Ipertensione arteriosa: Classificazione della PA … · Ipertensione endocrina - Surrenale (iperaldosteronismo primitivo, feocromocitoma, sindrome di Cushing) - Ipertiroidismo - Acromegalia

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Terapia Medica Terapia Medica –– Malattie cardioMalattie cardio--vascolari vascolari –– Ipertensione arteriosaIpertensione arteriosa

Ipertensione arteriosa: Ipertensione arteriosa: aumento della pressione arteriosa (PA) a livelli aumento della pressione arteriosa (PA) a livelli tali da esporre il paziente ad un aumentato rischio di danno a ctali da esporre il paziente ad un aumentato rischio di danno a carico di arico di organi bersaglio: cervello, cuore, reni, retina, grandi vasiorgani bersaglio: cervello, cuore, reni, retina, grandi vasi

Classificazione della PA nellClassificazione della PA nell’’adultoadulto

•• Ipertensione arteriosa essenziale (prevalenza >90%)Ipertensione arteriosa essenziale (prevalenza >90%)•• Ipertensione arteriosa secondaria (prevalenza <10%)Ipertensione arteriosa secondaria (prevalenza <10%)

≥≥110110≥≥18018033°° stadiostadio100100--109109160160--17917922°° stadiostadio9090--9999140140--159159Ipertensione 1Ipertensione 1°° stadiostadio8585--8989130130--139139Normale altaNormale alta<85<85<130<130NormaleNormale

PA PA diastolicadiastolicaPA PA sistolicasistolica

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IPERTENSIONE ARTERIOSA SECONDARIA (<10%)IPERTENSIONE ARTERIOSA SECONDARIA (<10%)IpertensioneIpertensione renalerenale

-- NefrovascolareNefrovascolare (per (per stenosistenosi delldell’’arteriaarteria renalerenale o o didi unouno deidei suoisuoi ramirami))-- ParenchimaleParenchimale (per (per glomerulonefriteglomerulonefrite, , pielonefritepielonefrite cronicacronica, , malattiamalattia policisticapolicistica del del

renerene……))IpertensioneIpertensione endocrinaendocrina

-- SurrenaleSurrenale ((iperaldosteronismoiperaldosteronismo primitivoprimitivo, , feocromocitomafeocromocitoma, , sindromesindrome didi Cushing)Cushing)-- IpertiroidismoIpertiroidismo-- AcromegaliaAcromegalia-- IperparatiroidismoIperparatiroidismo

CoartazioneCoartazione delldell’’aortaaortaIatrogenaIatrogena

-- Amine Amine simpaticomimetichesimpaticomimetiche ((usateusate per la per la terapiaterapia del del raffreddoreraffreddore))-- CortisoneCortisone-- CiclosporinaCiclosporina-- F.A.N.S.F.A.N.S.-- ContraccettiviContraccettivi oraliorali

NecessitaNecessita didi terapiaterapia specificaspecifica

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ConsiderareConsiderare la possibilitla possibilitàà di ipertensione arteriosa secondaria in di ipertensione arteriosa secondaria in queste situazioni:queste situazioni:

•• EtEtàà al 1al 1°° riscontro: <30 o >60 anniriscontro: <30 o >60 anni•• Ipertensione resistente alla terapiaIpertensione resistente alla terapia•• Occorrenza di crisi ipertensivaOccorrenza di crisi ipertensiva•• Presenza di segni o sintomi compatibili con una causa Presenza di segni o sintomi compatibili con una causa

secondaria (es. ipokaliemia o alcalosi metabolica non spiegabilisecondaria (es. ipokaliemia o alcalosi metabolica non spiegabili))

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IPERTENSIONE ARTERIOSA ESSENZIALE (>90%)IPERTENSIONE ARTERIOSA ESSENZIALE (>90%)

Considerazioni generaliConsiderazioni generali•• Effettuare piEffettuare piùù misurazioni in assenza di condizioni stressantimisurazioni in assenza di condizioni stressanti•• Utilizzare sfigmomanometro calibratoUtilizzare sfigmomanometro calibrato•• Rilevare la PA in entrambe le braccia (utilizzare valore piRilevare la PA in entrambe le braccia (utilizzare valore piùù alto)alto)•• Rilevazione in clino e in ortostatismoRilevazione in clino e in ortostatismo•• Monitoraggio della PA (holter PA)Monitoraggio della PA (holter PA)•• Può essere considerata significativa una sola misurazione se >21Può essere considerata significativa una sola misurazione se >210/120 o se 0/120 o se

sono gisono giàà presenti danni di un organo bersagliopresenti danni di un organo bersaglio•• Attenzione alla pseudoipertensione dellAttenzione alla pseudoipertensione dell’’anziano (per vasi rigidi)anziano (per vasi rigidi)•• Eseguire:Eseguire:

–– Esami laboratoristici di screening: emogramma, creatinina, esameEsami laboratoristici di screening: emogramma, creatinina, esame urine, urine, glicemia, potassiemia, calcemia, creatinina, uricemia, colesteroglicemia, potassiemia, calcemia, creatinina, uricemia, colesterolo, lo, trigliceriditrigliceridi

–– Rx toraceRx torace–– ECGECG–– EcocardiografiaEcocardiografia–– Fundus oculiFundus oculi

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Scopo primario della terapia:Scopo primario della terapia:•• Ridurre la PA a meno di 140/90 per:Ridurre la PA a meno di 140/90 per:

–– prevenire le conseguenze a lungo termine sugli organi prevenire le conseguenze a lungo termine sugli organi bersagliobersaglio

–– ridurre il rischio di morbilitridurre il rischio di morbilitàà e mortalite mortalitàà cardiovascolarecardiovascolare

Cercare inizialmente di ridurre la PA senza interventi farmacoloCercare inizialmente di ridurre la PA senza interventi farmacologicigiciIniziare subito con terapia aggressiva se sono giIniziare subito con terapia aggressiva se sono giàà presenti danni presenti danni

dd’’organo o altri fattori di rischio cardiovascolare (diabete, organo o altri fattori di rischio cardiovascolare (diabete, ipercolesterolemia, fumo, ecc.)ipercolesterolemia, fumo, ecc.)

Riduzione graduale della PA per evitare ischemia tissutale (es. Riduzione graduale della PA per evitare ischemia tissutale (es. cerebrale)cerebrale)

Educare il paziente:Educare il paziente:•• Di solito sarDi solito saràà un trattamento per tutta la vitaun trattamento per tutta la vita•• Sintomi non sono spia affidabile della gravitSintomi non sono spia affidabile della gravitàà•• Prognosi migliora con trattamento appropriatoPrognosi migliora con trattamento appropriato

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PA normalePA normale•• Nessun trattamentoNessun trattamento

PA normalePA normale--alta o aumentata 1alta o aumentata 1°° stadiostadio•• Se non vi sono altri fattori di rischio e danni dSe non vi sono altri fattori di rischio e danni d’’organoorgano

–– Iniziare con terapia non farmacologicaIniziare con terapia non farmacologica•• Se vi sono altri fattori di rischio e/o danni dSe vi sono altri fattori di rischio e/o danni d’’organo, o se il trattamento non organo, o se il trattamento non

farmacologico farmacologico èè stato inefficacestato inefficace–– Iniziare terapia farmacologicaIniziare terapia farmacologica

PA aumentata 2PA aumentata 2°°-- 33°° stadiostadio–– Iniziare terapia farmacologica (spesso associazione di piIniziare terapia farmacologica (spesso associazione di piùù

farmaci)farmaci)–– Modificare lo stile di vitaModificare lo stile di vita

PA >200/120PA >200/120–– Iniziare subito terapia farmacologicaIniziare subito terapia farmacologica–– Ricovero ospedaliero se concomita danno dRicovero ospedaliero se concomita danno d’’organo sintomaticoorgano sintomatico

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PA sistolica aumentata, isolata (>140)PA sistolica aumentata, isolata (>140)•• Frequente nellFrequente nell’’anzianoanziano

–– Iniziare con terapia non farmacologicaIniziare con terapia non farmacologica–– Poi utilizzare farmaci per ridurre PA a meno di 160 (se era >180Poi utilizzare farmaci per ridurre PA a meno di 160 (se era >180) o ) o

per ridurre PA di 20 (se era 160per ridurre PA di 20 (se era 160--180) 180)

Crisi ipertensivaCrisi ipertensiva•• Urgenza ipertensivaUrgenza ipertensiva

–– Aumento consistente della PA (di solito diastolica >120)Aumento consistente della PA (di solito diastolica >120)–– Ridurre la PA nellRidurre la PA nell’’arco di diverse orearco di diverse ore

•• Emergenza ipertensivaEmergenza ipertensiva–– PA >210/130PA >210/130–– Presenza di cefalea, offuscamento della vista, sintomi neurologiPresenza di cefalea, offuscamento della vista, sintomi neurologici ci

focalifocali–– Papilledema (ipertensione maligna)Papilledema (ipertensione maligna)–– Immediata riduzione della PA per prevenire o ridurre al minimo iImmediata riduzione della PA per prevenire o ridurre al minimo i

danni ddanni d’’organo: encefalopatia ipertensiva, emorragia intracranica, organo: encefalopatia ipertensiva, emorragia intracranica, infarto miocardico, edema polmonare, aneurisma dissecante infarto miocardico, edema polmonare, aneurisma dissecante delldell’’aorta, eclampsiaaorta, eclampsia

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Terapia non farmacologicaTerapia non farmacologica•• Modificare lo stile di vita:Modificare lo stile di vita:

–– Abolizione del fumoAbolizione del fumo–– Riduzione del peso corporeo se in sovrappesoRiduzione del peso corporeo se in sovrappeso–– Dieta ipolipidicaDieta ipolipidica–– Dieta iposodica (NaCl 6 g/dDieta iposodica (NaCl 6 g/dìì): in commercio sostituti del sale ): in commercio sostituti del sale

da cucina con meno sodio e pida cucina con meno sodio e piùù potassiopotassio–– Consumo moderato di alcoolici (<300 ml di vino)Consumo moderato di alcoolici (<300 ml di vino)–– Incrementare lIncrementare l’’attivitattivitàà fisica (attivitfisica (attivitàà isotonica per 30isotonica per 30--4545’’ per 3 per 3

volte/settimana)volte/settimana)–– Non piNon piùù di 2 caffdi 2 caffèè al giorno, distanziatial giorno, distanziati–– Evitare farmaci che aggravano ipertensione: contraccettivi Evitare farmaci che aggravano ipertensione: contraccettivi

orali, steroidi, FANS, simpaticomimeticiorali, steroidi, FANS, simpaticomimetici

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Terapia farmacologicaTerapia farmacologica

1.1. DiureticiDiuretici2.2. Simpaticolitici Simpaticolitici –– inibitori adrenergiciinibitori adrenergici3.3. Calcio antagonistiCalcio antagonisti4.4. Inibitori del sistema reninaInibitori del sistema renina--angiotensinaangiotensina5.5. Vasodilatatori ad azione direttaVasodilatatori ad azione diretta6.6. Farmaci per lFarmaci per l’’emergenza ipertensivaemergenza ipertensiva

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1. Diuretici1. Diuretici

•• UtiliUtili nel ridurre lnel ridurre l’’incidenza di ictus e di eventi cardiovascolariincidenza di ictus e di eventi cardiovascolari•• Promuovono la natriuresi e successivamente la riduzione del voluPromuovono la natriuresi e successivamente la riduzione del volume me

intravascolareintravascolare•• Di solito impiegati a bassi dosaggi in associazione con altri faDi solito impiegati a bassi dosaggi in associazione con altri farmacirmaci•• Classi utilizzate:Classi utilizzate:

–– Tiazidici (Tiazidici (idroclorotiazide, idroclorotiazide, clortalidoneclortalidone): ): bloccanobloccano il riassorbimento il riassorbimento di Na nel tubulo contorto di Na nel tubulo contorto distaledistale..

