isi klmpk 6

BAB I

PENDAHULUAN

Latar Belakang

Setiap anak adalah istimewa. Seperti halnya kita, orang dewasa, anak juga punya

kekurangan dan kelebihan. Bayi yang lahir di dunia ini tidak semuanya lahir dengan

normal. Ada yang mengalami kelainan atau cacat, atau ada juga yang lahir sebelum waktu

lahirnya yang seharusnya. Bayi yang lahir sebelum waktu lahir normalnya yaitu 37

minggu disebut dengan bayi prematur. Bayi prematur umumnya lahir sebelum organ-

organ tubuhnya belum terbentuk sempurna sehingga dapat mengalami gangguan saat bayi

tersebut tumbuh dan berkembang. Selain itu, pertumbuhan dan perkembangan anak juga

dipengaruh oleh faktor sosial dan ekonomi orang tua. Jika bayi tersebut lahir dari

keluarga yang berkecukupan, maka besar kemungkinan bayi mendapatkan gizi dan

imunisasi yang cukup. Namun sebaliknya, jika bayi tersebut lahir dari keluarga dengan

status sosial dan ekonomi yang rendah, kemungkinan cukupnya gizi dan imunisasi yang

akan didapatkan bayi sangat kecil. Oleh karena itu, perlu adanya pembahasan tentang

tumbuh kembang bayi prematur.

Tujuan

Tujuan pembuatan makalah ini adalah :

1. Menjelaskan anamnesis yang dilakukan terhadap pasien.

2. Menjelaskan pemeriksaan fisik yang dilakukan terhadap bayi prematur.

3. Menjelaskan tentang skor APGAR.

4. Menjelaskan imunisasi yang perlu diberikan.

5. Menjelaskan tumbuh kembang bayi prematur.

6. Menjelaskan riwayat makanan yang harus dijalani oleh bayi prematur.

7. Menjelaskan penatalaksanaan yang dilakukan terhadap bayi prematur.

1

BAB II

PEMBAHASAN

Anamnesis

Anamnesis harus dilakukan secara teliti, teratur, dan lengkap karena sebagian besar

data yang diperlukan diperoleh dari anamnesis untuk menegakkan diagnosis. Untuk bayi

prematur yang lahir dari keluarga dengan status sosial rendah, hal-hal yang perlu

ditanyakan dalam anamnesis yaitu :

Riwayat kehamilan ibu yaitu kesehatan ibu saat kehamilan, pernah sakit atau tidak,

makan obat-obatan, atau tetanus toxoid.

Riwayat kelahiran, yaitu :

o Tanggal lahir,

o Tempat lahir,

o Ditolong oleh siapa,

o Cara kelahiran,

o Kehamilan ganda,

o Keadaan segera setelah lahir, pasca lahir, hari-hari pertama kehidupan,

o Masa kehamilan,

o Berat badan dan panjang badan lahir (apakah sesuai dengan masa kehamilan,

kurang atau besar)

Riwayat pertumbuhan, yaitu kurva berat badan dan panjang badan terhadap umur.

Riwayat perkembangan, yaitu patokan perkembangan pada bidang motor kasar,

motor halus, dan sosial-personal.

Riwayat imunisasi

Riwayat makanan

Riwayat penyakit yang pernah diderita

Riwayat keluarga

Corak reproduksi ibu

Data perumahan

2

Pemeriksaan Fisik

Cara pemeriksaan harus disesuaikan dengan umur anak.1 Suara tenang, sikap yang

sabar, perhatian penuh terhadap penderita memudahkan pemeriksaan. Anak yang

ketakutan mungkin menolak semua percobaan pemeriksaan, namun sering anak dapat

diperiksa seluruhnya di dalam pelukan ibu. Pemeriksaan yang dilakukan pada umumnya

adalah pengukuran antropometri.

Panjang badan

Pada anak, tinggi badan harus diukur untuk mengetahui pertumbuhannya. Bayi

ditidurkan terlentang dengan posisi kepala pada bagian yang statis dan letak kaki

pada sisi dinamis dan dilakukan pembacaan. Pada anak besar, tinggi badan diukur

secara berdiri. Orang tua yang tinggi biasanya memiliki anak yang lebih tinggi

dibanding anak dari orang tua yang pendek. Badan yang sangat pendek (dwarfism)

mundkin dapat disebabkan oleh penyakit menahun yang mempengaruhi absorbsi

atau penggunaan makanan, misanya malnutrisi energi protein, kelainan mental, atau

alergi terhadap makanan. Sebaliknya, badan yang sangat tinggi dapat disebabkan

makan yang terlalu banyak, kadang juga ditemukan pada anak dengan retardasi

mental.

Berat badan

Anak sebaiknya ditimbang teratur, sekurang-kurangnya sebulan sekali untuk 6

bulan pertama, 2-3 bulan sekali untuk 6 bulan kedua, 2 kali setahun untuk 3 tahun

berikutnya dan selanjutnya setiap tahun.

Pemantauan berat badan membantu mendeteksi gangguan pertumbuhan.2

Penimbangan berat badan dan pengukuran tinggi badan di-plot dalam kurva berat

dan tinggi NCHS. Balita normal pada umumnya mempunyai berat badan di atas

persentil 5 NCHS, tetapi berat badan dapat naik atau turun memotong 1 - 2 kurva

persentil berat badan. Jika kurva berat badan memotong lebih dari 2 kurva persentil,

keadaan ini disebut failure to thrive (gagal tumbuh), yang dapat disebabkan oleh

faktor medis (penyakit), faktor nutrisi, maupun faktor psikososial (deprivasi

maternal).

3

Lingkar kepala

Lingkar kepala diukur pada bayi yang kurang dari 2 tahun dari glabela ke

protuberans occipitalis dan dlakukan secara berkala.

Suhu tubuh

Umumnya suhu tubuh diukur secara rektal. Anak ditengkurapkan pada pangkuan ibu

dan ditahan oleh lengan kiri ibu. Dengan 2 jari tangan kirinya, ibu memisahkan

dinding anus bagian kanan dan kiri dan memasukkan termometer ke dalam anus

dengan tangan kanannya. Pengukuran suhu tubuh secara oral hanya dilakukan pada

anak yang berumur lebih dari 6 tahun dan telah mengerti maksud pemeriksaan.1,2

Tekanan darah

Sebaiknya diukur jika anak sedang tenang dan tidak menangis. Besat manset

sebaiknya antara setengah dan dua pertiga panjang lengan atas. Kalau manset terlalu

besat, akan memberikan anagka yang terlalu rendah, sedangkan manset yang terlalu

kecil memberikan angka yang tinggi. Tekanan darah pada waktu lahir ialah 60 – 90

mmHg sistolik dan 20-60 mmHg diastolik. Keduanya biasnya naik 2-3 mmHg tiap-

tiap tahun dan sesudah pubertas mencapai tekanan darah orang dewasa. Sampa umur

1 tahun tekanan diastolik di lengan sama dengan di paha, sesudahnya tekanan sistolik

di paha lebih tinggi 10-30 mmHg, sedangkan tekanan diastolik hampir tetap sama.

