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Ischémie aiguë des Ischémie aiguë des membresmembres
Dr. Amine HADJ KACEMDr. Amine HADJ KACEMPr. Ag Imed FRIKHAPr. Ag Imed FRIKHA
Service de chirurgie cardiovasculaire
CHU Habib BOURGUIBA . SFAX
Expliquer les mécanismes étio-pathogéniques aboutissant à une ischémie aiguë d’un membre
Expliquer les conséquences physiopathologiques de l’interruption du flux artériel d’un membre
Expliquer les mécanismes physiopathlogiques mis en jeu au
cours du syndrome de revascularisation
Reconnaître sur des éléments cliniques une ischémie aiguë d’un membre
Réunir les éléments cliniques et para-cliniques permettant d’affirmer le diagnostic d’ischémie aiguë d’un membre et d’en
préciser l’étiologie
Apprécier par des éléments cliniques le pronostic d’une ischémie aiguë d’un membre Organiser la prise en charge thérapeutique urgente d’une ischémie aiguë d’un membre
L’ischémie aiguë se définit par une insuffisance circulatoire aiguë conséquence d’une interruption brutale du flux artériel au niveau du membre ou oblitération artérielle aiguë (OAA).
Elle met en jeu non seulement le pronostic fonctionnel du membre mais également le pronostic vital du patient en l’absence d’un traitement urgent adapté. Elle constitue de ce fait une urgence thérapeutique absolue.
La souffrance tissulaire est directement liée à la durée de l’évolution de l’ischémie et des possibilités de suppléance par la circulation collatérale. Sa réversibilité est corrélée au délai de rétablissement du flux artériel.
Le diagnostic de l’ischémie aiguë est clinique. Les examens complémentaires ont généralement peu de place. Leur pratique ne doit en aucun cas retarder le geste chirurgical ou interventionnel de revascularisation.
1.Introduction:
2. Etiologies :
Les OAA spontanées ont deux grandes causes: les embolies et les thromboses.
Les OAA traumatiques sont dues à une plaie ou contusion vasculaire ou des lésions artérielles iatrogènes. Elles sortent du cadre de cet exposé
1. Embolie artérielle :
a. Définition :L’embolie artérielle se définit par l’arrêt d’un corps anormal en migration
dans une artère.
b. Sièges : La localisation préférentielle est au niveau des bifurcations ou après la
naissance d’une grosse branche collatérale lorsque le calibre de l’artère devient réduit.
c. Anatomie pathologiqueLes embolies les plus fréquentes sont de nature fibrinocruorique
comportant des globules rouges et des leucocytes dans un réseau de fibrine. Elles proviennent de la migration de caillots à partir d’une source située en amont.
D’autres types d’embolies sont possibles :
Athéromateuses : formées de fragments de plaques athéromateuses renfermant du tissu fibreux, calcaire et cholestérolique.
Embolie à partir d’une plaque d’athérome par migration de son contenu
Membres Membres supérieurs supérieurs
15%15%
Localisation Localisation aorto-iliaque aorto-iliaque
25%25%
Membres Membres inférieurs 50%inférieurs 50%
Embolies de cholestérol: constituent une variété d’embolies athéromateuses formées uniquement d’amas de cristaux de cholestérol qui migrent à partir d’une plaque athéromateuse dans les artérioles périphériques.
Calcaires: provenant d’une valvulopathie calcifiée notamment aortique.
Septiques: constituées par des amas de germes provenant de végétations septiques situées sur les valves cardiaques natives ou non ou sur une prothèse artérielle.
Tumorales: à partir de tumeurs cardiaques ou artérielles
Gazeuses : suite à un traumatisme vasculaire, une chirurgie cardiaque ou vasculaire ou suite à un accident de décompression (plongée sous-marine)
Corps étrangers intra artériels
Autres embolies
Embolies paradoxales : migration d’un thrombus veineux (thrombophlébite des membres inférieurs) vers la circulation gauche à
travers une communication septale.
Thrombopénie à l’héparine : migration embolique à partir d’un thrombus aortique chez un patient sous héparine.
