Investigación y Psicoterapia Scherb

INVESTIGACION Y PSICOTERAPIA.PACIENTES DIFICILES: ENFOQUES DESDE LA

INTERSUBJETIVIDAD

Elena Diana Scherb*

ResumenLo que motiva el presente artculo es, por un lado, una bsqueda personal desde laprctica clnica de los mtodos y tcnicas que han demostrado su efectividad en ellogro de los objetivos teraputicos y, por otro lado, la observacin frente a los datosde la realidad, del incremento de los problemas en salud mental en la poblacin engeneral. De all la necesidad creciente de ofrecer alternativas vlidas desde el cam -po de la psicoterapia.

Los modelos para el tratamiento de los pacientes denominados difciles se han con -v e rtido en un tema crucial en la literatura especializada sobre todo en la ltima dcada.

En el presente artculo se pretende dar un panorama acerca de la conceptualizacinms actualizada del problema, las razones que llevan a su estudio en el campo de laclnica y la investigacin y algunas consecuencias para su aplicacin en el trabajocon pacientes.

Luego se presentan lineamientos generales de un modelo de tratamiento (Fernndez-Alvarez, 1992) de corte cognitivo-integrativo cuyas caractersticas permiten el abor -daje teraputico de este tipo de pacientes. Entre ellas, se desarrolla la visin inter -subjetiva del fenmeno psicoteraputico en todas sus facetas y su rol en particularen estos casos. Focalizando en lo intersubjetivo, se presentan algunas vietas clni -cas a modo de ejemplo.

Finalmente, se delinean algunas conclusiones para la clnica y la investigacin conel objetivo de ampliar las posibilidades de aprovechamiento de los recursos, no so -lamente para los pacientes y el mundo de otros significativos que los rodea, sino tam -bin para toda la comunidad de psicoterapeutas.

Palabras clavePsicoterapia de pacientes dificiles; tratamiento cognitivo-integrativo; investigacinen psicoterapia.

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SUBJETIVIDAD Y PROCESOS COGNITIVOS, 2003Pag. 220-242

* Institucin AiglE-mail: [email protected]

pags. 220 a 242 5/4/06 4:49 PM Page 220 ramon OMEGA:zzlibros 2003:Subjetividad y PROC. :

SummaryThis article was inspired on the one hand, by the personal searching for methods andtechniques that had proven effective in pursuing therapeutic goals from a clinicalpoint of view, and on the other hand, by the observation in front of social reality, ofthe increasing mental health problems in general population and, consequently, thegrowing need of valid responses coming from the field of psychotherapy.

Treatment models for the so called difficult patients have became a crucial issuein the literature, especially in the last decade.

In this article, I will picture the landscape of current conceptualizations, the reasonsthat lead to the study of this problem in the real clinical world and in research,and also current trends for treatment.

Then, I present some guidelines for the cognitive-integrative model (Fernndez- Al -varez, 1992) that can be suitable for the treatment of these patients. The intersubjec -tive vision of the whole psychotherapy phenomenon is explained, specially focusingon its role with these cases in particular. The functioning of this dimension is illus -trated with come clinical vignettes.

Finally, conclusions are drawn for clinical practice and for research, aiming at broa -dening the possibilities to explore and utilize our resources, not only for the patientsand their significant others, but also for the psychotherapistscommunity as well.

Key wordsdifficult patients psychotherapy; cognitive-integrative threatment; psychotherapyresearch.

I. Introduccin al problema del paciente difcilLo que motiva el presente artculo es, por un lado, una bsqueda personal desde laprctica clnica de los mtodos y tcnicas que han demostrado su efectividad en ellogro de los objetivos teraputicos y por otro lado, la observacin frente a los datosde la realidad, del incremento de los problemas en salud mental en la poblacin engeneral. De all la necesidad creciente de ofrecer alternativas vlidas desde el campode la psicoterapia.

El tema de los pacientes difciles es un terreno que brinda posibilidades no slo pa-ra la investigacin de qu es lo que funciona en la prctica, sino tambin para exten-der nuestros servicios a muchos pacientes que, por una u otra razn, que podra sub-sanarse, quedan fuera del sistema de asistencia. En definitiva, ampla las posibilida-des de aprovechamiento de los recursos, no solamente para los pacientes y el mundo

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de otros significativos que los rodea, sino tambin para los terapeutas.

II. Antecedentes en la bibliografaLa bibliografa existente acerca de alternativas para la conceptualizacin y tratamien-to de pacientes difciles viene creciendo exponencialmente a partir de la dcada del90. Esto se debe a una serie de razones que expondr ms adelante. En principiopuede decirse que el trabajo clnico con estos pacientes representa un desafo tantoen el campo de la prctica clnica como en el de la investigacin en psicoterapia. Tan-to es as que han servido de argumento para confrontar la nocin de que los manua-les de tratamientos que exige el NIMH (Instituto Nacional de Salud Mental, USA)para considerar una determinada terapia como reconocida formalmente, fueran lanica alternativa vlida. Como es sabido, los E.V.T. (Empirically Validated Treat-ments) son aquellos tratamientos que han demostrado su eficacia en estudios contro-lados de investigacin, que pueden seguirse de acuerdo a pasos bien establecidos ypor ende la denominacin de tratamientos manualizados, lo cual les confiere des-de el punto de vista cientfico grados aceptables de generalizabilidad. Estos altos gra-dos de validez externa se reflejan en el hecho de que cumplen los requisitos para seradmitidos por los seguros de salud norteamericanos y pasar as a formar parte del re-pertorio de servicios brindados por el managed care. No obstante ello, han recibi-do cuestionamientos incesantes desde el campo de la prctica clnica y tambin de lainvestigacin, dado que su efectividad y aplicabilidad no es tan fcil de lograr en lavida real de los psicoterapeutas y sus pacientes y porque tambin, en el afn de to-mar en cuenta nicamente aspectos comprobables del proceso teraputico, quedanfuera matices y peculiaridades que forman parte esencial de dicho proceso.

Las transformaciones en las modalidades de las terapias tradicionales mencionadas,ya constituyen los manuales de tratamiento de segunda generacin tales como elmodelo para la asistencia de pacientes borderline de Marsha Linehan (Linehan,1993) y otros.

