Investigatii paraclinice in pneumologie:bronhoscopia,

toracenteza, biopsia pleurala, toracoscopia.

Endoscopia bronsica (flexibila sau rigida)Endoscopia bronsica (flexibila sau rigida) isi isi propune explorarea directa a arborelui propune explorarea directa a arborelui bronsic sub aspect topografic, morfologic si bronsic sub aspect topografic, morfologic si functional.functional.

Fibrobronhoscopul

• Exploateaza transmisia luminii prin fibrele de sticla, atit pentru Exploateaza transmisia luminii prin fibrele de sticla, atit pentru iluminatul bronsiilor cit si pentru preluarea imaginii.iluminatul bronsiilor cit si pentru preluarea imaginii.

• Componenetelete fibrobronhoscopului :Componenetelete fibrobronhoscopului :

• minerul minerul

• tubul de insertie tubul de insertie

• racordul la sursa de luminaracordul la sursa de lumina

Indicaţii şi limite în bronhoscopie

IndicaIndicaţii diagnosticeţii diagnostice

1.1. de tip clinicde tip clinic::• hemoptizia hemoptizia dupdupă excluderea hematemezei ă excluderea hematemezei

cucu/f/fără modificări radiologiceără modificări radiologice - -(cancer,TB,bronsiectazii)(cancer,TB,bronsiectazii)

• tuse cronictuse cronicăă cu cu/f/fără expectoraţie, tuse recentă ără expectoraţie, tuse recentă inexplicabilă, inexplicabilă, persistentă-leziune bronhică,corp persistentă-leziune bronhică,corp străin; străin; modificarea caracterului tuseimodificarea caracterului tusei – – bronsite cronice, carcinoame bronsicebronsite cronice, carcinoame bronsice

• wheezingwheezing localizat, unilateral, persistent localizat, unilateral, persistent – – stenoza bronşicăstenoza bronşică

• dispneeadispneea de etiologia neprecizatăde etiologia neprecizată- uneori - uneori tumori bronşice sau traheale benigne sau tumori bronşice sau traheale benigne sau malignemaligne

2. de tip radiologic:2. de tip radiologic:

- atelectazii;- atelectazii;

- opacit- opacităţiăţi/infiltrate parenchimatoase f/infiltrate parenchimatoase fără ără răspuns la răspuns la

tratamentul antibiotictratamentul antibiotic;;

- afec- afecţiuni interstiţiale difuzeţiuni interstiţiale difuze;;

- hipertransparen- hipertransparenţa pulmonară localizată sau ţa pulmonară localizată sau difuzădifuză;;

- adenopatii intratoracice- adenopatii intratoracice;;

- l- lărgirea mediastinuluiărgirea mediastinului;;

- paralizia diafragmului.- paralizia diafragmului.

- revărsat pleural de etiologie - revărsat pleural de etiologie neprecizată/chilotorax.neprecizată/chilotorax.

3. de laborator3. de laborator- citologia sputei pozitiv- citologia sputei pozitivă sau suspectă pentruă sau suspectă pentru neoplasm neoplasm

pulmonapulmonarr

- confirm- confirmări microbiologiceări microbiologice a anumitor patogeni a anumitor patogeni cînd au cînd au eşuat alte proceduri mai puţin ineşuat alte proceduri mai puţin invvaziveazive;;

- suspiciunea de tuberculoz- suspiciunea de tuberculoză mai ales bronşică ă mai ales bronşică

inclusiv micobacterii atipiceinclusiv micobacterii atipice;;

- investiga- investigaţţii microbiologice la pacienţii ii microbiologice la pacienţii

imunocompromişi(Pneumocystis, Citomegalovirus)imunocompromişi(Pneumocystis, Citomegalovirus)

IndicaIndicaţii terapeuticeţii terapeutice

- extragerea corpilor str- extragerea corpilor străini ăini traheobronşicitraheobronşici;;

- aspirarea secre- aspirarea secreţiilor din ţiilor din căile aerienecăile aeriene;;

- intub- intubări dificile în anestezieări dificile în anestezie;;- - terapia fistulelor bronşice;terapia fistulelor bronşice;- - practicarea lavajului practicarea lavajului

bronhoalveolar în scop bronhoalveolar în scop terapeutic terapeutic

(ex.(ex.proteinoză proteinoză alveolarăalveolară))..

