Isi Panduan DNR

PANDUAN DO NOT RESUSCITATE

BAB IDEFINISI

I. DEFINISI 1. Tindakan Do Not Resucitate ( DNR ) adalah suatu tindakan dimana apabila pasien

mengalami henti jantung dan atau henti napas para medis tidak akan dipanggil

dan tidak akan melakukan usaha tindakan resusitasi jantung paru dasar maupun

lanjut.

a. Jika pasien mengalami henti jantung/henti napas lakukan segera assesment

untuk mengidentifikasi penyebab,patensi jalan napas,memeriksa kondisi

pasien dan sebagainya.Tidak perlu melakukan usaha tindakan resusitasi

dasar dan lanjut.

b. DNR tidak bearti semua tata laksana / penanganan aktif pasien diberhentikan

(misalnya pemberian terapi intravena,pemberian obat – obatan) tetap

dilakukan pada pasien dengan DNR.

c. Semua perawatan mendasar tetap dilakukan tanpa kecuali.

2. Henti Jantung adalah suatu keadaan ketika jantung dengan alasan apapun tidak

memompa dengan efektif atau bahkan tidak memompa sama sekali disertai tidak

adanya denyut nadi yang teraba.

a. Hal ini dapat disebabkan karena adanya Fibrilasi ventrikel,asistol atau

pulseless electrikel activity ( PEA ).

b. Untuk memperoleh hasil RJP efektif maka resusitasi harus dilakukan sesegera

mungkin.

c. Jika pasien ditemukan tidak bernapas,tidak ada denyut jantung,pupil midriasi

maksimal hal ini bukanlah henti jantung dan tidak perlu dilakukan resusitasi.

3. Resusitasi Jantung Paru ( RJP ) adalah salah satu rangkaian tindakan

penyelamatan nyawa untuk meningkatkan kelangsungan hidup pasien henti

jantung mendadak.RJP dapat diberikan pada pasien yang tiba – tiba terjatuh/tidak

sadar,tidak bernapas atau bernapas tidak normal ( gasping ) serta tidak ada

tulisan DNR di status rekam medis.

4. Fase / penyakit terminal adalah suatu kondisi yang disebabkan oleh cedera /

penyakit yang menurut perkiraan dokter / tenaga medis lainnya tidak dapat

disembuhkan dan bersifat ireversibel dan pada akhirnya akan menyebabkan

kematian dalam rentang waktu yang singkat dan dimana pengaplikasian terapi

untuk memperpanjang / mempertahankan hidup hanya akan berefek dalam

memperlama proses penderitaan / sekarat pasien.

RS Panti Waluyo Yakkum Surakarta 1 / 21


II. TUJUANTujuan Pembuatan Panduan Do Not Resusitation ( DNR ) meliputi :

1. Untuk memastikan bahwa pengambilan keputusan Do Not Resusition ( DNR )

tidak disalahartikan / disalah interpretasikan.

2. Untuk memastikan terjadinya komunikasi,pencatatan,dan terstandarisasi tentang

pengambilan keputusan Do Not Resusitation ( DNR )



BAB IIRUANG LINGKUP

Panduan Do Not Resusitation ( DNR ) ini digunakan sebagai panduan bagi para :

1. Team Medis ( Dokter, DPJP, Perawat )

2. Petugas Ambulan, jika pasien ditranfer ke unit pelayanan kesehatan lainnya.

Panduan ini digunakan untuk:

1. Menghormati keinginan pasien dan keluarganya

a. Kecuali perintah DNR dituliskan oleh dokter untuk seorang pasien, makadalam

kasus-kasus henti jantung dan henti napas, tenaga emergensi wajib melakukan

tindakan resusitasi

b. Ketika memutuskan untuk menuliskan perintah DNR, dokter tidak boleh

mengesampingkan keinginan pasien maupun walinya.

c. Perintah DNR dapat dibatalkan (atau gelang DNR dapat dimusnahkan).

2. Kriteria DNR

a. Perintah DNR dapat diminta oleh pasien dewasa yang kompeten mengambil

keputusan, telah mendapat penjelasan dari dokternya, atau bagi pasien yang

dinyatakan tidak kompeten, keputusan dapat diambil oleh keluarga terdekat, atau

wali yang sah yang ditunjuk oleh pengadilan, atau oleh surrogate decisionmaker

b. Dengan pertimbangan tertentu, hal-hal di bawah ini dapat menjadi bahan diskusi

perihal DNR dengan pasien/walinya:

Kasus-kasus dimana angka harapan keberhasilan pengobatan rendah atau CPR

hanya menunda proses kematian yang alami

Pasien tidak sadar secara permanen

Pasien berada pada kondisi terminal

Ada kelainan atau disfungsi kronik dimana lebih banyak kerugian dibanding

keuntungan jika resusitasi dilakukan



BAB IIITATA LAKSANA

PRINSIP1. Harus tetap ada anggapan untuk tetap melakukan resusitasi kecuali sudah ada

keputusan baik secara lisan dan tulisan untuk tidak melakukan resusitasi.

