BAB 2TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISIThyroid Heart Disease atau Penyakit Jantung Tiroid adalah suatu keadaan kelainan pada jantung akibat pengaruh kelenjar tiroid.Pasien dengan kelainan jantung endokrin terjadi pada usia muda, pertengahan, dan usia tua, dimana gejala nampak pada usia muda. Dan biasanya penderita kebanyakan wanita, dengan rasio 6:1, dimana riwayat keluraga terjadi pada 45% kasus dengan faktor kehamilan, infeksi, dan shock emosional.

ANATOMI DAN FISIOLOGI HORMON TIROIDKelenjar tiroid terdiri dari banyak sekali folikel tertutup yang dipenuhi oleh bahan seretorik yang disebut koloid dan rentetan sel epitel kuboid yang mengeluarkan hormonnya ke dalam bagian dari folikel itu, folikel ini berdiameter antara 150 sampai 330 mikron. Koloid sebagaian besar terdiri dari glikoprotein tiroglobulin yang besar, sedangkan tiroglobulin adalah molekul glikoprotein besar dari sekresi retikulum endoplasma dan badan golgi pada sel-sel kelenjar tiroid, dimana tiap molekul tiroglobulin mengandung 140 asam amino tirosin.Hormon tiroid secara garis besar mempunyai dua efek utama terhadap tubuh, yaitu meningkatkan kecepatan seluruh metabolisme, dan pada anak-anak akan merangsang pertumbuhan. Pengaruh peningkatan metabolisme ini akan bermanifestasi pada mekanisme tubuh yang spesifik seperti sistem kardiovaskular, sistem respirasi, metabolisme tubuh, saluran cerna, fungsi otot, dan lain-lain.Hormon tiroid meningkatkan metabolisme hampir seluruh jaringan tubuh, kecuali otak, paru-paru, testis, retina, dan limpa. Bila sekresi hormon ini banyak sekali, kecepatan metabolisme basal meningkat 60 sampai 100 persen diatas normal. Mekanisme yang mempengaruhi peningkatan metabolisme akibat peningkatan hormon tiroid ini, yaitu:1. Peningkatan sintesis protein, dengan meningkatnya kecepatan pembentukan protein oleh ribosom melalui perangsangan proses translasi, dan kecenderungan meningkatkan secara menyeluruh sebagaian besar sintesa protein dalam set melalui proses transkripsi.2. Peningkatan jumlah dan aktivitas enzim intraselular, paling sedikit 100 enzim intraselular meningkat akibat pengaruh peningkatan sintesis protein, seperti enzim-gliserofosfat dehidrogenase, aktivitasnya dapat meningkat sampai enam kali lipat dari normalnya.3. Peningkatan jumlah dan aktivitas mitokondria, sehingga meningkatkan kecepatan pembentukan ATP sebagai sumber energi yang akan dipakai untuk fungsi sel.4. Peningkatan transport aktif ion melalui membrane sel, misalnya peningkatan pengangkutan narium dan kalium akibat meningkatnya enzim Na-K ATPase.

Akibat meningkatnya aktivitas metabolisme tubuh, metabolisme karbohidrat, protein, dan lemak sebagai sumber energi juga meningkat. Hormon tiroid merangsang hampir semua aspek metabolisme karbohidrat, termasuk penggunaan glukosa oleh sel, meningkatkan glikolisis dan glukoneogenesis, meningkatkan absorbsi glukosa dari saluran cerna dan meningkatkan sekresi insulin. Hal ini mungkin disebabkan naiknya seluruh enzim seluler akibat hormon ini.Metabolisme lipid juga meningkat, konsentrasi asam lemak bebas plasma meningkat yang diikuti dengan oksidasinya oleh sel. Hormon tiroid menurunkan jumlah kolesterol, fosfolipid, dan trigliserid dalam darah. Pada saluran pencernaan, selain meningkatkan nafsu makan, hormon tiroid juga meningkatkan kecepatan sekresi getah pencernaan dan saluran cerna. Pada umumnya hormon tiroid meningkatkan aktivitas otak, namun juga dapat menimbulkan disosiasi pikiran. Penderita hipertiroid cenderung menjadi sangat gugup, gelisah, cemas berlebihan dan bahkan paranoia.Hormon tiroid meningkat walaupun sedikit saja biasanya dapat menyebabkan otot bereaksi dengan kuat, namun sebaliknya jika jumlahnya berlebihan menyebabkan kelemahan otot karena katabolisme protein yang berlebihan. Pengaruh lain dari hormon tiroid yaitu dapat meningkatkan kecepatan sekresi sebagaian besar kelenjar endokrin lain dan kebutuhan jaringan akan hormon ini. Contohnya, meningkatnya sekresi hormon tiroksin akan meningkatkan kecepatan metabolisme glukosa di seluruh jaringan tubuh dan diikuti dengan meningkatnya kebutuhan akan hormon paratiroid, dan pada akhirnya hormon tiroid akan menginaktivasi hormon glukokortikoid adrenal oleh hati yang diikuti peningkatan produksi ACTH.Peningkatan metabolisme tubuh dapat mengakibatkan kebutuhan akan oksigen meningkat dan CO2 sebagai sisa metabolisme juga meningkat sehingga menyebabkan sistem respirasi meningkat. Lain halnya terhadap sistem kardiovaskular, hormon tiroid punya pengaruh khusus.