- - bronhoinstilaţia diverselor bronhoinstilaţia diverselor medicamente.medicamente.

- - administrarea locală a administrarea locală a soluţiilor de trombină în soluţiilor de trombină în bronhii în bronhii în

hemoptiziihemoptizii.. -- rezecrezecţia paliativă a tumorilor ţia paliativă a tumorilor

endoluminaleendoluminale şi dezobstruc şi dezobstrucţii ţii paliative (laserterapia, paliative (laserterapia,

crioterapia, endobrahiterapia, crioterapia, endobrahiterapia, electrocauterizarea, electrocauterizarea,

implantarea de stenturi)implantarea de stenturi);;

Preoperator şi postoperatorPreoperator şi postoperator- - diagnosticarea şi evaluarea diagnosticarea şi evaluarea tumorilor bronhopulmonaretumorilor bronhopulmonare;;- stadializarea tumoral- stadializarea tumorală ă preoperatoriepreoperatorie;;- supravegherea periodică a - supravegherea periodică a pacienpacienţilor rezecaţţilor rezecaţi i pulmonaripulmonari(fistule, recidive)(fistule, recidive)..

Contraindicaţii aContraindicaţii absolutebsolute• AbsenAbsenţa consimţământului pacientului sau a ţa consimţământului pacientului sau a

reprezentanţilor legali ai acestuiareprezentanţilor legali ai acestuia;;

• Efectuarea bronhoscopiei de cEfectuarea bronhoscopiei de către o persoană ătre o persoană neexperimentată, fără supraveghere neexperimentată, fără supraveghere competentăcompetentă;;

• Efectuarea bronhoscopiei Efectuarea bronhoscopiei îîntr-un serviciu fntr-un serviciu făără ră personal calificat si fără posibilitatea de personal calificat si fără posibilitatea de intervenţie în situaţii de urgenţă (posibilitate de intervenţie în situaţii de urgenţă (posibilitate de oxigenare în cursul intervenţiei, serviciu de ATI oxigenare în cursul intervenţiei, serviciu de ATI disponibil imediat, ec).disponibil imediat, ec).

Contraindicaţii absolute din punct de vedere al raportului risc/beneficiu

- Disfunc- Disfuncţii ventilatorii ţii ventilatorii obstructive severeobstructive severe ((Astm bronsic instabil cu valori VEMS sub Astm bronsic instabil cu valori VEMS sub 30% din prezis, 30% din prezis,

insuficieninsuficienţăţă respiratorie cu respiratorie cu hipoxemie hipoxemie moderatmoderatăă--

severseverăă sau cu hipercapnie). sau cu hipercapnie). - Hipoxemie sever- Hipoxemie severă refractară (sub 65 ă refractară (sub 65

mm POmm PO22 dupădupă oxigenoterapie)oxigenoterapie).. - Aritmii maligne cu instabilitate- Aritmii maligne cu instabilitate

hemodinamică;hemodinamică; - Diateze hemoragice severe.- Diateze hemoragice severe.

3. Relative3. Relative• Pacient necooperant.Pacient necooperant.• Infarct miocardic recent (mai puţin de Infarct miocardic recent (mai puţin de 6 6

săptămânisăptămâni) sau angina pectorala instabilă.) sau angina pectorala instabilă.• Anevrism de aortAnevrism de aortăă..• Obstrucţie traheală parţială si stenoze laringiene Obstrucţie traheală parţială si stenoze laringiene

(pot accentua spasmul);(pot accentua spasmul);• Ventilaţia mecanicVentilaţia mecanicăă;;• Uremie si hipertensiune pulmonară (risc de Uremie si hipertensiune pulmonară (risc de

hemoragii importante);hemoragii importante);• Obstrucţie de venă cavă superioară;Obstrucţie de venă cavă superioară;• Debilitate, vârsta avansată, malnutriţie, stări Debilitate, vârsta avansată, malnutriţie, stări

terminale.terminale.• Alergie sau contraindicaţiile administrării xilinei.Alergie sau contraindicaţiile administrării xilinei.• Comiţialitate.Comiţialitate.• Insuficienţă circulatorie cerebrală. Insuficienţă circulatorie cerebrală.

