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Methode/Fallbericht:
Meningitis & Basalganglieninfarkt im MRT:
IRIS,DIEGEFÜRCHTETEKOMPLIKATIONDERTUBERKULÖSENMENINGITIS
Autor:T.Deba1,Co-Autoren:R.Straeter2,C.Hinze3,B.Fiedler1,H.Omran1,O.Schwartz1
1) UniversitätsklinikumMünster,KlinikfürKinder-&Jugendmedizin,AllgemeinePädiatrie,BereichNeuropädiatrie,Deutschland;2) UniversitätsklinikumMünster,KlinikfürKinder-&Jugendmedizin,PädiatrischeHämatologie&Onkologie,Deutschland;3) UniversitätsklinikumMünster,KlinikfürKinder-&Jugendmedizin,PädiatrischeRheumatologieundImmunologie,Deutschland;
Ziel:Unser Beitrag soll für komplizierte Verläufe einer TBM im Sinne eines IRIS sensibilisieren undHandlungsempfehlungenbezüglichDiagnosBkundTherapiegeben.DieseEmpfehlungengiltes, inZukunGdurchadäquateStudienzuevaluierenundgegebenenfallsindieS2-Leitlinieeinfließenzulassen.
Frage:WelchediagnosBschenMethodenkönnennachDiagnoseeinerTBMdieEntwicklungeinesIRIS bzw. einer progredienten cerebralen VaskuliBs rechtzeiBg erkennen und welche therapeuBschenOpBonenstehenzurBehandlungvonKindernzurVerfügung?
Hintergrund:Die tuberkulöseMeningiBs (TBM)kannmit einer—auchunter adäquater Therapie— lebensbedrohlichen, fortschreitendenVaskuliBs imRahmeneines ImmunrekonsBtuBonssyndroms
(immunerecons+tu+oninflammatorySyndrome,IRIS)einhergehen.IneinernordindischenprospekBvenStudieentwickelten26.9%der93zwischen2013und2015eingeschlossenenPaBenteneineVaskuliBsund21%cerebrovaskuläreInfarkte;nurknapp1/3derPaBentenüberlebteohnewesentlicheneurologischeFolgeschäden,mehrals1/4starben[6].NebeneineranBinflammatorischenTherapiemitSteroidengewinntindiesemZusammenhangdieimmunmodulatorischeWirkungvonThalidomidanBedeutung[1,8].
DatendesRobert-Koch-InsBtuts[2,3]weisenseitJahrenaufeinegesBegeneInzidenzfürTuberkuloseinDeutschlandhin.SielagindenJahren2015und2016bei7,1bzw.7,2/100.000Einwohner,entsprechendeinerZunahmevonetwa30%gegenüber2014.DerErkrankungsgipfelimKindesalterliegtunter5Jahren.BeiKindernnahmdieInzidenz2016umannähernd19%zu.2015wurdenvier,2016dreiKinderregistriert,beidenendasZNSdasvonderTuberkulosebetroffeneHauptorganwar.Allewarenjüngerals5Jahre-einMädchen(4Jahre)verstarb.FürDeutschlandundEuropafehlen—auchnachEinführungderneuenS2-LeitliniezurTuberkulosebeiKindern—konkreteHandlungsempfehlungenbezüglichkomplizierterVerlaufsformen[4,9].
