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Ipertensione nefrovascolare Ipertensione nefrovascolare ee
nefropatia ischemicanefropatia ischemica
Prevalenza e storia naturale delle stenosi dell’arteria renale
STENOSI ARTERIA RENALE
10% FIBRODISPLASTICA
>f ; 20-40aa ; 2/3 distale
90% ATEROSCLEROTICA
>m ; >50aa ; diabetici;ats diffusa;
ostiale e 1/3 prossimale
90% MEDIA
10% INTIMA e AVVENTIZIA
30%progressione
100%progressione
50% stenosi progressiva in 5 aa
(10% occlusione completa)
Renal-artery
stenosis
Renal-artery stenosis and hypertension
Renal-artery stenosis, hypertension, and
chronic renal failure
Hypertension
Chronic renal
failure
Renal-artery stenosis and
chronic renal failure
Safian and Textor, NEJM 2001
Caratteristiche cliniche dell’IRV
• Improvvisa insorgenza di ipertensione dopo i 50 anni
• Familiarità ipertensiva negativa
• Ipertensione grave o rapido peggioramento
• Resistenza alla terapia medica
• Soffio addominale
•Retinopatia III-IV stadio
• Segni di vasculopatia aterosclerotica in altri distretti
•Ipopotassiemia
• Insufficienza renale (anche lieve o di natura inspiegabile)
• Asimmetria renale
• Proteinuria
Ischemia renale
renina
Sodioritenzione
angiotensina
gittata cardiaca
aldosterone
resistenze periferiche
gittata cardiaca
Pressione arteriosa
autoregolazione
inibizione
Variazioni emodinamiche ed ormonali nell’ipertensione nefrovascolare
Modelli di IRV Pressione Arteriosa
ARP Volume Plasmatico
normale
normale
normale
La diagnostica dell’ipertensione nefrovascolare deve mirare a:
• Dimostrare l’esistenza di una stenosi
• Prevederne la curabilità
Incidenza di stenosi dell’arteria renale in pazienti normotesi ed ipertesi
Età
Normotesi (303) Ipertesi (193)
normale stenosi normale stenosi
31-40 7 3 6 10
41-50 26 8 14 22
51-60 99 35 28 50
Oltre 60 69 56 15 48
Totale 201 102 63 130
% 66 34 33 67
Eyler WR, Radiology, 1982
Test attualmente impiegati nella diagnostica dell’IRV
Studiare l’attivazione del SRA : Profilo reninico (+ test al captopril)
Studiare la funzione renale : Creatininemia; Clearance della creatinina; esame urine
Studiare la perfusione renale : Scintigrafia renale con renogramma (+ test al captopril)
Studiare l’albero vascolare renale : Ecodoppler arterie renali TC spirale Angiografia RMN Arteriografia a sottrazione digitale
Studiare la struttura renale: Biopsia renale (emboli di colesterolo - Nefroangiosclerosi)
Doppler e reneAccurata valutazione morfologica della vascolarizzazione intraparenchimale
Ao
ARdx
VRdx
Ao
ARdx ARsn
VRsn
ColonnaColonna
Arterie renali normali
ARsn
VRsn
VRdx
• In ecografia, l’indice di resistenza intrarenale costituisce uno strumento sensibile per fornire informazioni in chiave fisiopatologica nelle nefropatie mediche
nefroangiosclerosi
Analisi spettrale
Analisi spettrale• Indice di resistenza arterioso (IR) = (vs-vd)/vs
velo
cità
tempo
vs
vd
(valore soglia = 0.70)
Time, minutes
Rel
ativ
e a c
t ivi
ty, %
0 5 10 15 20 25 30
a
0
25
50
100
75
Time, minutes
Rel
ativ
e a c
t ivi
ty, %
0 5 10 15 20 25 30
b
0
25
50
100
75
Time, minutes
Rel
ativ
e a c
t ivi
ty, %
0 5 10 15 20 25 30
d
0
25
50
100
75
Time, minutes
Rel
ativ
e a c
t ivi
ty, %
0 5 10 15 20 25 30
c
0
25
50
100
75
Radioisotopic Renography ( ±Ace-I)
Normal (Grade 0)Normal
Normal Normal
Grade 1
Grade 2B
Grade 2A
Grade 3
Split renal function /L to R ratio; A max; SKGFR (DTPA)/ SKRPF (OIH or MAG 3); T max (DTPA); MTT; % Residual Cortical activity (IOH and MAG 3).
Arteriografia
Presence of RAS Grading into 9 categories Grading into 2 categories
Radiologists RK LK (< 30%, 30-39 %, 40-49 % etc) (< 50%, 50-100 %)
A and B 0.82 0.86 0.65 (0.57-0.63) 0.60 (0.50-0.69)
(0.77-0.86) (0.82-0.90)
A and C 0.68 0.72 0.70 (0.62-0.78) 0.77 (0.70-0.85)
(0.62-0.74) (0.66-0.77)
B and C 0.69 0.79 0.66 (0.58-0.74) 0.66 (0.57-0.75)
(0.63-0.75) (0.74-0.84)
Interobserver variability in the angiographic assessment of RAS
The DRASTIC Study Group, J Hypertens 1999
Inter observer agreement was determined with k weighted statistics: k = observed-expected by chance / 1-expected by chance. k <0.2 poor; 0.2-0.4 fair; 0.4-0.6 moderate; 0.6-0.8 good; > 0.8 very good. Numbers in parenthesis are 95% CI.
Diagnostic Tests for Renovascular Hypertension: a metanalysis
False-Positive Rate (1 – Specificity), %
Tru
e-P
osit
ive
Rat
e (S
ensi
tivi
ty),
%
0
20
0 20
80
100
100
8060
60
40
40
CTA, Gadolinium-enhanced MRA
Non Gadolinium-enhanced MRA
Ultrasonography
Captopril renal scintigraphy
Captopril test
55 articles, 4317 patients G. Boudewijn C. Vasbinder et al., Ann Intern Med 2001
Quantificazione del sospetto clinico come guida nella diagnostica dell’IRV
• BassoIpertensione borderline, lieve o moderata in assenza di segni clinici sospetti
• MedioIpertensione grave, refrattaria alla terapia
Insorgenza improvvisa di ipertensione grave in pz > 50 aa
Soffio addominale sospetto
Fumo di sigaretta e/o segni di ATS in altri distretti vascolari
• ElevatoIpertensione grave in presenza di deterioramento della funzione renale o refrattarietà ala Tx
Ipertensione accelerata o maligna
Aumento creatininemia inspiegato o indotto da ACE-I o ARB
Asimmetria delle dimensioni renali
Criteri prognostici della PTRA nella Nefropatia Ischemica
I Rreversibile
I Rirreversibile
Dimensioni reni > 9-9.5 cm < 9 cm
Creatinina < 4 mg/dl > 4mg/dl
I.R. intrarenali < 0.8 > 0.8
Scintigrafia Perfusione presente Perfusione assente
Arteriografia Albero vasc.Poststenoticovisualizzabile
Albero vascpoststenotico nonvisualizzabile
Strategie terapeutiche
•Angioplastica ± posizionamento di stent di Palmaz
• Rivascolarizzazione chirurgica
•Terapia medica
Clinical Suspect of RAS
Low ( < 1%) Medium ( 5 - 15%) High ( > 25%)
No further Test
Non invasive evaluation
(US Doppler; MRA, CTA)
RAS absent RAS presentFollow clinically
Treat risk factors
Nuclear imaging to estimate fractional flow
to each kidney
Unilateral RAS and symmetric perfusion
Unilateral RAS and asymmetric perfusion Bilateral RAS
Consider Revascularization