I. PENDAHULUANGranuloma pyogenik adalah tumor jinak yang relatif
umum, sebagai respon jaringan karena adanya iritasi atau trauma.
Nama granuloma pyogenik ini sebenarnya keliru, karena kondisi ini
tidak terkait dengan pus dan tidak mewakili gambaran granuloma
secara histologis. Jenis granuloma ini ditemukan pada tahun 1980,
dimana lesi abnormal ini dianggap timbul akibat gangguan
metabolisme protein. Lesi yang muncul tersebut merupakan jaringan
primitif yang menyebabkan depresi gen di fibroblast yang
menghasilkan infeksi virus tipe C. Perlu diketahui bahwa
pertumbuhan dari tumor jinak ini tidak hanya tergantung aktivitas
proliferasi sel, namun juga mempertimbangkan kematian sel
(Jafarzadeh, 2006; Neville, 2009).Lesi granuloma pyogenik diderita
oleh orang-orang di seluruh dunia tanpa ada predileksi ras khusus.
Perempuan jauh lebih rentan dibandingkan laki-laki karena perubahan
hormonal yang terjadi selama pubertas, kehamilan, dan menopause.
Granuloma pyogenik telah disebut tumor kehamilan dan terjadi 1%
pada wanita hamil, sedangkan lesi sisanya terjadi karena iritasi
lokal atau trauma. Jenis granuloma ini paling sering menyerang
orang dewasa muda (Jafarzadeh, 2006; Neville, 2009).Granuloma
pyogenik biasanya muncul dengan benjolan berwarna merah keunguan
dengan permukaan halus yang dapat berupa pedunkulata atau sessile.
Ukuran granuloma bervariasi dalam beberapa milimeter sampai
beberapa sentimeter. Tumor ini dapat dirasakan pada palpasi. Tanda
dari granuloma pyogenik ini adalah sebuah lesi yang sangat mudah
berdarah karena banyaknya anostomosis pembuluh darah. Pada
orang-orang yang sudah matang, pembuluh darah yang berada di
sekitar granuloma akan berkurang dan menunjukkan gejala klinis yang
lebih merah muda dan mengandung serat kolagen. Pada beberapa kasus,
pengambilan granuloma pyogenik dapat menyebabkan perdarahan dan
nyeri yang membutuhkan intervensi bedah sebelum melahirkan (pada
maternal) (Jafarzadeh, 2006; Neville, 2009; Venougopal, 2011).
II. ISI
A. DefinisiGranuloma piogenik (granuloma pyogenic atau lobular
capillary hemangioma) adalah benjolan kronis yang berukuran kecil,
tidak sakit, permukaannya halus, dan mungkin lembab. Benjolan ini
mudah sekali berdarah karena banyaknya jumlah pembuluh darah yang
ada pada lokasi benjolan tersebut. Granuloma jenis ini cepat
berkembang, sehingga perlu diwaspadai (Habif, 2009; Jafarzadah,
2006).
B. EtiologiPenyebab pasti dari granuloma pyogenik ini tidak
diketahui secara pasti. Biasanya benjolan ini muncul di daerah
tangan, lengan, atau muka bersamaan dengan adanya luka (Habif,
2009). Ada pula pemikiran yang merujuk pada infeksi bakteri dapat
menimbulkan penyakit granuloma pyogenik (Steinberg, 2014).Sebuat
postulat mengemukakan etiologi granuloma pyogenik termasuk virus,
hormonal, dan faktor angiogenik. Penyakit ini juga telah dievaluasi
dan tidak ditemukan Human Papilloma Virus (HPV) tipe 6, 11, 16, 31,
33, 35, 42, dan 58. Granuloma pyogenik yang muncul kembali dengan
satelitosis adalah jenis granuloma yang tidak biasa. Pada penderita
penyakit tersebut ditemukan ada peran dari bakteri Bartonella
henselae yang dapat dideteksi dengan peningkatan immunoglobulin G
(Steinberg, 2014).
