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Dr. Fabrizio Dr. Fabrizio ComisiComisiDirettore S.C. di Pediatria Direttore S.C. di Pediatria –– P.O. Guzzardi P.O. Guzzardi -- VittoriaVittoria
IPERTRANSAMINASEMIA IPERTRANSAMINASEMIA IN IN ETAETA’’ PEDIATRICAPEDIATRICA
Gli indici di funzionalitGli indici di funzionalit àà epaticaepatica
Ragusa 3Ragusa 3 --4 aprile 20094 aprile 2009
••TransminasiTransminasi
••Gamma GTGamma GT
••Fosfatasi AlcalinaFosfatasi Alcalina
••BilirubinaBilirubina
••AlbuminaAlbumina
••AttivitAttivit àà ProtrombinicaProtrombinica
••Acidi BiliariAcidi Biliari
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Le TransaminasiLe Transaminasi
Enzimi intracellulari liberati nel sangue in caso di danno di membrana
Alanina aminotransferasi (ALT / GPT) si trova in fegato e muscolo
Aspartato aminotransferasi (AST / GOT) si trova in vari organi e tessuti
Indici sensibili di danno epatico, ma non discriminano fra le epatopatie
Ragusa 3Ragusa 3 --4 aprile 20094 aprile 2009
Altri indicatoriAltri indicatori
Gamma GT – enzima microsomiale prodotto dal colangiocita
Fosfatasi Alcalina – versante canalicolare dell’epitelio biliare
Bilirubina – totale (diretta/indiretta)
Albumina – protidosintesi epatica, patologica <3,5 g/dl
Attività protrombinica – sintesi fatt. coagulazione (II –VII – X –V)
Ragusa 3Ragusa 3 --4 aprile 20094 aprile 2009
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Bilancio epaticoBilancio epatico
AST / ALT: indici di citolisi
FA / Gamma GT/ Ac Biliari: danno biliare - colestasi
Bilirubina: ↑ misto o diretta nel danno di parechima o biliare
Albumina / PTT : capacità protidosintetica
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IpertransaminasemiaIpertransaminasemia
>10N>10NGraveGravePersistente : se elevata in 2 determinazioni nellPersistente : se elevata in 2 determinazioni nell ’’arco di 3 mesiarco di 3 mesi
>2N <10N>2N <10NModerata Moderata <2N<2NLieveLieve
Ragusa 3Ragusa 3 --4 aprile 20094 aprile 2009
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Cause maggiori di Cause maggiori di IpertansaminasemiaIpertansaminasemia
InfezioniInfezioniHAV, HBV, HCV, HAV, HBV, HCV, HEV, HGV, TTV, HEV, HGV, TTV, EBV, CMVEBV, CMVBrucellosi, Brucellosi, Salmonellosi, Salmonellosi, TBC TBC Leishmaniosi, Leishmaniosi, ToxoplasmosiToxoplasmosi
Epatite Epatite autoimmuneautoimmune
Malattie Malattie metabolichemetaboliche
Patologie delle Patologie delle vie biliarivie biliari
Cause Cause extraepaticheextraepatiche
IpertransaminasemiaIpertransaminasemia
di altra naturadi altra natura
Tipo 1 (ANA e/o SMA ) Tipo 1 (ANA e/o SMA ) Tipo2 (LKMTipo2 (LKM --1)1)
Deficit a1Deficit a1 --antitripsina antitripsina M. di Wilson M. di Wilson EmocromatosiEmocromatosiGalattosemiaGalattosemia FruttosemiaFruttosemiaGlicogenosiGlicogenosi Deficit di OCT Deficit di OCT
ObesitObesit àà Farmaci Celiachia Farmaci Celiachia Fibrosi cistica S. di Fibrosi cistica S. di TurnerTurner
Miopatie Miopatie MiocardiopatieMiocardiopatieDisordini emoliticiDisordini emoliticiPancreatopatiePancreatopatie Nefropatie Nefropatie MacroMacro --AST AST
Calcolosi Cisti del coledoco Calcolosi Cisti del coledoco Malattia di Malattia di CaroliCaroliColangiti infettiveColangiti infettiveColangite sclerosante Colangite sclerosante primitiva primitiva
Ragusa 3Ragusa 3 --4 aprile 20094 aprile 2009