2. Keputusan tindakan DNR harus dicatat pada rekam medis pasien

3. Pasien harus diberikan informasi sejelas – jelasnya tentang kondisi dan penyakit serta

kemungkinan terjadi henti napas / henti jantung dan kemungkinan adanya tindakan

DNR yang akan dilakukan.

4. Informasi diberikan oleh dokter penanggung jawab pasien dengan menggunakan

teknik komunikasi yang baik.

5. RJP sebaiknya tidak dilakukan apabila :

a. RJP dinilai tidak dapat mengembalikan fungsi jantung dan pernapasan pasien

b. Pasien dewasa, yang kompeten secara mental dan memiliki kapasitas untuk

mengambil keputusan, menolak untuk dilakukan usaha RJP

c. Terdapat alasan yang valid, kuat, dan dapat diterima mengenai pengambilan

keputusan untuk tidak melakukan tindakan RJP.

d. Terdapat perintah DNR sebelumnya yang valid, lengkap, dan dengan alasan kuat.

e. Pada pasien-pasien yang berada dalam fase terminal penyakitnya / sekarat, di

mana tindakan RJP tidak dapat menunda fase terminal / kodisi sekarat pasien dan

tidak memberikan keuntungan terapetik (risiko / bahayanya melebihi

keuntungannya)

6. Keputusan melakukan DNR harus merupakan langkah terbaik bagi pasien dan sudah

didiskusikan dengan pasien.

7. Di status rekam medis pasien harus tercantum data – data :

a. tulisan ‘Pasien ini tidak dilakukan resusitasi’b. Tulis tanggal dan waktu pengambilan keputusan

c. Indikasi / alasan tindakan DNR

d. Batas waktu berlakunya instruksi DNR

e. Nama dokter penanggungjawab pasien

f. Ditandatangani oleh dokter penanggungjawab pasien (yang mengambil

keputusan)

8. Pada beberapa kasus, tidak terdapat batasan waktu pemberlakuan instruksi DNR,

misalnya: keganasan fase terminal.



9. DNR hanya berarti tidak dilakukan tindakan RJP. Penanganan dan tatalaksana pasien

lainnya tetap dilakukan dengan optimal.

KEPUTUSAN DINI / AWAL 1. Terdapat kebijakan dari pihak rumah sakit mengenai keputusan dini akan

penolakan tindakan penyelamatan hidup / nyawa oleh pasien.

2. Dokter sebaiknya menghargai keputusan yang diambil oleh pasien (autonomi).

3. Pasien dengan keputusan dini ini tetap diberikan terapi / penanganan lainnya,

seperti pemberian obat-obatan, cairan infus, dan lain-lain.

4. Putuskanlah apakah diskusi mengenai keputusan DNR ini perlu dilakukan.

5. Berikut adalah beberapa kondisi di mana perlu dilakukan diskusi dengan pasien:

a. Pasien yang kompeten secara mental menyatakan bahwa mereka ingin

mendiskusikan tindakan DNR dengan dokternya.

b. Usaha RJP dianggap memiliki harapan untuk berhasil tetapi dapat

mengakibatkan kualitas hidup yang buruk bagi pasien.

c. Hal yang mendasari keputusan DNR adalah tidak adanya keuntungan dalam

hal medis. Diskusi harus ditekankan untuk membuat pasien menyadari,

memahami, dan menerima kondisi penyakitnya serta menerima hasil keputusan

yang telah didiskusikan. Diskusi juga membahas mengenai manajemen paliatif

dan prognosis secara keseluruhan.

6. Berikut adalah beberapa kondisi di mana tidak perlu dilakukan diskusi dengan

pasien:

a. Jika resusitasi dianggap tidak ada gunanya / sia-sia

b. Diskusi berpengaruh buruk terhadap kesehatan pasien, misalnya pasien

menjadi depresi.

c. Pasien yang kompeten secara mental menyatakan bahwa mereka tidak ingin

mendiskusikan hal tersebut

d. Pasien mengalami deteriorasi, misalnya pasien berada dalam fase sekarat /

terminal dari penyakitnya.

e. Pasien dinilai tidak memiliki kapasitas yang adekuat untuk mengambil

keputusan ( lihat lampiran 1)

7. Pasien diperbolehkan untuk mengambil keputusan dini akan penolakan tindakan

penyelamatan hidup dengan memenuhi beberapa persyaratandi bawah ini:

a. Usia pasien harus > 18 tahun

b. Pasien harus kompeten dan memiliki kapasitas yang baik secara mental untuk

mengambil keputusan



c. Keputusan ini harus tertulis, yang berarti harus ditulis oleh pasien sendiri atau

keluarga / kerabat yang dipercaya oleh pasien, dan harus dicatat di rekam

medis.

d. Harus ditandatangani oleh 2 orang, yaitu:

i. penulis / pembuat keputusan atau oleh orang lain atas nama pasien sambil

diarahkan oleh pasien (jika pasien tidak mampu menandatanganinya

sendiri)

ii. 1 orang lain sebagai saksi

e. Harus diverifikasi oleh pernyataan spesifik yang dilakukan oleh pembuat

keputusan, dapat dituliskan di dokumen lain / terpisah, yang menyatakan

bahwa keputusan dini ini diaplikasikan untuk tindakan / penanganan spesifik,

bahkan jika terdapat risiko kematian.

f. Pernyataan keputusan dini di dokumen terpisah ini juga harus ditandatangani

dan disaksikan oleh 2 orang (salah satunya pasien).

