Isi IBR

8/10/2019 Isi IBR

http://slidepdf.com/reader/full/isi-ibr 1/16

1

INSECT BITE REACTION

A.

PENDAHULUAN

Serangga merupakan vektor penyakit yang penting di seluruh dunia, dan

perlindungan pribadi terhadap gigitan memainkan bagian penting dalam pencegahan

penyakit. Serangga merupakan suatu klas makhluk hidup dalam golongan

Arthrophoda, dengan eksoskeleton kitin, tiga bagian tubuh, tiga pasang kaki beruas,

mata compound , dan dua antena. 1,2

Gigitan dan sengatan serangga lazim di seluruh dunia. Di iklim utara, hal

tersebut merupakan fenomena musiman, meskipun infestasi dalam ruangan dapat

bertahan sepanjang tahun. Reaksi gigitan serangga, pedikulosis, dan skabies umum di

daerah beriklim sedang. Infestasi jauh lebih umum di iklim tropis dan semitropis,

mempengaruhi penduduk dan wisatawan. Reaksi gigitan serangga pada umumnya

ditemukan dalam praktek klinis. 1,2,3

Artropoda menghasilkan spektrum yang luas dari lesi klinis. Gigitan

Artropoda juga merupakan cara penularan dari banyak infeksi sistemik dan infestasi.

Gigitan dan sengatan Artropoda dapat menyebabkan luka, menimbulkan reaksi alergi

dari yang mengganggu sampai mengancam kehidupan pada individu yang sensitif,

dan menyebabkan kelainan sistemik. 1,3,4

B. DEFINISI

Serangga berasal dari bahasa Latin, insectum, yang artinya ‘ potongan bagian-

bagian ’, dapat dipertimbangkan menjadi 'potongan' 3 bagian, kepala, toraks, dan

8/10/2019 Isi IBR


2

abdomen. Gigitan adalah luka yang dihasilkan oleh bagian mulut hewan. Beberapa

hewan mempunyai struktur spesial yang disebut sengatan, yang dapat menimbulkan

luka dan menyuntikkan racun.2

Gigitan serangga didefinisikan sebagai gigitan yang disengaja dari mulut

serangga untuk tujuan mempertahankan daerahnya, memperoleh dan menelan

mangsa, atau menghisap darah. Reaksi kutan terhadap gigitan serangga/CRAB

(Cutaneous Reaction to Artropoda Bites ) merupakan reaksi inflamasi dan/atau alergi,

ditandai oleh erupsi pruritus serius pada area gigitan berjam-jam sampai berhari-hari

setelah gigitan, manifestasinya oleh papul urtikaria berkelompok atau soliter,

papulovesikel, dan/atau bula yang menetap selama beerapa hari sampai berminggu-

minggu; pasien tidak sadar telah digigit. Dalam beberapa kasus, gejala sistemik dapat

terjadi, dari ringan sampai berat, dengan kematian yang terjadi dari syok

anafilaktik. 1,5

C. EPIDEMIOLOGI

Gigitan dan sengatan Artropoda sebagian besar tidak dapat dihindarkan

karena banyaknya spesies yang menyerang dan distribusinya di seluruh lingkungan.

Secara geografis, peyebarannya di seluruh dunia. 3,4

Anak-anak tampaknya menjadi risiko terbesar. Walaupun orang dewasa pun

mudah terserang. Papul urtikaria merupakan kelainan umum dan sering

bermanifestasi dengan papul kronik atau rekuren yang disebabkan oleh reaksi

hipersensitivitas terhadap gigitan nyamuk, kutu, dan serangga lainnya. Dalam suatu

studi oleh Ruiz-Maldanado et al , di Mexiko, ditemukan bahwa papul urtikaria

8/10/2019 Isi IBR


3

merupakan dermatosis yang paling sering pada anak (16,3%). Tidak ditemukan

perbedaan signifikan antara jenis kelamin pada anak. Akan tetapi, terdapat perbedaan

yang besar antara jenis kelamin pada orang dewasa. Laki-laki dewasa (n=59, 74,7%)menampakkan papul urtikaria dibandingkan wanita (n=20, 25,3%). Alasan yang

mungkin adalah aturan sosioreligi, wanita kebanyakan tetap berpakaian bahkan ketika

tidur dan hal tersebut melindungi mereka dari gigitan serangga. Sekitar 32,5% pasien

dilaporkan mempunyai riwayat gejala atopik.

