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IPERTENSIONE ARTERIOSA POLMONARE OGGI: RINNOVATO INTERESSE VERSO UNA MALATTIA NON COSI’ RARA. Prof. Manrico Balbi. Genova, 15 Novembre 2013. UNA SESSIONE SULL’IPERTENSIONE POLMONARE ? PERCHE’ PARLIAMO DI RINNOVATO INTERESSE ?. - PowerPoint PPT Presentation
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IPERTENSIONE ARTERIOSA POLMONARE OGGI:RINNOVATO INTERESSE VERSO UNA MALATTIA NON COSI’ RARA
Prof. Manrico Balbi
Genova, 15 Novembre 2013
UNA SESSIONE SULL’IPERTENSIONE POLMONARE ?
PERCHE’ PARLIAMO DI RINNOVATO INTERESSE ?
SE UNA MALATTIA E’ RARA, HA UNA PESSIMA PROGNOSI E NON ABBIAMO ARMI PER CURARLA, ISTINTIVAMENTE TENDIAMO A NON INTERESSARCENE…..
ANNI ‘90 PROSTANOIDI PER INFUSIONE CONTINUA…..PRIME SPERANZE, MA TRATTAMENTO CONFINATO A POCHI CENTRI DI RIFERIMENTO…
ANNI 2000 DISPONIBILI TERAPIE PER OS….. (2001 BOSENTAN, 2005 SILDENAFIL, 2008 AMBRISENTAN, IN FUTURO MACITENTAN, RIOCIGUAT, SELEXIPAG, IMATINIB….)TRATTAMENTO SEMPLIFICATO > ESPANSIONE AL DI FUORI DEI CENTRI DI RIFERIMENTO > PIU’ PAZIENTI TRATTATI ED IN FASE PIU’ PRECOCE
SBOCCIA L’INTERESSE PER L’IPERTENSIONE POLMONARE!!!
CAVEAT: - TRATTAMENTI ESTREMAMENTE COSTOSI - NON APPLICABILI A TUTTE LE IPERTENSIONI POLMONARI - NECESSITA’ DI “EXPERTISE”
AMBULATORIO DEDICATO ALL’IPERTENSIONE POLMONARE A PARTIRE DAL 2004
NOSTRA ESPERIENZA
“VALORI AGGIUNTI”- DIAGNOSI RIGOROSA CAT. CARD. DESTRO A TUTTI I PAZIENTI- LAVORO IN TEAM INIZIALMENTE CON IMMUNOLOGI E POI CON
PNEUMOLOGI, EPATOLOGI, REUMATOLOGI, DERMATOLOGI- CRESCITA CULTURALE PER MOLTI GIOVANI MEDICI
PRESENTAZIONE DEL 2006
Circolazione Polmonare
•Alto flusso, bassa resistenza
–PVR ~1/15 of SVR (ampia cross-sectional area)
•Alta capacità–Accoglie CO
•Arteriole oppongono minima resistenza
ART POLM ATRIO SIN
ARTERIE VENECAPILLARI
16 mmHg 8 mmHgNormale
• Riceve tutta la portata cardiaca• Bassa pressione• Basse resistenze vascolari (ampio letto capillare 70m2)
CARATTERISTICHE EMODINAMICHE DEL CIRCOLO POLMONARE NORMALE
IPERTENSIONE POLMONARE
Vascular Remodeling
high flow low resistance
low flow
high resistance
IPERTENSIONE PRECAPILLARE
ART POLM ATRIO SIN
ARTERIE VENECAPILLARI
IP precapillare 35 mmHg 8 mmHg
Cause: Ipertensione arteriosa polmonare PneumopatieTromboembolismo polmonare
IPERTENSIONE POST CAPILLARE
ART POLM ATRIO SIN
ARTERIE VENECAPILLARI
IP postcapillare 26 mmHg 18 mmHg
Cause: Aumento della pressione telediastolica VS, Valvulopatia mitralicaMalattia veno-occlusiva polmonareCompressione estrinseca vene polmonari
Five WHO Expert PH Conferences
• 1973: Geneva: hemodynamic /clinical characterizationof PPH, (1950’s), the aminorex epidemic (1960’s), definition of research strategies (registries)
• 1998: Evian: notion of PAH and re-classification of PH on basis of clinical/hemodynamic picture, histopathology and response to prostacyclin therapy, definition of research strategies (RCT)
• 2003: Venice: update PH classification, work-up algorithm, integration of results of RCT of PG’s, ERA’s and PDE5!’s into treatment algorithm, definition of further research strategies (RCT)
• 2008: Dana Point: revised classification, ruled out the definition of PH on exercise
• 2013: Nice: only minor modifications, conclusions not yet published
H Denolin
Classificazione: 4th World Symposium Dana Point 2008
1. Ipertensione Arteriosa Polmonare
Idiopatica
EreditariaMutazione BMPR 2
Mutazione ALK1 Endoglina
Non nota
Farmaci ed agenti tossici
Associata a (APAH): Malattie del connettivo
Infezione HIV
Ipertensione portale
Malattie congenite cardiacheSchistosomiasi Anemia emolitica cronica
Ipertensione persistente neonato
1’. Malattia polmonare veno occlusiva (PVOD) e angiomatosi capillare polmonare (PCH)
2. Ipertensione polmonare da patologie del cuore sinistro
Disfunzione sistolica
Disfunzione diastolica
Valvulopatie
3. Ipertensione polmonare associata a pneumopatie/ipossiemia
BPCO Interstiziopatie Altre patologie polmonari miste restrittive ostruttive Disturbi del respiro durante il sonno Malattie con ipoventilazione alveolare Esposizione cronica alle elevate altitudini Alterazioni dello sviluppo
4. Ipertensione polmonare cronica
tromboembolica
5. Ipertensioni polmonari a genesi multifattoriale o non nota
Patologie ematologiche, mieloproliferative, splenectomia.