8. Diskusi antara dokter dengan keluarga pasien mengenai keputusan ini harus atas

izin pasien.

9. Jika pasien tidak kompeten secara mental, diskusi dapat dilakukan dengan

keluarga / wali sah pasien dengan mempertimbangkan kondisi dan keinginan

pasien. Jika tidak terdapat keluarga / wali yang sah, keputusan dapat diambil oleh

dokter penanggungjawab pasien.

10. Jika terdapat situasi di mana pasien kehilangan kompetensinya untuk mengambil

keputusan tetapi telah membuat ‘keputusan dini DNR’ sebelumnya yang valid,

keputusan ini haruslah tetap dihargai.

11. Dokter dapat tidak mengindahkan keputusan dini yang dibuat oleh pasien, jika

terdapat hal-hal berikut ini:

a. Pasien telah melakukan hal-hal yang tidak konsisten terhadap keputusan dini

/awal yang dibuat, yang mempengaruhi validitas keputusan tersebut (misalnya,

pasien pindah agama)

b. Terdapat situasi yang tidak diantisipasi oleh pasien dan situasi tersebut dapat

mempengaruhi keputusan pasien (misalnya, perkembangan terkini dalam

tatalaksana pasien yang secara drastis mengubah prospek kondisi tertentu

pasien).

c. Situasi / kondisi yang ada tidak jelas dan tidak dapat diprediksi

d. Terdapat perdebatan / perselisihan mengenai validitas keputusan dini / awal

dan kasus tersebut telah dibawa ke pengadilan.



12. Jika terdapat keraguan terhadap apa yang pasien inginkan / maksudkan,

paramedis harus bertindak sesuai dengan kepentingan / hal yang terbaik untuk

pasien. Dapat meminta saran dari dokter senior juga.

13. Tatalaksana emergensi tidak boleh tertunda hanya kerena mencari ada tidaknya

instruksi DNR pasien jika tidak terdapat indikasi jelas bahwa instrusksi tersebut

ada.

14. Pasien tidak diperbolehkan menolak perawatan dasar yang diberikan.

15. Perawatan dasar ini didefinisikan sebagai pemberian tempat tidur yang nyaman

dan hangat, pengurang rasa sakit / analgesik, manajemen gejala-gejala yang

memicu stress fisik (seperti sesak napas, muntah, inkontinensia), dan manajemen

higene / kebersihan diri pasien.

16. Jika pasien tetap menolak perawatan dasar, dokter yang bertugas sebaiknya

meminta saran dari dokter senior, dan masalah ini dapat juga dibawa ke komisi

etik.

17. Rumah sakit sebaiknya membuat kerangka konsep dalam hal mengambil

keputusan DNR (lihat lampiran 2).

KEPUTUSAN DNR PADA PASIEN DEWASA PERI-OPERATIF1. Tindakan pembedahan dan anestesi turut berkontribusi dalam perubahan kondisi

medis pasien dengan keputusan DNR sebelumnya dikarenakan adanya

perubahan fisiologis yang dapat meningkatkan risiko pasien.

2. Tindakan anestesi sendiri (baik regional ataupun umum), akan menimbulkan

instabilitas kardiopulmoner yang akan membutuhkan dukungan / penanganan

medis.

3. Angka keberhasilan RJP di kamar operasi lebih tinggi secara signifikan

dibandingkan di ruang rawat inap (di mana keputusan DNR ini ditetapkan). Angka

keberhasilan RJP di kamar operasi ini dapat mencapai 92%.

4. Melihat dari hal-hal tersebut di atas, maka diperlukan peninjauan ulang keputusan

DNR sebelum melakukan prosedur anestesi dan pembedahan.

5. Rekomendasi:a. Pasien dengan keputusan DNR yang mungkin memerlukan prosedur

pembedahan harus dikonsultasikan kepada tim bedah dan anestesiologis.

b. Lakukan peninjauan ulang keputusan DNR oleh anestesiologis dan

dokter bedah dengan pasien, wali, keluarga, atau dokter penanggungjawab

pasien (jika diindikasikan) sebelum melakukan prosedur anestesi dan

pembedahan.



c. Tujuan peninjauan ulang ini adalah untuk memperoleh kesepakatan

mengenai penanganan apa saja yang akan boleh dilakukan selama

prosedur anestesi dan pembedahan.

d. Terdapat 3 pilihan dalam meninjau ulang keputusan DNR, yaitu:

i. Pilihan pertama: keputusan DNR dibatalkan selama menjalani

anestesi dan pembedahan, dan ditinjau ulang kembali saat pasien

keluar dari ruang pemulihan. Saat menjalani pembedahan dan

anestesi, lakukan RJP jika terdapat henti jantung / napas.

ii. Pilihan kedua: keputusan DNR dimodifikasi, dengan mengizinkan

pemberian obat-obatan dan teknik anestesi yang sejalan / sesuai

dengan pemberian anestesi.