Kutu hewan dan serangga lainnya berkembang baik selama musim panas yang

basah dan berkabut, karena itulah kenapa kasus papul urtikaria umumnya tampak

terutama sekali pada bulan-bulan tersebut. Dalam suatu kasus, dilaporkan lebih dari

setengah kasus terjadi selama bulan-bulan musim panas Mei-Agustus dengan

maksimum pasien yang dilaporkan yaitu pada bulan Agustus. 4

Kelompok hymenopterid merupakan Artropoda paling penting secara medis,

bertanggung jawab terhadap sebagian besar kasus reaksi hipersensitivitas terhadap

sengatan serangga, dan menyebabkan 40-50 kematian per tahun di Amerika Serikat.

Bahkan kematian tiba-tiba dan tak dapat dijelaskan diakibatkan dari reaksi anafilaktik

terhadap sengatan hymenopterid. 5

D. ETIOLOGI

5 dari 9 kelas Artropoda yang menyebabkan reaksi lokal dan sistemik terkait

dengan gigitannya yaitu Arachnida, Chilopoda, Diplopoda, Crustacea, dan

Insecta. 1,3,5,6,7

1. Arachnida (4 pasang kaki): tungau, kutu, laba-laba, kalajengking.

8/10/2019 Isi IBR


4

• Acarina

a) Tungau: Sarcoptes scabiei menyebabkan skabies; Demodex folliculorum,

tungau folikel rambut manusia; dan lainnya termasuk tungau makanan,unggas, biji-bijian, jerami, hasil panen, hewan, dan debu rumah.

b) Kutu, menyebabkan Lyme borreliosis , Rocky Mountain spotted fever .

Gambar 1. Dermacentor variabilis feeding , merupakan vektor Rocky Mountain

spotted fever (Dikutip dari kepustakaan no.6)

• Aranea: Laba-laba, menyebabkan rhabdomiolisis oleh brown recluse spider.

• Scorpionida, racunnya merupakan neurotoksin yang dapat menyebabkan

reaksi lokal dan sistemik berat.

2. Chilopoda and Diplopoda: lipan, luing

3. Insecta (3 pasang kaki)

• Anoplura: kutu ( Phthirius and Pediculus ), dapat menyebabkan pedikulosis.

• Coleoptera: kumbang. Kontak dengan hewan ini dapat menimbulkan vesikel

dan bula karena produksi chantaridin . Selain itu, juga menyebabkan erupsi

pustular dengan halo eritem.

• Diptera: nyamuk dapat menyebabkan malaria dan infeksi Epstein Barr Virus,

lalat hitam menyebabkan black fly fever , midges menyebabkan , Tabandae

8/10/2019 Isi IBR


8/10/2019 Isi IBR


6

• Leishmaniasis, tripanosomiasis ( sleeping sickness, Chagas disease ).

• Malaria, babesiosis.

•

Filariasis, onchocerciasis ( river blindness ), loiasis

E. PATOGENESIS

Reaksi terhadap gigitan dan sengatan diawali oleh salah satu toksin atau

alergen yang diinjeksikan oleh makhluk yang menyerang. Mekanisme toksik

langsung termasuk kontak dengan racun, iritasi rambut, sekresi saliva, atau cairan yg

menyebabkan bengkak; kontak tidak langsung dapat dakibatkan dari inhalasi atau

menelan debris, bagian tubuh, atau ekskresi. Setidaknya 30 sampai 50 orang di

Amerika Serikat meninggal setiap tahun dari reaksi sistemik terhadap sengatan.

