BAB I PENDAHULUAN 1.1 Tujuan Pembelajaran

Setelah selesai mempelajari modul ini mahasiswa diharapkan dapat menjelaskan tentang penyakit-penyakit yang memberikan gejala muntah atau vomitus,patogenesis terjadinya penyakit tersebut, gejala dan tanda dari penyakit primer, kelainan organ yang ditimbulkan dan penatalaksanaan penyakit-penyakit dengan gejala muntah/vomitus.

1.2 Sasaran Pembelajaran Setelah mempelajari modul ini mahasiswa diharapkan dapat : A. Menjelaskan definisi dan mekanisme muntah atau vomitus. B. Menjelaskan pathogenesis terjadinya muntah atau vomitus. C. Menjelaskan cara melakukan anamnesis terhadap kasus dengan gejala muntah atau vomitus. D. Menjelaskan pemeriksaan yang diperlukan untuk menentukan penyebab muntah atau vomitus. E. Menjelaskan diagnosis banding apa saja dengan muntah hijau dan atau tanpa fekal dan muntah tanpa hijau. F. Menjealskan cara penanganan tumor dengan muntah atau vomitus.

1

BAB II PEMBAHASAN

SKENARIO 2 Laki-laki 45 tahun datang ke UGD karena sakit perut melilit hilang timbul tetapi terusmenerus dan dengan muntah-muntah. Mula-mula muntah berwarna hijau lama kelamaan hijau fekal. Keluhan itu dialami sudah 5 hari ini. Tidak ada b.a.b dan flatus. Sebetulnya sudah beberapa bulan ini B.A.B tidak pernah puas dan ditambah diare berlendir dan darah sedikit. B.A.K tidak ada kelainan. KATA SULIT : (-) KATA/KALIMAT KUNCI: Laki-laki 45 tahun Sakit perut melilit hilang timbul, terus menerus dengan muntah-muntah Mula-mula muntah berwarna hijau, lalu hijau fekal Tidak B.A.B dan tidak flatus

IDENTIFIKASI MASALAH DENGAN RUMUSAN PERTANYAAN 1. Definisi dan mekanisme vornitus ! 2. Apa yang menyebabkan pasien muntah nya berwarna hijau dan menjadi hijau fekal ? 3. Jelaskan klasifikasi penyakit dengan gejala muntah berdasarkan warna ? 4. Jelaskan hubungan usia dan jenis kelamin pada skenario ! 5. Apakah ada hubungan gangguan pada B.A.B dengan sakit perut melilit dan muntahmuntah ? Jelaskan ! 6. Apa yang mengakibatkan pasien selama 5 hari ini tidak B.A.B dan flatus ? 7. Terapi dan pengobatan pada skenario ? 8. Pemberian asupan gizi yang baik pada skenario ? 9. Differential diagnose !

2

JAWABAN DARI RUMUSAN PERTANYAAN 1. Definisi dan mekanisme muntah Mekanisme muntah Muntah adalah suatu refleks yang menyebabkan dorongan ekspulsi isi lambung atau usus atau keduanya ke mulut. Pusat muntah menerima masukan dari korteks serebral ,organ vestibular ,daerah pemacu kemoreseptor (chemoreseptor trigger zone ,CTZ) ,dan serabut aferen ,termasuk dari sistem gastrointestinal. Muntah terjadi akibat rangsangan pada pusat muntah ,yang terletak di daerah postrema medula oblongata di dasar ventrikel keempat .Muntah dapat di rangsang melalui jalur saraf aferen oleh rangsangan nervus vagus dan simpatis atau oleh rangsangan emetik yang menimbulkan muntah dengan aktifasi CTZ .Jalur aferen menerima sinyal yang menyebabkan terjadinya gerakan ekspulsi otot abdomen ,gastrointestinal ,dan pernafasan yang terkordinasi dengan epifenomena emetik yang menyertai. Pusat muntah secara anatomis berada di dekat pusat salivasi dan pernafasan ,sehingga pada waktu muntah sering terjadi hipersalivasi dan gerakan pernafasan

3

Mekanisme muntahIsi lambung terdorong ke atas melalui sfingter2 yg melemas & esofagusGlotis menutup & uvula terangkat

Isi lambung penuh dgn kimus yg sangat asam

Merangsag nervus vagusSaraf aferen aktivasi CTZ

Lambung melemas terperas antara diafragma diatas& rongga abdomen yg mengecil dibawah

Saluran nafas & hidung tertutup

Memaksa visera adomen naik ke atas

Muntah (berwarna kuning akibat kimus yang asam)

Gerakan ekspulsif otot abdomen& diafragma

Menekan kebawah ke lambung, rongga abdomen, me tekanan intraabdomen

Langkah Diagnostik Muntah Anamnesa Kapan terjadinya muntah perlu diperjelas, jika muntah setelah makan terjadi dapat disebabkan oleh adanya iritasi bahan makanan pada struktur lambung yang mungkin terdapat ulkus. Juga mungkin dapat terjadi akalasia sehingga makanan tidak dapat masuk ke lambung dan kemudian dikeluarkan lewat mulut. Muntah yang disebabkan oleh peradangan seperti pada kolesistisis dan Pankreatitis juga mengakibatkan muntah segera setelah makan. Namun dengan gejala penyerta yang berbeda-beda. Karakteristik Muntah, Karakteristik makanan yang keluar dapat membantu diagnosis, jika makanan yang keluar tidak asam maka diagnosa akan condong ke akalasia. Jika terdapat darah dapat mengarahkan kita pada terjadinya ulkus, bila darah tersebut berwarna segar maka dapat dipastikan luka berasal dari saluran cerna sebelum masuk lambung, mungkin berasal dari dinding esofagus atau faring, darah yang berwarna coklat seperti kopi mengindikasikan adanya perdarahan dari lambung, dan adanya empedu pada muntahan memperlihatkan bahwa makanan telah sampai ke duodenum jadi diagnosis mengarah pada kelainan di duodenum.

4

Gejala yang Menyertai Muntah, Nyeri pada perut dapat mengindikasikann pada ulkus peptik, obstruksi intestinum, dan penyakit-penyakit peradangan . Muntah dapat meredakan sakit pada perut pada ulkus yang terdapat di saluran cerna, namun pada penyakit radang, muntah tidak terlalu mempengaruhi rasa sakit di perut. Adanya diare, demam dan myalgia, mengarahkan pada penyakit infeksi. Turunnya berat badan dan malnutrisi memberitahukan bahwa penyakit telah berlangsung kronis. Adanya lesi pada sistem saraf pusat akan bergejala sakit kepala, perubahan penglihatan, dan kekakuan leher. Nyeri dada, disfagi, atau jaundice mengarah pada penyakit jantung, esofagus, dan hepatobilier. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik dapat membantu penegakan diagnosis, adanya demam

mengindikasikan adanya infeksi sedang berlangsung. Takikardi dan orthostatik menunjukkan gejala dehidrasi atau malnutrisi. Jika terjadi nyeri tekan pada pemeriksaan palpasi dapat didiagnosa adanya ulkus dalam saluran cerna. Pemeriksaan pada ukuran hepar juga membantu diagnosa, adanya hepatomegali menandakan adanya sirosis dan hepatitis. Kepucatan pada pasien menandakan bahwa pasien juga telah mengalami malbsorbsi yang menandakan bahwa makanan tidak sempat masuk ke lambung untuk dicerna proteinnya. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium, Hitung darah lengkap dapat menunjang diagnosis, leukositosis terjadi pada peradangan, leukopenia pada infeksi virus. Namun secara keseluruhan tes laboratorium kurang mendukung dalam penegakkan diagnosis. Radiology, Pemeriksaan yang dapat dilakukan yaitu foto thorax dengan kontras barium untuk melihat keadaan pada esofagus, jika terjadi gambaran ekor tikus atau paruh burung maka dapat dipastikan terjadi striktur pada lumen esofagus, entah disebabkan oleh divertikuli atau akalasia. Foto MD memperlihatkan gambaran keadaan gaster, jika terjadi striktur pada LES maka didiagnosis sebagai akalasia. Ulkus Gaster sulit terlihat pada foto polos, gambaran ulkus dapat terlihat pada gambaran foto CT-Scan.5

Endoscopy, Pemeriksaan ini merupakan suatu golden standard dalam menilai penyebab muntah, ulkus esofagus, ulkus gaster, dan anomaly pada saluran pencernaan dapat terlihat sehingga tingkat akurasi dalam mendiagnosis pada modalitas ini sangat tinggi. 2. Muntah Fekal Muntah adalah proses eksfulsi secara paksa isi lambung keluar melalui mulut, secara umum dianggap disebabkan oleh motilitas lambung yang abnormal. Muntah pada kasus terjadi karena adanya peregangan pada organ lambung sehingga mengirimkan impuls syaraf ke batang otak tepatnya di bagian CTZ (Chemoreseptor Trigger Zone). Lalu dikirimkan sinyal ke organ lambung utntuk berkontraksi dan mengeluarkan muntah. Semakin sering terjadi rangsangan maka muntah juga akan sering terjadi. Pada skenario didiagnosis telah terjadi obstruksi pada saluran pencernaan. Semakin distal besar obstruksi pada organ pencernaan maka warna muntah yang dikeluarkan semakin fekal karena semakin distal maka proses-prose penyerapan dan penambahan berbagai zat pada makanan juga semakin banyak sehingga semakin mengubah warna muntah yang dikeluarkan oleh organ pencernaan.

