Upload
diah-wardani
View
36
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
iSI NEURODERMATITIS
Citation preview
NEURODERMATITIS
Diah Putri Wardani, S.KedBagian Dermatologi dan Venereologi
FK UNSRI/RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang2015
PENDAHULUAN
Neurodermatitis sirkumskripta, dikenal juga sebagai liken simpleks
kronikus, merupakan peradangan kulit kronis berbatas tegas, ditandai dengan kulit
menebal dan garis kulit yang tampak lebih menonjol, akibat garukan atau gosokan
berulang karena berbagai rangsang pruritogenik.1 Gambaran histologis
neurodermatitis sirkumskripta berupaakantosis (penebalan stratum spinosum) dan
hiperkeratosis (penebalan stratum korneum) dansecara klinis, tampak penebalan
kulit dengan garis kulit yang lebih menonjol menyerupai kulit batang kayu.2
Neurodermatitis sirkumskripta mengenai orang dewasa, jarang pada anak.
Insiden tertinggi pada usia 3050 tahun, tetapi juga dapat terjadi di usia remaja.2
Wanita lebih sering menderita penyakit ini daripada pria.Hubungan antara
neurodermatitis sirkumskripta dan kelainan atopi pernah dilaporkan, berkisar
antara 26 hingga 75 persen.3Angka kejadian neurodermatitis sirkumskripta di
Poliklinik Dermatologi dan Venereologi Divisi Dermatologi Non Infeksi RSMH
tahun 2014 adalah 79 dari 115 pasien (68,69%) dan tercatat hingga bulan
september 2015 sebanyak 56 dari 108 pasien (51,85%).
Seorang dokter umum wajib menguasai neurodermatitis sirkumskripta
karena penyakit ini merupakan penyakit dengan standar kompetensi 3A, yang
artinya dokter umum mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan tambahan, misalnya pemeriksaan histopatologi,
memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke dokter spesialis
yang relevan.
Referat ini akan membahas lebih lanjut mengenai etiologi, patogenesis,
manifestasi klinis, diagnosis, diagnosis banding, penatalaksanaan, komplikasi,
serta prognosis neurodermatitis sirkumskripta.
1
ETIOLOGI
Etiologi neurodermatitis sirkumskripta belum diketahui dengan pasti, gejala
timbul akibat garukan dan gosokan karena rasa gatal yang hebat.2Beberapa faktor
diduga menjadi faktor pencetus timbul rasa gatal pada neurodermatitis
sirkumskripta, seperti faktor emosional, keadaan psikologis, serta faktor
lingkungan, seperti panas, keringat, dan iritasi.3
Faktor emosional dan psikologik
Adanya faktor emosional dan psikologik telah diteliti keterlibatannya dalam
peningkatan kejadian neurodermatitis sirkumskripta.2,3Sebuah studi melaporkan
bahwa pasien neurodermatitis sirkumskripta memiliki tingkat depresi lebih tinggi.