SINTESIS DAN SEKRESI HORMON TIROIDBahan utama pembentukan hormon tiroid yaitu iodium dibutuhkan setiap tahunnya kira-kira 50 mg iodium yang ditelan atau kira-kira 1 mg setiap minggunya. Iodide yang ditelan peroral akan diabsorbsi dari saluran cerna ke dalam darah, tiga hari pertama 4/5 iodida yang ditelan akan dikeluarkan melalui urin dan 1/5 secara selektif dikeluarkan dari sirkulasi darah dan dipakai untuk sintesis hormon tiroid.Sintesis hormon tiroid merupakan urutan langkah-langkah proses yang diatur oleh enzim-enzim tertentu, langkah-langkah tersebut adalah:1. Penangkapan iodide (iodide trapping)Iodide trapping, yaitu pengangkutan iodide dari cairan ekstraseluler ke sel-sel dan folikel kelenjar tiroid, pada membrane basal sel tiroid mempunyai pompa iodide yang dapat memekatkan iodide kira-kira 30 kali dari konsentrasinya dalam darah.2. Oksidasi iodide menjadi iodiumOksidasi iodide menjadi iodium yang teroksidasi sebagai tahap awal sehingga selanjutnya mampu langsung berikatan dengan asam amino tirosin, proses ini ditingkatkan oleh enzim peroksidase dan hydrogen peroksidase.3. Organifikasi iodium menjadi monoiodotirosin dan diiodotirosin (organifikasi tiroglobulin)Organifikasi tiroglobulin, yaitu pengikatan iodium dengan molekul tiroglobulin. Iodium akan berikatan dengan kira-kira 1/6 bagian dari sisa tirosin yang ada dalam molekul tiroglobulin. Tirosin mula-mula diiodinasi menjadi monoioditirosin dan selanjutnya menjadi diiodotirosin.4. Proses penggabungan prekursor yang teriodinasi (coupling)Hasil dari reaksi penggabungan ini adalah terbentuknya tiroksin (T4), yaitu antara dua molekul diiodotirosin,atau menjadi triiodotirosin (T3) yaitu antara diiodotirosin dengan monoiodotirosin.5. PenyimpananSetelah disintesis, setiap molekul tiroglobulin mengandung 5-6 molekul tiroksin dan setiap 10 molekul tiroksin juga rata-rata terdapat 1 molekul triiodotironin. Dengan bentuk inilah hormon tiroid disimpan dalam folikel.6. Pelepasan hormonHormon tiroid dilepaskan dengan memecah T4 dan T3 dari molekul tiroglobulin dan selanjutnya hormon ini bebas dilepaskan. Faktor yang berperan yaitu enzim proteinase dan lisosom sel-sel tiroid.Hormon tiroid yaitu T4 yang dilepaskan oleh kelenjar tiroid mencapai lebih dari 90%, sedang kurang dari 10% adalah T3. begitu kedua hormon ini akhirnya memasuki sel-sel jaringan perifer, kekuatan T3 merangsang metabolisme menjadi empat kali lebih kuat, sebaliknya lama kerja T4 empat kali lebih lama daripada T3. Hal ini mungkin karena T4 punya afinitas yang lebih besar terhadap protein pengikat dibanding T3 sehingga T3 lebih mudah berpindah ke jaringan sasaran.Sekresi hormon tiroid ini diatur oleh suatu mekanisme umpan balik spesifik yang bekerja melalui hipotalamus dan hipofisis anterior. Perangsangan listrik pada hipotalamus akan menyebabkan pelepasan Thyroid Releasing Hormon (TRH) yang akan mempengaruhi sel-sel kelenjar hipofisis anterior untuk meningkatkan sekresi TSH. Pada tingkat hipotalamus dan hipofisis ini pengaturannya turut dipengaruhi oleh suhu panas dan dingin serta dipengaruhi juga oleh emosi, dimana reaksi emosi akan meningkatkan kerja simpatis sehingga menurunkan sekresi hormon tiroid.TSH akan merangsang kelenjar tiroid mengeluarkan hormon tiroid. Bila kadar hormon tiroid dalam darah meningkat, akan terjadi efek umpan balik langsung berupa penekanan terhdap sekresi TSH selanjutnya. Mekanisme ini bertujuan mengatur konsentrasi hormon tiroid bebas dalam sirkulasi tetap dalam batas normal.Efek yang spesifik dari TSH terhadap kelnjar tiroid adalah:1. Meningkatkan proteolisis yang disimpan dalam folikel2. Meningkatkan aktivitas pompa natrium, shingga terjadi peningkatan iodide trapping dalam sel-sel kelenjar.3. Meningkatkan iodinasi tirosin dan meningkatkan proses penggandengan (coupling).4. Meningkatkan ukuran dan aktivitas sekretorik sel-sel tiroid.5. Meningkatkan jumlah sel-sel tiroid.4

Dari penelitian dengan pengukuran radioimunologik dapat ditunjukkan bahwa sebagian besar penderita hipertiroid memiliki konsentrasi TSH plasma yang lebih kecil dan normal. Sebaliknya pada sebagian besar penderita ditemukan beberapa bahanyang mempunyai kerha mirip dengan kerja TSH dalam darah. Hal ini mungkin karena bahan tersebut berikatan dengan reseptor membrane yang sama dengan TSH sehingga menyebabkan aktivasi terus-menerus pada sistem cAMP dalam sel, dengan hasil akhir berupa hipertiroidisme. Salah satu antibodi ini dijumpai pada 50-80% penderita tirotoksikosis yaitu long-acting thyroid stimulator (LATS). Bahan ini dapat bekerja selam 12 jam. Tingginya sekresi hormon tiroid yang disebabkan hormon LATS ini selanjutnya juga akan menekan pertumbuhan TSH oleh kelenjar hipofisis.Berbagai gangguan pada tingkatan sintesis dan sekresi hormon tiroid ini dapat mengakibatkan kelainan baik berupa hipertiroidisme atau hipotiroidisme dengan berbagai manifestasinya.