Approccio clinicoApproccio clinico
Sindrome citolitica acuta “pura”
Sindrome citolitica acuta “mista”
Sindrome citolitica cronica “pura”
Ragusa 3Ragusa 3 --4 aprile 20094 aprile 2009
Sindrome citolitica cronica “mista”
Maggiore G: Approccio al bambino con enzimi epatici elevati – Pacini Ed. - 2008
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Approccio clinico Approccio clinico –– S. S. CitoliticaCitolitica acuta acuta ““ purapura ””
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Maggiore G: Approccio al bambino con enzimi epatici elevati – Pacini Ed. - 2008
••Generalmente sintomaticaGeneralmente sintomatica
••Marcato aumento transaminasi (Marcato aumento transaminasi ( ≥≥ 10 N)10 N)
••Gamma GT N o Gamma GT N o ≤≤ 2N2N
Danno acuto isolato dellDanno acuto isolato dell ’’epatocita, con possibile epatocita, con possibile insufficienzainsufficienza
DD con rabdomiolisi acutaDD con rabdomiolisi acuta
Approccio clinico Approccio clinico –– S. S. CitoliticaCitolitica acuta acuta ““ purapura ””
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Maggiore G: Approccio al bambino con enzimi epatici elevati – Pacini Ed. - 2008
••Virus Virus epatotropiepatotropi (A, B, C, D, E)(A, B, C, D, E)
••Malattie Malattie autoimmuniautoimmuni del fegatodel fegato
••EpatopatieEpatopatie metabolichemetaboliche
••FarmacFarmac e sost. Tossichee sost. Tossiche
••IschemiaIschemia epaticaepatica
CauseCause
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Approccio clinico Approccio clinico –– S. S. CitoliticaCitolitica acuta acuta ““ purapura ””
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Maggiore G: Approccio al bambino con enzimi epatici elevati – Pacini Ed. - 2008
Epatite A ormai rara in Italia, possibile evoluzione in coles tatica (gamma GT)
Rarissimo decorso fulminante (<0,1%)
Diagnosi: IgM anti HAV
CauseCause
Epatite B riscontro eccezionale (vaccinazione)
Ridotta anche circolazione HDV, divenuto pressoché ir rilevante
Diagnosi: ••HBsAgHBsAg : : infezione in attoinfezione in atto (se > 6 mesi:cronica)(se > 6 mesi:cronica)••HBsAbHBsAb : : superamento dellsuperamento dell ’’ infezioneinfezione••HBeAgHBeAg : : replicazionereplicazione virale attivavirale attiva••HBeAbHBeAb : : 33°° mese mese --> anni dopo> anni dopo••HBcAbHBcAb IgM: IgM: 22°°--55°° mese mese infezione attivainfezione attiva••HBcAbHBcAb IgG: IgG: 22°° mese mese --> anni dopo avvenuta infezione> anni dopo avvenuta infezione
Approccio clinico Approccio clinico –– S. S. CitoliticaCitolitica acuta acuta ““ purapura ””
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Maggiore G: Approccio al bambino con enzimi epatici elevati – Pacini Ed. - 2008
Epatite C rara in età pediatrica, raro quadro acuto (di norma < 10N)
Di solito contagio verticaleDiagnosi:
••Anti HCV: Anti HCV: avvenuto contattoavvenuto contatto••HCVHCV--RNA qualitativo : RNA qualitativo : infezione in attoinfezione in atto
CauseCause
Epatite E sporadica, casi descritti in Sicilia
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Neonato da Madre HCV positivaNeonato da Madre HCV positivaLL’’epatite C in etepatite C in et àà pediatrica dipende quasi esclusivamente dalla trasm issione vertpediatrica dipende quasi esclusivamente dalla trasm issione vert icale icale
del virus, influenzata dalla carica virale materna.del virus, influenzata dalla carica virale materna.