Pernapasan

Frekuensi, tipe/pola pernapasan, kedalaman, maupun irama merupakan hal-hal yang

diperhatikan saat mengukur pernapasan bayi. Tipe pernapasan yang normal adalah

pernapasan abdminal/diafragmatikal dan semakin besar maka akan menjadi torakal.

Selain pemeriksaan antropometri, pemeriksaan menurut Denver II juga selalu

digunakan. Denver II adalah revisi utama dari standardisasi ulang dari Denver

Development Screening Test (DDST) dan Revisied Denver Developmental Screening

Test (DDST-R) adalah salah satu dari metode skrining terhadap kelainan perkembangan

anak.3 Tes ini bukan tes diagnostik atau tes IQ. Waktu yang dibutuhkan 15-20 menit.

Adapun tujuan dari DDST II antara lain sebagai berikut :

4

1. Mendeteksi dini perekembangan anak.

2. Menilai dan memantau perkembangan anak sesua usia (0 – 6 tahun)

3. Salah satu antisipasi bagi orang tua.

4. Identifikasi perhatian orang tua dan anak tentang perkembangan

5. Mengajarkan perilaku yang tepat sesuai usia anak

Aspek perkembangan yang dinilai ada 4 sektor, yaitu :

a. Personal Social (perilaku sosial)

Aspek yang berhubungan dengan kemampuan mandiri, bersosialisasi dan

berinteraksi dengan lingkungannya.

b. Fine Motor Adaptive (gerakan motorik halus)

Aspek yang berhubungan dengan kemampuan anak untuk mengamati sesuatu,

melakukan gerakan yang melibatkan bagian-bagian tubuh tertentu dan dilakukan

otot-otot kecil, tetapi memerlukan koordinasi yang cermat.

c. Language (bahasa)

Kemampuan untuk memberikan respons terhadap suara, mengikuti perintah dan

berbicara spontan

d. Gross motor (gerakan motorik kasar)

Aspek yang berhubungan dengan pergerakan dan sikap tubuh.

Alat yang digunakan adalah :

Alat peraga: benang wol merah, kismis/ manik-manik, peralatan makan, peralatan

gosok gigi, kartu/ permainan ular tangga, pakaian, buku gambar/ kertas, pensil,

kubus warna merah-kuning-hijau-biru, kertas warna (tergantung usia kronologis

anak saat diperiksa).

Lembar formulir DDST II

Buku petunjuk sebagai referensi yang menjelaskan cara-cara melakukan tes dan

cara penilaiannya.

Prosedur DDST terdiri dari 2 tahap, yaitu:

1) Tahap pertama: secara periodik dilakukan pada semua anak yang berusia:

a. 3-6 bulan

5

b. 9-12 bulan

c. 18-24 bulan

d. 3 tahun

e. 4 tahun

f. 5 tahun

2) Tahap kedua dilakukan pada mereka yang dicurigai adanya hambatan perkembangan

pada tahap pertama. Kemudian dilanjutkan dengan evaluasi diagnostik yang

lengkap.

Jika Lulus (Passed = P), gagal (Fail = F), ataukah anak tidak mendapat kesempatan

melakukan tugas (No Opportunity = NO).

Cara pemeriksaan Denver II

Tetapkan umur kronologis anak, tanyakan tanggal lahir anak yang akan

diperiksa. Gunakan patokan 30 hari untuk satu bulan dan 12 bulan untuk satu tahun.

Jika dalam perhitungan umur kurang dari 15 hari dibulatkan ke bawah, jika sama

dengan atau lebih dari 15 hari dibulatkan ke atas.

Tarik garis berdasarkan umur kronologis yang memotong garis horisontal tugas

perkembangan pada formulir DDST.

Setelah itu dihitung pada masing-masing sektor, berapa yang P dan berapa yang F.

Berdasarkan pedoman, hasil tes diklasifikasikan dalam: Normal, Abnormal,

Meragukan dan tidak dapat dites.

1) Abnormal

Bila didapatkan 2 atau lebih keterlambatan, pada 2 sektor atau lebih.

Bila dalam 1 sektor atau lebih didapatkan 2 atau lebih keterlambatan Plus 1

sektor atau lebih dengan 1 keterlambatan dan pada sektor yang sama

tersebut tidak ada yang lulus pada kotak yang berpotongan dengan garis

vertikal usia.

2) Meragukan

Bila pada 1 sektor didapatkan 2 keterlambatan atau lebih.

Bila pada 1 sektor atau lebih didapatkan 1 keterlambatan dan pada sektor

yang sama tidak ada yang lulus pada kotak yang berpotongan dengan garis

vertikal usia.

6

3) Tidak dapat dites

Apabila terjadi penolakan yang menyebabkan hasil tes menjadi abnormal atau

meragukan.

4) Normal

Semua yang tidak tercantum dalam kriteria di atas.

Skrining ulang pada 1 sampai 2 minggu untuk mengesampingkan faktor temporer. Pada

anak-anak yang lahir prematur, usia disesuaikan hanya sampai anak usia 2 tahun.

Interpretasi dari nilai Denver II adalah sebaga berikut.

Advanced

Bila anak mampu melaksanakan tugas pada item disebelah kanan garis umur, lulus

kurang dari 25% anak yang lebih tua dari usia tersebut.

Normal

Bila anak gagal/ menolak tugas pada item disebelah kanan garis umur,

lulus/gagal/menolak pada item antara 25-75% (warna putih).

Caution

Tulis C pada sebelah kanan blok, gagal/menolak pada item antara 75-100% (warna

hijau).

Delay

Gagal/menolak item yang ada disebelah kiri dari garis umur.