–– EffettiEffetti collateralicollaterali: : iposteniaipostenia, , crampicrampi, , impotenzaimpotenza, IPOKALIEMIA, , IPOKALIEMIA, iperlipemiaiperlipemia, IPONATRIEMIA. Si , IPONATRIEMIA. Si riduconoriducono a a bassibassi dosaggidosaggi..

–– Diuretici dellDiuretici dell’’ansa (ansa (furosemide, acido etacrinicofurosemide, acido etacrinico): bloccano il ): bloccano il riassorbimento di Na nellriassorbimento di Na nell’’ansa ascendente di Henle (sono i piansa ascendente di Henle (sono i piùùefficaci nel paziente con creatinina >2.5 mg/dl).efficaci nel paziente con creatinina >2.5 mg/dl).

–– EffettiEffetti collateralicollaterali: IPOKALIEMIA, OTOTOSSICITA: IPOKALIEMIA, OTOTOSSICITA’’..–– SpironolattoneSpironolattone: antialdosteronico, risparmiatore di K.: antialdosteronico, risparmiatore di K.

–– EffettiEffetti collateralicollaterali: IPERKALIEMIA, GINECOMASTIA.: IPERKALIEMIA, GINECOMASTIA.–– TriamtereneTriamterene, amiloride, amiloride: risparmiatori di K.: risparmiatori di K.

–– EffettiEffetti collateralicollaterali: : dannodanno tubularetubulare renalerenale e e calcolicalcoli renalirenali..

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2. Farmaci simpaticolitici2. Farmaci simpaticolitici2.1. 2.1. ββ--bloccantibloccantiSi Si distinguonodistinguono in in ββ--bloccantibloccanti non non selettiviselettivi ((ββ1 e 1 e ββ2) e 2) e ββ--bloccantibloccanti cardioselettivicardioselettivi ((ββ1):1):

-- AtenololoAtenololo e e metoprololometoprololo ((ββ1)1)-- PropranololoPropranololo e e nadololonadololo ((ββ1 e 1 e ββ2) 2) -- PindololoPindololo ((antagonistiantagonisti con con attivitattivitàà agonistaagonista parzialeparziale) )

–– UtiliUtili in pazienti con aumentata attivitin pazienti con aumentata attivitàà adrenergica, ipertrofia ventricolare sn, adrenergica, ipertrofia ventricolare sn, pregressopregresso infartoinfarto miocardicomiocardico

–– Meccanismo dMeccanismo d’’azione:azione:•• Inibizione degli effetti delle catecolamine sui recettori Inibizione degli effetti delle catecolamine sui recettori ββ--adrenergici con adrenergici con

riduzione della frequenza cardiaca e della gittata sistolicariduzione della frequenza cardiaca e della gittata sistolica•• Riducono renina plasmaticaRiducono renina plasmatica•• Determinano rilascio di prostaglandine vasodilatatriciDeterminano rilascio di prostaglandine vasodilatatrici•• Suddivisi a seconda dellSuddivisi a seconda dell’’effetto effetto ββ1 e 1 e ββ22•• Suddivisi a seconda di presenza o assenza di attivitSuddivisi a seconda di presenza o assenza di attivitàà simpaticomimetica simpaticomimetica

intrinseca (ASI): intrinseca (ASI): β−β−bloccante con ASI determinano meno bradicardia bloccante con ASI determinano meno bradicardia rispetto a quelli senza ASIrispetto a quelli senza ASI

–– Effetti collateraliEffetti collaterali•• Blocchi ABlocchi A--V, insufficienza cardiaca, impotenza, RaynaudV, insufficienza cardiaca, impotenza, Raynaud•• Effetti negativi su trigliceridi e HDL di Effetti negativi su trigliceridi e HDL di ββ--bloccante senza ASIbloccante senza ASI•• Somministrare Somministrare ββ1 con cautela in BPCO, diabete, vasculopatia1 con cautela in BPCO, diabete, vasculopatia•• Sospensione improvvisa può determinare aumento PA e può precipitSospensione improvvisa può determinare aumento PA e può precipitare are

angina pectorisangina pectoris

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2.2. 2.2. αα--bloccantibloccanti•• Doxasozina, terasozinaDoxasozina, terasozina

–– Meccanismo dMeccanismo d’’azioneazione•• Bloccano gli Bloccano gli αα1 1 --recettorirecettori postsinaptici determinando vasodilatazione postsinaptici determinando vasodilatazione

arteriosa e venosaarteriosa e venosa–– Effetti collateraliEffetti collaterali

•• Spesso transitoriSpesso transitori•• Ipotensione ortostatica, sincope, vertigini, cefaleaIpotensione ortostatica, sincope, vertigini, cefalea

2.3. Farmaci con azione mista 2.3. Farmaci con azione mista αα e e ββ--bloccantebloccante•• Labetalolo, carvediloloLabetalolo, carvedilolo

–– Meccanismo dMeccanismo d’’azioneazione•• Bloccano recettori Bloccano recettori ββ e recettori e recettori α1 α1 perifericiperiferici•• Effetto su recettori Effetto su recettori αα si riduce con trattamento cronicosi riduce con trattamento cronico

–– Effetti collateraliEffetti collaterali•• Ipotensione ortostatica, danno epatocellulare, sindrome simil luIpotensione ortostatica, danno epatocellulare, sindrome simil lupus pus

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2.4. Farmaci adrenergici ad azione centrale2.4. Farmaci adrenergici ad azione centrale•• ClonidinaClonidina, , metildopametildopa

–– Sono potenti antipertensiviSono potenti antipertensivi–– Clonidina disponibile anche in cerotto transdermico settimanaleClonidina disponibile anche in cerotto transdermico settimanale–– Meccanismo dMeccanismo d’’azioneazione

•• Stimolazione dei recettori Stimolazione dei recettori αα22--adrenergici presinaptici nel SNC con adrenergici presinaptici nel SNC con conseguente riduzione del tono simpatico periferico che riduce lconseguente riduzione del tono simpatico periferico che riduce le e resistenze vascolari sistemicheresistenze vascolari sistemiche

•• Determinano modesta riduzione della gittata e della frequenza caDeterminano modesta riduzione della gittata e della frequenza cardiacardiaca–– Effetti collateraliEffetti collaterali

•• Ipotensione ortostatica, bradicardia, secchezza delle fauci, incIpotensione ortostatica, bradicardia, secchezza delle fauci, incubi, ubi, disfunzioni sessualidisfunzioni sessuali

•• Sindrome della sospensione acuta: aumento PA, tachicardiaSindrome della sospensione acuta: aumento PA, tachicardia•• Anemia emolitica secondaria a metildopaAnemia emolitica secondaria a metildopa

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2.5. Altri simpaticolitici2.5. Altri simpaticolitici•• Reserpina, guanetidinaReserpina, guanetidina

–– Sono stati fra i primi antipertensivi disponibiliSono stati fra i primi antipertensivi disponibili–– Oggi poco utilizzati per gli effetti collateraliOggi poco utilizzati per gli effetti collaterali–– Meccanismo dMeccanismo d’’azioneazione

•• Inibiscono il rilascio di noradrenalina dai neuroni perifericiInibiscono il rilascio di noradrenalina dai neuroni periferici•• Reserpina ha anche effetti sul SNCReserpina ha anche effetti sul SNC

–– Effetti collateraliEffetti collaterali•• Reserpina determina grave depressioneReserpina determina grave depressione•• Guanetidina può determinare grave ipotensione ortostaticaGuanetidina può determinare grave ipotensione ortostatica

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3. Calcio antagonisti3. Calcio antagonisti•• Sono efficaci, non hanno effetti significativi sul SNCSono efficaci, non hanno effetti significativi sul SNC•• Meccanismo dMeccanismo d’’azioneazione

–– Determinano vasodilatazione arteriolare mediante blocco selettivDeterminano vasodilatazione arteriolare mediante blocco selettivo dei o dei canali del calciocanali del calcio

–– Inizialmente determinano anche natriuresi, che può scomparireInizialmente determinano anche natriuresi, che può scomparire–– Sono metabolizzati nel fegatoSono metabolizzati nel fegato

•• Classi Classi –– Difenilalchilamine (Difenilalchilamine (verapamilverapamil) hanno effetto inotropo e) hanno effetto inotropo e–– Benzotiazepine (Benzotiazepine (diltiazemdiltiazem) cronotropo negativo) cronotropo negativo

–– Diidropiridine (1Diidropiridine (1°° generazione: generazione: nifedipinanifedipina. 2. 2°° generazione: generazione: amlodipina, felodipinaamlodipina, felodipina: sono pi: sono piùù vasoselettivi e hanno emivita pivasoselettivi e hanno emivita piùùlunga)lunga)

•• Effetti collaterali Effetti collaterali –– Verapamil: stipsi, nausea, cefalea, ipotensione ortostaticaVerapamil: stipsi, nausea, cefalea, ipotensione ortostatica–– Diltiazem: nausea, cefalea, rash cutaneiDiltiazem: nausea, cefalea, rash cutanei–– Diidropiridine: edemi arti inferiori, vampate, cefalea, rash cutDiidropiridine: edemi arti inferiori, vampate, cefalea, rash cutanei, anei,

maggiore incidenza di infarto in ipertesi con diabete di tipo 2maggiore incidenza di infarto in ipertesi con diabete di tipo 2

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4. Inibitori del sistema renina4. Inibitori del sistema renina--angiotensinaangiotensina4.1. Inibitori dell4.1. Inibitori dell’’enzima di conversione da angiotensina I a II (ACEenzima di conversione da angiotensina I a II (ACE--

inibitori)inibitori)•• Captopril, enalapril, lisinopril, ramipril, fosinoprilCaptopril, enalapril, lisinopril, ramipril, fosinopril

–– Possono avere effetti benefici nei pazienti con concomitante insPossono avere effetti benefici nei pazienti con concomitante insufficienca ufficienca cardiaca o malattie renalicardiaca o malattie renali

–– Possono ridurre il tasso di mortalitPossono ridurre il tasso di mortalitàà, infarto miocardico e ictus nei pazienti , infarto miocardico e ictus nei pazienti con insufficienza cardiaca o bassa frazione di eiezionecon insufficienza cardiaca o bassa frazione di eiezione

–– Sono molto efficaci nella ipertensione con renina elevataSono molto efficaci nella ipertensione con renina elevata–– Meccanismo Meccanismo dd’’azioneazione

•• RiduconoRiducono le le resistenzeresistenze vascolarivascolari perifericheperiferiche senzasenza aumentareaumentare la la gittatagittata cardiacacardiaca, la , la frequenzafrequenza e la e la contrattilitcontrattilitàà