> 18 mesi> 18 mesi99--1212°° mesemese33°° mesemese
ALT N ALT N antianti --HCVHCV --
antianti --HCVHCV ++
NO
N
NO
N
INF
ET
TO
INF
ET
TO
INF
ET
TO
INF
ET
TO
ALT ALT ALT ALT ALT ALT ALT ALT elevataelevataelevataelevataelevataelevataelevataelevata
ALT ALT ALT ALT ALT ALT ALT ALT normalenormalenormalenormalenormalenormalenormalenormale
RNA RNA negativonegativo
HCVHCV--RNA RNA negativonegativo
HCVHCV--RNA RNA positivopositivo
HCVHCV--RNA RNA negativonegativo
HCVHCV--RNA RNA positivopositivo
ALT
A
LT
anti
anti
-- HC
VH
CV
ALT
HC
VA
LT H
CV
-- RN
AR
NA
HC
VH
CV
-- RN
A
RN
A
ALT
A
LT
Persistenza di anti Persistenza di anti ––HCV o HCV o HCVHCV--RNA + dopo il 18RNA + dopo il 18 °°
mesemese
MA
DR
E
MA
DR
E
RN
A +
RN
A +
MA
DR
E
MA
DR
E
RN
A
RN
A --
RNA RNA positivopositivo
ALT > N ALT > N antianti --HCVHCV --
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Position paper guidelines for the screening and follow-up of infants born to anti-HCV positive mothersM.Resti, F.Bortolotti, P.Vajro, G. Maggiore (on behalf of the Committee of Hepatology – SIGEP)
Digestive and Liver Disease 2003;35:453-457
Approccio clinico Approccio clinico –– S. S. CitoliticaCitolitica acuta acuta ““ purapura ””
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Maggiore G: Approccio al bambino con enzimi epatici elevati – Pacini Ed. - 2008
CauseCause
Altri Virus
•CMV: pauci/asintomatico, spesso scoperta occasionale
•EBV: possibile epatocolangite, anche senza S. Mononucleosica
•Adenovirus - Enterovirus: anitterica, asintomatica
•Parvovirus B19: sotto i 5 anni possibile epatite acuta grave
•Herpes Virus: occasionale, anche severa
Toxoplasma, Leishmania, Brucella: rare
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Approccio clinico Approccio clinico –– S. S. CitoliticaCitolitica acuta acuta ““ purapura ””
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Maggiore G: Approccio al bambino con enzimi epatici elevati – Pacini Ed. - 2008
CauseCause
Malattie Autoimmuni epatiche
•Possibile evoluzione fulminante;
•Ipergammaglobulinemia (IgG)
•Autoanticorpi (titolo almeno 1:100)
•Tipo 1 : ANA, ASMA
•Tipo 2: LKM, LC 1
Epatite gigantocellulare :
rara forma del lattante con emolisi autoimmune coombs positiva
Aumento delle gamma GT (quadro “misto”)
Approccio clinico Approccio clinico –– S. S. CitoliticaCitolitica acuta acuta ““ purapura ””
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Maggiore G: Approccio al bambino con enzimi epatici elevati – Pacini Ed. - 2008
CauseCause
Epatopatie metaboliche
•Difetto di OCT
•Fruttosemia
•Glicogenosi
•Wilson (dopo i 5 anni)
• Rari difetti ossidazione ac. Grassi
•Disturbi metabolismo mitocondriale
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Approccio clinico Approccio clinico –– S. S. CitoliticaCitolitica acuta acuta ““ purapura ””
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Maggiore G: Approccio al bambino con enzimi epatici elevati – Pacini Ed. - 2008
CauseCause
Farmaci / sost. tossiche
•Isoniazide (st. in associazione con rifampicina e/o fenobarbitale)
•Paracetamolo
•Valproato
•Cocaina, extasy, colle, solventi
Ischemia epatica
•Patologia acuta con insufficienza cardio respiratoria
•Cardiopatie congenite
•Mal di Budd-Chiari (ostruzione vene sovraepatiche)
Leucemia - Linfoma
Approccio clinico Approccio clinico –– S. S. CitoliticaCitolitica acuta acuta ““ mistamista ””
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Maggiore G: Approccio al bambino con enzimi epatici elevati – Pacini Ed. - 2008
••Generalmente sintomaticaGeneralmente sintomatica
••Marcato aumento almeno una transaminasi (Marcato aumento almeno una transaminasi ( ≥≥ 10 N)10 N)
••Gamma GT Gamma GT ≥≥ 5 N5 N
Danno marcato sia dellDanno marcato sia dell ’’epatocita che della epatocita che della componente colangiocellularecomponente colangiocellulare
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Approccio clinico Approccio clinico –– S. S. CitoliticaCitolitica acuta acuta ““ mistamista ””
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Maggiore G: Approccio al bambino con enzimi epatici elevati – Pacini Ed. - 2008
CauseCause
Ostruzione dell’albero biliare
•Colelitiasi ECOGRAFIA•Cisti del coledoco
Virus
•HAV
•EBV
•Adenovirus
Approccio clinico Approccio clinico –– S. S. CitoliticaCitolitica acuta acuta ““ mistamista ””
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Maggiore G: Approccio al bambino con enzimi epatici elevati – Pacini Ed. - 2008
CauseCause
Vasculiti all’esordio (raro – esordio viscerale)
•Kawasaki
•Schonlein Henoch
Epatite gigantocellulare con anemia emolitica autoimmune
Alcune glicogenosi
per distorsione architettura
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Approccio clinico Approccio clinico –– S. S. CitoliticaCitolitica acuta acuta ““ mistamista ””
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CauseCause
Colangite autoimmune (sclerosante)
Processo infiammatorio fibrosante delle vie biliari intra ed extraepatiche, caratterizzato da restringimenti e dilatazioni irregolari dell'albero biliare ("corona di rosario").