C. EpidemiologiGranuloma pyogenik ini biasanya terjadi pada
anak-anak (Habif, 2009). Di Amerika Serikat, lesi kulit granuloma
pyogenik ditemukan pada 0,5% bayi dan anak-anak. Lesi ini ditemukan
juga pada mukosa oral pada ibu hamil dengan presentasi sebanyak 2%.
Ras tidak menjadi penentu penderita penyakit ini. Perempuan lebih
berpotensi untuk menderita granuloma pyogenik dibanding dengan
laki-laki dengan rasio sekitar 3:2. Hal ini terkait dengan keadaan
hormonal. Peluang seorang perempuan untuk menderita penyakit ini
meningkat ketika sedang hamil (Steinberg, 2014).D. Faktor RisikoAda
beberapa faktor risiko yang diidentifikasi berperan dalam
terbentuknya granuloma pyogenik ini, antara lain (Burns, 2010):a.
Trauma, beberapa kasus granuloma pyogenik ini muncul di tempat yang
belum lama menderita trauma minorb. Infeksi Staphylococcus aureus
sering muncul pada lesi.c. Pengaruh hormonal akibat kehamilan dan
kontrasepsi oral.d. Pengaruh obat, biasanya lesi yang multipel akan
muncul pada pasien dengan retinoid sistemik (acitretin atau
isotretinoin) atau protease-inhibitore. Ada kemungkinan infeksi
virus, namun belum dapat dipastikanf. Malformasi pembuluh darah
secara mikroskopis.
E. Tanda dan GejalaAda beberapa tanda dan gejala yang perlu
diwaspadai sebagai tanda diagnosis granuloma pyogenik, antara lain
(Habif, 2009):1. Benjolan merah kecil yang mudah berdarah, terletak
di dekat luka 2. Benjolan muncul di lengan, tangan, dan muka.
Namun, dapat juga muncul di mulut (pada wanita hamil)3. Lesi
dikatakan sebagai lesi granuloma pyogenik bila lesi berbentuk
polipoid atau exophytic. Lesi ini dapat membedakan granuloma
pyogenik dan kebanyakan tumor ganas pembuluh darah lainnya dan lesi
tumbuh dalaam waktu cepat (Steinberg, 2014).
F. Penegakan Diagnosis1. AnamnesisUntuk menegakkan diagnosis
granuloma pyogenik dapat ditanyakan beberapa hal, antara lain
(Steinberg, 2014):a. Riwayat terjadinya luka pada daerah yang
terdapat lesi. Biasanya lesi granuloma pyogenik muncul seiring luka
atau terbakar.b. Berapa lama lesi tersebut muncul? Granuloma
pyogenik tumbuh dan berkembang dengan cepat. Rata-rata durasi untuk
mendiagnosis jenis granuloma ini adalah 3 bulan. Apabila lesi telah
muncul lebih dari 6 bulan, peluang untuk menjadi keganasan kulit
menjadi lebih besar.c. Apakah lesi mudah berdarah? Hampir semua
granuloma pyogenik mudah berdarah. Bila lesi tidak berdarah dengan
adanya stimulasi gosokan, maka diagnosis granuloma pyogenik dapat
disingkirkan.d. Apa terapi yang terakhir digunakan? Beberapa lesi
kulit yang muncul biasanya diberi terapi berupa cryotherapy yang
dapat mengubah penampilan awal dari granuloma pyogenik.e. Apakah
pasien sedang hamil? Granuloma pyogenik oral biasa muncul pada
trimester pertama kehamilan. Perlu identifikasi lebih lanjut
tentang lesi ini untuk menghindari salah diagnosis. Lesi ini tidak
berbahaya pada kehamilan, tetapi ada beberapa laporan bahwa lesi
ini menginduksi kelahiran akibat dari perdarahan tidak terkontrol
dari lesi gingiva.f. Apakah lesi muncul kembali setelah pembedahan?