Pemeriksaan penunjang lain yang harus dilakukan

Pemeriksaan fungsi penglihatan. Bayi dengan berat lahir kurang dari 1700

gram, 50 % menderita ROP dan 5 % di antaranya ROP berat. Semua bayi dengan

resiko tinggi harus dilakukan pemeriksaan mata pada umur 4-6 minggu. Bila

ditemukan kelainan, diperlukan pemeriksaan berkala tiap 2 minggu, sehingga

progesivitas penyakit dapat sangat diketahui. Bila tidak ditemukan kelainan,

pemeriksaan mata diulangi pada umur 12-24 bulan.

Pemeriksaan fungsi pendengaran. Tuli kongenital lebih sering ditemukan pada

bayi beresiko tinggi, termasuk bayi prematur. Intervensi dini akan memberikan

perubahan bermakna pada kesempatan bicara. Fungsi pendengaran perlu

dievaluasi ulang pada umur 12-24 bulan

7

Pemantauan Gangguan lainnya. Bayi prematur mempunyai kemungkinan

empat kali lebih tinggi untuk dirawat kembali di rumah sakit dalam usia pertama

kehidupan. Gangguan yang mungkin timbul adalah gangguan hipersensitifitas

saluran cerna, resiko penyakit alergi meningkat, anemia defisiensi besi dan

hipertensi.

8

Gambar 1. Denver II

APGAR

Skor Apgar atau nilai Apgar adalah sebuah metode yang diperkenalkan pertama kali

pada tahun 1952 oleh seorang ahli anestesiologi, Dr. Virginia Apgar, sebagai sebuah

metde sederhana untuk segera cepat menilai kondisi kesehatan bayi baru lahir dan

sekaligus mengenali adanya tanda-tanda darurat yang memerlukan adanya tindakan

segera terhadap bayi baru lahir. Pada tahun 1962, seorang ahli anak bernama Dr. Joseph

Butterfield membuat akronim dari kata APGAR, yaitu Activity (aktivitas), Pulse (nadi),

Grimace (mimik), Appearance (tampilan kasat mata), dan Respiration (pernapasan).

Tes ini biasanya diberikan kepada bayi sebanyak dua kali, yaitu pada menit pertama

setelah lahir dan dilakukan kembali pada menit ke-5 setelah lahir. Hal-hal yang dinilai

adalah :

Penilaian 0 1 2

Appearance (warna

kulit)

Seluruh tubuh bayi

berwarna kebiru-

biruan atau pucat

Warna kulit tubuh

normal, tetapi

tangan dan kaki

berwarna kebiruan

Warna kulit seluruh

tubuh normal

Pulse (denyut

jantung)

Tidak ada denyut

jantung

Denyut jantung

kurang dari 100 kali

per menit

Denyut jantung

lebih atau di atas

100 kali per menit

Grimace (respon

refleks)

Tidak ada respon

terhadap stimulasi

Wajah meringis saat

distimulasi

Meringis, menarik,

batuk, atau bersin

saat distimulasi

Activity (tonus otot)Lemah, tidak ada

gerakan

Lengan dan kaki

dalam keadaan

fleksi dengan sedikit

gerakan

Bergerak aktif dan

spontan

Respiration

(pernapasan)

Tidak bernapas Menangis lemah,

seperti merintih,

pernapasan lambat

Menangis kuat,

pernapasan baik dan

teratur

9

dan tidak teratur

Bayi dengan hasil total 7 atau lebih pada menit pertama setelah lahir, secara umum

berada pada keadaan sehat. Bukan berarti skor yang rendah menunjukkan bahwa bayi

tersebut tidak sehat atau tidak normal. Hasil yang rendah dalam penilaian itu,

menunjukkan bahwa anak Anda membutuhkan tindakan yang sifatnya segera,4 seperti

menyedot/mengeluarkan cairan dari saluran pernapasan atau pemberian oksigen untuk

membantu pernapasan, tindakan tersebut dapat memberikan perbaikan keadaan bayi

secara umum.

Pada menit ke-5 setelah lahir, penilaian kembali dilakukan, dan jika skor bayi Anda

tidak naik hingga nilai 7 atau lebih dan pertimbangan lainnya dari keadaan bayi maka

dokter dan perawat akan melanjutkan tindakan medis yang perlu untuk dilakukan dan

pemantauan intensif. Beberapa bayi yang lahir dengan masalah pada organ jantung dan

paru-paru akan membutuhkan tindakan medis lanjutan, sedangkan yang lain hanya

membutuhkan waktu yang lebih lama untuk menyesuaikan diri terhadap lingkungan luar.

Jika Apgar menunjukan skor 7 – 10 berarti bayi normal. Skor yang agak rendah

yaitu 4 – 6 berarti bayi memerlukan tindakan segera, dan tindakan yang lebih intensif

dilakukan pada bayi dengan skor 0-3.

Imunisasi

Imunisasi diberikan kepada bayi dengan tujuan untuk mendapatkan atau

meningkatkan imunitas tubuh.5 Imunitas dapat bersifat pasif dan aktif. Imunitas bersifat

pasif berarti imunitas didapatkan setelah orang tersebut terserang penyakit, sedangkan

imunitas aktif didapatkan dengan cara memberikan secara langsung antigen yang telah

dilemahkan seperti imunitas terhadap penyakit cacar.

BCG (Bacillus Calmette Guerin)

Imunisasi BCG bermanfaat untuk mencegah TBC. Waktu pemberian imunisasi ini

adalah saat bayi berumur bulan atau lebih dengan cara suntikan intrakutan sebanyak

0,05 ml pada pangkal lengan atas kanan atau pangkal paha atas.

DPT (Difteri – Pertusis – Tetanus)

10

Tabel 1. Skor APGAR

Imunisasi ini untuk mencegah ketiga penyakit tersebut. Waktu untuk pemberian

imunsasi ini adalah pada :

usia 3 bulan

usia 4 bulan

usia 5 bulan

satu tahun setelah pemberian pada usia 5 bulan

umur masuk sekolah (UMS) : 5 tahun (DT saja)

umut keluar sekolah (UKS) : 10 – 12 tahun

pemberian dengan cara suntikan intramuskular pada lengan atas khususnya deltoid

atau paha sebanyak 0,5 mL

Polio

Imunisasi polio bermanfaat untuk mencegah Poliomielitis yang dapat dibedakan

menjadi 2 macam, yaitu :

virus hidup yang dilemahkan atau disebut juga vaksin sabin yang diberikan

secara oral sebanyak 2 liter.

Virus mati yang disebut juga killed vaccine atau vaksin salk yang diberikan

secara parenteral.

