Isi Proposal Hibah 2012

Nomor

PERMOHONAN HIBAH UANG UNTUK SARANA PERBAIKAN LAPANGAN OLAH RAGA

DI SMA NU KEDUNG JEPARA

I. PENDAHULUAN

Sekolah Menengah Atas Nahdlatul Ulama Kedung (SMA NU KEDUNG) sampai dengan Tahun Pelajaran 2011/2012 telah memiliki 6 Ruangan diantaranya 3 ruang kelas terdiri dari X, XI, XII, 1 Ruang Perpustakaan, 1 Ruang Perputakaan, 1 Ruang Kepala Sekolah, 1 Ruang Tata Usaha, 1 Ruang guru dan 1 Ruang Mushola, 1 Ruang Lab Komputer, dan lapangan Olah raga dengan ukuran 16m x 8 m dengan alas berupa tanah, dengan jumlah siswa seluruhnya 65 orang. Adapun sarana yang dibutuhkan adalah lapangan olah raga yang masih kurang representative dalam pembelajaran Olahraga sebagai penunjang memenuhi standar pelayanan minimal proses pembelajaran di SMA NU Kedung. Untuk memenuhi lapangan olah raga yang representative,,Tanah lapangan dengan ukuran 16 m x 8 m beralas tanah selama ini digunakan sebagai lapangan olah raga multi fungsi yakni lapangan bulu tangkis, Bola voli dan Futsal.II. PROFIL SMA NU KEDUNG1. Nama:Sekolah Menengah Atas Nahdlatul Ulama disingkat (SMA NU) Kedung.

2. Lokasi:Jalan Bugel Pecangaan KM. 0,3 Ds. Bugel Kec. Kedung Kab. Jepara Telp. 0291-754424 Kode Pos 59463.

3. Jenjang Akreditasi:Terakriditasi C

4. Penyelenggaraan Pendidikan:Yayasan Islam Maulana Mangun Sejati Bugel Kedung Jepara (Akte Notaris Mohamad Dahlan Kosim SH. Nomor : 87 tanggal 27 Februari 1990).

5. Nama Ketua Yayasan dan Alamat:H. Amin Ihsan, SH. Bugel RT. 06/RW. 02 Kecamatan Kedung Kabupaten Jepara Telp.0291-755095.

6. Nama Kepala Sekolah dan Alamat:Hj. Aini Mahmudah,M.S.I. Desa Pecangaan, Jepara

7. Gedung Sekolah (Status Bangunan):Di atas milik sendiri (tanah wakaf seluas 922 M. Sertifikat no. 209 / wakaf dan 236 / wakaf seluas : 632 M selebihnya dalam proses persertifikatan).

8. Jumlah Guru dan tenaga administrasi:25 orang.

Untuk Meningkatkan prestasi siswa dibidang olah raga pada Tahun pelajaran 2011/2012, kami membutuhkan bantuan Sarana lapangan olah raga yang representative .III. TUJUAN

1. Untuk memenuhi sarana lapangan olah raga yang memadai

2. Untuk meningkatkan prestasi olahraga siswa di bidang Bola Voli

3. Untuk meningkatkan prestasi Olah raga siswa di bidang Badminton

IV. TARGET

1. Terpenuhinya sarana lapangan olah raga yang memadai

2. Terwujudnya prestasi olah raga siswa SMA NU Kedung di bidang Bola Voli

3. Terwujudnya prestasi olah raga siswa SMA NU Kedung di bidang Bola Voli

V. BENTUK

VI. RENCANA ANGGARAN BIAYAMelihat kondisi riil sekolah maka perbaikan lapangan olah raga yang kami perlukan dengan Rencana Anggaran sebesar Rp.10.000.000,-(Sepuluh juta rupiah). Adapun rincian Rencana Anggaran Biaya (RAB) sebagaimana terlampir.VII. BANTUAN PEMERINTAH YANG PERNAH DITERIMAPemerintah Kabupaten Jepara berupa

Pemerintah Propinsi Jawa Tengah

Pemerintah Pusat:a. 2 Almari Perpustakaan Tahun 2005

b. BOP setiap Tahun

c. Rehab Gedung tahun 2006

: a. Gedung Perpustakaan b. Ruang Kelas Baru

c. BOMM setiap tahun

: Belum Pernah

VIII. PENUTUPGuna Mendorong kemajuan pendidikan di Kecamatan Kedung yang masih jauh ketinggalan dengan Kecamatan lain selayaknya SMA NU Kedung memperoleh bantuan fasilitas pendidikan berupa lapangan olah raga yang memadai dari Pemerintah Kabupaten Jepara.IX. LAMPIRAN-LAMPIRAN1. RAB Pengadaan Perbaikan Lapangan Olahraga 2. Fotocopy Ijin Opersional SMA NU Kedung.

3. Fotocopy LI SM-20114. Fotocopy Susunan Panitia Perbaikan lapangan olah raga SMA NU Kedung.5. Fotocopy Susunan Pengurus Yayasan Maulana Mangun Sejati.

6. Fotocopy Akte Notaris Yayasan.

.