•• BloccanoBloccano la produzione di angiotensina II, un vasocostrittore, inibendo la produzione di angiotensina II, un vasocostrittore, inibendo competitivamente lcompetitivamente l’’ACE con conseguente vasodilatazione arteriosa e venosa ACE con conseguente vasodilatazione arteriosa e venosa e e natriuresinatriuresi

•• RiduconoRiducono la secrezione di aldosterone con conseguente lieve natriuresi ela secrezione di aldosterone con conseguente lieve natriuresi erisparmio di Krisparmio di K

•• AumentanoAumentano i livelli di bradichinine i livelli di bradichinine vasodilatatricivasodilatatrici•• AlcuniAlcuni stimolano direttamente la produzione di prostaglandine stimolano direttamente la produzione di prostaglandine vasodilatatricivasodilatatrici•• Non causano tachicardia Non causano tachicardia riflessariflessa•• UtiliUtili nei diabetici perchnei diabetici perchéé riducono insulinoriducono insulino--resistenza e ritardano danno resistenza e ritardano danno

renalerenale

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–– Effetti collateraliEffetti collaterali•• TOSSE SECCA (20%)TOSSE SECCA (20%)•• Captopril: disturbi del gusto, leucopenia, glomerulopatia con prCaptopril: disturbi del gusto, leucopenia, glomerulopatia con proteinuriaoteinuria•• Peggioramento della funzionalitPeggioramento della funzionalitàà renale in pazienti con preesistente renale in pazienti con preesistente

insufficienza renaleinsufficienza renale•• Possono determinare IPERKALIEMIA, per cui devono essere usati coPossono determinare IPERKALIEMIA, per cui devono essere usati con n

cautela in pazienti con ridotto filtrato glomerulare e in paziencautela in pazienti con ridotto filtrato glomerulare e in pazienti trattati con ti trattati con diuretici risparmiatori di kdiuretici risparmiatori di k

•• Controindicati in gravidanzaControindicati in gravidanza•• Aumento degli enzimi Aumento degli enzimi epaticiepatici•• AngioedemaAngioedema e e sincopesincope dada prima doseprima dose

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4.2. Antagonisti dei recettori dell4.2. Antagonisti dei recettori dell’’angiotensina II (ARA)angiotensina II (ARA)•• Losartan, valsartan, irbesartanLosartan, valsartan, irbesartan

–– Sono efficaciSono efficaci–– Sono unSono un’’utile alternativa nei pazienti con insufficienza cardiaca che utile alternativa nei pazienti con insufficienza cardiaca che

non tollerano ACEnon tollerano ACE--inibitoriinibitori–– Meccanismo dMeccanismo d’’azioneazione

•• Antagonizzano gli effetti vasocostrittori sulla muscolatura liscAntagonizzano gli effetti vasocostrittori sulla muscolatura liscia con ia con conseguente riduzione delle resistenze vascolari perifericheconseguente riduzione delle resistenze vascolari periferiche

•• Non aumentano i livelli di bradichinina, che possono essere Non aumentano i livelli di bradichinina, che possono essere responsabili di alcuni effetti collaterali degli ACEresponsabili di alcuni effetti collaterali degli ACE--inibitoriinibitori

–– Effetti collateraliEffetti collaterali•• Raramente tosse Raramente tosse •• Rari: angiodema, reazioni allergiche, rash cutaneoRari: angiodema, reazioni allergiche, rash cutaneo

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5. Vasodilatatori ad azione diretta5. Vasodilatatori ad azione diretta•• Idralazina, minoxidilIdralazina, minoxidil

–– Sono potenti antipertensiviSono potenti antipertensivi–– Attualmente riservati alle ipertensioni refrattarie (quindi ai cAttualmente riservati alle ipertensioni refrattarie (quindi ai casi che asi che

non rispondono al trattamento con almeno altri due farmaci)non rispondono al trattamento con almeno altri due farmaci)–– Meccanismo dMeccanismo d’’azione:azione:

•• Producono vasodilatazione arteriosa direttaProducono vasodilatazione arteriosa diretta•• Azione antipertensiva cronica Azione antipertensiva cronica èè limitata per ritenzione di Na e liquidi e limitata per ritenzione di Na e liquidi e

per iperattivitper iperattivitàà simpatica riflessa (tachicardia), per cui si rende simpatica riflessa (tachicardia), per cui si rende necessario lnecessario l’’associazione di diuretici o associazione di diuretici o ββ--bloccantibloccanti

–– Effetti collaterali:Effetti collaterali:•• Cefalea, nausea, vomito, tachicardia, ipotensione posturaleCefalea, nausea, vomito, tachicardia, ipotensione posturale•• Usare con grande cautela in coronaropaticiUsare con grande cautela in coronaropatici•• Sindrome simil lupus (Sindrome simil lupus (idralazinaidralazina))•• Minoxidil: aumento di peso, ipertricosi, ritenzione idrica, versMinoxidil: aumento di peso, ipertricosi, ritenzione idrica, versamento amento

pericardicopericardico

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6. Farmaci per l6. Farmaci per l’’emergenza ipertensivaemergenza ipertensiva

6.1. 6.1. Nitroprussiato di sodio e.v.Nitroprussiato di sodio e.v.•• EE’’ il farmaco di scelta nella maggior parte delle emergenzeil farmaco di scelta nella maggior parte delle emergenze•• Vasodilatatore arterioso e venoso direttoVasodilatatore arterioso e venoso diretto•• Riduce rapidamente la PARiduce rapidamente la PA•• Ha breve durata di azioneHa breve durata di azione•• Preferibilmente limitare lPreferibilmente limitare l’’uso a 48uso a 48--72 ore per evitare intossicazione, se 72 ore per evitare intossicazione, se

insufficienza renale, da tiocianato (parestesie, tinnito, visioninsufficienza renale, da tiocianato (parestesie, tinnito, visione offuscata, e offuscata, delirio, crisi comiziali) e, se insufficienza epatica, da accumudelirio, crisi comiziali) e, se insufficienza epatica, da accumulo di lo di cianuro (acidosi metabolica, dispnea, atassia, sincope)cianuro (acidosi metabolica, dispnea, atassia, sincope)

6.2. 6.2. Nitroglicerina e.v.Nitroglicerina e.v.•• Da utilizzare nei casi in cui Da utilizzare nei casi in cui èè controindicato il nitroprussiato controindicato il nitroprussiato

(insufficienza coronarica, renale, epatica)(insufficienza coronarica, renale, epatica)•• Da preferirsi nellDa preferirsi nell’’ipertensione moderata in corso di ischemia coronarica ipertensione moderata in corso di ischemia coronarica

acutaacuta

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6.3. 6.3. Labetalolo e.v.Labetalolo e.v.•• LL’’effetto antagonista effetto antagonista ββ--adrenergico adrenergico èè superiore allsuperiore all’’affetto antagonista affetto antagonista αα--

adrenergico, quando somministrato e.v.adrenergico, quando somministrato e.v.•• Nella crisi ipertensiva anche in paziente con infarto miocardicoNella crisi ipertensiva anche in paziente con infarto miocardico acuto in acuto in

fase precocefase precoce•• NellNell’’emergenza ipertensiva in gravidanzaemergenza ipertensiva in gravidanza•• Tenere il paziente supino in quanto può dare severa ipotensione Tenere il paziente supino in quanto può dare severa ipotensione

ortostaticaortostatica•• Somministrare a boli intermittentiSomministrare a boli intermittenti•• Utile nei casi di iperattivitUtile nei casi di iperattivitàà adrenergica: feocromocitoma, sospensione adrenergica: feocromocitoma, sospensione

clonidina, post bypass coronaricoclonidina, post bypass coronarico

6.4. 6.4. Esmololo e.v.Esmololo e.v.•• ββ--bloccante cardioselettivo a breve durata dbloccante cardioselettivo a breve durata d’’azioneazione•• Può essere utilizzato in associazionePuò essere utilizzato in associazione•• Utile nella dissecazione aorticaUtile nella dissecazione aortica

A.A. 2006/07A.A. 2006/07


6.5. 6.5. Nicardipina e.v.Nicardipina e.v.•• CalcioCalcio--antagonista da somministrare con catetere venoso centraleantagonista da somministrare con catetere venoso centrale•• Utilizzato nellUtilizzato nell’’ipertensione postipertensione post--operatoriaoperatoria•• Effetti collaterali: cefalea, vampate, tachicardiaEffetti collaterali: cefalea, vampate, tachicardia

6.6. 6.6. Enalaprilato e.v.Enalaprilato e.v.•• ACEACE--inibitore utilizzato con successo in ipertensione maligna, ma riinibitore utilizzato con successo in ipertensione maligna, ma riportati anche portati anche

risultati variabilirisultati variabili

6.7. 6.7. Diazossido, idralazina e.v.Diazossido, idralazina e.v.•• Poco utilizzati, a parte idralazina in gravidanzaPoco utilizzati, a parte idralazina in gravidanza

Terapia orale nella crisi ipertensivaTerapia orale nella crisi ipertensiva•• ClonidinaClonidina (0.2 mg seguiti da 0.1 mg/ora) con aggiunta, dopo alcune ore, d(0.2 mg seguiti da 0.1 mg/ora) con aggiunta, dopo alcune ore, di i

diureticodiuretico•• Nifedipina sublingualeNifedipina sublinguale: ricordare i potenziali effetti cardiovascolari avversi: ricordare i potenziali effetti cardiovascolari avversi•• Captopril sublingualeCaptopril sublinguale: meno effetti collaterali: meno effetti collaterali

A.A. 2006/07A.A. 2006/07


Terapia farmacologica inizialeTerapia farmacologica iniziale

•• Farmaci di 1Farmaci di 1°° scelta: ACEscelta: ACE--inibitori, antagonisti dei recettori inibitori, antagonisti dei recettori delldell’’angiotensina, angiotensina, ββ--bloccanti, calcio antagonisti, bloccanti, calcio antagonisti, αα--bloccanti, diureticibloccanti, diuretici

•• NellNell’’ipertensione in stadio 1 e 2 spesso può bastare un solo farmacoipertensione in stadio 1 e 2 spesso può bastare un solo farmaco•• Scelta influenzata da fattori coesistenti: etScelta influenzata da fattori coesistenti: etàà, angina, insufficienza , angina, insufficienza

cardiaca, insufficienza renale, obesitcardiaca, insufficienza renale, obesitàà, dislipidemia, broncospasmo, dislipidemia, broncospasmo•• Diuretici tiazidici e Diuretici tiazidici e ββ--bloccanti riducono mortalitbloccanti riducono mortalitàà e morbilite morbilitàà

cardiovascolare e cerebrovascolarecardiovascolare e cerebrovascolare•• La risposta della PA a farmaci della stessa classe La risposta della PA a farmaci della stessa classe èè di solito simile, per di solito simile, per

cui se un farmaco non cui se un farmaco non èè efficace conviene cambiare classeefficace conviene cambiare classe•• Una variazione nellUna variazione nell’’ambito della stessa classe può essere utile per ambito della stessa classe può essere utile per

ridurre gli effetti collaterali ridurre gli effetti collaterali •• Utilizzare la minima dose efficace Utilizzare la minima dose efficace