Sekitar 50% kematian disebabkan hewan berbisa akibat dari sengatan Hymenoptera

(lebah atau tawon), 20% dari gigitan ular berbisa, dan 14% dari laba-laba beracun.

Laba-laba dan ular menyuntikkan racun yang mungkin menyebabkan hemolitik,

mengganggu sistem pembekuan, atau bertindak sebagai neurotoksin. 7

Black widow spider menginjeksikan suatu neurotoksin yang disebut latrotoxin

dalam racunnya, yang menyebabkan pelepasan asetilkolin dan katekolamin pada

neuromuscular junction. Brown recluse spider menginjeksikan suatu fosfolipase yang

disebut sphingomyelinase D dalam racunnya yang menyebabkan agregasi platelet,

trombosis, dan hemolisis intravaskular yang parah. Reaksi paling serius terhadap

gigitan serangga termasuk lebah, tawon, kutu, nyamuk, semut api, dan kutu busuk,

disebabkan oleh hipersensitivitas yang didapat. Lebih dari 80% kematian akibat dari

reaksi anafilaksis dan terjadi dalam waktu satu jam dari sengatan. Sekitar 1% hingga

8/10/2019 Isi IBR


8/10/2019 Isi IBR


8

Papul urtikaria persisten (> 48 jam), sering diatasnya terdapat

vesikel, biasanya <1 cm; papul eritem urtikaria berkelompok atau

diseminta dengan ukuran 1-4 mm yang ditandai dengan gatal dan seringekskoriasi, vesikel; lesi nyeri berkrusta, biasanya purulen, dapat

menggambarkan impetigo, ektima, atau difteria kutan; ekskoriasi atau lesi

infeksi sekunder yang mungkin sembuh dengan hiper- atau

hipopigmentasi dan/atau sikatrik yang tertekan atau naik, terutama pada

individu berpigmen lebih gelap. 1,6

Gambar 3. Papular urtikaria. Papul edematous merah soliter dengan erosi awal pada

area pektoral (A); papul merah multipel pada kaki penderita dengan HIV/AIDS; bedbug

bites: papul ekskoriasi pada leher posterior (C).

(Dikutip dari kepustakaan no.6)

c) Lesi bula

Bula tegang dengan cairan jernih pada sedikit bagian dasar yang

terinflamasi.

A BB C

8/10/2019 Isi IBR


8/10/2019 Isi IBR


10

edema. Bagian serangga jarang terlihat kecuali pada skabies dan gigitan

kutu dimana pengangkatan tidak komplit. 6

Pada fase kronik, lesi dihasilkan dari bagian artropoda yangtertinggal atau hipersensitivitas. Lesi kronik dapat muncul sebagai

pseudolymphoma. 6

b) Infeksi pada daerah gigitan

Patogen dapat ditunjukkan pada spesimen biopsi lesi dengan

pewarnaan khusus, misalnya: Leishmania pada daerah gigitan sandfly dan

Borrelia burgdorferi pada daerah gigitan tick Ixodes. 6

2. Kultur Bakteri

Kultur bakteri dimaksudkan untuk menyingkirkan infeksi sekunder

dengan S. Aureus atau GAS, serta untuk menyingkirkan infeksi sistemik. 6

3. Serologi

Pemeriksaan serologi juga dimaksudkan untuk menyingkirkan infeksi

sitemik. 6

H. DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakkan secara klinis, dikonfirmasi dengan biopsi lesi. 6

I. DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding gigitan serangga yaitu urtikaria, pemfigoid bulosa atau

pemfigus vulgaris. Berikut perbedaan lesi diantara penyakit-penyakit tersebut.