Waktu pemberiannya :

1. Umur 2 bulan (bisa bersama BCG)

2. Umur 3 bulan (bisa bersama DPT I)

3. Umur 4 bulan (bisa bersama DPT II)

4. Umur 5 bulan (nisa bersama DPT III)

5. Satu tahun setelah imunisasi ke-4

6. Saat umur masuk sekolah

Campak / Measles / Rubeola

Imunisasi ini bermanfaat untuk mencegah penyakit campak dengan virus hidup yang

dilemahkan. Imunisasi ini diberikan saat usia 9 bulan dengan suntikan subkutan

sebanyak 0,5 mL dengan reaksi umumnya adalah menimbulkan demam ringan selama

5 sampai 7 hari setelah imunisasi.

11

Hepatitis B (rekombinan)

Imunisasi ini bermanfaat untuk mencegah hepatitis B (purified surface virus).

Imunisasi ini diberikan sesegera mungkin, satu bulan setelah pemberian pertama, dan

enam bulan setelah pemberian kedua. Pemberian dilakukan dengan cara suntikan

intramuscular sebanyak 0,5 mL

TIPA

Imunisasi ini bermanfaat untuk mencegah penyakit demam tyfoid dan demam

paratiroid. Usia pemberiannya adalah :

Umur 21 bulan atau lebih

Umur tahun atau lebih

Umur 5 tahun atau lebih

Pemberian diberikan dengan suntikan subkutan.

MMR (Measles – Mumps – Rubella)

Imunisasi ini bermanfaat untuk mencegah penyakit campak, gondong, dan campak

jerman. Imunisasi diberikan pada usia 15 sampai 24 bulan atau lebih dengan suntikan

subkutan

HIB (conjugate)

Imunisasi ini bermanfaat untuk mencegah penyakit infeksi Hemophilus incluenzae tipe

B (meningitis, septisemia, selulitis, artritis, epiglotis, dan sebagainya). Imunisasi

diberikan pada usia :

0-6 bulan => sebanyak 3 kali dengan interval 1 bulan, buster umur 18 bulan

6-12 bulan => sebanyak 2 kali dengan interval 1 bulan, buster umur 18 bulan

12-60 bulan => 1 kali

Imunisasi diberikan dengan suntikan subkutan.

Varicela (cacar air)

12

Imunisasi ini bermanfaat untuk mencegah infeksi varisela dengan usia pemberian lebih

dari 1 tahun dan diberikan kembali pada usia 18 tahun dengan suntikan subkutan.

Tumbuh Kembang

Pertumbuhan adalah suatu proses perubahan fisik yang ditandai

denganbertambahnya ukuran berbagai organ tubuh yang disebabkan adanya penambahan

perbesaran sel-sel tubuh. Perkembangan adalah bertambahnya kemampuan dalam struktur

dan fungsi tubuh yang lebih kompleks dalam pola yang teratur dan dapat diramalkan,1-3

sebagai hasil dari proses pematangan. Disini menyangkut adanya proses diferensiasi dari

sel-sel tubuh, jaringan tubuh, organ-organ dan sistem organ yang berkembang sedemikian

rupa sehingga masing-masing dapat memenuhi fungsinya. Termasuk juga perkembangan

emosi, intelektual dan tingkah laku sebagai hasil interaksi dengan lingkungannya

Bayi dengan berat badan lahir rendah (BBLR) adalah bayi baru lahir dengan berat

badan lahir pada saat kelahiran adalah kurang dari 2500 gram. Namun tidak semua bayi

yang lahir dengan berat badan kurang dari 2500 gram disebut bayi prematur. Pada

kongres “European Perinatal Medicine” ke I di London, telah diusulkan definisi berikut.

Bayi kurang bulan ialah bayi dengan masa kehamilan kurang dari 37 minggu (259

hari).

Bayi cukup bulan ialah bayi dengan masa kehamilan mulai 37 minggu sampai 42

minggu (259 sampai 293 hari).

Bayi lebih bulan ialah bayi dengan masa kehamilan mulai 42 minggu atau lebih

(294 hari atau lebih).

Dengan pengertian seperti di atas, bayi BBLR dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu :

a. Prematuritas murni

Masa gestasinya kurang dari 37 minggu dan berat badannya sesuai dengan berat

badan untuk masa gestasi itu atau biasa disebut neonatus kurang bulan-sesuai untuk

masa kehamilan.

b. Dismaturitas

13

Bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya untuk masa

gestasi itu. berarti bayi mengalami retardasi pertumbuhan intrauterin dan

merupakan bayi yang kecil untuk masa kehamilannya.

Menurut besarnya penyebab kelahiran bayi prematur dapat dibagi menjadi faktor

ibu dan faktor janin. Faktor ibu itu sendiri adalah sebagai berikut.

Penyakit yang berhubungan langsung dengan kehamilan misalnya toksemia

gravidarum, perdarahan antepartum, trauma fisis, dan psikologis. Penyakit lainnya

ialah nefritis akut, diabetes melitus, infeksi akut, atau tindakan operatif dapat

merupakan faktor etiologi prematuritas.

Usia. Angka kejadian prematuritas tinggi pada usia ibu di bawah 20 tahun dan pada

multigravida yang jarak antar kelahirannya terlalu dekat. Kejadian terendah adalah

pada ibu berusia antara 26 – 35 tahun.

Keadaan sosial-ekonomi juga sangat berperan di mana kejadian tertinggi terdapat

pada golongan sosial ekonomi rendah. Hal ini disebabkan oleh kekurangan gizi dan

pengawasan antenatal yang kurang.

Faktor janin yaitu Hidramnion, kehamilan ganda umumnya akan mengakibatkan

lahir bayi BBLR.

Fase-fase tumbuh kembang adalah sebagai berikut.

1. Tumbuh Kembang Neonatus

Neonatus adalah masa kehidupan pertama di luar rahim sampai dengan usia 28 hari,

dimana terjadi perubahan yang sangat besar dari kehidupan didalam rahim menjadi

diluar rahim. Dengan terpisahnya bayi dari ibu, maka terjadilah awal proses

fisiologik sebagai berikut.

Peredaran darah melalui plasenta digantikan oleh aktifnya fungsi paru.

Saluran cerna berfungsi untuk menyerap makanan.

Ginjal berfungsi untuk mengeluarkan bahan yang tidak terpakai lagi.

Hati berfungsi untuk menetralisasi dan mengekresi bahan racun.

Sistem imunologik berfungsi untuk mencegah infeksi.

Sistem kardiovaskular

14

2. Tumbuh Kembang Bayi

Bayi Bulan Pertama

Berat badan: 3,0 – 14,3 kg, panjang badan: 49,8 - 54,6 cm, lingkar kepala: 33

– 39 cm.