A diferencia de los manuales de tratamiento empricamente validados (E.V.T.), aque-llos estn centrados no tanto en tcnicas teraputicas puras sino en estrategias, lo cualimplica grados crecientes de complejidad y sensibilidad clnicas. Esto ha sido as porla necesidad de adecuar mejor la aplicacin de ciertos principios en los pasos del tra-tamiento a los requerimientos de la problemtica que planteaban los pacientes y tam-bin a cuestiones relativas a los modos de implementacin de las tcnicas por partede los terapeutas. El seguimiento de la evolucin de los tratamientos en grupos de pa-cientes especialmente resistentes o con frecuentes recadas o con problemticas dedifcil remisin es, en parte, lo que viene llevando a este replanteamiento general.

De hecho, el paradigma de la investigacin en psicoterapia hoy est centrado en en-contrar el mejor ajuste entre tratamiento, paciente y terapeuta, superando el esquema

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Tabla 1 - Adaptacin Modelo Genrico Orlinsky 1994

INPUT

SOCIEDADCREENCIAS CULTURALES, PATRONES DE

VALORES E INSTITUCIONES SOCIALESBASICAS

RESULTADOSIMPACTO IN-SESION

IMPACTO FUERASESION(FUNCIONAM PACIENTE)

SOCIEDADCREENCIAS CULTURALES, PATRONES DE

VALORES E INSTITUCIONES SOCIALES BASICAS

PRESENTACIONPACIENTE

COOPERACIONPACIENTE

OPERACIONES TERAPEUTICAS

VINCULOTERAPEUTICO

INTERVENCIONTERAPEUTA

TERAPEUTAEXPERTO

SISTEMAS DEPRESTACION DE

CONTRATOTERAPEUTICO

PROCESO

OUTPUT


rgido de a tal problema, tal tcnica. Esta transformacin nos permitir en el futu-ro contar con elementos muchos ms especficos para optimizar la efectividad denuestros tratamientos.

Para algunos autores con larga trayectoria en investigacin y en clnica como LarryBeutler (Beutler, 1999), estaramos, hoy por hoy, desde el punto de vista de los ha-llazgos de investigacin en procesos y resultados, en condiciones de optimizar la efi-cacia de cualquier situacin que se le presentara a la psicoterapia como problema.

III. Explicitacin del enfoque terico-conceptual Es necesario, a fines de hacer inteligible el desarrollo del artculo, realizar algunasconsideraciones acerca de qu es lo que entendemos por psicoterapia. Ya Orlinsky,en su Modelo Genrico (Orlinsky & Howard, 1984), describa el feed-back entre lageneracin de la oferta y la demanda como in-put, y los resultados de la psicoterapiacomo out-put, que a su vez revierte en la generacin de oferta y demanda, como elmodelo subyacente a todas sus formas. En esta circularidad quedaba representandoel interjuego entre lo social y la generacin de la oferta y la demanda, en medio delcual se desarrollaba el proceso psicoteraputico.

Este modelo fue uno de los puntos de partida desde donde se encararon los diversosproyectos de investigacin que all se desarrollaron fundamentalmente en el seno dela Society for Psychotherapy Research, de la cual el mencionado autor fue uno de losfundadores y que lleva ya ms de 33 aos en vigencia.

Siguiendo con un enfoque de la psicoterapia que trascendiera los modelos tericos,se encararon muchos trabajos, particularmente en el rea la relacin terapeuta-pa-ciente. Algunos aos ms tarde, y ya en el terreno ms especficamente acadmi-co, surge el movimiento de integracin en psicoterapia representado por la Societyfor the Exploration of Psychotherapy Integration que busca elaborar, desde las teo-ras, nuevas conceptualizaciones para los denominadores comunes a las terapias.Retomando algunos conceptos histricos del movimiento de integracin, podemoscitar como ejemplo, por la vinculacin que tiene con el tema de la relacin terapu-tica y de la intersubjetividad, el renombrado trabajo de Paul Wachtel acerca de laintegracin entre el concepto de transferencia del psicoanlisis y el de las invarian-tes funcionales de Piaget (Wachtel, P., 1981). Aqu se inaugura una visin de la in-tersubjetividad que se ir desarrollando ms adelante en otros modelos teraputi-cos. El autor demuestra que la transferencia y la contratransferencia no son sola-mente representaciones alojadas en la mente del clnico en la cual el paciente pro-yecta sus representaciones, sino que, a travs de los mecanismos de asimilacin yadaptacin caractersticos en todo proceso cognitivo, el clnico tambin proyectasus representaciones en el paciente. Deja as atrs toda posibilidad de consideraruna neutralidad pura del analista, o una objetividad, como opuesta a subjetivi-

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dad, para dar lugar a una concepcin intersubjetiva de la realidad interpersonal.

El movimiento desde la psicologa de una persona hacia una psicologa de a dosfue ganando cada vez ms adeptos y actualmente la perspectiva de una relacin tera-putica en trminos de actos discretos que implican un tipo de transferencia y con-tratransferencia, en donde uno de los participantes de la dada (el terapeuta) experi-menta lo correcto y otro de los participantes de la dada (el paciente) lo distorsio-nado, ha quedado en desuso, para dar lugar a una concepcin en la cual se trata deun proceso en el cual se logran cambios a travs del interjuego de subjetividades.Ms adelante ampliar este ltimo punto.

Originadas en Estados Unidos hacia finales de los aos 60 y principios de los 80respectivamente, ambas sociedades tienen hoy amplia representacin internacional ynuclean a las personalidades ms importantes a nivel mundial en lo cientfico-acad-mico en el rea. En esta perspectiva, es decir, integrando niveles psicolgicos y so-ciales y tambin integrando elementos terico-tcnicos, se ubica nuestro modelo detrabajo.

V. Definiciones operacionales: en qu sentido paciente difcil?Con relacin al tema especfico que nos ocupa, el tratamiento de los pacientes dif-ciles, si admitimos que los cambios en el ejercicio de la prctica de la psicoterapia(por ejemplo, en trminos de oferta y demanda) pueden originarse tambin a partirde los cambios en la demanda, y que el proceso psicoteraputico implica la partici-pacin activa de al menos dos subjetividades, es esto lo que le otorga a la psicotera-pia su carcter intrnsecamente interaccional. No es slo que el terapeuta o la terapiatransforman al paciente, sino que el paciente tambin transforma a la terapia y al te-rapeuta. Entonces el paciente difcil lo es en tanto y en cuanto lo define el contextode la relacin y de la situacin teraputica.

Esta cosmovisin interactiva nos obliga entonces a hablar no ya de pacientes difci-les sino de pacientes en situaciones difciles (Fernndez-Alvarez, Hctor, 2001).De esta manera superamos la perspectiva del terapeuta que se sita fuera de la situa-cin y observa al paciente difcil (que anteriormente significaba simplemente undiagnstico severo o complejo) para pasar a integrar paciente y terapeuta en una uni-dad de anlisis. Necesariamente debemos tomar en cuenta la mayor cantidad de ele-mentos que conforman la totalidad de la situacin teraputica, es decir, todos loscomponentes de las variables paciente, terapeuta y tratamiento.