8/10/2019 Isi IBR


11

Tabel 1. Perbandingan antara gigitan serangga, urtikaria, pemfigoid bulosa atau pemfigus

vulgaris. (Dikutip dari kepustakaan no.8)

Gigitan serangga(I nsect Bi te) Urtikaria

Lesi urtikaria

pemfigoid bulosaatau pemfigusvulgaris

Wedge-shaped infiltrat, padat, perivascular dan

interstitial

Infiltrat perivaskulerdan interstitial

Infiltrat seperti pita

Limfosit dan eosinofil Neutrofil dan

eosinofilBanyak eosinofil

Spongiosis bagiantengah lesi

Tidak ada perbedaan pada epidermis

Kadang-kadangspongiosis eosinofil

Gambar 4. Reaksi urtikaria terhadap serangan artropoda (A); urtikaria (B); pemfigoid bulosa (C)


A B C

8/10/2019 Isi IBR


12

Gambar 5. Gambaran histologis pada insect bite (A); urtikaria (B); pemfigoid bulosa (C)


Keadaan yang harus dicurigai adanya reaksi artropoda termasuk papul yang

berkelompok, pola erupsi yang berkorelasi dengan pajanan, dan keadaan histologis

diatas. Ketika seorang dokter mencurigai suatu reaksi artropoda, riwayat detail

pajanan luar rumah, hewan piaraan, pekerjaan, dan hobi mungkin membantu. 1

J. PENATALAKSANAAN

Cold packs, antihistamin sistemik, dan steroid topikal mungkin berguna untuk

pruritus dan peradangan reaksi lokal. Pada larva yang ada pada kulit misalnya

tungiasis dilakukan dengan mengangkat flea dengan jarum, scalpel, atau kuret,

usahakan untuk mengangkat semua bagian flea; oral thiabendazole (25 mg/kg/hari)

BAA

C

8/10/2019 Isi IBR


13

atau albendazole (400 mg/hari selama 3 hari) efektif untuk infestasi berat. Untuk

Furuncular myiasis : mematikan larva dengan menutup larva dengan petrolatum;

angkat setelah larva tersebut mati. Ivermectin oral telah digunakan sebagai profilaksis primer pada hewan. 1,6

Glukokortikoid topikal poten yang diberikan dalam jangka waktu pendek

membantu untuk lesi pruritus. Dalam beberapa kasus, tappering singkat

glukokortikoid oral dapat diberikan untuk CRAB luas yang persisten. 6

Terapi antibiotik topikal seperti salep mupirocin atau agen antistaphylococcal

jika terdapat infeksi sekunder. 6

Pengobatan reaksi alergi sistemik dan anafilaksis terhadap gigitan serangga

harus mengikuti pedoman konvensional sebagai berikut: (i) Injeksi 0,3-0,5 mg

epinefrin HCl (0,3-0,5 mL pengenceran 1:1,000) IM dan ulangi 15 sampai 30 menit

sesuai kebutuhan. Dosis yang lebih rendah harus digunakan pada pasien usia lanjut

dan masalah kardiovaskular. Hanya pada anafilaksis yang dalam dengan hipotensi

dan sirkulasi perifer yang buruk pemberian intravena diperlukan. Misalnya dalam

suatu kasus, digunakan epinefrin pada pengenceran 1:10.000 (1mg = 10mL) dan

diberikan 0,1 mg bolus sampai gejala membaik. kemudian mulai jalur intravena

sesegera mungkin dengan infus saline. Jika pasien tidak responsif terhadap tindakan

awal, perawatan kritis dengan cairan, oksigen, dan pressors mungkin perlu. Kasus

edema laring parah mungkin memerlukan intubasi atau trakeostomi. Bronkospasme

persisten harus ditangani dengan aminofilin intravena dan inhalasi bronkodilator

seperti albuterol, isoetharine, atau isoproterenol. Dosis Aminofilin yang dianjurkan

loading dose sampai 5 mg/kg diikuti dengan drip 0,5-0,9 mg/kg/jam. Dosis harus

8/10/2019 Isi IBR


14

diturunkan pada pasien usia lanjut dan pada mereka dengan gagal jantung kongestif

atau penyakit hati. Perokok mungkin memerlukan dosis yang lebih tinggi.