PATOFISIOLOGI THYROID HEART DISEASEKurang lebih 85% bentuk biologi aktif T3 diperoleh dari konversi dari T4 perifer oleh enzim 5-monodeiodinase.6 perubahan fungsi jantung dimediasi oleh regulasi T3 gen spesifik jantung. Sedangkan manifestasi klinis gangguan faal kelenjar tiroid didominasi oleh gejala-gejala kardiovaskuler seperti takikardi, pulsus seler, gangguan irama jantung, bahkan gagal jantung.Salah satu respon awal terhadap hormon tiroid yaitu penurunan resistensi perifer, dapat pula berupa interaksi hormon tiroid dengan system simpatoadrenal, atau karena pengaruh fungsi ventrikel sendiri. Rendahnya resistensi vaskular sistemik akan menurunkan tekanan diastolik darah dimana akan meningkatkan curah jantung. T3 juga meningkatkan volume darah total, meningkatnya tekanan atrium kanan, peningkatan preload. Pengaruh hormon tiroid secara garis besar dibagi menjadi pengaruh langsung dan tidak langsung, seperti dapat dilihat pada tabel 1 di bawah ini.

Tabel1. Efek hormon tiroid terhadap sistem kardiovaskular.Pengaruh langsungPengaruh tak langsung

Regulasi gen-gen spesifik jantungAktivitas adrenergic meningkat

Regulasi ekspresi reseptor hormon tiroidMeningkatkan kerja jantung

Kontraktilitas otot jantung meningkatHipertrofi jantung

Penurunan resistensi pembuluh darah periferCurah jantung meningkat

PENGARUH LANGSUNG HORMON TIROID TERHADAP SISTEM KARDIOVASKULARPengaruh langsung hormon tiroid pada umumnya akibat pengaruh T3 yang berikatan dengan reseptor pada inti sel yang mengatur ekspresi dari gen-gen yang responsive terhadap hormon tiroid, dengan kata lain bahwa perubahan fungsi jantung dimediasi oleh regulasi T3 gen spesifik jantung. Terdapat dua jenis gen reseptor T3, yaitu alfa dan beta, dengan paling sedikit dua mRNA untuk tiap gen, yaitu alfa-1 dan alfa-2, serta beta-1 dan beta-2. T3 juga bekerja pada ekstranuklear melalui peningkatan sintesis protein. Berikut ini penjelasan mengenai pengaruh langsung hormon tiroid terhadap sistem kardiovaskular.1. T3 mengatur ge-gen spesifik jantungPemberian T3 pada hewan meningkatkan kontraktilitas otot jantung menalui stimulasi sintesis fast myosin heavy chain dan menghambat penampakan slow beta isoform. Pada ventrikel jantung manusia, sebagain besar terdiri dari myosin heavy chain, sehingga T3 tidak mempengaruhi perubahan pada myosin. Peningkatan kontraktilitas pada manusia sebagian besar merupakan hasil dari peningkatan ekspresi retikulu sarkoplasma Ca2+ ATPase, meskipun sebagian besar juga oleh beta isoform.2. T3 mengatur ekspresi reseptor yang peka hormon tiroid (pada hewan percobaan)T3 menyebabkan peningkatan retikulum sarkoplasma Ca2+ATPase dan penurunan kerja Ca2+ ATPase regulatory protein. T3 juga mengatur Na-K ATPase jantung, enzim malat, faktor natriuretik atrial, Ca channels, dan reseptor beta-adrenergik.3. Hormon tiroid meningkatkan kontraktilitas otot jantungHormon tiroid akan menstimulasi kerja jantung dengan mempengaruhi fungsi ventrikel, melalui peningkatan sintesis protein kontraktil jantung atau peningkatan fungsi dari retikulum sarkoplasma Ca-ATPase sehingga pada pasien hipertiroid akan didapati jantung yang hipertrofi.4. Hormon tiroid menyebabkan penurunan resistensi pembuluh darah periferT3 mungkin mempengaruhi aliran natrium dan kalium pada sel otot polos sehingga menyebabkan penurunan kontraktilitas otot polos dan tonus pembuluh darah arteriol.

PENGARUH TIDAK LANGSUNG HORMON TIROID TERHADAP SISTEM KARDIOVASKULARKeadaan hipermetabolisme dan peningkatan produksi panas tubuh akibat pengaruh hormon tiroid secara tidak langsung akan mempengaruhi sistem kardiovaskuler dengan adanya suatu kompensasi, antara lain:1. Hormon tiroid meningkatkan aktivitas sistem simpatoadrenalPasien hipertiroid memiliki gejala klinik yang mirip dengan keadaan hiperadrenergik, sebaliknya hipotiroid menggambarkan keadaan berupa penurunan tonus simpatis. Pada hipertiroid terjadi peningkatan kadar atau afinitas beta-reseptor, inotropik respon isoprotrenol dan norepinefrin. Banyak penelitian menyimpulkan bahwa hormon tiroid berinteraksi dengan katekolamin dimana pada pasien-pasien hipertiroid terdapat peningkatan sensitivitas terhadap kerja katekolamin dan pada pasien yang hipotiroid terjadi penurunan sensitivitas terhadap katekolamin. Hal ini terbukti dari kadar katekolamin pada pasien-pasien hipertiroid justru menurun atau normal sedangkan pada pasien hipotiroid cenderung meningkat. Hormon tiroid dapat meningkatkan jumlah reseptor beta adrenergik dan sensitivitasnya. Hormon tiroid juga meningkatkan jumlah subunit stimulasi pada guanosin triphospate-binding protein sehingga terjadi peningkatan respon adrenergik. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa pada pasien hipotiroid, reseptor beta-adrenergik berkurang jumlah dan aktifitasnya, terlihat dari respon yang melambat dari plasma cAMP terhadap epinefrin. Respon cAMP terhadap glukagon dan hormon paratiroid juga menurun, dengan demikian tampak penurunan aktivitas adrenergik pada pasien hipotiroid. Pada rat atria yang berasal dari hipotiroid binatang terjadi peningkatan reseptor alfa dan penurunran reseptor beta. Tetapi sebenarnya pada manusia, peningkatan respon simpatis akibat hormon tiroid masih sulit dibuktikan.