Tehnici de prelevare în fibrobronhoscopie

• Aspiratul bronAspiratul bronşicşic• Periajul bronşicPeriajul bronşic• Biopsia bronşicăBiopsia bronşică

Biopsia endobronşicăBiopsia endobronşică

Biopsia transbronşică perifericăBiopsia transbronşică periferică • Puncţia aspirativă transtraheală/transbronşicăPuncţia aspirativă transtraheală/transbronşică• Lavajul bronho – alveolarLavajul bronho – alveolar

ConcluziiConcluzii

• FibrobrFibrobroonhoscopia – procedurnhoscopia – procedură sigură cu aplicabilitate ă sigură cu aplicabilitate largălargă;;

• IIndicandicaţiile pentruţiile pentru bronhoscopie sunt numeroase şi variatebronhoscopie sunt numeroase şi variate;;

• AAproape orice afectare pulmonarproape orice afectare pulmonară care ridică semne de ă care ridică semne de întrebare ar putea fi întrebare ar putea fi luatluată în considerare pentru această ă în considerare pentru această investigaţieinvestigaţie;;

• CContraindicaontraindicaţiiţiile suntle sunt puţine puţine; unele st; unele stăări morbide repreri morbide reprezzintintăă contraindicaţii contraindicaţii relative doar dacrelative doar dacă ă se asociazse asociază diferite ă diferite

tehnici de prelevaretehnici de prelevare;;

Referinte• http://www.vulgarismedical.com/images/pneumologiehttp://www.vulgarismedical.com/images/pneumologie

-16/tumeur-bronchique-94.html#image-16/tumeur-bronchique-94.html#image

• http://www.vugarismedical.com/images/pneumologie-16/bronchoscopie-normale-163.html#image

• Workshop de endoscopie bronsica- Sp. Clinic Pneumologie, 3-4 octombrie 2006

Diagnostic approach to pleural effusions

follow-up

closed pleural biopsy

thoracentesis

etiology ?

medical thoracoscopy

etiology ?

surgicalbiopsy

etiology ?

ToracentezaToracenteza

Este utila in stabilirea diagnosticului de Este utila in stabilirea diagnosticului de pleurezie( dupa ce a fost confirmat pleurezie( dupa ce a fost confirmat radiologic si clinic)radiologic si clinic)

Se efectueaza un bilant biochimic, citologic Se efectueaza un bilant biochimic, citologic si bacteriologicsi bacteriologic

Se foloseste in scop evacuator, precum si Se foloseste in scop evacuator, precum si pentru introducerea unor medicamente pentru introducerea unor medicamente ( antibiotice, citostatice)( antibiotice, citostatice)

Tehnica de executieTehnica de executie Bonavul in pozitie sezanda, cu Bonavul in pozitie sezanda, cu

bratele incrucisate pe spatar, capul bratele incrucisate pe spatar, capul sprijinit pe antebrate, spatele mult sprijinit pe antebrate, spatele mult curbatcurbat

Punctia se face posterior in plina Punctia se face posterior in plina matitate, de preferat spatiile 4,5,6matitate, de preferat spatiile 4,5,6

Se sterg tegumentele cu iodSe sterg tegumentele cu iod Se palpeaza cu indexul marginea Se palpeaza cu indexul marginea

superioara a coastei inferioare a superioara a coastei inferioare a spatiului ic ales pt punctiespatiului ic ales pt punctie