Granuloma pyogenik memang dapat muncul kembali bila pembedahan yang
dilakukan tidak sempurna.2. Pemeriksaan fisikPada pemeriksaan
fisik, granuloma pyogenik dapat dideskripsikan sebagai nodul halus
yang berwarna merah terang, dengan atau tanpa krusta. Biasanya
soliter, berbatas jelas, berbentuk seperti kubah, dan berdiameter
1-10 mm. Beberapa jenis granuloma pyogenik dapat dilihat melalui
beberapa gambaran berikut, yaitu (Steinberg, 2014):
Gambar 2.1 Granuloma pyogenik dengan gambaran lesi soliter.
Biasanya ada trauma minor yang muncul sebelum adanya granuloma
(Steinberg, 2014)
Gambar 2.2 Granuloma pyogenik yang berdarah dengan atau tanpa
trauma. Biasanya pasien membungkus luka yang mudah berdarah ini
dengan perban (Steinberg, 2014)
Gambar 2.3 Granuloma pyogenik dengan tumpukan keratin (kulit
kering)
Gambar 2.4 Granuloma pyogenik yang cukup besar dengan area
nekrosis
Gambar 2.5 Granuloma pyogenik dapat muncul di beberapa tempat.
Lebih dari 60% lesi muncul di kepala dan leher (Steinberg,
2014)
Gambar 2.6 Granuloma pyogenik kecil (Steinberg, 2014)
Gambar 2.7 Granuloma pyogenik pada bibir (Kartika, 2011)
Gambar 2.8 Granuloma pyogenik pada ginggiva (Kartika, 2011)
3. Pemeriksaan Penunjang a. Ultrasonografi berguna untuk
membedakan hemangioma dari struktur dermis yang dalam ataupun
subkutan, seperti kista atau kelenjar limfe. USG secara umum
mempunyai keterbatasan untuk mengevaluasi ukuran dan penyebaran
hemangioma. Dikatakan juga bahwa USG doppler (2 kHz) dapat
digunakan untuk densitas pembuluh darah yang tinggi (lebih dari 5
pembuluh darah/m2) dan perubahan puncak arteri. Pemeriksaan
menggunakan alat ini merupakan pemeriksaan yang sensitif dan
spesifik untuk mengenali suatu hemangioma infantil dan
membedakannya dari massa jaringan lunak lain (Khusner, 2007).b. MRI
merupakan modalitas imaging pilihan karena mampu mengetahui lokasi
dan penyebaran baik hemangioma kutan dan ekstrakutan. MRI juga
dapat membantu membedakan hemangioma yang sedang berproliferasi
dari lesi vaskuler aliran tinggi yang lain (misalnya malformasi
arteriovenus). Hemangioma dalam fase involusi memberikan gambaran
seperti pada lesi vaskuler aliran rendah (misalnya malformasi vena)
(Khusner, 2007).c. CT scan, namun cara ini kurang mampu
menggambarkan karakteristik atau aliran darah. Penggunaan kontras
dapat membantu membedakan hemangioma dari penyakit keganasan atau
massa lain yang menyerupai hemangioma (Khusner, 2007).d.
Pemeriksaan foto toraks, masih bisa dipakai untuk melihat apakah
hemangioma mengganggu jalan nafas (Khusner, 2007).e. Biopsi
diperlukan bila ada keraguan diagnosis ataupun untuk menyingkirkan
hemangioendotelioma kaposiformis atau penyakit keganasan.
Pemeriksaan immunohistokimia dapat membantu menegakkan diagnosis.