Namun, hingga kini masih belum jelas apakah faktor emosional merupakan faktor
primer atau sekunder terhadap neurodermatitis sirkumskripta.Studi tersebut
menyatakan bahwa neurotransmiter yang mempengaruhi suasana hati, seperti
dopamin, serotonin, atau peptida opioid, memodulasi persepsi gatal melalui jalur
descending spinal. Gangguan obsesif kompulsif (OCD) juga berkaitan dengan
kejadian neurodermatitis sirkumskripta.3
Suhu panas
Faktor lingkungan, seperti panas dan keringat, diduga berperan dalam
neurodermatitis sirkumskripta, terutama daerah anogenital.3Suhu panas dapat
mengakibatkan pengeluaran keringat berlebihan. Pengeluaran keringat merupakan
sebuah proses homeostasis yang dilakukan tubuh untuk mengurangi panas yang
berlebihan. Mekanisme gatal selama berkeringat belum jelas, tetapi kemungkinan
hal tersebut terjadi karena penguapan yang terjadi saat suhu panas menyebabkan
keringat menjadi hipertonik. Pada pasien dengan kerusakan sawar kulit, seperti
dermatitis atopik, perubahan konsentrasi ion pada permukaan kulit langsung
mengaktifkan ujung saraf pruriseptif yang menyebabkan terjadinya gatal.4
Iritasi
Iritasi dapat menginduksi garukan yang mendasari terjadinya
neurodermatitis sirkumskripta. Kondisi tertentu, seperti dermatitis atopik dan
psoriasis yang menyebabkan garukan berulang dan kronik yang akan merusak
sawar kulit yang lebih jauh, dapat mengakibatkan pengeluaran neuropeptida dan
2
Gatal
Garuk
Sawar epidermis
Serabut saraf C
Mediator inflamasi neuropeptida, triptase
opiat yang memperburuk siklus gatal-garuk yang telah ada.3Daerah tertentu,
seperti genitalia, sering mengalami iritasi. Kulit labia mayora memiliki
kecenderungan hidrasi, oklusi, serta frekuensi gesekan yang tinggi dan terkena
iritan seperti urin, sekret vagina, keringat yang dapat meningkatkankerentanan
terhadapiritasidan kontak terhadap iritan.5
PATOGENESIS
Neurodermatitis sirkumskripta diinduksi oleh gosokan dan garukan
sekunder akibat gatal.3Keinginan untuk menggaruk bisa saja memiliki pemicu
yang jelas, seperti gigitan nyamuk atau terkait dengan stress, cemas, atau
kebiasaan. Ketika kulit terpajan trauma tersebut, kulit akan menebal dan mengeras
dengan aksentuasi garis kulit yang seringkali menonjol dan kulit berubah menjadi
lebih gelap, yang dikenal sebagai likenifikasi. Semakin daerah likenifikasi
tersebut digaruk, maka akan menyebabkan daerah tersebut semakin gatal yang
justru menginduksi munculnya siklus gatal-garuk. Siklus ini sangat sulit
dihentikan, khususnya saat menggaruk daerah tersebut merupakan salah satu
aktivitas yang menyenangkan bagi pasien.6
Rasa gatal dan garukan saling tumpang tindih satu sama lain pada kondisi
rasa gatal akut maupun kronik. Gatal menyebabkan garukan yang merusak sawar
epidermis dan justru akan menghasilkan neuropeptida, triptase, dan mediator
inflamasi lain yang akan ditransmisikan melalui serabut saraf C untuk
mempersepsikan rasa gatal dan hal yang sama terus berulang layaknya siklus
gatal-garuk.7 Hal tersebut dapat terlihat pada Bagan 1 di bawah ini.
Bagan 1. Etiologi dasar siklus gatal-garuk7
3
Gosokan dan garukan dapat menggantikan rasa gatal dengan rasa nyeri saat
penderita sedang sadar atau saat penderita tidur. Keparahan rasa gatal tersebut
diperburuk dengan keringat, panas atau iritasi dari pakaian yang dikenakan oleh
penderita, bahkan oleh stres psikologis yang sedang dialami oleh penderita.3
MANIFESTASI KLINIK
Gejala utama neurodermatitis sirkumskripta adalah rasa gatal yang
hebat.2Gatal dapat bersifat paroksismal, berkelanjutan, atau sporadik. Gosokan
dan garukan dapat terjadi secara sadar, namun dapat juga tanpa disadari, misalnya
saat tidur. Gatal bertambah saat berkeringat, panas, adanya iritasi dari pakaian,
dan juga bertambah saat stres emosional.3
Pada neurodermatitis sirkumskripta, gosokan dan garukan yang berulang
menyebabkan likenifikasi (penebalan kulit dan garis kulit menjadi lebih jelas),