Hal ini termasuk:

Monitor EKG, tekanan darah, oksigenasi, dan monitor

intraoperatif lainnya.

Manipulasi sementara dalam menjaga jalan napas dan

pernapasan dengan intubasi dan ventilasi, jika diperlukan;

dan dengan pemahaman bahwa pasien akan bernapas

secara spontan di akhir prosedur.

Penggunaan vasopressor atau obat anti-aritmia untuk

mengkoreksi stabilitas kardiovaskular yang berhubungan

dengan pemberian anestesi dan pembedahan.

Penggunaan kardioversi atau defibrillator untuk mengkoreksi

aritmia harus didiskusikan sebelumnya dengan pasien / wali

sahnya. Lakukan juga diskusi mengenai pemberian kompresi dada.

iii. Pilihan ketiga: keputusan DNR tetap berlaku (tidak ada

perubahan).

Pada beberapa kasus, pilihan ini tidak sesuai dengan

pemberian anestesi umum dalam pembedahan.

Pasien dapat menjalani prosedur pembedahan minor

dengan tetap mempertahankan keputusan DNR-nya.

Anestesiologis harus berdiskusi dan membuat kesepakatan

dengan psien / wali sah mengenai intervensi apa saja yang

diperbolehkan, seperti: kanulasi intravena, pemberian cairan



intravena, sedasi, analgesik, monitor, obat vasopressor,

obat anti-aritmia, oksigenasi, atau intervensi lainnya.

e. Pilihan yang telah disepakati harus dicatat di rekam medis pasien.

f. Pilihan DNR ini harus dikomunikasikan kepada semua petugas medis yang

terlibat dalam perawatan pasien di dalam kamar operasi dan ruang

pemulihan.

g. Secara hukum, yang berwenang untuk membuat keputusan DNR ini

adalah:

i. Pasien dewasa yang kompeten secara mental

ii. Wali sah pasien (jika pasien tidak kompeten secara mental)

iii. Dokter penanggungjawab pasien, yang bertindak dengan

mempertimbangkan tindakan terbaik untuk pasien(jika belum ada

keputusan DNR dini / awal yang telah dibuat oleh pasien / wali

sahnya).

h. Jika setelah diskusi, masih belum terdapat kesepakatan mengenai pilihan

DNR mana yang akan digunakan, pemegang keputusan tetaplah diberikan

ke pasien/ wali sahnya.

i. Jika terdapat keraguan atau ketidakjelasan mengenai siapa yang

berwenang untuk membuat keputusan DNR, atau terdapat keraguan

mengenai validitas suatu keputusan DNR dini / awal, atau terdapat

keraguan mengenai tindakan apa yang terbaik untuk pasien; segeralah

mencari saran kepada komisi etik atau lembaga hukum setempat.

j. Dalam kondisi gawat darurat, dokter harus membuat keputusan yang

menurutnya terbaik untuk pasien dengan menggunakan semua informasi

yang tersedia.

k. Pilihan keputusan DNR ini harus diaplikasikan selama pasien berada di

kamar operasi dan ruang pemulihan.

l. Keputusan DNR ini haruslah ditinjau ulang saat pasien kembali ke ruang

rawat inap.

6. Beberapa kondisi medis yang membutuhkan anestesi untuk intervensi operatif

pada pasien dengan keputusan DNR adalah:

a. Alat bantu asupan nutrisi (misalnya: feeding tube)



b. Pembedahan segera untuk kondisi yang tidak berhubungan dengan

penyakit kronis pasien (misalnya: apendisitis akut)

c. Pembedahan segera untuk kondisi yang berhubungan dengan penyakit

kronis pasien tetapi tidak dianggap sebagai suatu bagian dari proses

terminal penyakitnya (misalnya: ileus obstruktif)

d. Prosedur untuk mengurangi nyeri (misalnya: operasi fraktur kolum femur)

e. Prosedur untuk menyediakan akses vaskular.

7. Pada situasi emergensi:a. Tidak selalu ada cukup waktu untuk melakukan peninjauan ulang

mengenai keputusan DNR sebelum melakukan anestesi, pembedahan

atau resusitasi.

b. Akan tetapi, harus tetap dilakukan usaha untuk mengklarifikasi adanya

keputusan DNR dini / awal yang telah dibuat sebelumnya (jika

memungkinkan).

