I.R.C.C.S. OSPEDALE ONCOLOGICO

U.O. di Chirurgia dell’Apparato Digerente

BARI

Direttore: Dr. S. Montemurro

I.R.C.C.S. OSPEDALE ONCOLOGICO

U.O. di Chirurgia dell’Apparato Digerente

BARI

Direttore: Dr. S. Montemurro

Prevenzione e trattamento delle fistole anastomotiche della chirurgia

del retto con dispositivo “ Nocoil”

Prevenzione e trattamento delle fistole anastomotiche della chirurgia

del retto con dispositivo “ Nocoil”

Montecatini Terme 28 Maggio 2005

Evoluzione della chirurgia rettale:1710 Littré colostomia1826 Lisfranc exeresi del tumore1885 Kraske resezione transacrale1887 Hochenegg anastomosi con pull-through1908 Miles amputazione addomino-perineale1923 Hartmann resezione di H.1930 Dixon resezione anteriore bassa 1968 Parks exeresi transanale1970 Mason resezione transfinterica1982 Heald standardizzazione TME1984 Buess TEM1986 Parc-Lazorthes pouch colica1993 Cohen proctectomia videoscopica

1833 Reybard prima anastomosi1892 Murphy prima anastomosi meccanica

Evoluzione della chirurgia rettale:1710 Littré colostomia1826 Lisfranc exeresi del tumore1885 Kraske resezione transacrale1887 Hochenegg anastomosi con pull-through1908 Miles amputazione addomino-perineale1923 Hartmann resezione di H.1930 Dixon resezione anteriore bassa 1968 Parks exeresi transanale1970 Mason resezione transfinterica1982 Heald standardizzazione TME1984 Buess TEM1986 Parc-Lazorthes pouch colica1993 Cohen proctectomia videoscopica

1833 Reybard prima anastomosi1892 Murphy prima anastomosi meccanica

COMPLICANZE POSTOPERATORIE ANASTOMOTICHE

• DEISCENZA / FISTOLA

• EMORRAGIA

• STENOSI

• ASCESSO PELVICO

COMPLICANZE POSTOPERATORIE ANASTOMOTICHE

• DEISCENZA / FISTOLA

• EMORRAGIA

• STENOSI

• ASCESSO PELVICO

Protezioni anastomotiche :

stomiaperitoneizzazionewash-outcolla di fibrinacianoacrilatopenrose transanaletubo di Ravo

Protezioni anastomotiche :

stomiaperitoneizzazionewash-outcolla di fibrinacianoacrilatopenrose transanaletubo di Ravo

Klein P, Imler, F, Sterk P, Shubert F.Secure anastomoses of the large intestine especially with transanal drainage.Zentralbl Chir. 1997; 122 (7): 528-32

La complicanza più frequente e temutaè la fistola/deiscenza.Non é possibile prevedere la comparsa di fistola per una anastomosi “ottimale”colo-rettale o colo-anale ...

La complicanza più frequente e temutaè la fistola/deiscenza.Non é possibile prevedere la comparsa di fistola per una anastomosi “ottimale”colo-rettale o colo-anale ...

... ma é possibile esaminare

- i fattori di rischio- le cause di fistola

... ma é possibile esaminare

- i fattori di rischio- le cause di fistola

fattori di rischio in letteratura:

livello dell’anastomosisesso maschileassenza di stomiaobesitàoperatorelunghezza dell’intervento

fattori di rischio in letteratura:

livello dell’anastomosisesso maschileassenza di stomiaobesitàoperatorelunghezza dell’intervento

Cause di fistole

trazionedifetti di vascolarizzazionedifetti di tecnicamalfunzionamento suturatrici

Cause di fistole

trazionedifetti di vascolarizzazionedifetti di tecnicamalfunzionamento suturatrici difetti di vascol. dei monconi

pressioni endoluminali

difetti di vascol. dei monconi pressioni endoluminali

Quando i problemi tecnici sono risolti restano le pressioni endoluminali.

Che fare

??