Embolies à partir du cœur gauche :Embolies à partir du cœur gauche :
Les trouble du rythme paroxystiques :Les trouble du rythme paroxystiques : l’arythmie complète par fibrillation auriculairel’arythmie complète par fibrillation auriculaire
est la cause la plus fréquente.est la cause la plus fréquente. Le flutter Le flutter auriculaireauriculaire peut favoriser les embolies peut favoriser les embolies mais à un degré moindre. La réduction mais à un degré moindre. La réduction de ces troubles du rythme sans de ces troubles du rythme sans traitement anticoagulant est un facteur traitement anticoagulant est un facteur emboligène majeur emboligène majeur
Grosse oreillette gauche de stase :Grosse oreillette gauche de stase : lors d’unelors d’une valvulopathie mitralevalvulopathie mitrale, , insuffisanceinsuffisance
cardiaquecardiaque ou ou maladie de l’oreillette.maladie de l’oreillette.
Infarctus du myocarde Infarctus du myocarde :: responsable responsable d’und’un thrombus muralthrombus mural ou d’unou d’un anévrisme anévrisme ventriculaireventriculaire
Valves cardiaques :Valves cardiaques : A l’origine A l’origine d’embolies calcaires ou septiquesd’embolies calcaires ou septiques
D’autres causes rares :D’autres causes rares : sont possibles telles quesont possibles telles que les anévrysmes du les anévrysmes du
septum, les prolapsus mitraux, les septum, les prolapsus mitraux, les tumeurs de l’oreillette gauche (myxome)tumeurs de l’oreillette gauche (myxome)……
Embolies d’origine artérielle :Embolies d’origine artérielle :
Plaque athéromateuse : Plaque athéromateuse :
l’ulcération de la plaquel’ulcération de la plaque est le est le facteur favorisant de ces embolies facteur favorisant de ces embolies soit par migration de son contenu soit par migration de son contenu ou par fragmentation du thrombus ou par fragmentation du thrombus qui couvre l’ulcère. Le point de qui couvre l’ulcère. Le point de départ est essentiellement aortique départ est essentiellement aortique au niveau sous-rénal ou même au au niveau sous-rénal ou même au niveau de la crosse de l’aorte.niveau de la crosse de l’aorte.
Les anévrismes :Les anévrismes :
de siègede siège aortiqueaortique ouou périphérique périphérique (poplité).(poplité).
Le point de départ des embolies est essentiellement cardiaque ou artériel.Le point de départ des embolies est essentiellement cardiaque ou artériel.
d.d. Origines des emboliesOrigines des embolies
Fibrillation auriculaire à grosses mailles
Ondes FV1
DII
Complexes ventriculaires irrégulièrement espacés: arytmie complète
QRS
Arythmie complète par fibrillation auriculaire
2. Thrombose aiguë :
a. Définition :
C’est la formation d’un caillot à l’intérieur d’une C’est la formation d’un caillot à l’intérieur d’une artère souvent artère souvent pathologiquepathologique. Elle siège surtout au niveau des gros troncs et . Elle siège surtout au niveau des gros troncs et leurs bifurcations.leurs bifurcations.
Les thromboses aiguës sont actuellement plus responsables Les thromboses aiguës sont actuellement plus responsables des OAA que les embolies.des OAA que les embolies.
b.b. Facteurs favorisants :Facteurs favorisants :
L’athérosclérose :L’athérosclérose : est le principal facteur favorisant. Le thrombus peut est le principal facteur favorisant. Le thrombus peut se constituer brutalement au niveau d’une ulcération de la plaque et se constituer brutalement au niveau d’une ulcération de la plaque et précipiter l’occlusion de l’artère ou s’incorpore progressivement à la précipiter l’occlusion de l’artère ou s’incorpore progressivement à la paroi artérielle avec sténose de sa lumière qui à l’occasion d’un bas paroi artérielle avec sténose de sa lumière qui à l’occasion d’un bas débit se complète et se transforme en occlusion.débit se complète et se transforme en occlusion.
Anévrismes :Anévrismes : généralement partiellement thrombosés, ils peuvent généralement partiellement thrombosés, ils peuvent s’occlure totalement suite à un bas débit systémique. s’occlure totalement suite à un bas débit systémique.