8. Fase pre-operatif:a. Lakukan diskusi antara pasien / wali sah, keluarga, anestesiologis, dokter

bedah, dokter penanggungjawab pasien, dan perawat.

b. Lakukan asesmen mengenai:

i. Kondisi medis pasien, termasuk status mental dan kompetensi

pasien

ii. Intervensi pembedahan yang diperlukan

iii. Riwayat keputusan DNR sebelumnya, termasuk:

Durasi / batas waktu berlakunya keputusan tersebut

Siapa yang bertanggungjawab menetapkan keputusan

tersebut

Alasan keputusan tersebut dibuat

iv. Keputusan pertama yang dibuat adalah mengenai apakah pasien

ini perlu menjalani anestesi dan pembedahan (pertimbangkan dari

sudut pandang pasien, keluarga, dokter bedah, dan anestesiologis).

v. Jika pembedahan dianggap perlu, tentukan batasan-batasan

tindakan resusitasi apa saja yang dapat dilakukan di fase peri-

operatif , lakukan komunikasi yang efektif, detail, dan terbuka

dengan pasien, keluarga, dan atau wali sah pasien.



vi. Jika keputusan DNR telah dibuat dan disepakati, harus dicatat di

rekam medis pasien, ditandatangani oleh pihak-pihak yang terlibat,

dan cantumkan tanggal keputusan dibuat.

vii. Lakukan prosedur pembedahan segera setelah keputusan dibuat

dan kondisi medis pasien memungkinkan untuk menjalani

pembedahan.

9. Fase intra-operatifa. Keputusan DNR diaplikasikan selama pasien berada di kamar operasi.

b. Jika dilakukan pemberian premedikasi, haruslah sangat hati-hati untuk

menghindari terjadinya perubahan status fisiologis pasien sebelum di-

transfer ke kamar operasi.

c. Semua petugas kamar operasi harus mengetahui mengenai pilihan

keputusan DNR yang diambil.

d. Dokter bedah dan anestesiologis yang terlibat dalam konsultasi pre-

operatif harus hadir selama prosedur berlangsung.

10. Fase pasca-operatifa. Pilihan keputusan DNR harus dikomunikasikan kepada petugas di ruang

pemulihan.

b. Pilihan ini akan tetap berlaku hingga pasien dipulangkan / dipindahkan dari

ruang pemulihan.

c. Keputusan DNR sebelumnya harus ditinjau ulang saat terjadi alih rawat

pasien dari ruang pemulihan ke perawat di ruang rawat inap.

d. Pada kasus tertentu, keputusan DNR dapat diperpanjang batas waktunya

hingg pasien telah ditransfer ke ruang rawat inap pasca-operasi. Misalnya:

jika penggunaan infus epidural / alat analgesik akan tetap dipakai oleh

pasien pasca-operasi.

e. Harus ada audit rutin mengenai manajemen pasien dengan keputusan

DNR yang dijadwalkan untuk menjalani operasi.

KEPUTUSAN DNR PADA PEDIATRIK1. Pada pasien anak (usia < 18 tahun), diskusikan dengan orang tua pasien.

2. Orang tua harus mendapat informasi selengkap-lengkapnya mengenai kondisi dan

penyakit pasien, prosedur RJP, rekomendasi mengenai RJP dan DNR.

3. Pertimbangkanlah juga kondisi emosional dan tumbuh-kembang pasien anak.



4. Instruksi DNR harus diberitahukan kepada orang tua pasien, kecuali pada kondisi

berikut ini:

Jika RJP dianggap membahayakan pasien atau bersifat non-terapeutik.

5. Di rekam medis, harus tertulis hasil diskusi dokter dengan orang tua pasien.

Keputusan harus ditandatangani oleh dokter, perawat yang terlibat, dan orang tua

pasien.

6. Pada kasus tertentu, di mana orang tua tetap meminta dilakukan RJP meskipun

tim medis telah memberitahukan bahwa tindakan RJP ini membahayakan pasien /

bersifat non-terapeutik, orang tua diperbolehkan mencari pendapat ekspertise

lainnya (second opinion) atau (jika orang tua meminta) diperbolehkan melakukan

transfer pasien jika kondisi pasien memungkinkan untuk di-transfer.

7. Jika masih belum ditemukan kesepakatan antara tim medis dengan orang tua

pasien, lakukanlah proses peninjauan ulang (review) oleh tim medis untuk

menentukan apakah DNR perlu dilakukan atau tidak, seperti tercantum di bawah

ini:

a. Tim medis harus mengkonfirmasi bahwa terdapat kesepakatan diantara

anggota timnya mengenai keputusan DNR pada pasien.

b. Minta pendapat dokter lain di luar tim medis pasien (second opinion)

mengenai apakah RJP pada pasien ini bersifat non-terapetik /

membahayakan.

c. Jika second opinion ini mendukung keputusan DNR, salah seorang

anggota tim medis harus menghubungi Komisi Etik untuk menjadwalkan

konsultasi etik.