2. Kerja jantung meningkatPeningkatan isi sekuncup dan denyut jantung meningkatkan curah jantung.3. Hipertrofi otot jantung akibat kerja jantung yang meningkat.Pada model eksperimen pada hewan-hewan dengan hipertiroid dalam satu minggu pemberian T4 terlihat pembesaran jantung pada ukuran ventrikel kiri lebih kurang 135% dibanding kontrol. Hal ini mungkin karena hormon tiroid meningkatkan protein sintesis. Untuk membuktikan hal ini, Klein memberikan propanolol dengan T4 pada hewan percobaan, dimana propanolol berperan mencegah peningkatan denyut jantung dan respon hipertrofi. Dari hasil penelitian Klein dan Hong terlihat bahwa hewan percobaan tanpa peningkatan hemodinamik, tidak didapat hipertrofi jantung. Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa hormon tiroid tidak secara langsung menyebabkan penyatuan asam amino dan tidak ada efek yang dapat diukur pada sintesis protein kontraktil otot jantung. Jadi, yang menyebabkan hipertrofi adalah peningkatan kerja jantung itu sendiri.4. Penurunan resistensi pembuluh darah perifer dan peningkatan volume darah.Hormon tiroid menyebabkan penurunan resistensi pembuluh darah perifer. Beberapa peneliti mengatakan bahwa hormon tiroid meningkatkan aktivitas metabolisme dan konsumsi oksigen sehingga menyebabkan rendahnya resistensi vaskular sistemik sehingga menurunkan tekanan diastolik darah yang mengakibatkan peningkatan curah jantung.

PEMBAGIAN THYROID HEART DISEASE

1. PENYAKIT JANTUNG HIPERTIROID

DefinisiPenyakit jantung hipertiroid adalah suatu penyakit jantung dengan berbagai manifestasinya yang timbul akibat keadaan paningkatan kadar hormon tiroksin bebas dalam sirkulasi darah.

EtiologiPenyebab yang paling sering adalah Graves disesase, struma multinoduler, struma nodosa soiter, tumor trofoblastik akibat produksi Human Chorionik Gonadotropin (HCG) yang berlebihan, juga metastase karsinoma tiroid folikular. Secara garis besar etiologi hipertiroid dapat dikelompokkan menjadi dua, yaitu:a. TSH normal atau rendahKadar TSH normal atau rendah teradapat pada penyakit Grave, nodul tiroid toksik (single/ multiple), tiroiditis subakut, penyakit Hashimoto, silent thyroiditis, excess thyroid hormon ingestion.b. TSH meningkatKadar TSH yang meningkat dapat dijumpai pada choriocarcinoma, kanker testis, struma ovari, dan tumor pituitari yang memproduksi TSH.Patofisiologi dan Manifestasi KlinisPada studi hewan percobaan dan manusia, pengaruh kelebihan hormon tiroid mengakibatkan:1. Meningkatnya kegiatan metabolisme rata-rata, yang mengakibatkan meningkatnya kebutuhan oksigen.2. Meningkatnya kerja inotropik (inotropic effect).3. Meningkatnya kerja kronotropik (chronotropic effect).4. Meningkatnya pintas arteri-vena perifer (peripheral arteri-venous shunting).Gejala-gejala umum yang timbul akibat adanya usaha mencukupi kebutuhan energi pada keadaan hipermetabolisme biasanya berupa nafsu makan yang meningkat, namun berat badannya tidak bertambah bahkan cenderung turun. Pernafasan menjadi cepat dan dalam, untuk memenuhi kebutuhan oksigen yang meningkat akibat kerja hormon tiroid yang meningkatkan kalorogenesis. Diare biasanya dijumpai akibat keadaan usus yang hiperperistaltik dan peningkatan kerja enzim-enzim pencernaan. Gejala subjektif lain dapat berupa palpitasi, takikardi, perasaan tidak enak epigastrium sebagai akibat kontraksi aorta descenden yang berlebihan, lekas lelah, sesak nafas, gelisah, keringat yang berlebihan, dan sebagainya. Gejala objektif ditemukan takikardi, nadi seler, denyut arteri karotis dan aorta meningkat, apeks impuls yang kuat, pulsasi yang kuat, kadang-kadang dijumpai bising sistolik di daerah perikordial, thrill dirasakan di arteri karotis atau arteri subklavia, berbagai gangguan irama jantung (umumnya takiaritmia supraventrikuler), fibrilasi atrium, pembesaran jantung.Manifestasi perifer yang khas lain pada penderita hipertiroid antara lain didapati pada mata dan kulit. Pada mata bisa terdapat lid retraction, yaitu retraksi kelopak mata atas, menunjukkan terdapat suatu rim pada sklera antara kelopak mata dan limbus, hal ini dapat disertai fenomena lid lag, yaitu keterlambatan kelopak mata mengikuti gerakan mata. Pada kulit akan terasa hangat dan lembab sebagai hasil dari dilatasi pembuluh darah kulit, dan keringat banyak akibat keadaan hiperdinamik. Manifestasi ini mungkin muncul akibat peningkatan aktivitas adrenergik. Eksoftalmus terjadi akibat infiltrasi limfosit, sel mast, dan sel-sel plasma terhadap jaringan orbita dan otot-otot mata (proptosis bola mata).