Affections hématologiques :Affections hématologiques : telles que les polyglobulies, les telles que les polyglobulies, les thrombocytémies, les syndromes d’hypercoagulabilité (déficit en thrombocytémies, les syndromes d’hypercoagulabilité (déficit en protéine S ou C, en antithrombine III …) favorisent les thromboses protéine S ou C, en antithrombine III …) favorisent les thromboses aiguës en particulier sur des artères pathologiques sténoséesaiguës en particulier sur des artères pathologiques sténosées
Plaque d’athérome fissurée
Agrégation plaquettaire
Thrombose
Thrombose aiguë
Thrombose constituée avec sténose plus Thrombose constituée avec sténose plus importanteimportante
3. Autres étiologies:
Dissection de l’aorte étendue aux iliaques
Causes médicamenteuses: dérivés de l’ergot de seigle, thrombopénies à l’héparine
Obstructions vasculaires non athéromateuses: maladie de Buerger, maladie de Takayasu…
Compressions mécaniques: artère poplitée piégée kyste adventitiel…
Déficits en facteurs de l’hémostase: antithrombine III, protéine C, protéine S, anomalies du système fibrinolytique
Etats d’hypercoagulabilité: polyglobulie, thrombocytose, syndrome des antiphospholipides…
3. Artères saines, artères pathologiques:
La classification en embolie sur artères saines et en thrombose aiguë sur artères pathologiques notamment athéroscléreuses reste la plus classique et la plus simple. Cependant nombreuses sont les situations où une embolie survient sur artères pathologiques (cas de l’IDM compliqué d’une embolie chez un patient âgé) ou de thrombose sur artères saines (polyglobulie…)
Sur le plan pratique il y a lieu de distinguer les occlusions artérielles aiguës sur artères saines et les occlusions artérielles aiguës sur artères pathologiques en raison de leur impact sur l’attitude thérapeutique
Récapitulation
Etiologies des ischémies aiguës
embolies Thromboses
Origine cardiaque
•Troubles du rythme
•Grosse oreillette gauche de stase(valvulopathie mitrale, insuffisance Cardiaque,maladie de l’oreillette)
•Retrecissement aortique calcifié
•Thrombose de prothèse valvulaire
•Infarctus du myocarde(thrombus mural, anévrisme ventriculaire)
•Foramen ovale, CIA (thrombose veineuse profondeet embolie paradoxale)
•Myxome de l’oreillette
•Endocardite infectieuse
Origine artérielle
•Athérome aortique
•Lésions anévrismales(poplitées et aortiques)
•Pièges vasculaires(artère poplitée piégée)
•Tumeurs de l’aorte
Sur artères saines Sur artères pathologiques
•Artériopathie chronique(athérosclérose)
•Artériopathie inflammatoire
•Dissection aorto-iliaque
•Artérite radique
•Thrombose d’ anévrisme
•Déshydratation et/ou hémoconcentration chez Le sujet âgé)
•Trobles de la coagulation congénitaux ou acquis(déficit en AT III, Ac antiphospholipides…)
•Pathologie iatrogène(thrombopénie à l’héparine)
•Kyste adventitel
•Compression extrinsèque
•Phlébite ischémique(phlébite bleue)
3.3.PhysiopathologiePhysiopathologie
Les conséquences de l’interruption brutale du flux artériel dépendent de plusieurs paramètres :
La durée de l’ischémieLa durée de l’ischémie
La quantité des masses musculaires concernéesLa quantité des masses musculaires concernées
La qualité de l’hémodynamique généraleLa qualité de l’hémodynamique générale
La qualité des suppléances artériellesLa qualité des suppléances artérielles
La chute de débit causée par l’obstacle intra artériel est au début partiellement compensée par les collatérales de suppléance. L’interruption de ces dernières entraîne une thrombose extensive en aval. L’héparine limite cette extension.
1. Rôle des collatérales
Ce rôle joué par la circulation collatérale explique la brutalité et la sévérité du tableau clinique en cas d’occlusion artérielle aiguë sur artères saines (absence de collatéralité) et le caractère progressif et moins sévère de l’ischémie en cas d’OAA sur artères athéromateuses chez un patient artéritique (circulation collatérale développée)
Thrombose extensive
Circulation collatérale
Faible suppléance par hypodébit des collatérales
2. Conséquences tissulaires :
La chute du débit sanguin et de l’apport d’oxygène produit des lésions tissulaires hypoxiques rapidement irréversibles.
La sensibilité des tissus dépend de leur nature.
Le plus sensible est le tissu nerveux dont la souffrance apparaît
après 4 heures d’ischémie et s’exprime par un déficit sensitivo-moteur .
La souffrance musculaire est un peu plus tardive, suivie par celle
des tissus sous-cutanés et graisseux.
Le tissu cutané est le plus résistant. Ainsi, une ischémie cutanée signe une ischémie sous-jacente notamment musculaire.
Souffrance tissulaire
Tissus sous-cutanés. Peau
musclesTissu nerveux
Impotence fonctionnelle : le malade perd rapidement la possibilité d’utiliser son membre à cause de la douleur et de l’ischémie nerveuse
Anesthésie et abolition des réflexes ostéo-tendineux.