Bayi Bulan Kedua

Inilah masa yang datar, yaitu saat di mana keluarga mulai menyesuaikan kehidupan

dengan seorang bayi yang baru. Berat badan: 3,6-5,2 kg Panjang badan: 52,8-58,1

cm Lingkar kepala: 35-41 cm.

3. Masa Toddler

Saat menginjak usia satu tahun, anak mulai belajar beragam hal dari lingkungannya.

Orangtua juga dapat belajar bagaimana menyokong perkembangan anak baik

kognitif, fisik, dan mental anak. Berat badan: 8,9 – 11,5 kg, panjang badan: 75,9 –

82,4 cm, lingkar kepala: 44,5 – 50,5 cm.

4. Tumbuh Kembang Pra Sekolah

Anak yang terkategori para sekolah adalah anak dengan usia 3-5 tahun. Seorang

ahli psikologi Elizabeth B. Hurlock mengatakan bahwa kurun usia pra sekolah

disebut sebagai masa keemasan (the golden age). Di usia ini anak mengalami

banyak perubahan baik fisik dan mental, dengan karakteristik sebagai berikut:

Berkembangnya konsep diri

Munculnya egosentris

Rasa ingin tahu

Imanjinasi

Belajar menimbang rasa

Munculnya control internal

Belajar dari lingkungannya

Berkembangnya cara berpikir

berkembangnya kemampuan berbahasa

munculnya perilaku

5. Tumbuh Kembang Sekolah

Tahap perkembangan ini banyak ditentukan oleh rangsangan awalnya sehingga

bagaimana menumbuhkan kreatifitas dan sosialisasinya terhadap lingkungan

menjadi tantangan bagi orang tua.

6. Tumbuh Kembang Remaja

15

Masa remaja adalah suatu tahap antara masa kanak-kanak dengan masa dewasa.

biasanya mulai dari usia 14 pada pria dan usia 12 pada wanita.

Menurut sektor yang diperhatikan pada Denver II, perkembangan bayi tiap bulannya

adalah sebagai berikut.

Umur 0 bulan

Personal sosial : menatap muka

16

Gambar 2. Kartu Menuju Sehat

Motor halus-adaptiv : -

Bahasa : suara vokal dan bereaksi pada suara bel

Motor kasar : mengangkat kepala dan gerakan tubuh merata

Umur 1 bulan

Personal sosial :

Membalas senyum (80 %)

Memandang muka (90 %)

Motor halus-adaptif : mengikuti sampai garis tengah

Bahasa

Suara vokal (> 90 %)

Bereaksi pada suara bel (> 90 %)

Motor kasar

Mengangkat kepala (> 90 %)

Gerakan merata (> 90 %)

Umur 2 bulan

Personal sosial

Tersenyum spontan (85 %)

Membalas senyum (80 %)

Memandang muka (90 %)

Motor halus-adaptif : mengikuti dan melewati garis tengah (75 %)

Bahasa : bersuara “ooo / aaa” (80 %)

Motor kasar : kepala terangkat 450 (80 %)

Umur 3 bulan

Personal sosial

Memandang tangan sendiri (75 %)

Tersenyum spontan (> 90 %)

Motor halus – adaptif

Kedua tangan bersentuhan / bersatu (80 %)

Mengikuti melewati garis tengah (> 90 %)

Bahasa

Memekik (80 %)

17

Tertawa (90 %)

Bersuara “ooo / aaa” (> 90 %)

Motor kasar

Duduk : kepala mantap (75 %)

Kepala terangkat 900 (80 %)

Umur 4 bulan

Personal sosial

Memandang tangan sendiri (90 %)


Mengikuti 1800 (80 %)

Kedua tangan bersentuhan / bersatu (90 %)

Menggenggam icik-icik (> 90 %)

Bahasa

Memekik (85 %)

Tertawa (90 %)

Motor kasar

Duduk : kepala mantap (> 90 %)

Menumpu berat badan pada kaki (80 %)

Dada terangkat dan lengan menumpu (75 %)

Umur 5 bulan

Personal sosial

Memandang tangan sendiri (> 90 %)

Mencoba mengambil mainan (< 75 %)


Mengikuti 1800 (> 90 %)

Meraih benda (< 75 %)

Memandang manik-manik (85 %)

Bahasa

Memekik (> 90 %)

Menoleh ke bunyi menderik (80 %)

Motor kasar

18

Ditarik untuk duduk : kepala tidak tertinggal (80 %)

Berbalik (85 %)

Dada terangkat dan lengan menumpu (> 90 %)

Umur 6 bulan

Personal sosial

Makan sendiri (75 %)

Mencoba mengambil mainan (> 90 %)


Meraih benda (> 90 %)

Mencari benang wol (< 75 %)

Bahasa

Menirukan bunyi / bicara (75 %)

Menoleh ke arah suara (80 %)

Suku kata tunggal (> 75 %)

Motor kasar

Ditarik untuk duduk : kepala tidak tertinggal (> 85 %)

Berbalik (> 90 %)

Duduk tanpa ditumpu (< 75 %)

Umur 7 bulan

Personal sosial

Makan sendiri (> 90 %)

Melambaikan tangan (< 75 %)


Mengambil 2 kubus (< 75 %)

Memindahkan kubus (75 %)

Mengambil manik-manik dengan gerakan menggaruk (80 %)

Mencari benang wol (85 %)

Bahasa


Menoleh ke arah suara (> 90 %)

Suku kata tunggal (80 %)

Motor kasar

19

Duduk tanpa ditumpu (> 90 %)

Umur 8 bulan

Personal sosial

Menepuk tangan (< 75 %)



Mengambil 2 kubus (80 %)

Memindahkan kubus (> 90 %)

Bahasa


Suku kata tunggal (> 90 %)

Mengoceh (< 75 %)

Mengkombinasi 2 suku kata (80 %)

“da da mama” non spesifik (80 %)

Motor kasar

Berdiri, berpegangan (80 %)

Umur 9 bulan

Personal sosial




Mengambil 2 kubus (85 %)

Membenturkan 2 kubus (< 75 %)

Menggenggam pinset (< 75 %)

Bahasa


Mengoceh (80 %)

“da da mama” non spesifik (85 %)

Motor kasar

Berdiri, berpegangan (> 90 %)

Bangkit untuk berdiri (< 75 %)

Duduk sendiri (< 75 %)

20

Umur 10 bulan

Personal sosial


Bermain bola dengan pemeriksa (< 75 %)

Melambaikan tangan (80 %)