Manifestasi Kardiovaskuler yang Khas pada Penyakit Jantung HipertiroidPada penyakit jantung hipertiroid dapat ditemukan fibrilasi atrium, hipertrofi jantung, hipertensi sistolik, angina pektoris, superimposed hyperthyroid cardiomyopathy, dan gagal jantung. Sedangakan paroksimal supraventrikular, takikardi, dan flutter jarang terjadi. Berikut penjelasan dari menifestasi klinis pada penyakit jantung hipertiroid.1. Fibrilasi atriumFibrilasi atrium sering dihubungkan dengan respon ventrikel yang cepat. Denyut ventrikel biasanya lebih cepat dibanding fibrilasi atrium pada penderita eutiroid. Bila fibrilasi atrium menetap sampai empat bulan setelah eutiroid dicapai, perlu dipertimbangkan kardioversi. Biasanya indikasi untuk pemberian antikoagulan untuk menurunkan insiden emboli sistemik. Takikardi yang hampir selalu ada dan menetap selama tidur akibat efek kronotropik hormon tiroid, terutama sinus takikardi atau takiaritmia supraventrikuler. Pada tirotoksikosis kadang dijumpai berbagai derajat gangguan hantaran bahkan blok AV derajat II sampai blok AV komplet, interval PR memanjang, dan pada persentase kecil dapat WPW. Hal ini akibat pengaruh T4 yang menyebabkan peradangan nodus AV. Regurgitasi katup mitral maupun trikuspid (flow murmur) yang dapat hilang setelah pengobatan dengan obat antitiroid.2. Hipertrofi jantungPeningkatan sintesis protein kontraktil jantung sebagai akibat tidak langsung dari hormon tiroid serta akibat peningkatan kerja jantung menyebabkan terjadi hipertrofi jantung.

3. Hipertensi sistolikHipertensi sistolik mungkin disebabkan oleh ketidakmampuan pembuluh darah mengakomodasi peningkatan cardiac output dan stroke volume. Sebagaian besar penderita hipertiroid akan mengalami hipertensi.4. Angina pektorisBeberapa mekanisme yang mungkin berperan terhadap terjadinya angina pektoris, antara lain adanya penyakit obstruksi arteri koroner yang menetap, peningkatan kebutuhan oksigen, dan iskemik. Emboli pada sirkulasi koroner dapat terjadi bila ada fibrilasi atrium, trombosis, dan spasme arteri koroner. Angina pektoris pada penderita hipertiroid biasanya muncul pada saat istirahat, berkembang dengan cepat dan membaik bila hipertiroid teratasi dengan terapi hipertiroid.5. Superimposed hyperthyroid cardiomyopathyPada hipertiroid akan terjadi peningkatan fraksi ejeksi ventrikel kiri saat isttirahat (LVEF), tetapui akan menurun secara bermakna pada latihan. Abnormalitas fungsi ventrikel kiri (LV) selama latihan menunjukkan suatu kardiomiopati dilatasi reversibel dan merupakan akibat langsung dari kelebihan hormon tiroid serta tidak tergantung dari aktivitas alfa adrenoreseptor. Hal ini terbukti dengan pemberian propanolol yang akan menurunkan LVEF istirahat baik pada hiper maupun eutiroid, tetapi tidak berpengaruh pada LVEF hipertiroid pada saat latihan.6. Gagal jantungGagal jantung dapat terjadi pada hipertiroid yang tidak terkontrol sebagai penanganan fibrilasi atrium yang tidak terkontrol. Tetapi dapat juga berhubungan dengan superimposed dilatation cardiomyopathy terutama saat latihan. Penderita mungkin juga memiliki gejala gagal jantung high output sehubungan dengan peningkatan volume darah dan total natrium tubuh dengan disfungsi ventrikel kiri.

2. PENYAKIT JANTUNG HIPOTIROID

DefinisiPenyakit jantung hipotiroid adalah penyakit jantung dan berbagai manifestasinya akibat penurunan aktivitas hormon tiroid sejalan dengan penurunan kadar hormon tiroksin bebas dalam cairan ekstraseluler, atau pada kasus yang jarang akibat resisten terhadap hormon tiroid pada tingkat seluler.

EtiologiPenyebab hipotiroid secara garis besar dibagi menjadi tiga bagian, yaitu:1. Thyroprivic hypothyroidism, akibat atropi atau kehilangan jaringan tiroid, contoh:a. Post ablative hypothyroidismb. Primary idiopatic hypothyroidismc. Sporadic athyreotic cretinism (aplasia atau displasia tiroid)2. Thropoprivic hypothyroidism, akibat kurangnya rangsangan pada kelenjar tiroid yang normal akibat penyakit pada hipotalamus atau hipofisis, contohnya:a. Sechans syndromeb. Infiltrative disorder of pituitary or hypothalamus3. Goitrous Hypothyroidism, akibat kompensasi goitrogenesis karena penurunan biosintesis hormone, contoh:a. Hashimotos thyroiditisb. Endemic iodine deficiencyc. Antithyroid agents (para amino salicyclic acid, fenilbutazon, resorcinol)..d. iodide goiter dan hipotiroidisme.e. heritable defects in hormone biosynthesis and action.f. peripheral resistance ti thyroid hormone.9Pendapat lain tentang pembagaian penyebab hipotiroidisme yaitu:1. Primary hypothyroidisma. No goiterAthyreotic creatinism, juvenile myxedema, adult idiopathic myxedema, destruction of thyroid, external radiation.b. GoiterHashimotos disease (late stage), biosynthetic defects, goitrogents, subacute thyroiditis, ectopic thyroid, iodide deficiency.2. Secondary hypothyroidism (TSH deficiency)a. Destructive lesions in and around the adenohypophisis and hypothalamus.b. Isolated TSH deficiency.