L’ischémie nerveuse affirme l’ischémie aiguë elle en est le signe le plus précoce précédant les modifications de couleur et de chaleur elle se manifeste par:
Au niveau des membres inférieurs: l’ischémie aiguë est dite sévère si la paralysie atteint les loges de jambe et que l’anesthésie remonte au
dessus de la cheville. Elle est dite modérée si les muscles intrinsèques du pied sont paralysés avec paralysie partielle des muscles de la
jambe. Les troubles sensitifs ne dépassant pas la cheville
L’ischémie musculaire se traduit par une douleur spontanée et à la pression des masses
musculaires qui deviennent sous tension et durs quand l’ischémie est évoluée
Pâleur cutanée
Marbrures, cyanose
Phlyctènes, plages de nécrose cutanée
+ gravité
+ gravité
3. Conséquences générales :
La baisse d’apport d’oxygène produit la déviation du métabolisme cellulaire au profit d’un métabolisme anaérobie avec production d’une quantité importante d’acides fixes (lactates et pyruvates). La nécrose musculaire est à l’origine d’une libération de produits intracellulaires notamment la myoglobine et les ions K+.
Le syndrome général dû à la circulation de ces substances s’observe dans les ischémies vues tardivement. Il est rare lors de la dévascularisation, il s’observe essentiellement lors de la revascularisation.
4. Syndrome de revascularisation :
C’est l’ensemble des conséquences du rétablissement brutal de la circulation du membre ischémique.
Ces conséquences sont locales et générales.
Conséquences locales
Conséquences générales
revascularisation
Conséquences locales :
Apparition d’un œdème par altération de la membrane capillaire. Cet œdème est responsable d’une augmentation de pression dans les loges musculaires rendues inextensibles par les aponévroses d’où :
Une compression de la circulation artérielle (garrot interne)
Un obstacle au retour veineux
Une compression musculaire aggravant la rhabdomyolyse
Conséquences générales :
La remise en circulation du territoire ischémique entraîne un syndrome métabolique dont la gravité dépend de son étendue et de la durée de l’ischémie. Il comporte :
Une hypovolémie liée à la transsudation de liquides et de protéines dans les territoires ischémiques.
Une acidose métabolique
Une hyperkaliémie brutale aggravée par l’acidose pouvant être responsable d’un arrêt cardiaque
Une tubulopathie rénale avec oligurie
Le diagnostic de l’ischémie aiguë est clinique.
4.Diagnostic
Il permet de: reconnaître l’ischémie
déterminer sa topographie
apprécier sa gravité
et en connaître la nature thrombotique ou embolique.
Cette démarche basée sur une anamnèse précise et un examen bilatéral comparatif, doit déboucher sur une prise en charge thérapeutique urgente et adaptée.
1. Diagnostic positif :
Il est généralement évident devant la forme classique brutale. Il devient difficile lorsque l’ischémie est à début progressif et peu sévère ou lorsqu’elle s’intègre dans un tableau d’altération de l’état général avec état de choc.
Type de description: ischémie aiguë sensitivo- motrice
a. Signes fonctionnels :La douleur : elle est intense et d’installation brutale. Il faut noter l’heure de
survenue.Impotence fonctionnelle : le malade perd rapidement la possibilité d’utiliser son
membre à cause de la douleur et de l’ischémie nerveuse
b. Signes physiques : L’examen doit être bilatéral et comparatifLa pâleur : le membre est blanc, livide ou marbréLa froideur: le membre est froid et glacéL’abolition des pouls : signe pathognomoniqueSignes d’ischémie nerveuse : d’apparition précoce avec anesthésie et abolition
des réflexes ostéo-tendineux.
2. Diagnostic topographique:
Il repose sur l’étendue de l’ischémie et surtout la perception des pouls.
L’oblitération siège entre le dernier pouls perçu et le premier pouls aboli.
La limite de refroidissement est située à une quinzaine de centimètres au dessous
du niveau de l’oblitération
15 cm
CarrefourCarrefour aortiqueaortique
localisationlocalisation ilio-fémoraleilio-fémorale
localisationlocalisationFémoro-poplitéeFémoro-poplitée
Artères Artères jambièresjambières
Les ischémies aiguës sont moins fréquentes du fait de la richesse de la circulation collatérale.