bersisik, dan ekskoriasi.3,8 Hiperpigmentasi dan hipopigmentasi semakin tampak
dengan semakin kronisnya pernyakit. Lesi biasanya tunggal, namun juga dapat
ditemukan lebih dan mengenai sisi lain.3
Pada awalnya, lesi berupa plak eritematosa, sedikit edematosa, lambat laun
edema, dan eritema menghilang, bagian tengah berskuama dan menebal,
likenifikasi dan ekskoriasi; sekitarnya hiperpigmentasi, batas dengan kulit normal
tidak jelas (Gambar 1).1Lokasi yang paling sering terkena adalah kulit kepala,
leher bagian belakang, pergelangan kaki, ekstremitas bagian ekstensor, bagian
paha atas, dan regio anogenital.3
Gambar 1. Neurodermatitis sirkumskripta2
4
Labia mayora pada wanita dan skrotum pada pria merupakan bagian genital
yang sering terkena.1,3Daerah genitalia dan anus jarang terlibat dalam waktu yang
bersamaan(Gambar 2).Kelopak mata atas, kedua lubang telinga, telapak tangan
serta kaki juga bisa saja terlibat.6
Gambar 2. Neurodermatitis sirkumskripta regio genital (kiri) dan regio perianal (kanan)2,3
Neurodermatitis sirkumskripta di leher belakang (lichen nuchae) (Gambar
3) umumnya terjadi pada wanita, berupa plak kecil yang dapat meluas ke kulit
kepala.1
Gambar 3. Lichen nuchae9
5
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan histopatologis
Gambaran histologis neurodermatitis sirkumskripta adalah hiperkeratosis dengan
berbagai derajat, parakeratosis, ortokeratosis, hipergranulosis, dan hiperplasia
epidermal psoriasiform. Pada papila dermis tampak penebalan kolagen dengan
serabut kolagen kasar yang tersusun vertikal. Terdapat berbagai infiltrat
peradangan di sekitar pleksus vaskular superfisial, yaitu limfosit, histiosit, dan
eosinofil (Gambar 4).3
Gambar 4. Gambaran histologis neurodermatitis sirkumskripta10
DIAGNOSIS
Diagnosis neurodermatitis sirkumskripta ditegakkan berdasarkan anamnesis
dan manifestasi klinis pada kulit. Dari anamnesis didapatkan adanya rasa gatal
yang hebat. Gatal dapat bersifat paroksismal, terus-menerus, atau sporadik.3
Manifestasi klinis berupa lesi kulit yang khas berupa bercak meninggi disertai
skuama, likenifikasi dan ekskoriasi,biasanya tunggal, namun ada lebih dari satu
lokasi yang terlibat. Hiperpigmentasi atau hipopigmentasi dapat ditemukan.1
6
Ortokeratosis
Hipergranulosis
Serabut kolagen tersusun vertikal
Limfosit
DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding neurodermatitis sirkumskripta adalah dermatitis atopik
likenifikasi, psoriasis likenifikasi, dan liken planus hipertrofik.3 Diagnosis
banding dirangkum dalam Tabel 1dan Tabel 2.
Tabel 1. Diagnosis banding neurodermatitis sirkumskripta3
Paling sering Dermatitis atopik likenifikasiPsoriasis likenifikasiLiken planus hipertrofik
Dipertimbangkan Genitalia:Penyakit paget ekstramamari
Disingkirkan Vulva, perianal: liken sklerosus, HPV, tinea crurisSkrotum: HPV, tinea cruris
* HPV = Human Papillomavirus
Tabel 2. Diagnosis banding neurodermatitis sirkumskripta1,11,12
Neurodermatitis sirkumskripta
Dermatitis atopik likenifikasi
Psoriasis likenifikasi
Liken planus hipertrofik
Demografi Wanita > priaonset usia 30-50 tahun
Umunya pada masa bayi dan anak-anak
Pria> wanitaSemua usia, umumnya dewasa
Wanita = pria
Etiologi Belum diketahui Faktor genetik, lingkungan, sawar kulit, farmakologik dan imunologik
Faktor genetik dan imunologik
Faktor imunitas selular
Patogenesis Belum diketahui Defek gen Filagrin dan predominan sitokin Th2
Proliferasi epidermis karena pergerakan antigen eksogen endogen
Belum diketahui
Manifestasi klinis
Plak eritem dan edem berskuama, tunggal, >1 lokasi. Hiperpigmentasi/ hipopigmentasi, likenifikasi dan ekskoriasi sekitar lesi.
Papul pruritik, ekskoriasi dan likenifikasi.
Plak eritema berskuama berlapis, kasar, putih seperti mika.
Papul poligonal,pruritik, purple, datar, berkilat, kadang ada delle, wickham striae.
Predileksi Kulit kepala, leher belakang, pergelangan kaki, ekstremitas ekstensor, dan daerah anogenital.
