Ipoglicemie

Emanuele BosiMarina Scavini

Corso di Endocrinologia e Malattie del RicambioUniversità Vita-Salute San Raffaele

Anno Accademico 2009-2010

Definizione

Una riduzione della glicemia plasmatica al di sotto della soglia di 55 mg/dL

Introduzione• La glicemia e’ regolata da meccanismi

ormonali, nervosi e cellulari

• In condizioni normali il SNC dipende dal glucosio per la produzione di energia

• La riduzione della glicemia provoca una risposta dell’organismo rivolta ad aumentare la disponibilita’ di glucosio, mediante:– Aumento dell’assunzione di carboidrati

– Limitazione dell’uso di glucosio da parte di organi che possono utilizzare altri substrati

– Mobilizzazione del glucosio dai depositi e produrre glucosio da substrati proteici

PatogenesiConsegue alla discrepanza tra produzione e consumo di glucosio.

Produzione di glucosio:• Origine alimentare (assorbimento enterico)• Glicogenolisi• Gluconeogenesi

Consumo di glucosio:• Glicogenosintesi• Glicolisi aerobia ed anaerobia• Glicosuria

Risposta all’ipoglicemia

• ~67 mg/dL RISPOSTA ORMONALE

• ~60 mg/dL RISPOSTA AUTONOMICA

• ~50 mg/dL SINTOMI NEUROGLUCOPENICI

• I valori soglia divengono piu’ bassi in pazienti con ipoglicemia cronica

Risposta Ormonale• INIBIZIONE della secrezione insulinica per

ridotta stimolazione ed inibizione simpatica:– glicogenolisi & gluconeogenesi epatiche

– lipolisi

– uptake muscolare di glucosio

• STIMOLAZIONE della secrezione degli ormoni controregolatori:• Glucagone ( glicogenolisi e gluconeogenesi)

• Catecolamine ( lipolisi & glicogenolisi muscolare)

• Cortisolo ( lipolisi, catabolismo proteico & gluconeogenesi)

• Ormone della crescita ( lipolisi)

Sintomi Autonomici

Adrenergici• tremori• tachicardia (palpitazioni)• ansia/eccitabilita’ (nervoso, irritabile,

disinibito…)

Colinergici• sudorazione (fredda) • fame (spesso incontrollabile)• formicolii (mani, naso…)

Sintomi Neuroglucopenici

• astenia

• sopore (difficolta’ a concentrarsi, rallentato, assonnato)

• confusione (disorientato tempo-spazio)

• perdita di coscienza

• convulsioni (tipo focale o generalizzato)

• coma

Quadri Neurologici Associati

• Danni focali (emiparesi)• Cecita’ corticale• Afasia motoria• Convulsioni (focali o generalizzate)

• Generalmente transitori• Entrano in diagnosi differenziale con

analoghi quadri neurologici primitivi

Ipoglicemia Unawareness

• Consiste nella incapacita’ a riconoscere i sintomi di ipoglicemia

• Associata ad un aumento del rischio di ipoglicemia grave

• Ipoglicemia cronica aumento dei recettori cerebrali per il glucosio abbassamento della soglia dei sintomi neuroglucopenici fino alla soglia dello shut-down

Classificazione

• Lieve: trattata dal paziente senza interferenza sulle attivita’ abituali

• Moderata: trattata dal paziente con interferenza sulle attivita’ abituali

• Severa: con alterazione dello stato di coscienza e necessita’ di assistenza esterna per la sua risoluzione

Classificazione

• Ipoglicemia associata a diabete– Eccesso di insulina o antidiabetici orali

(sulfoniluree)– Fase prodromica del diabete, sia di tipo 2, sia

più raramente di tipo 1

• Ipoglicemia spontanea non associata a diabete– A digiuno– Post-prandiale

Cause di ipoglicemia a digiuno• CON IPERINSULINEMIA:

– Insulinoma – Nesidioblastosi (iperplasia insulare)– Iatrogena da insulina o sulfoniluree per terapia anti-

diabete (complicanza del diabete)– Factizia, da assunzione deliberata in assenza di diabete– Autoimmune (anticorpi anti-insulina)