Elles sont surtout d’origine embolique. Ces embolies peuvent être d’origine cardiaque. On note aussi les complications thromboemboliques d’origine artérielle (syndrome de la traversée thoraco brachiale, anévrisme de l’artère sous clavière…)
L’intensité des symptômes est très variable depuis une gêne fonctionnelle négligée jusqu’à une impotence fonctionnelle majeure avec paralysie complète et anesthésie
Le volume réduit de la masse musculaire concernée explique le faible retentissement général par rapport aux ischémies des membres inférieurs
Membres supérieurs :
Membres supérieurs :
Les embolies proximales sont moins bien supportées que les embolies distales exception faite de l’artère sous clavière prévertébrale où l’ ischémie est bien supportée (vol vertébro-sous clavier)
Axillaire : ischémie de l’avant bras et de la main. L’ischémie remonte au bras. Abolition du pouls huméral
Humérale : ischémie de l’avant bras et de la main. Abolition des pouls huméral, radial et cubital
Bifurcation de l’artère humérale en artère radiale et cubitale: ischémie de la main remontant à l’avant bras. Le pouls huméral peut être perceptible
3. Diagnostic de gravité
Il se juge sur l’état loco-régional et général.
Sur le plan locorégional Sur le plan général
Selon la classification conseillée par le Joint Council of the Society for Vascular Surgery and the North American Chapter of the international Society for Cardiovascular surgery,
on distingue trois catégories d’ischémie aiguë, par ordre croissant de sévérité
classificationclassification
Sur le plan locorégional
Catégorie I (viable): le membre ou le segment de membre n’est pas immédiatement menacé caril n’existe pas de douleur ischémique ni de déficit neurologique. Un flux artériel et veineux est perçu au Döppler à la cheville.
CatégorieII (menaçante): L’ischémie est réversible et le sauvetage du membre est possible, sans amputation majeure si l’obstruction est rapidement levée. Il existe des douleurs ischémiques. Les signaux artériels Döppler ne sont pas perçus
Niveau IIa: ischémie discrètement menaçante. Engourdissement ou parésie limitée des orteils sans douleurs ischémiques continues.
Niveau IIb: ischémie immédiatement menaçante. Douleurs ischémiques permanentes avec un déficit sensitif s’étendant en amont des orteils ou un déficit permanent des orteils et/ou un déficit moteur (parésie ou paralysie).
CatégorieIII (irréversible): troubles profonds de la sensibilité avec une paralysie musculairecomplète, une absence de recoloration cutanée, des marbrures cutanées ou des phlyctènes ou une necrose cutanée. Aucun signal artériel ou veineux n’est trouvé au Döppler. L’amputation est à priori inévitable quelque soit le traitement entrepris
TableauTableau
catégorie pronostic
clinique Doppler
retour capillaire
déficit moteur
déficit sensitif
flux artériel
flux veineux
I viable normal non non présent présent
IIa discrètement menaçante
lent non minime absent présent
IIb immédiatement menaçante
absent partiel complet absent présent
III irréversibleabsent
(marbrures)complet complet absent absent
Les signes de gravité sont :
Cliniques :
collapsus
troubles du rythme
anurie
Biologiques :
acidose
hyperkaliémie
myoglobinémie, myoglobinurie
Tracé ECG montrant une tachycardie ventriculaireTracé ECG montrant une tachycardie ventriculaire
Noter la dissociation entre les ondes P et les complexes QRSNoter la dissociation entre les ondes P et les complexes QRSAnurie,acidose métabolique, myoglobinurie
Les modifications électriques dépendent de la concentration plasmatique en K+ concentrations de K+ plasmatique de 6 à 7 mmol/l: une onde T pointue et ampleAu-dessus de 7 à 8 mmol/l: élargissement du complexe QRS et puis finalement une perte de l’onde T. Les modifications finales consistent en un élargissement du complexe QRS fusionnant avec l’onde T suivi par la fibrillation ventriculaire.
Onde T ample et pointue
Elargissement de QRS
Fusionnement de QRS avec
l’onde T
Sur le plan général
3. Diagnostic étiologique
A. Eléments
1. cliniques
L’interrogatoire et l’examen physique recherchent les localisations de l’athérosclérose ou des éléments en faveur d’une pathologie emboligène cardiaque ou vasculaire
Données de l’interrogatoire
Antécédents d’hypertension artérielle, d’angor, d’infarctus du myocarde (IDM)
IDM récent, troubles du rythme auriculaire ou ventriculaire
Traitements en cours: bêta-bloquants, anticoagulants, antiarythmiques
Antécédents de claudication intermittente ou d’autres localisations de l’athérosclérose (pathologie carotidienne…)
Existence d’embolies simultanées ou d’antécédents d’embolie
Mode de début (brutal?, progressif?)