Chirurgia 2001- Vol. 53(4);529-536

Relazione tra pressioni endoluminali e fistoleRelazione tra pressioni endoluminali e fistole

causa diretta: pressioni elevate si scaricano direttamente sull’anastomosi, luogo di minore resistenza.

causa indiretta: pressioni elevate producono apporto ematico insufficiente, ipossia, acidosi tissutale, alterato

metabolismo locale, alterata capacità di riparazione tissutale.

causa diretta: pressioni elevate si scaricano direttamente sull’anastomosi, luogo di minore resistenza.

causa indiretta: pressioni elevate producono apporto ematico insufficiente, ipossia, acidosi tissutale, alterato

metabolismo locale, alterata capacità di riparazione tissutale.

onde peristaltiche80-100 mmHgonde peristaltiche80-100 mmHg

anastomosianastomosi

sfintere anale40-60 mmHgsfintere anale40-60 mmHg

Razionale del tubo transanaleRazionale del tubo transanalesenza tubosenza tubo con tubocon tubo

anastomosianastomosi

onde peristaltiche80-100 mmHgonde peristaltiche80-100 mmHg

sfintere anale1 - 2 mmHgsfintere anale1 - 2 mmHg

Caratteristiche del tubo transanale*materiale: silastiklunghezza: 6-8cmdiametro: 2cm

viene inserito al termine dell’intervento per 5cm attraverso il canale anale e fissato alla cute del perineo. La rimozione avviene in VI giornata. Nelle 24 ore successive rimozione dei drenaggi pelvici (a caduta ed in aspirazione).

*Poiseuille-Hagen: le resistenze (R) sono direttamenteproporzionali alla viscosità (η) e alla lunghezza (L),inversamente proporzionali alla quarta potenza del raggio

R= 8ηL πr4

Caratteristiche del tubo transanale*materiale: silastiklunghezza: 6-8cmdiametro: 2cm

viene inserito al termine dell’intervento per 5cm attraverso il canale anale e fissato alla cute del perineo. La rimozione avviene in VI giornata. Nelle 24 ore successive rimozione dei drenaggi pelvici (a caduta ed in aspirazione).

*Poiseuille-Hagen: le resistenze (R) sono direttamenteproporzionali alla viscosità (η) e alla lunghezza (L),inversamente proporzionali alla quarta potenza del raggio

R= 8ηL πr4

Vantaggi del tubo transanale nella nostra esperienza:

riduce l’incidenza di fistoleriduce i reinterventi per fistoleelimina la mortalità postoperatoriaelimina la stomia e i costi relativielimina il 2° interv. e relative complicanzeproduce rapida canalizzazioneutile come trattamento della fistolamigliora la qualità di vita

Vantaggi del tubo transanale nella nostra esperienza:

riduce l’incidenza di fistoleriduce i reinterventi per fistoleelimina la mortalità postoperatoriaelimina la stomia e i costi relativielimina il 2° interv. e relative complicanzeproduce rapida canalizzazioneutile come trattamento della fistolamigliora la qualità di vita

Svantaggi del tubo transanale* nella nostra esperienza:

dolore analeinsudiciamentoirritazione della cute perianalemaggior carico di lavoro assistenziale

* rimozione in VI giornata

Svantaggi del tubo transanale* nella nostra esperienza:

dolore analeinsudiciamentoirritazione della cute perianalemaggior carico di lavoro assistenziale

* rimozione in VI giornata

Casistica Apr.99- Apr.2005Casistica Apr.99- Apr.2005

Con AnastomosiPTR 66PsTR 103Colect. sin. 112Evisc. funz. 15Colect. tot. 5

tot. 301 ( 90.2%)

Con AnastomosiPTR 66PsTR 103Colect. sin. 112Evisc. funz. 15Colect. tot. 5

tot. 301 ( 90.2%)

Senza anastomosiAAP 8Hartmann 5Esciss. 9Evisc. nf. 5colost. 6

tot. 33 ( 9.8 %)

Senza anastomosiAAP 8Hartmann 5Esciss. 9Evisc. nf. 5colost. 6

tot. 33 ( 9.8 %)

Resecabilità 98,2 %Resecabilità R0 74,2 %Interv. Allarg. 26,9 %

Resecabilità 98,2 %Resecabilità R0 74,2 %Interv. Allarg. 26,9 %

Genn ’98 – Mar. ’99 senza tubo transanale:

n.fist./Anast. % Mortalità % Reint.(Stomia) %

6/40 15 2/40 5 5/40 12,5

Apr. ’99 – Apr.’05 con tubo transanale:

