Prezentarea de caz clinicpentru concurs

Prof. dr. Ion I. Bruckner

Scopul prezentarilor de caz

• Prezentari in fata colegilor (raport, vizita, etc)

• Examene

• Concursuri – Specialitate– Invatamint– Primariat

Ce ar trebui sa cuprinda orice prezentare de caz

• Logica – “firul rosu” – conduce la o supozitie diagnostica, eventual propunere terapeutica

• Corectitudinea exprimarii – “vorba”

Ce trebue sa cuprinda prezentarea de caz de concurs

• Ce este obligator– Prezentarea aplicata a cunostiintelor

(teoretice)– Logica prezentarii (firul rosu al actiunii)– Corectitudinea exprimarii

• Ce este util, dar nu obligator– Diagnosticul corect (ca al comisiei)– Prezentarea a tot ce este posibil

Conditiile prezentarii de concurs

• Regula celor 20 minute– Examinare (cu cerere analize)– Gindire (cu interpretare ecg, filme, etc)– Prezentare (fara discutii !!!)

• Stress/Emotii

• Comisia

Etapa 1 - Examinarea

Conditii

• Participarea comisiei/secretarului

• STATI pe dreapta

• Nu stati pe pat

• Notati in timp ce examinati

• Etape:– Anamneza 5 – 6 min– Ex. Fizic 7 – 10 min– Cerut analize 5 – 8 min

Anamneza

• Daca este comisia– Va prezentati, nu stati pe pat– Intrebati motivele prezentarii– Istoric “condus”

• Daca sunteti singur– Stati unde si cum vreti

• Secretarul ???

Anamneza

• Nu uitati– Antecedente profesionale– Antecedente familiare si colaterale

• Nu intrebati cu voce f. tare sau repezit

• Fiti politicos

Examenul Fizic

• Incepe in timpul anamnezei: tegumente, facies, etc

• Sistematic: cap – picioare• Nu uitati

– Reflexe OT si ochi (fotomoto si distanta)– Ex fund de git– Ganglioni

• Ghidat de anamneza

Cerere analize• Grupate

– Biochimie • 1 – temperatura, AV, TA• 2 – greutate (inaltime), diureza, scaun• 3 – hemograma, VSH, glicemie• 4 – uree, creatinina, dislipidemie• 5 – alte potrivite

– ECG– Imagistica – Altele

• In evolutie• Si neplauzibile

• Nu UITATI – SE POATE CERE STAREA LA INTERNARE !!!

Etapa 2 - Gindirea

Gindirea

• Etapa cea mai grea

• NU SE POATE SCRIE IN 20 min CE VORBESTI IN 20 min

• Identificarea problemei cazului: de diagnostic, de interrelatii, de terapeutica =

De ce mi-a dat cazul ???

Cum sa il valorific mai bine ??

Gindirea

• Scrieti diagnosticul pentru comisie

• Organizati-va hirtia pe capitolele prezentarii

• Notati numai ideile principale

Etapa 3 - Prezentarea

Elemente generale

• Vorbiti tare si clar

• Nu miscati continuu hirtiile

• Uitati-va (din cind in cind) la comisie

• Nu gesticulati excesiv

• Aveti o tinuta corespunzatoare

Schema generala a unei prezentari• Anamneza• Examenul fizic• Concluzie clinica/ diagnostic de etapa• Problemele care se pun• Diagnostic diferential• Diagnostic final• Rezolvarea problemelor (daca este cazul)• Tratament• Evolutie/Prognostic/Complicatii• Recomandari la externare• (eventual problema cazului)

Anamneza

• Motivele prezentarii• Istoricul lor, apoi istoricul indepartat

– (eventual de la factorii de risc) – (se poate si de la indepartat spre actual)

• Antecedente personale patologice semnificative (specificind)