Examen physique
Auscultation cardiaque (troubles du rythme, souffles…)
Palpation et auscultation des vaisseaux des membres à la recherche d’un anévrisme, d’un souffle ou abolition des pouls au niveau du membre controlatéral
Degré du refroidissement du membre
1. paracliniques
Electrocardiogramme
Troubles du rythme?
Signes électriques en faveur d’un IDM?
Radigraphie du thorax:
Elargissement médiastinal (anévrisme de l’aorte thoracique?)
Silhouette cardiaque (valvulopathie mitrale?...)
Echocardiographie transthoracique avec Döppler : recherche d’une valvulopathie, source d’embolie, signes en faveur d’IDM, d’anévrisme ou dyskinésie du VG …
Examens biologiques:
Hémogramme (polyglobulie? Thrombocytose?...)
Ionogramme sanguin
Créatininémie
Echo-Döppler artériel , artériographie (artères saines ou pthologiques? Nature de l’arrêt?)
La conduite de ce diagnostic étiologique ne doit pas retarder la prise en charge thérapeutique. Il doit, par des moyens simples et rapides d’investigation, fournir une orientation étiologique notamment pour connaître la nature thrombotique ou embolique de l’occlusion artérielle aiguë et sa survenue sur des artères saines ou pathologiques
Le reste du bilan sera complété après la revascularisation du membre
B. Causes:
1. Arguments en faveur de l’embolie:
Le diagnostic est facile lorsque l’embolie survient sur des artères saines :
Début brutal
Terrain : sujet jeune, femme
Température cutanée: fortement diminuée
Système artériel souple : pouls présents au niveau du membre controlatéral
Existence d’embolies simultanées (cérébrales) ou antécédents d’embolies
Existence dune cause emboligène : valvulopathie mitrale…
traitement anticoagulant insuffisant chez un porteur de prothèse valvulaire cardiaque notamment mitrale,
Facteurs favorisants : AC/FA ou traitement anticoagulant insuffisant lors de la régularisation d’une arythmie. Foramen ovale perméable et phlébite des membres inférieurs
Le diagnostic est plus difficile en cas d’embolie sur artère pathologique :
Infarctus du myocarde (IDM) récent
Anévrisme ventriculaire à distance d’un IDM
Anévrisme de l’aorte abdominale.
embolie
embolie
embolie
Terrain athéromateux
Terrain athéromateuxTerrain athéromateux
patient plutôt âgé
facteurs de risque cardio-vasculaire
autres localisations athéroscléreuses
Antécédents de claudication intermittente
Chute du débit cardiaque : insuffisance cardiaque,
hypovolémie
Hyperviscosité, thrombocytose
Choc bactériémique
Ischémie aiguë d’ apparition plutôt progressive ou rapide que brutale et à caractère incomplet
(circulation collatérale)
2. Arguments en faveur de la thrombose aiguë
Embolie thrombose aiguë
âge plutôt jeune plutôt âgé
antécédents cardiopathie emboligène claudication intermittente
mode de début brutal Rapide ou progressif
chaleur cutanéetrès diminuée (membre ou segment de membre glacé)
modérément diminuée
circonstance favorisante
arythmie hypotension
pouls du membre
controlatéralprésents Plutôt absents
Éléments de présomption de la nature Embolique ou thrombotique d’une ischémie aiguë
Thrombose veineuse profonde : d’un membre inférieur peut entraîner une douleur aiguë avec impotence fonctionnelle, douleur à la palpation des muscles du mollet et œdème qui peut empêcher la palpation des pouls périphériques.
Une sciatalgie aiguë : ne devrait pas poser de problème diagnostique. La palpation des pouls redresse le diagnostic
Chez les traumatisés : il vaut mieux « penser par excès » à une ischémie possible lors d’une fracture ou une plaie en regard d’un trajet artériel
Une lésion musculaire : du mollet chez un sportif (hématome..) donne une symptomatologie limitée. L’examen des pouls est normal.
4. Diagnostic différentiel
Groupe sanguin, numération formule sanguine
Azotémie, créatininémie : étude de la fonction rénale
Ionogramme sanguin : étude des modifications de la kaliémie
Gazométrie : quantification de l’acidose métabolique
Bilan d’hémostase
5. Examens complémentaires
Leur pratique doit être urgente et orientée par les données de la clinique. Ces examens ne doivent en aucun cas retarder la prise en charge thérapeutique.