TCCD (Auszug): 15.12.2016: ACA li ~165 cm/s, re >200 cm/s, ACM re ~165 cm/s, li >200 cm/s, ACP re ~130 cm/s 19.12.2016: ACA li >200 cm/s, re >200 cm/s, ACM re >200 cm/s, li >200 cm/s ACP li > re 21.12.2016: ACM li ≤215 cm/s, ACP li ≤110 cm/s 22.12.2016: ACM re ~210 cm/s, li ~210 cm/s, ACP li ~110 cm/s 23.12.2016: ACM re ~210 cm/s, li ~210 cm/s, ACP li ~110 cm/s 16.01.2017: ACA li ~150 cm/s, re ~150 cm/s, ACM re ~150 cm/s, li ~150 cm/s ACP li ~130 cm/s 23.01.2017: ACA li ~110 cm/s, ACM re ~150 cm/s, li ~150 cm/s, ACP li ~130 cm/s
01.02.2017: ACA li ~200 cm/s, ACM re ~220 cm/s, li ~170 cm/s, ACP li ~120 cm/s 09.03.2017: ACA li ~180 cm/s, re ~150 cm/s, ACM re ~130 cm/s, li ~135 cm/s, ACP li ~100 cm/s 06.04.2017: ACA li ~120 cm/s, re ~155 cm/s, ACM re ~130 cm/s, li ~150 cm/s, ACP li ~95 cm/s 26.04.2017: ACA li ~135 cm/s, re ~170 cm/s, ACM re ~145 cm/s, li ≤165 cm/s, ACP li ~100 cm/s 24.05.2017: ACA li ~160 cm/s, re ~150 cm/s, ACM re ~170 cm/s, li ≤180 cm/s, ACP li ~95 cm/s 14.06.2017: ACA li ~130 cm/s, re ~200 cm/s, ACM re ~160 cm/s, li >200 cm/s, ACP li ~120 cm/s 22.06.2017: ACA li ~185 cm/s, re ~180 cm/s, ACM re ~150 cm/s, li >200 cm/s, ACP li ~120 cm/s
24.08.2017: ACA li ~100 cm/s, re ~160 cm/s, ACM re ~150 cm/s, li ≤180 cm/s, ACP li ~120 cm/s 01.10.2018: ACA li ~190 cm/s, re ~185 cm/s, ACM li ≤180 cm/s
Ergebnisse: Ein 5-Jähriger Junge mit TBM, ausgeprägter basaler ArachnoidiBs und offener Tuberkulose besserte sich unter tuberkulostaBscher Therapie klinisch, zeigte jedoch im cerebralen
Verlaufsmonitoring eine konBnuierliche Progredienz der VaskuliBs und basalen ArachnoidiBs trotz Dexamethason-Therapie. Diese IRIS-ähnliche paradoxe ReatkBonwird bei TBM häufig beobachtet. Rezidivierende/therapierefraktäre(Steroid-Stoßtherapie)ischämischeSchlaganfälleführtenzumThalidomideinsatz.Erüberlebtemitschwerstenneurologischenundneurochirurgischen(Hydrocephalus-Entlastung)Folgeschäden.Ein3-JährigerJungemitTBMundfrühzeiBgenischämischenKomplikaBonenwurdenachScreeningmipelstranskraniellerDopplersonographiemitThalidomidbehandeltundstabilisiertesichanhaltend.Auchknapp2JahrenachErkrankungsbeginnistnocheineRest-VaskuliBsnachweisbar.WegenwiederholterVerschlechterungimcerebrovaskulärenMonitoringentschiedenwirunsdieSteroid-Therapieüberca.18Monatelangsamauszuschleichenundeinenzweiten,5-monaBgenThalidomid-ZyklusunterfortwährendertuberkulostaBscherTherapiedurchzuführen.ZuweiterenvaskulärenKomplikaBonenkamesnicht.NebenleichtenSteroid-Nebenwirkungen(cushingoiderPhänotyp,beginnendeLV-Hypertrophie),diesichspätervollständignormalisierten,ergabensichkeineHinweiseaufUAWunterThalidomid.