A.A. 2006/07A.A. 2006/07


Alcune indicazioniAlcune indicazioni

•• Nel giovane preferire ACE inibitori, calcio Nel giovane preferire ACE inibitori, calcio antagonistiantagonisti, (, (ββ--bloccantibloccanti) ) •• NellNell’’anziano sono utili i diuretici, sicuri ACE inibitori e calcio ananziano sono utili i diuretici, sicuri ACE inibitori e calcio antagonistitagonisti•• Nel diabetico in terapia con antidiabetici orali sono sconsigliaNel diabetico in terapia con antidiabetici orali sono sconsigliati i diuretici ti i diuretici

e i e i ββ--bloccanti, mentre sono sicuri gli ACE inibitoribloccanti, mentre sono sicuri gli ACE inibitori•• Nei pazienti con BPCO sono controindicati i Nei pazienti con BPCO sono controindicati i ββ--bloccantibloccanti•• Nei dislipidemici sono sconsigliati Nei dislipidemici sono sconsigliati ββ--bloccanti e diuretici tiazidicibloccanti e diuretici tiazidici•• In In gravidanzagravidanza: riposo a letto e come farmaci utilizzare : riposo a letto e come farmaci utilizzare αα metil dopa o metil dopa o

clonidinaclonidina

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Terapia farmacologica aggiuntivaTerapia farmacologica aggiuntiva

•• Se Se ilil primo farmaco primo farmaco èè inefficace aggiungerne un secondo, di uninefficace aggiungerne un secondo, di un’’altra altra classe: effetto aggiuntivoclasse: effetto aggiuntivo

•• Scegliere il secondo fra quelli di 1Scegliere il secondo fra quelli di 1°° scelta, di solito preferendo un scelta, di solito preferendo un diuretico (in commercio esistono molte associazioni)diuretico (in commercio esistono molte associazioni)

•• Se la Se la rispostarisposta terapeutica terapeutica èè insoddisfacenteinsoddisfacente considerare:considerare:–– compliancecompliance del pazientedel paziente–– stile di vita del pazientestile di vita del paziente–– uso di farmaci antagonistiuso di farmaci antagonisti–– eccessiva ritenzione di fluidieccessiva ritenzione di fluidi–– ipertensione secondariaipertensione secondaria

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Terapia Medica Terapia Medica –– Malattie cardioMalattie cardio--vascolari vascolari –– Cardiopatia ischemicaCardiopatia ischemica

CARDIOPATIA ISCHEMICACARDIOPATIA ISCHEMICA

La cardiopatia ischemica La cardiopatia ischemica èè la causa principale di morbilitla causa principale di morbilitàà e di mortalite di mortalitàànel mondo occidentalenel mondo occidentale

Malattia arteriosa coronarica:Malattia arteriosa coronarica:•• Angina cronica stabileAngina cronica stabile•• Sindromi coronariche acuteSindromi coronariche acute

–– Angina instabileAngina instabile–– Infarto miocardico senza sopraslivellamento STInfarto miocardico senza sopraslivellamento ST–– Infarto miocardico con sopraslivellamento STInfarto miocardico con sopraslivellamento ST

•• Insufficienza cardiacaInsufficienza cardiaca•• Morte improvvisaMorte improvvisa•• Ischemia silenteIschemia silente

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Prevenzione primariaPrevenzione primaria•• Identificazione e correzione dei fattori di rischioIdentificazione e correzione dei fattori di rischio

–– FumoFumo–– Diabete mellitoDiabete mellito–– IperdislipidemiaIperdislipidemia–– Ipertensione arteriosaIpertensione arteriosa–– ObesitObesitàà–– Terapia sostitutiva con estrogeni: da evitare nella donna in Terapia sostitutiva con estrogeni: da evitare nella donna in

menopausa che ha avuto infartomenopausa che ha avuto infarto–– Iperomocisteinemia Iperomocisteinemia

•• AspirinaAspirina–– Riduce lRiduce l’’incidenza di eventi cardiaciincidenza di eventi cardiaci–– Da utilizzare per la prevenzione soprattutto nei pazienti con faDa utilizzare per la prevenzione soprattutto nei pazienti con fattori di ttori di

rischio multiplirischio multipli

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Angina stabileAngina stabile•• Sintomatologia da sforzo o da stress, che scompare col riposoSintomatologia da sforzo o da stress, che scompare col riposo•• Indagini diagnosticheIndagini diagnostiche

–– ECG, ECG da sforzoECG, ECG da sforzo–– Scintigrafia miocardica da stress (sforzo, adenosina, dipiridamoScintigrafia miocardica da stress (sforzo, adenosina, dipiridamolo)lo)–– Ecocardiografia da sforzo e da stressEcocardiografia da sforzo e da stress–– TC spirale multislice (16TC spirale multislice (16--64)64)–– Angiografia Angiografia

TerapiaTerapia•• Identificazione e correzione dei fattori di rischioIdentificazione e correzione dei fattori di rischio•• AspirinaAspirina (negli allergici (negli allergici clopidogrelclopidogrel))•• ββ--bloccantibloccanti

–– Riducono il consumo miocardico di ORiducono il consumo miocardico di O22 diminuendo frequenza cardiaca, diminuendo frequenza cardiaca, PA e contrattilitPA e contrattilitàà miocardica; riducono mortalitmiocardica; riducono mortalitàà nei pazienti con storia nei pazienti con storia di infartodi infarto

–– PiPiùù utilizzati i utilizzati i ββ11--selettivi (selettivi (metoprololometoprololo e e atenololoatenololo) a dosi che ) a dosi che determinano una frequenza cardiaca di 50determinano una frequenza cardiaca di 50--60/min a riposo e 9060/min a riposo e 90--100/min dopo sforzo100/min dopo sforzo

–– Controindicati in pazienti con BPCO e/o marcata bradicardiaControindicati in pazienti con BPCO e/o marcata bradicardia

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•• NitratiNitratiMeccanismoMeccanismo dd’’azioneazione::-- EffettoEffetto antianginoso consiste nellantianginoso consiste nell’’aumento della capacitanza aumento della capacitanza

venosavenosa cheche riduce il volume e la pressione ventricolare e migliora la riduce il volume e la pressione ventricolare e migliora la perfusione subendocardica; questo effetto perfusione subendocardica; questo effetto èè aumentato dalla aumentato dalla vasodilatazione coronarica, dal miglioramento del flusso collatevasodilatazione coronarica, dal miglioramento del flusso collaterale rale e dalla riduzione del e dalla riduzione del postcaricopostcarico

-- NitroglicerinaNitroglicerina sublinguale (0.3sublinguale (0.3--0.6 mg) o spray: picco d0.6 mg) o spray: picco d’’azione 2 azione 2 min, durata 30 min. min, durata 30 min. DaDa assumere non appena si avverte angina assumere non appena si avverte angina pectoris o prima di attivitpectoris o prima di attivitàà a a rischiorischio

-- NitratiNitrati a lunga durata da lunga durata d’’azione: azione: isosorbideisosorbide--55--mononitrato, isosorbide mononitrato, isosorbide dinitratodinitrato. Indicati nel trattamento a lungo termine dell. Indicati nel trattamento a lungo termine dell’’angina angina refrattaria al refrattaria al ββ--bloccantebloccante

-- NitroglicerinaNitroglicerina transdermicatransdermica: applicare per 12: applicare per 12--14 ore al 14 ore al giornogiornoEffettiEffetti collateralicollaterali: : cefaleacefalea, , vampatevampate, , ipotensioneipotensione..““TolleranzaTolleranza dada nitratinitrati””: : QuestoQuesto fenomenofenomeno sisi puòpuò verificareverificare con con tuttitutti i i

tipi tipi didi preparazionipreparazioni per cui per cui èè importanteimportante lasciarelasciare, , nellnell’’arcoarco delledelle 24 24 ore, un ore, un intervallointervallo liberolibero dada nitratinitrati

A.A. 2006/07A.A. 2006/07


•• Calcio antagonistiCalcio antagonisti–– Effetto antianginoso dovuto a vasodilatazione coronarica direttaEffetto antianginoso dovuto a vasodilatazione coronarica diretta e a e a

riduzione delle resistenze vascolari perifericheriduzione delle resistenze vascolari periferiche–– Essendo potenti vasodilatatori sono particolarmente indicati nelEssendo potenti vasodilatatori sono particolarmente indicati nel

vasospasmo coronarico (angina di Prinzmetal)vasospasmo coronarico (angina di Prinzmetal)–– Hanno potenziale effetto inotropo negativo, ma la funzione cardiHanno potenziale effetto inotropo negativo, ma la funzione cardiaca aca

èè di solito preservata per la riduzione del postcaricodi solito preservata per la riduzione del postcarico–– Sono indicati nellSono indicati nell’’angina stabile e instabile e sono di scelta nei angina stabile e instabile e sono di scelta nei

pazienti che non tollerano pazienti che non tollerano ββ--bloccanti e bloccanti e nitratinitrati•• NifedipinaNifedipina: sconsigliata nell: sconsigliata nell’’angina instabile a meno che non si angina instabile a meno che non si

somministri assieme a somministri assieme a ββ--bloccantebloccante•• DiltiazemDiltiazem: minori effetti inotropi : minori effetti inotropi negativinegativi•• VerapamilVerapamil: ha marcato effetto inotropo negativo, usare con : ha marcato effetto inotropo negativo, usare con

cautelacautela in associazione a in associazione a ββ--bloccantibloccanti•• AmlodipinaAmlodipina, felodipina, nicardipina, felodipina, nicardipina: non riportati bradicardia e : non riportati bradicardia e

blocco AVblocco AV•• Terapia della iperdislipidemiaTerapia della iperdislipidemia

–– Statine Statine

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•• RivascolarizzazioneRivascolarizzazione–– Interventi coronarici percutaneiInterventi coronarici percutanei

•• Angioplastica con palloncino (PTCA)Angioplastica con palloncino (PTCA)•• Stent intracoronaricoStent intracoronarico

–– ByBy--pass aortocoronaricopass aortocoronarico

–– Sottoporre a coronarografia e a valutazione della funzione Sottoporre a coronarografia e a valutazione della funzione ventricolare sn i pazienti con angina refrattaria o test da sforventricolare sn i pazienti con angina refrattaria o test da sforzo zo positivopositivo

–– Farmaci da utilizzare:Farmaci da utilizzare:•• AspirinaAspirina idefinitamenteidefinitamente•• ClopidogrelClopidogrel per 30 giorni dopo stentper 30 giorni dopo stent•• EparinaEparina durante procedura percutaneadurante procedura percutanea

A.A. 2006/07A.A. 2006/07


Angina instabile e infarto miocardico senza sopraslivellamento SAngina instabile e infarto miocardico senza sopraslivellamento STT•• Sindrome caratterizzata da angina Sindrome caratterizzata da angina recenterecente ((dada menomeno didi 2 2 mesimesi, con , con episodiepisodi

frequentifrequenti 3 o 3 o pipiùù al al giornogiorno), angina a riposo o da minimo sforzo, angina ), angina a riposo o da minimo sforzo, angina ingravescenteingravescente