1. Biologie :
2. Echographie Döppler vasculaire:
Examen intéressant dans les formes où le diagnostic clinique est difficile mais peu utile dans les OAA emboliques classiques où la revascularisation doit être faite en urgence
Elle confirme l’oblitération du côté atteint et recherche une artériopathie du côté opposé
L’échographie précise l’état de la paroi artérielle au niveau de l’occlusion : OAA sur artères saines ou pathologiques ?
Elle permet de déceler une source d’embolie telle qu’un anévrisme de l’aorte abdominale ou poplité…
Elle permet parfois de différencier un thrombus frais d’un thrombus ancien.
Inutile et source de retard thérapeutique en cas d’une ischémie embolique sur artères saines. Cependant sa réalisation per-opératoire permet de contrôler un geste de désoblitération.
Doit être indiquée dans tous les autres cas sauf si l’ischémie est dépassée où elle n’a aucun intérêt.
Elle permet de préciser le siège de l’oblitération, l’état de la paroi artérielle, l’état du lit d’aval et parfois la cause de l’occlusion artérielle.
Sa réalisation chez l’insuffisant rénal doit être prudente.
En cas d’embolie : elle montre un arrêt brutal cupuliforme
En cas de thrombose aiguë : elle montre un arrêt irrégulier effilé sur des artères surchargées voire anévrismales avec une circulation collatérale souvent importante.
3. Opacification vasculaire : aorto et artériographie
Aorto-artériographie: embolie du carrefour aortique
Artériographie : occlusion embolique de l’artère humérale
Ils seront surtout utiles pour résoudre un problème étiologique. Ils sont envisagés dans un deuxième temps
Echocardiographie trans thoracique ou trans oesophagienne
TDM de l’aorte thoracique ou abdominale
Angioscanner ou angioIRM des artères des membres
3. Autres examens :
Toujours nécessaire. Il doit être instauré d’urgence dès l’admission du malade.
L’héparinothérapie :
En l’absence de contre-indications hémorragiques, elle doit être administrée d’emblée : elle débute par une injection d’un bolus de 5000 UI, soit 50 mg d’héparine en intraveineuse directe puis en perfusion continue au pousse seringue électrique de 200 à 300 UI/kg/24h. Son efficacité doit être contrôlée par le temps de céphaline activée (TCA) qui doit être le double du témoin, et par le dosage de l’héparinémie (0,3 à 0,6 UI/ml).
Avantages :Eviter la thrombose extensive (arrêter l’évolution du thrombus) et donc permettre à la circulation collatérale de suppléer l’occlusion tronculaire.Prévention d’une autre embolie.Eviction des thromboses veineuses.Prévention de la rethrombose en post-opératoire
Inconvénients :Elle n’agit pas sur le caillot constituéElle peut comporter un risque hémorragique en cas de surdosage ou traumatisme.
5.Traitement
1.Traitement médical
Bolus d’héparineEn IV
5000 UI
Dès l’admission
Ischémie aiguë
Hospitalisation
Relais
300 U
I/K
G/2
4h
eu
res
TCA= double du témoinHéparinémie= 0,3 à 0,6UI/ml
Correction des facteurs hémodynamiques : amélioration de la perfusion périphérique par les collatérales pour prévenir la thrombose Extensive
Correction d’une acidose métaobolique
Vasodilatateurs
Antibiotiques
Autres traitements
Geste chirurgical simple et efficace qui doit être proposé en cas d’embolie sur artères saines. Il consiste à extraire l’embole avec la thrombose extensive (thrombectomie) à l’aide d’une sonde munie à son extrémité d’un ballonnet qui, une fois gonflé à l’intérieur de l’artère puis retiré permet l’extraction du matériel endoluminal anormal.
2.Traitement chirurgical
Embolectomie à la sonde de FOGARTY
Cette technique appliquée à des artères athéromateuses ou de petit calibre peut être responsable de traumatismes pariétaux. D’où la règle de réaliser un passage doux de la sonde à travers ces artère
L'efficacité de l'embolectomie est attestée par la réapparition des pouls périphériques, la recoloration et le réchauffement de la peau.
ballonnet sonde Inflation/déflation
La sonde de FOGARTY
Début d’inflation du ballonnet de la sonde de
FOGARTY
ballonnet rempli de Produit de contraste en inflation
Repermébilisation artérielle avec spasme de l’artère
poplitée
La thrombectomie isolée (extraction du thrombus) ou associée à une endartériectomie se pratique surtout au niveau du trépied fémoral.