Schlussfolgerung:PaBentenmiteinerTBMsolltenengmaschigaufdasAuGreteneinercerebralenVaskuliBsuntersuchtwerden.Dazueignetsichdienicht-invasivetranskranielleDopplersonographie(jenachVerlaufz.B.zunächstwöchentlich)alsErgänzungzurMRT (inklusiveMR-AngiographieundSPIR-Sequenzen),welchebeispielsweise imvierteljährlichenAbstandundzurErgänzungbeiauffälligenTCCD-Befundenerfolgenkann.BeibasalerArachnoidiBsundTuberkulomenstelltderTNF-alpha-InhibitorThalidomid[7]eine(off-lable)TherapieopBondar,welchebeigeeigneterDosis(3mg/kgKG/d)alssichergilt[8].WegenguterklinischerErfahrungenwirdThalidomidaucheingesetzt,umdenSchweregradderTBC-assoziiertenVaskuliBsposiBvzubeeinflussen(vanToorn,persönlicheKommunikaBon).EineÜberprüfungdiesesTherapieeffektesdurcheinerandomisierte,kontrollierteStudiestehtjedochaus.EinefrühereStudiewurdewegenfehlendemTherapieansprechenundschwererNebenwirkungenabgebrochen[5].Dabeiwurdeallerdingseine5-bis8-fachhöhereDosis(24mg/kgKG/d)alsbeiunseingesetzt.FüreineprotekBveRolleandererimmunmodulatorischerTherapien(z.B.Cyclophosphamid)fehlenderzeitHinweise,diesekönnenebenfallseineOpBondarstellen.AufgrunddeshäufigprogredientenVerlaufesderTBMundderneurologischenKomplikaBonenempfehlenwireinefrühzeiBge,niederig-dosierteBehandlungmitThalidomidzuerwägen.
Literatur:2) RobertKoch-InsBtut.(2016).BerichtzurEpidemiologiederTuberkuloseinDeutschlandfür2015.3) RobertKoch-InsBtut.(2017).BerichtzurEpidemiologiederTuberkuloseinDeutschlandfür2016.4) Feiterna-SperlingC,BrinkmannFetal.(2017).S2k-LeitliniezurDiagnosBk,PrävenBonundTherapiederTuberkuloseim
Kindes-undJugendalter;Pneumologie;71(10):629-680.5) SchoemanJFet.al.(2004).AdjuncBveThalidomideTherapyforChildhoodTuberculousMeningiBs:ResultsofaRandomized
Study;JournalofChildNeurology,19(4),250–257.6) SynmonBetal.(2017).Clinicalandradiologicalspectrumofintracranialtuberculosis:AhospitalbasedstudyinNortheast
India;IndianJTuberc.;64(2):109-118.7) DengLetal.(2003).ThalidomideInhibitsTumorNecrosisFactor-αProducBonandAnBgenPresentaBonbyLangerhansCells;
JournalofInvesBgaBveDermatology,Volume121,Issue5,1060-1065.8) CaraffaEetal.(2018).Intracranialtuberculousmasslesionstreatedwiththalidomideinanimmunocompetentchildfroma
lowtuberculosisendemiccountry:Acasereport.Medicine(BalBmore);97(29):e11186.9) MuzumdarDetal.(2018).Tuberculosisofthecentralnervoussysteminchildren.ChildsNervSyst.;34(10):1925-1935.
Wir berichten über 2 Jungen (5 J. und 3 5/12 J.) aus den Jahren 2014 und 2016, die an einer TBMmit IRIS unter adäquater tuberkulostaBscher Therapie erkrankten, was durch serielle transkranielleDopplersonographienundcerebraleMRT/MRAinklusiveVaskuliBssequenzen(SpectralPresatura+onwithInversionRecovery,SPIR)verfolgtwurde.NachLiteraturrechercheergänztenwirdieSteroid-basierteanBinflammatorischeBehandlungdurchThalidomid.
BeikeinemdermitwirkendenAutorenbestehtimBezugzudenInhaltendiesesBeitrageseinInteressenskonflikt.