Menyatakan keinginan (< 75 %)


Mengambil 2 kubus (> 90 %)

Membenturkan 2 kubus (< 75 %)

Menggenggam pinset (85 %)

Bahasa

Menirukan bunyi / bicara (> 90 %)

Mengoceh (80 %)

“da da mama” non spesifik (> 90 %)

“da da mama” spesifik (< 75 %)

Kombinasi suku kata (85 %)

Motor kasar

Berdiri, berpegangan (> 90 %)

Bangkit untuk berdiri (90 %)

Duduk sendiri (85 %)

Berdiri 2 detik (< 75 %)

Umur 11 bulan

Personal sosial

Bermain bola dengan pemeriksa (< 75 %)

Melambaikan tangan (80 %)

Menyatakan keinginan (75 %)


Membenturkan 2 kubus (85 %)

Menggenggam pinset (> 90 %)

Bahasa

Mengoceh (85 %)

“da da mama” spesifik (< 75 %)

21

Kombinasi suku kata (> 90 %)

Motor kasar

Bangkit untuk berdiri (> 90 %)

Duduk sendiri (> 90 %)

Berdiri 2 detik ( 75 %)

Umur 24 bulan (2 tahun)

Personal sosial

Mengenakan baju (< 75 %)

Menyuapi boneka (90 %)

Membuka pakaian (90 %)


Menara 6 kubus (75 %)

Menara 4 kubus (> 90 %)

Bahasa

Kombinasi kata (85 %)

Menunjuk 4 gambar (< 75 %)

Berbicara sebagian dimengerti (< 75 %)

Bagian badan (80 %)

Menyebut 1 gambar (75 %)

Menunjuk 2 gambar (>90 %)

Motor kasar

Melempar bola tangan ke atas (< 75 %)

Menendang bola ke depan (> 90 %)


Personal sosial

Mengenakan T-shirrt (75 %)

Menyebut nama teman (85 %)

Mencuci dan mengeringkan tangan (85 %)


Menara 8 kubus (80 %)

Menara 4 kubus (> 90 %)

Meniru garis vertikal (85 %)

22

Bahasa

Mengetahui dua nama sifat (75 %)

Mengetahui dua kegiatan (85 %)

Menyebut 4 gambar (> 90 %)

Motor kasar

Melempar bola tangan ke atas (> 90 %)

Berdiri pada satu kaki selama 1 detik (80 %)

Lompatan lebar (75 %)


Personal sosial

Mengenakan T-shirrt (> 90 %)

Berpakaian tanpa bantuan (80 %)


Mencontohkan ‘+’ (< 75 %)

Memilih garis yanglebih panjang (75 %)

23

Gambar 3. Tumbuh kembang anak

Mencontohkan O (85 %)

Bahasa

Mengetahui tiga kata sifat (80 %)

Mengetahui empat kata depan (80 %)

Berbicara seluruhnya dimengerti (85 %)

Mengetahui empat kegiatan (85)

Kegunaan 3 benda (85 %)

Menghitung 1 kubus (> 90 %)

Motor kasar



Melompat dengan satu kaki (85 %)


Personal sosial

Mengambil makanan (85 %)

Menggosok gigi tanpa bantuan (90 %)

Bermain ular tangga (> 90 %)


Mencontohkan ‘+’ (> 90 %)

Memilih garis yang lebih panjang (85 %)

Mencontohkan (< 25 %)

Menggambar orang 6 bagian (> 25 %)

Bahasa

Lawan kata (25 %)

Menghitung 5 kubus (25 %)

Mengetahui 3 kata sifat (85 %)

Mengartikan 5 kata (85 %)

Menyebutkan 4 warna (> 90 %)

Motor kasar



Berjalan tumit ke jari kaki (< 25 %)

Melompat dengan satu kaki (85 %)

24

Kecerdasan seorang anak ditentukan oleh 3 faktor utama, yaitu faktor genetik,

nutrisi, dan stimulasi. Faktor genetik tentu tidak dapat diubah karena diturunkan dari

orang tua kepada sang anak. Orang tua bisa mengoptimalkan tumbuh kembang bayi dan

anak melalui pemberian nutrisi yang bergizi baik dan seimbang serta melalui stimulasi

positif secara kontinu dan berkualitas. Berikut adalah stimulasi (rangsangan) umum yang

dapat diberikan kepada bayi:

1. Limpahkan banyak cinta dan kasih sayang untuk bayi dan anak.

Cinta adalah kebutuhan utama yang nyata bagi bayi. Bentuk kasih sayang ini

mampu menumbuhkan rasa optimisme yang kuat dalam dirinya. Selain itu,

limpahan kasih sayang dan cinta juga dapat meningkatkan perkembangan otak bayi.

2. Berbicara kepada bayi dengan suara yang lemah lembut dan memakai berbagai kosa

kata yang disertai juga dengan ekspresi. Suara ibu adalah suara favorit mereka,

karena bayi sudah mendengar dan akrab dengan suara ibu sejak mereka masih di

dalam rahim.

3. Berikan respon atau tanggapan atas apa yang dibutuhkan dan diinginkan bayi tanpa

keraguan. Hal semacam ini akan membuat mereka belajar bahwa mereka dapat

membangun komunikasi dengan orang lain, sehingga mereka akan lebih percaya

diri dan juga sisi emosional mereka akan lebih stabil.

4. Berikan sentuhan lembut kepada bayi, karena beberapa penelitian menunjukkan

bahwa bayi yang sering mendapatkan sentuhan, belaian, pemijatan atau bentuk

stimulasi taktil lainnya akan berkembang lebih cepat dan juga sedikit menangis.

5. Dorong bayi untuk meniru karena mereka akan terus menganalisa setiap gerak dan

tindakan.

6. Biarkan dan berikan kesempatan kepada bayi untuk mengeksplorasi lingkungan

sekitar dan lingkungan-lingkungan baru. Tetapi tentu orang tua juga harus

memastikan dan memerhatikan segala aspek keamanannya

7. Aktivitas membacakan cerita amat penting dan besar manfaatnya untuk tumbuh

kembang bayi. Stimulasi bagian otaknya akan lebih optimal dan efektif dengan

aktivitas ini. Daya imajinasi dan kosa katanya pun akan semakin berkembang.