Daerah lipatan/fleksural
Daerah ekstensor >>
Ekstremitas
7
PENATALAKSANAAN
Terapi neurodermatitis sirkumskripta bertujuan untuk memutus siklus gatal-
garuk. Kedua komponen tersebut harus dipikirkan untuk menghentikan siklus
gatal-garuk yang ada.3Secara ringkas, terapi dibagi menjadi dua, yaitu terapi
umum dan khusus.
Umum
Terapi umum berupa komunikasi, informasi dan edukasi mengenai
penyakit yang diderita oleh pasien.Hal penting yang harus dijelaskan adalah
menghindari garukan karena hal tersebut merupakan faktor utama yang
menyebabkan terjadinya lesi pada penyakit ini.2Selain itu, faktor lain seperti
iritasi, cuaca panas, serta faktor psikologis dan emosional harus dihindari agar
tidak mencetuskan rasa gatal. Kuku harus tetap pendek dan penggunaan alas,
seperti plastik, plester steroid topikal, atau unna boots bisa mengurangi tekanan
garukan yang memperburuk terjadinya neurodermatitis sirkumskripta.3,9
Khusus
Topikal
Terapi topikal berupa preparat steroid, non steroid, emolien, serta steroid
sparing agent.3Secara umum, terapi pruritus telah diringkas dalam ‘tangga
terapeutik terapi antipruritus’ yang dapat dilihat pada Bagan 2. Namun, untuk
terapi neurodermatitis sirkumskripta, terapi antipruritus yang digunakan berupa
steroid topikal superpoten, seperti krim atau salep clobetasol propionate 0,05%,
diflorasone diacetate 0,05%, atau betemethasone dipropionate 0,05%.
Penggunaan steroid tersebut harus dibatasi dan ketika telah terjadi perbaikan
lesi, maka bisa diganti dengan krim steroid topikal potensi medium atau yang
lebih lemah.8Preparat non steroid juga dapat digunakan, seperti krim mentol 1%,
fenol, atau pramoksin 1-2,5%. Selain itu, emolien juga merupakan terapi
tambahan yang penting. Steroid intralesi, seperti triamsinolon asetonid, diberikan
dalam berbagai konsentrasi sesuai dengan ketebalan plak.3 Triamsinolon asetonid
ialah suspensi yang diinjeksikandalamkonsentrasi 5-10 mg/mL, dilaporkan lebih
efektif untuklesi kecil dengan pemberian 3 mg/mL.8,9 Salep takrolimus 0,03-0,1%
8
Antidepresan &neuroleptik
oral:Mirtazapine Gabapentin
Terapi topikal:MentolFenol
Pramoksin
Talidomid& aprepitant
Fototerapi:UVB
gelombang pendek
Antihistamin sedatif oral:Hidroksizin
DifenhidraminPrometazin
Opioid agonis κ-
antagonis µ:
Butorfanol
juga dapat dipertimbangkan sebagai steroid-sparing agent. Antidepresan trisiklik,
seperti krim doksepin 5%, bisa digunakan untuk menghilangkan gatal di malam
hari.3
Bagan 2. Tangga terapeutik terapi antipruritus7
Sistemik
Terapi sistemik dapat juga diberikan pada neurodermatitis sirkumskripta,
berupa antihistamin dan antidepresan,terutama selective serotonin reuptake
inhibitors (SSRIs). Antihistamin sedatif, seperti hidroksizin,dapat digunakan
untuk menghilangkan gatal di malam hari.2Hidroksizin dapat diberikan dengan
dosis 25-50mg setiap 6 hingga 8 jam atau sebelum tidur. Antihistamin non-sedatif
seperti cetirizinejuga dapat diberikan dengan dosis 5-10 mg 1 kali sehari. Selective
serotonin reuptake inhibitors(SSRIs), seperti paroxetine dan fluvoxamine, telah
direkomendasikanuntuk meredakan rasa gatal di siang hari pada pasien gangguan
obsesif kompulsif.3
KOMPLIKASI
Komplikasi yang mungkin terjadi adalah gangguan dalam siklus tidur. Pada
neurodermatitis sirkumskripta, non-rapid eye movement (NREM) sleep akan
terganggu dan pasien memiliki peningkatan indeks bangun tidur dikarenakan
garukan.3
PROGNOSIS
9
Etiopatogenesis neurodermatitis sirkumskriptamasih belum jelas, sehingga
penatalaksanaan yang efektif juga belum dapat ditentukan. Penyakit ini bersifat
kronik dengan lesi yang persisten atau rekuren. Eksaserbasi dapat terjadi akibat
respon terhadap stres emosional.3
KESIMPULAN
Neurodermatitis sirkumkripta, atau liken simpleks kronikus, adalah
peradangan kulit kronis berbatas tegas dengan penebalan kulit dan penonjolan
garis kulit (likenifikasi) karena garukan atau gosokan berulang akibat
gatal.Insiden tertinggi pada usia 3050 tahun, lebih sering terjadi pada wanita.