3. Klasifikasi penyakit berdasarkan warna muntah Mual adalah perasaan tidak menyenangkan di rongga perut yang satu adalah untuk muntahMuntah adalah refleks mana pusat muntah di otak memberitahu usus untuk membalikkan gerakan peristaltik mereka dalam rangka untuk memaksa isi perut keluar melalui mulut. Mual dan muntah memiliki banyak kemungkinan penyebab, dan tidak selalu berhubungan dengan penyakit pada saluran gastro-intestina. Kadang-kadang tidak ada penyebab dapat ditemukan untuk muntah.. Muntah diinduksi di otak di lokasi tertentu di hipotalamus, yang disebut pusat muntah. Pusat muntah dapat dirangsang oleh: Masalah psikologis, saat ini disebut sebagai mual psikogenik atau fungsional dan muntah Nyeri hebat atau shock Bau yang tidak menyenangkan atau gambar6

Gangguan pada telinga bagian dalam kondisi seperti penyakit ketinggian, penyakit Meniere, mabuk perjalanan dan labyrinthitis. Kadang-kadang infeksi telinga tengah pada anak dapat menyebabkan muntah, tapi kemudian hal itu disebabkan oleh iritasi saraf yang berjalan melalui telinga tengah

o

Penyakit pada organ internal (organ):

Gastro-intestinal penyakit seperti gastritis, ulkus peptikum, kanker perut, obstruksi usus, usus buntu dan adenitis mesenterika

o o o

Penyakit hati atau kandung empedu seperti kolesistitis, hepatitis dan sirosis Pankreatitis Penyakit jantung seperti miokarditis, hipertensi berat, serangan jantung (infark miokard) dan gagal jantung kongestif

o

Penyakit otak seperti migrain, (kecelakaan serebrovaskular) stroke, tumor otak, hipoksia serebral dan epilepsi

o

Penyakit saluran kencing seperti infeksi saluran kemih dan kolik ginjal

Kimia dan racuno

Infeksi menyebabkan produksi bahan kimia tertentu yang dapat menyebabkan demam (pirogen) dan juga merangsang pusat muntah, misalnya:

Bakteri dan virus infeksi, seperti kolera dan salmonella, yang dapat menyebabkan infeksi baik gastro-intestinal atau sistemik

o

Infeksi parasit, seperti malaria Meningitis Sinusitis

Masalah endokrin tertentu, seperti hiperparatiroidisme mellitus, hipertiroidisme dan diabetes, menghasilkan ketidakseimbangan kimia yang merangsang pusat muntah

o

Produk sampah yang menumpuk di dalam tubuh dengan gagal ginjal dan gangguan elektrolit lainnya dapat merangsang pusat muntah di otak

o

Obat-obatan tertentu dan hormon dapat merangsang pusat muntah, menyebabkan mual dan muntah: digoksin, morfin, estrogen, persiapan besi dan aminofilin7

Kondisi lain, seperti morning sickness, anemia hemolitik, porfiria, alkoholisme dan radioterapi

muntah dalam kondisi kejiwaan seperti bulimia nervosa Malformasi kongenital saluran gastro-intestinal seperti stenosis pilorus dan refluks gastro-esofagus

Warna muntah Warna merah kehitaman. Bisa diduga muntah berasal dari lambung yang mengalamim iritasi dan mengeluarkan darah. Darah yang bercampur dengan asam lambung akan,membuat warna menjadi merah kehitaman.Contohya pada penyakit ulkus peptikum. Warna merah segar. Mengindikasikan adanya luka pada daerah lambung ke atas misalnya esofagus, mulut atau hidung. Contohnya pada penyakit esofagitis atau tukak esofagus, varises esofagus, Ca esophagus. Warna hijau . adalah suatu tanda bahwa muntah tersebut diakibatkan oleh adanya obstruksi (penyumbatan) di saluran pencernaan. muntah kuning menunjukkan empedu dan merupakan indikasi bahwa katup pylorus terbuka ke empedu mengalir ke perut (ini lebih umum pada orang tua)

4. Pengaruh usia dan jenis kelamin pada kasus YAYASAN KANKER INDONESIA (INDONESIAN CANCER FOUNDATION) Kanker dapat menimpa semua orang, pada setiap bagian tubuh, dan pada semua golongan umur, namun lebih sering menimpa orang yang berusia 40 tahun. Ada 7 gejala yang perlu diperhatikan dan diperiksakan lebih lanjut ke dokter untuk memastikan ada atau tidaknya kanker, yaitu: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Waktu buang air besar atau kecil ada perubahan kebiasaan atau gangguan. Alat pencernaan terganggu dan susah menelan. Suara serak atau batuk yang tak sembuh-sembuh. Payudara atau di tempat lain ada benjolan (tumor). Andeng-andeng (tahi lalat) yang berubah sifatnya, menjadi semakin besar dan gatal. Darah atau lender yang abnormal keluar dari tubuh. Adanya koreng atau borok yang tak mau sembuh-sembuh.8

Faktor yang dapat meningkatkan resiko terjadinya kanker : Bahan Kimia Zat-zat yang terdapat pada asap rokok dapat menyebabkan berbagai jenis kanker pada perokok dan perokok pasif (orang bukan perokok yang tidak sengaja menghirup asap rokok orang lain) dalam jangka waktu yang lama. Bahan kimia untuk industry serta asap yang mengandung senyawa karbon dapat meningkatkan kemungkinan seorang pekerja industri menderita kanker. Penyinaran yang berlebihan Sinar ultra violet yang berasal dari matahari dapat menimbulkan kanker kulit. Sinar radio aktif, sinar X yang berlebihan atau sinar radiasi dapat menimbulkan kanker kulit dan leukemia. Virus Beberapa jenis virus berhubungan erat dengan perubahan sel normal menjadi sel kanker. Jenis virus ini disebut virus penyebab kanker atau virus onkogenik. Hormon Hormon adalah zat yang dihasilkan kelenjar tubuh yang fungsinya adalah mengatur kegiatan alat-alat tubuh dari selaput tertentu. Pada beberapa penelitian diketahui bahwa pemberian hormone tertentu secara berlebihan dapat menyebabkan peningkatan terjadinya beberapa jenis kanker seperti payudara, rahim, dan prostat. Makanan Zat atau bahan kimia yang terdapat pada makanan tertentu dapat menyebabkan timbulnya kanker misalnya makanan yang lama tersimpan dan berjamur dapat tercemar oleh aflatoxin. Aflatoxin adalah zat yang dihasilkan jamur Aspergillus flavus yang dapat meningkatkan resiko terkena kanker hati. KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA (MINISTRY OF HEALTH REPUBLIC OF INDONESIA)

9

Kanker merupakan salah satu penyebab utama kematian global dengan angka mencapai 13% (7,4 juta) dari semua kematian setiap tahunnya (WHO, 2010). Tujuh puluh persen dari kematian akibat kanker terjadi di negara berpenghasilan rendah dan menengah. Pada tahun mendatang, angka mortalitas kanker diperikaran akan meningkat secara signifikan. Pada tahun 2030, kematian akibat kanker akan mencapai sekitar 13 juta pertahun di seluruh dunia. Kecenderungan ini lebih mencolok di negara Asia dimana jumlah kematian pertahun pada tahun 2002 sebesar 3,5 juta dan diperkirakan akan meningkat menjadi 8,1 juta pada tahun 2020. Pada tahun 2008 tercatat 700.000 kasus kanker baru di negara-negara anggota ASEAN dan setengah juta kematian akibat kanker terjadi pada tahun yang sama. Berdasarkan data Riset Kesehatan Dasar 2007, prevalensi tumor adalah 4,3 per 1000 penduduk di Indonesia. Kanker merupakan penyebab kematian nomor 7 (5,7%) setelah stroke, TB, Hipertensi, Cidera, Perinatal dan DM (Riskesdas, 2007). Menurut Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS), Jenis kanker tertinggi di RS seluruh Indonesia pasien rawat inap tahun 2008 adalah kanker payudara (18,4%), kanker leher rahim (10,3%), kanker hati dan saluran empedu intrahepatik (8,12%), Limfoma non Hodgkin (6,77%), dan Leukemia (5,93%). Leukemia merupakan kanker yang sering terjadi pada anak.. Hasil Riskesdas menunjukkan kematian karena tumor ganas pada usia 15 - 44 tahun menempati urutan ke 5. Faktor risiko, seperti merokok, diet yang tidak sehat, faktor lingkungan, obesitas, kurang aktivitas fisik, dan stress. Berdasarkan estimasi WHO, faktor obesitas dan kurang aktivitas fisik menyumbangkan 30% risiko terjadinya penyakit kanker. Saat ini, 1,6 miliar orang dewasa di seluruh dunia mengalami berat badan berlebih (overweight), dan sekurang-kurangnya 400 juta diantaranya mengalami obesitas. Pada tahun 2015, 2,3 miliar orang dewasa akan mengalami overweight dan 700 juta di antaranya obesitas. 5. Hubungan Gangguan pada B.A.B dengan Sakit Perut Melilit dan Muntahmuntah