d. Jika hasil dari konsultasi etik mendukung keputusan DNR, tim medis harus

memberitahukan / melaporkannya kepada Kepala Pelayanan Medis dan

Lembaga Hukum.

e. Jika Kepala Pelayanan Medis setuju dan Lembaga Hukum menyatakan

bahwa keterlibatan secara hukum tidak diperlukan, orang tua harus

diberitahu bahwa keputusan DNR akan dituliskan di rekam medis pasien.

f. Jika orang tua masih tidak setuju dengan keputusan DNR ini, orang tua

sebaiknya diberikan kesempatan dan bantuan untuk mentransfer pasien ke

fasilitas lainnya yang bersedia untuk menerima pasien.

g. Jika tidak memungkinkan untuk mentransfer pasien, instruksi DNR akan

dituliskan di rekam medis pasien.



8. Re-asesmen wajib terhadap keputusan DNR sebelum menjalani prosedur anestesi dan pembedahan

a. Pasien dengan instruksi DNR biasanya sering menjalani prosedur anestesi

dan pembedahan, terutama prosedur dengan tujuan memfasilitasi

perawatan atau mengurangi nyeri.

b. Etiologi dan kejadian henti jantung selama anestesi berbeda secara

signifikan dengan situasi di luar ruang operasi sehingga perlu dilakukan re-

evaluasi mengenai instruksi DNR.

c. Faktanya, angka keberhasilan resusitasi lebih tinggi di dalam kamar

operasi / selama anestesi berlangsung.

d. Pada beberapa kasus, pasien atau orang tua menginginkan adanya

pembatasan usaha resusitasi yang digunakan sepanjang periode peri-

operatif.

e. Pemberian anestesi sendiri melibatkan beberapa prosedur yang dapat

dianggap sebagai salah satu bagian dari usaha resusitasi, misalnya

pemasangan kateter intravena, pemberian cairan dan obat-obatan

intravena, dan manajemen jalan napas dan ventilasi pasien.

f. Anestesiologis harus berdiskusi dengan pasien dan atau orang tua, menilai

ulang status DNR sebelum dilakukan prosedur pembedahan, dan

mengkomunikasikan hasil diskusi ini kepada seluruh petugas rumah sakit

yang terlibat dengan perawatan pasien selama periode intra-operatif dan

pasca-operatif.

g. Terdapat 3 pilihan instruksi DNR sebelum prosedur anestesi /

pembedahan:

i. Pilihan pertama: instruksi DNR dibatalkan untuk sementara (jika terjadi henti napas / jantung, dilakukan usaha resusitasi

sepenuhnya).

ii. Pilihan kedua: resusitasi terbatas (spesifik terhadap prosedur). Pasien dilakukan usaha resusitasi sepenuhnya kecuali prosedur

spesifik, yaitu: kompresi dada, kardioversi.

iii. Pilihan ketiga: resusitasi terbatas (spesifik terhadap tujuan). Pasien dilakukan usaha resusitasi hanya jika efek samping yang

terjadi dianggap bersifat sementara dan reversible, berdasarkan

pertimbangan dokter bedah dan anestesiologis.



h. Harus dicatat di rekam medis pasien.

i. Saat pasien keluar / dipindahkan dari ruang pemulihan/recovery, instruksi

DNR ini harus ditinjau ulang.

j. Jika pasien / orang tua memutuskan untuk tetap memberlakukan instruksi

DNR selama menjalani prosedur anestesi / pembedahan, dokter boleh

menolak untuk berpartisipasi dalam kasus ini. pasien / keluarga harus

mencari dokter lain yang bersedia untuk merawat pasien.



BAB IVDOKUMENTASI

DOKUMENTASI :1. Keputusan untuk tidak melakukan RJP harus dicatat di rekam medis pasien dan

di formulir Do Not Resuscitate (DNR)(lihat Lampiran 3). Formulir DNR harus

diisi dengan lengkap dan disimpan di rekam medis pasien.

2. Alasan diputuskannya tindakan DNR dan orang yang terlibat dalam pengambilan

keputusan harus dicatat di rekam medis pasien dan formulir DNR. Keputusan

harus dikomunikasikan kepada semua orang yang terlibat dalam aspek

perawatan pasien, termasuk dokter gigi dan sebagainya.

3. Keputusan DNR harus diberitahukan saat pergantian petugas / pengoperan

pasien ke petugas / unit lainnya.

4. Di rekam medis, harus dicatat juga mengenai hasil diskusi dengan pasien dan

keluarga mengenai keputusan untuk tidak melakukan resusitasi.

5. Dokumentasi dan komunikasi yang efektif akan memastikan bahwa petugas /

unit lain mengetahui instruksi DNR ini (jika pasien ditransfer ke unit lain).

6. Petugas ambulans yang terlibat dalam transfer juga harus mengetahui akan

instruksi DNR ini.

PENINJAUAN ULANG MENGENAI KEPUTUSAN DNR1. Keputusan mengenai DNR ini harus ditinjau ulang secara teratur dan rutin,

terutama jika terjadi perubahan apapun terhadap kondisi dan keinginan pasien.