•• Rischio di progressione a infarto miocardicoRischio di progressione a infarto miocardico•• Generalmente ECG alterato: sottoslivellamento ST, inversione intGeneralmente ECG alterato: sottoslivellamento ST, inversione intermittente ermittente

delle Tdelle T•• NellNell’’infarto aumento enzimi di citonecrosi: troponina, CPKinfarto aumento enzimi di citonecrosi: troponina, CPK--MBMB

TerapiaTerapia•• AspirinaAspirina

–– 100100--325 mg/d325 mg/dìì•• Clopidogrel, ticlopidinaClopidogrel, ticlopidina

–– Clopidogrel 75 mg/dClopidogrel 75 mg/dìì•• Eparine a basso peso molecolareEparine a basso peso molecolare

–– Es. enoxaparina 1 mg/kg s.c. due volte al giornoEs. enoxaparina 1 mg/kg s.c. due volte al giorno•• Inibitori del recettore glicoproteico (GP) IIb/IIIa Inibitori del recettore glicoproteico (GP) IIb/IIIa piastrinicopiastrinico: : abciximababciximab

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•• Terapia antianginosaTerapia antianginosa–– NitroglicerinaNitroglicerina e.v. per 24 ore poi nitrati a lunga durata per ose.v. per 24 ore poi nitrati a lunga durata per os–– ββ--bloccantebloccante, se non controindicazioni, se non controindicazioni–– Verapamil o diltiazemVerapamil o diltiazem: seconda scelta: seconda scelta–– Farmaci Farmaci ipolipemizzantiipolipemizzanti: : statinestatine

•• AnalgesiciAnalgesici–– Nel dolore refrattario a terapia medica aggressiva: Nel dolore refrattario a terapia medica aggressiva: solfato di solfato di morfinamorfina

•• RivascolarizzazioneRivascolarizzazione–– Precoce coronarografia consente stratificazione del rischio basaPrecoce coronarografia consente stratificazione del rischio basata ta

sullsull’’anatomia coronarica ed eventuale rivascolarizzazioneanatomia coronarica ed eventuale rivascolarizzazione

A.A. 2006/07A.A. 2006/07


Infarto miocardico con sopraslivellamento ST Infarto miocardico con sopraslivellamento ST –– InfartoInfartomiocardicomiocardico acuto acuto –– IMAIMA

•• MortalitMortalitàà 33%, di cui la met33%, di cui la metàà entro unentro un’’ora dallora dall’’esordio dei sintomiesordio dei sintomi•• MortalitMortalitàà ridotta da rapida ospedalizzazione e da idoneo trattamentoridotta da rapida ospedalizzazione e da idoneo trattamento•• Diagnosi:Diagnosi:

–– clinica (anamnesi + sintomatologia)clinica (anamnesi + sintomatologia)–– alterazioni ECG (ischemia, necrosi: monitoraggio)alterazioni ECG (ischemia, necrosi: monitoraggio)–– aumento enzimi di miocardiocitonecrosi (valutazioni ripetute)aumento enzimi di miocardiocitonecrosi (valutazioni ripetute)

•• Ecocardiografia con Doppler: per valutazione funzionaleEcocardiografia con Doppler: per valutazione funzionale•• CoronarografiaCoronarografia

A.A. 2006/07A.A. 2006/07


TerapiaTerapia•• Identificare pazienti per terapia riperfusionaleIdentificare pazienti per terapia riperfusionale•• Alleviare il dolore ischemicoAlleviare il dolore ischemico•• Riconoscere e trattare le complicanze potenzialmente fatali: ariRiconoscere e trattare le complicanze potenzialmente fatali: aritmie, tmie,

ipotensione, edema polmonareipotensione, edema polmonare

•• Misure generaliMisure generali–– Riposo a lettoRiposo a letto–– Incannulazione vena perifericaIncannulazione vena periferica–– Prelievo per enzimi, emogramma, Na, K, Mg, colesteroloPrelievo per enzimi, emogramma, Na, K, Mg, colesterolo–– Monitoraggio continuo ECG, segni vitali, saturazione O2Monitoraggio continuo ECG, segni vitali, saturazione O2

•• Antiaggreganti piastriniciAntiaggreganti piastrinici–– Aspirina 160Aspirina 160--325 mg325 mg

•• AnticoagulantiAnticoagulanti–– Eparina e.v. 60Eparina e.v. 60--80 U/kg in bolo poi 14 U/kg/ora80 U/kg in bolo poi 14 U/kg/ora–– Eparina a basso peso molecolare s.c.Eparina a basso peso molecolare s.c.–– Attenzione se si somministra streptochinasi !!Attenzione se si somministra streptochinasi !!

A.A. 2006/07A.A. 2006/07


•• ββ--bloccantibloccanti–– Riducono lRiducono l’’ischemia miocardica e possono limitare lischemia miocardica e possono limitare l’’estensione estensione

delldell’’infartoinfarto–– Evitarli se segni di edema polmonare, FC <60, PA <90, PR >250 msEvitarli se segni di edema polmonare, FC <60, PA <90, PR >250 msec, ec,

BAV avanzato, BPCO, severa vasculopatia perifericaBAV avanzato, BPCO, severa vasculopatia periferica–– MetoprololoMetoprololo e.v. 5 mg in bolo ripetibile tre volte ogni 5 min poi 50 mg pere.v. 5 mg in bolo ripetibile tre volte ogni 5 min poi 50 mg per

os ogni 6os ogni 6--12 ore12 ore•• Nitroderivati Nitroderivati

–– NitroglicerinaNitroglicerina e.v. 10 e.v. 10 μμg/ming/min–– Aggiustamento della dose mediante monitoraggio FC e PAAggiustamento della dose mediante monitoraggio FC e PA

•• Trattamento analgesico Trattamento analgesico –– Solfato di morfinaSolfato di morfina 22--4 mg e.v. 4 mg e.v. ripetibileripetibile fino a controllo del dolore o a fino a controllo del dolore o a

comparsa di effetti collateralicomparsa di effetti collaterali–– Riduce catecolamine circolanti e consumo miocardico di O2Riduce catecolamine circolanti e consumo miocardico di O2

•• Sedazione Sedazione –– BenzodiazepineBenzodiazepine

•• Ossigenoterapia Ossigenoterapia –– 22--4 l/min mediante cannula nasale4 l/min mediante cannula nasale

•• Soluzione Soluzione ““ripolarizzanteripolarizzante””–– SodiSodi--Pallares: Glucosata + insulina + KClPallares: Glucosata + insulina + KCl

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•• Riperfusione coronarica acuta Riperfusione coronarica acuta –– 90% dei pazienti con IMA hanno un90% dei pazienti con IMA hanno un’’occlusione trombotica completa della occlusione trombotica completa della

arteria correlata allarteria correlata all’’infartoinfarto–– Riduce mortalitRiduce mortalitàà a 6 mesia 6 mesiTerapia fibrinolitica: entro 3Terapia fibrinolitica: entro 3--4 ore4 ore–– Vasta disponibilitVasta disponibilitàà e rapida somministrazionee rapida somministrazione–– Rischio di emorragia intracranica (0.7Rischio di emorragia intracranica (0.7--0.9%)0.9%)–– Determina lisi del trombo nel 60Determina lisi del trombo nel 60--90%, normalizzazione del flusso nel 3090%, normalizzazione del flusso nel 30--60%60%–– Controindicazioni assolute: emorragie in atto, procedure chirurgControindicazioni assolute: emorragie in atto, procedure chirurgiche recenti, iche recenti,

traumi severi recenti, ictus, gravidanza, sospetta dissecazione traumi severi recenti, ictus, gravidanza, sospetta dissecazione aorticaaortica–– Scegliere sulla base di costi, efficacia, facilitScegliere sulla base di costi, efficacia, facilitàà somministrazionesomministrazioneStreptochinasi Streptochinasi e.v.e.v.–– Induce stato fibrinolitico generalizzatoInduce stato fibrinolitico generalizzato–– DDàà ipotensione nel 10%ipotensione nel 10%Alteplase Alteplase e.v.e.v.–– Attivatore tissutale del plasminogeno ricombinante: Attivatore tissutale del plasminogeno ricombinante: èè tromboselettivo e non tromboselettivo e non

causa reazioni allergiche o ipotensionecausa reazioni allergiche o ipotensioneReteplaseReteplaseTenecteplaseTenecteplase

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PTCA primariaPTCA primaria–– Determina riperfusione meccanica di una occlusione trombotica coDetermina riperfusione meccanica di una occlusione trombotica coronarica ronarica

con ripristino del flusso nel 95%con ripristino del flusso nel 95%–– Tempi piTempi piùù lunghi di esecuzione e non lunghi di esecuzione e non èè disponibile in tutti gli ospedalidisponibile in tutti gli ospedaliTerapie aggiuntive alla PTCATerapie aggiuntive alla PTCA–– AspirinaAspirina–– Eparina per 24Eparina per 24--48 ore48 ore–– Stent intracoronariciStent intracoronarici–– Contropulsazione aortica con palloneContropulsazione aortica con pallone

•• ByBy--pass aortocoronarico in emergenzapass aortocoronarico in emergenza–– Nei pazienti nei quali PTCA Nei pazienti nei quali PTCA èè fallitafallita–– Nei pazienti con complicanze meccaniche dellNei pazienti con complicanze meccaniche dell’’IMAIMA

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Principali complicanze dellPrincipali complicanze dell’’infarto miocardicoinfarto miocardico•• AritmieAritmie

–– SopraventricolariSopraventricolari–– VentricolariVentricolari–– BAVBAV

•• Shock cardiogenoShock cardiogeno•• Edema polmonare acutoEdema polmonare acuto•• IpertensioneIpertensione•• PericarditePericardite•• Rottura del setto interventricolareRottura del setto interventricolare•• Rottura di una corda tendineaRottura di una corda tendinea•• Aneurisma del ventricolo snAneurisma del ventricolo sn•• Embolie perifericheEmbolie periferiche•• Embolia polmonareEmbolia polmonare

A.A. 2006/07A.A. 2006/07


Terapia successiva allTerapia successiva all’’IMAIMA•• Progressiva ripresa dellProgressiva ripresa dell’’attivitattivitàà motoriamotoria•• Controllo della dieta e dellControllo della dieta e dell’’alvoalvo•• Sedazione leggeraSedazione leggera•• AntiaggregantiAntiaggreganti

–– Aspirina, clopidrogelAspirina, clopidrogel•• AnticoagulantiAnticoagulanti

–– Eparina in trattati con trombolitici o PTCAEparina in trattati con trombolitici o PTCA•• ACE inibitoriACE inibitori

–– Riducono mortalitRiducono mortalitàà a breve termine se iniziati entro 24 orea breve termine se iniziati entro 24 ore–– Captopril o ramiprilCaptopril o ramipril–– Attenzione allAttenzione all’’ipotensioneipotensione

•• ββ--bloccantibloccanti–– Per prevenzione secondariaPer prevenzione secondaria

•• Nitrati Nitrati –– Molti consigliano di continuare terapia transdermica o orale neiMolti consigliano di continuare terapia transdermica o orale nei pazienti con pazienti con

infarto esteso o in pazienti con infarto complicato da insufficiinfarto esteso o in pazienti con infarto complicato da insufficienza cardiaca o enza cardiaca o ischemia ricorrenteischemia ricorrente

A.A. 2006/07A.A. 2006/07

Terapia Medica Terapia Medica –– Malattie cardioMalattie cardio--vascolari vascolari –– Scompenso cardiacoScompenso cardiaco

SCOMPENSO CARDIACO SCOMPENSO CARDIACO –– INSUFFICIENZA CARDIACAINSUFFICIENZA CARDIACA•• IncapacitIncapacitàà del cuore a mantenere una gittata cardiaca adeguata a del cuore a mantenere una gittata cardiaca adeguata a

soddisfare le richieste metaboliche dellsoddisfare le richieste metaboliche dell’’organismoorganismo•• MorbilitMorbilitàà e mortalite mortalitàà elevataelevata

•• Cause Cause determinantideterminanti::–– InsufficienzaInsufficienza miocardica: miocardica: difettodifetto delladella capacitcapacitàà contrattilecontrattile per per

cardiomiopatiecardiomiopatie, , cardiopatiacardiopatia ipertensivaipertensiva, , cardiopatiacardiopatia ischemicaischemica, , valvulopatievalvulopatie

–– AlterazioneAlterazione del predel pre--caricocarico: : condizionecondizione didi inadeguatoinadeguato o o impeditoimpeditoriempimentoriempimento ventricolareventricolare, per , per stenosistenosi mitralicamitralica o o tricuspidalicatricuspidalica, , pericarditepericardite essudativaessudativa, ..., ...