Komplikasi yang dapat terjadi pada tindakan biopsi ialah perdarahan
(Khusner, 2007).F. Patogenesis
Bagan 2.1 Patogenesis Granuloma Pyogenik (Kartika, 2011)Pada
awalnya, tumor muncul sebagai sebuah sel, kemudian tumbuh dan mulai
membelah, membentuk sel-sel baru. Awalnya, sel-sel ini mendapatkan
nutrisi dari pembuluh darah yang ada di dekatnya. Akan tetapi,
karena sel terus membelah, maka sel yang berada di tengah menjadi
berada jauh dari pembuluh darah, sehingga ia harus mempunyai
pembuluh darah sendiri. Tanpa pembentukan pembuluh darah yang baru,
tumor tidak akan bisa tumbuh lebih besar dari 1 milimeter. Agar
tumor dapat berkembang, diperlukan pembentukan pembuluh darah
melalui angiogenesis. Untuk proses angiogenesis tersebut antara
lain diperlukanvascular endothelial growth factor(VEGF) yang
merupakan peptida angiogenik yang sangat berpotensi dalam
mengendali pengembanganhematopoietic stem celldan pengubahan
matriks ekstrasel.In vitroVEGF merangsang degradasi matriks
ekstrasel dan proliferasi, migrasi dan pembentukan rongga pembuluh
pada sel endotel pembuluh darah.In vivo mengatur permeabilitas
dinding kapiler yang merupakan hal penting dalam proses awal
angiogenesis (Kartika, 2011).Faktor angiogenik seperti VEGF
mempunyai peranan pada fase proliferasi- involusi hemangioma dan
bekerja melalui dua cara. Pertama, secara langsung mempengaruhi
mitosis endotel pembuluh darah. Kedua, secara tidak langsung
mempengaruhi makrofag, sel mast, dan limfosit T penolong.Makrofag
menghasilkan stimulator ataupun inhibitor angiogenesis. Pada fase
proliferasi, jaringan hemangioma diinfiltrasi oleh makrofag dan sel
mast, sedangkan pada fase involusi terdapat infiltrasi monosit.
Diperkirakan infiltrasi makrofag dipengaruhi olehMonocyte
chemoattractant protein-1 (mcp-1),suatu glikoprotein yang berperan
sebagai kemotaksis mediator. Zat ini dihasilkan oleh sel otot polos
pembuluh darah pada fase proliferasi, tetapi tidak dihasilkan oleh
hemangioma pada fase involusi (Kartika, 2011).
G. PatofisiologiHipotesis dari Takahashi menyatakan bahwa dalam
trimester terakhir dari kehamilan, di dalam fetus terbentuk
endotelium immatur bersama perisit yang juga immatur yang memiliki
kemampuan proliferasi terbatasdimulai pada usia 8 bulan sampai
dengan 18 bulan pertama masa kehidupan setelah dilahirkan maka pada
usia demikian terbentuk granuloma pyogenik (Hamzah, 2008).
Bagan 2.2 Patofisiologi Granuloma Pyogenik (Drolet, 2010)
Ada beberapa hipotesis yang dikemukakan mengenai patofisiologi
dari granuloma pyogenik, diantaranya menyatakan bahwa proses ini
diawali dengan suatu proliferasi dari sel-sel endotelium yang belum
teratur dengan membentuk pembuluh darah yang berbentuk lobus dengan
lumen yang berisi sel-sel darah. Sifat pertumbuhan endotelium
tersebut jinak dan memiliki membran basalis tipis. Proliferasi
tersebut akan melambat dan akhirnya berhenti (Drolet, 2010).Selama
aktivitas proliferasi endotelium terjadi influks sejumlah sel mast
dan tissue inhibitors of metalloproteinasi (TIMP atau inhibitor
pertumbuhan jaringan). Proliferasi endotelium kembali normal
setelah fase proliferasi berhenti atau involusi. Sebagian besar
hemangioma akan mengalami involusi spontan pada usia 5-7 tahun atau
sampai usia 10-12 tahun (Drolet, 2010)
H. Gambaran Histopatologi dan PenjelasannyaPada gambaran
histopatologi granuloma pyogenik terdapat proliferasi pembuluh
darah kecil, yang akan menerobos epidermis dan membentuk tumor
globular yang bertangkai, yang dibatasi oleh epidermis yang
koleret. Kadang-kadang terdapat erosi dan ulserasi di permukaannya.