Faktor emosional dan psikologis, serta faktor lingkungan, seperti panas dan iritasi,
merupakan faktor yang diduga mempengaruhi munculnya gatal pada penyakit ini.
Manifestasi klinis berupa bercak meninggi disertai skuama, likenifikasi dan
ekskoriasi. Diagnosis secara sederhana didapatkan dari hasil anamnesis dan
manifestasi klinis. Dermatitis atopik likenifikasi, psoriasis likenifikasi, dan liken
planus hipertrofik merupakan diagnosis banding neurodermatitissirkumskripta.
Edukasi kepada pasien tentang menghindari garukan, menghindari faktor
pencetus, menjaga kuku tetap pendek merupakan salah satu penatalaksanaan
neurodermatitissirkumskripta. Salep atau krim klobetasol propionat 0,05% dapat
diberikan dua kali sehari.
DAFTAR PUSTAKA
10
1. Sularsito SA, Aisah S. Dermatitis. Dalam: Djuanda A, Hamzah M, Aisah S, editors. Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin.Edisi 6. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2010. Hal.129-53.
2. Holden CA, Jones BJ. Eczema, lichenification, prurigo and erythroderma. Dalam: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffits C, editors. Rook’s Textbook of Dermatology.8th ed. Oxford: Blackwell Publishing. 2010.Hal.23.39-23.41.
3. Burgin S. Nummular eczema, lichen simplex chronicus, and prurigo nodularis. Dalam: Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, Wolff K, editors. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine.8 thed. New York: McGraw Hill. 2012. Hal.184-7.
4. Chrostowska-Plak D, Salomon J, Reich A, Szepietowski JC. Clinical aspects of itch in adult atopic dermatitis patients. Acta Derm Venereol.2009. Hal.379–383.
5. Rajalakshmi R, Thappa DM, Jaisankar TJ, Nath AK. Lichen Simplex Chronicus of Anogenital Region: a clinico-etiological study. Indian JDermatolVenereol Leprol. 2011.Hal.28-36.
6. Thorn GC. Dermatitis: lichen simplex chronicus. Dalam: Arndt KA, Hsu JTS, Alam M, Bhatia A, Chilukuri S, editors. Manual of Dermatologic Therapeutics. 8th ed. Philadelphia: Integra Software Service Pvt. Ltd. 2014. Hal.84-5.
7. Yosipovitch G, Patel TS. Pathophysiology and clinical aspect of pruritus. Dalam: Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, Wolff K, editors. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine.8th ed. New York: McGraw Hill. 2012. Hal.1147-57.
8. James WD, Berger TG, Elston DM. Andrew’s Diseases of the Skin Clinical Dermatology.11th ed. Saunders-Elsevier. 2011.
9. Wolff K, Johnson RA. Fitzpatrick’s Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. 6th ed. New York: McGraw Hill. 2009. Hal.42-3.
10. Ackerman, AB. Differential Diagnosis in Dermatopathology. 3rd ed. 2007.
11. Djuanda A. Dermatosis eritroskuamosa. Dalam: Djuanda A, Hamzah M, Aisah S editors. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin.Edisi 6. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2010. Hal.189-203.
12. Natahusada EC. Dermatosis eritroskuamosa. Dalam: Djuanda A, Hamzah M, Aisah S editors. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi 6. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2010. Hal282-3.
11