Patofisiologi dan Manifestasi KlinikPada hipotiroid sering ditemukan rassa lelah, mengantuk, sesak nafas, kelemahan otot, edema fasial dan perifer, nadi lemah, kardiomegali, bradikardi, efusi pleura dan pericardia. Pengaruh keadaan hipotiroid pada sistem kardiovaskuler adalah:1. Menurunkan kegiatan metabolisme rata-rata yang menyebabkan menurunnya kebutuhan oksigen.2. Menurunnya pintas arteri-vena perifer (peripheral arteri-venous shunting)3. Menurunnya kerja inotropik (inotropic effect)4. Menurunnya kerja kronotropik (cronotropic effect)Pada hipotiroid lama dapat timbul manifestasi jantung yang bervariasi, dapat dengan dispnea, fatigue, dan pada kasus yang berat dapat seluruh tubuh edem, yang disebut miksedema. Hal ini mungkin hasil dari efusi perikardium atau CHF. Manifestasi yang khas pada keadaan hipotiroid yang lama yaitu bradikardi dan penurunan kerja jantung, hipertensi diastolic, efusi perikardial, gagal jantung, dan penyakit arteri koroner. Berikut penjelasan mengenai hal di atas.1. Bradikardi dan penurunan kerja jantungHasil EKG menunjukkan keadaan bradikardi dan abnormalitas gelombang Tnonspesifik, gelombang P dan kompleks QRS low voltage, terutama bila ada efusi perikardial besar. Terjadi perubahan hemodinamik berupa penurunan kardiak output, stroke volume, volume intravaskuler, peningkatan reesistensi perifer, perubahan hemodinamik ini menghasilkan gambaran tekanan darah menyempit, perpanjangan waktu sirkulasi, pemanjangan waktu relaksasi diastolik, dan penurunan aliran darah ke jaringan.2. Hipertensi diastolikResistensi pembuluh darah perifer yang meningkat menyebabkan rendahnya kadar renin sehingga meningkatakan insiden hipertensi. Peningkatan resistensi perifer akibat hormon tiroid ini dengan jalan mempengaruhi secatra langsung otot polos pembuluh darah sirkulasi perifer sehingga meningkatkan tonus arteriol.3. Pembesaran jantung akibat efusi perikardialKemungkinan efusi ini terjadi akibat retensi cairan oleo deposit mukopolisakarida hidrofilik pada jaringan. Pada gambaran EKG sering ditemukan kardiomiopati reversibel, yang membaik bila keadaan hipotiroid diperbaiki.4. Gagal jantungGagal jantung dapat terjadi akibat kemampuan kerja jantung yang sangat kuat baik karena hilangnya kerja inotropik dari hormon tiroid langsung atau dari perangsangan sistem simpatik, juga akibat resistensi pembuluh darah perifer yang tinggi dan volume darah yang berkurang sehingga venous return dan volume akhir diastolik juga berkurang.5. Perubahan enzim jantung Enzim yang berasal dari otot jantung meningkat, seperti kreatinin kinase (CK), SGOT, dan lactic dehidrogenase (LD).6. Penyakit arteri koronerPada hipotiroid terjadi peningkatan LDL, HDL, VLDL, apolipoprotein B-71, dan lipoprotein (a). Dengan terapi pengganti hormon tiroid, kolesterol plasma akan kembali menurun. Hal ini menunjukkan hipotiroid mempunyai efek intrinsik reversibel pada katabolisme reseptor-mediated LDL. pada hipotiroidisme berat, keterlibatan miksedematosa otot-otot perrnapasan dan depresi pusat napas sehingga terjadi hipoksia dan hiperkapnia, yang mengakibatkan hipoventilasi alveolar dan retensi CO2 yang bisa menjadi koma miksedema.

DIAGNOSIS THYROID HEART DISEASEDiagnosis penyakit jantung tiroid ditegakkan berdasarkan gambaran klinis dan hasil pemerikasaan laboratorium, ditambah dengan pemeriksaan penunjang lain seperti elektrokardiografi dan ekokardiografi. Status fungsional kelenjar tiroid dapat dipastikan dengan perantaraan tes-tes fungsi tiroid. Tes-tes berikut digunakan untuk diagnosis penyakit tiroid seperti dapat dilihat pada tabel 2.

Tabel 2. Tes-tes fungsi tiroidTesHipertiroidismeHipotiroidisme

Ambilan radioisotope iodium (RAI)Tiroksin serumAmbilan T3 resinSerum TSHMeningkatMeningkat MeningkatMenurunMenurunMenurunMenurunMeningkat

Kadar serum tiroksin dan triiodotironin dapat diukur dengan peneraan radioligand, kadar normal tiroksin 4-11 g/100ml, dan kadar normal triiodotironin berkisar antara 80-160ng/100ml.

1. PENYAKIT JANTUNG HIPERTIROIDDiagnosis penyakit jantung hipertiroid ditegakkan berdasarkan:1. Gambaran klinis hipertiroid, baik manifestasi kardiovaskuler dan perifer2. Pemeriksaan laboratorium didapati peninggian kadar serum T4.3. Pemeriksaan penunjang berupa:a. Radiologi torak umumnya normal, kadang dijumpai pembesaran aorta asenden atau desenden, penonjolan segmen pulmonal, dan pada kasus yang berat dijmpai pembesaran jantung.b. Pada elektrokardiografi didapati takikardi dengan berbagai gangguan irama, adanya tanda-tanda pembesaran ventrikel kiri, dan kadang-kadang terdapat gelombang T prominen, peninggian voltase, perubahan gelombang ST-T, dan pemendekan interval QT.c. Bila perlu lakukan uji diagnostic untuk hipertiroidisme yaitu pengujian secara langsung besarnya konsentrasi tiroksin bebas dalam plasma dengan menggunakan prosedur pengukuran radioimunologik yang sesuai. Uji lain berupa uji kecepatan metabolisme basal yang meningkat +30 atau pada hipertiroid berat dapat sampai +60, serta uji perangsangan TRH. Indikasi rawat pada pasien ini bila didapati tanda-tanda gagal jantung.