–– AlterazioneAlterazione del postdel post--caricocarico: : sovraccaricosovraccarico didi lavorolavoro cardiacocardiaco, per , per insufficienzainsufficienza aorticaaortica, , crisicrisi ipertensiveipertensive acute, ... acute, ...

•• Cause Cause precipitantiprecipitanti::–– InfezioniInfezioni, , anemiaanemia, , aritmiearitmie, , abusiabusi fisicifisici o o dieteticidietetici, stress , stress emotiviemotivi, ,

emboliaembolia polmonarepolmonare, , ipertiroidismoipertiroidismo, , farmacifarmaci e e agentiagenti inotropiinotropi negativinegativi((antiaritmiciantiaritmici, , alcoolalcool))

A.A. 2006/07A.A. 2006/07


•• PatogenesiPatogenesi–– AlterazioneAlterazione delladella contrattilitcontrattilitàà miocardica: miocardica: disfunzionedisfunzione sistolicasistolica–– AlteratoAlterato rilasciamentorilasciamento e e riempimentoriempimento ventricolareventricolare con con normalenormale funzionefunzione

contrattilecontrattile: : disfunzionedisfunzione diastolicadiastolica–– DisfunzioneDisfunzione sistosisto--diastolicadiastolica

•• FisiopatologiaFisiopatologia–– Bassa gittata cardiaca con conseguenteBassa gittata cardiaca con conseguente

•• ipoperfusione degli organiipoperfusione degli organi•• inadeguata ossigenazione dei tessutiinadeguata ossigenazione dei tessuti

–– Congestione venosa polmonareCongestione venosa polmonare–– Congestione venosa sistemicaCongestione venosa sistemica–– Meccanismi compensatori:Meccanismi compensatori:

•• ipertrofia e dilatazione del ventricolo snipertrofia e dilatazione del ventricolo sn•• aumento delle resistenze vascolari sistemiche secondario allaumento delle resistenze vascolari sistemiche secondario all’’iperattivitiperattivitàà

simpatica e ad elevati livelli di catecolaminesimpatica e ad elevati livelli di catecolamine•• attivazione del sistema reninaattivazione del sistema renina--angiotensina e della vasopressina (ormone angiotensina e della vasopressina (ormone

antidiuretico) con antidiuretico) con conseguenteconseguente vasocostrizionevasocostrizione arteriosaarteriosa e e venosavenosa

A.A. 2006/07A.A. 2006/07


FormeForme didi insufficienzainsufficienza cardiacacardiaca::–– InsufficienzaInsufficienza cardiacacardiaca sistolicasistolica ((manifestazionimanifestazioni clinichecliniche: : asteniaastenia, ,

ipoperfusioneipoperfusione perifericaperiferica) e ) e diastolicadiastolica ((sintomisintomi secondarisecondari all'aumentoall'aumentodelladella pressionepressione didi riempimentoriempimento))

–– InsufficienzaInsufficienza cardiacacardiaca ad ad altaalta portataportata ((soprattuttosoprattutto neinei pazientipazientiscompensatiscompensati affettiaffetti dada ipertiroidismoipertiroidismo, , anemiaanemia, , fistolafistola arteroartero--venosavenosa, , beriberi--beriberi, , malattiamalattia didi PagetPaget, , statostato didi gravidanzagravidanza) e ) e bassabassa portataportata((soprattuttosoprattutto neinei pazientipazienti con con insufficienzainsufficienza cardiacacardiaca secondariasecondaria a a cardiopatiacardiopatia ischemicaischemica, , ipertensioneipertensione, , miocardiopatiamiocardiopatia dilatativadilatativa, , malattiemalattievalvolarivalvolari e e pericardichepericardiche))

–– InsufficienzaInsufficienza cardiacacardiaca acutaacuta e e cronicacronica–– InsufficienzaInsufficienza cardiacacardiaca destradestra ((quandoquando ilil processoprocesso patologicopatologico interessainteressa

primitivamenteprimitivamente ilil ventricoloventricolo destrodestro: : sonosono pipiùù evidentievidenti i i sintomisintomi dadaipertensioneipertensione venosavenosa sistemicasistemica come come edemaedema ed ed epatomegaliaepatomegaliacongestiziacongestizia) e ) e sinistrasinistra ((quandoquando èè presentepresente sovraccaricosovraccarico meccanicomeccanico del del ventricoloventricolo sinistrosinistro o o depressionedepressione muscolaremuscolare dellodello stessostesso con con sintomisintomiqualiquali dispneadispnea e e ortopneaortopnea))

–– InsufficienzaInsufficienza cardiacacardiaca anterogradaanterograda (per un (per un inadeguatoinadeguato svuotamentosvuotamentodel del ventricoloventricolo sinistrosinistro nelnel sistemasistema arteriosoarterioso) e ) e retrogadaretrogada ((unouno deidei due due ventricoliventricoli non non èè in in gradogrado didi espellereespellere in in modomodo normalenormale ilil suosuo contenutocontenutoo o didi riempirsiriempirsi adeguatamenteadeguatamente))

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ManifestazioniManifestazioni clinichecliniche didi insufficienzainsufficienza cardiacacardiaca

•• ScompensoScompenso cardiacocardiaco prevalentementeprevalentemente sinistrosinistro: : edemaedema polmonarepolmonare acutoacuto–– DispneaDispnea ingravescenteingravescente con con ortopneaortopnea–– AscoltazioneAscoltazione polmonarepolmonare: : rantolirantoli a a mareamarea montantemontante–– Rx Rx toracetorace: : cardiomegaliacardiomegalia, , ridistribuzioneridistribuzione vascolarevascolare del del flussoflusso con con

segnisegni didi trasudazionetrasudazione, , striestrie didi KerleyKerley, , versamentoversamento pleuricopleurico•• ScompensoScompenso cardiacocardiaco prevalentementeprevalentemente destrodestro::

–– EdemaEdema perifericoperiferico–– TurgoreTurgore delledelle giugularigiugulari–– EpatomegaliaEpatomegalia dolentedolente

•• ScompensoScompenso cardiacocardiaco congestiziocongestizio ((sinistrosinistro e e destrodestro))–– SegniSegni e e sintomisintomi dellodello scompensoscompenso cardiacocardiaco sinistrosinistro e del e del destrodestro

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•• ApproccioApproccio al pazienteal paziente–– IdentificazioneIdentificazione delladella causacausa e e deidei fattorifattori precipitantiprecipitanti–– ValutazioneValutazione deidei parametriparametri cliniciclinici: : segnisegni vitalivitali, peso, volume , peso, volume urinariourinario–– EsameEsame obiettivoobiettivo–– Indagini diagnostiche di 1Indagini diagnostiche di 1°° livello (rx torace, ECG, PA, livello (rx torace, ECG, PA,

emogasanalisi, esami laboratoristici), altre indagini sulla baseemogasanalisi, esami laboratoristici), altre indagini sulla base del del quadro quadro clinicoclinico

•• ObiettiviObiettivi delladella terapiaterapia–– RidurreRidurre ilil lavorolavoro cardiacocardiaco–– ContrastareContrastare gligli effettieffetti del del sistemasistema neuroneuro--ormonaleormonale–– AumentareAumentare la la contrattilitcontrattilitàà miocardica miocardica –– RidurreRidurre ilil volume volume circolantecircolante ((neinei pazientipazienti con con sovraccaricosovraccarico didi volume)volume)

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Principi generali del Principi generali del trattamentotrattamento::•• Non Non farmacologicifarmacologici::

•• MettereMettere ilil pazientepaziente a a riposoriposo•• RestrizioneRestrizione didi liquidiliquidi e Nae Na•• OssigenoterapiaOssigenoterapia

•• FarmacologiciFarmacologici::–– VasodilatazioneVasodilatazione–– ControlloControllo delladella ritenzioneritenzione didi Na e Na e liquidiliquidi–– ββ--bloccantibloccanti–– SupportoSupporto inotropoinotropo delladella funzionefunzione del del ventricoloventricolo snsn depressadepressa–– DiureticiDiuretici vannovanno riservatiriservati aiai pazientipazienti con con sovraccaricosovraccarico didi volumevolume–– RidurreRidurre i i farmacifarmaci con con effettoeffetto inotropoinotropo negativonegativo ((ββ--bloccantibloccanti, ,

verapamilverapamil, , diltiazemdiltiazem))

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VasodilatazioneVasodilatazione–– FarmaciFarmaci con con proprietproprietàà vasodilatatricivasodilatatrici arteriosearteriose (in (in assenzaassenza didi ostacoliostacoli al al

deflussodeflusso daldal ventricoloventricolo snsn) ) riduconoriducono ilil postcaricopostcarico riducendoriducendo le le resistenzeresistenze vascolarivascolari sistemichesistemiche, , determinandodeterminando un un aumentoaumento delladella gittatagittatacardiacacardiaca, , unauna riduzioneriduzione delledelle pressionipressioni didi riempimentoriempimento ventricolariventricolari e e unauna riduzioneriduzione dellodello stress stress didi pareteparete miocardicomiocardico

–– FarmaciFarmaci con con proprietproprietàà venodilatatricivenodilatatrici riduconoriducono ilil precaricoprecarico e le e le pressionipressionididi riempimentoriempimento ventricolareventricolare

–– BeneficianoBeneficiano didi riduzioneriduzione del del postacaricopostacarico con con vasodilatatorivasodilatatori arteriosiarteriosi::•• scompensoscompenso cardiacocardiaco grave con elevate grave con elevate resistenzeresistenze vascolarivascolari

perifericheperiferiche•• scompensoscompenso cardiacocardiaco con con associataassociata ipertensioneipertensione arteriosaarteriosa•• pazientipazienti con con insufficienzainsufficienza valvolarevalvolare

–– Volume Volume intravascolareintravascolare e e precaricoprecarico condizionanocondizionano efficaciaefficacia e e tossicittossicitààdelladella terapiaterapia vasodilatatricevasodilatatrice