LIQUOR ‣ Zellzahl: 177/µl
(Lympho 72/µl, Granulo 105/µl) Patho: Lyphozytäre Reaktion
‣ Protein: 1510 mg/l ‣ Glucose: 22,1 mg/dl ‣ Laktat: 6,75 mmol/l
TBC-NACHWEIS/ MANIF. ‣ Quantiferon-Test ‣ Basale Meningitis, Vaskulitis ‣ Cerebrale Herde, Tuberkulome ‣ Liquor: PCR (auswärts) + Kultur
Negative Diagnostik: ‣ Urin ‣ Magensekret ‣ Tuberkulin-Hauttest ‣ Rö-Thorax
12/2016: 8d Fieber + Kopfschmerzen, Krampfanfall cMRT: Meningitis, RöThx, GT2, Quantiferon, LP V. a. Vaskulitis A. brachialis + Koronarien ‣ Ceftriaxon +Aciclovir +Dexamethason ‣ Methylprednisolon 20 mg/kgKG ‣ 2 g/ kgKG IVIG, Beginn ASS
14.12.2016: Verlegung UKM klinisch Somnolenz, Hemiparese rechts ‣ Dexamethason (0,6 mg/kgKG) ‣ ASS auf Clexane 1 x (1-)1,4 mg/kgKG ‣ INH-RMP-PZA-PTH +VitB6 ‣ Acetazolamid + Furosemid
15.12.2016: TCCD: hoch stenotisch
17.12.2016: Beginn Thalidomid (3 mg/kgKG)
19.12.2016: TCCD: hoch stenotisch
THERAPIE ‣ INH+RMP+PZA+PTH: 1 Jahr ‣ Dexamehason: 2w, 4w, Taper 18M ‣ Methylprednisolon: 3d ‣ Thalidomid: 6 + 5 Monate ‣ Clexane: 3 Monate ‣ ASS: bis heute
SYMPTOM- UND THERAPIEVERLAUF „MC“, 5 JAHRE
SYMPTOM- & THERAPIEVERLAUF „KD“, 3 5/12 J.
TBC-NACHWEIS/ MANIF. ‣ Tuberkulin-Hauttest ‣ Quantiferon-Test ‣ Röntgen-Thorax: Miliar-Tbc ‣ Fundoskopie: Chorioiditis ‣ Basale Meningitis, Vaskulitis ‣ Cerebrale Herde, Tuberkulome ‣ Trachealsekret: PCR + Kultur ‣ BAL: PC ‣ Liquor: PCR ‣ Magensekret: PCR ‣ Stuhl: PCR
LIQUOR ‣ Zellzahl: 30/µl
(Lympho 20/µl, Granulo 6/µl) ‣ Protein: 1440 mg/l ‣ Glucose: 20,2 mg/dl ‣ Laktat: 6,22 mmol/l
THERAPIE ‣ PZA: 6 Monate ‣ EMB: 11 Monate ‣ INH+RMP: 16 Monate ‣ Dexamehason: 2w, Taper 4w ‣ Methylprednisolon: 5d ‣ Prednisolon: ~18 Monate ‣ Thalidomid: 5 Monate ‣ Clexane: 1 Monat ‣ ASS: bis heute
03/2014: Fieber ohne Fokus18.03.14: Akut Kopfschmerzen, Erbrechen, LP, cMRT: Basale Meningitis
23.-25.03.14: Akut Somnolenz CCT: Liquoraufstau; cMRT: septische (DD vaskulitische) Ischämien01.04.14: Hemiparese links, zunehmend wacher/ besser
08.04.14: cMRT: Progress Vaskulitis, neue Ischämie, miliare Herde idem02.05.14: zunehmende Mobilisation, kurzstreckig freies Laufen
08.05.14: cMRT: Progress Vaskulitis/ neue Stenosen ACM bds., Progress Meningitis, miliare Herde z. T. rückläufig, nach MRT Shunt-Ventil defekt09.05.14: TCCD: Abgangsnah ACP + ACA bds. hochstenotisch um 280 cm/s, ACM bds. bis 400 cm/s
12.+19.05.2014: TCCD: konstant21.05.2014: cMRT: Meningitis konstant bis rückläufig, Progress Vaskulitis mit subtotaler Stenose Karotis-T bds., und zunehmender Beteiligung ACA und ACP, frische Ischämie ACM rechts präzentral
25.05.2014: CCT: Infarktdemarkierung Stromgebiet ACM + ACA rechts, ACM links, Hirnödem, lichtstarre Pupillen02.06.2014: TCCD: ACA, ACM, ACP bds durchgängig, deutlich geringere Flussbeschleunigung v. a. in ACM und ACP < 200 cm/s