2. PENYAKIT JANTUNG HIPOTIROIDDiagnosis penyakit jantung hipotiroidisme ditegakkan berdasarkan:1. Gejala klinis baik manifestasi kardiovaskuler maupun perifer dari hipotiroidisme.2. Pemeriksaan laboratorium dimana didapati penurunan kadar serum T4. Pada hipotiroidisme primer, kadar TSH meningkat. Bila T4 dan TSH rendah, penyebab hipotiroidismenya adalah penyakit kelenjar hipofise.3. Pemeriksaan penunjang:a. Radiologi torak, sering didapati gambaran pembesaran jantung, baik karena efusi perikardial maupun oleo pembesaran jantung sendirib. Pada ekokardiografi didapati efusi perikardial, dan kadang tampak tanda-tanda kardiomiopati hipertropik.c. Hasil elektrokardiografi didapatkan adanya bradikardi, gangguan irama dan voltase rendah pada semua sadapan.d. Uji diagnostik hipotiroid dengan tes kadar TSH, biasanya sekresi TSH oleo hipofisis anterior sangat meningkat, kecuali bila hipotiroidismenya disebabkan oleh menurunnya kadar respon kelenjar hipofise terhadap TRH.

PENATALAKSANAAN

1. PENYAKIT JANTUNG HIPERTIROIDPrinsip penatalaksanaan hipertiroidisme didasarkan pertama kali pada penyebabnya, dengan tujuan secepatnya menurunkan keadaan hipermetabolisme dan kadar hormon tiroid dalam sirkulasi. juga berdasarkan umur, jenis kelamin, status system kardiovaskuler, tingkatan hipertiroid, dan riwayat perjalanan penyakit. Toxic tiroid nodul merupakan indikasi terapi dan operasi. Sedangkan subakut tiroiditis dan limfositik tiroiditis merupakan self-limiting disease yang akan sembuh dengan sendirinya. Excess thyroid hormone ingestion diterapi dengan pengurangan dosis sampai batas terapi jika diindikasikan pemberian hormone tiroid. Hashimotos disease dan Graves disease juga dianggap sebagai self limiting disease, namun pada Graves disease lamanya bervariasi dari 6 sampai 20 tahun lebih.Tujuan penatalaksanaan hipertiroidisme yaitu pertama secara fungsional untuk meningkatkan fungsional akibat gangguan kardiovaskuler yang ada, dan secara anatomi/ etiologi untuk mengatasi penyebab keadaan hipertiroidnya.Meningkatkan kemampuan fungsional. Penderita penyakit jantung hipertiroid bisa didapati gangguan fungsional sesuai dengan klasifikasi New York Heart Association (NYHA) I sampai IV. Gangguan fungsional yang timbul atau gagal jantung disebabkan ketidakmampuan jantung untuk memenuhi kebutuhan hipermetabolik tubuh, ditambah dengan kerja hormone tiroid yang langsung memacu terus-menerus sehingga bisa menimbulkan aritmia. Sering itmbul keluhan seperti palpitasi, badan lemah, sesak nafas, yang mengarah pada tanda-tanda gagal jantung kiri.Pengobatan yang dilakukan meliputi medikamentosa dan non medikamentosa.a. Secara medikamentosa berupa: istirahat tirah baring (bed rest), diet jantung dengan tujuan untuk mengurangi beban jantung dengan diet yang lunak, rendah garam dan kalori, serta mengurangai segala bentuk stress baik fisik maupun psikis yang dapat memperberaty kerja jantungnya.b. Secara medikamentosa berupa:1. Golongan beta blocker, ditujukan untuk mengurangi kerja jantung serta melawan kerja hormone tiroid yang bersifat inotropik dan kronotropik negative. Golongan beta blocker akan mengistirahatkan jantung dan memberi waktu pengisian diastolik yang lebih lama sehingga akan mengatsi gagal jantungnya. Propanolol juga penting untuk mengatasi efek perifer dari hormone tiroid yang bersifat stimulator beta-adrenergik reseptor. Beta blocker juga bersifat menekan terhadap system saraf sehingga daapt mengurangi palpitasi, rasa cemas, dan hiperkinesis. Beta blocker tidak mempengaruhi peningkatan konsumsi oksigen. Dosis 40-160 mg/ hari bila belum ada dekompensasio kordis.2. Diuretik, dapat diberikan untuk mengurangi beban volume jantung dan mengatasi bendungan paru.3. Pemberian digitalis masih controversial, karena sifatnya yang kronotropik negative tapi inotropik positif. Diharapkan kerja kronotropik negatifnya untuk mengatasi takikardi yang ada, tapi kerja inotropik positifnya dapat menambah kerja jantung mengingat pada penyakit jantung hipertiroid, hormon tiroid justru bersifat kronotropik positif juga. Dosis lebih dari normal perlu kontrol Hr selama atrial aritmia.4. Antikoagulan, direkomendasikan untuk AF, khususnya jika 3 hari atau lebih, dilanjutkan untuk 4 minggu setelah kembali ke sinus rhythm dan kondisi eutiroid.2. Mengatasi keadaan hipertiroidismeTerapi utama pada hipertiroidisme ini yaitu secara langsung untuk menurunkan jumlah hormon tiroid yang diproduksi oleh kelenjar tiroid dengan obat-obat antitiroid, selain itu dapat didukung dengan terapi radioaktif iodine dan operasi subtotal tiroidektomi.a. Obat AntitiroidObat antitiroid yang sering digunakan adalah profiltiourasil (PTU) dan metimazol, serta golongan beta-blocker yaitu propanolol. Namun kadang-kadang iodine stabil dapat digunakan, terutama untuk persiapan pembedahan. Baik PTU maupun metimazol memiliki efek yang hampir sama, hanya PTU memiliki kerja menghambat perubahan T4 menjadi T3 di perifer, sehingga PTU lebih cepat menunjukkan kamajuan terapi secara simtomatis, kebanyakan pasien dapat diontrol hipertiroidnya dengan PTU 100-150 mg tiap 6-8 jam. Nmaun dari kepustakaan lain, dosis yang sesuai untuk pasien dengan penyakit jantung hipertiroid yaitu PTU 250 mg dan propanolol 20 mg tiga kali sehari. Atau dosis propanolol 40-160 mg/hari dan dosis propiltiourasil 400-600 mg/ hari serta dosis metimazol 60-80 mg/hari. Dosis tiga kali sehari dari PTU dikurangi menjadi 200 mg setelah sekitar 2 minggu (tapering off), kemudian secara bertahap dikurangi menjadi 100 mg setelah sekitar 8 minggu. Selanjutnya dosis pemeliharaan dapat diberikan 50 mg tiga kali sehari atau kurang lebih selama 1-1,5 tahun. Dalam pemberian PTU, dosisnya harus dimonitor dengan kadar T4 dan T3 plasma sejak pasien menunjukkan respon berbeda. Waktu yang dibutuhkan T4 dan T3 plasma untuk kembali normal bervariasi sekitar 6-10 minggu.Pemberian propanolol dapat dihentikan jika terapi dengan PTU telah menunjukkan hasil yang baik. Efek kronotropik dan inotropik negatifnya cepat memberikan hasil dibandingkan PTU. Cara kerja propiltiourasil yaitu dengan mengurangi sintesa T4 dan T3 secara reversibel sehingga dapat terjadi kekambuhan, kecuali terjadi remisi spontan, misalnya pada Grave disease untuk sementara waktu yang harus dipantau dengan kadar T4 dan T3 plasma.Pada hipertiroid berat atau krisis tiroid, baik PTU maupun metimazol tidak begitu banyak berguna karena kerjanya yang lambat, namun penggunaannya masih disarankan untuk menekan konversi T4 menjadi T3 di perifer. Propanolol diberikan dalam dosis besar, misalnya 40 mg tiap 4 jam. Iodine juga dapat diberikan sebagai larutan pekat dari potassium iodide, 5 tetes tiap 4 jam. Diperkirakan iodide bekerja dengan mengurangi pelepasan dari bentuk awal hormone tiroid dari kelenjar, namun untuk menghindari efek samping iodide yaitu efek iod basedow (walaupun sangat jarang tapi sangat berbahaya), maka pada pemberiannya harus diberikan pula PTU atau metimazol. Efek samping PTU biasanya tidak ada atau sedikit, berupa skin rash. Sedangkan efek hipotiroid dapt dikontrol dengan memonitor kadar T4 dan T3 plasma.

