SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

I DATOS PERSONALES

1 Apellidos y nombres

Apellido Paterno Apellido MaternoANTÓN TASAYCO

Dirección electrónica (personal o de Oficina)

2 Documento de Identidad ( ) DNI Nº 40168794

3 Nacionalidad ( ) Peruano

4 Dirección

Av. Jr. Calle PasajeAV. PRINCIPAL

Urb./ Km.LA CALERA DE LA MERCED

5 Estudios realizados

Institución EspecialidadUNIVERSIDAD SAN LUIS GONZAGA MECANICA

II DATOS DE LA ORGANIZACIÓN EN LA QUE TRABAJA

6 Razón Social: COSAPI SA

III DATOS DE SU CARGO

7 Cargo: INGENIERO DE DISEÑO SENIOR

8 Area: INGENIERIA

IV MEDIO PUBLICITARIO POR EL CUAL SE ENTERÓ DEL CURSO

X Página web afiche

e - mail aviso en el periódico

PROGRAMA DE CAPACITACION SOBRE INSTALACIONES DE... GAS NATURAL EN RESIDENCIAS, COMERCIOS E INDUSTRIAS,

PARA ACCEDER A LA CERTIFICACIÓN IG-3……….……………..

avictoranton@gmail.com

V FORMA DE PAGO

Factura Nº DE RUC

Razon Social

Dirección

X Boleta de Venta

VI CONFIRMACIÓN DE MATRÍCULA

Enviar este formulario debidamente llenado junto con el voucher de pago scaneado al email: informes@ipegauni.edu.pe

Fecha Firma

NombresVICTOR

Teléfono fijo y Celular99334-9174

( ) Carnet de Extranjeria Nº

( ) Extranjero

Av. Jr. Calle Pasaje NºAV. PRINCIPAL 437

DistritoSURQUILLO

Especialidad Grado obtenidoMECANICA INGENIERO MECANICO ELECTRICISTA

COSAPI SA

INGENIERO DE DISEÑO SENIOR

INGENIERIA Telefono: 211-3500 (2137)

recomendación

otro ___________________

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PARA ACCEDER A LA CERTIFICACIÓN IG-3……….……………..

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