En este punto definimos lo intersubjetivo, en lo cual ambos participantes sujetos de-sempean roles bien diferenciados y llevan adelante un proceso de co-construcciny cambio que debe conducir a un resultado, dado que se trata de una prctica psico-teraputica. La definicin general de FernndezAlvarez permite incluir estas trans-

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formaciones: la psicoterapia es un conjunto de procedimientos cientficos que utili-zan medios psicolgicos en busca de alivio para el sufrimiento humano (Fernndez-Alvarez, H., 1999).

Esto implica que el paciente en situacin difcil puede serlo en funcin de los di-ferentes niveles o dimensiones que implica todo el proceso de la psicoterapia, lo cualabarca la mayor cantidad de variables posibles, desde la conformacin de oferta y de-manda (por ejemplo, motivaciones y expectativas tanto en paciente como en terapeu-ta, o vicisitudes relativas a la contratacin del servicio), hasta la cantidad e imple-mentacin de recursos de parte del terapeuta en medio del proceso, o disponibilidadde recursos de parte del paciente, el ajuste de metas, influencia de variables externas,como la distancia de vnculos significativos en diferentes momentos del tratamiento,las dificultades en la terminacin, las expectativas del terapeuta, la vida personal delterapeuta y muchas otras situaciones. Los pacientes pueden ser difciles en funcinde una o ms de una de estas circunstancias y no necesariamente solamente en fun-cin de los tipos de trastorno. Lo cierto es que, como el trmino mismo lo define, enestos casos lo difcil es establecer claramente la relacin entre implementacin de latcnica (por ejemplo, psicoterapia) y resultado (logro de los objetivos) como genri-co para determinar la eficacia del procedimiento.

V. Contexto desde donde surge el fenmeno de los Pacientes (en situaciones) difcilesCules son las razones que explican tanta produccin cientfica y preocupacinpor hallazgos contundentes desde distintas tradiciones terico-tcnicas en este gru-po que, justamente en los primeros trabajos de investigacin controlada, caa gene-ralmente fuera de los protocolos por no ajustarse a los criterios de inclusin en lamuestra o simplemente por abandonar los tratamientos antes de tiempo? Las razo-nes pueden encontrarse en diferentes niveles de anlisis y voy a esquematizarlas acontinuacin:

a) Econmicas: Costo-eficacia: las compaas de seguros de salud (sobre todo enUSA) que financian tratamientos en salud mental ejercen una presin crecientesobre los clnicos para cuantificar los resultados de los tratamientos y poder eva-luar la relacin costo-beneficio. Segn algunos estudios, los pacientes que per-manecen en el sistema yendo de uno a otro clnico o terapeuta generan gastosenormes a las compaas con resultados pobres. Del mismo modo, quienes re-quieren tratamientos intensivos (internaciones recurrentes) y prolongados (medi-cacin de por vida) con la consecuencia secundaria del ausentismo, la incapaci-dad laboral, el deterioro familiar, etc., generan gastos crecientes no slo para elsistema de salud sino para quienes terminan quedando a cargo de ellos. Se hacenecesario entonces encontrar alternativas vlidas para lograr mejores resultadosen estos casos.

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Fightig the Goliath H.M.O.s

Luchando con el Goliath de la Organizacin de Salud Mental (U.S.A.)

b) Tcnicas: Investigacin y clnica: la investigacin en psicoterapia ya ha atravesa-do varias etapas en su desarrollo desde sus primeros trabajos, y se requiere un refi-namiento cada vez mayor en sus hallazgos. En una conferencia dictada en ocasin elIII Foro de Investigacin en Psicoterapias del Cono Sur, celebrado en Buenos Airesen 1996 juntamente con la Society for Psychotherapy Research, la Universidad deBelgrano y otros centros privados, Orlinsky se refiri a la evolucin de la investiga-cin en psicoterapia en el mundo y lo resumi de la siguiente manera:

- La primera etapa consisti en la confirmacin de la eficacia de la psicoterapia engeneral.

- La segunda en la comparacin de la eficacia entre distintas terapias y distintasproblemticas.

- La tercera, en curso, en encontrar la mejor combinacin entre problema-tcnicay terapeuta.

El tratamiento de pacientes en situaciones difciles requiere justamente la habili-dad para combinar de la mejor manera los recursos disponibles. Representa un desa-fo tanto para el investigador como para el clnico experto, ya que es la situacin endonde suceden los xitos y los fracasos menos esperados. Es decir, se encuentra lamayor impredictibilidad de logros; por lo tanto existe un afn creciente por identifi-car los factores especficos a los que atribuir dichos resultados.

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A modo de ejemplificacin de lo dicho, el ltimo nmero del 2001 de la revista ofi-cial de la S.P.R., comienza con un artculo dedicado al tema de los pacientes difci-les. En l la autora reflexiona acerca de la paradoja que encuentra en el hecho de que,si bien los avances en la investigacin en psicoterapia son enormes, no se ha logra-do reducir el nivel de los problemas mentales de la poblacin en general (Najavits,2001).

c) Tericas: Concepto de enfermedad mental: debido al auge de las ciencias cogniti-vas, las teoras de la informacin y de la comunicacin y su integracin en las teo-ras psicolgicas, se vienen produciendo cambios profundos en la conceptualizacinde la psicopatologa en su conjunto. Sin mencionar lo relativo a la epistemologa dela ciencia, que excedera grandemente el foco del presente trabajo, la integracin delos campos biolgico, psicolgico y social para comprender la enfermedad requierende cambios permanentes en la cosmovisin de la salud mental y de las teraputicas.No es posible extendernos en este punto en particular, pero baste con mencionar elhecho de que los abordajes psico-sociales en enfermedades severas, como diferentestipos de esquizofrenias y otros tipos de psicosis, han demostrado su efectividad enmuchos centros especializados de asistencia en el mundo no obstante ello, son msdifundidos los resultados de los tratamientos farmacolgicos, que constituyen slouna parte del abordaje teraputico integral.

