en su curso onto-génico en presencia de los procesos patológi-cos del cerebro.2 También se ha definido como el estudio de las relaciones cerebro-conducta en el contexto dinámico del desarrollo cere-bral. Es decir, estudia el paralelismo existente entre el desarrollo cognoscitivo y el desarrollo cerebral.

Por otro lado, también se enuncia la exis-tencia de un área llamada neuropsicología in-fantil escolar que se ocupa de la relación entre la organización cerebral infantil, el desempeño académico y la planificación del tratamiento

* Laboratorio de Cognición y Desarrollo, Facultad de Psicología - UNAM.

de las deficiencias educativas.3 Su objetivo es obtener información específica con respecto al funcionamiento neuropsicológico del alumno en las áreas más determinantes para conseguir las metas deseadas, a medida que avanza en su desarrollo escolar. En relación con la patología, se trata de investigar, diagnosticar y habilitar a los niños con trastornos generales o específicos de aprendizaje, problemas neurolingüísticos, torpeza motora, etc.3

Como podemos apreciar, la neuropsicolo-gía infantil no solamente busca diferenciarse como campo de estudio específico, sino que también ha enunciado aspectos fundamentales que matizan las semejanzas conceptuales y me-todológicas con la neuropsicología en general y las diferencias con respecto a ésta en el es-tudio de la actividad cerebral adulta e infantil.

En este contexto, se ha podido establecer toda una serie de planteamientos en torno al desarrollo cerebral y el desarrollo de funciones psicológicas que articulan de un modo eficien-te las nociones neurobiológicas y las cognosci-tivas. Se ha podido ilustrar cómo es que a partir de que la corteza cerebral alcanza un adecuado nivel de desarrollo, la adquisición funcional es óptima y por lo tanto, el conocimiento de las alteraciones pre, peri o postnatales que afectan al adecuado desarrollo cerebral, nos permite conocer sus repercusiones en el desarrollo de las funciones psicológicas.3,4

Neuropsicología infantil: acceso representacional, juego y trastornos generalizados del desarrolllo

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La evaluación neuropsicológica permite determinar la presencia de cambios cognosci-tivos y de comportamiento en individuos con sospecha de algún tipo de alteración o disfun-ción cerebral, los cuales pueden identificarse, corroborarse y cuantificarse a través de la ob-servación clínica y el uso de instrumentos de medición.

Etchepareborda5 propone que el objetivo de una batería neuropsicológica es reunir un conjunto de pruebas sensibles a los efectos producidos por las lesiones o disfunciones ce-rebrales sobre el rendimiento intelectual. Una batería neuropsicológica es un procedimiento para obtener un conjunto homogéneo de infor-mación con elevado poder explicativo; aunque no necesariamente sea exhaustivo, permite la comparación entre individuos y grupos, pero deja la posibilidad de complementarla por el análisis de las características individuales de cada paciente. La evaluación neuropsicológica no sólo contempla aspectos cuantitativos sino también, y de manera muy importante, los as-pectos cualitativos.

Rosselli y Ardila plantean que el neuropsi-cólogo infantil puede utilizar el perfil psicoló-gico como un indicativo de disfunción o alte-ración cerebral.6 Al realizarse una evaluación neuropsicológica infantil deben tomarse en cuenta aspectos tales como que: el niño se en-cuentra en desarrollo y por tanto en proceso de adquisición de conocimientos y habilidades; es importante distinguir entre un proceso neu-ropsicológico adquirido y uno en desarrollo; los instrumentos clínicos que se utilicen deben ser flexibles y acordes con la etapa de desarro-llo en la que se encuentre el niño y estar estan-darizados para los diferentes grupos de edad.

Dar razón de los objetivos planteados desde la neuropsicología infantil requiere contar con instrumentos de evaluación que contemplen la dinámica del desarrollo cerebral.1, 3 Es asimis-mo indispensable la evaluación del niño de

forma integrada, tomando en cuenta la dimen-sión neurológica, cognoscitiva y psicosocial.

La dimensión neurológica hace mención a la necesidad de obtener información acerca de cómo ha sido el desarrollo del sistema nervioso central del niño. Esto nos posibilita responder a la pregunta acerca de si ha habido algún tipo de alteración estructural o funcional que pue-da explicar los déficits que evidencia.

La dimensión cognitiva hace referencia al proceso de adquisición de funciones psicoló-gicas complejas, mientras que la dimensión psicosocial contempla el hecho de que el niño se desarrolla dentro de un contexto social en el que la familia y la escuela representan ele-mentos clave para brindarle la oportunidad de desarrollarse de forma armónica. Alteraciones en el entorno psicosocial pueden causar tras-tornos del desarrollo o maximizar la sintoma-tología clínica de los mismos.

Paralelamente a los desarrollos en el área de la neuropsicología infantil, en el terreno de los análisis de las representaciones mentales de la psicología cognoscitiva contemporánea se han planteado toda una serie de aproximacio-nes que históricamente llegaron a posicionarse en la encrucijada de los discursos de la neuro-cognición, el análisis cualitativo y las necesida-des que plantean los modelos cuantitativos de evaluación del desarrollo.

En el caso de las tareas y los problemas que históricamente ha planteado la ausencia de instrumentos eficientes para la medición de los niveles del desarrollo psicológico en el terreno de los Trastornos Generalizados del Desarro-llo (TGD), nosotros hemos partido del análisis de las relaciones entre representación mental y acceso representacional, pretendiendo con esto ilustrar y consolidar estrategias de traba-jo y evaluación psicológica en aquellos casos en los que, la dificultad principal, radica en la ausencia de pruebas e instrumentos psicomé-tricos para ubicar el nivel y complejidad de las

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Abordajes neurofisiológicos y neuropsicológicos

en el terreno de los TGD, sobre todo en lo que se refiere a las evidentes dificultades funciona-les y a las pretendidas carencias procesuales (cognoscitivas, afectivas, emotivas, volitivas y representacionales), con que se ha caracte-rizado fundamentalmente a las personas que padecen algún Trastorno del Espectro Autista (TEA), nos hemos dado a la tarea de buscar vías de funcionalización, acceso y desarrollo de funciones, habilidades y dominios psicoló-gicos en personas con este tipo de alteraciones en el desarrollo.

Uno de los aspectos que más ha llamado nuestra atención es el que se refiere a las re-presentaciones mentales. En el terreno de los TGD, un lugar común en la mayoría de las teorías cognoscitivas es el que hace mención a la ausencia de posibilidades, por parte de per-sonas ubicadas dentro de los TEA, para desa-rrollar dominios y teorías mentales. Nosotros partimos de la noción de que la representación mental es un constructo que refiere la forma como el individuo mira y se explica el mundo y asumimos que este proceso cognoscitivo no está exento de ser influenciado por aspectos personales de tipo volitivo, afectivo, motiva-cional y emocional. Ante esto, se presenta la necesidad de discrepar de las teorías mentalis-tas que niegan la posibilidad de que este tipo de personalidades sean susceptibles de hacer o de ejercer este tipo de dominios, de construirlos y de identificarlos.

En la actualidad es muy cuestionable el jui-cio que niega las posibilidades mentalistas en los TEA, debido a que ante esquemas de va-loración por tareas las personas con Síndrome de Asperger (SA) y con Autismo Infantil (AI) muestran gran eficiencia, no solamente en la solución y en la problematización; además muestran niveles muy importantes de dominio en lecturas atributivas, anticipatorias, regula-torias y orientadoras de la actividad y de las acciones.7

alteraciones cognoscitivas de este tipo de pa-cientes. Lo anterior nos llevó a trabajar en el desarrollo de un modelo de lo que nosotros de-nominamos Problematización Resolutiva, que en algún momento utilizamos como recurso en el contexto de la enseñanza de las ciencias exactas, y que después adaptamos al trabajo de valoración y enseñanza del cálculo y la lecto-escritura con personas con TGD.

El modelo de problematización resolutiva nos ha permitido explorar cuantitativa y cua-litativamente aspectos cognoscitivos de per-sonas que clínicamente, se ubican dentro del Espectro Autista (EA), para consecuentemente diseñar adecuaciones curriculares desde una perspectiva flexible.

En principio la tarea no ha sido sencilla, sobre todo si tenemos en cuenta que toda bús-queda en el terreno de la psicología de nuestras latitudes requiere el posicionamiento desde un área específica (experimental, educativa, clíni-ca, etc.) y desde un modelo localizado en una corriente psicológica concreta (conductista, psicogenética, psicofisiológica, etc.). La prin-cipal dificultad radica en el hecho de que es-tamos convencidos de que los “ismos” en psi-cología no son muy adecuados al momento de hacer planteamientos clínico-experimentales en la búsqueda de soluciones a los problemas educativos, sociales y culturales, que se derivan de los trastornos del desarrollo que presenta un sector muy importante de la población.

Ante esto, los planteamientos conceptua-les que nos orientan han tenido un carácter articulador, intentando con esto alejarnos de lecturas dogmáticas e intentando hacer una re-cuperación de los aportes de distintos modelos y aproximaciones de la psicología contempo-ránea, asumiendo los riesgos epistemológicos que esto conlleva.

Desde esta perspectiva teórico-conceptual y desde las exigencias comprensivas que nos marca el estudio de los aspectos cognoscitivos

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reconocimiento de caras y gestos cuando éstos se presentan iconográficamente en una panta-lla de computadora? y ¿por qué es altamente eficiente en la lectura, percepción y sintonía de los aspectos actitudinales más discretos de la interacción? No se abordan los elementos mo-tivacionales ni intencionales de sus acciones y sus elecciones y preferencias, pero técnicamen-te se asume como máxima el fracaso en la inte-racción social y comunicativa; de hecho esto es lo que lo ha vuelto “cautivante y enigmático” a las miradas morbosas del filantropismo de los discursos “humanistas”.

El problema de origen en el estudio de SA y el AI se deriva de que los criterios diagnósticos son consecuencia de la hipótesis conductual de la que se partió para proponer el proceso de diferenciación y clasificación, el fundamento para establecer la nosología fue localizar los síntomas observados y evaluados con pruebas psicométricas, con el objetivo de arrojar valo-res estadísticos medibles y comprobables. Por consiguiente, se dejaron de lado cuestiones ta-les como etiología, y epidemiología, que en un momento determinado hubieran sido decisi-vas en el establecimiento del SA y del AI como entidades clínicas diferentes.9

Como consecuencia, el debate que surge en torno a la diferenciación del SA y del AI como patologías diferentes se centra en la existencia de evidencia estadística que comprueba que así es, pues los perfiles obtenidos de éstas son diferentes para la población con un diagnós-tico de autismo con respecto a la población diagnosticada con síndrome de Asperger. No obstante, el señalar solamente cuestiones cuan-titativas para puntualizar diferencias es arries-gado, pues entran en juego aspectos tales como ¿qué parámetros se están considerando como base para establecer que existe un mayor o me-nor grado de, por ejemplo, retraso mental? y ¿cómo se establece que la diferencia cuantitati-va entre los grupos es la suficiente para indicar

Lo anterior nos lleva a plantear que el lí-mite quizá lo marcan los alcances conceptuales de los modelos y aproximaciones teóricas con los que se trata de analizar y explicar la esfe-ra mental de estas poblaciones. En otras pala-bras, algunos investigadores traducen el límite analítico del modelo que siguen, en limitante funcional del individuo a quien estudian. Ante esto, hemos tenido que reconocer que en el estudio de los aspectos cognoscitivos de los TGD, las cualidades afectivas y las atribuciones emotivas proponen la necesidad de convertir la conciencia y la subjetividad en objetos de estudio y, al mismo tiempo, plantear la necesi-dad de un abordaje de los procesos mentales a partir de la recuperación de tres aspectos fun-damentales: la intencionalidad, la motivación y la conciencia.

Precisamente en esto radica la dificultad real y atribuida a los TEA por los mismos clí-nicos debido a que su diagnóstico se basa en un modelo ideal del hombre como ser social, y parte de nociones pragmáticas que asumen el desarrollo de las personas como seres idén-ticos, repetidos y “normales”, seres promedio, homogéneos y dotados de capacidades necesa-rias para vivir y funcionar como se debe, como se espera.8

Por ejemplo, el autismo es un trastorno porque además de las dificultades orgánicas y cognoscitivas de quienes lo viven, su condición funcional no les permite estar en el margen es-tadístico comportamental de orden y existen-cia de la sociedad. Pero sobre la noción de in-terdependencia, ¿acaso nos hemos interesado por la conciencia del autista?¿Por lo que sí es su experiencia, más que por lo que no es? En las evaluaciones del desarrollo, cuando son po-sibles, se dice qué es lo que no tiene y qué es lo que no hace el autista, pero ¿qué es lo que sí ve, sí experimenta, sí hace y sí conoce del mundo?, ¿cómo construye, orienta y regula sus inten-ciones?, ¿por qué no muestra eficiencia en el

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en las hipótesis sindromológicas nos pone ante el hecho de que comparando los criterios entre sí, el significado que tiene un mismo rasgo o característica para cada autor puede llegar a ser diferente, y lo que para un autor significa “difi-cultades en el juego simbólico” no es lo mismo que para otro que “el juego no se ajusta al con-texto social” en una situación y en un tiempo específicos.

Partiendo de lo anterior se nos ha presen-tado la necesidad de generar un esquema de valoración, que no solamente tome en cuenta los aspectos anteriormente expuestos; en un momento inicial también ha sido necesario prescindir en un primer momento de nociones como el coeficiente intelectual (CI) y antepo-ner a ello el estudio del nivel actual de desa-rrollo. En las primeras etapas del trabajo de valoración cualitativa no es un punto central conocer el CI de los pacientes. Esto no significa que no sea importante, ya que lo es y lo será en etapas posteriores del trabajo clínico-expe-rimental, cuando se hayan logrado los objeti-vos de la Funcionalización Cognoscitiva y el paciente esté en condiciones de desenvolverse al interior de esquemas de trabajo de sosteni-miento e incremento.

Desde nuestra perspectiva, el trabajo con esquemas de prueba es muy importante, sin embargo hay un momento de inicio en el que solamente podemos actuar con esquemas de tareas neuropsicológicamente orientados, con el fin de analizar cualitativamente los niveles de habilidad y dominio que ha ido consolidando el paciente. En un primer momento lo que nos interesa es tener un referente a partir del cual analizar la actividad y las acciones del pacien-te, ante esquemas de tarea que se irán propo-niendo en distintos niveles de complejidad de modo progresivo, pero no serial.7Por esto, para nosotros es importante el conocimiento del ni-vel actual de desarrollo del individuo, como un recurso para tener referentes que nos permitan

la diferencia cualitativa implícita entre ellos? Lo anterior se debe a que, en ocasiones, las di-ferencias encontradas en los perfiles psicomé-tricos de ambas poblaciones clínicas son míni-mas, con un puntaje menor por 1 o 2 puntos en las escalas de inteligencia. Esta situación vuelve más vulnerable la ya de por sí cuestionada dife-rencia existente entre el SA y el AI.9

Por otro lado, cabe señalar que el mismo problema del diagnóstico diferencial se pre-senta en la CIE-10.10 Si bien es cierto que su enfoque es más clínico que estadístico, tam-bién lo es que omite aspectos fundamentales que tienen lugar a lo largo de la formación pro-fesional del psicólogo. De forma más puntual, la CIE-10, al igual que el DSM-IV-TR,11omiten el ámbito social y cultural, la importancia que éste tiene en la presencia y el curso de una pa-tología, así como para la estimulación brinda-da para la mejora o evolución del individuo diagnosticado. También se omite el ámbito de lo psicológico, considerando en éste no sola-mente las características de personalidad inhe-rentes al individuo, sino también los compo-nentes mentales, que a pesar de no ser espera-dos se manifiestan y actúan en el contexto de la actividad del individuo, independientemente del diagnóstico que se establezca.

Otro problema es que, como resultado de las dificultades para realizar el diagnóstico di-ferencial, han tenido lugar un sinnúmero de clasificaciones que elaboran los terapeutas ba-sándose en los aspectos clínicos que observan en los pacientes que les visitan, de tal forma que diagnostican con base más en sus propios criterios que en los marcados por el DSM-IV-TR11 y la CIE-10,10 volviendo aún más borrosa la clasificación existente en los manuales diag-nósticos y arrojando una mayor variabilidad en los resultados de las investigaciones concer-nientes a los TGD. De hecho, muy a pesar de que los parámetros para diagnosticar compar-tan los listados de síntomas, la falta de claridad

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no se esperaría que hiciera debido a su estado orgánico-funcional.

Una vez que hemos ubicado el nivel de desarrollo, hacemos un análisis de su relación con los aspectos representacionales, mismos que son analizados en tres niveles:

Nivel de producción: es donde se produce la representación por la actividad del pensa-miento, en este nivel representación y razo-namiento, independientemente de sus parale-lismos, se distinguen por los distintos grados de regulación lógica y psicológica. Podemos advertir su concreción en las variaciones y los acomodos que hace el paciente en el contexto de la actividad.

Nivel de aprehensión: es donde se accede a los componentes representacionales de modo consciente y orientado. Éste es un nivel críti-co en nuestro esquema de análisis, porque nos permite construir hipótesis en torno a los as-pectos regulatorios de la actividad psicológica.

Nivel de objetivación: es en el que pode-mos ubicar no a la representación en sí misma, sino a la forma en que ésta se concreta en el plano de lo objetivo. Algunas de las formas de objetivación de las representaciones son por medio de imágenes iconográficas, construccio-nes proposicionales, constructos semióticos o señales fisiológicas.

Una cuestión importante es que las repre-sentaciones no se pueden objetivar con recur-sos que no están en la experiencia del indi-viduo que las produce y las aprehende. En el nivel de objetivación convergen las representa-ciones viables y las inviables, ya que desde esta lectura la inviabilidad que se enuncia, también es un modo de objetivación de las represen-taciones. La discusión entre representaciones posibles e imposibles se traslada a otro nivel de análisis que no abordaremos en estas reflexio-nes. Lo anterior nos lleva a explorar cómo se accede a las representaciones. El análisis de los tres niveles de la representación nos lleva a

hacer las comparaciones contra sí mismo, en distintas condiciones, mediante distintas estra-tegias, en distintos cortes de tiempo.

El conocimiento del nivel de desarrollo lo derivamos del estudio de una serie de aspectos muy importantes:

Condiciones del desarrollo: se refieren a los aspectos biológicos, históricos, sociales y culturales que enmarcan el desarrollo del in-dividuo.

Nivel actual del desarrollo: tiene que ver con el análisis de un conglomerado muy im-portante de indicadores de desarrollo que de-rivamos a partir del análisis de la actividad del individuo, ante distintos esquemas de tarea, en desiguales situaciones, ante diferentes consig-nas y distintos cortes de tiempo. Lo anterior permite analizar distintos esquemas de acción y niveles de actividad para “comparar” al indi-viduo contra sí mismo, ante diferentes niveles de incremento y complejización de las tareas.

Mecanismos y estrategias: en un plano de construcción de hipótesis función, podemos decir que las manifestaciones comportamenta-les prototípicas y espontáneas requieren anali-zarse desde su topografía, su espacialidad y su temporalidad (serial, secuencial, etc.), como un modo de ubicar regularidades y variaciones mínimas de las acciones que realiza el paciente ante demandas especificas.

Habilidades y dominios: el análisis que se hace de la actividad que desarrolla el pacien-te a partir de las dificultades que se derivan de su condición orgánica y funcional y, por otro lado, los de la eficiencia que muestra en las resoluciones, a pesar de que éstos hipotética-mente no se esperan debido a su condición de pérdida o ausencia neurofuncional. Contraria-mente al análisis psicométrico tradicional, en este nivel no se busca describir las dificultades y las omisiones del paciente, sino construir hi-pótesis de proceso que nos permitan deducir por qué una persona realiza actividades que

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ciones del mundo social o que éstas son in-completas, sin embargo nosotros podemos plantear que sí las tiene sólo que su carácter y cualidades son particulares y peculiares, desde la perspectiva de su condición orgánica y su si-tuación cultural; asumir que las representacio-nes mentales del mundo social son homogé-neas en todas las personas es algo aventurado. Es importante distinguir entre los discursos en torno a las representaciones mentales indivi-duales y los discursos acerca de las represen-taciones colectivas sobre la mente. Aunque las representaciones individuales provengan de lo que aprendemos y aprehendemos del mundo social, éste se interioriza de forma distinta en cada uno de nosotros.

Se asume que lo que provoca el cambio en-tre una mente humana y una mecánica o artifi-cial, radica en los procesos de intencionalidad y los fenómenos de recursividad. Una mente se constituye por una capacidad de leer otras mentes, es decir, anticiparse a la intención del otro sistema. Sin embargo aunque esto es un elemento muy importante, es probable que no sea la falla que se busca en el autismo.

Ninguna de las teorías cognitivas explica todas las alteraciones en la conducta del au-tismo, y esto se debe probablemente a que si-guen siendo teorías que buscan explicar desde modelos de normalidad los procesos de repre-sentación construidos de maneras diferentes, durante el desarrollo que se ha visto alterado. El concepto de normalidad o anormalidad en el autismo se evoca desde un punto de vista normativo y de control social, en donde las di-ferencias se reconocen como peligrosas y por consiguiente, se nulifican.

Los límites conceptuales de las teorías clí-nicas y cognoscitivas actuales no tienen por qué ser pretexto para seguir reproduciendo el consenso conservador que despoja a las perso-nas con TGD de la posibilidad de consolidar y ejercer esquemas de acción mental altamente

enunciar una cuestión problemática, no basta con producir representaciones mentales, es ne-cesario acceder a ellas para poder objetivarlas de modo consciente y orientado, quizá en esto radique la dificultad en los TEA.

La polémica en torno a la presencia o no de representaciones mentales en este tipo de alteraciones pasa a un segundo término a la luz de este cuestionamiento. Lo central ahora no es discutir si los autistas construyen o no representaciones, sino cómo analizamos el he-cho de que probablemente el problema no es la producción de representaciones, sino el acceso a ellas y, por ende, la dificultad para poder ob-jetivarlas de modo consensuado en contextos comunicativos y de interacción.

Quizá no solamente se trata de un proble-ma con los contenidos de la experiencia que le permiten o no al autista objetivar sus represen-taciones, el problema también se presenta en el nivel de aprehensión, justo en donde se hace necesario contar con un nivel de orientación y regulación cognoscitivos altamente eficientes, por medio de los cuales esté en condiciones de organizar la información con elementos de consenso orientados a la interacción y la co-municación.

En este sentido, es importante hacer una lectura de los TGD a la luz de los procesos de socialización, los cuales tienen fundamentos cognoscitivos muy relevantes ya que el nivel de eficiencia cognoscitiva se encarga de organizar las hipótesis de representación del pensamien-to. La comunicación y la interacción social se llevan a cabo gracias a que las personas poseen representaciones de su mundo, tanto físico como social. La cognición es la encargada de la forma en que se procesa la información del mundo externo y se organiza en el cerebro a nivel de representaciones para actuar y respon-der con respecto al medio.

Tradicionalmente se ha considerado, por ejemplo, que el autista no posee representa-

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ción y actividad que varían en función de los sistemas que interactúan para la concreción de las acciones y sus productos; Medios que tienen que ver, entre otras cosas, con el valor y la re-levancia objetiva y subjetiva, atribuidos por el mismo individuo a los objetos, instrumentos y herramientas mentales que le permiten actuar sobre la realidad.

El acceso a lo que se representa, marca la posibilidad de concretar en la realidad un con-glomerado muy importante de productos de la actividad mental, que aunque evidentemente han sido representados internamente, esto no significa que automáticamente puedan obje-tivarse como acciones y productos de la acti-vidad. En muchos casos de TGD se presenta la situación de que los pacientes en su actuar presentan toda una serie de evidencias de ha-bilidad, pero no pueden concretarlas como dominio, de ahí que presenten lo que algunos autores han denominado islotes de actividad o habilidades sobresalientes (memoria, atención, lenguaje, etc.). Hay que tener en cuenta que en este contexto, no necesariamente este tipo de dificultades en el acceso representacional se explican a partir de las teorías neurocognosci-tivas más importantes.

Sin embargo, una vez que facilitados por la relevancia, los dominios de acción y actividad se consolidan, se presentan toda una serie de interacciones que podemos analizar a nivel cognoscitivo y que nos permiten ubicar indi-cadores para poder orientar el análisis de as-pectos psicológicos muy complejos, como son la regulación, la anticipación, la agentividad, la mediación, la solución y la resolución.

Todo sistema tiene la capacidad de re-gulación interna, pudiendo elegir, revisar y combinar las estructuras que forman parte de él; la evaluación de esta suficiencia se logra comparándola con todas las demás posibili-dades de solución, así como con las capacida-des generales del sistema. Esto permite que se

eficientes; asimismo la lectura de los aspectos simbólicos de la actividad orientada y cons-ciente no tiene por qué hacerse desde hipótesis facultativas.

Los niveles de actividad psicológica en los TGD son tan complejos como peculiares, por lo tanto su análisis requiere de métodos y aproximaciones que permitan analizar par-ticularidades y especificidades en cada caso concreto, sin la tentación de hacer validaciones de facto de las teorías cognoscitivas en boga. En algunos casos pareciera ser que la tendencia no es descubrir lo que hay de importante en la actividad mental del individuo con un TGD, sino demostrar que los postulados del enfoque o del modelo con el que se estudia, realmente se cumplen de modo contundente.

El análisis del acceso representacional nos lleva al análisis de dos aspectos determinan-tes: por un lado el de la relevancia, y por otro lado el del dominio. Dentro de las posibilida-des atributivas que se presentan en los TGD se consolidan toda una serie de aspectos de va-loración emocional y afectiva, que le permiten al individuo organizar, jerarquizar y categori-zar una infinidad de elementos en ámbitos se-mánticos que le permitirán organizar, orientar y regular su actividad y sus acciones. A partir de esto, se consolidarán aspectos de relevancia que en su ejercitación permanente llevarán a la consolidación de habilidades y dominios pe-culiares, que no necesariamente serán los mis-mos en cualidad y dinamismo que presentan en su desarrollo las personas que no padecen trastornos en su desarrollo.

Desde una lectura vigotskyana podríamos plantearnos el desarrollo de estos dominios: “Por otra vía, de otro modo, por otros medios.” Vías que no necesariamente son las regulares debido a dificultades orgánicas que impiden su empleo, pero que gracias a los mecanismos biológicos de compensación y plasticidad per-miten la sustitución funcional; Modos de ac-

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Según Piaget el requisito principal de la re-presentación son los significantes de los signifi-cados y el acceso representacional la capacidad para poder evocar a uno, para poner de mani-fiesto o referirse a otro es la “función simbóli-ca”. El significante es el objeto del mundo real representado por un significado, el significado son los signos o símbolos de las representacio-nes. El lenguaje estará implicado entonces con la representación y el acceso representacional; Piaget describe dos tipos de lenguaje:16

Egocéntrico expresa un carácter discursivo del pensamiento que comparte (hasta los 7-8 años).

Sincrético en donde se expresa un carácter no discursivo del pensamiento, hay empleo de esquemas de imaginería y de esquemas de ana-logía (va desapareciendo después de los 7 años y medio).

Para Piaget sin el sistema de expresión simbólica que constituye el lenguaje, las ope-raciones permanecerían en un estado de ac-ciones sucesivas sin llegar nunca a integrarse a sistemas simultáneos; sin el lenguaje las ope-raciones serían individuales, ignorando el in-tercambio interindividual; el lenguaje entonces permite representar acciones.16

Vigotsky destaca el papel del lenguaje como un instrumento que permite la mediación y es vehículo para el aprendizaje en la interacción social. El lenguaje representa una herramienta para el control de la propia conducta, que per-mite guiar el curso de la acción para alcanzar la meta propuesta, primero mediante el habla consigo mismo y en voz alta sin intención de comunicarse socialmente “intrapersonal” y que posteriormente adquiere un uso “interper-sonal”,16 identificando el papel de la palabra en la formación de la psique humana. El objetivo de la acción sólo se puede construir con la ayu-da del signo material reproducible, la palabra.15

La autorregulación se produce entonces gracias a la representación anticipada de la

reorganicen los recursos del sistema para que progresivamente éste adquiera mayor eficien-cia de procesamiento.12 Cada sistema regula la cooperación y reciprocidad (acción recípro-ca) entre sus propios componentes, proceso determinado por el grado de colaboración en la obtención de un desenlace útil orientado a los resultados. Pero ningún conjunto puede estar “ordenado” sin que exista un criterio de tal “orden”, debe haber un factor que “regule” el sistema.13

El sistema tiene que organizar su conducta con base en parámetros espacio-temporales, el sistema no puede ser regulado sin un espacio-temporal, no puede ser entendido sin sus me-dios culturales y la sociedad no puede ser en-tendida sin la agencia de individuos que usan y producen artefactos, en acciones individuales que regulan la conducta.14 Partiendo de la con-cepción de Vigotsky de mediación cultural, se reconoce toda actividad humana mediada por instrumentos y orientada hacia determinados objetos; de acuerdo con Vigotsky la interacción social, permite ayudar a dirigir y organizar el aprendizaje de un niño, antes de que pueda in-teriorizarlo, permiten ayudar a cruzar la zona de desarrollo próximo, por razón del andamia-je y la mediación.15

Para Vigotsky, mediar significa representar en otro lugar o en otras condiciones y para esto la persona utiliza instrumentos psicológicos: todos aquellos objetos que permiten ordenar y reposicionar extremadamente la información. La mediación puede ser instrumental (uso de herramientas y objetos) o social (interacción y cooperación en actividades conjuntas).16,17 Es necesario utilizar instrumentos psicológicos que permitan la construcción de la conscien-cia, la regulación y transformación del medio externo, así como la regulación de la propia conducta y la de otros13 y así se construye el proceso de mediación que el sujeto paulatina-mente podrá emplear de manera individual.16,17

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desarrollo posterior se irá madurando y dará lugar a una interacción más compleja con los demás, sentando con ello las bases de la identi-dad y, paralelamente, de la agentividad propia-mente dicha.18

Ahora bien, como componentes de la for-mación del símbolo, aunado a la anticipación y agentividad primitiva, se encuentran la sinto-nización y la armonización, ambos implicados en la interacción.

Se entiende por sintonización a la capaci-dad que tiene la persona para poder identificar los estímulos ambientales, es decir, la capaci-dad de percibir qué es lo que pasa a su alre-dedor. Este hecho se ha observado a través de varios estudios llevados a cabo con recién na-cidos, quienes evidencian este proceso por las respuestas que dan no sólo a los ruidos fuertes, sino también a la presencia y movimientos de personas, más que de objetos.18 Sin embargo, como se recordará, en el autismo ocurre lo contrario, pues en las descripciones proporcio-nadas por Kanner en 1943, la respuesta de los niños que describe es más enérgica e incluso de más interés hacia objetos que hacia personas. Brinda con ello un parámetro para tratar de explicar una pequeña parte de la afección en la interacción social y en el mecanismo de teoría de la mente, por parte de los niños autistas y con Síndrome de Asperger.

Por su parte, la armonización es el proce-so a través del cual la persona, una vez que ha sintonizado la información, procede a dar una respuesta en armonía con la señal que se pro-porciona. En otras palabras, si se entiende la sintonización como el proceso perceptivo, en-tonces la armonización es el acomodo de esta información que se ha percibido previamente, para poder así dar lugar a una respuesta cohe-rente y congruente con el estímulo brindado con anterioridad. Por ejemplo, un niño escu-cha la voz de su madre (sintonización) e in-mediatamente responde con una sonrisa o un

situación y de la acción, es decir, por la pre-dicción de metas y planificación de los proce-dimientos necesarios para alcanzarlos, siendo esencial el lenguaje para la representación in-telectual.

Las distintas unidades funcionales parten entonces de representaciones internas, tanto de los objetivos y los procedimientos, como de las formas de control, las cuales tienen una función mnémica y son relativamente estables. Ellas representan tanto las acciones mentales como conductuales.

Otro aspecto que ha estado ausente en el estudio de los aspectos mentales de los TGD es el relacionado con la anticipación, concebida como la capacidad de ver algo que va a pasar en el futuro y quizá hacer algo con respecto a eso. La importancia de la anticipación recae en el hecho de que una vez que el autista es capaz de anticipar las conductas de los demás, van a tener lugar rituales conductuales, así como la convencionalización de la interacción, ayu-dando con ello a la formación de una agenti-vidad primitiva, en la cual el individuo se va dando cuenta de que las consecuencias de sus acciones son producto de él mismo y no de los demás, por la acción en sí misma o por mera casualidad. Siguiendo a Rivière,18podemos re-tomar que esta agentividad primitiva comien-za a construirse en el fenómeno de atención compartida en niños, ya que en este fenómeno tiene lugar un procesamiento de información superior que incluye referencias, no sólo pro-pias sino también del otro, motivo por el cual la anticipación está presente con bastante dina-mismo, de tal forma que ayuda a la construc-ción de significados. Más aún, el fenómeno de la anticipación va de la mano con el de la aten-ción compartida, que participa en la adquisi-ción de parámetros sociales de comunicación y en el desarrollo de pautas de la interacción social, que más tarde serán las bases del papel interactivo del símbolo. Ya en un periodo de

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en la realidad. Vygotski le da así al lenguaje el rol de ser el instrumento psicológico que ac-túa como medio para desarrollar la mediación. El concepto de actividad está estrechamente relacionado con el de mediación. El uso de herramientas o instrumentos permite la cons-trucción de la conciencia, la regulación y la transformación del medio externo, también la regulación de la propia conducta y la de otros.20

Así, encontramos dos tipos de mediación: la mediación instrumental, descrita en el pá-rrafo anterior y la mediación social, que se re-fiere a un tipo de mediación instrumental que se realiza entre dos o más personas. Es, enton-ces, una mediación interpersonal en la que los individuos cooperan en una actividad conjun-ta o colectiva;19 así se construye el proceso de mediación que el sujeto paulatinamente podrá emplear en forma individual.21

En este contexto de actividad psicológica es que comenzamos a comprender cómo se dan las interacciones entre la actividad orientada y la autorregulación. Ambas son mediadas por toda una serie de procesos mentales encade-nados, que desembocan en las nociones repre-sentacionales de proceso y acceso, así como la posibilidad de agenciar una noción autorregu-latoria gracias a la representación anticipada de las situaciones y las acciones. Éstas agiliza-rán la predicción de metas y la planificación de los procedimientos necesarios para alcanzar-las. En este contexto es importante subrayar el papel esencial que juega el lenguaje, no sólo para la organización del comportamiento, sino también para la organización de la representa-ción intelectual.

Estas cuestiones nos ponen en condiciones de profundizar en torno a las peculiaridades cognoscitivas de las personas afectadas por algún TGD. Dichas peculiaridades no radican solamente en las características de las altera-ciones neurobiológicas y funcionales que los afectan, sino en la posibilidad de que a partir

balbuceo para hacer notar que ya dio cuenta de su presencia (armonización).

Continuando con Rivière, tanto la sintoni-zación como la armonización se ven influidas por la integración, asociación y la transferencia intersensorial, estando todas ellas afectadas en el autismo, así como por el medio ambiente, de tal forma que mientras más estimulación reci-ba el niño, más irá ejercitando ambos procesos para poder así dar paso a la interacción y a la formación del símbolo. Sin embargo, algo que resulta interesante abordar es la respuesta que tienen las madres de los niños autistas, quie-nes al no observar las respuestas que esperan del niño, dejan entonces de interactuar con él, o disminuyen la frecuencia en la interacción, impidiendo con ello el de por sí trastocado desarrollo social y cognitivo del niño autista, mermando además, la capacidad de atribuir intenciones y de anticipar conductas por parte del otro.