–– VasodilatatoriVasodilatatori arteriosiarteriosi e e venosivenosi possonopossono determinaredeterminare ipotensioneipotensione, , insufficienzainsufficienza renalerenale prerenaleprerenale

–– UtilizzareUtilizzare i i vasodilatatorivasodilatatori con con cautelacautela neinei pazientipazienti con con cardiomiopatiacardiomiopatiaipertroficaipertrofica ((gittatagittata cardiacacardiaca fissafissa) o con ) o con cardiomiopatiacardiomiopatia restrittivarestrittiva((predominantepredominante disfunzionedisfunzione diastolicadiastolica))

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Vasodilatatori oraliVasodilatatori orali•• DaDa utilizzare nel paziente con scompenso cardiaco cronico e alla sutilizzare nel paziente con scompenso cardiaco cronico e alla sospensione ospensione

della terapia della terapia parenteraleparenterale•• UtilizzareUtilizzare farmaci con breve emivitafarmaci con breve emivita

ACE ACE inibitoriinibitori (captopril, enalapril, ramipril, fosinopril, ecc)(captopril, enalapril, ramipril, fosinopril, ecc)•• RiduconoRiducono la vasocostrizione, lla vasocostrizione, l’’ipoperfusione degli organi vitali, lipoperfusione degli organi vitali, l’’iponatriemia, iponatriemia,

ll’’ipokaliemia, la ritenzione di liquidi secondaria allipokaliemia, la ritenzione di liquidi secondaria all’’attivazione del sistema attivazione del sistema reninarenina--angiotensinaangiotensina

•• RiduconoRiducono le pressione di riempimento ventricolare e le resistenze ventrile pressione di riempimento ventricolare e le resistenze ventricolari colari sistemichesistemiche

•• AumentanoAumentano la gittata cardiaca con scarsa variazione della PA e della freqla gittata cardiaca con scarsa variazione della PA e della frequenza uenza cardiacacardiaca

•• MiglioranoMigliorano la la sopravvivenzasopravvivenza•• PossonoPossono determinare ipotensione e insufficienza renale, se ridotto determinare ipotensione e insufficienza renale, se ridotto precaricoprecarico•• PossonoPossono determinare insufficienza renale acuta, se stenosi bilaterale ddeterminare insufficienza renale acuta, se stenosi bilaterale dellell’’arteria arteria

renalerenale•• ControllareControllare periodicamente funzione renale (ed eventualmente aggiustare il periodicamente funzione renale (ed eventualmente aggiustare il

dosaggio)dosaggio)•• AssociareAssociare con cautela risparmiatori di Kcon cautela risparmiatori di K

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AntagonistiAntagonisti dei recettori delldei recettori dell’’angiotensina IIangiotensina II(irbesartan, losartan, valsartan)(irbesartan, losartan, valsartan)•• InibisconoInibiscono il sistema reninail sistema renina--angiotensina attraverso un blocco specifico dei angiotensina attraverso un blocco specifico dei

recettori dellrecettori dell’’angiotensina IIangiotensina II•• DaDa considerare nei pazienti che non tollerano ACEconsiderare nei pazienti che non tollerano ACE--inibitoriinibitori

NitratiNitrati(nitroglicerina, isosorbide dinitrato, isosorbide(nitroglicerina, isosorbide dinitrato, isosorbide--55--mononitrato)mononitrato)•• SonoSono prevalentemente venodilatatori e contribuiscono ad alleviare i prevalentemente venodilatatori e contribuiscono ad alleviare i sintomi della sintomi della

congestione venosa e congestione venosa e polmonarepolmonare•• RiduconoRiducono le pressioni di riempimento ventricolare e dilatano le arterie le pressioni di riempimento ventricolare e dilatano le arterie coronarie coronarie

con conseguente riduzione dellcon conseguente riduzione dell’’ischemia miocardicaischemia miocardica•• PossonoPossono causare ipotensione nei pazienti con ridotto precaricocausare ipotensione nei pazienti con ridotto precarico

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IdralazinaIdralazina•• AgisceAgisce sul muscolo liscio arterioso producendo vasodilatazione e riducsul muscolo liscio arterioso producendo vasodilatazione e riducendo il endo il

postcaricopostcarico•• Utile nello scompenso da insufficienza Utile nello scompenso da insufficienza valvolarevalvolare•• UsareUsare con cautela nella cardiopatia ischemica in quanto può dare tachcon cautela nella cardiopatia ischemica in quanto può dare tachicardia icardia

riflessa e aumento del consumo di O2riflessa e aumento del consumo di O2

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Vasodilatatori parenteraliVasodilatatori parenteraliDaDa utilizzare nel paziente con scompenso cardiaco graveutilizzare nel paziente con scompenso cardiaco gravePosologiaPosologia guidata dal monitoraggio dei parametri emodinamiciguidata dal monitoraggio dei parametri emodinamiciIniziareIniziare a basse dosi e, prima di sospendere, ridurre gradatamentea basse dosi e, prima di sospendere, ridurre gradatamente

•• NitroglicerinaNitroglicerina•• PotentePotente vasodilatatore, prevalentemente vasodilatatore, prevalentemente venosovenoso•• RiduceRiduce congestione venosa polmonare e congestione venosa polmonare e sistemicasistemica•• EE’’ un efficace vasodilatatore coronarico per cui un efficace vasodilatatore coronarico per cui èè il farmaco preferito nello il farmaco preferito nello

scompenso cardiaco in corso di infarto miocardico o angina scompenso cardiaco in corso di infarto miocardico o angina instabileinstabile•• NitroprussiatoNitroprussiato di di sodiosodio

•• PotentePotente vasodilatatore, prevalentemente vasodilatatore, prevalentemente arteriosoarterioso•• RiduceRiduce postcaricopostcarico•• EE’’ efficace nei pazienti con ipertensione arteriosa e con grave inefficace nei pazienti con ipertensione arteriosa e con grave insufficienza sufficienza

valvolarevalvolare•• UsareUsare con grande cautela nei pazienti con ischemia miocardicacon grande cautela nei pazienti con ischemia miocardica

•• EnalaprilatoEnalaprilato•• MetabolitaMetabolita delldell’’enalapril, utilizzabile e.v., ad azione rapidaenalapril, utilizzabile e.v., ad azione rapida

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Antagonisti dei recettori Antagonisti dei recettori ββ--adrenergici (adrenergici (ββ--bloccanti)bloccanti)BloccanoBloccano gli effetti cardiaci della stimolazione adrenergica cronica chegli effetti cardiaci della stimolazione adrenergica cronica checomprendono la tossicitcomprendono la tossicitàà diretta sui miociti e la downdiretta sui miociti e la down--regulation dei regulation dei ββ--recettori recettori adrenergiciadrenergiciEffettiEffetti benefici su stato funzionale e sopravvivenzabenefici su stato funzionale e sopravvivenzaDovrebberoDovrebbero essere aggiunti alla terapia vasodilatatrice e diuretica nel paessere aggiunti alla terapia vasodilatatrice e diuretica nel paziente ziente con quadro clinico di insufficienza cardiaca stabilizzatacon quadro clinico di insufficienza cardiaca stabilizzataIniziareIniziare con basse dosi controllando PA e FC con basse dosi controllando PA e FC

•• MetoprololoMetoprololo•• β1β1 selettivoselettivo•• Migliora sopravvivenza e stato funzionale in pazienti con cardioMigliora sopravvivenza e stato funzionale in pazienti con cardiopatia sia patia sia

ischemica che non ischemicaischemica che non ischemica•• Iniziare con 12.5Iniziare con 12.5--25 mg/d25 mg/dìì per os (in due somministrazioni o in una se si per os (in due somministrazioni o in una se si

utilizza prodotto a lento rilascio)utilizza prodotto a lento rilascio)•• BisoprololoBisoprololo

•• β1β1 selettivoselettivo•• CarvediloloCarvedilolo

•• Antagonista non selettivo Antagonista non selettivo β1 β2 β1 β2 e e αα

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Calcio antagonistiCalcio antagonistiRilasciano direttamente la muscolatura vascolare liscia e inibisRilasciano direttamente la muscolatura vascolare liscia e inibiscono lcono l’’ingresso di ingresso di Ca nelle cellule miocardicheCa nelle cellule miocardicheHanno effetto benefico sul rilasciamento diastolico e sono utiliHanno effetto benefico sul rilasciamento diastolico e sono utili nel trattamento nel trattamento della cardiopatia ischemicadella cardiopatia ischemicaRicordare che effetto benefico vasodilatatorio Ricordare che effetto benefico vasodilatatorio èè controbilanciato da proprietcontrobilanciato da proprietààinotrope negative (diltiazem, verapamil)inotrope negative (diltiazem, verapamil)

Glicosidi digitaliciGlicosidi digitaliciAumentano contrattilitAumentano contrattilitàà miocardicamiocardicaNecessario attento monitoraggio dei livelli siericiNecessario attento monitoraggio dei livelli siericiCarico può essere affettuato per os o e.v.Carico può essere affettuato per os o e.v.Terapia di mantenimento Terapia di mantenimento èè influenzata da etinfluenzata da etàà, peso, funzione renale, peso, funzione renalePrincipale indicazione di impiego: FA (fibrillazione atriale) pePrincipale indicazione di impiego: FA (fibrillazione atriale) per ridurre la risposta r ridurre la risposta ventricolareventricolareControindicati in BAV (blocchi atrioControindicati in BAV (blocchi atrio--ventricolari)ventricolari)Ipokaliemia e ipossiemia accentuano tossicitIpokaliemia e ipossiemia accentuano tossicitàà della digitaledella digitaleSegni di intossicazione: BAV, aritmie, sintomi gastrointestinaliSegni di intossicazione: BAV, aritmie, sintomi gastrointestinali e neuropsichicie neuropsichici

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DiureticiDiureticiIn associazione alla restrizione di Na e liquidiIn associazione alla restrizione di Na e liquidiNon determinare una eliminazione di liquidi troppo rapida, per eNon determinare una eliminazione di liquidi troppo rapida, per evitare una vitare una deplezione di volume intravascolaredeplezione di volume intravascolareControllare funzione renale ed elettrolitiControllare funzione renale ed elettroliti

•• DiureticiDiuretici delldell’’ansa (furosemide, torasemide, acido etacrinico)ansa (furosemide, torasemide, acido etacrinico)•• Da utilizzare nei pazienti in cui si desidera diuresi significatDa utilizzare nei pazienti in cui si desidera diuresi significativa e nei iva e nei

pazienti con ridotta funzione renalepazienti con ridotta funzione renale•• Furosemide riduce acutamente il precarico determinando, se Furosemide riduce acutamente il precarico determinando, se

somministrata e.v., vasodilatazione diretta: utile in scompenso somministrata e.v., vasodilatazione diretta: utile in scompenso cardiaco cardiaco grave, in edema polmonare acutograve, in edema polmonare acuto

•• DiureticiDiuretici tiazidici (idroclorotiazide, clortalidone) tiazidici (idroclorotiazide, clortalidone) •• Nei pazienti con funzione renale normale in cui si desidera soloNei pazienti con funzione renale normale in cui si desidera solo lieve lieve

incremento della diuresiincremento della diuresi•• RisparmiatoriRisparmiatori di potassio (antialdosteronici: spironolattone)di potassio (antialdosteronici: spironolattone)