• Antecedente familiare, colaterale, conditii de viata, toxice

• Durata = 3 – 5 minute

Examen fizic

• Doua variante in functie de “marimea” cazului– Caz “lung” - Se prezinta numai elementele

patologice specificind acest lucru de la inceput

– Caz “scurt” sau “usor” – se prezinta amanuntit tot examenul pe aparate

– Durata = 3 – 5 minute

Diagnosticul pozitiv

• Diagnostic:– Anatomic (de boala) ex. Ciroza hepatica– Etiologic ex. Posthepatitica cu HCV– Functional (inclusiv gradul daca exista)– Evolutiv – Al complicatiilor majore– Al bolilor coexistente (de la capat)

NU SE PREZINTA IN ACEST MOMENT !!!Este baza discutiei diferentiale

Concluzia clinica – Diagnostic de etapa

• Poate fi:– Un simptom (ex.: durere toracica)– Un sindrom (ex.: ascita)– Un diagnostic functional (ex.: Insuficienta cardiaca)– Un diagnostic de boala (ex. : ciroza hepatica)– O asociere patologica (ex.: HTA si angor)

Alegerea va apartine (partial) !!!• Daca este cazul se argumenteaza clinic diagnosticul• Serveste la pornirea discutiei diferentiale

Care sunt problemele cazului ?

• Diagnosticul cauzei (etiologiei) bolii, sindromului, simptomului sau semnului

• Diagnosticul etiologiei bolii de baza (daca sunt mai multe boli care ar putea fi responsabile de motivatia prezentarii)

• Diagnosticul starii functionale• Celelalte elemente ale diagnosticului

pozitiv• Interrelatia intre boli

Ce facem cu laboratorul ?

• Laboratorul nu se prezinta (insira) dupa ex clinic !!!• Laboratorul serveste diagnosticului diferential• Exista analize care pot parea insolite: ex o glicemie

mare, o anemie neobservata clinic, insuf renala; acestea se pot prezenta eventual dupa examenul clinic si aparea in concluzia clinica

• In principiu orice investigatie ceruta trebue sa aibe o justificare

• Analiza (eventual) diagnostica se lasa ultima (pentru a putea face diagnostic diferential)

Diagnosticul diferential

• Se face privind problemele cazului– Diagnosticul semnului sau sindromului– Diagnosticul etiologiei– Etc – vezi diagnosticul pozitiv complet– Diagnosticul cauzei acutizarii

• Se discuta fiecare boala daca sunt mai multe

• Interrelatia intre ele

Diagnosticul pozitiv

• Diagnostic:– Anatomic (de boala) ex. Ciroza hepatica– Etiologic ex. Posthepatitica cu HCV– Functional (inclusiv gradul daca exista)– Evolutiv – Al complicatiilor majore– Al bolilor coexistente (de la capat)

Se pot discuta apoi interrelatii sau probleme speciale

Daca diagnosticul pozitiv nu este clar si complet

• Plan de investigatii ulterioare

• Se alege ipotetic varianta cea mai plauzibila

Tratamentul

• Episodului acut sau la internare

• Cronic

• La externare

Tratamentul

• Stilul de viata (fost regim igieno-dietetic)

• Medicamentos

• Interventional

• Chirurgical

Tratamentul

• Stilul de viata (fost regim igieno-dietetic)– Regim alimentar – restrictii– Exercitiu fizic– Pacate – Tratamente nemedicamentoase

• Medicamentos

• Interventional

• Chirurgical

Tratamentul

• Stilul de viata (fost regim igieno-dietetic)• Medicamentos

– Pentru toate bolile– Se spune o clasa si se alege un reprezentant– In mg, NU in tablete sau fiole– Mod de urmarire– Eventuale efecte secundare– Argumente din studii

• Interventional • Chirurgical

Tratamentul

• Stilul de viata (fost regim igieno-dietetic)

• Medicamentos

• Interventional

• Chirurgical – Exista la toate bolile– Se argumenteaza indicatia– Se argumenteaza eventuale riscuri

Evolutie

• Evolutie• Complicatii posibile• Prognostic

Se prezinta in ce ordine vi se pare mai logica

Se mai poate discuta incadrarea in activitate, eventuale restrictii profesionale

Nu uitati recomandarile terapeutice la domiciliu (cronice) si modul de urmarire

Optional

• In functie de specificul cazului eventuale particularitati