25

8. Musik dapat mengoptimalkan perkembangan sisi kanan dan sisi kiri otak bayi.

Riwayat Makanan

Kebutuhan bayi akan zat-zat gizi adalah yang paling tinggi, bila dinyatakan dalam

satuan berat badan karena bayi sedang berada dalam periode pertumbuhan yang sangat

pesat. Kebutuhan bayi akan energi adalah 110-100 kal/kg berat badan per harinya dan

kebutuhan akan protein adalah 3-4 gr/ kg BB sehari. Untuk pertumbuhan tulang kerangka,

kebutuhan Ca dan P harus sangat diperhatikan.6 Di daerah tropik di mana sinar matahari

cukup berlimpah, kebutuhan vitamin D bagi pertumbuhan bayi tidak merupakan

persoalan, asal bayi tersebut cukup terkena sinar matahari tersebut.

Ketika dilahirkan, bayi tidak cukup dibekali cadangan vitamin A dan vitamin K

sehingga harus diberi kedua vitamin ini sejak umur dini postnatal, juga unsur Fe termasuk

yang cepat menyusut pada neonatus.

Air Susu Ibu (ASI)

Bayi normal sudah dapat disusui segera sesudah lahir. Lamanya disusui hanya

untuk satu dua menit pada setiap payudara ibu. Dengan mengisapnya bayi terjadi

perangsangan terhadap pembentukan air susu ibu dan secara tidak langsung rangsang isap

membantu mempercepat pengecilan uterus.3 Walaupun air susu ibu yang berupa

kolostrum itu hanya dapat diisap beberapa tetes, ini sudah cukup untuk untuk kebutuhan

bayi dalam hari pertama. Klostrum lebih pekat, kuning, dan transparan. Kolostrum

mengandung tinggi protein dan lemak lebih rendah serta kaya akan imunglobulin.

Kolostrum juga memiliki faktor Lactbacillus bifidus.

Lebih dari 50 % energi ASI berasal dari lemak. Pada hari ketiga, bayi sudah harus

menyusu selama 10 menit dengan jarak waktu tiap 3 jam. Pemberian ASI harus

dianjurkan kepada setiap ibu yang melahirkan oleh karena :

1. ASI yang pertama (kolostrum) mengandung beberapa benda penangkis (anti-body

yang dapat mencegah infeksi pada bayi.

2. Bayi yang minum ASI jarang menderita gastroenteritis.

26

3. Lemak dan protein ASI mudah dicerna dan diserap secara lengkap dalam saluran

pencernaan. ASI merupakan susu yang paling baik untuk pertumbuhan dan tidak

mungkin bayi akan menjadi gemuk berlebihan dengan ASI (obese).

4. Kemungkinan bayi menderita kejang oleh karena hipokalsemia sangat sedikit.

5. Pemberian ASI merupakan satu-satunya jalan yang paling baik untuk mengeratkan

hubungan antara ibu dan bayi, dan hal ini sangat dibutuhkan bagi perkembangan

bayi normal terutama pada bulan-bulan pertama kehidupan.

6. ASI merupakan susu buatan alam yang lebih baik daripada susu buatan manapun

juga oleh karena mengandung benda penangkis (colostrum mengandung 15 kali

lebih banyak daripada ASI), bebas hama, segar, murah, tersedia setiap waktu

dengan suhu yang sebaik-baiknya untuk diminum.

Sampai umur 6 bulan, bayi cukup diberi ASI, dapat pula diberi suplemen sari buah

sejak 1 – 1 bulan postnatal. Frekuensi pemberian makanan dan bentuk makanan yang

diberikan kepada bayi sebaiknya sesuai dengan kondisi anatomis dan fungsional alat

pencernaannya. Pada neonatus, enzim untuk mencernakan lemak masih belum maksimal

dibandingkan dengan enzim untuk mencerna karbohidrat dan protein, sehingga makanan

bayi jangan terlalu banyak mengandung lemak tersebut. Kadar lemak pada ASI jauh lebih

rendah dibandingkan dengan kadarnya dalam susu sapi. Susunan ASI setiap 100 mL kira-

kira :

Energi : 60 – 65 kal

Protein : 1,0 – 1,2 gram

Lemak : 2,5 – 3,5 gram

Radio prot/kal : 7,7 %

ASI diberikan kepada bayi sampai umur dua tahun, di mana ASI berangsur

dikurangi sedangkan makanan tambahan secara bertingkat ditambah, sehingga akhirnya

ASI dihentikan dan bayi mendapat makanan dewasa pada umur 2 tahun. Bila masih

mungkin, setelah umur 2 tahun anak balita masih diberi air susu formula, baik cair atau

pun bubuk yang dicairkan. Dalam menyusun makanan tambahan (sapihan) harus

diperhatikan :

a) Digestibilitas

Gigi susu anak bertambah secara berangsur, sehingga menjadi lengkap pada umur

sekitar dua tahun. Jadi bentuk dan konsistensi makanan harus juga berangsur dari

27

bentuk cair, lunak sekali (bubur sumsum), lunak (bubur), setengah padat (nasi

tim), sampai akhirnya padat (makanan orang dewasa).

b) Caloric density

Karena kapasitas volume gaster anak terbatas, maka dosis makanan yang mula-

mula diberikan setiap kali jangan terlalu banyak. Untuk memenuhi jumlah yang

dibutuhkan, frekuensi pemberian makanan harus sering, setiap 2-3 jam sekali.

Semakin bertambah umur anak, kapasitas ventrikulus bertambah dan dengan

demikian sanggup mengkonsumsi makanan yang semakin banyak setiap kalinya,

sehingga frekuensinya semakin dikurangi, sampai akhirnya hanya 3-4 kali sehari.

c) Protein quality

Baik diingatkan kembali bahwa untuk keperluan pertumbuhan, protein yang

diberikan kepada anak bayi harus yang berkualitas protein lengkap, yand apat

diukur dengan nilai NPU 75 atau lebih.

Pengganti ASI

Memberi makanan buatan dapat dilakukan apabila terdapat kontra indikasi untuk

menyusui, porduksi ASI sangat kurang atau tidak ada, atau ibu tidak bersedia menyusui

leh karena takut kehilangan daya tarik atau bekerja di luar rumah. Oleh karena minuman

buatan ini fungsinya sebagai pengganti susu ibu, maka seterusnya akan disebut pengganti

ASI. Pengganti ASI dapat dibagi dalam berbagai jenis, yaitu :

a) Menurut rasa

Manis, misalnya susu sapi yang diencerkan sendiri, SGM, Morinaga manis,

Isomil, Vitalac, dan lain-lain.