2. Frekuensi peninjauan ulang ini harus ditentukan oleh dokter senior yang saat itu

sedang bertugas atau oleh konsultan penanggungjawab pasien.

3. Biasanya peninjauan ulang ini dilakukan setiap 7 hari sekali, tetapi dapat juga

dilakukan setiap hari pada kasus-kasus tertentu.

4. Peninjauan ulang ini dipengaruhi oleh diagnosis pasien, potensi perbaikan

kondisi, dan respons pasien terhadap terapi / pengobatan.

PEMBATALAN KEPUTUSAN DNR1. Jika instruksi DNR tidak lagi berlaku, bagian pembatalan di formulir DNR harus

dilengkapi / diisi (lihat Lampiran 2). Dituliskan tanggal dan ditandatangani oleh

dokter senior yang saat itu sedang bertugas atau oleh konsultan.

2. Pembatalan ini harus dengan jelas dicatat di dalam rekam medis pasien.



KEPUTUSAN DNR DAN TRANSFER PASIEN1. Jika pasien ditransfer ke rumah sakit lain dengan instruksi DNR, dokter senior

yang saat itu sedang bertugas atau konsultan harus bertanggungjawab untuk

melakukan asesmen ulang dan mengambil keputusan berdasarkan informasi yang

didapat saat itu mengenai: ‘Apakah instruksi DNR masih berlaku atau

tidak?’Sebelum asesmen ulang tersebut dilakukan, pasien masih dianggap

sebagai DNR.

2. Jika pasien ditransfer ke pelayanan primer lain dengan instruksi DNR, dokter

umum di layanan primer tersebut bertanggungjawab melakukan asesmen ulang

dan pengambilan keputusan harus dikomunikasikan dengan semua petugas yang

terlibat dalam perawatan pasien. Sebelum asesmen ulang tersebut dilakukan,

pasien masih dianggap sebagai DNR.

3. Saat melakukan transfer pasien, formulir DNR harus tetap disertakan dalam rekam

medis pasien. Formulir DNR ini tidak boleh difotokopi.

Surakarta, .....................

Direktur

dr T. Soebroto, M.Kes



LAMPIRAN 1

KRITERIA PASIEN YANG TIDAK MEMILIKI KAPASITAS ADEKUAT DAN TIDAK KOMPETEN DALAM MENGAMBIL KEPUTUSAN3

1. Pasien memiliki gangguan fungsi kognitif / mental yang membuatnya tidak dapat

mengambil keputusan untuk dirinya sendiri.

2. Pasien tidak dapat mengerti mengenai informasi yang relevan dengan

pengambilan keputusan, yang diberikan oleh dokter / petugas medis lainnya.

3. Pasien memiliki gangguan dalam hal mengingat informasi yang baru diberikan.

4. Pasien tidak dapat mengolah atau mempertimbangkan informasi tersebut sebagai

bagian dari proses pengambilan keputusan.

Pasien tidak dapat mengkomunikasikan keputusannya, baik dengan berbicara,

bahasa tubuh, atau cara lainnya



LAMPIRAN II

KERANGKA KONSEP PENGAMBILAN KEPUTUSAN DO NOT RESUSCITATE (DNR)


Apakah pasien kemungkinan akan mengalami henti jantung / napas?

Tidak perlu menginisiasi diskusi tentang RJP dengan pasien atau keluarganya.

Diskusi dilakukan jika pasien meminta / menginginkannya.

Jika telah diputuskan tindakan DNR secara medis, informasikanlah kepada pasien (jika memungkinkan).

Pada pasien yang tidak kompeten secara mental; beritahukanlah mengenai keputusan DNR ini berikut alasannya kepada pengacara pribadi / wali yang telah ditunjuk pasien.

Dapat meminta pendapat dokter lain (second opinion), jika diperlukan.

tidak

ya


LAMPIRAN III

FORMULIR PERMINTAAN PEMBATASAN PENGUNJUNG

Dengan ini saya mengijinkan keluarga / pengunjung atas nama :

1............................................................................................

2............................................................................................

3..............................................................................................

4..............................................................................................

Untuk mengunjungi/menjaga saya selama mendapatkan perawatan di RS Panti Nirmala

Malang.

Malang,............................................. Saksi

(Tandatangan /Nama Terang ) ( Tandatangan/Nama

Terang)


Apakah ada kemungkinan secara realistis bahwa RJP

dapat berhasil?

Keputusan tindakan RJP ini adalah hal yang sensitif dan kompleks, sehingga harus dilakukan oleh personel medis yang kompeten dan berpengalaman, dan dilakukan dokumentasi dengan jelas dan lengkap.

Keputusan harus ditinjau ulang secara teratur dan rutin, minimal setiap 7 hari sekali dan tiap kali terdapat perubahan kondisi.

Jika terdapat keraguan/ ketidakpastian, mintalah saran dari dokter senior.

