Ischialgia Dextra e

  • View
    534

  • Download
    6

Embed Size (px)

Text of Ischialgia Dextra e

ISCHIALGIA DEXTRA e.c SPONDYLOSIS

(Case Report)

Oleh : Muhamad Ibnu Sina 0818011075

Pembimbing : dr. Sanjoto S., Sp.KFR

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI INSTALASI REHABILITASI MEDIK RSUD. DR. H. ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG NOVEMBER 2012

BAB I LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Pekerjaan Status Suku Bangsa Tanggal Masuk

: Tn. N : 67 tahun : Laki-laki : Pugung Raharjo : Hindu : Wiraswasta : Menikah : Bali : 29 November 2012

II. RIWAYAT PENYAKIT Keluhan utama Keluhan tambahan : Nyeri pinggang bawah : Nyeri menjalar hingga kaki sebelah kanan,sulit berjalan

Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien mengeluh nyeri pada pinggang bawah yang menjalar hingga kaki sebelah kanan sejak 1 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan menjalar hingga ke ujung-ujung jari kaki sebelah kanan, nyeri terasa tumpul dan berlangsung terus menerus, semakin lama semakin berat. Nyeri dirasakan memberat jika melakukan gerakan pada bagian pinggul seperti membungkuk, mengangkat barang, mengedan, atau berjalan. Dan nyeri berkurang jika dalam posisi istirahat terlentang. Nyeri pada pinggang tidak diikuti rasa kesemutan atau rasa baal. Pasien sempat ke dokter umum dan memeriksakan dirinya, lalu pasien dianjurkan untuk rontgen, menurut dokter hasil rontgen menunjukkan bahwa pasien mengalami pengapuran pada tulang belkangnya dan oleh dokter pasien disarankan untuk fisioterapi.. Rasa lemah pada salah satu anggota gerak (-). Riwayat demam sebelumnya (-), penurunan berat badan (-), batuk lama (-), riwayat jatuh terduduk (-), riwayat jatuh terpeleset (+). BAK dan BAB tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien pernah Pasien mengaku menderita hipertensi dan asam urat sejak 10 tahun yang lalu, selain itu pasien juga menderita diabetes sejak 16 tahun yang lalu.

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit yang serupa dengan pasien.

Riwayat sosio ekonomi Pasien merupakan seorang wiraswasta dengan 5 orang anak yang semuanya sudah berkeluarga . Keadaan ekonomi menengah keatas.

III. PEMERIKSAAN FISIK (29-11-2012) Status present : Keadaan umum Kesadaran GCS Tanda vital TD N RR : Tampak sakit sedang : Compos mentis : E4M6V5 = 15 : Suhu = 36,7 C Gizi : baik

= 140/90 mmHg = 88 x/menit = 20 x/menit

Status generalis : Kepala - rambut - mata - telinga - hidung - mulut : hitam beruban, lurus, tidak mudah dicabut : konjungtiva ananemis , sklera anikterik : liang lapang , serumen -/: deviasi septum (-), sekret -/: bibir tidak kering, lidah tidak kotor

Leher - pembesaran KGB - simetris/tidak - pembesaran tiroid - JVP : tidak membesar : simetris : tidak membesar : tidak meningkat

Thoraks Jantung : I : ictus cordis tidak terlihat P: ictus cordis tidak teraba P: batas kanan : Sela iga V garis midclavicula dextra batas kiri : Sela iga V garis midclavicula sinistra

batas atas : Sela iga II garis sternal sinistra A: Bunyi jantung I II reguler, murmur (-), gallop (-) Paru : I : hemithoraks kanan sama dengan kiri P: fremitus taktil kanan sama dengan kiri P: sonor A: vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen I : datar dan simetris P : nyeri tekan (+) pada daerah pinggang, hepar dan lien tidak teraba P : tympani

A : BU (+) normal Ekstremitas Superior Inferior : akral hangat, oedem -/-, sianosis -/: akral hangat, oedem -/-, sianosis -/-