DAFTAR PUSTAKA

1. Standar Pelayanan profesi Unit Penyakit Dalam RSMH Palembang.1993.2. Woods, P. Thyrotoxicosis and The Heart in Mixedema in Disease of The Heart and Circulation, Ed III, ChapterXX, 1969, p:1005-1023.3. Carson, P. Thyroid Heart Disease and High. Output State in Cardiac Diagnosis, International Student Edition, 1969, p:412-413.4. Guyton, A.C.: Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Edisi 7, Bagian II, EGC, Jakarta, 1994, p: 237-250.5. Price, S.A. dan Wilson, L.M.: patofisiologi Konsep Klinis Proses Proses Penyakit, Edisi 4, Buku II, EGC, 1994: p.1071-1080.6. Thyroid Hormone and Cardiovascular Disease, URL address: http://www.medscape.com/mosby/amheartj/1999/vl35 nO2/ahil352.02.gomb.html. 7. William, R.H.: Textbook of Endocrinology, 5th edition, WB. Saunders Company, Tokyo, 1974:p.947.8. Braunwald, Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine, 1980: p.1828-1833.9. Ingbar, S.H., The Thyroid Gland, Textbook of Endocrinology, 7th ed, editor: Wilson and Foster, WB. Saunders Company, Philadelphia, 1985: p.738-748, 775-780.10. Noer, S: Buku Ajar Penyakit Dalam, Penyakit Jantung Tiroid, Jilid I, Edisi III, Balai Penerbit FK UI, Jakarta, 1996, hal: 1151-1154.11. Preedy, C and Delcher: The Heart and Endocrine Disease, in The Heart, Arteries, and Veins, 6th Edition, Mc Graw-Hill Book Company, New York, 1985: p.1412-1422.12. Sani, A: Buku Ajar kardiologi, Balai Penerbit FK UI, Jakarta, 1996: hal. 301-302.13. Schant, RC, The Heart and Endrocine Disease in Heart, Ed VII. Companion Hand Book, Chapter XXIX, 1990, p:412-413.14. Wartofsky L. Disease of The Thyroid. Harrisons Principles of Internal Medicine,11th ed vol 2, Tokyo, Mc Graw Hill Book Company, International ed.1987;p.1930-1953.