21/301 6.9 2/301 0,6 11/301 3,6*

*p < 0,005

Genn ’98 – Mar. ’99 senza tubo transanale:

n.fist./Anast. % Mortalità % Reint.(Stomia) %

6/40 15 2/40 5 5/40 12,5

Apr. ’99 – Apr.’05 con tubo transanale:

21/301 6.9 2/301 0,6 11/301 3,6*

*p < 0,005

Anastomosi Rettali – Risultati Anastomosi Rettali – Risultati

183 carcinomi rettali Apr.’99 – Apr. ‘05

Pz. non critici n. 97 ( T1,2,3 N1,2 )

n.fist./Anast. % Mortalità %

4/97 4.1 0 0

Pz. non critici n. 97 ( T1,2,3 N1,2 )

n.fist./Anast. % Mortalità %

4/97 4.1 0 0

Pz critici n. 86(T4 , in urgenza, recidiva, R2)

n.fist./Anast. % Mortalità %

17/86 19.7 1/85 1.1

R2 4/28 14.2 0T4 8/46 17.3 0Rec 2/12 16.6 0Occl. 3/13 23.0 1 7.6

Pz critici n. 86(T4 , in urgenza, recidiva, R2)

n.fist./Anast. % Mortalità %

17/86 19.7 1/85 1.1

R2 4/28 14.2 0T4 8/46 17.3 0Rec 2/12 16.6 0Occl. 3/13 23.0 1 7.6

Fattori di rischio per 183 carcinomi rettaliEtà e Sesso

Pz. non critici n. 97 ( T1,2,3 N1,2 )

n.fist./Anast. % Mort. %

< 70 2/53 3.7 0 >70 2/44 4.5 0

M 2/56 3.5 0 F 2/41 4.8 0

Pz. non critici n. 97 ( T1,2,3 N1,2 )

n.fist./Anast. % Mort. %

< 70 2/53 3.7 0 >70 2/44 4.5 0

M 2/56 3.5 0 F 2/41 4.8 0

Pz critici n. 86(T4 , in urgenza, recidiva, R2)

n.fist./Anast. % Mortalità %

< 70 11/49 22 1 2> 70 6/37 16.2 0

M 12/54 22 1 1.8F 5/32 15.6 0

Pz critici n. 86(T4 , in urgenza, recidiva, R2)

n.fist./Anast. % Mortalità %

< 70 11/49 22 1 2> 70 6/37 16.2 0

M 12/54 22 1 1.8F 5/32 15.6 0

Fattori di rischio per 183 carcinomi rettaliAltezza anastomosi

Pz. non critici n. 97 ( T1,2,3 N1,2 )

n.fist./Anast. % Mort. %

*5 – 9cm 4/61 6.5 0 0 – 5cm 0/36 0 0

* Altezza anastomosi

Pz. non critici n. 97 ( T1,2,3 N1,2 )

n.fist./Anast. % Mort. %

*5 – 9cm 4/61 6.5 0 0 – 5cm 0/36 0 0

* Altezza anastomosi

Pz critici n. 86(T4 , in urgenza, recidiva, R2)

n.fist./Anast. % Mortalità %

5 – 9cm 5/42 12 1 2.10 – 5cm 10/30 33 0Evisc. 2/14 14 0

Pz critici n. 86(T4 , in urgenza, recidiva, R2)

n.fist./Anast. % Mortalità %

5 – 9cm 5/42 12 1 2.10 – 5cm 10/30 33 0Evisc. 2/14 14 0

183 carcinomi rettali Apr.’99 – Apr. ’05Reinterventi

Pz. non critici n. 97 ( T1,2,3 N1,2 )

n.fist./Anast. % Reint.% Mort. %

4/97 4.1 3 (75) 0 ( stomia)

1 (25) 0 ( *Nocoil)

Pz. non critici n. 97 ( T1,2,3 N1,2 )

n.fist./Anast. % Reint.% Mort. %

4/97 4.1 3 (75) 0 ( stomia)

1 (25) 0 ( *Nocoil)

Pz critici n. 86(T4 , in urgenza, recidiva, R2)

n.fist./Anast. % Reint % Mort %

17/86 19.7 8 (47.0) 1 6.6 (stomia)