••Evolve verso la cirrosi biliareEvolve verso la cirrosi biliare••Possibile esordio neonatalePossibile esordio neonatale
Associazione frequente con MICI (CU 90%, MC 10%), Associazione frequente con MICI (CU 90%, MC 10%), IstiocitosiIstiocitosi a cellule di a cellule di LangerhansLangerhans , epatite autoimmune, immunodeficienze., epatite autoimmune, immunodeficienze.
Possibile presenza di pPossibile presenza di p --ANCA, ANA, SMA, LKMANCA, ANA, SMA, LKMQuasi sempre elevata la Quasi sempre elevata la gammaGTgammaGT ..Diagnosi:Diagnosi:
Istologia (fibrosi Istologia (fibrosi periduttaleperiduttale a a ““ bulbo di cipollabulbo di cipolla ”” ))ERCPERCPUtile Utile colangiocolangio --RMNRMN nei bambini pinei bambini pi ùù grandi.grandi.
Approccio clinico Approccio clinico –– S. S. CitoliticaCitolitica cronica cronica ““ purapura ””
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Maggiore G: Approccio al bambino con enzimi epatici elevati – Pacini Ed. - 2008
••Generalmente pauci / asintomaticaGeneralmente pauci / asintomatica
••Aumento transaminasi fra 2 e 10 NAumento transaminasi fra 2 e 10 N
••Gamma GT = NGamma GT = N
Danno puro dellDanno puro dell ’’epatocita che non tende alla epatocita che non tende alla risoluzione nel temporisoluzione nel tempo
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Approccio clinico Approccio clinico –– S. S. CitoliticaCitolitica cronica cronica ““ purapura ””
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CauseCause
Malattie muscolari o metaboliche
•Duchenne (CPK)
•Addison
Macro AST (aumenta solo AST – macrocomplesso con IgG / IgA)
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CauseCause
Malattie epatobiliari
•Epatite virale cronica (B, C, D)
•Raro ep. Autoimmune
•Steatoepatite
•Celiachia (aTTG – EMA)
•Wilson (ceruloplasmina, cupruria -> biopsia)
•Glicogenosi
•Mucopolisaccaridosi
•Emocromatosi
Ipertransaminasemia cronica idiopatica
•Solo aumento AST e ALT , ≤ 5N, asintomatico, escluse altre cause
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Ipertransaminasemia cronica Ipertransaminasemia cronica idiopaticaidiopaticaaumento isolato delle transaminasiaumento isolato delle transaminasiriguarda entrambe le transaminasi e non supera 5 riguarda entrambe le transaminasi e non supera 5 xNxNresiste a qualunque approccio diagnosticoresiste a qualunque approccio diagnosticoil paziente il paziente èè assolutamente assolutamente asintomaticoasintomaticoIl quadro clinico Il quadro clinico èè completamente silentecompletamente silente
Risoluzione spontanea nel 25% dei casi durante il periodo di ossRisoluzione spontanea nel 25% dei casi durante il periodo di osservazioneervazione
Nei soggetti sottoposti a biopsia:Nei soggetti sottoposti a biopsia:
��2020--30% istologia normale o alterazioni lievi e non significative30% istologia normale o alterazioni lievi e non significative
��Una minoranza presenta quadro grave (es. cirrosi conclamata)Una minoranza presenta quadro grave (es. cirrosi conclamata)
��La rimanente parte presenta La rimanente parte presenta steatosisteatosio o steatoepatitesteatoepatitecon vari gradi di con vari gradi di fibrosi, malattia infiammatoria fibrosi, malattia infiammatoria criptogeneticacriptogeneticamoderata.moderata.