Lo anterior se convierte entonces en una paradoja, en la cual por las dificultades en la sintonización y armonización el niño autista recibe poca estimulación por parte de su entor-no, repercutiendo y mermando el desarrollo de estos dos procesos, que finalmente se verán reflejados en las dificultades para establecer relaciones sociales y en un inadecuado desa-rrollo del símbolo, que le permita comprender y desarrollar la amplia gama de habilidades sociales; es decir, impide un óptimo desarrollo del mecanismo o mecanismos de teoría de la mente.18

Con respecto al proceso de mediación, para Vigotsky mediar un estímulo significa representarlo en otro lugar o en otras condi-ciones y para esto la persona utiliza lo que él llama instrumentos psicológicos, que “son todos aquellos objetos cuyo uso sirve para ordenar y reposicionar externamente la información”.19 Esto le permite representar los estímulos cuan-do él deseé y no sólo cuando estén presentes

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la actividad del juego se verá influenciada por las mismas funciones mentales en desarrollo, es decir, los sujetos partimos de una interac-ción con el medio que nos permite identificar la naturaleza objetal; a medida en que nosotros le vamos dando un uso determinado a cada objeto, vamos formando una instrumentación del objeto que bien puede corresponder a su naturaleza, o puede ser completamente dife-rente. Con estas acciones, en una etapa tem-prana, el niño va modificando sus esquemas mentales hasta llegar al empleo de herramien-tas mentales y entonces podemos hablar de evidencias de la formación de imágenes men-tales cuando se da la subordinación del objeto a la actividad del niño.

Como tal, podemos hablar de que se logra una regulación a partir de imágenes mentales, ya que inferimos que en el sujeto se está dando una construcción de aspectos representaciona-les mediante sus manifestaciones en el lenguaje y en la propia recreación del objeto. Se pueden identificar tres aspectos importantes en el fenó-meno mental: la mediación, en la cual el sujeto le da un uso al objeto, para emplearlo en otras actividades; la suspensión semiótica, en la que el niño despoja de las cualidades pragmáticas al objeto y le atribuye otras; y la agentividad, en donde el niño se da cuenta de que él posee la capacidad de desarrollar ciertas cosas, como tal, identifica sus dominios sobre sus propios actos.7

Con todo lo anterior, podemos establecer que el análisis completo del juego implica los referentes objetivos que dan pauta al estudio subjetivo de la actividad del juego y que previo a la evaluación de éste como fenómeno mental, es necesario observar la recreación del objeto para poder idear hipótesis complementarias y profundizar en los aspectos dinámicos que conlleva esta actividad.25

Ya al realizar un análisis dinámico de la ac-tividad del juego podemos establecer que sur-

de ellas se deriven recursos para la organiza-ción de modos específicos de actividad mental. Tal actividad no está exenta de la posibilidad de ser analizada a través de una perspectiva sis-témica, que reconoce los modos peculiares con los que el/las personas afectadas por un TGD construyen un cotejo de la naturaleza objetal y la instrumentalización de los objetos. Estos le permiten al individuo la subordinación de su propia actividad por medio de la construcción de imágenes mentales y la recreación propia y de los objetos sobre los que se opera.22

El análisis de estos procesos lo hemos pro-puesto por medio del análisis de la actividad de juego, ya que esto nos permite analizar la forma como el individuo ejercita sus facultades ante el desarrollo de tareas e integración pro-blematizadora.23

El juego es una actividad que todos hemos realizado en alguna etapa de nuestra vida; sea solos o en compañía, se ve fomentada y orien-tada por el contacto social con los demás y el ambiente en el cual cada uno de nosotros se desarrolla. Partimos entonces de establecer que el juego es una conducta biológica, social y cul-tural, que ha sido estudiada desde sus compo-nentes objetivos, o bien, manifestaciones con-ductuales observables en el sujeto al momento de realizar dicha actividad. Una de las bases de las ciencias sociales se rige por la cuantifica-ción de resultados, pero en un momento dado, al hablar de juego, es indispensable que consi-deremos la subjetividad de la misma actividad que podemos observar en el sujeto que juega, que viene solamente una pequeña parte, el re-sultado, de todo un proceso de modificación cognoscitiva que se da dentro del sujeto.

Para poder profundizar en un análisis no del juego en sí mismo, sino de la actividad del juego, es necesario considerar los referentes objetivos que nos ayudan a observar la madu-ración biológica del sujeto que se refleja justa-mente en sus acciones.23, 24 Consideremos que

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Abordajes neurofisiológicos y neuropsicológicos

la formación de los esquemas mentales resulta fundamental y en este orden, la imitación, la acomodación y la asimilación permiten aclarar la formación de la unidad de dichos esquemas mentales: las representaciones mentales.

Retomando el concepto de “juego”, es im-portante distinguir teóricamente al juego de la actividad lúdica y de la exploratoria.26 En el primero existe una o varias reglas preestable-cidas, mientras que en la actividad lúdica no existe una hipótesis regulatoria preconcebida de la actividad que se lleva a cabo. Por último, en la actividad exploratoria se plantean hipóte-sis a lo largo de la actividad, que se van com-probando; sin embargo estas tres acepciones se encuentran conceptualmente entrelazadas y ocurren de forma simultánea o continua.

Es importante también diferenciar entre dos conceptos inmersos en el tema, el prime-ro el de “juego” que implica una condición que se enuncia y que se le atribuye un significado, mientras que el de “actividad de juego” engloba un conglomerado de actividades tanto físicas como psicológicas que se llevan a cabo en un contexto de actividad especifico, misma que nos permite hablar del juego como actividad y del juego como contexto de la actividad y las acciones que se analizan, desde la perspectiva de la neuropsicología del desarrollo.7

La claridad en los conceptos antes mencio-nados, permitirá el análisis del juego, lo cual además requerirá de dos condiciones funda-mentales: la existencia de un sujeto activo en la misma actividad de juego y un sujeto activo en el análisis de la actividad de juego. Este úl-timo sujeto deberá plantear de forma clara las hipótesis que se van a analizar a partir de la ac-tividad de juego. Dentro del esquema del aná-lisis de juego se plantean: la tarea, la estrategia que sigue el sujeto para cumplirla y el producto que genera. Tanto la tarea como el producto se mantendrán constantes en el juego, sin embar-go el proceso que interesa en el análisis es la

gen las regularidades en la misma actividad, y que dichas regularidades son las llamadas reglas, las cuales se ven no como un regla-mento o pasos a seguir, sino como la misma regularidad encontrada en todo el desarrollo que conlleva la actividad del juego, que sería la modificación de los esquemas mentales que enriquecen la misma actividad del individuo.26

Conociendo lo anterior, podemos recono-cer que definir el juego es una tarea difícil, pues sus múltiples componentes biológicos, sociales y culturales definen en contexto, tiempo y es-pacio las actividades que pueden ser anexadas a esta categoría. Sin embargo partimos ya de una idea importante: que el juego nos va a mostrar el modo y la eficiencia del niño para regular sus actividades y que con base en las conductas observables podemos identificar la formación de esquemas mentales como re-cursos que se van a emplear para orientar la actividad objetal como evidencia del estableci-miento de imágenes mentales, así como de la intencionalidad del sujeto al realizar la activi-dad del juego, donde se verán modificados sus esquemas mentales.7, 25

Lo anterior nos aproxima también a Pia-get,27 que destaca tres conceptos a partir de los cuales el niño forma esquemas mentales que se ven reflejados en su conducta imitativa; es-tos conceptos son: asimilación, acomodación e imitación. A lo largo del desarrollo cognos-citivo del niño, los procesos de asimilación y acomodación de acuerdo a su funcionamiento y orden van dando paso a la imitación, que se ve reflejada en la conducta del niño, pero que a nivel cognoscitivo están fundando la posibili-dad de construir esquemas y representaciones mentales.

Los esquemas mentales representan el con-cepto primordial en el estudio del juego, pues será una premisa que el juego cumpla con la función de modificar los esquemas mentales de aquel que está jugando. Por ello el estudio de

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Investigación y educación en salud pública

tarea nos permite la exploración de referen-tes de integración pragmática, sintáctica y semántica de los objetos, instrumentos y he-rramientas que organizamos en una secuencia de complejización, que posteriormente nos permita consolidar esquemas de problemati-zación resolutiva y acceso representacional. La importancia de esto radica en que una vez con-solidada la tarea estamos en la posibilidad de analizar los aspectos perceptuales y los domi-nios exploratorios, organizativos y descriptivos en el contexto en el que se desarrolla.

Asimismo, nos permite hacer análisis de los niveles de aptitud, destreza, dominio e in-formación que presentan nuestros pacientes, cuestión que admite consolidar los esquemas de tareas que se diseñarán ex profeso para cada caso en particular. Con esto nos alejamos de la noción de las estrategias de intervención para grandes poblaciones que menoscaban la importancia del estudio del desarrollo alterado desde su particularidad y especificidad.

En el trabajo con personas con TGD no-sotros partimos del supuesto de que cada caso es diferente debido a la influencia de múltiples factores que pueden ser desde biológicos, has-ta de la estructura de personalidad propia de los individuos, sin negar la posibilidad de dar atención individualizada con una visión inte-grativa más que excluyente.

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Para este fin es importante no perder de vis-ta el papel que juega el estudio y análisis de los indicadores de desarrollo, ya que nos permite no solamente construir referentes para ubicar los rendimientos psicológicos del niño y el adulto con algún trastorno profundo de su ac-tividad psicológica. También nos proporciona herramientas conceptuales y técnicas para or-ganizar el proceso de valoración e intervención terapéutica permanente; en otras palabras, de lo que se trata es de construir un modelo que nos permita diseñar situaciones de juego para implementar intervenciones psicológicas y pe-dagógicas eficientes, con materiales accesibles.

De esta manera, una propuesta de imple-mentación derivada de todo lo anterior, tiene que ver con la necesidad que se presenta cuan-do por condiciones y niveles de desarrollo no es posible abordar en un primer momento el análisis de los aspectos cognoscitivos de las personas con TGD, por medio de estrategias cuantitativas y normativas.7, 24, 25

Ante esto, la alternativa es el análisis cua-litativo de los niveles actuales de desarrollo mediante estrategias como el análisis de la ta-rea que hace el paciente y el análisis por tareas neuropsicológicamente orientadas, que se im-plementan para identificar y sistematizar datos funcionales y procesuales. Todo esto en el con-texto de lo que hemos llamado Funcionaliza-ción Cognoscitiva.22

La organización del trabajo de análisis de

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Alberto Terrones González* tAngélica María Lechuga Quiñones*Sergio Estrada Martínez*

IntroducciónLa población de México se encuentra consti-tuida en un alto porcentaje por población me-nor de 15 años; dentro de este grupo, más de 20 millones de niños se ubican en el nivel de educación básica. Aun cuando no hay datos precisos sobre el impacto de diferentes afec-ciones en el escolar, ciertos problemas de salud son causa de ausentismo y de deserción; otros, aunque no obstaculizan la asistencia a clases, disminuyen su rendimiento, afectan su apren-dizaje y constituyen un problema para alum-nos, maestros, padres de familia y para el país en general.

Hebert1 en 1964 llevó a cabo una revisión de literatura sobre la evaluación psicológica de niños con daño cerebral y, justificando, llega a la conclusión de que este tipo de valoraciones son totalmente inadecuadas. Por otra parte, Luria2 ha demostrado lo altamente valiosas que pueden ser las pruebas psicológicas cuando se enfocan directamente a una forma particular

* Instituto de Investigación Científica de la Universidad Juárez del Estado de Durango (IIC-UJED). E. mail: anmalequi@gmail.comIntegrantes del Cuerpo Académico en Consolidación.Salud Pública y Epidemiolgía UJED-CA-85.

de valoración y son probadas, en lo posible, dentro de una modalidad “pura”.

Las evaluaciones neuropsicológicas en aquellos casos relacionados con los problemas de aprendizaje son de gran valor en muchas formas, particularmente en las áreas de diag-nóstico diferencial y para reportar prescripcio-nes dentro de un procedimiento de reeduca-ción. Debido a que las disfunciones neuroló-gicas pueden ir desde un trastorno específico a uno muy generalizado a través de una infinita variedad de “patrones de mosaico”, a funciones y disfunciones, es igualmente variada la diver-sidad de problemas académicos. Ciertamente, las destrezas básicas y sus componentes en la lectura, escritura, ortografía y aritmética son a menudo afectados en una o más combinacio-nes.

El concepto de que el niño con condiciones orgánicas o con alteración neurológica puede tener dificultad para progresar en el logro de una buena actividad escolar, ya se ha ubica-do dentro de una aceptación general a nivel educativo; esto debido a resultados obtenidos por diversos investigadores.3,4,5,6,7 Al inicio del siglo XX, María Montessori en Italia, ya había observado esta relación, demostrando nuevos acercamientos para la enseñanza y el aprendi-zaje.8 Esta gran pedagoga elaboró secuencias graduadas de experiencias cognitivas y sen-soriomotrices, las cuales subsecuentemente

Implicaciones clínicas y educativas en la utilización de la prueba rápida de tamizaje neurológico (qnst), en escolares que inician su proceso en el aprendizaje escolar

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en las áreas de aprendizaje o conducta, los cua-les pueden ser asociados a desviaciones en el SNC. Este fenómeno orgánico puede ser más común de lo que previamente se ha supuesto,13 siendo que esto no excluye la coexistencia de factores interpersonales.14

La Prueba Rápida de Tamizaje Neurológico ¿Cómo pudiera alguien decir si un niño con problemas presenta sutiles limitaciones neuro-educacionales? La Prueba Rápida de Tamiza-je Neurológico - PRTN (Quick Neurological Screening Test) realizada por los investigadores Mutti, Sterling y Spalding15 está diseñada para habilitar a una persona, y pueda discriminar características entre la distinción de lo normal y lo anormal que parecen afectar los procesos del aprendizaje y la conducta. Si las reacciones a la prueba se encuentran dentro del rango normal, es probable que no se encuentre base orgánica o de un pobre desarrollo para una conducta confusa. En este caso, el niño puede ser referido al psicólogo educativo para llevar a cabo mayores evaluaciones sobre su potencial eficiencia intelectual y en lo concerniente a fac-tores emocionales y medioambientales. Si en la prueba se observan desviaciones significativas en alguna de las categorías evaluadas, no obs-tante, el maestro tendría una base que apoya el solicitar mayores diagnósticos de las peculiari-dades del aprendizaje y las necesidades de un niño en particular.

Cada reactivo (o sub-prueba) en la PRTN tiene implicaciones educacionales relacionadas con la práctica diaria dentro del salón de clase. Los métodos de enseñanza apropiados pueden ser ideados con una gran cantidad de posibili-dades para la instrucción individualizada. Al-gunas veces un cambio en los métodos de en-señanza será lo suficiente para “poner a punto” dentro del modelo específico de aprendizaje del niño; otras veces, un especialista necesitará

fueron aplicadas generalmente en la temprana educación infantil.

Los aspectos de su aproximación hacia la educación especial, a pesar de todo, parece que fue visualizada con el transcurso de los años.

Existen niños con problemas dentro de muchas aulas escolares. Algunos, parece que se ajustan a descripciones establecidas en edu-cación especial para nombrarlos como “física-mente deficiente”, “alterado emocionalmente” o de “lento aprendizaje”. Otras clasificaciones son quizá más desconcertantes.

Viene a ser altamente evidente que la ma-yoría de estos niños, con clasificaciones des-concertantes, y cuyas ejecuciones académicas parecen ser tan inconsistentes, actualmente tienen “algo” malo en su Sistema Nervioso Central (SNC). Ellos no se encuentran limi-tados fisiológicamente, como aquellos niños generalmente descritos con parálisis cerebral infantil, epilepsia o con Síndrome de Down; no son ciegos, sordos o psicóticos. Ellos presen-tan sutiles desviaciones neurológicas o rezagos (todavía sin un nombre específico); a pesar de todo, esto afecta la percepción, lenguaje, im-pulso, control motor, y la adaptabilidad du-rante los años críticos de desarrollo y madura-ción.9 La percepción se relaciona con aquellos procesos mentales (neurológicos) a través de los cuales un niño adquiere su alfabeto básico de sonidos y formas.10 Quizá el niño, en par-ticular no es “vago, loco y/o perezoso”, pero posiblemente hay una verdadera razón fisioló-gica que pueda explicar el porqué no produce o no se comporta satisfactoriamente.11 Los tér-minos que se han utilizado, como pueden ser “disfunción cerebral mínima”, “con limitación perceptual” y “trastorno neuropsicológico en el aprendizaje” 12 son empleados para expli-car estas bases neurológicas en problemas de aprendizaje o conductuales. Hay personas con nivel intelectual promedio o por encima de éste, que muestran ligeros o severos problemas

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Abordajes neurofisiológicos y neuropsicológicos

entonces la puntuación de corte para hacer una referencia de casos debe incluir solamente 5% de aquellos niños que obtuvieron altas puntua-ciones (niveles de alto riesgo) en la PRTN.

La administración de la PRTN es relativa-mente sencilla, los únicos materiales necesa-rios son lápiz, una pequeña pelota y un bolí-grafo. El examinador y su sujeto necesitarán un área confortable para escribir y dibujar. El lugar de examen debe estar relativamente tranquilo de distracción y ser lo suficientemente amplio para que los movimientos del niño a evaluar se puedan observar fácilmente. La prueba, en sí misma, puede ser administrada y calificada en 20 minutos por un examinador experimen-tado, y alrededor de 25 a 30 minutos cuando va a ser aplicada por un novato. Las formas de registro proveen de espacios para calificar la mayoría de las ejecuciones observadas; sin em-bargo, si se presentara alguna actividad inusual deberá ser descrita en una sección de comen-tarios, antes de que se lleve a cabo la siguiente tarea. En esta prueba se necesita ser un evalua-dor competente, un examinador que en princi-pio deba ser un observador cuidadoso. Las 15 pruebas de la PRTN son:

1. Destreza de manoLa preferencia de mano o dominancia mix-ta por sí mismas no tienen una significación educacional, por esto es que no es calificada en la hoja de registro. Únicamente cuando en la PRTN se revelan otras limitaciones orgánicas como que esta dominancia mixta aparezca en conjunción con otros problemas, puede haber una confusión real con destrezas asociativas. Si un niño tiene problemas para deletrear y ma-nifiesta inversiones en la escritura; si hay in-coordinación de músculos cortos en la ejecu-ción de la escritura, o en la manera de sostener el lápiz, entonces las funciones de integración mano-ojo deben ser las adecuadas como metas remediales.

estar involucrado en el diagnóstico y la terapia educativa subsiguiente. En cualquier instancia, entre más pronto tanto el maestro como los padres comprendan la presencia o ausencia de desviaciones en el niño, mayor beneficio habrá para ambas partes. La PRTN está dise-ñada para llevar este proceso con más rapidez.

La PRTN consiste de una serie de 15 tareas observadas que ayudan a identificar a personas (de temprana edad, desde los cinco años) que presentan problemas en el aprendizaje. Las ta-reas han sido adaptadas de exámenes pediátri-cos, neurológicos y de escalas de desarrollo y neuropsicológicos. La PRTN debe ser aplicada por psicólogos entrenados, especialistas en te-rapia de lenguaje y en educación especial, los cuales deben de tener buena experiencia clíni-ca y educativa, así como también por maestros cuyo campo de acción sea la especialidad de problemas específicos del aprendizaje.

Estas tareas aseguran la oportunidad de muestrear, de una manera organizada y or-denada, la madurez del niño en su desarrollo motor, la destreza en el control de músculos largos y cortos, planeación y secuencia motriz, sentido de velocidad y ritmo, organización es-pacial, destrezas perceptuales (visual y auditi-va), balance y función cerebelo-vestibular, des-órdenes de la atención e irregularidades con-ductuales. La prueba es útil para propósitos de identificación (screening) en aquello que puede indicar posibles áreas de déficit; no obstante, esta prueba no establece ningún diagnóstico que pueda “etiquetar” a un niño como alterado neurológicamente, ni con daño o disfunción cerebral.

Un sistema educativo o grupo de evalua-ción, debe establecer la sensibilidad y los lími-tes de la puntuación, de acuerdo con el número de niños que en una forma real se puedan re-ferir para ser valorados. Si una escuela puede manejar un 5% de sus problemas de aprendiza-je en clases especiales (e.g., grupos integrados),

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Investigación y educación en salud pública

de una consciencia interna de alguna “inhabili-dad para la sobrevivencia”.16 Cuando las figuras son dibujadas con excesiva lentitud y cuidado, se puede establecer que el niño tiende a com-pensar en tiempo el inmenso esfuerzo para “lograr” y ser “perfecto” (no habiendo un buen control de los músculos cortos no se puede tra-bajar correctamente, tomando tiempo extra al niño al escribir o dibujar).

El rotar o voltear el papel para dibujar o es-cribir reduce la necesidad en el escolar a mover su brazo y mano. Su propio movimiento puede producir confusión en él, debido a un pobre sentido de planeación motora en el SNC, di-reccionalidad, y emplazamiento en el espacio. Cuando el niño verbaliza o habla en orden de dirigir la forma a través de cualquier tarea mo-tora, entonces podemos estar en presencia de un niño que se guía por medio de secuencias de aprendizaje auditivo (ciertamente, él no po-drá llevar a cabo algo sin una dirección cons-ciente).

Figura 2. Representación gráfica en forma adecuada e inadecuada de las figuras

geométricas a realizar

La forma de sostener el lápiz (figura 1) pasa por diferentes formas de desarrollo dentro de la conducta de prensión. El grado de tensión que se imprime en la escritura, temblores intermi-tentes y el acercamiento a corta distancia para escribir (como un problema de agudeza vi-sual) se pueden evaluar dentro de esta prueba.

Figura 1. Forma normal de asimiento del lápiz

2. Reconocimiento de figuras y producción

En esta actividad se espera la correcta identifi-cación de cinco figuras geométricas (figura 2) y su reproducción, así mismo que las figuras sean nombradas correctamente, pudiéndose estar alerta a una posible evidencia de un pro-blema auditivo-expresivo. Retrasos largos y consistentes en el nombrar las figuras pudiera reflejar un problema en el SNC.

El dibujar las figuras en un plano horizon-tal, en vez de ser dibujadas verticalmente como es la consigna, no es significativo por sí mismo. Esto puede dar evidencia adicional a un pro-blema de atención, y a problemas que involu-cren direccionalidad o planeación motriz y, en ocasiones, de un pobre nivel de desarrollo en la percepción viso-espacial.

Una rápida ejecución tiene sus implicacio-nes conductuales. El niño con problemas en el aprendizaje es propenso a la ansiedad, te-niendo que recurrir a defensas elaboradas en contra de ésta; la ansiedad parece que proviene

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Abordajes neurofisiológicos y neuropsicológicos

do, el músculo preferiblemente produce movi-mientos inciertos que previenen una afluencia suave y natural en la lectura. La comprensión es pobre y la velocidad lenta, debido a que el niño debe releer la palabra o, probablemente, empezar la línea nuevamente. El observar mo-vimientos rápidos en un plano vertical signifi-ca que, sin un marcador, el niño no se moverá automáticamente a la siguiente línea de lectura (se encontrará a sí mismo releyendo la línea que anteriormente leyó, o se podrá observar que perdió una línea o dos).

Figura 3. Tarea de seguimiento de ojo con barrido horizontal

Si el niño no puede atender a un objeto que se mueve enfrente de él, se establecerá la presencia de distractibilidad, la cual tiene una gran incidencia en la afectación de las técnicas remediales. Si existe mucha estimulación para que el niño pueda manejarla, entonces remo-ver los distractores podría ayudarlo a enfocar mejor su tarea. En escolares que presentan trastornos visuales, hay que considerar que los resultados obtenidos al aplicar una prueba neuropsicológica pueden verse alterados con bajos puntajes, principalmente en aquellas ta-reas que involucran un procesamiento visual.21

El observar la presencia de una dificultad en el cierre de las figuras y de una pobre ejecu-ción de ángulos, a menudo se ven en conjunto. Una dificultad para asir el lápiz de una manera controlada, y el observar dificultades en la re-producción de las figuras, son altos predictores a problemas en la lectura y tienden a diferen-ciar las dificultades del éxito escolar.17

3. Reconocimiento de formas en la palma

Con los ojos cerrados se le pide al niño que re-conozca o identifique números (o letras) en la palma de ambas manos. Esta tarea se encuen-tra relacionada a la apreciación de limitaciones neurológicas, más que al conocimiento de los números y letras. Si el concepto de número se encuentra intacto y las destrezas en aritméti-ca son adecuadas, entonces un déficit en esta prueba tiene una amplia correspondencia neu-ro-educacional.

Un déficit en el sentido del tacto puede estar correlacionando con problemas en la adquisición de aprendizaje.18,19 Un retardo en el nombrar (el número o la letra) puede suge-rir un problema dentro de la apreciación del tiempo. Un sentido adecuado, tanto del tiempo como del espacio, son necesarios para un buen manejo a conceptos matemáticos.

4. Seguimiento de ojoLa tarea consiste en seguir visualmente un ob-jeto (lápiz) en forma horizontal y vertical (figu-ra 3). El mover la cabeza a este seguimiento no es permitido, lo cual es considerado como una respuesta inmadura en el desarrollo y significa que es necesario un mayor diagnóstico. Inves-tigadores han encontrado una relación entre la presencia de problemas en el aprendizaje y ha-bilidades inmaduras sensoriomotrices.5,20

Movimientos rápidos laterales u horizonta-les pueden plantear que los ojos no necesaria-mente paran donde la mente dirige. A menu-

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Investigación y educación en salud pública

Dentro de un ordenamiento para obtener mayor información en las formas de aprendi-zaje, la PRTN recomienda una tarea auditiva adicional. La tarea motora es de característi-ca modal-cruzada, usando la entrada (input) auditiva y la expresión (output) motriz. Aña-diendo lo auditivo al modo expresivo facilita al examinador el reportar hallazgos que servirán para ser más exactos dentro de una apropia-da canalización o derivación del caso. Cuando el niño logra un buen rendimiento dentro de una forma únicamente y el otro es realizado pobremente, el examinador puede asumir que la recepción auditiva está intacta. Si la entrada auditiva a la expresión motriz se realiza inade-cuadamente, el examinador necesitará evaluar con mayor cuidado las destrezas sensoriomo-trices y la coordinación. Si la entrada auditiva a la expresión oral está mal hecha, es de es-perarse que los factores asociados al lenguaje y al habla deban ser sujetos a diagnóstico. La perseveración (el no saber cuándo detenerse) es comúnmente observada en tareas motoras y es indicativo de disfunción en el SNC.

6. Dedo a la narizEn esta tarea el niño tiene que tocar la pun-ta de su nariz con el dedo índice, llevando su dedo posteriormente a la palma de la mano del examinador que se encuentra frente a él (figu-ra 4). Esta tarea tiene que llevarse a cabo con los ojos cerrados, percibiéndose diferencias en destreza del dedo índice de la mano derecha y la izquierda.

Si la mano del niño se extravía a la izquier-da o a la derecha en su intento de tocar la punta de su nariz, se observa con ello una dificultad en el conocimiento de dónde se encuentra su cuerpo en el espacio. Si se observa una con-sistente dificultad para localizar la palma de la mano del examinador se va a percibir un pro-blema para definir dónde termina su cuerpo y dónde empieza el objeto exterior. Un pobre

5. Patrones de sonidosDe todas las destrezas sensoriomotrices, la audición aparece como la más critica hacia el logro académico, particularmente para la ad-quisición de la lectura; desafortunadamente los problemas de percepción auditiva no son fácil-mente detectados como lo son los problemas visuales. En la audición se pueden presentar inversiones y distractibilidad, tal como se ob-serva en la visión.

Cuando un niño falla en reproducir patro-nes de sonidos de manera motriz al golpearse sus rodillas (perdiendo alguna parte o toda la secuencia, alternando sus manos o aplaudien-do), su línea auditiva puede que no se encuen-tre adecuadamente desarrollada. El niño, quizá por un historial en salud que haya presentado infecciones en el oído, desnutrición, lesiones, hipertermias o alergias, puede que no use adecuadamente su audición para percibir en forma correcta su entorno. En la PRTN, estos niños no van a ser capaces de mantener sus ojos cerrados, ya que su mundo únicamente puede ser decodificado visualmente. Las ideas y direcciones que se establecen verbalmente no van a ser parte de él; va a tener una orienta-ción hacia lo concreto y a lo no-verbal. Estos niños presentan problemas del lenguaje y de-ben aprender la lectura y el deletreo en forma visual y kinestésica. Dan una apariencia de niños solitarios y, en ocasiones, son mal diag-nosticados a nivel de mal ajuste emocional; muestran tener problemas con la secuencia y la organización.

En la PRTN es posible un número de ob-servaciones, donde se incluyen secuencia, agudeza auditiva, distractibilidad, ritmo, mo-vimientos recíprocos y coordinados, y planea-ción auditivo-motriz. Aunque el nivel de agu-deza auditiva se puede percibir como un ele-mento de problema en un niño, es importante que médicamente y por estudios audiológicos se estudie al escolar.

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Abordajes neurofisiológicos y neuropsicológicos

Las diferencias Derecha-Izquierda (D-I), la asimetría, los temblores o el control inestable del movimiento, cuando se observa en esta y en otras pruebas de la PRTN, van a justificar una consulta de neuropediatría. Algunos in-vestigadores22 han encontrado en esta tarea un fuerte discriminador entre los niños con tras-tornos en el aprendizaje y aquellos que presen-tan un exitoso desempeño escolar.

7. Pulgar y círculo con dedosEn esta tarea de motricidad fina se le pide al niño formar círculos sucesivos tocando con el dedo pulgar cada uno de los demás dedos (figura 5). Se tiene que ejecutar con ambas ma-nos, siendo que el círculo debe estar bien for-mado.

Existen dificultades con el ordenamiento y la secuencia cuando el niño invierte el patrón en el tocamiento de los dedos con el pulgar, o se confunde con respecto a cuál dedo debe de seguir. Este problema se relaciona con una difi-cultad en la habilidad de evocar el orden de las letras en una palabra. Si esto existe, las tareas para deletrear se ven alteradas. Una alta co-rrelación positiva se ha encontrado que existe entre pruebas para la localización de los dedos y la actividad de tocamiento por el pulgar.23, 24 investigadores han encontrado que la actividad de localización de dedos tiene una alta correla-ción con el nivel de lectura.25

El círculo con el pulgar y tocamiento con los otros dedos debe ser realizado suavemente, e independientemente de otra actividad moto-ra corporal. El examinador debe de estar alerta para observar si hay algún desbordamiento de actividad muscular, o movimiento en espejo en los dedos del sujeto de su mano opuesta. Estos movimientos indican que el niño está ejercien-do más energía de la necesaria en la produc-ción escrita. La inhabilidad para formar círcu-los adecuados del pulgar con los dedos es otro indicador de una pobre capacidad de dirigir

sentido en cuanto al emplazamiento del cuer-po va a tener implicaciones sobre los objetos “fuera de sí mismo”, tal es el caso de las pala-bras escritas o en una página, o el localizar un lápiz en un lugar específico del pupitre.

Figura 4. Planeación motriz, direccionalidad y orientación espacial para

superar esta prueba

El niño con esta clase de dificultad va a te-ner constantes problemas en casa y en la escue-la. Probablemente tendrá problemas en el mo-mento de comer en la mesa mostrándose torpe y tirando los objetos al tratar de alcanzar otra cosa. En la escuela, este niño puede mostrar una conducta excesiva de tocamiento a otros niños, y su toque posteriormente se va a mo-dificar traduciéndose en golpear a los demás. Siempre estará tratando de identificar la forma de las cosas en el espacio, con una intención de definir su propio contorno del cuerpo en rela-ción con los objetos. Los maestros y los padres pueden describir al niño como un estudiante “malo” que posiblemente necesita definir su mundo, y en donde le hace falta tener una co-municación interna dentro de su cuerpo.

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Investigación y educación en salud pública

también se verán alterados. El pobre concep-to de sí mismo y una pobre sensación de tac-to en el cuerpo, podemos decir que va mano con mano. Estos niños tratan en tiempo y en dificultad de compensar sus limitaciones co-piando a otros, y desarrollan hábitos que hace que ellos aparezcan como capaces en su ins-trucción; esto genera en ellos mucho desgaste y ansiedad. Un fenómeno que Jean Ayres20da el nombre de “defensividad táctil” puede ser observado en el niño hipersensible, a menudo hiperactivo o intranquilo. Los maestros que se encuentran frente a un salón de clase con este niño inquieto o hiperactivo, deben estar al tan-to de que su conducta puede ser una respuesta involuntaria de condición fisiológica. Se con-sidera como una fuerte evidencia de compro-miso neurológico si el niño da una incorrecta localización del estímulo táctil, como también puede ser el indicar una sensación de tacto en la frente como un lugar que el examinador tocó.

9. Movimientos repetitivos de mano en inversión rápida

Esta tarea consiste en una serie de movimien-tos de manos en forma rápida y repetitiva, don-de el examinador demuestra al niño poniendo las manos en los muslos con las palmas hacia abajo y con los dedos abiertos. En esta prueba investigadores han encontrado una relación positiva entre la habilidad del niño a los movi-mientos de inversión rápida y la ejecución es-colar.26-28 La agitación y un pobre tono muscu-lar se observa en jóvenes que son incordiados y que tienen fallas de orientación si se establecen altas expectativas en ellos, como pueden ser los deportes escolares y los esfuerzos escolares. Una tensión considerable y los dobles rebotes de la mano indican que el niño se cansará rá-pidamente con la escritura y en las actividades motoras finas.

Una tasa inusual de ejecución, particular-

respuesta muscular; aquellas tareas de motrici-dad fina, como la escritura y las manualidades artísticas, pueden ser forzosas y consumidoras de tiempo. El observarse movimientos corpo-rales casuales o temblorosos amerita un diag-nóstico médico.

Figura 5. Círculo “plano” inadecuadamente realizado

8. Doble estimulación simultánea en mano y mejilla

La tarea consiste en que el examinador obser-ve si el niño es capaz de sentir un suave toque en su mano, al mismo tiempo que se le toca también la mejilla. El niño es sentado enfrente del examinador con los ojos cerrados y ambas manos descansan en sus rodillas.

Un niño cuya edad sea mayor de siete años y que sea incapaz de percibir la sensación de tacto en su mano, cuando mano y mejilla son estimuladas por el tacto simultáneamente, puede pensarse en un serio “bloqueo” en la co-municación intracorporal, o tiene un sistema táctil por debajo del desarrollo normal. La es-critura en estos niños sería similar a ejecutar-la con “una mano artificial”. Se ha encontrado una significativa relación entre esta tarea y la lectura, así como con las habilidades verbales y cognitivas.

Cuando la planeación motora y la concien-cia del cuerpo están alteradas, como un reflejo observado en esta prueba, el sentido de sí mis-mo y la competencia dentro del movimiento

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Abordajes neurofisiológicos y neuropsicológicos

ner problemas dentro de la integración y pro-cesamiento de la información.

Figura 6. El niño en posición sentada y con los ojos cerrados tiene que extender sus piernas, sus brazos, abrir sus dedos y sacar la lengua

La impersistencia (inhabilidad de mantener una posición sostenida) es a menudo encon-trada en apráxicos, escolares que son incapaces de planear en su motricidad (una planeación motriz es la función del SNC que conoce que las partes del cuerpo deben estar en cualquier movimiento, como puede ser la escritura o el correr). El niño o sujeto que se cansa, o cuya ejecución parece deteriorar en ésta y en otras tareas motoras de la PRTN, pueden mostrar un pobre tono muscular u otras dificultades en el SNC.

Cuando se observa esto en conjunto con otras dificultades, una inclinación hacia debajo de la muñeca es otro indicador de tensión mus-cular y que puede resultar en un fastidio por cansancio, por llevar a cabo una tarea incom-

mente si es extremadamente lenta, es evidencia de una pobre habilidad de planeación motriz. Un sentido de velocidad y la habilidad para la secuencia puede ser inoportuno en todos los esfuerzos físicos y cognitivos que requieren cualquier control fino en músculos largos y cortos. También observar una ejecución exce-sivamente rápida puede ser una defensa com-pensatoria contra una preocupación interna por mostrar una pobre capacidad motora.

El observar una asimetría es como si estu-viera diciendo “que el mensaje de la computa-dora” (SNC) no se está traduciendo dentro de una respuesta motora de manera balanceada. Debido a que un lado está recibiendo mensa-jes en forma diferente del otro, se presentarán problemas en la lectura, pegarle a una pelota, correr, o hacer cualquier tarea donde los lados derecho e izquierdo necesitan coordinarse de forma complementaria y balanceada.

10. Extensión de brazo y piernaEn esta tarea el examinador observa al niño, quien está sentado con las extremidades exten-didas en frente de él, con los dedos abiertos, ojos cerrados y lengua de fuera (figura 6). El exami-nador debe checar si no existen movimientos inestables en el cuerpo, mano lengua, así como tensión o impersistencia motriz, posiciones in-usuales en los dedos, temblores o crispaturas.