9 (53.0) 0 * Nocoil

Pz critici n. 86(T4 , in urgenza, recidiva, R2)

n.fist./Anast. % Reint % Mort %

17/86 19.7 8 (47.0) 1 6.6 (stomia)

9 (53.0) 0 * Nocoil

35 carcinomi rettali 1 Mag.’04 – 1 Mag. ’05Esperienza attuale (ultimo anno)

Pz. non critici n. 21 ( T1,2,3 N1,2 )

n.fist./Anast. % Reint.% Mort. %

0/21 0 0 0

Pz. non critici n. 21 ( T1,2,3 N1,2 )

n.fist./Anast. % Reint.% Mort. %

0/21 0 0 0

Pz critici n. 14(T4 , in urgenza, recidiva, R2)

n.fist./Anast. % Reint % Mort %

1/14 7.1 0 0

1 0 * Nocoil

Pz critici n. 14(T4 , in urgenza, recidiva, R2)

n.fist./Anast. % Reint % Mort %

1/14 7.1 0 0

1 0 * Nocoil

fattori di rischio nostra esperienza:

livello dell’anastomosi < 10cmurgenza R2 T4 Recidivaetà < 70 annipressioni endoluminali

fattori di rischio nostra esperienza:

livello dell’anastomosi < 10cmurgenza R2 T4 Recidivaetà < 70 annipressioni endoluminali

esclusione totale dal transitoindicata per: - tutte le anastomosi “basse”

- pazienti a rischio- in urgenza

esclusione totale dal transitoindicata per: - tutte le anastomosi “basse”

- pazienti a rischio- in urgenza

Razionale della stomiaRazionale della stomia

Vantaggi

diversione totale tranquillità per il chirurgo

non per il paz.

Vantaggi

diversione totale tranquillità per il chirurgo

non per il paz.

Svantaggi

malfunzionamentostenosi, prolasso, laparocele pericolostomicoreinterventoeventuali complicanzecosto delle protesicosto del re-ricoverohandicap di vita socialedepressione

Svantaggi

malfunzionamentostenosi, prolasso, laparocele pericolostomicoreinterventoeventuali complicanzecosto delle protesicosto del re-ricoverohandicap di vita socialedepressione

STOMIA

Conclusione

In più di 150 anni di storia i chirurghi hanno saputo affrontare i problemi chirurgici specifici della exeresi, della ricostruzione, della recidiva, delle complicanze e delle fistole anastomotiche, dei risultati funzionali, delle terapie multimodali adiuvanti e neoadiuvanti, della qualità di vita, della sopravvivenza. Oggi i risultati aspettati sono:

< 5 % le recidive< 5 % le fistole anastomotiche0 – 1% la mortalità70 % la continenza80 % la sopravvivenza a 5anni per N0 M0assenza di stomia.

Conclusione

In più di 150 anni di storia i chirurghi hanno saputo affrontare i problemi chirurgici specifici della exeresi, della ricostruzione, della recidiva, delle complicanze e delle fistole anastomotiche, dei risultati funzionali, delle terapie multimodali adiuvanti e neoadiuvanti, della qualità di vita, della sopravvivenza. Oggi i risultati aspettati sono:

< 5 % le recidive< 5 % le fistole anastomotiche0 – 1% la mortalità70 % la continenza80 % la sopravvivenza a 5anni per N0 M0assenza di stomia.

Conclusione

Il tubo transanale rappresenta una alternativa semplice, economica e noninvalidante di protezione anastomotica

più efficace della stomia.

Conclusione

Il tubo transanale rappresenta una alternativa semplice, economica e noninvalidante di protezione anastomotica

più efficace della stomia.

Conclusione

Il tubo transanale non rappresenta lasoluzione del problema delle fistole, ma

risolve le sequele cliniche gravi e la mortalità per fistola.

Conclusione

Il tubo transanale non rappresenta lasoluzione del problema delle fistole, ma

risolve le sequele cliniche gravi e la mortalità per fistola.

Conclusione

Il futuro della protezione anastomoticaper le anastomosi rettali ed anali

non è la stomia ma il tubo transanale.

Conclusione

Il futuro della protezione anastomoticaper le anastomosi rettali ed anali

non è la stomia ma il tubo transanale.