Scarsi i dati sulla condizione, considerata benigna nella maggioScarsi i dati sulla condizione, considerata benigna nella maggior parte dei casi. r parte dei casi. Forse virus non ancora identificati sono causa dei quadri infiamForse virus non ancora identificati sono causa dei quadri infiam matori.matori.
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Approccio clinico Approccio clinico –– S. S. CitoliticaCitolitica cronica cronica ““ mistamista ””
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Maggiore G: Approccio al bambino con enzimi epatici elevati – Pacini Ed. - 2008
••Rara, generalmente Rara, generalmente paucisintomaticapaucisintomatica
••Epatomegalia di consistenza aumentataEpatomegalia di consistenza aumentata
••Transaminasi fra 2 e 10 NTransaminasi fra 2 e 10 N
••Gamma GT fra 2 e 10 NGamma GT fra 2 e 10 N
Danno persistente misto Danno persistente misto
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Approccio clinico Approccio clinico –– S. S. CitoliticaCitolitica cronica cronica ““ mistamista ””
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Maggiore G: Approccio al bambino con enzimi epatici elevati – Pacini Ed. - 2008
CauseCause
•Colangite sclerosante
•Dilatazione cistica coledoco
•Colestasi progressiva familiare tipo 3
•S. di Alagille
•Deficit alfa-1-AT
•Sarcoidosi
•Fibrosi cistica
•GVHD
Ipertransaminasemia: che fare?Ipertransaminasemia: che fare?
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IpertransaminasemiaIpertransaminasemia
Se aumenta solo AST, escludere Macro AST
Quindi escludere malattie severe e/o curabili quali
Ep. Autoimmune, M. di Wilson, Celiachia
In corso di ipertransaminasemia severa o moderata, e persistente, valutare in primo luogo CPK , gamma-GT, Markers virali
>10N>10NGraveGravePersistente : se elevata in 2 determinazioni nellPersistente : se elevata in 2 determinazioni nell ’’arco di 3 mesiarco di 3 mesi
>2N <10N>2N <10NModerata Moderata <2N<2NLieveLieve
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Ipertransaminasemia Ipertransaminasemia –– DiagnosticaDiagnostica
ALTALT
ASTASTCPKCPK GGTGGT
NORMALENORMALE
AUMENTATOAUMENTATO
MIOPATIAMIOPATIA
NORMALENORMALE
AUMENTATOAUMENTATO
COLESTASICOLESTASI
EPATOPATIA EPATOPATIA NON NON
COLESTATICACOLESTATICA
ECOGRAFIAECOGRAFIA
CALCOLOSICALCOLOSI
CISTI DEL CISTI DEL COLEDOCOCOLEDOCO
M. DI CAROLIM. DI CAROLI
ANAMNESI FARMACOLOGICA E ANAMNESI FARMACOLOGICA E ALIMENTAREALIMENTARE
ECCESSO PONDERALEECCESSO PONDERALE
TEST INFETTIVOLOGICI TEST INFETTIVOLOGICI
TEST METABOLICITEST METABOLICI
MARKER MARKER AUTOIMMUNITAAUTOIMMUNITA ’’
TEST CELIACHIATEST CELIACHIA
TEST DEL SUDORETEST DEL SUDORE
NORMALENORMALE
MIOSITE VIRALE O MIOSITE VIRALE O AUTOIMMUNEAUTOIMMUNE
DISTROFIA DISTROFIA MUSCOLAREMUSCOLARE
MIOPATIA MIOPATIA DISMETABOLICADISMETABOLICA
MIOPATIA DA MIOPATIA DA FARMACIFARMACI
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Ipertransaminasemia Ipertransaminasemia –– Diagnostica (2)Diagnostica (2)
Stato settico, insufficienza cardiaca, Stato settico, insufficienza cardiaca, ipovolemiaipovolemia , , epatosplenomegaliaepatosplenomegalia , , ittero, anemia, obesitittero, anemia, obesit àà, malnutrizione, facies, debolezza muscolare, malnutrizione, facies, debolezza muscolare
EmocromoEmocromo , VES,PCR, anti HAV IgM, , VES,PCR, anti HAV IgM, HBsAgHBsAg , , HBcAbHBcAb IgM, anti HCV, CMV IgM, anti HCV, CMV IgM, anti EBV etc.IgM, anti EBV etc.