Proliferasi pembuluh darah ini terdapat pada stroma gelatinous,
yang tidak terdapat kolagen pada stadium awal dan relatif kaya
musin. Sel-sel endotel membengkak seperti pada jaringan granulasi
yang baru, membatasi pembuluh darah dalam lapisan tunggal dan
dikelilingi oleh campuran populasi sel fibroblast, sel mast, sel
plasma dan pada permukaan yang erosi terdapat lekosit PMN yang
tampak pada gambar 2.9 (Drolet, 2010).21
Gambar 2.9 Gambaran Histopatologi Granuloma Pyogenik dengan (1)
proliferasi pembuluh darah dan (2) campuran sel fibrosit,sel mast,
sel plasma, dan sel polimorfonuklear (Drolet, 2010)
Gambaran histopatologi lain dari granuloma pyogenik menunjukkan
epitel pipih berlapis berkeratin dengan variasi ketebalan dan area
terulserasi (gambar 2.10). jaringan ikat fibrous menunjukkan
banyaknya lapisan endotel yang melapisi pembuluh darah dengan
ukuran yang bervariasi. Komponen sekunder inflamasi sampai ulserasi
tergambar dalam gambaran histopatologis dengan kelenjar air liur
minor dengan jumlah yang sedikit (Rachappa, 2010).
21
Gambar 2.10 Gambaran Lain Histopatologi Granuloma Pyogenik
dengan (1) pembuluh darah yang melebar dan (2) jaringan ikat
fibrous (Rachappa, 2010)
I. Terapi1. Terapi lamaAda dua cara penatalaksanaan hemangioma,
yaitu secara konservatif (alamiah) dan secara aktif. Cara
konservatif memanfaatkan proses alamiah dari hemangioma tersebut.
Dilakukan observasi untuk melihat hemangioma mengalami pembesaran
dalam bulan-bulan pertama, kemudian mencapai besar maksimum dan
ber-regresi sampai umur 5 tahun (Kartika, 2011).Penatalaksanaan
secara aktif dilakukan dengan pembedahan, terapi kortikosteroid,
atau radiasi. Perawatan dengan tindakan bedah beberapa diantaranya
adalah eksisi, bedah krio dan laser. Pembedahan biasanya
diindikasikan pada hemangioma yang tidak mengalami regresi spontan
selama lebih dari 9 tahun, terdapat tanda-tanda pertumbuhan yang
terlalu cepat, misalnya dalam beberapa minggu lesi menjadi 3-4 kali
lebih besar dan pada hemangioma raksasa dengan trombositopenia
(Kartika, 2011).Tindakan eksisi jarang dilakukan karena hemangioma
cenderung mengalami perdarahan hebat. Untuk mengurangi perdarahan,
eksisi dilakukan dengan cara dikombinasikan dengan skleroterapi.
Teknik lainnya adalah dengan bedah krio. Prinsip kerja dari bedah
krio yaitu menyebabkan nekrosis dari sel-sel yang diakibatkan oleh
pembekuan dan melunaknya sel-sel. Metode ini diperkenalkan pada
tahun 1940-an dengan menggunakan nitrogen cair yang diaplikasikan
dengan kapas (Kartika, 2011).Lalu pada tahun
1961,Coppermemperkenalkan sistem tertutup dengan menyemprotkan
cairan nitrogen. Penggunaan laser bisa juga digunakan sebagai
terapi hemangioma, tetapi biaya perawatannya relatif mahal
(Kartika, 2011).Pengobatan dengan kortikosteroid dipilih apabila
melibatkan salah satu struktur vital, tumbuh dengan cepat dan
mengadakan destruksi kosmetik, secara mekanik mengadakan obstruksi
salah satu orifisum, adanya banyak perdarahan dengan atau tanpa
trombositopenia, dan menyebabkan dekompensasio kardiovaskular.
Kortikosteroid yang dipakai antara lain prednison yang
mengakibatkan hemangioma mengadakan regresi, yaitu untuk hemangioma
bentuk strawberry, kavernosa dan campuran. Dosisnya per oral 20-30
mg per hari selama 2-3 minggu dan perlahan-lahan diturunkan, lama
pengobatan adalah 3-4 bulan (Kartika, 2011).
2. Terapi baruPengobatan dengan radiasi dewasa ini sudah banyak
ditinggalkan karena berakibat kurang baik pada tulang, juga
menimbulkan komplikasi berupa keganasan yang terjadi pada jangka
waktu lama dan dapat menimbulkan fibrosis pada kulit yang sehat
(Kartika, 2011).Granuloma pyogenik yang berukuran kecil biasanya
langsung menghilang dengan sendirinya. Benjolan yang besar
ditangani dengan operasi, electrocautery, freezing, atau laser
(Steinberg, 2014).