Kedung, 13 Juni 2012Komite SekolahKetua,Drs. H. YUSUF, SH.M.HKepala Sekolah,

Hj. Aini Mahmudah,M.S.I

Yayasan Islam Maulana Mangun SejatiKetua,

H. AMIN IHSAN, SH.

Lampiran II Peraturan Bupati Jepara

Nomor : 387 Tahun 2012

Tanggal : 17 Oktober 2012

PAKTA INTEGRITAS PENERIMA HIBAH

A. HIBAH BERUPA UANG

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: Hj. Aini Mahmudah,M.S.I

NIP

: -

Alamat

: Pecangaan Jepara

Jabatan

: Kepala SMA NU Kedung

Bertindak untuk: SMA NU Kedung Jepara

Dan atas nama

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang di biayai dari dari dana hibah dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melaksanakan praktek korupsi, kolusi dan Neopotisme ( KKN )

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui ada indikasi korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN ) dalam proses pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana hibah ini

3. Akan menggunakan dana hibah sesuai dengan usulan proposal hibah dan naskah perjanjian hibah daerah serta pelaksanaannnya akan mematuhi peraturan Bupati Jepara Nomor 37 Tahun tentang Tata cara penganggaran, pelaksanaan dan piatausahaan dan pertanggung jawaban serta monitoring dan evaluasi Pemberian Hibah dan bantuan social yang bersumbeer dari anggaran pendapatan dan Belanja Daerah dan peraturan perundang-undangan yang berlaku4. Aapabila saya melanggar hal hal yang telah sya nyatakan dalam pakta integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang undangan yang berlaku

Jepara, 13 Juni 2012

Kepala Sekolah,

Hj. Aini Mahmudah,M.S.ILampiran II Peraturan Bupati Jepara

Nomor : 387 Tahun 2012

Tanggal : 17 Oktober 2012

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

Nama

: Hj. Aini Mahmudah,M.S.I

NIP

: -

Alamat

: Pecangaan Jepara

Jabatan

: Kepala SMA NU Kedung

Bertindak untuk: SMA NU Kedung Jepara

Dan atas nama

Dalam rangka pemberian hibah dari pemerintah daerah, dengan ini saya menyatakan bahwa didalam kepengurusan organisasi kami tidakj terjadi konflik internal.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari pihak manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan sya tidak benar maka saya tersedia dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku

Jepara, 13 Juni 2012

Menerima Hibah,

Hj. Aini Mahmudah,M.S.I

LEMBAGA PENDIDIKAN MAARIF NU

YAYASAN ISLAM MAULANA MANGUN SEJATI

SMA NU KEDUNG(TERAKREDITASI)

SEKOLAH MENENGAH ATAS NAHDLATUL ULAMA

Jl. Raya Bugel Pecangaan Km.0,3 Kedung Jepara 59463

( (0291) 754424 Email : [email protected]

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENERIMA HIBAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: Efendi Ismail, S.P

No. Identitas KTP: 33.2001.080873.0001Alamat

: Wanusobo. RT 04 RW 01Jabatan : Ketua Panitia Pembangunan /kegiatan Perbaikan Lapangan Olah Raga di SMA NU Kedung Jepara

Bertindak untuk dan:Panitia Pembangunan /kegiatan Perbaikan Lapangan Atas Nama Olah Raga di SMA NU Kedung JeparaDengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana hibah telah menggunakan dan hibah tersebut sesuai dengan usulan hibah dan Naskah Perjanjian Hibah Daerah serta pelaksanaannya telah mematuhi Peraturan Bupati Jepara Nomor 37 Tahun 2011 tentang tata cara penganggaran, pelaksanaan, dan penatausahaan, pelaporan, dan pertanggungjawaban serta monitoring dan evaluasi pemberian hibah dan bantuan social yang bersumber dari APBD dan peraturan perundang-undangan yang berlaku serta saya akan bertanggungjawab terhadap penggunaan dana hibah dimaksud.Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jepara,

Penerima Hibah

Efendi Ismail, S.PSURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama



: Wanusono RT 4 RW 01 Kedung JeparaJabatan : Ketua Panitia Pembangunan /kegiatan Perbaikan Lapangan Olah Raga di SMA NU Kedung Jepara

Bertindak untuk dan:Panitia Pembangunan /kegiatan Perbaikan Lapangan

Atas Nama Olah Raga di SMA NU Kedung Jepara

Dalam rangka pemberian bantuan sosial dari Pemerintah Daerah, dengan ini saya menyatukan bahwa di dalam kepengurusan organisasi kami tidak terjadi konflik internal.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari pihak manapun, serta apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia di tuntut di muka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.Jepara,

Penerima Hibah

Efendi Ismail, S.P













PAKTA INTEGRITAS PENERIMA BANTUAN HIBAH Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama



: Wanusobo RT 04 RW 01 Kedung JeparaJabatan : Ketua Panitia Pembangunan /kegiatan Perbaikan Lapangan Olah Raga di SMA NU Kedung Jepara

Bertindak untuk dan:Panitia Pembangunan /kegiatan Perbaikan Lapangan

Atas Nama Olah Raga di SMA NU Kedung Jepara

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana bantuan hibah, dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme ( KKN );

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi korupsi, kolusi, dan nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana bantuan hibah ini ;

3. Akan menggunakan dana bantuan hibah sesuai dengan usulan proposal bantuan hibah serta pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan Bupati Jepara Nomor 37 Tahun 2011 tentang tata cara penganggaran, pelaksanaan, dan penatausahaan, pelaporan, dan pertanggungjawaban serta monitoring dan evaluasi pemberian hibah dan bantuan sosial yang bersumber dari APBD dan peraturan perundang-undangan yang berlaku;

4. Apabila sayamelanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari pihak manapun, serta apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia di tuntut di muka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Jepara,

Penerima Hibah

Efendi Ismail, S.PPAGE 8

Documents

Isi Proposal Hibah 2012