Algunos investigadores han reportado en más de 90% la probabilidad de observar pro-blemas en la lectura cuando hay una anorma-lidad en la ejecución de la tensión del brazo y la pierna.29, 30 Con estos niños, la instrucción para extender en forma recta sus brazos resulta que un brazo va a estar en una posición más alta que el otro, lo cual sugiere que la elevación del brazo está respondiendo a las fuerzas del hemisferio cerebral dominante. La implicación es que en los niños con trastornos en el apren-dizaje, el proceso de la escritura (con aquella mano que no fue elevada) el cerebro puede te-

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Investigación y educación en salud pública

tran una posición diferente una de la otra; si se mantiene en ambos pies en la «línea»; si tien-den a cruzar la línea media o desviarse hacia afuera de la línea media.

12. Pararse en una piernaEn esta tarea se pide al participante que man-tenga el equilibrio con los ojos abiertos, pri-mero en una pierna (la derecha) y luego en la otra (pierna izquierda), con un conteo de 10se-gundos en cada una. Pararse sobre una pierna durante cinco segundos es aceptable para los sujetos menores de seis años de edad.

Si se atiende bien la indicación, tanto en los puestos de derecha e izquierda con los ojos abiertos, se le pide entonces que haga la tarea con los ojos cerrados: pararse en una pierna y luego en la otra con un intervalo de cinco segundos. Es importante tomar en cuenta el sentido bien desarrollado de derecha e izquier-da, manteniendo la pierna derecha en primer lugar. Esta es la tercera de las principales ob-servaciones sobre la discriminación de dere-cha e izquierda; sino muestra un buen sentido de derecha e izquierda, pero le va bien en un tiempo de 10 segundos, se sugiere la siguiente indicación:

-»Párese sobre su pierna derecha» (observe si puedes seguir el mandato directo, es impor-tante hacer un registro sobre la discriminación que se tenga de derecha e izquierda), posterior-mente señalarle:

-»¿Podría pararse en una pierna mientras yo cuento hasta10?» (realizar la demostración con la pierna derecha en primer lugar, colocán-dose en una pierna mientras se hace el conteo)

-»Ahora con los ojos cerrados, ¿podría pa-rarse en una pierna, mientras realizo el conteo hasta cinco?” enseguida “cierre los ojos y ahora podría pararse en la otra pierna, mientras yo cuento hasta cinco?”

Consideraciones de puntaje: En esta tarea, los elementos de puntuación no son exclusivos,

pleta o una pobre ejecución en las actividades motoras. El niño hipertenso no va a entender que tiene un sistema neuromuscular inmadu-ro, y frecuentemente racionalizará su baja pro-ductividad con comentarios de ¡No quiero ir a la escuela!, o ¡El maestro es malo para enseñar!

11. Caminata TándemEsta tarea consiste en caminaren línea recta al menos 10 metros, colocando el talón del pié directamente en contra del dedo del pié con-trario; al terminar se camina hacia atrás en «línea», del talón a la punta del pié y luego se repite el tándem caminando hacia delante con los ojos cerrados.

La indicación que se da al participante es: «Imagina que hay una línea recta aquí y cami-na por ella (se muestra el movimiento al par-ticipante mientras se le habla). Ahora pon el talón contra la punta del pie y permanece en la línea”. Se le pide que realice la actividad y se observa el desempeño.

En seguida se da la siguiente indicación al participante: “vas a ir hacia atrás de la misma manera (se observa) y después camina hacia delante con los ojos cerrados”.

Las consideraciones de la puntuación son las siguientes: Puntuación 1 si tiene dificul-tad notable en la gestión de la ejecución hacia atrás; no se debe anotar si sólo tiene problemas para decidir. Es de esperar que la tarea sea un poco más complicada con los ojos cerrados.

Se debe observar una diferencia clara en-tre el movimiento de la actuación con los ojos abiertos y con los ojos cerrados, antes de ano-tar como un déficit de 1. En general, no debería presentar dificultad de puntuación ya que las descripciones son fáciles de entender, además los comentarios deben incluir una nota si el rendimiento mejora con la práctica, se dete-riora o parece cansarse. Es importante tener en cuenta la posición de las manos: si se obser-van como una garra, o muy rígidas; si mues-

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Abordajes neurofisiológicos y neuropsicológicos

nación I – D, el niño va a levantar su mano izquierda como si él fuera un reflejo de espejo.

La habilidad de ir de lo izquierdo a lo de-recho (una destreza importante y básica para la lectura) es mucho más difícil si esta discri-minación todavía no se ha establecido. El exa-minador debe también notar la preferencia de lateralidad del ojo (figura 7) y la facilidad del barrido ocular en una dirección que va de iz-quierda a derecha. Este sentido internalizado de direccionalidad de izquierda a derecha tiene una correlación extremadamente alta y positi-va con la efectividad de la lectura.26, 27, 31, 32

Figura 7. Determinación de la preferencia en el ojo dominante; tarea de observar por “un

telescopio”

La preferencia de mano, ojo y pie es impor-tante para la ejecución dentro de un salón de clase si el estudiante está usando el lado con menor destreza. En tales tareas de la PRTN, como el círculo con dedos y pulgar o el pararse en una pierna, si son ejecutadas mejor con el lado no dominante, entonces será necesario un mayor diagnóstico de neuropediatría y trata-miento psicopedagógico.

15. Irregularidades conductualesEsta última tarea requiere de observación ge-neral de la conducta del sujeto durante la apli-cación de toda la prueba. Los impactos expe-rienciales y del medio ambiente en la conducta

es apropiado marcarla falta de equilibrio, así como la incapacidad para hacer la tarea con los ojos cerrados, y la diferencia derecha-izquier-da. Si la asimetría es una diferencia observable en la capacidad de mantener el equilibrio so-bre una pierna cuando se compara con la otra, esto puede considerarse anormal. También es importante anotar lo que para el participante resultó más difícil de hacer, con la pierna dere-cha o con la izquierda.

La preferencia de los pies se determinó pre-guntando cuál es el pie que se usa para patear una pelota.

13. SaltoEstas son tareas donde se involucran destre-zas en motricidad gruesa, las cuales pueden interferir con actividades de educación física. Cuando se observan dificultades en la línea media en un número importante de estas ta-reas, se recomienda referir al niño para una evaluación de las destrezas asociativas y de integración motriz. Un pobre balance puede observarse en tareas con una notable y gran dificultad de un lado más que del otro, relacio-nándose esto con la simetría corporal, secuen-cia, planeación motriz y sentido de ubicación en el espacio.

La secuencia de palabras y letras, la escri-tura y las destrezas en la lectura, son más dies-tras cuando estas habilidades neuromotoras se desarrollan con pasos estables y dentro de la edad apropiada. El balance es, a menudo, cer-canamente relacionado con destrezas auditivo-perceptuales.18

14. Discriminación I – D y preferencia mano – ojo – pie

El niño que intuitivamente ha establecido un sentido de lo que es lo derecho y lo izquierdo, va a mantener su mano derecha si el exami-nador demuestra las Sub-pruebas 6 y 7 con su mano derecha. Si hubiera una mala discrimi-

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Investigación y educación en salud pública

ner sus ojos cerrados en alguna de las tareas de la PRTN. Las ejecuciones lentas o rápidas también son características de evidencia de an-siedad.

Los problemas psicológicos o emocionales pueden ser el resultado, más que la causa, de problemas de deficiencias en el lenguaje.34 Es esencial que los evaluadores en los salones de clase consideren los factores fisiológicos anota-dos en la PRTN, como posibles causas de irre-gularidades en la conducta. Si los factores físi-cos se han anotado, entonces son innecesarias las “víctimas propiciatorias”, como pueden ser tanto los padres como los maestros. Clements y Peters9 referían lo siguiente:

“Es demasiado fácil, si uno está tan empa-ñado por sesgos y prejuicios, detectar en los pa-dres actitudes o conductas que pueden ser vistas como causantes de dislexia, de destructividad o dificultad en la concentración dentro de los es-tudios”

Los padres con preocupación o tensión, a menudo reflejan su inquietud por lo que ellos observan como un desarrollo anormal en sus niños, a pesar de todo. El desarrollo anormal necesita de definiciones acertadas dentro del área profesional.

Figura 8. Oposicionismo, impulsividad, trastornos de atención y conducta en el medio

escolar

son bien entendidas y documentadas. Menos aceptada es la idea de que las irregularidades conductuales pueden también provenir de problemas orgánicos. La Sub-prueba 15 de la PRTN está diseñada para asistir al maestro en determinar una canalización apropiada.

Pueden ser socialmente inaceptables o dis-tractoras en un salón de clase las conductas no usuales que ocurren excesivamente, siendo que éstas a menudo son utilizadas por los niños para descargar tensión física. El niño puede no percatarse de que se está rasguñando, jalando o tocándose en ciertas partes del cuerpo. Estas conductas no reciben un comentario abierto de los maestros, en su lugar, el maestro deberá asegurar un apoyo especializado y por parte de los padres. Los intentos de los educadores para modificar la conducta inestable será parte de un esfuerzo de equipo con apoyo médico o es-pecializado y en el fondo por una consistencia medioambiental.

La persistencia sin sentido de un movi-miento o conducta se encuentra asociada con disfunción en el SNC. Cuando se percibe la conducta perseverativa, puede ser de poca dis-creción el dar por hecho que un niño es obsti-nado o que es deliberadamente fastidioso. La derivación médica y/o psicológica se le debe presentar, particularmente cuando tal activi-dad se advierte en conexión con otras anorma-lidades observadas en la PRTN.

La agitación, excitabilidad, distractibilidad e impulsividad son conductas típicas del niño hiperactivo. Los maestros necesitan estar al tanto de estas conductas que pueden reflejar una alteración neurológica, para poder mane-jar los estímulos del medio ambiente, más que deberse a una falta de disciplina de los padres.33

La ansiedad pudiera ser inducida por la toma de la prueba y debe concernir al exami-nador únicamente si esto persiste en el trans-curso de la valoración. Esta ansiedad puede ser manifestada por el niño que no desea mante-

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Abordajes neurofisiológicos y neuropsicológicos

Con respecto a la conducta de los escolares en cuanto a la discriminación Izquierda-De-recha se pudo observar que 311 (prevalencia de 87.1%) obtuvieron un nivel diagnóstico de normalidad, esta característica fue establecida para la internalización de un conocimiento en la direccionalidad I-D. Solamente 46 de los es-colares (prevalencia de 12.9%) presentaron un rendimiento de fracaso dentro de esta habili-dad de discriminación, obteniendo puntajes que los enmarcan dentro de un nivel diagnós-tico de Sospechoso (figura 9).

Las conductas inusuales en los escolares (figura 10) se registraron por la subprueba 15 de la PRTN. Estas conductas caracterizadas por factores tanto emocionales como de origen neurológico (p. ej. perseveración, distractibili-dad, defensividad, ansiedad, excitabilidad, ais-lamiento, etc.) se observaron en un nivel Alto en 11 escolares (prevalencia de este tipo de anormalidad en 3.1%).

Con respecto a la población representati-va de los escolares del primer y segundo año de primaria se pudo determinar que del gru-po total de escolares estudiados (N = 357), 24 presentaron diversos trastornos de elocución del lenguaje. Por consiguiente, se obtuvo una prevalencia de trastornos de lenguaje de 6.72% dentro de la población escolar de primero y se-gundo año de primaria de la zona urbana del Municipio de Durango. Los diferentes tipos de trastorno de lenguaje se establecieron en el orden de 20 casos de dislalias (5.6%), 2 proble-mas de lenguaje de causa auditiva (0.56%), 1 caso de problema de lenguaje de causa psicó-gena (tartamudez; 0.28%), y un caso con tras-torno disártrico (0.28%).

Los niños con trastornos del lenguaje mos-traron mayor dificultad para pasar exitosa-mente las subpruebas 4, 6, 7, 11 y 13.Las áreas y capacidades con déficit en los escolares con limitaciones de comunicación verbal, se obser-van en procesamiento visual, dificultad en el

ResultadosDe la muestra total de escolares, 174 (48.7%) fueron de sexo femenino y 183 del sexo mas-culino (51.3%). Con respecto al factor de esti-mulación educativa previa, se pudo establecer que 95 escolares (26.6%) no tuvieron estimu-lación anterior de educación preescolar, 136 (38.1%) tuvo estimulación previa de un año de educación preescolar y 126 escolares tuvieron dos o más años de estimulación de educación preescolar.

De la población muestral estudiada en la zona urbana del municipio de Durango se observó que 337 escolares (94.13%) mostra-ron ser diestros en su orientación manual, siendo que 20 (5.87%) presentaron zurdera. Los escolares fueron evaluados de escuelas de educación primaria particulares y oficia-les; los niveles educativos que se estudiaron comprendieron los primeros y segundos años con rangos de edad que fluctuaron de los 6 a los 8 años de edad. La dominancia lateral que más se observó fue las orientaciones mano (D) – ojo (D) – pie (I) en 134 de los escolares, mano (D) – ojo (I) – pie (I) en 76 escolares, y mano (D) – ojo (D) – pie (D) para 76 de ellos (cuadro 1). En la muestra total de los escola-res evaluados se encontró que en cinco de ellos (1.4%) el patrón de dominancia lateral mano (I) – ojo (D) – pie (I) obtuvo un significativo bajo nivel en su madurez neurológica global dentro de las 15subpruebas de la PRTN (con un nivel diagnóstico de Sospechoso). Setenta y seis escolares (21.2%) mostraron un patrón de dominancia lateral mano (D) – ojo (I) – pie (I), destacándose en este grupo el mejor nivel de desarrollo dentro de su madurez neuroló-gica en las 15subpruebas de la PRTN (con un nivel diagnóstico de Normal). La dominancia observada para mano fue de 337 escolares (D) y 20 (I), para la dominancia en ojo fue 227 (D) y 130 (I), siendo que para la dominancia de pie se observó en 139 (D) y 218 (I).

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Investigación y educación en salud pública

Algunos niños que tuvieron dificultades a nivel de escolaridad preescolar y primaria repentinamente “despegan” dentro del ni-vel de educación secundaria, lo cual se debe a cambios químicos en la pubertad. Mien-tras se observa la inmadurez en el desarrollo dentro de la educación primaria, ésta cambia y se les conoce como niños de “florecimiento o comienzo tardío” debido a sus procesos de química corporal en el periodo de pubertad ya que se facilita la mielinización, la integración neurológica y la maduración. La PRTN puede ayudar a determinar esta madurez, y si no se observan limitaciones sustanciales en las 15 subpruebas, el estudiante ahora deberá estar preparado para interactuar favorablemente dentro de las áreas académicas y emocionales. Pareciera que existen lagunas de aprendizaje y problemas emocionales en estas épocas tem-pranas, pero se les puede reconocer y manejar con apoyo remedial especial.

A pesar de todo, otros estudiantes conti-núan teniendo problemas en el aprendizaje y en su conducta dentro de la educación secun-daria; sus limitaciones neurológicas continúan o, en ocasiones, parecen acentuarse mayor-mente durante la pubertad. Puede ser de mu-cha ayuda el utilizar la PRTN para determinar

conocimiento de donde se encuentra su cuer-po en el espacio, pobre capacidad de dirigir respuesta muscular en aquellas tareas de mo-tricidad fina, destrezas en motricidad gruesa las cuales pueden interferir con actividades de educación física, simetría corporal, secuencia, planeación motriz y sentido de ubicación en el espacio.

Aspectos a considerar:Se ha evaluado la PRTN en su aplicación en México. Hay que considerar que los estudios llevados a cabo por primera vez en nuestro país se han realizado por un grupo de investigado-res del Instituto de Investigación Científica de la Universidad Juárez del Estado de Durango, en colaboración con varias instituciones de educación primaria oficiales y particulares. Con la PRTN se han evaluado problemas es-pecíficos como lo son las secuelas neurológicas que afectan el aprendizaje en niños escolares con diversas formas de trastornos en el len-guaje, así como también la evaluación de la dominancia lateral, con resultados que se esta-blecen en su aplicación general en escolares de primero y segundo año de educación primaria y en lo que concierne a los trastornos del len-guaje.35,36,37,38.

Dominancia Lateral paraMano – Ojo - Pie Frecuencia Prevalencia

I – I – I I – I – D I – D – I I – D – D D – I – I D – I – D D – D – I D – D – D

Total

31052

7651

13476

357

0.82.81.40.6

21.314.337.521.3

100.0

Cuadro 1. Dominancia lateral observada en escolares en el primer y segundo año de educación primaria en la ciudad de Durango

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Abordajes neurofisiológicos y neuropsicológicos

necesita ayuda psicopedagógica para que en-cuentre una clara definición de sí mismo.

La observación de la conducta y la atención que se presta a las técnicas utilizadas para ana-lizar las tareas de pruebas estandarizadas, im-plican el servicio de diversos especialistas, algo más que un psicometrista bien entrenado. Se requiere de la comprensión de los procesos del desarrollo y del aprendizaje, la forma en que se intenta la enseñanza a los niños en las escuelas

la extensión de las anomalías neurológicas en este rompecabezas de los adolescentes, para poder determinar hacia dónde dirigir la ayuda necesaria en la rehabilitación.39,40 Sin embargo, si los puntajes parecieran ser “mínimos” en cada área de evaluación, pueden sumarse una combinación de varias pequeñas disfuncio-nes para dar una máxima dificultad que no se puede ignorar. El adolescente con alteraciones neurológicas que se reconoce como “diferente”,

Figura 9. Niveles diagnósticos en la capacidad de los escolares para discriminación Izquierda y Derecha (N = 357). Durango

Figura 10. Niveles diagnósticos de irregularidades conductuales en los escolares (N = 357). Durango

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Investigación y educación en salud pública

Los autores de la PRTN refieren no haber tenido la oportunidad para analizar completa-mente los datos de su estudio con respecto a problemas específicos en el aprendizaje, pero para ellos parece claro que la mayoría de los sujetos con muy pobre ejecución en mano (D) – pie (D), i.e., preferencia de mano (I) – pie (I), tienen problemas con el procesamiento del lenguaje central, similares a las afasias asocia-dos con síndromes de embolia cerebral.

En la muestra de escolares evaluados en este estudio, cinco casos mostraron este patrón de dominancia lateral, quienes presentan limi-taciones en su madurez neurológica; por ello lo podemos considerar como un grupo de riesgo en el proceso de aprendizaje escolar.36

Debido a la construcción de la prueba no se pudieron establecer indicadores para eva-luar la completa, o casi completa igualdad en el uso consistente de ambas manos como ca-racterística de ambidestreza (que puede con-siderarse también como un grupo de riesgo). Quizás utilizando otros métodos (por ejemplo las pruebas de Harris,42 las de Clark43,44 y las de Benton,23se pudieran establecer estudios con mayor exactitud al respecto.

públicas y, sobre todo, sensibilidad hacia todo lo que se halle más allá de índices, escalas, per-files y datos normativos.

La neuropsicología clínica ha tenido un importante progreso desde la segunda mitad del siglo XX a la fecha, ocupando una parte im-portante dentro del área de las neurociencias. La práctica y la investigación se han expan-dido en su alcance, siendo actualmente más incisivas y con un enfoque más específico; se ha tenido también un amplio desarrollo en los métodos y pruebas, aun cuando los neuropsi-cólogos clínicos requieren efectuar un mayor y mejor uso de las mismas. Benton31 establece que los avances de la evaluación neuropsico-lógica se observarán solamente en el grado en el cual ésta se vincule con conceptos de rela-ciones cerebro-conducta. Los neuropsicólogos de ahora requieren de un profundo enten-dimiento de las neurociencias básicas y de la psicología cognitiva que fue de gran valor en el pasado. En recientes investigaciones41se ha encontrado que las pruebas neuropsicológicas pierden su relación significativa dentro de su consecución educacional cuando está presente un daño cerebral.

PRTNSubpruebas

Grupo con trastornos del lenguaje (n = 24)*

Grupo sin trastornos del lenguaje (n = 96)* p**

123456789101112131415

1.21 (0.50)3.33 (1.81)5.04 (1.78)4.75 (2.96)6.00 (2.55)2.75 (2.36)2.67 (2.14)1.13 (1.75)2.00 (2.58)3.38 (3.88)5.63 (1.88)1.29 (1.08)1.00 (0.93)0.83 (0.96)0.92 (0.92)

1.07 (0.33)2.63 (1.74)5.28 (1.94)3.26 (3.15)5.68 (2.12)1.55 (1.84)1.73 (2.18)1.16 (1.85)1.16 (1.59)2.35 (3.34)4.46 (2.28)1.27 (0.93)0.63 (0.77)0.54 (0.69)0.69 (0.82)

0.210.080.470.020.230.020.040.950.180.200.010.960.040.220.24

Cuadro2. Media (Desviación Estándar)* U de Mann-Whitney**

81

Abordajes neurofisiológicos y neuropsicológicos

tendría la tentativa para identificar tres pobla-ciones por procedimientos breves de tamiza-je:46

1. Niños que no demuestran fracasos en ta-reas relacionadas con su edad y sin ningún signo neurológico anormal.

2. Niños que tienen signos neurológicos me-nores o distintos con claras diferencias de un lado del cuerpo sin sensaciones o con-trol motor, o desórdenes en el control del movimiento, p. ej. temblor, ataxia o nistag-mus.

3. Niños sin francos signos neurológicos que aun así, no son capaces de llevar a cabo una ejecución al nivel esperado para su edad, y que son descritos como neurológicamente inmaduros, limitados educacionalmente, con trastorno en el aprendizaje, etc.Los estudios que se han realizado de pre-

valencia en la dominancia lateral con sujetos en condiciones de limitación mental47 han de-mostrado dominancias cruzadas, siendo que estos resultados sugieren que las personas con limitaciones mentales tienen tasas de preva-lencia a dominancia cruzada similares a aque-llas encontradas en la población general. Sería también necesario poder llevar a cabo estudios similares a nivel de educación preescolar, con la finalidad de prever dificultades posteriores a causa de una dominancia lateral incompleta que pudiese repercutir en dificultades poste-riores en el logro del aprendizaje a nivel esco-lar. Este tipo de evaluación de identificación (screening) neuropsicológica puede establecer la posibilidad de detecciones oportunas para llevar a cabo una oportuna canalización a una evaluación neuropediátrica.

Usando la imagenología que ya está pro-bando el trabajo profundo del cerebro, los in-vestigadores han encontrado que los niños con trastornos en el aprendizaje y niños con des-órdenes de hiperactividad y déficit de atención utilizan en menor medida ciertas partes del

Los educadores se han convencido de que existen dentro de los salones de clase algunos síndromes de alteración en el aprendizaje que son de importancia educativa. La integración y clarificación de conceptos médicos y en el área del aprendizaje se han unificado, de lo que anteriormente constituían constantes debates. Como resultado de esto una proliferación de términos como daño cerebral, disfunción ce-rebral mínima, síndrome orgánico cerebral, síndrome hiperquinético y educacionalmente limitado han causado confusión entre los pro-fesionales acerca de los acercamientos al diag-nóstico y tratamiento.

Utilizando la información que proporcio-nan los instrumentos de evaluación neuropsi-cológica, los examinadores pueden ser capaces de obtener una apreciación en los niños sobre el control motor fino, control motor grueso, balance, ritmo, fuerza, secuencia y planeación motriz, conciencia sensorial, orientación es-pacial, percepción visual y auditiva, distracti-bilidad, impulsividad, diferencias izquierda-derecha, y destrezas visomotoras.20 Reitan y Boll44usando una ordenada batería cuantita-tiva de métodos de evaluación neuropsico-lógica han demostrado obtener un alto gra-do de precisión en la identificación de “daño cerebral” en niños. Otras investigaciones han establecido la existencia de estudiantes cuyos trastornos de aprendizaje han mostrado corre-latos médico-neurológicos y, en otros, donde no existen condiciones médicas discernibles.45 Una vez que se haya tomado para referir a un niño para consulta médica, al especialista pue-de cuestionársele en lo siguiente: a) ¿Acaso este niño tiene un problema de agudeza visual que se pueda corregir?, b) ¿Acaso este niño tiene un problema en el control de movimiento del ojo al cual se le pueda ayudar?, y c) ¿Acaso este niño tiene una razón médica para presentar un pobre balance?

La PRTN, desde una perspectiva médica,

82

Investigación y educación en salud pública

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cerebro, esto comparado con niños sin estas características cuyo desarrollo es normal. Esta información fue compartida recientemente con maestros como parte de una iniciativa de la Universidad John Hopkins dirigida a forjar conexiones directas y prácticas entre la neuro-ciencia y las escuelas.48 La iniciativa neuroedu-cativa que radica en la Universidad John Ho-pkins, está atrayendo investigadores que están involucrados y relacionados con las ciencias cerebrales, donde se incluyen: psicología, edu-cación, ingeniería y salud pública.

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SALUD PÚBLICA Y EPIDEMIOLOGÍA

87

Noé Alfaro Alfaro* Osmar Matsuí Santana* Isabel Valadez Figueroa* Martha Villaseñor Farías*

IntroducciónEl desarrollo de los recursos humanos en salud pública nos permite mejorar la calidad de vida de la población al mejorar las competencias del personal del sector salud. Esta mejora depende del concepto de salud pública que se tenga y su relación con la formación de recursos huma-nos en salud.

Por otra parte el perfil de mortalidad en la región de las Américas se ha modificado nota-blemente durante las últimas décadas; en casi todos los países, las enfermedades transmisi-bles han dejado de ser las principales causas de enfermedad y muerte y dicho lugar lo ocupan ahora los padecimientos de tipo crónico dege-nerativo, las enfermedades del aparato circu-latorio, las neoplasias malignas, las enferme-dades respiratorias crónicas y la diabetes, así como las causas externas tales como las lesio-nes debidas al tráfico y los homicidios.

Entre los factores que han contribuido a

* Profesores Investigadores. Departamento de Salud Pública, Universidad de Guadalajara.Integrantes del Cuerpo Académico Consolidado. Salud Materno Infantil UdeG-CA-082.

la modificación del perfil se encuentran el en-vejecimiento de la población, el control y la reducción de diversas enfermedades transmi-sibles, así como el surgimiento de otras como el VIH/SIDA. Sin embargo, existen diferencias importantes en la mortalidad entre los países y las subregiones de las Américas.1

La Organización Panamericana de la Salud implementó la iniciativa de salud pública en la Américas, en la cual consideró a los recursos humanos como Fuerza de Trabajo en Salud Pública, planteando en su estudio la inclusión de su estructura y desarrollo. En su estructu-ra se considera a todos los trabajadores de la salud, responsables de contribuir directa o in-directamente al desempeño de las funciones esenciales de la salud pública independiente-mente de su profesión y la institución donde ellos trabajen. Por otra parte el desarrollo tiene como propósitos el mejorar la práctica de la sa-lud pública, mejorar su desempeño y elevar su nivel de planificación.

Funciones esenciales de salud públicaEn la década de los ochenta se formó en los Es-tados Unidos de América un comité para exa-minar el futuro de la salud pública en ese país, el estudio se llevó a cabo en seis estados don-de se entrevistó a más de 350 personas, entre

Salud pública: conceptos, funciones esenciales y sus competencias

88

Investigación y educación en salud pública

Autor Año Concepto de Salud PúblicaWinslow 1920 La ciencia y el arte de impedir las enfermedades, prolongar la vida, fomentar la salud y la

eficiencia física y mental, mediante el esfuerzo organizado de la comunidadHanlon 1973 La salud pública se dedica al logro común del más alto nivel físico, mental y social de

bienestar y longevidad, compatible con los conocimientos y recursos disponibles en un tiempo y lugar determinado. Busca este propósito como una contribución al efectivo y total desarrollo y vida del individuo y su sociedad.

OMS 1976 La salud pública es el conjunto de todas las actividades relacionadas con la salud y la enfermedad de una población, el estado sanitario y ecológico del ambiente de vida, la organización y funcionamiento de los servicios de salud y enfermedad, la planificación y gestión de los mismos y de la educación para la salud.

Sir. Donald Acheson

1988 La ciencia y arte de prevenir las enfermedades, prolongar la vida y mejorar la salud mediante el esfuerzo organizado de la sociedad.

IOM EEUU 1988 La salud pública se refiere a los esfuerzos organizados de la comunidad, dirigidos a la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud.

Milton Terris 1990 La ciencia y arte de prevenir las dolencias y las discapacidades, propagar la vida y fomentar la salud y la eficiencia física y mental, mediante esfuerzos organizados de la comunidad para sanear el medio ambiente, controlar las enfermedades infecciosas y no infecciosas, así como las lesiones; educar al individuo en los principios de la higiene personal, organizar los servicios para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y para la rehabilitación, así como desarrollar la maquinaria social que le asegura a cada miembro de la comunidad un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la salud.

Rosen 1993 Tanto el Estado como la sociedad civil, encaminada a proteger y mejorar la salud de las personas de manera que supone una noción que va más allá de las intervenciones poblacionales o comunitarias e incluye la responsabilidad de asegurar el acceso a la atención de la salud y su calidad.

Afifi 1994 Todas aquellas acciones dirigidas a evaluar la salud y la enfermedad de la población, la formulación de políticas para resolver esos problemas vinculados a la salud y a la enfermedad, el aseguramiento de servicios médicos y de conducta, diseñados para acelera tendencias favorables y reducir las desfavorables.

Frenk 1995 La esencia de la salud pública es que se opte una perspectiva basada en grupos de personas o en poblaciones, como un campo del conocimiento y como una esfera a la acción.

OPS 2000 El esfuerzo organizado de la sociedad, principalmente a través de sus instituciones de carácter público, para mejorar, promover, proteger y restaurar la salud de las poblaciones por medio de actuaciones del alcance colectivo.

Piedrola 2001 El esfuerzo organizado de la comunidad dirigido a proteger, fomentar y promocionar el bienestar de la población cuando está sana y a restaurar la salud cuando se pierde y en caso de necesidad, a rehabilitar y reinsertar al enfermo, integrándolo de nuevo en su medio social, cultural y laboral.

OPS 2002 Es un esfuerzo organizado de la sociedad, primariamente a través de sus instituciones públicas, para promover, proteger, restaurar y mejorar la salud de la población a través de una acción colectiva.

Conceptos de salud pública:

ellas a oficiales de la salud estatal y local, sani-taristas, legisladores, activistas, administrado-res públicos, enfermeras en salud pública, de agencias voluntarias, médicos y otras.

El Instituto de Medicina de ese país publi-có los resultados de este estudio en el libro “El Futuro de la Salud Pública” en el que se obser-vaba una crisis en el funcionamiento de la sa-

89

Salud pública y epidemiología

así como que se integren los servicios de salud ambiental, salud mental, servicios sociales y atención de indigentes.Ante este informe la Organización Pana-

mericana de la Salud realizó un estudio con metodología Delfos de manera internacional, en tres rondas, para detectar si la situación de salud pública, que se había detectado en Esta-dos Unidos, ocurría también en América Lati-na. Como resultado de este estudio surgieron las ahora conocidas como Funciones Esencia-les de la Salud Pública.2

Las competencias en salud pública se vi-nieron a fortalecer con el establecimiento de las 11 Funciones Esenciales de la salud públi-ca (FESP) que tienen por objetivo mejorar las prácticas sociales en salud pública y fortalecer las capacidades del estado.

Estas FESP son procesos y actividades del Sector Salud que constituyen condiciones bási-cas para el desarrollo integral de la salud y el logro del bienestar, orientando la organización y el comportamiento de los actores que parti-cipan del sector.

Las funciones esenciales propuestas por la OPS y la descripción de las mismas, son las siguientes:3

lud pública nacional y se proponían acciones de restructuración de sus programas y de su administración principalmente a nivel local. Uno de los principales problemas era la poca o nula participación de la medicina privada en el reporte de enfermedades o acciones en salud.

Por lo anterior las tres principales reco-mendaciones fueron:•� La misión de la salud pública. El comité

definió la misión de la salud pública para completar el interés de la sociedad en ase-gurar las condiciones para que las personas puedan estar saludables.

•� El rol gubernamental para el logro de esa misión, es decir la evaluación, desarrollo de políticas y aseguramiento de que los secto-res públicos y privados realicen acciones, la regulación de ellas y la provisión directa de servicios.

•� Las responsabilidades específicas para cada nivel de gobierno serían en el ámbito fede-ral, estatal y local. En cada uno se deberían hacer evaluaciones, monitoreo y vigilancia de las necesidades y problemas de salud, incluyendo el desarrollo de políticas y ase-guramiento de la calidad de los servicios,

Cuadro 2. Funciones esenciales de la salud públicaFESP 1 Seguimiento, evaluación y análisis de la situación de saludFESP 2 Vigilancia de salud pública, investigación y control de riesgos y daños en salud

públicaFESP 3 Promoción de la saludFESP 4 Participación de los ciudadanos en la saludFESP 5 Desarrollo de políticas y capacidad institucional de planificación y gestión en

materia de salud públicaFESP 6 Fortalecimiento de la capacidad institucional de regulación y fiscalización en

materia de salud públicaFESP 7 Evaluación y promoción del acceso equitativo a los servicios de salud necesariosFESP 8 Desarrollo de recursos humanos y capacitación en salud públicaFESP 9 Garantía y mejoramiento de la calidad de los servicios de salud individuales y

colectivosFESP 10 Investigación en salud públicaFESP 11 Reducción del impacto de las emergencias y desastres en la salud

Fuente: referencia 2

90

Investigación y educación en salud pública

- Desarrollar respuestas rápidas para enfren-tar problemas de salud.3

Función 3. Promoción de la saludEsta función incluye los conocimientos, habili-dades, procesos y mecanismos para:- Fomentar cambios en los estilos de vida y

en las condiciones del entorno para desa-rrollar una cultura de salud.

- Crear y fortalecer alianzas extrasectoriales para hacer más efectivas las tareas de pro-moción de la salud pública.

- Formular políticas públicas y capacidad de abogacía para políticas públicas saludables.

- Evaluar el impacto en la salud, de las polí-ticas públicas.

- Desarrollar acciones de educación y comu-nicación social para promover condicio-nes, estilos de vida y conductas saludables.

- Reorientar los servicios de salud para el de-sarrollo de modelos de atención que favo-rezcan la promoción de la salud.3

Función 4. Participación social en salud pública.Esta función incluye: conocimientos, habilida-des, procesos y mecanismos para:- Promover procesos de empoderamiento de

los individuos, de los grupos y de la comu-nidad, para que sean sujetos pro-activos en la construcción social de la salud pública.

- Desarrollar estrategias para que comunida-des e individuos estén informados y facul-tados para tomar decisiones, y con capaci-dad de influir en los factores que afectan su salud y el acceso con calidad a servicios de salud pública.

- Construir y facilitar alianzas interinstitu-cionales e intersectoriales, mediante pro-cesos de planificación estratégicas partici-pativas, con el fin de potenciar la coopera-ción técnica y los recursos para mejorar la salud.3

-

A continuación se describe con mayor detalle cada una de las funciones:

Función 1. Monitoreo, evaluación y análisis de la situación de saludEsta primera función incluye: conocimientos, habilidades, procesos y mecanismos para:- Evaluar la situación de salud, sus tenden-

cias y determinantes, identificando des-igualdades y brechas en los riesgos, daños y acceso a servicios.

- Identificar necesidades de salud a partir de la evaluación de riesgos y demandas de ser-vicio por daños de salud.

- Manejar estadísticas vitales generales y de grupos de especial interés o de mayor ries-go.

- Generar información sanitaria, desarro-llando tecnología y medios para interpre-tarla y difundirla, así como crear instancias para certificar su calidad.

- Identificar recursos para promover la salud y mejorar la calidad de vida.3

Función 2. Vigilancia de la Salud Pública, in-vestigación y control de riesgos y daños en salud pública.Esta función incluye: conocimiento, habilida-des, procesos y mecanismos para:- Realizar investigación y vigilancia de brotes

epidémicos.- Realizar investigaciones poblacionales y

epidemiológicas.- Desarrollar capacidades del personal para

la investigación, vigilancia epidemiológica y vigilancia de la salud.

- Desarrollar laboratorio de salud pública y efectuar tamizajes rápido y otros estudios de control de riesgos y daños.

- Formular y ejecutar programas de vigilan-cia epidemiológica.

- Conectarse con redes nacionales e interna-cionales de vigilancia de salud pública.

