Ischémie distale de membre Examens complémentaires de confirmation diagnostique en l’absence d’indication chirurgicale en urgence.

Madame M. 77ans• Motif d’admission : douleur spontanée, non traumatique, avec

cyanose, des 4ème et 5ème doigts de la main droite apparue il y a plusieurs heures.

• ATCD : • HTA• Maladie de Vaquez suivie à SGL• Néoplasie pancréatique sous chimiothérapie.• Arthrose, dyslipidémie• Diabète insulino réquérant

• Traitement usuel :• Coaprovel / Xagrid / Crestor / Lasilix / Solupred / Kéal /

Inexium /Allopurinol / Hydréa / Lantus

• Clinique :• EVA = 8; TA = 149/77; FC = 88; T° = 37,5; Dextro = 1,63.• Cyanose, froideur du 4è et 5è doigts de la main droite et de

l’éminence hypothénare, TRC allongé, diminution de la sensibilité épicritique, pas déficit moteur.

• Pouls radial et ulnaire perçus.• Pas d’autre localisation.• Pas de geste endovasculaire récent.

• Biologie : • Hb = 11 g/dL; Leucocytes = 22 450; Plaquettes = 1 081 000;

Créatinine = 143 umol/L;

• Diagnostic retenu : Ischémie distale du 4è et 5è doigts.

• Avis spécialisés : • Avis de chirurgien vasculaire de Foch : pas d’indication

opératoire, débuter l’héparine à dose curative, surveillance, confirmation diagnostique par angio TDM du bras et de la crosse aortique, ré orientation en médecine vasculaire.

• Appel en médecine vasculaire HEGP : pas de médecin joignable, pas de place en hospitalisation.

• Deuxième avis vasculaire pris à Meulan : pas d’indication chirurgicale, débuter l’anticoagulation efficace, confirmer le diagnostic par échographie doppler artériel.

• Appel du radiologue : Inutilité de l’angio TDM du membre supérieur car ne permet pas de visualiser la vascularisation distale. Echo doppler artériel non urgent.

• Prise en charge à l’UHCD : • Bonne amélioration de la douleur après titration morphinique.• Stabilisation de l’ischémie sous HNF à dose curative.

• Transfert en onco hématologie :• Troisième avis vasculaire demandé => artériographie : ischémie

subaïgue du 4è doigt de la main droite sans indication à une revascularisation.

• Poursuite de l’héparine à dose anti coagulante.• Poursuite du traitement antalgique par Oxycodone.

Question : Quels examens sont réalisables aux urgences pour confirmer une ischémie distale de membre sans indication chirurgicale ?

Recommandations HAS• Ischémie aigue : altération brutale de la perfusion

microcirculatoire nutritionnelle mettant en jeu la viabilité immédiate du membre

• 2 mécanismes principaux : • Thrombotique • Embolique

• Diagnostic clinique (6P, histoire de la maladie, test d’Allen…)

Catégories cliniques : classification de Rutherford

1

2a

2b

3

• Aucun examen diagnostique ne doit retarder la revascularisation en cas d’ischémie aigue de membre aux stades IIb, III.

• Seul temps d’imagerie : ARTÉRIOGRPAHIE per opératoire = GOLD STANDART

Avantages Inconvénients

Diagnostic topographique précis

Invasif, au bloc opératoire,Irradiant

Diagnostic étiologique Injection de produit de contraste

Base pour une geste endovasculaire

Risque embolique

Bilan lésionnel, vascularisation collatérale…

Autres examens : pas de consensusANGIO SCANNER

Avantages Inconvénients

Base d’un geste endovasculaire

Irradiant, injection de produit de

contrasteRapidité

d’acquisitionMauvaise

visualisation distale

Reconstruction 3D

Sensible (91%)Spécifique (91%)

ANGIO IRMAvantages inconvénients

Topographie, étiologie et bilan lésionnel précis

Inaccessible en urgence

Non invasif, non irradiant

Délais d’attente

Sensible (95%)Spécifique (97%)

Contre indication de l’IRM

Reconstruction 3D

Examens réalisables lors des ischémies critiques de membre pour bilan lésionnel et pré thérapeutique.PAS d’indication en urgence lors d’ischémie aigue.

Place de l’échographie.• Doppler Pulsé • Echographie doppler

Avantages Inconvénients

Reproductible, non invasif

Pas de diagnostic étiologique

Petits vaisseauxConfirmation diagnostic

Pas de diagnostic TOPOGRAPHIQUE

Accessible en urgence

Avantages Inconvénients

Non invasif,Non irradiant reproductible

Opérateur dépendant

Rapidité d’acquisition

Mauvaise visualisation distale

Spécifique (96%) Peu sensible (88%)

Diagnostique topographique

Degrés de sténose (>50%)

Indication revascularisation

Diagnostic positif d’ischémie critique: IPS < 0,4

Echo FAST aux urgencesThe Journal of Emergency Medecine 2013

• Absence de flux artériel au doppler• Artère incompressible• Signal hyperéchogène intra-

luminal.

Conclusion• Echographie = peu sensible mais très

spécifique.• Place aux urgences face au diagnostic clinique

d’ischémie aigue nécessitant un geste de revascularisation en urgence?

Ischémie aigue clinique

Echo fast - Angiographie per opératoire

Echo fast + Pas d’autre examen

Sources• Assessment of acute microcirculatory changes by color Doppler sonography. J Hand

Surg [Am] 1994;19:488–494. doi: 10.1016/0363-5023(94)90068-X.• Radiographics. 2008 Jan-Feb;28(1):e28. Epub 2007 Oct 29., Dynamic MR angiography

of upper extremity vascular disease: pictorial review.• Recommandations de la HAS dans l’ Ischémie Aigue des Membres Inférieurs, Société

Française d’Angiologie, JIFA 2009.• Critical and Acute limb ischemia : An overview, ANGIOLOGY 2014.• Ischémie distale de mebre, ch 24, Pr Taboulet, SFMU 2008• Duplex ultrasonography, magnetic resonance angiography, and computed tomography

angiography for diagnosis and assessment of symptomatic, lower limb peripheral arterial disease: systematic review, BMJ 2007;

• Bedside Ultrasound Diagnosis of Acute Embolic Femoral Artery Occlusion, The Journal of Emergency Medicine, Volume 45, Issue 6, December 2013

• Diagnostic Performance of Computed Tomography Angiography in Peripheral Arterial Disease, A Systematic Review and Meta-analysis, JAMA 2009

• ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with Peripheral Arterial Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic), Journal of Vascular and Interventional Radiology, Sept 2006,