RJP harus dilakukan kecuali pasien

(kompeten secara mental) menolak

tindakan RJP

Apakah potensi risiko dan beban RJP

dianggap lebih besar daripada keuntungan

yang didapat?

Apakah pasien telah membuat keputusan dini / awal mengenai

DNR?

Jika terdapat kemungkinan yang sangat kecil akan tingkat keberhasilan RJP, dan terdapat pertanyaan apakah risikonya lebih besar daripada keuntungan dilakukan RJP; keterlibatan pasien atau walinya (jika pasien tidak kompeten) dalam membuat keputusan merupakan hal yang krusial .

Pada pasien anak / remaja, orang tua harus dilibatkan dalam diskusi ini (jika memungkinkan).

Pada pasien dewasa yang kompeten secara mental, pertimbangkanlah pendapat / pandangan pasien terhadap keputusan DNR ini.

Jika pasien telah membuat keputusan DNR dan kriteria validitas telah terpenuhi, haruslah dihargai dan dipatuhi.

Keputusan ini harus diberitahukan juga dengan pengacara / wali yang telah ditunjuk pasien.

ya

tidak

ya

tidak

tidak

ya

FORMULIR TINDAKAN DO NOT RESUSCITATE (DNR)

IDENTITAS PASIENNama :Usia :Jenis Kelamin :Alamat Lengkap :Nomor Rekam Medis :

DIAGNOSIS :

STATUS RESUSITASI (jawab dengan ‘Ya’ atau ‘Tidak’)

Apakah pasien ini dilakukan resusitasi?

Jika jawaban ‘Tidak’, berikan alasan:

Kondisi pasien mengindikasikan bahwa resusitasi tidak mungkin efektif atau berhasil.

Pasien menolak dilakukan tindakan resusitasi.

Alasan lain, sebutkan: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…..

KOMUNIKASI (jawab dengan ‘Ya’ atau ‘Tidak’)

Didiskusikan dengan pasien Jika tidak berikan alasan :

Didiskusikan dengan keluarga pasien Jika tidak berikan alasan :

Nama Dokter Tandatangan dokter Tandatangan Pasien Alamat Lengkap Dokter

Tanda Tangan Dokter

Tanggal dan waktu penandatanganan

Tanggal Peninjauan Ulang: Tanda Tangan Dokter

___/___/___ DNR berlaku DNR dibatalkan ……………………………




Keterangan:

1. Formulir ini harus diisi dengan lengkap. Jika tidak lengkap, dianggap tidak sah.

2. Harus ditandatangani oleh dokter dan pasien / wali yang telah ditunjuk oleh pasien

(jika pasien tidak kompeten secara mental).

3. Jika formulir ini ditandatangani bukan oleh pasien, tuliskan nama wali yang

ditunjuk oleh pasien untuk mewakilinya atau nama keluarga pasien yang

menandatangani formulir ini, usia, jenis kelamin, alamat lengkap, serta nomor

telepon yang dapat dihubungi.



LAMPIRAN IV

PANDUAN GELANG DNR

1. Gelang DNR merupakan salah satu metode untuk mengidentifikasi pasien yang

memiliki instruksi DNR yang valid dan berada di luar rumah sakit.

2. Gelang ini harus dihargai dan ditaati oleh tim kegawatdaruratan medis dengan

atau tanpa adanya formulir instruksi DNR tertulis.

3. Gelang ini harus:

a. dipakai di pergelangan tangan / kaki pasien

b. Bertuliskan:

i. nama pasien

ii. nama dan nomor telepon dokter

iii. tanggal pembuatan instruksi DNR dan masa berlakunya (jika ada)

c. Tidak rusak / sobek

4. Pasien / wali sahnya dapat meminta gelang DNR ini dari rumah sakit tempat

pasien berobat dengan membawa formulir DNR tertulis yang didapat dari dokter.

5. Rumah sakit akan menyimpan salinan formulir instruksi DNR.

6. Rumah sakit akan bertanggungjawab dalam:

a. Memberikan gelang DNR kepada pasien, berdasarkan formulir tertulis

DNR yang ada

b. Melengkapi tulisan di gelang DNR, meliputi: nama pasien, nama dokter,

dan tanggal pembuatan instruksi DNR

c. Memberikan informasi kepada pasien dan keluarga mengenai tujuan dan

maksud dari instruksi DNR ini. menekankan bahwa instruksi DNR ini hanya

berlaku untuk usaha RJP, penanganan lainnya tetap dilakukan

7. Instruksi DNR dapat dibatalkan dengan cara:

a. Melepas gelang DNR

b. Menyatakan secara lisan mengenai pembatalan instruksi DNR

c. Menghancurkan / menyobek instruksi tertulis DNR

8. Pembatalan DNR ini harus dilaporkan kepada dokter pembuat formulir dan rumah

sakit tempat pasien berobat sehingga dapat dicatat ke rekam medis pasien.


Documents

Isi Panduan DNR