10

Sakit perut melilit, muntah-muntah, tidak bisa buang air besar dan tidak bisa flatus dari skenario kemungkinan terjadi akibat adanya suatu etiologi dari ileus obstruksi misalnya karena parasit, benda asing, stenosis (radang kronik) keganasan dan tumor intra abdomen yang menyebabkan terjadinya ileus obstruksi artinya terjadi kerusakan atau kehilangan pasase usus yang disebabkan oleh sumbatan mekanik yang akan menyebabkan penyempitan atau penyumbatan lumen usu sehingga proses perjalanan makanan dilumen usus terganggu yang akan menyebabkan penggumpalan isi lumen usus yang tersusun atas gas dan cair, jikan terjadi penggumpalan isi lumen usus maka akan terjadi kesulitan untuk buang air besar dan flatus, pasien akan mengalami obstruksi. Jika terjadi penggumpalan isi lumen usus tersebut suatu makanan gas dan cair akan terjadi suatu pelebaran diding usus (distensi), distensi dan penyumbatan tersebut akan membuat cairan kelenjar pencernaan mengalami kelebihan dalam sekresi atau hipersekresi kelenjar pencernaan sehingga akan terjadi akumulasi antara cairan dan gas tersebut beserta kelenjar pencernaan yang akan mennyebabkan hiperperistaltik usus sehingga akan mengakibatkan pasien mengeluh kolik abdomen (nyeri abdomen) dan muntahmuntah.11

Selain itu, jika obstruksi pada usus ini tidak terlalu besar (belum menutup lumen usus 100%) maka hal ini mengakibatkan buang air besar pada pasien tidak terlalu puas. 6. Patomekanisme 5 hari ini tidak B.A.B dan flatus Obstruksi mekanis di lumen usus (tumor, dll)

Penyumbatan total di usus secara mekanis

Penimbunan gas dan cairan di bagian proksimal

Tidak bab dan flatus (konstipasi) 7. MACAM TERAPI

1. TERAPI UTAMA Yaitu terapi yang ditujukan untuk menghilangkan penyakit kanker. Bisa dikerjakan dengan berbagai cara: misal : Tumor solid lokal . . . . Operasi Bila telah menyebar luas dan hormonal dependent maka terapi utamanya adalah hormonal terapi

2. TERAPI TAMBAHAN (ADJUVANT) Yaitu tindakan / tambahan terapi pada terapi utama yang ditujukan untuk menghancurkan sel-sel kanker yang mikroskopik mungkin masih ada Misal: Ca-Mamma std II, terapi utama terapi adjuvant radiasi, operasi

hormonal, khemoterapi Ca-Mamma std IV, terapi utama khemoterapi terapi adjuvant operasi12

hormonal /

3. TERAPI KOMPLIKASI Yaitu tindakan terhadap komplikasi penyakit kanker itu sendiri atau komplikasi karena pengobatan penyakit kankernya.

4. TERAPI BANTUAN Yaitu terapi berupa nutrisi, transfusi darah, fisioterapi C. CARA TERAPI 1. Operasi 2. Radioterapi 3. Khemoterapi 4. Hormonal terapi 5. Immunoterapi 6. Lain-lain : Elektrokoagulasi 7. Terapi kombinasi 8. Penatalaksanaan Gizi pada Skenario Beberapa faktor penyebab gangguan gizi yang dapat timbul pada penyakit kanker adalah: 1. Kurang nafsu makan 2. Gangguan asupan makanan dan gangguan gizi karena: Gangguan pada saluran cerna, dapat berupa kesulitan mengunyah, menelan, dan penyumbatan. Gangguan absorpsi zat gizi Kehilangan cairan dan elektrolit karena muntah-muntah dan diare 3. Perubahan metabolisme protein, karbohidrat, lemak 4. Peningkatan pengeluaran energy Tujuan diet penyakit kanker adalah untuk mencapai dan mempertahankan status normal gizi dengan cara:

13

1. Memberikan makanan yang seimbang sesuai dengan keadaan penyakit serta daya terima pasien 2. Mencegah atau menghambat penurunan berat badan secara berlebihan 3. Mengurangi rasa mual, muntah, dan diare. 4. Mengupayakan perubahan sikap dan perilaku sehat terhadap makanan oleh pasien dan keluarganya Syarat-syarat diet penyakit kanker 1. Energi tinggi yaitu pada laki-laki 36kkal/kgBB dan perempuan 32kkal/kgBB. Apabila pasien berada dalam keadaan gizi kurang maka kebutuhan energi menjadi 40 kkal/kgBB untuk laki-laki dan 36 kkal/kg BB untuk perempuan. 2. Protein tinggi yaitu 1-1,5g/kgBB 3. Lemak sedang yaitu 15-20% dari Kebutuhan energi total 4. Karbohidrat cukup, yaitu sisa dari kebutuhan energi total 5. Vitamin dan mineral cukup (Vit A, B kompleks, C dan E) 6. Porsi makan kecil dan sering Pedoman untuk mengatasi masalah makan Bila pasien anoreksia: Dianjurkan makan makanan yang disukai Hindari minum sebelum makan Tekankan bahwa makan adalah bagian penting dalam program pengobatan

Bila ada perubahan pengecapan: Menambah bumbu makanan yang sesuai untuk menambah rasa Minuman diberikan dalam bentuk segar seperti sari buah atau jus

Bila ada kesulitan mengunyah atau menelan: Minum dengan menggunakan sedotan14

-

Makanan atau minuman diberikan dengan suhu kamar atau dingin Bentuk makanan disaring Hindari makanan terlalu asam atau asin

Bila mual dan muntah: Beri makanan kering Hindari makanan yang berbau merangsang Hindari makanan lemak tinggi Makan dan minum perlahan Batasi cairan pada saat makan Tidak tiduran setelah makan 9. DD Ileus Obstruktif dan Ca Colorectum

ILEUS OBSTRUKTIF1) DEFINISI ILEUS OBSTRUKTIF Ileus obstruktif adalah suatu penyumbatan mekanis pada usus dimana merupakan penyumbatan yang sama sekali menutup atau menganggu jalannya isi usus. 2) ETIOLOGI ILEUS OBSTRUKTIF Ileus obstruktif dapat disebabkan oleh (Doherty et al 2002) : 1. Adhesi (perlekatan usus halus) merupakan penyebab tersering ileus obstruktif, sekitar 50-70% dari semua kasus. Adhesi bisa disebabkan oleh riwayat operasi intraabdominal sebelumnya atau proses inflamasi intraabdominal. Obstruksi yang disebabkan oleh adhesi berkembang sekitar 5% dari pasien yang mengalami operasi abdomen dalam hidupnya. Perlengketan kongenital juga dapat menimbulkan ileus obstruktif di dalam masa anak-anak. 2. Hernia inkarserata eksternal (inguinal, femoral, umbilikal, insisional, atau parastomal) merupakan yang terbanyak kedua sebagai penyebab ileus obstruktif dan merupakan penyebab tersering pada pasien yang tidak mempunyai riwayat operasi abdomen. Hernia interna (paraduodenal,15