91

Salud pública y epidemiología

Función 7. Evaluación y promoción del acceso equitativo de la población a los servicios de sa-lud necesariosIncluye conocimientos, habilidades, procesos y mecanismos para:- Promover la equidad en el acceso efectivo

de todos los ciudadanos, a los servicios de salud necesarios.

- Desarrollar acciones para superar barreras de acceso a intervenciones de salud pública y promover la atención de grupos vulnera-bles en los servicios de salud

- Monitorear y evaluar el acceso a servicios de salud proporcionados por proveedores públicos y privados, adoptando un enfoque multisectorial, multiétnico y pluricultural y procurar resolver las inequidades en la uti-lización de los servicios.

- Coordinar estrechamente con agencias gu-bernamentales y no gubernamentales para promover el acceso equitativo a los servi-cios de salud necesarios.3

Función 8. Desarrollo de recursos humanos y ca-pacitación en salud públicaEn esta función se incluyen conocimientos, ha-bilidades, procesos y mecanismos para:- Identificar el perfil de los recursos huma-

nos adecuados para la entrega de servicios de salud pública.

- Promover la educación y capacitación del personal de salud pública, para que identi-fique las necesidades de servicios y de aten-ción de salud, enfrente con eficiencia los problemas de salud pública y evalúe ade-cuadamente las acciones de salud pública.

- Definir los requerimientos para la acredi-tación de profesionales de salud y la ejecu-ción de programas de mejoramiento conti-nuo de la calidad de los servicios de salud pública.

Función 5. Desarrollo de políticas y capacidad institucional de planificación y gestión en salud pública.Esta función requiere de conocimientos, habi-lidades, procesos y mecanismos para:- Definir objetivos sanitarios medibles y con-

sistentes que mejoren la equidad.- Promover decisiones políticas en salud pú-

blica, monitorear y evaluar su cumplimien-to mediante procesos participativos, cohe-rentes con el contexto.

- Desarrollar capacidades institucionales para gestionar los sistemas de salud pú-blica, incluyendo planificación estratégica para implementar y evaluar iniciativas di-rigidas a resolver problemas de salud de la población.

- Desarrollar competencias para la gestión de recursos, el liderazgo, el desarrollo orga-nizacional y la comunicación efectiva, para tomar decisiones basadas en la evidencia.

- Desarrollar la capacidad de gestión de la coo-peración internacional en salud pública.3

Función 6. Fortalecimiento de la capacidad de regulación y fiscalización en salud pública.Esta sexta función incluye los conocimientos, habilidades, procesos y mecanismo para:- Contribuir a desarrollar un marco regula-

dor para proteger la salud pública y para fiscalizar su cumplimiento.

- Contribuir a generar propuestas de nuevas leyes y regulaciones dirigidas a mejorar la salud de la población, así como la promo-ción de ambientes saludables.

- Desarrollar estrategias para la protección a los ciudadanos en sus relaciones con el sis-tema de salud.

- Ejecutar todas estas acciones para asegurar el cumplimiento de la regulación en forma oportuna, correcta, consistente y completa.3

92

Investigación y educación en salud pública

mente regulada para incrementar el cono-cimiento que apoye la toma de decisiones.

- Implementar y desarrollar soluciones en salud pública, cuyo impacto pueda ser me-dido y evaluado.

- Establecer alianzas estratégicas intra y ex-trasectoriales y con los centros de investi-gación y académicas, para realizar investi-gaciones que apoyen la toma de decisiones de la Autoridad Sanitaria Regional (ASR).3

Función 11. Reducción del impacto de emergen-cias y desastres en saludSe incluyen conocimientos, habilidades, pro-cesos y mecanismos para:- Desarrollar políticas, así como planificar

y ejecutar acciones de prevención, mitiga-ción, preparación, respuesta y rehabilita-ción temprana de desastres.

- Aplicar un enfoque integral respecto de los daños y la etiología de todas y cada una de las emergencias o desastres.

- Coordinar la participación de todo el siste-ma de salud y la más amplia colaboración intersectorial en la reducción del impacto de emergencias o desastres.

- Gestionar la cooperación intersectorial e internacional para solucionar problemas de salud generados por emergencias y de-sastres..3

Desempeño de las Funciones Esenciales de la Salud PúblicaLa medición del desempeño de las FESP reali-zada en 41 países y territorios de América La-tina y el Caribe en 2001-2002, mostró que la FESP No. 8 “Desarrollo de Recursos Humanos y Capacitación en Salud Pública” era la segunda deficiente entre las 11 FESP exploradas. Este hecho coincide con otras apreciaciones sobre lo que se ha dado en llamar en el mundo desa-rrollado, la crisis actual de los recursos huma-nos en salud.

- Establecer alianzas con programas de per-feccionamiento profesional que aseguren la adquisición de experiencias en salud pú-blica relevantes para todos los estudiantes, así como educación continua en gestión y desarrollo de liderazgo en el ámbito de la salud pública.

- Desarrollar capacidades para el trabajo interdisciplinario, con énfasis en la forma-ción de principios y valores tales como so-lidaridad, equidad, y respeto a la dignidad de las personas.3

Función 9. Garantizar y mejorar la calidad de los servicios de salud individual y colectivaSe incluyen conocimientos, habilidades, pro-cesos y mecanismos para:- Promover la existencia de sistemas de eva-

luación y mejoramiento de la calidad.- Impulsar la producción de normas básicas

de los sistemas de garantía de calidad y su-pervisar el cumplimiento de los proveedo-res de servicios con esta obligación.

- Promover la definición de los derechos de los usuarios y vigilar su cumplimiento.

- Garantizar sistemas de evaluación de tec-nologías de salud que contribuyan a la toma de decisiones en el sistema de salud para mejorar la calidad de atención.

- Estimular el uso de la metodología científi-ca para la evaluación de intervenciones de salud de diverso grado de complejidad.

- Desarrollar sistemas de evaluación de la sa-tisfacción de los usuarios y usar los resulta-dos para mejorar la calidad de los servicios de salud.3

Función 10. Investigación esencial para el desa-rrollo e implementación de soluciones en salud publicaEn esta función se incluyen conocimientos, ha-bilidades, procesos y mecanismos para:- Desarrollar investigación científica debida-

93

Salud pública y epidemiología

Competencia:La fuerza de trabajo en salud pública para des-empeñarse adecuadamente al proporcionar los servicios de salud a la población, requiere del dominio de las funciones esenciales de la salud pública, es decir que se tengan las competen-cias necesarias en este campo.

Las competencias están imbricadas en el individuo, forman parte de él. Una competen-cia supone la existencia de un pensamiento crí-tico; supone una vinculación vital entre el in-dividuo y el medio, entre la teoría y la práctica, una relación dialéctica y dinámica. Asimismo supone la existencia de recursos pero, además la capacidad de movilizarlos de manera ade-cuada y de orquestarlos en un momento apro-piado y en una situación compleja.

Las competencias construyen las capacida-des de transferir habilidades, actitudes, cono-cimientos, emociones, que se aplicarán en una situación a otra situación diversa y permiten la adaptación de lo anterior para responder a lo nuevo. Las competencias, se infieren de con-ductas, acciones, elecciones, tomadas en situa-ciones y contextos particulares. Forman parte de un continuo que tiene diferentes niveles, sólo pueden clasificarse en relación con este continuo.5

La UNESCO define competencia como el conjunto de comportamientos socio afectivos y habilidades cognitivas, psicológicas, senso-riales y motoras que permiten llevar a cabo adecuadamente un desempeño, una función una actividad o una tarea.6

Las competencias en salud pública han sido definidas por países que llevan el liderazgo y se presentan a continuación las propuestas publi-cadas por Estados Unidos, Canadá e Inglate-rra y la propuesta trabajada por la Asociación Mexicana de Educación en Salud Pública.5

Con el objetivo de realizar un abordaje in-tegral de la Fuerza de Trabajo en Salud Pública (FTPS), la Federación Mundial de Asociacio-nes de Salud Pública y la OPS convocaron a expertos/as de la Región (San José, Costa Rica, 16 a 18 de agosto de 2005) para identificar los elementos fundamentales de una propuesta de caracterización y desarrollo de la FTSP. Reco-nociendo que la transversalidad de género y et-nia son condiciones fundamentales para lograr una propuesta de caracterización y desarrollo de la FTSP que responda a las necesidades es-pecíficas de los distintos grupos poblacionales, las unidades de Recursos Humanos para la Sa-lud y la de Género, Etnia y Salud de la OPS, decidieron abordar conjuntamente el efecto de estos determinantes sociales de inequidades sobre la FTSP.4

La OPS, ha realizado esfuerzos en apoyo al fortalecimiento de políticas, planes y progra-mas que privilegien la formación de recursos humanos para la salud. La Asociación Latinoa-mericana y del Caribe de Educación en Salud Pública también ha estimulado el desarrollo de programas académicos basados en las compe-tencias básicas para el desempeño de las FESP con el apoyo de la OPS.

El diseño curricular basado en compe-tencias se utiliza como base para orientar los procesos de cambio en organizaciones y pro-gramas de formación, como eje de articulación entre la educación, la enseñanza y el trabajo. La competencia se ha definido como las fun-ciones, tareas y roles de un profesional para de-sarrollar adecuadamente su puesto de trabajo, que son resultado de un proceso de capacita-ción y calificación.

Se le denomina Fuerza de Trabajo en Salud Pública a todos aquellos trabajadores de salud responsables de contribuir (directa o indirec-tamente) al desempeño de las Funciones Esen-ciales de Salud Pública, independientemente de su profesión y la institución donde ellos realmente trabajan”.3-4

94

Investigación y educación en salud pública

Competencias para prestar servicios de salud pública esenciales identificados por el Public Health Functions Project de Estados Unidos7

Funciones Esenciales Dimensión de las habilidades Competencias básicas

1. Medir el estado de salud para identificar los problemas de salud comunitarios

Analíticas 1. Definir un problema2. Determinar el uso apropiado de datos y métodos es-tadísticos en la identificación y resolución de problemas, planificación, programación ejecución y evaluación.3. Seleccionar y definir variables relevantes.4. Evaluar la integridad y comparabilidad de los datos para identificar problemas.5. Comprender los aspectos éticos, políticos, científicos y económicos derivados de los datos.6. Entender los principales diseños de investigación uti-lizados en la salud pública.7. Establecer inferencias relevantes a partir de datos.

Comunicación 1. Comunicar de manera eficaz en forma oral y escrita.2. Presentar de manera adecuada y precisa, la informa-ción demográfica, estadística, científica o programas de salud a profesionales y al público en general.3. Recoger datos de individuos y organizaciones.4. Defender programas y recursos de salud pública.5. Ser capaz de dirigir y participar en grupos.6. Utilizar los medios de comunicación para transmitir información de salud pública.

Planificación, formulación de políticas y programación

1. Recoger y resumir datos relevantes en salud pública.

En ciencias básicas de salud pública

1. Definir, valorar y comprender el estado de salud de las poblaciones, los determinantes de salud y enferme-dad y los factores que contribuyen a la promoción de la salud y prevención de la enfermedad, así como los factores que influyen en la utilización de los servicios de salud.2. Aplicar las ciencias básicas de la salud pública, in-cluyendo las ciencias sociales y de la conducta, bioes-tadística, epidemiología, salud pública ambiental, y la prevención de enfermedades transmisibles y crónicas, así como accidentes.

95

Salud pública y epidemiología

Otras 1. Comprender la valoración de riesgo.2. Comprender la utilización de programas informáticos de salud pública para trazar, analizar y presentar resultados.3. Diseñar y manejar sistemas de vigilancia.4. Comprender las habilidades que son necesarias para analizar, desarrollar y administrar encuestas.5. Entender el papel y la importancia de las estadísticas vitales6. Entender aplicaciones informáticas y tecnológicas7. Conocer las principales fuentes de datos.8.Describir los problemas en términos de tiempo, mag-nitud/gravedad, dispersión/localización y co-ocurrencia/comorbilidad.9. Demostrar conducta ética en la práctica, investiga-ción, recogida de datos, almacenamiento y gestión de programas.10.Funcionar de manera eficaz en medios culturalmente diversos, valorar las relaciones interculturales, adaptar la conducta profesional a las necesidades, valorar y promover la competencia cultural de sus colegas y or-ganizaciones.

2. Diagnosticar e investigar problemas y riesgos de salud entre la población

Analíticas Como la función 1

Comunicación Como la función 1Planificación, formulación de políticas y programación

1. Recoger y sintetizar datos relevantes a asuntos es-pecíficos.2. Formular opciones de política sanitaria3. Articular las implicaciones de salud, financiero-fisca-les, administrativas, legales, sociales y políticas para cada alternativa de política sanitaria.4. Formular el grado de factibilidad y los resultados es-perados de cada opción de política sanitaria.

Culturales 1. Entender las dinámicas de la diversidad cultural.2. Interactuar de manera apropiada, eficaz y profesional con personas de diversos orígenes, ámbitos sociales, edades y estilos personales.3. Identificar el papel de los determinantes sociales y culturales de salud, así como de conductas saludables y de la organización de servicios de salud.4. Desarrollar y adaptar perspectivas que tengan en cuenta diferencias culturales.

En ciencias básicas de salud pública

Como en la función esencial 1

Funciones Esenciales Habilidades Competencias básicas

96

Investigación y educación en salud pública

Otras 1. Comprender los principales problemas de salud am-biental.2. Relacionarse con otros prestadores de servicios de salud pública (sector industrial, ocupacional, educación)3. Utilizar evaluadores de riesgo.4. Aplicar técnicas de laboratorio.5. Entender el diseño de estudios, incluyendo estudios de brotes.6. Facilitar entrevistas y estudios cualitativos.7. Utilizar habilidades de relaciones públicas.8. Conocer la red de profesionales, consultores y espe-cialistas en las poblaciones en las que trabaja.9. Entender textos y regulaciones legales.10. Valorar la calidad de la evidencia científica.11. Preparar e interpretar datos.

3. Informar, educar y Comunicación Como en la función esencial 1facilitar el control de Culturales Como en la función esencial 2la población sobre su salud

Otras 1. Entender las teorías psicosociales y de conducta social.2. Establecer metas y objetivos medibles.3. Entender cómo operan las agencias públicas y pri-vadas.4. Entender las metodologías de evaluación de riesgos.5. Preparar mensajes educativos efectivos a partir de información sanitaria.6. Conocer cómo utilizar el sistema político y legal para generar cambios.7. Entender las teorías de educación y aprendizaje

4. Movilizar alianzas con grupos de poblaciones

Comunicación Como en la función esencial 1

Culturales Como en la función esencial 2Otras 1. Establecer alianzas con otros prestadores de servi-

cios (industria, sector privado)2. Entender la red de consultores, especialistas técnicos y recursos locales3. Utilizar su capacidad de liderazgo, de construcción de equipos, negociación y resolución de conflictos para construir alianzas4. Potenciar la participación y el mayor control de las poblaciones en el diseño, ejecución e investigación de programas y sistemas de salud.

Funciones Esenciales Habilidades Competencias básicas

97

Salud pública y epidemiología

5. Desarrollar políticas y planes que apoyen los esfuerzos en salud de la población

Comunicación 1. Utilizar los medios de comunicación y tecnologías avanzadas para comunicar información de salud pública

Culturales Como en la función esencial 2Planificación, formulación de políticas y programación

1. Recoger y sintetizar datos y comprobar su fiabilidad;2. Formular alternativas de política sanitaria; 3. Articular las implicaciones financiero-fiscales, admi-nistrativas, legales, sociales y políticas de las políticas sanitarias; 4. Formular la factibilidad y resultados esperados de las alternativas en política sanitaria; 5. Utilizar técnicas de análisis de decisión;6. Escribir principios de políticas sanitarias claros y con-cisos; 7. Desarrollar planes de políticas sanitarias, incluyendo metas y objetivos de resultados y procesos, así como las etapas de su ejecución; 8. Adaptar políticas sanitarias en planes, estructuras y programas;9. Identificar leyes, regulaciones y políticas de salud pública; 10.Desarrollar mecanismos para medir y evaluar la efectividad y calidad de programas

Planificación financiera y gestión

1. Desarrollar y presentar presupuestos; 2. Gestionar programas dentro de márgenes presupues-tarios;3. Desarrollar estrategias para determinar prioridades presupuestarias; 4. Evaluar los resultados y eficiencia de programas;5. Preparar propuestas para obtener fondos de fuentes externas; 6. Aplicar habilidades de relaciones humanas en la ges-tión de organizaciones y resolución de conflictos; 7. Gestionar recursos humanos; 8. Entender la teoría de organizaciones y sus relaciones con la práctica profesional

Otras 1. Utilizar e integrar procesos de planificación estratégi-ca, incluyendo la metodología de evaluación y de mo-delos;2. Realizar análisis de costo-efectividad, costo-beneficio y costo-utilidad

Funciones Esenciales Habilidades Competencias básicas

98

Investigación y educación en salud pública

6. Asegurar el cumplimiento legal para proteger la salud y garantizar la seguridad

Comunicación 1. Comunicar de manera efectiva.2. Presentar datos precisos y de manera efectiva a au-diencias profesionales y al público general.3.Utilizar los medios de comunicación y tecnologías para comunicarla información de salud pública

Culturales 1. Interactuar de manera apropiada, eficaz y profesional con personas de diversos orígenes, ámbitos sociales, edades y estilos personales

Planificación, formulación de políticas y programación

1.Recoger y sintetizar datos relevantes, incluyendo una interpretación adecuada de experiencias históricas, ac-tividades y resultados.2. Identificar, interpretar y ejecutar leyes, regulaciones y políticas de salud.

Otras 1. Utilizar métodos creativos para favorecer la aplicación de leyes y regulaciones que protegen la salud2. Colaborar con otras agencias públicas y organizacio-nes3. Gestionar y vigilar el proceso de aplicación de la ley.4. Entender la evaluación y los métodos de evaluación de riesgos.

7. Relacionar personas con servicios de salud y asegurar la provisión de servicios sanitarios

Analíticas 1. Definir un problema.2. Establecer las inferencias relevantes a partir de datos

Planificación, formulación de políticas y programación

Como en la función esencial 5

Culturales Como en la función esencial 5De las ciencias básicas de la salud pública

1.Definir, valorar y comprender el estado de salud de las poblaciones, los determinantes de salud y enferme-dad y los factores que contribuyen a la promoción de la salud, prevención de la enfermedad y uso de servicios sanitarios.

Planificación financiera y gestión

Como en la función esencial 5

Funciones Esenciales Habilidades Competencias básicas

99

Salud pública y epidemiología

Otras 1. Negociar contratos para el personal de los servicios de salud.2. Identificar las necesidades de salud de poblaciones especiales y vulnerables.3. Utilizar habilidades de gestión de casos para coordi-nar atención sanitaria.4. Coordinar servicios de salud pública y medicina para ofrecer atención sanitaria óptima.5. Prestar o asegurar la prestación de servicios perso-nales de salud, incluyendo atención primaria y especia-lizada, atención dental y servicios preventivos clínicos.6. Prepara y ejecutar un plan de respuesta de emergen-cias.

8. Asegurar profesionales competentes

Analíticas 1. Determinar el uso apropiado de datos y métodos esta-dísticos para la identificación de problemas, resolución y planificación de programas, ejecución y evaluación.

Planificación, formulación de políticas y programación

Como en la función esencial 5

Culturales 1. Interactuar de manera apropiada, eficaz y profesional con personas de diversos orígenes, ámbitos sociales, edades y estilos personales.2. Desarrollar y adaptar perspectivas que tienen en cuenta las diferencias culturales.

De las ciencias básicas de la salud pública

1. Entender el desarrollo histórico y la estructura de las agencias de salud pública locales, regionales o estata-les

Planificación financiera y gestión

1. Entender la teoría de las organizaciones y su relación con la práctica profesional.

Otras 1. Expresar de manera persuasiva el valor y necesidad de la capacitación y entrenamiento.2. Conocer o utilizar las tecnologías de aprendizaje con-temporáneas.3. Entender las diferentes teorías de educación y apren-dizaje.

Funciones Esenciales Habilidades Competencias básicas

100

Investigación y educación en salud pública

9. Evaluar la efectividad, accesibilidad y calidad de los servicios sanitarios personales y colectivos

Analíticas 1. Evaluar la integridad y comparabilidad de los datos e identificar problemas en las fuentes de datos.2. Entender como los datos pueden arrojar luz en aspec-tos éticos, políticos, científicos, económicos y de salud.3. Entender las metodologías de investigación básicas utilizadas en la salud pública y en la investigación de servicios sanitarios.4. Establecer inferencias relevantes a partir de datos.

Comunicación 1. Comunicar eficazmente en forma oral y escrita.2. Presentar de manera adecuada y precisa la informa-ción demográfica, estadística, científica o de programas de salud a profesionales y al público en general.3. Recoger información de individuos y organizaciones.4. Defender programas y recursos de salud pública.

Planificación, formulación de políticas y programación

1. Recoger y sintetizar datos relevantes, incluyendo una valoración de los procesos históricos.2. Identificar, interpretar y ejecutar leyes, regulaciones y políticas relacionadas con programas específicos.3. Desarrollar mecanismos para vigilar y evaluar la efec-tividad y calidad de programas.4. Entender las habilidades analíticas del desarrollo y administración de encuestas

Culturales Como en la función esencial 5Ciencias básicas de la salud pública

Como en las funciones esenciales 2 y 8

Otros 1. Comprender las habilidades analíticas del desarrollo y administración de encuestas.2. Vigilar la calidad de los servicios sanitarios prestados.3. Desarrollar análisis de costo- efectividad, costo- be-neficio y costo- utilidad.

10. Investigar para Analítica Como en la función esencial 2encontrar nuevas maneras de resolver los

Comunicación 1. Utilizar los medios de comunicación para diseminar los resultados de investigación.

problemas de salud Culturales Como en la función esencial 2De las ciencias básicas de salud pública

Como en la función esencial 9

Otras 1. Identificar metodologías de investigación relevantes para cada una de las funciones esenciales.2. Realizar investigación multidisciplinar3. Comprender el proceso presupuestario de manera que se puedan negociar recursos para la investigación en salud pública.

Funciones Esenciales Habilidades Competencias básicas

101

Salud pública y epidemiología

Competencias de los médicos especialistas en salud pública del Reino Unido8

Áreas esenciales Competencias básicas1. Vigilancia y educación para la salud y bienestar de la población

1. Utilizar los datos existentes para describir la salud de la población, compa-rarla con la de otras poblaciones e identificar las desigualdades en salud entre grupos.2. Examinar la magnitud de los problemas de salud en términos de incidencia o prevalencia y establecer comparaciones con otras poblaciones.3. Entender la necesidad de la estandarización de tasas y ser capaz de estan-darizar de manera indirecta4. Realizar análisis de necesidades para grupos o servicios determinados.5. Utilizar datos rutinarios, incluyendo mortalidad, nacimiento, morbilidad, aborto, datos reproductivos, datos censales, proyecciones de población y esti-maciones, así como datos de notificación de enfermedades infecciosas.6. Acceder y utilizar de manera apropiada otros datos rutinarios, incluyendo datos de utilización de servicios, informes de laboratorio, prescripciones, datos de registro de cáncer y datos comunes de salud pública.7. Demostrar familiaridad con los métodos de medida de morbilidad y de carga de enfermedad en poblaciones.8. Utilizar datos de fuentes de información rutinarias para realizar análisis de tendencias y tomar decisiones sobre problemas locales.9. Analizar datos en áreas pequeñas, entender las limitaciones del análisis y como combinarlo con datos rutinarios.10. Estar familiarizado con las ventajas y debilidades de los métodos cuanti-tativos y cualitativos para describir las necesidades en salud de la población.11. Demostrar comprensión de las relaciones entre la clase socioeconómica y las necesidades de salud y examinar las tasas de enfermedad por grupos sociales utilizando un índice de privación social.12. Evaluar la importancia de los diferentes factores de riesgo en una pobla-ción determinada, incluyendo los factores socioeconómicos, étnicos y genéti-cos en la génesis de enfermedades y situaciones concretas.

Funciones Esenciales Habilidades Competencias básicas11. Diseñar acciones Analíticas Como en la función esencial 8para reducir el impacto Comunicación Como en la función esencial 1de las emergencias y desastres en salud.

Planificación, formulación de políticas y programación

Como en la función esencial 2

Culturales Como en la función esencial 2Otras 1. Comprender la valoración del riesgo.

2. Diseñar mapas de amenazas y riesgos para emergencias y desatres.3. Diseñar y manejar sistemas de vigilancia.

102

Investigación y educación en salud pública

2. Promoción y protección de la salud y bienestar de la población

1. Reconocer la desigualdad, la discriminación y su impacto en la salud2. Entender los modelos teóricos de la modificación de conducta y su importan-cia en la promoción de la salud; 3. Identificar las metas y objetivos de las intervenciones de promoción de la salud; 4. Entender los principios y procedimientos de los programas de inmunización infantil, salud laboral y salud del viajero; 5. Entender los procedimientos locales para el control de las enfermedades infecciosas; 6. Entender el papel de otros agentes en el control de la infección, incluyen-do el papel de la microbiología, la salud ambiental, los servicios de atención genito-urinaria, los comités de control de infección hospitalaria o la atención ambulatoria contra la tuberculosis; 7. Entender los principios generales de generación de epidemias y el papel de los especialistas en control de enfermedades, de las autoridades sanitarias y de los medios de comunicación;8. Saber negociar con el público las implicaciones de casos aislados de enfer-medades transmisibles comunes, como meningitis, toxiinfecciones alimenta-rias, infecciones hospitalarias, tuberculosis o hepatitis A; 9. Conocer el cuerpo legal relativo a la salud pública, la asistencia sanitaria y los derechos humanos; 10. Asumir el papel principal en la redacción de informes de control de brotes; 11. Estar familiarizado con los principios generales de la investigación del impacto en salud causado por las exposiciones de larga duración a riesgos ambientales; 12. Aconsejar sobre los efectos potenciales de la exposición a riesgos ambien-tales, incluyendo evaluación y manejo de riesgo; 13. Estar familiarizado con los principios generales de un programa de emer-gencia ante un incidente químico mayor; 14. Preparar los informes de prensa y tratar con los medios de comunicación ante incidentes; 15. Contribuir de manera eficaz en la respuesta de emergencia ante de un incidente químico mayor

3. Desarrollo de la gestión de calidad y riesgo en el contexto de la cultura de evaluación

1. Evaluar de manera crítica la calidad de la investigación primaria y conocer la jerarquía de las pruebas científicas y las fortalezas y debilidades de distintos tipos de investigación; 2. Evaluar de manera crítica la calidad de las revisiones en los contextos de toma de decisiones; 3. Examinar la evidencia de la efectividad de intervenciones específicas; 4. Entender los diferentes métodos de evaluación de resultados y reconocer el papel de las medidas de satisfacción de pacientes, de resultados cualitativos, de aceptabilidad y calidad de vida; 5. Evaluar el conocimiento existente sobre programas de cribado; 6. Sintetizar el conocimiento existente sobre la efectividad de programas de promoción de la salud, entender la necesidad de que haya un abanico de me-didas de resultados;

Áreas esenciales Competencias básicas

103

Salud pública y epidemiología

7. Entender y aplicar los principios de evaluación, auditoría, investigación y desarrollo, y establecimiento de estándares en la mejora de la calidad;8. Demostrar el uso de evaluación y auditoría como un instrumento para intro-ducir cambio; 9. Utilizar los datos locales recogidos para evaluar la efectividad o los resulta-dos de intervenciones sanitarias; 10. Utilizar información sobre la efectividad y los resultados para cambiar un servicio o el impacto de una intervención; 11. Identificar las etapas en la puesta en marcha de recomendaciones basadas en el conocimiento

4. Trabajo en colaboración por la salud pública

1. Reconocer y valorar la contribución potencial en la mejora de la salud de diferentes instituciones (públicas, privadas y de diversos sectores); 2. Acercar y vehiculizar la perspectiva de salud pública a «decisores» del área de salud, atención social o políticas públicas; 3. Entender y valorar los diferentes papeles de los practicantes de salud públi-ca en distintos contextos; 4. Entender, valorar y contribuir al trabajo de las autoridades locales en la mejora de la salud pública; 5. Entender, contribuir y valorar el trabajo de otros sectores no sanitarios en la mejora de la salud pública; 6. Valorar la importancia de las diferentes culturas organizativas de aquellas instituciones que ejercen influencia en la salud pública y gestionar las expec-tativas de cambio; 7. Intervenir de manera efectiva en medios multiinstitucionales; 8. Ejercer un papel facilitador y trabajar con colegas de diferentes trayectorias profesionales y culturas organizativas

5. Desarrollo de programas y servicios sanitarios y reducción de desigualdades

1. Prestar consejo profesional a las autoridades sanitarias y a otras institu-ciones y entender el impacto de este consejo en la población y en individuos; 2. Demostrar compromiso por la promoción y protección de la salud, la pre-vención de la enfermedad, la reducción de desigualdades y la búsqueda de equidad en salud;3. Utilizar indicadores de evaluación de desempeño de manera apropiada; 4. Facilitar una perspectiva poblacional en el desarrollo de guías y protocolos clínicos; 5. Facilitar una perspectiva poblacional en el desarrollo, puesta en marcha y evaluación de programas de mejora de calidad de la asistencia;6. Facilitar una perspectiva poblacional en las investigaciones éticas y de in-cidentes clínicos; 7. Facilitar una perspectiva poblacional en el desarrollo, puesta en marcha y evaluación de programas de cribado; 8. Demostrar conocimiento actualizado de la práctica clínica y de los desarrollos en política sanitaria; 9. Utilizar las necesidades en salud de la población para informar las decisio-nes sobre salud y medidas preventivas, demostrando habilidad para proponer cambios realistas teniendo en cuenta las circunstancias locales;

Áreas esenciales Competencias básicas

104

Investigación y educación en salud pública

10. Entender los conflictos entre la percepción pública y política de la necesi-dad de asistencia sanitaria y medidas preventivas, así como la diferencia entre necesidad y demanda; 11. Evitar la discriminación directa e indirecta en las decisiones sobre asigna-ción de recursos; 12. Entender los métodos utilizados para hacer valoraciones explícitas y asig-naciones de recursos, incluyendo la evaluación económica, así como sus for-talezas y debilidades y ser capaz de aplicarlas adecuadamente;13. Actuar de manera pragmática y ser políticamente capaz de tratar aspectos relacionados con el establecimiento de prioridades, asignación de recursos y racionamiento en salud y asistencia sanitaria; 14. Asegurar información sobre la existencia de desigualdades en la ejecución de los programas y servicios de salud

6. Desarrollo y puesta en marcha de estrategias y políticas sanitarias

1. Entender la importancia y el impacto de las políticas públicas y de la legisla-ción relacionada con la salud local, nacional y global; 2. Ser capaz de usar las diferentes metodologías de estimación de impacto en salud; 3. Analizar los problemas de salud en términos de factores de riesgo, incluyen-do consideraciones de riesgo absoluto, relativo y evitable; 4. Entender el concepto de riesgo atribuible y aplicarlo para identificar las inter-venciones sanitarias potencialmente efectivas;5. Participar de manera efectiva en grupos interinstitucionales para conseguir los cambios deseados en la salud de la población o en las políticas sanitarias; 6. Influir en la asignación de recursos en función de las recomendaciones de las políticas, tanto dentro como fuera del sector sanitario; 7. Comprender los principales riesgos para la salud, comunicarlos a una au-diencia amplia y aprovechar las oportunidades para superarlos; 8. Ser capaz de incitar y reunir el consejo de otros colegas para informar las políticas sanitarias.

7. Trabajo con y para las poblaciones

1. Ser capaz de escuchar y ayudar a los grupos locales a articular sus preocu-paciones de salud; 2. Valorar la importancia y limitaciones de las fuentes de datos fuera del siste-ma sanitario sobre salud y sus determinantes; 3. Entender el impacto en la mejora de la salud de los diferentes mecanismos de involucrar al público; 4. Entender la importancia de tratar los determinantes de la salud en la población; 5. Identificar y conseguir el compromiso de los agentes clave para aumentar la efectividad de la salud pública; 6. Entender y utilizar de manera apropiada los métodos para involucrar a la población y a diferentes grupos en la mejora de salud y reducción de desigual-dades; 7. Actuar en defensa de la salud pública y vehiculizar las necesidades de los grupos con peor salud, incluyendo los más desfavorecidos, vulnerables y dis-criminados; 8. Ser capaz de trabajar de manera efectiva y pro-activa con los medios de comunicación

Áreas esenciales Competencias básicas

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Salud pública y epidemiología

8. Liderazgo estratégico en salud

1. Preparar y dar presentaciones escritas y orales a grupos multidisciplinares; 2. Ofrecer presentaciones orales a instituciones externas al sector sanitario y al público en general; 3. Producir informes de prensa efectivos y adoptar una relación pro-activa con los medios de comunicación; 4. Demostrar conocimiento actualizado sobre la organización del sistema sani-tario, gobiernos locales y nacionales;5. Entender los mecanismos de financiación del sistema sanitario, incluyendo los principios de la asignación de recursos; 6. Entender el papel del Ministerio de Salud y de los Departamentos Regiona-les o de las estructuras de gobierno; 7. Gestionar la incertidumbre y los largos plazos de salud pública; 8. Entender el liderazgo y sus distintas aplicaciones en la salud pública;9. Demostrar habilidad para enseñar y educar a un amplio rango de audiencias sobre aspectos de salud pública; 10. Identificar las etapas necesarias para asegurar cambios y ponerlos en marcha; 11. Preparar informes escritos y presentarlos a los consejos de dirección; 12. Demostrar objetividad, independencia, integridad y visón;13.Demostrar perseverancia, resistencia y diplomacia al tratar con oponentes o antagonistas; 14. Reconocer y dejar espacio para el desarrollo de los intereses de grupos profesionales; 15. Demostrar visión en el diseño de estrategias a largo plazo, basadas en la evaluación del conocimiento.

9. Investigación y desarrollo

1. Identificar metas precisas y objetivos en proyectos de investigación; 2. Plantear un problema de salud pública complejo en preguntas de investi-gación; 3. Dirigir revisiones de bibliografía, ser capaz de definir una estrategia de in-vestigación y resumir sus resultados; 4. Diseñar y contribuir en investigación original;5. Ser capaz de decidir el tipo de datos necesarios para responder a preguntas específicas; 6. Recoger y analizar datos; 7. Establecer conclusiones apropiadas, contextualizarlas y establecer reco-mendaciones basadas en los resultados;8. Identificar etapas para la puesta en marcha de recomendaciones;9. Plantear resultados complejos como información que puede ser utilizada para mejorar la salud.

10. Gestión ética de población y recursos

1. Demostrar perspicacia y habilidad para aprender de la experiencia, iden-tificar necesidades de aprendizaje personal, utilizar métodos apropiados de desarrollo profesional continuado y aplicar diferentes perspectivas en ense-ñanza;2. Entender la importancia de las habilidades de gestión y aplicarlas para con-seguir una práctica de salud pública efectiva; 3. Utilizar diferentes tipos de comunicación escrita; 4. Responder de manera apropiada a preguntas orales y escritas;

Áreas esenciales Competencias básicas

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Investigación y educación en salud pública

5. Preparar agendas y tomar notas claras y concisas, ejercer como miembro efectivo de un comité y ser capaz de resumir los contenidos clave de las reu-niones, demostrar habilidad para moderar reuniones; 6. Entender los principios de comunicación y utilizar material audiovisual;7. Ser capaz de llevar una buena gestión del tiempo, de priorizar la carga de trabajo de manera efectiva, negociar y cumplir con los plazos; 8. Supervisar, apoyar y gestionar recursos humanos, directa o indirectamente, identificar sus necesidades de aprendizaje y adoptar acciones apropiadas;9. Entender y valorar los aspectos éticos y legales relacionados con la confi-dencialidad, protección de datos y de información; 10. Entender y aplicar los principios de gestión presupuestaria y demostrar habilidades de gestión; 11. Actuar como un miembro efectivo del equipo; 12. Entender y aplicar los principios de la buena práctica laboral, incluyendo la selección y contratación justa de personal; 13. Demostrar adherencia a los códigos profesionales; 14. Entender los principios e importancia del apoyo profesional a los más jó-venes

Competencias de los médicos especialistas en salud pública en Canada9

Áreas esenciales Competencias básicas1. Ciencias de la salud pública

Incluye conocimiento clave y habilidades de pensamiento crítico rela-cionadas con la salud pública: ciencias sociales y del comportamiento, bioestadísticas, epidemiología, salud ambiental, demografía, salud en el trabajo, prevención de enfermedades crónicas, infecciosas, problemas psicosociales y accidentes. Las competencias en esta categoría se rela-cionan con la habilidad de aplicar el conocimiento a la práctica.El personal de salud pública será capaz de:1. Demostrar conocimientos de las siguientes áreas: el estado de salud de la población, inequidad en salud, determinantes de salud y enferme-dad, estrategias de promoción de la salud, prevención de accidentes y enfermedades, así como los factores que influencian el desarrollo y uso de los servicios de salud.2. Demostrar conocimiento acerca de la historia, estructura e interac-ciones de la salud pública y los servicios de salud a nivel local, estatal, nacional e internacional.3. Aplicar las ciencias de la salud pública a la práctica.4. Usar la evidencia y la investigación para realizar programas y políticas públicas.5. Demostrar la habilidad de aprendizaje a lo largo de su vida en el área de salud pública.