• SENZA IPERINSULINEMIA:– Insufficienza epatica o renale– Glicogenosi – Cachessia, masse tumorali estese– Ipocortisolismo (m. di Addison)– Alcolismo– Autoimmune (anticorpi agonisti anti-recettore

insulinico)

Cause di ipoglicemia post-prandiale

• Dumping syndrome (post-gastrectomia)

• Ingestione di etanolo

• Fase prodromica del diabete di tipo 2 e, più raramente, di tipo 2

• Ipoglicemia reattiva ‘funzionale’

Ipoglicemia reattiva ‘funzionale’

• Sindrome eterogenea• Si manifesta con sintomatologia da 2 a 5 ore

dall’assunzione dei pasti• Determinata da una risposta insulinica ritardata

ed eccessiva all’assorbimento dei carboidrati• Condizioni predisponenti/potenziali fattori

patogenetici:– accelerato transito intestinale ?– insulino resistenza (obesità, familiarità per diabete di

tipo 2)

Ipoglicemia: iter diagnostico

• Anamnesi accurata• Tests dinamici con misurazione glucosio, insulina, C-peptide:

- digiuno- carico orale di glucosio protratto a 4-5h

• Imaging pancreas:- ecografia- TC, RM

• Anticorpi anti-insulina • Altri, non frequenti

- dosaggio sulfonil-uree nelle urine- ecoendoscopia, angiografia, octreoscan- anticorpi anti-recettore insulinico- ormoni contro-regolazione

Trattamento

• Ipoglicemie non severe (lievi e moderate): assunzione di carboidrati a rapido assorbimento

• Ipoglicemie severe: –Glucagone intramuscolo–Glucosata 33% 1 fiala da 10 ml

endovena in bolo ed eventualmente glucosata 5% o 10% in infusione continua endovenosa

Ipoglicemia nel diabete di tipo 1

L’ipoglicemia, secondaria ad inappropriate concentrazioni d’insulina circolante, rappresenta un rischio intrinsecamente associato alla terapia insulinica;

Più si riduce il valore di emoglobina glicata (HbA1c), più elevato è il rischio di ipoglicemie;

Il 30% dei pazienti nella loro vita presenta almeno un episodio di coma ipoglicemico;

Nel 10% dei pazienti l’ipoglicemia grave si presenta almeno una volta all’anno;

L’introduzione degli analoghi dell’insulina, sia ultrarapidi, sia ultralenti, ha ridotto il rischio di ipoglicemia a parità di controllo glicemico.

Ipoglicemia nel diabete di tipo 2

La frequenza è sicuramente inferiore rispetto al diabete di tipo 1;

tuttavia, ad obiettivi terapeutici più ambiziosi, corrisponde un più elevato rischio teorico di ipoglicemia;

oltre all’insulina, soltanto i secretogoghi, (sulfaniluree e glinidi) tra i farmaci anti-diabetici orali, sono associati ad un rischio significativo di ipoglicemia

Conseguenze a breve termine dell’ipoglicemia

Cognitive:- test di attenzione selettiva- test di memoria rapida e coordinazione visivo-motoria- test di decisione rapida

Dopo un’ipoglicemia acuta le alterazioni cognitive sono evidenziabili per almeno 40-80 minuti dopo il ripristino dell’euglicemia (4-RT);

Il recupero completo delle alterazioni cognitive che si associano ad un episodio di ipoglicemia grave avviene dopo circa 1,5 giorni.

Conseguenze a breve termine dell’ipoglicemia

alterazioni del flusso cerebrale regionalealterazioni della funzione cognitiva (<3 mmol/l)alterazioni neurofisiologiche– EEG– potenziali evocati– alterazioni neurologiche– coma– convulsioni– emiplegia transitoriaAlterazioni del tono dell’umore: ansia, pessimismoAstenia (+++)

Conseguenze a breve termine dell’ipoglicemia

Modificazioni emodinamiche↑ Frequenza cardiacaPressione arteriosa (↑ sistolica, ↓ diastolica)↑ Gettata cardiaca↑ Contrattilità miocardica↓ Resistenze periferiche

Modificazioni flusso regionale↑ Flusso cerebrale (~45-50 mg/dl)↑ Flusso splancnico↓ Flusso splenico↑ Flusso muscolare↓ Flusso cutaneo↓ Flusso renale

N Engl J Med 2007;356:1842-52.