Asam, misalnya Camelpo, Eledon, Dumex, Cap bendera asam. Penggant ASI

asam sesudah diencerkan lebih tahan terhadap kontaminasi daripada yang

manis.

b) Menurut pH cairan, yaitu diasamkan dan tidak diasamkan. Contoh dan sifat serupa

dengan pengganti ASI yang manis.

c) Menurut kadar nutrien

Rendah laktosa, misalnya Almiron, Isomil

Rendah lemak

28

Dengan lemak yang terdiri atas asam lemak dengan rantai C8-10 (middle chain

triglycerides atau MCT), misalnya Portagen, terutama untuk bayi dengan berat

badan lahir rendah.

d) Menurut sumber protein dibuat dari kacangi kedele, misalnya Sobee, Isomil.

Umumnya bahan makanan ini tidak berasal dari susu dan digunakan untuk bayi

yang alergik terhadap susu ibu atau susu sapi.

e) Menurut maksud penggunaan yaitu makanan bagi bayi dengan gangguan

penyerapan atau kelainan metabolik bawaan, misalnya Lofenalac untuk bayi dengan

fenilketoonuria, Portagen untuk gangguan pencernaaan lemak pada fibrosis sistika,

Nutramigen, Sbee, Isomil untuk bayi dengan galaktosemia, dan sebagainya.

f) Selanjutnya terdapat penggolongan berdasarkan komposisi nutrien yaitu Adapted

Formula yang memiliki komposisi nutrien serupa ASI dan formula lain yang

mengandung lengkap nutrien.

Pada umumnya bayi berat lahir rendah sudah diberi minum dalam waktu 2 jam

setelah lahir. Bila mungkin berikanlah susu ibu yang dipompa (expressed breast milk) dan

yang segar. Oleh karena ASI dari bank ASI mengandung nilai energi yang rendah bila

dibandingkan dengan ASI yang segar.6 Hal ini disebabkan oleh berkurangnya kadar

lemak di dalam susu dari bank ASI. Untuk bayi berat lahir rendah sesuai masa kehamilan

yang sehat, volume susu yang diberikan adalah sebagai berikut.

Umur 1 hari : 60 ml/kg






Pada bayi dengan berat di atas 1500 gr dapat dimulai dengan 3 ml/kg/ 2 jam, pada

bayi dengan berat kurang daripada 1500 gr dimulai dengan 1-2 ml/kg BB/ 2 jam dan

setiap kali bayi akan diberi minum cairan lambung harus dikeluarkan. Pemberian minum

berikutnya dapat ditambah 1 ml – 20 ml setiap kali minum. Berikutnya mungkin dapat

diberi minum setiap 3 jam. Bila cairan lambung yang diisap lebih dari 2 ml, maka jumlah

susu yang akan diberikan harus dikurang dengan jumlah cairan yang dikeluarkan

sebelumnya. Kegagalan pemberian pengganti ASI dapat dilihat dari turunnya berat badan

29

yang lebih dari 10 % yang disebabkan oleh pencernaan kuman patogen atau susunan

nutrien yang tidak sesuai dengan kebutuhan bayi.

Makanan Pendamping

Setelah 0-6 bulan, bayi diberikan ASI eksklusif atau susu formula. Setelah itu, bayi

juga membutuhkan makanan pendamping ASI untuk mencukupi kebutuhan gizinya, yaitu

bubur sereal, jus buah, atau sayuran saring. Setelah 7-9 bulan, perlu ditambahkan lagi roti

gandum dan setelah 10-12 bulan ditambahkan lagi jus buah yang tinggi vitamin C dan

daging giling.

Penatalaksanaan

Medicamentosa

Pada dasarnya semua orang perlu diberi imunisasi dasar yang lengkap, terutama orang-

orang yang beresiko tinggi terkena penyakit seperti bayi, anak usia balita, anak sekolah,

dan wanita hamil. Ada 2 cara melakukan imunisasi, yaitu oral dan penyuntikan.7 Kelima

jenis imunisasi yang harus diperoleh anak, yaitu:

BCG diberikan 1 kali (pada usia 1 bulan)

DPT diberikan 3 kali (pada usia 2,3,dan 4 bulan)

Polio diberikan 4 kali (pada usia 1,2,3, dan 4 bulan)

Campak diberikan 1 kali (pada usia 9 bulan)

Hepatitis B diberikan 1 kali (pada usia 0-7 hari)

Non-medicamentosa

Penatalaksanaan non-medikamentosa dapat berupa informasi yang bersifat edukatif

terhadap orang tua bayi yang bersangkutan. Informasi tersebut dapat berupa info gizi,

peran imunisasi, dan pentingnya kasih sayang orang tua terhadap tumbuh kembang bayi.

30

BAB III

PENUTUP

Pertumbuhan dan perkembangan dialami oleh setiap orang dalam suatu siklus

kehidupan. Pertumbuhan dan perkembangan itu dipengaruhi oleh berbagai faktor, yaitu

faktor genetik, nutrisi, dan stimulasi. Faktor-faktor tersebut juga tidak terlepas dari faktor

sosial ekonomi keluarga bayi itu berasal. Status gizi yang rendah dapat menghambat

perkembangan otak bayi yang tidak terlepas dari masalah kontak sosial, motor halus-

adaptif, kemampuan bahasa, dan motor kasar. Oleh karena itu, perlu adanya pemberian

informasi yang bersifat edukatif terhadap orang tua dari bayi yang bersangkutan.

31

DAFTAR PUSTAKA

1. Hassan R, Alatas H, editor. Ilmu kesehatan anak. Edisi ke-4. Jakarta: Infomedika;

2007. h. 1051-165.

2. Gunardi H. Pemantauan tumbuh kembang balita. Edisi 2004. Diunduh dari

www.pikhospital.co.id.html, 15 Januari 2011.

3. Simarmata M. Tumbuh kembang anak. Edisi Mei 2008. Diunduh dari

www.docstoc.com, 15 Januari 2011.

4. NN. Menilai bayi dengan cepat. Edisi November 2007. Diunduh dari

www.wartamedika.com, 15 Januari 2011.

5. Aryulina D, Muslim C, Manaf S, Winarni EW. Biologi 2. Edisi pertama. Jakarta:

Erlangga; 2007. h. 321-31.

6. Sediaoetama AD. Ilmu gizi. Edisi pertama. Jakarta: Dian Rakyat; 2004. h. 235-9.

7. Pujiyanto S. Menjelajah dunia biologi 3. Edisi pertama. Solo: Platinum; 2008. h.

63-80.

32

http://www.wartamedika.com/

http://www.docstoc.com/

http://www.pikhospital.co.id.html/

Documents

isi klmpk 6