Áreas esenciales Competencias básicas

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Salud pública y epidemiología

2. Valoración y análisis Son las competencias necesarias para la recolección, valoración, aná-lisis y aplicación de la información. Estas competencias son necesarias para la toma de decisiones basadas en la evidencia, preparar reportes, conducir investigaciones y hacer recomendaciones para el desarrollo de políticas públicas.1. Reconocer los problemas de salud.2. Identificar las fuentes de información relevantes.3. Recolectar y almacenar la información.4. Analizar la información para determinar las implicaciones, usos y limi-taciones.5. Determinar el significado de la información, considerando el contexto ético, político, científico, socio- cultural y económico.6. Recomendar acciones específicas basadas en el análisis de la infor-mación.

3. Políticas y planeación de programas. Implementación y evaluación

Son las competencias necesarias para establecer adecuadas políticas públicas. Esto incluye brotes y emergencias epidemiológicas.1. Describir las políticas y programas para hacer frente a un tópico es-pecífico.2. Describir las implicaciones de cada opción, especialmente si aplican a determinantes de la salud y recomendar o decidir sobre el programa de acciones.3. Desarrollar un plan para implementar un programa de acciones, to-mando en cuenta la evidencia relevante, legislación, procedimientos de planeación para emergencias, regulaciones y políticas.4. Implementar una política o programa o tomar las acciones necesarias para hacer frente a un problema en específico.5. Demostrar la habilidad de implementar guías de acción.6. Evaluar una acción, política o programa.7. Demostrar la habilidad de establecer y seguir prioridades y maximizar los resultados basados en los recursos disponibles.8. Demostrar la habilidad de establecer roles funcionales en una emer-gencia sanitaria.

4. Redes, colaboración y apoyo

Esta categoría describe las competencias requeridas para el trabajo con-junto, que mejorará la salud y el bienestar de la sociedad y ayudará a alcanzar una meta común. Las redes y la colaboración optimizan el des-empeño a través de recursos y responsabilidades compartidos.1. Identificar y colaborar con semejantes en áreas de la salud pública.2. Usar habilidades de negociación y manejo de conflictos para la cons-trucción de redes.3. Mediar entre diferentes intereses para el avance y desarrollo del bien-estar social y facilitar la asignación de recursos.4. Abogar por políticas públicas saludables y servicios para promover y proteger la salud y el bienestar de las personas y las comunidades.

Áreas esenciales Competencias básicas

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Investigación y educación en salud pública

5. Diversidad y políticas de inclusión

Esta categoría identifica las competencias socio- culturales requeridas para interactuar adecuadamente con individuos, grupos y comunidades. Se refiere a prácticas, comportamientos, programas y políticas inclusi-vos.1 Reconocer cómo los determinantes influencian la salud y bienestar de grupos específicos.2 Tomar en cuenta la diversidad de la población cuando se planean, im-plementan, adaptan y evalúan políticas y programas.3 Aplicar enfoques culturales a grupos con distintos trasfondos sociales, económicos, de orientación sexual y de salud.

6. Comunicación La comunicación implica un intercambio de ideas, opiniones e informa-ción. Esta categoría incluye numerosas dimensiones de la comunicación.1 Comunicarse eficientemente con individuos, familias, grupos, comuni-dades y colegas.2 Interpretar la información para audiencias de profesionales y de no pro-fesionales.3 Movilizar individuos y comunidades usando los medios adecuados, los recursos comunitarios y las estrategias de marketing social.4 Uso de la tecnología moderna para comunicarse eficazmente.

7. Liderazgo Esta categoría se centra en las competencias de liderazgo y la capacidad de construcción, mejora de resultados y mejora de la calidad del ambien-te de trabajo.1. Describir la misión y prioridades de su organización y aplicarlas en la práctica.2.Contribuir al desarrollo de los valores y visión conjunta en la planifi-cación e implementación de programas y políticas públicas en la comu-nidad3. Ser siempre ético en el manejo de si mismo, de otros, de la información y los recursos.4.Contribuir al aprendizaje conjunto para alcanzar los objetivos de la salud pública5. Contribuir al mantenimiento de los estándares de su organización.6. Demostrar la habilidad de formar a la comunidad al compartir cono-cimiento, herramientas, pericia y experiencia

Áreas esenciales Competencias básicas

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Salud pública y epidemiología

Competencias profesionales en salud pública de España10

Función: valorar las necesidades de salud de la poblaciónActividad CompetenciaAnalizar la situación de salud de la comunidad

1. Identificar los factores condicionantes de la salud2. Interpretar los procesos de salud y enfermedad en el ámbito de las poblaciones humanas3. Recoger, procesar y almacenar la información (demográfica y sanitaria)4. Valorar la calidad de la información5. Producir indicadores e índices sanitarios6. Analizar cualitativa y cuantitativamente los datos7. Analizar la distribución espacial y temporal de la información sanitaria8. Valorar la distribución de los riesgos ambientales, biológicos y culturales9. Valorar las desigualdades en salud10. Redactar y comunicar la información a diversas audiencias

Describir y analizar la asociación e impacto de los factores de riesgo y de los problemas de salud y el impacto de los servicios sanitarios

1. Generar hipótesis con base científica2. Diseñar propuestas de investigación apropiadas3. Manejar las técnicas epidemiológicas y estadísticas apropiadas4. Diseñar instrumentos de medidas y de recogida de datos5. Procesar y almacenar la información en bases de datos6. Evaluar la calidad de los datos7. Manejar las técnicas de investigación de servicios e intervenciones8. Aplicar técnicas de evaluación económica9. Sintetizar los resultados de manera apropiada10. Conocer la bibliografía pertinente e identificar las fuentes de información apropiadas, incluyendo búsquedas bibliográficas11. Respetar los aspectos éticos de la documentación e investigación sanitaria

Controlar las enfermedades y las situaciones de emergencia

1. Verificar la existencia de una situación de emergencia sanitaria2. Analizar las causas de una situación de emergencia3. Conocer la eficacia y la seguridad de las medidas de control disponibles4. Conocer los recursos disponibles, su organización y responsabilidades5. Proponer medidas extraordinarias para la resolución de situaciones de emergencia6. Aplicar las medidas y los recursos disponibles7. Generar confianza y credibilidad8. Valorar las potenciales reacciones de la comunidad (percepción del riesgo)9. Comunicar a la población y a los profesionales la información relevante en una situación de crisis

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Investigación y educación en salud pública

Función: desarrollar las políticas de saludActividad CompetenciaContribuir a definir la ordenación del sistema de salud

1. Utilizar la información sobre los problemas y las necesidades de salud de la población2. Establecer las prioridades sanitarias de una población definida3. Formular objetivos de salud contrastables y medibles4. Conocer los diferentes sistemas de salud5. Conocer la legislación sanitaria vigente y los procesos de elaboración de normas6. Conocer los mecanismos de asignación de recursos sanitarios7. Evaluar el impacto sanitario, económico y social de las políticas de salud, incluidas las intersectoriales8. Conocer los objetivos y las prioridades políticas en materia sanitaria9. Conocer las políticas sanitarias europeas y de los organismos y agencias internacionales

Fomentar la defensa de la salud en las políticas intersectoriales

1. Conocer los objetivos y las prioridades de las políticas públicas relacionadas con la salud2. Conocer la legislación básica medioambiental, laboral, agrícola-ganadera, alimentaria, de transporte, educativas, etc., relacionada con la salud3. Evaluar el impacto sanitario de las políticas públicas4. Negociar el papel de la salud en la elaboración de las políticas públicas relacionadas con la salud5. Movilizar y generar opinión pública en defensa de la salud

Contribuir a diseñar y poner en marcha programas e intervenciones sanitarias

1. Identificar los problemas, necesidades y desigualdades de salud de la población2. Establecer las prioridades sanitarias de una población definida3. Analizar los beneficios y perjuicios potenciales de las intervenciones sanitarias4. Conocer las bases del comportamiento de las personas y grupos5. Diseñar programas de educación sanitaria6. Diseñar programas de vacunación de ámbito poblacional7. Diseñar programas de protección frente a los riesgos ambientales8. Diseñar programas de higiene y seguridad alimentaria9. Diseñar programas de prevención secundaria de alcance poblacional10. Valorar los aspectos éticos de las intervenciones sanitarias. Diseñar programas asistenciales y sociosanitarios11. Contribuir a la intersectorialidad de los programas

Fomentar la participación social y fortalecer el grado de control de los ciudadanos sobre su propia salud

1. Preparar y proporcionar información escrita y verbal a personas y grupos de diversa procedencia2. Facilitar y reforzar la capacidad de los ciudadanos sobre su propia salud3. Actuar en defensa de la salud de los grupos más vulnerables de la sociedad4. Identificar e implicar a los líderes de la comunidad en la práctica de la salud pública5. Liderar y coordinar equipos humanos de procedencia diversa

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Salud pública y epidemiología

Función: garantizar la prestación de servicios sanitariosActividad CompetenciaGestionar servicios y programas

1. Facilitar la accesibilidad de los grupos vulnerables a los servicios de salud2. Implantar los programas de salud3. Elaborar presupuestos y preparar propuestas de financiación4. Identificar prioridades de salud en cualquier situación5. Gestionar equipos multidisciplinares y resolver situaciones de conflictos

Evaluar servicios y programas

1. Evaluar la eficacia, la efectividad, la eficiencia, la utilidad, la seguridad, la equidad territorial, social, étnica o de género de las intervenciones sanitarias2. Analizar la satisfacción de la población, los profesionales y los proveedores de los servicios sanitarios3. Utilizar las medidas de estructura, proceso y resultados más apropiados en cada caso, incluyendo calidad de vida, satisfacción, aceptación, etc.4. Saber aplicar los criterios establecidos para la acreditación de los servicios y actividades sanitarias

Realizar inspecciones y auditorias sanitarias

1. Conocer la legislación vigente sobre los riesgos para la salud2. Conocer los mecanismos de acción de los principales riesgos para la salud3. Conocer las técnicas de auditoría y estar entrenados en ellas4. Conocer la legislación aplicable a cada área de actividad sometida a control sanitario5. Proponer y/o adoptar medidas especiales (decomisos, intervenciones cautelares)6. Proponer y realizar acciones conducentes a mejorar la prestación de servicios

Elaborar guías y protocolos 1. Sintetizar el conocimiento actual disponible sobre el impacto de las intervenciones sanitarias de interés2. Conocer los procesos de elaboración de guías y protocolos normalizados de trabajo3. Adaptar las guías disponibles a entornos concretos4. Elaborar métodos y procedimientos normalizados de control5. Involucrar a los agentes más relevantes (asociaciones profesionales, expertos, representantes profesionales) en la elaboración y aplicación de las guías y protocolos

112

Investigación y educación en salud pública

Competencias del maestro en salud pública en México11

Propósito clave: Realizar acciones colectivas para conocer, promover, proteger y mejorar la salud de la población

Funciones clave Funciones principales Competencias1. Generar conocimiento de la realidad sanitaria.

1.1 Analizar la situación de salud de la población

1.2. Vigilar y controlar los riegos y daños a la salud pública

1.3. Investigar, desarrollar e implementar soluciones innovadoras en salud pública

1.1.1. Desarrollar diagnósticos integrales de salud con la participación activa de la población. 1.1.2. Identificar y analizar los principales problemas de salud-enfermedad de la población, su distribución y sus determinantes. 1.1.3. Interpretar las diferencias geo-territoriales, étnico-culturales y económico-sociales en el acceso a la salud. 1.1.4. Conocer la estructura y el funcionamiento de los sistemas y servicios de salud.

1.2.1. Planear, diseñar, organizar, monitorear y eva-luar los sistemas de información para la vigilancia en salud pública1.2.2. Analizar e interpretar los indicadores para la vigilancia en salud publica1.2.3 Tomar decisiones oportunas con base en los resultados de vigilancia en salud publica1.2.4 Incorporar nuevas tecnologías en los sistemas de vigilancia de salud publica

1.3.1 Elaborar y desarrollar proyectos de investiga-ción1.3.2 Divulgar, difundir y transferir información1.3.3 Conocer la estructura y funcionamiento de los sistemas y servicios de salud1.3.4 Utilizar crítica y creativamente los conocimientos científicos

113

Salud pública y epidemiología

2. Participar en la atención de los problemas de salud de la población.

2.1. Intervenir en los determinantes y condicionantes de la salud-enfermedad

2.2. Participar en los sistemas y servicios de salud con funciones de liderazgo

2.3. Diseñar, instrumentar y evaluar políticas y programas de salud desde la perspectiva de las necesidades de la población

2.1.1. Realizar acciones de promoción de la salud con la participación activa y organizada de la comunidad. 2.1.2. Comunicar a la población sus derechos en materia de salud2.1.3. Propiciar la organización ciudadana para que ejerza sus derechos en salud.2.1.4. Comunicar a la población sus derechos en materia de salud.2.1.5. Propiciar la organización ciudadana para que ejerza sus derechos en salud.

2.2.1. Aplicar el proceso administrativo para la solución de problemas de salud. 2.2.2. Gestionar la participación intersectorial en la solución de necesidades de la población. 2.2.3. Administrar acciones sanitarias para prevenir e intervenir en situaciones de desastre para recuperar la salud de la población.

2.3.1. Gestionar políticas, diseñar planes y programas integrales de salud que respondan a las necesidades prioritarias en esta materia. 2.3.2. Desarrollar conocimientos, habilidades y destrezas para identificar necesidades, expectativas y determinantes de salud. 2.3.3. Propiciar la coordinación entre los sectores y la participación de la población en el análisis y la evaluación de políticas, planes y programas integrales de salud. 2.3.4.Diseñar intervenciones en salud con la parti-cipación de la comunidad, utilizando metodologías que promuevan aprendizajes significativos. 2.3.5. Coordinar las intervenciones participativas promoviendo la participación de líderes formales e informales de la comunidad. 2.3.6. Formular proyectos de investigación en materia de políticas públicas y de evaluación de planes y programas para generar evidencias en salud y utilizarse en la capacitación continua de recursos humanos en salud pública.

Funciones clave Funciones principales Competencias

114

Investigación y educación en salud pública

3, Desarrollar Recursos Humanos en Salud.

3.1 Formar Recursos Humanos en Salud

3.2 Capacitar Recursos Humanos

3.1.1. Identificar las necesidades de formación de recursos humanos en salud pública. 3.1.2. Diseñar programas para la formación de recursos humanos con enfoque multidisciplinario e interdisciplinario. 3.1.3. Operar con calidad los programas de formación de recursos humanos en salud pública. 3.1.4. Evaluar los programas de formación de recursos humanos para el mejoramiento de la calidad. 3.1.5. Vincular actores involucrados en el área de la salud pública para asegurar la adquisición de experiencias de los estudiantes.

3.2.1. Identificar las necesidades de capacitación de los recursos humanos en salud pública 3.2.2. Diseñar programas para la capacitación de recursos humanos con enfoque multidisciplinario e interdisciplinario. 3.2.3. Operar con calidad los programas de capacitación de recursos humanos en salud pública. 3.2.4. Evaluar los programas de capacitación de recursos humanos para el mejoramiento de la calidad. 3.2.5. Vincular actores involucrados en el área de la salud pública para asegurar la adquisición de experiencias de capacitación.(11)

Competencias transversales

•Realizarelquehacerprofesionaldemaneraética,conactituddeservicioycompromisociudadano.

•Aplicarlosprincipiosdeladireccióneficazparainstalarunavisióncompartidadentrode una organización de salud pública.

•Participar de manera activa y propositiva dentro de equipos interdisciplinarios,promoviendo el diálogo, el respeto y la tolerancia hacia los diferentes puntos de vista.

•UtilizarlasTecnologíasdeInformaciónyComunicación(TIC)comoherramientasparaobtener, analizar y difundir información sobre la situación de la salud pública.

•Sercapazdecomunicarseeficazmentedemaneraoralyescritacondiferentesaudienciasy en diferentes contextos.

•Desarrollarlacapacidaddecríticayautocríticaconmirasalmejoramientodelquehacerprofesional.

Funciones clave Funciones principales Competencias

115

Salud pública y epidemiología

Comentarios FinalesLa salud pública es un derecho de la población y cada gobierno debe organizarse para garanti-zar el bienestar a través de acciones específicas. La definición de las funciones esenciales de la salud pública nos permite tener un marco de trabajo, tanto para la formación de recursos humanos, como para su quehacer profesio-nal. Al mismo tiempo nos permite elaborar las competencias que el profesional debe de tener para su acción en beneficio de la sociedad. Estas competencias deben de tener distinta profundidad de acuerdo con el nivel acadé-mico que otorguen las universidades, que son las formadoras de los recursos humanos en salud. Por otra parte, estas competencias nos permiten evaluar el desempeño de las institu-ciones de salud por medio de la evaluación de los indicadores, de su proceso, o del impacto al modificar el perfil de morbilidad y mortalidad de la población. La presentación de las compe-tencias de los cuatro países y de la Asociación Mexicana de Educación en Salud Pública, nos permite tener elementos de trabajo y un marco de referencia en el quehacer de investigado-res, formadores de recursos humanos y de las instituciones de salud en el campo de la salud pública.

De igual forma se debe resaltar el hecho de que la salud pública debe considerar e integrar-se a lo que, en las últimas décadas, las organi-zaciones internacionales de salud (como la Or-ganización Mundial de la Salud y el Fondo de Naciones Unidas para la Infancia entre otras) promueven también a dirigir esfuerzos al me-joramiento de los estilos de vida, del medio ambiente, de los sistemas sanitarios y los cam-bios en la biología humana; y han destacado la importancia de la preparación y formación de profesionales de la salud pública que puedan en realidad aplicar los principios de la APS en su renovación de compromiso para el siglo XXI, para el logro de los objetivos del milenio.

Asimismo, la salud pública cada vez re-toma más los campos de la medicina social y la epidemiología social en las inequidades en salud y el estudio de los determinantes socia-les en salud; que son las circunstancias en las que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, y que deben ser incluidas en las acciones del sistema de salud. Esas circunstan-cias provienen de la distribución del dinero, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional y local, y dependen de las políticas generadas en esos tres niveles. Ejemplo, la exclusión so-cial, estrés, infancia, trabajo, desempleo, apoyo social, adicción, alimentos, transporte.

Referencias bibliográficas1. Institute of Medicine -Committee for the

Study of the Future of Public Health; Divi-sion of Health Care Services. The Future of Public Health. Washington, D.C. National Academy Press, 1988. [Consultado2011 octubre 4]. Disponible en: http://www.iom.edu/Reports/1988/The-Future-of-Public-Health.aspx

2. Organización Panamericana de la Salud 2007. Publicación Científica No. 622. Capi-tulo 2 Condiciones de salud y sus tenden-cias. Washington, D.C., OPS 2007.

3. Organización Panamericana de la salud. Instrumento para la Medición de Desem-peño de las Funciones Esenciales de Salud Pública. La salud Pública en las Américas. Documento Preliminar, Octubre 2000.

4. Organización Panamericana de la Salud. Fuerza de trabajo en salud pública. Carac-terización y desarrollo desde una perspec-tiva de género. Grupo de consulta, San José Costa Rica.Washington D.C.: OPS, Serie HR 47; 2006. Disponible en: http://new.paho.org/hq/dmdocuments/2010/HR_Se-ries_47_Fuerza_Trabajo_Salud_Publica-Perspectiva_Genero.pdf

116

Investigación y educación en salud pública

9. Public Health Agency of Canada. Core Competencies for Public Health in Cana-da: Release 1.0.Disponible en: http://publi-cations.gc.ca/collections/collection_2008/phac-aspc/HP5-51-2008E.pdf

10. Benavides FG, Moya C, Segura A, de la Puente ML, Porta M, Amela C, Grupo de Trabajo sobre competencias Profesiona-les en Salud Pública. Las competencias profesionales en Salud Pública. Gacsanit 2006;20(3):239-43. [Consulta 2011, octu-bre 30]. Disponible en: http://scielo.isciii.es/pdf/gs/v20n3/especial2.pdf

11. Competencias AMESP. [Consulta2011 octubre 30].Disponible en: http://www.amesp.org/archivos/pdfs/Producto_obte-nido_taller_de_competencias.pdf

5. Rychen DS,Hersen Salganik L,eds. Key Competencies for a successful life and well-functioning society. Göttingen:Hogrefe and Huber, 2003.

6. UNESCO. La educación superior en el siglo XXI: Visión y acción. Conferencia mundial sobre la educación superior. Pa-ris; 1998.

7. Segura A, Larizgoitia I, Benavides FG, Gó-mez L. La profesión de salud pública y el debate de las competencias Profesionales. Gac Sanit 2003;17 supl.3, Barcelona.

8. Public Health Resource Unit. Multidiscipli-nary/Multi-Agency/Multi-Professional Pu-blic Health Skills and Career Framework. Consultation version, 2007. Disponible en: http://www.idea.gov.uk/idk/aio/6856806

117

Ana Rosa Moreno*

AntecedentesEl cambio climático es una de las amenazas más graves y complejas que enfrenta el ser humano en la actualidad, pues además de su variante ambiental, las consecuencias del fenó-meno pueden mermar de forma considerable las posibilidades de lograr un desarrollo eco-nómico sustentable, un entorno de justicia ple-na para todos y de generar mejores condicio-nes de vida para la población total del planeta.

El fenómeno del cambio climático de ori-gen humano, es resultado del aumento de las emisiones de los gases de efecto invernadero hacia la atmósfera, que se han producido a raíz de las actividades industriales que iniciaron a mitad del siglo XVIII. Es importante señalar que el incremento en la concentración de és-tos en la atmósfera tiene que ver con aspectos económicos y sociales, por ejemplo los siste-mas productivos y de generación de energía, así como el excesivo aumento de la población mundial.

Los seres humanos se exponen al clima a través de cambios en los patrones del tiempo (temperatura, precipitación, aumento en el ni-vel del mar y eventos extremos más frecuen-

∗Departamento de Salud Pública. Facultad de Medicina. UNAM.

tes) e indirectamente a través de cambios en el agua, aire, calidad de los alimentos y modi-ficación en los ecosistemas, en la agricultura, en la industria y los asentamientos, así como en la economía. En estos momentos los efectos son pequeños, pero se proyecta un incremento progresivo en todos los países y regiones del mundo.1

El cambio climático supone un importante factor adicional de desgaste de los sistemas ya afectados por una creciente demanda de recur-sos, por unas prácticas de gestión insostenibles y por la contaminación, que en muchos casos, pueden ser de magnitud igual o mayor que la del cambio climático. Las diversas regiones del planeta se verán afectadas de forma diferente ante estos eventos, sin embargo se espera la reducción de la capacidad de algunos sistemas ambientales para proporcionar, de manera continuada, bienes y servicios esenciales, nece-sarios para un adecuado desarrollo económico y social; en particular alimentos apropiados, aire y agua limpios, energía, abrigo seguro, oportunidades de empleo; en resumen, un alto desarrollo humano. Además, el cambio climá-tico tendrá lugar en un contexto de desarrollo económico que podría hacer a algunos grupos o países menos vulnerables al cambio climáti-co, por ejemplo, incrementando los recursos disponibles para la adaptación. Sin embargo, aquellos países que experimentan tasas de cre-

La vulnerabilidad al cambio climático y la salud humana

118

Investigación y educación en salud pública

1 se señalan los principales factores que con-figuran la vulnerabilidad al cambio climático.

Debe asignárseles prioridad a los sistemas en los cuales exista tanto un nivel alto de vul-nerabilidad, como una alta probabilidad de impactos potenciales considerables provenien-tes del cambio climático y la variabilidad. Por ello es fundamental conocer información res-pecto a quién es vulnerable a qué, qué se está haciendo para reducir esa vulnerabilidad, etc.

A partir de estos conceptos se puede definir el riesgo climático en función de la intensidad y frecuencia de la amenaza (p. ej., huracanes o sequía), pero también de la vulnerabilidad, es decir, la medida en la que los sectores o sistemas pueden verse afectados. Lo anterior quiere de-cir que algunos grupos sociales son más frágiles y propensos al daño, pérdida e impactos de una misma amenaza y que la vulnerabilidad puede aumentar o disminuir con acciones concretas.

Cuadro 1Principales factores que configuran la

vulnerabilidad al cambio climático•� Aumento en la frecuencia e intensidad de

los huracanes en la región.•� Sensibilidad de los ecosistemas y la biodi-

versidad.•� Dependencia de las economías de las acti-

vidades sensibles al clima (como la agricul-tura y el turismo, o las actividades ubicadas en zonas costeras).

•� Niveles de pobreza y pobreza extrema.•� Débil institucionalidad, en especial por fal-

ta de descentralización de capacidades ha-cia gobiernos locales.

•� Escasez de investigación sobre vulnerabi-lidad y desarrollo de propuestas integrales de adaptación, redes de observación hidro-meteorológica que requieren ser fortaleci-das y necesidad de construir sistemas de información que contribuyan efectivamen-te al proceso de toma de decisiones.

Fuente: Gutiérrez y Espinoza.3

cimiento bajas, un rápido aumento de su pobla-ción y degradación ecológica podrían ser cada vez más vulnerables a los posibles cambios.

En realidad el cambio climático se experi-mentará en un contexto junto con otros cam-bios globales -por ejemplo, la urbanización, el crecimiento demográfico, el uso del suelo y el agotamiento de los recursos de agua dulce- que por sí mismos tienen implicaciones para la sa-lud y que pudieran, en algunos casos, interac-tuar con el cambio climático y magnificar los impactos.2

Los estudios científicos muestran que la salud humana, los sistemas ecológicos y los sectores socioeconómicos (p. ej., producción de alimentos y de fibras, hidrología y recursos hídricos, asentamientos humanos o sistemas costeros), todos los cuales son vitales para un desarrollo sostenible, son sensibles a los cam-bios del clima y a los cambios de variabilidad climática.

VulnerabilidadLa vulnerabilidad está en función de la sensibi-lidad de un sistema a los cambios del clima (el grado en que un sistema responderá a determi-nado cambio del clima, ya sea la variabilidad y los extremos del clima, incluidos los efectos beneficiosos y perjudiciales), y de su capacidad para adaptar dicho sistema a los cambios que se avecinan (el grado en que los ajustes intro-ducidos en las prácticas, procesos o estructu-ras pueden moderar o contrarrestar los posi-bles daños o beneficiarse de las oportunidades creadas, por efecto de determinado cambio del clima). Por ejemplo, un sistema muy vul-nerable sería aquel que fuera muy sensible a pequeños cambios del clima, ya sea por la pro-babilidad de sufrir efectos muy graves, o aquel cuya capacidad de adaptación se encontrara seriamente limitada; dicha capacidad incluye recursos financieros, tecnológicos y capacidad de organización y planificación. En el Cuadro

119

Salud pública y epidemiología

dad climática del área prioritaria. Los impactos del cambio climático dependerán no sólo de la magnitud del cambio, sino también de la ca-pacidad de adaptación de los ecosistemas, in-cluyendo las estructuras y las organizaciones sociales y locales.

La vulnerabilidad al cambio climático du-rante períodos considerables (de años a déca-das), depende crucialmente de la capacidad de adaptarse a las manifestaciones del cambio mismo. Los determinantes de la vulnerabilidad y la capacidad de adaptación variarán en cierto grado según la naturaleza de los cambios cli-máticos que se experimenten, por ejemplo, la adaptación del sector agrícola a la sequía será un proceso muy distinto al de la adaptación de poblaciones a las inundaciones crecientes.

Con el prospecto de incremento en el ries-go de sequía y actividad de huracanes y la per-sistente vulnerabilidad de los pobres, puede haber un impacto serio en la salud, abasteci-miento de agua, seguridad alimentaria, reduc-ción de la pobreza y economía agrícola, en par-ticular en las áreas costeras o en las regiones áridas del interior.

El interés central de una evaluación de vulnerabilidad se concentra en las personas, a quienes se les debe proteger de las consecuen-cias adversas de las variaciones climáticas ac-tuales y del cambio climático proyectado. Éstas pueden ser grupos demográficos (tales como niños pequeños), medios de subsistencia (los pobres de las zonas urbanas en la economía informal) o poblaciones expuestas a riesgos de enfermedades.

La evaluación de la vulnerabilidad puede usarse para abordar las siguientes preguntas de importancia inmediata para los que elaboran las políticas y los planificadores del desarrollo: ¿A qué grado son sensibles los beneficios anti-cipados de proyectos de desarrollo existentes al riesgo del cambio climático, incluyendo la va-riabilidad? ¿De qué manera pueden incorpo-rarse las consideraciones de riesgos climáticos

La vulnerabilidad está también asociada a la pobreza, muchas veces los pobres se ubican en áreas propensas a inundaciones, desliza-mientos o derrumbes, carecen de una vivienda apropiada y con servicios, y su actividad eco-nómica generalmente se desarrolla en zonas agrícolas expuestas a sequías recurrentes o inundaciones. En consecuencia, se enfrentan a pérdidas cuantiosas para su economía, lo que afecta su bienestar social e impacta el índice de desarrollo humano; la seguridad alimentaria es uno de los elementos que pueden verse seria-mente afectados en este tipo de condiciones. Por ejemplo, cuando los pobres enfrentan un desastre climático con frecuencia se ven obli-gados a vender sus activos productivos a fin de proteger su consumo e ingresos diarios, a ex-pensas de la recuperación de su capital produc-tivo futuro. Cuando la situación es muy grave, las familias pueden reducir el número de comi-das, recortando el gasto en salud e incluso sa-cando a las niñas y niños de la escuela. Dichas decisiones pueden hipotecar el desarrollo futu-ro de las personas pobres, reforzando y perpe-tuando desigualdades económicas, de género y otras inequidades.3

Los aspectos sociales también juegan un papel en el nivel de vulnerabilidad de una re-gión. Entre ellos se encuentran limitaciones de acceso a los servicios básicos (agua potable, saneamiento, uso de energía, infraestructu-ra), agravadas por el crecimiento poblacional urbano y rural; un bajo nivel de escolaridad y alfabetización, así como movimientos mi-gratorios. Otros elementos que influyen en la vulnerabilidad son la fragilidad y degradación de los ecosistemas, en particular los altos índi-ces de deforestación, aunados a la débil gestión de cuencas, escaso monitoreo de las políticas, insuficientes vínculos institucionales, el cen-tralismo y la falta de acceso a capital y finan-ciamiento.3

La proyección del contexto socioeconómi-co es de suma importancia para la vulnerabili-

120

Investigación y educación en salud pública

nes de la vida en la tierra aun cuando perma-necemos ampliamente ignorantes de las con-secuencias a largo plazo.5 Estamos agotando o alterando muchos de los sistemas geofísicos y ecológicos que nos proveen soporte de vida ta-les como los “bienes y servicios” de la naturale-za.6 El clima tropical, la poca seguridad del agua y alimentos, el estatus socioeconómico bajo y la inestabilidad política, definen a las regiones que podrían ser más vulnerables a los efectos del cambio climático. Muchos países latinoa-mericanos tienen en común esas condiciones.

La Organización Mundial de la Salud7 de-fine a la salud como “un estado de completo bienestar físico, mental y social y no meramen-te la ausencia de enfermedad o debilidad”. Los diferentes aspectos del bienestar que están re-lacionados con el clima, dependen básicamen-te de las condiciones sociales y económicas de la comunidad. De hecho, esto define las carac-terísticas del ambiente local, incluyendo aque-llas relativas a la disponibilidad de servicios de salud y su infraestructura; la disponibilidad de comida y agua, así como las características de sus servicios entre los cuales están los servicios sanitarios. América Latina tiene un amplio medio tropical y subtropical, por lo que sus ha-bitantes están expuestos a un conjunto de en-fermedades infecciosas y pestes típicas de estos medios. Aquellas comunidades que viven en la pobreza son las más vulnerables.

La relación entre clima y salud humana es compleja y difícil de establecer ya que existe una gran dificultad para evaluar la relación de los impactos climáticos con la salud humana, la cual está irremediablemente relacionada con factores de carácter económico, demográfi-co y ambiental. La OMS ha señalado que las enfermedades sensibles al clima, tales como diarreas, paludismo y la desnutrición proteico-calórica han causado ya más de tres millones de muertes globalmente.8

Además del impacto de estos cambios am-

futuros en el diseño de proyectos de desarrollo?A nivel nacional, las evaluaciones de vul-

nerabilidad contribuyen a establecer priorida-des de desarrollo y supervisar su progreso. Las evaluaciones sectoriales ofrecen más detalles y metas para planes estratégicos de desarrollo. A un nivel local o comunitario, pueden identifi-carse los grupos vulnerables e implementarse estrategias para hacerle frente a la vulnerabili-dad mediante el uso, con frecuencia, de méto-dos participativos.

Cuando hay altos niveles de pobreza y una capacidad adaptativa limitada, el énfasis en las necesidades de manejo del nivel de riesgo en el ámbito local necesita colocarse en señalar la variabilidad y tendencias climáticas que de hecho ya están teniendo un impacto; la adap-tación que se enfoca en los riesgos del cambio climático futuro pueden no ser siempre facti-bles. En tales casos, la clave es asegurar que las acciones para contender las vulnerabilidades a corto plazo incluyan una perspectiva de lar-go plazo, esto con el fin de evitar de entrada, procesos de adaptación deficientes a nivel local que den una solución a corto plazo pero que no proporcionen una solución sostenida.

Salud y cambio climáticoA pesar de la importancia de las condiciones ambientales en los asuntos de salud y sanidad, históricamente la mayoría de los problemas de salud ambiental han conllevado riesgos espe-cíficos en un contexto local. En el pasado, los síntomas del impacto del hombre en el am-biente fueron la contaminación del aire urba-no industrial, la contaminación química de los ríos y las manifestaciones de la inmundicia en países ricos y pobres. A estos riesgos locales ahora se agregan aquellos debidos a cambios en algunos de los grandes sistemas biofísicos y ecológicos y por tanto son problemas de salud adicionales y en gran escala.4

Hemos comenzado a alterar las condicio-

121

Salud pública y epidemiología

situaciones particulares. Las olas de calor, por ejemplo, se ven exacerbadas por el efecto de la isla de calor urbano, por lo que los impactos de las altas temperaturas serán modificados por el tamaño y el diseño de las ciudades del futuro.12 Las consecuencias de los cambios en la producción de alimentos debidas al cambio climático dependerán del acceso a los merca-dos internacionales y las condiciones del co-mercio. Si estas condiciones excluyen o penali-zan a los países pobres, entonces los riesgos de enfermedades y problemas de salud debido a la desnutrición serán mucho mayores que si se logra un orden económico más incluyente. Los cambios en las prácticas de uso del suelo para la producción de biocombustibles en lugar de cereales y otros cultivos de alimentos tendrán beneficios para la reducción de emisiones de gases invernadero, pero la manera en la que los combustibles se queman también es impor-tante; por otro lado, el utilizar tierras para el cultivo de biocombustibles pudiera afectar la disponibilidad y el costo de productos agríco-las para la alimentación humana.