kecacatan mesentericus, dan hernia foramen Winslow) juga bisa menyebabkan hernia. 3. Neoplasma. Tumor primer usus halus dapat menyebabkan obstruksi intralumen, sedangkan tumor metastase atau tumor intraabdominal dapat menyebabkan obstruksi melalui kompresi eksternal. 4. Intususepsi usus halus menimbulkan obstruksi dan iskhemia terhadap bagian usus yang mengalami intususepsi. Tumor, polip, atau pembesaran limphanodus mesentericus dapat sebagai petunjuk awal adanya intususepsi. 5. Penyakit Crohn dapat menyebabkan obstruksi sekunder sampai inflamasi akut selama masa infeksi atau karena striktur yang kronik. 6. Volvulus sering disebabkan oleh adhesi atau kelainan kongenital, seperti malrotasi usus. Volvulus lebih sering sebagai penyebab obstruksi usus besar. 7. Batu empedu yang masuk ke ileus. Inflamasi yang berat dari kantong empedu menyebabkan fistul dari saluran empedu ke duodenum atau usus halus yang menyebabkan batu empedu masuk ke traktus gastrointestinal. Batu empedu yang besar dapat terjepit di usus halus, umumnya pada bagian ileum terminal atau katup ileocaecal yang menyebabkan obstruksi. 8. Striktur yang sekunder yang berhubungan dengan iskhemia, inflamasi, terapi radiasi, atau trauma operasi. 9. Penekanan eksternal oleh tumor, abses, hematoma, intususepsi, atau penumpukan cairan. 10. Benda asing, seperti bezoar. 11. Divertikulum Meckel yang bisa menyebabkan volvulus, intususepsi, atau hernia Littre. 12. Fibrosis kistik dapat menyebabkan obstruksi parsial kronik pada ileum distalis dan kolon kanan sebagai akibat adanya benda seperti mekonium. 3) KLASIFIKASI ILEUS OBSTRUKTIF Berdasarkan penyebabnya ileus obstruktif dibedakan menjadi tiga kelompok : a. Lesi-lesi intraluminal, misalnya fekalit, benda asing, bezoar, batu empedu. b. Lesi-lesi intramural, misalnya malignansi atau inflamasi. c. Lesi-lesi ekstramural, misalnya adhesi, hernia, volvulus atau intususepsi. Ileus obstruktif dibagi lagi menjadi tiga jenis dasar :16

1. Ileus obstruktif sederhana, dimana obstruksi tidak disertai dengan terjepitnya pembuluh darah. 2. Ileus obstruktif strangulasi, dimana obstruksi yang disertai adanya penjepitan pembuluh darah sehingga terjadi iskemia yang akan berakhir dengan nekrosis atau gangren yang ditandai dengan gejala umum berat yang disebabkan oleh toksin dari jaringan gangren. 3. Ileus obstruktif jenis gelung tertutup, dimana terjadi bila jalan masuk dan keluar suatu gelung usu tersumbat, dimana paling sedikit terdapat dua tempat obstruksi. Untuk keperluan klinis, ileus obstruktif dibagi dua 1. Ileus obstruktif usus halus, termasuk duodenum 2. Ileus obstruktif usus besar 4) PATOFISIOLOGI TERJADINYA ILEUS OBSTRUKTIF Lumen usus yang tersumbat secara progresif akan teregang oleh cairan dan gas (70% dari gas yang ditelan) akibat peningkatan tekanan intralumen, yang menurunkan pengaliran air dan natrium dari lumen ke darah. Oleh karena sekitar 8 liter cairan diekskresikan ke dalam saluran cerna setiap hari, tidak adanya absorpsi dapat mengakibatkan penimbunan intralumen dengan cepat. Muntah dan penyedotan usus setelah pengobatan dimulai merupakan sumber kehilangan utama cairan dan elektrolit. Pengaruh atas kehilangan ini adalah penciutan ruang cairan ekstrasel yang mengakibatkan syokhipotensi, pengurangan curah jantung, penurunan perfusi jaringan dan asidosis metabolik. Peregangan usus yang terus menerus mengakibatkan lingkaran setan penurunan absorpsi cairan dan peningkatan sekresi cairan ke dalam usus. Efek lokal peregangan usus adalah iskemia akibat distensi dan peningkatan permeabilitas akibat nekrosis, disertai absorpsi toksin-toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik untuk menyebabkan bakteriemia Segera setelah timbulnya ileus obstruktif pada ileus obstruktif sederhana, distensi timbul tepat proksimal dan menyebabkann muntah refleks. Setelah ia mereda, peristalsis melawan obstruksi timbul dalam usaha mendorong isi usus melewatinya yang menyebabkan nyeri episodik kram dengan masa relatif tanpa nyeri di antara episode. Gelombang peristaltik lebih sering, yang timbul setiap 3 sampai 5 menit di dalam jejunum dan setiap 10 menit di didalam ileum. Aktivitas peristaltik mendorong udara dan cairan melalui gelung usus, yang menyebabkan gambaran auskultasi khas terdengar dalam17

ileus obstruktif. Dengan berlanjutnya obstruksi, maka aktivitas peristaltik menjadi lebih jarang dan akhirnya tidak ada. Jika ileus obstruktif kontinu dan tidak diterapi, maka kemudian timbul muntah dan mulainya tergantung atas tingkat obstruksi. Ileus obstruktif usus halus menyebabkan muntahnya lebih dini dengan distensi usus relatif sedikit, disertai kehilangan air, natrium, klorida dan kalium, kehilangan asam lambung dengan konsentrasi ion hidrogennya yang tinggi menyebabkan alkalosis metabolik. Berbeda pada ileus obstruktif usus besar, muntah bisa muncul lebih lambat (jika ada). Bila ia timbul, biasanya kehilangan isotonik dengan plasma. Kehilangan cairan ekstrasel tersebut menyebabkan penurunan volume intravascular, hemokonsentrasi dan oliguria atau anuria. Jika terapi tidak diberikan dalam perjalanan klinik, maka dapat timbul azotemia, penurunan curah jantung, hipotensi dan syok (Sabiston, 1995). Pada ileus obstruktif strangulata yang melibatkan terancamnya sirkulasi pada usus mencakup volvulus, pita lekat, hernia dan distensi. Disamping cairan dan gas yang mendistensi lumen dalam ileus obstruksi sederhana, dengan strangulasi ada juga gerakan darah dan plasma ke dalam lumen dan dinding usus. Plasma bisa juga dieksudasi dari sisi serosa dinding usus ke dalam cavitas peritonealis. Mukosa usus yang normalnya bertindak sebagai sawar bagi penyerapan bakteri dan produk toksiknya, merupakan bagian dinding usus yang paling sensitif terhadap perubahan dalam aliran darah. Dengan strangulasi memanjang timbul iskemi dan sawar rusak. Bakteri (bersama dengan endotoksin dan eksotoksin) bisa masuk melalui dinding usus ke dalam cavitas peritonealis. Disamping itu, kehilangan darah dan plasma maupun air ke dalam lumen usus cepat menimbulkan syok. Jika kejadian ini tidak dinilai dini, maka dapat cepat menyebabkan kematian). Ileus obstruktif gelung tertutup timbul bila jalan masuk dan jalan keluar suatu gelung usus tersumbat. Jenis ileus obstruktif ini menyimpan lebih banyak bahaya dibandingkan kebanyakan ileus obstruksi, karena ia berlanjut ke strangulasi dengan cepat serta sebelum terbukti tanda klinis dan gejala ileus obstruktif. Penyebab ileus obstruktif gelung tertutup mencakup pita lekat melintasi suatu gelung usus, volvulus atau distensi sederhana. Pada keadaan terakhir ini, sekresi ke dalam gelung tertutup dapat menyebabkan peningkatan cepat tekanan intalumen, yang menyebabkan obstruksi aliran keluar vena. Ancaman vaskular demikian menyebabkan progresivitas cepat gejala sisa yang diuraikan bagi ileus obstruksi strangualata (Sabiston, 1995). Ileus obstruktif kolon18

biasanya kurang akut (kecuali bagi volvulus) dibandingkan ileus obstruksi usus halus. Karena kolon terutama bukan organ pensekresi cairan dan hanya menerima sekitar 500 ml cairan tiap hari melalui valva ileocaecalis, maka tidak timbul penumpukan cairan yang cepat. Sehingga dehidrasi cepat bukan suatu bagian sindroma yang berhubungan dengan ileus 5) MANIFESTASI KLINIS ILEUS OBSTRUKTIIF Terdapat 4 tanda kardinal gejala ileus obstruktif : 1. Nyeri abdomen 2. Muntah