Thromboendartériectomie
La chirurgie de restauration artérielle
Surtout en cas de thrombose athéromateuse. Elle consiste à réaliser des pontages :
A l’étage sus-inguinal : on utilise des matériaux prothétiques à type de PTFE (poly-tétra-fluoro-éthylène).Ces pontages peuvent être anatomiques ou extra-anatomiques.
A l’étage sous-inguinal : il est préférable d’utiliser une veine saphène interne.
Décollement du sequestre athéromareux par une spatule
Résection de la plaque
Endartériectomie
Pontages: étage sus-inguinal
Pontage ilio-fémoral direct
(anatomique)
Pontage ilio-fémoral croisé
(extra-anatomique)
Pontage fémoro-jambier Pontage fémoro-poplité
Pontages: étage sous-inguinal
Gestes associés:
Aponévrotomies décompressives: permettent de supprimer les conséquences de l’œdème musculaire dans une loge inextensible. Cette situation survient surtout quand la revascularisation du membre a été tardive.
Lavage de membre: de plus en plus pratiqué. Le principe est d’évacuer les produits toxiques accumulés dans le membre pendant la phase de dévascularisation pour éviter leur passage systémique lors de la revascularisation. Sur le plan technique une perfusion membre par 2 à 4 litres de sérum physiologique ou de Ringer lactate apotassiqueest réalisée à travers l’ouverture pratiquée dans l’artère. Le produit de lavage est réaspiré par une phlébotomie (ouverture de la veine) de la veine fémorale commune adjacente
Infarctectomies des muscles nécrosés
Amputation : soit d’emblée, si le diagnostic est tardif, soit secondaire si échec du traitement de revascularisation.
3.Traitement endovasculaire
Principe : lyse du thrombus responsable de l’occlusion artérielle aiguë et de la thrombose extensive secondaire
Technique : introduction d’un cathéter multiperforé dans l’artère au contact du thrombus et perfusion de la substance thrombolytique (streptokinase, urokinase)
Indications : occlusion artérielle sur artère pathologique à condition qu’il ne s’agisse pas d’une ischémie aiguë sensitivo-motrice.
Thrombolyse intra artérielle:
Thromboaspiration:
Une sonde raccordée à une seringue de 50 cc est introduite au contact du thrombus, elle permet de l’aspirer.
Angioplastie +/- stent:
souvent indiquée en complément aux gestes précédents. Cette technique se fait par voie percutanée en ponctionnant l’artère fémorale commune.
Sondes pour thromboaspiration
Ballon pour angioplastie
transluminale
guide
Ballon dégonflé
Ballon gonflé
4.Indications
Embolie sur artères saines
Vue précocément Vue tardivement
Diamètre de l’artère>6mm et longueur de l’occlusion>15cm
Embolectomie à la sonde de FOGARTY
Diamètre de l’artère<6mm et longueur de l’occlusion<15cm Thrombo-aspiration
Ischémie proximale: pouls fémoral absent
Thrombolyse intra-artérielle
Ischémie distale: pouls fémoral
présent
Thrombose sur artérite
ou embolie sur artérite
Catégorie I ou IIa Catégorie IIb
Thrombolyse
In situ
succès
Angioplastie transluminale +/- stent
Incomplète (sténose résiduelle)
Chirurgie de restauration artérielle (pontage)
Catégorie III
Amputation
La connaissance du tableau clinique d’occlusion artérielle aiguë est à la base du diagnostic d’ischémie aiguë des membres
Ce diagnostic doit être établi en urgence et conduire à une prise en charge thérapeutique immédiate en milieu chirurgical
La surveillance clinique et biologique suivant tout geste de revascularisation est indispensable pour palier à temps au conséquences locales et générales du rétablisement du flux artériel
Conclusion (I)
Malgré les possibilités de traitement le plus souvent efficace, l'ischémie aiguë des membres inférieurs demeure une situation à risque élevé de décès, ou d'invalidité sévère , si le diagnostic et la revascularisation ne sont pas très précoces.
On peut estimer actuellement les résultats des embolectomies à• 75 % de bons résultats, •10 % d'amputations•15 % de décès (essentiellement par décompensation cardiaque, troubles métaboliques).
Conclusion (II)
Embolectomie de l’artère huméraleà la sonde de FOGARTY