IV. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Saraf kranialis 1. N. olfactorius (N.I) Daya penciuman hidung 2. N.opticus (N.II) Tajam penglihatan Lapang penglihatan Tes warna Fundus oculi

(kanan/kiri)

: normosmia/normosmia

: > 3/60

> 3/60 on bed side

: sama dengan pemeriksa : tidak buta warna : tidak dilakukan

3. N. Occulomotorius, N.Throchlearis, N.Abducens (N.III-N.IV-N. VI) Kelopak mata Ptosis Endophtalmus : Exophtalmus : -/: -/: -/-

Pupil Diameter Bentuk Isokor/anisokor Posisi : 3mm / 3mm : bulat / bulat : isokor : sentral/ sentral : +/+

Reflek cahaya langsung

Reflek cahaya tak langsung : +/+

Gerakan bola mata Medial Lateral Superior Inferior Obliqus superior Obliqus inferior :+/+ :+/+ :+/+ :+/+ :+/+ :+/+ : +/+ : +/+

Reflek pupil akomodasi Reflek pupil konvergensi

4. N. trigeminus (N.V) Sensibilitas Ramus oftalmikus Ramus maksilaris Ramus mandibularis Raba N/N N/N N/N Nyeri N/N N/N N/N Suhu N/N N/N N/N

Motorik M.masseter M.temporalis M.pterigoideus : baik/baik : baik/baik : baik/baik

Reflek Reflek kornea Reflek bersin : +/+ : tidak dilakukan

5. N. facialis (N.VII) Inspeksi wajah sewaktu Diam Tertawa Meringis Bersiul : nasolabial fold simetris : simetris : simetris : simetris

Menutup mata : simetris

Pasien disuruh untuk Mengerutkan dahi Menutup mata kuat-kuat Menggembungkan pipi : simetris : simetris : simetris

Sensoris Pengecapan 2/3 depan lidah : +/+

6. N. Vestibulo-Cochlearis (N.VIII) N. Cochlear Ketajaman pendengaran Tinnitus N. Vestibularis Test vertigo Nistagmus : tidak dilakukan : -/: +/+ : -/-

7. N. Glossopharingeus, N. Vagus (N.IX, N.X) Suara bindeng / nasal Posisi uvula Palatum mole : (-) : ditengah : istirahat Bersuara Arcus palatoglossus : istirahat Bersuara Arcus Pharingeus : istirahat Bersuara Reflek batuk Reflek muntah Peristaltic usus :+ :+ : BU (+) : simetris : terangkat : simetris : terangkat : simetris : terangkat

Bradikardi Takikardi

::-

8. N. accesorius (N.XI) M. sternocleidomastoideus M. trapezius : normal/normal : normal/normal

9. N. Hypoglossus (N.XII) Atropi Fasikulasi Deviasi :::-

Sistem motorik Gerak : :

superior ka / ki normooaktif / normoaktif fleksor: 5 ekstensor: 5/ fleksor : 5 ekstensor: 5

inferior ka / ki normoaktif/normoaktif fleksor:5 ekstensor: 5/ fleksor: 5 ekstensor: 5 normotonus /normotonus -/Patellla (+/+) Achiles (+/+) -Babinsky - Oppenheim - Gordon -/-/-/-

Kekuatan otot

Tonus : Klonus Reflek fisiologis

normotonus / normotonus : : -/biceps (+/+) Triceps (+/+)

Reflek patologis

:-Hoffman-tromer -/-Chaddock -Schaefer -/-/-

-Gonda - Kaku kuduk - Kernig test - Lasseque test - Brudzinsky I

-/: (-) : (-) : (+/-) : (-) : (-)

- Brudzinsky II

Sensibilitas Eksteroseptif / rasa permukaan (superior / inferior ) Rasa raba Rasa nyeri Rasa suhu panas Rasa suhu dingin : : : : +/+ +/+ +/+ +/+

Propioseptif / rasa dalam Rasa sikap Rasa getar Rasa nyeri dalam : : :