Los sistemas de evaluacin y los manuales de clasificacin (DSM IV) tambin se venafectados por la continua evolucin del concepto de salud mental. Varios autores hanintentado nuevas maneras de categorizar y organizar la informacin para que puedaser de mayor utilidad al clnico. Ejemplos de ello son la teora personolgica de Mi-llon, donde la clasificacin psiquitrica parte de una perspectiva ms holstica de lapersonalidad (Millon, 1996) o los trabajos de Benjamin que incluyen la dimensin delo interpersonal a partir del modelo circumplejo (Benjamin, 1995) en los diagnsti-cos del DSM IV.

Sin embargo, las taxonomas tradicionales de la psiquiatra ofrecen poca informacinvinculada a las posibles intervenciones teraputicas y por lo tanto se trata de hallarun nexo ms conducente entre el aspecto meramente descriptivo de la sintomatolo-ga y la operatoria de la intervencin teraputica y sus resultados. Si bien los manua-les estilo DSM IV son necesarios por su valor descriptivo y su funcin en la comu-nicacin entre profesionales de la salud, a la hora de disear las intervenciones noaporta comprensin acerca de lo que le ocurre a la persona, lo cual es imprescindiblepara encarar cualquier proceso teraputico con posibilidades de xito.

d) Sociales: Marginalidad: a partir de la vertiginosidad con que se producen los cam-bios sociales, stos generan a su vez consecuencias psicolgicas diversas y comple-jas. Los ejemplos pueden ir desde las constantes migraciones y los problemas de

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aculturacin que stas acarrean, hasta las distancias socio-econmicas que posicio-nan de maneras tan diferentes los dispositivos asistenciales disponibles y requierenun alto grado de flexibilidad y adaptacin a los clnicos para trabajar en condicionesadversas. En el plano vincular, las nuevas conformaciones familiares, con sus fami-lias uniparentales, de homosexuales, y otras configuraciones no tradicionales, plan-tean desafos constantes en el campo de la terapia familiar. Tambin la aparicin deenfermedades en grandes grupos poblacionales, como la anorexia en adolescentes oel SIDAen los grupos de riesgo, el tabaquismo, la obesidad y las adicciones, requie-ren de tecnologas efectivas. Hoy por hoy, la asistencia psicoteraputica es tambinsolicitada en vctimas de desastres climticos, del terrorismo, de las guerras tnicas,de abuso sexual y tambin en las crceles. El surgimiento de nuevos problemas en-tonces tambin conduce a la necesidad de disponer de nuevas tecnologas para en-frentarlos.

VI. Contribuciones de la clnica y la investigacin al problemadel paciente difcilPerspectivas desde los pacientes: Si bien hasta el momento, dada la complejidad delfenmeno, no existen estudios controlados de investigacin sobre procesos y resul-tados en pacientes difciles que tengan grados aceptables de generalizacin, a travsde estudios de casos en contextos naturales y de la revisin de la bibliografa exis-tente, es posible hacer algunas observaciones tiles a la clnica. En primer lugar, pa-ra identificar este tipo de pacientes deberamos decir que no cumplimentan en parti-cular ninguna categora o clasificacin diagnstica sino que se presentan como unasituacin difcil en relacin con el logro del objetivo en los tratamientos. Estas difi-cultades pueden presentarse en distintos aspectos del proceso psicoteraputico.Ejemplos caractersticos de estas situaciones son:

- En el nivel de conformacin de oferta y demanda, es decir, en el sistema de salud:consultan recurrentemente, sin reportar resultados definidos, ni negativos ni posi-tivos, de tratamientos anteriores (pueden implicar conjuntamente tambin proble-mas fsicos de tipo crnico).

- En el nivel del tipo de problema: presentan diagnsticos severos y complejos, quefrecuentemente implica co-morbilidad en ejes I y II del DSM IV, o complicacio-nes con adicciones u otros comportamientos con alto grado de auto-destructivi-dad. Tambin presentan ndices altos de recadas o recurrencias en problemas osntomas que haban alcanzado algn grado de remisin.

- En el nivel de la relacin teraputica: grandes dificultades en el cumplimiento delas consignas y frecuentes desafos a la continuidad de la alianza de trabajo.

- En el nivel de las relaciones con los otros significativos: problemas frecuentes con

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la agresin que pueden manifestarse fuera de los tratamientos pero tambin den-tro del contexto teraputico.

- En lo social: cierto grado de marginalidad, debido al empobrecimiento de las re-des sociales como consecuencia de sus problemas o debido a que pertenecen agrupos especiales.

Perspectivas desde terapeutas y tcnicas: Hay consenso entre los distintos autores encuanto a la importancia de la variable del terapeuta en la determinacin de los re-sultados de la psicoterapia en general; por lo tanto, es de esperar que en estos casosesta variable cobrara mayor relevancia an.

Tabla 3: Esquema general de la variable terapeuta

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BACHELOR & HORVAT H1 9 9 9

* LACALIDAD DE LARELACION T E R A P E U T I C AC O M OFA C TOR TERAPEUTICO COMUN ATODAS LAS T E R A P I A S

BEUTLER et al.2 0 0 0

* LAVARIABLE DEL T E R A P E U TASE CONFORMA D ECUALIDADES ESPECIFICAS Y L A MEJOR COMBINACION

T E R A P E U TA / T E C N I C A / PACIENTE A R R O J A R ALOS MEJORES RESULTA D O S

CARACTERISTICAS OBJETIVAS(DELTERAPEUTA)

-STATUS SOCIOPROFESIONAL

RASGOSTRANSITUACIONAL

RASGOSDE ESTADO

EMOCIONAL

- CICLO DE VIDACARACTERISTICAS

SUBJETIVAS(DELTERAPEUTA)

-MODO PREDOMINANTE DECOMUNICACION

CONSIDERAMOS LAS VARIABLES SEALADAS COMO RELEVANTESPARA OPTIMIZAR EL EJERCICIO DEL ROLDEL TERAPEUTA


Es necesario destacar dos dimensiones: por un lado, la de la persona del terapeuta,tema que ms adelante ampliaremos; por otro lado, la de la estrategia teraputica uti-lizada, pero tambin la particular manera que tiene el terapeuta de implementar la es-trategia teraputica. En relacin con las estrategias, los tratamientos deben disearsecuidando tres aspectos fundamentales:

- Por un lado, en la combinacin de tcnicas. Se requiere de un conocimiento ex-haustivo y manejo de diferentes opciones, adems de la capacidad del terapeutade funcionar con grados ajustados de flexibilidad.

- Por otro lado, la referencia permanente al caso en particular. Es necesario ir adap-tando el tratamiento a los niveles de malestar y disfuncionalidad del paciente. Asu vez, es necesario acomodar los principios tcnicos a su estilo cognitivo y deafrontamiento.