Las temperaturas más altas, los cambios en las precipitaciones y los cambios en la variabi-lidad del clima modificarían el ámbito geográ-fico y las estaciones de la transmisión de enfer-medades infecciosas transmitidas por insectos, como mosquitos y otros vectores, organismos que encontrarían un mejor ambiente para so-brevivir y reproducirse ante el aumento de la temperatura. Enfermedades como el dengue y el paludismo podrían presentarse con mayor intensidad en las zonas donde existen brotes, e inclusive en otras regiones del planeta en donde no se han presentado antes. Del mismo modo, el cambio en las condiciones del clima aumentaría la incidencia de diversos tipos de enfermedades infecciosas transmitidas a través del agua o los alimentos.1, 13

El cambio climático empeorará la calidad del aire en zonas urbanas con problemas de

bientales, se espera que más personas que vi-ven bajo condiciones críticas en Latinoamérica pudieran verse afectadas si, como se espera, el calentamiento global exacerbe una diversidad de impactos, ya sea debido a aumentos en tem-peratura o a cambios en la precipitación. Por lo anterior, se pueden esperar en América Latina distintos procesos que producirían efectos en la salud por el cambio climático.9

Según la OMS:10

•� El cambio climático influye en los requisi-tos básicos de la salud, a saber, un aire lim-pio, agua potable, alimentos suficientes y una vivienda segura.

•� El calentamiento mundial que se ha produ-cido desde los años setenta estaba causan-do un exceso de más de 140 000 defuncio-nes anuales en 2004.

•� Muchas de las enfermedades más letales, como las diarreas, la desnutrición, el pa-ludismo y el dengue, son muy sensibles al clima y es de prever que se agravarán con el cambio climático.

•� Las zonas con malas infraestructuras sani-tarias -que se hallan en su mayoría en los países en desarrollo- serán las menos capa-citadas para prepararse ante esos cambios y responder a ellos si no reciben ayuda.

•� La reducción de las emisiones de gases de efecto invernadero, mediante mejoras del transporte y de las elecciones en materia de alimentos y uso de la energía, pueden tra-ducirse en mejoras de la salud. La vulnerabilidad de una población a un

riesgo a la salud depende del ambiente local, del nivel de recursos materiales, de la efectividad de la gobernanza y de las instituciones civiles, de la calidad de la infraestructura de salud pú-blica y del acceso a información local relevante sobre las amenazas de extremos climáticos.11

Para el caso de la salud poblacional hay otros factores determinantes de la vulnerabi-lidad que se refieren a amenazas específicas o

122

Investigación y educación en salud pública

a la presión impuesta por el cambio climático.15

Con el fin de proteger a las personas de los impactos futuros es necesario elaborar una evaluación de vulnerabilidad concentrada en las poblaciones a las que se les debe proteger de las consecuencias adversas de las variacio-nes climáticas actuales y del cambio climático proyectado, así como en aquellos insumos de los que depende la seguridad de la gente, como alimentos, servicios de salud y agua. Es decir, los grupos demográficos tales como niños pe-queños, ancianos, medios de subsistencia (los pobres de las zonas urbanas en la economía informal) o poblaciones expuestas a riesgos de enfermedades asociadas.

Uno de los posibles impactos mejor descri-tos es el aumento en la frecuencia e intensidad de eventos hidrometeorológicos, de tal mane-ra que se reconoce que el manejo holístico del riesgo de desastres requiere de una acción que reduzca los impactos de los eventos extremos antes, durante y después de que ellos ocurran. Esto incluye las medidas técnicas preventivas y los aspectos de desarrollo socioeconómico diseñados para reducir la vulnerabilidad hu-mana a los peligros. Un reto fundamental y su oportunidad recaen en construir un puente en-tre los esfuerzos actuales de manejo de riesgo a desastres, enfocados en reducir la vulnerabi-lidad a eventos extremos y los esfuerzos para promover la adaptación al cambio climático.

La vulnerabilidad a los desastres climáti-cos depende de la persona que se encuentra en riesgo (incluyendo dónde vive, la edad, el ingreso, el nivel educativo y las incapacidades que pueda tener), así como de una serie de factores ambientales y sociales (nivel de pre-paración para enfrentar desastres, respuestas del sector salud y degradación ambiental).16-18 Las comunidades pobres, en particular los ha-bitantes de cinturones de pobreza, tienen más probabilidades de vivir en zonas susceptibles de inundación como planicies y zonas costeras.

contaminación del mismo; un aumento en la temperatura (y en algunos modelos, de la ra-diación ultravioleta) aumenta la formación de ozono a nivel del suelo, un contaminante con efectos adversos bien determinados sobre el aparato respiratorio.1

Todo aumento en la frecuencia e intensidad de sucesos extremos como tormentas, inunda-ciones, sequías y huracanes tendría diversos efectos negativos en la salud del ser humano. Estos peligros naturales pueden ser causa di-recta de pérdidas de vida y lesiones y pueden afectar a la salud indirectamente a través de la pérdida de hogares, el obligar a la población a desplazarse, la escasez y contaminación del agua, hambruna y desnutrición por falta de ali-mentos, el alto riesgo de epidemias y los daños que pueda sufrir la infraestructura de presta-ción de servicios de salud.1

La vulnerabilidad de la población mexica-na en cuanto a los impactos en la salud ante el cambio climático se relaciona con :a) vivien-da en asentamientos en lugares de peligro en cuanto a inundaciones, deslaves, etc; b) pobla-ciones en condiciones de pobreza y margina-ción que propician el desarrollo de vectores que transmiten enfermedades, tanto en zonas urbanas como rurales; c) ancianos y niños en zonas donde se puedan presentar ondas de ca-lor y que no cuenten con sistemas de aire acon-dicionado o bien trabajadores en exteriores (p. ej., campesinos, vendedores ambulantes, alba-ñiles, policías); d) poblaciones en zonas desér-ticas que ante condiciones de sequía puedan tener una menor seguridad alimentaria y agua de calidad y en cantidad suficiente.14

La evaluación de la vulnerabilidad, los efec-tos y la adaptación al cambio climático tiene como finalidad, determinar el nivel de adapta-ción actual a la variabilidad y el cambio del cli-ma de las poblaciones y/o regiones, así como la probabilidad de sufrir efectos adversos para la salud y la capacidad para responder eficazmente

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Salud pública y epidemiología

nada con las condiciones higiénico-sanitarias.En general se observa una escasez de estu-

dios, investigaciones y proyectos sobre el im-pacto del cambio climático en el sector salud, a pesar de que la región, por su posición geo-gráfica, es altamente sensible a diversas enfer-medades como el dengue y el paludismo. Igual situación se observa respecto a estudios especí-ficos sobre el impacto del cambio climático en la cantidad y calidad del agua y su efecto en la salud humana.

La meta principal para desarrollar una ca-pacidad adaptativa es reducir la vulnerabilidad futura a la variabilidad y al cambio climático. La capacidad de resistencia describe lo que se puede instrumentar ahora para minimizar los efectos negativos de ambos fenómenos; de ma-nera tal que dicha capacidad abarca las estrate-gias, políticas y medidas que tienen el potencial de expandir la capacidad de resistencia futura,19

en el Cuadro 2 se señalan las medidas de adap-tación para la salud pública en relación con las repercusiones en salud por el cambio climático.

Por ejemplo, el mismo grado de una inunda-ción no tiene igual impacto en diferentes paí-ses debido a diferencias en la vulnerabilidad, el grado de preparación, la eficacia de los siste-mas de alerta temprana, etc. Esta información puede ser usada para identificar y priorizar po-sibles opciones de adaptación.19

Adaptación y el sector saludComo se ha señalado, las amenazas del cambio climático a la salud humana se relacionan con el clima extremo, suministro de alimentos y seguridad nutricional, abastecimiento de agua, etc. Las sequías e inundaciones son en general un catalizador de problemas sanitarios, inclui-do el aumento de diarrea entre los niños, cólera, problemas dermatológicos y desnutrición agu-da. Mientras tanto, la capacidad para tratar an-tiguos problemas y enfrentar nuevos se ve obs-taculizada por los niveles de pobreza. En mu-chos de los países de la región, la tendencia de casos de infecciones respiratorias agudas y de enfermedades diarreicas agudas tiene un simi-lar comportamiento ascendente, y está relacio-

Cuadro 2Resumen de las medidas de adaptación para la salud pública en relación con las repercusio-

nes en salud por el cambio climático

Resultado de salud Salud pública VigilanciaMortalidad y morbilidad debidas a olas de calor

Educación de salud públicaSistema de alerta temprana enfocado en poblaciones vulnerablesPreparación para emergencias

Mejorar la vigilancia de la salud, de los datos de rutina para la detección precoz de los efectos de olas de calor

Inundaciones Sistemas de alerta tempranaEducación de salud públicaPreparación para emergenciasLista de comprobación para las actividades después de las inundaciones

Vigilancia de los efectos de inundaciones con seguimiento a largo plazoVigilancia coordinadas a nivel nacional de muertes por inundación, de lesiones y enfermedades

Calidad del aire Alertas en los días de alta contaminación, enfocados en poblaciones vulnerables

Monitoreo atmosférico

Enfermedades transmitidas por vectores

Educación en salud, especialmente para evitar el contacto con vectores de paludismo y dengue

Vigilancia de vectores y hospederos reservoriosVigilancia integrada de enfermedades humanas y animales

124

Investigación y educación en salud pública

das adicionales para reducir los efectos a la salud potencialmente negativos, incluidos los procedimientos de evaluación posterior a la implementación.

RecomendacionesA continuación se describen diversas propues-tas para enfrentar los retos que representan los impactos en la salud de la población por el cambio climático.∗� Conducir un diagnóstico detallado y com-

prehensivo de la vulnerabilidad climática y el proceso de adaptación de los países, con un énfasis particular en el sector salud tan-to a nivel local como nacional.

∗� Fortalecer las capacidades para elaborar mapas de vulnerabilidad climática e imple-mentar un sistema de indicadores en sec-tores clave como salud, agua, producción agrícola, silvicultura, pesca, turismo, ener-gía e infraestructura que sean utilizados a nivel de toda la región,3 lo cual sería una herramienta importante para la toma de decisiones. Es necesario mejorar la evalua-ción de riesgos para informar a los tomado-res de decisiones sobre una amplia gama de impactos sobre la salud debido al cambio climático en el ámbito regional, nacional e internacional.21

∗� Promover el diálogo con actores clave del sector, lo cual parece llevar a que la reduc-ción de la vulnerabilidad actual creará re-

Pasos para evaluar la vulnerabilidad y la adaptaciónLos siguientes pasos permiten realizar evalua-ciones:20

1. Determinar el alcance de la evaluación: la región geográfica, período y resultados de salud que se incluirán.

2. Describir la distribución actual y la carga de enfermedades sensibles al clima. Des-cribir las asociaciones entre los resultados de la enfermedad y la variabilidad y cambio climáticos. Si los datos y los recursos están disponibles, cuantificar las relaciones utili-zando métodos epidemiológicos.

3. Identificar y describir las estrategias, políti-cas y medidas actuales que reduzcan la car-ga de las enfermedades sensibles al clima.

4. Examinar las consecuencias de salud de los impactos potenciales de la variabilidad y cambio climáticos en otros sectores, como la agricultura y el suministro de alimentos, agua recursos, desastres e inundaciones ri-bereñas y de la costa. Revisar la informa-ción de los cambios en el estado de salud de la población en relación con estos sectores.

5. Estimar el impacto potencial futuro de la sa-lud con escenarios de cambio climático fu-turo, crecimiento de población y otros fac-tores, así como describir la incertidumbre.

6. Sintetizar los resultados y elaborar un in-forme de evaluación científica.

7. Identificar políticas de adaptación y medi-

Resultado de salud Salud pública VigilanciaEnfermedades de origen alimentario

Mantenimiento y fortalecimiento de medidas de higiene de los alimentosVigilancia de la calidad de alimentos de origen marino y acuícola

Vigilancia integrada de enfermedades humanas y animales

Enfermedades de origen hídrico

Evaluación del riesgo de eventos extremos de precipitaciónEvaluación de riesgos de efectos sobre la salud por contaminación microbiológica de agua para consumo humano

Aumento de la vigilancia microbiológica de los suministros públicos de agua y pozos privados, así como mejora de la vigilancia durante y después de eventos intensos de precipitación

Modificado de: Haines et al.2

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Salud pública y epidemiología

siliencia ante el cambio climático. Es claro que las acciones de reducción de vulnerabi-lidad en agua, agricultura y bosques deben considerar un tratamiento integral, pues los esfuerzos en uno de estos sectores re-quieren de la participación de los otros y lo que suceda en un sector tendrá impacto en la salud, de ahí la necesidad de plantear políticas intersectoriales. Es por esto que a través del trabajo intersectorial e intrasec-torial se podrán fortalecer y promover polí-ticas públicas dirigidas a eliminar la fragili-dad ante los impactos del cambio climático.

∗� Contar con información para la toma de decisiones que incluya el entendimiento de la exposición al riesgo de desastres, así como dimensiones de vulnerabilidad so-cioeconómica y ambiental. Esta informa-ción necesita presentarse en un formato que satisfaga las demandas prácticas de los grupos de interés blanco; asimismo debe haber un proceso de monitoreo y actuali-zación si esto refleja la dinámica; además del riesgo debido a un clima cambiante y por las modificaciones en los parámetros de vulnerabilidad social.

En aspectos de investigación se propone:•� Llevar a cabo investigaciones enfocadas en

mejorar la comprensión de la correlación entre el cambio climático y el cambio en la mortalidad y la morbilidad,3 ya que se re-quiere información precisa para contribuir al desarrollo de políticas de prevención.

•� Resulta prioritario modelar y desarrollar escenarios de salud con una resolución global y regional considerando la futura distribución de la población por edades, la prevalencia de enfermedades pulmonares y cardíacas y los futuros cambios en los im-pulsores externos de la vulnerabilidad.La combinación de los conocimientos exis-

tentes basados en la investigación, la compren-sión teórica resultante y los alcances de los mo-

delos de pronóstico, permite sacar varias conclu-siones sobre los impactos por venir del cambio climático en la salud de la población humana.

En el futuro, la vulnerabilidad al clima de-penderá no sólo del cambio social y económico, sino también qué tanto se distribuyen los bene-ficios y los costos y la forma en que el cambio ocurre.22 El crecimiento económico tiene dos caras, el crecimiento supone un cambio social y mientras este cambio puede producir riqueza también puede, por lo menos en el corto plazo, causar un estrés social significativo además de un cambio ambiental.

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Investigación y educación en salud pública

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Dominios culturales de jóvenes derechohabientes del imss, de los conceptos “juventud” y “problemas que pueden tener los jóvenes”

Víctor Fernando Anguiano Alvaradoa* Yolanda Martínez López b * ** Jaime Salvador Moysén b *

IntroducciónA partir de los años ochenta del siglo XX, la composición demográfica de los grupos de jóvenes y adultos en México comenzó a mo-dificarse, los últimos aumentaron de manera significativa, pasaron de constituir poco más de 42% en 1950 a 50.2% en 2005, en tanto los jóvenes disminuyeron su participación pobla-cional, de 52% en 1950 a tan solo 41.6% en 2005.1Aunado a este cambio demográfico, el país vive hoy un modelo polarizado de tran-sición epidemiológica donde coexisten viejos problemas de salud, tales como enfermedades transmisibles, mortalidad materna e infantil, desnutrición, mala calidad ambiental, pobreza y analfabetismo, entre otros, junto a los nue-vos: enfermedades cardiovasculares, cáncer y trastornos metabólicos.2

Entre la población que atiende el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), la transi-

a Departamento de Salud Pública de la Facultad de Medicina y Nutrición de la Universidad Juárez del Estado de Durango.b Instituto de Investigación Científica de la Universidad Juárez del Estado de Durango.* Integrantes del Cuerpo Académico en Consolidación. Salud Pública y Epidemiología UJED-CA-85.

ción demográfico-epidemiológica ha sido más rápida que en el resto del país. El segmento adscrito al médico familiar posee menos jó-venes y adultos que la población en general, y tiene una proporción de personas de más de 60 años que la nación alcanzará hacia el año 2022 ó 2027.3Por otra parte, el panorama epidemio-lógico en sus derechohabientes ha virado hacia las enfermedades crónico-degenerativas, prin-cipalmente la Diabetes Mellitus II, las enfer-medades hipertensivas y cardiovasculares, la obesidad y el cáncer, que causan importante deterioro en la función y calidad de vida.4

Para responder a estos retos demográficos y de salud, en el año 2002 el IMSS implemen-tó un proceso de mejora de la medicina fami-liar, dentro del cual los Programas Integrados de Salud (PREVENIMSS), fueron concebidos como una estrategia de prestación y evaluación de servicios de salud preventivos.5

A diez años de su implementación, PRE-VENIMSS se ha consolidado como una estra-tegia institucional para la educación en salud y la prevención y detección oportuna de algunas de las enfermedades de mayor impacto pobla-cional; sin embargo, su operación ha hecho evidentes dos áreas de debilidad en sus grupos programáticos: por un lado la definición con una base exclusivamente etárea no toma en cuenta los contextos, edades y funciones so-ciales que determinan la salud y la enfermedad

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Investigación y educación en salud pública

del individuo y, por el otro, los rangos de edad de los grupos programáticos son excesivamen-te amplios.Las debilidades detectadas en los grupos pro-gramáticos de PREVENIMSS son particular-mente importantes en el tramo poblacional que va de los 12 años hasta antes de la edad adulta, debido a que:•� Constituyen el grupo de población más

saludable y dinámico del país y sus inte-grantes se desplazan constantemente entre las múltiples funciones que la sociedad les asigna y sus propios códigos, expresiones y circunstancias, afrontando diversas situa-ciones de riesgo para la salud en lo biológi-co, psicológico, social y ambiental.

•� Presentan baja demanda de servicios de salud, lo que limita la visión institucional de sus daños, ya que esencialmente se les atiende en situaciones de urgencia en la es-fera de lo biológico.

•� Son un grupo de atención cuyo extremo superior requiere ser replanteado, pues como está definido, de la adolescencia pa-san a la categoría de adultos, ignorando un periodo de juventud cada vez más evidente y trascendente en las sociedades actuales.

En el marco teórico se localizaron diver-sos grupos poblacionales, desde aquellos de base quinquenal utilizados desde los tiem-pos de los romanos con fines esencialmente censales,6,7hasta los grupos de base económi-ca propuestos por Alfred Sauvy en Francia a mediados del Siglo XX,8 diversos grupos po-blacionales con base en el ciclo de vida9 y gru-pos poblacionales de base social, como los de Ham Chande10 y J.F. Martín Ruiz,11 finalmen-te expresados en modelos basados en edades cronológicas, sin embargo, ninguno de ellos daba cabal respuesta a las circunstancias insti-tucionales y el planteamiento del problema del presente estudio.

Objetivos y universo del estudioEl objetivo general fue desarrollar las premi-sas necesarias para la creación de un modelo psicosocial de grupos programáticos para de-rechohabientes del IMSS con edades cronoló-gicas entre los 12 años de edad y la edad adulta y con ello contribuir a subsanar las áreas de de-bilidad en los grupos programáticos de PRE-VENIMSS en este tramo etáreo. Para ello, se plantearon tres objetivos específicos:1. Delimitar los dominios culturales de los jó-

venes derechohabientes en torno a los con-ceptos Juventud y Problemas que pueden afrontar los jóvenes, mediante una primera etapa de listados libres, cuyos resultados son los que se presentan en este capítulo.

2. Identificar la estructura y las dimensiones de los dominios culturales Juventud y Pro-blemas que pueden afrontar los jóvenes ob-tenidos en la etapa anterior, en una segun-da etapa de identificación de proximidades por sorteo de montones.

3. Documentar y analizar los discursos que los informantes construyen sobre los con-ceptos Juventud y Problemas que afrontan los jóvenes a partir de los resultados de la segunda etapa, empleando para ello una última fase de generación de conocimiento reflexivo a través de grupos de discusión.

El universo del estudio estuvo constituido por estudiantes de instituciones públicas de edu-cación secundaria, media y superior con aten-ción médica en el IMSS, así como trabajadores derechohabientes de empresas radicadas en la ciudad de Victoria de Durango, Dgo. En el caso de los estudiantes, se crearon tres grupos de informantes conforme a los niveles escola-res de secundaria, bachillerato y profesional.* Además, con el propósito de explorar la dua-

* Privilegiando así las funciones sociales que desempeña el estudiante por el nivel escolar al que asiste, por sobre su edad cronológica

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Salud pública y epidemiología

Cuadro 1. Datos demográficos de los grupos de informantes Elementos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Grupo 5 Grupo 6 TotalNúmero 21 19 21 25 25 22 133Sexo femenino 12 1 12 12 11 9 57Sexo masculino 9 18 9 13 14 13 76Edad promedio (años) 13.4 14.6 17 21 19.8 20.8 17.7Solteros 21 19 20 25 20 14 119Casados 0 0 1 0 4 7 12Unión libre 0 0 0 0 1 1 2Creyentes 21 17 16 25 21 18 118No creyentes 0 2 5 0 4 4 15Oriundos Durango, Dgo. 20 15 19 18 23 16 111Residencia no oriundos (años) 11 6 9.5 3.1 15 12.8 9.5

Grupo 1: Estudiantes de secundaria; Grupo 2: Estudiantes que trabajan; Grupo 3: Estudiantes de bachillerato; Grupo 4: Estudiantes de profesional;

Grupo 5: Trabajadores que estudian; Grupo 6: Trabajadores jóvenes.

lidad de sus funciones sociales, y los riesgos que se dan en ellas, se consideró a un grupo de estudiantes de secundaria quienes partici-pan en trabajos protegidos y como empacado-res. En cuanto a los trabajadores, se integraron dos grupos de informantes: el primero estuvo conformado por trabajadores de hasta 25 años de edad* y, el segundo, por trabajadores que estudian. Como en el caso de los estudiantes que trabajan, en este último grupo se exploró la dualidad de sus funciones sociales (trabajar-estudiar) y los riesgos derivados de ellas.

MetodologíaBajo el Paradigma Cualitativo, se recurrió epistemológicamente a la Antropología Cog-nitiva,12 y se desarrolló en tres etapas subse-cuentes. La etapa inicial fue de delimitación de dominios culturales por listados libres; la segunda de recolección de proximidades me-diante sorteo de montones y la última, de ge-neración de conocimiento reflexivo a través de grupos de discusión.

En la primera etapa del estudio, cuyos re-sultados se presentan en este trabajo, partici-paron 133 jóvenes cuyos promedios de edad están entre los 13.4 años para los estudiantes

* Equiparándolos así con los grupos de estudiantes, cuya edad máxima de atención en el IMSS es de 25 años.

de secundaria y 21 para los de nivel profe-sional y los trabajadores jóvenes; 76 eran de sexo masculino (57%) y 57 femenino (43%) (cuadro1). La selección de los informantes fue por muestreo no probabilístico, de tipo propositivo.13La recolección y procesamiento de datos se efectuó de enero de 2010 a enero de 2011; el análisis de la información, su dis-cusión y redacción final se efectuaron en los meses de febrero a junio de 2011. En todos los casos se solicitó por escrito la autorización de los directivos institucionales y la aceptación es-crita de los participantes mayores de edad y de los padres o tutores, en el caso de los menores.

Los participantes escribieron diez palabras o frases cortas que les vinieran a la mente en torno a los conceptos Juventud y Problemas que pueden tener los jóvenes.14,15 Se crearon listados agrupados por similitudes, se seleccionaron los 20 principales elementos mediante el análisis de la frecuencia con la cual se mencionaron, el porcentaje de respondientes, lugar promedio en que cada uno se nombró y su resonancia cultural (IRC) o Indice de Smith, para lo cual se empleó el paquete estadístico Anthropac 4.0 de Analytic Technologies.

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Investigación y educación en salud pública

Cuadro 2. Resultados de la Etapa de delimitación de dominios culturales por listados libres: Juventud# Grupo 1 IRC Grupo 2 IRC Grupo 3 IRC

1 *Amistad 0.56 *Diversión 0.38 *Diversión 0.492 *Diversión 0.36 *Amistad 0.26 *Alegría 0.353 *Noviazgo 0.31 JDisfrutar 0.22 *Escuela/Estudios 0.324 *Alegría 0.31 JJugar 0.17 *Libertad 0.295 ±Fiestas 0.26 *Noviazgo 0.17 ±Fiestas 0.266 *Libertad 0.24 § Crecer 0.17 *Amistad 0.257 ±Responsabilidad 0.23 JSexo 0.16 *Noviazgo 0.18

Estos 20 elementos principales fueron ordena-dos conforme a su IRC.*,16 En ellas se identifi-caron tres tipos: aquellos que fueron comunes a todos los grupos de estudio, los exclusivos a un solo grupo y otros más que surgen en algún momento del discurso de los jóvenes.

Resultados para el concepto “juventud”Elementos comunes a todos los grupos en torno al concepto de juventud fueron: amistad, diversión, noviazgo, alegría, libertad y escuela/estudios. Entre los estudiantes de secundaria el primer lugar lo ocupó amistad, con un índice de relevancia cultural significativamente ma-yor al segundo lugar y casi el doble del tercero. Diversión ocupó el primer lugar en todos los demás grupos de estudiantes y en el de traba-jadores que estudian, con diferentes IRC. Fi-nalmente escuela/estudios apareció en primer lugar en el grupo de jóvenes trabajadores.

Elementos de cada grupo de informantes. Además de los elementos comunes a todos los grupos de participantes en torno al concep-to juventud, surgieron otros más que fueron exclusivos de cada uno de ellos, variando su número y posición dentro de la tabla. En los listados libres de los estudiantes de secunda-ria se identificaron siete elementos exclusivos, encabezados por valores, del cual siguieron,

* Entendida como el estado o cualidad de un elemento que sobresale respecto de los adyacentes.

compañerismo, tecnología, derechos, todo se nos hace fácil, cariño e internet. Para el grupo de estudiantes que trabajan, fueron tres: crecer, platicar y accidentes. Los informantes de nivel bachillerato tuvieron cinco elementos exclusi-vos: juventud, tristeza, sentimientos, vitalidad y desarrollo. El grupo de estudiantes de profesional expre-só el mayor número de elementos exclusivos, fuerza, etapa de cambios, mejor etapa de la vida, después de la niñez, construcción de un futuro, toma de decisiones, tiempo y dudas, dentro de los cuales etapa de cambios ocupó el cuarto lugar en la tabla general del grupo. Los trabajadores que estudian expresaron tan solo cuatro elementos exclusivos para su grupo y de ellos la vagancia ocupó el treceavo lugar gene-ral, seguido de sueños, autoestima, violencia y música. Finalmente, en el grupo de trabajado-res jóvenes que ya no estudian, se identificaron únicamente tres: salir adelante en la vida, moda y riesgos.

Elementos de alto impacto. Diversos elemen-tos fueron mencionados por dos a cinco de los grupos de informantes, algunos de ellos tenían una connotación negativa para la salud: proble-mas, sexo, drogas, rebeldía y alcohol; a éstos les denominamos de alto impacto, el grupo que tuvo menos de éstos fue el de estudiantes de secundaria.

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Salud pública y epidemiología

8 ±Amor 0.18 JVivir 0.16 ±Responsabilidad 0.169 JSalir 0.17 ±Amor 0.15 JJugar 0.1410 § Valores 0.16 JDrogas 0.15 ±Amor 0.1411 *Escuela/Estudios 0.15 *Alegría 0.15 JSalir 0.1312 JProblemas 0.12 JSalir 0,12 §Juventud 0.1013 ±Salud 0.12 JTrabajo 0.12 §Tristeza 0.0914 §Compañerismo 0.11 § Platicar 0.10 Sentimientos 0.0915 JConvivir 0.10 *Escuela/Estudios 0.09 JRebeldía 0.0816 § Tecnología 0.05 *Libertad 0.08 § Vitalidad 0.0817 § Derechos 0.04 JProblemas 0.08 JDisfrutar 0.0718 § Todo se nos hace fácil 0.04 JConvivir 0.08 JAlcohol 0.0719 § Cariño 0.03 ±Deporte 0.07 § Desarrollo 0.0520 § Internet 0.02 § Accidentes 0.06 JFamilia 0.05# Grupo 4 IRC Grupo 5 IRC Grupo 6 IRC1 *Diversión 0.47 *Diversión 0.39 *Escuela/Estudios 0.432 ±Responsabilidad 0.35 JSexo 0.38 *Diversión 0.383 *Escuela/Estudios 0.34 Escuela/Estudios 0.26 ±Fiestas 0.384 *Alegría 0.24 JDrogas 0.26 *Amistad 0.265 § Fuerza 0.21 ±Fiestas 0.26 *Alegría 0.236 *Libertad 0.20 *Libertad 0.24 ±Responsabilidad 0.237 *Amistad 0.16 JAlcohol 0.24 ±Deporte 0.238 ±Salud 0.16 *Alegría 0.15 JVivir 0.209 § Etapa de cambios 0.14 ±Deporte 0.13 *Libertad 0.1710 § Mejor etapa de vida 0.14 *Amistad 0.12 § Energía para salir adelante 0.1711 ±Fiestas 0.13 *Noviazgo 0.12 JSexo 0.1512 § Después de la niñez 0.12 ±Amor 0.09 *Noviazgo 0.1513 JFamilia 0.11 § Vagancia 0.08 § Salir adelante en la vida 0.1514 *Noviazgo 0.11 § Sueños 0.08 JTrabajo 0.1315 §Construcción de futuro 0.10 §Autoestima 0.08 § Modas 0.0916 ±Deporte 0.10 §Violencia 0.06 ±Salud 0.0917 JJugar 0.09 JRebeldía 0.06 § Riesgos 0.0718 § Toma de decisiones 0.08 JTrabajo 0.05 JFamilia 0.0619 § Tiempo 0.08 § Música 0.05 ±Alcohol 0.0420 §Dudas 0.06 ±Salud 0.04 JRebeldía 0.03

*Elementos compartidos por todos los grupos;§ Exclusivos a cada grupo;±De alto impacto;JOtros emergentes

Grupo 1: Estudiantes de secundaria; Grupo 2: Estudiantes que trabajan; Grupo 3: Estudiantes de bachillerato; Grupo 4: Estudiantes de profesional; Grupo 5: Trabajadores que estudian; Grupo 6: Trabajadores jóvenes

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Investigación y educación en salud pública

sional reflejaron una participación equilibrada entre los elementos comunes (44.85%), otros emergentes (33.91%) y los exclusivos del gru-po (21.24%), en tanto que omitieron los de alto impacto.

Trabajadores que estudian: En la confor-mación de su concepto sobre juventud, los trabajadores que estudian dieron particular relevancia a los elementos de alto impacto (29.94%), ningún otro grupo alcanzó porcen-tajes tan alto. Junto con el grupo de estudiantes de profesional, los trabajadores que estudian obtuvieron los porcentajes más altos en ele-mentos exclusivos (11.14%), en los emergen-tes, que no poseían una connotación negativa, fue la menor en todos los grupos (18.15%). Los elementos comunes alcanzaron un porcentaje semejante al de los otros grupos (40.77%).

Trabajadores jóvenes: Los trabajadores jó-venes mostraron una alta afinidad tanto con los elementos comunes (44.51%), como con los otros emergentes al integrar su concepto de juventud (40.94%), pues juntos represen-taron el 85.45% del total. La participación de los elementos de alto impacto y los exclusivos del grupo fue menor (6.04 y 8.51 %. respecti-vamente).

Comportamiento diacrónico de los distintos tipos de elementos del concepto juventudPara observar las variaciones de los tipos de elementos a lo largo del concepto juventud, se creó una tabla con sus porcentajes (cuadro3) y se graficó su comportamiento (figura 1). Como puede apreciarse en ambos, los elementos co-munes a todos los grupos alcanzaron los por-centajes de participación más altos en la ela-boración del concepto, excepto en el de estu-diantes que trabajan, donde fueron superados por otros elementos emergentes. Por su parte, los exclusivos tuvieron porcentajes de partici-pación menores en los estudiantes que trabajan y los de bachillerato, en tanto que en los estu-

Otros elementos emergentes. Fueron aquellos mencionados por dos a cinco de los grupos de informantes, carecían de una connotación negativa para la salud o incluso pudieran ser favorables; los más citados fueron: fiestas, res-ponsabilidad, amor, salud y deporte.

Participación de los tipos de elementos en la conceptualización de juventud. Para tener una visión de conjunto en cuanto a la partici-pación de los distintos elementos en la cons-trucción que cada grupo de informantes reali-zó en torno al concepto juventud, la suma total de los valores del IRC, fue considerada como el 100%.

Estudiantes de Secundaria: Este grupo de informantes integró su concepto de juventud a partir de los elementos que fueron comunes a todos los grupos (54.21%), de otros emer-gentes (29.78%) y en menor grado por los que fueron exclusivos de ellos (12.64%). Los ele-mentos de alto impacto, con una connotación negativa, participaron menos en la integración del concepto (3.37%).

Estudiantes que trabajan: A diferencia del anterior, este grupo tuvo un porcentaje menor de elementos comunes (36.33%) y mayor de otros emergentes en la integración de su con-cepto de juventud (40.52%). El porcentaje de elementos exclusivos del grupo fue menor que en los estudiantes de secundaria (10.61%) y, en cambio, el de los de alto impacto fue casi cua-tro veces mayor (12.54%).

Estudiantes de bachillerato: En los estu-diantes de bachillerato, los elementos comunes y otros emergentes tuvieron un gran peso en el concepto que elaboraron sobre juventud (54.65 y 31.40%, respectivamente), mientras que los ex-clusivos y los de alto impacto tuvieron una par-ticipación sensiblemente menor (9.59 y 4.36%).

Estudiantes de profesional: En la construc-ción del concepto sobre juventud, los infor-mantes que cursaban estudios a nivel profe-

133

Salud pública y epidemiología

diantes de profesional alcanzaron su valor más alto, 21.24%. Los elementos de alto impacto tu-vieron dos momentos de participación impor-tantes, en el grupo de estudiantes que trabajan y muy marcadamente en los trabajadores que estudian, por el contrario, su influencia en los estudiantes de profesional fue nula e interme-dia en estudiantes de secundaria, bachillerato y trabajadores jóvenes.

En contraste con el grupo anterior, los otros emergentes tuvieron una participación parti-cularmente alta en el caso de los estudiantes que trabajan y los trabajadores jóvenes, mien-tras que fue marcadamente menor entre los trabajadores que estudian. Los estudiantes de secundaria, los de bachillerato y profesional tuvieron valores intermedios semejantes.

Cuadro 3. Porcentaje de participación de los elementos de Juventud en los grupos de estudio.

Elementos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Grupo 5 Grupo 6

Comunes 54.21 36.33 54.65 44.85 40.77 44.51

Exclusivos 12.64 10.61 9.59 21.24 11.14 8.51

Alto impacto 3.37 12.54 4.36 0 29.94 6.04

Otros emergentes 29.78 40.52 31.40 33.91 18.15 40.94

Total 100 100 100 100 100 100

Grupo 1: Estudiantes de secundaria; Grupo 2: Estudiantes que trabajan; Grupo 3: Estudiantes de bachillerato; Grupo 4: Estudiantes de profesional; Grupo 5: Trabajadores que estudian; Grupo 6: Trabajadores jóvenes.

Figura 1. Elementos de Juventud: Comportamiento diacrónico

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Investigación y educación en salud pública

Resultados para el concepto problemas que pueden tener los jóvenesElementos comunes a todos los grupos. Como en el caso del concepto Juventud, tam-bién en el de Problemas que pueden tener los jóvenes se identificaron elementos comunes a todos los grupos de estudio, éstos fueron: dro-gadicción, alcoholismo, problemas familiares, problemas en la escuela y problemas económi-cos. En lo particular el elemento drogadicción ocupó el primer lugar en todos los listados, con un IRC claramente mayor al de todos los demás; seguido casi en todos los casos por al-

coholismo y problemas familiares en segundo y tercer lugar, respectivamente. Los problemas económicos referidos por los grupos de infor-mantes se relacionaron necesariamente con los estudios. Por cuanto al elemento problemas en la escuela/educativos, en cinco de los gru-pos se hizo alusión a situaciones propias de la dinámica intraescolar, vgr. problemas con los maestros, reprobar, faltar a la escuela, etc., pero en el caso de los trabajadores jóvenes, se vincu-ló con las consecuencias personales y laborales de haber interrumpido los estudios, así como la necesidad de retomarlos (cuadro 4).