J. KomplikasiKomplikasi yang mungkin muncul dari penyakit
granuloma pyogenik ini adalah perdarahan (Habif, 2009). Namun,
perdarahan pada intestinal dapat menyebabkan perdarahan yang
signifikan dan menyebabkan komplikasi mayor lain (Steinberg,
2014).Komplikasi dari penyakit ini juga dapat timbul akibat dari
efek samping pengobatan dengan radiasi. Komplikasi berupa keganasan
yang terjadi pada jangka waktu panjang waktu lama dan menimbulkan
fibrosis pada kulit yang sehat (Kartika, 2011). Granuloma Piogenik
mungkin dapat menyebabkan bone loss yang signifikan, seperti yang
pernah dilaporkan oleh Goodman-Topper dan Bimstein. Namun,
komplikasi ini jarang muncul (Jafarzadeh, 2006). K.
PrognosisSebagian besar granuloma pyogenik dapat dibuang, walaupun
akan ada bekas luka setelah pengambilan berupa skar. Kemungkinan
besar granuloma pyogenik akan kambuh selama belum bisa dihilangkan
dengan pengobatan. Pada umumnya prognosis bergantung pada letak
tumor, komplikasi serta penanganan yang baik (Habif, 2009; Hamzah,
2008).
III. KESIMPULAN
1. Granuloma pyogenik merupakan jenis benjolan berukuran kecil
soliter yang mudah berdarah, sering terdapat pada daerah kepala dan
leher, yang memiliki etiologi belum jelas.2. Lesi granuloma
pyogenik biasanya muncul di tempat bekas trauma minor dan sering
terjadi pada ibu hamil karena gangguan hormonal. Lesi ini merupakan
suatu tumor yang muncul akibat interaksi beberapa faktor yang sudah
muncul sejak kecil.3. Ada beberapa alternatif tata laksana
granuloma pyogenik, antara lain pembedahan, terapi kortikosteroid,
atau radiasi dengan indikasi tertentu. 4.
DAFTAR PUSTAKA
Burns, Tony, Stephen Breathnach, Neil Cox and Christopher
Griffiths. 2010. Rooks Textbook of Dermatology Volume 4 8th
Edition. UK: Blackwell Scientific Publication.Drolet, B. A.,
Esterly, N. B., & Frieden, I. J. 2010 Hemangiomas in Children,
dalam The New England Journal of Medicine.Habif, TP. 2009. Clinical
Dermatology. 5th ed. St. Louis, Mo: Mosby Elsevier.Hamzah, M. 2008
Hemangioma, dalam Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, Balai Penerbit
FK UI, Edisi Ketiga, JakartaKartika, H. 2011. Granuloma Piogenik.
Terdapat di
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/21721/3/Chapter%20II.pdf
(Diakses tanggal 1 Mei 2014)Jafarzadeh, Hamid, Majid Sanatkhani, et
al. 2006. Oral Pyogenic Granuloma: A Review. Journal of Oral
Science Vol 48 No. 4 167-175Kushner, B. J., Maier, H., Neumann, R.,
Drolet, B. A., Esterly, N. B., & Frieden,I. J 2007. Hemangiomas
in Children. Balai Penerbit FKUI jakartaNeville, BW, Damm DD, Allen
CM, Bouquot JE. 2009. Oral and Maxillofacial Pathology 3rd Edition.
Philadelphia: WB SaundersRachappa, M.M. and M. N. Triveni. 2010.
Capillary Hemangioma or Pyogenic Granuloma: A Diagnostic Dilemma.
Contemp Clin Dent 2010 Apr-Jun; 1 (2): 119-122Steinberg, Brett.
2014. Pediatric Pyogenic Granuloma. MedscapeVenougopal, Sanjay,
Shobha, et al. 2011. Pyogenic Granuloma- A Case Report. Journal of
Dental Science and Research 80-851
15