- Por ltimo, en el tipo y calidad de la relacin teraputica. Este punto es factor de-cisivo, ya que reside en l la esencia de las posibilidades de xito del tratamien-to. Con estos pacientes, por la forma que toman los aspectos resistenciales, elmantenimiento y el enriquecimiento de la relacin teraputica es un desafo per-manente.

Combinacin de tcnicas: Para la asistencia de pacientes en situaciones difciles, es-t comprobado que las estrategias teraputicas que combinan distintas tcnicas sonms efectivas que las tcnicas puras. Sin embargo, debe tenerse especialmente encuenta que lo fundamental para asegurar grados de efectividad es la adecuada com-binacin de tcnicas, lo cual implica conocer lo ms especficamente posible culesson las indicaciones y los efectos de cada una y sus posibles efectos en el paciente enparticular. Un ejemplo puede ser la inclusin de entrevistas y sesiones familiares enlos tratamientos individuales. En el caso de pacientes con diagnsticos severos ycomplejos con comportamientos autodestructivos (intentos de suicidio, por ejemplo)puede ser necesaria la inclusin de sesiones familiares o vinculares. Sin embargo,tendr efectos positivos siempre y cuando est indicada en el momento adecuado ycon la estrategia de intervencin apropiada (objetivo y tipo de intervencin), porquede lo contrario la inclusin de las sesiones familiares puede resultar no solamenteinocua sino tambin perjudicial. Lo mismo puede ocurrir con depresiones asociadasa parejas disfuncionales, donde el trabajo en lo interpersonal debe dirigirse muy cui-dadosamente.

A partir de algunos estudios de tcnicas comparadas, pueden obtenerse datos en re-lacin a la supremaca de algunas estrategias sobre otras para determinados proble-mas. Por ejemplo, en el caso de las depresiones con ndices altos de recadas o resis-tentes a las terapias tradicionales (medicacin o psicoterapia), la combinacin de psi-

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coterapia y medicacin ha dado mejores resultados que cualquiera de las aplicacio-nes por separado. Son conocidos los trabajos de Bernard Beitman, quien ha publica-do dos volmenes sobre la integracin de psicoterapia y medicacin (Beitman, Ber-nard, 1991) para estos casos. Otro ejemplo se da en trastornos de ansiedad de difcilremisin, como el caso de ciertos trastornos obsesivo-compulsivos, donde distintascombinaciones de tcnicas cognitivo-comportamentales han dado evidencia clnicasuficiente sobre sus posibilidades de xito en trastornos anteriormente consideradosintratables (OCD) .

Todos estos trabajos se apoyan en metodologas de investigacin emprica, o comose denominara actualmente, basados en evidencia, como el caso de Edna Foa con lostratamientos para OCD. Ms all de su conocida obra sobre el tratamiento de las ob-sesiones (Foa, 1993), los manuales de auto-ayuda para el paciente y para el clnico,son importantes sus innumerables artculos de investigacin clnica publicados enprestigiosas revistas cientficas especializadas en los que se basa para la elaboracinde sus modelos de tratamiento.

El campo del tratamiento de esquizofrenias, psicosis y trastornos borderline es qui-zs el ms prolfico en cuanto a innovaciones en combinaciones de tcnicas psicoso-ciales, comunitarias, vinculares, psico-educativas que han demostrado ampliamentesu efectividad por sobre los tratamientos tradicionales psiquitricos y coercitivos. Lalista sera interminable y paradjicamente, si bien los resultados son elocuentes pors mismos y las ventajas se hacen notar tambin en el rea del costo-eficacia, estostratamientos no estn todava tan masivamente difundidos como los tratamientos psi-quitricos tradicionales.

Conceptualizacin del caso en particular: Para el tratamiento de problemas comple-jos y severos, se ha notado que las modalidades de tratamiento por etapas o fases sue-len dar los mejores resultados, con el establecimiento de manera colaborativa con elpaciente y su entorno las sucesivas metas del trabajo teraputico. Este ltimo puntolo vamos a ampliar ms adelante, ya que nos conduce necesariamente al estableci-miento y mantenimiento de la alianza teraputica. Son muchos los ejemplos en la bi-bliografa de diseos de tratamiento por etapas o fases, como en el caso de los 12 pa-sos para la recuperacin de los alcohlicos o la confrontacin progresiva con esque-mas nucleares disfuncionales en el tratamiento cognitivo de trastornos de personali-dad. Pero, una vez ms, es en la implementacin de los pasos donde se puede hallarla dificultad.

En este sentido, los primeros trabajos de investigacin que buscaron vincular proce-sos teraputicos y resultados han logrado demostrar una robusta relacin entre la ca-lidad global de la alianza teraputica y los resultados (Orlinsky, Grawe & Parks,1994). Un reciente estudio (Hilliard, R., Henry, W. & Strupp, H., 2000) trabaja con

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la hiptesis de vincular experiencias tempranas en dadas de pacientes con procesoteraputico, alianza teraputica y resultados. Hasta el momento, se ha hallado fuerteevidencia emprica a favor de la influencia positiva que el aspecto colaborativo de laalianza teraputica tiene en el proceso teraputico y en los resultados.

Esto coincide con la observacin de clnicos con diferentes posturas tericas acercade la importancia dentro de la motivacin general del paciente para el cambio, dela utilizacin de los recursos del paciente. Muchos autores hacen hincapi en el he-cho de que la funcin del terapeuta no es develarle al paciente lo que le pasa sinofacilitar que el paciente se devele en el conocimiento de s mismo y de sus posibili-dades. Vinculado tambin con estos conceptos, el hecho de ir acordando con el pa-ciente los pasos por seguir otorga un elemento adicional al tratamiento que ha proba-do su eficiencia. Este elemento adicional consiste en el incremento del grado de par-ticipacin y consecuentemente de responsabilidad del paciente en su mejora, lo quetambin ayuda a aumentar la motivacin en ambas partes del proceso teraputico.