Tehnica de executieTehnica de executie

Se introduce acul razant la marginea superioara a coasteiSe introduce acul razant la marginea superioara a coastei Optional se face anestezie locala cu xilina, Optional se face anestezie locala cu xilina, Mandrenul este retras rapid si se va inchide robinetul Mandrenul este retras rapid si se va inchide robinetul

sistemului de punctiesistemului de punctie Se adapteaza o seringa de 10-20ml la trocar si se aspira pt Se adapteaza o seringa de 10-20ml la trocar si se aspira pt

a verifica existenta lichiduluia verifica existenta lichidului Se fac prelevari de lichid pt laborator si pt evacuareSe fac prelevari de lichid pt laborator si pt evacuare La sfarsit acul este retras cu o miscare brusca si se La sfarsit acul este retras cu o miscare brusca si se

tamponeaza cu iodtamponeaza cu iod

IncidenteIncidente

Punctia alba= nu extrage lichidPunctia alba= nu extrage lichid Punctionarea plamanului- se Punctionarea plamanului- se

extrage o cantitate mica de extrage o cantitate mica de sange, hemoptiziesange, hemoptizie

Inteparea ficatului, splinei sau Inteparea ficatului, splinei sau diafragmuluidiafragmului

Inteparea unei coasteInteparea unei coaste Mica hemoragie intrapleurala-Mica hemoragie intrapleurala-

lezarea unei artere intercostalelezarea unei artere intercostale Obstruarea acului de punctie- Obstruarea acului de punctie-

prin false membrane, fibrina sau prin false membrane, fibrina sau de catre plamande catre plaman

ComplicatiiComplicatii

Tulburari vagotonice: Tulburari vagotonice: transpiratii recitranspiratii reci,, paliditate, bradicardie , hipotensiune paliditate, bradicardie , hipotensiune arteriala- uneori sincope, lipotimiiarteriala- uneori sincope, lipotimii

Suprainfectia cu un germene piogenSuprainfectia cu un germene piogen Pneumotorax- Pneumotorax- risc crescut pacientii risc crescut pacientii

emfizematosi si cu pleurezii neoplaziceemfizematosi si cu pleurezii neoplazice Sindromul de intoleranta la evacuareaSindromul de intoleranta la evacuarea

lichidului lichidului (prea rapida)- senzatie de (prea rapida)- senzatie de strictura toracica, tuse opresiva, dispnee strictura toracica, tuse opresiva, dispnee si stare de rau general- edem pulmonar si stare de rau general- edem pulmonar acut unilateralacut unilateral

Biopsia pleurală

• Reprezinta o metoda invaziva de recoltare a Reprezinta o metoda invaziva de recoltare a unui fragment din pleura parietala, in unui fragment din pleura parietala, in vederea prelucrarii sale histopatologice si a vederea prelucrarii sale histopatologice si a identificarii unor leziuni cu caracter specificidentificarii unor leziuni cu caracter specific

• Rezultatele pot fi relevante pentru anumite Rezultatele pot fi relevante pentru anumite boli:foliculul tuberculos, granulomul boli:foliculul tuberculos, granulomul sarcoidotic, leziunile colagenice, sarcoidotic, leziunile colagenice, amiloidoza, proliferarea malignaamiloidoza, proliferarea maligna

Biopsia pleurală

• Cope's Pleural Biopsy PunchCope's Pleural Biopsy Punch

• Ac AbramsAc Abrams-tehnica Abrams -tehnica Abrams

este mai este mai laborioasa, mai laborioasa, mai traumatizanta traumatizanta si acceptata cu si acceptata cu dificultate de dificultate de pacientipacienti

-fragmentul -fragmentul bioptic este bioptic este preferat preferat prelucrarii de prelucrarii de laborator si laborator si interpretariiinterpretarii

Indicatii• TBTB pleurala, pleurezie maligna pleurala, pleurezie maligna• Toate pleureziile trenante >4 saptamani, Toate pleureziile trenante >4 saptamani,

recidivante dupa evacuare, rezistente la recidivante dupa evacuare, rezistente la tratamentele aplicate si ramase fara diagnostic tratamentele aplicate si ramase fara diagnostic etiologicetiologic