Malattie sistemiche, sarcoidosi, istiocitosi, linfangiomatosi , neurofibromatosi. Vasculiti.
Malattie metaboliche, GD, malattie della tiroide. Altro: Neoplasie occludenti, mediastiniti fibrosanti,
dialisi
Non più distinzione prossimale/distale
Pulmonary Hypertension
Pulmonary Arterial
Hypertension
Left Heart DiseaseLV dysfunction
Left atrial diseaseValvular disease
Parenchymal Lung Disease and/or chronic hypoxemia
COPDILD
OSA/Hypoventilation
Chronic thrombotic and/or embolic diseasesChronic thromboembolic disease
Other emboli
MiscellaneousSarcoidosis
Fibrosing Mediastinitis
Ipertensione polmonare e cardiologo
PH due to left heart disease
PH due to lung disease
Notion of « out of proportion PH » in chronic respiratory disease - hypoxia
• Prevalence of COPD with « out of proportion PH » defined as Ppa > 40 mmHg and moderately severe lung function abnormalities with low-normal PaCO2: around 1 % of COPD, or 10-20 per million (= prevalence of PAH)
• Prevalence of out of proportion PH probably similar in other components of third category WHO classification
• If suspected (clinical picture, echo, BNP), PH should be confirmed by RHC – severe PH (Ppa > 35 mmHg) should be referred to expert center
• Such patients should be treated in setting of clinical trials
Cronic thromboembolic PH
Condizione clinica caratterizzata dalla presenza di ipertensione
polmonare pre capillare in assenza delle possibili cause note. ‐
Include differenti forme che hanno in comune un similare
quadro clinico e presentano modificazioni fisiopatologiche del
microcircolo polmonare potenzialmente identiche
IPERTENSIONE ARTERIOSA POLMONARE (PAH)
• Prevalenza: 20 casi per milione (40% sono IPAH)
• Incidenza: 3 casi per milione/anno
Forme associate (APAH):• Connettiviti : 10-20% pz PAH• Shunts sistemico/polmonari congeniti:4-10% pz PAH • Ipertensione portale: 2 - 10% pz PAH• Infezione HIV: 0,5 - 1% pz PAH• Schistosomiasi: 0,3% pz PAH ?• Anemie croniche emolitiche: 6% pz PAH ?
PAH: epidemiologia
PAH: L’etiologia influenza la prognosi
CHD congenital heart disease CVD collagen vascular disease HIV human immunodeficiency virus related IPAH idiopathic pulmonary arterial hypertension Portopulm Portopulmonary hypertension
Pathophysiology
Time
Increasing PVR
Preclinical Symptomatic /stable
Progressive /declining
Lev
el
Cardiacoutputat rest
Pulmonarypressure
Cardiacoutput at
peakexercise
Symptoms of PAH
Initial symptoms reported by patients in the NIH Registry
Dyspnea in 60% Fatigue in 19% Chest pain in 7% Near syncope in 5% Palpitations in 5% Leg edema in 3%
By time of diagnosis & enrollment in NIH Registry
Dyspnea in 98% Fatigue in 73% Chest pain in 47% Near syncope in
41% Syncope in 36% Edema in 37% Palpitations in 33%
1Rich S ,et al. Ann Intern Med 1987;107:216-23.