La motivacin en el terapeuta en los tratamientos de pacientes en situaciones difci-les es un aspecto delicado, ya que si bien el desafo que implican puede desempearun importante rol a favor de mantenerla alta, la dificultad en el logro de los objetivospuede jugar en contra y provocar, en l o ella, desazn y desesperanza. Hay eviden-cia que apoya la idea de que en el caso de que esto ocurra, el tratamiento tendr po-cas posibilidades de xito, de no revertirse esa situacin. Un ejemplo de esto ltimopuede ser el caso de pacientes que cuentan con pocos recursos intelectuales para untrabajo de elaboracin y reflexin y el terapeuta insiste en interpretaciones tendien-tes a incrementar grados de autoconciencia de la participacin del paciente en tal ocual conflicto con un otro significativo. El paciente quiere (est motivado para) me-jorar sus relaciones con los dems y salir de su aislamiento pero no logra moverse uncentmetro de su posicin a pesar de las intervenciones del terapeuta. El fracaso re-currente de estas operaciones teraputicas puede desmoralizar al clnico y conse-cuentemente desmotivarlo, a menos que recurra a otro tipo de tcnicas que tal vezfuncionan mejor para ese paciente. En este caso en particular podra intentarse conalgunas intervenciones de tipo psico-educativo o de modelado. El hecho de insistircon determinadas operaciones independientemente del resultado que se obtenga conellas suele ser un vicio en el que los terapeutas incurrimos y que est ms al serviciode confirmar nuestros supuestos que de ayudar al paciente. Pero a la larga estos es-tancamientos en los tratamientos desmoralizan a uno y a otro y generan la sensacinde que el tratamiento no funciona, cuando en realidad el problema no es ste sinoque determinada intervencin no es efectiva con ese paciente en ese momento del tra-tamiento.

Calidad de la relacin teraputica: Volviendo a un punto mencionado anteriormente(ver Tabla 2), las tcnicas ms sofisticadas no pueden evaluarse independientemente

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del terapeuta y del modo en que ste las est implementando. La as denominada va-riable del terapeuta sigue siendo uno de los aspectos ms estudiados en la bibliogra-fa especializada. Una concepcin que nos resulta particularmente til para el mane-jo de esta variable, tambin en investigacin, es la que contempla no solamente al te-rapeuta dentro sino fuera de la sesin, sus caractersticas personales, estilos, y el mo-do como lo afectan en el desempeo de su rol.

No obstante existir instrumentos de medicin muy difundidos que se utilizan paramedir aspectos de la relacin teraputica, como los cuestionarios de alianza terapu-tica (Horvath, 1994) o el CCRT (Luborsky, 1976, 1990), que tambin se emplea pa-ra evaluar proceso, todava no se ha alcanzado el suficiente grado de especificidadque se requiere para medir la perspectiva interaccional.

Desde nuestro enfoque intersubjetivo, este punto es de capital importancia si pensa-mos en el proceso teraputico como interjuego entre subjetividades ms que comointercambio sujeto-objeto. Diramos que el terapeuta expresa su subjetividad a travsde los modos en los que implementa su rol. Algunos autores han conseguido definiralgunas dimensiones o funciones en las que se desarrolla el rol del terapeuta que per-miten avanzar un trecho en este rea. De esta manera, se han logrado identificar mo-dos particulares de implementacin del rol que funcionan mejor que otros en relacincon algunos problemas. Por ejemplo, la directividad del terapeuta ha demostrado serms efectiva con pacientes ms perturbados, mientras que una mayor neutralidad enel terapeuta lo es con pacientes con menor severidad de los sntomas. A su vez, de-terminados aspectos en la expresividad, tono de voz y otras variables en el modo decomunicacin del terapeuta, se asocian ms o menos con diferentes momentos decambio en el paciente durante el transcurso de una sesin.

Para el tema que nos ocupa es especialmente relevante el trabajo de Jeremy Safranacerca de las rupturas y reparaciones en la alianza teraputica (Safran, J. & Muran,J., 1996). En l los autores plantean que estos fenmenos en la alianza teraputicaconstituyen obstculos que indican una oportunidad nica para explorar y entenderlos procesos disfuncionales que subyacen al malestar del paciente. En la medida enque el terapeuta asume su participacin activa en el proceso relacional, puede contri-buir en un grado mayor a la toma de conciencia por parte del paciente de los esque-mas disfuncionales implicados en su modo de relacin. El caso de la hostilidad den-tro del marco teraputico con pacientes en situaciones difciles es paradigmtico. Losautores plantean que es la actitud del terapeuta frente a estos comportamientos lo quemarca la diferencia entre una adecuada resolucin o reparacin y una ruptura, que ge-neralmente termina en abandono temprano o fracaso teraputico. Es justamente elmomento en que se manifiestan las amenazas a la alianza teraputica cuando el pa-ciente involuntariamente intenta involucrar al terapeuta en sus patrones disfunciona-les de relacin, y la ponen en riesgo de constituirse en otra confirmacin de su impo-

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sibilidad de vincularse adecuadamente con los otros. Aqu es donde estaran actuan-do sus mecanismos regresivos o los esquemas nucleares disfuncionales. Pero tam-bin el terapeuta pone en juego sus propios mecanismos y estrategias de afrontamien-to interpersonales. Paciente y terapeuta en este punto experimentan una realidad quees intersubjetiva. El terapeuta es un otro, pero debe funcionar como un otro que esdistinto de los dems otros del paciente. Es decir, de alguna manera le confirma alpaciente sobre los efectos de su comportamiento con los otros, pero tambin le dis-confirma la creencia subyacente acerca de las consecuencias de esos comportamien-tos, que son las que llevan a dicho paciente a encontrarse con su profeca autocum-plidora y realimentan su patrn interpersonal disfuncional. Segn estos autores, unagran parte de los fracasos en terapia se debe a una mala resolucin de las rupturas enla alianza teraputica. Esto es particularmente cierto en relacin con grupo que nosocupa.

Vieta clnica a modo de ejemplo (algunos datos fueron modificados por confiden-cialidad): La paciente, de 55 aos en el momento de la consulta, presenta sntomasde larga data que se intensifican a partir de su separacin y divorcio. Ya estaba en tra-tamiento cuando se desencadena la ruptura y fue cambiando de terapias en el trans-curso de los ocho aos antes del tratamiento al que nos referimos.

De acuerdo a las entrevistas de admisin, clasifica para un diagnstico de Distimia(300.4) en el Eje I, juntamente con problemas varios en el rea de apoyo social enEje IV y elementos, aunque no contundentes, para un diagnstico en el rea de Tras-torno de Personalidad cluster B en el Eje II, de acuerdo al DSM IV. Cuenta con unmuy buen nivel intelectual y profesional y una situacin econmica media. Sin em-bargo, en el mbito laboral ya se encuentra muy daada. En el momento de la con-sulta est sin trabajo.

La paciente vive sola, tiene un hijo de 25 aos que a partir de no querer vivir ms consu madre ni con su padre, vive en una pensin. El padre y la hermana de la paciente,junto con un to materno, murieron en el lapso de seis aos, consecutivamente, antesde la fecha de admisin, y slo queda viva su madre. El motivo de consulta manifies-to que presenta la paciente es la imposibilidad que siente de resolver un conflicto delealtades en la relacin con su madre anciana, de quien ella se encuentra a cargo, araz del cual hace dos meses que no la ve. El conflicto es, tambin, de larga data.