3. Distensi 4. Kegagalan buang air besar atau gas(konstipasi).

Gejala ileus obstruktif tersebut bervariasi tergantung kepada : Lokasi obstruksi Lamanya obstruksi Penyebabnya Ada atau tidaknya iskemia usus Gejala selanjutnya yang bisa muncul termasuk dehidrasi, oliguria, syok hypovolemik, pireksia, septikemia, penurunan respirasi dan peritonitis. Terhadap setiap penyakit yang dicurigai ileus obstruktif, semua kemungkinan hernia harus diperiksa . Nyeri abdomen biasanya agak tetap pada mulanya dan kemudian menjadi bersifat kolik. Ia sekunder terhadap kontraksi peristaltik kuat pada dinding usus melawan obstruksi. Frekuensi episode tergantung atas tingkat obstruksi, yang muncul setiap 4 sampai 5 menit dalam ileus obstruktif usus halus, setiap 15 sampai 20 menit pada ileus obstruktif usus besar. Nyeri dari ileus obstruktif usus halusl demikian biasanya terlokalisasi supraumbilikus di dalam abdomen, Sedangkan yang dari ileus obstruktif usus besar biasanya tampil dengan nyeri intaumbilikus. Dengan berlalunya waktu, usus berdilatasi, motilitas menurun, sehingga gelombang peristaltik menjadi jarang, sampai akhirnya berhenti. Pada saat ini nyeri mereda dan diganti oleh pegal generalisata menetap di keseluruhan abdomen. Jika nyeri abdomen menjadi terlokalisasi baik, parah, menetap dan tanpa remisi, maka ileus obstruksi strangulata harus dicurigai (Sabiston, 1995). Muntah refleks ditemukan segera setelah mulainya ileus obstruksi yang memuntahkan apapun makanan dan19

cairan yang terkandung, yang juga diikuti oleh cairan duodenum, yang kebanyakan cairan empedu (Harrisons, 2001). Setelah ia mereda, maka muntah tergantung atas tingkat ileus obstruktif. Jika ileus obstruktif usus halus, maka muntah terlihat dini dalam perjalanan dan terdiri dari cairan jernih hijau atau kuning. Usus didekompresi dengan regurgitasi, sehingga tak terlihat distensi. Jika ileus obstruktif usus besar, maka muntah timbul lambat dan setelah muncul distensi. Muntahannya kental dan berbau busuk (fekulen) sebagai hasil pertumbuhan bakteri berlebihan sekunder terhadap stagnasi. Karena panjang usus yang terisi dengan isi demikian, maka muntah tidak mendekompresi total usus di atas obstruksi (Sabiston, 1995). Distensi pada ileus obstruktif derajatnya tergantung kepada lokasi obsruksi dan makin membesar bila semakin ke distal lokasinya. Gerkakan peristaltic terkadang dapat dilihat. Gejala ini terlambat pada ileus obstruktif usus besar dan bisa minimal atau absen pada keadaan oklusi pembuluh darah mesenterikus Konstipasi dapat dibedakan menjadi dua, yaitu konstipasi absolut ( dimana feses dan gas tidak bisa keluar) dan relatif (dimana hanya gas yang bisa keluar)). Kegagalan mengerluarkan gas dan feses per rektum juga suatu gambaran khas ileus obstruktif. Tetapi setelah timbul obstruksi, usus distal terhadap titik ini harus mengeluarkan isinya sebelum terlihat obstipasi. Sehingga dalam ileus obstruktif usus halus, usus dalam panjang bermakna dibiarkan tanpa terancam di usus besar. Lewatnya isi usus dalam bagian usus besar ini memerlukan waktu, sehingga mungkin tidak ada obstipasi, selama beberapa hari. Sebaliknya, jika ileus obstruktif usus besar, maka obstipasi akan terlihat lebih dini. Dalam ileus obstuksi sebagian, diare merupakan gejala yang ditampilkan pengganti obstipasi. Dehidarasi umumnya terjadi pada ileus obstruktif usus halus yang disebabkan muntah yanbg berulang-ulang dan pengendapan cairan. Hal ini menyebabkan kulit kering dan lidah kering, pengisian aliran vena yang jelek dan mata gantung dengan oliguria. Nilai BUN dan hematokrit meningkat memberikan gambaran polisitemia sekunder Hipokalemia bukan merupakan gejala yang sering pada ileus obstruktif sederhana. Peningkatan nilai potasium, amilase atau laktat dehidrogenase di dalam serum dapat sebagai pertanda strangulasi, begitu juga leukositosis atau leukopenia). Pireksia di dalam ileus obstruktif dapat digunaklan sebagai petanda : 1. Mulainya terjadi iskemia 2. Perforasi usus20

3. Inflamasi yang berhubungan denga penyakit obsruksi Hipotermi menandakan terjadinya syok septikemia. Nyeri tekan abdomen yang terlokalisir menandakan iskemia yang mengancam atau sudah terjadi. Perkembangan peritonitis menandakan infark atau prforasi (Winslet, 2002). Sangat penting untuk membedakan antara ileus obstruktif dengan strangulasi dengan tanpa strangulasi, karena termasuk operasi emergensi. Penegakan diagnosa hanya tergantung gejala kilnis. Sebagai catatan perlu diperhatikan 1. Kehadiran syok menandakan iskemia yang sedang berlansung 2. Pada strangulasi yang mengancam, nyeri tidak pernah hilang total 3. Gejala-gejala biasanya muncul secara mendadak dan selalu berulang 4. Kemunculan dan adanya gejala nyeri tekan lokal merupakan tanda yang sangat penting, tetapi, nyeri tekan yang tidak jelas memerlukan penilaian rutin. Pada ileus obstruktif tanpa strangulasi kemungkinan bisa terdapat area dengan nyeri tekan lokal pada tempat yang mengalami obstruksi; pada srangulasi selalu ada nyeri tekan lokal yang berhubungan dengan kekakuan abdomen.. 5. Nyeri tekan umum dan kehadiran kekakuan abdomen/rebound tenderness menandakan perlunya laparotomy segera. 6. Pada kasus ileus obstruktif dimana nyeri tetap asa walaupun telah diterapi konservatif, walaupun tanpa gejala-gejala di atas, strangulasi tetap harus didiagnosa. 7. Ketika srangulasi muncul pada hernia eksternal dimana benjolan tegang, lunak, ireponibel, tidak hanya membesar karena reflek batuk dan benjolan semakin membesar. Pada ileus obstruksi usus besar juga menimbulkan sakit kolik abdomen yang sama kualitasnya dengan sakit ileus obstruktif usus halus, tetapi intensitasnya lebih rendah. Keluhan rasa sakit kadangkadang tidak ada pada penderita lanjut usia yang pandai menahan nafsu. Muntah-muntah terjadi lambat, khususnya bila katup ileocaecal kompeten. Muntah-muntah fekulen paradox sangat jarang. Riwayat perubahan kebiasaan berdefekasi dan darah dalam feses yang baru terjadi sering terjadi karena karsinoma dan divertikulitis adalah penyebab yang paling sering. Konstipasi menjadi progresif, dan obstipasi dengan ketidakmapuan mengeluarkan gas terjadi. Gejala-gejala akut dapat timbul setelah satu minggu (Harrisons, 2001). 6) PEMERIKSAAN PENUNJANG Radiologi

21

Pemeriksaan sinar-X bisa sangat bermanfaat dalam mengkonfirmasi diagnosis ileus obstruktif serta foto abdomen tegak dan berbaring harus yang pertama dibuat. Adanya gelung usus terdistensi dengan batas udara-cairan dalam pola tangga pada film tegak sangat menggambarkan ileus obstruksi sebagai diagnosis. Dalam ileus obstruktif usus besar dengan katup ileocaecalis kompeten, maka distensi gas dalam kolon merupakan satu-satunya gambaran penting (Sabiston, 1995). Penggunaan kontras dikontraindikasikan adanya perforasi-peritonitis. Barium enema diindikasikan untuk invaginasi, dan endoskopi disarankan pada kecurigaan volvulus Laboratorium Leukositosis, dengan pergeseran ke kiri, biasanya terjadi bila terdapat strangulasi, tetapi hitung darah putih yang normal tidak menyampingkan strangulasi. Peningkatan amilase serum kadang-kadang ditemukan pada semua bentuk ileus obstruktif, khususnya jenis strangulasi 7) PENATALAKSANAAN ILEUS OBSTRUKTIF Terapi ileus obstruksi biasnya melibatkan intervensi bedah. Penentuan waktu kritis serta tergantung atas jenis dan lama proses ileus obstruktif. Operasi dilakukan secepat yang layak dilakukan dengan memperhatikan keadaan keseluruhan pasien Tujuan utama penatalaksanaan adalah dekompresi bagian yang mengalami obstruksi untuk mencegah perforasi. Tindakan operasi biasanya selalu diperlukan. Menghilangkan penyebab ileus obstruksi adalah tujuan kedua. Kadang-kadang suatu penyumbatan sembuh dengan sendirinya tanpa pengobatan, terutama jika disebabkan oleh perlengketan . Dekompresi pipa bagi traktus gastrointestinal diindikasikan untuk dua alasan: 1. Untuk dekompres lambung sehingga memperkecil kesempatan aspirasi isi usus. 2. Membatasi masuknya udara yang ditelan ke dalam saluran pencernaan, sehingga mengurangi distensi usus yang bisa menyebabkan peningkatan tekanan intralumen dan kemungkinan ancaman vaskular. Pipa yang digunakan untuk tujuan demikian dibagi dalam dua kelompok : - Pendek, hanya untuk lambung. -Panjang, untuk intubasi keseluruhan usus halus.