(superior / inferior ) +/+ tidak dilakukan +/+

Fungsi sensibilitas kortikal asteriognosis Grafognosis : : +/+ +/+

Koordinasi Tes tunjuk hidung Tes pronasi/supinasi ; :+/+ +/+

Susunan saraf otonom Miksi Defekasi Salivasi : normal : normal : normal

Fungsi luhur Fungsi bahasa Fungsi orientasi Fungsi memori Fungsi emosi : : : : baik baik baik baik

V. RESUME Tn.N, berusia 67 thn datang ke RSUAM dengan keluhan nyeri pada pinggang bawah yang menjalar hingga kaki sebelah kanan sejak 1 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan menjalar hingga ke ujung-ujung jari kaki sebelah kanan, Pasien sempat ke dokter umum dan memeriksakan dirinya, lalu pasien dianjurkan untuk rontgen, menurut dokter hasil rontgen menunjukkan bahwa pasien mengalami pengapuran pada tulang belkangnya dan oleh dokter pasien disarankan untuk fisioterap. Pada pemeriksaan fisik didapati kesadaran Compos mentis,. GCS: E4M6V5 = 15, keadaan umum tampak sakit sedang Tanda vital TD N RR :

= 140/90 mmHg = 88 x/menit = 20 x/menit

Suhu = 36,7 C Gizi : baik

Pemeriksaan fisik : pada palpasi didapatkan nyeri pada daerah pinggang, pada pemeriksaan Laseque (+),.

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tidak dilakukan

VII.

PEMERIKSAAN ANJURAN MRI

VIII. DIAGNOSIS Ischialgia dextra e.c. Spondylosis

IX. DIAGNOSIS BANDING Hernia Nukleus Pulposus Low Back Pain

X. PENATALAKSANAAN 1. Umum Istirahat 2. Medikamentosa Analgetik Steroid 3. Rehabilitasi Fisioterapi Program menit Okupasi Terapi Program : : pemanasan superficial dengan short wave diatermi selama 15

Latihan Punggung 1. Berbaringlah terlentang pada lantai atau matras yang keras. Tekukan satu lutut dan gerakkanlah menuju dada lalu tahan beberapa detik. Kemudian lakukan lagi pada kaki yang lain. Lakukanlah beberapa kali.

2. Berbaringlah terlentang dengan kedua kaki ditekuk lalu luruskanlah ke lantai. Kencangkanlah perut dan bokong lalu tekanlah punggung ke lantai, tahanlah beberapa detik kemudian relaks. Ulangi beberapa kali. 3. Berbaring terlentang dengan kaki ditekuk dan telapak kaki berada flat di lantai. Lakukan sit up parsial,dengan melipatkan tangan di tangan dan mengangkat bahu setinggi 6 -12 inci dari lantai. Lakukan beberapa kali.

Psikologi : tidak diperlukan Sosial medik: tidak diperlukan Terapi wicara : tidak diperlukan

PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam : ad bonam : ad bonam : ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI DAN FISIOLOGI

Saraf spinalis L4-S3 pada fossa poplitea membelah dirinya menjadi saraf perifer yakni N. tibialis dan N. poreneus. N ischiadicus keluar dari foramen ischiadicus mayor tuberositas anterior 1/3 bawah dan tengah dari SIPS kebagian dari tuberositas ischii. Tengah 2 antara tuberositas ischii dan trochanter yaitu pada saat n. ischiadicus keluar dari gluteus maximus berjalan melalui collum femoris. Sepanjang paha bagian belakang sampai fossa poplitea. Cakupan dari regio pinggang sebagai berikut : Thoraco lumbal ( Th 12-L1 ) Lumbal ( Pinggang Atas ) Lumbal sacral ( Pinggang bawah ) Sacroiliaca Joint ( tulang pantat ) Hip Joint ( Sendi Bongkol Paha )

Adapun komponen komponen dari regio pinggang adalah kulit, otot, ruas, tulang sendi, bantalan sendi, facet joint. Dan apabila semuanya ini mengalami gangguan ma