• Nu se va face in caz de transsudate de origine Nu se va face in caz de transsudate de origine extrapulmonara(cardiogena, hepatica, renala, extrapulmonara(cardiogena, hepatica, renala, mixedematoasa), infarct pulmonar, pleurezie mixedematoasa), infarct pulmonar, pleurezie inflamatorie nespecifica (parapneumonica)inflamatorie nespecifica (parapneumonica)

Pneumoftiziologie I- Tehnici de investigatie instrumentala- Traian Mihaescu, Antigona TroforPneumoftiziologie I- Tehnici de investigatie instrumentala- Traian Mihaescu, Antigona Trofor

Accidente

• Hemoragiile locale in tesutul subcutanat/musc ic/ Hemoragiile locale in tesutul subcutanat/musc ic/ lezare vase intercostalelezare vase intercostale

• Hemoptizii, embolii gazoase, pneumotoraxHemoptizii, embolii gazoase, pneumotorax• Lipotimii, accidente neurologice graveLipotimii, accidente neurologice grave• Angajarea acului pe traseu gresit- ficat, splina , Angajarea acului pe traseu gresit- ficat, splina ,

rinichirinichi• Inoculare neoplazica pe traseul punctieiInoculare neoplazica pe traseul punctiei• Cresterea sechelelor pleurale- ac diametru mare Cresterea sechelelor pleurale- ac diametru mare

AbramsAbrams

•Pneumoftiziologie I- Tehnici de investigatie instrumentala- Traian Mihaescu, Antigona TroforPneumoftiziologie I- Tehnici de investigatie instrumentala- Traian Mihaescu, Antigona Trofor

Contraindicatii• Necooperanta pacientuluiNecooperanta pacientului• Lipsa unui revarsat pleural verificat, existenta unei Lipsa unui revarsat pleural verificat, existenta unei

pahipleurite sau a fibrotoraxuluipahipleurite sau a fibrotoraxului• In cazurile de empiem pleural/ chiar numai exsudat In cazurile de empiem pleural/ chiar numai exsudat

serofibrinos cu celularitate neutrofila care in general au un serofibrinos cu celularitate neutrofila care in general au un substrat lezional nespecificsubstrat lezional nespecific

• Tulburarile de coagulareTulburarile de coagulare• Sindrom de vena cava superioara, stenoza istmului aortic Sindrom de vena cava superioara, stenoza istmului aortic

(hiperpresiune in circulatia toraco- pulmonara(hiperpresiune in circulatia toraco- pulmonara• Leziuni cutanate pe torace (piodermite , herpes zoster)Leziuni cutanate pe torace (piodermite , herpes zoster)Pneumoftiziologie I- Tehnici de investigatie instrumentala- Traian Mihaescu, Antigona Pneumoftiziologie I- Tehnici de investigatie instrumentala- Traian Mihaescu, Antigona

TroforTrofor

Toracoscopia

permite vizualizarea spatiului pleuralpermite vizualizarea spatiului pleural se pot explora si celelalte structuri: se pot explora si celelalte structuri:

diafragm, mediastin, pericard, coaste , diafragm, mediastin, pericard, coaste , coloana vertebrala toracica, si prin pleura coloana vertebrala toracica, si prin pleura viscerala insasi parenchimul pulmonarviscerala insasi parenchimul pulmonar

se obtine astefel o vedere panoramica a se obtine astefel o vedere panoramica a structurilor intratoracicestructurilor intratoracice

Incizie mica a pielii

Tehnica cu trocarul

mod. from Netter Atlas

Anestezie Anestezie localalocala

Pleuroscop semirigid(semiflexibil) (Olympus)

Ernst A et al. A Novel Instrument for the Evaluation of the Pleural Space. Chest 2002;122:1530-1534