22

Pasien dipuasakan, kemudian dilakukan juga resusitasi cairan dan elektrolit untuk perbaikan keadaan umum. Setelah keadaan optimum tercapai barulah dilakukan laparatom. Pemberian antibiotika spektrum lebar di dalam gelung usus yang terkena obstruksi strangulasi terbukti meningkatkan kelangsungan hidup. Tetapi, karena tidak selalu mudah membedakan antara ileus obstruksi strangulata dan sederhana, maka antibiotika harus diberikan pada semua pasien ileus obstruksi. Operasi dapat dilakukan bila sudah tercapai rehidrasi dan organ-organ vital berfungsi secara memuaskan. Tetapi yang paling sering dilakukan adalah pembedahan sesegera mungkin. Tindakan bedah dilakukan bila: 1. Strangulasi 2. Obstruksi lengkap 3. Hernia inkarserata 4. Tidak ada perbaikan dengan pengobatan konservatif (dengan pemasangan NGT, infus, oksigen dan kateter) .Tindakan yang terlibat dalam terapi bedahnya masuk kedalam beberapa kategori mencakup : 1. Lisis pita lekat atau reposisi hernia 2. Pintas usus 3. Reseksi dengan anastomosis 4. Diversi stoma dengan atau tanap resksi. Pengobatan pasca bedah sangat penting terutama dalam hal cairan dan elektrolit. Kita harus mencegah terjadinya gagal ginjal dan harus memberikan kalori yang cukup. Perlu diingat bahwa pasca bedah usus pasien masih dalam keadaan paralitik KARSINOMA KOLOREKTAL Anatomi

23

Secara embriologik, kolon kanan berasal dari usus tengah, sedangkan kolon kiri sampai dengan rektum berasal dari usus belakang. Lapisan otot longitudinal kolon membentuk tiga buah pita, yang disebut tenia, yang lebih pendek dari kolon itu sendiri sehingga kolon berlipat-lipat dan berbentuk seperti sakulus yang disebut haustra. Kolon transfersum dan kolon sigmoideum terletak intraperitoneal dan dilengkapi dengan mesentrium. Batas antara kolon dan rektum tampak jelas karena pada rektum ketiga tenia tidak tampak lagi. Batas ini terletak di bawah ketingggian promontorium, kira-kira 15 cm dari anus. Pertemuan ketiga tenia di daerah sekum menunjukkan pangkal apendiks bila apendiks tidak jelas karena perlengketan. Sekum, kolon asenden, dan bagian kanan kolon transversum didarahi oleh cabang a.mesentrika superior, yaitu a.ileokolika, a.kolika dekstra, dan a.kolika media. Kolon transversum bagian kiri, kolon desendens, kolon sigmoid, dan sebagian besar rektum didarahi oleh a.mesentrika inferior melalui a.kolika sinistra, a.sigmoid, dan a.hemoroidalis superior. Pembuluh vena kolon berjalan paralel dengan arterinya. Aliran darah vena disalurkan melalui vena mesentrika inferior untuk kolon asendens dan kolon transfersum, dan melalui v.mesentrika inferior untuk kolon desendens, sigmoid, dan rektum. Keduanya bermuara kedalam vena porta, tetapi v.mesentrika inferior melalui v.lienalis. aliran vena dari kanalis analis menuju ke vena kava inferior. Oleh karena itu, anak sebar yang berasal dari keganasan rektum dan anus dapat ditemukan di paru, sedangkan yang berasal dari kolon ditemukan di hati. Pada batas rektum dan anus terdapat banyak kolateral arteri dan vena melalui peredaran hemoroidal antara sistem pembuluh saluran cerna dan sistem arteri dan vena iliaka.

24

Aliran limfe kolon sejalan dengan aliran darahnya. Hal ini oenting diketahui sehubungan dengan penyebaran keganasan dan kepentingannya dalam reseksi ke ganasan kolon. Sumber aliran limfe terdapat pada muskularis mukosa. Jadi, selama suatu keganasan kolon belum mencapai lapisan muskularis mukosa, kemungkinan besar belum ada metastasis. Metastasis dari kolon sigmoid ditemukan dikelenjar regional mesentrium dan retroperitoneal pada a.kolika sinistra, sedangkan dari anus ditemukan di kelenjar regional di regio inguinalis. Kolon dipersarafi oleh serabut saraf simpatis yang berasal dari n.splenikus dan pleksus presakralis serta serabut parasimpatis yang berasal dari n.vagus. Karena distribusi persarafan usus tengah dan usus belakang, nyeri alih pada kedua bagian kolon kiri dan kanan berbeda. Lesi pada kolon bagian kanan yang berasal dari usus tengah terasa mula-mula pada epigastrium atau diatas pusat. Nyeri pada apendisitis akut mula-mula tersa pada epigastrium, kemudian berpindah ke perut kanan bawah. Nyeri dari lesi pada kolon desendens atau sigmoid yang bersal dari usus belakang mula-mula di hipogastrium atau di bawah pusat. Histologi

Lapisan mukosa usus besar jauh lebih tebal dari pada lapisan mukosa usus halus dan tidak mengandung vili atau rugae. Kripta Lieberkuhn (kelenjar intestinal) terletak lebih dalam dan mempunyai lebih banyak sel goblet dibandingkan dengan usus halus. Kriptus panjang,25

didominasi oleh sel goblet dan sel absorbtif dengan mikovili yang pendek. Fungsi utama kolon: penyerapan air, pembentukan massa feses dan produksi mucus. Lamina propria mempunyai banyak jaringan limfoid yang termasuk kedalam gut-asociated limphoid tissue (GALTs). Muskularis terdiri dari longitudinalis dan sirkular . Lapisan ketiga longitudinal tidak rata pada seluruh lingkaran dinding .Mengumpul pada 3 pita longitudinal disebut tenia coli. Pada rektum- anus epitel tiba-tiba berubah menjadi epitel berlapis gepeng tanpa lapisan tanduk. Sub mukosa terdapat kelenjar sirkum analis. Muskularis membentuk sfingter ani, internus dan externus. Histopatologi Pada penelitian mengenai gambaran histologi kanker kolorektal dari tahun 1998-2001 di Amerika Serikat yang melibatkan 522.630 kasus kanker kolorektal. Didapatkan gambaran histopatologis dari kanker kolorektal sebesar 96% berupa adenocarcinoma, 2% karsinoma lainnya (termasuk karsinoid tumor), 0,4% epidermoid carcinoma, dan 0,08% berupa sarcoma. Proporsi dari epidermoid carcinoma, mucinous carcinoma dan carcinoid tumor banyak diketemukan pada wanita. Secara keseluruhan, didapatkan suatu pola hubungan antara tipe histopatologis, derajat differensiasi dan stadium dari kanker kolorektal. Adenocarcinoma sering ditemukan dengan derajat differensiasi sedang dan belum bermetastase pada saat terdiagnosa, signet ring cell carcinoma banyak ditemukan dengan derajat differensiasi buruk dan telah bermetastase jauh pada saat terdiagnosa, lain pula pada carcinoid tumor dan sarcoma yang sering dengan derajat differensiasi buruk dan belum bermetastase pada saat terdiagnosa, sedangkan small cell carcinoma tidak memiliki derajat differensiasi dan sering sudah bermetastase jauh pada saat terdiagnosa. Mekanisme Kanker kolorektal timbul melalui interaksi yang kompleks antara faktor genetik dan faktor lingkungan. Kanker kolorektal yang sporadik muncul setelah melewati rentang masa yang lebih panjang sebagai akibat faktor lingkungan yang menimbulkan perubahan genetik yang berkembang menjadi kanker. Pengaruh lingkunga