05.06.2014: cMRT: Meningitis diskret rückläufig, Progress Vaskulitis, Verschluss ACM links, subtotale Stenosen ACA rechts und ACP bds., frische Ischämien ACM bds.12/2015: cMRT: Konstante Stenosen, keine neuen Ischämien; Neue KM-aufnehmende Läsionen
11/2017: cMRT: Läsionen leicht regredient, Vaskulitis-Restaktivität insb. ACOM + ACM rechts
18.03.2014: Beginn Aciclovir + Cefotaxim23.03.2014: Verlegung UKM (+ Vanco) + Dexa (0,4 mg/kg) +INH-RMP-PZA-EMB +VitB6
25.03.2014: EVD28.03.2014: Extubation
01./13.04.2014: Verlegung IMC/ Kinderneuro02.05.2014: VP-Shunt, Sedativa ausgeschlichen
09.05.2014: Methylprednisolon-Stoß 5 Tage + Clexane 1 mg/kgKG 1 x tgl.14.05.2014: + Thalidomid 5 mg/kgKG/d + Prednisolon 5 mg/d
21.05.2014: Ventilaustausch22.05.2014: + ASS 3-4 mg/kgKG/d + Clexane überlappend ab
26.05.2014: Shuntrevision + Dexamethason-Stoß (0,4 mg/kg)05-06/2014: +Dronabinol, PEG-/PEJ-Anlage
06/2014-04/2015: Rehabilitation09/2014: Subduralhämatome bei Überdrainage, Ventil-Implantation
T1 mit KM: Verlauf Meningitis Tuberkulome
TOF-Angiogramm: Verlauf Vaskulitis
T1 +KM: Miliare Herde
T1 +KM: Tuberkulome T1 +KM: Tuberkulome T1 +KM: Z. n. Stroke T1: Subduralhämatom
Rö-Thorax: Miliar-Tbc
T2: Post-Stroke, Nekrose + Atrophie
T1: Post-Stroke, Nekrose + Atrophie
T1 +KM: Miliare Herde
19.12.2016: Meningitis
Basalganglieninfarkt li (>re)
Vaskulitis v. a. ACM li
Liquordruck
27.12.2016: Neuer Thalamus-Infarkt
rückläufige Stenosen
13.01.2016: Stenosen + Tuberkulome besser
30.01.2016: Stenosen idem bis besser
Tuberkulome konstant
09.03.2017: Stenosen + Tuberkulome besser
24.08.2017: Stenosen + Tuberkulome stabil
28.04.2017: Befund stabil/ besser
22.06.2017: Neue Tuberkulome
13.11.2017: Stenosen + Tuberkulome besser
08.02.2018: Vaskulitis idem
Tuberkulome konstant
25.06.2018: Vaskulitis idem
Tuberkulome konstant
01.10.2018: Vaskulitis idem
Tuberkulome konstant
20.12.2016: therapeutische LP (- 8 ml)
‣ Wiederbeginn ASS (5 mg/kgKG)
06/2017: Thalidomid abgesetzt
12.09.2017: Wiederbeginn Thalidomid
19.02.2018: Thalidomid abgesetzt
24.08.2018: Dexamethason abgesetzt
21.23.12.2016: TCCD hoch stenotisch
09.01.2017: TCCD Befund stabil
16.-23.01.2017: TCCD Besserung
01.02.2017: TCCD Progredienz
09.03.2017: TCCD Besserung
06.04.2017: TCCD Besserung
26.04.2017: TCCD stabil
24.05.2017: TCCD stabil
14.-22.06.2017: TCCD Progredienz
24.08.2017: TCCD Besserung
01.10.2018: TCCD Progredienz
19.-27.12.2016 01.10.2018
T2: Post-Stroke, Atrophie
DWI: Akute Ischämie
T1 +KM: Basale Meningitis
1)
2)
2) TOF-Angiogramm: Verlauf Vaskulitis
1) T1 mit KM: Verlauf Meningitis/ Tuberkulome, ab 2018 SPIR: Verlauf Vaskulitis
1) VanToornRet.al.(2015).Anne-MarieduPlessis;HendrikSimonSchaaf;HelioseBuys;RichardH.Hewlep;JohanF.SchoemanClinicoradiologicResponseofNeurologicTuberculousMassLesionsinChildrenTreatedWithThalidomide;ThePediatricInfecBousDiseaseJournal.34(2):214–218.