Goals of Therapy
Abolish Right Heart Failure Improve CO/CI, MVO2, and mean RAP
Symptomatic Improvement 6MW Distance, Peak VO2, Functional Class
Reverse Vascular Remodeling Improve PAP and PVR
General Measures
maintain SaO2 > 90%, 24 hours/day
– caution during air travel, high altitude
routine vaccinations: FLU and Pneumovax
avoid vasoconstrictors
– nicotine, sympathomimetics
avoid deep valsalva maneuvers
avoid pregnancy (maternal mortality 30%)
Available Therapies
• Diuretics• Digitalis• Warfarin• Oxygen• Inotropes• Vasoactive Agents
• Atrial Septostomy• Transplantation• Thromboendarterectomy
Calcium-channel blockersEndothelial receptor antagonists (ERAs)Phosphodiesterase-5 Inhibitors (PDE5-I)Prostanoids
PAH
4. Humbert M,Sitbon O, Chaouat A et al Am J Resp Crit Care Med 2006;173: 1023–10305. Abenhaim L,Moride Y, Brenot F et al N Engl J Med 1996; 335: 609─616
6. Humbert M, Sitbon O, Simonneau G et al N Engl J Med 2004; 351: 1425–14367. Galiè N, torbicki A,Barst R et al Eur Heart J 2004; 25: 2243–2278
– Patologia rara
• Prevalenza tra 15–25 casi / milione4
• Incidenza 2– 4 casi / milione / anno4,5
– Evolve rapidamente4
• 75% NYHA III/IV al momento della diagnosi• Sopravvivenza media senza specifica terapia è di 2.8 anni
dalla diagnosi
– Incurabile6
• La PAH è caratterizzata da un progressivo aumento delle resistenze vascolari polmonari (PVR) che portano all’insufficienza ventricolare destra e alla morte prematura7.
TAKE HOME MESSAGE (PH E PAH)
- LA VALUTAZIONE DI UN’IPERTENSIONE POLMONARE DEVE BASARSI SULLA IDENTIFICAZIONE DELLA SUA ORIGINE
- LE CAUSE PIU’ COMUNI DI IPERTENSIONE POLMONARE SONO MALATTIE CARDIACHE O POLMONARI: IN QUESTO CASO LA TERAPIA VA INDIRIZZATA ALLA CAUSA SOTTOSTANTE
- LA PAH COSTITUISCE UN GRUPPO DI MALATTIE UNITE DALLA FISIOPATOLOGIA E DALL’ISTOPATOLOGIA, CON UNA COMUNE STORIA NATURALE DI SCOMPENSO CARDIACO DESTRO
- LE TERAPIE ESISTENTI PER LA PAH OFFRONO MIGLIORAMENTO DEI SINTOMI E RALLENTAMENTO DELLA PROGRESSIONE DELLA MALATTIA MA NON GUARIGIONE
Is there a reason to suspect PAH?clinical history, exam, CXR, ECG
No further evaluation necessary
Is PAH Likely?Echocardiogram
No
Is PAH due to LH disease?Echo
Measure RVSP, RVE, RAE, RV dysfunction
Dx: LV systolic or diastolic dysfunction; valvular dysfunction
appropriate treatment and further evaluation if necessary
Yes
Is PAH due to CHD?Echo w/ contrast
Dx: abnormal morphology; shuntsurgery, medical treatment of PAH or
evaluation for further definition or contributing causes
Yes
ACCP diagnostic workup
McGoon M, et al. Chest 2004;126:14S-34S
ACCP diagnostic workup
Is PAH due to CTD, HIV?Serologies
Is chronic PE suspected?V/Q scan
Dx: scleroderma, SLE, other CTD; HIVmedical treatment for PAH and further
evaluation for contributing causes
Is chronic PE confirmed and operable?pulmonary angiogram
Yes
Is PAH due to lung disease or hypoxemia?
PFT’s, arterial saturation
Yes
Thromboendarterectomy if appropriate or medical treatment
No
Yes
Dx parenchymal lung disease, hypoxemia or sleep disorder
medical treatment, oxygen, positive pressure breathing, and further evaluation
for other contributing causes
Yes
1McGoon M, et al. Chest 2004;126:14S-34S
Emogasanalisi (EGA)Ipocapnia (per iperventilazione) + normo-ipossiemia (per alter. vent/perf)
Prove di funzionalità respiratoria con valutazione della diffusione del monossido di carbonio (PFR con DLCO)- IP “pura” (normale o lieve riduzione dei volumi e DLCO)
- IP secondaria a interstiziopatia (quadro PFR restrittivo + marcata riduzione delle DLCO)
- IP secondaria a BPCO (quadro PFR ostruttivo)
Capacità vitale forzata (FVC)
Singola espirazione forzata
Nelle patologie polmonari la FVC è bassa per la ridotta espansione del
polmone
FVC > 50% nella PAH
Capacità di diffusione del CO (DLCO)
Ridotta nelle malattie che comportano un aumentato spessore di
membrana (es, fibrosi polmonare)
DLCO > 55% nella PAH
Rapporto fra FVC e DLCO (Valutazione della componente fibrotica)
FVC/DLCO < 1.4 indicativo di patologia interstiziale polmonare
FVC/DLCO > 1.8 indicativo di patologia vascolare (PAH)
1.4<FVC/DLCO<1.8 patologia mista