•• Da soli non realizzano un effetto diuretico potenteDa soli non realizzano un effetto diuretico potente•• Spironolattone a basso dosaggio migliora la sopravvivenzaSpironolattone a basso dosaggio migliora la sopravvivenza•• Rischio iperkaliemia, accentuato dallRischio iperkaliemia, accentuato dall’’uso concomitante di ACEuso concomitante di ACE--inibitori o inibitori o

FANS e dalla presenza di insufficienza renaleFANS e dalla presenza di insufficienza renale

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Agenti inotropiAgenti inotropi•• FarmaciFarmaci simpaticomimeticisimpaticomimetici

Effetti, sia benefici che avversi, determinati da stimolazione dEffetti, sia benefici che avversi, determinati da stimolazione dei recettori ei recettori miocardici miocardici ββ--adrenergiciadrenergiciPrincipale effetto collaterale: effetto aritmogenoPrincipale effetto collaterale: effetto aritmogenoNecessitNecessitàà di attento monitoraggio emodinamico ed ECGdi attento monitoraggio emodinamico ed ECG

•• DopaminaDopamina•• EffettoEffetto inotropo positivo si realizza a dosi di 2inotropo positivo si realizza a dosi di 2--8 8 μμg/kg/min e.v. ed g/kg/min e.v. ed èè

secondario alla stimolazione dei recettori secondario alla stimolazione dei recettori ββ11--adrenergici adrenergici [dose di 1[dose di 1--3 3 μμg/kg/min determina vasodilatazione renale e mesenterica; g/kg/min determina vasodilatazione renale e mesenterica; dose di 7dose di 7--10 10 μμg/kg/min determina stimolazione recettori g/kg/min determina stimolazione recettori αα--adrenergici con adrenergici con conseguente vasocostrizione periferica che può essere deleteria conseguente vasocostrizione periferica che può essere deleteria in pazienti in pazienti con insufficienza cardiaca]con insufficienza cardiaca]

•• DaDa utilizzare prevalentemente per la stabilizzazione dei pazienti utilizzare prevalentemente per la stabilizzazione dei pazienti ipotesiipotesi•• DobutaminaDobutamina

•• AnalogoAnalogo sintetico della dopamina che stimola selettivamente i recettorisintetico della dopamina che stimola selettivamente i recettori ββ11--adrenergici (poco i adrenergici (poco i ββ2 e 2 e αα))

•• IniziareIniziare 11--2 2 μμg/kg/min ed aumentare progressivamente fino ad effetto g/kg/min ed aumentare progressivamente fino ad effetto emodinamico desiderato (emodinamico desiderato (èè meno tachicardizzante)meno tachicardizzante)

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InibitoriInibitori della fosfodiesterasidella fosfodiesterasiAumentano la contrattilitAumentano la contrattilitàà miocardica e producono vasodilatazione, aumentando miocardica e producono vasodilatazione, aumentando ll’’adenosinadenosin--monofosfato ciclico intracellularemonofosfato ciclico intracellulare

•• AmrinoneAmrinone•• Indicato nel trattamento a breve termine dello scompenso cardiacIndicato nel trattamento a breve termine dello scompenso cardiaco o

refrattariorefrattario•• Ha effetti favorevoli simili alla dobutamina, ma ha maggiore effHa effetti favorevoli simili alla dobutamina, ma ha maggiore effetto etto

vasodilatatorevasodilatatore•• Iniziare con bolo e.v. di 750 Iniziare con bolo e.v. di 750 μμg/kg in 2g/kg in 2--3 min seguito da infusione 3 min seguito da infusione

continua di 2.5continua di 2.5--10 10 μμg/kg/ming/kg/min•• Principali effetti collaterali: aritmie atriali e ventricolari, Principali effetti collaterali: aritmie atriali e ventricolari, trombocitopeniatrombocitopenia

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Schema Schema didi trattamentotrattamento delldell’’edemaedema polmonarepolmonare acutoacuto•• EdemaEdema polmonarepolmonare acutoacuto con con pressionepressione arteriosaarteriosa normalenormale o o altaalta, , gittatagittata cardiacacardiaca

normalenormale o o bassabassa, , ipoperfusioneipoperfusione sistemicasistemica::–– Il Il pazientepaziente vava postoposto in in posizioneposizione sedutaseduta–– SolfatoSolfato didi morfinamorfina 2.5mg e.v. 2.5mg e.v. ripetibileripetibile: : riduceriduce l'ansial'ansia e e dilatadilata le le venevene

polmonaripolmonari e e sistemichesistemiche–– FurosemideFurosemide ((iniziareiniziare con 20con 20--40 mg e.v.) 40 mg e.v.) potentepotente venodilatatorevenodilatatore, , riduceriduce la la

congestionecongestione polmonarepolmonare dopodopo pochipochi minutiminuti dalladalla somministrazionesomministrazione e.v., prima e.v., prima cheche iniziinizi la la suasua azioneazione diureticadiuretica ((salassosalasso biancobianco))

–– NitroglicerinaNitroglicerina e.v.:potentee.v.:potente venodilatatorevenodilatatore ((riduceriduce ilil ritornoritorno venosovenoso))•• EdemaEdema polmonarepolmonare acutoacuto con con ipotensioneipotensione arteriosaarteriosa sistemicasistemica moderatamoderata ((sistolicasistolica

7070--100 mmHg), 100 mmHg), gittatagittata cardiacacardiaca normalenormale o o bassabassa, , ipoperfusioneipoperfusione perifericaperifericapresentepresente::

–– DobutaminaDobutamina per per miglioraremigliorare la la contrattilitcontrattilitàà miocardica. miocardica. DosaggioDosaggio inizialeiniziale 22--33μμg/Kg/g/Kg/minmin

–– Nitroglicerina o Nitroglicerina o nitroprussiatonitroprussiato e.v. se la pressione arteriosa e.v. se la pressione arteriosa èè > 100mmHg.> 100mmHg.•• Edema polmonare acuto con ipotensione arteriosa spiccata (Edema polmonare acuto con ipotensione arteriosa spiccata (sistolicasistolica<70), <70),

funzione cardiaca depressa, ipoperfusione sistemica importantefunzione cardiaca depressa, ipoperfusione sistemica importante–– DopaminaDopamina (4(4--5 5 μμg/Kg/g/Kg/minmin) per la sua azione ) per la sua azione inotropainotropa positiva associata a positiva associata a

quella quella vasopressoriavasopressoria αα11--agonista. Se non si ottengono valori agonista. Se non si ottengono valori pressoripressorisuperiori o uguali a 80 mmHg si può associare superiori o uguali a 80 mmHg si può associare NoradrenalinaNoradrenalina in infusione in infusione continuacontinua

A.A. 2006/07A.A. 2006/07


CPAP CPAP -- Maschera a pressione positiva continua delle vie aereeMaschera a pressione positiva continua delle vie aeree

Consiste nellConsiste nell’’applicazione di una pressione superiore a quella atmosferica applicazione di una pressione superiore a quella atmosferica alle vie aeree di un paziente in respiro spontaneo durante tuttoalle vie aeree di un paziente in respiro spontaneo durante tutto il ciclo il ciclo respiratoriorespiratorio

Viene applicata tramite una maschera facciale a tenuta, collegatViene applicata tramite una maschera facciale a tenuta, collegata a una a a una valvola limitatrice di pressionevalvola limitatrice di pressione

Il paziente deve essere vigile e collaboranteIl paziente deve essere vigile e collaboranteInizialmente si applica una pressione CPAP di 5 cm HInizialmente si applica una pressione CPAP di 5 cm H22O monitorando la O monitorando la

PaOPaO22 e la SaOe la SaO22; se PaO; se PaO22 rimane <60 mmHg (SaOrimane <60 mmHg (SaO22 <90%) incrementare <90%) incrementare fino a 10fino a 10--15 cm H15 cm H22O (cautela in paziente con BPCO, ipercapnia, O (cautela in paziente con BPCO, ipercapnia, ipotensione severa)ipotensione severa)

Gli obiettivi sono lGli obiettivi sono l’’aumento della PaOaumento della PaO22 e la riduzione del lavoro dei muscoli e la riduzione del lavoro dei muscoli respiratori, entrambi conseguiti attraverso il respiratori, entrambi conseguiti attraverso il ““reclutamentoreclutamento”” di unitdi unitààpolmonari collassate o ripiene di liquidopolmonari collassate o ripiene di liquido

A.A. 2006/07A.A. 2006/07


CPAP CPAP -- Maschera a pressione positiva continua delle vie aereeMaschera a pressione positiva continua delle vie aeree

A.A. 2006/07A.A. 2006/07


Schema di trattamento nello scompenso cardiaco cronicoSchema di trattamento nello scompenso cardiaco cronico

•• Ricerca ed eventuale rimozione delle cause (es. valvulopatie, Ricerca ed eventuale rimozione delle cause (es. valvulopatie, tireotossicosi, fistole arterotireotossicosi, fistole artero--venose, ecc)venose, ecc)

•• Riposo, attivitRiposo, attivitàà fisica controllatafisica controllata•• Dieta iposodicaDieta iposodica•• ACEACE--inibitoriinibitori•• ββ--bloccanti a basse dosi: es. metoprololo 50 mg due volte al giornbloccanti a basse dosi: es. metoprololo 50 mg due volte al giornoo•• Diuretici: spironolattone a basse dosi (25Diuretici: spironolattone a basse dosi (25--50 mg/d50 mg/dìì) + furosemide ) + furosemide •• Aspirina Aspirina

•• Amlodipina (calcioAmlodipina (calcio--antagonista): in associazione ai precedenti se si antagonista): in associazione ai precedenti se si associa angina e/o ipertensioneassocia angina e/o ipertensione

•• Nitroderivati: in associazione se si associa anginaNitroderivati: in associazione se si associa angina•• Dicumarolici: se fibrillazione atriale, frazione di eiezione <30Dicumarolici: se fibrillazione atriale, frazione di eiezione <30%, trombi %, trombi

intracardiaciintracardiaci•• Digitale: se fibrillazione atriale ad alta risposta ventricolareDigitale: se fibrillazione atriale ad alta risposta ventricolare•• Antiaritmici: se necessariAntiaritmici: se necessari

A.A. 2006/07A.A. 2006/07


Supporto circolatorioSupporto circolatorioDa prendere in considerazione nei pazienti in cui la terapia farDa prendere in considerazione nei pazienti in cui la terapia farmacologica ha macologica ha fallito, nei pazienti con disfunzione cardiaca transitoria, nei fallito, nei pazienti con disfunzione cardiaca transitoria, nei pazienti in attesa di pazienti in attesa di procedura definitivaprocedura definitiva

•• Contropulsatore intraortico con palloncinoContropulsatore intraortico con palloncino•• Dispositivi di assistenza ventricolareDispositivi di assistenza ventricolare

Trapianto cardiacoTrapianto cardiacoIn pazienti selezionati (<65 anni) con malattia cardiaca grave aIn pazienti selezionati (<65 anni) con malattia cardiaca grave allo stato terminale llo stato terminale (NYHA III(NYHA III--IV), refrattaria alla terapia medica, e per la quale non vi sianIV), refrattaria alla terapia medica, e per la quale non vi siano altre o altre opzioni terapeutiche opzioni terapeutiche

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