26

Transformasi sel tampaknya melalui peningkatan konsenrasi empedu dalam kolon dan ini telah diketahui sebagai promotor kanker lagipula pada masyarakat dengan konsumsi serat rendah disertai dnegan insiden kanker kolon yang tinggi. Faktor genetik Kanker kolorektal terjadi sebagai akibat dari rusaknya genetik pada lokus yang mnegontrol pertumbuhan sel. Perubahan dari kolonosit normal menjadi jaringan adenomatosa dan akhirnya karsinoma kolon melibatkan sejumlah mutasi yang mempercepat pertumbuhan sel. Terdapat dua mekanisme yang menimbulkan instabilitas kromosom dan instabilitas mikrosatelit. o Instabilitas kromosom Instabilitas kromosom yang merupakan hasil perubahan-perubahan besar pada kromosom seperti translokasi, amplifikasi, delesi dan berbagai bentuk kehilangan alel lainnya disertai denga hilangnya heterizigositas (LOH) pada DNA yang berdekatan dengan lokasi kelainan-kelainan tersebut. Awal dari proses KKR yang melibatkan mjtasi somatik terjadi pada gen Adenomatous Polyposis Coli (APC). Kelainan pada APC yang sporadik maupun yang familial. Gen APC mengatur kematian sel dan mutasi pada gen ini menyebabkan pengobatan proliferasi yang selanjtnya berkembang menjadi adenoma. Mutasi pada protoonkogen selular K-ras yang biasanya terjadi pada adenoma kolon yang berukuran besar akan menyebabkan gangguan pertumbuhan sel yang tidak normal. o Instabilitas mikrosatelit & HNPCC Dimana terjadi peningkatan resiko terjadinya mutasi-mutasi noktah (point mutations) yang mempengaruhi satu atau lebih pasangan basa DNA secara acak sepanjang genom. Anamnesis Keluhan pokok:27

Perubahan pola defekasi Tenesmus Perdarahan peranum Penurunan berat badan Berak darah dan lendir

Tanda penting: Hematoksia Kakeksia Masa tumor pada daerah kolorektal

Keluhan dan tanda-tanda menurut lokasi: Sekum dan kolon asenden o Darah sedikit atau samar o Kelemahan o Palpitasi o Nyeri dada o BB merosot o Nyeri perut o Massa di perut kanan bawah Kolon kiri bawah o Berak darah dan mukus o Perubahan kebiasaan BAB (konstipasi,diare, perubahan waktu)

28

o Nyeri abdomen bagia bawah/kuadran kiri bawah hilang timbul, obstruksi partial, hilang setelah defekasi. o Massa pada fossa iliaka kiri. Rektum o Perdarahan perektal o Tinja cair dan lendir, tidak berbentuk. o BAB tidak memuaskan o Tenesmus, nyeri lokal konstan pada anus, bila tumor sudah masuk kanal anus. o Nyeri daerah sekrum Kolon transferssum dan sigmoid o Nyeri antara umbilikus dan pubis. Kolon asenden o Nyeri kanan umbilikus Kolon desendens o Nyeri kiri umbilikus Kolon sigmoid dan rektum o Nyeri supra pubis Kanker kolorektal tumbuh perlahan dan memakan waktu yang lama sebelum menyebabkan gejala. Gejalanya tergantung kepada jenis, lokasi dan penyebaran kanker. Usus besar sebelah kanan (kolon asendens) memiliki diameter yang besar dan dinding yang tipis. Karena isinya berupa cairan, kolon asendens tidak akan tersumbat sampai terjadinya stadium akhir kanker. Tumor pada kolon asendens bisa begitu membesar sehingga dapat dirasakan melalui dinding perut. Lemah karena anemia yang berat mungkin merupakan satu-satunya gejala.29

Usus besar sebelah kiri (kolon desendens) memiliki diameter yang lebih kecil dan dinding yang lebih tebal dan tinjanya agak padat. Kanker cenderung mengelilingi bagian kolon ini, menyebabkan sembelit dan buang air besar yang sering, secara bergantian. Karena kolon desendens lebih sempit dan dindingnya lebih tebal, penyumbatan terjadi lebih awal. Penderita mengalami nyeri kram perut atau nyeri perut yang hebat dan sembelit. Tinja bisa berdarah, tetapi lebih sering darahnya tersembunyi, dan hanya bisa diketahui melalui pemeriksaan laboratorium.

Kebanyakan kanker menyebabkan perdarahan, tapi biasanya perlahan. Pada kanker rektum, gejala pertama yang paling sering adalah perdarahan selama buang air besar. Jika rektum berdarah, bahkan bila penderita diketahui juga menderita wasir atau penyakit divertikel, juga harus difikirkan kemungkinan terjadinya kanker. Pada kanker rektum, penderita bisa merasakan nyeri saat buang air besar dan perasaan bahwa rektumnya belum sepenuhnya kosong. Duduk bisa terasa sakit. Tetapi biasanya penderita tidak merasakan nyeri karena kankernya, kecuali kanker sudah menyebar ke jaringan diluar rektum Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan colok dubur wajib dilakukan pada pasien kanker kolorektal. Usus besar sebelah kiri (kolon desendens) memiliki diameter yang lebih kecil dan dinding yang lebih tebal dan tinjanya agak padat. Kanker cenderung mengelilingi bagian kolon ini, menyebabkan sembelit dan buang air besar yang sering, secara bergantian. Karena kolon desendens lebih sempit dan dindingnya lebih tebal, penyumbatan terjadi lebih awal. Penderita mengalami nyeri kram perut atau nyeri perut yang hebat dan sembelit. Tinja bisa berdarah, tetapi lebih sering darahnya tersembunyi, dan hanya bisa diketahui melalui pemeriksaan laboratorium.

Kebanyakan kanker menyebabkan perdarahan, tapi biasanya perlahan. Pada kanker rektum, gejala pertama yang paling sering adalah perdarahan selama buang air besar. Jika rektum berdarah, bahkan bila penderita diketahui juga menderita wasir atau penyakit divertikel, juga harus difikirkan kemungkinan terjadinya kanker. Pada kanker rektum, penderita bisa merasakan nyeri saat buang air besar dan perasaan bahwa30

rektumnya belum sepenuhnya kosong. Duduk bisa terasa sakit. Tetapi biasanya penderita tidak merasakan nyeri karena kankernya, kecuali kanker sudah menyebar ke jaringan diluar rectum Pemeriksaan Penunjang Biopsi Konfirmasi adanya malignansi dengan pemeriksaan biopsi sangat penting. Jika terdapat sebuah obstruksi sehingga tidak memungkinkan dilakukannya biopsi maka sikat sitologi akan sangat berguna.2 Carcinoembrionik Antigen (CEA) Screening CEA adalah sebuah glikoprotein yang terdapat pada permukaan sel yang masuk ke dalam peredaran darah, dan digunakan sebagai marker serologi untuk memonitor status kanker kolorektal dan untuk mendeteksi rekurensi dini dan metastase ke hepar. CEA terlalu insensitif dan nonspesifik untuk bisa digunakan sebagai screening kanker kolorektal. Meningkatnya nilai CEA serum, bagaimanapun berhubungan dengan beberapa parameter. Tingginya nilai CEA berhubungan dengan tumor grade 1 dan 2, stadium lanjut dari penyakit dan kehadiran metastase ke organ dalam. Meskipun konsentrasi CEA serum merupakan faktor prognostik independen. Nilai CEA serum baru dapat dikatakan bermakna pada monitoring berkelanjutan setelah pembedahan.2 Meskipun keterbatasan spesifitas dan sensifitas dari tes CEA, namun tes ini sering diusulkan untuk mengenali adanya rekurensi dini. Tes CEA sebelum operasi sangat berguna sebagai faktor prognosa dan apakah tumor primer berhubungan dengan meningkatnya nilai CEA. Peningkatan nilai CEA preoperatif berguna untuk identifikasi awal dari metatase karena sel tumor yang bermetastase sering mengakibatkan naiknya nilai CEA.2 Tes Occult Blood Phenol yang tidak berwarna di dalam guaic gum akan dirubah menjadi berwarna biru oleh oksidasi. Reaksi ini menandakan adanya peroksidase katalis, oksidase menjadi sempurna dengan adanya katalis, contohnya hemoglobin. Tetapi sayangnya terdapat berbagai katalis di31