Cuadro 4. Resultados de la Etapa de delimitación de dominios culturales por listados libres. Problemas que pueden tener los jóvenes. Elementos compartidos por todos los grupos de

informantes, los exclusivos a cada uno de ellos y los emergentes

# Grupo 1(IRC)

Grupo 2(IRC)

Grupo 3(IRC)

Grupo 4(IRC)

Grupo 5(IRC)

Grupo 6(IRC)

1 *Drogadicción(0.79)

*Drogadicción(0.74)

*Drogadicción(0.49)

*Drogadicción(0.66)

*Drogadicción(0.55)

*Drogadicción(0.74)

2 *Alcoholismo(0.45)

§ Agresión(0.33)

*Problemas en la escuela/educ(0.29)

*Alcoholismo(0.60)

±Embarazos no deseados(0.346)

*Alcoholismo(0.56)

3 *Problemas familiares (0.35)

±Violencia(0.32)

*Problemas familiares(0.29)

*Problemas familia (0.36)

*Alcoholismo(0.335)

*Problemas familia(0.27)

4 ±Problemas con amigos(0.264)

±Tristeza(0.285)

*Alcoholismo(0.27)

*Problemas económicos(0.31)

±Violencia(0.260)

*Problemas en la escuela/ educ(0.24)

5 ±ProblemasSexualidad (0.25)

±Problemas de salud (0.258)

±Embarazos no deseados(0.205)

*Problemas en la escuela/ educ (0.278)

±Enfermedades de transmisión sexual (0.23)

±Embarazo no deseado(0.18)

6 ±Problemas con la sociedad(0.20)

*Problemas familiares(0.193)

±Rebeldía(0.20)

±Embarazos no deseados(0.23)

*Problemas familiares(0.21)

±Enfermedades de transmisión sexual (0.14)

7 *Problemas en escuela/educ(0.16)

±Problemas con el noviazgo(0.18)

±Problemas de comunicación(0.17)

±Accidentes(0.18)

*Problemas en la escuela/ educ(0.15)

±Suicidio(0.01)

8 ±Problemas con el noviazgo(0.157)

§El acné(0.141)

±Problemas con amigos(0.167)

±Depresión(0.17)

§Matrimonio(0.143)

±Malas compañías(0.135)

135

Salud pública y epidemiología

9 ±Problemas de salud(0.150)

§ Abuso sexual(0.140)

§ Falta de responsabilidad(0.162)

§Irse por camino incorrecto(0.145)

*Problemas económicos(0.140)

±Problemas de comunicación(0.135)

10 *Problemas económicos(0.130)

§ Sexo(0.134)

±Autoestima baja(0.138)

±Tabaquismo(0.141)

±Accidentes(0.133)

§Estrés(0.129)

11 § Problemas con los sentimientos(0.129)

*Alcoholismo(0.130)

±Tristeza(0.135)

±Problemas con la sociedad(0.134)

±Depresión(0.131)

*Problemas económicos(0.108)

12 ±Embarazos no deseados(0.119)

±Problemas con amigos(0.113)

±Delincuencia(0.129)

±Suicidio(0.113)

§ Violencia intrafamiliar(0.121)

±Libertinaje(0.091)

13 ±Suicidio(0.117)

±Las malas compañías(0.108)

±Riñas(0.119)

±Riñas(0.110)

±Riñas(0.120)

±Delincuencia(0.090)

14 ±Tabaquismo(0.113)

§ Pornografía(0.108)

*Problemas económicos(0.116)

±Malas compañías(0.104)

±Suicidio(0.096)

±Depresión(0.090)

15 § Cambios emocionales(0.095)

§ Ser grafitero(0.104)

±Violencia(0.103)

±Rebeldía(0.084)

±Autoestima baja(0.096)

§ Inmadurez(0.090)

16 § Falta de apoyo(0.081)

*Problemas en la escuela/educ(0.094)

±Problemas de salud(0.086)

§ Pérdida sentido de la vida(0.064)

§ Problemas en el trabajo(0.093)

§ Vagancia(0.075)

17 ±Rebeldía(0.067)

§ Los videojuegos(0.079)

§ Discriminación(0.066)

§ Inseguridad social(0.060)

±Falta de comprensión(0.088)

±Autoestima baja(0.070)

18 § Falta de comprensión(0.057)

§ No convivir con nadie(0.035)

±Problemas con el noviazgo(0.061)

§ Vandalismo(0.060)

±Problemas de salud(0.068)

§ Desilusión(0.065)

19 ±Autoestima baja(0.024)

§ No conseguir trabajo(0.028)

±Libertinaje(0.057)

±Autoestima baja(0.058)

±Problemas con la sexualidad(0.052)

§ Psicológicos(0.063)

20 ±Problemas de comunicación(0.010)

*Problemas económicos(0.017)

§ Enfermedad mental(0.048)

±Enfermedades transmisión sexual (0.051)

§ Rechazo

(0.047)

§ Problemas con el sexo opuesto(0.038)

*Elementos compartidos por todos los grupos;§Elementos exclusivos a cada grupo;±Elementos de alto impacto;JOtros elementos emergentes

Grupo 1: Estudiantes de secundaria; Grupo 2: Estudiantes que trabajan; Grupo 3: Estudiantes de bachillerato;Grupo 4: Estudiantes de profesional; Grupo 5: Trabajadores que estudian; Grupo

6: Trabajadores jóvenes

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Investigación y educación en salud pública

Elementos exclusivos y emergentes en cada grupo de informantes. Junto a los problemas que afectan a todos los grupos de informantes del estudio, se identificaron otros que sólo fueron manifestados por un grupo:

Estudiantes de Secundaria: Los integrantes de este grupo expresaron como sus problemas exclusivos, los problemas con los sentimientos, los cambios emocionales y la falta de apoyo, dentro de un fondo complejo de problemas emergentes tales como problemas con amigos, problemas con la sexualidad, con la sociedad, de salud, embarazos no deseados, suicidio, ta-baquismo, rebeldía, falta de comprensión, de autoestima y de comunicación.

Estudiantes que trabajan: Este grupo de es-tudiantes que además trabajan, manifestaron tener problemas por su mayor permanencia en la calle y su doble rol social, a través de elemen-tos como agresión, sexo, abuso sexual, porno-grafía, ser grafitero, videojuegos, no convivir con nadie, no conseguir trabajo y el acné, este último quizá como un problema de salud de la piel común a los adolescentes pero también como un problema de estética al interactuar con sus autoridades laborales, clientes y com-pañeros de trabajo. Tras estos elementos emer-gen violencia, tristeza, enfermedades, proble-mas con la novia y malas compañías.

Bachillerato: Los estudiantes de bachillera-to señalaron como sus problemas particulares su falta de responsabilidad, discriminación y enfermedad mental, en un trasfondo de con-flictos consigo mismos que giran en torno a la autoestima baja, rebeldía, libertinaje y tristeza; asimismo problemas sociales como violencia, riñas y delincuencia; problemas de comunica-ción, problemas con la familia, problemas con los amigos, problemas en el noviazgo y emba-razos no deseados.

Profesional: Los estudiantes de nivel profe-sional citaron como sus problemas específicos

el irse por caminos incorrectos, pérdida del sentido de la vida, inseguridad social y vanda-lismo, por debajo de los cuales hay un denso discurso en el mundo de lo íntimo, baja au-toestima, rebeldía, depresión, suicidios, emba-razos no deseados, enfermedades de transmi-sión sexual, tabaquismo, accidentes, peleas, y en lo público, malas influencias y desubicación social.

Trabajadores que estudian: En este grupo de informantes surgieron como problemas es-pecíficos: matrimonios, violencia intrafamiliar, problemas en el trabajo y rechazo, pero como emergentes expresaron además, embarazos no deseados, violencia, enfermedades de trans-misión sexual, accidentes, depresión, suicidio, baja autoestima, incomprensión, problemas de salud y sexualidad.

Trabajadores jóvenes: Este grupo registró como problemas específicos: estrés, inmadu-rez, vagancia, desilusión, problemas psicoló-gicos y con el sexo opuesto. De los elementos emergentes, parecen expresarse como subya-centes la autoestima baja y los problemas de comunicación; relacionados con ellos el liber-tinaje, la delincuencia y las malas compañías, y lo que podrían ser sus consecuencias: embara-zos no deseados, enfermedades de transmisión sexual, depresión y suicidio.

Participación de los tipos de elementos en la conceptualización de Problemas que pueden tener los jóvenes. En este caso sólo se consi-deraron tres tipos de elementos: los comunes a todos los grupos, los exclusivos a alguno de ellos y los otros emergentes, donde, por defini-ción, todos poseen una connotación negativa a la salud.

Estudiantes de secundaria. En este grupo de informantes los elementos comunes tienen una participación mayor a 50% en la integra-ción del concepto problemas que pueden tener los jóvenes y los otros emergentes aportaron

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Salud pública y epidemiología

Trabajadores jóvenes: La participación porcentual de los elementos comunes (56%), exclusivos (13%) y los otros emergentes (31%) tuvo valores similares a los de los informantes de secundaria y profesional, aunque con una participación discretamente mayor de los ele-mentos exclusivos.

Comportamiento diacrónico de los distintos tipos de elementos del concepto Problemas que pueden tener los jóvenesAun cuando los elementos comunes y los otros emergentes poseen valores de IRC semejan-tes, mostraron un comportamiento distinto a lo largo del tramo de los grupos de informan-tes, pues en tanto que los elementos comunes alcanzan su mayor presencia en los grupos de secundaria y profesional, los otros emergentes lo hacen en bachillerato y trabajadores que es-tudian.Por su parte, con un IRC menor, los elementos exclusivos a cada grupo poseen valores seme-jantes en todos los grupos, excepto en los es-tudiantes que trabajan, donde aumentan hasta dos veces los valores porcentuales de los otros grupos (cuadro 5 y figura 2).

38%. Los elementos exclusivos del grupo tu-vieron una participación marginal (9%).

Estudiantes que trabajan. Un resultado particular de este grupo fue la importante par-ticipación de los elementos exclusivos (32%), con un porcentaje prácticamente igual al de los elementos comunes (34%) y los otros emer-gentes (34%).

Estudiantes de bachillerato. En contraste con los estudiantes que trabajan, los informan-tes de nivel bachillerato dieron mayor peso a los otros elementos emergentes (50%) por so-bre los comunes (42%) y los exclusivos (8%).

Estudiantes de profesional. Con valores muy semejantes a los alcanzados en el grupo de informantes de secundaria, el grupo de es-tudiantes de nivel profesional otorga una par-ticipación mínima a los conceptos exclusivos (8%), depositando el mayor porcentaje en los comunes (57%) y los emergentes (35%).

Trabajadores que estudian. En este grupo los elementos comunes (42%) y los emergen-tes (46%) alcanzaron porcentajes similares; sin embargo, los exclusivos tuvieron una partici-pación más alta que en otros grupos (12%), a excepción ya hecha de los estudiantes que tra-bajan.

Cuadro 5. Porcentaje de participación de los elementos de Problemas que pueden tener los jóvenes en los grupos de estudio

Elementos Secundaria%

Est. que trabajan

%

Bachillerato%

Profesional%

Trabajadores que estudian

%

Trabajadores jóvenes

%Comunes 53 34 42 57 42 56Exclusivos 9 32 8 8 12 13Otros emergentes 38 34 50 35 46 31Total 100 100 100 100 100 100

Grupo 1: Estudiantes de secundaria; Grupo 2: Estudiantes que trabajan; Grupo 3: Estudiantes de bachillerato; Grupo 4: Estudiantes de profesional; Grupo 5:

Trabajadores que estudian; Grupo 6: Trabajadores jóvenes.

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Investigación y educación en salud pública

Figura 2. Elementos de Problemas que pueden tener los jóvenes: Comportamiento diacrónico

Interpretación de los resultados y conclusio-nes del estudioDel concepto “Juventud”: Del análisis del con-cepto juventud se desprendieron tres tipos de elementos a los que denominamos elementos comunes; elementos exclusivos* y elemen-tos emergentes.** Estos últimos fueron des-agregados en elementos de alto impacto por su connotación negativa para la salud y otros emergentes, con un significado no negativo o aun favorable para ésta. Los elementos comu-nes a todos los grupos*** contrastaron por su sentido positivo con el de otros que surgieron como exclusivos en los que se aprecia un sen-tido negativo, al igual que con los elementos de alto impacto, los cuales parecen evidenciar las circunstancias y vivencias particulares al momento presente de cada grupo, como fe-

* Y que podrían reflejar una visión idiosincrásica del mismo, pues en la integración de los listados de los 20 principales elementos tan solo se incluyeron los que fueron propuestos por dos o más informantes del mismo grupo.** Por estar en proceso de difusión entre los grupos de informantes.*** De alguna manera todos ellos esperados a la luz de la cultura local, como definitorios de lo que es “Ser Joven”.

nómenos negativos que comienzan a penetrar su concepto de juventud y a modificar su hori-zonte.**** El porcentaje de participación de los diversos tipos de elementos en la elaboración que hicieron los jóvenes del concepto juventud fue altamente variable de grupo a grupo, pero muy particularmente en los de estudiantes que trabajan y de trabajadores que estudian, donde los elementos de alto impacto tuvieron valores marcadamente más elevados que en los demás grupos.

En el grupo de estudiantes de secundaria, los elementos valores, compañerismo, tecno-logía, derechos, todo se nos hace fácil, cariño e internet, parecen dimensionar un momen-to del joven caracterizado por su intrepidez y vinculado a la tecnología, el acceso a la infor-mación y la comunicación virtual, dentro de un contexto de conciencia de la propia valía, derechos, compañerismo y valores. En cambio

**** Así pues, como trayecto diacrónico, la juventud conserva aún una visión positiva y constructiva de sí misma, aunque los riesgos que enfrentan en sus tramos específicos de grupo dejan ver un panorama negativo que explica, quizá, porqué el joven desempeña ahora un rol importante en la violencia y delincuencia social en México.

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Salud pública y epidemiología

para sus coetáneos, que se distinguen de ellos porque además de estudiar, trabajan, sus ele-mentos exclusivos: crecer, platicar y acciden-tes parecen expresar su necesidad de elaborar estrategias que les permitan desarrollarse e interactuar en un espacio público más amplio y diverso, donde los participantes encuentran que los riesgos de sufrir accidentes son lo sufi-cientemente importantes como para caracteri-zar su momento social.

Dentro del contexto general de amistad, di-versión, noviazgo, alegría, libertad y estudios que identifica a la juventud en su conjunto, la presencia de los elementos exclusivos juven-tud, tristeza y sentimientos, vitalidad y de-sarrollo en los jóvenes de bachillerato podría sugerir una etapa de toma de conciencia del ser, plena de vitalidad y desenvolvimiento, con intermedios en los cuales los sentimientos y el desánimo salen a flote.

En el grupo de estudiantes de profesio-nal los elementos exclusivos: fuerza, etapa de cambios, mejor etapa de la vida, después de la niñez, construcción de un futuro, toma de decisiones, tiempo y dudas, enuncian el mejor momento de su vida y la preparación para un futuro fincado en la toma de decisiones, en un contexto en el cual el tiempo y las dudas las ta-mizan. Esta percepción contrasta con la expre-sada por los trabajadores que estudian, quienes desde su mundo de roles mixtos citaron tan solo cuatro elementos exclusivos: vagancia, autoestima, violencia y música. Por otra parte los elementos: salir adelante en la vida, moda y riesgos parecen reflejar las circunstancias gru-pales de los trabajadores jóvenes. Del concepto problemas que pueden tener los jóvenes: Al acudir a los grupos para cuestio-narles sobre sus problemas de salud, asumimos que hacerlo de manera directa posiblemente limitaría nuestro abordaje y medicalizaría su respuesta, es decir, les orientaría a reflexionar

en torno a su esfera biológica y si acaso, sobre la psicológica, omitiendo sus situación social y ambiental de salud y enfermedad. Por tal ra-zón, decidimos preguntarles por los problemas que enfrentan, con la confianza de que ello les llevaría a hablar de situaciones que, desde una visión más amplia,17,*son también asuntos de enfermedad social y ambiental, que en pala-bras de Leonardo Viniegra:18

“…expresan principalmente su ubicación en las relaciones sociales desiguales (políticas, económicas, ideológicas), que definen condi-ciones y circunstancias de vida más o menos favorables, mas ó menos adversas, dentro de una atmosfera de creencias, tradiciones, acti-tudes colectivas, usos y costumbres que preva-lecen en las comunidades y grupos”.

Este abordaje metodológico permitió que los jóvenes expresaran su exposición a una se-rie de enfermedades que rebasan el ámbito de lo biológico para expresarse en lo psicológico, social y ambiental, al tiempo que señalaron los factores de riesgo con los que asocian esos pro-blemas de salud. De esta manera, dentro de los elementos comunes expresaron, como proble-mas que ellos afrontan, dos de las enfermeda-des sociales más relevantes para los jóvenes en México:19-21 la drogadicción y el alcoholismo, así como tres de los factores de riesgo más fre-cuentemente vinculados a ellas: los problemas familiares, los problemas en la escuela y los problemas económicos. De igual forma, entre los elementos exclusivos, emergentes y de alto impacto los informantes señalaron otras condi-ciones de trasfondo social como los embarazos no deseados, las enfermedades de transmisión sexual, la violencia social y escolar, así como el tabaquismo. Se sumaron a ellas algunas si-

* Al respecto Salleras expresa que en su concepto la salud es “el logro del más alto nivel de bienestar físico, mental y social y de capacidad de funcionamiento, que permitan los factores sociales en los que viven inmersos el individuo y la colectividad”.

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Investigación y educación en salud pública

tuaciones de tipo psicológico como la autoes-tima baja, la depresión y el suicidio, además de trastornos emocionales y de comunicación. En relación con otros factores de riesgo social, como se aprecia en los cuadros presentados, el panorama es más complejo en los grupos de doble función social: los estudiantes que tra-bajan y los trabajadores que estudian. En el caso especial de los estudiantes que trabajan, la exposición prolongada y temprana al espacio de lo público les genera un mosaico de ries-gos sociales, caracterizado por la agresión, el sexo,*abuso sexual, pornografía, ser grafitero y los videojuegos.

ConclusionesLos elementos comunes a todos los grupos sobre el concepto Juventud poseen una conno-tación positiva, culturalmente esperada en el ámbito social del estudio: amistad, diversión, noviazgo, alegría, libertad y escuela/estudios. Un fenómeno semejante se observa, en general, en los elementos exclusivos de cada grupo, no así en los emergentes, donde parte de ellos pre-senta una connotación negativa para la salud.En los elementos comunes sobre el concep-to Problemas que pueden tener los jóvenes, los informantes aportan un reflejo fiel de las cir-cunstancias de la cotidianidad actual; como problemas que tienen que afrontar, identifica-ron la drogadicción y el alcoholismo y sus con-dicionantes más importantes: los problemas familiares, los problemas en la escuela/estudios y los problemas económicos.Otros problemas de salud emergentes fueron los embarazos no deseados, las enfermedades de transmisión sexual, la depresión y el suici-dio, con diversos condicionantes en el indivi-duo y la colectividad, entre ellos la autoestima baja y la rebeldía por una parte, así como la

* Entendido como el inicio temprano y desinformado de la vida sexual.

falta de comunicación y el rechazo social, por otra. La participación de los diferentes tipos de ele-mentos en la conceptualización de Juventud y Problemas que pueden tener los jóvenes, varía de grupo a grupo, al igual que su comporta-miento diacrónico.

A la memoria de Alberto Terrones González Maestro en Ciencias y Humanidades

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BIOLOGÍA MOLECULAR Y EPIDEMIOLOGÍA

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Alfredo I. Feria-Velasco*Martha C. Rivera-Cervantes*

Conforme se han incrementado los cono-cimientos sobre la fisiopatología, los pro-cedimientos diagnósticos y los esquemas de tratamiento, la incidencia y prevalencia de las enfermedades que en el pasado de-terminaban que la población muriera en etapas tempranas de la vida y en la juven-tud, han ido disminuyendo de manera pro-gresiva. Este fenómeno que inicialmente se observó en los países desarrollados, se ha ido presentando también en los países en vías de desarrollo, donde se encuentra Mé-xico. Esto se refiere principalmente a las enfermedades infecciosas agudas respira-torias y del tracto gastrointestinal. Así, en esta transición epidemiológica hemos sido testigos que la población humana se está integrando por individuos cuya expecta-tiva de vida se ha ido incrementando, de manera que en la actualidad se considera que ésta es en promedio, de alrededor de 70 a 75 años para ambos géneros, siendo ligeramente mayor para las mujeres.

* Laboratorio de Neurobiología Celular, Departamento de Biología Celular y MolecularCentro Universitario de Ciencias Biológicas y Agropecuarias Universidad de GuadalajaraIntegrantes del Cuerpo Académico Consolidado Neurobiología U de G-CA-414

Con este incremento en la expectati-va de vida, algunas enfermedades y con-diciones patológicas han tomado lugares preponderantes en los sistemas de salud, como son las enfermedades cardiovascu-lares, la enfermedad hipertensiva, la dia-betes mellitus, los tumores malignos y los trastornos degenerativos del tejido con-juntivo, del sistema músculoesquelético y del sistema nervioso. Este último tipo de alteraciones constituye el importante capí-tulo de las enfermedades neurodegenera-tivas.

No todas las enfermedades neurode-generativas cursan con demencia, lo cual fundamentalmente depende de las áreas del sistema nervioso central afectadas, aunque los pacientes con algunas de ellas, en algunas de sus fases, principalmente avanzadas, muestran cambios demencia-les, como es el caso de la enfermedad de Parkinson (Cuadro 1).

El común denominador de las enfer-medades neurodegenerativas es la muerte de grupos determinados de células ner-viosas y las limitaciones en las funciones cognitivas. Los mecanismos implicados en la muerte neuronal son fundamentalmen-te por necrosis, por apoptosis o porque ambos mecanismos están implicados. En varios tipos de tales padecimientos neu-

Aspectos fisiopatológicos moleculares de algunos padecimientos neurodegenerativos que cursan con demencia

“El sistema nervioso representa el último término de la evolución de la materia viva y la máquina más complicada y de más nobles actividades

que nos ofrece la naturaleza” S. Ramón y Cajal, 1899

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Investigación y educación en salud pública

Es muy importante mencionar que la función de las proteínas depende de su es-tructura primaria, es decir, de la secuencia de los aminoácidos que la componen, así como de su estructura secundaria que en cierta forma, depende de la posición que esos aminoácidos tienen en su cadena es-tructural y así, pueden tener una confor-mación α o tener una conformación lami-nar β-plegada, que es en general insoluble y más estable. Todo esto, sin olvidar que las proteínas pueden tener una estructura terciaria y si están conformadas por dos o más monómeros, se les considera una es-tructura cuaternaria.

Cada padecimiento neurodegenerativo es atribuido a la presencia y acumulación de una proteína específica que al agregar-se y por sus propiedades tintoriales con técnicas de coloración con anilinas, se les denomina de manera genérica, amiloides.

En las principales enfermedades neu-rodegenerativas, la acumulación por al-teraciones conformacionales de esas pro-teínas específicas, constituye una caracte-rística particular. Así, las proteínas que se enrollan en una conformación más esta-ble, en depósitos fibrilares y que se acumu-lan en determinadas regiones del sistema nervioso central son: la α-sinucleina en la enfermedad de Parkinson, la proteína tau fosforilada o el péptido β-amiloide en la enfermedad de Alzheimer, la huntingtina en la enfermedad de Huntington, la supe-

rodegenerativos, como la enfermedad de Alzheimer, la enfermedad de Parkinson y la enfermedad de Huntington, así como en otro tipo de condiciones patológicas del sistema nervioso central como las de isquemia/hipoxia y algunas lesiones trau-máticas, se identifican procesos de exci-totoxicidad, en cuya fisiopatología se en-cuentran implicados los receptores de glu-tamato, principalmente los de tipo N-metil D-Aspartato (NMDA), con activación de sistemas de señalización intracelular, que terminan en la muerte neuronal.

Entender los mecanismos moleculares básicos involucrados en la fisiopatología de las enfermedades neurodegenerativas contribuirá a fundamentar mejor el diag-nóstico diferencial, establecer el mejor tra-tamiento y determinar más adecuadamen-te su pronóstico.

Enrollamiento anormal de proteínas es-pecíficas con formación de agregados fi-brilares establesExisten evidencias experimentales y clí-nicas, que prueban que la alteración de ciertas vías metabólicas, principalmente relacionadas con síntesis de proteínas, son comunes a algunas enfermedades neuro-degenerativas, como la enfermedad de Al-zheimer, la enfermedad de Parkinson, la enfermedad de Huntington, la demencia por cuerpos de Lewy, la esclerosis lateral amiotrófica y varias de las encefalopatías espongiformes.

Cuadro 1. Principales aspectos clínicos que caracterizan a las enfermedades neurodegenerativas

ENFERMEDAD ASPECTOS CLÍNICOSEnfermedad de Parkinson Trastornos del movimiento y en algunos casos, demenciaEnfermedad de Alzheimer Demencia progresivaEnfermedad de Huntington Demencia y trastornos motores

Esclerosis lateral amiotrófica Trastornos del movimientoEncefalopatía espongiforme transmisible Demencia, ataxia, insomnio y problemas psiquiátricos

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Biología molecular y epidemiología

pie. Esta última entidad es producida por la proteína prion denominada PrPr, que es un agente infeccioso y que induce la trans-formación de la proteína prion normal, a la proteína PrPr, como ha sido demostrado en numerosos estudios (Cuadro 2).

róxido dismutasa en la esclerosis lateral amiotrófica y la proteína prion resistente a proteasa en las encefalopatías espongifor-mes transmisibles, como la enfermedad de Creutzfeldt-Jacob, el insomnio familiar, el síndrome de Gerstmann-Straussler, la en-cefalopatía espongiforme bovina y el scra-

Cuadro 2. Proteínas anormales que en agregados se acumulan en las principales enfermedades neurodegenerativas

ENFERMEDAD PROTEÍNA ANORMALEnfermedad de Parkinson α-sinucleínaEnfermedad de Alzheimer Tau fosforilada y péptido β-amiloideEnfermedad de Huntington Huntingtina

Esclerosis lateral amiotrófica SuperóxidodismutasaEncefalopatía espongiforme transmisible Proteína prion resistente a proteasas

No obstante que no existe similitud en la secuencia y estructura entre las proteí-nas que de manera anormal se agregan y acumulan en diferentes regiones del siste-ma nervioso central en las enfermedades neurodegenerativas antes mencionadas, en todas ellas y con estudios de difracción de rayos X y resonancia magnética nuclear, se ha visto que de una conformación secun-daria de α-hélice en condiciones normales, que es una forma soluble e inestable de las proteínas, se agregan en proteínas anor-males ricas en láminas –β, que por ser más rígidas, son más estables e insolubles en diferentes medios líquidos. La excepción a esto es la acumulación de formas ricas en agregados α-hélice de proteína tau fosfori-lada en la enfermedad de Alzheimer, cuya participación en la fisiopatología de la en-fermedad, ha sido ampliamente estudiada y demostrada por diversos grupos de in-vestigación.

Cambios histopatológicos comunes en las principales enfermedades neurode-generativasNo obstante que cada una de las enferme-dades neurodegenerativas mencionadas en este capítulo cursan con diferentes ti-pos de sintomatología neurológica, con di-ferentes patrones de evolución y afectación de diversas regiones del sistema nervioso central (Cuadro 3), se pueden identificar algunos hallazgos comunes al estudiarlos histopatológicamente.

Al examinar las lesiones en el tejido cerebral de las enfermedades aquí mencio-nadas, se advierte que se caracterizan por cambios degenerativos de las células ner-viosas, con depósitos fibrilares intra y ex-tracelulares, incremento de los lipocromos o cuerpos residuales intracelulares, hin-chamiento de mitocondrias y formaciones gránulo-vacuolares en algunas de esas y distorsión de los componentes nucleares.

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Investigación y educación en salud pública

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Además, se observa pérdida selectiva de neuronas en ciertas regiones, dependien-do de la enfermedad neurodegenerativa (Cuadro 3), gliosis, formada principal-mente por astrocitos y células de micro-glía y alteraciones sinápticas. La pérdida de neuronas es consecuencia de muerte neuronal, que puede ser por el mecanismo de apoptosis, o por necrosis, que general-mente va a acompañada de un proceso in-flamatorio, principalmente cuando se trata de necrosis tisular.

En conclusión, no obstante que existen numerosos estudios experimentales, clíni-cos y epidemiológicos que permiten cono-cer cada vez mejor la naturaleza, caracte-rísticas y evolución de las enfermedades neurodegenerativas, el camino es aún muy largo por recorrer, en particular en lo re-ferente a los determinantes y mecanismos del enrollamiento anormal de las proteínas específicas que se agregan y acumulan en las diferentes regiones del sistema nervio-so central, así como la participación de las vías de señalización intracelular en que se encuentran fundamentalmente implicadas las mitocondrias. Asimismo, la produc-ción de especies oxígeno-reactivas y sus efectos sobre los componentes citoplásmi-cos y elementos nucleares, con afectación del ADN.

Cuadro 3. Regiones del sistema nervioso central más afectadas en las principales enfermedades neurodegenerativas

ENFERMEDAD REGIÓNEnfermedad de Parkinson Sustancia nigraEnfermedad de Alzheimer Hipocampo, corteza entorrinal y corteza cerebralEnfermedad de Huntington Cuerpo estriado, ganglios basales y corteza cerebral

Esclerosis lateral amiotrófica Asta anterior de médula espinalEncefalopatía espongiforme trasmisible Varias regiones del sistema nervioso central

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Biología molecular y epidemiología

Luis Francisco Sánchez-Anguiano* Miguel Arturo Reyes Romero** Edgar Felipe Lares Bayona*

El Virus del Papiloma Humano(VPH) es uno de los pocos virus en el que se ha demostra-do su asociación con un cáncer, en su caso el cervicouterino. Las investigaciones sobre su capacidad para generar cáncer, fueron motivo del premio Nobel de medicina en el año 2008 para el doctor Haraldzur Hausen.1Desde esta perspectiva, el estudio de esta asociación virus-cáncer es un importante y amplio campo de in-vestigación para diferentes disciplinas, como la biología molecular, la genética, la epigenética, la epidemiología y la salud pública.

El Cáncer Cervicouterino (CaCu) es en la actualidad un problema de salud pública, mundial, nacional y regional; en nuestro país aproximadamente 35% de todos los cánceres de la mujer son de este tipo.2,3

Diversas investigaciones señalan la exis-tencia de la relación causa-efecto entre la in-fección por el VPH y el CaCu. En el año 2002, Bosch demuestra esta relación causal, sin lugar a duda razonable y establece al VPH como cau-sa necesaria pero no suficiente para el carcino-ma del cérvix.4 Se afirma que el diagnóstico temprano de las lesiones precursoras de este cáncer y su tratamiento adecuado previenen en 100% el desarrollo del carcinoma invasor.5

* Instituto de Investigación Científica UJED.** Facultad de Medicina y Nutrición UJED.lfsanguiano@hotmail.com

Según su genotipo, este virus puede cau-saren el área anogenital lesiones de aspecto verrugoso y mal olor llamadas condilomas acuminados con muy baja o nula frecuencia de malignización o lesiones planas en el cérvix que frecuentemente pasan desapercibidas pero que tienen riesgo alto de cancerización.6

Según la literatura se ha encontrado una prevalencia de 65 a 88% de infección por VPH en el pene de varones compañeros de mujeres con frotis cervicales anormales, sin embargo en muy raras ocasiones desarrollan un carci-noma, así que el varón es para fines prácticos únicamente, un agente transmisor asintomáti-co de esta infección.7

La explicación a este comportamiento di-ferente en ambos géneros, es la presencia de una zona de transformación (ZT) en el cérvix, que no existe en el pene. Durante el desarrollo embrionario tanto la vagina como el exocérvix están revestidos por un epitelio cilíndrico sim-ple mucosecretor, el cual paulatinamente se va transformando en epitelio plano estratificado no queratinizado;el sitio en donde esto sucede se conoce como ZT. En la recién nacida esta transformación llega al exocérvix y sigue este fenómeno hasta la edad de 18 años, cuando en la mayor parte de las mujeres alcanza su lími-te en la parte interna el orificio cervical exter-no, así ya no hay ZT, únicamente una zona de transición del epitelio escamoso del exocérvix al epitelio cilíndrico del endocérvix. La inten-sa actividad celular de las ZT hace más lábil al

El virus del papiloma humano y el carcinoma cervicouterino

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Investigación y educación en salud pública

epitelio al efecto oncogénico de los genotipos de alto riesgo del VPH, la persistencia de la ZT en mujeres adultas da lugar a un ectropión. Lo anterior explica porqué se considera factor de riesgo para la infección por VPH y el car-cinoma cervicouterino el inicio de relaciones sexuales antes de los 18 años.8

El virusEl VPH es un pequeño virus que contiene ADN en su genoma, pertenece a la familia Pa-pillomaviridea que incluye los Poliomavirus y los Papilomavirus, estos últimos se clasifican según el tipo de huésped, el tejido infectado y el grado de homología con la hibridización en sistema de fase líquida ( <50% para el tipo y > de 50% para el subtipo), el árbol filogenético construido con base en lo anterior sugiere tres especies del VPH: 1-genital, 2-de la piel, 3- fi-bropapiloma virus, esta última no infecta a los humanos, solamente a los bovinos y cérvidos. Tomando como base el sitio de la infección se consideran en el humano tres sitios y tres gru-pos: 1- Piel ( Grupo A subgrupos del I al V), 2- Piel con epidermodisplasia verruciforme (Grupo B-I) y 3- Mucosas y Piel Especializada (Grupo B-II y Grupo C subgrupos del I al X) en este último se encuentra el VPH que infecta el cérvix.9

El ADN del VPH es pequeño, mide 45 a 55 nm de diámetro, tiene forma icosaédrica, su cápsula está formada por 72 capsómeros, su genoma está constituido por un cromosoma doble hélice, forma circular y 8 kilobases.

El anillo de ADN cuenta con una región de regulación ascendente, llamada URR en don-de se inicia y regula la replicación del genoma, así como un marco transcripcional abierto de lectura ORF, en donde se identifican diferentes genes, L-1, L-2, que tienen como función sin-tetizar las proteínas tardías o estructurales del mismo nombre, para formar los capsómeros, y ocho genes encargados de sintetizar las pro-teínas funcionales o tempranas denominadas igual que sus genes, E-1, E-2, E-3, E-4, E-5, E-6, E-7, E-8 (Figura 1). Experimentalmen-te, en células de roedor transformadas por el Papilomavirus Bovino (BP-1), en el que sola-mente se expresan las regiones tempranas (E), se pudieron demostrar las funciones de estos genes con el resultado siguiente: E-1 se asocia a la persistencia episomal, E-2, E-3, E-4 y E-5 se asocian a la activación o represión de la trans-cripción, E-6 y E-7 se asocian con el manteni-miento de un alto número de copias de ADN viral y a la transformación maligna de las célu-las infectadas. No existen E-3 y E-8 en los tipos infectantes para humanos.10 (Figura 1).

Figura - 1

A: Esquema del genoma del VPH, en donde se identifican las diferentes regiones de genes. B: Es-

quema de la superficie del VPH, en donde aprecian las proteínas de la cápside.

Tomadas de Google Imágenes VPH.