La indicacin es psicoterapia individual a largo plazo con una frecuencia de dos ve-ces por semana, dentro del modelo de trabajo del centro, de corte cognitivo-social.

Debido a que se encontraba tomando algunos psicofrmacos, resultado de tratamien-tos anteriores y de una elaboracin disfuncional del duelo por la muerte de su herma-na (acaecida haca tres aos), se indica combinacin con tratamiento psicofarmaco-

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lgico a cargo de una psiquiatra del equipo. Se plantean objetivos vinculados al te-ma que ms le preocupa, el vnculo con su madre, pero con perspectivas de ampliar-los en sucesivos pasos.

El momento del proceso teraputico que he seleccionado para ejemplificar trascurreaproximadamente entre las sesiones 230 y 240, a dos aos de comenzado el trata-miento.

La paciente haba conseguido empleo y estuvo trabajando por ms de un ao, aun-que, como se trataba de un puesto poltico, haba sido declarada prescindible hacaunas semanas atrs. Tambin haba resuelto bastante favorablemente para ella la si-tuacin conflictiva con su madre. Se encontraba en un equilibrio estable, hecho quecondujo a que progresivamente se le fuera retirando parte de la medicacin. Se en-contraba fuerte y con cierta disposicin a volver a hacer proyectos.

Unos tres meses antes de este momento haba fallecido su madre. Su reaccin fue unamezcla de depresin (culpabilidad exagerada, reincidencia en trastornos del sueo yde la alimentacin que haban remitido) y ansiedad (querer resolver todo lo pendien-te de una sola vez, impaciencia, sudores y mareos), con algunas manifestaciones desu casi trastorno de personalidad (suspicacia aumentada frente a diferentes perso-nas, enojos ms frecuentes, conductas impulsivas como decidirse en una noche a via-jar sola a Pinamar para tirar las cenizas de su madre, creyendo que la poda estar per-siguiendo la polica, grandes dificultades para cumplir horarios y citas). En medio deeste panorama, tiene una fuerte discusin con su hijo.

A partir de esta discusin, que se produce en el momento en que muere la madre,vuelve a resguardarse en posiciones desventajosas en relacin con los dems, comola vctima, que vena abandonando paulatinamente antes de esta recada. Vuelve a ha-cer atribuciones externas masivas de todo lo que le sucedi en la vida, como si lo quese hubiera elaborado hasta ese momento en relacin con su participacin activa enaquello de lo que padece se hubiera borrado de golpe. Todas sus producciones en lasesin se remiten a quejas vinculadas a que vena padeciendo un abandono tras otro,primero de su ahora ex-marido, luego de sus amigos y finalmente de su nico hijo,de 27 aos. En trminos del modelo de trabajo que se viene manejando con esta pa-ciente, esto implicaba una regresin a esquemas de representacin de s mismo ante-riores y disfuncionales.

Si bien ella haba elaborado en las distintas terapias que algo deba de hacer paraque todos la dejen (virando hacia un polo ms activo en su relacin con los dems),lo nico que atinaba a reconocer ahora era que siempre tena una actitud de entrega,con su marido, con sus padres y hermana, con su hijo, con sus amigos (lo cual efec-tivamente era as) y nunca peda nada a cambio. A pesar de que ella haba c o m e n z a-

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do a hacer algunas conexiones entre esa falta de reciprocidad y la hostilidad con-secuente, y advertido que esa hostilidad deba de estar presente en alguna forma,ella no entenda por qu ella, que tanto daba a los dems, siempre quedaba sola.Tambin saba que sus dificultades de relacin en la adultez estaban vinculadasa sus experiencias tempranas. Haba sufrido abandonos reales de sus padres a lospocos meses de vida primero (probablemente a consecuencia de una depresin sumadre debi ser internada cuando ella tena meses y qued al cuidado de una ni-era) y pocos aos despus (sus padres volvieron a Europa para rescatar familia-res luego de la guerra y dejaron a las hijas al cuidado de unos parientes en unagranja). Tambin saba de la influencia en su vida de una educacin rgida y au-toritaria. Pero a pesar de todas las terapias, en este particular momento parecaque nada haba cambiado su conciencia de qu haca ella para quedarse sola. Susituacin iba de mal en peor. Su soledad y sus sntomas aumentaban. Ella acep-taba intelectualmente que estaba experimentando una recada pero igualmentecomenz a especular con la idea de que la terapia ya no le estaba sirviendo. A lmismo tiempo aseguraba que este tratamiento iba a ser la ltima oportunidad quese daba para cambiar y que nunca haba logrado en terapia lo que haba logradocon l. La tensin aumentaba.

No fue hasta que expres abiertamente su furia irracional con el terapeuta en una se-sin, que la paciente pudo por primera vez tener un mnimo grado de conciencia dequ es lo que ella haca para provocar que los dems la abandonaran. Nunca anteshaba podido tener esa conciencia de su participacin activa en aquello de lo que tan-to padeca. O sea: no slo sufra pasivamente que los dems la abandonasen sino queella haca para alejar activamente a los dems. Las intervenciones (interpretaciones)que se le haban hecho desde distintas perspectivas para mover a la paciente de suposicin de vctima haban dado resultados, pero transitorios. Ella nunca se haba re-conocido a s misma teniendo esos ataques y generando activamente el rechazo enlos otros.

El hecho de que esa reaccin se hubiera podido dar dentro del mbito de la tera-pia y de que el terapeuta hubiera podido aceptar (relacionarse) con ese patrnparticular y que a partir de su aceptacin la paciente hubiera podido (se hubierapermitido) reconocer su irracionalidad sin temor a ser nuevamente abandonada(debido a la actitud del terapeuta), y tambin aceptar que le pasaba eso, fue qui-zs lo que permiti resignificar todo lo que saba intelectualmente hasta ese mo-m e n t o .

Este es un esquema nuclear disfuncional vinculado a la necesidad de afecto y cmosatisfacerla, en el cual la paciente re-edita una y otra vez una estrategia de afronta-miento interpersonal que la conduce a la confirmacin de su creencia errnea rela-cionada con el hecho de que los dems terminan abandonndola.

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A los 57 aos comenz a entender lo importante que era aprender a pedir.