Inspectie directa prin intermediul toracoscopului

Toracoscopie video asistata

Tehnica de executieTehnica de executie

Inducerea pneumotoraxului-Inducerea pneumotoraxului- se efectueaza toracenteza se efectueaza toracenteza introducand aer dupa evacuarea introducand aer dupa evacuarea lichidului si se controleaza lichidului si se controleaza radioscopic colapsul pulmonar radioscopic colapsul pulmonar obtinutobtinut

Anestezie localaAnestezie locala Introducerea Introducerea

trocarulutrocarului(i(pacient culcat pacient culcat lateral pe latura sanatoasa)-lateral pe latura sanatoasa)-incizia dermului ci bisturiul, incizia dermului ci bisturiul, deschiderea tes.subcutanate si deschiderea tes.subcutanate si musc cu foarfece cu vf boante- musc cu foarfece cu vf boante- trocarul este introdus prin trocarul este introdus prin bresa- sp VI ic LAA-pt leziuni bresa- sp VI ic LAA-pt leziuni neoplazice, o eventuala neoplazice, o eventuala perforare secundaraperforare secundara

Explorarea cavitatiiExplorarea cavitatii pleuralepleurale- pleura parietala, - pleura parietala, diafragmatica, visceraladiafragmatica, visceralaBiopsii pleuraleBiopsii pleurale cu cu pense cu lingurite, pense cu lingurite, pulmonarepulmonare- cu pense - cu pense taioase taioase Drenajul pleural-Drenajul pleural- reexpansionare pulmonara, reexpansionare pulmonara, evaluare de pierderi evaluare de pierderi sanguinesanguineTalcajTalcaj pleural- pleural-pneumotorax spontan, pneumotorax spontan, pleurezii neoplazice si pleurezii neoplazice si cele recidivantecele recidivante

IndicatiiIndicatii

• Indicatii diagnosticeIndicatii diagnostice: : pleurezii cronice- pt diagn. de neoplasm sau Tb, pleurezii cronice- pt diagn. de neoplasm sau Tb,

stadializare NBP si a mezoteliomuluistadializare NBP si a mezoteliomului Mase pleurale fara revarsat lichidianMase pleurale fara revarsat lichidian Pneumotorax spontanPneumotorax spontan Tumori mediatinaleTumori mediatinale Boli pulmonare difuze si opacitati localizate perifericeBoli pulmonare difuze si opacitati localizate periferice

Indicatii terapeuticeIndicatii terapeutice Evacuarea depozitelor de fibrina, membranelor Evacuarea depozitelor de fibrina, membranelor

piogene, a cheagurilor liza aderentelor, deschiderea piogene, a cheagurilor liza aderentelor, deschiderea pleureziilor inchistate, pleurodeza chimica, extragere pleureziilor inchistate, pleurodeza chimica, extragere corpi straini intrapleurali etccorpi straini intrapleurali etc

Contraindicatii Fibroze pulmonare graveFibroze pulmonare grave Anevrisme pulmonare arterio-venoaseAnevrisme pulmonare arterio-venoase Suspecti de chist hidaticSuspecti de chist hidatic Hipertensiune pulmonara siguraHipertensiune pulmonara sigura Leziuni pulmonare foarte vascularizateLeziuni pulmonare foarte vascularizate Tulburari de coagulareTulburari de coagulare Dispnee de repaus, insuficienta cardiaca Dispnee de repaus, insuficienta cardiaca

si respiratorie severasi respiratorie severa

ComplicatiiComplicatii Empiem (mai ales la cei cu drenaj toracic)Empiem (mai ales la cei cu drenaj toracic) Hemoragii masive- rarHemoragii masive- rar Diseminare neoplazica de-a lungul traiectului de Diseminare neoplazica de-a lungul traiectului de

incizie parietala toracicaincizie parietala toracica Emfizem subcutanatEmfizem subcutanat Emfizem mediatinal- rarEmfizem mediatinal- rar Complicatii cardiace – anestezia e insuficentaComplicatii cardiace – anestezia e insuficenta Embolia gazoasaEmbolia gazoasa Fistula bronhopleuralaFistula bronhopleurala Perforarea plamanuluiPerforarea plamanului