dalam diet. Seperti contohnya daging merah, oleh karena itu diperlukan perhatian khusus untuk menghindari hal ini. Tes ini akan mendeteksi 20 mg hb/gr feses. Tes imunofluorosensi dari occult blood mengubah hb menjadi porphirin berfluorosensi, yang akan mendeteksi 5-10 mg hb/gr feses, Hasil false negatif dari tes ini sangat tinggi. Terdapat berbagai masalah yang perlu dicermati dalam menggunakan tes occult blood untuk screening, karena semua sumber perdarahan akan menghasilkan hasil positif. Kanker mungkin hanya akan berdarah secara intermitten atau tidak berdarah sama sekali, dan akan menghasilkan tes yang false negatif. Proses pengolahan, manipulasi diet, aspirin, jumlah tes, interval tes adalah faktor yang akan mempengaruhi keakuratan dari tes occult blood tersebut.19Efek langsung dari tes occult blood dalam menurunkan mortalitas dari berbagai sebab masih belum jelas dan efikasi dari tes ini sebagai screening kanker kolorektal masih memerlukan evaluasi lebih lanjut.28 Digital Rectal Examination Pada pemeriksaan ini dapat dipalpasi dinding lateral, posterior, dan anterior; serta spina iskiadika, sakrum dan coccygeus dapat diraba dengan mudah. Metastasis intraperitoneal dapat teraba pada bagian anterior rektum dimana sesuai dengan posisi anatomis kantong douglas sebagai akibat infiltrasi sel neoplastik. Meskipun 10 cm merupakan batas eksplorasi jari yang mungkin dilakukan, namun telah lama diketahui bahwa 50% dari kanker kolon dapat dijangkau oleh jari, sehingga Rectal examination merupakan cara yang baik untuk mendiagnosa kanker kolon yang tidak dapat begitu saja diabaikan.19,29 Barium Enema Tehnik yang sering digunakan adalah dengan memakai double kontras barium enema (gambar 2.12), yang sensitifitasnya mencapai 90% dalam mendeteksi polip yang berukuran >1 cm. Tehnik ini jika digunakan bersama-sama fleksibel sigmoidoskopi merupakan cara yang hemat biaya sebagai alternatif pengganti kolonoskopi untuk pasien yang tidak dapat mentoleransi kolonoskopi, atau digunakan sebagai pemantauan jangka panjang pada pasien yang mempunyai riwayat polip atau kanker yang telah di eksisi. Risiko perforasi dengan menggunakan barium enema sangat rendah, yaitu sebesar 0,02 %. Jika terdapat kemungkinan perforasi, maka sebuah kontras larut air harus digunakan daripada barium enema. Barium peritonitis merupakan komplikasi yang sangat serius yang dapat mengakibatkan berbagai32

infeksi dan peritoneal fibrosis. Tetapi sayangnya sebuah kontras larut air tidak dapat menunjukkan detail yang penting untuk menunjukkan lesi kecil pada mukosa kolon.19 Endoskopi Tes tersebut diindikasikan untuk menilai seluruh mukosa kolon karena 3% dari pasien mempunyai synchronous kanker dan berkemungkinan untuk mempunyai polip premaligna. Proktosigmoidoskopi Pemeriksaan ini dapat menjangkau 20-25 cm dari linea dentata, tapi akut angulasi dari rektosigmoid junction akan dapat menghalangi masuknya instrumen. Pemeriksaan ini dapat mendeteksi 20-25% dari kanker kolon. Rigid proctosigmoidoskopi aman dan efektif untuk digunakan sebagai evaluasi seseorang dengan risiko rendah dibawah usia 40 tahun jika digunakan bersama sama dengan occult blood test.19 Flexible Sigmoidoskopi Flexible sigmoidoscopi dapat menjangkau 60 cm kedalam lumen kolon dan dapat mencapai bagian proksimal dari kolon kiri. Lima puluh persen dari kanker kolon dapat terdeteksi dengan menggunakan alat ini. Flexible sigmoidoscopi tidak dianjurkan digunakan untuk indikasi terapeutik polipektomi, kauterisasi dan semacamnya; kecuali pada keadaan khusus, seperti pada ileorektal anastomosis. Flexible sigmoidoscopi setiap 5 tahun dimulai pada umur 50 tahun merupakan metode yang direkomendasikan untuk screening seseorang yang asimptomatik yang berada pada tingkatan risiko menengah untuk menderita kanker kolon. Sebuah polip adenomatous yang ditemukan pada flexible sigmoidoscopi merupakan indikasi untuk dilakukannya kolonoskopi, karena meskipun kecil (1 cm pada 75% pasien.19 Penggunaan CT dengan kontras dari abdomen dan pelvis dapat mengidentifikasi metastase pada hepar dan daerah intraperitoneal.2,30 MRI34

MRI lebih spesifik untuk tumor pada hepar daripada CT scan dan sering digunakan pada klarifikasi lesi yang tak teridentifikasi dengan menggunakan CT scan. Karena sensifitasnya yang lebih tinggi daripada CT scan, MRI dipergunakan untuk mengidentifikasikan metastasis ke hepar.19 Endoskopi UltraSound (EUS) EUS (gambar 2.13) secara signifikan menguatkan penilaian preoperatif dari kedalaman invasi tumor, terlebih untuk tumor rektal. Keakurasian dari EUS sebesar 95%, 70% untuk CT dan 60% untuk digital rektal examination. Pada kanker rektal, kombinasi pemakaian EUS untuk melihat adanya tumor dan digital rektal examination untuk menilai mobilitas tumor seharusnya dapat meningkatkan ketepatan rencana dalam terapi pembedahan dan menentukan pasien yang telah mendapatkan keuntungan dari preoperatif kemoradiasi. Transrektal biopsi dari kelenjar limfa perirektal bisa dilakukan di bawah bimbingan EUS

Stadium Dengan menggunakan metode Dukes, kanker kolorektal digolongkan berdasarkan metastasenya : Stadium A : tumor dibatasi pada mukosa dan submukosa saja Stadium B : kanker yang sudah menembus usus ke jaringan di luar rectal tanpa keterlibatan nodus limfe. Stadium C : invasi ke dalam system limfe yang mengalir regional Stadium D : metastase regional tahap lanjut dan penyebaran yang luas & tidak dapat dioperasi lagi.

35

Penyebaran Tumor Metastase ke kelenjar limfa regional ditemukan pada 40-70% kasus pada saat direseksi. Invasi ke pembuluh darah vena ditemukan pada lebih 60% kasus. Metastase sering ke hepar, cavum peritoneum, paru-paru, diikuti kelenjar adrenal, ovarium dan tulang. Metastase ke otak sangat jarang, dikarenakan jalur limfatik dan vena dari rektum menuju vena cava inferior, maka metastase kanker rektum lebih sering muncul pertama kali di paru-paru. Berbeda dengan kolon dimana jalur limfatik dan vena menuju vena porta, maka metastase kanker kolon pertama kali paling sering di hepar.

36

BAB III KESIMPULAN DAN SARAN

1.

Kesimpulan Kelompok kami memberi kesimpulan Etiologi dan patogenesisnya usus normal selalu berada dalam keadaan peradangan fisiologik yang mencerminkan keseimbanagnan dinamik antara faktor yang mengaktifkan sel imun penjamu, seperti mikroba dilumen,antigen dan ransangan inflamasi endogen dan pertahanan penjamu yang menekan peradangan dan

mempertahankan integritas mukosa. Ketika penjamu telah berkembang maka akanterjadi peradangan usus yang berbatas tegas dan biasanya transmural dan menyebabkan kerusakan mukosa, ini mengakibatkan manifestasi diare berlendir dan ada sedikit darah, namun pasien tidak begitu menghiraukan karena gejalanya sangat ringan. Pasien tidak mengobati luka pada ususnya kemudian hal ini dapat mengakibatkan adanya glanuloma non perkijuan pada 40%-60% kasus , fisura disertai fistula. Dinding usus sepertikaret dan tebal, akibat edema, peradangan, fibrosa, dan hipertrofi muskularis propria. Kerusakan mukosa kronis dalam bentuk distorsi arsitektur, atrofi, dan metaplasia,yang terutama penting pada pasien dengan penyakit kronis adalah kelainan displastik yang muncul disel epitel mukosa . kelainan ini dapat fokal atau meluas, cenderung bertambah seiring waktu, dan diperkirakan 5 sampai 6 kali karsinoma di terutama kolon. Karsinoma ini mungkin menjadi penctus BAB pasien tidak pernah puas bahkan karena terlalu besar obstruksi kankernya mengakibatkan pasien tidak bisa BAB dan Flatus. Obstruksi ini juga berdampak akan menyebabkan penggumpalan isi lumen usus yang tersusun atas gas dan cair, jikan terjadi penggumpalan isi lumen usus maka akan terjadi kesulitan untuk buang air besar dan flatus, pasien akan mengalami obstruksi. Jika terjadi penggumpalan isi lumen usus tersebut suatu makanan gas dan cair akan terjadi suatu pelebaran diding usus (distensi), distensi dan penyumbatan tersebut akan membuat cairan kelenjar pencernaan mengalami kelebihan dalam sekresi atau hipersekresi kelenjar pencernaan37

sehingga akan terjadi akumulasi antara cairan dan gas tersebut beserta kelenjar pencernaan yang akan mennyebabkan hiperperistaltik usus sehingga akan mengakibatkan pasien mengeluh kolik abdomen (nyeri abdomen) dan muntahmuntah. Akan tetapi, kesimpulan dari kelompok kami ini harus di tunjang dengan Anamnesis tambahan, Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan penunjang. 2. Saran Saran kelompok kami pada pasien dalam skenario harus segera dilakukan biopsi atau pemeriksaan penunjang lainnya agar lebih memastikan penyakitnya dan jika terjadi karsinoma ataupun tumor harus segera dideteksi stadiumnya dan dilakukan terapi sesuai etiologi, jenis tumor atau kanker, dan stadiumnya.

38