Tiempo despus, relataba dentro del mismo tratamiento que haba tenido experien-cias teraputicas anteriores que haban comenzado bien, pero que al tiempo habaabandonado prematuramente a causa de episodios confusos de discusiones que ha-ba tenido con los terapeutas, que para ella nunca haban quedado claros. Esto tam-bin funciona como otra confirmacin ms de lo dicho. El ejemplo es vlido en tan-to y en cuanto permite ver cmo la involucracin intersubjetiva del terapeuta, en es-te caso un cierto grado de aceptacin de conductas en otros contextos inaceptadas yluego intervenciones ajustadas, puede funcionar como un pivote para torcer el rum-bo de un patrn circular de comunicacin disfuncional, o no. En el momento que es-toy describiendo en este tratamiento, en el proceso de construccin de la alianza te-raputica, claramente las opciones estaban entre continuar o abandonar el tratamien-to. Poder sortear exitosamente esta tensin brind una oportunidad para ahondar enestructuras a las que de otra manera hubiera sido difcil tener acceso y a partir de all,continuar el proceso de cambio.

Este ltimo punto, la inteligibilidad de patrones de relacin interpersonal en relacina esquemas nucleares disfuncionales primitivos, es quizs lo que ms determina ladifcil situacin del paciente. En este caso la paciente reinicia a partir de aqu unanueva manera de vincularse con sus otros significativos (su hijo, sus amistades), que

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Primero: vincular la furia

Segundo: con la dificultad en dar y recibir afecto adecuadamente

con la frialdad con que su madre la cri hasta el fin de sus das

necesidad de afecto f u r i a alejamiento de los dems en lugar

de acercarlos.

Te r c e r o :

Avidez de afecto

con la avidez de afecto.


le brinda la posibilidad de ver su situacin vital como una oportunidad y no como uncamino sin salida. Si bien este momento marca un hito, no es suficiente para produ-cir un cambio consolidado, y ser necesario re-editar y re-actualizar muchas vecesms el esquema. Pero marca un antecedente en el cual las mismas condiciones exter-nas (estar separada, tener un slo hijo de 27 aos, ser profesional) pueden implicarrepresentaciones diferentes: un lmite o una posibilidad. En este caso, el cmo se ubi-ca frente a su futuro (pasiva o activamente) y el cmo resignifica sus prdidas (elec-ciones o sumisiones) se re-actualizan en la manera como se ubica frente a los otrossignificativos. Y ese cambio intersubjetivo en las estrategias de afrontamiento inter-personales hace toda la diferencia.

VII. Conclusiones El objetivo de los tratamientos psicoteraputicos no se agota en la remisin de lossntomas solamente sino que implica una perspectiva ms amplia que tiene que vertambin con el desarrollo de la persona en relacin con los otros. En trminos denuestro modelo, la psicoterapia debe contribuir a la expansin de las potencialidadesy el logro de un mayor bienestar general. En ltima instancia, todo padecimiento psi-colgico est de alguna manera ligado a la ruptura del guin personal, y el objetivogeneral de todo tratamiento es ayudar al paciente a continuarlo (FernndezAlvarez,1992). Esto se aplica tambin al caso de los pacientes en situaciones difciles. En es-tas situaciones es particularmente importante ampliar el foco de atencin para poderdar cuenta acabadamente de su complejidad y para disponer de una diversidad de al-ternativas. Ser necesario contar con especial pericia para identificar por dnde co-menzar el tratamiento, cules sern las tcnicas y dems recursos disponibles por uti-lizar, cmo deben manejarse las expectativas tanto de paciente, de su contexto y delterapeuta, y, finalmente, cul ser el mejor terapeuta para cada caso.

En este ltimo sentido est orientado el proyecto general de investigacin que se es-t llevando a cabo en la Fundacin Aigl (Fernndez-Alvarez, 2001). Parte del mis-mo consiste en la elaboracin de un instrumento para evaluar un constructo que sin-tetiza las funciones ms importantes que debe desempear el terapeuta en el ejerci-cio de su rol denominado: Estilo Personal del Terapeuta (Fernndez-Alvarez & Gar-ca, 2000).

De acuerdo a los autores, el estilo personal constituye una funcin compleja que re-ne varias caractersticas del terapeuta, a saber: condicin socio-econmica, situacinvital en el momento de ejercer la clnica, y modos comunicacionales particulares enel ejercicio de su rol. El instrumento se focaliza en el ltimo aspecto, a partir de ladefinicin de algunas funciones esenciales que hacen a la implementacin de las tc-nicas, cualesquiera que estas fueran. Sintticamente, estas funciones son: a) instruc-cional, b) atencional, c) evaluativa, d) operativa, e) expresiva y f) de compromiso. En

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cada terapeuta, el conjunto de funciones se combinar de una manera particular, locual conforma un perfil. Actualmente esta investigacin se encuentra en una etapa fi-nal de construccin del instrumento que probablemente pueda brindarnos una herra-mienta suficientemente refinada para estudiar las combinaciones ptimas entre tiposde problemas, tipos de tcnicas y tipos de terapeutas desde nuestro medio.

Otro estudio en un contexto natural, realizado sobre seguimientos en una muestra deterapeutas y pacientes en situaciones difciles realizado en nuestro mbito (Scherb,2001), aport evidencia en favor de la importancia de factores vinculados a aspectosinteraccionales (estilo atribucional, nivel de reactancia) por sobre otros aspectos (ti-po de diagnstico, severidad del trastorno) en la determinacin de resultados positi-vos en los tratamientos.

Para poder realizar anlisis de procesos ms refinados se requerir la utilizacin detcnicas de anlisis multivariados, metodologas de estudio de caso nico, compara-ciones sistematizadas de tratamientos en estudios colaborativos internacionales quese realicen en contextos naturales con pacientes y terapeutas reales. Estos estudioshan probado ser tiles para poblaciones especiales y grupos pequeos; no obstante,no se obtienen altos grados de generalizabilidad en los resultados.

En nuestro pas, a partir de la puesta en funcionamiento del captulo sudamericanode investigacin en psicoterapia de la S.P.R., estn comenzando a desarrollarse dife-rentes proyectos en instituciones privadas y pblicas. En la medida en que las condi-ciones puedan darse para que se sigan llevando a cabo, tanto en el nivel nacional co-mo en colaboracin con otros pases, estaremos en condiciones de decir que pode-mos mejorar seriamente nuestra prctica. El camino est iniciado y la esperanza esque pronto sus resultados puedan enriquecer el arduo trabajo de los terapeutas en lastrincheras de la clnica en sus distintos mbitos tambin en nuestra regin.

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Investigación y Psicoterapia Scherb