AlfaAlfa --11--antitripsina, ceruloplasmina, antitripsina, ceruloplasmina, cupremiacupremia , cupruria, stato del ferro, , cupruria, stato del ferro, glicemia, azotemia, glicemia, azotemia, ammoniemiaammoniemia , es.urine, , es.urine, clinitestclinitest , , clinistixclinistix , EAB, , EAB, acac. . Lattico, Lattico, aminoacidemiaaminoacidemia , , aminoaciduriaaminoaciduria
ProtidogrammaProtidogramma , , IgIg, ANA, ASMA,, LKM, LC, ANA, ASMA,, LKM, LC --1, p1, p--ANCAANCA
AGA, AGA, htTGhtTG , EMA, biopsia duodeno, HLA, EMA, biopsia duodeno, HLA
Test sudore, ECG, Test sudore, ECG, ecocardiografiaecocardiografia , TC, ERCP, indagini genetiche, Biopsia , TC, ERCP, indagini genetiche, Biopsia epatica, biopsia muscolare, EMG, PEG test, etc. epatica, biopsia muscolare, EMG, PEG test, etc.
AnamnesiAnamnesi
Contesto Contesto clinicoclinico
Test Test infettivologiciinfettivologici
Test Test metabolicimetabolici
Markers Markers autoimmunitautoimmunit àà
Markers Markers celiachiaceliachia
Ipertransaminasemia
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Altri testAltri test
Indicazioni alla biopsia epaticaIndicazioni alla biopsia epatica
La biopsia epatica non La biopsia epatica non èè di solito utile nella diagnostica, di solito utile nella diagnostica, poichpoich éé nella maggior parte dei casi insulti diversi nella maggior parte dei casi insulti diversi
determinano lo stesso quadro istologico.determinano lo stesso quadro istologico.
Le principali indicazioni sono:Le principali indicazioni sono:
••M. Di Wilson (determinazione rame epatico)M. Di Wilson (determinazione rame epatico)
••Epatite autoimmune (valutazione del danno e dellEpatite autoimmune (valutazione del danno e dell’’ infiltrato)infiltrato)
••StadiazioneStadiazionedel danno (infiammazione, fibrosi, cirrosi)del danno (infiammazione, fibrosi, cirrosi)
••Ricerca di segni specifici nelle Ricerca di segni specifici nelle colestasicolestasinon definitenon definite
••Ricerca di segni specifici nelle Ricerca di segni specifici nelle epatopatieepatopatienon definitenon definite
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ConclusioniConclusioniUnUn’’ ipertransaminasemiaipertransaminasemia lievelieve --moderata può occorrere nel contesto di moderata può occorrere nel contesto di malattie infettive acute, e si risolve alla conclus ione del procmalattie infettive acute, e si risolve alla conclus ione del proc esso infettivo.esso infettivo.
Se una ipertransaminasemia isolata persiste nel temp o (3Se una ipertransaminasemia isolata persiste nel temp o (3--6 mesi) 6 mesi) èènecessario indagare.necessario indagare.
Una ipertransaminasemia severa, accompagnata o meno da sintomi sUna ipertransaminasemia severa, accompagnata o meno da sintomi s istemici, istemici, richiede sempre approfondimenti diagnostici che richiede sempre approfondimenti diagnostici che èè opportuno eseguire in opportuno eseguire in ambiente ospedaliero.ambiente ospedaliero.
La presenza di La presenza di ipoalbuminemiaipoalbuminemia e/o e/o ipoprotrombinemiaipoprotrombinemia èè indice probabile di indice probabile di insufficienza epatica: il ricovero insufficienza epatica: il ricovero èè mandatoriomandatorio ..
LL’’associazione di ipertransaminasemia di qualunque gr ado e sintomiassociazione di ipertransaminasemia di qualunque gr ado e sintomisistemici importanti (febbre, astenia, segni neurol ogici, insuffsistemici importanti (febbre, astenia, segni neurol ogici, insuff icienza icienza dd’’organo, etc.) organo, etc.) èè indicazione al ricovero ospedaliero.indicazione al ricovero ospedaliero.
La biopsia epatica NON La biopsia epatica NON èè un esame diagnostico di routine.un esame diagnostico di routine.
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