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Biología molecular y epidemiología

Existen más de 100 genotipos del VPH, al-rededor de 30 de ellos se han hallado infectan-do el tracto anogenital. Actualmente se consi-deran de alto riesgo los genotipos, 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 67, 68, 69, capaces de generar lesiones neoplásicas intraepiteliales cervicales (NIC) potencialmen-te invasivas, siendo 16 y 18 los de más alto ries-go, el primero asociado más frecuentemente al carcinoma epidermoide y el segundo al ade-nocarcinoma. Se consideran de bajo riesgo los genotipos, 6, 11, 40, 42, 43, 44, 70, los que casi siempre producen sólo cambios benignos, de ellos los más representativos son los genotipos 6 y 11.11

Recientemente se han identificado seme-janzas importantes en el genoma de algunos genotipos, agrupándolos en familias, la del 16 constituida por los genotipos 16,31,33,35,52,58 y 67, la del 18 por los genotipos 18, 39,45,59,68, ,26,69 y 51, y la del 56 con los genotipos 56, 53 y 66. Lo anterior tiene importancia tanto en las técnicas de identificación, como en la protec-ción que confieren las vacunas.12,13

Los genotipos del VPH tienen diferente distribución geográfica y étnica, el genotipo 16 es el que predomina en la mayor parte de los países, incluyendo México.14-17

Aspectos clínicosTanto en la mujer como en el hombre, la in-fección genital se adquiere principalmente por relación sexual; con genotipos de bajo riesgo, se manifiesta como condiloma acuminado y/o como una infección banal en el cérvix o en el pene; esta última generalmente desaparece es-pontáneamente y no da manifestaciones clíni-cas, excepto cuando hay una infección bacte-riana agregada.7

En la mujer cuando hay infección persis-tente por genotipos de alto riesgo y las con-diciones del huésped son adecuadas, se inicia un proceso de transformación neoplásica que

no depende únicamente del VPH oncogéni-co, sino de la interacción con otros factores de riesgo del huésped, genéticos en relación con sus oncogenes, antioncogenes, factores de inhibición tumoral y respuesta inmunológi-cas, así como de las condiciones epigenéticas, como son: las diferencias de raza, condiciones socioculturales, conducta sexual, nutrición, consumo de tabaco, alcohol, drogas y medio ambiente.18-21

La infección persistente por genotipos de alto riesgo del VPH es causa necesaria pero no suficiente para CaCu, y por lo tanto su princi-pal factor de riesgo; los otros factores de riesgo se derivan de las condiciones del huésped se-ñaladas en el párrafo anterior, y se consideran como tales, la edad, el inicio de la vida sexual activa antes de los 18 años, el número de com-pañeros sexuales, el número de embarazos, la edad de la menarquia y de la menopausia, la historia de otras infecciones de transmisión se-xual, el uso de anticonceptivos hormonales por más de 5 años, tabaquismo, alcoholismo, uso de drogas y medicamentos, hábitos alimenti-cios y estado de nutrición, uso de condón, ocu-pación, educación y estado civil .18

PatogénesisCuando el VPH ingresa al huésped y especí-ficamente al epitelio del cérvix uterino en la zona de transformación, llega hasta las células basales en las que penetra el ADN viral y utili-zando la maquinaria de la célula se multiplica y sintetiza las cápsides para formar viriones, pu-diendo devenir en lo siguiente: replicarse en un número reducido de copias (50 a 100) y perpe-tuarse en la fase de portador sano; activarse durante el proceso de maduración y ascenso de la célula infectada en el espesor del epitelio dando lugar a numerosas copias. A esta etapa se le llama productiva, y da lugar a células con halo llamadas coilocitos, así como a células con núcleo atípico y citoplasma queratiniza-

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Investigación y educación en salud pública

do llamados disqueratocitos, mismas que se observan en las capas intermedia y superficial del epitelio. Estas células al destruirse liberan los viriones de sus citoplasma los cuales van a infectar nuevas células basales; esta forma de reproducción sin daño al ADN celular se llama episómica, este proceso infeccioso dura hasta que es controlado y eliminado por el sistema inmunológico.

Si la infección se vuelve persistente y el VPH es de alto riesgo, el virus hace una fase in-completa de activación y daña el ADN celular cuando se integra al genoma de la célula epite-lial, iniciándose el proceso o etapa de transfor-mación maligna. En esta etapa de �iniciación� la célula no permanece inactiva ante el daño del virus y utiliza sus mecanismos de defensa para reparar el daño; si esto no es posible, ac-tiva mecanismos de apoptosis para eliminarse a sí misma junto con el virus, por lo que éste necesita numerosos intentos para lesionar per-manentemente a la célula, que puede requerir años. Esto explica porqué la infección requiere ser persistente y ésta es más frecuente en los jóvenes, mientras que el cáncer, a mayores eda-des. Si la célula es dañada permanentemente, el proceso de cancerización entra en la fase de �promoción�, en la que se alteran los oncoge-nes promotores del crecimiento, los genes re-guladores de la apoptosis y se inactivan genes supresores de cáncer, lo que lleva a la expresión de productos de los genes alterados y pérdi-da de los productos de los genes reguladores, transitando a la siguiente etapa que es la de �progresión�. En ésta la neoplasia avanza pro-gresivamente desde la etapa de NIC-I, NIC-II, NIC-III hasta cáncer invasor, invadiendo lo-calmente y dando metástasis regionales y a dis-tancia. En esta etapa de progresión aún puede desaparecer la lesión más frecuentemente en la etapa de NIC I, eliminada por las defensas del huésped, principalmente por el sistema in-munológico que identifica como extrañas a las

células transformadas y las destruye superan-do los mecanismos de protección de ellas. Esta cadena de acontecimientos tanto por parte del virus como del organismo infectado, represen-ta una relación huésped/parásito en la que se establece una verdadera competencia de la que alguno de los dos saldrá vencedor para bien o para mal de la persona.22-24

La respuesta inmunitaria del huésped con-tra el virus se ha estudiado intensamente, tanto en relación con las proteínas de la cápside del virus, como de las células inmunocompeten-tes y las proteínas presentadoras de antígenos del Complejo Mayor de Histocompatiblidad (CMH) tipo I y tipo II.25,26

PatologíaLas alteraciones anatómicas causadas por el VPH en las células del epitelio escamoso o glandular del cérvix, dependen de la conducta del virus y de la resistencia del huésped; como ya se explicó anteriormente pueden seguir tres caminos: el de portador sano en cuyo caso el aspecto macroscópico la citología y la histolo-gía del cérvix no se alteran y permanecen nor-males; el de reproducción episómica con gran número de copias del virus, el aspecto macros-cópico del cérvix es normal o con alteraciones discretas de tipo inflamatorio, en la citología y en la biopsia se pueden identificar cambios en las células de los estratos intermedio y super-ficial del epitelio escamoso, conocidos como atipia coilocítica, células con atipia nuclear leve a moderada, núcleo generalmente hacia la periferia, halo amplio perinuclear que re-presenta el cúmulo de viriones dentro de la cé-lula y bordes citoplasmáticos gruesos, además disqueratocitos, células de epitelio escamoso con citoplasma intensamente queratinizado y núcleo atípico, así como células escamosas bi-nucleadas y multinucleadas, los estratos para-basal y basal permanecen sin alteraciones, en la lámina propia se puede observar infiltrado

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Biología molecular y epidemiología

inflamatorio de tipo crónico con predominio de linfocitos, leve en la mayoría de los casos. Cuando hay transformación neoplásica, el as-pecto macroscópico del cérvix muestra cam-bios inflamatorios desde banales hasta impor-tantes, microscópicamente se observan células neoplásicas inicialmente en el estrato basal las que paulatinamente van sustituyendo a las células de los estratos parabasal, intermedio y superficial. Estos cambios graduales se pueden detectar tanto en el estudio citológico como en el histopatológico y se conocen como Displa-sia leve, moderada, severa y Carcinoma in situ, o desde que Richart en1973 acuña el término de Neoplasia Intrapitelial Cervical (NIC), con tres grados: I, II y III, según las células trans-formadas remplacen 25%, de 25 a 50%, de 50 a 100% del espesor del epitelio escamoso del cérvix. NIC III incluye la displasia severa y el carcinoma in situ.27

Si el estado de progresión persiste y la neo-plasia rompe la membrana basal del epitelio e invade la lámina propia de la mucosa, ésta adquiere la característica de invasora y se con-vierte en un verdadero cáncer con capacidad para invadir localmente y dar metástasis; su aspecto macroscópico corresponde al estadio clínico de la invasión, y se manifiesta por in-duración, ulceración, formaciones con aspecto de coliflor, necrosis, hemorragia, y olor féti-do característico. Microscópicamente la clave para el diagnóstico de carcinoma invasor es la membrana basal epitelial.

Hay que hacer notar que el carcinoma epidermoide o escamoso es el más frecuente; aproximadamente 90% de los carcinomas del cérvix son de este tipo, el resto son adenocarci-nomas más relacionados con el genotipo 18 del VPH, el carcinoma adenoescamoso que tiene componente tanto de carcinoma epidermoide como de adenocarcinoma y el carcinoma de células pequeñas que en su mayor parte son neuroendocrinos.28

Además de carcinomas, el cérvix es asiento de otros tumores malignos no epiteliales, como sarcomas, melanomas, tumores del sistema nervioso periférico, linfomas, etc.29

DiagnósticoEl diagnóstico de la infección por el VPH

se puede establecer por diferentes métodos; las pruebas de biología molecular son el método ideal porque identifican el virus y su genotipo. Otros métodos como la citología, la colpos-copía y la biopsia, son pruebas esencialmente morfológicas que no permiten identificar el vi-rus, sino únicamente con mayor o menor pre-cisión las alteraciones generadas por el VPH en las células y en el tejido, de estas tres la que tiene mayor sensibilidad y especificidad es la biopsia, por lo que se considera el �estándar de oro�, siempre y cuando su obtención, proce-samiento y estudio cumplan los estándares de calidad.

Lo ideal es utilizar cada una de estas prue-bas conociendo sus ventajas y limitaciones y en función del contexto clínico de cada paciente para obtener el resultado óptimo. La citolo-gía se debe utilizar como prueba de tamiza-je, la colposcopía y la biopsia como pruebas diagnósticas y las de biología molecular para identificar y genotipificar el VPH. Los mejores resultados se obtienen cuando estas pruebas se utilizan en forma secuencial y combinada y siempre bajo criterios clínicos en protocolos validados.ç

Pruebas de tamizajeCitología Cervicovaginal de PapanicolaouEsta prueba fue descrita por George Papanico-laou del cual lleva su nombre; es una prueba de tamizaje no de diagnóstico, es relativamente sencilla de tomar y de procesar por personal adecuadamente entrenado, su interpretación microscópica requiere citotecnólogos y pató-logos muy bien capacitados, para que sea un estudio de calidad. Se recomienda que la toma

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Investigación y educación en salud pública

se haga del exo y el endocérvix utilizando espá-tula de Ayre y Citobrush.

La técnica de la tinción es la de Papanico-laou, universalmente conocida y se hace en to-dos los laboratorios de citología. Para la inter-pretación se sigue en la actualidad en la mayor parte de los laboratorios, la nomenclatura de Bethesda 2001, una comparación de esta con dos nomenclaturas anteriores se ilustra en el Cuadro 1; en cualquiera de ellas el objetivo es clasificar las lesiones del cérvix en no invaso-ras en diferentes grados de avance e invasoras,

así como en escamosas y glandulares. La no-menclatura de Bethesda tiene ciertas ventajas sobre las otras, sobre todo mejora la relación inter-observador y es más fácilmente reprodu-cible; su sensibilidad es entre 37 y 84% con una media de 51%, y su especificidad es alta: 86 a 100%.30

En un estudio reciente en el Instituto de In-vestigación Científica (IIC) de la Universidad Juárez del Estado de Durango (UJED), se de-tectó una sensibilidad de 80% y una especifici-dad de 99%.31

Cuadro 1. Correspondencias entre tres clasificaciones de lesiones cervicalesOMS Richart NIC Bethesda 2001

Datos de IVPHDisplasia LeveDisplasia ModeradaDisplasia SeveraCarcinoma In Situ

Carcinoma InvasorAdenocarcinomaOtras Lesiones Malignas

NIC-I

NIC-IINIC-III

Carcinoma InvasorAdenocarcinomaOtras Lesiones Malignas,

*ASC-US / ASC-H+AGCLIE de Bajo Grado

LIE de Alto Grado

Carcinoma InvasorAdenocarcinomaOtras Lesiones Malignas

*ASCUS = Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance/ Atypic Squamous Cells Haig+AGC = Atypical Glandular Cells. LIE = Lesión intraepitelial escamosa

Inspección Visual con Ácido Acético (IVAA)La IVAA es una prueba de tamizaje, que por ser aparentemente fácil de realizar se ha trata-do de introducir sustituyendo a la citología. Es la prueba de la observación directa del cérvix impregnado con ácido acético, el resultado de la observación se expresa con la misma no-menclatura que para la citología; nuestra expe-riencia como la de otros autores con esta prue-ba es que tiene una sensibilidad muy baja y por lo tanto tiene demasiados falsos positivos. En un trabajo hecho por nosotros, su sensibilidad fue de 20% y su especificidad de 98%, por lo

que consideramos que no es un buen sustituto de la citología cervicovaginal.31

Pruebas diagnósticasColposcopíaLa colposcopía es una prueba que se basa en el uso del colposcopio, un aparato óptico que en esencia tiene como función aumentar el ta-maño de la imagen del cérvix, que puede ser de 6X has 40X, y aprovechar la capacidad de iluminación del sistema a través del epitelio; los equipos son de diferente tipo y diferentes niveles de sofisticación. El colposopio inició

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Biología molecular y epidemiología

en Alemania con el Dr. Hans Hinselmann en el año 1925para el diagnóstico del cáncer de cérvix, sin embargo dejó de usarse durante muchos años, hasta que en los años ’80 se vol-vió a utilizar bajo nuevos conceptos y normas. En la actualidad se considera una herramienta de gran utilidad como apoyo para el diagnós-tico de las lesiones premalignas y malignas del cérvix uterino, y es invaluable para localizar los sitios de toma de biopsias del cérvix con pequeñas pinzas cuya lesión al tejido es míni-ma, sin embargo al igual que la citología, sus diagnósticos requieren de la confirmación de la biopsia. Su sensibilidad y especificidad son respectivamente de 83% a 95% y 23.7% a 66%, es decir, buena sensibilidad pero su especifici-dad no lo es tanto, por lo que tiene un porcen-taje poco aceptable de falsos negativos. En con-clusión, la colposcopía no es útil como prueba de tamizaje ya que su realización es compleja y costosa, y como prueba diagnóstica tiene muy baja especificidad; su utilidad real está en ser orientadora para localizar el sitio de biopsias en lesiones cervicales, en pacientes con citolo-gías con alteraciones, para lo que hay protoco-los bien establecidos.32

Biopsia de Cérvix uterinoLa biopsia de cérvix tomada en forma dirigida durante la colposcopía, es el estándar de oro para el diagnóstico de las lesiones preneoplá-sicas y neoplásicas del cérvix, y para la confir-mación diagnóstica en las pruebas de tamizaje. Sin embargo como toda prueba diagnóstica tiene sus condiciones, debe ser tomada en for-ma dirigida con colposcopio por un experto; la fijación debe ser inmediata en alguno de los medios de fijación, de éstos el más utilizado es el formol neutro al 10%, el proceso del tejido hasta su inclusión en parafina, el corte a 4 o 5 micras y la tinción debe hacerse por histotec-nólogos bien capacitados y certificados para obtener cortes histológicos de la mejor calidad,

el diagnóstico histológico será responsabilidad de un patólogo debidamente entrenado y cer-tificado.32,33

Las pruebas de biología molecularReacción en Cadena de la PolimerasaLa reacción en cadena de la polimerasa, co-nocida como PCR por sus siglas en inglés (Polymerase Chain Reaction), es una técnica de biología molecular descrita en 1986 por KaryMullis,cuyo objetivo es obtener un gran número de copias de un fragmento de ADN particular, partiendo de un mínimo; en teoría basta partir de una única copia de ese fragmen-to original, o molde. Esta técnica sirve para amplificar un fragmento de ADN, su utilidad es que tras la amplificación, resulta mucho más fácil identificar con una muy alta proba-bilidad virus o bacterias causantes de una en-fermedad, identificar personas o llevar a cabo investigación sobre el ADN amplificado. Estos usos derivados de la amplificación han hecho que se convierta en una técnica muy extendida; asimismo es un prueba muy confiable ya que su sensibilidad es del 95% o más y su especifi-cidad hasta de 100%. Su principal limitante es que por ser tan sensible, los resultados pueden ser alterados por una simple contaminación y dar falsos positivos, por lo que se requiere de un laboratorio con un muy buen control de calidad en todos los pasos del procedimiento.

Esta técnica se fundamenta en la propiedad natural de las ADN polimerasas para replicar hebras de ADN, para lo cual emplea ciclos de altas y bajas temperaturas alternadas para se-parar las hebras de ADN recién formadas entre sí tras cada fase de replicación y, a continua-ción, dejar que vuelvan a unirse a polimerasas para que vuelvan a duplicarlas. Por lo general, la PCR es una técnica común y normalmente indispensable en laboratorios de investigación médica y biológica para una gran variedad de aplicaciones. Entre ellas se incluyen la clona-

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Investigación y educación en salud pública

ción de ADN para la secuenciación, la filoge-nia basada en ADN, el análisis funcional de ge-nes, el diagnóstico de trastornos hereditarios, la identificación de huellas genéticas (usada en técnicas forenses y pruebas de paternidad) y la detección y diagnóstico de enfermedades in-fecciosas, como la infección por el VPH.34

Una variante más reciente de la PCR es la PCR en Tiempo Real (Real Time PCR), cuya principal característica es que permite cuanti-ficar la cantidad de ADN o ARN presentes en la muestra original, o para identificar con una muy alta probabilidad, muestras de ADN es-pecíficas a partir de su temperatura de fusión (también denominado valor Tm, del inglés mel-tingtemperature). Se puede dividir en las téc-nicas basadas en fluorocromos no específicos y en técnicas basadas en sondas específicas.35

Captura de híbridosEsta prueba utiliza sondas de ARN que se hi-bridizan con regiones específicas a las dos ca-denas del ADN, los híbridos formados se cap-turan y fijan sobre una base sólida, se hacen reaccionar con múltiples anticuerpos conjuga-dos con una sustancia luminescente, se mide la señal luminescente en un luminómetro, según la intensidad de la señal la prueba es positiva o negativa.

Esta prueba es capaz de identificar genoti-pos del VPH en grupos de bajo y alto riesgo: de bajo riesgo 6, 11, 42, 43, 44 y de alto, 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68. Su sensibi-lidad y valor pronóstico negativo para LIEAG es alta, de 90 a 98%, pero su especificidad es variable, 60 a 95%. Es la única prueba de este tipo aprobada por la FDA. Esta prueba y la Ci-tología de Papanicolaou se complementan ya que mejoran la sensibilidad de la citología y la especificidad de la captura.36

Sondeo Lineal (INNO LIPA)Se trata de una prueba relativamente reciente cuya principal ventaja es que detecta los prin-

cipales genotipos del VPH, tanto de bajo como de alto riesgo, en forma individualizada y en un solo evento, utilizando tiras de sondas de genotipos de VPH. Tiene alta sensibilidad y especificidad, ya que se han demostrado valo-res de 86% para la primera y de 98% para la segunda, es muy útil para investigar genotipos específicos, sin embargo su uso está limitado a la investigación ya que para empleo en la clíni-ca no está aprobada por la FDA.37

Proteína P 16Es una técnica de inmunohistoquímica, que detecta semicuantitativamente la acumula-ción de la proteina p-16 dentro de las células. La proteína p16 codificada por el gen supresor p16 (CDKN2A) situado en el cromosoma 9p21 es un inhibidor de las kinasas dependientes de ciclinas (CDK) que desacelera el ciclo ce-lular inactivando la función de los complejos CDK4- y CDK6- Ciclina D. Estos complejos regulan el punto de control (chekpoint) de la Fase G-1 del ciclo celular mediante la fosforila-ción y la subsiguiente inactivación de pRb, lo cual libera E2F y permite a las células entrar en la fase S. Se ha demostrado una correlación re-cíproca entre pRb y p16, razón por la cual exis-te una fuerte sobrexpresión de p16 tanto en los carcinomas como en las lesiones premalignas del cérvix uterino.

La sobrexpresión de p16 en las células es fácil de detectar mediante una simple reacción de inmunohistoquímica. Esta sobrexpresión ha sido propuesta como un marcador bioló-gico para identificar las células con cambios displásicos o neoplásicos inducidos por VPH mejorando la especificidad y la variabilidad inter-observador de la morfología. La sobrex-presión de p16 está presente exclusivamente en las lesiones causadas por VPH de alto riesgo.

La sensibilidad y la especificidad son altas en las lesiones de alto grado y van disminuyen-do en forma directamente proporcional en las lesiones de bajo grado y el ASCUS, en biopsias

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Biología molecular y epidemiología

negativas la prueba es siempre negativa. Sin embargo debe aclararse que es una demostra-ción indirecta del VPH y no evidencia directa de este virus; asimismo comparte las limitacio-nes de la imunohistoquímica en otras áreas de la patología.38

Existen otras pruebas de biología molecu-lar menos utilizadas, como la hibridación in situ, los microarreglos, pruebas de sondeo li-neal diferentes a INNO-LIPA como Amplicor de Laboratorios Roche, etc, las cuales no se describirán aquí.

TratamientoLa prevención y tratamiento de la infección por VPH es el tratamiento preventivo del car-cinoma cervicouterino (CaCu), ya que los ge-notipos de alto riesgo de este virus son la causa necesaria, aunque no suficiente para esta neo-plasia y ambos VPH y CaCu están fuertemente asociados.

En relación con la infección por este virus, el tratamiento es preventivo o curativo, el pre-ventivo es evitando los factores de riesgo para adquirir la infección y la vacunación preven-tiva. Los factores de riesgo a evitar son: 1) El inicio de las relaciones sexuales antes de los 18 años, ya que el proceso de transformación del epitelio columnar a epitelio escamoso en la unión exo-endocervical aún no ha concluido y la zona de transformación (ZT) no se ha cerra-do. Como existe gran actividad celular en esta zona, es más fácil que las células sean infecta-das y transformadas por los genotipos oncogé-nicos del VPH. 2) El tener relaciones sexuales con múltiples compañeros, ya que aumenta el riesgo en forma proporcional al número, ya que la probabilidad de encontrar un compañe-ro infectado aumenta con el mayor número de compañeros. 3) El contacto con objetos recien-temente contaminados ya sea directamente en los genitales o indirectamente por las manos.

Otros factores que asociados al VPH au-mentan el riesgo para adquirir CaCu, son la

edad, ya que la infección generalmente se ad-quiere antes de los 25 años y el cáncer alrede-dor de los 35 años; el tabaquismo, ya que se han demostrado alquitranes del tabaco en el moco cervical, se sabe también que el Benzo[a]pyre-ne (BaP) que es un importante carcinógeno del humo del cigarrillo es detectado en el moco cervical y puede interactuar con el VPH, incre-mentando el número de copias, lo que podría incrementar la persistencia viral, la carcinogé-nesis y la progresión neoplásica; la administra-ción de anticonceptivos hormonales por más de cinco años, ya que las hormonas esteroides estimulan la función de la región URR del ge-noma viral, aumentando la actividad de éste con el correspondiente aumento de la capaci-dad oncogénica del virus. La asociación con otras enfermedades de trasmisión sexual cau-sadas por virus como el de Epstein-Barr, el del Herpes y el VIH, así como por bacterias como la Chlamydia tracomatis y otras, el estado nu-tricional y dietas bajas en antioxidantes.39

Deben de considerarse también factores de riesgo propios del huésped, como son la ca-pacidad de respuesta inmunológica, tanto en relación con sus células inmunocompetentes, como con las moléculas del sistema mayor de histocompatibilidad (MSH) de tipo I y de tipo II, la predisposición genética y alteraciones epigenéticas.40

La otra acción preventiva es la vacunación con vacunas profilácticas, las que se obtienen a partir de la inducción de las regiones L-1 y L-2 del genoma viral para formar estructuras va-cías de proteínas L-1 y L-2 denominadas “virus likeparticle” (VLP), que en realidad son cáp-sides vacías, con capacidad de inducir la for-mación de anticuerpos contra ellas en grandes cantidades.41

Hay dos vacunas comerciales aprobadas por la FDA y las autoridades de salud de nues-tro país, una de ellas producida por los La-boratorios Merck, denominada Gardasil que confiere inmunidad contra cuatro genotipos,

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Investigación y educación en salud pública

dos de ellos de alto riesgo (oncogénicos) el 16 y 18 que son los más frecuentes en el carcinoma cervicouterino, y dos de bajo riesgo: el 6 y el 11, que son los más frecuentes en los condilomas genitales. La otra vacuna producida por GSK (Cervarix) protege únicamente contra los ge-notipos oncogénicos 16 y 18; ambas vacunas han demostrado alta eficacia y buena seguri-dad, sin embargo su impacto sobre la frecuen-cia del carcinoma del cérvix se conocerá hasta después de varios años. Se están desarrollando vacunas polivalentes que protejan contra más genotipos de alto riesgo, Merck tiene en expe-rimentación una vacuna nanovalente en Fase II (V503).Por otro lado, las vacunas terapéu-ticas o curativas, están en etapas avanzadas de desarrollo, pero aún no disponibles para su uti-lización en humanos.42

El manejo y tratamiento de una paciente con infección por VPH, se basa en la etapa del proceso y en el tipo del VPH infectante. En los casos de infección por VPH sin displa-sia, en el ASCUS y en las LIE de bajo grado, se recomienda prueba de biología molecular para tipificar el VPH, de preferencia Captura de Híbridos, conducta de vigilancia y control citológico a los 3 meses y luego cada 6 meses si el tipo de virus es de bajo riesgo; si es de alto riesgo colposcopía y tratamiento con criotera-pia.Si es una LIE de alto grado se recomienda colposcopía y biopsia dirigida para confirmar el diagnóstico, y tratamiento a base de coniza-ción con asa diatérmica o bisturí.43

Si en la biopsia se diagnostica carcinoma in situ, y la paciente tiene paridad satisfecha, puede hacerse histerectomía simple conser-vando los ovarios. El carcinoma microinvasor (Estadio I-A) se trata con histerectomía simple y el carcinoma invasor según su estadio clínico, en estadios tempranos (I-B), se trata con his-terectomía radical extrafacial y/o por radiote-rapia. En mujeres jóvenes es preferible la ciru-gía para no radiar los ovarios, ya que éstos se

pueden conservar dada la rareza de metástasis a ellos; más allá de este estadio el tratamien-to es la combinación de radioterapia y cirugía según cada caso en particular. El tratamiento es 100% efectivo hasta las lesiones intraepite-liales de alto grado, en el carcinoma microin-vasor es ligeramente menor, sin embargo para el carcinoma invasor el panorama es diferente, en el estadio I-B para tumores de menos de 2 cm de dimensión mayor, la sobrevida a 5 años es aproximadamente de 90%; cuando el tumor mide más de 2 cm, ésta baja hasta 64%; cuando hay metástasis a un ganglio linfático regional disminuye a 62%, pero si hay dos o más gan-glios linfáticos metastásicos cae hasta 17%; en los estadios más avanzados la sobrevida es tan baja como 5% a los 5 años.44

La conclusión en lo referente a tratamiento de la infección por VPH y su consecuencia el cáncer cervicouterino, es que lo ideal es la pre-vención. En la actualidad se debe basar en la detección oportuna por medio de la citología de Papanicolaou para descubrir alteraciones celulares asociadas a la infección por VPH y las nuevas técnicas de biología molecular para detectar y tipificar este virus. La vacunación con vacunas profilácticas, y probablemente en poco tiempo las terapéuticas que logren la remisión y curación del cáncer cervicouterino aun en sus estadios avanzados.

EpidemiologíaLa infección por VPH ocurre en todos los paí-ses, se asocia a cáncer del cérvix uterino, por lo que representa una causa importante de mor-bilidad y mortalidad. Se estima que aproxi-madamente 5 a 10% de mujeres con infección por VPH, desarrollan cáncer invasor; por otra parte se señala que son positivas para infección por VPH 80 a 90% de mujeres que sufren lesio-nes intraepiteliales cervicales de alto o bajo gra-do, y 95% de aquellas con carcinoma invasor.45

La distribución geográfica de los genoti-

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Biología molecular y epidemiología

pos de VPH asociados con carcinoma invasor varían en todo el mundo. En nuestro país, la prevalencia de infección por VPH se sitúa alre-dedor de 14%, con variaciones amplias según la región. En la ciudad de Durango en un es-tudio reciente la frecuencia de la infección por VPH fue de 4.8%,una de las más bajas en Mé-xico; sin embargo el genotipo 16 que es el más frecuente, tiene una prevalencia de 75% en la población estudiada.7En términos generales el genotipo 16 es el más frecuente a nivel mundial y nacional.

El carcinoma cervicouterino representa la neoplasia maligna más frecuente en nuestro país, con 20,800 casos reportados en el año 2000, que corresponden a 22.9% de todas las neoplasias reportadas en el mismo período, en el género femenino igualmente es la neoplasia más frecuente con 35.2% de frecuencia total, 15.5% para el carcinoma in situ y 19.7% para el carcinoma invasor.46La tasa de morbilidad ha aumentado del año 2002, 9/100.000 al 2007, 11/100.000; la tasa de mortalidad ha disminui-do de 25/100,000 a 14/100.000 en el año 2006.47

La infección en el varónSe ha considerado al varón como el sujeto transmisor de la infección, sin embargo no se conocen muchos aspectos de esta transmisión, como en qué momento se adquiere el virus, cuál es su ciclo, si la curación es espontánea o inducida y si ésta es total o parcial. Cada día es más necesario el estudio de la pareja masculina de las mujeres infectadas, sin embargo en mu-chos países, entre ellos México, no se estudia sistemáticamente al varón por enfoques cultu-rales que dificultan la anuencia de éste para ser estudiado, y por los problemas familiares que esto provoca.

Como los tejidos del pene son diferentes a los del cuello uterino, es necesario estudiar el ciclo de infección, reproducción y canceri-zación en éstos. El varón, como la mujer, es

igualmente susceptible a adquirir la infección; en el pene hay una zona de transición, en cierta forma semejante a la del cérvix uterino, pero sin la actividad celular de una zona de trans-formación, se llama eversión uretral y corres-ponde al sitio de unión de la piel con el glande; en esta zona el epitelio es más delgado y por estar en la punta del glande es la que está en contacto con el cuello uterino y recibe el mayor traumatismo.

Se supone que el tercio distal de la uretra es el sitio en donde se localiza más frecuente-mente el VPH y de ahí se toman muestras para estudios de biología molecular, sin embargo hay estudios que no lo consideran el mejor si-tio, sino el glande y el surco balanoprepucial.48

La frecuencia de la infección en el hombre presenta diferencias muy importantes en los estudios publicados; en una revisión sistemá-tica de la literatura, Dunne en 2006, reporta prevalencias de 1.3% a 72.9%, y 56% de estos estudios reportan prevalencias de alrededor de 20%.49En un estudio hecho en México por Lazcano-Ponce se reporta una prevalencia de 19.8% de virus oncogénicos en varones del es-tado de Morelos.50

Existe un importante desconocimiento del papel del VPH tanto en la mujer como en el hombre como causa necesaria en el cáncer del cérvix. En dos estudios llevados a cabo en Bél-gica, país del primer mundo, uno en hombres y otro en mujeres, ambos mencionan a los facto-res genéticos como el primer factor de riesgo y en el último lugar, la infección por VPH.51 Esta falta de información obliga a incrementar las acciones tanto en hombres como en mujeres, para un mejor conocimiento del papel prepon-derante de este virus en la biología del CaCu.

El comportamiento sexual del hombre y sobre todo su contacto con prostitutas es un factor de riesgo mayor a la alta prevalencia de VPH en hombres y consecuentemente, en las mujeres.52

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Investigación y educación en salud pública

El trabajo en el Instituto de Investigación Científica de la UJEDEn el IIC de la UJED hemos investigado en relación con este problema, y nuestros datos indican que en la ciudad de Durango la preva-lencia de la infección por VPH utilizando PCR es de 4.8 % con 75% de genotipo 16, solo o aso-ciado con el 18.17

En otro estudio en la ciudad de Chihuahua, en 198 casos de la Secretaría de Salud, con téc-nica de PCR los resultados fueron 6.5% positi-vos para VPH, con predominio del genotipo 16 solo o asociado al 33 en 53.8%.58

En un estudio posterior en hombres y mu-jeres en la ciudad de Durango y en el medio rural, utilizando sondeo lineal, obtuvimos los resultados siguientes: los genotipos de alto riesgo en la ciudad de Durango representaron 80%, situándose en primer lugar los genotipos 51, 52 y 66 y el 16 en quinto lugar. En este mis-mo estudio en el medio rural se encontró una frecuencia de 80% para genotipos de alto ries-go, situándose en primer lugar los genotipos 33 y 66, y el 16 en tercer lugar.59

En nuestro estado el carcinoma invasor aún lo encontramos principalmente en la zona in-dígena de Mezquital; en nuestra estadística con pacientes del IMSS Oportunidades en un estu-dio de 10,584 citologías en donde 164 (1.54%) fueron positivas, el carcinoma invasor lo iden-tificamos en 21.3% del grupo.60En el estudio de sondeo lineal mencionado antes, se detectó sólo un caso.

En nuestra opinión, la baja frecuencia de la infección por VPH de nuestra ciudad y la alta prevalencia de genotipos de alto riego inclu-yendo el 16, indican que aunque la probabili-dad de infectarse por VPH es baja, la proba-bilidad de que la infección sea por genotipos de alto riesgo es alta, entre 75 y 80%, lo cual concuerda con la menor morbilidad y la mayor mortalidad referente a Durango.61

El diagnóstico en el hombre, al igual que en la mujer, se hace utilizando técnicas de bio-logía molecular, PCR, Captura de híbridos, o Inmunohistoquímica para p16, en cepillado uretral y/o del glande y surco balanoprepucial, se puede complementar con peneoscopía aso-ciada a impregnación con ácido acético.

La circuncisión puede disminuir el riesgo de infectarse y sufrir lesión por VPH. La uti-lización sistemática del condón durante las relaciones sexuales se asocia fuertemente con baja prevalencia de infección por este virus en el hombre.53

No se conoce cuál es el índice de curación espontánea, sin embargo parece ser que la eli-minación y la persistencia son semejantes a los de la mujer, pero la progresión a cáncer es mucho menor. La infección en el varón impli-ca la reinfección constante a su pareja, lo cual aumenta la carga viral en ella y el mayor riesgo de progresión a cáncer. Se recomienda estudiar al varón sólo si hay recurrencia o persistencia en la pareja, ya que si la mayor parte de las in-fecciones en el hombre son autolimitadas, no tiene sentido crear angustia y tratamientos in-necesarios.54

El VPH en otras regiones del cuerpoEl VPH se ha identificado en otras regiones del organismo, algunas de ellas como el ano, que tiene una zona de transición entre epitelio es-camoso y columnar. Cuando esta zona se pone en contacto con un pene infectado por VPH se corre el mismo riesgo que el cérvix uterino de ser infectado, esto es válido para hombres y mujeres. En los cánceres de la región anal se ha detectado VPH hasta en 30%.Otras regiones en donde se ha encontrado este virus son: boca, faringe, laringe, pulmón y piel;55asimismo re-cientemente en cánceres de la glándula mama-ria56 y la próstata.57

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En relación con el tamizaje se han buscado métodos más sencillos y alternos a la citología; el que más se ha utilizado es la Inspección Vi-sual con Ácido Acético (IVAA), nosotros reali-zamos un estudio de pruebas diagnósticas para comparar ambas en 1500 mujeres de la ciudad de Durango, nuestra conclusión fue que la sensibilidad del la IVAA es muy baja (20%) en comparación con la citología (80%), aunque su especificad es buena y semejante a la de la citología, lo que explica el gran número de fal-sos positivos identificados por nosotros y otros autores, por lo que no recomendamos el IVVA como prueba de tamizaje alterna a la citología, si bien podríamos utilizarla como orientación previa a la citología.31Asimismo, en nuestro Instituto ofrecemos además diagnóstico citoló-gico, colposcópico y molecular para el manejo y control de este problema de salud.

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INVESTIGACIÓN Y EDUCACIÓN EN SALUD PÚBLICA

Los trabajos que conforman este libro representan aportaciones de gran valor derivadas del ejercicio constante de generación y aplicación del conocimiento en el territorio de la salud, ya sea como resultado del análisis epistemológico, de la reflexión teórico-conceptual, o como producto del trabajo de laboratorio y comunitario. La diversidad de enfoques utilizados en los diferentes capítulos, son un testimonio del esfuerzo por construir vínculos necesarios entre las distintas disciplinas que se han orientado al estudio del amplio campo de la salud. Esta condición de interdisciplinariedad necesariamente tienen que considerarse, no sólo para la resolución de problemas específicos, sino para la elaboración de programas relacionados con la formación de recursos humanos en este ámbito del conocimiento.

La investigación en salud pública se sitúa en un campo cognitivo cada vez más complejo, diversificado y enriquecido por la confluencia de disciplinas, abordajes metodológicos y referentes que aportan desde su perspectiva de investigación la psicología social, la antropología, la sociología, las neurociencias, la biología molecular y la epidemiología -por citar algunas de las ramas del conocimiento más relevantes- que comparten el objetivo común de contribuir a la comprensión de los procesos que configuran la condición de salud individual y colectiva.

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