Antihistamin harus diberikan sebagai tambahan untuk epinephrine karena efeknyatidak langsung. Gunakan diphenhydramine 50 mg PO atau IM, tergantung pada

tingkat keparahan reaksi. Pengobatan harus terus berlanjut selama gejala terus

berlangsung. Steroid memiliki aksi onset tertunda dan bukan obat lini pertama untuk

mengobati reaksi sistemik berat. Namun, kontraindikasi medis, digunakan untuk

mencegah reaksi lanjutan kecuali reaksi alergi paling ringan. Mulai dengan

hidrokortison 100 mg IV setiap 6 jam dan debit pada prednison 30 mg/hari, tappering

lebih dari 3 sampai 7 hari. 1

Untuk pencegahan gigitan serangga dapat dilakukan dengan menghindari

kontak dengan artropoda , berikan penolak serangga seperti diethyltoluamide (DEET)

pada kulit, berikan permetrin spray (Permanone) pada pakaian, terapi infestasi kutu

kucing dan anjing dengan malathion (1-4%) dengan perhatian khusus pada karpet,

lantai, lapisan furnitur, rangka tempat tidur, matras, dan gudang. 6

K. PROGNOSIS

Ekskoriasi reaksi kutan terhadap gigitan serangga pada umumnya

mengakibatkan infeksi sekunder dari erosi epidermis oleh GAS dan atau S. Aureus

yang menyebabkan impetigo atau ektima. Hal ini khususnya terjadi di daerah iklim

tropis lembab. Infeksi kulit Streptokokus kadang komplikasinya menjadi

8/10/2019 Isi IBR


15

glomerulonefritis. Yang kurang umum adalah infeksi sekunder dengan

Corynebacterium diphtheriae, yang menyebabkan difteria kutan. 6

8/10/2019 Isi IBR


16

DAFTAR PUSTAKA

1.

Elston DM. Bites and Stings. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP.Dermatology. 2nd edition. US: Mosby Elsevier; 2008.

2. Singh S, Mann BK. Insect Bite Reactions. IJDVL . 2013; 79(2): 151-64.

3. Wolff K, Johnson RA, Suurmond D. Fitzpatrick’s The Color Atlas and Synopsis

of Clinical Dermatology. 5 th edition. USA: The McGraw-Hill Companies; 2007.

4. Raza N, Lodhi MS, Ahmed S, Dar NR, Ali L. A Clinical Study of Papular

Urticaria. J Coll Physicians Surg Pak . 2008; 18(3): 147-50.

5. Diaz JH. Hymenopterid Bites, Stings, Allergic Reaction, and the Impact of

Hurricanes on Hymenopterid-Inflicted Injuries. J La State Med Soc . 2007 May;

159: 149-56.

6. Wolff K, Johnson RA. Fitzpatrick’s Color Atlas and Synopsis of Clinical

Dermatology. 7 th edition. USA: The McGraw-Hill Companies; 2012. p. 3699-9.

7. Bogle MA. Bites and Stings. In: Arndt KA, Jeffrey H, eds. Manual of

Dermatologic Therapeutics. 7 th edition. USA: Lippincott Williams & Wilkins;

2007. p. 38-43.

8. Bo’er, Almut. Perivascular Dermatitis. In: Grant-Kels JM, ed. Color Atlas Of

Dermatopathology. New York: Informa Healthcare USA, Inc.; 2007. p. 5-6.9. Ackerman AB, Niven J, Grant-Kels JM. Differential Diagnosis in

Dermatopathology. 3 rd edition. Philadelphia: Lea & Febiger; 2007.

Documents

Isi IBR